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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療行業的風險，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1.管理人員缺乏風險意識
長期以來，我國的醫療衛生行業都是由國家控制，及時在財務活動中出現了一些風險，都是國家承擔，因此醫療衛生企業管理人員缺乏財務風險意識，他們認為，只要嚴格按照企業的財務制度就不會發生財務風險。然而，在市場經濟環境下，財務風險發生的概率非常大，一方面是受整體大環境的影響，市場經濟環境下，醫療衛生企業財務活動日益復雜，很多的財務風險是管理者無法遇見的，加之管理者對于財務風險缺乏足夠的重視，風險意識不足；另一方面加大了企業的財務風險的發生概率，對于我國醫療衛生行業更加穩定的發展造成了非常不利的影響。
2.財務人員的行為風險
財務人員的行為風險是企業在開展財務活動中比較常見的一種財務風險。財務人員在企業中長期工作，對于企業各方面的規定都比較熟悉，而且自身擁有第一手的財務資料，因此財務人員很容易為了個人利益，作出一些損害企業發展的事情。醫療衛生行業的企業作為企業的一種特殊形式，它的經營與發展也需要很多的財務人?T的支撐，因此其財務人員的行為風險依然非常大。這種風險一方面是由于財務人員制度道德所致；另一方面還有一些財務風險并不是主觀行為，而是由于工作失誤造成的經濟利益的損失，進而引發財務風險。
3.內部財務監控機制不完善
一方面，醫療衛生企業內部的財務監控機制不完善，缺乏財務風險費相關的制度，使得工作人員對于財務風險缺乏足夠的重視，在日常的經營過程中隨意性非常強，無形中增加了財務風險，對財務風險控制造成了不利影響；另一方面，財務管理流程不科學，影響了財務管理水平，增加了財務風險的發生概率。在醫療衛生企業內部，財務人員的崗位職責不分離，這為財務人員行為犯罪提供了可乘之機，財務風險不斷提升。
4.對資金管控不重視
醫療衛生行業的財務費風險很大一部分來自資金管理，因此醫療衛生企業應該加大對于資金的管理與控制，然而，目前我國醫療衛生企業對于資金管控不重視。醫療衛生企業的管理者把大部分的經理都放在了增加經濟效益上，他們更加注重如何增加營業收入，寧可多花錢打廣告也不會拿出資金提高資金管理水平，因此，醫療衛生企業的資金管理水平比較低，影響了財務活動，增加了財務風險。
二、如何應對醫療衛生行業財務風險
1.提升全體員工的風險意識
隨著市場經濟的發展，醫療衛生企業也開始市場化，及時是公立醫院也開始走市場化之路，因此，醫院需要自擔風險，為了降低醫院的財務風險，醫院管理人員應該提升風險意識，管理者一定要意識到只要風險發生了，那么醫院就會承受重大的經濟損失，因此應該提高對于風險的重視，采取有效的措施防范風險的發生。在醫院內部，應該積極宣傳財務風險的重要性，讓全體員工都提高風險意識，在日常的工作中注意降低風險，監督財務工作，一旦發現風險，及時匯報，采取有效措施把防止風險發生。
2.強化會計人員的培育力度
會計人員的行為對于財務風險具有重要影響，為了防止會計人員的行為帶來的財務風險。醫療衛生企業應該提升會計人員的專業素質，降低由于專業水平不足造成的財務風險。另外，還要加強財務人員職業道德的重視，設置培訓機會，提升財務人員的職業道德，防止財務人員違反職業道德帶來的財務風險。在招聘財務人員的時候，要加強對于財務人員道德水平的了解，如果道德水平低，那么及時財務人員的專業水平再高都不要錄用。
3.完善內控體制與風險方略
為了能夠有效的降低財務風險，我國醫療衛生行業應該建立完善的內部控制制度，從制度上對財務行為進行一定的規范，降低財務風險的發生概率。首先，應該提升內部控制制度的有效性，針對具體問題具體分析，建立有針對性的制度，保證制定能夠真正的執行，提升內部控制制度的有效性，讓制度的作用充分的發揮出來，降低醫療衛生行業財務風險的發生概率。其次，因該提升財務制定的科學性，保證制度作用更加充分的發揮出來。再次，應該增加財務制度的全面性，防止制度漏洞被一些不法分子利用，損害醫療衛生企業的經濟利益，增加財務風險。
關鍵詞：醫療器械；項目研發；風險問題；管理措施；風險管理 文獻標識碼：A
中圖分類號：F426 文章編號：1009-2374（2017）02-0178-02 DOI：10.13535/ki.11-4406/n.2017.02.086
自改革開放以來，我國社會、經濟以及科技均取得了長足的發展，使得人們的生產生活均有了良好的改變，人們逐漸意識到身體素質與自身健康的重要性，這種意識也促進了我國醫療事業的發展。在這種背景下，我國醫療器械項目的研發已成為高新科技產業中的重要組成部分，該產業研發具有跨度大、研發時間久、難度系數高、法律要求嚴格、安全方面要求嚴苛等特點，這就增加了醫療器械研發的高風險，因此如何有效規避研發風險，提升研發質量是當前我國醫療界以及眾多醫療器械研發人員所關心的問題，那就必須要了解現存的風險，并加強研發項目的風險規避與管理工作。
1 我國醫療器械研發背景與風險管理現狀
1.1 研發背景
隨著人們生活水平的提升，人們更加注重自己的健康情況，包括生理與心理兩方面的健康狀況，這就在無形之中提升了社會對醫療器械以及各種醫療保健產品的需求與要求，可醫療器械產業的發展前景良好。就當前我國醫療器械行業的發展情況而言，規模較大或年營業額過億的企業數量相對較少，但是醫療器械的生產企業注冊率則相對較高。現階段我國各個等級的醫院中國產醫療器械應用率和占有率偏低，大部分科技含量高的大型或精準型醫療設備和器械均購于國外，就這一點可以看出我國自產的醫療器械科技含量較低、研發與生產均缺乏一定的競爭力，同時大部分醫院對我國國產的醫療器械質量以及售后服務質量評價較差。造成這種情況的主要原因是我國醫療器械研發能力低、生產企業規模小、自主知識產權不足等，因此我國若想改變這種情況就必須要增加醫療器械研發企業的自主知識產權，加強研發工作力度，進而提升國產醫療器械的核心競爭力。
1.2 風險管理現狀
為提升醫療器械的研發質量，醫療器械行業以及相關研發人員的風險意識與其管理意識均有顯著性提升，越來越多的人意識到了醫療器械的風險管理在提升研發質量工作中的重要作用和意義。有專家認為醫療器械的風險管理措施及管理程序的制定應以企業的實際情況為依據，主要包括企業規模、企業結構和組織機構、產品特點以及產品的作用方式等內容，并根據國家或國際相應標準在企業中建立起風險程序管理文件，以此對研發風險的識別方式、評估方法以及應對對策進行有效規范。除此之外還應該在企業內部培養或從外部吸收專業的風險管理人才，保證企業風險管理工作的順利開展。我國現階段實行的醫療器械風險管理行業標準為《醫療器械：風險管理對醫療器械的應用》（YY/T 0316-2008），其內容明確了風險管理工作的組成及評審等信息，國家已于2016年1月26日了YY/T 0316-2016版行業標準以及《醫療器械YY/T 0316應用指南》（YY/T 1437-2016），其將于2017年1月1日實施。除此之外，《醫療器械監督管理條例》以及《醫療器械注冊管理辦法》也是現階段我國實行的有關醫療器械研發及風險管理要求和標準。
2 醫療器械項目研發面臨的風險問題
2.1 醫療器械項目研發特點帶來的風險
當代世界是一個以科學技術為發展核心的世界，而由于人們生活水平的提升以及科技相關計算機技術的普及，在社會各個階層的各個方面均有醫療器械的應用，例如人們日常生活中十分常見的疾病預防與控制、各大醫院中的疾病診斷和治療、患者身體機能以及各項技能的恢復或康復干預等，均有不同種類醫療器械的參與。醫療器械在人類身體健康方面有著巨大的正面作用，同時醫療器械的應用具有十分強烈的專業性，若錯誤應用不僅會對醫院造成巨大的經濟損失，還會對應用者造成身體上的創傷，因此針對醫療器械的研發工作相關部門給予了高度重視，并在法律以及醫療安全方面提升了要求和標準。醫療器械的研發不僅具備普通產品研發中所擁有的未知性、創新性、不確定性等特點，還具備投資高、周期長、多變性等特點，這對其研發工作產生了巨大的挑戰。
2.2 醫療器械項目研發環節過多帶來的風險
上文中提到醫療器械的項目研發存在較多的特點，為研發工作的順利開展造成一定程度上的阻礙，而特點相對繁多且復雜，那么在研發過程中的任意一個方面出現問題就會對整個研發工作造成不可挽回的影響，甚至是研發失敗。比如，一個新型的醫療器械的研發過程十分復雜且漫長，需要工作人員在研發之前進行初期市場調查，了解當前市場對即將研發產品的需求性以及其他數據，并且還要根據調查數據對該項目的研發可行性進行細密的分析，可行性報告通過審批后需要據此由專業人士進行該研發項目設計方案的理論驗證，對研發產品的預制品進行質量和可用性檢測以及對研發產品的臨床試驗應用效果進行調查，調查結果符合相關標準后將其送檢，有關部門對該產品進行合格審批后其才能進行最終的批量生產和銷售，不僅周期漫長，其研發和生產還需要相當數量的資金予以支持，在上述環節中任何一個環節出現即使是十分微小的失誤、數據誤差、細微的差錯或不達標等問題，都會導致該項目的整體研發失敗。
