時(shí)間：2023-07-24 17:07:29
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇icu病人護(hù)理要點(diǎn)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】 icu專職護(hù)士、肺癌手術(shù)、術(shù)前訪視、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；
【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）03-0206-01
手術(shù)治療是肺癌最重要和最有效的治療手段。手術(shù)作為一種強(qiáng)烈的心理應(yīng)激，對(duì)患者的神經(jīng)、內(nèi)分泌及循環(huán)等多個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生不利的影響。并通過心理上的恐懼、焦慮和生理上的創(chuàng)傷直接影響患者的正常心理活動(dòng)。而術(shù)后常規(guī)入ICU監(jiān)護(hù)，病人全身清醒后，經(jīng)常雙手被約束帶保護(hù)，帶氣管插管不能說話，身上帶有有多種管道，環(huán)境陌生加上親人也不在身邊，容易產(chǎn)生焦慮心理，不能很好地配合各項(xiàng)治療護(hù)理，甚至發(fā)生意外脫管等不良事件，從而影響護(hù)理質(zhì)量和病人滿意度。針對(duì)肺癌手術(shù)病人的這些特點(diǎn)，我們?cè)谧o(hù)理過程中給予了相應(yīng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，通過專職訪視護(hù)士對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1臨床資料和方法
1.1一般資料
2013年1―11月術(shù)后在ICU監(jiān)護(hù)的肺癌手術(shù)病人者120例，其中男性患者82例，女性患者38例，年齡范圍40～75歲，所有患者均經(jīng)病理或者細(xì)胞學(xué)檢查確證為惡性腫瘤，其中非小細(xì)胞肺癌76例，小細(xì)胞肺癌44例。所有患者均在全麻下進(jìn)行肺癌肺葉切除術(shù)，無并發(fā)癥和既往史。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例，兩組病人的―般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>O.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1專職護(hù)士培訓(xùn)（1）采用科內(nèi)小講課的形式，加強(qiáng)思想教育，加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念培養(yǎng)，讓所有護(hù)士深刻意識(shí)責(zé)任制護(hù)理的意義，樹立術(shù)前訪視在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中重要性的觀念。（2）在醫(yī)院護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，定期組織院內(nèi)相關(guān)專家進(jìn)行培訓(xùn)科內(nèi)護(hù)士的溝通能力，增強(qiáng)護(hù)士心理服務(wù)能力，使護(hù)士將心理學(xué)知識(shí)靈活應(yīng)用于臨床工作。（3）選擇肺癌監(jiān)護(hù)小組專科知識(shí)扎實(shí)的護(hù)士，利用幫帶的教學(xué)方法，先跟隨護(hù)師以上的高年資護(hù)士到胸外科病房進(jìn)行術(shù)前訪視，然后由護(hù)士進(jìn)行訪視，護(hù)士長或教學(xué)組長陪同考核，合格后才可單獨(dú)進(jìn)行訪視。
1.2.2訪視內(nèi)容 對(duì)照組常規(guī)由巡回護(hù)士術(shù)前1d下午進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性內(nèi)容訪視，了解病人一般情況及病情，交代必要的注意事項(xiàng)。觀察組由ICU專職訪視護(hù)士持手術(shù)通知單及訪視登記本，到病房查閱病歷，了解病人的一般資料，包括姓名、性別、年齡、體重、診斷手術(shù)方式、麻醉方式，了解基本病情，包括術(shù)前生命體征、術(shù)前特殊用藥、藥物過敏史、過去史及各種化驗(yàn)、特殊檢查結(jié)果，及介紹自己，介紹ICU護(hù)士長及肺癌手術(shù)監(jiān)護(hù)組成員，拉近醫(yī)患距離。介紹ICU環(huán)境、作息特點(diǎn)、探視制度。如果病人有需求，在病情許可的情況下，可陪同病人參觀監(jiān)護(hù)室的環(huán)境和儀器設(shè)備，讓病人增加全感、信任感，減輕心理壓力。告知病人術(shù)后各種管道留置的意義重要性、不適及配合要點(diǎn)，暫時(shí)保護(hù)性約束的意義，非語言交流方式，拔除氣管插管前后注意事項(xiàng)。指導(dǎo)病人術(shù)后有效的咳痰方法，腹式呼吸、床上活動(dòng)方法，術(shù)后疼痛的處理，肢體功能鍛煉，術(shù)后飲食指導(dǎo)。與家屬溝通并告知在術(shù)前多陪伴病人，探視時(shí)間按時(shí)看望病人。指導(dǎo)其如何與醫(yī)護(hù)人員有效溝通，及時(shí)了解病人病情及配合治療護(hù)理。我們將ICU環(huán)境制作成帶文字說明的圖片，將用物準(zhǔn)備打印成小提示，將術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)和注意事項(xiàng)制成宣傳小冊(cè)，讓訪視變得更加生動(dòng)，方便病人理解和記憶，避免免護(hù)士的溝通能力不足影響訪視的效果，節(jié)省了人力物力[1]。
1.2.3評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）焦慮測(cè)評(píng)。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)兩組病人手術(shù)當(dāng)日前30min進(jìn)行測(cè)評(píng)，比較兩者焦慮狀態(tài)差異。（2）比較兩組病人術(shù)后配合情況及訪視滿意度。
1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 收集整理資料，建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSSl3.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，p
2結(jié)果
3討論
3.1術(shù)前訪視有利于提高護(hù)士自身綜合素質(zhì) 訪視的實(shí)施需要ICU護(hù)士適應(yīng)多重角色功能，增強(qiáng)護(hù)士的工作責(zé)任心，提高護(hù)士的學(xué)習(xí)熱情，促使護(hù)士不斷豐富自己的理論知識(shí)，增強(qiáng)自己的溝通能力，學(xué)習(xí)全新的護(hù)理觀念，更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，不斷學(xué)習(xí)和總結(jié)，從而提高自己的綜合素質(zhì)[2]。
3.2術(shù)前訪視降低病人的焦慮情緒通過訪視，實(shí)現(xiàn)了“以病人為中心”護(hù)理理念。病人第一次進(jìn)人手術(shù)室，面對(duì)陌生的環(huán)境和各種不同的儀器設(shè)備，對(duì)手術(shù)過程了解甚少，以及擔(dān)心手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的疼痛不適，均可引起病人出現(xiàn)不同程度的焦慮和恐懼〔3.4〕。這種不良的讓病人增加安全感、信任感，減輕心理壓力；面對(duì)術(shù)后的各種有創(chuàng)監(jiān)護(hù)和治療護(hù)理手段，可減少恐懼心理。幫助病人以良好的心身狀態(tài)應(yīng)對(duì)手術(shù)的應(yīng)激[5]。|
3.3術(shù)前訪視使病人對(duì)治療護(hù)理的依從性明顯提高，術(shù)前訪視緩解病人對(duì)ICU陌生和恐懼心理，改善病人術(shù)后被動(dòng)地接受治療護(hù)理的狀態(tài)，充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性，使其最大限度地配合治療護(hù)理。
3.4術(shù)前訪視能減少并發(fā)癥的發(fā)生通過術(shù)前宣教，病人躁動(dòng)減少，鎮(zhèn)靜劑用量減少，改善病人的睡眠質(zhì)量，病人能配合氣管插管，撤機(jī)順利，未發(fā)生1例氣管插管、胃管、動(dòng)靜脈置管脫管，能配合肺部體療。表2中顯示，觀察組病人術(shù)后配合優(yōu)于對(duì)照組。
3.5術(shù)前訪視提高病人對(duì)醫(yī)療護(hù)理的滿意度通過回訪，調(diào)查肺癌手術(shù)病人對(duì)ICU醫(yī)療護(hù)理的滿意度。病人的滿意度由90%上升到99%。通過術(shù)前訪視，使護(hù)士掌握手術(shù)病人的病情、診斷、擬手術(shù)方案及心理狀態(tài)，對(duì)所監(jiān)護(hù)的手術(shù)病人做到心中有數(shù)，便于護(hù)士在術(shù)后護(hù)理中具有針對(duì)性和預(yù)見性，并根據(jù)病人的不同需求實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理，以滿足病人在疾病信息、心理等方面的需求，從而達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的目的。同時(shí)，通過術(shù)前訪視，促進(jìn)了護(hù)患之間的有效溝通，使病人更能感受到護(hù)士的關(guān)懷，增強(qiáng)了病人應(yīng)對(duì)壓力的能力，提高了護(hù)理滿意度[5]。
參考文獻(xiàn)
[1]張燁.手術(shù)室優(yōu)質(zhì)服務(wù)在術(shù)前訪視中應(yīng)用[J].醫(yī)藥前沿，2012，2（1）：161.
[2]馬小芳，揚(yáng)寶義，郭學(xué)珍。等.ICU術(shù)前訪視對(duì)心臟患者術(shù)后護(hù)的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（17）：108。
[3]張穎，周立.住院擇期手術(shù)患者術(shù)前信息需求的質(zhì)性研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（18）：45-47.
【關(guān)鍵詞】 腸內(nèi)營養(yǎng)；外科危重病人；護(hù)理體會(huì)
外科病人營養(yǎng)支持的模式已由全腸外營養(yǎng)演變?yōu)橐阅c內(nèi)營養(yǎng)為主，隨著有關(guān)營養(yǎng)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床的深入，人們不斷認(rèn)識(shí)到腸內(nèi)營養(yǎng)支持的實(shí)際臨床意義，在外科病人特別是危重病人開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持是對(duì)臨床營養(yǎng)的一個(gè)挑戰(zhàn)，需要反復(fù)嘗試，一旦成功受益無窮。近年來臨床營養(yǎng)工作者對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床研究，提出一個(gè)觀點(diǎn)，“倘若腸道有功能，就應(yīng)利用腸道”[1]，本著這一原則，我科大量病人實(shí)施了腸內(nèi)營養(yǎng)，為此我們也積累了不少有關(guān)腸內(nèi)營養(yǎng)在外科病人應(yīng)用的護(hù)理體會(huì)。
1
資料與方法
1.1
一般資料
我科在 2007 年 10 月 - 2008 年 10 月，共有 86 名圍手術(shù)期患者應(yīng)用了早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，男女比例為 3:1，所有患者無 2 型糖尿病，肝腎功能不全，慢性腸炎等疾病。
1.2
方法
1.2.1
研究方法
①輸入途徑：所有病人均經(jīng)鼻胃管輸入營養(yǎng)液。②制劑：復(fù)方營養(yǎng)要素，每 100 g 含氮 256 g，熱量：氮為 669 kJ : 1 g。混合奶，每 100 mL 含氮 0.7 g，熱量：氮為 573 kJ : 1 g。勻漿飲食，勻漿飲食的輸入需要由臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情計(jì)算出每日的非蛋白熱卡與氮的需要量，交營養(yǎng)室計(jì)算出相應(yīng)的天然食品量，經(jīng)粉碎機(jī)加工制成。③輸注方法：術(shù)后第 1 天應(yīng)用 500 mL，每小時(shí) 100 mL，術(shù)后第 2 天應(yīng)用 1 000 mL，每小時(shí) 120 mL，術(shù)后第 3 天應(yīng)用 1 500 mL，每小時(shí) 120 mL。不足液以 5% 葡萄糖液補(bǔ)充，營養(yǎng)液溫度由加熱器控制在 37~38℃左右。
1.2.2
監(jiān)測(cè)方法
①臨床觀察：除觀察全身情況、體溫、心率、呼吸、血壓外，重點(diǎn)觀察和記錄有無腹脹腹痛，惡心嘔吐腹瀉等消化道癥狀，準(zhǔn)確記錄排氣時(shí)間。②實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：術(shù)前、術(shù)后、應(yīng)用營養(yǎng)液第 7 天要測(cè)量患者的體重、血紅蛋白、前白蛋白、血漿蛋白、轉(zhuǎn)鐵白蛋白。
2
結(jié)
果
2.1
臨床表現(xiàn)
所有患者胃腸道恢復(fù)較快，術(shù)后均在 46 h 左右排氣，5 例患者有腹脹，7 例患者有腹瀉癥狀，經(jīng)調(diào)整輸注速度及營養(yǎng)液溫度都逐漸緩解，無感染及其他并發(fā)癥。
2.2
血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖測(cè)定結(jié)果
