時(shí)間：2023-10-02 09:03:07
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療衛(wèi)生基本法，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
醫(yī)療服務(wù)關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益，關(guān)系到社會(huì)的穩(wěn)定，是開展法治*建設(shè)的重要內(nèi)容。全區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)將認(rèn)真履行職責(zé)，為法治*建設(shè)提供健康、和諧的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。
一、全面開展衛(wèi)生系統(tǒng)“*”普法宣傳教育
全區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要全面啟動(dòng)“*”普法工作，認(rèn)真開展憲法、國家基本法律、衛(wèi)生法律法規(guī)以及《法治*建設(shè)綱要》的普及宣傳，采取多種形式組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)法、切實(shí)守法、自學(xué)用法，著力提高社會(huì)主義法治理念。要增強(qiáng)廣大干部職工參與法治*建設(shè)的責(zé)任感和自覺性，營造人人關(guān)心法治*建設(shè)、人人參與法治*建設(shè)的氛圍。
二、繼續(xù)深入開展打擊非法行醫(yī)專項(xiàng)行動(dòng)
非法行醫(yī)嚴(yán)重危害人民群眾的身體健康和生命安全，嚴(yán)重危害社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)秩序。衛(wèi)生行政部門作為牽頭部門，將繼續(xù)深入組織開展打擊非法行醫(yī)專項(xiàng)行動(dòng)，嚴(yán)厲打擊“黑診所”、游醫(yī)、假醫(yī)，以及借助虛假宣傳、義診活動(dòng)招搖撞騙、誤導(dǎo)和欺騙患者，危害人民群眾身體健康和生命安全的非法行醫(yī)活動(dòng)；配合公安、工商部門打擊“醫(yī)托”詐騙行為；全面整頓性病、醫(yī)學(xué)美容市場；進(jìn)一步整頓和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場秩序，保障人民群眾生命安全。
三、認(rèn)真開展專項(xiàng)治理，切實(shí)解決“看病難、看病貴”問題
堅(jiān)決治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂行為，是整頓規(guī)范市場秩序、凈化醫(yī)療服務(wù)環(huán)境、緩解群眾“看病難、看病貴”問題的重要的措施。全區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)要把思想統(tǒng)一到中央、省市和區(qū)委、區(qū)政府關(guān)于治理商業(yè)賄賂的決策和部署上來，按照上級(jí)統(tǒng)一要求，抓好組織準(zhǔn)備、動(dòng)員教育、自查自糾、整改提高四個(gè)階段的工作，切實(shí)將這項(xiàng)關(guān)系醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展大局的重要工作抓緊抓實(shí)抓好。
四、積極預(yù)防和調(diào)處醫(yī)患糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患環(huán)境
各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)療護(hù)理規(guī)范，嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范診療行為，以病人為中心，繼續(xù)開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)年和醫(yī)院管理年活動(dòng)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，嚴(yán)防醫(yī)療事故的發(fā)生。二級(jí)以上醫(yī)院要建立醫(yī)患溝通室，逐步完善醫(yī)患矛盾、糾紛調(diào)處機(jī)制，防止由于醫(yī)患糾紛引發(fā)和惡性事件。嚴(yán)格執(zhí)行控制醫(yī)療費(fèi)用措施，進(jìn)一步落實(shí)“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)”四合理規(guī)范，全面公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品價(jià)格，門診費(fèi)用、住院費(fèi)用一日一清單，讓病人明明白白治病。健全院務(wù)公開制度，接受社會(huì)監(jiān)督。
全區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)要認(rèn)真貫徹區(qū)委、區(qū)政府關(guān)于深入推進(jìn)法治*建設(shè)的工作部署，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)法治建設(shè)的組織領(lǐng)導(dǎo)，及時(shí)協(xié)調(diào)解決好法治建設(shè)中遇到的矛盾和問題，積極爭創(chuàng)“法治*合格單位”，為我區(qū)建設(shè)“法治*合格區(qū)”作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。
在中央水利工作會(huì)議上強(qiáng)調(diào)，堅(jiān)持改革創(chuàng)新，加快水利重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革攻堅(jiān)。強(qiáng)調(diào)，加快水利改革發(fā)展，是事關(guān)我國社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)全局和中華民族長遠(yuǎn)發(fā)展重大而緊迫的戰(zhàn)略任務(wù)，是保障國家糧食安全的迫切需要，是轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式和建設(shè)資源節(jié)約型、環(huán)境友好型社會(huì)的迫切需要，是保障和改善民生、促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定的迫切需要，是應(yīng)對(duì)全球氣候變化、增強(qiáng)抵御自然災(zāi)害綜合能力的迫切需要。我們必須充分認(rèn)識(shí)加快水利改革發(fā)展的重要性和緊迫性，積極行動(dòng)起來，更加扎實(shí)地做好水利工作，推動(dòng)水利事業(yè)又好又快發(fā)展。
二、價(jià)格改革
國家發(fā)展改革委《關(guān)于推進(jìn)航空煤油價(jià)格市場化改革有關(guān)問題的通知》。《通知》指出，航空煤油出廠價(jià)格逐步實(shí)行市場定價(jià)。為平穩(wěn)推進(jìn)市場化改革，過渡期間航空煤油（標(biāo)準(zhǔn)品）出廠價(jià)格暫按照不超過新加坡市場進(jìn)口到岸完稅價(jià)的原則，由供需雙方協(xié)商確定。具體出廠價(jià)格由進(jìn)口到岸完稅價(jià)和貼水兩部分構(gòu)成。航空煤油進(jìn)口到岸完稅價(jià)格由采價(jià)期新加坡市場平均離岸價(jià)格加海上運(yùn)保費(fèi)、關(guān)稅、增值稅、港口費(fèi)等因素構(gòu)成。貼水由供需雙方考慮市場供求、運(yùn)費(fèi)、交易數(shù)量、國際市場油價(jià)走勢(shì)等因素協(xié)商確定。航空煤油出廠價(jià)格每月調(diào)整一次，調(diào)價(jià)時(shí)間為每月1日。新機(jī)制自2011年8月1日起實(shí)行。
三、財(cái)政體制改革
財(cái)政部等兩部門《關(guān)于從土地出讓收益中計(jì)提農(nóng)田水利建設(shè)資金有關(guān)事項(xiàng)的通知》。《通知》明確，從2011年7月1日起，各省、自治區(qū)、直轄市、計(jì)劃單列市所轄市、縣（區(qū)），統(tǒng)一按照當(dāng)年實(shí)際繳入地方國庫的招標(biāo)、拍賣、掛牌和協(xié)議出讓國有土地使用權(quán)取得的土地出讓收入，扣除當(dāng)年從地方國庫中實(shí)際支付的征地和拆遷補(bǔ)償支出、土地開發(fā)支出、計(jì)提農(nóng)業(yè)土地開發(fā)資金支出、補(bǔ)助被征地農(nóng)民社會(huì)保障支出、保持被征地農(nóng)民原有生活水平補(bǔ)貼支出、支付破產(chǎn)或改制企業(yè)職工安置費(fèi)支出、支付土地出讓業(yè)務(wù)費(fèi)、繳納新增建設(shè)用地土地有償使用費(fèi)等相關(guān)支出項(xiàng)目后，作為計(jì)提農(nóng)田水利建設(shè)資金的土地出讓收益口徑，嚴(yán)格按照10%的比例計(jì)提農(nóng)田水利建設(shè)資金。《通知》還規(guī)定了農(nóng)田水利建設(shè)資金按照季度計(jì)提并實(shí)行年終清算、農(nóng)田水利建設(shè)資金專項(xiàng)用于農(nóng)田水利設(shè)施建設(shè)、建立健全農(nóng)田水利建設(shè)資金預(yù)決算管理制度等方面的具體內(nèi)容。
四、社會(huì)保障制度改革
《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》及《實(shí)施〈中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法〉若干規(guī)定》于7月1日起施行。《社會(huì)保險(xiǎn)法》是一部重要的社會(huì)保障制度基本法，明確規(guī)定了國家保障全體人民特別是勞動(dòng)者獲得養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育等多方面基本保障的權(quán)利。為貫徹落實(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，人力資源和社會(huì)保障部制定了《實(shí)施〈中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法〉若干規(guī)定》。《若干規(guī)定》規(guī)定的事項(xiàng)主要包括社會(huì)保險(xiǎn)各險(xiǎn)種共同遇到的問題。一是為了進(jìn)一步維護(hù)參保人員權(quán)益，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定的相關(guān)待遇作了細(xì)化。二是為了規(guī)范管理，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)法相關(guān)規(guī)定作了進(jìn)一步明確。三是為了使社會(huì)保險(xiǎn)法更具可操作性，對(duì)有關(guān)內(nèi)容作了解釋性和補(bǔ)充性規(guī)定。
五、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革
國家發(fā)展改革委等三部門《關(guān)于清理化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)意見的通知》。《通知》確定了清理化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)的基本原則，即誰舉債誰負(fù)責(zé)，先清理后化解，先承諾后補(bǔ)助，要求各省（區(qū)、市）人民政府對(duì)本省（區(qū)、市）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)清理化解工作負(fù)總責(zé)，縣級(jí)人民政府具體實(shí)施。中央財(cái)政按照重點(diǎn)支持中西部地區(qū)、適當(dāng)兼顧東部地區(qū)的原則，對(duì)地方債務(wù)清理化解予以適當(dāng)補(bǔ)助。《通知》要求在全面摸清基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)底數(shù)的基礎(chǔ)上鎖定債務(wù)，由各地結(jié)合實(shí)際情況確定化債的先后順序，逐步化解。《通知》還就債務(wù)化解范圍、償債資金來源等問題作了規(guī)定，并要求今年年底前完成債務(wù)認(rèn)定工作，將認(rèn)定的債務(wù)從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)剝離給當(dāng)?shù)卣划?dāng)?shù)卣磦鶆?wù)協(xié)議，如期償還結(jié)清各項(xiàng)債務(wù)。
六、地方改革
原告：瞿疏朗，男，3歲。
法定人：瞿為民，瞿疏朗之父。
法定人：鄒蕓，瞿疏朗之母。
被告：江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院（以下簡稱省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院）。
瞿疏朗于1994年2月25日出生。出生時(shí)，其身體一切正常，當(dāng)時(shí)在右臂部注射了“乙肝疫苗”。之后的97天里，瞿疏朗雖看過病，但未注射針劑。1994年6月3日，瞿疏朗的母親按規(guī)定帶瞿疏朗到指定地點(diǎn)省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院兒保科注射“百白破”三聯(lián)針的第一針，注射部位為瞿疏朗的左臀肌，操作者為該醫(yī)院兒保科護(hù)士。1994年6月18日，瞿疏朗父母發(fā)現(xiàn)瞿疏朗左腳掌下垂，足趾活動(dòng)遲緩，左腳無力，即向有關(guān)部門反映該情況，并帶瞿疏朗在南京市多家醫(yī)院診治。同年7月，省、市、區(qū)防疫站有關(guān)人員對(duì)瞿疏朗左腿及病歷進(jìn)行了查看、分析，稱此屬預(yù)防接種異常反應(yīng)。1994年9月，瞿疏朗父母向區(qū)防疫站申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定。1995年3月，瞿疏朗去上海市就診。次月6日，上海醫(yī)科大學(xué)附屬兒科醫(yī)院對(duì)瞿疏朗施行了左坐骨神經(jīng)探查、松解手術(shù)，手術(shù)診斷結(jié)論為瞿疏朗左坐骨神經(jīng)損傷（注射性）。瞿疏朗雖經(jīng)手術(shù)補(bǔ)救，但其神經(jīng)恢復(fù)正常已不可能，5歲時(shí)還須再次手術(shù)。瞿疏朗在南京的醫(yī)藥費(fèi)已報(bào)銷，在上海的醫(yī)療費(fèi)2006。71元、交通費(fèi)102。50元、住宿費(fèi)1060元。1995年5月，瞿疏朗訴至南京市鼓樓區(qū)人民法院，原告法定人訴稱：1994年6月3日，其按計(jì)劃免疫要求，帶瞿疏朗到省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院兒保科注射“百白破”三聯(lián)針第一針。左臀肌注射防疫針兩周后，發(fā)現(xiàn)孩子左腳掌下垂，足趾活動(dòng)遲緩，扶立時(shí)左腿明顯無力。經(jīng)上海醫(yī)科大學(xué)附屬兒科醫(yī)院手術(shù)探查，確診瞿疏朗為注射性左坐骨神經(jīng)損傷。請(qǐng)求法院判令被告承擔(dān)原告的一切損失計(jì)193458元及今后再次手術(shù)的費(fèi)用。
被告省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院答辯稱：其是根據(jù)有關(guān)規(guī)定，應(yīng)區(qū)防疫站的要求，為區(qū)防疫站提供條件和技術(shù)人員，實(shí)施計(jì)劃免疫工作的。在為原告進(jìn)行“百白破”三聯(lián)針注射時(shí)，其嚴(yán)格按計(jì)免操作規(guī)程進(jìn)行。本案糾紛是在實(shí)施計(jì)劃免疫工作期間發(fā)生，被告應(yīng)是區(qū)防疫站。且本案損害發(fā)生的原因和責(zé)任尚在鑒定之中，現(xiàn)不宜進(jìn)行實(shí)體審理。
審 判
審理中，于同年10月，南京市中級(jí)人民法院法醫(yī)鑒定中心對(duì)瞿疏朗的病因作出鑒定結(jié)論：瞿疏朗左坐骨神經(jīng)損傷系注射所致。1996年9月，南京市鼓樓區(qū)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)對(duì)瞿疏朗病例作出鑒定稱：本例系醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷，不屬于醫(yī)療事故范圍。1997年1月，南京市中級(jí)人民法院法醫(yī)鑒定中心對(duì)瞿疏朗殘疾等級(jí)等作出鑒定結(jié)論：傷者瞿疏朗左腿傷殘程度屬六級(jí)，須終生使用特殊生活用具。
南京市鼓樓區(qū)人民法院認(rèn)為：原告按計(jì)劃免疫要求，在出生后第98天到被告處注射出生后的第一針。被告處醫(yī)護(hù)人員在為原告注射后，致原告瞿疏朗左坐骨神經(jīng)注射性損傷，其行為與原告被損害事實(shí)之間有直接因果關(guān)系。該醫(yī)護(hù)人員在履行職務(wù)中的過失行為給原告造成的損失，依法應(yīng)由其單位被告承擔(dān)責(zé)任。原告依法要求被告賠償醫(yī)療費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、殘疾生活自助具費(fèi)及殘疾賠償金等費(fèi)用應(yīng)予支持。原告5歲時(shí)須再次手術(shù)的費(fèi)用因尚未發(fā)生，不宜一并處理。被告稱本案應(yīng)由區(qū)防疫站承擔(dān)責(zé)任，因證據(jù)和理由不足，不予支持。依照《中華人民共和國民法通則》第一百一十九條、第一百三十四條第一款第（七）項(xiàng)的規(guī)定，于1997年6月18日判決如下：
被告省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院于本判決生效后30日內(nèi)，賠償原告瞿疏朗醫(yī)療費(fèi)2006。71元、交通費(fèi)102。50元、營養(yǎng)費(fèi)246。03元、住宿費(fèi)1060元、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)49206元、殘疾生活自助具費(fèi)38649。33元、殘疾賠償金24603元，合計(jì)115873。57元。
一審宣判后，省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院不服，向南京市中級(jí)人民法院提起上訴稱：其是應(yīng)區(qū)防疫站的要求和委托，依照有關(guān)規(guī)定給區(qū)防疫站提供條件和技術(shù)人員，實(shí)施計(jì)劃免疫工作的，本案被告應(yīng)是區(qū)防疫站。實(shí)施接種的兒保科護(hù)士，每年均因工作認(rèn)真負(fù)責(zé)被區(qū)防疫站評(píng)為先進(jìn)，其行為不存在過失。不排除此前瞿疏朗因其他原因而注射針劑。一審未使用權(quán)威證據(jù)——醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，導(dǎo)致判決不公。要求撤銷原判，駁回瞿疏朗的訴訟請(qǐng)求。
被上訴人答辯稱：瞿疏朗殘疾是打針引起的，針是上訴人的醫(yī)護(hù)人員所打，故以上訴人為被告合理。原判正確，應(yīng)予維持。
南京市中級(jí)人民法院認(rèn)為：瞿疏朗按計(jì)劃免疫要求到省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院注射出生后左臀部第一針，注射后15天即發(fā)生左腳掌下垂，足趾活動(dòng)遲緩等情況。經(jīng)手術(shù)探查及法醫(yī)學(xué)鑒定，瞿疏朗系左坐骨神經(jīng)損傷，該損傷系注射所致。據(jù)此，可以認(rèn)定瞿疏朗左腿損傷系省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院護(hù)士注射“百白破”三聯(lián)針第一針?biāo)斐伞ｖ氖枥示幼〉氐挠?jì)劃免疫工作雖由區(qū)防疫站和省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院共同進(jìn)行，但雙方分工不同，具體接種是省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院的職責(zé)。該醫(yī)院護(hù)士在履行職責(zé)時(shí)造成瞿疏朗人身損害，應(yīng)由該醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。瞿疏朗5歲時(shí)需再次手術(shù)的費(fèi)用，可待瞿疏朗再次手術(shù)后，另案處理。原審人民法院所作判決并無不當(dāng)，省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院上訴理由不能成立。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，于1997年10月13日判決如下：
駁回上訴，維持原判。
評(píng) 析
該案是一起因計(jì)劃免疫預(yù)防接種引起的人身損害賠償糾紛。對(duì)此類糾紛如何處理，國家目前規(guī)定不明確。本案的審理，注意把握了下列問題：
一、糾紛定性。本案原告左坐骨神經(jīng)損傷致六級(jí)傷殘，是在醫(yī)院進(jìn)行預(yù)防接種時(shí)，因醫(yī)院護(hù)士注射部位錯(cuò)誤而導(dǎo)致的。這是否屬于醫(yī)療事故爭議引起的賠償案件，是值得探討的。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，由于是醫(yī)院工作人員的過失行為造成原告殘疾，且鼓樓區(qū)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，適用的是國務(wù)院《醫(yī)療事故處理辦法》中“發(fā)生不可避免的并發(fā)癥”的條款而確定其不屬醫(yī)療事故范圍的，并沒將其排斥在醫(yī)療事故爭議范疇之外，因此，本案屬于醫(yī)療事故爭議引起的賠償案件。對(duì)此觀點(diǎn)，我們不敢茍同。因?yàn)椋夺t(yī)療事故處理辦法》第二條規(guī)定：“本辦法所稱的醫(yī)療事故，是指在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的。”衛(wèi)生部《關(guān)于〈醫(yī)療事故處理辦法〉若干問題的說明》中又將“必須是發(fā)生在診療護(hù)理中”作為醫(yī)療事故的構(gòu)成要件。上述規(guī)定將醫(yī)療事故的發(fā)生范圍明確限定在診療護(hù)理工作中。本案原告是在預(yù)防接種中致殘的，雖然這是醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員過失所致，可是因該醫(yī)務(wù)人員從事的不是診療護(hù)理即治病工作，而是預(yù)防接種即防病工作，故其主觀過失和客觀后果上雖符合醫(yī)療事故的要件，但因行為不是發(fā)生在診療護(hù)理中，因此不屬醫(yī)療事故爭議范疇。根據(jù)《預(yù)防接種后異常反應(yīng)和事故的處理試行辦法》的規(guī)定，在預(yù)防接種后出現(xiàn)的難以確診或病情嚴(yán)重的病例通常分為異常反應(yīng)、偶合和事故，本案病例顯然在此范疇。從異常反應(yīng)的特點(diǎn)看，它是人的機(jī)體對(duì)預(yù)防接種的生物制品這一異物所產(chǎn)生的嚴(yán)重的排異現(xiàn)象。偶合則是某一急性傳染病的潛伏期或前驅(qū)期，或患有某種慢性病癥狀不明顯者因未被發(fā)覺而進(jìn)行預(yù)防接種，無意中恰巧相合發(fā)生某種疾病。本病例是預(yù)防接種護(hù)士在預(yù)防接種工作中因注射部位錯(cuò)誤導(dǎo)致原告?zhèn)麣垼环袭惓７磻?yīng)和偶合的特征，卻與預(yù)防接種事故的三個(gè)特征相吻，即發(fā)生在預(yù)防接種工作中；從事預(yù)防接種工作的人員在預(yù)防接種時(shí)主觀上有過失；產(chǎn)生的后果嚴(yán)重，因此其有可能是預(yù)防接種事故。但其究竟屬何，依照《預(yù)防接種后異常反應(yīng)和事故的處理試行辦法》規(guī)定，應(yīng)提請(qǐng)預(yù)防接種反應(yīng)診斷小組鑒定后確定。據(jù)此，本案應(yīng)為預(yù)防接種事故爭議引起的賠償案件。
