時(shí)間：2023-06-30 17:22:00
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇中醫(yī)防治疾病的基本原則，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】小兒哮喘；緩解期；中醫(yī)治療
哮喘主要發(fā)生于嬰幼兒時(shí)期,患兒在臨床上通常出現(xiàn)哮鳴氣促、呼氣延長等癥狀,同時(shí)具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn),根治的難度系數(shù)較大。患兒即使在緩解期間依然出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性的癥狀,慢性炎癥并沒有全部消失,而這正是導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作的原因,所以在哮喘緩解期間應(yīng)當(dāng)注重預(yù)防疾病的反復(fù)性。相比于西醫(yī),中醫(yī)治療經(jīng)過長時(shí)間的積累,對(duì)哮喘緩解期的預(yù)防和治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)報(bào)告如下。
1小兒哮喘緩解期間的中醫(yī)辨證治療
1.1從痰的角度分析治療方法
我國中醫(yī)在治療小兒哮喘方面具有悠久的歷史,文獻(xiàn)上早就表明小兒哮喘病發(fā)的根本原因是伏痰,這是該病的病因病機(jī)。專家認(rèn)為伏痰癥狀與氣道慢性炎癥有一定的相似之處,氣道有痰時(shí),將會(huì)阻塞氣道,使得氣管變得狹窄,氣道不暢,肺氣不足,這種癥狀即氣道高反應(yīng)性,此時(shí)如果有外邪侵入人體,痰癥加重,氣道嚴(yán)重堵塞,兩者相互作用時(shí)將會(huì)使哮喘發(fā)作。學(xué)者認(rèn)為哮喘緩解期間,通常都是因肺衛(wèi)不固,且風(fēng)痰內(nèi)盛引起,因此治療時(shí)應(yīng)當(dāng)以注重補(bǔ)肺固表以及消風(fēng)化痰。相關(guān)研究［1］也表明了小兒的肺臟比較嬌嫩,風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)的情況下,有風(fēng)邪入侵將引發(fā)疾病,所以臨床治療需祛風(fēng)化痰,采用三拗湯合止嗽散治療小兒哮喘,與采用西醫(yī)治療相比,治療組患者取得了更好的治療效果,治療組的治療總有效率比對(duì)照組的高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
1.2從瘀的角度分析治療方法
許多學(xué)者認(rèn)為伏痰并不是單獨(dú)出現(xiàn),通常情況下與氣滯、血瘀存在一定的因果關(guān)系。中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為宿痰是哮喘發(fā)病的原因,而瘀血?jiǎng)t是導(dǎo)致疾病惡化的重要因素,痰瘀相互作用將使疾病反復(fù)發(fā)作。因此臨床研究認(rèn)為在哮喘緩解期的治療中,需要同時(shí)考慮痰瘀的治療,應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持化痰祛瘀的基本原則,研究中［2］采用丹龍定喘丸對(duì)研究組患者進(jìn)行治療后,外周血嗜酸粒細(xì)胞(EOS)、免疫球蛋白E(IgE)都得到了顯著的下降,而對(duì)照組采用西藥進(jìn)行治療后以上指標(biāo)并無明顯的變化,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
1.3從臟腑的角度分析治療方法
一般來說小兒的肺臟比較嬌嫩,脾先天不足,這就在很大程度上影響了水液的正常代謝,導(dǎo)致三臟功能發(fā)生失調(diào),痰濁產(chǎn)生后,久而久之成為哮喘發(fā)作的病因病機(jī),因此在對(duì)哮喘緩解期的患兒進(jìn)行治療時(shí),應(yīng)當(dāng)從肺脾腎三方面入手,以此徹底根除伏痰［3］。
1.3.1從肺的角度分析治療方法
肺臟在發(fā)生病變的情況下就會(huì)誘發(fā)哮喘。從中醫(yī)的角度來說,肺關(guān)乎著人體的呼吸功能,人體在肺氣虛時(shí),則表現(xiàn)為自汗盜汗,此時(shí)再外邪入侵等因素的影響下,將會(huì)導(dǎo)致哮喘。這些論證在《內(nèi)經(jīng)》中早已明確,當(dāng)今一些中醫(yī)學(xué)者也認(rèn)為哮喘主要是因?yàn)樾皻獬朔巍⒎螝馍夏娑鴮?dǎo)致,患兒不僅是在疾病發(fā)作時(shí)存在肺不足的情況,而且在疾病緩解期也存在肺不足的情況,肺氣虛損的癥狀非常明顯［4］。臨床研究表明哮喘患兒通常出現(xiàn)肺不足的情況,在病情的緩解期間通常出現(xiàn)多汗易感、面色白光白等臨床癥狀,這些都是肺氣虧虛的表現(xiàn),因此在對(duì)緩解期的哮喘患兒進(jìn)行治療時(shí),應(yīng)當(dāng)注重肺臟調(diào)治。研究中［5］通過采用玉屏風(fēng)顆粒對(duì)治療組患兒進(jìn)行治療后,患兒多汗、面色白光白等臨床癥狀基本消失,而通過采用酮替芬對(duì)對(duì)照組患兒實(shí)施治療后,對(duì)照組患兒多汗、面色白光白等臨床癥狀并沒有明顯的改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),由此可知中醫(yī)治療的效果比較好。這就表明在治療中遵循補(bǔ)益肺氣的原則,確實(shí)可以有效提升機(jī)體的免疫功能,有效改善患兒的臨床疾病癥狀,進(jìn)一步緩解哮喘的病情發(fā)作。
1.3.2從脾的角度分析治療方法
脾具有運(yùn)化水谷的功能,調(diào)養(yǎng)好脾臟之后能夠使三焦氣機(jī)通暢,使五臟六腑能夠發(fā)揮各自的功能。小兒脾臟功能本就存在一定的不足,在哮喘長期不愈的情況下,肺病延伸傷及脾,使得脾虛更嚴(yán)重,從而導(dǎo)致氣不化津,機(jī)體出現(xiàn)更多的痰濁。因此在對(duì)哮喘患兒進(jìn)行治療的過程中,應(yīng)當(dāng)注重脾胃的調(diào)節(jié)。在《內(nèi)科摘要》一書中,明確指出哮喘患者在久發(fā)中虛的情況,需注重補(bǔ)中氣,充分表明了健脾的重要性［6］。臨床研究中認(rèn)為脾虛是哮喘發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素之一,治療的過程中應(yīng)當(dāng)注重健脾治療,研究中［7］通過對(duì)采用自擬方健脾補(bǔ)肺活血湯對(duì)治療組緩解期的患兒進(jìn)行治療后,總有效率顯示為9.750%,通過采用酮替酚對(duì)對(duì)照組緩解期的患兒進(jìn)行治療后,總有效率顯示為77.50%,這就表明了健脾的重要性。
1.3.3從腎的角度分析治療方法
緩解期的哮喘患兒通常表現(xiàn)出明顯的腎氣虛癥狀,我國中醫(yī)史上就發(fā)現(xiàn)哮喘疾病與先天察賦稟賦有很大的關(guān)系,疾病主要發(fā)生在腎氣不足的兒童,可以看出腎與哮喘存在著重要關(guān)系。中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為哮喘患兒的本臟主要是在腎,而腎陽不足是疾病發(fā)生的原因,貫穿于哮喘疾病的整個(gè)過程中,因此在對(duì)緩解期的患兒進(jìn)行治療時(shí),需要注重腎的調(diào)節(jié)。臨床研究表明先天稟賦不足,腎陽虧虛將會(huì)使氣道產(chǎn)生大量的痰,長久積留在人體后,就會(huì)導(dǎo)致哮喘疾病。研究中［8］采用升陽益腎湯對(duì)哮喘緩解期的患兒進(jìn)行治療后,患兒臨床癥狀得到了很大的改善,進(jìn)一步改善了肺功能,同時(shí)還能在一定程度上改善患兒的呼吸道癥狀,取得了良好的治療效果。
2小結(jié)
當(dāng)前臨床對(duì)哮喘緩解期患兒進(jìn)行治療時(shí),主要遵循補(bǔ)肺健脾、祛痰祛風(fēng)的基本原則,總體上取得了較好的治療效果,但是依然存在一定的問題,首先大部分的研究報(bào)道主要是經(jīng)驗(yàn)總結(jié),還沒有制定出客觀的指標(biāo),整體上缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)體系,其次針對(duì)哮喘緩解期的實(shí)驗(yàn)研究相對(duì)比較少,缺乏科學(xué)依據(jù),所以,臨床研究中應(yīng)當(dāng)制定出統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),在此基礎(chǔ)上選擇大樣本進(jìn)行試驗(yàn),以此提高準(zhǔn)確性。同時(shí)還要加大該疾病動(dòng)物模型的實(shí)驗(yàn)探索,深入研究哮喘緩解期的中醫(yī)防治,從而找出更有效的治療方案。
參考文獻(xiàn)
［1］石玲玲.中醫(yī)辨質(zhì)論治痰濕質(zhì)兒童哮喘的臨床觀察.河南中醫(yī)學(xué)院,2014,4(30):100-103.
［2］付慧,孫軼秋.小兒哮喘緩解期的中醫(yī)治療.中國中醫(yī)急癥,2013,8(5):79-82.
［3］張海艷,余惠平.小兒哮喘緩解期的中醫(yī)防治進(jìn)展.中醫(yī)兒科雜志,2012,4(3):132-136.
［4］張麗萍,陳光明.從病因病機(jī)論小兒哮喘緩解期的治療方法.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,2(13):254-259.
［5］馬莉婷,李新民.小兒哮喘緩解期的中醫(yī)論治.河南中醫(yī),2014,4(2):150-154.
［6］王愛華,南麗娟,趙霞中.醫(yī)藥治療小兒哮喘緩解期的研究進(jìn)展.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2015,9(4):146-150.
［7］孫亞鋒,邢燕如,何增洪.兒童哮喘緩解期中醫(yī)治療研究進(jìn)展.浙江中醫(yī)雜志,2013,2(10):64-67.
