時間：2023-07-11 17:36:47
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇全科醫療質量的概念，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【摘要】本文簡要介紹全科醫療和社區衛生服務的一些基本概念，以及對全科醫療的認識與社區衛生服務的現狀及目前存在的問題，并論述了我國發展全科醫療和社區衛生服務的必要性和緊迫性。
【關鍵詞】全科醫療；社區衛生服務
1全科醫療的概述
1.1全科醫療：是將全科醫學理論應用于病人、家庭、和社區。是一種照顧式的基層醫療保健服務，是解決社區人群健康問題為主的一種基層醫療，它是由全科醫師提供的初級衛生保健服務，推行全科醫療模式是實現WHO提出的“二十世紀人人享有衛生保健”，公正、公平、合理利用社會資源的適宜技術，是以個人健康為中心，以家庭為單位，以社區為范圍，以需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人及低保人群為重點，解決社區衛生問題，滿足基本衛生服務為目的，推行全科醫療模式為廣大社區人群提供高質量的衛生保健服務的最佳途徑。
1.2全科醫師：是全科醫療衛生服務的提供者，是家庭、診所、服務中心、服務站向個人、家庭、社區人群提供優質、方便、經濟、有效的、人性化、綜合的、連續不斷的醫療服務的醫生。全科醫生由于長期在基層工作，積累了豐富的實踐經驗，了解人們的心態，人際交往及疾病的來龍去脈，是初級衛生保健的專家。全科醫生面對的不僅僅是有疾患的人，還包括廣大的健康人群，我們可利用社區的一切資源，解決居民的具體困難，或將其妥善地轉入專科或大醫院診治，全面協調醫患之間的關系，為人們負起健康的職責。
1.3全科醫師的業務范疇：門診形式處理常見病和多發病以及一般急癥，對危重急癥進行院前處理后及時轉院，對平穩轉院的慢性病人和急重病人進行康復治療及定期隨訪。社區衛生管理包括傳染病、多發病的危害因素調查及監測，居民飲食衛生、生活環境衛生的管理，對個人家庭開展心理健康教育與促進，協調疑難病人會診、專家咨詢以及對低保人群進行醫療救助和支持，建立居民健康檔案。
2全科醫療和社區衛生服務的現狀
全科醫療和社區衛生服務在我國已經有了較大發展，但也存在不少問題，主要有：①各地區的社區衛生服務發展不平衡，質量不均一。②全科醫療和社區衛生服務在衛生改革和發展中的重要性尚未取得一致。③大部分地區的社區衛生服務仍只限于單一的醫療服務，未能融防治、保健于一體。④一些地區已建立的社區家庭檔案往往流于形式，沒有充分發揮其醫療記錄的功能。⑤全科醫生的培訓教育尚未規范化，存在低水平、低層次的重復，對社區護士及其他衛生人員的培訓重視不夠。
3發展全科醫療和社區衛生服務的必要性和緊迫性
1 全科醫生與基層公共衛生醫生的概念
1.1 全科醫生
全科醫生是接受過全科醫學訓練，經過考試合格的醫療技術全面的醫生，能熟練運用全科醫學的基本原則并在實踐中整合內、外、婦、兒等各臨床專科的知識和技術以及行為科學、社會科學等方面的最新研究成果，著重于解決社區常見健康問題，主動為社區居民提供以個人為中心、家庭為單位、社區為范圍、以預防為導向的連續性、綜合性、協調性、整體性、個體化、人性化、防治保康一體化的醫療保健服務[2]。
1.2 基層公共衛生醫生
目前上海的疾病預防控制網絡由三級構成，分別是市疾病預防控制中心、區縣疾病預防控制中心和社區衛生服務中心的防保科。防保科醫生一般由公共衛生醫生擔任。
公共衛生醫生是保護、促進、恢復人們健康的醫生。能整合婦幼保健、計劃免疫、兒童保健、學校衛生、慢性病、精神病、傳染病防治等20余個防保條線的知識和技術于一體，在三級預防網絡的“網底”，為社區居民提供以個人為中心、家庭為單位、社區為范圍，除醫療以外的預防、保健、康復一體化的預防保健服務。
為了與市、區兩級疾病預防控制中心的公共衛生醫生進行區分，防保科醫生稱之為“基層公共衛生醫生”較為合適。
2 基層公共衛生醫生的職能
目前上海社區衛生服務中心的“全科團隊”由全科醫生、全科護士和基層公共衛生醫生組成[3]，在這個團隊中，全科醫生主要承擔醫療工作和團隊的領導、協調工作，基層公共衛生醫生主要承擔預防工作及保健、康復、健康教育和計劃生育指導工作，全科護士承擔相關護理工作。在社區衛生服務中心六位一體的功能中，全科醫生承擔了基本醫療功能，基層公共衛生醫生承擔了基本預防功能。基本醫療服務和基本預防服務是社區衛生服務中心的兩大支柱，相輔相成，缺一不可。全科醫生和基層公共衛生醫生是兩個獨立的整體，基層公共衛生醫生具有與全科醫生同等重要的作用和職能，在這個團隊中，全科醫生無法替代基層公共衛生醫生。
3 基層公共衛生醫生的現狀
3.1 人才資源與預防工作任務不相適應
地段醫院改制為社區衛生服務中心之前，其功能定位是以醫療為主，預防保健工作未能得到充分的重視，長期以來形成了以醫療養防保的格局，防保科中公共衛生專業畢業的醫務人員很少。由于工作任務不多，工作量不大，防保科還一度成為醫院臨床各科室轉崗人員的“收容所”，一些因身體狀況或其他不適應臨床工作的人，均可到防保科從事預防工作，造成防保科人員的知識結構、專業能力、整體素質等較低。
隨著社區衛生服務中心六位一體功能的拓展，防保科工作量的大量增加和新的防保條線的不斷出現，為了適應新形勢下拓展工作的需要，原來“以條為主，按條管理”的防保工作模式被更為科學合理的“以塊為主、條塊結合、條抓塊管”的防保工作新模式所取代。新的工作模式不但要求每位防保科工作人員掌握自己分管條線的工作，而且對所有的20多個防保工作條線以及保健、康復、健康教育與健康促進等方面的工作都要熟悉和掌握，成為“全科公共衛生醫生”。但現有防保科人員的知識結構、專業技能及人才的梯隊建設等都很難適應目前預防工作的需要。
3.2 重醫療輕預防形成不良循環
社區衛生服務中心長期以來自負盈虧的運行機制，加之防保經費只占社區衛生服務中心正常運行經費的很少一部分，社區衛生服務中心為了自身的生存和發展，工作中重醫療輕防保也是無奈之舉。凡此種種，直接導致了各方面對防保科的發展重視不夠。表現在防保科醫務人員在社區衛生服務中心醫務人員中所占比例偏低，整體素質不高，待遇偏低。相關科室的醫務人員不愿到防保科從事預防工作，現有的防保科醫務人員有的也不安心本職工作，很少有新的公共衛生專業畢業生補充進來，人才梯隊建設嚴重失衡，以至形成了重醫療―輕預防―沒有醫務人員愿意從事基層預防這樣一個不良循環，嚴重制約了預防工作的深入開展和可持續發展。
4 原因分析
4.1 各級政府部門對基層公共衛生醫生所承擔的預防工作重視不夠
盡管大家都知道做好疾病的預防工作，開展傳染病防治、慢性病防治、性病防治、健康教育、預防接種、康復等，可降低相關疾病的發病率、病死率和傷殘率，既可充分合理使用有限的醫療資源，又可減輕政府和病人巨大的經濟負擔，產生良好的社會效益和遠期經濟效益。但各級政府部門對基層預防工作的重視和投入還遠遠不夠，許多原來已經控制的傳染病如血吸蟲病、肺結核病等的死灰復燃，正說明這個問題。尤其是經過“非典”后，政府雖然加大了對預防體系的投入，但僅僅是對疾病預防控制三級網絡結構中處于“網口”及“網身”的市疾病預防控制中心、區縣疾病預防控制中心的投入加大，對社區衛生服務中心這個三級網絡最重要的“網底”的基層公共衛生醫生及承擔的基層預防工作并沒有加大重視力度。如果沒有一個牢固的“網底”做支撐，再牢固的“網口”及“網身”仍然會有“漏網之魚”。
政府對社區衛生服務中心的改革和建設日益重視。2007年上海開始進行社區衛生服務綜合改革實施計劃，政府加大了對社區衛生服務中心的投入和扶持，每位社區居民每年的防保經費增加到40元，且全面實行收支兩條線管理及醫保預付制管理，社區衛生服務中心不用再為生計發愁了，應該可以重視預防工作，加強對基層公共衛生醫生的培養和培訓，做好人才梯隊的建設。但實際上由于缺少正確導向，對預防工作和基層公共衛生醫生的重視程度，相對于醫療和全科醫生仍是嚴重滯后，重醫療輕預防仍在不良循環之中。
4.2 各級政府部門對基層公共衛生醫生所承擔的預防工作認識不足
從“全科醫生”概念引入我國，到地段醫院改制為社區衛生服務中心，再到社區衛生服務綜合改革實施計劃，全科醫生得到了長足發展。部分政府決策者片面地認為培養好全科醫生就可完全解決基層的基本醫療和公共衛生預防任務，對基層公共衛生醫生所承擔的基層公共衛生預防工作認識不足。
于是在政策的制定上比較側重于對全科醫生的扶持和培養而忽略了對原本各方面都比較薄弱的基層公共衛生醫生的扶持和培養。中央最近推出的“關于深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）”中就提到，構建“醫療服務體系”要“……加強基層醫療衛生人才隊伍建設，特別是全科醫生培養培訓，著力提高基層醫療衛生機構服務水平和質量……”。但對構建同樣重要的“公共衛生服務體系”，對承擔“向城鄉居民提供疾病防控、計劃免疫、婦幼保健、健康教育等基本公共衛生服務……”的“基層公共衛生醫生”一字未提，更不用說加強培訓培養了。如果中央對基層公共衛生醫生的培養也不重視的話，那么“公共衛生服務體系”的構建就是一句空話，因為人才是第一生產力。
5 對策
各級政府部門要提高對基層公共衛生醫生所承擔的基層公共衛生預防工作的重視程度，從政策上給予扶持。象推出全科醫生那樣，在全國社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院大力推出基層公共衛生醫生制度和概念，樹立基層公共衛生醫生和全科醫生有同等重要的作用和地位的理念，形成重視基層公共衛生預防和基層公共衛生醫生的氛圍。
我國的社區衛生服務有較強的基層公共衛生服務要求，社區衛生服務除承擔常見病處理之外，還承擔繁重的基層公共衛生服務職能，所以應加強基層公共衛生人才隊伍建設，特別是社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院基層公共衛生醫生的培養，著力提高基層公共衛生醫生的服務水平和質量。同時，提高基層公共衛生醫生的學習及生活待遇，阻斷重醫療―輕預防―沒有醫務人員愿意從事基層預防的不良循環，增加基層公共衛生醫生的工作自豪感和成就感。真正做到全科醫生鑄實醫療服務體系的網底，基層公共衛生醫生鑄實公共衛生服務體系的網底。
6 參考文獻
［1］顧，呂繁．全科醫學理論與實踐[M]．北京：世界圖書出版公司，1995．
［2］醫生研究室．全科醫學專用名詞解釋［EB/OL］.. 2008-12-01.