本案訴訟前，原告因缺乏專業(yè)知識(shí)曾申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。訴訟中，鑒定結(jié)論雖作出，但因本事故非醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定范疇，故盡管鑒定結(jié)論認(rèn)為原告系醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷，不屬醫(yī)療事故范圍，被告卻不能以此作為免責(zé)的抗辯理由。
二、預(yù)防接種事故鑒定結(jié)論是否是本案訴訟的前置程序。對(duì)這個(gè)問題的回答應(yīng)是否定的。最高人民法院《關(guān)于對(duì)醫(yī)療事故爭議案件人民法院應(yīng)否受理的復(fù)函》規(guī)定：“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)所作的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，系衛(wèi)生行政部門認(rèn)定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)。……當(dāng)事人僅要求醫(yī)療單位賠償經(jīng)濟(jì)損失向人民法院提起訴訟的，應(yīng)依照《中華人民共和國民事訴訟法（試行）》的規(guī)定，按民事案件立案受理。”從該司法解釋中可以得出下列結(jié)論：醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不是對(duì)醫(yī)療事故爭議僅主張民事賠償案件訴訟的必經(jīng)程序；法院依法獨(dú)立行使審判權(quán)，民事訴訟法規(guī)定的起訴條件，是人民法院對(duì)平等主體間民事訴訟決定是否立案的唯一依據(jù)。最高人民法院雖未對(duì)預(yù)防接種事故爭議引起的賠償案件的受理問題作出司法解釋，但其上述司法解釋體現(xiàn)出的精神，應(yīng)該說在預(yù)防接種事故爭議引起的賠償案件的受理問題上同樣適用。因?yàn)椋?。國家目前尚無法律、法規(guī)規(guī)定鑒定結(jié)論是人民法院審理預(yù)防接種事故爭議引起的民事賠償案件的前置程序；2。該類糾紛屬平等主體間的民事訴訟，其是否符合民事訴訟法規(guī)定的起訴條件，才是法院決定是否立案的唯一條件；3。如將鑒定作為立案必須條件，鑒定機(jī)構(gòu)的不作為將會(huì)成為受害人索賠的程序障礙，至少使受害人不能即時(shí)主張權(quán)利，這不利于及時(shí)保護(hù)受害人的合法權(quán)益。本案原告瞿疏朗起訴時(shí)僅主張民事賠償，且符合民事訴訟法規(guī)定的起訴條件，故未進(jìn)行預(yù)防接種事故鑒定不能妨礙他行使民事訴訟的權(quán)利。
三、責(zé)任人的認(rèn)定。《全國計(jì)劃免疫工作條例》第4條規(guī)定：“中華人民共和國各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位和全體醫(yī)療衛(wèi)生人員，均有執(zhí)行本條例的責(zé)任和義務(wù)。”根據(jù)條例第8條、第9條對(duì)衛(wèi)生防疫部門和醫(yī)療衛(wèi)生單位各自的分工規(guī)定，衛(wèi)生防疫部門在計(jì)劃免疫工作中負(fù)責(zé)制訂計(jì)劃，培訓(xùn)人員，發(fā)放生物制品，考核預(yù)防接種效果，處理異常反應(yīng)，進(jìn)行免疫水平的監(jiān)測(cè)，冷鏈管理以及對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生單位進(jìn)行計(jì)劃免疫工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、督促、檢查。醫(yī)療衛(wèi)生單位和醫(yī)療衛(wèi)生人員則按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫部門的統(tǒng)一安排，開展計(jì)劃免疫工作。由此可見，實(shí)施計(jì)劃免疫工作的主體包括衛(wèi)生防疫部門和醫(yī)療衛(wèi)生單位，但他們各有分工。原告居住地的衛(wèi)生防疫工作根據(jù)上級(jí)組織的統(tǒng)一安排，由南京市鼓樓區(qū)防疫站和被告省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院共同進(jìn)行，他們按條例對(duì)其的分工規(guī)定各司其職，具體接種工作由省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院進(jìn)行。由于衛(wèi)生防疫工作是他們雙方而并非區(qū)防疫站一方的職責(zé)和法定義務(wù)，因此，對(duì)按法定分工履行各自職責(zé)時(shí)發(fā)生的事故，就應(yīng)由職責(zé)段的過錯(cuò)方承擔(dān)法定責(zé)任。如區(qū)防疫站和省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院系共同過錯(cuò)（如區(qū)防疫站發(fā)錯(cuò)接種疫苗，省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院注射時(shí)又未對(duì)疫苗進(jìn)行查驗(yàn)就接種，導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的），就應(yīng)由雙方共同承擔(dān)責(zé)任；如是一方的過錯(cuò)，就應(yīng)由有過錯(cuò)的一方承擔(dān)責(zé)任。原告殘疾是省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院兒保護(hù)士在實(shí)施預(yù)防接種注射時(shí)所致，該護(hù)士具有多年預(yù)防接種工作經(jīng)驗(yàn)，其注射部位錯(cuò)誤并非區(qū)防疫站培訓(xùn)有誤或指導(dǎo)不當(dāng)所致，而是其自身過失造成，因此區(qū)防疫站對(duì)損害后果的發(fā)生并無過錯(cuò)。本案是基于過錯(cuò)而由責(zé)任人承擔(dān)民事責(zé)任的，區(qū)防疫站作為無過錯(cuò)方無須承擔(dān)民事責(zé)任，故被告關(guān)于責(zé)任人應(yīng)為區(qū)防疫站的主張不能成立。省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院兒保護(hù)士實(shí)施接種行為是履行職責(zé)，其間因過失致殘?jiān)媸怯羞^錯(cuò)的，該職務(wù)行為產(chǎn)生的法律后果應(yīng)由其所在單位省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院承擔(dān)，因此本案的責(zé)任人應(yīng)確定為省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院。被告所作的關(guān)于自己是應(yīng)區(qū)防疫站的要求，無償提供條件和技術(shù)人員，實(shí)施計(jì)劃免疫工作的抗辯，將國家賦予自己的法定的計(jì)劃免疫義務(wù)曲解成受委托行為或無償幫助行為，從而得出應(yīng)由負(fù)有計(jì)劃免疫義務(wù)的委托人或被幫助的受益人區(qū)防疫站承擔(dān)賠償責(zé)任的錯(cuò)誤結(jié)論，該免責(zé)抗辯不能成立。
四、歸責(zé)原則的適用。預(yù)防接種事故與醫(yī)療事故一樣，屬于技術(shù)性、專業(yè)性較強(qiáng)的侵權(quán)案件。在該類事故中，受害人作為普通百姓，對(duì)接種的生物制品是否有質(zhì)量問題、接種途徑及接種部位是否正確、接種操作或器械消毒是否規(guī)范、自己是否是合適的接種對(duì)象等計(jì)劃免疫專業(yè)知識(shí)缺乏基本了解，所以客觀上其無法也不可能適時(shí)采證以供鑒定或訴訟之用。此類案件如按一般過錯(cuò)歸責(zé)原則由受害人舉證證明行為人在預(yù)防接種行為中有過錯(cuò)，對(duì)受害人的要求顯然過于苛刻，這意味著在訴訟的開始就將受害人置于不利的訴訟境地。受害人在合法權(quán)益受到侵害的情況下，因無法提供其根本不可能提供的證據(jù)而不能獲得法律救濟(jì)，這種使受害人受制于法的做法，顯然是有悖于民法通則保護(hù)受害人合法權(quán)益的精神和公平原則的。對(duì)此是否可適用無過錯(cuò)責(zé)任原則呢？結(jié)論也是不行。適用無過錯(cuò)責(zé)任原則，受害人只要證明接種后出現(xiàn)了損害事實(shí)以及該損害有可能是接種引起的，行為人不能證明是受害人故意或第三人過錯(cuò)造成就得承擔(dān)民事責(zé)任，這對(duì)行為人也不盡公平。因?yàn)槭芎θ说膿p害不排除其他因素所致，如繼發(fā)感染并非操作或器械消毒不嚴(yán)，而是受害人自身造成傷口不潔所致，注射性神經(jīng)損傷并非預(yù)防接種，而是此前或此后的其他注射行為所致。將過重的民事責(zé)任加給為提高人民健康水平而實(shí)施非牟利性的計(jì)劃免疫工作的單位，加大衛(wèi)生免疫風(fēng)險(xiǎn)，顯然這也不是國家立法之目的。況且預(yù)防接種事故產(chǎn)生的主觀因素是衛(wèi)生防疫工作人員的預(yù)防接種過失，過失是過錯(cuò)的一種表現(xiàn)形式，這就從根本上決定了預(yù)防接種事故不適用無過錯(cuò)歸責(zé)原則。《全國計(jì)劃免疫工作條例》規(guī)定，中華人民共和國居民均應(yīng)按規(guī)定接受預(yù)防接種。可見計(jì)劃免疫是國家強(qiáng)制性防病措施，接受預(yù)防接種是我國居民的法定義務(wù)，同時(shí)，這也決定了衛(wèi)生防疫工作人員實(shí)施預(yù)防接種的對(duì)象是不特定的公眾。對(duì)這種工作性質(zhì)有可能給社會(huì)公眾安全造成威脅的單位或部門，法律應(yīng)該要求他們對(duì)自己從事的工作負(fù)有嚴(yán)格注意的義務(wù)和持有十分謹(jǐn)慎的態(tài)度，盡最大可能地防止和減少損害的發(fā)生。根據(jù)這一性質(zhì)和特點(diǎn)，預(yù)防接種事故應(yīng)適用過錯(cuò)推定責(zé)任，藉此實(shí)現(xiàn)舉證責(zé)任的倒置。只要受害人能證明損害事實(shí)存在以及損害后果與行為人行為間存在因果關(guān)系，行為人如不能舉證證明自己無過錯(cuò)，就推定行為人有過錯(cuò)，行為人就應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。這就將因缺乏衛(wèi)生防疫知識(shí)而難以舉證故處于弱者地位的受害人從窘境中解救出來，而給在訴訟中對(duì)證據(jù)享有控制權(quán)處于有利的訴訟地位的行為人增加了舉證責(zé)任，從而平衡了雙方當(dāng)事人的利益，使雙方的權(quán)利義務(wù)在訴訟中趨于平等。本案中原告左坐骨神經(jīng)損傷的損害事實(shí)確實(shí)存在，該損害出現(xiàn)在被告對(duì)其預(yù)防接種后不久，且經(jīng)手術(shù)探查和法醫(yī)鑒定系注射所致，至此原告的舉證責(zé)任已告完成。被告如想排除自己的責(zé)任，必須舉證證明損害并非注射所致而是與其無關(guān)的其他原因所致，或自己注射完全規(guī)范，損害是原告在該次預(yù)防接種之前或之后因其他注射所致。現(xiàn)被告對(duì)此均舉證不能，故確認(rèn)被告承擔(dān)民事責(zé)任的要件已具備，法院據(jù)此已可判決被告賠償原告的損失。而原告為進(jìn)一步證明其損害后果與被告注射行為之間因果關(guān)系的唯一性，又向法院提供了其出生后的病歷。從該病歷的記載情況看，原告在被告處注射的“百白破”三聯(lián)針第一針是其出生后左臀部注射的第一針。病歷的真實(shí)性已被原告出生至事故發(fā)生止為原告看病或預(yù)防接種的醫(yī)生、兒保人員（包括事故直接責(zé)任人）所證實(shí)。該病歷有力的證據(jù)力使法院對(duì)原告受損害系被告接種注射所致的確認(rèn)更無可質(zhì)疑。被告以其兒保護(hù)士有豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，原告根本無法證明其注射過失作為抗辯理由，是由自己選擇了對(duì)自己最有利的一般過錯(cuò)責(zé)任原則作為歸責(zé)原則，由此推出適用“誰主張，誰舉證”的舉證責(zé)任原則，企圖藉此使自己借助職業(yè)優(yōu)勢(shì)而立于不敗之地。法院選擇了對(duì)雙方當(dāng)事人均公平的過錯(cuò)推定責(zé)任，充分體現(xiàn)了《民法通則》保護(hù)受害人合法權(quán)益的立法本意和公平的原則。
關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 補(bǔ)償機(jī)制 公益性
公立醫(yī)院具有一定的社會(huì)功能，即對(duì)各類組織社會(huì)產(chǎn)生的積極影響和作用，具有正功能和顯的特征；而公立醫(yī)院社會(huì)功能是公立醫(yī)院存在的社會(huì)基礎(chǔ)，也是公立醫(yī)院獲得政府財(cái)政補(bǔ)助、免稅政策的依據(jù)。我國醫(yī)療服務(wù)業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)，滿足公眾健康需求、維護(hù)公眾健康是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要目的，這一定位使之具有顯著的公眾性、公共性和外部性特征。公立醫(yī)院公益性淡化是當(dāng)前看病難、看病貴的一個(gè)重要原因，而其財(cái)務(wù)管理體制、財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制不健全是其公益性淡化的重要原因。
1.社會(huì)發(fā)展對(duì)衛(wèi)生事業(yè)改革提出新要求
衛(wèi)生部部長高強(qiáng)在《衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展》報(bào)告中指出，目前公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制出現(xiàn)了市場化傾向，公益性質(zhì)淡化，存在主要靠向群眾就診收費(fèi)維持運(yùn)行和發(fā)展的狀況。醫(yī)院過度追求經(jīng)濟(jì)利益、忽視社會(huì)責(zé)任的傾向不僅加重了群眾就診的難度，也嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生行業(yè)的社會(huì)形象。
經(jīng)過若干年衛(wèi)生改革，看病難、看病貴的問題依然嚴(yán)峻，目前我國公立醫(yī)院公益性有所淡化也是不爭的事實(shí)，醫(yī)療費(fèi)用上漲過快、公立醫(yī)院存在趨利傾向、醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目擴(kuò)張、醫(yī)療服務(wù)滿意率滑坡等均是公立醫(yī)院公益性淡化的表現(xiàn)。然而，無論衛(wèi)生改革的功過如何，堅(jiān)持公益主導(dǎo)下的市場化改革已達(dá)成共識(shí)。
2.補(bǔ)償機(jī)制扭曲等導(dǎo)致公立醫(yī)院公益性淡化
2.1政府財(cái)政補(bǔ)償嚴(yán)重不足。公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)公益目標(biāo)必然要能得到足夠的補(bǔ)償，負(fù)有公益事業(yè)主導(dǎo)責(zé)任的政府應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行足夠的補(bǔ)償。但是，目前政府對(duì)醫(yī)院直接的財(cái)政補(bǔ)償不到醫(yī)院收入的10%；而公立醫(yī)院醫(yī)生工資沒有政府補(bǔ)貼，來源于醫(yī)院創(chuàng)收，這成為誘導(dǎo)需求的動(dòng)因，從而出現(xiàn)各種創(chuàng)收行為，如非醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)品消費(fèi)為主：藥品價(jià)格補(bǔ)償、日益嚴(yán)重的醫(yī)療器械購買和使用的創(chuàng)收、耗材收入、項(xiàng)目投資招標(biāo)收入以及合作和合資收入（包括特需服務(wù)的合作）等，在醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入中，藥品收入又占到50%～70%，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，也造成很多過度醫(yī)療行為，浪費(fèi)了有限的醫(yī)療資源，雖通過實(shí)施醫(yī)院收支兩條線的改革，旨在弱化藥品收入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償作用，提高醫(yī)療技術(shù)的勞務(wù)價(jià)格，轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，但“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面尚無很大改善。
2.2公立醫(yī)院存在趨利傾向。20世紀(jì)90年代后期，國有企業(yè)改革進(jìn)入產(chǎn)權(quán)化階段，醫(yī)療體制的基礎(chǔ)被改動(dòng)：以分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)和補(bǔ)償損失為特征的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度誕生；“向改革要資金”等國有企業(yè)產(chǎn)權(quán)改革思想被移植到了醫(yī)療體制改革之中。2000年以后，城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分類改革并推行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村以合作醫(yī)療制度為基礎(chǔ)的改革同時(shí)鋪開。在國家明確將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為營利性與非營利性之后，“市場化”改革開始。在政策導(dǎo)向下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也逐漸成為實(shí)行獨(dú)立經(jīng)濟(jì)核算、具有獨(dú)立經(jīng)營意識(shí)的利益主體。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的微觀組織和管理方面，普遍轉(zhuǎn)向企業(yè)化的管理模式。而公立醫(yī)院管理體制與運(yùn)行機(jī)制改革進(jìn)展總體仍明顯落后于其他行業(yè)和領(lǐng)域。在社會(huì)市場化大潮中，公立醫(yī)院的公益性質(zhì)越來越淡化，公立醫(yī)院爭相追逐利潤。
2.3現(xiàn)有制度缺陷。現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度不能有效控制醫(yī)療浪費(fèi)，經(jīng)過數(shù)十年的醫(yī)療衛(wèi)生改革，醫(yī)療保障制度從試行到逐步推廣實(shí)行，仍然存在大量問題。與醫(yī)療服務(wù)業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀相比，我國的醫(yī)療服務(wù)業(yè)監(jiān)管體制還存在許多問題：整體框架還未完全形成；缺乏醫(yī)療行業(yè)的基本法律；缺乏建立適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)政府管制制度的自覺性意識(shí)，立法計(jì)劃缺乏系統(tǒng)性、全面性；各組成部分發(fā)展不平衡。行業(yè)準(zhǔn)入方面，在結(jié)構(gòu)準(zhǔn)入方面相對(duì)比較全，在人員準(zhǔn)入和技術(shù)準(zhǔn)入方面有欠缺，設(shè)備設(shè)施準(zhǔn)入也不完善。在運(yùn)行監(jiān)管方面，缺乏大量的技術(shù)規(guī)范，缺乏關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員社會(huì)經(jīng)濟(jì)行為的管制規(guī)定，沒有建立起信息制度。
2.4現(xiàn)有運(yùn)行機(jī)制效率低下。在微觀管理體制上，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還不是真正的自主管理、自我發(fā)展、自我約束的法人實(shí)體，普遍存在著經(jīng)營上負(fù)盈不負(fù)虧的現(xiàn)象。在內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制上，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還沒有打破計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期形成的人事制度和分配制度模式，人力資源不能合理流動(dòng)，不能充分體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多酬的分配原則。
3.完善補(bǔ)償機(jī)制，增強(qiáng)公立醫(yī)院公益性
在《現(xiàn)代漢語詞典》中，“公益”被解釋為“公共的利益”。公益性的體現(xiàn)方式是，確保公立醫(yī)院用比較低的價(jià)格向全體公民提供比較優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)。具體體現(xiàn)在：可及性高、非營利性、價(jià)格低、質(zhì)量優(yōu)、反應(yīng)性好。公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制問題一直困擾著醫(yī)院的生存和發(fā)展，只有不斷完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，才能促使公立醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展，增強(qiáng)公立醫(yī)院的公益性，有利于醫(yī)療衛(wèi)生改革健康有序地進(jìn)行，有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康和諧發(fā)展，有利于社會(huì)的安定團(tuán)結(jié)。
