時間：2023-02-05 03:21:00
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療機構抗菌藥物，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
5月8日，被稱為“史上最嚴格”的抗菌素管理辦法《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（以下簡稱：《管理辦法》），在幾次公開征求意見之后，正式由衛生部對外，并將于今年8月1日起施行。
正式出臺的《管理辦法》共6章59條，重點提出建立抗菌藥物臨床應用分級管理制度、從遴選到退出的全流程工作機制、細菌耐藥預警機制等。
衛生部醫政司司長王羽表示，《管理辦法》是對過去十多年我國抗菌藥物臨床應用管理實踐經驗的提煉和固化，為未來逐步建立抗菌藥物臨床應用管理長效機制奠定了基礎。
抗菌藥物將分級管理
“什么時候該用什么級別的抗生素？醫生違規使用怎么辦？《管理辦法》里都有非常明確的規定，其要求之嚴格，措施之具體，我們同行都認為這是有史以來最嚴格的管理辦法。”參與起草《管理辦法》的核心專家成員、浙醫二院感染管理科主任王選錠說。
《管理辦法》根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。并規定，具有高級職稱醫師，可授予特殊級抗菌藥物處方權；具有中級以上職稱的醫師，可授予限制級抗菌藥物處方權；具有初級職稱的醫師，執業助理醫師以及鄉村醫生，可授予非限制級抗菌藥物處方權。同時，特殊級抗菌藥不得在門診使用。
醫療機構和醫務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只在對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。
嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。
臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經抗菌藥物管理工作組指定的專業技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫師開具處方。
因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續。
醫療機構應當制定并嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。村衛生室、診所和社區衛生服務站使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動，應當經縣級衛生行政部門核準。
《管理辦法》規定，醫院院長是抗菌藥物合理使用的第一責任人，并以此作為院長和醫生年度考核的一個重要指標，衛生行政部門還要對各醫院的抗生素使用情況進行排名并公布。如果抗菌藥物使用考核不合格醫生將被取消處方權。如果未按規定使用抗菌藥，造成嚴重后果的，給予警告或責令暫停半年以上一年以下的執業活動，情節嚴重的，吊銷執業證書，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
醫療機構當建排名、報告制度
根據《管理辦法》規定，醫療機構應當建立本機構抗菌藥物臨床應用情況排名、內部公示和報告制度。
醫療機構應當對臨床科室和醫務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名并予以內部公示；對排名后位或者發現嚴重問題的醫師進行批評教育，情況嚴重的予以通報。
醫療機構應當按照要求對臨床科室和醫務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門報告。非限制使用級抗菌藥物臨床應用情況，每年報告一次；限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況，每半年報告一次。
醫療機構應當充分利用信息化手段促進抗菌藥物合理應用。醫療機構應當對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查，并根據不同情況作出處理：使用量異常增長的抗菌藥物；半年內使用量始終居于前列的抗菌藥物；經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；企業違規銷售的抗菌藥物；頻繁發生嚴重不良事件的抗菌藥物。
醫療機構應當加強對抗菌藥物生產、經營企業在本機構銷售行為的管理，對存在不正當銷售行為的企業，應當及時采取暫停進藥、清退等措施。
無理由超常處方取消醫師處方權
根據《管理辦法》規定，醫療機構抗菌藥物管理機構應當定期組織相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施點評，并將點評結果作為醫師定期考核、臨床科室和醫務人員績效考核依據。
醫療機構應當對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。
醫師出現下列情形之一的，醫療機構應當取消其處方權：抗菌藥物使用考核不合格的；限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的；未按照規定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；未按照規定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的；開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。
藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重后果的，或者發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫療機構應當取消其藥物調劑資格。
醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在六個月內不得恢復其處方權和藥物調劑資格。
《管理辦法》規定，縣級以上衛生行政部門是醫療機構抗菌藥物臨床應用情況監督檢查的主體。縣級以上衛生行政部門要建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公布和誡勉談話制度，將醫療機構抗菌藥物臨床應用情況納入醫療機構考核指標體系。依法依規對醫療機構、醫師和藥師出現違反本辦法的相應情形給予相應處理。
衛生部、省級衛生行政部門建立國家級和省級抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網，動態監測、分析抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥形勢，有針對性地開展抗菌藥物臨床應用質量管理與控制工作，指導臨床合理用藥。醫療機構要及時掌握本機構及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用及時有效干預。
抗菌藥物分級原則
非限制使用級抗菌藥物 是指經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。
限制使用級抗菌藥物 是指經長期臨床應用證明安全、有效，但與非限制使用級抗菌藥物相比較，在安全性、療效、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性的抗菌藥物。
特殊使用級抗菌藥物 是指具有以下情形之一的抗菌藥物：
1.具有明顯或嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；
2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥性的抗菌藥物；
3.療效、安全性方面的臨床資料較少，不優于現用的抗菌藥物；
4.新上市，在適應證、療效或安全性方面尚需進一步考證的抗菌藥物；
5.價格昂貴的抗菌藥物。
抗菌藥分級管理辦法
各省級衛生行政部門應在8月1日前制定分級管理目錄并報衛生部備案，各級醫療機構應根據此目錄將實際采購的抗菌藥物品種劃分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級。
限定醫生的處方權限
具有高級專業職務任職資格的醫師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權；具有中級以上專業職務任職資格的醫師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權；具有初級專業職務任職資格的醫師，在鄉、鎮、村的醫療機構獨立從事一般執業活動的執業助理醫師以及鄉村醫生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權。
規定開藥流程，落實管理措施
1.非限制使用級抗菌藥物：無管理限定，各級醫生都可開具，但仍需按適應證用藥。
2. 限制使用級抗菌藥物：應由中級職稱以上醫生開具處方，并有相關記錄和簽名。
3. 特殊使用級抗菌藥物：應由高級職稱醫生開具處方，經專家會診同意，并有相關記錄和簽名。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。
摘 要 目的：對2012年版《國家基本藥物目錄》的抗菌藥物目錄進行分析。方法：通過對2012年版和2009年版《國家基本藥物目錄》、《WHO基本藥物目錄》中的抗菌藥物目錄及30個省市抗菌藥物分級目錄比較，分析2012年版《國家基本藥物目錄》的抗菌藥物目錄特點、不足及其對醫療機構和制藥企業產生的影響。結果：2012年版《國家基本藥物目錄》的抗菌藥物目錄在2009年版基礎上，增加了品種和劑型，并對某些品種的化學成分和規格作了嚴格限制。但新增品種、劑型和規格仍欠合理，醫療機構對抗菌藥物的分級也與《國家基本藥物目錄》對抗菌藥物的分級存在差異，一些制藥企業的抗菌藥物產品與《國家基本藥物目錄》的規定不完全一致。結論：《國家基本藥物目錄》的抗菌藥物品種、劑型和規格的合理性有待提高，醫療機構的抗菌藥物分級目錄需要調整，一些制藥企業抗菌藥物產品的銷售困難增加。
關鍵詞 基本藥物 基本藥物目錄 抗菌藥物目錄
中圖分類號：R951 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2013）09-0036-04
Analysis of the antibacterial list in the 2012 edition of the national essential medicines list
CHEN Zhidong
（Shanghai Sixth People’s Hospital， Shanghai 200233， China）
ABSTRACT Objective： To analyze the antibacterial list in the 2012 edition of the national essential medicines list （NEML）. Methods： The antibacterial lists in the 2012 and 2009 editions of NEMLs were compared with WHO model list of essential medicines and antibacterial formulary restriction （AFR） lists of 30 provinces and municipalities in China so as to analyze their characteristics， insufficiencies and influences on medical institutions and pharmaceutical companies. Results： The antibacterial species and dosage forms were increased in 2012， and the chemical compositions and specifications of some antibacterial species were strictly limited however it was not very appropriate in some newly added antibacterial species， dosage forms and specifications. There were some differences in AFR between medical institutions and NEML in 2012， and some antibacterials produced by some pharmaceutical companies were not in fully accord with NEML. Conclusion： The rationalities of antibacterial species， dosage forms and specifications of NEML should be improved. The AFR lists of medical institutions need to be adjusted， and the antibacterial sell will be more difficulties for some pharmaceutical companies.
