時間：2023-07-07 17:25:23
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療保險管理辦法，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：醫療保險；問題；重要環節
作為醫院管理工作的重要組成部分，醫療保險管理工作的到位與否對于良好醫患關系的構建、醫院工作的順利開展都具有十分重要的意義。隨著我國社會主義市場經濟的不斷發展和醫保改革深入發展，醫療保險管理工作中的問題也逐漸顯現出來。在本論文中，筆者將結合本單位的工作實踐，分析當前醫療保險管理工作中存在的問題，并對醫療保險管理工作中的重要環節進行探討。
一、醫院醫療保險管理工作中存在的問題
與其他國家相比，我國的醫療保險管理工作的起步時間較晚，各方面發展并不成熟，醫療保險管理的難度也相對較大。醫療保險管理工作的目的主要是為了保障醫療保險基金的合理利用，從而使得廣大參保人員都能享受更為便捷的服務，也進一步提高醫院的經濟效益。就本單位的工作實踐來說，醫保管理工作中仍然存在如下問題：第一，實名制就醫方面仍然存在較多的漏洞。醫保的應用使得很多患者解除了后顧之憂，部分患者為了獲取醫?；?，違反醫保政策過度檢查、過度治療，通過醫院掛名等形式來套取保險基金，另外還存在“一人持卡，全家免費醫療”的現象。為了獲得更多患者的信任，醫院也愿意為這些患者服務，造成了過度醫療現象。第二，分解住院費用。為了避免超次均費用，部分醫院將那些未完成治療的患者的費用進行結算，并人為地將住院費用分解為兩、三次住院費用，并讓患者通過門診來繳納部分自費藥品，既損壞了參?；颊叩睦妫苍黾恿嘶颊叩呢摀５谌?，醫院沒有限制具體的用藥。我國《基本醫療保險藥品名錄》中規定很多藥品必須限定使用。但是，個別醫生并沒有注意哪些藥品為醫保內用藥，哪些為醫保外用藥，只是從病情出發開具藥品，也使得醫患矛盾進一步激化。第四，參保人員對當前我國的醫保政策并不清楚。由于患者對于醫保政策的理解不夠清晰，也不懂得具體的報銷流程、報銷比例等，很容易產生醫療糾紛。第五，醫院信息化建設滯后。目前來說，醫院的信息化水平還相對較低，整體性能不高；而現有的系統并不能為醫保質量控制工作提供數據支持，使得醫院的醫療保險管理工作效率偏低?？傊?，當前我國部分醫院的醫療保險管理工作中仍然存在較多問題，制約著醫院的順利運行。
二、醫院醫療保險管理工作中的重要環節分析
醫療保險管理工作的開展涉及到多個環節、多種利益關系，需要多方面的配合與努力。醫療保險管理工作的開展與醫療保險組織機構、醫療保險運行管理辦法、醫療資金的合理使用等環節是密不可分的。第一，要建立健全醫療保險組織機構。醫院要成立和完善醫療保險管理科室，提高管理人員的素質，從而抓好醫療保險治療管理工作，并努力協調政府、醫院醫療保險機構以及參保人員之間的關系，保證醫院醫療保險工作的順利開展。要完善醫院的信息系統，實現醫療機構與醫保部門的聯動，保證醫保數據的真實有效；要做好對數據信息的監工工作，方便醫務人員的操作。另外，政府必須努力完善相關政策，監督醫療保險活動的開展；要努力完善個人就醫信息，確?！耙蝗艘豢ā?，合理使用。第二，要完善醫保保險管理運行管理考核辦法，對參保病人從辦理住院到康復出院的每一個環節都進行明確規定。要對醫療保險管理工作進行定期檢查與抽查，核實有無冒名頂替現象、有無分解住院現象等。對于那些存在違規現象的工作人員要在每月進行點名通報批評，并根據考核獎懲機制進行嚴肅處理。第三，科學使用醫療保險資金，控制不合理的支出。要堅持收支平衡的原則，控制各種醫療費用的支出，從而保證檔期收支平衡，并為參保人員提供更為良好的服務，實現資源的有效利用。要建立合理的醫療保險業務管理監督考核體系，定期對相關指標進行統計與分析，從而合理分配醫療保險資金。要定期抽查臨床科室、保險報銷科室，做好各個環節的對接工作，對高費用科室進行重點考核與跟蹤。第四，要加強與醫保經辦機構的協助工作，加強與醫保機構的溝通，實現雙方良性互動，從而獲得更多的幫助與支持。要合理把握住院標準，核實參保患者的身份，做好后續跟蹤核實工作。要認真核實醫保住院病歷，審核患者的適用癥用藥，并履行告知制度。第四，要努力提高診療醫師的費用意識，對醫療費用進行動態監測，包括急診費用、次均住院費用、床日費用等。要建立健全醫院醫療保險的溝通機制，在溝通與交流過程中，政府可以了解醫院的收費情況，并提出合理的解決措施；患者也能從中了解醫院目前的醫保政策，熟悉醫療保險報銷的具體過程。在溝通過程，政府、患者以及醫院之間能夠實現相互理解，從而保證醫院醫療保險管理工作的順利開展。除了上述幾個方面之外，醫院還要積極組織多種形式的醫保政策宣傳與培訓工作，讓所有的工作人員都能夠了解醫療保險管理工作的要點及關鍵環節，從而自覺地做好醫療保險管理工作。
三、總結
醫療保險管理工作水平的高低關系醫院的工作的順利開展，關系參保人員的利益。政府要重視醫院醫療保險管理工作的開展，為其提供良好的政策支持；醫院要轉變思想，貫徹和落實正確的管理工作辦法，嚴格把握各個工作環節，保證所有工作都落到實處；參保人員要深入了解醫療保險的相關內容，從而維護自己的合法權益。在各方的共同努力與配合之下，我國醫院醫療保險管理工作水平一定會進一步提高。
作者:高博 單位:北京市石景山區中醫醫院
參考文獻：
[1]吳旭東,宮明.軍隊醫院基本醫療保險管理工作應重點把握的幾個關系[J].實用醫藥雜志,2012(11).
