時間：2022-05-23 05:11:56
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇二級醫(yī)院醫(yī)生幫扶，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
為什么需要分級診療
自上個世紀90年代，我國實行醫(yī)保報銷制度及醫(yī)療服務(wù)體系放開以來，原有的分級診療制度逐漸瓦解。居民就醫(yī)首選大型三級醫(yī)院，“大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院門可羅雀”的景象在全國各地早已成為一種常態(tài)，以至于看病難的問題日漸凸顯。這種不合理的狀況反過來又加劇了看病難和看病貴的問題，導(dǎo)致醫(yī)療資源配置不合理與資源浪費情況進一步顯現(xiàn)，而不合理就醫(yī)與缺乏分級診療體系，是出現(xiàn)這一問題的核心原因。
據(jù)國家衛(wèi)計委統(tǒng)計，2014年全國25860家醫(yī)院中，三級醫(yī)院僅有1954家（占比7.56%），但是其所提供的醫(yī)療服務(wù)量卻達到了14億人次，占全國所有醫(yī)院診療人次的47.1%（2014年全國醫(yī)院總診療人次29.7億）;而位于最底層的一級和未定級醫(yī)院有17056家（占比65.96%），卻僅僅提供了3.2億人次的診療量（占比10.78%）。一級與三級醫(yī)院在數(shù)量與服務(wù)提供量上的巨大反差，顯示出我國醫(yī)療服務(wù)格局的極度失衡。
居民就醫(yī)蜂擁至三級醫(yī)院，不但導(dǎo)致就醫(yī)體驗下降，另外一個最直接的后果就是推高了整體醫(yī)療費用。我國醫(yī)療服務(wù)價格體系的特性，決定了三級醫(yī)院在收費標準方面高于一、二級醫(yī)院。以2014年的人均門診費用為例，三級醫(yī)院的人均門診費用要比二級醫(yī)院高出53.3%，比社區(qū)中心高出192%。如果三級醫(yī)院的診療人次有40%能夠轉(zhuǎn)移到二級醫(yī)院進行就診的話，那么全國的醫(yī)療衛(wèi)生支出每年至少將節(jié)約525億元。
由此可見，導(dǎo)致看病難看病貴的問題相當大的一部分原因是由于分級診療制度的缺失。因此，重建分級診療制度對于緩解看病難看病貴的問題具有極為重要的作用。
需要什么樣的分級診療制度
在國際上并沒有與分級診療完全相符的概念，與之相近的是“三級衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式”和“守門人”制度。三級衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式是指：三級醫(yī)院主要承擔(dān)危重疾病的診療和疑難復(fù)雜疾病的診療;二級醫(yī)院主要承擔(dān)一般疑難復(fù)雜疾病和常見多發(fā)病的診療;基層衛(wèi)生服務(wù)中心主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病的診療和慢性疾病管理、康復(fù)治療等，如日本的三級醫(yī)療圈。而“守門人”制度則是指由全科醫(yī)生對病人進行首診，并由全科醫(yī)生管理和協(xié)調(diào)病人的轉(zhuǎn)診，包括“轉(zhuǎn)上”和“轉(zhuǎn)下”的雙向轉(zhuǎn)診，最典型的就是英國NHS（國民衛(wèi)生服務(wù)）制度。
對于分級診療，國際上也并沒有固定與統(tǒng)一的模式。如英國NHS制度，把全科醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)作為并行的醫(yī)療服務(wù)板塊進行設(shè)計。美國則采用“管理式醫(yī)療”，引入第三方管理，利用各保險公司以及健康組織競爭形成費用約束倒逼機制，將患者控制在基層就醫(yī)。而日本則是通過劃分三級醫(yī)療圈，進行醫(yī)療資源配置，然后通過對醫(yī)保機構(gòu)的激勵和約束來實現(xiàn)分級診療。
對于我國來說，實行分級診療的目的在于通過引導(dǎo)患者合理有序就醫(yī)，實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，通過建立全科醫(yī)生隊伍和提升基層醫(yī)院以及縣級（二級）醫(yī)院的服務(wù)能力，從而最終解決看病難看病貴的問題。
重建分級診療制度的難點與路徑
羅馬不是一日建成的，分級診療制度的重建也絕非一蹴而就，面臨的問題依然很多。
首先，我國并沒有建立起健全的全科醫(yī)師（培養(yǎng)）體系和法律強制的轉(zhuǎn)診制度。而歐美國家，如英國、澳大利亞、美國等分級診療體系做得較好的國家，其前提都是具備家庭醫(yī)生制度（含培養(yǎng)體系）和強制的轉(zhuǎn)診機制。
其次，缺乏一支能夠提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的“守門人”隊伍，亦即全科醫(yī)生人才的匱乏。按照《意見》中所提出的實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生的目標，那么我國將需要27萬～ 40萬名全科醫(yī)生;如果按照國際上的標準，每名全科醫(yī)生服務(wù)2000人口，那么在我國完全建立起全科醫(yī)生隊伍至少需要68萬名全科醫(yī)生。而我國到目前為止，全科醫(yī)生不足8萬人，尚有巨大缺口。
第三，醫(yī)院補償機制的不合理，導(dǎo)致三級醫(yī)院缺乏分流患者的動力。由于公立醫(yī)院普遍需要依靠自身的運營來維持發(fā)展，對于患者不但是來者不拒，甚至想盡辦法吸引更多患者前來就診。三級醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)人才優(yōu)勢、品牌效應(yīng)等方面具有一、二級醫(yī)院無可比擬的優(yōu)勢，因此，對于患者無疑更具有吸引力。
第四，不同等級醫(yī)院間醫(yī)保報銷比例級差較低，也在一定程度上誘導(dǎo)患者優(yōu)先選擇三級醫(yī)院就診。如現(xiàn)有的一、二級醫(yī)院之間，二、三級醫(yī)院之間的醫(yī)保報銷比例級差不大，各省份基本上都在10%左右，而國外分級診療制度做得好的國家其報銷比例則懸殊較大。如在新加坡不經(jīng)過轉(zhuǎn)診，擅自去三級醫(yī)院就診醫(yī)保將不予報銷。
第五，提高縣級醫(yī)院服務(wù)能力，將縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣的目標缺乏有效、持續(xù)的財政支持，如何重建縣級醫(yī)院籌資體系，是縣級政府面臨的一大難點。
最后，趨高就醫(yī)心理因素的存在，也使得患者在就醫(yī)時更愿意選擇三級醫(yī)院，而非低級別醫(yī)院，即使是最常見的發(fā)燒感冒。此外，由于基層醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平落后，導(dǎo)致患者的不信任，而被迫去二、三級醫(yī)院就診。
物有本末，事有終始。分級診療制度的完善與實施，仍需從根源上解決問題。首先，要實現(xiàn)基層首診，必須建立起完善的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度以及大幅提高全科醫(yī)生待遇，使其收入水平能夠與專科醫(yī)生差距不大，讓更多的醫(yī)生愿意從事此項工作。全科醫(yī)生培養(yǎng)制度的建立還需要從全行業(yè)的角度出發(fā)，將所有的民營基層醫(yī)療機構(gòu)也納入其中，而非只針對公立醫(yī)療機構(gòu)。
回首五年前，也正是瑞金醫(yī)院牽頭，與上海市7家醫(yī)療機構(gòu)組成了上海市首個醫(yī)聯(lián)體――盧灣區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體。該醫(yī)聯(lián)體的成立，不僅使上海醫(yī)改邁出了極其重要的一步，而且其成功的經(jīng)驗也吸引我國各大城市紛紛效仿，至此醫(yī)聯(lián)體這個新事物在我國破土而出。
運作模式不斷完善
盧灣區(qū)醫(yī)聯(lián)體由7家醫(yī)療機構(gòu)組成：三級醫(yī)院為瑞金醫(yī)院；二級醫(yī)院2家，為瑞金醫(yī)院盧灣分院、盧灣區(qū)東南醫(yī)院；一級醫(yī)院4家，為五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、打浦橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、淮海中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
患者在該醫(yī)聯(lián)體中就醫(yī)，可享受建立完整的健康檔案、優(yōu)先門診掛號、優(yōu)先住院轉(zhuǎn)診、社區(qū)預(yù)約專家等醫(yī)療服務(wù)。同時，瑞金醫(yī)院每個科室在每個工作日，給醫(yī)聯(lián)體內(nèi)4家社區(qū)衛(wèi)生中心的簽約居民分別提供2個專家門診號源，以此來吸引社區(qū)居民簽約醫(yī)聯(lián)體。2012年9月，原盧灣區(qū)4個街道共100戶居民成為醫(yī)聯(lián)體首批簽約居民。
由不同層級、不同功能的多家醫(yī)院組建起來的醫(yī)聯(lián)體，在運作中必然會遇到許多矛盾和問題。幾年來，經(jīng)過改革創(chuàng)新，瑞金醫(yī)院著力解決了四個核心問題。
首診難以流向基層、向下轉(zhuǎn)診難以實現(xiàn)，是盧灣區(qū)醫(yī)聯(lián)體在患者層面需要解決的第一個問題。瑞金醫(yī)院副院長陳爾真告訴記者，瑞金醫(yī)院對在基層醫(yī)院首診，并經(jīng)初步診斷確實需要向上轉(zhuǎn)診的患者，給予開通綠色通道，由此積極有效地引導(dǎo)患者先到基層醫(yī)院就診。對于向下轉(zhuǎn)診困難問題，瑞金醫(yī)院通過選派專家下沉的方式，對向下轉(zhuǎn)診的患者進行后續(xù)跟蹤治療，使患者在基層醫(yī)院也能得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
俗話說“授人以魚不如授人以漁”，如何提升基層醫(yī)生的診治水平，是盧灣區(qū)醫(yī)聯(lián)體在醫(yī)生層面思考的第二個問題。為此，瑞金醫(yī)院鼓勵重點學(xué)科及重點亞專科進行醫(yī)聯(lián)體合作模式，并為基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員提供到瑞金醫(yī)院進修的機會，利用醫(yī)院全科醫(yī)生培訓(xùn)基地平臺，對基層醫(yī)院醫(yī)生進行規(guī)范化培訓(xùn)，提升其醫(yī)療服務(wù)水平。此外，瑞金醫(yī)院大力支持基層醫(yī)院的學(xué)科骨干和青年醫(yī)生參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，并在績效考核、職稱評定等方面進行政策扶持。
醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級醫(yī)院和一級醫(yī)院的功能與作用較為明顯，如何準確定位二級醫(yī)院的功能，是醫(yī)院層面需要解決的第三個問題。陳爾真表示，二級醫(yī)院并非“兩頭不靠”，而是連接一級醫(yī)院和三級醫(yī)院的重要樞紐。盧灣區(qū)醫(yī)聯(lián)體首先調(diào)整了瑞金醫(yī)院盧灣分院的醫(yī)療布局，將其功能定位為“大專科、小綜合”的發(fā)展模式，即以腫瘤綜合治療為主要專科，帶動其他學(xué)科的共同發(fā)展。此舉既能提升自身實力，也有利于為醫(yī)聯(lián)體打造優(yōu)勢學(xué)科，積累優(yōu)質(zhì)資源。對于另一所二級醫(yī)院盧灣區(qū)東南醫(yī)院，則在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實現(xiàn)了整體轉(zhuǎn)型，成為瑞金康復(fù)醫(yī)院，專門為在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)做手術(shù)后，需要康復(fù)治療的患者提供康復(fù)服務(wù)，為實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診提供有力保障。
如何實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)診斷結(jié)果互認、信息資料共享，是第四個問題。對此，陳爾真認為，這屬于信息化技術(shù)層面問題。2015年4月，盧灣區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一的影像診斷中心及檢驗中心在瑞金醫(yī)院盧灣分院先后落成，影像中心的診斷結(jié)果會實時傳送到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各家醫(yī)院，一級醫(yī)院不再配備相應(yīng)的檢查設(shè)備，節(jié)省了醫(yī)療資源，實現(xiàn)信息共享。
瑞金醫(yī)院在盧灣區(qū)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)上，獲得了業(yè)界一致好評，并為下一步發(fā)展積累了大量經(jīng)驗。
學(xué)科醫(yī)聯(lián)體應(yīng)運而生
近年來，血液系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，初發(fā)治療難度大、整體治療次數(shù)多、隨訪治療周期長是該疾病的治療難點，如果患者等待住院時間過長，將嚴重影響疾病的治療和康復(fù)效果。
瑞金醫(yī)院血液科效仿盧灣區(qū)醫(yī)聯(lián)體的合作模式，曾與上海市多家醫(yī)院開展了數(shù)年的聯(lián)合病房、聯(lián)合查房工作，取得了一定成績。例如，瑞金醫(yī)院血液科與上海市北站醫(yī)院已成功治療成人急性白血病近1200例，所有患者病例數(shù)據(jù)由兩家單位共享，共4篇，并獲得上海市衛(wèi)生系統(tǒng)先進適宜技術(shù)推廣項目一項。前期的合作為血液病醫(yī)聯(lián)體成立打下了良好的基礎(chǔ)。
陳爾真告訴記者，學(xué)科醫(yī)聯(lián)體是醫(yī)聯(lián)體發(fā)展到一定階段的必然。血液病醫(yī)聯(lián)體以瑞金醫(yī)院為基礎(chǔ)，聯(lián)合上海市九院、新華醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院、瑞金北院、北站醫(yī)院、靜安區(qū)中心醫(yī)院、徐匯區(qū)中心醫(yī)院及楊浦區(qū)中心醫(yī)院，將針對MDS、移植后治療、免疫性疾病、白血病、APL、淋巴瘤和骨髓瘤進行亞專科特色的分工與協(xié)作。
據(jù)介紹，患者在瑞金醫(yī)院血液科進行診斷和第一次治療后，根據(jù)既定治療和隨訪方案，至相應(yīng)的醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院內(nèi)進行復(fù)診。瑞金醫(yī)院血液科將以技術(shù)輸出、人才下沉的方式，對合作單位進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和臨床幫帶。此外，瑞金醫(yī)院還計劃對血液腫瘤的臨床資料和腫瘤樣本進行數(shù)據(jù)庫管理，使合作單位能夠資源共享，共同發(fā)展。
陳爾真表示，瑞金醫(yī)院期望在此基礎(chǔ)上，逐步拓展專業(yè)科室范圍，形成更多以專業(yè)為主體的學(xué)科醫(yī)聯(lián)體，為高血壓、糖尿病、哮喘等慢性疾病的管理開辟“慢病醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級診療”新模式，為更多種疾病患者提供便捷高效的醫(yī)療服務(wù)。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療聯(lián)合體；資源整合；分級診療
醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）是為了在區(qū)域范圍內(nèi)發(fā)揮大醫(yī)院的支持作用，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享、醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)、醫(yī)療信息互聯(lián)，使居民就近享受優(yōu)質(zhì)服務(wù)。它的模式是一定地域內(nèi)不同層級和類型的公立醫(yī)療機構(gòu)組建醫(yī)療集團或成立協(xié)作聯(lián)盟，成為責(zé)任和利益共同體，這是遵照新醫(yī)改對公立醫(yī)院實施改革的一項探索性舉措[1]。建立醫(yī)聯(lián)體，可以促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向下沉，實現(xiàn)“強基層”，從而達到醫(yī)療資源最大化利用和居民就診的合理分流，實現(xiàn)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診格局。
1 面臨的障礙
1.1管理體制的問題 醫(yī)聯(lián)體由不同層級的醫(yī)療機構(gòu)組建而成，必然會存在一些問題，如管理水平、服務(wù)水平、醫(yī)療水平、經(jīng)濟水平以及人力資源發(fā)展不均；不同機構(gòu)之間的交聯(lián)也必然會存在沖突，如信息標準、業(yè)務(wù)整合等方面。這必然會對醫(yī)聯(lián)體的有序運轉(zhuǎn)、管理和作用的發(fā)揮帶來影響。正是由于存在如醫(yī)療水平、利益分配、患者信任度等多方面的因素的差異，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診通道不暢成為了突出的問題。
1.2利益的補償和協(xié)調(diào)機制的問題 在我國由于行政區(qū)域劃分的不同，人事編制、分級財政等也有很大的不同，這大大的制約了醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局。同時，在醫(yī)聯(lián)體覆蓋的區(qū)域內(nèi)，醫(yī)保統(tǒng)籌層次不同也是一個制約因素。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，不同層級醫(yī)療機構(gòu)獲得的國家財政補償，不同層級機構(gòu)利益訴求也不同：三級醫(yī)院，政府主要是對管理費用作出補償；二級醫(yī)院，政府主要是補助一定金額的的設(shè)備、基建費用以及承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)費用；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，政府核算后作出支出。不同的補償機制會引起不同的利益沖突，進而對醫(yī)聯(lián)體作用的發(fā)揮產(chǎn)生影響。
1.3信息化發(fā)展不均的問題 信息化是建立醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)，但由于不同層級不同地域的設(shè)施不同、標準不一、信息化水平不同導(dǎo)致醫(yī)療信息數(shù)據(jù)兼容、流通等在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的不能實現(xiàn)共享，對醫(yī)聯(lián)體的運行造成影響[2]。