2.3 醫療器械項目研發的雙重特性帶來的風險
每一個新型產品的研發過程都會面臨較多的困難，并且還需要研發人員在該過程中不斷的對產品進行創新和探索，普通的科研產品研發之路就已經有非常多的困難，而醫療器械的項目研發不僅具備普通產品的特性，同時還有屬于自己的特點，這種雙重特點為其研發造成了十分巨大的風險。例如，醫療器械項目研發存在的技術風險，市場需求在不斷變化，而這種變化會給醫療器械項目研發帶來市場風險以及政府根據市場需求對相關政策進行調整為醫療器械項目研發帶來的市場政策風險；項目研發資金緊張以及周轉不便利而給醫療器械項目研發帶來的金融風險以及醫療器械項目研發成功后的生產過程中出現的瑕疵或殘次品等帶來的質量風險等。
3 醫療器械項目研發風險應對與管理
醫療器械項目研發屬于一種醫療器械生產企業之間的市場競爭活動，同時也是研發活動，這種企業間的良性競爭也是當代社會醫療器械市場競爭激烈以及科技水平快速提升的表現，同時新型產品的更新換代也為我國醫療器械生產企業進行項目研發提供了動力，在提供動力的同時也為其研發工作帶來了風險與挑戰。因此當前時期我國醫療器械項目研發風險規避與管理已成為醫療器械生產企業最為關注的問題。在風險規避與管理工作的實施中需要企業做到以下四點：
3.1 提升企業的科技水平
醫療器械生產企業應加強其自身對國際先進科技的學習，提升科研技術水平。我國醫療器械項目研發過程中科學技術的應用具有十分重要的意義，科學技術是第一生產力，應用先進的科技進行項目研發，將科技融入產品中可有效提升產品的質量和科技含量，增加產品在市場中的競爭力以及企業的經濟效益，除上述優勢外，科技水平的提升能夠有效降低落后技術在研發中所造成的質量和安全隱患數量，規避研發風險，因此企業學習先進的科學技術對其醫療器械的研發具有良好的促進作用。
3.2 建立高效的組織結構
醫療器械生產企業在進行新產品項目研發過程中建立高質量、高效率的組織結構，對企業資料的應用率能夠產生最大化的提升。高效組織結構的建立能夠充分利用企業項目研發中心的資金、人力資源以及數據信息的有效利用和合理分配，可以進一步提升醫療器械生產企業對研發風險的應對能力以及風險管理質量，由此可見，在醫療器械生產企業內部根據研況建立一個高效率的組織結構對其項目研發具有重要的意義。
3.3 對醫療器械市場進行科學預測
一個科研項目是否研究成功，不僅取決于該產品的應用性、實用性以及安全性，還需要有良好的市場接受度，也就是說，醫療器械的項目研發安全性、實用性以及有效性方面均已得到官方認可，但也并不證明該產品已經研發成功，還必須要有良好的市場接受度，即產品有市場需求，滿足雙方面條件才能證明產品研發成功。因此在研發之前對該產品的市場需求進行精準的預測對其研發風險的規避具有重要意義，這就需要研發單位結合實際成立市場風險和需求預測小組，以降低市場風險。
3.4 政策風險的應對與管理
政策風險對醫療器械生產企業的項目研發也具有較大的影響，因此為保證企業項目研發工作的順利進行，企業需要對政策風險予以重視并進行有效規避。做好政策風險規避需要企業持續且密切地關注政府相關法律法規的動態，因為醫療器械屬于一種特殊產品，因此政府為其頒布了注冊法規以及行業標準以保證其安全性。企業在規避政策風險時必須對該產品的法律法進行深入了解，保證在產品研發前期進行正確立項，同時密切關注政府相關政策的動態，再有新的政策出臺時可及時按照要求對研發工作進行相應調整，以保證研發順利開展。
4 結語
總之，在科技不斷發展與進步的新時期，醫療行業中的醫療器械研發工作數目激增、規模擴大，但是也因此帶來較多的研發風險，企業應對研發風險進行深入分析并對此制定風險規避與管理措施，進而提升企業在項目研發方面的管理水平與經濟效益，促進我國醫療事業的良好發展。
參考文獻
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關鍵詞：醫院財務管理 財務風險 策略
在新形勢下，醫療衛生行業競爭不斷激烈的同時醫院的財務風險也與日俱增，因此，加強醫院的財務管理對防范和控制醫院財務風險，保證醫院財務目標的實現，促進醫院健康、持續地發展具有重要的作用和意義。
一、醫院財務風險存在的領域及形式
（一）政策風險
自2009年起，國家改變了以往對醫療衛生事業的投入，逐步向著公共衛生事業、農村、城市社區等領域發展，同時政府在投資醫院方面也增加了社會資本。政策法規在調節醫療衛生資源方面發揮的作用也不斷加大，同時政策效應也通過不同改革途徑作用于財務管理領域，從而就表明隨著醫院經營方式的變化企業的財務風險不斷加大。顯而易見，醫院擴大生產規模勢必會影響財務系統的健康運行。
（二）行業風險
醫院具有較強的行業特征，從而也較直接地影響醫院的財務管理。一般而言，醫院的行業風險表現在多方面，比如說綠色通道的提出，使得醫院的壞賬無法解決；醫院規模擴大投入的醫療設備使得醫院的現金變現能力較差；藥品周期及臨床新藥的使用限制使得藥品款成為醫院現金流的重要來源等等。這些問題都屬于醫院財務風險在行業風險方面的直接表現。
（三）管理風險
縱觀醫院的財務風險，我們可以看出管理風險逐步擴展到醫院的財務風險中。主要表現在：一、資產管理的控制力度不強。資金的投入缺乏科學且合理性地分析，從而使得資金未充分發揮使用價值，而且資金閑置的情況也有存在，很大程度上造成了資金的浪費；二、內部財務監控力度不夠。當前很多醫院未建立起完善的財務監控運行體制，從而造成財務的監控多表現為形式，未深入貫徹執行。同時對投資項目的經濟效益未進行科學合理地評估，造成一些固定資產的投入和工程項目隨意性較強，而且一些醫療設備的閑置給醫院帶來了較大的經濟損失。
（四）經營風險
一般而言，醫院制定的醫療服務價格是由政府的政策引導和市場上的定價共同決定的，表面上看這些價格具有穩定性，但是不能夠滿足市場變化的需求，再加上醫療衛生行業競爭的日益加劇，醫院的財務風險也日益加大。從醫院的補償機制方面來分析，通常是利用政府補助、藥品加成以及服務收費的，一旦藥品加成被取消后，醫院就會損失一個彌補虧損的方法，從而也加大了醫院的經營成本。除此以外，醫院在科研方面的投入、薪酬績效方面的支出也會加劇醫院資金的緊張，伴隨而來的是醫院財務風險的加大。
二、加強醫院財務管理的策略
（一）加強醫院財務風險的預警
要充分結合醫院財務風險的特點，分析并控制醫院的存在的潛在財務風險，提高醫院應對外界環境的能力，充分地發揮財務風險預警體制的作用。加大對財務風險預警體制的研究，及時了解國家出臺的醫療衛生政策，提高領導和財務部門人員的風險意識，完善財務管理系統，提高財務的預算和決算水平。此外，要對發生的財務數據進行分析，全面、科學地掌握財務信息，及時發現存在的風險并有效地控制這些風險。
（二）健全醫院內部控制制度
內部控制制度對實現醫院的管理目標具有重要的作用，因此，建立健全內部控制制度是很有必要的，不僅可以為資金的運行提供良好且安全的環境，還可以防范財務風險，提高資金的使用效益。從而就要求醫院將內部環境控制建設方面放在重要的地位，把保證資金的安全作為首要的目標。同時還應該樹立起財務人員內部控制重要性的意識，號召大家積極參與到財務內部控制中。
（三）運行風險防范機制
隨著醫院經營活動范圍的不斷擴大，醫患之間關系的處理構成的收支形成了醫院主營業務項目，因此，要將主營業務項目產生的內生性風險作為醫院風險防范的重點是很有必要的。就應做到：一、要確立風險防范聯動機制，加強財務管理部門和門診急診等部門的合作，制定出相關的規章制度；二、實現財務流程的一體化，加強對財務風險的監控，并積極落實各項管理財務監控制度；三、分析財務存在的潛在風險，及時將發生的業務款、醫保結算等預測存在的風險并對其控制。此外，對于醫院固定資產的投入和醫院發展規模的擴大應該建立在醫院主營項目財務管理和控制的基礎上，從而建立起內外部風險共同防范和控制的機制。
（四）加強對醫院資金回收風險的防范
通常情況下，醫院在資金回收過程中存在的風險主要體現在醫院無法及時回收醫療費用甚至無法收回醫療費用，形成壞賬。同時醫保的欠款也會對占用大量的資金，社會救助發生的醫療費用使得醫院失去了部分債權，都會給醫院帶來很大的損失。因此，要加強對醫院醫療款的管理，不斷加大應收款的周轉效率，有效地避免資金收回所帶來的風險。建立健全相關的管理制度，比如說建立住院預交款制度、杜絕惡意欠費、降低對應收款的資金占用等。此外，加強醫保部門之間的溝通和交流也是很有必要的。
參考文獻：
[1]李丹.醫院財務風險防范的思考[J].中國衛生經濟.2009（04）
[2]楊永國.醫院管理如何防范財務風險[J].財經界（學術版）.2010（06）
關鍵詞：醫療意外 醫療糾紛 醫療意外保險
