時間：2023-08-14 17:26:20
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇臨床醫學的學習方法，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：臨床醫學；自主學習；興趣；實踐；學術活動
中圖分類號：K826文獻標識碼： A
一、臨床醫學概述
臨床醫學是研究疾病的病因、診斷、治療和預防的各專業學科的總稱，在疾病的科學發現中起著至關重要的作用。它根據病人的臨床表現，結合研究疾病的病因、發病機理和病理過程，在此基礎上確定診斷，通過治療和預防的手段，實現消除疾病、減輕病人痛苦，促進人體健康的目的。
與其它的應用學科相比，臨床醫學的顯著特征是其研究對象的未知因素有很多，不只是局限于對已知理論的應用上，同時還需要依據經驗在實踐中進行“摸索實踐”。回顧醫學的發展歷史，不難發現醫學中的許多重大問題，往往是由臨床醫學提出來的，一切疾病及其規律在活體上的表現即“臨床相”，都是依靠臨床醫學來確認的。在臨床醫學的實踐性很強，在進行“摸索實踐”中，能夠切實體會并感受到基礎理論的不足。
二、臨床醫學教學中的學生自主學習能力培養的策略
（一）因材施教，加強學習目的意義的教育
尊重學生的個體差異，根據學生學習動機的不同，加強學習目的意義教育。老師對自己的學生應有充分的了解，可采取問卷調查的形式，了解學生的學習動機。有學者調查，大學生的學習動機可分為求知進取型、社會奉獻型、就業與生活型、報答型、害怕失敗或消極回避型，根據不同類型學生的學習心理，采取不同的說教方式，調動學生自主學習的積極性。葉圣陶先生曾經說過: 學習是學生自己的事，不調動他們的積極性，不讓他們自己學，是無論如何也學不好的。學生只有對學習充滿興趣，才會積極主動地去學。這樣就可以改變以往的填鴨式教學，變被動為主動，使學生積極主動地從老師的知識中吸取養料。
（二）激發興趣，促學生主動學習
教育家夸美紐斯說:“鐵匠在打鐵以前便先去把鐵打熱，一個做教員的人在傳授學生知識之前,必須同樣先使他的學生渴求知識”。這句話形象而深刻說明了培養學生學習興趣的重要性。“興趣是最好的老師、是學習之母”。學習有了積極性,才能事倍功半。在日常教學中,通過各種手段,激發學生的求知欲和學習興趣。結合醫學教育的特點以及未來學生所處的角色設身處地的從他們的角度出發,設計實踐性強的敘述方式和試驗安排環節。更多的從實踐角度出發讓他們明白主動學習的重要性。只有有了明確的方向。比如知道自己未來應該做什么,我需要怎樣的技能這樣的心理暗示才能更好的帶著目的去學習。
（三）指導學法，讓學生主動學習
達爾文曾經說“最有價值的知識就是關于方法的知識”。臨床醫學的學科性質和特點也決定了在其教學中要著力指導學生的學習方法，讓學生主動去投入到對知識的探索中去。古人也說“授之以魚，不如授之以漁。”知識內容的傳授很重要，但是讓學生切實掌握一種有效的學習方法是對教師賜予學生的最要好的裝備。有了一套行之有效的學習方法，就是為學生提供了一把開啟知識寶庫的“金鑰匙”。有了這把“金鑰匙”，學生才能夠積極主動的去挖掘知識的寶庫，從而有助于實現教師培養學生自主學習的目的。
（四）為學生自主學習和自主成長提供便利條件
1、臨床實踐是醫學研究生自主學習和自主成長的主要途徑
醫學生的主要任務是專業學習，包括參加臨床輪轉和開展臨床科學研究。 醫學是實踐性科學，醫學研究生的自主學習和自主成長在臨床實踐中能夠得到充分體現。臨床醫學學生需要在醫學實踐中不斷修煉自己的道德情操，以具備良好的醫德素養；需要攝取廣博的醫學知識，以具備扎實的專業理論知識；需要動手練習臨床操作、動腦鍛煉臨床思維，以掌握過硬的診療技能，具備臨床分析問題、解決問題的能力；需要主動尋找臨床問題，自覺運用循證醫學和實驗方法。
2、課程教學中體現以學生為中心
傳統的灌輸式教學方法早已不適應學生的教學，而互動式、討論式的教學一直受到學生歡迎。因此我們需要更新教育觀念，以學生成長為中心，著力提升研究生自主學習能力。
3、模擬訓練是臨床醫學學生自學的重要手段
學生通過模擬練習可以熟練掌握臨床基本技術操作。近年來，臨床教學模型種類不斷增多，特別是各種仿真模型的出現，為模擬訓練創造了條件。
4、網絡為學生自主學習和成長提供新途徑
學校網頁應有學生教育的一席之地，以便于學生的自主學習。學生網頁除了專業知識學習內容，還應增加黨建版塊、團員風采、素質教育、安全教育、論壇、就業指導、活動公告、娛樂版塊、心理調節、師生互動平臺等內容。網絡加強了學生之間的交流和師生之間的溝通，網絡成為學生自我教育和展示的平臺，也是學生自主學習和全面成長的一個新途徑。
（五）鼓勵開展學生自主成長型系列活動
1、學術活動助學生自主成長
學生教育是專業化、學術化的教育,學術交流是學生培養的內在要求，學生學術交流活動對提高學生的科學素質和綜合能力有很大幫助。參加國內外學術交流活動，是“讓學生盡可能多地接觸學科前沿，并在學術交流和學術碰撞中拓展視野，產生靈感，碰撞出智慧火花”的一種方式。可鼓勵和支持學生參加各種學
術活動，包括專題研討會、論文交流會、繼續醫學教育項目及國際學術交流等活動。學生通過參加學術活動，學到了國內外最新理論、知識及技術，同時也展示了自己的學習和研究成果，更重要的是在自己組織或協助教師組織的學術活動中得到鍛煉。
2、品牌系列活動提高學生綜合素質
對于學生而言，專業學習和學術訓練當然重要，但高層次人才應該是各方面素質協調發展。學校學生會應組織的品牌活動辯論賽、英語演講比賽、籃球賽、攝影比賽等。所有這些活動，從組織、策劃、舉辦到總結、報道等都是在學生黨支部、團支部和學生會帶領下由全體學生共同參與完成。品牌活動的開展，豐富了學生的業余生活，舒緩了學業壓力，強化了團隊精神和開拓創新精神，學生的綜合素質也到不同程度的提高。
結語
綜上，培養學生自主學習的能力，是時代的需要，是臨床醫學教學改革的需要，是切實提高臨床醫學教學質量的需要，也是培養現代人素質的需要。只要教師轉變觀念，有意識地在課堂控制中運用各種策略，培養學生勇于發現、積極探索、大膽創新的能力，那么臨床醫學課堂教學就能勃發出生機和活力，就能提高課堂教學效率，真正培養學生自主學習的能力，為學生終身學習和未來發展打下良好而堅實的基礎。
參考文獻
[1]吳海濤.淺談醫學生自學能力的培養[J].中國醫藥指南，2009.16.
1．1臨床醫學精英教育的特點
1．1．1社會性的教育本質現代臨床醫學研究具有明顯的自然科學屬性，但人有別于其他動物的本質在于人的社會性，人的健康、疾病與其他動物的健康、疾病之間的差別在于人的健康的社會性，包括社會政治、經濟、文化等社會各因素，與人體健康都有密切的聯系，甚至經典傳染病的傳播、流行和防治均具有明顯的社會特征¨J。因此，臨床醫師除了必須具有良好的自然科學素質外，還應該具備良好的人文素養，那么臨床醫學教育明顯具有社會性。
1．1．2精英性的教育規模臨床醫學教育在量和質上都體現出其精英性特征。在數量上，社會衛生事業發展的需要和醫藥衛生教育資源的數量決定了臨床醫學的教育規模；在質量上，臨床醫學關系到人的生命和健康，這需要高水平、高質量的臨床醫學教育過程，能夠培養出為人和人的生命健康負責任的高水平衛生人才，從而給醫學教育資源規劃運用、教育質量和水平的提升等方面提出更高的要求。
1．1．3實踐性的教育過程臨床醫學作為一門學科具有很強的實踐性并且貫穿于臨床醫學教育的全過程：臨床醫學教育的對象是人體，最終目標是生命健康，從而要求有精細程度極高的實踐；臨床醫學專業教學過程中突出學生的動手、動腦和實際操作的訓練。因此，臨床醫學教育的實驗教學和實踐教學時間長，占整個教學的比重大，必須有臨床見、實習這個環節；理論授課可以傳承許多臨床經驗但需在臨床實踐中獲得和驗證大量的醫學知識和技能。
1．1．4高值性的教育成本臨床醫學教育的實踐性使得臨床醫學教育需要投入大量的實驗實踐設備、實驗用的標本以及實驗用的試劑和藥品，同時由于實踐環節的教學過程趨于個性化教育，需要投入的師資力量和器材資源都要很大。因此，臨床醫學教育是一種高成本、高投入的教育。
1．1．5高期望性的教育結果臨床醫學專業的學生將來是要進人醫學實踐領域為人類的健康服務的。因此，臨床醫學教育結果具有高期望性的特征。臨床醫學學生期望自己在學校學到專業、先進的醫學知識以便將來為人們服務，社會上的人也期望醫學專業學生學有所成，為社會衛生事業服務。
1．1．6終身性的教育模式經濟、社會和科學文化的發展，服務對象以及任務的特殊性等因素決定了臨床醫學在時間和內容上的終身性，臨床醫學的終身教育在時間上要伴隨臨床醫師的整個工作生涯，在內容上要跨越臨床實踐和理論教育兩個領域。
1．1．7國際性的教育標準醫學屬于自然科學的范疇，疾病的產生、發展和防治等的機理具有同一性，因此，臨床醫學除應具有自己國家和民族的特色外，也要在國際交流與合作加強的大背景下，促進醫學教育標準的國際化，以提高醫學教育水平，為本國醫學人才是否能夠跨出國門以及其發展是否可能得到國際的認同打下了堅實的基礎。