1.4患者短期內(nèi)難以轉(zhuǎn)變就醫(yī)習(xí)慣的問題 由于現(xiàn)有轉(zhuǎn)診技術(shù)標準不規(guī)范，對基層醫(yī)療機構(gòu)多數(shù)患者缺乏信任，患者短期內(nèi)難以轉(zhuǎn)變就醫(yī)習(xí)慣，在聯(lián)合體內(nèi)部也存在向上聚集的特點，患者分流、分診效果不明顯。
2 對策
2.1統(tǒng)一管理，優(yōu)化資源 醫(yī)聯(lián)體各成員單位的負責(zé)人組成醫(yī)聯(lián)體理事會，定期舉行例會，商討發(fā)展戰(zhàn)略、管理規(guī)范、資源統(tǒng)籌、就醫(yī)模式等，形成統(tǒng)一管理體制。根據(jù)不同等級醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)差異，實施分級診療和雙向轉(zhuǎn)診以及臨床路徑管理。制訂適用于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)檢查質(zhì)量控制標準，共享醫(yī)療資源，信息互通互聯(lián)，同一區(qū)域發(fā)展幾個醫(yī)聯(lián)體，鼓勵競爭，鼓勵患者同醫(yī)聯(lián)體簽約，自由選擇[3]。采取大醫(yī)院對小醫(yī)院幫扶幫帶、專家下基層指導(dǎo)等措施，促進優(yōu)質(zhì)資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平。
2.2建立信息共享平臺 由大醫(yī)院牽頭建立以臨床信息系統(tǒng)為核心的數(shù)字化信息共享平臺。利用優(yōu)質(zhì)資源，建立高質(zhì)量的基層遠程醫(yī)療服務(wù)體系，以提高基層醫(yī)療的高效性、實時性、可靠性；建立信息共享的標準化數(shù)據(jù)收集、互換系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)框架，實現(xiàn)科研與臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化機制。通過搭建平臺，檢驗檢查結(jié)果互認，避免重復(fù)檢查。
2.3加大宣傳力度，提高醫(yī)聯(lián)體的知曉率和信任度 注重輿論宣傳的作用，通過媒體加強宣傳力度，讓廣大群眾知曉醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)越性；對醫(yī)護人員加強宣教，讓醫(yī)務(wù)人員從本質(zhì)上了解、接受醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展。
2.4促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療協(xié)作、人才培養(yǎng)、醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)共享。定期實施健康教育，新研發(fā)的藥品和先進的醫(yī)療設(shè)備可以支援給縣級醫(yī)療機構(gòu)。制定人才流動機制，縣級醫(yī)療機構(gòu)派人員到三級綜合性醫(yī)療機構(gòu)進修，了解醫(yī)學(xué)發(fā)展形勢并更新醫(yī)學(xué)知識，學(xué)習(xí)先進的醫(yī)療技術(shù)等，并將疑難重癥患者轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)療機構(gòu)；三級綜合醫(yī)療機構(gòu)定期派遣醫(yī)療隊到各個縣級醫(yī)療機構(gòu)開展義診活動，并開展會診疑難病例的工作。通過組建醫(yī)聯(lián)體，建立持續(xù)穩(wěn)定的長效協(xié)作機制，推動區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展[4]。
2.5優(yōu)化“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部診療流程 在一、二級醫(yī)院診治常見病、多發(fā)病，在三級醫(yī)院診治疑難危重癥疾病。如下轉(zhuǎn)的患者病情危重，可以通^遠程會診的方式或者上轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院進行治療。待病情平穩(wěn)后，可將患者回轉(zhuǎn)至一、二級醫(yī)院進行康復(fù)護理、健康管理和后續(xù)治療。醫(yī)聯(lián)體的實施將原來以疾病為中心的階段性的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹行牡南到y(tǒng)性健康服務(wù)[5]。
2.6轉(zhuǎn)變患者就診觀念 大多數(shù)患者的觀念里還認為基層醫(yī)院水平低，對社務(wù)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和一、二級醫(yī)院的技術(shù)水平不信任，寧愿跑遠距離的三級醫(yī)院就診，也不愿就近選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，同樣也會抵觸自上而下的轉(zhuǎn)診。要從根本上轉(zhuǎn)變患者的觀點，解除分級診療的阻力，就需注重基層人才的培養(yǎng)。首先，應(yīng)加強全科醫(yī)生得培訓(xùn)和提高他們的專業(yè)技能。利用醫(yī)聯(lián)體模式的優(yōu)勢，做好專科對口幫扶工作，面向所有醫(yī)聯(lián)體成員單位制定人才培訓(xùn)計劃，建立人才輪轉(zhuǎn)機制，如定期實施全科醫(yī)生到上級醫(yī)院免費進修，以及定期實施上級醫(yī)院到下級醫(yī)院指導(dǎo)、教學(xué)和查房的機制。避免青年醫(yī)生因為長期見不到復(fù)雜病例、知識水平得不到提升而跳槽，基層人才隊伍才會進一步穩(wěn)定。其次在工資待遇和晉升方面，政策不斷向基層傾斜，更多的優(yōu)惠政策才能吸引住更多的優(yōu)秀人才，組建出更加優(yōu)秀的團隊，才會從根本上轉(zhuǎn)變患者的觀念。
2.7加強基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力 醫(yī)生的流動是患者流動的前提條件，要使醫(yī)聯(lián)體能夠發(fā)揮作用，解決“看病難”的問題，就必須解決在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)生柔性流動得問題。這首先的建立常態(tài)化流動，即派遣上級醫(yī)院的醫(yī)生到基層，比如定期派遣固定專家到成員單位開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)、查房和出診等，也可以是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部單位根據(jù)重點學(xué)科和優(yōu)勢技術(shù)科室之間進行對接，鼓勵上級醫(yī)院退休醫(yī)生到下級機構(gòu)開展服務(wù)，以克服醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部較為松散的合作缺陷，其次是基層醫(yī)師參與上級醫(yī)院疑難病例討論、查房、科研協(xié)作、學(xué)術(shù)交流等，通過學(xué)習(xí)提高診療服務(wù)能力[6]。
總之，在醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建的過程中，需要以患者需求為導(dǎo)向，以提高區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率、保證醫(yī)療質(zhì)量為原則，提供既滿足群眾基本醫(yī)療需求，又適合特定人群高層次需求的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，最終實現(xiàn)高效利用醫(yī)療資源，全面促進醫(yī)院發(fā)展和為患者提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目標。
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【摘要】 醫(yī)聯(lián)體是推進醫(yī)療資源縱向整合，構(gòu)建科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)體系的有效形式。回顧了醫(yī)院推進醫(yī)聯(lián)體松散型和緊密型兩個階段，闡述了具體推進舉措和存在問題。認為醫(yī)聯(lián)體應(yīng)建立緊密型直管制，同時建立合理的利益分配機制、信息資源共享機制、有效的激勵考核機制。此外政府應(yīng)出臺醫(yī)保、人事、補償?shù)认嚓P(guān)配套政策，最終實現(xiàn)政府、醫(yī)院、社會、病人多方共贏。
關(guān)鍵詞 分級醫(yī)療；區(qū)域醫(yī)聯(lián)體；實踐
醫(yī)療聯(lián)合體是由區(qū)域醫(yī)療中心或三級醫(yī)院聯(lián)合二級醫(yī)院和區(qū)域內(nèi)一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等組成的跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬關(guān)系的聯(lián)合體，也稱醫(yī)聯(lián)體。它是當前國家衛(wèi)生改革高度關(guān)注的重點和熱點。北京、上海、武漢、甘肅、福州、天津等地均開展了形式多樣的醫(yī)聯(lián)體實踐。但何種形式更有效，醫(yī)院及學(xué)術(shù)界爭論不一。臼2009年以來，江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院先后進行了松散型和緊密型醫(yī)聯(lián)體的探索，一定程度上形成了“首診在社區(qū)，大病在醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的分級醫(yī)療格局。
1 實踐
1.1 松散型階段
2009年6月，在溝通交流、實地考察的基礎(chǔ)上，醫(yī)院與崇安區(qū)衛(wèi)生局及下屬6個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同制定《醫(yī)療服務(wù)全面合作實施方案》，簽訂合作協(xié)議，強調(diào)醫(yī)療支援活動、專家門診及查房、雙向轉(zhuǎn)診、疑難危重病人會診、專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)、義診及健康教育講座、提供大型檢查及特殊檢驗檢查綠色通道等合作內(nèi)容。同時，實行“專科幫扶，一院一科”。分別對崇安區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的呼吸科、老年病科、心內(nèi)科、皮膚病、腫瘤科等特色專科建設(shè)進行幫扶，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的技術(shù)水平，一定程度上緩解了居民“看病難、看名醫(yī)難”問題。
5年來，醫(yī)院共有23個專科的80位專家以及200名醫(yī)師赴崇安社區(qū)輪流坐診，累計接診患者41500人次；下社區(qū)進行危重疑難病人查房、會診550人次；開展業(yè)務(wù)講座3 14場，累計9 820人次參加；下轉(zhuǎn)患者19 000人次，上轉(zhuǎn)患者43 000人次；免費接收社區(qū)來院進修4 534人次。同時，積極響應(yīng)市屬公立醫(yī)院“健康社區(qū)行”活動，在崇安區(qū)6個社區(qū)義診47次，服務(wù)群眾近57 000人次。
但是，在取得成績的同時，也存在以下問題：一是缺乏激勵約束機制，上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難；二是協(xié)同機制不暢，大醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)院只有建議權(quán)，無法制約或處理社區(qū)醫(yī)院不符合規(guī)范的醫(yī)療行為；三是未建立有效的利益分配機制，醫(yī)院或醫(yī)生未獲得相應(yīng)利益，影響了醫(yī)聯(lián)體的推行效果。
1.2緊密型階段
在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，自2014年起，醫(yī)院開始探索和推進緊密型醫(yī)聯(lián)體。
1. 2.1 成立醫(yī)聯(lián)體理事會 理事會是醫(yī)聯(lián)體的最高議事機構(gòu)，按照市、區(qū)政府的統(tǒng)一要求，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)聯(lián)體總體發(fā)展規(guī)劃、學(xué)科建設(shè)、人員培養(yǎng)等重大事項的決策。理事長由核心醫(yī)院院長、區(qū)衛(wèi)生局局長擔(dān)任，理事由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人擔(dān)任。理事會定期召開會議，討論和解決醫(yī)聯(lián)體運行中出現(xiàn)問題。理事會下設(shè)辦公室，設(shè)在核心醫(yī)院內(nèi)，負責(zé)理事會日常工作。
1.2.2 明確成員單位分工 (1)核心醫(yī)院。負責(zé)牽頭聯(lián)合各成員單位，構(gòu)建分工協(xié)作機制；承擔(dān)醫(yī)聯(lián)體理事會及辦公室籌建，負責(zé)日常運行；制定雙向轉(zhuǎn)診、重點專科對口扶持、人員帶教及培訓(xùn)、檢查檢驗綠色通道和遠程會診等工作細則；承擔(dān)疑難復(fù)雜危重疾病的診療，開展具有較高技術(shù)含量的專科診療技術(shù)，承擔(dān)下一級醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)；負責(zé)醫(yī)聯(lián)體日常工作例會、工作信息和數(shù)據(jù)的收集、匯總等。(2)二級醫(yī)院。承擔(dān)一般疑難復(fù)雜疾病和常見病、多發(fā)病以及某些專科疾病的診療，負責(zé)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)等，完成醫(yī)聯(lián)體理事會規(guī)定的相應(yīng)工作。(3)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。承擔(dān)常見病、多發(fā)病的診療和慢性病管理，開展部分常規(guī)診療和康復(fù)、護理等治療，完成醫(yī)聯(lián)體理事會規(guī)定的相應(yīng)工作。
1.2.3 推行十大運行機制 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)均為獨立法人單位，其原有法律關(guān)系、經(jīng)濟關(guān)系、資產(chǎn)歸屬、財政撥款渠道、職工身份等保持不變，以技術(shù)、服務(wù)為紐帶，以醫(yī)聯(lián)體理事會為框架，通過簽訂長期協(xié)作協(xié)議，相互協(xié)作，共同發(fā)展。
(1)建立重點專科對口扶持機制。根據(jù)功能定位及成員單位業(yè)務(wù)特點，核心醫(yī)院推行“2對1”專科幫扶，即醫(yī)院安排至少2個專科對口幫扶1個基層醫(yī)院。病區(qū)與基層醫(yī)院專科病房統(tǒng)一管理，通過派遣骨干人員任職等，開展技術(shù)協(xié)作、雙向轉(zhuǎn)診、人才培養(yǎng)等工作。
(2)建立業(yè)務(wù)指導(dǎo)機制。根據(jù)學(xué)科指南或臨床路徑，制定統(tǒng)一的診療和操作規(guī)范，逐步實行單病種規(guī)范化治療。核心醫(yī)院通過定期講座、查房等，對成員單位醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)；建立和完善上級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員定期下基層醫(yī)院進行技術(shù)指導(dǎo)或兼任學(xué)科帶頭人機制；鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)開展科研協(xié)作，聯(lián)合申報科研項目。核心醫(yī)院、二級醫(yī)院安排固定的高年資主治醫(yī)師及以上職稱專家定期下社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開展查房、出診、帶教、會診等。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二、三級醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)人員在晉升高級專業(yè)技術(shù)資格前，必須在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作累計1年以上。建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員到核心醫(yī)院、二級醫(yī)院進修及培訓(xùn)機制。
(3)建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。根據(jù)雙向轉(zhuǎn)診臨床標準，結(jié)合專科會診意見，建立會、轉(zhuǎn)診檔案。按照患者自愿、分級診治、連續(xù)治療、安全便捷、盡量減輕患者費用負擔(dān)等原則，制定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位雙向轉(zhuǎn)診制度，制定合理、方便、暢通的雙向轉(zhuǎn)診實施細則。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院發(fā)現(xiàn)疑難危重病人向上轉(zhuǎn)診時，優(yōu)先在核心醫(yī)院進行檢診和住院。
(4)探索建立緊密型醫(yī)療聯(lián)合體。核心醫(yī)院選擇兩所條件較好的社區(qū)醫(yī)療中心（江海社區(qū)衛(wèi)生中心、上馬墩社區(qū)衛(wèi)生中心），安排科主任或副主任到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擔(dān)任業(yè)務(wù)主任，負責(zé)醫(yī)療業(yè)務(wù)工作。將社區(qū)作為醫(yī)院的延伸點，重病人轉(zhuǎn)至醫(yī)院治療，康復(fù)和輕病人轉(zhuǎn)至社區(qū)治療，與核心醫(yī)院開展緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的試點工作。
(5)建立醫(yī)院公共衛(wèi)生支持機制。發(fā)揮各級醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)慢性病防治、健康教育、計劃生育、婦幼保健、康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)、支持等作用，組織核心醫(yī)院技術(shù)骨干開展社區(qū)適宜技術(shù)推廣，組建“健康講師團”，定期下社區(qū)進行健康教育。
(6)建立新型醫(yī)保結(jié)算方式。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)發(fā)生在基層醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診工作量統(tǒng)一計入核心醫(yī)院，下轉(zhuǎn)病人參保總費用由醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算給核心醫(yī)院，核心醫(yī)院根據(jù)實際情況按一定比例核算。