特殊人員醫療費統籌是在城鎮職工基本醫療保險統籌之外，專門對特殊人員的醫療費實行的社會統籌，特殊人員的醫療費統籌要堅持“單位盡責，社會統籌，財政支持，加強管理，權利與義務對等和屬地管理”的原則，實行單位繳費，社會統籌，專戶儲存，統一管理，獨立核算，?？顚Ｓ谩＝y籌經費按年度核算，出現超支時，其超支部分經核實后由財政部門予以解決。
二、資金渠道
享受公務員醫療補助的縣級機關、事業單位特殊人員的統籌費用，由縣財政納入預算，足額安排，按年度撥付。企業和未享受公務員醫療補助的事業單位特殊人員的醫療費統籌金，由特殊人員所在企業或單位負責繳納。對符合統籌原則，但繳納特殊人員醫療費統籌金確有困難的縣屬企業，由其主管部門報縣政府批準后，其費用由財政解決。
三、繳費標準
特殊人員醫療費統籌金標準，按上一年度我縣特殊人員的醫療費實際發生額，并考慮物價上漲因素確定。具體標準由勞動保障部門會同財政部門核定，并于每年年底前公布下一年度的籌資標準（已一次性繳費的特殊人員除外）。
四、繳費方式
企業和未享受公務員醫療補助的事業單位的特殊人員下一年度的醫療費統籌金，由所在企業或單位按標準于當年12月份集中繳納，繳費后不予退還（有條件的企業，也可一次連續繳納多年的統籌金）。中斷繳費的，需補齊欠費（含利息）和滯納金后，才能重新享受相關待遇。特殊人員在其單位欠費期間發生的醫療費，由所在單位解決。
五、一次性繳費
已破產企業、改制企業，由負責企業破產、改制的主管部門從國有資產出讓所得中扣除特殊人員醫療費統籌金，并一次性上繳縣醫療保險管理局。離休干部的繳費標準為人均7萬元；二等乙級以上革命傷殘軍人、傷殘人民警察的繳費標準為縣上一年度職工平均工資乘以15。
六、頒證管理
縣醫療保險管理局統一制發《離休干部醫療證》、《離休干部專用門診病歷》、《二等乙級以上革命傷殘軍人、傷殘人民警察醫療證》、《二等乙級以上革命傷殘軍人、傷殘人民警察專用門診病歷》。
七、報銷范圍及標準
特殊人員實行定點醫療，執行基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫療服務設施范圍》（以下簡稱三個目錄）。
（一）離休干部發生的符合三個目錄規定范圍的醫藥費按實報銷，超出三個目錄范圍的醫藥費由個人負擔，但急救、搶救情況下及國家藥典規定的特殊適應癥除外。
（二）二等乙級以上革命傷殘軍人、傷殘人民警察原傷殘部位舊傷復發，符合三個目錄規定范圍的醫藥費按實報銷；其他傷、病符合三個目錄規定范圍的，門診費報銷92%，個人負擔8%，住院費報銷95%，個人負擔5%（經審查無收入來源的除外）。超出三個目錄規定范圍的醫療費由個人負擔，一個統籌年度內，個人負擔住院醫藥費（不含自費項目）超過個人2個月工資或養老金的，個人不再負擔。
八、門診執行辦法
（一）門診實行定點就醫。特殊人員可在我市定點醫療機構選擇2至3所醫院作為門診就診的定點記帳醫院，憑本人醫療證在定點醫院就醫，發生的符合規定報銷范圍的門診醫藥費，由醫院全額記帳后按月與縣醫療保險管理局結算；不屬于報銷范圍的費用由醫院向患者本人收取。門診定點醫院一經確定后當年內不能變動，如需變更可在次年初重新確定。特殊人員在專科定點醫院就診不受2至3所醫院的限制。
（二）門診實行限量開藥。門診或出院帶藥的數量按以下規定執行：急性病7天，一般慢性病10-15天，需長期服藥控制的高血壓、糖尿病、結核、精神病等可延長到1個月藥量。用藥應做到人與病、病與藥相符，醫院不得在同一時間對同一病種重復處方。?？漆t院門診使用藥品和診療項目必須與?？撇》N相符。違反規定的醫藥費，統籌金不予報銷。
（三）定點醫院與縣醫療保險管理局結算需提供以下資料：患者本人簽字認可的專用復式處方，檢查、治療、材料費等原始依據（或復式報告單），門診醫療費用明細表（或計算機打印的藥品清單）及有關門診醫藥費結算表等。
九、住院執行辦法
（一）特殊人員患病可憑本人醫療證在我市定點醫療機構范圍內自主選擇醫院住院。住院時特殊人員應當向醫院繳納一定數額的自付預付金，用于支付應由個人負擔的費用，出院時多退少補。
（二）特殊人員住院期間，屬于規定報銷范圍的費用，由醫院全額記帳后按月與縣醫療保險管理局結算；不屬于報銷范圍的費用由醫院向患者本人收取。特殊人員住院床位費的最高報銷標準不超過50元/日。
（三）定點醫療機構與縣醫療保險管理局結算需提供以下資料：出院證明書、有效住院收據、患者本人簽字認可的住院醫療費用清單及有關住院醫療費用結算表等。
十、現金結算
企業欠繳特殊人員醫療費統籌金時，縣醫療保險管理局應及時通知定點醫院中止記帳管理，實行現金結算。
十一、轉診轉院
特殊人員患疑難雜癥需轉省內上級醫院治療的，必須持三級綜合定點醫院的轉院證明（專科疾病?？漆t院轉院證明）、本人醫療證到縣醫療保險管理局辦理轉診轉院手續；轉省外診治的必須持華西醫大附院的轉院證明，并辦理相關手續，否則，在異地發生的醫療費用不予報銷。
十二、異地就醫
特殊人員赴外地探親、休假或因公出差，在外地發生的急診醫藥費憑定點醫院急診證明、有效收據、復式處方、出院證明書、醫療費用清單等有關材料，由單位于患者出院后三個月內到縣醫療保險管理局審核報銷。
十三、異地安置
異地安置的特殊人員，應在當地定點醫療機構就醫，住院應在縣級以上定點醫院住院，所發生的符合規定范圍的醫療費，憑門診醫療費收據、復式處方、住院收據、醫療費用清單或住院醫囑單復印件，按月到縣醫療保險管理局審核報銷。
十四、醫療管理
定點醫院要明確專人負責，指定專門結算窗口，為特殊人員提供熱情優質服務；定點醫院要嚴格審核，保證人證相符，違反規定的費用，縣醫療保險管理局不予撥付。定點醫院需要使用未列入藥品目錄的藥品和不屬于支付范圍的診療項目（即三個目錄規定范圍以外，需由個人負擔的費用），應事先征求本人或親屬意見，本人或親屬簽字同意后方可使用。
十五、定點醫院考核
定點醫院對特殊人員的醫療服務納入定點醫院考核范圍，如發生弄虛作假和違反規定的行為，縣醫療保險管理局可按定點醫院管理的有關規定進行處理。
十六、獎勵辦法
為加強醫藥費用管理，鼓勵節約，減少浪費，對特殊人員全年醫藥費支出（包括門診和住院費）在7000元以內的給予獎勵，獎勵標準為：
（一）離休干部：（7000元﹣實際支出額）×40%；
（二）二等乙級以上革命傷殘軍人、傷殘人民警察：（7000元﹣實際支出額）×30%。
十七、部門職責
縣勞動保障局負責制定、完善特殊人員醫療管理辦法，并組織實施，縣醫療保險管理局負責特殊人員統籌醫療費的征收、管理和支付；縣財政局保證應由財政負擔的資金及時到位；縣衛生局要進一步加強對醫療服務和醫療機構的管理；縣委老干部局、縣民政局要加強協調和檢查，確保特殊人員統籌醫療費的落實，并做好相關人員政策宣傳工作；特殊人員所在單位負責做好本單位特殊人員參加社會統籌以及參加統籌后的各項管理工作。
十八、本意見執行后，若特殊人員醫療費用報銷有新的政策規定，屆時再作調整。
關鍵詞：促進；健康保險；建議
中圖分類號：F84
文獻標識碼：A
原標題：論促進我國商業健康保險發展的策略
收錄日期：2013年2月5日
在許多國家的保險業構成以及國民醫療保障體系構成中，商業健康保險都是一個不可或缺的組成部分。近年來，隨著我國經濟結構和社會結構發生重大調整，人們的保健意識也逐漸增強，健康保險作為這種新的消費需求的重要載體，正日益受到人們的青睞。雖然我國城鎮職工基本醫療保險制度已基本建立，但是社會醫療保險的保障程度較低，通過健康保險提高國民的醫療保障水平具有直接的現實意義；要切實推動我國商業健康保險的良性發展，就必須把研究和發展有機地結合起來，切實解決制約商業健康保險發展的問題。
一、商業健康保險的理論基礎及現實意義
（一）理論基礎。健康保險的發展經歷了漫長的歷史過程，從以傳統的補償型健康保險為主，到以有效控制醫療費用為主，最后到以客戶為中心，提供健康信息、預防保健、疾病管理和病歷管理的健康管理。
我國的健康險最早始于1982年，為中國人民保險公司推出的醫療保險險種，此后，隨著國內保險市場的逐漸成熟和社會保障制度改革的不斷深化，中國商業健康保險業務開始全面展開，短短的幾年之內，中國平安保險公司、中國太平洋保險公司和其他中外保險公司已經在最初定額給付的重大疾病保險和附加住院醫療保險的基礎上，進一步開發出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等一系列健康保險產品。
