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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇精神科醫師總結，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1 臨床資料
1.1 資料來源 12例病例均為2001年1月至2011年1月在我院住院的診斷為該病的患者，經主任醫師、副主任醫師、主治醫生各1名，按照CCMD3中的肝豆狀核變性所致精神障礙的診斷標準，診斷成立的病例。
1.2 一般資料 12例中男9例，女3例，年齡10~45歲，平均(19±4.3)歲；病程在1年以下者7例，1年以上者5例，平均病程(4.0±1.5)年。婚姻狀態：已婚5例占41.6%，未婚7例占58.4%。職業：農民5例占41.6%，工人和干部各4例，3例，分別占33.4%，25%。文化程度：文盲3例，小學2例，初中3例，高中2例，大專以上1例。有陽性家族史者1例。
1.3 在確診之前的診斷 為精神分裂癥的7例，情感障礙2例，人格障礙1例，其他器質性精神病2例。
1.4 體征 肌張力增高12例次，KF環陽性12例次，吐詞不清10例次，共濟失調9例次，震顫10例次，流涎5例次。1.5 精神癥狀 有感知覺障礙，其中幻聽6例次，幻視和感知覺綜合障礙各2例次，思維聯想障礙5例次；思維內容障礙：其中關心妄想7例次，被害妄想6例次，夸大妄想4例次，被控制感3例次，嫉妒妄想2例次，思維邏輯障礙1例次；情感障礙：強制性苦笑3例次，欣快5例次，易激惹4例次；動作行為障礙：興奮躁動5例，表情呆滯活動減少3次，作態2例次；輕度智能障礙7例次，人格改變6例次，無自知力11例次。
1.6 輔助檢查 銅藍蛋白異常12例次，肝功能異常(主要為
轉氨酶增高)8例次，B超示肝硬化4例，腎功能異常3例次。
1.7 精神癥狀的治療及療效 利培酮片(維思通)5例次，治療劑量2~4 mg/d；使用奮乃靜片4例次，治療劑量8~24 mg/d；奧氮平片3例次，治療劑量5~15 mg/d，合并興奮躁動者給予氟哌啶醇針5~10 mg肌內注射。出院時療效：顯進7例，好轉3例，無效2例。
2 討論
肝豆狀核變性以肝病變癥狀及神經癥狀為主者較多見，而以精神障礙為首發癥狀者僅占1/5~1/4［2］，臨床上易被誤診。通常因精神科醫生對肝豆狀核變性的認識不足而致。另外肝豆狀核變性的精神癥狀大多復雜多樣，類似于功能性精神病的癥狀，容易混淆，而精神科醫師在臨床工作中往往只注重精神檢查，忽視體格檢查和實驗室檢查，這樣容易造成本病的誤診。因而有人曾建議在精神科專科醫院將血清銅藍蛋白的測定列為常規檢查。
文獻報道肝豆狀核變性出現精神癥狀的類型主要有情感障礙、智能障礙、人格改變、精神運動性興奮或抑制、妄想和幻覺、痙攣發作食欲異常亢進等［3］。本組資料中大多數患者有幻覺、妄想、情感障礙、智能障礙、人格改變、行為異常等癥狀，且癥狀內容豐富，部分為精神分裂癥的核心癥狀，這與文獻報道基本一致，未發現痙攣發作、食欲異常亢進、意識障礙的病例，這與我們收集資料的局限性有關，但是本組資料中發現有兩位患者有感知綜合障礙，這是目前文獻報道中沒有報道的。
本病精神癥狀的治療可根據精神癥狀選用錐體外系副作用較少的抗精神病藥，如奧氮平、維思通。同時給予驅銅、青霉胺治療后精神癥狀消失或明顯好轉，生活能夠自理，表明治療越早，腦損害越輕，預后越好。
參 考 文 獻
［1］ 賈建平.神經病學.第6版.人民衛生出版社，2008,6:P283.
【關鍵詞】 綜合醫院；會診；精神科
隨著醫學模式的轉變，綜合醫院對會診聯絡精神病學的需要日益迫切。精神科的工作重點是在綜合醫院開展臨床、教學和科研工作，為院內各臨床科室所遇到的精神醫學問題提供會診、咨詢和協助處理，開展會診—聯絡精神病學工作。為總結這方面的工作經驗，現就我院2006年9月—2009年4月臨床各科邀請精神科會診220 例患者的臨床資料進行分析，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2006年9月—2009年4月，我院臨床各科邀請精神科會診的患者220 例，其中2006年9月—2007年9月71 例，2007年9月—2008年9月88 例，2008年10月—2009年4月61 例；男94 例(42.7％)，女126 例(57.3％)；年齡分布：＜20 歲10 例(4.54％)，20～29 歲24 例(10.91％)，30～39 歲17 例(7.73％)，40～49 歲36 例(16.36％)，50～59 歲58 例(26.36％)，≥60 歲75 例(34.09％)。
1.2 方法
會診后患者的診斷采用(CCMD3)診斷標準。用SPSS軟件對會診患者的來源科室、要求會診的原因、年會診率比較、原發病構成比、會診后診斷及治療情況等進行分析。
2 結 果
2.1 申請科別分布情況
(見表1)表1 申請科別分布（略）
2.2 原發疾病構成(見表2)表2 220 例精神科會診原發疾病構成（略）
2.3 申請理由
申請會診的科室邀請會診的理由見表3。表3 會診理由（略）
2.4 精神障礙構成
邀請副主任醫師以上職稱的精神科醫生會診，采用CCMD3診斷標準，會診后精神障礙的診斷結果見表4。表4 經會診確診的精神障礙（略）
表4所示，綜合醫院邀請精神科會診中最常見的精神科診斷為腦器質性精神障礙、軀體疾病伴發焦慮抑郁及精神障礙、神經癥(焦慮障礙、軀體形式障礙)、失眠癥，其次為原有精神分裂癥伴發軀體疾病、創傷后應激障礙、癔癥、抑郁障礙、藥物中毒等，也有暫無精神癥狀無需處理者及一些非精神科疾病和需要觀察、暫無法明確診斷者。內科心血管疾病多見的有焦慮障礙、抑郁障礙，這些患者往往以心慌、胸悶、胸痛、氣緊、心煩等心血管系統癥狀住院，經各種相應的檢查未發現器質性證據，才考慮有精神方面的問題而要求會診。這些患者絕大多數可追溯到一定的心理因素與癥狀明顯有關，或可以查到焦慮、抑郁的心境，只不過是軀體癥狀掩蓋了動機的沖突而已。臨床各科疾病引起心理反應者當然不止會診例數，只是因為情緒障礙的嚴重程度較輕，未影響患者的社會功能，或因主管他們的醫生未引起足夠的重視而已。神經內科以腦器質性精神障礙為多，急診科被診斷為驚恐發作、急性應激障礙及藥物中毒較多。請2次以上會診的17 例，最多的1 例共請會診5次。
2.5 會診處理
220 例住院會診患者，通過精神檢查發現，多數患者需精神科醫生進行藥物治療和心理治療干預，常用抗精神病藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥物等治療。對器質性疾病伴發精神障礙者，其癥狀輕微，又不影響診斷，一般建議對癥處理，適當輔以小劑量抗精神藥物、抗抑郁藥治療及抗焦慮藥物治療。反之，則轉精神科治療。對非器質性精神障礙均建議轉精神科治療。對焦慮障礙和抑郁障礙患者，均給予簡短的心理治療，包括解釋、支持、安慰和必要保證。對軀體疾病所致精神障礙者，根據患者情況，給予精神藥物治療，其中66 例使用了小劑量的抗精神病藥物，主要為舒必利、奮乃靜、喹硫平、利培酮、奧氮平、氟哌啶醇、氯丙嗪等；80 例使用抗抑郁藥物，主要為帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛、氟西汀等；84 例使用催眠鎮靜藥，如阿普唑侖、氯硝西泮等。
在綜合醫院會診中，多數患者不愿接受轉精神科治療。我院2006年9月—2007年9月會診71 例，轉精神科4 例(占5.63％)，2007年10月—2008年9月會診88 例，轉精神科6 例(占6.82％)，2008年10月—2009年4月會診61 例，轉精神科10 例(占16.39％)，但真正需要轉精神科的人數要遠高于實際轉科的患者數。
3 討論
本文結果顯示，請求精神科會診患者的軀體疾病的覆蓋面很廣，各系統疾病的患者均可能出現精神障礙。而發生的精神障礙也是多種多樣，但以器質性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙、焦慮障礙及抑郁障礙最常見，這同近些年來國內外的研究報道一致［1～3］。同時也表明綜合性醫院精神病學的臨床工作與專科精神病院的臨床側重點不完全一樣。器質性精神障礙和軀體疾病所致精神障礙是內外科醫師請求精神科會診的最主要原因，表明器質性精神障礙是臨床醫師處理較困難的環節。心血管疾病的患者經會診診斷焦慮障礙的比例很高，說明焦慮障礙的一些軀體化癥狀，如心慌、心悸、胸悶等，很容易與循環系統疾病混淆，經藥物治療和心理治療后取得滿意的療效，因此正確認識精神障礙的軀體化表現，對通科醫師非常必要［4］。本文結果還顯示除軀體疾病和腦器質性疾病的患者易伴發精神障礙外，各種精神障礙如精神分裂癥、心境障礙、神經癥等患者也可患有軀體疾病和器質性疾病。患者是身心統一體，為提高部分疾病臨床診治水平，改善患者的生活質量，會診聯絡精神醫學的介入是很有必要的。國內相關文獻［5，6］顯示，綜合性醫院請求精神科會診的比例在上升。本研究結果與此一致，會診比例逐年上升，反映綜合醫院對會診聯絡精神病學的需要日益迫切。21世紀是行為醫學時代，精神疾病將成為危害人類健康的主要疾病。通科醫生掌握精神衛生知識，改善知識結構，提高綜合素質是適應疾病譜變化、全面滿足患者需求的重要保障。
