時間：2022-09-18 18:59:57
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇保險管理論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
一、國外企業(yè)養(yǎng)老保險計劃的舉辦萬式
企業(yè)養(yǎng)老保險又稱雇員養(yǎng)老金計劃、是企業(yè)為本單位職工舉辦的一種福利項目。目前在西方國家，企業(yè)舉辦養(yǎng)老保險已十分普遍，舉辦的方式通常有以下三種：
1、“直接承付”，又稱“自身保險”，即企業(yè)直接承擔(dān)向本企業(yè)退休職工支付養(yǎng)老金的責(zé)任、“直接承付”法可以采取基金式和非基金式兩種方式?；鹗骄褪瞧髽I(yè)為今后向退休職工支付養(yǎng)老金而事先積累一筆基金。這種積累可以采取“內(nèi)部積累法”，即把積累的養(yǎng)老基金留在企業(yè)的帳面上；也可以采取“外部積累法”，即企業(yè)把為職工積累的養(yǎng)老基金單獨存放在企業(yè)以外的金融機構(gòu)。為了防止企業(yè)在發(fā)生財務(wù)困難時挪用企業(yè)積留的養(yǎng)老基金，一些國家規(guī)定，直接承付養(yǎng)老計劃不得采用“內(nèi)部積累法”。例如日本，企業(yè)為職工積累的養(yǎng)老基金通常是放在信托銀行，從而為信托銀行開辦養(yǎng)老金信托業(yè)務(wù)創(chuàng)造了條件；在德國，企業(yè)的養(yǎng)老儲備基金主要存放在“特別保障基金”中，該基金具有投資公司的性質(zhì)，可以使企業(yè)的一部分養(yǎng)老基金投資到資本市場。非基金式企業(yè)養(yǎng)老保險計劃是指企業(yè)不事先積累基金，而當(dāng)養(yǎng)老金支付責(zé)任發(fā)生時，企業(yè)從當(dāng)期收入中直接支付。非基金式養(yǎng)老計劃的最大問題是一旦舉辦企業(yè)破產(chǎn)，其職工應(yīng)享受的養(yǎng)老金將面臨風(fēng)險。為了解決企業(yè)破產(chǎn)時養(yǎng)老金的支付問題，一些企業(yè)組建了互助協(xié)會或互助基金會，以互保的辦法預(yù)防企業(yè)破產(chǎn)時養(yǎng)老金的支付風(fēng)險。直接承付養(yǎng)老計劃目前在歐洲一些國家比較流行。
2．對外投保。即企業(yè)代表職工與保險公司簽訂保險合同，企業(yè)職工的養(yǎng)老責(zé)任由保險公司承保。由于在這種方式下企業(yè)養(yǎng)老金的支付風(fēng)險轉(zhuǎn)移到了保險公司，因而它可以克服“直接承保”方式下沒有第三方承擔(dān)支付風(fēng)險的缺點（但這時企業(yè)繳納保險費所形成的保險基金也不能由企業(yè)直接使用）。在對外投保方式下，企業(yè)和職工向保險公司繳納保費，保險公司可以采取“個人保單安排”和“團體養(yǎng)老金計劃”向受保人提供保險。美國、英國。日本等國的企業(yè)多是采用對外投保方式實施企業(yè)養(yǎng)老計劃。例如，1988年，美國人壽保險公司管理的養(yǎng)老基金資產(chǎn)已達6280億美元，與獨立的養(yǎng)老基金會擁有的資產(chǎn)之比為1：2．6；在英國，該比例為1：4.7，保險公司管理的養(yǎng)老基金資產(chǎn)為1000億美元。
3．通過參加養(yǎng)老基金會向職工提供養(yǎng)老保險，即企業(yè)委托一個具有獨立法人地位的信托基金來辦理其養(yǎng)老金計劃。養(yǎng)老基金會是一個獨立的、非盈利性實體，它一般吸收同行業(yè)的企業(yè)加入。在許多國家，養(yǎng)老基金會的成員地位是強制的，即一個企業(yè)如果要通過養(yǎng)老基金會舉辦企業(yè)養(yǎng)老保險，則必須加入某個特定的養(yǎng)老基金會，企業(yè)沒有選擇的余地。但也有一些國家例外。如英國法律規(guī)定，強制一個企業(yè)成為某個養(yǎng)老基金會的成員是非法的。養(yǎng)老基金會的受托管理機構(gòu)一般由成員企業(yè)的雇主或工會代表選舉組成，其職責(zé)是雇用基金管理者以及雇用負(fù)責(zé)收取保費和支付養(yǎng)老金的私人管理公司，養(yǎng)老基金會本身并不直接提供以上服務(wù)。目前這種通過私人養(yǎng)老基金會的方式舉辦的企業(yè)補充養(yǎng)老保險在英、美等國比較普遍。
二、國外企業(yè)養(yǎng)老保險計劃的繳費辦法
與社會保險計劃一樣，國外企業(yè)養(yǎng)老保險計劃需要的資金往往也靠雇主和雇員共同繳納保費籌集（日本的企業(yè)養(yǎng)老保險完全由雇主繳費）。但與社會保險不同的是，企業(yè)養(yǎng)老保險雇主負(fù)擔(dān)的費用比重一般遠高于雇員，而不是雇主和雇員等比例負(fù)擔(dān)。例如在德國，企業(yè)養(yǎng)老保險繳費雇主支付的部分平均占89％，美國這一比重為87％，英國、加拿大以及荷蘭為70—75％，瑞士為58％。
企業(yè)養(yǎng)老保險的繳費率一般是由企業(yè)、養(yǎng)老基金會或保險公司確定，但由于企業(yè)保險計劃的繳費往往可以享受稅收優(yōu)惠，為防止人們避稅，有些國家時這種繳費率規(guī)定了上限，一般都限制在15％左右。例如英國規(guī)定企業(yè)養(yǎng)老保險雇主、雇員的總繳費率不能超過17．5％；瑞典規(guī)定的繳費率上限為13％。在那些養(yǎng)老社會保險支付水平較高的國家，企業(yè)養(yǎng)老保險被限定的最高繳費率一般較低，如德國為35％。也有一些國家不直接規(guī)定繳費率限額，但要求企業(yè)養(yǎng)老計劃按政府規(guī)定的養(yǎng)老基金投資收益率或工資增長率計算繳費率。例如，荷蘭規(guī)定養(yǎng)老基金的繳費率要按4％的收益率計算；日本規(guī)定繳費率應(yīng)按5．5％的收益率確定。有的國家還通過對因繳費率過高而導(dǎo)致的超額積累部分征稅來彌補高繳費率造成的稅收損失。例如荷蘭規(guī)定，如果企業(yè)養(yǎng)老基金積累的資產(chǎn)超過養(yǎng)老金支付責(zé)任的15％，則政府要對超過部分的資金積累征收40％的稅收。
三、國外企業(yè)養(yǎng)老保險的籌資模式
企業(yè)養(yǎng)老保險除“直接承付”計劃可實行現(xiàn)收現(xiàn)付籌資模式外，其它保險方式都需要建立一定的基金。企業(yè)的基金式養(yǎng)老保險又分為固定養(yǎng)老金計劃和固定繳費計劃。固定養(yǎng)老金計劃承諾職工退休時按月向其提供一定的養(yǎng)老金，這種年金計劃要求實行完全基金式，即按照保險統(tǒng)計原則積累起一筆基金，使保險計劃的資產(chǎn)能夠滿足向當(dāng)前全部被保險人支付養(yǎng)老金的責(zé)任。而固定繳費計劃只要求雇主和雇員按期向保險計劃繳納一定的保險費，并不承擔(dān)職工退休后向其定期支付一定標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)老金的義務(wù)，通常是職工退休時向其一次性發(fā)放養(yǎng)老金，因此這種計劃并不要求實行完全基金式。目前，西方國家除了德國、法國等少數(shù)國家非基金式的“直接承付”計劃比較普遍以外（德國60％的企業(yè)保險采用“直接承付”方式，其中，又以非基金式為主；在法國，大多數(shù)企業(yè)的養(yǎng)老保險實行現(xiàn)收現(xiàn)付的“直接承付”制），多數(shù)國家的企業(yè)普遍實行的是各種基金式養(yǎng)老保險計劃。