時間：2023-10-13 16:14:08
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療廢物持續改進措施，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1 領導重視、組織落實
在門診感染的管理中，醫院領導十分重視組織建設，組建門診醫院感染管理小組，門診部主任任組長，門診各部門負責人為成員及責任人。負責科室內日常工作的監督及消毒滅菌的管理，分工明確，責任到人，實現目標管理。
2 改善環境，加強隔離預防
隨著患者就診的不斷增長，注射室的面積就相對狹小，空氣通流不佳，布局不合理，隔離設施不完善。這些因素都容易造成院內感染率的增加。門診注射室應該做到環境清新、布局合理、寬敞明亮、濕度適宜，地面、墻壁、天花板便于清潔及消毒，應保持清潔、整齊、肅靜，盡量減少無關人員進入。三區即無菌區、清潔區、污染區劃分明顯。有完善的衛生及消毒設施，如洗刷設施、排放污水設施。注射室內布局合理、設備齊全。
3 加強感染知識培訓
提高全員意識應根據衛生部制定的《醫院感染管理規范》的要求和相關醫院感染知識，通過不同形式進行全員教育，定期召開醫院感染知識講座，有計劃、有側重內容的教育，特別是對新上崗、進修、實習人員采取崗前培訓，考試合格后方可進入注射室。在普及醫院感染知識教育的同時，加強職業道德教育，把醫院感染的預防和控制工作始終貫穿于醫療活動之中，使醫院感染的相關因素及環節得到控制和改善。
4 規范門診注射室護理人員的醫療行為觀念
規范護理人員的醫療行為就是要求護理人員嚴格遵守操作常規SOP和無菌操作技術。醫療過程中護理人員的不正確和非規范行為均可埋下醫院感染的隱患。為規范醫療行為，加強門診注射室人員的業務學習，統一標準，集中考核，使護理人員在診療活動中.各種技術操作正規化、標準化。護理人員應增強預防知識。嚴格無菌操作技術規范。加強醫療機構對手衛生的重視，提高醫護人員的手衛生遵守率，務必做到使用流水勤洗手。切斷可能引起感染的傳播途徑，方能有效降低醫院感染，提高患者的治愈率。
5 加強消毒、滅菌的感染管理
【關鍵詞】
醫院感染；管理；醫療安全
醫院感染管理貫穿于醫療活動始終，隨著醫院管理年活動的深入，感染管理越來越受到衛生行政部門的關注，已成為醫療安全中不可缺少的重要內容［1］。我院自2005年起對臨床科室定期督查，嚴格控制，確保了醫療安全。
1 健全組織機構，完善制度，保證醫療安全
1.1 實行醫院感染管理委員會醫院感染控制科科室感染小組三級管理體制，明確職責，責任到人。
1.2 制定并持續完善醫院感染管理制度 根據衛生部相關醫院感染管理法規及《醫院管理年活動評價實施細則》的要求，及時修訂醫院感染管理各項制度，并對醫院重點科室重點督查，使醫院感染管理有章可循有規可依。
2 重點環節加強管理，提供安全醫療環境
2.1 做好消毒滅菌及環境衛生學監測工作 每月、季按規范對滅菌器、無菌物品、使用中消毒劑、內窺鏡、透析系統、重點部門空氣、物表、醫務人員手等消毒效果進行生物學監測，每半年對紫外線燈強度進行監測。對不合格者立即查找原因，及時采取有效措施消除隱患，同時做到每季進行醫院感染控制效果評價報告。
2.2 落實質量規范化，按照質量標準，對感病科、口腔科、手術室、ICU、血透室、新生兒室、產房、導管室、內鏡室、供應室、清洗房等重點科室執行情況進行監督、檢查，指導科室消毒隔離和醫務人員職業防護，檢查感染控制方案和措施的落實情況。在日常工作中，堅持每月進行全面質量檢查，采取定期與不定期相結合方式，深入科室，對醫院感染控制執行情況、無菌技術操作監督檢查，檢查出問題集中反饋，當場指正，科領導記錄。每月感控科對督查結果進行分析、匯總，并通過院質量考核分析會進行講評，全院通報，結果與科室經濟掛鉤，當事人按規定質控扣分，院長、科主任、護士長負領導責任，按比例扣分，形成了落實醫院感染制度人人有責。
2.3 加強醫療廢棄物管理 建立醫療廢物管理制度，依照條例對從事醫療廢物收集、運送、處置及開污梯的人員進行相關法規、技術、安全防護、緊急處理等知識的培訓；實施醫療廢物全程控制，從科室產生、分類、貯存、運送到處理均由專人負責；回收人員與臨床科室嚴格填寫交接記錄并簽字；按規定時間、專用通道、車輛密閉運送至醫療廢物貯存處；針頭等銳器置利器盒內避免職業傷害；收集容器、包裝袋、運送車輛、暫存點、集中處理焚燒處均有醫療廢物明顯警示標識，防止個人轉讓、買賣、丟棄或混入生活垃圾，確保醫療安全。
2.4 管理嚴謹，大事件反應迅速 發現臨床科室有特殊傳染病、感染流行趨勢或某種特殊菌感染等情況反應迅速，做好應急預案，密切關注動態，采取有針對性控制方案，有效阻止傳染、感染的發生；對院感及相關危險因素進行監測分析和反饋，制定措施并指導培訓；嚴格執行消毒隔離技術、強化院感管理工作并持續改進，對問題采取追溯調查，召開現場會，問題嚴重者及時通報，以杜絕院感暴發流行。
2.5 加強一次性醫療用品管理 按照《醫院感染管理辦法》對消毒藥械、一次性使用醫療器械等相關證明進行審核，采取定期與隨時檢查方式對設備科、藥材科購進其索證復制備案，對存貯環境、使用情況進行監督檢查，保證醫療安全。對有質量問題或改進意見認真記錄，及時反饋給生產廠家［2］。
3 協調各部門間工作，開展多樣培訓
3.1 醫院感染管理涉及面廣，搞好部門間協調工作，也是保障醫療安全重要部分。多年的實踐我們體會到：醫院感染管理必須取得各職能部門的理解與支持，不但要在醫務部、護理部、總務科、藥械科等相關職能部門的大力支持下，還要在臨床醫技科室的協同配合下，才能使感染管理工作取得事半功倍的效果。
3.2 開展形式多樣培訓
隨著醫院感染新的辦法出臺，我院安排重點科室人員外出培訓，更新知識；在院內分批對各類人員進行電教培訓；利用下科室機會對特殊崗位人員進行專門培訓交流；進修、實習、新上崗人員培訓考試合格后方可上崗；將醫院感染規章制度、診斷標準、手衛生規范集中印刷成冊，使培訓貫穿于管理全過程，在人人參與中得到鞏固和提高。通過培訓加深了醫務人員對醫院感染重要性的認識，了解感染新規范，掌握醫院感染的基本技能，保證醫院感染管理環節質量，促進醫院感染的有效控制。
參 考 文 獻
一、質控原則
實行分管院長領導下的護理部－護士長的二級質量監控，加強專項質控和安全管理，促使護理質量持續改進。
二、工作目標
1、護理人員“三基”考核合格率（合格分70分）≥100%
2、護理技術操作合格率（合格分90分）≥95%
3、護理人員參加繼續教育合格率≥95%
4、優質護理質量考核合格率（合格分90分）≥95%
6、急救物品完好率100%
7、消毒隔離合格率100%
8、健康教育覆蓋率100%
9、健康教育有效率≥90%
10、醫療廢物處理合格率100%
11、一人一針一管一巾一帶一消毒執行率100%
12、注射室護理質量考核標準合格率（合格分90分）100%
13、手衛生依從性≧90%
14、核心制度執行率100%
15、病人對護理工作滿意度≥90%
16、護理差錯發生率<0.5%
17、導醫導診出勤率100%
三、護理質量護理安全管理實施方案具體如下：
按照《二級綜合醫院護理質量評審標準》及《進一步改善醫療服務行動計劃》、《患者十大安全目標、》《平安醫院建設》等要求，進一步完善各項質量標準，提高門診服務水平。
1、加強導醫導診、分診護士服務能力的培訓，體現我院良好精神風貌。上崗著裝整潔、規范，佩戴胸卡，醫務人員語言通俗易懂，態度和藹熱情，尊重患者，體現良好醫德醫風。合理配置門診大廳人員，有效引導和分流患者。
2、保持環境整潔，營造溫馨就診環境。做好就診區域環境衛生整治，加強候診區、診室、衛生間等環境管理，保持安靜、整潔、安全、舒適。達到公共場所無吸煙要求。
3、設置醒目標識。路標、樓層、科室、安全標識指引醒目易于辯認。
4、提供便民設施。完善自助預約、掛號、查詢等服務，為患者提供飲水、應急電話、輪椅、紙、筆等便民設施；完善無障礙設施。
5、持續改進護理服務，落實優質護理要求。門診全覆蓋:導醫、分診、注射室等部門，責任護士全面履行護理職責，根據所負責門診患者的疾病特點和生理、心理、社會需求，對患者實施身心整體護理。注重人文關懷，心理疏導。加強醫務人員人文教育和培訓，提高溝通能力和服務意識。
6、分診護士做好分診工作。執行“一室一醫一患”診查制度，在門診診室、治療室、檢查室設置私密性保護設施。保護患者隱私。
7、加強社工和志愿者服務。配合醫院完善社工和志愿者隊伍專業化建設。積極開展社工和志愿者服務，優先為老幼殘孕患者提供引路導診、維持秩序、心理疏導、健康指導、康復陪伴等服務。充分發揮社工在醫患溝通中的橋梁和紐帶作用。
8、妥善化解醫療糾紛，構建和諧醫患關系。規范門診投訴管理。提供有效途徑方便患者投訴。由門診主任、護士長負責患者投訴處理和反饋，對于患者反應強烈的問題及時處理并反饋，對于患者集中反應的問題有督促整改、持續改進。
9、加強醫院感染控制相關知識培訓，認真落實消毒隔離措施，加強皮膚科治療室、門診外科檢查室、門診注射室幾個重點部門院感管理。嚴格落實醫療核心制度及技術操作規范，預防院感及差錯事故的發生。
10、廣泛開展健康教育。宣教常見病多發病及嚴重影響人民群眾健康的慢性病和各類傳染病防控知識。
11、加強安全生產管理。為危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設置醒目的安全警示。加大應急處置能力和急救知識技能培訓。廣泛開展安全教育，以提高門診病人的人身安全防范意識。告知報警及投訴電話。門診的應急處置主要是突發火災、地震、停水、停電和突發公共衛生事件和傳染病的暴發流行。首先做好應急的培訓，做到一旦發生應急事件能正確處理，把危害降低到最低程度。按全管理領導小組，制定好全年護理安全管理工作計劃，不斷完善門診部護理安全管理工作制度及各項應急預案。
12、加強各級護理人員的三基培訓及急救能力培訓，提高護理人員的工作能力和專業技術水平及危急重癥的搶救配合能力。
13、認真落實兩級質控職能職責。科室質控小組每周質量自查，護士長每月檢查一次，護理部每月進行全面護理質量檢查。每次檢查有記錄、反饋和改進措施，并對重點問題跟蹤檢查，保證護理質量持續改進。
14、嚴格按醫療文書書寫要求，完善各種文書及表格登記。
15、加強質控人員和護士長能力培養，會應用：五常法、QCC、PDCA等質量管理工具，持續改進護理質量。
關鍵詞: 醫院感染；管理；控制；醫療安全
中圖分類號： R639 文獻標識碼：A
文章編號：1004-7484（2 012）10-0048-03
醫院感染管理是醫院管理的一個組成部分，在現代醫療質量管理中占有十分重要的地位。隨著我院 “醫院管理年” 活動及 “醫療質量萬里行”活動的深入開展，醫院感染控制工作受到院領導及各級醫務人員的重視和關注 ，并已列入醫院工作的重要內容。近年來對醫院感染管理的重點部門、 區域、 環節及人群加強監督和管理 ，強化制度、 優化服務流程，最大限度地控制了醫院感染的發生，在提高醫療質量、保證醫療安全中發揮著重要作用。
1 重視醫院感染管理機構的建設
醫院感染組織建設是醫院感染管理工作的基礎，自1988年到2000年衛生部先后頒布并實施了《關于建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理規范》，對醫院感染的組織管理和崗位職責作了具體規定。特別是2006年頒發的《醫院感染管理辦法》，從管理層面對醫療機構中醫院感染管理組織的形式提出了更高的要求，明確提出＞100張床位的醫院，應設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門。感染管理部門工作質量的高低直接影響醫院感染管理的水平，因此，醫院感染管理部門的設置非常重要[1]。我院自1994年即設置了獨立的醫院感染管理科，隸屬于業務院長管理，能夠直接與醫院主管領導、相關職能部門及臨床科室溝通協調工作，有利于開展工作。感染管理科自成立以來一直配備2名專職人員，2009年衛生部《醫院感染監測規范》[2]頒發后，根據新的管理要求，又增加1名專職人員，醫院感染專職人員與床位比＞1:250（醫院固定床位720張）。同時科室醫院感染監控小組在感染預防控制中起著十分重要的作用。努力增強他們的重視程度和主動參與的意識，真正將感染控制工作落到實處[3]。
2 制定并完善各項規章制度
根據衛生行政部門的管理要求和本院業務開展的實際情況，制定切實可行的規章制度和操作規范。特別是2009年衛生部頒發《醫院消毒供應中心管理規范》等6項新標準后，醫院感染防控的基本理念、管理要求都有了較大轉變，因此對醫院原有的部分制度、操作規范進行了重新修訂補充。操作性強的醫院感染預防與控制的相關制度，使醫院感染質量和醫院感染管理行為有了明確的規范、指導和約束，是做好醫院感染工作的基礎[4]。
3 規范開展醫院感染監測工作
3.1 制定監測計劃 醫院感染監測是預防和控制醫院感染的基礎，是在臨床工作中有效降低醫院感染的基本方法[5]。沒有監測為依據的控制行動是盲目的，只有監測而不采取控制行動是無意義、無目的的監測[6]。為保證醫院感染監測工作的規范性、可行性，每年制定監測計劃，內容包括監測目的、受監測人群、監測內容、監測頻率和持續時間、資料收集和分析方法等。
3.2 開展醫院感染病例監測 采用回顧性調查和前瞻性監測相結合的方法，連續不斷地對全院住院患者進行醫院感染及其危險因素的監測。能夠掌握醫院本底感染率以及所有科室和所有感染部位的資料，有利于監測結果的分析比較。2008年始每年開展1次現患率調查。2009年始根據全院綜合性監測結果，在感染發病率較高的神經內外科、血液科開展目標性監測，使有限的資源發揮更高的效益， 以醫院感染監測來加強醫院感染控制， 取得更好的成效。
3.3 開展消毒滅菌效果及環境衛生學監測 每月進行消毒滅菌效果監測和環境衛生學監測，并將結果反饋給科室，對超標項目指導臨床科室，認真查找原因，找出醫院感染控制工作的薄弱環節，制定切實可行的改進措施[7]。每年定期接受市疾控中心的消毒監測檢查，對重點部門、重點區域，加強督導，規范管理。
4 嚴格醫院感染管理質量檢查
對各項醫院感染控制措施實施監督檢查，將醫院感染管理質量檢查納入全院醫療質量控制體系中。制定各科室醫院感染檢查標準，并下發給科室。感染管理專職人員每周下病房，隨機抽查臨床科室在預防控制醫院感染中存在的問題，指導他們采取正確的方法和有效措施解決問題。每月組織全院醫院感染管理控制質量大檢查，根據檢查標準，嚴肅認真地逐項檢查，特別是對醫院感染防控的重點部門：手術室、供應室、血液透析室、內鏡室、重癥監護室、新生兒科、口腔科、檢驗科、感染性疾病科等，從區域的清潔、消毒滅菌、無菌操作、一次性醫療用品使用、醫療廢物處理的各個環節嚴格督查[8]，消除感染隱患，保證醫療安全。對存在的問題提出書面反饋意見和整改建議，并在下次檢查中注意重點復查，以促進管理質量的持續改進。檢查結果每月在科主任、護士長例會上公布，以提高臨床科室領導的重視程度和主動改進的積極性。
一、落實護理人才培養計劃，提高護理人員業務素質
1、對各級護理人員進行三基培訓，每月組織理論考試和技術操作考核。
2、每周晨間提問2次，內容為基礎理論知識、院內感染知識和專科知識。
3、組織全科護士學習了《護理緊急風險預案》并進行了考核。
4、組織全科護士學習醫院護理核心制度并進行了考核。
5、有2名護士參加了護理自學考試。
6、每個護士都能熟練掌握心肺腦復蘇急救技術，醫院組織的心肺腦復蘇技術操作考核合格率100%.