【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)護(hù)理；辨證施護(hù)；哮證
哮證是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。哮證發(fā)作期的基本病理變化為“伏痰”遇感飲觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，肺氣宣降失常，引動(dòng)停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促[1,2]。
中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)人體是有機(jī)的整體和人與自然界的統(tǒng)一性，“辨證論治”是中醫(yī)精神實(shí)質(zhì)，“辨證施護(hù)”則是中醫(yī)對(duì)疾病的一種特殊的研究和護(hù)理方法。辨證，就是將四診(望、聞、問、切)所收集的資料、癥狀和體征，通過分析辨清病因、病位、病性及邪正關(guān)系，概括判斷為何病、何證。施護(hù)，則是根據(jù)辨證的結(jié)果確定相應(yīng)的護(hù)理方法。辨證是決定護(hù)理的前提和依據(jù)，施護(hù)是護(hù)理疾病的手段和方法。通過施護(hù)的效果可以檢驗(yàn)辨證的正確與否。
辨證和施護(hù)在護(hù)理疾病的過程中是相互聯(lián)系和不可分割的兩個(gè)方面，又是理論聯(lián)系實(shí)際的具體體現(xiàn)。辨證施護(hù)它注重人、病、證三者之間的關(guān)系，是中醫(yī)護(hù)理的精華，是指導(dǎo)中醫(yī)臨床護(hù)理的基本原則。
1 哮證發(fā)作期的分型及施護(hù)
哮證發(fā)作期可分為寒哮、熱哮和虛哮。
1. 1 寒哮
臨床主癥為：呼吸急促，喉中哮鳴有聲，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，面色晦滯，口不渴；或渴喜熱飲，天冷或受寒易發(fā)，形寒肢冷，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。
施護(hù)：要保持病房溫度濕度適宜、空氣清新、光照充足，防治患者著涼。疾病發(fā)作有規(guī)律的患者，在發(fā)作前2h服藥，以控制病情。服藥時(shí)要注意湯藥的溫度，一定要溫服。患者可服用蔥、姜、胡椒等溫?zé)嵝ǖ恼{(diào)味品，切記服用油膩、生冷的食物。患者劇烈發(fā)作時(shí)可針刺大椎、膻中、列缺、尺澤穴，每天3-4次。并拔火罐，以緩解癥狀。
1.2 熱哮
主癥：氣喘息涌，喉中痰鳴如吼，胸高脅脹，嗆咳陣作，咳痰色黃或白，粘濁稠厚，排吐不利，煩悶不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜飲，舌紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。
施護(hù)：病房要涼爽，防治悶熱。經(jīng)常開窗通風(fēng)，以保持空氣新鮮，但要避免直接吹風(fēng)。患者的飲食原則是清淡、易消化，患者可以多喝梨汁，以清熱潤肺化痰。患者要戒煙戒酒，忌食辛辣油膩的食物。痰稠難咯的患者多喝水，可服用蛇膽川貝散。要防止患者痰栓窒息。患者出現(xiàn)咯痰不利，神志恍惚，煩躁，嗜睡等癥狀即為痰熱閉阻，心竅被蒙之兆，要立即吸痰，吸氧。要注意患者口腔衛(wèi)生，飯后漱口。
2 哮證緩解期的分型及施護(hù)
哮證緩解期可分為肺氣虛、脾虛和腎虛
2.1 肺虧虛
主癥：癥見咳嗽氣促，畏風(fēng)怕冷，自汗頻頻;每于天氣變化感冒時(shí)誘發(fā)喘息，喘息發(fā)作前打噴嚏，流清涕或鼻塞。舌淡苔白，脈濡弱。
施護(hù)：要根據(jù)氣候的變化增減衣物，避免患者著涼，尤其要做好肺俞穴的保暖，防治感冒。患者戒煙戒酒，適宜進(jìn)補(bǔ)一些黨參、黃芪、燕窩等補(bǔ)肺氣的食物。哮病反復(fù)發(fā)作，患者容易產(chǎn)生憂郁、失望的不良情緒，因此要注意做好患者的情緒調(diào)護(hù)。
2. 2 脾虛
主癥：癥見頻咳痰多，痰白清稀，納呆腹脹，面部虛浮，雙腳浮腫，疲倦無力，便溏，喘息多因飲食不節(jié)誘發(fā)。舌淡、苔白，脈虛弱。
施護(hù)：患者飲食要清淡，同時(shí)注意營養(yǎng)，要少食多餐，注意消化。可進(jìn)補(bǔ)一些參芪、淮山半夏等。患者要起居有規(guī)律、注意勞逸結(jié)合，可適當(dāng)鍛煉，做一些呼吸操。按摩三陰交、關(guān)元、氣海等穴[3]，每次100下，每日2次。口服化痰止咳藥，保持呼吸道暢通。
2. 3 腎虛
主癥：病見氣短動(dòng)則喘甚，腰膝酸軟，頭暈耳鳴;或惡寒肢冷，神疲汗出，小便頻多，不舉。舌淡、苔白，脈沉細(xì)(腎陽虛);或潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)(腎陰虛)。
施護(hù)：患者平時(shí)要注意起居有節(jié)，注意防寒保暖，預(yù)防外邪侵襲。進(jìn)補(bǔ)一些木耳、芡實(shí)等補(bǔ)腎納氣的食物。睡前用熱水泡腳，按摩涌泉穴。服藥時(shí)注意要空腹溫服。
3 討論
哮的病因以痰為主，痰因肺脾腎功能失常，津液凝聚而成。痰伏藏于肺，復(fù)加外邪侵襲、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞累過度等多種誘因而引起發(fā)作。哮病極為頑固，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。若大發(fā)作時(shí)持續(xù)不已，喘急鼻煽，胸高氣促，張口抬肩，汗出肢冷，面色青紫，煩躁不安者，屬危證之候，需及時(shí)搶救。
哮證患者的調(diào)護(hù)要注意氣候變化，避免受寒，防止外邪誘發(fā)。 慎戒異氣異味，避灰塵、花粉等刺激，積極戒煙。 飲食宜清淡，節(jié)厚味，忌生冷、辛辣、肥甘之品。 平時(shí)可常服扶正固本中藥，積極鍛煉身體，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。
參考文獻(xiàn)
[1] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：96.
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.354
【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）11-0213-01
從古至今，骨傷始終是一種常見的疾病。畢竟，生活中難免存在磕磕碰碰導(dǎo)致受傷。在西醫(yī)上，骨傷常分入骨科，骨科主要是研究骨骼肌肉的解剖、病理和生理，主要是采用手術(shù)、藥物和物理方法來保持和發(fā)展骨骼肌系統(tǒng)的正常形態(tài)和功能。而這與中醫(yī)的骨傷學(xué)并不一致，中醫(yī)骨傷科學(xué)是要研究防治筋骨、臟腑、皮肉、氣血、經(jīng)絡(luò)等各種損傷性疾患的學(xué)科，又稱“傷科”或“正骨科”。中醫(yī)治療骨傷在我國有著幾千年的悠久歷史，具有豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，它是中國醫(yī)學(xué)寶庫中不可或缺的一部分，是一門寶貴的文化遺產(chǎn)和科學(xué)技術(shù)。
隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我國經(jīng)濟(jì)的快速騰飛，城市生活越來越繁榮，骨折類疾病的發(fā)生率也是日趨嚴(yán)重，骨傷的治療也是越來越急迫。中醫(yī)護(hù)理是伴隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，不斷完善技術(shù)操作和理論體系的規(guī)范，形成的中醫(yī)特色濃郁的護(hù)理學(xué)科，是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分。在今天，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)現(xiàn)代護(hù)理學(xué)日新月異的發(fā)展中，它充滿活力，不可替代，并已逐漸被西方醫(yī)學(xué)所理解重視并采納研究，中醫(yī)護(hù)理也逐漸應(yīng)用于臨床，得到了良好的臨床治療效果。
1 中醫(yī)骨科的核心思想
整體觀是中醫(yī)護(hù)理的指導(dǎo)思想。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是以臟腑為中心，以經(jīng)絡(luò)為聯(lián)系的有機(jī)整體，功能完整、互相作用，結(jié)構(gòu)不可分割。人與自然、社會(huì)不可分割，緊密相連，人體的生理順應(yīng)地勢(shì)和天理而發(fā)生的相應(yīng)的變化，人的疾病與氣候、社會(huì)環(huán)境和地理環(huán)境的改變都有密切關(guān)系。中醫(yī)護(hù)理主要是依據(jù)整體觀從患者的生活環(huán)境、社會(huì)環(huán)境和地理環(huán)境進(jìn)行診斷分析，并進(jìn)行相關(guān)的護(hù)理研究，從而進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)，并通過辯癥施護(hù)、辨病施護(hù)和辯癥施護(hù)，從而對(duì)患者提供系統(tǒng)的護(hù)理。
辨證施護(hù)是中醫(yī)護(hù)理中的基本原則。“辯證”是指采用中醫(yī)學(xué)的基本治療理論，通過對(duì)所采集的病史體征癥狀加以分析推斷和研究，從而確定疾病的證候?qū)傩院吞攸c(diǎn)，辯證是決定施護(hù)的前提和依據(jù)。“施護(hù)”則是在辯證的基礎(chǔ)上確定相應(yīng)的施護(hù)原則和方法，是減輕或解決患者痛苦的手段和方法，由此我們可以看出辯證施護(hù)是中醫(yī)理論與實(shí)踐相結(jié)合的具體表征，而三因制宜的施護(hù)原則是中醫(yī)護(hù)理個(gè)性的體現(xiàn)。三因制宜是指因人制宜、因時(shí)制宜、因地制宜。因時(shí)制宜是指四季氣候變化導(dǎo)致人體生理受到影響，從而導(dǎo)致人體異樣，異常；氣候是引發(fā)疾病的重要原因之一，中醫(yī)護(hù)理主要依據(jù)不同的氣候特點(diǎn)而施以不同的護(hù)理和處理措施。因人制宜指每個(gè)患者的生理特點(diǎn)、生活環(huán)境、生活習(xí)慣、性別、年齡以及文化修養(yǎng)都有很大的區(qū)別，所以要依據(jù)這些采取相應(yīng)的措施。例如，在用藥上，大人的用量是大于小孩的，對(duì)于陰虛之體，則應(yīng)該給予通風(fēng)向陽，并給予清補(bǔ)養(yǎng)津滋陰的藥物和補(bǔ)品，幫助患者康復(fù)。因地制宜是指不同的生活習(xí)慣與地理環(huán)境均可影響到人體的病理、生理變化，護(hù)理上應(yīng)該給予關(guān)注，并施與相關(guān)的處理措施。如西北地高氣寒，病多為風(fēng)寒，避風(fēng)寒、慎用寒涼之劑為護(hù)理重點(diǎn)，東南地區(qū)氣候潮濕，病多溫?zé)帷駸幔o(hù)理上以清涼與化濕、慎用溫?zé)嶂鷿裰畡橹攸c(diǎn)，北方氣候干燥，多給予生津、溫?zé)釀戏绞顭釆A濕，可食祛濕、利尿清淡之品等等。
2 中醫(yī)臨床護(hù)理在骨科中的地位至關(guān)重要
中醫(yī)臨床的護(hù)理技術(shù)簡單方便、便于管理、適用范圍廣、療效快、易接受、經(jīng)濟(jì)適用等特點(diǎn)，能夠很好的創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)收益和社會(huì)效益。中醫(yī)臨床的護(hù)理技術(shù)包括按摩術(shù)、艾條艾柱、刮疹術(shù)、推拿法、屈曲伸舒法、拔堆術(shù)、熏洗、、耳穴壓豆、貼藥術(shù)、太極拳等方法。中醫(yī)治療骨傷有著豐富的內(nèi)容、完善的理論體系、整套獨(dú)特的診療技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)道理。中醫(yī)在治療骨傷上有著深刻的認(rèn)知。現(xiàn)在主要是根據(jù)醫(yī)生的手法已經(jīng)X閑篇的檢測(cè)結(jié)果來了解骨傷的具體情況，從而采用不同的處理措施，譬如旋轉(zhuǎn)回旋、端擠提按、夾擠分骨、搖擺觸碰、對(duì)扣捏合、按摩推拿等手法復(fù)位，以此取得良較好的療效。放置分骨墊，小夾板固定，捆扎也是中醫(yī)治療骨折的重要手段。小夾板固定時(shí)，骨折部的上下關(guān)節(jié)都能活動(dòng)，骨折遠(yuǎn)側(cè)端關(guān)節(jié)面以下的肢體重力能被活動(dòng)的關(guān)節(jié)所吸收，骨折部所受的移位傾向力就大大減少。而一般整復(fù)成功后，常用分骨墊來維持骨折的對(duì)位。采用小夾板固定，使用棉花作為分骨片，其具有骨折愈合快、治療時(shí)間短、功能恢復(fù)好、病人痛苦小、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)考慮到了療效與經(jīng)濟(jì)兩方面的優(yōu)點(diǎn)。活血化瘀，用具有消散作用、或能攻逐體內(nèi)瘀血的藥物治療瘀血病證的方法。中醫(yī)認(rèn)為患者骨折后，由于骨斷筋傷，脈絡(luò)受損，惡血留內(nèi)，氣血凝滯，阻塞經(jīng)絡(luò)，常出現(xiàn)不同程度疼痛，脈絡(luò)受傷筋骨折斷，骨髓和周圍軟組織損傷，血管破裂出血，離經(jīng)之血外泛肌膚，損傷后瘀血凝滯，絡(luò)道阻塞不通而出現(xiàn)疼痛腫脹。因此，在骨折的治療中，應(yīng)當(dāng)采用活血化瘀藥進(jìn)行治療。
3 討論中醫(yī)護(hù)理的不足之處
中醫(yī)護(hù)理骨傷的不足之處也是顯而易見的，目前各種弊端也是不斷暴露，所以我們應(yīng)該去嘗試去探索，去爭取中西醫(yī)結(jié)合，去解決和完善在治療骨傷的方法。救命之法本不應(yīng)該存在對(duì)錯(cuò)、不應(yīng)該存在區(qū)別，不應(yīng)該存在隔閡，只要是救命之發(fā)，就是可以接受和學(xué)習(xí)。
【關(guān)鍵詞】 兒科；合理用藥；用藥原則