1．1．8綜合性和復雜性的學科專業健康問題是自然因素，社會經濟因素，心理、精神因素等多種因素共同作用的結果；由于個體差異的存在導致同一種疾病有各種不同的表現；疾病的診斷、治療、康復措施也需要多學科的參與，這些都使得臨床醫學在學科水平上的綜合性，如人文社會科學與自然科學的結合、生物理論與工程技術的結合等。而臨床醫學教育的復雜性表現在研究對象、學科分類和學習內容的復雜性：人體的形態和機能是復雜的，影響人的健康和引起疾病的因素更加復雜，這就導致臨床醫學教育研究對象的復雜性；由于現代醫學的發展與社會發展的關系越來越緊密，使其內容擴展到了醫學之外的其他科學領域，導致醫學的分科越來越細，交叉邊緣學科也越來越多，導致學科分類復雜化；經濟的發展和科技的進步，生物醫學的迅速發展，醫學的基礎及臨床各個學科都取得了飛速進展，致使臨床醫學教育學習內容多且復雜J。綜上所述，高等醫學院校臨床醫學專業教育的特殊性是不容忽視的，只有正確把握、理解和遵循這些特點，并對相關問題進行深人的思考，才能切實提高臨床醫學教育教學的水平。
1．2臨床醫學精英教育模式的要素
在臨床醫學教育中，現代精英教育所包含的最主要要素就是高等醫學院校對其量和質相關方面的要求，即對招生和培養兩方面的要求。只有各高等醫學院校注重在這兩方面上的把握和提高，臨床醫學教育才能更加切合現代社會的需求，才能朝著良性軌道發展下去。在臨床醫學教育的精英教育模式中，招生是其首要的要素，招生過程決定著各高等醫學院校臨床醫學專業的生源，而生源的好壞又決定高等醫學院校臨床醫學專業的發展以及未來醫師的素質和水平。培養是學校實現教育目的、完成教育任務的基本途徑。國家教育方針和學校教育目標的貫徹落實、各種教育任務的完成主要是通過這一基本途徑來實現的。在臨床醫學教育的精英教育模式中，培養也是一個關鍵的因素。在培養過程中教學條件優，師資力量強，教學方法先進等都是臨床醫學精英教育必不可少的內容。
2我國臨床醫學教育存在的問題
我國的高等醫學院校臨床醫學專業教育，在高等教育大眾化階段中處于迷茫狀態，尚未找到教育模式的準確位置。我國高等醫學教育存在一些問題。
2．1生源素質偏低臨床醫學專業的教育進入大眾化高等教育階段，也像其他高等教育專業教育一樣，過分關注招生規模的擴大，一味追求數量上達到大眾化教育的標準而忽視了對入學生源質量的把關。由于錄取分數線降低、入學標準不夠嚴格等原因，致使新生的整體質量降低，部分新生的基礎學科薄弱，在英語、生物等學科上表現得尤為突出，還有一部分新生的人文素質較差，這樣就導致人學后一部分學生很難適應高等醫學院校臨床醫學專業的學習，為將來無法成為一名合格的醫師留下后患。
2．2培養目標不明確
多數高等醫學院校將“培養高層次的醫學專門人才”作為臨床醫學專業學生的培養目標，既簡單又籠統，培養過程中重理論、輕實踐，重專科、輕全科，重疾病治療、輕預防保健，與《本科醫學教育國際標準》的要求相差甚遠。
2．3教育資金投入不足
絕大多數醫學院校的教育資金投入依然不足，教學基礎資源的改善依然不夠；對有限資源的使用率不高，甚至出現設備買來根本就沒有用過，僅僅只是用來應付評估或El常的例行檢查的現象；招生規模在擴大，師資隊伍卻沒有相應補充，勢必影響教學的質量。
2．4教學模式沒有推陳出新
我國高等醫學教育經過幾十年的發展在教學上形成了一套相對固定的模式：以學科為基礎設置課程，出現了必修課多、選修課少，理論課多、實驗課少，專業課多、人文素養課少等現象；以灌輸式教學方法為主，以教師為中心，以課堂為中心，以教材為中心。而臨床醫學的實踐性是很強的，這種教學模式顯然對臨床醫學生的成長是十分不利的。
2．5就業情況不容樂觀
大規模的擴招導致臨床醫學專業畢業生的就業情況不容樂觀：一方面，l臨床醫學專業畢業人數逐年增加，從2000年的35766人增長到2006年的145866人，由于多數畢業生畢業后不愿到基層醫院或社區醫院工作，導致城市大型綜合性醫院和專科性醫院人員基本飽和，衛生人力資源的分布極不合理，從而出現畢業生就業難的現象；另一方面，教育教學質量的提升速度跟不上擴招的速度，從而導致衛生人力資源素質的下降，臨床醫學專業畢業生國家執業醫師資格考試的通過率甚低，2000年我國的醫師數為1603266人，而2006年也才1610781人，增長幅度甚微j。
3我國臨床醫學精英教育模式的構建
3．1招生方面
3．1．1擴大招生自
擴大招生自，有利于各高等醫學院校臨床醫學專業招收基礎好、素質高、熱愛醫學事業的學生。在招生過程中，政府主要職責是宏觀調控，要賦予醫學院校更多的自主招生權力，使醫學院校可以招收更多既優又適合讀醫的學生，從而為高等醫學院校臨床醫學專業教育的發展打下扎實的基礎。
3．1．2合理控制招生規模
通過規模的控制保證精英化的實現是臨床醫學教育的一個基本特點。我國在相當長一段時間內人民群眾存在看病難、看病貴的問題，這就成為大部分高等醫學院校辦學規模急劇擴大的理由。實際上，從國際每千人口醫師數的比較上看，我國總體平均數已經達到中等發達國家水平，其中城市相當于英國、加拿大、日本和澳大利亞等發達國家的水平，只是農村每千人口醫師數不足1人，甚至略低于巴林、牙買加、毛里求斯和巴基斯坦等發展中國家的水平，而且農村的大多數醫師的學歷相當低，超過一半是大專和中專學歷。對此，高等院校應該根據國情結合校情采取逐年遞減的辦法，將招生人數先穩在一定范圍之內，待各項條件都能夠跟上擴招的需求時，再適當擴大招生；另外，可通過發展醫學其他輔助專業，使高等醫學教育的擴招比例適當集中在如藥學、醫技、護理等學科上。
3．1．3建立多元化的入學標準建議實行多元化的入學標準，一方面可逐步試行文理科生兼收的政策，以擴大招生范圍，使更多有興趣、有能力學習醫學的學生進入醫學院校學習，除了招收應屆高中畢業生外，還可通過嚴格的醫學院校綜合考試，從其他綜合性大學的1—2年級學生中選拔適合學醫的學生轉專業進入醫學院學習，社會上有興趣、有實踐經驗者只要能通過嚴格的醫學院校綜合考試也是有資格成為醫學院校的學生的；另一方面，應設置更加全面的入學條件，入學考試時的筆試，除了傳統高考外，再設置醫學院校入學基礎考試以及針對社會考生的更嚴格的醫學知識入學考試進行雙重選拔，筆試合格者進入面試，最后綜合筆試、面試以及通過對考生高中時期的平均分、入學前的獎懲表現等對考生進行綜合評價以擇優錄取，從而達到好中選優的目的。
3．1．4建立明確、具體的培養目標
各高等醫學院校在對臨床醫學專業的培養目標上，要認真貫徹執行國家規定的培養目標，同時要轉變思想觀念根據各校校情來定位培養目標，使之定位準確，個性突出，特色明顯；既要突出學科優勢，又要凸顯辦學特色，避免不切實際地盲目從眾和好高騖遠。
3．2培養方面
3．2．1合理、規范運用教學基礎資源既要增加教育經費的投入以改善高等醫學教育的基礎設施條件，又要提高教學基礎資源的利用率以促進教育發展，提高教學質量。其中，教育經費要投入到對現代教學科研實驗儀器設備、圖書資料添置、網絡信息資源配置以及教材、教具的不斷更新上；為促進教學基礎資源的利用，可以利用互聯網擴大信息交流、促進師生溝通，通過網上查閱資料，使師生獲取知識的途徑變得更加快速和直接，也為總結和分析醫學發展的動態提供了更多、更全面的資料。
關鍵詞：PBL教學模式；臨床醫學；教學應用
本文就PBL教學模式在臨床醫學教學應用進行分析，找出其中的不足之處，并提出相應的建議。
1 PBL教學模式在醫學免疫教學應用中的不足之處
1.1設計問題不夠巧妙 PBL本身就是以問題為中心的教學方法，問題本身的質量和水平直接影響著學習結果。所以 PBL教學的問題的設置也是整個模式的關鍵所在，但目前很多醫學院校在實行PBL教學時，并沒有關注問題的設計，所提出的問題沒有深度，不能夠引起學生的興趣，降低了學生參與到學習中的積極性，很難達到通過PBL教學模式提升醫學免疫學的授課效率。
1.2部分學生難以接受 在長期傳統教學模式的影響下，很多學生缺乏自主學習的自覺性和能力，但是PBL教學模式則是以"問題"為核心的高水平的學習方法，它需要學生們具備自主學習的能力和積極性，因此這在一定程度相悖，是很難難達到預期的教學效果的。以往我國的學生習慣了長期接受"填鴨式"教育，導致很多學生由于無法適應PBL模式而不愿意接受新的教學方法。
1.3師資不足，經驗欠缺。PBL教學模式是一項新推出的以問題的形式貫穿整個教學過程的學習方法，它需要教師打破原有的教學模式，通過對比教學，這在一定程度上給教師的教學帶來了困難和新的高度，但是如此一來面臨的問題就更亟待解決了，師資不足，對與PBL的教學模式也缺乏認識和見解，這也就造成了對教學效果的影響。因此在我國飛速發展的當下如何能有效快速的學習到這一教學方法，并且結合我國的需要，創造并完善這一教學模式還有待開發。
1.4教學條件不足 PBL教學模式對于臨床醫學的教學有了一個新的高度要求，它需要學生結合圖書館資料和網絡資源設備相結合，參考大量的文獻資料，以滿足學生在教師授課的過程中對提出的問題有個好的學習效果。而且對于PBL教學的開展，對于教學場地和設施也是有很高的要求，但就目前情況來看，大多數醫學院校都不具備這些設施和場地的構建，影響了學生對資料的參考，再加上教學場地局限，不利于開展教學小組的討論，使得課堂氣氛大打折扣，這也就無法發揮PBL模式的作用了。
