時(shí)間：2022-03-18 03:04:34
開(kāi)篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療服務(wù)合同，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
一、急救中心屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種。
該文認(rèn)為“醫(yī)療服務(wù)合同的當(dāng)事人是患者和醫(yī)方，而醫(yī)療急救合同的當(dāng)事人是患者、‘120’急救中心以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”將急救中心獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外成為一類單獨(dú)的主體，筆者認(rèn)為此種說(shuō)法值得商榷。
從現(xiàn)有規(guī)定來(lái)看，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二條明確規(guī)定“本條例適用于從事疾病診斷、治療活動(dòng)的醫(yī)院、衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）以及急救站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別中第八項(xiàng)就是急救中心、急救站，這些規(guī)定都確定了急救中心的法律地位就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種，而絕不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的獨(dú)立主體。
我國(guó)目前的院前急救組織管理形式大致可3分為以下四種：第一種急救中心包括一些治療科室，可以將部分經(jīng)院前搶救處理后的患者送回急救中心繼續(xù)治療，北京市急救中心是此種類型的代表，該中心是一家三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第二種急救中心附屬于某一家大型綜合醫(yī)院，擁有現(xiàn)代化的搶救儀器設(shè)備的救護(hù)車，經(jīng)院前緊急救治后即可將患者送至附近醫(yī)院，也可收入急救中心所在醫(yī)院，重慶市急救中心即為此類型。第三種急救中心是經(jīng)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，將全市各主要醫(yī)院的急診科統(tǒng)一構(gòu)建一個(gè)急救網(wǎng)絡(luò)，建立一個(gè)指揮中心負(fù)責(zé)全市急救工作的總調(diào)度。指揮中心接到120呼叫后，立即通知距離現(xiàn)場(chǎng)最近的醫(yī)院急診科，急診科接到指令后立即派出醫(yī)師、護(hù)士赴現(xiàn)場(chǎng)急救，并將患者接回醫(yī)院繼續(xù)接受治療，如廣州市。第四種急救中心并不附屬于哪個(gè)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自身也不具備對(duì)患者進(jìn)行繼續(xù)治療的條件，僅僅是提供緊急救治和安全轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)療服務(wù)，例如北京市紅十字會(huì)緊急救援中心。
二、緊急救治仍然是是醫(yī)療行為。
該文認(rèn)為急救中心的義務(wù)是采取一切必要措施以維持患者生命，并將患者及時(shí)送往醫(yī)院，而不必在這過(guò)程中準(zhǔn)確判斷疾病種類，致病原因等，也不必采取進(jìn)一步的治療措施，筆者認(rèn)為這種看法是不準(zhǔn)確的。
所謂醫(yī)療活動(dòng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員借助醫(yī)學(xué)知識(shí)、專業(yè)技術(shù)、儀器設(shè)備及藥物等手段，為患者提供的緊急救治、檢查、診斷、治療、護(hù)理、保健、醫(yī)療美容以及為此服務(wù)的后勤和管理等維護(hù)患者生命健康所必需的活動(dòng)的總和。（《<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>的理解與適用》，唐德華主編，中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社）因此緊急救治是醫(yī)療活動(dòng)的一種。我們來(lái)看急救中心的院前急救醫(yī)療記錄單，該記錄有“主訴、病史、體格檢查、急救措施及治療原則、初步診斷、病種歸類、病情、急救效果、診費(fèi)”等多個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目，而絕非李文所述“不必在這過(guò)程中準(zhǔn)確判斷疾病種類、致病原因等，也不必采取進(jìn)一步的治療措施。”試想如果急救醫(yī)師連疾病種類都沒(méi)有準(zhǔn)確判斷，又如何采取一系列有針對(duì)性的急救措施？更談不上什么安全轉(zhuǎn)運(yùn)了。
三、緊急救治中的轉(zhuǎn)運(yùn)行為并不影響急救合同作為醫(yī)療服務(wù)合同的屬性。
緊急救治中的轉(zhuǎn)運(yùn)行為僅僅是緊急救治活動(dòng)中的一個(gè)附屬行為。急救中心醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者進(jìn)行逐步檢查、診斷后，如果患者病情危重，不宜搬動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員就必須對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救，如果患者不幸亡故，也就不存在運(yùn)送行為。此時(shí)急救合同已經(jīng)成立，但并不包括運(yùn)送行為。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)診治后，認(rèn)為患者當(dāng)前病情允許搬動(dòng)，即將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院或本中心繼續(xù)治療。在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員也必須不間斷地對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，此轉(zhuǎn)運(yùn)行為實(shí)質(zhì)上仍屬于醫(yī)療行為，與普通的運(yùn)輸行為是不一樣的。如果說(shuō)急救中心的轉(zhuǎn)運(yùn)行為與普通運(yùn)輸行為是一樣的話，患者或其家屬又何必叫急救車，就近叫一輛出租車不是更方便嗎？正如患者因骨折需要在醫(yī)院手術(shù)植入鋼板，雖然此鋼板費(fèi)用也是患者支付，表面上看存在買賣關(guān)系，但實(shí)質(zhì)上患者需要的并不僅僅是一塊鋼板，而是醫(yī)院提供的將鋼板植入體內(nèi)地醫(yī)療服務(wù)。買賣關(guān)系不會(huì)影響其與醫(yī)院之間的醫(yī)療服務(wù)合同的性質(zhì)。因此筆者認(rèn)為，緊急救治行為中的轉(zhuǎn)運(yùn)行為并不影響急救合同作為醫(yī)療服務(wù)合同的屬性。
四、急救合同的客體也仍然是診療行為。
[案情] 2000年6月14日，原告張芳芳、張夢(mèng)琪之母劉鳳英（歿年30歲）在湖北省遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院住院部202病室住院治療，19日行全子宮切除術(shù)（二級(jí)護(hù)理），21日晚11時(shí)許，劉鳳英之夫張義明（張芳芳、張夢(mèng)琪的法定人）陪護(hù)其到住院部女廁，此后張義明在門外等候。當(dāng)時(shí)廁所內(nèi)燈泡已壞，無(wú)電燈照明，劉鳳英在廁所內(nèi)摔倒。經(jīng)檢查，劉的頭顱左側(cè)顳骨骨折、右側(cè)顳部硬膜下出血，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
[審判]此案經(jīng)湖北省遠(yuǎn)安縣人民法院公開(kāi)審理后認(rèn)為：劉鳳英與遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院是一種醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，劉為該院二級(jí)護(hù)理的病員，醫(yī)院應(yīng)提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。住院部廁所是醫(yī)療單位提供醫(yī)療服務(wù)必需的附屬設(shè)施，該醫(yī)院住院部女廁所內(nèi)晚上無(wú)電燈照明充分證明應(yīng)提供的附屬設(shè)施存在缺陷，遂判決被告賠償原告的經(jīng)濟(jì)損失46 660.50元。
宣判后，被告遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院不服，向宜昌市中級(jí)人民法院提出上訴。稱劉鳳英之夫張義明陪護(hù)其妻上廁所后導(dǎo)致劉摔倒死亡有一定責(zé)任，且二級(jí)護(hù)理對(duì)其縣級(jí)二甲醫(yī)院沒(méi)有規(guī)定明確的規(guī)范，故不應(yīng)承擔(dān)賠償之責(zé)。
宜昌市中級(jí)人民法院二審認(rèn)為：劉鳳英住院期間已與遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院形成醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。作為治療方遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院不僅應(yīng)提供治療服務(wù)，而且還要提供完好的服務(wù)設(shè)施，但其卻放任廁所內(nèi)無(wú)燈照明這一現(xiàn)象存在，致劉鳳英入廁時(shí)不慎摔倒死亡，遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院存在違約行為，應(yīng)承擔(dān)對(duì)劉鳳英的賠償責(zé)任。一審判決認(rèn)定案由不準(zhǔn)確，應(yīng)予更正。遂駁回上訴的其他請(qǐng)求，維持一審確定賠償之?dāng)?shù)。
[評(píng)析]本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是屬于遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院違約還是侵權(quán)損害賠償。對(duì)此醫(yī)療方認(rèn)為劉鳳英是上廁所自己不慎摔倒致死，不存在侵權(quán)，不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。受害方則認(rèn)為劉鳳英住院手術(shù)后系二級(jí)護(hù)理，因其廁所內(nèi)無(wú)燈照明致其入廁時(shí)摔倒死亡，醫(yī)院有不可推卸之責(zé)，應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。案件的審理曾引起社會(huì)各界特別是山區(qū)農(nóng)民群眾的關(guān)注，對(duì)審理情況媒體作了報(bào)道，社會(huì)輿論對(duì)醫(yī)患雙方應(yīng)承擔(dān)何種責(zé)任說(shuō)法不一。
怎樣處理這一較為特殊的糾紛？筆者認(rèn)為：必須正確區(qū)分侵權(quán)損害賠償與違約損害賠償之區(qū)別，才能分清是非從而救助受害方。所謂侵權(quán)損害賠償，通常是指一種民事法律關(guān)系，即加害人不法侵害他人的財(cái)產(chǎn)權(quán)利或人身權(quán)利，造成了受害人財(cái)產(chǎn)上的，或者在特定情況下的非財(cái)產(chǎn)的損失，受害人享有請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利，加害人有賠償義務(wù)的民事法律關(guān)系。侵權(quán)損害也指一種具體的民事責(zé)任形式。當(dāng)加害人侵害他人的財(cái)產(chǎn)權(quán)利或人身權(quán)利，造成了受害人財(cái)產(chǎn)上的或在特定情況下的非財(cái)產(chǎn)的損失，加害人不履行賠償義務(wù)，法律就要強(qiáng)制加害人承擔(dān)賠償損失的民事責(zé)任。這種賠償損失的民事責(zé)任，就是損害賠償民事責(zé)任。就侵權(quán)損害賠償責(zé)任構(gòu)成要件來(lái)看，一般應(yīng)由損害事實(shí)、違法行為、因果關(guān)系和主觀過(guò)錯(cuò)四個(gè)要件構(gòu)成。本案中，劉鳳英上廁所摔倒死亡客觀存在，但與遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院對(duì)劉的治療不存在直接因果關(guān)系，即使遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院放任廁所內(nèi)無(wú)燈照明這一現(xiàn)象存在，亦不能認(rèn)定其屬違法行為，這是顯而易見(jiàn)的，因此，在處理張芳芳、張夢(mèng)琪、張義明訴遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)賠償糾紛時(shí)，不能簡(jiǎn)單、機(jī)械地作為侵權(quán)損害賠償案件處理。而應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)合同即違約損害賠償案件審理較為妥當(dāng)。
醫(yī)療服務(wù)合同是指醫(yī)患雙方所訂立的并由醫(yī)療方提供一定服務(wù)條件由患者支付醫(yī)療費(fèi)用的協(xié)議。本案的患者劉鳳英因病住進(jìn)遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院即意味著醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系成立；作為治療方，遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院不僅應(yīng)當(dāng)提供治療服務(wù)，還應(yīng)提供完好的服務(wù)設(shè)施，但其卻放任廁所內(nèi)無(wú)燈照明這一現(xiàn)象的存在，致使劉鳳英在上廁所時(shí)不慎摔倒致死，遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院明顯存在違約行為。《合同法》第一百零七條規(guī)定：當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補(bǔ)救措施或者賠償損失等違約責(zé)任。根據(jù)本案的客觀實(shí)際，只有采取賠償措施才能彌補(bǔ)原告方的損失。賠償損失作為違約救濟(jì)措施，其適用通常亦須具備兩個(gè)條件：一是有損害事實(shí)，即當(dāng)事人違約給對(duì)方造成的損害客觀存在；二是當(dāng)事人的違約行為與損害事實(shí)之間有因果關(guān)系，即損害事實(shí)是由當(dāng)事人違約造成的。本案中遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院放任廁所內(nèi)無(wú)燈照明雖不屬違法，但屬明顯違約即服務(wù)設(shè)施、條件不完善。可見(jiàn)，劉鳳英之死與縣人民醫(yī)院違約存在因果關(guān)系。故遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)對(duì)劉鳳英的賠償責(zé)任。同時(shí)，根據(jù)《合同法》對(duì)違約責(zé)任采取的嚴(yán)格責(zé)任原則的立法本意即不管主觀上是否有過(guò)錯(cuò)，只要不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定，除不可抗力可以免責(zé)外，都要承擔(dān)違約責(zé)任。綜上，二審法院更正一審判決認(rèn)定的案由，確定遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院對(duì)劉鳳英之死應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任的判決是正確的。
楊先明
1支付制度的經(jīng)濟(jì)學(xué)概念
支付制度本質(zhì)上是一個(gè)“合同”，所以醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度首先是一種法律契約關(guān)系，涉及到支付方、服務(wù)供給方、服務(wù)需求方三方當(dāng)事人，是三方當(dāng)事人簽訂的醫(yī)療合同買賣條約，并按照合同約定的條款履行各自的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度作為“契約”不是只有支付方法的簡(jiǎn)單描述，而是包括諸多約束交易當(dāng)事人的條款，比如醫(yī)療服務(wù)需求方先支付什么、醫(yī)療服務(wù)供給方提供什么、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方的支付條件有哪些、支付報(bào)酬的時(shí)間、違反約定的處罰措施等。同時(shí)，支付制度又是一種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)的需求方通過(guò)向支付方交納保費(fèi)形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)因病獲得符合該契約的相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)時(shí)，支付方將按照支付合同向患者進(jìn)行部分或全部的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償［2］。支付制度牽扯到三方當(dāng)事人的共同利益，并且醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度不是社會(huì)救助，所以醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度必須符合保險(xiǎn)合同條款和規(guī)范，堅(jiān)持以收定支、量入為出的原則，堅(jiān)持有限支付的原則，堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)對(duì)等的原則。
2支付制度的“控制理論”分析
