時間：2022-03-18 03:04:34
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療服務合同，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
一、急救中心屬于醫療機構的一種。
該文認為“醫療服務合同的當事人是患者和醫方，而醫療急救合同的當事人是患者、‘120’急救中心以及醫療機構。”將急救中心獨立于醫療機構之外成為一類單獨的主體，筆者認為此種說法值得商榷。
從現有規定來看，《醫療機構管理條例》第二條明確規定“本條例適用于從事疾病診斷、治療活動的醫院、衛生院、門診部、診所、衛生所（室）以及急救站等醫療機構。”《醫療機構管理條例實施細則》第三條規定的醫療機構的類別中第八項就是急救中心、急救站，這些規定都確定了急救中心的法律地位就是醫療機構的一種，而絕不是醫療機構以外的獨立主體。
我國目前的院前急救組織管理形式大致可3分為以下四種：第一種急救中心包括一些治療科室，可以將部分經院前搶救處理后的患者送回急救中心繼續治療，北京市急救中心是此種類型的代表，該中心是一家三級甲等醫療機構。第二種急救中心附屬于某一家大型綜合醫院，擁有現代化的搶救儀器設備的救護車，經院前緊急救治后即可將患者送至附近醫院，也可收入急救中心所在醫院，重慶市急救中心即為此類型。第三種急救中心是經衛生行政部門統一規劃，將全市各主要醫院的急診科統一構建一個急救網絡，建立一個指揮中心負責全市急救工作的總調度。指揮中心接到120呼叫后，立即通知距離現場最近的醫院急診科，急診科接到指令后立即派出醫師、護士赴現場急救，并將患者接回醫院繼續接受治療，如廣州市。第四種急救中心并不附屬于哪個綜合性醫療機構，自身也不具備對患者進行繼續治療的條件，僅僅是提供緊急救治和安全轉運的醫療服務，例如北京市紅十字會緊急救援中心。
二、緊急救治仍然是是醫療行為。
該文認為急救中心的義務是采取一切必要措施以維持患者生命，并將患者及時送往醫院，而不必在這過程中準確判斷疾病種類，致病原因等，也不必采取進一步的治療措施，筆者認為這種看法是不準確的。
所謂醫療活動是指醫療機構及其醫務人員借助醫學知識、專業技術、儀器設備及藥物等手段，為患者提供的緊急救治、檢查、診斷、治療、護理、保健、醫療美容以及為此服務的后勤和管理等維護患者生命健康所必需的活動的總和。（《<醫療事故處理條例>的理解與適用》，唐德華主編，中國社會科學出版社）因此緊急救治是醫療活動的一種。我們來看急救中心的院前急救醫療記錄單，該記錄有“主訴、病史、體格檢查、急救措施及治療原則、初步診斷、病種歸類、病情、急救效果、診費”等多個醫療項目，而絕非李文所述“不必在這過程中準確判斷疾病種類、致病原因等，也不必采取進一步的治療措施。”試想如果急救醫師連疾病種類都沒有準確判斷，又如何采取一系列有針對性的急救措施？更談不上什么安全轉運了。
三、緊急救治中的轉運行為并不影響急救合同作為醫療服務合同的屬性。
緊急救治中的轉運行為僅僅是緊急救治活動中的一個附屬行為。急救中心醫護人員在對患者進行逐步檢查、診斷后，如果患者病情危重，不宜搬動，醫護人員就必須對患者進行現場急救，如果患者不幸亡故，也就不存在運送行為。此時急救合同已經成立，但并不包括運送行為。醫護人員進行現場診治后，認為患者當前病情允許搬動，即將患者轉運至醫院或本中心繼續治療。在轉運過程中醫護人員也必須不間斷地對患者進行監護，此轉運行為實質上仍屬于醫療行為，與普通的運輸行為是不一樣的。如果說急救中心的轉運行為與普通運輸行為是一樣的話，患者或其家屬又何必叫急救車，就近叫一輛出租車不是更方便嗎？正如患者因骨折需要在醫院手術植入鋼板，雖然此鋼板費用也是患者支付，表面上看存在買賣關系，但實質上患者需要的并不僅僅是一塊鋼板，而是醫院提供的將鋼板植入體內地醫療服務。買賣關系不會影響其與醫院之間的醫療服務合同的性質。因此筆者認為，緊急救治行為中的轉運行為并不影響急救合同作為醫療服務合同的屬性。
四、急救合同的客體也仍然是診療行為。
[案情] 2000年6月14日，原告張芳芳、張夢琪之母劉鳳英（歿年30歲）在湖北省遠安縣人民醫院住院部202病室住院治療，19日行全子宮切除術（二級護理），21日晚11時許，劉鳳英之夫張義明（張芳芳、張夢琪的法定人）陪護其到住院部女廁，此后張義明在門外等候。當時廁所內燈泡已壞，無電燈照明，劉鳳英在廁所內摔倒。經檢查，劉的頭顱左側顳骨骨折、右側顳部硬膜下出血，經搶救無效死亡。
[審判]此案經湖北省遠安縣人民法院公開審理后認為：劉鳳英與遠安縣人民醫院是一種醫療服務關系，劉為該院二級護理的病員，醫院應提供相應的醫療服務。住院部廁所是醫療單位提供醫療服務必需的附屬設施，該醫院住院部女廁所內晚上無電燈照明充分證明應提供的附屬設施存在缺陷，遂判決被告賠償原告的經濟損失46 660.50元。
宣判后，被告遠安縣人民醫院不服，向宜昌市中級人民法院提出上訴。稱劉鳳英之夫張義明陪護其妻上廁所后導致劉摔倒死亡有一定責任，且二級護理對其縣級二甲醫院沒有規定明確的規范，故不應承擔賠償之責。
宜昌市中級人民法院二審認為：劉鳳英住院期間已與遠安縣人民醫院形成醫療服務合同關系。作為治療方遠安縣人民醫院不僅應提供治療服務，而且還要提供完好的服務設施，但其卻放任廁所內無燈照明這一現象存在，致劉鳳英入廁時不慎摔倒死亡，遠安縣人民醫院存在違約行為，應承擔對劉鳳英的賠償責任。一審判決認定案由不準確，應予更正。遂駁回上訴的其他請求，維持一審確定賠償之數。
[評析]本案爭議的焦點是屬于遠安縣人民醫院違約還是侵權損害賠償。對此醫療方認為劉鳳英是上廁所自己不慎摔倒致死，不存在侵權，不應承擔賠償責任。受害方則認為劉鳳英住院手術后系二級護理，因其廁所內無燈照明致其入廁時摔倒死亡，醫院有不可推卸之責，應承擔侵權賠償責任。案件的審理曾引起社會各界特別是山區農民群眾的關注，對審理情況媒體作了報道，社會輿論對醫患雙方應承擔何種責任說法不一。
怎樣處理這一較為特殊的糾紛？筆者認為：必須正確區分侵權損害賠償與違約損害賠償之區別，才能分清是非從而救助受害方。所謂侵權損害賠償，通常是指一種民事法律關系，即加害人不法侵害他人的財產權利或人身權利，造成了受害人財產上的，或者在特定情況下的非財產的損失，受害人享有請求賠償的權利，加害人有賠償義務的民事法律關系。侵權損害也指一種具體的民事責任形式。當加害人侵害他人的財產權利或人身權利，造成了受害人財產上的或在特定情況下的非財產的損失，加害人不履行賠償義務，法律就要強制加害人承擔賠償損失的民事責任。這種賠償損失的民事責任，就是損害賠償民事責任。就侵權損害賠償責任構成要件來看，一般應由損害事實、違法行為、因果關系和主觀過錯四個要件構成。本案中，劉鳳英上廁所摔倒死亡客觀存在，但與遠安縣人民醫院對劉的治療不存在直接因果關系，即使遠安縣人民醫院放任廁所內無燈照明這一現象存在，亦不能認定其屬違法行為，這是顯而易見的，因此，在處理張芳芳、張夢琪、張義明訴遠安縣人民醫院醫療服務賠償糾紛時，不能簡單、機械地作為侵權損害賠償案件處理。而應以醫療服務合同即違約損害賠償案件審理較為妥當。
醫療服務合同是指醫患雙方所訂立的并由醫療方提供一定服務條件由患者支付醫療費用的協議。本案的患者劉鳳英因病住進遠安縣人民醫院即意味著醫療服務合同關系成立；作為治療方，遠安縣人民醫院不僅應當提供治療服務，還應提供完好的服務設施，但其卻放任廁所內無燈照明這一現象的存在，致使劉鳳英在上廁所時不慎摔倒致死，遠安縣人民醫院明顯存在違約行為。《合同法》第一百零七條規定：當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定的，應當承擔繼續履行、采取補救措施或者賠償損失等違約責任。根據本案的客觀實際，只有采取賠償措施才能彌補原告方的損失。賠償損失作為違約救濟措施，其適用通常亦須具備兩個條件：一是有損害事實，即當事人違約給對方造成的損害客觀存在；二是當事人的違約行為與損害事實之間有因果關系，即損害事實是由當事人違約造成的。本案中遠安縣人民醫院放任廁所內無燈照明雖不屬違法，但屬明顯違約即服務設施、條件不完善。可見，劉鳳英之死與縣人民醫院違約存在因果關系。故遠安縣人民醫院應當承擔對劉鳳英的賠償責任。同時，根據《合同法》對違約責任采取的嚴格責任原則的立法本意即不管主觀上是否有過錯，只要不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定，除不可抗力可以免責外，都要承擔違約責任。綜上，二審法院更正一審判決認定的案由，確定遠安縣人民醫院對劉鳳英之死應承擔賠償責任的判決是正確的。
楊先明
1支付制度的經濟學概念
支付制度本質上是一個“合同”，所以醫療保險支付制度首先是一種法律契約關系，涉及到支付方、服務供給方、服務需求方三方當事人，是三方當事人簽訂的醫療合同買賣條約，并按照合同約定的條款履行各自的權利和義務。醫療保險支付制度作為“契約”不是只有支付方法的簡單描述，而是包括諸多約束交易當事人的條款，比如醫療服務需求方先支付什么、醫療服務供給方提供什么、醫療保險支付方的支付條件有哪些、支付報酬的時間、違反約定的處罰措施等。同時，支付制度又是一種經濟補償機制，醫療服務的需求方通過向支付方交納保費形成醫療保險基金，當因病獲得符合該契約的相應醫療服務時，支付方將按照支付合同向患者進行部分或全部的經濟補償［2］。支付制度牽扯到三方當事人的共同利益，并且醫療保險支付制度不是社會救助，所以醫療保險支付制度必須符合保險合同條款和規范，堅持以收定支、量入為出的原則，堅持有限支付的原則，堅持權利和義務對等的原則。
2支付制度的“控制理論”分析
