時間：2023-09-22 09:45:51
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療衛生市場發展，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
中圖分類號：K826.2 文獻標志碼：A 文章編號：1002—2589（2012）27—0061—02
一、中國醫療衛生事業的市場化改革趨向并沒有取得預期的效果，反而造成了人民群眾“看病貴”、“看病難”的社會問題
一是市場化改革趨向導致城鄉衛生資源配置非均等化，降低了醫療服務的公平性。衛生資源不同于一般資源，由于它與人們的生命與健康密切相關，在配置衛生資源時，必須堅持公平性原則。按照公平性原則，衛生資源的配置必須根據衛生服務的“需要”，“需要”多的地方多配置，“需要”少的地方少配置。然而改革開放以來在我國醫療衛生領域中引入市場化改革，由此導致的結果是：在資源優勢的引導下，先進的醫療器械和高水平的醫務工作者大都集中在城市，尤其是大型著名醫院。農村衛生資源卻嚴重不足，尤其是鄉村兩級，底子薄、技術水平低，政府投入少，加上農村經濟發展水平和農民對醫療衛生服務有支付能力的需求低，很難進行衛生資源量上的擴張，也無力購置大型高新技術醫療設備。衛生技術人員普遍存在學歷低、職稱低、技術低等“三低”現象，這導致農民得了大病只能到附近的大城市治療，不僅加重了農民的負擔，也加劇了城市醫院的緊張狀況。
二是群眾“看病難、看病貴”成為一個突出的社會問題。“由于衛生保健服務的消費需求具有隨機性和個體差異性，以及經濟負擔能力的差別性這些特點，客觀上要求衛生服務費用不能完全由個人負擔，而應由個人和社會共同負擔，以維護公民的基本健康權利，這是我國醫療衛生事業目前不宜全盤“市場化”的最主要的原因”[1]。衛生工作做得越好，發病率越低，而醫療單位的收入就越少，這就決定了醫療衛生部門不應以盈利為目的，也不能僅僅依靠經濟手段調動醫務人員的積極性。醫療衛生作為一種生活必需品，其勞務價格雖然也受供求關系調節，但作用小，患者患了大病、急癥，不論價格高低，均渴望求醫治病。由此出現了一系列問題：醫療費用上漲迅速，社會負擔和個人負擔加重，并嚴重影響到醫療服務的公平和效率，使“看病難、看病貴”成為一個突出的社會問題。
二、中國醫療衛生事業的市場化改革趨向，雖然遵循了市場經濟的普遍規律，但卻沒有充分重視醫療衛生事業發展的規律和公平原則
首先，醫療衛生事業市場化趨向導致一系列問題的出現，原因是多方面的，但根本的一條在于，只將市場經濟的普遍規律簡單機械地搬到醫療衛生部門，忽視了醫療衛生工作的特殊性。“醫療衛生事業的改革和發展，除必須遵循市場經濟的普遍規律運行外，還必須探索并遵循衛生市場自身的特殊規律，這些規律是由衛生工作的特殊性決定的”[2]。唯物辯證法認為，把握矛盾的特殊性，是科學地認識事物的基礎，是解決矛盾的前提。醫療衛生市場是一個特殊市場，在這個市場中，既要遵循價值規律，又要尊重其本身的特殊規律，不能照搬工商企業的做法。只有將市場調節和加強政府宏觀調控有機地結合起來，才能實現醫療服務市場的正常運行。市場化的經濟運作體制，可以實現社會資源的最優化配置和效益的最大化，這也是中國醫療體制改革確定其市場化方向的原因所在。但是醫療衛生資源配置單純依靠市場調節是不行的。市場并不能實現供給與需求的平衡。市場化的運作在優化醫療資源配置的同時，也出現了醫療資源分配不均衡的現象，有失公平性，并且還會出現醫療資源嚴重浪費的現象。只有充分認識醫療衛生事業的特殊性，探索出社會主義經濟條件下醫療衛生事業發展的規律，才能建立與完善有中國特色的社會主義醫療衛生市場，改革才能達到預期的效果。
其次，市場資源配置功能無法解決公平性問題。政府和市場對于資源配置有著不同的作用和優勢。市場長于優化資源的配置，提高資源的利用效率；而政府的職責決定了其提供純公共物品、保障社會公平的功能。在市場經濟條件下，追求經濟利益最大化，容易導致醫院為了追求經濟利益，在提供衛生服務的時候會傾向于為有消費能力的患者提供較好的服務，而許多家境較為貧困的患者有可能得不到好的甚至是完全得不到服務的現象。另外，市場的自發資源調配的功能將會使衛生資源集中在經濟發達地區，從而無法保障社會公平。
綜上可見，醫療衛生部門是為人民健康服務的特殊部門，不能以盈利為主要目的，也不允許追求利潤最大化。所以，不能簡單地運用價值規律把醫療衛生服務作為商品推向市場。稍有不慎，市場失靈的問題，比一般市場更突出，更易在群眾中造成不良影響。只能從實際出發，逐步地、有選擇的把一部分醫療衛生服務推向市場，而基本的醫療衛生服務應作為公益事業在政府的調控下加以解決。
三、醫療衛生事業的改革必須堅持其公益性質、加強政府的宏觀調控
自《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》在網上并公開征求意見以來，引發了一場網絡熱議。這份事關全體國民切身利益的文件傳達了哪些醫改新精神，在改革措施上有哪些新亮點，大家密切關注。
全民均享基本醫療衛生服務
加快發展農村和城市社區醫療衛生建設，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，真正達到“人人享有基本醫療衛生服務”。
《征求意見稿》指出，深化醫藥衛生體制改革的總體目標是“建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。”要達到這一目標，關鍵是要依靠政府財政傾斜，加快發展農村和城市社區醫療衛生建設。
當前我國城鄉和區域醫療資源分布極不平衡。統計顯示，如今醫療條件最好的北京，每千人擁有的醫院、衛生院床位數為6.31，條件最差的貴州只有1.25，兩者相差4.2倍。目前，占全國人口15％的城市居民享受著2／3的醫療衛生資源，而占85％的農村人口卻僅獲得不足1/3的醫療衛生保障服務。本來就很短缺的醫療資源過分集中于城市和發達地區，使得占中國人口絕大多數的農民群體難以享受基本的醫療服務。
城市社區醫療衛生服務則面臨社區醫療機構資源匱乏、技術薄弱、設備陳舊等問題，在疾病預防控制和初級診療服務上，沒有發揮應有的功能。一些社區醫院門可羅雀，而大型醫院卻人滿為患，醫院與社區衛生服務機構的分工協作機制極不完善。
因此，必須加快推進農村和社區醫療衛生體系建設，縮小城鄉和區域醫療衛生條件的差距，達到醫療資源的分配平衡。《征求意見稿》提出，政府要加大財政投入力度，大力發展農村醫療衛生服務體系，加快建立農村三級醫療衛生服務網絡。在城市里，要完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系，完善社區衛生服務功能。
有了合理完善的城鄉醫療衛生體系，還要讓老百姓看得起病，用得起藥。過去由于缺乏醫療保障，許多居民尤其是城鄉貧困居民“有病不敢醫”，對此《征求意見稿》提出，近期力爭實現城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保合率達到90％以上，并逐步提高籌資和保障水平。再加上城鄉醫療救助和慈善援助，就能夠逐步實現“全民覆蓋”的醫療保障體系，使城鄉居民告別求醫問藥靠自費的歷史，真正達到“人人享有基本醫療衛生服務”，從根本上解決群眾“看病難，看病貴”的問題。
政府主導公益性醫療衛生事業
堅持公共醫療衛生事業的公益性質，強化政府主導和監管責任，是“新醫改”確立的核心精神。
回顧過去20多年間的醫改歷程，由于“民進國退”導致的政府監管不善和財政投入減少、醫療機構市場化以及改革措施執行不力等種種因素影響，使得城鄉和區域醫療衛生事業發展不平衡，公共衛生和農村、社區醫療衛生工作薄弱，醫療保障制度不健全，藥品生產流通秩序不規范，醫藥費用上漲過快等問題凸顯出來。其間，“政府主導派”和“市場派”的醫改模式選擇之爭也使醫改進程反反復復，迷失了方向。隨著衛生總費用的擴張，增加醫療衛生投入的沉重負擔落在了消費者的肩上，由此造成的群眾“看病難、看病貴”、醫患矛盾尖銳等問題，始終得不到妥善解決，民眾反響強烈。社會發展以民生為本，醫藥衛生體制改革的成敗，關乎國民健康和社會和諧穩定，總結過去醫改的經驗和教訓，著力解決當前面臨的困境，推動新一輪醫藥衛生體制改革勢在必行。
2006年6月，國務院正式啟動新醫改，成立了由國家11個相關部委組成的醫療體制改革協調小組，負責研究提出深化醫藥衛生體制改革的總體思路和政策措施。
經過兩年多的調研和討論，2008年10月14日，發改委了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》。該《征求意見稿》明確提出，要“堅持公共醫療衛生的公益性質”，“以人人享有基本醫療衛生服務為根本出發點和落腳點”，“強化政府在基本醫療衛生制度中的責任，加強政府在制度、規劃、籌資、服務、監管等方面的職責，維護公共醫療衛生的公益性，促進公平公正。”
以人為本，突出醫療機構的公益特性，強化政府主導和監管責任，這是一個令人矚目的信號，即中國政府正力圖扭轉過去屢遭詬病的市場化改革導向，而以公益性和公平性為原則，更加關注9億農民及城市中低收入者和非就業人員的利益，通過政府主導，投入巨額財政資金，努力彌合醫療保障方面的城鄉差距和貧富差距，建立惠及全民的公平的醫療衛生保障體系。公益事業，政府主導，成為這份《征求意見稿》傳達的核心精神。
深化醫藥制度改革
破除公立醫院的“以藥養醫”，建立國家基本藥物制度，是醫藥體制改革的重點。
在《征求意見稿》提出的近期工作重點中，醫藥行業的制度改革占據了顯著的位置。“以藥養醫”是過去公立醫院生存發展的重要途徑，也是備受爭議之處，其最大的頑癥在于“過度醫療”，醫院、醫生使用的貴重藥品越多，獲利就越多，而患者只能成為花冤枉錢的“冤大頭”。
破除“以藥養醫”的關鍵，是解決公立醫院合理補償問題，減少其對“市場”的依賴。《征求意見稿》要求，要探索建立比較規范的公立醫院管理體制和運行機制，落實公立醫院政府補助政策，改進醫院內部管理，優化服務流程，努力讓百姓更加方便快捷地看病就醫。這實際上是力圖通過財政投入，讓公立醫療衛生機構回歸公益性質，并通過制度改革，發揮其應有的高效規范的服務功能，在基本醫療服務體系的建立和運行中起到中流砥柱的作用。
與醫院改革緊密聯系的是藥品供應問題。我國的藥品經營企業呈現“多、小、散、低、亂”的特征，醫藥市場流通秩序混亂，藥品流通環節太多，醫藥市場無序競爭、過度競爭現象嚴重；過度的競爭也導致藥品供應中普遍存在虛高定價、高回扣等不正常現象；一些地方假劣藥品充斥市場。
針對這一狀況，《征求意見稿》提出建立國家基本藥物制度，即由中央政府統一制定和國家基本藥物目錄，合理確定我國基本藥物品種和數量；建立基本藥物生產供應體系，實行招標定點生產或集中采購直接配送等方式，確保基本藥物的生產供應；完善基本藥物的醫保報銷政策，減輕群眾基本用藥費用負擔。有了政府的主導和監管，醫、藥分離并各自規范，切斷了醫藥購銷之間的利益鏈，藥品市場將得到有效整頓，藥價將回歸合理，群眾才能夠享受到真正透明有效的治療。
關鍵詞：農村醫療服務體系；市場化；醫療服務體系改革
中圖分類號：C912.82 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2012）35-0049-02
20世紀40年代的農村醫療合作社是目前農村醫療保障制度的源頭，伴隨著，具有合作性質的醫療保健所和衛生室也隨之產生。這些組織和機構具有“合作制”和“群眾集資”的特點，不具有明顯的保險性質，一般認為它們是農村合作醫療制度的萌芽。這些機構和組織為具有明顯的保險性質的合作醫療等醫療保障制度奠定了基礎。
一、農村醫療服務體系存在的問題
傳統農村醫療服務體系從萌芽到發展直至衰落，新的農村醫療服務體系的恢復與重建不僅僅是制度變遷的必然選擇，而是在農村醫療服務體系面臨的一系列問題下不斷調整的。
（一）醫療衛生服務的公平性問題