目前，我國(guó)多種醫(yī)療支付制度并存。傳統(tǒng)的分析方法是從“保障”的視角，用控制理論對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度展開(kāi)分析，即認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的關(guān)鍵是有效控制醫(yī)療服務(wù)供給方和醫(yī)療服務(wù)需求方的投機(jī)行為，從而有效控制醫(yī)療成本［3］。但是我們對(duì)按實(shí)際成本支付和按人頭支付的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度進(jìn)行剖析，會(huì)發(fā)現(xiàn)不同支付制度對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的策略引導(dǎo)不同。若支付方式傾向于按實(shí)際成本支付，那么醫(yī)療服務(wù)供給方提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)不會(huì)降低其收入，所以該支付制度條件下服務(wù)質(zhì)量比較有保證，通常不會(huì)拒收病情嚴(yán)重患者，但弊端就是醫(yī)療供給方就沒(méi)有動(dòng)力去控制成本，并且醫(yī)療服務(wù)需求方選擇過(guò)度醫(yī)療的概率也比較高。若是按照人頭收費(fèi)，優(yōu)勢(shì)是服務(wù)供給方控制成本的動(dòng)力較大，但其服務(wù)質(zhì)量則不好控制，供給方是在保證利潤(rùn)的前提下進(jìn)行服務(wù)供給，病情嚴(yán)重的患者被拒絕治療的概率就變大。所以，就控制效果而言，不同種類的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度常常是顧此失彼的，很難取得全面較好的效果。可見(jiàn)我們用以往的控制理論來(lái)分析制度的選擇問(wèn)題是牽強(qiáng)的。目前，世界各國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身特點(diǎn)選擇適合的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，情況不盡相同，但多種支付制度并存是一個(gè)普遍現(xiàn)象。比如在德國(guó)，對(duì)醫(yī)院和門診實(shí)行總額預(yù)算，實(shí)際支付時(shí)是在總額預(yù)算的限度下實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)；在加拿大對(duì)醫(yī)院的支付是總額預(yù)算，對(duì)初級(jí)社區(qū)全科醫(yī)生和保健醫(yī)生是按照人頭付費(fèi)；在匈牙利，對(duì)醫(yī)院的支付是按病種，對(duì)初級(jí)社區(qū)全科醫(yī)生和保健醫(yī)生是按照服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)［4］。
3支付制度的“契約理論”分析
縱觀支付制度的發(fā)展歷史，很多支付制度是醫(yī)療供給方首先提議并逐步發(fā)展成熟的，比如美國(guó)MHO就提出按人頭付費(fèi)。按照控制理論如果支付制度是以控制為目的，是以控制醫(yī)療供給方投機(jī)行為為初衷的話，醫(yī)療供給方對(duì)支付制度應(yīng)該是避之而無(wú)不及，而不是這種積極的態(tài)度。所以，支付制度的選擇其控制意義應(yīng)該只是其中一個(gè)方面，除此之外還應(yīng)該有更加重要的因素影響著支付制度的選擇［5］。綜上所述并通過(guò)對(duì)不同支付制度的比較，總額預(yù)算和按相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)總體上來(lái)講在服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制具有一定優(yōu)勢(shì)，但問(wèn)題是為什么這幾項(xiàng)支付制度沒(méi)有成功替代其他支付制度，而是和其他支付制度并存呢？事實(shí)上，雖然按相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)總體上取得了顯著的成果，但引入該種醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的國(guó)家至今未超過(guò)半數(shù)，且運(yùn)行成熟的國(guó)家并不多。可見(jiàn)我們用以往的控制理論來(lái)分析制度的選擇問(wèn)題是乏力的，制度的選擇并非只是一個(gè)技術(shù)層面的問(wèn)題，而是技術(shù)外的某些因素更深刻地影響著制度的選擇。變換角度來(lái)理解支付制度，退出保障視角的支付制度選擇分析，重新審視制度的選擇過(guò)程就顯得尤為必要。本文試圖從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)分析醫(yī)療支付制度的選擇問(wèn)題。契約，亦被稱為合約，是新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的核心概念之一。契約理論的一個(gè)定律的核心思想是：產(chǎn)權(quán)制度一旦界定，我們面臨多個(gè)可以選擇的契約，最終獲勝的一定是交易費(fèi)用最小的契約安排或契約安排之和。交易費(fèi)用也是制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的核心概念，交易費(fèi)用分為兩個(gè)部分，一是事先的交易費(fèi)用，即為簽訂契約、規(guī)定交易雙方責(zé)任和雙方的權(quán)利所花費(fèi)的費(fèi)用；二是事后的交易費(fèi)用，即簽訂契約后，為解決契約本身所存在的問(wèn)題，包括從改變契約、監(jiān)督企業(yè)執(zhí)行到退出契約等所花費(fèi)的費(fèi)用［6］。威廉姆斯對(duì)交易費(fèi)用所涵蓋的范圍進(jìn)行了研究，并嘗試對(duì)交易費(fèi)用進(jìn)行計(jì)量。他認(rèn)為“更為具體地講，交易費(fèi)用包括度量、界定和保證產(chǎn)權(quán)（即提供交易條件）的費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)交易對(duì)象和交易價(jià)格的費(fèi)用，討價(jià)還價(jià)的費(fèi)用，訂立交易合約的費(fèi)用，執(zhí)行交易合約的費(fèi)用，監(jiān)督違約行為并對(duì)之制裁的費(fèi)用，維護(hù)交易秩序的費(fèi)用，等等。”簡(jiǎn)而言之，一種醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度所對(duì)應(yīng)的交易費(fèi)用就是除了支付方直接對(duì)醫(yī)療服務(wù)的報(bào)酬之外而發(fā)生的其他一切費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度作為一種契約，受到產(chǎn)權(quán)和交易費(fèi)用的雙重制約，該制約條件若發(fā)生變化，則制度選擇就會(huì)發(fā)生變化。如果產(chǎn)權(quán)界定不清晰，那么交易雙方的收益就不明確，權(quán)利義務(wù)就變得模糊，這樣必然導(dǎo)致該制度的低效率，這就要求合同當(dāng)事人重新界定受益范圍，達(dá)到產(chǎn)權(quán)清晰。醫(yī)療支付制度首先要做到確保醫(yī)療服務(wù)需求方的健康權(quán)和醫(yī)療服務(wù)供給方的剩余索取權(quán)，但是人事限制、準(zhǔn)入控制、價(jià)格管制等都會(huì)模糊產(chǎn)權(quán)的邊界，于是就會(huì)存在理論上很好的一種支付制度而現(xiàn)實(shí)中難以取得較好效果。這也給出了政府規(guī)制的方向，清晰產(chǎn)權(quán)的政府規(guī)制才是市場(chǎng)需要的，有利于支付制度的優(yōu)化。如果產(chǎn)權(quán)的界定是清晰的，那么影響支付制度選擇的就是交易費(fèi)用了。在完全信息下交易費(fèi)用不存在，如果醫(yī)療服務(wù)供需雙方對(duì)患者身體情況了如指掌，醫(yī)療費(fèi)用支付方對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程一清二楚，醫(yī)療服務(wù)的收益狀況清晰可見(jiàn)，那么支付制度的變化不會(huì)影響經(jīng)濟(jì)效率，按照科斯定理就是在交易費(fèi)用為零的情況下只要產(chǎn)權(quán)是清晰的，任何制度安排都會(huì)實(shí)現(xiàn)同樣的經(jīng)濟(jì)效率。但是在現(xiàn)實(shí)的世界中信息是不對(duì)稱的，交易費(fèi)用并不為零，道德風(fēng)險(xiǎn)、機(jī)會(huì)主義行為和逆向選擇普遍存在。這些因素又導(dǎo)致醫(yī)療活動(dòng)中的利益歸屬不夠明了，比如投保人到底能夠獲得什么樣子的醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)療供給方對(duì)于同樣病癥的兩個(gè)病人提供了同樣質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)而病人康復(fù)狀況并不相同或者治愈相同的疾病醫(yī)療供給方的成本核算差異極大；醫(yī)療費(fèi)用支付方支付同樣的費(fèi)用不代表就能對(duì)應(yīng)一樣的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)的需求方和供給方之間存在著委托—關(guān)系，醫(yī)療服務(wù)需求方無(wú)法自行消費(fèi)，必須通過(guò)醫(yī)生獲得醫(yī)療服務(wù)，一般患者并不具備足夠的知識(shí)和能力來(lái)選擇、辨別符合需求的醫(yī)療服務(wù)［7］。醫(yī)療服務(wù)供給方既不能完全獲知病人身體狀況也不可能完全忽視自身利益，所以注定不會(huì)是一個(gè)好的人。這就需要對(duì)支付制度這一契約進(jìn)行精細(xì)化的特征規(guī)定和測(cè)量，于是就產(chǎn)生了按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)人次付費(fèi)等帶有計(jì)量單位的支付方式。一個(gè)合同中可以測(cè)量的要素僅僅是一部分，合同中的相當(dāng)一部分是無(wú)法被測(cè)量的。準(zhǔn)確測(cè)量需要成本，我們稱之為測(cè)量費(fèi)用，那些不能被測(cè)量的部分依然需要成本即監(jiān)督費(fèi)用，測(cè)量成本和監(jiān)督成本之和就是我們講的交易費(fèi)用。那么很簡(jiǎn)單，一項(xiàng)支付制度對(duì)應(yīng)的合同產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)易于計(jì)算并且便于監(jiān)督，那么該項(xiàng)支付制度對(duì)應(yīng)的交易費(fèi)用就低，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看就是一項(xiàng)好的制度。
4醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的發(fā)展趨勢(shì)
醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的優(yōu)化選擇過(guò)程也就是醫(yī)療資源再分配的過(guò)程。在產(chǎn)權(quán)清晰的前提下，醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的差異在于測(cè)量費(fèi)用和監(jiān)督費(fèi)用的不同。而能夠降低測(cè)量費(fèi)用或監(jiān)督費(fèi)用從而降低交易費(fèi)用的措施或辦法，都是推動(dòng)支付制度演變的因素，最終實(shí)現(xiàn)支付制度的優(yōu)化選擇。診療技術(shù)的進(jìn)步、信息標(biāo)準(zhǔn)化和一體化的實(shí)現(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展帶來(lái)的網(wǎng)絡(luò)時(shí)代和大數(shù)據(jù)時(shí)代、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和Case－Mix系統(tǒng)等輔助計(jì)量工具的應(yīng)用、財(cái)務(wù)中介機(jī)構(gòu)和醫(yī)療評(píng)審機(jī)構(gòu)的建立健全都在改變著支付制度的交易費(fèi)用［8］。以網(wǎng)絡(luò)時(shí)代對(duì)支付制度選擇的影響為例，現(xiàn)在隨著網(wǎng)絡(luò)的普及和消費(fèi)者健康參與意識(shí)的加強(qiáng)，網(wǎng)絡(luò)詢醫(yī)悄然成風(fēng)。網(wǎng)絡(luò)詢醫(yī)指的是通過(guò)社交媒體來(lái)尋找醫(yī)藥信息，探討病情癥狀，交流關(guān)于醫(yī)生、用藥、治療手段以及康復(fù)計(jì)劃的意見(jiàn)，以此作為就醫(yī)或治療參考從而影響他們對(duì)于醫(yī)生或者醫(yī)院的選擇、用藥方面的選擇或保險(xiǎn)方案的選擇。網(wǎng)絡(luò)詢醫(yī)具體表現(xiàn)為患者用網(wǎng)絡(luò)來(lái)瀏覽相關(guān)網(wǎng)站對(duì)藥物及病情的介紹，追蹤其他患者對(duì)治療過(guò)程或醫(yī)生的評(píng)論，或搜索醫(yī)生對(duì)于有關(guān)病情的介紹和治療經(jīng)驗(yàn)的分享，或關(guān)注其它病友的疾病信息和治療經(jīng)驗(yàn)，或?qū)⒆约旱闹委熃?jīng)歷發(fā)到網(wǎng)上，或參與在線健康論壇或社區(qū)等等。網(wǎng)絡(luò)詢醫(yī)不同于網(wǎng)絡(luò)自診，網(wǎng)絡(luò)自診指的是患者根據(jù)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療信息資源自己給自己開(kāi)藥方，而網(wǎng)絡(luò)詢醫(yī)側(cè)重的是多看看、多聽(tīng)聽(tīng)，盡量做到心中有數(shù)，以此為參考，從而提高就醫(yī)效率。網(wǎng)絡(luò)詢醫(yī)體現(xiàn)了患者對(duì)自身健康有了越來(lái)越強(qiáng)的責(zé)任感和越來(lái)越強(qiáng)烈的參與意識(shí)，患者渴望更多更好的醫(yī)療信息，而不再僅僅滿足于之前單一的信息獲取渠道，網(wǎng)絡(luò)詢醫(yī)所依靠的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療信息成為醫(yī)患關(guān)系中的第三方信息源，其價(jià)值可以看作是醫(yī)囑的有效補(bǔ)充。網(wǎng)絡(luò)詢醫(yī)的普及促進(jìn)了醫(yī)生醫(yī)術(shù)醫(yī)德、醫(yī)療服務(wù)形式和網(wǎng)絡(luò)信息大數(shù)據(jù)等諸方面的發(fā)展，這些因素再和現(xiàn)代診療技術(shù)的進(jìn)步相得益彰，必然使得醫(yī)療支付制度所面臨的環(huán)境發(fā)生變化，原來(lái)不易測(cè)量的變成可以測(cè)量、原來(lái)不易監(jiān)督變成易于監(jiān)督，這些都會(huì)使得交易費(fèi)用大大降低。這種變化的趨勢(shì)就是在輔助工具和優(yōu)化的制度環(huán)境的幫助下可以越來(lái)越便利并精確地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的測(cè)量工作，降低測(cè)量費(fèi)用；在醫(yī)生信用和社會(huì)信用形成的社會(huì)條件下，在社會(huì)整體制度優(yōu)化和政府規(guī)制越加完善的過(guò)程中，支付制度的計(jì)量單位有望設(shè)計(jì)到更科學(xué)、更易于操作和監(jiān)督，監(jiān)督費(fèi)用也得以降低。只要降低交易費(fèi)用的努力一直存在，支付制度的優(yōu)化選擇過(guò)程就會(huì)一直持續(xù)。誠(chéng)然，由于不同支付制度的約束條件不同、面臨的環(huán)境有差異，其交易費(fèi)用的下降幅度和速度必然不同，一定時(shí)期內(nèi)支付制度的多樣化和并存的狀態(tài)會(huì)一直存在，但最終在一定約束條件下必然那種交易費(fèi)用最低的醫(yī)療支付制度才會(huì)勝出。總之，從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，應(yīng)該把醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的演變看成是一個(gè)交易費(fèi)用不斷降低的過(guò)程，越來(lái)越低的交易費(fèi)用才意味著支付制度的進(jìn)步和社會(huì)醫(yī)療資源配置的優(yōu)化。
作者：于永娟 單位：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院
案例：2010年10月22日，張霞（化名）因懷孕臨產(chǎn)入住河南省焦作市的一鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱衛(wèi)生院）。衛(wèi)生院對(duì)張霞采取了急救措施，但由于醫(yī)療條件有限，告知張霞需轉(zhuǎn)院治療。張霞家人遂自行聯(lián)系車輛和醫(yī)院，將張霞送往焦作市某縣中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱中醫(yī)院）救治。轉(zhuǎn)院途中，衛(wèi)生院未派醫(yī)療人員護(hù)送。張霞入住中醫(yī)院后，經(jīng)檢查確診為：孕8月半、死胎、胎盤早剝、妊高癥，需行剖宮產(chǎn)術(shù)。中醫(yī)院在行剖宮產(chǎn)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)張霞子宮不收縮、出血不止、血不凝，即進(jìn)行子宮次全切除術(shù)。2010年12月17日，張霞的子宮次全切除經(jīng)司法鑒定構(gòu)成5級(jí)傷殘。2011年7月3日，焦作醫(yī)學(xué)會(huì)經(jīng)對(duì)該醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，認(rèn)為衛(wèi)生院對(duì)張霞妊娠高血壓疾病、胎盤早剝醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，病情觀察不細(xì)，處理措施不規(guī)范，子宮次全切除術(shù)與胎兒死亡有因果關(guān)系，張霞病例構(gòu)成二級(jí)乙等醫(yī)療事故。
張霞以醫(yī)療損害賠償為由，將衛(wèi)生院和中醫(yī)院共同訴至法院，要求賠償其醫(yī)療費(fèi)、精神損害撫慰金等費(fèi)用115997.95元。
2011年7月3日，該縣人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，張霞因懷孕臨產(chǎn)到衛(wèi)生院住院，衛(wèi)生院未能保障張霞順利生產(chǎn)，在轉(zhuǎn)院途中又未派醫(yī)生護(hù)送并采取相關(guān)的救助措施，致使張霞錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)機(jī)。且焦作市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定認(rèn)定衛(wèi)生院與張霞的子宮次全切及胎兒死亡有因果關(guān)系，因此衛(wèi)生院有過(guò)錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。對(duì)于張霞請(qǐng)求中醫(yī)院賠償?shù)闹鲝垼瑹o(wú)證據(jù)證明中醫(yī)院有過(guò)錯(cuò)責(zé)任。法院遂判決被告衛(wèi)生院賠償張霞醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用73350元的80%計(jì)58680元及精神損害撫慰金20000元；駁回原告張霞要求中醫(yī)院賠償損失的訴訟請(qǐng)求。
判決書送達(dá)后，衛(wèi)生院不服，向焦作市中級(jí)人民法院提起上訴。焦作市中級(jí)法院經(jīng)審理判決：撤銷河南省某縣人民法院判決；衛(wèi)生院賠償張霞各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)65171.94元；駁回原告張霞的其他訴訟請(qǐng)求。
分析：本案主要涉及兩個(gè)方面的問(wèn)題：
第一，衛(wèi)生院在與患者解除醫(yī)療服務(wù)合同后對(duì)重癥轉(zhuǎn)院患者負(fù)有護(hù)送義務(wù)。
衛(wèi)生院對(duì)重癥轉(zhuǎn)院患者負(fù)有的護(hù)送義務(wù)源于合同法中的后合同義務(wù)。所謂后合同義務(wù)，是指合同終止后，當(dāng)事人依照法律規(guī)定，遵循誠(chéng)信原則，根據(jù)交易習(xí)慣應(yīng)當(dāng)負(fù)有某種作為義務(wù)或不作為義務(wù)，以維護(hù)給付效果，或協(xié)助對(duì)方處理合同終了的善后事務(wù)。我國(guó)《合同法》第九十二條規(guī)定：“合同的權(quán)利義務(wù)終止后，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則，根據(jù)交易習(xí)慣履行通知、協(xié)助、保密等義務(wù)。”