醫學是以實踐為特征的高科技、高風險的、不斷發展的科學，醫學科學的特征決定了醫療意外不僅客觀存在的，而且其發生機理非常復雜，一旦發生造成的損害后果也很嚴重。
目前，世界上許多國家對于醫療損害賠償是通過醫療保險機構，建立社會化的經濟分擔方式來處理的，而我國的醫療風險保險制度尚未建立健全。從我國醫療衛生事業的性質、特點與現狀，以及醫療糾紛處理過程所反映出的矛盾來看，盡快建立醫療意外保險制度，切實維護醫患雙方的合法權益，已成為我國醫療衛生改革亟待解決的現實問題。
醫療意外界定和分析
醫療意外的客觀存在性
在醫療損害事件中，醫療意外和醫療事故是不一樣的。雖然醫療意外和醫療事故中，患者的死亡、殘疾或機體功能障礙的不良后果都發生在診療護理過程中，但是前者導致不良后果的發生是醫務人員難以預料和防范的。《醫療事故處理條例》第三十三條規定：有下列情形之一的，不屬于醫療事故：在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫學措施造成不良后果的；在醫療活動中由于患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的；在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果的；無過錯輸血感染造成不良后果的；因患方原因延誤診療導致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。因此，醫療意外與醫療事故相比較，醫療事故是人為的、主觀的，可以通過醫務人員的努力去避免。而醫療意外是客觀的，是醫務人員本身存在著或受到種種客觀條件的限制，難以預料和防范或者是由于病情或患者體質特殊而導致的不良后果。
據了解，國際上公認的醫療確診率為70%，急癥搶救的成功率為75%。這說明由于誤診而導致的醫療意外是客觀存在的。
醫療意外的發生具有偶然性
醫療意外客觀存在，但并非都會發生。這是因為診療護理的過程是檢查、診斷、治療、痊愈的集合體，其中的致害因素是復雜的。既有病理因素，又有心理和環境因素；既有患者的個體差異，又有疾病的復雜癥狀；既有藥物和手術的治療作用，又有藥源性疾病和手術并發癥；既有自然科學發展水平對醫學的制約，又有醫生的臨床經驗、醫院的設備條件和醫療管理體制等因素的限制等等。因此，使用非常成熟的診療護理技術可能會出現預想不到的醫療意外，臨床上最常見的是無過錯輸血感染。正是人類疾病和患者體質的復雜性，才出現了診療護理過程中的特殊情況，造成難以預料和防范的醫療意外。
醫療意外的損害后果具有嚴重性
醫療服務的對象是人，醫療行為直接面對病人的身體和生命一旦發生醫療意外后，必然對患者身體造成各種不可逆的損傷，更有甚者將會導致生命的終結。“生命至上、健康無價”， 醫療意外除了給患者帶來不同程度的經濟損失外，更嚴重的是精神上的打擊和傷痛。
醫療意外納入保險制度管理的必要性
保險是現代社會里一種化解和抗御風險的重要手段。隨著我國經濟體制改革的不斷深入，我國保險行業得到了快速發展。醫療意外保險等醫療保險業務的開展，既是醫療和保險行業發展的需要，也是社會發展的現實需要。
建立醫療意外保險制度，一方面使醫療機構從繁雜的醫療糾紛中解脫出來，免去支付巨額賠償金的負擔，促進醫療事業良性有序地發展。因為大部分醫療損害并非源于醫方的過錯或過失，而屬于醫療意外風險所致。另一方面也可使遭受意外的病人及時得到賠償，為后續的治療及康復提供物質基礎，從而能有效地緩解醫患之間的矛盾。
在目前醫療市場逐步市場化的大趨勢下，將商業保險這種市場行為引入醫療業務當中，將是今后的一種潮流，也是歐美發達國家的先進經驗，即讓市場來調節、緩和并解決醫患矛盾。
醫療意外符合保險制度中的可保風險條件
保險制度中的可保風險具有如下特征：風險的發生是偶然的、是意外的，且有大量標的遭受重大損失的可能性。醫療意外是醫方無法預料和防范的意外事件，在正常的醫療過程中存在著發生的可能；人們并不能確定醫療意外發生的具體時間；醫療意外造成了病人人身損害，但造成多大損害人們事先也無法預料，損害后果不確定；醫療意外也不是患方或醫方故意造成的危險。由此可見，醫療意外作為一種風險，符合可保風險的特征，屬于可保風險的范疇，可以作為保險制度適用的對象。
設立醫療意外保險制度可以促進醫學乃至社會的發展
保險制度從產生之初，其基本目的就在于分散危險、損失補償，保障社會生活的安定和發展。醫療意外保險制度將醫療意外的風險分散于患方群體乃至整個社會中，比單純的醫患雙方分擔風險的模式，自然有更強大的能力來消化醫療意外造成的損失、消除醫患雙方所承受的沉重經濟負擔。最終可以化解醫患雙方間的糾紛，保障患方個人及家庭生活安定，保障醫方正常的生存、發展，促進醫學科學及醫療衛生事業的發展。
在醫療意外所致的人身傷害事故中，其后果不僅是一個生命的結束或健康受到損害，而且由此還必然給本人或他人帶來直接的經濟損失。醫療意外保險制度雖然不能填補前者，卻可以填補后者，從而減輕或消除醫患雙方的經濟負擔，維護雙方正常的工作、生活秩序，這符合一般保險制度的目的，也是醫療意外的必然要求。
因此充分利用各方和全社會的力量建立醫療意外保險制度，不僅僅是消極化解式地應對風險，它還體現了人類社會共同應對意外災害、保障自身安全、促進自身發展的積極意義。
推行醫療意外保險可以促進保險業的發展
我國保險業整體水平還比較落后，業務發展極不平衡。醫療意外保險因為涉及到專業性很強的醫學領域，而我國保險公司目前還缺乏既懂醫療又懂保險及法律的人才，在醫療意外保險的開發、理賠方面存在一定的因難。但市場需求是明確的，所以各家保險公司都在嘗試著推進這項工作。客觀上講，保險業也理應發揮其社會管理功能，承擔起社會責任，為醫療意外風險提供有效的轉移途徑。事實上，完整的醫療風險保險體系包括醫療保險、醫療責任保險和醫療意外保險，而醫療意外保險的有效運行必將帶動醫療保險和醫療責任保險的發展，為保險公司帶來新的業務增長點。
建立醫療意外保險制度的方法
強化醫療意外的風險意識
現代醫學的發展使人們對醫學的信心和期望、對醫務人員的依賴和要求越來越高。表現在臨床實踐中，就是一旦出現醫療損害或治療效果與預期效果不一樣即歸咎于醫方。據最近公布的一項調查顯示，患者對醫療風險的認識還存在不小的誤區，愿意為醫療意外購買保險的人只占四成左右。對于市場上已經推出的一些醫療意外險，以及還在設計中的“誤診保險”和“藥品過敏反應保險”等，多數患者也不接受。
因此，政府、社會、媒體、醫院等都要強化醫療意外的風險意識，積極尋求醫療意外風險的防范及化解機制。對于政府和醫院來說，有必要加強醫療衛生保健知識的普及工作，有選擇地講一些如無過錯輸血感染、手術并發癥、藥物毒副作用等知識。可以利用醫院的宣傳欄、社區和鄉村的宣傳欄、醫療衛生保健講座、電視和廣播的公益廣告等，宣傳“治病冒風險”的觀念。醫務人員必須要盡可能地把醫療意外情況向患者講清楚，凡是沒有及時讓患者知情的醫療意外，醫務人員也應承擔相應的責任。
此外，新聞媒體也要正確報道和引導醫學成果，不要隨意地夸大生物科學技術、現代化醫療設備在診療護理上的作用，夸大保健品在預防疑難雜癥和延年益壽上的作用，防止患者思想上出現一個誤區――醫學已經無所不能。
確立恰當的醫療意外保險籌資方式
目前我國醫療保障制度還很不完善，國情決定我們必須以政府為主導，以低成本醫療為目標，通過一攬子體制改革來解決醫療領域出現的問題。對于醫療意外等醫療風險可采取病人、政府、社會團體多渠道籌資，鼓勵并推行醫療風險社會化分擔的機制。
對于醫療事故，可以通過醫療機構或醫務人員購買醫療責任保險的方式轉移，而純粹的醫療意外可以通過患者購買意外保險的方式轉移。對此可以在門診掛號費和住院床位費中加收費用，然后強制醫院按照門診量和病房工作情況為患者購買醫療意外保險。因為車票、船票、飛機票中都含有意外保險費，醫療行業屬高風險行業，醫療費中也應允許含意外保險費。
此外，政府牽頭設立醫療意外風險保障基金。患方因投保醫療意外傷害保險而獲得了一定的經濟補償，但他們仍可以向法院提訟請求判定醫方依照公平責任原則分擔一定的風險和責任。為此，可以考慮由醫方群體交納一定的費用，設立醫療意外風險保障基金，專門用于填補醫方因醫療意外所遭受的損失。醫方則可將此費用計入醫療服務成本中從而向社會分攤。
探索醫療意外保險實施方式
根據我國的現實情況，醫療意外保險現階段適合采用低保費、低補償、廣覆蓋的辦法，讓更多的投保者得到補償，更多的消費者在經濟上、心理上求得一定的平衡。國家可以根據這個宗旨，用立法的形式制訂《醫療意外基本保險條例》，根據門診、住院、手術或按病種制訂相應的保險金額、繳費標準和繳費方式（分離式或捆綁式），并強制所有患者在醫療需求中無條件參保。數據顯示，醫療意外的發生率遠高于航空、交通等其他意外的發生率，既然交通、運輸、旅游等行業都實行了自愿或半強制的保險，且運作良好，廣為接受，醫療意外同樣可以通過這種方式進行分散和轉移。