健康險定義具體在不同國家、不同公司的實際情況各有差異。在我國，《保險知識讀本》中定義健康保險為：“以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費用或損失獲得補償的一種人身保險?！敝袊ｋU監督管理委員會2000年所發的《關于印發的通知》（保監發[2000]42號）則作了如下分類：“按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險。”2006年6月12日中國保險監督管理委員會主席辦公會審議通過的《健康保險管理辦法》則如下定義：“本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。”
（二）商業健康保險的保障優勢及其社會職能。由于我國當前的社會醫療保險制度還不很健全，中國的商業健康保險有著重要而又特殊的地位和作用。具體保障優勢：一是有效分散風險；二是提供多樣化和個性化服務產品；三是合理控制費用；四是提高管理效率；五是提供精算技術支持；六是預防疾病發生。商業健康保險的強大社會職能：一是有利于健全社會保障體系，完善社會主義市場經濟體制；二是有利于支持醫療衛生體制改革，促進公共衛生服務體系的形成；三是有利于滿足健康保障需求，提高人民生活質量；四是有利于增強消費信心，拉動消費，促進國民經濟發展。
二、我國商業健康保險現狀
（一）有利的發展環境。改革開放20多年來，我國居民的生活水平得到顯著改善。從1991年至2011年，國內生產總值增長了20.65倍，人均GDP增長17.54倍，為居民收入增長提供了巨大的推動力，加速了人們對享受醫療保健、尋求身心健康需求的釋放。
1998年12月，國務院在認真總結近幾年來醫改試點經驗和教訓的基礎上，頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，指出：“超過最高支付限額的醫療費用可以通過商業性醫療保險等途徑解決?！?002年12月，中國保監會下發《關于加快健康保險發展的指導意見》，提出了加快發展健康保險業務、加強健康保險專業化經營和管理的原則要求。2006年9月1日起施行的《健康保險管理辦法》，對其經營管理、產品管理、銷售管理、精算要求和再保險管理做出了明確規定。以上都為健康保險的騰飛奠定了基礎。2012年8月，國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監會等六部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會[2012]2605號），將原城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險合并為城鄉居民醫療保險，并在此基礎上就開辦大病醫療保險從開辦模式、資金來源、保障程度等方面進行了詳細規定，目前各省、自治區、直轄市都在分頭制定各自的實施方案。
（二）中國商業健康保險存在的問題。雖然中國商業健康保險已經有相當規模的保費收入和逐年高企的增長速度不容置疑，但仍面臨以下問題：一是政策層面的支持力度不夠，法律體系不夠健全；二是行業內外對健康險的認識都還有待提高；三是專業能力缺乏，保險公司架構的不完善，專業性、獨立性的健康險經營模式尚未形成，行業監管的能力有限。
三、促進我國商業健康保險發展的策略
正是由于我國商業健康保險在快速發展的情況下，仍存在著多個層面的不足和問題，同時還面臨著保險市場對外開放的巨大壓力，所以促進我國商業健康保險的發展必須求真務實，實事求是。
（一）國家對健康保險行業給予大力支持和正確引導。一要做好行業發展規劃，樹立長期發展戰略。要明確戰略與社會職能和行業利益是否一致，戰略是否能帶來長期的經濟效益，做出投資、收購、合并以及經營方式等戰略選擇；二要營造寬松的外部經營環境。給予商業健康保險應有的社會地位；在財稅政策方面給予支持，提高商業健康保險的社會認同感，引導公民健康意識；三要探尋以專業化經營為主體、多種經營模式并存的行業體系；進一步促進現有保險公司健康保險的專業化經營，盡快設立專業化的健康保險公司，同時適度發展合作社性質的健康保險組織。
（二）緊隨國際保險業發展潮流，借鑒國際健康保險業經驗。一要處理好外延式發展與內涵式發展的關系。注重內涵式發展，在其承保能力允許的范圍內，注重業務的質量，保持保費規模的穩定增長；二要建立與國際慣例相一致的保險制度，在保險合同、主要條款、產品定價等方面應當遵循國際慣例；三要建立與國際慣例相吻合的市場環境，做到保險公司的組織形式多元化，評估機構專業化、市場化，市場規則透明化和公正化；四是引入國外醫療保險成熟條款，如協調給付條款、慣常合理費用條款、既存狀況條款、止損條款，等等。
（三）商業健康險行業自身實現專業化經營管理與運作。首先，要實現服務與管理的專業化；必須調整內部組織和業務流程，創新管理技術和模式，不斷提高管理服務的質量和效率，努力使價值鏈中的所有功能都能夠了解、服務和滿足顧客，每一個環節貼近市場。實現全程質量管理；實現管理服務技術的標準化，在承保過程、服務過程、理賠過程上實現精細化管理。在具體的實踐中，要充分利用現代化信息技術，要與醫療組織進行信息聯網，分步搭建健康管理平臺。其次，行業內部誠信體系建設專業化。要完善我國健康保險法律法規建設，建立剛性的誠信管理制度和信息采集及披露制度，不斷完善《保險公司管理條例》，研究制定《商業醫療保險管理暫行辦法規定》、《商業健康保險管理辦法》等，為健康保險的專業化經營創造良好的法律環境。再次，實現道德風險控制的專業化。一方面保險公司與醫療機構應盡快形成“利益共享，風險共擔”機制，形成利益共同體；此外，還要通過一系列硬指標規范醫院、保險公司的行為，建立完善健康險的專業化標準體系和醫療風險管理體系、技術指標體系、風險控制體系等形成一個“硬約束”體系，從而有效控制風險。最后，還必須實現產品營銷策略專業化以及人才資源專業化。一是做好產品效益評估、產品開發、需求研究；二是應該雙管齊下，有計劃、有步驟地引進和儲備一批優秀管理人才，建立醫療保險各類人員的專業評聘體系、專業培訓體系和考核系統。
主要參考文獻：
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[2]蔡仁華，中國醫療保障制度改革實用全書[M]，中國人事出版社，1998
[3]陳風志，城鎮職工醫療保險制度改革實用手冊[M]，地震出版社，1999
第二條本辦法所稱定點門診醫療機構，是指已取得衛生部門認定的醫療執業資質，經市勞動保障行政部門審查確定定點資格，與市醫療保險基金結算中心（以下簡稱醫保中心）簽訂醫療保險定點醫療服務協議，為本市參保人員和離休干部（以下統稱參保人員）提供門診醫療服務的定點社區衛生服務機構、門診部、診所和單位醫務室等門診醫療機構。
第三條定點門診醫療機構必須具備以下條件：
（一）遵守并執行國家和省、市相關行政部門有關醫療保險、醫療服務和藥品價格的政策、法規。
（二）獲得醫療執業資格并正式(搬遷)開業1年以上（社區衛生服務機構可適當放寬），且在受理定點前1年內未受過衛生、食品藥品監督、物價等管理部門的行政處罰。非自有房屋租期不少于3年（社區衛生服務機構可適當放寬）。
（三）持有《醫療機構執業許可證》，且申請定點的地址、診療科目等內容與所持證照相一致。
（四）對社會服務的定點門診醫療機構應持有《收費許可證》，執行政府藥品和醫用耗材集中招標采購中標的價格并采用就低原則。藥品及醫用耗材必須有“進、銷、存”臺帳，并按要求進行電腦管理。
（五）符合醫療保險定點醫療機構區域設置規劃和定點需要。
（六）建立完善的內部管理制度，配備必要的管理人員和計算機信息管理系統；會計賬簿及財務報表符合國家相關規定。
（七）從業醫務人員具有符合規定的執業或上崗資格，在職在崗。單位醫務室至少有1名執業醫師、1名注冊護士。
（八）參加社會保險，本單位職工應保盡保并按時足額繳納社會保險費。
第四條具備以上條件，愿意承擔為參保人員（單位醫務室服務對象為內部職工）提供醫療服務，可書面向市勞動保障行政部門提出定點申請，并提供以下材料：
（一）執業許可證副本及復印件。
（二）收費許可證副本及復印件。
（三）醫療儀器設備清單。
（四）醫務人員資格證書及執業證書。
（五）醫務人員有效期內的健康體檢證明；
（六）社會保險登記證復印件并附參保人員名單及個人編號。
（七）衛生行政部門和物價管理部門檢查合格的證明材料。