[關鍵詞]社區醫療;心身疾病;認知與應對
1對象與方法
1.1對象
本研究的調查對象為2018年上海市轄區內工作1年以上的社區醫療團隊成員,職業包括西醫全科醫師、中醫全科醫師、公衛醫師、精衛醫師、護士及其他人員(臨床專科、藥劑、檢驗、收費、管理)。
1.2研究方法
1.2.1問卷設計與發放
通過咨詢相關領域專家設計《社區醫療團隊對心身疾病認知和應用能力的調查問卷》。調查內容包括一般資料(性別、年齡、執業范圍、工作年限、教育程度、職稱)與問卷主體。問卷主體有心身疾病的基本概念10題(心身疾病的定義、流行病學特征、發病機制理論),心身疾病的臨床認知10題(常見心身疾病的發病特點與影響因素),心身疾病的臨床應對14題(心身疾病的藥物治療、心理干預、預防、轉診、團隊式服務),心身疾病培訓(培訓目標、培訓內容)4題四個維度共38個條目,得分以數字等級評定,以“5,4,3,2,1”分別表示對題目內容知曉程度的“完全知道、大都知道、基本知道、略微知道、毫不知道”5個等級。通過隨機抽取浦東新區轄區內現有47家社區衛生服務中心的12家作為現況調查對象,結合上海市公共衛生三年行動項目(社區全科醫師心理技能培訓)的楊浦區、徐匯區、奉賢區、崇明區4個區縣的培訓后對象進行培訓效果評價,以“問卷星”電子問卷形式開展,被調查對象以手機作答。
1.2.2全科醫生精神心理培訓內容
培訓由上海醫院醫學心理科和上海市疾控中心精神衛生分中心牽頭,精神科醫師與醫學心理學教授擔綱。培訓內容包括四個模塊:社區精神心理的宏觀視角(主要包括精神衛生法、精神衛生資源配置概論、社區心理健康管理);精神疾病基本知識(主要包括社區常見六種重性精神障礙診治、社區重性精神障礙患者規范管理、精神疾病患者篩查及工具);社區常見心身疾病(臨床常見心身疾病及干預、慢性病患者常見心理問題及干預、實用心理量表使用與解讀、心理咨詢與治療的常用技術與演示、團體治療理論及實踐、藝術治療理論及實踐);全科醫生自我完善與知識拓展(社區心理危機干預、壓力管理理論及體驗、醫患溝通理論及巴林特小組體驗、名師講壇)。全程培訓時間為10天,每天上課6小時。
1.2.3信度和效度測量方法
信度分析主要采用測量內在一致信度的克朗巴赫α系數法;效度分析主要采用Spearman相關系數進行分析,應用KMO統計量和Bartlett球形檢驗進行適用性檢驗,采用探索性因子分析和證實性因子分析評價其結構效度。
1.3統計學方法
使用Excel2013進行數據錄入,SPSS22.0軟件進行數據分析。為便于理解和比較,本研究對所有得分進行標化,標化得分=(模塊)實際得分/(模塊)總分100。計量資料經正態性檢驗符合正態分布,采用單因素方差分析進行比較;計數資料構成比的比較采用Pearsonχ2檢驗。采用直線回歸模型對影響因素進行分析,估計值β及其95%可信區間(Confidenceinterval,CI)是研究對象與參照相比的比例,檢驗水準α=0.05。
2結果
2.1問卷信效度評價
《社區醫療團隊對心身疾病的知曉與應用調查問卷》的Cronbachsα系數為0.960,內部一致性良好,問卷信度較好。問卷結構效度的因子分析結果顯示KMO值為0.956,Bartlett球形度檢驗χ2值為16751.9(P0.001),適合進行因子分析。以特征值=1為抽取因素標準,抽取8個公共因子,8個公共因子累計方差貢獻率為71.30%,每個條目在公共因子上的負荷值均大于0.6,問卷結構效度良好。
2.2一般資料情況
本研究納入的375名現況調查對象與71名參加培訓對象,在性別、年齡段、工作年限、教育程度和職稱方面的構成差異無統計學意義。現況調查對象的執業范圍為:西醫全科醫師154人(41.07%),中醫全科醫師49人(13.07%),公共衛生醫師64人(17.07%),精防醫師5人(1.33%),護士66人(17.60),其他人員37人(9.87%);培訓后對象的執業范圍為:西醫全科醫師49人(69.01%),中醫全科醫師6人(8.45%),公共衛生醫師5人(7.04%),精防醫師5人(7.04%),護士1人(1.41%),其他人員4人(5.63%),兩者執業范圍的構成比差異具有統計學意義(P0.01)。
2.3現況調查總得分情況
本研究對上海市浦東新區12家社區衛生服務中心的375名社區醫療團隊成員進行心身疾病知曉與應對情況的現況調查分析。結果顯示總得分為71.23±15.31分(滿分100分),得分在性別、年齡段、工作年限、教育程度和和職稱的不同分組之間的差異無統計學意義;但不同的執業范圍對應的得分不完全一樣(P0.01),精衛醫師得分最高(79.79±11.04)分,其余依次是公共衛生醫師(75.23±14.65)分,西醫全科醫師(73.92±14.47)分,中醫全科醫師(68.94±14.50)分,護士(67.26±14.55)分和其他(62.12±17.44)分。
2.4現況調查各模塊得分比較
對本次調查問卷的內容進行分類分析,將問題類型按照內容分為4個模塊,并對每一個模塊進行標化得分分析比較發現,四個模塊的得分不完全一致(P0.01),其中基本概念得分最高,為76.07±15.64分,其他依次為臨床應對(70.21±16.05)分,臨床認知(69.67±17.93)分和培訓內容(66.61±18.77)分。
2.5培訓效果評價方差分析
對現況調查對象和培訓后對象就總分及四個模塊得分分別進行方差分析,結果顯示,培訓后對象的總分(75.52±13.51)分高于現況調查對象(71.23±15.31)分,差異有統計學意義(P=0.03);培訓后對象的臨床認知得分(74.64±16.38)分和臨床應對得分(74.43±14.10)分分別高于現況調查對象的臨床認知得分(69.66±17.93)分和臨床應對得分(70.21±16.05)分,差異有統計學意義(P=0.03;P=0.04)。
3討論
3.1現況調查中的執業差異
現況調查中,375名社區全科團隊成員對心身疾病知曉與應對情況得分,從高到低依次為精衛醫師(79.79±11.04)分公共衛生醫師(75.23±14.65)分西醫全科醫師(73.92±14.47)分中醫全科醫師(68.94±14.50)分護士(67.26±14.55)分(P0.01),反映出當前不同執業范圍的心身疾病認知診療水平。社區醫療的精神衛生屬于公共衛生管理的條線工作,通常由1名精衛醫師專項管理,專業性強且對口;西醫全科醫師與中醫全科醫師的教育背景差異較大,中醫在理念上盡管有“形神理論”作指導[6],但缺乏現代心理學技術能力作支撐;社區護士的護理工作職責更多體現在規范性操作上,心身疾病認知水平相對匱乏。國務院2011年頒布《關于建立全科醫生制度的指導意見》(國發〔2011〕23號)指出:精神衛生服務除由精神科專科醫師提供外,全科醫師理應參與其中,但前提是全科醫師培訓后具備相應的精神衛生服務能力[7]。故而在政策導向的基礎上,通過針對社區醫療團隊中的職業特點分類培訓,以提高心身疾病診療能力,是具有重要意義的。國家大力發展中醫藥事業,《關于印發中醫診所基本標準和中醫(綜合)診所基本標準的通知》(國衛醫發〔2017〕55號)為中醫師開設診所打開方便之門,精神心理服務亦可依托診所進行,所以中醫師的心身技能較低是一個值得高度關注的問題。
3.2調查問卷四個模塊的得分差異
現況調查各模塊比較,從高到低依次為基本概念(76.07±15.64)分臨床應對(70.21±16.05)分臨床認知(69.67±17.93)分培訓內容(66.61±18.77)分(P0.01),反映出當前知識結構以基本概念模塊為最高,臨床應對模塊盡管高于臨床認知模塊,但分值上差異很小。在我國,由于全科醫生面臨的就診壓力巨大,沒有充足的時間去了解患者的心理社會問題,同時相應的培訓和繼續教育較少,以及主觀上忽視心理社會因素,導致全科醫師心身疾病知識水平低下,缺乏運用心身疾病診療技術去逐一甄別應對不同病情的能力。工作環境、工作條件、工作能力均不夠成熟。實際上,以生物-心理-社會醫學模式為指引,做好“健康守門人”的心身疾病診療能力的繼續教育培訓,在初級診療、慢性病持續管理、家庭管理、轉診等工作環節上熟練運用心身醫學知識,對于加強初級醫療保健管理,加強醫患溝通,合理利用醫療資源,減少浪費支出等方面都是有價值的,這需要通過提高全科醫師的數量和質量來解決。
3.3培訓效果評價
[關鍵詞] 全科醫師培訓；問題；建議
[中圖分類號] R192 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）06（b）-0159-04
全科醫學在歐美很多國家被稱為家庭醫學，起源于二十世紀五六十年代[1]。全科醫學于20世紀80年代末引入我國，其發展和建立基于我國國情，是為實現國家關于衛生改革與發展的一項重要舉措，至今已經取得了一定的普及和發展。但由于我國的全科醫學與社區衛生服務事業開始時間較晚，一直以來存在對全科醫學觀念及認知上的偏見，所以目前我國全科醫學發展中仍存在很多困難和問題，本文旨在分析醫師規范化培訓中所遇到的問題，并提出相應的建議及對策，以促進我國全科醫師規范化培訓的良性發展。
1 我國全科醫師培養現狀及存在問題
自1999年我國全科醫學教育全面啟動以來，通過十幾年的探索與實踐，全科醫師規范化培訓模式一直處在不斷發展、深入的調整過程中，目前我國全科醫學教育體系初步形成，“六位一體的功能”和“三基訓練”初見成效，醫務人員、患者對社區全科醫學有了一定認識。隨著政府對全科醫師培訓加大管理投入，全科醫師規范化培訓全面推行，準入制度和執業注冊及規范化培訓師資隊伍都應運而生。然而，在我國全科醫學的快速發展的背后，諸多問題同時凸顯，現總結如下：
1.1 全科醫學認識不系統，全科制度尚不完善
我國長期以來對全科醫學、全科醫師缺乏系統的認識[2]。我國全科醫師制度尚不夠完善，準入及執業注冊制度因為各地區發展水平的差距也并不統一，至今尚未形成統一的模式。對全科醫學的認識在醫學界和整個社會還不普及，更談不上深刻。我國全科醫師培訓工作盡管經過了多年的實踐，目前與歐美國家完善的培訓體制依然存在較大差距，具有較大的上升空間。
1.2 全科醫學重要性不明確，全科學員培訓態度消極
全科醫師對全科醫師培訓的重要性認識不足。2010年中華醫學會全科醫學分會對遼寧省沈陽市、建平縣及浙江省舟山市目前在社區衛生服務中心或站工作的268名全科醫師進行問卷調查顯示，在建平縣認為培訓對實際工作有很多幫助全科醫師比例為50%，在沈陽市和舟山市，認為培訓有一定幫助的全科醫師比例也僅為50%[3]。此外，浙江省曾開展一項全科醫師培訓學員對社區衛生服務影響因素的調查，調查結果顯示，37.3%的學員認為，自身存在對全科醫學重要性認識不足的問題，并已成為影響自己參加全科崗位培訓積極性的第一要素[4]。還有調查顯示，約20%的全科醫師學員不愿向他人推薦全科醫師規范化培訓，對待培訓態度較為消極；造成學員對全科醫學發展前景普遍不樂觀的因素很多，主要為現行醫保體制、居民的傳統觀念、全科醫師收入待遇以及日后的繼續教育等問題[5]。
1.3 全科培訓領導重視不夠，培訓實施上級監管不嚴
某些地區尚存在領導對全科醫師培訓不重視、不支持的情況。浙江省衛生廳在2008年對該省鄉村衛技人員的一項檢查和調研中發現，某些地區領導未能準確強調全科醫師培訓實施重要性，存在認識不足、重視程度不夠的問題[4]。產生這種現象的原因主要為部分培訓相關管理人員及教學人員自身素質不高，對全科醫師培訓以及社區衛生服務功能的認識不足，責任心不強。這些因素直接導致了培訓實施過程中監管不嚴、培訓質量差的現象，也導致培訓學員對全科醫師培訓的重視度下降，對全科醫師培訓的認識產生偏見，從而對參加培訓產生一定程度的抵制情緒。
1.4 全科醫師待遇普遍不高，激勵保障機制尚不健全
全科醫師待遇較低，職業發展不夠明朗，缺乏有效激勵機制及保障制度，導致我國全科醫師嚴重短缺[3]。全科醫師對目前崗位不滿意的原因較多，包括工資待遇低、患者數量不足、職稱晉升不順利、業務水平不能得到快速提升等。換句話說，全科醫師待遇和職業發展問題正妨礙著全科醫學的發展，也影響著培訓的順利高效開展。全科醫師職業發展及待遇得不到應有保障，確保醫學人才愿意加入全科醫師隊伍也必然將成為一句空話。此外，我國全科醫師短缺的原因還包括，全科醫師規范化培訓出來的“正規”全科醫師中有相當一部分并沒有留在社區衛生服務中心開展工作，而轉向選擇去待遇更高、職業發展更好的綜合性醫院工作。
1.5 全科師資隊伍數量短缺，全科師資質量尚有不足
在我國全科師資流失嚴重，缺乏質量較高的全科醫師培訓師資隊伍，缺乏統一規范的全科教學模式[6]。全科師資數量、質量上均存在不足。目前全科醫師培訓中，具備全科醫師培養理念的教師隊伍建設不夠健全，大多為來源于專科臨床科室的專科醫師，而通過規范全科醫師培訓過程培養出的全科醫師的流失，更加不利于后續全科師資力量的可持續發展。
1.6 全科醫師基地發展不一，全科輪轉模式尚不成熟
全科醫師培訓基地發展參差不齊，多數醫院并沒有成立單獨的全科醫學科，臨床基地及社區基地培訓銜接尚存在一些問題，培訓規范及輪轉模式等尚不成熟。目前全科醫師培訓多采用臨床培訓基地、社區衛生服務中心相結合的方式進行，這符合我國目前國情，具有一定科學性，但臨床基地與社區服務中心之間多存在溝通不足的問題，這在一定程度上影響了全科醫師培訓的成效。