1.5加重學生的學習負擔 對于我國醫學專業的學生來講，本身是初次深入接觸醫學方面的內容，信息量本來就比其他方面的學生大，而且還要系統學習醫學課程，政治等公開課程也不能耽誤，由于日后工作的需要還要進行外語的考級，而PBL模式則需要學生完全投入課堂，整個課堂都要以學生自己找出問題，解決問題為主，這就需要學生在課后進行大量的資料收集和分析，這給本來繁重的課程又增加了負擔，但是我國的學生本身就缺乏自主學習的能力和積極性，這樣大量的學習量度不僅增加了學生的負擔，還無法達到PBL模式預期的效果。甚至還可能打擊學生僅有的學習興趣。
2 對于PBL教學模式在醫學免疫學中應用的建議
2.1精心設計問題 對于課堂上的問題要經過仔細的醞釀、精心設計和反復論證，在符合專業的需求的同時，要將知識點灌注其中，另外還要具備激發學生學習興趣的特點，從而調動學生自主學習的能力和積極性，另外問題也可以是由專業教師組討論提出，再由學生對問題進行資料的收集分析，找出答案，但是問題一定要有深度，在不偏離主體的情況下避免重要概念的遺漏。而且問題應當成為學生進一步獲取知識的動力。
2.2轉變學生學習觀念 由于我國的學生長期受制于傳統的教學觀念，缺乏主動學習的自覺性和能力，但是PBL 模式又對學生在開展研究工作、與同伴協作學習、建立和表達個人獨特的學習成果等方面的能力有嚴格的要求，所以在PBL實行的最初可能使學生感到不適應。因此，這就需要相關人員對學生進行訓練和提供一定的幫助，通過學生轉變觀念，來培養學生主動學習的能力[1-2]，從而適應PBL教學模式，并發揮其真正作用。
2.3加強教師培訓 PBL模式在實行的過程中，存在的另一阻礙就是師資不足，因此需要對教師進行培養，使其具有嶄新的教學理念，醫學院校可以定時邀請PBL教學的專家對本校教師人員進行授課解惑，教師則應該在每次的學習后進行總結，長此以往逐漸的從觀念上認識、接受 PBL 教學模式的思想，通過了解PBL的最新進展和內在精髓，來緩解師資不足的矛盾，除此之外還應該積極響應教師參與到新模式的學習和創新中來，共同努力，發揮PBL的真正作用。
2.4改善教學條件 要想使得PBL模式得到很好的應用和推廣，首先相關人員和部門對PBL模式中硬件需求的配備，保證學生能順利查找資料、動手實踐，有目的的擴大圖書館藏書量，添置必要的實驗設備、教學儀器、計算機等，開放對參與PBL教學的同學對圖書館及電子閱覽室、實驗室等的使用。除此之外，還可以修建PBL小組專用的討論場地，以達到形成良好的討論環境和課堂氛圍的目的。
3 小結
本文通過對PBL教學模式的分析研究，發現它不同于傳統的形式，雖然有很多不足之處，但是也有其優勢，有待開發，因此本文找出了PBL教學模式在醫學免疫學教學應用中的問題，并提出了相應的對策，希望能改善PBL教學的不足之處，發揮其真正的效果，從而使得醫學免疫學達到一個新的高度。
參考文獻：
1循證醫學的概念
循證醫學要求醫務人員應該認真地、明智地、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學研究信息來診治病人。循證醫學強調臨床醫師應在仔細采集病史和體格檢查的基礎上,根據臨床實踐中需要解決的問題,進行有效的文獻檢索,并對其進行評價,找到最精確的預后估計及最安全有效的治療方法,用于對每個具體病人的服務。
2循證醫學的意義
2.1循證醫學的必要性隨著醫學的迅速發展,每天均有許多醫學,有許多新的科學證據產生。層出不窮的臨床科學證據,只有被臨床醫生熟知和應用,才能對疾病的診治產生重大影響。但由于傳統醫學解決臨床問題的局限性造成某些療法雖有充分證據證明有效,卻長期未被采用(如心肌梗死的溶栓療法在20世紀70年代已有多篇文獻證實有效,卻在80年代末才被廣泛應用);另一些療法根本無效,甚至有害,卻長期應用,例如利多卡因預防急性心機梗死后的心律失常,從疾病的病理生理推測,心肌梗死者發生室性心律失常是猝死的重要危險因素,因此,不少人認為有充分理由對急性心肌梗死者應用抗心律失常藥物,但是隨機對照試驗的結果證明,本論文由整理提供雖然抗心律失常藥物利多卡因可以抑制心律失常,但增加了病人的死亡率,對病人無益。另外一個例子是β2受體阻滯劑,該藥長期以來被認為其減弱肌力的效應對心衰的病人是有害的,而事實表明該藥能降低充血性心力衰竭病人的病死率。隨機對照試驗使我們得以正確評價現有某些治療的療效及不良反應。
2.2可獲得性雖然每天的臨床工作需要正確的信息即科學證據來指導,卻常常難以獲得,大多數情況是沒有時間查尋:第一,有人統計,如果我們平均每天讀19篇新文章,需要1年時間才能將本領域的進展看完,而實際上許多人花在看書上的時間十分少。第二種原因是教科書知識陳舊,隨著畢業后工作時間的延長,知識越來越老化,尤其是對新藥的應用等。常規的繼續教育項目對臨床實踐幫助不大,需要學的東西不一定在繼續項目中學到。第三個原因是手邊雜志種類、數量有限,不知如何查到急需的必要信息。循證醫學有助于培養當代醫生通過不同的臨床學習方法,自己進行系統綜述,為他人提供最佳證據。還可以查尋他人進行循證醫學研究的結果,如目前已出版的《循證心臟病學》、《循證胃腸病和肝病學》等著作,以及《循證醫學雜志》和Cochrance圖書館系統綜述等都可以應用。
3循證醫學實施的步驟
主要包括三個方面,首先是找什么證據,如何提出臨床問題;第二,如何發現證據,如何決定所要尋找的資料來源及如何有效地使用它們;第三,用這些證據做什么,如何迅速測定已找到證據性可靠性、正確性和應用性,以及如何解決臨床問題。具體講可分下面5個步驟:
3.1確定一個需要回答的問題將在診斷、治療、預防、預后、病因等各方面的臨床情況轉換為一個可以回答的問題形式。這些問題包括①臨床表現:如何正確獲得和解決從病史及體檢中發現的問題;②病因:如何確定疾病的原因;③鑒別診斷:當考慮到臨床病變的可能原因時,如何根據發生的可能性、嚴重性和可治療性進行排隊;④診斷試驗:為了肯定或排除某一診斷,在考慮診斷試驗精確性、正確性、可接受性、費用、安全性的基礎上,如何選擇診斷試驗并解釋其結果;⑤治療:如何選擇對病人有好處而無害處的治療手段,從效果及費用來決定是否值得采用;⑥預后:如何估計病人可能產生的臨床過程以及可能產生的并發癥;⑦預防:如何通過確定和改變危險因素來降低疾病發生的機會,如何通過篩檢早期診斷該病;⑧自我提高:如何保持知識更新,改進醫療技術,進行更好、更有效的臨床實踐。
3.2尋找回答上述問題的最佳證據,收集有關問題的資料根據上述問題,采用各種手段包括上網、圖書館檢索、會議資料和專家通信等,寫下與需要回答的問題有關的最好證據。
3.3評價證據的正確性和有用性以及作用的大小和臨床上的實用性在評價時常根據性質分為4個等級:A級:設計良好的隨機對照試驗;B級:設計較好的隊列或病例對照研究;C級:病例報告或有缺點的臨床試驗;D級:個人的臨床試驗。
3.4在臨床上實施這些有用的結果在實施前要考慮回答以下3個問題:①資料提供的研究結果是否正確可靠;②結果是什么;③這些結果對處理自己的病人有無幫助。
3.5對所做的工作進行評價估計在實施以上1～4步時的效力和效果,以便在下一次實施中加以改進。
4循證醫學的局限性[5,6]
循證醫學的模式尚有許多不足和局限性,有待完善:①每一臨床試驗都有明確和嚴格的病人入選和排除標準,試驗結果僅適用于一定范疇的特定疾病人群,并且大多數臨床試驗選擇的是病情相對穩定和程度偏輕的病人,因而不可將某一試驗的結果不加限定的在同一類病人中推廣應用。②在入選的試驗疾病人群中也有不同臨床情況,如不同病因、不同嚴重程度,合并用藥等情況的不同亞組,他們在同一干預手段獲益或有害的程度不同。例如,溶栓藥物與安慰劑對比,前壁心肌梗死病人死亡率下降幅度大于下壁心肌梗死病人,而非Q波心肌梗死亞組未見獲益。CN;mso-bidi-language:AR-SA">整理提供③臨床試驗對病人觀察和隨訪時間較短,難以評價遠期療效。④大規模臨床試驗耗資費時,臨床上大量實際問題缺乏證據,即“灰區”。臨床醫生不可能等待所有臨床試驗完成后才決定病人的治療方案。⑤循證不排除經驗。臨床試驗僅在宏觀上明確疾病防治對策,但在醫療實踐中診治每一個具體病人仍需醫務人員個體化的估價治療手段對病人的獲益/風險比,確定治療方案,并在長期醫療實踐中不斷積累經驗。積極推廣普及循證醫學的概念,積極參與國際大規模多中心臨床試驗,更多組織我國的臨床試驗,是我國疾病防治研究與國際接軌,走向世界的關鍵,將循證醫學的模式和重要臨床試驗的結果及時介紹給我國廣大專科和全科醫生,對于提高臨床醫療水平具有重大意義。超級秘書網
【參考文獻】
[1]劉鳴.循證醫學———新世紀的臨床醫學[J].中國中醫藥信息雜志,2000,7(2):79.
[2]王吉耀.循證醫學[J].中華內科雜志,2000,39(4):279.
[3]范維琥.循證醫學與心血管病臨床實踐[J].國外醫學•心血管疾病分冊,2000,27(1):42.
[4]Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.Evidence-basedmedicine:anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine[J].JAMA,1992,268:2420.