本案中，張霞入住衛(wèi)生院治療，雙方之間形成了醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。當(dāng)張霞接受衛(wèi)生院告知后轉(zhuǎn)院，雙方之間的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系即告終止。但是，在醫(yī)療服務(wù)合同解除后，因存在有張霞需轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院治療的情況，此時(shí)衛(wèi)生院就需要履行后合同義務(wù)，而衛(wèi)生院沒(méi)有安排醫(yī)護(hù)人員協(xié)助護(hù)送并采取相應(yīng)的救助措施，明顯沒(méi)有履行醫(yī)療服務(wù)的后合同義務(wù)，違背了《合同法》的規(guī)定。因此，衛(wèi)生院對(duì)張霞的醫(yī)療損害行為負(fù)有過(guò)錯(cuò)責(zé)任。
第二，原審法院根據(jù)醫(yī)療事故鑒定的分析意見(jiàn)和本次醫(yī)療事故造成對(duì)產(chǎn)婦今后的生活的影響程度，確定醫(yī)院承擔(dān)80%的民事責(zé)任是比較適當(dāng)?shù)摹５牵鶕?jù)《最高人民法院關(guān)于參照（醫(yī)療事故處理?xiàng)l例）審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》，本案賠償?shù)母黜?xiàng)費(fèi)用應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定辦理，原審僅按照《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》規(guī)定的賠償項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算不當(dāng)。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任的數(shù)額為65171.94元。中醫(yī)院在治療過(guò)程中無(wú)過(guò)錯(cuò)，不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
（李 巖 河南融業(yè)律師事務(wù)所）
筆者結(jié)合多年工作的實(shí)踐認(rèn)為,加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)中的醫(yī)療服務(wù)管理,主要應(yīng)做好以下兩方面工作:
加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)“供方”即定點(diǎn)醫(yī)院的管理
工傷發(fā)生的概率相對(duì)較低,但工傷醫(yī)療要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)反應(yīng)快、水平高,因此首先必須選好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),做到“優(yōu)中選優(yōu)”,即選那些技術(shù)水平高、服務(wù)態(tài)度好和“軟”、“硬”件都比較過(guò)硬的醫(yī)療機(jī)構(gòu);由于工傷醫(yī)療的特殊性,還需要選那些專科有特色的、較權(quán)威的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的重點(diǎn)特色科室,如燒傷科、骨科等。
在選好工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院后,要通過(guò)簽訂合同(協(xié)議)書的方式,加強(qiáng)對(duì)工傷醫(yī)療的服務(wù)管理。一些地方(如海南)的合同主要有以下幾點(diǎn)內(nèi)容:
一是規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)院在對(duì)工傷職工進(jìn)行治療時(shí),醫(yī)療服務(wù)和藥品的提供要符合有關(guān)規(guī)定;對(duì)一些超出范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品,如果是救治傷員所必需的,應(yīng)先向勞動(dòng)保障主管部門提出申請(qǐng);緊急情況下可先使用,事后再提出補(bǔ)充申請(qǐng)。
二是嚴(yán)格要求定點(diǎn)醫(yī)院嚴(yán)格遵守、執(zhí)行物價(jià)部門制定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家有關(guān)藥品定價(jià)的規(guī)定,遵守醫(yī)療規(guī)范,因病施治,合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi),不做與傷殘無(wú)直接關(guān)系的檢查和重復(fù)檢查,一般可用常規(guī)手段明確診斷的,不用高新技術(shù)設(shè)備檢查,嚴(yán)格掌握用藥規(guī)范,堅(jiān)持處方用藥以治療藥為主,不用療效不確定、價(jià)格昂貴的藥作為首選藥;保證各項(xiàng)收費(fèi)記錄清楚,杜絕分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)現(xiàn)象。
三是在確有需要對(duì)工傷職工進(jìn)行高新技術(shù)檢查、治療,施行器官移植及使用貴重藥品時(shí),定點(diǎn)醫(yī)院必須從嚴(yán)掌握適應(yīng)癥,認(rèn)真填寫專用申請(qǐng)表,并與工傷保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商。
四是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社會(huì)保障機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)時(shí),定點(diǎn)醫(yī)院要按要求交驗(yàn)住院通知書、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)明細(xì)卡、貴重藥品和特殊檢查(治療)申請(qǐng)表等單據(jù)。
五是規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)院要接受社會(huì)保障機(jī)構(gòu)對(duì)其提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及收費(fèi)等情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查。
加強(qiáng)對(duì)需方即工傷職工醫(yī)療費(fèi)用的管理
加強(qiáng)對(duì)工傷職工醫(yī)療費(fèi)用的管理,主要有以下措施:
一是對(duì)住院治療工傷職工,采取醫(yī)療服務(wù)明細(xì)帳管理,如發(fā)現(xiàn)不合理的用藥或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用不予報(bào)銷;
二是對(duì)門診治療的工傷職工,采取同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷職工商定,“預(yù)估”醫(yī)療費(fèi)用的辦法管理醫(yī)療費(fèi)用的支出,同時(shí)要求醫(yī)院作好病案記錄,以各核查;
三是對(duì)醫(yī)療期間的用藥范圍和使用貴重自費(fèi)藥品或特殊醫(yī)療項(xiàng)目等,要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議,不符合規(guī)定的不予報(bào)銷;
很多人說(shuō)，中國(guó)的公立醫(yī)院不姓公，因?yàn)檎唤o錢。說(shuō)得不錯(cuò)，公立醫(yī)院的收入中，大約只有7%-10%來(lái)自政府，其余來(lái)自看病治病賣藥，一部分來(lái)自患者的自費(fèi)，另一部分來(lái)自醫(yī)保機(jī)構(gòu)。
對(duì)很多人來(lái)說(shuō)，中國(guó)醫(yī)療體制的弊端就在此，解決方法也很簡(jiǎn)單，那就是政府往公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)砸錢。所謂“政府補(bǔ)償?shù)轿弧保坪跏切箩t(yī)改的關(guān)鍵。
新醫(yī)改方案已經(jīng)明確，政府要增加對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，而且政府投入兼顧醫(yī)療服務(wù)的供方和需方。問(wèn)題在于政府“補(bǔ)供方”的投入究竟如何花？在這個(gè)問(wèn)題上，有兩種思路浮出水面：其一是政府全額支付公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職工工資；其二是政府購(gòu)買服務(wù)，根據(jù)服務(wù)契約向服務(wù)提供者支付合同款。
“養(yǎng)供方”：死路一條
第一種思路俗稱“養(yǎng)供方”。這是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及衛(wèi)生行政部門的普遍呼聲。一言以蔽之，就是要求政府增加投入，以提高醫(yī)護(hù)人員的待遇。
其實(shí)這是一種傳統(tǒng)的思路。同計(jì)劃體制相比，這種思路唯一的新穎之處是允許公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)從醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上賺取收入。在這樣的情況下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的典型行為就是政府的錢要拿，市場(chǎng)的錢也要賺。有人認(rèn)為，只要政府補(bǔ)償足夠，亦即“吃皇糧”，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不會(huì)熱心于在市場(chǎng)上追求收入最大化。這顯然是一廂情愿。只要是正常的人和機(jī)構(gòu)，只要允許其自行創(chuàng)收，他（它）們就會(huì)尋求收入的最大化。
如果政府將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員工資全部包下來(lái)，還會(huì)出現(xiàn)一些技術(shù)性問(wèn)題。例如，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了不少對(duì)老百姓免費(fèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)，政府的補(bǔ)償是否應(yīng)該包含其中的人力成本？如果包含了，那么這意味著政府將為某些人員發(fā)兩次工資，這顯然是荒謬的；如果不包含，那么政府的公共衛(wèi)生補(bǔ)償中就只包含非人力成本之外的成本，而很多公共衛(wèi)生服務(wù)（例如健康教育、婦幼保健、疾病控制等）的主要成本其實(shí)就是人力成本。如果公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)中不包含人力成本，很多公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)這些服務(wù)的積極性自然不高。
更何況，如果政府的公共衛(wèi)生服務(wù)支出經(jīng)費(fèi)中不包含人力成本，那么這意味著政府無(wú)法向民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)，因?yàn)樵跊](méi)有人力成本補(bǔ)償?shù)那闆r下，沒(méi)有任何一家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（它們無(wú)法從政府領(lǐng)取其職工的工資）愿意承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)。其實(shí)，很多種公共衛(wèi)生服務(wù)是面向個(gè)人的，例如婦幼保健；也有一些是面向社區(qū)的，例如健康教育、環(huán)境衛(wèi)生等。在包含人力成本補(bǔ)償?shù)那樾蜗拢芏嗝駹I(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全可以也愿意承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)。如果完全堵住了這一空間，對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展是不利的。
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員要求提高待遇，是完全合理的。問(wèn)題在于，這要靠政府撥款養(yǎng)起來(lái)，還是競(jìng)爭(zhēng)來(lái)自醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者的付賬？
基本的醫(yī)療服務(wù)，都不是免費(fèi)的，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均從其提供的服務(wù)中收費(fèi)。隨著全民醫(yī)保的推進(jìn)，基本醫(yī)療服務(wù)的收入將主要來(lái)自公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)，少量來(lái)自患者的自費(fèi)：非基本醫(yī)療服務(wù)的收入主要來(lái)自患者自費(fèi)和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這些收入，相當(dāng)一部分必定會(huì)轉(zhuǎn)為醫(yī)護(hù)人員的收入。在這種情況下，要求政府把自己養(yǎng)起來(lái)，在道理上是說(shuō)不通的，在現(xiàn)實(shí)中也是不可能的。
買服務(wù)：促進(jìn)治理變革
第二種思路是政府購(gòu)買服務(wù)。這是全世界公共管理改革的核心，在世界各國(guó)均有眾多成熟的經(jīng)驗(yàn)，值得我們加以借鑒。所謂購(gòu)買服務(wù)，即指政府基于某種考慮，為某些公共服務(wù)（例如公共衛(wèi)生服務(wù)、某些基本醫(yī)療服務(wù)）全額或部分埋單，但具體實(shí)施是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)的方式，向所有符合資質(zhì)的服務(wù)提供者購(gòu)買服務(wù)。
服務(wù)購(gòu)買的辦法很多。辦法之一就是所謂的“補(bǔ)需方”。如果政府認(rèn)為某一物品或服務(wù)應(yīng)該為全體民眾或者某些人群（例如弱勢(shì)群體）獲得，并且決定為其埋單，政府可以向需要這些物品或服務(wù)的人分發(fā)專門的代金券，例如食品券，教育券、培訓(xùn)券，住房租金補(bǔ)貼券等，然后受益者可以自由選擇服務(wù)提供者。這種“補(bǔ)需方”之舉，完全可以在公共衛(wèi)生的發(fā)展上發(fā)揮更大的作用，例如向民眾發(fā)放“免疫券”，讓他們自由選擇免疫服務(wù)的提供者。
“補(bǔ)需方”之舉的好處就是高效率，其一，可以節(jié)省大量行政成本，其二，促進(jìn)了服務(wù)提供者之間的競(jìng)爭(zhēng)。政府可以把施政重點(diǎn)放在目標(biāo)定位，即準(zhǔn)確地甄別出應(yīng)該受益的群體，讓真正有所需要的民眾獲得來(lái)自政府的救助，從而體現(xiàn)社會(huì)公平。同時(shí)，民眾對(duì)于服務(wù)提供者也擁有充分的自由選擇權(quán)，從而可以促進(jìn)供方改善服務(wù)，施惠于民眾。
新醫(yī)改中所謂的“補(bǔ)需方”，還特指政府加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)療保險(xiǎn)的投入。針對(duì)基本醫(yī)療保障體系建設(shè)的“補(bǔ)需方”措施，乃是新醫(yī)改中最大的新亮點(diǎn)。事實(shí)上，正是因?yàn)殚L(zhǎng)期以來(lái)政府忽視了“補(bǔ)需方”，中國(guó)的醫(yī)療保障體系才漏洞百出，多數(shù)國(guó)民沒(méi)有醫(yī)療保障，從而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的一系列弊端。
除了“補(bǔ)需方”之外，政府還要向醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者增加投入，即“補(bǔ)供方”，實(shí)質(zhì)上是政府向供方購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)和某些基本醫(yī)療服務(wù)。政府的合同款理應(yīng)包含提供合同規(guī)定服務(wù)的所有成本，自然也包括人力成本。獲得政府合同的服務(wù)提供者，自然可以從合同款中獲取收入，成為其職工的工資。其實(shí)，無(wú)論合同是否來(lái)自政府，服務(wù)提供者從合同款中獲取收入來(lái)分發(fā)工資，這是天下通行的行為。
那么，“補(bǔ)供方”究竟補(bǔ)給誰(shuí)呢？政府合同究竟應(yīng)該批給誰(shuí)呢？很簡(jiǎn)單，誰(shuí)能提供合同發(fā)包者（這里是政府）所希望看到的服務(wù)，就補(bǔ)給誰(shuí)。至于供方是誰(shuí)，民營(yíng)的還是公立的，營(yíng)利性的還是非營(yíng)利性的，那是無(wú)所謂的。有些人主張政府合同只批給公立機(jī)構(gòu)，還有些人主張政府合同只批給非營(yíng)利組織：為什么要人為地自我設(shè)限呢？天下人買東西都是一個(gè)道理，為什么政府買東西就要自己綁住自己的手腳。
合同就是合同。無(wú)論是政府合同，還是民間的合同，契約訂立的方式應(yīng)該是一樣的。契約化正是市場(chǎng)機(jī)制的體現(xiàn)。新醫(yī)改已經(jīng)明確了政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的原則。政府出資為公共衛(wèi)生全額埋單、為基本醫(yī)療服務(wù)部分埋單，這就是“政府主導(dǎo)”的體現(xiàn)，而政府具體的補(bǔ)償方式則應(yīng)該引入市場(chǎng)機(jī)制。如果在補(bǔ)償上遵循行政化的措施，何來(lái)市場(chǎng)機(jī)制呢？何來(lái)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制的“結(jié)合”呢？
要前行而不能倒退
在新醫(yī)改中，政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償政策有兩種思路，即養(yǎng)人建機(jī)構(gòu)和服務(wù)購(gòu)買，這兩種思路的共同點(diǎn)都是政府出錢，為老百姓提供某種公共服務(wù)，但是提供的方式以及形成的機(jī)制有天壤之別。前者是行政化思路的具體體現(xiàn)，而后者是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下常見(jiàn)的一種做法。
“養(yǎng)人建機(jī)構(gòu)”方式的要害在于維護(hù)了公立服務(wù)機(jī)構(gòu)的壟斷性，其結(jié)果也眾所周知；無(wú)論何種情況下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)旱澇保收，醫(yī)護(hù)人員的積極性如何能調(diào)動(dòng)起來(lái)呢？這是傳統(tǒng)社會(huì)主義計(jì)劃體制和傳統(tǒng)資本主義公費(fèi)醫(yī)療體制（即未實(shí)行內(nèi)部市場(chǎng)制之前的英國(guó)模式）都始終無(wú)法解決的問(wèn)題。
第二種方式的特色在于引入了服務(wù)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)性。這是全球性公共管理改革結(jié)出的碩果。走向“服務(wù)型政府”已經(jīng)成為中國(guó)公共管理改革的新理念。
