時間：2023-02-05 03:21:00
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
5月8日，被稱為“史上最嚴(yán)格”的抗菌素管理辦法《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（以下簡稱：《管理辦法》），在幾次公開征求意見之后，正式由衛(wèi)生部對外，并將于今年8月1日起施行。
正式出臺的《管理辦法》共6章59條，重點(diǎn)提出建立抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度、從遴選到退出的全流程工作機(jī)制、細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制等。
衛(wèi)生部醫(yī)政司司長王羽表示，《管理辦法》是對過去十多年我國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的提煉和固化，為未來逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效機(jī)制奠定了基礎(chǔ)。
抗菌藥物將分級管理
“什么時候該用什么級別的抗生素？醫(yī)生違規(guī)使用怎么辦？《管理辦法》里都有非常明確的規(guī)定，其要求之嚴(yán)格，措施之具體，我們同行都認(rèn)為這是有史以來最嚴(yán)格的管理辦法。”參與起草《管理辦法》的核心專家成員、浙醫(yī)二院感染管理科主任王選錠說。
《管理辦法》根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。并規(guī)定，具有高級職稱醫(yī)師，可授予特殊級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上職稱的醫(yī)師，可授予限制級抗菌藥物處方權(quán)；具有初級職稱的醫(yī)師，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制級抗菌藥物處方權(quán)。同時，特殊級抗菌藥不得在門診使用。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只在對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。
嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。
臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。
因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)補(bǔ)辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。村衛(wèi)生室、診所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動，應(yīng)當(dāng)經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。
《管理辦法》規(guī)定，醫(yī)院院長是抗菌藥物合理使用的第一責(zé)任人，并以此作為院長和醫(yī)生年度考核的一個重要指標(biāo)，衛(wèi)生行政部門還要對各醫(yī)院的抗生素使用情況進(jìn)行排名并公布。如果抗菌藥物使用考核不合格醫(yī)生將被取消處方權(quán)。如果未按規(guī)定使用抗菌藥，造成嚴(yán)重后果的，給予警告或責(zé)令暫停半年以上一年以下的執(zhí)業(yè)活動，情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷執(zhí)業(yè)證書，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)建排名、報告制度
根據(jù)《管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、內(nèi)部公示和報告制度。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名并予以內(nèi)部公示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的醫(yī)師進(jìn)行批評教育，情況嚴(yán)重的予以通報。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照要求對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告。非限制使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報告一次；限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每半年報告一次。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分利用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理：使用量異常增長的抗菌藥物；半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良事件的抗菌藥物。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)在本機(jī)構(gòu)銷售行為的管理，對存在不正當(dāng)銷售行為的企業(yè)，應(yīng)當(dāng)及時采取暫停進(jìn)藥、清退等措施。
無理由超常處方取消醫(yī)師處方權(quán)
根據(jù)《管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評，并將點(diǎn)評結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。
醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其處方權(quán)：抗菌藥物使用考核不合格的；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的；未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；開具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的。
藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格。
醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在六個月內(nèi)不得恢復(fù)其處方權(quán)和藥物調(diào)劑資格。
《管理辦法》規(guī)定，縣級以上衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況監(jiān)督檢查的主體。縣級以上衛(wèi)生行政部門要建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公布和誡勉談話制度，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系。依法依規(guī)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師和藥師出現(xiàn)違反本辦法的相應(yīng)情形給予相應(yīng)處理。
衛(wèi)生部、省級衛(wèi)生行政部門建立國家級和省級抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，動態(tài)監(jiān)測、分析抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥形勢，有針對性地開展抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量管理與控制工作，指導(dǎo)臨床合理用藥。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時掌握本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，對抗菌藥物不合理使用及時有效干預(yù)。
抗菌藥物分級原則
非限制使用級抗菌藥物 是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。
限制使用級抗菌藥物 是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，但與非限制使用級抗菌藥物相比較，在安全性、療效、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性的抗菌藥物。
特殊使用級抗菌藥物 是指具有以下情形之一的抗菌藥物：
1.具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；
2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥性的抗菌藥物；
3.療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用的抗菌藥物；
4.新上市，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的抗菌藥物；
5.價格昂貴的抗菌藥物。
抗菌藥分級管理辦法
各省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)在8月1日前制定分級管理目錄并報衛(wèi)生部備案，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)此目錄將實(shí)際采購的抗菌藥物品種劃分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級。
限定醫(yī)生的處方權(quán)限
具有高級專業(yè)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有初級專業(yè)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。
規(guī)定開藥流程，落實(shí)管理措施
1.非限制使用級抗菌藥物：無管理限定，各級醫(yī)生都可開具，但仍需按適應(yīng)證用藥。
2. 限制使用級抗菌藥物：應(yīng)由中級職稱以上醫(yī)生開具處方，并有相關(guān)記錄和簽名。
3. 特殊使用級抗菌藥物：應(yīng)由高級職稱醫(yī)生開具處方，經(jīng)專家會診同意，并有相關(guān)記錄和簽名。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。
摘 要 目的：對2012年版《國家基本藥物目錄》的抗菌藥物目錄進(jìn)行分析。方法：通過對2012年版和2009年版《國家基本藥物目錄》、《WHO基本藥物目錄》中的抗菌藥物目錄及30個省市抗菌藥物分級目錄比較，分析2012年版《國家基本藥物目錄》的抗菌藥物目錄特點(diǎn)、不足及其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和制藥企業(yè)產(chǎn)生的影響。結(jié)果：2012年版《國家基本藥物目錄》的抗菌藥物目錄在2009年版基礎(chǔ)上，增加了品種和劑型，并對某些品種的化學(xué)成分和規(guī)格作了嚴(yán)格限制。但新增品種、劑型和規(guī)格仍欠合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對抗菌藥物的分級也與《國家基本藥物目錄》對抗菌藥物的分級存在差異，一些制藥企業(yè)的抗菌藥物產(chǎn)品與《國家基本藥物目錄》的規(guī)定不完全一致。結(jié)論：《國家基本藥物目錄》的抗菌藥物品種、劑型和規(guī)格的合理性有待提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物分級目錄需要調(diào)整，一些制藥企業(yè)抗菌藥物產(chǎn)品的銷售困難增加。
關(guān)鍵詞 基本藥物 基本藥物目錄 抗菌藥物目錄
中圖分類號：R951 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533（2013）09-0036-04
Analysis of the antibacterial list in the 2012 edition of the national essential medicines list
CHEN Zhidong
（Shanghai Sixth People’s Hospital， Shanghai 200233， China）
ABSTRACT Objective： To analyze the antibacterial list in the 2012 edition of the national essential medicines list （NEML）. Methods： The antibacterial lists in the 2012 and 2009 editions of NEMLs were compared with WHO model list of essential medicines and antibacterial formulary restriction （AFR） lists of 30 provinces and municipalities in China so as to analyze their characteristics， insufficiencies and influences on medical institutions and pharmaceutical companies. Results： The antibacterial species and dosage forms were increased in 2012， and the chemical compositions and specifications of some antibacterial species were strictly limited however it was not very appropriate in some newly added antibacterial species， dosage forms and specifications. There were some differences in AFR between medical institutions and NEML in 2012， and some antibacterials produced by some pharmaceutical companies were not in fully accord with NEML. Conclusion： The rationalities of antibacterial species， dosage forms and specifications of NEML should be improved. The AFR lists of medical institutions need to be adjusted， and the antibacterial sell will be more difficulties for some pharmaceutical companies.
KEY WORDS essential medicines； essential medicines list； antibacterial list
2012年版《國家基本藥物目錄》（衛(wèi)生部令第93號）于2013年3月15日正式，并于2013年5月1日起施行[1]。由于時值抗菌藥物專項(xiàng)整治活動的第3年，因而《國家基本藥物目錄》的抗菌藥物目錄（以下稱作2012年版基本抗菌藥物目錄）更令各方關(guān)注。盡管2012年版基本抗菌藥物目錄較2009年版增加了9個品種，總數(shù)已達(dá)32個，但由于被列入品種的化學(xué)成分和規(guī)格得到了嚴(yán)格限制，必將給制藥企業(yè)的生產(chǎn)和銷售帶來困難；國家對基本藥物的相關(guān)規(guī)定也將給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用和管理增加難度。本文就2012年版基本抗菌藥物目錄的相關(guān)問題及其影響進(jìn)行分析，以供參考。
1 2012年版基本抗菌藥物目錄的特點(diǎn)
1.1 增品種限成分
2012年版基本抗菌藥物目錄在2009年版基礎(chǔ)上，增加了芐星青霉素、頭孢拉定、頭孢他啶、多西環(huán)素、地紅霉素、克拉霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑和替硝唑9個品種，增加率達(dá)39.1%，但同時又對某些品種的化學(xué)成分作了明確限制，如克林霉素僅限于鹽酸克林霉素，左氧氟沙星僅限于鹽酸鹽或乳酸鹽，環(huán)丙沙星注射液則僅限于乳酸環(huán)丙沙星注射液。克林霉素磷酸酯、甲磺酸左氧氟沙星和鹽酸環(huán)丙沙星注射液等已不再是國家基本藥物。
1.2 增劑型限規(guī)格
2012年版基本抗菌藥物目錄與2009年版相比，刪除了分散片，但對某些品種的劑型作了增補(bǔ)，如增加了苯唑西林片劑、膠囊；阿莫西林顆粒劑、干混懸劑；阿莫西林克拉維酸鉀顆粒劑、干混懸劑、粉針劑及磷霉素（氨丁三醇）散劑。同時又對某些品種的規(guī)格作了限制，如鹽酸克林霉素粉針劑和水針劑都限于0.15 g，乳酸左氧氟沙星片限于0.2 g和0.5 g，阿奇霉素片、顆粒劑分別限于0.25 g（25萬單位）和0.1 g（10萬單位）。
2 2012年版基本抗菌藥物目錄的不足
【中圖分類號】R969.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1044-5511（2011）10-0070-01
抗菌藥物作為在臨床上藥物治療的的一大類，因其廣泛的應(yīng)用以及病原菌對抗生素的耐藥現(xiàn)象的普遍發(fā)生，其應(yīng)用的合理與否尤顯重要。正基于此，衛(wèi)生部2004年8月頒布了《臨床抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》，（以下簡稱〈指導(dǎo)原則〉），2009年頒布了《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的應(yīng)用管理》等規(guī)章制度。時至今日，筆者認(rèn)為有必要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀作一定的了解，以期為管理者，應(yīng)用者提供參考.