KEY WORDS essential medicines； essential medicines list； antibacterial list
2012年版《國家基本藥物目錄》（衛生部令第93號）于2013年3月15日正式，并于2013年5月1日起施行[1]。由于時值抗菌藥物專項整治活動的第3年，因而《國家基本藥物目錄》的抗菌藥物目錄（以下稱作2012年版基本抗菌藥物目錄）更令各方關注。盡管2012年版基本抗菌藥物目錄較2009年版增加了9個品種，總數已達32個，但由于被列入品種的化學成分和規格得到了嚴格限制，必將給制藥企業的生產和銷售帶來困難；國家對基本藥物的相關規定也將給醫療機構的應用和管理增加難度。本文就2012年版基本抗菌藥物目錄的相關問題及其影響進行分析，以供參考。
1 2012年版基本抗菌藥物目錄的特點
1.1 增品種限成分
2012年版基本抗菌藥物目錄在2009年版基礎上，增加了芐星青霉素、頭孢拉定、頭孢他啶、多西環素、地紅霉素、克拉霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑和替硝唑9個品種，增加率達39.1%，但同時又對某些品種的化學成分作了明確限制，如克林霉素僅限于鹽酸克林霉素，左氧氟沙星僅限于鹽酸鹽或乳酸鹽，環丙沙星注射液則僅限于乳酸環丙沙星注射液。克林霉素磷酸酯、甲磺酸左氧氟沙星和鹽酸環丙沙星注射液等已不再是國家基本藥物。
1.2 增劑型限規格
2012年版基本抗菌藥物目錄與2009年版相比，刪除了分散片，但對某些品種的劑型作了增補，如增加了苯唑西林片劑、膠囊；阿莫西林顆粒劑、干混懸劑；阿莫西林克拉維酸鉀顆粒劑、干混懸劑、粉針劑及磷霉素（氨丁三醇）散劑。同時又對某些品種的規格作了限制，如鹽酸克林霉素粉針劑和水針劑都限于0.15 g，乳酸左氧氟沙星片限于0.2 g和0.5 g，阿奇霉素片、顆粒劑分別限于0.25 g（25萬單位）和0.1 g（10萬單位）。
2 2012年版基本抗菌藥物目錄的不足
【中圖分類號】R969.3【文獻標識碼】A【文章編號】1044-5511（2011）10-0070-01
抗菌藥物作為在臨床上藥物治療的的一大類，因其廣泛的應用以及病原菌對抗生素的耐藥現象的普遍發生，其應用的合理與否尤顯重要。正基于此，衛生部2004年8月頒布了《臨床抗菌藥物應用指導原則》，（以下簡稱〈指導原則〉），2009年頒布了《進一步加強抗菌藥物的應用管理》等規章制度。時至今日，筆者認為有必要對醫療機構的抗菌藥物的應用現狀作一定的了解，以期為管理者，應用者提供參考.
1.資料與方法
方法以《臨床抗菌藥物應用指導原則》的內容為判斷標準,設計統計表格,隨機查閱320份病歷,將其中抗菌藥物應用的有關數據進行登記、整理和分析.
2.結果
2.1一般情況
共調查病歷資料320份，其中外科病歷165份，內科病歷126份，兒科病歷29份，使用抗菌藥物病例228份，外科130份，內科85份，兒科12份，使用率分別是79.79%，67.46%，41.48%。
抗菌藥物的使用
2.2.1 預防性使用抗菌藥物 ; 在所有調查的320份病歷中，使用抗菌藥物病例228例，抗菌藥物預防性就達195例，占所有抗菌用藥比例的85.53%，其中以二代頭孢和三代頭孢為主,使用的前五位藥物構成見表1。
表1前五位預防用抗菌藥物品種構成
2.2.2抗菌藥物的療程 ;在228份應用抗菌藥物的病歷中，共計抗菌藥物天數為3541，平均每位患者用15.53天，最短1天，最長42天。其中82.35%是靜脈給藥，10.21%是口服給藥，7.44%是外用給藥。其中預防性使用藥物〉2天的病例有46例，占所有預防用藥的63%.
2.2.3抗菌藥物的聯用 ;228份抗菌藥物病歷中一聯用藥154份，二聯用藥47份，三聯及以上占25份。聯合用藥最多的科室是重癥監護室，其次是呼吸內科，普通外科，骨外科。具體的分布狀況及構成比見表2.
表2二聯及以上用藥科室分布狀況
病原送檢及藥敏
2.3.1 病原送檢; 在228份治療性抗菌藥物使用中，病原送檢25份，占其中10.96%。
2.3.2 藥敏; 有藥敏實驗結果的病歷資料僅20份，占9.2%。
3 討論
用藥療程過長，平均達到15.53天，最高達42天。《指導原則》上要求，抗菌藥物使用療程是在病人感染癥狀消失，體溫正常72小時后，就應考慮停藥。本次調查卻發現，醫生在這方面掌握不嚴格，病例資料上已經顯示感染癥狀已經消失，體溫也屬正常范圍，但一部分病人還在持續使用。造成了過長時間的使用，容易造成病人的菌群失調及其他不良反應的發生。
預防用藥藥物選擇方面，從表1可知,預防用藥比例達85.53%，藥品選擇集中在三代、二代頭孢及酶抑制劑。頭孢米諾屬頭霉素類抗生素，抗菌作用近似于三代頭孢，頭孢替安是二代頭孢，哌拉西林他唑巴坦屬加酶抑制劑的抗菌素，《指導原則》要求，用于外科切口感染原則主張使用一代頭孢，而本次調查發現，這三類藥幾乎是許多科室預防性用藥的首選，一代頭孢使用很少，頭孢米諾的使用達到50.25%，此外，酶抑制劑一般針對產內酰酶的耐藥性細菌，一般來說，剛住院的手術患者，特別是Ⅰ類手術患者，不存在皮膚正常耐藥菌[1]，所以用酶抑制劑意義不大。大量資料指出，預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物[3]。所以該醫院預防用藥方面離要求有較大差距。
《指導原則》上要求，凡是住院患者使用抗菌藥物，除病情危重外都應當做病原檢測，確診感染病菌，根據藥敏結果選擇藥物。但本次調查結果顯示，該醫院的送檢率遠遠低于衛生部50%的標準。
藥敏實驗是預測抗菌藥物對細菌是否有效的的指標，能指導臨床合理使用抗菌藥物，從而有效縮短患者的治療時間，節省醫療資源[2]。而調查顯示，藥敏實驗率僅為9.2%，低于70%的標準。顯示出醫院在抗菌藥物用藥的使用隨意性較大，憑經驗用藥較常見。醫生科學用藥的意識還待提高。
從表2可知，聯合用藥方面控制較好，聯合用藥比重較重的科室，其多為病況復雜，病情危重患者。
綜上所述，該醫院抗菌藥物的使用存在一定的問題，有關抗菌藥物的使用管理規范等還需進一步加強宣傳，指導、監督。醫療機構應切實貫徹落實有關法律，法規，建立起一個現代的用藥服務體系，提高臨床醫生的合理用藥水平，保障患者的用藥安全。
參考文獻
[1]肖永紅，王進，趙彩云等。2006-2007年細菌耐藥性監測[J]，中華醫學感染學雜志，2008，18（8）：1051-1056.
答：對群體、社會而言，濫用抗菌藥物可以引起一個地區某些細菌耐藥現象的發生，如果許多細菌對多種抗菌藥物都耐藥，這種局面更為可怕，這些細菌感染將變得所向無敵，人類對它們束手無策。例如，當前耐藥結核菌就成了世界上結核病防治的難題。
23.濫用多種抗菌藥物會有何不良后果?
答：濫用多種抗菌藥物有可能產生以下不良后果：使耐藥菌株更加增多；使毒性反應、過敏性反應等不良反應增多；使二重感染發生的機會增多；浪費藥物，增加國家和患者的經濟負擔，其結果會給人一種虛假的安全感而貽誤正確治療。
24.抗菌藥物治療失敗的原因有哪些?
答：抗菌藥物治療失敗的原因可能有：細菌產生耐藥性；給藥途徑不當；給藥時機和劑量不當；病灶部位的藥物分布差，達不到治療的濃度；因為藥物儲存不當或過期，致使藥物失效；誤診；混合感染；藥物配伍不當等。
25.醫療機構在使用抗菌藥物方面有哪些不合理現象?
答：一些醫療機構特別是基層醫療機構存在著無使用抗菌藥物指征情況下使用抗菌藥物、未進行必要的藥物敏感試驗而使用抗菌藥物、病毒感染使用抗菌藥物、使用抗菌藥物作預防用藥和過度使用高檔或廣譜抗菌藥物等現象。
26.家庭抗菌藥物的使用誤區有哪些?
