時(shí)間：2022-10-26 21:40:22
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇子宮肌瘤切除術(shù)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】 妊娠；子宮肌瘤；剖宮產(chǎn)；子宮肌瘤切除術(shù)
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.17.044
子宮肌瘤是妊娠期合并較為常見(jiàn)的婦科腫瘤， 其生長(zhǎng)和發(fā)生與雌激素有關(guān)， 嚴(yán)重影響母兒圍生期的身體健康[1]。近些年來(lái)臨床學(xué)者對(duì)剖宮產(chǎn)與子宮肌瘤同時(shí)處理一直存在爭(zhēng)議， 且隨著患者平均生育年齡的升高及超聲技術(shù)廣泛應(yīng)用， 妊娠合并子宮肌瘤在臨床上發(fā)病率逐年提升， 為了充分的提高患者的生活質(zhì)量， 臨床產(chǎn)科醫(yī)生必須充分的重視妊娠合并子宮肌瘤的診斷治療方案。本次試驗(yàn)對(duì)剖宮產(chǎn)同時(shí)進(jìn)行子宮肌瘤切除術(shù)的可行性進(jìn)行探討， 現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇本院2011年6月～2014年6月同時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)及子宮肌瘤切除術(shù)患者65例作為觀察組， 48例患者子宮肌瘤直徑0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 觀察組和對(duì)照組患者均進(jìn)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。觀察組患者先進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)再進(jìn)行肌瘤切除手術(shù)， 但觀察組中有3例患者出現(xiàn)黏膜下肌瘤經(jīng)宮腔內(nèi)切除外， 其余均先縫合剖官產(chǎn)切口， 然后切除子宮肌瘤。患者切口選擇及切除方式與非妊娠期肌瘤切除手術(shù)相同， 注射10 U縮宮素可保證患者宮縮狀況良好， 切除肌瘤， “8”字縫合關(guān)閉瘤腔后連續(xù)褥式鎖邊縫合。手術(shù)結(jié)束后使用抗生素有效的預(yù)防感染， 腹部沙袋加壓。
1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白值、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后惡露干凈時(shí)間、住院時(shí)間。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2. 1 兩組手術(shù)時(shí)間和手術(shù)各階段出血量比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組， 術(shù)中出血量大于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。見(jiàn)表1。
2. 2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 術(shù)后血紅蛋白下降、術(shù)后病率、住院時(shí)間等情況見(jiàn)表2。兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后42 d經(jīng)婦科和B超檢查子宮復(fù)舊良好， 說(shuō)明剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)的安全可行性。
2. 3 病理檢查 觀察組65例均為平滑肌瘤， 其中紅色變性5例， 玻璃樣變6例， 囊性變及退化壞死3例。
3 討論
在我國(guó)女性常見(jiàn)疾病中子宮肌瘤發(fā)病率較高， 且近些年來(lái)剖宮產(chǎn)率的逐漸增加， 從而直接或者間接提升子宮肌瘤發(fā)病率[2]。在剖宮產(chǎn)手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行子宮肌瘤切除手術(shù)不僅可有效的減少患者二次手術(shù)的痛苦， 同時(shí)還可盡早切除肌瘤， 防止其病變或者發(fā)展。臨床上治療單純子宮肌瘤臨床方法較多， 可根據(jù)子宮肌瘤的數(shù)量、大小針對(duì)性選擇電磁波治療、藥物治療、開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)等方案， 以上方法中手術(shù)仍為主要治療方案， 且臨床治療效果非常顯著， 女性隨著年齡的增長(zhǎng)， 妊娠合并子宮肌瘤患者在臨床上數(shù)量越來(lái)越多， 子宮肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%～1.0%， 占妊娠0.3%～0.5%， 肌瘤合并妊娠的實(shí)際發(fā)病率遠(yuǎn)較上述數(shù)字高， 因肌瘤小又無(wú)癥狀， 在妊娠分娩過(guò)程中易被忽略。
手術(shù)中可見(jiàn)足月妊娠時(shí)子宮肌瘤邊界清晰容易分離， 子宮對(duì)縮宮藥物均較敏感， 合理使用， 術(shù)中出血量增加不多[3， 4]。妊娠子宮血供豐富， 有利于術(shù)中、術(shù)后抗菌藥物到達(dá)切口部位發(fā)揮作用， 并有利于術(shù)后子宮切口的愈合。將子宮娩出腹腔外， 有利于暴露手術(shù)視野， 切除肌瘤后紗塊壓迫創(chuàng)面， 可達(dá)到更好地控制減少出血的效果。采用“8”字縫合術(shù)縫合瘤腔及切口， 較間斷或連續(xù)縫合可以更快速切底關(guān)閉瘤腔， 充分止血。漿肌層采用小針線連續(xù)褥式內(nèi)翻縫合， 可達(dá)到更好的止血效果， 減少針眼出血。對(duì)肌瘤血供豐富或子宮血管明顯曲張的， 可用可吸收線先行縫扎子宮動(dòng)脈上行支和伴行靜脈， 明顯減少術(shù)中出血， 由于縫合線可吸收， 不影響術(shù)后再次妊娠。
參考文獻(xiàn)
[1] 華， 李文佼， 金皖玲， 等. 533例剖宮產(chǎn)術(shù)中妊娠合并子宮肌瘤處理的臨床研究.中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2010， 4（1）：68-69.
[2] 王堅(jiān)青.剖宮產(chǎn)術(shù)中處理子宮肌瘤53例分析.交通醫(yī)學(xué)， 2009， 23（1）：82-83.
[3] 李麗芬， 石扣蘭， 劉斌鈺， 等.剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤摘除術(shù)45例治療體會(huì).齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2001， 22（6）：653-654.
為了對(duì)子宮肌瘤患者有效的進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，提高子宮肌瘤患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，我們對(duì)2009年1月至2011年1月100例子宮肌瘤病人給予了精心的護(hù)理，取得了良好的效果，介紹如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 100年齡子宮肌瘤患者年齡30～67歲，平均（38.65±9.21）歲。肌瘤發(fā)病部位：子宮體部肌瘤82例，宮頸肌瘤18例。常見(jiàn)合并癥：貧血76例，其中重度病例150例， 輕度24例；伴月經(jīng)改變89例，巨大包塊6例，附件包塊23例。單純子宮肌瘤無(wú)并發(fā)癥者4例。
1.2 手術(shù)治療 100例均采取手術(shù)治療，腹式手術(shù)88例，陰式手術(shù)12例。子宮及雙附件切除術(shù)4例，子宮及一側(cè)附件切除術(shù)10例，子宮次全切及雙附件切除術(shù)12例，肌瘤挖除術(shù)4例，單純子宮次全切除術(shù)70例。術(shù)后病理證實(shí)均為良性腫瘤，無(wú)1例惡性病變。
2 護(hù)理措施
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 心理護(hù)理
主動(dòng)與病人交談，向病人講解手術(shù)治療的重要性及注意事項(xiàng)，手術(shù)治療方式和麻醉方式，通過(guò)交談了解患者心態(tài)，根據(jù)病人的不同心理反應(yīng)給予疏導(dǎo)，消除病人對(duì)手術(shù)的恐懼心理及手術(shù)后的顧慮，手術(shù)治療對(duì)今后的生活沒(méi)有影響，使病人以最佳心理狀態(tài)積極配合安全渡過(guò)手術(shù)期。
2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備
子宮肌瘤手術(shù)治療術(shù)前陰道準(zhǔn)備是必不可少的，目的是為了防止術(shù)后感染。術(shù)前陰道準(zhǔn)備得越充分、術(shù)后合并感染機(jī)會(huì)就越少，常做以下準(zhǔn)備：(1)常規(guī)術(shù)前三天，每天用1:2000的新潔爾滅液灌洗陰道兩次后上藥（氯霉素針劑）；(2)手術(shù)前一日做好手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備，并作青霉素、普魯卡因等藥物過(guò)敏試驗(yàn)；(3)術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲，術(shù)前晚上遵醫(yī)囑給安眠藥，保證充分睡眠；(4)手術(shù)日晨給清潔灌腸后再行陰道灌洗一次，根據(jù)情況在宮頸及陰道后穹隆部涂紫藥水，術(shù)前30分鐘導(dǎo)尿并留置尿管，執(zhí)行醫(yī)囑給麻醉前用藥。
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 麻醉后護(hù)理
病人回病房后給去枕平臥6～8小時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入氣管引起窒息或吸入性肺炎，同時(shí)注意觀察以防意外發(fā)生。
2.2.2 術(shù)后觀察
病人回病房后了解麻醉方式和手術(shù)情況，嚴(yán)密觀察生命體征，血氧飽和度監(jiān)測(cè)：SPO2＜92%給予氧氣吸入，每30分鐘測(cè)血壓、呼吸、脈搏、體溫各一次至正常；注意觀察傷口敷料是否干燥，有無(wú)滲血，滲液，陰道流血及內(nèi)出血等情況，發(fā)現(xiàn)異常、及時(shí)報(bào)告醫(yī)生以便及時(shí)處理，麻醉清醒后24小時(shí)內(nèi)，根據(jù)醫(yī)囑給注射鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑。若帶有鎮(zhèn)痛泵應(yīng)注意觀察連接是否完整通暢，防止脫落。
2.2.3
術(shù)后24小時(shí)后取半臥位，使腹肌松弛降低切口張力，減輕傷口疼痛，有利益切口愈合，為防止手術(shù)部位殘端出血或內(nèi)出血，術(shù)后可適當(dāng)延長(zhǎng)下床活動(dòng)時(shí)間，鼓勵(lì)病人床上活動(dòng)，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，增進(jìn)食欲。注意觀察陰道出血情況。
2.2.4 飲食
手術(shù)后合理得當(dāng)?shù)娘嬍晨纱龠M(jìn)切口愈合及體力恢復(fù)，陰式手術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后一天可進(jìn)流質(zhì)飲食，腹式手術(shù)當(dāng)天禁食，一 天可進(jìn)流質(zhì)飲食，第二天進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)后第三天腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)普食，在不能進(jìn)食或進(jìn)食不足期間，應(yīng)給予靜脈補(bǔ)充，防止電解質(zhì)紊亂。
2.2.5 術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者在床上多活動(dòng)肢體，勤翻身，導(dǎo)尿管拔除后，盡早下床活動(dòng)，增加血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成；增加肺通氣量，有利于痰液的排出，預(yù)防肺部并發(fā)癥；促進(jìn)腸功能恢復(fù)及防止腸粘連。