1.資料與方法
方法以《臨床抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》的內(nèi)容為判斷標(biāo)準(zhǔn),設(shè)計統(tǒng)計表格,隨機(jī)查閱320份病歷,將其中抗菌藥物應(yīng)用的有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行登記、整理和分析.
2.結(jié)果
2.1一般情況
共調(diào)查病歷資料320份，其中外科病歷165份，內(nèi)科病歷126份，兒科病歷29份，使用抗菌藥物病例228份，外科130份，內(nèi)科85份，兒科12份，使用率分別是79.79%，67.46%，41.48%。
抗菌藥物的使用
2.2.1 預(yù)防性使用抗菌藥物 ; 在所有調(diào)查的320份病歷中，使用抗菌藥物病例228例，抗菌藥物預(yù)防性就達(dá)195例，占所有抗菌用藥比例的85.53%，其中以二代頭孢和三代頭孢為主,使用的前五位藥物構(gòu)成見表1。
表1前五位預(yù)防用抗菌藥物品種構(gòu)成
2.2.2抗菌藥物的療程 ;在228份應(yīng)用抗菌藥物的病歷中，共計抗菌藥物天數(shù)為3541，平均每位患者用15.53天，最短1天，最長42天。其中82.35%是靜脈給藥，10.21%是口服給藥，7.44%是外用給藥。其中預(yù)防性使用藥物〉2天的病例有46例，占所有預(yù)防用藥的63%.
2.2.3抗菌藥物的聯(lián)用 ;228份抗菌藥物病歷中一聯(lián)用藥154份，二聯(lián)用藥47份，三聯(lián)及以上占25份。聯(lián)合用藥最多的科室是重癥監(jiān)護(hù)室，其次是呼吸內(nèi)科，普通外科，骨外科。具體的分布狀況及構(gòu)成比見表2.
表2二聯(lián)及以上用藥科室分布狀況
病原送檢及藥敏
2.3.1 病原送檢; 在228份治療性抗菌藥物使用中，病原送檢25份，占其中10.96%。
2.3.2 藥敏; 有藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果的病歷資料僅20份，占9.2%。
3 討論
用藥療程過長，平均達(dá)到15.53天，最高達(dá)42天。《指導(dǎo)原則》上要求，抗菌藥物使用療程是在病人感染癥狀消失，體溫正常72小時后，就應(yīng)考慮停藥。本次調(diào)查卻發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生在這方面掌握不嚴(yán)格，病例資料上已經(jīng)顯示感染癥狀已經(jīng)消失，體溫也屬正常范圍，但一部分病人還在持續(xù)使用。造成了過長時間的使用，容易造成病人的菌群失調(diào)及其他不良反應(yīng)的發(fā)生。
預(yù)防用藥藥物選擇方面，從表1可知,預(yù)防用藥比例達(dá)85.53%，藥品選擇集中在三代、二代頭孢及酶抑制劑。頭孢米諾屬頭霉素類抗生素，抗菌作用近似于三代頭孢，頭孢替安是二代頭孢，哌拉西林他唑巴坦屬加酶抑制劑的抗菌素，《指導(dǎo)原則》要求，用于外科切口感染原則主張使用一代頭孢，而本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這三類藥幾乎是許多科室預(yù)防性用藥的首選，一代頭孢使用很少，頭孢米諾的使用達(dá)到50.25%，此外，酶抑制劑一般針對產(chǎn)內(nèi)酰酶的耐藥性細(xì)菌，一般來說，剛住院的手術(shù)患者，特別是Ⅰ類手術(shù)患者，不存在皮膚正常耐藥菌[1]，所以用酶抑制劑意義不大。大量資料指出，預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物[3]。所以該醫(yī)院預(yù)防用藥方面離要求有較大差距。
《指導(dǎo)原則》上要求，凡是住院患者使用抗菌藥物，除病情危重外都應(yīng)當(dāng)做病原檢測，確診感染病菌，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇藥物。但本次調(diào)查結(jié)果顯示，該醫(yī)院的送檢率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于衛(wèi)生部50%的標(biāo)準(zhǔn)。
藥敏實(shí)驗(yàn)是預(yù)測抗菌藥物對細(xì)菌是否有效的的指標(biāo)，能指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，從而有效縮短患者的治療時間，節(jié)省醫(yī)療資源[2]。而調(diào)查顯示，藥敏實(shí)驗(yàn)率僅為9.2%，低于70%的標(biāo)準(zhǔn)。顯示出醫(yī)院在抗菌藥物用藥的使用隨意性較大，憑經(jīng)驗(yàn)用藥較常見。醫(yī)生科學(xué)用藥的意識還待提高。
從表2可知，聯(lián)合用藥方面控制較好，聯(lián)合用藥比重較重的科室，其多為病況復(fù)雜，病情危重患者。
綜上所述，該醫(yī)院抗菌藥物的使用存在一定的問題，有關(guān)抗菌藥物的使用管理規(guī)范等還需進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳，指導(dǎo)、監(jiān)督。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)貫徹落實(shí)有關(guān)法律，法規(guī)，建立起一個現(xiàn)代的用藥服務(wù)體系，提高臨床醫(yī)生的合理用藥水平，保障患者的用藥安全。
參考文獻(xiàn)
[1]肖永紅，王進(jìn)，趙彩云等。2006-2007年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J]，中華醫(yī)學(xué)感染學(xué)雜志，2008，18（8）：1051-1056.
答：對群體、社會而言，濫用抗菌藥物可以引起一個地區(qū)某些細(xì)菌耐藥現(xiàn)象的發(fā)生，如果許多細(xì)菌對多種抗菌藥物都耐藥，這種局面更為可怕，這些細(xì)菌感染將變得所向無敵，人類對它們束手無策。例如，當(dāng)前耐藥結(jié)核菌就成了世界上結(jié)核病防治的難題。
23.濫用多種抗菌藥物會有何不良后果?
答：濫用多種抗菌藥物有可能產(chǎn)生以下不良后果：使耐藥菌株更加增多；使毒性反應(yīng)、過敏性反應(yīng)等不良反應(yīng)增多；使二重感染發(fā)生的機(jī)會增多；浪費(fèi)藥物，增加國家和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其結(jié)果會給人一種虛假的安全感而貽誤正確治療。
24.抗菌藥物治療失敗的原因有哪些?
答：抗菌藥物治療失敗的原因可能有：細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性；給藥途徑不當(dāng)；給藥時機(jī)和劑量不當(dāng)；病灶部位的藥物分布差，達(dá)不到治療的濃度；因?yàn)樗幬飪Υ娌划?dāng)或過期，致使藥物失效；誤診；混合感染；藥物配伍不當(dāng)?shù)取?/p>
25.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用抗菌藥物方面有哪些不合理現(xiàn)象?
答：一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著無使用抗菌藥物指征情況下使用抗菌藥物、未進(jìn)行必要的藥物敏感試驗(yàn)而使用抗菌藥物、病毒感染使用抗菌藥物、使用抗菌藥物作預(yù)防用藥和過度使用高檔或廣譜抗菌藥物等現(xiàn)象。
26.家庭抗菌藥物的使用誤區(qū)有哪些?
答：不少家庭都備有小藥箱，但在使用抗菌藥物方面存在許多誤區(qū)，常見的有以下幾類：①藥品越貴越好，實(shí)際上藥品并不是“便宜沒好貨，好貨不便宜”的普通商品，只要用之得當(dāng)，幾分錢的藥物也可達(dá)到藥到病除的療效；②隨意濫用藥者多見，如很多人用抗菌藥物治感冒，雖然抗菌藥物能抗細(xì)菌和某些微生物，但卻不能抗病毒，而感冒大多屬病毒感染，隨意使用只會增加副作用，使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性；③許多人患病后，病情較重時尚能按時按量服藥，一旦病情緩解，服藥便隨心所欲，要知道抗菌藥物的藥效依賴于有效的血藥濃度，如達(dá)不到有效的血藥濃度，不但不能徹底殺滅細(xì)菌，反而會使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性；④對于確屬細(xì)菌感染的疾病，要根據(jù)引起疾病的不同菌種選擇相應(yīng)的藥物,然而一些人認(rèn)為,只要是抗菌藥物就能消炎，甚至為使疾病早日痊愈同時使用幾種抗菌藥物，殊不知每種抗菌藥物的抗菌譜不同，用藥不當(dāng)，輕則達(dá)不到理想療效或使藥效降低，重則增加藥物毒副作用，危及健康。
27.急性細(xì)菌感染何時需更換抗菌藥物?
答：診斷明確的急性細(xì)菌感染，在使用某種抗菌藥物72小時后，如果效果不明顯或出現(xiàn)病情加重者，應(yīng)按細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果改用敏感的藥物，不能自行換藥，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，以避免產(chǎn)生耐藥菌株。
關(guān)鍵詞：抗菌藥物專項(xiàng)整治 抗菌藥物使用指標(biāo) 使用強(qiáng)度
【Key words】Special regulation of antibiotics，antibiotics rational use index，antibiotics use density
【Abstract】Designing scientific and ratibional antibiotics control index standards and assessing its suitability is an important role for special regulation of strengthening antibiotics management in2013.The consist of assessment index system，method of formulating and its assessment are introduced .The rationality，problems and discussed to give reference for special antibiotics regulation action.
Author s address： Ningxia Linwu
【中圖分類號】R978.2+4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）04-0693-02
根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號衛(wèi)計委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步開展全
國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)政治活動的通知的要求，為進(jìn)一步鞏固前兩年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動成果，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按照2013年全國衛(wèi)生工作會議精神?2013年衛(wèi)生工作要點(diǎn)和三年活動工作安排，我委決定2013年繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動?為此，根據(jù)2011?2012年衛(wèi)生部對醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用檢查標(biāo)準(zhǔn)及評分辦法和2013年醫(yī)療工作要求，本文擬對科學(xué)?合理地制定臨床各科室抗菌藥物使用的實(shí)際情況與達(dá)標(biāo)情況的評價體系，①并評價該指標(biāo)值的適宜性等問題加以論述，以期為落實(shí)《2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》的各項(xiàng)要求，創(chuàng)造合理用藥的醫(yī)療氛圍?
