時間：2022-08-13 05:47:23
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇臨床藥學，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
藥物是一把雙刃劍，既能治病救人，又能致病害人。合理用藥已經是全球關注的一個焦點，不合理用藥的現象極為嚴重，觸目驚心的藥害事件時有發生，這就需要藥師直接面向病人，開展藥學服務。
臨床藥學是一項應用性研究工作，藥師在臨床治療上發揮藥學知識，提出用藥方案，監控用藥過程，追蹤用藥結果，做出用藥評價，計算用藥成本，全面服務于病人。其中內容應包括：通過病例了解病人的疾病情況，協助醫師合理選用藥品；對重危病人用藥進行監護；對臨床上的聯用藥提出評價；對個體化給藥的病人進行監測；對新藥初用的有效狀況進行評價；參與老年人、嬰幼兒及孕婦的用藥方案設計，實現高精度的藥物治療；報告藥物不良反應狀況，開展藥物流行病學調查等等。
臨床藥師開展藥學服務工作的現狀
臨床藥學是面向病人、以病人利益為中心的應用科學，特點在于它的臨床實踐性，盡力保證病人用藥的安全、有效及在用藥上的方便與價格的便宜，并能使藥師在工作中始終和病人站在一起。
目前臨床藥學進展緩慢，發展也不平衡，大城市和大醫院開展得多，而中小型醫院較難開展，臨床藥學工作大多局限在藥學研究和實驗室監測、藥品不良反應與合理用藥咨詢，藥師深入臨床、直接參與個體化用藥決策很少，與臨床治療聯系不緊密。
現階段藥劑科的工作內容在醫院中處于從屬地位。醫院藥學的承擔科室是藥劑科，目前的藥劑科的主要任務是對醫院所需藥品進行采購、檢驗、倉儲、調劑和配制劑，保障醫院醫療、預防、科研和教學的需要，是以供應保障為主體。在醫院內部管理上，藥劑科不由自主地就排到醫院輔助科室的行列中。然而，醫院科學應該由醫學、護理、藥學這三大骨干學科組成，醫學與護理經過多年的發展，無論是自身隊伍的建設還是醫院技術水平的提高，都有長足的進展，醫院藥學卻仍停留在簡單的勞作中，提供給病人服務的附加值很低。醫院藥學發展的滯后影響到醫院診治水平的進一步提高，這就要求藥劑科在醫院藥學工作中必須迅速轉變觀念與工作思路，將工作重點轉移到安全、高效、經濟、合理用藥為中心的臨床藥學和藥學科研上來，在藥學領域內提高醫院整體診治水平，提供新服務，創造新價值。
開展藥學服務的核心內容
開展藥學服務的內容有合理用藥、藥物不良反應監測等等，藥學服務的核心是合理用藥。合理用藥是臨床用藥的理想境界，但實際上臨床用藥有相當一部分是不合理的，涉及到醫師、藥師、病人和藥物等因素。以病人為中心，發揮藥學服務功能，可使醫院的社會效益和經濟效益和諧發展，推進我國醫藥事業健康發展。只有因時而變，開拓進取，才能使醫院藥學立足于醫院科技進步的前沿中。
提高合理用藥水平
合理用藥的關鍵在于提高醫師、藥師、護士的合理用藥意識和治療水平。應當從醫藥學校學生開始，加強合理用藥教育。
藥師應主動向醫護人員和病人提供藥學信息，開展臨床用藥咨詢，堅持巡查病房，參加疑難病癥會診，根據醫師對疾病的正確診斷，選擇適當的藥品，擬定給藥方案，布置實施，監測方案的實施過程，根據病人的反應采取相應的措施(如調整劑量、改變給藥途徑、適時撤換藥品、使用其他藥品對癥處理)。藥師的出謀劃策可以彌補醫師藥物知識和信息的不足，起到集思廣益的作用，打破單憑經驗的用藥習慣，防止不良事件的發生，在合理用藥過程中發揮參謀和決策的作用。藥師還應當利用先進的監測儀器，對一些治療指數比較低，安全范圍比較窄的藥物進行個體化給藥，監測用藥過程，建立藥歷和治療檔案，使用藥更加規范化。藥學服務的量化管理將藥學服務進行量化管理，促進藥師不斷改進工作，提高自身專業水平。如為病人提供優質服務，堅持下臨床，每周參加查房，做好合理用藥的宣傳，開展藥物不良反應的監測，不斷提高自身素質，掌握本學科前沿，注意不斷更新知識加強繼續醫學教育，每項擬定一定的分數，具體地進行考核，促進藥師不斷提高業務水平。
建立藥學信息中心是開展藥學服務的重要條件
計算機的迅速發展和應用加上藥學知識不斷更新，因此建立藥學信息中心勢在必行。藥學信息中心是藥師指導和監督臨床合理用藥、開展臨床用藥咨詢的強大后盾。藥學信息中心的內容十分豐富，有醫院的藥品基本目錄、新藥介紹、醫院藥事管理、配伍禁忌、藥品不良反應、用藥指導和回答提問等等。收集整理、加工和利用藥學信息是臨床藥師的基本技能之一，為藥師進行遠程服務，拓寬藥學服務渠道，創造良好的社會效益和經濟效益。
開展藥學服務的意義
開展藥學服務的意義是重大的，促進了合理用藥的廣泛開展，減少醫藥衛生資源的浪費，減輕患者的經濟負擔，緩解看病貴現象；促進藥物治療學觀念的轉變，從傳統的注重“藥物治療過程”轉變為強調“藥物治療結果”，即從藥物轉向病人，提高病人的生活質量，體現藥師自身的價值。
總之，藥師必須認清當前形勢，轉變思想，積極投入臨床藥學的工作，苦練內功，不斷提高業務素質，才能在醫療機構改革中立于不敗之地。
參考文獻
1 胡晉紅. 藥學服務的量化管理. 中國藥師，2002，7(5）：47～248.
【摘要】目的：指出外科臨床藥師的職能作用。方法：通過對比分析外科臨床藥師對醫生用藥行為實施進行指導的前、后情況。結果與結論：外科臨床藥師調整醫師的用藥方案，能夠增強藥物治療效果、降低治療費用、減短療程。這樣就可以促使臨床藥師在外科發揮專業技能，提高外科臨床的合理用藥、提升醫院治療優勢具有積極意義。
【關鍵詞】外科臨床；醫師；藥學服務；用藥方案
當前，外科臨床藥學服務得到了深入的發展,其藥學服務模式確立以患者為中心,從而使臨床藥學能夠全程化對患者進行藥學服務，引領醫院藥學服務方向。醫院藥學服務的主要內容應是藥師展開的全方位、高質量的藥學服務。醫院應對外科臨床藥學工作進行指導和重視,外科臨床藥師展現了優秀的藥學專長,參與臨床患者的藥物治療、進行血藥的濃度檢測、觀察患者用藥后的不良反應，以及為患者提供用藥咨詢,實現外科臨床科學用藥,避免或防止藥源性疾病的發生，臨床醫師在這些方面起到了十分有效的作用[1]。外科臨床藥學服務必須給患者提供優質的藥學服務,主動了解藥學領域的最新動態和掌握最新的專業知識,這樣才能拓寬外科臨床藥學服務深度,積極實施相關藥學服務，例如：對患者進行耐藥菌監測,靜脈藥物的配置、指導臨床營養,促進外科臨床科學用藥能夠產生最大的藥效。在很多醫院，外科臨床藥學獲得了普遍發展，這些臨床藥師經常到外科臨床進行查房和研討病例。因此，通過與患者、外科護理人員交談中能夠得知藥物治療的情況，據此進行分析評價，指導用藥服務，提高外科臨床合理用藥水平。本文通過外科臨床用藥實例進行探討外科臨床藥學服務情況。
1 藥師在外科臨床藥學服務中的職能
1.1 妥善處理用藥后的不良事件
外科臨床用藥出現的嚴重藥品不良事件，通過臨床藥師發揮的職能作用，及時進行了解決，保證患者對臨床藥學服務的滿意度，減少了醫患糾紛。臨床藥師提出的停藥措施，阻止了不良事件的出現。臨床用藥安全的問題得到了社會的廣泛關注，醫院面臨著藥品使用問題的被投訴風險。外科臨床藥師的職能就是妥善處理患者和用藥之間的問題，以此確保臨床用藥安全。臨床出現的用藥問題應得到多方的協助解決，提出有效建議。在出現用藥安全問題后，醫院應組織臨床藥師、醫師進行規范化收集證據，明確用藥安全癥結，采取及時更換藥品等措施。
1.2 參與查房和會診
臨床藥師能夠從專業知識方面進行治療過程的干預，提高藥品服務的效果，減少藥物引起并發癥，提供服用方法的咨詢，使患者獲得理想療效。
1.3 處方點評和醫囑分析
醫院的外科臨床用藥服務出現的問題主要是不合理用藥，選藥不當、劑量不適量等，給患者帶來不必要的費用超支。外科臨床藥師使用處方點評和公示制度來監測和控制不合理用藥現象[2]。通過藥師的干預，減少不合理的處方用藥。有效遏制外科臨床過度用藥現象，維護處方點評制度的有效性，為患者控制醫療費用發揮作用。
2 外科臨床用藥案例及分析
案例1是一位49歲的女性患者，頭頸部受到磕碰，其癥狀表現為頭暈目眩，入院觀察。當日，藥師在與患者交流時，其反映頭部眩暈加重，而且不能走動。藥師查閱醫囑，看到開有參附、頭孢吡肟等，然而頭孢吡肟的ADR癥狀有頭暈、過敏性昏迷等[3]，因此可以推斷頭孢吡肟引起患者的病癥，并且患者沒有明顯的感染癥狀，所以建議主治醫師調整用藥的措施，將頭孢吡肟換成甲鈷胺。在患者用藥三日后，患者已能正常移動，其癥狀已基本消失。