由于多數(shù)國家的企業(yè)普遍實行的是固定養(yǎng)老金計劃，所以在基金式計劃中完全基金式計劃也比較普遍。例如在美國，企業(yè)基金式養(yǎng)老保險包括的職工已占私人企業(yè)職工總數(shù)的46％，其中固定養(yǎng)老金計劃包括的職工占私人企業(yè)全部職工人數(shù)的30％以上，其擁有的資產(chǎn)占全部養(yǎng)老基金資產(chǎn)的2／3。1991年，美國私人養(yǎng)老計劃中資產(chǎn)數(shù)額占應(yīng)付養(yǎng)老金數(shù)額的比重不足100％的只有15％，而85％的養(yǎng)老保險計劃資產(chǎn)——負(fù)債比率達到了100％以上，其中該比率超過150％的占全部計劃數(shù)的38％，可見美國的企業(yè)養(yǎng)老保險大多數(shù)都是完全基金式計劃。又比如，在荷蘭，90％的企業(yè)養(yǎng)老保險計劃是固定養(yǎng)老金計劃，1990年，荷蘭企業(yè)養(yǎng)老基金的資產(chǎn)平均已超過養(yǎng)老金支付責(zé)任的30％。在西方國家中，只有丹麥等少數(shù)國家企業(yè)普遍實行的是固定繳費計劃，這些國家的企業(yè)養(yǎng)老保險計劃主要是部分基金式計劃。
四、國外企業(yè)養(yǎng)老保險的養(yǎng)老金支付
西方國家企業(yè)養(yǎng)老保險一般采用年金制（在日本有的計劃采取養(yǎng)老金一次性支付），養(yǎng)老金按照工人退休前的最后工資（如美國、加拿大、英國、荷蘭）或最好收入年份的工資水平（如瑞典）的一定比例向退休者按月支付。各國企業(yè)養(yǎng)老金的平均替代率不一，如英國為60%，荷蘭為70％。至于養(yǎng)老金是否隨通貨膨脹率調(diào)整，各國的做法也不一致。德國和瑞典政府法律規(guī)定，企業(yè)養(yǎng)老金必須按物價指數(shù)進行調(diào)整，英國則規(guī)定企業(yè)養(yǎng)老金至少要與5％以下的通貨膨脹率掛鉤。但在大多數(shù)國家，企業(yè)養(yǎng)老金與通貨膨脹率掛鉤并不是強制的。盡管如此，企業(yè)養(yǎng)老金與物價指數(shù)掛鉤的現(xiàn)象在瑞士、荷蘭等國家仍很普遍。如在荷蘭，90％的退休職工可享受隨物價指數(shù)調(diào)整的企業(yè)養(yǎng)老計劃。但也有一些國家，企業(yè)養(yǎng)老計劃支付的養(yǎng)老金很少與物價指數(shù)掛鉤。例如在加拿大，93％的企業(yè)養(yǎng)老保險計劃沒有通貨膨脹保護的措施。美國的一些企業(yè)養(yǎng)老計劃只提供部分掛鉤的指數(shù)化。當(dāng)然，在丹麥等國普遍實行的固定繳費計劃并不存在上述指數(shù)化的問題。
五、國外私人養(yǎng)老保險基金的投資
企業(yè)舉辦養(yǎng)老保險計劃往往要形成一筆由私人部門管理的養(yǎng)老保險基金。對于這筆基金的投資政府是否要加以限制，各國的做法不盡相同。例如，美國、英國、荷蘭等國的政府只對私人養(yǎng)老基金的投資作原則上的規(guī)定，即要遵循“審慎管理原則”，并且自身投資不能超過一定比例（美國為10％，英國、荷蘭為5％），但對養(yǎng)老基金具體的資產(chǎn)結(jié)構(gòu)不作規(guī)定。而另有一些國家如日本、瑞士、瑞典、德國、丹麥等國政府對私人養(yǎng)老基金的投資有嚴(yán)格的限制。如日本規(guī)定，私人養(yǎng)老基金資產(chǎn)中股票或外國資產(chǎn)不能超過30％，對某一家公司的投資不能超過10％，債券投資至少為50％。瑞士對各種資產(chǎn)比例上限的規(guī)定是：國內(nèi)股票30％，國內(nèi)不動產(chǎn)50％，外國股票10％，外國貨幣資產(chǎn)20％。法國規(guī)定，私人養(yǎng)老基金至少要擁有34％的政府債券。加拿大則規(guī)定，對超過養(yǎng)老基金資產(chǎn)20％以上部分的外國資產(chǎn)每月課征1％的稅收，另外，不動產(chǎn)投資的限額為7％。丹麥規(guī)定，養(yǎng)老基金資產(chǎn)的60％必須投資到國內(nèi)發(fā)行的債券，不動產(chǎn)、投資信托、股票投資的比重不得超過40％。
從企業(yè)養(yǎng)老基金的資產(chǎn)結(jié)構(gòu)來看，各國的情況不盡相同。日本、加拿大、丹麥等國的企業(yè)養(yǎng)老基金比較側(cè)重債券投資，債券占資產(chǎn)的比重一般在50—70％，而英國、德國、荷蘭等國企業(yè)養(yǎng)老基金資產(chǎn)中債券的比重一般在25％以下。在養(yǎng)老基金持有的債券中，政府債券占較大比重的國家包括荷蘭、德國、英國和加拿大，目前該比重一般都達到了60—80％；但日本和丹麥企業(yè)養(yǎng)老基金的債券資產(chǎn)中政府債券占的比重不大，只有15％左右。在西方國家中，企業(yè)養(yǎng)老基金持有的股票比重占的較大的國家主要是英國和美國（兩國均沒有股票投資比重限制），1990年分別達到63％和46％，其他國家均不超過30％。養(yǎng)老基金資產(chǎn)結(jié)構(gòu)中貸款所占比重較大的國家主要有荷蘭和德國，1990年分別為39％和36％，其他國家貸款的比例一般不超過15％。在西方國家，企業(yè)養(yǎng)老基金的資產(chǎn)以存款和不動產(chǎn)形式存在的并不多見：1990年，除了英國和美國企業(yè)養(yǎng)老基金資產(chǎn)中存款比重各為6％之外，其他國家該比重都不超過3％；同年，企業(yè)養(yǎng)老基金持有的不動產(chǎn)占的比重較大的只有英國、荷蘭和瑞士，而且最高比重為17％（瑞士），荷蘭和英國分別只為11％和9％，其他國家不動產(chǎn)占的比重都很小，美國和丹麥的企業(yè)養(yǎng)老計劃甚至沒有不動產(chǎn)投資。另外，各國由保險公司管理的養(yǎng)老基金和由獨立的養(yǎng)老基金會管理的養(yǎng)老基金其投資結(jié)構(gòu)也不完全相同。例如，1989年，美國保險公司管理的養(yǎng)老基金資產(chǎn)中，公司債券占39.8％，政府債券占116％，公司股票占12.3％；而由養(yǎng)老基金會管理的養(yǎng)老基金資產(chǎn)中，公司債券占12.3%，政府債券占12.4%，公司股票占57.3%。
六、國外企業(yè)養(yǎng)老保險計劃的稅收待遇
企業(yè)養(yǎng)老保險的稅收待遇可以從養(yǎng)老計劃繳費和養(yǎng)老基金投資收益兩方面的稅收待遇來考察。從國外的情況來看，一些國家給予企業(yè)養(yǎng)老保險計劃全面的稅收優(yōu)惠，這在客觀上促進了本國企業(yè)為職工舉辦養(yǎng)老保險的積極性。例如，英國、荷蘭、美國等國的私人養(yǎng)老基金之所以發(fā)展很快（這些國家企業(yè)養(yǎng)老保險包括的職工占企業(yè)職工總數(shù)的比例目前都在40％以上，其中荷蘭高達83％），與這些國家對企業(yè)參加私人養(yǎng)老基金的稅收優(yōu)惠政策有很大關(guān)系。這些國家規(guī)定，企業(yè)向養(yǎng)老基金進行的繳款和養(yǎng)老基金的投資收益可以免繳公司所得稅。據(jù)統(tǒng)計，美國每年為企業(yè)參加養(yǎng)老基金提供的稅收優(yōu)惠額高達500億美元，英國每年的養(yǎng)老基金稅收優(yōu)惠額為150億英鎊。在稅收優(yōu)惠的刺激下，許多企業(yè)加入了養(yǎng)老基金會。1990年，美國、英國和荷蘭的養(yǎng)老基金資產(chǎn)分別占GDP的35％、55％和77％。但也有的國家對企業(yè)養(yǎng)老保險計劃只提供有限的稅收優(yōu)惠。例如在德國，企業(yè)向私人養(yǎng)老基金會或保險公司所作的繳款要按照雇員當(dāng)期的工資收入對待，不能稅前扣除，而且同樣要向社會保險繳款，但企業(yè)舉辦“直接承付”計劃向退休工人支付的養(yǎng)老金可以據(jù)實在所得稅前扣除。在這種制度下，德國的企業(yè)往往選擇“直接承付”方式，而不去加入私人養(yǎng)老基金會或向保險公司投保。又比如，在丹麥，政府規(guī)定養(yǎng)老基金投資收益不足3.5％的部分免所得稅，但對養(yǎng)老基金收益率超過3.5％的收益部分要征收44％的高所得稅，這一規(guī)定嚴(yán)重抑制了私人養(yǎng)老基金的發(fā)展。1990年，丹麥養(yǎng)老基金的資產(chǎn)占GDP比重只有15％，遠低于美、英、荷三國的水平。
