時間：2022-12-14 19:18:42
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇公共衛(wèi)生服務論文，希望這些內容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1．1組織保障市政府成立了以市政府主要領導任組長、分管領導任副組長，衛(wèi)計、發(fā)改、財政、民政、教育等15個市直部門主要負責人任成員的漢川市健康管理試點工作領導小組。市衛(wèi)生計生局成立了以局長任組長、分管局長任副組長、局機關相關科室和試點單位主要負責人任成員的漢川市衛(wèi)生計生局健康管理試點工作領導小組和專家委員會;4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)試點單位均成立了以當地黨委、政府主要負責人任組長的試點工作領導小組。
1．2技術保障在基本公共衛(wèi)生服務項目指導團隊的基礎上組建了5支市級健康管理服務指導團隊，負責全市項目工作的指導、督查與考核。每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)試點單位組建了由醫(yī)療、公衛(wèi)等人員組成的健康管理服務團隊，定期開展健康管理督導、村級考核、簽約服務。
2提升服務能力
2．1實施規(guī)范化工程投入150萬元，對市疾病預防控制中心一、二樓進行全面改造升級，力爭打造成全省一流的健康管理中心;自籌資金180余萬元，在5家試點單位組建示范化、標準化、信息化、自動化的健康小屋;4家試點單位根據實際情況對所轄的試點村衛(wèi)生室進行了改、擴建，做到綠化、美化，真正體現(xiàn)人性化。
2．2實施標準化工程投入資金50多萬元，制定了統(tǒng)一的《漢川市家庭醫(yī)生簽約服務工作手冊》、宣傳專欄、簽約協(xié)議書和宣傳折頁，做到形象標識統(tǒng)一、制度標牌統(tǒng)一、宣傳專欄統(tǒng)一、檔案管理統(tǒng)一、工作模式統(tǒng)一“五個統(tǒng)一”。
2．3實施信息化工程依托漢川市衛(wèi)生信息綜合管理平臺，實現(xiàn)醫(yī)、保、防健康信息的互聯(lián)互通。將身份證號作為唯一識別號碼，啟用新版基本公共衛(wèi)生服務管理系統(tǒng);全市所有醫(yī)療機構均安裝運行統(tǒng)一的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，全面實行電子病歷、電子處方，新農合管理系統(tǒng)已實現(xiàn)市、鄉(xiāng)、村全覆蓋;試點單位健康體檢系統(tǒng)、健康管理評估系統(tǒng)和健康小屋所有數據及時與綜合管理平臺對接。
3強化工作模式的探索
3．1建立健康管理流程按照健康管理的核心內容，結合該市實際，堅持個性化設計和跟蹤服務兩個原則，建立了漢川市健康管理六項工作流程，即:“建立健康檔案、進行健康體檢、填寫評估問卷、解讀評估報告、制定簽約服務、實施干預指導、開展階段評價”。制定了《漢川市健康管理試點工作實施方案》，在市疾病預防控制中心建立健康管理中心;在市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市婦幼保健院建立健康管理部，市人民醫(yī)院組建高血壓、糖尿病干預門診，市中醫(yī)醫(yī)院組建中醫(yī)治未病健康管理科，市婦幼保健院組建孕產婦、兒童健康管理門診;在仙女山社區(qū)衛(wèi)生服務中心、城隍鎮(zhèn)衛(wèi)生院、沉湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院和楊水湖防治院等4家基礎條件比較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立健康管理室;每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)試點單位確定4家村衛(wèi)生室開展健康管理試點工作。
3．2建立全生命周期管理流程市婦幼保健院與市民政局聯(lián)合辦公，對已登記的新婚夫婦進行摸底造冊，進行跟蹤管理，并將相關信息及時反饋到戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對其進行定期隨訪;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責對轄區(qū)內中、小學生建立健康檔案［7］，市疾病預防控制中心負責對其進行評估和干預;高中至65歲期間的所有人群按不同層次、不同需求由服務對象自主選擇不同的醫(yī)療衛(wèi)生單位提供不同內容的個性化服務;市疾病預防控制中心負責從業(yè)人員的預防性健康管理［8］;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責為本轄區(qū)65歲以上老年人建立健康檔案、中醫(yī)體質辨識、評估和干預，市疾病預防控制中心負責指導和督導，市級綜合醫(yī)療機構負責提供技術支撐和轉診服務。
3．3建立基本公共衛(wèi)生服務與健康管理結合流程制定并下發(fā)了《漢川市促進基本公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療協(xié)調發(fā)展的指導意見》，積極探索基本公共衛(wèi)生服務與基本醫(yī)療服務、基本醫(yī)療保障有機結合的創(chuàng)新之路，促進各項工作的有機結合、相互促進、可持續(xù)發(fā)展;制定了《漢川市綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生參與基層醫(yī)療機構基本公共衛(wèi)生服務項目工作管理辦法》，將全市30家項目實施單位分成3個片，分別由市人民醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院3家市直綜合醫(yī)院負責，向每個衛(wèi)生院選派不少于3名臨床醫(yī)生的團隊，建立對口包片、定向聯(lián)系、雙向轉診制度。結合健康管理試點工作，制定和下發(fā)了《漢川市家庭醫(yī)生簽約服務實施方案》和《漢川市65歲老年人健康管理實施辦法》，在實施基本公共衛(wèi)生服務項目的基礎上，設計了特定需求和個性化的服務包，供服務對象自主選擇簽約醫(yī)生和服務包。
4強化政策支持的突破
4．1實現(xiàn)新農合資金突破積極探索新農合資金總額預付和費用前置的方法，新農合先期出資100萬元，主要支持4家鄉(xiāng)鎮(zhèn)試點單位開展高血壓、糖尿病和65歲老年人等重點人群的健康管理，開展高血壓、糖尿病和65歲老年人等重點人群的健康管理簽約式服務。本著“知情、自愿、自費”的原則，高血壓患者簽約600元健康管理服務標準包，個人自付400元，新農合報銷200元，享受在基本藥物目錄內一年免費針對性用藥;糖尿病患者簽約900元健康管理服務標準包，個人自付600元，新農合報銷300元享受在基本藥物目錄內一年免費針對性用藥;65歲以上老年人簽約500元的健康管理服務包，個人支付100元，新農合報銷240元，可享受相應價值的健康管理服務。
4．2實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務項目經費突破在實施65歲老年人基本公共衛(wèi)生服務體檢項目的同時，我們將老年人基礎服務包體檢項目由基本公共衛(wèi)生服務補助標準由省的137元提高到150元，對試點單位在基本公共衛(wèi)生服務年終考核經費的基礎上適當予以傾斜。
論文摘要：隨著中國特色社會主義市場經濟的快速發(fā)展，中國的社會福利待遇不斷提高，社會公共服務水平不斷上升，給社會居民提供的優(yōu)質的服務。雖然中國的整體社會公共服務水平有顯著上升，但是，中國的公共服務質量任然存在較為嚴重的問題。尤其是在人口與計劃生育技術服務方面，人口與計劃生育社會基本公共衛(wèi)生服務水平還不能夠滿足廣大人民群眾的需求，急需改善。本文就針對人口與計劃生育技術服務實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化進行分析和研究。
隨著中國特色社會主義現(xiàn)代化建設的全面開展，中國社會整體水平得到顯著提高。但是，仍然存在著很多社會問題需要解決。就針對人口與計劃生育技術服務水平來說，中國的公共服務水平還比較低，尤其是人口與計劃生育基本公共衛(wèi)生服務水平。中國是人口大國，在經濟發(fā)展過程中應該加強人口與計劃生育技術服務，尤其是加快實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化。
一、人口與計劃生育技術服務實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化的措施
為了更好的提高人口與計劃生育技術服務水平，實現(xiàn)公共基本衛(wèi)生均等化，人口與計劃生育技術服務機構應該采取有效的措施解決人口與計劃生育技術服務實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化過程中存在的問題，只有這樣做才能更好的實現(xiàn)人口與計劃生育基本公共衛(wèi)生服務均等化。
1、建立完善的公共衛(wèi)生服務工作機制
在實現(xiàn)人口與計劃生育基本公共衛(wèi)生服務均等化的過程中，人口與計劃生育技術服務機構應該建立完善的公共衛(wèi)生服務工作機制，充分發(fā)揮人口與計劃生育技術服務機構的職能作用，促進工作人員的優(yōu)化配置，提高公共衛(wèi)生服務質量以及處理公共衛(wèi)生突發(fā)事件的能力。例如，建立職責明確的公共衛(wèi)生服務工作機制，可以明確機構各部門的工作職責，建立嚴格的獎懲制度，提高機構的工作效率。人口與計劃生育技術服務機構通過建立完善公共衛(wèi)生服務工作機制，加強了部門間的信息溝通和協(xié)調互助的能力，提高了機構整體服務水平，加快了人口與計劃生育技術服務實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化步伐。
2、提高基本公共衛(wèi)生服務能力
人口與計劃生育基本公共衛(wèi)生服務主要通過社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構為廣大社會居民提供基本公共衛(wèi)生服務。所以，人口與計劃生育技術服務機構應該加強與社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構合作，提高基層衛(wèi)生服務單位的公共衛(wèi)生服務能力，例如增強處理突發(fā)事件的能力，衛(wèi)生監(jiān)督的能力，疾病預防控制的能力等。有利于提高基本公共衛(wèi)生服務質量，快速實現(xiàn)人口與計劃生育基本公共衛(wèi)生服務均等化。
3、培養(yǎng)公共衛(wèi)生技術人才和公共衛(wèi)生服務管理人才
人口與計劃生育技術服務機構為了早日實現(xiàn)人口與計劃生育公共衛(wèi)生服務均等化應該加強對基層公共衛(wèi)生技術人才和公共衛(wèi)生服務管理人才的培養(yǎng)。機構通過舉辦公共衛(wèi)生技術人員和管理人員培訓班，對公共衛(wèi)生技術人員和管理人員進行系統(tǒng)的專業(yè)培訓，可以有效的提高公共衛(wèi)生技術人才和管理人才的綜合能力。機構還可以招聘一些高素質和專業(yè)性強的大學畢業(yè)生和社會人才，有利于提高機構組成人員的綜合素質和業(yè)務水平。所以，人口與計劃生育技術服務機構通過加強對公共衛(wèi)生技術人才和管理人才的培養(yǎng)提高了機構基本公共衛(wèi)生服務質量，增強了公共衛(wèi)生技術人員和管理人員的工作能力，對人口與計劃生育技術服務實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化具有極大的促進作用。
二、人口與計劃生育技術服務實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化的意義
隨著中國特色社會主義市場經濟的快速發(fā)展，科教文衛(wèi)等公共服務機構服務質量的不斷提高，社會居民開始重視生活質量和身體健康。所以，人口與計劃生育技術服務實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化對于提升國家基本公共衛(wèi)生服務水平具有重要意義。
1、是做好人口與計劃生育工作重要保障
中國是人口大國，進入21世紀以來，國家非常重視人口和計劃生育工作。但是，為了控制人口增長，提高計劃生育工作質量，國家首先應該實現(xiàn)人口與計劃生育基本公共衛(wèi)生服務均等化。由于人口與計劃生育工作的重點在于基層社區(qū)和廣大農村，尤其是農村的人口與計劃生育工作。由于農村的經濟發(fā)展水平還不夠發(fā)達，社會保障制度不完善，公共衛(wèi)生服務水平比較低以及農村居民對于計劃生育的意識觀念較弱導致中國的人口與計劃生育工作面臨很大的困難。所以，為了順利完成人口與計劃生育工作，做到人口合理統(tǒng)籌，穩(wěn)定計劃生育低水平就必須做好人口與計劃生育基本公共衛(wèi)生服務工作。只有實現(xiàn)人口與計劃生育基本公共衛(wèi)生服務均等化才能保障新時期的人口與計劃生育工作的順利完成。
2、是實現(xiàn)農民工市民化的關鍵
從中國的具體實際情況看中國有2.3億農民工，由于受到城鄉(xiāng)分割體制的阻礙使很多農民工徘徊于城市和農村中，不僅影響了農民工的發(fā)展機會而且危及到社會穩(wěn)定和經濟的發(fā)展，阻礙城市化發(fā)展進程。所以，實現(xiàn)人口與計劃生育基本公共衛(wèi)生服務均等化能夠使農民工像城市居民一樣享受到基本公共衛(wèi)生服務，使農民工真正融入城市之中，有助于實現(xiàn)農民工市民化。
3、是實現(xiàn)經濟社會發(fā)展的重要健康保障
人口與計劃生育技術服務實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化有助于城鄉(xiāng)人口與計劃生育保障體系建立，提高社會居民基本公共衛(wèi)生服務水平和服務質量，保障社會居民的身體健康，進而完善了社會基本保障體系，對實現(xiàn)經濟社會的快速發(fā)展提供重要的健康保障。
三、總結：
本文通過對人口與計劃生育技術服務實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化進行分析與研究，深刻的認識到人口與計劃生育基本公共衛(wèi)生服務均等化對中國社會發(fā)展的重要性。通過分析實現(xiàn)人口與計劃生育技術服務實現(xiàn)基本公共服務均等化的措施，有助于快速實現(xiàn)人口與計劃生育基本公共衛(wèi)生服務均等化；通過研究人口與計劃生育技術服務實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務的意義了解到人口與計劃生育技術服務實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化對中國社會發(fā)展具有重要作用。
參考文獻：
【論文摘要】2003年的非典危機暴露出我國公共衛(wèi)生防御系統(tǒng)存在諸多缺失。彌補公共衛(wèi)生領域資源配置中存在的“市場失靈”，必須發(fā)揮政府的公共經濟職能，同時培育良性的市場競爭機制。建立健全公共衛(wèi)生保障系統(tǒng)是保障我國經濟穩(wěn)定發(fā)展、實現(xiàn)全面建設小康社會宏偉目標的必要條件。
2003年的非典危機暴露出我國公共衛(wèi)生防御系統(tǒng)存在諸多缺失，對我國的公共衛(wèi)生保障體制進行改革勢在必行。公共衛(wèi)生保障體制改革要達到三個目標：其一，要根據需求（反映收入和健康狀況的需求）分配有限的衛(wèi)生資源，更有效地為整個社會服務；其二，要引入社會效率高的醫(yī)療服務保障體系提高衛(wèi)生醫(yī)療服務的質量；其三，建立健全高效運轉的公共衛(wèi)生防疫系統(tǒng)。第一和第三個目標更注重公平性，需要適當的政府干預和充足的財政投入，第二個目標更注重效率，需要通過發(fā)揮市場的作用來實現(xiàn)。所以公平與效率的權衡也體現(xiàn)為政府干預與市場機制的補充。
1建立公共財政體制，加大政府對公共衛(wèi)生保障系統(tǒng)的投入
從1998年起，為應對亞洲金融危機，保障國民經濟平穩(wěn)健康增長，我國實施了積極的財政政策。到2002年的5年間累計已經發(fā)行長期建設國債6600億元，積極的財政政策體現(xiàn)了經濟增長優(yōu)先的目標，對我國國民經濟持續(xù)健康快速增長起到了重要作用，但相對忽視了公共健康、社會保障、環(huán)境保護、縮小收入分配差距等社會經濟發(fā)展目標。非典疫情的突然出現(xiàn)，不僅使得忽略這些問題的代價在短時間內集中顯性化，而且對宏觀經濟造成了更大損害。這迫使我們重新評估以前的宏觀經濟增長目標模式，財政政策目標轉型也就成為必然。今后的財政職能必須向公共財政轉變，更多的關注市場不能有效解決的問題，如公共安全、公共健康、環(huán)境保護等。
2通過政策干預糾正公共衛(wèi)生保障領域中的“市場失靈”
公共衛(wèi)生保障部門是一個不能簡單聽憑市場調解的領域。這是因為，第一，醫(yī)療保健的需求彈性非常低，價格的高低對需求的影響極小。衛(wèi)生需求的低彈性和服務的隨機性，讓市場需求來確定醫(yī)療的價格將會使衛(wèi)生保健的費用很快超出社會和普通人的承受能力。第二，很多疾病的危害范圍并不僅僅局限于病人本身，而可能是整個社會。就拿非典事件來說，它造成的危害不僅是患者的生命危協(xié)，同時也影響了社會、國家，甚至全球的正常生產和生活秩序，其危害之大，單憑市場調解是遠遠不夠的，必須要由國家和國際組織做出統(tǒng)一部署和安排。第三，醫(yī)療服務行業(yè)含有專業(yè)條件的限制性，一定范圍內的壟斷性，醫(yī)生和病人知識的不平衡性及醫(yī)療效果的不確定性等特點。第四，在以知識經濟為特色的21世紀，國家承諾人人享有基本醫(yī)療保健，這不僅可以保護人力資源、改善勞動力整體素質，從而可以進一步提高國家競爭力，增強國家的整體實力。由于公共衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)的特殊性，需要通過適當的政策干預來糾正其“市場失靈”，并確保醫(yī)療服務利用的社會公平性，以保證社會福利和公平目標的實現(xiàn)。政府介入該領域，實行價格規(guī)制，讓醫(yī)療企業(yè)依法經營，可以實現(xiàn)醫(yī)療保障普遍供應的社會公平原則，實現(xiàn)政府保護消費者利益、向弱勢人群提供保障，加大社會福利的政策目標。
3引入市場競爭機制提高公共衛(wèi)生服務效率
公共衛(wèi)生服務領域應由政府來介入這是無可非議的，但如果國家對這一領域進行壟斷經營，既會造成一定程度的資源配置失效，同時也會造成該部門的低效率。在公共衛(wèi)生領域必須引入市場競爭機制。醫(yī)療服務領域既可以由國有企業(yè)經營，也應該讓非國有企業(yè)進入。這既可以使有限的衛(wèi)生資源得到充分利用，又提高了效率。我國的公立醫(yī)療機構已經開始了服務收費，這標志著公共衛(wèi)生部門已經進行了一定程度的商業(yè)化改革，但我國的醫(yī)療服務市場卻缺少充分的競爭，病人面臨的選擇非常有限，并且醫(yī)療機構對公眾提供的基本信息缺少規(guī)范而且非常不充分。要解決這一問題，就要允許病人選擇醫(yī)院和選擇醫(yī)生，引入不同付費方法以及不同所有制和不同組織形式的醫(yī)療機構之間的競爭。在改革付費的方法中，應當加強對醫(yī)院的成本制約機制。各國醫(yī)療保障系統(tǒng)改革的經驗表明，成本制約的關鍵不在于醫(yī)療服務的需求方，而在于供給方。如上所述，我國通行的“按服務付費”的付費辦法，會產生“供給誘導需求”。這種付費方法與醫(yī)療服務機構的藥品補償機制相結合，更成為近年來我國醫(yī)療費用快速上漲，在醫(yī)療服務費用中藥品費用比重不斷升高的主要原因。鼓勵不同所有制的醫(yī)療機構開展競爭，能夠提高效率和降低成本。在這些方面，國外有許多成功的經驗可供借鑒。
4選擇具有中國特色的公共衛(wèi)生保障模式
由于各個國家的歷史、文化傳統(tǒng)以及經濟和政治體制不同，公共衛(wèi)生保障系統(tǒng)的建設具有不同的模式，呈現(xiàn)出多樣性和變動性。OECD1987年的報告曾把各國公共衛(wèi)生保障系統(tǒng)模式簡要分類為以下三種：一是以英國、意大利、西班牙和新西蘭為代表的NHS（NationalHealthService）模式，即國民醫(yī)療制度，其最大特征是醫(yī)療機構國有國營，醫(yī)療費用基本上由政府支付。二是以德國、法國和日本為代表的社會保險制度，又稱為陴斯麥模式（BismarckModel），其特征是強制保險，雇傭者和個人共同負擔保險金，醫(yī)療機構既有公有又有私有。三是以美國為代表的個人保障模式，又稱消費者模式，其特征是個人和企業(yè)負擔保險金，醫(yī)療機構完全私有。我國實行的是以公有制為基礎，多種所有制共同發(fā)展的社會主義經濟制度，應實行社會統(tǒng)籌保險與國家財政保障相結合的公共衛(wèi)生保障模式，醫(yī)療保險由國家、企業(yè)和個人共同負擔，衛(wèi)生防疫系統(tǒng)的建設和疫情的防控主要由政府負擔。