案例2是一位60歲男性患者，在直腸癌術前3天，靜脈輸入頭孢哌酮，當做手術預防用藥。在手術后采用常規治療，例如：禁食、置腹腔負球胃腸減壓、留置導尿、預防使用抗菌藥等，做手術時聯用頭孢哌酮與0.5％甲硝唑，術后一個星期發現患者體溫比較高，38.8℃左右，并且出現有痰癥狀，主治醫生確認為肺部有感染，臨床藥師參與會診，認為肺部存在革蘭陽性球菌感染，提出建議將頭孢哌酮替換為靜脈輸入羅氏芬2g，然而一周后，患者體溫仍然不退，并且伴有輕微腹瀉。通過外科臨床藥師的復診，指出該患者體內已產生產超廣譜β- 內酰胺酶菌及真菌，應采用靜脈輸入美羅培南1g，q12h 與氟康唑0.1g，q12h，并且即刻進行送痰培養，證實為肺炎克雷伯桿菌與白色念珠菌，通過藥敏檢測顯示患者對碳青霉烯類藥敏感，其余均為耐藥[4]。最后，通過采用新措施治療，使得患者體溫下降，生命體征恢復正常。
案例3 臨床藥師參與查房和會診病例，某患者為女性，28a，癥狀為發熱、咽痛、咳嗽，并于3 d入院。患者2 a前因慢性腎功能不全行腎移植術，術后出現慢性排斥，半年前開始規律血透，每周3次。白細胞計數(WBC) 1616g •L - 1 ,胸片：右下肺炎，右側少量胸腔積液。痰培養:斯氏假單胞菌，對哌拉西林/ 舒巴坦敏感；巨細胞病毒抗原、抗體陽性。入院后，用哌拉西林/ 舒巴坦415 g ，靜脈滴注，每日1 次，更昔洛韋0125 g ，iv ，q 12 h ，患者WBC下降至218 g •L - 1 。經臨床藥師會診建議: 第一，患者進行血透, 哌拉西林/ 舒巴坦應調整為310 g ,iv ,每日2 次,透析后補充115 g 。第二，WBC 下降與更昔洛韋關系大, 根據肌酐清除率, 建議將更昔洛韋改為0106g ,iv ,每周3 次。會診結果：患者用藥1 、2 周后復查胸片均提示肺炎較前吸收好轉，復查巨細胞病毒抗原陰性，痰培養陰性, WBC升至518 g•L - 1。因此，臨床藥師以其專業知識給醫師提出調整處方的建議，并且檢查治療前和治療過程中的藥效，以及時進行干預，減少藥物引起疾病的幾率。
外科臨床藥學服務需要更新專業知識，在前面的案例中，外科臨床藥師的藥學服務內容就是進行藥學查房，并與患者交流，并以此為依據提出用藥措施，分析現在用藥及用量，闡釋藥品不良反應，制定新的藥物使用方案，才能提高醫院合理用藥水平。我國醫院普遍實行外科臨床藥師制，并且借鑒外國的外科臨床藥學實踐，已經證明臨床藥師能夠發揮良好的治療效果，例如：有效治愈患者、減少住院時間、降低并發癥、避免藥物的不良反應等。這樣就能夠減少醫患糾紛，提高醫院的用藥服務水平。
3 結論
當前，醫院的外科臨床用藥服務得到了患者及其家屬的重視，藥師憑借其專業知識能夠給醫師提供臨床用藥服務的建議。藥師可以發揮處方調配、處方醫囑點評、協助醫師制定用藥方案等職能，從而有利于提高醫院用藥服務水平。藥師積極參與臨床治療方案可以使醫院治療用藥從經驗用藥、習慣用藥、群體模式化用藥過渡到個體化治療用藥水平，藥師能夠與醫師進行專業上的互補，提高醫、患者間的交流，并且在查房中檢查中得到藥物療效、疾病治療信息反饋于臨床。這樣可以促使臨床藥師提高醫院治療的合理用藥水平、改善醫療水平，具有現實意義。
然而，醫院在實施藥學服務過程中仍存在困難：例如：醫院忽視了門診藥物咨詢的重要作用；醫院的藥師還沒有獲得相應的體制和人員編制上的制度保障，而且對臨床藥師的專業能力的培養投入的資金等還不足；同時，醫院獲得先進的藥物信息軟件和對其系統維護需要高昂的成本。因此，醫院的藥學服務需要解決的核心就是臨床藥師應不斷更新醫藥學知識，進行高質量的臨床藥學服務。與此同時，醫院應盡快地建立健全藥學信息服務系統，促進藥學服務系統化、網絡化。醫院應建立藥物信息服務網絡系統，為臨床合理用藥服務創造共享的網絡平臺。醫院應高度重視臨床藥學服務工作，給予支持促進臨床藥學服務的可持續發展。
參考文獻
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1臨床中藥師應具備的素質
目前，各大中專院校中藥專業畢業生基本能掌握專業知識和技能，但臨床實踐能力與臨床中藥師的職責和要求往往有一定的差距，不能適應臨床需要，為此培養一批現代化臨床中藥師成為當務之急。
（1）臨床中藥師應具備系統扎實的中藥學、中藥鑒定學、中藥藥理學等中藥學相關知識，能夠獨立從事中藥學相關工作，關注國際國內各種藥物的應用情況，關注中藥質量標準和全國中藥市場的動態。
（2）應有一定的教學能力。定期向臨床醫師宣講，講解醫院常用中藥的性味歸經、功能主治、配伍應用、用量用法及使用禁忌，常見的中藥不良反應，中西藥聯用所要注意的問題。全面提高臨床醫師對中藥的使用能力，避免應用中藥的隨意性、盲目性，減少因中藥使用不當而引起的中藥不良反應。
（3）具有較強的臨床藥學服務技能，可參與醫師會診和臨床用藥。要學習中醫基礎理論、方劑學、中醫診斷學等基礎中醫知識，依據患者的體質、年齡、性別和生活習慣等個體情況和具體病情確定治療方案，合理選用藥物，明確給藥劑量，充分發揮治療作用，減少不良反應，以利于患者早日康復。
2開展臨床中藥學研究
在中醫藥發展過程中一直存在“重理輕技”，“重醫輕藥”的狀況。多年來，全國上下均十分重視“振興中醫”工作，但對中藥卻停留在利用上，對臨床中藥學有所忽視。殊不知“醫藥不分家”，中醫防治疾患離不開中藥，中藥若不能發揮預期的療效，必定影響中醫發展。因此，堅持醫藥結合、系統學習中藥并實踐創新，開展臨床中藥學研究，對培養醫藥兼備的臨床中藥學人才具有重要意義。對于縣級醫院，受設備、人員、技術限制，可能無法直接進行相關研究，獲得原始資料，但可以從以下幾個方面入手。
2．1保證藥品質量確保調劑配方準確“保證藥品質量”是臨床中藥學工作開展的重中之重，為此，在采購保管中藥過程中應嚴格遵守有關規定，采購保管人員應能夠鑒定中藥的真偽優劣，掌握炮制品的質量標準，依法采購、管理、使用中藥。其次，臨床中藥師應重視中藥的調配工作，熟悉處方制度，加強處方審核，最好能把中醫辨證論治理論和理法方藥相結合運用到對處方的調配中，尤其注意醫生處方中藥物的劑量、配伍禁忌、用藥方法、特殊藥品的使用等方面是否合理，杜絕差錯，保證安全、有效、合理地使用中藥。
2．2收集現代中藥研究資料編寫藥訊開展用藥咨詢收集、整理現代中藥藥理研究、炮制配伍研究、新藥研究等資料，掌握中藥研究成果，辦好院內藥訊，定期向醫、護、患者介紹新藥功能及老藥新用途，及時解答他們所提出的問題。同時將臨床用藥觀察的結果反饋出來，有助于選擇中藥的不同炮制品、代用品、劑型等，指導臨床合理用藥，為臨床中藥學研究提供依據。
2．3收集整理中藥不良反應監測資料為保障臨床合理用藥及淘汰老藥與不合格藥品提供依據對中藥不良反應按其累及器官及臨床表現分類。中藥不良反應可涉及多個臟器系統，涉及最多的是皮膚黏膜損害、藥物熱。其中過敏反應發生率最高，而過敏性休克是過敏反應中對機體損害最大的，一般在用藥后3～4分鐘內出現，嚴重者出現呼吸停止，搶救無效死亡。近年來中藥注射劑不良反應事件時有發生。如魚腥草注射液引起過敏性休克［2］，雙黃連注射液致熱原樣反應［3－4］、皮膚過敏反應、腹瀉和靜脈炎［4］，穿琥寧注射液引起血小板減少、過敏反應、藥物熱等［5］，靜滴葛根素注射液致遲發高熱反應［6］。因此，醫務人員、藥劑人員必須及時收集整理中藥不良反應監測資料，建立報告制度及其實施辦法，分析不良反應原因，提出應對措施。積極配合中醫師辨證論治，選擇安全、有效、合理、經濟的藥物。配合臨床新藥研究，為保障臨床合理用藥及淘汰老藥與不合格藥品提供依據。
3臨床中藥學開展模式初步探討
臨床中藥學應以中醫藥理論為指導，根據中醫學發展的基本規律和學科特點，體現陰陽五行、整體辨證、動態平衡的合理內涵，注重臟腑經絡的生理病理、病癥方藥對應和以臨床療效為檢驗標準的有機結合。筆者結合本醫院的實際情況，對縣級醫院開展臨床中藥學的模式提供一些想法。設立臨床中藥學研究室，下設方劑實驗室、中藥質控室、藥理研究實驗室和療效觀察室，覆蓋臨床中藥學相關的方劑、中藥質量、中藥藥理毒理和新藥開發、中藥療效、不良反應檢測各個方面。各部門應履行職責，加強交流，保持信息暢通，及時更新、最新研究進展，以配合臨床選藥、配伍、用藥，助患者早日康復。
1中藥臨床藥學相關概念、定義始終未有定論，在文獻報道中各有其說，但未見中醫藥權威學術部門給出準確定義。流行2種說法：