李強運用社會學的理論，從社會結構的視角分析了我國健康公平與公共衛生資源分配的關系，提出應合理處理好醫療衛生服務和市場機制二者之間的關系。魏眾和古斯塔夫森認為，由于區域經濟條件和社會條件的差異，地區之間醫療服務支出的差距是顯著的，從國家整體來看，醫療公共支出多集中在某些發達的城市和省會城市醫療部門，同時在城市內部以及農村內部也存在醫療支出方面的差距。部分學者對于新型農村合作醫療制度的實施與醫療服務的公平性進行了研究，趙濤和車剛的通過研究發現，伴隨著醫療服務費用的急劇上漲，盡管參加新型農村合作醫療的農民對醫療服務的利用量有一定的增長，但農村居民所承擔的醫療費用支出公平性卻沒有得到保障，甚至費用的上漲給新型農村合作醫療基金管理帶來了支付風險問題[1]。
（二）缺乏市場化問題
高夢滔等認為，基層衛生服務供給的廉價、有效性是新型農村合作醫療可持續發展的一個重要條件。盡管政府在加強村衛生室和鄉鎮衛生院等基礎醫療機構建設方面做了許多工作，但是問題恰恰在于基礎醫療服務提供的缺失。孫淑云提出，20世紀80年代之后的市場化改革失敗導致了政府關于公共衛生投資的思路不明朗，由于經費補償的缺失，鄉鎮衛生院的功能被異化了，鄉鎮衛生院根據市場的準則追求效率和效益，弱化了對村衛生室的管理功能，這是農村基層衛生服務存在著功能缺失、組織渙散、經營不善的問題的重要原因[2]。李衛平認為帶有政治主導型的醫療服務體系，使得基層醫療體系癱瘓，首先上級政府對鄉鎮衛生院的撥款和向鄉鎮衛生院攤派被地方鄉鎮政府截留的現象一直存在，同時利用私人關系安排非技術人員進入鄉鎮醫療機構的現象對于鄉鎮衛生院的發展和醫療服務的提供都是不利的，甚至一些地方的公共衛生補助都難以足額到位[3]。顧昕認為醫療保障體制不完善是目前中國農村地區醫療費用上漲失控的主要原因，由于醫療服務市場中第三方付費機制不健全和不完善，造成了農村醫療機構激勵結構的扭曲。
（三）基層醫療衛生服務的供給問題
陳小安認為，目前我國農村公共產品供給的一系列問題，對于促進農村經濟的發展和提高農民生活水平具有明顯的阻礙作用，這些問題主要有：農村公共產品在供給方面不足和供需結構嚴重失調等。同時各級政府在農村公共產品供給的責任不清導致了醫療服務供給效率低下，也變相地加重了農民的負擔[4]。王仕龍認為由于農村公共產品供給的結構性失衡問題存在，本來就有限的公共產品投入得不到合理的利用，農民發展生產和改善農民生活質量的目標都難以實現[5]。侯天慧等通過實地調查也認為基層服務機構的缺乏導致山區成為醫療衛生服務可及性的盲區，而新農合參合率偏低又嚴重影響了醫療衛生服務的不公平性。
二、完善農村醫療服務體系的對策研究
筆者對近年來完善農村醫療服務體系的相關對策研究進行了綜述概括。學者們研究重點主要集中在以下幾個方面。
（一）財政投入方面的對策研究
劉家慶認為應當從加大投入力度，改善農村醫療設施條件；建立權責明晰的分工協作機制；加強農村醫療服務隊伍建設；改革與創新農村醫療衛生管理體制等方面入手提高農民就醫水平，降低農民就醫費用[6]。陳愛如也提出從硬件投入和軟件支持兩個方面來加強基層醫療衛生服務建設，他認為應當從政府改革和醫療體系改革方面加大農村的醫療服務資金投入[7]。張永輝認為應該重新定位村級衛生室的職能，加大對村衛生室基礎設施建設的資助，積極培養農村醫療保健人才。張永梅，李放等研究認為保障農村居民的健康權益，農村基本醫療衛生服務應在尊重農村居民現實利益訴求的基礎上，強化財政對村級醫療衛生機構的支持，明確農村公共衛生服務供給優先序，提高鄉村醫生的專業素質和技能。
（二）醫療體制改革的路徑之爭
農村改革之前，醫療服務體系和農村其他各項社會事業一樣，大多走社會主義性質的道路。農村經濟改革之后，社會事業一度處于停滯階段，而后多依賴于醫療機構自主性的改革，如何合理地引導和規劃農村醫療服務體系的改革成為學者們關注的熱點。
1.市場化改革的爭論
葛延風等認為，醫療體制改革的商業化、市場化的傾向于醫療衛生事業發展的基本規律是相違背的，并認為實現我國醫療衛生的公益性和公平性，政府主導才是正確的方向，這也是政府責任的體現[8]。梁金剛則認為，堅持“市場化”的改革方向才是醫療體制發展的正確選擇。但是所謂的“市場化”并不意味著醫療服務體系方方面面的“市場化”，而是要強調市場機制在醫療服務資源配置中的基礎性作用，形成醫療服務供給者之間的合理和良性競爭格局；同時，“市場化”也不代表著政府要主動退出醫療服務提供，而是要轉變職能，實現政醫分開，管理與辦理相分離，政府繼續承擔公共衛生的投入、醫療服務的監管和醫療保障提供的重要責任，促使政府與醫療機構各司其職的醫療服務管理新體制。張鵬指出，醫療服務的市場化并不是我國的醫療衛生體制改革成功與否的根本因素，制度安排的缺失與錯位才是導致我國醫療衛生體制改革不成功的根本原因[9]。
上述兩種觀點都有關于絕對的問題，醫療服務領域的問題非常復雜和系統化，簡單地把政府與市場對立起來是行不通的。王錫源認為市場與政府的雙失靈是我國醫療體制改革失敗的根本原因，現行的體制下政府與市場沒有實現有機結合與協調統一。蔡江南等提出完善醫療體制改革，應謀求政府與市場的合作，相互補充協調。他們提出了社會市場合作模式，強調政府承擔籌資方面的主導責任，而在具體的醫療服務生產和提供方面強調市場化[10]。
顧昕在考察和研究各國醫療服務體系的變遷的基礎上認為走向有管理的市場化是目前中國醫療體制改革的戰略性選擇，徹底逆轉現有的改革軌道并不是深化中國醫療體制改革的方向，重新選擇公立醫院、公費醫療、命令控制和計劃管理為主導的醫療體質的老路也是行不通的。在現行的國情條件下，推行在市場化的基本框架中努力彌補政府職能的缺位來解決國家轉型滯后與經濟發展的問題是更為現實和明智的戰略選擇。而這種改革的關鍵要點就是：第一，推進全民醫療保障制度的廣泛覆蓋；第二，建立和完善初級醫療衛生服務體系；第三，有條件地建立和發展醫療服務的第三方購買制度[11]。
2.城鄉醫療服務公平性改革，建立多層次醫療服務體系
通過對學術界提出的各種見解與觀點進行綜述，得出逐步解決新農村合作醫療制度與其他制度對接的有效途徑。陳新中和張毅分析了在和諧社會建設中醫療保障存在不公平的城鄉二元制度和不合理的籌資機制等主要問題，認為政府應該不斷擴大醫療保險覆蓋面、逐步提高統籌層次、完善多元的籌資機制、完善付費制度、注意追求政府博弈的平衡等手段推動一體化的城鄉醫保制度。黃曉慧認為多層次醫保體系是構建我國農村醫保模式的最佳選擇，只有建立多層次農村醫保體系才能滿足廣大農民對醫療衛生服務不同層次的需要[12]。
3.藥品價格改革—醫藥分開
朱恒鵬認為政府人為壓低醫療服務價格導致的“以藥補醫”機制一定程度上賦予了醫療機構恣意抬高藥品價格和謀取售藥品差價利潤的合法權力，特別是目前的醫療體制下，公立醫療機構在藥品零售環節上的具有的雙向行政壟斷地位，這種地位和權力使其可以提高藥品價格，實現巨大利潤，進銷差價率管制的缺陷則進一步誘導了醫療機構進銷高價藥，同時單獨定價政策和目前寬松的新藥審批制度進一步為藥品生產公司提高藥品批發價、醫療機構購銷高價藥品提供了便利。所有這些問題源于政府管制的失當。降低藥費支出的根本措施是消除價格管制，實現醫療服務市場定價、消除“以藥補醫”體制，消除公立醫療機構對藥品零售的壟斷，最終實現醫藥分開[13]。
三、小結
已有的研究揭示了農村醫療衛生服務體系建設的變遷歷程和農村醫療服務體系改革重要性，并圍繞資源配置、功能健全、服務項目、管理體制等提出了的改革建議和發展措施。但是由于處于經濟轉型的重要時期，我國各地區經濟發展水平和農村居民的就醫需求存在著重大的差異，如何統籌安排保障國家資金合理的分配和滿足農村居民的最大需求是今后研究的重點。
參考文獻：
[1]車剛，趙濤.新型農村合作醫療對農村居民衛生服務利用公平性的影響研究[J].衛生軟科學，2007，（1）.
[2]孫淑云.試論鄉鎮衛生院的功能與改革[J].中國農村經濟，2005，（11）.
[3]李衛平.我國農村衛生保健的歷史、現狀與問題[J].管理世界，2003，（4）.
[4]陳小安.農村公共產品供給決策機制：現狀、問題與對策[J].西南民族大學學報：人文社科版，2005，（4）.
[5]王仕龍，俞雅乖.基于公共產品供給理論的農村醫療保障制度研究——以浙江省寧波市為例[J].農村經濟，2009，（2）.
[6]劉家慶.構建農村醫療服務體系研究[J].財政研究，2007，（10）.
[7]陳愛如.新農合服務基石：農村醫療服務體系研究[J].中國初級衛生保健，2008，（10）.
[8]葛延風.中國醫療衛生體制改革：一個框架性設計[J].改革，2005，（6）.
[9]張鵬.推進我國醫療衛生體制改革的對策[J].經濟縱橫，2009，（4）.
[10]蔡江南，胡蘇云.社會市場合作模式：中國醫療衛生體制改革的新思路[J].世界經濟文匯，2007，（1）.
[11]顧昕.走向有管理的市場化：中國醫療體制改革的戰略性選擇[J].中國改革，2005，（10）.
為改變我國計劃經濟時期長期存在的“短缺型”看病難、住院難、手術難，改革開放以來，醫療衛生發展主要圍繞增加醫療衛生資源供給展開，政府的直接投入抑或醫療機構自身積累都集中在增加機構、人員、設備、床位等，屬于比較典型的粗放型外延式發展方式。迄今，我國的醫療衛生資源供求關系有了很大變化，2009年每千人口醫師數為1.79人，接近發達國家水平（加拿大1.9人，日本2.1人，英國2.1人，美國2.7人），每千人口床位數為3.56張，甚至超過了美國（3.1張）[1]。從總體看，我國已經具備與經濟社會發展水平相適應的醫療衛生服務能力，醫療衛生供給基本能夠滿足需求。目前，醫療衛生領域存在的主要問題不是供求總量失衡，而是結構性矛盾，如公共衛生資源明顯不足且配置有失公平；醫療資源供求不匹配；衛生人才奇缺且流通不暢；基本醫療保險制度碎片化等。顯然，轉變發展方式乃是解決我國醫療衛生發展結構性矛盾的必由之路和當務之急。所謂轉變發展方式，是指醫療衛生發展從粗放型、外延式轉向集約型、內涵式，使醫療衛生與經濟社會發展相適應并優質、高效、可持續發展，讓人民群眾均等享受公共衛生服務和方便快捷、價格低廉的醫療服務。立足我國衛生國情，結合世界衛生發展趨勢，轉變醫療衛生發展方式可以從以下幾方面著手。
一、公共衛生服務提供均等化
公共衛生屬于典型的公共產品。“促進基本公共衛生服務逐步均等化”是新“醫改”著力要抓好的五項重點改革之一。2009年以來，政府提高了人均基本公共衛生服務經費，實施了國家重大公共衛生服務項目，有效控制了重大疾病及其危險因素，提高了突發重大公共衛生事件處置能力。但是，由于長期存在的城鄉公共衛生資源不均衡，農村預防和控制疾病的能力遠遠不如城市。即便在城市，因為經濟發展水平的差異，公共衛生服務能力同樣千差萬別；另一方面，公共衛生服務從業人員素質相對低下，公共衛生服務能力和效率亟待提高。2010年我國疾病預防控制系統的衛生技術人員中，中專以下學歷和初級以下職稱的衛生技術人員分別占35.2%和56.1%；執業(助理)醫師中，中專以下學歷和初級以下職稱的執業（助理）醫師分別占32.2%和47.4%[1]。為逐步實現公共衛生服務均等化，有必要在扎實開展現有國家公共衛生項目基礎上，相應增加服務項目，如中央和省級廣播電視臺開辟專門的健康教育頻道等；要改革管理體制，提高公共衛生資源統籌配置層次，實行垂直管理和省級統籌；要打破部門分割，統籌醫療資源和公共衛生資源配置，由醫療與公共衛生分置轉向二位一體（除衛生監督外），將計劃生育、婦幼保健、健康促進等資源整合，提高效率；要深化人事制度改革，著力開發公共衛生人力資源，切實提高人員素質；要以受眾感受和實際受益為主導，建立科學的績效考核指標與方法，通過科學考核引導公共衛生服務機構和人員提供優質高效的公共衛生服務。
二、公立醫療機構運行公益化
當前，醫療服務市場的主要矛盾有二。一是資源配置結構性矛盾突出，醫療服務供給呈現“倒三角”，與醫療服務需求“正三角”不匹配，城鄉之間及城市大醫院與社區衛生服務機構之間畸輕畸重，醫療資源過度集中在城市尤其是城市大醫院。2010年衛生費用籌資總額農村與城市為0.26：1，醫院與社區衛生服務中心為19.5：1[2]。二是公立醫療機構功能定位模糊，在藥品加成等政策誘導下，公立醫療機構有悖政府舉辦宗旨，過度市場化，推動著醫療市場的無序競爭，偏離了公益性軌道。一般商品和服務市場，“無形的手”能夠通過價格和供求關系的動態變化，使供求關系從不匹配走向匹配。在醫療市場中，醫生居于壟斷地位，醫患雙方信息不對稱，廣泛存在醫生誘導需求問題，市場機制不僅不能實現供求平衡，而且可能導致資源配置結構性矛盾愈加突出。解決醫療市場供求結構錯位問題不能靠市場，主要靠政府干預。