本研究發現，轉科的常見原因為精神癥狀(幻覺、妄想)加重而出現的沖動傷人、毀物或自傷自殺行為，通常內外科醫生無法處理。原因是這類患者起初多羞于去精神病專科醫院或我院精神科就診，而在其他醫院或我院臨床各科以各種軀體癥狀就診或住院。同時也發現，多數患者不接受轉科治療，真正需要轉科的人數要遠高于實際轉科的患者數，本研究顯示實際轉科人數占會診人數的5％～16％，他們不愿承認自己患有精神疾病，與袁有才報道一致［7］。對于不接受轉科的患者仍需要以會診的方式給予藥物治療和心理治療，使其慢慢轉變觀念，最終接受治療。在會診過程中，精神科醫生特別要注意與其他科醫務人員良好協作，要適應該科特點，幫助該科醫生認識軀體疾病與精神癥狀的關系，協助解決患者的心理問題，精神科醫生應自覺地居于輔助地位，主要任務限于精神衛生問題的診斷和處理。
為此，提出以下幾點看法：第一，在綜合醫院內開設精神醫學科或心身醫學科或臨床心理科，并為精神衛生工作的可持續發展提供政策上的保障；第二，在綜合性醫院建立精神科的基礎上，結合會診－聯絡深入臨床各科，并建立定點聯系方式，結合應用生物學、心理學、社會學等方式和手段，共同處理臨床問題。積極開展會診－聯絡精神病學的教學與科研工作，以提高綜合性醫院醫務人員對精神障礙的識別能力；第三，通過精神科醫師不斷與臨床各科的醫務人員進行交流或培訓，使綜合性醫院臨床各科的醫務人員真正樹立現代醫學模式觀念，在醫療工作中運用適當的心理咨詢、行為治療技巧和整體醫療護理方法，提高醫療服務水平；第四，加大精神醫學教育力度，如肖世富等［8］發現，在同一所綜合性醫院中，經過精神科指導和培訓的內科醫生對神經癥的識別率大大高于未經培訓的內科醫生。因此，有必要將綜合性醫院醫生精神病學知識的培訓納入臨床繼續醫學教育的范疇，這將有助于對常見精神疾病的早期識別、有效處理和及時轉診。
參考文獻
［1］許行健.綜合性醫院精神科會診210 例分析［J］.臨床精神醫學雜志，1995，5：131133.
［2］趙旭東，許秀峰，白燕，等.綜合醫院內精神科會診的回顧分析［J］.中華精神科雜志，1998，31(4)：231233.
［3］于德華，李春波.我國綜合性醫院精神衛生服務的現狀及對策［J］.中華醫院管理雜志，2002，18(11)：668670.
［4］張明園.應重視綜合性醫院就診者心理障礙的診斷與治療［J］.中華醫學雜志，1999，79(5)：325326.
［5］于德華，吳文源.我國會診－聯絡精神病學現狀與對策［J］.臨床精神醫學雜志，2003，13(1)：522531.
［6］原天崗，肖傳實，趙永忠.我國綜合性醫院精神衛生服務模式初探［J］.中華醫院管理，2002，22(12)：2324.
【關鍵詞】老年；前列腺電切術；認知功能障礙；護理
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0184―02
外科術后認知功能障礙是指術前無精神異常的患者受圍術期各種因素影響，手術麻醉后數天內發生的意識、認知、定向、思維、記憶以及睡眠等方面的紊亂，是一種可逆的、具有波動性的急性精神紊亂綜合征[1]。常發生于術后前3 -5d。術后如果不能及時得到正確的診斷和處理，將可能導致延遲康復等一系列后果。2011年9月至2012年4月，我老年病房前列腺電切術共有97例，其中16例發生術后認知功能障礙，現將護理工作總結如下。
1臨床資料
1.1一般資料
本組16例，11例男性，5例女性；年齡為62～78歲，平均68.3歲；既往均無精神病史，無精神病家族史，術前未使用影響精神活動的藥物。l6例患者術前意識清楚，手術方式均為經尿道前列腺電切術，全部采用氣管插管全身麻醉，其中術中輸血6例。
1.2臨床表現
10例男性和4例女性患者術后認知功能障礙表現為狂躁不安、胡言亂語、雙手無意識抓摸、與人溝通障礙等，其中3例患者出現幻視幻聽，導致極度緊張進而產生攻擊、破壞行為。另外l例男性患者和l例女性患者，表現為情緒極度低落，沉默少語，對周圍的人和事全部失去興趣，對治療失去信心。16例患者均伴有嚴重的睡眠障礙。
1.3結果
16例患者術后第1～2天發生認知功能障礙，請精神科醫師會診確認。經過精神科醫師正確的治療，護士精心護理，異常癥狀1-5d后消失，對患者的整體康復未造成不良影響。
2原因分析
2.1心理因素 患者術前均伴有焦慮情緒，加上手術創傷及因治療需要暴露隱私部位，產生較大心理壓力，這些心理性應激源阻礙患者主動與人溝通，出現焦慮思維紊亂。
2.2高齡 手術后認知功能障礙發生率隨年齡增加而增加，這與老年人血流動力學調控能力差及中樞神經系統功能減退存在腦損害有關[2]。大部分老年患者因手術創傷后出血過多而補液不及時或不足易致腦血流量減少，是認知功能障礙發生的誘因。
2.3疼痛 疼痛引起焦慮、緊張等情緒反應，直接影響睡眠時間和質量。睡眠剝奪促使了認知功能障礙的發生[3]。
2.4麻醉和鎮靜藥物的因素 術前使用抗膽堿藥物如阿托品，術中使用氯胺酮都與認知功能障礙有關[4]。術后靜脈鎮痛泵內常置入較多量的芬太尼，長時間持續使用，易引起阿片類藥物的緩慢蓄積，產生術后認知功能障礙。
2.5環境因素 術后環境影響患者的睡眠質量，如治療護理操作過多，心電監護、輸液泵等儀器運轉時的噪音令人焦慮。
2.6合并其他慢性疾病 糖尿病、心功能不全、嚴重呼吸功能障礙等疾病對于高齡患者更具有潛在的致命性風險[5]。術后容易并發腦缺氧、腦水腫等，從而發生認知功能障礙。
2.7水、電解質與酸堿平衡紊亂 術中血容量丟失、術后消耗增加、禁食、惡心、嘔吐等導致水、電解質和酸堿平衡紊亂。易發生神經-肌肉應激性降低、腦水腫、腦組織能量不足，表現出認知功能障礙。
3護理
3.1心理護理 術前主動與患者溝通，采取熱情而積極的態度向患者說明術前、術中、術后的配合方法和疾病相關知識，介紹周圍成功病例，增強戰勝疾病的信心。術后通過醫務人員的耐心解釋，細致周到的照顧，否定所看到的幻覺，幻視，用親切的語言說明目前的真實情況，使患者感受到醫務人員及家人都很關心他們，阻止癥狀的延伸，減輕癥狀。
3.2術后改善腦缺氧 由于老齡患者肺泡壁變薄，彈性下降，術后肺活量下降，功能殘氣量上升，則術后反應遲鈍。為改善腦缺氧，術后給予持續低流量氧氣吸入，監測血氧飽和度，盡量維持血氧飽和度在95% 以上。
3.3重視病情觀察 密切觀察老年患者的神志意識，瞳孔，生命體征，肢體運動情況，必要時持續監測。
3.4用藥護理 保持水電解質平衡，補充營養，促進術后康復。避免使用或大量使用一些可能引起神癥狀的藥物，對高齡患者使用鎮痛劑時要嚴格控制用量密切觀察有無精神癥狀出現 。治療用的胞磷膽堿、甲氯芬酯等均為腦代謝改善藥物，促進腦內能量代謝，從而改善精神障礙癥狀，促進腦功能恢復[6]。對于譫妄患者根據醫囑使用藥物如靜安、力月西等，目的為鎮靜、改善睡眠、控制情緒，注意需避免藥物劑量過大，觀察用藥效果。對于疼痛劇烈的患者，要評估患者的疼痛程度及時使用鎮痛藥物。本組病例中4例術后當天即出現狂躁型精神癥狀，根據臨床表現的輕重程度，遵醫囑使用抗精神類口服藥物，服用藥物期間嚴密觀察患者的神志狀態以及病情轉歸。5例患者術后當天以昏睡為主，第2天開始出現不同程度的狂躁癥狀，其中2例患者出現攻擊性癥狀，在口服抗精神類藥物的同時肌內注射東莨菪堿和氟哌定醇針鎮靜治療，密切觀察血壓及氟哌定醇針對呼吸抑制的情況；其中一例患者出現遵醫囑使用抗抑郁藥物。
3.5 音樂療法 侯莉等研究認為音樂療法，對緩解負性情緒具有重要意義[2]。
3.6環境及安全護理 本組患者年齡較大，術后監護儀器的光亮和噪音造成患者精神緊張和睡眠不足等有關。據此，在不影響醫護人員獲取報警信息的前提下，調低各種監護儀器的光亮和聲音，減少光源和噪音污染，盡量為其營造一個安靜祥和的場所。期間，對于躁動、雙手無意識抓摸的患者，為防止其墜床或自行拔管，啟用護欄，并在家屬的理解支持下適當約束四肢。另外，合理優化各項護理安排，盡量減少對患者的干擾。叮囑該病房所有的探視人員注意避免喧嘩，并在不影響其他工作的基礎上，增多對患者的巡視次數。
3.7調整睡眠障礙 16例患者均不同程度出現睡眠時間的顛倒，白天嗜睡，夜間狂躁興奮。因此，制定個性化的探視安排，通過親人的親近給患者心理上安慰和鼓勵。對于發生譫妄的老年患者應安排專人看護，握住患者的手輕聲交談，給予安慰，穩定煩躁不安情緒，避免自主拔管道，通過指導家人與患者的溝通調整患者的睡眠時間，減輕夜間的認知功能障礙。
4小結
進入老年期，多種器官開始出現衰老與退化，同時常合并多種內科疾病，給老年患者的手術及護理帶來一定的風險。其中，術后并發急性認知功能障礙越來越引起人們的重視。術后認知功能障礙發生的機制尚不明確，多認為是多種因素協同的結果。據現有資料，老年患者術后認知功能障礙總發生率高達17.89%[6]。所以，對術前存在易發因素的患者特別是老年患者進行及時、正確的心理護理。當確認為術后認知功能障礙后，根據患者的臨床表現，在用氧、藥物、調整心理、播放音樂、改善環境和調整睡眠等方面進行正確治療和精心護理，早日消除老年患者的術后認知功能障礙。以促進老年患者的康復，減少并發癥、病死率，減輕患者經濟及精神負擔，最終達到提高老年人生活質量的目的。
參考文獻：
[1] 丁佐梅，吳憶宏.老年人術后發生精神障礙的原因分析及護理[J].護士進修雜志，2010，25（6）：544―545.