(7)建立區(qū)域醫(yī)療資源統(tǒng)籌機制。統(tǒng)籌使用醫(yī)療衛(wèi)生資源，避免浪費；在統(tǒng)一質(zhì)控標準的前提下，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)檢查檢驗結(jié)果互認。整合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)施，統(tǒng)一組建6個中心，即臨床檢驗中心、病理診斷中心、影像診斷中心、消毒供應(yīng)中心、基層藥物配供中心、全科醫(yī)師實訓(xùn)評估中心等，實現(xiàn)資源共享。
(8)建立連續(xù)健康管理和信息共享機制。建立居民健康檔案，與醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)居民健康管理的連續(xù)性。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位檢查檢驗門診預(yù)約掛號有效銜接，方便居民就醫(yī)。
(9)探索建立基層醫(yī)療機構(gòu)藥物統(tǒng)籌供應(yīng)機制。根據(jù)慢病患者康復(fù)治療用藥情況，在基層醫(yī)院設(shè)立藥房，方便下轉(zhuǎn)病人配備相關(guān)藥品，保障藥品使用的連續(xù)性。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診病人通過二、三級醫(yī)院設(shè)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的信息終端，開具常用非基藥品。
(10)建立醫(yī)聯(lián)體考核評估機制。醫(yī)聯(lián)體理事會對各成員單位進行績效考核，包括雙向轉(zhuǎn)診、質(zhì)量管理、專科建設(shè)、人才培訓(xùn)等；設(shè)立專項基金，重點對社區(qū)醫(yī)院新增工作量進行獎勵。
緊密型醫(yī)聯(lián)體推行以來，明確了議事機制，建立了內(nèi)部運行機制，區(qū)域病人就診、雙向轉(zhuǎn)診更便捷。但由于醫(yī)聯(lián)體各成員單位隸屬于不同的管理機構(gòu)，有其相對固化的利益導(dǎo)向，在具體推進中尚有許多困難需要克服。
2思考
2.1 醫(yī)聯(lián)體的托管形式宜采用緊密直管制
醫(yī)聯(lián)體是促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動，盤活現(xiàn)有區(qū)域醫(yī)療資源的有效途徑。醫(yī)聯(lián)體根據(jù)主體關(guān)系一般可分為院辦院管、醫(yī)院“托管”、協(xié)議合作、以公益為導(dǎo)向的松散式等4種方式。院辦院管為主體醫(yī)院直接建立分院，法人關(guān)系、治理結(jié)構(gòu)明確。后三者內(nèi)部成員單位一般均為獨立法人，根據(jù)緊密程度可分為一體型、緊密型、半緊密型、松散型。在醫(yī)聯(lián)體探索過程中，應(yīng)建立緊密型直管醫(yī)聯(lián)體，同時建立合理的利益分配機制、信息資源共享機制、有效的激勵考核機制等，確保醫(yī)聯(lián)體穩(wěn)妥推進。就醫(yī)聯(lián)體推進而言，當務(wù)之急是政府出臺醫(yī)保、人事、補償?shù)认嚓P(guān)配套政策，實現(xiàn)政府、醫(yī)院、社會、病人共贏。
2.2 醫(yī)聯(lián)體的持續(xù)發(fā)展需要頂層設(shè)計
從醫(yī)聯(lián)體推行實踐來看，更重要的是三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，應(yīng)充分發(fā)揮公立醫(yī)院“公益”作用，通過分級診療合理分流病人。但從實際情況來看，政府頂層設(shè)計安排尚不詳細，市級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隸屬于不同機構(gòu)，財政來源不同；區(qū)政府有“扔包袱”想法，區(qū)衛(wèi)生局在醫(yī)聯(lián)體中定位不明確；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心既想得到三級醫(yī)院的技術(shù)支持，又不愿放棄已有的財政支持；三級醫(yī)院內(nèi)部存在爭議，醫(yī)聯(lián)體對三級醫(yī)院發(fā)展的近期、遠期效益尚不明朗；政府更多的是停留于簽約、文件重視等層面，缺乏整體的、系統(tǒng)的項層設(shè)計。
2.3 醫(yī)聯(lián)體的順利推進需要醫(yī)保政策支持
由于醫(yī)聯(lián)體尚處于試點階段，政府尚未出臺相應(yīng)醫(yī)保政策。社區(qū)病人上轉(zhuǎn)容易，但回到社區(qū)后，社保部門規(guī)定的社區(qū)人均住院費用遠遠不能滿足病人的康復(fù)需求。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心難以消化此類病人平均費用，這是造成“下轉(zhuǎn)”困難的主要原因。政府規(guī)定在社區(qū)簽約病人每年可報銷6 000余元，但實際支付僅為1／3左右，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不愿接待太多病人。
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通信作者：
易利華：無錫市第二人民醫(yī)院院長，教授，博士生導(dǎo)師
E - mail:hp3036@ sina. com
收稿日期：2015 - 01 - 27
關(guān)鍵詞：精準幫扶 護理管理 外科 護理質(zhì)量
醫(yī)療幫扶是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的特殊政策，廣泛應(yīng)用于突發(fā)事件地區(qū)的醫(yī)療支援和扶助[1-2]。精準幫扶則是運用科學(xué)、有效程序?qū)头鰧ο髮嵤┚珳首R別和幫扶及管理的一種幫扶方式[3]。外科是醫(yī)院重要科室之一，該科室護理重點核心內(nèi)容是護士為患者提供專業(yè)化和安全的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，直接影響患者術(shù)后康復(fù)進程和生活質(zhì)量等[4]。外科收治對象情況較為復(fù)雜、特殊，因此對護理的要求較高，所以對外科實施精準幫扶不僅可提升外科護理管理質(zhì)量，還可為患者帶來更加優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)以確保患者安全，加速其康復(fù)，對此探討精準幫扶應(yīng)用于外科護理管理中的效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機選擇2019年1月～2020年2月的18名護士為研究對象，隨機均分為對照組與觀察組，護士均為女性。研究對象對本次研究方案認同且自愿參與研究，簽署知情同意書。排除急危重癥患者、精神疾病、語言溝通障礙、非在職護士等。觀察組護士中，年齡為24～41歲；大專3名，本科6名；護師5名，主管護師3名，副主任護師1名。對照組護士中，年齡為25～42歲；大專4名，本科5名；護師4名，主管護師4名，副主任護師1名。兩組護士的一般資料比較差異不顯著（P>0.05），結(jié)果具有可比性。
1.2 方法
對照組采取常規(guī)護理管理方式進行護理，做好術(shù)前各項準備和家屬及患者的思想解釋工作，交代相關(guān)注意事項，指導(dǎo)家屬認真填術(shù)知情同意書等，嚴格按照相關(guān)程序協(xié)助醫(yī)生完成手術(shù)工作，并加強對患者生命體征的監(jiān)測，護理操作期間嚴格執(zhí)行無菌操作流程，術(shù)后做好管道等管理，同時加強飲食等護理，積極觀察患者傷口等。觀察組則于常規(guī)護理管理方式上，實施精準幫扶方式開展護理管理。
(1）外科護理管理幫扶小組：由科室主任任組長，成員由科室4名工作經(jīng)驗>10年者和3名護理骨干組成，小組成員具有較強的幫扶意識和責(zé)任意識。負責(zé)制定幫扶計劃和進行護理技術(shù)總結(jié)，定期組織外科護理人員召開座談會，同時以問卷形式了解科室護理管理現(xiàn)狀，對護理管理過程中存在的薄弱點進行調(diào)查，詳細梳理外科護理管理中存在的現(xiàn)實問題。
(2）收集問題并分析相關(guān)原因：小組成員通過以面對面半結(jié)構(gòu)式訪談形式，以自愿和匿名及知情為原則來收集相關(guān)信息，訪談地點選取醫(yī)院較安靜等辦公室，主要調(diào)查內(nèi)容包括護理技術(shù)和護理管理、年齡、護齡、績效考核等，如護理管理當前還存在哪些需要改善的地方、對業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和學(xué)歷提升還有何期望等。小組成員收集相關(guān)資料并對幫扶需求進行總結(jié)，主要存在以下幾個問題：護理人員配置不合理及使用不合理，影響護理質(zhì)量，無法滿足患者就醫(yī)需求，原因是護理隊伍年齡結(jié)構(gòu)不齊，存在學(xué)歷水平低，護理人員梯隊建設(shè)不完善等。護士待遇較低，原因是當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平有限，政府支出受到影響，醫(yī)護人員醫(yī)技水平有限，影響患者就醫(yī)數(shù)量，績效分配有待進一步完善，護理人員地位較低等。護理管理結(jié)構(gòu)單一、護理技術(shù)更新慢等。
(3）針對原因?qū)嵤﹤€體化幫扶計劃。(1)改善外科護理人員結(jié)構(gòu)，通過充分了解外科護理人員崗位及結(jié)構(gòu)狀況后，建議外科重新修訂相應(yīng)護理崗位編制，并通過招聘或引進優(yōu)秀護理人才以夯實護理隊伍。加強對護理人員的培訓(xùn)和培養(yǎng)，鼓勵基礎(chǔ)扎實、專業(yè)技能較強的護理人員向?qū)I(yè)化方向發(fā)展，提高外科護理水平。建立外科護理人才庫，減少護理管理崗位，讓護理工作任務(wù)下達與安排形成直接有效的對接。(2)提高護理人員待遇，激發(fā)其工作熱情和積極性及主動性。通過向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和財政爭取相應(yīng)經(jīng)費，提高對護理工作的重視程度，保障護理人員工資待遇。完善工資組成結(jié)構(gòu)，增加護理經(jīng)費，對護理工作有突出貢獻者應(yīng)給予必要的獎勵。嚴格執(zhí)行休假制度，保障護理人員應(yīng)有的權(quán)利。外出進修或?qū)W習(xí)護理人員應(yīng)給予支持和鼓勵，對成績優(yōu)秀者可納入人才儲備庫。(3)不斷提高外科護理管理水平：通過組建各種護理小組，根據(jù)外科幫扶業(yè)務(wù)需求來成立護理管理小組和護理培訓(xùn)小組及護理教育小組等，要求科室所有護理人員參與。建立長效管理機制，不斷建立和完善外科護理查房管理制度和護理培訓(xùn)管理制度及護理質(zhì)控制度等，使外科各項護理工作做到標準化和精細化及數(shù)字化。豐富外科護理文化，增加護理人員職業(yè)歸屬感：建立微信群，并在微信群發(fā)送關(guān)愛、關(guān)心護理人員的文章，利用微信平臺傾聽護理人員心聲，并作為護理管理者決策內(nèi)容之一。
1.3 觀察指標
統(tǒng)計兩組護士的專業(yè)知識、專業(yè)技能、團隊合作等情況，各項滿分為100分。統(tǒng)計兩組護士的護理管理質(zhì)量，包括消毒隔離、危重一級護理、護理文書書寫、急救物品、病房管理等，各指標得分滿分為100分，得分越高說明護士綜合能力和護理管理質(zhì)量越好[5]。在兩組護士護理的患者中，各隨機選擇40例患者，統(tǒng)計兩組護士護理患者的不良事件發(fā)生情況，并調(diào)查兩組護士護理患者對護理工作的滿意度。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
選擇spss 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用卡方檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組護士綜合能力比較
觀察組護士的專業(yè)知識、專業(yè)技能及團隊合作考核等得分，均顯著高于對照組（P<0.05）。見表1。
表1 兩組護士綜合能力比較
2.2 兩組護士的護理管理質(zhì)量比較
結(jié)果顯示，觀察組護士在消毒隔離、危重一級護理、護理文書書寫、急救物品、病房管理等方面的得分，均顯著高于對照組（P<0.05）。見表2。
表2 兩組護士的護理管理質(zhì)量比較
2.3 兩組護士護理患者的不良事件發(fā)生率比較
結(jié)果顯示，觀察組護士護理患者的不良事件發(fā)生率為2.50%，顯著低于對照組的17.50%(P<0.05）。
2.4 兩組護士護理患者的滿意度比較
結(jié)果顯示，觀察組護士護理患者的滿意度為95%，顯著高于照組的77.50%(P<0.05）。
3 討論
外科收治對象較其他科室具有一定特殊性，患者因需手術(shù)治療，術(shù)后康復(fù)時間較長，而良好的護理服務(wù)不僅可有利于促進患者術(shù)后康復(fù)，節(jié)約患者治療費用，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。同時還可縮短患者住院時間，提高醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率，對提升醫(yī)院經(jīng)濟效益具有重要意義[6]。由此可見，加強外科護理管理具有十分重要的意義。
研究發(fā)現(xiàn)，實施精準幫扶不僅可提高護理人員綜合能力，還可提高護理管理質(zhì)量，避免護理不良事件的發(fā)生，最大程度保證患者手術(shù)治療安全性，改善患者就醫(yī)體驗感，提升其滿意度。實施精準幫扶可讓護理人員掌握更多的護理技術(shù)，提升外科整體護理水平，滿足患者對醫(yī)療服務(wù)的需求，節(jié)約其就醫(yī)成本，進而提升其滿意度[7]。同時實施精準幫扶可通過提升護理人員綜合能力，讓其能夠精準地為患者答疑解惑，促使患者適應(yīng)角色，積極配合醫(yī)護人員開展各項工作，改善護患關(guān)系，提升其滿意度。實施精準幫扶通過定期組織護理人員培訓(xùn)和外出進修、提高護理人員待遇等來保障護理人員基本待遇，促使其積極、主動開展護理工作，以優(yōu)異的護理技術(shù)來為患者提供護理服務(wù)，避免護理不良事件的發(fā)生，保障患者安全，提高其滿意度[8-10]。
綜上所述，精準幫扶應(yīng)用于外科護理管理中效果顯著，對促進外科護理質(zhì)量持續(xù)提升具有積極作用，同時也符合廣大患者和護理人員的意愿及需求。
參考文獻
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2018年，我院在省、市衛(wèi)計委和縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在縣衛(wèi)計局的關(guān)心指導(dǎo)下,以開展建檔立卡貧困人口因病致貧返貧戶“一人一策”健康幫扶工作為契機，以發(fā)展會寧縣第二醫(yī)共體為中心，以落實2018年衛(wèi)生計生重點業(yè)務(wù)工作任務(wù)、推進包保督查責(zé)任和醫(yī)療人才“組團式”健康扶貧工作為抓手，緊抓醫(yī)院服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、醫(yī)患和諧、持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)體驗等重要環(huán)節(jié)，落實省、市、縣建檔立卡貧困人口因病致貧返貧戶“一人一策”健康幫扶工作，全面推進醫(yī)院各項工作有序開展。現(xiàn)就2018年醫(yī)院各項工作開展情況總結(jié)如下。
一、基本情況
醫(yī)院始建于1984年，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、康復(fù)為一體的綜合性二級甲等中醫(yī)醫(yī)院。編制床位320張，開放床位200張。
（一）人員結(jié)構(gòu)組成
截止2018年12月底，醫(yī)院現(xiàn)有職工460人。按照使用性質(zhì)：在編170人（含返聘2人，借調(diào)34人），臨聘290人；按照衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)：專業(yè)技術(shù)人員437人，占全院職工總數(shù)的95%，其中主任醫(yī)師1人，副主任醫(yī)師23人，中級職稱40人，注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師96人（其中中醫(yī)類別68人），注冊護士254人，醫(yī)技人員80人。
（二）房屋建設(shè)
醫(yī)院占地面積2800平方米，業(yè)務(wù)用房面積5000平方米。
（三）設(shè)備配套
醫(yī)院有大中型設(shè)備共計40余臺件。其中較大型設(shè)備有：日本東芝原裝680彩超、DR數(shù)字成像攝影系統(tǒng)、80KW高頻數(shù)字醫(yī)用診斷X射線機、7180生化分析儀、德國狼牌腹腔鏡、歐美達麻醉機、經(jīng)顱多普勒。近兩年新增V150型電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡、膀胱鏡、體外碎石機、皮膚鏡、分娩鎮(zhèn)痛儀、體外沖擊波治療儀等儀器。
（四）科室設(shè)置
醫(yī)院臨床科室設(shè)有內(nèi)兒科、婦產(chǎn)科、急診科（肺病科）、骨外科（骨傷科）、康復(fù)科、推拿科等6個（其中，康復(fù)科、骨傷科為省級重點專科，肺病科為市級重點專科）；醫(yī)技科室有超聲科、放射科、檢驗科等10個科室；門診部設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科等10個科室；職能科室設(shè)有院辦公室、醫(yī)務(wù)科、總護理部等13個。
（五）醫(yī)療經(jīng)濟指標完成情況
2018年截止12月底，共接診患者70866人次，其中門急診患者59746人次，住院患者11013人次，較去年同期分別增加2.7%和11.8%；手術(shù)601余臺次，平均住院天數(shù)9.5天；業(yè)務(wù)收入4080萬元，藥占比為21%。
二、健康扶貧工作開展情況
1、加快推進會寧縣第二醫(yī)共體建設(shè)工作
根據(jù)會寧縣人民政府辦公室《會寧縣推進醫(yī)療共同體建設(shè)和發(fā)展實施方案》（會政辦發(fā)〔2017〕158號）文件精神,于2017年11月，全面推行會寧縣第二醫(yī)療共同體（以下簡稱“醫(yī)共體”）建設(shè)工作，與丁溝、中川、新添、侯川、黨峴、楊集、老君、平頭、會師鎮(zhèn)等9個衛(wèi)生院在堅持統(tǒng)籌規(guī)劃、公益導(dǎo)向、上下聯(lián)動、群眾受益的原則上，組建第二醫(yī)療共同體，落實統(tǒng)一部署落實、統(tǒng)一人事任免、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一藥品采購、統(tǒng)一薪酬分配、統(tǒng)一績效考核、統(tǒng)一資源共享、統(tǒng)一財務(wù)監(jiān)管的“八統(tǒng)一”管理。成立以院長為理事長，其他班子成員和九個衛(wèi)生院院長為副理事長的理事會。制定醫(yī)共體章程，明確性質(zhì)、宗旨、任務(wù)、機構(gòu)成員、管理體系、職責(zé)范圍、權(quán)利義務(wù)、工作規(guī)則等。規(guī)定各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，完善醫(yī)療質(zhì)量管理等制度，提高管理效率。根據(jù)會寧縣人民政府辦公室，健康促進模式改革建設(shè)健康會寧實施意見要求，我院結(jié)合自身工作實際，細化工作方案，與所幫扶的 9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長，進行了面對面地座談。基本摸清了對口幫扶基層醫(yī)療機構(gòu)的底情與實際需求，建立了聯(lián)系方式，接收人員進修培訓(xùn)、選派急需專業(yè)人員基層指導(dǎo)及支援醫(yī)療設(shè)備等方面初步達成了協(xié)作共識，計劃2-3年內(nèi)完成基層支援單位的所有醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)工作，并根據(jù)基層衛(wèi)生工作開展需要，隨時選派相應(yīng)人員幫助相關(guān)業(yè)務(wù)工作，一定程度上助推著分級診療等各項工作的開展。