1 體系指標(biāo)構(gòu)成（100分）
根據(jù)《處方管理辦法》的規(guī)定，處方既包括門診處方也包括醫(yī)囑，也就是評價抗菌藥物使用的合理性，需要分別以科室為單位?以醫(yī)師個人為單位綜合評價，即對處方藥物遴選?用藥時機(jī)?劑量?療程?聯(lián)合使用情況?用藥依據(jù)?使用比例等方面加以評價?據(jù)此，我院根據(jù)門診處方指標(biāo)（20分）?“住院抗菌藥物使用率”完成情況（30分）?“抗菌藥物使用強(qiáng)度”完成情況（30分）?“清潔切開手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物”情況（10分）?住院患者微生物送檢情況（>30%，包括限制使用>50%?特殊使用>80%）（10分）以上5項(xiàng)指標(biāo)對臨床科室該類藥物的使用加以評價?其中，處方指標(biāo)是世界衛(wèi)生組織/合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)（WHO/INRUD）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥指標(biāo)中的一種，皆在以一種可靠的方式評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的行為，不考慮采集數(shù)據(jù)的人，包括：處方使用指標(biāo)?患者關(guān)懷指標(biāo)，本文研究的百張?zhí)幏皆u價是針對處方使用指標(biāo)而言，包括百張?zhí)幏皆u價結(jié)果占5分，“門診抗菌藥物使用率”完成指標(biāo)情況占15分?
2 各科室分解指標(biāo)制定依據(jù)
科學(xué)?合理地制定各科室抗菌藥物使用的分解指標(biāo)值，是抗菌藥物專項(xiàng)整治工作順利進(jìn)行并做好醫(yī)療安全工作的重要保障?為此，采取以下步驟制定各科室的分解指標(biāo)并順利簽訂了各科的責(zé)任書?
首先，根據(jù)我院2012年全年各科抗菌藥物使用的實(shí)際數(shù)據(jù)，計算各科室的平均值，將該平均值與2012年指標(biāo)進(jìn)行比較，對差別較大的科室重點(diǎn)關(guān)注；
其次，根據(jù)平均值與衛(wèi)生部的要求兩者間的差距，按照全院最終完成該指標(biāo)值的要求，將平均值同比例下降，分解所得各科室的責(zé)任指標(biāo)（權(quán)重70%）?
第三，以我院另一醫(yī)療區(qū)各科室分解指標(biāo)作為參考（權(quán)重20%）；
第四，參考其他同級別醫(yī)院相應(yīng)指標(biāo)值并每周對抗菌藥物使用情況按2013年初定指標(biāo)（即2012年全年平均值同比例下降的數(shù)據(jù)（權(quán)重70%），另一醫(yī)療區(qū)分解指標(biāo)（30%）連續(xù)8周監(jiān)測各科室，對未完成指標(biāo)科室與科主任溝通并提出整改辦法，同時，每月檢查30份出院病歷?全院25%以上的清潔手術(shù)病歷（手術(shù)病例數(shù)低于4例的全部檢查，高于4例的按照25%比例查）作為依據(jù)進(jìn)行評價，實(shí)際情況與指標(biāo)接近的科室，不做調(diào)整；差距較大的科室，通過與科主任協(xié)商，并參考其他三甲醫(yī)院指標(biāo)做微調(diào)（權(quán)重10%）?
最后，得出2013年各科室抗菌藥物使用的分解指標(biāo)?
3體系各項(xiàng)指標(biāo)評價
臨床科室醫(yī)療覆蓋范圍?抗菌藥物使用量占全院使用量的權(quán)重等方面也影響著體系各項(xiàng)指標(biāo)得分的科學(xué)性?合理性?
3.1各科室各項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)得分?jǐn)?shù)
根據(jù)臨床科室醫(yī)療工作范圍不同，科室指標(biāo)評價得分應(yīng)參考本科室應(yīng)得分?jǐn)?shù)和實(shí)得分?jǐn)?shù)兩部分內(nèi)容；根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療工作具體規(guī)定如下：
只有門診沒有病房的科室應(yīng)得20分；
只有病房但無清潔Ⅰ類切開手術(shù)的科室應(yīng)得70分；
只有病房也有清潔Ⅰ類切口手術(shù)的科室應(yīng)得80分；
既有門診也有病房但無清潔Ⅰ類切口手術(shù)的科室應(yīng)得90分；
既有門診也有病房且有清潔Ⅰ類切口手術(shù)的科室應(yīng)得100分；
3.2各科室使用抗菌藥物情況調(diào)整系數(shù)規(guī)定
根據(jù)各科室對醫(yī)院的醫(yī)療工作的承擔(dān)比例及本科室抗菌藥物使用情況，評價體系評分系數(shù)規(guī)定如下：
只有門診沒有病歷的科室其評價系數(shù)為0.9；
只有病房但無清潔Ⅰ類切開手術(shù)的科室其評價系數(shù)為0.9；
既有門診也有病房但沒有清潔Ⅰ類切開手術(shù)的科室其評價系數(shù)為1.1；
既有門診也有病房且有清潔Ⅰ類切開手術(shù)的科室其評價系數(shù)為1.2；
3.3各科室分解指標(biāo)完成情況評分
為規(guī)范抗菌藥物合理使用，建立更直觀地考察臨床科室對本科室分解指標(biāo)的完成情況，針對各項(xiàng)指標(biāo)根據(jù)信息檢索結(jié)果及處方?病歷審查結(jié)果進(jìn)行評分，對完成指標(biāo)科室評分，對未完成指標(biāo)的科室并以未完成超過20%為限價加以評分?其具體計分方法如下：
完成指標(biāo)即達(dá)標(biāo)科室得分計算方法： 實(shí)際得分=[1-（科室實(shí)際使用率-科室分解指標(biāo)）/科室分解指標(biāo)]*該項(xiàng)指標(biāo)得分
（每月計算得分時，最高不封頂；年終統(tǒng)計時，最高分為該項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)得滿分）
未完成指標(biāo)即未達(dá)標(biāo)科室得分計算方法：實(shí)際得分=【1-5*（科室實(shí)際使用率-科室分解指標(biāo)）/科室分解指標(biāo)】*該項(xiàng)指標(biāo)得分
（按此方法計算，當(dāng)實(shí)際使用率超過分解指標(biāo)的120%時，得分即為0，最低為0分）?
“門診抗菌藥物使用率”?“住院抗菌藥物使用率”?“住院抗菌藥物使用強(qiáng)度”?“住院患者微生物送檢率情況”完成情況得分按上述公式計算?
3.4清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況評分
根據(jù)每月檢查清潔Ⅰ類切開手術(shù)（按25%比例即50份以上）病歷的結(jié)果，從清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物（1）使用比例?（2）品種選擇合理性?（3）用藥時機(jī)合理性?（4）使用療程合理性?（5）是否聯(lián)合用藥5個方面，對預(yù)防使用抗菌藥物評分?
按照“衛(wèi)計委2013年抗菌藥物專項(xiàng)整治工作檢查，清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況共占100分，其中清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比率低于30%，得分30分，其他各項(xiàng)占70分”?故對以上5個方面我院以10分為滿分進(jìn)行分解：即清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例占3分?其余各項(xiàng)共占7分?
對預(yù)防使用抗菌藥物比例所占3分，按照各科室實(shí)際使用比例具體分解為，若預(yù)防使用比例≤30%得3分，31%～40%得2分，41%～50%得1分，>50%不得分?
另外7分即對每份病歷從以上5個方面 進(jìn)行合理性評價，其得分計算方法為：若未使用抗菌藥物，則為合格，計數(shù)為1；若使用，再從品種選擇（基數(shù)為0.3）?用藥時機(jī)（計數(shù)為0.2）?使用療程（計數(shù)為0.3）?聯(lián)合用藥情況（計數(shù)為0.2）4個方面進(jìn)行評價，合理則記相應(yīng)數(shù)值；其得分=各數(shù)值之和/總份數(shù)*7.
該項(xiàng)最終得分=預(yù)防使用比例得分+清潔手術(shù)病歷合理性得分?
4 合理用藥考核示例（以某外科為例）
由于該科室為既有門診也有病房且有清潔Ⅰ類切口手術(shù)的科室，其得分情況具體見表1.
表1某科室得分情況
*該科室清潔手術(shù)216例，本年度審查68份；其中：預(yù)防使用抗菌藥物14份，比例為21%，小于30%，得分為3分；清潔手術(shù)病歷合理性判斷，未使用抗菌藥物病歷54份，記數(shù)為54*1，使用抗菌藥物病歷14份，其中品種選擇合理12份記數(shù)為12*0.3，用藥時機(jī)合理14份記數(shù)為14*0.2，使用療程合理10份記數(shù)為10*0.3，未聯(lián)合用藥13份記數(shù)為13*0.2，清潔手術(shù)病歷合理性判斷得分為（54*1+12*0.3+14*0.2+10*0.3+13*0.2）/68*7=6.79，該科室清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況實(shí)得分?jǐn)?shù)為9.79?可見，該科室本年度體系指標(biāo)評價得分為69.79*1.2=83.75分?
5 討論
此合理使用評價體系的建立，理論上能夠直觀地反映該科室本年度各項(xiàng)分解指標(biāo)的完成情況?然而，醫(yī)療工作是以臨床為基礎(chǔ)的，收到很多因素的制約和影響，不是簡單地數(shù)據(jù)的加權(quán)平均和求和就可以科學(xué)地評價器合理性的?
5.1 評價方法的合理性
我院抗菌藥物合理使用評價體系指標(biāo)的建立，是依據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2013】37號文件的要求制定的，其評分內(nèi)容包括了整改工作檢查時的各項(xiàng)指標(biāo)，具有很好的時效性和可執(zhí)行性；同時，具有指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用抗菌藥物的積極作用，如清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物，由于將該指標(biāo)分解為幾個部分，醫(yī)生在手術(shù)過程中更加規(guī)范?