3.1拓寬補(bǔ)償渠道。我國現(xiàn)行的醫(yī)院補(bǔ)償渠道主要包括三大部分：財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入、藥品加成收入。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，衛(wèi)生改革的深化，這種補(bǔ)償機(jī)制愈來愈顯示出其弊端：財(cái)政補(bǔ)償不足，迫使醫(yī)院要依靠價(jià)格補(bǔ)償；而價(jià)格中又沒有充分體現(xiàn)技術(shù)勞動(dòng)的價(jià)值，又迫使醫(yī)院依賴藥品價(jià)格和設(shè)備價(jià)格補(bǔ)償，造成醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制循環(huán)不暢。面對(duì)如此現(xiàn)狀，拓寬補(bǔ)償渠道顯得尤為重要。首先，應(yīng)明確政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)應(yīng)盡的責(zé)任，改變目前的補(bǔ)償結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)以政府為主的多元化投資主體下的醫(yī)院監(jiān)管體系。以醫(yī)保為龍頭，通過對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)計(jì)改變對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償方法，如實(shí)行按人頭付費(fèi)和雙向轉(zhuǎn)診，按病種付費(fèi)或?qū)嵭嗅t(yī)保的第三方委托管理，以專業(yè)化的管理機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的引導(dǎo)和監(jiān)督。其次，健全公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，關(guān)鍵還要提高財(cái)政補(bǔ)償?shù)目冃В纫Ｕ瞎⑨t(yī)院公益性的需要，促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)社會(huì)目標(biāo)，又要符合激勵(lì)約束相容的原則，通過政府有限的資金投入，引導(dǎo)和激勵(lì)公立醫(yī)院自主、高效地實(shí)現(xiàn)公益目標(biāo)，最大限度地發(fā)揮政府財(cái)政補(bǔ)償?shù)男省Ｔ僬撸貙捬a(bǔ)償渠道還可引入社會(huì)資本投資（民營資本和慈善基金）；利用政府貼息貸款發(fā)展公立醫(yī)院也是充分發(fā)揮政府投資在資源配置中的作用的一種有效方式。政府投資作為全社會(huì)投資的一個(gè)重要組成部分，對(duì)社會(huì)其他投資起著示范作用和引導(dǎo)作用。對(duì)公立醫(yī)院的投資可以通過運(yùn)用直接投資和間接投資（如投資補(bǔ)貼、投資抵免、投資貸款貼息等）來實(shí)現(xiàn)。
3.2加強(qiáng)制度監(jiān)管。要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革步伐，規(guī)范和完善公立醫(yī)院人事和收入分配制度。目前的公立醫(yī)院是傳統(tǒng)的事業(yè)單位，需要用現(xiàn)代規(guī)范的事業(yè)法人制度來加以重造。人事制度改革可采用全員聘用制，建立能進(jìn)能退的用人機(jī)制。在收入分配機(jī)制上應(yīng)扭轉(zhuǎn)醫(yī)務(wù)人員工資收入、獎(jiǎng)金與業(yè)務(wù)收入掛鉤的現(xiàn)象，取而代之應(yīng)轉(zhuǎn)向與工作量和工作效果的考核相聯(lián)系。規(guī)范對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制。建立以崗位為基礎(chǔ)，總額控制、分配合理的工資制度，遏制“以藥養(yǎng)醫(yī)”和不合理的創(chuàng)收行為。
3.3提高運(yùn)營效率。公立醫(yī)院也要吸取企業(yè)管理的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)院運(yùn)營效率。醫(yī)院的首要任務(wù)是要在一定的預(yù)算下維持基本運(yùn)營，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于服務(wù)內(nèi)容和人群的特殊性，更需要服務(wù)具有高質(zhì)量，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公益目標(biāo)相聯(lián)系，需要處理好一般企業(yè)運(yùn)營中成本利潤導(dǎo)向和國家政策、法律等規(guī)定的社會(huì)利益導(dǎo)向之間的關(guān)系，這就需要醫(yī)院注重提高運(yùn)營管理水平，從而兼顧多重目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
當(dāng)前，我國居民慢性大病死亡率呈持續(xù)、快速增長趨勢(shì)，在每年約1030萬各種因素死亡人群中，因慢性大病死亡者超過80％，是發(fā)達(dá)國家的四至五倍。據(jù)全國疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)連續(xù)觀察的死亡模式變化情況顯示，慢性大病已經(jīng)成為當(dāng)前我國居民第一死因。
中國工程院院士程書鈞說，重大慢性疾病不僅威脅群眾生命，還極大地增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1980年的全國衛(wèi)生總費(fèi)用中，居民投入占23％，2001年上升至60.5％。1991年至2002年國家衛(wèi)生投入絕對(duì)值增長3.84倍，人均GDP增長了3.35倍，而居民個(gè)人衛(wèi)生投入增長了8.78倍，大病費(fèi)用在政府和居民投入中不斷增加。有關(guān)專家統(tǒng)訛2004年，我國疾病直接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)1.3萬億元，占當(dāng)年我國GDP的11％左右，2005年我國僅慢性病所致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)超過1.5萬1乙元，相當(dāng)于當(dāng)年GDP的8.4％現(xiàn)在雖沒有最新數(shù)據(jù)，但占比估計(jì)還會(huì)增加，本該由人民分享的改革成果，被藥費(fèi)蠶食了。
患者治病傾家蕩產(chǎn)醫(yī)保支付捉襟見肘
中國健康促進(jìn)基金會(huì)的調(diào)查顯示，慢性大病患者住一次院，一般要花掉城鎮(zhèn)居民人均年收入的一半左右，要花掉農(nóng)村居民人均年收入的1.5倍以上。如惡性腫瘤患者平均住院一次要花費(fèi)近萬元。北京腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科主任沈琳說，治療腫瘤的基本都是自費(fèi)藥，即使患者參加醫(yī)保很多也看不起病，20％到30％的病人到醫(yī)院一看這樣的費(fèi)用就走了，因?yàn)橹尾黄稹?/p>
在消耗掉患者積蓄的同時(shí)，醫(yī)保也為大病付出巨大支出。以北京為例，每年門診方面費(fèi)用增長幅度超過了20％，其中，慢性大病支出花費(fèi)增長最快、數(shù)額最多。北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局副巡視員張大發(fā)說，北京市職工醫(yī)療保險(xiǎn)2008年征繳212億元，支出177億元。2010年，北京市醫(yī)保收入約296億元，支出超285億元，收支平衡度已達(dá)到極限狀態(tài)，要想依靠醫(yī)保完全解決大病費(fèi)用問題，肯定撐不住。
威脅小康社會(huì)建設(shè)社會(huì)危害需高度關(guān)注
國家疾控中心組織的第三次死因調(diào)查證實(shí)，慢性大病的高發(fā)病、高消耗、高死亡率勢(shì)頭如得不到遏制，將給我國人民健康和國家長遠(yuǎn)發(fā)展埋下巨大隱患。
一是威脅到全面建設(shè)小康社會(huì)質(zhì)量，“大病一場，小康泡湯”。按目前態(tài)勢(shì)估算，到2020年，我國將有過億家庭可能因治病返貧，負(fù)債累累。中國人經(jīng)過幾十年奮斗迎來的小康社會(huì)也將面臨“小康不健康”隱憂。另外，國家的醫(yī)療保障負(fù)擔(dān)將更加沉重。據(jù)世界銀行針對(duì)中國慢性大病的調(diào)查測(cè)算，預(yù)計(jì)到2015年僅心腦血管疾病、中風(fēng)和糖尿病就會(huì)給中國造成5500億美元的經(jīng)濟(jì)損失。
二是降低中國人口素質(zhì)。有關(guān)專家認(rèn)為，今后，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展要由過度依賴物質(zhì)資源的消耗向依靠技術(shù)進(jìn)步、改善管理和提高勞動(dòng)者素質(zhì)轉(zhuǎn)變。而目前看，患慢性大病的患者，近一半為18歲至59歲的勞動(dòng)力人口，如果大病勢(shì)頭繼續(xù)發(fā)展，就會(huì)減少勞動(dòng)力人口數(shù)量，削弱人力資本質(zhì)量。在2005年全國：~-7-死亡的490多萬人中，75％死于慢性大病。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書記、衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心原主任饒克勤表示，在個(gè)體和微觀經(jīng)濟(jì)層面，成人健康狀況的改善會(huì)使每人每年的工作時(shí)間增加16％，個(gè)人收入提高20％。因此，應(yīng)對(duì)慢性大病不但是一項(xiàng)寶貴的健康投資，也應(yīng)被視作對(duì)人群生產(chǎn)力及收入潛力的投資。世界銀行針對(duì)中國的測(cè)算表明，如果2010年到2030年各年齡段人群心腦血管死亡率每年降低1％，中國就會(huì)獲得相當(dāng)于2010年GDPl9％的年度收益。
三是導(dǎo)致衛(wèi)生和社會(huì)不公平，影響社會(huì)穩(wěn)定。2000年，世界衛(wèi)生組織曾對(duì)191個(gè)會(huì)員國的衛(wèi)生系統(tǒng)分三方面進(jìn)行了績效評(píng)估。其中在衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性方面，中國被列在第188位，即倒數(shù)第四位。醫(yī)療專家認(rèn)為，在我國，困難群體比富裕社會(huì)成員受到慢性病的沖擊更大，一旦患病經(jīng)常無法獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)，生活將難以為繼。重慶農(nóng)婦無錢治病“剖腹自救”案例及去年部分患者因大病絕望自殺、甚至行兇犯罪的事件不僅造成醫(yī)患關(guān)系緊張，更容易使社會(huì)成員失去對(duì)社會(huì)正義、穩(wěn)定的信心。
以大病預(yù)防為先導(dǎo)完善醫(yī)療衛(wèi)生政策
應(yīng)對(duì)我國進(jìn)入健康轉(zhuǎn)型期、慢性大病高發(fā)實(shí)際，相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生政策需進(jìn)行適度調(diào)整。建議制定國民健康戰(zhàn)略規(guī)劃，加快醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型，完善大病醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，倡導(dǎo)新的健康理念，遏制慢性大病高發(fā)勢(shì)頭，減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
建議將國民健康納入國家戰(zhàn)略，統(tǒng)籌制定國民健康發(fā)展規(guī)劃，建立有利于促進(jìn)人民健康的體制機(jī)制和經(jīng)濟(jì)發(fā)展評(píng)價(jià)制度。
改革開放30多年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)成就顯著，人民健康狀況得到持續(xù)改善，農(nóng)村及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、計(jì)劃免疫、傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度得到落實(shí)，疾病預(yù)防和控制體系不斷完善，但各地針對(duì)慢性大病的防控規(guī)劃仍較為缺失。
醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為，以惡性腫瘤為代表的慢性大病高發(fā)是工業(yè)化、城鎮(zhèn)化等經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展到一定階段醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)的新問題，需在已有發(fā)展成果基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善體制機(jī)制才能有效應(yīng)對(duì)。
首先，需將“健康強(qiáng)國”作為衛(wèi)生工作新思路，制定中長期國民健康發(fā)展規(guī)劃，把人民健康狀況及公平性健康績效指標(biāo)，包括環(huán)境污染治理、健康教育、愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)參與、全民健身、維護(hù)健康的財(cái)政投入等指標(biāo)納入各級(jí)政府政績考核。
其次，加強(qiáng)各部門溝通協(xié)調(diào)，建立高效的行政管理體制。遏制慢性大病、促進(jìn)國民健康涉及多個(gè)部門多個(gè)層次，對(duì)部門之間協(xié)調(diào)配合要求高，可考慮在現(xiàn)有愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)的基礎(chǔ)上，提高規(guī)模，擴(kuò)大職能，建立由政府主要負(fù)責(zé)人牽頭的協(xié)調(diào)議事機(jī)構(gòu)和部門合作機(jī)制。
第三，建立經(jīng)濟(jì)發(fā)展對(duì)慢性大病影響綜合評(píng)價(jià)制度。對(duì)可能影響人民健康的經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃、重大工程、產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目，在審批之前，要增加對(duì)健康和生命安全的調(diào)查、預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)程序。
建議把預(yù)防服務(wù)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，建立公共衛(wèi)生投入激勵(lì)機(jī)制。總結(jié)擴(kuò)展慢性大病醫(yī)保救助試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)和范圍，探索層次清晰，安全高效、成本合理的慢性大病救助體系。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書記、衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心原主任饒克勤說，國際上關(guān)于慢性病防控的經(jīng)驗(yàn)以及我國近年來針對(duì)糖尿病等慢性病的預(yù)防試點(diǎn)工作證明，建立一套高效經(jīng)濟(jì)的重大慢性病預(yù)防體系可避免80％的心臟病、腦卒中和糖尿病，以及40％癌癥的發(fā)生，可減輕患者近一半的醫(yī)療負(fù)擔(dān)及社會(huì)成本。有關(guān)專家表示，大多數(shù)慢性病患者不需要住院，只需在門診治療并長期服藥，進(jìn)行有效的社區(qū)、家庭健康管理。而現(xiàn)行的醫(yī)保制度，對(duì)于大病治療如果不是住院，報(bào)銷比例非常低。
目前衛(wèi)生部等部門已組織全國十余個(gè)省份開展了部分慢性大病納入醫(yī)保或新農(nóng)合救治的試點(diǎn)，適度提高報(bào)銷比例，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。一些試點(diǎn)區(qū)反映，這種幫扶試點(diǎn)取得了顯著的成果，但受醫(yī)保覆蓋面不全、救助資金額度小、救助病種少等不利因素制約，醫(yī)保和新農(nóng)合部門幫扶壓力很大。
此外，已有的一些慢性大病救助基金主要靠政府投入，受當(dāng)?shù)刎?cái)政狀況影響很大，缺乏后續(xù)資金的募集機(jī)制，未來還需在尋找多條資金救助渠道上下工夫。上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任胡善聯(lián)認(rèn)為，政府部門可考慮轉(zhuǎn)變醫(yī)保付費(fèi)方式，有效降低醫(yī)保負(fù)擔(dān)，對(duì)需治療的重大慢性疾病實(shí)行單病種或按疾病分類、醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制等方式解決費(fèi)用。衛(wèi)生部表示，力爭在2015年前，將新農(nóng)合籌資由人均150元提高到300元；相應(yīng)提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保水平，使保障病種覆蓋城鄉(xiāng)居民因病致貧的主要大病。
有關(guān)專家建議，將慢性大病管理的規(guī)劃、記錄和協(xié)調(diào)活動(dòng)計(jì)入成本并付費(fèi)，激勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供者為慢性大病患者提供協(xié)調(diào)一致的“一攬子”服務(wù)。根據(jù)每年預(yù)期所需服務(wù)項(xiàng)目和數(shù)量，使用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的公式計(jì)算人均資金需求總額。通過對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位、數(shù)量、構(gòu)成和布局的規(guī)劃，促進(jìn)各層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)分工，使醫(yī)保付費(fèi)更關(guān)注預(yù)防和慢性病管理。
完善法制，在全社會(huì)倡導(dǎo)建立新的健康理念，強(qiáng)化國民的健康責(zé)任，加強(qiáng)健康教育和科學(xué)普及，促進(jìn)全民形成健康的生活方式。
目前我國頒布的衛(wèi)生領(lǐng)域一般法律條文不多，更多的是400多個(gè)部門規(guī)章，至今尚無一部健康母法或衛(wèi)生基本法，法律效力等級(jí)和效力范圍的薄弱，直接導(dǎo)致健康教育工作缺失。目前，我國僅有不足4％的人具有較高的健康素養(yǎng)，絕大多數(shù)人對(duì)于慢性大病的危害以及健康的生活方式知之甚20
中國工程院院士郝希山、程書鈞建議，從國家層面出臺(tái)公共衛(wèi)生政策，實(shí)行類似美國等發(fā)達(dá)國家的全民健康計(jì)劃，國家膳食營養(yǎng)指南，引導(dǎo)公民形成良好的生活方式，改變不合理的膳食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣。首先，慢性大病有一個(gè)共同誘因就是吸煙。在我國有3億人主動(dòng)吸煙，6億人被動(dòng)吸煙。研究證明，2000年吸煙造成的死亡達(dá)80萬人。饒克勤算過一筆賬：如果煙草特種稅提高一元，預(yù)計(jì)將挽救380萬人的生命，降低22.8億元醫(yī)藥費(fèi)，增加100多億元的生產(chǎn)力效益。其次，缺少運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致糖尿病、腦卒中和肥胖及惡性腫瘤發(fā)生。第三，飲食不健康。多鹽導(dǎo)致血壓高，多肉、多油導(dǎo)致高血脂，水果和蔬菜食用量過20
關(guān)鍵詞：外資；醫(yī)療市場；利弊；建議
醫(yī)療體制改革是目前社會(huì)之熱點(diǎn)，政府之重點(diǎn)，是一項(xiàng)牽涉面廣、涉及到老百姓切身利益的重要改革。我國醫(yī)院市場的放開問題、醫(yī)院的進(jìn)入權(quán)問題一直是醫(yī)改的焦點(diǎn)之一。最近，我國政府明確表示多渠道辦醫(yī)將是長期堅(jiān)持的改革方向，表明了對(duì)外資進(jìn)入公立醫(yī)院的鼓勵(lì)態(tài)度。但也有人士認(rèn)為外資進(jìn)入會(huì)進(jìn)一步將我國醫(yī)療服務(wù)推行市場化，加劇看病貴的局面。本文從外資進(jìn)入我國醫(yī)療市場現(xiàn)狀、問題入手，分析外資進(jìn)入我國醫(yī)院市場的利弊，提出相應(yīng)的建議。
一、外資進(jìn)入我國醫(yī)療市場的現(xiàn)狀
中國加入WTO后，中國醫(yī)療市場為外資進(jìn)入創(chuàng)造了一定的條件。隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)的改革和社會(huì)保障機(jī)制的完善，外資醫(yī)院在中國有了長足的發(fā)展，但是，某些市場監(jiān)管規(guī)定、政府干預(yù)以及市場準(zhǔn)入的限制等種種因素一定程度上阻礙了外資醫(yī)院在國內(nèi)醫(yī)療市場的作為。未來，外資在中國醫(yī)療市場還有很大的發(fā)展空間。
1.外資醫(yī)院數(shù)量偏少，規(guī)模不大
上世紀(jì)八十年代末，外資開始進(jìn)入大陸醫(yī)療市場。到目前為止，我國中外合資、合作醫(yī)院數(shù)量共計(jì)200多家，不到全國醫(yī)院總數(shù)的1%，數(shù)量偏少，且規(guī)模都不大，醫(yī)療服務(wù)集中在眼科、口腔科、皮膚科、骨科、婦產(chǎn)科、整形等專科范圍，較少涉足大型的綜合性醫(yī)院。
2.外資投資醫(yī)院主要有四種形式
第一，創(chuàng)辦分語種的涉外合資醫(yī)院，主要服務(wù)于在華工作的外籍員工及其家屬。第二，投資創(chuàng)辦會(huì)員制醫(yī)院，成為會(huì)員后即可享受24小時(shí)上門服務(wù)和專家遠(yuǎn)程會(huì)診。第三，與國內(nèi)資金聯(lián)手購并已經(jīng)建立營運(yùn)的醫(yī)院，此種方式最具可行性。第四，組建醫(yī)療投資管理公司。
3.投資政策越來越寬松
在10年前，我國對(duì)外資進(jìn)入醫(yī)療市場的投資比例規(guī)定為不超過30%，內(nèi)資不低于70%，而現(xiàn)在內(nèi)外資比例規(guī)定倒了過來，但仍然不允許外資獨(dú)資建醫(yī)院。近幾年，部分地區(qū)的鼓勵(lì)外資政策已經(jīng)走在了國家政策的前面，如廣東對(duì)外資開放了社區(qū)醫(yī)院。但是，相關(guān)政策法規(guī)的缺位已經(jīng)成為外資醫(yī)院發(fā)展的障礙。
4.配套政策法規(guī)缺位
目前外資進(jìn)入中國最大的風(fēng)險(xiǎn)是有關(guān)政策法規(guī)的缺位。外資醫(yī)院走高端策略，投資巨大。但對(duì)動(dòng)輒幾億元的投資，除了前幾年相關(guān)部門頒布的條例和法規(guī)，我國目前還尚無一個(gè)明確醫(yī)院產(chǎn)權(quán)屬性的國家法律和行政法規(guī)。
5.行業(yè)歧視政策一定程度上還存在
外資等非國有醫(yī)院不能享受國家給予非盈利醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼、稅收優(yōu)惠政策（盈利性醫(yī)院按照總收入50%上繳營業(yè)稅）和土地優(yōu)惠政策。更重要的是，外資醫(yī)院被排除在了醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和事故鑒定機(jī)構(gòu)之外。個(gè)別地區(qū)如浙江已經(jīng)規(guī)定外資醫(yī)院享受招商引資的優(yōu)惠政策，在核準(zhǔn)醫(yī)保定點(diǎn)單位和上繳營業(yè)稅和土地使用稅，自產(chǎn)自用制劑的增值稅等方面，享受與公立醫(yī)院相同的標(biāo)準(zhǔn)。
6.外資醫(yī)院發(fā)展空間巨大
隨著中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和對(duì)外開放程度的提高，來華工作和常駐的外籍人士數(shù)量迅速增長，對(duì)外資醫(yī)院的需求增加。而隨著先富起來的中國高端人群的不斷擴(kuò)大，外資醫(yī)院的潛在客戶增多。雷士醫(yī)療調(diào)查發(fā)現(xiàn)：家庭總資產(chǎn)在500萬元人民幣以上的高端人群，有86%的被訪者認(rèn)為目前的醫(yī)療服務(wù)不盡人意，有54％的被訪者表示“非常有可能”或者“比較有可能”嘗試外資醫(yī)療或療養(yǎng)服務(wù)。