5參考文獻
1李長明.中國農村衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀與策略[C].北京：中國衛(wèi)生發(fā)展論談-中國農村衛(wèi)生改革與發(fā)展國際研討會,2000-11
關鍵詞:公共衛(wèi)生;預防醫(yī)學;實驗教學中心;建設與成效
首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學實驗教學中心(以下簡稱“中心”)隸屬于首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，成立于2004年，2010年獲批“北京市高等學校實驗教學示范中心”，2014年通過了北京市級實驗教學示范中心的驗收。經過多年發(fā)展建設，“中心”確定了新的教學理念，即“以我國醫(yī)學教育改革和公共衛(wèi)生實踐為導向，以學生為中心，以一流教師隊伍為依托，以完善的實驗實踐教學體系為基礎，以制度和條件為保障，建設國內一流、國際知名的公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學實驗教學示范中心”，有效地提高了公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學實驗教學質量和人才培養(yǎng)質量，為培養(yǎng)適應新醫(yī)學模式的公共衛(wèi)生人才作出一定的貢獻。
1建設現(xiàn)狀
隨著全球化的進一步加大，公共衛(wèi)生面臨著新的挑戰(zhàn)，對公共衛(wèi)生人才的知識結構、實踐能力和綜合素質等方面提出了更高的要求［1］。現(xiàn)代公共衛(wèi)生人才不僅要掌握全面的醫(yī)學專業(yè)知識，還要具有現(xiàn)場組織協(xié)調能力、宣傳溝通交流能力、應急判斷處置能力、自我學習創(chuàng)新能力等［2］。為適應新時期公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)的需要，近年來，“中心”在以下幾方面加強了建設。1．1新的教學體系建設近年來，“中心”一直按照國家級實驗教學示范中心建設指標體系的要求，不斷研究和探索實驗教學基本規(guī)律。從預防醫(yī)學群體健康新理念出發(fā)，結合各專業(yè)實際工作的需要，探索出“以預防醫(yī)學專業(yè)、非預防醫(yī)學專業(yè)本科生實驗教學的兩條主線，注重4種能力(學生基本操作能力、科研素養(yǎng)能力、創(chuàng)新能力、分析問題和解決實際問題能力)培養(yǎng)，以第二課堂、學生科研興趣小組、畢業(yè)設計、參與處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件等實踐活動為實驗教學拓展的‘六個模塊’新的教學體系”。1．1．1流行病學現(xiàn)場研究模塊該模塊面向預防醫(yī)學專業(yè)本科生開設。涉及課程包括:流行病學、環(huán)境衛(wèi)生學、職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學、營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學、兒童少年衛(wèi)生學、醫(yī)學科研方法學。通過該模塊的學習使學生掌握流行病學的各種研究方法，培養(yǎng)學生對各種預防醫(yī)學實際問題的現(xiàn)場處理能力和分析解決問題的能力。1．1．2環(huán)境與健康模塊該模塊面向預防醫(yī)學專業(yè)的本科生開設。涉及課程包括:環(huán)境衛(wèi)生學、職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學、營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學、衛(wèi)生化學。教學內容包括環(huán)境介質和食物中營養(yǎng)成分和有害物質檢測、生物學效應檢測，特別是大型分析儀器設備在環(huán)境介質和各類食物中營養(yǎng)成分和有害物資檢測以及生物學效應檢測中的應用，使學生掌握樣品采集前處理、分析檢測、數據處理、實驗報告撰寫等技能。1．1．3生物學實驗教學模塊該模塊面向預防醫(yī)學專業(yè)的本科生開設。涉及課程包括:毒理學基礎、流行病學、環(huán)境衛(wèi)生學、職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學、營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學。教學內容包括以動物實驗技術和病原微生物檢測為主的實驗項目及公共場所公共用品微生物的檢測、接觸化學物后的生物效應指標的測定等，使學生掌握毒理學的基本操作技術及急性毒性、皮膚刺激毒性和三致作用的實驗技術。1．1．4突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理實驗教學模塊該模塊面向預防醫(yī)學專業(yè)的本科生開設。涉及課程包括:流行病學、環(huán)境衛(wèi)生學、職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學、營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學、預防醫(yī)學、PreventiveMedi-cine、公共衛(wèi)生學導論。教學內容包括應對處理各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件為教學目的的各類實驗實踐項目，使學生系統(tǒng)了解突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理方法，在突發(fā)事件發(fā)生以及各種自然災害和次生危害發(fā)生時，能夠識別可能出現(xiàn)的公共衛(wèi)生問題，評價可能對人群產生的不良影響和危害程度，并采取適當的應對措施。在一定程度上，培養(yǎng)了學生的科學思維能力和綜合運用預防醫(yī)學知識的能力。1．1．5統(tǒng)計學與計算機應用模塊該模塊面向預防醫(yī)學專業(yè)及非預防醫(yī)學專業(yè)本科生開設。涉及課程包括:衛(wèi)生統(tǒng)計學、醫(yī)學統(tǒng)計學、MedicalStatistics、多元統(tǒng)計學與計算機應用軟件、循證醫(yī)學。該模塊的教學目標是培養(yǎng)學生統(tǒng)計學思維，掌握數據和信息的處理方法，使學生能夠靈活地將統(tǒng)計學知識應用于復雜的實際工作和科研工作中。1．1．6群體健康與疾病模塊該模塊面向非預防類專業(yè)學生開設。涉及課程包括:預防醫(yī)學、公共衛(wèi)生學導論、臨床流行病學、全科醫(yī)學概論。通過該模塊的學習，使學生樹立大衛(wèi)生觀念，掌握臨床醫(yī)學研究方法，并將預防醫(yī)學理念應用到醫(yī)療衛(wèi)生實踐中，合理解釋疾病的發(fā)生與發(fā)展過程。1．2實踐教學建設“中心”借助各學科強大的科研力量和北京市豐富的教學資源，緊密結合預防醫(yī)學工作實踐和教師科學研究實際，在本科生中有計劃、有規(guī)模地開展了學生科研實踐活動、學生第二課堂活動等創(chuàng)新性實驗項目。學生在導師的指導下進行文獻查閱、文獻綜述、自主命題、科研設計、撰寫開題報告、實驗研究、數據分析、論文撰寫等科研全過程的訓練。通過這些形式，彌補了由于實驗學時有限，難以實施周期較長、難度較大的設計創(chuàng)新性實驗項目的不足，也為一些渴望得到更多的科研訓練的優(yōu)秀學生搭建了一個新的平臺，使學生較早地接觸預防醫(yī)學工作實踐并了解預防醫(yī)學的前沿技術與發(fā)展動態(tài)，培養(yǎng)他們的科研素質、創(chuàng)新意識以及綜合運用知識和技術的能力，同時也培養(yǎng)了學生實事求是的科學態(tài)度，嚴謹細致的工作作風，相互協(xié)作的團隊精神，勇于開拓的創(chuàng)新意識，為其畢業(yè)后走上工作崗位開展工作打下良好的基礎［3，4］。例如2010屆預防班學生在學習完《職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學》等專業(yè)課程之后，申請到青金會世界銀行贊助的大學生激勵行動項目，對房山區(qū)大石窩鎮(zhèn)石雕廠的粉塵作業(yè)工人進行健康教育的干預活動。經過1年的健康教育，使這個廠的工人的認知發(fā)生了很大的變化，從最初對粉塵對人體健康危害的一無所知到在工作中主動采取自我防護措施，這些可喜的變化是學生所學知識用于實踐的一次很好的嘗試。此次活動由最初的2010屆預防醫(yī)學為主的23人團隊，擴展到其他專業(yè)學生參與的30多人團隊，收到了非常好的效果。《針對北京市房山區(qū)大石窩鎮(zhèn)石雕工人的健康干預》項目，獲得了全國激勵行動的項目成果獎。1．3管理體制建設“中心”是教學實體，實行校、院二級管理，日常管理隸屬于公共衛(wèi)生學院，實行各實驗室專管共用的制度。“中心”重要事項由中心主任、黨支部書記、中心副主任組成的“核心組”共同商議，達成統(tǒng)一意見后上報院領導，由行政秘書或教學秘書具體監(jiān)督執(zhí)行。實現(xiàn)了各實驗室有專人管理、資源共享的管理模式。同時，“中心”還完善了各項規(guī)章制度，如《實驗室人員工作職責》、《實驗室開放管理制度》、《實驗教學工作管理制度》、《儀器設備使用管理制度》、《毒、劇、麻藥品的管理制度、“三廢”處理措施及應急預案》等。1．4師資隊伍建設“中心”一貫注重師資隊伍建設，多年來堅持對新入職教師、實驗技術人員開展系統(tǒng)的培訓，培訓內容包括:①理論知識和實驗技能的培訓。要求新入職教師必須參加一輪預防醫(yī)學專業(yè)本科生實驗課的學習，要求新入職實驗技術人員必須參加一輪預防醫(yī)學專業(yè)本科生的理論課學習，并進行全方位的實驗技能培訓，掌握各類儀器設備的使用及保養(yǎng)技術，每年至少40學時，經過培訓達到獨立上崗的要求;②科研能力培養(yǎng)。“中心”鼓勵新入職教師和實驗技術人員參與學院各類科研項目;要求中級及以上的教師及實驗技術人員積極申報各級科研項目或實驗技術改進項目，同時在科研工作中承擔培養(yǎng)年輕教師及學生的責任;積極發(fā)表科研論文及實驗技術改進創(chuàng)新論文;③管理能力培訓。通過建立、更新中心教學專項經費庫、專用藥品庫、中心設備電子檔案、圖書檔案、儀器設備說明書檔案等工作，對新入職的實驗技術人員進行檔案管理的培訓;通過每年的教學改革專項申報、項目實施對中級及以上人員進行管理能力的培訓;同時創(chuàng)造機會讓中心人員參加全國各高校組織的實驗教學中心建設及實驗教學改革會議，參觀國家級實驗教學示范中心;④學歷提高培養(yǎng)。“中心”要求青年實驗技術人員(1980年后出生)積極攻讀碩士學位，爭取在3－5年達到研究生同等學力水平。
2建設成效
經過幾年的努力，“中心”建設已取得了一定的成效。①實驗教學課程覆蓋面廣，實驗開出率高，教學效果好，學生學習成績優(yōu)秀。近五年，學生測試成績優(yōu)良率達96%，學生對教師教學綜合評分均在90分以上。②創(chuàng)新性實驗項目吸引了大批學生參與，在向學生傳授學科前沿知識的同時，培養(yǎng)了學生的創(chuàng)新和開拓精神，從根本上改變了以應試教育為主的局面。對轉變教育觀念、鑄造學生的創(chuàng)新素質及實行醫(yī)學生的終身教育，提高學生分析問題和解決問題能力起到了重要作用，為培養(yǎng)拔尖人才創(chuàng)造了條件。近五年，本科生參加第二課堂51項、學生創(chuàng)新實踐53項，學生公開發(fā)表科研論文80篇，其中SCI收錄論文17篇。③畢業(yè)生就業(yè)率高。先進的設備、高效的管理、開放的實驗體制、良好的實踐訓練環(huán)境，使學生實踐能力有較大提高，保證了學生的大面積成才，預防醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生受到用人單位的普遍歡迎。在近年來就業(yè)形勢嚴峻的情況下，我院本科生平均就業(yè)率達95%以上，連續(xù)三年獲得校級畢業(yè)生就業(yè)工作先進單位。④近五年，實驗教學中心人員承擔教學改革研究課題35項;發(fā)表教學論文65篇;編寫出版各種教材39部;獲北京市精品教材2部;獲各種教學成果獎13項，其中北京市級教學成果獎3項;建設了6門校級精品課程，6門校級網絡課程和1門雙語示范課程，一名教師榮獲“北京市教學名師”的稱號。當然，在“中心”的建設發(fā)展中仍然存在一些問題，如輻射效應小、社會服務量少等，與國家級示范中心的建設標準存在一定差距。在今后的建設過程中，我們將就目前的問題積極采取對策，不斷完善公共衛(wèi)生與實驗教學中心的建設。
參考文獻:
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[論文摘要]當前，農村公共衛(wèi)生發(fā)展普遍滯后，與社會主義新農村建設的要求極不適應，由此而出現(xiàn)的農民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象，從一定程度上遲滯了新農村經濟的發(fā)展和農民富裕程度的提高。因此，如何重建農村公共衛(wèi)生體系，已成為當前加強公共衛(wèi)生建設、深化公共衛(wèi)生體制改革的重要任務之一。
農村公共衛(wèi)生涵蓋農村醫(yī)療、防疫、婦幼保健和計劃生育等方面。當前，農村公共衛(wèi)生發(fā)展普遍滯后，與社會主義新農村建設的要求極不適應，由此而出現(xiàn)的農民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象，從一定程度上遲滯了新農村經濟的發(fā)展和農民富裕程度的提高。因此，如何重建農村公共衛(wèi)生體系，已成為當前加強公共衛(wèi)生建設、深化公共衛(wèi)生體制改革的重要任務之一。
一、農村公共衛(wèi)生體系建設問題分析
農村的公共衛(wèi)生體系所面臨的嚴峻形勢是歷史形成的。由于中央和地方各級政府的衛(wèi)生投入一直集中在城市，社會醫(yī)療和救助制度建設的重點也在城市，城市人口享受著衛(wèi)生服務的優(yōu)先權。而在20世紀90年代末占全國總人口70%以上的農民，卻只享受了政府對衛(wèi)生事業(yè)總投入的20%。“重城市輕農村”、“重醫(yī)療輕預防”、“重效益輕人才”的思想，使農村公共衛(wèi)生體系缺乏可動員的資源。主要反映在農村公共衛(wèi)生投入嚴重不足、農村基層公共衛(wèi)生設施落后以及農村基層公共衛(wèi)生隊伍素質低下等方面。另外，農村在面臨著急性傳染性和慢性非傳染性疾病雙重威脅的同時，還面臨著地方病、寄生蟲病等疾病的威脅，再加上農村三級醫(yī)療預防保健網的破損，農村流動人口的增加，更進一步加大了傳染性疾病控制的難度。
齊齊哈爾作為農業(yè)大市、農村經濟欠發(fā)達地區(qū)，新農村建設的各項任務十分繁重，尤其在公共衛(wèi)生體系建設上更為突出。目前，全市縣級綜合醫(yī)院30所、縣級疾病控制中心13個、縣級婦幼保健機構11個、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院146個，縣、鄉(xiāng)總床位數4779張，共有醫(yī)療技術人員7562人；村衛(wèi)生所2529個，從業(yè)鄉(xiāng)村醫(yī)生4011人。這樣一組數字從表面上并不能看出什么樣的問題，但深入調查就能夠發(fā)現(xiàn)，農村三級醫(yī)療預防保健網受到了極大削弱，這主要是由于改革開放以來農村醫(yī)療衛(wèi)生領域逐步走向市場化，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所獲財政補助相對減少，農村醫(yī)療人員也不再吃“皇糧”，村級衛(wèi)生所無基礎醫(yī)療設施，要么承包給了個人，要么名存實亡。另外，很重要的一點還是缺少專業(yè)衛(wèi)生人才，醫(yī)療服務質量差。大多數鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院里，中專畢業(yè)生占多數，無學歷的衛(wèi)生人員也不少，由于沒有一個合理的人才機制，現(xiàn)在不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，存在后繼乏人的現(xiàn)象。這就使得一些沒有行醫(yī)資格，不具備行醫(yī)條件的人受利益驅動，無照無證行醫(yī)，擾亂了正常的醫(yī)療市場秩序，損害了人民的身體健康，也阻礙著農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。當前，最突出的一個表現(xiàn)就是醫(yī)療費用的迅速攀升，超過了農民實際平均收入的增長幅度。有關資料顯示：我國從1990年到1999年，農民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長2.2倍；同期醫(yī)療費用由人均484.2元增長到了2970元，增長了6.2倍，齊齊哈爾市的增長比例也大體如此。醫(yī)療費用的大幅度上漲，給原本貧困的農民造成了更加沉重的經濟負擔。農民陷入了不敢生病、不能生病但又往往多病的困境。他們迫切需要一個完善的醫(yī)療保障，以保證最基本的衛(wèi)生健康。
二、新農村公共衛(wèi)生體系建設的發(fā)展定位
有關專家認為，下一步我國農村公共衛(wèi)生體系建設應著力解決好兩個問題：一是轉變管理模式，深化公共衛(wèi)生服務體系改革，處理好預防與醫(yī)療的關系；二是在增加政府投入的同時，完善公共衛(wèi)生服務補償機制，提高資金使用效率和服務效率。這方面，近年來不少地方都進行了積極的探索，其中有三種模式我認為很值得研究和借鑒。
“宿遷模式”：實行醫(yī)防分離，建立獨立的農村公共衛(wèi)生服務體系。其主要做法是：醫(yī)療機構，管辦分開。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生，醫(yī)防分設，醫(yī)衛(wèi)分離；公共衛(wèi)生，重點加強；衛(wèi)生監(jiān)督，綜合執(zhí)法。即：改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)防合一體制，建立“一鄉(xiāng)兩院”(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院)新格局；鼓勵民資進入醫(yī)療領域，建立社會辦醫(yī)新機制；進行衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法體制改革，強化衛(wèi)生行業(yè)依法管理職能(重點是將衛(wèi)生系統(tǒng)內原屬于醫(yī)政、防疫、婦幼保健等部門的監(jiān)督執(zhí)法職能集中起來，實行綜合執(zhí)法)；加大投入，加快公共衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障體系建設。主要是實施“521”工程，即建成市級五大中心(疾病預防控制中心、傳染病防治中心、公共醫(yī)療衛(wèi)生救護中心、婦幼保健中心、血液采供中心)和市、縣、鄉(xiāng)、村配套網絡，完善兩大監(jiān)督體系(醫(yī)療衛(wèi)生和藥品監(jiān)督體系)和一個醫(yī)療保障體系(城市職工醫(yī)療保險和農村新型合作醫(yī)療制度)。
“洛川模式”：通過籌資和支付機制創(chuàng)新，實行基本衛(wèi)生服務統(tǒng)籌，打捆提供農村公共衛(wèi)生和“小病”治療服務。基本衛(wèi)生服務統(tǒng)籌簡稱小統(tǒng)籌，以區(qū)別于新型農村合作醫(yī)療以大病為主的大統(tǒng)籌，其目的一是探索幫助農民解決預防保健和小病醫(yī)療問題的有效辦法，并與大統(tǒng)籌互補；二是試圖通過促進農民合作組織的發(fā)展和建立更加靈活的農村衛(wèi)生機構運行機制，對農村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的組織結構和治理結構進行重組。主要做法是：建立村、片、鎮(zhèn)三級農民醫(yī)療合作社；建立社區(qū)衛(wèi)生服務站和服務中心；以鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)為統(tǒng)籌單位，組織農民以戶為單位自愿繳費建立統(tǒng)籌基金(每年每人10元)。
“贛榆模式”：又稱“滾動籌資”的合作醫(yī)療新型收費模式。概念是：農民在報銷醫(yī)藥費用時，本著知情自愿的原則，用報銷所得的費用向所在鎮(zhèn)合管辦預先繳納該戶次年參合資金的制度。也就是“先受益，后續(xù)保”，通過實現(xiàn)大病大受益、小病小受益、無病也受益，增加農民的信任度。該模式的成功，被歸功于鎮(zhèn)村衛(wèi)生組織一體化管理。即鎮(zhèn)村融為一體，衛(wèi)生院院長成為村衛(wèi)生室的實際法人，實行行政、人員、財務、藥品統(tǒng)一管理。這樣，把鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室這一對潛在對手變成合作伙伴，有力地促進了各項基層衛(wèi)生工作的深入開展。