答：不少家庭都備有小藥箱，但在使用抗菌藥物方面存在許多誤區，常見的有以下幾類：①藥品越貴越好，實際上藥品并不是“便宜沒好貨，好貨不便宜”的普通商品，只要用之得當，幾分錢的藥物也可達到藥到病除的療效；②隨意濫用藥者多見，如很多人用抗菌藥物治感冒，雖然抗菌藥物能抗細菌和某些微生物，但卻不能抗病毒，而感冒大多屬病毒感染，隨意使用只會增加副作用，使細菌產生耐藥性；③許多人患病后，病情較重時尚能按時按量服藥，一旦病情緩解，服藥便隨心所欲，要知道抗菌藥物的藥效依賴于有效的血藥濃度，如達不到有效的血藥濃度，不但不能徹底殺滅細菌，反而會使細菌產生耐藥性；④對于確屬細菌感染的疾病，要根據引起疾病的不同菌種選擇相應的藥物,然而一些人認為,只要是抗菌藥物就能消炎，甚至為使疾病早日痊愈同時使用幾種抗菌藥物，殊不知每種抗菌藥物的抗菌譜不同，用藥不當，輕則達不到理想療效或使藥效降低，重則增加藥物毒副作用，危及健康。
27.急性細菌感染何時需更換抗菌藥物?
答：診斷明確的急性細菌感染，在使用某種抗菌藥物72小時后，如果效果不明顯或出現病情加重者，應按細菌培養及藥物敏感試驗結果改用敏感的藥物，不能自行換藥，應在醫生指導下進行，以避免產生耐藥菌株。
關鍵詞：抗菌藥物專項整治 抗菌藥物使用指標 使用強度
【Key words】Special regulation of antibiotics，antibiotics rational use index，antibiotics use density
【Abstract】Designing scientific and ratibional antibiotics control index standards and assessing its suitability is an important role for special regulation of strengthening antibiotics management in2013.The consist of assessment index system，method of formulating and its assessment are introduced .The rationality，problems and discussed to give reference for special antibiotics regulation action.
Author s address： Ningxia Linwu
【中圖分類號】R978.2+4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）04-0693-02
根據衛辦醫政發〔2013〕37號衛計委辦公廳關于進一步開展全
國抗菌藥物臨床應用專項政治活動的通知的要求，為進一步鞏固前兩年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，按照2013年全國衛生工作會議精神?2013年衛生工作要點和三年活動工作安排，我委決定2013年繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動?為此，根據2011?2012年衛生部對醫療機構抗菌藥物使用檢查標準及評分辦法和2013年醫療工作要求，本文擬對科學?合理地制定臨床各科室抗菌藥物使用的實際情況與達標情況的評價體系，①并評價該指標值的適宜性等問題加以論述，以期為落實《2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的各項要求，創造合理用藥的醫療氛圍?
1 體系指標構成（100分）
根據《處方管理辦法》的規定，處方既包括門診處方也包括醫囑，也就是評價抗菌藥物使用的合理性，需要分別以科室為單位?以醫師個人為單位綜合評價，即對處方藥物遴選?用藥時機?劑量?療程?聯合使用情況?用藥依據?使用比例等方面加以評價?據此，我院根據門診處方指標（20分）?“住院抗菌藥物使用率”完成情況（30分）?“抗菌藥物使用強度”完成情況（30分）?“清潔切開手術預防使用抗菌藥物”情況（10分）?住院患者微生物送檢情況（>30%，包括限制使用>50%?特殊使用>80%）（10分）以上5項指標對臨床科室該類藥物的使用加以評價?其中，處方指標是世界衛生組織/合理用藥國際網絡（WHO/INRUD）的醫療機構用藥指標中的一種，皆在以一種可靠的方式評估醫療機構醫務人員的行為，不考慮采集數據的人，包括：處方使用指標?患者關懷指標，本文研究的百張處方評價是針對處方使用指標而言，包括百張處方評價結果占5分，“門診抗菌藥物使用率”完成指標情況占15分?
2 各科室分解指標制定依據
科學?合理地制定各科室抗菌藥物使用的分解指標值，是抗菌藥物專項整治工作順利進行并做好醫療安全工作的重要保障?為此，采取以下步驟制定各科室的分解指標并順利簽訂了各科的責任書?
首先，根據我院2012年全年各科抗菌藥物使用的實際數據，計算各科室的平均值，將該平均值與2012年指標進行比較，對差別較大的科室重點關注；
其次，根據平均值與衛生部的要求兩者間的差距，按照全院最終完成該指標值的要求，將平均值同比例下降，分解所得各科室的責任指標（權重70%）?
第三，以我院另一醫療區各科室分解指標作為參考（權重20%）；
第四，參考其他同級別醫院相應指標值并每周對抗菌藥物使用情況按2013年初定指標（即2012年全年平均值同比例下降的數據（權重70%），另一醫療區分解指標（30%）連續8周監測各科室，對未完成指標科室與科主任溝通并提出整改辦法，同時，每月檢查30份出院病歷?全院25%以上的清潔手術病歷（手術病例數低于4例的全部檢查，高于4例的按照25%比例查）作為依據進行評價，實際情況與指標接近的科室，不做調整；差距較大的科室，通過與科主任協商，并參考其他三甲醫院指標做微調（權重10%）?
最后，得出2013年各科室抗菌藥物使用的分解指標?
3體系各項指標評價
臨床科室醫療覆蓋范圍?抗菌藥物使用量占全院使用量的權重等方面也影響著體系各項指標得分的科學性?合理性?
3.1各科室各項指標應得分數
根據臨床科室醫療工作范圍不同，科室指標評價得分應參考本科室應得分數和實得分數兩部分內容；根據醫院醫療工作具體規定如下：
只有門診沒有病房的科室應得20分；
只有病房但無清潔Ⅰ類切開手術的科室應得70分；
只有病房也有清潔Ⅰ類切口手術的科室應得80分；
既有門診也有病房但無清潔Ⅰ類切口手術的科室應得90分；
既有門診也有病房且有清潔Ⅰ類切口手術的科室應得100分；
3.2各科室使用抗菌藥物情況調整系數規定
根據各科室對醫院的醫療工作的承擔比例及本科室抗菌藥物使用情況，評價體系評分系數規定如下：
只有門診沒有病歷的科室其評價系數為0.9；
只有病房但無清潔Ⅰ類切開手術的科室其評價系數為0.9；
既有門診也有病房但沒有清潔Ⅰ類切開手術的科室其評價系數為1.1；
既有門診也有病房且有清潔Ⅰ類切開手術的科室其評價系數為1.2；
3.3各科室分解指標完成情況評分
為規范抗菌藥物合理使用，建立更直觀地考察臨床科室對本科室分解指標的完成情況，針對各項指標根據信息檢索結果及處方?病歷審查結果進行評分，對完成指標科室評分，對未完成指標的科室并以未完成超過20%為限價加以評分?其具體計分方法如下：
完成指標即達標科室得分計算方法： 實際得分=[1-（科室實際使用率-科室分解指標）/科室分解指標]*該項指標得分
（每月計算得分時，最高不封頂；年終統計時，最高分為該項指標應得滿分）
未完成指標即未達標科室得分計算方法：實際得分=【1-5*（科室實際使用率-科室分解指標）/科室分解指標】*該項指標得分
（按此方法計算，當實際使用率超過分解指標的120%時，得分即為0，最低為0分）?
“門診抗菌藥物使用率”?“住院抗菌藥物使用率”?“住院抗菌藥物使用強度”?“住院患者微生物送檢率情況”完成情況得分按上述公式計算?
3.4清潔手術預防使用抗菌藥物情況評分
根據每月檢查清潔Ⅰ類切開手術（按25%比例即50份以上）病歷的結果，從清潔手術預防使用抗菌藥物（1）使用比例?（2）品種選擇合理性?（3）用藥時機合理性?（4）使用療程合理性?（5）是否聯合用藥5個方面，對預防使用抗菌藥物評分?
按照“衛計委2013年抗菌藥物專項整治工作檢查，清潔手術預防使用抗菌藥物情況共占100分，其中清潔手術預防使用抗菌藥物比率低于30%，得分30分，其他各項占70分”?故對以上5個方面我院以10分為滿分進行分解：即清潔手術預防使用抗菌藥物比例占3分?其余各項共占7分?
對預防使用抗菌藥物比例所占3分，按照各科室實際使用比例具體分解為，若預防使用比例≤30%得3分，31%～40%得2分，41%～50%得1分，>50%不得分?
另外7分即對每份病歷從以上5個方面 進行合理性評價，其得分計算方法為：若未使用抗菌藥物，則為合格，計數為1；若使用，再從品種選擇（基數為0.3）?用藥時機（計數為0.2）?使用療程（計數為0.3）?聯合用藥情況（計數為0.2）4個方面進行評價，合理則記相應數值；其得分=各數值之和/總份數*7.
該項最終得分=預防使用比例得分+清潔手術病歷合理性得分?