5.2 評價方法的缺點(diǎn)
該評價體系分解的指標(biāo)值是否能滿足臨床實(shí)踐的要求，值得商榷?
由于各臨床科室的患者的疾病組成是動態(tài)的，所以需要一個相對長的時間?我院目前是以月為評價時段，每月打分，然后在季度?年終匯總分析?這樣的做法具有一定的滯后性?
5.3針對普遍存在的難以達(dá)標(biāo)的“抗菌藥物使用強(qiáng)度”②指標(biāo)可采取的措施的建議
根據(jù)抗菌藥物使用強(qiáng)度公示，
即：使用強(qiáng)度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）*100/同期收治患者人天數(shù)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用強(qiáng)度的考核指標(biāo)≤40DDD）；
其中：抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）=消耗某藥品藥品總量/該藥的DDD值；
收治患者人天數(shù)=同一抽樣時間段內(nèi)住院患者總數(shù)*同期患者平均住院天數(shù)；
=住院患者總數(shù)*（住院患者占用總床日數(shù)/住院患者總數(shù)）
=住院患者占用總床日數(shù)
目前本院采用出院患者占用總床日數(shù)③，由此可見，減少抗菌藥物使用強(qiáng)度的措施，包括（1）降低抗菌藥物使用劑量，劑量的大小應(yīng)按照感染的嚴(yán)重程度（輕?中?重度）使用；（2）降低手術(shù)預(yù)防用藥的劑量，現(xiàn)各類切口手術(shù)預(yù)防用藥有劑量偏大的情況存在；（3）降低患者住院期間使用抗菌藥物的療程，可以停藥時一定要及時停藥；（4）抗菌藥物聯(lián)合使用除非有指證或確實(shí)必要外，可以不聯(lián)合使用抗菌藥物的應(yīng)避免聯(lián)合使用；（5）規(guī)范抗菌藥物的使用方法?根據(jù)說明書的推薦，應(yīng)一日一次給藥的，勿一日多次給藥?
參考文獻(xiàn)
[1] 杜廣清，黃愛萍，史錄文.構(gòu)建抗菌藥物合理使用評價體系【 】.中國醫(yī)院，2012.
【關(guān)鍵詞】 處方；處方點(diǎn)評； 門診處方
2007年5月1日起， 《處方管理辦法》[1]正式實(shí)施 。《處方管理辦法》為處方管理的科學(xué)化， 制度化提供了強(qiáng)有力的保障， 《處方管理辦法》規(guī)范了處方調(diào)劑工作的專業(yè)技術(shù)資格并明確規(guī)定要建立嚴(yán)格的處方點(diǎn)評制度和定期處方通報制度， 對處方實(shí)施動態(tài)監(jiān)測及超長預(yù)警， 定期登記、通報不合理處方， 及時干預(yù)不合理用藥。
伊寧市人民醫(yī)院自2008年5月開展門診處方評價工作以來， 加大了對門診處方的審核管理力度， 對門診處方存在問題進(jìn)行現(xiàn)狀分析， 提出改進(jìn)措施， 使本院門診處方質(zhì)量和門診醫(yī)生合理用藥水平有了很大的提高。
1 資料與方法
根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》， 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說明書抽取本院2012年6月至2013年5月外科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、眼科、耳鼻喉科等8個科室門診處方2880張（每月每科抽取30張?zhí)幏剑?設(shè)計門診處方評價表。將處理結(jié)果匯總填表計算。
2 結(jié)果 詳見表1， 2， 3
表1 不規(guī)范處方類型
不規(guī)范處方類型 不規(guī)范
處方
數(shù)（張） 占總
處方
百分?jǐn)?shù)（%） 占不合格處方
百分?jǐn)?shù)（%）
處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng) 35 1.22 23.33
醫(yī)生簽名不規(guī)范或簽字留樣不一致 6 0.21 4.00
藥品劑型、規(guī)格、數(shù)量、單位書寫不清楚 14 0.49 9.33
藥品用法用量含糊不清 19 0.66 12.67
藥師未對審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥簽字 7 0.24 4.67
新生兒嬰幼兒未寫明日、月齡 5 0.17 3.33
未使用藥品規(guī)范名稱開具處方 1 0.03 0.67
修改處未簽名及注明修改日期 5 0.17 3.33
未填寫臨床診斷或書寫不全 17 0.59 11.33
開具麻醉、未按規(guī)定執(zhí)行 2 0.07 1.33
未按照相關(guān)規(guī)定開具抗菌藥物處方 3 0.10 2.00
單張?zhí)幏匠^5種藥品 1 0.03 0.67
門急診處方超過規(guī)定日用量并未注明理由 4 0.14 2.67
合計 119 3.88 79.33
表2 用藥不適宜及超長處方類型
處方類型 不合格處方
數(shù)（張） 占總
處方
百分?jǐn)?shù)（%） 占不合格
處方
百分?jǐn)?shù)（%）
藥品劑型和給藥途徑不適宜 3 0.1 2.00
用法用量不適宜 11 0.38 7.33
聯(lián)合用藥不適宜 3 0.1 2.00
重復(fù)給藥 5 0.17 3.33
配伍禁忌或不良相互作用 1 0.03 0.67
無適應(yīng)證用藥 6 0.21 4.00
無正當(dāng)理由開具高價藥 2 0.07 1.33
合計 31 1.06 20.67
表3 門診處方評價一覽表
綜合評價指標(biāo) 評價結(jié)果
使用抗菌藥物的處方數(shù) 360張
使用注射劑的處方數(shù) 984張
就診使用抗菌藥物百分率 12.5%
就診使用注射劑的百分率 34.0%
處方中基本藥物品種總數(shù) 2880元
處方中使用藥品通用名總數(shù) 2879張
基本藥物占處方用藥總品種的百分率 81%
藥品通用名占處方用藥總品種的百分率 99.9%
每次就診人均用藥品種數(shù) 2.1種
每次就診人均藥費(fèi) 73.3元
每張抗菌藥物處方的平均金額 95.9元
抗菌藥物處方總金額占處方總額的百分率 16.4%
處方書寫不合格具體表現(xiàn)在以下幾個方面。
①處方前記內(nèi)容缺項(xiàng)， 漏泄， 書寫不規(guī)范或字體難以辨認(rèn)。如：無性別、無科別、無費(fèi)別， 未填寫年齡、處方日期， 無臨床診斷或臨床診斷書寫不全， 這樣給藥師審方帶來不便， 不利于對用藥和理性的審查。如：麻醉、精一等特殊管理藥品處方中忘記書寫患者或代辦人身份證號， 家庭地址。
②較多見的是在處方正文出現(xiàn)的藥品的劑型、規(guī)格、數(shù)量書寫不規(guī)范或不清楚， 用法用量含糊不清
③門診處方超過7 d常用量， 急診處方超過3日常用量， 慢性病未注明理由。
3 討論
通過以上數(shù)據(jù)分析可知， 本院藥品品種較少， 聯(lián)合用藥較少及無預(yù)防用藥。
存在的主要問題：“用法用量不適宜”、“無適應(yīng)證用藥”、“重復(fù)給藥不適宜”、“藥品劑型和給藥途徑不適宜”、“聯(lián)合用藥不適宜”等。其原因：一方面醫(yī)院相關(guān)部門監(jiān)管、獎罰力度不夠， 醫(yī)生盲目追究經(jīng)濟(jì)收入。另一方面只關(guān)注藥物臨床用途和藥效學(xué)方面的內(nèi)容， 而對藥代動力學(xué)、藥物相互作用、配伍禁忌、聯(lián)合用藥等缺乏相關(guān)知識。使用抗菌藥物的處方數(shù)為360張， 占抽查處方總數(shù)的12.5 %（按照WHO標(biāo)準(zhǔn)：抗菌藥物平均使用率為20%～26.8%）。從抽查處方中可以看到， 門診抗生素使用率和注射劑使用率較高， 表明門診醫(yī)師對注射劑和抗菌藥物合理使用意識不強(qiáng)， 時間依賴性抗菌藥物門診大部分醫(yī)生采用一日一次給藥方式， 根本無法達(dá)到抗菌要求。不合理使用抗菌藥物會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥、二重感染、損害人體器官、浪費(fèi)藥物資源等。“特殊使用”的阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮舒巴坦鈉等存在違反《抗菌藥物分級管理原則， 越級使用等現(xiàn)象。
建議臨床醫(yī)師遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和本院抗菌藥物分級管理制度， 合理選擇藥物， 防止濫用抗菌藥物和注射劑。
衛(wèi)生部于2010年2月10日印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》， 為了處方點(diǎn)評工作進(jìn)一步規(guī)范， 近期又出臺《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則》。把醫(yī)院合理用藥提高到行政干預(yù)層面， 醫(yī)院藥學(xué)工作由原來單純的“以調(diào)劑為中心”向“以臨床為中心”的指導(dǎo)合理用藥方向轉(zhuǎn)變。
處方是執(zhí)業(yè)醫(yī)師為診斷、治療、預(yù)防疾病而開給患者的用藥指令， 也是藥師為患者調(diào)配發(fā)藥的書面文章。
處方質(zhì)量的高低， 可反映出醫(yī)院管理水平、醫(yī)療質(zhì)量， 因該院領(lǐng)導(dǎo)對此常抓不懈。在點(diǎn)評中， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重點(diǎn)點(diǎn)評該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥水平、處方管理水平和藥物管理水平， 通過有效的處方點(diǎn)評， 可逐步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥水平和整體醫(yī)療水平。
處方點(diǎn)評制度的實(shí)施， 對臨床醫(yī)生規(guī)范處方書寫、臨床合利用藥起到了推動作用， 本院處方質(zhì)量有了較大提高， 處方的合格率明顯上升， 促進(jìn)了臨床合理用藥。同時也激勵藥師提高專業(yè)技術(shù)水平， 為充分體現(xiàn)藥師的價值起到了重要作用。
參考文獻(xiàn)
關(guān)鍵詞 抗生素；臨床；使用建議
中圖分類號 R453.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2075-2156(2009)04-0069-01
據(jù)報道2001年，我國藥品消費(fèi)總金額中抗生素約占30％，其中不合理用藥達(dá)40％。因此，如何合理使用抗生素，防治醫(yī)院感染成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是醫(yī)院存在的一個重要問題，為有效控制感染，而不破壞宿主體內(nèi)的微生態(tài)平衡，防止藥物毒副反應(yīng)及避免耐藥菌株的產(chǎn)生，必須要合理使用，嚴(yán)格控制泛用和濫用抗生素。
抗菌藥物的合理應(yīng)用是一個復(fù)雜的系統(tǒng)過程，不僅表現(xiàn)在選擇藥物品種、用藥劑量、用藥時間、給藥途徑、療程方面，而且用藥要與患者的感染狀況、及其生理、病理狀態(tài)相適宜，有效的控制感染，同時又要防止人體內(nèi)菌群失調(diào)，減少藥物不良反應(yīng)與細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。 對抗生素的合理使用建議如下：
1 確定致病原，增強(qiáng)抗生素使用的針對性