二、外資進(jìn)入我國醫(yī)療市場的利弊分析
1.外資進(jìn)入我國醫(yī)療市場的好處
（1）打破公立醫(yī)院的壟斷，形成競爭。我國醫(yī)療市場引入外資會(huì)在國內(nèi)形成醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的競爭態(tài)勢(shì)，打破公立醫(yī)院的長期壟斷。長期以來，公立醫(yī)院的壟斷經(jīng)營是導(dǎo)致看病貴的主要原因之一。正是由于壟斷，醫(yī)療行業(yè)缺乏強(qiáng)有力的競爭。引入外資，破除了壟斷，就會(huì)形成強(qiáng)烈的醫(yī)療市場競爭態(tài)勢(shì)，市場調(diào)節(jié)的功能自然會(huì)在平抑醫(yī)療價(jià)格中發(fā)揮作用，群眾反映強(qiáng)烈的看病貴也許會(huì)由此而趨于緩解。從這個(gè)角度上來看，當(dāng)前鼓勵(lì)外國資本進(jìn)入中國辦合資醫(yī)院，對(duì)深化我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是有積極意義的。
（2）帶來先進(jìn)的理念和技術(shù)。來華的外資一般具有豐富的運(yùn)營管理和資本運(yùn)作的經(jīng)驗(yàn)，并且在全球范圍內(nèi)掌握了先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)人才。把國外的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)、人才和醫(yī)院經(jīng)營管理理念帶進(jìn)來，為國內(nèi)的一些公立醫(yī)院改制提供有益的借鑒。這有助于公立醫(yī)院突破改革的“瓶頸”，從而為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展注入新的生機(jī)和活力，多途徑、全方位地推動(dòng)我國醫(yī)療事業(yè)又好又快地發(fā)展。
（3）解決醫(yī)療轉(zhuǎn)移支付問題。允許外資進(jìn)入我國醫(yī)療市場還可以解決一個(gè)很重要的轉(zhuǎn)移支付問題。外籍在華人士基本都有國際醫(yī)療保險(xiǎn)，在外資醫(yī)院就診，由醫(yī)院和保險(xiǎn)公司聯(lián)系結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。而隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，高收入階層也都有相對(duì)比較完備的醫(yī)療保險(xiǎn)。高收入階層選擇在私立醫(yī)院就醫(yī)，費(fèi)用通過商業(yè)保險(xiǎn)支付，省下來的錢可以用于低收入人群。
2.外資進(jìn)入我國醫(yī)療市場的弊端
（1）加劇社會(huì)醫(yī)療服務(wù)不公。我國醫(yī)療資源本身分配不夠合理，多數(shù)集中在大城市，農(nóng)村醫(yī)療資源匱乏。而外資醫(yī)院多分布在大城市和外籍人士較多的發(fā)達(dá)地區(qū)，更加劇了醫(yī)療分配的不均。另外，國內(nèi)高端人群享受著國際化的醫(yī)療服務(wù)，而部分老百姓還不能享受最低醫(yī)療保障，無錢看病。這種不均程度的加劇會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的社會(huì)安全問題。
（2）公立醫(yī)院人才流失。外資醫(yī)院往往資金雄厚，設(shè)施設(shè)備先進(jìn)，人事管理自由，薪酬豐厚，且有很多到國外培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，因此，可能會(huì)吸引一批技術(shù)高超的公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者流入外資醫(yī)院，造成公立醫(yī)院人才流失，降低其服務(wù)水平，對(duì)國家醫(yī)療公平和整體發(fā)展造成不利的影響。
總之，外資進(jìn)入我國醫(yī)療市場會(huì)有助于打破目前公立醫(yī)院的壟斷地位，形成競爭態(tài)勢(shì)，并且外資帶來了先進(jìn)的運(yùn)作理念和醫(yī)療技術(shù)，有助于推進(jìn)我國的醫(yī)療體制改革，雖然外資進(jìn)入也帶來了部分消極影響，但隨著我國醫(yī)療體制和機(jī)制改革的深入，這些弊端會(huì)一定程度上被克服。
三、對(duì)外資進(jìn)入我國醫(yī)療市場的建議
1.外資醫(yī)院要在細(xì)分市場上下功夫
海外資本進(jìn)入國內(nèi)市場，似乎總有一種投資慣性，即希望憑借資金的規(guī)模優(yōu)勢(shì)大范圍切入行業(yè)，直接攫取行業(yè)上升階段的高額利潤，做到通吃市場。但這種模式目前在國內(nèi)醫(yī)療市場鮮有成功案例。外資醫(yī)院應(yīng)該在細(xì)分市場下功夫，選擇小而專的專科醫(yī)院。重點(diǎn)建立公立醫(yī)院較弱的科室，起到對(duì)醫(yī)療資源查漏補(bǔ)缺的作用。這樣，既容易獲準(zhǔn)生證，又不易得到強(qiáng)大對(duì)手的關(guān)照，管理也變得簡單。
2.選擇理想的合作伙伴
現(xiàn)行中國政策不允許外方獨(dú)資，找到一個(gè)理想的中方合作伙伴非常重要。好的中方伙伴可以幫助外資更好地了解中國市場和中國政策。韓國SK集團(tuán)與中國衛(wèi)生部國際交流與合作中心合資成立的愛康醫(yī)院的成功就是一個(gè)范例。衛(wèi)生部國際交流與合作中心具有政府背景，熟悉中國政策和市場，而且與全國近千家醫(yī)院簽訂了各類合作協(xié)議，具有很好的業(yè)界資源優(yōu)勢(shì)。
3.進(jìn)一步拆除思想上的“樊籬”
吸引外資，允許和鼓勵(lì)多元化醫(yī)院的發(fā)展，同時(shí)在政策上給予公立醫(yī)院與外資醫(yī)院公平的競爭環(huán)境，以期外資醫(yī)院在競爭中較快地發(fā)展壯大起來。這樣，既可以從一定程度上緩解國家對(duì)醫(yī)療事業(yè)資金投入的困難，又能夠滿足國人日益增長的醫(yī)療消費(fèi)需求。
4.完善、制定相應(yīng)的政策法規(guī)
我國還缺乏一個(gè)明確醫(yī)院產(chǎn)權(quán)屬性的國家法律或行政法規(guī)，急需出臺(tái)一部《醫(yī)院法》或《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理法》的基本法律，明確規(guī)定多產(chǎn)權(quán)屬性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定義、界定、運(yùn)作規(guī)范及利潤分配原則，對(duì)于醫(yī)院投資項(xiàng)目中外資的合作，特別是涉及并購重組的項(xiàng)目，制定明確的操作規(guī)則和流程，減少醫(yī)院投資執(zhí)行過程中的不確定性。
5.加強(qiáng)政府監(jiān)管
中國政府對(duì)外資醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)、治療質(zhì)量、醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)，要依法嚴(yán)格監(jiān)管。只有這樣，鼓勵(lì)外國資本進(jìn)入中國辦合資醫(yī)院才不會(huì)影響中國居民享有最基本的醫(yī)療衛(wèi)生保障。政府對(duì)外資醫(yī)療的監(jiān)管可以一定程度上限制其在市場的作用下不顧一切地追求“利益最大化”。
6.保持醫(yī)療人才合理流動(dòng)
外資醫(yī)院對(duì)公立醫(yī)院的最大沖擊是可能造成的人才流失。外資醫(yī)院的“人才本土化”戰(zhàn)略，直接威脅公立醫(yī)院的生存。公立醫(yī)院要進(jìn)行合理的人事體制改革，建立以人為本的用人機(jī)制，靠機(jī)制留人。對(duì)于高技術(shù)人才要委以重任，為職工設(shè)計(jì)光明的職業(yè)發(fā)展前景，充分利用公立體制，建立健全的保險(xiǎn)和退休保障制度，使外資和公立醫(yī)院間保持合理的醫(yī)療人才分布。
國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變遷模式和我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的種種跡象表明，我國目前相對(duì)封閉的醫(yī)療機(jī)構(gòu)格局必將被打破。發(fā)展國際化、產(chǎn)業(yè)化的現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)實(shí)體勢(shì)在必行。而外資的加速介入，亦將進(jìn)一步帶動(dòng)中國醫(yī)療市場的改革。
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湖北省潛江市紅十字會(huì)，湖北潛江 433100
[摘要] 隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的提高，我國衛(wèi)生醫(yī)療水平得到了極大的改善，我國基層衛(wèi)生發(fā)展也有了巨大的進(jìn)步，但是我國基層衛(wèi)生在發(fā)展過程中還存在諸多問題，與城市衛(wèi)生水平之間存在較大的差距。我國基層衛(wèi)生行政部門檔案管理有所欠缺，缺少完善的管理制度，在管理分類模式上也有待改善。該文闡述了我國基層衛(wèi)生醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀以及發(fā)展過程中的特點(diǎn)和未來發(fā)展目標(biāo)，分析檔案管理對(duì)基層衛(wèi)生行政部門管理的意義，對(duì)基層衛(wèi)生行政部門檔案管理的分類模式進(jìn)行探討。
[
關(guān)鍵詞 ] 基層衛(wèi)生；發(fā)展現(xiàn)狀；檔案管理
[中圖分類號(hào)] R197.1
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A
[文章編號(hào)] 1672-5654（2015）01（a）-0186-02
[作者簡介] 王凌（1975-），女，湖北潛江人，本科，館員，檔案管理。
1 基層衛(wèi)生發(fā)展的重要性
我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，國民生活水平得到了很大的提高，全民醫(yī)療水平也有了巨大的改善。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是我國重要的服務(wù)業(yè)之一，對(duì)全國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展有著重要的影響，對(duì)我國國民的生活有著重要意義。目前我國醫(yī)療衛(wèi)生整體水平較高，不僅是醫(yī)療水平的提高，服務(wù)水平也不斷進(jìn)步。
基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)提高基層居民的身體健康，改善居民的生活質(zhì)量，確保勞動(dòng)力的數(shù)量和質(zhì)量。基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)對(duì)我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和居民的作用主要體現(xiàn)在四個(gè)方面[1]：第一，提高基層居民和勞動(dòng)力的身體素質(zhì)，確保勞動(dòng)力的質(zhì)量，保證我國經(jīng)濟(jì)事業(yè)的發(fā)展；第二，基層衛(wèi)生醫(yī)療促進(jìn)國民的健康程度，提高居民的生活質(zhì)量，提升居民的幸福指數(shù)；第三，基層衛(wèi)生服務(wù)水平的提高，對(duì)疾病、疫病等有著預(yù)防和治愈的作用，減少社會(huì)資源的損失，從而降低國家的經(jīng)濟(jì)成本，促進(jìn)社會(huì)事業(yè)的發(fā)展；第四，基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)業(yè)的發(fā)展能夠提高全國的就業(yè)，增加就業(yè)的機(jī)會(huì)。
目前，我國基層勞動(dòng)人民受到各種疾病、傷殘、疫病等侵害，給廣大勞動(dòng)人民帶來了生活困難和經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)也造成了我國勞動(dòng)力的損失，給家庭、社會(huì)帶來了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響了社會(huì)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)的和諧穩(wěn)定。基層衛(wèi)生事業(yè)對(duì)提高基層勞動(dòng)人民的健康有著重要的意義，完善的基層衛(wèi)生服務(wù)能夠保證居民的健康以及勞動(dòng)力的質(zhì)量，促進(jìn)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)和和諧社會(huì)的發(fā)展[2]。
2 基層衛(wèi)生的發(fā)展現(xiàn)狀和特點(diǎn)
2.1 我國基層衛(wèi)生的發(fā)展特點(diǎn)
由于我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居民生活水平的提高，受到計(jì)劃生育的影響，人口老齡化的問題日益凸顯，疾病、疫病等受到環(huán)境等因素的影響，不斷的變化，基層衛(wèi)生醫(yī)療的需求日益增加，我國基層衛(wèi)生正快速發(fā)展。而我國基層衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的發(fā)展中內(nèi)容出現(xiàn)了多層次化和多樣化的變化[3]，基層衛(wèi)生結(jié)構(gòu)也發(fā)生了一定的變化，以社會(huì)和基層居民的需求為基礎(chǔ)進(jìn)行了調(diào)整。基層衛(wèi)生的發(fā)展主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：
第一，基層衛(wèi)生內(nèi)容進(jìn)行了完善。基層衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容不斷完善，針對(duì)基層居民的需求，進(jìn)行內(nèi)容的完善，滿足居民日益增加的需求。
第二，基層衛(wèi)生結(jié)構(gòu)做出了調(diào)整。基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生了變化，在醫(yī)療服務(wù)方面做出了較大的調(diào)整，醫(yī)療服務(wù)的體系有了巨大的改變。
第三，基層衛(wèi)生的發(fā)展方式做出了改革。我國基層衛(wèi)生服務(wù)的方法以及所有制形式有了較為顯著的改革，在所有制方面不再是單一的國有形式，增加了多元化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括營利性和非營利性等。
2.2 我國基層衛(wèi)生發(fā)展的現(xiàn)狀
我國基層衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)過一段時(shí)間的發(fā)展，目前服務(wù)的內(nèi)容、基層衛(wèi)生結(jié)構(gòu)較為完善，能夠較好的為基層人民提供醫(yī)療等服務(wù)。但是由于我國基層衛(wèi)生發(fā)展較晚，受到城鄉(xiāng)差距的影響，基層衛(wèi)生服務(wù)存在一定的問題，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，基層衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容和方式陳舊，基層衛(wèi)生部門為基層居民提供的醫(yī)療服務(wù)以及公共服務(wù)較為單一，只針對(duì)常見病進(jìn)行診斷和治療，檢查設(shè)備較為稀缺，難以實(shí)現(xiàn)健康咨詢等服務(wù)[4]。第二，基層衛(wèi)生服務(wù)缺乏較為專業(yè)的監(jiān)督管理制度以及行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)，難以制度化發(fā)展。與我國醫(yī)療服務(wù)相比，基層衛(wèi)生服務(wù)的整體框架還未完善，不僅缺乏基本法律作為法制保障，同時(shí)缺少社會(huì)主義市場的管制制度。第三，我國基層衛(wèi)生行政部門忽視檔案管理的重要性，在工作過程中檔案不及時(shí)的歸檔，經(jīng)常出現(xiàn)檔案的丟失、損毀、泄密等情況，日后的檔案查閱時(shí)，無據(jù)可循，檔案的利用率不高，不利于基層衛(wèi)生的發(fā)展[5]。
3 基層衛(wèi)生行政部門檔案管理的意義
近些年來，我國基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展較快，其服務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，不僅包括基層的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)還包括基層公共服務(wù)的提供。基層衛(wèi)生服務(wù)為基層人民提供疾病的診斷和治療，為基層人民提供健康咨詢、疾病預(yù)防知識(shí)、康復(fù)工作、定期檢查等服務(wù)。基層衛(wèi)生行政部門的檔案管理不僅能夠記錄發(fā)展歷程，同時(shí)還能夠記錄基層各項(xiàng)重大事件的發(fā)生，例如疫病的發(fā)生等，當(dāng)以后再次發(fā)生時(shí)，能夠查閱到處理方法。因此，基層衛(wèi)生行政部門的檔案管理意義重大，對(duì)基層衛(wèi)生發(fā)展有著重要的影響。
4 基層衛(wèi)生檔案管理模式與提高策略
4.1 基層衛(wèi)生檔案管理主要模式
4.1.1文書檔案 文書檔案主要有四種，分別是：國家政府、衛(wèi)生部門、地區(qū)政府等頒布的相關(guān)基層衛(wèi)生的工作命令、決定、通知等文件材料；基層衛(wèi)生部門工作、活動(dòng)形成的文件材料，包括工作計(jì)劃、工作報(bào)告等文件資料；基層衛(wèi)生部門會(huì)議形成的文件資料；以及機(jī)構(gòu)的人事檔案，例如各單位的人員編制信息、人員變動(dòng)信息等[6]。
4.1.2基建檔案 基建檔案主要是指基層衛(wèi)生部門進(jìn)行建造、租賃和管理辦公、服務(wù)、醫(yī)療等機(jī)構(gòu)的場所、設(shè)施中形成的各類文件，例如，圖紙、數(shù)據(jù)、清單等材料。需要?dú)w檔的主要資料包括：項(xiàng)目審批、同意的文件，設(shè)計(jì)圖紙，工程管理的文件，設(shè)備管理的文件以及建設(shè)時(shí)產(chǎn)生的財(cái)務(wù)管理文件等。
4.1.3會(huì)計(jì)檔案 基層衛(wèi)生行政部門在進(jìn)行各項(xiàng)活動(dòng)時(shí)，以及政府進(jìn)行的投資、補(bǔ)貼等會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)時(shí)，都會(huì)形成賬簿、憑證、報(bào)表、預(yù)算和核算材料等等。
4.1.4專業(yè)檔案 專業(yè)檔案主要包括兩個(gè)方面，一是基層衛(wèi)生部門進(jìn)行重大活動(dòng)或者具有較大意義的發(fā)展時(shí)產(chǎn)生的有價(jià)值的圖片、音像等文件，二是基層衛(wèi)生部門在進(jìn)行資源的引入、醫(yī)療等工作中形成的文件[7]。
4.1.5人事檔案 人事檔案主要是指基層衛(wèi)生部門人力資源的資料，包括編制人員的信息、人員變遷的信息、離退休員工的信息以及已故員工的信息等，這些都是重要的人事檔案。
4.2 基層衛(wèi)生檔案管理水平提高的研究
4.2.1管理制度的創(chuàng)新 基層衛(wèi)生的檔案管理要?jiǎng)?chuàng)新管理制度，完善其管理體系，提高檔案管理的水平。完善檔案管理制度，必須要做好以下幾點(diǎn)內(nèi)容：首先，根據(jù)基層衛(wèi)生檔案的分類模式，進(jìn)行檔案管理工作的細(xì)化，進(jìn)行專業(yè)化管理；其次，設(shè)立檔案管理的監(jiān)督部門，對(duì)管理進(jìn)行考核；最后，制定良好的考核制度，促進(jìn)檔案管理水平的提高。
4.2.2管理模式的創(chuàng)新 基層衛(wèi)生的檔案管理要制定規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，借鑒國內(nèi)外先進(jìn)的管理模式，提高檔案管理的質(zhì)量。采用合理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，規(guī)范基層衛(wèi)生檔案管理，提升基層衛(wèi)生形象。同時(shí)，管理者要具有先進(jìn)的管理理念，不斷的完善管理模式，提高基層衛(wèi)生檔案管理水平。
4.2.3管理手段的創(chuàng)新 數(shù)字化、信息化水平的不斷提高，促進(jìn)基層檔案管理管理手段的創(chuàng)新。基層衛(wèi)生檔案信息數(shù)字化管理，能夠?qū)⒉煌Ｊ降臋n案、不同地方的檔案資源通過互聯(lián)網(wǎng)的方式進(jìn)行匯總，從而提高檔案的收集、整理和管理的效率，同時(shí)還便于日后的使用。實(shí)現(xiàn)基層衛(wèi)生檔案數(shù)字信息化管理，就要引進(jìn)計(jì)算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)，培養(yǎng)現(xiàn)代化的專業(yè)人才。
5 結(jié)語
我國經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展迅速，國民的生活水平也不斷提高，人們對(duì)衛(wèi)生健康等方面有了更高等需求。我國基層衛(wèi)生部門在國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)和諧發(fā)展、人們身體素質(zhì)等方面有著重要的作用。而基層衛(wèi)生行政部門的檔案管理則對(duì)基層衛(wèi)生的發(fā)展有著重要的意義，因此提高檔案管理水平顯得尤為重要。
[
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關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)生；緊張的；醫(yī)患關(guān)系
Abstract：With the progress of society, people’s health consciousness gradually improved, and the stale, backward social medical pattern and medical security system, in order to“ medical treatment is difficult, expensive” as the main center of difficult medical problems have become increasingly prominent. In addition to the social medical security system reform urgently, strained doctor-patient relationship is more cause social all circles especially worthy of thinking, and thinking from medical students, medical students medical knowledge education and humanistic quality education, and improve medical system, work along both lines, the common structure of harmonious medical environment.