關(guān)鍵詞：醫(yī)患關(guān)系；法律性質(zhì)；立法價(jià)值；懲罰性賠償
我國(guó)首次在立法上規(guī)定懲罰性賠償制度是《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》（以下簡(jiǎn)稱《消法》）第49條，該條規(guī)定：“經(jīng)營(yíng)者提供商品或服務(wù)有欺詐行為的，應(yīng)當(dāng)按照消費(fèi)者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費(fèi)者購(gòu)買商品的價(jià)款或者接受服務(wù)費(fèi)用的一倍。”理論界對(duì)醫(yī)患糾紛能否適用《消法》第49條的規(guī)定一直爭(zhēng)議不斷，一種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)方不是經(jīng)營(yíng)者，患者也不是消費(fèi)者，所以不能適用《消法》；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)患雙方是平等的民事主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)向患者提供約定的醫(yī)療服務(wù)，患者根據(jù)其提供的醫(yī)療服務(wù)支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)患關(guān)系是平等的民事法律關(guān)系，醫(yī)患之間建立的是醫(yī)療服務(wù)合同，所以可以適用《消法》。而司法實(shí)踐中對(duì)醫(yī)患糾紛的處理由于法官的“自由裁量”，也使得相似案件的裁判大相徑庭，案件的審理結(jié)果不是難以維護(hù)患者權(quán)益，就是醫(yī)方憤憤不平，國(guó)家司法的統(tǒng)一性和嚴(yán)肅性受到了極大的挑戰(zhàn)。筆者認(rèn)為上述兩種觀點(diǎn)都過(guò)于絕對(duì)，醫(yī)患糾紛由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，不能作簡(jiǎn)單的歸結(jié)。能否適用《消法》第49條實(shí)質(zhì)上取決于不同醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)，而對(duì)我國(guó)醫(yī)患關(guān)系法律性質(zhì)的分析應(yīng)結(jié)合實(shí)際國(guó)情以及醫(yī)療行業(yè)的特殊性加以區(qū)別。本文擬就不同醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)、懲罰性賠償制度依賴《消法》的獨(dú)特立法價(jià)值角度出發(fā)，探討醫(yī)患糾紛中的懲罰性賠償問(wèn)題。
一、醫(yī)患糾紛的法律性質(zhì)分析
實(shí)踐中，患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診存在兩種情形，一種是患者由于疾病的突發(fā)性（如遇到交通事故）而被動(dòng)的被送往最近或最方便的醫(yī)院治療，此種情況形成的醫(yī)患關(guān)系可稱為被動(dòng)型的醫(yī)患關(guān)系；另一種是患者按部就班，選擇自己信任的醫(yī)院掛號(hào)，醫(yī)院收取掛號(hào)費(fèi)后向患者交付掛號(hào)單，這樣形成的醫(yī)患關(guān)系可稱為平等型的醫(yī)患關(guān)系。目前理論界基本上都將這兩種醫(yī)患關(guān)系混淆在一起，但筆者認(rèn)為這兩種醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)不能一概而論。
（一）對(duì)于被動(dòng)型醫(yī)患關(guān)系，筆者認(rèn)為是不可能構(gòu)成合同關(guān)系的。因?yàn)楹贤罨镜脑瓌t是意志自由，必須雙方當(dāng)事人在自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上才能建立。而一方面，患者由于自身?xiàng)l件所限（如患者本身昏迷），無(wú)法選擇醫(yī)院；另一方面，醫(yī)療行為的特殊性也決定了當(dāng)病人的生命健康權(quán)受到緊急侵害時(shí)，醫(yī)生應(yīng)履行救死扶傷的義務(wù)，尤其在患者不能表達(dá)自己的意志時(shí)，這是一種絕對(duì)的強(qiáng)制義務(wù)，即使當(dāng)時(shí)患者沒(méi)有支付費(fèi)用，醫(yī)院也只能無(wú)條件的接受患者并給予治療，而不能將病人拒之門外。國(guó)家賦予的強(qiáng)制義務(wù)，限制了醫(yī)院的意志自由，也使其權(quán)利義務(wù)不平等，加重了醫(yī)方的風(fēng)險(xiǎn)程度。這種醫(yī)患關(guān)系的建立是不可預(yù)見(jiàn)的、偶然的，無(wú)法事先精確安排，對(duì)此種醫(yī)患關(guān)系當(dāng)然不能適用《消法》。
（二）對(duì)于平等型醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)，長(zhǎng)久以來(lái)由于受到將醫(yī)療、教育等社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)與服務(wù)對(duì)象間形成的社會(huì)關(guān)系納入行政保障體制與計(jì)劃模式的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)影響，有觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療行政法律關(guān)系，具有社會(huì)公益性、對(duì)患者人身支配性及專業(yè)性。筆者認(rèn)為此觀點(diǎn)有失偏頗，平等型醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上應(yīng)屬醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，而不是醫(yī)療行政法律關(guān)系。
首先，從醫(yī)患關(guān)系主體看，無(wú)論醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)實(shí)力與技術(shù)實(shí)力如何雄厚，無(wú)論患者的出身、職業(yè)、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)狀況如何，雙方的法律地位是平等的。
其次，從醫(yī)患關(guān)系內(nèi)容看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)向患者提供約定的醫(yī)療服務(wù)，患者根據(jù)其提供的醫(yī)療服務(wù)支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)就是患者的權(quán)利，患者的義務(wù)則是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利，這種權(quán)利義務(wù)的一致性完全符合自愿公平、等價(jià)有償?shù)脑瓌t。
再次，平等型醫(yī)患關(guān)系的建立源于患者去醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)給患者掛號(hào)單的雙向意思表示。實(shí)質(zhì)上，患者前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)是向特定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出明確需要接受醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容，屬于要約行為；醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)給患者掛號(hào)單，表明其接受患者的意思表示，即同意為其提供醫(yī)療服務(wù)，屬于承諾，醫(yī)患之間的醫(yī)療服務(wù)合同由此成立。
二、對(duì)平等型醫(yī)患糾紛規(guī)定懲罰性賠償制度的必要性
應(yīng)當(dāng)說(shuō)，是平等型醫(yī)患關(guān)系的不對(duì)稱現(xiàn)狀決定了醫(yī)患糾紛中必須對(duì)患者的權(quán)益加以特別保護(hù)。平等型醫(yī)患關(guān)系只表明患者和醫(yī)方平等地位的應(yīng)然性，即患者和醫(yī)方形式上的公平性，而醫(yī)患關(guān)系的實(shí)然性則體現(xiàn)出醫(yī)強(qiáng)患弱的不對(duì)稱性，也即患者和醫(yī)方實(shí)質(zhì)上的不平等性。這主要體現(xiàn)在：1、我國(guó)多年來(lái)一直強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事業(yè)性和公益性，形成了醫(yī)方對(duì)患者“居高臨下”的不平等關(guān)系。醫(yī)方認(rèn)為提供醫(yī)療服務(wù)是對(duì)患者的施善行為，患者只能被動(dòng)的聽(tīng)其擺布而沒(méi)有任何發(fā)言權(quán)；2、雙方在醫(yī)學(xué)信息占有上的不對(duì)稱性。醫(yī)學(xué)是專業(yè)性極強(qiáng)、技術(shù)含量很高的行業(yè)，患者對(duì)疾病的了解程度、對(duì)什么疾病應(yīng)用什么藥或什么手術(shù)治療、治療方案有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)或副作用等等知之甚少，而醫(yī)方對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握處于絕對(duì)優(yōu)勢(shì)地位，容易發(fā)生醫(yī)方為了經(jīng)濟(jì)利益而損害患者利益的事情。現(xiàn)實(shí)生活中，某些醫(yī)院、醫(yī)生對(duì)患者有意捏造、夸大病情，多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥，使用不必要的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療方案等等行為成為消費(fèi)投訴的熱點(diǎn)，就極有力的證明了目前醫(yī)強(qiáng)患弱的現(xiàn)實(shí)狀態(tài)。
醫(yī)患雙方事實(shí)上實(shí)力懸殊，醫(yī)患關(guān)系的不對(duì)稱性現(xiàn)狀，決定了法律應(yīng)當(dāng)對(duì)處于弱勢(shì)的患者權(quán)益加以特別保護(hù)。筆者認(rèn)為對(duì)患者權(quán)益加以特別保護(hù)的方法就是從法律上對(duì)醫(yī)患糾紛的處理規(guī)定懲罰性賠償制度。法律從本質(zhì)上是人類理性制度設(shè)計(jì)的一種，醫(yī)患雙方只是抽象上的人格平等，但要實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)平等，只有依賴法律的制度設(shè)計(jì)。既然法律不能從經(jīng)濟(jì)社會(huì)等根本要素上有效改變事實(shí)上雙方的實(shí)力對(duì)比，就只有在法律地位上對(duì)二者寬嚴(yán)有別，對(duì)弱者賦予更為充分的交易權(quán)利，提高交易地位，對(duì)強(qiáng)者加強(qiáng)義務(wù)約束，使強(qiáng)者在侵害弱者利益時(shí)承擔(dān)比弱者所受損失更為高昂的賠償，顯著增加其違法侵害的成本，使其不敢貿(mào)然利用強(qiáng)弱差勢(shì)故意侵害弱者的利益，從而達(dá)到法律的威懾和預(yù)防作用。從實(shí)證角度講，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)中，我們也不可能寄希望于“誠(chéng)實(shí)信用”原則對(duì)醫(yī)方的道德約束作用，只有從法律上規(guī)定懲罰性賠償制度，才能有利于醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展，有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少和杜絕醫(yī)方利用強(qiáng)勢(shì)地位損害患者生命身體健康權(quán)益的行為；另一方面，賦予患者額外的賠償也能激勵(lì)弱勢(shì)方勇敢維護(hù)自身權(quán)益。因此，在醫(yī)患糾紛中實(shí)行懲罰性賠償制度是非常有必要的。
三、醫(yī)患糾紛實(shí)行懲罰性賠償制度必須依賴《消法》
我國(guó)現(xiàn)行懲罰性賠償制度的唯一法律依據(jù)是《消法》第49條。也就是說(shuō)，醫(yī)患糾紛的處理實(shí)行懲罰性賠償制度只能以《消法》為法律依據(jù)。雖然平等型醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，但能否適用《消法》理論上爭(zhēng)議很大。筆者認(rèn)為，患者是否是《消法》規(guī)定的消費(fèi)者，醫(yī)方是否屬于《消法》規(guī)定的經(jīng)營(yíng)者，這是平等型醫(yī)患糾紛能否適用《消法》的前提。
《消法》是維護(hù)消費(fèi)者利益的法律，該法對(duì)消費(fèi)者和經(jīng)營(yíng)者的內(nèi)涵作了規(guī)定，但未直接規(guī)定消費(fèi)者和經(jīng)營(yíng)者的概念。而對(duì)消費(fèi)者、經(jīng)營(yíng)者概念的不同理解，在一定程度上是造成學(xué)界觀點(diǎn)分歧和司法機(jī)關(guān)處理混亂的原因。根據(jù)《消法》第二條和第三條的規(guī)定，該法中的經(jīng)營(yíng)者是指為消費(fèi)者提供其生產(chǎn)、銷售的商品或者服務(wù)的法人、其他經(jīng)濟(jì)組織和個(gè)人；消費(fèi)者是指為滿足生活消費(fèi)需要而購(gòu)買、使用商品或者接受服務(wù)的個(gè)人和單位。因此可以看出，《消法》中的消費(fèi)專指生活消費(fèi)，是人們?yōu)榱藵M足生存和發(fā)展的需要而消耗物質(zhì)產(chǎn)品和精神產(chǎn)品的過(guò)程，生活消費(fèi)與人們的日常生活密切相關(guān)；《消法》中的消費(fèi)對(duì)象是商品和服務(wù)；《消法》中的消費(fèi)方式包括購(gòu)買、使用商品和接受服務(wù)；《消法》中的消費(fèi)主體包括公民和單位。筆者認(rèn)為，患者為了達(dá)到恢復(fù)身體健康的目的而購(gòu)買、使用藥品或者接受醫(yī)療服務(wù)的行為是一種生活消費(fèi)行為，即為了滿足自己的生活消費(fèi)需要而購(gòu)買、使用藥品或者接受醫(yī)療服務(wù)的生活消費(fèi)行為，因此，平等型醫(yī)患關(guān)系中的患者屬于《消法》中規(guī)定的消費(fèi)者。
對(duì)于醫(yī)方是否屬于《消法》規(guī)定的經(jīng)營(yíng)者的問(wèn)題，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)方不以盈利為目的，因而醫(yī)方不是經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)。筆者認(rèn)為，此觀點(diǎn)隨著醫(yī)療體制的改革進(jìn)程已越來(lái)越不可取。我國(guó)醫(yī)療體制改革目標(biāo)就是將醫(yī)院推向市場(chǎng)，盡管目前官方消息稱中國(guó)的醫(yī)療體制改革基本上是失敗的，但已無(wú)法改變中國(guó)醫(yī)患關(guān)系市場(chǎng)化走向的事實(shí)。醫(yī)療體制的市場(chǎng)化改革，已使患者治病就醫(yī)的福利性和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性發(fā)生了很大變化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資主體呈多元化的趨勢(shì)，原國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)被個(gè)人或有關(guān)單位買斷，從原來(lái)的重社會(huì)效益向重經(jīng)濟(jì)效益轉(zhuǎn)變。為了增加經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始有了競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)施吸引患者，加強(qiáng)醫(yī)風(fēng)醫(yī)德教育，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷擴(kuò)充醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，整形美容、隆胸、抽脂減肥等也納入醫(yī)療服務(wù)范疇；另一方面，廣告—這個(gè)現(xiàn)代社會(huì)最有影響力的促銷手段也被醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量采用。依照我國(guó)《廣告法》的規(guī)定，廣告是指商品經(jīng)營(yíng)者或服務(wù)提供者承擔(dān)費(fèi)用，通過(guò)一定的媒介和形式直接或間接地介紹自己所經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品或提供的服務(wù)的商業(yè)廣告。因此，廣告這種商業(yè)行業(yè)，已使醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益福利性的角色發(fā)生了位移，盈利性成為醫(yī)方生存的必要條件已是不容爭(zhēng)辯的事實(shí)。實(shí)踐中相當(dāng)多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)打著社會(huì)公益性的招牌，行盈利之實(shí)。基于以上分析，在平等型醫(yī)患關(guān)系中，為患者提供其生產(chǎn)、銷售的藥品或者提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)方當(dāng)然屬于《消法》中規(guī)定的經(jīng)營(yíng)者。
既然平等型醫(yī)患關(guān)系中患者屬于《消法》中規(guī)定的消費(fèi)者，醫(yī)方屬于《消法》中規(guī)定的經(jīng)營(yíng)者，則平等型醫(yī)患糾紛當(dāng)然可以適用《消法》，醫(yī)患糾紛中實(shí)質(zhì)公平的實(shí)現(xiàn)則必須依賴《消法》第49條的規(guī)定。
《消法》的立法宗旨是保護(hù)作為弱者的消費(fèi)者的正當(dāng)權(quán)益。消費(fèi)者作為勢(shì)單力薄的個(gè)體，無(wú)法也無(wú)力與實(shí)力強(qiáng)大的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者進(jìn)行抗衡。《消法》通過(guò)賦予弱者更充分的權(quán)利，加強(qiáng)強(qiáng)者的義務(wù)約束來(lái)實(shí)現(xiàn)弱者和強(qiáng)者實(shí)質(zhì)上的公平。承認(rèn)與關(guān)注消費(fèi)者與經(jīng)營(yíng)者實(shí)力的懸殊，對(duì)消費(fèi)者加以傾斜性保護(hù)，賦予其知情權(quán)、公平交易權(quán)、求償權(quán)、請(qǐng)求雙倍賠償?shù)确ǘ?quán)利，旨在防治強(qiáng)勢(shì)方侵害弱勢(shì)消費(fèi)者。《消法》屬于經(jīng)濟(jì)法范疇，與屬民法范疇的《合同法》等對(duì)抽象人格平等的賦權(quán)相比，前者顯然對(duì)存在實(shí)力差距的法律關(guān)系中的弱者賦予特別保護(hù)。