七、國外企業(yè)養(yǎng)老保險與社會養(yǎng)老保險發(fā)展的關(guān)系
從國外的情況看，企業(yè)養(yǎng)老保險一般是非強制的，企業(yè)可以根據(jù)自己的情況自愿為職工舉辦養(yǎng)老保險（但也有一些例外情況，比如在瑞士，企業(yè)養(yǎng)老保險就是強制的），這與政府通過立法強制舉辦的養(yǎng)老社會保險有明顯的不同。既然各國政府一般并不強制企業(yè)雇主為職工舉辦養(yǎng)老保險，那么在實踐中企業(yè)為什么要開辦雇員養(yǎng)老保險計劃呢？從西方國家的情況來看，企業(yè)是否為職工舉辦養(yǎng)老保險，除了受稅收優(yōu)惠的因素影響以外，主要是取決于本國養(yǎng)老社會保險的支付水平。
社會醫(yī)療保險是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當(dāng)?shù)厣夏晟鐣骄べY的4倍左右，在全國大多數(shù)地區(qū)為2～5萬元，而重大疾病醫(yī)療費用一般高達10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。
商業(yè)醫(yī)療保險的空間
建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險、老年護理保險，屬于健康險的范疇，而目前我國還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，健康險也只是作為壽險的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此，我國近年來的健康險增長依然迅速，2000年度我國健康險保費達到27.69億元，占人身險總保費的2.77%；2001年健康險保費達到60.27億元，占人身險總保費的4.24%。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠遠高于同期42.6%的人身險保費增長率。在七月召開的中國保險行業(yè)協(xié)會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上，專家們認(rèn)為，由于國家基本醫(yī)療保險覆蓋面不足，保障程度相對不高，為商業(yè)保險公司發(fā)展健康保險留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹(jǐn)慎的預(yù)測是，到2008年前后，我國健康保險的市場規(guī)模在1326億元左右，而較為樂觀的估計是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。
商業(yè)保險公司的“苦水”
市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險公司的熱烈響應(yīng)呢？實際上，商業(yè)保險公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開展。
賠付率居高不下
長期以來，各保險公司開辦的醫(yī)療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達300%，這使保險公司的利潤微乎其微，不少公司對大力發(fā)展醫(yī)療保險的熱情不高。
管理難度較大
保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫(yī)療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險和索賠欺詐風(fēng)險大量存在，使保險公司難以拓展市場。
經(jīng)營管理方法不先進
在美國普遍使用的風(fēng)險管理技術(shù)，如復(fù)雜的費率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險保護等，在我國還鮮為人知。
專業(yè)化程度低
一方面，我國目前還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，國內(nèi)保險公司把健康險作為壽險的附屬，極大地影響健康險的經(jīng)營戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險對保險人員的醫(yī)學(xué)知識要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強的人才，而保險公司這方面的專業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的推廣。
適合健康險業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏
品種單調(diào)，個性化、多元化程度差。當(dāng)前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險、老年護理保險等，而市場上沒有老年護理保險，而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業(yè)健康險市場一般包含四大類產(chǎn)品：醫(yī)療費用給付類、失能收入損失補償類、長期護理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險產(chǎn)品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。
癥結(jié)所在
健康險的癥結(jié)在于風(fēng)險控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。
第一，從管理上說，健康險對案件的管理不是結(jié)果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”。“就醫(yī)事件”是一個完整的過程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險在精算、風(fēng)險控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協(xié)調(diào)管理上說，在我國商業(yè)保險公司、社會保障部門、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)提供者對發(fā)生就醫(yī)的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費用及發(fā)生多少醫(yī)療費用等起著重要作用，社會保障部門與商業(yè)保險公司在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息共享方面有較強的合作需求。因此加強協(xié)調(diào)管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。