[2] 殷秀玲.護理干預在心胸外科術后精神障礙中的應用[J].護理實踐與研究，2011，8（7）：41―42.
[3] Fan L，Wang TL，Xu YC，eta1.Mi―nocycline may be useful to prevent/treat postoperative cognitive decline inelderly patients[J].Med Hypothe―ses，2011，76（5）：733-736.
[4] Fan L，Wang TL，Xu YC，eta1.Mi―nocycline may be useful to prevent/treat postoperative cognitive decline inelderly patients[J].Med Hypothe―ses，2011，76（5）：733-736.
精神病人具有精神癥狀復雜多變、情緒敏感不穩定、對自身疾病/處境和周圍環境的認知片面、歪曲等特點，沖動、傷人、毀物等行為非常普遍。國外有研究發現，急診科就診的精神病人中60%的患者曾出現過暴力行為，強制住院治療的精神病人中82%的患者曾有過暴力行為。面對暴力行為如此高風險的精神病人，了解暴力行為發生的臨床特征，以進行有效的規避和應對，是減少工作場所暴力行為的有效方法。
選取我院2014-2015年工作場所暴力行為實際發生的工傷案例，分析暴力行為發生的臨床特征，了解與暴力行為發生相關的危險因素，提高對高危因素的認識，并從護理制度和醫療政策上尋找規避和有效應對暴力事件的方法，從根本上減少工作場所暴力事件的發生。
一、資料
北京回龍觀醫院2014年1月1日至2015年12月31日的實際工傷案例74例，其中工作場所暴力行為68例納入研究。對工作場所暴力行為的臨床特征進行分析，收集數據包括：患者性別、患者疾病類別、既往住院次數（僅限住院患者）、患者住院時間（僅限病房患者）、護理人員工作時間、暴力行為實際發生地、暴力行為類型。其中，患者疾病類別按照國際疾病分類標準第10版（ICD-10）分為：精神分裂癥、雙相情感障礙躁狂發作、雙相情感障礙抑郁發作、抑郁癥、其他等5大類；既往住院次數按照患者是否為首次住院分為：首次入院（既往住院次數為0）和多次入院（既往住院次數大于0）；患者住院時間按照暴力行為實際發生時間分為≤7天、7天-1月、≥1月；護理人員工作時間按照北京回龍觀醫院護理人員工作時間分為白班發生、交接班發生、夜班發生；暴力行為實際發生地按照暴力行為實際發生地點分為：門診、病房、室外；暴力行為類型按照精神科護理工作特點分為：暴力-常規（常規護理時發生的暴力行為）、暴力-約束（約束患者時發生的暴力行為）、暴力-無事由（患者突然對護理人員實施的暴力行為）。
二、方法
采用自制的社會人口學和臨床特征調查表，對以上數據進行收集。描述性分析后再以SPSS 20.0進行統計分析，對工作場所暴力行為的患者人口學和臨床特征進行分析，計量資料使用t檢驗或非參數檢驗，計數資料使用X2檢驗。
三、結果
1.患者性別
男性患者發生暴力攻擊行為34例，女性患者為34例，各占50%。
2.患者疾病類別
精神分裂癥42例，占61.7%，為工作場所暴力行為的患者主體疾病分類首位。其中偏執型精神分裂癥14例，未分化型精神分裂癥27例，殘留型精神分裂癥1例。
雙相情感障礙躁狂發作16例，占23.5%。
雙相情感障礙抑郁發作5例，占7.4%。
抑郁癥1例，占1.5%。
其他（包括癲癇、急性而短暫的精神病性障礙等）4例，占5.9%。
3.既往住院次數
首次入院患者27例，占40%；多次入院患者41例，占60%。
4.患者住院時間
發生工作場所暴力攻擊行為的患者，入院7天內的34例，占50%。
住院時間7天到1個月之間的13例，占19.1% 。
住院1個月以上的21例，占30.9%。
5.護理人員工作時間
白班發生34例，其中8：30-9：3018例，占52.9%；13：00-14：3010例，占26.3%；其他時間段發生6例，占15.8%。
夜班共發生31例，其中早6：30-8：00 發生10例，占32.25%； 18：30-8：3011例，占35.5%；其他時間10例，占32.25%。
交接班發生3例。
6.發生地點
病房發生64例，門診1例，室外3例。
7.暴力行為種類
暴力-常規17例，占25%；暴力-約束24例，占35%；暴力-無事由27例，占40%。
根據描述性分析結果，采用X2檢驗的方法評估人口學和臨床特征中與暴力行為類型相關的影響因素（見表1）。
由X2檢驗結果可見，北京回龍觀醫院2014至2015年的工作場所暴力行為發生類型在患者疾病類別（X2=9.501，p=0.050）和護理人員工作時間（X2=6.598，p=0.037）上的差異有統計學意義。精神分裂癥在暴力-常規（常規護理時發生的暴力行為）和暴力-無事由（患者突然對護理人員實施的暴力行為）所占比例較高，而雙相情感障礙和其他疾病在暴力-約束中（約束患者時發生的暴力行為）所占比例較高。在暴力行為與護理人員的工作時間關系上，白班的暴力-常規（常規護理時發生的暴力行為）發生比例較低。其它結果無統計學意義（p>.05）。
四、討論
由研究結果可見，在暴力行為相關的人口學特征方面，男女比例各占50%。關于暴力行為發生的患者主體的性別差異， Biancosino等對1324名意大利精神疾病患者進行的研究發現，男性患者發生暴力行為的風險性更高，與本文研究結果不一致。因男性患者身體素質好于女性患者，暴力行為的危險程度可能更高，故對男性精神疾病患者應注意護理技巧，盡量防范暴力行為的發生及減輕暴力行為危險度。
對暴力行為的臨床特征的研究結果顯示，精神分裂癥患者更容易發生工作場所暴力行為，其次是雙相情感障礙躁狂發作。既往也有相關文獻報道，精神癥狀支配下的暴力行為最常見。精神分裂癥相對其他精神疾病，其精神癥狀豐富，疾病嚴重程度更重，發生暴力攻擊行為風險更高。在既往住院次數的比較上，本研究分為首次入院和多次入院兩類，多次入院患者的暴力行為發生率更高。多次入院是疾病嚴重程度的評估指標之一，多次入院患者受疾病本身影響和對住院環境的片面/歪曲的認知，可能更容易發生暴力攻擊行為。在患者的住院時間方面，入院7天內的暴力行為發生率最高，占50%，這與既往的研究結果一致。精神科護理一般對入院7天內的患者實行特殊護理，為最高級別護理，這對于及時觀察患者病情變化和暴力行為傾向具有重要意義。本研究結果提示，護理人員白班和精神科病房，是最常發生暴力行為的時間和地點。