所有患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在營養(yǎng)支持后無變化，在正常范圍內(nèi)。
2.3
營養(yǎng)指標(biāo)測(cè)定結(jié)果
所有患者體重、血紅蛋白、前白蛋白、血漿蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白在術(shù)后 1 周恢復(fù)正常。
3
討
論
實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)可解決完全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition， TPN）所致的感染與肝功能損害問題[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)通過腸道黏膜的營養(yǎng)作用，可促使腸道黏膜增生，減少腸道細(xì)菌的移位，由于實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)其裝置無需侵入血管內(nèi)，徹底杜絕了導(dǎo)管感染并發(fā)癥。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)可降低腸源性高代謝，促進(jìn)肝蛋白質(zhì)特別是白蛋白的合成。與進(jìn)行 TPN 病人相對(duì)照，腸內(nèi)營養(yǎng)提升血液中白蛋白濃度更加明顯，而 TPN 時(shí)為了維持血液中白蛋白的濃度常需要輸入外源性白蛋白。
外科病人開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)有時(shí)也有一定難度，主要是外科重癥病人存在胃腸蠕動(dòng)功能，消化功能及吸收功能的限制，因此要想在圍手術(shù)期成功應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，不僅要臨床醫(yī)師注意腸內(nèi)營養(yǎng)的配制和給予途徑，而且護(hù)理人員要加強(qiáng)對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)病人各項(xiàng)護(hù)理措施的研究[3]。
腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥是腸內(nèi)營養(yǎng)所引起的腸道習(xí)慣性改變，腹瀉常發(fā)生在腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)及使用高滲飲食時(shí)，臨床上重要的是對(duì)腹瀉的原因作出正確的評(píng)估，以避免潛在的腹腔疾患，也可利用腹瀉作為臨床上確定腸內(nèi)營養(yǎng)定量的上限，腹瀉通常易于糾正，除了注意液體飲食的配制與保存，減低飲食濃度或減慢輸入速度以及在飲食中加入抗痙攣或收斂藥物即可控制腹瀉。
腸內(nèi)營養(yǎng)輸入時(shí)的護(hù)理要點(diǎn)：①經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑很多，實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理的前提之一，就是要了解各個(gè)管道的位置，在了解管道性質(zhì)時(shí)，不僅要注意管道進(jìn)入體內(nèi)的位點(diǎn)，而且還要注意其管端所在的位置，同樣是鼻飼管有的管端在胃內(nèi)，有的位于十二指腸內(nèi)，有的則是位于空腸上段，之所以有如此的區(qū)別，是因?yàn)椴煌牟∪擞胁煌奈改c功能障礙，經(jīng)胃腸給予營養(yǎng)液易引起胃潴留，有的是以治療胃瘺，十二指腸瘺的需要，必須跨越此段腸管實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持[4]。②另一重要護(hù)理要點(diǎn)是保持管道通暢，在位。在位，就是在進(jìn)行各種護(hù)理操作時(shí)，防止管道的脫落，對(duì)于鼻腸管的脫落，再次放置會(huì)增加病人的痛苦[5]。通暢，就是要對(duì)管道進(jìn)行定期的沖洗，防止腸內(nèi)營養(yǎng)管堵塞。由于營養(yǎng)管內(nèi)的蛋白質(zhì)變性或干結(jié)后形成凝塊，堵塞管道。因此，在每天營養(yǎng)液灌注完以后須用等滲鹽水或注射用水沖管，對(duì)較易發(fā)生堵塞的管道，每次輸入營養(yǎng)液后都應(yīng)沖洗，以保持通暢。③另外還要保證營養(yǎng)液的輸入途徑及速度，也是護(hù)理要點(diǎn)之一。④腸內(nèi)營養(yǎng)患者應(yīng)加強(qiáng)患者的監(jiān)護(hù)，每日記錄體重，氮平衡，出入量，營養(yǎng)參數(shù)，病危期及營養(yǎng)開始初期幾天內(nèi)每 6 h 內(nèi)測(cè)尿糖，每周 2 次測(cè)血糖，肝腎功能，電解質(zhì)，血漿蛋白，前白蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白至腸內(nèi)營養(yǎng)的定量與熱卡穩(wěn)定后改每周 1 次[6]。
【參考文獻(xiàn)】
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〔3〕劉虹， 于蘭貞. 危重病人的營養(yǎng)支持與護(hù)理〔J〕. 國外醫(yī)學(xué)護(hù)理分冊(cè)， 2001， 20(8):356-358
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無陪護(hù)病房管理模式起源于西方國家，與西方國家的家庭文化相關(guān)，由此普遍要求醫(yī)院能夠?yàn)椴∪颂峁┑娜轿蛔o(hù)理。無陪護(hù)模式配合限制性或其他類型的探視制度多用于重癥監(jiān)護(hù)病房的管理，隨著醫(yī)學(xué)專業(yè)的細(xì)化，疾病專科重癥監(jiān)護(hù)病房的建立也日趨完善，因此需要建立適應(yīng)專科ICU的無陪護(hù)管理模式及流程。國內(nèi)對(duì)專科ICU無陪護(hù)模式及探視制度的管理尚無統(tǒng)一的規(guī)定，本文旨在借鑒ICU的建設(shè)和管理規(guī)范為專科重癥監(jiān)護(hù)病房的無陪護(hù)管理提供依據(jù)。
1.概述
（1）無陪護(hù)理模式 重癥監(jiān)護(hù)病房的無陪護(hù)管理模式是由護(hù)士承擔(dān)病人的病情觀察、治療護(hù)理及生活護(hù)理和心理照護(hù)，多應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理管理中，因收治病人的病情危重，常伴有多器官功能衰竭或者需要呼吸機(jī)、床邊血濾等儀器治療，為防止感染而嚴(yán)格控制家屬留陪。
（2）護(hù)士準(zhǔn)入資質(zhì) 在歐美，ICU專科護(hù)士是一個(gè)能夠?yàn)樗屑蔽Ｖ匕Y病人及其家屬提供滿意的護(hù)理并具有資格的職業(yè)護(hù)士。國內(nèi)ICU專科護(hù)士的培訓(xùn)也日趨完善，并在逐步建立專科ICU護(hù)士的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，使我國的高級(jí)護(hù)理人才的梯隊(duì)培養(yǎng)與ICU的發(fā)展相匹配。
（3）患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 本專科疾病范圍內(nèi)的急危重癥患者，需要重癥監(jiān)護(hù)治療。
2.專科重癥監(jiān)護(hù)無陪護(hù)病房實(shí)施的優(yōu)勢(shì)
（1）分擔(dān)家屬的壓力。國內(nèi)的諸多獨(dú)生子女家庭，兩個(gè)年輕人要照顧四個(gè)老人，不僅要照顧病人，而且還要兼顧到自己的生活和工作。照顧病人的過程是繁重、耗費(fèi)大量時(shí)間而且要具備一定技術(shù)性的工作，給家屬帶來巨大的壓力。
（2）保證患者的護(hù)理質(zhì)量，提高療效。無陪護(hù)病房的實(shí)施要求護(hù)士全面參與病人的治療和生活護(hù)理，保證患者的安全和舒適，在護(hù)理過程中運(yùn)用所學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，通過病人各大系統(tǒng)的病情外在反映，觀察重點(diǎn)并做出正確有效的判斷，從而及時(shí)采取治療措施有效的控制病情。
（3）提升護(hù)士的專業(yè)程度。目前的重癥監(jiān)護(hù)病房缺乏足夠適應(yīng)專科ICU護(hù)理的高素質(zhì)護(hù)士，因收治病種的專科化程度較強(qiáng)，因此對(duì)護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)要求很高，胰腺外科重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)士必須掌握胰腺炎液體治療的觀察和護(hù)理要點(diǎn)，需熟練掌握動(dòng)脈穿刺抽取血?dú)夥治觥⒛c內(nèi)腸外營養(yǎng)輸注的護(hù)理等專科性較強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)和技能，有利于專科護(hù)理的發(fā)展，也極大的提升了護(hù)士的專業(yè)程度。
3.無陪護(hù)病房實(shí)施的難點(diǎn)
（1）人力資源配置數(shù)量 合理的護(hù)理人員數(shù)量是配置基礎(chǔ)，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2006年版《中國重癥加強(qiáng)治療病房ICU建設(shè)與管理指南》：床位數(shù)與護(hù)士的固定編制人數(shù)比為1：（2.5-3）以上。專科重癥監(jiān)護(hù)病房的床位利用率應(yīng)不超過80%，以滿足醫(yī)療運(yùn)行和院感規(guī)范的需要。關(guān)于人力資源配置中的護(hù)患比的核算方法，目前國內(nèi)常采用以下的四種方法。
a.以病人的需要為基礎(chǔ)評(píng)價(jià)護(hù)理工作量 NAS（Nursing Activities Score）可反映81%的護(hù)理工作量，認(rèn)為一名護(hù)士可以護(hù)理一名NAS評(píng)分為46.5分的病人[2]。
b.以護(hù)理問題為基礎(chǔ)評(píng)價(jià)護(hù)理工作量 ICNSS（Intensive Care Nursing Scoring System），其核心是應(yīng)用量表來計(jì)算護(hù)理工作量，認(rèn)為評(píng)分在16-22分時(shí)，可以采取的護(hù)患比為0.5：1，評(píng)分在23-32分時(shí)，護(hù)患比為1：1，評(píng)分在30-40分時(shí)，護(hù)患比為1.5：1，>40分時(shí)，護(hù)患比為2：1[3]。
c.根據(jù)病人病情的危重程度進(jìn)行護(hù)理人力資源配置 APACHE Ⅱ（The Acute Physiological and Chronic Health Evaluation Ⅱ）是指根據(jù)病人的主要癥狀、體征和生理參數(shù)等加權(quán)或賦值，量化評(píng)價(jià)危重疾病的嚴(yán)重程度，我院胰腺外科重癥監(jiān)護(hù)病房采用的該評(píng)分法對(duì)病人病情的危重程度進(jìn)行評(píng)估，間接指導(dǎo)護(hù)士的人力配備。但是有研究表明，其評(píng)價(jià)出的疾病嚴(yán)重程度與所需的護(hù)理工作不成正比，加上各種搶救儀器及治療護(hù)理措施的應(yīng)用，該方法評(píng)估護(hù)理工作量并不能客觀的反映護(hù)士的工作負(fù)荷[4]。
d.根據(jù)治療干預(yù)措施所消耗的護(hù)理時(shí)間進(jìn)行配置 TISS 28（Therapeutic Intervention Scoring System 28），有研究表明其只反映了43.3%的護(hù)理工作內(nèi)容，用來評(píng)估護(hù)理工作時(shí)間欠缺合理性。
（2）人力資源配置結(jié)構(gòu) ICU是借助現(xiàn)代化的醫(yī)療設(shè)備對(duì)危重病人進(jìn)行治療和監(jiān)護(hù)的特殊病房，其知識(shí)更新快，技術(shù)操作較為復(fù)雜，和普通病房的護(hù)士相比應(yīng)具備更高的學(xué)歷、職稱、專業(yè)技能和綜合素質(zhì)，護(hù)士需要大量的實(shí)踐積累才能夠勝任。有研究表明，ICU護(hù)士勝任特征模型包括個(gè)性特征、知識(shí)技能和人際交往三個(gè)緯度，共13個(gè)要素。
a.個(gè)性特征緯度包括責(zé)任心、關(guān)愛利人、身心素質(zhì)、壓力應(yīng)對(duì)、愛崗敬業(yè)。
b.知識(shí)技能緯度包括醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、判斷和應(yīng)變、主動(dòng)學(xué)習(xí)、醫(yī)療器械使用、法律意識(shí)、護(hù)理操作技能。
c.人際交往緯度包括人際溝通和合作性。
（2）護(hù)理工作內(nèi)容配比 護(hù)理工作內(nèi)容繁瑣，文書工作占用了大量的護(hù)理時(shí)間。在大部分醫(yī)院，輸液配制中心的建立仍舊是很困難的，病房的護(hù)士承擔(dān)著大量的液體配制工作，占用了大量的護(hù)理人力資源。
（3）對(duì)醫(yī)、護(hù)患溝通提出更高的要求
a.溝通對(duì)象的多元性 進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房的病人，其家屬群體眾多，尤其是家庭關(guān)系復(fù)雜的群體，醫(yī)護(hù)人員需要在家屬群體中甄別出重點(diǎn)溝通對(duì)象，才能夠保證溝通能夠有效進(jìn)行。
b.溝通內(nèi)容的復(fù)雜和多樣性 溝通的內(nèi)容包括病情變化和進(jìn)展，特殊治療，費(fèi)用等，溝通的內(nèi)容常包括了重癥患者在監(jiān)護(hù)病房中的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，醫(yī)護(hù)人員對(duì)溝通內(nèi)容把握的完全性程度會(huì)影響家屬在治療過程中的配合度和依從性。