7、各級護理人員參加科內、醫院組織的理論考試、院感知識考試、技術操作考核，參加率100%，考核合格率100%.
二、改善服務流程，提高服務質量
實行了“首迎負責制”，規范接待新入院病人服務流程，推行服務過程中的規范用語，為病人提供各種生活上的便利，對出院病人半月內主動詢問病人的康復情況并記錄訪問內容，廣泛聽取病人及陪護對護理服務的意見，對存在的問題查找原因，提出整改措施，不斷提高服務質量。半年中病人及家屬無投訴，醫院組織的服務質量調查病人滿意率100%，科內發放護理服務質量調查表60份，病人滿意率100%，提名表揚服務態度最好的護士人次。
三、完善各項護理規章制度及操作流程，杜絕護理差錯事故發生
每周護士會進行安全意識教育，查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除差錯事故隱患，認真落實各項護理規章制度及操作流程，發揮科內質控小組作用，定期和不定期檢查各項護理制度的執行情況，護理差錯事故安生率為零。
四、護理文書書寫，力求做到準確、客觀及連續
護理文書即法律文書，是判定醫療糾紛的客觀依據，書寫過程中要認真斟酌，能客觀、真實、準確、及時、完整的放映病人的病情變化，不斷強化護理文書正規書寫的重要意義，使每個護士能端正書寫態度，同時加強監督檢查力度，每班檢查上一班記錄有無紕漏，質控小組定期檢查，護士長定期和不定期檢查及出院病歷終末質量檢查，發現問題及時糾正，每月進行護理文書質量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續監控，上半年出院病歷份，護理文書合格率達到了100%.
五、規范病房管理，建立以人為本的住院環境，使病人達到接受治療的最佳身心狀態
病房每日定時通風，保持病室安靜、整潔、空氣新鮮，對意識障礙病人提供安全有效的防護措施，落實崗位責任制，按分級護理標準護理病人，落實健康教育，加強基礎護理及重危病人的個案護理，滿足病人及家屬的合理需要，上半年護理住院病人人，其中手術病人人，搶救病人人，氣管切開病人人，特護人，一級護理人共天。一級、特護病人合格率100%，基礎護理合格率100%，無護理并發癥。
六、急救物品完好率達到100%.急救物品進行“四定”管理，每周專管人員進行全面檢查一次，護士長每周檢查，隨時抽查，保證了急救物品始終處于應急狀態。
七、按醫院內感染管理標準，重點加強了醫療廢物管理，完善了醫療廢物管理制度，組織學習醫療廢物分類及醫療廢物處理流程，并進行了專項考核，院感小組兼職監控護士能認真履行自身職責，使院感監控指標達到質量標準。
工作中還存在很多不足：
一、基礎護理不到位，個別班次新入院病人衛生處置不及時，臥位不舒服。
二、病房管理有待提高，病人自帶物品較多。
三、個別護士無菌觀念不強，無菌操作時不帶口罩，一次性無菌物品用后處理不及時。
四、學習風氣不夠濃厚，無學術論文。
[關鍵詞] 持續質量改進；消毒供應室；質量控制；醫院感染
[中圖分類號] R187 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）06（b）-0157-04
Application of continuous quality improvement in the management of disinfection supply room
LU Weihua XUE Fengjuan
The Second Hospital of Qinhuangdao， Hebei Province， Qinhuangdao 066600， China
[Abstract] Objective To investigate the application value of continuous quality improvement in the management of disinfection supply room. Methods 500 copies of disinfected samples before the implementation of continuous quality improvement in February 2012 of the Second Hospital of Qinhuangdao were selected as a control， 500 samples after the implement of continuous quality improvement in February 2014 were selected as the observation objects. The quality of packaging， cleaning， sterilization quality and delivery time were compared. Results Before the implementation of continuous quality improvement in the collected 500 samples， the unqualified rate of packaging was 3.6% （18/500）， the unqualified rate of cleaning was 2.4% （12/500）， the unqualified rate of sterilization was 1.2% （6/500）. After the implementation of continuous quality improvement， the above indexes were 1.4% （7/500）， 0.6% （3/500）， 0.2% （1/500） respectively. There were statistically significant differences between the two groups （P < 0.05）. The delivered in time after implementation of continuous quality improvement of 500 samples was （42.5±12.5） min， which was significantly lower than that before the implementation of continuous quality improvement [（60.5±15.5） min]， there was a significant difference between the two groups （P < 0.05）. Conclusion After the implementation of continuous quality improvement， the disinfection materials are improved in packing quality， the quality of cleaning and sterilization quality， which standardize the items of disinfection supply room， meet the demand of clinic， improve the satisfaction of job content of disinfection supply room， which has an important value in preventing the occurrence of hospital infection effectively.
[Key words] Continuous quality improvement； Disinfection supply room； Quality control； Hospital infection
消毒供應室是醫院預防與控制醫院感染的重要部門，其工作質量直接反映全院無菌物品的質量，關系到醫療和護理安全，關系到患者和醫務人員的健康[1-5]。近年來，河北省秦皇島市第二醫院（以下簡稱“我院”）將持續質量改進的方法應用于消毒供應室的管理，取得了良好的效果，現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
抽取2012年2月沒有實施持續質量改進的500份消毒樣本作為對照，隨機抽取實施持續質量改進后的2014年2月的500份樣本作為觀察對象。
1.2 實施方法
1.2.1 建立健全規章制度及崗位職責 ①供應室周圍環境應整潔，無污染源，區域相對獨立。嚴格劃分工作區域：無菌物品存放區、檢查包裝及滅菌區、去污區。各區域溫、濕度及通風換氣次數應遵循《醫院消毒供應中心消毒規范》的要求，路線采用強制通過的方式，不交叉、不逆行。嚴格區分無菌物品、清潔物品和污染物品，消毒與未消毒物品須嚴格分開放置，并有明顯標志，各個區域有專用抹布和拖把，不得交叉使用。②供應室內保持清潔、整齊，墻上無灰塵、定期進行空氣消毒。無菌物品存放區每天空氣消毒2次，每次60 min，并有記錄。每天用消毒液擦拭各個工作室內物體表面1次，地面用含氯消毒液拖地。③供應室工人必須經培訓后方可上崗，應建立崗位培訓制度，消毒員應持有壓力容器使用證。④工作人員操作前后認真做好手衛生，必須熟練掌握各類物品的預處理、分類、清洗、消毒、包裝和滅菌的方法、程序、質量要求以及各類物品的性能、保養方法。⑤根據工作量合理調配工作人員，彈性排班，必要時安排備班。⑥無菌物品發放、污染物品的接收，均應有單獨窗口和專職人員。⑦無菌物品發放時，應做好“三查八對”避免差錯。⑧下收下送配有專人分別負責污染物品的密閉回收及無菌物品的發送。下收及下送車有明顯標志，每次使用后應用消毒液擦拭消毒處理。⑨可重復使用的醫療器械收回供應室后，必須經過熱力清洗消毒后，經高壓蒸氣滅菌備用。⑩滅菌合格物品必須有明確的滅菌標識、滅菌日期、鍋號、鍋次、失效期、包裝者，便于追溯，并且專室專柜存放。過期或有污染可疑的必須重新滅菌。一次性使用無菌醫療用品，須拆除外包裝后，方可進入無菌物品存放區單獨存放，并嚴格按照一次性醫療用品管理辦法實施管理。■供應室無菌物品存放區必須每月做空氣監測1次；各區域的物表、工作人員的手必須每月進行1次微生物監測。所有的監測必須作好詳細記錄，資料保存3年備查。■壓力蒸汽滅菌操作程序嚴格按照《消毒技術規范》執行。使用時必須進行工藝監測、化學監測、生物監測。工藝監測必須每鍋進行；預真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前空鍋進行B-D試驗，合格后方可使用，生物監測每周進行1次，所有的監測必須做好詳細記錄，資料保存3年。
1.2.2 建立質量控制體系 消毒供應室是控制院內感染的重要部門，鑒于其特殊的工作性質，科室構建了獨特的質量控制體系。由護士長任質量控制小組組長，由專業能力強的主管護師擔任質量控制員，在排班時充分考慮到每個員工的具體特點，強弱搭配，新老結合。日常各個環節的工作質量的檢查由質量控制員負責，全科每周組織1次質量例會，每月綜合大檢查、講評1次。發現問題及時采取補救措施，組織分析問題發生的原因，如果是流程問題，進行相應流程的修改，如果是個人問題，對照質量標準做相應扣分，并與評獎、評優相結合[6]。
1.3 改進措施
1.3.1 提高全員對持續質量改進的認知水平 持續質量改進是在全面質量管理的基礎上更加注重過程管理、環節管理。先進的管理理念是工作質量取得較好效果的根本保證，不斷改進的系統過程，取決于全體員工觀念轉變的程度，因此，每名員工都要充分學習和理解持續質量改進的內涵，自覺規范自己行為，不斷提高持續改進質量的認知水平。
1.3.2 加強業務培訓 對全員進行流程培訓和操作示范培訓。根據專業進展不斷更新知識，每周三利用業務學習時間組織科內全體人員學習《醫療感染管理規范》、《消毒技術規范》、《消毒供應中心管理規范》等規范要求，使工作人員自覺提高法律意識，風險意識。通過科室每天例會提問等形式，提高質量、安全意識，通過獎勵、懲罰等形式提高工作人員的主動性、積極性，確保各項制度落實到位，確保了工作質量。