（1）中醫藥與現代科學結合，在中醫藥理論指導下，研究中藥臨床治療安全性、有效性、合理性的科學。（2）在中醫藥理論指導下，以患者為對象，研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應用規律的一門綜合性的科學。筆者認為中醫藥理論指導是核心，是靈魂；脫離中醫藥理論指導一切都無從談起。安全有效、經濟合理使中藥在體內發揮最大效用，以確保臨床合理、有效與安全用藥，減少不良反應的發生都是合理用藥的內容，所以定義中合理用藥4字足夠了，如果要強調這部分內容，可以作為中藥臨床藥學的作用或工作內容。合理用藥是中藥臨床藥學的根本目的和目標。為避免內容重復可以這樣定義：中藥臨床藥學是指在中醫藥理論指導下，以患者為對象，研究中藥及其制劑合理使用及應用規律的一門綜合性的科學。有人認為中藥臨床藥學是臨床藥學的一個分支學科，有的稱是中藥學的一個分支學科。本人傾向于后者，既名為中藥臨床藥學，則應重視中醫藥理論指導，具有獨立的研究框架，講究理、法、方、藥，辨證施治，主要研究中藥的合理用藥問題；中藥與西藥雖同屬疾病預防、治療的武器，均存在安全、有效、經濟、合理使用的問題，但其應用指導的理論體系不同，如果把中藥臨床藥學作為臨床藥學的一個分支，沿用西醫藥理論或診療要求來求證中藥臨床應用的合理性，在邏輯上說不通；容易給人誤導，導致研究走入死胡同。
2中藥臨床藥學的特點：
從古至今，幾千年的中醫藥發展史都是人們不斷探索中藥臨床藥學的過程，人們從事中藥活動究其根本都是為了中藥的合理使用，廣義講都歸為中藥臨床藥學的范疇。由于中藥本身的特殊性導致其研究工作較為復雜，難度較大，目前真正開展中藥臨床藥學工作的廣度與深度均與實際工作的要求和人們的期望有很大的差距。2.1中藥臨床藥學，是在中醫藥理論指導下進行的，如果不遵守此原則，就會犯大錯誤。以歷史悠久，使用廣泛的人參為例。各高校《中藥學》教材都把人參歸入補虛藥中的補氣藥。要正確認識和使用人參就應讀懂《神農本草經》，就應參悟仲景立方之法。本經記載，人參主補五臟，明目，開心，益智，久服輕身延年。人參主補五臟，以五臟屬陰也。仲景《傷寒論》中，用人參的小柴胡湯、炙甘草湯等15個方中，皆因汗、吐、下之后，亡其津液，取其甘寒以救陰也。而一切回陽方中絕不用人參。人參生上黨山谷，背陽向陰，其質柔潤多液，置于日中一曬便變色，證明其為陰藥無疑。栽培者也用北坡之地用棚遮陰方能成功。人參應為補陰藥，并非補虛藥中的補氣藥，應用人參產生的很多不良反應多數是由使用不當造成的，造成這種現象的根本原因是脫離了中醫藥理論的指導，反以人參為害。應該在中醫藥理論指導下合理使用人參，中藥臨床藥學就是在中醫藥理論指導下合理使用中藥，如果脫離中醫藥理論指導使用人參就會導致很多不良反應發生。2.2中藥臨床藥學的發展，明確提出“以患者為中心，以合理用藥為核心”的臨床藥學發展方向。中醫院的臨床藥學工作，由于認識不統一，方向不明確，行業和醫院領導重視程度不夠，人才缺乏，經費投入少，發展極為緩慢。解決問題的根本途徑就是廣大中醫藥工作者刻苦鉆研中醫藥理論，使用每味中藥得心應手，所有問題迎刃而解。2.3在質量保證、辨證立法準確、選藥得當、組方合理的前提下，用量的適當與否決定療效。古代醫家對于藥物用量十分謹慎，并根據在臨床用藥中的成功或失敗的經驗教訓，提出了常用中藥的起始劑量和最大用藥量，在現行藥典、地方標準和教科書中也規定了常用中藥的一日用量。但部分醫家總有自己的看法，認為規定用量限制了中醫用藥的靈活化裁，許多病癥不用重劑不能療重病，有用200g黃芪治重癥肌無力，用黃連100g治糖尿病者；有的認為當代人耐藥性強，強調現在藥品質量不好；認為現行的中藥常用劑量，僅從保障用藥的安全性考慮，且受傳統思想影響及條件所限，大多數中藥及處方量的量效關系，未經過嚴謹的試驗研究與大樣本的驗證，多以個人經驗或個案經過歸納而載于文獻中，對指導臨床用藥有局限性，故對典籍、教科書提出質疑。解決問題的根本辦法就是在沒有科學依據的前提下遵循藥典。2.4患者個體差異與用藥依從性：患者個體稟賦不同，對藥物的敏感程度和耐受性也不同。且人有男、女、老、幼不同。故用藥后的療效或副反應則不完全一樣。加之，有的患者不按醫囑用藥，或隨意加大、減少劑量，或不按療程用藥，或不按規定服用方法使用等時有發生。解決問題的根本辦法就是以處方為準。
3中藥臨床藥學研究內容：
有人提出了8個方面的內容，具體為：（1）合理用藥；（2）復方配伍研究；（3）劑量研究；（4）中藥品質研究；（5）中藥不良反應監測；（6）中藥生物利用度研究；（7）服藥時間和服藥方法的研究；（8）處方分析研究。有人提出的研究內容為5個方面，即：（1)信息情報研究；(2)中藥復方配伍相互作用研究；(3）中藥處方應用的合理性研究；（4）中成藥合理用藥研究；（5）中成藥不良反應監測。筆者認為，所有這些都是圍繞合理用藥展開的，所以中藥臨床藥學研究內容就是中藥的合理使用問題，沒有必要具體細化和規范多少方面，各個醫院可以從實際出發，根據具體情況開展工作，為患者實施藥學服務，擔當起識別潛在的或實際存在的用藥問題，解決并防止潛在用藥問題的發生，與醫生一道實現改善和提高人類生活質量的理想目標，體現中藥臨床藥學的價值和魅力。
作者:張保權齊志勇任廣蘭單位:大慶市中醫院
【關鍵詞】臨床藥師；藥學服務；藥品不良反應監測；臨床藥學
【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0337-02
2002年衛生部、 國家中醫藥管理局在《醫療機構藥事管理暫行規定》中明確指出：醫院藥學部門必須從傳統的藥品供應模式向“以患者為中心”的藥學技術服務模式轉變[1]。本院臨床藥師利用自己的專業特長，深入臨床開展臨床藥學服務工作，積極探索臨床藥學工作模式。在與醫生、護士患者交流過程中可以獲得藥物治療的第一手信息，并對其分析評價，促進醫院合理用藥水平。
1 協助處理藥療事故
例2，患者，男，64歲，因胃癌入住我院胃腸外科于2008年12月11日靜脈滴注5%GS250ml（中國大冢制藥有限公司）+痰熱清注射液4ml（上海凱寶藥業有限公司），輸液結束后更換輸液：5%GS250ml（中國大冢制藥有限公司）+甲磺酸培氟沙星注射液0.4克。更換輸液5分鐘后，在輸液過程中，患者家屬發現輸液皮條中出現白色結晶狀固體，遂與病區醫護人員發生糾紛。臨床藥師隨即接到通知協助處理該起藥療事件，臨床藥師詢問病人身體狀況后了解患者未出現明顯的臨床癥狀，一方面耐心向患者解釋這種結晶是不會對患者造成身體傷害的，因為輸液皮條中有一過濾器能阻止這種結晶輸入體內；另一方面又向患者家屬解釋其懷疑的藥品質量問題，如藥品進貨渠道、藥品質量檢驗等相關問題。最后臨床藥師根據痰熱清注射液說明書中對痰熱清使用注意事項向科室醫護人員做了進一步解釋，因痰熱清注射液屬于中藥注射劑，本身成分復雜，在輸液操作過程中，一方面要單獨使用，另外還需要沖洗輸液皮條，以免在輸液皮條中發生結晶或沉淀。
2 指導護士正確使用藥品
長期以來，β-內酰胺類抗生素的皮試問題一直困擾著本院醫護人員。因關于β-內酰胺類抗生素在使用前是否須進行皮膚過敏試驗的問題，長期以來始終存在著爭議，且現行的現行相關法規制度對β-內酰胺類抗生素的皮試問題規定也很模糊[3]。臨床藥師在深入臨床查房過程中了解這一情況后，立即著手查閱相關文獻資料，通過闡述臨床上β-內酰胺類抗生素皮膚過敏試驗的現狀、法規及過敏反應發生機制，對β-內酰胺類抗生素的皮膚過敏試驗方法及判斷標準提出建議。最終與護理部共同制定了本院《常用藥物皮試技術指導原則》對β-內酰胺類抗生素和其他常用藥物的皮試方法及判斷標準做出統一的指導建議，為推行該指導建議，臨床藥師們在院內舉行了多期專題講座。又如護理部在使用頭孢甲肟和頭孢哌酮鈉時，總是習慣使用5%GS250ml作為稀釋溶媒，因其pH偏中性，在臨床稀釋配伍過程中經常出現渾濁或顏色不正常的現象。我們臨床藥師在深入臨床過程中，得知這一情況后，通過查閱大量的文獻資料、調研及相關試驗，編寫了常用抗菌藥物稀釋溶媒選擇一覽表，供臨床醫護人員使用藥品參考。
3 對醫生用藥行為實施監控和干預
例3，患者，男，63歲，因患左眼老年性白內障伴II型糖尿病，入住我院眼科行左眼老年性白內障手術（I類切口），該患者在預防用藥時選用加替沙星注射液0.2克，每日兩次，靜脈滴注和克林霉素磷酸酯注射液1.2克，每日一次，靜脈滴注。臨床藥師在實施抗菌藥物監測過程中了解到這一情況后，根據“喹諾酮類藥物對糖尿病患者存在的增加血糖或降低血糖的危險因素，尤其是加替沙星對糖尿病患者存在明顯的禁忌癥。”向該科室醫生提供糖尿病患者使用喹諾酮類要慎用，使用加替沙星有禁忌癥的信息，避免了該科室以后類似情況的發生。
4 討論
目前，本院臨床藥師下臨床參與臨床藥學服務，在如下幾個方面起到一定的作用：對ADR報告進行因果評定分析；協助臨床科室預防和處置ADR病例；協助臨床處理ADR引起的各種藥療糾紛；實施重點藥物監控與評價，改進醫生用藥行為；指導護士正確請領、保管和使用藥品；重視與醫生、護士、病人的交流，參與用藥建議，促進合理用藥；提供藥學信息服務。總之，現階段本院臨床藥師幫助臨床解決了一些實際問題，改變醫師僅憑經驗用藥的方法，使患者用藥針對性加強，提高了救治成功率，減少了藥品不良反應的發生，從藥效學角度，保證藥品的療效。臨床藥師嚴謹的工作態度，得到患者高度贊揚，同時也得到醫護人員的認可。