我們通過逆向分析也能夠看到，各模式的運作都有其前提條件，比方說農村醫(yī)療衛(wèi)生資源的全面調整，政府從醫(yī)療領域全面退出轉而投入公共衛(wèi)生領域，普遍實施有較大難度；小統(tǒng)籌試點缺乏可持續(xù)發(fā)展的經濟基礎等等。但就其發(fā)展定位上來講是極具現(xiàn)實意義和歷史意義的。
三、重建農村公共衛(wèi)生體系的幾點想法
綜合各地的實踐和經驗，重建農村公共衛(wèi)生體系應重點考慮自身發(fā)展的實際。從齊齊哈爾的現(xiàn)實來看，采取設立相對獨立的公共衛(wèi)生服務體系，同時讓醫(yī)療機構承擔相應的預防職能，所需經費由政府籌資保障(也就是“宿遷模式”)較為合適，即：公共衛(wèi)生服務由政府提供，而包括大小病在內的醫(yī)療服務通過完善醫(yī)療保障制度來提供，但醫(yī)療保障制度的補償辦法要鼓勵農民和醫(yī)療機構充分開展預防保健等公共衛(wèi)生活動。 轉貼于
1.改革和完善農村公共衛(wèi)生資金的投入機制。農村公共衛(wèi)生改革應該改變以往對服務提供方的不按績效補貼的方式，改變財政養(yǎng)機構或人員的方法，制定公共政策補貼需求方的可操作性政策。一方面，建議改革農村公共衛(wèi)生資金投入方式，對部分政府能夠承擔群眾受益明顯的純公共品，實行免費服務，以發(fā)放“公共衛(wèi)生服務券”的形式，對承擔機構實行定向補助。“公共衛(wèi)生服務券”是政府對符合一定資格的人群發(fā)放的衛(wèi)生憑券，持憑券可到公立或私立的衛(wèi)生機構預防保健就醫(yī)，費用由政府支付；農村居民可以拿公共衛(wèi)生服務券去消費，政府為公共衛(wèi)生服務券籌資，并通過非營利性的機構來管理，將資金直接補到需方從而提高資金的使用效率。另一方面，引入非政府組織資本解決農村公共衛(wèi)生建設資金缺乏問題。改變公立醫(yī)療機構單一公有制的產權結構，采用多種靈活方式吸引社會和民間資本進入農村公共衛(wèi)生建設領域。既可以以合資入股方式進行產權制度改革，也可以以設備租賃收入分成等方式吸引民間資本。這樣既解決了公立衛(wèi)生機構的發(fā)展資金問題，又可以解決公立衛(wèi)生機構效率低下、成本虛高等弊端，有利于提高其市場競爭力，充分發(fā)揮其相對于民辦醫(yī)療機構在人員素質和醫(yī)療水平上的比較優(yōu)勢。
2.逐步確立新型的農村合作醫(yī)療制度。前一階段試點工作的實踐充分表明，農村合作醫(yī)療為基層農民群眾提供了良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務，發(fā)揮了積極作用，解決了農民看病難、看病貴的問題，是加強農村公共衛(wèi)生工作的有效形式。現(xiàn)階段，當務之急一個是要保持實施辦法及相關政策的穩(wěn)定性，保持公平公正公開，防止因政策因素導致新型農村合作醫(yī)療流產；另一個是要加大監(jiān)督力度，完善籌資、管理、報銷、審計等環(huán)節(jié)的監(jiān)督機制，要讓農民對政策放心，對管理人員放心，對自己享受政策放心。同時，要借鑒“贛榆模式”，積極穩(wěn)妥地探索農村合作醫(yī)療基金的有效經營形式和增值途徑，通過探索入股、信托等方式，使資金增值，促進新型農村合作醫(yī)療制度快速發(fā)展。此外，目前合作醫(yī)療制度能夠承擔的醫(yī)療費用還比較低，今后應逐漸建立以縣級或更大區(qū)域范圍的“大病統(tǒng)籌”為主的合作醫(yī)療保障形式并逐步將商業(yè)醫(yī)療保險引入農村，充分分散農民的健康風險，并大力促進衛(wèi)生醫(yī)療的市場化改革，加強有序競爭，降低醫(yī)療價格，爭取更加徹底的解決農民的醫(yī)療保健問題。
3.有針對性地加強衛(wèi)生扶貧工作。政府應加強對藥品的進貨和銷售環(huán)節(jié)的管理，減少藥品銷售環(huán)節(jié)，暢通藥品銷售渠道，盡量避免藥品過多的銷售環(huán)節(jié)而導致藥價過高的現(xiàn)象發(fā)生。對于醫(yī)療器械的購買也要加強監(jiān)管，避免為撈取回扣而使其價格上漲。政府部門要確保農民用藥安全和藥品價格低廉，可以集中招標采購，統(tǒng)一向醫(yī)療機構配送，并免收費，逐步形成藥品供銷的一條龍，凈化農村藥品市場，使農民吃上放心藥。此外，在新農村建設進程中，我們必須把經濟扶貧與衛(wèi)生扶貧結合起來，首先解決貧困農村的衛(wèi)生設施建設與缺醫(yī)少藥的問題，并在國家扶貧專款及有關扶持資金中劃出一部分，專門解決貧困農村的醫(yī)療扶貧問題。
4.明確各級政府在農村公共衛(wèi)生服務中的職責。衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展離不開政府各個部門的參與和整個社會的支持。現(xiàn)階段，我們著眼于建立農村公共衛(wèi)生事業(yè)投入的長效機制，應積極構筑“四大平臺”。一是領導支持的平臺。把衛(wèi)生工作真正納入各級黨委和政府的重要議事日程；把衛(wèi)生事業(yè)納入當地國民經濟和社會發(fā)展的大盤子通盤考慮，確保經常性財政投入；把衛(wèi)生工作納入領導干部目標考核。做到配套資金、建設標準、項目管理三到位。二是投入支持的平臺。提高公共財政對公共衛(wèi)生的支持力度，除確保對衛(wèi)生事業(yè)給予合理的、逐年增長的資金投入外，還要在引進人才和培訓人員、培養(yǎng)骨干上形成常態(tài)的、可持續(xù)性的人力投入機制。三是政策支持的平臺。建立對公共衛(wèi)生違法行為的有獎舉報制度，形成公眾參與機制。加強執(zhí)法相對人的法制教育，強化對有關衛(wèi)生機構和企事業(yè)單位的制約機制。加大公共衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法力度，依法打擊違法犯罪行為，推動公共衛(wèi)生依法治理。四是醫(yī)療救助的平臺。通過政府投入一部分、社會籌集一部分、醫(yī)院承擔一部分的方式，把無法享受到醫(yī)療保險的民工、失業(yè)人員、自然災害和突發(fā)事件中的求助者等困難群體全部吸納到平臺之中，真正使公共衛(wèi)生體系惠及廣大農村群眾。
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為了確保今年農村公共衛(wèi)生服務項目的順利完成，進一步改善農村衛(wèi)生狀況，提升農村公共衛(wèi)生服務的質量，提高農民群眾的健康水平，促進我鎮(zhèn)經濟社會的協(xié)調發(fā)展和社會主義新農村建設，特制定年鎮(zhèn)公共衛(wèi)生工作及社區(qū)衛(wèi)生服務工作計劃如下：
一、進一步加強領導，健全制度，規(guī)范行為。
今年我服務中心將進一步加強領導，落實到人，適當調整各村責任醫(yī)生和協(xié)助人員，根據人口比例、村落范圍、距服務中心（站）距離，進一步完善考核獎勵制度，加強與公共衛(wèi)生聯(lián)絡員的聯(lián)系，組織實施好本轄區(qū)面向農村的十二項公共衛(wèi)生服務內容，及時整理相關資料、及時上報、歸檔。
二、十二項公共衛(wèi)生服務項目
（一）、健康教育
1.要求必須有工作計劃和總結，內容詳實。
2.健康教育課每季開課一次，內容要有季節(jié)性、針對性，每次參加人員必須達到50人或以上，宣傳欄內容同上，每季要有照片存檔。
3.要有農戶健康資料發(fā)放記錄，并確保每戶每年不少于一份，使農村居民基本衛(wèi)生知識知曉率達80%或以上。
4.開展孕婦和3歲以下兒童家長健康教育，必須要有記錄資料，受教育率達80%。
（二）、健康管理
1.家庭健康檔案建檔率要求90%，健康檔案冊中內容必須完整準確、無缺項，并輸入電腦。
2.要求責任醫(yī)生及時將獲得的健康體檢、兒童預防接種、兒童體檢、孕產婦系統(tǒng)管理、常見婦女病檢查、職業(yè)體檢、重點管理慢病、上門訪視內容以及因病住院、門急診等診療情況記入健康檔案中，要求完整準確，建立動態(tài)、連續(xù)的家庭健康檔案。
3.每季開展一次免費上門訪視服務，訪視率必須達到95%或以上，隨訪和干預情況及時記入健康檔案中，重點疾病的訪視內容要求詳細，完整清楚，真實可信，并及時進行匯總準確上報。
4.掌握轄區(qū)內婚齡青年名單，積極動員欲婚青年進行婚前醫(yī)學檢查，確保優(yōu)生優(yōu)育。
（三）、基本醫(yī)療惠民服務：
1.建立健全各項規(guī)章制度，嚴格按照醫(yī)療技術操作規(guī)范，主要收費價格上墻，合理收費，積極控制醫(yī)療費用的不合理增長，按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療優(yōu)惠政策。
2.責任醫(yī)生必須由取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的擔任，對轄區(qū)內重點疾病診療情況記錄要求完備，對居民的自診或轉診率必須達90%。
3.責任醫(yī)生的滿意率調查要求達到90%或以上。
（四）、合作醫(yī)療便民服務
1.責任醫(yī)生必須熟悉合作醫(yī)療政策，并進行大力宣傳，上門訪視中確保每戶農戶獲得合作醫(yī)療宣傳資料，使各種人群對合作醫(yī)療政策的知曉率達85%。
2.每季度公示本村參合人員報銷情況，專人負責并保管好本村參合人員名冊，登記項目要齊全、準確。
3.方便群眾報銷進行代辦，使參合人員能及時得到報銷，農戶對報銷工作滿意度達到90%或以上。
（五）、兒童保健
1.社區(qū)衛(wèi)生服務中心的預防接種門診為浙江省示范化接種門診，設施齊全，實行按周接種，我中心要求防保醫(yī)生的新生兒建卡率100%，五苗全程接種率95%以上，乙肝首針及時率90%以上，并掌握轄區(qū)流動兒童情況，及時按排接種。
2.各責任醫(yī)生要搞好預防接種宣傳工作，積極參與強化免疫、應急接種等臨時布置的工作。
3.負責好轄區(qū)內兒童入托入學驗證工作，驗證率95%或以上；兒童系統(tǒng)管理率要求達到90以上%，由兒保醫(yī)生負責。
（六）、婦女保健
1.要求掌握轄區(qū)內育齡婦女和孕婦健康狀況，動員和通知懷孕婦女進行孕產期保健管理，孕產婦住院分娩率必須達99%，論文寫作孕產婦系統(tǒng)管理率達95%或以上，高危孕婦住院分娩率必須達100%。
2.對孕產婦進行系統(tǒng)管理，做好早孕建冊、產前檢查和產后訪視工作，并負責高危孕婦的篩查、追蹤、隨訪和轉診；同時開展產前篩查、產前診斷陽性病例的追蹤，了解分娩結局。
3.開展常見婦女病普查工作，普查率達45%以上，并將檢查情況記入健康檔案。
4.參加上級培訓和指導，召開和參加例會，做好總結和計劃，資料存檔。
（七）、老人和困難群體保健
1.加強60歲以上老人、特困殘疾人、低保戶和五保戶家庭健康檔案的建檔，建檔率要求90%，健康體檢率80%或以上。
2.開展每年四次免費隨訪工作，對體檢和隨訪發(fā)現(xiàn)的健康問題進行有針對性的以健康教育為重點的健康干預。
3.對健康檔案進行動態(tài)管理，發(fā)現(xiàn)情況隨時記入，并及時匯總準確上報。
（八）、重點疾病社區(qū)管理
1.開展結核病防治工作，病人轉診率達100%，同時進行病人的追蹤治療和隨訪管理，督促病人按時服藥,定期復查，資料及時匯總上報。
2.開展血吸蟲病防治工作，查螺、滅螺、查治病工作完成95%，如發(fā)現(xiàn)病例及時上報，協(xié)助做好疫點處理。
3.開展艾滋病防治工作，掌握轄區(qū)內流動人口數，大力宣傳艾滋病防治知識，要求宣傳資料入戶，并達到95%以上，成人艾滋病性病防治知識知曉率80%或以上。
4.協(xié)助政府、村委對精神病人的綜合管理，綜合管理率達80%，同時建立卡片專案管理，定期隨訪，并在訪視中指導合理用藥。（5）開展以高血壓、糖尿病、腫瘤、腦卒中、冠心病為重點慢性病咨詢服務和用藥指導，并及時匯總上報。
論文關鍵詞：醫(yī)改 新財務會計制度 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的作用也越來越重要。其擔負著在廣大農村地區(qū)公共衛(wèi)生服務和常見病、多發(fā)病的診療服務及對村衛(wèi)生室的業(yè)務管理和技術指導等責任。是農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的樞紐。推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的綜合改革，全面實施基本藥物制度，保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正常運行，是實現(xiàn)醫(yī)改目標的關鍵措施之一。為此，國務院辦公廳頒布了《建立和規(guī)范政府辦基本醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物采購機制的指導意見》、《關于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制的意見》，財政部與衛(wèi)生部專門制定了《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構財務制度》、《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構會計制度》，衛(wèi)生部等5部門制定了《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法（試行）》，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制、財務管理、經濟核算提出了明確要求。筆者通過對新制度實施前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務管理、會計核算、運行情況等進行比較，探討多項新制度的實施對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行，對醫(yī)改目標的實現(xiàn)的影響，分析現(xiàn)階段鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正常運轉所面臨的問題。
一、推行新制度，促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改變運轉模式
1.建立補償機制，改變收入結構，轉變經營運轉模式、促進服務，體現(xiàn)公益性。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是具有福利性質的社會公益性事業(yè)單位，不以盈利為目的，但這并不等于說不談補償。新制度實施前財政投入嚴重不足，主要依靠醫(yī)療、藥品收入來實現(xiàn)運轉，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療手段相對較少、技術措施相對落后，形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以醫(yī)養(yǎng)防”的狀況，為了生存和發(fā)展，形成了以擴大醫(yī)療業(yè)務收入為目的的經營運轉思維。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療活動中，逐利性醫(yī)療行為普遍存在，造成過度醫(yī)療、盲目醫(yī)療現(xiàn)象。新制度實施后，從根本上解決了這一問題。（1）實施基本藥物制度后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品銷售實現(xiàn)了零利潤，作為替代，財政進行藥差補助，藥品價格及銷售量均大幅降低，醫(yī)療業(yè)務收入占總收入的比重下降明顯。由于有穩(wěn)定的財政補助保障，生存問題可望解決，且不合理醫(yī)療行為已變得無利可圖，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展“小馬拉大車”似的大型手術、疑難重癥救治、大處方、不合理檢查等等趨利性動機已不復存在，轉而開展基本醫(yī)療，切實提高醫(yī)療服務質量，提升醫(yī)療服務水平、增強醫(yī)療服務手段、延伸醫(yī)療服務內容，根據自身實際和業(yè)務發(fā)展需要，穩(wěn)妥地開展醫(yī)療服務，最大限度地保障醫(yī)療安全，獲得合理的業(yè)務收入。（2）實施基本公共衛(wèi)生服務項目， 財政予以補助，促進了基層醫(yī)療資源的合理配置。從事公共衛(wèi)生服務成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要任務之一，由于財政按服務項目及工作質量進行補助，防保工作經費有了保障，工作有了積極性，只要按質按量完成指定的公共衛(wèi)生項目便可取得相應的財政補助。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重新配備人力、物力，加強防保工作，切實做好公共衛(wèi)生服務，將形成醫(yī)防并重的運營模式。（3）會計核算體現(xiàn)公益性。新會計制度增設了公共衛(wèi)生支出科目，公共衛(wèi)生服務支出核算具體，各項支出均能明確地對應分類核算，清晰地反映了公共衛(wèi)生服務支出費用構成，為全面計量鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生等公益性支出提供了依據，也為建立建全公共衛(wèi)生服務補償制度提供了基礎資料。
2.細化預算核算指標，強化預算約束，促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強預算監(jiān)管，確保財政資金使用透明。新財務制度明確規(guī)定對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行“核定任務、核定收支、績效考核補助、超支不補、結余按規(guī)定使用”的預算管理辦法。加大對財政資金投入，明確使用考核辦法，細化預算核算指標。對基本補助、項目補助收支分別進行核算，單獨計算結余數，為財政資金使用效果評價提供依據，確保財政資金使用規(guī)范透明。（1）強化預算約束與管理。根據其功能，核定任務、收支，將所有收支全部納入預算管理，維護預算的完整性、嚴肅性，杜絕隨意調整項目支出等問題，促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范運營。（2）在明確預算管理原則的基礎上，強化預算執(zhí)行。新制度對預算、決算編制、審批、調整、執(zhí)行程序及執(zhí)行環(huán)節(jié)所遵循的方法、原則、程序等作出了詳細規(guī)定，并明確了主管部門、財政部門以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等主體在預算管理各環(huán)節(jié)中的職責。（3）財政補助明細表設計科學，信息豐富。對財政資金進行全面反映，準確反映財政資金對公共衛(wèi)生、基建等的投入、使用情況，依據支出用途進行分類披露，體現(xiàn)政府對基本建設和設備購置足額安排的補償機制。將政府承擔的基本建設和設備購置支出單獨反映，并將財政資金與非財政資金形成的公共衛(wèi)生服務支出區(qū)分出來，在會計核算流程中清晰反映了各種補償渠道的資金流程。完整反映財政資金消耗、結余情況。便于對財政資金的使用考核，同時能夠反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自有資金用于公共衛(wèi)生服務的情況，肯定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的社會貢獻。（4）明確人員等各項經費的構成。按內容進行預算管理，并嚴格執(zhí)行，切實解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經費支出的隨意性。
3.簡化核算程序，強化會計核算與監(jiān)督制度，加強管理，規(guī)范資產購置與使用，防范財務風險。（1）明確建立財政對設備購置、村衛(wèi)生室建設等經費投入機制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簡化核算，不進行以權責發(fā)生制為基礎的成本核算，無需計提固定資產折舊或提取修購基金。（2）嚴格禁止對外投資，控制大型設備購置。明確財政對設備購置、村衛(wèi)生室建設等經費投入制度，規(guī)定不得舉債建設，不得發(fā)生融資租賃行為。控制財務風險，維護公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。（3）建立“統(tǒng)一領導、集中管理”的財務管理體制，并推行財務集中核算及委托記賬制度。強化財務會計核算，加強了財務監(jiān)督，有效保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經濟活動的規(guī)范、透明。（4）把預算和財務管理責任進行落實，并將會計核算與預算制度進行銜接。達到強化財務監(jiān)管和會計監(jiān)督、加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內部管理、確保資金專款專用、充分發(fā)揮資金使用效益的目的。