第二，從風(fēng)險控制上說，壽險的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件，是一種純粹風(fēng)險。而對健康保險來說，其經(jīng)營的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費用風(fēng)險，被保險人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風(fēng)險要比壽險和意外險嚴(yán)重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險相比，對被保險人的風(fēng)險控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點，而對于健康險來說，被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風(fēng)險評估的重要部分。
第三，從費率厘定上說，人壽保險主要考慮死亡率、費用率和利率，健康險所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險受免責(zé)期、等待期和免賠額的影響，其責(zé)任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和未決賠款準(zhǔn)備金的計提上又不同于財產(chǎn)保險和意外傷害保險。
智能化系統(tǒng)解決之道
健康險這些獨有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿足健康險業(yè)務(wù)的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務(wù)難點、滿足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問題的關(guān)鍵。因為一套好的健康險智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過程管理、強大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風(fēng)險控制和先進的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴展性。
智能化系統(tǒng)通過科學(xué)地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個“就醫(yī)事件”，從而實現(xiàn)有效的過程管理。由于健康險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實時發(fā)生性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險人持醫(yī)療費用帳單進行索賠時，業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開始進行處理。在這種情況下要對就醫(yī)事件進行審核困難明顯加大，常常導(dǎo)致保險欺詐，由于對某些不合理的醫(yī)療費用的發(fā)生未進行事先控制，導(dǎo)致理賠時出現(xiàn)糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險人、被保險人及醫(yī)療機構(gòu)三者間的信息不對稱，使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時介入，防止不合理費用的發(fā)生。通過過程管理，結(jié)束了醫(yī)療費用的高低基本受控于醫(yī)療機構(gòu)的情況，加強了保險人對醫(yī)療費用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費用的發(fā)生率。
智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務(wù)提供者、社保機構(gòu)進行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時地獲取各種信息，如：被保險人的醫(yī)療信息、藥品、診療項目、服務(wù)項目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)交換，為過程管理及風(fēng)險監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險公司協(xié)調(diào)管理社會保障部門、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險人提供了有力的支持，同時減少了工作人員的錄入量，增強了業(yè)務(wù)處理的自動化程度，使工作效率得到了極大的提高。
智能化系統(tǒng)擁有科學(xué)的風(fēng)險評估體系。由于健康險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，在對被保險人進行核保時必須全方位的評估被保險人的風(fēng)險，如：被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過科學(xué)地風(fēng)險評估體系能夠準(zhǔn)確全面地揭示被保險人的風(fēng)險，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險人逆向選擇等風(fēng)險，從而減少了保險公司的損失。
智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，并能對就醫(yī)事件的整個過程進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)被保險人“無病看病、小病大看”，醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務(wù)等風(fēng)險。通過先進的人工智能判斷技術(shù)，增強了業(yè)務(wù)處理自動化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險費用；也可以提高工作效率。
智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過一定時期的運行，將積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價值的商業(yè)信息，同時因為有了足夠的樣本數(shù)據(jù)，從而為健康險的費率厘定提供重要依據(jù)。通過對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)挖掘，保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。