目前，我國多種醫療支付制度并存。傳統的分析方法是從“保障”的視角，用控制理論對醫療保險支付制度展開分析，即認為醫療保險支付制度的關鍵是有效控制醫療服務供給方和醫療服務需求方的投機行為，從而有效控制醫療成本［3］。但是我們對按實際成本支付和按人頭支付的醫療保險支付制度進行剖析，會發現不同支付制度對醫療服務供給方的策略引導不同。若支付方式傾向于按實際成本支付，那么醫療服務供給方提供高質量的醫療服務不會降低其收入，所以該支付制度條件下服務質量比較有保證，通常不會拒收病情嚴重患者，但弊端就是醫療供給方就沒有動力去控制成本，并且醫療服務需求方選擇過度醫療的概率也比較高。若是按照人頭收費，優勢是服務供給方控制成本的動力較大，但其服務質量則不好控制，供給方是在保證利潤的前提下進行服務供給，病情嚴重的患者被拒絕治療的概率就變大。所以，就控制效果而言，不同種類的醫療保險支付制度常常是顧此失彼的，很難取得全面較好的效果。可見我們用以往的控制理論來分析制度的選擇問題是牽強的。目前，世界各國的醫療機構根據自身特點選擇適合的醫療保險支付制度，情況不盡相同，但多種支付制度并存是一個普遍現象。比如在德國，對醫院和門診實行總額預算，實際支付時是在總額預算的限度下實行按服務項目付費；在加拿大對醫院的支付是總額預算，對初級社區全科醫生和保健醫生是按照人頭付費；在匈牙利，對醫院的支付是按病種，對初級社區全科醫生和保健醫生是按照服務項目付費［4］。
3支付制度的“契約理論”分析
縱觀支付制度的發展歷史，很多支付制度是醫療供給方首先提議并逐步發展成熟的，比如美國MHO就提出按人頭付費。按照控制理論如果支付制度是以控制為目的，是以控制醫療供給方投機行為為初衷的話，醫療供給方對支付制度應該是避之而無不及，而不是這種積極的態度。所以，支付制度的選擇其控制意義應該只是其中一個方面，除此之外還應該有更加重要的因素影響著支付制度的選擇［5］。綜上所述并通過對不同支付制度的比較，總額預算和按相對價值標準付費總體上來講在服務質量、費用控制具有一定優勢，但問題是為什么這幾項支付制度沒有成功替代其他支付制度，而是和其他支付制度并存呢？事實上，雖然按相對價值標準付費總體上取得了顯著的成果，但引入該種醫療保險支付制度的國家至今未超過半數，且運行成熟的國家并不多。可見我們用以往的控制理論來分析制度的選擇問題是乏力的，制度的選擇并非只是一個技術層面的問題，而是技術外的某些因素更深刻地影響著制度的選擇。變換角度來理解支付制度，退出保障視角的支付制度選擇分析，重新審視制度的選擇過程就顯得尤為必要。本文試圖從制度經濟學的角度來分析醫療支付制度的選擇問題。契約，亦被稱為合約，是新制度經濟學的核心概念之一。契約理論的一個定律的核心思想是：產權制度一旦界定，我們面臨多個可以選擇的契約，最終獲勝的一定是交易費用最小的契約安排或契約安排之和。交易費用也是制度經濟學的核心概念，交易費用分為兩個部分，一是事先的交易費用，即為簽訂契約、規定交易雙方責任和雙方的權利所花費的費用；二是事后的交易費用，即簽訂契約后，為解決契約本身所存在的問題，包括從改變契約、監督企業執行到退出契約等所花費的費用［6］。威廉姆斯對交易費用所涵蓋的范圍進行了研究，并嘗試對交易費用進行計量。他認為“更為具體地講，交易費用包括度量、界定和保證產權（即提供交易條件）的費用，發現交易對象和交易價格的費用，討價還價的費用，訂立交易合約的費用，執行交易合約的費用，監督違約行為并對之制裁的費用，維護交易秩序的費用，等等。”簡而言之，一種醫療保險支付制度所對應的交易費用就是除了支付方直接對醫療服務的報酬之外而發生的其他一切費用。醫療保險支付制度作為一種契約，受到產權和交易費用的雙重制約，該制約條件若發生變化，則制度選擇就會發生變化。如果產權界定不清晰，那么交易雙方的收益就不明確，權利義務就變得模糊，這樣必然導致該制度的低效率，這就要求合同當事人重新界定受益范圍，達到產權清晰。醫療支付制度首先要做到確保醫療服務需求方的健康權和醫療服務供給方的剩余索取權，但是人事限制、準入控制、價格管制等都會模糊產權的邊界，于是就會存在理論上很好的一種支付制度而現實中難以取得較好效果。這也給出了政府規制的方向，清晰產權的政府規制才是市場需要的，有利于支付制度的優化。如果產權的界定是清晰的，那么影響支付制度選擇的就是交易費用了。在完全信息下交易費用不存在，如果醫療服務供需雙方對患者身體情況了如指掌，醫療費用支付方對醫療服務過程一清二楚，醫療服務的收益狀況清晰可見，那么支付制度的變化不會影響經濟效率，按照科斯定理就是在交易費用為零的情況下只要產權是清晰的，任何制度安排都會實現同樣的經濟效率。但是在現實的世界中信息是不對稱的，交易費用并不為零，道德風險、機會主義行為和逆向選擇普遍存在。這些因素又導致醫療活動中的利益歸屬不夠明了，比如投保人到底能夠獲得什么樣子的醫療服務；醫療供給方對于同樣病癥的兩個病人提供了同樣質量的醫療服務而病人康復狀況并不相同或者治愈相同的疾病醫療供給方的成本核算差異極大；醫療費用支付方支付同樣的費用不代表就能對應一樣的醫療服務。醫療服務的需求方和供給方之間存在著委托—關系，醫療服務需求方無法自行消費，必須通過醫生獲得醫療服務，一般患者并不具備足夠的知識和能力來選擇、辨別符合需求的醫療服務［7］。醫療服務供給方既不能完全獲知病人身體狀況也不可能完全忽視自身利益，所以注定不會是一個好的人。這就需要對支付制度這一契約進行精細化的特征規定和測量，于是就產生了按項目付費、按人頭付費、按服務人次付費等帶有計量單位的支付方式。一個合同中可以測量的要素僅僅是一部分，合同中的相當一部分是無法被測量的。準確測量需要成本，我們稱之為測量費用，那些不能被測量的部分依然需要成本即監督費用，測量成本和監督成本之和就是我們講的交易費用。那么很簡單，一項支付制度對應的合同產生的權利義務易于計算并且便于監督，那么該項支付制度對應的交易費用就低，長遠來看就是一項好的制度。
4醫療保險支付制度的發展趨勢
醫療保險支付制度的優化選擇過程也就是醫療資源再分配的過程。在產權清晰的前提下，醫療保險支付制度的差異在于測量費用和監督費用的不同。而能夠降低測量費用或監督費用從而降低交易費用的措施或辦法，都是推動支付制度演變的因素，最終實現支付制度的優化選擇。診療技術的進步、信息標準化和一體化的實現、網絡技術的發展帶來的網絡時代和大數據時代、醫療服務項目目錄和Case－Mix系統等輔助計量工具的應用、財務中介機構和醫療評審機構的建立健全都在改變著支付制度的交易費用［8］。以網絡時代對支付制度選擇的影響為例，現在隨著網絡的普及和消費者健康參與意識的加強，網絡詢醫悄然成風。網絡詢醫指的是通過社交媒體來尋找醫藥信息，探討病情癥狀，交流關于醫生、用藥、治療手段以及康復計劃的意見，以此作為就醫或治療參考從而影響他們對于醫生或者醫院的選擇、用藥方面的選擇或保險方案的選擇。網絡詢醫具體表現為患者用網絡來瀏覽相關網站對藥物及病情的介紹，追蹤其他患者對治療過程或醫生的評論，或搜索醫生對于有關病情的介紹和治療經驗的分享，或關注其它病友的疾病信息和治療經驗，或將自己的治療經歷發到網上，或參與在線健康論壇或社區等等。網絡詢醫不同于網絡自診，網絡自診指的是患者根據網絡醫療信息資源自己給自己開藥方，而網絡詢醫側重的是多看看、多聽聽，盡量做到心中有數，以此為參考，從而提高就醫效率。網絡詢醫體現了患者對自身健康有了越來越強的責任感和越來越強烈的參與意識，患者渴望更多更好的醫療信息，而不再僅僅滿足于之前單一的信息獲取渠道，網絡詢醫所依靠的網絡醫療信息成為醫患關系中的第三方信息源，其價值可以看作是醫囑的有效補充。網絡詢醫的普及促進了醫生醫術醫德、醫療服務形式和網絡信息大數據等諸方面的發展，這些因素再和現代診療技術的進步相得益彰，必然使得醫療支付制度所面臨的環境發生變化，原來不易測量的變成可以測量、原來不易監督變成易于監督，這些都會使得交易費用大大降低。這種變化的趨勢就是在輔助工具和優化的制度環境的幫助下可以越來越便利并精確地進行醫療服務價格的測量工作，降低測量費用；在醫生信用和社會信用形成的社會條件下，在社會整體制度優化和政府規制越加完善的過程中，支付制度的計量單位有望設計到更科學、更易于操作和監督，監督費用也得以降低。只要降低交易費用的努力一直存在，支付制度的優化選擇過程就會一直持續。誠然，由于不同支付制度的約束條件不同、面臨的環境有差異，其交易費用的下降幅度和速度必然不同，一定時期內支付制度的多樣化和并存的狀態會一直存在，但最終在一定約束條件下必然那種交易費用最低的醫療支付制度才會勝出。總之，從經濟學的角度看，應該把醫療保險支付制度的演變看成是一個交易費用不斷降低的過程，越來越低的交易費用才意味著支付制度的進步和社會醫療資源配置的優化。
作者：于永娟 單位：濟寧醫學院
案例：2010年10月22日，張霞（化名）因懷孕臨產入住河南省焦作市的一鎮衛生院（以下簡稱衛生院）。衛生院對張霞采取了急救措施，但由于醫療條件有限，告知張霞需轉院治療。張霞家人遂自行聯系車輛和醫院，將張霞送往焦作市某縣中醫院（以下簡稱中醫院）救治。轉院途中，衛生院未派醫療人員護送。張霞入住中醫院后，經檢查確診為：孕8月半、死胎、胎盤早剝、妊高癥，需行剖宮產術。中醫院在行剖宮產手術中發現張霞子宮不收縮、出血不止、血不凝，即進行子宮次全切除術。2010年12月17日，張霞的子宮次全切除經司法鑒定構成5級傷殘。2011年7月3日，焦作醫學會經對該醫療事故技術鑒定，認為衛生院對張霞妊娠高血壓疾病、胎盤早剝醫療風險認識不足，病情觀察不細，處理措施不規范，子宮次全切除術與胎兒死亡有因果關系，張霞病例構成二級乙等醫療事故。
張霞以醫療損害賠償為由，將衛生院和中醫院共同訴至法院，要求賠償其醫療費、精神損害撫慰金等費用115997.95元。
2011年7月3日，該縣人民法院經審理認為，張霞因懷孕臨產到衛生院住院，衛生院未能保障張霞順利生產，在轉院途中又未派醫生護送并采取相關的救助措施，致使張霞錯過最佳搶救時機。且焦作市醫學會醫療事故技術鑒定認定衛生院與張霞的子宮次全切及胎兒死亡有因果關系，因此衛生院有過錯，應承擔相應的賠償責任。對于張霞請求中醫院賠償的主張，無證據證明中醫院有過錯責任。法院遂判決被告衛生院賠償張霞醫療費、誤工費、護理費等費用73350元的80%計58680元及精神損害撫慰金20000元；駁回原告張霞要求中醫院賠償損失的訴訟請求。