《消法》第49條的規(guī)定開(kāi)創(chuàng)了我國(guó)懲罰性賠償制度的先河，并由此成為《消法》乃至一切旨在實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)意義上的公平、扶正強(qiáng)弱差別、體現(xiàn)司法預(yù)防功能的特殊法律制度的精髓。因此，無(wú)論是從保持《消法》適用的統(tǒng)一性還是切實(shí)維護(hù)患者合法權(quán)益、督促醫(yī)方樹(shù)立外在監(jiān)督之下的嚴(yán)謹(jǐn)醫(yī)療信用，淡化當(dāng)前日益加劇的醫(yī)患矛盾，糾正頻發(fā)醫(yī)療損害事件的不利趨勢(shì)，在平等型醫(yī)療糾紛中適用《消法》第49條的規(guī)定都是非常必要而且可行的。
四、《消法》第49條對(duì)平等型醫(yī)患糾紛的適用條件
實(shí)踐中，平等型醫(yī)患糾紛大量存在，但不是每個(gè)糾紛都能適用《消法》第49條。筆者認(rèn)為，要適用該條規(guī)定的懲罰性賠償制度須符合以下條件：
1、醫(yī)方的醫(yī)療行為存在欺詐。欺詐一般指一方當(dāng)事人故意告知對(duì)方虛假情況或者故意隱瞞真實(shí)情況，誘使對(duì)方作出錯(cuò)誤意思表示的行為。要達(dá)到欺詐目的，不僅要借助欺詐方的捏造與隱瞞，還要借助于受欺詐方違背了真實(shí)意思表示的回應(yīng)行為。具體到醫(yī)療糾紛中，醫(yī)方一般具有如實(shí)告知患者所患何種病情以及病情輕重程度等義務(wù)，但只有在醫(yī)方侵犯患者知情權(quán)的行為關(guān)系到患者是否接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，才能構(gòu)成醫(yī)療欺詐。如無(wú)行醫(yī)資格或超出資質(zhì)范圍而故意隱瞞、故意夸大甚至捏造患者病情、使用不必要的藥品和醫(yī)療方案等等。但理論上認(rèn)為醫(yī)療欺詐有排除適用的情形，如果醫(yī)方醫(yī)療行為中的“欺詐”符合醫(yī)事倫理，則該“欺詐”不適用懲罰性賠償制度，比如在特定情況下向病人隱瞞真實(shí)病情，防止其喪失生存希望。
2、醫(yī)方的欺詐行為給患者造成了損失。有損失才能有賠償問(wèn)題。醫(yī)療糾紛中的損失一般包括：本無(wú)必要而因受欺詐后多花的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)用；因醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致病情惡化或造成了病情引起的人身?yè)p害賠償費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)用；因受欺詐造成的精神損害賠償費(fèi)用等等。
3、患者須提出要求懲罰性賠償?shù)闹鲝垺；颊咴谑芷墼p造成損失后，既可提出要求懲罰性賠償，也可不提出。《消法》第49條中規(guī)定“……應(yīng)當(dāng)按照消費(fèi)者的要求……”。因此， 如果患者不提出懲罰性賠償?shù)闹鲝垼筒荒苓m用此規(guī)定。
五、適用《消法》第49條解決醫(yī)患糾紛的局限性
綜上分析，在平等型醫(yī)患糾紛中適用《消法》第49條對(duì)于緩和日益激烈的醫(yī)患矛盾、扶正傾斜的醫(yī)患關(guān)系是非常必要而且可行的。但是《消法》本身將懲罰性賠償制度局限于以消費(fèi)關(guān)系為基礎(chǔ)的欺詐行為中，導(dǎo)致了在醫(yī)療關(guān)系中醫(yī)方不以欺詐方式實(shí)施的其他嚴(yán)重侵害患者利益的行為無(wú)法適用懲罰性賠償制度，這些行為帶來(lái)的惡果有可能比欺詐侵害的后果更嚴(yán)重卻反而沒(méi)有更嚴(yán)厲的措施加以懲罰。筆者認(rèn)為要解決此問(wèn)題，只有擴(kuò)大懲罰性賠償制度的適用范圍，使醫(yī)療糾紛中的侵害行為無(wú)論是否是欺詐造成的都能適用，只有這樣才能建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，平衡醫(yī)患雙方的利益，妥善解決醫(yī)療糾紛。
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關(guān)鍵詞:管理型醫(yī)療;保健組織;基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生;按人收費(fèi)
一、管理型醫(yī)療的涵義
管理型醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃簡(jiǎn)稱管理型醫(yī)療,指的是一種把醫(yī)療服務(wù)的籌資和與提供結(jié)合起來(lái)的一種醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。綜合來(lái)說(shuō),管理型醫(yī)療包含了兩種涵義:首先,它是一種特定目的的組織或稱管理型醫(yī)療組織(Managed Care Organization,MCO);其次,這種組織采用多樣化的管理醫(yī)療技術(shù)來(lái)降低提供醫(yī)療服務(wù)成本并提高服務(wù)質(zhì)量,為參保者提供財(cái)務(wù)上的便利和醫(yī)療保健的各種服務(wù)。
二、管理型醫(yī)療對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制
醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中的活動(dòng)主體有三方面:醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供方和醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人或被保險(xiǎn)方,也是接受醫(yī)療服務(wù)的患者。醫(yī)療保險(xiǎn)本質(zhì)上屬于“第三方”付費(fèi)的保險(xiǎn),由于醫(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)性容易引發(fā)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的不當(dāng)使用,對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的控制必須從供給方即醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)或醫(yī)生,以及需求方即參保人或患者雙向著手。管理型醫(yī)療的費(fèi)用控制特色則體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方,從不同層面進(jìn)行精確而有系統(tǒng)的管理,包括對(duì)醫(yī)生的篩選,對(duì)醫(yī)院的選擇與合同條件,對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生與專科醫(yī)生的付費(fèi)方式等。除此之外,管理型醫(yī)療組織對(duì)于醫(yī)療過(guò)程有相當(dāng)程度的專業(yè)知識(shí),借由利用管理及病案管理等機(jī)制來(lái)管理醫(yī)生對(duì)于病患所使用的醫(yī)療程序。以下具體說(shuō)明各種控制機(jī)制。
(一)看門人制度
管理型醫(yī)療組織為參保人選擇一位基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生,基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生作為第一線把關(guān)者,對(duì)參保人提供基本醫(yī)療并協(xié)調(diào)參保人所需之所有醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。醫(yī)生通常會(huì)采用護(hù)理執(zhí)業(yè)人員或助手來(lái)提供綜合性的病案管理,包括:電話咨詢、藥方記錄與血壓監(jiān)測(cè)等服務(wù)。看門人制度強(qiáng)調(diào)預(yù)防性醫(yī)療、定期性身體檢查以及其他基層醫(yī)療照護(hù)服務(wù),病患如果需要專科治療,需經(jīng)過(guò)基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生轉(zhuǎn)介才會(huì)得到二級(jí)醫(yī)療服務(wù),例如診斷性化驗(yàn)、專科醫(yī)生的咨詢、入院許可。善于控制費(fèi)用的看門人會(huì)受到獎(jiǎng)勵(lì),管理型醫(yī)療組織也會(huì)為其配給更多患者。
(二)對(duì)醫(yī)生的管理機(jī)制
1、甄選醫(yī)生。選擇低成本、高效率的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)對(duì)管理型醫(yī)療組織控制費(fèi)用和擴(kuò)大市場(chǎng)份額是具關(guān)鍵性的。管理型醫(yī)療組織對(duì)醫(yī)生的甄選主要方法包括,對(duì)行醫(yī)資格的審查、對(duì)從業(yè)行為的調(diào)查、對(duì)不良行醫(yī)史的調(diào)查及設(shè)定對(duì)醫(yī)生明確的要求與期望。
2、對(duì)醫(yī)生付費(fèi)方式。在管理型醫(yī)療中對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的支付方式控制是節(jié)約費(fèi)用的一個(gè)重要方式。支付方式通常運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偤凸?jié)省費(fèi)用的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,促使醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)重視控制成本。有些管理型醫(yī)療計(jì)劃對(duì)醫(yī)生發(fā)給薪金作為報(bào)酬另外提供激勵(lì)工資或獎(jiǎng)金。基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生的薪金受到服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)的使用以及營(yíng)利目標(biāo)是否完成等因素的影響。他們的服務(wù)水平與其他醫(yī)生或整個(gè)行業(yè)的服務(wù)水平相比較的結(jié)果也將直接影響他們的薪金。除薪金之外,對(duì)基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生常用的支付方式主要包括兩種:按人收費(fèi)(Capitation)與按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)(Fee For Service)。(1)按人收費(fèi)。按人收費(fèi)是根據(jù)參保人數(shù)每人每月的服務(wù)預(yù)先付款。基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生每個(gè)人每個(gè)月收到等額的款項(xiàng),不管參保人是否接受服務(wù),也不論所接受的服務(wù)有多么昂貴。按人收費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)是這種制度讓醫(yī)院或醫(yī)生對(duì)醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)了一定的風(fēng)險(xiǎn),因而醫(yī)院與醫(yī)生會(huì)主動(dòng)控制醫(yī)療服務(wù)的利用率。其次是按人收費(fèi)是固定的,管理型醫(yī)療組織容易預(yù)測(cè)費(fèi)用支出總量,也比較容易執(zhí)行而且行政成本相對(duì)其他付費(fèi)方式如按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)較低,因此參保人的保費(fèi)可以較為降低。對(duì)醫(yī)生而言按人收費(fèi)的最大優(yōu)點(diǎn)是財(cái)務(wù)上可以確保通暢的現(xiàn)金流入,不論所提供的服務(wù)是哪些,而且按人收費(fèi)是預(yù)先付款的。當(dāng)一位醫(yī)生有效率的管理病案以及直接照護(hù)患者時(shí),按人收費(fèi)的利潤(rùn)可能超過(guò)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。按人收費(fèi)最常見(jiàn)的問(wèn)題是由于參保人數(shù)過(guò)少導(dǎo)致不可預(yù)測(cè)的服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。在基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生參與管理型醫(yī)療組織的初期參保人數(shù)過(guò)少的問(wèn)題更為嚴(yán)重。有些管理型醫(yī)療組織會(huì)讓醫(yī)生加入的前六個(gè)月或是掛號(hào)患者不足50名之前,以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)給付醫(yī)生。也有管理型醫(yī)療組織給予按人收費(fèi),但是同時(shí)保證基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生在在前六個(gè)月會(huì)收到固定費(fèi)用。(2)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。管理型醫(yī)療組織使用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)給付的原因之一是醫(yī)生比較愿意接受按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi),在管理型醫(yī)療組織發(fā)展的初期需要吸引醫(yī)生來(lái)簽約,因而使用按項(xiàng)目付費(fèi)。其次是在管理型醫(yī)療滲透率較高的地方,通常會(huì)以按人收費(fèi)來(lái)支付基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的主要優(yōu)點(diǎn)是可以細(xì)分項(xiàng)目,避免虛報(bào)的問(wèn)題。細(xì)分項(xiàng)目要求醫(yī)生對(duì)概括性的單一費(fèi)用開(kāi)立個(gè)別的費(fèi)用賬單,因此管理型醫(yī)療組織可以清楚了解醫(yī)生所使用的診療過(guò)程與支出是否合理。
在管理型醫(yī)療計(jì)劃中使用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)會(huì)有兩大問(wèn)題。一是醫(yī)生可能執(zhí)行比實(shí)際需要更多的診療程序或安排患者過(guò)度頻繁的回診,由于通常患者對(duì)醫(yī)生的建議不會(huì)提出異議,醫(yī)生則借此收較多的費(fèi)用。二是虛報(bào),醫(yī)生使用給付較低的診療程序但報(bào)銷給付較多的病例,例如單項(xiàng)檢查變成全套的身體檢查。管理型醫(yī)療的理賠部門與數(shù)據(jù)分析部門負(fù)責(zé)監(jiān)督這些問(wèn)題,除了察看與審查醫(yī)生報(bào)銷的紀(jì)錄,將報(bào)銷不當(dāng)?shù)馁M(fèi)用剔除之外,第二個(gè)方法是將理賠系統(tǒng)自動(dòng)化,區(qū)隔出所提供的服務(wù)與診療的臨床理由之間有嚴(yán)重不符的理賠。
(三)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)制
1、選擇醫(yī)院。管理型醫(yī)療組織能夠成功運(yùn)行,重要的環(huán)節(jié)之一是選擇適當(dāng)?shù)尼t(yī)院并與其簽約加入醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。管理型醫(yī)療保險(xiǎn)組織在一個(gè)地區(qū)發(fā)展時(shí)間較久且擁有大量參保人數(shù),在選擇醫(yī)院的協(xié)商過(guò)程中越占優(yōu)勢(shì)。如果管理型醫(yī)療保險(xiǎn)組織限制只有少數(shù)醫(yī)院能參與醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò),由于潛在參保人通常以醫(yī)院數(shù)目來(lái)決定是否要加入這個(gè)管理型醫(yī)療組織,在市場(chǎng)上可能不利于競(jìng)爭(zhēng)。一般而言,管理型醫(yī)療組織會(huì)盡可能選擇聲譽(yù)卓著的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作。
2、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)方式。管理型醫(yī)療組織根據(jù)醫(yī)院的服務(wù)項(xiàng)目及雙方談判利益有多項(xiàng)付費(fèi)方式,說(shuō)明如下:(1)按病種預(yù)付。按病種預(yù)付為一種常見(jiàn)的支付方法,美國(guó)有許多既定的分類表可供管理型醫(yī)療組織參考而根據(jù)公定費(fèi)率來(lái)與醫(yī)院協(xié)商按病種預(yù)付的付款機(jī)制。按病種預(yù)付的特點(diǎn)是醫(yī)院必須分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn),因此醫(yī)院主動(dòng)控管費(fèi)用,真正成為管理型醫(yī)療組織的伙伴。(2)按人收費(fèi)。按人收費(fèi)是以每人每月為基礎(chǔ)來(lái)對(duì)醫(yī)院支付固定一筆費(fèi)用以承擔(dān)某一特定參保人的所有住院開(kāi)銷。按人收費(fèi)對(duì)管理型醫(yī)療保險(xiǎn)組織的優(yōu)點(diǎn)是支出費(fèi)用容易預(yù)估,也避免住院費(fèi)用超支的風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)是即使管理型醫(yī)療組織加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的利用管理也得不到任何結(jié)余。(3)罰金及保留款項(xiàng)。管理型醫(yī)療組織可能和醫(yī)院協(xié)商,使醫(yī)院自己進(jìn)行所有利用管理的功能,針對(duì)病患的平均住院日數(shù)及平均入院率設(shè)定目標(biāo)。但是預(yù)先將給付醫(yī)院的部份款項(xiàng)保留起來(lái),或是額外增加一個(gè)紅利基金。只要達(dá)成或超越利用的目標(biāo),醫(yī)院就能收到保留款項(xiàng)或是紅利,反之就會(huì)被扣掉保留款或收不到額外紅利。
(四)利用管理
管理型醫(yī)療組織運(yùn)用利用管理來(lái)監(jiān)督及控管醫(yī)療服務(wù)的使用情況,特別是住院費(fèi)用通常相當(dāng)昂貴。病患所得到的醫(yī)療服務(wù)必須符合:針對(duì)特定病情且經(jīng)過(guò)專家評(píng)量確有醫(yī)療必要性;在維持滿意的品質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)之下所可以獲得最低廉的成本的服務(wù)項(xiàng)目;隨時(shí)審核醫(yī)療程序與病患病情的變化以便在必要時(shí)修正醫(yī)療治療程序。最常見(jiàn)的利用管理方法如下:
1、病案管理。病案管理在病患發(fā)生比較嚴(yán)重或復(fù)雜的醫(yī)療問(wèn)題而且需要各種長(zhǎng)期的醫(yī)療及社會(huì)服務(wù)時(shí)具有重要性。這些病患可能需要頻繁的專科與大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù),管理型醫(yī)療組織會(huì)讓專業(yè)病案管理人員來(lái)協(xié)調(diào)及監(jiān)督后續(xù)醫(yī)療服務(wù)。
2、利用檢查。利用檢查是評(píng)量服務(wù)適當(dāng)性的一種方式,主要目的在于避免提供診療或醫(yī)療服務(wù)時(shí),存在太多人為差異性以致各個(gè)醫(yī)生或醫(yī)院的費(fèi)用無(wú)法有效控制。利用檢查會(huì)評(píng)估每一個(gè)病例并決定最適當(dāng)?shù)姆?wù)項(xiàng)目與提供服務(wù)的環(huán)境、最有效的醫(yī)療服務(wù)方法、以及規(guī)劃后續(xù)醫(yī)療服務(wù)。利用檢查可分成前贍性、同步性與回溯性三種。