由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險業(yè)務(wù)進行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對于不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對性的管控，使得保險公司可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，順利開展業(yè)務(wù)，擴大市場，提高了管理效率，節(jié)約成本。
在處理健康險業(yè)務(wù)時，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時，除需要知道被保險人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)醫(yī)院，使用的藥品明細(xì)等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。
智能化系統(tǒng)實現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動問題，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品“全國聯(lián)保”，實現(xiàn)“風(fēng)險控制到人”。由于能更好地提供個性化的服務(wù)，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實時收集，匯總和查詢，同時允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個性化。
此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴展性，由于健康險業(yè)務(wù)在中國發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴展性的系統(tǒng)可通過很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務(wù)，從而極大地節(jié)省了保險公司的運營成本。
案例：
太平洋補充醫(yī)療保險方案
全國基本醫(yī)療保險辦法實施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫(yī)療費用負(fù)風(fēng)險；加之參保人員的住院費用是按比例報銷，職工個人負(fù)擔(dān)部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風(fēng)險，減輕其住院費用負(fù)擔(dān)，太保壽險在全國一些地區(qū)相繼推出了補充醫(yī)療保險。
有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)
太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動化導(dǎo)致工作效率低，容易出錯，客戶從報案到得到理賠等待的時間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統(tǒng)進行業(yè)務(wù)處理，這些系統(tǒng)只針對當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)而開發(fā)，因此可擴展性差，無法滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險業(yè)務(wù)“各自為營”，導(dǎo)致總公司無法直接取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，因此很難進行有效的監(jiān)管。
與此同時，要開發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險業(yè)務(wù)時必須要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況，這使得各地協(xié)議書的內(nèi)容存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業(yè)務(wù)。其次，各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。例如，針對同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項目、服務(wù)項目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換無法進行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無法實現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。
集中式解決方案
該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問題，提高了管理效率。
該系統(tǒng)最大的四個特色是靈活的責(zé)任管理、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典、強大的數(shù)據(jù)交互和復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過責(zé)任管理，可以方便地設(shè)置、修改保險責(zé)任，并可針對保險責(zé)任設(shè)置對應(yīng)理算公式。在新建保單時，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項目、服務(wù)項目、醫(yī)院信息、社保機構(gòu)。根據(jù)太保健康險業(yè)務(wù)的實際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)代碼為基礎(chǔ)，編碼時將藥品分為化學(xué)藥品及中成藥兩大類，化學(xué)藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項目、服務(wù)項目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數(shù)據(jù)建立對應(yīng)關(guān)系，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導(dǎo)入被保險人的醫(yī)療費用信息。通過其它的數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)批量導(dǎo)入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實現(xiàn)了對被保險人醫(yī)療費用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實現(xiàn)在一個案件下的多次報案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書同保單的關(guān)系中，可實現(xiàn)一份協(xié)議書下對應(yīng)多個保單，而每份保單又可對應(yīng)一個投保人及多個被保險人。
此外系統(tǒng)記錄被保險人從報案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實現(xiàn)了對被保險人就醫(yī)事件的監(jiān)控。