精神科患者由于疾病性質的特殊性，無事由發生暴力行為的比例最高。根據統計學分析結果，疾病分型和發生時間與暴力行為類型有關：精神分裂癥的暴力-常規（常規護理時發生的暴力行為）和暴力-無事由（患者突然對護理人員實施的暴力行為）發生比例高，雙相情感障礙和其他疾病的暴力-約束（約束患者時發生的暴力行為）發生比例高。精神分裂癥患者受其精神癥狀支配，暴力行為發生往往沒有預見性，而雙相情感障礙患者和其他疾病患者的精神癥狀和自知力受損嚴重程度往往輕于精神分裂癥患者，其暴力行為往往發生于違背患者意愿，如約束患者時，這一結果與疾病的臨床特征一致。在暴力行為與護理人員的工作時間關系上，白班常規護理時發生暴力行為的比例較低。
五、結論及措施
本研究對北京回龍觀醫院2014至2015年1年內的暴力行為事件進行分析發現，精神分裂癥患者、多次住院、住院時間少于7天的患者發生暴力攻擊行為多見，白班和病房是最長發生暴力行為的時間和地點。精神分裂癥的暴力-常規（常規護理時發生的暴力行為）和暴力-無事由（患者突然對護理人員實施的暴力行為）發生比例高。雙相情感障礙和其他疾病的暴力-約束（約束患者時發生的暴力行為）發生比例高。白班常規護理時發生暴力行為的比例較低。
精神專科醫院因其服務群體的特殊性，在了解了暴力行為的相關因素后，應對防范措施加以制度性的調整與完善。具體建議如下：
第一，詳細了解病史。精神分裂癥、雙相情感障礙躁狂發作兩類疾病發生暴力行為的比例為85.3%，是臨床護理時須格外重視的病人。對于這些病人要有防范意識，對潛在的暴力危險要采取積極干預措施。對于精神分裂癥患者常規護理中和無事由的攻擊行為要有心理預期，與其接觸過程中要提高警惕。
第二，護理人員要正確認識疾病特點，了解疾病治療規律。在新病人入院第一周內，重點看護。
第三，6：30-8：00，8：30-9：30，13：00-14：30，三個時段是攻擊行為高發時段，配合護理部門查看護理記錄，分析病房的環境因素。這三個時段分別是早飯前、后、午飯后，跟病人早起洗漱、集中飯廳這種密集型活動有關。該時間段護理人員工作繁忙，人手相對不足，且密集型的環境因素使病人情緒波動，更易發生暴力攻擊行為。建議護理部門梳理流程，必要時安排彈性排班，保證以上三個時間段的護理人員數量。
【關鍵詞】膝關節置換術；心理障礙；原因分析；臨床護理
【中圖分類號】R473【文獻標識碼】A
【文章編號】2095-6851（2014）05-0275
全膝關節置換術（TKA）是一種治療膝關節損傷的新技術，其能有效改善和恢復受損關節功能，減輕病人關節疼痛，提高患者生活質量。患者采用膝關節置換術后，常常容易產生感知障礙、幻覺、錯覺、失眠以及恐懼等術后譫妄（POD）癥狀[1]，針對患者膝關節置換術后容易產生心理障礙，筆者分析自2011年1月至2013年12月我院行膝關節置換術的58例患者發生術后心理障礙的臨床情況，為臨床護理工作提供參考，現報道如下。
1資料與方法
1.1研究對象
選擇我院自2011年1月至2013年12月行膝關節置換術的58例患者為研究對象，其中男33例，女25例；年齡56～87，平均（69.91 ± 4.23） 歲。所有患者術前均經確認無精神病史以家族遺傳精神病史。術后檢查發現5例患者出現心理障礙，其診斷是由精神科醫師根據患者的臨床表現以及體檢結果，按照中國精神疾病分類及診斷標準（CCMD-3）確診，將這5例患者設為觀察組，其中男4例，女1例；年齡63～83，平均（71.31 ± 4.51） 歲。其余53例無心理障礙患者設為對照組，其中男30例，女23例；年齡56～87，平均（ 66.13 ± 4.31） 歲。
1.2方法
1.2.1心理障礙產生因素分析
分析兩組患者的臨床資料，例如對年齡，性別，術前基礎疾病，術前準備時間，術前總蛋白含量，患者術前術后血糖水平、電解質狀況、血氧分壓水平和血紅蛋白含量，以及術后ICU監控時間等因素進行分析研究。
1.2.2護理干預措施
根據患者的各項生化指標狀況，進行科學合理的護理干預，例如對于血氧分壓較低的患者給予吸氧，對于電解質紊亂，血糖水平、蛋白含量失常以及酸堿失衡患者給予適當的治療糾正，對于有輕度失眠、煩躁患者給予服用鎮靜類藥物以及相應的心理治療，對于精神障礙嚴重的患者應加強護理干預，給予藥物進行治療，并進行心理治療，防止發生意外事故。
1.3統計學方法
所得數據采用SPSS13.0 軟件進行統計學分析，采用χ2 檢驗，P
2結果
2.1患者術后心理障礙發生情況
58例患者中，有5例患者術后出現心理障礙，術后心理障礙發生率為8.62%；觀察組7例患者中術后發生心理障礙時間為3 h～60 h，平均為11.59 h。患者經護理干預后在7～10 d，平均8.5 d，心理障礙癥狀基本消除。
2.2心理障礙產生因素分析
兩組患者在性別、術前準備時間、術前總蛋白含量以及術后ICU 監護時間方面的比較無統計學意義（P>0.05）。在年齡、術前基礎疾病、術后血糖代謝紊亂、術后電解質紊亂、術后血氧分壓以及術后血紅蛋白量的比較中，具有統計學意義（P
3討論
在我們的研究中發現，觀察組患者平均年齡偏大，術前多伴有其它基礎疾病，術后血糖代謝以及電解質發生紊亂的幾率較高，術后血氧分壓以及血紅蛋白量較低，以上幾個方面均為膝關節置換術后發生心理障礙的危險因素。
筆者針對術后出現心理障礙的高危因素，對護理干預總結出一些幾點：首先術前根據患者的臨床資料，對患者進行全面的評估，掌握患者的心理狀態、并發癥發生狀況、病情進展狀況以及患者的既往病史等高危因素存在情況；然后根據評估結果制定針對性的護理措施。其主要包括：（1）加強術前術后心理護理，與患者進行認真的交流溝通，取得患者的信任和配合，幫助患者樹立治療信心；（2）術后加對患者生命體征、傷口狀況以及精神狀態的觀察，在患者麻醉蘇醒時，及時了解患者是否出現幻聽、幻視、譫妄、多語[3]等心理障礙的先兆，對患者的病情進行密切的觀察，做到早發現、早治療、早康復；（3）對患者術后各項生化指標進行檢查，及時糾正患者的酸堿以及電解質紊亂，維持患者穩定的內環境，增強機體應激能力；（4）對患者的其它基礎疾病進行同步治療，改善患者的內科狀況，防止其它并發癥的發生；（5）加強營養支持，提高患者機體抵抗力，增強機體應激能力；（6）輔助使用鎮靜催眠類藥物，改善患者的生活質量，減輕患者的心理障礙。護理人員應本著術前積極預防，術中規范操作，術后制定針對性的護理措施，積極的進行預防治療，促進患者早日康復。
參考文獻
[1]林小鳳，薛慶生，于布為.術后譫妄的當前理解[J]. 上海醫學， 2010， 33（ 12） ： 1143-1145.