1.7 全科培訓內容實用性差，培訓模式與工作內容脫節
全科醫師學員認為培訓內容與日后具體崗位需求存在不適合之處。在一項研究中顯示，住院醫師反映3個月的理論課學習時間過長，與臨床實踐培訓脫節；在臨床基地科室輪轉期間很少運用全科醫療的臨床思維分析和處理問題，容易忽視全科醫學專業技能的培養；社區實踐部分的培訓內容和要求不夠細化，缺乏在全科醫學科輪轉期間的具體內容和要求。在培訓內容方面，住院醫師希望接受全科醫學概論、急診醫學理論與技術、各科臨床實踐技能、健康教育與健康促進、慢性疾病防治與管理、常見病和多發病的治療、識別急危重癥疾病的能力等方面的培訓[7]。
1.8 全科培訓教學設置不健全，全科醫學核心地位難以體現
全科醫師培訓的教學設置中并未將全科醫學作為核心凸顯。培訓課程設置中，全科醫學的核心地位不夠突出，可能有以下兩個原因：一是培訓師資多來源于綜合性醫院專科科室或者專科醫院，平時這部分師資力量從事的均為專科醫師工作，對于全科醫師工作以及帶教經驗不足，從某種意義上說，培訓呈現出“專科醫師培養全科醫師”的奇怪現象；二是至今尚未有規范的全科醫師培訓教材，目前全科醫師培訓中多數使用的相關教材為從專科教材中截取編成的，編寫這些教材者也是從事專科臨床工作的專家及老師，甚至培訓中會直接使用相關輪轉科室的專科教材。
總之，由于上述問題的存在，盡管目前認為全科醫師在社區衛生服務中具備包括預防、保健、健康教育、醫療、康復、計劃生育技術指導“六位于一體”的綜合功能，但這一功能仍然比較概念化，落實到具體實施操作層面，至今尚未建立起社區衛生服務模式以及全科醫師的標桿，“六位一體”的功能也暫時不能完全體現[8]。
2 相關建議及對策
2.1 健全全科醫學體系，提高全科醫學地位
2010年3月，國家發展改革委等六部委聯合印發《以全科醫師為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》，明確提出3年內培養6萬名全科醫師，并對3萬名本科醫學畢業生進行全科醫學住院醫師規范化培訓的目標任務，這可以表明國家對全科醫師培訓的高度重視。目前社會及民眾對全科醫學認識不足，這與我國國情密切相關，我們應建立起一個完善的全科醫師培訓體系，包括人才評價、培養、職業生涯發展等在內，更加規范、合理、系統、科學的全科醫學人才培訓體系。在這一體系下，全科醫學或者全科醫師在社會上的合理價值必然會不斷凸顯，全科醫師對社會的貢獻也會不斷被社會民眾所認知并給予回饋。當得到民眾認可和需要時，全科醫師這一職業也將不斷發展普及，依靠市場的力量，全科醫師的待遇等問題也會不斷解決。當然，這一體系的建立并非一朝一夕可以完成，需要政府、社會以及醫療體系的多方支持與努力，尤其是需要現有的全科醫學崗位人員的不懈堅持和不斷成長。
2.2 完善培訓規章制度，培養全科服務人才
全科醫師培訓不是權宜之計，更不是短期行為，絕非是講幾次課就可以完成的。全科醫師培訓必須遵循醫學教育規律，必須有穩定的培養模式及完善的規章制度。制度本身具有激勵性和約束性，沒有制度工作搞不起來，我國全科醫師規范化培訓的制度建設，在完善相應的管理規章、準入許可制度、考核、培訓、薪酬等各單項制度的同時，關鍵在于要使制度的約束性內蘊于各項制度環節之中，用制度的力量來保證質量，使制度真正發揮作用。全科醫師規范化培訓制度的完善不僅僅屬于制度建設的范疇，同時也涉及到社會公眾的普遍認可。目前迫切需要結合社區基層衛生人才現狀，強化社區衛生服務中心公共衛生人才隊伍建設，以目前推行的住院醫師規范化培訓為基礎，將全科醫師規范化培訓放在首要地位，不斷創造適合全科人才培養的政策環境，從而逐漸建立起一支服務能力較高、社區居民較為信賴的社區全科服務人才隊伍。建立全科醫師制度是一項重大改革和制度創新，有助于緩解“看病難”和“看病貴”的問題，建立全科醫師制度勢在必行。
2.2.1 準入許可制度 全科醫師和培訓基地的準入許可是衡量和保障未來全科醫師質量的關鍵，是醫師從事社區醫療執業活動的法律依據。在建立完善全科醫師規范化培訓制度的同時，應與相關部門對全科醫師的準入制度加以重視并達成共識，建立步伐統一的全科醫學專業執業注冊規定和準入制度，加強專業注冊的跟蹤監管，真正做到全科醫師準入許可制度的完整性、嚴肅性和規范性。同時，也應不斷完善全科醫師任職資格制度，用制度的方式逐步引導社區醫生向全科醫師方向轉化，并鼓勵高等醫學院校大學生畢業后，選擇去全科醫師培訓基地進行規范化培訓，從而培養更多高素質的全科醫師[9]。
2.2.2 培訓制度 目前來說，我國的培訓制度體系本身并不完善，而確定規范統一的培訓制度有利于集中優勢整合資源，提高全科醫師的素質和臨床技能。隨著醫療事業的發展，全科醫師將成為我國的社區衛生服務的主力軍，這個隊伍將會越來越大。加強基層醫療人才隊伍建設便成為重中之重。在培訓內容上方法要全面，重點要突出，重視實踐能力和強化崗位制度，更新學員在常見病處理和重危患者處置上的工作理念，對一些多發病和需緊急救治的科室輪轉時間可延長，鍛煉其全面救治的能力，多開展專題講座討論和小講座，從而提升全科醫師隊伍水平和社區衛生機構服務質量。要規范各項管理制度，加強培訓過程管理，重視培訓效果的評估，通過調查發現問題，及時調整培訓計劃和教學大綱，并注意學科間知識的銜接，使學員達到職業道德、基礎理論和臨床技能考核標準。同時，加快正規全科醫學人才培養的步伐，使之成為社區衛生服務的重要后備主力。
2.2.3 薪酬制度 薪酬制度是較為敏感的一個環節。全科醫師建設為什么如此緩慢，因為目前我國全科醫療理念還不完善，與臨床醫師相比全科醫師地位低待遇較低。逐步改革實施合理有效的薪酬制度是全科醫學可持續發展的重要保障。一套薪酬制度設計得是否合理，有兩個衡量標準：一是具有穩定性，使工作人員有安全感；二是對外具有競爭力，能吸收優秀人才。我國全科醫師薪酬制度的設立是為了保障全科醫師能得到合理的收入，創新全科醫師的激勵機制有助于合理薪酬的實現，比如家庭醫生的逐步推行，可以簽約居民并提供約定服務，同時按照年度或季度收取服務費。同時，最關鍵的是，政府應盡快出臺提高全科醫學規范化培訓學員經濟待遇的相關政策，培養一批用得起、留得住的社區全科醫學人才，從而有效防止逆向流動，促進全科醫學教育的可持續發展。建立有效的薪酬制度是保障全科醫師隊伍發展壯大的關鍵，要吸引優秀人才進入全科醫師隊伍，增加職業吸引力，必須在薪酬上有一定的競爭力，這對增強社區的向心力、保證全科醫師隊伍穩定增長有著重要作用。
2.3 建立優良師資隊伍，保障培訓高質發展
以全科醫學為思路的教師隊伍，是全科醫師規范化培訓的指路人，可以說，其素質和教學水平將影響著全科醫師的培養質量。原衛生部全科醫學培訓中心對全科醫學培訓師資的一項調查結果顯示，在全科醫學教育師資中，大學本科學歷占67.3%，大專及以下學歷占23.1%，碩士及以上學歷的人數僅占9.2%[10]。這一調查結果與全科醫學教育培訓中心所制定的全科醫學師資標準相差較遠。此外，全科醫師培訓師資流失較為嚴重，對接受過全科醫學培訓中心培訓的全科師資的一項問卷調查顯示，在原衛生部全科醫學師資培訓的學員之中，僅有41.7%學員在培訓結束后仍然從事全科醫師培訓相關工作[11]。在新醫改的今天，全科師資隊伍培養和建設必須立足于實際，建立規范的師資認證標準、考核制度，制定全科住院醫師帶教師資準入制度及遴選標準，保證師資隊伍的質量；樹立帶教師資的全科醫學理念，提高師資教學能力、帶教意識，規范全科醫師醫德醫風的評價認證體系，由此避免學員的水平不一；專科醫院的帶教師資必須先經過全科理念及全科診療模式的培訓并通過考核取得全科師資培訓合格證書，能理解全科醫學與專科醫學理念的差異，了解全科醫師在社區衛生服務中的功能及定位；制定以崗位責任與績效為基礎的考核激勵機制和優惠政策，改善其工作環境和增強師資隊伍的崗位吸引力；運用外部政策環境和內部激勵機制相結合的方式來逐步改善師資隊伍的學歷層次，明確教學職責和管理責任，并舉辦各內容層次的全科醫學師資培訓班，創造一定的學術環境；對優秀全科醫學師資提供出國進修、訪問交流等學習機會，優先發展全科師資精英和導師，將人才培養落到實處，以提高我國全科醫學師資培養的速度和水平，保證社區衛生服務健康快速地發展。在社區衛生服務一線的全科醫學培訓師資作用重大，他們是未來全科醫師的學習對象和榜樣，隨著規范化培訓學員的不斷成長，全科醫師師資也將越來越多。北京地區開展全科醫師培訓就有著一支德高望重、資歷深厚并熱心于全科醫學教育的專家師資隊伍，他們有著豐富的臨床實踐和教學經驗，在編寫全科醫學相關教學大綱和教材、指導全科學員、培訓全科師資等過程中發揮了重大作用。
2.4 促進培訓交流溝通，強化培訓基地建設
全科醫師基地培訓涉及到醫院和社區兩個部分，臨床輪轉由教學醫院承擔，實習由社區衛生機構承擔。調查顯示，全科醫師培訓學員認為臨床基地和社區服務中心缺一不可。臨床基地主要在于培訓學員接觸更多社區不多見的病種、病例，獲得更多的技能操作機會。同時，通過臨床基地的三級查房以及定期的業務學習，學員可逐步形成清晰的臨床思路。而社區基地的培訓則是為其以后的培訓做準備，除了相關技能的學習也能加強與患者交流，學習醫患溝通的能力。除了基地實踐之外，全科理論學習應更偏重內容的實用性，使全科學員更為系統、綜合、高效地學習全科相關知識。應加強各全科醫師培訓基地的交流合作，同一地區的全科醫師培訓基地培訓水平存在差異，在我國急需全科醫學人才的今天，各培訓基地應加強交流合作，珍惜培訓資源，改進基地教學方法。應加強臨床培訓基地與社區實習基地的交流與溝通，臨床基地應加強對社區培訓基地的督導工作。全科醫師培訓工作小組（由醫院與社區領導共同組成）進一步明確職責，加強管理，進一步加強醫院與社區的溝通協調，并對社區中心管理人員及師資隊伍全科醫生進行相關培訓及交流，有助于社區基地明確工作規范，保證社區中心全科醫師培訓工作的順利開展[11]。就目前而言，三級醫院的專科分類過于細致，這對全科醫師的培養不利，師資來源隸屬不同的系統，這長久形成的專科帶教觀念使其要轉變是很難的。全科醫師的培養基地可以重點放在在二級醫院建設，三級醫院對其起著指導監督的作用。
另外，規范化培養全科醫師是一項長遠持久的培訓體系建設過程，政府重視和財政支持是首要，財政不支持、沒有投入，基地建設只能是空談。將社區建設和全科醫師隊伍發展納入政府重要議事日程，穩定投入機制，合理設立專項資金，按照原衛生部制定的全科醫師培訓基地標準，加快完善培訓基地的建設，這對保質保量地開展全科醫師規范化培訓至關重要。
2.5 改進原有教學手段，注重培訓模式創新
全科醫師培訓模式以及教學手段必須要有創新。要充分利用多媒體教學課件以及相關網絡資源，調動學員參訓的積極性，充分利用現代信息技術，提高培訓效率；集中組織更多全科理論培訓，促進學員掌握全科醫學最新的理論知識；不斷加強實踐技能訓練，在重視理論的同時更不應放松對實踐技能的培訓，通過培訓，不斷提高其防治社區常見病、多發病和解決社區常見健康問題的能力；集中開展全科醫學崗前培訓，使學員對全科醫學有更清晰的認識，為高質量完成培訓奠定基礎；與繼續教育結合，全科醫師相關理念及思想應納入醫學繼續教育中，讓廣大醫師不斷了解到全科的意義；與職稱晉升等掛鉤，在全科醫師晉升職稱時，應盡可能將關注點放在其全科理論及診療能力上，對其學歷、科研水平相對降低要求，以培養出能真正滿足基層衛生服務需求的全科醫師。
教學手段的和培訓模式的創新需要帶教師資和管理人員理念的不斷改進，比如2010年上海市[12]便針對住院醫師培訓管理人員及師資隊伍展開一系列培訓，各醫學院校和培訓醫院相關人員參加了培訓，對于改進培訓管理人員管理理念及師資帶教理念意義重大。這種方式在目前已經得到推廣并應用于全科醫師培訓過程中，值得進一步加強。
綜上所述，全科醫學理念內涵豐富，有著很強的理論性與實踐性。全科醫學體系的建設不僅僅是完善全科醫師規范化培養的各項制度，還與建立優良的全科醫學師資隊伍及建設、完善全科醫師規范化培訓的基地醫院和社區等關系密切。相信隨著我國衛生體制改革的不斷深入，全科醫師規范化培訓相關研究將會不斷豐富、完善，全科醫學體系將為居民的健康保障做出更大的貢獻。
[參考文獻]
[1] 戴玉華，烏正賚.全科醫學和社區衛生服務在我國發展的歷史、現狀和展望[J].中國醫學科學院學報，2001，22：99-102.
[2] 廖慶偉.“專科助全科“加快培養全科醫師[J].中國全科醫學，2004，7（7）：1023.
[3] 施萍，吳靜雅，付肖冰，等.建立全科醫師制度意見的調查分析[J].中國全科醫學，2012，15（4）：362-366.
[4] 李勤.浙江省全科醫師培養存在的問題及發展策略[J].全科醫學臨床與教育，2009，7（6）：569-572.
[5] 單炯，趙潔，劉瑜婕.全科醫師規范化培訓的回顧分析[J].中國全科醫學，2010，13（4）：353-355.
[6] 門寒雋，韓建軍.當前我國全科醫學師資隊伍建設中的問題及對策[J].中國全科醫學，2006，9（3）：185-187.
[7] 杜改燕，齊殿君，王爽，等.全科醫學住院醫師培訓實施方案的探索與實踐[J].中國全科醫學，2011，14（10）：1109-1111.