1.切實增加財政投入。2009年政府衛生支出占衛生總費用的27.46%，占財政支出的6.31%，占GDP的1.41%[1]，遠遠低于發達國家甚至一些中低收入國家。加大政府直接投入無疑是緩解乃至解決看病難、看病貴的當務之急。同時，通過政府投入帶動衛生資源下沉到基層衛生服務機構，以優化資源配置。
2.政府為社區購買“名醫”[3]。研究表明，現有三級醫院80%以上的門診屬于常見病、多發病，完全可以在社區解決。實現大病首診、康復及小病在社區的關鍵，是醫生質量（包括醫療技術水平和市場聲譽）。在基層衛生服務機構，由于醫生素質低下、聲望不高，患者誘導需求（患者要求什么藥醫生就開什么藥），濫用抗生素現象非常普遍，門診病人的輸液率在80%以上。現有社區醫生培訓和應屆醫科大學生進社區，無疑是提高社區醫生質量的必要路徑，但是短期難以改變居民對社區醫生的不信任。鑒于公立三級醫院事實存在的優質醫生過剩，我們認為，可以通過政府購買方式，促使剩余“名醫”即公立三級醫院50歲以上、副高以上職稱、本科以上學歷的醫生進社區，增強社區居民對社區衛生服務的信任感和吸引力，以改變病人流向不合理的問題。我們研究發現，三級醫院“名醫”剩余率約為30%，如果政府將其“購買”到社區衛生服務機構，大體上每一個城市社區衛生服務中心可以擁有2個“名醫”。
3.明確公立醫院功能定位，促使其回歸公益性。政府是保障公益性的主體，醫院只是載體。近年來醫患關系扭曲的主要誘因并非醫療技術而是醫療收費（看病貴）。政府直接投資舉辦公立醫院的基本目的是彌補市場不足、抑制醫療市場價格、攻克疑難雜癥、培養醫學人才、承擔醫學研究等。單從醫療服務價格而言，衡量公立醫院具有多大程度公益性的核心指標，就是其價格和實際收費水平多大程度低于同等次的民營醫院。醫療市場普遍存在供方誘導需求問題，有多少病床就會有多少住院病人。因此，只有進一步明晰公立醫院功能，有效抑制其過度外延式增長，促使其轉向內涵式發展，才能促使其回歸公益性。
三、基本醫療保險制度高效化
制度很重要，但是制度的高效率更重要。醫療保險發展方式與醫療衛生發展方式是相向而行的。醫療保險的設立及其擴面的過程，也是釋放醫療需求的過程。在這個階段，醫療衛生往往呈現外延式發展。經過十多年的努力，我國已經實現了基本醫療保險制度的全覆蓋，參保（合）率達95%以上，醫療保險基金籌資水平、參保人受益率均有所提高。但是，制度分設、管理體制分治、經辦資源分散，以致碎片化制度難以銜接、制度漏洞難以修補、多重參保難以避免、逆向選擇難以克服、道德風險難以規避、管理效率難以提高。為適應和推動醫療衛生發展方式的轉變，切實提高基本醫療保險的制度效率，亟需三管齊下。一是逐步實現基本醫療保險制度一體化。重慶、珠海、神木、長沙等地在探索城鄉醫保資源統籌方面，已經取得實質性效果，有必要總結提升并擇機推廣。要以省為統籌層次，先將新型農村合作醫療和城市居民基本醫保合并運行，然后逐步實現三種基本醫療保險制度均等化供給、一體化運行。二是積極推進門診統籌向門診免費提供過渡。這樣，既可以真正貫徹預防為主的衛生方針，有效防止小病轉向大病，又可以促使劣質衛生資源自覺退出醫療市場。2010年全國門急診人次199178萬次，次均醫藥費167.3元，其中社區衛生服務中心（站）和鄉鎮衛生院診療人次為48451.5萬次和87420.1萬次，次均醫藥費是82.8元和47.5元[1]。即使現有財政投入格局不變，實行基層醫療機構門診免費醫療，只需增加投入816.42億元，所有門診免費則需增加投入3332.25億元。如果開源節流雙管齊下，先行實行基層醫療機構免費醫療是完全可能的。三是總結、完善、推廣“患者限額付費”的湖南模式。湖南省藍山縣和桑植縣先后實行了參合患者付費改革。藍山的做法是“10+100”模式，即參合農民在縣內鄉鎮衛生院看病，門診只需交10元，住院只要出100元，其余費用由新農合基金依規補償。桑植的做法是只管鄉鎮衛生院住院環節，參合農民住院只需交150元，剩下的由新農合基金全報銷。從實踐看，人們擔心的門診或住院病人“井噴”現象和新農合基金難以承載問題都沒有發生。限額付費的意義在于引導醫生和醫院主動去控制費用，參合病人看病繳費心中有數。當然，患者限額付費后，醫院和醫生可能出現醫療不足、小病大醫（無需住院的誘導其住院）等道德風險，必須在制度設計、運行尤其是監管等環節未雨綢繆，有效規避。#p#分頁標題#e#
四、醫療衛生服務信息化
［關鍵詞］ 醫改；創新；國計民生
［中圖分類號］ F272.7 ［文獻標識碼］ A ［文章編號］ 1673 - 0194（2012）15- 0053- 02
醫療衛生事業的發展不僅關系到社會宏觀目標的實現，同時對于社會經濟的發展也具有重要影響。一個穩定有序的醫療衛生體制在促進社會目標實現的同時，還能促進經濟的增長。反之，一個不健全的醫療衛生體制會阻礙社會目標的實現，同時對經濟增長產生負作用。各國的實踐已經充分證明了這一點。 因此，一套健全合理的醫療衛生保障體制可以促進社會穩定、分配公平合理，減少疾病給公民帶來的經濟損失，同時還能對經濟的發展起到正向的作用，進而提高綜合國力，增強國家競爭力，提高國家地位。然而，針對中國的現狀，醫改到底應該由政府主導還是放任其市場化從而更好地配合社會經濟的發展，已成為一個備受爭議的話題。
面對這一爭議，政府主導派學者認為，決定醫改成功與否的關鍵因素在政府，以計劃經濟時期我國取得的醫療衛生方面的成績為例，“計劃經濟時期， 在整個經濟發展水平相當低的情況下， 通過有效的制度安排，中國用占 GDP 3%左右的衛生投入，大體上滿足了幾乎所有社會成員的基本醫療衛生服務需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平，成績十分顯著，被一些國際機構評價為發展中國家醫療衛生工作的典范。”可見，由于政府制定了合理的目標和重點，在資源相對匱乏的計劃經濟時期，醫療衛生體系仍取得了顯著的成就，政府的積極作用不容小視。然而改革開放之后，中國實行了醫療衛生體制改革，同時，一些難以避免的問題顯露出來。政府主導派學者將這一系列的問題歸咎于醫療衛生體制改革的市場化、商業化。醫療衛生具有公共品、外部性等特征，而這些都與市場化、商業化的原則相違背。根據需求定律，價格上漲之后，有能力購買醫療服務的人減少了，顯然，市場化的結果是部分低收入階層無力接受醫療服務。
而針對這一看法，市場主導派學者認為，醫療的供給面不足是進入設限所致，而非市場化。他們認為政府主導派學者過于把經濟問題道德化。他們認為醫療產品與其他產品不應該有所區分。低收入者無法接受高檔次的醫療，但還可以接受低檔次的醫療。此外，市場主導派學者提出的質疑：“要是真有市場化這回事，行醫大發利市是第一反應，動員更多資源進入則是無可避免的第二反應”。而實際情況是，“以1978 年為起點，增長了 77倍的衛生總費用和198倍的個人衛生開支，而同期所有醫療衛生服務供給資源的增加，包括衛生機構和醫護人員，以及診療人次的增加，統統不過是一條條平線！”
針對這些分歧，市場派和政府派的學者孰對孰錯？
市場不是萬能的，它在資源配置上存在著固有的缺陷。市場總是傾向于挑選優勝者，淘汰失敗者，從而加劇了收入差距。也許市場主導派學者承認這一點，但他們更愛強調跟過去相比，每個人的收入都有所提高，但卻忽視了整個社會的物價水平也在提高。這個社會是永遠存在窮人的，永遠存在看不起病的人。
政府主導派學者也有疏漏。如果政府支撐醫改，不得不考慮的一個問題是：激勵是什么？ 回到前面“就醫難、就醫貴、醫患關系緊張”三大難題，相信沒有哪個領域像醫療領域一樣最近備受關注。醫患關系為何緊張？關鍵還是在于激勵——對醫生的激勵。在改革開放前期，個人收入增長最慢的就是醫生。醫生只有工資，問診不收費，激勵何在？這還得重談醫療領域的特殊性。本文認為醫療領域有其特殊性，不過不在于其公共品的屬性，而在于醫療領域醫患間存在極大的信息不對稱。買車時不會有銷售商說你只能買寶馬，而醫生則可以說你只能接受某種治療——這是一個“強賣” 的市場，就是醫療最大的特殊性。醫生原本應該依靠出賣信息生存，但現在門診不能收費，醫生只好尋找別的出路，找來找去找到了以藥養醫。信息是有租金的，但尋求這個租金可能會導致患者流失，而導致未來的收入下降。 在醫療管制非常嚴格的情況下， 擁有信息優勢的醫生不得不 “短視” 而去尋求“信息租” 。 而不擁有完全信息的患者對醫生心存疑慮，也就造成了醫患關系緊張。對醫生的激勵問題，是政府主導支持者不能回避的一個問題。
政府主導派學者必須面對的還有一個問題，就是政府導向的目標是什么。如果這個問題無法解決，醫改由政府主導就只能是一個模糊的概念，給各種權力尋租帶來機會。如果全盤由政府主導，必須解決這個問題，給目標一個明確的定義。
中國的醫改，未來向何處去？筆者認為，醫改是一個復雜的問題，而中國是一個多元化的社會。在兩種模式的成效缺點都沒有充分體現的情況下，不宜草率做出決定。完全可以允許地方多做嘗試，努力改革創新。中國社會復雜多樣，完全可以有多樣的選擇。以醫改為代表的中國現階段面臨的種種問題，決不是“非此即彼”的二元邏輯。完全市場化和完全的政府主導都有其無法回避的問題，在兩方學者的影響下，政府最終的政策往往是各種思想交融斗爭的結果。這也許才是兼顧各方利益的最好方案。
主要參考文獻
［1］葛延風，丁寧寧，貢森，等．對中國醫療衛生體制改革的評價與建議［J］．中國發展評論：中文版，2005（A01）．
關鍵詞：農村居民；看病難；市場化；農村醫療保障
中圖分類號：C912．82 文獻標識碼：A 文章編號：1004―1605(2005)10―0056－03
目前，困擾人民群眾的看病難問題成了舉國高度關注的熱點。同城鎮居民相比，缺乏必要醫療保障的農村居民面臨的問題更嚴重。這不僅嚴重損害了農村居民的身體健康，也影響著農村全面小康社會的建設，所以，必須采取有效措施加以解決。
一、造成農民看病難的主要原因
我國農村居民缺乏基本的醫療保障，而農村醫療衛生事業過度市場化造成醫療服務價格過快增長，遠遠超出了農村居民的承受能力，造成農村居民看病難。
1．農村居民的基本醫療保障處于缺失狀態
建國以后，我國農村醫療衛生事業發展迅速。20世紀60年代中期，我國農村普遍建立了合作醫療制度，形成了集預防、醫療、保健功能于一體的農村醫療保障體系，使農民在溫飽問題沒有根本解決的情況下，獲得了基本醫療保障，創造了發展中國家的醫療奇跡。世界銀行和世界衛生組織把合作醫療稱為“發展中國家解決衛生經費的唯一典范”。合作醫療制度在70年代曾一度覆蓋了90％以上的農村。80年代以后，隨著家庭承包制的推行，農村集體經濟受到嚴重削弱，農村合作醫療機構也隨之紛紛解體。90年代，政府幾次重建農村合作醫療，但都沒有成功。2002年國家明確了合作醫療在農村醫療衛生中的基礎地位和核心作用，積極推動新型合作醫療制度的建設。但到目前為止，新型合作醫療還處在試驗階段，發揮的作用還比較有限。據2003年第三次國家衛生服務調查結果顯示，目前有79．％的農村人口沒有任何醫療保障，基本上靠自費看病。農村醫療保障的缺失使收入不高的農民基本上都成了自費醫療者，承受著沉重的生理、心理和經濟負擔。
2．農村醫療衛生事業過度市場化
醫療衛生事業的發展需要國家的干預和支持。但20世紀90年代以后，市場經濟改革被確立，醫療衛生事業領域也逐步市場化。在市場化改革思路的主導下，農村醫療機構大都成了差額撥款的事業單位，政府財政投入一般只能夠保證人員工資的50％－60％。農村醫療衛生工作人員的報酬主要來自業務收入，業務收入主要來源于藥品收入，在醫藥不分的情況下，國家只能允許鄉村醫院以“以藥養醫”的方式來維持其正常運行，藥品銷售與醫療機構、醫務人員之間就產生了直接的經濟利益聯系，使部分醫療機構和醫生中出現了抬高藥價、用貴藥好藥和過度醫療等不合理傾向。這必然會導致高價藥品越來越多地進入農村醫療市場，而價格低、療效好的藥品會逐漸在農村醫療市場上絕跡。過度市場化還導致醫藥流通領域的秩序混亂，藥品價格虛高，遠遠超過了農民實際平均收入的增長幅度。過度市場化也使得一些農村醫院將本應政府承擔費用的預防保健變成了收費項目，一些地方的農民必須自己購買小兒麻痹預防疫苗并支付注射費。前些年進行的農村衛生院產權改革，讓農村醫院通過市場化行為來解決生存和發展問題，結果使一些鄉村醫院成了私人醫院，影響了農村公共醫療衛生事業的發展。