（八）醫療保險工作分管領導和專職管理人員名單。
（九）計算機及網絡設備清單，負責計算機硬、軟件維護的人員名單。
（十）本機構所處地理位置的方位圖。
第五條定點門診醫療機構如有以下情形之一的，市勞動保障行政部門不予受理其定點申請。
（一）不符合定點醫療機構區域設置規劃的。
（二）不符合申請定點資格必備條件的。
（三）未按要求時間和內容申報相關資料的。
第六條市勞動保障行政部門制定醫療保險定點規劃，定期或不定期集中受理本市范圍內門診醫療機構的定點申請。依據條件標準，按照合理布局、方便群眾、擇優選擇的原則進行篩選，并在此基礎上進行現場檢查。經征求市衛生等相關部門意見后確定初步定點名單，再經社會公示后認定定點資格。由市勞動保障行政部門發放定點醫療機構資格證書和全省統一制做的定點醫療機構標牌，并向社會公布；被取消定點資格的，證、牌應予以收回。
第七條醫療保險管理部門負責定點門診醫療機構醫保軟件的操作培訓、醫保軟件安裝、診療及藥品庫對照的驗收工作。市醫保中心對定點門診醫療機構實行協議管理，制定的社會醫療保險服務協議應明確雙方的責任、權利和義務，根據協議約定各自承擔違約責任。簽訂協議有效期一般為2年。協議到期定點單位應及時與市醫保中心續簽協議，逾期2個月仍未續簽的，將暫停定點單位結算服務。
第八條市經辦機構與定點門診醫療機構實行計算機實時聯網管理，取得定點資格的門診醫療機構必須按要求配備計算機和網絡系統，配備與社會醫療保險業務相適應的計算機管理人員和經培訓合格、持證上崗的計算機操作人員。定點門診醫療機構安裝規定的醫保軟件，為確保醫保網絡的安全，還必須安裝病毒防火墻，定時查毒、殺毒，與市經辦機構連接的服務器不能與互聯網（INTERNET）相連。服務器IP地址經市經辦機構設定后，不得擅自修改。按要求做好診療、藥品數據庫的對照工作。
第九條定點門診醫療機構應按要求保證醫療保險軟件的正常運行和網絡的暢通，保證參保人員的正常就醫，及時、準確地向市醫保中心提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息。市經辦機構發現定點單位有病毒侵入或惡意攻擊醫保網絡的行為時，應當立即切斷該定點單位的網絡連接，并可結合考核予以處罰。情況嚴重的應及時報警，由公安部門進行處理。
第十條定點門診醫療機構應健全內部醫療保險管理制度，配備專（兼）職醫療保險管理人員，加強醫療保險政策的學習和宣傳并設置宣傳欄。面向社區參保人員，堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務，在診療過程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制門診費用。公示定點醫療機構資格證書（正本）、常用藥品及收費項目價格及優質服務便民措施，為就醫人員提供清潔舒適的就醫環境。
第十一條定點門診醫療機構在為參保人員提供醫療服務和藥品配售時，應認真核驗就診人員的醫療保險（離休干部）病歷、勞動保障卡。為保證參保人員治療的連續性和用藥的安全性，接診醫師應查閱其前次就醫配藥記錄，對本次患者的檢查、治療或用藥等情況應在病歷上明確記錄。參保人員因行動不便委托他人代配藥的，應由被委托人在病歷上簽字，費用較大的還要記錄代配人身份號碼備查。
第十二條定點門診醫療機構必須使用規范的處方和收費票據，嚴格遵守藥品《處方管理辦法》的規定：同一通用名稱藥品的品種不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1～2種。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些需長期服藥的慢性病(如結核病、高血壓病、糖尿病等)可延長到30天，但醫師應當注明理由。中藥煎劑不超過10劑。不得限制患者持醫保處方到定點零售藥店購藥。
市醫保中心責成定點門診醫療機構應當對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其處方權；限制處方權后，仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的，建議行政部門取消其處方權。
第十三條定點門診醫療機構應嚴格執行《*市基本醫療保險診療服務項目實施意見》、《*市社會醫療保險用藥范圍手冊》、《*市社會醫療保險醫療服務項目結付手冊》等醫療保險政策規定，尊重參保人員對就醫費用的知情權，在使用自費或部分自費的藥品、診療服務項目時，應事先書面征得本人或家屬的同意。
第十四條定點門診醫療機構應加強對藥品的管理，建立藥品效期警示制度，對藥品進銷存及效期實現計算機動態管理，健全藥品進銷存臺帳，加強對藥品質量的監控，確保參保人員的用藥安全。
第十五條定點門診醫療機構必須遵守職業道德，不得以醫療保險定點單位的名義進行任何媒體和店面的商業及醫療廣告宣傳；不得以現金、禮券及商品等進行醫療和藥品消費的促銷活動或收取商業賄賂。
第十六條市醫保中心對定點門診醫療機構的相關工作人員實行醫保誠信的備案制度，對醫保服務誠信工作實行跟蹤監控。對有嚴重違反醫療保險有關規定，超量配藥、冒名配藥、以藥易物等行為的定點門診醫療機構工作人員，將取消其為參保人員提供醫保服務的資格，并通報市勞動保障部門及衛生等管理部門。
第十七條市醫保中心負責對定點門診醫療機構醫療費用的日常監控和檢查工作，定點門診醫療機構應積極配合，對不符合規定的門診醫療費用，醫療保險基金不予結付。
第十八條市勞動保障行政部門對定點門診醫療機構的定點資格實行年度審核制度；定點門診醫療機構變更機構名稱、法定代表人、所有制形式、地址、診療科目等資格內容時，應在其行政主管部門審核同意并批復后，于10個工作日內報市勞動保障行政部門備案。其中自主變更機構名稱、法定代表人或地址等，必須按照規定的定點審批程序和時間重新進行申請辦理。定點單位變更事項事先未經行政主管部門審核同意和未辦理變更手續的，暫不核（換）發該定點單位資格證書，并暫停其定點服務資格。
第十九條定點門診醫療機構有下列行為之一的，其管理規定從《*市社會基本醫療保險管理辦法》第十章第六十一條。
（一）與參保人員串通，發生冒名就醫、配藥的。
（二）采取不正當手段將應當由參保人員個人負擔的費用列入醫療保險基金結付的。
（三）將非醫療保險基金結付范圍的醫療費用列入醫療保險基金結付的。
（四）超量配藥造成社會醫療保險基金浪費的。
（五）非法獲取和開具醫療保險專用處方，騙取醫療保險基金的。
（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫療保險基金的。
（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等資料的手段，騙取醫療保險基金的。
（八）重復收費，分解收費，多收醫療費用，增加患者負擔或者造成醫療保險基金損失的。
（九）搭車配藥，收取商業賄賂，損害參保人員利益，增加醫療保險基金支出的。
（十）使用醫療保險就醫憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫療保險基金的。
（十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據，以非法手段返利促銷，套取醫療保險基金的。
（十二）轉借醫療保險POS機（服務終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫療保險基金進行結算的。
（十三）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。
第二十條實行定點單位誠信備案制度。
（一）定點門診醫療機構應將其法定代表人、出資人、管理負責人、醫護人員等相關人員的花名冊及變動情況及時報市勞動保障行政部門、市醫保中心備案。
（二）市醫保中心應及時將檢查中發現的定點門診醫療機構違規違紀違法的有關情況報市勞動保障行政部門備案。
（三）市勞動保障行政部門、市醫保中心及時將有關情況記載于相關備案單位及人員的名下，進行跟蹤管理。
（四）聘用被取消定點門診醫療機構資格或有過不良記錄的原法定代表人、出資人和醫藥護理人員參與經營管理的醫療機構，不列為新定點單位。