2、加強健康扶貧政策宣傳工作
認真貫徹落實甘衛(wèi)宣傳函〔2017〕880號、甘衛(wèi)宣傳函〔2018〕134號文件精神，加強健康扶貧政策宣傳工作。
醫(yī)院負責(zé)人多次參加市、縣級和縣衛(wèi)計局組織的健康扶貧工作培訓(xùn)班，學(xué)習(xí)健康扶貧政策理論知識，在單位召開全院職工大會集中宣傳健康扶貧政策。同時醫(yī)院利用電子屏幕、發(fā)放宣傳彩頁、醫(yī)院宣傳欄和利用現(xiàn)代電子化網(wǎng)絡(luò)（微信、微信公眾號、手機短信、QQ等），大力宣傳健康扶貧政策。醫(yī)院組團式幫扶醫(yī)師下鄉(xiāng)入村入戶，逐戶逐人宣傳健康扶貧政策和健康知識，指導(dǎo)建檔立卡貧困人口打贏脫貧攻堅戰(zhàn)。
3、扎實開展建檔立卡貧困人口因病致貧返貧戶“一人一策”健康幫扶工作
我院2017年與九個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，建立了聯(lián)系并開展健康扶貧、中醫(yī)適宜技術(shù)推廣活動，定期派遣醫(yī)師團隊到九個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展義診、業(yè)務(wù)查房、現(xiàn)場工作指導(dǎo)和基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)等活動。2018年4月10日，我院舉辦“會寧縣中醫(yī)醫(yī)院建檔立卡貧困人口因病致貧返貧戶“一人一策”健康幫扶培訓(xùn)會”，2018年4月16日，我院舉辦“會寧縣中醫(yī)醫(yī)院建檔立卡貧困人口因病致貧返貧戶“一人一策”健康幫扶促進會”，安排落實部署工作。期間多次組織學(xué)習(xí)《甘肅省建檔立卡貧困人口因病致貧返貧戶“一人一策”健康幫扶指導(dǎo)方案》（甘衛(wèi)發(fā)〔2018〕98號）、《白銀市建檔立卡貧困人口因病致貧返貧戶“一人一策”健康幫扶工作方案》（市衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2018〕19號）、《會寧縣推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實施方案》（會醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕10號）等相關(guān)文件精神，切實提高思想認識，從理論上加強全員業(yè)務(wù)素質(zhì)，進一步明確組織領(lǐng)導(dǎo)，靠實了工作責(zé)任。
深入貫徹落實中央和省、市、縣有關(guān)扶貧工作的部署和要求，抽調(diào)臨床醫(yī)師崗位工作人員和市、縣、鄉(xiāng)、村組建成"1+1+1+1"家庭醫(yī)生簽約團隊，通過市、縣、鄉(xiāng)、村四級醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)場入戶查體，與建檔立卡貧困戶簽訂"家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議"，發(fā)放健康扶貧政策宣傳彩頁。目前，第二醫(yī)共體已全面完成5866位貧困因病致貧返貧人群健康幫扶措施制定及手機app錄入工作，完成11577位其他人群健康幫扶措施制定及手機app錄入工作，印制并發(fā)放健康扶貧政策與健康知識普及宣傳彩頁1.5余份，與235個貧困戶簽訂初級包、與304個貧困戶簽訂中級包，建立由幫扶對象和簽約團隊人員組成的健康幫扶工作微信群15個。對544個貧困戶量血壓、測血糖、聽心率等簡單的診斷，現(xiàn)場通過針灸、拔火罐、按摩等方式治療3021人。
三、醫(yī)療重點業(yè)務(wù)開展情況
（一）醫(yī)改重點環(huán)節(jié)重要工作開展情況
1、全面實行分級診療制度
我院嚴格按照會寧縣人民政府辦公室分級診療實施方案的要求，開展新農(nóng)合部分住院病種分級診療制度，積極收治縣級醫(yī)院分級診療病種內(nèi)患者，嚴格控制不合理轉(zhuǎn)外就醫(yī)。我院根據(jù)運行情況，還做了補充通知，并和科室簽定協(xié)議書，積極引導(dǎo)參合農(nóng)民，合理有效利用現(xiàn)有資源，控制了醫(yī)療費用的不合理增長，減少了平均住院天數(shù)，降低了住院費用，較去年同期藥占比明顯下降，群眾滿意度明顯提高。2017年11月21日到2018年12月25日我院共出院11013人，其中分級診療出院7158人，普通病種出院2532人，分娩372人，建檔立卡患者2105人，分級診療病種患者占住院總患者比例由去年的66%提高至76.2%，分級診療外病種轉(zhuǎn)診率為10.8%。自2017年6月1日起實行“先診療后付費”，一站式結(jié)報，2018年6月1日起，全面落實建檔立卡患者的補償比例比不低于85%。
2、加強績效考核管理
我院將績效考核管理作為優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部運行機制的重要切入點，積極探索優(yōu)化管理模式，助推縣級公立醫(yī)院改革，重點向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和做出突出貢獻的人員和科室傾斜。在具體實施績效考核當中，將醫(yī)護人員工作質(zhì)量及群眾滿意度等作為重要考核指標，特別是突出了中醫(yī)藥及中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用，不再將績效與經(jīng)濟指標掛鉤，將成本核算運用于績效管理中。
3、藥事管理
一、調(diào)整組織結(jié)構(gòu)，細化人員職責(zé)
隨著等級醫(yī)院建設(shè)工作的開展，醫(yī)院人動，各項藥事管理分組需要。藥事管理與藥物治療學(xué)委員會對藥事管理組織結(jié)構(gòu)及委員選定進行2次調(diào)整與重新設(shè)置，保障藥事工作開展的科學(xué)合理性。現(xiàn)有藥事委員會由醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控部、臨床內(nèi)科、外科、藥劑、院感、護理、檢驗7個部門委員組成，共21人。
二、建立醫(yī)院藥品質(zhì)量管理控制監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，確保用藥安全。在藥事管理控制過程中，藥劑科對藥品管理組織結(jié)構(gòu)進行管理分劃，建立起醫(yī)院藥品質(zhì)量管理控制監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。共分4個小組，層層管理，藥品質(zhì)量控制信息由固定的藥劑科各部門質(zhì)管員與臨床科室醫(yī)療及護理藥品質(zhì)管員進行收集、反饋、記錄為加強對全院藥品質(zhì)量進行監(jiān)測控制，及時調(diào)整管理方法，藥劑科質(zhì)量控制小組召開質(zhì)量控制管理會議4次，對藥品儲存、養(yǎng)護與擺放進行分析整改。藥劑科質(zhì)量控制小組每月分別對臨床醫(yī)技科室及藥劑部門進行藥品到院驗收、入庫、重點養(yǎng)護、出庫、退藥、效期管理、賬物相符、調(diào)劑準確、使用正確、不良反應(yīng)監(jiān)測、用藥教育等質(zhì)量控制檢查。
三、把醫(yī)務(wù)人員基本藥物知識培訓(xùn)作為醫(yī)務(wù)人員競聘上崗、執(zhí)業(yè)考核的重要依據(jù)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確、規(guī)范使用基藥和目錄內(nèi)藥品。
4、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)開展情況
為了深入貫徹落實國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)護理方案,發(fā)揮中醫(yī)護理特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)護理效果，規(guī)范中醫(yī)護理行為，為病人提供更好的護理服務(wù)，我院全面實施優(yōu)勢病種中醫(yī)護理服務(wù)。護理部加強制度建設(shè)，狠抓規(guī)范落實，緊緊圍繞提升服務(wù)質(zhì)量、防范護理隱患兩個目標，突出各項制度的核心問題，抓重點，抓薄弱環(huán)節(jié)。落實責(zé)任制整體護理，規(guī)范護理行為，防范護理不良事件發(fā)生。優(yōu)化門、急診和出入院患者工作流程。2018年在原有基礎(chǔ)上繼續(xù)大力推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，加強責(zé)任制整體護理工作的落實，拓展服務(wù)內(nèi)涵，改善臨床護理服務(wù)，全院開展優(yōu)質(zhì)護理，覆蓋率達100%，患者滿意度為97％，開展中醫(yī)適宜技術(shù)30余項，在急診急救過程中，中醫(yī)藥參與率達到100%。通過開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，醫(yī)院平均住院天數(shù)明顯降低，床位使用率和床位周轉(zhuǎn)次數(shù)明顯增加，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，防范了護患糾紛，患者滿意度大幅度提升。為了更好的調(diào)動護士工作的積極性和主動性，發(fā)揮每個人的主觀能動性，建立護理部垂直管理體系，實行護士分層管理，APN彈性排班,制定科學(xué)的績效分配方案，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬的績效考核辦法，使護理管理逐步正規(guī)化。
5、全面開展臨床路徑管理應(yīng)用
全面加強院科兩級質(zhì)控，制定實施2018年臨床路徑管理病種與標準，積極編制臨床路徑標準及臨床路徑表，督促臨床科室分級診療病種執(zhí)行臨床路徑管理。目前醫(yī)院納入臨床路徑管理的病種數(shù)為9種，2018年臨床路徑全院共入徑471例，入徑率為5.5%。
（二）中醫(yī)藥工作
1、充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，建設(shè)重點專科
康復(fù)科為省級重點專科，科室優(yōu)勢病種：腰椎間盤突出癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、中風(fēng)后遺癥等；骨傷科于2015年4月被命名為省級重點專科，科室特色療法主要以手法復(fù)位，小夾板固定術(shù)，配合口服中藥湯劑、接骨散治療骨折等；肺病科為市級重點專科，科內(nèi)以冬病夏治、自擬宣肺活血方，治療慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、哮喘等肺部疾病，取得很好的療效；脾胃病科和肛腸科目前正在申報市級重點專科；中醫(yī)婦科成立于2015年，目前編制床位12張，開放床位12張，在職職工6人（新增大學(xué)生1人），其中副主任醫(yī)師1人，中級3人。心病科成立于2015年，目前編制床位15張，開放床位15張，在職職工6人（新增大學(xué)生1人），其中副主任醫(yī)師1人，中級3人。
2、發(fā)揚中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法，推廣中醫(yī)適宜技術(shù)
傳統(tǒng)療法由各科室的學(xué)科帶頭人牽頭，繼承和發(fā)揚我省名老中醫(yī)及民間的多種傳統(tǒng)療法，使其在我院得到廣泛的開展及應(yīng)用，主要有：平衡針療法、火針療法、眼針療法、耳穴療法、火罐療法、中藥熏蒸、按摩、多功能理療、蠟療、艾灸、骶療、割治挑治、傳統(tǒng)運動等三十多種療法，針灸療法治療面癱、耳穴壓豆治療胃脘痛、推拿療法治療急性腰扭傷、艾灸結(jié)合推拿療法治療頸椎病、冬病夏治貼敷治療支氣管哮喘、熱鹽包療法治療婦人腹痛、拔罐療法治療肩關(guān)節(jié)及肩胛痛、穴位注射治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、穴位埋線治療坐骨神經(jīng)痛、三部推拿法治療不寐、三步三位九法治療腰椎間盤突出癥等二十余項中醫(yī)適宜技術(shù)，取得了較好的臨床療效。
（三）加強人才隊伍建設(shè)
1、采用“請進來、送出去”的辦法，積極培養(yǎng)人才。近年來醫(yī)院連續(xù)每年支出10-20萬元，用于人才培養(yǎng)經(jīng)費。其中，聘請了2名德高望重的副主任醫(yī)師全天坐診；根據(jù)天津市和平區(qū)與會寧縣政府東西部扶貧協(xié)作工作引進天津市和平區(qū)2名醫(yī)療幫扶專家到我院帶教培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人才。2018年4月選派1名醫(yī)師到天津眼科醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，選派高寧等6名專業(yè)技術(shù)人員于2018年5月赴甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，選派靳羽文等17名專業(yè)技術(shù)人員于2018年5月赴甘肅省人民醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，時限為3-12月不等。另根據(jù)《關(guān)于印發(fā)白銀市醫(yī)療人才“組團式”健康扶貧工作實施方案的通知》（市衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2018﹞24號）文件精神，和白銀市第一人民醫(yī)院結(jié)為幫扶對象，與白銀市第一人民醫(yī)院簽訂“組團式”幫扶協(xié)議，成立重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科、兒科聯(lián)盟，定向培養(yǎng)聯(lián)盟科室醫(yī)護人員。通過進修培訓(xùn)，真正建立起一支本地化、留得住的高素質(zhì)的醫(yī)療人才隊伍。
2、組織各類人才培訓(xùn)
2.1師承教育工作。第三批師承教育第一年工作已如期完成。通過全面、系統(tǒng)地繼承指導(dǎo)老師的學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗和技術(shù)專長，提高下級醫(yī)師的診療水平和臨床經(jīng)驗。形成一批高水平的學(xué)術(shù)創(chuàng)新團隊和完善的中醫(yī)藥學(xué)科梯隊。
2.2人員培訓(xùn)。今年全院參加學(xué)歷教育31人；院內(nèi)各項培訓(xùn)（包括中醫(yī)適宜技術(shù)平臺講座）人次累計達1200人次：首屆新中醫(yī)培訓(xùn)班、市一院首席專家授課、院內(nèi)感染控制、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件、抗菌藥物合理運用、護理技能及崗位練兵活動、醫(yī)患溝通、醫(yī)療安全、衛(wèi)生法律法規(guī)以及院內(nèi)副高級以上、省內(nèi)專家等的專題授課。
（四）落實醫(yī)院各項制度
我院制定了醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核實施細則，每月將考核結(jié)果匯總后進行公示，其分值兌現(xiàn)在當月績效工資中；縣衛(wèi)生監(jiān)督所每季度對我院依法執(zhí)業(yè)進行監(jiān)督檢查，嚴格按照有關(guān)配置醫(yī)護人員比例設(shè)置崗位；全面加強血液管理工作，血液管理符合有關(guān)規(guī)定，臨床成份輸血達到100%;公共衛(wèi)生科常年開展門診和住院病人疾病譜排序，截止12月底共報告?zhèn)魅静?26例，傳染病報告及時率達100%，無遲報、漏報現(xiàn)象；院內(nèi)感染上報病例17例；完成上報高血壓病例654例；完成食源性疾病監(jiān)測并上報30例；加強醫(yī)院控?zé)煿ぷ鳎ㄟ^人員培訓(xùn)、電子屏播放和等多種形式宣傳，逐步達到無煙單位；每周進行由院領(lǐng)導(dǎo)主持，科主任、部門負責(zé)人參加的1次行政查房，將病歷質(zhì)控、三級醫(yī)師查房、會診、重危病人討論等相結(jié)合，隨時解決遇到的問題；每月召開1次醫(yī)療質(zhì)量控制委員會，進行病歷和處方點評、合理使用抗菌素和“八個排隊”，對不合格處方、自費藥品使用量、不合理使用抗菌藥物排名在前者給予通報批評和相應(yīng)的處罰。
三、目前存在的問題
近年來，中醫(yī)院各項工作有了些許的發(fā)展，無論從人員引進、設(shè)備配備、醫(yī)院建設(shè)到醫(yī)德醫(yī)風(fēng)都得到了長足發(fā)展，但與新時期廣大人民群眾的需求、與廣大人民群眾對健康的期盼還有差距，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是長期以來嚴重的缺編現(xiàn)象得不到緩解，對擬進衛(wèi)生人才的穩(wěn)定性受到很大制約；二是由于業(yè)務(wù)需要，臨聘人員劇增，一定程度上解決了老百姓子女就業(yè)問題，但另一方面加重了醫(yī)院發(fā)展的負擔(dān)；三是基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)相對滯后，與標準化醫(yī)院建設(shè)還有很大差距，無論從科室設(shè)置、硬件配備，到后勤保障都相對落后；四是中醫(yī)中藥發(fā)展保護性政策支持欠缺，表現(xiàn)在建設(shè)滯后、人員緊缺等方面；五是新時期下，廣大人民群眾對衛(wèi)生工作的要求正如對待自己的健康一樣，期望值很高，醫(yī)患矛盾一段時期內(nèi)仍將存在，除了加強醫(yī)院內(nèi)部管理提升之外，還需要得到全社會的理解和支持。
四、下一步工作打算
梁園區(qū)現(xiàn)有建檔立卡貧困戶2894戶,7128人。其中因病致貧1363戶，2718人，占貧困戶的38%。
一、主要做法及取得成效
（一）認真開展精準核查，實施大病、慢病精準救治。依托河南省健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)，以區(qū)扶貧辦提供的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，采取數(shù)據(jù)對比，入戶確認等方式，共核實患有慢性病人員2097人，大病患者21人。所有患病人員均根據(jù)病因、病情分類建卡、建檔，實行一人一檔，一人一卡，分類救治，按照保證質(zhì)量，方便患者，管理規(guī)范的原則，對于救治對象進行分類管理，定點救治。對于能夠一次性治愈，集中力量開展專項救治，對需要住院治療的，由縣級人民醫(yī)院實施救治；對于需要長期治療和康復(fù)的，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室在上級醫(yī)院指導(dǎo)下，實施治療和康復(fù)管理，做到精準到人，精準到病，精準施策，并且結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)日常工作，建立上門隨訪制度，將因病致貧貧困人員納入醫(yī)療服務(wù)重點管理對象，按照健康檔案病種管理要求，開展有針對性的隨訪、指導(dǎo)、康復(fù)等個性化幫扶服務(wù)，使貧困患病得到更優(yōu)質(zhì)更滿意的醫(yī)療服務(wù)。