在醫(yī)療行業(yè)， 藥物的合理使用是人們普遍關(guān)注的熱點(diǎn)， 兒童正處于身體發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期， 身體各器官的生理功能還沒有達(dá)到成人水平， 用藥后可能會(huì)有一些與成年人差距很明顯的不良反應(yīng)， 即便是不同年齡階段的兒童， 也存在差距。合理用藥， 針對(duì)患者個(gè)體化用藥， 才可在保證患兒用藥安全的大前提下， 產(chǎn)生顯著的治療效果， 這是一個(gè)非常重要的問題。本文就兒科不合理用藥的現(xiàn)狀進(jìn)行探析， 并希望更多的醫(yī)療從業(yè)者能夠嚴(yán)格按照合理用藥的原則對(duì)患兒施治， 守護(hù)人類健康。
1 兒童不合理用藥的現(xiàn)狀
據(jù)有關(guān)研究統(tǒng)計(jì)[1]， 在我國各地區(qū)的醫(yī)院中， 兒科不合理用藥的情況相當(dāng)嚴(yán)重， 不合理用藥占總用藥人數(shù)的比例在12%～33%之間；我國大約有2000萬左右的聽力殘疾者， 其中70%左右為鏈霉素、卡那霉素中毒所致， 即不合理用藥引起。國家食品藥品監(jiān)督管理局警示， 7歲以下兒童因不合理使用抗生素造成耳聾的數(shù)量達(dá)30萬， 占聾啞兒童總數(shù)的30%～40%， 因此， 規(guī)范兒科用藥問題就顯得特別緊迫。
2 兒童不合理用藥原因探析
2. 1 兒科用藥存在一定特殊性
2. 1. 1 兒童藥物劑型相對(duì)缺乏導(dǎo)致兒童用藥的成人化 臨床上， 成人劑型藥品用于兒童， 不容易確定劑量， 使得治療效果低下， 特別是一些治療作用有限易出現(xiàn)副作用的藥物。在一些兒童疾病的治療上， 由于缺乏對(duì)應(yīng)的藥物劑型， 臨床擅自改變給藥方式、超說明書用藥的情況時(shí)有發(fā)生。目前市場上流通的一些兒童藥物， 規(guī)格不統(tǒng)一， 沒有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)界定， 甚至有一些產(chǎn)品沒有明確的說明， 導(dǎo)致醫(yī)生藥物使用不規(guī)范， 如腸溶片的人為分割。作為化學(xué)藥品， 腸溶片采用胃腸分融工藝， 藥品被切割之后， 原先的包衣被人為破壞， 原有的酶成分在胃酸環(huán)境下活性不夠， 藥物成分入胃時(shí)就已經(jīng)變得不完整， 很難發(fā)揮應(yīng)有的緩釋作用， 這種狀態(tài)下超劑量釋放極易出現(xiàn)意外， 同時(shí)對(duì)于一些藥品根據(jù)使用量人為拆零， 會(huì)造成藥物使用污染， 在藥量不確定的情況下亦難以保證藥效。
2. 1. 2 臨床研究資料不完善 兒科的臨床診治在我國歷史悠久， 但我國兒科臨床用藥基礎(chǔ)研究依然相對(duì)薄弱， 特別是在藥理研究方面問題相對(duì)突出， 在一些新藥的試驗(yàn)階段不能有效的包含兒童作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象， 導(dǎo)致藥物在面市后缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膬和盟幆熜C(jī)制分析。某醫(yī)療機(jī)構(gòu)曾對(duì)一些兒童醫(yī)院正在使用的藥品說明書進(jìn)行統(tǒng)計(jì)， 結(jié)果顯示完備的標(biāo)注有兒童用量以及用法的藥品不足50%， 標(biāo)注有兒童使用注意事項(xiàng)的藥品不足三成[2]。這種現(xiàn)象在國外也普遍存在， 1995年在美國上市的一批專利藥（20個(gè)）用于兒童的藥品中只有四種新藥有使用說明[3]。這種不規(guī)范現(xiàn)象導(dǎo)致臨床用藥混亂， 很多醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)用藥， 在藥物的使用方法上不嚴(yán)格按照既定方法， 如有些藥物只能采取肌內(nèi)注射卻用于靜脈給藥。劑量、給藥時(shí)間以及使用方法上的不恰當(dāng)， 不利于藥物療效的發(fā)揮， 甚至導(dǎo)致一些并發(fā)癥出現(xiàn)。因此兒童用藥不是無章可循的， 需根據(jù)實(shí)際年齡、身體健康狀況等確定使用劑量、給藥間隔等。
2. 2 是否為專科兒科醫(yī)師 疾病的診斷、治療主要依靠醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)， 輔助依賴于先進(jìn)儀器檢測(cè)、藥物的科學(xué)使用。醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)是否豐富、用藥經(jīng)驗(yàn)及本人職業(yè)道德水準(zhǔn)都會(huì)影響到具體的治療決策， 關(guān)系到能否合理用藥， 特別是兒科疾病， 因患兒無法表明自己的癥狀、感受， 更需要醫(yī)師掌握心理學(xué)、內(nèi)科、外科等更全面的知識(shí)。
2. 2. 1 醫(yī)師個(gè)人素質(zhì)影響用藥 隨著科學(xué)研究的不斷進(jìn)步， 有些疾病的治療可使用一些更新、效果更好的藥物， 所以臨床經(jīng)驗(yàn)并不是一成不變的。醫(yī)師不合理用藥主要體現(xiàn)在：對(duì)藥品本身缺乏應(yīng)有了解， 不清楚制劑基本組成及含量， 為增加療效盲目用藥；新特藥不斷出現(xiàn)， 醫(yī)師對(duì)藥物缺乏足夠的了解， 臨床使用較少， 沒有足夠的經(jīng)驗(yàn)可借鑒， 在對(duì)藥品了解不深的情況下使用造成用藥不當(dāng)；有的患兒有時(shí)候有多種不適， 在不能兼顧效果的情況下， 使用一種藥物可能會(huì)對(duì)其他疾病有不良影響， 藥物之間會(huì)發(fā)生相互作用[4]。臨床實(shí)踐中， 醫(yī)師對(duì)疾病診斷和治療都會(huì)形成一套心得和經(jīng)驗(yàn)， 這些用藥習(xí)慣是個(gè)人素質(zhì)的綜合反映， 醫(yī)師獲得的知識(shí)多來自書籍以及同行交流， 知識(shí)經(jīng)實(shí)踐后才會(huì)成為經(jīng)驗(yàn)。對(duì)醫(yī)師來說最合理的給藥方法、給藥劑量等， 都應(yīng)在醫(yī)療實(shí)踐中探究、總結(jié)。有一些醫(yī)生開具的處方， 字跡潦草， 藥品名稱與劑量易出現(xiàn)錯(cuò)誤的標(biāo)識(shí)；極個(gè)別的情況下為追求特殊療效， 盲目使用一些所謂的特效抗生素， 貴重藥品， 試圖達(dá)到更好療效， 導(dǎo)致耐藥出現(xiàn)， 給患兒造成很大的健康危害， 使結(jié)果適得其反。
2. 2. 2 患兒個(gè)體差異影響用藥 患兒的個(gè)體差異導(dǎo)致醫(yī)師在藥品的選擇， 劑量的掌控， 甚至用藥的時(shí)間上必須做到個(gè)體化。小兒不能準(zhǔn)確描述自己的病情， 醫(yī)師在進(jìn)行檢查時(shí)常不配合， 在實(shí)際診療過程中醫(yī)師不能較全面地了解患兒的基本狀況， 會(huì)影響診斷結(jié)果準(zhǔn)確性， 不利于正確用藥；同一種疾病， 在小兒身上的表現(xiàn)有時(shí)候迥于成人， 甚至不同的身體素質(zhì)， 具體表現(xiàn)也不同， 如果用固化的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷則難免造成用藥不準(zhǔn)確[5]。
2. 3 患兒家長不合理的要求導(dǎo)致用藥不合理 患兒家長因素引起的不合理用藥原因較多， 主要體現(xiàn)在很多家長愛子心切， 缺乏對(duì)藥品的認(rèn)識(shí)， 不了解藥品在使用后會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生負(fù)面作用， 僅為了讓自己的孩子盡快康復(fù)而追求使用好藥、貴藥甚至所謂的特效藥， 干擾醫(yī)生治療；另一方面， 群眾對(duì)醫(yī)療知識(shí)的有限了解和當(dāng)今社會(huì)存在的負(fù)面情緒， 使得一些產(chǎn)生較高費(fèi)用的藥品醫(yī)生不敢用， 不利于接下來醫(yī)療行為的開展， 部分患兒家長過激的情緒還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生。這些都影響了醫(yī)生對(duì)藥物的選擇。
2. 4 溝通不到位， 用藥依從性低 醫(yī)師對(duì)一些比較特殊的藥品， 不能及時(shí)全面的向家長解釋具體的作用以及合理的使用方法， 導(dǎo)致使用方法出現(xiàn)偏差， 患兒未按照醫(yī)生的醫(yī)囑服藥， 甚至服錯(cuò)藥， 造成不合理用藥[6]。
3 兒科如何根據(jù)用藥原則， 科學(xué)合理用藥
正確合理用藥是進(jìn)行診斷、治療的前提和保障。只有安全、有效、合理的用藥才能保證患者盡早康復(fù)， 減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系， 塑造良好的社會(huì)氛圍。醫(yī)師應(yīng)不斷提高業(yè)務(wù)水平， 制定行之有效的治療方案， 并結(jié)合實(shí)際情況， 以患兒為中心， 以實(shí)際行動(dòng)得到患兒家長的信任， 積極開展合理用藥宣教， 使患兒家長積極配合醫(yī)務(wù)人員， 提高用藥的依從性， 保證用藥安全。
3. 1 遵從專業(yè)用藥原則 廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷提高專業(yè)素質(zhì)， 及時(shí)總結(jié)有效的治療經(jīng)驗(yàn)， 對(duì)患兒病情進(jìn)行正確全面的診斷， 為合理用藥提供可靠的依據(jù)。
3. 2 醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)道德建設(shè) 醫(yī)院要開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)， 要建立有效的監(jiān)督機(jī)制， 加強(qiáng)合理用藥的監(jiān)管， 要加強(qiáng)宣傳、培訓(xùn)、考核， 不斷提升醫(yī)師合理用藥水平。
3. 3 具體問題具體分析的原則 醫(yī)院應(yīng)積極開展多學(xué)科會(huì)診， 多專業(yè)相互交流以幫助醫(yī)生提高自己的專業(yè)素養(yǎng)， 要定期召開臨床經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)， 探討兒科用藥的基本規(guī)律， 研究合理用藥的基本原則、方案；要組織相關(guān)人員積極開展新知識(shí)、新業(yè)務(wù)的學(xué)術(shù)研究， 保證醫(yī)療水平跟上社會(huì)發(fā)展進(jìn)步的步伐。要根據(jù)患兒的具體情況， 做到個(gè)體化給藥。
3. 4 統(tǒng)籌兼顧的原則 在診療過程中， 要耐心做好患兒家長的工作， 運(yùn)用專業(yè)知識(shí)， 盡量用簡單易懂的語言向家長講解藥物的作用及其不良反應(yīng)等知識(shí)， 緩解其對(duì)疾病的恐慌情緒， 使之能正確的認(rèn)識(shí)疾病、自覺配合醫(yī)生用藥。
3. 5 充分發(fā)揮藥師的作用 在用藥過程中要充分發(fā)揮藥師的監(jiān)督審核作用。藥師應(yīng)具備專業(yè)的兒科用藥知識(shí)， 積極配合臨床醫(yī)生進(jìn)行用藥治療， 要進(jìn)行嚴(yán)格的處方審核， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)師的處方錯(cuò)誤， 減少用藥失誤造成的不合理用藥；要合理分辨復(fù)方制劑的組成以避免重復(fù)用藥造成的不合理用藥；全面的掌握藥物之間的配伍禁忌， 特別是不同疾病藥物之間是否有相互作用， 確保合理用藥。要加強(qiáng)合理用藥宣傳， 將藥品正確的使用方法告知患兒家長， 如有需要可以進(jìn)行恰當(dāng)?shù)氖痉叮?避免家長不合理的使用。
4 小結(jié)
兒童正處于生長發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期， 與成人相比兒童在不合理用藥之后更加容易產(chǎn)生不良后果。因此， 醫(yī)師必須熟悉各種藥物的基本性能， 遵循相關(guān)的用藥原則， 避免不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
[1] 陳艷， 陽世賢， 廖國平.兒科合理用藥原則及不合理用藥.臨床合理用藥雜志， 2013（11）：102-103.
[2] 馬融， 楊常泉.兒童用藥的現(xiàn)狀及合理用藥思考.中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科分會(huì).第二十九次全國中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)大會(huì)暨“小兒感染性疾病的中醫(yī)藥防治”培訓(xùn)班論文匯編.中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科分會(huì)， 2012（4）：82-84.
[3] 鄧婷婷.淺析兒科合理用藥的因素.求醫(yī)問藥（下半月）， 2013， 8（5）：39-42.
[4] 楊惟惠， 李芙蓉， 趙映蘭.兒科合理用藥原則及不合理用藥淺析.激光雜志， 2012（4）：26-29.
[5] 吳樹君.兒科不合理用藥處方分析.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2009， 3（6）：46-48.
【摘要】 膏方具有滋補(bǔ)強(qiáng)身，抗衰延年，治病糾偏的功效，主要用于防病治病和養(yǎng)生保健。探討膏方的臨床應(yīng)用，認(rèn)為膏方能夠很好地在臨床上貫穿“治未病”的思想，充分發(fā)揮“治未病”的優(yōu)勢(shì)。
【關(guān)鍵詞】 膏方； 治未病
Abstract：The medicinal cream has the effect on health tonic， anti-aging， corrective medical treatment， and is mainly used in the prevention of disease and health care. By discussing the clinical application of medical cream， it is practical to carry out the method of "treating disease before its onset” and its advantage.