第二十一條市醫保中心要加強對定點門診醫療機構醫療保險業務工作的指導，并對醫療服務情況進行定期費用審核和日常檢查監督，必要時可采取明查暗訪、錄音、錄像等方法采集有關證據資料。門診定點醫療機構有義務提供與費用審核、檢查監督等有關的資料、財務帳目及藥品“進、銷、存”臺帳清單等，拒不配合調查者將按違規證據事實予以處理。
為加強和規范我市城鎮基本醫療保險門診定點醫療機構的服務與管理，維護參保人員和醫保門診定點的合法權益，根據《市城鎮職工基本醫療保險門診定點醫療機構管理辦法》等有關規定，決定對門診定點醫療機構進行年檢，現將有關事宜通知如下：
一、年檢的范圍
凡已取得我市醫療保險門診定點的醫療機構定點資格的單位均在本次年檢范圍。
二、年檢須提交的材料
1、制度、職責情況：要建立健全與開展基本醫療保險定點門診業務相適應的工作制度、崗位職責。
2、各種批復文件：勞動保障部門批復的《醫保門診定點資格證書》，衛生行政主管部門批復的《醫療機構執業許可證》副本及復印件，物價部門批復的《收費許可證》原件及復印件。
3、經營場所：包括房屋面積、結構布局，屬于自己產權的房屋，須提交房屋產權證明原件；屬于租賃房屋的，在提交房屋產權證明復印件的同時，還須提更房屋租賃合同復印件。
4、醫療設施：要配備與開展業務相適應的必要的醫療設施，并詳細填寫登記表。
5、人員構成情況：根據業務需要，配備必要的醫、護、醫技等方面的工作人員，并與之依法簽訂勞動合同。要將管理人員、后勤人員和專業技術人員分類填表登記。還須提交各類專業技術人員的任職資格證書、執業證書和聘書的原件和復印件。
三、時間安排及方法步驟
㈠、自查階段（年2月25日至3月7日）：
各門診定點醫療機構要嚴格按照《市城鎮職工基本醫療保險門診定點醫療機構管理辦法》的文件精神，對近幾年來的工作情況進行系統的自查，自查過程中要認真總結，重點突出工作中取得的成功的工作經驗、存在的不足以及今后的工作打算，各種材料要真實有效，嚴禁弄虛作假，于年3月7日前，將自查報告和其它須提交的材料上報市醫療保險管理中心辦公室。
㈡、檢查驗收階段（年3月8日至3月20日）：
第二條本辦法適用于具有我市城鎮戶口的靈活就業人員。
本辦法所稱靈活就業人員系指男50周歲、女40周歲以下城鎮個體工商戶和以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業的人員。
與原工作單位解除勞動關系且已參加基本養老保險人員也適用本辦法。
第三條符合參保條件的靈活就業人員，應到市勞動保障部門所屬的醫療保險經辦機構辦理醫療保險參保手續。
第四條靈活就業人員申請參保所需材料有：養老保險手冊；個體工商執照，從業人員登記表；街道、社區或用人單位的從業經歷證明；戶口簿、身份證及其復印和近期1寸免冠照片。
第五條城鎮靈活就業人員基本醫療保險費以本市上年度職工平均工資為基數，按4%的比例繳納；只建統籌金，不設個人帳戶。
第六條靈活就業人員在參加基本醫療保險的同時，必須參加超限額補充醫療保險，繳費標準為：城鎮職工參加超限額補充醫療保險的單位繳費和個人繳費之和，統籌金承擔部分與城鎮職工標準相同。
第七條靈活就業人員參保后，具備下列條件時，可停止繳納基本醫療保險費，但超限額補充醫療保險費應繼續繳納。
（一）男滿60周歲、女滿50周歲。
（二）參加基本醫療保險年限，男滿30年、女滿25年（參加醫療保險前，基本養老保險年限視同醫療保險繳費年限）。
（三）實際繳納醫療保險費年限達到15年。
第八條初次參保人員，從繳費之日起6個月后，開始享受基本醫療保險待遇；一年以后，開始享受超限額補充醫療保險待遇。
第九條靈活就業人員醫療保險費每年繳納一次，參保人員逾期未繳納醫療保險費的，補繳時按日加收2‰的滯納金。欠費期間發生的醫療費，醫療保險不予支付，連續欠費兩年以上的，按棄保對待。
第十條靈活就業人員參加基本醫療保險，參保人員住院治療和特殊、慢性病門診治療的醫藥費、統籌金的支付范圍和標準，按《*市城鎮職工基本醫療保險管理辦法》的規定執行；超限額醫藥費的賠付范圍和標準，按《*市城鎮職工超限額補充醫療保險暫行辦法》的規定執行。
第十一條本辦法實施后，符合參保條件的，應在6個月內繳費參保；逾期參保的，須按當時的繳費標準補繳基本醫療保險費，視為繳費年限。
第十二條用人單位已經參加醫療保險的，職工因故與用人單位解除勞動關系后，須在3個月內按本辦法規定的繳費標準辦理續保手續，逾期未辦理的，按棄保對待。
贛保健辦字[2005]1號
各設區市干部保健管理部門、勞動和社會保障局：
省委、省政府十分關心保健對象的健康。為體現黨和政府對保健對象的關心和愛護，保證保健對象醫療照顧政策的連續性，根據中央和省委有關干部保健規定，現就我省參加城鎮職工基本醫療保險的保健對象享受有關醫療照顧的要求通知如下：
一、保健對象在黨和國家的各項事業中發揮著重要的作用。做好保健對象的醫療保健工作，既是體現組織關愛的需要，也是保持經濟和社會發展的重要前提。各設區市應從全面樹立和落實科學發展觀、構建社會主義和諧社會的要求出發，高度重視保健對象的醫療保健工作。對于已參加城鎮職工基本醫療保險的保健對象既要體現醫保政策，又要兼顧到保健對象的特殊性，保證保健對象原有的醫療待遇水平不降低。
二、各設區市對參加城鎮職工基本醫療保險的保健對象實行醫療照顧和補助，要與當地經濟發展水平相適應，要綜合考慮財政和企業的實際承受能力和醫療保險的管理能力，要制定切實可行、便于管理、易于操作的管理辦法。醫療照顧標準和醫療補助標準還應動態調整，要隨著經濟的不斷發展而逐步提高。
三、保健對象參加城鎮職工的基本醫療保險后，原享受的年度健康體檢、因病住干部病房等醫療待遇不變。其中年度體檢經費可在公務員醫療補助、企業補充醫療保險或單位福利費中列支；干部病房住院床位費在醫療保險管理部門與醫療單位協議收費標準之內的列入醫療保險統籌基金支付，超出部分由公務員醫療補助、企業補充醫療保險或單位福利費中給予補助。離休的保健對象其年度體檢經費及干部病房住院床位費應列入離休干部醫藥費單獨統籌經費支付和補助。
四、對參加城鎮職工基本醫療保險的保健對象，其個人賬戶支付完畢后發生的符合基本醫療保險開支范圍的診療費、藥品費及醫療服務費等門診醫療費用；不能由基本醫療保險統籌基金支付但符合基本醫療保險開支范圍的診療費、藥品費及醫療服務費等住院(含特種慢性病)醫療費用(如起付線以下的費用、封頂線以上的費用、起付線與封頂線之間的費用中由個人自付的部分)，應由公務員醫療補助、企業補充醫療保險或單位福利費給予補助。各設區市應制定有關補助標準和管理規定。
二五年三月十五日
《吉林省人民政府辦公廳轉發關于完善省直離休干部醫療費管理試行辦法的通知》（吉政辦發〔2003〕69號，以下簡稱《試行辦法》）實施以來，取得了較好的效果。為更好地滿足離休干部醫療需求，確保離休干部醫療待遇，現對《試行辦法》的實施提出以下補充意見。
一、為方便離休干部就醫，增加定點醫院。省直離休干部可在吉大一院、吉大二院、中日聯誼醫院、省醫院、省中醫院、省醫院南區和解放軍第二八醫院中自主選擇一所作為本人的定點醫院。普通離休干部自2005年1月1日起也可選擇吉大一院（普診）作為本人的定點醫院。定點醫院一經選擇，一個年度內不再變動。
二、建立省直離休干部大病醫療統籌資金。由省醫療保險管理中心制定省直離休干部大病醫療統籌資金管理辦法，對各定點醫院所發生的離休干部患惡性腫瘤、器官移植、應用人體置換材料和尿毒癥血液（腹膜）透析等疾病的診療情況，根據省直離休干部大病醫療統籌資金管理辦法的有關規定，于下年初按比例一次性補助給各定點醫院。
三、各定點醫院年初以現金形式向離休干部本人在離休干部醫療統籌資金額度內一次性預付個人醫療費3000元。離休干部只能在所選擇的定點醫院持個人醫療卡就醫，并先使用現金付費，所發生符合規定的醫療費計入個人醫療卡。年度內個人醫療卡累計額度達到3000元后，所發生的符合規定的醫療費由定點醫院在統籌經費中支付。個人醫療費年度內結余歸己，并同時視為定點醫院結余。離休干部未經所選擇的定點醫院批準而在其他定點醫院就醫，所發生的醫療費用不計入個人醫療卡。
四、定點醫院要設立單獨的離休干部綜合療區或門診，建立職責明確、協調有序、服務優良、管理嚴格的臨床科室管理運行機制，將科室經濟效益與離休干部醫療費收支情況脫鉤，并相應完善會診制度。各定點醫院要為離休干部建立個人醫療檔案，并安排專人負責指導離休干部的門診就醫、住院治療和院內會診以及家庭病房等各項醫療活動。