【關鍵詞】抗精神病藥物；門診精神病患者；用藥分析
【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0350-03
精神病（psychosis）是指嚴重的心理障礙，患者的認識、情感、意志、動作行為等心理活動均可出現持久的明顯的異常；不能正常的學習、工作、生活等；在病態心理的支配下，有自殺或攻擊、傷害他人的動作行為。隨著現代社會的不斷發展，工作和生活的壓力不斷增大，精神病患者逐漸增多。精神病大多在青壯年時期發病，之后逐漸趨于慢性化，具有復發率高、致殘率高等特點。如果不積極治療，可出現精神衰退和人格改變，不能適應社會生活，難以完成對家庭和社會應擔負的責任[1]。目前臨床上對精神病的治療主要依靠藥物治療，根據世界精神學會（WPA）的分類方法，將抗精神病藥物分為典型抗精神病藥物和非典型抗精神病藥物。為探討本院抗精神病藥物使用情況并為更合理用藥提供參考，現對本院2013年度抗精神病藥物使用情況進行統計分析，并對抗精神病藥物使用現狀進行評估。
1.資料與方法
1.1病歷資料
資料為隨機抽取我院2013年門診應用抗精神病藥物處方不論年齡、性別、就診次數，去除住院、無效記錄者（只記錄姓名、年齡、地址，無用藥記錄）和其他無精神病患者等共計共3312張。男性1560張（47.10%），女性1752張（52.90%），男女比例為0.89：1，年齡9―80歲，平均年齡45.53±14.60歲。其中65歲（老年組）1020例（30.80%）。
1.2統計學處理
用Microsoft Excel統計并列出抗精神病藥物使用情況，包括用藥處方張數、用藥種類、用藥方案、不同藥品的使用頻率。
2.結果
在3312張處方中，兩類抗精神病藥物的處方用量統計如下：
（1）單用1種抗精神病藥物的處方2115張（63.86%），涉及十種方案。見表1：
表1 使用一種抗精神病藥物治療方案
（2）聯用2種抗精神病藥物的處方1068張（32.25%），以抗精神病藥物+抗抑郁藥使用比例最高（12.11%），其次是抗精神病藥+心境穩定藥（7.91%），再次為兩種抗精神病藥聯用（5.59%）。見表2：
表2使用二種抗精神病藥物治療方案
（3）聯用3種抗精神病藥物處方有169張（5.10%），涉及5種聯合方案，見表3：
表3使用三種抗精神病藥物治療方案
3 討論
3.1性別因素：
在本次統計的3312張處方中，男性處方占47.10%，女性處方占52.90%，男性處方數量與女性處方數量基本一致，略少于女性處方。有文獻指出，精神疾病的總患病率幾乎沒有性別差異【2】。但同時也有資料指出【3】，女性患精神病的比例大于男性。原因是女性在對待壓力突發刺激時會伴隨更明顯的恐懼、焦慮、悲傷、且自我調節能力較差，而男性在壓力情境下較女性樂觀，調節能力較好。本次統計結果基本證明以上觀點。
3.2 年齡因素
在本次統計中，年齡范圍9―80歲，平均年齡45.53歲。其中65歲（老年組）占30.80%。可以看出，成年人組比例遠遠大于兒童組，在成人組中，65歲以下組大于65歲以上組，是65歲以上組的2.14倍。筆者認為，引發精神病的原因中包括社會心理因素，環境因素，遺傳因素等，其中社會心理因素在精神病發病中起決定性作用，15-65歲年齡段的人群多數正處于學業壓力和工作壓力之下。因此，這可能是該年齡段精神病患病率高的主要原因。當然，環境因素與遺傳因素也是精神病致病原因，但由于其與年齡沒有直接關系，本文在此不予討論。
3.3單一用藥
《中國精神分裂癥防治指南》明確寫明抗精神病藥以單一用藥為原則，在臨床治療上對于單一效果不好或針對同一疾病的不同機制藥物合用可能有互補作用以及患者同時有幾種精神癥狀時均可主張聯合用藥【4】。本次統計結果顯示我院抗精神病治療方案符合這個原則。根據列表結果，我院單一使用抗精神病藥物比例為63.85%，遠遠大于聯合用藥的比例，也證明了臨床治療上給予一種抗精神病藥物可以達到滿意的治療效果。
另外，從單一抗精神病藥物品種及其用量上分析，使用非典型性抗精神病藥物有6種，構成比為58.97%，典型性抗精神病藥物4種，構成比為3.69%，非典型性抗精神病藥物的品種和構成比遠遠大于典型性抗精神病藥物，其中非典型性抗精神病藥物中奧氮平的使用比例最大，達到29.53%，利培酮為15.79%，喹硫平為8.12%。越來越多的研究表明[5][6]，非典型性抗精神病藥物與典型性抗精神病藥物相比，具有獨特的認知改善作用，對隱形癥狀更為有效，對難治性患者療效佳，并且很少引起錐體外系反應和遲發型運動障礙等運動功能的損害，對物質濫用也有一定療效。本次統計顯示了在本院抗精神病治療藥物中，非典型性抗精神病藥物已經成為臨床治療的首選藥物。但是由于非典型性抗精神病藥物的價格較典型性抗精神病藥物高，因此，對于經濟條件較差的患者，長期使用可能存在一定困難。由于本文主要是從合理用藥角度分析，對于藥物經濟學方面，留待以后探討。
3.4聯合用藥
3.4.1二聯用藥
根據表2顯示，本院在二聯用藥方面，以抗精神病藥物聯合抗抑郁癥藥物方案為主要治療方案，達12.11%。筆者認為其聯用目的主要是針對患者精神病癥狀得到基本控制之后的情緒變化問題。患者在其自制力逐漸恢復之后，對于周圍環境的變化和人群的評論比較敏感，可能會產生抑郁的癥狀，因此在必要時可能需要給予抗抑郁治療。
二聯用藥方案中抗精神病藥物與心境穩定劑聯用也占據一定比例，達7.91%。這種給藥方案可能是由于精神病患者服藥后期多數會出現不同程度的躁狂癥狀，因此臨床上采用聯合心境穩定劑來緩解患者的躁狂癥狀。
聯合用藥雖然有協同作用，不良反應的風險也隨即增加，同時增加了患者自行服藥的復雜性，使用藥依從性降低。從抗精神病藥物聯合抗抑郁藥、心境穩定劑及其他藥物的比例數據可以看出，臨床醫師更加關注藥物的安全性和患者的內心感受【7】【8】，從用藥方案上也可以體現出這一點。
3.4.2三聯用藥
三聯用藥的比例在本次統計中只占很小的比例，大約為5.09%。臨床上采用三聯用藥主要是由于藥物間有互補作用或患者同時有幾種精神癥狀【4】。根據本次統計結果顯示，本院三聯用藥中，抗精神病藥+抗抑郁藥+心境穩定藥與抗精神病藥+抗抑郁藥+抗焦慮藥為主要聯用方式。筆者推測可能是由于患者同時有幾種精神狀態，或是與二聯用藥類似，在主要的精神病癥狀逐漸減弱的同時，出現了新的抑郁或焦慮狀態。從構成比上來看，這類用藥的比率極小，只出現在個別患者身上。
3.5 總結
通過對我院3312例門診應用抗精神病藥物的處方統計分析，可見非典型性抗精神病藥物的使用比例較大，正逐漸廣泛適用于臨床。抗精神病藥物處方多數合理，但仍然存在少數不合理使用的處方，需要對專業精神科醫師進行正規培訓，以進一步提高其合理用藥水平。隨著抗精神病藥物用藥人數的不斷增加，如何為精神病患者提供有效、合理、安全、經濟的治療藥物，提高精神病人的生存質量，是構建和諧社會不能忽視的問題。
參考文獻：
[1]郝偉.精神病學（第5版）〔M〕.北京：人民衛生出版社，2004， 4， 210.
[2]小林聰幸： 臨床精神醫學（ 日文） ， 2001， 30 （7） ： 757-763.
[3]梁芝國、李逸鴻、羅維肖、李漢寧：男女反應性精神障礙患者臨床表現的比較分析.四川精神衛生，2012， 25（3）：179.
[4]王來海，呂路線，等.臨床精神藥物學[M].北京：人民衛生出版社.2009，1：33―151.
[5]王增旋，鄒旭輝. 奧氮平與利培酮治療精神分裂癥患者陰性癥狀臨床療效的對照研究.中國醫藥指南，2013，11（26）：36-37.
[6]魏素環. 奎硫平與奧氮平對精神分裂癥患者療效及生活質量的影響.中外醫療，2013，25：59-61.
[7]盛建華.第二代抗精神病藥 [J ].山東精神醫學 ，2006，19（1）：58-61.
[8]陳小紅.我院抗精神病藥物臨床應用的分析[J】.中國民康醫學，2007，19（7）：56.
學校心理咨詢室的各種配置中,需考慮到心理圖書的配備,這在各級教育主管部門關于學校心理咨詢室建設要求中都有體現,如《北京市教育委員會關于印發北京市中小學校和職業學校心理咨詢室建設基本要求的通知》(2006-03-31)中明確提出:“閱覽區(室)應配備書柜、閱覽架、桌椅、心理方面的圖書、報刊和雜志等。”南京市教育技術裝備辦公室即將出臺的《南京市中小學心理咨詢室建設規范(0807)》中也明確指出示范級心理咨詢室需配備至少100本“心理學雜志、教育心理期刊、與心理學相關的文學藝術、音樂和影視資料等”“包括心理學基礎理論、新心理治療流派、教師、學生、家長閱讀等多個層面(副本不得超過2本)”的圖書,合格級心理咨詢室需配備至少60本“心理學基礎理論及學生自助讀本(副本不得超過3本)”的圖書。可見,圖書配備是學校心理咨詢室建設的有機組成部分。