4 合理用藥考核示例（以某外科為例）
由于該科室為既有門診也有病房且有清潔Ⅰ類切口手術的科室，其得分情況具體見表1.
表1某科室得分情況
*該科室清潔手術216例，本年度審查68份；其中：預防使用抗菌藥物14份，比例為21%，小于30%，得分為3分；清潔手術病歷合理性判斷，未使用抗菌藥物病歷54份，記數為54*1，使用抗菌藥物病歷14份，其中品種選擇合理12份記數為12*0.3，用藥時機合理14份記數為14*0.2，使用療程合理10份記數為10*0.3，未聯合用藥13份記數為13*0.2，清潔手術病歷合理性判斷得分為（54*1+12*0.3+14*0.2+10*0.3+13*0.2）/68*7=6.79，該科室清潔手術預防使用抗菌藥物情況實得分數為9.79?可見，該科室本年度體系指標評價得分為69.79*1.2=83.75分?
5 討論
此合理使用評價體系的建立，理論上能夠直觀地反映該科室本年度各項分解指標的完成情況?然而，醫療工作是以臨床為基礎的，收到很多因素的制約和影響，不是簡單地數據的加權平均和求和就可以科學地評價器合理性的?
5.1 評價方法的合理性
我院抗菌藥物合理使用評價體系指標的建立，是依據衛辦醫政發【2013】37號文件的要求制定的，其評分內容包括了整改工作檢查時的各項指標，具有很好的時效性和可執行性；同時，具有指導醫療機構合理使用抗菌藥物的積極作用，如清潔手術預防使用抗菌藥物，由于將該指標分解為幾個部分，醫生在手術過程中更加規范?
5.2 評價方法的缺點
該評價體系分解的指標值是否能滿足臨床實踐的要求，值得商榷?
由于各臨床科室的患者的疾病組成是動態的，所以需要一個相對長的時間?我院目前是以月為評價時段，每月打分，然后在季度?年終匯總分析?這樣的做法具有一定的滯后性?
5.3針對普遍存在的難以達標的“抗菌藥物使用強度”②指標可采取的措施的建議
根據抗菌藥物使用強度公示，
即：使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數）*100/同期收治患者人天數（醫療機構抗菌藥物使用強度的考核指標≤40DDD）；
其中：抗菌藥物消耗量（累計DDD數）=消耗某藥品藥品總量/該藥的DDD值；
收治患者人天數=同一抽樣時間段內住院患者總數*同期患者平均住院天數；
=住院患者總數*（住院患者占用總床日數/住院患者總數）
=住院患者占用總床日數
目前本院采用出院患者占用總床日數③，由此可見，減少抗菌藥物使用強度的措施，包括（1）降低抗菌藥物使用劑量，劑量的大小應按照感染的嚴重程度（輕?中?重度）使用；（2）降低手術預防用藥的劑量，現各類切口手術預防用藥有劑量偏大的情況存在；（3）降低患者住院期間使用抗菌藥物的療程，可以停藥時一定要及時停藥；（4）抗菌藥物聯合使用除非有指證或確實必要外，可以不聯合使用抗菌藥物的應避免聯合使用；（5）規范抗菌藥物的使用方法?根據說明書的推薦，應一日一次給藥的，勿一日多次給藥?
參考文獻
[1] 杜廣清，黃愛萍，史錄文.構建抗菌藥物合理使用評價體系【 】.中國醫院，2012.
【關鍵詞】 處方；處方點評； 門診處方
2007年5月1日起， 《處方管理辦法》[1]正式實施 。《處方管理辦法》為處方管理的科學化， 制度化提供了強有力的保障， 《處方管理辦法》規范了處方調劑工作的專業技術資格并明確規定要建立嚴格的處方點評制度和定期處方通報制度， 對處方實施動態監測及超長預警， 定期登記、通報不合理處方， 及時干預不合理用藥。
伊寧市人民醫院自2008年5月開展門診處方評價工作以來， 加大了對門診處方的審核管理力度， 對門診處方存在問題進行現狀分析， 提出改進措施， 使本院門診處方質量和門診醫生合理用藥水平有了很大的提高。
1 資料與方法
根據《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》， 《抗菌藥物臨床應用指導原則》、藥品說明書抽取本院2012年6月至2013年5月外科、婦產科、內科、眼科、耳鼻喉科等8個科室門診處方2880張（每月每科抽取30張處方）， 設計門診處方評價表。將處理結果匯總填表計算。
2 結果 詳見表1， 2， 3
表1 不規范處方類型
不規范處方類型 不規范
處方
數（張） 占總
處方
百分數（%） 占不合格處方
百分數（%）
處方前記、正文、后記內容缺項 35 1.22 23.33
醫生簽名不規范或簽字留樣不一致 6 0.21 4.00
藥品劑型、規格、數量、單位書寫不清楚 14 0.49 9.33
藥品用法用量含糊不清 19 0.66 12.67
藥師未對審核、調配、核對、發藥簽字 7 0.24 4.67
新生兒嬰幼兒未寫明日、月齡 5 0.17 3.33
未使用藥品規范名稱開具處方 1 0.03 0.67
修改處未簽名及注明修改日期 5 0.17 3.33
未填寫臨床診斷或書寫不全 17 0.59 11.33
開具麻醉、未按規定執行 2 0.07 1.33
未按照相關規定開具抗菌藥物處方 3 0.10 2.00
單張處方超過5種藥品 1 0.03 0.67
門急診處方超過規定日用量并未注明理由 4 0.14 2.67
合計 119 3.88 79.33
表2 用藥不適宜及超長處方類型
處方類型 不合格處方
數（張） 占總
處方
百分數（%） 占不合格
處方
百分數（%）
藥品劑型和給藥途徑不適宜 3 0.1 2.00
用法用量不適宜 11 0.38 7.33
聯合用藥不適宜 3 0.1 2.00
重復給藥 5 0.17 3.33
配伍禁忌或不良相互作用 1 0.03 0.67
無適應證用藥 6 0.21 4.00
無正當理由開具高價藥 2 0.07 1.33
合計 31 1.06 20.67
表3 門診處方評價一覽表
綜合評價指標 評價結果
使用抗菌藥物的處方數 360張
使用注射劑的處方數 984張
就診使用抗菌藥物百分率 12.5%
就診使用注射劑的百分率 34.0%
處方中基本藥物品種總數 2880元
處方中使用藥品通用名總數 2879張
基本藥物占處方用藥總品種的百分率 81%
藥品通用名占處方用藥總品種的百分率 99.9%
每次就診人均用藥品種數 2.1種
每次就診人均藥費 73.3元
每張抗菌藥物處方的平均金額 95.9元
抗菌藥物處方總金額占處方總額的百分率 16.4%
處方書寫不合格具體表現在以下幾個方面。
①處方前記內容缺項， 漏泄， 書寫不規范或字體難以辨認。如：無性別、無科別、無費別， 未填寫年齡、處方日期， 無臨床診斷或臨床診斷書寫不全， 這樣給藥師審方帶來不便， 不利于對用藥和理性的審查。如：麻醉、精一等特殊管理藥品處方中忘記書寫患者或代辦人身份證號， 家庭地址。
②較多見的是在處方正文出現的藥品的劑型、規格、數量書寫不規范或不清楚， 用法用量含糊不清
③門診處方超過7 d常用量， 急診處方超過3日常用量， 慢性病未注明理由。
3 討論
通過以上數據分析可知， 本院藥品品種較少， 聯合用藥較少及無預防用藥。
存在的主要問題：“用法用量不適宜”、“無適應證用藥”、“重復給藥不適宜”、“藥品劑型和給藥途徑不適宜”、“聯合用藥不適宜”等。其原因：一方面醫院相關部門監管、獎罰力度不夠， 醫生盲目追究經濟收入。另一方面只關注藥物臨床用途和藥效學方面的內容， 而對藥代動力學、藥物相互作用、配伍禁忌、聯合用藥等缺乏相關知識。使用抗菌藥物的處方數為360張， 占抽查處方總數的12.5 %（按照WHO標準：抗菌藥物平均使用率為20%～26.8%）。從抽查處方中可以看到， 門診抗生素使用率和注射劑使用率較高， 表明門診醫師對注射劑和抗菌藥物合理使用意識不強， 時間依賴性抗菌藥物門診大部分醫生采用一日一次給藥方式， 根本無法達到抗菌要求。不合理使用抗菌藥物會導致細菌耐藥、二重感染、損害人體器官、浪費藥物資源等。“特殊使用”的阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮舒巴坦鈉等存在違反《抗菌藥物分級管理原則， 越級使用等現象。
建議臨床醫師遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》和本院抗菌藥物分級管理制度， 合理選擇藥物， 防止濫用抗菌藥物和注射劑。