[8] 沈國星.全國醫師崗位培訓工作的幾點體會[J].中國全科醫學，2005， 8（8）：1048.
[9] 顧國煜.我國全科醫師規范化培訓的現狀和分析[J].中國全科醫學，2007，5（4）：317-318.
[10] 遲宓宓，郭愛民，路孝琴，等.中國全科醫學師資準入要素研究[J].中國全科醫學，2005，8（1）：9-11.
[11] 王敏，王家驥.廣州醫學院開展全科醫學教育的實踐與體會[J].中國全科醫學， 2005，8（9）702.
為什么需要分級診療
自上個世紀90年代，我國實行醫保報銷制度及醫療服務體系放開以來，原有的分級診療制度逐漸瓦解。居民就醫首選大型三級醫院，“大醫院人滿為患，基層醫院門可羅雀”的景象在全國各地早已成為一種常態，以至于看病難的問題日漸凸顯。這種不合理的狀況反過來又加劇了看病難和看病貴的問題，導致醫療資源配置不合理與資源浪費情況進一步顯現，而不合理就醫與缺乏分級診療體系，是出現這一問題的核心原因。
據國家衛計委統計，2014年全國25860家醫院中，三級醫院僅有1954家（占比7.56%），但是其所提供的醫療服務量卻達到了14億人次，占全國所有醫院診療人次的47.1%（2014年全國醫院總診療人次29.7億）;而位于最底層的一級和未定級醫院有17056家（占比65.96%），卻僅僅提供了3.2億人次的診療量（占比10.78%）。一級與三級醫院在數量與服務提供量上的巨大反差，顯示出我國醫療服務格局的極度失衡。
居民就醫蜂擁至三級醫院，不但導致就醫體驗下降，另外一個最直接的后果就是推高了整體醫療費用。我國醫療服務價格體系的特性，決定了三級醫院在收費標準方面高于一、二級醫院。以2014年的人均門診費用為例，三級醫院的人均門診費用要比二級醫院高出53.3%，比社區中心高出192%。如果三級醫院的診療人次有40%能夠轉移到二級醫院進行就診的話，那么全國的醫療衛生支出每年至少將節約525億元。
由此可見，導致看病難看病貴的問題相當大的一部分原因是由于分級診療制度的缺失。因此，重建分級診療制度對于緩解看病難看病貴的問題具有極為重要的作用。
需要什么樣的分級診療制度
在國際上并沒有與分級診療完全相符的概念，與之相近的是“三級衛生醫療服務模式”和“守門人”制度。三級衛生醫療服務模式是指：三級醫院主要承擔危重疾病的診療和疑難復雜疾病的診療;二級醫院主要承擔一般疑難復雜疾病和常見多發病的診療;基層衛生服務中心主要承擔常見病、多發病的診療和慢性疾病管理、康復治療等，如日本的三級醫療圈。而“守門人”制度則是指由全科醫生對病人進行首診，并由全科醫生管理和協調病人的轉診，包括“轉上”和“轉下”的雙向轉診，最典型的就是英國NHS（國民衛生服務）制度。
對于分級診療，國際上也并沒有固定與統一的模式。如英國NHS制度，把全科醫生和醫療機構作為并行的醫療服務板塊進行設計。美國則采用“管理式醫療”，引入第三方管理，利用各保險公司以及健康組織競爭形成費用約束倒逼機制，將患者控制在基層就醫。而日本則是通過劃分三級醫療圈，進行醫療資源配置，然后通過對醫保機構的激勵和約束來實現分級診療。
對于我國來說，實行分級診療的目的在于通過引導患者合理有序就醫，實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，通過建立全科醫生隊伍和提升基層醫院以及縣級（二級）醫院的服務能力，從而最終解決看病難看病貴的問題。
重建分級診療制度的難點與路徑
羅馬不是一日建成的，分級診療制度的重建也絕非一蹴而就，面臨的問題依然很多。
首先，我國并沒有建立起健全的全科醫師（培養）體系和法律強制的轉診制度。而歐美國家，如英國、澳大利亞、美國等分級診療體系做得較好的國家，其前提都是具備家庭醫生制度（含培養體系）和強制的轉診機制。
其次，缺乏一支能夠提供高質量醫療服務的“守門人”隊伍，亦即全科醫生人才的匱乏。按照《意見》中所提出的實現城鄉每萬名居民有2～3名合格的全科醫生的目標，那么我國將需要27萬～ 40萬名全科醫生;如果按照國際上的標準，每名全科醫生服務2000人口，那么在我國完全建立起全科醫生隊伍至少需要68萬名全科醫生。而我國到目前為止，全科醫生不足8萬人，尚有巨大缺口。
第三，醫院補償機制的不合理，導致三級醫院缺乏分流患者的動力。由于公立醫院普遍需要依靠自身的運營來維持發展，對于患者不但是來者不拒，甚至想盡辦法吸引更多患者前來就診。三級醫院在醫療設備、技術人才優勢、品牌效應等方面具有一、二級醫院無可比擬的優勢，因此，對于患者無疑更具有吸引力。
第四，不同等級醫院間醫保報銷比例級差較低，也在一定程度上誘導患者優先選擇三級醫院就診。如現有的一、二級醫院之間，二、三級醫院之間的醫保報銷比例級差不大，各省份基本上都在10%左右，而國外分級診療制度做得好的國家其報銷比例則懸殊較大。如在新加坡不經過轉診，擅自去三級醫院就診醫保將不予報銷。
第五，提高縣級醫院服務能力，將縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣的目標缺乏有效、持續的財政支持，如何重建縣級醫院籌資體系，是縣級政府面臨的一大難點。
最后，趨高就醫心理因素的存在，也使得患者在就醫時更愿意選擇三級醫院，而非低級別醫院，即使是最常見的發燒感冒。此外，由于基層醫院醫生的醫療技術水平落后，導致患者的不信任，而被迫去二、三級醫院就診。
物有本末，事有終始。分級診療制度的完善與實施，仍需從根源上解決問題。首先，要實現基層首診，必須建立起完善的全科醫生培養制度以及大幅提高全科醫生待遇，使其收入水平能夠與專科醫生差距不大，讓更多的醫生愿意從事此項工作。全科醫生培養制度的建立還需要從全行業的角度出發，將所有的民營基層醫療機構也納入其中，而非只針對公立醫療機構。
【關鍵詞】全科醫生； 轉崗培訓； 效果評價
【中圖分類號】R19 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）06-0566-03
培養大批合格的全科醫生，是許多國家保證人人享有基本醫療衛生服務的通行做法和成功經驗[1]。云南省從2011年開始，進行了兩期全科醫生轉崗培訓項目，學員滿意度是衡量培訓實施質量好壞的重要指標[2]，為了評價云南省全科醫生轉崗培訓的工作效果，為今后完善轉崗培訓提供可借鑒的參考依據，本研究對云南省第二批參加轉崗培訓的173學員進行調查，現報道如下。
1 調查對象與方法
1.1 調查對象 立意抽樣全省6個州市（昆明、大理、普洱、楚雄、紅河、曲靖）的基地，對參加2012年云南省第二期全科醫生轉崗培訓的173名學員問卷調查。
1.2 調查方法 在文獻查閱和專家咨詢的基礎上，自行制定《2012年云南省全科醫生轉崗培訓評價調查表》。調查時間為2012年11月，采取自填式問卷調查。調查對象匿名填寫，由嚴格培訓的調查員現場調查并統一收回，并有專人對問卷進行質量核查。調查共發放問卷173份，收回173份，回收率100%；其中有效問卷171份，有效率為98.84%。
1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件進行數據錄入和分析處理。統計學方法包括一般性統計描述、秩和檢驗等，計數資料采用2檢驗，以P
2 調查結果
2.1 學員基本情況 在171名學員中，男87人（50.88%），女84人（49.12%）；年齡在20～63歲之間，平均（33.13 ± 7.53）歲；平均工作年限（9.37±7.97）年；工作單位來自村衛生室2人（1.17%），鄉鎮衛生院119人（69.59%），社區衛生服務中心46人（26.90），其他4人（2.34%）；高中及以下學歷1人（0.58%），中專20人（11.70%），大專103人（60.23%），本科及以上47人（27.49%）；職稱中無職稱43人（25.75%），初級92人（55.09%），中級25人（14.97%），副高6人（3.59%），正高1人（0.60%）；從事專業內科91人（53.22%），外科18人（10.53%），婦產科17人（9.94%），兒科3人（1.75%），公共衛生18人（10.53%），其他24人（14.03%）。
2.2 學員對培訓內容的評價 從表1看出，比較滿意及非常滿意的學員最多113人，占66.08%，無特別不滿意學員。經完全隨機設計多個樣本的秩和檢驗，不同學歷間有統計學意義（H=15.340，P0.05）。經兩兩比較，按照調整檢驗水準′=0.008，中專組與大專組有統計學意義（=-3.254，P=0.001）。中專學歷學員滿意度最高，大專與本科及以上學歷人員滿意度也在55%以上，總體來看，轉崗培訓的內容基本上能滿足受訓學員的需求。
2.5 學員認為培訓的收益 經過整個轉崗培訓過程，收益排在前三位的是疾病的診治知識、臨床基本技能、全科醫學的基本理論，分別占90.6%、90.1%和80.7%。而臨床科研能力和計算機應用技術收益較小，各占12.3%、29.2%。
2.6 經過培訓，是否能夠按照“六位一體”的觀念診治病人 參加培訓后，60%的學員基本能夠按照全科醫學“六位一體”的觀念來診治病人，“完全能”占10.6%，僅有約7%的學員基本不能或完全不能按照此要求處理病人。經完全隨機設計多個樣本的秩和檢驗，不同工作單位、學歷、職稱、從事專業差異均無統計學意義。
3 討論
3.1 根據學員具體情況，分類分層次辦班
此次調查學員性別結構男女較為均衡；年齡結構以中青年為主，55歲以上有4人，甚至有學員已經63歲；受訓學員主要來源于鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心，是基層地區全科醫生嚴重匱乏的醫療單位；學歷程度以大專為主，令人欣喜的是有27.49%的學員為本科及以上學歷，與有關省份報道相一致[3]，說明此次參訓學員的文化程度相對較高；職稱以初級為主，高級職稱以上的學員僅有7人，無職稱的學員竟占到近四分之一；在所從事的專業中主要以內科為主。在今后轉崗培訓應本著“怎么有效、怎么培訓，適宜實用、因地制宜”的原則，分類辦班[4]，如根據學員的職稱條件，設置高級、中級、初級培訓班；根據學員知識結構，設置理論、臨床操作技能、社區技能培訓班；根據學習時間，設置長期、中期、短期培訓班等，切實發揮因人而異，需求第一[5]的原則，這樣學員可以根據自己的實際情況選擇適合自己的培訓班。
3.2 加強師資培訓，重點講授全科醫學理論
轉崗培訓的重中之重就是包含理論培訓、臨床輪轉和基層實踐的 “三部曲”。調查學員對培訓的內容較為滿意，基本滿意及以上的比例高達97.66%，說明此次全科醫生轉崗培訓的內容設置較為合理，基本能夠契合基層衛生人員的需求。由于參訓的學員多是在基層有多年醫療工作經歷的專科醫師，幾乎沒有接受系統的規范化的全科醫學相關培訓，全科知識較為匱乏，對于全科醫生的理解比較膚淺，認為是什么都懂但什么都不精的“萬金油”醫生，職業發展前景不樂觀，對其抱有無所謂的態度。鑒于此，下一階段培訓的內容應重點突出全科醫學的基本理論、基礎知識和基本方法，重點加強帶教師資的全科理念，領悟全科醫學內涵[6]，使其首先具備全科醫療的服務模式，言傳身教，以身作則，使全科理念貫穿培訓始終，明確全科醫生未來光明的職業前景，使學員認識到全科醫生是與專科醫生擁有同樣地位的執業醫師，是居民健康的“守門人”。
3.3 適當延長培訓時間，保證培訓效果和效益
61.18%的學員認為培訓時間1年合適，但有33.53%的人員認為時間較短及太短。按照《基層醫療衛生機構全科醫生轉崗培訓大綱（試行）》的要求，全部培訓在1～2年內完成，我省全科醫生轉崗培訓時間基本符合上述要求，但可能由于培訓內容太多，工學矛盾及培訓機制不順暢等原因，部分學員感覺時間不夠用，希望延長學習時間。全科醫生承擔的基層重任既要求其熟練掌握常見疾病的診斷和鑒別診斷，癥狀的轉診指標和診療原則，還要掌握全科醫療技能、良好的溝通和協調能力、社區信息收集與利用能力及社區衛生服務管理能力等。充分利用培訓時間，根據學員學習效果和薄弱環節重點加強某一部分內容的學習，必要時延長學習時間，定期或不定期地進行考試考核，使其知識結構系統化、操作技能規范化、全科服務一體化。培訓機構要根據成人培訓的特點，充分調動他們參訓的積極性，采取講授與自學相結合、面授與遠程教育相結合的方式，根據學員時間合理安排教學內容。
3.4 教學方式多樣化，重點是臨床實踐
帶教師資在教學中應擯棄以往以理論講授為主的 “滿堂灌”方式，提倡教學方式多樣化。帶教老師在帶教過程中可以采取專題講座、案例討論、錄像、角色扮演、使用標準化病人[7]、PBL教學法等靈活多樣的形式加強培訓對象的實踐能力，提高臨床診療水平。其中以圓桌形式小組討論為主的PBL教學法深受學生的歡迎，PBL教學是符合人性化的教育，師生雙方均受益，特別適合目前的全科醫生培訓[8]。
3.5 適當增加臨床科研設計、計算機應用培訓
經過一年的轉崗培訓，參訓學員收獲較大，但科研能力和計算機應用技術收獲不大。由于參訓學員大多有多年的基層工作經歷，具備一定的醫學基礎知識，積累了一定的臨床經驗，再加上基層地區多以開展臨床醫療為主，使得其較重視疾病診治知識和常用臨床操作技能的學習，同時，在整個培訓過程中貫穿全科醫學的服務理念和全科醫療的工作模式，使得學員對全科醫學的概念及理論有了一定的了解；但是臨床科研設計方法與計算機的應用技術在基層應用不多，與基層醫生的關系不大，而且培訓過程中這方面內容涉及較少，因此學員對這些內容不太熟悉，收益較小。下階段應增加臨床科研設計的培訓，鼓勵有興趣的人員積極搞全科醫學研究；還需增加計算機基礎操作、文獻檢索、醫學統計等應用知識的培訓。
參考文獻：
[1] 楊輝， 張拓紅. 從澳大利亞等西方國家全科醫學發展史引發的思考. [J] 中國全科醫學. 2007；10（11）：863-867.