判決書送達后，衛生院不服，向焦作市中級人民法院提起上訴。焦作市中級法院經審理判決：撤銷河南省某縣人民法院判決；衛生院賠償張霞各項費用共計65171.94元；駁回原告張霞的其他訴訟請求。
分析：本案主要涉及兩個方面的問題：
第一，衛生院在與患者解除醫療服務合同后對重癥轉院患者負有護送義務。
衛生院對重癥轉院患者負有的護送義務源于合同法中的后合同義務。所謂后合同義務，是指合同終止后，當事人依照法律規定，遵循誠信原則，根據交易習慣應當負有某種作為義務或不作為義務，以維護給付效果，或協助對方處理合同終了的善后事務。我國《合同法》第九十二條規定：“合同的權利義務終止后，當事人應當遵循誠實信用原則，根據交易習慣履行通知、協助、保密等義務。”
本案中，張霞入住衛生院治療，雙方之間形成了醫療服務合同關系。當張霞接受衛生院告知后轉院，雙方之間的醫療服務合同關系即告終止。但是，在醫療服務合同解除后，因存在有張霞需轉往上級醫院治療的情況，此時衛生院就需要履行后合同義務，而衛生院沒有安排醫護人員協助護送并采取相應的救助措施，明顯沒有履行醫療服務的后合同義務，違背了《合同法》的規定。因此，衛生院對張霞的醫療損害行為負有過錯責任。
第二，原審法院根據醫療事故鑒定的分析意見和本次醫療事故造成對產婦今后的生活的影響程度，確定醫院承擔80%的民事責任是比較適當的。但是，根據《最高人民法院關于參照（醫療事故處理條例）審理醫療糾紛民事案件的通知》，本案賠償的各項費用應當按照《醫療事故處理條例》的規定辦理，原審僅按照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規定的賠償項目和標準計算不當。根據《醫療事故處理條例》規定的項目和標準，衛生院應當承擔賠償責任的數額為65171.94元。中醫院在治療過程中無過錯，不應承擔賠償責任。
（李 巖 河南融業律師事務所）
筆者結合多年工作的實踐認為,加強工傷保險中的醫療服務管理,主要應做好以下兩方面工作:
加強對醫療服務“供方”即定點醫院的管理
工傷發生的概率相對較低,但工傷醫療要求醫療機構反應快、水平高,因此首先必須選好定點醫療機構,做到“優中選優”,即選那些技術水平高、服務態度好和“軟”、“硬”件都比較過硬的醫療機構;由于工傷醫療的特殊性,還需要選那些專科有特色的、較權威的醫療機構中的重點特色科室,如燒傷科、骨科等。
在選好工傷保險定點醫院后,要通過簽訂合同(協議)書的方式,加強對工傷醫療的服務管理。一些地方(如海南)的合同主要有以下幾點內容:
一是規定定點醫院在對工傷職工進行治療時,醫療服務和藥品的提供要符合有關規定;對一些超出范圍的醫療服務項目和藥品,如果是救治傷員所必需的,應先向勞動保障主管部門提出申請;緊急情況下可先使用,事后再提出補充申請。
二是嚴格要求定點醫院嚴格遵守、執行物價部門制定的醫療服務項目收費標準和國家有關藥品定價的規定,遵守醫療規范,因病施治,合理檢查、合理用藥、合理收費,不做與傷殘無直接關系的檢查和重復檢查,一般可用常規手段明確診斷的,不用高新技術設備檢查,嚴格掌握用藥規范,堅持處方用藥以治療藥為主,不用療效不確定、價格昂貴的藥作為首選藥;保證各項收費記錄清楚,杜絕分解收費、重復收費現象。
三是在確有需要對工傷職工進行高新技術檢查、治療,施行器官移植及使用貴重藥品時,定點醫院必須從嚴掌握適應癥,認真填寫專用申請表,并與工傷保險管理機構進行協商。
四是定點醫療機構在與社會保障機構結算醫療費時,定點醫院要按要求交驗住院通知書、醫療服務收費明細卡、貴重藥品和特殊檢查(治療)申請表等單據。
五是規定定點醫院要接受社會保障機構對其提供的醫療服務質量及收費等情況進行監督、檢查。
加強對需方即工傷職工醫療費用的管理
加強對工傷職工醫療費用的管理,主要有以下措施:
一是對住院治療工傷職工,采取醫療服務明細帳管理,如發現不合理的用藥或醫療服務項目費用不予報銷;
二是對門診治療的工傷職工,采取同醫療機構、工傷職工商定,“預估”醫療費用的辦法管理醫療費用的支出,同時要求醫院作好病案記錄,以各核查;
三是對醫療期間的用藥范圍和使用貴重自費藥品或特殊醫療項目等,要與醫療機構簽訂協議,不符合規定的不予報銷;
很多人說，中國的公立醫院不姓公，因為政府不給錢。說得不錯，公立醫院的收入中，大約只有7%-10%來自政府，其余來自看病治病賣藥，一部分來自患者的自費，另一部分來自醫保機構。
對很多人來說，中國醫療體制的弊端就在此，解決方法也很簡單，那就是政府往公立醫療機構砸錢。所謂“政府補償到位”，似乎是新醫改的關鍵。
新醫改方案已經明確，政府要增加對醫療衛生事業的投入，而且政府投入兼顧醫療服務的供方和需方。問題在于政府“補供方”的投入究竟如何花？在這個問題上，有兩種思路浮出水面：其一是政府全額支付公立醫療機構的職工工資；其二是政府購買服務，根據服務契約向服務提供者支付合同款。
“養供方”：死路一條
第一種思路俗稱“養供方”。這是公立醫療機構以及衛生行政部門的普遍呼聲。一言以蔽之，就是要求政府增加投入，以提高醫護人員的待遇。
其實這是一種傳統的思路。同計劃體制相比，這種思路唯一的新穎之處是允許公立醫療機構從醫療服務市場上賺取收入。在這樣的情況下，公立醫療機構的典型行為就是政府的錢要拿，市場的錢也要賺。有人認為，只要政府補償足夠，亦即“吃皇糧”，公立醫療機構就不會熱心于在市場上追求收入最大化。這顯然是一廂情愿。只要是正常的人和機構，只要允許其自行創收，他（它）們就會尋求收入的最大化。
如果政府將公立醫療機構的人員工資全部包下來，還會出現一些技術性問題。例如，公立醫療機構承擔了不少對老百姓免費的公共衛生服務，政府的補償是否應該包含其中的人力成本？如果包含了，那么這意味著政府將為某些人員發兩次工資，這顯然是荒謬的；如果不包含，那么政府的公共衛生補償中就只包含非人力成本之外的成本，而很多公共衛生服務（例如健康教育、婦幼保健、疾病控制等）的主要成本其實就是人力成本。如果公共衛生經費中不包含人力成本，很多公立醫療機構承擔這些服務的積極性自然不高。
更何況，如果政府的公共衛生服務支出經費中不包含人力成本，那么這意味著政府無法向民營醫療機構購買公共衛生服務，因為在沒有人力成本補償的情況下，沒有任何一家民營醫療機構（它們無法從政府領取其職工的工資）愿意承擔公共衛生服務。其實，很多種公共衛生服務是面向個人的，例如婦幼保健；也有一些是面向社區的，例如健康教育、環境衛生等。在包含人力成本補償的情形下，很多民營醫療機構完全可以也愿意承擔公共衛生服務。如果完全堵住了這一空間，對于公共衛生服務的發展是不利的。
公立醫療機構的醫護人員要求提高待遇，是完全合理的。問題在于，這要靠政府撥款養起來，還是競爭來自醫保機構和患者的付賬？
基本的醫療服務，都不是免費的，公立醫療機構均從其提供的服務中收費。隨著全民醫保的推進，基本醫療服務的收入將主要來自公立醫保機構，少量來自患者的自費：非基本醫療服務的收入主要來自患者自費和商業性醫療保險機構。醫療機構的這些收入，相當一部分必定會轉為醫護人員的收入。在這種情況下，要求政府把自己養起來，在道理上是說不通的，在現實中也是不可能的。
買服務：促進治理變革
第二種思路是政府購買服務。這是全世界公共管理改革的核心，在世界各國均有眾多成熟的經驗，值得我們加以借鑒。所謂購買服務，即指政府基于某種考慮，為某些公共服務（例如公共衛生服務、某些基本醫療服務）全額或部分埋單，但具體實施是通過競爭的方式，向所有符合資質的服務提供者購買服務。
服務購買的辦法很多。辦法之一就是所謂的“補需方”。如果政府認為某一物品或服務應該為全體民眾或者某些人群（例如弱勢群體）獲得，并且決定為其埋單，政府可以向需要這些物品或服務的人分發專門的代金券，例如食品券，教育券、培訓券，住房租金補貼券等，然后受益者可以自由選擇服務提供者。這種“補需方”之舉，完全可以在公共衛生的發展上發揮更大的作用，例如向民眾發放“免疫券”，讓他們自由選擇免疫服務的提供者。
“補需方”之舉的好處就是高效率，其一，可以節省大量行政成本，其二，促進了服務提供者之間的競爭。政府可以把施政重點放在目標定位，即準確地甄別出應該受益的群體，讓真正有所需要的民眾獲得來自政府的救助，從而體現社會公平。同時，民眾對于服務提供者也擁有充分的自由選擇權，從而可以促進供方改善服務，施惠于民眾。
新醫改中所謂的“補需方”，還特指政府加強對公立醫療保險的投入。針對基本醫療保障體系建設的“補需方”措施，乃是新醫改中最大的新亮點。事實上，正是因為長期以來政府忽視了“補需方”，中國的醫療保障體系才漏洞百出，多數國民沒有醫療保障，從而導致醫療衛生事業的一系列弊端。
除了“補需方”之外，政府還要向醫療衛生服務提供者增加投入，即“補供方”，實質上是政府向供方購買公共衛生服務和某些基本醫療服務。政府的合同款理應包含提供合同規定服務的所有成本，自然也包括人力成本。獲得政府合同的服務提供者，自然可以從合同款中獲取收入，成為其職工的工資。其實，無論合同是否來自政府，服務提供者從合同款中獲取收入來分發工資，這是天下通行的行為。
那么，“補供方”究竟補給誰呢？政府合同究竟應該批給誰呢？很簡單，誰能提供合同發包者（這里是政府）所希望看到的服務，就補給誰。至于供方是誰，民營的還是公立的，營利性的還是非營利性的，那是無所謂的。有些人主張政府合同只批給公立機構，還有些人主張政府合同只批給非營利組織：為什么要人為地自我設限呢？天下人買東西都是一個道理，為什么政府買東西就要自己綁住自己的手腳。
合同就是合同。無論是政府合同，還是民間的合同，契約訂立的方式應該是一樣的。契約化正是市場機制的體現。新醫改已經明確了政府主導與市場機制相結合的原則。政府出資為公共衛生全額埋單、為基本醫療服務部分埋單，這就是“政府主導”的體現，而政府具體的補償方式則應該引入市場機制。如果在補償上遵循行政化的措施，何來市場機制呢？何來政府主導與市場機制的“結合”呢？