c.封閉式管理帶來的困難 與西方國家很大的不同在于我國的家庭觀念比較重，家人生病放下工作也要陪護(hù)在床邊，無陪護(hù)管理讓家屬對(duì)病人在重癥監(jiān)護(hù)病房受到的生活照顧而擔(dān)憂，如果生活護(hù)理中的細(xì)節(jié)不到位，常常會(huì)成為投訴的主要原因而影響家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理的信任度。
d.溝通的投入不足 人力資源配置不足，工作量太大等客觀因素會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員與病人家屬的溝通。
e.醫(yī)護(hù)人員溝通能力的差異性 醫(yī)護(hù)人員缺乏系統(tǒng)的溝通技巧培訓(xùn)，以及對(duì)溝通的主動(dòng)性不夠等會(huì)影響到溝通的有效性。
4.探視管理
合理的探視制度是重癥監(jiān)護(hù)病房無陪護(hù)管理中的重要部分，現(xiàn)有的探視制度分為限制性探視和開放性探視兩種。
（1）探視制度的類型
①限制性探視制度（Restricted Visiting Policy，RVP）是指對(duì)探視人數(shù)、探視開始時(shí)間和探視持續(xù)時(shí)間等均加以限定的探視制度。此種探視制度在國內(nèi)外廣泛性被采用[8]。其優(yōu)勢(shì)在便于醫(yī)護(hù)對(duì)患者家屬的統(tǒng)一管理，有利于工作的安排和規(guī)律患者的休息時(shí)間，缺點(diǎn)是不夠人性化，容易引發(fā)患者家屬的不滿情緒，增加糾紛發(fā)生，加重了醫(yī)護(hù)人員溝通的負(fù)擔(dān)。
②開放性探視制度（Unrestricted Visiting policy，UVP）是指對(duì)探視頻次、探視持續(xù)時(shí)間及探視人員數(shù)沒有限制，更符合患者和家屬需求的探視制度。其開放性是相對(duì)開放，也存在一定的限制，包括要符合醫(yī)院感染控制制度等[9]。此種探視制度更能體現(xiàn)人文關(guān)懷，結(jié)合預(yù)約探視的管理能提高患者和家屬的滿意度，能緩解患者的不良情緒，醫(yī)護(hù)人員還可以通過家屬獲得更多的患者信息，有利于健康教育的實(shí)施。
（2）探視時(shí)長 國內(nèi)的調(diào)查數(shù)據(jù)少見報(bào)道，有研究表明，56.1%的家屬希望探視時(shí)間在30分鐘以上，病人病危或?yàn)l死時(shí)，家屬可按照意愿留陪床邊而不受探視時(shí)間的限制。
（3）在現(xiàn)有的ICU探視管理中限制性探視仍然占主流位置，影響開放性探視實(shí)施的相關(guān)因素有：
①患者感染的風(fēng)險(xiǎn) 大部分醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心開放性探視會(huì)增加患者發(fā)生感染的幾率，但有研究表明延長探視時(shí)間不會(huì)增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)。
②護(hù)士的意識(shí) 很多的護(hù)士不支持開放性探視是擔(dān)心有家屬在場的情況下操作會(huì)增加自身的壓力，有研究表明，開放性探視中護(hù)士用于溝通的時(shí)間增加，80.4%的護(hù)士認(rèn)為開放探視會(huì)增加自身生理和心理的負(fù)擔(dān)。
③患者和家屬 研究表明，不被允許接近患者會(huì)增加家屬的不安全感，醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度和處理方式會(huì)影響家屬的感受。
（4）開放性探視的實(shí)施方法
①制定完善的探視制度
②提升護(hù)士自身知識(shí)儲(chǔ)備和溝通技巧 幫助護(hù)士認(rèn)識(shí)開放性探視帶來的益處，向護(hù)士提供溝通相關(guān)信息和探視教育項(xiàng)目，對(duì)于開放性探視的實(shí)施很有必要。
③提供完善的探視服務(wù)設(shè)施 除醫(yī)護(hù)人員的直接宣教和溝通外，可提供宣傳冊(cè)、卡片、傳單、專用網(wǎng)站等，設(shè)立專門的家屬休息區(qū)，并提高其舒適度，提供電視、宣傳海報(bào)、計(jì)算機(jī)查詢等設(shè)施。另外，針對(duì)家屬開展進(jìn)行定期的、定地點(diǎn)、定內(nèi)容的醫(yī)護(hù)溝通，有重點(diǎn)有方向的進(jìn)行健康宣講。
④探索多元化的新型探視制度 實(shí)施預(yù)約探視、分段探視、電話探視、視頻探視、走廊探視等新型探視制度。
5.專科重癥監(jiān)護(hù)病房無陪護(hù)管理的探索方向
急危重癥專科重癥監(jiān)護(hù)病房的建立是醫(yī)學(xué)專業(yè)化發(fā)展的必然結(jié)果，在我國三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，已經(jīng)逐步設(shè)立除綜合ICU外的專科ICU，如CCU、神經(jīng)外科ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU、呼吸內(nèi)科ICU、胸外科ICU、急診科ICU、新生兒科ICU、胰腺外科ICU等。專科ICU的建立對(duì)護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)提出了更高的要求，有利于專科的發(fā)展和專科護(hù)士的培養(yǎng)。專科ICU的建設(shè)與發(fā)展在我國是以參照綜合ICU的規(guī)范來進(jìn)行的，但如何實(shí)現(xiàn)無陪護(hù)管理的最優(yōu)化人員配置及加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)和專科培訓(xùn)尚有待于廣大的護(hù)理管理者的悉心研究和努力。
參考文獻(xiàn)：
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[2]楊立威，李文濤等，重癥監(jiān)護(hù)室探視制度的研究進(jìn)展，中華護(hù)理雜志[J]，2014，49 （7）：871-873
【關(guān)鍵詞】體外循環(huán)；安全轉(zhuǎn)運(yùn)；管理
護(hù)理安全是指實(shí)施護(hù)理過程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[1]。如何使患者得到適當(dāng)、及時(shí)、安全的護(hù)理，避免醫(yī)源性安全事故的發(fā)生，是醫(yī)患雙方共同關(guān)注的問題。體外循環(huán)術(shù)后患者由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷和
體外循環(huán)影響以及換瓣后心臟血流動(dòng)力學(xué)的顯著改變，使術(shù)后患者尤其早期階段病情變化較快[2]。大多數(shù)患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房24-48小時(shí)經(jīng)過嚴(yán)密的多臟器功能監(jiān)護(hù)循環(huán)穩(wěn)定后，由ICU的醫(yī)護(hù)人員將患者轉(zhuǎn)回胸外病室，但由于心功能尚未完全恢復(fù)，患者病情變化快，帶有多種導(dǎo)管，多路血管活性藥物持續(xù)輸入，仍易發(fā)生心律失常、低心排、呼吸衰竭等危及生命的突發(fā)狀況和墜床、導(dǎo)管脫出等護(hù)理不安全事件。如何讓患者最大限度地安全渡過圍手術(shù)期，病室間的安全轉(zhuǎn)運(yùn)則是圍手術(shù)期順利恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，雖然院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)只需短暫的幾分鐘至十幾分鐘，卻存在著許多安全隱患，因此規(guī)范病人轉(zhuǎn)運(yùn)制度，做好意外評(píng)估，轉(zhuǎn)運(yùn)前的護(hù)理準(zhǔn)備，協(xié)調(diào)科室合作，對(duì)于如何安全進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)就顯得尤為重要[3] .結(jié)合我科對(duì)2009年10月至2011年1O月50例體外循環(huán)術(shù)后患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)體會(huì)總結(jié)如下
1 臨床資料
本組患者男33例，女17例，年齡23～72（平均41.9）歲。其中行心臟瓣膜置換術(shù)18例、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)24例、先天性心臟病糾治8例。術(shù)后入住ICU24-48小時(shí)，轉(zhuǎn)出時(shí)病人均帶有深靜脈置管接輸液、持續(xù)輸注2-3路血管活性藥物，胸管1-2根接胸引瓶，留置尿管接尿袋。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中有例血氧飽和度下降至94%以下，1例患者出現(xiàn)快速型心律失常，2例返回后發(fā)現(xiàn)深靜脈置管回血，1例泵血管藥物的微量泵出現(xiàn)持續(xù)低電壓報(bào)警，2例血管活性藥物未準(zhǔn)確泵人致心率波動(dòng)大于15次以上，血壓增高超過20%。以上8例患者均經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，妥善處理后未造成嚴(yán)重后果，但部分環(huán)節(jié)影響到了呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定。
2 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)及護(hù)理要點(diǎn)
2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前的評(píng)估和準(zhǔn)備
2.1.1 病人的評(píng)估及準(zhǔn)備
管床醫(yī)生下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，護(hù)理人員仍應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分的病情評(píng)估和記錄后方可執(zhí)行病人轉(zhuǎn)運(yùn)。評(píng)估內(nèi)容包括：1患者的一般情況：精神、意識(shí)情況、是否存在焦慮、緊張興奮情緒。向患者告知轉(zhuǎn)運(yùn)過程中注意要點(diǎn)，穩(wěn)定其情緒，護(hù)士在做各項(xiàng)準(zhǔn)備尤其是拔除各類導(dǎo)管時(shí)向病人做好解釋，注意自信、輕柔、鎮(zhèn)定、準(zhǔn)確的操作，使患者時(shí)時(shí)感到護(hù)理人員在身邊增加其安全感。轉(zhuǎn)送病人前應(yīng)向家屬告知病情，以便取得家屬的理解和配合，并且需要一名主要的家屬協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)2心功能各參數(shù)的波動(dòng)是否處于正常范圍，重點(diǎn)觀察血壓、心率、心律、中心靜脈壓、左心壓： 心率80-90次/分鐘，中心靜脈壓維持在9～ 16cmH2O， 尿量大于1ml/ （ kg#h） ， 血壓維持在100～ 120/ 60～ 80mmHg。必要時(shí)使用多巴胺或多巴酚丁胺，一般為3～ 5ug/ （kg#min）或擴(kuò)血管藥物硝酸甘油、硝普鈉0.5-2ug/kg/min 。本組病例全部采用一路外周靜脈留置針連接三通固定后肝素液封管，確保加藥方便安全、節(jié)省時(shí)間[5] 。鎖骨下或頸內(nèi)靜脈接一到兩路血管活性藥物后接500ML晶體液，以每分鐘20滴的速度維持靜脈通路，并保證藥物的連續(xù)輸注3呼吸狀況：呼吸頻率、節(jié)律，聽診呼吸音，查看血?dú)夥治鲈诮Y(jié)果。自主排痰情況，予患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰清除呼吸道分泌物，必要時(shí)可行霧化吸入[6] 。4其它身體評(píng)估患者傷口敷料外觀是否有滲血、滲液。目前的疼痛狀況，使用0～10數(shù)字疼痛數(shù)字評(píng)分表（NRS）分值在2分以下，患者可忍受，不影響循環(huán)和呼吸方可進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)及管道固定。5留置導(dǎo)管的評(píng)估準(zhǔn)備：中心靜脈置管及留置針的固定、靜脈輸液通道的通暢，穿刺處有無滲出； 胸腔引流管道的刻度、標(biāo)識(shí)、固定是否通暢，更換胸腔引流瓶，并雙鉗夾閉胸管，胸管的長度以患者能夠翻身及活動(dòng)為宜，將胸引瓶置于患者兩腿之間。留置導(dǎo)尿者予其清空尿袋，勿折壓拖拉注意保持引流通暢，；拔除Swan-Gans導(dǎo)管，拔除動(dòng)脈置管，各穿刺點(diǎn)有效壓迫止血后予覆料外覆，其中動(dòng)脈穿刺點(diǎn)加壓包扎。
2.2.2 急救藥品和物品的準(zhǔn)備
檢查轉(zhuǎn)運(yùn)中所用便攜式監(jiān)護(hù)儀及靜脈微泵蓄電池情況，保證電量充足。便攜式氧氣瓶接雙鼻塞給氧，并檢查氧氣裝置是否通暢。備好簡易呼吸氣囊。檢查靜脈微泵用藥有無滲漏，計(jì)算途中使用時(shí)間，必要時(shí)配置好藥物備用。備好急救箱搶救藥物：用10ml注射器抽取腎上腺素1mg加10ml生理鹽水配成腎上腺素100ug/1ml備用，10ml注射器抽取硝酸甘油1mg加入10ml生理鹽水中配成100ug/1ml備用。
2.2.3 接受病房的轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備
轉(zhuǎn)運(yùn)日晨胸外科病房內(nèi)護(hù)士接ICU電話通知后，明確準(zhǔn)備內(nèi)容，在病區(qū)內(nèi)重癥室備好床邊監(jiān)護(hù)儀、吸痰器、床邊輸液架上固定微量泵、輸液泵[7]。并向家屬交待探陪要求，一般留陪一人，確保病人休息和環(huán)境安靜。選擇轉(zhuǎn)運(yùn)床轉(zhuǎn)運(yùn)，責(zé)任護(hù)士確認(rèn)雙方護(hù)理單元完成轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備后由病區(qū)內(nèi)護(hù)工將可移動(dòng)病床推至床至ICU，供ICU醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)運(yùn)病人。