在此基礎上，保險公司再開發一些“高保費、高保障”的針對某些特殊風險的險種，如無過錯輸血感染、重大高風險手術等，由消費者以自愿方式在就醫前選擇購買，以滿足經濟狀況較好患者的需求。
探索積極有效的醫保合作模式
目前，我國許多地區已經開展了一些完全由病人籌資的醫療意外保險，如母嬰平安保險、人工流產平安保險、手術平安保險、精神病人住院意外傷害保險等，這些險種了受到了病人和病人家屬的肯定和歡迎。據調查，保險公司非常樂意開展這方面的業務，但發展也存在阻力，阻力主要來源于與醫院管理方的協作。因此要積極探求尋求醫療機構與保險公司之間有效的合作模式。在醫療意外保險產品開發、承保及后續的理賠服務中，都要尋求醫療機構的支持和協作，克服保險公司缺乏醫學人才的瓶頸限制。二者作為相互獨立的經濟實體，經營目標都是追求利潤最大化，所以保險公司應以醫療機構分類管理為契機，及時跟進，逐步探索與醫療機構的合作框架，以尋求二者經濟利益平衡點為宗旨，開展多種方式的互惠互利合作，形成真正的利益共同體，共同推動醫療意外保險的良性發展。
參考文獻：
1.邵曉瑩.對由醫療意外性質引起的醫療糾紛的探討[J].衛生軟科學，2002
關鍵詞：商業健康保險;制約因素;對策研究
中圖分類號：F842.4 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2015）24-0087-03
引言
商業健康保險與社會基本醫療保險一起構成了我國最為廣泛的醫療保障體系。目前，健康保險市場主要呈現了兩個特點：一是業務規模增長速度快。據保監會的統計數據顯示，2014年全國健康險業務保費總收入已達到1 587.18億元，比上一年度的保費收入上漲41.27%，年均增長速度已經超過了我國國民經濟7.4%和保險行業的平均增長速度17.49%。二是健康保險的賠付率過高，導致我國多數健康險經營凈利潤為負的狀態。因此，商業健康保險處于一種機遇與挑戰并存的環境中。
一、商業健康保險在發展中的制約因素
（一）政策優惠力度不足，藥品理賠范圍有局限
首先，我國的商業健康險的稅收優惠政策針對于企業和個人的優惠力度不足。我國對企業購買補充醫療保險可以在工資總額中以5%的比例對所得稅利潤進行稅前扣除，這對企業來說允許的扣除的比例太小，因此企業沒有動力給員工繳納補充醫療保險。而2015年5月國務院常務會議“對個人購買這類保險的支出，允許在當年按年均2 400元的限額予以稅前扣除”的政策也明顯優惠幅度有限。因此，商業健康保險的發展急需財稅政策更大力度的支持。
其次，商業健康保險藥品給付僅限于當地社保局規定的可報銷藥品目錄和醫療目錄的報銷藥品，所以對醫藥的賠付范圍跟社保用藥的賠付范圍是一樣的。對于社保內無法報銷的藥品包括進口藥品、特效藥品、輸血費用等，商業健康保險的用藥費用仍然需要被保險人自行承擔。但是由于損失補償原則的限制，被保險人在社會保險給付過后，從保險公司獲得的給付范圍是有限的，這對于參保人就顯得缺乏吸引力。
（二）與醫療行業數據難以共享
目前保險公司獲取被保險人健康資料的途徑包括：健康聲明書、疾病問卷、病史調查、間接調查、健康體檢，但上述調查被局限在病歷資料上，保險公司始終無法獲取被保險人在各家醫療機構的真實診療記錄，這樣極易產生承保風險。
健康保險的費率一般是依據過往的疾病的發生概率，再結合年齡、職業、既往病史等條件來確定的，所以它需要相關數據的積累。而我國的健康保險行業之間的數據也不進行分享，缺乏數據互動平臺導致了一些疾病的發生率、死亡率基礎數據統計不精確全面。因此，健康險保費費率、理賠率的核定受到影響。而且目前我國的醫療機構、保險公司各自有一套數據信息管理平臺，由于系統多、接口多、標準不統一，形成了大量的“信息孤島”，造成保險公司很難了解既往病史以及醫療費用的開支。
（三）健康保險險種創新少
健康保險因地域不同，人們所處的生活環境和生活習慣不同，導致所患疾病的種類大不相同，所以健康保險費率應實行區域差別定價。但目前產品研發權都放在總公司，缺乏對健康險區域市場的調研，造成產品定位不清。目前銷售的產品中，仍以常見的重大疾病保險和住院醫療保險為主，產品單一，例如缺少眼科保險的專科醫療保險、家庭護理、康復等服務的護理險，缺少針對特定人群的失能保險、門診醫療保險以及慢性病的保險。而且各保險公司淹沒在同質的產品中，產品差異小，市場有效供給不足，商業健康保險缺乏區別于社會醫療保險、具有代表性的、獨樹一幟的 “明星產品”。
（四）保險公司專業化程度有待提高
由于涉及生存環境、工作條件、年齡、既往病史、家族遺傳史等因素，經營健康險的技術含量和管理要求要更高。健康保險精算是極其專業化的工作，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發生率、傷殘發生率、醫療價格、地區差異、家族遺傳史等多項指標，而且需要具有基于大數據統計的健康保險精算與核算技術。另外，經營健康保險的公司需要建立不同人群的健康險精算數據庫才能確保經營風險可控，但是目前我國尚未建立起一個全國性的健康數據庫，加之健康險的精算和核算人才十分匱乏，精算核算體系尚不健全，精算與核算缺乏專門的實務標準，因此健康保險精算與核算較為困難。
（五）健康保險缺乏有效的風險控制
首先，商業健康保險的道德風險問題愈加嚴重，主要表現在兩個方面上：一是投保人的道德風險。投保人發現身體健康有異常時才去購買健康險，造成保險公司賠付金額和賠付率超出預算。二是被保險人和醫療服務機構的道德風險。對于已購健康保險的被保險人患有屬于保險責任范圍內的疾病后，面對不同費用的治療方案，被保險人往往會選擇需要更貴支出的醫療方案。同時醫院為了自身利益的最大化，會建議被保險人使用花銷大的治療方案，這就會增加保險公司的賠付金額。
其次，市場風險。市場環境與價格的波動都會給健康保險帶來風險。醫療、藥品費用的不斷上漲，醫療新技術、新設備的不斷涌現都增加了健康保險的風險，保險公司無法控制醫療費用的價格，只能被動接受，導致醫療保險的賠付金額不斷上升。環境污染的加劇造成疾病高發，也使疾病保險賠付率上升。傷病護理價格的上漲、被保險人工資的增加都使得健康保險中的長期護理保險與收入補償保險賠付金額居高不下。
最后，制度風險。據中國保險行業協會統計數據顯示，2014年全行業健康險的賠付率為35%，居高不下的賠付率給各家保險公司帶來經營上的難題，而賠付率太高主要的原因是缺少有效的制度去規范醫療機構的行為，同樣一種病在不同的醫院治療花費的金額相差很多，過度治療、小病大治、隨意住院的情況屢屢發生。因此，建立相關可行的診療規范制度十分必要。
二、促進商業健康保險發展的對策
（一）加大稅收優惠力度，保證藥品診療目錄的差異化
在現行稅收法律法規框架內，建議財稅部門擴大優惠政策，包括：
1.針對購買健康保險的企業客戶，應當提高企業購買商業健康保險的保費支出稅前扣除比例，由現行的5%提升至8%～10%;針對個人客戶，對個人購買大眾類綜合性商業健康保險的支出，從目前政策的在當年按年均2 400元的限額予以稅前扣除調整到全額扣除。
2.對經營商業健康保險的保險公司，對于健康險保費收入免征營業稅，來降低它的營業成本，增加保險公司的經營信心。
商業健康的藥品與診療目錄應該與社會醫療保險的目錄進行差別化設計，以最大限度地滿足被保險人需求。同時政府應擴大藥品目錄的范圍，由于目錄中一些利潤較低的常用藥很多藥廠已停止生產，取而代之的是更為昂貴的同類藥物，被保險人在目錄中可選擇的余地不多。為提高診療效果，擴大藥品目錄范圍是很有必要的，特別是一些病種唯一的治療藥物。另外，隨著新的藥品的不斷增加，商業健康保險的目錄需要及時更新新藥品，為投保人的提供更加全面的保障。此外，住院津貼醫療險種在理賠時是按照被保險人的住院天數來賠付相應的保險金，所以健康保險公司也要和醫院在住院天數的計算方法上保持一致，避免被保險人獲得的商業健康險給付不夠醫療住院的天數，產生不必要的糾紛。
（二）建立與醫療機構的戰略聯盟，加大健康保險行業間的合作
保險監管機構應該與衛生、社保部門合作，建立健康保險大數據的交互平臺，制定醫療費用標準以及共享的藥品目錄，消除壁壘，推進信息共享，建立安全有效的個人大數據醫療管理系統。
第一步應推進保險行業和醫療行業、社會醫療保險的合作機制，鼓勵在衛生部門指導下各類醫療機構與在保險行業協會指導下的商業保險機構合作，保險行業應積極地與社保、醫療系統進行數據交換，整合社保和醫療系統的數據資源，運用計算機網絡，構建統一的網絡醫療數據平臺。通過這個平臺，收集社保部門、醫療機構、保險公司等相關部門的數據，共同建立一個公共的內容廣泛的數據庫。其中包含被保險人的健康狀態數據庫、疾病數據庫、醫療費用數據庫、藥品數據庫等等。利用這個數據庫，可以提高數據查詢、趨勢預測、醫療質量評估等服務，為醫療保險風險管控、產品設計、監管服務提供有效支持。