Key words：Medical cream; Treating disease before its onset
“治未病”的理論作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)防治疾病的基本原則，主要包括未病先防，已病防變，瘥后防復(fù)三方面的內(nèi)容。膏方作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分之一，被運(yùn)用于養(yǎng)生保健和疾病預(yù)防、康復(fù)整個(gè)過程。通過整體觀念，辨別人的體質(zhì)，同時(shí)兼顧舊疾，制定適合個(gè)體化的膏方，以調(diào)節(jié)陰陽平衡，從而達(dá)到滋補(bǔ)強(qiáng)身，抗衰延年，防病祛病的目的，正是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“治未病”思想在臨床上重要體現(xiàn)。
1 未病的認(rèn)識(shí)
“未病”一詞在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。其中《素問·四氣調(diào)神大論》指出: “圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂， 此之謂也。夫病已成而后藥之， 亂已成而后治之， 譬如渴而穿井， 斗而鑄錐，不亦晚乎! ”這是古代醫(yī)家對(duì)“未病”的最早認(rèn)識(shí)。后世醫(yī)家通過不斷地探索總結(jié)，把未病主要概括為：健康未病、潛病未病、欲病未病和傳變未病4種狀態(tài)。這極大豐富了未病理論［1］。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的亞健康指非病非健康狀態(tài)，這是一類次等健康狀態(tài)(亞即次等之意)，是界乎健康與疾病之間的狀態(tài)。主要包括軀體亞健康和心理亞健康。亞健康是一種臨界狀態(tài)。處于亞健康狀態(tài)的人，雖然沒有明確的疾病，但卻出現(xiàn)精神活力和適應(yīng)能力的下降。如果這種狀態(tài)不能得到及時(shí)糾正，容易引起心身疾病［2］。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“亞健康”不等同于中醫(yī)學(xué)中的“未病””，二者在內(nèi)容上有重合但也存在著層次上的不同。“亞健康”狀態(tài)與“未病”中的“潛病未病態(tài)”和“欲病未病態(tài)”的內(nèi)涵更為接近。應(yīng)該說 “亞健康”是“未病”組成部分之一。由此看來， “未病”的內(nèi)涵更加豐富，范圍更廣［2］。
2 傳統(tǒng)膏方在“治未病”中的作用
膏者澤也，在《正韻》《博雅》上解釋為“潤澤”。膏作為傳統(tǒng)制劑之一，主要包括有膏方，硬膏和軟膏等，早在長沙馬王堆西漢古墓出土的《五十二病方》中就記載有膏劑三十余方。其中膏方又稱膏滋，是經(jīng)濃縮后加入糖或蜂蜜等熬煉成稠厚的一種內(nèi)服劑型。其主要是由湯劑濃縮演變發(fā)展而來，故有相當(dāng)漫長的發(fā)展歷史。膏方使用的初期階段，滋補(bǔ)藥多采用膏劑，以達(dá)滋補(bǔ)強(qiáng)身，抗衰延年之功［3］。近代名醫(yī)秦伯未就指出“膏方非單純補(bǔ)劑，乃包含救偏卻病之義”。深刻指出了膏方不僅可以滋補(bǔ)強(qiáng)壯以祛除虛損勞傷，還包含治病糾偏之義。這在很大程度上完善了膏方的臨床作用，從而使膏方在治未病中發(fā)揮了更大的作用。
2.1 未病先防針對(duì)健康未病態(tài)及潛病未病態(tài)進(jìn)行調(diào)理。
2.1.1 健康未病態(tài)機(jī)體處于健康狀態(tài)，可以四時(shí)調(diào)攝為宗旨，根據(jù)自然界和人體陰陽消長、五臟盛衰的不同時(shí)間特點(diǎn)，用藥以輕淡薄味來制作個(gè)體化的膏滋，使機(jī)體適應(yīng)自然四時(shí)節(jié)令春生夏長秋收冬藏之律，以達(dá)抗衰延年養(yǎng)生之效。正如《素問·四氣·可辨調(diào)神大論》所說：“夫四時(shí)陰陽者，萬物之根本也。所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根，故與萬物沉浮于生長之門。逆其根，則伐其本，壞其真矣。故陰陽四時(shí)者，萬物之終始也，死生之本也，逆之則災(zāi)害生，從之則苛疾不起，是謂得道”。
2.1.2 潛病未病態(tài)機(jī)體內(nèi)疾病隱匿存在，尚無明顯臨床表現(xiàn)。可從機(jī)體整體出發(fā)，通過辨證論治，虛者補(bǔ)之，損者益之。用藥以輕淡薄味為主，少佐以厚味，來制以膏滋扶助正氣，使機(jī)體臟腑功能活動(dòng)旺盛正常，各司其職。正如《素問》謂之“正氣存內(nèi)，邪不可干”。
2.2 已病防變已病應(yīng)包括欲病未病態(tài)和傳變未病態(tài)。
2.2.1 欲病未病態(tài)是潛病欲病態(tài)的發(fā)展，先兆癥狀和體征越來越多，但仍無依據(jù)明確診斷，處于發(fā)病的臨界狀態(tài)。此時(shí)機(jī)體處于正氣相對(duì)較弱，邪氣有機(jī)可乘，但正氣仍充盛。用藥以輕淡薄味為主，稍佐以厚味，來制以膏滋，利用其中藥物偏勝來糾正，，對(duì)身體可能存在的亞健康狀態(tài)作些微調(diào)，以求“陰平陽秘， 精神乃治”。
2.2.2 傳變未病態(tài)是臟腑已出現(xiàn)明顯病變，根據(jù)疾病傳變規(guī)律及臟腑之間的相生相克關(guān)系，病邪可能傳入其他臟腑發(fā)生而病變。此時(shí)機(jī)體已處于臨床發(fā)病狀態(tài)，正氣已受損，邪氣已侵入臟腑。可根據(jù)五臟五行相生相克規(guī)律，配以于五臟相對(duì)應(yīng)藥物來制以膏滋，以達(dá)扶正祛邪之功，同時(shí)又可根據(jù)疾病傳變規(guī)律，選擇與病邪即將傳變至經(jīng)絡(luò)的相對(duì)應(yīng)藥物，取其厚味制以膏滋，以強(qiáng)其經(jīng)，防止傳變。總之，在已有邪氣侵入這一階段，膏滋發(fā)揮祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以人為本的優(yōu)勢(shì)，重視扶助人的正氣，佐以糾偏祛邪。
2.3 瘥后防復(fù)平素體質(zhì)不佳，或久病，大病初愈，身體羸弱。此時(shí)機(jī)體正氣虛弱，舊疾易復(fù)，當(dāng)遣質(zhì)重味厚之輩制以膏方之久服，調(diào)理陰陽，補(bǔ)氣養(yǎng)血。根據(jù)《素問·四氣調(diào)神論》中“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”的原則，針對(duì)機(jī)體陽氣四時(shí)各有不同特點(diǎn)，結(jié)合某些疾病的規(guī)律，產(chǎn)生了“冬病夏治”和“夏病冬治”的特色療法。“冬病夏治”針對(duì)冬天陽氣不足，寒從內(nèi)生的時(shí)令特點(diǎn)，一些舊疾如哮證、喘證、痹證等易復(fù)發(fā)，這時(shí)就需要在夏季陽氣充盛時(shí)，予以質(zhì)重味厚之輩制以膏方，使機(jī)體陰陽平衡，氣血調(diào)和，臟腑功能健旺， 以治療疾病，減輕病情發(fā)作；“夏病冬治”是針對(duì)冬季陽氣在內(nèi)，陰氣在外，一些濕熱型的脾胃病相應(yīng)減少，可予以益氣溫陽健脾的藥物制以膏方，以厚脾胃，以達(dá)治療目的。瘥后防復(fù)這一階段使用的膏方是綜合處方，防治結(jié)合，寓治于防，在緩解期服用，有效緩、穩(wěn)定、持久的特點(diǎn)，達(dá)到扶正固本，增強(qiáng)抗病能力的目的。不僅能減少急性發(fā)作，還可使疾病向痊愈方向發(fā)展。
3 展望
在當(dāng)今社會(huì)，人們的生活水平不斷提高，對(duì)健康要求越來越高，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“治未病”的思想越顯突出。膏方作為祖國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)制劑之一，根據(jù)患者不同體質(zhì)特點(diǎn)和不同癥狀、體征，通過辨證論治而組方，用于臨床兼顧面廣，口感好，不傷脾胃，適宜久服， 簡單方便，是臨床的一種個(gè)性化的防治疾病的手段，能很好地體現(xiàn)“治未病”的思想。因此，膏方的深入研究與開發(fā)對(duì)構(gòu)建“治未病”特色預(yù)防保健治療服務(wù)體系有著重要的意義。
參考文獻(xiàn)
［1］吳彌漫.治未病—貫徹“以人為本”理念的中醫(yī)防治疾病的思想［J］.新中醫(yī)，2007，39（5）：1.