對細(xì)菌感染，特別是中、重度感染在應(yīng)用抗生素前應(yīng)及時規(guī)范地收集相應(yīng)的臨床標(biāo)本，培養(yǎng)、分離、鑒定致病原并通過藥敏試驗(yàn)有針對性用藥。住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。因此，所有醫(yī)院均應(yīng)建立和完善細(xì)菌室的工作，以便為抗生素的合理使用提供科學(xué)依據(jù)。例如，一患者常規(guī)診斷為肺部感染，未做病原學(xué)診斷，選用昂貴的頭孢類抗生素，效果不明顯，而另外一名患者先做痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，結(jié)果對價格低廉的喹諾酮類藥物敏感，用藥后很快康復(fù)。這就提醒臨床醫(yī)師在應(yīng)用抗生素前須明確致病原。
2 控制抗生素的使用
抗生素的選擇及其合理應(yīng)用是控制和治療細(xì)菌感染的關(guān)鍵。在使用抗生素時應(yīng)考慮細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏外，還要考慮患者的身體狀況、疾病的程度以及目前本地區(qū)、本醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性和流行趨勢，嚴(yán)格遵守合理使用抗生素的原則：即病毒性感染者不用；發(fā)熱原因不明且無明顯的感染指征的不用；盡量避免皮膚，粘膜局部使用抗生素；聯(lián)合使用必須有嚴(yán)格指征。細(xì)菌室定期通報細(xì)菌的耐藥及流行情況，嚴(yán)格控制抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，規(guī)范臨床抗感染治療。
3 對抗菌藥物使用中的不良反應(yīng)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并妥善處置，認(rèn)真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報告制度
療程中對已知或發(fā)生率高的不良反應(yīng)進(jìn)行臨床監(jiān)測，并采取必要的防治措施。必須使用某些不良反應(yīng)明顯的抗菌藥物時，尤其是老年、嬰幼兒及腎功能減退等患者應(yīng)進(jìn)行治療藥物濃度監(jiān)測，提高用藥的安全性和療效。對較長時間使用抗菌藥物的患者，要嚴(yán)密監(jiān)測菌群失調(diào)、二重感染，特別是深部真菌感染。
4 相應(yīng)的規(guī)章制度
醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)為加強(qiáng)抗生素合理應(yīng)用的管理，應(yīng)當(dāng)建立和健全相關(guān)配套的規(guī)章制度。這些規(guī)章制度應(yīng)包括以下幾點(diǎn)：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將臨床抗菌藥物應(yīng)用的管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和綜合目標(biāo)考核中，要有具體的管理辦法并有保證實(shí)施的監(jiān)督措施。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會內(nèi)成立由主管業(yè)務(wù)院長、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、臨床抗感染專家、臨床微生物醫(yī)師及臨床藥師組成的“合理使用抗菌藥物指導(dǎo)小組”，該小組全面負(fù)責(zé)制定、實(shí)施有關(guān)抗生素合理應(yīng)用的規(guī)章制度。③實(shí)行抗菌藥物分線使用并有計劃地對同代藥物輪換使用。④醫(yī)院藥房應(yīng)建立各類抗菌藥物的出入及消耗登記制度，對某些價格昂貴和不良反應(yīng)較大的抗菌藥物實(shí)行限制性應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)有明顯藥商違規(guī)行為的品種，上報“合理使用抗菌藥物指導(dǎo)小組”進(jìn)行查處，必要時予以停用。⑤醫(yī)院應(yīng)實(shí)行獎罰制度，與科室、個人掛鉤，獎懲分明。醫(yī)務(wù)科、感染管理科、藥劑科等參與考核管理。
5 健全臨床藥學(xué)工作
耐藥菌是一種世界性的公共衛(wèi)生威脅。2013年疾病預(yù)防控制中心（CDC）的一項(xiàng)報告概述了美國前18位危急和嚴(yán)重級別的耐藥相關(guān)的威脅。在15種危急和嚴(yán)重級別的威脅中，7種是主要從醫(yī)療過程中接觸的細(xì)菌，其中包括艱難梭菌。盡管艱難梭菌并沒有產(chǎn)生耐藥性，但與其他6種耐藥菌一樣，如果不正確使用抗生素或感染控制不充分，該菌將會引起感染以及所致感染的擴(kuò)散惡化。預(yù)防醫(yī)療相關(guān)感染，將直接有益于降低耐藥性對人類健康造成的影響。如美國抗擊耐藥菌國家行動計劃所提出的，把抗菌藥物管理和預(yù)防感染步驟相結(jié)合的同時，預(yù)防醫(yī)療相關(guān)感染對降低耐藥菌對公眾健康的威脅至關(guān)重要。
每天一半以上的住院病人接受抗生素治療，而且25人中約有1人有1種及以上醫(yī)院獲得性感染（HAIs）。據(jù)估計，2011年美國急診醫(yī)院內(nèi)約有722 000例HAIs，其中大約有75 000名病人在住院期間死于HAIs。一半以上的HAIs為CDIs、泌尿道感染、血流感染或外科手術(shù)部位感染（surgicalsite infections，SSIs）。HAI國家行動計劃（the HAINational Action Plan）要求CDC利用國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)（National Heahhcare Safety Network，NHSH）密切關(guān)注既定目標(biāo)的進(jìn)程。這個報告介紹了美國在降低HAIs方面取得的進(jìn)展，以及2014年上報的HAI中對公共衛(wèi)生威脅達(dá)到緊急或嚴(yán)重級別的6種耐藥菌的發(fā)生率。
2方法
按照NHSH對HAI的標(biāo)準(zhǔn)定義，來自所有50個州、哥倫比亞特區(qū)以及波多黎各的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向NHSN上報了有關(guān)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（central line-associated bloodstream infections，CLABSIs）、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染（catheter-asso-ciated urinary tract infections，CAUTIs）、SSIs以及實(shí)驗(yàn)室確診的CDI事件等2014年的HAI數(shù)據(jù)。由于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報HAIs的類型和上報時間不同，因此數(shù)據(jù)分別以急診醫(yī)院（包括偏遠(yuǎn)地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院）、長期急診醫(yī)院以及住院康復(fù)機(jī)構(gòu)形式列出。
標(biāo)化感染比（standardized infection ratios，SIRs）是追蹤HAIs的統(tǒng)計量，用來比較2014年報告的感染觀察值與感染預(yù)測值之間的差異，這些數(shù)據(jù)來源于某歷史基線期間上報的國家匯總數(shù)據(jù)。不同感染的標(biāo)化感染比按相應(yīng)關(guān)鍵危險因素調(diào)整。在短期急診醫(yī)院，CLABSIs和SSIs的基線期是2006-2008年，CAUTIs為2009年，CDIs為2010-2011年。在長期急診醫(yī)院和住院康復(fù)機(jī)構(gòu)，CLABSIs和SSIs的基線期是2013年。SSI數(shù)據(jù)包括10類醫(yī)療過程，這些^程依照醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)外科護(hù)理改進(jìn)項(xiàng)目中心（Centers forMedicare and Medicaid Services Surgical Care Im-provement Prject）所包含的內(nèi)容進(jìn)行并且于2014年實(shí)施。
病原體及易感性數(shù)據(jù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室提供。每個HAI事件報告的病原體不超過3個。每個病原體的易感性檢測結(jié)果報告為“易感”、“中等”、“耐藥”以及“未檢測”。6種耐藥菌的表型包括緊急威脅級別的耐碳青霉烯類腸桿菌，以及嚴(yán)重威脅級別的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、超廣譜B一內(nèi)酰胺酶表型的腸桿菌、多重耐藥銅綠假單胞菌及多重耐藥不動桿菌。定義表型的標(biāo)準(zhǔn)與CDC耐藥菌威脅報告中使用的多重耐藥的臨時標(biāo)準(zhǔn)以及更新的耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌的標(biāo)準(zhǔn)類似。
每個具威脅級別的抗性病原體的合并平均百分比，可通過所測抗性病原體的總數(shù)除以測試病原體的總數(shù)計算得出，并按HAI類型以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型分類。HAI與6種耐藥病原體中的任何一種的相關(guān)性可通過所有抗性表型的HAIs總和除以上報的HAIs的總和計算得出（不管是否有其他病原體，或?qū)SI而言，無病原體報告）。
3結(jié)果
2014年，大約4 000家急診醫(yī)院、501家長期急診醫(yī)院以及1 135家住院康復(fù)機(jī)構(gòu)上報了感染數(shù)據(jù)。在4 000家急診醫(yī)院中，有3 655家醫(yī)院上報了CLABSI數(shù)據(jù)，3 791家醫(yī)院上報了CAUTI數(shù)據(jù)，3 994家醫(yī)院上報了CDI數(shù)據(jù)，3 618家醫(yī)院上報了SSI數(shù)據(jù)。急診醫(yī)院上報了17 758例CLAB-SIs、35 760例CAUTIs、101 074例院內(nèi)CDIs以及15 927例選定醫(yī)療過程中發(fā)生的SSI。不同感染類型相應(yīng)的SIRs（95%可信區(qū)間）如下：CLABSI為0.495（0.488～0.502）、CAUTI為1.00（0.990～1.010）、CDI為0.924（0.918～0.929）、SSI為0.827（0.815～0.840），與歷史基線相比，相應(yīng)的下降百分比從0%（CAUTI）到50%（CLABSI）（圖1）。2013-2014年，感染百分比的變化情況如下：CLABSI為-8%，CAUTI位-5%，CDI為4%，SSI為2%。
長期急診醫(yī)院共報告2 928例CLABSIs和4 467例CAUTIs；對關(guān)鍵危險因素進(jìn)行調(diào)整后，與歷史基線相比，CLABSI和CAUTI的SIRs分別為0.909（0.876～O.942）、0.893（0.867～0.920），相當(dāng)于相應(yīng)下降了9%和11%。住院康復(fù)機(jī)構(gòu)共報告了1 449例CAUTIs，對應(yīng)于與基線比較SIRs為0.856（0.813～0.901）或者下降了14%。
