時間：2023-01-02 16:37:34
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇溝通技能，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇本區管轄區域2009年1月～2011年1月在本地區居住1年以上在社區醫療服務站進行就診的18歲以上患者500例為對照組，發放調查問卷，其中，男262例，女238例，年齡19～79歲，平均（49.6±5.7）歲；自費醫療69例，公費或醫療保險醫療431例；文化程度：高中及以上171例，初中及以下329例；同時選擇經過社區醫患溝通技巧培訓后就診的患者500例為觀察組，其中，男259例，女241例，年齡19～79歲，平均（49.6±5.7）歲，自費醫療83例，公費或醫療保險醫療417例；文化程度：高中及以上159例，初中及以下341例，兩組性別、年齡、醫療費用來源以及文化程度等差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2方法
首先設計合理問卷，包括性別、年齡、所在社區、聯系方式、目前診斷、就診次數、接診醫師和護士姓名等，并對接診醫師和護士形象、醫療過程中是否認真傾聽、醫療過程中的語言和語氣、介紹病情是否全面和細致、以及業務水平等5個項目進行評價，每項分為0～20分，以20分為最佳，0分最差，在每次就診后對醫療過程進行評分，問卷調查由接受過專項培訓的有經驗的護理人員進行，共發放1000份問卷，且全部收回，問卷回收率為100%，兩組患者對醫療滿意度進行評價，分為滿意、一般及不滿意3個等級，并分析調查問卷中對醫療滿意度的主要影響因素。
1.3統計學處理
所得數據采用SPSS16.0統計軟件進行分析統計，各計量資料均以均數±標準差（x±s）表示，兩組間率的比較應用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組患者對醫療滿意度比較
觀察組滿意例數明顯多于對照組（P<0.05），不滿意例數明顯少于對照組（P<0.05）。見表1。
2.2兩組患者問卷調查中各項目分數比較
觀察組患者對醫護人員評分在醫療過程中是否認真傾聽、醫療過程中的語言和語氣、介紹病情是否全面和細致3方面評分明顯高于對照組（P<0.05），兩組在接診醫師和護士形象以及業務水平方面差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
3討論
醫患關系指醫生與患者雙方之間的關系，是在臨床診療過程中形成和建立起來的一種最常見、最活躍的人際關系[1]。社區內醫患接觸密切，如疾病診療、兒童保健、計劃免疫、老年保健、社區康復等工作，每月數次的見面接觸，使群眾對醫務人員的信任度增加，單一的醫患關系可發展為朋友關系，醫療服務產生金字塔效應，轄區居民對社康中心的認可度增加。
對醫療機構來說，構建和諧的醫患關系首先要正視并克服自身的不足，不能抱怨患者不理解，要善于分析自身的問題，從服務環境、服務理念、服務態度、服務效果等各方面查找原因，制定措施[2]。本研究主要通過問卷調查的形式，總結本轄區內社區醫院患者滿意度不高的問題，探討醫患溝通的有效技巧。在醫患溝通時，醫生要適時提一些問題，并且要經常詢問：“我講的問題聽清了嗎”、“對治療風險能理解嗎”，以了解患方對診斷、治療和預后的理解和把握程度[3]。做到一切以患者為中心，設身處地的為患者著想，努力增進醫患感情。本研究選擇經過社區醫患溝通技巧培訓前后就診的患者各500例，主要對形象方面、傾聽方面、語言和語氣方面、介紹病情細致程度方面以及業務水平等進行評價，比較培訓前后患者對醫療服務的滿意度，并尋找不滿意的主要原因。
通過本研究發現觀察組滿意例數明顯多于對照組，尤其在醫療過程中是否認真傾聽、醫療過程中的語言和語氣、介紹病情是否全面和細致3方面評分明顯高于對照組。無論是日常生活中還是工作中，認真的傾聽都是對人的一種尊重，尤其在社區醫療活動中，對于老年患者、慢性并患者和焦慮患者更顯得重要，患者就診之所以選擇社區衛生服務站，也考慮到大醫院醫生的工作都很忙，沒時間聽他們過多的陳述自己的想法和病情，其實患者去大醫院就診時，確實想機會好好地把自己的異常都告訴醫生，往往帶有一種想“套近乎”的感覺，希望醫生能盡量地了解自己的病情，以利于疾病的治療。但是由于患者沒有相關的醫學知識，所以講述病情時容易漫無邊際，沒有條理，沒有重點，往往使得醫生難以理清頭緒，影響工作進度，因而有些醫生會無法忍耐，直截了當地打斷患者的講述，使他們有一種被“潑冷水”的感覺，情緒一落千丈，心中有挫折感，積極性受到打擊，感覺醫生不夠平易近人，高高在上。患者與醫生之間產生了隔閡，關系不親密了，僅僅是工作上關系而已。而在社區醫院，通過多次的就診，患者與醫生意見形成了一種醫患甚至朋友關系，社區醫務人員就成為他們傾訴的對象，同時認真的傾聽還能采集患者的病史信息，是增進醫患關系的一種手段。由于社區醫院的工作相對不繁忙，醫務人員可以根據就診情況，控制與患者溝通的時間，就像與街坊鄰居聊天。語言是人與人之間溝通的工具，一句安慰的話語若出自醫務人員之口可能比家屬要更有說服力，患者的心態平穩了，有利于其病情的控制、好轉、康復。醫務人員接診時的語氣和態度也會給患者帶來很大的影響，有時候醫生或者護士一句不經意的話，會增加患者很大的心理負擔，甚至患者為此耿耿于懷，工作中要時刻注意以患者的利益和要求為中心，把患者看成是具有生理、心理、社會、文化等各種需要的整體人，為患者提供系統、連續、全方位的社區衛生服務[4]。
如果醫患之間出現矛盾時，醫務人員應先主動承擔責任，在向患者解釋原因時潛移默化地達成雙方共識，從而得到患者的理解[5]。如果從開始交涉，患者和家屬就發現醫務人員主動承擔，態度比預想的要好，而且能站在患者的立場上講話，就首先對醫務人員有了一個良好的第一印象。進一步的交談之后，患者和家屬知道了社區醫院的資源有限，業務范圍較窄，從而能體諒到院方的處置結果雖然達不到期望值，但已經按規程操作并且已盡力。同時工作人員主動走進居民家中，與居民建立良好的醫患關系，能順利地開展各項服務。如果從事社區工作的醫務人員主動服務意識差，醫患溝通能力低，不僅難以開展工作，甚至在診療過程中容易引起居民的不滿和誤會，產生醫療糾紛[6]。患者和家屬往往會認為醫院是以盈利為目的，醫院是強勢的一方，患者和家屬往往是吃虧的一方。因此他們看見醫務人員服務態度差，會與醫務人員產生心理上的距離，容易站到對立的一面。作為社區醫療服務從業者要牢牢記住，社區醫療服務的對象不僅僅是單個患者，也包括整個社區人群，應能夠全面評價社區衛生狀況，制定和實施社區衛生規劃，為初級衛生保健的組織與實施提高基礎[7]。在社區醫療服務過程中，學會認真傾聽患者陳訴、注意與患者溝通時的語氣以及用語分寸，詳細、全面、細致的為患者解答關于病情方面的問題是增加醫患關系的有效方法。醫患溝通制的實施，解決了醫患間的一些矛盾和問題，融洽了醫患關系。但應看到，醫患溝通僅僅是改善醫患關系的一種手段，要真正持久地改善醫患關系，還需社會諸多方面的關心、理解和支持，還需要醫患間的真誠相待。
醫患之間是一個互動關系，如果雙方均能以真心、理解去重構醫患關系，彼此多一些同情、關愛和理解，少一些冷漠、猜疑和對立，筆者堅信，醫患雙方在對疾病的抗爭和對生命的渴求這永遠一致的目標前提下，一定能夠建立良好的醫患關系。也高于國內的調查結果[2-3]。違反《處方管理辦法》用藥品種數超過5種的處方比例為2.0%～2.9%。因隨著用藥品種數的增加，藥物不良反應會相應增加。因此，本院對聯合用藥管理仍需加強。本院門診每張處方平均金額在54.1～62.8元，較國內其他醫院低[4-5]，說明本院對處方費用的管理較合理。
抗菌藥物的合理使用是體現一所醫院合理用藥水平的重要指標，本院2007～2010年門診處方抗菌藥物使用比例為56.1％～60.3％，沒有達到我國衛生部“抗菌藥物使用率小于50％”的要求[5]。本院通過按照2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案加強抗菌藥物的管理，對抗菌藥物目錄進行全面梳理，將抗菌藥物采購目錄縮小至35個品種，認真貫徹落實抗菌藥物處方專項點評制度，加強抗菌藥物合理使用的培訓力度，2011年本院抗菌藥物使用比例下降至48.4％，達到衛生部“抗菌藥物使用率小于50％”的標準，但仍明顯高于2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案規定的“門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%”的要求，說明本院抗菌藥物合理使用水平仍需提高。
［關鍵詞］審計專業；溝通技巧；語言能力；理論實踐
一、審計專業學生職業溝通能力薄弱的成因
(一)應試教育機械學習方式是溝通能力薄弱的普遍原因
“應試教育”的弊端，是導致當代大學生缺乏基本職業溝通能力的根本原因。從小孩子們就是在強壓下被迫學習，本著為孩子好的初衷，父母將自己的意愿強加于孩子，并一直在灌輸上了大學就不會管你的思想，導致孩子們在大學中充分的釋放自己，除去一些主動學習并有明確目標的大學生外，大多數的學生缺乏學習積極性。調查顯示，部分高校專業課逃課率在20%以上，而公共課達到了50%以上。考試全靠臨時抱佛腳，能做到不掛科就實屬萬幸。職業的溝通能力，與大學生自身有重要的聯系。專業課的出勤率都無法保證，知識儲存的時間不足，導致學生基礎知識不過硬，那么職業溝通技能當然也無法保證。
(二)陳舊的專業教學設計導致審計專業學生職業溝通能力更加弱化
1．教學設計
采用因果設計使學生只能機械學習傳統的教學模式是以教師為中心，一言堂灌輸下來，學生只要帶著耳朵聽就行，沒有絲毫的主動性，完全是一種被動的接受。完全沒有考慮學生的接收程度。如果專業課再抽象些，那就可想而知了。因為缺少學生的主動參與，沒有調動好學生的學習積極性和能動性。學生也就懶得動腦子想問題，老師怎么講學生就怎么聽，對于聽不進課的學生，往往是老師上面講，學生思想開小差，膽大的學生更干脆，你講你的，我玩兒我的，學習效果可想而知。
2．缺乏職業能力的傳授導致學生喪失自我獨立
沒有學生參與課堂教學并試圖解決思考的問題，沒有工作導向的相應引導，也就發現不了職業能力的剛性需求，從而失去了相應的職業判斷，就更談不上獨立思考。這就是職業能力傳授的欠缺。通過教學發現問題，引導學生解決問題，從而發現職業能力所在，才能學習并提高職業能力，適應市場需求，完成職場工作的零過渡。
二、審計專業學生溝通能力培養的必要性
俗話說:“一言可以興邦，一言可以亡國。”成功的審計人員，必須擁有非凡的溝通能力。若想要在職場中獲得成就，就必須具備良好的口才，就必須將溝通能力的培養放在首位。“工欲善其事，必先利其器。”許多用人單位也表示，大學里的專業技能固然重要，但是當代大學生如何與社會溝通融入社會也是一個不得不思考的問題。新浪教育也曾發表“大學生成職場菜鳥:不會使用打印機也不會聊天”此類文章。由此可見，為什么說溝通能力培養是最必不可少的。在審計過程中，專業技能必定托付語言溝通來體現。若想獲得審計成功，那么溝通能力一定是一把不可或缺的利器。