（二）著力提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，切實增強健康扶貧的深度。
1、夯實基層衛(wèi)生網(wǎng)底，實施“基礎(chǔ)建設(shè)工程”。
加速推進貧困村衛(wèi)生室建設(shè)，梁園區(qū)原有18個貧困村，已建設(shè)完成標準化村衛(wèi)生室18所。疾控中心已投入使用，市婦幼保健院建設(shè)項目即將完工并進行內(nèi)部裝修；梁園區(qū)中醫(yī)院建設(shè)項目已完工，正在進行內(nèi)部裝修；梁園區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部改建結(jié)束，達到每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)有一所標準化衛(wèi)生院的要求。
2、加強人才隊伍建設(shè)，落實“369”人才工程。
通過落實醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生特招計劃、全科醫(yī)生特設(shè)崗位、369人才工程、基層骨干醫(yī)師培訓(xùn)計劃、基層衛(wèi)生人員在職學(xué)歷提升計劃等7項行動計劃。對全區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生進行專業(yè)培訓(xùn)，大大提升了鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)能力和服務(wù)水平。為貧困鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)一批下得去，用得上，留得住的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人才。各個醫(yī)療衛(wèi)生單位利用“三項活動”契機，大力改善基層醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施，提高服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，加快中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)和人才培養(yǎng)力度，力爭基層中醫(yī)藥人員配備達到國家標準，截止目前特招醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生314名，全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)233名，住院(全科）醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)合格280名。
3、凝心聚力，持續(xù)推進幫扶力度。
區(qū)衛(wèi)健局一直在實施二級醫(yī)療機構(gòu)對口幫扶基層醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)幫扶、人才幫扶計劃，通過業(yè)務(wù)以上帶下，人才培訓(xùn)、進修等措施，逐步提升基層醫(yī)療機構(gòu)整體管理水平和業(yè)務(wù)水平，把多方面力量集中基層，讓群眾在家門口即可解決看病就醫(yī)問題，多方面推進健康扶貧工作，讓群眾看病就醫(yī)放心，安心。
（三）落實便民措施，打通健康扶貧“最后一公里”。
1、強力推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。截止2018年度，全區(qū)家庭醫(yī)生簽約223267人，占總?cè)丝?5.2%。貧困人口簽約7128人，簽約覆蓋率100%。自今年國家衛(wèi)健委指導(dǎo)、組織、開發(fā)，運營的中國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺，推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)智能化，截止目前通過“家庭醫(yī)生平臺”簽約25577人。
2、嚴格執(zhí)行困難群眾先診療后付費和“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。對貧困人員開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，在縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)住院的建檔立卡貧困人員，全部享受“一站式”即時結(jié)算和先診療后付費服務(wù)。保障貧困患者得到及時有效的醫(yī)療服務(wù)，也為貧困患者減少不必要的報銷程序，使貧困患者看病、就醫(yī)無壓力、無負擔(dān)。縣域內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)共設(shè)立貧困患者專用窗口33個、“愛心病房”專用床位50余張。截止目前“一站式”即時結(jié)算3468人次，享受先診療后付費 1826人次，免收押金金額522萬元。
3、充分發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障作用，實施扶貧醫(yī)療救助。將農(nóng)村貧困人口全部納入醫(yī)療救助范圍，實現(xiàn)應(yīng)救盡救。區(qū)財政部門為建檔立卡貧困人口等困難群眾每人每年交120元購買住院醫(yī)療再補充保險，籌措200萬啟動資金為全區(qū)建檔立卡貧困人口實行兜底醫(yī)療救助 。
4、全面開展送醫(yī)下鄉(xiāng)，進行義診活動。 全區(qū)各醫(yī)療機構(gòu)積極組織下鄉(xiāng)義診活動。在義診現(xiàn)場醫(yī)護人員熱情地為當?shù)卮迕窳垦獕骸y血糖、把脈問診、開具處方，耐心解答就診村民咨詢的健康問題，并根據(jù)病情及時制定出診療方案，發(fā)放了健康教育宣傳資料，對村民進行健康知識宣教，以提高他們的預(yù)防保健意識。讓廣大村民，特別是建檔立卡貧困戶熟悉了解貧困戶應(yīng)該享受的醫(yī)療保障救助各項政策。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展“認門入戶”宣教咨詢，通過入戶走訪、電話隨訪等形式，為轄區(qū)內(nèi)殘疾人、貧困戶等特殊人群主動服務(wù)。對行動不便的貧困、疾病患者進行入戶診查。
5、配置愛心保健箱，情暖貧困群眾。為建檔立卡貧困家庭統(tǒng)一免費配備健康扶貧愛心保健箱，總計3048個，每個箱內(nèi)配備價值80元左右的常用藥品。免費發(fā)放健康扶貧服務(wù)卡、就診卡、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)卡。
6、積極開展全區(qū)健康扶貧大走訪活動。衛(wèi)健局組織全區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長進行健康扶貧大走訪活動。要求8個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長按照不漏一戶不落一人的要求，全面摸清貧困人員看病報銷等現(xiàn)實困難和具體問題，并根據(jù)個人實際情況，面對面與貧困人員進行溝通，做到了因戶而異、因人施策、對癥下藥。通過健康扶貧大走訪，全面掌握貧困戶家庭成員的健康狀況，精準制定"一人一策"健康幫扶計劃，切實解決每一個家庭看病難的問題，解決了實際難題，增進了群眾感情，為促進全民健康奠定堅實的基礎(chǔ)保障。
7、加大督導(dǎo)力度，確保“問題清零”。加強督導(dǎo)檢查，確保健康扶貧工作任務(wù)落實到位。制定了一年四次督導(dǎo)方案，衛(wèi)健局分成四個督導(dǎo)組，分片包干負責(zé)健康扶貧工作督導(dǎo)，認真開展督導(dǎo)工作，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，確保措施落實到位，工作取得實效。針對在各單位存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，形成問題清單，在落實工作的過程中保持頭腦清醒，切實增強健康扶貧工作的責(zé)任感和緊迫感。要緊盯問題整改，針對督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，分門別類，建立臺賬，整改銷號，全面做好“問題清零”工作。
8、深入開展政策宣傳。將健康扶貧政策歸納整理，在全市率先開展“健康扶貧政策系統(tǒng)解讀”專題培訓(xùn)，并印制了“一本通”小冊子10000本、印制宣傳海報10000張，宣傳單20000 份，在每個村委會和貧困戶家中進行張貼，動員全區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)務(wù)人員進村入戶，走進田間地頭，開展健康知識宣傳、提供咨詢服務(wù)。目前，已開展義務(wù)巡診300余次，免費發(fā)送藥物價值約10萬元，免費發(fā)放健康知識手冊、政策解答手冊2萬冊。有效的提高群眾對扶貧政策的知曉率 。
（四）強力推進“三化建設(shè)”，提升健康扶貧工作水平和成效。
為統(tǒng)籌推進我區(qū)健康扶貧工作提質(zhì)增效，加快建立科學(xué)規(guī)范、運轉(zhuǎn)高效、保障有力的健康扶貧長效工作機制。積極落實精準扶貧，積極探索精準健康扶貧新模式，對扶貧工作中存在的服務(wù)能力不足、制度不完善、標準不統(tǒng)一、服務(wù)不規(guī)范的提升。規(guī)范制作家庭簽約醫(yī)生聯(lián)系牌約3000個，健康扶貧政策和健康知識宣傳欄50多個。
（五）多措并舉開展“兩篩”“兩癌”工作，保障婦幼健康。
為做好婦幼民生實事，結(jié)合我區(qū)實際，采取多種舉措，保障了“兩篩”“兩癌”工作扎實開展。截止12月底，我區(qū)彩超檢查4769人，完成比率45.45%；血清學(xué)篩查人數(shù)6454人，完成比率61.5%，新生兒兩病篩查人數(shù)10365人，完成比率為97.34%，新生兒聽力篩查人數(shù)10184人，完成比率為95.64%，乳腺癌篩查人數(shù)2015人，完成比率100.3%。宮頸癌篩查人數(shù)5015人，完成比率100.3%。
二、存在的問題
（一）健康扶貧檔案管理不到位。個別健康檔案不能全面反映患病人員疾病狀況，實際有多種慢性病，而檔案僅記錄一種或兩種。體檢手段單一，不能根據(jù)疾病有針對性的檢查。
（二）對患9種大病和30種慢病人員的隨訪不能全部做到及時記錄和更新，沒有系統(tǒng)的管理隨訪記錄臺賬。建檔立卡貧困戶的30種慢性病不能完全做到管理和隨訪，只有公共衛(wèi)生管理的四種慢性病納入隨訪管理。
（三）貧困人員醫(yī)療保障措施落實困難，尤其是醫(yī)保由人社部門統(tǒng)一管理，溝通不暢、落實困難，雖然與區(qū)人社部門反映，但效果不好。
（四）健康扶貧政策宣傳不夠深入。在政策宣傳過程中存在“蜻蜓點水”的現(xiàn)象，給貧困人員的政策宣傳過程中只重視知曉率而忽略了特殊群眾的需要，比如：老年群體對政策的了解不夠全面，部分文化程度較低的貧困人員不能完全知曉政策的普惠性。
三、下一步工作規(guī)劃
（一）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)能力。嚴格落實區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“五個一”標準化建設(shè)，在床位設(shè)置，診療服務(wù)建設(shè)，人員配備，醫(yī)療質(zhì)量等方面進一步提升。
（二）強化貧困人口兜底醫(yī)療保障。依據(jù)梁園區(qū)脫貧攻堅小組實施方案，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后個人自付住院醫(yī)療費用通過兜底保險和特殊救助資金解決貧困人口因病致貧問題，將農(nóng)村貧困門診大病，長期慢性病醫(yī)療費用個人自付比例控制在全省標準之內(nèi)。
（三）規(guī)范家庭醫(yī)生簽約，強化履約，確保高質(zhì)量服務(wù)。
進一步加強對全區(qū)簽約醫(yī)生和團隊的技能培訓(xùn)工作，完善簽約服務(wù)團隊人員組成，協(xié)議書規(guī)范化，在穩(wěn)定簽約數(shù)量，鞏固覆蓋面的基礎(chǔ)上，把工作重點轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效上來，力爭做到簽約一人，履約一人，坐實一家，滿意一家。強化履約責(zé)任和履約質(zhì)量，不斷提高貧困人口對簽約服務(wù)的獲得感和滿意度。依托“中國家醫(yī)平臺”，向簽約居民提供高質(zhì)量的“家庭醫(yī)生＋服務(wù)團隊＋支撐平臺”層級化團隊服務(wù)，同時將服務(wù)人數(shù)，履約質(zhì)量納入專項考核，對家庭醫(yī)生嚴格落實獎懲制度。
關(guān)鍵詞：托管；基層醫(yī)院；護理記錄；護理管理
護理記錄是病歷的非常重要組成部分，是患者住院期間病情動態(tài)的真實紀錄，也是護理工作的真實體現(xiàn)。因此，確保其真實、客觀、準確，對于防范醫(yī)療糾紛，提供有利的法律依據(jù)，具有十分重要的意義[1]。
為創(chuàng)醫(yī)改新思路，達醫(yī)療資源共享，2013年5月15日托管新巴爾虎左旗人民醫(yī)院，并派護理專家長期在院實際工作，無償幫扶。結(jié)合托管醫(yī)院的護理工作現(xiàn)狀，并進行托管后護理工作實質(zhì)性探索，采取多元化的方法，促進護理文書書寫規(guī)范化，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，強化內(nèi)涵建設(shè)，取得了顯著的效果。
1臨床資料
抽查托管前2013年1月～6月全部病例600份，對其所存在問題進行分析，針對問題采取整改措施，抽查托管后2013年7月～12月全部病例612份，對兩組病例存在問題進行比較，并作出統(tǒng)計學(xué)分析，統(tǒng)計結(jié)果顯示有顯著性差異。
2結(jié)果
見表1。
X2值=47.03，P
3分析
3.1記錄盲目性、專科性不強 按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）規(guī)定，根據(jù)專科特點記錄需要觀察、監(jiān)測以及采取的治療和護理措施。該院的護理記錄未體現(xiàn)個案的特殊病情變化，而出現(xiàn)反復(fù)記錄常規(guī)病情及護理措施，如心肌梗死患者的護理記錄中，反復(fù)記錄"心前區(qū)疼痛"，"持續(xù)心電監(jiān)護"，而沒有關(guān)于患者癥狀變化的描述，存在盲目性。 3.2醫(yī)護對患者的病情記錄不一致
3.2由于醫(yī)護人員的專業(yè)知識水平不同，對病情的觀察與判斷等存在差異。如觀察瞳孔大小，對病情的判斷等記錄不符。如一腦出血患者，醫(yī)生記錄為患者呈嗜睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射靈敏，護士記錄為患者呈淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。
3.3缺乏對特殊用藥后的效果觀察與記錄 如發(fā)熱患者，應(yīng)用退熱藥物后，無用藥前后體溫的觀察記錄情況，未體現(xiàn)護士進行了治療、護理過程，未認真進行仔細觀察，并記錄。
3.4記錄內(nèi)容不連貫，嚴謹性不強，前后不符 表現(xiàn)為對病情觀察記錄不全面，采取干預(yù)措施后未記錄效果，轉(zhuǎn)科患者無交接記錄。不同班次間的護理記錄內(nèi)容不符，如入院記錄中未記錄有頭痛癥狀，而下一班的記錄中出現(xiàn)了頭痛癥狀緩解的記錄；護理記錄前后不符，既有病情變化做了相應(yīng)處理的記錄，又有病情穩(wěn)定未做處理的記錄。主要原因是護士基礎(chǔ)知識缺乏，對病情觀察判斷能力欠佳，護理記錄書寫的基本功不扎實。
3.5記錄不及時、不準確、不客觀 記錄中多使用模糊的主觀判斷性語言，語言描述缺乏準確性，如對骨折肢體的觀察記錄為"患肢肢端血液循環(huán)良好"，良好、一般、較差等都屬于無法衡量的語言；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后無執(zhí)行者簽名等；有的護士責(zé)任感嚴重缺乏，記錄前未親自觀察病情，閉門造車，盲目抄寫上一班的記錄，致使病情變化與醫(yī)生記錄不一致的情況。
3.6字跡不清楚，有涂改跡象 部分護士的法律意識不強，缺乏自我保護意識，工作疏忽，在護理記錄中對一些數(shù)據(jù)，描述病情的重要詞句進行涂改，導(dǎo)致醫(yī)院病歷記錄的真實性、原始性受到質(zhì)疑。
4對策
4.1加強護士法制教育 托管后開展護士法律知識教育，組織護士認真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理理條例》及《病歷書寫規(guī)范》、《護理文件書寫質(zhì)量管理標準》，使護士認識到依法行醫(yī)、依法施護的重要性，對記錄不相符的內(nèi)容多與醫(yī)生交流和溝通，做到記錄一致。
4.2加強護理文件書寫規(guī)范的學(xué)習(xí) 由派駐的護理專家對全院護士進行護理文書書寫規(guī)范專題培訓(xùn)，并制訂書寫樣版，供臨床護士，尤其年資低的護理人員參考使用，提供指引。
4.3加強護理文件書寫的質(zhì)量控制[2] 成立護理質(zhì)量控制管理委員會，派駐的護理專家任組長，主抓護理文件書寫質(zhì)量，將環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量監(jiān)控有機結(jié)合。護理質(zhì)控監(jiān)督員每天查，護士長每周查，護理部不定期查，做到全面質(zhì)量控制。每月召開護士長會議，將考核結(jié)果進行通報，并將發(fā)現(xiàn)的問題以簡報形式發(fā)到各科室；同時，為了落實終末質(zhì)量控制，建立歸檔病歷護理文書檢查本，由護理文件書寫質(zhì)控組成員對歸檔的護理文書認真檢查登記，統(tǒng)計護理文書合格率，做到不合格的護理文書不歸檔。運用PDCA質(zhì)量管理工具，對存在的護理問題追蹤檢查，持續(xù)改進。
5討論
護理文書是護理人員在護理過程中形成的書面記錄。具體說是護理人員對患者的病情觀察和實施護理的原始文字記載，記載了患者接受治療的全過程。通過護理記錄單既可以直接反映護士的觀察能力和專業(yè)水平，在一定程度上反映出醫(yī)院的護理水平，是評價護理質(zhì)量高低的客觀依據(jù)。
通過三級醫(yī)院托管二級醫(yī)院的管理模式，將先進管理經(jīng)驗與技術(shù)水平得以有效嘗試[3]，重點加強護理質(zhì)量控制管理。同時，加強對《病歷書寫規(guī)范》、《護理文件書寫質(zhì)量管理標準》及專科護理知識的學(xué)習(xí)。根據(jù)專科特點制定并使用表格式的患者護理記錄單，減少工作量，且能避免對重點觀察項目的遺漏，減少記錄偏差。通過采用以上多種方法來提高該院患者的護理記錄質(zhì)量，從而提高該院總體護理水平，減少護患糾紛的發(fā)生。
因此，三級醫(yī)院托管二級醫(yī)院的管理模式，在工作實踐中得到有效嘗試，取得了實質(zhì)性成效。
參考文獻：
[1]張曉華.新形勢下護理記錄中的問題及管理思考[J].實用護理雜志，2003，19（8）：68-69.