在所有醫(yī)院的HAIs中，47.9%金黃色葡萄球菌耐甲氧西林，29.5%腸球菌科耐萬古霉素，17.8%腸桿菌科為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶表型，3.6%腸桿菌科耐碳青霉素烯，15.9%銅綠假單胞桿菌和52.6%不動桿菌屬為多重耐菌株。值得關(guān)注的是，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型的耐藥率是不一樣的，長期急診醫(yī)院的耐藥率一直處于較高態(tài)勢（表1）。
2014年，6種耐藥菌中任一種造成的感染隨著HAIs類型以及醫(yī)院類型的變化而變化。在短期急診醫(yī)院，14%的醫(yī)療相關(guān)感染由6種耐藥菌中的1種細(xì)菌引起，包括18%CLABSIs（3 348/18 373）、15%SSIs（2 583/17 512）、10%CAUTIs（3 601/34 621）。在長期急診醫(yī)院，28%CLABSIs（808/2 873）和29%CAUTIs（1 251/4 293），由這些病原體中的1種引起。在住院康復(fù)機(jī)構(gòu)，12%CAUTIs（164/1 349）由6種細(xì)菌中的1種細(xì)菌引起。將所有醫(yī)院的感染數(shù)據(jù)匯總，79 021例HAIs中約有14.9%的病例都與上述耐藥病原體中的任1種有關(guān)。
4結(jié)論與評論
在美，每年因感染耐藥菌患病的約200萬人，約23 000人死亡。本報告首次將國家有關(guān)耐藥菌威脅的數(shù)據(jù)與HAI預(yù)防進(jìn)展相結(jié)合。2014年，急診醫(yī)院CLABSI的發(fā)病率達(dá)到了HAI行動計劃設(shè)定的2013年目標(biāo)，即發(fā)病率在2008-2014年間下降50%。考慮到CLABSIs的高發(fā)病率、高死亡率以及巨額花費(fèi)，這個成就顯得尤為重要，而CLABSI與耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌以及腸桿菌科超廣譜β-內(nèi)酰胺酶表型細(xì)菌造成感染的頻率有某些關(guān)聯(lián)。此外，2013-2014年CAUTIs的發(fā)病率在急診醫(yī)院總體下降了5%，盡管在這個報告中沒有量化；在非重癥監(jiān)護(hù)病房CAUTIs的發(fā)病率下降了24%。長期急診醫(yī)院的CLABSIs和CAUTIs的發(fā)病率與住院康復(fù)機(jī)構(gòu)CAUTIs的發(fā)病一樣都出現(xiàn)下降。耐萬古霉素腸球菌、腸桿菌科超廣譜β-內(nèi)酰胺酶表型以及（特別是在長期急診醫(yī)院）耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌引起感染的頻率，凸顯了在醫(yī)院內(nèi)預(yù)防CAUTIS感染的重要性。多部門之間的合作對于成功預(yù)防醫(yī)療相關(guān)感染是非常重要的，這些部門包括美國衛(wèi)生與公共服務(wù)部（the U.S.Department of Healthand Human Services，HHS），其中含美國CDC、衛(wèi)生部助理秘書處、醫(yī)療保險及醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心以及衛(wèi)生研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)。例如，醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心的報告和賠付激勵促使透明度和問責(zé)制更大化，該機(jī)構(gòu)的醫(yī)院合作與質(zhì)量創(chuàng)新網(wǎng)絡(luò)成為了最佳實(shí)踐的推廣。
最近，艱難梭菌被認(rèn)為是急診醫(yī)院最常見的HAI病原。2011年，該菌造成453 000例感染，29 000例病人在確診30 d內(nèi)死亡。94%的CDIs與先前或者當(dāng)前醫(yī)療行為暴露有關(guān)。2011-2014年，急診醫(yī)院的CDI標(biāo)化感染比總體僅下降了8%；需要注意的是，2013-2014年上升了4%。預(yù)防艱難梭菌和抗生素耐藥菌的感染尚需更多工作。
控制耐藥菌的威脅與預(yù)防HAIs發(fā)生，加強(qiáng)抗菌藥物的管理以降低微生物面臨的選擇性壓力作用，以及阻止抗生素耐藥菌在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)及機(jī)構(gòu)間的傳播息息相關(guān)。在操作過程中，嚴(yán)格遵循血管和膀胱導(dǎo)管插入、維護(hù)以及移除的推薦指征和指南，能夠有效地預(yù)防導(dǎo)管和醫(yī)療過程造成的感染。CDC及其合作伙伴正在以2015年NHSN的數(shù)據(jù)為新的基線數(shù)據(jù)，落實(shí)HHS新提出的2020年12月應(yīng)達(dá)到的HAI目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的關(guān)鍵措施是建立預(yù)防針對性的評估策略，通過不相稱的HAI數(shù)值識別醫(yī)療機(jī)構(gòu)在感染控制中的差異。除了減少治療使用抗生素的需求，HAI的預(yù)防還控制了感染的并發(fā)癥，包括主要死因之一的敗血癥。
與預(yù)防HAI配合開展的是醫(yī)院抗菌藥物管理計劃的實(shí)施。達(dá)成該計劃要求當(dāng)開始使用必須抗生素時，尤其對膿毒血癥患者而言，總是盡快獲取細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果重新評估繼續(xù)使用抗生素的需求，在不需要使用或者抗生素產(chǎn)生耐藥的情況下停用抗生素；選用合適的藥物并給予適當(dāng)?shù)膭┝亢徒o藥頻率。抗生素暴露被公認(rèn)為CDI的最重要的可改變的危險因素，抗菌藥物管理是潛在的最有效的CDI預(yù)防策略。氟喹諾酮類藥物使用增加促進(jìn)高毒性、耐氟喹諾酮類艱難梭菌027毒株在北美和歐洲的出現(xiàn)和擴(kuò)散。在該毒株控制達(dá)標(biāo)的醫(yī)院內(nèi)，降低這類抗生素的不必要使用非常重要。正常菌群的破壞將增加病人獲得其他HAI病原耐藥菌株的風(fēng)險，菌株一旦克隆成功便造成感染，這點(diǎn)并未得到廣泛認(rèn)可。抗性傳遞基因與增強(qiáng)毒力的基因能在同一質(zhì)粒或染色體上攜帶，導(dǎo)致高適應(yīng)性耐藥病原體的出現(xiàn)。美國CDC總結(jié)了成功管理抗菌藥物項(xiàng)目的核心要素，這些要素有助于確保必要抗生素的及時啟用，降低不必要抗生素的濫用，從而降低CDI和耐藥感染風(fēng)險，提高病人的治療效果，并節(jié)約醫(yī)療成本。
與HAI預(yù)防和抗菌藥物管理配合開展的第3個必要策略是預(yù)防交叉感染。要達(dá)到這個目標(biāo)，醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)者必須促進(jìn)手部衛(wèi)生、房間清潔以及使用個人防護(hù)設(shè)備，并且密切關(guān)注在他們醫(yī)院或所在地區(qū)發(fā)生的由耐藥菌引起的醫(yī)療相關(guān)感染暴發(fā)。就艱難梭菌而言，在所有耐藥菌中，該菌的獨(dú)特在于產(chǎn)生孢子，因此，必須采取特殊的環(huán)境措施阻止其傳播。由于耐藥菌株比其他菌株的毒力更強(qiáng)，因而他們可能更易于在已接受抗生素治療的病人體內(nèi)克隆和感染，阻斷這些菌株的傳播可同時降低醫(yī)療相關(guān)感染的數(shù)量以及由耐藥威脅引起的醫(yī)療相關(guān)感染可能性。當(dāng)適應(yīng)性強(qiáng)的抗性菌株在一個地區(qū)出現(xiàn)和擴(kuò)散時，為幫助臨床醫(yī)生、醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)者以及州、地方衛(wèi)生行政部門及時了解情況，CDC及其合作伙伴正建立一個網(wǎng)絡(luò)，這個網(wǎng)絡(luò)能更好地監(jiān)測和應(yīng)對耐藥威脅，通過一個新的HAI抗生素耐藥病人安全分布圖可以更容易地從醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得抗生素耐藥數(shù)據(jù)。
在長期急診醫(yī)院中，每4個HAIs中就有1個是由耐藥菌引起的。此外，有限的數(shù)據(jù)表明，CDI在長期急診醫(yī)院的發(fā)病比其在短期急診醫(yī)院高數(shù)倍。其中一個貢獻(xiàn)因素是病人從急診醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)病房向外轉(zhuǎn)診，病人在重癥監(jiān)護(hù)病房期間暴露于抗菌藥物，導(dǎo)致其自身微生物菌群被破壞，進(jìn)而導(dǎo)致耐藥菌在體內(nèi)增殖。長期急診醫(yī)院則能在有業(yè)務(wù)聯(lián)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成的社區(qū)之間傳播或放大抗生素耐藥性。有業(yè)務(wù)聯(lián)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)同合作對于早期發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對新出現(xiàn)的抗生素耐藥威脅非常關(guān)鍵。協(xié)調(diào)聯(lián)動的預(yù)防計劃對社區(qū)或地區(qū)的影響最大。通過信息分享、務(wù)實(shí)的專業(yè)態(tài)度和區(qū)域領(lǐng)導(dǎo)力，多部門間的協(xié)調(diào)合作對于預(yù)防抗生素耐藥菌的感染和擴(kuò)散比醫(yī)院的單獨(dú)行為效果更明顯。
[關(guān)鍵詞] 藥房管理；藥占比；處方；藥品支出
[中圖分類號] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）06（a）-0167-03
醫(yī)院藥事管理學(xué)是自然科學(xué)與社會科學(xué)相互交叉滲透而形成的新興綜合性的應(yīng)用學(xué)科，是研究和實(shí)踐醫(yī)院藥事管理方法及其規(guī)律的學(xué)科。醫(yī)院藥事管理學(xué)既是醫(yī)院管理學(xué)的一個重要組成部分，又是藥事管理學(xué)科的一個重要分支。醫(yī)院藥事管理是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科和藥學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)，是以管理學(xué)的理論和方法為基礎(chǔ)的學(xué)科，涉及管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、法學(xué)、社會學(xué)和醫(yī)院藥學(xué)等相關(guān)學(xué)科[1]。由衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局共同頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中明確指出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以患者為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，對臨床用藥全過程進(jìn)行有效的組織實(shí)施與管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作”。