在藥學服務實踐過程中，對臨床藥師的素質要求較高，藥師必須具備扎實的藥學專業基礎理論知識，并不斷更新，如在病例1中，臨床藥師對患者出現的癥狀進行常規分析，看是否由藥物引起，對患者所使用藥品的不良反應信息進行分析整理，作出正確的判斷，在病例4和5中，藥師必須熟悉抗菌藥物的抗菌譜及臨床各類感染的致病菌，從而給出正確的建議。因此，臨床藥師必須不斷更新自身的專業知識，并在實踐中積累經驗，藥學服務工作才能更加完善。醫院藥學工作不僅僅是提供合格的藥品，更重要的是參與臨床用藥，為患者提供最經濟、最有效的用藥方案。臨床藥學是一門邊緣學科 ，它把醫學、藥學、生物學、經濟學等知識融為一體。所以臨床藥師必須全面提高自身綜合素質，不斷更新知識，使臨床合理用藥達到一個更高的層次[6-7]。
參考文獻：
借鑒衛生部頒布的腫瘤專科臨床藥師培訓指南的要求和標準，我院制定了切合醫院實際情況的臨床藥學專業實綱，側重于臨床腫瘤的內科治療，即以腫瘤發生機理與診斷為基礎，以較為常見的腫瘤病種為線索，以各類藥物臨床合理應用為目的，通過臨床實踐，鞏固相關的臨床醫學知識，強化本專業的藥物知識，構建開展臨床腫瘤藥物治療的背景知識結構，逐步形成臨床思維模式。
要求學生在指導老師的帶領下，參與查房，查體，書寫病歷，藥歷，直接面對病人，準確地采集病史，掌握常用抗腫瘤藥物單獨治療和組合治療方案的藥理、藥效、藥動、毒理、藥物相互作用、配伍禁忌(物理、化學和藥效的)、劑型、藥物評價，熟悉腫瘤學臨床醫療過程。
2實踐中遇到的問題
2.1管理和考核制度不完善臨床輪轉時，部分指導老師不了解臨床藥學專業，缺乏指導臨床藥學實習生的經驗，對實習重點不清楚，使學生不明確臨床實習中應該掌握的重點和難點，導致臨床實習生缺乏規范化的管理和考核標準。
2.2缺乏理論聯系實際的能力臨床藥學專業學生在理論課中對腫瘤治療方案經過了系統學習，但在臨床實習中碰到的化療方案未能作出準確判斷和解釋，與醫生和患者的溝通交流存在障礙，對臨床科室的常用藥物情況，不能作出深入、全面和系統的分析，未能達到臨床藥學實綱的要求。
2.3缺乏品和規范化臨床應用及管理的系統培訓品和是具有強效鎮痛和中樞抑制作用的藥物，連續使用后易產生依賴性和成癮性，是國家特殊管理的藥品，學生接觸這類藥物的機會較少，實習中對品和的規范化臨床應用及管理也缺乏系統的培訓和學習，導致不能正確掌握癌癥疼痛三階梯的治療方案及給藥原則的意義。
2.4缺乏解決臨床問題的思維模式學生在臨床實習中缺乏分析及解決實際問題的能力，對于在臨床實習中碰到的與腫瘤化療治療方案相關的諸多問題不知如何解決。例如:如何選擇合理的腫瘤化療方案;如何比較評價化療藥物的不良反應;如何根據患者疾病自身的變化選擇科學的給藥方案;如何評價與調整臨床給藥方式等，這些臨床實踐中的問題都對臨床藥學學生提出了挑戰。
3解決對策
3.1提高學生自學能力臨床實習時，提前準備相關臨床用藥知識，注意知識的總結積累并應用到臨床實踐。實習中隨時記錄相關問題和難點，及時與指導教師交流討論或查閱文獻和專業書籍，尋找答案，提高解決實際問題的能力。
3.2規范指導教師帶教實習中，指導教師以提出問題的方式帶教，可激發學生尋找答案的興趣，或者針對臨床實習情況，給予學生開放性思考題，讓學生通過多種途徑，尋找答案，最后組織同學及指導教師之間交流、討論和總結，提高帶教質量，使實習教學真正地服務于臨床。
3.3規范專業知識培訓醫藥知識的更新日新月異，指導老師定期組織學生開展“藥物信息沙龍”，分病種、分類別地介紹最新藥物信息及臨床使用情況，可豐富臨床藥學專業的實習，加強藥物最新信息和臨床應用情況的學習。例如在病區開展典型病例的用藥分析，討論患者用藥方案及用藥合理性，并由臨床醫師和藥師進行點評，給醫生提供最新的藥物研究報道、臨床使用、藥物相互作用及不良反應等信息。
3.4規范實習考核制度通過實習過程考核實習質量，使考核公正、公平，具有可比性。借鑒衛生部專科臨床藥師培訓考核方案，我院制定了臨床藥學專業實習生考核方案并匯編手冊《臨床藥學專業實習手冊及考核標準》，主要考核藥學、臨床醫學相關內容、法律法規、處方分析、藥歷、血藥濃度監測等內容。學生每完成一個實習內容，指導教師應進行考核并填冊，學生也可對指導教師給予評分。通過規范化實習考核，使學生更積極投入實習，也督促了指導教師的帶教工作。只有科學的量化考核才能更準確、客觀地評價學生的實習情況，提高實習帶教的質量。
現階段藥劑科的工作內容在醫院專業中處于從屬地位。醫院藥學的承擔科室是藥劑科，目前的藥劑科的主要任務是對醫院所需藥品進行采購、檢驗、倉儲、調劑和配制劑，保障醫院醫療、預防、科研和教學的需要，是以供應保障為主體。在醫院內部管理上，藥劑科不由自主地就排到醫院輔助科室的行列中。然而醫院科學應該由醫學、護理、藥學這三大骨干學科組成，醫院與護理經過多年的發展，無論是自身隊伍的建設還是醫院技術水平的提高，都有長足的進展。而醫院藥學仍停留在簡單的勞作中，提供給病人服務的附加值很低。醫院藥學發展的滯后影響到醫院診治水平的進一步提高。這就要求藥劑科在醫院藥學工作中必須迅速轉變觀念與工作思路。將工作重點轉移到安全、高效、經濟、合理用藥為中心的臨床藥學和藥學科研上來，在藥學領域內提高醫院整體診治水平，提供新服務，創造新價值。
臨床藥學工作主要由在醫院工作的藥師承擔,其目的是向醫生、護士和管理人員提供最新的藥物信息和合理用藥咨詢，以促進臨床藥物治療水平，減少毒副反應和降低醫療費用支出。然而我國目前的臨床藥學還處于起步階段。人才的缺乏、臨床藥學工作沒有得到重視、缺乏硬件、法規不健全等，這些都有待于我們在今后的工作中逐步改進與完善。
首先要引進本科為臨床藥學專業、研究生階段為臨床藥理學專業的碩士博士；作為醫院藥學開展臨床藥學的技術骨干和支柱。可圍繞臨床醫學，對藥師開展相關知識（如診療學、心理學等）的繼續教育，并將少數藥師送出去培訓、進修，借鑒和學習他人先進經驗，作為梯隊人才。只有擁有高專業水平和豐富的臨床知識，藥師才能做到不自卑、不怯場，在參與病例討論時才能更加和諧地融入到臨床的氛圍中去。
其次探索新的服務模式如：
1 藥師送藥到臨床一線 由病區藥房送藥至臨床一線，不僅可以把時間讓給護士，使護士更好地為病人服務，而且增強了藥師與臨床醫生、護士及病人的接觸與溝通，密切了彼此的關系，為進一步開展臨床藥學服務打下扎實的基礎。
2 設置分散型輸液配置中心分散型的輸液配置中心，只需在各個病區設置一個凈化操作臺。由藥師核查，護士操作。不僅投入少、占地小，而且使藥師在工作中了解病區內每位病人的用藥情況，為藥師面對病人提供用藥咨詢奠定基礎。同時，藥師能夠及時掌握病區內病人的用藥是否合理或有無配伍禁忌。
3 分科室、分專業設置專職臨床藥師由于藥學知識涉及面廣、信息量多，全面、深入地掌握藥學知識需要大量的時間，且開展臨床藥學服務必須掌握相應的臨床醫學知識。因此分科室、分專業設置臨床藥師是切實可行的方法，使臨床藥師在短期內可全面、深入地掌握本專科的藥學知識，給臨床提供用藥指導和咨詢。并可較容易地掌握臨床單一專業的醫學知識，使與臨床醫生、護士面對面的交流成為可能。集醫學、藥學知識于一身的臨床藥師才能有信心直接面對病人給予用藥咨詢和用藥床前指導。
4 利用網絡資源，進行網上藥物信息咨詢
利用網絡資源，將藥物的價格、規格、藥理作用、藥動學參數、理化性質、配伍禁忌、藥物的相互作用、使用方法、劑量、不良反應、注意事項等在網上進行公布，為藥師提供方便、快捷的查詢。不僅減輕了臨床藥師的工作量，也有利于提高臨床藥師的工作質量。臨床藥師在上崗前應先經過系統化的專業強化培訓，再通過以上方法的實施，使每一個病區都有一位專職的臨床藥師提供藥品的供應以及藥物使用的咨詢和指導等一條龍服務，在工作中不斷提高臨床藥師的綜合專業水平。經過相當一段的工作時間后再進行輪換專業科室。在循序漸進中使每一位臨床藥師都能夠完全勝任工作，逐步地把臨床藥學工作全面開展起來。
美國作為臨床藥學的發源地，其成就和作用已得到世界上大多數國家同行的認可。在美國，臨床藥學工作已經滲透到醫院的各個科室，養老院、社區醫療、家庭病床等社會保健機構也在積極開展臨床藥學工作。他們甚至在培養放射科的臨床藥師，以便關注各種放射性造影劑的合理使用及其對患者的損害。
美國醫院臨床藥學的開展是由醫生、藥師、護士和技師等組成的多專業協作下進行的。美國醫院中提出一種個體化給藥的多專業協作法。醫生根據病的發病機理確定選用何種藥物；醫生和藥師根據經驗或群體藥動學參數計算出初始給藥劑量；藥師準備和調劑藥物；護士給病人服藥和抽取血標本；技師測定標本濃度；臨床藥師根據病人血藥濃度和其它臨床數據計算藥動學數據；推薦新的給藥方案和隨訪時間；醫生最后修正給藥方案。由此可見，一個成功的個體化給藥方案離不開醫生、藥師、護士和技師的相互支持和配合。任何一個環節出現問題均會影響最終效果。因此，美國人特別強調“團隊合作”精神。