2.2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)中的護(hù)理
經(jīng)過充分的評(píng)估和準(zhǔn)備后，ICU內(nèi)至少由一名醫(yī)生，一名護(hù)士兩人共同斜助患者過床，病人著病號(hào)服加蓋棉被，協(xié)助患者移動(dòng)時(shí)注意平穩(wěn)，動(dòng)作輕柔，迅速，防止發(fā)生意外[8]。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)抬起床欄，予30°斜坡臥位。便攜式監(jiān)護(hù)儀置于床尾，監(jiān)測(cè)患者的生命體征；夾閉胸引管后將胸引管置于兩腿間；大輸液掛于病床輸液桿，微量泵夾于輸液桿中上部，保持血管活性藥物的有效輸注。便攜式氧氣鋼瓶接氧氣吸入，由一名工作人員負(fù)責(zé)鋼瓶轉(zhuǎn)運(yùn)；攜帶急救箱，置于床下架上。
途中注意觀察患者神志、面色，密切觀察患者的心率、血壓、血氧飽和度情況，注意各導(dǎo)管的通暢，發(fā)現(xiàn)異常情況，即刻處理，預(yù)見性做好途中急救復(fù)蘇的準(zhǔn)備[9] 。負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)士應(yīng)有較強(qiáng)的責(zé)任心，準(zhǔn)確的判斷力，并具有熟練的搶救技能和應(yīng)急處理問題的能力[10]。轉(zhuǎn)運(yùn)途中突然出現(xiàn)呼吸心搏驟停，立即就地?fù)尵龋瑫r(shí)呼叫附近醫(yī)務(wù)人員協(xié)助。
2.4 安全轉(zhuǎn)運(yùn)交接
將患者安置病房床位后，立即接氧氣、心電監(jiān)護(hù)。整理輸液管路，確認(rèn)血管活性藥物的泵入劑量，接輸液泵調(diào)整輸液速度。檢查并開放胸引管，妥善放置胸引瓶，保證其通暢[8]。雙方查看皮膚的完整性。確認(rèn)患者安全舒適后向病房護(hù)士交接患者的病情，病房護(hù)士與ICU轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士共同做好病人的評(píng)估工作，比較轉(zhuǎn)運(yùn)前后病人的生命體征、自主排痰、靜脈輸液通道、以及各引流管道的置入情況，有無發(fā)生改變。交接當(dāng)日治療用藥，確認(rèn)輸注藥物和帶入藥物、特殊藥物的劑量及速度和配置要求如多巴胺、硝酸甘油[11]。交接雙方的護(hù)士確認(rèn)無誤后簽名。
3 結(jié)果
總結(jié)我院50名患者體外循環(huán)術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)過程，能嚴(yán)格按規(guī)范路徑進(jìn)行，交接記錄完善。轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)理人員充分評(píng)估；轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者情緒穩(wěn)定，生命體征的變化和靜脈通路異常能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理；轉(zhuǎn)至病房后患者舒適，病情穩(wěn)定，治療和護(hù)理能有效延續(xù)[12] 。無一例發(fā)生因交接不清和護(hù)理單元間的推諉。
4 討論
4.1加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的職業(yè)能力和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。
對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行患者轉(zhuǎn)運(yùn)的模擬演練和理論提問，定期組織情景式考核和科內(nèi)技能比賽，使其自覺遵守操作規(guī)程，明確交接要求，提高交接能力。同時(shí)還要加強(qiáng)護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)的訓(xùn)練，能夠有針對(duì)性和預(yù)見性的做好轉(zhuǎn)運(yùn)工作，護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)工作中能夠主動(dòng)的思考需要什么樣的護(hù)理措施，怎樣才能為患者提供更加安全的的護(hù)理服務(wù)可有效防范意外事件的發(fā)生。
4.2 規(guī)范安全交接流程。
嚴(yán)格的制度職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)的工作流程不僅避免了違規(guī)操作的發(fā)生，還大大提高護(hù)士的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力。工作中必須注意優(yōu)化職責(zé)制度、工作流程加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理以保障了病人轉(zhuǎn)運(yùn)的規(guī)范化和流程化。作為護(hù)理活動(dòng)的資料與證據(jù)，交接記錄也是系列醫(yī)護(hù)記錄中不可缺少的一部分。規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的轉(zhuǎn)運(yùn)程序，可在最短的時(shí)間內(nèi)對(duì)患者作出正確判斷與評(píng)估，并據(jù)此給予正確果斷的處理。
4.3加強(qiáng)科室間協(xié)調(diào)。
我院胸外科病房與胸外監(jiān)護(hù)室設(shè)置在同一病區(qū)，護(hù)理單元間溝通聯(lián)系較緊密。從病房間電話聯(lián)系開始，通過強(qiáng)化安全轉(zhuǎn)運(yùn)的評(píng)估和細(xì)化交接內(nèi)容。護(hù)士工作責(zé)任心增強(qiáng)，體現(xiàn)了外科圍術(shù)期護(hù)理工作的嚴(yán)密、規(guī)范和連續(xù)性，加強(qiáng)了全程護(hù)理的服務(wù)意識(shí)，體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的工作內(nèi)涵[13] 。
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【關(guān)鍵詞】 重癥醫(yī)學(xué)科；護(hù)士；專業(yè)能力培訓(xùn)
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.700 文章編號(hào)：1004-7484（2012）-08-2983-02
隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，在ICU病房擁有專科護(hù)士成為了學(xué)科發(fā)展的趨勢(shì)和必要。貴州省在全國范圍內(nèi)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展較為落后，ICU病房的建立起步較晚[1]，尤其是地級(jí)市或基層醫(yī)院經(jīng)濟(jì)、人力諸多局限，不能保證大部分護(hù)士同時(shí)進(jìn)入專科護(hù)士培訓(xùn)基地參加培訓(xùn)獲取執(zhí)業(yè)資質(zhì)，我科嘗試?yán)脤？谱o(hù)士加業(yè)務(wù)尖子進(jìn)行護(hù)士專業(yè)能力培訓(xùn)，強(qiáng)化培訓(xùn)半年時(shí)間，最終全科護(hù)士綜合能力得到明顯提高。現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。
1 培訓(xùn)對(duì)象
2011年3-9月，對(duì)科室的41名護(hù)士進(jìn)行專業(yè)能力培訓(xùn)。本組護(hù)士工作年限為1-30年；學(xué)歷：本科9名，大專28名，中專4名；職稱：主管護(hù)師8名，護(hù)師14名，護(hù)士17名，輪轉(zhuǎn)見習(xí)護(hù)士2名；其中專科護(hù)士5名。
2 培訓(xùn)內(nèi)容
以貴州省三級(jí)醫(yī)院檢查標(biāo)準(zhǔn)中重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)士素質(zhì)要求制定培訓(xùn)目標(biāo)。培訓(xùn)重點(diǎn)為ICU護(hù)士必須掌握的專科知識(shí)和三基知識(shí)強(qiáng)化、各種職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、制度等。專科理論包括危重病人的氧療、氣道管理、酸堿及電解質(zhì)失衡、院感控制、專科疾病的重癥監(jiān)護(hù)等。我們將理論培訓(xùn)教材：王麗華主編的《ICU專科護(hù)士資格認(rèn)證培訓(xùn)教材》[2]，邱海波、黃英姿主編的《ICU監(jiān)測(cè)與治療技術(shù)》[3]中涉及到的基礎(chǔ)理論和技能結(jié)合我科常見病、已開展的診療項(xiàng)目、科內(nèi)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行節(jié)選、綜合的理論匯總。實(shí)踐安排內(nèi)容有：各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理的規(guī)范性操作，重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士的常用專科操作、急救儀器使用、搶救技術(shù)、病人選擇性的臨床觀察等，旨在提高重癥醫(yī)學(xué)科群體護(hù)士的綜合能力。
3 培訓(xùn)方式
3.1 培訓(xùn)師資 由科室現(xiàn)有的五名專科護(hù)士及兩名業(yè)務(wù)尖子成立培訓(xùn)組，專科護(hù)士均在貴州省重癥醫(yī)學(xué)專科護(hù)士基地受訓(xùn)并取得資質(zhì)。組長為專科護(hù)士，副護(hù)士長，培訓(xùn)組成員在26-29歲之間。培訓(xùn)小組討論樹立“專業(yè)、道德”的護(hù)士作為培養(yǎng)目標(biāo)，據(jù)目標(biāo)制定培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容，小組成員根據(jù)自身優(yōu)勢(shì)安排具體負(fù)責(zé)范圍，理論授課主要由專科護(hù)士承擔(dān)，業(yè)務(wù)尖子主要負(fù)責(zé)基礎(chǔ)護(hù)理操作培訓(xùn)，小組長負(fù)責(zé)操作及理論授課時(shí)間的統(tǒng)籌安排，并根據(jù)每項(xiàng)技術(shù)過關(guān)進(jìn)度動(dòng)態(tài)調(diào)整培訓(xùn)時(shí)間。
3.2 培訓(xùn)時(shí)間安排及考核方法 運(yùn)用理論與實(shí)踐交叉的培訓(xùn)模式[4]，每周二、三、四下午為理論授課和指導(dǎo)操作演練時(shí)間。每周一至周五早晨為操作考核時(shí)間。操作考核的項(xiàng)目有：新版CPR技術(shù)、電除顫技術(shù)、呼吸機(jī)管路連接及使用、呼吸囊使用等等。每月底進(jìn)行一次綜合理論考試。理論及技能考核由師資和學(xué)員從“未知、了解、部分掌握、掌握”四個(gè)等級(jí)的雙重評(píng)判進(jìn)行綜合判斷，臨床綜合能力評(píng)價(jià)由培訓(xùn)組員按照“完全不能應(yīng)變、能處理簡單問題的簡單應(yīng)變、能處理常規(guī)問題的普通應(yīng)變及具備綜合處理能力的靈活應(yīng)變”四級(jí)構(gòu)成。
3.3 具體培訓(xùn)方法
3.3.1 每周理論培訓(xùn)時(shí)間結(jié)束后采取提問的方式當(dāng)場鞏固學(xué)習(xí)效果，提問又分搶答、集體補(bǔ)充回答、個(gè)人作答式。
3.3.2 操作培訓(xùn)項(xiàng)目分組交替進(jìn)行，分為有病患實(shí)踐的操作和模型操作，在病患身上的操作控制要點(diǎn)為按需進(jìn)行，不給其增加額外的傷害，如吸痰操作時(shí)護(hù)士未遵守?zé)o菌操作規(guī)程培訓(xùn)老師立即制止指出錯(cuò)誤更換病人重新考核。于培訓(xùn)一周內(nèi)考核，周考后作為日常抽查項(xiàng)目。
3.3.3 理論考核的出題范圍為“三基”基礎(chǔ)理論、當(dāng)月操作及日常理論授課涉及的所有理論性內(nèi)容。
3.3.4 訓(xùn)練發(fā)散式思維，預(yù)見性護(hù)理問題，提高護(hù)士綜合處理突發(fā)事件的能力。發(fā)散式思維是創(chuàng)造性思維的核心，是指沿著各種不同的方向思考，追求多樣性解答的思維方式[5]。鍛煉發(fā)散式思維能使護(hù)士從更多層面考慮病人的病情，預(yù)測(cè)可能發(fā)生的變化從而提前提出護(hù)理干預(yù)。我們通過5-8人小組式、選擇性病人護(hù)理小查房鍛煉護(hù)士該項(xiàng)能力。
3.3.5 強(qiáng)調(diào)對(duì)病人的人文關(guān)懷和心理護(hù)理，注重溝通能力培養(yǎng)。此項(xiàng)培訓(xùn)由小組成員搜集整理資料，結(jié)合本院收治病患多為縣、鄉(xiāng)級(jí)病人，文化素質(zhì)普遍偏低的實(shí)際情況，再通過群體討論的方式找到適合病人的一般溝通方式和程序。
4 結(jié)果
本組護(hù)士培訓(xùn)后，理論、技能成績、臨床綜合能力較培訓(xùn)前有明顯提高，表1為41名護(hù)士培訓(xùn)前后對(duì)比：
5 結(jié)論
重癥醫(yī)學(xué)科利用現(xiàn)有資源自我培訓(xùn)可以提高科內(nèi)護(hù)士的綜合素質(zhì)。
6 討論