衛生部于2010年2月10日印發《醫療機構處方點評管理規范（試行）》， 為了處方點評工作進一步規范， 近期又出臺《醫療機構處方點評實施細則》。把醫院合理用藥提高到行政干預層面， 醫院藥學工作由原來單純的“以調劑為中心”向“以臨床為中心”的指導合理用藥方向轉變。
處方是執業醫師為診斷、治療、預防疾病而開給患者的用藥指令， 也是藥師為患者調配發藥的書面文章。
處方質量的高低， 可反映出醫院管理水平、醫療質量， 因該院領導對此常抓不懈。在點評中， 醫療機構應重點點評該醫療機構的合理用藥水平、處方管理水平和藥物管理水平， 通過有效的處方點評， 可逐步提高醫療機構的合理用藥水平和整體醫療水平。
處方點評制度的實施， 對臨床醫生規范處方書寫、臨床合利用藥起到了推動作用， 本院處方質量有了較大提高， 處方的合格率明顯上升， 促進了臨床合理用藥。同時也激勵藥師提高專業技術水平， 為充分體現藥師的價值起到了重要作用。
參考文獻
關鍵詞 抗生素；臨床；使用建議
中圖分類號 R453.2 文獻標識碼 A 文章編號 2075-2156(2009)04-0069-01
據報道2001年，我國藥品消費總金額中抗生素約占30％，其中不合理用藥達40％。因此，如何合理使用抗生素，防治醫院感染成為現代醫院管理的一項重要內容，也是醫院存在的一個重要問題，為有效控制感染，而不破壞宿主體內的微生態平衡，防止藥物毒副反應及避免耐藥菌株的產生，必須要合理使用，嚴格控制泛用和濫用抗生素。
抗菌藥物的合理應用是一個復雜的系統過程，不僅表現在選擇藥物品種、用藥劑量、用藥時間、給藥途徑、療程方面，而且用藥要與患者的感染狀況、及其生理、病理狀態相適宜，有效的控制感染，同時又要防止人體內菌群失調，減少藥物不良反應與細菌耐藥性的產生。 對抗生素的合理使用建議如下：
1 確定致病原，增強抗生素使用的針對性
對細菌感染，特別是中、重度感染在應用抗生素前應及時規范地收集相應的臨床標本，培養、分離、鑒定致病原并通過藥敏試驗有針對性用藥。住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌和藥敏結果；門診病人可以根據病情需要開展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據患者的發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當地細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。因此，所有醫院均應建立和完善細菌室的工作，以便為抗生素的合理使用提供科學依據。例如，一患者常規診斷為肺部感染，未做病原學診斷，選用昂貴的頭孢類抗生素，效果不明顯，而另外一名患者先做痰培養和藥敏試驗，結果對價格低廉的喹諾酮類藥物敏感，用藥后很快康復。這就提醒臨床醫師在應用抗生素前須明確致病原。
2 控制抗生素的使用
抗生素的選擇及其合理應用是控制和治療細菌感染的關鍵。在使用抗生素時應考慮細菌培養和藥敏外，還要考慮患者的身體狀況、疾病的程度以及目前本地區、本醫院細菌的耐藥性和流行趨勢，嚴格遵守合理使用抗生素的原則：即病毒性感染者不用；發熱原因不明且無明顯的感染指征的不用；盡量避免皮膚，粘膜局部使用抗生素；聯合使用必須有嚴格指征。細菌室定期通報細菌的耐藥及流行情況，嚴格控制抗生素的預防性應用，規范臨床抗感染治療。
3 對抗菌藥物使用中的不良反應監測，及時發現不良反應并妥善處置，認真執行藥品不良反應報告制度
療程中對已知或發生率高的不良反應進行臨床監測，并采取必要的防治措施。必須使用某些不良反應明顯的抗菌藥物時，尤其是老年、嬰幼兒及腎功能減退等患者應進行治療藥物濃度監測，提高用藥的安全性和療效。對較長時間使用抗菌藥物的患者，要嚴密監測菌群失調、二重感染，特別是深部真菌感染。
4 相應的規章制度
醫療機構內為加強抗生素合理應用的管理，應當建立和健全相關配套的規章制度。這些規章制度應包括以下幾點：①醫療機構應將臨床抗菌藥物應用的管理納入醫院醫療質量管理和綜合目標考核中，要有具體的管理辦法并有保證實施的監督措施。②醫療機構應在醫療質量管理委員會內成立由主管業務院長、醫院感染管理科、藥劑科、醫務科、臨床抗感染專家、臨床微生物醫師及臨床藥師組成的“合理使用抗菌藥物指導小組”，該小組全面負責制定、實施有關抗生素合理應用的規章制度。③實行抗菌藥物分線使用并有計劃地對同代藥物輪換使用。④醫院藥房應建立各類抗菌藥物的出入及消耗登記制度，對某些價格昂貴和不良反應較大的抗菌藥物實行限制性應用，發現有明顯藥商違規行為的品種，上報“合理使用抗菌藥物指導小組”進行查處，必要時予以停用。⑤醫院應實行獎罰制度，與科室、個人掛鉤，獎懲分明。醫務科、感染管理科、藥劑科等參與考核管理。
5 健全臨床藥學工作
耐藥菌是一種世界性的公共衛生威脅。2013年疾病預防控制中心（CDC）的一項報告概述了美國前18位危急和嚴重級別的耐藥相關的威脅。在15種危急和嚴重級別的威脅中，7種是主要從醫療過程中接觸的細菌，其中包括艱難梭菌。盡管艱難梭菌并沒有產生耐藥性，但與其他6種耐藥菌一樣，如果不正確使用抗生素或感染控制不充分，該菌將會引起感染以及所致感染的擴散惡化。預防醫療相關感染，將直接有益于降低耐藥性對人類健康造成的影響。如美國抗擊耐藥菌國家行動計劃所提出的，把抗菌藥物管理和預防感染步驟相結合的同時，預防醫療相關感染對降低耐藥菌對公眾健康的威脅至關重要。
每天一半以上的住院病人接受抗生素治療，而且25人中約有1人有1種及以上醫院獲得性感染（HAIs）。據估計，2011年美國急診醫院內約有722 000例HAIs，其中大約有75 000名病人在住院期間死于HAIs。一半以上的HAIs為CDIs、泌尿道感染、血流感染或外科手術部位感染（surgicalsite infections，SSIs）。HAI國家行動計劃（the HAINational Action Plan）要求CDC利用國家醫療保健安全網（National Heahhcare Safety Network，NHSH）密切關注既定目標的進程。這個報告介紹了美國在降低HAIs方面取得的進展，以及2014年上報的HAI中對公共衛生威脅達到緊急或嚴重級別的6種耐藥菌的發生率。
2方法
按照NHSH對HAI的標準定義，來自所有50個州、哥倫比亞特區以及波多黎各的醫療機構向NHSN上報了有關中心靜脈導管相關血流感染（central line-associated bloodstream infections，CLABSIs）、導尿管相關泌尿道感染（catheter-asso-ciated urinary tract infections，CAUTIs）、SSIs以及實驗室確診的CDI事件等2014年的HAI數據。由于不同醫療機構上報HAIs的類型和上報時間不同，因此數據分別以急診醫院（包括偏遠地區定點醫院）、長期急診醫院以及住院康復機構形式列出。
標化感染比（standardized infection ratios，SIRs）是追蹤HAIs的統計量，用來比較2014年報告的感染觀察值與感染預測值之間的差異，這些數據來源于某歷史基線期間上報的國家匯總數據。不同感染的標化感染比按相應關鍵危險因素調整。在短期急診醫院，CLABSIs和SSIs的基線期是2006-2008年，CAUTIs為2009年，CDIs為2010-2011年。在長期急診醫院和住院康復機構，CLABSIs和SSIs的基線期是2013年。SSI數據包括10類醫療過程，這些^程依照醫療保險和醫療補助服務外科護理改進項目中心（Centers forMedicare and Medicaid Services Surgical Care Im-provement Prject）所包含的內容進行并且于2014年實施。
病原體及易感性數據由醫療機構指定的臨床微生物實驗室提供。每個HAI事件報告的病原體不超過3個。每個病原體的易感性檢測結果報告為“易感”、“中等”、“耐藥”以及“未檢測”。6種耐藥菌的表型包括緊急威脅級別的耐碳青霉烯類腸桿菌，以及嚴重威脅級別的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、超廣譜B一內酰胺酶表型的腸桿菌、多重耐藥銅綠假單胞菌及多重耐藥不動桿菌。定義表型的標準與CDC耐藥菌威脅報告中使用的多重耐藥的臨時標準以及更新的耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌的標準類似。