要達到臨床藥師在給藥方案調整中的重要作用，必須有一套完整的服務體系。美國醫院的臨床藥動學咨詢服務體系（CPS）就是專為上述目的而建立的。CPS是由分散服務體系和中心服務部兩個部分組成。分散服務體系由病區臨床藥師、住院臨床藥師和藥學博士實習生組成，支持分散服務，并幫助他們解決遇到的較困難或異常動力 學問題。如果醫生在病歷上寫醫囑要求CPS會診，CPS將給出一個正式的會診意見。CPS也偶然應要求對門診病人進行藥動學會診，此外，一旦治療藥物監測（TDM）室得到一個異常的血藥濃度，會自動通知臨床藥師加以解釋。
臨床藥師是美國醫院從事臨床藥學的專業人員，他們一天24小時有人值班，隨時幫助解答醫護人員提出的用藥疑難問題，并根據藥動學原理進行個體化給藥方案的設計，臨床藥師在美國醫院的作用表現在：
1. 溝通醫藥之間的橋梁
臨床藥師的工作改變了以往醫藥分家、重醫輕藥的局面，在醫學和藥學之間溝通。醫生可以集中精力抓好診斷和治療，藥師則為醫生用藥當好參謀。
2 .改變了以往醫生憑經驗選藥、用藥的方法
藥師在病人用藥前根據病人的身高、體重和實驗室數據預估藥動學參數和初始給藥劑量；然后根據測得的血藥濃度計算該病人的動力學參數，最后得到個體化的維持劑量。
3 .大大降低了醫院費用支出
減輕了病人分擔。由于藥師參與了臨床用藥，病人血藥濃度往往可在短期內達到有效治療濃度，縮短住院時間，加速了床位周轉率，這對病人和醫院均有利。而藥物毒性反應和藥療事故也會因藥師經常監測而大大降低。
4 .臨床藥師積極開展醫院藥學情報工作
通常由一名臨床藥師帶領數名住院藥師和輪轉實習生，全天工作在一藥物情報中心內負責回答院內外醫生、護士、病人和家屬提出的在藥物、和化學品使用中出現的各種問題。中心也為醫院藥學和治療學委員會提供臨床新藥評價和藥物分類回顧的信息，后者對醫院的協定處方的增減有重要意義。藥物情報中心擁有各種專業書刊、電腦文獻檢索和打印傳真設備，可以通過電話、書信和當面回答合理用藥的咨詢和問題。該中心出版的刊物也是醫生、護士的必讀之物。
5．臨床藥師也結合臨床從事一些與藥動學、藥效學有關的科研工作， 其目的在于獲得新的知識以推動臨床藥學向縱深發展。
課題的來源主要是藥師下臨床遇到的、一時又解答不了的問題，醫生在課題設計、病人篩選和課題實施上給予大力支持。
臨床藥學是全球性發展的大趨勢,如何借鑒國外臨床藥學中的一些先進理論和方法，將我國的臨床藥學工作深入下去，是擺在我們面前亟待解決的問題。
雖然我國臨床藥學的科研與臨床實踐的發展不夠均衡。我國從事臨床藥學的人員一般來自醫院的藥劑科或藥理科，他們主要側重于血藥濃度分析和藥動、藥效學研究，真正下臨床解決問題的人不多。但隨著改革開放和經濟體制改革的深入及社會老年化的發展，我國醫療保險改革的啟動和新的醫療制度的實施，這又給醫院藥師帶來了新的發展機遇，合理用藥的呼聲日益高漲，臨床藥學正蓄勢待發。藥師走出藥房，走下臨床乃大勢所趨。醫院藥學人員觀念應創新、行動要果斷，從容抓住每個機遇，發展自己。藥師的職責是協助醫生，更好地實現其臨床治療意圖，降低不良反應的發生，改善患者的生活質量。總之，我們要不斷地學習、積累、實踐、交流，以更好地為患者服務。臨床藥師在結合臨床開展科研工作中，拓寬自己的視野，為臨床合理用藥提供新的依據。只有因時而變，開拓進取，才能使醫院藥學立足于醫院科技進步的前沿中。我國醫院藥學工作模式已經出現了變化，隨著藥師職能的改變，我國醫院臨床藥學工作將會取得巨大的成就。這樣，我國醫院臨床藥學的未來一定光明。
可喜的是國家有關部門已決定要在全國逐步建立臨床藥師制度，隨著臨床藥師人員配備及工作條件的不斷完善，一個有利于臨床藥學和臨床藥師工作的良好環境必將促進臨床藥學的發展。臨床藥師通過臨床藥動學咨詢體系而起主導作用，其工作也正越來越受到重視。
今天的工作是為了迎接明天的挑戰，希望通過我們大家的努力，以實際行動和成效贏得承認和尊敬，徹底改變現有的工作方式和醫技定位，逐步向臨床靠攏并最終定位于臨床，去實現每一位藥學工作者的夢想。
參考文獻
1.靖九江中美臨床藥學工作對比中國醫藥報 156 (總第2675期) 2003.10.22
摘要：目的探討我國臨床藥學事業發展的現狀,尋求我國臨床藥學事業快速發展的途徑。方法通過比較國內外臨床藥學工作在業務開展程度及工作人員專業素質中所存在的差距,借鑒國外先進經臉,結合我國現階段國情,提出相應的改進措施。結果與結論臨床藥學將成為國內醫院藥學工作的重要任務,大力開展臨床藥學工作是我國醫院藥學工作者的當務之急。
關鍵詞：臨床藥學藥學監護醫院藥學
臨床藥學是醫藥結合、探討藥物臨床應用規律、實施合理用藥的一門藥學分支學科。它主要通過藥師進人臨床,運用藥學專業知識,協助醫師提出個體化給藥方案,并監測患者的整個用藥過程,從而提高藥物治療水平,最大限度地發揮藥物的臨床療效。傳統的醫院工作模式使藥學專業人員的職能停留在藥品采購、供應等技術含量較低的事務性工作上,忽略了藥學工作的技術內涵,“以藥養醫”、“重醫輕藥”的陳舊觀念使醫院領導對醫院藥學重視不夠,藥師獲得繼續教育機會不多,在知識結構和層次上尚有欠缺,不能適應開展臨床藥學工作的要求,這為臨床藥學在醫院的發展造成了一定困難。
隨著我國城鎮醫藥衛生體制改革的發展和職工醫療保險制度改革進一步深化,廣大群眾對藥品使用的安全性、有效性、合理性的呼聲將日益高漲,如何讓患者享有價格合理、質量優良的醫療服務,是醫療體制改革的目標之一。藥師要積極參與藥物經濟學研究,利用醫院豐富的臨床數據,運用最低費用分析、效益分析、效果分析、生命質量分析等多種方法,分析藥物治療模式對整個醫療系統及社會成本和效益的影響,在相同療效的情況下,選擇最經濟的給藥方案,優化衛生資源的利用,積極制定和推薦各種疾病藥物治療的最佳方案,扭轉醫師處方無法監督的局面,促進合理經濟用藥。
世紀年代以來,發達國家醫院藥學實踐已開始由“以產品為中心”的模式轉變為“以保證患者藥物治療的安全、有效、經濟、合理為核心”的即“以患者為中心’的模式,此模式在國內被廣泛稱為藥學監護。美國的大部分醫院都有一批各專業的臨床藥師,直接參與臨床用藥,參加查房會診及疑難患者藥物治療方案的討論。但他們并不直接從事常規血藥濃度的監測,由檢驗科來承擔。這樣,臨床藥師就可以把精力集中在藥物的選擇、合理使用和監測結果的分析上。美國臨床藥學經過多年的發展,藥學服務深人人心,工作水平也達到很高水準,臨床藥師在臨床用藥中的決策指導地位,已得到了充分肯定,據一份調查顯示,臨床藥師在住院病房參與治療工作中,藥師提出的用藥方案和建議以上被采納或經過修改后被采納,藥師面向患者參與治療,發揮了良好的醫療效果。由于臨床藥師全天候面向患者進行監護,不但發揮了良好的醫療效果,也使患者在病房的花費大大降低。[]
我國衛生行政管理部門要求三級以上醫院必須開展臨床藥學,且許多省、市有關部門所定的《綜合醫院分級評審標準》也都對此做出相應的規定,然而無論是治療藥物監測、藥品不良反應
監測或藥學情報功的開展還都十分不完全。目前,我國的藥物治療監測品種與美國幾乎沒有差異,凡是治療窗狹窄,血藥濃度與臨床反應關系明確的藥物國內都可以做。然而的品種,各醫院實際監測還十分有限。
國家衛生部和國家中醫藥管理局聯合的《貫徹落實醫療機構藥事管理暫行規定》中已明確指出,未來醫院藥學的重點是以合理用藥為核心的臨床藥學工作,并將逐步建立起臨床藥師制度在醫藥衛生體制三大改革的推進和深化過程中,“以藥養醫”的現象將會漸漸被消除在醫療機構自制制劑不斷萎縮、門診藥房剝離等“醫藥分業,措施的影響下,醫院藥劑科求生存、求發展,就必須擺脫傳統的輔助科室局面,向直接服務于患者、涉足臨床區域的主流科室發展,就必須努力實現從單一供應型向科技服務型的轉變。
衛生部科教司下發的《醫院藥師規范化培訓大綱》是對醫院藥師繼續教育的規范化文件,為進一步培訓參與臨床藥學工作的藥師指明了方向。醫院可結合各自的實際情況定期安排從事臨床藥學工作的藥師學習必要的臨床醫學知識,并建立相應的臨床藥師專業知識考核制度。同時讓適當人選在科室輪轉,參與管理患者,處理醫囑和藥物治療,加強與醫師的聯系,增進醫、藥、護人員間的溝通交流,在理論和實踐上提高醫院藥師的藥學服務水平。
隨著我國醫藥改革的進一步深化,醫院臨床藥學服務必將成為醫院藥學工作的重點。借鑒國外臨床藥學服務的先進經驗,結合我國的國情,早日使我國醫院藥學事業與國際藥學發展接軌,已成為現階段我國藥師的當務之急。