三、審計專業學生入職溝通技能的重建
(一)審計專業學生應具有專業理論課程以外的知識能力
1．具有一定的心理學知識。人人都應該懂一點心理學。作為審計專業學生更是如此。在審計過程中與被審單位方面的溝通是必不可少的。如何能做到不使被審計單位本能地排斥，并配合審計工作的完成是審計職業技能與情商的充分體現。心理學可以使審計人員從被審計單位人員的神情與動作話語連貫性方面得到一些關鍵真實性信息。
2．掌握口才學方面的知識口才學，《現代漢語詞典》上的解釋為:名詞，說話的才能。有口才的人說話具有“言之有物、言之有序、言之有理、言之有情”等特征。有學者將口才更加明確的定義為:在口語交際過程中，表達主體運用準確、得體、生動、巧妙、有效的口語表達策略，達到特定的交際目的，取得圓滿交際效果的口語表達的藝術和技巧。現代社會生活節奏加快，口才學的應用也逐漸得到重視。對于審計人員來說，口才需要專業訓練，專業的術語與標準的普通話會為你的溝通加分不少。
3．有一定邏輯學方面的知識邏輯學是一門基礎性學科，邏輯學的基本理論是其他學科普遍使用的原則和方法。審計行為中，縝密的邏輯思維是非常必要的。邏輯學的作用包括認知工具、表達工具、說服工具、分析工具。邏輯思維的運用能夠輕易地發現被審計人員話語中的差錯紕漏。
(二)審計工作需要培養溝通技能
1．要積極營造融洽的對話環境和氛圍善于聽取對方意見。智慧的溝通情況，在雙方意見不一致時，一定要在尊重對方的前提下，理性的看待問題并給出個人意見。切記，不能以監督者自居，壓制別人，強詞奪理。
2．盡可能設計一些引導性問題在談話過程中，盡可能的提出引導性問題。而不是要提出需要回答“是”與“不是”判斷性問題。在提問時，多運用“請談談”“你覺得呢?”“你怎么看?”等語句。切勿使用“是不是?”“對不對?”等語句。簡單的判斷性問題很容易導致談話的不流暢與氣氛的尷尬，不利于審計人員的層層追問，全方面了解被審內容。
3．提出應通俗易懂的問題審計人員在提出問題時，應根據被審計單位人員的具體情況，使用通俗易懂的語言，不易過于專業與生硬。這樣將盡可能的避免對方理解的誤差，增強詢問的效果。
(三)審計理論聯系實際能力的培養
理論與實踐本就存在著辯證關系。實踐是理論的基礎，而理論對實踐具有反作用。在審計當中，理論知識與實踐是相輔相成，缺一不可的。可以說審計理論的產生源于審計實務的需求。在審計行為中，我們不能只重視單一的專業理論，專業理論與實踐相結合才能獲得理想的效果。
(四)審計執業中良好職業習慣的養成
1．做好計劃。預計整體工作量，評價工作要點和需要的資料，確保自己與團隊明白如何正確完成工作，評估并跟蹤完工進度。做計劃可以知道一共要做多少事情，知道每件事情大概要怎么做，知道大概還需要多少時間，然后，每天修正。正如雷軍所說:“永遠不要用戰術上的勤奮去彌補戰略上的偷懶。”
2．事前要估計項目可能出現的問題加以解決有些東西不懂確實可以通過上網查，看模板等方式自己摸索出來，但效率很低。這個時候，一定要積極主動去請教同事或者上級，這樣才能保證及時地高質量地完成工作。
3．注意自己的儀容儀表與禮節審計人員一定要注重儀容儀表，即便是剛入職的新人也代表著單位形象，一般來說你穿的西裝革履和穿著普通休閑服裝，對方的態度完全不一樣。另外，一定要講究禮節，如，進門前敲門，進出電梯讓領導和女士先行，吃飯時主動幫忙端茶倒水等等。
4．注重完善其他方面的各項技能學好Excel，不斷更新財經法規知識。推薦中華會計網，里面財經法規知識很多并且很新。看看前輩們的底稿，多讀幾遍，一點點知識也就積累了下來。可以學一些看似偏門，但關鍵時刻有大用處的技能。
5．養成歸檔整理、備份的習慣資料整理的井井有條，不僅自己查閱使用方便，分享時也方便。備份建議使用安全性較好的云盤，使用U盤時也應該設好密碼，并且防止丟失。整理備份一般只需要十分鐘即可，所以養成每天按時進行的習慣。遵守規定保證資料的保密性，項目結束、交接或者離職，都應該把涉及企業內部信息刪除。
6．具備良好的生活習慣審計人員又被稱為“審計民工”，工作強度很大，身體素質必須要好，少抽煙喝酒，養成多運動，有時間就多休息的習慣。
7．保持守時守點的自律習慣作為審計人員，一定會經常有出差。出差時搭或飛機時要提前預留時間，跟同事、客戶約好見面時間的話最好提前十到十五分鐘到達。遲到幾分鐘可能不影響你的工作效率，但是很有可能讓你的客戶和同事產生你做事不嚴謹的印象。一些大公司的財務和高管也很忙，不守時到達時他們可能就出去了，確實會對工作進度有影響。
(五)培養審計溝通實踐中應有的技巧
1．學會察言觀色察言觀色一詞出自《論語•顏淵》:“夫達也者;質直而好義;察言而觀色;慮以下人”。而釋義為:詳審。觀察別人的說話和臉色。多指揣摩別人的心意。曾有這樣一個案例:因為審計人員是個新人，對于業務不太了解，在溝通中專業性受到懷疑，對面的海龜博士直接就問:“你們有沒有接受培訓?”而審計新人并沒有聽出話中含義，直接回答:最近收入不好，沒錢搞培訓。然后對方就叫他走人了，下午主管經理就告知他被客戶投訴，讓他去道歉，并且不要頂撞客戶。這樣一個案例給我們的經驗就是:在審計過程中，一定要學會看到客戶的形色動作，在微妙的表情中，觀察到客戶心理活動。這樣才不會在以后的工作中吃大虧。
2．學會主動溝通由于審計與被審計雙方的微妙關系，被審計單位大多是不愿意與審計人員做溝通的。很多被審計單位都認為審計人員只會找毛病查問題，只知道審計的監督職能但是卻忘記了審計的服務職能。審計人員應該積極主動的去與被審計單位做溝通，主動地去協調處理審計與被審計對象的關系。
3．學會善聽善問溝通是雙方的，在審計溝通過程中，既要傾聽又要詢問。傾聽為了搜集證據，在話語中尋找問題，由淺入深，刨根問底，直到可以獲得有效的信息。
關鍵詞：人文溝通技能；醫療糾紛處理；應用價值
從當今的醫患關系來看，醫患信任缺失和醫患暴力普遍存在。且據有關資料表明[1]，近年來的醫療糾紛事件發生率逐年增加，且經媒體曝光的案件也隨之增多。上述現象所造成的后果將會十分嚴重，不僅使患者喪失就醫安全感，醫療事業的社會評價也隨之降低。為此，如何使醫療糾紛事件減少到最低，使醫患之間的沖突得到化解，成為當今臨床上高度關注的話題。本文通過對人文溝通技能的應用價值進行探討，并對其存在的不足進行分析，從而構建和諧的醫患關系。
一、人文溝通的缺失表現
（一）矛盾激烈，溝通簡單
就當前的醫療機構來說，由于日常工作較為繁忙，且工作量相對較大，在一定程度上，醫護人員較易出現疲憊感，同時伴有不同程度的焦躁情緒。有學者研究后指出[2]，通過對200名醫護人員進行調查后可知，情感衰竭的占比高達42%；人格解體的占比高達23%；成就感下降的占比高達50%。從目前的醫護人員來說，常表現出煩躁、焦慮以及疲憊等。一旦患者不滿主治醫師，其會馬上進行回擊，同時會以各種理由進行反駁。與此同時，從目前醫療資源的分配情況來看，供不應求普遍存在，且多數醫護人員不能站在患者的角度，缺乏換位思考，在一定程度上，使沖突變得更為嚴重。一旦發生糾紛后，醫患之間的溝通會更加粗暴，使矛盾升級，這樣一來，對事情的解決有著不利的影響。
（二）責任互相推諉，溝通欠缺
醫療糾紛事件對于當前醫務人員和管理人員來說，多數會認為患者小題大做，甚至是無理取鬧，與此同時，工作人員也會對其避而遠之。從當前的現狀來看，一旦管理人員接到患者的投訴時，會將責任進行劃分，互相推諉，例如：這件事情不在我們管理范圍內，你去找XXX部門，在一定程度上提高了醫療糾紛發生率。
（三）溝通能力欠缺
在以往的教育中，多數院校側重于書面，其主要溝通能力相對缺乏，尤其是心理方面，也相對欠缺，其主要原因與醫學教育模式存在相關性[3]。近年來，醫療模式不斷改革和創新，對醫務人員提出了更高的要求，其不僅要具備嫻熟的操作技能，醫療服務工作也是不容忽視的。從以往的形式來看，缺乏溝通能力、對其嚴重忽視普遍存在。例如：當患者提出投訴時，醫務人員會不屑一顧的詢問患者，你是來看病的還是來投訴的等等。一旦患者與醫務人員發生糾紛，會使醫務人員不知措施。
二、人文溝通技能的充分體現
（一）心理、態度以及情緒
一旦發生醫療糾紛時，醫院管理人員要保持良好的心理狀態，要以耐心的話語對患者進行交談。就當前的醫院管理人員來說，多數會抵觸投訴事件，其不僅是危險信號的體現，同時也是醫院發展機遇的一個體現。據有關學者研究后表明，對醫療服務不滿的患者，其投訴占比僅為5%。簡單而言，患者在投訴時，其不僅會對我們存在的不足進行批判，同時也會為我院的改進和創新奠定良好基礎。例如：我院的哪個地方出現問題，哪些屬于我院的薄弱緩解，哪些不能滿足患者的愿望和期望等等。一旦醫院出現糾紛，則表示我院的醫療服務存在不足之處，因此需要進一步的創新和改進，只有這樣，才能滿足當今醫療模式的真正需求，除此之外，醫院管理人員在處理糾紛事件時，首先要對自身的情緒進行控制。例如：醫護人員在接待患者時，可以先進行簡單的自我介紹，并問其需要什么幫助、怎么啦以及您請坐等禮貌用語。眾所周知，管理人員存在惡性情緒時，多數患者會事先做好防御措施，在一定程度上對糾紛的處理有著不利的影響。因此，管理者在接到投訴時需要保持良好的情緒與其溝通。
（二）做一個認真的傾聽者
在人文溝通技能中，傾聽起著不可替代的作用。因此，一旦出現糾紛事件，醫院管理者要站在患者的角度，并耐心聽其主訴。之所以發生醫患糾紛，其主要原因是由于醫護人員冷落了患者。因此，我院管理人員要尊重患者，并對其投訴的問題進行分析。與此同時，傾聽對解決醫療糾紛起到促進作用，其不僅可以對對方的想法和要求做到充分了解，同時為我院提供了有利信息[4]。除此之外，傾聽有助于患者的情緒發泄，在此期間，我院管理人員可以對患者的心理變化進行充分掌握，其后進行針對性心理指導，從而使糾紛事件得以解決。
（三）解決反饋信息
當對醫療糾紛時間調查后，需要將其調查結果告知患者及其家屬，按照糾紛事件的實際大小程度邀請當事人員、科室領導以及院領導，向患者及其家屬進行說明，并將問題的產生予以清晰的講出，使得患者及其家屬能夠滿意醫院的處理方法。隨后還應對患者進行核實，如果患者出現不滿意現象，應問詢其不滿意的地方，按照其不滿意的方面進行再次解決。
（四）處理措施
大多數投訴者在進行投訴的過程中，都不想將自己的時間以及精力在糾紛上過多地消耗，因此希望能夠盡快解決自身訴求。基于這種情況，在對糾紛進行處理時，相關工作人員應該以積極的態度馬上處理較為簡單的糾紛，對于那些較為復雜，自己無法判斷以及處理，或者是需要調查的糾紛，因為無法立即作出判斷，則要向投訴者進行說明，并將處理時限等告知患者，使其得到被重視的感覺，并產生一定的安全感，從而防止進一步將矛盾激化[5]。另外，如果有一些糾紛導致醫患之間有較大的意見分歧，那么可以引導其通過法律途徑等進行解決以及調解。
綜上所述，在當今醫療體系中，醫療糾紛是普遍存在的，但是在處理糾紛事件期間，要充分應用人文溝通技能，只有這樣，才能使醫患之間的矛盾得到化解，減少傷害。與此同時，在醫療糾紛處理中應用人文溝通技能，可以降低醫療糾紛發生率，使醫患之間的裂痕得到修補，從而構建和諧的護患關系，在一定程度上使醫療服務水平得到明顯提高。因此，在我國醫師職業技能培訓中要將人文溝通技能應用其中，并將其作為醫務人員的主要溝通技能，從而對其存在的不足之處進行彌補。