1.3.3 實施質量追溯管理 建立質量追溯制度，完善質量控制過程的相關記錄，對影響滅菌過程和結果的關鍵要素進行記錄，保存備查，實現可追蹤[7]。保證供應物品的安全。制訂科學、規范的器械回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、發放等標準流程。工作人員應分工明確，密切配合，嚴格執行標準工作流程；滅菌完成后，在每個無菌包外均注明物品名稱、打包者、滅菌者、滅菌器編號、鍋次、滅菌日期及失效日期，每臺滅菌器記錄日期、編號、批次號、主要物品、運行參數、操作者、滅菌質量監測結果。對相關滅菌參數進行監測，監測結果不合格的物品不能發放。下送無菌物品時，與接收人員共同核對包外標識，雙簽字，保存備查。每周四對剛滅菌和即將過期的無菌物品進行細菌培養，保證進入臨床使用的物品100%合格[8]。
1.3.4 建立與各專業科室良好的合作關系 消毒供應室質量控制直接影響醫院護理水平和患者的安全，與醫院感染密切相關，高質量供應消毒滅菌物品在保障患者安全中發揮著重要作用。消毒供應室工作人員要主動了解各科室專業特點，定期對各專業科室發放關于滅菌物品的調查意見，每月召開質量評析會，總結、改進、提高并做好相關記錄。保證消毒供應室物品符合要求，滿足臨床需求，提高消毒供應室工作質量的滿意度[9-11]。
1.3.5 做好供應室工作人員的個人防護 消毒供應室工作人員經常與污染物接觸，使用各種方法進行消毒滅菌工作時大多數消毒因子對人體有害，做好職業防護至關重要。對消毒供應室工作人員加強自我防護教育，嚴格執行自我防護措施，同時需要做好基礎屏障保護、物理性防護、化學性防護、生物性防護和機械性損傷防護。
嚴格按七步洗手法洗手，防止感染；回收污物及去污區作業時必須戴防護手套，如有破損立即更換；接觸感染器械后必須更換手套后才能接觸其他物品，防止交叉感染；去污區作業時必須戴圓帽、口罩、面罩或護目鏡，穿防水隔離服、長筒膠鞋或一次性鞋套，防止器械落地刺傷以及污染[12]。
在使用含氯消毒劑及含酶清洗劑時要戴口罩、乳膠手套、圓帽、護目鏡、穿防護服。供應的銳器如手術刀片、金屬絲等須妥善包裹小心處理，以防造成人體的傷害；如果不慎被利器刺傷，應根據職業暴露指南，立即采取相應的處理措施，如用肥皂和清水清洗傷口，用75%乙醇或0.5%碘伏等對傷口進行消毒，對傷口較深者注射破傷風疫苗等[13-15]。
出、入滅菌鍋時要放置高熱提示牌，提醒操作人員做好自我防護，有效防止燒傷、燙傷等不良事件的發生；應嚴密監測環氧乙烷氣體，防止燃燒、爆炸等事故的發生；采取有效措施防止低溫等離子體滅菌器泄露過氧化氫。防止接觸化學消毒劑時引起的過敏及皮膚黏膜的傷害；對銳利器械進行處理時，要采取有效的保護方法，避免刺傷。應用塑料袋（瓶）包裝已經用完的環氧乙烷空瓶，集中放置，并注明物品名稱，按《醫療廢物處理條例》中的有關規定進行處理[16]。
應對工作人員進行乙肝疫苗的接種，必要時檢測HIV、HBV、HCV等，以降低工作人員醫源性傳染性疾病的感染率。定期對員工進行健康體檢，1次/年。
1.4 評價指標
評價指標包裝質量、清洗質量、滅菌質量，物品送達科室時間。
1.5 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件對所得數據進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 實施持續質量改進前后包裝質量、清洗質量、滅菌質量的比較
實施持續質量改進前抽取500份樣本中包裝質量不合格率為3.6%（18/500），清洗質量不合格率為2.4%（12/500），滅菌質量不合格率為1.2%（6/500）；實施質量持續改進后抽取500份樣本中上述指標分別為1.4%（7/500）、0.6%（3/500）、0.2%（1/500）。兩者比較，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。說明在實施質量持續改進及控制后，消毒物品在包裝質量、清洗質量、滅菌質量上均有顯著提高。
2.2 實施前后物品送達科室時間比較
實施持續質量改進后500份物品送達科室時間為（42.5±12.5）min，顯著低于實施持續質量改進前的（60.5±15.5）min，差異有統計學意義（P < 0.05）。
3 討論
美國的ATC公司借鑒了通用電氣的“群策群力法”（workout），讓一線員工參與到質量改進的舉措中來。近年來進行的醫療質量持續改進，適用于醫院各科室，使醫院內人人參與提高醫療質量，使醫療質量不斷提高。持續質量改進，是在全面質量管理基礎上發展起來的更注重過程管理、環節質量控制的一種質量管理理論。“醫療質量持續改進計劃”主要以完善質控管理網絡體系、改進質量評估考核體系、建立信息報告分析體系和創建質管教育培訓體系為主要內容。通過持續質量改進的實施與效果評價，可全面提高護理質量。方法借鑒美國衛生保健組織鑒定聯合委員會（JCAHO）10步持續質量改進流程模式，定義出11個重要的護理方面特一級基礎護理、皮膚護理、護理記錄、急救藥品管理等。按照醫院評審要求，結合醫院實際情況，制訂測量標準，建立閾值，評價護理質量。實施結果表明，在推行持續質量改進模式后，護理質量始終呈平穩上升趨勢[17-18]。自1988年我國原衛生部第1次頒發《醫院消毒供應室驗收標準》以來，供應室在醫院中的重要性越來越突出。我院感染科組織全院醫護每月培訓1次，并授予繼續教育學分，使我院絕大部分醫護工作人員感染控制觀念逐步提高，隨著人群知識層面提高，患者自我防護意識加強，對供應室工作提出了新的挑戰。為適應醫院在新時期的發展需求，提高工作效率，降低醫源性感染的發生，業界已逐漸形成共識：建立手術室、供應室一體化管理的集中式消毒供應中心，進行專業化管理，集中收集各科室待消毒物品，由消毒供應中心集中清洗、包裝、消毒、滅菌和發放[19]。
手術室、消毒供應室一體化管理集中消毒供應，使醫院人力、設備等達到資源共享，減少投入，低耗高效，專業人員規范化操作，大大降低院感事件的發生，有效保障醫療護理工作質量。
消毒供應中心設備的更新、新技術的引進、管理模式的改變、人員的配備及管理，促使必須對其進行規范化、科學化的管理，建立和完善各項規章制度，制訂符合現代管理理念的工作流程和質量標準，使工作細致化、程序化、專業化，杜絕盲目和隨意性操作，變事后管理為事前防范。新的模式要求消毒供應中心管理人員素質不斷提高，工作質量持續改進，是在全面質量管理基礎上更注重過程管理、環節管理的一種質量管理理論。
醫院持續質量改進是通過計劃、執行、監督和評價的方法，不斷評價措施效果并及時提出新的方案， 使醫院質量循環上升[20]。持續質量改進是質量持續提高、增強滿足要求能力的循環活動；持續質量改進是醫療質量管理中的必然趨勢[21-22]。
持續質量改進目前已被廣泛應用于醫療質量管理的各個方面，本研究將其應用于消毒供應室也同樣取得了良好效果。本研究結果提示，消毒供應室通過不斷的持續改進，無菌物品在包裝質量、清洗質量、滅菌質量上均有顯著提高，加快了物品送達科室時間，為我院的醫療護理質量再上新臺階打下了堅實的基礎。
[參考文獻]
[1] 于潔.持續質量改進在消毒供應室工作中的應用[J].內蒙古中醫藥，2013，32（25）：110.
[2] 羅媛.消毒供應室持續質量改進中臨床科室溝通表的應用分析[J].內蒙古中醫藥，2014，33（19）：102.
[3] 黃善珠.持續質量改進在消毒供應室醫院感染管理中的應用[J].中國醫學創新，2010，7（26）：181-182.
[4] 吳亞會.持續質量改進在消毒供應室工作中的作用[J].吉林醫學，2012，33（1）：219-220.
[5] 高雪云.醫院供應室應用持續質量改進管理的效果觀察[J].中國醫藥指南，2014，12（21）：383-384.
[6] 袁小玲，吳慧遙章霞，等.持續質量改進改善護理人員對消毒供應室滿意度的效果研究[J].中國實用護理雜志：下旬版，2008，24（4）：60-61.
[7] 袁留霞.持續質量改進改善在消毒供應室中的應用[J].中國醫藥指南，2013，11（23）：784-785.
[8] McFadden KL，Stock GN，Gowen CR. Leadership，safety climate，and continuous quality improvement：impact on process quality and patient safety [J]. J Nurs Adm，2014， 44（10 Suppl）：S27-S37.
[9] 張金鳳.臨床科室溝通表在消毒供應室持續質量改進中的應用[J].護士進修雜志，2010，25（1）：27-28.
[10] 韓平平，呂永杰，趙云霞.探討持續質量改進在消毒供應中心質量管理中的應用價值[J].中華醫院感染學雜志，2009，19（16）：2157-2158.
[11] 聶雷霞，張敏，雷慧蓉，等.持續質量改進在優質護理服務管理中的應用[J].護理研究：上旬版，2013，27（2）：367-369.
[12] Costa FM，Greco RM，Bohomol E，et al. The nursing staff opinion about the continuous quality improvement program of a university hospital [J]. Einstein （Sao Paulo），2014，12（2）：211-216.
[13] van Engen-Verheul MM，de Keizer NF，van der Veer SN，et al. Evaluating the effect of a web-based quality improvement system with feedback and outreach visits on guideline concordance in the field of cardiac rehabilitation： rationale and study protocol [J]. Implement Sci，2014， 9（1）：780.
[14] 錢新紅.血站采血護理實施持續質量改進對護理質量及血液報廢率的影響[J].臨床護理雜志，2014，13（4）：73-75.
[15] Nugent E，LaRocco S. Comprehensive review of an accelerated nursing program：a quality improvement project [J]. Dimens Crit Care Nurs，2014，33（4）：226-233.
[16] 陳曉云.應用PDCA循環促進消毒供應中心持續質量改進的研究進展[J].中國醫學創新，2010，7（24）：190-191.
[17] 胡秀瓊，陸曉華.持續質量改進在手衛生管理中的應用[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（19）：4097-4099.
[18] 應蓮琴，謝清華，褚江洪，等.持續質量改進在臨床醫務人員手衛生管理中的應用[J].中華醫院感染學雜志，2011， 21（9）：1842-1844.
[19] 施小英，韋小花，呂小英.持續質量改進在降低壓瘡管理風險管理中的應用[J].護理雜志，2011，28（12）：62-63.
[20] 許金美，卜玲珍，姚志芳，等.持續質量改進在病區高危藥品管理中的應用[J].中醫藥管理雜志，2011，19（1）：81-82.
[21] Fox C，Wavra T，Drake DA，et al. Use of a patient hand hygiene protocol to reduce hospital-acquired infections and improve nurses' hand washing [J]. Am J Crit Care，2015，24（3）：216-224.