一、基本情況
我區(qū)現(xiàn)有12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，7個街道辦事處，總?cè)丝诩s43萬。其中城市人口約21萬，農(nóng)村人口約22萬。全區(qū)現(xiàn)有各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)281家，其中區(qū)屬中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)1家（區(qū)中醫(yī)院），中心衛(wèi)生院4家（姚千鎮(zhèn)區(qū)二院、陳相鎮(zhèn)區(qū)三院、林盛鎮(zhèn)區(qū)四院、八一鎮(zhèn)區(qū)紅十字醫(yī)院），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院9家（十里河、佟溝、白清、永樂、沙河、紅菱、王剛、大溝、城郊）。民營醫(yī)療機構(gòu)40家。廠企醫(yī)療機構(gòu)28家，村衛(wèi)生室190家。目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中設(shè)有中醫(yī)科室的6家，占鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的46%，有中醫(yī)藥人員25人。全區(qū)共有中醫(yī)藥人員200人，占醫(yī)藥人員的15.3%。村衛(wèi)生室有能中會西的鄉(xiāng)醫(yī)29人。
區(qū)政府為推動中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，提高廣大人民群眾的健康水平，2002年決定申報創(chuàng)建全國農(nóng)村中醫(yī)工作先進縣（區(qū)），2003年被國家中醫(yī)藥管理局確定為“全國農(nóng)村中醫(yī)工作先進縣（區(qū)）創(chuàng)建單位”。近年來，在創(chuàng)建全國農(nóng)村中醫(yī)工作先進縣（區(qū)）工作中，區(qū)政府認真貫徹落實“三個代表”重要思想，加強領(lǐng)導(dǎo)，健全組織，科學(xué)規(guī)劃，突出重點，加強培訓(xùn)，開展科研，強化管理，完善制度，定期檢查，嚴格考核，增大投入，扎實工作，加快了創(chuàng)建步伐，取得了非常可喜的成績。主要工作是：
（一）領(lǐng)導(dǎo)重視，機構(gòu)健全，管理嚴格，為創(chuàng)建工作奠定了良好基礎(chǔ)
區(qū)政府為加強對創(chuàng)建工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立了各層組織機構(gòu)，明確任務(wù)，落實責(zé)任，全面落實創(chuàng)建工作任務(wù)。一是注重領(lǐng)導(dǎo)，健全組織。區(qū)政府成立了由主管區(qū)長任組長，衛(wèi)生局、財政局、人事局、發(fā)展計劃局局長任副組長的區(qū)振興中醫(yī)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在區(qū)衛(wèi)生局中醫(yī)管理科。衛(wèi)生局組建了以局長為組長，分管中醫(yī)工作的副局長為副組長的中醫(yī)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，衛(wèi)生局專門成立了中醫(yī)指導(dǎo)科，由熟悉中醫(yī)藥政策、中醫(yī)管理知識和熟悉中醫(yī)工作情況的同志負責(zé)中醫(yī)藥工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)依照區(qū)政府的要求分別成立了創(chuàng)建農(nóng)村中醫(yī)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。為創(chuàng)建全國農(nóng)村中醫(yī)工作先進縣（區(qū)）提供了組織保證。二是明確目標，落實責(zé)任，定期檢查考核。區(qū)政府多次召開領(lǐng)導(dǎo)會議和專題會議，提高創(chuàng)建認識，明確創(chuàng)建任務(wù)。區(qū)政府和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)將創(chuàng)建全國農(nóng)村中醫(yī)工作先進縣（區(qū)）工作納入了區(qū)、鄉(xiāng)社會經(jīng)濟發(fā)展規(guī)劃，制定了切實可行的工作目標。主管區(qū)長與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)長簽定責(zé)任狀，明確創(chuàng)建工作責(zé)任，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)的中醫(yī)藥工作進行專題考核，并把考核結(jié)果列入全年目標考核責(zé)任制中。衛(wèi)生局制定了全區(qū)農(nóng)村中醫(yī)工作崗位目標責(zé)任制管理及檢查、考核標準和辦法。對區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)每半年檢查一次，年終進行全面考核評比。發(fā)現(xiàn)問題及時采取對策，并提出改進意見，由衛(wèi)生局中醫(yī)指導(dǎo)科負責(zé)督辦落實。三是完善制度，嚴格管理。在創(chuàng)建過程中，建立完善了各項管理制度，并隨時進行監(jiān)督檢查。對各醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)藥工作實行質(zhì)量監(jiān)督，突出中醫(yī)病志、處方書寫質(zhì)量管理和中醫(yī)藥療效、技術(shù)操作規(guī)程以及中醫(yī)護理等的管理和監(jiān)督。嚴格了民營醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)管理和質(zhì)量考核，開展質(zhì)量千分考核活動，獎優(yōu)罰劣，提高了鄉(xiāng)村醫(yī)生和個體醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平，凈化了中醫(yī)醫(yī)療市場，維護了人民群眾的切身利益，推動了創(chuàng)建工作的順利開展。
（二）重點突出，網(wǎng)絡(luò)完善，加快了創(chuàng)建工作的步伐
區(qū)政府在創(chuàng)建全國農(nóng)村中醫(yī)工作先進縣（區(qū)）工作中，突出了工作重點，優(yōu)化中醫(yī)資源，強化了網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，取得了較好的效果。一是以區(qū)中醫(yī)院為龍頭，加快了中醫(yī)藥中心網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)。目前，區(qū)中醫(yī)院的的中醫(yī)藥資源雄厚，現(xiàn)有業(yè)務(wù)用房建筑面積2.2萬平方米，床位300張，床位使用率2004年為136.8%。全院有中醫(yī)藥人員98人，占全院醫(yī)藥人員的65.58%，中醫(yī)藥人員職稱結(jié)構(gòu)合理，有心腦血管疾病定位診斷、治療DSA成像系統(tǒng)等大型醫(yī)療設(shè)備，固定資產(chǎn)達到8000多萬元。中醫(yī)門診有一級臨床科室13個，二級科室15個，其血栓病科在全區(qū)醫(yī)療中發(fā)揮了重要作用。同時有先進的中藥制劑室，生產(chǎn)中成藥達24個品種，并全部達到國家藥檢標準，基本滿足了全院臨床及其廣大患者的需要。2001年以來，年均為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村衛(wèi)生室培訓(xùn)中醫(yī)藥人員20名，深入基層指導(dǎo)工作9次，培訓(xùn)人員300余人次，在創(chuàng)建工作中起到了龍頭作用。二是以中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為重點，注重了中聯(lián)網(wǎng)絡(luò)中醫(yī)藥工作的開展和建設(shè)。中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有中醫(yī)藥人員25人，做到了定期有計劃地組織這些人員到區(qū)中醫(yī)院和上級中醫(yī)院學(xué)習(xí)、進修和培訓(xùn)。同時利用每月鄉(xiāng)醫(yī)例會傳授中醫(yī)理論及防病治病知識，并定期深入到村衛(wèi)生室指導(dǎo)鄉(xiāng)醫(yī)開展中醫(yī)藥工作，發(fā)揮了中聯(lián)絡(luò)網(wǎng)的作用。三是以村衛(wèi)生室為重點，注重了基層網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)。全區(qū)農(nóng)村現(xiàn)有衛(wèi)生室190個，有鄉(xiāng)村醫(yī)生220名，其中中醫(yī)衛(wèi)生技術(shù)人員29人。鄉(xiāng)村醫(yī)生均能用中西醫(yī)兩法防治疾病。現(xiàn)在全區(qū)中醫(yī)工作基本上形成了”上建中心，中聯(lián)網(wǎng)絡(luò)。下打基礎(chǔ)“的格局，加快了創(chuàng)建工作的步伐。
（三）加強培訓(xùn)，注重科研，推動了創(chuàng)建工作的進展
區(qū)政府特別重視中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)和中醫(yī)隊伍整體素質(zhì)的提高，特別注重中醫(yī)藥科研、學(xué)術(shù)活動的開展。一是加強培訓(xùn)，提高整體素質(zhì)。近年來，區(qū)中醫(yī)院共有40余名中醫(yī)藥骨干到上級醫(yī)院進修，大多數(shù)成為血栓病科等重點科室的中堅力量。與遼寧中醫(yī)學(xué)院聯(lián)合承辦研究生課程班，招收15名碩士生。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有計劃地強化中醫(yī)藥人員培訓(xùn)工作。區(qū)衛(wèi)生局組織編寫了《農(nóng)村常見病中醫(yī)治療手冊》、《針灸基礎(chǔ)知識培訓(xùn)教材》、《中草藥基本知識》等書籍，每年舉辦一次鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)藥知識培訓(xùn)班，累計培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生近600人次，覆蓋率達98%。為規(guī)范醫(yī)療文件書寫，舉辦了《鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)、西醫(yī)門診病歷、處方及消毒隔離、預(yù)防感染培訓(xùn)班》，提高了鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療文件書寫水平及對消毒隔離、預(yù)防感染的認識程度。二是積極開展中醫(yī)藥科研學(xué)術(shù)活動。區(qū)中醫(yī)院積極開展以“三貼近”和“出人才、出論文、出專利”為原則的科技興院活動，2004年完成了國家“十五”重點攻關(guān)課題《中風(fēng)病急性期綜合治療方案研究》60例臨床觀察；與遼寧中醫(yī)學(xué)院合作，參與完成國家中醫(yī)藥管理局課題《彭氏眼針治療急性缺血性中風(fēng)的研究》已通過國家中醫(yī)藥管理局的課題驗收。2004年又申報了國家中醫(yī)藥管理局局級課題2項，分別是《化痰解毒法治療缺血性中風(fēng)急診期的多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照的臨床研究》，《活血止血、瀉火解毒法治療腦出血急性期作用機理的實驗研究》；此外還申報省級課題2項，市級課題2項。申請專利2項，《眼癢立止水》、《復(fù)方股蘭丹預(yù)防和治療缺血性腦卒中》及實用型國家發(fā)展專利1項。為了進一步完善醫(yī)學(xué)、護理繼續(xù)教育體系，先后舉辦醫(yī)療、護理中醫(yī)藥科研學(xué)術(shù)活動15次。2004年在區(qū)中醫(yī)院學(xué)術(shù)報告廳召開了區(qū)中醫(yī)學(xué)術(shù)交流會，共收到中醫(yī)論文30余篇，通過專家評審，有16篇論文獲獎。促進了我區(qū)中醫(yī)科研與學(xué)術(shù)交流。
（四）投入增大，政策優(yōu)惠，工作扎實，確保了創(chuàng)建工作的順利開展
區(qū)政府在創(chuàng)建工作中，逐年增加資金投入，先后制定了一系列向中醫(yī)傾斜的優(yōu)惠政策，確保了創(chuàng)建工作的開展。一是加大投入，搞好基礎(chǔ)建設(shè)。在房屋建設(shè)上，區(qū)中醫(yī)院完成了6936平方米的病房樓擴建及3133平方米急診綠色通道的建設(shè)任務(wù)，新建熱水房、車庫、總務(wù)倉庫316平方米，并投入使用，使醫(yī)療用房總面積達到了2.2萬平方米；區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（區(qū)三院）3300平方米的門診大樓也投入了使用，院容院貌有了明顯改善。在醫(yī)療設(shè)備購置上，醫(yī)療機構(gòu)采取多渠道籌資的辦法，中醫(yī)院引進了心腦血管疾病定位診斷、治療DSA成像系統(tǒng)等大型醫(yī)療設(shè)備。現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)備總值4361萬元，萬元以上設(shè)備165臺，使用率為85.2%。區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院投入近300萬元購進大型設(shè)備16臺件，使診療技術(shù)有了進一步的提高。醫(yī)療設(shè)施的改善，擴大了醫(yī)療服務(wù)功能，提高了科學(xué)診治水平，滿足了人民群眾的醫(yī)療保健需求。同時也促進了衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)濟收入的穩(wěn)步增長，2004年各醫(yī)療衛(wèi)生單位業(yè)務(wù)總收入（不含財政撥款）1億8千萬元。比上年增加3千多萬元，增加21.2%。固定資產(chǎn)總值近2億元，新增1千多萬元，增長9.2%。二是堅持衛(wèi)生優(yōu)先的原則，制定扶持政策。區(qū)政府除了在資金投入上重點傾斜外，還制定了相關(guān)政策扶持中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。開展城區(qū)醫(yī)療機構(gòu)對口支援農(nóng)村衛(wèi)生院工作，本著“重點突出、合理配對、定點幫扶、注重實效”的原則，將五所農(nóng)村衛(wèi)生院作為重點幫扶對象，確定城區(qū)醫(yī)院進行定點幫扶。目的是加強農(nóng)村中醫(yī)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)，提高農(nóng)村衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力和水平，增強農(nóng)村衛(wèi)生院解決農(nóng)村常見病、多發(fā)病的能力和急診急救能力。另外在醫(yī)療定點醫(yī)院設(shè)立，干診醫(yī)藥費報銷等方面，給予中醫(yī)院與綜合醫(yī)院同等待遇，促進了中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。
二、存在問題
區(qū)政府在創(chuàng)建全國農(nóng)村中醫(yī)工作先進縣（區(qū)）工作中，做了大量的，富有成效的工作，加大了領(lǐng)導(dǎo)力度，健全了組織機構(gòu)，加強了管理，開展了培訓(xùn)和學(xué)術(shù)活動，增加了資金投入，取得了很大的成績。但是也存在一些需要加強和改進的問題，主要是：
（一）農(nóng)村中醫(yī)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不健全、不完善。農(nóng)村中心衛(wèi)生院四家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院九家，只有六家設(shè)有中醫(yī)科，其余七家沒有中醫(yī)科，不符合創(chuàng)建標準和要求。
（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥人才缺乏。一是醫(yī)院經(jīng)濟效益不好留不住人才。二是醫(yī)院缺少資金無力引進人才。
（三）中醫(yī)藥培訓(xùn)工作有差距，部分醫(yī)院中醫(yī)“西醫(yī)化”。部分中醫(yī)技術(shù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)不夠，理論素養(yǎng)不高，技術(shù)不精，不能很好地運用中醫(yī)辨證診治的方法為患者服務(wù)，常常依賴“西醫(yī)”診療，導(dǎo)致中醫(yī)不中。
（四）創(chuàng)建農(nóng)村中醫(yī)工作先進縣（區(qū)）的資金明顯不足。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)科室建設(shè)缺乏資金；醫(yī)院硬件建設(shè)和人才引進缺乏資金；致使部分農(nóng)村中醫(yī)藥服務(wù)空白。
三、幾點建議
為深入貫徹落實黨的十六大精神和“三個代表”重要思想，加快我區(qū)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，滿足廣大人民群眾對中醫(yī)藥的意愿和要求，提高人民群眾的健康水平，促進我區(qū)經(jīng)濟的全面快速發(fā)展，實現(xiàn)全面建設(shè)小康社會的目標。為此，我們建議如下：
（一）進一步提高創(chuàng)建全國農(nóng)村中醫(yī)工作先進縣（區(qū)）的認識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，完善網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。要進一步統(tǒng)一思想，加大領(lǐng)導(dǎo)力度，加大宣傳力度，加大政策傾斜力度。搞好區(qū)中醫(yī)院中心網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，充分發(fā)揮中醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)療、預(yù)防、保健、業(yè)務(wù)指導(dǎo)的龍頭作用，以帶動全區(qū)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展；搞好城鄉(xiāng)對口支援工作，加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)科建設(shè)，加快中醫(yī)專病（專科）建設(shè)，開展好縱向的中醫(yī)藥技術(shù)合作，以發(fā)揮中醫(yī)藥網(wǎng)絡(luò)樞紐作用，達到創(chuàng)建全國農(nóng)村中醫(yī)工作先進縣（區(qū)）的標準和要求；搞好村衛(wèi)生室的建設(shè)，以滿足農(nóng)民群眾求醫(yī)治病的要求。
一、基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人才須進一步培養(yǎng)