1.90）mmol/L]、LDL[（4.14±1.38）、（4.05±1.67）mmol/L]、HDL[（1.01±0.77）、（0.96±0.47）mmol/L]、CRP[（5.32±1.65）、（5.41±1.54）mg/L]、FIB[（4.89±1.11）、（4.14±0.77）g/L]水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后治療組與對(duì)照組TC[（5.11±0.93）、（5.59±1.16）mmol/L]、TG[（1.72±1.51）、（2.38±
1.33）mmol/L]、LDL[（2.86±0.73）、（3.38±1.21）mmol/L]、HDL[（1.43±0.35）、（1.13±0.23）mmol/L]、CRP[（3.01±1.76）、（3.70±0.49）mg/L]、FIB[（2.52±0.61）、（3.13±0.68）g/L]水平均優(yōu)于治療前（P
【關(guān)鍵詞】 香砂六君子湯；四物湯；從脾論治；動(dòng)脈粥樣硬化
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.33.018
Clinical research of differential treatment from the spleen for atherosclerosis ZHAO Hong-lei， FU Zhi-min， WANG Li-li. Department of Cardiology， Shenzhen City Sun Yat-sen Angiocardiopathy Hospital， Shenzhen 518112， China
【Abstract】 Objective To observe curative effect by Xiangsha Liujunzi decoction combined with Siwu decoction in modified treatment of atherosclerosis. Methods A total of 80 patients with carotid plaque or lower extremity arterial plaque or stenosis were randomly divided into treatment group and control group， with 40 cases in each group. The control group received basic therapy， and the treatment group received additional Xiangsha Liujunzi decoction combined with Siwu decoction in modified treatment to basic therapy. Comparison was made on total cholesterol （TC）， triglyceride （TG）， low density lipoprotein （LDL）， high density lipoprotein （HDL）， C-reactive protein （CRP） and fibrinogen （FIB） levels between the two groups. Results There was no statistically significant difference of TC [（6.19±1.42） and （6.24±1.65） mmol/L]， TG [（2.89±1.11） and （ 3.12±1.90） mmol/L]， LDL [（4.14±1.38） and （4.05±1.67） mmol/L]， HDL [（1.01±0.77） and （0.96±0.47） mmol/L]， CRP [（5.32±1.65） and （5.41±1.54） mg/L] and FIB [（4.89±1.11） and （4.14±0.77） g/L] levels before treatment between the treatment group and the control group （P>0.05）. After treatment， both the treatment group and the control group had better TC [（5.11±0.93） and （5.59±1.16） mmol/L]， TG [（1.72±1.51） and （2.38±1.33） mmol/L]， LDL [（2.86±0.73） and （3.38±1.21） mmol/L]， HDL [（1.43±0.35） and （1.13±0.23） mmol/L]， CRP [（3.01±1.76） and （3.70±0.49） mg/L] and FIB [（2.52±0.61） and （3.13±0.68） g/L] than those before treatment （P
【Key words】 Xiangsha Liujunzi decoction； Siwu decoction； Differential treatment from the spleen； Atherosclerosis
中醫(yī)防治動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis， AS）有比較確切的療效[1-3]， 目前中醫(yī)防治動(dòng)脈粥樣硬化的單味藥和成方的研究也主要從活血化瘀、祛痰降脂、扶正補(bǔ)虛法（健脾益氣、補(bǔ)益肝腎）等治法入手[4]。本實(shí)驗(yàn)根據(jù)中醫(yī)整體觀念及辨證應(yīng)用原則， 擬用香砂六君子湯合四物湯加減方， 以健脾益氣為基本原則， 利用炎性因子等指標(biāo)觀察其對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 納入觀察的80例患者均為2013年2月～ 2015年12月磣遠(yuǎn)莞市人民醫(yī)院的頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈斑塊或狹窄患者， 采用配對(duì)分組原則將患者分為治療組和對(duì)照組， 各40例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。
1. 2 治療方法 兩組患者均進(jìn)行生活方式干預(yù)和患者教育等基礎(chǔ)治療， 包括：加強(qiáng)動(dòng)脈粥樣硬化知識(shí)宣傳教育， 心理調(diào)整， 控制飲食， 適量運(yùn)動(dòng)， 合并高血壓、高脂血癥者、冠心病患者均由心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師制定規(guī)范化診療方案。治療組在基礎(chǔ)治療同時(shí)加服香砂六君子湯合四物湯加減方：黨參15 g， 白術(shù)10 g， 茯苓20 g， 半夏10 g， 陳皮10 g， 木香6 g， 砂仁6 g， 當(dāng)歸10 g， 生地10 g， 赤芍10 g， 牛膝10 g， 天花粉10 g， 山楂15 g， 甘草6 g， 1劑/d， 水煎服， 分早晚2次服用， 以2周為1個(gè)療程， 連續(xù)治療3個(gè)療程。
1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后的TC、TG、LDL、HDL、CRP、FIB水平。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
治療組與對(duì)照組治療前TC[（6.19±1.42）、（6.24±1.65）mmol/L]、
TG[（2.89±1.11）、（3.12±1.90）mmol/L]、LDL[（4.14±1.38）、（4.05±1.67）mmol/L]、HDL[（1.01±0.77）、（0.96±0.47）mmol/L]、
CRP[（5.32±1.65）、（5.41±1.54）mg/L]、FIB[（4.89±1.11）、（4.14±0.77 ）g/L]水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后治療組與對(duì)照組TC[（5.11±0.93）、（5.59±1.16）mmol/L]、TG[（1.72±1.51）、（2.38±1.33）mmol/L]、LDL[（2.86±0.73）、（3.38±1.21）mmol/L]、HDL[（1.43±0.35）、（1.13±0.23）mmol/L]、
CRP[（3.01±1.76）、（3.70±0.49）mg/L]、FIB[（2.52±0.61）、（3.13±0.68）g/L]水平均優(yōu)于治療前（P
3 討論
動(dòng)脈粥樣硬化是嚴(yán)重危害人類健康的疾病， 是心腦血管疾病的重要病理基礎(chǔ)，因此常易并發(fā)一些嚴(yán)重的病癥，如腦血管意外（腦卒中）、冠心病、心絞痛、心肌梗死等， 也是臨床心腦血管疾病發(fā)生和引起死亡的主要原因， 炎性因子如CRP等一定程度上反映動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程[5-10]， 所以采用臨床生化指標(biāo)來觀察中藥治療方案具有一定的客觀性。
在歷史文獻(xiàn)中[1，11-15]， 祖國醫(yī)學(xué)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化并無對(duì)應(yīng)的病名， 但癥狀可散見于“痰濁、濕阻、肥人、中風(fēng)、眩暈、胸痹、消癉”等病的記載中。這些嚴(yán)重的并發(fā)癥，中醫(yī)從臨床上分析其發(fā)病機(jī)理大都責(zé)之于氣血陰陽失調(diào)、痰氣瘀阻的癥候。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)脾胃功能的認(rèn)識(shí)， “食入于胃， 游溢精氣， 上輸于脾， 脾氣散精， 上歸于肺， 通調(diào)水道， 下輸膀胱， 水津四布， 五經(jīng)并行。”脾氣主升， 胃氣主降， 升清降濁， 共同完成對(duì)飲微的吸收， 化生氣血， 故為后天之本， 以培補(bǔ)先天， 若先天稟賦不足或年老體虛， 再加之嗜食肥甘厚味， 久之則損傷脾胃。若脾胃受損， 使脾不健運(yùn)， 輸化失常， 則水谷精微變?yōu)闈嶂?進(jìn)入血液不得清化而變?yōu)檠兄禎幔?因而出現(xiàn)眩暈、肢體麻木， 甚則半身不遂；留滯于臟腑，則阻滯臟腑氣機(jī)， 導(dǎo)致氣機(jī)升降失常， 臟腑功能失調(diào)， 痰濁一旦形成， 既可阻礙脾胃的運(yùn)化功能， 使脾虛更甚， 加重脂濁生成， 又能直接浸血脈， 造成各類并發(fā)癥， 共同構(gòu)成動(dòng)脈粥樣硬化的致病因素[6， 16]。陳咸川等[4]將病例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組采用益氣活血化痰通絡(luò)方中藥（黃芪、當(dāng)歸、地龍、桑椹、丹參、茶樹根、澤瀉等組成），對(duì)照組單用氟伐他丁，療程均為16周。觀察益氣活血化痰通絡(luò)類中藥治療頸動(dòng)脈硬化的療效。結(jié)果顯示治療組在臨床癥狀改善，降低動(dòng)脈硬化指數(shù)，降低血纖維蛋白元及縮小頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）、斑塊面積方面均優(yōu)于對(duì)照組。
由此可見， 動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與脾胃運(yùn)化功能的異常息息相關(guān)， 屬本虛標(biāo)實(shí)之證， 而脾是影響痰瘀形成的關(guān)鍵， 脾虛是本， 是動(dòng)脈粥樣硬化的根本病機(jī)；痰瘀是標(biāo)， 是其基本病理產(chǎn)物， 也成為產(chǎn)生變證的致病原因。在中醫(yī)辨證分型中除考慮到動(dòng)脈粥樣硬化本證外， 結(jié)合患者與相關(guān)疾病的密切關(guān)系， 聯(lián)系中醫(yī)相關(guān)病證， 形成一個(gè)整體辨證辨病體系， 無疑有助于臨床實(shí)踐， 值得研究。本實(shí)驗(yàn)臨床觀察中也可以看出， 中醫(yī)治療組在改善血脂代謝及減輕炎癥反應(yīng)方面優(yōu)于對(duì)照組， 兩組治療后TC、TG、LDL、HDL、CRP、FIB水平均優(yōu)于治療前（P
綜上所述， 通過從脾論治， 調(diào)理脾胃功能可有效改善相關(guān)疾病的檢查指標(biāo)， 減輕臨床癥狀。但目前從脾論治動(dòng)脈硬化方面的臨床研究不多， 本研究方案的目的是為臨床治療提供一種新思路， 為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)提供必要循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。
參考文獻(xiàn)
[1] 陸再英， 鐘南山. 內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2010：91-97.
[2] 王洋，孔德昭，劉光輝.歸脾湯輔助治療冠心病隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析.遼寧中醫(yī)雜志， 2016， 43（6）：1137-1141.
[3] 韓一益， 袁艷紅. 從脾論治代謝綜合征.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2015，29（5）：90-92.
[4] 陳咸川， 謝吟靈， 吳晨，等.益氣活血化痰通絡(luò)方治療頸動(dòng)脈硬化30例. 陜西中醫(yī)， 2003， 27（2）：187-190.
[5] Bhatt DL. Anti-inflammatory agents and antioxidants as a possible "third great wave"in cardiovascular secondary prevention. Am J Cardiol， 2008，101（10A）：4D-13D.
[6] 李凱晴，劉亞梅，付雪聰.調(diào)理脾胃辨治五臟雜病簡.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2016，30（6）：54-55.
[7] 李建軍. C反應(yīng)蛋白與動(dòng)脈粥樣硬化// 全國血脂分析及其臨床應(yīng)用學(xué)術(shù)研討會(huì)暨全國脂蛋白學(xué)術(shù)會(huì)議. 2004：355-357.
[8] 王擁軍. 應(yīng)加強(qiáng)頸動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)和臨床研究. 中華神經(jīng)科雜志， 2001， 34（5）：257-258.
[9] 謝良麒， 王憲. C反應(yīng)蛋白與動(dòng)脈粥樣硬化. 生理科學(xué)進(jìn)展， 2004（2）：113-118.
[10] 楊鵬遠(yuǎn)， 芮耀誠， 焦亞斌. 動(dòng)脈粥樣硬化大鼠實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷慕? 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)， 2003， 24（7）：802-804.
[11] 趙麗， 張翥. C反應(yīng)蛋白與動(dòng)脈粥樣硬化. 中華心血管病雜志， 2004， 32（8）：355-357.
[12] 胡大一， 向小平. 動(dòng)脈粥樣硬化早期檢測(cè)的臨床應(yīng)用――大動(dòng)脈僵硬度（彈性）和功能檢查. 中國心血管病研究， 2007， 5（2）：81-82.
[13] 高山， 黃家星， 黃一寧，等. 動(dòng)脈粥樣硬化性大X中動(dòng)脈狹窄梗死的發(fā)病機(jī)制. 中華神經(jīng)科雜志， 2003， 36（2）：155-157.
[14] 范樂明. 動(dòng)脈粥樣硬化炎癥機(jī)制的再認(rèn)識(shí). 中國動(dòng)脈硬化雜志， 2005， 13（3）：249-253.
[15] 王芳， 王梅， 王海燕. 動(dòng)脈粥樣硬化患者腎動(dòng)脈狹窄患病率的調(diào)查. 中華腎臟病雜志， 2005， 21（3）：139-142.