Key words：Medical students；Tension；The doctor-patient relationship
【中圖分類號(hào)】G410 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783(2012)06-0549-01
1 當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系的形勢(shì)
當(dāng)前，中國經(jīng)濟(jì)快速增長，快節(jié)奏的生活使人們的身體機(jī)能水平不斷下降，在就醫(yī)過程中，人們認(rèn)為自己有強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，醫(yī)生就應(yīng)該治好所有的病，對(duì)醫(yī)療效果期望值普遍較高。另外，在目前的醫(yī)療體系、道德不良以及醫(yī)療水平等許多綜合因素下，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，醫(yī)療糾紛層出不窮，醫(yī)療事故屢屢發(fā)生。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國每年發(fā)生的醫(yī)患糾紛逾百萬起，平均每年每家醫(yī)院醫(yī)患糾紛約40 起，尤其近2 年來，醫(yī)患糾紛發(fā)生率明顯提高，增長速度超過70%［1］。醫(yī)患糾紛的增長速度如此驚人，對(duì)社會(huì)是一個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)，對(duì)國家醫(yī)療的后備人才來說，更是值得深思的問題。
從醫(yī)療糾紛發(fā)生的問題本質(zhì)來看，醫(yī)療糾紛與國家的落后醫(yī)療體系和醫(yī)療的法律基礎(chǔ)不完善有著密不可分的聯(lián)系。
長期以來，國家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入大量精力。在醫(yī)改中建立新型農(nóng)村醫(yī)療合作，舉辦社區(qū)診所，實(shí)行醫(yī)藥分家等等，這些措施固然是從人們大眾出發(fā)，但“看病難，看病貴”的問題依然沒有從根本上得到解決，而且這個(gè)醫(yī)療問題還在日益嚴(yán)重化。中國一直以來的復(fù)雜的社會(huì)政治問題才是問題的根源所在。醫(yī)院的國有制管理，一是形成行業(yè)壟斷，賺取高額的利潤；二是醫(yī)療資源的分布不平衡，優(yōu)勢(shì)的醫(yī)療設(shè)備和人才都集中在發(fā)達(dá)的地區(qū)，如此以來，醫(yī)療衛(wèi)生水平的兩級(jí)分化差距越來越大。
醫(yī)療的法律基礎(chǔ)不完善也是醫(yī)療糾紛頻發(fā)的另一個(gè)重要的原因。在沒有完善的醫(yī)療法律基礎(chǔ)管制下，不道德的醫(yī)生會(huì)利用法律的漏洞在行醫(yī)過程中做不符合法律以及道德上的危害患者人生權(quán)利的事情，比如醫(yī)生從過多開藥及檢查中拿得回扣，一方面這對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)上造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，另一方面也在患者的精神生活上造成不良影響。
2 醫(yī)學(xué)生對(duì)當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系的心理反應(yīng)
2.1 基于國家各種醫(yī)療制度和醫(yī)療法律體系存在的不足產(chǎn)生的抵觸情緒：醫(yī)學(xué)生選擇學(xué)醫(yī)的初衷大部分是懷著為人們服務(wù)，救死扶傷的信念。作為未來的白衣天使，醫(yī)學(xué)生對(duì)未來充滿美好的憧憬。但當(dāng)涉足醫(yī)學(xué)事業(yè)的時(shí)候，才發(fā)現(xiàn)國家的醫(yī)療體系和醫(yī)療法律基礎(chǔ)存在的問題。沒有完善是醫(yī)療法律基礎(chǔ)作為保障，襲醫(yī)事件時(shí)常發(fā)生，醫(yī)生自己的生命安全沒有保障。加之沒有良好的醫(yī)療體系，人們的看病問題均歸屬與醫(yī)生的問題，醫(yī)生在清白中蒙受著巨大的委屈，因此從對(duì)未來美好的憧憬轉(zhuǎn)變?yōu)橄麡O抵觸情緒。
2.2 醫(yī)學(xué)生經(jīng)過幸苦、漫長的學(xué)習(xí)，換來人們的不理解很難接受：醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)是一個(gè)漫長的過程，醫(yī)學(xué)知識(shí)的復(fù)雜性、綜合性和多樣性讓醫(yī)學(xué)生在這漫長的學(xué)習(xí)中受盡各種痛苦的折磨。工作后卻換來人們的故意誹謗甚至刁難，這給醫(yī)學(xué)生的心理造成嚴(yán)重的不良影響。例如，2012年在哈爾濱醫(yī)大附院發(fā)生的“王浩事件”后，據(jù)網(wǎng)上調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，居然后超過60%的網(wǎng)名對(duì)此很“高興”。社會(huì)思想道德的畸形，讓醫(yī)學(xué)生對(duì)未來的行醫(yī)充滿恐怖與害怕，有的醫(yī)學(xué)生甚至放棄醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)，選擇其他行業(yè)發(fā)展。
3 針對(duì)如今緊張的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)學(xué)生應(yīng)該正確看待現(xiàn)實(shí)
3.1 掌握好醫(yī)學(xué)知識(shí)，擁有牢固的醫(yī)療技術(shù)：學(xué)醫(yī)，就是學(xué)習(xí)技術(shù)，行醫(yī)，就是運(yùn)用技術(shù)。在醫(yī)學(xué)院校，很多學(xué)生因?yàn)獒t(yī)學(xué)知識(shí)的枯燥、復(fù)雜就放棄刻苦鉆研。其危害就是在以后的醫(yī)生生涯中直接對(duì)患者的生命造成嚴(yán)重的危害。醫(yī)學(xué)技術(shù)，面對(duì)的是生命，沒有牢固的醫(yī)學(xué)知識(shí)，在行醫(yī)過程中就會(huì)發(fā)生醫(yī)療事故。2005年2月6日衛(wèi)生部首次公布了對(duì)一批國家級(jí)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、費(fèi)用狀況和綜合管理情況的調(diào)查結(jié)果，因技術(shù)水平欠缺而引發(fā)的醫(yī)療糾紛和事故占17.56%。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生在校期間的醫(yī)學(xué)知識(shí)教育，又助于減少醫(yī)療糾紛和事故的事件。
3.2 醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備較高的人文素質(zhì)：人文素質(zhì)教育是高等醫(yī)學(xué)院校素質(zhì)教育的重要內(nèi)容，醫(yī)學(xué)生只有具備醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)、哲學(xué)和社會(huì)學(xué)等多方面知識(shí)，才能全面、和諧地發(fā)展，成為既有較高的診療技術(shù)，又有良好的心理素質(zhì)和濃厚人文底蘊(yùn)的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才［2］。同時(shí)，人文精神的培育，不是知識(shí)教育，而是素質(zhì)培養(yǎng)［3］。1977 年由美國愛徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院恩格爾為代表的一批學(xué)者，提出傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式轉(zhuǎn)化，即醫(yī)生不僅僅要把患者當(dāng)作生物體進(jìn)行治療，更重要的是把病人當(dāng)作一個(gè)社會(huì)人進(jìn)行治療，既要從人與環(huán)境的關(guān)系中把握思考病因，又要從人的精神因索和器質(zhì)性兩方面的聯(lián)系中把握病因，由此引出了新的醫(yī)學(xué)模式是“生物-心理-社會(huì)”的醫(yī)學(xué)模式［4］。另外，因此，在大學(xué)期間，醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式，有促于醫(yī)生與患者之間的中心角色轉(zhuǎn)變，以此從患者心理對(duì)醫(yī)生留下好的印象，以積極配合治療過程。這種角色很好的轉(zhuǎn)變，勢(shì)必會(huì)大大減少醫(yī)療糾紛和事故，以構(gòu)建良好的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。
3.3 學(xué)習(xí)法律知識(shí)，維護(hù)醫(yī)患雙邊權(quán)益：至今對(duì)與醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的法律定性仍然不明確。醫(yī)生會(huì)利用法律的缺陷對(duì)患者的生命安全和財(cái)產(chǎn)安全直接會(huì)間接的造成嚴(yán)重的危害，患者也會(huì)利用法律缺陷對(duì)醫(yī)生進(jìn)行語言或行為的惡性攻擊。醫(yī)患雙邊由合作關(guān)系而轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)立態(tài)勢(shì)，在各方均造成嚴(yán)重的不良影響。但是至今在其他方面，中國的法律基礎(chǔ)是健全的，醫(yī)學(xué)生對(duì)基本法律的認(rèn)知，會(huì)大大降低醫(yī)患沖突中一些嚴(yán)重的侵害行為。
據(jù)調(diào)查，中國醫(yī)學(xué)生的法律知識(shí)相當(dāng)欠缺。88%的醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)過程中涉及的法律問題感興趣，但幾乎沒有學(xué)生了解其中具體所涉及的法律問題，但是有74%不知道臨床見實(shí)習(xí)階段所面對(duì)的法律問題［5］。從調(diào)查數(shù)據(jù)明顯表現(xiàn)出醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)療糾紛、事故的法律問題認(rèn)識(shí)不清。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的法律知識(shí)教育，很大程度上會(huì)減輕醫(yī)療糾紛事件的嚴(yán)重性。
3.4 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的交流、溝通能力：人際溝通是一種特殊的信息溝通，是個(gè)人與周圍人的心理溝通，是人與人之間的情感情、態(tài)度興趣、思想人格特點(diǎn)的相互交流、相互感應(yīng)的過程[6]。在患者就醫(yī)過程中，患者與醫(yī)生的交流顯得特別重要。一方面有助于醫(yī)生準(zhǔn)確診斷病情；另一發(fā)面也有助于患者對(duì)醫(yī)生的認(rèn)同和理解。據(jù)調(diào)查，現(xiàn)實(shí)的情況并不樂觀。80％的醫(yī)療糾紛直接系因醫(yī)患溝通不良或障礙所致，即使其余20％的醫(yī)療糾紛，也都與醫(yī)患溝通不到位密切相關(guān)[7]。醫(yī)生與患者之間基本上是處于一種主動(dòng)——被動(dòng)的關(guān)系，當(dāng)然醫(yī)生絕大部分是處于主動(dòng)角色，那么對(duì)于處于被動(dòng)角色的患者來說，在醫(yī)患合作關(guān)系暫時(shí)結(jié)束是，患者會(huì)覺得自己利益受到損害，以此便造成醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生。根據(jù)現(xiàn)實(shí)分析，醫(yī)患溝通不足或不良已經(jīng)成為出根本制度以外的最嚴(yán)重人為因素。對(duì)于醫(yī)學(xué)生來說，醫(yī)學(xué)生在校期間必須加強(qiáng)人際交往時(shí)的交流與溝通能力，那么在以后的行醫(yī)過程中才會(huì)大大減少醫(yī)療是糾紛和事故的發(fā)生。
4 總結(jié)
醫(yī)學(xué)生在校期間首先醫(yī)學(xué)習(xí)為主導(dǎo)，同時(shí)加強(qiáng)自身的人文素質(zhì)的培養(yǎng)和醫(yī)德教育知識(shí)的學(xué)習(xí)，有助于醫(yī)學(xué)生全面系統(tǒng)地掌握醫(yī)德的基本原則、基本規(guī)范和范疇，為今后工作奠定職業(yè)道德的理論基礎(chǔ)[8]。保持良好的心態(tài)，努力學(xué)習(xí)，為中國的醫(yī)學(xué)事業(yè)奉獻(xiàn)自己的力量。
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Abstract： This paper describes the development history of medical insurance system in Holland， the development status quo and distinctive features. Holland medical insurance focuses on the use of ordinary medical insurance， and the whole country makes the ordinary medical insurance as the main body， which belongs to the social medical insurance types and takes a self-regulation of insurance market in the "invisible hand". It is learned from Holland medical insurance that the result is due to the private insurance company being responsible for social insurance. By comparing the unique nature of Holland medical insurance， it can provide strong policy recommendations for the further development of China's medical insurance.
關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)保改革；保險(xiǎn)市場
Key words： Medical insurance；Health care reform；The insurance market
中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2017）15-0017-03
1 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀
我國目前廣泛存在的“看病難看病貴”現(xiàn)象已經(jīng)成為了國內(nèi)社會(huì)的焦點(diǎn)話題，同時(shí)隨著我國人口老齡化的加重，養(yǎng)老保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的雙重壓力下，使得我國政府在財(cái)政方面壓力愈顯巨大。本文著重分析荷蘭醫(yī)保體制的改革過程，從荷蘭健康保險(xiǎn)的特征和經(jīng)驗(yàn)來說明怎樣提高我國醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。國外學(xué)者對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的研究主要集中在分析醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)特征和信息不對(duì)稱導(dǎo)致的市場失靈現(xiàn)象[1]。因?yàn)槭袌鰺o法自動(dòng)調(diào)節(jié)進(jìn)而引出政府干預(yù)的重要性。Feldstein M（2010）對(duì)于醫(yī)療健康問題都給予了額足夠的關(guān)注，他們指出醫(yī)療系統(tǒng)自身的缺陷導(dǎo)致了其在社會(huì)運(yùn)行上的不足[2]。Arrow Kenneth J（2010）分析了合作醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的運(yùn)行框架，從供給和需求角度對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系進(jìn)行了說明[3]。Wilson，EA（2011）從家庭生活質(zhì)量角度說明了醫(yī)療保險(xiǎn)制度法制化的重要性[4]。
中國學(xué)者在借鑒西方學(xué)者研究的基礎(chǔ)上，從本國實(shí)際出發(fā)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了深刻的研究與探討。曹佩琪、谷晨（2012）撰文指出中國自 2007 年開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作以來取得了突破性的進(jìn)展，但也出現(xiàn)了制度受益低的現(xiàn)象[5]。趙紹陽（2013）著重研究醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康的影響，說明了強(qiáng)制醫(yī)保下保險(xiǎn)人群和無保險(xiǎn)人群健康程度的不同，進(jìn)而證明了保險(xiǎn)能促進(jìn)健康的結(jié)論[6]。柏雪（2014）[7]、王東進(jìn)（2014）[8]都不同程度地說明了我國醫(yī)療保險(xiǎn)體制構(gòu)建的障礙以及未來來發(fā)展的方向。
2 荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的發(fā)展過程
在中世紀(jì)晚期，荷蘭建立了不一樣保險(xiǎn)體系，主要是通過工會(huì)系統(tǒng)運(yùn)作模式，該系統(tǒng)中的會(huì)員通過繳納費(fèi)用建立保險(xiǎn)基金池，從而支付醫(yī)療費(fèi)用。由于同業(yè)工會(huì)系統(tǒng)的結(jié)束，此模式逐漸消失。隨著工業(yè)化進(jìn)程的發(fā)展，19世紀(jì)末該模式蔓延到世界范圍。由于荷蘭固有的自由傳統(tǒng)使得政府的干預(yù)變得很困難，20世紀(jì)政府在社會(huì)問題的參與度才逐漸擴(kuò)大。1913年《疾病法案》的通過標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)的基金模式的結(jié)束，此法案也有他的缺點(diǎn)，當(dāng)時(shí)只覆蓋因病不能工作而發(fā)放的救濟(jì)金[9]不能夠覆蓋全部的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。因此在1941年之前，荷蘭居民購買保險(xiǎn)依舊采取自愿模式，強(qiáng)制保險(xiǎn)系統(tǒng)并未順利展開。
1941年，在德國的占I下，迫于政治壓力的威脅，荷蘭通過了基金法令，實(shí)施了強(qiáng)制基金保險(xiǎn)體系，以收入為基礎(chǔ)，由雇主和雇員共同承擔(dān)。1941-1964年強(qiáng)制保險(xiǎn)系統(tǒng)得到了進(jìn)一步的發(fā)展，不僅服務(wù)的覆蓋面得到了擴(kuò)大，還包含了一些沒有被雇傭的人群，但內(nèi)容上仍然是混亂的。1964年10月荷蘭通過了新的基金法案，該法案在原有雛形上增加了三種保險(xiǎn)，包括個(gè)人健康保險(xiǎn)，強(qiáng)制保險(xiǎn)和自愿健康保險(xiǎn)。同樣的參與保險(xiǎn)制度的品種也和收入有關(guān)，是一種可以資助選擇疾病基金的模式。隨后20世紀(jì)90年代期間，荷蘭保險(xiǎn)制度有了很小微妙的改變，如在保費(fèi)中引入與工資無關(guān)的象征費(fèi)用。2003年政府動(dòng)員大會(huì)上過半數(shù)會(huì)員同意建立強(qiáng)制性健康保險(xiǎn)的新法案，自此荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)的改革目標(biāo)從建立覆蓋全面的醫(yī)療保險(xiǎn)體系到提供高質(zhì)量、控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的新形式。但因?yàn)楸ｋU(xiǎn)方、醫(yī)生和企業(yè)雇主等各方面的原因，該制度并未正式啟用。終于到2006年1月，法案才得以實(shí)施，新法案的建立設(shè)立了兩大目標(biāo)：一是公共目標(biāo)，即為所有人提供負(fù)擔(dān)得起的衛(wèi)生服務(wù)；二是私立目標(biāo)，專門有私立部門運(yùn)作。同時(shí)新法案要求荷蘭的所有居民都要按照要求在私立的保險(xiǎn)公司購買基本保險(xiǎn)，并且保險(xiǎn)公司沒有拒絕任何來投保居民的權(quán)利及居民有權(quán)利和任何一個(gè)私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合約。
3 荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)現(xiàn)狀
2006年荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)體系發(fā)生了變動(dòng)。變動(dòng)后保險(xiǎn)方有法律義務(wù)接受所有申請(qǐng)者，政府會(huì)盡力幫助有困難的員工。變動(dòng)的過程中，荷蘭的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)造成了以下影響：首先，患者更加自由民主，地位有所改善；其次，改革重新調(diào)整了保險(xiǎn)提供方和保險(xiǎn)方支架的關(guān)系；最后，荷蘭的醫(yī)保改革主要是針對(duì)質(zhì)量的提高而非成本的降低[10]。
荷蘭健康保險(xiǎn)基本服務(wù)包括以下幾個(gè)方面，第一，降低稅收，讓收入低的公民也有能力購買保險(xiǎn)；第二，限制所有人必須投健康保險(xiǎn)，違反規(guī)定者會(huì)有罰款，罰款數(shù)額遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止投保金額；第三，保險(xiǎn)方有義務(wù)接受所有的申請(qǐng)人，沒有拒絕高風(fēng)險(xiǎn)投保人的權(quán)利；第四，未成年（18歲以下）可以免費(fèi)參保。
2006年以后荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)大致有如下內(nèi)容：一是所有個(gè)體需繳納稅收，稅收被用于風(fēng)險(xiǎn)均等化基金，隨之根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)均等分配；二是由保險(xiǎn)方設(shè)定象征性的費(fèi)用征詢，保險(xiǎn)人直接將保險(xiǎn)費(fèi)交給保方。象征性費(fèi)用的存在對(duì)居民造成深遠(yuǎn)影響，保險(xiǎn)制度的改革，高低收入人群的費(fèi)用問題合理解決。