“藥占比”是當(dāng)下醫(yī)改中的熱門詞匯，各地衛(wèi)生行政部門把藥占比作為考核醫(yī)院的一項(xiàng)重要指標(biāo)，旨在控制近年來不斷增長的藥品費(fèi)用，解決濫用藥和看病貴的問題，并提高臨床醫(yī)生的合理用藥水平。所謂藥占比，即指藥品收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比例，其計算方法為：藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例=[藥品收入/（藥品收入+其他業(yè)務(wù)收入）][2]。通過藥占比數(shù)據(jù)和藥品種類也可以看出一家醫(yī)院藥事管理水平。
為了有效控制藥占比，降低藥品費(fèi)用，在區(qū)衛(wèi)生局和院領(lǐng)導(dǎo)支持下，北京市上地醫(yī)院（以下簡稱“我院”）藥事管理委員會和藥劑科通過制定和完善一系列藥事管理制度并積極檢查落實(shí)，根據(jù)《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評指南（試行）》[3]開展處方點(diǎn)評，努力提高全院合理用藥水平，藥品費(fèi)用控制初見成效。
1 制定合理的藥品準(zhǔn)入制度和定期調(diào)整藥品目錄結(jié)構(gòu)
婦科和產(chǎn)科是我院重點(diǎn)科室，根據(jù)治療特色來制定相應(yīng)的藥品目錄和準(zhǔn)入制度。藥事會嚴(yán)格按照國家基本藥物目錄、北京市基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄、北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購手冊和新藥申報制度集體開會討論。原則是以“一品”為中心、保證質(zhì)量最優(yōu)、價格適中或低廉，優(yōu)先選用國家基本藥物目錄和醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，優(yōu)先選用國家臨床治療指南、臨床路徑管理指定藥品。同時，嚴(yán)格限制采購中標(biāo)目錄外藥品，專科藥品做到一品一規(guī)，對疑有促銷藥品進(jìn)行處方點(diǎn)評等手段進(jìn)行跟蹤監(jiān)督[4]。從源頭上控制本院藥品種類數(shù)量的增長。另外，對于一種藥品準(zhǔn)入后在3個月內(nèi)銷量很少或幾乎為零的藥品，我院也通過藥事會予以剔除到采購目錄外[5]。
我院屬于二級綜合醫(yī)院，衛(wèi)生部《2011抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》規(guī)定，二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上≤35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種；第三及第四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服制劑≤5個品規(guī)，注射劑≤8個品規(guī)。碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型≤4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物≤5個品規(guī)。根據(jù)此規(guī)定，我院從2011年調(diào)整了抗菌藥物目錄和結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理，把確系臨床需要、質(zhì)量可靠的抗菌藥物篩選到目錄中。調(diào)整前后對比見表1。
2 嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》
衛(wèi)生部頒布的53號令《處方管理辦法》從2007年5月1日起執(zhí)行。我院對處方醫(yī)生的要求是：患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致；每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帲鋭┝俊⒁?guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范；患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡；西藥和中成藥分別開具處方，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方，書寫時按照“君、臣、佐、使”的順序排列。另外，要求藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。
藥師在調(diào)劑藥品時必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，負(fù)責(zé)處方的審核、評估、校對、發(fā)藥，對每個藥品用法用量、注意事項(xiàng)以及安全用藥做詳細(xì)交代與指導(dǎo)，還要定期進(jìn)行處方點(diǎn)評，重點(diǎn)分析評價每張?zhí)幏降乃幤窋?shù)量、抗菌藥物占處方的比例、注射劑占處方的比例、統(tǒng)計每張?zhí)幏降乃幤方痤~。在日常檢查處方合理用藥與合理配伍用藥方面，規(guī)定一張?zhí)幏讲坏贸^5個藥品，靜脈輸液配伍用藥一組不得超過3個品種，超標(biāo)準(zhǔn)用藥的，藥師及時反饋給臨床醫(yī)師。
經(jīng)過定期處方點(diǎn)評、公布抗菌藥物和注射劑占處方的比例，單張?zhí)幏剿幤贩N數(shù)量下降。2008年第四季度至2012年第四季度，單張?zhí)幏降钠贩N數(shù)量從3.12降至2.23種（符合WHO對發(fā)展中國家門診合理標(biāo)準(zhǔn)1.6～2.8種）[6]。單張?zhí)幏降钠骄痤~的過快增長得到一定程度的抑制：2008年～2012年門診處方平均金額依次分別為56.23、59.87、65.18、72.25、71.28元，5年來上升15.05元；住院處方平均金額依次分別為130.45、135.50、145.38、154.23、145.16元，5年來上升14.71元。
3 強(qiáng)化合理用藥宣傳，實(shí)行藥占比控制考核
傳統(tǒng)觀念中，醫(yī)院藥房就是管藥、配藥、發(fā)藥的特殊營業(yè)部門，隨著醫(yī)院藥學(xué)科學(xué)技術(shù)水平的不斷提高和服務(wù)內(nèi)容的拓展，特別是臨床藥學(xué)工作的深入展開，使醫(yī)院藥學(xué)成為一門綜合作用的藥學(xué)分支學(xué)科，其功能是從保障藥品的供應(yīng)轉(zhuǎn)向技術(shù)管理：①積極參與院內(nèi)會診，協(xié)助臨床合理用藥；②為醫(yī)生、患者、護(hù)士提供科學(xué)合理用藥咨詢服務(wù)[7]。
控制藥占比要與合理用藥相結(jié)合。提升醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平，是控制藥占比的關(guān)鍵。臨床醫(yī)生和患者習(xí)慣用貴藥、進(jìn)口藥、靜脈輸液、有病就用藥、經(jīng)驗(yàn)用藥等不合理用藥習(xí)慣，是造成藥物濫用、增加患者藥品費(fèi)用的主要因素[8]。只有更新合理用藥觀念，創(chuàng)造合理用藥措施。才能保證合理用藥。為此，藥劑科通過積極開展合理用藥講座，宣傳和培訓(xùn)《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評指南（試行）》、定期在院內(nèi)宣傳欄通報不合理處方用藥等措施，逐漸規(guī)范臨床醫(yī)師處方行為，達(dá)到保障患者用藥安全和減少患者藥品費(fèi)用支出等目的。
針對我院2008全年藥占比就已經(jīng)接近40%的情況，醫(yī)院組織進(jìn)行多次討論并借鑒其他醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)和方法，對臨床科室用藥比例核定基數(shù)，財務(wù)科每月統(tǒng)計1次，將結(jié)果發(fā)放到相應(yīng)科室，按季度考核。超過基數(shù)的科室按規(guī)定比例從績效工資中扣除，科室再根據(jù)個體醫(yī)生的藥占比處罰到本人。將藥占比指標(biāo)作為科室負(fù)責(zé)人年度考核和科室年度評比的重要參數(shù)，使臨床科室將控制藥占比指標(biāo)作為一項(xiàng)重點(diǎn)工作。近年來通過合理控制臨床醫(yī)生用藥，藥占比逐年下降，單張門診和住院處方平均費(fèi)用增長得到有效控制，其結(jié)果見表2。
表2 2008年1月～2012年12月醫(yī)院業(yè)務(wù)收入、藥品收入和藥占比以及單張?zhí)幏狡骄痤~
4 制定抗菌藥預(yù)防用藥和使用藥物方案實(shí)施細(xì)則
【關(guān)鍵詞】行政干預(yù)；藥師素質(zhì)；合理用藥
合理用藥的概念是安全、有效、適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)，凡是違背這四個要素的用藥方式都是不合理的用藥。不合理用藥是一個世界性的課題和難題，據(jù)界衛(wèi)生組織調(diào)查指出，全球的病人有三分之一是死于不合理用藥，而不是疾病本身。我國醫(yī)院的不合理用藥情況也相當(dāng)嚴(yán)重，不合理用藥占用藥者的12％至32％。特別是基層醫(yī)院的不合理用藥現(xiàn)象尤為突出。臨床醫(yī)師用藥行為受到經(jīng)銷商及經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動，不合理用藥、大處方、濫用抗生素現(xiàn)象很普遍。不合理用藥現(xiàn)象急需整治。
我院不合理用藥主要有以下幾個方面問題：
臨床抗菌藥物使用中的問題：1.預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物級別太高，多選用三代頭孢甚至是四代頭孢來作為預(yù)防性應(yīng)用；2.預(yù)防用藥全部在手術(shù)后給予；3.用藥時間過長，不能做到及時停藥，基本在患者出院時方停止使用抗菌藥物。4.內(nèi)科非手術(shù)患者的抗菌藥物使用率非常高，在80%以上，5.不做藥敏試驗(yàn)或雖做但不根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物；6.不必要的聯(lián)合用藥；7.隨意更換抗菌藥物；8.β內(nèi)酰胺類藥物一日劑量一次給藥等。
中藥注射劑使用中的問題?： 2.不根據(jù)中藥的辨證施治原則選擇中藥注射劑；2.存在重復(fù)用藥現(xiàn)象；3.超劑量使用(超過說明書用量)；4.不根據(jù)說明書選擇溶媒等。
大量使用輔助治療藥物：我院大量使用的輔助治療藥物有復(fù)方甘草酸苷注射液、小牛血提取物注射液等等。造成了資源的浪費(fèi)，不良反應(yīng)的發(fā)生。