2.2.6 保持會(huì)陰清潔和留置導(dǎo)尿管通暢 陰式子宮全切除術(shù)后一般留置尿管3～5天，在保留尿管期間、要保持尿管通暢，防止受壓和脫出，注意觀察尿液性狀、顏色、并記錄尿量，發(fā)現(xiàn)血性尿液及尿液異常，立即通知醫(yī)生及時(shí)處理，保持外陰清潔干燥，留置尿管24小時(shí)后每天給膀胱沖洗并更換遠(yuǎn)端尿管及尿袋。
2.2.7 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理
2.2.7.1 腹脹 早期協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)，如勤翻身，床上坐起，以后逐漸下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。如術(shù)后第3天仍未排氣，可針刺足三里，也可肌注新斯的明0.15～1mg。
2.2.7.2 尿潴留 利用條件反射讓患者聽(tīng)流水聲或用熱水袋敷下腹部，輕輕按摩下腹部刺激膀胱平滑肌收縮，也可針刺三陰交穴，如以上方法無(wú)效，可在無(wú)菌操作下進(jìn)行導(dǎo)尿。
2.2.7.3 術(shù)后咳嗽 腹部手術(shù)由于刀口疼痛，病人不敢咳嗽，易致痰液淤積，導(dǎo)致肺炎發(fā)生。術(shù)后囑病人咳嗽時(shí)，應(yīng)用雙手壓住切口兩側(cè)，以利于用力將痰液咳出。
2.2.7.4 傷口感染 若術(shù)后2～3d發(fā)現(xiàn)刀口疼痛，體溫升高，應(yīng)及時(shí)檢查切口，發(fā)現(xiàn)針眼紅腫，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素。
2.2.8 出院指導(dǎo)
出院前對(duì)病人進(jìn)行衛(wèi)生宣教，告誡病人3個(gè)月內(nèi)禁止性生活及盆浴，不要做重體力勞動(dòng)，活動(dòng)要適度，注意營(yíng)養(yǎng)、給高蛋白、高鐵、高維生素飲食、保持大便通暢、以防殘端出血。如出現(xiàn)陰道流血、異常分泌物應(yīng)及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診。
3 護(hù)理效果
由于我們精心的護(hù)理，采取必要的措施，本組100例子宮肌瘤切除患者，陰道分泌物少，無(wú)臭味，切口愈合均為甲級(jí)愈合。術(shù)后無(wú)一例并發(fā)癥發(fā)生。平均住院日由2009年的9天下降至2010年的7天，對(duì)護(hù)理工作的滿意由2009年的90%上升至2010年的98%。
4 討論
手術(shù)只是整個(gè)治療過(guò)程中的一方面，而護(hù)理則是對(duì)患者實(shí)施全方位的關(guān)心與戰(zhàn)勝疾病的信心。在護(hù)理中應(yīng)注意：
4.1 心理護(hù)理是重要環(huán)節(jié) 穩(wěn)定的心理狀態(tài)是保證患者痊愈的重要環(huán)節(jié)。因此， 術(shù)前、術(shù)后對(duì)病人進(jìn)行有關(guān)的健康教育很有必要。
4.2 生命體征的觀察 術(shù)后生命體征的觀察極為重要， 很多患者術(shù)后血壓偏低。因此， 應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸，如發(fā)現(xiàn)異常， 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。
4.3 臥位的重要性 全麻未清醒者，去枕平臥頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。腰椎麻醉病人應(yīng)去枕平臥6小時(shí)，以免發(fā)生頭痛。并鼓勵(lì)病人術(shù)后早日下床活動(dòng)。
4.4 尿管的護(hù)理 觀察導(dǎo)尿管是否通暢及尿量的顏色變化，如發(fā)現(xiàn)少尿、無(wú)尿、血尿等情況，立即報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后24小時(shí)去掉尿管，保持外陰清潔，擦洗外陰2次/天，防止逆行感染。
4.5 及時(shí)止痛 當(dāng)麻醉作用消失后，病人會(huì)感覺(jué)刀口疼痛，煩躁不安，應(yīng)及時(shí)給予鎮(zhèn)靜止痛藥，并安慰病
人，保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。
：
患者余桂芳，女，53歲，因月經(jīng)月經(jīng)周期不規(guī)則、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)3月于2010、6、21入院。患者既往月經(jīng)規(guī)律4-6／28-30天，量中，色暗紅；10年前一次體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，當(dāng)時(shí)因肌瘤小（2cm3）、單個(gè)且無(wú)月經(jīng)改變未處理，未定期隨訪。入院前近3月出現(xiàn)月經(jīng)量增多，較平素增加2-3倍，伴血凝塊，經(jīng)期延長(zhǎng)至10-12天，周期不規(guī)則（18-30天），無(wú)頭暈、眼花等表現(xiàn)；在外院給予止血、抗炎（具體不詳）等治療，上述癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。病員于月經(jīng)干凈5天（入院當(dāng)天）來(lái)我院檢查，門診考慮子宮肌瘤收住入院。查體：T36.6℃，P80次／分，R20次／分，BP124／76mmHg，頭顱五官無(wú)畸形，心肺無(wú)異常，腹部飽滿。婦科情況：會(huì)陰已婚已產(chǎn)型，陰道壁無(wú)充血，宮頸肥大，多個(gè)腺囊腫，子宮前位、4月孕大小，不規(guī)則，后壁突出一巨大包塊，直徑約10cm大小，雙附件無(wú)異常。B超提示子宮120×72×80mm大小，前位，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)膜10mm，左側(cè)后壁見(jiàn)94×75mm實(shí)性低回聲團(tuán)塊，與肌層界限分明。入院診斷為子宮肌瘤。入院后查RBC 4.01×1012／L，HGB 119g／L，液基細(xì)胞學(xué)檢查正常，余各項(xiàng)術(shù)前相關(guān)檢查均無(wú)異常，充分術(shù)前準(zhǔn)備后，與病員及家屬反復(fù)溝通，建議行全子宮或次全子宮切除術(shù)，病員拒絕，堅(jiān)決要求保留子宮。于2010、6、23行子宮肌瘤剝除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：子宮前位，4月孕大學(xué)，不規(guī)則，后壁突出一包塊，直徑約10cm大小，與肌層有一完整包膜，子宮旁血管豐富、扭曲；沿子宮后壁做一縱行切口，完整剝離肌瘤，并用1-0可吸收線分層縫合，未穿透粘膜層。手術(shù)順利，術(shù)中出血約20ml，術(shù)畢安全返回病房，常規(guī)止血、預(yù)防性抗炎等治療。術(shù)后第一天，陰道有少許鮮紅色血液流出，未做特殊處理；第二天，陰道流血不止，立即行B超檢查提示子宮90×71×66mm大小，內(nèi)膜厚9mm，宮腔無(wú)積液；急查血像提示：RBC3.04×1012／L， HGB91g／L；給予立止血、酚黃乙氨、氨甲苯酸、維生素C等止血，無(wú)好轉(zhuǎn)，再次復(fù)查血像提示：RBC2.71×1012／L， HGB78g／L；立即輸血、行子宮血管介入栓塞后，陰道流血漸止。介入治療后第一天，陰道有少許鮮紅色血液流出，在原止血基礎(chǔ)上追加黃體酮膠囊100mg q4h止血，用藥16小時(shí)后陰道流血漸止；介入治療第三天，再次出現(xiàn)陰道大出血不止，急查血像提示：RBC2.01×1012／L， HGB62g／L，考慮出血多，止血困難，與病員及家屬溝通后，于當(dāng)天急診行全子宮切除術(shù)。
術(shù)中見(jiàn)：盆腔淡紅色液體約100ml，子宮前位、60天孕大小，子宮后壁與大網(wǎng)膜有少許網(wǎng)狀粘連，子宮左后壁切口愈合良好，無(wú)出血；子宮左側(cè)宮旁組織水腫、充血，血管豐富；剖視子宮見(jiàn)宮腔完整，原肌瘤剝除處見(jiàn)少許凝血塊。手術(shù)切除全子宮，術(shù)后止血、輸血、預(yù)防抗炎等治療，術(shù)后5天出院。病理診斷:子宮后壁原病灶處肌肉纖維排列紊亂，可見(jiàn)炎性壞死組織，宮內(nèi)膜呈增生性改變。出院診斷：1)功血合并子宮肌瘤 2)失血性貧血。
討論
子宮肌瘤是30-50歲女性中最常見(jiàn)的良性腫瘤，病因尚不明，研究發(fā)現(xiàn)與女性激素有關(guān)，尤其雌激素有關(guān)，雌激素是肌瘤生長(zhǎng)的主要促進(jìn)因素[1]。功血是由于神經(jīng)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能失調(diào)引起的異常子宮出血，尤無(wú)排卵型功血易發(fā)生在雌激素分泌量多或長(zhǎng)期低雌激素作用，無(wú)孕激素的對(duì)抗，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)不同程度的增生性病理變化。子宮肌瘤與功血的病因都與雌檄素有關(guān)，從理論上講，二者關(guān)系密切，可以并存。有人研究了625例子宮肌瘤引起子宮出血的原因，發(fā)現(xiàn)有128例是功血引起[2]。子宮肌瘤引起的出血是由于：(1)肌瘤較大，致使宮腔及子宮內(nèi)膜面積增大，行經(jīng)時(shí)內(nèi)膜脫落面積大，修復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致出血多、經(jīng)期長(zhǎng)；(2)肌壁間肌瘤影響子宮以有效收縮來(lái)控制出血，從而引起月經(jīng)過(guò)多；(3)子宮漿膜下、肌壁間、子宮內(nèi)膜均有較豐富的血管網(wǎng)，無(wú)論哪一部位的肌瘤生長(zhǎng)均可使其附近的靜脈血管受擠壓導(dǎo)致子宮內(nèi)膜靜脈叢充血與擴(kuò)張，從而引起月經(jīng)過(guò)多或不規(guī)則出血[3]。子宮肌瘤引起的子宮出血常表現(xiàn)為經(jīng)量多、經(jīng)期長(zhǎng)，而周期無(wú)明顯變化，且病程較長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜不會(huì)出現(xiàn)增生過(guò)長(zhǎng)現(xiàn)象。功血患者主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)則或縮短，經(jīng)期延長(zhǎng)或長(zhǎng)短不一，經(jīng)量增多或淋漓不盡，年齡以圍絕經(jīng)期多見(jiàn)，病程短，多數(shù)幾個(gè)月，子宮內(nèi)膜常出現(xiàn)增生現(xiàn)象。本例患者10年前發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，當(dāng)時(shí)無(wú)月經(jīng)改變；出現(xiàn)子宮異常出血僅3個(gè)月時(shí)間，年齡53歲(圍絕經(jīng)期)，臨床表現(xiàn)為周期不規(guī)則，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，經(jīng)血淋漓不盡，且病檢最后證實(shí)為增生期子宮內(nèi)膜，符合功血合并子宮肌瘤的診斷。但患者手術(shù)后反復(fù)陰道大出血，量多，雖采用子宮血管介入栓塞、孕激素輔以常規(guī)止血均無(wú)效，無(wú)法用一般功血理論解釋。考慮可能為：①手術(shù)刺激，無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，使子宮內(nèi)膜血管通透性及脆性增加所致；②手術(shù)刺激，使內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，子宮肌壁組織產(chǎn)生的堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子等生長(zhǎng)因子或其受體的調(diào)節(jié)障礙對(duì)血管功能及生成有影響，造成子宮血管結(jié)構(gòu)異常，引起異常子宮出血[3]。本例警示：在臨床上，如遇到圍絕經(jīng)期女性異常子宮出血合并有子宮肌瘤者，要仔細(xì)鑒別是何種原因引起的出血，如是功血所致，而保守性藥物治療無(wú)效時(shí)，最好行子宮切除術(shù)，不要行肌瘤剝除術(shù)。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]樂(lè)杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，269．
[2]申健，劉艷.子宮肌瘤625例子宮出血原因臨床及病理分析. 實(shí)用醫(yī)學(xué)志，2007，23(5):724.