參考文獻：
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關鍵詞：工學結合；溝通技能；體系
中圖分類號：G712 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）41-0213-02
基于工學結合的溝通技能課程是從“能力本位”出發，以能力培養所需的知識和技能點為基準，遵循“適用、實用、夠用”原則，構建課程內容體系和實踐教學環節。教學的重點不僅有對說話技巧的培養，更重視有效傾聽、有效交流和團隊協作，采用心理行為訓練和歷奇（拓展）訓練的方式和方法，采用行動導向的多元教學方法，培養學生的交流溝通能力和社會融合能力，提高學生的社會適應能力，提高就業競爭力。
一、課程培養目標
該課程的培養目標是能力、知識、素質三結合，做到能力目標清晰，知識目標明確，素質目標突出。實現此目標在于通過大量的課堂講練和實踐實訓，讓學生掌握溝通、演講與辯論的基本原則與技巧，培養學生有效的溝通能力與基本的演講、辯論口才，使之符合專業相關領域職業崗位（群）對職場新人的職業素養的要求，成為與職場環境和諧共處、融入社會能力出眾、人際資源開發成功的人才。
1.能力目標方面。能力目標是學習溝通技能的具體體現，它具體是指語言表達能力、寫作能力、邏輯思維能力、應變能力、非言語表達等能力的提高。語言表達技能，指善于用語言清楚而正確地表達自己的思想和觀念的能力。非語言表達技能，指善用眼神、微笑、手勢等表達情感或與語言配合來表達情感的能力。邏輯思維技能，能根據溝通內容進行分析判斷、思想表達，具有內在邏輯性的能力。傾聽技能，能對談話對象的話語進行思考、理解、接收，并做出必要反饋的能力。應變技能，能敏銳地發現談話對象的隱含主題信息，善于對溝通變化（或突發）情境的處理與調適的能力。
2.知識目標方面。溝通技能的知識目標，是學習溝通技能的具體內容。本文把它確定為熟悉溝通要領，掌握溝通技巧，并對常見溝通案例綜合分析并提出相應策略。首先要熟悉溝通技能的基礎知識，包括溝通概念、內容、類型及邏輯關系；其次要了解溝通的整個過程——傾聽、提問、觀察、訪談等流程，考慮到溝通主體面對溝通對象的多維性，應熟悉不同性格對象的溝通特點及相應溝通技巧、方法，了解管理、團隊、商務、求職等特定環境的語言情景和目標導向；最后能對常見溝通案例進行綜合分析，并提出預防、救治措施等應對策略。
3.素質目標方面。素質目標是根本，有賴于全院營造良好溝通的氛圍。首先，要形成一種積極的溝通習慣；其次，在“溝通與演講”課中形成職業化的價值觀與態度的溝通文化；第三，通過舉辦全校性的溝通與演講活動，培養社會交往與適應素質、思想素質、道德素質、審美素質、心理素質（心態）的進程，提升學生全面素質。該課程的目標在于通過大量的課堂講練和實踐實訓，讓學生掌握溝通技能的基本原則與技巧，培養學生的有效溝通能力與基本的演講、辯論口才，使之符合專業相關領域職業崗位（群）對職場新人的職業素養的要求，成為與職場環境和諧共處、融入社會能力出眾、人際資源開發成功的人才。
二、溝通技能培養內容
1.分解課程內容。課程溝通技能培養內容指課程內容在以下幾方面：第一，使學生具備團隊溝通、營銷溝通、求職溝通的技能素質；能夠創造有效的人際資本；具有較強的邏輯思辨性質的演講表達能力。第二，體現在課程的導向（職業崗位工作活動）方面：在校企聯合、工學結合方面，了解其招聘、團隊建設、員工發展、項目推進、合同談判、客戶訪談等工作流程。第三，體現在課程設計的基礎（職業崗位工作過程）方面：我們要分析IT職業崗位對高技能人才的軟素質需求，突出其在IT項目組中的溝通能力以及在應聘面試中的溝通技能。第四，體現在課程的主體（學生為課程質量評價的主體）方面：課程主要體現的是練和點評（師生互評）而不是灌輸講解。最后，要體現在課程教、學、做一體化方面：職業工作內容+學生學習主體+基于工作流程+能力目標。
2.以職業能力為重點的溝通技能培養。《溝通與演講》課是培養溝通技能的主渠道，以就業為導向，采用工學結合課程模式，具體描述如下：以“基于工作過程的課程觀”為依據，對基于學科專業的課程知識模塊進行解構，再根據工序的行動體系進行重構，重新整合、序化理論和實踐（驗）教學內容；按照“做中學”和“學中做”的要求安排教學環節和教學內容，有綜合性實踐教學內容設計，形成一套工學結合的理論與實踐教學體系。工作能力是指從事某項職業工作必須具備的能力，分為職業工作能力和基本工作能力。職業工作能力是從事某一職業特殊需要的能力，基本工作能力是所有工作都必須具備的能力，基本工作能力分為35項。根據麥可思參考美國SCANS標準，把35個基本工作能力劃分為五大類型，分別是管理能力、理解與交流能力、科學思維能力、應用分析能力和動手能力。涉及此課程的能力如圖所示：
在進行教學設計時，應始終遵循“以就業需求為引導，以能力培養為目標”工學結合的原則。在充分調查企業需求和分析溝通與演講課程的就業崗位的基礎上，確定了該課程的崗位群和相應的職業能力目標，圍繞職業能力目標進行教學設計，通過持續改進教學，實現“職業能力—職業素養—學生就業”的良性循環。
三、基于工學結合的《溝通與演講》課程設計
1.按照以項目教學法為主線的思路進行《溝通與演講》的教學設計。項目驅動教學體系以項目驅動教學為主，包括兩賽（校內外演講與辯論大賽）、三練（團隊溝通，求職溝通，商務溝通）、兩會（演講與辯論協會，社團聯合會）、一訓（企業客服培訓方案），形成“兩賽三練兩會一培訓”的綜合性項目實踐教學模式，將項目實踐教學貫穿到本課程的全程教學環節，形成基于項目驅動導向的課程設計。在實訓中我們采用國內外現在較流行的麥肯錫商務訪談實錄及其金字塔寫作原則，作為學生專項練習，將綜合典型公司實例為解析對象，采用體驗式學習加深對知識的理解和運用。在設計仿真廣東省分公司中意人壽保險有限公司客服培訓方案時，運用一般性與特別性相結合的方式，總結與訓練學生調研市場，了解對象，把握場合，運用技巧，通曉規則。
2.創新《溝通與演講》課程設計。通過對《溝通與演講》課程設計，各模塊或章節知識結構設計合理，教師非常明晰自己的教學任務，學生也明白自己的學習目標，通過課程學習，都能較好達到預期的培養目標。具體如下：堅持“以就業需求為引導，以能力培養為目標”的原則，對基于的課程知識模塊進行解構，掌握三個大方面：溝通理論；交談藝術各模塊流程；交談藝術各模塊運作。依據這一認識，我們在課程設計中采用了兩大重點模塊：傾聽與提問，再根據知識體系進行重構，重新整合、排序和細化，將理論和實踐（驗）教學內容分解為九個任務：①溝通概念、②傾聽藝術子系統、③提問藝術子系統、④營銷案件分析、⑤求職溝通分析、⑥說話的技巧、⑦辯論子系統、⑧團隊溝通案件分析，⑨特例。每個任務都通過企業實際案例，通過讓學生獲得綜合性實踐訓練的教學內容設計，形成了一套工學結合的理論與實踐教學體系。
3.以就業需求為導向，拓展課程學習形式。“溝通與演講”課學習形式全面展開，除了課內的能力培養外，可設“兩賽，三練，兩會一訓”作為實訓的延伸。“兩賽”指參加校內外的演講大賽與辯論大賽，把它作為我們課程最有力的檢驗，這些學習形式大大拓展了溝通技能學習途徑，增強了實踐環節的訓練。“三練”指的是綜合案件分析，分別是：（1）營銷案件分析，（2）求職溝通分析，（3）團隊溝通案件分析。這些專項練習專門針對學生們在日常生活中常常用到的、同時又較為薄弱的地方，其目的是提高學生分析問題、解決問題的能力。“兩會”是指“演講與辯論協會”和“社團聯合會”，能有效提高學生在“溝通與演講”課的知識面，擴大學生的視野。通過多種形式的學習，可全方位提升就業能力，為工學結合提供有力的保證。
新的課程體系將知識目標、能力目標、素質目標中的要求細化為九個任務及綜合實例，在課堂中集中訓練，并輔助校內外實踐及案例教學法等形式構成項目驅動教學模式。該體系從培養目標入手，以“基于工作過程的課程觀”為依據，對《溝通與演講》課程知識模塊進行解構，按照“做中學”和“學中做”的要求安排教學環節和教學內容，設計出了一套“兩賽三練二室一訓”的具有虛擬特色的項目驅動體系，有綜合性實踐教學內容設計，形成一套工學結合的理論與實踐教學體系。新的課程體系培養出來的學生在溝通、表達和團隊合作等方面彌補了以往明顯的不足，切實鍛煉了學生們分析問題、解決問題的能力，提高了我院學生溝通技能和實際應用水平，為學生日后走向工作崗位實現無縫鏈接做了有益的嘗試。
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[關鍵詞] 臨床實習；醫患溝通技能；訓練；課程
[中圖分類號] G423 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2012）01（a）-114-03
A Belgian interuniversity curriculum and its inspiration to our physician-patient communication education
LIN Jiecai1, TIAN Dongxia1, SHA Qiuyun2
1.Health Management College, Guangzhou Medical University in Guangdong Province, Guangzhou 510182, China; 2.Elementary School of Lincun of Tangxia Town in Guangdong Province, Dongguan 523711, China
[Abstract] Currently, there are few special physician-patient communication skills training programs for the clinical practice stage in the domestic. To enhance the physician-patient communication education in the clinical practice stage, we learn from the successful experiences of a typical curriculum abroad (Belgian interuniversity curriculum, BIC) and make some suggestions: curriculum design must be based on actual demand, using learner-centered teaching methods, highlighting the dominant position of the practical teaching, reforming the evaluation methods, and strengthening the training of professionals.