不合理用藥有多方面的因素，其中臨床醫(yī)師用藥行為受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使、醫(yī)師藥品知識的了解不足、行政干預(yù)不力、藥師主動性不夠是主要原因。當(dāng)然藥師地位得不到認(rèn)可，臨床知識不足也是醫(yī)院不認(rèn)可藥師的一個主要原因，需要大量學(xué)習(xí)臨床知識，不斷進(jìn)行知識的更新，力爭給臨床提供更全面、更廣泛、更新的藥學(xué)服務(wù)。臨床藥師通過自身的不斷學(xué)習(xí)和努力工作，將直接參與患者的合理用藥治療，改變過去僅僅在藥房里調(diào)配藥物的職業(yè)形象。臨床藥師從實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，加強(qiáng)繼續(xù)教育，提高自身專業(yè)素質(zhì)。臨床藥師的工作也將使患者和醫(yī)生感受到臨床藥學(xué)存在的價值，提高藥學(xué)在醫(yī)院的地位。對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)我認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)該做好以下的工作：
1加大行政干預(yù)力度，建立健全藥事管理組織系統(tǒng)并建立完善的工作制度和程序。
1.1建立藥品品種遴選原則、制度,制定基本用藥目錄，對新申請品種進(jìn)行安全性評估。
1.2定期開展合理用藥講座、學(xué)習(xí)班、研討會。教育醫(yī)生和藥劑師合理使用藥，加強(qiáng)所有醫(yī)務(wù)人員對常見病的正確診斷和處理的培訓(xùn)。
1.3建立激勵機(jī)制，獎勵合理用藥科室、醫(yī)務(wù)人員，推廣他們的經(jīng)驗(yàn)。加大不合理用藥的處罰力度。
2建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。
2.1建立由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學(xué)部門共同負(fù)責(zé)的處方點(diǎn)評制度并有效開展工作，對不合理用藥處方進(jìn)行討論分析公示。
2.2查閱門診和住院病人用藥情況分析，檢查圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況的監(jiān)測管理等工作。
3.制定藥品處方集，規(guī)范醫(yī)院用藥。嚴(yán)格控制藥品使用范圍和劑量。
4建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度。 對藥品使用總金額和數(shù)量排名前10位進(jìn)行分析，是否超常規(guī)，是否合理，定期公示結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師用藥。
5與臨床科室加強(qiáng)溝通，促進(jìn)合理用藥。藥學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，大量新藥的面市，藥師需要不斷更新知識，將藥學(xué)信息收集、整理，通過藥訊、不良反應(yīng)簡報等提供臨床人員參考,為提高醫(yī)療水平和促進(jìn)合理用藥提供有力的保證。
衛(wèi)生部相繼頒發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法(試行)》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等三個規(guī)范性文件，加強(qiáng)醫(yī)院藥事工作和臨床用藥管理，建立以病人為中心的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。特別是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，是建國以來醫(yī)院藥學(xué)最重要的藥事管理文件，明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理和藥劑科工作要以服務(wù)病人為中心，提出了醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向與定位，明確了醫(yī)院藥學(xué)應(yīng)走向臨床，建立臨床藥師制，面向病人，提供與用藥有關(guān)的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，在安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥方面發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)作用。對醫(yī)院藥學(xué)的正確發(fā)展、藥師作用的發(fā)揮和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用藥品很有指導(dǎo)作用，受到藥學(xué)人員的歡迎，也反映出醫(yī)院藥事工作在醫(yī)院管理中的突出地位。建立醫(yī)師、藥師、護(hù)師、病人互補(bǔ)的臨床用藥監(jiān)督制約機(jī)制，促進(jìn)合理用藥，確保病人用藥安全和衛(wèi)生資源的合理使用是我們藥師的奮斗目標(biāo)。
參考文獻(xiàn)
[1]醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定
【關(guān)鍵詞】綜合性醫(yī)院；門診用藥；處方指標(biāo)
為了更好地貫徹處方管理辦法， 提高我院合理用藥水平，建立處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施監(jiān)測及超常預(yù)警， 登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)，提高醫(yī)療質(zhì)量和用藥水平，保障患者的用藥安全。選擇合理用藥國際指標(biāo)中的若干處方指標(biāo)，對我院門診患者用藥現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)研。
1 資料與方法
1.1資料來源
抽取2012年6月15日門診處方（不含品、處方），計219張。
1.2方法
對照《處方管理辦法》逐一審查分析，將不合理處方進(jìn)行系統(tǒng)分類統(tǒng)計。參考WHO、基本藥物行動委員會、合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)合著的《醫(yī)療單位合理用藥調(diào)研方法與評價指標(biāo)》中的方法，選擇合理用藥國際指標(biāo)中的若干處方指標(biāo)統(tǒng)計以下各項(xiàng)：處方總數(shù)（n）；處方藥總品種數(shù)（A）；每次就診的處方藥平均品種數(shù)（B） （B = A/n）；就診使用抗菌藥物處方數(shù)（C）；應(yīng)用抗菌藥物的百分率（D）（D=C/n×100%）；就診應(yīng)用注射劑的病例數(shù)（不含預(yù)防注射、計劃免疫）（E）；應(yīng)用注射劑的百分率（F）（F=E/n×100 %）；使用注射用抗菌藥物病例數(shù)（G）；注射劑抗菌藥物使用百分率（H）（H=G/n ×100 %）；處方總金額（I）；平均每張?zhí)幏浇痤~（J）（J=I/n）；抗菌藥物金額（K），抗菌藥物占總金額的比例（L）（L=K/I×100%）
2 結(jié)果
2.1處方總體合格情況
根據(jù)《處方管理辦法》審核219張門診處方，處方基本合格率為88.13%。不合格處方共計26張，其中未寫科別項(xiàng)的3張，未寫診斷項(xiàng)的16張，科別診斷均未寫6張，用藥品種選擇不適處方1張。
2.2合理用藥處方指標(biāo)統(tǒng)計結(jié)果（表1）
表1. 合理用藥處方指標(biāo)
A：用藥品種總數(shù)：758 B：每次就診平均用藥品種數(shù)：3.46
C：使用抗菌藥物處方數(shù)：75 D：就診抗菌藥物使用百分率：34.25%
E：使用注射劑的處方數(shù)：35 F：注射劑使用百分率：15.98%
G：使用注射用抗菌藥物處方數(shù)：12 H：注射劑抗菌藥物使用百分率：5.48%
I：處方總金額（元）： 15848.5 J：平均每張?zhí)幏浇痤~（元）：72.37
K：抗菌藥物金額：6956.25 L：抗菌藥物占總金額的比例：43.89%
2.3各科室抗菌藥物使用情況（表2）
表2.門診各科室抗菌藥物使用率
科室 處方量（張） 抗菌藥物處方（張） 抗菌藥物使用率（%）
內(nèi)科 62 23 37.10
中西醫(yī) 23 3 13.04
兒科 18 7 38.89
婦產(chǎn)科 22 11 50.00
五官科 11 5 45.45
眼科 13 5 38.46
門診 34 7 20.59
急診 11 6 54.55
外科 25 8 32.00
合計 219 75 34.25
3 討論
3.1臨床診斷的缺失
臨床診斷是為藥師審核處方提供資料的，缺少該項(xiàng)有可能造成藥師審核處方的漏失，可能增加發(fā)生藥物治療糾紛的可能性。對當(dāng)日處方審核結(jié)果表明，個別醫(yī)生疏忽了寫診斷，門診、急診科未寫診斷的處方較多，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科提出批評。
3.2每次就診的處方藥平均品種數(shù)
本次調(diào)查結(jié)果顯示，我院門診患者每次就診的處方藥平均品種數(shù)3.46種。WHO在9個亞非拉國家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示，平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為2.22種[1]，而WHO在發(fā)展中國家通過專家論證對醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品的合理利用制定的平均處方用藥品種數(shù)標(biāo)準(zhǔn)為1.6～1.8種。分析我院每次就診的處方藥平均品種數(shù)居高的原因，認(rèn)為與以下因素有關(guān)：
其一，兒童尤其是嬰兒的用藥，根據(jù)癥狀使用了藥物，同時進(jìn)行常規(guī)兒保項(xiàng)目檢查，開具了維生素類藥物、鈣片等藥物，因此每張?zhí)幏?～8種藥，平均超過5種。其二，就診患者特別是醫(yī)保患者和同時患有慢性疾病的患者要求多開藥.而有些聯(lián)合用藥是沒有必要甚至是不合理的。
據(jù)報道，隨著用藥品種的增多，藥物相互作用和藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯增加，如聯(lián)用2～5種藥品，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.2%；6～10種為7.4%；11～15種為24.2%；16～20種為40%；21種以上則高達(dá)45%[2]，因此應(yīng)盡可能減少用藥品種數(shù)，以降低不良反應(yīng)發(fā)生率。
3.2抗菌藥物的使用率
此次統(tǒng)計抗菌藥物使用率為34.25%，低于首季度的42.48%，說明我院對衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施力度加強(qiáng)，抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)起到一定效果。抗菌藥物費(fèi)用占總藥費(fèi)用的43.89%，遠(yuǎn)高于首季度的28.77%，分析原因，口服頭孢克肟分散片無論用藥頻度還是金額占據(jù)了第一位，比首季度有很大增加。
3.3應(yīng)用注射劑的百分率
門診治療以口服為主，應(yīng)用注射劑的占15.98%，注射劑抗菌藥物使用為6.38%。門診患者一般以輕癥患者為主，口服給藥非常方便；靜脈點(diǎn)滴及肌注不僅增加患者痛苦，還使機(jī)體處于開放狀態(tài)，易引起感染等，浪費(fèi)醫(yī)藥資源。故WHO及我國對高應(yīng)用注射劑使用率采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，我院在該方面做的比較好。
參考文獻(xiàn)