第二步應深化醫療服務機構與保險公司之間的戰略利益聯盟。擴大商業保險機構定點醫療機構范圍，建立被保險人健康資料庫，被保險人在醫療機構產生治療費用以后，治療費用能夠從社保、商業保險自動扣除后，再由被保險人承擔，減輕被保險人墊資的費用。保險公司也可從數據庫獲得投保時被保險人的健康病史，減少承保風險。保險公司通過與醫療機構共享客戶健康檔案和診療信息，不僅可獲取被保險人的信息，有效降低賠付風險，還可以研發有針對性的產品，讓參保者享受更加完善和個性化的健康管理服務。
（三）加強對商業健康保險產品的創新
保險公司在產品結構上，可以從兩個方面進行調整：
1.滿足差異化需求。保險公司應調整現有產品種類：一方面針對大眾客戶，設計滿足大部分人需求的低價格、寬范圍、低保障的保險;另一方面針對高端客戶，依據高收入群的需求，開發高端健康保險產品，滿足其個性化的追求。同時保險公司應當在被保險人收入差異、性別、年齡、地區、身體健康狀況以及社會保障政策等因素分析的基礎上對健康保險市場進行有效細分，針對性地調整產品結構，為不同人群建立全面的健康風險的保障。
2.提高病種覆蓋率。保險公司應開發專項醫療保險產品和綜合醫療保險產品。同時加快稀缺保險產品的創新開發，例如專科醫療險，保障型護理險，特定人群的失能保險和防癌險，盡早做到病種全覆蓋。面對市場上眾多的保險產品，如果保險公司能在產品差異性上體現出自身的核心競爭力，便很容易脫穎而出。
（四）建立專業化健康保險管理系統
首先，保險公司應該建立專業化的精算與核算體系，對策如下：
1.由于健康保險是根據疾病的發生概率和疾病的平均治療費用來定價的，而且健康保險在產品設計、精算定價和準備金計算、提取等方面都需要進行專業化的運作，所以需要積累精算數據，加強精算評估，制定專門的健康保險精算實務標準是當務之急。
2.針對健康保險業務，可以建立專門的精算報告制度。健康險的精算人員應在精算報告中對費率厘定、準備金計算、健康保險利源分析和償付能力分析等方面的精算假設、評估基礎、修正方法、計算過程和結果進行說明，最后由精算責任人簽字并上報保監會。
3.保險公司在理賠環節需要合理評估客戶風險，需要審核保單狀態、保障責任、責任判斷和保險金的計算與給付。因此保險公司需加強賠付監測和業務分析，建立合理有效的保險核算體系，加快研發健康險專用的核保核賠管理手冊等專業技術標準。
其次，保險公司應建立專業化的內部管理體系，由于健康險業務的專業性、技術性和復雜性，保險公司必須進行專業化管理。應建立獨立的產品開發部門，來負責市場調研、險種開發設計、費率厘定、條款擬定。同時建立業務管理部，來負責核保理賠、保全等業務規則的制定、實施、檢查以及與醫院的合作和管理。進而提升健康保險行業的專業化水平，不斷創新和豐富健康服務方式。
（五）提高風險控制水平
為了防止被保險人不道德的行為，有必要加快建立相關的防范制度，保險公司可以從以下幾方面進行道德風險控制：
1.建立各種信用制度，保險公司可以建立客戶信用評估體系，定期收集有關被保險人的健康信息，定期評估被保險人的健康狀況。
2.健全公司內部管理機制，遵循保前驗標、雙人查勘定損、定期輪崗的制度，完善工作流程。
3.完善健康管理制度，保險公司不僅可以為被保險人提供醫療費用補償，還可以開設健康教育、疾病預防、慢性病管理、診療干預、藥品供應、老年護理等綜合性的健康服務，深度干預醫療行為，對客戶健康狀況實施全面管理。
保險公司應及時更新健康保險產品，結合不同地區特點，確定保險責任范圍，根據醫療價格的變化及時調整保險費率與險種，保險總公司應給予省級保險公司健康保險的定價權，以適應市場的不斷變化。
醫療機構應根據病種制定合理的診療規范，對同樣的疾病采用規范的治療流程與用藥標準，減少不必要的醫療費用支出。衛生管理部門還應定期前往各醫院進行隨機檢查，杜絕小病大治、隨意住院、過度治療的現象再次發生。保險公司應將健康保險賠付的范圍限定在規范的醫療機構，以促進保險公司與醫療機構良性的互通發展。
參考文獻：
[1] 李航，孫東雅，張蕾，張俊興.我國商業健康保險發展研究[J].中國醫療保險，2014，（9）：22-24.
【關鍵詞】醫療機構；完全市場化改革；風險；控制
現代醫療機構是與民生息息相關的一個行業，它是一個國家的綜合國力和社會現代化發展的重要體現。現代醫療機構從功能上來說，它關系著人們的身體健康、就醫問診、祛病除害等重要環節，是一個具有社會福利性質的公益行業，而且我國法律法規明確提出現代醫療結構的這一特點。
一、醫療機構完全市場化改革的趨勢
從現代醫療結構的盈利方面來說，現代醫療機構也參與在現代市場經濟的競爭當中，我國現代醫療結構分布廣泛，數量眾多，每一個醫療結構為了保證自身的正常運行和盈利，行業之間的競爭也是非常明顯的。因此，現代醫療機構也是市場經濟競爭的一個重要部分。隨著現代社會經濟體制的不斷改革，市場化的經濟競爭變得越發激烈，作為參與在現代市場化競爭中的現代醫療機構，市場化的改革勢必不可免的。在現代醫療機構體系的構成中，公有制的現代醫療結構和醫院占據著主導地位，據統計，我國每年有30%現代醫療結構資金的缺乏而無法就醫，因此，這也促使了人民群眾對于現代醫療結構市場化改革的需求。但是由于現代醫療結構的既有社會福利、公益性質，又有社會市場化經濟的參與這一特殊點，使得現代醫療機構在市場化的改革之中面臨著諸多風險，所以，現代醫療結構同時也需要控制完全市場化改革的風險。
二、醫療機構完全市場化改革的風險
1.權利分配不均衡
現代醫療機構的改革中權利的分配是現代醫療機構完全市場化改革中非常重要的一個部分，但是在現代醫療機構的完全市場化改革中，由于先前醫療機構的主要定義為社會福利和公益行業這一特殊性，所以現代醫療機構和相關改革部門對此沒有完全市場化改革的經驗，也無改革資料可尋，這就造成了現代醫療機構在改革的過程中出現醫療結構內部結構的權利分配不均衡的問題，加大了現代醫療結構完全市場化改革的風險。比如說現代醫療機構的人事權的分配問題。在現代社會普通的機構中，機構的領導對于機構的人事權的掌握是非常有效的，但是現代醫療機構完全市場化改革中公立醫院的人事權公立醫院的領導是幾乎沒有的，權利分配到其他部門去了。但是，作為醫療機構的領導，沒有人事權就無法管理醫療機構的人事工作，醫療機構內部的人事調配權利也無法落實。
2.資金結構不平衡
現代醫療機構尤其是公立醫院的資金和醫療補償都是由政府相關部門所控制的，但是在現代醫療機構的完全市場化的改革過程中，由于為了實現醫療結構的市場化，政府部門放寬了政策，鼓勵私人企業和民營機構投入資金到醫療機構中來帶動現代醫療機構的完全市場化，這就造成了政府有關部門對于現代醫療機構的資金補償力度不夠，從而導致現代醫療機構在市場化的改革過程中導致醫療機構的自身消費過度卻很難保證醫療機構的基本正常運行，醫療機構內部員工的權利和經濟利益得不到保障，增加了現代醫療機構完全市場化的風險。比如說，為了實現現代醫療機構的完全市場化改革，醫療機構采購了大量價格昂貴且功能繁雜的醫療器械和設備，從而造成了醫療機構在病人的就診就醫的收費上出現費用高昂、檢查工序繁瑣、耽誤病人就醫等情況。
三、醫療機構完全市場化的風險控制
1.促進權利分配均衡
對于現代醫療機構的完全市場化改革中的醫療機構內部權力分配不均衡的風險，現代醫療機構的管理人員和相關部門可以通過整合現代醫療結構的內部結構，制定合理的經營管理方案，促進現代醫療結構內部的規范化、法律化，使明確責任和權利到個人，從而有效地促使現代醫療機構的內部權利分配均衡，有效的規避和控制現代醫療機構的完全市場化改革中的權利分配不均衡的風險問題。比如說醫療機構的公有制醫院可以采用法人結構管理，在醫院內部建立由醫院院長、責任監督機構、醫院領導理事會三者共同組成的醫療機構的法人管理。每一個機構分別配備不同的權利，三者相互監督，互相幫助，有效地促進公有制醫院的日常運作和管理工作的有效運行。
2.促進資金結構平衡
對于現代醫療結構的完全市場化改革中的醫療結構內部資金供應不均衡的風險問題，現代醫療結構的相關管理部門可以采取有效控制手段促進現代醫療機構內部資金結構供應均衡，從而有效地規避和控制現代醫療機構在完全市場化改革中的資金供應不均衡的風險，促進現代醫療機構的又好又快的發展。從現代醫療機構的完全市場化改革的情況來看，政府部門對于現代醫療結構尤其是公有制的公立醫院的資金支持是會越來越少的，因此，為了保證現代醫療機構的資金供應正常，促進現代醫療機構的完全市場化改革，政府部門可以通過積極引進民營企業和跨國企業投入資金進入現代醫療機構中，從而有效地提高現代醫療機構的資金供應充足，促進現代醫療機構的完全市場化改革。
綜上所述，現代醫療機構的完全市場化改革的趨勢不可避免。因此，為了有效地促進現代醫療機構的完全市場化改革的平穩發展，現代醫療機構的管理人員和政府相關部門需要及時發現現代醫療機構完全市場化改革過程中遇到的風險，并且積極采取有效措施控制這些風險，從而促進現代醫療機構完全市場化的改革，使現代醫療機構能夠為人民群眾提供更好更優質的服務。
參考文獻：
[1]丁建農，田勇泉.醫療機構完全市場化改革的風險及其控制[J].中南大學學報（醫學版），2014（4）：45.