[Key words] Clinical practice; Physician-patient communication skills; Training; Curriculum
當前醫患矛盾比較尖銳，醫療糾紛已經成為影響社會和諧的一個突出問題。但許多醫療糾紛并不是由醫療技術問題引起的，而是由于缺乏醫患溝通造成的[1]。因此，加強醫患溝通教育是高等醫學教育改革和發展的重要內容之一。
1 我國醫患溝通教育存在的缺失
近年來，我國一些醫學院校在醫患溝通教育方面進行了大膽的探索和實踐，如南京醫科大學的王錦帆教授開設了“醫患溝通學”[2]，該校還把醫患溝通學列為醫學生必修課。這些探索和實踐無疑具有重大的意義。
但是，各大醫學院校在開展醫患溝通教育的實踐中僅僅著眼于醫學基礎教育階段，往往忽視了臨床實習階段的醫患溝通技能訓練。在臨床實習之前開設醫患溝通課程，雖然有助于增強醫學生的醫患溝通意識，但是由于它重理論而輕實踐，難以達到訓練醫學生醫患溝通技能的效果。進入臨床實習階段，實習生需要直接與患者打交道，卻沒有機會接受醫患溝通技能訓練。這是我國醫患溝通教育的一個重大缺失。
臨床實習是培養醫學生的最后一個階段，是從醫學生向醫生轉換的關鍵期。加強臨床實習階段的溝通技能訓練是醫患溝通教育的重要一環。
2 國外一門典型的醫患溝通技能訓練課程——比利時的大學校際課程（Belgian interuniversity curriculum，BIC）
鑒于國內很少在臨床實習階段開設專門的醫患溝通技能訓練課程，筆者從國外挑選了一門典型的課程——比利時的大學校際課程（Belgian interuniversity curriculum，BIC）[3]作為例子，為加強我國臨床實習階段的醫患溝通技能訓練提供參考。
2.1 課程的目標和特點
BIC不同于一般的醫患溝通課程，它是一門旨在提高實習生的溝通技能和壓力管理能力的、基于實習生與癌癥患者及其親屬進行溝通的工作情境的、整合了壓力管理技能訓練和溝通技能訓練的課程。這門課程對于臨床實習生（或初級醫師乃至在職的醫務人員）來說是非常實用的。
在面對癌癥患者及其親屬的情境中，醫務人員的壓力特別大，醫患溝通特別困難。溝通不暢導致患者的滿意度低、依從性差，并增加了醫務人員因醫療不當而被的風險，從而大大增加了醫務人員在醫患溝通中的壓力，導致醫務人員的工作滿意度降低，甚至出現職業倦怠。因此，將溝通技能訓練和壓力管理技能訓練合二為一，正好切合實際需要。而且，在這種困難的情境中培養的溝通技能和壓力管理能力更容易遷移到其他醫療情境中去。
2.2 課程的內容和方法
課程總共40 h，包括：溝通技能訓練課程（27 h），壓力管理技能訓練課程（10 h），兩部分課程的整合及所學技能的運用（3 h）。課程的詳細內容見表1。
課程采用以學習者為中心的教學方法，包括認知、行為和情感的方法。認知的方法旨在讓學員掌握關于有效溝通技巧（例如使用開放而又直接的問題、澄清和移情等）和壓力管理技能（例如壓力強度的自我檢測、放松技巧、認知應對技巧和時間管理等）的知識。行為的方法是通過練習和角色扮演來實踐這些技能，這不僅有助于提高學員對知識的掌握程度，更有助于促進其態度和行為的改變。情感的方法是讓學員表達態度、情感以及在與患者及其親屬溝通時感覺到的壓力。
課程采用小組教學的組織形式，每個導師帶4～8個學員。這不僅讓每個學員都有足夠的機會參與實踐和獲得個性化輔導，而且還創造了必要的人身安全感，讓學員敢于披露自己的態度和情感。學員必須積極參與，要邊干邊學，而不只是聽。
2.2.1 溝通技能訓練課程的內容和方法 溝通技能訓練課程分為兩部分，前半部分包括2個人（醫務人員與患者）的面談技巧和如何減輕癌癥患者的痛苦，后半部分是3個人（醫務人員與患者及其親屬）的面談技巧。每一部分都先進行理論學習，然后將實踐指導手冊發給學員，讓學員進行角色扮演，并由經驗豐富的導師提供即時反饋。角色扮演的主題包括告知壞消息、提供資訊和疼痛控制等，還包括由學員提出來的臨床問題。在角色扮演過程中，導師逐步介紹臨床面談的幾個步驟：建立面談，評估患者對自己的病情的認知，告知患者，處理患者的情緒和移情反應，結束面談。
大量的研究證實角色扮演是行之有效的方法。學員在角色扮演過程中可以重復練習某個具體的面談技巧，隨時獲得反饋。即使犯了錯誤也是安全的，不會造成傷害。還可以利用錄像一次又一次地重放某個情境。其他學員通過觀察模仿可以學會自己正在練習的技能和行為。模仿對態度有深刻的影響，但是觀察模仿本身是不夠的。導師應該在角色扮演活動中示范關鍵的技能并且給學員提供建設性的反饋。值得注意的是，反饋應該是具體的而不是一般的，是描述性的而不是評價性的，它應該著眼于行為而不是人格。
2.2.2 壓力管理訓練課程的內容和方法 首先，讓學員覺察自己的工作壓力源、壓力結果以及應對方式，導師提供理論指導。導師讓學員每天寫日記。這樣既可以收集信息，以描述壓力并使之具體化，又可以讓學員進行行為分析，以便于進行個性化干預，還可以讓學員遠離自己感覺到的壓力以便更加明白它的意義。壓力結果可以是軀體的（例如肌肉緊張）、認知的（例如非理性的想法），或者是行為的結果（例如花費太多時間在低優先級的活動上）。接下來，導師向學員講授放松、認知重建、時間管理等技術，讓他們有效地應對工作壓力。放松技術可以消除其軀體癥狀，如降低心率、新陳代謝和呼吸頻率，使身體恢復到健康的平衡狀態。認知重建主要是覺察消極的或非理性的想法并用更積極的建設性的想法取而代之。壓力會破壞行為并導致時間的浪費，因此，有效地管理時間對于生活品質、健康和壓力管理都是非常重要的。時間管理的原則和技術包括優先級、調度和人生規劃。
事實證明，BIC這項培訓課程在轉變醫務人員的態度和信念、提高其對癌癥患者的心理問題的識別能力、掌握與癌癥患者及其親屬面談的技能等方面是非常有效的，最終有助于提高醫務人員的生活質量和患者的滿意度[3]。
3 BIC對我國臨床實習階段醫患溝通教育的啟示
BIC是一門非常典型的臨床實習階段的醫患溝通技能訓練課程。而我國迫切需要加強臨床實習階段的醫患溝通技能訓練，因此，BIC的成功經驗非常值得借鑒。
第一，臨床實習階段的醫患溝通教育必須切合臨床實習生的實際需求。BIC是一門實效性非常強的醫患溝通技能訓練課程。它是基于實習生（或初級醫師）的實際工作情境，針對他們在與癌癥患者及其親屬面談時的困難和壓力，精心設計的，它創造性地將壓力管理技能訓練和溝通技能訓練有機地整合為一體，而且，溝通技能訓練還細分為兩個人的面談和三個人的面談兩種情況，分別進行針對性的訓練，十分切合學員的實際需要。在設計臨床實習階段的醫患溝通課程的時候，必須從臨床實習生的實際需求出發，以客觀分析為基礎，根據各科室的實際情況科學地設計具體的教學內容，而不是籠統地照搬社會學、人際學、倫理學、心理學等學科的內容，也不是機械地將各個學科的內容拼湊在一起[4]。
第二，溝通技能訓練課程應該采用以學習者為中心的教學方法，以實踐教學為主。BIC采取以學習者為中心的教學方法，包括認知、行為和情感的方法，實踐教學與理論教學之比達到6∶1。國內現有的醫患溝通課程普遍采取以教師為中心的教學方法和偏重于理論教學而忽視實踐教學的傳統授課模式，教學效果往往難以令人滿意。因為它違背技能學習的心理學規律，學習者僅僅知道什么是適合的技能，但是不足以產生態度和行為的改變，也就無法在實踐中運用這些技能。臨床實習階段的醫患溝通教育的核心是技能訓練，不適宜采用這種傳統的教學方法，而應該采用以學習者為中心的教學方法，以實踐教學為主。
第三，完善考核評價方式。傳統的卷面考試不能反映溝通技能訓練的效果[5]，應該采用外部評價和自我評價相結合、結果性評價和過程性評價相結合的評價方式，采用情境化的真實任務來評價學員實際解決問題的能力，如采用現場評定、情景劇表演、角色扮演等多樣化的方法進行綜合評定。
第四，加強專業人才的培養。BIC進行小組教學，導師是一個非常關鍵的角色，在整個培訓過程起著主導作用。目前，國內能夠勝任導師這個角色的專業人才非常缺乏，這也是我國很少在臨床實習階段開展醫患溝通教育的一個重要原因。由于專業人才缺乏，只能由臨床醫生來充當導師的角色。但是，我國衛生資源緊缺，臨床醫生本來就超負荷工作，有經驗的醫生工作更加繁忙，所以，樂意帶教的醫生不多。而且，醫生畢竟不同于專門從事培訓工作的專業導師，無法保證其教學效果[4]。因此，加強這方面的專業人才培養是提高我國臨床實習階段醫患溝通教育水平的一項迫切任務。
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關鍵詞全科團隊醫患溝通社區教學
有效的醫患溝通有助于提高臨床診斷和處理能力、降低醫療差錯以及提升患者的滿意度并有益于形成和諧協調的醫患關系。隨著現代醫學模式的轉變與和諧社會的構建在臨床醫療工作中更提倡良好醫患關系的建立。結合社區全科醫生的工作特點深入社區、家庭在社區衛生服務工作中基本醫療、預防、保健、康復、健康教育等工作的開展都要建立在全科醫生和服務對象之間彼此的互相信任的基礎上構建良好的醫患關系進而提高社區居民健康水平。在社區全科教學的實踐過程中發揮社區全科醫生與服務對象之間密切聯系的特點通過各種形式使帶教的全科學員掌握醫患溝通的技巧以及了解在今后工作中需要有待提高的方面。本研究對社區全科團隊醫患溝通教學實踐進行了探索取得了較好的效果。現報告如下。
資料與方法
1～11年在社區實習基地工作的全科住院醫師名均為醫科大學本科畢業其中男8名女名平均年齡6±1歲。
方法：①傳統小講課：以個課時PPT小講課的形式講授醫患溝通技巧的理論知識主要強調非語言交流技巧、對患者的理解和關心（如：耐心的傾聽、詢問的語氣和方式、適當的解釋、安慰和鼓勵等）。②一對一全科師資帶教實踐：由經過上海市全科師資培訓中心培訓后的資深全科主治醫師或副主任醫師帶教在社區全科門診、家庭病床及全科團隊服務實踐周主要強調家庭成員資源做到尊重、理解患者學習方言溝通拉近醫患之間的距離以建立良好的醫患關系。③標準化患者模擬實踐：標準化患者來源于社區中的老年志愿者且有一定的醫學和教育背景結合自身的社會經驗和自身患者體驗使他們能較準確地把握患者就診時的心態尤其是對患者存在的不理解、不合作、臨床恐懼、抱怨等心理和行為現象進行逼真的模擬表演。名P分別模擬上呼吸道感染、糖尿病個社區門診最常見的病例也是治療效果不理想或出現并發癥等情況時易于發生醫患糾紛的病例。在社區實踐周中進行次標準化患者培訓主要強調病史或健康信息的收集和反饋以及合理的時間控制。④評分方法：近年來EGUE量表已成為評價醫患溝通技能最常用工具。該量表具有較高的信度、效度、區分度和精確度評分標準簡單易于實施。以國際上通用的EGUE量表為基礎進行了適當的修改而形成醫患溝通技能評價量表共5個維度分別是準備（醫患關系的建立）、信息收集、信息給予、理解患者、結束問診；將5個子項目歸納為個子項目而且子項目的先后順序基本上與臨床過程一致便于實施。每項評分1～5分總分1分。由名教師從接診態度、詢問病史的中肯程度、尊重患者的知情同意權、隱私權、自、溝通技能等方面給每名學員評分。