理算時，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動計算進入保險責(zé)任的理算金額，并根據(jù)影響理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動計算出理算結(jié)果。降低了錯誤的概率，極大提高了工作效率。
為了能適應(yīng)各類核賠流程，系統(tǒng)使用強大而靈活的工作流，通過設(shè)置核賠規(guī)則，實現(xiàn)自動核賠流程。
客戶收益
盡管該系統(tǒng)命名為補充醫(yī)療保險理賠系統(tǒng)，但由于設(shè)計合理根據(jù)太保健康險的實際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴展性，因此通過簡單調(diào)整即可適應(yīng)80％的太保健康險業(yè)務(wù)。這樣一來，一方面實現(xiàn)了太保壽險總公司使用一套健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，另一方面也為今后的擴展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng)，太保壽險總公司可以實時地取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而對健康險業(yè)務(wù)的監(jiān)管更高效，更有力。
各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險更好地規(guī)范補充醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)，使補充醫(yī)療保險能夠健康地發(fā)展。
個人健康管理系統(tǒng)
■肖樺
個人健康管理在國外的商業(yè)化應(yīng)用已有20多年。由于醫(yī)療費用的不斷增加及人們對健康需求意識的改變，保險公司及企業(yè)紛紛采用此類服務(wù)，通過改善健康預(yù)防疾病來降低醫(yī)療費用。它不但能有效地調(diào)動個人在改善自身健康過程中的積極性，同時也能更準(zhǔn)確地篩選高危人群從而增加預(yù)防措施的針對性。由此，保險公司可以更準(zhǔn)確地衡量被保險人的風(fēng)險，為厘定費率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險人一方面獲得了增值服務(wù)，另一方面也能有針對性地采取措施預(yù)防疾病從而降低醫(yī)療費用。
KYN是個人健康管理服務(wù)項目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國及中國有關(guān)科研機構(gòu)多年合作的成果，在美國成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，通過流行病學(xué)調(diào)研結(jié)合中國人群疾病發(fā)生的特點而設(shè)計的。其目的是通過收集生物學(xué)信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項實驗室指標(biāo)，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動等生活方式有關(guān)的信息)，對慢性病進行危險評價。以控制危險因素為目標(biāo)，從而達到減少疾病發(fā)生機率與控制疾病進展的目的。
KYN項目有三個組成部分：1、個人健康信息管理系統(tǒng)，即收集和管理個人健康信息，對服務(wù)對象目前和將來的健康及疾病的危險性進行評價、跟蹤并進行健康行為指導(dǎo)；2、個人健康評價系統(tǒng)，主要包括一系列的疾病危險性評價方法，用以確定個人患慢性疾病的危險程度及發(fā)展趨勢；3、個人健康改善的行動計劃及指南，即通過健康管理的辦法對不同危險因素進行控制，實施個人化的健康促進，最終達到預(yù)防及控制發(fā)病、改善健康、減少醫(yī)療費用的目的。
一、地質(zhì)大隊勞動保險系統(tǒng)的重要作用
二十一世紀(jì)是一個信息時代，計算機技術(shù)的發(fā)展更引爆了全球性的以信息處理為核心的計算機革命，使得信息在全球內(nèi)被傳播、共享成為可能。由此可見，國家與企業(yè)之間的競爭已不再是傳統(tǒng)上的經(jīng)濟競爭，它更接近以信息管理為形式和內(nèi)容的競爭。因此，努力獲得更多的信息，并提高所掌握信息的利用效率，對于企業(yè)實現(xiàn)在身的發(fā)展，在競爭中取得優(yōu)勢具有重要的意義。而建立企業(yè)自身的信息管理系統(tǒng)恰好滿足了企業(yè)對于龐大信息管理的需要，是企業(yè)正常生產(chǎn)經(jīng)營的一大保障。從微觀角度來講，建立符合企業(yè)自身發(fā)展的信息管理系統(tǒng)，能夠幫助企業(yè)以更高的速度實現(xiàn)自身物流、資金流和信息流的運轉(zhuǎn)，從而提高自身的生產(chǎn)經(jīng)營管理的效率，最終實現(xiàn)在身的經(jīng)濟效益。
二、地質(zhì)大隊勞動保險管理系統(tǒng)的實施
1.勞動保險管理系統(tǒng)的實施目標(biāo)
從宏觀層面上來講，建立信息管理系統(tǒng)是順應(yīng)時展的需要，從而將整個社會化生產(chǎn)的周期大大縮短。管理信息系統(tǒng)，是企業(yè)進行數(shù)據(jù)處理、計劃、控制和輔助決策的重要系統(tǒng)。具體的有以下幾個功能。第一，它能夠為信息的處理提供統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，從而將不完整的、使用前后相互矛盾的數(shù)據(jù)排除在外。第二，為企業(yè)部門的管理決策提供完整、有效的數(shù)據(jù)信息。第三，能夠使用已有的數(shù)據(jù)信息形成的關(guān)系，對數(shù)據(jù)未來的走勢進行預(yù)測。第四，根據(jù)不同部門的需要為其提供詳略得當(dāng)?shù)男畔蟾?，從而有效地縮短部門分析解釋數(shù)據(jù)的時間，提高企業(yè)的工作效率。第五，能夠在最小成本和最高效率的基礎(chǔ)上，最大程度地為企業(yè)部門提供科學(xué)、精確的信息，為企業(yè)的管理決策提供可靠的數(shù)據(jù)信息，以實現(xiàn)企業(yè)的經(jīng)濟效益。根據(jù)管理信息系統(tǒng)在企業(yè)中不可忽視的重要作用來看，在地質(zhì)勘探公司部門應(yīng)用勞動保險系統(tǒng)對于提高公司勞動保險管理水平具有重要的意義。一方面，地質(zhì)勘探部門在勞動保險上已經(jīng)有了非常大的程序投入，其中就有網(wǎng)絡(luò)版的程序，例如工資統(tǒng)計系統(tǒng)、勞動合同系統(tǒng)、離退休管理系統(tǒng)。另一方面，地質(zhì)勘探中幾乎所有的部門依然使用手工輸入的方式進行勞動保險和人事的管理。這不僅浪費了大量的人力資源，而且加大了企業(yè)的經(jīng)營生產(chǎn)生本，不利于企業(yè)經(jīng)濟效益的擴大化。為了改變這一局面，應(yīng)用勞動保險管理系統(tǒng)是非常重要的途徑。地質(zhì)勘探企業(yè)中所設(shè)立的勞動保險處主要負(fù)責(zé)勞動保險管理中的五險保險業(yè)務(wù)：保險基金的繳納、賬戶管理、離退休審批和待遇的審查與發(fā)放。并且這一部門對于企業(yè)勞動保險管理系統(tǒng)有著承上啟下的作用，承上對公司集團的勞動保障部，啟下則負(fù)責(zé)對地質(zhì)勘探部門的直接監(jiān)管部門。因此，地質(zhì)勘探部門有著非常龐大的業(yè)務(wù)量。面對如此龐大的待處理數(shù)據(jù)，單純依靠人工輸入勞動保險信息就難免會出現(xiàn)各種錯誤，嚴(yán)重拉低了公司部門保險業(yè)務(wù)的準(zhǔn)確性。員工因為個人賬戶出現(xiàn)問題而上訪的事件更是屢見不鮮。對于企業(yè)整體效益的提高和公司員工的團結(jié)以及社會的穩(wěn)定造成了巨大的威脅。成功運用勞動保險管理系統(tǒng)，除了提高了企業(yè)勞動保險的管理水平、保險業(yè)務(wù)的可信度以及員工的切身利益以外，同時也有利于公司整體團隊的團結(jié)與穩(wěn)定，社會的和諧以及公司持續(xù)的健康發(fā)展。