一、加強領導，落實醫療管理制度
各醫院要建立健全醫療質量和安全管理組織，法定代表人是第一責任人，院長或分管領導、醫療服務質量監控部門人員是主要負責人，要制定好防范、處理醫療事故的預案，并組織全院醫務人員學習，使之熟練掌握醫療事故或糾紛處理的流程。要建立醫療安全定期討論制度，專題研究醫療質量和醫療安全工作，及時分析、掌握醫療安全動態，制定措施，解決問題。
各醫院要嚴格遵守《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《護士條例》、《醫院感染管理辦法》、《病歷書寫基本規范》、《處方管理辦法》、《醫療廢物管理條例》、《醫師外出會診管理暫行規定》、*市衛生局《關于進一步加強會診管理的通知》、《江蘇省醫院手術分級管理規范（試行）》等各項法律法規的規定，結合開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動，切實加強醫院基礎管理，突出抓好各項核心醫療工作制度的落實，突出抓好各項診療規范的落實，突出抓好人員崗位職責的落實。
二、強化培訓學習，提高醫務人員業務素質
醫務人員是保證醫療質量和醫療安全工作的主體，各醫院要加強對全體醫務人員進行衛生法律、法規、規章、診療護理規范和常規，醫療服務職業道德教育等方面的經常性培訓和教育，對重點科室的人員要重點加強培訓。各醫院要注重人才隊伍的培養和建設，強化三基三嚴培訓，營造進修、短期培訓、繼續教育和人才成長的良好環境，進一步改善和優化人才隊伍的知識能力和梯次結構，充分調動醫務人員的積極性、創造性，實現人才團隊的優化組合，要重視專科特色建設，注重醫療技術創新，根據疾病譜和醫療服務要求的變化，不斷引進和開展新的診療方法，每個崗位上的醫務人員都要恪守職責，加強自我防護，在醫療行為的每一個過程中，充分體現一切為病人服務的宗旨，努力做到既提高醫療水平，又達到防范醫療事故和糾紛發生，確保醫療安全的目的。
三、嚴格醫療質量監管，規范醫療活動
各醫院要把質量管理擺在各項醫療工作的首位，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善監督評價和持續改進機制，落實安全措施，加強對醫療質量的全程管理，實施動態監控，尤其要加強對關鍵部門、關鍵人員、關鍵病人、關鍵環節、關鍵時間等的監督管理。一是放在重點病人，即急危重癥和疑難病例的診斷和治療，重視會診和轉診工作，超出本醫療機構救治能力的患者要及時轉診；二是放在重點科室，如外科、婦產科、急診科、手術室、兒科等要重點管理；三是放在重點時刻，如夜班、休息日、交接班之際，要配足力量，以應付突發事件，嚴格交接班制度，以免出現脫空斷檔；四是放在重要環節，要注重工作流程過程中的質量監督，及時糾正和處理未經批準擅自開展超范圍手術、醫務人員跨執業范圍執業、醫院任用非衛技人員等違法違規行為，嚴格執行規章制度、技術操作規范、常規和標準，保證醫療工作的規范順利進行，要規范接診流程，杜絕通過人情關系違反程序接診、收治病人。
四、切實改善醫療服務，增進醫患溝通
各醫院要按照我局轉發的《省衛生廳關于在全省醫院開展“全面改善醫療服務專項活動”的通知》（皋衛發[20*]148號）的要求，堅持把“以病人為中心”的服務理念貫穿于醫療服務的每個環節，落實于每一次工作，通過落實診療責任制、改進服務流程、開展延伸服務、加強醫患溝通、落實整體護理、加強會診服務、縮短病人住院日、改善服務態度、嚴格控制費用、建立信息反饋和服務服務持續改進機制等措施，為病人提供及時、方便、溫馨、細心、愛心、耐心和人性化的醫療服務。促進醫院的形象明顯提升，社會和百姓對醫療服務的滿意度明顯提高。
各醫院要高度重視事前醫患溝通機制的建立健全和落實，將醫患溝通的各項措施貫穿病人就醫的全過程。要研究制定各個醫療環節醫患溝通的規范，采取多種方式加強與病人及家屬的交流，要建立醫患溝通辦公室，注意溝通內容的層次性，根據病人病情的輕重、復雜程度以及預后的不同，由不同級別的醫務人員進行溝通，對已經發生或有發生爭議的苗頭，要重點溝通；要熱情接受患者對醫療服務的投訴并及時處理，認真傾聽患者的意見，定期收集病人對醫療服務中的意見，并及時改進，注重問題發現在前，解決問題在先的處理原則，妥善化解各種醫患矛盾，減少醫療爭議，注重誠信服務，努力構建和諧醫患關系。
五、有效防范，妥善處理醫療糾紛和事故
要制定防范損害后果擴大的預防措施，明確領導機構和承擔具體工作的相關部門在爭議發生后的各自工作職責和范圍。對已發生的醫療事故或可能引發醫療事故和糾紛的醫療過失行為，應組織強有力的技術力量，積極采取有效治療措施，防止損害后果的擴大，減少損失。醫療爭議發生后，醫院要按照規定留取證據，尤其要避免偽造醫療文書的行為，要及時告知有關處理途徑，及時向公安機關求助，必要時與患者所在地政府、單位取得聯系，協同處理，防止事態擴大。醫院領導要靠前解釋，講究誠信，注意處理技巧，切忌背后操作。在保證醫務人員權益和人身安全的情況下，經治醫師也要到場參與處理，感受氣氛，汲取教訓。要認真執行報告制度，醫療事故爭議發生后，除履行內部報告制度外，要在第一時間向轄區鎮衛生所和局醫政科報告，處理結束后，要按照衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》向局醫政科作出書面報告。
一、督導目的
進一步落實《傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》、《醫療廢物管理條例》等法律法規和《基層醫療機構醫院感染管理基本要求》等文件規定，加強和規范醫院感染管理，查找醫療機構醫院感染管理存在的問題，有針對性的采取措施，標本兼治，持續改進，不斷提高全縣醫療機構醫院感染管理能力和水平。
二、督導范圍
縣直醫療機構和70%以上基層醫療機構（包括各鄉鎮衛生院、村衛生室、個體醫療機構）。
三、督導時間
2016年3月21日至4月1日，具體督導行程安排由督導組提前與各醫療機構聯系。
四、督導方式
本次督導檢查由縣衛生計生局負責制定實施方案，縣衛生計生綜合監督執法局配合實施。根據工作需要，縣衛生計生局成立本次督導檢查工作專班，負責本次督導工作，組成人員名單如下：
組長：縣衛生計生局副局長
副組長：縣衛生計生綜合監督執法局局長
成員：縣衛生計生局醫政醫管股負責人
縣衛生計生局醫政醫管股工作人員
縣衛生計生綜合監督執法局副局長
縣衛生計生綜合監督執法局醫療衛生監督股股長
縣人民醫院院感辦主任
縣婦幼保健院院感辦主任
五、督導內容
本次督導將嚴格按照《省縣級醫院和基層醫療機構醫院感染管理工作質量評價標準》進行督導檢查，具體督導內容詳見附件。
六、有關要求
一、 成立安全檢查領導小組，明確責任，狠抓落實。
二、成立以院長為組長，各主管院長為副組長，各科室主任為組員的安全生產領導小
組。組織開展全體職工大檢查動員會，由安全生產領導小組，逐項討論研究涉及安全的各種隱患，明確分工，責任到人，層層落實。按照“誰主管，誰負責”的原則，對自查內容進行梳理，將安全責任層層分解，逐一排查。對檢查出來的問題立即整改，整改方案和整改結果報安全檢查領導小組組長簽字。
三、 各個領域，逐項排查
（一） 醫療安全。
檢查“首診負責制”、“三級醫師查房制度”、“疑難病歷討論制度”、“會診制度”、“死亡病歷討論制度”等十五項醫療核心制度的落實情況，臨床路徑管理情況，檢查各項制度在實施過程中，是否根據“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”的“三好一滿意”要求，加強細節管理，從制度完善到職責落實，從技術操作到病歷書寫、從藥物應用到醫療廢物處理，檢驗、放射、CT、超聲等都做了詳細的排查。其檢查結果如下：
1、醫療質量管理責任明確，科室各項規章制度、人員職責及工作流程落實到位。科主任作為科室第一責任人，能嚴把科醫療基礎質量及手術質量、護理質量、病歷書寫質量、各種檢查等環節質量，使得一系列醫療質量與安全等核心內容得到落實，加強醫療服務質量管理和醫患溝通，嚴防醫療糾紛和醫療事故。形成了一套較為完善的醫療質量安全管理體系。
2、規范醫療行為，持續推進臨床路徑管理。各科室能夠嚴格按照臨床路徑管理規范結合本科室實際情況下，遵照執行的病種治療模式，真正做到了合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。同時能夠對變異因素進行分析，討論導致變異的原因，提出整改意見，修正過程偏差，以達到終末管理向過程管理的轉變。
3、醫技科室制度落實到位，保障醫療質量及醫療安全。各項管理制度明確，有完善的放射診斷與手術、病理診斷或出院診斷對照資料與統計，機器設備專人負責，維護、保養、檢查、登記記錄在案；醫學影像科管理符合《放射診療管理規定》相關要求，醫技人員相對固定，相關人員持證上崗；檢驗科嚴格執行危急值上報制度，出現危急值后嚴格按照危急值處理程序對標本、標本采集、標本運送、標本接收及標本監
測進行復核確認，并立即告知臨床，做以詳細的登記。檢驗室嚴格遵照相關質控標準進行室內、室間質控。醫療廢棄物、廢水有專人嚴格按相關規定處理。
4、完善優質護理各項內容。優化門（急）診服務流程，推行“一站式服務”，能夠對患者提供健康教育和指導，保障患者安全；在病區推行責任制整體護理工作模式，為患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。護理人員全面履行護理職責。護士長每天評估科室重點患者，根據患者病情、護理難度和技術要求等要素，對護士進行合理分工，做到能級對應，同時做好高危人群墜床與跌倒的評估，完善安全措施，減少墜床與跌倒事件的發生，發生不良事件及時進行上報；責任護士能夠全面履行包括病情觀察、基礎護理、康復指導和健康教育等職責，在護理過程中，不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者。積極開展延伸服務，院科兩級能夠堅持對出院患者進行隨訪。
5、嚴格執行“抗菌藥物專項整治活動”，積極推進臨床合理用藥。按照2013年抗菌藥物專項整治工作要求及院領導的安排，建立完善了《抗菌藥物處方、醫囑專項點評制度》等一系列規章制度，從制度上確保抗菌藥物整治工作落到實處。實現了醫師抗菌藥物處方權和藥師調劑權計算機管理，杜絕違規越級處方的出現。特殊級抗菌藥物的使用實行審批會診制度。嚴格落實處方點評制度，加強了對重點科室和重點病種的用藥合理性點評。
6、醫療廢棄物管理規范有序。醫院成立醫療廢物管理委員會，建立健全了醫療廢物管理制度、醫療廢物流失、泄露、擴散應急預案等一系列規章制度，并能夠根據新的要求進行及時的更新、修訂和完善；負責醫廢收集的人員經專業培訓，能夠熟練掌握醫廢管理相關要求，醫療廢物收集專職人員防護設施齊全。醫療廢物嚴格分類、定點放置，標識醒目。醫療廢物按規定雙層包裝、分類收集、密閉運送、規范處置，污水污物排放符合要求。對感染性疾病科設立了獨立專用衛生間、處置室和搶救室。備有足夠數量的防護用品，手衛生及消毒設施齊全。
7、優化服務流程、改善就診環境，方便患者就診。指導患者就診，有效維持就診秩序。急救綠色通道暢通，標識清楚，急診科急救設備齊全，處于備用狀態。
(二)毒麻精藥品。
實行五專管理：專人保管，專柜加鎖，專用處方，專賬、專冊。藥品庫房配備保險柜存儲毒麻藥品，雙人雙鎖管理，建立專帳，專人負責，帳物相符。由取得麻、精藥品處方權資格的執業醫師開具處方，按照《處方管理辦法》要求進行開具。按照要求收回用后的毒麻藥品注射劑空安瓿，并按規定進行記錄。
（三）儀器設備。
儀器設備檢查使用正常，均在安全使用年限范圍，其電壓、相位符合要求，均有接地裝置。設備運行環境清潔、干燥，房間環境符合設備使用要求。操作人員經崗前培訓后持證上崗。儀器設備有定期性能檢測記錄。
（四）消防安全。
滅火器材和消防安全標志完好情況，緊急疏散通道通暢；消防器材均在有效期內，可安全使用。同時保安科到每個科室進行消防知識培訓，講解演示了消防栓、滅火器的使用；火災發生時如何報警、自救和引導患者疏散；如何撲滅初期火災；強調消防通道的位置等知識。
（五）鍋爐、壓力容器
鍋爐、高壓蒸汽滅菌器均在安全使用年限范圍，操作人員持證上崗，儀器設備日常保管、使用、登記、檢查與維護專人負責，器械科定期檢查維修，目前所有壓力設備安全有效運行，無安全隱患。鍋爐房內通道暢通，無易燃、易爆等雜物堆放。
（六）水、電、氧等。
水、電、氧、電梯等通路檢查合格，無安全隱患，科室應急燈及時充電，擺放到位。
（七）公用車輛。
對我院的公用車輛進行了嚴格的檢查和保養，對急救車輛上的急救設備、急救藥品逐一排查，對過期的藥品進行了更換。嚴格落實我院車輛管理，嚴禁酒后、疲勞駕車。
（九）災害性事件和突發公共衛生事件。
組織全院職工學習災害性應急預案和突發公共衛生事件的處理流程，在保證日常醫療救治工作的同時，確保能夠隨時開展突發公共衛生事件救治工作。
通過這次醫療安全大檢查的全面落實，不僅使我們對全院安全隱患進行了及時的糾正和防范，同時也使我們充分認識到在醫院管理的各個環節中應該重點關注和需要持續改進的問題。只有注重細節管理，強化細節標準，防漏補缺，嚴防死守，才能確保醫療質量，確保安全生產，推動我院醫療事業的不斷發展。
第一部分 醫療質量管理（醫、護、技人員掌握）
一、醫療質量管理的概念：
指按照醫療質量形成的規律和有關法律、法規要求，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫療質量系統改進、持續改進的過程。《醫療質量管理辦法》自2016年11月1日起施行。
二、醫療質量管理三大要素：
1.是由符合質量要求，滿足醫療工作需求的各要素構成，是醫療服務的基礎。其要素包括：人員、技術、物資、時間、制度等。
2.環節質量：指醫療全過程中的各個環節，又稱過程質量。包括：重點部門、重要崗位、關鍵環節。
3.終末質量：指醫療質量管理的最終結果，主要以數據（即診斷質量、治療質量、工作效率、醫院感染等指標）為依據綜合評價醫療終末效果的優劣，是評價質量的主要內容。
三、醫療質量管理工具：
指為實現醫療質量管理目標和持續改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理（TQC）、質量環（PDCA循環）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。
四、醫療質量控制內容
包括醫療指標、規章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風險監控六個部分。
五、醫療質量安全核心制度：（十八項）
指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：1.首診負責制度2.三級查房制度3.會診制度4.分級護理制度5.值班和交接班制度6.疑難病例討論制度7.急危重患者搶救制度8.術前討論制度9.死亡病例討論制度10.查對制度11.手術安全核查制度12.手術分級管理制度13.新技術和新項目準入制度14.危急值報告制度15.病歷管理制度16.抗菌藥物分級管理制度17.臨床用血審核制度18.信息安全管理制度。
六、患者安全十大目標：
1.正確識別患者身份2.確保用藥與用血安全3.強化圍手術期安全管理4.預防和減少健康保健相關感染5.加強醫務人員之間的有效溝通6.防范與減少意外傷害7.提升管路安全8.鼓勵患者及其家屬參與患者安全9.加強醫學裝備安全與警報管理10.加強電子病歷系統安全管理（中國醫院協會2019年5月31日）
第二部分 護理管理（護理人員掌握）
一、優質護理內涵及目標
內涵：要保證病人的安全，要滿足病人基本生活的需要，要保持病人軀體的舒適，協助平衡病人的心理，取得病人家庭和社會的協調和支持，用優質護理的質量來提升病人與社會的滿意度。