4.完善業(yè)績考核評價體系，實施績效工資，設立獎勵基金，建立激勵機制。（1）制定考核方法，確保資金使用效益最大化。隨著財政投入的增加，如何評價財政資金支出效果尤其重要，新制度將財政資金的組織管理、資金分配、能力建設、人員培訓、項目執(zhí)行及實施效果、督導考核等情況全方位納入考核體系，并通過量化積分等方式進行財政資金支出及其產出的績效評價，提高財政資金使用效益。（2）全面細化考核內容，量化考核指標。考核內容除了實施的公共衛(wèi)生服務項目數量外，更重視過程性指標，講求科學性，重視質量，強調服務對象滿意度。保證支出和產出結果之間緊密的對應關系。（3）建立制度，確保資金合理、適當、高效使用。考核是確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用政府投入的資金是否適當的重要辦法，但并不單純靠考核來保證，新制度還通過制度設計來完成這一目標。新制度明確了公共衛(wèi)生服務等資金的使用范圍、對象、支出渠道、支付方式以及會計核算流程、賬務處理方法等，有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對照執(zhí)行，規(guī)范使用。（4）在專用基金中設置獎勵基金，提高醫(yī)務人員的積極性。執(zhí)行核定收支等預算管理方式的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在年度終了對核定任務完成情況進行績效考核合格后，可按照業(yè)務收支結余的一定比例提取獎勵基金，結合績效工資的實施用于職工績效考核獎勵，完善激勵約束機制，促使醫(yī)務人員更好地參與醫(yī)改、服務醫(yī)改。
5.優(yōu)化內部組織架構，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內部控制制度。（1）完善治理結構。依據主管部門的授權范圍制定管理層議事規(guī)則，明確院委會、工會等機構在決策、執(zhí)行、監(jiān)督等方面的職責權限，形成制衡機制。對“三重一大”事項，堅持集體決策和申報審批制度。（2）完善管理責任制度，細化各部門職能，崗位職責。優(yōu)化業(yè)務流程，對醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務等業(yè)務的流程設計一方面要有利于管理效能提升，另一方面要保證量、質控制有效。（3）完善業(yè)務審批、執(zhí)行相分離的授權控制制度，特別注意規(guī)范不相容職務的授權，加強對員工離崗、臨時離崗的交接管理，明確責任。（4）完善業(yè)績考核制度，業(yè)績考核不能滿足于經濟效益指標，醫(yī)療業(yè)務還應重視床位使用率、次均醫(yī)療費、次均藥品費，公共衛(wèi)生服務業(yè)務要強調支出效果等效率指標，社會滿意度等質量指標。
二、當前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運轉仍存在的問題
1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展環(huán)境有待改善。
（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務的正常開展需接受多個部門的日常監(jiān)管，但環(huán)保、物價、藥監(jiān)、技術監(jiān)督、安檢、防疫等多個相關職能部門的檢查均要收費，其中部分部門沒有真正幫助糾正和解決問題，而是以收費為目的。作為非營利性的事業(yè)性的機構，規(guī)費已成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一項經濟負擔。
（2）基本醫(yī)療市場環(huán)境有待規(guī)范。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處于廣大基層農村，與非公立醫(yī)療機構（主要包括原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院民營化改制、新建等形式建立的非營利性、營利性的民營醫(yī)療機構、個體診所等）共同構建了農村基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務市場的供方。但是即使是非營利性的民營醫(yī)療機構在現(xiàn)階段也具有強烈的逐利性動機，部分機構通過廣告、發(fā)放宣傳單等形式夸大療效、欺詐宣傳，對介紹患者至其院就醫(yī)的鄉(xiāng)村醫(yī)生、公立醫(yī)療機構臨床醫(yī)生等一切可能接觸患者的人群支付一定比例的送診業(yè)務費，甚至動用醫(yī)托等方式招攬病員，在治療過程中大處方、濫檢查、巧立明目收費，并盡力鼓吹自己的能力、水平，詆毀其他機構。這種不正當競爭行為干擾了正常的醫(yī)療秩序，侵害患者利益。筆者曾調查過一所只有25名（其中臨床醫(yī)生6名，專職市場運作人員8名）員工的民營醫(yī)療機構，2010年醫(yī)療業(yè)務額960萬元，當年發(fā)生廣告宣傳費120萬元、送診業(yè)務費168萬元（按患者醫(yī)療費總額的20%支付）。 轉貼于
（3）公共衛(wèi)生服務任務的分配形式有待探討。公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與民營醫(yī)療機構均可參與部分公共衛(wèi)生服務項目。但民營醫(yī)院有選擇權，可以挑肥揀瘦，補助標準高的做，補助低的甚至零補助的不做，醫(yī)療業(yè)務忙時不做，閑時做。而公立醫(yī)院往往沒得選擇。
2.部分服務項目經費不足。國家實施的基本公共衛(wèi)生項目已經有對應的完善的補償機制，而一些突發(fā)的、偶發(fā)的服務項目支出則沒有固定的補償方式，發(fā)生支出的額度也常常不能正確預計，經常是做義工。而且基本公共衛(wèi)生項目補助也不包括公共衛(wèi)生服務人員工資，從而形成了“以醫(yī)養(yǎng)防”的現(xiàn)象。
3.部分業(yè)務收費標準過低。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一些依行政指令開展的項目不能依據正常收費標準進行收費。比如某地由人社局組織退休人員每兩年一次免費體檢，檢查項目包括心電圖、B超、血常規(guī)、尿常規(guī)等14個項目，正常收費標準284元，但財政僅支付40元，尚不足以補償體檢過程中消耗的醫(yī)用材料，更別說人員工資了。這種賠本買賣業(yè)務常常發(fā)生。
4.各信息系統(tǒng)孤立運行、條塊分割，信息孤島現(xiàn)象嚴重，增加管理成本及管理難度。目前，以信息化為手段的管理，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到了廣泛的應用，各職能管理部門、醫(yī)療保險部門也充分運用信息化管理加強了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的日常監(jiān)管。但各信息系統(tǒng)大多獨立運行，新農合結算軟件、醫(yī)保結算軟件、救助結算軟件、離休病人結算軟件、藥監(jiān)系統(tǒng)軟件、藥品招標采購軟件等均由不同的職能部門開發(fā)、管理，互不兼容。大多數信息均要在不同系統(tǒng)中重復錄入，各系統(tǒng)信息也成了信息孤島，對各系統(tǒng)的維護、升級困難，對本就缺乏信息化人才的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說，困難重重。
5.醫(yī)療保險報銷標準差異，醫(yī)患溝通難度大。目前，基本醫(yī)療保險主要包括職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療。一方面三制度報銷標準不一致，差異較大，特別是個人繳費標準與收益不成正比，引發(fā)群眾不理解，增加醫(yī)患溝通難度。筆者了解到某地居民原本參加新型農村合作醫(yī)療保險，每年每人繳費45元，住院報銷比例為70%。2010年，因行政區(qū)劃調整，所在鎮(zhèn)與縣城駐地區(qū)劃合并，社區(qū)居民只能參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，每年每人繳費提高到110元，住院報銷比例卻下降為50%。患者對這種繳費提高、收益率卻下降的現(xiàn)象常常不滿意，也影響了醫(yī)患關系；另一方面醫(yī)保制度不配套，如有些收費項目明文規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌金支付或部分支付（如一般診療費），但是由于職工醫(yī)保門診采用個人賬戶制度，門診醫(yī)療費均從個人賬戶中支付，不能享受統(tǒng)籌支付。三大醫(yī)保制度的差異還表現(xiàn)在財政對不同身份、不同人群的補助標準不一致，不同地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面對不同的人群，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也面對著不同的政府付費補償方式及標準，影響了正常的收費補償機制。
6.基本藥物制度有待進一步完善，藥品價格形成機制有待進一步商榷。合理落實國家基本藥物制度，滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求。基本藥物制度的實施，從根本上解決了長期以來“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“看病貴”的問題，但是一些習慣用藥、甚至個別常用藥并不在基本藥物目錄中。另外，雖說大部分藥品的價格是下降了，但也有極少數藥品，價格比過去加成之后的價格還要高，基本藥物的中標價比市場上同品種的批發(fā)價還高的現(xiàn)象屢見不鮮。基本藥物制度的效果受到影響。
三、實施新制度，完善配套措施，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉換職能的幾點建議
1.盡快落實新制度的各項實施細則，對制度中確定由政府投入的部分加快補償機制的形成、完善。謹慎推行會計集中核算制度，財務集中核算對財務基礎薄弱、財務管理人才缺乏的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強財務核算與事后監(jiān)督有著重要的意義，但是對其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說，卻可能削弱了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務管理、計劃、決策及事前、事中監(jiān)督的能力。而提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理能力，對維持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正常運轉的作用不可忽視。對財務人員實行委派制，適當提升財務人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中的管理地位，可迅速提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務管理的能力，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展意義重大。
2.加強對民營醫(yī)療機構醫(yī)療行為的監(jiān)管，對其業(yè)務范圍進行規(guī)范，治療措施進行論證，開拓醫(yī)療市場的方式進行監(jiān)督，凈化醫(yī)療市場的環(huán)境。加強對非營利性民營醫(yī)療機構的財務監(jiān)管，對出資人一方面享受非營利性政策優(yōu)惠，另一方面卻大肆享用業(yè)務結余的現(xiàn)象進行打擊，消除其趨利性動機，確保“非營利性”名副其實，促使其公益性回歸。
3.界定基本醫(yī)療的范圍及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基本醫(yī)療服務中的角色、業(yè)務要求、工作目標，在此基礎上嘗試城市醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的集團管理模式。既防止鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院截留危、重、疑、難病人，也能防止鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在享受政府補貼、衣食無憂的情況下消極對待醫(yī)療業(yè)務的開展，將病員推向城市醫(yī)院，造成“看病難”的問題。建立醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基本醫(yī)療中的雙向轉診、分工協(xié)作機制。
集團化管理還有利于城市醫(yī)院通過臨床服務、人員培訓、技術指導、設備扶持等方式，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平和服務能力。完善基層醫(yī)院財務、會計制度，以適應多種形式的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理模式也十分重要。
4.改革醫(yī)療保險制度，縮小直至統(tǒng)一不同人群的財政補償標準及險種報銷水平，以體現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保健的公平性。
現(xiàn)有制度中，新型農村合作醫(yī)療財政補貼最高，其次是居民醫(yī)保，再次是職工醫(yī)保。最初的設想是按居民支付能力大小確定補償標準，但實際情況可能更為復雜。
取消門診賬戶制度，醫(yī)療保險是針對患病居民的保障制度，對未發(fā)生醫(yī)療費的居民本就不應給予醫(yī)療基金補貼，造成不需要的想辦法用，于是就出現(xiàn)了醫(yī)保卡可刷大米等極端現(xiàn)象，而需要的卻不夠用。
縮小甚至可以統(tǒng)一門診、住院報銷標準（目前除了個人賬戶制度，門診報銷比例大大低于住院報銷比例），只要是基本醫(yī)療，不應區(qū)分就醫(yī)形式，現(xiàn)有制度對慢性病患者尤其不公平，促進、鼓勵住院治療，加劇了醫(yī)療資源的消耗。在一定程度上助長了看病貴、看病難。
建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，集醫(yī)療保險、救助、管理、居民健康信息等于一體，實行居民就診、約診、轉診、結算、接受醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務一卡通。將居民就診、接受公共衛(wèi)生服務與醫(yī)療費結算、醫(yī)保報銷、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療任務管理、結合起來。一方面可以促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范收費行為，確保醫(yī)療費報銷數據準確，杜絕套保行為；另一方面可以實時反饋基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務的開展情況，夯實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)績數據，簡化考核方式，防范“筆頭”服務，保證基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務質量。
【摘要】農村醫(yī)療衛(wèi)生屬于公共產品,正處在一個市場失靈的領域,正是公共財政發(fā)揮作用的范圍。文章在論述公共財政支持農村醫(yī)療衛(wèi)生的經濟理論基礎之上,分析了我國目前農村醫(yī)療衛(wèi)生方面財政支持存在的問題,并提出相應的政策建議。
【關鍵詞】農村醫(yī)療衛(wèi)生;公共財政;政策建議
農村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的建設,是我國全民醫(yī)療衛(wèi)生體系建設的重要組成部分,也是建設社會主義新農村不可或缺的內容。發(fā)改委在《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》中提出,要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質,堅持預防為主、以農村為重點、中西醫(yī)并重的方針,實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開,強化政府責任和投入,完善國民健康政策,健全制度體系,加強監(jiān)督管理,創(chuàng)新體制機制,鼓勵社會參與,建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,不斷提高全民健康水平,促進社會和諧。由此可見,建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,提高全民健康水平,目標是讓人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。農村醫(yī)療衛(wèi)生服務具有較典型的公共產品特征,正是一個存在市場失靈的領域,此時,僅依靠市場機制難以實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置以及最大限度地增加社會福利。政府對農村醫(yī)療衛(wèi)生保障負有不可推卸的責任,公共財政作為支持政府行使其職能的主要手段,需充分發(fā)揮其資源配置功能。反思當前公共財政對農村醫(yī)療衛(wèi)生的支持中存在的問題,探討公共財政如何在農村醫(yī)療衛(wèi)生領域更公平、更有效率地發(fā)揮其作用十分必要。
一、公共財政支持農村醫(yī)療衛(wèi)生保障的理論基礎
市場經濟環(huán)境下,常常存在公共產品、外部性和信息失靈等市場失靈的情況。公共財政的基本出發(fā)點是“市場失靈”的現(xiàn)實,其理論核心是“公共產品”理論,其關鍵是正確處理政府與市場的關系,正確界定財政的職能范圍和活動空間。從公共財政來看,政府提供公共產品和公共服務是以市場失靈為存在前提和范圍的,即市場能夠有效配置資源的范圍和領域,政府不必介入,而市場機制不能正常發(fā)揮作用的范圍和領域,才是政府公共財政的活動范圍。
公共財政的存在是為了彌補市場失靈,如果把政府為彌補市場失靈而采取的干預、調控和其他所有的政策和制度安排等無形產品都看作是政府部門提供、生產的“公共產品”,那么“市場失靈”和“公共產品”理論實質上是從不同角度來說明同一問題的。衛(wèi)生領域正是存在市場缺陷,是市場失靈的領域。主要表現(xiàn)在衛(wèi)生服務中的信息不對稱、疾病風險的不確定性、保險市場的缺陷以及衛(wèi)生服務的外部性。許多衛(wèi)生服務屬于公共產品或準公共產品,不可能由市場提供,是公共財政支出的范圍。同時,對衛(wèi)生領域的投入能提高效率和促進社會公平,不致于讓部分人因為貧窮而不能享受基本的健康權,是公共財政實現(xiàn)資源配置、收入分配和經濟穩(wěn)定職能的要求。
二、公共財政支持農村醫(yī)療衛(wèi)生保障存在的主要問題
伴隨著經濟體制的轉型和財政體制的變遷,1980年后我國的衛(wèi)生體制也由計劃經濟醫(yī)療衛(wèi)生體制逐漸向市場經濟醫(yī)療衛(wèi)生體制過渡。20世紀80年代以來,在市場化改革的浪潮下,政府將醫(yī)療衛(wèi)生等眾多具有社會公共服務性質的行業(yè)推向了市場,在多種因素的共同作用下,出現(xiàn)了一系列的問題和矛盾,而最為重要的因素是政府公共財政的衛(wèi)生籌資系統(tǒng)存在的問題,在農村醫(yī)療衛(wèi)生方面問題尤為突出。
(一)財政支持農村醫(yī)療衛(wèi)生保障的規(guī)模分析
衛(wèi)生總費用是一定時期內全社會用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方面支出的總和,反映了一個國家醫(yī)療衛(wèi)生的總體水平,由政府預算衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出構成。這三者間構成比例的不斷變化反映了各方在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面責任分攤的變化。而衛(wèi)生總費用占GDP的比重則是衡量一國衛(wèi)生投入的總體水平,標志著一個國家整體對衛(wèi)生領域投入的高低。表1反映了1980年以后我國衛(wèi)生總費用的構成變化。從表1中可以看出,體制轉型以來,我國衛(wèi)生總費用支出數量急劇增長,衛(wèi)生總費用占GDP的比重也逐年上升,由1980年的143.23億元,增長到2006年9843.3億元,衛(wèi)生總費用占GDP的比重由1980年的3.15%上升到2007年的4.52%。但是,衛(wèi)生總費用占GDP的比重不低于5%是世界衛(wèi)生組織的基本要求,而發(fā)達國家如英國為8%、德國為11%、美國則超過了15%。因此,與發(fā)達國家相比,我國衛(wèi)生投入在總量上嚴重不足。而且,從衛(wèi)生總費用的構成看,不難發(fā)現(xiàn),政府的衛(wèi)生預算支出比重由1980年的36.2%下降到2000年的最低點15.5%,再到2007年的20.3%;個人的衛(wèi)生支出在1980年僅是21.2%,而到2001年卻高達60%,之后逐步下降到2007年的45.2%。可見,體制轉型以來,衛(wèi)生總費用雖在快速增長,但政府和社會的衛(wèi)生支出比例基本是逐年下降,個人的衛(wèi)生支出比例不斷增長,表明政府和社會的衛(wèi)生支出責任在減少,而個人的衛(wèi)生責任卻越來越大。這無論從理論上還是各國的實踐來看,都是很不合理的。一般隨著經濟的發(fā)展和人們生活水平的提高,對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求會不斷增長,政府的衛(wèi)生支出也應不斷提高。