統計學處理：醫患溝通技能評分采用（±）表示兩次評分比較采用配對t檢驗接診各項指標合格率的比較采用配對檢驗。
結果
醫患溝通能力評價：培訓前全科住院醫生醫患溝通技能的評分普遍較低培訓后醫患溝通總評分及其5個方面的評分均高于培訓前（P
全科住院醫生對社區全科教學的滿意度：9的全科住院醫生對全科團隊醫患溝通教學實踐表示滿意。僅1表示不太滿意主要原因是在一對一的社區帶教實踐中服務對象由于語言方面（方言）溝通存在困難造成雙方信任度建立困難所致。
討論
標準化患者（P）又稱為模擬患者（simulate patients）指經過標準化、系統化培訓能準確表現患者實際臨床問題的正常人或患者。采用P能較好地提高全科住院醫師接診醫患交流技能進而有助于臨床接診能力的提高。目前國內多家臨床教學基地采用P對醫學生進行臨床技能教學和評估可以明顯提高其醫患溝通能力～7。
經過社區全科團隊實踐教學全科住院醫生醫患溝通技能獲得了很大的提高總體合格率由培訓前的.提高至培訓后的9.合格率提高7進一步證實了醫患溝通能力可以通過短期培訓而提高。其中在信息收集、信息給予、結束問診個方面的提高較為明顯表明通過標準化患者的社區醫患溝通教學對于傾聽、信息反饋等溝通技能的提高較為有效。由于本研究設計的場景和病例均為社區常見情況未設計較為棘手的問題因此結果顯示溝通技能提高較快。但是還有許多溝通技巧在短時間培訓后收效甚微如得體的談吐、熟練的語言技巧、對患者恰當的引導以及把握心理狀態的能力等。如在理解患者方面認同、移情等合格率的提高相對較低。這方面需要一定時間的臨床積累和生活閱歷因而在短時間內難以獲得較為顯著的提高。
本研究對社區全科團隊醫患溝通教學實踐進行了探索雖然取得了較好的效果。但是仍然無法真正體現全科醫學的特點較少涉及圍產期保健、嬰幼兒的預防接種、計劃生育指導、心理咨詢、殘疾后的康復乃至臨終關懷。今后隨著家庭醫生制服務的進一步深入全科醫生會更多地、更全面地對簽約家庭所有成員的健康進行管理從而真正體現全科醫學特點對全科醫生質量的要求也更高。
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關鍵詞：醫務禮儀；醫患溝通；教學體系
1課程背景
2009年出臺的《本科醫學教育標準--臨床醫學專業（試行）》中明確指出醫學本科生技能目標須具有與患者及其家屬進行有效交流的能力以及與醫生、護士及其他醫療衛生從業人員交流的能力。此項規定為我國今后醫學教育的發展指明了方向：將醫學人文知識與醫學專業技能有機結合起來，將醫患溝通作為醫學實踐的基本思維方式與行為準則，并在此基礎上幫助醫學生學習并掌握醫患溝通的原則、方法與途徑，更好地樹立"以人為本"的科學人文精神，改善醫患關系，提高醫療服務質量。
在疾病的診療過程中，醫護人員必須要與患者進行溝通，醫生和患者之間是一對默契的同疾病作斗爭的戰友關系。但在"看病難，看病貴"的醫療大環境下，出現了越來越多的不和諧音符：醫患關系緊張，彼此缺乏信任、不能互相理解、醫療糾紛增加等，直接影響了醫患關系的和諧，進而影響醫療服務的質量。而出現上述問題的原因中，醫患溝通不暢是一個重要的因素。
出現醫患溝通不暢的原因，除了醫生缺乏溝通技巧與溝通意識之外，也反映出傳統醫學教育模式的不足與缺陷。在醫學體系中，生物醫學與人文醫學均是其重要組成部分，而傳統的生物醫學模式忽視了對醫學生人文實踐能力的培養。因此，要積極改善傳統的醫學教育體系，重視醫學人文教育，加強醫學生醫學人文實踐能力的培養，培養其多角度感受患者需求的質素，使患者在接受良好醫療技術的同時感受良好的人文服務，構建和諧的新型醫患關系[1]。在此背景下，醫患溝通學逐步走上醫學歷史的舞臺。目前，醫患溝通技能的培養在世界各國醫學院校都處于醫學教育的重要地位，美國醫學院校將醫學生的溝通技能作為應當具備的重要能力之一進行積極培養與訓練，在入學早期醫學生即可實際接觸患者，除了讓學生了解患者的身體和心理狀況外，著重訓練其與患者的溝通的思維和能力，同時通過角色扮演、小組活動等啟發式教學方法培養學生的交流能力；而英國醫學會不但重視醫學生溝通能力的培養，而且在1987年就將醫患溝通技能評估納入醫生資格考試[2]。
當前，我國醫學院校的課程設置仍然以自然科學為主，忽視人文科學知識的培養，臨床帶教時偏重專業知識的傳授而忽視非技術性醫患關系，考核重點也放在操作技術上，忽視了溝通技能評估。部分醫學院校雖然設置了醫患溝通相關課程，但是在教學過程中仍然以理論教學為主，缺乏實際的溝通能力的培養與指導，更缺乏必要的醫患溝通實踐，使得醫學生在進入真正的臨床工作后，面對患者時普遍存在焦慮、緊張、自信心不足等狀態，加之對當今醫患關系的現狀認識不深，缺乏法律意識與風險意識，進而缺少醫患溝通出現問題時的應對策略。
2課程性質與定位
課程的性質與定位對課程的設置至關重要，教學目標的確定、教學體系的構建、教學深度的掌控等環節都是以此為基礎。對于醫務禮儀與醫患溝通學，課程的性質可以從以下方面認識。
2.1醫患關系 醫患關系實際上是一個以醫務人員為主的群體同一個以患者為中心的群體之間相互交往的特殊的人際關系，是醫務人員與患者以醫療活動為中心，以目前社會經濟和思想意識為背景而形成的一種反映現代經濟、文化、道德、倫理、法律等內容的特定醫治關系，是醫療人際關系中的關鍵。建立良好的醫患關系不僅能使醫生與患者相互溝通、相互信任，更大限度的提高服務質量，而且還能維護社會穩定，促進醫德醫風建設和社會主義精神文明建設的進步與發展。
2.2醫患溝通學 醫患溝通學是研究醫患溝通的過程、溝通行為以及醫患關系等諸多因素，探索如何以溝通醫患雙方相關信息來提高醫療質量、改善醫患關系，研究如何將心理和社會因素轉化為積極有效的手段與方法，推進現代醫學診治傷病和維護健康的一門學科，即向醫學填充人文和社會科學的要素，豐富醫學的科學內涵，既相對獨立又相互融合為醫學的有機組成部分，是探究實現現代醫學模式的一門新的應用型邊緣學科。
3課程體系構建
3.1課程目標 醫患溝通課程是一門融合醫學倫理學、醫學禮儀學、心理學、倫理學及臨床醫學學科相關知識的臨床實踐性課程。課程需從醫患關系入手，將心理學、倫理學、醫務禮儀各個方面與醫患溝通整合，了解醫患溝通存在障礙的普遍原因及誤區；同時將不同人際風格的溝通技巧及不同專業的溝通技巧和醫學的溝通技能等內容整合為"溝通技巧"模塊，培養醫務人員在進行醫患溝通時應把握的技巧原則和策略；另外，介紹醫療糾紛呈上升趨勢的現狀及其產生的原因，使醫學生深刻認識到醫患溝通教育的必要性，力求形成完整的醫患溝通體系。
3.2課程任務 本課程屬于醫學人文類公共課程。通過本課程的教學，幫助學生了解國內外醫患關系的現狀，提升對醫患溝通在醫療工作中的重要性的認識；培養以人為本的工作服務理念，掌握有效溝通的方法與技巧；了解醫患溝通中基本的心理學原理，掌握醫患溝通中的倫理學原則：了解醫患沖突情形下的特殊溝通技巧，了解醫患糾紛中的媒體危機公關：學習臨床路徑及醫院數字化建設模式下的醫患溝通模式：明確價值觀對個人行為及人際關系的影響，了解醫德修養對從醫道路的重要意義，樹立"仁心仁術、至精至微"的從醫理念。
3.3學時分配 醫患溝通學課程首先開設18課時，包括理論課時及實踐課時，具體教學內容及課時分配，見表1。
3.4教學方法 理論課程注重啟發式教學與師生互動：采取啟發式教學方法，激發學生的學習興趣，把要求我思考變為我要思考，如觀看典型案例錄像后就某糾紛處理過程中，醫務人員掌握并運用了醫患溝通中的哪些技巧及媒體公關，醫務人員在日常診療活動中容易忽視的醫務禮儀有哪些進行討論；盡管同一問題很難得出統一、正確的答案，但對于學生見仁見智的回答通過辯論、師生互動等，可調動學生積極思考，培養學生的興趣，為學生在進行醫患溝通時充分調動思維能力和分析能力奠定基礎，同時也可實現教學相長的效果。
實踐課程采用角色扮演。在手術談話、危重患者談話時應該注意什么，怎么傳達壞消息，如何與慍怒和投訴的患者或家屬打交道等，在不同的醫患溝通場景中，安排學生扮演不同的角色。通過角色扮演，不僅讓學生明白良好的溝通態度和技巧在醫患關系中的重要性及、好的溝通效果對治療效果的影響，而且通過扮演患者，讓學生換位思考并切實了解患者的需求，學習如何切實運用溝通技巧與方法滿足患者的合理需求，鍛煉培養其主動、有效的醫患溝通能力。
引入標準化患者教學方法。"標準化患者"（Standardized Patient，SP）也稱模擬患者，即選擇正常人或患者進行專業的規范化訓練，用于醫學技能培訓中，模仿患者的臨床癥狀、體征和病史等情景配合醫學生的技能培訓。在醫患溝通學教學中，可設置不同的醫患溝通不暢情境，由"標準化患者"模擬由缺乏溝通而引發沖突場景的患者或患者家屬，讓醫學生在模擬情境中反復與患者或家屬進行溝通，直到其滿意為止。有實踐研究表明通過標準化患者教學方法，可明顯提升醫學生醫患溝通技能[3]。
3.5考核方法 當前國內對醫患溝通能力的考評缺乏系統完善的體系及研究，主要以卷面考核理論知識為主，不能完全真實的反映學生的實際溝通能力。綜合醫患溝通學本身授課特點及學校安排、學生負擔情況，決定本課程為考查課，考試形式為閉卷考試。由于《醫患溝通學》課程的實踐性都較強，決定了該課程考核更加側重理論應用能力，能力測試為考核的中心環節。本課程考核由形成性考核和終結性考試兩部分組成，分別占到總成績的40%和60%。兩者合計即為課程學習成績，見表2。
3.5.1形成性考核 包括學習內容考核和學習方式考核兩個方面，分別占70%、30%。主要是通過在日常課程與實踐中檢查學生的日常學習情況，科學測評學習效果，反饋學習信息，促進自主學習，提高綜合素質與能力。涵蓋了能力培養、思維培養和習慣養成等方面。
3.5.1.1學習內容考核，主要觀察學生掌握并運用基本理論、基本知識解決實際問題的能力，通過課程實踐來進行測評考核。
3.5.1.2學習方式考核，觀察學生在日常課程中參加討論情況及進行小組討論學習時反映出來的思維能力，在進行角色扮演及面對標準化患者時處理問題的應變能力等。
3.5.2終結性考試 嚴格遵照教學大綱所規定的教學內容和教學要求，命題覆蓋全部學習章節，既重視學生對基礎知識與基本理論的掌握情況，也重點考核其進行醫患溝通時的分析、解決能力。
4體會