現(xiàn)代療養(yǎng)學(xué)主要研究療養(yǎng)因子對(duì)人體健康的作用，防治結(jié)合，側(cè)重于“防”。西方的治療醫(yī)學(xué)模式處理的主要是健康與疾病關(guān)系問題,偏重于“治”;而中醫(yī)學(xué)講究的“天人相應(yīng)”、“順乎自然”的觀點(diǎn)，無時(shí)不體現(xiàn)在現(xiàn)代療養(yǎng)工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，二者關(guān)系密切。療養(yǎng)最早應(yīng)追源至人類利用自然治療因素的醫(yī)療活動(dòng)開始，按其實(shí)踐活動(dòng)和認(rèn)識(shí)的程度和水平，可分為感性療養(yǎng)學(xué)時(shí)期、經(jīng)驗(yàn)療養(yǎng)學(xué)時(shí)期、科學(xué)療養(yǎng)學(xué)時(shí)期、近代療養(yǎng)學(xué)時(shí)期和現(xiàn)代療養(yǎng)學(xué)時(shí)期等5個(gè)時(shí)期。
1中醫(yī)學(xué)為感性和經(jīng)驗(yàn)時(shí)期療養(yǎng)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展作出了突出貢獻(xiàn)
從遠(yuǎn)古的人類醫(yī)療保健活動(dòng)至公元前6世紀(jì)為感性療養(yǎng)學(xué)時(shí)期。該期的療養(yǎng)實(shí)踐主要表現(xiàn)為自發(fā)的個(gè)體健身醫(yī)療活動(dòng):如曬太陽健身，利用熱礦泉浸洗治病，用燒熱的石塊和砂土局部熱療，以消除病痛。這些都可看作原始古老的療養(yǎng)方法，通過人體對(duì)其接觸的直觀感覺與效果，以此決定何時(shí)采用何種方法健身或治病。以上與中醫(yī)學(xué)主要靠經(jīng)驗(yàn)獲得的事實(shí)完全一致。
從公元前4-5世紀(jì)至16世紀(jì)為經(jīng)驗(yàn)療養(yǎng)學(xué)時(shí)期，主要表現(xiàn)為有文字記載的療養(yǎng)實(shí)踐活動(dòng)。我國遠(yuǎn)在四千年之前，就有利用自然理化因子祛病強(qiáng)身的記述。古書《淮南子·修務(wù)訓(xùn)》中有“神農(nóng)嘗百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就”的記載。早在公元前4-5世紀(jì)成書的《黃帝內(nèi)經(jīng)》就說上占之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié),起居有常,不妄作勞,故能形與神俱，而盡終其天年，廢百歲乃去。”這是長期療養(yǎng)實(shí)踐活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。約寫于500年前的《水經(jīng)注》一書，也提出用溫泉水沐浴、煮飯的健身方法。漢代名醫(yī)華佗、唐代的孫思邈、金元時(shí)代的劉完素、明代的李時(shí)珍等醫(yī)藥大家，對(duì)礦泉、海水、氣候、醫(yī)療、體育等健身治病的作用都有較多的論述。在“三因制宜”的辨證論治思想指導(dǎo)下，利用天然中草藥防治疾病，針灸、氣功、按摩推拿、太極拳、內(nèi)養(yǎng)功、五禽戲、食療藥膳、以情勝情的心理療法等多種自然療法也應(yīng)運(yùn)而生。中醫(yī)學(xué)對(duì)提高人們的抗病能力和自愈能力，作出了巨大貢獻(xiàn),至今仍對(duì)現(xiàn)代預(yù)防保健工作仍產(chǎn)生著積極的影響，具有一定的指導(dǎo)意義。
2中醫(yī)學(xué)對(duì)科學(xué)時(shí)期和近代療養(yǎng)學(xué)發(fā)展的貢獻(xiàn)少有突破
從17世紀(jì)至19世紀(jì)進(jìn)入科學(xué)療養(yǎng)時(shí)期以來，伴隨物理學(xué)、化學(xué)及實(shí)驗(yàn)生理學(xué)和微生物科學(xué)的興起，對(duì)光、電等人工療養(yǎng)因子研究進(jìn)人，甚至對(duì)水療、泥療的分析也深入到某特定元素的水平。到近代療養(yǎng)學(xué)時(shí)期（20世紀(jì)上、中葉），蘇聯(lián)醫(yī)學(xué)家把“神經(jīng)一體液作用機(jī)理假說”引入療養(yǎng)學(xué)，對(duì)療養(yǎng)因子對(duì)人體作用機(jī)理的研究成果也構(gòu)成了現(xiàn)代療養(yǎng)學(xué)的專科理論基礎(chǔ)。與此同時(shí)，西方國家已經(jīng)出現(xiàn)主要以康復(fù)療養(yǎng)為主要工作內(nèi)容的療養(yǎng)院，促進(jìn)了療養(yǎng)學(xué)完整體系的建立。
而此期，正值我國國力日漸衰弱且遭受外來侵略不斷，我國中醫(yī)學(xué)的對(duì)療養(yǎng)學(xué)的貢獻(xiàn)完全被西方醫(yī)學(xué)的光芒所掩蓋，療養(yǎng)學(xué)也未在我國成為一門專業(yè)。
3中醫(yī)學(xué)仍能為現(xiàn)代療養(yǎng)學(xué)的發(fā)展提供指導(dǎo)，兩者結(jié)合可促進(jìn)共同發(fā)展
隨著人們生活方式的改變和人類居住環(huán)境的日益惡化，對(duì)人類健康產(chǎn)生巨大威脅的不僅僅是身體疾病，心理疾病和亞健康巳經(jīng)成為當(dāng)前影響人類健康狀況的重要因素，進(jìn)而導(dǎo)致身體疾病，因而越來越引起人們的重視。中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的主要原則恰恰包含適應(yīng)自然規(guī)律、重視精神調(diào)養(yǎng)、有節(jié)、注重形體鍛煉、謹(jǐn)和五味、防止病邪侵害等叱“不治已病治未病”也隱含了“三級(jí)預(yù)防”概念的美好愿望。
當(dāng)前,中醫(yī)學(xué)的發(fā)展面臨著前所未有的困境,但并不能掩蓋其基本原則和思維方式對(duì)現(xiàn)代療養(yǎng)學(xué)的指導(dǎo)作用。于此相對(duì)應(yīng)，我國從事療養(yǎng)學(xué)應(yīng)用與科研工作的主要陣地——療養(yǎng)院的發(fā)展較醫(yī)院也有巨大差距，多數(shù)西醫(yī)醫(yī)師“不屑于”從事療養(yǎng)事業(yè)，也許這也正給了中醫(yī)學(xué)和療養(yǎng)學(xué)進(jìn)一步結(jié)合的契機(jī)，要促進(jìn)其共同發(fā)展，擴(kuò)大傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用范圍和效果，推進(jìn)療養(yǎng)學(xué)的理論創(chuàng)新，完善療養(yǎng)學(xué)的理論體系。
作者：鐘偉 青島第一療養(yǎng)院,266071
[關(guān)鍵詞] 急性胃損傷；危重癥；溫下法
[中圖分類號(hào)] R573.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）08（b）-0087-03
Study on acute gastrointestinal injury in critical illness and warm and purgation method
FANG Xiaolei WANG Sumei LI Jinxia
Emergency Department， Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China
[Abstract] Gastrointestinal function plays a crucial role in critical illness. Gastrointestinal tract is the trigger and engine of systemic inflammatory response syndrome， and also is the central organ in sepsis and multiple organs dysfunction. Thus gastrointestinal function receives more and more attention and research. According to gastrointestinal function failure of the concept of acute gastrointestinal injury is given by ESICM， as the basement for further research. This paper has studied the TCM literatures of gastrointestinal function failure of severe patients. And it was found that the performance of deficient syndrome and intermingled deficiency and excess syndrome is more prominent. Zang-fu differentiation often locates in spleen， stomach and intestines. Pathological factors are mainly cold， Qi and deficiency. According to clinical experience for many years， Chinese medicine helps patients improving the gastrointestinal function by using warming purgation fu-unblocking therapy and resuscitation to solidify collapse therapy. So it is the advantage and possible breakthrough in the research of gastrointestinal function for severe patients， if we seek Chinese medicine therapy or western-medicine combining Chinese medicine therapy and study its mechanism deeply.
[Key words] Acute gastrointestinal injury； Critical illness； Warm and purgation method
在對(duì)危重病的不斷深入研究中，學(xué)者們逐漸認(rèn)識(shí)到胃腸功能在疾病發(fā)展中的重要地位，尤其是在重癥醫(yī)學(xué)中起著的至關(guān)重要的作用。腸道作為人體內(nèi)最大的內(nèi)毒素庫和儲(chǔ)菌庫，一旦腸道黏膜的完整性和屏障保護(hù)功能被破壞，其內(nèi)的細(xì)菌或內(nèi)毒素向腸道外組織移位可導(dǎo)致促炎介質(zhì)的過度釋放或引起腸道局部以及不可控制的全身炎性反應(yīng)。所以，胃腸道是全身炎癥反應(yīng)綜合征的觸發(fā)器和始動(dòng)器，是膿毒癥和多臟器功能障礙的中心器官。臨床上判斷危重癥患者病情加重或預(yù)后不良的一個(gè)重要指標(biāo)，是其出現(xiàn)與胃腸功能障礙相關(guān)的臨床表現(xiàn)[1]。因此，有效防治胃腸功能障礙或衰竭，是防止危重病發(fā)生發(fā)展、降低其病死率的關(guān)鍵，是有效防治多器官功能障礙綜合征（MODS）的“門戶”[2]。
1 急性胃腸損傷定義及分級(jí)
但是，由于缺乏正式的定義、分級(jí)以及相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，目前對(duì)于胃腸道功能障礙的治療并非根據(jù)臨床客觀證據(jù)，多是根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗(yàn)制訂的；雖然胃腸道功能障礙是MODS的組成部分，但并沒有被納入諸如序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）等評(píng)估體系，成為MODS研究的薄弱環(huán)節(jié)。基于此，歐洲危重病學(xué)會(huì)腹部疾病工作組（ESICM Working Group on Abdominal Problems）對(duì)重癥患者的胃腸道功能進(jìn)行定義和分級(jí)[3]，認(rèn)為“胃腸道功能障礙”是描述發(fā)生在ICU之外的大部分患者，表現(xiàn)為胃腸道癥狀（腹瀉、嘔吐等）和符合胃腸道疾病的診斷（胃腸炎等），而對(duì)于重癥患者，應(yīng)采用“急性胃腸損傷”的概念。急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）是指危重患者由于急性疾病引起的胃腸道功能障礙。根據(jù)嚴(yán)重程度，AGI可分為4級(jí)。Ⅰ級(jí)：有發(fā)生胃腸功能不全或衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，是指有明確病因的、暫時(shí)性的胃腸道功能部分受損。Ⅱ級(jí)：胃腸功能不全，是指胃腸道不具備完整的消化、吸收功能，無法滿足機(jī)體對(duì)水和營養(yǎng)物質(zhì)的需求。Ⅲ級(jí)：胃腸功能衰竭，指給予患者干預(yù)措施后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，一般狀況沒有改善。Ⅳ級(jí)：胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙，是指AGI發(fā)展成為直接危及生命的因素，并伴有多臟器功能不全和休克。治療策略上，以早期腸內(nèi)營養(yǎng)、促胃動(dòng)力治療、空腸喂養(yǎng)等為主，對(duì)于嚴(yán)重患者保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓），缺少行之有效的治療手段。歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)針對(duì)危重癥患者明確提出了“急性胃腸損傷”的定義和處理指南，對(duì)于規(guī)范臨床診治和今后的科研工作都具有重要意義。
2 中醫(yī)學(xué)對(duì)急性胃腸損傷闡釋
2.1 中醫(yī)脾胃學(xué)說與胃腸功能
中醫(yī)學(xué)的脾胃學(xué)說與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的胃腸功能較為接近，這為兩者的結(jié)合提供了基礎(chǔ)。中醫(yī)認(rèn)為脾胃為“后天之本，氣血生化之源”，后天各個(gè)腑器組織功能的完整均依賴于脾胃正常的運(yùn)化、吸收和輸布功能。脾胃的受納運(yùn)化功能又統(tǒng)稱為“胃氣”。“平人之常氣享于胃，胃者平人之常氣也。人無胃氣曰逆，逆者死”，“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆察氣于胃”。同樣，藥物的起效也依賴著脾胃的運(yùn)化作用，“胃氣一敗，百藥難施”，脾胃在運(yùn)化水谷精微的同時(shí)也運(yùn)化著“藥物”，這是救治的前提。“有胃氣則生，無胃氣則死”，治療上以“保胃氣”為基本原則，有助于恢復(fù)胃腸動(dòng)力、營養(yǎng)支持及藥效的發(fā)揮，是基于患者整體情況的考量，是疾病好轉(zhuǎn)的前提，危重病癥的治療與救急關(guān)鍵在于如何保胃氣[4]。胃與大腸均屬于“六腑”范疇，六腑以“實(shí)”為生理，“滿”為病理；其病理特征重點(diǎn)是“不通則痛”，主要癥狀表現(xiàn)為腹痛、腹脹、痞滿、便閉、嘔吐、便不通等。強(qiáng)調(diào)六腑必須暢通無阻，保持通降，才能發(fā)揮正常的生理功能。因此，六腑通降失常、積滯內(nèi)停，常導(dǎo)致多種疾病產(chǎn)生。所以說，六腑以“不通”為病，以“通瀉”為治。這是六腑“以通為順”、“通為用”的理論根源。近年來通腑法臨床應(yīng)用相當(dāng)廣泛，五臟六腑的病變均可用通腑法治療，主張以“通”為主要大法，從而達(dá)到“通則不痛”、“痛隨利減”的目的，以恢復(fù)六腑“動(dòng)而不靜”、“實(shí)而不能滿”的正常生理功能。
2.2 急性胃腸損傷治療以顧護(hù)正氣為本
根據(jù)臨床表現(xiàn)危重癥患者多屬于中醫(yī)的“脫證”范疇，出現(xiàn)急性胃腸損傷癥狀多表現(xiàn)為陽氣受損，證候要素以氣虛、血瘀、陽虛為多，目前中醫(yī)藥方面研究顯示，中藥通過不同途徑對(duì)胃腸功能障礙起到作用，多采用通里攻下、健脾益氣和活血化瘀法，均對(duì)胃腸功能障礙的防治取得不同程度的效果[5]。但是也存在很大不足，包括片面理解“六腑以通為用”，研究顯示[6]危重病胃腸功能障礙患者中醫(yī)證型分布以虛證和虛實(shí)夾雜證占有更大比例，但目前治療上常以寒下、攻下為主要治法，多局限在使用大黃、承氣湯類方進(jìn)行通腑瀉實(shí)治療[7]，忽視危重癥患者尤其是疾病后期全身陽氣受損的狀況。再者，不少危重癥患者，尤其是老年患者，即使出現(xiàn)急性胃腸損傷，表現(xiàn)為腹脹、腹痛、大便不通等癥狀，其病性病證更多屬于本虛標(biāo)實(shí)證，而非單純的腑實(shí)證，若一概使用通腑瀉熱法進(jìn)行干預(yù)，反而可能傷及正氣，加重病情。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故認(rèn)為正氣內(nèi)虛是危重癥發(fā)病的根本原因，若過用寒下、攻下等峻猛之法，反而攻伐太過，傷及陽氣，不利于疾病轉(zhuǎn)歸。