總體目標：服務好、質量好、態度好、患者滿意，社會滿意，政府滿意
我院內一科、內二科、婦產科、外一科、外二科、重癥醫學科、兒科、感染科8個科室已被評為優質護理科室。
二、科室管理：
患者“十知道”，患者一定能說出責任護士、主管醫生、主要用藥。
三、藥品管理：（醫療、護理、藥劑人員掌握）
（一）急救藥品管理：
急診科配備32種，其他科室配備19種。有急救藥品、物品登記本，班班交接，有記錄，用后及時補充，管理人員每周質控，并按日期調整使用（按左進右出擺放），效期在三個月內的應提醒護士長及時與藥劑科更換，護士長每月檢查，藥品始終處于完好備用狀態。（“五定”（定品種、數量、定專人管理、定點放置、定期消毒、定期檢查、維修）“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）。
（二）毒麻、精神藥品管理：
1.毒麻藥品和第一類精神類藥品：實行“五專”管理:專人負責,專柜加鎖，專用處方，專用帳冊，專冊登記。臨床各科室應做到專人，專柜管理，實行雙人雙鎖管理，每班交接有記錄，做到帳物相符。使用后的空安剖和貼劑的廢貼應核對批號及數量，做好記錄，退交藥房。未用完的注射劑余藥，兩人在場銷毀，并在處方后簽名。
2.第二類精神藥品：使用白色處方，右上角在“二精”字樣后的方框內打鉤，普通處方每張只能開3日量，特殊慢病每張處方最多不得超過7日常用量，住院患者口服實行單劑量配發，嚴格按醫囑使用，嚴禁外借或私自使用。
（三）固定備用藥品、高危藥品管理：
1.固定備用藥品：指科室根據日常工作需要申請備用的常規藥品。由科室向藥劑科、護理部提出申請，經審核備案后科室配備，藥品要求：品名、數量、劑量與申請表一致，高危藥品有標識，按左進右出、近效期先用的原則管理，班班交接，科室管理人員每周質控，護士長每月檢查并記錄。
2.高危藥品：是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品，若使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡，高危藥品引起的差錯可能不常見，但一旦發生則后果非常嚴重。高危藥品應設置明顯標識（警示標識）。藥品標簽采用紅色，標簽上加高危藥品字樣（紅底黑字）。
（四）口服藥發放：
護理人員向患者發放長期口服藥時，應按照給藥時間發放，并進行用藥交代，親視服藥。臨時口服藥需雙人核對無誤后發放，并交代用法、用量、注意事項。
四、病區管理要求：
病區安靜、整齊、無異味，無過多物品，床下無雜物。落實晨晚間護理，濕式掃床，一床一巾。護士做到及時入院宣教、評估、介紹基礎護理和專科護理相關知識。患者做到“六潔、三短、三保持、四無、四及時”
六潔：口腔潔、頭發潔、皮膚潔、手足潔、會陰潔、潔。
三短：頭發短、指（趾）甲短、胡須短。
三保持：保持引流管通暢，固定妥當、定時更換；保持床鋪清潔、平整；保持病人臥位舒適，符合治療、護理要求。
四無：無壓瘡、無燙傷、無墜床/跌倒、無液體外滲。
四及時：及時巡視；及時觀察病情；及時報告醫師；及時搶救、處置。
五、不良事件上報及管理（醫、護、技人員掌握）
1.發生安全（不良）事件后48h內，當事人或其他發現人員按照要求填寫書面《醫療安全（不良）事件報告表》，上報至醫務部。
2.不良事件分級
Ⅰ級警告事件——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
Ⅱ級不良事件——在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。
Ⅲ級未造成后果事件——雖然發生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。
Ⅳ級隱患事件——由于及時發現錯誤，未形成事實。
六、危重患者安全管理及專科：
1.危重患者管理：
接收危重患者時，護士應通知醫生，準備好病床及搶救用物，并做好患者病情交接。認真落實分級護理制度，做好基礎護理和專科護理。
2.危重患者轉科制度
2.1 危重患者轉出時，護士應提前通知相關科室做好接診準備，告知患者姓名、年齡、診斷、病情、特殊要求及轉出時間等。
2.2 轉出前做好病情評估并記錄；建立靜脈通道、人工氣道、吸氧等搶救治療措施。
2.3 由主管醫生及護士共同護送患者至轉入科室，途中密切觀察病情變化。
2.4 轉入科室按需求做好接收患者的各項準備工作，呈待用狀態。
2.5 交接患者病歷及檢查資料，內容包括；姓名、年齡、病情、診斷、手術名稱。根據病情妥善安置患者，采取相應搶救措施。
2.6 填寫患者轉科交接記錄單，清點整理用物，交接雙方認可后簽字。
七、儀器設備使用操作流程（醫、護、技人員掌握）
所有儀器設備都要有運行標識、管理信息牌、使用流程。
1.定位放置：
各種儀器、設備和搶救物品等放在易取放的位置，并定位放置、標識明顯，不得隨意挪動位置。
2.定人保管：
各搶救儀器有專人負責保管，所有護理人員均應具備識別主要報警信息的基本知識與技能。
3.定期檢查：
每班專人清點記錄，開機檢查保持性能良好呈備用狀態。管理人員每周檢查一次對儀器上時間進行校準，護士長每月檢查一次。設備科定期巡檢并記錄。
4.定期消毒：
一般儀器設備用500mg/L有效氯消毒液擦拭，30分鐘后用清水再擦拭一次；監護儀屏幕等較精密儀器用75%酒精擦拭。
5.儀器不得隨意外借，經相關部門領導同意后方可出借院外。
八、護理人力資源情況：
（一）全院
護士總數：190人 ；總床位數：300 張；床護比：1:0.63。大專及以上學歷：173人，占全院護士比：91.05%。在編護士：56人 ；聘用護士：134人； 聘用護士占比：70.53%。高職：20人（聘16人），中職：21人，護師：45人，護士：104人 持證率：100%。臨床護士182人，臨床護士占比：95.79%。
護理管理人員：副院長：1人，護理部人數：2人；護士長人數：13人。
九、分級護理制度、查對制度、交接班制度、輸血制度（見十八項核心制度）。
十、病區動態，科室進入監控的高危患者。
十一、護理質量控制：
我院護理質量為三級控制，護士——科室——醫院，護士時時質控（核對、核查），科室每周質控，護理部每月對科室進行質控。
第三部分 感染控制管理（醫、護、技人員掌握）
一、醫院感染管理組織體系
（一）醫院感染管理三級網絡是什么？
醫院感染管理委員會、醫院感染管理科(院感辦）、各科醫院感染管理小組。
（二）臨床科室醫院感染管理小組在醫院感染管理中的職責是什么？
臨床科室醫院感染管理小組由科主任、護士長及本科監控醫師、護士組成。其主要的職責是：
1.在感染管理科的指導下，負責本科室醫院感染預防與控制的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。
2.對本科室醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低醫院感染發生率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。
3.監督檢查本科室抗菌藥物使用情況。
4.組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。
5.督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度，做好個人防護，并按要求做好職業暴露后的處置工作。
6.做好對清潔員、陪護人員、探視者的衛生宣教及管理工作。
7.配合感染管理科做好環境衛生學的監測，按時參加醫院感染管理委員會。
（三）醫務人員為執行具體工作的醫院感染管理直接責任人，醫務人員在醫院感染管理中履行以下職責：
1.嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理各項規章制度。
2.掌握抗菌藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。
3.掌握醫院感染診斷標準。
4.參加預防和控制醫院感染知識培訓。
5.掌握自我防護知識，正確執行各項技術操作，預防銳器刺傷。
6.發現醫院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，積極治療病人，控制蔓延。如實填表報告，發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告科室感染管理小組，并積極協助調查。
（四）醫院感染管理十項核心制度有哪些？
1.感控分級管理制度2.感控培訓教育制度3.感控標準預防措施執行管理制度4.侵入性器械/操作相關感染防控制度5.感控監測及報告管理制度
6.醫務人員感染性病原體職業暴露預防、處置及上報制度7.多重耐藥菌感染預防與控制制度8.醫療機構內傳染病相關感染預防與控制制度9.醫療機構內感染暴發報告及處置制度10.感控風險評估制度
二、手衛生
（一）醫務人員手衛生是指什么？
醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。目的是去除暫居菌，減少常居菌，防止交叉感染，降低院內感染發生的機會。
（二）什么叫衛生手消毒？
醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。
（三）衛生手消毒劑消毒可以減少常居菌還是暫居菌？
減少暫居菌
（四）什么是外科手消毒？
外科手術前醫務人員用皂液和流動水洗手，再使用外科手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。
（五）外科手消毒可以減少常居菌還是暫居菌？
清除或者殺滅暫居菌，減少常居菌
（六）速干手消毒劑的特點是什么？
作用迅速，但不具有持續抗菌活性。
（七）外科手消毒劑的突出特點是什么？
作用緩慢，但具有持續抗菌活性。
（八）有效的洗手設施包括哪些必備要素？
洗手池、非手觸式水龍頭、流動水、清潔劑、干手用品、洗手流程圖。
（九）手消毒效果應達到如下相應要求：
衛生手消毒，檢測的細菌菌落總數應≤10cfu/cm2。
外科手消毒，檢測的細菌菌落總數應≤5cfu/cm2。
（十）哪些情況必須先洗手，然后進行衛生手消毒？
1.接觸患者的血液、體液和分泌物預計被特殊致病微生物污染的物品后；
2.直接為特殊患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。
（十一）外科手消毒應遵循哪些原則？
1.先洗手，后消毒；
2.不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。
（十二）對醫務人員手有哪些特殊要求？
1.指甲長度不應超過指尖；
2.不應戴戒指等裝飾物；
3.不應戴人工指甲、涂抹指甲油等。
（十三）洗手不可以忽視的環節有哪些？
掌心、手背、指縫、大拇指、指關節、指尖。
（十四）六步洗手法是指哪六步？（內、外、夾、弓、大、立）
1.掌心相對，手指并攏，相互揉搓；
2.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；
3.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；
4.右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；
5.彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；
6.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；
必要時增加對手腕的清洗。
注：整個揉搓過程不得少于15秒。
（十五）如何保證衛生手消毒的效果？
1.速干手消毒劑要足量，確保濕潤揉搓；
2.速干手消毒劑要全覆蓋，確保不留死角；
3.揉搓步驟像洗手步驟一樣，確保消毒效果；
4.揉搓直至徹底干燥，確保消毒時間。
（十六）WHO提出的手衛生的“5個重要時刻”是指什么？
二前三后；
接觸患者前；清潔無菌操作前；
接觸患者后；接觸患者周圍環境后；接觸血液、體液和污染物品后。
三、多重耐藥菌管理
（一）什么叫多重耐藥菌？
多重耐藥菌是指有多重耐藥性的病原菌。其含義為一種微生物對三類或者以上抗生素同時耐藥。
（二）如何預防和控制多重耐藥菌的傳播？
1.加強醫務人員的手衛生；
2.嚴格實施隔離措施；
3.切實遵守無菌技術規程；
4.加強醫院環境衛生管理。
（三）衛生部要求醫療機構應當對哪些耐藥菌加強目標性監測？
加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRABA）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）等實施目標性監測。
（四）發現多重耐藥菌后如何報告？
臨床微生物室發現后應及時通知臨床科室及醫院感染管理科。
（五）臨床接到微生物室多重耐藥菌報告后應如何處置？
1.無論是感染還是定植病例，醫生都應下“接觸隔離”醫囑，做好登記，并上報院感染管理科；
2.感染病例還應填寫“感染病例調查表”；
3.護士根據醫囑采取相應措施。
（六）什么情況下方可解除隔離？
臨床癥狀好轉或治愈，連續兩次培養陰性（每次間隔＞24小時）方可解除隔離。
（七）多重耐藥菌感染（或定植）病人進行檢查、轉科時如何處理？
1.離開隔離區域進行診療時，應先通知該診療科室，以便及時做好感染控制措施；
2.轉科時必須由工作人員陪同，向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施。
四、醫院感染、感染暴發與處置
（一）醫院感染的定義是什么？
指病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得、出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬于醫院感染。
（二）醫院感染分幾類？
可分兩類，即1.外源性感染：又稱交叉感染。2.內源性感染：又稱自身感染。
（三）哪些情況屬于醫院感染？
1.無明確潛伏期的感染，規定入院48小時后發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染。
2.本次感染直接與上次住院有關。
3.在原有感染基礎上出現其它部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。
4.新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。
5.由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。
6.醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。
（四）哪些情況不屬于醫院感染？
1.皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現。
2.由于創傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現。
3.新生兒經胎盤獲得（出生后48小時內發病）的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。
4.患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。