[3]曹澤毅主編．中華婦產(chǎn)科學(xué)．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，2087-2088．
關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；子宮肌瘤；術(shù)中出血量；手術(shù)時(shí)間；住院時(shí)間
子宮肌瘤是激素依賴性腫瘤，在育齡女性中的發(fā)病率為20%～25%，妊娠期發(fā)病率為0.54%～0.65%[1]。10%的妊娠合并子宮肌瘤患者有發(fā)生產(chǎn)前并發(fā)癥，自然流產(chǎn)率增高，15%患者需行住院治[2]。妊娠合并子宮肌瘤一般無(wú)需處理，繼續(xù)妊娠。如果子宮肌瘤未阻塞產(chǎn)道可陰道分娩，再擇期手術(shù)，也可進(jìn)行剖宮產(chǎn)。雖然妊娠期肌瘤血管豐富，邊界不明顯，但以嫻熟的操作技術(shù)及手術(shù)技巧為前提，剖宮產(chǎn)時(shí)進(jìn)行子宮肌瘤是安全可靠的[3]。我院對(duì)患者剖宮產(chǎn)的同時(shí)進(jìn)行了子宮肌瘤切除術(shù)，獲得滿意的手術(shù)效果，報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 回顧分析自2013年2月～2015年2月我院收治的18例足月妊娠合并子宮肌瘤患者的臨床資料，隨機(jī)選擇同期的健康足月妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦20例為對(duì)照。足月妊娠合并子宮肌瘤患者（n=18）年齡22～37歲，平均年齡為（29.23±2.67）歲；孕周37～42w；初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦3例；肌瘤直徑為0.5～4.0cm，平均（3.02±1.00）cm。對(duì)照組患者（n=20）年齡22～37歲，平均年齡為（29.23±2.67）歲；孕周37～42w；初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦5例。排除前置胎盤、胎盤早剝、糖尿病、凝血功能障礙等合并癥，兩組產(chǎn)婦的一般資料無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 術(shù)前常規(guī)檢查，如血常規(guī)檢查、血小板檢查和凝血功能檢查等。術(shù)前30min給產(chǎn)婦預(yù)防性抗生素。在連續(xù)硬膜外麻醉下經(jīng)腹子宮下段進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，取恥骨聯(lián)合上三橫指處開8～10cm的橫切口，經(jīng)腹膜外間隙子宮下段開2～3cm橫切口，鈍性橫向延長(zhǎng)至8～10cm，取出胎兒后給20U縮宮素宮體注射。觀察子宮肌瘤的位置，除子宮下段橫切口附近肌瘤和黏膜下肌瘤先行肌瘤切除外，其余先縫合子宮切口后行肌瘤切除術(shù)，在肌瘤周圍注射20U縮宮素后切除肌瘤、止血處理、縫合創(chuàng)面肌層和漿膜層。術(shù)后給予產(chǎn)婦10U縮宮素靜脈滴注和抗生素預(yù)防感染3d。健康足月妊娠剖的宮產(chǎn)術(shù)式與上述一致。
1.3療效評(píng)價(jià) 觀察記錄兩組患者的術(shù)中的出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥和新生兒結(jié)局等。統(tǒng)計(jì)肌瘤數(shù)目、大小、類型、部位及術(shù)后病理結(jié)果。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量數(shù)據(jù)均以（x±s）標(biāo)示，用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組數(shù)據(jù)之間的比較采用t檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
18例宮產(chǎn)術(shù)和子宮肌瘤切除術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間為（70.05±12.43）min，平均術(shù)中出血量為（325.45±43.45）ml，平均住院時(shí)間為（6.56±1.34）d，隨訪3個(gè)月未發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤復(fù)發(fā)。20例單宮產(chǎn)術(shù)順利完成，平均手術(shù)時(shí)間為（55.98±6.38）min，平均術(shù)中出血量為（310.45±45.45）ml，平均住院時(shí)間為（6.26±0.94）d。手術(shù)時(shí)間在組間具有顯著差異（P0.05）。
3 討論
子宮肌瘤是常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)的良性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，肥胖、未生育和服用他莫昔芬等均是危險(xiǎn)因素。子宮肌瘤多數(shù)發(fā)生于育齡婦女，受孕激素及其他激素調(diào)節(jié)，絕經(jīng)后肌瘤也逐漸萎縮。
子宮肌瘤剔除術(shù)是根治子宮肌瘤的方法之一，但此項(xiàng)手術(shù)對(duì)妊娠晚期者有子宮破裂的報(bào)道，因此處理子妊娠合并子宮肌瘤十分謹(jǐn)慎。一般直徑
我院對(duì)患者剖宮產(chǎn)的同時(shí)進(jìn)行了子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)中的出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和新生兒結(jié)局與健康足月妊娠產(chǎn)婦相差不大。因?yàn)槿焉锲诩×鲅茇S富，邊界不明顯，容易造成大出血。這要求的臨床醫(yī)師了解肌瘤部位、大小、數(shù)量，并且具備嫻熟手術(shù)技術(shù)，掌握臨床適應(yīng)證。術(shù)中同時(shí)剔除子宮肌瘤，可以避免二次手術(shù)，提高患者的生活質(zhì)量。除黏膜下肌瘤和子宮下段橫切口附近肌瘤外，一般先縫合子宮切口后再處理肌瘤，根據(jù)肌瘤向漿膜突出程度決定子宮漿膜層和肌層切口大小[4]，能剝出肌瘤就可以。
妊娠合并子宮肌瘤，且并發(fā)子癇、心臟病、胎盤早剝和凝血功能障礙的患者及子宮肌瘤位置復(fù)雜的都不宜同時(shí)切除子宮肌瘤，需產(chǎn)后復(fù)查，必要時(shí)再進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)后要定期復(fù)查，此病復(fù)發(fā)率較高，多食用牛奶、雞蛋、魚肉、牛肉等高蛋白食品，同時(shí)多食新鮮水果、蔬菜粗纖維等食物增強(qiáng)免疫力。隨訪3個(gè)月內(nèi)，未見(jiàn)患者復(fù)發(fā)子宮肌瘤。
參考文獻(xiàn)：
[1]田玉翠，代蔭梅.子宮肌瘤與妊娠關(guān)系的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，16（3）：2924-2927.
[2]田玉翠，代蔭梅.子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)妊娠的影響[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2013，05（4）：478-480.