在傳統的臨床醫學專業教學中，采取“4+1”的教學模式，通過4年校內集中上課和1年臨床實習相結合的模式進行，在課程的學習方面，具有很大的局限性，多數課程為大班課，在知識的接受和理解方面存在一定的弊端，很難使學生確切的理解和掌握相關的醫學理論知識。同時，通過四年的集中式學習，學生更多的通過課堂學習的方式進行，缺乏相應的實踐，對知識的掌握并不牢固，在最后一年的實習中，很難將知識進行系統的應用。隨著教學的改革和醫學科學的進步，在教學模式上進行了一定的創新，采用“3+2”教學模式，可以在很大程度上完善學生的實踐能力，將理論知識的學習集中在3年，縮短的教學時間，使學生對時間的利用效率得到提高，同時，通過理論學習與臨床實習一體化的教學模式，使學生能夠更好的發揮自主學習性，提高學生的學習熱情。
1端正臨床學習態度
在臨床學習的過程中，學生必須明確專業的培養目標，適應相應的教學方法和模式，逐漸摸索出自己的學習方法。面對復雜多樣的醫學知識，學生必須具備正確的學習態度，才能更好的掌握相關的知識。“3+2”教學模式為學生提供了較為廣闊的空間，學生可以結合自身的水平和能力，更好的對學習時間和內容進行規劃，把握相應的學習機會，做好自我控制和管理，充分利用學校提供的教學資源，對自我進行一定的完善和優化。
臨床醫學的學習需要學生具備一定的自主性，提高自身的主觀能動性，通過自身設定相關的學習計劃，來完善相關的內容學習。三年的時間，只有做好一定的計劃，樹立明確的目標和正確的人生觀，才能更好的走向成功。面對枯燥無味的醫學知識，學生必須保證自己的心態，避免產生消極情緒，影響學習的質量和效果。興趣是支撐整個學習過程的動力，學生在進行知識的學習時，首先要培養自己對醫學專業的興趣，提高自己的學習熱情，通過臨床試驗和操作，對知識進行鞏固和提升。
2理論聯系實際
在“3+2”模式的教學中，前三年主要集中在知識學習上，是醫學教育的核心，為之后的臨床實習奠定基礎。在對醫學人才進行培養時，只有將理論與實踐結合，才能更好的提高人才培養的質量，保證學生具有一定的綜合能力。學生在學習過程中，應學會從臨床操作中掌握方法，提高自身的案例分析能力，結合個人的特點進行有針對性的學習。理論學習具有一定的基礎性和系統性，知識的涵蓋范圍較廣，且涉及的內容較為復雜，學生在學習時，要學會將知識進行梳理和整合，構建知識學習的理論框架，對自身存在缺陷的地方進行彌補，保證知識的完整性。
3善于溝通和發現
“3+2”教學模式帶來了一定的新的改變，使傳統教學的弊端逐漸被改善，增加了學生的自主能動性。學生應當具備一定的臨床思維，面對相關的案例，具有一定的總結和分析的能力，通過對信息進行收集和整理，更好的將問題解決。通過不斷的發現問題和解決問題，學會在實踐中學習。同時，通過與他人進行溝通，提高個人的人際交往能力，也是臨床學習的關鍵性因素。學生必須具有較強的適應能力，才能更好的在臨床學習中發揮自己的優勢和潛力。
醫學的學習具有一定的復雜性，學生僅靠個人的力量是無法實現的，因此，學生必須善于溝通，與教師及相關醫生進行一定的交流，探討學習的方法，拓寬自己的學習路徑。“3+2”教學模式使學生能夠邊實習邊學習，同時也給學生帶來了較大的挑戰，面對實習中的問題，學生必須在課后進行自學，結合教師的指導，進行解決。學生在進入醫院實習的過程中，必須與相關領導和臨床教員保持良好的關系，勤學多問，對于自己無法解決的問題，虛心求教，使自己解決問題的能力提高，逐漸適應臨床實習。
4結語
教學模式的改變，為學生帶來了一定的學習優勢，避免了傳統的填鴨式教學，為學生的自主學習提供了較大的空間。因此，學生必須掌握一定的方法，更好的在臨床學習中掌握一定的知識和技能，為以后的臨床工作做好基礎準備。臨床學習期間，學生必須具備一定的心理素質，敢于面對困難和解決問題，提高自身的綜合能力，通過不斷的發現和學習，擴大自己的知識接收范圍，使自己具備一定的綜合能力，更好的適應醫院的相關工作。
關鍵詞：高校;影像專業;拓展學習
醫學影像學存在人體解剖學、基礎醫學、臨床醫學及計算機電子科學等多種學科方向的交叉，在臨床輔助治療和介入療法上具有很高的醫學價值，同時，醫學影像技術的理論性和實用性結合非常緊密，是拓展學習衍生范圍很廣的學科，下文將詳細討論在醫學影像專業可供學生挖掘的拓展學習方法。
一、多媒體信息源擴充學習內容
拓展學習途徑分三種，其一是擴充學習內容;其二是創新學習方式;其三是優化學習方法，其最終目的就是要深入立體地理解各個理論知識之間的推導關系、應用價值以及潛在的發展創新方向。應用在高校醫學影像學的學習中，擴充學習內容的主要方式就是尋找本校教學環境意外的學習渠道。比如通過網絡課堂在線學習、電子圖書館文獻查閱、高校聯盟和校企合作等。網絡課堂在線學習體現在各門戶網站教育欄大學公開課、相關知識紀錄片和以理論關鍵詞發散的周邊知識媒體資源。比如網易公開課就有眾多名校的醫學影像技術操作的現場演示視頻，中央電視臺《健康之路》欄目和涉及醫學相關周邊知識的視頻資料，都是基于校內資源之外的知識渠道。涉及到文獻檢索類型的拓展學習，就能接觸到不少學科前沿的發展和創新，比如醫學影像設備的多種具體型號，不同型號的細微區別，公司的生產信息等等;再比如說一些醫師多年的實驗記錄、調研結果和會議報告等，這些雖然與直接的理論知識沒有太大的關系，但行業的發展包括其周圍商業市場的發展，對于在校學生來說，拓展學習的目的就是擺脫學校的固有模式，去多了解一些與行業有直接關系或間接關系的一切信息。另外，高校聯盟是校際交流的較為流行的知識平臺，一般以夏令營或者冬令營的模式為主，也有全國性或省級競賽等，來自不同學校的同學，可能自身學習的教材都村子一定的版本差異，是經驗交流最人性化的一次機會。最后，校企合作的學習模式就具有一定的職業規范性了，通常以見習或者實習為主，在校企合作過程中，學生拓展學習的內容會更具體，這個實習生應該是感受頗深的，但對于暫時沒有獲得實習機會的在校學生，自己主動找機會去認識企業單位，也是很好的突破方向之一。總結來說，擴充學習內容的主要學習思維就是兼聽則明，廣為受教。
二、主人公心態創新學習方式
高校學習強調自主性。所謂自主性，是區別于應試教育的個性學習方式，具體的體現形式是學生通過深刻分析自身的特點，為自己私人創造的獨有的學習模式，這個模式可以兼容自己的興趣愛好、課程安排和休息時間。簡而言之，就是將學習融入自己的個人特色。例如在椎間孔狹窄的病變中，了解臨床癥狀、病理、影像表現、鑒別診斷只是課本上的理論要點，喜歡自己動手實驗的同學可以課后自己設計檢查方法，并在帶教老師指導下實際操作，了解平片中正位、斜位在不同椎體檢查中的選擇，以及CT、MRI在檢查中的具體應用，激發自身的學習積極性，獲得實踐經驗，拉近自身與臨床的距離。再例如結合自己的時間，在自己每天感覺精神最飽滿的時候去分析具有邏輯性的醫學影像成像原理，在睡前去記憶一些理論的要點和專有名詞，或者有的同學會選擇大聲朗讀來增強記憶，有的同學擅長尋找學習伙伴來相互鼓勵，相互督促，相互探討，相互考核。創新學習方式不是一味地標新立異，用來自己展現個性的借口，而是因材施教的學生層面的領悟。能夠在很強的執行力下堅持好自己的學習方式，根本在于對于專業學習的主人公心態。只有認為自己是學習的主人，才能控制好自己的學習節奏，在疲勞時允許適當放松，在懈怠時能夠積極調整，在效率低下時能夠自我激勵。
三、科學統籌優化學習方法
廣義上上文提到的學習方式，包括擴充學習內容的方式，都應該在優化學習方法的理論范疇內。但這里討論的學習方法是一個相對狹義的命題， 即針對醫學影像學這門專業的課程內容，具有普適性效率最高的學習流程。學習醫學影像學關鍵在于掌握三個方向的融合，其一是基礎醫學，就是一些常見人體的骨關節結構和各大系統的組成部分;其二是實際的電子物理成像原理和計算機操作的一些技巧;其三是臨床醫學的相關病理病變原因、過程和結果，通過這三個方向的執果索因和相互論證就是影像學完整的知識系統。在此過程中，科學統籌是目前為止筆者認為最值得提倡的優化學習方法的一個學習理念，具體來講就是理性做好知識模塊的劃分和串聯的一種學習思維，這種思維能夠明顯提高學習效率，減少不必要的認識誤區。比如說醫學影像學的每個章節前都有一段概述，在概述中主要是介紹該章內容的重點和特點，學好概述對掌握全章節主要內容十分重要。每一章都介紹各種檢查方法的禁忌癥和適應癥，以及一些基本病變的影像學表現，這些內容是診斷的基礎，也是臨床對各種檢查方法選用的憑據。在學習的過程中如果能在筆記中提綱契領，然后關上課本自己根據綱目舉一反三，那將是科學統籌學習思維達到效果的體現，同時也能有效避免醫學影像學知識脈絡復雜而造成的煩躁的學習情緒。
四、結語
醫學影像學的發展歷程目前為止發展歷程不過百余年，也就近三十年的發展速度迅速提高，未來醫學影像技術的發展方向尚未十分明確，不過值得肯定的是，拓展學習能夠讓學生對該項技術的發揮有一定程度的把握，甚至還能起到引導作用，而這，也是目前全國高校素質教育體系下所追求的結果。
參考文獻：
[1] 袁力，劉林祥，李月卿，馮圣平，袁聿德. 發展中的醫學影像學技術與21世紀醫學影像學技術高等教育[J]. 醫學影像學雜志. 2006（01） .