（五）什么是醫院感染暴發？
指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例及3例以上同種同源感染病例的現象。
（六）什么是疑似醫院感染暴發？
指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例及3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例及3例以上懷疑有共同感染或感染途徑的感染病例現象。
（七）醫院感染暴發報告的第一責任人是誰？
1.醫院對發生的醫院感染暴發應及時上報上級衛生行政部門和疾控中心，法人為醫院感染暴發報告管理的第一責任人，院感染科負責人為醫院感染暴發的責任報告人；
2.各科室應及時向院感染科報告醫院感染病例，經管醫生為醫院感染暴發院內責任報告人，科主任為本科內感染暴發事件報告管理的第一責任人。
（八）醫院發現哪些情況應于12小時內向所在地縣級衛生行政部門以及疾病預防控制機構報告？
1.5例以上疑似醫院感染暴發；
2.3例以上醫院感染暴發。
（九）醫院發生哪些情況應按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求，在2小時內向所在地縣級衛生行政部門以及疾病預防控制機構報告？
1.10例以上的醫院感染暴發；
2.發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；
3.可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。
（十）醫院感染暴發報告流程：
臨床科室科主任、護士長上報醫院感染管理科、醫務處上報分管院長上報院長
（十一）醫院感染暴發的控制措施是什么？
1.積極救治病人，控制感染源，必要時進行隔離；
2.切斷傳播途徑；
3.保護易感人群；
4.對特殊病原體或者新發病原體的感染，應嚴格執行標準預防；
5.分析原因，總結經驗。
（十二）醫院感染暴發的預防措施是什么？
1.認真開展醫院感染的監測，及早發現醫院感染流行暴發的趨勢，及時采取控制措施；
2.加強臨床抗菌藥物應用的管理；
3.加強消毒、滅菌工作的管理；
4.加強醫務人員手衛生管理；
5.加強病人的探視和陪護管理；
6.加強重點部門、重點環節、高位人群與主要感染部位的醫院感染管理；
7.及時反饋臨床分離的病原體及其對抗菌藥物的敏感性；
8.積極參加院感染知識的培訓。
（十三）控制醫院感染最簡單有效的方法是什么？
加強醫務人員手衛生、做好清潔消毒及隔離。
（十四）感染在醫院內傳播的三個環節是什么？
感染源、感染途徑、易感人群。
五、職業暴露與防護
（一）標準預防的核心內容是什么？
1.所有的病人均被視為具有潛在感染性的病人，即認為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均有傳染性，必須進行隔離，不論是否具有明顯的血液或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施；
2.既要防止經血傳播性的疾病的傳播，又要防止非經血傳播性疾病的傳播；
3.強調雙向防護，既要預防疾病從病人傳至醫務人員，又要防止疾病從醫務人員傳給病人。
（二）標準預防的具體措施是什么？
1.認真執行手衛生
2.正確使用個人防護用品，包括手套、口罩、面罩、護目鏡、隔離衣、防水圍裙、防水鞋或鞋套、帽子等；
3.及時正確處理使用后被污染的儀器、設備和布類，防止微生物污染其他患者和環境；
4.小心處置銳器；
5.注意環境控制，對環境進行日常清潔和衛生處理；
6.正確處理醫療廢物。
（三）什么是醫務人員的職業暴露？
指醫務人員及有關工作人員在從事臨床醫療及相關工作的過程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性傳染病感染者或患者的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有病原體的血液、體液污染的針頭及其他銳器刺破皮膚、有可能被感染的情況，以及吸入具有感染性的氣溶膠或者直接接觸了傳染性物質而暴露于某種傳染源的情況。
（四）發生職業暴露后的應急處理：
1.用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。
2.如有傷口，應當在傷口旁邊由近心端向遠心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。
3.受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液進行消毒，必要時包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。
4.發生艾滋病病毒的職業暴露后，應依據衛生部《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則》進行評估和確定。
5.發生乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒等血源性傳播疾病的職業暴露后處理和預防，按《血源性疾病職業暴露防護處置流程》進行評估和確定。
（擠、沖、消、包、報、醫學追蹤觀察）
（五）職業暴露后的處置報告流程？
職業暴露發生后局部處理填寫職業暴露登記表報院感辦檢查相應的抗原和抗體定期追蹤隨訪
（六）常見經血傳播性疾病有哪些？
常見經血傳播性疾病有HIV、HBV、HCV、梅毒等。
（七）職業暴露的途徑有哪些？
經皮損傷(針刺、利器損傷)、經黏膜(眼、口、鼻)、經不完整皮膚(裂開、潰瘍、擦傷)，其中針刺傷是職業暴露的最主要方式。
（八）個人防護用品指的是什么？
個人防護用品是用于保護醫務人員避免接觸感染性因子的各種屏障用品。包括口罩、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等。
（九）戴手套的指征是什么？
1.進行無菌操作之前。
2.接觸血液或其他體液之前，不管是否進行無菌操作和接觸非完整皮膚與粘膜組織。
3.接觸采取接觸隔離措施的患者和患者周圍區域之前。
（十）更換手套的指征是什么？
1.護理患者后要摘手套，護理不同患者要更換手套；
2.戴著手套從同一個患者身上的污染部位移到清潔部位時要更換手套；
3.接觸污染部位后、接觸清潔部位或周圍環境前要更換手套；
4.戴手套不能替代洗手；避免重復使用手套。
（十一）怎樣正確使用口罩？
1.使用醫用防護口罩或外科口罩時防止口罩鼻夾處形成死角漏氣，降低防護效果。
2.外科口罩只能一次性使用。
3.口罩潮濕后應立即更換。
4.口罩受到病人血液、體液污染后應及時更換。
5.每次佩戴防護口罩進入工作區域之前，應進行密合性檢查。
六、重點部位醫院感染預防
（一）呼吸機相關肺炎的核心預防策略是什么？
1.若無禁忌證，患者床頭應抬高30°～45°。
2.注意口腔衛生，防止口咽部分泌物吸入。
3.保持呼吸道通暢，及時清除氣道分泌物。
4.采用無創通氣，限制插管的留置時間。
5.醫務人員接觸病人和操作前后應洗手或進行手
（二）導管相關血流感染的核心預防策略是什么？
1.嚴格執行手衛生。
2.最大限度的消毒屏障，執行嚴格的無菌操作。
3.盡量選擇鎖骨下靜脈穿刺。
4.靜脈穿刺點無菌敷料：無菌紗布每2天更換一次，專用貼膜7天更換一次，有潮濕、污染隨時更換。
5.每日評估是否能拔除導管。
（三）手術部位感染的核心預防策略是什么？
1.手術備皮：避免不必要的備皮，確需備皮時，可剪毛，且應在進入手術室前即刻進行，避免使用刀片備皮；
2.血糖控制；有效控制糖尿病患者的血糖水平，尤其是心臟外科手術患者術后第1天和第2天6AM血清血糖應≤200mg/dl，即11.1mmol/L；
3.預防用藥：有預防用藥指征時，首次用藥應在切開皮膚或黏膜前0.5～1h內或麻醉誘導期靜脈給藥；若手術時間≥3h而抗菌藥物為短效者，或失血量≥1500ml，術中應追加一個劑量，必要時可再次追加；清潔和清潔-污染手術總的預防用藥時間不超過24小時，必要時延長至48小時。手術時間較短（＜2h）的清潔手術室，術前使用一劑即可。污染手術可依據患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定；
4.術中保溫：術中保持患者體溫正常，防止低體溫。沖洗手術部位時，應使用溫度為37oC的無菌生理鹽水等液體。
（四）導管相關尿路感染的核心預防策略是什么？
1.插管時嚴格遵守無菌操作原則；
2.集尿袋應低于膀胱水平；
3.保持導尿系統的通暢和密閉；
4.斷開導尿系統時，包括，應做手衛生；
5.盡早拔除導管。
七、消毒與隔離技術
（一）什么是隔離？
隔離是指采用各種方法、技術，防止病原體從患者及wujun攜帶者傳播給他人的措施。
（二）什么是消毒？
是指殺滅或清除傳播媒介上的病原微生物，使其達到無害化的處理。但不能殺死細菌芽孢。
（三）什么是滅菌？
是指殺滅或清除傳播媒介上的一切微生物（包括細菌芽孢）的處理。
（四）接觸隔離包括哪些關鍵措施？
在標準預防的基礎上實行單人病房或床邊隔離、手衛生、手套、隔離衣、儀器/設備專用。
（五）安全注射包括哪些內容？
對接受注射者無害；對實施注射者無害；注射產生的廢棄物對他人無害。
（六）隔離標識有哪些？
藍色：接觸傳播的隔離；
黃色：空氣傳播的隔離；
粉色：飛沫傳播的隔離；
（七）無菌物品打開后使用時間有什么規定？
1.已打開過的無菌包內的物品在未污染的情況下，有效期為24小時。
2.無菌盤需標明開始使用時間，每4小時更換一次。
3.抽出的藥液如未能及時注射，應注明抽吸時間，超過2小時后不得使用。
4.開啟的靜脈輸入用無菌液體，須注明開啟時間，超過2小時后不得使用。
5.小瓶裝的碘酒、酒精等開啟后應注明開啟時間，使用時間不得超過7天。
6.無菌棉簽開啟后應注明開啟時間，使用時間不得超過24小時。
7.啟封抽吸的各種溶媒要注明抽吸時間，超過24小時不得使用。使用中一旦污染，應立即廢棄。
8.干保存的無菌持物鉗和持物罐開啟使用后應4h更換1次，遇污染隨時更換。
（八）醫療器械、器具和物品在何種情況下必須滅菌？
1.進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品；
2.各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具。
（九）醫療器械、器具和物品在何種情況下必須消毒？
接觸完整皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須消毒。
（十）體溫表如何消毒？
75%酒精消毒：每周更換2次；含氯消毒劑消毒：每天更換；容器須加蓋，更換消毒劑時消毒。
（十一）次性吸氧管應多長時間更換一次？
在連續使用期間并不需要常規更換，保持清潔即可。
（十二）吸引系統如何消毒？
1.吸氮管一用一換。
2.連接管每天更換，用后使用500mg/L含氯消毒劑浸泡10min，洗凈后晾干備用。
3.吸引瓶使用過程中，瓶內液體不宜超過2/3，應及時倒出，并清洗吸引瓶。
4.吸引瓶停止使用時應清洗消毒后干燥備用，備用情況下應保持外觀清潔，并每周清潔消毒1次，瓶外注明消毒日期及責任人，罩防塵罩。
（十三）隔離的目的是什么？
切斷感染鏈中的傳播途經，保護易感染者，最終控制或消滅感染源。
八、醫療廢物管理
（一）什么是醫療廢物？
指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。包括使用后醫療用品（如注射器、輸液器、棉簽、敷料、棉球、紗布、手套等）、使用后一次性醫療器械、各種傳染病人用品等。
（二）醫療垃圾分為哪幾類？
主要為五類。損傷性廢物、感染性廢物、化學性廢物、藥物性廢物、病理性廢物。
（三）醫療廢物載運送過程中應注意哪些？
1.禁止任何單位和個人轉讓、買賣醫療廢物；
2.禁止在運送過程中丟棄醫療廢物，禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物或者將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾；
3.禁止郵寄醫療廢物；
4.禁止通過鐵路、航空運輸醫療廢物。
5.有陸路通道的，禁止通過水路運輸醫療廢物，沒有陸路通道必需經水路運輸醫療廢物的，應當經設區的市級以上人民政府環境保護行政主管部門批準，并采取嚴格的環境保護措施后，方可通過水路運輸；
6.禁止將醫療廢物與旅客在同一運輸工具上載運；
7.禁止在飲用水源保護工區的水體上運輸醫療廢物。
（四）盛裝的醫療廢物達到多少時應進行封口？
包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。
（五）包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時該如何處理呢？
應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。
（六）怎樣正確收集醫療廢物？
青島市市立醫院，山東青島 266011
[摘要] 按照國家、省市人民政府關于做好當前安全生產工作的文件精神，根據集團安委會的工作部署，我院高壓氧科以質量與安全管理放首位，就實際工作中相關安全的具體管理制度加以分析，不斷提高全員的安全知識與安全素質，以保證設備、技術、操作、服務各方面的安全，從而保障患者治療的安全。
[
關鍵詞 ] 高壓氧科；質量；安全；科學管理
[中圖分類號]R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2015）03（a）-0128-03
Discussion on Quality and Safety Management Department of Hyperbaric Oxygen in Our Hospital
LU Guiling CAI Xiaohua
Qingdao Municipal Hospital， Qingdao，Shandong Province，266011 China
[Abstract] According to the spirit of the national， provincial and municipal people´s government file on a current production safety work， according to the group to deploy the work of the Council， the quality and safety management department of hyperbaric oxygen in our hospital must be placed first， specific management system related to security of practical work in the literature， continuously improve the safety knowledge and safety quality of all staffs to ensure that the equipment， technology， service， operation， all aspects of security， so as to ensure the safety of patients.