五、離休干部使用的心臟起搏器、人工關節、人工晶體、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料由省衛生行政部門負責組織定點醫院聯合統一組織招標采購，確保質量優良，價格合理。離休干部使用植入器官、材料價格超過統一招標采購確定的品種價格的部分由離休干部所在單位承擔。
六、建立省直離休干部醫療服務管理考核激勵機制。省財政部門每年籌集一定額度專項資金，用于表彰獎勵執行省直離休干部醫療服務管理規定工作優秀的定點醫院。具體獎勵方案由省醫療保險管理中心依據對各定點醫院的醫療服務管理考核情況，結合離休干部的滿意程度，提出獎勵方案并報省勞動保障廳、省財政廳、省衛生廳和省委老干部局審定后實施。
醫療保險制度改革是經濟體制改革的重要組成部分。從當前我國醫療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統籌型”等“統帳結合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫療服務和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統帳結合”的基本原則，借鑒國內外醫療保險制度改革的正反經驗，筆者認為，我國醫療保險制度改革模式應當是多元協調混合型模式，這種模式的關鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的醫保運行機制。
一、建立多層次的醫療保險體系
根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：
1．基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費?；踞t療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。
2．補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業(行業)為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險?；踞t療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(行業)在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。
3．商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫療保險費用籌措機制
基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔?；踞t療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學的醫療費用支付方式
醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。
1．制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準?，F代的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現?；踞t療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。
2．實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產專用性”，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決。基本醫療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。
3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務?！鞍床》N付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據?！鞍床》N付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫療保險管理體制
政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方(醫院和醫生)密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的；將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。
暫行辦法
日前，為規范全省城鎮基本醫療保險基金先行支付管理，根據《中華人民共和國社會保險法》和人力資源和社會保障部《社會保險基金先行支付暫行辦法》精神，福建省結合實際出臺了《福建省城鎮基本醫療保險基金先行支付暫行辦法》，自2013年10月18日起施行。
《辦法》規定，福建省城鎮參保人員，若因第三人的侵權行為造成非工傷保險范疇的傷病，其醫療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔，但由于第三人不支付或者無法確定第三人的，可由參保人員在醫療終結后，向參保地醫療保險經辦機構書面申請，提交導致疾病證明、第三人不支付證明、醫療費用票據等材料，由基本醫療保險基金先行支付參保人員的醫療費用，再由醫療保險經辦機構向參保人員或第三人追償。
參保人員發生的相關費用不在基本醫療保險基金支付范圍的，不納入《辦法》的實施范圍。
（小 林）
福建省人社廳調研組赴漳州調研社會保障卡
建設情況
8月下旬，福建省人社廳勞動保障信息中心和福建省醫保中心組成的調研組由信息中心李念超主任帶隊，對漳州長泰縣社?？òl放緩慢等情況開展調研，省醫保中心康建設副主任參加了調研工作。漳州市人社局朱云龍副局長、市醫保中心陳坤福主任、市勞動保障信息中心洪永福副主任陪同調研。
調研座談會分兩場進行，一場座談會于22日下午在長泰縣人社局召開，長泰縣人社局、縣醫保中心、縣新農合管理中心、中國銀行長泰支行領導和具體經辦社保卡的人員參加了調研座談會。會上，參會人員就社保卡發放緩慢問題展開討論，深入分析了社?？òl放緩慢的原因、明確各部門的任務和分工、落實各環節責任單位和整改措施，以確保社?？ūM快發放到位。第二場座談會于23日上午在漳州市社保大樓五樓會議室召開，漳州市勞動保障信息中心、醫保中心、社會養老保險管理中心、機關社會養老保險管理中心、就業培訓中心的各主任和信息科長參加了會議。會議繼續就解決社?？òl放進度問題進行了研究和部署，同時李念超主任還介紹了今后我省金保工程二期建設的總體思路，提出構建信息化建設的“六個平臺”――社會保險統一的業務平臺、全省統一的數據平臺、全省統一的網上辦事平臺、社保卡服務平臺、安全保障平臺和設備交換平臺，通過平臺建設為社會保障事業提供堅實的技術支持和保障。
李念超主任在調研中強調，關注民生、保障民生是人社部門的職責所在。推進社會保障信息化建設，是提高保障服務能力的重要舉措，是最終實現便民、利民、惠民的重要途徑，相關單位一定要高度重視，要從大局出發，加強領導，確保社會保障卡發放相關工作順利推進?？到ㄔO同志在調研中指出社會保障卡建設是一項復雜、龐大的系統工程，相關各部門應協調推進，明確任務和分工，落實措施和責任，想方設法盡快把社會保障卡發放到參保群眾手上，要為群眾解決最為迫切、最為實際的問題。
（漳州市醫保中心）
泉州、福州等地建立城鎮居民大病保險制度
今年以來，泉州、福州等地扎實開展城鎮居民大病保險工作，將城鎮居民參保人員大病高額醫療費用納入保障范圍，切實減輕了參?；颊叩呢摀M一步提高了醫療保障的水平和質量。
根據泉州市《關于開展城鎮居民大病保險工作有關事項的通知》規定，泉州市自2013年1月1日起實施城鎮居民大病保險。城鎮居民參保人員發生的自付高額醫療費用扣除基本醫保報銷后個人年度累計負擔的合規醫療費用，超過統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入即進入大病保險。具體補助標準為：5萬元（含5萬元）以內的，補助比例為50%；5～10萬元（含10萬元）的，補助比例為60%；10～15萬元（含15萬元），補助比例為70%。在一個結算年度內累計獲得大病保險最高支付限額為15萬元。大病保險資金從城鎮居民醫?；鹬兄С?，不向參保人員另行收取大病保險費用。