(一)分級管理的運行體系是基金風險產生的體制因素
醫療保險市級統籌是在原有市級、縣級分別統籌的基礎上提升的結果。這種統籌模式主要解決了制度層面的統籌，基金的財務管理依然實行市、縣分級運行，各級經辦機構的財務均對屬地內基金的收支進行核算。基金納入市級財政專戶統一管理的模式，一是會弱化區縣財政對其境內參保人員基金收不抵支風險的兜底責任。二是市級直接管理的基金量加大，基金風險管理的難度會加大。三是會加大赤字運行的區縣對市級的依賴；有基金結余的區縣，因為失去對基金結余的自由調度權，這勢必影響到區縣工作的積極性。容易造成地區間新的不平衡，導致區縣對基金風險的自控意識降低，可能在基金收、支等環節存在政策執行不嚴，疏于管理等現象，容易形成基金收不抵支風險。
(二)政策標準的不完善是基金風險存在的制度因素
《社會保險法》是醫保管理工作的依據，使醫療保險基金的征繳、給付和監督經辦工作都有法可依。但是，由于醫保覆蓋面廣、參保人群多的特點決定醫療保險政策體系復雜。比如：醫保征繳政策中有針對困難企業、破產倒閉企業以及靈活就業人員和正常參保企業的不同參保政策；醫保待遇支付政策有：住院待遇結算政策、慢性病門診待遇結算政策，有針對境內定點醫療機構的結算政策、還有省內聯網結算異地醫院的結算政策等。醫療保險政策標準的多樣性和復雜性是由醫療保險的保障范圍、目標以及醫療行業的行業特點決定的，這必然會給醫療保險基金的管理帶來風險。
(三)財務管理能力薄弱是基金風險存在的內在因素
市級統籌后，全市醫保基金財務管理都存在專業財務人員少、業務能力與財務管理需求不匹配等問題，導致財務信息質量不高，無法為基金風險管理提供真實、有效的數據支持，容易形成基金風險管理漏洞。薄弱的財務管理能力已成為基金風險產生的內在因素。
醫療保險基金風險的防范對策
(一)建立基金風險管理的責任分擔機制
醫保市級統籌前，各級經辦機構作為醫保基金風險管理的第一責任人，都能各負其責的管好自己轄區的“一畝三分地”。醫保市級統籌基金管理權限上劃后，基金管理中會出現“吃大鍋飯、搭便車”的現象，為防止影響基金征收、使用效率，應在全市建立基金風險管理的責任分擔機制。市級財務應通過內部往來科目核算區縣經辦機構征繳、支付的醫保基金量，定期對區縣基金收、支進行比對，分析基金結余情況；對未完成基金征繳任務、同級財政配套資金不到賬的區縣，采取暫緩撥付其待遇支付申請資金，督促其完成相應的工作。建立基金風險管理與經辦機構責任聯系的機制，防范醫保基金市級統籌后分級管理的風險。
(二)加強基金支付環節管理，防范醫保基金分級運行的支付風險
醫保基金支付環節中的風險是基金風險管理工作的核心環節，市級統籌后，要加強支付環節的管理。一是建立覆蓋全市的業務經辦信息平臺，真正實現醫保市級統籌的政策統一、經辦規范，盡可能的限制基層決策的自由裁量權，減少經辦工作的隨意性。避免地區間的不平衡，確保基金支付環節的公平性；二是依托信息系統，形成全市范圍內所有經辦業務可以追根溯源的數據庫和經辦資料完整保存的檔案庫，明確支付經辦責任，真正實現醫保經辦的規范管理、科學管理，以降低基金支付環節的風險。
(三)加強財務人員業務能力培訓，提升基金財務管理水平
醫保市級統籌后，市級經辦機構針對基金財務管理中存在的問題，通過舉辦培訓和專題講座等活動，對區縣財務人員進行培訓，規范基金核算方法，明確界定核算范圍和內容，提高財務人員的業務水平，確保基金財務信息質量，為基金風險管理決策提供真實、科學的數據支持。
1. 保險公司與新農合合作現狀
根據我國保險監督委員會的統計發現，截止到2013年，我國已經有十多家保險公司在全國二十多個省的二百多個縣城內參與到了新農合當中。其中，用于醫療保險理賠的基金有四十多億，并且，已經有近千萬人次先后受益，合作醫療費用總共為農民拿出補償款二十多億元。同上一年相比，參與新農合的縣的數量增加了近三十個，其增長率約為百分之七十二點七、基金的規模約增長了百分之二十三、已經補償的農民的人數增加了百分之十八點九、用于補償的資金增加了百分之九十點七。從當前保險公司與新農合的合作情況來看，其合作的模式主要可以分為三種：保險合同型、基金管理型與混合型。之所以要鼓勵保險公司與新農合進行合作，主要因為其有四大好處：第一，有效的降低了其運行花費的成本；第二，全面的提升了農民對于醫療保險事業的滿意程度；第三，全面的提升了醫療保險事業的運行效率；第四，全面提升了保障水平，由于資金的增加，使得該事業更加具有穩定性，能夠為更多的人提供醫療保險。
2. 保險公司與新農合的合作風險
2.1基金運作時的風險
新農合在進行基金運作時面臨的風險主要就是來自于支付方面的危機。所謂的支付危機，指的主要是：當保險公司收取了參保人的保費后，卻沒有在參保人需要時為參保人提供應該的醫療費用[1]。一旦在新農合運作的過程中出現了支付危機，不但會使農民對保險公司產生不滿的情緒，還會讓保險公司的誠信度隨之降低。如果農民對保險公司的誠信問題出現了懷疑的態度，那么無論該保險公司提出怎樣的挽救措施，都無法在換回農民的信任，最終的結果就是該投資項目面臨投資失敗，投入的資金無法全部收回，為公司本身帶去嚴重的影響。
2.2在支付管理費用方面的風險
所謂的管理費用，指的是那些參與到了新農合事業中的保險公司最主要的收入來源，這部分的費用是由我國的政府部門來支付的。如果我國的政府部門不能夠及時、足額的將這筆費用支付出來，那么就勢必要參與新農合項目的保險公司自行支付，其結果就是導致使保險公司自身原本的主營項目受到影響，其資金流動性被限制。這就會導致部分保險公司對政府喪失信任，從而不會參與到政府其他的此類項目之中，進而使得一些需要企業參與的社會保障事業無法順利開展和進行。
2.3道德方面的風險
當保險公司參與到了新農合項目中時，就會使我國的醫療社保機構成為該項目的付款人，當被保人需要醫療保險時，作為付款人的醫療社保機構便代替被保險者來支付其因為接受醫療服務產生的一系列的費用，并補償醫療機構為了給被保人提供醫療服務而消耗的各類資源[2]。從這一關系我們可以發現，新農合這項醫療制度，將我國各項同醫療事業相關的企業的單位聯系到了一起，使其成為了一個十分龐大的醫療市場，在這個市場中，各方面的力量都在進行博弈，一旦一方出現問題，那么就會產生風險。
3. 新農合與商業保險的發展對策
3.1建立專業化的管理銷售團隊
從保險公司的角度來看，新農合屬于一項全新的、十分陌生的投資領域，所以，保險公司要想能夠在這一領域取得良好的成績，就必要建立一個專業化管理隊伍對相關的工作進行有效的管理、建立一個專業化的銷售隊伍對該事業給予高度的支持，這也是促進醫療保險行業健康穩定發展的重要基礎[3]。與此同時，由于醫療保險行業涉及的專業性醫療知識比較多，對于銷售人員的專業性要求比較高。因此，在成立專業性的銷售隊伍之前，應該要對銷售人員進行專業知識和技能的培訓，使其能夠掌握更多有關醫療保險的專業知識，從而有效的提高業務水平。
3.2建立專業的信息處理系統
伴隨著保險公司同新農合之間試點工作的開展，以及參與新農業醫療保險人數的增加，使得該醫療保險事業的信息存儲量越來越大。面對此種情況，要想保證信息的有效性，首先就需要建立一個專業的信息處理系統來處理新型醫療保險工作中的各項業務，這也是當前保險公司必須要完成的一項任務。因此，保險公司的管理人員可以借助信息技術，采用人工智能的管理方式，建立一套專業的信息處理系統，并將該系統作為經營醫療保險事業的平臺，幫助保險公司處理相關的業務內容。因為該系統是以人工智能為核心，所以系統的科學性使得其能夠大批量的處理一些有關承保和理賠的業務信息[4]。并且，由于該系統在處理信息時，利用的是當前最先進的信息技術，所以，它可以分析在醫療保險經營過程中可能會面臨的各種風險，并及時的作出預防的對策。該系統的這一特點，使得其能夠很好的適應醫療保險業務的發展，滿足保險公司控制經營風險的需要。
3.3不斷擴展其參與的深度和廣度
首先，需要創新籌資方式，通過利用保險公司在各個農村地區設立的網店機構進行資金的籌集，減少在資金籌集過程中產生的行政支出。因此，保險公司需要建立一套完善的報銷審核管理體系，在報銷費用的過程中實施預繳費的管理制度，使資金的籌集可以帶有一定的流動性，從而減少籌資過程中產生的風險。其次，明確權利與責任，保險公司應該要深入參與到新農合制定工作方案的過程中去，充分的利用企業自身的優勢和成熟的管理經驗，對各項影響補償資金的因素進行統一的測算和管理[5]。從而有效的強化其對醫療行為的管理和控制能力，制定出科學合理的補償方案和管理標準，促進新農合工作的完善，減少醫療風險。
保險理賠服務
[摘要]保險業是金融行業，同時也是服務行業，而服務業的最高境界就是要在可能的范圍內找到讓客戶滿意的方式，理賠服務是保險業各項服務的核心，特別是面對理賠案件愈來愈多的健康保險，就其理賠服務的重要性是不言而喻的，如何把握好商業醫療保險理賠服務的原則性與靈活性是做到保險公司與客戶雙贏的關鍵。
在社會醫療保障體系中，商業醫療保險是對社會醫療保險的補充。但在目前，商業補充醫療保險市場還處在初級階段，遠未發揮出商業補充醫療保險在社會醫療保障體系中應有的作用，主要面臨的問題是被保險人的帶病投保，掛床住院，醫療方的不規范診療，小病大治，所以各家經營健康險的保險公司為了控制賠付率，在理賠實際操作中，通過嚴格的調查并充分引用相關的依據把不予賠付的項目和內容一一列明。
其實，許多保險公司都會很好的把握理賠的原則性，對于拒賠的項目和內容也都言之有據，但在一些時候，客戶并不能完全接受保險公司的理賠結果，雖然保險公司向客戶出示了不予理賠的依據，但客戶還是認為保險公司的做法太不盡人情，合理但不合情。所以既要讓客戶滿意，又要對公司負責，這是最困擾理賠工作人員的問題之一，這個問題說到底就是如何做到理賠的原則性和靈活性的統一，原則是靈活的基礎，而靈活又要以放棄一部份原則為代價，如何把握好這個度，對讓公司與客戶做到雙贏是至關重要的。
一、正確認識商業醫療保險的風險
經營商業醫療保險的風險主要是疾病風險和道德風險，前者是正常的風險，是厘訂健康險費率的精算基礎，通常保險公司在開發保險產品時還會根據自己的經驗在此基礎上加上一定的系數對該風險做一個前瞻性的技術處理，所以在一定時期內，發病風險相對穩定，保險公司是能夠承受的，對于這樣一個風險的防范主要是前期制定條款和厘訂費率時需要做的。而道德風險則是不正常的風險，該項風險管控的好壞將直接影響到保險公司的賠付率，進而決定商業醫療保險是否能健康地發展，所以道德風險才是保險理賠時應重點防范的。
各家保險公司對健康險賠付率的規定大同小異，大多以70％是危險值，50％以下是健康值為標準，但這并不意味著賠付率越低越好，因為正常情況下，賠付率主要是由疾病風險決定的，是一個肯定要存在的數值，如果單純追求低賠付率，可能會使理賠服務打折，使客戶對賠付的滿意度下降，對公司的誠信產生懷疑，進而可能影響到公司的新契約保費，所以各家公司都提出一個標準，那就是既不濫賠，也不惜賠。