【關(guān)鍵詞】懸吊法；氣腹法；腹腔鏡；子宮肌瘤
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.029
子宮肌瘤是一種多發(fā)于30~50歲女性生殖器官的良性腫瘤，發(fā)病率可達(dá)70%~80%，至少有20%育齡婦女患有子宮肌瘤[1]。腹腔鏡微創(chuàng)子宮肌瘤剔除術(shù)技術(shù)已經(jīng)非常成熟。筆者所在醫(yī)院采用懸吊法腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)治療子宮肌瘤36例，效果良好，并與氣腹法的臨床療效進(jìn)行比較，總結(jié)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料72例患者均為筆者所在醫(yī)院2009年10月-2011年10月的住院患者，均已婚已育，彩色B超提示子宮體部肌壁間或漿膜下肌瘤，肌瘤數(shù)≤3個(gè)，最大直徑≤8 cm。術(shù)前常規(guī)排除手術(shù)禁忌證，內(nèi)、外科合并癥及剖宮產(chǎn)等腹腔手術(shù)史患者，行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸病變。隨機(jī)分為觀察組(懸吊法組)和對(duì)照組(氣腹法組)各36例，兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。
1.2治療方法兩組手術(shù)均采用連續(xù)硬膜外麻醉。
1.2.1對(duì)照組采用CO2氣腹法腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)，取膀胱截石頭低臀高位，常規(guī)氣腹穿刺，臍上置入10 mm Trauca，左、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別置入15 mm、5 mm Trauca，垂體后葉素注入，單極電凝或超聲刀切開假包膜，分離瘤體，可吸收線鏡下縫合，瘤體粉碎取出。
1.2.2觀察組采用懸吊式腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)。在臍下緣圓橫切口1.2 cm，在11 mm Veress沿切口穿刺進(jìn)入腹腔，無(wú)需注入CO2，置入腹腔鏡。用直徑1.5 mm鋼針于臍下3 cm處向下沿腹中線皮下潛行約7 cm，距恥骨聯(lián)合上約4 cm，穿出腹壁皮膚，用懸吊器械懸吊露出皮膚外的鋼針兩端，完成腹壁懸吊。左側(cè)于反麥?zhǔn)宵c(diǎn)作斜形2 cm切口，右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)作1 cm切口，作為手術(shù)操作孔通道。同法分離瘤體并取出體外。
1.3觀察指標(biāo)兩組術(shù)中、術(shù)后治療情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用字2檢驗(yàn)，P
2結(jié)果
2.1兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較兩組手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，詳見(jiàn)表2。
2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較對(duì)照組切口感染4例，切口疼痛5例，盆腔粘連2例，腸梗阻1例，并發(fā)癥發(fā)生率33.33%；觀察組切口感染1例，切口疼痛1例，盆腔粘連1例，并發(fā)癥發(fā)生率8.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(字2=5.6748，P
3討論
隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，“微創(chuàng)”腹腔鏡手術(shù)在婦科應(yīng)用越來(lái)越廣泛，為新世紀(jì)婦產(chǎn)科技術(shù)發(fā)展帶來(lái)光明前景[2]，創(chuàng)傷小，切口美觀無(wú)瘢痕，可最大限度保留患者的生育功能，符合審美觀。雖然腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成熟，但要建立人工氣腹，不可避免可能出現(xiàn)漏氣，增加了手術(shù)時(shí)間，操作空間不理想，并且因會(huì)出現(xiàn)盲法穿刺、腹壓增加、CO2腹腔內(nèi)殘留所導(dǎo)致疼痛等并發(fā)癥。腹壁懸吊法腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)可有效避免上述問(wèn)題的發(fā)生。無(wú)需氣腹，避免了因CO2注入及漏氣所導(dǎo)致的并發(fā)癥[3]，特別對(duì)于肉眼難于辨認(rèn)定位的較深肌壁間肌瘤，可通過(guò)操作孔用手指觸摸分辨肌瘤的位置，氣腹法難于做到[4-5]。術(shù)中視野良好，手術(shù)操作容易掌握，并且操作人員少，結(jié)扎和縫合牢固徹底，能用常規(guī)手術(shù)縫線，一次性器械少，減少了手術(shù)費(fèi)用，增加了適應(yīng)證。
本文結(jié)果顯示，懸吊法與CO2氣腹法腹腔鏡切除子宮肌瘤術(shù)相比，平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、首次排氣時(shí)間、平均住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
參考文獻(xiàn)
[1] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：269.
[2] 楊素麗. 懸吊法與氣腹法腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)的療效比較[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(29):98-99.
[3] 陳煒，楊進(jìn)，趙芳.腹壁單點(diǎn)懸吊式腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)臨床療效比較研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30(12):31-33.
[4] 李銀鳳，劉健華，井坂惠．婦科懸吊法腹腔鏡手術(shù)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：37-88．
子宮肌瘤子宮全切除術(shù)是一種常見(jiàn)的婦科手術(shù)方式，是子宮肌瘤治療的有效方法，但是子宮全切除術(shù)的創(chuàng)傷大，加上子宮是女性特征的重要體現(xiàn)，也是生育功能的重要保障，因此在子宮全切除術(shù)中，患者可存在焦慮、遲疑、擔(dān)憂等不良情緒，不僅影響子宮全切除術(shù)的開展，也導(dǎo)致子宮全切除術(shù)后的康復(fù)出現(xiàn)延遲，不利于身心健康和提升生活質(zhì)量[1-2]。本研究選取2016年6月-2017年11月子宮肌瘤子宮全切除術(shù)患者90例以數(shù)字表法分組，分析了子宮肌瘤者施行子宮全切除術(shù)治療的干預(yù)性護(hù)理要點(diǎn)，報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2016年6月-2017年11月子宮肌瘤子宮全切除術(shù)患者90例以數(shù)字表法分組。實(shí)驗(yàn)組年齡31歲～57歲，平均年齡（45.45±6.31）歲；子宮肌瘤直徑3-11厘米，平均5.24±2.04厘米。肌壁間子宮肌瘤27例，漿膜下子宮肌瘤12例，黏膜下子宮肌瘤6例。對(duì)照組年齡31歲～58歲，平均年齡45.41±6.35）歲。子宮肌瘤直徑3-11厘米，平均5.21±2.01厘米。肌壁間子宮肌瘤27例，漿膜下子宮肌瘤13例，黏膜下子宮肌瘤5例。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
1.2 方法
對(duì)照組進(jìn)行基礎(chǔ)化護(hù)理干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組開展千預(yù)性護(hù)理。（1）術(shù)前千預(yù)性護(hù)理。術(shù)前對(duì)于宮肌瘤行子宮全切除術(shù)患者和家屬進(jìn)行子宮肌瘤和子宮全切除術(shù)知識(shí)講解，說(shuō)明子宮全切除術(shù)目的、優(yōu)勢(shì)、安全特點(diǎn)，并對(duì)于宮全切除術(shù)操作、麻醉過(guò)程、術(shù)中配合情況、子宮全切除術(shù)后可能產(chǎn)生的并發(fā)癥等進(jìn)行介紹，取得理解和配合。通過(guò)音樂(lè)療法、松弛療法等方式減輕患者不安情緒。（2）術(shù)中干預(yù)性護(hù)理。術(shù)中指導(dǎo)患者選擇舒適，在臀部墊上膠單，手術(shù)選擇頭高臀低位，術(shù)中及時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)室溫濕度，做好保暖護(hù)理，減少不必要的暴露，沖洗液和輸注液體均加溫后輸入。嚴(yán)密進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良情況并處理。（3）術(shù)后干預(yù)性護(hù)理。嚴(yán)密進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)，未清醒者低流量持續(xù)給氧，采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。患者生命體征穩(wěn)定后，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富流食，早期下床活動(dòng)，加速機(jī)體康復(fù)。通過(guò)和患者聊天等方式減輕患者對(duì)疼痛的注意力[3-4]。
1.3 觀察指標(biāo)
比較兩組子宮肌瘤子宮全切除術(shù)患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度；術(shù)后平均住院的天數(shù)；護(hù)理前后患者不良心理評(píng)分（采用焦慮自評(píng)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，20-80分，得分越高則焦慮程度越高）、生活質(zhì)量WHOQOL-100評(píng)分（0-100分，得分越高則生活質(zhì)量越高[5]）；尿潴留等子宮肌瘤子宮全切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
SPSS15.0統(tǒng)計(jì)，x±s為計(jì)量資料并作t檢驗(yàn)，%表示計(jì)數(shù)資料作x2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 兩組滿意度相比較
實(shí)驗(yàn)組滿意度高于對(duì)照組，P
2.2 護(hù)理前后不良心理評(píng)分、生活質(zhì)量WHOQOL-100評(píng)分相比較
護(hù)理前兩組不良心理評(píng)分、生活質(zhì)量WHOQOL-100評(píng)分相近，P>0.05；護(hù)理后實(shí)驗(yàn)組不良心理評(píng)分、生活質(zhì)量WHOQOL-100評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，P
2.3 兩組術(shù)后平均住院的天數(shù)相比較
實(shí)驗(yàn)組術(shù)后平均住院的天數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，P
2.4 兩組尿潴留等子宮肌瘤子宮全切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相比較
實(shí)驗(yàn)組尿潴留等子宮肌瘤子宮全切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，P
3 討論
干預(yù)性護(hù)理在子宮肌瘤子宮全切除術(shù)中的應(yīng)用可為患者提供多術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全面的護(hù)理，可減輕患者不良情緒，使其做好心理準(zhǔn)備，積極配合手術(shù)開展。而術(shù)中和術(shù)后細(xì)致的、保暖、進(jìn)食、活動(dòng)等護(hù)理，可幫助患者順利度過(guò)手術(shù)期，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[6-8]。
關(guān)鍵詞：腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)；巨大子宮肌瘤；療效
子宮肌瘤是十分常見(jiàn)的婦科疾病，屬于良性腫瘤，部分腫瘤物體積較大的，稱為巨大子宮肌瘤。該病對(duì)患者產(chǎn)生較多不良影響，如不孕、排尿障礙、流產(chǎn)、早產(chǎn)等[1]。傳統(tǒng)采用開腹手術(shù)切除子宮進(jìn)行治療，目前，在腹腔鏡下，對(duì)巨大子宮肌瘤患者實(shí)施陰式全子宮切除術(shù)（LAVH）可取得較滿意的療效。
1資料與方法
1.1一般資料 本組68例研究對(duì)象，均經(jīng)臨床確診為巨大子宮肌瘤。年齡27～49歲，中位年齡（31.8±5.1）歲。子宮的體積相當(dāng)于12～20孕周大小，排除惡性腫瘤的可能性。全部患者均為經(jīng)產(chǎn)婦，進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)后，可采用子宮全切術(shù)治療，無(wú)任何手術(shù)禁忌癥。根據(jù)隨機(jī)抽簽法將68例患者均分作治療組和對(duì)照組，各34例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)顯著性（P>0.05）。
1.2方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)的開腹子宮全切術(shù)，令患者平臥，實(shí)施硬膜外麻醉，然后在骼骨聯(lián)合上端作橫向切口，詳細(xì)探查子宮及其附件之后，實(shí)施常規(guī)的子宮全切術(shù)。
治療組實(shí)施腹腔鏡輔助LAVH。均實(shí)施氣管插管全麻，手術(shù)取膀朧截石位，建立氣壓為13mmHg的人工氣腹，將腹腔鏡置入盆腔，探查子宮位置，剪斷子宮的附屬韌帶，結(jié)扎周圍組織的血管。游離子宮后，轉(zhuǎn)為陰道手術(shù)，切開子宮分為小體積，從陰道取出，然后用生理鹽水沖洗盆腔，再縫合腹膜與切口。
1.3手術(shù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo) 本組手術(shù)觀察指標(biāo)有術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院天數(shù)、并發(fā)癥率等。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 組研究數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)（x±s）表示，組間對(duì)照用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P
2結(jié)果
治療組的手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較差異無(wú)顯著性（P>0.05），但術(shù)中出血量、住院天數(shù)、排氣時(shí)間、并發(fā)癥率方面，則顯著優(yōu)于對(duì)照組（P
3討論