根據福州市《關于建立我市城鎮居民大病保險制度的通知》規定，2013年1月1日起福州市建立城鎮居民大病保險制度。在一個參保年度內，福州市城鎮居民參保人員因患大病發生的個人負擔的醫保目錄內住院及門診大病醫療費用，超過上一年度統計部門公布的城鎮居民人均可支配收入部分，10萬元以內，給予大病補償，補償比例為50%，參保人員個人無需另外繳費即可享受城鎮居民大病保險待遇，保費全部從城鎮居民醫?；鹬兄С?。
（福州市、泉州市醫保中心）
漳州市啟動廈漳泉社?？ㄍ墙Y算體系
繼廈門和泉州之后，7月中旬漳州市正式啟動實施廈漳泉社保卡同城結算體系，依托全省聯網信息平臺，漳州市城鎮職工和城鎮居民參保人員可直接持社會保障卡在廈門和泉州就醫購藥實時結算，無需辦理任何其他手續，也不影響原有醫保待遇享受。社?？ā巴腔苯Y算給廈漳泉三地參保人員，特別是給經常往返于三地的人員帶來了較大的便利，這也標志著廈漳泉基本醫療保險服務“同城化”的初步形成。
（漳州市醫保中心）
廈門市：首批45家鄉村衛生所正式納入醫保
服務體系
日前，廈門市社保中心與來自島外四區的20家基層衛生院簽訂了《鎮村衛生服務一體化醫保服務補充協議》。自此，廈門市鄉村衛生所納入醫保服務正式拉開序幕。
自基本醫療保險制度建立以來，廈門市一直致力于減輕參保人員負擔，并努力緩解群眾“看病難、看病貴”的問題，逐步摸索并建立出一套保障基本、覆蓋全民、統籌城鄉、持續發展、管理服務一體化的全民醫保體系，并被人力資源和社會保障部譽為“廈門模式”，率先全國開啟了全民醫保的序幕。與此同時，通過建立由各級醫院、社區醫療機構、定點零售藥店的基本醫療保險服務網絡，基本實現了醫療服務網絡的立體化提升，使得基本醫療保險參保人員可輕松享受“家門口”的醫保服務。2010年，廈門市建立起城鄉一體的居民醫療保險基金管理制度，實現城鄉居民醫保的統一標準，進一步提高了農村居民的醫保待遇水平。為了方便農村居民在家門口的鄉村衛生所、社區衛生服務站也能刷社?？ň歪t，廈門市人力資源和社會保障局多次聯合財政局、衛生局等相關部門對全市200多家鄉村衛生所、社區衛生服務站進行指導驗收，確定了首批45家鎮村衛生服務一體化管理的鄉村衛生所通過寬帶實現了與社保信息系統的實時連接，納入醫保服務體系，農村居民憑社?？ㄏ笤诖筢t院一樣方便的就醫并實時結算醫療費。
鎮衛生院對鄉村衛生所的人員、業務、藥械、信息機績效考核等方面予以規范管理。鄉村衛生所主要承擔行政村的公共衛生服務及一般疾病的初級診治，納入基本醫療保險范圍，實行零差額銷售。
鄉村衛生所擔負著農民群眾健康保障的重要責任，不僅為農民群眾就近看病取藥提供方便，更因鄉村醫生“土生土長”的地域性特征，更適合農民群眾的就醫需求。因此，鄉村衛生所納入醫保服務體系具有重要的現實意義。據了解，首批45家鄉村衛生所將于國慶期間開通醫保連線，屆時農村居民也可以同其他城鎮居民一樣，持社?？ǖ叫l生所看病就醫，享受國家基本藥物優惠的政策。
（林 微）
福安市全力推進職工醫療保險擴面征繳
福安市醫保中心不斷創新工作方法，深挖擴面資源，有序推進城鎮職工醫療保險擴面征繳工作。一是深入企業加大宣傳力度。多次深入永輝超市、宴情酒樓、遠東華美電機有限公司等企業宣傳醫療保險政策，發放宣傳材料，努力使各單位認識參加醫療保險的必要性和重要性。二是召開企業員工座談會。與東方康寧超市等企業員工召開座談會，解讀醫療保險政策。三是多次與勞動監察聯手到企業督促按照《社會保險法》的要求為員工參保。2013年1～9月，非公企業擴面72家，職工1428人，征收醫療保險費428.37萬元。
（福安市醫保中心）
尤溪縣擴大門診特殊病種 提高補償限額
2013年度的尤溪縣城鄉居民醫療保險門診特殊病種擴大到27種，補償比例和年度限額作了調整，參保人員待遇水平進一步提高。
2013年起，終末期腎病補償不設年度封頂，16個病種補償比例調整為80%，11個病種補償比例調整為70%，年度封頂調整按惡性腫瘤和器官移植抗排斥調整為3萬元；重性精神病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、癲癇、血友病、苯丙酮尿癥和兒童聽力障礙調整為2萬元；慢性心功能不全和肝硬化補償限額調整為1萬元；糖尿病、結核病、不孕不育癥、慢性腎炎、慢性阻塞性肺病、甲狀腺功能亢進、腦卒、帕金森氏病和肌無力為5000元；高血壓、支氣管哮喘、肝炎和強直性脊柱炎年調整為3000元；類風濕關節炎為2500元，胃或十二指腸潰瘍為2000元。
參保人在相應等級醫療機構經主治以上醫師出具疾病診斷證明書并經醫院醫保管理部門審核蓋章后，憑申報材料即可向縣醫保中心申請確認。門診特殊病種經確認登記后，參保人病種用藥符合補償范圍規定的可按政策比例補償，且費用計入大病補充醫療保險理賠范圍。
截至9月中旬，尤溪縣城鄉居民醫保門診特殊病種已累計補償13460人次，補償437.94萬元。門診特殊病種補償政策的調整，提高了參保人員的保障水平，減輕了醫療費負擔，切實讓參保人員得到實惠，進一步發揮了醫療保險風險共擔，互助互濟功能。
（尤溪縣醫保中心 魏觀）
漳平市醫保中心對定點零售藥店進行暗訪
加強對基本醫療保險定點零售藥店的管理，不斷提高定點藥店的服務質量，更好地為廣大參保人員提供優質高效便捷的服務，是醫保中心的工作目標。
保險業的春天――“國十條”
2006年，保險業迎來了甘露般的支持政策。國務院頒布的《關于保險業改革發展的若干意見》（簡稱“國十條”）中提出的加快保險產品開發、拓寬保險資金運用范圍及對保險業定位的進一步明確等規定被業界解讀為重大利好。以國務院意見形式對中國保險業發展的關鍵時期做出重要戰略部署，這在中國保險業歷史上是第一次。這次“國十條”的頒布充分體現出了以下兩大趨勢：
1、 突出保險的社會穩定功能
在國務院的這十條意見中，對農業保險、養老保險和責任保險十分關注，這三大險種被單獨列為三條意見。而這三大險種的共性就是具有極強的社會穩定功能。在農業保險方面，國務院提出，將農業保險作為支農方式的創新，納入農業支持保護體系。在商業養老保險方面，鼓勵和支持有條件的企業通過商業保險建立多層次的養老保障計劃。
2、 保險資金投資資本市場
《意見》提出，在風險可控的前提下，鼓勵保險資金直接或間接投資資本市場，穩步擴大保險資金投資資產證券化產品的規模和品種，開展保險資金投資不動產和創業投資企業試點。支持保險資金參股商業銀行。支持保險資金境外投資。不斷拓寬保險資金運用的渠道和范圍。
同時，“國十條“的頒布還促進了與保險業相關的銀行、證券和醫療三大領域的改革。
社保案引發社會關注
今年九月，原上海市委書記，因違規使用社?；鸬葒乐剡`紀問題被免職，此案引發了人們對于這一問題的關注。有統計顯示，在1986-1997年間，全國有上百億元社會保險基金被違規動用，“十五”期間勞動和社會保障部接到擠占挪用基金舉報案件96件。據不完全統計，1998年以來，全國清理回收擠占挪用基金160多億元，至2005年底，還有10億元沒有回收入賬。社保基金是老百姓的“保命錢”，卻有人打起這筆錢的主意，頻頻發生各種違紀案件，這應當引起人們反思。
目前我國的社保基金可以分為兩大塊，一大塊是現收現付的統籌賬戶，這部分資金由單位和個人繳納，由各級政府的社會保障部門管理；另一部分就是全國社保基金理事會管理的全國社?；?，這部分資金作為國家長期戰略儲備基金由中央財政籌集。目前案件高發的重災區，其實是地方政府管理的統籌賬戶基金，且主要集中在安全性和收益性上。
一方面，各地社?；疬`紀案件的出現，讓人們擔心基金管理的安全；而另一方面，目前地方政府管理的社保基金只能購買國債或者存入銀行，提高收益的途徑還不多。而全國社?；痣m可投資于股票、國債、企業債等，但是2005年全國社?；鹉晔找媛蕿?.12%，僅僅比同期銀行儲蓄利率稍高。這啟示我們，在確保基金安全的前提下，努力提高基金的收益率，實現安全與收益目標，顯然是下一步需要努力的方向。對此，我們提出以下建議：首先，可以減少管理機構和層級，集中管理社保基金。其次，轉變社保基金管理機構的職能，在保證安全的基礎上，可以適當擴大社保基金的投資范圍。
首部健康法規出臺
2006年9月1日，《健康保險管理辦法》正式實施。它確立了我國健康保險經營的基本制度，對健康保險的經營條件、產品、銷售、精算和再保險等方面做出系統規范。