三、構(gòu)建中國(guó)式管理型醫(yī)療啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用之管理機(jī)制
近年來(lái),有許多文獻(xiàn)探討在中國(guó)實(shí)施管理型醫(yī)療模式,解決醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的問(wèn)題。各地也有區(qū)域性的試點(diǎn)計(jì)劃,并取得部分成功經(jīng)驗(yàn)。本文探究管理型醫(yī)療的本質(zhì)與控制費(fèi)用的機(jī)制,認(rèn)為對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的付費(fèi)上,管理型醫(yī)療組織必須要整合所有團(tuán)體的財(cái)務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)與目標(biāo)。運(yùn)用不同方法支付醫(yī)生可以達(dá)到管理型醫(yī)療組織所要求的目標(biāo),但是須要配合其他方法如利用管理、簽訂合同,維持與醫(yī)院的良好關(guān)系以及專業(yè)管理人員。其中按人收費(fèi)以及績(jī)效為準(zhǔn)的按服務(wù)收費(fèi),能夠比傳統(tǒng)的按服務(wù)收費(fèi)更為有效率。構(gòu)建符合中國(guó)國(guó)情的管理型醫(yī)療,目前仍然有相當(dāng)?shù)恼系K,本文也建議需要相關(guān)配套,從法規(guī)、人才及數(shù)據(jù)三方面著手。
(一)法規(guī)
為了構(gòu)建合適發(fā)展管理型醫(yī)療的相關(guān)法律,可以考量下列各點(diǎn):
1、法律規(guī)范應(yīng)該包括鼓勵(lì)各人和雇主參保的優(yōu)惠條件,例如雇主參保可以相當(dāng)保費(fèi)的部份享受稅負(fù)減免,個(gè)人參保可以抵免個(gè)人所得稅,或者無(wú)力負(fù)擔(dān)的個(gè)人由各級(jí)政府給籌資予適當(dāng)補(bǔ)貼。
2、給予商業(yè)保險(xiǎn)公司明確法律地位,參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理,參股合資,以及合同關(guān)系。相對(duì)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也有適當(dāng)法律地位合法的參與保險(xiǎn)公司對(duì)于住院管理與醫(yī)療費(fèi)用控制活動(dòng)。
3、從財(cái)務(wù)上修訂制度,使保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入合法化。
(二)培育醫(yī)療保險(xiǎn)人才
美國(guó)的大型管理型醫(yī)療組織會(huì)設(shè)置專職部門負(fù)責(zé)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu),擁有對(duì)醫(yī)療服務(wù),醫(yī)療行政與醫(yī)療費(fèi)用具有專業(yè)知識(shí)的各級(jí)人員。此外,還有獨(dú)立評(píng)鑒單位進(jìn)行對(duì)管理型醫(yī)療組織的定期考查,以確定所提供的醫(yī)療保健計(jì)劃維持一定水平與服務(wù)質(zhì)量令參保人滿意。在中國(guó)實(shí)行管理型醫(yī)療模式,必須積極培養(yǎng)相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)人才,商業(yè)保險(xiǎn)公司內(nèi)部將需要大量既懂得保險(xiǎn)也了解醫(yī)療管理的專業(yè)員工,同時(shí)累積知識(shí)并與不斷傳承經(jīng)驗(yàn),建立起知識(shí)管理的功能。
(三)建立數(shù)據(jù)庫(kù)
大陸幅員廣闊,各省人口數(shù)據(jù)與醫(yī)療數(shù)據(jù)集中互通將有助于發(fā)展管理型醫(yī)療所需的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)。在建立整體醫(yī)療保險(xiǎn)制度中,政府角色和定位可從直接舉辦,扶持社會(huì)主辦,激勵(lì)市場(chǎng)運(yùn)作。政府宜定位在扶持商業(yè)保險(xiǎn)公司,提供激勵(lì)誘因以及作為公正監(jiān)督人的角色,來(lái)促使管理型醫(yī)療發(fā)展。
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【關(guān)鍵詞】健康；保險(xiǎn)市場(chǎng)；道德風(fēng)險(xiǎn)；博弈
1 醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者與保險(xiǎn)人的博弈分析
假設(shè)在有醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者（投保人）和保險(xiǎn)公司（保險(xiǎn)人）參與的博弈中，雙方都有兩種策略可以選擇，投保人可以選擇在理賠時(shí)實(shí)行欺詐以此獲得更大的利益或不欺詐，按照合同規(guī)定金額理賠；而保險(xiǎn)人有對(duì)保險(xiǎn)事件進(jìn)行審計(jì)的權(quán)利，他們可以自由選擇其是否審計(jì)該賠付。
在該博弈中，我們?cè)O(shè)定如下參數(shù)：該保險(xiǎn)合同的預(yù)期賠款為，保費(fèi)為。假定被保險(xiǎn)人在選擇欺詐時(shí)能從中獲得的收益是a，而在欺詐后的合同預(yù)期賠款額為K>K（被保險(xiǎn)人的欺詐收益a并不一定等于K-K是因?yàn)榻】惦U(xiǎn)的賠付方式是“先自付，后報(bào)銷”，其收益并非全部由被保險(xiǎn)人獲得）。進(jìn)一步在保險(xiǎn)公司方面可能會(huì)檢查投保人是否如實(shí)告知，這種對(duì)保險(xiǎn)賠付的審計(jì)成本為b，如果審計(jì)表明被保險(xiǎn)人是誠(chéng)實(shí)的，那么保險(xiǎn)公司會(huì)按照合同賠付。然而倘若保險(xiǎn)公司檢查發(fā)現(xiàn)投保人存在欺詐行為，將會(huì)對(duì)其進(jìn)行數(shù)量為Q的罰款。
下面用二階矩陣來(lái)描述這個(gè)博弈，表1中的項(xiàng)目中給出了雙方在不同的策略選擇下的收益狀態(tài)。
容易知道，在忽略管理成本以及公司承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)酬時(shí)，保險(xiǎn)公司的最低可接受保費(fèi)由兩部分組成：第一部分是保險(xiǎn)合同下的預(yù)期賠款，亦即凈保費(fèi)；第二部分可以看作由于道德風(fēng)險(xiǎn)的存在而附加的風(fēng)險(xiǎn)附加費(fèi)用。
2 醫(yī)療服務(wù)提供者與保險(xiǎn)人的博弈分析
在這組博弈中，醫(yī)療服務(wù)提供者和保險(xiǎn)人有兩個(gè)策略可以選擇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以決定是否在與保險(xiǎn)公司合作的同時(shí)進(jìn)行欺瞞行為。同時(shí)保險(xiǎn)公司也有權(quán)決定在保險(xiǎn)賠付時(shí)是否對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠(chéng)實(shí)性進(jìn)行檢驗(yàn)。
假定醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司直接的合作會(huì)帶給醫(yī)療機(jī)構(gòu)額外的收益I，保險(xiǎn)公司收取保費(fèi)并賠付醫(yī)療費(fèi)用之后的盈余為R。但是如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不誠(chéng)實(shí)行為那么將有數(shù)量為a的附加收益（也許是從制藥方收取的回扣），而同時(shí)保險(xiǎn)公司會(huì)因此而遭受損失L。保險(xiǎn)公司的檢查成本為b，如果檢查到醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不誠(chéng)實(shí)行為那么有權(quán)對(duì)其采取懲罰措施，罰金為C。表2中的項(xiàng)目中給出了雙方在不同的策略選擇下的收益狀態(tài)。
由上表可知，保險(xiǎn)公司最大收益是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇不欺詐的時(shí)候保險(xiǎn)公司不檢查，最后收益是R。雙方的博弈過(guò)程是這樣的：首先由醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇其是否違約，然后保險(xiǎn)公司選擇其決策。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)守約，那么保險(xiǎn)公司的最優(yōu)策略是選擇不檢查；如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇不誠(chéng)實(shí)行為，那么保險(xiǎn)公司的行為選擇與L和b的大小有關(guān)。如果L>b，那么保險(xiǎn)公司的最佳選擇應(yīng)該是檢查；反過(guò)來(lái)如果Lc，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)選擇在保險(xiǎn)公司檢查時(shí)依然違規(guī)操作；相反，如果ab，且c>a時(shí)，這組博弈是沒(méi)有穩(wěn)定的均衡策略的。
下面用前文期望收益函數(shù)的方法來(lái)討論上表的混合策略。
首先分別求出醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司的期望收益函數(shù)，設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不誠(chéng)實(shí)行為的概率為χ'，保險(xiǎn)公司在賠付時(shí)進(jìn)行檢查的概率為y'。
對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)其期望收益可表示為I+x（a-cy）；
對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)其期望收益可表示為R-xI+y（xL-b）。
用上文的方法很容易可以求出一組混合策略均衡點(diǎn)：
如果用這兩點(diǎn)來(lái)解釋博弈雙方的行為看上去好像很不可思議，為什么醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約概率是由保險(xiǎn)公司的損失L和保險(xiǎn)公司的檢查費(fèi)用決定，同樣保險(xiǎn)公司的檢查概率卻由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約收益和違約風(fēng)險(xiǎn)成本有關(guān)？
對(duì)于這個(gè)問(wèn)題我們可以這么看待，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)和保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，他們之間并沒(méi)有直接的業(yè)務(wù)往來(lái)，更多的是一種合作共贏的關(guān)系，那么他們的決策時(shí)就會(huì)更注意另一方，如果保險(xiǎn)公司遭受醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約時(shí)的成本L比較大，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)覺(jué)得保險(xiǎn)公司在這時(shí)的檢查機(jī)率十分大，這樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)有較低的概率進(jìn)行欺詐。同樣的道理也可以用來(lái)解釋為什么保險(xiǎn)公司的檢查成本和醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約的概率成正比，因?yàn)闄z查的成本越大，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)預(yù)計(jì)保險(xiǎn)公司會(huì)為了損失L進(jìn)行審計(jì)的概率較小，所以他們的違約機(jī)率也就比較高了。這樣，我們就可以解釋這種極端情況，即當(dāng)L
從保險(xiǎn)公司的期望收益函數(shù)來(lái)看，保險(xiǎn)人只有在其期望收益為非負(fù)是才會(huì)選擇和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，那么在混合策略均衡時(shí)引出條件：
由上式可知，保險(xiǎn)公司的期望收益由兩部分組成，其一是保險(xiǎn)公司的保費(fèi)賠付之差R，另一部分可以看作是由于道德風(fēng)險(xiǎn)的存在而承擔(dān)的成本。很有趣的現(xiàn)象是由上式確定的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的期望收益是I，也就是說(shuō)博弈中的道德風(fēng)險(xiǎn)成本被保險(xiǎn)公司全部承擔(dān)。
3 總結(jié)
我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)本身機(jī)制不算完善，在保險(xiǎn)市場(chǎng)中也只是處以邊緣化的地位，但是隨著人們的生活水平不斷增加，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)管理不斷完善，保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和消費(fèi)者之間的信息交換不斷加強(qiáng)，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)最終會(huì)迅速發(fā)展。
對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選擇定點(diǎn)醫(yī)院和合同醫(yī)生，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程進(jìn)行控制，改變對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)方式等。對(duì)于被保險(xiǎn)人，實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，加強(qiáng)健康預(yù)防和健康教育等。對(duì)于保險(xiǎn)人，要加快健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)，積極發(fā)揮政府的管理監(jiān)督作用等。
在上面對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)個(gè)方的博弈分析中，我們可以發(fā)現(xiàn)，道德風(fēng)險(xiǎn)其存在的風(fēng)險(xiǎn)成本并非是不可控制的。在信息強(qiáng)弱方面，由于保險(xiǎn)公司處于最弱端，所以它很自然的承擔(dān)了很大部分的道德風(fēng)險(xiǎn)成本，其余部分以附件保費(fèi)的形式被醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者承擔(dān)。
最后從眾多文獻(xiàn)中不難發(fā)現(xiàn)，道德風(fēng)險(xiǎn)的存在除了人的行為因素外主要是市場(chǎng)的外在因素。通過(guò)合理的監(jiān)管加上完善管理制度，我們可以將道德風(fēng)險(xiǎn)所造成的損失最小化。
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1．1引進(jìn)國(guó)外先進(jìn)理念，緩解就醫(yī)壓力
歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，在20世紀(jì)20年代開(kāi)始將社區(qū)醫(yī)療作為完善國(guó)家醫(yī)療改革的主要任務(wù)，并逐漸形成了良性和成功的管理運(yùn)行模式。在這種醫(yī)療體制環(huán)境下，居民形成了“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院”的觀念，有效緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)壓力，并且也優(yōu)化了醫(yī)療資源。
1．2降低就醫(yī)成本，改善生活質(zhì)量
通過(guò)公布的有關(guān)數(shù)據(jù)看出，在家庭一年的人均消費(fèi)中，醫(yī)療支出占了很大的比例，體現(xiàn)了在中小城市中，居民就醫(yī)成本不斷提高的現(xiàn)實(shí)，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療可以在根本上解決老百姓“看病難，看病貴”的情況，逐步改善生活質(zhì)量。
2我國(guó)中小城市社區(qū)醫(yī)療現(xiàn)狀
2．1醫(yī)療設(shè)施不完善
社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心作為我國(guó)的醫(yī)療體系中最基層的單位，應(yīng)該具備必需的醫(yī)療設(shè)備［1］，但是很多社區(qū)可能具備衛(wèi)生條件，但是醫(yī)療條件卻達(dá)不到，群眾還是會(huì)選擇大醫(yī)院，這就失去了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心存在的意義。
2．2價(jià)格不合理透明
社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，是為社區(qū)百姓服務(wù)的，應(yīng)該尊崇“平價(jià)”的原則，但是很多服務(wù)站卻與其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格不統(tǒng)一，私自抬高價(jià)格，但是，反過(guò)來(lái)，如果按要求實(shí)行低價(jià)銷售，就會(huì)因?yàn)橘M(fèi)用過(guò)高而虧損，很難平衡。
2．3醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和服務(wù)水平有待提高
在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，很多醫(yī)師并不具備全科知識(shí)，但是仍然執(zhí)行全科的責(zé)任，在處理患者的時(shí)候，不能熟練自如，使得其在群眾的心中，沒(méi)有樹(shù)立良好的形象。
3我國(guó)中小城市社區(qū)醫(yī)療發(fā)展建議
3．1有效優(yōu)化醫(yī)療資源