3．政府對農村醫療衛生事業的投入不足
我國政府的衛生事業決策城市偏好比較明顯，把主要衛生資源投向城市，對農村的投入偏少。相當數量的基層政權只關注城鎮居民的醫療衛生問題，而不愿意花太多的資金和力量去解決農村醫療衛生資金短缺、設備簡陋等問題。1991～2000年，中國農村衛生費用從300億元增長到1528億元，按不變價格計算，11年間增長了2．96倍，年均增長速度為12．8％，低于全國衛生總費用13．1％的年均增長率。1991～2000年，農村衛生費用中政府、社會和個人衛生投入的比重發生了重大變化。政府農村衛生投入比重由12．54％下降到6．59％，社會衛生投入從6．73％下降到3．26 9／6，而同期農民個人支出從80．73％上升到90．15％。目前，我國醫療衛生資源配置極不合理，城鄉差距明顯，現有醫療資源80％集中在城市，占人口70％的農村得到的醫療經費不到全國支付水平的20％。正是在這種背景下，2000年世界衛生組織對191個會員國進行的醫療衛生公平性評價中，中國排在倒數第4位，僅比巴西、緬甸、塞拉利昂稍強，屬于世界上最不公平的國家。這一結果既出乎意料，又在情理之中，因為我國絕大多數農民缺少社會醫療保障和最基本的醫療條件。
二、農村居民看病難的嚴重后果
農村居民看病難會造成兩方面嚴重后果：一方面會犧牲農村居民的健康，另一方面會加劇農村貧困問題。
1．看病難不利于農村居民健康狀況的改善
近些年來，由于缺少必要的醫療保障，我國農村居民主要健康指標的改善幅度明顯減緩或停滯，甚至出現惡化。20世紀80年代以后，我國農村地區嬰兒死亡率下降速度明顯趨緩，進入20世紀90年代以后出現了倒退和回升現象。同時，農民患大病的概率呈逐年上升趨勢，從1987年的1．18％上升到2002年的2．84％。在貧困農村地區，六成以上的兒童沒有進行健康體格檢查，五成孕婦沒有進行過產前檢查和產后訪視，九成以上的產婦在家中分娩，而且分娩接生者六成未經過正規培訓。
農民還飽受地方病和流行病之苦。由于農村公共衛生服務能力的低下導致流行病和地方病防治工作不到位，結核病、乙型肝炎、艾滋病等傳染病得不到有效控制，一些地方病的發病率還較高，對農民健康造成嚴重損害。在不少農村地區，腸道傳染病、微量營養素缺乏病、婦女孕產期疾病、地方病和寄生蟲病等仍未得到有效遏制。更為嚴重的是，農村某些已經得到控制的傳染病和地方病死灰復燃，其發病率出現反彈。據預防醫學專家估算，全國80％左右的艾滋病病毒感染者在農村。一些農村地區職業病和環境污染所致疾病明顯上升，對農民健康形成新的威脅。
2．看病難加劇農村貧困問題
疾病與貧困相互關聯，互為因果。一方面，農村醫療費用居高不下，農民看病難，另一方面，農民因病致貧、因病返貧的狀況加劇。農民富起來很不容易，返貧卻很容易。許多農民難以負擔醫療費用，抵御疾病風險的能力非常弱，甚至出現了“小病抗、大病拖、重病才進醫院”的不正常現象。缺醫少藥的農民為了省錢，往往將小病拖成大病，而對大病更是束手無策。貧困農村地區因貧致病現象比較嚴重，有統計數字表明，一些地區農村因病致貧、因病返貧的居民占貧困人口的2／3。
因病致貧、因病返貧的罪魁禍首是大病風險。
按照《中國衛生統計年鑒2004年》的相關數據，2003年我國農村居民家庭人均純收入為2622．2元，農村居民的平均住院費用2236元，農民如果生了大病，一年的現金收入尚不能支付一次住院的費用。對于貧困農戶而言，患大病會對家庭造成非常大的影響，一方面會給家庭帶來沉重的醫療負擔，另一方面會急劇減少家庭收入。貧困農戶受到大病影響后，需要花8年的時間才能恢復到大病前的消費水平；而恢復到大病前的生產經營投入水平差不多需要10年時間。
三、解決農村居民看病難問題的措施
目前，我國正處于全面建設小康社會的新階段。對農村而言，在農民溫飽問題基本解決之后，就應該切實解決農村居民看病難問題，切實提高他們的健康水平。積極解決農村居民看病難問題，既是廣大農村居民的迫切要求，也是落實科學發展觀的必然要求。
1．政府必須積極發展農村醫療衛生事業
在市場經濟條件下，醫療衛生保障作為準公共產品，政府必須發揮主導作用。農村醫療衛生事業的發展離不開政府，如果單純依靠市場機制的調節，必然會出現醫療服務價格過高、農村醫療保障缺失等市場失靈問題。發展農村醫療衛生事業是政府不可推卸的責任，也是我國農村衛生事業取得進步的基本保證。國家應把發展農村醫療衛生事業提到重要議事日程上來。應盡快制定農村醫療保障方面的法律法規，將農村醫療保障體系建設納入法制化的軌道，確保農村醫療保障制度建設在法制的基礎上規范進行。政府要在政策上對農村有所傾斜，加大對農村的衛生投入，有效地提高農村醫療衛生水平。應該經常性地開展對農村衛生工作情況的專項督查，并將農村醫療衛生工作納入各級主要干部的考評范圍，把衛生事業搞得好壞和地方干部的政績聯系起來，加大管理和獎懲力度。積極改革“以藥補醫”的機制，調整醫療收費價格，完善醫療機構經濟補償機制和藥品價格管理機制。還應該規范醫療市場秩序，強化藥品市場的準入制度和行政監督，建立合理的藥品價格體系和增長機制，切實解決藥品價格虛高問題，讓農村居民得到實惠。
2．改革和完善農村醫療衛生服務體系
必須改革和重建現有的農村醫療衛生服務體系。按照專家意見，農村醫療衛生服務體系應該包括公共衛生、基本醫療服務和非基本醫療服務三個層次。公共衛生服務包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業衛生、環境衛生和健康教育等，應由政府向全體社會成員免費提供。政府要加強重大傳染病防治，重點控制艾滋病、肝炎、結核病、血吸蟲病等重大疾病的發生和流行，消除這些疾病對農村居民健康的危害。政府還要積極改善農村衛生設施和條件，廣泛開展農村健康教育，增強廣大農村居民的自我保健意識。在基本醫療方面，以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發病，為農村居民提供安全、廉價的基本醫療服務，以滿足農村居民的基本醫療需求，使農村居民敢去醫院、能去醫院看病。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統一組織、采購，并以盡可能低的統一價格提供給患者。對于非基本醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由農民自己承擔。
3．建立和完善農村醫療保障制度
解決農村居民看病難問題的根本途徑就是構建農村醫療保障體系，擴大農村醫療保障制度的覆蓋率，為農民提供醫療保障。新型農村合作醫療制度有其特有的優勢，是我國農村醫療保障中最可行的形式，有利于推動農村醫療衛生事業的發展，對保障農村居民的健康具有重要意義。新型農村合作醫療應以大病統籌為主，將保障重點放在重大疾病風險上，可以有針對性地解決農村居民因重大疾病而致貧的問題。新型農村合作醫療制度的資金籌集采取個人繳納為主、集體補助為輔、政府予以支持的辦法。當然，在建立新型農村合作醫療保障制度的同時，有條件的農村地區可以試行社會醫療保險，使農民醫療保障的形式多樣化。在經濟發達的農村地區，由于收入水平較高，應推行大病醫療保險制度。
關鍵詞：系統動力學 政府作用 醫療改革
一、引言
2005年7月，國務院發展研究中心和世界衛生組織合作的研究報告，明確指出中國的醫療衛生體制改革“從總體上講是不成功的”，此報告被廣泛解讀為現有醫療衛生體制的失效是由市場化改革所致，“看病難，看病貴”至此成為社會熱點議題，政府主導還是市場主導我國的醫療衛生體制改革成為爭論的核心。然而，2007年7月23日國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保障試點的指導意見》，意味著政府的新增醫療衛生支出將主要用于補貼居民的醫療保險賬戶。而非對公共醫療衛生機構增加投入。筆者認為，我國今后的醫療方案將朝著補貼買方的趨勢發展，醫療服務的提供將更加市場化。雖然。“補需方”的大方向已經明確，但是由于醫療作為準公共產品，絕對不能忽視政府在提供基本醫療服務和公共衛生服務上的作用，特別是由于歷史等多方面原因。我國醫療保障領域存在一些問題，其醫療衛生、醫療保險、醫療藥品三大組成部分作為系統的組成元素，相互制約協調發展，組成一個彼此相聯的整體系統，因此可以用系統動力學的視角進行分析，以便更好地配合這次醫療衛生體制改革。
二、我國醫療保障體制存在的問題及其系統分析
(一)現代醫療保障體系的構成
現代醫療保障體系涉及到患者、政府、藥品制造商和經銷商、醫療器械生產商和經銷商、醫院和醫生、醫療保險機構等多個參與主體和醫療衛生市場、醫療保險市場、醫療藥品市場、醫療器械市場四大市場。為了簡化，我們建立了一個醫療保障系統模型(見圖1)，以便更清楚地看出系統各部分和整體之間的關系。圖中，“＋”號表示兩個關聯因素之間同方向，“一”號表示兩個因素之間反方向，“”表示單向箭頭指向的方向，V表示正反循環，O表示負循環，偶數個負因果鏈表示正反循環，奇數個負因果鏈表示負反循環(下同)。
由圖1可知，現代醫療保障體系由六方主體和四大市場構成。在這個系統中，醫療供方(醫院和醫生)處于中心橋梁作用，它從醫療器械和藥品商處購買產品，從而決定了廠商產品的市場銷售，接著他利用這些產品和自己的專業技能為患者提供服務來決定患者的醫療費用。同時，它開出的藥品和服務又直接影響到醫療保險機構的收益。由此可以看出，醫療供方在六方主體和四大市場中居于核心樞紐地位，它下可制約醫療患者和醫療保險機構，上可制約藥品商和醫療器械商的發展，可謂是一切醫療費用的最終策源地。據世界銀行2003年的一份報告顯示，截至2003年底，我國藥品費用占全部衛生支出的52％，而這個比例在大多數國家僅有15％-40％。并且，由于大處方。我國費用的12％-37％都被浪費了，同時還造成參保患者的過度消費(中科院調查報告顯示，2006年9月，前衛生部官員透露，“政府投入的醫療費用中的80％是為850萬黨政干部為主的群體服務的”)，還造成“看病難，看病貴”，如1978-2005年，居民個人衛生支出增加197倍。在部分農村和一些偏遠山區，由于經濟原因以及醫療衛生服務設施不齊全，約有48.9％的居民有病不能就醫，29.6％的居民應該住院而沒有住院。
(二)醫療供方道德風險增多
無論是私立醫院還是公立醫院，都不可避免地受到道德風險的制約。聲譽作為無形資產對于醫療供方生死攸關，一方面它作為一種價值，會給醫療供方帶來巨大的利潤：另一方面，聲名狼藉的醫療提供者必定難以逃脫消費者的懲罰。然而，由于患者作為買者在醫療服務中的弱勢地位，他們相對分散，也不可能得到與供方相對稱的信息，這就為醫生冒道德風險提供了充分條件。與個體醫院不同，國有醫院的醫生不是靠個體榮譽行醫，而是依靠醫院組織的整體聲譽招攬客戶。因此，他們必然可以把組織聲譽這一公共資源作為載體，而產生“搭便車”的傾向。即利用組織的名義大肆開處方，這樣，可用可不用的藥他們要用，能用便宜的藥物就盡量用昂貴的藥物。所以，供方的分裂導致醫生抑制自身道德風險的成本減少，而醫院的組織聲譽由政府評定，更重要的是政府為其提供經費和器材，從而滋長了醫院對醫生的非道德行為的“默許”。如圖2是醫院的組織聲譽和醫生的道德風險圖。
(三)政府對醫院的監管職能缺失
由圖2可知，醫生利用醫院的組織“擔保”而提高醫療費用，醫院又有政府作為后盾支持而對此置若罔聞。因此，作為監管者的政府衛生行政部門不可能有效地發揮監管職能。而且。由于醫療衛生系統的體制設置不合理，各級衛生行政部門和國有醫院關系密切，各級衛生行政部門既對國有醫院的行為進行評判，行使“裁判員”職責，又要對其工作進行指導，行使“教練員”職責。兩者形同附屬，構成經濟學中的“管制俘獲”，即兩者形成合謀，或者被監管者收買監管者，也或由于預期效應的作用，使得監管對象對其懲罰缺乏清晰的認識而放松對自身的嚴格要求。圖3是政府對醫院的監管職能圖。
三、我國政府改革醫療體制的策略和措施分析
(一)改革醫療體制的基本思路