4 荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)體系的特點(diǎn)
4.1 公共和私人籌資共存
由上文的分析我們知道，荷蘭64%的人口有至少一種國家級(jí)別的保險(xiǎn)基金；36%的人口接受私人醫(yī)療保險(xiǎn)。兩種形式的醫(yī)保模式，使得荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)具有管理型市場競爭的特點(diǎn)，政府運(yùn)用保險(xiǎn)基金系統(tǒng)進(jìn)行宏觀調(diào)控，私人保險(xiǎn)公司靠競爭占領(lǐng)市場。
4.2 私人提供的服務(wù)占主導(dǎo)地位
荷蘭自發(fā)組織衛(wèi)生保健系統(tǒng)完善，1941年頒布的《醫(yī)療保險(xiǎn)基本法律》確立了荷蘭健康保障體制。同時(shí)，政府對(duì)于費(fèi)用的支出也加強(qiáng)了控制，但是并沒有對(duì)保險(xiǎn)業(yè)和未來保障提供方進(jìn)行控制，多數(shù)的保險(xiǎn)公司都是有私人企業(yè)構(gòu)成的；未來保健系統(tǒng)的提供也不是集中的。
4.3 公共限制與風(fēng)險(xiǎn)均等
荷蘭政府定義了“公共限制”這一概念，即保險(xiǎn)方必須無條件的接受申請(qǐng)者申請(qǐng)保險(xiǎn)，不可以因?yàn)楸ｋU(xiǎn)申請(qǐng)者的身體狀況，風(fēng)險(xiǎn)程度及其他一切原因拒絕投保者的保險(xiǎn)。這一規(guī)定在一定程度上保障了居民的權(quán)利，同時(shí)也減少了道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。同時(shí)將保險(xiǎn)費(fèi)用與收入相掛鉤的舉措也使得高收入人群負(fù)擔(dān)更多的健康保U費(fèi)用，而由于不同的風(fēng)險(xiǎn)人群支付的保險(xiǎn)費(fèi)用不同，其風(fēng)險(xiǎn)分布也不均衡。因此荷蘭運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)均等化來控制保險(xiǎn)穩(wěn)定。
5 荷蘭與中國醫(yī)保體系的比較
5.1 荷蘭與我國在醫(yī)療制度的差距
在我國，三大保險(xiǎn)制度相互依存，相互獨(dú)立。由于我國的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的特性，我國的城市居民可以根據(jù)自己戶籍所在的城市有選擇性的參加是否申請(qǐng)健康保險(xiǎn)。而農(nóng)村的勞動(dòng)力在城市就業(yè)的多數(shù)是年輕人，在農(nóng)村留守的參保人員多數(shù)都以兒童和老人為主。這種結(jié)構(gòu)不合理，導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)差距，使得不同基金池間差距相對(duì)較大。2006年前荷蘭的醫(yī)療保健體制未發(fā)生變化，公立保險(xiǎn)和私立保險(xiǎn)相互存在。私立保險(xiǎn)可以自由的設(shè)定保險(xiǎn)費(fèi)用，因此就將低收入和高風(fēng)險(xiǎn)人群所要繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用提高，甚至拒絕高風(fēng)險(xiǎn)的投保人。但自2006年改革之后，國家強(qiáng)制私立保險(xiǎn)必須無條件接受任何人的投保申請(qǐng)，同時(shí)政府對(duì)低收入人群進(jìn)行補(bǔ)貼，同時(shí)不同保險(xiǎn)方案的問題通過風(fēng)險(xiǎn)均等化基金池進(jìn)行調(diào)節(jié)，來促進(jìn)醫(yī)療公平有序進(jìn)行。
5.2 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與度
2009年到2011年，我國醫(yī)改工作主要是整合基礎(chǔ)醫(yī)療保障資源，委托具有能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保障服務(wù)。荷蘭則是自由競爭。
5.3 醫(yī)保第三方
我國醫(yī)療資源主要都在公立醫(yī)院中聚集，醫(yī)院與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽約的限制導(dǎo)致監(jiān)督并不能完全到位。而荷蘭，保險(xiǎn)公司和衛(wèi)生服務(wù)的簽約規(guī)定被替代，這就吸引了更多的人，參保公司也有動(dòng)力做更細(xì)致、更全面的衛(wèi)生服務(wù)購買。通過荷蘭的經(jīng)驗(yàn)，我國應(yīng)該在激勵(lì)社會(huì)成本，打造資本辦醫(yī)，打破醫(yī)療微商資源壟斷，建立公平合理的競爭機(jī)制。
6 提升我國醫(yī)療保險(xiǎn)水平的建議
6.1 消除制度差距實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)均等化
從荷蘭的經(jīng)驗(yàn)來看，想要實(shí)現(xiàn)公平的覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，就必須在保險(xiǎn)方案間進(jìn)行調(diào)整。設(shè)定不同方案，對(duì)比分析，做到“0”拒絕。不同方案針對(duì)不同人群，利用風(fēng)險(xiǎn)均分化的制度，降低風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)根據(jù)我國的國情，探索建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。
6.2 連接健康保險(xiǎn)與私人醫(yī)保機(jī)構(gòu)
荷蘭模式最成功的特點(diǎn)在于他的競爭管理模式。在荷蘭的醫(yī)療保險(xiǎn)體系匯總，存在兩方面的競爭管理，第一方面體現(xiàn)在保險(xiǎn)公司在制定不同的保險(xiǎn)方案供消費(fèi)者選擇上，競爭關(guān)系保持平衡狀態(tài)，在參保人可以自主的做決定，自由地選擇保險(xiǎn)方案時(shí)，最終剩下的總會(huì)是最優(yōu)秀的保險(xiǎn)方案。第二方面，參考人可以選擇不同的機(jī)構(gòu)進(jìn)行投保，并且，機(jī)構(gòu)沒有權(quán)利拒絕參保人的投保。借鑒荷蘭改革經(jīng)驗(yàn)，私人保險(xiǎn)公司與醫(yī)療保險(xiǎn)可以相互融合，但政府要做好信息透明與公開及監(jiān)管工作。
6.3 制約和監(jiān)督有待加強(qiáng)
從荷蘭的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)可以看出，通過激勵(lì)社會(huì)獨(dú)立資本辦醫(yī)，破壞醫(yī)療行業(yè)的資源壟斷，通過競爭機(jī)制的建立和拓展，達(dá)到醫(yī)保第三方對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和制約的目的。
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一、取締的概念和特點(diǎn)
“取締”，“取”的本義為取消，“締”的本義為連接。在《辭海》中“取締”解釋為“明令取消或禁止”，在《現(xiàn)代漢語詞典》中“取締”解釋為“禁止，取消”的意思。行政法理論上的“取締”是指執(zhí)法機(jī)關(guān)依照法定權(quán)限和程序采取有效措施終止未依法取得許可（批準(zhǔn)、核準(zhǔn)和登記）的行政相對(duì)人擅自從事的有關(guān)生產(chǎn)、經(jīng)營及其他活動(dòng)或者合法主體從事的法律禁止的活動(dòng)而采取的行政處理行為。
《無照經(jīng)營查處取締辦法》（國務(wù)院370號(hào)令）是對(duì)“取締”這一行政行為提得最響、最明確的一部法規(guī)，也沒有對(duì)“取締”進(jìn)行明確的解釋，但在第9條中規(guī)定：縣級(jí)以上工商行政管理部門對(duì)涉嫌無照經(jīng)營的行為進(jìn)行查處取締時(shí)，可以行使下列職權(quán)：（一）責(zé)令停止相關(guān)經(jīng)營活動(dòng)；（二）向與無照經(jīng)營有關(guān)的單位和個(gè)人調(diào)查、了解有關(guān)情況；（三）進(jìn)入無照經(jīng)營場所實(shí)施現(xiàn)場檢查；（四）查閱、復(fù)制、查封、扣押與無照經(jīng)營有關(guān)的合同、票據(jù)、帳簿或其他資料；（五）查封、扣押專門用于從事無照經(jīng)營活動(dòng)的工具、設(shè)備、原材料、產(chǎn)品（商品）等財(cái)物；（六）查封有證據(jù)表明危害人體健康、存在重大安全隱患、威脅公共安全、破壞環(huán)境資源的無照經(jīng)營場所。
綜上所述，筆者認(rèn)為衛(wèi)生法律法規(guī)中“取締”的概念是縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門依照法定權(quán)限和程序，通過責(zé)令停止經(jīng)營活動(dòng)、查封、扣押違反法律法規(guī)當(dāng)事人的物品、經(jīng)營場所等行政手段，以達(dá)到取消或禁止公民、法人或其他組織從事違反國家法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定行為的具體行政行為。由此可以看出，衛(wèi)生行政執(zhí)法中的取締應(yīng)具有以下特點(diǎn)：①行使“取締”的主體是縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門；②行使“取締”對(duì)象是違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的當(dāng)事人；③行使“取締”的具體行政行為是責(zé)令停止相關(guān)經(jīng)營活動(dòng)，查封、扣押用于從事相關(guān)經(jīng)營活動(dòng)的物品或經(jīng)營場所；④行使“取締”最終達(dá)到取消或禁止當(dāng)事人從事違法活動(dòng)的能力或行為。
二、取締在現(xiàn)實(shí)衛(wèi)生行政執(zhí)法中的理解和應(yīng)用
由于對(duì)“取締”沒有進(jìn)行明確的定義和解釋，致使不同的行政執(zhí)法部門在現(xiàn)實(shí)的執(zhí)法活動(dòng)中，對(duì)“取締”的理解和應(yīng)用也不同，主要表現(xiàn)有以下三種形式。
（一）認(rèn)為取締是一種強(qiáng)制措施
行政強(qiáng)制措施是指行政機(jī)關(guān)在行使行政管理過程中，依法對(duì)公民人身自由進(jìn)行暫時(shí)性的限制，或者對(duì)公民、法人或其他組織的財(cái)產(chǎn)實(shí)行暫時(shí)性的控制措施。這種觀點(diǎn)主張，行政機(jī)關(guān)在日常的行政執(zhí)法檢查或巡查中，如遇到違反法律法規(guī)的行為依法需要進(jìn)行取締的，往往就是對(duì)其涉及違法行為的財(cái)物（包括標(biāo)志、牌匾等）進(jìn)行查扣，對(duì)從事違法行為的場所進(jìn)行查封，并向社會(huì)公告。
認(rèn)為“取締”是一種強(qiáng)制措施的理由主要有如下三個(gè)方面：①《中華人民共和國行政處罰法》第8條設(shè)定的警告、罰款等七項(xiàng)行政處罰種類中，無“取締”這一種類；②1998年12月8日，衛(wèi)生部在《關(guān)于〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例〉執(zhí)行中有關(guān)問題的批復(fù)》中指出“衛(wèi)生行政部門對(duì)未經(jīng)批準(zhǔn)開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非醫(yī)師行醫(yī)的違法行為進(jìn)行取締，是一種行政強(qiáng)制措施，不是行政處罰，不適用《行政處罰法》第42條關(guān)于聽證的規(guī)定。《食品衛(wèi)生法》及其他衛(wèi)生法律法規(guī)中涉及非法生產(chǎn)經(jīng)營等予以取締的，請(qǐng)參照本批復(fù)執(zhí)行”；③《〈中華人民共和國建筑法〉釋義》、《〈中華人民共和國藥品管理法〉釋義與適用指南》中均將取締確定為一種行政強(qiáng)制措施。
（二）認(rèn)為“取締”是一種行政處罰
“行政處罰”在《中華人民共和國行政處罰法》中，沒有給予十分明確的定義，但該法第3條規(guī)定：“公民、法人或其他組織違反行政管理秩序的行為，應(yīng)當(dāng)給予行政處罰的，依照本法由法律、法規(guī)或者規(guī)章規(guī)定，并由行政機(jī)關(guān)依照本法規(guī)定的程序?qū)嵤薄＿@種觀點(diǎn)主張，衛(wèi)生行政部門在實(shí)施“取締”時(shí)，按照《行政處罰法》規(guī)定的程序，進(jìn)行調(diào)查取證，做出行政處罰決定，告知當(dāng)事人應(yīng)享有的各項(xiàng)權(quán)利和法律義務(wù)，當(dāng)事人在法定期限內(nèi)不履行“取締”行政處罰的，由衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
認(rèn)為“取締”是一種行政處罰的的理由主要有如下三個(gè)方面：①無論是《傳染病防治法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《獻(xiàn)血法》還是《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》等法律法規(guī)，均將“取締”列入法律責(zé)任一章，并和“沒收違法所得”、“沒收藥品、器械”、“罰款”等行政處罰種類并列；②“取締”的結(jié)果就是扣押財(cái)物、查封場所、取消或剝奪管理相對(duì)人的財(cái)產(chǎn)使用權(quán)和從事某種經(jīng)營活動(dòng)的能力，它和責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)許可證等行政處罰如出一轍；③無論是非法采集血液或組織他人出賣血液，未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非醫(yī)師行醫(yī)的，還是未經(jīng)注冊(cè)在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療活動(dòng)的，均屬于違反衛(wèi)生行政管理秩序的行為，按照《傳染病防治法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門予以取締的行政行為，符合《行政處罰法》第3條的規(guī)定。
（三）認(rèn)為“取締”是兼“行政強(qiáng)制措施”、“行政處罰”于一起的綜合性行政行為
持這種觀點(diǎn)的學(xué)者主張，〔1〕取締要采用行政指導(dǎo)、行政命令、行政強(qiáng)制、行政處罰等多種方法，取締可以表現(xiàn)為多種具體的行政行為的一種或其綜合。“實(shí)踐中的行政機(jī)關(guān)根據(jù)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)違法行為進(jìn)行取締時(shí)，應(yīng)當(dāng)通過行政處罰、行政強(qiáng)制措施和行政強(qiáng)制執(zhí)行等手段共同完成”。行政執(zhí)法機(jī)關(guān)在實(shí)施“取締”時(shí)，往往是強(qiáng)取、強(qiáng)拆、強(qiáng)封、強(qiáng)收，窮盡各種行政措施，來達(dá)到取消或禁止某種經(jīng)營活動(dòng)或某種能力的目的。
各項(xiàng)衛(wèi)生法律、法規(guī)其立法宗旨均是為了保護(hù)公民的健康權(quán)益，各級(jí)衛(wèi)生行政部門在日常監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人違反法律、法規(guī)的規(guī)定，如不立即停業(yè)，其違法行為隨時(shí)有傷及公民身體健康的可能。衛(wèi)生行政部門此時(shí)在履行“取締”責(zé)任時(shí)，必須要采取衛(wèi)生行政強(qiáng)制措施，扣押其從事非法活動(dòng)的物品，禁止其繼續(xù)從事非法活動(dòng)，并告知群眾，自覺抵制此非法行為。同時(shí)啟動(dòng)行政處罰程序，進(jìn)行調(diào)查取證，制做現(xiàn)場檢查筆錄、詢問筆錄，錄制音像資料，提取相關(guān)物證（如處方、采血、診療器械、賬簿、進(jìn)藥票據(jù)等），做出行政處罰決定，如當(dāng)事人不履行處罰決定，申請(qǐng)法院強(qiáng)制執(zhí)行。
三、對(duì)取締不同的理解和應(yīng)用，在現(xiàn)實(shí)衛(wèi)生行政執(zhí)法中存在的問題
由于國家司法機(jī)關(guān)和衛(wèi)生部對(duì)“取締”沒有一個(gè)十分清楚的規(guī)定，導(dǎo)致在現(xiàn)實(shí)的衛(wèi)生行政執(zhí)法中，不同的衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生執(zhí)法人員，對(duì)“取締”的理解不同，表現(xiàn)的具體行政行為也就不同，使不同當(dāng)事人同一的違法行為，在不同的地區(qū)，承擔(dān)的法律責(zé)任不同，難以體現(xiàn)法律的嚴(yán)肅性、公平、公正性。
（一）認(rèn)為“取締”是衛(wèi)生行政強(qiáng)制措施的衛(wèi)生行政部門，在現(xiàn)實(shí)的衛(wèi)生行政執(zhí)法過程中會(huì)出現(xiàn)以下三方面的問題。
首先，衛(wèi)生執(zhí)法機(jī)關(guān)在實(shí)施“取締”這一法律行為時(shí)，在查扣藥品、醫(yī)療器械等物品，查封診療、采供血場所，實(shí)際上就是“取消”了當(dāng)事人從事診療活動(dòng)和采供血的這種能力，和《行政處罰法》中的停產(chǎn)停業(yè)同屬能力罰的范疇，應(yīng)當(dāng)適用《行政處罰法》中的聽證程序和一般程序。但衛(wèi)生執(zhí)法機(jī)構(gòu)在實(shí)施“取締”時(shí)，認(rèn)為“取締”是一種行政強(qiáng)制措施而不是行政處罰，向當(dāng)事人不出具也無法出具強(qiáng)制措施文書，當(dāng)事人知情權(quán)、陳述權(quán)、申辯權(quán)、聽證和等權(quán)利被當(dāng)場剝奪，而且扣押藥品和醫(yī)療器械等物品和查封經(jīng)營場所等行為無明確的法律依據(jù)，衛(wèi)生行政執(zhí)法部門“取締”的行政強(qiáng)制措施面臨被行政復(fù)議或而陷入被動(dòng)。
其次，衛(wèi)生行政執(zhí)法部門只是一個(gè)行政機(jī)關(guān)，沒有限制人身自由的權(quán)力，也沒有相關(guān)強(qiáng)制警械，公安機(jī)關(guān)近幾年也不愿介入行政機(jī)關(guān)日常執(zhí)法工作，使實(shí)施“取締”強(qiáng)制措施缺乏保障，往往在對(duì)非法醫(yī)療機(jī)構(gòu)、采供血機(jī)構(gòu)的藥品、醫(yī)療器械等物品進(jìn)行扣押時(shí)會(huì)出現(xiàn)當(dāng)事人阻撓、暴力對(duì)抗和一些，使衛(wèi)生執(zhí)法機(jī)關(guān)和執(zhí)法人員陷入被動(dòng)，甚至威脅執(zhí)法人員人身安全，使“取締”行政強(qiáng)制措施難以實(shí)施。
最后，對(duì)違法行為先行采取“取締”行政強(qiáng)制措施，往往會(huì)打草驚蛇，使違法當(dāng)事人有了思想準(zhǔn)備，在“取締”后，衛(wèi)生執(zhí)法機(jī)關(guān)對(duì)違法當(dāng)事人進(jìn)行調(diào)查取證時(shí)，違法當(dāng)事人會(huì)編織各種理由和借口，逃避、對(duì)抗調(diào)查取證，還會(huì)托關(guān)系、找熟人干預(yù)調(diào)查取證，使行政處罰難以進(jìn)行和實(shí)施，違法行為得不到有效懲處。
（二）認(rèn)為“取締”是綜合性具體行政行為的，在現(xiàn)實(shí)衛(wèi)生行政執(zhí)法中會(huì)出現(xiàn)以下三方面的問題。
首先，實(shí)施“取締”時(shí)，使用何種“衛(wèi)生行政執(zhí)法文書”。如取締未經(jīng)批準(zhǔn)擅自設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非醫(yī)師執(zhí)業(yè)的，對(duì)扣押的醫(yī)療機(jī)構(gòu)牌匾、標(biāo)志、廣告牌、藥品、醫(yī)療器械等物品，衛(wèi)生執(zhí)法機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)向當(dāng)事人出具何種“衛(wèi)生行政執(zhí)法文書”，如使用“衛(wèi)生行政強(qiáng)制決定書”，控制只是一個(gè)暫時(shí)的手段，那么按法定的程序，最終還要在法定期限內(nèi)對(duì)以上物品解除控制，再次進(jìn)行處分，還要進(jìn)入行政處罰程序，將涉案的物品連同非法所得進(jìn)行沒收。這樣使“取締”這一行政行為過于繁瑣。如不使用“衛(wèi)生行政控制決定書”，《衛(wèi)生行政執(zhí)法文書規(guī)范》中則再無其他合適文書可用。
其次，在實(shí)施“取締”這一行政行為，扣押物品、查封場所時(shí)，如當(dāng)事人阻撓、暴力抗法，扣押物品和查封場所無法實(shí)施時(shí)，衛(wèi)生行政執(zhí)法部門再進(jìn)行調(diào)查取證實(shí)施行政處罰的可能性極小，申請(qǐng)法院強(qiáng)制執(zhí)行也無理由和根據(jù)，使“取締”法律責(zé)任難以落實(shí)，違法當(dāng)事人將會(huì)逃脫法律的制裁。
最后在實(shí)施“取締”時(shí)，無論是行政強(qiáng)制措施，還是行政處罰，均是具體的行政行為，應(yīng)屬《中華人民共和國行政訴訟法》的受案范圍，衛(wèi)生執(zhí)法機(jī)關(guān)在實(shí)施具體行政行為時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守國家的各頂法律法規(guī)，才能保證行政行為的合法性和公平、公正性，將“取締”作為“窮盡綜合性的行政行為”，在實(shí)施時(shí)，無論是在執(zhí)法程序上，還是在適用法律上，均缺乏準(zhǔn)確的法律依據(jù)，容易侵犯公民、法人或其他組織的合法權(quán)益，易形成行政訴訟和上訪案件，與構(gòu)建合諧社會(huì)、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定不相適應(yīng)。
四、筆者對(duì)取締性質(zhì)的基本觀點(diǎn)