[2] 孫建中， 胡浙芳， 顧華，等. 學員對疾病預防控制機構培訓的滿意度評價. [J] 浙江預防醫學. 2012；23（12）：88-89.
[3] 李君， 晏強， 譚曉東，等. 湖南省全科醫生轉崗培訓效果評價. [J] 中國全科醫學. 2012；15（22）.
[4] 郭華. 江西省2007-2011年全科醫學崗位培訓工作回顧與今后轉崗培訓工作啟示. [J] 中國全科醫學. 2012；15（16）.
[5] 張學思， 劉其禮， 張少華，等. 以需求為導向的全科醫生轉崗培訓課程體系的構建思路. [J] 中國全科醫學. 2012（31）：3599-3601.
[6] 羅曉紅， 鄭燕. 結合 “婦產科與婦女保健” 教學談全科醫師轉崗培訓的教學體會. [J] 中國衛生事業管理. 2007；23（8）：522-523.
[7] 姜潤生， 楊玉萍， 陳有華. 全科醫學教育的現狀與展望. [J] 昆明醫學院學報. 2009；30（008）：5-8.
[8] 王改蘭. 全科醫學及 PBL 教學對醫學生綜合素質的影響. [J] 全科醫學臨床與教育. 2006；3（4）：193-195.
作者簡介：
劉延崢，李偉明，黃巧云，周梅，孫惠穎，馬雙，姜潤生，650500，云南省昆明市，云南省昆明市昆明醫科大學公共衛生學院。
通訊作者：
姜潤生，650500，云南省昆明市，昆明醫科大學公共衛生學院；E-mail： 。
1.堅持政府主導，加大投入力度，確保社區衛生服務優先發展
1.1 加強組織領導，統籌協調推進
將社區衛生服務工作納入經濟社會發展的總體規劃，列為政府年度重點工作目標和“為民辦實事”項目著力推進。市政府專門成立了由分管市長任組長，市發改、財政、衛生、人社、民政、物價、計生等相關部門負責人為成員的社區衛生服務工作領導小組，協調推進社區衛生服務工作。實行“一人一中心”包干責任制模式，區相關責任部門、各街道辦事處負責人與社區衛生服務中心主任共同推進社區衛生服務中心各項工作，每個村（社區）落實負責人聯系社區衛生服務站工作，形成了較為完善的具有南通特色的市、區、街道、村（社區）四級社區衛生服務組織網絡。
1.2 明確目標任務，凝聚強大合力
市政府下發了《關于加快發展社區衛生服務工作的意見》、《南通市實施國家基本藥物制度工作方案》等文件，明確社區衛生服務發展的總體目標及年度任務，作為醫改重點目標，確保責任層層落實到位。各區和各有關部門圍繞目標責任積極開展工作，形成了齊抓共管、合力攻堅的良好態勢。市委常委會、政府常務會、部門聯席會多次召開專題會議，研究落實的社區衛生服務體系建設、實施基本藥物制度、建立績效考核制度工作，解決工作中的難點問題，為促進城市社區衛生服務健康、協調發展創造了良好的外部環境。
1.3 強化經費保障，加大投入力度
將社區衛生服務經費納入財政預算，不斷加大投入。在市政府對每個新建社區衛生服務中心補助25萬元的基礎上，各區相應配套50萬元資金補助。近年來，全市用于社區衛生服務體系基本建設和設施配套經費、人員經費等累計達1.2億元。為確保基本藥物制度的實施，按照“補運行、不補差價”的原則，在核定任務、核定收支、績效考核的基礎上，落實基本藥物制度補助經費，社區衛生服務機構的人員工資、設施改造和設備添置等機構運行必需經費全部由財政承擔。同時鼓勵社區衛生服務中心在提供優質醫療服務的同時增加醫療服務收入，醫療服務收入超過年初核定基數部分用于對中心干部職工的激勵以及中心建設和發展。
2.堅持城鄉統籌，強化轉型升級，確保社區衛生服務能力高效提升
2.1 著眼長遠，建設城鄉一體社區衛生服務體系
堅持高標準、高起點、早規劃，在2006年市政府就對當時屬于城郊結合部的鄉鎮全部按城市社區衛生服務發展的要求和標準進行規劃和建設。2006年以來，先后異地新建了新開、中興、竹行、永興、陳橋等街道社區衛生服務中心，改擴建了任港、新城橋、狼山、小海、秦灶、幸福、鐘秀、觀音山等街道社區衛生服務中心，機構新建和改造率達到70%。共投入資金9500萬元。體系建設，硬件投入是基礎，設備更新是關鍵。同時我們緊緊抓住國家拉動內需項目、省社區衛生服務設備投入項目，更新添置醫療儀器設備，顯著提高了醫療診斷的水平。市區所有的社區衛生服務中心均實現了“四個統一”，即建設標準統一，設備配備統一，補助標準統一，配套政策統一。
2.2 人才優先，全面加強社區衛生服務隊伍建設
實施能力提升工程。采取培訓、幫扶、引進等措施，全面加強社區衛生服務隊伍建設。充分利用市區大型醫療衛生機構的優質資源，建立由轄區內大型醫療衛生機構的醫療、預防、保健、康復、健康教育等方面專家通過現場指導、會診等途徑對社區衛生服務人員進行業務指導，極大地提高了社區醫務人員的業務能力，拓寬了知識面。
實施人才興衛工程。建立健全基層衛生人才培養長效機制。先后安排全科醫師到南通大學附院、一院及三院進行為期一年的脫崗培訓。同時，市、區兩級政府規劃用2-3年時間，引進一批素質較高的衛生技術人員充實到基層醫療衛生機構，改善基層人員隊伍結構。
實施質量安全工程。全面落實醫療衛生核心制度，強化環節質量控制，確保服務質量和安全。成立了社區衛生服務專家技術指導小組，加強對社區衛生服務機構“三基”訓練的技術指導，明確了“三基”訓練的內容、采取不定期抽查考核、知識競賽等形式進行測試，并實行公示制度。建立了“三基”培訓與考試的獎懲制度，將考核結果與醫務人員的崗位聘用、晉升職稱、績效工資以及社區衛生服務機構的評先創優掛鉤。
2.3 惠民為本，努力構建公平可及的惠民服務體系
出臺了《市區城鎮職工基本醫療保險實施辦法》、《南通市醫療保險定點社區衛生服務機構管理試行辦法》。按照分級分類管理要求，將適合社區衛生服務機構開展的、符合基本醫療保險規定的醫療項目納入基本醫療保險支付范圍，增加醫療保險支付范圍，適當提高住院結算標準。全市建立了社區衛生服務中心轉診的快速通道、給予轉診優惠措施或一體化管理，免掛號快速轉入專業科室，認可轉診前的相關檢查和記錄，確保了雙方在為患者辦理轉診時能提供便利和高效的服務。圍繞社區管理創新，大力實施健康助老工程，為老年人提供規范化的健康指導、醫療保健、醫療援助和精神慰籍等方面的服務，深受社區居民歡迎。還將社區衛生服務機構納入慈善醫療救助定點機構，統籌使用民政、殘聯、總工會、婦聯、紅十字會等部門的醫療救助資源，開展醫療救助服務。
3.堅持綜合改革，轉變運行機制，確保社區衛生服務機構可持續發展
3.1 實行全額預算收支兩條線管理
政府舉辦的社區衛生服務中心醫務人員的工資、保險、社會福利由區、街道財政分別承擔，房屋修建、基本設備購置等經費根據實際需要由鎮街財政承擔，區財政以獎代補方式給予適當補助。區財政本著以收定支、收支平衡的原則，按照國家有關政策，結合各中心往年資金收支情況，合理編制年度支出預算，確保收支兩條線管理工作的有序推進。收支兩條線管理的實施后，各社區衛生服務機構不再把做大基本醫療、提高業務收入作為工作的重中之重，而是不斷調整服務理念，逐步突出社區衛生服務公共衛生、預防保健、健康教育等“六位一體”的功能，社區衛生服務機構走上健康可持續發展的良性軌道。
3.2 推行基本藥物零差率銷售
為加快推進城市社區衛生服務的快速發展，切實減輕群眾醫藥費用負擔，2008年我市即開始在市區的社區衛生服務機構實行基本藥物零差價銷售制度，取消藥品加成率。2009年12月，按照實施國家基本藥物制度新的要求，下發了《南通市實施國家基本藥物制度工作方案》、《南通市基本藥物集中采購統一配送和費用結算工作實施方案》，全力推進國家基本藥物制度的實施。
3.3 全面推行家庭醫生制度
出臺了《關于建立家庭醫生制度的實施意見》，在原先社區衛生全科團隊服務和社區責任醫生工作站的基礎上，拓展了服務內容，全面建立了以社區衛生全科團隊為主導形式的家庭責任醫生制度，舉行了家庭醫生制度實施啟動儀式。通過實行全科醫師團隊服務和家庭責任醫師制度，強化了社區衛生工作者的責任意識和服務意識，提高了社區居民對社區衛生服務的利用率和滿意度。
4.堅持管理創新，強化績效考核，確保社區衛生服務質量和效率提高
4.1 構建考核體系，明確責任主體
在考核評價導向上，將過去以經濟效益為主要考核指標改變為以落實公共衛生任務和基本醫療職能為導向，將服務數量、服務質量和社會滿意度三者均作為考核的核心指標，科學全面突出社區衛生服務公益性；在考核內容上除了基本醫療服務考核外，公共衛生成為重要組成部分；在考核分類上，充分考慮到基本醫療服務、公共衛生服務、醫技科室、住院病區、行政管理和工勤部門等不同崗位人員工作性質的差異性，引入“有效工時”的概念，將每個部門的工作轉化為有效工時進行計算考核，放大工作質量及社會滿意度的考核權重，同時，將職工個人的績效考核目標與整個機構的考核目標進行捆綁，獲得目標上的一致性，實現政府投入的公益性。
4.2 創新考核方法，嚴格工作程序
具體兼顧好三個方面：一是共性與個性兼顧。對機構的考核方案中，將綜合管理、財務管理、基本藥物配備銷售、醫療質量管理列為共性內容，社區衛生、婦幼保健、傳染病管理等公共衛生服務內容及社會評價列為個性內容。引導社區衛生服務機構從重醫療向醫防并重轉變。二是定性與定量兼顧。將慢病管理、健康檔案、老年人保健等項目進行量化考核。每個重點項目的服務經費量化，按完成任務數的多少劃撥相應經費。三是數量與質量兼顧。在評價主體上，積極發揮社區居民、病員等服務對象在考核中的重要作用，將以往考核小組的單獨評價轉變為服務對象與考核小組的共同評價。社會滿意度成為績效考核的重要組成，也是政府投入有效兌現的晴雨表。
把握好三個關系：一是把握好多勞與多收的關系。引入“有效工時”概念，變“多收多得”為“多勞多得，優勞優得”。二是把握好脫鉤與掛鉤的關系。員工的收入與單位、科室收入“雙脫鉤”，與完成工作任務的數量、質量、滿意度（效果）掛鉤，建立以完成任務的有效工作時間（有效工時）為主要考核依據的績效考核。三是把握好直接與間接的關系。采用直接考核與間接考核相結合的原則，實行月度考核。
關鍵詞：住院醫師導師；帶教；勝任力
中圖分類號：R197 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）016-000-02
Objective： To explore the model for the competency of resident teacher based on the Mc C lelland competency model.Method： Describe the concept of competency by literature reviews. Results： Establish the model by competency of resident teacher. Conclusion： This paper establishes a model for the competency of resident teacher， which is helpful for researching the system of evaluating resident teacher and improving the quality of resident training.