2.勞動保險管理系統(tǒng)的實施措施
在礦業(yè)公司中，其勞動保險管理業(yè)務(wù)主要是由公司的勞人處負(fù)責(zé)的，其主要的方式是手工進行簡單的數(shù)據(jù)庫表編制，并在每個月接受其下所屬部門的申報的保險數(shù)據(jù)，然后對其進行逐級的收集，最終報告給集團的勞動保障部門。這種形式的存在致使地質(zhì)勘探部門的勞動保險管理系統(tǒng)存在著以下幾個問題。首先，對所有下屬部門所報的材料逐個審核不僅加大了工作人員的負(fù)擔(dān)，而且容易在統(tǒng)計匯總中出現(xiàn)漏審、漏報的問題。其次，集團中員工的保險基數(shù)和保險費繳納情況無法進行逐一的核實，這就容易造成保險信息的虛報。再次，保險費繳納的具體情況的核實難度比較大，可信度比較低，非常容易出現(xiàn)職工上訪的問題，對于社會的穩(wěn)定造成了不良影響。最后，勞動保險信息的輸入沒有統(tǒng)一的參考標(biāo)準(zhǔn)，造成表格不一、數(shù)據(jù)統(tǒng)計格式不同的現(xiàn)象，而且龐大的員工信息數(shù)據(jù)在手工輸入的情況下非常容易產(chǎn)生張冠李戴的問題。要解決上述中的各種問題，可以從以下幾點入手。第一，理論原則。根據(jù)已有的復(fù)雜性工程技術(shù)系統(tǒng)所取得的成就，在建立勞動保險管理系統(tǒng)時應(yīng)當(dāng)本著整體性和分解與協(xié)調(diào)的原則。這兩大原則，既保證了勞動保險管理系統(tǒng)中各要素的整體協(xié)調(diào)統(tǒng)一，又保證了系統(tǒng)中所出現(xiàn)的復(fù)雜性問題得到有效的解決。第二，業(yè)務(wù)和技術(shù)支持。首先，地質(zhì)勘探部門有一批素質(zhì)很高的技術(shù)隊伍，這個團隊掌握著最新系統(tǒng)開發(fā)技術(shù)。其次，地質(zhì)勘探部門已經(jīng)研究成功的系統(tǒng)有財務(wù)管理系統(tǒng)、OA系統(tǒng)，經(jīng)過嚴(yán)密科學(xué)的測試，這些系統(tǒng)都能夠平穩(wěn)的運行，并為集團的生產(chǎn)、經(jīng)營和決策做出了非常卓越的貢獻和積累了寶貴而豐富的經(jīng)驗。最后，地質(zhì)勘探部門現(xiàn)有的勞動保險管理人員都經(jīng)過專門的計算機知識培訓(xùn)，初步具有了管理勞動保險系統(tǒng)的能力。第三，在建立勞動保險關(guān)系系統(tǒng)時，需要對部門內(nèi)主要的使用用戶進行相關(guān)的調(diào)研。需要主要了解的用戶有公司內(nèi)的管理人員、地質(zhì)勘探勞人處部門的財務(wù)相關(guān)處理人員，下屬部門的主要負(fù)責(zé)人以及下屬部門中的技術(shù)骨干等。通過對這些人員的詢問得知，原有的勞動保險管理系統(tǒng)工作程序相對繁瑣，手工輸入的方法加大了工作人員的負(fù)擔(dān)，而且容易產(chǎn)生遺漏的現(xiàn)象，使得部門之間以及整體集團的工作效率大大降低。為了解決這些問題，新實行的勞動保險管理辦法增添了以下幾項內(nèi)容。首先，系統(tǒng)能夠滿足用戶的信息要求，包括實施的賬戶繳費和對業(yè)務(wù)記錄的插入、刪除與恢復(fù)等。其次，系統(tǒng)對于工作記錄的完整性，并保證記錄信息不被盜取。再次，系統(tǒng)能對部門的財務(wù)信息進行直接的校對，提高了地質(zhì)勘探部門勞動保險管理的效率。最后，勞動保險管理系統(tǒng)能夠以社會的平均工資為依據(jù)進行保險費基數(shù)與所繳納保險費的數(shù)額。
三、結(jié)語
總之，社會保險是我國社會經(jīng)濟生活的一個重要的方面，更是一項重要的社會福利政策。尤其是地質(zhì)勘探這種高危型部門，勞動保險系統(tǒng)的建立和完善，還能夠有效提高勞動者的工作積極性，提高集團的整體工作效率，最終獲得良好的經(jīng)濟效益。
作者：李文靜 單位：廣東省地質(zhì)局第四地質(zhì)大隊
1.1科學(xué)管理
2010以來，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支付總額呈較快增長趨勢，為確保醫(yī)療保險基金科學(xué)規(guī)范管理，合理支出，薛城區(qū)強化定點醫(yī)療協(xié)議管理，不斷創(chuàng)新機制，2012年初與區(qū)定點醫(yī)院簽訂“總額控制、單病種結(jié)算”等內(nèi)容的協(xié)議，并在平時醫(yī)管工作中做好實時醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管工作，確保醫(yī)療保險基金安全運行。繼續(xù)加大醫(yī)保管理稽核力度，明確職責(zé)，采取日常檢查和重點督查相結(jié)合的方式，實行定點醫(yī)院定崗醫(yī)師制度，將定崗醫(yī)師住院費用考核項目標(biāo)準(zhǔn)納入檢查范圍，工作人員每周定期或不定期到各定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行檢查。對定點醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的問題進行及時反饋，限期整改，杜絕醫(yī)療違規(guī)行為的發(fā)生。
1.2穩(wěn)步推行
擴大定點醫(yī)院范圍，實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)審核結(jié)算，提高服務(wù)效率。薛城區(qū)城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險與定點醫(yī)院實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，簡化結(jié)算方式，有效提高工作效率，方便廣大居民參保人員就醫(yī)，同時減少就醫(yī)資金占用，減輕參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)。在此基礎(chǔ)上，繼續(xù)不斷深入實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)工作，對新納入該區(qū)醫(yī)保定點范圍的鄉(xiāng)鎮(zhèn)及礦區(qū)駐地衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站，及時完成微機聯(lián)網(wǎng)工作，給廣大城鎮(zhèn)參保居民的就醫(yī)報銷提供了更加方便、快捷的服務(wù)，受到了參保人員的好評。進一步提高統(tǒng)籌金報銷比例，讓城鎮(zhèn)參?；颊叩玫礁鄬嵒?。