目前重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士最佳的培訓(xùn)方式是在專科護(hù)士基地經(jīng)受專業(yè)培訓(xùn)，由此具備專科護(hù)士的核心能力[6]。但在基層醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)展普遍較晚，護(hù)士對(duì)重癥醫(yī)學(xué)的理論及技能知曉度低，大多缺乏綜合搶救病人的應(yīng)變能力，而科室在運(yùn)行中分次派遣護(hù)士進(jìn)入專科培訓(xùn)基地接受培訓(xùn)，不能在短時(shí)間內(nèi)提高群體護(hù)士的綜合能力。在護(hù)士基本素質(zhì)普遍不能滿足科室需要、規(guī)范化培訓(xùn)條件又受限制的情況下，利用現(xiàn)有資源對(duì)科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行理論、技能、實(shí)踐應(yīng)用的綜合培訓(xùn)，并引入發(fā)散式思維拓展護(hù)士單一的思維局限，能夠提高重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士的綜合素質(zhì)。但培訓(xùn)效果與領(lǐng)導(dǎo)層面的支持和師生基本素質(zhì)密切相關(guān)：本組培訓(xùn)中由科室副護(hù)士長擔(dān)任組長，具有帶領(lǐng)作用和授權(quán)專科護(hù)士、全員培訓(xùn)觀，使得專科護(hù)士有展示能力的培訓(xùn)舞臺(tái)。當(dāng)然，培訓(xùn)的前提也必須是科室具有一部分合格的專科護(hù)士。此外，在高低年資搭配的本組受訓(xùn)護(hù)士中，低年資護(hù)士體現(xiàn)接受能力快而高年資護(hù)士在綜合處理病人上占優(yōu)勢(shì)的特點(diǎn)，她們的不足剛好可以進(jìn)行互通，為下一階段人才梯隊(duì)的有序形成，規(guī)范化培養(yǎng)打下基礎(chǔ)。但在本次培訓(xùn)中我們也發(fā)現(xiàn)，由于科內(nèi)專科護(hù)士及業(yè)務(wù)尖子普遍年齡偏輕，存在教學(xué)能力上的不足，培訓(xùn)他人的機(jī)會(huì)幾乎也可以當(dāng)做對(duì)自己的自身培訓(xùn)；由于本科未很好開展護(hù)理科研，培訓(xùn)上也成為我們的空缺；團(tuán)隊(duì)協(xié)作方面，還有賴于通過加強(qiáng)護(hù)士自身心理素質(zhì)的培養(yǎng)及業(yè)務(wù)素質(zhì)的進(jìn)一步提高來增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力；在對(duì)培訓(xùn)效果的評(píng)估上，因?yàn)閷儆谔剿髦械呐嘤?xùn)方向，尚缺乏更客觀的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)來進(jìn)行驗(yàn)證。
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1 資料與方法
1.1一般資料 2009年7月-2010年6月筆者所在科室MV患者60例，年齡22-50歲，所有MV患者無呼吸道基礎(chǔ)疾病，使用呼吸機(jī)時(shí)間49 h以上。將60例患者隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各30例。
1.2臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床標(biāo)準(zhǔn)的基本內(nèi)容包括：有創(chuàng)機(jī)械通氣48 h以上直至撤機(jī)拔管后48 h以內(nèi)的患者，具備以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上表現(xiàn)：①發(fā)熱，T≥38℃或較基礎(chǔ)體溫升高1℃；②周圍血中WBC>10×109/L或25個(gè)/LP，鱗狀上皮細(xì)胞
1.3方法
1.3.1觀察組 應(yīng)用循證護(hù)理的方法，找到VAP相關(guān)危險(xiǎn)因素，提出相應(yīng)循證問題，應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索有關(guān)文獻(xiàn)，找出克服危險(xiǎn)因素的方法，對(duì)獲取資料的可靠性和實(shí)用性進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，將所獲證據(jù)和筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)、工作條件、患者的實(shí)際情況相結(jié)合，制定護(hù)理計(jì)劃，并組織實(shí)施。
1.3.2對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理方法，患者取仰臥位或側(cè)臥位，每2小時(shí)翻身、拍背、吸痰1次；呼吸機(jī)管路每48小時(shí)更換1次；每20分鐘向氣管內(nèi)滴0.9%NaCl溶液，3 ml/次。0.9%NaCl溶液行口腔護(hù)理，2次/d。
2 循證與護(hù)理干預(yù)
2.1提出循證問題
2.1.1查閱有關(guān)資料找出VAP發(fā)生的有關(guān)危險(xiǎn)因素
①呼吸機(jī)管路污染。②胃液及食物返流入肺。③口咽部定植菌及氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物下移。④呼吸道分泌物清除功能障礙。
2.1.2循證找出預(yù)防措施
①呼吸機(jī)管路污染。循證結(jié)果：更換通氣管道的頻率對(duì)VAP的發(fā)生率無明顯影響，特別是使用作為濕化裝置的熱濕交換器時(shí)，只會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用。②誤吸。循證結(jié)果：患者半坐臥位（最好達(dá)到30°-45°）較平臥時(shí)VAP的發(fā)生率明顯下降。③減少口咽部細(xì)菌。循證結(jié)果：在早期預(yù)防VAP中口腔護(hù)理極其重要，強(qiáng)化口腔護(hù)理（每8小時(shí) 1次），在1周內(nèi)VAP的發(fā)生率為零。④呼吸道分泌物的清除。循證結(jié)果：肺部感染發(fā)生的幾率隨吸痰次數(shù)的增加而增加，提倡按需吸痰。
2.2護(hù)理干預(yù)
2.2.1呼吸機(jī)管道管理 呼吸機(jī)管道在使用過程中不提倡頻繁更換，目前我們基本保證對(duì)使用中的呼吸機(jī)管道系統(tǒng)每周更換1-2次。如遇到特殊的致病菌如銅綠假單胞菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSA）、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）或呼吸機(jī)管道受到血液、痰液、嘔吐物、膿性分泌物污染時(shí)及時(shí)更換，濕熱交換器每周更換。除定時(shí)更換管系外，我們還要對(duì)管道的微生物進(jìn)行定期檢測(cè)、記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)致病菌防止交叉感染。
2.2.2管理 幫助患者取適當(dāng)?shù)目扇∑脚P位、半坐臥位（抬高床頭30°-45°，抬高床尾10°-20°，防止患者下滑）、坐位等。要點(diǎn)在于使頭、頸、肩處于同一水平，頭部稍向后仰，以有效開通氣道，保持呼吸道通暢。注意防止枕頭過高，影響氣流通過從而降低療效。
2.2.3加強(qiáng)口腔護(hù)理 經(jīng)口插管的病人無法閉口，影響分泌物和唾液咽下，加上插管對(duì)口腔和咽部的刺激，常使病人感到極為不適，所以應(yīng)及時(shí)吸凈口腔內(nèi)分泌物，清潔、濕潤口腔，必要時(shí)變換插管位置。
2.2.4合理吸痰，防止交叉感染 使用呼吸機(jī)時(shí)，由于不能關(guān)閉喉門，致使咳嗽能力減弱，無法自行咳出分泌物，必須經(jīng)常吸痰。吸痰前，如果是清醒病人要向病人講解吸痰會(huì)有不適及如何配合，讓病人有心理準(zhǔn)備，吸痰前后鼓勵(lì)病人咳嗽，以利于深部分泌物去除，并維持咳嗽肌肉的力量。掌握吸痰指征，按需吸痰。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，，動(dòng)作要輕柔，每次15s，如痰液較多者，3～5min后重吸。每次吸痰前吸純氧3min，改善因吸痰造成的缺氧。痰液黏稠不易吸出時(shí)，可遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml，阿米卡星0.2g，糜蛋白酶4000U混合后氣管內(nèi)滴入每次3～5滴，或遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml，阿米卡星0.2g，糜蛋白酶4000U霧化吸入每日2～4次，以稀釋痰液，以利痰液排出，預(yù)防呼吸道感染。每次吸痰應(yīng)翻身、叩背，以利痰液排出操作前后規(guī)范化洗手，使用口罩、手套等隔離手段。
2.2.5重視病房環(huán)境管理 ICU是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)，感染發(fā)生的危險(xiǎn)比普通病房高5-10倍，這與ICU收治患者病種復(fù)雜、病情危重有關(guān)。因此在工作中要嚴(yán)格掌握ICU患者的分房標(biāo)準(zhǔn)，感染與非感染患者分開，特殊感染患者單獨(dú)住一個(gè)病房；室溫維持在20-22℃，濕度在55%-60%；室內(nèi)禁止擺放鮮花；定時(shí)通風(fēng)，嚴(yán)格室內(nèi)消毒。
3 結(jié)果
觀察組中7例發(fā)生VAP；對(duì)照組中14例發(fā)生VAP。由此可見，觀察組VAP發(fā)生率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明循證護(hù)理取得了較好的護(hù)理效果。
1、工作量：急診 人次。參加搶救 人次。配合急診手術(shù)
例。護(hù)理留觀病人人次。出車車次。處理突發(fā)事件次。
2、工作達(dá)標(biāo)情況：急救物品完好率達(dá)。無菌物品合格率。病歷書寫合格率。護(hù)理綜合滿意度。護(hù)理技術(shù)操作考核合格率
二 、 加強(qiáng)護(hù)理人員服務(wù)意識(shí)，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)
1、 強(qiáng)化服務(wù)理念
全科護(hù)士參加醫(yī)院組織的優(yōu)質(zhì)服務(wù)培訓(xùn)班活動(dòng)，不斷進(jìn)行禮儀行為培訓(xùn)、規(guī)范常用禮貌用語及操作過程中的交流用語，并使用在實(shí)際工作中。不斷就溝通技巧方面問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論，培養(yǎng)護(hù)理人員對(duì)糾紛苗頭的預(yù)見性，有效處理工作中出現(xiàn)的各種矛盾和分歧，共同構(gòu)建護(hù)患之間互相信任感，全年實(shí)現(xiàn)0投訴，綜合滿意度達(dá)99.1%。
2、以人為本,充分滿足病人的就診需求
不斷改善輸液大廳的環(huán)境，安裝電視等設(shè)施，提供紙巾、水杯、無陪人患者床頭一杯水等便民服務(wù)。不斷優(yōu)化就診流程，及時(shí)進(jìn)行分診，對(duì)急危重患者采取使用急診優(yōu)先服務(wù)卡優(yōu)先繳費(fèi)取藥等措施，減少候診取藥的時(shí)間。并通過環(huán)境的衛(wèi)生督促、護(hù)理巡視及健康宣教等工作來提高服務(wù)質(zhì)量。重視三無人員的病情處理、基礎(chǔ)護(hù)理和三餐飲食、及時(shí)了解其情況、幫忙聯(lián)系家屬或救助站，今年救助此類病人達(dá)人，通過身份證聯(lián)系省外家屬人。此舉措受到了患者家屬及其他病人的贊許。對(duì)患者的意見及在工作中出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論整改，不斷提高服務(wù)形象
三、科學(xué)化、制度化的護(hù)理管理，重點(diǎn)監(jiān)督制度落實(shí)情況。
1、通過分組區(qū)域管理，進(jìn)行分組連續(xù)性排班，減少交接班次數(shù)，有效利用人力資源，通過高年資護(hù)士的動(dòng)態(tài)質(zhì)控，減輕年輕護(hù)士的工作壓力和減少護(hù)理隱患，保證各班的護(hù)理質(zhì)量。
2、對(duì)質(zhì)控員進(jìn)行明確分工，專人負(fù)責(zé)各區(qū)域的物品、工作流程等管理，發(fā)現(xiàn)存在問題，及時(shí)反饋并討論修訂，保證各區(qū)域的護(hù)理質(zhì)量。切實(shí)履行績效考評(píng)制度，如實(shí)反饋人員層級(jí)能力，使護(hù)理質(zhì)控落實(shí)到位。
3、通過一年時(shí)間調(diào)整，護(hù)理隊(duì)伍結(jié)構(gòu)趨于合理，根據(jù)急診區(qū)域劃分，基本上按個(gè)人工作能力定崗，基本實(shí)現(xiàn)護(hù)士層級(jí)管理，達(dá)到人員的合理分配使用。
4、暢通急診綠色通道，提高了搶救成功率。對(duì)于各種急、危、重癥病人就診時(shí)，合理利用綠色通道的措施，為搶救贏得了寶貴時(shí)間。
5、不斷完善護(hù)理工作應(yīng)急預(yù)案包括突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。
6、制定各區(qū)域詳細(xì)工作指引及各區(qū)域工作告知事項(xiàng)，新入科人員工作注意要點(diǎn)等，系統(tǒng)引導(dǎo)新入人員和年輕護(hù)士更好地完成護(hù)理工作。
四 、 急診專業(yè)護(hù)士崗位培訓(xùn)及繼續(xù)教育
1.全年科室組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次，病歷討論次，操作培訓(xùn)項(xiàng)。
2.第二季度組織全科人員按要求完成了急診崗位技能培訓(xùn)，操作考核人人過關(guān)，全科護(hù)士業(yè)務(wù)技能得到進(jìn)一步提高。
3.全院考核畢業(yè)三年內(nèi)護(hù)士急救藥品知識(shí)，全部合格，達(dá)標(biāo)率為。新畢業(yè)生考核崗位技能操作，全部達(dá)標(biāo)。成績良好。
4.基本完成全年護(hù)士進(jìn)修培訓(xùn)計(jì)劃，安排了護(hù)士到icu進(jìn)修學(xué)習(xí)危重病人護(hù)理，安排年輕護(hù)士到兒科注射室進(jìn)行小兒頭皮針穿刺技術(shù)，提高小兒頭皮穿刺技術(shù)水平。外派多名護(hù)士外出短期學(xué)習(xí),并將新的護(hù)理理念帶回科室。全年完成了名輪科護(hù)士的急診培訓(xùn)工作。