《辦法》所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險；長期健康保險產品應當設置合同猶豫期，并在保險條款中列明投保人在猶豫期內的權利，猶豫期不得少于10天。醫療保險產品和疾病保險產品不得包含生存給付責任，剔除該項責任意味著消費者今后購買的健康保險不再承諾還本。保險公司設計費用補償型醫療保險產品，必須區分被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區別對待。保險公司不得誘導被保險人重復購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫療保險產品；保險公司在健康險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康險合同生效后，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。
重大疾病險有了統一規范的標準
繼英國、新加坡、馬來西亞后，中國也完成了重大疾病保險行業定義的制定工作，初步確立了26種重大疾病的標準定義，并根據行業理賠經驗初步選出影響最大的7―10種重大疾病，確定為重疾保險產品必須包含的“核心疾病”。此次中國保險行業協會與中國醫師協會的聯手以共同制定有關重大疾病保險的疾病定義為開端，展開長期的跨行業全面合作，據悉已成立了健康保險專家委員會，召開了第一次重疾險疾病定義專家工作會議。
從消費者來看，有了統一衡量重疾病標準的引導，投保者就能更好地了解重疾產品的內容，有效減少此前由于信息不對稱造成的保險公司和消費者對大病界定意見不一的理賠糾紛；從保險公司看，有了行業統一必保的“核心疾病”，保險公司則可以根據市場情況，在規定動作之外自由發揮自選動作，比如在保障“核心疾病”的前提下，通過更為自由靈活的組合搭配，滿足不同的消費群體。顯然，新型重大疾病保險將更緊密地與現代醫學相結合，在公平透明科學的標準定義體系下，以涵蓋更多常見重大疾病種類的方式再度進入大眾生活。
交強險正式實施
作為國家法定強制保險，交強險理論上將有100%的投保率，也就是說所有上道路行駛的機動車，包括汽車、摩托車和拖拉機都必須投保交強險。當然，交強險絕不只是“有車族”的事，因為它的保障對象涉及每一個道路通行者，與普通老百姓切身利益密切相關。實行交強險制度，首要目標就是通過國家法律強制手段，提高機動車第三方責任險的覆蓋面，保證交通事故中受害人最大可能地獲得及時和基本的保障。而保險費率杠桿的經濟調節手段，必將促進駕駛員提高守法合規和安全駕駛的意識。
健康險返還型產品明年起停售
基本醫療保險制度建立以來其管理服務社會化的步子逐步邁開，雖然目前還有一些不完善的地方，但是其已經在實踐中積累了一些成功的做法。（1）基本醫療保險籌資社會化?；踞t療保險的籌資機構、籌資來源實現了社會化。（2）基本醫療保險基金管理社會化。（3）基本醫療保險待遇發放社會化。目前是參保患者在就醫時記賬，然后由基本醫療保險經辦機構和基本醫療服務提供機構之間再進行醫療費用結算。（4）基本醫療保險實施定點服務管理。逐步形成了定點醫藥服務機構申請、審核、信息、評價和調整的社會化管理機制；形成了確定基本醫療保險“三目錄”(基本醫療保險用藥目、診療目錄和服務設施使用目錄)的原則和指導思想，以及規定費用報銷辦法、定期對“三目錄”進行調整的社會化管理機制。（5）把基本醫療服務管理和社區衛生服務管理相結合。目前，正通過基本醫療保險功能的引導促進社區衛生服務的發展。
基本醫療保險制度改革面臨的關鍵問題
基本醫療保險統籌層次。基本醫療保險統籌層次是指基本醫療保險資金征集、管理和發放的范圍?；踞t療保險基金目前以地級市和縣級市為主的低統籌層次難以適應人口流動等社會經濟發展的需要，對流動人口的基本醫療保險權益乃至整個基本醫療保險基金平衡、管理成本、關系銜接等問題都構成了挑戰。目前各地紛紛提出了逐步提高基本醫療保險統籌層次的計劃和實施步驟，尤其是把基本醫療保險基金實施地級市統籌作為近期的奮斗目標?；踞t療保險基金省級統籌相對于地級市、縣級市統籌和全國統籌來說具有比較優勢，應該在逐步實施基本醫療保險基金地級市統籌的基礎上，逐步實現《中華人民共和國社會保險法》提出的基本醫療保險基金省級統籌的目標。
基本醫療保險適度繳費率?；踞t療保險適度繳費率是指有利于保障人口基本醫療費用支出安全、與經濟發展水平相適應、有利于資源充分利用和資源優化配置的基本醫療保險繳費率。經過測算，基本醫療保險適度繳費率在2001-2050年這段時期內基本保持穩定，波動范圍在9.88%-11.89%之間[4]，大體符合國際上醫療保險10%-12%左右的經驗費率[5]。城鎮職工基本醫療保險繳費率目前基本上處于適度狀態，但是城鎮居民基本醫療保險繳費率目前低于適度狀態，城鎮居民基本醫療保險適度繳費率在2001-2050年這段時期內應該在2%左右[6]。城鎮居民基本醫療保險自2007年試點以來政府每年給予參加基本醫療保險的城鎮居民的財政補助已經從40元增加到2012年的240元。中國應該形成與國民經濟和社會發展水平相適應的科學的城鎮居民基本醫療保險費率調整機制，避免費率調整的臨時性、隨意性和主觀性。
基本醫療保險個人賬戶的存在性。城鎮職工基本醫療保險制度設計中引入個人賬戶的初衷為了實現基本醫療保險基金縱向積累、對基本醫療保險繳費產生激勵，以及抑制職工在消費基本醫療服務時過度需求的道德風險，但是實踐證明，許多地方在個人賬戶基金的使用方面并沒有嚴格遵守“兩定點”和“三目錄”的要求，有的地方提前透支基本醫療保險個人賬戶基金，個人賬戶基金使用的隨意性很大。個人賬戶自建立以來非但沒有能夠很好地實現上述三個目標，而且還造成諸如降低基本醫療保險基金使用效率和基本醫療保險公平性等一系列弊端。中國應該以門診統籌為起點，弱化并逐步取消基本醫療保險個人賬戶。
基本醫療保險中的異地就醫管理。人口流動頻繁和基本醫療保險相對較低的統籌層次對基本醫療保險中異地就醫管理提出了巨大挑戰。這一問題的解決不僅關系到參保人員的基本醫療安全，而且關系到基本醫療保障體系的可持續發展與和諧社會建設。異地就醫管理主要存在異地就醫費用結算滯后、異地就醫政策和統籌地就醫政策不統一、異地就醫過度醫療服務道德風險嚴重、異地就醫管理實施成本高、異地就醫引起就醫地醫院之間的不正常競爭[7]。中國可以借鑒歐盟成員國在跨區醫療保障政策中的協作機制，以2009年實施的異地就醫結算服務為起點，積極探索和完善基本醫療保險異地就醫管理辦法。
基本醫療保險中住院醫療費用的需求方控制?；踞t療保險中住院費用支付目前在需求方費用控制方面普遍采取了起付線、共保率和封頂線三種辦法。這種對住院費用的需求方控制辦法對需求方采取了過多和重復的控制措施，從而導致基本醫療服務需求方醫療費用負擔過重和管理成本的增加?；踞t療保險屬于社會性醫療保險，應該在基本醫療保險中取消起付線和封頂線，徹底改變目前大多數地方按照病種或者就醫機構級別或者是否在統籌區域內為依據實施不同共保率的作法，對基本醫療住院費用從高到低實施按比例遞減的共保率，從而形成以基本醫療保險中住院醫療費用高低為依據來調整的共保率為中心對基本醫療保險中住院醫療費用的需求方實施控制。
基本醫療保險費用支付方式。在基本醫療保險基本實現全民覆蓋后，基本醫療保險費用支付方式的選擇就變得尤為重要。中國目前主要實施的按服務項目付費造成的醫療服務誘導需求、醫療服務高監督成本、醫療服務供求雙方關系惡化等弊端是顯而易見的。總的來說，中國的基本醫療費用支付方式應該從后付制為主向以預付制為主轉變，預付制醫療費用支付方式應該堅持實施以總額預算式為主的、以按人頭付費和按病種付費相結合的混合式預付制醫療費用支付模式。
基本醫療保險制度改革的政策趨勢
堅持以公平為主的基本醫療保險建制理念。公平是建立在良心和公正基礎上的一種正義體系。基本醫療保險制度是健康服務制度的重要組成部分?；踞t療保險制度將需要繼續堅持以公平為主的建制理念。基本醫療保險制度運行包括資金籌集、基金管理和待遇發放三個環節。因此，堅持以公平為主的基本醫療保險制度建制理念就是要實現基本醫療保險制度運行全過程的公平?；踞t療保險屬于國民收入再分配制度，是保障國民基本醫療安全的一種福利制度安排，堅持以公平為主，實現公平與效率結合的建制理念將對中國基本醫療保險制度保障與激勵功能的發揮產生積極影響。