1調查對象和方法
1.1調查對象醫院在職的醫師和護士共138人，其中臨床醫師92人，護士46人。
1.2調查方法和內容本次問卷調查于2010年9月在全院23個臨床科室中進行。調查分為兩部分，一是沒有臨床藥師參加查房的科室，醫務人員63人，二是有臨床藥師參加查房的科室，醫務人員75人。采用預先設計的問卷調查表，由被調查者根據個人的主觀感受獨立填寫問卷。問卷內容包括4個方面:對臨床藥學的了解、醫務人員的用藥行為特征、對藥物知識的需求以及對臨床藥師的看法等。
2結果
發出問卷共138份，收回138份，有效問卷138份，有效回收率100%。
2.1基本情況138名被調查者中最高學歷為碩士，最長工作年限為36年，學歷、專業職稱及工作年限分布情況見表1。
2.2醫務人員對臨床藥學工作的認知情況本次調查設計了2個問題以了解醫務人員對臨床藥學的認知情況:(1)您了解臨床藥學服務工作嗎;(2)通過怎樣的途徑了解。具體結果(多選)見表2。
2.3醫務人員處理用藥問題的方式及對藥物知識的需求通過對比臨床藥師下臨床前、后，醫務人員獲取藥物信息和處理用藥問題的行為特征，了解臨床藥學服務取得的成效以及存在的不足。調查設計了2個問題:(1)您通過什么渠道獲取藥物信息;(2)您在工作中遇到相關的藥物問題時的處理方法是什么。具體結果(可多選)見表3。
2.4醫務人員對藥物知識的需求情況通過對比臨床藥師下臨床前后醫務人員對藥物知識的需求情況，幫助臨床藥師找準工作的切入點，以利于工作的深入開展。調查設計了2個問題:(1)您需要了解哪方面的藥物相關知識;(2)您希望臨床藥師能提供怎么樣的幫助。具體結果(可多選)見表4。2.5醫務人員對藥師下臨床的態度盡管目前臨床藥師參與臨床查房、會診已經成為一種工作常態，但只有清楚地了解醫務人員對臨床藥學服務的需求及態度，才能做到有的放矢，更好地服務臨床。本次調查設計了3個問題:(1)您希望藥師能深入臨床用藥工作嗎;(2)您希望藥師能提供藥物知識嗎;(3)您希望藥師能以什么樣的方式參與臨床用藥工作。具體結果見表5。
3分析與討論
《醫療機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》以及相關管理規定的出臺，為醫院藥師走出藥房、走進病房提供了良好的平臺［1］。在臨床藥物治療中確實存在不少問題，臨床藥師可以利用專業優勢為臨床合理用藥提供保證。但是，臨床藥師要獲得臨床的信任并非易事。事實上，確實有不少醫院的藥師目前仍然不能或不敢直接參與臨床用藥工作。本研究結果表明，有/無臨床藥師參與的科室對臨床藥學服務的知曉率存在較大差距，說明各類醫務人員對臨床藥學服務工作的了解需要一個過程，只有臨床藥師參與臨床工作，醫務人員才會對臨床藥學服務有更深的認識;也說明了通過臨床藥師的努力，臨床藥學工作會在醫務人員中產生良好的影響。
1. 在醫院中實行臨床藥學服務的作用
(1)有助于促進臨床的合理用藥。在藥學服務中向患者介紹藥物的特點、注意事項、不良反應及用藥禁忌等,有利于避免出現因為藥物相互作用而引起的毒副反應。另外,在監測與收集藥物信息后,能夠為藥物合理化應用提供有效依據。
(2)有助于預防醫療糾紛。如果患者在醫院治療時收到錯誤的處方或發現有指示不明、收費不清的藥物,則非常容易引起醫療糾紛。對此,開展藥學服務能夠與患者進行適當地交流,解答患者的疑慮,從而確保醫患關系融洽。
(3)有利于提高藥師的業務水平。在醫院開展藥學服務能夠使藥師的單純性供應服務轉化為技術型服務,并將工作目標從藥品轉變為患者,因此有助于培養藥師的專業素質與提高服務水平。
2. 我國醫院臨床藥學服務模式的現實問題
(1)新醫改政策推出后,我國的醫療體制和社會保障體制在制度層面上應該說已經比較完善了,但在實施過程中,醫療機構和社區藥房還沒有形成一個完整的網絡。患者在醫院、門診或診所就醫以后,通常不會持處方到社區藥房去配藥。因此,醫院藥房的藥品銷售比例還是很高的,使醫院藥師無法專注于患者合理用藥方面。醫療資源配置的不均衡和使用率低,導致臨床藥學服務的工作層次和內容分類無法實施。
(2)在美國,藥師和醫師、律師等職業一樣都屬于高薪職業,社會地位也比較高。而在我國,由于歷史原因、社會原因,藥師不但在收入上無法與醫師相比,在社會地位上也無法和醫師相比。目前,藥師的角色多局限于對醫師處方進行調配,并沒有做到嚴格意義上的審核,更談不上介入患者的治療中,這就使藥師的作用發揮有限,從而導致醫師和患者對藥師重要作用的忽視。
(3)我國的藥學教育體系并沒有為社會提供大量的臨床藥學人才,這阻礙臨床藥學的快速發展以及藥療保健的開展。國內現有的藥師大多來自于非臨床藥學專業,并且在專業教育體制中也沒經過嚴格考核。像醫院需要的專業臨床藥學崗位,就不是傳統化學模式培養出來的學生可以勝任的,而要求是醫藥知識技能復合型的。如果從藥療保健角度看,還應該是醫藥、社會和心理等復合型人才。此外,醫院藥房和社會藥房中還有不少藥師都不是畢業于正規醫藥院校,他們雖然工作時間長、經驗豐富,但對更高服務層次的臨床藥學和藥療保健工作,還表現為較難勝任。
(4)長期以來,整個社會形成了“重醫輕藥”的認識,由于社會發展的局限性,人們普遍對臨床藥學的發展缺乏正確的引導和認識,對臨床藥學并沒有持積極態度。由于目前藥師的能力狀況,也影響了臨床藥學的前景。另外,在藥物經濟學方面,由于利益關系的沖突,醫師以及院方很難站到患者的角度為患者減輕醫療負擔,切實做到醫療資源利用最優化,用較少的費用達到較好的治療效果。
3. 醫院臨床藥學服務模式發展分析
(1)臨床用藥階段。在臨床用藥階段,藥師跟醫生與護理人員一起組成醫療團隊,參加查房或單獨查房,在查房的過程中,為患者用藥提供指導,詢問和觀察用藥后的情況,同時了解藥物的相互作用以及藥物同食物之間的相互作用,從而保證患者安全用藥。如果發現藥物不良反應,立刻進入不良反應的處理程序中。藥師還應參與到醫護組查房的討論中,根據查房結果向醫生建議用藥,并提供用藥方案以確保藥物治療實現最佳效果,并且藥品價格實惠。最后,臨床藥師還要為特殊患者的用藥提供指導,并參與重癥患者搶救的現場指導用藥。
(2)合理用藥階段。醫院利用醫療數據研究合理用藥,包括根據國際用藥指標來分析用藥情況,監控合理用藥水平,并對抗生素類、抗腫瘤類、心血管類以及放化療輔助藥等使用量較多的藥物進行定期分析,重點分析基本藥物的使用比例,從而為藥品采購以及使用方案提供依據。此外還進行臨床藥學及臨床藥理的研究,結合臨床需要進行化學藥品及中成藥新劑型的研究。最后,進行藥學信息研究。藥師要關注醫藥的發展動態,學習先進的管理模式和實踐經驗,做好差錯防范,為臨床用藥提供可操作性的意見,為患者提供安全用藥的信息,進而利用患者的醫療數據來深入分析用藥的合理性,并對新藥作出評價及對上市藥品的再評價工作。
4. 轉變臨床醫學服務模式的重要意義
一方面,提高合理用藥的水平,降低藥物不良反應出現的概率。隨著醫藥科學以及制藥工業的發展,各種新藥品紛紛上市,同時藥品規格以及劑型逐漸增多,適應證也日益復雜,藥物的不良反應迅速增加,這就要求醫生和藥師要及時掌握大量藥品的臨床使用信息,做到合理使用藥物。通過臨床藥學服務模式轉型能夠培養具備藥物治療專業知識的藥師,讓他們通過分析病例來掌握患者的疾病情況,從而協助醫生制定最佳的用藥方案,并在治療的過程中進行用藥監測和不良反應的監測,從而為醫生的臨床治療提供藥物咨詢,這對提高合理用藥水平同時減少不良反應有著重要作用。
另一方面,通過臨床藥學服務模式轉型,能夠改善醫院的用藥管理水平,從而使患者和醫院雙方受益。患者可以得到合理用藥指導,避免藥物不良反應引發的問題,使臨床用藥水平提高,患者住院治療的時間縮短,也就提高了醫院床位的周轉速度,提高醫院的經濟效益和社會效益。
結束語