要在衛(wèi)生行政執(zhí)法中正確適用“取締”，就必須準(zhǔn)確把握各項(xiàng)法律法規(guī)的立法精神和法律法規(guī)設(shè)置“取締”的目的，無論是《傳染病防治法》、《獻(xiàn)血法》對(duì)非法采集血液或組織他人賣血的行為進(jìn)行取締，還是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》對(duì)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非醫(yī)師執(zhí)業(yè)或者未經(jīng)注冊(cè)從事醫(yī)療活動(dòng)、護(hù)士工作的行為進(jìn)行取締，其目的是規(guī)范衛(wèi)生秩序的管理，懲處違反法律法規(guī)的行為，保障公民的身體健康。所以在衛(wèi)生行政執(zhí)法過程中，必須嚴(yán)格遵守《行政處罰法》、《行政訴訟法》、《行政復(fù)議法》、《國家賠償法》等規(guī)范、監(jiān)督行政機(jī)關(guān)行使行政職權(quán)的基本法，在保護(hù)公民身體健康的同時(shí)，還要保護(hù)公民、法人和其他組織的合法權(quán)益。權(quán)衡利弊得失，筆者認(rèn)為，在履行各項(xiàng)衛(wèi)生法律法規(guī)中“取締”這一法律責(zé)任時(shí)，應(yīng)將“取締”做為一種行政處罰，嚴(yán)格按照《行政處罰法》的規(guī)定實(shí)施，理由如下：①《行政處罰法》在設(shè)置行政處罰種類中，雖沒有明確的設(shè)置“取締”這一種類，但在第8條明確規(guī)定：行政處罰種類還有“法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他行政處罰”。“取締”就是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等六部法律、法規(guī)所規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)屬《行政處罰法》設(shè)置的行政處罰的一個(gè)種類。②《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第39條，《傳染病防治法》第70條，《獻(xiàn)血法》第18條，《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》第42條，在法律責(zé)任中，均將“取締”和“沒收非法所得以及藥品、醫(yī)療器械”、“罰款”等行政處罰種類并列，再次說明“取締”應(yīng)屬一種行政處罰。③實(shí)施“取締”時(shí)，無論是扣押物品、查封場所，還是向社會(huì)公告違法行為，均是衛(wèi)生行政執(zhí)法部門依照相關(guān)法律、法規(guī)，剝奪當(dāng)事人的財(cái)產(chǎn)權(quán)和從事某種活動(dòng)的能力，是對(duì)當(dāng)事人違法行為的一種懲處，符合《行政處罰法》第3條的規(guī)定，“取締”應(yīng)屬《行政處罰法》規(guī)范和約束的行政行為。
五、如何在衛(wèi)生行政執(zhí)法中正確適用取締
“取締”是行政處罰，在衛(wèi)生行政執(zhí)法過程中要正確地運(yùn)用“取締”，還需要貫徹執(zhí)行相關(guān)的法律法規(guī)，并配套運(yùn)用其他行政措施。
2009年6月1日實(shí)施的《中國華人民共和國食品安全法》第84條，對(duì)違反該法“未經(jīng)許可從事食品生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，或者未經(jīng)許可生產(chǎn)食品添加劑的”，沒有延續(xù)《食品衛(wèi)生法》第42條對(duì)這一違法行為采取的“取締”措施，但保留了“沒收違法所得”和“罰款”等行政措施，說明“取締”這個(gè)較為含混的行政行為，在實(shí)際執(zhí)法活動(dòng)中操作難度較大。在執(zhí)法過程中，要謹(jǐn)慎適用“取締”。發(fā)現(xiàn)違反相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)行為適用“取締”時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即啟動(dòng)行政處罰一般程序，進(jìn)行調(diào)查、取證，制做現(xiàn)場檢查筆錄、詢問筆錄、采集證人證言和音像資料、人證和物證，案件調(diào)查終結(jié)后，及時(shí)做出處理決定。慎重使用“取締”。如確需適用“取締”的，下發(fā)“衛(wèi)生行政處罰決定書”，并付之實(shí)施。一般適合“取締”的違法行為，行政管理相對(duì)人均無法出具法律、法規(guī)規(guī)定的合法證件，容易搜集其違法證據(jù)，花費(fèi)時(shí)間和精力不會(huì)太多。
在下發(fā)“衛(wèi)生行政處罰決定書”適用“取締”時(shí)，一定要嚴(yán)格按照《行政處罰法》和《衛(wèi)生行政處罰程序》的一般程序和聽證程序的規(guī)定實(shí)施，書面告知當(dāng)事人享有的陳述權(quán)、申辯權(quán)、聽證權(quán)、行政復(fù)議權(quán)和行政訴訟權(quán)，充分尊重當(dāng)事人的權(quán)利，耐心、細(xì)致地傾聽當(dāng)事人對(duì)行政處罰的意見，如發(fā)現(xiàn)行政處罰中有違反程序和適用法律不當(dāng)時(shí)，及時(shí)糾正，盡量避免形成行政復(fù)議或訴訟，更不能因不當(dāng)行政行為引發(fā)。
美國負(fù)責(zé)社保基金監(jiān)管的機(jī)構(gòu)主要包括社會(huì)保障局、財(cái)政部、勞工部、國內(nèi)稅收局、社保和醫(yī)療統(tǒng)籌基金信托董事會(huì)以及社會(huì)保障咨詢委員會(huì)。各部門在監(jiān)管社保基金方面均有明確的職能分工，分別列舉如下：
社會(huì)保障局：按月發(fā)放各種社會(huì)福利金，監(jiān)管職能主要體現(xiàn)在監(jiān)督各州的失業(yè)救濟(jì)管理。
財(cái)政部：社保基金信托董事會(huì)的具體辦事機(jī)構(gòu)，財(cái)政部部長兼任社保基金信托董事會(huì)主席。
勞工部：負(fù)責(zé)全國就業(yè)人員福利的監(jiān)管，包括退休和養(yǎng)老福利，但勞工部的主要角色在于監(jiān)督各種私營的養(yǎng)老和退休計(jì)劃，對(duì)聯(lián)邦社保體系不起主導(dǎo)作用。勞工部部長是社保基金信托董事會(huì)董事。
國內(nèi)稅收局：負(fù)責(zé)征收工資稅，并將其中屬于社保體系的部分上繳到財(cái)政部的特定信托基金賬戶；還負(fù)責(zé)記錄所有個(gè)體經(jīng)營人員的社會(huì)保障號(hào)，與他們每年收入情況一起報(bào)送社會(huì)保障局。
社保和醫(yī)療統(tǒng)籌基金信托董事會(huì)（Board of Trustees Social Security and Medicare trust funds）：統(tǒng)一管理來自工資稅的社會(huì)保障信托基金（Social Security Trust Fund）和醫(yī)療統(tǒng)籌信托基金（Medicare Trust Fund）；規(guī)格很高，由財(cái)政部長任董事會(huì)主席，勞工部部長、醫(yī)療衛(wèi)生部部長和社會(huì)保障總局局長均為董事，另有兩名獨(dú)立董事，由總統(tǒng)任命，參議院批準(zhǔn)；基本職能是負(fù)責(zé)社會(huì)保障體系的當(dāng)年資金流入和流出統(tǒng)籌管理，以及社保和醫(yī)療統(tǒng)籌信托基金的保障增值。
另外，1994年克林頓總統(tǒng)改革社會(huì)保障體制，把社保局升格為獨(dú)立的“總局”同時(shí)，應(yīng)國會(huì)要求，創(chuàng)立常設(shè)的“社會(huì)保障咨詢理事會(huì)”（Social Security Advisory Board），負(fù)責(zé)向總統(tǒng)、國會(huì)和社保總局局長提供有關(guān)社會(huì)保障計(jì)劃的戰(zhàn)略和政策建議，成為社會(huì)保障立法機(jī)構(gòu)的主要咨詢機(jī)構(gòu)。根據(jù)當(dāng)時(shí)通過的法律，該理事會(huì)是一個(gè)跨黨派的咨詢機(jī)構(gòu)，共7名成員。7名成員的具體任命方式為：總統(tǒng)任命其中3名（不得全部來自同一黨派），眾議院議長和參議院當(dāng)值主席分別任命2名（不得來自同一黨派）。其中，總統(tǒng)的任命需經(jīng)參議院確認(rèn)。每名成員任期6年。總統(tǒng)從理事會(huì)成員中指派一名主席，其任期與總統(tǒng)任期一致（4年）。同一時(shí)期還成立了“定期社會(huì)保障指導(dǎo)委員會(huì)”，主要為社會(huì)基金信托委員會(huì)提供專業(yè)咨詢。
二、美國社保基金控制風(fēng)險(xiǎn)的基本原則
若以現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)控制理論為基礎(chǔ)進(jìn)行考察，美國社保基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)設(shè)置和職能安排真正體現(xiàn)了基金管理的風(fēng)險(xiǎn)控制中不可缺少的三條重要原則，即全面性、獨(dú)立性和制衡性。
獨(dú)立性原則是指在社保基金監(jiān)管過程中，各部門保持高度的獨(dú)立性和權(quán)威性，負(fù)責(zé)對(duì)社保基金管理的各個(gè)部門內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制和管理運(yùn)作進(jìn)行稽核和檢查。美國社保基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)由現(xiàn)有政府部門負(fù)責(zé)各部分監(jiān)管工作，一方面由于這些部門本身具有經(jīng)濟(jì)管理職能而降低運(yùn)行成本，另一方面也由于這些部分具備專業(yè)的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)的技術(shù)而可為相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)提供高效應(yīng)對(duì)措施，再者，長期監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)也使這些監(jiān)管部門能將其自身職能用于適度監(jiān)管社保基金，從而有利于促進(jìn)社保基金健康快速發(fā)展。
制衡性原則是指在社保基金監(jiān)管的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)上形成一種相互制約的機(jī)制，特別是防范利益沖突和利益輸送的問題。美國社保和醫(yī)療統(tǒng)籌基金信托董事會(huì)董事成員的任命制度充分體現(xiàn)了這一制衡原則，由總統(tǒng)、參議院、財(cái)政部、勞工部、醫(yī)療衛(wèi)生部和社保局組成的多方共同監(jiān)管社保基金的管理結(jié)構(gòu)，與跨黨派的咨詢機(jī)構(gòu)人事制度一起，形成多方制衡力量，有力維護(hù)美國社保基金政策的順利實(shí)施和實(shí)際運(yùn)作，著實(shí)提高監(jiān)管效率及其力度。
全面性原則是指社保基金管理過程中的風(fēng)險(xiǎn)控制必須自始至終貫穿基金管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，涵蓋參與其運(yùn)作的各個(gè)當(dāng)事人，滲透到各項(xiàng)具體業(yè)務(wù)過程中，從業(yè)務(wù)的決策、執(zhí)行、監(jiān)督和反饋等環(huán)節(jié)進(jìn)行把握，有效防范風(fēng)險(xiǎn)。首先，美國社保基金監(jiān)管從征繳、支付到投資，各個(gè)環(huán)節(jié)均有相應(yīng)部門各司其職，分工明晰，相互獨(dú)立，相互制約，其監(jiān)管體系本身即具備全面統(tǒng)一性(如圖所示)。其次，美國上世紀(jì)90年代中期設(shè)立的兩個(gè)咨詢機(jī)構(gòu)從政策制定角度部分克服了各部門獨(dú)立分散監(jiān)管的弊端，降低各部門規(guī)則獨(dú)立化所帶來的監(jiān)管成本，促使社保基金信托委員會(huì)成為相對(duì)的負(fù)責(zé)整體監(jiān)管的權(quán)利責(zé)任中心，在加強(qiáng)該委員會(huì)對(duì)社保基金全面監(jiān)督職能的同時(shí)，也提高了社保基金整體運(yùn)行的效率。最后，美國完善的法律體系為監(jiān)管部門經(jīng)濟(jì)管理提供法律依據(jù)的同時(shí)，也以相關(guān)法律規(guī)定政府經(jīng)濟(jì)管理部門以備忘錄等形式進(jìn)行相互間的協(xié)調(diào)與信息的共享，最大程度的降低監(jiān)管主體之間的協(xié)調(diào)成本，促進(jìn)監(jiān)管信息的交流傳遞。
三、優(yōu)化我國社保基金監(jiān)管的啟示
首先，應(yīng)當(dāng)立法先行，建立一套相關(guān)的完善的法律法規(guī)體系。美國社會(huì)保障機(jī)制即是根據(jù)1935年8月羅斯福總統(tǒng)簽署的《社會(huì)保障法案》得以建立。依據(jù)《社會(huì)保障法案》以及相關(guān)規(guī)定行為，美國社保基金的監(jiān)管機(jī)構(gòu)具有“審慎性”的特點(diǎn)。社保基金的內(nèi)部運(yùn)作上則適用信托法的相關(guān)規(guī)定，即可能將基金管理者視為信托法中的受托人，以此規(guī)范管理者的相應(yīng)職責(zé)。除此之外，基金的設(shè)立也遵循嚴(yán)格的社會(huì)保障法規(guī)定，例如OASI信托基金（即老年、遺屬保險(xiǎn)信托基金）就是根據(jù)1939年社會(huì)保障法案修訂案201條款而創(chuàng)設(shè)的。1974年，美國國會(huì)通過《雇員退休收入保障法》（the Employee Retirement Income Security Act），該法案為美國第一部涵蓋私人養(yǎng)老計(jì)劃和個(gè)人儲(chǔ)蓄計(jì)劃所有方面的法案，至今仍是管制私有養(yǎng)老計(jì)劃的基本法律。在較為嚴(yán)苛的法律規(guī)范中，美國又對(duì)相關(guān)的信息公開加以規(guī)定，如定期財(cái)政報(bào)告與基金使用狀況的公告。從而使得社保基金置于公眾監(jiān)督的環(huán)境下。另外，《美國聯(lián)邦刑法典》第664節(jié)載有對(duì)“侵占養(yǎng)老金與福利基金罪”的處罰規(guī)定，其中對(duì)違法者的處罰非常嚴(yán)厲。美國各界民眾及政府對(duì)信托基金都極其負(fù)責(zé)，法律的制約確保信托基金不被挪用和穩(wěn)定安全地增值，而各級(jí)政府和各界學(xué)者、民眾對(duì)于社保基金負(fù)責(zé)任的態(tài)度也有力地保證了社保基金在民眾生活中發(fā)揮著健康、正常的作用。正是在這樣的法律及社會(huì)環(huán)境制約下，美國各級(jí)政府及具體負(fù)責(zé)的社會(huì)安全保障局對(duì)社保基金嚴(yán)格管理，使其目前還未發(fā)生過有關(guān)社保基金被挪用或侵貪的案例。我國目前社會(huì)保險(xiǎn)基金的監(jiān)管法規(guī)層次不高，只有《勞動(dòng)法》中明確了“社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)依照法律規(guī)定，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的收支、管理和運(yùn)營實(shí)施監(jiān)督”，其他文件和規(guī)定多為部委頒布的規(guī)章或規(guī)范性文件，不能設(shè)立處罰權(quán)，缺乏對(duì)違規(guī)行為的有效制約。健全的法律法規(guī)不僅可以加強(qiáng)監(jiān)管部門及其相應(yīng)職能建設(shè)，另一方面，對(duì)挪用社保基金或是違法違規(guī)操作社保基金的行為更是確立相應(yīng)的法律法規(guī)進(jìn)行懲治，從而確保社保基金的安全性。基于此，2006年9月14日，勞動(dòng)和社會(huì)保障部正式對(duì)外了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理監(jiān)督工作的通知》，通知中明確規(guī)定“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再接收新的企業(yè)年金計(jì)劃，新建立的企業(yè)年金計(jì)劃要由具備企業(yè)年金基金管理資格的機(jī)構(gòu)管理運(yùn)營；勞社部20號(hào)、23號(hào)頒布前建立的企業(yè)年金計(jì)劃，要在2007年底之前移交給具備資格的機(jī)構(gòu)管理運(yùn)營。”這一舉措從制度上杜絕了地方社保機(jī)構(gòu)乃至地方政府對(duì)企業(yè)年金基金管理的干預(yù)，從源頭上防止了社保案件的發(fā)生。
其次，建立獨(dú)立且相互制衡的監(jiān)管組織結(jié)構(gòu)，有效確保社保基金的監(jiān)管工作落到實(shí)處。我國社會(huì)保障基金包括社會(huì)保險(xiǎn)基金、補(bǔ)充保險(xiǎn)基金（企業(yè)年金）和全國社會(huì)保障基金三個(gè)部分。目前企業(yè)年金的管理已經(jīng)基本得到了規(guī)范，實(shí)現(xiàn)了由政府監(jiān)督，專業(yè)基金管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行投資管理的科學(xué)管理方式。社會(huì)保障基金由社會(huì)保障基金理事會(huì)統(tǒng)一管理。而社會(huì)保險(xiǎn)基金主要實(shí)行市縣級(jí)統(tǒng)籌，與其相應(yīng)的基金管理權(quán)限也停留在市縣一級(jí)。社會(huì)保險(xiǎn)基金由當(dāng)?shù)氐纳绫；鸸芾碇行拇鸀楣芾恚骷?jí)管理中心的歸口管理單位為勞動(dòng)和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心，該中心是勞動(dòng)和社會(huì)保障部直屬事業(yè)單位，受地方政府和勞動(dòng)社會(huì)保障部的雙重領(lǐng)導(dǎo)。這就形成了地方政府干預(yù)社保基金管理的制度原因。從美國經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)中央集中統(tǒng)一監(jiān)管的同時(shí)，借鑒其從立法高度對(duì)我國社保基金監(jiān)管部門之間的職能分工做好責(zé)、權(quán)、利的清晰劃分，當(dāng)然這也包括中央以及地方政府職能的劃分，制度化各部門間以及各級(jí)之間的合作關(guān)系，并設(shè)立美國式的社保基金理事會(huì)，納入國家各監(jiān)管部門的領(lǐng)導(dǎo)作為其成員，實(shí)施總的社保監(jiān)管職能和協(xié)調(diào)工作，從而最大程度的避免監(jiān)管重復(fù)和漏洞的出現(xiàn)。
最后，著實(shí)促進(jìn)提高監(jiān)管部門的工作水平。我國社會(huì)保障基金的監(jiān)督力量存在著嚴(yán)重薄弱的問題。近年來，5項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金和企業(yè)年金、全國社保基金收支規(guī)模已超過2萬億元，但全國從事基金監(jiān)督工作的不足百人，多數(shù)省市由于機(jī)構(gòu)編制所限沒有設(shè)立專門的基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)，有的甚至連必要的辦公經(jīng)費(fèi)都缺乏，監(jiān)督力量薄弱已嚴(yán)重影響到基金監(jiān)督工作開展和工作效率。由此應(yīng)當(dāng)清晰認(rèn)識(shí)到與美國相比，我國政府監(jiān)管部門的經(jīng)濟(jì)管理能力、技術(shù)水平、自身經(jīng)驗(yàn)距離社保基金的監(jiān)管要求存在一定差距，這就要求監(jiān)管部門必須加強(qiáng)自身知識(shí)能力建設(shè)，提高監(jiān)管能力，不斷融入新的監(jiān)管人力，向國際先進(jìn)監(jiān)管水平穩(wěn)步快速邁進(jìn)，早日實(shí)現(xiàn)社保基金監(jiān)管工作的國際化接軌。
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農(nóng)民工，顧名思義是指兼具農(nóng)民與工人身份的勞動(dòng)者，包括在第二、第三產(chǎn)業(yè)中的勞動(dòng)者，其特征是持戶口但在城市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作，同時(shí)還沒有放棄農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)，但以務(wù)工所得為主要謀生手段。的農(nóng)民工是計(jì)劃時(shí)期城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)的遺留物。農(nóng)民工由于在身份上的差異，與一般的工人在待遇、社會(huì)福利、社會(huì)活動(dòng)權(quán)利存在著很大的差異，使得他們成為勞動(dòng)力市場的弱勢(shì)群體、城市社會(huì)的“邊緣人”。如今，我國每年一般有1億2千萬左右的農(nóng)民進(jìn)城打工，如此龐大的人群如果不能解決他們的社會(huì)保障問題，這將給社會(huì)穩(wěn)定帶來巨大的沖擊。社會(huì)保障制度是一種穩(wěn)定社會(huì)、調(diào)節(jié)經(jīng)濟(jì)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的社會(huì)安全機(jī)制，是市場經(jīng)濟(jì)正常運(yùn)行必要的外部條件。社會(huì)保障是國家通過立法形式確立的，以國民收入再分配方式為暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力、失去工作機(jī)會(huì)的社會(huì)成員提供物質(zhì)幫助，保障每個(gè)公民的基本生活需要和維持勞動(dòng)力再生產(chǎn)的一種社會(huì)制度。建立面向農(nóng)民工的社會(huì)保障體系對(duì)中國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展有著重要的意義。化和城市化是中國整個(gè)21世紀(jì)上半葉的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的主旋律，建立面向農(nóng)民工的社會(huì)保障制度有助于提高我國城市化水平同時(shí)也是深化農(nóng)村改革的需要。
一、農(nóng)民工社會(huì)保障的現(xiàn)狀與問題
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和城鄉(xiāng)收入差距的拉大，越來越多的農(nóng)民離開祖祖輩輩生活的地方而進(jìn)城打工。有數(shù)據(jù)顯示，自1991年以來，進(jìn)城務(wù)工經(jīng)商的農(nóng)民工的數(shù)量一直在增加，到2002年，農(nóng)村外出務(wù)工的人數(shù)達(dá)到9400萬。按現(xiàn)有的耕作水平，農(nóng)村仍有1.5億勞動(dòng)力富余。如此龐大的剩余勞動(dòng)力，他們的就業(yè)、生活在激烈市場競爭的環(huán)境中，隨時(shí)可能落入“無工作、無收入、無保障”的“三無”境地，給社會(huì)的穩(wěn)定帶來極大的隱患，也成為制約我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展的瓶頸。農(nóng)民工雖然對(duì)我國的經(jīng)濟(jì)建設(shè)做出了巨大的貢獻(xiàn)，但長期以來卻被社會(huì)保障制度拒之于門外。具體來說，農(nóng)民工的社會(huì)保障存在以下問題：