5.每季度進(jìn)行三人、兩人配合搶救演練，通過演練不斷加強(qiáng)護(hù)士的應(yīng)急應(yīng)變能力，反復(fù)加強(qiáng)急救技能的訓(xùn)練。
6.根據(jù)護(hù)理部要求進(jìn)行微型培訓(xùn)，培訓(xùn)年輕護(hù)士的技術(shù)操作熟練度及急救儀器的使用能力，要求每組人員利用班上空閑時(shí)段進(jìn)行小組病例討論及護(hù)理查房。效果良好。
7.制定急診崗位培訓(xùn)小本子，組織人員對(duì)科室人員層級(jí)能力評(píng)定，指定輔導(dǎo)老師，實(shí)施一對(duì)一輔導(dǎo)教育。要求每人每季度完成護(hù)理病例個(gè)案分析一例，通過案例分析培養(yǎng)護(hù)士評(píng)判性思維，提高護(hù)理人員素質(zhì)，保證護(hù)理質(zhì)量。
五、 護(hù)理實(shí)習(xí)生帶教
學(xué)生帶教工作進(jìn)一步規(guī)范，小講課、操作示范、教學(xué)查房、搶救配合演練等教學(xué)工作的實(shí)施，取得了較好效果，尤其是搶救配合演練的教學(xué)方法收到全體實(shí)習(xí)生的一致好評(píng)。今年順利完成人次的實(shí)習(xí)帶教任務(wù)六、配合醫(yī)療開展專科發(fā)展
調(diào)整原辦公室建簡易監(jiān)護(hù)病房，留觀病人逐漸增多，護(hù)理方面加強(qiáng)落實(shí)留觀病人的病歷書寫、基礎(chǔ)護(hù)理和健康教育等，同時(shí)安排人員到icu進(jìn)修危重病人護(hù)理，腰穿配合、胸腔閉式引流等管道護(hù)理。
【關(guān)鍵詞】 先天性心臟病;肺動(dòng)脈高壓;圍術(shù)期;呼吸道護(hù)理
肺動(dòng)脈高壓是多種先天性心臟病常見的并發(fā)癥，直接影響先天性心臟病畸形矯治手術(shù)的效果及預(yù)后，術(shù)后以肺部感染等并發(fā)癥最為突出[1]。因此，圍術(shù)期的呼吸道護(hù)理則備受關(guān)注，有計(jì)劃、有目的及針對(duì)性地進(jìn)行肺部并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)，配合醫(yī)療提高手術(shù)成功率，是護(hù)理工作的重要內(nèi)容。2007年4月—2008年5月我科收治71例先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓行心臟手術(shù)病人，術(shù)后早期出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。現(xiàn)將圍術(shù)期呼吸道護(hù)理介紹如下。
1 臨床資料
2007年4月—2008年5月我科收治先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓行心臟手術(shù)病人71例，根據(jù)肺動(dòng)脈高壓程度不同分為4組。輕度組16例，男5例，女11例;年齡3歲～15歲，平均6.5歲;術(shù)前平均肺動(dòng)脈高壓(mpap)2.6 kpa～5.2 kpa;房間隔缺損(asd)10例，室間隔缺損(vsd)5例。中度組16例，男8例，女8例;年齡1歲～15歲，平均7.5歲;術(shù)前mpap 5.3 kpa～6.7 kpa;asd 3例，vsd 6例，asd并vsd 3例，vsd并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(pda)2例，右室雙出口(dorv)1例。重度組19例，男11例，女8例;年齡0.8歲～14.0歲，平均7.5歲;術(shù)前mpap 6.8 kpa～9.1 kpa;asd 3例，vsd 10例vsd并pda 4例，dorv并pda 1例。極重度組20例，男9例，女11例;年齡0.8歲～15.0歲，平均8.1歲;術(shù)前mpap>9.1 kpa;asd 1例，vsd 11例，vsd并pda 3例，asd并vsd 2例，dorv 1例，dorv并pda 1例，單心房1例。
2 結(jié)果
2.1 術(shù)前呼吸道感染 術(shù)前發(fā)熱13例，上呼吸道感染7例，支氣管肺炎5例，大葉性肺炎1例。請(qǐng)呼吸科會(huì)診，給予β內(nèi)酰胺類抗生素及喹諾酮類抗生素治療，痊愈后手術(shù)。
2.2 不同程度肺動(dòng)脈高壓術(shù)后機(jī)械輔助呼吸時(shí)間 不同程度肺動(dòng)脈高壓術(shù)后機(jī)械輔助呼吸時(shí)間明顯不同 輕度組平均輔助呼吸時(shí)間為7.2 h±0.2 h;中度組為26.0 h±0.3 h;重度組為28.0 h±0.2 h;極重度組為33.0 h±0.3 h。
2.3 不同程度肺動(dòng)脈高壓圍術(shù)期動(dòng)脈血氧分壓的變化 吸氧濃度均為40%～60%。肺動(dòng)脈高壓越重，術(shù)后動(dòng)脈血氧分壓(pao2)越低。術(shù)后2 h、24 h及撤除機(jī)械輔助通氣后的pao2：輕度組平均分別為17.9 kpa、16.3 kpa、14.5 kpa;中度組的分別為16.0 kpa、14.0 kpa、12.0 kpa;重度組的分別為14.0 kpa、13.7 kpa、12.0 kpa;極重度組的分別為13.0 kpa、9.1 kpa、8.5 kpa。
2.4 圍術(shù)期早期肺部并發(fā)癥及預(yù)后 輕度組并發(fā)肺部感染1例，中度組并發(fā)肺部感染3例，重度組并發(fā)肺部感染3例，極重度組合并肺部感染6例，死亡1例。
3 圍術(shù)期呼吸道護(hù)理
3.1 術(shù)前護(hù)理 病人入院后，由護(hù)士向所負(fù)責(zé)的病人及家屬宣教，介紹手術(shù)的意義，消除患兒對(duì)手術(shù)的恐懼心理，以免加重缺氧。術(shù)前教會(huì)病人咳嗽、咳痰，做示范動(dòng)作，進(jìn)行呼吸功能的鍛煉。介紹重癥監(jiān)護(hù)病房(icu)的設(shè)備及作用，以防病人術(shù)后進(jìn)icu產(chǎn)生不適。對(duì)于年齡小的病兒，根據(jù)其特點(diǎn)，主動(dòng)與其接近、溝通，使病兒的恐懼心理減輕，以便更好地配合護(hù)士工作。合理氧療，給予間歇吸氧3 l/min～4 l/min，每日2次，每次30 min，改善缺氧狀態(tài)下的血管收縮，預(yù)防肺動(dòng)脈壓力增高[2]。
3.2 術(shù)后護(hù)理
3.2.1 正確使用機(jī)械通氣，避免引起肺動(dòng)脈壓升高 病人術(shù)后進(jìn)入icu后，常規(guī)接上呼吸機(jī)，聽診雙肺呼吸音，檢查各接頭連接是否正確，氣管插管位置是否正常，立即攝床旁胸片，以確定氣管插管的位置，必要時(shí)予以調(diào)整。術(shù)后機(jī)械輔助時(shí)間較無肺動(dòng)脈高壓者長，持續(xù)時(shí)間可根據(jù)肺動(dòng)脈高壓程度適當(dāng)延長。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整應(yīng)根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整，在循環(huán)平穩(wěn)的情況下，常規(guī)應(yīng)用呼氣末正壓呼吸2 cmh2o～4 cmh2o(1 cmh2o=0.098 kpa)，以增加功能殘氣量，促進(jìn)萎陷的肺泡復(fù)張，改善低氧血癥，每次可增加1 cmh2o～2 cmh2o直到pao2改善，但小兒不宜>8 cmh2o,成人不宜>15 cmh2o[3]。在潮氣量的設(shè)定上(成人12 ml/kg～15 ml/kg,小兒8 ml/kg～12 ml/kg)，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)呼吸頻率(成人10/min～12/min,≥3歲18/min～20/min，1歲～3歲20/min～25/min，1歲以內(nèi)26/min～30/min)，維持pao2在85 mmhg～100 mmhg(1 mmhg=0.133 kpa)，paco2在35 mmhg～37 mmhg，吸氧濃度30%～40%。適當(dāng)過度通氣，一方面提高pao2，另一方面可降低paco2，可增加肺氧和能力，提高pao2。
3.2.2 吸痰 應(yīng)熟練掌握吸痰的技巧，吸痰負(fù)壓10.6 kpa～16.0 kpa，吸痰管直徑不應(yīng)超過氣管插管直徑的1/2，吸痰時(shí)間一般不宜超過15 s，吸痰前后應(yīng)給予短時(shí)間(1 min～2 min)純氧吸入[4]。吸痰前如有頻繁的心律失常，病人未清醒，血壓低，此時(shí)，氣管內(nèi)有分泌物應(yīng)慎重吸痰，待一般狀況經(jīng)處理好轉(zhuǎn)后，可做快速吸痰。在吸痰過程中，出現(xiàn)心率加快至150/min～160/min，氧飽和度下降，甚至有血壓下降者，應(yīng)暫停吸痰及時(shí)連接呼吸機(jī)，同時(shí)給予短時(shí)間純氧吸入，盡快使氧飽和度上升到安全范圍。
3.2.3 呼吸道濕化 使用呼吸機(jī)時(shí)，隨時(shí)檢查濕化罐中水的情況，發(fā)現(xiàn)減少及時(shí)加水，以免干吹，水溫為30 ℃～37 ℃，氣管插管內(nèi)每1 h～2 h滴入化痰液(由生理鹽水20 ml+糜蛋白酶10 mg+慶大霉素8×104 u及地塞米松5 mg)以維持呼吸道黏膜纖毛正常排除分泌物的功能，防止形成痰痂，易于吸出。
3.2.4 拔除氣管插管后呼吸道的護(hù)理 采取面罩供氧4 l/min～5 l/min，密切觀察呼吸頻率、呼吸音，有無缺氧征象和喉頭水腫等表現(xiàn)，觀察病人能否自行咳痰，痰量，并定時(shí)床邊協(xié)助病人咳痰。
3.2.5 有效的胸部體療 術(shù)后病人意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)后，可抬高床頭，2 h叩擊病人背部1次，持續(xù)5 min。拔除氣管插管后，可扶起坐直進(jìn)行叩背、排痰，隨病情的恢復(fù)，鼓勵(lì)病人盡早離床活動(dòng)。
4 體會(huì)
在體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后，呼吸道并發(fā)癥比例較高，有資料報(bào)道達(dá)15%～60%[5];在體外循環(huán)手術(shù)死亡中，因肺部并發(fā)癥死亡占39%[6]，因此術(shù)后呼吸道管理占有重要的位置。通過幾年的工作實(shí)踐，認(rèn)為先心合并肺動(dòng)脈高壓的呼吸道管理，除了認(rèn)真高質(zhì)量的執(zhí)行護(hù)理常規(guī)外，還要注意以下幾個(gè)方面：①術(shù)后機(jī)械輔助時(shí)間較無肺動(dòng)脈高壓者長，持續(xù)時(shí)間可根據(jù)肺動(dòng)脈高壓程度適當(dāng)延長;②呼氣末正壓(peep)的正確使用使萎陷的肺泡復(fù)張，提高氧分壓，一般從4 cmh2o開始，每次可增加1 cmh2o～2 cmh2o，但以不影響心排血量為宜;③吸痰前后給純氧1 min～2 min，吸痰時(shí)間不超過15 s，避免pao2驟然下降，肺動(dòng)脈痙攣;④注意呼吸道濕化，防止痰液結(jié)痂，不易排出。氣管插管內(nèi)每1 h～2 h滴入濕化液1 ml～2 ml;⑤有效的胸部體療(翻身、叩背)對(duì)肺部痰液的排出也有重要的作用。
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[關(guān)鍵詞]重癥監(jiān)護(hù)病房；氣管插管；護(hù)理配合
1臨床資料
我科從2006～2010年5月共氣管插管70例，其中困難插管30例：出現(xiàn)心搏驟停5例，低血壓20例，口腔損傷5例，誤入食管10例。
2插管時(shí)的護(hù)理配合
2.1病情評(píng)估觀察患者的心電圖、SpO2、生命體征，了解有無其他疾病及插管史，向患者家屬交待病情。檢查張口程度、頸部活動(dòng)度、牙齒、咽喉部情況。選擇插管型號(hào)，評(píng)估插管深度、靜脈通道是否暢通。
2.2用物準(zhǔn)備喉鏡、牙墊、氣管導(dǎo)管及導(dǎo)絲、插管油、注射器、吸痰管、面罩、簡易呼吸器、吸引器、搶救車、無菌手套、插管輔助用藥。根據(jù)需要備好呼吸機(jī)，使一切處于完好狀態(tài)。
2.3插管時(shí)的配合向清醒患者做好解釋工作，使其放松并積極配合。使患者去枕仰臥，SpO2低時(shí)予面罩簡易呼吸器輔助給氧，使SpO2回復(fù)到較高水平。肩部可略抬高5～10cm，充分暴露聲門。按醫(yī)囑推注輔助用藥，藥量精確。口咽部分泌物多時(shí)要及時(shí)吸凈痰液，以免影響插管視野，密切關(guān)注患者的生命體征，尤其是心電圖和SpO2的變化。遞喉鏡給醫(yī)生，插入后協(xié)助取出導(dǎo)管內(nèi)芯，吸痰。一邊固定插管位置，一邊輔助輔助通氣，觀察胸廓起伏，聽診兩肺呼吸音是否對(duì)稱，觀察SpO2是否下降，然后向氣囊注氣4～5ml，用牙墊、膠布固定，測(cè)氣囊壓力，氣管內(nèi)給氧，根據(jù)病情需要連接呼吸機(jī)。
3氣管插管的護(hù)理
3.1一般護(hù)理將患者置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室內(nèi)溫度宜保持在21～22℃，濕度保持在60%～70%，氣管套口覆蓋2～4層紗布，室內(nèi)經(jīng)常灑水，或應(yīng)用加濕器，定時(shí)用紫外線燈消毒室內(nèi)空氣。手術(shù)之初患者一般取側(cè)臥位，以利于氣管內(nèi)分泌物排出。但要經(jīng)常轉(zhuǎn)動(dòng)，防止褥瘡并使肺各部分呼吸運(yùn)動(dòng)不致停滯。備齊急救藥品和物品，以備急需。
3.2謹(jǐn)防氣管導(dǎo)管引起阻塞阻塞原因一是氣囊滑脫堵塞，二是分泌物粘結(jié)成痂阻塞，如突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、患者煩躁不安，應(yīng)立即將套管氣囊一起取出檢查。