每個具威脅級別的抗性病原體的合并平均百分比，可通過所測抗性病原體的總數除以測試病原體的總數計算得出，并按HAI類型以及醫療機構類型分類。HAI與6種耐藥病原體中的任何一種的相關性可通過所有抗性表型的HAIs總和除以上報的HAIs的總和計算得出（不管是否有其他病原體，或對SSI而言，無病原體報告）。
3結果
2014年，大約4 000家急診醫院、501家長期急診醫院以及1 135家住院康復機構上報了感染數據。在4 000家急診醫院中，有3 655家醫院上報了CLABSI數據，3 791家醫院上報了CAUTI數據，3 994家醫院上報了CDI數據，3 618家醫院上報了SSI數據。急診醫院上報了17 758例CLAB-SIs、35 760例CAUTIs、101 074例院內CDIs以及15 927例選定醫療過程中發生的SSI。不同感染類型相應的SIRs（95%可信區間）如下：CLABSI為0.495（0.488～0.502）、CAUTI為1.00（0.990～1.010）、CDI為0.924（0.918～0.929）、SSI為0.827（0.815～0.840），與歷史基線相比，相應的下降百分比從0%（CAUTI）到50%（CLABSI）（圖1）。2013-2014年，感染百分比的變化情況如下：CLABSI為-8%，CAUTI位-5%，CDI為4%，SSI為2%。
長期急診醫院共報告2 928例CLABSIs和4 467例CAUTIs；對關鍵危險因素進行調整后，與歷史基線相比，CLABSI和CAUTI的SIRs分別為0.909（0.876～O.942）、0.893（0.867～0.920），相當于相應下降了9%和11%。住院康復機構共報告了1 449例CAUTIs，對應于與基線比較SIRs為0.856（0.813～0.901）或者下降了14%。
在所有醫院的HAIs中，47.9%金黃色葡萄球菌耐甲氧西林，29.5%腸球菌科耐萬古霉素，17.8%腸桿菌科為超廣譜β-內酰胺酶表型，3.6%腸桿菌科耐碳青霉素烯，15.9%銅綠假單胞桿菌和52.6%不動桿菌屬為多重耐菌株。值得關注的是，不同醫療機構類型的耐藥率是不一樣的，長期急診醫院的耐藥率一直處于較高態勢（表1）。
2014年，6種耐藥菌中任一種造成的感染隨著HAIs類型以及醫院類型的變化而變化。在短期急診醫院，14%的醫療相關感染由6種耐藥菌中的1種細菌引起，包括18%CLABSIs（3 348/18 373）、15%SSIs（2 583/17 512）、10%CAUTIs（3 601/34 621）。在長期急診醫院，28%CLABSIs（808/2 873）和29%CAUTIs（1 251/4 293），由這些病原體中的1種引起。在住院康復機構，12%CAUTIs（164/1 349）由6種細菌中的1種細菌引起。將所有醫院的感染數據匯總，79 021例HAIs中約有14.9%的病例都與上述耐藥病原體中的任1種有關。
4結論與評論
在美，每年因感染耐藥菌患病的約200萬人，約23 000人死亡。本報告首次將國家有關耐藥菌威脅的數據與HAI預防進展相結合。2014年，急診醫院CLABSI的發病率達到了HAI行動計劃設定的2013年目標，即發病率在2008-2014年間下降50%。考慮到CLABSIs的高發病率、高死亡率以及巨額花費，這個成就顯得尤為重要，而CLABSI與耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌以及腸桿菌科超廣譜β-內酰胺酶表型細菌造成感染的頻率有某些關聯。此外，2013-2014年CAUTIs的發病率在急診醫院總體下降了5%，盡管在這個報告中沒有量化；在非重癥監護病房CAUTIs的發病率下降了24%。長期急診醫院的CLABSIs和CAUTIs的發病率與住院康復機構CAUTIs的發病一樣都出現下降。耐萬古霉素腸球菌、腸桿菌科超廣譜β-內酰胺酶表型以及（特別是在長期急診醫院）耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌引起感染的頻率，凸顯了在醫院內預防CAUTIS感染的重要性。多部門之間的合作對于成功預防醫療相關感染是非常重要的，這些部門包括美國衛生與公共服務部（the U.S.Department of Healthand Human Services，HHS），其中含美國CDC、衛生部助理秘書處、醫療保險及醫療補助服務中心以及衛生研究和質量機構。例如，醫療保險和醫療補助服務中心的報告和賠付激勵促使透明度和問責制更大化，該機構的醫院合作與質量創新網絡成為了最佳實踐的推廣。
最近，艱難梭菌被認為是急診醫院最常見的HAI病原。2011年，該菌造成453 000例感染，29 000例病人在確診30 d內死亡。94%的CDIs與先前或者當前醫療行為暴露有關。2011-2014年，急診醫院的CDI標化感染比總體僅下降了8%；需要注意的是，2013-2014年上升了4%。預防艱難梭菌和抗生素耐藥菌的感染尚需更多工作。
控制耐藥菌的威脅與預防HAIs發生，加強抗菌藥物的管理以降低微生物面臨的選擇性壓力作用，以及阻止抗生素耐藥菌在醫療機構內及機構間的傳播息息相關。在操作過程中，嚴格遵循血管和膀胱導管插入、維護以及移除的推薦指征和指南，能夠有效地預防導管和醫療過程造成的感染。CDC及其合作伙伴正在以2015年NHSN的數據為新的基線數據，落實HHS新提出的2020年12月應達到的HAI目標。實現這些目標的關鍵措施是建立預防針對性的評估策略，通過不相稱的HAI數值識別醫療機構在感染控制中的差異。除了減少治療使用抗生素的需求，HAI的預防還控制了感染的并發癥，包括主要死因之一的敗血癥。
與預防HAI配合開展的是醫院抗菌藥物管理計劃的實施。達成該計劃要求當開始使用必須抗生素時，尤其對膿毒血癥患者而言，總是盡快獲取細菌培養結果，根據培養結果重新評估繼續使用抗生素的需求，在不需要使用或者抗生素產生耐藥的情況下停用抗生素；選用合適的藥物并給予適當的劑量和給藥頻率。抗生素暴露被公認為CDI的最重要的可改變的危險因素，抗菌藥物管理是潛在的最有效的CDI預防策略。氟喹諾酮類藥物使用增加促進高毒性、耐氟喹諾酮類艱難梭菌027毒株在北美和歐洲的出現和擴散。在該毒株控制達標的醫院內，降低這類抗生素的不必要使用非常重要。正常菌群的破壞將增加病人獲得其他HAI病原耐藥菌株的風險，菌株一旦克隆成功便造成感染，這點并未得到廣泛認可。抗性傳遞基因與增強毒力的基因能在同一質粒或染色體上攜帶，導致高適應性耐藥病原體的出現。美國CDC總結了成功管理抗菌藥物項目的核心要素，這些要素有助于確保必要抗生素的及時啟用，降低不必要抗生素的濫用，從而降低CDI和耐藥感染風險，提高病人的治療效果，并節約醫療成本。
與HAI預防和抗菌藥物管理配合開展的第3個必要策略是預防交叉感染。要達到這個目標，醫生、護士和醫療領導者必須促進手部衛生、房間清潔以及使用個人防護設備，并且密切關注在他們醫院或所在地區發生的由耐藥菌引起的醫療相關感染暴發。就艱難梭菌而言，在所有耐藥菌中，該菌的獨特在于產生孢子，因此，必須采取特殊的環境措施阻止其傳播。由于耐藥菌株比其他菌株的毒力更強，因而他們可能更易于在已接受抗生素治療的病人體內克隆和感染，阻斷這些菌株的傳播可同時降低醫療相關感染的數量以及由耐藥威脅引起的醫療相關感染可能性。當適應性強的抗性菌株在一個地區出現和擴散時，為幫助臨床醫生、醫療領導者以及州、地方衛生行政部門及時了解情況，CDC及其合作伙伴正建立一個網絡，這個網絡能更好地監測和應對耐藥威脅，通過一個新的HAI抗生素耐藥病人安全分布圖可以更容易地從醫療機構獲得抗生素耐藥數據。
在長期急診醫院中，每4個HAIs中就有1個是由耐藥菌引起的。此外，有限的數據表明，CDI在長期急診醫院的發病比其在短期急診醫院高數倍。其中一個貢獻因素是病人從急診醫院的重癥監護病房向外轉診，病人在重癥監護病房期間暴露于抗菌藥物，導致其自身微生物菌群被破壞，進而導致耐藥菌在體內增殖。長期急診醫院則能在有業務聯系的醫療機構形成的社區之間傳播或放大抗生素耐藥性。有業務聯系的醫療機構之間的協同合作對于早期發現和應對新出現的抗生素耐藥威脅非常關鍵。協調聯動的預防計劃對社區或地區的影響最大。通過信息分享、務實的專業態度和區域領導力，多部門間的協調合作對于預防抗生素耐藥菌的感染和擴散比醫院的單獨行為效果更明顯。