子宮肌瘤是一種發(fā)病率相對(duì)較高的良性腫瘤，常見(jiàn)于中老年婦女群體，體積較大的子宮肌瘤會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生諸多不良影響，嚴(yán)重威脅到婦女的健康。目前，臨床對(duì)于子宮肌瘤的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一的觀點(diǎn)，初發(fā)病者，往往無(wú)顯著的癥狀、征兆，因此延誤了治療[2]。傳統(tǒng)多采用開腹手術(shù)治療巨大子宮肌瘤癥，此種方式對(duì)患者身體造成較大創(chuàng)傷。當(dāng)前，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟應(yīng)用，采用腹腔鏡輔助LAVH治療巨大子宮肌瘤的人數(shù)已逐漸超過(guò)傳統(tǒng)開腹手術(shù)[3]。總的來(lái)說(shuō)，在腹腔鏡下實(shí)施LAVH，可令腹壁結(jié)構(gòu)保持完整，創(chuàng)口較小，疼痛較輕，有利于縮短術(shù)后首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間等，促進(jìn)康復(fù)。基于上述的優(yōu)勢(shì)，本組34例治療組患者除了手術(shù)時(shí)間，其他各項(xiàng)指標(biāo)，如術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)、并發(fā)癥率等，均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P
總的來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)開腹術(shù)治療巨大子宮肌瘤癥已不適應(yīng)患者的需求，臨床可積極應(yīng)用腹腔鏡輔助LAVH，同時(shí)，要求臨床操作醫(yī)生不斷加強(qiáng)自身手術(shù)技能的精細(xì)化，提高手術(shù)成功率，減小患者創(chuàng)傷，為患者帶來(lái)福音。
參考文獻(xiàn)：
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【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡；子宮肌瘤切除術(shù)；圍術(shù)期護(hù)理；優(yōu)質(zhì)護(hù)理
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.07.090
宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)是治療子宮肌瘤的微創(chuàng)術(shù)式， 具有創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1， 2]， 在臨床上得到廣泛應(yīng)用。在圍術(shù)期采取安全有效的護(hù)理措施有助于促進(jìn)患者術(shù)后的早日康復(fù)[3]， 本院對(duì)60例行宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者圍術(shù)期采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理， 取得滿意的效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2010年6月～2016年6月收治的120例子宮肌瘤患者均接受宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)治療， 根據(jù)圍術(shù)期護(hù)理方法的不同分為觀察組和對(duì)照組， 各60例。觀察組患者年齡32～48歲， 平均年齡（39.5±5.6）歲， 單發(fā)肌瘤24例， 多發(fā)肌瘤36例。對(duì)照組患者年齡34～53歲， 平均年齡（40.2±5.5）歲， 單發(fā)肌瘤25例， 多發(fā)肌瘤35例。兩組患者年齡、病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理， 主要包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前訪視、術(shù)后病情觀察、并發(fā)癥處理等。
觀察組患者采用圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理：①術(shù)前的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。a.患者入院時(shí)護(hù)理人員熱情接待并為患者辦理入院手續(xù)， 安排相關(guān)的病室以及床上用品等， 積極為患者介紹醫(yī)院的環(huán)境， 解答患者的疑問(wèn)等， 幫助患者拿行李物品等。在患者入住后， 分管的護(hù)理人員在10 min內(nèi)到床旁給患者做自我介紹， 并介紹主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、病友等， 耐心詢問(wèn)患者是否有生活等方面的需求， 盡量滿足患者的合理性需求， 同時(shí)給患者介紹病室內(nèi)的床頭燈、呼叫器、升降床等的使用方法， 并給患者指引如何找到醫(yī)生辦公室、洗漱間、茶水間等， 讓患者產(chǎn)生回家的感覺(jué)。b.個(gè)體化的心理護(hù)理。多數(shù)子宮肌瘤患者會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁、煩躁等不良情緒， 因此在術(shù)前責(zé)任護(hù)士耐心給患者講解子宮肌瘤的基礎(chǔ)知識(shí)， 消除患者的錯(cuò)誤認(rèn)知， 給其介紹宮腔鏡手術(shù)的流程、必要性、安全性以及經(jīng)典病例等， 交代圍術(shù)期的注意事項(xiàng)， 鼓勵(lì)患者提出疑問(wèn)， 并耐心解答， 通過(guò)音樂(lè)療法、放松訓(xùn)練等減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。②術(shù)后的優(yōu)質(zhì)護(hù)理：a.基礎(chǔ)護(hù)理。術(shù)后讓患者臥床休息30 min；詳細(xì)記錄腹痛、陰道排出物的性質(zhì)、量等情況， 觀察患者出現(xiàn)腹痛癥狀時(shí)， 及時(shí)使用阿托品皮下注射， 若腹痛癥狀嚴(yán)重， 則立即通知醫(yī)生查明導(dǎo)致腹痛的原因， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮穿孔、臟器損傷等并發(fā)癥。b.導(dǎo)管護(hù)理。術(shù)后保持患者的宮腔引流管、尿管的通暢， 密切記錄引流液的顏色、性狀、量等情況， 并且在術(shù)后24 h拔出導(dǎo)管， 注意陰道出血的情況等， 若發(fā)現(xiàn)患者的陰道出血量超過(guò)月經(jīng)量立即通知醫(yī)生對(duì)癥處理。c.睡眠護(hù)理。部分患者在術(shù)后存在失眠等反應(yīng)， 因此護(hù)理人員通過(guò)與患者的交流了解患者的心理狀態(tài)， 并給患者傳授多種促進(jìn)睡眠的技巧并且排除可能會(huì)影響到患者睡眠的因素， 如燈光、噪音等， 促進(jìn)患者睡眠。d.并發(fā)癥觀察。宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者術(shù)后可能出現(xiàn)低鈉血癥、出血、靜脈栓塞等并發(fā)癥， 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的征兆并迅速處理， 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。
1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和護(hù)理滿意度（采用自制調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行滿意度的調(diào)查， 總分為100分， 得分越高的滿意度越高）。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2. 1 兩組患者的住院時(shí)間、護(hù)理滿意度比較 觀察組患者的住院時(shí)間短于對(duì)照組， 護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2. 2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率1.67%低于對(duì)照組患者的11.67%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展使得微創(chuàng)術(shù)式在臨床上得到廣泛應(yīng)用， 宮腔鏡子宮子宮肌瘤切除術(shù)是治療子宮肌瘤的常見(jiàn)微創(chuàng)術(shù)式[4， 5]， 具有切口小、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 有助于促進(jìn)患者術(shù)后的早日康復(fù)[6]。而在術(shù)期， 有效安全的護(hù)理措施有助于促進(jìn)患者配合手術(shù)治療， 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生， 提高手術(shù)效果[7]。因此， 加強(qiáng)對(duì)宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者圍術(shù)期的護(hù)理服務(wù)十分必要。
優(yōu)質(zhì)護(hù)理是我國(guó)衛(wèi)生部（現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委）于2010年推廣的一種護(hù)理模式， 其以患者為中心， 強(qiáng)調(diào)落實(shí)護(hù)理責(zé)任制， 變被動(dòng)護(hù)理服務(wù)為主動(dòng)護(hù)理服務(wù)， 提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[8-10]。對(duì)宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者圍術(shù)期采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理， 重視患者的生理、心理健康， 考慮到所有可能出現(xiàn)的問(wèn)題， 從而早期預(yù)防、早期監(jiān)測(cè)， 預(yù)防意外事件的發(fā)生， 保證患者的早日康復(fù)[11-14]。本研究中對(duì)觀察組患者采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理， 通過(guò)術(shù)前的心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理來(lái)增強(qiáng)患者的手術(shù)自信心， 使其主動(dòng)配合手術(shù)治療；通過(guò)術(shù)中的優(yōu)質(zhì)護(hù)理減輕手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷， 避免生理心理應(yīng)激反應(yīng)；通過(guò)術(shù)后的優(yōu)質(zhì)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生， 促進(jìn)患者早日康復(fù)。結(jié)果顯示觀察組患者的住院時(shí)間、護(hù)理滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率指標(biāo)值均優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
C上所述， 優(yōu)質(zhì)護(hù)理用于宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)圍術(shù)期效果確切， 有助于促進(jìn)患者術(shù)后的早日康復(fù)， 具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值， 值得推廣應(yīng)用。
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【關(guān)鍵詞】腹腔鏡較大子宮肌瘤切除術(shù)；米非司酮；子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；出血
【中圖分類號(hào)】R737.33 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1008-6455（2011）12-0194-01
Laparoscopic myomectomy to reduce a large hemorrhage
Wang Rongying
【Abstract】Objective:To investigate the large reduction of laparoscopic myomectomy （at least one fibroid＞9CM） bleeding measures. Methods:June 2005 to May 2011 a large laparoscopic myomectomy 139 patients studied 72 patients，preoperative mifepristone（10mg/qd，once every 3 months），surgery into the After the first abdominal ascending uterine artery ligation， removal of fibroids again；the control group，67 cases admitted to hospital improve the preoperative examination and directly after laparoscopic myomectomy larger，comparative analysis and research group. Results:The study group before surgery fibroids before taking the largest diameter line and the control group admitted before surgery and the difference was statistically significant（P＜0.05）；Compared with the control，operation time and blood loss was significantly（P＜0.05），and postoperative fever rate and discharge time difference was not statistically significant（P＞0.05）. Conclusions:Laparoscopic resection of large uterine fibroids before mifepristone（10mg/qd，once every 3 months），can significantly reduce fibroids，surgery before ascending uterine artery ligation， re-myomectomy， two methods combined， significantly reduced the difficulty of surgery，can effectively reduce blood loss，shorter operative time，the effect is good，worthy of promotion.