根據(jù)有關(guān)文件規(guī)定，2012年初，城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)療統(tǒng)籌金報銷比例進一步提高，逐步實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費報銷水平平均達到70%，即在一、二、三級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金分別提高為80%、70%、60%。2012年12月初，根據(jù)市醫(yī)保文件調(diào)整擴大了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診慢性病有關(guān)政策，在新的標(biāo)準(zhǔn)下，門診特殊疾病保障范圍得到擴大，從原來的11種疾病調(diào)整為41種疾病，提高了門診慢性病報銷標(biāo)準(zhǔn)，由原來按50%報銷比例標(biāo)準(zhǔn)提高到70%的標(biāo)準(zhǔn)。同時符合參保條件的新生兒自出生之日起即可參保，享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。進一步減輕了廣大參保居民的個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，讓城鎮(zhèn)參?；颊叩玫礁鄬嵒?。
1.3服務(wù)與管理并重
2012年薛城區(qū)離休干部138人，平均年齡已達87歲，醫(yī)療總體需求大，基金支付壓力較大。在離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌管理方面，該區(qū)采取服務(wù)與管理并重。為進一步做好離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌管理與服務(wù)工作，爭取及時足額地支付每個離休干部的醫(yī)藥費用，2012年繼續(xù)對區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)離休干部醫(yī)療費實行總額控制管理，并對大額醫(yī)療費用進行跟蹤服務(wù)管理。繼續(xù)做好離休干部醫(yī)藥費公示制度，以確保離休干部醫(yī)藥費支出更加合理有序。
1.4加強工傷保險管理
繼續(xù)實行工傷認(rèn)定、費用審核聯(lián)審聯(lián)簽制度，在原有的工作基礎(chǔ)上，加大薛城區(qū)工傷保險定點醫(yī)院管理力度，同時嚴(yán)格按照《關(guān)于加強工傷保險醫(yī)療管理的通知》規(guī)定，實行工傷備案、轉(zhuǎn)院制度。從制度上完善了工傷保險的管理程序，強化了工傷保險就醫(yī)管理。確定工傷定點康復(fù)醫(yī)院，規(guī)范工傷康復(fù)就醫(yī)。實現(xiàn)工傷、生育保險網(wǎng)絡(luò)化管理和社會化發(fā)放工作。
2問題
一是隨著居民醫(yī)療保險制度的不斷推向深入，參保范圍不斷擴大，醫(yī)療保險待遇逐步提高，個人續(xù)保繳費渠道不暢通造成參保居民繳費不及時；二是擴面征繳難度大，特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保擴面，存在著有病參保，無病不保的現(xiàn)象；三是市級統(tǒng)籌政策實行以后，醫(yī)保缺乏統(tǒng)一的規(guī)范性業(yè)務(wù)操作程序，有關(guān)部門缺乏協(xié)調(diào)，工作運行效率偏低；四是醫(yī)保定點管理難度不斷加大，目前隨著各種政策的出臺將各個醫(yī)院及社區(qū)門診納入定點范圍，但是醫(yī)保處缺少足夠的人員對其進行日常監(jiān)管，特別是對定點藥店，有時甚至是疏于管理，造成了較差的社會影響；五是由于新醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的引進應(yīng)用和醫(yī)療消費水平提高，人口老齡化進程加快，以及醫(yī)療費用控制缺乏有效制約措施，醫(yī)療保險基金支付壓力逐年遞增。
3對策
臨汾市企業(yè)養(yǎng)老保險管理服務(wù)中心新開設(shè)一個服務(wù)窗口（非公經(jīng)濟五險統(tǒng)征辦公室），組織開展了多次大型宣傳服務(wù)活動。機關(guān)事業(yè)養(yǎng)老保險管理服務(wù)中心利用QQ視頻開設(shè)困難人員綠色通道，對年老體弱行動不便的退休老干部上門年檢，對異地居住退休老干部進行“面對面”對話。并在大廳設(shè)置了自助排號機、滾動顯示屏，在養(yǎng)老金發(fā)放銀行處設(shè)立敬老專柜，并在密集居住區(qū)設(shè)立存取一體機，有效地方便老干部退休金的領(lǐng)取。
二、存在的問題
1.人員少，經(jīng)費不足
一方面縣（市、區(qū)）受編制限制，各級人員配備不到位，普遍存在兼崗現(xiàn)象。另一方面，經(jīng)費得不到有效保障，部分縣在不能全額按財政預(yù)算撥付到位，存在拖欠現(xiàn)象。
2.社保卡銀行農(nóng)村網(wǎng)點布設(shè)慢，制卡周期長
運城社?？ǖ闹付ㄣy行為建行，臨汾市社?？ㄖ付ㄣy行為中行和郵政儲蓄銀行，但建行和中行在縣一級網(wǎng)點很少，很難將服務(wù)延伸到村，影響了社?？ǖ陌l(fā)放和應(yīng)用。例如，建行在萬榮、夏縣無物理網(wǎng)點，運城市所屬的行政村無建行POS機，由于當(dāng)?shù)劂y行布點投入較大，不愿承擔(dān)商戶的勞務(wù)費用。還有省里將臨汾市霍州煤電集團有限責(zé)任公司社會保障卡的制作合作銀行變更為交通銀行，而霍州市目前并無交通銀行，百姓辦理相關(guān)業(yè)務(wù)很不便，制約著社會保障卡的發(fā)放和應(yīng)用。
3.五險統(tǒng)征試點工作存有困難
統(tǒng)一基數(shù)、統(tǒng)一征繳參保企業(yè)顧慮較大，所有險種一個基數(shù)，目前普遍認(rèn)為社平工資過高，企業(yè)很難負(fù)擔(dān)。地區(qū)經(jīng)濟水平差異較大。如：臨汾養(yǎng)老保險基數(shù)與省級統(tǒng)一，其它險種未實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，按照當(dāng)?shù)厣缙焦べY計算基數(shù)，這樣會造成基數(shù)的不一致。目前，生產(chǎn)型企業(yè)目前以參加工傷為主，如果五險全部參加，部分企業(yè)因繳費壓力過大，而放棄所有險種的參保。機關(guān)事業(yè)型單位，以參加醫(yī)療保險為主，工傷幾乎為零，不愿參保，有些企業(yè)以男性職工為主，生育保險待遇享受微乎其微，不自愿參保。如果采取一刀切，很可能事得其返。五險統(tǒng)征機構(gòu)設(shè)置難，五險統(tǒng)征工作處于試點階段，目前，各市縣采取抽調(diào)、拼湊人員的方式，成立臨時性機構(gòu)（統(tǒng)征辦），臨時機構(gòu)管理松散，人員流動較大，工作矛盾突出，經(jīng)費也難以保障。五險統(tǒng)征信息系統(tǒng)建設(shè)滯后，五險統(tǒng)征是一個較為復(fù)雜的經(jīng)辦業(yè)務(wù)，涉及部門多，業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)多，臨汾、運城目前還沒統(tǒng)一的五險統(tǒng)征系統(tǒng)，運城市五險統(tǒng)征系統(tǒng)需要200多萬資金，籌資難度較大。
三、工作建議