要前行而不能倒退
在新醫改中，政府對公立醫療機構的補償政策有兩種思路，即養人建機構和服務購買，這兩種思路的共同點都是政府出錢，為老百姓提供某種公共服務，但是提供的方式以及形成的機制有天壤之別。前者是行政化思路的具體體現，而后者是市場經濟體制下常見的一種做法。
“養人建機構”方式的要害在于維護了公立服務機構的壟斷性，其結果也眾所周知；無論何種情況下，公立醫療機構旱澇保收，醫護人員的積極性如何能調動起來呢？這是傳統社會主義計劃體制和傳統資本主義公費醫療體制（即未實行內部市場制之前的英國模式）都始終無法解決的問題。
第二種方式的特色在于引入了服務機構的競爭性。這是全球性公共管理改革結出的碩果。走向“服務型政府”已經成為中國公共管理改革的新理念。
關鍵詞：醫患關系；法律性質；立法價值；懲罰性賠償
我國首次在立法上規定懲罰性賠償制度是《消費者權益保護法》（以下簡稱《消法》）第49條，該條規定：“經營者提供商品或服務有欺詐行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償的金額為消費者購買商品的價款或者接受服務費用的一倍。”理論界對醫患糾紛能否適用《消法》第49條的規定一直爭議不斷，一種觀點認為醫方不是經營者，患者也不是消費者，所以不能適用《消法》；另一種觀點認為醫患雙方是平等的民事主體，醫療機構有義務向患者提供約定的醫療服務，患者根據其提供的醫療服務支付醫療費用，醫患關系是平等的民事法律關系，醫患之間建立的是醫療服務合同，所以可以適用《消法》。而司法實踐中對醫患糾紛的處理由于法官的“自由裁量”，也使得相似案件的裁判大相徑庭，案件的審理結果不是難以維護患者權益，就是醫方憤憤不平，國家司法的統一性和嚴肅性受到了極大的挑戰。筆者認為上述兩種觀點都過于絕對，醫患糾紛由于醫療行業的特殊性，不能作簡單的歸結。能否適用《消法》第49條實質上取決于不同醫患關系的法律性質，而對我國醫患關系法律性質的分析應結合實際國情以及醫療行業的特殊性加以區別。本文擬就不同醫患關系的法律性質、懲罰性賠償制度依賴《消法》的獨特立法價值角度出發，探討醫患糾紛中的懲罰性賠償問題。
一、醫患糾紛的法律性質分析
實踐中，患者到醫療機構就診存在兩種情形，一種是患者由于疾病的突發性（如遇到交通事故）而被動的被送往最近或最方便的醫院治療，此種情況形成的醫患關系可稱為被動型的醫患關系；另一種是患者按部就班，選擇自己信任的醫院掛號，醫院收取掛號費后向患者交付掛號單，這樣形成的醫患關系可稱為平等型的醫患關系。目前理論界基本上都將這兩種醫患關系混淆在一起，但筆者認為這兩種醫患關系的法律性質不能一概而論。
（一）對于被動型醫患關系，筆者認為是不可能構成合同關系的。因為合同最基本的原則是意志自由，必須雙方當事人在自愿、協商一致的基礎上才能建立。而一方面，患者由于自身條件所限（如患者本身昏迷），無法選擇醫院；另一方面，醫療行為的特殊性也決定了當病人的生命健康權受到緊急侵害時，醫生應履行救死扶傷的義務，尤其在患者不能表達自己的意志時，這是一種絕對的強制義務，即使當時患者沒有支付費用，醫院也只能無條件的接受患者并給予治療，而不能將病人拒之門外。國家賦予的強制義務，限制了醫院的意志自由，也使其權利義務不平等，加重了醫方的風險程度。這種醫患關系的建立是不可預見的、偶然的，無法事先精確安排，對此種醫患關系當然不能適用《消法》。
（二）對于平等型醫患關系的法律性質，長久以來由于受到將醫療、教育等社會服務機構與服務對象間形成的社會關系納入行政保障體制與計劃模式的傳統認識影響，有觀點認為醫患關系是醫療行政法律關系，具有社會公益性、對患者人身支配性及專業性。筆者認為此觀點有失偏頗，平等型醫患關系本質上應屬醫療服務合同關系，而不是醫療行政法律關系。
首先，從醫患關系主體看，無論醫院的經濟實力與技術實力如何雄厚，無論患者的出身、職業、社會地位、經濟狀況如何，雙方的法律地位是平等的。
其次，從醫患關系內容看，醫療機構有義務向患者提供約定的醫療服務，患者根據其提供的醫療服務支付相應的醫療費用，醫療機構的義務就是患者的權利，患者的義務則是醫療機構的權利，這種權利義務的一致性完全符合自愿公平、等價有償的原則。
再次，平等型醫患關系的建立源于患者去醫療機構掛號，醫療機構發給患者掛號單的雙向意思表示。實質上，患者前往醫療機構掛號是向特定的醫療機構發出明確需要接受醫療服務的內容，屬于要約行為；醫療機構發給患者掛號單，表明其接受患者的意思表示，即同意為其提供醫療服務，屬于承諾，醫患之間的醫療服務合同由此成立。
二、對平等型醫患糾紛規定懲罰性賠償制度的必要性
應當說，是平等型醫患關系的不對稱現狀決定了醫患糾紛中必須對患者的權益加以特別保護。平等型醫患關系只表明患者和醫方平等地位的應然性，即患者和醫方形式上的公平性，而醫患關系的實然性則體現出醫強患弱的不對稱性，也即患者和醫方實質上的不平等性。這主要體現在：1、我國多年來一直強調醫療機構的事業性和公益性，形成了醫方對患者“居高臨下”的不平等關系。醫方認為提供醫療服務是對患者的施善行為，患者只能被動的聽其擺布而沒有任何發言權；2、雙方在醫學信息占有上的不對稱性。醫學是專業性極強、技術含量很高的行業，患者對疾病的了解程度、對什么疾病應用什么藥或什么手術治療、治療方案有無風險或副作用等等知之甚少，而醫方對醫學知識的掌握處于絕對優勢地位，容易發生醫方為了經濟利益而損害患者利益的事情。現實生活中，某些醫院、醫生對患者有意捏造、夸大病情，多開藥、開貴藥，使用不必要的醫療設備、醫療方案等等行為成為消費投訴的熱點，就極有力的證明了目前醫強患弱的現實狀態。
醫患雙方事實上實力懸殊，醫患關系的不對稱性現狀，決定了法律應當對處于弱勢的患者權益加以特別保護。筆者認為對患者權益加以特別保護的方法就是從法律上對醫患糾紛的處理規定懲罰性賠償制度。法律從本質上是人類理性制度設計的一種，醫患雙方只是抽象上的人格平等，但要實現實質平等，只有依賴法律的制度設計。既然法律不能從經濟社會等根本要素上有效改變事實上雙方的實力對比，就只有在法律地位上對二者寬嚴有別，對弱者賦予更為充分的交易權利，提高交易地位，對強者加強義務約束，使強者在侵害弱者利益時承擔比弱者所受損失更為高昂的賠償，顯著增加其違法侵害的成本，使其不敢貿然利用強弱差勢故意侵害弱者的利益，從而達到法律的威懾和預防作用。從實證角度講，在市場經濟社會中，我們也不可能寄希望于“誠實信用”原則對醫方的道德約束作用，只有從法律上規定懲罰性賠償制度，才能有利于醫療行業的健康發展，有利于提高醫療服務質量，減少和杜絕醫方利用強勢地位損害患者生命身體健康權益的行為；另一方面，賦予患者額外的賠償也能激勵弱勢方勇敢維護自身權益。因此，在醫患糾紛中實行懲罰性賠償制度是非常有必要的。
三、醫患糾紛實行懲罰性賠償制度必須依賴《消法》
我國現行懲罰性賠償制度的唯一法律依據是《消法》第49條。也就是說，醫患糾紛的處理實行懲罰性賠償制度只能以《消法》為法律依據。雖然平等型醫患關系是醫療服務合同關系，但能否適用《消法》理論上爭議很大。筆者認為，患者是否是《消法》規定的消費者，醫方是否屬于《消法》規定的經營者，這是平等型醫患糾紛能否適用《消法》的前提。
《消法》是維護消費者利益的法律，該法對消費者和經營者的內涵作了規定，但未直接規定消費者和經營者的概念。而對消費者、經營者概念的不同理解，在一定程度上是造成學界觀點分歧和司法機關處理混亂的原因。根據《消法》第二條和第三條的規定，該法中的經營者是指為消費者提供其生產、銷售的商品或者服務的法人、其他經濟組織和個人；消費者是指為滿足生活消費需要而購買、使用商品或者接受服務的個人和單位。因此可以看出，《消法》中的消費專指生活消費，是人們為了滿足生存和發展的需要而消耗物質產品和精神產品的過程，生活消費與人們的日常生活密切相關；《消法》中的消費對象是商品和服務；《消法》中的消費方式包括購買、使用商品和接受服務；《消法》中的消費主體包括公民和單位。筆者認為，患者為了達到恢復身體健康的目的而購買、使用藥品或者接受醫療服務的行為是一種生活消費行為，即為了滿足自己的生活消費需要而購買、使用藥品或者接受醫療服務的生活消費行為，因此，平等型醫患關系中的患者屬于《消法》中規定的消費者。
對于醫方是否屬于《消法》規定的經營者的問題，傳統觀點認為醫方不以盈利為目的，因而醫方不是經營機構。筆者認為，此觀點隨著醫療體制的改革進程已越來越不可取。我國醫療體制改革目標就是將醫院推向市場，盡管目前官方消息稱中國的醫療體制改革基本上是失敗的，但已無法改變中國醫患關系市場化走向的事實。醫療體制的市場化改革，已使患者治病就醫的福利性和醫療機構的公益性發生了很大變化。醫療機構投資主體呈多元化的趨勢，原國有醫療機構被個人或有關單位買斷，從原來的重社會效益向重經濟效益轉變。為了增加經濟效益，醫療機構開始有了競爭意識。一方面，醫療機構采用先進的醫療技術和設施吸引患者，加強醫風醫德教育，改善服務態度，提高醫療服務質量，不斷擴充醫療服務內容，整形美容、隆胸、抽脂減肥等也納入醫療服務范疇；另一方面，廣告—這個現代社會最有影響力的促銷手段也被醫療機構大量采用。依照我國《廣告法》的規定，廣告是指商品經營者或服務提供者承擔費用，通過一定的媒介和形式直接或間接地介紹自己所經營的產品或提供的服務的商業廣告。因此，廣告這種商業行業，已使醫療機構公益福利性的角色發生了位移，盈利性成為醫方生存的必要條件已是不容爭辯的事實。實踐中相當多的醫療機構打著社會公益性的招牌，行盈利之實。基于以上分析，在平等型醫患關系中，為患者提供其生產、銷售的藥品或者提供醫療服務的醫方當然屬于《消法》中規定的經營者。
既然平等型醫患關系中患者屬于《消法》中規定的消費者，醫方屬于《消法》中規定的經營者，則平等型醫患糾紛當然可以適用《消法》，醫患糾紛中實質公平的實現則必須依賴《消法》第49條的規定。