讀心理方面的書可以緩解或消除生理、心理疾患,促進身心健康,增進自信、改善個人行為和人際關系,是自我心理調適的良藥。心理咨詢室配備圖書的主要作用:其一,前來咨詢的學生通過閱讀可以豐富有關知識,增進對自身心理健康狀況的了解,獲得生活、學習等方面的指導;其二、咨詢老師可以隨時翻閱,了解其他咨詢案例,學習其他咨詢老師的有益經驗,以便更好地開展本校咨詢工作;其三,學校的其他教師通過這些資料可以擴展心理健康方面的知識,更好地了解自己、尤其是了解教育對象――學生的身心發展規律,以便改進教育教學方法,使之更加適應中學生的特點。
二、學校心理咨詢室圖書配備的選擇
學校心理咨詢室圖書的配備應根據閱讀對象的不同而要有所選擇。
1.對專業心理咨詢教師,建議配備以下方面的圖書,這些書籍為咨詢理論書籍,專業性比較強:
(1)心理學導論
心理學發展至今,內容已經極為豐富。為了對心理學有全面的了解,最好從一本心理學導論或普通心理學入手。
《心理學與生活》(人民郵電出版社,2003)是一本優秀的、經典的心理學教科書,不僅在美國,在全世界許多國家的心理學界都有著極高的知名度。這本書寫得深入淺出,貼近生活,同時其內容又都包含最新研究成果和學科前沿信息。
《普通心理學》(北京大學出版社,2003年),這本由孟昭蘭主編的教材自1994年第一版問世后,迄今已多次印刷,是深受歡迎的國內普通心理學教材之一。
(2)心理學流派
西方現代心理學在發展過程中,產生了眾多的流派和學說,迄今為止,多途徑研究仍是現代心理學的現狀。這其中以精神分析學派、行為主義、人本主義心理學影響最大,被稱為心理學的三大主要勢力。
①精神分析學派
弗洛伊德:
精神分析由弗洛伊德開創,其后被不斷修正與發展,影響力遠遠超出心理學,主要著作有《精神分析引論》(商務出版社,1995),《釋夢》(商務出版社,2001)。
榮格與榮格學派:
《東洋冥想的心理學――從易經到禪》(社會科學文獻出版社,2000),是榮格幾篇文章的合集。《分析心理學的理論與實踐》(三聯書店,1991),《尋求靈魂的現代人》(貴州人民出版社,1987)出版時間都較早。前者是榮格的演講集,是了解榮格前期思想的不錯的入門書。
阿德勒•弗洛姆•霍妮:
《自卑與超越》(作家出版社,1987)是阿德勒最有影響的著作,在國內曾被多家出版社出版。較近的阿德勒譯著有貴州人民出版社的《理解人性》(2004)。
弗洛姆的重要著作有《逃避自由》(中國工人出版社,1987)《愛的藝術》(華夏出版社,1987)《為自己的人》(三聯書店,1988)《健全的社會》(貴州人民出版社,1994)《人類的破壞性剖析》(中央民族大學出版社,2000)等。
近幾年,霍妮的著作推出不少。貴州人民出版社“現代社會與人”名著譯叢中收入了她的《自我分析》《我們內心的沖突》《我們時代的神經癥人格》(2004)。上海文藝出版社也出過幾本有關霍妮的重要著作,如《我們的內心沖突》(1998年)《精神分析新法》(1999年)《神經癥與人的成長》(1996),后者是霍妮晚年代表作,是其思想集大成之作。《與命運的交易》(上海文藝出版社,1997),一書則是使用霍妮的理論對莎士比亞四大悲劇人物作的嶄新闡釋,很有啟發性。《一位精神分析家的自我探索》(1997),是對霍妮的人生經歷、內心沖突、思想演變的全面審視,實為了解霍妮及其思想的不可多得之作。
②行為主義
華生創立的行為主義心理學理論體系在20世紀20年代風行一時,深刻地影響了心理學的進程。在其后,行為主義得到不斷發展,以斯金納最有影響。《行為主義》(浙江教育出版社,1998)是華生對其行為主義觀點的最好概括。《超越自由與尊嚴》(貴州人民出版社,1988)是斯金納很有影響的一本普及性讀物。《兒童行為的塑造與矯正》(北京師范大學出版社,1999)一書既有對行為主義原理的系統闡述,更佐之以生動實例說明原理的應用,理論與應用結合很好,是了解行為主義的很好選擇。
③人本主義
有關人本主義心理學家的著作,有一本非常好的選集《人的潛能與價值》(華夏出版社,1987)。《人本主義心理學》(浙江教育出版社,2002),是國內全面系統介紹人本主義心理學的專著。《三種心理學》(中國輕工業出版社,2000)一書介紹了弗洛伊德、斯金納、與羅杰斯的學說,書不厚,介紹簡捷明了,可作了解這三方面的不錯的入門書。
除上述三大勢力外,認知心理學于上個世紀下半葉開始興起,并逐漸成為西方心理學的主流。在這方面,有最新引入的《認知心理學》(華東師范大學出版社,2004),國內王、汪安圣等編的《認知心理學》(北京大學出版社,2003)是比較流行的一種。
情緒心理學方面有遼寧人民出版社引進的《情緒心理學》(1987)與國內著名心理學者孟昭蘭著的《人類情緒》(上海人民出版社,1989)可做推薦。
香港李中瑩先生的《情緒疏導學》與《NLP――幫助人生變得更成功快樂的學問》是比較實用并且在個別輔導中見效較快的介紹心理疏導技巧方面的書。
在社會心理學方面,時蓉華著的《現代社會心理學》(華東師范大學出版社,1997)是比較流行的教材之一。
教育心理學方面已有了一本相當出色的引進書:《教育心理學:理論與實踐》(2004),人民郵電出版社引入的是原著第7版。
(3)心理咨詢與心理治療
國內出版的心理咨詢或心理治療類書籍已比較可觀。這方面的案例類圖書以《西方心理咨詢經典案例集》(上海教育出版社,2003)為首薦,此書收入了西方心理學大師的一些經典心理咨詢案例,值得認真研讀。中國輕工業出版社2000年出版的《心理治療與咨詢的理論及案例》(上、下)、《心理咨詢與心理治療》等書內容也都很好。社會科學文獻出版社2000年出版了一套“心理保健與治療叢書”,作者系德國著名心理醫療醫師佩塞施基安,包括《天堂與地獄》等四本,介紹了他的積極心理治療法。心理咨詢類科普讀物則以《登天的感覺――我在哈佛大學做心理咨詢》(上海人民出版社,2004)為首選,該書記述了作者在哈佛大學心理咨詢中心實習期間經手的10個心理咨詢個案,以生動的文筆對咨詢心理學的基本理論和方法做了深入淺出的介紹。
鄭維康翻譯的《高明的心理助人者》是一本介紹心理咨詢基本方法的書籍,本書既適合心理咨詢師、精神科醫師等正式的助人者閱讀,也可供教師、醫師、護士、社區工作者及監管人員等非正式的助人者閱讀。
2.對一般教師,從以下方面去考慮配備
現代社會生活節奏加快,職場競爭激烈,由此導致的壓力、抑郁、焦慮等心理不適問題日益凸顯,這就造成了社會上對心理自助讀物的巨大需求。這方面的書籍也非常之多,我這里僅列出部分書目僅供參考:
《減壓》人民郵電出版社,2003,《你被壓力壓扁了嗎?》(上海人民出版社,2004),《放慢生活的速度》(機械工業出版社,2004),“精神健康系列”(三聯書店,2003,包括《不要恐懼抑郁癥》等4本),等等。總的來說,這方面圖書數量實在是太大了,其內容、主旨、特點也各有不同。
還有大量的成功學、勵志類的圖書也包含不少心理學的內容。
愛作為一個有魅力的字眼,與它有關的心理學書籍頗受市場青睞。這方面的重要著作是弗洛姆所著的《愛的藝術》。另一本這方面的重要著作是羅洛•梅的名著《愛和意志》(國際文化出版公司,1987)。更為大眾化的讀物有:《愛是一種選擇》(團結出版社,2000)、《是真愛還是迷戀》(海南出版社,2000)、《愛情方程式》(北方文藝出版社,2002)、《你真得懂得愛嗎?》(內蒙古人民出版社,1999)、《羅曼蒂克心理學》(文匯出版社,2003)等。
釋夢類書籍也是受歡迎的一類。這方面的入門書推薦《夢:內心的聲音》(京華出版社,1996),此書雖薄,但對了解如何通過精神分析釋夢卻有清晰的介紹。王溢嘉所著的《夜間風景夢》(遠方出版社,1998)一書有對各種釋夢理論的總結,很值一看。
著名作家畢淑敏的《心靈7游戲》(北京十月文藝出版社,2004),作者在書中發揮了她從醫、寫作、讀心理學博士班、創辦心理咨詢所等多重知識經驗,用散文的筆法給讀者開出一道心靈保健處方。讀者可以通過完成書中的游戲進行自我心理分析及心理自助。
《學生心理健康輔導完全手冊》(中央民族大學出版社出版)全面討論了學習心理輔導、行為能力輔導、青春期心理輔導的方法和原則,并詳細介紹了各級教師進行心理輔導的常用技術,也是比較實用的系列叢書。
婚姻方面可以去看黃維仁的《窗外依然有藍天:婚姻傷害醫治》、也可以去看杜布森博士的著作, 杜布森博士是兒童和青少年問題的專家。
更多的親子關系書籍歸類在發展教育欄目下。可以參考兒童青少年心理輔導叢書中的書目,目前比較熱的是《父母效能培訓手冊》和《豆豆媽媽的成長》。
對學生,從下列方面去考慮配備:
首推華東師范大學出版社的“中小學心理健康教育系列教材”(2004,分為小學、初中、高中的學生用書和教師用書,共6冊)是介紹中小學生和大學生的心理健康輔導方面的圖書。