【Key words】Laparoscopic myomectomy larger；Mifepristone； Ascending uterine artery ligation；Bleeding
隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，使較大子宮肌瘤的微創(chuàng)治療也成現(xiàn)實(shí)〖1〗。2005年6月至 2011年5月我院于腹腔鏡較大子宮肌瘤切除術(shù)前應(yīng)用米非司酮縮小肌瘤，術(shù)中先行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，再行肌瘤切除術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料:139例患者中72例于術(shù)前應(yīng)用米非司酮（10mg/qd，連用3個(gè)月），術(shù)中先結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，再行切除肌瘤（研究組）；67例入院完善檢查和術(shù)前準(zhǔn)備后直接行腹腔鏡較大子宮肌瘤切除術(shù)（對(duì)照組）。所有患者均無(wú)高血壓、糖尿病及心臟病史，肝腎功能及凝血功能均正常。術(shù)前均進(jìn)行盆腔彩色多普勒超聲檢查，行宮頸TCT排除宮頸病變，對(duì)可疑病例進(jìn)行診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜病變。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。
表1 兩組患者基本資料比較
1.2 設(shè)備及方法
1.2.1 腹腔鏡采用日本Olympus公司生產(chǎn)的腹腔鏡、冷光源及配套設(shè)備，米非司酮采用浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)。
1.2.2 手術(shù)方法：均在氣管插管全麻下進(jìn)行，有粘連者先行粘連松解術(shù)。剪開膀胱反折腹膜，下推膀胱，于子宮峽部水平縫扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支。于肌瘤最隆起處以單極電鉤切開漿肌層直達(dá)肌核，可見(jiàn)肌核向外翻出，在肌核原位用大抓鉗鉗夾瘤體，邊旋切邊牽拉，至瘤體完全切除，盡量避免穿透子宮內(nèi)膜，自Trocar內(nèi)取出送病理檢查，縫合瘤腔。檢查殘端和創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血及較多滲血后，滴入甲硝唑溶液250ml沖洗腹盆腔，生物蛋白膠涂抹于創(chuàng)面以防粘連，手術(shù)完畢。對(duì)照組同法手術(shù)，術(shù)中未結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)處理采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
見(jiàn)表2。
3 討論
3.1 米非司酮（mifepristone，RU486）縮小子宮肌瘤體積的機(jī)制:孕激素是肌瘤發(fā)生的起動(dòng)因子，米非司酮是一種人工合成的孕激素受體拮抗劑，可以對(duì)抗孕酮活性或抑制PR基因的表達(dá)；阻止子宮肌瘤組織中上皮生長(zhǎng)因子（EGF）基因表達(dá)〖2〗；減少或阻斷子宮動(dòng)脈血流，子宮肌瘤的血液供應(yīng)減少達(dá)40%。近年國(guó)內(nèi)相繼報(bào)道〖3〗米非司酮10mg/qd，連用3個(gè)月，與25mg/qd，連用3個(gè)月療效同樣滿意，肌瘤可縮小50～70%，副作用少，因此推薦10mg米非司酮是縮小子宮肌瘤的理想劑量。
表2 研究組與對(duì)照組項(xiàng)目比較
3.2 子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎法用于較大肌瘤切除術(shù)的優(yōu)越性:（1）術(shù)中出血少，術(shù)野清晰，有利于鏡下縫合，術(shù)后無(wú)需輸血，減少了治療費(fèi)用；（2）阻斷動(dòng)脈后肌瘤細(xì)胞凋亡，瘤體縮小；同時(shí)肌瘤細(xì)胞內(nèi)雌孕激素受體隨肌瘤壞死而消失，阻止了肌瘤繼續(xù)生長(zhǎng)并減少?gòu)?fù)發(fā)〖4〗；（3）子宮動(dòng)脈上行支遠(yuǎn)離輸尿管，避免熱傳導(dǎo)損傷輸尿管；術(shù)后可短時(shí)間恢復(fù)側(cè)支循環(huán)，不影響術(shù)后月經(jīng)及妊娠率。
3.3 腹腔鏡較大子宮肌瘤切除術(shù)中出血往往較多，有時(shí)需中轉(zhuǎn)開腹。米非司酮縮小肌瘤明顯降低手術(shù)難度，子宮動(dòng)脈上結(jié)扎更加減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，效果良好，值得臨床推廣。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】右美托咪定；子宮肌瘤切除術(shù)；C反應(yīng)蛋白；白細(xì)胞介素6；細(xì)胞免疫功能
麻醉科手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)分泌變化、疼痛和炎癥反應(yīng)，也可引起細(xì)胞免疫功能抑制。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一種新型高選擇性的腎上腺素能α2受體激動(dòng)劑，因此在產(chǎn)生良好鎮(zhèn)靜作用的同時(shí)沒(méi)有明顯的α1受體激動(dòng)作用所產(chǎn)生的心血管效應(yīng)，在臨床麻醉和ICU鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1]。有報(bào)道Dex可以抑制內(nèi)毒素休克兔的炎癥反應(yīng)，從而減少內(nèi)毒素休克兔的死亡率[2]。但右美托咪定對(duì)圍術(shù)期炎癥因子及細(xì)胞免疫功能研究較少。
1資料與方法
本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。擇期行子宮肌瘤切除術(shù)的患者50例，年齡41～66歲，體重53～80 kg，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，心、肺、肝、腎功能未見(jiàn)異常，無(wú)內(nèi)分泌疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為兩組（n=25）：右美托咪定組（D組），對(duì)照組（C組）。
患者入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、HR、BP和SpO2。行右貴要靜脈穿刺置管，輸入羥乙基淀粉130/04 10 ml/kg；充分給氧去氮。D組術(shù)前靜脈微泵給予右美托咪定（批號(hào)： 20100306，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司） 負(fù)荷量1 μg / kg，用 09% 生理鹽水稀釋至 20 ml，推注時(shí)間15 min； 維持劑量為 02 μg / （kgh），C組術(shù)前靜脈微泵給予 09% 生理鹽水 20 ml，推注時(shí)間 15 min。兩組其余麻醉處理相同。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖005～006 mg/kg、舒芬太尼03 μg/kg和維庫(kù)溴銨01 mg/kg，靶控輸注（TCI）異丙酚，血漿靶濃度3 μg/ml，TCI瑞芬太尼，血漿靶濃度3 ng/ml，達(dá)到相應(yīng)靶濃度時(shí)行氣管插管，機(jī)械通氣；麻醉維持：TCI異丙酚，血漿靶濃度2～3 μg/ml，TCI瑞芬太尼，血漿靶濃度3～5 ng/ml，間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨，縫皮結(jié)束時(shí)停用瑞芬太尼。兩組患者術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓維持在3545 mm Hg。兩組術(shù)中均采用Narcotrend 指數(shù)監(jiān)測(cè)麻醉深度，均維持Narcotrend 指數(shù)D0～D2階段（數(shù)值為6437）。手術(shù)結(jié)束前15 min，調(diào)整異丙酚的血漿靶濃度，維持Narcotrend指數(shù)C0C2階段（數(shù)值為7965）。術(shù)中以乳酸鈉林格氏液補(bǔ)充生理需要量，以羥乙基淀粉130/04補(bǔ)充失血量。手術(shù)室溫度維持32℃左右。手術(shù)無(wú)法切除腫瘤或僅行姑息手術(shù)和術(shù)中出血超過(guò)500 ml的患者剔除本研究。
術(shù)畢送麻醉后恢復(fù)室。待患者咳嗽、吞咽反射恢復(fù)，意識(shí)基本清楚，呼吸空氣10 min時(shí)SpO2>95%時(shí)，拔除氣管導(dǎo)管。發(fā)生惡心、嘔吐時(shí)，靜脈注射托烷司瓊2 mg。送返病房后進(jìn)行PICA，所用藥物：舒芬太尼2 μg/kg，用生理鹽水稀釋至100 ml，背景輸注速率2 ml/h PCA量05 ml，鎖定時(shí)間15 min。
于麻醉誘導(dǎo)前30 min（T0）、切皮后1 h（T1）、術(shù)畢（T2）和術(shù)后24 h （T3）時(shí)，采患者外周靜脈血樣15 ml，分離血清，置20℃冰箱保存，待測(cè)。CRP測(cè)定采用散射比濁法，試劑盒，由美國(guó)德靈公司提供，大于70 mg/l者為陽(yáng)性。操作嚴(yán)格按說(shuō)明書進(jìn)行。用放射免疫法測(cè)定血漿IL6的濃度。采用FACSClibur流式細(xì)胞儀（BD公司，美國(guó)）測(cè)定 T 淋巴亞群CD3+、CD4+、CD8+和NK 細(xì)胞的水平，計(jì)算CD4+/CD8+。
采用SPSS 130統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法，P
2結(jié)果
3討論
右美托咪啶可以選擇性地與α2、α1腎上腺素能受體結(jié)合，結(jié)合的比例為1 600∶1；與α2AR的親和力為可樂(lè)定的8 倍。其半衰期也較可樂(lè)定短，分布半衰期大約為6 min，消除半衰期大約為2 h。有報(bào)道右美托嘧啶有抗炎作用[2]，能提高膿毒血癥大鼠的生存率[3]。而且，右美托嘧啶可降低圍術(shù)期患者血糖、血漿皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素水平，降低應(yīng)激反應(yīng)[4]。由此我們想了解右美托咪定對(duì)子宮肌瘤切除術(shù)患者的炎癥因子及細(xì)胞免疫功能的影響。
CRP是人體重要的急性期反應(yīng)蛋白，正常人體內(nèi)含量甚微。CRP主動(dòng)參與了炎癥和免疫反應(yīng)過(guò)程。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷、感染、心肌缺血或其他炎性反應(yīng)時(shí)，會(huì)使血液 CRP 明顯升高。CRP被譽(yù)為炎癥標(biāo)志物，它是非特異性免疫機(jī)制的一部分[5]。本研究結(jié)果顯示手術(shù)創(chuàng)傷可以引起CRP升高，而右美托咪定組患者CRP的表達(dá)比對(duì)照組降低，表明右美托咪定可以減輕炎癥反應(yīng)的發(fā)生。
IL6是來(lái)源于多種細(xì)胞的一種多功能細(xì)胞因子。它是急性期反應(yīng)的主要促炎細(xì)胞因子，在手術(shù)創(chuàng)傷局部大量產(chǎn)生并進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，在組織損傷后2～4 h即升高，與損傷程度密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示使用右美托咪定的患者IL6血漿濃度比對(duì)照組低，一定程度上減少了炎癥反應(yīng)的發(fā)生。其機(jī)制可能與右美托咪定本身的抗炎作用有關(guān)。
在細(xì)胞免疫中起主要作用的是T淋巴細(xì)胞亞群。T淋巴細(xì)胞亞群中，CD3+代表細(xì)胞免疫總體水平；CD4+為輔助T細(xì)胞，輔助其他細(xì)胞參與免疫應(yīng)答；CD8+為免疫抑制細(xì)胞，抑制其他免疫細(xì)胞功能；CD4+/CD8+比值更能反映機(jī)體的細(xì)胞免疫狀態(tài)，比值降低提示免疫功能降低、疾病嚴(yán)重和預(yù)后不良。NK細(xì)胞是重要的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，其活力的高低，對(duì)判斷疾病的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸有重要的意義[6，7]。成熟NK細(xì)胞是細(xì)胞免疫中的非特異性成分，不依賴抗體和補(bǔ)體，不需預(yù)先活化而直接殺傷腫瘤細(xì)胞，其殺傷作用無(wú)腫瘤特異性和MHC限制性，處于機(jī)體抗腫瘤的第一道防線，NK細(xì)胞活性的降低或缺乏導(dǎo)致腫瘤患者易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果顯示N組患者術(shù)后CD3+、 CD4+、CD4+/CD8+、NK cell降低，右美托咪定組患者相應(yīng)指標(biāo)則下降不明顯。說(shuō)明手術(shù)應(yīng)激及麻醉可能導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能下降，但右美托咪定可以減輕其對(duì)細(xì)胞免疫功能的影響，有利于手術(shù)患者的康復(fù)及預(yù)后。