《消法》的立法宗旨是保護作為弱者的消費者的正當權益。消費者作為勢單力薄的個體，無法也無力與實力強大的生產經營者進行抗衡。《消法》通過賦予弱者更充分的權利，加強強者的義務約束來實現弱者和強者實質上的公平。承認與關注消費者與經營者實力的懸殊，對消費者加以傾斜性保護，賦予其知情權、公平交易權、求償權、請求雙倍賠償等法定權利，旨在防治強勢方侵害弱勢消費者。《消法》屬于經濟法范疇，與屬民法范疇的《合同法》等對抽象人格平等的賦權相比，前者顯然對存在實力差距的法律關系中的弱者賦予特別保護。
《消法》第49條的規定開創了我國懲罰性賠償制度的先河，并由此成為《消法》乃至一切旨在實現實質意義上的公平、扶正強弱差別、體現司法預防功能的特殊法律制度的精髓。因此，無論是從保持《消法》適用的統一性還是切實維護患者合法權益、督促醫方樹立外在監督之下的嚴謹醫療信用，淡化當前日益加劇的醫患矛盾，糾正頻發醫療損害事件的不利趨勢，在平等型醫療糾紛中適用《消法》第49條的規定都是非常必要而且可行的。
四、《消法》第49條對平等型醫患糾紛的適用條件
實踐中，平等型醫患糾紛大量存在，但不是每個糾紛都能適用《消法》第49條。筆者認為，要適用該條規定的懲罰性賠償制度須符合以下條件：
1、醫方的醫療行為存在欺詐。欺詐一般指一方當事人故意告知對方虛假情況或者故意隱瞞真實情況，誘使對方作出錯誤意思表示的行為。要達到欺詐目的，不僅要借助欺詐方的捏造與隱瞞，還要借助于受欺詐方違背了真實意思表示的回應行為。具體到醫療糾紛中，醫方一般具有如實告知患者所患何種病情以及病情輕重程度等義務，但只有在醫方侵犯患者知情權的行為關系到患者是否接受醫療服務時，才能構成醫療欺詐。如無行醫資格或超出資質范圍而故意隱瞞、故意夸大甚至捏造患者病情、使用不必要的藥品和醫療方案等等。但理論上認為醫療欺詐有排除適用的情形，如果醫方醫療行為中的“欺詐”符合醫事倫理，則該“欺詐”不適用懲罰性賠償制度，比如在特定情況下向病人隱瞞真實病情，防止其喪失生存希望。
2、醫方的欺詐行為給患者造成了損失。有損失才能有賠償問題。醫療糾紛中的損失一般包括：本無必要而因受欺詐后多花的醫療費用、誤工費用；因醫療服務導致病情惡化或造成了病情引起的人身損害賠償費用、醫療費用、誤工費用；因受欺詐造成的精神損害賠償費用等等。
3、患者須提出要求懲罰性賠償的主張。患者在受欺詐造成損失后，既可提出要求懲罰性賠償，也可不提出。《消法》第49條中規定“……應當按照消費者的要求……”。因此， 如果患者不提出懲罰性賠償的主張，就不能適用此規定。
五、適用《消法》第49條解決醫患糾紛的局限性
綜上分析，在平等型醫患糾紛中適用《消法》第49條對于緩和日益激烈的醫患矛盾、扶正傾斜的醫患關系是非常必要而且可行的。但是《消法》本身將懲罰性賠償制度局限于以消費關系為基礎的欺詐行為中，導致了在醫療關系中醫方不以欺詐方式實施的其他嚴重侵害患者利益的行為無法適用懲罰性賠償制度，這些行為帶來的惡果有可能比欺詐侵害的后果更嚴重卻反而沒有更嚴厲的措施加以懲罰。筆者認為要解決此問題，只有擴大懲罰性賠償制度的適用范圍，使醫療糾紛中的侵害行為無論是否是欺詐造成的都能適用，只有這樣才能建立和諧的醫患關系，平衡醫患雙方的利益，妥善解決醫療糾紛。
主要參考文獻
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關鍵詞:管理型醫療;保健組織;基層醫療照護醫生;按人收費
一、管理型醫療的涵義
管理型醫療保險計劃簡稱管理型醫療,指的是一種把醫療服務的籌資和與提供結合起來的一種醫療保險系統。綜合來說,管理型醫療包含了兩種涵義:首先,它是一種特定目的的組織或稱管理型醫療組織(Managed Care Organization,MCO);其次,這種組織采用多樣化的管理醫療技術來降低提供醫療服務成本并提高服務質量,為參保者提供財務上的便利和醫療保健的各種服務。
二、管理型醫療對醫療費用的控制機制
醫療保險市場中的活動主體有三方面:醫療保險的保險人、醫療服務提供方和醫療保險的投保人或被保險方,也是接受醫療服務的患者。醫療保險本質上屬于“第三方”付費的保險,由于醫療服務的高度專業性容易引發對醫療費用的不當使用,對于醫療費用的控制必須從供給方即醫療服務提供機構或醫生,以及需求方即參保人或患者雙向著手。管理型醫療的費用控制特色則體現在對醫療服務提供方,從不同層面進行精確而有系統的管理,包括對醫生的篩選,對醫院的選擇與合同條件,對基礎醫療照護醫生與專科醫生的付費方式等。除此之外,管理型醫療組織對于醫療過程有相當程度的專業知識,借由利用管理及病案管理等機制來管理醫生對于病患所使用的醫療程序。以下具體說明各種控制機制。
(一)看門人制度
管理型醫療組織為參保人選擇一位基層醫療照護醫生,基層醫療照護醫生作為第一線把關者,對參保人提供基本醫療并協調參保人所需之所有醫療照護服務。醫生通常會采用護理執業人員或助手來提供綜合性的病案管理,包括:電話咨詢、藥方記錄與血壓監測等服務。看門人制度強調預防性醫療、定期性身體檢查以及其他基層醫療照護服務,病患如果需要專科治療,需經過基層醫療照護醫生轉介才會得到二級醫療服務,例如診斷性化驗、專科醫生的咨詢、入院許可。善于控制費用的看門人會受到獎勵,管理型醫療組織也會為其配給更多患者。
(二)對醫生的管理機制
1、甄選醫生。選擇低成本、高效率的醫療服務提供機構對管理型醫療組織控制費用和擴大市場份額是具關鍵性的。管理型醫療組織對醫生的甄選主要方法包括,對行醫資格的審查、對從業行為的調查、對不良行醫史的調查及設定對醫生明確的要求與期望。
2、對醫生付費方式。在管理型醫療中對醫療服務提供機構的支付方式控制是節約費用的一個重要方式。支付方式通常運用風險分攤和節省費用的獎勵機制,促使醫療服務提供機構重視控制成本。有些管理型醫療計劃對醫生發給薪金作為報酬另外提供激勵工資或獎金。基層醫療照護醫生的薪金受到服務質量、醫療服務的使用以及營利目標是否完成等因素的影響。他們的服務水平與其他醫生或整個行業的服務水平相比較的結果也將直接影響他們的薪金。除薪金之外,對基層醫療照護醫生常用的支付方式主要包括兩種:按人收費(Capitation)與按服務項目付費(Fee For Service)。(1)按人收費。按人收費是根據參保人數每人每月的服務預先付款。基層醫療照護醫生每個人每個月收到等額的款項,不管參保人是否接受服務,也不論所接受的服務有多么昂貴。按人收費的優點是這種制度讓醫院或醫生對醫療費用承擔了一定的風險,因而醫院與醫生會主動控制醫療服務的利用率。其次是按人收費是固定的,管理型醫療組織容易預測費用支出總量,也比較容易執行而且行政成本相對其他付費方式如按服務項目付費較低,因此參保人的保費可以較為降低。對醫生而言按人收費的最大優點是財務上可以確保通暢的現金流入,不論所提供的服務是哪些,而且按人收費是預先付款的。當一位醫生有效率的管理病案以及直接照護患者時,按人收費的利潤可能超過按服務項目付費。按人收費最常見的問題是由于參保人數過少導致不可預測的服務風險。在基層醫療照護醫生參與管理型醫療組織的初期參保人數過少的問題更為嚴重。有些管理型醫療組織會讓醫生加入的前六個月或是掛號患者不足50名之前,以按服務項目付費給付醫生。也有管理型醫療組織給予按人收費,但是同時保證基層醫療照護醫生在在前六個月會收到固定費用。(2)按服務項目付費。管理型醫療組織使用按服務項目付費給付的原因之一是醫生比較愿意接受按服務項目付費,在管理型醫療組織發展的初期需要吸引醫生來簽約,因而使用按項目付費。其次是在管理型醫療滲透率較高的地方,通常會以按人收費來支付基層醫療照護醫生。按服務項目付費的主要優點是可以細分項目,避免虛報的問題。細分項目要求醫生對概括性的單一費用開立個別的費用賬單,因此管理型醫療組織可以清楚了解醫生所使用的診療過程與支出是否合理。
在管理型醫療計劃中使用按服務項目付費會有兩大問題。一是醫生可能執行比實際需要更多的診療程序或安排患者過度頻繁的回診,由于通常患者對醫生的建議不會提出異議,醫生則借此收較多的費用。二是虛報,醫生使用給付較低的診療程序但報銷給付較多的病例,例如單項檢查變成全套的身體檢查。管理型醫療的理賠部門與數據分析部門負責監督這些問題,除了察看與審查醫生報銷的紀錄,將報銷不當的費用剔除之外,第二個方法是將理賠系統自動化,區隔出所提供的服務與診療的臨床理由之間有嚴重不符的理賠。
(三)對醫療機構的管理機制
1、選擇醫院。管理型醫療組織能夠成功運行,重要的環節之一是選擇適當的醫院并與其簽約加入醫療服務網絡。管理型醫療保險組織在一個地區發展時間較久且擁有大量參保人數,在選擇醫院的協商過程中越占優勢。如果管理型醫療保險組織限制只有少數醫院能參與醫療保險網絡,由于潛在參保人通常以醫院數目來決定是否要加入這個管理型醫療組織,在市場上可能不利于競爭。一般而言,管理型醫療組織會盡可能選擇聲譽卓著的醫療機構合作。
2、對醫療機構付費方式。管理型醫療組織根據醫院的服務項目及雙方談判利益有多項付費方式,說明如下:(1)按病種預付。按病種預付為一種常見的支付方法,美國有許多既定的分類表可供管理型醫療組織參考而根據公定費率來與醫院協商按病種預付的付款機制。按病種預付的特點是醫院必須分擔醫療費用的風險,因此醫院主動控管費用,真正成為管理型醫療組織的伙伴。(2)按人收費。按人收費是以每人每月為基礎來對醫院支付固定一筆費用以承擔某一特定參保人的所有住院開銷。按人收費對管理型醫療保險組織的優點是支出費用容易預估,也避免住院費用超支的風險。缺點是即使管理型醫療組織加強對醫院和醫生的利用管理也得不到任何結余。(3)罰金及保留款項。管理型醫療組織可能和醫院協商,使醫院自己進行所有利用管理的功能,針對病患的平均住院日數及平均入院率設定目標。但是預先將給付醫院的部份款項保留起來,或是額外增加一個紅利基金。只要達成或超越利用的目標,醫院就能收到保留款項或是紅利,反之就會被扣掉保留款或收不到額外紅利。