分析20世紀90年代以來我國農村衛(wèi)生費用構成時,發(fā)現(xiàn)問題更為嚴重。由圖1可以看出,我國農村衛(wèi)生總費用中政府投入的比例在逐年下降,由1991年的12.54%下降到2002年的6.23%,而個人衛(wèi)生支出比重由1991年的80.73%上升到2002年的89.11%,12年間上漲了8.38個百分點,年均上漲0.7個百分點;而同期農村衛(wèi)生費用占衛(wèi)生總費用支出的比重一直低于40%。可見,占我國總人數70%以上的農村人口享受到的公共財政衛(wèi)生支出是少之又少,絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生費用要自己承擔,加之農村收入低、醫(yī)療價格不斷上漲,農民看不起病,因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的大量出現(xiàn)是不可避免的。
(二)財政支持農村醫(yī)療衛(wèi)生保障的結構問題
1.政府間醫(yī)療衛(wèi)生支出不均衡。農村醫(yī)療衛(wèi)生服務包括的種類很多,如農村基本公共衛(wèi)生服務、農村醫(yī)療保健服務等,依據產品的競爭性、排他性和外部性,農村醫(yī)療衛(wèi)生服務基本屬于純公共物品或準公共物品。為純公共產品和準公共產品提供財政支持是財政的責任。通常,外部性越強的公共產品應由高端政府負責投入,地區(qū)內、外部性弱的公共產品由低端政府負責投入。我國政府間衛(wèi)生投入責任劃分,縱向上,中央政府和地方政府間醫(yī)療衛(wèi)生支出十分不均衡;橫向上,各省級政府之間衛(wèi)生投入差異性明顯。以2006年數據為例,國家財政衛(wèi)生總支出為1320.23億元,其中地方財政支出1296億元,占國家衛(wèi)生總支出的98.16%,中央財政支出24.23①億元,僅占不到2%,這與體制轉型以來,我國政府在衛(wèi)生領域形成的分級管理、分級投入,本級財政只負責本級衛(wèi)生機構,農村地區(qū)形成了以縣為主的衛(wèi)生財政投入體制等衛(wèi)生政策相關。這種中央財政和地方財政在農村醫(yī)療衛(wèi)生投入上的差異,加之分稅制下我國縣級財政收入的缺乏,造成我國農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生投入的嚴重不足。而且在這種以地方政府負責籌資的醫(yī)療衛(wèi)生政策下,由于各省市在經濟發(fā)展水平和財政收入能力上的差異,進而導致各省市在衛(wèi)生領域財政投入水平的差異明顯。橫向上,在現(xiàn)行衛(wèi)生投入責任主要在于地方政府的政策下,因各省市經濟發(fā)展水平和財政能力的差異,導致各省市人均衛(wèi)生投入水平存在較大差異。我國各省之間人均衛(wèi)生經費差異比較大,以2007年為例,人均衛(wèi)生經費財政投入,北京為728.43元,而湖南僅有93.15元,是北京的八分之一,這種巨大的差異在其他年份同樣存在,且差異更大。可見,以地方政府負責衛(wèi)生籌資的政策加劇了不同經濟發(fā)展水平和財政能力省市之間在衛(wèi)生服務上的不公平性。2.城鄉(xiāng)間衛(wèi)生支出不均衡。在二元經濟結構下,政府衛(wèi)生投入結構在城鄉(xiāng)間呈現(xiàn)非均衡性,加劇了城鄉(xiāng)間衛(wèi)生服務的不公平性,主要體現(xiàn)在衛(wèi)生總費用城鄉(xiāng)分配不均衡以及政府衛(wèi)生事業(yè)費分配的城鄉(xiāng)不公平。以2004年為例,58.2%的農村人口衛(wèi)生支出只占衛(wèi)生總費用的34.9%,而41.8%的城鎮(zhèn)人口衛(wèi)生支出卻占衛(wèi)生總費用的65.1%。農村人均衛(wèi)生經費只有301.6元,而城市衛(wèi)生經費為1261.9元②,是農村人均費用的4倍多,如果考慮收入水平的話,農村人口的醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔相對城市人口將更大。雖然隨著城市化的進展,越來越多的農村人口流向城市,占據了城市的部分衛(wèi)生資源,但短期內城鄉(xiāng)間衛(wèi)生總費用構成的非均衡性難以扭轉。這種支出結構的不合理,加劇了衛(wèi)生服務獲得的不公平性。財政用于衛(wèi)生的投入,更加側重于城市,城鄉(xiāng)間衛(wèi)生資源分配很不公平。
(三)財政支持農村醫(yī)療衛(wèi)生保障的效率分析
我國財政對農村醫(yī)療衛(wèi)生的投入總量本來就偏少,而且這些有限的財政資源投入農村醫(yī)療衛(wèi)生領域并未產生較優(yōu)的效率,主要體現(xiàn)在:政府農村醫(yī)療衛(wèi)生投入資金缺乏科學的運作機制。財政對農村醫(yī)療衛(wèi)生投入資金運用效果缺乏科學的考核、監(jiān)測指標體系,缺乏資金運用效果的信息機制和改善資金運用的決策機制,造成農村醫(yī)療衛(wèi)生財政支出資金的不足與浪費并存,農村衛(wèi)生發(fā)展重硬件建設、輕軟件建設;重房屋設備的更新、輕人才的培養(yǎng)和管理;重一次性投入、輕經常性維護,使農村稀缺的衛(wèi)生資源不能發(fā)揮最大的健康效益,政府有限的資金用于養(yǎng)人,而不能用于改善服務。在中西部大部分地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,由于技術、服務和管理上已經越來越不適應農村衛(wèi)生服務需求的變化,不適應農村醫(yī)療市場的激烈競爭,服務質量下降,服務能力萎縮,大部分面臨著生存危機,已經嚴重影響了農村衛(wèi)生發(fā)展和農民健康目標的實現(xiàn)。
三、公共財政支持農村醫(yī)療衛(wèi)生保障的政策建議
(一)增加對農村醫(yī)療衛(wèi)生費用的公共財政支持
要實現(xiàn)“人人享有初級衛(wèi)生保健”的發(fā)展目標,要求醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的目標應走向全民健康保障,目前只面向部分人的醫(yī)療保障體制不僅違背了公平性原則,而且成本很高。加強對欠發(fā)達農村地區(qū)的低收入人群的公共醫(yī)療衛(wèi)生投資不僅是出于公平的考慮,也是最具有效率的。因此,加大財政農村公療衛(wèi)生支出的比例,增加公共醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模是十分必要的。
根據公共財政原則,基本公共衛(wèi)生支出應主要由本級財政和上級財政共同負擔,但由中央政府決策支出將使得社會福利水平更高。因為中央政府考慮了每個決策對全國的影響而不僅僅是某個地區(qū)的影響,把所有的外部性都內部化了,再加上地方政府稅收權力和財政收入的限制,難以支付公共衛(wèi)生系統(tǒng)的建設,所以中央政府能夠提供最優(yōu)的公共衛(wèi)生支出。除此而外,對于地方政府而言,農村衛(wèi)生投入應納入政府的總體預算,以防止地方在農村醫(yī)療衛(wèi)生投入上的隨意變化和壓縮,保證基本醫(yī)療和保防工作的正常經費。
(二)建立農村醫(yī)療衛(wèi)生的專項轉移支付制度
農村醫(yī)療衛(wèi)生公共投入不足的一個因素就是地方財政的困難,而地方財政尤其縣鄉(xiāng)財政的困難在很大程度上是由于分稅制,尤其是省以下分稅制改革不徹底造成的。因此,要在分稅制的框架下,明確各級政府的事權、財權、財力,使三者達到一個合理的配置,尤其要盡快把省以下的財政體制推進真正的分稅制的軌道。但在各地方分稅制體制的設計中,在合理配置財權之后,必須再配之以合理、有力的自上而下的轉移支付制度,以確保經濟發(fā)展狀況不同的地區(qū)的財力與其事權大體相一致。這是因為在我國,基層政府擔負著直接向70%的居民提供大部分公共服務的任務,但由于基層政府的財政困難,尤其是貧困地區(qū)縣鄉(xiāng)財政缺口十分巨大,根本不能保證向本地居民提供最基本的公共服務。在這種情況下,只依靠縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的力量建設農村地區(qū)的公共衛(wèi)生事業(yè),是不現(xiàn)實的。因此,為了實現(xiàn)各地農村公共衛(wèi)生服務水平均等化,要加強中央政府向農村基層政府的轉移支付力度,尤其是要建立對農村醫(yī)療衛(wèi)生的專項轉移制度,通過加大農村醫(yī)療衛(wèi)生專項資金,控制一般性轉移支付的總量,以提高資金的使用效率,防止基層政府對醫(yī)療衛(wèi)生轉移支付資金的濫用和壓縮。但是,由于中央專項撥款一般要求地方配套資金,這樣恰恰給發(fā)達地區(qū)提供了便利,而對貧困地區(qū)來說,專項撥款越多,反而給地方財政帶來了更大的壓力。對此,中央財政可以根據政策目標和某些特殊的因素,給予一些地區(qū)以非對稱性專項撥款,比如對于民族地區(qū)、困難地區(qū)和中、西部地區(qū)的農村公共衛(wèi)生事業(yè)建設,每年可從中央財政中拿出一定比例的資金,通過非對稱性專項撥款的形式予以扶持,使那里的農村居民盡早享受到一般標準的醫(yī)療衛(wèi)生服務和達到最基本的生存需求。
(三)轉變公共財政對農村醫(yī)療衛(wèi)生的補貼方式
長期以來,政府對農村的衛(wèi)生投入主要集中在服務供給方(醫(yī)療衛(wèi)生機構),衛(wèi)生服務的需求方(農民)補貼很少。這種補貼機制是適應傳統(tǒng)時期農村普遍缺醫(yī)的現(xiàn)實情況而建立起來的。而目前,大部分農村地區(qū)缺醫(yī)少藥問題已經解決,主要的困擾是沒錢看病,因病致貧、因病返貧問題,政府原有的補貼模式也就失去了意義。因此,除對少數醫(yī)療機構缺乏的偏遠地區(qū),政府加大對醫(yī)療服務機構的資金支持外,其他地區(qū)的醫(yī)療機構盡量交給市場來調節(jié),通過市場競爭提高服務質量、降低價格。政府轉而補貼服務需求方,支持醫(yī)療衛(wèi)生保障體系建設,增強農民購買醫(yī)療和抵抗疾病風險的能力。
(四)改進農村衛(wèi)生服務公共財政投入方式,提高產出效率
【關鍵詞】男男性傳播；HIV感染者；心理疏導；個人權利；社會道德
Analysis on social morality from a case of man to man transmission of HIV infectionWANG Yongliang. Henan Entry-Exit Inspectionand Quarantine Bureau， Zhengzhou 450003， Henan， China
【Abstract】Through investigating a case of man to man transmission of HIV infection， the person concerned recalled that his homosexual behavior was due to his childhood family violence. According to him， he only has interest on homosexual from then on， and he doesn’t care about being infected with HIV from others. As an HIV infected person， he himself doesn’t agree with the responsibility of the social public health security and then he makes excuses for "private business"， "individual rights" and " willingness". In this paper， we call on that HIV infected person to keep "self-discipline"， "socially responsible"， and also call on the boundary of individual behavior to HIV infected person， urging the social law to strengthen the individual behavior of HIV infection specification.
【Key words】Man to Man Transmission； HIV infected person； Psychological counseling； Individual rights； Social morality
【中圖分類號】R167【文獻標志碼】A
男男人群（men who have sex with men，以下簡稱MSM）系與男性間發(fā)生性接觸的男性，包括男性同性戀者、異性戀者和雙性戀者。隨著全社會對該人群HIV監(jiān)測篩查力度的不斷深入和監(jiān)測覆蓋面的擴大，結果表明，在中國經男男間而感染HIV的患者在人群中所占比例呈快速上升趨勢。據有關文獻調查顯示，中國HIV感染者中MSM所占比例已經由2007年的3.3%[1]上升到2013年的21.4%[2] 。男性固定是指具有穩(wěn)定的性關系和情感依賴的、并且彼此認同男性固定性伴關系的男性，這種男性固定在MSM中擁有男性固定性伴者所占比例較高，其中部分MSM擁有多個男性固定性伴。國外研究顯示，MSM中男性固定告知率約為26.0%～69.0%[3-6]，HIV感染者中MSM仍與HIV陰性、或HIV感染狀況未明的發(fā)生高危，使處于感染HIV 的高度危險中[7，8] 。研究還表明，HIV陽性檢出率最高人群為HIV感染者的配偶或，告知可促進HIV患者中MSM與間溝通交流，從而促使主動接受監(jiān)測、主動采取措施預防HIV感染，降低MSM高危的發(fā)生幾率，減少感染[9-11]。目前中國隨著MSM中HIV感染者數量的快速增加，全社會預防控制并全面阻斷MSM中HIV感染流行，已經成為社會公共衛(wèi)生的重點課題。
盛某，男，1989年9月7日出生，籍貫山西，2012年6月份畢業(yè)于西安某外語大學，同年10月前來鄭州，受聘于本地某國際合作集團公司。2013年8月1日，在河南國際旅行衛(wèi)生保健中心做出國前健康檢查時，被檢出并確診為“HIV感染者”。本著人道主義精神、義務提供健康教育等社會責任，工作人員對盛某進行了性心理疏導和健康教育，提示患者其本人要高度重視HIV傳播及其性傳播疾病罹患的對生命健康的危害，要主動對其同性加以約束。
盛某訴說，從小家暴橫行，父親終日施暴于母親，給盛某心靈中造成了嚴重的人格扭曲。患者常常與母親之間相互訴說哀怨情緒，以母親的思維方式看待生活，漸漸把自己幻想為受虐的女性。上大學后，因語言專業(yè)的去向問題，全班僅有三名男生，盛某為其中之一。但第二性征成熟的盛某卻發(fā)現(xiàn)自己對周圍女生并不感興趣，而是傾向于戀慕男生，常常進入自我與男性的性幻想之中，認為自己找到了“人生的價值”，并開始了同性戀嘗試。盡管盛某的大學專業(yè)是外語，但是提交的畢業(yè)論文卻是有關“男男同性相愛史探討”，而老師居然也認可了其個性化“論文”并予以通過，盛某意外地得到了畢業(yè)證，也可以說在同性性獵取中獲取了某種心理支持。
大學畢業(yè)后，盛某來到了鄭州，一面尋找工作，一面將錯位的性取向付諸行動，瘋狂地尋找男性。其本人也似乎意識到“此種事情”見不得人，自己也多次預測自我未來，認為自己一定會遭到“上天報應”。因此，對于2013年8月1日被確認為HIV感染的結果并未感到意外，反而有種“成就感”，認為是對家庭暴力的最好回應。對于自己錯位的性取向和不安全的可能給社會公共衛(wèi)生造成危害，盛某一再宣稱，不后悔自己的性選擇，也不痛恨隱瞞了HIV感染病史的，而是“極其認可”所謂的社會學者李某某的“兩情相愿，不危害社會原則”等論調。
由于盛某行為涉及到社會公共衛(wèi)生安全，我們尊重其人格基礎上，耐心提醒盛某，其本人已經是一名艾滋病毒感染的受害者，從自身文化層次上講，其本人知道自己可能傳播HIV，應當主動約束自己的，承擔應有的社會責任[12，13]，不能隨意將病毒傳播給他人。
盛某則不認為自己有什么社會責任要承擔，更不承認自己會對社會造成什么道德危害，甚至不認為自己要承擔傳播HIV的法律責任，聲稱個人隱私需要保護，提出所謂“自愿原則”，社會無權干涉。
首先，針對同性戀的行為，從心理醫(yī)學角度分析，現(xiàn)代神經內分泌學理論認為，人體下丘腦-垂體-性腺軸所釋放的促性激素釋放激素（GnRH）對有直接的中樞興奮作用，能提高性警覺和注意的水平，因此對男性同性戀者使用促性激素釋放激素（GnRH）可以引起男性同性戀者對于異性的[14]。而且，人體內各種雄不足狀態(tài)也會使得攻擊性和行動力不足，補充雄性激素則可以提高其攻擊性和。從性染色體異常的癥狀判斷，盛某屬于其中的XXY性染色體異常的臨床表現(xiàn)似乎并不典型，可予以排除。因此，我們建議盛某嘗試采取醫(yī)學手段治療性錯位心理。
其次，從公共衛(wèi)生安全角度分析，防止性傳播疾病擴散是每個公民的社會道德責任和義務[15]。調查發(fā)現(xiàn)，幾乎所有被檢查出性傳播疾病者，諸如梅毒和艾滋病病毒感染者，都在強調一個觀點，即“個人權利”和“個人隱私不容侵犯”，面對自己感染性傳播疾病后可能危害公共衛(wèi)生安全的事實避而不談，卻在大講個人權利，偏執(zhí)地認為，凡事只要和“權利”、“隱私”沾邊，就是神圣不可侵犯，全然不顧“權利”的本質和秩序。
在社會主義法制中國，一個人的性權利其本質是生命的尊嚴和對社會道德的尊重，它的秩序就是“一陰一陽”的內容不能簡單置換，從法律角度界定同樣也是“一夫一妻”的邊界不能隨意跨越。所謂“雙方自愿，別人無權干涉”，則是西方惡俗哲學的論調。這種論調認為，世界上的每個個體，其個體形態(tài)的邊界就自然是它與其它個體之間關聯(lián)的界限，個體行為只要不違法，就具有極大權利[16-22]，與社會道德無關。
全社會追求公平、公正、和諧和真善美慧的永恒價值觀是客觀存在的事實，不容置疑。這種價值觀也就是所謂的社會道德底線，從這個角度分析，世界上沒有孤立存在的事物，沒有無關乎他人的純粹個體行為，所有人的行為也必然或多或少，或早或晚地對他人產生影響。特別是在這個新聞傳播發(fā)達的時代，“個體論調”已經不會僅僅停留在自己狹小空間，而可以直接影響公眾。一個人在強調個人隱私不得侵犯的同時，卻反而公開向社會擴散個人同性性經歷這種極為隱私的信息，討論同性間性接觸隱私感受以及的合理性，并且以畢業(yè)論文的形式獲得有關學校的畢業(yè)證書。這種嘗試事件的制造，在理論上就有可能引發(fā)其他未知者的好奇，好奇的結果則可能引發(fā)不當的嘗試，而嘗試的結果就有傳播HIV的危險性。當今，中國社會性傳播疾病發(fā)病率大幅度上升的原因中，不能否定有西方“個體至上論”論調誘導的嫌疑，而現(xiàn)在這種論調即使是在其原產地西方國家也同樣引發(fā)了反思、批判和抵制。因為西方國家更先一步領受了性濫交和性錯位給國民帶來的生命健康的危害結果。
一個人從性心理成熟之日起，其望會恒久存在。但是，理性社會是不可能將這種“存在”視為普遍性、隨意性，甚至天然合理性。社會道德底線是不允許人的望無限制地膨脹乃至泛濫，最后威脅人類的生存。人類歷史教訓證明了這一點，從古巴比倫國的破滅，到羅馬帝國的衰敗，到當今世界范圍內性濫交引發(fā)的災難，都已經表明，人類的性取向、必須加以節(jié)制；當今世界性傳播疾病對人類生命健康的危害，也證明了這一點。社會人口的和諧繁衍以及社會結構穩(wěn)定的維護，與兩性結合的合理合情有關聯(lián)；而性濫交、性自由只會破壞社會穩(wěn)定，引發(fā)社會災難，影響每個社會個體的安全生存環(huán)境。
從個體生命生存的角度看，與食物之與人的生存關系相比較，人的是單向存在的，一個沒有性體驗的人，不會因“”而渴死餓死，但是沒有道德約束的和性取向必將害人害己，危害社會公共衛(wèi)生安全秩序。在此，呼吁HIV感染者加強“個體自律”、承擔“社會責任”，呼吁社會學界重視HIV感染者個體行為邊界研究，敦促法律學界盡快界定并強化對HIV感染者個體行為的規(guī)范。
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在學院黨委的正確領導下,以科學發(fā)展觀為統(tǒng)領,緊緊圍繞學院"十一五"發(fā)展規(guī)劃,圍繞申碩,搬遷的中心工作,與時俱進,穩(wěn)中求新,為創(chuàng)建和諧校園,為我系各專業(yè)的協(xié)調,科學發(fā)展提供保障.