Key word： resident mentor； teaching； competency
住院醫師培訓質量保障的核心在于根據帶教導師的特質，恰當選拔、任用、培養和考評一支優秀的臨床師資隊伍，這是確保住院醫師醫師帶教質量，完成培訓要求的關鍵。然而，導師的帶教行為一般基于簡單經驗主義模式，都是在摸索中培養住院醫師，未做到規范性和客觀性。同時，醫院對導師的績效考評也缺乏客觀評判標準。
近年來，針對臨床帶教的文獻研究逐漸增多，但并未在導師崗位勝任力行為研究上著過多筆墨，更未建立完善的住院醫師導師教學考核評價體系。嚴謹的研究須有理論基礎，對勝任力理論的研究日漸成為人力資源管理關注的新熱點。本文旨在研究住院醫師導師的崗位勝任力特征，不僅豐富勝任力內涵，又可在管理工作中對醫院導師的遴選、培訓、績效考核、職業發展等管理工作起到指導作用。
一、勝任力概念
勝任力的概念首次出現于泰勒對科學管理的實驗與研究中，當時將此項研究稱為“管理勝任特征運動”[1]。正式提出勝任力概念的是麥克里蘭，他于1973年在《測試勝任力而非智力》的文獻中提出[2]。麥克里蘭系美國哈佛大學心理學教授、著名心理學家，他曾在美國國務院使用勝任力模型選拔外交官。麥克里蘭指出勝任力和勝任特征有助于提高測驗的預測效度，是區分個人條件和能力的最關鍵資料。1982年，麥克里蘭與理查德?博雅茲斯出版了《勝任的經理：一個高效的績效模型》[3]一書，使“勝任力”開始在美國、英國、日本等發達國家企業人力資源管理中得以廣泛使用。
多年來關于勝任力特征的概念眾說紛紜，應用比較廣泛的是Spencer夫婦詮釋勝任力的概念，即“將某一工作中有卓越成就者與表現平平者區分開來的個人的潛在特征，它可以是動機、特質、自我形象、態度或價值觀、某領域知識、認知或行為技能――任何可以被可靠測量或計數的并能顯著區分優秀與一般績效的個體特征”[4]。簡單來說，勝任力是可以顯著預測員工未來工作績效并且可以區分優秀員工和一般員工的業績差異[5]。這一概念使當代的人才觀發生了巨大轉變，由單純以智力高低為標準轉變為個人綜合素質為標準，將人員的素質特征與實際崗位特點直接聯系起來，突出實際工作中解決問題的能力。
二、勝任力概念的推廣
勝任力概念引入教育領域集中于教育管理者。曾玲娟[6]從內隱和人格特質入手對學校心理健康教育的教師勝任力進行探索，曾曉東[7]提出教師勝任力是指教師知道的、能做的、信仰的的具體內容。
而醫療領域的推廣應用是于2005年由原衛生部人才交流服務中心正式啟動 “衛生機構管理者勝任力研究”課題，將勝任力引入衛生領域。后來勝任力模型被用于臨床醫生、護士、教師和學生的培養體系。閆曉麗[8]的研究結果表明，護士長崗位勝任特征包括概念與特質、知識與技能、思維與能力等方面。其中，概念與特質主要指職業道德、個人素養、人際關系、團隊協作、交流溝通等；知識與技能主要指護理學、管理學、人文學科相關理論知識以及基礎和專科護理技能、急救技能、計算機操作應用技能等；思維與能力主要指分析性、評判性思維，領導、管理、服務、決策、教學科研能力等。2012 年由教育部、原衛生部主辦的“中國臨床醫師崗位勝任力模型構建及培養模式改革項目”啟動[9]，其研究結果表明，中國年輕臨床醫師在工作中必須達到的各種能力和要求包括醫生人文素養、醫患溝通能力、臨床基本技能、團隊協作能力、持續學習能力、科研創新能力和公共服務能力[10]。董海瑛[11]提出了全科臨床師資崗位勝任特征，包括“帶教能力、構建全科臨床思維、全科醫學專業知識、醫學基本知識”4個領域。
三、討論與思考
綜上所述，筆者認為住院醫師導師崗位勝任力概念可以定義為“在臨床實踐與住院醫師規范化培訓過程中表現的綜合素質、專業知識、教學能力與溝通能力的綜合”。導師應該在不斷提高自身專業知識、專業技能和專業價值觀的基礎上，應有針對性地制定教學計劃并安排教學內容，從知識導向性教學轉變為能力導向性教學，從注重住院醫師單純臨床技能轉變為注重綜合能力培養，鍛煉并提高自身的教學駕馭能力、親和力、培養住院醫師臨床意識、溝通協調能力、應變能力、合作精神、責任感和寬容性等[12]。具體來說勝任力特征應包括以下幾個模型：
1.臨床帶教老師在不同環境下表現的綜合素質，這里說的綜合素質包括帶教老師的人格特質、職業精神與素質。
2.專業知識，臨床帶教老師應具備扎實的專業知識，包括豐富的理論內涵、嫻熟的專業技能、敏銳的臨床診斷思維、正確的專業價值觀等。
3.教學能力，帶教老師的教學能力主要體現在教學態度及駕馭力、教學內容設計、課程設置，教案準備以及教學創新能力等。
4.溝通能力，包括醫患溝通能力、師徒溝通能力、團隊合作能力以及管理協調能力等。5.作為臨床醫師還應具備的學術研究能力和基本公共服務能力。
臨床醫生只有符合以上模型特征才可擔任住院醫師導師。當前醫院對住院醫師導師的遴選、績效考核、評價比較簡單劃一； 同時，某些臨床教師的不良素質和怨氣等內在品質也干擾了正常的教學秩序，導致其教學意識薄弱、教學能力不足[13]。因此有針對性地加強臨床教師教學能力的評價與培訓顯得尤為重要，而勝任力模型正是這樣很好的工具[14]。作為住院醫師規范化培訓基地，醫院應著力于加強師資隊伍建設，著力于臨床帶教導師的績效考核與評價，著力于臨床教學內容與課程體系的創新，逐步捋順醫療與教學的關系，改善臨床教學環節，唯有遴選、培養、考評出優秀的導師方可培養出規范、合格、適用的住院醫師。
參考文獻：
[1]Sanderg j，Understanding human competence at work：an interpretative approach[J].Academy of Management Joumal，2000（1）：9-25.
[2]McClelland D C. Testing for competence rather than for intelligence. American Psychologist， 1973，28：1-14.
[3]國際人力資源管理研究院編委會.人力資源經理勝任素質模型.
[4]Spencer L M， Competence at work， John Wiley & Sons，Inc，1993.
[5]Sparrow PR. Organizational competencies： Creating a strategic behavioral framework for selection and assessment. In： Anderson N. and Herriot P. （Eds.）.International Handbook of Selection and Assessment. New York： John Wiley & Sons Ltd.，1997.
[6]曾玲娟.學校心理健康教育教師勝任力培養初探[J].心理科學，2007，30（4）：977-978.
[7]劉欽瑤，葛列眾，劉少英.教師勝任力研究述評[J].高等工程教育研究，2007（1）：31-38.
[8]閆曉麗，楊輝.運用德爾菲法研究護士長崗位勝任特征[J].護理實踐與研究，2011，8（6）：71-73.
[9]黃涔，董志.某醫科大學幾所教學醫院臨床醫師崗位勝任力研究[J].重慶醫學，2014，43（15）：1954-1955.
[10]劉佳，尚莉麗，儲全根，等.以“崗位勝任力”為導向的中醫類學生臨床能力培養體系的研究與實踐[J].中醫藥管理雜，2015，23（2）：4-6.
[11]董海瑛，萬學紅，吳敏，等.醫學畢業生勝任特征模型的構建[J].中國詢證醫學雜志，2007，7（5）：350.
[12]陳立今，謝賢宇，金炎，等.臨床教師勝任力評價模型研究[J].上海交通大學學報（醫學版），2014，34（6）：902-908.
北京老年醫療服務體系的建立，可使城鄉居民享有安全、適宜、方便、有效、質優、價廉的基本醫療和公共衛生服務，可滿足日益增長的老年健康服務需求和養老需求。有利于首都老年人享受晚年幸福與健康，有利于提高老年人的期望健康壽命與生活質量，有利于政府職能的轉型，有利于推進首都老年健康服務的社會化進程。建立老年健康服務體系，是貫徹落實科學發展觀、堅持以人為本的具體體現，是構建和諧社會的重要舉措。建立老年醫療服務體系，能夠適應我國老齡化社會快速發展的需求，迎合國際、國內經濟環境的要求，順應國家醫療衛生體制改革的潮流，是解決老年人看病難、看病貴和看病亂的一種最有效的途徑。
構建以家庭照料和社區衛生服務為基礎，以綜合醫院老年病科為銜接，以專業老年病醫院為核心，專業化管理的老年醫療服務體系。使老年人的健康服務重心下移，重點前移，逐步平衡城、鄉老年的健康服務需求和質量，使城鄉社區老人都能夠獲得就近、便捷、周到的健康服務，不斷滿足老年人的健康服務需求，使老年人老有所養、老而不病、病而不殘、殘而不廢。
建立和完善北京老年醫院，綜合醫院老年病科、區縣老年病專科醫院包括：康復院、護理院、臨終關懷院和社區中心等，共同組成北京市老年醫療專業服務體系。形成急癥救治、疾病康復、長期照料、臨終關懷、慢病防控、居家照料等醫療保健一條龍服務。形成老年病科、老年病專業醫院、社區中心和家庭照料的良性互動健康服務模式。
1.北京老年醫院向綜合化發展，起到老年病科研教學的排頭兵作用 負責老年人的急重癥救治、老年綜合征、多病共存、多臟器功能損害、需要長期通氣支持和急重癥后期康復病人的全面治療和護理；負責老年病臨床治療和康復研究；并負責老年醫護人員臨床培訓和繼續教育。
2.綜合醫院的老年病科 主要負責老年人的急癥救治。
3.區、縣級老年病醫院 專業特色定位在老年病急性后期恢復、神經和精神康復、長期照料、老年精神病、舒緩治療和臨終關懷等專業方面發展。建立由醫生、護士、康復師、營養師、臨床藥師、心理醫生和社會工作者參與的多學科團隊，對社區衛生和家庭醫療保健進行指導，對家庭照料病人進行綜合評估和干預。
4.城鄉社區衛生服務中心（站） 是體系建設的基礎，負責老年病的健康促進、預防保健、慢病康復和家庭照料。社區全科醫生加強老年病教育，開展家庭出診、老年健康檔案建立、老年評估和家庭照料等服務。
體系建設的具體工作
開展老年病培訓，加強對老年病學科重視
老年病專科醫生不同于全科醫生和普通內科醫生。老年病醫生要具有內科醫生以外的老年學、精神心理學、社會行為學、倫理學、環境學和道德法律等方面知識。老年病醫生關注的是老人而非僅僅疾病，為了保存病人的高品質生活和延長健康期望壽命，要具有綜合判斷分析和解決問題的能力。要認可老年病學科的地位，成立和發展老年病專業。在教學上分步驟開展全科醫生和內科醫生的老年病繼續教育，老年病學的研究生和本科生教育。科研上要整合各級科研機構，加強協作。
整合機構，規范就醫流程，提高老年醫療水平
要研究和制定家庭、社區、護理院、康復院、臨終關懷院、老年醫院、綜合醫院老年病科等各級老年醫療服務機構的軟硬件標準，包括生活起居條件、無障礙設施、家庭和社區康復標準、人員設備配備、診療規范、服務模式、就診流程和統一出入院的標準，使老年醫療服務進入一種規范化管理狀態。提高老年醫療水平，開展多學科診療模式、社會心理干預、長期照料、照料標準化（Benchmarks）、個案管理、老年急重癥監護（ACEU）、老年神經和心肺康復、疼痛管理、睡眠管理、舒緩治療和防止跌倒的研究和探索。
據美國醫療保險公司調查顯示，在社區進行初診評估，規范轉診到相應的急性醫院、急性后期醫院、老年康復醫院、護理院或者臨終關懷院，從而病情好轉的患者比隨意選擇醫院就診的患者感到滿意，費用低且殘疾率或死亡率明顯低于后者。以此規范雙向轉診，形成老年病專科醫院和社區醫療機構間的一體化合作模式。使綜合醫院騰出床位，集中精力致力于疑難雜癥的治療；專科醫院發揮費用低廉、專業化操作水平的優勢；而社區衛生機構在預防保健，健康檔案建立與評估，急性后期康復和家庭照料中發揮作用。這種方式適合老人，而且醫療資源的整合會使群眾得到更加經濟、便捷、連續的高質量醫療衛生服務。
建立老年健康評估標準
老年健康綜合評估是一個多學科的診斷過程，通過確定老年病人在心理、社會、環境、醫學和功能等方面狀況以達到診斷、治療和長期隨訪制定綜合計劃的目的。由于老年人患病具有衰老、臟器功能降低、免疫功能低下、代謝平衡被破壞、智能障礙和肢體活動障礙等病理生理特點，造成臨床癥狀不典型、沒有特異性表現、隱伏性發作、易漏診。同時，老年人常出現的抑郁癥、營養不良、慢性肝腎功能障礙、骨質疏松、肢體活動受限、大小便失禁和褥瘡等合并癥也導致治療難度加大。所以老年病的治療不僅是痊愈的概念，而應是盡可能地保護和恢復機體的功能，提高生存質量。要開展老年人全面的綜合評估，如：現病史和既往疾病史；體格檢查；營養狀況；精神健康方面：智能、行為、情感的評估；功能狀態方面：日常生活能力、行為和社會活動功能狀態，有無行走困難和跌倒等；社會和經濟狀況：家庭和收入狀況；居住環境：可得到的醫療保險和商業保險服務項目等。老年醫學綜合評估可以提高診斷準確性；選擇最佳的治療方案；提高治療的結果；提高功能和生活質量；選擇最佳的生活場所和最佳的保健環境；減少不需要的服務使用；安排長期照料管理。