其次,寫給青少年看的心理自助方面的書有很多如《紅處方》《青春期心理檢閱》《同學,咱們聊一聊心理障礙》《學生心理健康》《人成長中必須知道的20個故事》《 青少年心理疾病案例分析》《青少年生活策略》《青澀時光―青少年性心理咨詢》《走出孤獨的世界》 • 心雨:中學生心理輔導
最后,吉林省青少年報刊總社出版的《中學生心理》(月刊)是學生比較愛看的雜志,它能貼近學生生活,有許多案例可供學生參考。
三、學校心理咨詢室圖書配備的使用
有條件的話,建議設立心理健康專題閱覽室,營造一個舒適的閱讀環境。優雅安靜的環境有利于消除心理疾患,促進身心健康。心理健康專題閱覽室應注意營造溫馨、寧靜、舒適、色彩淡雅的環境,使青少年一走進閱覽室就能放松心情,緩解壓力,得到愉悅。心理閱覽室的功能在于可以讓學生選擇自己所需要的資料,從而得到幫助和啟示。心理閱覽室還可以為教師提供有關的各種心理教育方法、現代教育思想、各種心理輔導技術方面的資料。需要配備書柜、閱覽架、閱覽桌椅、有關的心理圖書和報刊、雜志等。
心理閱覽室是心理圖書資料的專用閱覽室,其面積大小可根據學校條件構建,一般至少應可容納20人以上。心理閱覽室可以集中配備有關心理方面的報刊、雜志,同時集中放置有關幫助和提高學生心理品質方面的書籍。
配備一個具備心理保健知識的管理員。學校要把青少年的心理健康教育作為一項長期的工作來抓,有選擇地招聘心理教育專業的畢業生或引進具有心理健康教育知識和經驗的專業人士為青少年開展閱讀指導和心理疏導。
開展心理健康知識宣傳,如心理健康專題講座、創辦心理健康宣傳專欄、舉辦心理健康專題展覽等。
四、學校心理咨詢室圖書配備后的管理
學校心理咨詢室圖書配備后要加強管理,下面引用“內蒙古電子信息職業技術學院、學生工作處心理健康咨詢室”的《心理咨詢室圖書借閱制度》,僅供參考:
借閱時講究文明禮貌,提倡用文明禮貌語言,尊重管理人員。
在咨詢室閱讀圖書時,要維護室內環境衛生,保持整潔,不隨地亂丟雜物,嚴禁在室內吸煙、吃零食。
查閱圖書后請歸還原位。學生憑學生證借閱圖書,借閱者在選好自己喜歡讀的書后,需在借閱登記本上登記相關信息并簽名,不簽名者一律不得借書。
每人每次只能借一本,借期一周,如未閱讀完可以續借一周,逾期不還者,下次停借。教師借閱的資料和書籍,一次不能超過兩本,借期為一學期,放假前還清。
希望全體同學嚴格自律,切實提高自身素質,共同愛護好圖書,不得在書上圈畫、批注、撕面、折角。
所借圖書如若丟失或損壞者,按圖書定價兩倍賠償。如不按此規定執行者,一律取消借閱資格。
五、學校心理咨詢室圖書配備的資金來源
摘要:
在臨終關懷中心理護理扮演著重要角色，雖然不能解除來自死亡的威脅和痛苦，但是我們可以運用有效的心理護理緩解臨終患者的痛苦，提高生存質量。對臨終患者心理活動及其心理護理進行研究是有必要的，本文結合大量國內外文獻討論臨床實踐中常用的心理護理方法，總結出一套方便、可行、有效的臨終患者心理護理模式，為臨床指導提供參考。
關鍵詞:
臨終患者;心理護理;文獻綜述
由于臨終關懷能提高臨終患者的生命質量，使患者在人生的末期安寧舒適，并使家屬的身心健康得到維護和增強，近幾年來一直受到大家的追捧，也是我們醫護人員研究的熱點［1］。心理護理伴隨著臨終護理的全過程，是對臨終患者心理上的照護。臨終心理護理以臨終患者的心理需求為基礎，以尊重患者尊嚴、減輕患者心理負擔為宗旨，這既是人道主義精神又是我們捍衛生命，履行職責的義務［2］。大量臨床案例表明通過對臨終患者實施有效的心理護理可以減輕患者痛苦，提高患者的生活質量，緩解或消除患者及家屬的不良心理問題等［3－6］。但是目前在臨終關懷中開展心理護理尚未有統一規范、標準流程。本文通過國內外學者在臨終關懷中常用的心理護理方法進行綜述，以指導臨床實踐，探索出一套臨床方便、可行、有效的臨終患者心理護理方法，解除臨終患者的痛苦。
1臨終患者的心理特點
臨終意味著將要面臨死亡，給患者身體和精神上帶來了巨大的壓力，患者在臨終前會出現不同的心理特征，如性情大變、脾氣暴躁、害怕孤獨、依賴性增強等［7］。不同年齡、性別、宗教、職業的人其應對死亡壓力的心理特點也有所不同。美國精神科醫師ElizabethKubler－ross的經典生死教育理論把臨終病人面對悲傷的心理反應過程分為五個階段。
1.1否認期
患者在得知自己患不治之癥時最初的反應是極度的驚訝和不敢相信。患者不相信自己身體狀況已病入膏肓，常常會懷疑診斷是否正確，不斷地進行復查、轉院等。多數病人的這種心理反應時間較短暫，也有個別患者會持續否認直至死亡。黃紅艷等［8］對3例艾滋病患者跟蹤調查發現艾滋病患者在否認期會出現對病史、病情、死亡的極力否認，對住隔離病房和醫護人員實施嚴密隔離表現出極大的不滿。在此期醫護人員應尊重患者的想法，并理解這是大多數人在面對突如其來的巨大壓力時的應激反應，給予患者和家屬充分的時間去接受這個事實。對否認期患者應提供安靜、舒適的環境，給予患者支持、理解和同情。不要主動與患者討論病情，對患者來講抱有一絲希望對治療疾病是有益的。
1.2憤怒期
在短暫的否認后，病人很難接受病情惡化的現實，往往表現為憤怒、怨恨、生氣、痛苦、易激惹等，有時會產生“為什么是我，你們都活的好好的”情緒。會把怨氣遷怒于醫護人員和家屬，以把怒氣發泄于他人來表示對疾病的不滿。在此期醫護人員應理解患者發怒的原因是源于害怕和無助，并不是針對某一個人。讓患者充分發泄不良情緒，宣泄情感，對患者采取寬容、諒解、同情的態度。此外，醫護人員還應做好家屬工作，理解患者并盡力滿足患者一切合理要求。
1.3協議期
經過否認期和憤怒期患者的情緒轉為平穩，不得已接受已存在的事實。患者心存希望，積極配合治療和護理，期待醫學上有重大發現，希望自己能創造奇跡，期望通過自己好的表現來換取生命的延長甚至治愈疾病。這個時期對患者是有益的。在此期醫護人員可鼓勵患者說出內心感受，減輕心理壓力，鼓勵其戰勝疾病的信心，積極配合治療。
1.4抑郁期
隨著患者病情的不斷惡化，患者逐漸意識到自己即將失去生命，現代醫學和先進技術已無能為力，往往這時陷入深深的悲傷和絕望。此時患者會表現為痛哭，有時沉默，對生活失去信心，情緒低落，渴望家人的陪伴。在此期醫護人員要密切關注患者的情緒變化，多主動與患者交流，了解其內心痛苦的原因，針對問題進行疏導。
1.5接受期
這是患者最后的心理反應，對自己的病情不再抱有僥幸心理。患者認為自己已經盡力，死亡也即將來臨，心理上已有準備，既不害怕也不恐慌，表現出平靜與接納。在此期醫護人員要提供給患者安靜、獨立的環境，繼續陪伴患者，不斷地給予支持。盡量滿足患者未完成的心愿，尊重患者的信仰或需求，如祈禱、念經等。適時給予患者非語言安慰，如輕撫患者的手，溫和的目光接觸等［9－12］。ElizabethKubler-ross認為臨終時患者各期心理反應不盡相同，出現的時間和順序也大有不同。我國許多學者通過研究發現我國臨終病人的心理反應分期和ElizabethKubler-ross的劃分不完全相同，有73.2%的患者在否認期之前存在一個明顯的回避期，這可能與中國人的傳統習俗、歷史文化等有關［13］。在對各期患者進行心理護理時應結合各期特點，采用不同的方式方法。
2臨終患者的心理護理
在認識了臨終患者不同時期的心理特征后，中外學者對采取何種心理護理的方法進行了質性研究，下面綜述幾種常見有效的方法。
2.1尊嚴療法
尊嚴療法是針對臨終患者進行個體化心理干預的一種新型療法。通過降低臨終患者的心理悲傷情緒，提高尊嚴水平，增強生存意愿，提高人生價值感從而提高生活質量［14－17］。自2005年加拿大學者Chochinov提出尊嚴療法，中外學者進行了研究和運用并取到了良好效果，驗證了尊嚴療法對臨終患者的意義［18－21］。戴宏平［22］對接受姑息性治療的28例肝癌患者進行個性化尊嚴療法，1個月后發現尊嚴療法較好地改善了患者由自尊引起的壓力水平，生活質量大大提高等。具體實施方法為由進行過尊嚴療法培訓的醫護人員、心理治療師或精神學家對患者進行訪談，訪談提綱包括［15，23］:(1)回憶一下您一生中最美好或最難忘的經歷?(2)您有哪些事情想告訴家人或者想讓家人記住什么嗎?分別是什么?(3)在生活中您認為您承擔過的哪些角色(如家庭、工作或社會角色)最重要?為什么?在這些角色中，您取得了哪些成就?(4)您這一生中最大的成就是什么?最令您自豪的事是什么?(5)您有哪些特殊的事想要告訴您愛的人?(6)您對您愛的人有什么期望嗎?(7)您想傳授給家人朋友哪些人生經驗或忠告?(8)您對家人還有什么需要囑咐的嗎?訪談過程中訪談者可因人而異對提綱內容進行調整。訪談時間不需要嚴格控制，要給患者充分思考和表達的時間。雖然尊嚴療法在臨床上取得了較好效果，但是在實施過程中仍會遇到一些阻力，可能與中國人忌諱“死”及調查者的資質、能力有關［24］。同時，國外學者對尊嚴療法的研究較多，國內研究較少，深入探討在我國文化背景下構建尊嚴療法模式，進而建立尊嚴療法從業人員準入標準是我們的當務之急［25］。