4.1創新醫學教育模式，加強學生能力培養是當前教育的核心 長期生物醫學模式的限制和影響，使得高等醫學院校在培養人才時更注重單純的醫學知識和技能，當前醫學生普遍存在基礎知識基礎理論掌握與單項技能操作能力較好、聯系實際的能力和臨床思維分析能力較差的現狀，在臨床面對患者時往往束手無策。作為一門實踐性強的專業，這種"灌輸式"模式培養的醫學生醫學人文實踐能力較弱，難以適應臨床醫療工作的需求。創新醫學教育模式，注重醫學人文實踐成為當務之急。醫患溝通學著意培養醫學生運用醫學知識指導臨床實踐能力、獨立思考分析問題的能力、人際交往與社會適應能力，彌補醫學生人文知識結構及社會應用能力培養的不足的現狀，填補醫學技術與人文實踐相結合的課程的空白。同時輔以真實案例和有針對性的問題，激發學生的學習興趣和參與積極性，逐步提高醫學生人文素質，增強溝通能力。
4.3醫患溝通技能的培養需全社會共同努力 目前我國醫學人才培養模式的基本現狀是臨床教師在學校與醫院里進行嚴格的知識理論教授與訓練，醫患溝通學課程的授課、醫學人才溝通技能的培養同樣在學校與醫院完成，因此高等醫學院校中教師的知識結構和人文素養對培養現代高級醫學人才至關重要。但目前我國醫學教育的現狀是大批臨床教師的專業素質和人文素養一時難以適應醫學人文課程的教學任務。所以醫學生醫患溝通技能的養成，不僅需要課程的引導，還需要全社會的努力。而醫患溝通學課程教師只有深入臨床研究，才能言之有物、行之有方，科學組織教學內容，幫助醫學生及早樹立醫患溝通的理念。
參考文獻：
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【關鍵詞】 社區； 實訓評估基地； 全科醫生
中圖分類號 R192.3 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）17-0145-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.17.079
近年來，我國醫療水平得到了較大的進步。為了進一步推進我國醫療水平的發展，加強社區診療工作便顯得極為重要[1]。在社區診療工作中，全科醫生是不可或缺的一部分，針對社區疾病患者，比如高血壓、糖尿病患者，全科醫生對診療工作的指導以及參與，能夠在一定程度上有效控制患者的病情。因此，需要針對全科醫生展開社區實踐培訓，以期提高全科醫生整體素質水平，進一步使全科醫生在社區醫療工作中發揮積極作用。本次將30名全科醫生納入研究，其目的是分析評價社區實訓評估基地的全科醫生培訓效果，現將研究成果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
此次納入研究的30名全科醫生中，男23名、女7名；年齡22～43歲，平均（28.6±1.3）歲；均于2015年2月前參與社區實訓評估基地培訓。
1.2 方法
對本次納入研究的30名全科醫生在社區實訓評估基地進行有針對性的培訓，其中涉及的專病實訓區共有五類，涵蓋了糖尿病實訓區、高血壓實訓區、腦卒中實訓區、冠心病實訓區以及骨關節病實訓區[2]。此外，還包括了1個“心理溝通”實訓室。進而針對全科醫生應具備的各項素質展開實踐培訓，具體內容包括：
1.2.1 理論知識 通過人機對話測試，了解全科醫生對疾病相關知識的掌握程度；進而使用計算機對考試試題隨機抽取，讓全科醫生在掌握相關知識的條件下，使自身理論知識得到有效強化。
1.2.2 操作技能 選擇高仿真全科教學模具作為教學器材，以提高全科醫生基本操作技能為目標，進而使全科醫生操作技能水平得到有效提升。
1.2.3 體格檢查 將學員自身以及志愿者作為體格檢查對象，讓全科醫生通過檢查了解人體體格基本情況。通過考評人員觀摩了解全科醫生體格檢查的水平，并加以指導。
1.2.4 醫患溝通 “兩兩”成組，構建病患情境，角色一為社區醫生，角色二為患者，通過情境的構建，讓兩個角色人員進行相關疾病知識的對話，讓全科醫生了解換位思考的重要性，并提高全科醫生的醫患溝通能力。
1.2.5 臨床技能 構建有效教學平臺，以專家對疑難雜癥的示范診療為主，在對專病案例進行具體分析、總結的條件下，使全科醫生的臨床診療技能水平得到有效提高。
1.2.6 心理服務能力 在“心理溝通室”進行培訓，以加強全科醫生心理服務能力為目標，針對高血壓、糖尿病以及冠心病等常見病患者的心理狀態加以了解，并結合以往臨床具體溝通案例，從而使全科醫生心理服務能力水平得到有效提高。
1.3 評價指標
在社區實訓評估基地培訓前對納入研究的全科醫生各項素質指標水平進行評估，進而展開有針對性的實踐培訓工作。實踐培訓時間為1個星期，培訓結束后，再次對全科醫生各項能力水平進行評估。評估內容主要包括六大項：理論知識、操作技能、體格檢查、醫患溝通能力、臨床技能、心理服務能力。每項總分為100分，分數越高表示全科醫生此項能力水平越高[3]。
1.4 統計學處理
使用SPSS 19.0軟件對本研究相關數據進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，數據比較使用t檢驗，以P
2 結果
培訓后全科醫生的理論知識評分、操作技能評分、體格檢查評分、醫患溝通能力評分、臨床技能評分、心理服務能力評分較培訓前均明顯升高，差異均有統計學意義（P
3 討論
社區醫療工作的開展不能缺少社區全科醫生，對于社區全科醫生來說，與普通醫生比較，在各項醫療服務水平上院方均提出了更高的要求。為了使社區醫療工作能夠順利開展，便有必要針對醫院的全科醫生展開有針對性的培訓工作[4-5]。
對全科醫生進行培訓之前，通常需評估全科醫生在各個方面的能力水平，比如對相關疾病涉及的理論知識的掌握水平、臨床診療水平、醫患溝通水平以及心理服務水平等等。在評估全科醫生各項能力水平的基礎上，才能夠了解全科醫生基本情況，進而展開有針對性的培訓措施。就現狀而言，針對全科醫生在實訓基地進行評估及培訓尚且存在一些難度，一方面體現為實訓教學工作人員偏少，另一方面體現為“實訓評估”，“再實訓再評估”的模式較為陳舊[6]。本次納入研究的30名全科醫生在社區實訓評估基地進行了相關能力水平的評估及培訓。評估過程中，很好地利用了計算機、仿真教學器材以及“心理溝通室”等，在我國這樣的評估模式較為先進，且得到了各大醫院的肯定及支持。有學者經研究表明：對全科醫生在社區實訓評估基地進行培訓，可使全科醫生各方面的知識水平、能力技巧得到有效提高，進而為社區診療工作的順利開展提供保障；本研究得出了與該學者基本一致的研究成果[7-8]。
本次研究結果顯示：實踐培訓前，全科醫生理論知識評分為（73.2±1.5）分、操作技能評分為（62.9±2.4）分、體格檢查評分為（59.8±1.3）分、醫患溝通能力評分為（65.2±3.2）分、臨床技能評分為（64.3±4.2）分、心理服務能力評分為（56.3±3.2）分；實踐培訓后，全科醫生理論知識評分為（93.4±1.4）分、操作技能評分為（93.3±2.1）分、體格檢查評分為（89.6±2.5）分、醫患溝通能力評分為（91.2±4.3）分、臨床技能評分為（93.1±3.2）分、心理服務能力評分為（89.4±1.1）分，各項能力水平都得到了有效提高。
綜上所述，基于社區實訓評估基地對全科醫生進行培訓有顯著效果，能夠使全科醫生理論知識、操作技能水平以及醫患溝通能力等均得到有效提高，進一步為社區診療工作的順利開展提供有效保障。
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1提高臨床醫學研究生醫患溝通能力的必要性及重要性
隨著社會經濟體制的改革發展以及人們法律意識的不斷增強，現代醫療模式和“以患者為中心”的新型醫患關系的建立，病人與醫生的隔閡程度也逐漸加深，突出表現為醫患糾紛的日益增多。但大部分醫患糾紛不是醫療技術水平、醫療質量方面原因引起的，而是由于醫療服務不到位及醫患之間溝通不夠引起的。臨床醫學研究生教育的任務在于為醫學事業特別是臨床醫療提供高素質醫生，培養德高、學博、術精、身心健康的高素質現代化人才。其良好的醫患溝通能力是臨床醫學研究生成為一名高素質醫生必不可少的保障。1987年英國醫學會已將對醫生交往能力的評估作為醫生資格考試的一部分。1989年，世界醫學教育聯合會在福岡宣言上指出:“所有醫生必須學會交流和處理人際關系的技能。缺少共鳴(同情)應該看作與技術不夠一樣，是無能力的表現”。美國醫學院協會(TheAssociationofAmericanMedicalColleges)、美國醫學教育聯絡委員會(TheUSLiaisonCommitteeonMedicalEducation)等組織要求醫學教育工作者在培養未來醫生時，仔細講解、傳授、評估其交流技能，使每一位醫生不僅具備精湛的醫術，更具有良好的溝通能力［2］。從2004年開始，對醫患溝通技能的考核正式成為美國執業醫師考試的一個重要組成部分。在醫師執業考試中涵蓋溝通技能也正成為一種國際化趨勢。同時，有效的醫患溝通益處很多，因為良好的醫患溝通有助于建立醫患信賴關系，對治療有積極的作用;良好的醫患溝通能更有效地應對憤怒與懷有敵意的患者，這會增加醫生自己的滿意度;良好的醫患溝通會增加患者的滿意度;良好的醫患溝通會降低醫生被投訴甚至被攻擊的可能性。由此可見，在臨床醫學研究生的培養過程中，醫患溝通能力的培養是很重要的。
2提高臨床醫學研究生醫患溝通能力的對策
醫患溝通能力主要包括職業化態度與服務能力、非語言表達與解讀能力、主動傾聽的能力、口頭表達能力及談判與化解沖突的能力等。1979年BeauchampandChildress提出口頭表達在醫療實踐中應該遵循自主選擇原則、無害原則、有益原則、公正原則等。崇高的醫德使得醫生愿意與患者及其家屬溝通;崇高的醫德使得醫生容易與患者及其家屬溝通;崇高的醫德也使得醫生愿意學習與提高醫患溝通技能;崇高的醫德使得醫生在困難的情況下能勇于與患者溝通;具有崇高醫德的醫生還努力完善現有的醫療制度與體系。我們應當端正服務態度，培養良好的職業化精神與高尚的醫德，因為這不僅是醫患溝通任務完成的基礎，而且也是整個醫患溝通的核心要素。非語言溝通可分為肢體動作語言、語言中的音素、利用物件進行的溝通、通過空間位置傳遞信息等。比如肢體動作語言方面，應注意相互握手問候，讓患者先坐下，適當的正視對方，適當的目光接觸，坐凳子2/3位置身體稍前傾，不時地點頭微笑等;說話時注意適當的音調、節奏、音度、音色等;適當的利用物件進行溝通;注意與患者談話場景的布置，與患者保持適當的距離;正確理解患者的非語言信號等。傾聽的基本原則包括聽別人說話時需要發揮主動性、傾聽說話者的心聲、在聆聽別人說話時給予說話者尊重與肯定、在聆聽別人說話時先別想如何回應等。傾聽的具體技巧包括注意保持安靜，用說話來幫助傾聽，避免就某個問題或事實進行直接爭論等。口頭表達能力方面，如何在談話開始建立和諧關系的技巧包括見面時相互自我介紹、盡量從積極的角度說話、在談論一個重要的話題時先征詢對方的同意、自己盡量放松、用心說話、說話時意思要表達完整清晰明白、學會準確表達內心的感受、說話要學會隨著場合的變化而變化及向對方問問題時盡量用開放式提問等。談判與化解沖突的技巧包括注意管好自己的情緒、為對方消氣、有同情心、鼓勵對方把心中的想法與感受都說出來、注意說話技巧避免責怪對方、探究式的問話等。在危機情況下的溝通技能，如與剛得知自己罹患惡性腫瘤患者的溝通，應避免為安慰患者或家屬而說一些自己做不到的事情，向患者承認會有很大的不確定性，正常對待患者的情緒表達，表達自己人性化的一面，給予支持與幫助，鼓勵并引導患者說出自己的感受，給予希望，為患者提供信息，指導并鼓勵患者做一些能夠幫助他應對危機的事情等［3］。