首先，在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展推進(jìn)過(guò)程中，資金短缺的問(wèn)題非常突出，政府應(yīng)該發(fā)揮先鋒作用，多方協(xié)調(diào)，建立政府投資為主，多種渠道、多種方式相結(jié)合的投資體制［2］。其次，建立完善的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的溝通，明確分工和責(zé)任，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。為了堅(jiān)持醫(yī)療的公益性，社區(qū)醫(yī)院可以由政府全額撥款，收入和支出分別管理，藥品銷售實(shí)現(xiàn)零差價(jià)的經(jīng)營(yíng)管理模式［3］。同時(shí)，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心所得收入全部上繳國(guó)家，再由政府審核將費(fèi)用支出全部下?lián)艿缴鐓^(qū)醫(yī)療服務(wù)中心。其中，要積極發(fā)揮醫(yī)師的作用，挑選全科醫(yī)師進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心服務(wù)，并加強(qiáng)對(duì)社區(qū)居民的健康知識(shí)教育。在山東省，由政府籌辦的醫(yī)院和街道衛(wèi)生院，以及國(guó)有企業(yè)的所屬醫(yī)院，全部都轉(zhuǎn)化為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站，都由政府統(tǒng)一管理。在上海，綜合性的大型醫(yī)院主要是治療疑難雜癥，而平常生活中的常見(jiàn)多發(fā)疾病，都由社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站來(lái)完成。這樣的資源整合，實(shí)現(xiàn)了不同醫(yī)院之間的利益沖突，也是群眾得到最經(jīng)濟(jì)和便捷的醫(yī)療服務(wù)。
3．2強(qiáng)化醫(yī)療人員培訓(xùn)
現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站中的醫(yī)療工作人員，普遍存在醫(yī)療知識(shí)不健全，更新不及時(shí)的問(wèn)題，能稱為“全科醫(yī)師”的寥寥無(wú)幾。所以，為了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療人員的技術(shù)和知識(shí)培訓(xùn)，培養(yǎng)能隨時(shí)上崗的醫(yī)療人才，就要建立高水平的培訓(xùn)基地。在中小城市中，更要采取靈活的方式，將醫(yī)療專家請(qǐng)進(jìn)社區(qū)，請(qǐng)進(jìn)家庭，為醫(yī)護(hù)人員和群眾進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)和教育。
3．3加強(qiáng)監(jiān)督管理工作
不斷完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站的基本標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)職責(zé)和管理方法，并定期對(duì)醫(yī)療人員進(jìn)行技術(shù)和知識(shí)的培訓(xùn)，強(qiáng)化職業(yè)道德教育。同時(shí)，要對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范、嚴(yán)格的職業(yè)資格考試，逐步建立起科學(xué)的醫(yī)療系統(tǒng)考核體制。中小城市的政府，還要將醫(yī)療衛(wèi)生工作，作為當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的保障事業(yè)，及時(shí)落實(shí)配套設(shè)施和器械。
3．4積極動(dòng)員社會(huì)輔助
2009～2011年，中央加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入力度，共投入600余億元，支持了2200余所縣級(jí)醫(yī)院、3.3萬(wàn)余個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室建設(shè)，基本實(shí)現(xiàn)每個(gè)村有衛(wèi)生室、每個(gè)鄉(xiāng)有衛(wèi)生院、每個(gè)縣有達(dá)標(biāo)縣級(jí)醫(yī)院、每個(gè)社區(qū)有衛(wèi)生服務(wù)中心，逐步健全了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，新醫(yī)改4年來(lái)，國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)投入22427億元，占財(cái)政支出的比例從4.4%提高到5.7%；中央財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)投入6555億元，占財(cái)政支出比例從2.28%提高到3.19%。其中，用于硬軟件方面的建設(shè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系方用了1300余億元。
同時(shí)，為了支持公立醫(yī)院的綜合性改革，國(guó)家累計(jì)投入800億元，并啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院的改革試點(diǎn)，2012年啟動(dòng)了311個(gè)縣，每個(gè)縣預(yù)先撥款300萬(wàn)元。可以說(shuō)，方案里的五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，這幾年我們完成得還不錯(cuò)。
幾年來(lái)，全民醫(yī)療保障體系也已基本形成，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。稍晚推出的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度也已在20個(gè)省的94個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)始試點(diǎn)，7個(gè)省份已全省推開(kāi)，現(xiàn)已覆蓋城鄉(xiāng)居民2.3億人，累計(jì)補(bǔ)償金額6.3億元。
由此，全民醫(yī)保釋放了巨大的醫(yī)療衛(wèi)生需求。2012年全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療數(shù)量達(dá)68.9億人次，居民到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均就診5.1次；全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院數(shù)量17812萬(wàn)人次、年住院率為13.2%、全國(guó)醫(yī)院病床使用率90.1%、出院者平均住院日為10.0日。
同時(shí)，全民醫(yī)保也激發(fā)了醫(yī)療衛(wèi)生資源供給的快速增長(zhǎng)。2012年末，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)950297家。其中，公立醫(yī)院13384家，民營(yíng)醫(yī)院9786家。全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位572.5萬(wàn)張。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的最大挑戰(zhàn)，即醫(yī)保基金已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的最主要來(lái)源，但制度的全覆蓋帶來(lái)巨大醫(yī)療需求的短期內(nèi)釋放，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)在控制費(fèi)用過(guò)快上漲方面帶來(lái)了壓力。2012年，醫(yī)院次均門診費(fèi)用192.5元，人均住院費(fèi)用6980.4元，日均住院費(fèi)用697.6元；醫(yī)院門診藥費(fèi)占50.3%，醫(yī)院住院藥費(fèi)占41.1%。
醫(yī)療保障誘導(dǎo)需求，同時(shí)醫(yī)保又要約束供給。中國(guó)醫(yī)療保障制度未來(lái)的發(fā)展方向?qū)臄?shù)量擴(kuò)張轉(zhuǎn)變到質(zhì)量的提升。由此，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量越來(lái)越成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引參保群眾的核心指標(biāo)。這對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，又是一個(gè)新挑戰(zhàn)。全民醫(yī)保背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)適應(yīng)患者需求，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而占有全民醫(yī)保格局下的供方市場(chǎng)份額。
當(dāng)然，為約束醫(yī)療服務(wù)提供者的行為和維護(hù)參保者的利益，還需探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)提供方的談判機(jī)制，建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為第三方付費(fèi)的主體，充當(dāng)廣大參保人員利益的維護(hù)者和代言人的角色，通過(guò)談判，對(duì)醫(yī)藥提供方進(jìn)行必要而有效的監(jiān)督，制約和減少不規(guī)范的診療行為和虛高藥價(jià)，完善醫(yī)療服務(wù)合同，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供者間的競(jìng)爭(zhēng)。
此外，為實(shí)現(xiàn)人群的健康管理，組建區(qū)域人群的醫(yī)療服務(wù)中心、構(gòu)建人群健康管理平臺(tái)、保障基本健康服務(wù)包的公平性和可及性，也是建立各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間功能互補(bǔ)關(guān)系的重要舉措。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；壟斷；定點(diǎn)醫(yī)院；激勵(lì)機(jī)制；賠付率
中圖分類號(hào)：F224，F(xiàn)840 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1002-2848-2007(03)-0081-07
目前保險(xiǎn)公司實(shí)行的“定點(diǎn)醫(yī)院資格管理制度”是根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量決定下一年是否續(xù)約。這種松散的管理制度難以促使醫(yī)院去努力控制醫(yī)療費(fèi)用。鐘勝、羅琳、陳偉和包文彬、頑海斌借用博弈論和委托理論探討了保險(xiǎn)公司和醫(yī)院在風(fēng)險(xiǎn)控制方面達(dá)成合作的可行性和這種合作的穩(wěn)定性，提出了保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，利益共享”激勵(lì)機(jī)制的設(shè)想。但是，他們對(duì)該激勵(lì)機(jī)制的具體形式?jīng)]有進(jìn)行研究。李良軍、牟一新、劉小平，等和牟一新、陳智明、李良軍對(duì)這類問(wèn)題做了初步分析并提出了一個(gè)設(shè)想：當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)有盈余時(shí)，應(yīng)將大部分盈余用于獎(jiǎng)勵(lì)遵守合同的定點(diǎn)醫(yī)院；當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)虧損時(shí)，讓違反合同的定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)擔(dān)一部分費(fèi)用。但是李良軍、牟一新、劉小平，等和牟一新、陳智明、李良軍沒(méi)有對(duì)這一思想進(jìn)行深入分析。
所以，本文試圖將利用委托理論的分析思路和數(shù)理方法，以賠付率作為內(nèi)生變量，把鐘勝、羅琳、陳偉、和包文彬、顧誨斌的定性研究定量化，把李良軍、牟一新、劉小平，等和牟一新、陳智明、李良軍的設(shè)想具體化，進(jìn)而來(lái)深入分析商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中壟斷型醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控問(wèn)題。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控
問(wèn)題的癥結(jié)及模型的基本假定
傳統(tǒng)的委托理論作為目前最有效的激勵(lì)理論，其理論的主要目標(biāo)是幫助委托人尋求一個(gè)最優(yōu)的激勵(lì)機(jī)制，以便在委托人和人之間分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；防止或減少人道德風(fēng)險(xiǎn)、逆向選擇的發(fā)生。無(wú)庸置疑，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間存在委托關(guān)系，而且存在諸如：醫(yī)院放松對(duì)被保險(xiǎn)人的體檢標(biāo)準(zhǔn)從而引入高風(fēng)險(xiǎn)的投保人群、開(kāi)“大處方”、與患者聯(lián)合欺騙保險(xiǎn)公司等道德風(fēng)險(xiǎn)行為。但是，這種委托關(guān)系有別于一般的委托關(guān)系。因?yàn)椋ｋU(xiǎn)公司和醫(yī)院之間既沒(méi)有資本控制上的從屬關(guān)系，也缺乏直接緊密的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，難以形成“利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的上下級(jí)委托關(guān)系。從而導(dǎo)致保險(xiǎn)公司缺乏對(duì)醫(yī)院進(jìn)行有效約束的手段盡管如此，委托理論的分析思路和方法，可以為保險(xiǎn)公司約束定點(diǎn)醫(yī)院、管控醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)提供一定的理論參考。接下來(lái)，本文將借用這種分析思路和方法，引入賠付率作為內(nèi)生變量，研究壟斷型醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上保險(xiǎn)公司對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的激勵(lì)問(wèn)題。現(xiàn)有如下假定。
假定1考慮到小縣城市和農(nóng)村的醫(yī)療資源稀缺，可假定這些醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是壟斷的。
假定2由于在醫(yī)療保險(xiǎn)中，定點(diǎn)醫(yī)院只是第三方，在合作的同時(shí)也在為自己創(chuàng)收。所以，可以假定定點(diǎn)醫(yī)院在控制保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)上的努力負(fù)效用(或者稱為努力成本)近似為零。
假定3作為委托人的保險(xiǎn)公司可以通過(guò)對(duì)自身利潤(rùn)和賠付率的高低間接地推斷定點(diǎn)醫(yī)院控制保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的努力程度。從而保險(xiǎn)公司可以通過(guò)自身利潤(rùn)和賠付率來(lái)確定醫(yī)院分享保險(xiǎn)利潤(rùn)的比例。因而，可設(shè)醫(yī)院在第i(i＝1，2，…，n)期分享保險(xiǎn)利潤(rùn)的比例為Q(r)(0≤Q(t)≤1)，賠付率r(0≤Q≤1)為第i期醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)被保險(xiǎn)人所得到的保險(xiǎn)公司的醫(yī)療賠償費(fèi)總額占醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)投保人所繳納保費(fèi)總額的比率。賠付率的r大小，一方面與醫(yī)院的主觀努力程度有關(guān)；另一方面與被保險(xiǎn)人自身身體狀況和思想素質(zhì)等外部因素有關(guān)。在外部因素相同的條件下，醫(yī)院努力程度a(ai≥0)越高，賠付率越低，但是隨著醫(yī)院努力程度的不斷增加，賠付率遞減的程度將減緩。另假定Q(ri)為邊際遞增的減函數(shù)，即Q(ri)≤0和Q(rt)≥0。另外，考慮到醫(yī)院分紅比例應(yīng)具有簡(jiǎn)單可操作性，Q(ri)應(yīng)該是較為簡(jiǎn)單的初等函數(shù)。
假定4由于被保險(xiǎn)人發(fā)病的不確定性和醫(yī)療結(jié)果也具有一定的不確定性，從而導(dǎo)致保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)賠付率具有隨機(jī)性，該賠付率隨機(jī)分布情況會(huì)受到定點(diǎn)醫(yī)院的努力程度影響。設(shè)隨機(jī)變量rt的期望為定點(diǎn)醫(yī)院的努力程度ai的函數(shù),既
二、模型的建立和分析
(一)只考慮當(dāng)期內(nèi)陪付率的激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)
設(shè)醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)所有投保人的第i期保費(fèi)總額為∏，保險(xiǎn)公司在這個(gè)區(qū)域內(nèi)的第i期管理費(fèi)為Ci，一般來(lái)講，管理費(fèi)與保險(xiǎn)公司內(nèi)部的管理制度和賠付次數(shù)等因素有關(guān)，而與賠付率無(wú)關(guān)。如果醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)第i期期終有盈余，保險(xiǎn)公司將按如下獎(jiǎng)懲合同支付定點(diǎn)醫(yī)院的合作報(bào)酬。 其中間斷點(diǎn)V＝sup(ai)＝0.5。結(jié)合下面式(3)便知，合同懲罰部分所表示的意思是，一旦賠付率超過(guò)規(guī)定值，超支部分將由定點(diǎn)醫(yī)院自行支付，這與我國(guó)乃至全世界的醫(yī)療保險(xiǎn)主流結(jié)算方式“總額控制法”類似。從而保險(xiǎn)公司在這個(gè)區(qū)域內(nèi)第i期的盈余為：
就目前國(guó)內(nèi)主要的醫(yī)療賠付方式而言，被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用分成住院費(fèi)和門診費(fèi)進(jìn)行報(bào)銷，被保險(xiǎn)人的住院費(fèi)直接通過(guò)保險(xiǎn)公司或者保險(xiǎn)局直接撥付到醫(yī)院的帳戶上進(jìn)行報(bào)銷，被保險(xiǎn)人的門診費(fèi)由被保險(xiǎn)人預(yù)先墊付然后通過(guò)個(gè)人帳戶撥付進(jìn)行報(bào)銷。因此，保險(xiǎn)公司的醫(yī)療賠償費(fèi)∏i將全部通過(guò)被保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)為醫(yī)院的收入。那么，醫(yī)院的實(shí)際收入為：
命題1不存在實(shí)值函數(shù)Q(ri)使得Ui和Vi都是ri的減函數(shù)，ai的增函數(shù)。
特別地，若Q(ri)＝K(常值，且0≤K≤1)，Ui在[0，1]上單調(diào)遞減；Vi在[0，1]上單調(diào)遞增。
利用微積分的知識(shí)易證明命題1，故從略。
由命題1可知：
結(jié)論1在壟斷的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，不存在最優(yōu)的激勵(lì)機(jī)制使得保險(xiǎn)公司和定點(diǎn)醫(yī)院達(dá)到雙盈，而且在壟斷的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，采用固定的激勵(lì)系數(shù)(或稱分紅比例)難于激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)院努力控制保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)。