建立老年數據管理中心
建立老年健康檔案與診療信息動態管理系統，使老年健康卡實現一卡通服務，開展預約掛號和網上咨詢。對北京各個老年病醫院和每個社區衛生服務中心（站）建立的健康檔案或診療信息進行動態管理。對老年人就診過程和檢查治療狀況全程監控，掌握各種數據資料，從而節約醫療資源，降低醫療費用。
抓住機遇，迎接挑戰
第四終端－城市社區醫療市場，主要是指城市基層的地段中小醫院、診所、社區衛生服務中心等，第四終端由于政府的大力支持，且有些是非贏利性的定位，必將搶奪很大一部分醫療市場，因此也必將成為醫藥企業一片新藍海，是廣大制藥企業必須關注的戰略性市場。
隨著現代城市的社區化集中度越來越高，出現以社區為單位人群相對集中的現象。為了提高老百姓的醫療服務水平和整合國家醫療資源，以“城市醫療社區化，農村醫療合作保險”的策略分別發展城市社區衛生服務中心（站）和農村醫療保障體系。
之所以要提出第四終端的概念，一是因為國家宏觀政策在大力扶持社區衛生中心衛主體的城市社區醫療市場，二是這一終端確實既不同于城市三級以上的大型醫院衛主體的第一終端，也不同于以連鎖藥店和社會單店衛主體的第二終端，更有別于目前以廣大農村為主體的第三終端。但第四種終端借著政策的春風正在大力發展壯大，而且已經初步確立，很快將成為第一終端的補充。
此外，筆者還以為，在稱呼一個終端業態之前，需要明確終端的定義標準：
·是否具備相當的社會影響力：綜合醫院可以解決百姓疑難雜癥的問題；社區醫療機構可以解決百姓的疾病的預防、常見病與多發病的診治、醫療與傷殘康復、保健、健康教育、計劃生育技術服務等問題；藥店可以解決百姓自我藥療和自我醫療產生的自主購藥問題；農村衛生院和藥店可以解決8億多農民的健康用藥問題；因此都能夠成一個終端業態。
·是否能夠充當產業鏈中的一員：2000多億元的醫院市場占據主導地位，900多億元的藥店市場成為醫藥產業鏈中的重要參與者，500億元的農村市場成就了年銷售額8億元的蜀中制藥等制藥企業以及年銷售額100多億元的九州通等商業公司；現在已經具有的100億元的社區醫療市場即將成為制藥企業和醫藥商業公司的必爭之地，最重要的是他們在迅速發展壯大。
·是否具備足夠網點規模：醫院市場約0.5－1萬家，藥店市場約20多萬家，農村市場網點約10多萬家，社區醫療機構約2萬家（根據國家政策規劃可發展到6萬多家）。
·是否具備鮮明的經營宗旨和其它區隔屬性：社區醫療市場以經營面積小、醫藥學服務專業而靈活、地域廣等特點構筑了一個成長性的終端業態。
以上四個標準都說明了城市社區醫療市場具備了單獨成為一個業態的條件，因此也就自然而然的構成一個醫藥終端市場－第四終端。
二、第四終端的現狀
2002年衛生部頒布：《關于加快發展城市社區衛生服務的意見》。第四終端開始加速，2007年1月10日衛生部召開新聞會，發言人毛群安宣布：“截至2006年11月，全國97.4%的地級以上城市和92.8%的市轄區開展了社區衛生服務，已有城市社區衛生服務中心5059個，社區衛生服務站17967個。”
北京市向來都是政策和行業的風向標，以北京市為例，根據社區衛生中心的建設規劃，2008年6月前，北京市要完成規劃設置的360個社區衛生服務中心、2700個社區衛生服務站的標準化建設。權威數據宣傳：“截至07年1月15日，全市社區醫療機構共接診116萬余人次，日均接診近5.3萬人次，日均門急診量比以前增加了3.4倍，占全市日均門急診總量的20.25％（以前為6.7％）。可見社區醫療機構將在從數量上突破3000家，而該市的藥店數量也不過3000多家而已。
資料顯示，衛生部計劃2010年在全國各城市達到以街道辦事處為單位，社區衛生服務中心覆蓋率達到95％；90％以上的居民步行10－30分鐘可以到達社區衛生服務中心（站）。
2007年初，全國的城市社區醫療機構數量突破2萬家（未來可發展到6萬家左右），這的確構成一個新的終端市場業態。目前社區醫療市場貢獻了約100多億元的藥品市場規模，隨著社區醫療的大力發展，數年內社區衛生服務網點將達到7萬家左右，年銷售規模可達到600－1000億元。
此外，從發展速度看，第四終端的政策利好伴隨著醫改的強力推進，必然快速成長，僅僅看看2006年下半年國家出臺的政策，就可以說明政府對第四終端的重視，因此市場必將快速升溫。
三、城市社區第三終端定義不準確，不等于第四終端
至于城市社區第三終端的定義，爭議很多，有學者將城市社區內的所有醫藥機構包括出社區藥店都算作社區第三終端，但也有專家堅決反對，認為社區藥店是第二終端，社區醫療機構屬于第一終端，二者不能合二為一稱為城市第三終端。筆者以為，由于社區醫療市場有其特殊性，界定其為社區第三終端確有困難，因為社區藥店和社區內的衛生服務中心是有較大差異的，我們可以通過下表來理解他們的差異：
因此，比較清晰簡單的定義就是第四終端。以有別于城市第二終端和第一終端。
四、第四終端業態分析
國家衛生部明確表示社區醫療市場的社區衛生服務中心的經營宗旨：社區衛生服務機構以社區、家庭和居民為服務對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務重點，開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和一般常見病、多發病的診療服務，具有社會公益性質，屬于非營利性醫療機構。根據該宗旨同時制定了機構標準，至少有6名執業范圍為全科醫學專業的臨床類別、中醫類別執業醫師，9名注冊護士。因此，社區醫療市場以全科醫師為醫務力量、以初級診療和家庭保健為主要特點與醫院和藥店市場進行區隔，不同于大醫院的專家專科和疑難雜癥診治以及手術住院為中心的治療，具體區別如下：
五、第四終端的特點
1、第四終端用藥目錄有限制
第四終端的經營宗旨限制了社區用藥目錄的范疇，多集中在心血管類疾病（高血壓、高血脂、冠心病等）、內分泌類疾病（糖尿病等）、消化系統疾病、呼吸系統疾病、婦兒常見病類藥物，其中中成藥占據相當份額；通用名相同但商品名不同的藥物不會出現2個以上，具有唯一性的特點；入選藥品的價格必須相對低價、質量必須相對優良、臨床療效必須確切。
2、社區藥品先過醫保關
第四終端用藥基本屬于常見常用藥品，第四終端基本屬于醫療保險定點機構，因此，第四終端就診的患者基本擁有醫保卡，并以醫療保險目錄內的藥品為首選用藥。因此，要在第四終端占領市場必須先過醫保關，新藥推廣基本與社區無關。
3、社區醫藥產業鏈寬度狹窄
根據《社區用藥目錄》的規定，第四終端采購固定的藥品品類，并相對集中到個別制藥企業；通過社區用藥配送商業的資格核定，入選醫藥商業公司采取“零差價率”方式進行配送，社區醫療機構采取藥品“零差價”銷售，所欠利潤由政府貼補，整個產業鏈成員較少，寬度狹窄。
但是值得關注的“零差率”的政策，將使得第四終端吸引越來越多的消費者，市場規模將越來越大，成為企業不得不考慮的戰略市場。
4、社區醫師影響力尚正在形成
由于第四終端醫療機構以全科醫師為主，我國全科醫師的培訓和再教育還在起步階段，其學術水平較低，因此，社區醫師的醫學說服能力較三級醫院的專家有較大距離，但比藥店的藥師和店員的說服力有較大優勢。因此，盡管社區醫師擁有成長型的藥品使用說服力，但在一段時期內，藥品的品牌建設還不能僅僅局限在全科醫師范圍內。但社區內全科醫師力居民最近，必將很快對居民的保健和用藥習慣形成影響
六、創建學術品牌是第四終端的營銷正道
在一個新型藥品終端市場出現后，醫藥企業需要立即考慮如何耕耘這一領域。筆者在數日前提出了六大社區醫療市場營銷模式，其中以學術營銷最為核心。
我們先來看一下社區醫生的需求。有研究單位對社區醫師的需求進行了調研，總樣本32026個，電話核訪3252個；調研時間:2005.12--2006.5。調研結果表明：大部分接受訪問的人員表示希望能夠有機會接受專業的培訓。當被問及參加培訓的目的時，約有85%的人希望學習與醫療相關的技術，有約10%的人希望獲得專業書籍，有50%的人同時表示希望通過學習得到學分。具體請看下圖：
可見第四終端醫務工作者對于專業知識的需求是較大的，國家衛生部也在加緊培養全科醫師。
1、什么是學術營銷？
以藥品和藥品相關醫學領域的學術為基礎和溝通平臺、以促進藥品的市場占有率、提高藥品品牌知名度和美譽度為目標的所有推廣活動稱之為“學術營銷”。“學術營銷”是一個動態的過程，其最終結果是營銷的目標對象“學以致用”。由于醫藥市場存在一些素質不高的醫藥企業，其采取假學術真賄賂的方法營銷，這是一種非正當競爭手段，不屬于我們討論的范疇。真正的學術營銷必須滿足以下條件：
1) 學術營銷是藥品供應商（制藥企業）、藥品中間商（社區醫療機構）、藥品使用者（患者）共同參與的一種社會活動，三者必須共同參與；
2) 學術營銷的載體也就是產品必須具備學術內涵，講學者（制藥企業）能夠傳播與產品相關的醫學知識和使用知識，學習者（社區醫療機構醫師）缺乏或不了解產品的相關醫學知識和正確使用方法，愿意并能夠通過學習了解和掌握，患者能夠在制藥企業的學術品牌傳播中體驗并獲得健康利益；
3) 學術營銷的藥品必須具備確切的臨床療效，能夠經得起循證醫學的檢驗；
2、制藥企業如何介入第四終端的學術營銷
我們最為關心的還是廣大制藥企業如何進行社區營銷，這里提出五個思路供參考：
1) 介入全科醫師的培養：目前全國各地的全科醫師數量差距極大，比如上海截至去年年底大約有全科醫生3500名左右，明顯捉襟見肘。在比如江蘇省54個市轄區和27個縣級市都開展了社區衛生服務，建成城市社區衛生服務機構2100多個，覆蓋城市居民2000多萬人。8700人取得全科醫師上崗資格，3200人取得社區護士上崗資格，206人取得衛生部全科主治醫師資格。在各地如火如荼的社區全科醫生培養中，生產企業應該搶占上游高端資源，可以作的工作有：贊助各省市的全科醫生培養活動，請代表自己企業利益的專家授課、傳播自己的產品，把自己的產品編進全科醫生的教材中去；
2) 加強政府公關，專門進行自己產品進入各地社區用藥目錄的準入工作，并且需要舍得花費一筆費用；
3) 自己建立專門的博士級醫學學術隊伍，專門針對社區醫師進行自己產品的系列學術推廣活動；
4) 贊助社區醫師拿自己的產品進行臨床觀察研究，并給予一定的研究經費，把研究結果集結成冊，通過開展一次全國性學術活動，把資料冊發出去形成影響，筆者曾經見到湖南株州千金藥業的婦科千金片的學術研究論文集；
5) 贊助《中國社區醫師》雜志一個專欄或者增刊，讓其長期成為自己贊助醫師的陣地。
3、如何配置第四終端的學術營銷隊伍
1) 隊伍結構：每個省設置1名商務總經理和1名學術推廣總經理，每個城市設置1名學術推廣主管，每個城市的行政區設置1名學術推廣代表；
2) 隊伍學術結構：至少醫學或者藥學碩士一名，藥學專業人才占70％左右為佳；
3) 隊伍性別結構：由于社區學術推廣工作量較大，男女比例以6：4為佳；
4) 隊伍年齡結構：學術推廣總經理須有臨床推廣經驗和團隊領導能力，30歲左右為佳，其它人員平均年齡在25歲左右為佳；
4、開展城市第四終端面向社居民的前終端攔截
第四終端的消費者教育，可以稱為前終端攔截。可用的方法有與第四終端的醫療機構合作搞墻報、宣傳欄、臨時性或者固定性健康講座，贊助進行健康體檢，用藥常識普及，把自己的產品知識融入各種醫藥知識的教育普及之中。內容包括：
·健康教育：普及衛生保健常識，實施重點人群及重點場所健康教育，幫助居民逐步形成利于維護和增進健康的行為方式。該內容適合于常見病用藥的推廣，可配合全科醫師的處方工作。
·慢性病預防控制：開展高危人群和重點慢性病篩查，實施高危人群和重點慢性病病例管理。該內容適合于高血壓、糖尿病等慢性病用藥的推廣。
·婦女保健：提供婚前保健、孕前保健、孕產期保健、更年期保健，開展婦女常見病預防和篩查。該內容適合于婦科常見病用藥的推廣。
Abstract： Through a summary of the experiences of the UK's NHS reform， this paper explores the necessary conditions of two-way referral system， in-depth analyses of the status quo and shortcomings of China's two-way referral system， and proposes implementation path of our two-way referral system.