二、理賠服務的目的是實現公司價值最大化
各家保險公司的健康險條款有許多限制性規定，特別是保險責任部份，其實這樣做的初衷并不是保險公司想方設法的要給客戶少賠或不賠找理由，而是為了防范有人去鉆條款的空子從而引發較大的道德風險。保險公司的健康險條款的所有規定并不能對所有賠案都提供天衣無縫的依據，所以對于一些有爭議個案的賠付考慮的出發點應當是首先審查該次醫療行為的合理性和必要性，也就是對其道德風險做一個評定，如果不存在或道德風險極小，那么這個風險就是在保險公司的精算基礎之內，是完全可以承受的，保險公司接下來應當做的就是對條款規定的盲區或有爭議的地方做出讓客戶滿意的人性化賠付決定，這樣，一個在原則性前提下的靈活性既不會給公司帶來風險又會讓客戶感到理賠服務的滿意。
也許有人會擔心，過多的強調人性化理賠是不是會給公司帶來風險，其實大可不必，因為第一，對部份客戶或部份項目的賠付進行靈活性處理，并不等于放棄原則。第二，條款的很多規定也已對保險公司的風險進行了有效的管控和防范，比如，費用型商業醫療保險分項賠付和分項限額的規定就是對某一個賠付項目的最大風險做了科學的限定，即使有時候靈活性掌握不準，可能就某一個項目的賠付會使公司多付出一些有限的理賠款，但是，保險業屬服務行業，在強調誠信服務與追求品質的今天，客戶滿意是保險公司經營的重要條件，況且一次讓客戶滿意的理賠服務給保險公司帶來的社會效益以及隨之而來的經濟效益要遠遠大于公司在一次賠付中所做出的額外的付出，并且這種付出不是要保險公司每例案件都去做的。
實際上對理賠服務中原則性與靈活性的掌控與把握是全方位、多角度的。一般來講，投保時間較短就出險者，其逆選擇可能性大；津貼型醫療險的經營風險大于費用型醫療險；投保檔次高的險種其道德風險也相對要高；低收入階層可能比高收入階層發生理賠的頻率更高。也就是說對于投保檔次不是很高而收入卻不錯并且從未發生過理賠的老客戶這一綜合條件，越是符合者其道德風險也越小；反之，才是理賠時重點審查的對象。另外，就某一時期的賠付狀況而言，如果賠付率較高，可以對同期的賠案，特別是涉及賠付金額較大的案件嚴格把關；如果賠付率較低，則應該創造一個較為寬松的理賠環境，特別是對于一些簡單明確的小額賠案不應成為這一時期理賠爭議的內容。其實這樣做并不是沒有原則的表現，而恰恰是在原則的基礎上很好的體現了靈活性。
其實在理賠實務中，主觀惡意的客戶畢竟是少數，如果一味僵守原則，結果卻可能得不償失。因為隨著法制建設逐漸健全，人們的法制意識也在增強，如果保險公司為了堅持原則、守住一個“理”字，可能要花上很多時間、動用許多員工輪流上陣和客戶溝通，最后客戶可能還是無法被說服，依然決定要訴諸法庭。這些過程所耗費的成本，仔細算算可能已遠遠超過實際的理賠金額。所以無論從人性的角度出發，還是很實際地用成本來計算，對待一件理賠案件，不要只看到表面上的金額，還要想想付出多少代價，這個代價不僅僅是可以計算出的有形的損失，還包括公司的公眾形象這樣一個無形的資產。如果發覺兩者不成比例的話，那就要考慮原則性和靈活性的問題了。以刻板地固守原則性來縮緊理賠也許在短期會對保險公司有好處，但長期看來，將影響健康險乃至壽險業的發展。
[關鍵詞]基本醫療保險 道德風險 控制對策
道德風險是在上世紀80年代由西方經濟學家提出來的一個經濟哲學概念。道德風險也被稱為道德危機，是經濟領域中普遍存在的問題。社會保障領域是道德風險高發區，表現在道德風險發生的頻率最高，分布最廣，造成的損失也最嚴重。而在社會保障領域，基本醫療保險涉及多方利益群體，關系更為復雜，再加上醫療服務產品的異質性、不可逆性、及其提供的專業性，醫療保險市場中道德風險問題就表現得尤為突出和嚴重。
一、醫療保險中道德風險的分析
1.現行醫療保險制度存在缺陷
這種制度的缺陷，具體來說，是指個人投保以后，就醫費用大部分是由第三方付費。由于“第三方支付”制度的存在，患者普遍存在“過度消費”和“免費醫療”的心理傾向。比如，一般情況下，患者在就醫時，面對不同的方案，會選擇性價比最高的，而在“第三方支付”的誘導下，一般會選擇最昂貴的治療方案。同時，醫生在為患者提供服務時，不會考慮患者的支付能力，往往推薦價格高昂的藥品和保健服務項目，這不免會造成資源的浪費和保險機構的支付危機。
2. 醫療衛生管理體制存在漏洞，且相應的法律法規不健全，難以監管
首先，我國醫療衛生行業的分頭管理現象仍然存在，比如，衛生行政部門只負責行業管理，財政部門負責藥品的監督和管理，發改委、物價部門負責醫療和藥品價格的制定與監管。在對醫院的監督管理上，并不是每一部門都會積極配合，這就為管理工作帶來了極大的障礙。另外，我國現在雖然有一些相關的規章制度來保障居民醫保的有效實施，但并不完善，不能很好地發揮監管作用。
3. 疾病治療的不確定性是道德風險產生的另一原因
疾病治療的不確定性包括患者身體的個體差異性、治療手段的差異性和治療結果的不確定性。疾病的發生具有不確定性，人們對醫療服務和產品的消費不可能像對其他商品的消費那樣可以有計劃、有目的地進行。并且，治療結果也具有高度的不確定性，醫生為了減少醫療技術事故的發生，也為了避免自己陷入醫療糾紛之中，通常都會建議患者做“高、精、尖”醫療設備的檢查，同時在治療方案的選擇上，醫生也會傾向于選擇治療費用高昂一些的方案，在用藥上醫生也會多開好藥、貴藥。
二、醫療保險中規避道德風險的策略
1. 推進醫療體制改革，完善社會醫療保險制度
醫生和醫療機構在社會醫療道德風險中居于主導地位，所以，要控制醫生和醫療機構的道德風險，就必須從源頭上入手。從現實來看，醫藥分離是當代世界上大多數國家的做法，實踐證明這種分離制度對發展和提高醫療技術水平、保證合理用藥、控制醫藥費用不合理增長是行之有效的。從根源上切斷醫院、醫生與藥品經營者三者之間的經濟利益關系，保證醫生對癥下藥，不濫開藥。這是醫藥衛生體制改革的必然道路。同時也要改變現行報銷制度，需要社會醫療保險機構派遣專業的工作小組進駐醫院，在患者繳費之前先由工作小組對患者所需醫藥品進行核算，區分哪些為合理費用，對于不合理費用不予報銷，合理費用先由患者去醫院繳清自費部分，剩余的部分由社會醫療保險機構直接向醫院支付。
2.制定醫療保險法律法規，健全監督機制
（1）制定醫療保險法律法規。我國目前還沒有一部關于社會醫療保險的法律法規，這就使得醫療保險管理機構在執行監管職能時無據可依。少了法律的授權，社會醫療保險機構在履行其相應的職能時就會顯得非常無力。我國現在急需一部有關社會醫療的專門法律來保障醫保管理機構的監管地位和職權，這樣才能保證其有效發揮職能。
（2）建立一套科學、嚴密、高效的醫療保險機構內部監督機制。健全對社會醫療保險基金審查工作制度，對醫療保險工作人員實行目標管理，對的工作人員要嚴厲懲罰。社會醫療保險管理機構要對醫療機構進行事前、事中、事后的“一條龍”監管。同時，對道德風險有關行為的監管涉及到多個部門的綜合管理，所涉及到的部門應該加強合作，形成監管合力。
3.在全社會范圍內進行道德建設，尤其是要進行醫德建設
所謂醫德，從實質上講，就是通過醫務人員的努力，醫治好疾病，提高社會生產力，為人類的身體健康、社會的發展作出貢獻。由于對醫生的行為進行監督困難很大，所以要想有效控制醫生道德風險就應該從醫德教育方面入手。在進行正面宣傳的同時也要注重負面懲罰，可以建立相應的醫德評估制度，定期對醫務人員的綜合表現進行考評，對優秀者予以一定獎勵，對不合格者要有比較嚴格的懲罰措施。只有獎懲結合，才能引導醫生遵守醫德。
4.應加大政府對公立醫療的投資力度，弱化公立醫院對醫藥品創收的依賴
政府對公立醫院補貼所占比重正在逐年減少，同時政府又想要降低醫療機構藥品價格，公立醫院為了完成政府下達的各項公益性任務，同時還要承擔籌集資金的職能，這就從機制上引導醫院從公益走向了市場。醫院為了自身的生存發展必然會想盡辦法從患者那里謀得利益，這是公立醫院與政府博弈下的必然結果。因此，政府應解決好醫院資金來源的問題，加大財政對公立醫院的投資力度，弱化公立醫院對醫藥品和醫療服務創收的依賴。
三、總結
醫療保險是關系到國計民生的大事，所以我國必須加快醫療保險的改革進程。然而，在醫療市場中普遍存在著道德風險的問題，要有效解決道德風險問題，不能僅僅依靠某一方面的努力，而必須相關部門通力合作，形成風險規避機制。我國必須加快有關醫療保險的立法進程，完善相關機制，加大對公立醫院的投資力度，引入競爭，以控制醫療費用的不合理增長。
參考文獻：
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關鍵詞：商業健康保險費率厘定風險控制專業化經營
中國保監會在2000年頒發的42號文件中對商業健康保險作了這樣的陳述：按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發生為給付條件的保險；醫療保險是指以約定的醫療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付條件的保險。
隨著我國國民經濟快速健康發展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標的的健康保險，存在巨大的發展空間。據專家預測，我國健康險2004到2008年間的市場規模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業健康保險的發展之路，成為眾多保險學者關注的一個熱點問題。
國內商業健康保險的現狀及問題
上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內部分地區試辦商業健康保險業務，1996年以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，健康險業務全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫療保險的基礎上，進一步開發出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等一系列健康險產品。據國家統計局和中國保監會公布的數據，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。
綜觀國內健康保險市場，存在的主要問題有：
產品差異小。盡管目前市場上商業健康險險種已超過300個，但整體上講，產品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經營的效益不佳使保險公司對開發新險種望而卻步，而各家公司也未能在產品差異性上體現出自身的核心競爭力。