二,工作目標
以申碩,搬遷新校區(qū),迎評整改為契機,以提高科研立項,成果,論文,著作水平為突破口,以申報院級重點學科為切入點,以大學生成才服務體系建設為重點,穩(wěn)步,扎實,全面地推進我系各項工作的良性發(fā)展.
三,主要工作任務
(一)加強思想政治工作和精神文明建設,引導師生樹立正確的世界觀,人生觀,價值觀,樹立"院興我榮,院衰我恥"的榮辱觀.充分調動師生員工的積極性,創(chuàng)造性,發(fā)揚主人翁的精神,同心同德,創(chuàng)一流工作,爭優(yōu)秀水平.
(二)進一步強化教學工作的中心地位.
1.把提高教學質量作為首要任務 借本科教學水平評估整改階段的東風,進一步強化各個教學環(huán)節(jié)的管理.重點堅持教學督導檢查和系主任,教研室主任聽課制度,定期進行教學檢查制度,集體備課制度;繼續(xù)舉行觀摩教學,教學競賽或教學培訓,相互取長補短,使全系教師的授課水平普遍提高;改進教師及學生座談會,傾聽師生對教學工作的意見,從而準確掌握本系教師的教學情況和教學質量,及時發(fā)現(xiàn)和解決教學過程中存在的問題.
2.進一步規(guī)范任課教師報表,教學日歷,教學周歷,教師日志,實驗課運行記錄等教學文件以及畢業(yè)論文選題申請表等畢業(yè)論文檔案材料;著重改進教案書寫,實驗報告批改,多媒體課件制作等薄弱環(huán)節(jié).
3.更好地發(fā)揮教研室職能,完善"院,系,教研室"三級教學管理模式 強化"教研室主任是教學質量第一責任人,教研室是學科建設和專業(yè)建設基礎"的意識.從有利于學科建設出發(fā),適當調整教研室設置,并根據工作需要配備教研室主任和教學秘書;配合人事制度改革,合理定崗定編,實行用人機制的改革,真正做到多勞多得,獎勤罰懶,充分調動教職工的工作積極性.
4.鞏固和發(fā)展教學基地 開辟市衛(wèi)生局作為公共事業(yè)管理專業(yè)新的實習基地.對于市疾病預防控制中心,市衛(wèi)生監(jiān)督所,要在鞏固的基礎上提高管理的規(guī)范性和實效性.嘗試采取"雙向流動"的方式提高實習帶教和理論授課的水平,即基地教師講授部分理論課,院部教師參與實習帶教;做好基地兼職教師的聘任工作和培訓提高工作;探討與基地聯(lián)合開展科研工作.
5.進一步深化教學改革 開展pbl教學,充分調動學生學習的積極性,主動性和創(chuàng)造性;鼓勵教師積極探討案例式,啟發(fā)式,討論式,研究式,角色扮演等生動活潑的教學方法.逐步更新實驗課內容,增加綜合性和設計性實驗,強化學生基本技能訓練.繼續(xù)完成已經立項的教改項目的實施和總結,年內結題2～4項,并申報教學成果;做好新的教改項目的申報和立項工作.
6.抓住新校區(qū)建設和搬遷的機遇,大幅度改善教學條件 建設資料室,增加實驗室功能,增加大型設備和常規(guī)儀器,并且要通過教學,畢業(yè)實習,科研等全面提高設備使用率.
9.做好xx級預本,xx級管本的畢業(yè)論文指導和答辯工作 重點抓好公共事業(yè)管理專業(yè)畢業(yè)論文的規(guī)范化和質量.對畢業(yè)專題實踐工作的管理模式進行改革:畢業(yè)專題實踐的具體工作任務及經費要下移到教研室,系里和學院教學管理部門進行中期檢查,論文評審和組織答辯;積極爭取專項經費的補償機制和優(yōu)秀論文的評選;將畢業(yè)論文質量與教師的報酬掛鉤,鼓勵教師在提高質量上花力氣,下功夫,綜述,設計,開題報告,原始記錄,論文,參考文獻齊備. [nextpage]
(三)以提高科研立項,成果,論文的水平為突破口,推進科技工作.
論文摘要：農民問題是“三農”問題的首要問題，其實質是農民在基本解決生存問題之后如何獲得進一步發(fā)展。以人為本，促進農民的發(fā)展，是新農村建設的價值目標。開發(fā)農村人力資源、提升農民的發(fā)展能力是新農村建設的首要任務。包括教育投資和健康投資在內的、旨在提高人口素質的投資回報率最高，理應成為新農村建設的優(yōu)先路徑選擇。公共財政應重點投入到農村義務教育和公共衛(wèi)生服務領域。
關于新農村建設的路徑選擇，理論界尚未達成共識。一種觀點認為，新農村建設應該以解決農業(yè)問題為中心，首先投資于農業(yè)，如補貼農業(yè)生產，推進農業(yè)產業(yè)化經營，發(fā)展優(yōu)質高效農業(yè)，目標是讓農民增收，目的是啟動農村消費市場，形成內需拉動型的經濟發(fā)展模式。另一種觀點認為，新農村建設應該以解決農村問題為中心，首先投資于農村基礎設施建設、村莊整治、文化建設等，改善人居環(huán)境，把村莊建設成為一個文化生產場所，目標是讓農民安居，目的是打造中國現(xiàn)代化的穩(wěn)定基礎。筆者則認為，農民問題是“三農”問題的首要問題。新農村建設應以人為本，以促進農民的發(fā)展為首要任務和根本目的，首先投資到關乎農民的生存和發(fā)展質量的教育、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)等領域，提升農民的發(fā)展能力。只有這樣，農業(yè)、農村問題才能根本解決，工農、城鄉(xiāng)協(xié)調發(fā)展才有可能。
一、農民的發(fā)展：新農村建設的價值目標
“三農”問題即農業(yè)、農村、農民問題，是中國現(xiàn)代化進程中的基本問題。WWw.133229.coM在不同時期、不同條件下，“三農”問題的主要矛盾不同，解決問題的思路和對策應加以區(qū)別。1980年代以前，我國農產品長期短缺，發(fā)展農業(yè)生產、提高農業(yè)產量、保障糧食安全是首要任務。經過20多年的改革與發(fā)展，中國的糧食和其他主要農產品的供給已經由長期短缺轉變?yōu)榭偭炕酒胶舛S年有余。中國農業(yè)不僅供養(yǎng)了世界上多于21%的人口，并且自1997年以后，每年農產品凈出口50億美元左右。總體看來，當前農業(yè)問題已基本上解決。但是農民問題和農村問題遠沒有解決，表現(xiàn)在農民數量龐大、收入低、就業(yè)難、地位低，不能同等分享到改革發(fā)展的成果，不能同步融入現(xiàn)代化進程，甚至存在日益邊緣化的情況。應當說，中國“三農”問題的主導方面和相互關系已經發(fā)生了重大變化，農民問題已經成為“三農”問題之首。
農民問題的實質是什么？許多人認為是收入問題。然而我們看到，困擾8億農民的不僅僅是收入低，更根本的是相對城市居民而言在教育、醫(yī)療衛(wèi)生、社會保障等方面所能享受的公共產品不足乃至嚴重匱乏，在就業(yè)和社會生活的諸多方面遭受歧視、排斥等。城鄉(xiāng)之間的差距也不僅表現(xiàn)在收入和財產差距上，還表現(xiàn)在就學、就醫(yī)和就業(yè)的機會不同，以及政府公共財政支出的差異方面。2000年全國普查數據顯示：城市15-64歲人口中從未接受任何教育的人口比例為2.5%，而農村為8.7%；城市僅受過小學教育的人口比例為14%，而農村為38%；城市勞動力人口（15-64歲）人均受教育年限10.2年，農村為7.3年。此外，農村人均期望壽命比城市低6歲，農村兒童和孕產婦的死亡率比城市高一倍。2001年，城市新生兒死亡率為10.6‰，農村為23.9‰；城市孕產婦死亡率為每10萬人33.1，農村為61.9；城市5歲以下兒童死亡率為16.3‰，農村為40.4‰。2005年，中國城市人類發(fā)展指數為0.81，農村為0.68，后者只有前者的83%，差距明顯。①
收入的不平等多源于機會的不均等，“貧困必須被視為基本行為能力的剝奪，而不僅僅是收入低下”。②農村人口占全國人口的70%，而國家80%的公共衛(wèi)生資源投放在城市；5億城市人口享受到的國家公共衛(wèi)生和醫(yī)療投入是8億農村人口的6倍。③義務教育人口的60%在農村，卻只有不到25%的資源用在農村。1999年，初中升普通高中的比例，城市為55.4%，縣鎮(zhèn)和農村為18.6%，相差38.6個百分點，2002年兩者差距拉大到46個百分點。④教育、醫(yī)療衛(wèi)生等公共資源的匱乏，就學、就醫(yī)、就業(yè)的不可及性，影響了農民的生活質量，增加了農民的發(fā)展成本，降低了農民及后代改變生活現(xiàn)狀的可能。
可見，農民問題不能簡單地歸結為收入問題，而是以收入、就業(yè)、教育、健康為核心內容的綜合性問題，實質是農民在溫飽問題基本解決之后，如何獲得進一步發(fā)展的問題。阿馬蒂亞·森認為，追求發(fā)展的目標應該是能力而不是收入的提高。雖然能力和收入會隨著個人年齡、性別、社會角色和社會環(huán)境的不同而形成較大的差異，但能力的喪失就意味著失去獲取收入的可能性，進而失去將收入轉換為發(fā)展的可能性。
人的全面自由的發(fā)展，是的最高命題和根本價值，也是中國特色社會主義建設的價值目標和現(xiàn)實行動。為了13億中國人的福祉，新一屆政府勾畫了惠及十幾億人口的更高水平的全面小康社會的宏偉藍圖，提出了構建和諧社會的嶄新理念，確立了以人為本的科學發(fā)展觀，堅定地走上經濟發(fā)展基礎上的社會全面進步之路。在此背景下啟動的社會主義新農村建設，不是拉動內需的權宜之計，也不是保持農村穩(wěn)定的無奈之舉，而是推動農民現(xiàn)代化的長遠戰(zhàn)略，旨在改善億萬農民生存和發(fā)展狀況、共享現(xiàn)代化發(fā)展成果。發(fā)展農業(yè)生產、進行村莊建設是新農村建設的內容，但如果農民得不到發(fā)展，即使修了路、建了房，新農村遲早還會變?yōu)榕f農村；即使脫了貧，還會返貧。近現(xiàn)代長達百年的鄉(xiāng)村建設經驗與教訓說明，如果沒有對農民發(fā)展權利的尊重和發(fā)展能力的培養(yǎng)，僅靠直接的物質投入，并不能使貧窮消亡、落后根除，難以使農民走上自信、自立和自我組織的發(fā)展道路。只有農民自身發(fā)展了，他們才會有信心去應對工業(yè)化、城市化、市場化乃至全球化的發(fā)展環(huán)境，新農村建設才有可持續(xù)性的基礎。沒有8億農民由傳統(tǒng)向現(xiàn)代的歷史性轉變，沒有為實現(xiàn)這一歷史性轉變而對農民的人力資源投資，新農村建設乃至中國的現(xiàn)代化很可能遭遇嚴重挫折。因此，各級政府在新農村建設中應該目中有人、心中有人、以人為本，一切工作都應該以促進農民的發(fā)展為出發(fā)點和歸宿點，以提高農民發(fā)展能力、創(chuàng)造農民發(fā)展條件、完善農民發(fā)展保障為中心。
二、投資于農民的教育與健康：新農村建設的優(yōu)先路徑選擇
人的發(fā)展，主要是人的發(fā)展能力提升，包括了多方面的含義：一是健康長壽的能力；二是獲得文化、技術和分享社會文明的能力；三是擺脫貧困和不斷提高生活水平的能力。⑤人的發(fā)展能力主要是由教育、健康、技能培訓等決定。教育賦予人基本的知識與技能，健康的心靈和人格，是人得以發(fā)展的動力。健康是人力資源的基本內容，是人得以發(fā)展的源泉。良好的教育和健康標志著良好的生活質量，本身就是發(fā)展的目標。新農村建設應該以人為本，把促進農民的發(fā)展、開發(fā)農村人力資源作為首要任務。
1．教育與衛(wèi)生醫(yī)療是農民最迫切需要的公共產品。長期以來，國家財政始終把投入重點放在了城市，導致農村義務教育、衛(wèi)生醫(yī)療、社會保障等公共品供給短缺。自1980年代以來推行的教育產業(yè)化和衛(wèi)生醫(yī)療市場化改革導致教育、醫(yī)療費用飛漲，大大超出了農民的支付能力。湖南的一項調查表明，農村孩子從進學校門到高中畢業(yè)，在1980年代共需數百元，1990年代需8000元，到2004年則需3萬元。據安徽省城調隊調查，按某縣2004年2668元的農村居民人均純收入計算，培養(yǎng)一個大學生相當于該家庭一個勞力18年的純收入。⑥全國農村人口中40%到60%看不起病，或因病致貧；一些貧困地區(qū)，尤其是西部，60%到80%的患病農民死在家中。⑦財政部農業(yè)司課題組對農戶的需求進行的問卷調查顯示：減少子女上學費用是農戶高度關注的問題，——河南省西平縣高達93.33％的農戶關注；陜西省大荔縣87％的農戶關注；陜西省寶雞縣83.3％的農戶關注，浙江省上虞市80％的農戶關注。對于增加醫(yī)療點，減輕看病負擔，陜西省寶雞縣農戶關注率達到90.7％；河南省農戶的關注率為72.22％。⑧“上學難，看病貴”是農民生存、發(fā)展面臨的基本難題和最迫切希望解決的實際問題。公共財政應首先滿足農民最基本和最迫切的公共需求。
2．教育與健康投資回報率最高。西奧多·w·舒爾茨（theodore.w.schultz）指出，包括教育投資和健康投資在內的、旨在提高人口素質的投資應該看成是生產性投資。對于現(xiàn)代經濟來說，人的知識、能力、健康等人力資本的提高，對于經濟增長的貢獻遠比物質資本、勞動力數量的增加更重要。⑨在新農村建設中，投資于農民的健康和教育是回報率最高的公共投資：其一，能夠大幅度減輕農民負擔。教育支出、醫(yī)療支出是當前農民最大的兩項貨幣支出。2005年農村家庭的教育開支平均值為5975元，占到總收入的30%。⑩實施農村免費義務教育和免費公共衛(wèi)生服務，相當于是通過減少支出而增加農民收入。若每年減少100億—400億農民的教育負擔，等同于增加農民平均收入0.5到2個百分點，其效果不亞于減免農業(yè)稅。(11)其二，經濟效益最高。錢克明的研究表明，每增加1元農村教育投資，可使農牧業(yè)產值增加8.43元，而每增加1元農村公共基礎設施投資，僅可使農牧業(yè)產值增加6.75元。且政府每增加1元的農村教育投入，可減少農牧戶物質費用6.64元。(12)教育投資還能增加農民的非農就業(yè)和進城打工的機會，提高工資水平，“每增加1年的教育，農戶平均工資性收入水平至少可以增加1000元。”(13)樊勝根的研究也表明，農村“公共投資領域，教育投資效果最顯著，同時對農業(yè)、非農業(yè)以及整個農村經濟增長的回報率也很高；農業(yè)科研推廣投資使農業(yè)生產大大改善；對農村通訊、電力和道路的投資同樣對農村有較大影響；灌溉投資對農業(yè)生產增長的影響不明顯”。(14)其三、惠及全社會、社會效益好。教育和公共衛(wèi)生是正外溢性很強的公共產品，投資于農民的教育和健康，實際上是向全社會提供公共產品，受益的是13億人。在經濟全球化進程中，農民教育水平、健康水平的提高是吸引物資資本投資的重要因素，能夠增強國家的市場競爭力，使工業(yè)、第三產業(yè)和城市從農民人力資源的普遍發(fā)展而帶來的經濟增長中受益。(15)另外，投資于農民的教育和健康還能夠帶來良好的社會效益，如文化的延續(xù)和發(fā)揚、全民福祉的增益，社會的公正與和諧。