3 危重癥胃腸功能障礙當(dāng)用溫下法
中醫(yī)通里攻下法包括寒下、溫下、潤下、逐水等幾個(gè)方面。危重患者全身陽氣受損，出現(xiàn)胃腸功能障礙以虛證和虛實(shí)夾雜證為主，使用溫下法理屬當(dāng)然。溫下法的代表方劑有三：一是溫脾湯；二是大黃附子湯；三是三物備急丸。大黃附子湯以附子大辛大熱，溫陽祛寒，大黃藉附子之大熱，其寒性去而走瀉之性得存，蕩滌胃腸，攻下寒積；細(xì)辛辛散溫通，可宣通陽氣，散肌表之毒邪；又“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固”，治療上應(yīng)兼顧益氣回陽救陰，急顧其本，結(jié)合筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，加用山萸肉、紅參等以救逆固脫，對(duì)危重癥患者改善胃腸功能效果較好，適合本病的治療。大黃附子湯出自《金匱要略》，由大黃、附子、細(xì)辛三味藥物組成；具有溫里散寒、通便止痛的功效，主治寒積實(shí)證、腹痛便秘、脅下偏痛、手足不溫、脈弦緊等癥，是溫下之劑的代表方。方中重用附子辛溫大寒，入心、脾、腎經(jīng)，溫里散寒，有回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒止痛的功效，同時(shí)附子有強(qiáng)心、升壓、抗休克、抗血栓形成、抗缺氧、抗心肌缺血、抗緩慢性心律失常等多種藥理作用[8]，是中醫(yī)急重癥搶救中的常用藥物。大黃性味苦寒，入脾胃、大腸經(jīng)，功能瀉下通便，蕩滌里實(shí)積滯，與附子相配，寒溫同用，以奏溫下之功。細(xì)辛性味辛溫，主入肺、腎二經(jīng)，兼入肝、脾諸經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》卷2言其“利九竅”，《名醫(yī)別錄》卷1謂其“溫中下氣……安五臟”，用之辛溫宣通，散寒止痛，助附子以溫散臟腑之積冷。方中大黃，雖性味屬苦寒，但得附子、細(xì)辛之辛熱，則苦寒之性被制，而瀉下之功猶存。三藥合用，具有寒溫同用，相反相成之配伍特點(diǎn)，而成溫通積滯之劑。紅參是由人參經(jīng)蒸制加工而成，性偏溫，大補(bǔ)元?dú)猓芑仃枤庥诖菇^；山萸肉性微溫，味酸、澀，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)益肝腎、澀精固脫的作用[9]，張錫鈍認(rèn)為“人參之性補(bǔ)而兼升，以治上脫，轉(zhuǎn)有氣高不返之虞”，故其就脫喜用山萸肉，“蓋萸肉之性，不獨(dú)補(bǔ)肝也，凡人身之陰陽氣血將散者，皆能斂之，故就脫之藥，當(dāng)以萸肉為第一”[10]。臨床中萸肉與紅參配伍[11]，萸肉大補(bǔ)腎中之元?dú)猓諗亢纳⒅跉猓患t參大補(bǔ)心陽，生心血，二藥合用，固脫之效卓著。現(xiàn)代研究[12]表明附子水煎劑具有興奮離體腸管的作用，附子能顯著縮短陽虛便秘型小鼠的排便潛伏期，增加排便顆粒數(shù)，可以明顯促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，提高胃腸推進(jìn)率[13]。細(xì)辛揮發(fā)油對(duì)兔的離體子宮、腸管，低濃度使張力先增加后下降，振幅增加；高濃度則呈抑制[14]。故細(xì)辛在本方中用量不宜過大。大黃附子湯本身在臨床上較為常用，常見于膽道結(jié)石、膽囊炎、膽道蛔蟲病、腸梗阻、急性闌尾炎等急腹癥的治療，均取得了良好的療效[15]。早期研究即表明大黃附子湯可以增強(qiáng)機(jī)體抗缺氧、抗應(yīng)激能力，減少動(dòng)物整體耗氧量，增加心肌細(xì)胞耐缺氧能力，提高腦組織對(duì)缺血的耐受力，降低腦組織耗氧量[15]；增強(qiáng)腸運(yùn)動(dòng)能力，使寒積便秘型小鼠排便時(shí)間明顯縮短，排便量明顯增多，量效成正相關(guān)[16]。
通過對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)及研究的回顧發(fā)現(xiàn)，關(guān)于急性胃腸損傷的中醫(yī)藥防治方面，臨床研究明顯多于理論研究，并且缺少關(guān)于急性胃腸損傷的病因病機(jī)的研究及探索。而現(xiàn)有的臨床研究，多以通腑攻下、瀉下熱結(jié)為主要治則，忽視了危重癥患者疾病后期陽氣衰敗的病理因素。ESICM已制訂了針對(duì)重癥患者胃腸功能衰竭，即急性胃腸損傷的定義、分級(jí)、治療原則等，應(yīng)作為今后此方面研究的基礎(chǔ)。同時(shí)，我們應(yīng)重視經(jīng)數(shù)千年發(fā)展的中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，對(duì)其中存在的關(guān)于急性胃腸損傷的理論闡述與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，進(jìn)行充分的歸納整理；并可以此為基礎(chǔ)，在ESICM制訂的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下，進(jìn)行更大樣本的臨床觀察。因此，尋求中醫(yī)藥治療方法或者聯(lián)合中醫(yī)藥治療手段，并深入研究其作用機(jī)制，是危重癥患者胃腸功能研究的優(yōu)勢(shì)和可能的突破口。
[參考文獻(xiàn)]
[1] Mpntejo JC. Enteral nutrition-ralated gastrotestinal complications in critically ill patients A multicenter study [J]. Crit Care Med，1999，27（8）：1447-1453.
[2] 陳德昌.危重病人胃腸功能衰竭的預(yù)防和治療[J].中國急救醫(yī)學(xué)，1994，14（3）：49251.
[3] Reintam BA，Malbrain ML，Starkopf J，et al. Gastrointestinal function in intensive care patients：terminology，definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems [J]. Intensive Care Med，2012，38（3）：384-394.
[4] 金華，張蕾蕾，金釗.從危重癥胃腸保護(hù)看中醫(yī)保胃氣的意義[J]醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版，2009，（12）：37-38，41.
[5] 姚衛(wèi)海，李云虎，孟憲文.中醫(yī)藥防治危重癥胃腸功能障礙的研究進(jìn)展[J]北京中醫(yī)藥雜志，2010，29（2）：148-150.
[6] 范鐵兵，楊志旭.危重病胃腸功能障礙的中醫(yī)辨證要素及證型分布規(guī)律研究[J].中國中醫(yī)急癥，2012，21（7）：1064-1065.
[7] 錢靜華.危重病胃腸功能障礙中醫(yī)證型探討[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2006，13（5）：313-314.
[8] 王曉芬，朱英.附子化學(xué)成分分析方法及藥理作用的研究進(jìn)展[J].海峽藥學(xué)，2010，22（11）：37-40.
[9] 楚晉，李林.山萸肉化學(xué)成分及其藥理活性的研究[J].中國自然醫(yī)學(xué)雜志，1999，1（1）：46-48
[10] 張文風(fēng)，蘇鑫，趙書鋒，等.張錫純應(yīng)用山萸肉經(jīng)驗(yàn)[J].陜西中醫(yī)，2009，30（12）：1654.
[11] 仝小林，李愛國，阿英，等.大劑量山萸肉配伍紅參搶救元?dú)庥撟C1例[J].中西醫(yī)結(jié)合實(shí)用臨床急救，1996，3（10）：474.
[12] 周遠(yuǎn)鵬，曾云，劉力飛，等.附子研究Ⅵ-附子中烏頭堿及其有關(guān)化合物的藥理作用[J].中藥藥理與臨床，1992， 8（5）：145.
[13] 張宏，彭成，余成浩.附子煎煮時(shí)間、給藥劑量與溫陽功效的相關(guān)性研究[J].中國中藥雜志，2007，32（20）：2118-2123.
[14] 費(fèi)可，胡瑕瑜，鄒璐.細(xì)辛臨床應(yīng)用與藥理作用研究進(jìn)展[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，24（6）：87-90.
[15] 劉桂芳，，仝小林.大黃附子湯的臨床應(yīng)用和藥理研究進(jìn)展[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2010，28（9）：1848-1851.
【關(guān)鍵詞】通心絡(luò)膠囊胸痹心痛復(fù)方丹參片
心血管病是中老年人易患的常見病，每年死于心血管病的人占總死亡人數(shù)的1/3。研究發(fā)現(xiàn)，心血管病的發(fā)病年齡明顯提前，如何采取有效的防治措施，減少發(fā)病率和死亡率是醫(yī)學(xué)界乃至全社會(huì)關(guān)注的問題。根據(jù)中醫(yī)學(xué)的絡(luò)病理論與心血管病發(fā)病機(jī)制的密切聯(lián)系，我們用通心絡(luò)膠囊治療64例胸痹(冠心病心絞痛)患者，取得了較理想的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1臨床資料本組64例為我院住院和門診病人，其中男38例，女24例；年齡41～73歲，中位年齡57歲。隨機(jī)分治療組32例，對(duì)照組32例。治療組病程2個(gè)月～18年，平均6.1±1.3年；心絞痛分型：勞累性心絞痛25例，自發(fā)性心絞痛5例，心肌梗死后心絞痛2例。心絞痛程度分級(jí)：輕度12例，中度19例，重度1例。中醫(yī)辨證分型：心血瘀阻21例，氣陰兩虛11例。對(duì)照組病程1個(gè)月～21年，平均7.4±1.5年；心絞痛分型：勞累性心絞痛26例，自發(fā)性心絞痛5例，心肌梗死后心絞痛1例。心絞痛程度分級(jí)：輕度11例，中度20例，重度1例。中醫(yī)辨證分型：心血瘀阻20例，氣陰兩虛12例。兩組一般情況比較差異無顯著性(P>0.05)。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO制定的“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”[1]。胸痹心痛診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1993年衛(wèi)生部制定的<中藥新藥治療胸痹(冠心病、心絞痛)的臨床研究指導(dǎo)原則>[2]，臨床選擇符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的冠心病心絞痛，并除外有嚴(yán)重的急慢性傳染病，循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、血液、泌尿等系統(tǒng)疾病的患者。
1.3方法治療組給予口服通心絡(luò)膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，每次4粒，每日3次。對(duì)照組給予口服復(fù)方丹參片，每次3片，每日3次。兩組療程均為4周。臨床觀察前約85%以上患者間斷服用硝酸甘油、消心痛、速效救心丸等速效止痛藥物。療程開始后，按規(guī)定停用上述藥物，心絞痛嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，可臨時(shí)給予硝酸甘油片舌下含服。
1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)胸痹癥狀(心絞痛)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。有效：癥狀消失或基本消失或由較重度減到輕度即癥狀減輕進(jìn)步二度；顯效：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間有明顯減輕，或癥狀減輕進(jìn)步一度；無效：癥狀與治療前基本相同或疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間有所加重。心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：有效：心電圖恢復(fù)到“大致正常”即正常范圍或達(dá)正常心電圖；顯效：ST段的降低在治療后T波變淺(在25%以上者)或T波由平坦為直立、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯改善者；無效：心電圖與治療前基本相同；ST段較治療前降低0.05mv以上，在主要導(dǎo)聯(lián)測(cè)量T波加深(達(dá)25%以上)或直立T波變平坦，平坦T波變倒置，以及出現(xiàn)異位心律、房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。
中醫(yī)證候(癥狀)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：有效：治療后臨床癥狀全部消失；顯效：治療后癥狀計(jì)分較治療前減少1/3-2/3；無效：治療后癥狀計(jì)分較治療前減少不足1/3甚或加重者。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1心絞痛療效比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)，治療組和對(duì)照組有效率分別為68.8%和50%(χ2=5.537，P<0.05)，總有效率分別為90.6%和75.0%(χ2=5.642，P<0.05)，差異具有顯著性。
2.2心電圖療效比較兩組患者治療前查心電圖均有ST-T改變，治療后均有不同程度的改善。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，治療組和對(duì)照組有效率分別為59.4%和43.8%(χ2=5.681，P<0.05)，總有效率分別為84.4%和71.9%(χ2=5.937，P<0.05)。兩組比較差異具有顯著性。
2.3主要癥狀療效比較兩組患者治療前均有胸悶、胸痛、氣短、乏力、心悸自汗等癥狀。治療后各癥狀均有良好的改善。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組總有效率比較有顯著性差異(均P<0.05)。
2.4不良反應(yīng)兩組均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。
3討論
冠心病、心絞痛屬祖國醫(yī)學(xué)的胸痹心痛范疇。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其基本病機(jī)為氣虛血瘀，證屬本虛標(biāo)實(shí)，氣虛為本，血瘀為標(biāo)，治宜標(biāo)本兼治。臨床以益氣活血、通絡(luò)止痛作為冠心病心絞痛治療的基本原則。通心絡(luò)膠囊是運(yùn)用中醫(yī)絡(luò)病指導(dǎo)心腦血管病治療的唯一代表藥物。中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說是中醫(yī)學(xué)術(shù)體系的獨(dú)特組成部分，它起源于我國經(jīng)典醫(yī)著《黃帝內(nèi)經(jīng)》，清代名醫(yī)葉天士提出了“久病入絡(luò)”，“久痛入絡(luò)”的著名論斷。超級(jí)秘書網(wǎng)
通心絡(luò)膠囊集中運(yùn)用人參、水蛭、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、蟬蛻、冰片等益氣藥與通絡(luò)藥組成的中藥復(fù)方制劑，將活血化瘀的蟲類藥和搜風(fēng)解痙蟲類藥聯(lián)合應(yīng)用。方中人參為君，補(bǔ)益心氣治其本，心氣充沛、帥血而行，使血有動(dòng)力而不滯，心之絡(luò)脈自易疏暢。水蛭、全蝎為臣藥，水蛭活血通絡(luò)，堪稱人絡(luò)活血之佳品，全蝎解痙通絡(luò)，是搜風(fēng)通絡(luò)止痙之佳藥[4]。地鱉蟲逐瘀通絡(luò)，合水蛭并搜剔絡(luò)中之瘀，蜈蚣搜風(fēng)解痙，蟬蛻止風(fēng)止痙，三者均為佐藥。冰片芳香通竅，引諸藥人絡(luò)通竅，用為使藥。諸藥合用，一以補(bǔ)氣治其本，一以通絡(luò)治其標(biāo)，補(bǔ)中有通、通中有補(bǔ)，通補(bǔ)并用，標(biāo)本兼治[5]。因此，通心絡(luò)膠囊不僅可以治療絡(luò)脈瘀阻，降脂抗凝，而且可以治療絡(luò)脈絀急，改善血管內(nèi)皮功能，雙重作用可以有效地治療心血管疾病[6]。正切中胸痹心痛的基本病機(jī)，故療效良好。臨床觀察，通心絡(luò)膠囊治療胸痹(冠心病，心絞痛)兼氣陰兩虛或心血瘀阻證患者與復(fù)方丹參片對(duì)照在心絞痛療效、心電圖療效及主要癥狀等方面顯效率、總有效率均明顯優(yōu)于對(duì)照組。通過對(duì)血、尿常規(guī)，肝、腎功能的檢查，未發(fā)現(xiàn)異常變化及不良反應(yīng)。故該藥是治療冠心病、心絞痛較為理想的中藥復(fù)方制劑。
參考文獻(xiàn)
[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥治療胸痹(冠心病、心絞痛)臨床研究指導(dǎo)原則.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則.第1輯，1993:41.