【關鍵詞】瞻前顧后 興趣 問題 學習
瞻前顧后，瞻，指往上看或往前看，顧指回頭看，原意指邊向前看邊向后看。這里僅把瞻前顧后當做一種學習方法，從基礎醫學和臨床醫學的學習兩個方面加以闡述，分析瞻前顧后的重要學習意義。
基礎醫學的學習是新生入學后首先面臨的問題，剛接觸醫學，還不能整體認識這門學問，不能理解這些基礎學科的意義，也就很難產生很濃的興趣，學習效率和速度大打折扣。瞻前顧后就是讓學生在學習前面基礎課的同時，預習、閱讀以后要學的課程，以激發學生探索和學習的興趣，并加強知識的聯系性，使學習變成一種主動的過程和愉快的事情。
有很多學生在學習過程有這樣的苦惱：記不住，沒興趣等等。有的因此陷入了迷茫，學習效率下降。究其原因就是學生的興趣和求知欲沒被激發出來。怎樣才能激發他們的興趣呢？只有讓他們多閱讀醫學各方面的知識，多接觸臨床，他們才能對此產生興趣，讓其自己提出問題，然后帶著問題去學習，并把前后的知識聯系起來，此時學習也就變得輕松和愉快了。
比如學生在學習《解剖學》循環系統一章時，總覺得心臟的結構、體表投影、血液的循環途徑很枯燥。此時你要堅信醫學基礎是為臨床服務的，你學的每一個知識點都能在臨床中得到應用。您可以查一下《內科學》循環系統的內容，您就會發現心內科疾病的診斷、治療都離不開《解剖學》的知識，如進行介入治療PTCA時，導管要通過股動脈、髂外動脈、髂總動脈、腹主動脈、胸主動脈、主動脈弓、升主動脈、主動脈竇、入冠狀動脈而后才能打造影劑，進行其他操作，這些正是《解剖學》血液循環途徑的臨床應用，了解了這些，學習就變得有趣了。
或者，您在學習傳導路時翻閱一下《神經內科學》預習一下“三偏綜合征”，是由于內囊受損而引起的對側偏癱，對側偏身感覺障礙及對側同向偏盲，這是由于內囊是位于尾狀核、丘腦、豆狀核之間的白質板，在水平面呈“>
再比如說生理學的學習，學到呼吸系統時您可以有目的地翻閱《內科學》呼吸系統，許多內容都與《生理學》有關。比如肺臟死腔增加時通氣血流比失調造成缺氧和呼吸困難。此時您再回頭復習本章內容，您記憶一定會更加深刻。
對于高年級的學生，他們經常遇到這樣的問題：前面的基礎課程知識以前沒學過或者已經忘記，而講臨床課程時又用到了這些知識點。此時如果不及時復習前面的知識，就將會成為惡性循環的開始：以后越來越不懂，越來越不會。反之，如果及時翻閱了以前的課本，又記起了以前的知識，那么以后的學習將變得十分輕松。如果學習《診斷學》之前先復習一下《解剖學》《生理學》等課程的相關知識，學習外科無菌操作時，您最好先復習一下《微生物學》的相關知識，重新了解一下常見微生物的生活環境、生長階段等生物學特性，您肯定會受益匪淺。
比如學習《診斷學》心臟叩診時，心臟濁音界同解剖學心臟體表投影基本吻合；一、二、三、四心音的聽診位置與二、三尖瓣及主動脈瓣、肺動脈瓣密切相關。并且由于肺動脈更靠前貼近胸壁導致P2>A2。知道這些對于《診斷學》知識記憶和升華是大有幫助的。所以學習是不斷聯系的過程，而復習前面的知識更是至關重要。
關鍵詞物理診斷學教學
診斷學是醫學院校學生首先接觸的臨床醫學課程，它是連接基礎醫學和臨床醫學的橋梁，是研究疾病的基本理論、基本技能和臨床思維的學科，對醫學生尤其是臨床醫學生而言，既是學習臨床醫學課程的基礎，也是將來從事臨床醫學工作的基石。現代醫學科學發展迅速，其趨勢是由傳統的經驗醫學向實驗醫學模式發展，但是醫學是一門實踐性、經驗性很強的學科，新的診斷技術并不能取代一般物理診斷學的重要地位。在疾病的診斷中，問診、體檢等物理診斷方法與實驗室檢查及影像檢查具有同等重要的地位。物理診斷學是臨床醫師必備的基本功，任何時候都不應忽視［1］。但是，由于教學方法、內容和時間安排等方面的原因，使物理診斷學臨床實踐和體檢操作基本技能往往不過關，這就要求我們在診斷學教學中充分利用各種教學手段，發揮教師和學生的主觀能動性，努力提高學生的基本技能。其教學方法非常值得探討，現就本人1991年至今15年診斷學教學實踐中的感受，談以下幾點體會。
一、重視和加強師資隊伍建設，優化教師隊伍
教師在教學中起主導作用，重視物理診斷學師資隊伍的建設才能提高教學效果。物理診斷學教學內容看似簡單，但其內容多而枯燥，有些內容還比較抽象，難以講解，為了提高教學效果，理論課最好由具有良好臨床技能及教學經驗的高年資醫師講解。為了讓學生得到正確、標準、統一的診斷學知識，必須重視集體備課，共同參照國內外重點醫學院校編寫、拍攝的教學資料，統一標準、規范的操作程序和檢查手法，學方案。對于初次從事診斷學教學的年輕醫師，應通過集體備課的形式，以老帶新，互助互學，幫助其明確教材中的重點、難點及講解技巧，并從帶教實習課和見習課開始，不斷積累經驗，走向成熟。
二、改善教學模式及教學方法，加強技能訓練
（一）改變教學模式。目前我們的教學模式仍然多是傳統的“灌輸式”及“填鴨式”［2］。教師在講臺上照本宣科，學生在下面埋頭記筆記；見習時，教師示范，學生則多以看為主，動手機會少，也沒有動手的意識；考試時死記硬背應付考試。教學過程中教師和學生互動少，難以激發學生的學習熱情，而診斷學是一門實踐性很強的課程，學生積極參與才能獲得良好效果，所以在教學過程中應變“填鴨式”為“啟發式”，變以教師為中心為以學生為中心，調動和發揮學生的聯想能力、提問能力，提高學習興趣。
（二）關于理論課教學的教學方法。物理診斷學教學過程一般分三個環節，一是課堂講授，二是實驗課，三是臨床見習。課堂講授是一種歷史悠久的傳統教學法，是教師向學生傳授知識的重要手段，在講授中教師可以親自向學生呈現學科的基本內容，直接鼓勵學生的學習熱情，并可用學生易懂的形式有效概括學科內容。課堂教學的一個重要環節是備課，教師首先應該對所講授的內容加以深刻理解，對內容結構進行合理安排設計，將自己的臨床經驗和工作體會融合于教學中，并針對學生已有的知識結構、理解能力，進行備課并反映到教案中。診斷學內容繁多，理論課講授應該做到基本內容少而精，重點突出［3］，易于理解的內容和查體等技能操作可以放在實驗課或見習課結合實際進行講解、練習。物理診斷學中，有些內容很抽象、枯燥，在理論課講授中，應充分利用診斷學教師多為臨床醫師，有豐富的臨床經驗的優勢，在講解中多舉臨床病例，以增加系統性、完整性和趣味性，使學生猶如接觸病人一樣，提高學習物理診斷學的興趣，引導學生獨立思考，在理解中記憶。比如，在講解胸部的體表標志“胸骨角”時，可以穿插一張自發性氣胸的胸片，并用生動形象的語言簡單介紹該病例的病情，然后引出治療方法——胸腔穿刺術，并介紹胸腔穿刺抽氣時，胸骨角是一個重要的定位標志，使學生在理解中記住了這個重要內容。教師要善于調動和控制課堂氣氛，在課堂教學過程中，學生的注意力會逐漸下降，為克服這一缺點，教師可以在教學過程中舉一些易引起學生興趣的臨床病例，并穿插一些簡短的提問和對話。隨著科技發展，各種先進的教學手段，如多媒體已廣泛應用于教學中。多媒體在教學中地應用，改變了傳統的知識儲存、傳播和提取方式，具有豐富的表現力，交互性強，共享性好，知識組織形式更佳，利于知識同化［4］。通過教學設計，以多種媒體地交互作用，形成了聲、光、形、色、動等直接對學生地視覺和聽覺器官共同進行作用地情境，具有良好的強化效果和整體效應，有利于最佳教學效果的獲得，又具有直觀性、生動性和簡潔性，使一些抽象的癥狀、體征的描述更形象，易于接受與記憶。比如心臟檢查這部分，利用多媒體制作技術，可以動態顯示心臟的“泵”作用機制，結合血流動力學變化圖譜，可以使學生更容易理解記憶。做為一名診斷學教師，應該熟練掌握網絡教學技術，以其能將自己精彩的教學構思用多媒體等高科技手段進行淋漓盡致的表現。診斷學是基礎與臨床之間的橋梁，對于不易理解掌握的內容，可以運用已學過的生理學、解剖學、病理學知識，應用循序漸進式的教學方法進行啟發式教學，使其變得通俗易懂，簡明扼要。比如在講解肺與胸膜的觸診時，先講解觸覺語顫的檢查方法，再分析手掌觸到的震顫是如何產生的，引出產生原因為喉發音沿氣管、支氣管、肺泡、胸膜腔，傳導到胸壁，由手掌觸及。理解了產生機制，語顫增強及減弱的臨床意義，學生就自然而然的非常容易理解與記憶了。物理診斷學中一個極其重要的內容就是檢體診斷，檢體診斷的傳統教學模式是教師示范，學生模仿學習，所以如果條件允許，檢體診斷的理論教學應采取小班教學形式，每班10～15人，便于教師授課輔導，個別答疑，還可以手把手進行操作示范，近距離接觸還有利于師生互動了解、因人施教。課堂講授時，教師還可以借助模型、模具、掛圖、標本來輔助教學，比如講授肺與胸膜的體表投影時，可利用肺的解剖標本講解，可以增加學習興趣，加深印象，便于記憶。為增加趣味性及學生的主觀能動性，在講授一些簡單的體檢時，可以穿插1～2分鐘學生自檢或相互檢查，以活躍氣氛，增加師生之間的互動，使枯燥的講解變得生動形象。不易描述、模仿的體征，比如各種呼吸音、心臟雜音等，可以利用錄音、錄象、VCD等直觀形式輔助教學，往往可獲得很好的教學效果三）實驗課注重理論聯系實踐，加強基本技能訓練。學習物理診斷學，要適應基礎醫學向臨床醫學的轉變，講究學習方法，不應一味的死記硬背，而應注重理論與實踐的結合，加強基本技能訓練。為了增加更多的實踐機會,物理診斷學課程安排可適當壓縮理論課時,安排一定比例的實驗示教課，播放生動形象的體檢錄象或光盤進行示范，統一手法，規范操作，再由教師示范并指出常見體檢錯誤和注意事項，最后大部分時間留給學生相互之間檢體練習，教師巡回對學生進行手把手的指導，及時糾正錯誤手法。隨著科技發展及教學條件的改善，我院自2000年已建立了物理診斷實驗室，學生在學完理論課進入臨床見習前，可采用教師輔導或自學形式在全天開放的物理診斷實驗室的電子標準化病人模擬教學系統上進行檢體訓練，加深對理論課的理解記憶，熟練檢體內容，培養正確的檢體手法，為進入臨床見習打下基礎。同時，這一教學手段也有效的彌補了教學資源的不足。