2.2支持療法
又稱支持性心理療法、一般性心理療法，最早出現于20世紀初。其特點是醫護人員利用建議、忠告、鼓勵等方式來維護患者的自尊，并盡可能地提高患者的適應能力，從而防止其罹患更嚴重的心理疾病，幫助其逐漸擺脫困境，減少或預防心身疾病的發生，恢復心身健康。支持療法取得療效的關鍵在于治療者和患者之間建立良好的信任關系。支持療法的干預方法主要有傾聽和疏泄情緒、說明與解釋、贊揚、給予保證、鼓勵、合理化和重構、建議和教育、預期性指導、擴展患者意識以及應對壓力和挫折等［9］。韓業坤等［26］在癌癥患者臨終階段運用支持療法使患者大大緩解了恐懼情緒，生活質量得到提高;段曉霞［27］等對圍手術期全麻患者運用支持療法后發現其可以明顯改善患者的焦慮情緒;王秀云［28］對糖尿病(心身疾病)患者進行支持療法后發現其有利于疾病的康復，增加患者信心。國外學者對支持療法進行了拓展，有學者認為Meaning－CenteredGroupPsycho-therapyforCancerSurvivors(MCGP－CS)是一項以意義為中心的集體心理支持療法，對癌癥幸存者進行個性化的集體參與的心理支持療法，引導患者發現人生意義的心理干預有利于癌癥幸存者適應和調整癌癥后的生活，預防和減少心理困擾［29］。由此可看出，支持療法能夠改善患者抑郁、恐懼心理，實施方法簡單，可以推廣至臨終患者。
2.3人生回顧療法
人生回顧法起源于19世紀，是一種懷舊心理干預方法，通過回顧、評價及自我重整一生的經歷，使人生歷程中一些未解決的矛盾得以剖析、重整，從而挖掘出新的生命意義［30］。國內外許多學者［31－36］已經證實人生回顧法可以提高患者的自尊水平和存在意義，有利于生活質量的提高。他們認為對以往生活的回憶可以給自己一個機會提醒自己去感受他們曾經控制自己生活的故事。控制的感覺會導致自尊的增加和抑郁的減少。國外學者多將人生回顧法應用于老年人和臨終患者，我國對人生回顧療法的探索還處于初級階段，多用于癌癥患者。如肖惠敏等［33］將其運用于晚期癌癥患者，金麗花等［35］將其運用于康復期癌癥患者，王迎春等［36］將其運用于宮頸癌患者等。在進行人生回顧時要注意觀察談及患者挫折、痛苦事件時患者的反應，若引起患者出現負面情緒，應轉移話題另換時間再談;引導患者進行整個人生的回憶、評價，耐心傾聽等。
3臨終患者的希望之光
3.1臨終患者對心理護理的渴求
受傳統文化的長期影響，我國一直以來都是重生輕死。近年來隨著人們物質生活的提高和醫療技術的突飛猛進，人們的思想發生了很大改變，尤其是自1967年桑德斯博士建立了世界上第一所現代臨終關懷機構以來，人們從只重視“優生”逐漸開始關注“優死”問題。在人生的最后旅程，運用恰當的心理護理方法使患者獲得幸福感、安全感是患者和家屬所盼望的，也是人道主義的體現。龔震曄［37］對532名醫務工作者進行調查發現:82.5%的人認為心理干預對臨終病人作用重大。劉小紅等［38］對16名惡性腫瘤臨終患者死亡認知的質性研究發現93.75%的患者希望在生命的最后階段減少不必要的搶救和治療，避免過多有創性的操作與治療，希望安寧舒適的離開人世。
3.2我國對臨終患者心理護理的初步探索
國外臨終關懷的發展已相對成熟，對臨終患者有多種心理護理方法，如支持療法、人際關系療法、認知行為療法、意義療法、悲傷療法等［39］。回顧我國的姑息療法，起步晚，發展慢，對這些心理療法尚處于摸索階段，缺乏在臨床上的實踐經驗。目前國內心理護理主要通過減輕患者疼痛、加強基礎護理、積極主動與患者溝通、鼓勵患者增強其信心，建立良好護患關系以及患者家屬的心理支持等［40］。也有學者嘗試將中醫心理療法［41］運用于臨終患者，如五音音樂療法、放松療法等。中醫心理療法注重整體觀念，因人而治，不失為一種好的方法。對臨終患者進行心理護理的方法在國外開展的較好，我們應借鑒國外的先進理念，服務臨終患者，解除臨終患者的痛苦是我們的責任。
3.3加強專業護理人員的培訓
臨終護理的重點由治療轉為心理、精神的護理，這要求護理人員有豐富的心理學知識，良好的溝通交流能力。欒玉紅［42］分析臨終護理高投訴的原因主要是護理人員臨終護理觀念淡薄、護理人員業務水平低等。因此對護理人員加強專業知識培訓是極有必要的，培養高水平、高素質的專業人員從而能為臨終患者提供更好的優質服務。
4小結
本文綜述了臨終患者的心理特點和三種心理療法，只有了解患者的心理特點才能“對癥下藥”。三種心理療法方法簡單、受益面大、適用范圍廣泛，但這三種療法畢竟是舶來品，西方國家與我國文化背景不同，所以我們應根據我國臨終患者的心理特點和文化特點對其內容進行修訂。尊嚴療法、支持療法和人生回顧法在我國已開展，只是缺乏大量的臨床實踐和研究，是我們亟待研究的重點。
參考文獻：
［1］李小寒，尚少梅.基礎護理學(5)［M］.北京:人民衛生出版社，2013:309－310.
［2］李黎.中老年晚期肝癌臨終患者的心理護理［J］.國際護理學雜志，2010，29(12):1831.
［3］張蕊.宮頸癌患者心理護理的重要性［J］.中國現代藥物應用，2015，9(23):213－214.
［4］李衡梅.對晚期癌癥患者實施臨終關懷護理的研究［J］.國際護理學雜志，2008，27(3):320－322.
［5］江衛平.肝癌患者臨終心理護理的臨床效果及體會［J］.中國醫藥指南，2013，11(14):726－727.
［6］王春華，常小娟.臨終關懷護理對晚期惡性腫瘤患者及其家屬的心理疏導作用［J］.中國腫瘤臨床與康復，2015，22(12):1493－1496.
［7］化前珍.老年護理學(3)［M］.北京:人民衛生出版社，2012:190.
［8］黃紅艷，楊云芬.艾滋病病人的臨終心理護理［J］.山西護理雜志，1998，12(1):31－32.
［9］杜玉鳳.醫學心理學［M］.南京:江蘇科學技術出版社，2013:62－63.
［10］王玲，鄒淑平，張彥.臨終護理的心理護理［J］.中國實用醫藥，2012，7(15):211－212.
［11］曹春玲.老年患者臨終階段心理護理的分析［J］.中國藥物經濟學，2012(2):304－306.
［12］姜英子，金英花.臨終患者的心理支持及護理探討［J］.中國傷殘醫學，2013，21(11):483.
［13］李肖君，朱致憲.老年病人臨終階段的心理特點和護理對策［C］.全國第七屆老年護理學術交流暨專題講座會議論文匯編.2004:51－55.
［22］戴宏平.尊嚴療法對肝癌患者自尊相關壓力和希望水平的影響［J］.護理學雜志，2011，26(23):66－67.
［24］強萬敏，鄭瑞雙.尊嚴療法在癌癥患者中的研究進展及對我國臨終護理的啟示［J］.中華護理雜志，2013，48(10):949－952.
［25］明星，徐燕.臨終患者尊嚴內涵及影響因素的國內外研究進展［J］.護理學雜志，2015，30(19):101－103.
［26］韓業坤，曲秀芬，吳建紅，等.惡性腫瘤患者臨終階段心理支持方法探討［J］.護理雜志，2001，18(5):18－19.
［27］段曉霞，伍佳麗，雷宇，等.圍術期心理支持療法對全麻患者焦慮情緒的改善［J］.中國西部科技2014，13(8):94－95.
［28］王秀云.心理支持療法在糖尿病患者治療中的應用［J］.中國實用醫藥，2014，9(25):241－242.
［32］肖惠敏，鄺惠容，彭美慈，等.人生回顧對晚期癌癥患者生存質量的影響［J］.中華護理雜志，2012，47(6):488－490.
［33］肖惠敏，鄺惠容，彭美慈，等.晚期癌癥患者人生回顧干預措施的構建［J］.中華護理雜志，2010，45(7):631－633.
［34］于玲，蒲麗麗，林樂輝，等.人生回顧干預對晚期癌癥患者生活質量影響［J］.護理學報，2014，21(8):70－71.
［35］金麗花.人生回顧療法對康復期癌癥患者心理狀況的影響［J］.當代護士，2014，22(2):75－76.
［36］王迎春，徐耀榮.人生回顧訪談法對宮頸癌患者自尊狀況和希望水平的影響［J］.當代護士，2015，23(5):73－75.
［37］劉小紅，吳梅利洋，謝志潔，等.16名惡性腫瘤臨終患者死亡認知的質性研究［J］.醫學與哲學，2015，36(8B):43－46.
［40］趙紅艷.臨終腫瘤患者心理護理研究現狀［J］.健康教育與健康促進，2009，4(2):50－53．
［41］林桂永，梁娟娟，盧永紅，等.中醫心理治療與護理技術在老人臨終關懷中的運用［J］.醫學理論與實踐，2013，26(4):454－456.