關鍵詞： 雙向轉診；縱向整合；實現路徑
Key words： two-way referral；vertical integration；implementation path
中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）28-0260-02
1 英國NHS體系及其改革經驗
1.1 初級保健社區首診 在1948年NHS制度實施的初始階段就已確立社區首診制度，即一般情況下患者需通過全科醫生才能轉診到二級醫療服務。雖然在一定程度上影響了患者的就醫選擇權，但是初級保健的社區首診得以推行，全科醫生的“守門人”作用才可以最大程度的發揮，也很好地控制了醫療衛生資源的“過度浪費”。
1.2 全科醫生激勵機制 全科醫生是英國國民健康服務體系的基礎，自國民衛生服務體系建立之后就一直扮演著“守門人”的角色。部分擁有醫保資金控制權的全科醫生既是醫療服務的提供者，又作為醫療服務的購買者，代表病人向大醫院購買專科醫療服務。改革后，全科醫生參加初級醫保團合同均含有報酬增長條款，即全科醫生如能在簽約后的3年內，按合同要求提供相應的醫療服務，便可望獲得上限不超過50%的報酬增長[1]，從而有利于全科醫生可以集中精力發揮其醫療技術專長，也避免了其相互間展開成本高昂的競爭。
1.3 內部競爭機制 NHS在1989年“為病人工作”白皮書中提出并引入的“內部市場”概念，NHS經歷了歷史上最重大的一次觀念的變革。英國醫療服務體系引入內部競爭機制主要是通過加強社區初級醫保團和初級醫保信托的建設，用合同管理取代事實上的身份管理，使得服務的提供者與購買者分離，增加醫療服務的競爭，提高醫療服務效率，更為重要的使得全科醫生成為英國基層醫療保健體系的中堅力量。
2 雙向轉診制度運行的必要條件
2.1 分級診療 國際經驗表明，要解決“看病難”問題，必須要實施分級診療。英國國民衛生服務體系成立初期就形成了醫院服務、社區服務、全科醫生服務的全方位的健康服務。NHS成立之初形成的由醫院、地區政府主辦的社區、家庭醫生服務為基礎的三個部分的衛生服務，由于其分工明確，使得數年后衛生行政部門將這三個部分的服務項目納入到社區衛生服務中心中去時，對其進行功能的捏合轉換和人員的定位都相當困難[2]。
2.2 縱向整合 由于醫療服務的專業性，醫療服務“片段性”影響了醫療服務的連續性。醫療服務體系的縱向整合是雙向轉診實現的基本環境要求。依據各整合機構之間的關系，“縱向整合”的醫療服務體系有兩種組織形式：醫療集團或醫療公司（integration firms）和服務網絡（contractual networks），兩種形式都有成功的典范，“整合”是一個達到結果的工具，而非我們改革的結果，整合的目的就是對消費者/病人的醫療衛生服務進行協調和安排[3]，從而順利實現醫療服務和醫療資源的轉移。
2.3 付費方式 醫療保障的付費方式對雙向轉診制度的實現至關重要。具體而言，無論各國的醫療衛生服務體制如何，醫療保障的付費方式都影響著醫療服務體系的構建。醫療保障的支付方式、支付比例、支付水平都會對醫療服務的轉移起到引導，甚至是支配性的作用。各國醫療體制改革中所推出的各種新型的付費機制，讓全科醫生均有可能通過強化健康維護而獲取更高的收入，從而保障了全科醫生的基層醫療服務的基礎性作用。對于雙向轉診而言，醫療保障的付費方式是“向上轉”和“向下轉”的主要利益驅動，直接影響著雙向轉診制度的運行效果。
2.4 監督機制 雙向轉診制度的實施牽涉到政府、大型綜合醫院、中小醫院、社區衛生機構和患者的多方利益博弈。對于大型綜合醫院而言，由于技術的相對壟斷性，對政府的決策有很大的影響力，在與各方博弈的過程中，可以較為容易地爭取到符合自身利益的政策。社區衛生服務社會影響力還不夠大，尤其是長期以來政府重視程度較低，而且社區衛生服務機構數量多但力量分散，難以影響政府的決策。利益博弈的存在勢必會影響雙向轉診制度的實施，防范尋租行為和利益侵害，需要建立完善的監督機制。
3 我國雙向轉診制度現狀
國內開展了多種形式的雙向轉診制度運用的嘗試，其中包括醫療集團（含緊密型和松散型）、醫療技術聯盟、對口支援轉診等形式。
3.1 緊密型醫療服務集團 緊密型醫療服務集團模式下，資產所有權屬于國家，其他人、財、物管理歸集團統一調配，緊密型醫療集團內部不同級別醫療機構間施行雙向轉診。
3.2 松散型醫療集團 松散型醫療集團模式主要發揮通過發揮集團醫療技術優勢，對集團內部醫療機構進行業務扶持與管理。吉林大學第一醫院集團內部建立雙向轉診綠色通道，并且吉林大學第一醫院會對集團內的其他單位的急、危、重及疑難病人進行會診、手術等工作指導，并定期派醫療專家進行講學、會診等工作，提高其他醫療機構醫療服務質量。
3.3 技術聯盟醫療聯合體 技術聯盟醫療聯合體中，綜合醫院對社區衛生服務機構進行業務扶持與管理，不同層次和不同類別的服務機構進行縱向整合，社區衛生服務機構經營權和所有權都屬于政府。河南省確定以鄭州市中心醫院為牽頭單位，在鄭州市4區1縣成立區域醫療聯合體。對各成員單位技術、管理人員免費進修培訓，定期到各單位開展義診、健康講座等活動。
3.4 對口支援協議轉診 這種模式下社區衛生服務機構經營權和所有權都屬于政府，社區衛生服務機構與醫院沒有隸屬關系，雙方通過簽訂合作協議或者契約，實現醫院和社區的雙向配合，患者原則上轉診到對口醫院，并在對口醫院享受部分減免費用的優惠政策。湖南省長沙市基層醫療衛生機構與長沙市中心醫院等區域內二、三級醫院簽訂工作協議，享受雙向轉診綠色通道。
4 我國雙向轉診制度存在的不足
4.1 管理體制未理順 目前在基層醫療機構實施的體制，即國家不僅通過建立公立醫療機構直接提供某種服務，而且還通過相關行政部門采取自上而下的行政管控措施來管理這些醫療機構，在國際上通行的說法就是“命令與控制體制”。我國衛生行政部門對醫療服務資源的配置缺乏合理的規劃，對各級醫療機構尤其是社區衛生服務機構與上級醫院間各自的職能缺乏明確的劃分。即使在醫療集團、醫療聯合體內部也存在著產權不清晰、責權不明的情況。
4.2 雙向轉診標準缺失 由于雙向轉診標準的缺失，包括在醫療集團、醫療聯盟等形式中也未能很好解決這一問題。雙向轉診標準的缺失，導致無法規范其醫療行為，雙向轉診的實施效果也就會受到影響。因而真正貫徹落實雙向轉診制度就失去了基礎性的依據，從具體操作層面講，會使醫院和社區醫生很難執行。另外，轉診的程序和管理制度不明確，缺乏統一的標準和監督、保障機制，哪些疾病應該到大醫院就診，哪些疾病應該在社區就診，基本是憑基層轉診醫生的主觀判斷，帶有很大的隨意性。
4.3 付費方式不完善 由于醫療保險補償并未與雙向轉診掛鉤，醫療保險作為“第三方付費”也沒有良好的費用補償導向機制，很難對雙向轉診形成利益驅動。現實中，醫療機構間的利益博弈不僅不利于雙向轉診制度，反而會出現社區衛生服務機構、大中型綜合醫院想方設法“挽留”患者的競爭局面。綜合醫院具有相對較強資源壟斷權，而“上轉”更符合綜合醫院的利益驅動，而對“下轉”社區，綜合醫院的積極性不高。而社區醫療機構對醫療服務的轉移的話語權并不強，即使具備承擔“向下轉”的軟硬件條件，其功能實現受限。
5 我國雙向轉診制度實現路徑
5.1 體系完善
5.1.1 提高基層衛生機構服務能力 加強社區衛生服務體系建設是為實現雙向轉診奠定基礎。首先，優化資源配置，調整好區域醫療衛生服務網絡布局，科學合理配置醫療資源，尤其是增加農村基層醫療服務資源。其次，加強社區衛生服務團隊建設，制定出全科醫師培訓規劃和相關配套政策，盡快培養出以全科醫生為主體的包括公衛醫生、護士以及其他人員在內的社區衛生服務團隊，嘗試推廣“家庭醫生制”。再次，加強上下級醫療機構之間的醫療信息交流、協作與溝通，促進醫療服務融合。
5.1.2 完善醫療聯合體 醫療聯合體成為今后醫療服務體系整合的重要形式，也是實現雙向轉診制度的重要載體。但醫聯體或醫療集團內部機構尤其是綜合醫院和基層醫療機構并未建立可持續的信任機制。因此，需要從醫聯體或醫療集團整體出發，優化組織機構，建立戰略合作伙伴關系，在醫療人才培養、醫療服務內容對接、文化兼容，促進醫療聯合體或醫療集團組織結構柔性化和業務流程規范化管理，完善醫療聯合的績效管理、激勵機制和應急處理機制，實現管理一體化。
5.2 機制創新
5.2.1 實現分級診療 首先必須進行醫療機構功能定位，明確不同醫療服務機構所承擔的醫療服務功能；其次，解決分級辦醫的政策和制度上的障礙，其中最重要的就是實現分級財政，分級財政與分級辦醫體制緊密相連，只有解決了這一問題，才能從根本上為分級診療打開局面。分級財政的實現需要確保財政投入原補償渠道不變，并對公立醫院的補助政策進行調整，以及創新補償方式，對醫療服務雙向轉診形成良性激勵機制。
5.2.2 付費方式創新 首先提高基本醫保統籌層級，使醫保統籌層級和醫療聯合體建立層級相統一，確保醫療聯合體覆蓋區域內醫保政策的相對一致。推進實施一般診療費，擴大門診統籌，增加醫療保險基金對社區衛生服務機構的補償力度，促使優質資源向基層下沉，促進防治結合，提升醫療聯合體整體績效。要實行醫保分級支付，配合基層服務能力的提升，推動形成分級診療格局。其次，加快付費方式改革，探索按人頭付費、按病種付費和總額預付等多種付費方式改革。引導患者科學分流，推動基層首診和雙向轉診。
參考文獻：
[1]侯立平.英國醫療保險體制改革評析[J].江西財經大學學報，2006（4）：26-29.
“五常法”作為藥品管理的常規內容，主要包括常組織、常整頓、常清潔、常規范、常自律五個方面，有助于改善醫療工作環境，有助于提高藥品規范化管理工作效益，有助于改善品質、確保藥品過期帶來潛在的隱患，有助于確保臨床用藥安全，有助于提升醫療科室正面形象[1]。臨床科室常用藥品具有如下特點：品種較多，同種藥品還存在不同劑量、不同劑型等。我科從2010年開始，使用“五常法”對常用藥品進行規范化管理，在實踐過程中取得了較好的效果，能夠有效杜絕浪費等現象發生，既安全又科學。現將作法介紹如下：
1五常法的應用
1.1組織培訓針對科室常用藥品品種多，管理存在薄弱環節的特點，護士長組織全科護士認真學習’五常法”進行藥品管理的常規教育，了解為何要實施和如何去實施“五常法”，使全科護士掌握“五常法”的相關概念，熟悉“五常法”的核心內容，提高護士有效應用“五常法”的實戰能力，增強藥品管理能力，確保“五常法”管理工作的正常運轉。
1.2管理形式科室成立常用藥品五常法管理小組，采用多種方法檢查五常法落實情況，護士長任組長，挑選一位有資歷的老護士作為專干，其他護士為組員；科室采用護士自查，專干督導檢查，護士長不定期抽查的方式，針對存在的問題進行針對性的分析，通過追加的整改措施，持續改進和提高藥品管理質量。
1.3實施方法
1.3.1常組織在明確科室治療急需藥品的種類、數量的基礎上，及時清理即將過期的藥品。做到藥品位置固定，統一擺放。使用頻率高的藥品就近擺放，按照藥品基數收發藥品，每次用后及時將藥品歸還原處，避免影響下次使用，提高發藥工作效益。
1.3.2常整頓科室重新設立清晰標簽，嚴格區分內服、外用、注射藥品的擺放位置。對容易混淆、容易遺忘、貴重藥品、毒性強的藥品重點標識，反復強調。目的是一目了然，便于檢索，減少尋找藥品的時間，提高工作效率。每周檢查藥品的有效期，按日期的先后順序擺放好，做到先進先出，有效的杜絕了藥品過期現象，減少浪費，確保用藥安全。
1.3.3常清潔定時清除積塵，對藥柜內每個小角落注意清掃，保持整潔。放置藥品的藥柜、抽屜、冰箱應每周整理一次，破損的藥品包裝盒和標簽要及時更換。藥柜、抽屜應關好，冰箱要調整好溫度，確保藥品的質量。
1.3.4常規范科室按藥品種類、劑型規范放置位置，標示清楚，如抗菌素類、水劑類、毒麻類等藥品。管理小組定期檢查藥品質量、標識、放置位置、有效期等，及時完善管理方法[2]。
1.3.5常自律自就是通過自嚴格地要求自己來改正壞習慣，養成好習慣。人人做好自查互查工作，每天每班領回的藥品都要檢查有效期，分門別類整理好，每人都有管理藥品的責任，把“五常法”的理念落實到日常工作中。科室組織“五常法”管理小組進行自查，護士長要帶頭履行職責，以身作則，嚴格遵守醫院規定，讓“五常法”自律化為每位護士的工作習慣，只要每個醫護人員都心系患者，就能夠發揮“慎獨”意識，自覺地遵守“五常法”，提高工作效率。
2應用體會
實行“五常法”進行藥品管理后，科室內藥品放置整齊有序、標識清楚、使用起來省時方便，減少了藥品、物品過期現象，也提高了工作效率，有效地消除了護理安全隱患；實行“五常法”進行藥品管理，也增強了護士的“慎獨”精神，護士能夠自覺遵守操作規程和護理制度，素質明顯提升；通過五常法的學習，提高了每位護士的管理意識，大家能夠自覺參予到藥品管理中來，互相監督，杜絕了護理差錯事故的發生。
參考文獻