在壟斷的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，不存在與賠付率有關(guān)的激勵(lì)合同可以同時(shí)使得醫(yī)院能夠自覺(jué)地、主動(dòng)地、積極地努力控制保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低賠付率，保險(xiǎn)公司能夠在較低的賠付率情況下獲得更多收益。不存在這種最優(yōu)的激勵(lì)合同的根源在于保險(xiǎn)公司賠付給醫(yī)療保險(xiǎn)患者的賠償費(fèi)直接或間接通過(guò)患者全部進(jìn)入了醫(yī)院的囊中。如果要打破這種根源尋求最優(yōu)的激勵(lì)合同，那么只有打破這種既不存在上下級(jí)關(guān)系也沒(méi)有緊密經(jīng)濟(jì)聯(lián)系的特殊的委托關(guān)系，最好的辦法便是保險(xiǎn)公司吞并定點(diǎn)醫(yī)院形成一個(gè)大的集團(tuán)
公司或者醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)完全由定點(diǎn)醫(yī)院來(lái)做。但是，在現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制和保險(xiǎn)管理體制似乎很難做到。所以，更現(xiàn)實(shí)的辦法還是在現(xiàn)有的體制下尋求一種次優(yōu)的激勵(lì)機(jī)制。
盡管如此，次優(yōu)的激勵(lì)機(jī)制是存在的。事實(shí)上，在合作合同中引進(jìn)賠付率這個(gè)因素的主要目的是為了讓醫(yī)院在提高自己收益意識(shí)的驅(qū)動(dòng)下能夠自覺(jué)地控制醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，避免或減少“開(kāi)大處方”、做不必要的檢查、要求被保險(xiǎn)病人重復(fù)住院等道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。所以，只要存在一個(gè)實(shí)值初等函數(shù)Q(ri)使得醫(yī)院的收入Vi在一定的區(qū)間上是賠付率的減函數(shù)即可。因而可設(shè)在第i期醫(yī)院分享保險(xiǎn)利潤(rùn)的比例。
當(dāng)K＝0.5時(shí)，取等號(hào)。證畢。
由命題2知，采用如式(4)所示的分紅系數(shù)Q(ri)可以使得定點(diǎn)醫(yī)院有充分的積極性去控制保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)和避免自身道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，否則，賠付率越高得到的收益就越低，也就是說(shuō)，定點(diǎn)醫(yī)院為了收益越多必將盡力將賠付率控制在[0，v]上。從而保險(xiǎn)公司收益最大化以及定點(diǎn)醫(yī)院收益最大化將等價(jià)于各自收益在[0，v]上的最大化。由命題2還可得知，在定點(diǎn)醫(yī)院盡力控制保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低賠付率的同時(shí)，保險(xiǎn)公司不得不拿出更多的利潤(rùn)給定點(diǎn)醫(yī)院以示獎(jiǎng)勵(lì)，從而保險(xiǎn)公司自身的收益隨之而減少。因此可得如下結(jié)論：
結(jié)論2在壟斷的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，采用浮動(dòng)的激勵(lì)系數(shù)在一定范圍內(nèi)可以促使醫(yī)院努力控制保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)、避免和減少道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，但是為了定點(diǎn)醫(yī)院能夠積極主動(dòng)地控制保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司不得不在自身收益最大化問(wèn)題上作出讓步。
接下來(lái)，通過(guò)圖形結(jié)合法考慮Vi的最小值點(diǎn)f與u、v的關(guān)系是如何影響這種特殊的委托關(guān)系。如果最小值點(diǎn)f落在v的右邊，定點(diǎn)醫(yī)院為了使自已的收益更多有積極地主動(dòng)地努力控制保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的傾向。如圖2所示，如果最小值點(diǎn)f落在u的左邊，定點(diǎn)醫(yī)院為了使自己的收益更多在配合保險(xiǎn)公司控制保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)沒(méi)有任何積極性和主動(dòng)性。如果最小值點(diǎn)f落在u和v之間但靠近v，定點(diǎn)醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的控制會(huì)比放松對(duì)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制容易且得到的收益還多，此種情況下定點(diǎn)醫(yī)院也將會(huì)積極地主動(dòng)地與保險(xiǎn)公司配合控制保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)。如果最小值點(diǎn)f落在u和v之間且靠近u醫(yī)院放松對(duì)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的控制反而比努力控制保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)容易且得到的收益還多，此種情況下醫(yī)院也沒(méi)有任何積極性與保險(xiǎn)公司配合控制保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，只有當(dāng)f靠近v而遠(yuǎn)離u時(shí)才可能使得醫(yī)院積極主動(dòng)地努力控制保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)。
由以上分析和命題2可知，保險(xiǎn)公司對(duì)壟斷型定點(diǎn)醫(yī)院的激勵(lì)問(wèn)題便可轉(zhuǎn)化為如下最優(yōu)化問(wèn)題：
其中，第一個(gè)約束條件為定點(diǎn)醫(yī)院的激勵(lì)相容條件。該約束條件表示的意義是，保險(xiǎn)公司一旦給定分紅系數(shù)Q(ri)后，定點(diǎn)醫(yī)院將考慮是否努力或者努力程度應(yīng)該多大才能夠使得自己在n期內(nèi)的總收益最多，由于以往的賠付情況并不影響醫(yī)院今后的收益，從而總收益最大化等價(jià)于每個(gè)單期內(nèi)收益的最大化。即，定點(diǎn)醫(yī)院選擇努力程度ai使得在
第二個(gè)約束條件為保險(xiǎn)公司自身收益的最低控制約束條件，式中U為保險(xiǎn)公司最低收益控制線，由結(jié)論2得，最低收益控制線不能過(guò)高，否則，將得不到次優(yōu)的激勵(lì)合同，該委托模型無(wú)解。在假定2的前提下，定點(diǎn)醫(yī)院必須與保險(xiǎn)公司合作，因此上述委托模型不存在人的參與約束條件。由于公司不得不壓低自身收益的最低控制線。
(二)引入另一個(gè)可觀測(cè)陪付率對(duì)激勵(lì)機(jī)制的影響
1、通過(guò)引入另一個(gè)可觀測(cè)陪付率來(lái)快速降低賠付率的激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)
傳統(tǒng)的委托理論認(rèn)為，在觀測(cè)成本較低的情形下，將另一個(gè)可觀測(cè)變量引入激勵(lì)合同，只要該變量包含比原有可觀測(cè)變量更多的有關(guān)人努力程度和外部市場(chǎng)環(huán)境狀況的信息，這樣做有助于幫助委托人監(jiān)督人的行為，弱化委托人和人之間信息的不對(duì)稱，從而降低成本。根據(jù)傳統(tǒng)委托理論的這一結(jié)論，我們可以考慮在上述委托模型式(5)和式(6)中引入另一個(gè)可以觀測(cè)到的賠付率，如定點(diǎn)醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)上期的賠付率、另一個(gè)相鄰的壟斷型定點(diǎn)醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)當(dāng)期的賠付率，顯然獲取這些變量不必花費(fèi)額外的觀測(cè)成本。因而可設(shè)在第z期醫(yī)院分享保險(xiǎn)利潤(rùn)的比例為：
Q(ri)＝K(1-t)(1-ti)(0≤ri≤1) (7)
其中K(k≥0)為待定系數(shù)，具體值確定方法與2.1節(jié)類似，t(0≤t≤1)為另一個(gè)可觀測(cè)的賠付率，并且0.5≤k(1-t)≤1。容易驗(yàn)證式(7)所給的Q(ri)滿足假定4的要求。
命題4如果Q(ri)＝K(1-t)(1-ri)(0≤ri≤1)，且t≠1。
命題4的證明與命題2的證明類似，故從略。
由命題2和命題4可知，f≤t。
在引入其他可觀測(cè)變量t后，定點(diǎn)醫(yī)院要想得到與未引進(jìn)其他可觀測(cè)變量t前同樣的收益，必須更加努力控制保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)、避免自身道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生來(lái)降低賠付率。
由命題5可以得知；在待定系數(shù)k較小或看另一可觀測(cè)變量t較大的情況下，變量ri對(duì)vi(ri，t)的影響程度強(qiáng)于變量t對(duì)Vi(ri，t)的影響程度。這樣定點(diǎn)醫(yī)院才有足夠的信心來(lái)控制保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，降低自己所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的賠付率，使得自己收益更多。
如果另一個(gè)可觀測(cè)變量t為另一個(gè)相鄰的壟斷型定點(diǎn)醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)當(dāng)期的賠付率，而且如果另一個(gè)相鄰的壟斷型定點(diǎn)醫(yī)院也采用同樣的浮動(dòng)分紅系數(shù)，由式(7)知，另一個(gè)相鄰的壟斷型定點(diǎn)醫(yī)院為了自己收益更多也將竭力控制保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)來(lái)降低自己所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的賠付率t。所以，將另一個(gè)相鄰的壟斷型定點(diǎn)醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)當(dāng)期的賠付率引入模型更具有激勵(lì)效力，但是，這樣一來(lái)可能會(huì)導(dǎo)致兩個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院在控制保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)形成攀比，一味地追求自己收益最大化通過(guò)降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來(lái)壓低自己所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的賠付率。
如果另一個(gè)可觀測(cè)變量t為定點(diǎn)醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)上期的賠付率r。由命題4知，定點(diǎn)醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)每期的賠付率越小，每期的收益就越多，從而強(qiáng)化了激勵(lì)機(jī)制。但是，與此同時(shí)很可能帶來(lái)“棘輪效應(yīng)”(或稱為“鞭打快牛”)的后果。長(zhǎng)久下去，定點(diǎn)醫(yī)院也將會(huì)通過(guò)降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來(lái)壓低自己所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的賠付率。
2、通過(guò)引入另一個(gè)可觀測(cè)陪付率來(lái)穩(wěn)固合理賠付率的激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)。由2.2.1節(jié)的分析知，通過(guò)式(7)引入另一個(gè)可觀測(cè)陪付率t，可以快速?gòu)?qiáng)化激勵(lì)機(jī)制，適宜于早期賠付率較高的情況下使用，但是到了晚期賠付率比較合理的情況下容易導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)院一味地追求自己收益最大化通過(guò)降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來(lái)過(guò)分壓低自己所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的賠付率。鑒于此，到了后期可以對(duì)式(7)做如下改進(jìn)：
Q(ri)＝kt(1-ri)(0≤ri≤1)
(8)
其中k(k≥0)為待定系數(shù)，具體值確定方法與2.1節(jié)類似，t(0≤t≤1)為另一個(gè)可觀測(cè)的賠付率，并且0.5≤kt≤1。容易驗(yàn)證式(8)所給的Q(ri)
也滿足假定4的要求。
命題6如果Q(ri)＝kt(1-ri)(0≤ri≤1)且t≠0，則存在唯一的一點(diǎn)t＝1-1/2kt∈[0，0.5]增函數(shù)；Ui是ri的增函數(shù)，ai和t的減函數(shù)。
當(dāng)ri∈[f，0.5]時(shí)，Vi是ri的增函數(shù)，ai和f的減函數(shù)，Ui是ri的減函數(shù)，ai和t的增函數(shù)。
命題6與命題4的結(jié)論類似，其證明與命題2的證明類似，故從略。由命題2和命題6可知，f≤ri所以，通過(guò)式(8)引入其他可觀測(cè)變量t后，定點(diǎn)醫(yī)院必須更加努力控制保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)、避免自身道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生來(lái)降低賠付率，方能得到與未引進(jìn)其他可觀測(cè)變量前同樣的收益。
再由Vi(ri，t)-Vi(ri)＝-∏ik(1-t)(1-ri)≤0知，通過(guò)式(8)引入另一個(gè)可觀測(cè)的賠付率t，同樣可以降低成本。
命題7與命題5的結(jié)論和證明類似，故從略。由命題7可知，在待定系數(shù)k較小或者另一可觀測(cè)變量t較小的情況下，變量ri對(duì)Vi(ri，t)的影響大于變量t對(duì)Vi(ri，t)的影響。這樣定點(diǎn)醫(yī)院將有足夠的信心來(lái)控制保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，降低自己所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的賠付率，使得自己收益更多。
如果另一個(gè)可觀測(cè)變量t為另一令相鄰的壟斷型定點(diǎn)醫(yī)院B所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)當(dāng)期的賠付率，而且如果定點(diǎn)醫(yī)院B也采用同樣的浮動(dòng)分紅系數(shù)，由式(8)知，定點(diǎn)醫(yī)院B為了自己收益更多也將竭力控制保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)來(lái)降低自己所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的賠付率t。從而導(dǎo)致該定點(diǎn)醫(yī)院A的收益下降，定點(diǎn)醫(yī)院A為了獲得更多利益，只有更加努力控制保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)來(lái)降低自己所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的賠付率。所以，通過(guò)式(8)將另一個(gè)相鄰的壟斷型定點(diǎn)醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)當(dāng)期的賠付率引入模型比通過(guò)式(7)引入模型更加具有激勵(lì)效力。但是，隨之而來(lái)可能會(huì)導(dǎo)致兩個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院為了追求自己收益最大化通過(guò)降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來(lái)過(guò)分壓低自己所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的賠付率，比通過(guò)式(7)引入模型帶來(lái)的不良結(jié)果更加嚴(yán)重。如果保險(xiǎn)公司加大監(jiān)督力度，不僅會(huì)增加管理費(fèi)用，而且可能得不到意想中的結(jié)果，因?yàn)槎c(diǎn)醫(yī)院可以通過(guò)輪流壓低各自負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的賠付率來(lái)獲得較多收益。所以在該種模式下不應(yīng)將另一個(gè)相鄰的壟斷型定點(diǎn)醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)當(dāng)期的賠付率引入模型。
如果另一個(gè)可觀測(cè)變量t為定點(diǎn)醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)上期的賠付率ri-1，由命題6知，定點(diǎn)醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)當(dāng)期的賠付率越小，當(dāng)期的收益就越多。強(qiáng)化了激勵(lì)機(jī)制；上期的賠付率越小，當(dāng)期的收益卻越小，弱化了激勵(lì)機(jī)制。從長(zhǎng)遠(yuǎn)的利益出發(fā)，定點(diǎn)醫(yī)院將不會(huì)過(guò)分壓低也不會(huì)過(guò)分抬高自己負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的賠付率。
綜合2.2節(jié)的分析，可得如下結(jié)論：
結(jié)論3采用式(7)所示的浮動(dòng)分紅系數(shù)Q(ri)可以促使定點(diǎn)醫(yī)院積極地控制保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)、快速地降低賠付率。適合初期賠付率較高的情況下使用。采用式(8)所示的浮動(dòng)分紅系數(shù)Q(ri)可以促使定點(diǎn)醫(yī)院積極地控制保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)、穩(wěn)固賠付率。適合后期賠付率較低的情況下使用，但是引入的另一個(gè)可觀測(cè)變量最好為定點(diǎn)醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)上期的賠付率。
三、結(jié)束語(yǔ)