首先，就業(yè)和失業(yè)保險(xiǎn)問題。農(nóng)民工在就業(yè)方面要遇到很多限制。有的城市規(guī)定必須由省級(jí)勞動(dòng)部門介紹才是合法的，那就是說，幾百萬農(nóng)民工進(jìn)入城市，卻沒有一個(gè)農(nóng)民工和企業(yè)對(duì)話、接觸的場所，沒有一個(gè)公共的地方可以來尋找就業(yè)機(jī)會(huì)。城市所建立的完善的勞動(dòng)力市場也只是為城市居民服務(wù)的，是不準(zhǔn)農(nóng)民工進(jìn)入的。在上海這樣的大城市，勞動(dòng)力市場的大門上還貼著，“禁止民工進(jìn)入”，這就是就業(yè)的限制。另一方面，農(nóng)民工的在失業(yè)時(shí)是沒有失業(yè)補(bǔ)助的。在失業(yè)期間，他們多數(shù)是靠自己過去的積蓄生活，代靠向親友、老鄉(xiāng)借錢生活，也有一小部分人不得不離開城市回家去。據(jù)有關(guān)調(diào)查，前者占77.2％，后者僅占14.6％，并且無一例得到勞動(dòng)單位或地方組織的幫助。
其次，醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)問題。農(nóng)民工盡管是以青壯年為主的群體，但生病也是在所難免的。據(jù)前述調(diào)查顯示，有36.4％的農(nóng)民工生過病，甚至多次生病。他們生病以后有59.3％的人沒有花錢看病，而是仗著年輕，體質(zhì)好，硬挺過來的。當(dāng)然另有40.7％的人不得不花錢看病，但看病支出絕大部分是自費(fèi)，用人單位為他們支付的不足實(shí)際看病費(fèi)的1/12.工傷事故賠償在農(nóng)民工社會(huì)保障體制中是一個(gè)嚴(yán)重的問題。農(nóng)民工的工作條件是非常惡劣的，工傷事故傷害的往往是農(nóng)民工。深圳市工傷得不到賠償?shù)模?5％是農(nóng)民工，受工傷的比例也是這樣的。即使得到了賠償，也往往是私了，沒有按照勞動(dòng)法的相關(guān)規(guī)定來進(jìn)行賠償。
再次，工資問題。實(shí)際上勞動(dòng)部都知道這方面的問題是相當(dāng)嚴(yán)重的。在隨機(jī)抽查了四十個(gè)村中，90％的農(nóng)民工反映的是克扣工資，拖欠工資，拿不到工資。私企老板利用自己的地位優(yōu)勢(shì)往往不與農(nóng)民工簽訂勞動(dòng)合同，當(dāng)糾紛出現(xiàn)時(shí)這些老板們還理直氣壯地說沒有簽訂勞動(dòng)合同。農(nóng)民工在尋求勞動(dòng)部門幫助時(shí)，勞動(dòng)部門就不能把農(nóng)民工拒之門外。因?yàn)檗r(nóng)民工要求簽訂勞動(dòng)合同，而老板不愿意簽。可見，主要責(zé)任不在于農(nóng)民工。
最后，其他一些社會(huì)保障問題。從住房來看。農(nóng)民工是無緣享受福利分房戴在政府提供補(bǔ)貼情況下購買商品房的。他們解決住房的途徑是：租房、借住用人單位的住房或利用廢舊材料搭建簡易住所。從勞動(dòng)時(shí)間來看。農(nóng)民工的勞動(dòng)也談不上什么勞動(dòng)保障體制。農(nóng)民工一旦有工作，他們的勞動(dòng)往往是大大超時(shí)的。據(jù)調(diào)查，符合勞動(dòng)法一天工作8小時(shí)的僅占25％，有75％的農(nóng)民工都屬超時(shí)勞動(dòng)。對(duì)農(nóng)民工子女的存在歧視。農(nóng)民工進(jìn)城打工一般都把自己的孩子帶到城市里來。這些孩子的教育環(huán)境相當(dāng)?shù)牟睿€有一些學(xué)校不收農(nóng)民工子女入學(xué)。在城市上學(xué)初中的孩子還不能準(zhǔn)許在城市里參加考高中。另外，像養(yǎng)老保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等就更不要說了
二、 農(nóng)民工社會(huì)保障缺失的原因分析
自改革開放以來，我國出現(xiàn)了一系列的農(nóng)民工問題。很久以來，我國由于經(jīng)濟(jì)體制以及立法上的原因?qū)r(nóng)民工的社會(huì)保障存在忽視，沒有提出一些有效的措施解決所存在的問題。而實(shí)際上，許多企業(yè)往往只是重視對(duì)正式職工的社會(huì)保障和福利，而對(duì)農(nóng)民工有所忽視。由于農(nóng)民工自身文化素質(zhì)較低，自我保護(hù)意識(shí)也很差，在工作過程其合法權(quán)益很容易受到侵害，因此他們更需要一些社會(huì)保障措施維護(hù)自身的合法權(quán)益。人們對(duì)農(nóng)民工的偏見，其思想觀念并沒有“與時(shí)俱進(jìn)”，這也是造成農(nóng)民工社會(huì)保障缺失的原因之一。
1、體制上的原因
我國計(jì)劃經(jīng)濟(jì)形成的城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)是農(nóng)民工社會(huì)保障權(quán)缺失的根本原因。很多人認(rèn)為農(nóng)村的人應(yīng)該就近就業(yè)，而不應(yīng)當(dāng)?shù)匠鞘欣飦砭蜆I(yè)，同時(shí)也不要跨區(qū)來流動(dòng)。這種想法是一種封建的、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的、城鄉(xiāng)分割的思想。我國要從農(nóng)業(yè)國變?yōu)楣I(yè)化、城市化的國家就必須要解決農(nóng)民問題，而不能脫離我國的國情，忽視農(nóng)村，僅重視城市。長期以來，由于城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)使城鄉(xiāng)嚴(yán)重分離，“農(nóng)民”二字便被作為一種身份標(biāo)記，成為身份卑微、社會(huì)地位低下的代名詞。農(nóng)民及農(nóng)民工也就當(dāng)然地成了城里人眼中的“二等公民”。這樣，城鎮(zhèn)的社會(huì)保障制度冷眼農(nóng)民工也就不足為怪了。但存在未必就是合理的。城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)的消極作用已顯而易見，它造成了城鄉(xiāng)嚴(yán)重不平等，使農(nóng)業(yè)滯后，農(nóng)民收入低下，并進(jìn)一步到我國城市化水平的提高。隨著市場經(jīng)濟(jì)的完善，以及傳統(tǒng)戶籍制度的改革，城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)必將會(huì)被一元的居民社會(huì)所替代。“農(nóng)民工”這個(gè)概念也必將成為的陳跡。當(dāng)然，也就不會(huì)存在農(nóng)民工的社會(huì)保障問題了。
2、立法上的原因
我國的保障法在立法上存在很多，如立法體系不健全，立法工作滯后：立法覆蓋范圍窄，不能適應(yīng)社會(huì)主義市場的要求；人大立法少，行政法規(guī)、規(guī)章多，立法層次不高；效力低，實(shí)施機(jī)制弱等問題。美國在1935年就頒布了《社會(huì)保障法》，該法被認(rèn)為是社會(huì)保障制度史上的一個(gè)重要里程碑。而我國雖然在1999年頒布了兩個(gè)社會(huì)保障方面的單行條例即《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《失業(yè)保險(xiǎn)條例》，但關(guān)于社會(huì)保障方面的全方位的法律還遲遲沒有出臺(tái)。從現(xiàn)行的社會(huì)保障的各種行政法規(guī)、規(guī)章的適用的范圍來看，我國的社會(huì)保障的涉及范圍主要有兩個(gè)特點(diǎn)：一是主要適用于城鎮(zhèn)，不適用于；二是主要適用于城鎮(zhèn)公有制的機(jī)關(guān)、團(tuán)隊(duì)和，而不適應(yīng)于非公有制的企業(yè)。從這兩個(gè)特點(diǎn)來看，我國的社會(huì)保障制度是把“農(nóng)民工”排除在這一范圍之外的。如我國《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)的征繳范圍為：國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工。據(jù)此，用人單位只為本部門的“城鎮(zhèn)職工”繳費(fèi)是不算為過的。這樣用人單位可以順理成章的認(rèn)為這是有法可依的。我國關(guān)于社會(huì)保障的立法都是一些法規(guī)、規(guī)章，其法律效力較低，缺乏應(yīng)有的權(quán)威性和穩(wěn)定性，這樣很容易到這些法律在執(zhí)法和司法過程的效力。盡管如此，憲法是我國的根本大法，《憲法》第45條明文規(guī)定：中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國家和社會(huì)獲得物資幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享有這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。因此，社會(huì)保障權(quán)應(yīng)是全體公民的社會(huì)保障權(quán)，而不應(yīng)成為少數(shù)“市民”的專利。
3、思想觀念上的原因
一種觀點(diǎn)認(rèn)為：政府承擔(dān)城鎮(zhèn)居民特別是下崗職工社會(huì)保障的負(fù)擔(dān)已經(jīng)是異常沉重了，因而對(duì)農(nóng)民工的社會(huì)保障已無力承擔(dān)。這種單純從經(jīng)濟(jì)視角來看待農(nóng)民工社會(huì)保障問題的觀點(diǎn)顯然違背了一個(gè)基本常識(shí)，即政府是全民政府而不是“市民”政府。城鎮(zhèn)社會(huì)保障負(fù)擔(dān)沉重并不構(gòu)成不建立農(nóng)民工社會(huì)保障制度的正當(dāng)理由。況且，中國經(jīng)濟(jì)已持續(xù)高速增長了20多年，國家的經(jīng)濟(jì)承受能力也在逐漸增強(qiáng)。那種以國家財(cái)力不足作為不考慮農(nóng)民工社會(huì)保障的理由已越來越不充分。同時(shí)，對(duì)農(nóng)民工的社會(huì)保障代價(jià)估計(jì)過高也是一個(gè)誤區(qū)。雖然政府承擔(dān)相應(yīng)的財(cái)政責(zé)任是必要的，但主要責(zé)任卻可以通過制度設(shè)計(jì)和現(xiàn)實(shí)政策的引導(dǎo)來調(diào)動(dòng)雇主和農(nóng)民工分擔(dān)責(zé)任的積極性。另外，還可以動(dòng)員社會(huì)資源。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為：農(nóng)民工雖然從事工人職業(yè)，但他們?nèi)允寝r(nóng)民，并還有土地，如果他們?cè)诔鞘欣餆o法生活，還可以回農(nóng)村去。因此，完全不必將他們納入城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系。其實(shí)，“農(nóng)民”并不是一種固定不變的身份標(biāo)記，而只是一種職業(yè)。農(nóng)民工已逐漸從這種職業(yè)中分化出來，成為非農(nóng)職業(yè)的勞動(dòng)者，他們和農(nóng)村社會(huì)的“隔閡”也越來越深。因此，農(nóng)民工中的絕大多數(shù)并不愿意回到農(nóng)村隊(duì)伍中去。另外，農(nóng)村土地的生活保障功能也在隨著農(nóng)村人口的增多、種地成本的不斷上升、農(nóng)產(chǎn)品的價(jià)格逐漸下降而逐漸削弱。因此，該觀點(diǎn)既不符合絕大多數(shù)農(nóng)民工的意愿及現(xiàn)實(shí)選擇，也不符合農(nóng)村的實(shí)際情況。還有一種觀點(diǎn)認(rèn)為：中國政府以往并未承諾過解決農(nóng)民的社會(huì)保障問題，農(nóng)民工仍然是農(nóng)民身份，因而同樣可以不考慮。然而，現(xiàn)代社會(huì)保障已不再是傳統(tǒng)的恩賜式官辦慈善事業(yè)，也不是以契約為基礎(chǔ)，而是建立在社會(huì)發(fā)展進(jìn)步和社會(huì)公平的基礎(chǔ)之上，是基于人們對(duì)平等、幸福、和諧生活的追求和保障全體國民共享經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成果的正義舉措。就像城市居民一樣，在1951年建立面向城鎮(zhèn)勞動(dòng)者的勞動(dòng)保險(xiǎn)制度前，也不存在政府事先的承諾戴契約責(zé)任問題，但它卻成了社會(huì)主義中國發(fā)展進(jìn)步的重要標(biāo)志。因此，社會(huì)保障制度的確立在本質(zhì)上并非是政府承擔(dān)已有的承諾，而是在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)程中確保每一個(gè)國民均能夠免除生存危機(jī)的必要舉措，政府有義務(wù)根據(jù)國家財(cái)務(wù)和社會(huì)發(fā)展水平來推進(jìn)社會(huì)保障制度建設(shè)，卻不能將社會(huì)保障視為“包袱”，因?yàn)楸Ｕ厦裆钦漠?dāng)然責(zé)任，也是政府賴以存在的基礎(chǔ)。
三、 構(gòu)建農(nóng)民工社會(huì)保障制度的設(shè)想
在建設(shè)具有中國特色的社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)進(jìn)程種，在經(jīng)濟(jì)體制改革過程中，原有的城鄉(xiāng)分割的二元社會(huì)結(jié)構(gòu)已經(jīng)受到?jīng)_擊，因此建立在這種二元化基礎(chǔ)上的社會(huì)保障也受到了極大的挑戰(zhàn)。在建立城鎮(zhèn)統(tǒng)一的社會(huì)保障制度的過程中，其覆蓋對(duì)象應(yīng)當(dāng)是所有工資收入者，而不是將城鎮(zhèn)職工和“農(nóng)民工”截然分開，差別對(duì)待。因此城鎮(zhèn)的社會(huì)保障也應(yīng)該將“農(nóng)民工”納入到這個(gè)體系中來。為了保障農(nóng)民工的合法權(quán)益，就要建立健全的社會(huì)保障體系和完善的社會(huì)保障制度。
1、建立規(guī)范的就業(yè)制度。規(guī)范用人單位與農(nóng)民工的勞動(dòng)關(guān)系，是保障農(nóng)民工社會(huì)保障權(quán)益的前提。所有用人單位都必須與所雇勞動(dòng)者？？無論是城鎮(zhèn)戶口還是鄉(xiāng)村戶口的勞動(dòng)者，依法簽訂勞動(dòng)合同，并接受政府相關(guān)部門的監(jiān)督。另外一方面，農(nóng)民工在城鎮(zhèn)中就業(yè)時(shí)還會(huì)遇到種種不合理的就業(yè)限制，這些限制是對(duì)農(nóng)民工勞動(dòng)權(quán)的剝奪。政府相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)消除對(duì)農(nóng)民工的偏見，打破狹隘的地方保護(hù)主義，廢除這些不合理的限制，給農(nóng)民工一個(gè)公平的就業(yè)機(jī)會(huì)。
2、建立工傷保險(xiǎn)法律制度。工傷保險(xiǎn)是指勞動(dòng)者因工造成傷殘、死亡或職業(yè)病后，對(duì)受到傷害及其家屬給予一定物質(zhì)幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)措施。完善的工傷保險(xiǎn)制度對(duì)解決與生產(chǎn)密切相關(guān)、與農(nóng)民工的身心健康以及生命是至關(guān)重要的。應(yīng)該建立針對(duì)農(nóng)民工的以普遍性為原則的工傷保險(xiǎn)制度。在立法方面，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)出臺(tái)一部全國性的法律法規(guī)即《工傷保險(xiǎn)條例》。農(nóng)民工由于其流動(dòng)性較強(qiáng)，即使參加了工傷保險(xiǎn)也可能由于其改變工作區(qū)域而中斷這種保險(xiǎn)關(guān)系。制定這樣的法律可以把農(nóng)民工問題加以強(qiáng)調(diào)，保險(xiǎn)關(guān)系應(yīng)等同于城鎮(zhèn)正式職工，這樣就不容易中斷這種保險(xiǎn)關(guān)系。至于工傷保險(xiǎn)的資金籌集問題應(yīng)當(dāng)由國家和用人單位全部承擔(dān)。建立完善的事后補(bǔ)償制度固然重要，但更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)事先的宣傳和預(yù)防工作。政府的勞動(dòng)監(jiān)督部門應(yīng)加大對(duì)農(nóng)民工集中的企業(yè)及事故多發(fā)或職業(yè)危害嚴(yán)重的行業(yè)、企業(yè)和監(jiān)督力度。《安全生產(chǎn)法》的全面實(shí)施對(duì)農(nóng)民工來說是一種福音，各地加大監(jiān)督力度，重點(diǎn)檢查職業(yè)病、工傷事故的勞動(dòng)安全衛(wèi)生狀況，檢查對(duì)農(nóng)民工的安全、安全防護(hù)措施實(shí)施情況。建立現(xiàn)代的、的安全管理手段，以預(yù)防為主，而不是“事后處理”型的管理和監(jiān)督。
3、建立農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)是指勞動(dòng)者在非因公造成患病、損傷時(shí)，獲得所需醫(yī)療費(fèi)用幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)尤其是大病醫(yī)療保障，是農(nóng)民工的現(xiàn)實(shí)需要，因?yàn)榧膊〔粌H會(huì)影響他們的工作，而且還可能使他們陷入貧困的境地。因此，應(yīng)該逐步建立起農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。當(dāng)然，在提供這種社會(huì)保障時(shí)，可以根據(jù)農(nóng)民工的不同情況區(qū)別對(duì)待，對(duì)服務(wù)時(shí)間長的給予較高的醫(yī)療保障待遇。生育保險(xiǎn)是國家設(shè)立的對(duì)女職工因生育子女而暫時(shí)失去勞動(dòng)能力時(shí)，獲得必要的物質(zhì)幫助的制度。建立農(nóng)民工的生育保險(xiǎn)制度，目的在于保護(hù)女性農(nóng)民工的健康并維持其生活水平。這兩種保障制度都需要龐大的資金，僅僅依靠用人單位或個(gè)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)都是不合理的。因此要改變社會(huì)保障資金的籌集方式，各方合理分擔(dān)社會(huì)保障費(fèi)用。在現(xiàn)階段我國生產(chǎn)力發(fā)展的水平，國家不可能全部承擔(dān)社會(huì)保障的資金，而是應(yīng)當(dāng)開辟各種社會(huì)保障資金來源渠道籌集社會(huì)保障資金，并實(shí)行保障經(jīng)費(fèi)的基金化。國家、企業(yè)和個(gè)人三方都有責(zé)任而合理地承擔(dān)相應(yīng)比例。社會(huì)福利基金地籌集還可以采取如單位和個(gè)人贊助、開展義演、義賣等進(jìn)行。
4、建立農(nóng)民工的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。養(yǎng)老保險(xiǎn)又稱“年金保險(xiǎn)”，是指勞動(dòng)者因年老而失去工作能力后，按照法律規(guī)定，由國家或社會(huì)給予一定收入補(bǔ)償和提供物資幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。有些地方雖然已經(jīng)出臺(tái)了有關(guān)農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)的地方法規(guī)，如北京市的《北京農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)暫行辦法》，這體現(xiàn)了政府對(duì)農(nóng)民工社會(huì)保障問題的關(guān)注。但實(shí)際上應(yīng)該說建立農(nóng)民工的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度難度是相當(dāng)大的，因?yàn)檎缜懊嫠鏊麄兊牧鲃?dòng)性很強(qiáng)，而且現(xiàn)在過高的養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)率會(huì)提高農(nóng)民工就業(yè)單位的人工成本，從而直接影響到農(nóng)民工的就業(yè)問題。對(duì)于這個(gè)問題可以有兩方面的考慮，一方面可以建立統(tǒng)一的社會(huì)保障領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。由于現(xiàn)行的社會(huì)保障制度過于分散的管理體制，不利于社會(huì)保障制度的統(tǒng)籌安排。如果建立一個(gè)集中管理的社會(huì)保障部門，有利于消除農(nóng)民工自身的一些缺陷，把社會(huì)保障的相關(guān)工作統(tǒng)一規(guī)劃、綜合協(xié)調(diào)、全面安排各項(xiàng)工作。另一方面建立農(nóng)民工的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)逐步進(jìn)行。對(duì)于工作較為固定，已經(jīng)在城鎮(zhèn)安定下來的農(nóng)民工，可以考慮其養(yǎng)老保險(xiǎn)，并且在費(fèi)率上也應(yīng)當(dāng)有通盤考慮。
以上是關(guān)于保障農(nóng)民工一些基本權(quán)益制度，但這些制度的建立還需要一些配套的設(shè)施。如制訂相關(guān)的社會(huì)保障法律。盡快制訂一部符合中國國情的社會(huì)保障基本法，這部法律在整體上保障農(nóng)民工的權(quán)益。同時(shí)要加強(qiáng)《失業(yè)保險(xiǎn)法》、《養(yǎng)老保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保險(xiǎn)法》等專門法的立法工作。這樣建立一個(gè)以社會(huì)保障基本法為龍頭、基本法和專門法并舉的社會(huì)保障法律體系，從而保障以上制度的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工的合法權(quán)益，進(jìn)而體現(xiàn)社會(huì)保障的公平性，體現(xiàn)社會(huì)的公正性。
資料：
1.徐賽嫦：《農(nóng)民工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度探析》，人大復(fù)印資料《社會(huì)保障制度》，2003年10月
2.孫樹菡 張思圓：《都市邊緣群體及其社會(huì)保障權(quán)益》，人大復(fù)印資料《社會(huì)保障制度》，2003年3月
3.羅思榮：《社會(huì)保障法及其完善》，《現(xiàn)代法學(xué)》，1996年4月