[Key words] Hyperbaric oxygen department； Quality； Safety； Scientific management
[通訊作者] 蔡曉華（1976-），女，青島人，本科，主管藥師，研究方向：醫學。
為深入貫徹落實國家、省市政府關于加強安全生產工作的一系列指示精神和決策部署，按照集團安委會2014年《青島市市立醫院安全生產工作實施方案》的下發，這對高壓氧科的醫療質量與安全管理起到了進一步全面細致地推進工作。根據1999年的《醫用氧艙安全管理規定》[1]； 中華醫學會高壓氧分會編制，2004年的《醫用高壓氧艙管理與應用規范》[2]；2005年頒布的GB/T12130-2005，《醫用空氣加壓氧艙國家標準》[3]；2009年頒布的《特種設備安全監察條例》[4]等法規文件以及全國其他醫院管理經驗，在依照《三級綜合醫院評審標準實施細則》的基礎上，針對我院的現狀制定了涵蓋醫療質量與安全管理的高壓氧科管理文件手冊，將科室的管理分別以《制度管理》、《醫療質量管理》、《醫療安全管理》、《應急管理》、《依法執業管理》、《技術操作規范》、《設備管理》及《培訓考核》等進行分類，本著“以評促改、以評促建、評建并舉、重在內涵”的精神，經過努力將科室的管理工作有了較大提升，也為日后常態化管理奠定了扎實的基礎。在加強質量與安全管理的工作中，我科進行了思維模式和管理習慣的改變，按照PDCA循環理論，不斷實踐和完善、體現了持續改進的精髓，將醫療質量與安全工作落到了實處。
1 制度管理
1.1 靜態的制度
我們將全院的管理制度及我們科制定的管理手冊一并歸檔，作為我們日常工作的依據。針對高壓氧科的特點我們制定量《高壓氧科安全管理制度》、《高壓氧科質量與安全工作制度》（附帶《高壓氧科質量控制目標及目標考核辦法》）、《高壓氧科醫院感染管理制度》、《高壓氧科醫囑制度》、《進艙人員安全教育制度》、《危急重病人高壓氧治療陪艙制度》、《控制艙內氧濃度制度》、《高壓氧科心理護理制度》、《高壓氧科患者信息識別查對制度》、《高壓氧科醫療糾紛預警及不良事件上報登記制度》及《高壓氧科從業人員衛生保障制度》等。
1.2 動態的管理
實行科主任負責制，組建科室質量控制小組及院感控制小組，負責督促檢查落實科室的制度落實，每周一次質量控制目標的檢查，每月一次質控分析會，總結1個月各項質控指標完成情況及變化原因分析，院感及醫療糾紛、不良事件的原因分析，提出改進措施及相應制度、流程等增添或修訂，達到持續改進的目的。對應的行政職能部門—門診部每月一次對高壓氧科質量與安全的督導檢查，對反饋的內容進行整改落實。所有活動一并記錄入科質量與安全管理工作記錄本。
2 醫療質量管理
2.1醫療質量與安全管理專項培訓
專項培訓安排在每月第一周的業務學習時間，每半年一循環，提前半月擬定培訓計劃，培訓的內容包括：醫療質量與安全管理的相關制度、崗位職責、診療護理常規及技術操作流程規范等。根據實際工作發生的狀況增加培訓內容，每循環末次培訓結束進行半年培訓內容的考核并存檔。
2.2制定并檢查落實工作目標
每年根據上年度的實際工作情況制定新一年的醫療工作目標，每月一次完成情況的總結分析。
2.2.1質量與安全指標 涵蓋進艙人員安全教育普及率、治療壓力控制達標率、艙內氧濃度控制達標率、高壓氧專科病歷合格率、急救物資完好率等，實際值與目標值比較、與上月環比。
2.2.2 工作效率指標 治療艙次及治療人次等效率指標，實際值與目標值比較、與去年同期比較、與上月比較。
2.2.3 分析與記錄 對未完成目標及負性變化指標進行原因分析說明并記錄。
2.3高壓氧治療質量分析
根據實際情況制定《高壓氧治療質量評價規范》，每月對結束治療的病人治療效果進行分類評價總結并統計分析，與上月及去年同期進行比較分析，每年一次匯總，總結分析變化原因提出改進措施，以求提高治療質量。
2.4 醫院感染管理
科室醫院感染管理工作由質控小組負責，小組中設有院感監控護士負責督促落實科室院感工作。
①制定《高壓氧科醫院感染管理制度》并認真落實執行。②根據醫院的總目標制定科室醫院感染管理年度工作計劃。③每月進行一次院感專項知識培訓，每季度一次考核。④每半月對科室院感工作進行一次自查：消毒隔離、手衛生執行（量化手衛生考核指標：工作人員手衛生依從性≥95%、洗手正確率100%）、醫療廢物管理等。⑤每月一次氧艙空氣細菌培養，檢測日常艙室消毒情況。⑥多重耐藥菌感染病人在進行高壓氧治療時有專門的消毒隔離流程。
2.5 科室質控會
每月一次對上月質控指標完成情況分析總結，醫院感染管理工作總結，醫療糾紛預警機不良事件分析，提出改進措施或修增相關制度、工作流程，實現持續改進的目的。
3 醫療安全管理
3.1全員質量與醫療安全教育
內容包括醫療安全意識教育、醫患關系與醫療安全相關性的認識、質量管理與醫療安全相關教育、醫療技術與醫療安全相關教育。每半年一次，安排在科室學習計劃內。
3.2 醫療糾紛預警管理
發現患者及家屬對醫療服務質量和服務水平存在異議，或醫療工作存在某些缺陷以及某些特定情況有可能演變成醫療糾紛時，按照三級發出醫療糾紛預警，并作出相對應的處置避免造成嚴重的后果。
3.3 醫療安全（不良）事件上報管理
因診療活動而非疾病本身造成病人損害事件及可能造成病人損害的缺陷及隱患，包括診療的失誤、環節或流程的缺陷、相關設備、設施及用品引起的損害事件，以及管理、制度或流程在內的缺陷及隱患，根據嚴重程度分為四個等級進行上報。由專人負責收集登記上報，質控小組進行原因分析，對相關制度流程必要的增修整改，避免類似事件發生。并堅決遏制重特大事故的發生，確保我科安全運行，保障患者安全治療。
3.4 防火管理
每人每艙的安全教育落實包括口頭及書面材料的宣教，每個進艙人員統一更換專用防止靜電的進艙服，進艙前嚴格檢查，杜絕一切火種及易燃易爆物品被攜帶入艙。
3.5 預防氣壓傷及氧中毒
嚴格按照高壓氧治療的適應癥及禁忌癥篩選治療患者，接診醫生和操艙護士負責對每位進艙人員進行高壓氧治療常見副作用的宣教，指導進艙人員掌握正確的耳咽管調整動作，告知出現氧中毒表現時的應急處理，減壓過程避免屏氣，對新進艙及緊張焦慮的患者進行心理疏導，治療全程的觀察指導。
3.6開展安全隱患排查整改活動
做到隱患自查，填寫自查登記本，安全隱患實行分級處置，重大隱患提交院區或集團安委會辦理，安監委對重大隱患整改項目進行監督與通報。
4 應急管理
4.1專科應急管理
制定《高壓氧科預防氣源傷人的措施及應急預案》、《氧艙內發生緊急意外情況的處理措施及應急預案》，分別就艙內人員突發氣胸、心跳呼吸驟停、腦血管意外及艙內火災的應急處理制定相關預案。每半年一次演練并記錄，日常工作或演練過程發現缺陷和不足及時修正。
4.2 突發事件應急管理
突發斷電、停氧氣、停水及信息網絡中斷情況，制定對應的應急預案，分別就病人進艙前及治療中采取不同的處理預案，分工明確各負其責。
4.3 制定《高壓氧科消防、疏散應急處置預案》
發生火災時的滅火疏散救援分工職責明確；針對氧艙設備出現故障需要停艙搶修時，制定《高壓氧科設備故障及替代應急處置預案》，確保醫療安全落實。
5 依法執業管理
5.1醫療技術管理相關制度
包括《醫療技術臨床應用管理制度》、《醫療技術風險管理制度》、《醫療技術風險處置預案》及《臨床新技術、新項目準入管理制度》對科室開展的各項醫療技術進行規范。
5.2 醫療技術管理檔案
包括《高壓氧科醫療技術目錄》、《高壓氧科人員技術檔案》（附有各類技術人員資格證及上崗證副本）、《高壓氧科各類執業人員資質與能力要求》、《高壓氧從業人員實際操作能力考核記錄》、《各類醫療技術資格申請審批表》就人員的技術資質及能力的審核檔案規范管理。
5.3 科室排班表
按照資質安排24 h的值班及聽班表，保證白天正常醫療工作需求，夜間及節假日聽班人員急癥隨叫隨到，每月末周提前排出下月聽值班表。
6 技術操作規范管理
依據中華醫學會高壓氧分會制定的《醫用高壓氧艙管理與應用規范》，結合該科實際工作情況，制定出各類技術操作流程規范，包括《高壓氧治療工作規范》、《高壓氧科醫療常規》（附《高壓氧治療適應癥和禁忌癥》、《高壓氧治療方案》及《高壓氧科病歷評分標準》）、《高壓氧科護理常規》（附《高壓氧科主班護士工作流程》、《高壓氧科副班護士工作流程》）、《高壓氧艙安全操作規程》、《氧艙遞物筒操作規范》、《控制艙內氧濃度流程》、《高壓氧科心理護理流程》、《多重耐藥菌病人高壓氧治療消毒隔離流程》、《移動式吸氧裝置使用流程》、《高壓氧艙心電監護儀操作流程》等，規范各類各級人員工作。利用每周一次業務學習時間組織學習培訓，質控小組負責督促檢查。
7 設備管理
7.1 制度管理
制定《高壓氧艙保養與維修制度》，分為日常保養制度、維修工作制度及定期維修制度。
7.2 檢測檢驗管理
各種壓力儀表每半年效驗一次，安全閥每年效驗一次，氧艙每年請鍋檢所全面檢測一次，各種配套壓力容器每3年檢測一次，各種檢測結果存檔備查。
①氧艙及空壓機每次使用登記。②氧艙設備日常保養及壓力容器定期排污并記錄。③氧艙按照要求每3年請廠家進行氧艙中修、9~10年一次大修，日常的設備部件更換及維修進行登記。④設備保養維修由高壓氧科專職維修人員負責，科主任及醫院設備科負責監管。
8 學習培訓及考核
8.1計劃安排
提前半月制定出下一季度的業務學習計劃，包括時間，主講人及內容。每周一次業務學習時間，安排在科務會后，每次30~40分鐘。每月第一周為質量與安全管理培訓，第二周為質控小組分析會，第三周為疑難病例討論或專業文獻學習，第四周院感知識培訓或業務學習內容考核（每季度末月）。
8.2 全員參與
輪流主講并保存講稿，重點強調、提問討論、領悟掌握，不走過場。每季度末次為學習內容考核，由各主講就學習的內容重點給出測試題，以達到復習鞏固的目的。起到普及安全知識，提高全員安全素質，在該科營造“關注安全，關愛生命”的濃厚氛圍。
9 人力管理
根據每個員工性格特點，采用不同的溝通方式及必要的心理疏導。發揮人人參與管理的能動性，各自都有主要負責的工作，職責細化分工明確。基于高壓氧科人員配置的局限，急救工作或應急事件發生，要求既要各負其責，還要有團結協作、拾遺補漏，減少工作盲區，發現問題及時修補工作流程。科務會主張暢所欲言，問題當面呈現，對事不對人，多肯定少指責，增加團隊凝聚力。本著“舒心工作，開心生活”的原則，提倡人文關懷，打造“生命方舟”服務品，創造一個溫馨的工作氛圍。
高壓氧醫學現被廣泛應用于急診醫學、重癥醫學、康復醫學等眾多醫學學科領域，就2012年不完全統計，國內氧艙數量已達7000臺左右[5]。據報道，氧艙火災事故中，82.61%是由未嚴格執行有關操作規程及進艙須知、違章失職造成[6]，因此必須加強高壓氧艙質量安全管理，科學管理必須有制度、流程、培訓、考核、執行、檢查、反饋、整改、落實、成效，確保良好運行，這顯得尤為重要[7]，管理具有實時性，隨著管理水平和管理要求的提高，應按文件體系的要求持續改進[8-9]。當然，高壓氧科的質量安全管理必須遵循以預防為主，注重防患于未然，才能有效防范安全風險，從而獲得安全保障[10]。自我院高壓氧科加強質量安全管理以來，對氧艙質量安全工作進行了全面、系統、規范化的科學管理，取得了良好的效果，更好地保障患者治療的安全。
[
參考文獻]
[1] 國家質量技術監督局，衛生部.醫用氧艙安全管理規定[Z].1999.
[2] 中華醫學會高壓氧醫學分會.醫用高壓氧艙管理與應用規范[Z].2004.
[3] GB/T12130-2005 .醫用空氣加壓氧艙[S].
[4] 中華人民共和國國務院，特種設備安全監察條例[Z].2009.
[5] 楊晶，高春錦.正式高壓氧醫學教育的迫切性[J].中國病案，2012（1397）：51-53.
[6] 黃懷，李寧，翁其彪，等.中國38起高壓氧艙事故分析及安全管理探討[J].重慶醫學，2009，38（8）：894-896.
[7] 王海東，潘樹義，肖宏，等.高壓氧艙質量安全體系的建立與運行[J].中國醫療設備，2014，29（1）：77-79.
[8] 李光明，王強，王勇.高壓氧設備的維護[J].中國醫療設備，2011，26（6）：125-126，110.