宜春是一個以農(nóng)業(yè)為主的地區(qū)，農(nóng)業(yè)人口占全市567萬總?cè)丝诘?5%。據(jù)本次調(diào)研統(tǒng)計，我市現(xiàn)有農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員8058人，按學(xué)歷分，大學(xué)畢業(yè)的有344人，大專畢業(yè)的有2078人，中專畢業(yè)的有4730人；按職稱分，高級職稱的有379人，中級職稱的有1122人，初級職稱的有2882人；按年齡分，25歲以下有824人，25至34有2601人，35至44有2591人，45至54有1568人，55至59有390人，60以上有84人。與2009年相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制增長了6.92%，在崗人數(shù)增長了13.81%。從以上數(shù)據(jù)可以看出，我市各級黨政是高度重視農(nóng)村衛(wèi)生工作的，醫(yī)改這幾年，我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員編制、在崗人數(shù)都在不斷地增長，但基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)仍然存在著衛(wèi)技人員學(xué)歷偏低、職稱偏低、年齡偏大等問題。當然，這可能也是全國共性的問題。造成這些問題的主要原因，是因為農(nóng)村工作生活的環(huán)境相對較差，衛(wèi)技人員的待遇相對較低，職稱難晉，收入不豐，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)去，來了也不安心、不甘心，致使人才留不住，造成人才斷層、人才外流、人才緊缺現(xiàn)象。筆者認為，要健全完善基層衛(wèi)生服務(wù)體系，必須加大培養(yǎng)人才的工作力度，制定相關(guān)的農(nóng)村衛(wèi)生政策。一是政府要按照國家的規(guī)定，按鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口數(shù)量科學(xué)地為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定編擴編，并隨著人口的增加逐年有所增長，有效滿足醫(yī)療衛(wèi)生人才需求；二是要大力推行績效考核制度，合理增加激勵工資比例，增強激勵效果，盡量縮小城鄉(xiāng)收入差距；三是要在職稱評聘上給予更大的政策傾斜，讓更多的優(yōu)秀農(nóng)村衛(wèi)技人員感覺有奔頭、有前途；四是要繼續(xù)執(zhí)行二級以上醫(yī)院定點幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、晉升高級職稱的衛(wèi)技人員必須到基層工作一年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年派一定數(shù)量的衛(wèi)技人員到上級醫(yī)院免費進修學(xué)習(xí)等有關(guān)政策；五是要加大高校定點培養(yǎng)、定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的工作力度，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)下得來、留得住的衛(wèi)生人才；六是要開展多點執(zhí)業(yè)試點，允許具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的衛(wèi)技人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)。
二、基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)運行須進一步規(guī)范
近年來，隨著我國農(nóng)村衛(wèi)生政策的出臺，尤其是新農(nóng)合政策的廣泛推行，廣大農(nóng)民群眾得到了越來越多的方便和實惠，農(nóng)民群眾的預(yù)防保健意識、看病就診意識也越來越強，新農(nóng)合讓農(nóng)民不再“小病拖、大病扛”。據(jù)統(tǒng)計，至2013年底，我市新農(nóng)合參合率已達98.24%，住院實際補償比已達56.89%，此項工作在全省位于前列；全市居民健康檔案電子建檔率已達77%，65歲老年人健康管理率達88%，0-6歲兒童保健管理率達91%，孕產(chǎn)婦管理率達85%，高血壓管理率達38%，2型糖尿病管理率達39%，重型精神病管理率達40%，各項指標均超額完成了省衛(wèi)計委下達的目標工作任務(wù)。但是，在基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)運行方面，筆者認為，對照先進的地區(qū)，我們還有許多值得進一步規(guī)范和探索的。一要加強基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，重點抓好產(chǎn)科、手術(shù)室、供應(yīng)室的管理，抗菌素的合理使用，危重病人的搶救，診療基本制度的建設(shè)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)及國家基本藥物制度等工作。二要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生管理及運行新機制建設(shè)，深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革，在運行模式、人事制度、業(yè)務(wù)服務(wù)、財務(wù)管理等方面做到科學(xué)、規(guī)范、高效、精準。三要完善合理分級診療模式，建立基層醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系。四要規(guī)范藥品采購機制。嚴格按照國家基本藥物采購標準進行采購，實行零差率。五要加快衛(wèi)生信息化平臺建設(shè)步伐，建立信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生“一卡通”信息共享，為廣大農(nóng)民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、更加便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
作者：辛水根 單位：江西省宜春市衛(wèi)生局局長
2016年是“十三五”規(guī)劃的開局之年，也是持續(xù)深入開展合作辦醫(yī)之年。我院將認真貫徹落實黨的十、十八屆三中、四中、五中全會精神和省市縣衛(wèi)生工作路線、方針政策，堅持以病人為中心，以改善群眾就醫(yī)感受為出發(fā)點，緊緊圍繞“強機制、優(yōu)學(xué)科、促發(fā)展”年度工作目標，通過學(xué)科建設(shè)、提升技術(shù)、改善環(huán)境、優(yōu)化流程、建立機制、提高質(zhì)量和保障安全等措施，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。
合理調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，嚴格控制成本支出（藥占比、材料比、輸液比）；強化考核機制，提升信息化管理水平；嚴控均次費用，切實減輕群眾就醫(yī)負擔(dān);實現(xiàn)住院人次、門診人次、手術(shù)總?cè)舜渭叭愂中g(shù)人次各增長5%以上；切實推進學(xué)科整合，打通院內(nèi)壁壘，優(yōu)化學(xué)科建設(shè)。
（一）詳謀細劃，描繪發(fā)展新藍圖
1.繼續(xù)完善基礎(chǔ)設(shè)施，進一步優(yōu)化就醫(yī)流程。一是爭取完成急診醫(yī)技綜合樓項目立項和職工宿舍2、4號樓拆遷安置，以及總配電房搬遷和發(fā)熱門診改造工程；二是引進16排CT、體檢中心三維彩超、糖尿病風(fēng)險評估儀、腦外科顯微鏡、五官科光學(xué)相斷層掃描儀、角膜內(nèi)皮細胞計及新生兒呼吸機、有創(chuàng)、無創(chuàng)呼吸機等大批實用型設(shè)備，拓展診療范圍，滿足臨床需求；
2.積極有序推進縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)動建設(shè)。一是完善縣臨床檢驗中心、病理診斷中心、消毒供應(yīng)中心、影像診斷中心、系統(tǒng)信息中心和技能培訓(xùn)中心建設(shè)；二是與鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院建立長期對口扶持關(guān)系，確定一個科室扶持一個醫(yī)院；三是進一步優(yōu)化服務(wù)流程，拓展服務(wù)功能，切實開展雙向轉(zhuǎn)診，改善群眾就醫(yī)感受。按照患者自愿、分級診治、連續(xù)治療、安全便捷和盡量減輕患者就醫(yī)費用負擔(dān)的原則，引導(dǎo)和分流患者，制定和落實合理、方便、暢通的轉(zhuǎn)診流程。四是完善會診制度。開展網(wǎng)上診療和遠程會診，方便患者及時就醫(yī)和診治。
3.進行科間整合，發(fā)揮科室互補優(yōu)勢。一是開展急診、重癥一體化建設(shè)，成立急診重癥醫(yī)學(xué)中心。提高急危重癥救治能力，提高急救工作的運轉(zhuǎn)效率，提高搶救成功率，優(yōu)化急診和重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出流程，提升重癥醫(yī)學(xué)科入住率，推進重癥醫(yī)學(xué)科會診和轉(zhuǎn)入制度建設(shè)，強化重癥醫(yī)學(xué)科在危重病急救中的作用和地位，進一步推進危重病人規(guī)范化、精細化管理；二是整合消化內(nèi)科與胃鏡室，增強科室技術(shù)力量，讓技術(shù)協(xié)作更流暢，推進內(nèi)科有創(chuàng)化治療。
（二）嚴控細管，拓展業(yè)務(wù)新空間
1.把握政策方向，尋求利潤空間。一是積極響應(yīng)新醫(yī)改政策，探索藥品采購管理最優(yōu)模式；二是為滿足不同病人用藥需求，開設(shè)院外托管藥房經(jīng)營；三是進一步加強耗材、試劑、骨科材料集中陽光采購管理。擠壓醫(yī)療成本支出，減輕病人費用負擔(dān)。
2.嚴格指標管理、明確導(dǎo)向作用。按科別合理設(shè)置KPI指標，加強控制，進一步降低藥占比、耗材比、輸液比，有效控制住院、門診均次費用不合理增長，通過指標管理，明確導(dǎo)向，促進合理診療。
3.推廣新業(yè)務(wù)，做好服務(wù)延伸。一是完善健康體檢中心設(shè)施設(shè)備及流程，提供一站式體檢服務(wù)，確保體檢質(zhì)量，打造一流體檢服務(wù)品牌；二是積極推廣免煎中藥顆粒劑的臨床使用；三是推廣開展病友俱樂部、孕婦健康學(xué)校等活動，做好病人隨訪，做好服務(wù)延伸，切實改善群眾就醫(yī)感受。
4.進一步提升后勤服務(wù)保障能力，開設(shè)服務(wù)新內(nèi)容。一是開源節(jié)流，節(jié)能降耗。進一步優(yōu)化醫(yī)院節(jié)能降耗方案，完成中央空調(diào)、照明系統(tǒng)節(jié)能改造；二是醫(yī)院食堂開展住院病人點餐服務(wù)；三是病房一樓設(shè)立糕點房和小賣部方便就醫(yī)患者購買；四是完成新一輪保潔服務(wù)外包工作，實行人、財、物成本核算，強化結(jié)果考核，保證保潔質(zhì)量效果；五是進行洗衣房改造，落實回收、洗滌消毒、質(zhì)量管理、定期更換等制度，使其符合院感要求；六是加強對食堂、保潔、洗滌等外包公司的監(jiān)管，確保服務(wù)同質(zhì)化、一致化；七是嚴格落實后勤服務(wù)工作聯(lián)系單制度，加強后勤服務(wù)考核，提高服務(wù)主動性和服務(wù)能力。
（三）夯基提質(zhì)，再上技術(shù)新臺階
1.深入推進合作辦醫(yī)工作，創(chuàng)新合作新模式。一是成立專家工作站。制定詳細年度計劃，總院每月下派專家進行查房、專題講座、手術(shù)指導(dǎo)、門診及臨床疑難復(fù)雜疾病診治等方面的指導(dǎo)；二是積極培育和推進重點學(xué)科建設(shè)，進一步做強做大特色和優(yōu)勢學(xué)科，再爭取完成市級重點扶持學(xué)科1-2個；三是升華鞏固已開展的新技術(shù)、新項目，使其在點和面上不斷深入擴張，使掌握項目和技術(shù)的熟練程度和熟練的人數(shù)不斷增加；四是開展特殊檢查項目互通合作，實現(xiàn)分院付費，總院優(yōu)先檢查。
2.鼓勵支持科研創(chuàng)新，積極開展新技術(shù)新項目。一是做好市優(yōu)先發(fā)展重點學(xué)科骨科（運動損傷與關(guān)節(jié)鏡）項目建設(shè)工作；二是全力推進外科手術(shù)微創(chuàng)化，內(nèi)科治療有創(chuàng)化，切實提升學(xué)科建設(shè)和技術(shù)水平；三是年內(nèi)計劃開展新技術(shù)新項目15項以上，爭取市級科題立項1－2項，發(fā)表一級和二級期刊論文15篇以上。
3.完善制度建設(shè)，強化技能培訓(xùn)。一是修訂完善醫(yī)療制度，組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，抓好落實，重點加強核心制度落實監(jiān)控；二是強化臨床基本技能，提升臨床醫(yī)生綜合素質(zhì)。發(fā)揮臨床技能培訓(xùn)中心作用，對初、中級臨床醫(yī)師進行CPR、電除顫、“四穿”、手衛(wèi)生等培訓(xùn)和考核；三是加強助理全科規(guī)范基地建設(shè)，規(guī)范低年資、規(guī)培及進修醫(yī)生的帶教工作，確實
提高傳幫帶教水平質(zhì)量，形成尊師重教的良好氛圍；四是繼續(xù)每月進行急救演練和三級查房，不斷強化和提高急危重癥搶救能力；4. 規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。一是繼續(xù)推進臨床路徑、單病種管理、優(yōu)質(zhì)護理工程的實施；二是以貫徹執(zhí)行2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》為切入點，落實處方審核，加強處方點評和醫(yī)保聯(lián)動；三是加強臨床藥師隊伍建設(shè)，提高藥師下臨床查房、用藥指導(dǎo)能力，不斷推進臨床合理用藥、合理檢查。
5.強化責(zé)任意識，確保醫(yī)療安全。一是積極落實各項安全措施，將醫(yī)療安全防線前移，加大對責(zé)任事故的追責(zé)；二是堅持“有錯不回避、無錯不擔(dān)責(zé)”原則，積極處理醫(yī)療糾紛，努力扭轉(zhuǎn)社會 “不鬧不賠、小鬧小賠、大鬧大賠”的不良認識，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
（四）強培增智，打造管理新品質(zhì)
1.加強人才儲備，注重內(nèi)部培養(yǎng)。一是靈活用人機制，多渠道積極引進人才，加強人才儲備，構(gòu)建合理人才梯隊；二是加大針對性外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)力度，堅持委派上掛鍛煉、高層次學(xué)歷教育等專業(yè)化培養(yǎng)機制，年內(nèi)爭取與市中心醫(yī)院協(xié)作，推出到臺灣學(xué)習(xí)培訓(xùn)；三是派出中層干部到東陽市人民醫(yī)院輪訓(xùn)學(xué)習(xí)管理先進經(jīng)驗，學(xué)習(xí)方法，提升理念，推進醫(yī)院現(xiàn)代化管理進程。
2.推廣工具使用，注重質(zhì)量管控。一是繼續(xù)推進推廣“品管圈”、“ 5S”、“平衡記分卡”等先進質(zhì)量管理工具使用，切實提高臨床、護理、醫(yī)技管理水平和服務(wù)質(zhì)量；二是繼續(xù)加強病歷質(zhì)量管理，落實三級質(zhì)控管理，以新版《__省病歷書寫規(guī)范》為依據(jù)，建立長期規(guī)范的考核制度，加大獎懲力度，確實提高病歷書寫質(zhì)量；
3.加大信息投入，進行智能升級。一是建立業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析平臺。完善現(xiàn)有HIS、財務(wù)、合理用藥等系統(tǒng)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)收集口徑，即時生成各項KPI指標，提高院科兩級管理效率質(zhì)量。二是將收入、應(yīng)付、固定資產(chǎn)與財務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)打通，實現(xiàn)全院人財物數(shù)據(jù)共享，提高財務(wù)數(shù)據(jù)精準率；三是實施全院床位通項目。實現(xiàn)借床、跨病區(qū)科室等業(yè)務(wù)的實時統(tǒng)計；四是優(yōu)化物資固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)。達到準確核算單元實際用量，實時管理科室財物，優(yōu)化流程降低消耗。五是全院無線建設(shè)。建立一個雙頻高速、業(yè)務(wù)區(qū)域全覆蓋、無縫切換的無線網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮醫(yī)生移動查房、二級移動護理站、手持移動護理等設(shè)備功能，減輕醫(yī)生護士工作強度，提高工作效率。六是建立院感、手術(shù)麻醉、供應(yīng)室追溯等管理系統(tǒng)，提高管理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。七是優(yōu)化功能，實現(xiàn)智能無紙化。優(yōu)化OA系統(tǒng)，實現(xiàn)院內(nèi)無紙化辦公；優(yōu)化微信公眾號功能，實現(xiàn)患者手機APP就醫(yī)提醒、化驗單查看；優(yōu)化區(qū)域中心業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)上傳，實現(xiàn)__雙向轉(zhuǎn)診、本縣域內(nèi)數(shù)據(jù)上傳、雙向轉(zhuǎn)診；完善自助掛號繳費系統(tǒng)，提高使用率，減少就醫(yī)等待時間。通過一系列信息化項目實施，精心打造，轉(zhuǎn)型升級，切實提升醫(yī)院綜合管理水平。
（五）倡文樹典，凝練精神新風(fēng)貌
1.深入開展“三嚴三實”活動，切實做好廉政教育工作。一是深入開展 “三嚴三實”活動，貫徹落實“準則”、“條例”，持續(xù)促進醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)；二是牢筑廉政防線，提高防腐拒變能力，自覺抵制“紅包”、“回扣”，崇尚廉潔行醫(yī)；三是以權(quán)責(zé)利相衡原則，繼續(xù)優(yōu)化績效分配。充分激發(fā)職工愛院愛崗敬業(yè)精神，形成價格體現(xiàn)價值的分配體系，營造風(fēng)清氣正的創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新氛圍；四是嚴格執(zhí)行“三重一大”制度，做到科學(xué)民主決策，發(fā)揮醫(yī)務(wù)監(jiān)督委員會職能，做到事前參與、事中監(jiān)督、事后督查，加強內(nèi)部審計；五是繼續(xù)做好院務(wù)、黨務(wù)、財務(wù)公開，不斷豐富公開內(nèi)容和監(jiān)督投訴渠道，自覺接受群眾監(jiān)督。
2.落實舉措，增強職工歸屬感和集體榮譽意識。一是依托學(xué)校開辦職工子女假期興趣班、托幼班，解決職工后顧之憂，安心上班；二是進一步加強安保隊伍建設(shè)，建立淘汰制，不斷提升安保人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，為維護正常醫(yī)療秩序提供更好的保障；三是繼續(xù)開展“第三屆職工運動會”等文體活動，豐富職工業(yè)余生活，強身健體，增強職工凝聚力和向心力；四是優(yōu)化評選方案，繼續(xù)開展評優(yōu)評先活動，樹立先進典型和標桿，形成爭先創(chuàng)優(yōu)的良好氛圍；五是積極申報創(chuàng)建__省健康促進醫(yī)院，不斷加強醫(yī)院文化建設(shè)，提高醫(yī)院核心競爭力。
3.做好宣傳、樹好形象。一是充分利用電視、報紙等院外宣傳陣地；二是完善網(wǎng)站、院報、宣傳欄等院內(nèi)平臺及在病區(qū)投放廣告機等；三是充分發(fā)揮微信公眾號等自媒體功能，加大新技術(shù)新項目、好人好事等信息宣傳力度，及時推送醫(yī)院信息，不斷提高醫(yī)院文字、圖像、視頻的曝光率；四是重新設(shè)計統(tǒng)一全院標識標牌，塑造醫(yī)院品牌新形象。
4.當好龍頭，勇?lián)氊?zé)。一是繼續(xù)加強同縣鄉(xiāng)等兄弟醫(yī)院的協(xié)作關(guān)系，完成下鄉(xiāng)幫扶、下鄉(xiāng)結(jié)對支援和培訓(xùn)帶教任務(wù)，做好資源下沉工作，積極發(fā)揮龍頭作用；二是繼續(xù)開展健康俱樂部結(jié)對活動，讓送醫(yī)下鄉(xiāng)惠及更多村莊農(nóng)戶；三是完成應(yīng)急突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治任務(wù)及其他指令性任務(wù)。
關(guān)鍵詞：醫(yī)聯(lián)體；遠程醫(yī)療；資源共享；分級診療
Abstract：This article is mainly on the analysis of Guangzhou city based on remote medical system construction situation of population health information platform， combined with the current conjoined construction requirements， proposed telemedicine solutions based on conjoined， remote medical service application mode of the conjoined， sharing quality resources to promote regional medical conjoined institutions， the formation of a new hierarchical diagnosis and treatment mode serious illness in the hospital， minor illness into the community， so as to promote the masses to solve difficult and expensive problem.