(四)利用管理
管理型醫療組織運用利用管理來監督及控管醫療服務的使用情況,特別是住院費用通常相當昂貴。病患所得到的醫療服務必須符合:針對特定病情且經過專家評量確有醫療必要性;在維持滿意的品質標準之下所可以獲得最低廉的成本的服務項目;隨時審核醫療程序與病患病情的變化以便在必要時修正醫療治療程序。最常見的利用管理方法如下:
1、病案管理。病案管理在病患發生比較嚴重或復雜的醫療問題而且需要各種長期的醫療及社會服務時具有重要性。這些病患可能需要頻繁的專科與大醫院的醫療服務,管理型醫療組織會讓專業病案管理人員來協調及監督后續醫療服務。
2、利用檢查。利用檢查是評量服務適當性的一種方式,主要目的在于避免提供診療或醫療服務時,存在太多人為差異性以致各個醫生或醫院的費用無法有效控制。利用檢查會評估每一個病例并決定最適當的服務項目與提供服務的環境、最有效的醫療服務方法、以及規劃后續醫療服務。利用檢查可分成前贍性、同步性與回溯性三種。
三、構建中國式管理型醫療啟動醫療保險費用之管理機制
近年來,有許多文獻探討在中國實施管理型醫療模式,解決醫療費用增長的問題。各地也有區域性的試點計劃,并取得部分成功經驗。本文探究管理型醫療的本質與控制費用的機制,認為對醫療服務提供者的付費上,管理型醫療組織必須要整合所有團體的財務獎勵與目標。運用不同方法支付醫生可以達到管理型醫療組織所要求的目標,但是須要配合其他方法如利用管理、簽訂合同,維持與醫院的良好關系以及專業管理人員。其中按人收費以及績效為準的按服務收費,能夠比傳統的按服務收費更為有效率。構建符合中國國情的管理型醫療,目前仍然有相當的障礙,本文也建議需要相關配套,從法規、人才及數據三方面著手。
(一)法規
為了構建合適發展管理型醫療的相關法律,可以考量下列各點:
1、法律規范應該包括鼓勵各人和雇主參保的優惠條件,例如雇主參保可以相當保費的部份享受稅負減免,個人參保可以抵免個人所得稅,或者無力負擔的個人由各級政府給籌資予適當補貼。
2、給予商業保險公司明確法律地位,參與醫療服務提供者的管理,參股合資,以及合同關系。相對的醫療服務機構也有適當法律地位合法的參與保險公司對于住院管理與醫療費用控制活動。
3、從財務上修訂制度,使保險公司支付醫療服務機構的收入合法化。
(二)培育醫療保險人才
美國的大型管理型醫療組織會設置專職部門負責管理醫療機構,擁有對醫療服務,醫療行政與醫療費用具有專業知識的各級人員。此外,還有獨立評鑒單位進行對管理型醫療組織的定期考查,以確定所提供的醫療保健計劃維持一定水平與服務質量令參保人滿意。在中國實行管理型醫療模式,必須積極培養相關醫療保險人才,商業保險公司內部將需要大量既懂得保險也了解醫療管理的專業員工,同時累積知識并與不斷傳承經驗,建立起知識管理的功能。
(三)建立數據庫
大陸幅員廣闊,各省人口數據與醫療數據集中互通將有助于發展管理型醫療所需的經驗數據。在建立整體醫療保險制度中,政府角色和定位可從直接舉辦,扶持社會主辦,激勵市場運作。政府宜定位在扶持商業保險公司,提供激勵誘因以及作為公正監督人的角色,來促使管理型醫療發展。
參考文獻:
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【關鍵詞】健康；保險市場；道德風險；博弈
1 醫療服務消費者與保險人的博弈分析
假設在有醫療服務消費者（投保人）和保險公司（保險人）參與的博弈中，雙方都有兩種策略可以選擇，投保人可以選擇在理賠時實行欺詐以此獲得更大的利益或不欺詐，按照合同規定金額理賠；而保險人有對保險事件進行審計的權利，他們可以自由選擇其是否審計該賠付。
在該博弈中，我們設定如下參數：該保險合同的預期賠款為，保費為。假定被保險人在選擇欺詐時能從中獲得的收益是a，而在欺詐后的合同預期賠款額為K>K（被保險人的欺詐收益a并不一定等于K-K是因為健康險的賠付方式是“先自付，后報銷”，其收益并非全部由被保險人獲得）。進一步在保險公司方面可能會檢查投保人是否如實告知，這種對保險賠付的審計成本為b，如果審計表明被保險人是誠實的，那么保險公司會按照合同賠付。然而倘若保險公司檢查發現投保人存在欺詐行為，將會對其進行數量為Q的罰款。
下面用二階矩陣來描述這個博弈，表1中的項目中給出了雙方在不同的策略選擇下的收益狀態。
容易知道，在忽略管理成本以及公司承擔風險的報酬時，保險公司的最低可接受保費由兩部分組成：第一部分是保險合同下的預期賠款，亦即凈保費；第二部分可以看作由于道德風險的存在而附加的風險附加費用。
2 醫療服務提供者與保險人的博弈分析
在這組博弈中，醫療服務提供者和保險人有兩個策略可以選擇，醫療機構可以決定是否在與保險公司合作的同時進行欺瞞行為。同時保險公司也有權決定在保險賠付時是否對醫療機構的誠實性進行檢驗。
假定醫療機構與保險公司直接的合作會帶給醫療機構額外的收益I，保險公司收取保費并賠付醫療費用之后的盈余為R。但是如果醫療機構有不誠實行為那么將有數量為a的附加收益（也許是從制藥方收取的回扣），而同時保險公司會因此而遭受損失L。保險公司的檢查成本為b，如果檢查到醫療機構有不誠實行為那么有權對其采取懲罰措施，罰金為C。表2中的項目中給出了雙方在不同的策略選擇下的收益狀態。
由上表可知，保險公司最大收益是在醫療機構選擇不欺詐的時候保險公司不檢查，最后收益是R。雙方的博弈過程是這樣的：首先由醫療機構選擇其是否違約，然后保險公司選擇其決策。如果醫療機構守約，那么保險公司的最優策略是選擇不檢查；如果醫療機構選擇不誠實行為，那么保險公司的行為選擇與L和b的大小有關。如果L>b，那么保險公司的最佳選擇應該是檢查；反過來如果Lc，那么醫療機構會選擇在保險公司檢查時依然違規操作；相反，如果ab，且c>a時，這組博弈是沒有穩定的均衡策略的。
下面用前文期望收益函數的方法來討論上表的混合策略。
首先分別求出醫療機構和保險公司的期望收益函數，設醫療機構有不誠實行為的概率為χ'，保險公司在賠付時進行檢查的概率為y'。
對于醫療機構來說其期望收益可表示為I+x（a-cy）；
對于保險公司來說其期望收益可表示為R-xI+y（xL-b）。
用上文的方法很容易可以求出一組混合策略均衡點：
如果用這兩點來解釋博弈雙方的行為看上去好像很不可思議，為什么醫療機構的違約概率是由保險公司的損失L和保險公司的檢查費用決定，同樣保險公司的檢查概率卻由醫療機構的違約收益和違約風險成本有關？
對于這個問題我們可以這么看待，對于醫療機構來和保險公司來說，他們之間并沒有直接的業務往來，更多的是一種合作共贏的關系，那么他們的決策時就會更注意另一方，如果保險公司遭受醫療機構違約時的成本L比較大，那么醫療機構會覺得保險公司在這時的檢查機率十分大，這樣醫療機構就會有較低的概率進行欺詐。同樣的道理也可以用來解釋為什么保險公司的檢查成本和醫療機構違約的概率成正比，因為檢查的成本越大，那么醫療機構會預計保險公司會為了損失L進行審計的概率較小，所以他們的違約機率也就比較高了。這樣，我們就可以解釋這種極端情況，即當L
從保險公司的期望收益函數來看，保險人只有在其期望收益為非負是才會選擇和醫療機構合作，那么在混合策略均衡時引出條件：
由上式可知，保險公司的期望收益由兩部分組成，其一是保險公司的保費賠付之差R，另一部分可以看作是由于道德風險的存在而承擔的成本。很有趣的現象是由上式確定的保險機構的期望收益是I，也就是說博弈中的道德風險成本被保險公司全部承擔。
3 總結
我國健康保險市場本身機制不算完善，在保險市場中也只是處以邊緣化的地位，但是隨著人們的生活水平不斷增加，健康保險市場管理不斷完善，保險公司、醫療機構和消費者之間的信息交換不斷加強，健康保險市場最終會迅速發展。
對于醫療機構，選擇定點醫院和合同醫生，對醫療服務過程進行控制，改變對醫療機構的付費方式等。對于被保險人，實行費用分擔機制，加強健康預防和健康教育等。對于保險人，要加快健康保險專業人才的培養，積極發揮政府的管理監督作用等。
在上面對道德風險個方的博弈分析中，我們可以發現，道德風險其存在的風險成本并非是不可控制的。在信息強弱方面，由于保險公司處于最弱端，所以它很自然的承擔了很大部分的道德風險成本，其余部分以附件保費的形式被醫療服務的消費者承擔。
最后從眾多文獻中不難發現，道德風險的存在除了人的行為因素外主要是市場的外在因素。通過合理的監管加上完善管理制度，我們可以將道德風險所造成的損失最小化。
參考文獻：
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1．1引進國外先進理念，緩解就醫壓力
歐美等發達國家，在20世紀20年代開始將社區醫療作為完善國家醫療改革的主要任務，并逐漸形成了良性和成功的管理運行模式。在這種醫療體制環境下，居民形成了“小病在社區，大病到醫院”的觀念，有效緩解了醫療機構的就醫壓力，并且也優化了醫療資源。
1．2降低就醫成本，改善生活質量
通過公布的有關數據看出，在家庭一年的人均消費中，醫療支出占了很大的比例，體現了在中小城市中，居民就醫成本不斷提高的現實，發展社區醫療可以在根本上解決老百姓“看病難，看病貴”的情況，逐步改善生活質量。
2我國中小城市社區醫療現狀
2．1醫療設施不完善
社區醫療服務中心作為我國的醫療體系中最基層的單位，應該具備必需的醫療設備［1］，但是很多社區可能具備衛生條件，但是醫療條件卻達不到，群眾還是會選擇大醫院，這就失去了社區醫療服務中心存在的意義。
2．2價格不合理透明
社區醫療服務中心，是為社區百姓服務的，應該尊崇“平價”的原則，但是很多服務站卻與其他的醫療機構價格不統一，私自抬高價格，但是，反過來，如果按要求實行低價銷售，就會因為費用過高而虧損，很難平衡。
2．3醫務人員技術和服務水平有待提高
在社區醫療服務中心，很多醫師并不具備全科知識，但是仍然執行全科的責任，在處理患者的時候，不能熟練自如，使得其在群眾的心中，沒有樹立良好的形象。