[關鍵詞] 藥房管理；藥占比；處方；藥品支出
[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）06（a）-0167-03
醫院藥事管理學是自然科學與社會科學相互交叉滲透而形成的新興綜合性的應用學科，是研究和實踐醫院藥事管理方法及其規律的學科。醫院藥事管理學既是醫院管理學的一個重要組成部分，又是藥事管理學科的一個重要分支。醫院藥事管理是現代醫院藥學學科和藥學實踐的基礎，是以管理學的理論和方法為基礎的學科，涉及管理學、經濟學、法學、社會學和醫院藥學等相關學科[1]。由衛生部和國家中醫藥管理局共同頒布的《醫療機構藥事管理規定》中明確指出：“醫療機構藥事管理，是指醫療機構以患者為中心，以臨床藥學為基礎，對臨床用藥全過程進行有效的組織實施與管理，促進臨床科學、合理用藥的藥學技術服務和相關的藥品管理工作”。
“藥占比”是當下醫改中的熱門詞匯，各地衛生行政部門把藥占比作為考核醫院的一項重要指標，旨在控制近年來不斷增長的藥品費用，解決濫用藥和看病貴的問題，并提高臨床醫生的合理用藥水平。所謂藥占比，即指藥品收入占醫院業務收入的比例，其計算方法為：藥品收入占業務收入的比例=[藥品收入/（藥品收入+其他業務收入）][2]。通過藥占比數據和藥品種類也可以看出一家醫院藥事管理水平。
為了有效控制藥占比，降低藥品費用，在區衛生局和院領導支持下，北京市上地醫院（以下簡稱“我院”）藥事管理委員會和藥劑科通過制定和完善一系列藥事管理制度并積極檢查落實，根據《北京市醫療機構處方專項點評指南（試行）》[3]開展處方點評，努力提高全院合理用藥水平，藥品費用控制初見成效。
1 制定合理的藥品準入制度和定期調整藥品目錄結構
婦科和產科是我院重點科室，根據治療特色來制定相應的藥品目錄和準入制度。藥事會嚴格按照國家基本藥物目錄、北京市基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄、北京市醫療機構藥品集中采購手冊和新藥申報制度集體開會討論。原則是以“一品”為中心、保證質量最優、價格適中或低廉，優先選用國家基本藥物目錄和醫保目錄內藥品，優先選用國家臨床治療指南、臨床路徑管理指定藥品。同時，嚴格限制采購中標目錄外藥品，專科藥品做到一品一規，對疑有促銷藥品進行處方點評等手段進行跟蹤監督[4]。從源頭上控制本院藥品種類數量的增長。另外，對于一種藥品準入后在3個月內銷量很少或幾乎為零的藥品，我院也通過藥事會予以剔除到采購目錄外[5]。
我院屬于二級綜合醫院，衛生部《2011抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》規定，二級醫院抗菌藥物品種原則上≤35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1～2種；第三及第四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服制劑≤5個品規，注射劑≤8個品規。碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型≤4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物≤5個品規。根據此規定，我院從2011年調整了抗菌藥物目錄和結構，加強抗菌藥物購用管理，把確系臨床需要、質量可靠的抗菌藥物篩選到目錄中。調整前后對比見表1。
2 嚴格執行《處方管理辦法》
衛生部頒布的53號令《處方管理辦法》從2007年5月1日起執行。我院對處方醫生的要求是：患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致；每張處方限于一名患者的用藥，其劑量、規格、用法、用量要準確規范；患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡；西藥和中成藥分別開具處方，中藥飲片應當單獨開具處方，書寫時按照“君、臣、佐、使”的順序排列。另外，要求藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。
藥師在調劑藥品時必須嚴格遵守操作規程，負責處方的審核、評估、校對、發藥，對每個藥品用法用量、注意事項以及安全用藥做詳細交代與指導，還要定期進行處方點評，重點分析評價每張處方的藥品數量、抗菌藥物占處方的比例、注射劑占處方的比例、統計每張處方的藥品金額。在日常檢查處方合理用藥與合理配伍用藥方面，規定一張處方不得超過5個藥品，靜脈輸液配伍用藥一組不得超過3個品種，超標準用藥的，藥師及時反饋給臨床醫師。
經過定期處方點評、公布抗菌藥物和注射劑占處方的比例，單張處方藥品種數量下降。2008年第四季度至2012年第四季度，單張處方的品種數量從3.12降至2.23種（符合WHO對發展中國家門診合理標準1.6～2.8種）[6]。單張處方的平均金額的過快增長得到一定程度的抑制：2008年～2012年門診處方平均金額依次分別為56.23、59.87、65.18、72.25、71.28元，5年來上升15.05元；住院處方平均金額依次分別為130.45、135.50、145.38、154.23、145.16元，5年來上升14.71元。
3 強化合理用藥宣傳，實行藥占比控制考核
傳統觀念中，醫院藥房就是管藥、配藥、發藥的特殊營業部門，隨著醫院藥學科學技術水平的不斷提高和服務內容的拓展，特別是臨床藥學工作的深入展開，使醫院藥學成為一門綜合作用的藥學分支學科，其功能是從保障藥品的供應轉向技術管理：①積極參與院內會診，協助臨床合理用藥；②為醫生、患者、護士提供科學合理用藥咨詢服務[7]。
控制藥占比要與合理用藥相結合。提升醫務人員合理用藥水平，是控制藥占比的關鍵。臨床醫生和患者習慣用貴藥、進口藥、靜脈輸液、有病就用藥、經驗用藥等不合理用藥習慣，是造成藥物濫用、增加患者藥品費用的主要因素[8]。只有更新合理用藥觀念，創造合理用藥措施。才能保證合理用藥。為此，藥劑科通過積極開展合理用藥講座，宣傳和培訓《北京市醫療機構處方專項點評指南（試行）》、定期在院內宣傳欄通報不合理處方用藥等措施，逐漸規范臨床醫師處方行為，達到保障患者用藥安全和減少患者藥品費用支出等目的。
針對我院2008全年藥占比就已經接近40%的情況，醫院組織進行多次討論并借鑒其他醫院經驗和方法，對臨床科室用藥比例核定基數，財務科每月統計1次，將結果發放到相應科室，按季度考核。超過基數的科室按規定比例從績效工資中扣除，科室再根據個體醫生的藥占比處罰到本人。將藥占比指標作為科室負責人年度考核和科室年度評比的重要參數，使臨床科室將控制藥占比指標作為一項重點工作。近年來通過合理控制臨床醫生用藥，藥占比逐年下降，單張門診和住院處方平均費用增長得到有效控制，其結果見表2。
表2 2008年1月～2012年12月醫院業務收入、藥品收入和藥占比以及單張處方平均金額
4 制定抗菌藥預防用藥和使用藥物方案實施細則
【關鍵詞】行政干預；藥師素質；合理用藥
合理用藥的概念是安全、有效、適當、經濟，凡是違背這四個要素的用藥方式都是不合理的用藥。不合理用藥是一個世界性的課題和難題，據界衛生組織調查指出，全球的病人有三分之一是死于不合理用藥，而不是疾病本身。我國醫院的不合理用藥情況也相當嚴重，不合理用藥占用藥者的12％至32％。特別是基層醫院的不合理用藥現象尤為突出。臨床醫師用藥行為受到經銷商及經濟利益的驅動，不合理用藥、大處方、濫用抗生素現象很普遍。不合理用藥現象急需整治。
我院不合理用藥主要有以下幾個方面問題：
臨床抗菌藥物使用中的問題：1.預防性應用抗菌藥物級別太高，多選用三代頭孢甚至是四代頭孢來作為預防性應用；2.預防用藥全部在手術后給予；3.用藥時間過長，不能做到及時停藥，基本在患者出院時方停止使用抗菌藥物。4.內科非手術患者的抗菌藥物使用率非常高，在80%以上，5.不做藥敏試驗或雖做但不根據藥敏結果調整抗菌藥物；6.不必要的聯合用藥；7.隨意更換抗菌藥物；8.β內酰胺類藥物一日劑量一次給藥等。
中藥注射劑使用中的問題?： 2.不根據中藥的辨證施治原則選擇中藥注射劑；2.存在重復用藥現象；3.超劑量使用(超過說明書用量)；4.不根據說明書選擇溶媒等。