3.3及時(shí)吸痰氣管切開的患者，咳嗽排痰困難，應(yīng)隨時(shí)清除氣道中的痰液，吸痰時(shí)要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意無菌操作。①選用適當(dāng)?shù)奈倒埽山档蜌獾罁p傷的發(fā)生率。吸痰管的直徑應(yīng)小于氣管內(nèi)套管內(nèi)徑的一半，這樣在吸痰時(shí)空氣仍可進(jìn)入肺部，大大減少窒息的可能，并防止負(fù)壓過大引起肺不張。所以吸痰多選擇有側(cè)孔可控或透明硅膠吸痰管，內(nèi)徑約0.3～0.5cm，長度30cm以上。②置入吸痰管至最深處，上提1cm，再開負(fù)壓邊旋轉(zhuǎn)吸引邊退出，吸痰動(dòng)作宜輕柔，避免在氣管內(nèi)反復(fù)上下提插。如在進(jìn)管時(shí)施壓可引起氣道損傷。吸引器的負(fù)壓不可超過0.01mkpa，因?yàn)閴毫^高會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的氣道損傷、肺不張和低氧血癥。③每次吸痰最多連續(xù)持續(xù)3次，并且每次持續(xù)時(shí)間不超過10s。如果吸痰過于頻繁或持續(xù)時(shí)間過長，氧飽和度會(huì)下降，甚至出現(xiàn)窒息和氣道損傷。④每次吸痰均要先吸氣管內(nèi)分泌物，再吸口腔及鼻腔分泌物。吸引負(fù)壓以6.7kPa（50mmHg）為宜。
3.4充分濕化氣管切開的患者基本失去濕化功能，容易產(chǎn)生繼發(fā)性感染、氣道阻塞和肺不張等并發(fā)癥。常采用下列方法濕化：
（1）間歇濕化，生理鹽水250ml加鹽酸氨溴索15mg，每次吸痰后緩慢注入氣管2-5ml，每日總量約300ml，也可間斷使用蒸氣吸入器、霧化器做濕化；
（2）持續(xù)濕化法，以輸液方式將濕化液通過頭皮針緩慢滴入氣管內(nèi)，滴速控制在每分鐘4-6滴，24小時(shí)不超過300ml，可以根據(jù)病情，濕化液中加入其他藥物。
3.5預(yù)防局部感染嚴(yán)格無菌操作，每日更換氣管切開口處敷料，并以0.5%碘伏消毒，有污染時(shí)及時(shí)更換，吸痰時(shí)注意無菌操作，防止交叉感染。
3.6關(guān)心體貼患者，給予精神安慰氣管切開的病人不能發(fā)音，醫(yī)護(hù)人員可用書面交談或動(dòng)作表示，以防患者因急躁而自己將套管拔出，必要時(shí)可設(shè)法固定雙手。
4體會(huì)
ICU患者病情變化快，因緊急氣管插管較多，插管困難也較多，至少出現(xiàn)一種并發(fā)癥，時(shí)間長，多次插管均會(huì)增加ICU患者病情惡變的危險(xiǎn)［1～3］。因此我們認(rèn)為通過以下幾點(diǎn)可減少ICU患者緊急氣管插管出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。（1）平時(shí)要加強(qiáng)對(duì)氣管插管用物的檢查，使之處于備用狀態(tài)，一旦發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度下降要及時(shí)要查找原因，當(dāng)血氧飽和度低于90%時(shí)做好插管用物及藥品的準(zhǔn)備，盡量縮短插管時(shí)間，從而避免并發(fā)癥的發(fā)生。（2）護(hù)士要熟悉氣管插管的工作流程，常見并發(fā)癥的處理要點(diǎn)，對(duì)醫(yī)師在插管時(shí)碰到問題要及時(shí)給予協(xié)助處理。（3）做好插管時(shí)的病情觀察并做好記錄，尤其要注意觀察心電及脈氧的變化，發(fā)現(xiàn)心跳驟停要迅速進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)的搶救。（4）ICU的病人在入室時(shí)簽好緊急置管協(xié)議，以免在需在緊急置管時(shí)須向病人家屬詳細(xì)交待病情而延誤插管時(shí)機(jī)。
氣管插管術(shù)后護(hù)理十分重要，它關(guān)系到重大手術(shù)術(shù)后的康復(fù)和危重患者的生命安全和康復(fù)的快慢，能真正體現(xiàn)“三分治療，七分護(hù)理”的理念。
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關(guān)鍵詞：食管癌； 非計(jì)劃性胃管拔出； 原因分析； 預(yù)防
食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后病人常規(guī)入住監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)。食管癌術(shù)后留置胃管是食管癌手術(shù)患者的重要治療措施，有效的胃腸減壓，可減輕胃內(nèi)氣體液體潴留，防止胃過度膨脹，減輕吻合口的張力，預(yù)防吻合瘺的發(fā)生[1]；臨床上常需留置胃管持續(xù)胃腸減壓7天。置管期間容易發(fā)生胃管非計(jì)劃性拔管。胃管非計(jì)劃性拔管是指未達(dá)到拔管指征的病人自行將胃管拔出，或醫(yī)務(wù)人員由于操作不當(dāng)引起胃管脫出[2]，是術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房的常見問題之一。非計(jì)劃性胃管的拔除不但增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，危及患者安全，據(jù)統(tǒng)計(jì)病死率高達(dá) 40%～ 70%[3]，同時(shí)容易引發(fā)醫(yī)療糾紛而增加醫(yī)護(hù)人員的心理壓力及額外的工作量。2013年1月―2014年9月我科行食管癌根治術(shù)400余例，術(shù)后監(jiān)護(hù)期間共有5例胃管非計(jì)劃拔出發(fā)生，本文就該5 例術(shù)后監(jiān)護(hù)期間胃管非計(jì)劃性拔出的原因進(jìn)行分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：
1.臨床資料
2013年1月-2014年10月監(jiān)護(hù)室發(fā)生5例食管癌根治術(shù)后留置胃管的非計(jì)劃性拔出，其中男性4例，女性1例，年齡64歲―78歲 ，5例均為病人自行拔出。
2. 原因分析
2.1 患者因素
2.1.1置管后不適：食管癌術(shù)后由于禁食，患者常常感覺口咽部干燥不適；食管癌根治術(shù)術(shù)中我科常規(guī)經(jīng)鼻腔留置胃管和十二指腸營養(yǎng)管各 1 根， 當(dāng)患者麻醉清醒拔出氣管插管后常常產(chǎn)生鼻腔及咽喉部異物感， 且胃管及十二指腸營養(yǎng)管對(duì)鼻腔黏膜及咽喉壁均有壓迫、刺激作用，而使患者產(chǎn)生異物感、惡心、鼻咽疼痛等不適。患者常常難以忍受，自行拔出胃管。有文獻(xiàn)報(bào)道，舒適改變是發(fā)生非計(jì)劃性拔管的主要原因之一。
2.1.2 年齡原因 食管癌手術(shù)病人往往年齡大，患者循環(huán)功能差，呼吸頻率降低，大腦缺血缺氧，對(duì)異物刺激敏感性高。易產(chǎn)生一過性認(rèn)識(shí)混亂而發(fā)生拔管行為；老年病人由于對(duì)置管的意義認(rèn)識(shí)不足，缺乏對(duì)管道的自我保護(hù)意識(shí)，同時(shí)對(duì)管道的適應(yīng)性差，對(duì)不適的敏感性高，因此，患者發(fā)生自我拔管的危險(xiǎn)增加。
2.1.3切口疼痛：因食管手術(shù)切口長，術(shù)中牽拉面積大，術(shù)后常出現(xiàn)難以耐受的疼痛 ，導(dǎo)致患者煩躁不安而致非計(jì)劃性拔管。
2.1.4 并發(fā)癥：病人發(fā)生血?dú)庑兀共∪水a(chǎn)生憋悶不適、呼吸費(fèi)力，誤認(rèn)為是置管引起的不適而自行拔出胃管。
2.1.5 患者心理：患者往往會(huì)產(chǎn)生緊張、煩躁、悲觀、絕望等情緒，加上經(jīng)濟(jì)上的顧慮，不能承受昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用而導(dǎo)致情緒偏激，產(chǎn)生自行拔管行為，還有患者因意志力薄弱，生活經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)疼痛耐受力差，缺乏自我控制能力而發(fā)生自行拔管行為。
2.1.6 時(shí)間因素：睡眠時(shí)不慎拔除，個(gè)別老年患者術(shù)后由于機(jī)體創(chuàng)傷引起疼痛、心理刺激，在睡與醒的交替期易出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對(duì)異物刺激敏感性高，產(chǎn)生一過性認(rèn)識(shí)混亂，而發(fā)生不穩(wěn)定行為，在睡夢(mèng)中不慎將胃管拔除。夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低肺泡通氣不足、CO2儲(chǔ)留、SaO2較清醒時(shí)低，患者易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙[4]。
2.2 醫(yī)護(hù)人員因素：
2.2.1 胃管固定不當(dāng)：固定胃管的膠布粘性不夠；病人面部的油漬、汗液、口腔分泌物未及時(shí)清理引起膠布失去粘性而固定不牢；病人在翻身、更換、更換床單時(shí)動(dòng)作不當(dāng)導(dǎo)致胃管被牽拉過度而導(dǎo)致滑脫。胃管固定欠佳：沒有按要求粘貼固定胃管或固定欠妥貼，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)膠布松脫時(shí)未及時(shí)更換膠布固定；固定方法欠妥。
2.2.2健康宣教不到位：術(shù)前病區(qū)醫(yī)護(hù)人員向患者及家屬解釋胃管的重要性時(shí)過于簡單， 使患者和家屬對(duì)胃管的重要性認(rèn)識(shí)不足，心里重視程度不夠；護(hù)士未能教會(huì)患者在改變時(shí)妥善保護(hù)胃管的方法。
2.2.3醫(yī)療護(hù)理操作中的疏忽：護(hù)士在進(jìn)行吸痰或翻身更換搬動(dòng)患者、等護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作不當(dāng)或用力過猛致使管道被牽拉過度而脫出；患者突然改變時(shí)負(fù)壓引流器放置不當(dāng)或因引流液太多而將胃管拽出。
2.2.4護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng) ，工作馬虎，對(duì)病人的異常情況未予重視。
2.2.5工作人員人力資源不夠，觀察、巡視不到位。
2.2.6工作經(jīng)驗(yàn)不足：對(duì)拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位，未及時(shí)采取有效防范措施。
3預(yù)防
3.1 加強(qiáng)心理護(hù)理及術(shù)前術(shù)后宣教和溝通： 對(duì)于意識(shí)清楚的病人應(yīng)加強(qiáng)宣教[5]。病人術(shù)后常規(guī)入監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，麻醉清醒后反復(fù)向病人講解持續(xù)胃腸減壓的目的及重要性，置入胃管可能存在的不適，非計(jì)劃拔除胃管的危害性及置入胃管期間的配合要點(diǎn)，使患者減輕，甚至消除恐懼、緊張心理，主動(dòng)積極配合治療。
3.2 妥善固定胃管：病人手術(shù)畢回監(jiān)護(hù)室時(shí)即記錄胃管置入長度，以后每班檢查并記錄胃管置入的長度；選用粘性好的膠布固定胃管；及時(shí)擦去病人面部的油漬、汗液、口鼻腔分泌物；每天更換固定胃管的膠布和寸帶；檢查胃管固定是否牢固，做好交接護(hù)理，及時(shí)重新粘貼松脫的膠布；改進(jìn)固定胃管方法（先采用傳統(tǒng)方法用普通膠布2 條 ，分別將胃管固定于一側(cè)鼻翼旁和同側(cè)面頰部。再另用一棉質(zhì)長80cm，寬 1cm寸帶，先由下向上打結(jié)，再由上向下打一結(jié)，從兩側(cè)鼻翼經(jīng)耳廓上繞枕后于一側(cè)耳后打活結(jié)固定，松緊以能伸入一指為宜）；病人活動(dòng)時(shí)將胃腸減壓器固定在病人衣服上或者胸帶上，以免牽拉胃管。在給病人翻身、更換、更換床單時(shí)動(dòng)作不宜過大，注意防止胃管被牽拉過度而導(dǎo)致滑脫；患者坐起活動(dòng)時(shí)動(dòng)作不宜過大，引流液及時(shí)傾倒避免引流液太多而將胃管拽出。
3.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：對(duì)口腔干燥的病人，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理特別是口腔護(hù)理，經(jīng)常濕潤口腔黏膜以保持口腔的清潔舒適；及時(shí)清潔鼻腔，清除鼻腔分泌物，保持鼻腔通暢；對(duì)咽喉部疼痛不適的患者囑其少說話，減少吞咽動(dòng)作；必要時(shí)霧化吸入以減輕局部癥狀；在協(xié)助患者咳嗽排痰時(shí)，先妥善固定好胃管，在指導(dǎo)患者采取適合病情的有效咳嗽排痰方法排出痰液。
3.4 合理使用鎮(zhèn)靜、止痛藥物： 因食管手術(shù)切口長，術(shù)中牽拉面積大，術(shù)后常出現(xiàn)難以耐受的疼痛，故術(shù)后常規(guī)帶鎮(zhèn)痛泵止痛，若病人仍感覺切口疼痛不適、煩躁不安，在協(xié)助病人充分、有效咳嗽咳痰后遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜止痛藥物，以減輕病人的痛苦。
3. 5 及時(shí)有效的肢體約束： 因患者麻醉清醒，但仍然有物殘留，以致睡眠朦朧容易不自覺地將胃管拔出，故術(shù)后當(dāng)天夜間休息時(shí)在征得病人同意后用約束帶約束雙手；護(hù)士應(yīng)密切觀察病人的病情及心理狀態(tài)，充分評(píng)估置管病人的耐受性；對(duì)有拔管傾向的病人應(yīng)加強(qiáng)宣教，并請(qǐng)家屬進(jìn)行探視，加強(qiáng)心理護(hù)理，防止非計(jì)劃拔管的發(fā)生；對(duì)煩躁病人予以約束帶約束雙上肢 ， 并經(jīng)常檢查：如肢體約束的松緊度要適宜，約束帶放置的位置不能離床頭太近， 避免自行拔管， 不能輕易相信患者不會(huì)拔管的話而解除約束帶；變換時(shí)應(yīng)兩人抓緊病人雙手， 以防意外拔管。
3.6 加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心及護(hù)理安全方面的教育，經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)不安全因素及時(shí)解決，病人自覺不適時(shí)及時(shí)查找原因并處理。