Key words：Regional Medical Associations； Telemedicine； Resource Sharing； Tiered Medical Services
2015年7月國務(wù)院辦公廳《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》提出了“引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)面向中小城市和農(nóng)村地區(qū)開展基層檢查、上級診斷等遠程醫(yī)療服務(wù)”[1]。遠程醫(yī)療契合當前醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，能夠降低醫(yī)療費用提高醫(yī)療質(zhì)量。未來醫(yī)療模式更加強調(diào)提高醫(yī)療質(zhì)量、減緩醫(yī)療成本增長、改善病人和群眾的健康狀況水平，而遠程醫(yī)療是發(fā)揮作用的一個關(guān)鍵因素。
近年來廣州市啟動了北部山區(qū)醫(yī)療幫扶、偏遠地區(qū)衛(wèi)生對口幫扶等項目，旨在借力廣州在醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療人才和項目資金等方面的優(yōu)勢，促進北部山區(qū)、偏遠地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。按照廣州市《關(guān)于進一步加強和改進基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的意見》1+3政策文件和市醫(yī)改工作部署，廣州市于2014年正式啟動區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)工作。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要整合大量的醫(yī)療資源，要實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射和帶動基層醫(yī)療發(fā)展，遠程醫(yī)療應(yīng)用能夠幫助醫(yī)聯(lián)體探索“急慢分治、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診”的全新模式[1]，實現(xiàn)優(yōu)勢資源縱向流動，建立分級診療，重新構(gòu)建醫(yī)療體系，平衡醫(yī)療資源和患者分布，大力提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，不斷加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)，解決偏遠地區(qū)群眾看病就醫(yī)問題。
1 設(shè)計方案
1.1建設(shè)目標 廣州市區(qū)域遠程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)基于區(qū)域人口健康信息平臺構(gòu)建，旨在通過廣州市衛(wèi)生專網(wǎng)為聯(lián)網(wǎng)大型醫(yī)院、中型機構(gòu)以及基層醫(yī)院提供遠程診斷、遠程會診及雙向轉(zhuǎn)診、遠程護理、遠程教育、遠程預(yù)約、遠程資源共享等服務(wù)，從而充分利用大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提升基層醫(yī)療水平，促進了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和醫(yī)療服務(wù)均等化。同時，為實現(xiàn)遠程醫(yī)療應(yīng)用系統(tǒng)的應(yīng)用和落地，制定了配套的遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)規(guī)范，指導(dǎo)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)范開展遠程醫(yī)療服務(wù)，切實加強及規(guī)范了遠程醫(yī)療的管理。目前，廣州市以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為契機，進一步完善和推廣遠程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，探討醫(yī)聯(lián)體下的遠程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用模式。
1.2系統(tǒng)架構(gòu) 項目建設(shè)按照國家、廣東省及廣州市對區(qū)域衛(wèi)生信息化及醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)的總體部署和要求，依托廣州市現(xiàn)有區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，結(jié)合區(qū)域?qū)嶋H需求，做好醫(yī)聯(lián)體信息化頂層設(shè)計及信息資源統(tǒng)籌規(guī)劃，統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體標準規(guī)范和管理制度，明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)目標和任務(wù)。運用不同機制和措施，因地制宜、分類指導(dǎo)、分步推進，促進醫(yī)聯(lián)體信息化工作協(xié)調(diào)發(fā)展。系統(tǒng)總體架構(gòu)，見圖1。
1.3配套標準規(guī)范 廣州市區(qū)域醫(yī)聯(lián)體信息化各類應(yīng)用系統(tǒng)和廣州市區(qū)域衛(wèi)生信息平臺連接，可以采用市級平臺的相關(guān)標準規(guī)范，如：數(shù)據(jù)標準規(guī)范、數(shù)據(jù)交換標準規(guī)范、數(shù)據(jù)存儲及調(diào)用規(guī)范等，甚至可以讓醫(yī)聯(lián)體成員機構(gòu)直接使用市級平臺提供的相關(guān)功能組件，如：注冊服務(wù)、交換服務(wù)等。
1.3.1管理機構(gòu)職責(zé) 市衛(wèi)計委負責(zé)市級遠程會診中心以及專家?guī)斓慕ⅰ⑦\作與管理，負責(zé)對全市醫(yī)療資源分布的優(yōu)化提出可行性建議；區(qū)衛(wèi)計委負責(zé)轄區(qū)內(nèi)遠程會診的組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理，負責(zé)區(qū)內(nèi)遠程會診業(yè)務(wù)的指導(dǎo)及考核；具有提供遠程會診資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)本院遠程會診設(shè)備的維護以及專家的管理，指定聯(lián)系人負責(zé)對外院的會診邀請進行審核并協(xié)調(diào)院內(nèi)會診資源。
1.3.2遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)的開展原則 ①堅持臨床診治需要的原則。遵守醫(yī)療法律法規(guī)和診療規(guī)范，合理診治，根據(jù)病情需要實施遠程會診，確保醫(yī)療安全。②堅持規(guī)范會診的原則。加強宣傳教育，按照規(guī)定的標準和程序，在規(guī)定的范圍內(nèi)實施會診。③會診醫(yī)療機構(gòu)所出具的會診報告僅作為邀請醫(yī)療機構(gòu)為患者提供醫(yī)療服務(wù)的重要參考。
1.3.3業(yè)務(wù)審核規(guī)則 邀請醫(yī)療機構(gòu)需對患者的會診申請的完整性及合理性進行審核，對于不完整的會診申請需返回原申請醫(yī)生進行修改；對于不合理的會診申請予以駁回，并通知患者本人；通過審核的會診申請單將發(fā)送給會診醫(yī)療機構(gòu)。會診醫(yī)療機構(gòu)接到會診邀請后，在不影響原正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，會診醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系人應(yīng)當及時安排醫(yī)師進行遠程會診。會診影響正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當經(jīng)會診醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人批準。
2 遠程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用模式
Y合目前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的要求，以醫(yī)聯(lián)體為樞紐實現(xiàn)信息共享，通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)重點專科對口扶持、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和遠程會診機制，有效控制醫(yī)療費用，為居民群眾提供分級、連續(xù)、節(jié)約、安全、高效的醫(yī)療服務(wù)。本文重點探討醫(yī)聯(lián)體下的遠程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用模式，主要包括：
2.1遠程會診 廣州市醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)中，醫(yī)聯(lián)體成員機構(gòu)之間的院際會診，是區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療資源更合理使用的重要保障，也是廣州市醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展的必然趨勢。患者都希望能到三級醫(yī)院接受專家的治療，造成二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者紛紛流入市、省級醫(yī)院，加重了市、省級醫(yī)院的負擔(dān)，造成床位緊張、醫(yī)療資源分布不均的情況。
遠程會診系統(tǒng)主要包括數(shù)據(jù)交換平臺、視頻會議子系統(tǒng)、會診管理子系統(tǒng)三大部分[2]。其中數(shù)據(jù)交換平臺用于傳輸各種信息。包括采用影像信息和非影像信息。采集影像信息是指通過影像采集設(shè)備，將患者有診斷價值的如CT片、ECT片、MRI片、X光片等醫(yī)學(xué)影像文件采集下來，并以DICOM協(xié)議或其它協(xié)議進行網(wǎng)絡(luò)傳輸。采集非影像信息是指把患者以往的非影像信息，如處方、醫(yī)囑、檢驗檢查報告單、住院病案、出院小結(jié)等采集到中心端或傳送到會診醫(yī)院。會診開始前，數(shù)據(jù)交換平臺將患者的基本醫(yī)療信息情況（如既往病史、入院原因、各種檢驗及化驗的結(jié)果、初步診斷結(jié)果、治療結(jié)果及患者醫(yī)學(xué)影像圖片等資料）發(fā)送到專家所在的醫(yī)院。在會診時間，專家可隨時調(diào)閱的患者的醫(yī)療信息情況資料，為遠程咨詢會診專家提供診斷依據(jù)。會診結(jié)束時，由專家給出書面的診斷意見和治療方案，并通過資料采集或傳遞功能把專家的診斷意見和治療方案等信息傳入中心端。
2.2轉(zhuǎn)診預(yù)約 實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診預(yù)約可以合理利用區(qū)域衛(wèi)生資源，有效形成“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局，積極發(fā)揮廣州市衛(wèi)生局所下轄的市級醫(yī)院在人才、技術(shù)及設(shè)備等方面的優(yōu)勢，同時充分利用廣州市各社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)功能和網(wǎng)點資源，促使基本醫(yī)療逐步下沉社區(qū)，社區(qū)群眾危重病、疑難病的救治到大型醫(yī)院，緩解居民“看病貴、看病難”的問題[3]。跨醫(yī)院轉(zhuǎn)診將綜合解決轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)管理、轉(zhuǎn)診臨床信息共享、醫(yī)生間和醫(yī)患間信息交流及轉(zhuǎn)診相關(guān)醫(yī)療資源管理的問題。
2.3遠程監(jiān)護 遠程監(jiān)護技術(shù)是近年來遠程醫(yī)療中的一個研究熱點，也是一個相對薄弱的環(huán)節(jié)，歐美各國一直致力于對遠程監(jiān)護的研究，我國近年來也開始推動其發(fā)展。遠程監(jiān)護系統(tǒng)一般包括三個部分：監(jiān)護中心、遠端監(jiān)護設(shè)備和聯(lián)系兩者的通信網(wǎng)絡(luò)。監(jiān)護中心可以位于急救中心、社區(qū)醫(yī)院、中心醫(yī)院或其它醫(yī)護人員集中的場所，其功能為接收遠端監(jiān)護設(shè)備傳送的醫(yī)學(xué)信息，為遠地患者提供多種醫(yī)療服務(wù)。連接遠端監(jiān)護設(shè)備和監(jiān)護中心的通信方式主要包括：程控電話（PSTN）、交互電視、綜合服務(wù)數(shù)字網(wǎng)（ISDN）、非對稱數(shù)字用戶線環(huán)路（ASDL）、光纖網(wǎng)（ATM）、微波通信、衛(wèi)星通信、無線蜂窩通信（移動電話GSM）等。遠程監(jiān)護的支撐技術(shù)包括：傳感器技術(shù)、醫(yī)學(xué)遙測技術(shù)、電子技術(shù)、通信技術(shù)、計算機技術(shù)及信息學(xué)等多個方面。
2.4遠程科教 遠程科教是通過遠程通訊網(wǎng)絡(luò)提供教育材料，根據(jù)醫(yī)學(xué)遠程教育的要求，支持文檔和圖像共享的視頻會議系統(tǒng)，系統(tǒng)可根據(jù)實際需要進行點對點或點對面的通訊，并具備在線討論及離線繼續(xù)教育等功能。在遠程會診中學(xué)習(xí)、在遠程培訓(xùn)中學(xué)習(xí)、在專家指導(dǎo)下的實踐中提高自我，通過再學(xué)習(xí)、再實踐、再提高，使經(jīng)驗、知識積少成多，從而使花山醫(yī)院的重點科室能力增強，使較弱的基層科室能力建設(shè)得到明顯提高。
由于能夠經(jīng)常與優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)專家進行互動溝通，醫(yī)技、臨床等相互關(guān)聯(lián)、緊密配合的各科室醫(yī)生能夠在知識、經(jīng)驗、技能方面都得到提高，醫(yī)院內(nèi)部的綜合能力將得到提升。原先不認識的疾病、診斷不清的疾病、不會治的疾病能夠得到較好解決，從而可以在一定程度上緩解醫(yī)患矛盾、緩和醫(yī)生們因不能得到更多學(xué)習(xí)機會而形成的對醫(yī)院的不滿情緒、增強醫(yī)生們救治疑難、危重病人的信心，提升醫(yī)生們對工作環(huán)境的滿意度，安心工作，潛心鉆研診療技術(shù)，形成良好的學(xué)習(xí)風(fēng)氣，從整體上提高醫(yī)院的診療水平。
2.5區(qū)域輔助檢查應(yīng)用（區(qū)域PACS模式，區(qū)域檢驗、區(qū)域心電）
2.5.1區(qū)域PACS中心 從全市放射信息整體化出發(fā)，為區(qū)域內(nèi)放射數(shù)據(jù)提供符合國際國內(nèi)標準的信息輸入和輸出接口，對區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的放射數(shù)據(jù)集中管理[3]。并依托區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺，通過標準規(guī)范逐步整合區(qū)域影像診斷資源，消除衛(wèi)生領(lǐng)域影像信息化建設(shè)中存在的“信息孤島”現(xiàn)象，統(tǒng)一構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)影像數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)聯(lián)動的平臺，全面提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的影像診斷水平。
2.5.2區(qū)域檢驗中心 在建成區(qū)域衛(wèi)生信息平臺基礎(chǔ)上，通過對全市醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室資源整合，建成覆蓋全市醫(yī)療機構(gòu)的區(qū)域臨床檢驗中心，該中心可以實現(xiàn)檢驗數(shù)據(jù)全市共享，檢驗儀器全市共享，有效開展臨檢質(zhì)控。檢驗標本由物流統(tǒng)一上門收取，檢驗結(jié)果通過信息平臺實時回傳到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，同時可以在全市任何一家醫(yī)院的醫(yī)生工作站進行調(diào)閱，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)檢驗資源共享。區(qū)域檢驗系統(tǒng)的建設(shè)可以極大地提高臨床檢驗質(zhì)量，避免了重復(fù)檢查，減輕了群眾就醫(yī)負擔(dān)。
2.5.3區(qū)域心電中心 整個區(qū)域心電診斷系統(tǒng)的架構(gòu)由區(qū)域心電信息服務(wù)平臺、醫(yī)院、衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、衛(wèi)生服務(wù)站、移動方案（救護車或上門隨診）構(gòu)成，各點之間通過區(qū)域的高速醫(yī)療專網(wǎng)和3G網(wǎng)絡(luò)（僅在區(qū)域中心部署3G網(wǎng)絡(luò)接入點）進行連接[4]。區(qū)域心電信息服務(wù)平臺接入市級區(qū)域衛(wèi)生信息服務(wù)平臺，成為該平臺的重要組成部分。
通過區(qū)域心電信息系統(tǒng)的建設(shè)實現(xiàn)全區(qū)域范圍內(nèi)的心電協(xié)同診斷服務(wù)，包括： ①心電診斷服務(wù)：針對一些配備心電圖機，但缺乏專業(yè)的心電診斷醫(yī)生的醫(yī)療機構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站），可通過區(qū)域心電診斷系統(tǒng)，將心電圖自動上傳至服務(wù)平臺，由上級醫(yī)療機構(gòu)心電診斷，給出專業(yè)的心電圖分析報告，服務(wù)平臺將診斷結(jié)果回傳給基層醫(yī)療機構(gòu)。②心電遠程會診服務(wù)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或基層醫(yī)院有疑難病癥可以向上級醫(yī)院提出會診申請，并把心電圖信息上傳區(qū)域中心，上級醫(yī)院可以使用此系統(tǒng)提供會診服務(wù)。③患者心電報告共享服務(wù)：數(shù)據(jù)中心可與所有醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的心電信息系統(tǒng)集成，患者在區(qū)域內(nèi)任何一家醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)服務(wù)站、衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心或醫(yī)院）做的心電報告都可通過數(shù)據(jù)中心實現(xiàn)共享，方便醫(yī)生全面了解患者的心臟既往病史，減少重復(fù)檢查，給出更具準確的心血管疾病治療方案。
3 結(jié)論
醫(yī)療機構(gòu)間遠程醫(yī)療系統(tǒng)能與區(qū)域內(nèi)其他數(shù)字醫(yī)療系統(tǒng)整合在一起進行協(xié)同工作，同時要具備適應(yīng)性強的特點，既可以滿足目前醫(yī)聯(lián)體信息化需求，在兩三家醫(yī)院之間先進行小規(guī)模試點互連進行會診，也可以由市衛(wèi)計委統(tǒng)一部署，在全市范圍內(nèi)組建大規(guī)模的遠程醫(yī)療應(yīng)用，同時也可以通過廣州市區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，獲取市以外其他省市區(qū)域遠程醫(yī)療資源，開展更廣領(lǐng)域的會診[5]。未來將繼續(xù)探討和推廣上下聯(lián)動的醫(yī)療聯(lián)合體制機制，以大型公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力提升和共同發(fā)展。
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