大量使用輔助治療藥物：我院大量使用的輔助治療藥物有復方甘草酸苷注射液、小牛血提取物注射液等等。造成了資源的浪費，不良反應的發生。
不合理用藥有多方面的因素，其中臨床醫師用藥行為受經濟利益驅使、醫師藥品知識的了解不足、行政干預不力、藥師主動性不夠是主要原因。當然藥師地位得不到認可，臨床知識不足也是醫院不認可藥師的一個主要原因，需要大量學習臨床知識，不斷進行知識的更新，力爭給臨床提供更全面、更廣泛、更新的藥學服務。臨床藥師通過自身的不斷學習和努力工作，將直接參與患者的合理用藥治療，改變過去僅僅在藥房里調配藥物的職業形象。臨床藥師從實踐中發現問題，加強繼續教育，提高自身專業素質。臨床藥師的工作也將使患者和醫生感受到臨床藥學存在的價值，提高藥學在醫院的地位。對不合理用藥進行干預我認為醫院應該做好以下的工作：
1加大行政干預力度，建立健全藥事管理組織系統并建立完善的工作制度和程序。
1.1建立藥品品種遴選原則、制度,制定基本用藥目錄，對新申請品種進行安全性評估。
1.2定期開展合理用藥講座、學習班、研討會。教育醫生和藥劑師合理使用藥，加強所有醫務人員對常見病的正確診斷和處理的培訓。
1.3建立激勵機制，獎勵合理用藥科室、醫務人員，推廣他們的經驗。加大不合理用藥的處罰力度。
2建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。
2.1建立由醫療質量管理部門和藥學部門共同負責的處方點評制度并有效開展工作，對不合理用藥處方進行討論分析公示。
2.2查閱門診和住院病人用藥情況分析，檢查圍手術期抗菌藥物使用情況的監測管理等工作。
3.制定藥品處方集，規范醫院用藥。嚴格控制藥品使用范圍和劑量。
4建立藥品用量動態監測及超常預警制度。 對藥品使用總金額和數量排名前10位進行分析，是否超常規，是否合理，定期公示結果，指導醫師用藥。
5與臨床科室加強溝通，促進合理用藥。藥學科學的迅速發展，大量新藥的面市，藥師需要不斷更新知識，將藥學信息收集、整理，通過藥訊、不良反應簡報等提供臨床人員參考,為提高醫療水平和促進合理用藥提供有力的保證。
衛生部相繼頒發《醫療機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法(試行)》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等三個規范性文件，加強醫院藥事工作和臨床用藥管理，建立以病人為中心的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學技術服務，提高醫療質量。特別是《醫療機構藥事管理暫行規定》，是建國以來醫院藥學最重要的藥事管理文件，明確規定醫療機構藥事管理和藥劑科工作要以服務病人為中心，提出了醫院藥學的發展方向與定位，明確了醫院藥學應走向臨床，建立臨床藥師制，面向病人，提供與用藥有關的藥學技術服務，在安全、有效、經濟用藥方面發揮藥學專業作用。對醫院藥學的正確發展、藥師作用的發揮和醫療機構合理使用藥品很有指導作用，受到藥學人員的歡迎，也反映出醫院藥事工作在醫院管理中的突出地位。建立醫師、藥師、護師、病人互補的臨床用藥監督制約機制，促進合理用藥，確保病人用藥安全和衛生資源的合理使用是我們藥師的奮斗目標。
參考文獻
[1]醫療機構藥事管理暫行規定
【關鍵詞】綜合性醫院；門診用藥；處方指標
為了更好地貫徹處方管理辦法， 提高我院合理用藥水平，建立處方點評制度，對處方實施監測及超常預警， 登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預，提高醫療質量和用藥水平，保障患者的用藥安全。選擇合理用藥國際指標中的若干處方指標，對我院門診患者用藥現狀進行了調研。
1 資料與方法
1.1資料來源
抽取2012年6月15日門診處方（不含品、處方），計219張。
1.2方法
對照《處方管理辦法》逐一審查分析，將不合理處方進行系統分類統計。參考WHO、基本藥物行動委員會、合理用藥國際網絡合著的《醫療單位合理用藥調研方法與評價指標》中的方法，選擇合理用藥國際指標中的若干處方指標統計以下各項：處方總數（n）；處方藥總品種數（A）；每次就診的處方藥平均品種數（B） （B = A/n）；就診使用抗菌藥物處方數（C）；應用抗菌藥物的百分率（D）（D=C/n×100%）；就診應用注射劑的病例數（不含預防注射、計劃免疫）（E）；應用注射劑的百分率（F）（F=E/n×100 %）；使用注射用抗菌藥物病例數（G）；注射劑抗菌藥物使用百分率（H）（H=G/n ×100 %）；處方總金額（I）；平均每張處方金額（J）（J=I/n）；抗菌藥物金額（K），抗菌藥物占總金額的比例（L）（L=K/I×100%）
2 結果
2.1處方總體合格情況
根據《處方管理辦法》審核219張門診處方，處方基本合格率為88.13%。不合格處方共計26張，其中未寫科別項的3張，未寫診斷項的16張，科別診斷均未寫6張，用藥品種選擇不適處方1張。
2.2合理用藥處方指標統計結果（表1）
表1. 合理用藥處方指標
A：用藥品種總數：758 B：每次就診平均用藥品種數：3.46
C：使用抗菌藥物處方數：75 D：就診抗菌藥物使用百分率：34.25%
E：使用注射劑的處方數：35 F：注射劑使用百分率：15.98%
G：使用注射用抗菌藥物處方數：12 H：注射劑抗菌藥物使用百分率：5.48%
I：處方總金額（元）： 15848.5 J：平均每張處方金額（元）：72.37
K：抗菌藥物金額：6956.25 L：抗菌藥物占總金額的比例：43.89%
2.3各科室抗菌藥物使用情況（表2）
表2.門診各科室抗菌藥物使用率
科室 處方量（張） 抗菌藥物處方（張） 抗菌藥物使用率（%）
內科 62 23 37.10
中西醫 23 3 13.04
兒科 18 7 38.89
婦產科 22 11 50.00
五官科 11 5 45.45
眼科 13 5 38.46
門診 34 7 20.59
急診 11 6 54.55
外科 25 8 32.00
合計 219 75 34.25
3 討論
3.1臨床診斷的缺失
臨床診斷是為藥師審核處方提供資料的，缺少該項有可能造成藥師審核處方的漏失，可能增加發生藥物治療糾紛的可能性。對當日處方審核結果表明，個別醫生疏忽了寫診斷，門診、急診科未寫診斷的處方較多，應由醫務科提出批評。
3.2每次就診的處方藥平均品種數
本次調查結果顯示，我院門診患者每次就診的處方藥平均品種數3.46種。WHO在9個亞非拉國家社區醫療機構調查顯示，平均每張處方用藥品種數為2.22種[1]，而WHO在發展中國家通過專家論證對醫療機構門診藥品的合理利用制定的平均處方用藥品種數標準為1.6～1.8種。分析我院每次就診的處方藥平均品種數居高的原因，認為與以下因素有關：
其一，兒童尤其是嬰兒的用藥，根據癥狀使用了藥物，同時進行常規兒保項目檢查，開具了維生素類藥物、鈣片等藥物，因此每張處方5～8種藥，平均超過5種。其二，就診患者特別是醫保患者和同時患有慢性疾病的患者要求多開藥.而有些聯合用藥是沒有必要甚至是不合理的。
據報道，隨著用藥品種的增多，藥物相互作用和藥品不良反應的發生率明顯增加，如聯用2～5種藥品，不良反應發生率為5.2%；6～10種為7.4%；11～15種為24.2%；16～20種為40%；21種以上則高達45%[2]，因此應盡可能減少用藥品種數，以降低不良反應發生率。
3.2抗菌藥物的使用率
此次統計抗菌藥物使用率為34.25%，低于首季度的42.48%，說明我院對衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》實施力度加強，抗菌藥物合理應用干預起到一定效果。抗菌藥物費用占總藥費用的43.89%，遠高于首季度的28.77%，分析原因，口服頭孢克肟分散片無論用藥頻度還是金額占據了第一位，比首季度有很大增加。
3.3應用注射劑的百分率
門診治療以口服為主，應用注射劑的占15.98%，注射劑抗菌藥物使用為6.38%。門診患者一般以輕癥患者為主，口服給藥非常方便；靜脈點滴及肌注不僅增加患者痛苦，還使機體處于開放狀態，易引起感染等，浪費醫藥資源。故WHO及我國對高應用注射劑使用率采取適當的干預措施，我院在該方面做的比較好。
參考文獻