根據以上系統分析并結合圖，醫療保障系統由醫療藥品子系統、醫療衛生子系統和醫療保險子系統形成。其中，醫療衛生子系統是醫療藥品子系統和醫療保險子系統的前提和根基，它通過提供醫療產品和服務制約醫藥子系統和醫保子系統的發展。醫療衛生系統用其提供的藥品和住院醫療服務來影響醫療保險的收益。醫療藥品子系統和醫療保險子系統又共同協作決定著醫藥領域的許多問題。為此我們必須從源頭做起。繞開各方利益主體推卸責任的借口――“政府財政投入不足”。從體制變革人手，理順四方主體之間的關系，抓好醫療衛生體制改革這個關鍵。有鑒于此，我們必須建立醫院和醫生的聲譽機制，催生部分國有醫院改制，推動醫療衛生提高質量，降低醫療衛生費用；放開醫療保險市場，推動醫療保險機構收集信息和談判的功能，迫使醫院進一步降低醫療價格：醫療保險機構和醫院兩大機構為了拓展生存空間，又不得不通力合作，迫使醫療藥品商和醫療器械商降低產品價格，從而一舉突破“看病難，看病貴”的惡性循環局面。
(二)改革醫療體制的具體措施
1 政府在醫療衛生體制中的角色變換。既然政府衛生行政部門承擔“教練員”和“裁判員”的雙重職能而導致角色錯位。筆者認為，運用系統學的觀點，應當將醫院
的所有權和管制權分開，由不同的部門進行管轄，使得責權明晰，運轉通暢。具體作法是將醫院的歸屬權從衛生系統剝離，交由國資委代表國家行使所有權。這樣，衛生行政部門就可以作為獨立系統行使監管權，達到通過改變隸屬關系來減少自身改革造成的阻力，而在外部來催生動力的目的。
2 政府應推動醫療市場聲譽建設，政府改變以往的對醫院進行的等級評定和對醫生的職稱評定機制，把他們交由醫療行業協會和大眾媒體來進行，從而增加醫療市場信息的透明度，理順信息傳播渠道，保證醫療系統的“公開、公正、透明”。另外，將部分醫院分解為若干獨立診所，實行掛牌行醫，并實行名醫負責制，從而明確組織聲譽和個體聲譽，減少公共物品“搭便車”的可能性。
3 政府應鼓勵外來資本進入醫療衛生體系。引入外來資本特別是地方民間資本進入醫療衛生系統，促進外部競爭，防止國有醫院一家獨大造成“獨此一家，別無分店”的局面，迫使醫療衛生部門提升服務質量。民營醫院為患者提供服務，和公立醫院一道競爭，必定會降低醫療費用。當然，鑒于部分國有企業體制改革中造成的資產流失，國資委要對外來資本的進入制定嚴格的審批標準，如提高技術門檻，防止不懂醫術的人投機倒把，渾水摸魚，同時要增加信息透明度，防止暗箱操作。
論文關鍵詞：醫院；營銷戰略；核心競爭力
醫療衛生服務市場競爭的進一步加劇，醫患關系的不斷惡化，醫療衛生體制改革的進一步深化，都為醫院的發展帶來了巨大的挑戰。醫院如何在激烈的競爭中保持健康、快速、長遠的發展，在競爭激烈的醫療衛生服務市場中占有一席之地，成為醫院管理者必須面對和思考的重要問題。要解決這一問題，就要求醫院從長遠發展出發，實施戰略管理，對醫院進行準確的定位，并制定和實施符合醫院長遠發展的可行的戰略。其中營銷戰略，就是實施戰略管理，提高醫院核心競爭力的重要手段之一。
一、營銷戰略的相關概念
(一)市場營銷
市場營銷起源于20世紀初的美國，其理論體系的形成和實踐主要也在美國。美國市場營銷協會對市場營銷的定義為：市場營銷是指為創造滿足個人或組織目標的交換而規劃和實施的理念、產品、服務、定價、促銷和分銷的過程。
(二)醫院營銷
根據科特勒的理論，醫院營銷學是辨別和滿足患者與社會大眾對疾病治療和預防的需要，通過與社會大眾建立醫療服務價值傾向的關系，可贏利地或不贏利地(取決于醫院的財政來源)滿足患者對治療和預防的需求。醫院營銷的出發點是為患者，即“以患者為中心”。營銷的重點是患者所需的醫療服務。營銷的目的是識別并滿足患者以及群眾的求醫需要，從而使醫療服務被群眾接受，通過為患者解除病痛而獲得社會效益和經濟效益。
(三)醫院營銷戰略
菲利普·科特勒認為：“企業需要一個達到其目標的、全盤的、總的計劃，這就叫戰略。”醫院市場營銷戰略是醫院面對激烈變化、嚴峻挑戰的市場環境，尋求長期生存和穩定發展而進行的謀劃和方略。
在市場經濟條件下，科學地制定營銷戰略是醫院營銷成功的關鍵。醫院營銷戰略是把營銷和戰略緊密結合起來，是醫院期望達到營銷目標的營銷邏輯，具有總體性、方向性和長遠性。營銷的一個基本而顯著的特點是注重理性分析，以實證數據為基礎，突出表現市場研究在營銷領域中的重要性，也就是說醫院營銷應當始于對醫療市場的研究與分析。
二、醫院實施營銷戰略的意義
隨著醫療衛生服務市場競爭的不斷加劇，醫療市場已從“賣方”市場逐步向“買方”市場轉變，患者的就醫選擇越來越多。同時，隨著人們經濟生活水平的不斷提高，人們對醫療衛生服務的需求也越來越多樣化。為了應對這些市場變化，醫院不得不主動采取相關措施了解自身所處的醫療市場變化對自己帶來的影響，分析應如何應對這些變化，需要采取什么樣的措施來提高醫院的市場占有率，保證醫院健康、穩定、可持續地發展。因此，這就要求醫院必須引入營銷戰略，采取多樣化的營銷手段，迅速提升自己的知名度和影響力，提高醫院的核心競爭力，使醫院在激烈的競爭中立于不敗之地。
(一)有利于拓展醫療市場份額
醫院的主旨任務就是為患者提供高質量的服務。因此，擁有大量的患者就是醫院生存與發展的基礎，是保證醫院正常運轉的基礎。醫院實施營銷戰略，首先要對醫院所處的醫療市場環境進行調研、分析，了解市場需求，明確自身所處的位置及具備哪些潛在市場，從而做到“有的放矢”。根據市場的真正的需求采取相應的營銷手段，不斷占領新的市場，進一步拓展醫院的醫療市場份額。實施營銷戰略能夠使醫院做到“知己知彼”，對自身和所處的市場競爭環境有一種比較清醒的認識，采取正確、有效的措施，在激烈的競爭中不斷擴展自身的醫療市場份額。
(二)有利于樹立醫院形象，提高醫院的知名度
醫院營銷不同于單純的醫院宣傳，醫院宣傳是醫院營銷的有機組成部分；醫院營銷是對醫院宣傳的整合、提高，是全方位、立體化、多渠道的宣傳方式。醫院通過實施營銷戰略，首先對醫療衛生服務市場進行調研、分析，了解了所處的市場環境，明確了具體的市場需求。然后，根據相關的調研結果，針對具體的市場需求，采取靈活、多樣的營銷手段開拓新的醫療市場，并通過多種宣傳方式對醫院進行宣傳，使患者和社會更深刻的認識醫院，了解醫院，發現醫院的優勢和特色，不斷提高醫院知名度，擴大醫院業務量，推動醫院的改革發展，使醫院保持蓬勃的生機和強勁的動力。
(三)有利于構建和諧的醫患關系
醫院實施營銷戰略，通過市場調研，了解了患者多樣化的需求，并根據患者的需求提供多樣化、人性化的服務。通過多種營銷手段使患者認識醫院、了解醫院，并通過提供針對患者需求的人性化服務，給患者留下深刻的印象，在患者心中樹立起醫院的品牌形象，從而使患者成為忠實的客戶，而這些患者同時又會成為醫院的潛在宣傳者，使醫院的發展形成良性循環。
通過了解患者需求，醫院在不斷提高醫療技術水平，改善醫療質量，使醫務人員形成良好的醫德醫風的基礎上，可以開展符合患者需求的建立健康檔案、定期開展健康教育、發放健康宣傳資料、互通健康信息、定期回訪等活動，為他們提供健康指導并加強醫患之間的溝通，從而在提供醫療服務過程中，使患者能夠體驗到賓至如歸的感覺，能夠了解醫院的整體文化氛圍，增強了醫患之間的信任，提高了患者滿意度。這些都為減少醫療糾紛，緩解醫患之間的矛盾，構建和諧的醫患關系創造了良好的基礎。
(四)有利于提高醫院的核心競爭力
面對醫療衛生服務市場的激勵競爭，許多醫院開始進行戰略管理，從宏觀層面對醫院的發展進行分析、規劃，而實施營銷戰略就是戰略管理的重要一部分。醫院營銷分為內部營銷和外部營銷，首先應該進行內部營銷，使醫院員工了解醫院的價值觀、醫院文化等。醫院的營銷戰略應該提倡全員營銷，營銷不只是管理者的任務，而是醫院全員的共同責任。將營銷理念融入職工的日常生活中，使醫務人員具備一種在平時的醫療服務活動中向患者展示一種良好的職業形象，樹立醫院的形象的意識。使每一位員工都能了解并融入醫院文化中，形成共同的價值觀和集體榮譽感、使命感，增強醫院全體員工的向心力和凝聚力，從而提高醫院的核心競爭力。
三、醫院如何實施營銷戰略
(一)分析醫療生服務
市場環境，進行市場定位正所謂“知己知彼，百戰不殆”，醫院要想在激烈的競爭中擁有絕對的優勢，保持穩定、快速的發展，必須制定一套全面的、穩定的、長遠的、符合醫院長期利益的營銷戰略。就必須對醫院所處的醫療衛生服務市場進行調研、分析，了解醫療衛生服務市場的競爭環境，明確醫院具備哪些已經存在的和潛在的競爭對手，與他們相比醫院自身所具備的優勢是什么，同時又存在哪些劣勢。通過對醫療衛生服務市場的需求分析，了解患者目前的需求是什么，有哪些潛在的市場可以開發等，并結合市場需求及醫院自身的條件進行市場定位，并采取市場宣傳、開發新產品或服務等一系列營銷手段，占有相應的市場。
(二)采用多樣化的營銷手段
當前，醫院還沒有形成系統的營銷理念，大部分公立醫院認為作為公立醫院不應該進行市場營銷，有營銷意識的許多醫院的營銷手段也只是廣告轟炸、有償新聞、價格戰等，方法比較單一。近年來，人民群眾對醫療衛生服務的需求趨向于多樣化且理性化，一貫地采用單一的營銷手段會導致人們不信任感和厭倦情緒。因此，為了順應時代的發展，醫院應該借鑒企業的多種營銷手段形成立體、系統的方法組合，采用多樣化的營銷手段。
在進行宣傳的同時，更要注重醫療技術水平的提高；面對患者、人性化的服務需求，醫院應該開展患者回訪、社區義診、慢性病健康教育、患者沙龍等活動。通過參加些活動，使患者感受到醫院提供的人性化服務，感受到醫人員對他們的關心與尊重，時也在患者心目中樹立了醫院的形象，提高醫院的知名度美譽度。
(三)實施品牌營銷
“品牌”是西方營銷學的一個詞匯，它是產品及產品提供者與需求者之間互動關的反映，它既象征著產品的值、特點、形象和供應者的努力狀況，同時又體現著消費的需求、利益、感情、個性價值觀。品牌是財富的象征是競爭的利器、經濟發展的寶，醫院的品牌是給病人提優質服務，是無形的產品供病人選擇。醫院品牌是醫院知名度、美譽度的反映，也社會對醫療質量和服務質量等方面的綜合評價，是醫院核心競爭力的體現。品牌是無形的，是通過組織平時的努力不斷積累的。醫院要想具備穩定的、可持續的發展，必須形成自己獨特的品牌。樹立醫院品牌的方式有很多種，例如名品牌、專科品牌、人性化服務品牌等。而醫院的品牌是通過醫院提供高質量、高技術的療服務，得到患者的肯定和信賴，從提高醫院的患者滿意度和知名度而形成的。目前，療市場的競爭己逐步轉向品牌的競爭。因此，必須堅持“患者為中心”，“以患者需求為導向”的理念，提高患者滿意度，樹立良好的醫院形象，形成醫院自身的品牌效應，是未來發展的必然趨勢。
(四)建設良好的醫院文化
醫院文化是指醫院在長期的發展過程中形成的，為醫院的成員所共有的思想作風、價值觀和行為規范。良好的醫院文化是核心競爭力長久化的根基。…醫院之間的競爭最根本的是醫院文化之間的競爭，醫院文化是醫院發展的核心。醫院文化由價值觀和醫院精神(醫風醫德、價值標準、經營理念)、制度文化(領導體制、管理制度)、行為文化(領導行為、員工行為、文化儀式)、物質文化(環境條件、醫院標識、院訓院歌、文化網絡)四個層次的內容構成。因此建設一種良好的醫院文化，就會從物質層面到精神層面都給人們留下一種良好的印象。醫院的全體員工生活在一種以人為本的共同文化氛圍中，就會加強醫院的凝聚力和核心競爭力，同時也使患者在接受醫療服務的同時，感受到醫院的文化，對醫院形成一種良好的印象，也就達到了醫院營銷的效果。
關鍵詞：政府；公共教育；公共醫療；資源配置；行為失當
Abstract:Sincethereformandopenpolicy,ourcountryeconomyhasmadetheverybigprogress,butthegovernmentcausedinthepubliceducationandinthemedicalserviceresourcesdeployment''''sbehaviororiginallyshouldimproperlyalongwiththeeconomicdevelopment,butimprovedgraduallytheeducationandthemedicalcondition''''sworsening,thiswasmainlythegovernmenttoopaysgreatattentiontheeconomicdevelopment,toeducateandinthemedicalreformmarketabilityleadership,accordingtothetradition“thecityandcountrysidedualstructure”reasonsandsoondispositionresources.