3注重臨床帶教，加強實際醫患溝通能力
在臨床醫學研究生的培養過程中，帶教老師不能僅僅注重于研究生臨床能力的培養而忽視醫患溝通能力的培養。在傳授專業知識的同時，應重視醫患溝通能力知識的傳授，將培養醫學生的醫患溝通能力滲透到每一次的臨床教學中，充分發揮示范作用和烙印效應。在引導學生進行臨床思維訓練的同時，讓學生學習如何面對不同病情患者間分層次、多形式的溝通技巧，并有意識地安排醫學生在實踐中與患者進行溝通，使研究生的醫患溝通能力不斷地在實踐中得到提高。與人溝通既是一門藝術，也是一種技巧。作為醫生，這種能力與醫學技術同等重要，是職業綜合素質的反映。因此，在臨床醫學研究生的培養過程中，應加強人文醫學知識與技能的學習，提高他們醫患溝通的能力，使研究生在走上醫療工作崗位后，能較快適應新的醫療環境，成為高素質的臨床醫生。
1教學實施
1.1教學對象授課對象為護理本科一年級學生， 開課時間為一年級第二學期。分別于2010年3 — 7 月對成都醫學院2009級護理本科1?4班231名學 生，2011年3 — 7月對2010級護理本科1?4班204 名學生，總計435名護理本科生進行了《醫學文化概 論》和《醫學溝通學》的課程教學。其中男生35名， 占8.05% ;女生400名，占91.95%。年齡17?21 歲，平均（18. 39±1. 70)歲。
1.2教學目標包括知識、能力、素質三個方面。 1.2.1增進知識讓護生了解文化和醫學文化、溝 通和醫學溝通的概念、結構和功能等；認識醫學科學 發展與醫學人文回歸的相互聯系及重要意義；拓展 護生歷史學、哲學、心理學、社會學、倫理學等人文和 社會科學方面的知識。
1.2.2鍛煉能力本著提高護生自主學習能力的 目的，培養學生科學的思維方法，鍛煉護生分析解決 問題、團隊協作、知識歸納、信息收集利用、與人交流 溝通、口頭表達等方面的能力。
1.2.3培養素質課程以“人道”主義引導學生熱 愛生命，以“仁愛”思想引導學生樹立高尚的醫德，以 “人本”情懷引導學生正視患者的痛苦，以崇尚真理、 敢于質疑的精神引導學生不斷追求新知識，使護生 建立醫學是“人學”——醫務工作者不僅僅要關注人 的“病”更應關注有病的“人”的意識，提高護生對護 患溝通重要性的認識，培養良好的人文素質。
1.3教學內容與方法
1.3.1教學內容《醫學文化概論》是成都醫學院 首先開設的一門醫學人文課程，為專業必修課，教材 選用昝加祿主編的《醫學文化概論》。該課程的教學 內容主要包括從文化的視角審視醫學的本質內涵、 醫學發展的歷史軌跡及演化趨勢、醫學的價值和社 會功能以及由醫學本質所決定的內在矛盾和面臨的 難題等。課程總學時為36學時，計2學分。其中理 論講授30學時，實踐訓練6學時。《醫學溝通學》也 為專業必修課，教材選用姜學林主編的《醫學溝通 學》。課程內容涵蓋了溝通基本理論、溝通策略和溝 通技能三方面，使學生了解醫學溝通學的學科性質和 特點及學習的重要意義。課程總學時為36學時，計 2學分，其中理論講授24學時，實踐訓練12學時。 1.3.2教學方法采取理論講授、小組討論、案例 分析等多種教學方法。
1.4教學質量評價于2輪教學結束后，采用同事 評價、教師自我評價、專家評價以及學生評價等4種 方式對兩門課程的教學質量進行綜合評估。教師自 我評價和學生評價選用學生教育質量評價（students evaluations of educational quality，SEEQ)問卷，該 問卷由澳大利亞著名教育心理學家Marsh編制，自 1986年正式發表以來，分別在澳大利亞、美國、新西 蘭、印度、香港等多個國家和地區的院校使用過[2]。 同事評價和專家評價采用我校教務處制定的“聽課 記錄表”主要評價項目有教學內容、教學方法、教學 態度、教學風格與技巧、課堂組織與管理等。
2教學反饋
課程考試結束后，通過自制問卷調查護生對《醫 學文化概論》和《醫學溝通學》兩門課程的滿意度。 從表1可見，護生對教學內容設計、教學案例選擇與 應用、教學內容實用性、思考題與討論題及教學方法 的滿意度較高（滿意率與基本滿意率達到96%以 上），但是對教材規范性與教學目標一致性及實踐實 訓內容安排的滿意度較低（不滿意率超過20% )。
3討論
3.1 護理軟技能的內涵與意義軟技能（soft skills)又稱為非技術技能(nontechnical skills)，是 相對于硬技能提出的概念[3]。Kantrowitz[4]將軟技 能定義為個人內在的和人際間的促進技術技能和知 識應用的工作技能。護理軟技能是指在護理工作 中，促進專業知識和技術技能得到更好應用的個人 內在品質和人際間的交往技能和管理技能，是與護 理專業操作技能相對的概念。其主要包括社會技能 和個人技能兩大方面。社會技能分為人際關系技能 和組織管理技能兩個維度，是護理人員在工作中與 服務對象有效溝通的能力及協調與合作的能力；個 人技能分為自我管理技能、職業情操和認知技能3 個維度，是在臨床實踐中運用知識、技能和經驗完成 護理工作所必須的個體內在品質。付艷芬等[]在調 查中發現，很多護理糾紛發生的原因并非技術問題， 多是由于護士人文精神缺失、法律意識淡薄、有意無 意侵犯了患者的權利、與患者溝通不良、態度生硬、 責任心不強等原因所引起。國內外研究結果均 提示，臨床護士的護理軟技能有待進一步提高，而通 過培訓加強護生的護理軟技能是解決這一問題的有 效途徑之一。
3.2醫學人文課程與護理軟技能的關系我國衛 生部在《中國護理事業發展規劃綱要（2005 - 2010年）》[6]中明確提出：“以適應護理工作發展趨 勢、密切結合實際工作需要為目標，加快護理教育的 教學改革。突出護理專業特點，在護理基礎課程設 置中，增加社會學、心理學、人際交流與溝通、美學、 禮儀等人文和社會科學方面知識的比重；在專業知 識中，增加與護理工作密切相關的公共衛生知識、康 復指導、保健、老年護理、心理護理等內容；在能力方 面，注重分析解決問題能力、溝通與團隊合作能力的 培養。” 2008年5月12日起，我國正式施行的《護士 條例》第十八條規定“護士應當尊重、關心、愛護患 者，保護患者的隱私”，要求護士具備“以人為中心” 的現代護理理念[7]。美國護理理論家Watson[8]更 是早在1979年就提出了 “人文關懷是護理學的本 質”的觀點，將護理學拓展到以“關懷整體人的生命 健康”為本的人性關懷的發展階段[]。因此，對護理 專業學生開設醫學人文課程，以提高護生的護理軟 技能已成為必然趨勢。
3.3開設醫學人文課程的體會
3.3. 1周密設計以確保課程順利實施由于《醫學 文化概論》和《交流與溝通學》在我校屬首次開課，學 校專門聘請來自醫學、管理學、哲學、心理學等熱心 醫學人文教育研究、有豐富教學經驗的教師，成立了 醫學人文課程教學團隊。為了高質量完成醫學人文 課程的教學任務，教學團隊在學習專著的基礎上，通 過多次集體備課解決大家的難題和困惑，反復討論 教學方案、教學方法與策略及考核內容與方法等，并 進行了嚴格的試講。
【關鍵詞】護生；護理技能；護患交流
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0598-02
1 影響護生護患交流能力的因素
1.1 學校技能教學中運用模擬人
由于護理教育的特殊性，在護理技能教學中大多數是運用模擬人。學生在練習護理操作時，只能面對模擬人進行交流，這種交流往往是自問自答型，是單項的、事先設計好的、無反饋的交流，這就造成了在面對真實的病人進行護患交流時，對于患者各種各樣的回答，學生顯得無所適從或者回答不得體，不能正確處理好護患之間的關系，從而造成護患關系緊張，影響醫療和護理的效果。
1.2 教師的教學理念陳舊
雖然一直提倡整體護理，鼓勵給病人進行全面的護理，不僅包括生理還包括心理、社會方面，但在實際教學中，教師往往重操作而輕交流，學生在進入臨床后往往出現只動手、不動口的現象。另外，由于教學任務重，往往沒有足夠的時間去顧及護患交流，護生在有限的時間內能把操作流程掌握就已經很不錯了，導致常出現“啞巴”操作。
1.3 學生生源質量
近年來，由于生源減少，普高擴招，使得職業學校學生素質下降，另外，由于臨床上真實病人拒絕配合教學而引起的醫療糾紛的不斷增多，致使學生接觸病人的機會減少，影響了護生護患交流能力的培養。
2 措施
2.1 培養標準化病人
標準化病人是一些經過培訓，旨在恒定、逼真地復制真實臨床情況的病人或正常人[1]， 即針對每個學生，標準化病人表現出相對一致的臨床癥狀、心理行為、社會背景等。在進行護理技能教學中使用的標準化病人主要來源于學生，經過培訓使其掌握一定的溝通技巧，在進行不同操作時能夠扮演病人與護士進行合理的交流。標準化病人在醫學中的應用，可以調動護生的學習積極性和主動性，鞏固專業知識，提高護生的臨床判斷能力和各項臨床操作能力[2]，培養敏捷、正確的臨床思維，還可以培養護生的人文溝通、病史采集、健康教育等多項能力，幫助解決臨床見習病例不足、避免法律糾紛等問題[3]。
2.2 規范操作流程
老師在示教和考核時不僅要關注護理技術操作程序還要注意護生的語言溝通，對每項操作從評估病人開始到操作中的指導要點、操作后的注意事項都附以具體的語言交流模式和操作考核評分標準。進行集體備課，嚴格按照護理程序的要求進行操作，進行一項操作前先進行評估，去收集病人的資料，告知病人即將要進行的操作，取得病人的理解及配合，然后根據評估的結果去準備相應的用物，再進行操作，操作時要恰當的與病人溝通，適時進行健康宣教，最后還要進行操作效果的評價，詢問病人的感受。
2.3 教學方法和內容的改革
在進行基礎護理學及內、外、婦、兒等護理課程教學時，充分調動學生參與課堂的積極性，體現教師主導、學生主體的職教理念，采用分析、小組討論、對話、情景模擬、角色扮演等多種教學方法為她們創造多動口的機會，訓練其語言表達能力。特別是中專層次的護生，年齡小溝通交往能力差 更應鼓勵她們多參與、多發言，加強訓練語言應用能力，縮小與本科、專科生的差距。
2.4 加強人文課程的學習，增強溝通能力
現代教育觀認為人才質量的差別不僅在于人所掌握的專業知識和技能，更在于人的基本素質，培養對象的文化基礎和文化修養比專業知識能在更深層次上反映人才的質量[4]，因此提高護患溝通能力、觀察及應變等多項能力在提高護生的護患交流能力上就顯得尤為重要。對低年級學生開設《社會醫學》、《人際溝通與語言藝術》、《倫理學》《心理學》等基礎課程，高年級學生開設《護患溝通技巧》、《護理技術操作程序與護患溝通》、《現代護理程序與護患溝通技巧》等與專業相結合的課程，學習護患溝通的相關理論知識，掌握護患溝通的技巧。