食管癌術(shù)后監(jiān)護(hù)期間胃管非計(jì)劃性拔出不但增加術(shù)后并發(fā)癥危及患者生命安全，還延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，又給醫(yī)療糾紛留下隱患，同時(shí)也增加醫(yī)護(hù)人員的工作量。所以，術(shù)后應(yīng)積極做好胃管置管患者的預(yù)防管理，才能有效降低患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，促進(jìn)患者全面快速康復(fù)、提高護(hù)理質(zhì)量。
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【關(guān)鍵詞】 危重癥患者；人工氣道；監(jiān)測(cè)；護(hù)理
呼吸機(jī)的應(yīng)用在搶救呼吸衰竭患者中起到了積極的作用，正是由于其積極的作用越來越多的地廣泛地運(yùn)用于臨床，使許許多多的患者獲得新生。我院ICU于2008年1月-2010年12月收治225例機(jī)械通氣患者，其中196例效果明顯，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。
1臨床資料
資料：本組患者225例為2008年1月—2010年12月收治于ICU使用機(jī)械通氣患者，男130例，女95例，年齡最大93歲，最小7月齡，平均年齡46歲。其中呼吸衰竭105例，符合國際診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，手足口病19例，顱腦手術(shù)61例，胸外科手術(shù)24例，腹部手術(shù)11例。其他5例，使用時(shí)間最長781小時(shí)，最短2天。
2機(jī)械通氣護(hù)理
2.1人工氣道建立后呼吸道特點(diǎn)，氣囊起至聲門處的導(dǎo)管與氣管壁間形成了人工死腔，此處的溫度適合細(xì)菌生長、繁殖。當(dāng)患者受到刺激咳嗽氣囊就受壓力作用瞬間回縮，使沉積在氣囊上部的分泌物借重力作用流入到肺部，引起感染。
2．2口腔護(hù)理 由于人工氣道建立后呼吸道的特點(diǎn)，保持口腔清潔尤為重要。每天2-3次，以0.9%生理鹽水作為常用護(hù)理液，對(duì)口腔有異味、口腔炎患者選擇不同的護(hù)理液，可選護(hù)理液有：過氧化氫、朵貝氏液、碳酸氫鈉、洗必泰、0.1%氯已定等。 清醒合作患者應(yīng)用刷牙漱口吸引法[2]，昏迷患者常規(guī)口腔護(hù)理。每天更換牙墊和固定管道繃帶，對(duì)口腔分泌物多者要經(jīng)常吸出，保持固定帶清潔、干燥，做到隨臟隨換。
2．3 眼部護(hù)理 部分昏迷病人眼瞼無法閉合可將金霉素眼涂在球結(jié)膜上蓋上無菌方沙或是用透氣膠布合住上下眼瞼以保護(hù)眼防止球結(jié)膜潰瘍。
2．4 護(hù)理 機(jī)械通氣中護(hù)理的好壞直接反映著病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理的優(yōu)劣。由于使用機(jī)械通氣后如無反指征均要求患者取有一定角度臥位，患者保持頭、頸、肩在一個(gè)水平面，根據(jù)患者的舒適程度將床頭搖高15-30°角，1-2小時(shí)變換一次床頭角度。防止枕頭過高使氣道變窄，影響氣流通過降低療效。如翻身時(shí)角度不能太大，背后墊一軟物，持續(xù)12小時(shí)。以保護(hù)背部皮膚不會(huì)因長時(shí)間受壓感到疲勞，患者易于接受。
2．5 治療前后的心理護(hù)理 患者在接受治療時(shí)具有恐懼 焦慮不安心理。因此常常會(huì)出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象，此期也是發(fā)生人機(jī)對(duì)抗最多時(shí)期[3]。加重呼吸困難及瀕死感。擔(dān)心不能及時(shí)撤機(jī)產(chǎn)生依賴心理或是使用時(shí)的安全可靠性。諸多的問題顯示出心理護(hù)理的重要性。治療前向患者及家屬做好心里疏導(dǎo)，說明治療目的、使用的大概時(shí)間，根據(jù)患者及家屬的文化程度采用通俗易懂的方言或示范的方法解除不安心理。治療后教會(huì)清醒的病人使用眼語和肢體語打消患者擔(dān)心無法交流和表達(dá)情感的顧慮。
3專科護(hù)理
3．1呼吸機(jī)管道的護(hù)理 經(jīng)口腔、鼻腔插管應(yīng)嚴(yán)密觀察管外長度，班班交接并做好記錄，固定好舌墊及導(dǎo)管，系帶松緊一般能通過一食指為宜。且要定期檢查、消毒滅菌。 3．2氣道壓力的監(jiān)測(cè) 密切觀察氣道壓力。如氣道壓力過高檢查管道是否打折、氣切套管脫出至皮下、或氣道內(nèi)痰液較多，氣道高壓可導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓增高，阻礙靜脈回流使血壓下降，影響氧彌散，氣流過大使患者產(chǎn)生不適，如躁動(dòng)不安，降低了治療的依從性。每天評(píng)估患者應(yīng)用呼吸機(jī)效果，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生調(diào)節(jié)參數(shù)，并將調(diào)節(jié)后的參數(shù)記錄在機(jī)械通氣治療本。認(rèn)真做好參數(shù)設(shè)置的交接班并做到簡潔明了。
3．3通氣量監(jiān)測(cè) 潮氣量是靜息狀態(tài)下每吸入或呼出1次的氣體量[4]，潮氣量、通氣量增大或減少都要檢查分析原因，無自主呼吸患者增大是否已有自主呼吸或是淺昏迷患者躁動(dòng)引起，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估呼吸模式是否需要調(diào)整。潮氣量降低時(shí)大多數(shù)是由于管道銜接處銜接不穩(wěn)，傾倒疏水杯內(nèi)水、更換管道、吸痰后，在225例患者中成人出現(xiàn)5例，手足口病患兒2例，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理未出現(xiàn)病情變化。
3．4血氧監(jiān)測(cè) 主要監(jiān)測(cè)肺的氧合功能，護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)是PH、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓。，最主要是應(yīng)用經(jīng)皮無創(chuàng)監(jiān)測(cè)氧和二氧化碳.將血氧夾置于病人的手指或腳趾。每4小時(shí)更一次部位。保持血氧飽和度＞94℅。當(dāng)氧飽和度＜94℅時(shí)，應(yīng)檢查氧夾位置是否正確，手、腳末稍的色澤及冷暖，以確定是假性缺氧或真性缺氧。床旁血?dú)夥治鰞x，是最直接的手段，也不會(huì)因?yàn)榉磸?fù)抽血出現(xiàn)輔助檢查抽血性貧血。
3．5氣道溫 濕化 人工氣道的建立破壞了正常鼻咽腔及呼吸道對(duì)吸入氣體溫化 濕化功能，使氣道分泌物濃縮干燥，形成痰痂或血痂不易排出，導(dǎo)致細(xì)菌侵入引起肺部感染
3．6清理呼吸道痰液操作是ICU護(hù)士應(yīng)掌握的最基本的一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)。在俞琬如等[5]調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，頻繁吸痰(≥8次/d)是引發(fā)感染的一個(gè)重要因素。此外，因吸痰操作不當(dāng)造成肺萎陷2例。為防止低氧血癥的發(fā)生采用開放式吸痰前后給予純氧吸入3min，吸痰次數(shù)嚴(yán)格控制，吸痰時(shí)間
總之，護(hù)理機(jī)械通氣患者，專業(yè)知識(shí)是提高護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)，基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理是預(yù)防其它并發(fā)癥有效的護(hù)理措施和保證。
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[關(guān)鍵詞] PDCA循環(huán)； 護(hù)理實(shí)習(xí)； 技術(shù)操作； 指導(dǎo)應(yīng)用
[中圖分類號(hào)] R197.322 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1005-0515（2012）-02-186-01
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，病人對(duì)護(hù)理工作的要求越來越高，作為一名護(hù)理專業(yè)的實(shí)習(xí)生，如何能夠提高自己的技術(shù)操作能力顯得尤為重要。查閱相關(guān)資料了解到，PDCA是一種在全面質(zhì)量管理中反應(yīng)質(zhì)量管理客觀規(guī)律和運(yùn)用反饋原理的系統(tǒng)工程方法，在提高護(hù)理管理能力及提高護(hù)理質(zhì)量控制等方面取得過很好的效果，現(xiàn)如今我們將PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用到提高護(hù)理實(shí)習(xí)生技術(shù)操作能力中取得了很好的效果，現(xiàn)介紹如下：
1 研究對(duì)象 本次研究對(duì)象為臨床所涉及的18項(xiàng)基礎(chǔ)操作，分別為：無菌技術(shù)、生命體征的監(jiān)測(cè)、口腔護(hù)理、導(dǎo)尿術(shù)、灌腸術(shù)、吸氧、靜脈輸液、靜脈采血、肌肉注射、皮內(nèi)注射、皮下注射、心肺復(fù)蘇、吸痰法、膀胱沖洗、鼻飼法、靜脈留置針技術(shù)、微量泵的使用技術(shù)。涉及科室為18項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用較普遍的科室；手術(shù)室/急診、ICU、婦科、產(chǎn)科、心胸外科、神經(jīng)外科、血管外科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科，實(shí)驗(yàn)時(shí)間共8個(gè)月。
2 方法 安排責(zé)任心強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富，業(yè)務(wù)知識(shí)扎實(shí)的高年資護(hù)師對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，老師先向?qū)W生講解技術(shù)，操作理論知識(shí)，并進(jìn)行演示，護(hù)理實(shí)習(xí)生通過若干次演示后，制定操作計(jì)劃(P)，進(jìn)行真人操作(D)，然后根據(jù)《全國衛(wèi)生系統(tǒng)護(hù)士崗位技能訓(xùn)練和競賽活動(dòng)護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目考核要點(diǎn)》提出自身存在的問題(C)，針對(duì)問題進(jìn)行分析改正(A)，即完成一個(gè)PDCA循環(huán)，再次回到上一級(jí)PDCA循環(huán)，直到完全熟練掌握該操作技術(shù)。第一步：(老師示教)，老師根據(jù)教學(xué)大綱，學(xué)習(xí)目標(biāo)和護(hù)理實(shí)習(xí)生的實(shí)際情況，完成技能訓(xùn)練課程的講授和技能演示。第二步：(護(hù)生復(fù)示教)即護(hù)生重復(fù)老師的示教操作，一方面反饋?zhàn)o(hù)生理解和掌握的情況，反饋老師示教操作，反饋老師示教的效果和存在的問題，另一方面師生共同循證護(hù)生示教中錯(cuò)誤或不正確的技能過程，發(fā)現(xiàn)問題并制定學(xué)習(xí)計(jì)劃提供依據(jù)，同時(shí)滲透PDCA管理過程隨時(shí)反省、自查、自省的評(píng)價(jià)特點(diǎn)。第三步：(護(hù)生進(jìn)行技能學(xué)習(xí)訓(xùn)練)護(hù)生根據(jù)前二步學(xué)習(xí)，進(jìn)入自己開始動(dòng)手，學(xué)習(xí)技能的階段，此階段保證人手一份技能考核標(biāo)準(zhǔn)，教會(huì)護(hù)生使用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自檢掌握實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)和方向，在自我評(píng)價(jià)，同學(xué)間評(píng)價(jià)的同時(shí)，發(fā)現(xiàn)并處理問題，達(dá)到應(yīng)用管理程序，自我控制學(xué)習(xí)進(jìn)度和學(xué)習(xí)質(zhì)量的目的。第四步：(雙角色訓(xùn)練)學(xué)習(xí)訓(xùn)練過程進(jìn)入到上一級(jí)PDCA循環(huán)，學(xué)生的技能水平不斷上升，在此階段訓(xùn)練的對(duì)象由模型換至真人，也就是學(xué)生相互擔(dān)當(dāng)病人和護(hù)士的角色，雙角色訓(xùn)練。雙角色是根據(jù)護(hù)生在學(xué)習(xí)技能過程中同時(shí)要擔(dān)任二個(gè)角色，一是護(hù)士角色，二是病人角色。
3 討論 每一步教學(xué)環(huán)節(jié)中體現(xiàn)PDCA循環(huán)模式，一環(huán)接一環(huán)，逐步提高，從而使技能訓(xùn)練由初始水平到學(xué)習(xí)水平，從學(xué)習(xí)水平到技能水平，從而技能水平不斷提高。
4 結(jié)論 根據(jù)檢查結(jié)果每兩個(gè)月進(jìn)行各科室質(zhì)量調(diào)查，了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況和意見，不斷分析，總結(jié)教學(xué)中的不足和成功經(jīng)驗(yàn)，出現(xiàn)問題及時(shí)找出原因，如果是學(xué)生不明白老師未講清楚，應(yīng)幫助護(hù)生重新學(xué)習(xí)，如果是教學(xué)內(nèi)容，教學(xué)目標(biāo)制定不適宜應(yīng)修定教學(xué)內(nèi)容，教學(xué)目標(biāo)放到下一個(gè)PDCA循環(huán)使護(hù)生學(xué)習(xí)質(zhì)量繼續(xù)提高。
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