1中藥辨證使用情況辨證施治是中醫認識疾病和治療疾病的基本原則，它貫穿于中醫治療疾病的全過程，是中藥臨床藥學的一個方面。眾所周知，每一種中藥材和中成藥都有其固有的功能主治，有其臨床適應范圍。所以，中藥材和中成藥在臨床應用時離不開中醫診療的基本原則——辨證論治，只有對患者疾病作出準確的中醫辨證后，才能合理、安全地使用中藥，并使其藥效得到完全發揮，做到對證下藥。以前，中藥飲片多由中醫師以煎劑形式開出，故使用較為規范。但如今有越來越多的西醫師在臨床使用中成藥，少了辨證論治，而多了“望文生義”，直接導致藥不對證[21。有資料報道，在臨床實踐中有超過70%的中成藥是由西醫師開出的[31;還有人對衛生部北京醫院4802張治療心血管疾病的門診中成藥處方進行分析，發現西醫師處方3619張，占整個心血管病中成藥處方的75.37%，是中醫師處方的3倍，而且西醫師應用心血管中成藥不合理處方較多[41。近年來，為規范包括中藥注射劑在內的中成藥的臨床使用，國家有關部門推出了多項措施和指導原則，如2008年12月由衛生部、國家食品藥品監督管理局、國家中醫藥管理局聯合下發的衛醫政發[2008171號《關于進一步加強中藥注射劑生產和臨床使用管理的通知》，要求醫護人員嚴格按照公布的《中藥注射劑臨床使用基本原則》使用中藥注射劑，以確保用藥安全;2010年6月，國家中醫藥管理局會同有關部門組織專家制定了《中成藥臨床應用指導原則》，明確指出臨床使用中成藥時應辨證用藥。上述文件和規定的出臺為合理應用中成藥指明了大方向，但就具體某中成藥品種如何辨證使用卻無指導內容;而現有的中成藥手冊類書籍雖多為按中醫藥理論的功能主治、辨證選藥來編寫的，但西醫師和普通老百姓讀不懂，更不可能以此作參考來合理選用中成藥。為了提高臨床西醫師應用中成藥的水平，保證廣大人民群眾合理用藥，筆者在廣泛而深人調研的基礎上，組織醫院中藥學的專家，精心編寫出版了一本便于西醫臨床醫師閱讀的《新編中成藥合理應用手冊》[51，對于指導醫師和普通老百姓合理使用中成藥有一定的意義，對于中藥臨床藥師開展中成藥合理應用指導和中成藥處方點評工作也有一定參考價值。
2中藥、化學藥配伍研究
隨著中醫、西醫、中西醫結合三大醫學體系在我國的確立，中藥、化學藥聯用已習以為常，臨床報道極為普遍，各類中藥、化學藥聯合組方的制劑亦日漸增多。因此，中成藥與化學藥、含化學藥成分的中成藥與化學藥等不合理配伍現象是值得中藥臨床藥學重點關注的一個方面。
2.1中成藥與化學藥的配伍
中藥、化學藥科學合理的配伍應用能提高療效，降低藥物毒副反應。但長期的臨床實踐及藥理研究表明，有些中藥、化學藥配伍應用能使藥物療效降低、毒副反應增強。因此，中藥、化學藥聯用也有配伍禁忌。筆者對常見不合理聯用的中藥、化學藥配伍后出現的不正常現象、結果及配伍機制進行了總結，發現中藥、化學藥不合理配伍的結果主要有：)導致藥物毒副作用增加:①兩類藥物毒性相類似，合并用藥后毒副作用相加;②產生有毒的化合物;③中藥能增加化學藥的毒副作用;④加重或誘發并發癥，誘發藥源性疾病及過敏反應;⑤改變體內某些介質成分含量或體內環境也能增加毒副作用。2)導致藥物療效降低:①出現中和、沉淀反應，導致藥物失效;②生成新的絡合物或螯合物，妨礙吸收;③改變體內酸、堿性環境而使藥物分解或降低吸收;④藥理作用拮抗的中藥、化學藥合用會降低療效。筆者將上述情況列成165組中藥、化學藥配伍禁忌表[61，可供臨床用藥或處方點評時參考。
2.2含化學藥成分的中成藥與化學藥的配伍
在我國批準注冊的中成藥中，有200多種是中藥、化學藥復方制劑，即含有化學藥的中成藥。此類復方制劑既不同于純中藥制成的中成藥，又不同于純化學成分的化學藥，尤其是在組方特點、適應證及使用注意事項等方面更有其特別之處，不能簡單地按中成藥或化學藥的用法去使用。而這些制劑的一些特殊注意事項在臨床的實際使用中并沒有得到很好的遵循，有些還因使用不當而引起不良反應。如，含有格列苯脲的降糖中成藥消渴丸，有人[71對其導致的36例嚴重低血糖反應病例進行統計與分析，發現其中嚴重低血糖反應1例，低血糖昏迷28例，嚴重低血糖導致死亡的7例。引起的原因主要是超劑量使用以及合用了其他化學降糖藥等。還有治療感冒的含化學藥成分的中成藥如三九感冒靈顆粒、撲感片、速感康膠囊、維C銀翹片、感冒清、強力感冒片等，絕大多數都含有對乙酰氨基酚，而常用的化學感冒藥如泰諾、泰諾林、白加黑片、日夜百服嚀、銀得菲、聯邦傷風素、感嘆號等都含有對乙酰氨基酚，臨床上有不少的醫師和患者在治療感冒時為了追求速效都喜歡中成藥和化學藥同時使用，這就導致了對乙酰氨基酚的超量使用，出現肝腎損害及過敏反應[81。第32期《藥品不良反應信息通報》公布的一例8歲的男孩，因“發熱、咽痛”口服維C銀翹片和百服寧3d后出現嚴重過敏反應，是一個典型的含化學成分的中成藥與化學藥不合理聯用導致對乙酰氨基酚超量使用出現的不良反應[91。因此，中藥、化學藥復方制劑的合理使用已成為當前必須重視的一個用藥問題。為使臨床醫師、藥師及患者充分了解含化學藥成分的中成藥的組方特點及注意事項，筆者曾專門撰寫了《含化學藥組分中成藥的特點及使用注意事項》一文[101，列舉了大量含有化學藥組分的中成藥，并總結、歸納出一些它們在使用過程中的注意事項，為臨床合理、安全使用該類中成藥提供了參考。
3中藥處方點評的開展
廣東佛山市南海區中醫院(現更名為廣東省中西醫結合醫院)自1997年起就在臨床藥學的工作基礎上推行處方點評制度，是國內最早開展處方點評工作的醫院[11。2007年5月1日由衛生部頒發實施的《處方管理辦法》也將處方點評工作納人其中。2009年4月，廣東省藥學會組織全省部分醫院的醫、藥專家制定了《廣東省處方點評實施規范(試行)》，目的在于將廣東省探索建立處方點評的有效模式逐步形成規范的、操作性強的處方點評制度。2010年3月1日，衛生部又公布了《醫院處方點評管理規范(試行)》，向全國醫院推行處方點評工作，為規范醫院處方點評工作、提高處方質量、促進合理用藥、保障醫療安全起到了積極作用。目前，全國各地醫院開展處方點評工作正如火如荼，但開展中藥的處方點評工作卻不太多，屬于起步階段。通過數據庫檢索有關中藥處方點評的文獻報道可知，國內目前只有成都市中西醫結合醫院、首都醫科大學附屬北京佑安醫院等少數醫療機構開展了中藥處方點評工作，對中藥不合理用藥進行點評和干預。究其開展緩慢的主要原因是各地根據《醫院處方點評管理規范(試行)》制定的一些處方點評實施細則多以化學藥處方點評為主，不適合中藥處方點評工作，致使各級醫院中藥處方點評工作不知道從哪些方面著手以及如何開展。為此，筆者根據有關規定，結合中醫藥自身特點，初步提出了中藥處方點評可以從點評中藥辨證施治原則、藥物配伍、用藥劑量、用藥時間、用藥禁忌、中藥注射劑的合理使用等方面展開具體措施。筆者還先后應邀到深圳、廣州、天津、南京等地做“中藥處方點評實施要點探討”的講座，希望借助中藥處方點評實施要點的探討與建立，能使中藥處方點評工作開展有據可行,推動中藥處方點評工作逐步開展，促進中藥臨床藥學的發展。
4中藥不良反應的監測
隨著我國臨床藥學工作的開展，中藥導致的不良反應及毒性報道也逐漸增多，已引起人們的普遍關注。目前，中藥不良反應的監測工作應該是各級醫院中藥臨床藥學做得最好的一點，這主要得助于國家重視藥物不良反應監測工作，特別是近年來在中藥注射劑的臨床不良反應監測上取得了顯著成績。雖然中藥不良反應監測工作現已取得一定成果，但也存在不少問題，筆者認為主要有以下兩方面:第一，對普通中藥的不良反應監測不夠，主要原因是對中藥的安全性認識不足[111。第二，當前中藥不良反應現狀是“有人報道無人總結，有人總結無人通知”。其實，對不良反應進行總結是很重要的一項工作，個案報道往往不能反映一個中藥不良反應的全貌，而通過對多個不良反應報道資料的總結、分析，找出其不良反應的規律、特征也是中藥臨床藥學工作中一件很有意義的內容。筆者對中藥注射劑的不良反應研究工作非常重視，到目前為止，共撰寫了40余篇有關中藥注射劑不良反應的總結性在各級雜志上，為臨床醫師、藥師、護士提供了參考和指導。與此同時，筆者開展了“常用中藥注射劑不良反應文獻分析與防治措施規范化研究”課題研究，并于2012年分別獲得廣東省中山市科技進步二等獎和廣東省藥學會醫院藥學科技二等獎。此外，筆者在2009年7月承辦了“全國中藥注射劑安全性學術研討會”，來自全國各地的有關領導、專家學者300多人共聚一堂，從多方面深人探討中藥注射劑安全性問題，深度剖析影響中藥注射劑安全性因素，并提出了一些解決辦法。在此基礎上筆者編寫出版了《中藥注射劑的不良反應與應對》[121和《中藥注射劑不良反應速查》[131，對于指導中藥注射劑的安全、合理使用有較好的參考價值。
5中藥的臨床藥學服務進展
目前，不少醫院的臨床中藥師為患者開展了臨床藥學服務工作，也取得了顯著的成績。如，有許多醫院在門診藥房設咨詢窗口，并配備《新編藥物學》《中藥飲片學》《中藥處方與調劑規范》《藥師咨詢常見問題解答》等專業工具書和專線電話，少數醫院配備了主管以上中藥師用于專門提供與中藥有關的咨詢服務，受到患者好評。北京地壇醫院參加國家中醫藥管理局發起的“11省中醫藥免費救治艾滋病項目”，中藥師嘗試與醫師合作，為艾滋病患者建立長期藥歷，加強患者藥物服用指導，及時提供用藥咨詢，監測重點患者的用藥過程，保證患者服藥的依從性，取得了顯著效果[141。雖然中藥臨床藥學服務工作現已取得一定成果，但與目前各級醫院開展的化學藥臨床藥學服務在廣度、深度上都有較大差距，主要表現為中藥藥學信息服務較為落后，特別是對于中藥安全性方面的信息傳遞、宣傳不夠，導致發生了許多不該發生的不良反應，這也是中藥臨床藥學工作未引起足夠重視的一個主要原因。筆者曾專門撰寫“中藥(或中成藥)安全性問題”報告，介紹中藥的安全性問題，希望通過宣傳和傳遞信息，引起社會的重視，但中藥安全性問題到今天為止，也沒有引起真正的足夠的重視。這與我們從事中藥臨床藥學的人員收集中藥不良反應信息、開展藥學信息服務工作做得不夠也是有密切關系的。