（四）通過臨床見習，強化臨床技能。診斷學是一門實踐性很強的課程。問診、體檢及病歷書寫是醫學生必須熟練掌握的一項基本技能，學好這些技能對臨床醫生是終生受益的。由于臨床教學資源的不足，目前的物理診斷教學大多是理論講的多，實踐體驗少，學生缺乏與病人接觸與交流的親身體驗，不知如何進行問診與體檢［5］。物理診斷學最終要達到的目的，是與患者良好的溝通，熟練問診、查體。這一步的完成主要依靠臨床見習。臨床見習是完成理論向實踐過渡的重要一步。在課時分配時，應增加見習課時，如肺與胸膜的檢體診斷應安排兩次以上的見習。見習前帶教老師應精心挑選病人，向病人解釋以取得配合幫助，并安排好見習順序，最大限度的讓學生多接觸各種病種和體征。見習可以分為四步完成，第一步是安排觀看體格檢查錄象或光盤熟悉見習內容；第二步是教師示范問診、查體，囑學生仔細觀察老師如何與患者溝通交流，如何問診、查體；第三步是學生與患者直接接觸，鍛煉溝通交流技巧，練習問診方法及檢體手法，學習異常體征，教師在一旁指導糾正；第四步是設計、組織典型病例討論，聯系學生所學內容進行分析，啟發學生主動性思維，使學生從中得到診斷疾病的樂趣和成就感，也有利于對所學知識的記憶、理解。見習中教師還應注意對學生進行醫德醫風的教育培養。為解決臨床見習中學生多病例少的矛盾，可以通過增加教學醫院、適當給患者一些報酬以取得配合、收集并制作典型少見病例的聲像教材等方法改善教學條件。
三、完善考試制度，促進學習積極性
考試是檢查教師教學效果和學生學習效果的有效手段，通過考試可以促進學生的學習積極性、牢記所學內容。我院物理診斷學考試一直采取理論考試和體檢操作考試相結合的考試模式，經過實習期后，畢業前再進行一次檢體操作考試和一次問診、病歷書寫考試。通過以上考核制度，促使學生即重視理論課學習，也不會忽視臨床技能的訓練，使學生在畢業時不但熟練掌握了物理診斷學的理論知識，也強化了臨床技能，為走上臨床工作崗位打下了堅實的基礎。
診斷學是醫學教育的一門主干課程，為了給國家和人民培養更多、更好的合格醫生，做為一名物理診斷學教師，應該不斷努力探索，總結教學經驗，豐富教學方法，改革教學模式，與時俱進，培養高素質的優秀人才。
參考文獻
1.黃云劍，趙景宏，楊惠標，等.診斷學教學中存在的問題及改進對策［J］.山西醫科大學學報,2003；12(5):606~607
2.林宇.提高《診斷學》課程教學質量的幾點建議［J］.廣西醫科大學學報,2005；26(10):1192~1193
3.黃衛衛.診斷學教學中學生臨床技能的培養［J］.山西醫科大學學報,2003；8(5):379~380
如何在教學中培養學生的學習興趣，提高教學質量，是每位生物化學教師都需研究的問題。筆者現就在教學實踐中的初步探索討論如下。
1 重視緒論課，引發學生興趣
緒論課是引發學生學習興趣的重要開端。通過緒論課要向學生介紹學科的概念、發展史、性質與任務、學習目的和學習方法。除此之外， 激發學生的學習熱情和學習興趣，提高學生學習的主動性和積極性，為學生將來的學習打下有利的基礎也是緒論課的一個重要目的。因此，我們不可忽視緒論課的重要性。開設新課時，學生好奇心都比較強，應利用這一特點，精心設計有效的教學方法，并重視教學設計的趣味性。例如，在講解生物化學與醫學的關系時，聯系糖尿病、高血壓、高血脂等常見疾病對人類的危害性教育學生，明確學習目的，培養學習興趣。通過聲情并茂的講述，使學生對此學科有探索心和好奇心，使第一堂課在他們腦海中留下深刻的印象，使他們從“要我學”的被動狀態轉變為“我要學”的主動狀態，從而提高學習的主動性與創造性。
2 寓教于趣，優化課堂教學
寓教于趣是激發學生積極性的重要方法之一。現代教育中，多媒體教學在激發學生的學習興趣和熱情方面，具有極大的優越性。教師利用多媒體技術對文本、聲音、圖形、三維圖像、動畫等的綜合處理，單一的文字轉化成生動的語言、多彩的畫面，可創造出一個圖文并茂、生動直觀的教學環境，給學生以多重刺激，變抽象、復雜、枯燥為直觀、簡明和生動活潑。此外，多媒體教學可以簡化課堂教學程序，縮短知識的傳授時間，明顯提高教學效率。但由于多媒體教學具有課堂信息量大的特點，如果信息呈現速度較快，可能會超過學生的接受能力。而且片面追求課件漂亮的外觀，使用不必要的視頻、音頻，在一定程度上反而會分散學生的注意力，使其忽略了真正應該掌握的內容。長此下去，學生將喪失學習興趣和學習熱情，導致多媒體教學不能充分發揮其積極作用。
因此，運用多媒體輔助教學時，應當在吃透教材的基礎上，根據學生的興趣、接受能力、消化程度等客觀因素，合理安排課件內容，把握好授課進度。既要避免過多運用文字，使學生感到枯燥乏味，又要避免插入過多圖片及動畫分散學生注意力，使課件內容或信息量繁簡適度，重點突出，提高課件質量。授課時務求主次分明，注意屏幕顯示內容與講授之間的協調配合，使學生容易接受，同時也應注意與學生的交流溝通。這樣將傳統教學手段的優點與現代化教學手段有機結合，才能提高課堂教學的質量與效率，充分發揮多媒體教學的積極作用。
3 結合臨床醫學知識，激發興趣
加強生物化學與臨床的聯系，從調查中得知，學生喜歡、希望老師能夠盡可能地結合臨床實例進行講授。比如在講授糖代謝時，可介紹大家熟悉的糖尿病的主要臨床表現，如“三多一少”，并結合臨床表現來分析糖尿病的發病機制，分析胰島素的作用機理，這能極大地激發學生的興趣，顯著提高教學效果，使學生體會到生物化學在以后臨床學科學習和工作中的重要性。但部分教師本科畢業于綜合、師范、農林等性質的大學，缺乏臨床醫學知識，不善于聯系臨床，對教材中與臨床相關的內容難以展開和講透。這些教師很有必要從這方面來提高自己。針對這一點，教研室加強集體備課，利用來自醫學院校的教師臨床知識較豐富，來自其它院校的教師生物學、化學知識較豐富的特點，教師相互之間取長補短，作到基礎理論知識和臨床醫學知識融會貫通，必將取得良好效果。
4 歌訣記憶，增加興趣
有些內容枯燥、難記，提煉成易于記憶的歌訣，可激發學生學習興趣，提高記憶效果，促進知識點的掌握，最終取得了較好的教學效果。如人體所需的8種氨基酸可編成口訣：“笨兵鞋亮色亦靚，家流數來共八將”，顯得活潑有趣，輕松愉快，從而創設了和諧寬松的學習氛圍。在講授血糖的來源與去路時，可歸納為“血糖來源與三條，糖類吸收最重要，肝糖分解糖異生，饑餓應急不可少，氧化供能主去路，磷酸戊糖為旁路，合成糖原肝肌處，轉成脂肪他物質，超過糖經尿出”，讀來朗朗上口，使學生的注意力立刻轉移到歌訣上，興致勃勃地抄寫，收到好的聽課效果。有些歌訣已成為教學的經典，一旦銘記，將終身受益。
此外，教師在教學中還應時時注意提煉教學語言，要風趣而含蓄，形象而生動，精煉而帶有鼓動性。結合教材內容，根據課堂實際還可以適當穿插一些有趣的小故事、小典故等，這都有利于調動學生的積極性，使學生的學習興趣持久。
關鍵詞：臨床醫學；培養模式
DOI：10．13555／j．cnki．c．m．e．2016．02．044
2014年11月27日，教育部、國家衛生計生委等六個部門印發了《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》，明確從2015年招生開始，七年制臨床醫學教育將全面調整為“5＋3”（5年臨床醫學本科教育＋3年臨床碩士專業學位研究教育／3年住院醫師規范化培訓）一體化臨床醫學人才培養模式。該意見提出的醫學教育模式是一種切合實際的、符合醫學人才培養規律、滿足社會需求的新的教育模式，該模式立足基本國情，借鑒國際經驗，遵循醫學教育規律，目的在于全面提高臨床醫學人才培養質量，更好的為衛生計生事業發展和提高人民健康水平提供堅實的人才保障。“5＋3”模式中5年臨床醫學本科教育承擔本科水平理論知識學習，而在后續3年臨床碩士專業學位研究教育／3年住院醫師規范化培訓年的培養中，我們應該同時承擔臨床技能培訓和研究生教育的雙重任務，二者缺一不可，同等重要。后續3年的培養是臨床基地和臨床導師所承擔的任務，如何高質量完成這部分工作值得我們認真思考。
1對“5＋3”培養模式的認識
“5＋3”模式通過將醫學院校教育和畢業后教育相結合，將臨床碩士專業學位研究教育和住院醫師規范化培訓相結合。“5＋3”的“5”是指5年醫學本科教育，其教育內容、教學目標以及教學管理，國家教育部均有完善的規章制度并實施嚴格監管。“5＋3”的“3”則包含兩個方面的能力培養和技能訓練。第一個方面，是臨床工作能力和技能的培養，這是住院醫師規范化培訓內容，該培訓使得5年制醫學教育的醫學生向合格醫生轉變，在沒有開展規范化培養之前，5年制大學學習完成后醫學生進入各級醫療機構承擔醫療任務，他們臨床技能的提升與工作的醫療機構的水平、相關科室的專業技術水平、帶教教師能力密切相關，同水平醫學生因為不同工作單位醫療教育水平的差異使得畢業后醫療工作能力差異化日漸明顯，因此畢業后早期規范化教育及培訓就特別重要。5＋3模式的“3”能更好地解決這個問題，這個培訓在國家嚴格評審合格的規范化培訓基地（均是國家三等甲級醫院，絕大多數是醫科大學附屬教學醫院）進行，讓學生能夠獲得同等的良好早期畢業后教育和臨床技能培訓。培訓使得醫學生具有寬厚扎實的醫學理論知識、熟練的臨床工作實踐能力、良好的職業責任和使命感，同時培訓能夠讓他們掌握臨床醫學的學習方法，為后續自我學習和完善打下堅實的基礎。第二個方面，是科研能力的培養，除完成臨床技能規范化培訓以外，“5＋3”模式的“3”還包含著臨床碩士專業學位研究教育，即原來的碩士教育任務，通過研究生教育，可以培養醫學生初步科研工作能力和較強的創新思維能力，為他們后續學習和發展提供強勁的動力。因此在3年的培養中，培訓基地和導師應該同時承擔臨床技能培訓和研究生教育的雙重任務，二者同等重要。通過培訓，應該讓他們具備寬厚扎實的醫學理論知識，具有熟練的臨床工作能力和初步的科研工作能力，具有較強的創新思維能力和實踐能力，能熟練掌握一門外語，成為臨床醫學專業碩士學位水平的較熟練的臨床醫師。
2“5＋3”模式的“3”需要完成的任務
“5＋3”一體化臨床教育模式所界定的“3”的任務包含3年臨床碩士專業學位研究教育和3年住院醫師規范化培訓，二者在同一個3年中同時進行，它必然包含臨床能力和科研能力這兩個方面的培養任務。
2．1臨床能力的培養