keyword:Government;Publiceducation;Publicmedicalservice;Resourcesdeployment;Thebehaviorisimproper
前言
教育和醫療是與群眾切身利益息息相關的兩大民生問題，是人生存發展的基本要求，是現代公民應當享有的基本權利。有學者形象地把它們比作社會這輛高速奔跑的大車的兩個輪子，一個管公眾的生命安全，一個管公眾精神與靈魂的健康發育。如果基本醫療和教育得不到保障，很容易成為社會動蕩的導火索。
改革開放以前，盡管中國經濟的底子很薄、人民的物質生活水平不高，但在公共教育和公共醫療領域，人們少有微詞。單就公共醫療而言，70年代末，中國已成為擁有最全面醫療保障體系的國家之一，80％-85％的人口享有基本醫療保健。改革開放以后，中國經濟創造了連續二十多年高速增長的奇跡，科學技術取得了長足的進步。在這個背景下，公共教育和醫療本應得到更快的發展和完善，但結果卻令人失望。據世界衛生組織2000年的評估，中國是世界上公共資源配置最不公平的國家之一。為什么經濟發展了、科技水平提高了，但公共教育和醫療的狀況卻惡化了？這個問題值得我們深刻反思。政府在公共教育、醫療資源配置中行為失當導致公共教育和醫療狀況與經濟發展的脫節，究其原因，我認為主要有：
一、政府過于強調經濟發展，對教育和醫療有所忽視，導致公共教育和醫療投入不足
改革開放后，我們一直強調發展是硬道理，“一心一意謀發展”，這里的“發展”本應是經濟社會全面的進步。但在實際工作中，各級政府往往把“發展是硬道理”理解為“經濟增長是硬道理”；更進一步，“經濟增長是硬道理”又往往被理解成，為了追求經濟盡快增長，其它一切都要讓步，包括生態環境、職工權益、教育和公共醫療。對于一味追求經濟發展帶來的一系列社會問題，總是希望“用發展的辦法解決前進中的問題，認為只要經濟持續增長、蛋糕越做越大，其它一切問題都會迎刃而解。但經濟增長不一定會帶來公共教育和醫療的改善，只有當經濟增長的成果為全社會各階層共享時，它們才會得到改善。在強調發展是硬道理，“一心一意謀發展”中，盡管政府從未公開說過公共教育、醫療不重要，但從政府的財政支出結構看，它們不是政府關心的重點。
在教育資源的投入上，就世界范圍而言，公共教育經費占國民生產總值的比重，世界平均水平為4.9%，發達國家為5.1%，欠發達國家為4.1%。和國外相比，我國教育經費及其占GNP的比例很低。1991年至今，中國經濟平均增長9.7%左右，但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中國教育改革和發展綱要》中就有規定：“逐步提高國家財政性教育經費支出占國民生產總值的比例，本世紀末達到4%。”十多年過去了，中國在公共教育方面的投入一直沒有達到4%這個比例。
由于片面追求對經濟增長，對市場經濟條件下的公共教育和醫療的重要性認識不足，導致政府對教育和醫療的投入不足，教育和基本醫療經費增長跟不上規模快速增長和質量提高要求的問題日益嚴重。以九年義務教育為例，我國并沒有真正做到“免費教育”，因為投入不足，許多農村地區依然存在嚴重的“上學難”問題；而高等教育也同樣面臨經費困難，學校自身發展能力不足，導致高校“高收費”、“亂收費”現象相當普遍。醫療方面，同樣因政府投入不足，催生了醫療高收費亂收費，醫療成本更多地百姓擔負，遠遠超過居民收入增長的醫藥費用讓不少人無力求醫、覆蓋率極低的醫保制度使大部分群眾沒有享受到基本的醫療保健服務而使社會公平性失衡……
在公共醫療投入方面，從醫療衛生總費用這一國際指標來看,1997-1998年低收入國家的公共醫療衛生支出占其財政支出的平均比例為1.26%，中等收入國家的平均比例為2.25%，而我國1996年的比例為2.36%，2000年下降到1.71%。這反映出我國公共衛生服務支出的增長速度與GDP增長比例是極不協調的，至少沒有保證趨勢上的一致性。這和國際上經濟發展的同時加大公共醫療衛生投入的普遍做法大相徑庭。與此同時，在醫療衛生總費用的構成中，居民個人的醫療衛生支出比重節節攀升。1980年居民個人醫療支出占醫療衛生總費用的比重不過23%；到2000年已高達60.6%。換句話說，過去這些年中國醫療衛生總費用的增長主要是由居民個人負擔的。
二、政府對公共教育和醫療的特殊性缺乏清醒認識，導致教育和醫療改革上的市場化導向
市場經濟體制下，市場對資源配置起主導作用，市場上的一切經濟行為都是按照價格機制運作。古典經濟學家認為，完全競爭的市場機制可以通過供求雙方的自發調節，使資源配置和社會生產達到最優狀態，即所謂的“帕累托最優”。但是，完全競爭市場在現實中是難以實現的，市場失靈不可避免。公共產品領域是市場失靈的一大表現。
公共產品所具有的非競爭性和非排他性的特征決定了它難以由私人部門通過市場提供，必須由政府提供。按照薩繆爾遜的公共產品理論，教育、醫療都屬于公共產品。義務教育是純粹公共產品，就是高等教育，雖然有一定的競爭性和排他性，但同時，它又有著非常巨大的正外部效應，比如可以推動經濟增長、改善收入分配的不公平、促進社會物質與精神文明的提高等，具有公共產品的屬性；而公共醫療同樣具有很大的正外部性，在實現社會公平、提高整體國民素質、增強綜合國力、促進人類文明的發展具有不可替代的作用，這種收益是不可分割的，也具有公共產品的屬性。教育和醫療的公共產品屬性，決定了政府必須在教育醫療的資源配置中起主導性作用。同時，還必須看到，醫療和教育不單是公共產品，而且涉及到公民的教育權和健康權，維系著人民群眾的安全感和幸福感，關系到千家萬戶的切身利益，因而，政府在這些領域的資源配置功能就顯得格外重要和迫切。
遺憾的是，教育和醫療事業的特殊性，這些年并未得到我們的政府的重視，這導致我們這些年來教育改革、醫療服務體系改革基本走的是市場化道路。教育和醫療改革的商業化、市場化取向已經顯現出嚴重后果，帶來諸多社會矛盾。以醫療改革為例，20年來醫療體制改革的市場化策略，導致醫療衛生事業喪失了其公共品的本質，甚至淪為贏利的工具，一再暴漲的醫藥費用讓普通百姓承擔了過于高昂的醫療成本。和醫療市場化方式改革失敗一樣廣受詬病的，還有市場化征兆明顯、追逐經濟利益的沖動十分強烈的教育事業。中國教育產業化改革的結果是過高的教育成本幾乎完全由民眾自掏腰包，收費節節攀升，上學難的問題日益困擾著整個社會。把公共產品和準公共品的運作完全托付給市場機制，必然導致教育和醫療改革的失敗。
教育和醫療市場化改革的失敗，證明了以市場化方式配置公共教育和醫療資源行不通。政府必須充分認識到教育和醫療的特殊性，真正并有效發揮政府在公共教育和醫療中的主導作用，通過制度性的措施，強化政府提供公共產品和服務的職能，對教育和醫療資源進行公正合理的配置，讓老百姓真正享受到經濟發展的成果。
三、政府擺脫不了“城鄉二元結構”思維定勢的局限，按城鄉分割的“雙軌”制配置資源，導致城鄉教育和醫療資源配置極不合理
在義務教育方面，本來，義務教育作為純粹公共產品，應該由政府免費提供，不應因地域或個人政治經濟地位的高低而有所不同。但是，實際情況并非如此。長期以來，國家財政只負擔城市義務教育經費，農村義務教育經費主要由農村、農民自己負擔。義務教育投資體制改革后，把原來由鄉鎮負擔的農村義務教育投資責任收歸為“縣統籌”，但由于我國縣級財政不平衡，60%左右的縣級財政無力保證義務教育支出，農村義務教育進本還是農民自己負擔。
我國在計劃經濟體制時期，在制度和管理上把城市與農村截然分開，形成社會經濟“城鄉二元結構”分治格局。長期以來，在“城鄉二元結構”、高度集中的計劃體制下，形成了一種忽視地區和城鄉差別的“城市中心”的價值取向：國家的公共政策優先滿足甚至只體現城市人的利益。傳統的“城鄉二元結構”，在城鄉之間筑起了一道道資金、市場、技術、勞動力等壁壘。隨著城市化的進程和市場經濟體制的建立與完善，我國傳統的“城鄉二元結構”經濟格局雖然發生了明顯變化，城鄉市場分割的局面已經有較大改善，但在現實社會決策中，“城鄉二元結構”劃分的思維定勢并沒有多大的改變，其關鍵性體制因素并沒有取得突破性進展。“城鄉二元結構”的思維定勢，導致城鄉教育和醫療資源配置上存在極大的差距。
在醫療資源配置上，據調查，占總人口30%的城市人口享有80%的衛生資源配置，占總人口70%的農村人口享有20%的衛生資源配置，醫療衛生領域的高新技術、先進設備和優秀人才基本集中在大城市大醫院，5億城市人口享受到的國家公共衛生和醫療投入是8億農村人口的6倍，顯示出政府在公共醫療方面的投入表現出極其嚴重的城市偏好。從醫療衛生投入來看，1998年政府投入的醫療衛生費用為587.2億元，用于農村醫療衛生費用為92.5億元，僅占政府投入的15.9％；此外，20世紀80年代以來，農村合作醫療體制基本解體，絕大多數農民成為自費醫療群體，在沒有醫保、醫藥費用迅猛增長、農民和城市居民的實際收入差距為1：6的狀況下，看病就醫大大超過了農民承受能力。據衛生部基層衛生組織的有關資料顯示，農村36%的患病農民應就診而未去就診，65%的患病農民應住院而未去住院，有不少農民一旦有病只能聽天由命、自生自滅。
當然，政府在公共教育和公共醫療配置中行為失當導致的種種問題，目前已經引起了中央的高度重視，政府也正在著手進行一些政策的調整。雖然這樣的調整不可能一蹴而就，但是只要政府走出指導思想的誤區，充分認識到公共教育和公共醫療的重要性和特殊性，通過有效的制度安排對其進行公平合理的資源配置，加上改革開放二十多年建立起來的經濟基礎，我們完全可以在教育和醫療事業上再造輝煌，使人民群眾的教育權和健康權切實得到充分的保障。
參考文獻
[1]樊勇明,杜莉.公共經濟學.復旦大學出版社,2005.
[2]教育部財務司編.中國教育經費統計年鑒.中國統計出版社,2000.
[3]世界銀行.2000/2001世界發展報告.中國財政經濟出版社,2001.
[4]范柏乃,來雄祥.“中國教育投資與經濟增長互動關系的實證研究”.浙江大學學報.2005,（4）.
[5]楊東平.教育產業化爭議辨析.南方周末.2004.10.13.
[6]徐印州.對我國公共衛生事業財政支出問題的思考.財政研究.2004,（5）.