3．我國已具備投資于農民的健康與教育的財政實力。周洪宇的研究表明，以現(xiàn)階段實行的義務教育減免標準計算，實施免費義務教育共需經費合計約634.3億元。中國2006年財政性教育經費支出大約在6770億元左右，用于免費義務教育的經費只占9.37%。隨著全國義務教育階段在校生人數的逐年減少，中國gdp持續(xù)快速增長和國家財政性教育經費總支出的逐年增加，到2007年左右完全有條件在農村全面實施免費義務教育制度。(16)按照亞行的最近估計，我國每年只需拿出1000億元人民幣，就能保證中國2500萬最貧困人口的最低生活水平，為1.2億農村學生支付9年的學費，為7.7億農村人口建立基本的醫(yī)療保障體系。全球190多個國家中有170多個國家已經實現(xiàn)了免費的義務教育，除了發(fā)達國家以外，亞洲絕大部分國家，包括人均gdp只有中國三分之一的老撾、柬埔寨、孟加拉國、尼泊爾等國都實行了免費義務教育。(17)經過20多年經濟的持續(xù)快速增長，我國已具備為農民提供義務教育和公共衛(wèi)生服務的財政實力。
4．國際經驗的啟示：教育和醫(yī)療應當優(yōu)先。美國、德國、日本等發(fā)達國家工業(yè)反哺農業(yè)，最先關注的是農村人力資本的增長以及農產品價格維持；其次是創(chuàng)造農戶成為市場主體的各種條件以及農村經濟增長的物質基礎；最后才是如何確保農民收入（曾祥炎，2005）。教育和醫(yī)療是這些國家共同的優(yōu)先選擇（見下表）。這說明農民的人力資源是農業(yè)、農村發(fā)展的前提要求和戰(zhàn)略性因素。西奧多·w·舒爾茨的研究證明，從20世紀50年代，促使美國農業(yè)產量迅速增加和農業(yè)生產率提高的重要原因是人的能力和技術水平的提高。無獨有偶，韓國人認為，“新村運動”成功的關鍵就在于高度重視發(fā)展教育事業(yè)，把新村教育作為“新村運動”的核心。韓國在1972年成立研修院，負責培訓“新村運動”的骨干，培訓內容涉及地區(qū)開發(fā)、意識革新、經營革新、市民教養(yǎng)等內容。韓國還在村村都建立起“村民會館”。通過教育與培訓，使農民培養(yǎng)起了“自立、自助、勤勉、協(xié)力”的思想觀念。
投資于農民人力資源的社會利益遠高于對非農民投資的社會收益，而對非農民人力資源投資的私人收益高于對農民投資的私人利益。中國農民多年來用自己的創(chuàng)造的農業(yè)剩余支持了國家的工業(yè)化和城市現(xiàn)代化，為國家繁榮、穩(wěn)定做出巨大犧牲。現(xiàn)在已經到了回報農民，以人力資源投資“反哺”農村和農民的時候了。國家應創(chuàng)造條件并鼓勵非農民特別是城市高收入居民自我人力資源投資，將公共服務投資重點轉向農民。
三、義務教育和公共衛(wèi)生服務：公共財政投入的重點
農村教育包括基礎教育、職業(yè)教育和成人教育。農村的醫(yī)療衛(wèi)生服務分為公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務和非基本醫(yī)療服務三個層次。不同層次、不同類型的教育和衛(wèi)生服務分別表現(xiàn)為不同屬性的產品，公共財政的支出范圍和支出重點應當有所限制和有所選擇。從低層次到高層次的各類教育和醫(yī)療衛(wèi)生服務中，層次越低，其公共性越強，收益的外部性越強。農村義務教育由于其基礎性和外溢性，一般被視為公共品。公共衛(wèi)生服務所具備的以預防為主降低公共健康風險的功能，無可爭議地賦予其純公共品的特色。考量社會的需要、支付的成本、個人負擔的能力和政府的財政狀況，農村義務教育和公共衛(wèi)生服務應該是財政投入的重點。
當前農村義務教育實行的是“地方負責、分級管理、以縣為主”的投入機制。這一體制存在的突出問題首先表現(xiàn)在總體投入水平偏低。我國義務教育階段在校生合計1.93億人，占各級各類學校在校生總數的78%，但義務教育經費投入占總投入的比例始終低于60%；義務教育學生的61.8%在農村，而農村義務教育投入占總投入比重還不足30%。這樣的經費投入比例顯然是不合理的。2003年，全國農村義務教育經費投入1365億元，比實際基本需求相差476億元。其中公用經費缺口310億元，校舍維修經費缺口95億元，特困地區(qū)專項補助經費缺口44億元，其他則為人員經費缺口。(19)《中國教育報》對174個地市和縣教育局長的問卷調查結果顯示，超過50%的農村中小學“基本運行經費難以保證”，有58%的農村學校危房改造經費無法落實，超過40%的小學仍然使用危房，超過30%的農村小學“粉筆論支有限發(fā)放”，接近40%的農村小學“交不起電費、有電不敢開電燈”，而缺少課桌凳的小學也接近40%。(20)其次，在這種體制下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)負擔了農村義務教育投入的78％，縣財政負擔9％，省地負擔11％，中央財政只負擔2％左右。(21)中央和省級政府掌握了62%的財政收入，但基本擺脫了負擔農村義務教育經費的責任；縣鄉(xiāng)政府財力薄弱（占全國財政總收入22%），卻負擔著87%的義務教育投入。(22)相當多地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政不堪重負，農民負擔過重。“以縣為主”的投入體制不可能保證義務教育的均衡發(fā)展，無法使農村義務教育走出困境。促進農村義務教育，首先要加大投入，要把農村義務教育作為財政投入的重中之重。其次要構建中央財政、省級財政分項目、按比例分擔的農村義務教育經費保障機制。義務教育作為全國性的公共產品，應該以中央和省級政府提供為主，地市級政府適當配套。中央財政應重點支持中西部農村地區(qū)。不發(fā)達農村地區(qū)教師工資和經常性運轉經費應由中央負擔；欠發(fā)達農村地區(qū)教師工資應由中央政府負擔，經常性運轉經費應由省級負擔，學校基本建設則由基層政府負擔。
中國醫(yī)療衛(wèi)生的財政支出基本上是“重城市、輕農村，重治療、輕預防”。2004年國家財政用于醫(yī)療衛(wèi)生的開支380多億元，用在城里的是84.5%，用在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的不到60億元，只占15.5%。(23)政府撥款的68%用于醫(yī)療，22.7%用于公共衛(wèi)生，而且主要集中在縣級預防保健機構，對村級衛(wèi)生機構的財政支持極少。多數村級衛(wèi)生機構基本不存在，大部分村級衛(wèi)生室私有化。2000年政府財政用于農村公共衛(wèi)生方面的資金總額還不到20億元，平均每個農民每年只有2.5元。(24)由于政府投入不足，農村公共衛(wèi)生服務體系普遍通過“有償服務”進行“創(chuàng)收”，導致本應無償提供的一些公共衛(wèi)生項目變成了有償服務，影響了預防保健措施的落實。公共衛(wèi)生包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育等在內的公共衛(wèi)生服務，屬于典型的公共產品，是人生存和發(fā)展的基本要求，是現(xiàn)代公民應當享有的最基本的公共產品，應由政府向全體社會成員免費提供。即使是能力較差的政府，也必須承擔起維護公共健康安全的使命。公共衛(wèi)生有助于從根本上降低整個人群和國家的醫(yī)藥費用，具有“四兩撥千斤”的高效率。根據世界銀行的《世界發(fā)展報告：投資于健康》的研究，在世界范圍內，政府可實施的效益成本比較高的衛(wèi)生公共干預領域包括：幼兒疾病免疫、學生衛(wèi)生服務、家庭計劃生育、環(huán)境衛(wèi)生、健康教育、艾滋病預防。在縣、鄉(xiāng)政府對農村衛(wèi)生投入不足的情況下，為保證農村公共衛(wèi)生服務的可及性和公平性，中央和省級財政應擔負起維護農村公共健康安全的職責，加大對農村公共衛(wèi)生的投入力度，建立和完善農村衛(wèi)生專項轉移支付制度，援助基層政府行使這一基本的政府職能，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務的大體平衡。當前農民的醫(yī)療服務消費行為基本表現(xiàn)為“小病不出村，大病到縣及縣以上醫(yī)院”，近60％的門診服務是由村衛(wèi)生室或私人診所提供的，僅1/4左右是由鄉(xiāng)衛(wèi)生院提供的。(25)重建村級公立衛(wèi)生室并促進其服務水平的提高，對于改善鄉(xiāng)村人口的健康指標，是一種最有效率的投資（朱玲，2000）。與私立醫(yī)療點相比，村民共有的衛(wèi)生室除了提供醫(yī)療服務以外，還能夠更有效地承擔群體預防、保健知識傳播和組織改善環(huán)境衛(wèi)生活動等多種社會功能。村級公立衛(wèi)生室如同村莊小學一樣，是農村人口獲得基本社會服務的一個組織保證，各級政府應該保證村級公立衛(wèi)生室像村莊小學一樣有穩(wěn)定的財政支持。(26)
①聯(lián)合國開發(fā)計劃署駐華代表處等：《追求公平的人類發(fā)展（中國人類發(fā)展報告2005）》[c]?，北京：中國對外翻譯出版公司2005，第6頁、46頁、55頁、6頁。
②阿馬蒂亞·森：《以自由看待發(fā)展》[m]，于真譯，北京:中國人民大學出版社，2002年。
③遲福林：《為農民提供基本而有保障的公共產品》[a]，中國（海南）改革發(fā)展研究院《中國農民權益保護》[c]，北京:中國經濟出版社，2004。
④同②，第46頁。
⑤同上書，第3頁。
⑥遲福林：“強化以提高人口素質為重點的農村公共服務”[n]，《經濟參考報》2006年6月24日。
⑦徐勇：“國家整合與社會主義新農村建設”[j]，《社會主義研究》2006年第1期第3-8頁
⑧財政部農業(yè)司課題組：“公共財政覆蓋農村問題研究報告”[j]，《農業(yè)經濟問題》2004年第7期
⑨[美]西奧多·w·舒爾茨:《論人力資本投資》[m]，北京：北京經濟學院出版社,1990年.
⑩韓俊：“建設新農村中涉及農民切身利益的若干問題及政策建議”[j]，《改革》2005年第10期
(11)“農村義務教育全免費：中國有財力承擔”，《南方周末》2005年3月10日。
(12)湯燦晴等：“農村教育:問題與對策”[j]，《農村經濟》2004年第5期第86-88頁。
(13)李國祥：“我國農戶要素資源收入貢獻的比較分析”[j]，《經濟研究參考》2005年第11期。
(14)樊勝根等：“中國農村公共投資在農村經濟增長和反貧困中的作用”[j]，《華南農業(yè)大學學報（社會科學版）》2002年第1期第1-13頁。
(15)dreezeandsen，1989，hungerandpublicaction，pp.206-210，clarendonpress，oxford.
(16)艾啟平：“中國有財力在全國實行義務教育全免費”，中新社北京2006年3月4日電。
(17)征庚圣等：“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展完善鄉(xiāng)村治理”，《經濟參考報》2006年4月22日。
(18)曾祥炎：“工業(yè)反哺農業(yè)應遵循農村經濟發(fā)展次序”[j]，《南華大學學報（社會科學版）》2005第4期第15-18頁。
(19)程剛：“義務教育法有望做修改將解決教育經費投入不足”[n]，《中國青年報》2005年8月19日。
(20)張玉林：“從數字看教育不公”[j]，《中國改革》2004年第12期第22-24頁。
(21)張德元：“農村‘知識貧困’與教育資源配置”[j]，《調研世界》2003年第7期。
(22)吳明熹：“公平：教育政策的基本價值取向”[n]，《中國教育報》2005年8月8日。
(23)陳錫文、韓俊等：“我國農村公共財政制度研究”[j]，《宏觀經濟研究》2005年第5期。
(24)張元紅：“農村公共衛(wèi)生服務的供給與籌資”[j]，《中國農村觀察》2004年第5期。
[關鍵詞] 社區(qū)衛(wèi)生服務；分級診療；社區(qū)人才；信息化；藥物政策
[中圖分類號] R197.1[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210（2014）06（a）-0154-05
Difficulties and countermeasures of community healthinstitutions in the new period
HU Yang
Fuwai Cardiovascular Disease Hospital of the Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100037, China
[Abstract] With the deepening of Chinese health system reform, community health institutions develop rapidly, but as part of the medical and health service system, there are still many difficulies to break through the institutional obstacles, must reform to promote the basic health service fairness and accessibility. This paper analyzes the current difficulties that the community health institutions are facing, and puts forward the policy suggestions from both national level and community level. From the national level, to strengthen the top-level designand to overall coordination, to focus on creating the hierarchical diagnosis and treatment system, strengthening the construction of talent team and health informatization, adjusting the current grassroots-level drug policies, fully considering the regional actual situation and difference in population layout; from the community level, to encourage community health institutions to explore and practice actively, to transform the service mode, and to continuously improve service ability under the condition of current.