[9] 馮帥赟.淺談醫用高壓氧艙安全管理[J].山西科技，2010（4）：103，105.
【關鍵詞】保潔員；院感控制；管理；感染防控知識；院感發生風險；措施
隨著醫療體制改革的不斷進展，醫院的方方面面發生了巨大變化，而且逐漸朝著社會化方向發展。醫院作為患者救治的重要場所，其環境質量也與患者的病情康復效果、心理狀況密切相關，這就要求醫院做好后勤方面工作，保證醫院良好的環境衛生[1]。醫院保潔工作人員負責醫院的衛生環境與消毒保潔員作，其工作質量水平直接影響著醫院感染發生情況。但一般情況下，醫院的保潔工作人員的文化程度偏低，自身并未形成系統完善的衛生消毒知識、自我防護意識，再加上醫院相關部門未對保潔工作人員的感染防控知識進行系統全面的培訓，未制定規范的工作流程，導致工作中各種安全隱患不斷，增加院內感染發生的可能性[2-4]。基于此，臨床提出需積極采取措施提高醫院感染防控管理水平，分析院感控制工作發生情況，總結發生原因，并提出對應的防控措施，其目的在于提高醫院的整體醫療水平，具體報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料。選擇2017年4月—2019年4月某院病區所有保潔員共28人，其中男6人，女22人；年齡38～65歲，平均年齡為（51.2±5.2）歲；文化程度：大專1人，初中12人，小學15人；保潔員工齡3個月～1.8年。1.2研究方法。1.2.1現場觀察。清潔頻率、隔離區域清潔消毒、終末清潔消毒順序、科室院感風險。1.2.2問卷。組織參與調查員統一培訓，使其在實踐中明確規范自身行為；其次，擬通過隱蔽式現場觀察、對保潔員進行采訪或問卷調查、研究保潔操作流程等方式進行研究。根據《醫院感染管理辦法》《消毒技術規范》《醫院保潔管理制度》[5-7]中與保潔員相關章節，自行設計調查表格；最后，由調查員管理工作開展前向各科室調查負責人發放問卷，如實填寫問卷內容，由調查員收回調查表，統計保潔人員手衛生知識掌握情況、洗手依從率及影響洗手的因素，工作用具、人力資源、醫院管理等合計54項60條，明確管理現狀，以指導采取相應管理措施。保潔操作流程：收垃圾，擦洗病房地面、走廊地面；沖洗公共衛生間，擦洗樓梯及其扶手；洗滌消毒塵推布條；擦洗衛生間、通道、走廊地面、食堂地面；清理探視間、臺面、開關、地墊等；清運垃圾（生活垃圾、醫療垃圾），巡視區域內衛生。1.2.3物品潔具。保潔員具少，拖筒欠先進性、不好用，掃把未掛起。無工具車。體檢科無專用污洗間，潔具在2棟4樓天臺。未定期更換，損壞或耗損及時更換。公共廁所未提供紙巾，不能確保正常使用。1.2.4人力資源調查。（1）現有保潔員28人，簽訂合同為38人，與合同不符。（2）保潔員年齡大于等于50歲的25人，占89.3%。（3）體檢科、保健部、檢驗科、電腦室共用一個保潔員。（4）急診科沒有24小時值班服務，需要護士打電話。1.2.5醫院或物業管理（1）總務科未對保潔員作進行檢查，無記錄。有物業管理公司績效考核機制，但執行力度欠佳。（2）物業經理或主管清潔的負責人有每日定期到科室督導，也有相應的記錄。但流于形式，未真正按計劃地按檢查的內容進行查看清潔衛生情況。（3）未每周與護理部、院感科匯報工作情況。（4）對保潔員每周有培訓，培訓效果欠佳。1.3保潔員管理。1.3.1學歷低，自身素質不高。保潔人員年齡偏大、學歷低，掌握新知識及新事物能力弱，加上收入低、情緒不穩等影響，容易造成對防范醫院感染的疏漏。1.3.2對醫院感染知識認知不足。大部分保潔人員缺乏必要的醫院感染知識，降低消毒隔離知曉率，無法正確配置消毒液濃度。1.3.3防護意識差部分保潔人員因自我保護意識差，在清理感染性垃圾時口罩、手套等用品，或是處理污染物品后未執行手衛生制度等。1.3.4監管不到位。部分保潔人員受醫院后勤部管理，但管理考核期間往往忽視了保潔人員的工作流程、操作規程、個人防護等。1.4整改計劃。1.4.1實行物業后勤社會化管理，由總務科+護理部專職人員監控保潔的物業管理質量。設立專職部門，建立對保潔質量進行監控的長效機制。總務科+護理部下設專職護士長負責物業公司的保潔質量監督及指導實施。總務科+護理部－區護長－物業公司主管三級管理機制，聯合醫院感染控制科對物業保潔進行質量管理。1.4.2分層級、分區域、分工種培訓。大課堂培訓方法不適用，需要一對一形式進行指導；為達到護工對院感知識的知、信、行一致性，需將保潔人員及護工培訓納入醫院護理質量管理體系中。（1）需先對中層以上管理人員進行醫院保潔重點培訓，確保管理人員對醫院保潔知識掌握并能正確執行及指導。（2）保潔工人培訓：保潔工人文化水平普遍低下、年齡偏大，對院保潔的要求及具體執行方法存在一定的盲點。圖文并茂的形式進行通俗易懂地講解對清潔、消毒隔離、洗手等概念及要求、消毒液的正確使用、配制方法、醫療垃圾的收集、存放、處理、感染性疾病的預防等一一講解，使他們真正認識到其工作質量與患者的身心健康、疾病康復、醫院環境和醫院感染的密切關系及重要性認真執行醫院感染管理制度。（3）由于特殊區域工作特點，保潔人員有一定的文化素質及身體素質，需進行選拔考核方可進入特殊區域工作，并對該區域的工作人員實施績效獎勵以鼓勵工作積極性。特殊區域（如ICU，手術室、新生兒科等）保潔員培訓和三個月考核合格后放開上崗。1.4.3細節管理。保潔人員的自我監管能力欠缺，護士長作為病區的直接管理者，應定期對保潔的細節進行質量控制，對于一人一床一巾執行、使用后的毛巾及拖把頭的徹底浸泡消毒，保潔人員的手衛生情況進行監控和落實，避免由于保潔人員導致的院內交叉感染加重。1.4.4建立質量控制標準。嚴格按照物業管理合同及醫院感染控制入職當時的目標要求對保潔質量進行監控，賞罰分明目標清晰。建立健全各項規章制度，強化保潔員的系統培訓及督查考核，規范保潔員的管理，能有效提高其對醫院感染知識的知曉率、執行率和職業安全防護能力，從而控制和預防醫院感染及職業暴露的發生。1.4.5人性化管理。協助物業公司合理地制定保潔的工作流程提供循環教育和現場檢查和強化培訓，以達到醫院保潔的要求。予以必要的歇息場地和基本生活設施。倡導尊重和平等、主動稱呼，及時對工作效果和流程進行溝通，促使保潔員產生歸屬感，主動參與病區的管理和服務。1.4.6個人防護（職業暴露）管理。統計2017—2019年保潔員發生銳器傷共4例。醫院保潔員是發生醫療廢物銳器傷的高危人群，相關部門應加強其職業安全防護教育，及時提供防護用品，嚴格按照規范操作程序處置醫療廢物，以降低醫療廢物銳器傷發生率。1.4.7手術室、產房、新生兒科是院感發生率較高的科室管理。其中保潔員的日常工作是引起院內感染的重要途徑，通過對保潔員進行規范培訓和嚴格管理，使她們在思想上對工作的重要性有了充分的認識，提高了醫院感染預防意識和個人防護能力，有效降低院內感染發生率，保障了患者和保潔員的安全。1.4.8老年慢病內科管理。通過對陪護工進行宣傳教育，使陪護工掌握手衛生、標準預防、醫療垃圾分類和多重耐藥菌感染患者的防護知識，利用陪護工的心理因素，為陪護工提供充足的防護設施，并通過制度規范陪護工對醫院感染預防控制的執行力。重視陪護工的感控知識宣教，并加強管理，能有效控制老年慢病區的醫院交叉感染，降低醫院感染發生率。1.5具體改進措施。1.5.1總務科及物業管理方面。（1）總務科每周2次以上對保潔員作進行檢查，并有記錄。（2）總務科按合同對物業管理公司考核績效機制要嚴格落實。（3）物業經理或主管清潔的負責人應每日定期到科室督導，有計劃地按檢查內容進行查看清潔衛生情況，有相應的記錄。（4）每周與院感科匯報工作情況。（5）對保潔員每周培訓，使用通俗易懂、圖文并茂或工作坊的形式進行。1.5.2各科護士長方面。（1）科室指定1～2人專人對保潔員進行培訓（每月至少1次），每周進行督導及記錄。（2）護士長不定期進行督查并有記錄，將每周存在的問題進行梳理、分析，形成整改計劃，根據計劃落實各項措施，并追蹤，做到持續改進。1.5.3保潔員及陪護方面（1）各科增加1人全工作時間段的保潔員（1個白班+1個夜班）。取消不固定的保潔員，因為培訓達不到同質化，從事2個及以上科室容易形成交叉感染，增加院內感染傳播途徑。（2）保潔員具要每2個月更換1次。（3）增加護工1人，年齡小于50歲。1.6統計學分析。采用統計學軟件SPSS21.0進行數據處理，計量資料以（x-±s）或中位數（四分位間距）表示，計數資料采用（n，%）表示。計量資料兩組之間比較采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異具有統計學意義，所有檢驗均采用雙側檢驗。
2結果
2.1現場觀察。統計調查分析，急診科存在的問題：科室未按照風險等級標識、終末清潔順序不正確、隔離區域清潔順序不正確；體檢科存在問題：清潔頻率不正確。2.2保潔人員對醫療廢物的認知了解情況。納入研究的保潔人員28人，普遍存在醫療廢物認知程度低情況，對醫療廢物標記與含義、分類、處置、相關法規與規章制度等內容完全認知這為0人，部分認知者為21人，為75.00%，不認知者為7人，為25.00%。2.3保潔員管理前后院感知識掌握率、手衛生依從率比較。管理后保潔員院感知識掌握率、手衛生依從率高于管理前，對比差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。
3結論
（1）院領導重視院感工作。護理部與醫院感染科共同配合，齊抓共管，建立健全醫院感染管理體系，明確各層級管理層職責，強化醫院感染管理重要性教育和相關知識培訓，規范醫護人員行為和技術操作規程，制定消毒隔離和預防控制醫院感染相關制度，制定持續質量控制檢查標準和獎懲方法，各層級認真履行管理職能，加強對重點部門、重點環節的檢查督促，及時發現存在問題，持續進行質量改進[8-10]。（2）護士長在醫院感染管理工作中應發揮承上啟下的橋梁與溝通作用，切實履行醫院感染管理系統工程的監督員職能。（3）建立健全規章制度、加強醫院感染相關知識培訓、加強醫療廢物的處置環節管理，提高保潔員對醫院感染意識及自我防護意識、強化環節質量、有效控制醫院感染。（4）保潔員院感知識缺乏，在日常工作中存在較嚴重的醫院感染隱患。根據保潔員管理中存在的問題，切實可行采用相關措施。對保潔員進行規范化及分層級培訓[11-12]，是保證醫療護理質量，降低醫院感染發病率的重要措施。（5）對保潔員進行嚴格規范化管理，為患者營造一個整潔、舒適的就醫環境。為切斷醫院感染傳播途徑、有效控制醫院感染、提高醫療質量，確保醫療安全等奠定了基礎。
參考文獻
[1]黃菊，楊堅娥，肖瑜，等.基于FMEA法的醫院感染預防與控制風險評估[J].中國醫藥導報，2016，13（4）：162-165.
[2]黃瑩，張小亮，盧惠林，等.醫院后勤社會化后導入PDCA循環管理對院感控制的影響[J].海南醫學，2015，26（10）：1541-1542，1543.
[3]朱燁.加強監控護士的培訓對醫院感染管理質量的影響分析[J].健康必讀，2019，27（10）：129.
[4]趙艷，焦峰軍，施大為.急診護理中發生院內感染的風險分析及護理對策研究[J].實用臨床醫藥雜志，2016，20（2）：76-79.
[5]崔金麗.加強保潔人員的管理在醫院感染控制中的作用[J].山西醫藥雜志，2016，45（13）：1583-1585.
[6]魏楠，李曉娟.醫院感染控制中保潔員的問題[J].醫院管理雜志，2017，24（5）：459-461.
[7]焦麗艷，黃愛萍，趙曉峰.保潔員管理對多重耐藥菌院內感染的影響研究[J].中國醫療設備，2016，31（S1）：78.
[8]馬云娟.保潔員手衛生培訓對預防醫院感染的影響觀察[J].國際醫藥衛生導報，2019，25（21）：3654-3656.
[9]范書南，史媛媛，董雪，等.保潔員對醫院感染知識的調查分析[J].全科護理，2016，14（35）：3752-3753.
[10]金蘭姬.規范化培訓保潔員可以降低醫院感染發生比例[J].中國保健營養，2018，28（33）：397.
[11]董安明.加強醫院保潔管理預防醫院交叉感染[J].中國衛生標準管理，2018，9（14）：139-140.