3我國中小城市社區醫療發展建議
3．1有效優化醫療資源
首先，在社區醫療服務發展推進過程中，資金短缺的問題非常突出，政府應該發揮先鋒作用，多方協調，建立政府投資為主，多種渠道、多種方式相結合的投資體制［2］。其次，建立完善的醫療服務網絡，加強大醫院和社區醫療服務中心的溝通，明確分工和責任，減少醫療資源浪費。為了堅持醫療的公益性，社區醫院可以由政府全額撥款，收入和支出分別管理，藥品銷售實現零差價的經營管理模式［3］。同時，社區醫療服務中心所得收入全部上繳國家，再由政府審核將費用支出全部下撥到社區醫療服務中心。其中，要積極發揮醫師的作用，挑選全科醫師進入社區醫療服務中心服務，并加強對社區居民的健康知識教育。在山東省，由政府籌辦的醫院和街道衛生院，以及國有企業的所屬醫院，全部都轉化為社區醫療服務站，都由政府統一管理。在上海，綜合性的大型醫院主要是治療疑難雜癥，而平常生活中的常見多發疾病，都由社區醫療服務站來完成。這樣的資源整合，實現了不同醫院之間的利益沖突，也是群眾得到最經濟和便捷的醫療服務。
3．2強化醫療人員培訓
現有的社區醫療服務站中的醫療工作人員，普遍存在醫療知識不健全，更新不及時的問題，能稱為“全科醫師”的寥寥無幾。所以，為了加強對醫療人員的技術和知識培訓，培養能隨時上崗的醫療人才，就要建立高水平的培訓基地。在中小城市中，更要采取靈活的方式，將醫療專家請進社區，請進家庭，為醫護人員和群眾進行相應的培訓和教育。
3．3加強監督管理工作
不斷完善社區醫療服務站的基本標準、服務職責和管理方法，并定期對醫療人員進行技術和知識的培訓，強化職業道德教育。同時，要對醫護人員進行規范、嚴格的職業資格考試，逐步建立起科學的醫療系統考核體制。中小城市的政府，還要將醫療衛生工作，作為當地經濟和社會發展的保障事業，及時落實配套設施和器械。
3．4積極動員社會輔助
2009～2011年，中央加大對基層醫療機構的投入力度，共投入600余億元，支持了2200余所縣級醫院、3.3萬余個基層醫療衛生機構和村衛生室建設，基本實現每個村有衛生室、每個鄉有衛生院、每個縣有達標縣級醫院、每個社區有衛生服務中心，逐步健全了醫療衛生服務體系。
據統計，新醫改4年來，國家財政對醫療衛生累計投入22427億元，占財政支出的比例從4.4%提高到5.7%；中央財政對醫療衛生累計投入6555億元，占財政支出比例從2.28%提高到3.19%。其中，用于硬軟件方面的建設，基層醫療衛生服務體系方用了1300余億元。
同時，為了支持公立醫院的綜合性改革，國家累計投入800億元，并啟動縣級公立醫院的改革試點，2012年啟動了311個縣，每個縣預先撥款300萬元。可以說，方案里的五項重點任務，這幾年我們完成得還不錯。
幾年來，全民醫療保障體系也已基本形成，基本醫療保險制度實現了全覆蓋。稍晚推出的城鄉居民大病保險制度也已在20個省的94個統籌地區開始試點，7個省份已全省推開，現已覆蓋城鄉居民2.3億人，累計補償金額6.3億元。
由此，全民醫保釋放了巨大的醫療衛生需求。2012年全國醫療衛生機構總診療數量達68.9億人次，居民到醫療衛生機構平均就診5.1次；全國醫療衛生機構入院數量17812萬人次、年住院率為13.2%、全國醫院病床使用率90.1%、出院者平均住院日為10.0日。
同時，全民醫保也激發了醫療衛生資源供給的快速增長。2012年末，全國醫療衛生機構總數達950297家。其中，公立醫院13384家，民營醫院9786家。全國醫療衛生機構床位572.5萬張。
醫療機構面臨的最大挑戰，即醫保基金已成為醫療機構收入的最主要來源，但制度的全覆蓋帶來巨大醫療需求的短期內釋放，給醫療機構在控制費用過快上漲方面帶來了壓力。2012年，醫院次均門診費用192.5元，人均住院費用6980.4元，日均住院費用697.6元；醫院門診藥費占50.3%，醫院住院藥費占41.1%。
醫療保障誘導需求，同時醫保又要約束供給。中國醫療保障制度未來的發展方向將從數量擴張轉變到質量的提升。由此，醫療服務質量越來越成為醫療機構吸引參保群眾的核心指標。這對醫療機構來說，又是一個新挑戰。全民醫保背景下，醫療機構應主動適應患者需求，提升醫療服務質量，從而占有全民醫保格局下的供方市場份額。
當然，為約束醫療服務提供者的行為和維護參保者的利益，還需探索建立醫保經辦機構與醫藥服務提供方的談判機制，建立科學合理的醫療服務價格和醫藥價格形成機制。
醫保經辦機構作為第三方付費的主體，充當廣大參保人員利益的維護者和代言人的角色，通過談判，對醫藥提供方進行必要而有效的監督，制約和減少不規范的診療行為和虛高藥價，完善醫療服務合同，加強醫療服務提供者間的競爭。
此外，為實現人群的健康管理，組建區域人群的醫療服務中心、構建人群健康管理平臺、保障基本健康服務包的公平性和可及性，也是建立各級醫療機構間功能互補關系的重要舉措。
關鍵詞：醫療保險；壟斷；定點醫院；激勵機制；賠付率
中圖分類號：F224，F840 文獻標識碼：A 文章編號：1002-2848-2007(03)-0081-07
目前保險公司實行的“定點醫院資格管理制度”是根據定點醫院的醫療費用和醫療服務質量決定下一年是否續約。這種松散的管理制度難以促使醫院去努力控制醫療費用。鐘勝、羅琳、陳偉和包文彬、頑海斌借用博弈論和委托理論探討了保險公司和醫院在風險控制方面達成合作的可行性和這種合作的穩定性，提出了保險公司與醫院之間建立“風險共擔，利益共享”激勵機制的設想。但是，他們對該激勵機制的具體形式沒有進行研究。李良軍、牟一新、劉小平，等和牟一新、陳智明、李良軍對這類問題做了初步分析并提出了一個設想：當醫療保險有盈余時，應將大部分盈余用于獎勵遵守合同的定點醫院；當醫療保險出現虧損時，讓違反合同的定點醫院負擔一部分費用。但是李良軍、牟一新、劉小平，等和牟一新、陳智明、李良軍沒有對這一思想進行深入分析。
所以，本文試圖將利用委托理論的分析思路和數理方法，以賠付率作為內生變量，把鐘勝、羅琳、陳偉、和包文彬、顧誨斌的定性研究定量化，把李良軍、牟一新、劉小平，等和牟一新、陳智明、李良軍的設想具體化，進而來深入分析商業醫療保險中壟斷型醫療服務市場上的醫療保險風險管控問題。
一、醫療保險風險管控
問題的癥結及模型的基本假定
傳統的委托理論作為目前最有效的激勵理論，其理論的主要目標是幫助委托人尋求一個最優的激勵機制，以便在委托人和人之間分擔風險；防止或減少人道德風險、逆向選擇的發生。無庸置疑，保險公司和醫院之間存在委托關系，而且存在諸如：醫院放松對被保險人的體檢標準從而引入高風險的投保人群、開“大處方”、與患者聯合欺騙保險公司等道德風險行為。但是，這種委托關系有別于一般的委托關系。因為，保險公司和醫院之間既沒有資本控制上的從屬關系，也缺乏直接緊密的經濟聯系，難以形成“利益共享、風險共擔”的上下級委托關系。從而導致保險公司缺乏對醫院進行有效約束的手段盡管如此，委托理論的分析思路和方法，可以為保險公司約束定點醫院、管控醫療保險風險提供一定的理論參考。接下來，本文將借用這種分析思路和方法，引入賠付率作為內生變量，研究壟斷型醫療服務市場上保險公司對定點醫院的激勵問題。現有如下假定。
假定1考慮到小縣城市和農村的醫療資源稀缺，可假定這些醫療服務市場是壟斷的。
假定2由于在醫療保險中，定點醫院只是第三方，在合作的同時也在為自己創收。所以，可以假定定點醫院在控制保險風險上的努力負效用(或者稱為努力成本)近似為零。
假定3作為委托人的保險公司可以通過對自身利潤和賠付率的高低間接地推斷定點醫院控制保險風險的努力程度。從而保險公司可以通過自身利潤和賠付率來確定醫院分享保險利潤的比例。因而，可設醫院在第i(i＝1，2，…，n)期分享保險利潤的比例為Q(r)(0≤Q(t)≤1)，賠付率r(0≤Q≤1)為第i期醫院所負責區域內被保險人所得到的保險公司的醫療賠償費總額占醫院所負責區域內投保人所繳納保費總額的比率。賠付率的r大小，一方面與醫院的主觀努力程度有關；另一方面與被保險人自身身體狀況和思想素質等外部因素有關。在外部因素相同的條件下，醫院努力程度a(ai≥0)越高，賠付率越低，但是隨著醫院努力程度的不斷增加，賠付率遞減的程度將減緩。另假定Q(ri)為邊際遞增的減函數，即Q(ri)≤0和Q(rt)≥0。另外，考慮到醫院分紅比例應具有簡單可操作性，Q(ri)應該是較為簡單的初等函數。
假定4由于被保險人發病的不確定性和醫療結果也具有一定的不確定性，從而導致保險公司的醫療保險賠付率具有隨機性，該賠付率隨機分布情況會受到定點醫院的努力程度影響。設隨機變量rt的期望為定點醫院的努力程度ai的函數,既
二、模型的建立和分析
(一)只考慮當期內陪付率的激勵機制設計
設醫院所負責區域內所有投保人的第i期保費總額為∏，保險公司在這個區域內的第i期管理費為Ci，一般來講，管理費與保險公司內部的管理制度和賠付次數等因素有關，而與賠付率無關。如果醫院所負責區域內醫療保險第i期期終有盈余，保險公司將按如下獎懲合同支付定點醫院的合作報酬。 其中間斷點V＝sup(ai)＝0.5。結合下面式(3)便知，合同懲罰部分所表示的意思是，一旦賠付率超過規定值，超支部分將由定點醫院自行支付，這與我國乃至全世界的醫療保險主流結算方式“總額控制法”類似。從而保險公司在這個區域內第i期的盈余為：
就目前國內主要的醫療賠付方式而言，被保險人的醫療費用分成住院費和門診費進行報銷，被保險人的住院費直接通過保險公司或者保險局直接撥付到醫院的帳戶上進行報銷，被保險人的門診費由被保險人預先墊付然后通過個人帳戶撥付進行報銷。因此，保險公司的醫療賠償費∏i將全部通過被保險人轉為醫院的收入。那么，醫院的實際收入為：
命題1不存在實值函數Q(ri)使得Ui和Vi都是ri的減函數，ai的增函數。
特別地，若Q(ri)＝K(常值，且0≤K≤1)，Ui在[0，1]上單調遞減；Vi在[0，1]上單調遞增。
利用微積分的知識易證明命題1，故從略。
由命題1可知：