一、基本情況
我市地處__中部，現轄利通區、青銅峽市、鹽池縣、同心縣、紅寺堡開發區5個縣（市、區），總面積2.02萬平方公里,總人口130.8萬，其中回族人口65.6萬，占總人口的50.2%，是名副其實的回族之鄉。目前，全市共有各級各類衛生機構811所（個），其中：公立綜合醫院6所、中醫醫院4所、婦幼保健院(所)5所、疾病預防控制中心5所、衛生監督所5所、中心血站1所、社區衛生服務中心（站）19所、鄉鎮衛生院40所、村衛生室548所、新型農村合作醫療管理中心5個，民營醫院18所、個體醫療診所（社會辦醫）155所；共開設床位3464張，平均每千人口床位數2.66張；共有各類衛生技術人員4245人，其中執業醫師1751人，執業助理醫師1451人，注冊護士1383人，鄉村醫生779人。
二、 存在問題：
1、當前社會上對醫療衛生服務反映的突出問題。
當前社會上對醫療衛生服務反映的突出問題也是群眾“不放心、不滿意”的問題。
調查顯示，“收費不透明問題”和“服務不到位問題”是群眾對醫療衛生服務產生“不放心、不滿意”的最主要原因。有的醫院的收費標準和藥價公示制度、住院費用一日清單等制度堅持的不夠好，開特殊藥、做特殊檢查沒有與患者家屬及時溝通協商。醫務人員的“開單提成、搭車開藥”的現象時有發生。
其次，部分服務環節薄弱，整體服務質量和水平未如人意。目前，不少醫療機構都在積極完善基礎設施建設，改進服務方式，努力為病人提供安全、舒適的就醫環境和服務。但是，群眾對醫務人員的服務態度及服務質量仍有意見。部分醫務人員工作責任心不夠強，對病人或敷衍搪塞；或缺乏同情，態度冷漠，言語生硬；
2、醫療衛生行業在工作中遇到的難題。
首先，風險高、壓力大的職業特點引發了醫務人員的畏難情緒。調研中了解到，面對醫療這個風險高責任重的職業，醫務人員普遍感到壓力很大。醫生每日面對病人，需要在短時間內做出正確診斷和處理，及時向病人家屬交待有關事項，若有欠缺或差錯，便有可能受指責，甚至遭打罵、上告。調查發現，有近一半的醫務人員曾經因工作壓力過大，產生畏難情緒，有過轉行的念頭。新出臺的《醫療事故處理條例》要求在醫療訴訟中“舉證責任倒置”，更使醫務人員感到困惑。大部分醫務人員認為，醫療糾紛“舉證責任倒置”會導致醫生為自我保護而在醫療上變得保守。
其次，對醫院長期實行差額管理，大部分醫院僅能維持人員及日常業務開支，缺乏進一步發展的經濟基礎，在基礎設施及大型設備購置上，普遍有等、靠、要的思想。再加上引不來人才，醫療隊伍后繼乏人，已直接影響我市醫療衛生事業的發展。
三、 原因分析：
1、醫療體制欠明晰，導致醫療機構主體責任的混亂。
改革開放以來，我國已從計劃經濟轉向社會主義市場經濟。然而，醫療體制改革卻大大滯后于社會經濟的發展，醫療機構的體制與投入機制不相適應。醫院難以實現“科學合理的經營”，成了市場經濟環境下“不合格”的經營主體。目前，我國的公立醫院定位為帶有一定福利性質的公益性事業單位，屬非營利性醫療機構，以提供價格合理的優質醫療服務為宗旨。作為非營利性醫療機構，國家應保證其資金供給。財政對醫療衛生事業的投入除了基本建設和特大型設備外，日常經費撥款還不到在編人員工資額的50%。
醫院是當前我國藥品消費的主要渠道，必然成為藥品生產和供應商推銷產品的目標。在市場經濟環境下，追求利潤最大化，是一切商業行為的終極目標。盡管我市嚴格執行藥品“三統一”政策，但高價格、高利潤可以說是目前醫藥兩家的共同需要，因此，市場上高價藥品越來越多，即使不是新藥，也要想法子換包裝，把價提上去，醫院也樂于使用；而平價藥利潤少，如今便是無廠家生產，也少有醫院愿意使用。其結果必然是醫藥費用支出居高不下，群眾不滿情緒日漲。
2、傳統的醫德教育方式未能適應市場經濟環境新形勢的要求。
醫德教育是醫生思想品德教育的重要內容，是培養和塑造醫務人員高尚情操、良好形象的重要途徑。多年來，醫德醫風這個話題一直在講，活動也搞得不少，但醫療衛生行業在群眾心目中的形象并沒有一路走強，近年甚至成了群眾投訴意見最大的行業之一。“白衣天使”的美好形象有被“白衣狼”侵害的危險。
在多種經濟體制并存的市場經濟環境下，人們的利益訴求呈現多樣性。對物質利益的追求成為
人們一種合理的要求，講求經濟效益成了管理者追求的一項重要指標。一部分醫務人員的價值觀發生了變化，出現重經濟輕醫德的傾向。行政主管部門雖然也相當重視醫德醫風教育，但教育手段不能適應變化了的情況，仍然沿用說教式的教育方法，或采取“一票否決”等形式主義管理方式，缺乏具有可操作性的，能持之以恒的制度建設，使本屬經常性的思想教育工作，變成突擊性的運動化形式，時抓時停，結果不但收效不大，甚至產生抵觸情緒或不如實上報情況的現象。四、建議：
1、加快改革步伐，建立與社會主義市場經濟體制發展相適應的現代醫療衛生體制。
民意調查顯示，老年人群及低收入人群擔心在醫改中把醫院推向市場后將會顯著加重他們的經濟負擔，反對意見頗多；其他人群則表示醫院應該走向市場。改革開放以來，我國的社會階層發生了重大變化，各種需求呈現多樣化，一方面高收入階層“綠色健康消費”需求明顯增加；另一方面“弱勢群體”仍徘徊在尋求基本生活和基本醫療保障水平上。這為醫療衛生機構實行分類經營管理提供了必需的社會條件。醫療衛生機構為社會提供多層次的健康保障服務，符合社會經濟發展的客觀要求。
在我國推行和完善社會主義市場經濟體制的大環境下，醫療衛生體制應當適應市場經濟運行規律的需要，作出相應的改革。近年我市實行醫保制度的改革、醫療單位分類管理和人事制度改革試點工作，為全面推行醫療衛生體制改革創造了很好的條件。改革中亟待解決的問題是醫療衛生機構的性質定位，以及與之配套的相關制度設計，以確立醫療單位在市場經濟中的“科學合理的經營”地位。醫療衛生部門是以保障廣大人民健康為宗旨的社會公共服務行業。國家對于公共衛生的監控、疾病預防及基本醫療服務應當承擔主體責任，列入政府工作規劃及公共財政支出計劃，提供與經濟發展相匹配的經常性資金保障，使其成為真正的非營利性公益事業單位，集中精力做好公共衛生服務。基本醫療衛生服務以外的其他醫療衛生服務部門及項目，應改行市場化經營，允許國家、集體、民營或外資多種投資主體，在符合醫療衛生機構準入條件的前提下，以獨資或合資形式經營，競爭發展。政府行政主管部門主要負責在資質認證、服務范圍、質量標準、價格和稅收管理等方面制定相應的規則并實施有效的監管。
2、加大對基層以及鄉村醫療機構的扶持力度。
建立城市新型衛生服務體系，是適應我市經濟建設迅速發展和人民對健康需求日益提高的迫切需要，是精神文明建設的重要內容，是推進醫療制度改革的重要配套措施。政府已注意到對公共衛生事業的投入滯后于經濟發展的速度，并加大了投入的力度。但要全面促進衛生事業的發展，除了增加投入之外，更重要的是要用改革創新的新思維，重組整合現有的資源，充分發揮其應有的作用。
政府主管部門要按國務院的要求，結合我市社會經濟發展的實際，制定公共衛生體系建設規劃和相關的標準，全市統一標準和要求，分步分鄉達標完成，力爭在三五年內構建起可靠的公共衛生保障網絡。
此外，政府主管部門要制定相關規定簡化雙向轉診手續，合理分流病人，真正做到“小病在社區，大病進醫院”，最大限度地發揮我市整體醫療資源效益，有效地降低醫療成本。同時，制定社區衛生服務人員準入制度，并運用競爭上崗、實績考察、末位淘汰等形式，加大管理力度，提高服務水準，增進群眾對社鄉衛生服務站的信任度。
3、理順藥品流通渠道，糾正醫藥購銷中的不正之風。
政府要下大決心從機制上切斷藥品購銷中不正之風的源頭。要降低虛高的藥價，必須對藥品流通環節進行宏觀控制，并從藥品生產審批的源頭抓起，由衛生、藥監、物價等部門共同實施。重點加強對新特藥品和外來藥品進入市場的管理。一要加大藥品定價的透明度，規定合理的利潤空間，嚴禁抬高藥價；二要規范藥品的流通渠道，減少不必要的流通環節；三要擴大藥品公開招標范圍，嚴厲懲處經銷商聯手抬高藥品標價的行為；四要禁止醫療行政機構、醫院非相關部門的公職人員與藥廠、經銷商、醫藥代表的聯系，對因違規而獲得利益者應給予嚴厲處罰。此外，要積極實行藥品單獨核算制度，對公立醫療機構內部的藥品進貨、庫存、銷售、利潤等情況實行計算機聯網管理，加強外部監督。
4、改進思想教育方式，不斷提升醫德醫風。
要加強對醫護人員的思想政治教育和職業道德教育。醫務人員良好的醫德內在素質是在長期的思想道德教育和醫療活動中修養積累而來的。當前，醫務人員的職業道德風尚既繼承了傳統醫德，又受到市場經濟環境的強烈影響。各人的醫德基礎水平不同，職業道德行為有異，更增加醫德醫風建設的復雜性和艱巨性。解決醫療衛生行風問題，要改變教育管理模式，要從建立具可操作性、能持之以恒的制度入手，把醫德醫風建設真正作為日常工作內容長抓不懈。一要強化學校教育，把醫德教育列入教育大綱，改革教學內容和方法，使學生在學習過程中掌握醫德修養的基本原則、規范和方法；二要嚴格崗前培訓，強化醫德繼續教育，結合臨床正反兩方面實例，細化對醫德行為規范條文的理解；三要強化醫德考核手段，制定公平、公開的獎懲辦法，把醫德醫風表現同個人考核、晉級、薪金等緊密結合起來，提高醫務人員醫德修養的自覺性，逐步使其成為一種自我修養行為。
調研中發現，年齡大、資歷深的醫務人員被病人刁難的機率較少，而年齡和資歷較淺的則反之，這是醫德形象和信譽的一種反映。醫德形象具有公開性、示范性和社會性。社會主義醫德，講究的是要全心全意地為病人服務。制度是促進醫德醫風建設的重要保證，我市應把對醫療系統的行風檢查作為一項社會制度堅
持下來，通過具有公信力的行風檢查，加強社會對醫療衛生系統的監督。同時，要及時發現、宣傳醫療衛生界的新風尚和好人好事，表彰要形成制度。建議2-3年搞一次評議表彰活動，讓全社會廣大群眾都來參與評議，以弘揚醫療衛生界的主旋律，讓群眾了解醫務人員，增加對醫務人員的理解和信任。此外，建議由政府搭臺，社會多方籌集資金，建立扶持衛生事業發展的專項獎勵經費。 5、完善醫療法規，營造良好的醫療服務輿論環境。
鑒于醫療工作的特殊性、風險性及其醫療單位的公益性等因素，應考慮將醫療事故、醫療糾紛與普通民事糾紛的損害賠償加以區別，結合《醫療事故處理條例》以及我市的實際情況，從刑事、民事、行政法規的統一角度制定處理醫療糾紛的地方法規。這是改善醫患關系的有效措施。
關鍵詞：醫療衛生機構；財務管理；預算；內部控制
中圖分類號：F275.2 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）18-0197-02
財務管理是醫療衛生機構管理的重要組成部分，醫療衛生機構既是追求利益的醫療服務供給者，又是社會福利產品的供給者。財務管理為醫療衛生機構經營管理決策提供科學的、具體的、定量的數據與信息，保證經營決策的科學性、合理性、及時性，降低經營風險、減少經營成本，提高經營績效。
一、當前中國醫療衛生機構強財務管理存在的問題
1.成本核算不全面。市場經濟下，醫療衛生機構不但要融入一般市場活動中，還必須參與醫療服務這個特殊市場的競爭，以盡可能少的消耗取得盡可能多的社會效益和經濟效益。因此，要求醫療衛生機構引入成本機制，實現效益最大化。在成本核算上，大多數醫療衛生機構現行的成本核算比較局限，沒有采用全面成本管理法，沒有建立完善的成本核算組織和成本管理網絡，成本考核指標體系不健全。
2.內控制度不完善。一些單位內控制度不完善，存在著較大的漏洞和隱患：一是沒有建立重大財務事項會商和審批制度，投資決策隨意性大；二是沒有建立重大項目追蹤問效和責任追究制度，項目實施后的效果無人過問；三是沒能建立嚴格的設備、藥品、材料付款審核審批制度，容易出現違規違紀行為；四是沒有建立完備的財產管理控制制度，一部分藥品、耗材、試劑等“以領代支”，大量存放在使用部門，脫離了財務監管，以至于出現回購、變賣、流失等現象；五是沒有規范嚴格的醫療收費核繳、退費處理程序，使一些別具用心的人有了可乘之機，極易造成資金的流失。
3.預算編制不科學、執行不到位。部分醫療衛生機構不重視財務預算，編制方法和過程不科學，預算編制基本上是由領導和財務部門依據上年決算數據推算而成，缺乏必要的事前論證和事后評價過程，缺乏對經濟行為的導向作用，缺乏科學性、可操作性和有效的控制監督。即使預算編制出來，財務部門由于在預算編制時沒有得到其他部門支持而得不到有效執行。
4.風險管理缺失。醫療衛生機構實行全額或者差額預算管理，不存在真正意義上的經營風險。隨著未來醫療衛生機構改革，醫療衛生機構作為獨立的經營單位和企業存在一樣的風險。醫療衛生機構風險意識淺薄，缺乏相應的風險防范機制。醫療衛生機構財務在經營和管理的過程中，如果一個環節出現問題，都有可能出現財務風險。
二、醫療衛生機構加強財務管理對策
1.堅持成本核算，節能降耗。醫療衛生機構的各項工作說到底是為病人服務，以體現救死扶傷的人道主義精神。因此，作為公立醫療衛生機構，在本質上不以盈利為目的。醫療衛生機構要想獲得可持續發展，必須通過不斷降低醫療成本來實現。為此，的目的就是通過醫療衛生機構，必須加強成本管理，注重成本核算，要讓醫療衛生機構各個科室、各個部門及全院干部職工樹立成本效益觀念，醫療衛生機構財務公立部門要將成本管理的指標進行量化并分解到各科室、各部門，建立責任考核制度，實行全程控制，監督執行。要通過成本控制，降低醫療服務成本和醫療衛生機構運行成本，優化醫療服務流程，講求經濟效益，節約資金，將降低醫療成本貫穿于醫療衛生機構財務管理始終，全面提高醫療衛生機構經濟管理水平。