臨床能力培養的目標，是通過3年住院醫師規范化培養后成為一名合格住院醫師。它強調以下一些能力和技能的形成：①強化基礎理論知識的再學習，訓練理論聯系實際的思維和能力。在這個階段醫學生剛參與實際臨床工作，需要不斷將原來教科書中的理論知識與實際疾病相結合，利用所有相關基礎知識，全面認識解釋臨床現象并根據相關原則選擇治療措施和方法，通過醫學實踐不斷驗證基礎知識并培養良好的臨床思維，這是在不斷的實踐中培養和積累的能力，是一名醫學生轉變為一名醫生的重要能力；②學習臨床基本技能。在最初的醫療工作階段，三基培訓（基礎理論，基本知識，基本技能）是醫生能力培養的核心，也是其今后成為一名優秀醫務工作者必須具備的能力。醫學是一門實踐性很強的學科，除了前面討論的基礎知識和基礎理論學習外，基礎技能的培訓是完成醫療工作的必備能力，醫學生在國家嚴格考核的規范化培訓基地參加培訓有更多參與實踐的機會，能夠面對更全面的疾病病種，能夠接觸最先進的醫療技術，經過培養可以最大限度地提高技能；③培養醫學生的職業道德素養和交流溝通技能。面對繁重的醫療任務和較高的社會要求，做一名合格的醫生，必須具備良好的職業道德素養和交流溝通技能，這方面的教育基地和導師應該特別重視，有意識的全面的人文培訓和基地優秀教師的良好表率均會對學生產生長遠的影響；④有意識地強化一定方向的專科知識。在培養的末期應該根據個人興趣和工作需求，有意識地強化某一個或一些方向的專科能力，比如大內科或大外科方向，為今后專科工作提供必要的知識儲備，以便于今后更好的工作。
2．2科研能力的培養
科研能力培養的目標：通過3年臨床碩士專業學位研究教育做一名合格的碩士研究生。它強調以下一些能力的完成：①學習科研方法。在此階段除了承擔繁重的臨床工作以外，應同時完成研究生教育工作，應該系統地學習科研方法，比如：完成重點科研課程學習、掌握統計理論和基本方法、學習資料查閱及文獻檢索、學習必要的實驗室技術和方法，所有這些是完成科學研究的基礎；②培養良好的科研思維。在臨床實踐中善于發現問題，提煉問題，尋求科學的解決方法，讓學生早期積極參與科學研究，通過更多的參與和學習不斷提高科研思維能力；③科研標書寫作和科研論文寫作能力。從發現問題，到尋找方法，到開展研究，到最終得出一個結論，在每一個環節中均應該按照科學的方法進行研究和處理，最終需要將這些研究和研究成果以科學的方法呈現出來，就需要具備一定的科研標書寫作和科研論文寫作能力，這個能力的培養也是研究生學習中的一個重要內容。
3如何在培養中實現上述目標
3．1臨床能力培養
臨床能力的培養，最為重要的是嚴格按照住院醫師規范化培養要求實施培養計劃，不因為研究生教育和規范化培訓重疊而降低標準，做到嚴格要求、嚴謹態度、嚴肅作風，為每一個階段培訓做好計劃，認真督查，嚴格考核。同時注重培養醫學生的職業道德素養和交流溝通技能，培訓基地應積極開展相關人文課程和講座，培訓基地教師應以身作則，做好表率。
3．2科研能力培養
“5＋3”臨床一體化培養模式相比于早期研究生教育，學生更多的時間承擔臨床實際工作任務，科研時間會更少，因此科研能力的培養需要導師更多的引導和合理安排。首先，學生自己應該積極主動學習，加強相關研究生課程學習，掌握好科研方法；其次，培訓基地和導師應該改良傳統教育模式，鼓勵學生更早進入科學實驗，加強理論聯系實際的力度，培養學生的科研思維和創新意識。在不同階段鼓勵學生參與科研標書的撰寫，參與臨床科研論文書寫，深入參與臨床／基礎科研課題的設計和實踐工作，實施階段化目標化的管理模式，促進科研能力的提高。總之“5＋3”臨床一體化培養模式通過將醫學院校教育和畢業后教育相結合，創造了良好的臨床醫學培養模式，其中“3”年后續培訓承擔了重要的教育任務，此階段將臨床碩士專業學位研究教育和住院醫師規范化培訓相結合，合理地解決了臨床技能培訓和研究生教育的雙重任務，縮短了培訓時間。通過醫學生、研究生導師和培訓基地的積極主動參與，共同努力，能夠培養出具備寬厚扎實的醫學理論知識，具有熟練的臨床工作能力和良好科研工作能力的優秀臨床醫師。
參考文獻：
［1］教育部等六部門關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見．
［2］亓來華，王成，楊光耀，等．“5＋3”臨床醫學人才培養模式下五年制教學改革的思路醫學［J］．醫學與社會，2014，26（12）：91－93．
［3］閆慧鋒，鄭建中，覃凱，等．七年制臨床實踐教學經驗對“5＋3”一體化醫學人才培養的啟示［J］．衛生軟科學，2015（6）：375－377．
［4］柳英蘭．怎樣培養醫學碩士研究生建立良好的科研思維［J］．西北醫學教育，2012，20（1）：49－50．
［5］高興亞，唐文，喻榮彬，等．“5＋3”本碩一體化臨床醫學人才培養模式的構建與思考［J］．中華醫學教育雜志，2013，33（3）：332－334．
[關鍵詞]中醫內科學；教學模式；LBL+PBL+TBL+CBL多種教學模式的聯合
[基金項目]國家自然科學基金項目（81503417）；保定市科技局項目（18ZF185）
[作者簡介]李元濱（通信作者）（1981—），女，河北保定人，博士，主治醫師，主要從事中西醫結合臨床研究和教學工作。
[中圖分類號]G642.4[文獻標識碼]A[文章編號]1674-9324（2020）31-0165-03[收稿日期]2020-02-15
一、中醫內科學具有重要的學科地位
《國家中長期教育改革和發展規劃綱要（2010—2020年）》提出培養創新型人才，并明確指出創新人才的培養模式，包括注重學思結合、注重知行統一、注重因材施教，以適應新時代醫療衛生事業發展的需要。
中醫藥千百年來在維護中華民族的身體健康方面一直發揮著不可磨滅的重要作用。在眾多的中醫學科中，中醫內科學是繼中醫經典、中醫診斷學、中藥學等基礎課程后的一門主干課程，其以病因為依據，以外感和內傷雜病為分類方法，涉五臟六腑、氣血津液、經絡肢體等多種病證，內容包括病因病機、診斷與鑒別診斷、辨證論治、臨證要點、預防調護等諸多內容，與中醫基礎知識密切相關，是從基礎到臨床的橋梁課，具有非常重要的學科地位。但在教學過程中我們發現，學生上課積極性不高、主動性不夠、邏輯性不強，對所學基礎學科知識掌握不牢固，學習比較吃力，困惑較多，缺少發散性思維等問題。如何提高中醫內科學的臨床教學質量，改善目前培養模式中存在的不足，已成為中醫內科學教學的關鍵，也是培養適應中醫藥事業發展的優秀創新型人才亟待解決的現實問題。結合相關教學方法及本人教學經驗，本文探討了中醫內科學教學過程中的相關問題。
二、目前中醫內科學的各種教學方法各有優劣
1.以授課為基礎的學習法（Lecture-BasedLearning，LBL）是傳統的“教學型”教學模式，以教師講授為基礎，主要體現在系統地講解基本理論知識，強調理論學習的深度和系統性[1]。這種“填鴨式”教學模式在我國教學中長期存在，有助于學生梳理基礎理論知識點，構建知識框架。LBL教學法對基礎和臨床扎實的學生而言，相當于對其既往學習知識的綜合和溫習，但對新學者來說，初始學生還能按部就班做筆記，后期的教學過程中因采用同一個模式及框架，學生在學習過程中經常出現注意力不集中，學習興趣下降等問題，甚至疲于應付，考試臨時抱佛腳，基本不能體味到學習的興趣及中醫學的博大精深。
2.基于問題的學習方法（Problem-BasedLearning，PBL）是以學生為中心，以問題為導向的教學方法，注重提高學生解決問題和自主學習、主動思考的能力[2]。這種開放式教學模式可以最大限度地調動學生自學的積極性，對初始接觸臨床課程的醫學生比較適合。但PBL教學模式在實際執行過程中也暴露了很多問題，比如，有些學生不能適應小組討論，對老師的啟發和誘導無動于衷，消極應對，不愿或不能針對問題進行自主學習，將自己主動排除在討論之外，因此對部分學生來說只能流于形式。其實，學生出現這樣的問題和個人的經驗、經歷及知識結構等密切相關，知識結構決定了問題討論的深度和廣度，僅僅采用PBL模式也不完全適合中醫內科學的教學。
3.團隊為基礎的學習方法（Team-BasedLearning，TBL）是以團隊為基礎的新型教學模式[3]，由教師提前告知學生教學內容和要點，學生根據教學內容和要點進行充分預習和課前準備，課堂教學時間用于小組測試、個人測試和應用性練習。TBL教學模式中教師有主導地位轉變為指導地位，學生組成團隊，通過合作交流共同完成教師布置的任務。其目的是促進學生利用小組資源進行自主學習，重點提高學生分析問題和解決實際問題的能力，特別是對學生的團隊協作精神和溝通能力的培養也起到了重要的作用。缺點是不利于掌控課堂時間，可能會影響課程進度。同時，對中醫相關問題的認識可能有意見及見解不同的現象，對相同的問題很難形成共識，加之知識結構不同，認識的深度和廣度不同，更容易出現意見分歧，可見，TBL的應用對中醫內科學的教學也有不合適的地方。
4.案例教學法（Case-BasedLearning，CBL）是以案例為導向的一種較傳統的教學方法，其過程是通過教師引導下的典型案例分析，引導學生發現問題、解決問題，培養學生的分析及解決問題能力。它在緊扣教學大綱的前提下，注重專業知識的獲得，學生在實戰中鍛煉自身發現、分析、解決問題的能力。在臨床課程的教學中，通過真實病例的引導，使學生對所學理論知識有更全面深入的理解，逐步形成臨床診療思維，滲透科研思維，進而提升其獨立分析和解決問題的能力。但對初接觸臨床的學生而言，因臨床經驗和醫學知識的不足，自學難度較大，耗費時間較長，學生會產生浮躁心理。
三、LBL+PBL+TBL+CBL多種教學模式的有機結合具有重要的現實意義
從上述分析可以看出，單用LBL教學模式，容易出現理論與臨床脫離，學生對知識的理解程度及接受程度有限；單用PBL教學模式，容易流于形式；單用TBL教學模式，容易形成學生之間的互相依賴；單用CBL教學法，容易使學生喪失學習樂趣。為此，我們嘗試根據學生學習程度及內容的不同采用不同的教學方法，觀察學生的接受程度，教學過程中取得良好效果。有研究顯示[4]，對初進臨床的學生實施PBL教學法，更有利于學生成績的提高，學生自評和互評的分數也較高；但隨著時間的推移，學生對CBL教學法更接受，考核成績、自評和互評分數均優于PBL組。同時，我們在教學過程中還發現，學生之間的協作性較差，個別學生甚至袖手旁觀，相當一部分學生選擇獨立完成問題。
中醫內科學是綜合性和實踐性都非常強的學科，單獨一種教學模式難以提高學生的綜合能力。授課教師有責任靈活運用授課方式，優化知識結構，增強學生信心，同時加強自身素質建設，將多種教學模式合理應用、有效融合以培養新型人才，適應新時代醫療衛生事業發展的需要。
1.加強授課方式的更新以激發學生的學習興趣。PBL、TBL、CBL教學法是學習臨床課程的大學生非常喜愛的學習方式，是對傳統教學模式的補充，運用這些輔教學手段能活躍課堂氣氛，利于課程知識傳授任務的有效完成，能夠使學生對零散知識點全面把握，通過反復學習發現問題、分析問題，利用小組討論和協作探究解決問題，使理論和實踐緊密結合，達到內化知識的目的。課堂與教師角色都發生了一定的改變，學生的學習也向主動學習轉變。同時，授課教師還應將臨床見習穿插在中醫內科學教學期間，讓學生接觸真正的臨床，引導學生培養臨床思維，激發學生的好奇心、積極性，使學生帶著問題去主動學習，找尋答案，幫助學生將理論與實際結合，從而提高學生的臨床實踐能力及綜合素質。