[Key words] Community health service; Hierarchical diagnosis and treatment; Community talent; Informatization; Drug policy
2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展和改革力度不斷加大，在機構建設、能力提升、服務模式轉變和運行機制改革等方面取得顯著進展，社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務量快速增加，社區(qū)衛(wèi)生服務機構在城市衛(wèi)生服務體系中發(fā)揮著越來越重要的作用[1]。但是，由于缺乏頂層設計和政策支持，社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的組成部分之一，“單兵突進”難以沖破體制機制障礙，當前在分級診療、人才培養(yǎng)和激勵、藥物政策、信息化建設等方面存在許多困難和挑戰(zhàn)，同時國家在政策設計中沒有充分考慮中西部邊遠地區(qū)和流動人口的實際情況，這些都將嚴重影響社區(qū)衛(wèi)生服務機構可持續(xù)發(fā)展。
1 社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)展面臨的困境及其原因分析
1.1 社區(qū)首診、雙向轉診和分級診療難以實現(xiàn)
從患者的角度看，一方面由于患者對社區(qū)衛(wèi)生服務水平不夠信任，不愿意到社區(qū)首診或轉回社區(qū)康復治療[2]，另一方面，由于現(xiàn)行醫(yī)保制度允許患者自由選擇醫(yī)療機構就醫(yī)，患者一般傾向于直接到技術水平較高的二、三級醫(yī)療機構就診。
從醫(yī)療機構的角度看，各級醫(yī)療機構尚未形成合理分工格局和利益共同體，仍處于無序競爭狀態(tài)，存在“上轉難”和“下轉難”，一方面由于患者的“自由就醫(yī)”狀態(tài)，大醫(yī)院不缺患者，社區(qū)上轉的患者在大醫(yī)院基本沒有綠色通道，仍要和其他患者一樣排隊掛號，很難預約；另一方面是大醫(yī)院因趨利動機，即使是社區(qū)能處理或可在社區(qū)康復的患者，也很少主動將其轉回社區(qū)[3]。
從管理者的角度看，還沒有制訂出強有力的關于社區(qū)首診、分級診療的規(guī)范和措施，也缺乏強有力的關于價格、醫(yī)保、用藥等方面的引導政策。
1.2 人才引進難，留住難
1.2.1 工作量大、收入待遇低醫(yī)改以來，社區(qū)衛(wèi)生服務工作量快速增加，工作內容也不斷補充和細化，醫(yī)務人員工作負荷加大，但收入并沒有較大改善。以北京某社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例，醫(yī)生人均門診量已接近北京市三級醫(yī)院平均水平，而其人員核定的年收入只有三級醫(yī)院的一半，收入低成為社區(qū)衛(wèi)生人才招聘和引進的最大障礙，社區(qū)衛(wèi)生機構人才隊伍建設后勁不足。
1.2.2 職業(yè)發(fā)展路徑不清晰社區(qū)醫(yī)務人員普遍感覺社會地位低于大醫(yī)院的醫(yī)務人員，缺乏良好的個人職業(yè)發(fā)展前景和業(yè)務上升空間。在職稱評定上，考核內容與社區(qū)衛(wèi)生機構的功能定位和服務內容不符，往往和大型醫(yī)院一個標準，社區(qū)醫(yī)務人員職稱評定處于劣勢，造成晉升難。職稱晉升難也是基層醫(yī)務人員面臨的一個突出問題，往往在外語、科研、論文等方面很難達到要求。
1.2.3 缺乏有效的激勵機制目前實行的績效工資制度，用于獎勵性績效的工資額度極小，靈活性差、激勵性不強，難以調動醫(yī)務人員的積極性，長此以往必將影響社區(qū)服務的供給及質量。
1.2.4 不發(fā)達地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構專業(yè)技術人才缺口大在中西部等經濟條件落后地區(qū)全科醫(yī)生、醫(yī)護人員、檢驗、放射等專業(yè)技術人才缺口大，現(xiàn)有衛(wèi)生機構專業(yè)技術人才力量不能滿足醫(yī)療業(yè)務和公共衛(wèi)生工作開展的需求。不少社區(qū)衛(wèi)生服務機構因為缺乏專業(yè)技術人員，國家配置的X線機、B超機、自動生化儀等新設備長期閑置。由于缺乏有效的監(jiān)督考核機制，目前的人員培訓也常常流于形式。人才問題成為制約衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的瓶頸。
1.3 信息化建設薄弱，形成居民健康信息“孤島”
目前絕大多數地區(qū)的居民健康檔案信息還沒有在區(qū)域內聯(lián)網，醫(yī)療機構之間不能信息共享，居民健康檔案的使用仍局限在社區(qū)衛(wèi)生服務機構內部，居民健康信息碎片化問題突出。在社區(qū)衛(wèi)生服務機構，同一個體的健康檔案、兒童計劃免疫、0～6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理以及慢性病患者等內容分散在不同的信息系統(tǒng)中，信息沒有整合到一個平臺上，造成居民健康檔案信息與針對重點人群的健康信息系統(tǒng)割裂。由于地區(qū)間沒有建立起健康信息共享平臺，當人口在地區(qū)間流動時，流入地和流出地的居民健康信息難以銜接，既往的公共衛(wèi)生服務利用和診療服務利用信息也隨之“丟失”，造成諸多問題，難以對居民進行全程、連續(xù)的健康服務管理[4]。
信息化建設已經成為影響社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的重大瓶頸問題，產生這些問題最主要的原因就是信息系統(tǒng)沒有頂層設計和有效整合，各級各類醫(yī)療機構的健康信息缺乏有機融合，沒有形成區(qū)域性、統(tǒng)一的居民健康信息平臺。事實上，過去幾年許多地區(qū)為完成指標，雖然有了較高的建檔率，但健康檔案并不能及時、準確、全面提供居民健康信息，往往閑置不用，無法發(fā)揮健康信息化提高服務效率和效果的政策目標[5]。
1.4 現(xiàn)行的藥物政策存在諸多問題，難以滿足社區(qū)居民醫(yī)療保健需求
1.4.1 社區(qū)只能使用基本藥物的政策亟需調整國家基本藥物制度實施以來，在確保居民基層用藥、降低藥費方面發(fā)揮了重要作用，但是從各地的反應來看，基本藥物的種類難以滿足居民基層用藥需求，也難以實現(xiàn)引導居民到基層就診的目標，國家和各地不斷擴大基本藥物的種類。各地實踐表明，我國目前社區(qū)只能配備和使用基本藥物的政策不符合實際情況，無法實現(xiàn)其政策目標[6]。此外，基本藥物目錄和社保報銷目錄由不同部門制訂，兩者不銜接，一些地區(qū)基本藥物目錄中的部分品種并沒有納入社保報銷目錄，嚴重影響了基本藥物的使用。
1.4.2 藥品供應保障、招標采購、使用報銷等政策存在問題在社區(qū)一些常用藥、廉價藥經常難覓蹤影，長期處于斷貨狀態(tài)。主要原因是集中招標采購過程中，企業(yè)之間惡性競爭壓低藥價，導致企業(yè)對中標價過低的藥品不再生產，而監(jiān)管方也沒有有效措施保障這些基本藥物的供應。另一個突出的問題是，二、三級醫(yī)院用藥目錄和基層社區(qū)機構用藥目錄不銜接，同一個通用名的藥，不同級別醫(yī)療機構使用的是不同廠家的藥品。在社區(qū)常用藥買不到，買到的藥還和大醫(yī)院的不一致，對此社區(qū)居民尤其是慢性病患者反映強烈[7]。
1.5 針對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的政策沒有充分體現(xiàn)地區(qū)和人口布局差異
1.5.1 中西部邊遠地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務成本高，衛(wèi)生基礎設施條件較差受當地經濟社會發(fā)展、自然地理環(huán)境以及人文環(huán)境等多方面因素的影響，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展服務時，存在一些特殊的困難和問題。一方面，基本公共衛(wèi)生服務成本高、難度大。中西部一些地區(qū)往往地廣人稀、環(huán)境惡劣，交通條件差，人口密度小[8]，在這樣的條件下，這些地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構與中、東部等其他地區(qū)開展相同的公共衛(wèi)生服務項目，付出的人力、物力成本明顯偏高，按照每年人均30元的相同標準撥付公共衛(wèi)生服務經費明顯不合理，嚴重影響了這些地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務的有效開展，群眾也難以及時享受到與其他地區(qū)同等水平的服務。而且由于服務半徑大，在公共衛(wèi)生服務方面，人均服務時間長，工作量大，現(xiàn)有醫(yī)務人員數量不能滿足需要，編制總體偏緊。另一方面，衛(wèi)生基礎設施條件差。在這些地區(qū)，地理、氣候、自然災害頻發(fā)等因素造成房屋使用壽命短，危房形成率高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構業(yè)務用房建設和維護成本高。但國家的建設項目往往是統(tǒng)一建設標準和投資額，較少考慮這些差異，致使一些機構的建設壓縮了建設面積或降低了建設標準[9]。一些建設項目沒有考慮到當地取暖、用水的實際情況，取暖、用水等生活設施嚴重滯后，造成職工住宿難、用水難、生活難等問題，條件十分艱苦，不利于職工隊伍的穩(wěn)定。
1.5.2 在流動人口較多地區(qū)開展基本公共衛(wèi)生服務的經費不足基本公共衛(wèi)生服務規(guī)劃和相關服務規(guī)范中沒有明確為流動人口提供服務的具體要求和規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生服務機構在為流動人口提供服務中往往存在資金不足的問題。目前，基本公共衛(wèi)生服務經費由中央和地方各級政府共同負擔，中央是按照常駐人口下?lián)芑竟残l(wèi)生服務經費，但是由于地方政府的配套補貼標準不一，有些地區(qū)按照常駐人口撥付，但也有很多地區(qū)按照戶籍人口撥付，通常沒有考慮流動人口的經費補助，所以社區(qū)衛(wèi)生服務機構沒有為流動人口提供基本公共衛(wèi)生服務的積極性和主動性。
2 促進社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)展的對策和建議
深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革、促進社區(qū)衛(wèi)生服務機構健康發(fā)展，是黨的十八屆三中全會《全面深化改革若干重大問題的決定》提出的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點任務之一，也是深化醫(yī)改“保基本、強基層、建機制”的重要內容。要實現(xiàn)到2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標、建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，必須加快改革，解決制約社區(qū)等基層衛(wèi)生服務機構發(fā)展的問題，促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務公平、可及。總的來說，要在國家層面頂層設計，抓住重點、統(tǒng)籌協(xié)調，主要是建立分級診療制度，加強人才隊伍建設和信息化建設，調整完善基層藥物政策，充分考慮各地區(qū)實際情況和人口布局差異性等情況進一步完善政策等；同時，也要鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務機構在現(xiàn)行條件下，積極探索和實踐，轉變服務模式，不斷提高服務能力和水平。
2.1 建立分級診療制度
有效的分級診療制度可以讓社區(qū)和醫(yī)院實現(xiàn)優(yōu)勢互補，不僅能夠使患者在最短的時間內得到及時、有效的救治；還可以降低患者的醫(yī)療費用，節(jié)省醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金。
2.1.1 盡快制訂規(guī)范、完善的分級診療制度明確各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的職能定位，建立嚴格的分級診療標準和辦法，規(guī)范轉診各方的權利和義務，逐步形成法律強制力。綜合利用醫(yī)保、價格等激勵約束政策和信息化手段，促進患者有序流動[10]。
2.1.2 根據地區(qū)實際情況，探索大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構形成醫(yī)聯(lián)體的有效實現(xiàn)形式不能把醫(yī)聯(lián)體作為大醫(yī)院進行市場分割和牟利的手段，更不能把社區(qū)作為大醫(yī)院的門診部，而忽略公共衛(wèi)生服務的提供。要使醫(yī)聯(lián)體成為醫(yī)療服務和醫(yī)療技術的聯(lián)合體，通過大醫(yī)院技術支持、人員培訓，轉診、醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)等方式，帶動社區(qū)衛(wèi)生服務水平提高和可持續(xù)發(fā)展，把患者盡可能留在社區(qū)就診[11]。配合醫(yī)療聯(lián)合體的建立，理順行政管理體制，進行醫(yī)保支付制度改革，如對醫(yī)聯(lián)體實行醫(yī)保總額預付等，促進醫(yī)療機構主動分級診療，有效控制費用。
2.1.3 及時對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的數量、結構和規(guī)模進行調整隨著分級診療制度的逐步建立，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務量必定快速增加，而且隨著城鎮(zhèn)化的推進，城市人口數量、布局也在變化，要統(tǒng)籌規(guī)劃，對現(xiàn)有醫(yī)療服務體系結構進行調整，控制大型醫(yī)療機構的數量和規(guī)模，適度增加社區(qū)衛(wèi)生服務機構的數量。
可以探索以省或地級市為單位開展試點，在地方立法、編制、人事、定價、醫(yī)保等方面給予試點地區(qū)更大自，鼓勵地方大膽探索社區(qū)首診、分級診療的實現(xiàn)形式和有效方法，逐步形成強制基層首診。
2.2 打造高水平的衛(wèi)生人才隊伍
要使社區(qū)衛(wèi)生服務機構成為居民健康的守門人，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務首診制，高素質的人才隊伍是關鍵。
2.2.1 進行人事制度改革理順與財政、人事、編制、社保等部門的關系，合理界定職能分工，建立社區(qū)法人治理結構。實行社區(qū)中心主任年薪制，進行年度績效考核。打破社區(qū)機構用人在編制等方面的政策限制，賦予社區(qū)中心主任充分的管理權和用人自，合理設置崗位和人員，實現(xiàn)有效開放的人員進出制度，真正做到養(yǎng)事不養(yǎng)人。
2.2.2 改善社區(qū)醫(yī)務人員待遇縮小社區(qū)與大醫(yī)院醫(yī)務人員收入差距，使收入水平和服務價格體現(xiàn)醫(yī)務勞動價值，建立薪酬合理增長機制，發(fā)放基層工作津貼，對到艱苦邊遠地區(qū)工作的全科醫(yī)生發(fā)放特崗津貼，提供周轉房等。
2.2.3 完善激勵機制，加大分配改革力度完善績效考核辦法，研究建立科學的績效考核指標體系，依據服務質量、服務數量、費用控制和居民滿意度情況考核，實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬[12]。對超負荷完成工作量的，應在科學測算基礎上對社區(qū)醫(yī)務人員給予相應勞務補償。
2.2.4 拓寬社區(qū)醫(yī)務人員職業(yè)發(fā)展路徑建立社區(qū)衛(wèi)生技術人員職稱晉升單獨考評體系。提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構高、中級職稱人員比例，增強基層對人才的吸引力。在執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和專業(yè)技術職務晉升方面對中西部地區(qū)給予政策傾斜。可考慮調整考試內容，如對執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，重點考察其公共衛(wèi)生技能和常見病、多發(fā)病臨床處置能力，減少對理論、機制和疑難雜癥治療的相關內容。也可將執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師分為兩個類別，醫(yī)院類別和基層醫(yī)療機構類別，在考試內容、錄取標準等方面進行調整，并限定執(zhí)業(yè)機構類別。
2.2.5 創(chuàng)新人才發(fā)展模式，提高社區(qū)全科醫(yī)生服務能力和水平一是依托醫(yī)學院校，建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構教學基地，通過帶教全科醫(yī)學和社區(qū)護理的本科生、研究生，起到“教學相長”的作用，促進中心社區(qū)衛(wèi)生服務水平全面提升。二是開展全科醫(yī)學科學研究工作。單獨設立社區(qū)衛(wèi)生科研基金，促進各項適宜技術的研究和應用。鼓勵社區(qū)醫(yī)務人員積極參與科研申報和教學工作，將科學研究中取得的成果運用到工作中，以科研項目的開展提升社區(qū)衛(wèi)生服務品質和進行持續(xù)質量改進。三是開展多種形式的培訓和繼續(xù)教育。組織全科醫(yī)生定期到三甲醫(yī)院接受臨床技能的輪訓，聘請專家顧問團隊，通過專家?guī)Ы烫岣呷漆t(yī)生診療技能。
2.3 加強社區(qū)信息化建設，提高服務質量和管理效能
社區(qū)衛(wèi)生信息化建設是促進社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的重要支撐和保障，甚至發(fā)揮技術引領作用。
2.3.1 要實現(xiàn)較高層面的信息系統(tǒng)整合，打造區(qū)域性的社區(qū)衛(wèi)生信息平臺統(tǒng)一標準、整合資源、逐步實現(xiàn)區(qū)域內社區(qū)衛(wèi)生服務機構、醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生服務機構的互聯(lián)互通，信息共享。有效整合居民的健康信息、預防保健信息、診療信息、醫(yī)保信息等于一體。
2.3.2 實現(xiàn)居民健康檔案信息化居民健康檔案是實施社區(qū)居民健康管理的重要基礎，必須動態(tài)維護居民健康信息，不斷進行補充、更新和完善，這樣健康檔案才能真正有利于醫(yī)生的診療工作和對患者有效的健康管理，也才能真正調動醫(yī)生和居民維護健康的檔案的主動性。
2.3.3 通過信息化技術加強管理將服務內容、服務流程、服務收費、醫(yī)生行為監(jiān)管等有機融合，使信息化成為重要的管理手段。特別重要的是，要充分利用信息化，建立完善的醫(yī)療服務質量、數量等醫(yī)療行為數據庫，并據此測算和決策社區(qū)衛(wèi)生服務機構的經費總量和員工績效工資。
2.4 進一步完善藥物政策
針對基本藥物目錄滿足不了居民基層基本用藥的問題，我們有必要調整完善現(xiàn)行的藥物政策。
2.4.1 完善國家基本藥物制度基本藥物目錄不是醫(yī)保報銷目錄，基本藥物應該是政府免費提供的公共產品，具有社會保障功能。建議參照國際經驗，調整目前的國家基本藥物目錄（包括成人基本藥物目錄和兒童基本藥物目錄），以不超過300種為宜，對基本藥物實行國家招標、定點生產，簡化包裝并實行統(tǒng)一配送，建立獨立的財政籌資機制免費提供或者實行醫(yī)保全報銷。所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構必須配備和提供國家基本藥物。通過財政補貼等激勵政策，促進醫(yī)療機構首選基本藥物。建立嚴格的基本藥物使用監(jiān)測機制。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構除了配備國家基本藥物之外，可以根據地區(qū)實際情況，適當配備非基本藥物，全部納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保報銷目錄[13]。
2.4.2 對接社區(qū)用藥目錄和二、三級醫(yī)院用藥目錄要實現(xiàn)分級診療，必須確保患者診療的連續(xù)性。將社區(qū)用藥和二、三級醫(yī)院用藥招標采購平臺合二為一。針對同一種疾病，社區(qū)的藥品和二、三級醫(yī)院的藥品必須來自同一個廠家，由于治療對象和治療方式不同，可以同一品種不同規(guī)格和劑型。
2.4.3 確保基本藥物生產供應實行藥品生產企業(yè)和配送企業(yè)誠信制度，建立不良記錄避免惡性競爭，對不生產中標藥品或者不配送中標藥品的企業(yè)制定嚴厲的懲罰措施。
2.5 充分考慮各地區(qū)實際情況和人口布局差異性，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)展上進行分類指導
2.5.1 提高中西部邊遠地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目經費標準充分考慮中西部邊遠地區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的獨特性和差異性，根據地區(qū)實際情況測算調整補助政策和經費標準，不搞一刀切。根據測算結果適當提高補助標準，加大中央財政支持力度。
2.5.2依據流動人口的流動趨勢，合理配置基本公共衛(wèi)生資源國家應充分考慮流動人口在流入地的衛(wèi)生服務需求，明確相關政策措施，在資源配置上向流動人口聚集區(qū)域的社區(qū)衛(wèi)生服務機構傾斜，保障流動人口的國家基本公共衛(wèi)生服務經費，并對為流動人口提供基本公共衛(wèi)生服務的情況開展績效考核，提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構為流動人口開展基本公共衛(wèi)生服務的積極性。
2.6 轉變管理和服務模式，做好居民“健康守門人”
2.6.1 開展家庭醫(yī)生式服務要把社區(qū)全體居民作為服務對象，而不僅僅是患者，主要提供基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務，增強服務主動性，做好居民健康管理，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務的不斷發(fā)展，不斷拓展和延伸服務內容。要實行家庭醫(yī)生式服務及慢病管理服務包[14]。鼓勵全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生式服務團隊與社區(qū)家庭及慢病患者簽訂服務契約，建立相對固定的契約服務關系，明確服務項目和內容，通過實時家庭隨訪等方式，為社區(qū)居民提供連續(xù)、綜合、個人化的醫(yī)療保健服務，逐步改變群眾就醫(yī)習慣，推進社區(qū)首診[15]。因此，通過“家庭醫(yī)生式”服務健康管理模式能夠取得多贏的效果：實現(xiàn)全科醫(yī)生利用社區(qū)資源對患者進行連續(xù)性、綜合化、個體化疾病和健康管理；建立了良好醫(yī)患關系；引導患者進行社區(qū)首診；提高了診療效果，節(jié)約了衛(wèi)生資源。
2.6.2 加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構與其他機構的合作加強與社區(qū)街道辦事處、學校、企事業(yè)單位、養(yǎng)老院、流動人口管理站等機構的合作，共同參與社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展和居民健康管理，形成多方參與機制，促進民主決策，共同維護居民健康。
2.6.3 廣泛開展健康教育，增強群眾健康意識健康教育投入小，社會效果好。可根據地區(qū)實際情況和風俗習慣，采取多種形式，圍繞健康觀念、衛(wèi)生習慣、合理用藥以及傳染病、慢性病防控等內容，開展宣傳教育活動，普及健康知識。充分調動各方力量，使健康知識進社區(qū)、進學校、進機關、進廠礦、進家庭，使居民更加主動和有意識地維護好自身健康，改變不衛(wèi)生的生活方式和不健康的生活習慣[16-20]。
總之，社區(qū)衛(wèi)生服務機構是居民健康的“守門人”，在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中占據著十分重要的地位[21-23]。促進社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)展，為居民提供公共衛(wèi)生服務、一般常見病及多發(fā)病的初級診療服務、慢性病管理和康復服務是深化醫(yī)改的重要內容。針對社區(qū)衛(wèi)生服務機構目前發(fā)展過程中遇到的分級診療、人才、藥物、信息化建設等新問題，需要增強改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，把社區(qū)衛(wèi)生服務機構改革納入整個醫(yī)療服務體系改革中，統(tǒng)籌規(guī)劃，加強財政、人才、編制、醫(yī)保、價格等配套政策支撐，逐步解決體制機制障礙，同時加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構內涵建設，完善服務功能，使社區(qū)衛(wèi)生服務機構的公益性質得到更加全面的落實，服務水平不斷提高，服務方式更加貼近百姓，居民可就近獲得安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。
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