2.創造良好的內控環境，完善內控制度。內部控制環境的好壞，直接影響到醫療衛生機構內部控制的遵循和執行，以及醫療衛生機構經營目標、整體戰略目標的實現。醫療衛生機構在辦理經濟業務活動要貫徹這一原則時，要（下轉212頁）（上接197頁）避免只管牽制錯弊而不顧辦事效率的機械做法，必須做到既相互牽制又相互協調，從而在保證質量，提高效率的前提下完成醫療衛生機構經營任務。加強醫療衛生機構財務內部控制，建立科學、嚴密的醫療衛生機構財務內部控制制度是安全、有效的財務管理的基礎。醫療衛生機構財務內部控制主要包括以下幾點：抓好關鍵人；把握關鍵部位；管好關鍵物件；內部控制關鍵工作崗。
3.做好內部財務預算。建立資金管理體系，通過全面預算，充分考慮貨幣資金的時間價值，實現對資金流量的嚴格控制。實現審批一支筆，嚴控收支兩條線，提高醫療衛生機構經濟效益，各部門、各渠道的資金收入全部納入財務預算統一管理，統一調配，統一使用，所有經濟實體都要接受財務部門的監督檢查，所有資金由財務部門集中收入，調劑使用，以確保醫療、藥劑、基建，后勤資金的需求。內部財務預算是醫療衛生機構對有計劃的經濟往來實施財務監督的基礎和依據，單位內部預算不僅僅是醫療衛生機構財務管理工作的具體表現形式，而且在一定程度上也體現了單位對整體工作的安排。正確編制預算和財務預算管理是醫療衛生機構進行各項財務活動的前提和依據，是醫療衛生機構在年度內所要完成的事業計劃工作任務的貨幣表現，是醫療衛生機構組織收入和控制支出的依據。
4.有效利用財政資金，改善醫療衛生機構醫療環境。醫療衛生機構的硬件建設是提升醫療衛生機構競爭力的基礎。醫療衛生機構的硬件包括醫療衛生機構的環境綠化和美化、病房及病床的設置、醫療設備、基礎設施等建設和購置。而要完成這些改造，就必須有相當的資金作后盾。作為國家事業單位的公立醫療衛生機構，應盡可能爭取財政資金，并有效地利用這些財政資金解決醫療衛生機構的實際問題，充分發揮財政資金支出的計劃性和使用效率，使有限的財政資金用在刀刃上，從而達到改善醫療衛生機構內外環境的目的，為提升醫療衛生機構市場競爭實力提供保障。
1．1醫療費用合理上漲的成因
發達國家醫療衛生總費用占GDP的比重明顯高于發展中國家，如2009年美國為9．8%，日本9．5%，英國已達17．6%，但我國衛生費用占GDP的比重僅為5．1%，還未達到國際平均水平，仍有很大提升空間。隨著人們生活水平的提高和醫療保險的逐步完善，醫療需求不斷釋放，由此帶來的部分醫療費用上漲是合理的，是我國經濟、社會和醫療事業發展成果的體現。伴隨著科技迅速發展，先進診療技術的使用促進了醫療服務質量不斷提高，但也提高了診療的成本和價格。同時，人們對健康的追求和探索推進了先進技術的使用，設備的更新周期越來越短，帶來了醫療成本的上漲，患者在享受優質服務的同時必然要承擔更多的醫療費用。醫療衛生資源的供不應求使醫療價格上漲。按照經濟學規律，當商品供不應求時，價格便會上漲。醫療資源作為一種稀缺資源在我國長期處于供不應求的狀態。2011年，我國每千人口床位數為3．81，衛生技術人員數為4．58，執業(助理)醫師數為1．82，注冊護士數僅為1．66，普遍低于發達國家。醫療資源供不應求而人們的健康需求加快釋放，必然帶來醫療價格和費用的不斷上漲。此外，物價水平的逐年提高也是醫療費用持續上升的原因之一。
1．2醫療費用不合理上漲的成因
1．2．1醫療價格機制扭曲
一直以來我國醫療價格采取的是按醫療成本要素構成的政府定價、政府指導價加市場調節價。這種定價方式常由于物價部門掌握醫療成本信息不全而造成醫療價格制定難以反映市場需求，造成藥品、醫療設備價格高但醫務人員技術價格嚴重偏低，帶來的負面結果就是“藥品加成”和“以藥養醫”之風盛行。隨著國家加大對藥價虛高的打擊力度，藥品價格有所下降，但仍顯著高于發達國家。
1．2．2供給誘導需求
長期以來我國醫務人員的技術勞務價值被嚴重低估，無法吸引優秀人才進入，勞動力供給嚴重不足。在供不應求的市場格局下，具有市場主導力量的醫生利用信息不對稱優勢誘導患者多檢查、多開藥、開貴藥來彌補醫院虧損，給患者造成不必要的費用負擔。這不僅造成了居民和社會的經濟負擔，也帶來了不合理用藥、資源浪費和醫患關系緊張等社會問題。
1．2．3醫療供給機制不合理
不合理費用上漲從表面看是由于我國醫療價格制定不合理和醫生誘導了患者需求，但分析深層次原因則體現出我國醫療供給機制不完善，醫療供給數量不足和市場結構不合理。經濟社會的快速發展極大地刺激了人們對醫療服務的需求，但是由于醫療準入的門檻限制，社會辦醫力量有限，我國以公立醫院提供醫療服務為主導，醫療服務供給嚴重不足，特別是在康復護理、傳染病、精神病等專科機構中供不應求。公立醫院的醫療壟斷地位導致政府對公立醫院的“政策偏好”和民營醫院的“政策失寵”，公立醫院在醫療市場過度的“話語權”使市場未能形成有效的競爭機制，既制約了醫療服務供給能力的增加，也不利于醫療服務質量的提高。醫療供給數量和結構的失衡使得過度醫療的市場逐利行為廣泛存在，間接刺激了醫療費用的上漲。
2我國當前醫療供給機制分析
2．1政府的過度干預影響醫療供給制度
效率的提高為體現醫療衛生服務公益性特點，政府長期對醫療服務價格進行干預，采取多種措施限制藥品價格上漲，如對藥品多次降價，限制甚至取消藥品加成，基層機構藥品收支兩條線管理等，試圖通過強制的藥品價格管制遏制藥價虛高的不正之風。政府管制的結果是藥品費用所占比重有一定程度的下降，但檢查費用所占比重隨之上漲，總的醫療費用控制效果并不明顯。除此之外，多年來政府對醫務人員的技術勞務價值的嚴重低估，既損傷了醫務人員的從醫積極性又間接導致醫生誘導患者需求行為的盛行。政府的過度干預還體現在對民營醫院的不當定位，很多地方政府籠統的把民營醫院歸為盈利性醫院，因此在政策準入、財政補償、醫保定點、課題申請上對民營醫院設置“玻璃門”，影響了醫療供給制度效率的提高。
2．2醫療供給結構不合理影響了醫療效率的提高
蔡江南認為，我國醫療衛生體制的矛盾是行政壟斷和資源社會化之間的矛盾，要提高醫療效率需要醫療資源社會化。2012年中國衛生統計年鑒數據顯示，截至2012年底，我國公立醫院共13384家，民營醫院共9786家，民營醫院與公立醫院的數量之比接近1∶1，但是在診療人次上公立醫院為22．9億次，民營醫院僅2．5億次，醫療服務量之比還不到9∶1，公立醫院的醫療壟斷及其經驗式管理嚴重影響了醫療效率的提高，表明我國醫療供給格局亟待調整。我國醫療供給結構的不合理還突出表現在衛生資源在區域和城鄉之間分布極不均衡，醫療資源80%分布在城市，20%分布在農村。2010年我國城市每千人衛生人員數為7．62名，是農村地區的2．5倍;東部地區每千人擁有衛生技術人員分別是中西部地區的1．3倍和1．4倍。2009年我國東部地區每千人口執業(助理)醫師數為2．04名，分別是中、西部地區的1．29和1．30倍。醫療供給結構的不合理直接帶來了我國居民的“看病難、看病貴”問題，也是造成我國醫療衛生費用不合理上漲的重要原因。對此，十以來政府以罕見的密度和強度出臺政策，鼓勵非公立醫療機構發展，試圖引入競爭機制來提高我國醫療服務效率。
2．3醫療體制改革產生的路徑依賴導致
醫院公益性淡化長期以來我國醫療衛生體制一直依附于我國的經濟體制，成為經濟體制的“附庸”，尚未形成符合自身特點的醫療衛生體制是我國醫療衛生體制改革面臨的重大挑戰。一方面，占據醫療市場絕大份額的公立醫院大多還沿用著計劃經濟時期高度集中的行政管理體制，在醫院運營上也仿效經濟體制改革，鼓勵醫院“自力更生”，形成我國醫療機構獨特的二元混合體制，成為醫療機構創收的動力。另一方面，由醫院、醫生、藥品和檢查費用“四位一體”的利益團體又為醫院創收創造了條件。雖然，政府通過減少對醫院的財政補貼，利用市場作用擴大了醫療機構的資金來源，大大加快了我國衛生事業的發展，但不可否認的是我國醫療衛生體制改革在對經濟體制改革的路徑依賴中“重收益、輕公益”的趨勢越來越明顯，公立醫療機構的公益性逐漸淡化，在加重患者負擔的同時也帶來醫患關系的緊張。此外，醫療體制改革產生的路徑依賴還體現在我國醫療服務定價仍按照計劃經濟時期的定價模式強制壓低藥品和服務的價格，但這種定價模式卻帶來了“藥價虛高”和“以藥養醫”，違背了政府改革初衷。
2．4醫療衛生體制的不公平問題
突出衛生部公布的第三次全國衛生服務調查數據顯示，我國約有48．9%的群眾有病不去治，有29．6%的患者應該住院而不住院。《2013年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》數據顯示，我國人均衛生費用從1978年的66元上漲到2013年的2326．8元，上漲35倍，反映出我國居民“看病貴”問題已經到了不容忽視的地步。“看病貴”問題的出現固然與藥價居高、政府投入不足有關，但從根本上來講是由我國醫療衛生體制的不公平所引起的。由于我國疾病風險和醫療資源在人群和醫療機構間分布極不均衡，造成了一方面少數人使用了大量的有限醫療資源，另一方面極少數大型公立醫療機構占用了大部分醫療資源和患者的不公平局面。我國醫療衛生體制的不公平還表現在城鄉之間年人均衛生費用和健康水平的差別上，我國城鄉人均衛生費用差以13．18%的年增長率增加，在2011年城鄉差別達到2．1倍。此外，城鄉之間居民的健康水平也有一定的差距，2011年我國嬰兒死亡率城市為6．5/千，農村為18．4/千，城市兒童和青少年身體發育情況也明顯好于農村地區。因此，要解決“看病貴”問題，關鍵是要解決我國醫療衛生體制的不公平問題。
3政府為創新醫療供給機制所做出的嘗試
3．1轉變管理思路
從供給制度的頂層設計上創新醫療衛生體制改革的推進呼喚醫療服務供給制度的創新。2013年10月國務院《關于促進健康服務業發展的若干意見》明確表示，放寬市場準入，凡是法律法規沒有明令禁止的領域都要向社會資本開放，表明國家正通過創新醫療市場準入規制來增加醫療供給，調整供給結構。除此之外，國家還在價格規制上進行創新。2014年4月三部委聯合了《關于非公立醫療機構醫療服務實行市場調節價有關問題的通知》，要求對非公立醫療機構醫療服務實行市場調節價。隨后為提高企業生產積極性，政府又規定低價藥可以在一定范圍內自主定價。顯示出新一代領導集體為深入醫療衛生體制改革，正在轉變管理思路，充分發揮“看不見的手”的靈活性和“看得見的手”的理性來更好地管理醫療市場。
3．2改變醫療供給結構，提高醫療服務效率
公立醫院的醫療壟斷帶來的醫療服務低效率已是不爭的事實，公立醫院的事業單位管理方式以及醫務人員“單位人”身份極大地影響了醫療效率的提高。相比之下，民營醫院在管理模式上更具靈活性，診療行為也更有效率。中國衛生統計年鑒數據顯示，民營醫院的平均住院日要低于公立醫院，顯示出民營醫院在提高醫療效率方面的巨大潛力。對此，國家近年來著力調整我國的醫療供給結構，在行業準入、稅收優惠、醫保定點和銀行貸款等各方面實行與公立醫院相同的待遇，鼓勵社會辦醫，在增加醫療供給的基礎上逐漸改變醫療供給結構，醫療效率有所提高。
3．3進行配套改革，平衡供需矛盾
醫藥衛生體制改革進入“爬坡過坎”階段，許多深層次的矛盾逐漸顯露出來成為醫改向前推進的阻礙，醫療供給制度的改革也面臨著需要相關配套改革同步推進的現實問題。在現階段國家政策重點放在鼓勵社會辦醫時，破除社會辦醫的“玻璃門”的配套改革也在同步進行。例證之一就是，針對民營醫院審批門檻高、手續繁雜問題，建立便捷的審批制度，將審批權限下放至市縣級，以消除民營醫院發展過程中審批制度供給過剩的問題。而針對民營醫院發展過程中的制度供給不足，國家也在人力資源、醫保定點、資金籌措等方面出臺相應規定以發揮制度間的協同作用。
4建議
4．1政府正確定位自身角色
避免“管得過多”和“管得過死”在市場經濟體制下，需要政府這只“看得見的手”和市場這只“看不見的手”正確分工，醫療市場才能良性發展。在目前醫療市場供不應求、醫療費用過快增長的情況下，政府要做的就是減少干預，集中財力辦好需要政府舉辦且只有政府能辦好的醫療機構，負責為公眾提供基本公共衛生服務，其他的交給市場自由競爭來運作。政府制定完善的法律法規對醫療市場的運行進行嚴格監管而不對醫療機構運作過程過度干預，這樣既能減輕財政負擔又能保證醫療市場充滿活力，避免出現政府“一管就死”的局面。
4．2政府作為責任主體“雙管齊下”，保證醫療服務供給的公益性
體現醫療服務公益性是醫藥衛生體制改革的重要價值追求，而衛生事業是“政府實施一定福利政策的公益事業”的定位表明要使公立醫院回歸公益性，政府將是責任主體。首先，政府需要扭轉我國的醫療服務價格機制，過去那種成本加成定價法已不再適合。在醫療市場競爭日趨激烈的現狀下，政府應將醫療服務定價自更多地交給市場。通過市場競爭降低藥品、設備的價格，提高醫生的技術勞務價格，從而避免醫生誘導需求，激發醫院回歸公益性的積極性。另外，醫療服務公益性的維持離不開政府的政策強制，政府要在加大財政支持的同時，完善保證醫療服務公益性質的各項政策規定，為公立醫院公益性提供強制性制度保障。
4．3進一步完善配套制度改革，提高制度耦合性
在新醫改的推進過程中，醫療供給機制的完善離不開其他制度的配合，如公立醫院產權制度、醫務人員激勵制度、醫保支付制度等的“多管齊下”。公立醫院產權制度改革要求在“管辦分離”、“政事分開”的基礎上，由政府作為出資人，增加投入舉辦公立醫院，由醫院理事會選聘專業的管理者行使管理權，衛生行政部門行使監管權，讓醫院回歸治病救人的本職工作。創新激勵制度，改變過去的薪酬模式，提高醫務人員的技術勞務價值和績效價值，形成多勞多得、優績優酬的分配制度。醫保支付制度改革要以提高醫保資金使用效率為目的，通過支付制度的改革來約束公立醫院醫療行為，控制醫院成本，從而推動公立醫院改革。同時，要提高醫保機構作為第三方與醫療機構的談判能力，保證醫保資金的有效使用，控制醫療費用的無序上漲。
4．4鼓勵公立醫院在管理上積極創新，提高醫療供給效率