綜上所述，右美托咪定減少子宮肌瘤切除術(shù)患者炎性因子CRP、IL6的釋放，對(duì)細(xì)胞免疫功能影響小，有利益患者的康復(fù)。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 巨大子宮肌瘤；腹腔鏡；陰式全子宮切除術(shù)
[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）06（b）-0073-03
[Abstract] Objective To analyze large fibroids laparoscopic assisted vaginal hysterectomy for clinical effect. Methods Randomly chosen from February 2014 to February 2016 in our hospital 70 cases of clinical data of patients with huge uterine fibroids， according to figures randomly to 70 patients divided into control group and observation group， 35 patients in each. The control group abdominal hysterectomy， observation group laparoscopically assisted vaginal hysterectomy， comparing two groups of patients surgical time， blood loss and postoperative exhaust time， ambulation time， hospital stay and so on. Results Observation operative time （119.5 ± 15.6） min， blood loss （117.2 ± 66.3） mL， postoperative discharge time （22.6 ± 9.8） h， bed time （1.65 ± 0.88） d， length of hospital stay （5.25 ± 1.00 ） d， the control group operative time （82.5 ± 8.6） min， blood loss （146.5 ± 73.5） mL， postoperative discharge time （46.5 ± 11.2） h， bed time （2.95 ± 0.83） d， length of stay （ 7.62 ± 1.08） d，Observe the operation time than the control group， the observation group blood loss， postoperative exhaust time， ambulation time， length of stay， etc. significantly shorter than the control group， a significant difference between two groups （P
[Key words] Large fibroids； Laparoscopic；Vaginal hysterectomy
子宮肌瘤是良性腫瘤在臨床上較為常見(jiàn)，臨床發(fā)病率達(dá)20%～30%，有50%～60%發(fā)病于40歲以上的婦女[1]。研究發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤嚴(yán)重影響了女性的健康和生活質(zhì)量，隨著腹腔鏡技術(shù)在醫(yī)學(xué)臨床的廣泛應(yīng)用，治療子宮肌瘤應(yīng)用腹腔鏡全子宮切除術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，利于患者術(shù)后恢復(fù)，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[2]。尤其是巨大子宮肌瘤效果更為理想。為探討巨大子宮肌瘤應(yīng)用腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)治療的效果，該次研究中，隨機(jī)選取2014年2月―2016年2月該院收治的70例巨大子宮肌瘤患者臨床資料，其中觀察組應(yīng)用腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)效果理想，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機(jī)選取2014年2月―2016年2月該院收治的70例巨大子宮肌瘤患者臨床資料，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)患者同意情況下，根據(jù)數(shù)字隨機(jī)法，把70例患者分成對(duì)照組與觀察組，各35例。對(duì)照組年齡30-63歲，平均年齡（44.2±10.5）歲；23例為單發(fā)，12例為多發(fā)；觀察組年齡31～63歲，平均年齡（43.5±10.6）歲；24例為單發(fā)，11例為多發(fā)；兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。
1.2 方法
對(duì)照組應(yīng)用開腹全子宮切除術(shù)治療，行連續(xù)硬膜外麻醉后消毒，由患者腹壁切開腹腔，再逐層分離將子宮充分暴露，使用常規(guī)的結(jié)扎動(dòng)脈后將子宮切除，再逐層縫合。觀察組應(yīng)用腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)治療，行氣管插管全身麻醉后，取膀胱截石位后消毒，于患者臍孔上緣選擇切口將腹腔鏡置入，再選擇穿刺孔，在患者下腹正中恥骨聯(lián)合交界區(qū)域選擇第4操作孔，建立CO2氣腹，將氣腹壓調(diào)整在12～14 mmHg，應(yīng)用腹腔鏡探查盆腔后，以電凝將子宮雙側(cè)圓韌帶等處切斷，把子宮膀胱腹膜反折后打開下推到膀胱，經(jīng)陰道以鉗由子宮夾出，牽出陰道。將宮頸陰道黏膜切開后，由直腸宮頸間隙、膀胱宮頸間隙進(jìn)行分離，再切斷縫扎子宮動(dòng)靜脈，由腹腔鏡再置入子宮粉碎器，粉碎子宮和肌瘤，由陰道取出子宮，將切口依次縫合。
1.3觀察指標(biāo)
觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間等情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，以（x±s）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 比較兩組手術(shù)情況
觀察組手術(shù)時(shí)間多于對(duì)照組，觀察組術(shù)中出血量比對(duì)照組短，觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間等情況明顯比對(duì)照組短，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
子宮肌瘤臨床發(fā)病率較高，而且發(fā)病早期并沒(méi)有明顯的臨床癥狀，使子宮體積增大，臨床主要選擇手術(shù)切除的治療方式[3]。巨大子宮肌瘤由于解剖特點(diǎn)的特殊性，術(shù)中剝離十分困難，需要實(shí)施子宮全切術(shù)[4]。選擇開腹手術(shù)對(duì)患者造成的損傷較大，而且術(shù)后瘢痕大，影響患者身體美觀。子宮全切除術(shù)實(shí)施手術(shù)方式需要按照患者子宮形狀和子宮大小來(lái)選擇，實(shí)施開腹全子宮切除術(shù)治療對(duì)患者損傷較為嚴(yán)重，還會(huì)影響患者的術(shù)后恢復(fù)，臨床上已經(jīng)由腹腔鏡技術(shù)逐漸取代，隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，僅應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療巨大子宮肌瘤能減少對(duì)患者造成的損傷，輔助陰式全子宮切除術(shù)對(duì)患者子宮韌帶、子宮動(dòng)靜脈等分離，能有效避免輸尿管受到損傷，經(jīng)腹腔鏡探查患者腹腔、盆腔的基本情況，出現(xiàn)粘連時(shí)可以經(jīng)腹腔鏡直視下分離[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，這種手術(shù)方式臨床也存在一定的局限性，陰道狹窄會(huì)影響手術(shù)操作術(shù)中操作或暴露過(guò)于困難就要轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)治療[6]。
該次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間（119.5±15.6）min、術(shù)中出血量（117.2±66.3）mL、術(shù)后排氣時(shí)間（22.6±9.8）h、下床時(shí)間（1.65±0.88）d、住院時(shí)間（5.25±1.00）d，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（82.5±8.6）min、術(shù)中出血量（146.5±73.5）mL、術(shù)后排氣時(shí)間（46.5±11.2）h、下床時(shí)間（2.95±0.83）d、住院時(shí)間（7.62±1.08）d，觀察組手術(shù)時(shí)間多于對(duì)照組，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間等情況明顯比對(duì)照組短，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
總之，巨大子宮肌瘤患者應(yīng)用腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)效果更為理想，可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，利于患者術(shù)后恢復(fù)，建議推廣應(yīng)用。
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[關(guān)鍵詞]黏膜下子宮肌瘤；宮腔鏡電切除術(shù)；生育能力
[中圖分類號(hào)]R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721（2016）06（a）-0107-03
[Abstract]Objective To analyze influence of hysteroscopic electrocision for different submucous uterine fibroid types on fertility of patients.Methods 154 patients of different types of submucous uterine fibroid，who were received in our hospital from November 2012 to April 2015 and prepared for hysteroscopic electrocision.Submucous uterine fibroid were divided into type 0 （75 cases），typeⅠ（48 cases），and type Ⅱ（31 cases）.The clinical data of postoperative uterine healing，pregnancy and birth were compared，the effect on timing of surgery to pregnancy and pregnancy outcome of hysteroscopic electrocision for different types of submucous uterine fibroid was studied.Results The mature productivity of type 0，type Ⅰ and type Ⅱ was 89.3%，68.8% and 64.5% respectively，the differences were statistically among type 0 and type Ⅰ，type Ⅱ （P0.05）.The other pregnancy results of three types of uterine fibroids after hysteroscopy were compared，and the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion Hysteroscopic electrocision for different submucous uterine fibroid types can provide significantly different fertility of patients.Early diagnosis and treatment of submucous uterine fibroid patients with fertility requirements is of great significance.