6中藥藥動學研究與中藥治療藥物監測(TDM)
自20世紀80年代以來，有關中藥代謝及藥動學研究的廣度和深度有了較大幅度的擴展。據統計，中藥有效成分或指標成分有近190種進行過相關藥動學研究[161。常見的藥動學研究方法有：(1)體內藥物濃度法:本法是藥動學研究的經典方法，主要適用于有效成分明確或具有指標成分的中藥及方劑。近年來，專一性強、靈敏度高的新檢測方法、新技術逐漸被廣泛應用，如高效液相色譜法、氣相色譜法、氣相色譜-質譜聯用法、免疫法等，通過提高中藥有效成分的分離效果及檢測限度，促進了中藥藥動學研究工作的進展。(2)生物效應法:本法是以藥物的生物效應強度為基礎來研究藥動學。常用的方法有藥理效應法、毒理效應法(藥物累積法)、微生物指標法。
近年來，出現了許多中藥藥動學研究的新學說:證治藥動學;中藥藥動學、藥效學模型;中藥時辰藥動學;中藥血清藥理學;中藥胃腸藥動學;中藥指紋圖譜藥動學，等等中藥TDM的發展與化學藥TDM相比，還比較滯后，目前尚處于探索階段。由于中藥成分的復雜性和特殊性，藥效物質基礎和作用機制尚未完全清楚，這些都制約了中藥TDM的開展。雖然沒有化學藥TDM中諸如卡馬西平、氨茶堿等成熟的監測理論和方法，但近年來大量的中藥藥動學及臨床藥動學的研究為中藥TDM的開展奠定了堅實的基礎，在此基礎上進行中藥TDM，可降低中藥不良反應的發生頻數，實現中藥用藥的安全性和合理性。
對中藥進行TDM的研究思路可以分為以下幾方面[181:(1)以活血化瘀類中藥作為突破口，開展中藥TDM。目前已積累了川芎嗪、阿魏酸、丹參酮、水蛭素等成分的相關資料。(2)對毒性大的中藥開展TDM，需對這類中藥進行充分的藥動學研究，通過設計合理的給藥方案，揚長避短，以期開發為高效、安全的新藥，故這類中藥的藥動學及TDM亟待研究。(3)確立TDM的指標，從而進行有效成分的TDM。在這方面，河南中醫學院附屬醫院針對中醫90%以上處方應用甘草這一傳統習慣，對甘草制劑的TDM進行了探索[191，提出了以血鉀作為其TDM的指標，為臨床合理使用甘草制劑、避免可能造成的醛固酮增多癥(尤其與利尿藥合用)提供了重要的科學依據。
有人提出開展TDM的方法除了采用常用的血藥濃度法外，還可采用中醫臨床證法、生命體征及生化指標法、基因蛋白組學指標法、代謝組學血液小分子物質變化指標法等[201。目前，中藥TDM的相關理論和方法尚不健全，以中醫藥理論為基礎，對中藥進行系統性研究，再結合中醫臨床經驗，借鑒西醫臨床藥學理論，最終尋找到合理、可靠的臨床監測指標，將是開展中藥TDM工作的難點與重點。
7中藥煎服方法與臨方炮制研究
煎劑在我國雖然是應用最早、最廣泛的一種中藥劑型，但中藥化學成分復雜，還需將中醫藥理論與現代科學技術相結合，正確、合理煎服中藥煎劑，才可降低藥物毒副作用和不良反應，提高中藥的臨床療效。因此，中藥的煎服方法研究也是中藥臨床藥學的范疇之一，有人甚至認為中藥的煎服方法與現代藥學的藥學監護在理論與實踐中都是一致的[211。同時，根據藥物的性質及疾病的種類不同確定不同的用藥方法，也是合理使用中藥的重要部分。目前，有關中藥煎煮方法的研究較多，并取得了較大進展。在對傳統的常規煎藥法及先煎、后下等特殊煎法的藥物研究方面，有人用高效液相色譜法對40余種藥物有效成分含量進行測定。如，大黃煎煮25min,其大黃素被破壞36.8%,而蒽釀類成分得到充分煎出;后下10min煎煮，大黃素類成分損失10.0%左右，蒽釀類成分煎出59.5%;含有揮發性成分的藥物，用常規煎煮法提取，其揮發性成分損失達36.7%，用水蒸氣蒸餾法提取，其揮發性成分損失6.9%[221。還有人對中藥煎劑中五大類25種中藥的莖、葉、花、根、根莖、子實、果皮、枝干、藤、甲的質量、加水量、倒出量、吸蓄量進行研究，得出處方藥質量、加水量、火候、煎煮時間和煎出量之間的關系及其相關的計算公式[231，這可為完善中藥煎煮方法提供參考。
中藥的臨方炮制最能體現個體化給藥的特色，因此，中藥臨床藥學工作應包括這一部分。目前，從醫院角度對中藥炮制的研究和應用做得不夠，從研究現狀來看還存在不足之處。例如，有些化學或藥理實驗仍然沿襲20世紀60、70年代已趨陳舊的方法，藥理研究中對實驗動物的選取仍停留在低等級、大量重復的水平上，特別是在能體現中藥個體化給藥特點的中藥臨方炮制研究方面開展較少。因此，對于炮制實驗設計的科學性、創新性及應用性，特別是中藥臨方炮制研究方面還有待在實踐中進一步探索、提高，以真正體現炮制學科的中醫藥特色以及炮制為臨床服務的價值。
關鍵詞:臨床用藥;藥學監護;必要性
1藥學監護概述
藥學監護是藥學人員提供直接的責任與藥物治療有關的監護,以達到明確的治療目標,改善病人生存質量的既定結果,主要包括治愈疾病、消除和減輕癥狀、阻止或延緩疾病進程、防止疾病或癥狀的發生。
2藥學監護在我國醫學中的必要性
2.1藥物的有效安全性的臨床評估在藥物的開發過程中,研究人員在藥品上市前要對其藥效及安全性做大量的臨床工作。由于被試人數有限,地域相對集中,難以預測在人群中廣泛使用會產生什么樣的藥物不良反應(ADRs)、藥物相互作用、藥物過敏反應以及用藥差錯。加入WTO后,意味著我國藥品開發、研制、生產、銷售和使用都要與國際接軌。對上市藥品進行有效性和安全性的再審查和再評估,盡快開展藥學監護,建立完整的與國外相應的藥物療效及安全監測體系,為我國醫藥行業在國際上提供市場條件。
2.2藥物不良反應監察推進藥學監護的發展藥物不良反應(ADRs)監測是較初級的安全監控手段,它產生藥物有害性的信號,提出某些藥物與其使用過程中臨床出現的不良事件可能有關的信號[3]。有文摘報道在美國藥物不良反應(ADRs)每年有7000￣14000例發生,68%的致命藥物不良反應(ADRs)被判斷是可以預防的,其中藥師可避免57%的發生。良好的藥學監護制度可避免許多致命藥物不良反應(ADRs)的發生,這種監護制度在給藥前對臨床醫師開出的醫囑進行評價,是預防藥物不良反應(ADRs)的主要途徑。
2.3藥學監護是推動藥物經濟學研究的一個因素隨著醫療改革的不斷深入,對藥物的使用及經費的控制日益嚴格,如何有效使用藥物,保證用藥質量,盡可能減少患者的不必要花費,開展藥物經濟學研究,是擺在藥學專業人員面前的重要課題。
2.4醫療事故技術鑒定的法律依據醫療事故鑒定工作不再有衛生行政部門組織,改由醫學會負責。這說明此項工作更趨向專業化。藥師在藥學監護活動中完整地記錄了病人的有關健康情況;記錄了治療過程中藥物的相互作用;記錄了藥物對機體個體差異的血液濃度情況;這些將為對藥物的作用評估,醫療事故技術鑒定提供了原始的法律依據。
3如何開展藥學監護
隨著醫療衛生體制改革的進展,現代醫院藥學面臨著嚴峻挑戰。藥師的服務由被動型轉向主動型,管理從管“物”轉向“人”。面對新的發展與變化,現代醫院藥學如何轉變職能,藥師又如何轉變觀念以適應新形勢的要求,將是藥師面臨的新課題開展藥學監護工作。藥學監護的開展和深入是醫院藥學邁出的革命性一步,但每個醫院的條件和基礎不同,可根據其具體的條件分級開展
一、
二、三級藥學監護。開展醫院藥學信息工作醫院應配備藥師負責收集整理藥學信息資料,充分利用計算機網絡,逐步實現情報手段現代化,建立藥學情報資料庫,實現檔案化管理。藥師把藥學信息通過醫院計算機網絡及時傳遞給用戶(藥學人員、醫生、護士和病人),提供藥學咨詢服務,可以通過口頭、電話、聲像設備、文字、自辦期刊、設立專欄等途徑和方式。現代醫院藥學已轉向“以病人為中心”的人性化服務,醫院調劑室也應適應這一轉變,為患者提供全程的藥學服務,不能只局限于準確無誤地調配處方,藥師要與醫生合作,參與藥療方案設計,提高藥物療效,減少不良反應,提高病人的依從性。
從傳統制劑向臨床制劑轉變醫院制劑生產已進入高管理成本、低回報的微利時代,因此醫院制劑應及時轉型,利用醫院的藥師、技術設備,充分發揮貼近醫院臨床的優勢,開展臨床藥劑學的研究,開發出適用于臨床的療效好、毒性低、經濟效益好的制劑。如設立特色中藥制劑、靜脈用藥配制室,配制腸外營養液(TPN)、化療藥和腹透液等,并提供合理使用、貯存院內制劑的咨詢和建議。這種緊緊結合臨床開發的新制劑,實現了從生產到開發的轉變,強化了醫院制劑的服務功能。這些制劑雖然淡化了經濟效益,卻會產生很好的社會效益,提高醫院的競爭力。
4借鑒國外藥學監護,自我完善