健康險產品在費率厘定上缺乏科學性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產品的定價基礎是疾病發生率、疾病恢復率和醫療費用率，此外，不同地區的疾病發生情況和醫療費用水平不同，一個地區的經驗數據不一定適合另外一個地區。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經驗數據不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數據并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設計，而目前國內的同類產品基本上都保證續保且保證保險費。隨著社會和醫學的發展，疾病的種類和發生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產品設計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。
保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫療機構三方。目前，保險公司和醫院之間沒有經濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫療服務選擇的過程中，無法認定醫療服務內容的合理性，也就無法控制醫療費用的支出。而醫院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅動下，任意增加醫療費用、延長住院時間、虛報醫療費現象時有發生，造成保險公司賠付數額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發生。
這些問題的存在，歸根到底是由于專業化程度較低造成的。專業人才匱乏，產品開發技術落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經營健康險的積極性和信心。
大力發展商業健康保險的對策建議
如何對癥下藥，使商業健康保險突破瓶頸大力發展呢？筆者認為可以采取以下措施：
國家應進一步明確社會保險和商業保險的界限
因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫療保險，我國屬于發展中國家，國家財力非常有限，補充醫療保險應交給商業保險公司來經營和運作；我國商業保險公司一直是經營商業補充醫療保險的主體機構，經驗最豐富，具有人才和技術優勢；根據現行法規，社會保險部門、保險公司、行業內部等都可以經營健康險，多個部門同時經營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數據，不利于精算定價和產品研發等。
國家要給予商業健康保險更多的優惠政策
根據《企業年金試行辦法》和《財政部關于企業為職工購買保險有關財務處理問題的通知》等法規和文件的規定，企業年金保險和補充醫療保險都有了一些列支渠道和相應的稅收優惠政策，但仍不足以對商業健康保險的發展產生很大的推動作用，因為對經濟效益較好，有能力辦理補充醫療保險的企業來說，允許的列支比例太小；社會基本養老保險和基本醫療保險未覆蓋的人群，如城鎮職工家屬、城市流動人口、自由職業者、學生、農村人口等，沒有規定明確的列支渠道，也沒有相應的稅收優惠政策；公眾個人投保商業健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優惠政策，必將迅速推動和促進商業健康保險的發展。
要在保險公司與各相關部門和機構之間建立“風險共擔、利益共享”機制
在保險公司與醫療機構之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛生部門、社保部門、保險公司等相關部門的數據，共同建立各類數據庫，如投保人數據庫、疾病數據庫、醫療費用數據庫、患者（或被保險人）數據庫、藥品數據庫等。充分共享的數據信息，既便于管理，又便于服務，更重要的是，全面的信息和數據，便于產品的研究和開發，因為缺乏經驗數據是制約商業健康保險產品研發的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫療費用單據作假等問題，還可以杜絕或減少醫患合謀、醫院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。
加大宣傳力度，提高公眾保險意識
目前，我國商業健康保險發展較慢，除了保險公司經營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發展商業健康保險的當務之急。
加強行業自律，制止不正當競爭
在團體健康險的展業中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領導層贈送高額保單、返還高比例手續費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業務，企業年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現象時有發生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業自律，規范市場行為，才能維持商業健康險業務的持續健康發展。
積極進行商業健康保險專業化運作的探索
健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經營健險技術含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發生率、傷殘發生率、醫療價格、地區差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務、人事管理，還包括醫務管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領域對保險公司的專業化要求是很高的，結合中國的實際情況，可以進行的探索有：
目前各家公司應盡快采取在公司內部設立專門的健康險事業部或建立專業子公司的經營模式。由于健康險業務的專業性、技術性和復雜性，保險公司要對其進行專業化管理，即在數據的收集和積累、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及與醫院合作等方面建立相應的經營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場調研、險種開發設計、費率厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；有市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業化管理，又可以共享資源，能提高經營者的積極性。
隨著中國商業健康保險市場的不斷成熟，應積極探索成立專業性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業務的經營，在經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療機構合作、經驗數據的處理、產品設計與定價、產品營銷等方面進行更加專業化的研究和嘗試，推動健康險業務的創新和發展，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業接軌，提升我國健康保險行業的經營水平。因此，在條件成熟的前提下，應鼓勵商業保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業健康保險公司，這是促進商業健康保險快速發展的捷徑之一。
參考資料：
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2009年對于來自韓國的投資機構KTB來說，是注重風險管理的一年。KTB投資公司的高級分析師池承凡表示行業中的機會還是很多，但真正好的項目、懂得進行風險管理的團隊不是很多。KTB在2009年一整年都以“謹慎再謹慎”為原則，將資金投入到了相對比較抗衰的教育和醫療領域。
少年林則徐的對聯“子騎父當馬，父望子成龍”將中國自古望子成龍的思想體現得淋漓盡致。在目前中國典型的“421”家庭中，家長對孩子可謂無條件地付出。“目前中國家長十分重視孩子的教育，學校競爭壓力大，就業市場環境低迷，使得越來越多的孩子在完成日常學習之外，還參加了各種各樣的輔導班。”池承凡表示這正是KTB看重中國教育市場的主要原因。
2009年9月，KTB投資了專注于課外教育的學而思國際教育集團(以下簡稱為學而思教育)。6～8歲的學生都是學而思教育的目標顧客群，廣泛范圍的顧客群覆蓋是學而思教育的主要競爭力之一。池承凡說：“目前中國市場很大，很具吸引力，2009年學而思教育的年增長率超過了70％。經濟環境也不會對教育領域產生任何影響，即使在經濟衰退期，家長也不愿放松對孩子的教育。而且教育領域的企業都是先收學費的，因此這類公司基本都是現金流比較好的公司，風險比較小。”
除了學而思教育外，2009年KTB還投資了醫療健康領域的金衛醫療，這是一個PIPE的項目。金衛醫療是一家提供醫療設備和醫藥生產的香港聯交所上市公司，KTB進人后該公司可能會在未來兩年內退市。池承凡強調：“KTB在投資形式上并沒有嚴格地限制，因此有機會的投資我們都會予以關注。”
投資金衛醫療一方面是看重了該公司的發展機會，另一方面是由于受到全球金融危機的影響，KTB在2009年減少了對早期項目的關注。“首先早期項目的風險很大，其次KTB目前的投資組合公司中已經有一些早期公司，而KTB需要花更多的時間來幫助它們成長。因此KTB減少了早期項目的投資。”池承凡表示，KTB將把更多的注意力集中在目前所擁有的項目上。
全球金融危機的影響在2009年慢慢緩和，池承凡表示，雖然金融危機對中國的影響沒有那么強烈，但“這其中很大一部分的原因是由于政府的干預，因此我們必須繼續采取更加謹慎的態度，以預防下一步風險的來臨。”
因此，2010年KTB在看項目的時候會更加謹慎，從發現項目到決定投資所花費的時間也會比以前增加很多。同時關注的重點繼續從早期項目向成長期和晚期的項目轉移。池承凡認為，2010年最有發展潛力的行業是零售業，他認為目前消費市場的復蘇很好，中國的零售業機會還很大。同時他表示：“未來KTB會持續關注TMT行業，目前KTB在韓國和美國有很多已經投資的相關行業的投資組合公司，因此我們會繼續關注這個行業，看有哪些能夠與中國合作的機會。”