[Key words]Submucous uterine fibroid；Hysteroscopic electrocision；Fertility
子宮肌瘤是常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)腫瘤，通常發(fā)生于30～50歲的婦女。根據(jù)肌瘤和子宮肌壁的關(guān)系可分為三種：漿膜下子宮肌瘤、肌壁間子宮肌瘤和黏膜下子宮肌瘤[1-2]。子宮肌瘤大多無(wú)明顯臨床癥狀，癥狀主要表現(xiàn)為：痛經(jīng)、月經(jīng)量增多、月經(jīng)期延長(zhǎng)、生育能力降低[3]。傳統(tǒng)治療子宮肌瘤的方法主要有肌瘤剔除術(shù)、子宮切除術(shù)，還有其他非手術(shù)治療方法等。隨著微創(chuàng)外科的逐步發(fā)展，相應(yīng)設(shè)備和技術(shù)的日益更新和成熟，子宮肌瘤宮腔鏡切除術(shù)（transcervical resection of myoma，TCRM）得到了廣泛應(yīng)用，并獲得普遍認(rèn)可[4-5]。其主要原因在于，TCRM手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，能改善月經(jīng)情況，保留了子宮和生育能力。本研究探尋子宮肌瘤患者宮腔鏡電切術(shù)后妊娠的危險(xiǎn)因素，探討現(xiàn)行TCRM相對(duì)妊娠的安全性，尋求較為安全的術(shù)后妊娠間隔時(shí)間、妊娠期管理、妊娠終止方式，以期給予有妊娠要求的子宮肌瘤患者更佳的手術(shù)方式選擇及妊娠指導(dǎo)、管理。
1資料與方法
1.1一般資料
回顧性分析我院2012年11月～2015年4月接收的154例黏膜下子宮肌瘤患者。根據(jù)2001年荷蘭Harrlem國(guó)際宮腔鏡中心的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，0型：肌瘤有蒂，無(wú)肌層擴(kuò)展，宮壁與肌瘤無(wú)夾角；Ⅰ型：肌瘤無(wú)蒂，90°[6]。0型75例、Ⅰ型48例、Ⅱ型31例三組。154例患者中，年齡20～58歲，平均（33.7±5.1）歲；平均病程（12.2±8.9）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：有生育要求者；子宮體積≤如孕10周，宮腔深度≤12 cm，肌瘤最大徑線≤5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮惡性疾病如子宮內(nèi)膜惡變，心、肝、肺、腎等臟器功能衰竭不能進(jìn)行手術(shù)者。
0型組：年齡21～56歲，平均（33.4±5.2）歲；75例患者中64例有異常出血情況，29例腹痛，8例陰道流液。Ⅰ型組：年齡20～57歲，平均（33.6±4.8）歲；48例患者中40例有異常出血情況，23例腹痛，2例不孕，7例陰道流液。Ⅱ型組：年齡21～58歲，平均（33.8±5.5）歲；31例患者中有26例異常出血，14例腹痛，2例不孕，3例陰道流液。三組患者年齡、臨床癥狀、基本情況等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.2方法
手術(shù)時(shí)間選擇月經(jīng)干凈后3～7 d。
1.2.1術(shù)前處理 首先完善各種血常規(guī)和傳染病篩查，排除手術(shù)禁忌患者。對(duì)可參與手術(shù)的患者進(jìn)行陰道灌洗，具體為：術(shù)前2 h用米索前列醇陰道上藥以松弛宮頸，同時(shí)術(shù)前8 h禁食禁水，灌腸處理以利于術(shù)時(shí)超聲監(jiān)護(hù)[7-8]。
1.2.2手術(shù)方法 采用全身麻醉，根據(jù)患者耐受情況選擇具體麻醉方式（聯(lián)合阻滯麻醉或靜脈麻醉）。手術(shù)方法：取膀胱截石位，常規(guī)消毒待手術(shù)區(qū)域，術(shù)中B超全程監(jiān)護(hù)，防止漏切或子宮穿孔。注入適量膨?qū)m液使膀胱充盈，與宮腔內(nèi)的膨?qū)m液形成對(duì)比[9]。放置陰道窺器，暴露宮頸，擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)宮達(dá)10號(hào)，置入切割鏡，用5%葡萄糖灌流。觀察宮腔整體情況，明確肌瘤部位及類型特征，確定電切方向、范圍和深度。根據(jù)肌瘤不同的大小、與肌層關(guān)系和有無(wú)瘤蒂，選擇電切環(huán)的種類。
0型黏膜下子宮肌瘤：刨根法，找到瘤蒂，自根部切除完全，可用環(huán)形電極分次進(jìn)行片狀切割；Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤：旋切法，在肌瘤的根部切割，使粗的根部變細(xì)，再用卵圓鉗旋轉(zhuǎn)夾出；Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤：開窗法，保護(hù)子宮內(nèi)膜，用針型電極切開，分離內(nèi)膜層和肌瘤組織，靜滴縮宮素促使肌層收縮，最終暴露肌瘤組織，再用環(huán)形電極將肌瘤切除[10]。
所有患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月均進(jìn)行隨訪，了解月經(jīng)情況，半年和一年同時(shí)進(jìn)行復(fù)診，內(nèi)容包括婦科檢查、血常規(guī)、陰式彩超檢查等，以確認(rèn)術(shù)后宮腔恢復(fù)情況，防止宮腔粘連，并指導(dǎo)生育。
1.3觀察指標(biāo)
比較這三種類型的患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后妊娠結(jié)果、足月妊娠子宮瘢痕情況。術(shù)后妊娠結(jié)果包括異位妊娠、流產(chǎn)、早產(chǎn)、順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P
2結(jié)果
2.1不同類型子宮肌瘤手術(shù)臨床觀察指標(biāo)的比較
154例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為第一次插入宮腔鏡至最后一次拔出宮腔鏡之間所用時(shí)間。比較三種類型的宮腔鏡電切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和患者住院時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。
2.2不同類型子宮肌瘤妊娠結(jié)果的比較
對(duì)不同類型黏膜下子宮肌瘤患者術(shù)后的妊娠結(jié)果進(jìn)行比較，0型足月生產(chǎn)率為89.3%，Ⅰ型足月生產(chǎn)率為68.8%，Ⅱ型足月生產(chǎn)率為64.5%，0型與Ⅰ型、Ⅱ型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。三種類型子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)后的流產(chǎn)率、難產(chǎn)率、早產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。
2.3不同類型子宮肌瘤并發(fā)癥的比較
154例不同黏膜下子宮肌瘤患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生子宮穿孔、出血、TURP綜合征、空氣栓塞、周圍臟器損傷等并發(fā)癥。
3討論
針對(duì)具有保留生育能力需求的患者，傳統(tǒng)的手術(shù)方式并不適用于子宮肌瘤的治療，采用TCRM，不僅不影響卵巢功能，而且創(chuàng)傷小，療效好[11-12]。隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，宮腔鏡在設(shè)備改進(jìn)和技術(shù)革新上都逐漸成熟，對(duì)于發(fā)病率較高的子宮肌瘤，宮腔鏡電切術(shù)更是一種優(yōu)選的手術(shù)方式[13]。TCRM利用經(jīng)陰自然通道，可以在不破壞子宮及盆底正常解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，改善由子宮黏膜下肌瘤所致的異常子宮出血、生育功能低下，同時(shí)改善患者生育的生理環(huán)境[14-15]。
雖然TCRM也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，但是創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境及監(jiān)測(cè)條件，把握手術(shù)適應(yīng)證，也同樣可以降低不良后果的發(fā)生率。
本研究對(duì)不同類型黏膜下子宮肌瘤患者的基本情況、臨床表現(xiàn)以及妊娠結(jié)果進(jìn)行比較，數(shù)據(jù)分析顯示，三種類型的黏膜下子宮肌瘤患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此表明，TCRM對(duì)Ⅰ型和Ⅱ型肌瘤同樣安全有效，但因Ⅱ型肌瘤所用膨?qū)m液量較多，難度較大，術(shù)中更需密切監(jiān)測(cè)[16]。
本研究中行TCRM治療的患者均未發(fā)生子宮穿孔、出血、周圍臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)果顯示，0型和Ⅰ型兩種類型黏膜下子宮肌瘤患者更適合采用宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，而對(duì)Ⅱ型肌瘤患者病情進(jìn)行充分評(píng)估后，符合標(biāo)準(zhǔn)的也可采用TCRM治療。
應(yīng)注意到進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)時(shí)，可采用如下措施來(lái)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，以提高手術(shù)安全性：①全程采用B超或腹腔鏡進(jìn)行監(jiān)護(hù)。②采用縮宮素促進(jìn)子宮收縮[17]。③術(shù)前對(duì)患者的病情做好充分的評(píng)估，檢查清楚患者體內(nèi)肌瘤的大小、位置和數(shù)目及向?qū)m腔內(nèi)突出的程度。④肌瘤外緣和子宮漿膜層之間的安全距離為1 cm。宮腔鏡熱損傷的基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)電切后剩余厚度>1 cm，可使子宮外臟器避免受到熱損傷。⑤需要注意控制手術(shù)操作時(shí)間，盡可能保證在1 h內(nèi)，因?yàn)椴捎玫蛪汗嘧⑺隆?/p>
本研究發(fā)現(xiàn)，不同類型黏膜下子宮肌瘤宮腔鏡電切除術(shù)對(duì)患者生育能力的影響差異顯著，說(shuō)明早期診斷和治療對(duì)有生育要求的黏膜下子宮肌瘤患者具有重要意義。
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