結論1在壟斷的醫療服務市場中，不存在最優的激勵機制使得保險公司和定點醫院達到雙盈，而且在壟斷的醫療服務市場中，采用固定的激勵系數(或稱分紅比例)難于激勵定點醫院努力控制保險風險。
在壟斷的醫療服務市場中，不存在與賠付率有關的激勵合同可以同時使得醫院能夠自覺地、主動地、積極地努力控制保險風險降低賠付率，保險公司能夠在較低的賠付率情況下獲得更多收益。不存在這種最優的激勵合同的根源在于保險公司賠付給醫療保險患者的賠償費直接或間接通過患者全部進入了醫院的囊中。如果要打破這種根源尋求最優的激勵合同，那么只有打破這種既不存在上下級關系也沒有緊密經濟聯系的特殊的委托關系，最好的辦法便是保險公司吞并定點醫院形成一個大的集團
公司或者醫療保險業務完全由定點醫院來做。但是，在現行的醫療衛生體制和保險管理體制似乎很難做到。所以，更現實的辦法還是在現有的體制下尋求一種次優的激勵機制。
盡管如此，次優的激勵機制是存在的。事實上，在合作合同中引進賠付率這個因素的主要目的是為了讓醫院在提高自己收益意識的驅動下能夠自覺地控制醫療保險的風險，避免或減少“開大處方”、做不必要的檢查、要求被保險病人重復住院等道德風險的發生。所以，只要存在一個實值初等函數Q(ri)使得醫院的收入Vi在一定的區間上是賠付率的減函數即可。因而可設在第i期醫院分享保險利潤的比例。
當K＝0.5時，取等號。證畢。
由命題2知，采用如式(4)所示的分紅系數Q(ri)可以使得定點醫院有充分的積極性去控制保險風險和避免自身道德風險的發生，否則，賠付率越高得到的收益就越低，也就是說，定點醫院為了收益越多必將盡力將賠付率控制在[0，v]上。從而保險公司收益最大化以及定點醫院收益最大化將等價于各自收益在[0，v]上的最大化。由命題2還可得知，在定點醫院盡力控制保險風險降低賠付率的同時，保險公司不得不拿出更多的利潤給定點醫院以示獎勵，從而保險公司自身的收益隨之而減少。因此可得如下結論：
結論2在壟斷的醫療服務市場中，采用浮動的激勵系數在一定范圍內可以促使醫院努力控制保險風險、避免和減少道德風險的發生，但是為了定點醫院能夠積極主動地控制保險風險，保險公司不得不在自身收益最大化問題上作出讓步。
接下來，通過圖形結合法考慮Vi的最小值點f與u、v的關系是如何影響這種特殊的委托關系。如果最小值點f落在v的右邊，定點醫院為了使自已的收益更多有積極地主動地努力控制保險風險的傾向。如圖2所示，如果最小值點f落在u的左邊，定點醫院為了使自己的收益更多在配合保險公司控制保險風險時沒有任何積極性和主動性。如果最小值點f落在u和v之間但靠近v，定點醫院加強對保險風險的控制會比放松對保險風險控制容易且得到的收益還多，此種情況下定點醫院也將會積極地主動地與保險公司配合控制保險風險。如果最小值點f落在u和v之間且靠近u醫院放松對保險風險的控制反而比努力控制保險風險容易且得到的收益還多，此種情況下醫院也沒有任何積極性與保險公司配合控制保險風險。綜上所述，只有當f靠近v而遠離u時才可能使得醫院積極主動地努力控制保險風險。
由以上分析和命題2可知，保險公司對壟斷型定點醫院的激勵問題便可轉化為如下最優化問題：
其中，第一個約束條件為定點醫院的激勵相容條件。該約束條件表示的意義是，保險公司一旦給定分紅系數Q(ri)后，定點醫院將考慮是否努力或者努力程度應該多大才能夠使得自己在n期內的總收益最多，由于以往的賠付情況并不影響醫院今后的收益，從而總收益最大化等價于每個單期內收益的最大化。即，定點醫院選擇努力程度ai使得在
第二個約束條件為保險公司自身收益的最低控制約束條件，式中U為保險公司最低收益控制線，由結論2得，最低收益控制線不能過高，否則，將得不到次優的激勵合同，該委托模型無解。在假定2的前提下，定點醫院必須與保險公司合作，因此上述委托模型不存在人的參與約束條件。由于公司不得不壓低自身收益的最低控制線。
(二)引入另一個可觀測陪付率對激勵機制的影響
1、通過引入另一個可觀測陪付率來快速降低賠付率的激勵機制設計
傳統的委托理論認為，在觀測成本較低的情形下，將另一個可觀測變量引入激勵合同，只要該變量包含比原有可觀測變量更多的有關人努力程度和外部市場環境狀況的信息，這樣做有助于幫助委托人監督人的行為，弱化委托人和人之間信息的不對稱，從而降低成本。根據傳統委托理論的這一結論，我們可以考慮在上述委托模型式(5)和式(6)中引入另一個可以觀測到的賠付率，如定點醫院所負責區域內上期的賠付率、另一個相鄰的壟斷型定點醫院所負責區域內當期的賠付率，顯然獲取這些變量不必花費額外的觀測成本。因而可設在第z期醫院分享保險利潤的比例為：
Q(ri)＝K(1-t)(1-ti)(0≤ri≤1) (7)
其中K(k≥0)為待定系數，具體值確定方法與2.1節類似，t(0≤t≤1)為另一個可觀測的賠付率，并且0.5≤k(1-t)≤1。容易驗證式(7)所給的Q(ri)滿足假定4的要求。
命題4如果Q(ri)＝K(1-t)(1-ri)(0≤ri≤1)，且t≠1。
命題4的證明與命題2的證明類似，故從略。
由命題2和命題4可知，f≤t。
在引入其他可觀測變量t后，定點醫院要想得到與未引進其他可觀測變量t前同樣的收益，必須更加努力控制保險風險、避免自身道德風險的發生來降低賠付率。
由命題5可以得知；在待定系數k較小或看另一可觀測變量t較大的情況下，變量ri對vi(ri，t)的影響程度強于變量t對Vi(ri，t)的影響程度。這樣定點醫院才有足夠的信心來控制保險風險，降低自己所負責區域內的賠付率，使得自己收益更多。
如果另一個可觀測變量t為另一個相鄰的壟斷型定點醫院所負責區域內當期的賠付率，而且如果另一個相鄰的壟斷型定點醫院也采用同樣的浮動分紅系數，由式(7)知，另一個相鄰的壟斷型定點醫院為了自己收益更多也將竭力控制保險風險來降低自己所負責區域內的賠付率t。所以，將另一個相鄰的壟斷型定點醫院所負責區域內當期的賠付率引入模型更具有激勵效力，但是，這樣一來可能會導致兩個定點醫院在控制保險風險時形成攀比，一味地追求自己收益最大化通過降低醫療服務質量來壓低自己所負責區域內的賠付率。
如果另一個可觀測變量t為定點醫院所負責區域內上期的賠付率r。由命題4知，定點醫院所負責區域內每期的賠付率越小，每期的收益就越多，從而強化了激勵機制。但是，與此同時很可能帶來“棘輪效應”(或稱為“鞭打快牛”)的后果。長久下去，定點醫院也將會通過降低醫療服務質量來壓低自己所負責區域內的賠付率。
2、通過引入另一個可觀測陪付率來穩固合理賠付率的激勵機制設計。由2.2.1節的分析知，通過式(7)引入另一個可觀測陪付率t，可以快速強化激勵機制，適宜于早期賠付率較高的情況下使用，但是到了晚期賠付率比較合理的情況下容易導致定點醫院一味地追求自己收益最大化通過降低醫療服務質量來過分壓低自己所負責區域內的賠付率。鑒于此，到了后期可以對式(7)做如下改進：
Q(ri)＝kt(1-ri)(0≤ri≤1)
(8)
其中k(k≥0)為待定系數，具體值確定方法與2.1節類似，t(0≤t≤1)為另一個可觀測的賠付率，并且0.5≤kt≤1。容易驗證式(8)所給的Q(ri)
也滿足假定4的要求。
命題6如果Q(ri)＝kt(1-ri)(0≤ri≤1)且t≠0，則存在唯一的一點t＝1-1/2kt∈[0，0.5]增函數；Ui是ri的增函數，ai和t的減函數。
當ri∈[f，0.5]時，Vi是ri的增函數，ai和f的減函數，Ui是ri的減函數，ai和t的增函數。
命題6與命題4的結論類似，其證明與命題2的證明類似，故從略。由命題2和命題6可知，f≤ri所以，通過式(8)引入其他可觀測變量t后，定點醫院必須更加努力控制保險風險、避免自身道德風險的發生來降低賠付率，方能得到與未引進其他可觀測變量前同樣的收益。
再由Vi(ri，t)-Vi(ri)＝-∏ik(1-t)(1-ri)≤0知，通過式(8)引入另一個可觀測的賠付率t，同樣可以降低成本。
命題7與命題5的結論和證明類似，故從略。由命題7可知，在待定系數k較小或者另一可觀測變量t較小的情況下，變量ri對Vi(ri，t)的影響大于變量t對Vi(ri，t)的影響。這樣定點醫院將有足夠的信心來控制保險風險，降低自己所負責區域內的賠付率，使得自己收益更多。
如果另一個可觀測變量t為另一令相鄰的壟斷型定點醫院B所負責區域內當期的賠付率，而且如果定點醫院B也采用同樣的浮動分紅系數，由式(8)知，定點醫院B為了自己收益更多也將竭力控制保險風險來降低自己所負責區域內的賠付率t。從而導致該定點醫院A的收益下降，定點醫院A為了獲得更多利益，只有更加努力控制保險風險來降低自己所負責區域內的賠付率。所以，通過式(8)將另一個相鄰的壟斷型定點醫院所負責區域內當期的賠付率引入模型比通過式(7)引入模型更加具有激勵效力。但是，隨之而來可能會導致兩個定點醫院為了追求自己收益最大化通過降低醫療服務質量來過分壓低自己所負責區域內的賠付率，比通過式(7)引入模型帶來的不良結果更加嚴重。如果保險公司加大監督力度，不僅會增加管理費用，而且可能得不到意想中的結果，因為定點醫院可以通過輪流壓低各自負責區域內的賠付率來獲得較多收益。所以在該種模式下不應將另一個相鄰的壟斷型定點醫院所負責區域內當期的賠付率引入模型。
如果另一個可觀測變量t為定點醫院所負責區域內上期的賠付率ri-1，由命題6知，定點醫院所負責區域內當期的賠付率越小，當期的收益就越多。強化了激勵機制；上期的賠付率越小，當期的收益卻越小，弱化了激勵機制。從長遠的利益出發，定點醫院將不會過分壓低也不會過分抬高自己負責區域內的賠付率。
綜合2.2節的分析，可得如下結論：
結論3采用式(7)所示的浮動分紅系數Q(ri)可以促使定點醫院積極地控制保險風險、快速地降低賠付率。適合初期賠付率較高的情況下使用。采用式(8)所示的浮動分紅系數Q(ri)可以促使定點醫院積極地控制保險風險、穩固賠付率。適合后期賠付率較低的情況下使用，但是引入的另一個可觀測變量最好為定點醫院所負責區域內上期的賠付率。
三、結束語