2.5 舉辦形式多樣的活動，鍛煉學生交流的技巧
學生熱愛表演，通過舉辦形式多樣的活動，增強學生的語言表達能力，如5.12護士節舉辦護患情景會話，設置不同的情景，通過比較讓護生明白如何與病人交流，如何運用語言和非語言技巧去和病人溝通，在表演中、在豐富多彩的課外活動中提升自己的表達能力，讓護生變得活潑、開朗，懂得關愛病人，培養護生的愛傷觀念。
2.6 開展操作技能比賽
護士熟練的操作技術，實際上是一種綜合性的非語言交流，是維護患者關系及溝通效果的紐帶[5]，無論溝通技巧多么高超，如果沒有扎實的護理操作技術是不可能贏得患者信任的，因此，要給護生創造機會，提供展示技能的平臺，“普通學校有高考、職業學校有大賽”，通過舉辦護理操作技能比賽，不僅提高護生的操作技能水平、學習技能的興趣和心理素質，也提高了護生的護患交流能力。
3 體會
護理教學的最終目的是為臨床服務的，在臨床面對的是會說話的有血有肉的病人，通過上述一系列護患交流知識和技能的培訓，護生在實習中基本能順利地與病員進行感情交流和溝通，杜絕了之前出現過的“啞巴”操作，受到了病人和實習單位的高度好評。
參考文獻
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床邊教學的目的就是重視實習質量,提高實習醫師實踐和操作的能力,以及臨床溝通能力。骨科床邊教學要求帶教老師每天在查房時重視實習醫師的動手能力,重視實習醫師的詢問病史、體格檢查、分析、處理病人及觀察病人的能力,重視實習醫師對骨科疾病的診斷和鑒別診斷能力,幫助實習醫師建立骨科常見病的診療思路。從臨床服務需要的總體觀念出發,臨床醫學生的培養目標是培養能綜合應用所學知識,分析、解決問題的重能力、重實踐的實用型人才。目前我國的醫學教育模式并沒有完全脫離傳統的“灌輸式”教育,仍然存在老師講,學生聽、記的現象,學生輕實踐,偏重理論知識的學習和記憶。我國醫學教育課程的設置仍以基礎知識-臨床知識-實習三段式為主,評價方式以成績分數為主要參考,忽視了技能實踐和臨床思維能力的考察。學生過分相信權威,過于追求標準答案,思維模式較為單一,創新能力較差。人文素質教育的重視程度不夠,使得醫學生與患者溝通能力較差,在臨床診療中不能很好地尊重患者的權益,對患者的人文關懷不夠。加之醫療制度的改革,醫療法律、法規的完善,提倡尊重并保護病人的權益,醫患矛盾的增加,先進診療手段的普及,患者住院天數的縮短等影響了床邊教學的質量。
2床邊教學的方法與要求
為使醫學生在骨科臨床實習過程中更好地將理論知識靈活地運用于臨床診療,更快地建立臨床思維模式,從感性認識上升到理性認識,就必須抓好床邊教學質量,豐富床邊教學的內容,提高床邊教學的質量。以下就我國醫學院校床邊教學的主要方法和相關要求進行探討。對于手術科室,床邊教學要求帶教老師充分重視實習醫師的操作能力,建立手術病例的分析方法、明確診斷、手術指征、手術條件、手術方法、手術注意事項、術后并發癥及其處理等;在手術臺上不僅要做好手術而且要時刻想著自己的帶教任務,給實習醫師講解手術過程要點及其相關問題等。
2.1參加醫療查房
在主治醫師的組織下,上級醫生帶領實習醫生每日對所負責床位進行查房,早晚各1次,節假日堅持早查房。要求實習醫生必須提前到達病房,勤于和患者交流,了解患者每日病情變化,掌握患者第一手臨床資料。查房時要求實習醫生主動匯報病史、各項檢查結果及病情變化,主診醫師給予點評,指導實習醫生分析各項實驗室檢查結果、閱讀X線、CT和MRI片等影像學資料,指導做出合理的治療方案。實習醫生在每日查房過程中不斷學習積累臨床知識,逐步提高對疾病病因、病理、診斷分型及治療等各方面的認識。
2.2參加教學查房
對于典型的臨床病例,由主管教學的帶教老師組織教學查房,全體實習醫生參加。由床位主管的實習醫生采集匯報病史、體格檢查、提出初步診斷、做出必要的鑒別診斷,最后提出治療方案。一般來說,病例的選擇,是那些病情不太重。病史及癥狀、體征比較明顯,有一定表達能力的最適合我們帶教的要求,學生可以直接與患者交流,獲取病史,也可進行必要的體檢,掌握和熟練查體手法。帶教老師應指出學生的缺陷和不足,指導治療方案的改進。最后,帶教老師進行系統歸納總結查房的內容,鼓勵實習醫生提出自己的看法和見解,輔以講解國內外最新研究進展,融入循證醫學的證據,拓展知識面,進一步幫助實習生建立建全思維體系。
2.3鍛煉臨床實踐操作技能
醫學是一門實踐性很強的學科,臨床醫生必須具備很強的動手操作能力。為了能讓醫學生熟練掌握基本操作技能,避免錯誤和事故的發生,通常在實際操作之前,先復習操作基本要領,在模型上練習數次,帶教老師親臨指導。最后實習醫生獨立操作,帶教老師全程觀看和指導,必要時充當實習醫生助手。例如常見的骨科查體、換藥拆線、骨科牽引、石膏托外固定等,通過系統化的模擬和實踐,逐步提高操作動手能力,為以后的臨床工作打下堅實的基礎。
2.4參與病例討論
病例討論是在臨床實踐中培養學生進行診斷、鑒別診斷、治療、預后判斷等臨床思維的重要教學活動之一。病例討論的組織實施過程中,要求實習醫生首先匯報病史,獨立做出診斷,說明診斷依據,并提出治療原則和方案,要鼓勵實習醫生積極踴躍的發言,表達自己對于疾病的見解。上級醫生在實習醫生發言后進行發言,并對實習醫生進行指正與點評。臨床教學中通過典型病例討論課的實施,可以促使學生學習相關醫學基礎和臨床課程的知識,鍛煉基本技能,培養正確的臨床思維,從而提高他們分析和解決臨床問題的能力,獲得良好的互動學習效果。
2.5參加值班和晨會交班
醫學生進入臨床實習后,在帶教老師的指導下參加科室日常診療工作,并輪流與帶教老師參加科室值班和交班;積極參與危重病人搶救過程,及時寫好搶救記錄;學會動態全面地觀察危重病人的病情變化;學會縱觀全局,了解掌握全科病人情況,從中鍛煉提高管理病人的能力。熟悉科室每日交班的形式和內容,寫好交班記錄。在科室晨會交班時向全科醫生匯報值班情況,帶教老師適當予以補充,不斷提高醫學術語表達的能力。
2.6出科考核
科室教學助理在實習醫生科室實習結束后組織出科考核,考核內容主要包括理論和技能兩方面,特別是要重視動手能力和實踐技能的考察,主要針對科室的常見病、多發病和基本操作等。基本功的考察是出科考核的必須項目,如問病史和查體這兩項基本功必須過關,從換藥拆線所需物品的準備,手術打結縫合操作熟練程度、無菌觀念、愛傷觀念等多點進行考核。
2.7教學督導
教學督導不僅“督”而且“導”,是保證和提高教學質量的重要環節。為了進一步克服影響床邊教學質量的不利因素,及時有效地解決床邊教學中出現的問題,保證床邊教學質量的有效提高,目前全國的高等醫學院校基本上成立了教學督導組,聘請一些臨床專家和教授,擔任教學督導員。教學督導員的主要工作包括進行規范化教學查房的示教;設計調查問卷,客觀公正地評價教學質量;召開教學座談會,及時了解實習醫生在臨床工作中的困惑;定時對臨床老師的工作進行監督和指導,確保教師盡心盡責,忠于職守,在教學上力求精益求精。而過去實習質量其實并未達到我們的要求,我們在分析其原因時認識到,我們的管理太注重形式而不注重內容和結果,尤其是不注重結果。
在管理中我們只注重給學生安排的小講座、教學查房、教學病例討論的數量及其有關記錄,但對教學查房和病例討論的質量過問的太少,對講座、教學查房、教學病例討論學生能否接受,接受了多少我們知道的不多。我們注重查房時各級醫師的位置如何站,但對實習醫師體格檢查、分析病例、解決問題的能力如何關心的不夠。因此,造成表面上實習醫師天天繁忙,而實際分析問題、解決問題的能力并未得到真正的提高。這種管理模式造成帶教老師和教學秘書的主要精力花在了填寫管理部門所發的表格、安排教學查房、教學病例討論上;而對于教學查房、教學病例討論的質量如何、實習醫師能否接受、接受的程度如何根本無暇加以關心。這種管理模式并未加強廣大教師的教學意識,反而在廣大臨床教師心中造成了這樣一種潛意識:我們是在完成任務。因此轉變管理模式,從重視管理形式轉變到重視實習質量已經到了刻不容緩的地步。
3加強溝通能力的培養是提高床邊教學質量的關鍵
醫學生的溝通技能是本科醫學教育最基本要求之一。長期以來,我國的高等醫學教育注重實習生職業技能的培養,往往忽視他們交流與溝通能力的培養。很多醫療糾紛是因溝通能力差引起的。骨科患者往往病情危重,病種多樣,所以急診科實習的過程對醫學生的成長來說彌足珍貴。以往的教學側重于臨床技能的培養,如病史詢問、體格檢查、輔助檢查及治療處理等。由于忽視交流溝通技能的培養,醫學生不能及時從醫學生角色轉為醫生角色,無法圓滿完成醫生的職責。因此,應加強實習生臨床溝通技能的培養也是提高骨科實習生床邊教學質量的關鍵。帶教老師應從以下幾方面對醫學生的交流溝通技能進行培養。
3.1醫患交流溝通技能的培養
骨科的患者往往是車禍、高處墜落、鈍、銳器傷、摔倒等引起的外傷、骨折。由于病人具有急、危、重等特點,陪伴家屬的心情往往是特別著急,因此,在醫療服務活動中對醫護人員的人文素養要求特別高,在進行醫患交流溝通時更需要技巧與方法。所以,帶教老師要在教學中花心思、下力氣對醫學生的醫患交流技能進行培養教育。醫學生在實習的第一階段,要求學生全程跟蹤帶教老師的診治過程。老師應在病史詢問、體格檢查中有意識地、系統地融入醫患交流溝通技巧,讓學生在學習臨床技能中學習如何與患者的交流溝,獲得病史的詳細信息;如何緩解患者對診治的顧慮,建立良好的醫患互信關系;如何積極有效與患者及家屬討論病情,爭取患者對治療的配合。對有代表性病例,帶教老師在完成診治后,要及時召集學生,對在診治中應用的醫患交流溝通技能進行詳細的講解,并進行互動,要求學生提出自己的看法,老師參與討論。通過這個環節,醫學生可以對醫患交流溝通技能進行提煉總結,加深理解。從實習的第二階段開始,老師挑選出典型的病例,讓學生以接診醫師的身份處理疾患。老師全程跟蹤整個診治過程并把握全局,避免出現紕漏,造成醫療糾紛。在診治結束后,與醫學生探討在醫療處理過程中醫患交流技能存在的不足之處,并讓學生提出解決辦法。老師也可以提出自己的看法供學生學習。醫學生在臨床實踐中,通過觀察學習,交流實踐,再觀察學習,再交流實踐這樣反復的過程,提高醫學生與患者交流溝通的技能,加快醫學生向臨床醫生的角色轉換,為培養合格的臨床醫生奠定堅實的基礎。為進一步讓學生理解醫患交流溝通的重要性,掌握醫患溝通技巧與方法,在實習帶教中,還應定期開展“模擬病人/角色扮演”示教方法。分別由實習同學扮演急診病人、病人家屬和醫護人員角色,這樣,讓學生充分體會病人在疾病狀態下的心理狀態和心理需求。通過感受醫患雙方不同的心理狀態,既有利于培養學生學習醫患溝通技巧,還能提高學習興趣。