2.增加學生對中醫學習的信心。中醫學的學科特點使其不能像西醫學一樣拿出更多直觀的資料佐證診斷、治療效果等。臨床上確實存在用西醫學的標準評價、指導中醫，許多學生在學習中醫過程中會變得不自信，對中醫的療效持懷疑態度，個別學生甚至認為學習中醫是浪費時間。這種態度直接影響學習效果，也不利于中醫學的傳承發展，甚至還會引起中醫學的倒退。這就需要我們任課教師正確引導學生，充分利用醫案開展教學，選擇真實、可靠、完整且能體現中醫學優勢的臨床病例，同時也可以邀請名老中醫給學生做專題講座，傳授學習中醫的方法和臨證經驗，向學生展示如何應用中醫學整體觀念、取象比類、六經辨證、臟腑辨證、審證求因、藥物歸經等經典理論知識指導臨床，使學生充分了解疾病的全過程以及治療后疾病的轉歸，尤其是對于新病種或者診斷不清的疑難雜癥，以此為學生樹立信心，增強學習動力。
3.加強對于課程結構的優化。中醫內科學是一門以解決臨床醫學實際問題的應用型學科，更強調邏輯和推理思維，基礎課程的講解模式和課程結構設置不適用中醫內科學，因此需要對課程結構進行優化。一是對教學內容的設置。中醫內科學課程一般安排在中醫經典和中醫基礎理論、中醫診斷學、中藥學、方劑學等基礎課程之后進行，在講授中醫內科學各章節時，可以先引領學生回顧涉及本章節既往所學的相關基礎知識，繼而逐步進入病證學習，易于學生接受，便于記憶掌握，同時可以防止基礎知識的“廢用性遺忘”。二是對問題的設置。教師要做好引導，盡可能選擇開放式問題，既符合教學大綱要求，又有一定的深度、廣度，充分發揮學生的主觀能動性，這樣也利于學生開闊思路、發散性思考、積極性提高，實現自我學習能力的提升，便于應對復雜多變的臨床病例。
4.加強教師隊伍的建設。由于PBL、TBL、CBL教學模式是開放式教學模式，不確定因素較多，相應地對任課教師也提出了更高的要求。在師資教學篩選中，應側重授課教師師德（醫德）、理論、實踐、綜合知識等方面。為適應新時代人才培養的需要，教師需要有高尚的師德（醫德）、高度的社會責任感、中醫使命感，更扎實的理論知識、更豐厚的知識儲備、更豐富的臨床經驗及教學經驗，敏銳的邏輯推理能力、開闊創新的思維及教育心理學知識。
中醫內科學涉及的知識面十分廣，相關知識的學習也不是一蹴而就的，所以，教學不僅僅是課程內容的教學，更重要的是通過授課培養學生的學習興趣，綜合學生既往的相關知識，培養學生思考問題的能力及自學能力，而僅僅依靠書本內容來解決臨床問題是遠遠不夠的。
醫德高尚，文學功底深厚，綜合知識較全面，諳熟經典理論并結合時代問題提出新理論，解決時代醫療相關問題，是歷代中醫名家的普遍特點。筆者認為，諳熟經典理論、兼取中醫各家之長，結合自身臨床實踐及時代人文背景，根據自身的特點，將所學理論內化為解決時代問題的實用性理論并在實踐中不斷深化，是提高中醫學師資水平的有效途徑之一；其中，對藥物、理論的深入研究和認識也是提高教學能力的重要前提[5，6]。同時，中醫學師資應對現代科學有充分的了解，二者雖歸屬不同體系，但研究的對象均是人體，二者可有機結合，相互補充，不可偏執一端，以偏概全或用現代科學內容機械闡述中醫學的相關理論，當以引導思考為主，以防誤導。
關鍵詞： 病理生理學 病案討論 PBL教學
1.病理生理學多媒體教學的局限性
病理生理學（Pathophysiology）是基礎醫學的理論學科之一，它同時還是一條從基礎醫學通往臨床醫學的橋梁學科，是認識疾病和防治疾病的理論基礎。病理生理學以生理學和生物化學、病理學、免疫學、病原學等一系列學科作為基礎，研究疾病發生的原因和條件，乃至整個疾病過程中機體的機能與代謝的動態變化與發生機理，最終揭示疾病發生、發展和轉歸的規律，從而為臨床課程的學習打下堅實的基礎。
病理生理學在醫學教育中占有重要地位。由于其課程內容理論性強、繁雜且信息量大，因此成為歷屆學生公認的難學難懂的課程之一。在病理生理學教學中不僅要有基礎醫學教學的特點，又必須密切聯系臨床實踐。多媒體技術在傳統的病理生理學教學已成為評價教學水平、教學管理的重要指標之一。合理地利用多媒體技術輔助教學不僅能夠在有限的課時里最大限度地完成教學內容，又可以增強學生對課程學習的興趣。雖然多媒體形式在目前教學中仍然起著不可替代的作用，是所有教師尤其是青年教師必須掌握的基本教學手段，但其教學模式是以教科書、教案和板書幻燈為主，簡言之就是將昨天的黑板變成今天的電子屏幕。這種靜態或平面的教學方法時間長了難免會帶來以下兩個方面的問題：一方面由于病理生理學的內容大都是涉及疾病發生機制的理論知識，難免比較單調枯燥，另一方面又由于授課學時有限，涉及的概念較多，學生很難掌握。例如在講授DIC（彌散性血管內凝血）時，學生一是因為以前就沒聽說過此概念，二是在基礎課程的學習里未接觸過臨床，故很難理解DIC的患者臨床表現是什么，DIC的危害有多大，DIC的患者在發病過程中為什么會出血，等等。學生在學習過程中感覺概念抽象，最終只能通過死記硬背DIC的臨床表現和導致出血的機制。這樣，即使學生當時記住了，也會很快忘記，顯然這不是一種較好的教學方法。
醫學教育的一個重要目的是培養學生成為積極自主的學習者，讓他們在將來的工作中能更好地獨立解決問題，而不是簡單地消極被動地接受知識。因此培養學生主動學習的熱情和培養創新能力尤為重要。傳統的多媒體教學在培養學生的這種能力方面收效甚微。
2.病案討論在病理生理學教學中的開展
病理生理學課程結束的時候，學生的基礎理論課程也基本結束。因此在即將步入臨床學習之際，病理生理學課程里還會額外增加類似臨床病例的“病案討論”的教學課程，一方面可以對以前所學的基礎知識進行回顧復習，另一方面可以開始學習如何做一名醫生。通過病案討論的學習，學生掌握病例分析的一般思路和方法，并能全面復習病理生理學所學知識，將其融會貫通地應用于病例分析討論中。可以說，上好病案討論是做好一個醫生的開始。
我校病案討論的課程一般安排如下：學生按照實驗課安排分為6人/組，并推選組長進行后續工作的詳細分工。提前一周在課堂上講授某種疾病的相關背景知識，然后將這類疾病的病案和相關問題發給學生，讓學生有時間能夠利用教材、網絡或圖書館資源查閱相關參考書目或文獻，做好討論準備。在課堂上以類似答辯的方式討論該臨床病例。首先每組由組長選出發言代表主講病例，并根據病例中給出的問題提出本組的觀點看法。每組發言完畢后，各組相互對其他組的觀點和判斷依據提出不同意見，予以反駁或補充，最終形成一個統一的意見，最后由任課教師總結。課后學生能夠根據教師的歸納比較分析自己的不足。
3.PBL教學模式在病理生理學教學中的優勢
傳統的基礎醫學的教學模式有不少弊端：以學生為中心的觀念不強；教學后的自主學習方法欠缺；綜合課程較少，課程體系缺乏橫向及縱向整合；考核方法單一，對自主學習的促進作用差；早期接觸臨床受限、批判性思維不足；人文素養、溝通技能、群體健康意識等有待提高，等等。大學教育的本質不是看學生學到了什么知識，而是教會學生如何學習，使他們能不斷改變實踐方法以跟得上不斷變化的信息、疾病和醫療實踐的發展速度。因此，與傳統的多媒體教學模式的“授教之”相比，“使學之”才顯得尤為重要。“授教之”的最終目的是“學會”，即被動地接受知識,著眼點往往只是獲得現成的知識；而“使學之”的最終目的是“會學”，即要求學生主動獵取知識，瞄準的是未知的知識，鍛煉的是學生主動學習的能力。
PBL（Problem-Based Learning）是以問題為導向的學習。具體來說就是把學習置于復雜的、有意義的問題情境之中，以小組討論的形式，讓學習者通過自主探究和合作解決問題，從而學習和掌握隱含于問題背后的科學知識，培養自主學習和終身學習的意識和能力。它由美國的神經病學教授Barrows于1969年在加拿大的麥克馬斯特大學首創，如今已經成為國際上較盛行的一種教學方法，特別在例如美國哈佛大學、荷蘭馬斯特里赫特大學等世界上一流大學里廣泛運用。在PBL模式里，始終貫徹“怎樣學”的理念。
病理生理學中的PBL教學是這樣開展的：首先要挑選有代表性的病案，并根據教學內容的需要做適當的修改，從而保障了病案的質量和真實性及教學實踐的需要。接著提前一到兩周將病案發給學生，讓學生有時間能夠利用教材、網絡或圖書館資源查閱相關參考書目或文獻。最后在課堂上引導學生完成整個病案的分析。乍一看PBL教學與病案討論十分相似，均是以病案為基礎，均是以學生主動分析討論。二者在很多時候都被混為一談。如果能夠認清PBL教學的本質——教師的地位，便能很好地將二者區分開來。
在病案討論的教學中，雖然學生也能主動思考分析病例，但還是以教師總結歸納為主。學生不管分析如何，最終還是由教師主講來完成。在PBL教學中，教師與學生角色發生明顯的轉換。在此教學模式下學生才是教學主體，教師只是學生學習的促進者、推動者或輔導者。病案討論的教學模式是依附于學科的課程之內的，以引導學生探索問題、解決問題和增強思辨能力為目標；而PBL教學模式作為一門獨立課程設置，以促進學生主動學習、團隊合作和批判性思維建立為目標。如果說病案討論的教師的角色類似主持人或顧問的話，PBL的教師則更像是一位旁聽者或教練。當然，這并不意味著教師的作用被減弱，而是教師的職能發生了變化。教師從主講變成了主導，從臺前隱向了臺后。從另一方面來說，教師的要求也相應提高很多：教師不僅對教育觀念和教學內容要有足夠的認知與學習，而且要起到良好的引導作用。教師對PBL教學的效果仍然起著決定性的作用。
綜上所述，PBL教學模式在病理生理學教學中的應用具有傳統多媒體教學模式和病案討論課程不可比擬的優勢，但如果在各章節中采用PBL教學提高學生掌握理論知識的能力，同時通過臨床病案討論的分析鍛煉學生的臨床思維能力，使學生能充分利用各種資源將相關知識串聯起來，融會貫通，就能更全面更系統地理解和掌握知識，為接下來的臨床理論學習和臨床實踐奠定了堅實的基礎。
參考文獻：
［1］Hendry GD.Problem－based learning tutors’conceptions of their development as tutors［J］.Med Teach，2009.31：145-150.