[2]全國冠心痛辯證論治研究座談會(huì).冠心痛(心絞痛、心肌梗塞)中醫(yī)辯證試行標(biāo)準(zhǔn).中醫(yī)雜志，1980，21(8):46.
[3]陳可冀，廖加楨，肖鎮(zhèn)祥主編.心腦血管疾病研究.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1988:318.
[4]冉國獻(xiàn)，榮金玉.通心絡(luò)膠囊治療胸痹120例[J].河南中醫(yī)，2005，25(12):42-43.
【關(guān)鍵詞】痛風(fēng);飲食;護(hù)理
痛風(fēng)(gout)是一組嘌呤代謝紊亂所致的疾病，其臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥(hyperuricemia)及由此而引起的痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，常累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸腎結(jié)石形成［1］。隨著生活水平的提高，各種“富貴病”接踵而來，一種影響著人們的生活、工作、學(xué)習(xí)的痛風(fēng)病，就是其中的一種，也是疑難病之一。從性別上看94%為男性，女性僅占6%左右［2］。痛風(fēng)不但與體內(nèi)的代謝障礙有很大的關(guān)系，與每個(gè)人的飲食習(xí)慣等也有著密切的聯(lián)系，飲食也對(duì)痛風(fēng)病的發(fā)展起著更深的影響。在此，就痛風(fēng)病患者的飲食問題給予闡述，并與同行共同探討。 根據(jù)嘌呤含量，將食物分為低嘌呤食物(每100 g食物嘌呤
1 痛風(fēng)患者參考的食譜［4］
1.1 可吃的低嘌呤類食物:米、麥、面類制品、奶類、肉類與蛋類、蔬菜、水果、飲料等。
1.2 宜限量的中等嘌呤食物
1.2.1 豆類及其制品、肉類(雞肉、野雞火雞、斑雞、石雞、鴨肉、鵝肉、鴿肉、鵪鶉、豬肉、豬皮、牛肉、羊肉、狗肉、鹿肉、兔肉) 、魚類、蔬菜類(菠菜、筍、海帶、金針、銀耳、蘑菇、菜花、龍須菜)。
1.2.2 油脂類及其他 花生、腰果、芝麻、栗子、蓮子杏仁。
1.3 禁忌的高嘌呤食物
1.3.1 豆類及蔬菜類 黃豆、扁豆、紫菜、香菇。
1.3.2 肉類 肝、腸、心、肚與胃、腎、肺、腦、胰、肉脯、濃肉汁、肉餡等。
1.3.3 水產(chǎn)類 魚類、貝殼類、蝦類、海參。
1.4 限制嘌呤飲食 尿酸為嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，大量吸收嘌呤可使細(xì)胞外液尿酸水平迅速升高，常常是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的誘因。避免高嘌呤食物，并根據(jù)病情調(diào)整膳食中的嘌呤含量。不宜長期采用嚴(yán)格限制嘌呤的膳食食譜，因?yàn)樵谙拗凄堰蕰r(shí)，也限制了蛋白質(zhì)，長時(shí)期將對(duì)全身營養(yǎng)帶來不良的影響。正常嘌呤攝取量每天為600～1 000mg。在急性期，每天嚴(yán)格限制嘌呤在150mg以下，選用基本不含嘌呤或含嘌呤很少的第一類食物。以牛奶及其制品、蛋類、蔬菜、水果、細(xì)糧為主。
2 飲食控制
基本原則：不喝酒，不吃動(dòng)物內(nèi)臟(例如肝、腎、腦、心、腸等)和肉類的湯，少吃海產(chǎn)品。并且喝充足的水分，其他食品均可適當(dāng)食用。但如果因某種食物過量攝入，確實(shí)曾引起過痛風(fēng)發(fā)作，那么也應(yīng)加以限制。
2.1 總熱能 休息者熱量每日按每千克體重25～30kcal供應(yīng)，體力勞動(dòng)者則為30～40 kcal。
2.2 嘌呤攝入量 每日不宜超過100～150mg。
2.3 糖類 糖類的攝入應(yīng)加以控制。痛風(fēng)患者每日按每千克體重4～5g為宜。約占總熱量的50%～55%。
2.4 蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)每日攝入量按每千克體重0.8～1.0g為宜。
2.5 脂肪 脂肪每日攝入量按每千克體重0.6～1.0g為宜。
2.6 鹽 對(duì)合并高血壓病、心臟病、腎損害者應(yīng)限制鹽的攝入，每日不超過6 g為宜，一般控制在2～5g。
2.7 蔬菜、水果 蔬菜類除香菇、豆類(如扁豆)、柴菜和菠菜不宜大量食用外，皆可食用。
2.8 飲料及調(diào)味品 中醫(yī)強(qiáng)調(diào)避免刺激性的飲料。堿性飲料，如可樂、雪碧、汽水、蘇打水等可以堿化尿液，有助于尿酸排泄。
2.9 水 應(yīng)多飲水。鼓勵(lì)患者多飲水，并且要主動(dòng)飲水，盡可能做到每小時(shí)飲水1杯，保證每日飲水量在2 000～3 000 mL可起到增加尿量(最好每天保持1 500 mL左右的排尿量)，促進(jìn)尿酸排泄及避免尿路結(jié)石形成的作用。
2.10 豆類制品 可以適量吃一點(diǎn)。
3 護(hù)理措施
制訂健康教育處方，主要內(nèi)容包括急性發(fā)作的誘因及臨床表現(xiàn)，并將食物按嘌呤含量高低進(jìn)行分類［5］。每100 g食物含嘌呤
4 飲食護(hù)理需注意的問題
痛風(fēng)患者常伴有高脂血癥、血糖偏高或高血壓等病。這些疾病本身就需要飲食的控制，而且無節(jié)制的飲食可使血尿酸濃度迅速達(dá)到隨時(shí)引發(fā)疾病發(fā)作的狀態(tài)，因此痛風(fēng)患者要嚴(yán)格控制嘌呤的攝入量。急性期食用嚴(yán)格限制嘌呤含量的食物，緩解期可有節(jié)制的食用中等嘌呤量的食物，控制在100 mg左右，這樣有利于縮短病程，減輕患者的痛苦。肥胖患者熱量的減少要按循序漸進(jìn)的方法，不可操之過急，否則熱能減少過多過猛，易造成體內(nèi)酮體驟增，影響尿酸的排出，而促使痛風(fēng)的急性發(fā)作。對(duì)于缺乏醫(yī)療、飲食營養(yǎng)知識(shí)的患者需要宣教，說明飲食與疾病的關(guān)系，指導(dǎo)患者進(jìn)食正確的膳食。
5 討論
痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致血清尿酸增高而引起的一種疾病，尿酸為嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經(jīng)酶分解而來。尿酸在細(xì)胞外液的濃度，取決于尿酸生成速度和經(jīng)腎排出之間的平衡關(guān)系。痛風(fēng)患者體內(nèi)嘌呤核酸代謝紊亂是以內(nèi)因?yàn)橹鳎庠葱源罅繑z入高嘌呤食物及不合理生活習(xí)慣也是發(fā)病不可忽視的因素。痛風(fēng)復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多，生活中不注意極易復(fù)發(fā)，痛風(fēng)患者必須懂得飲食與痛風(fēng)發(fā)作的關(guān)系，古有“藥食同源”之說。住院期間除我們?yōu)槠渲贫ê侠淼娘嬍惩猓鲈汉笠欢ㄒ獙?duì)痛風(fēng)患者做好飲食指導(dǎo)，讓患者懂得自己調(diào)養(yǎng)，防止病情復(fù)發(fā)，從而提高生命質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
［1］ 楊虎天，倪立青，胡大偉.痛風(fēng)的防治與自我保健［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005：22.
［2］ 吳國遠(yuǎn)，李恕，吳宗躍，等.淺談老年人痛風(fēng)的特點(diǎn)［J］.中華中西醫(yī)雜志，2004，21(5)：2005-2006.
［3］ 秦秀玲.痛風(fēng)患者的飲食研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)動(dòng)物防制，2007，23(9)：661-662.
［4］ 景君俐，王芳霞，溫如玉.低嘌呤膳食在痛風(fēng)治療中的價(jià)值［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2003，32(9)：839.
【關(guān)鍵詞】風(fēng)濕病；中醫(yī)藥法；中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)；創(chuàng)新發(fā)展
中國首部《中醫(yī)藥法》已于2017年7月1日正式施行。《中醫(yī)藥法》以保護(hù)、扶持、發(fā)展中醫(yī)藥為宗旨[1]。其最大的亮點(diǎn)在于將中醫(yī)藥幾十年探索、發(fā)展有益的經(jīng)驗(yàn)、政策用法律形式固定下來，將人民群眾對(duì)于中醫(yī)藥的期盼和要求用法律形式體現(xiàn)出來，對(duì)中醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展具有里程碑意義。作為風(fēng)濕病的從業(yè)者，本文淺談在新形勢(shì)下如何把握機(jī)遇、迎接挑戰(zhàn)，進(jìn)而促進(jìn)中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)的發(fā)展。
1規(guī)范風(fēng)濕病的診療行為
風(fēng)濕病是常見的慢性炎癥性疾病，經(jīng)規(guī)范治療多能恢復(fù)正常生活。但未經(jīng)規(guī)范治療危害大，輕者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，影響日常生活；嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致畸形或者殘疾，甚至威脅到生命健康[2]。中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病歷史悠久，積累了豐富的防治經(jīng)驗(yàn)，并有明顯的療效，受到了廣大患者的歡迎[3]。然而不少“江湖游醫(yī)”抓住患者心理，以祖?zhèn)髅胤健⑵竭M(jìn)行虛假廣告宣傳，并私制療效不確切、毒副作用不清楚的藥物，患者受誘騙前往就醫(yī)，致使病情延`，造成患者健康和財(cái)產(chǎn)的雙重?fù)p失，同時(shí)也讓中醫(yī)蒙受不白之冤。《中醫(yī)藥法》第53～59條加大了對(duì)中醫(yī)藥違法行為的處罰力度，針對(duì)非法執(zhí)業(yè)、違規(guī)廣告等行為制定了明確的法律責(zé)任。當(dāng)然對(duì)于確有專長的民間醫(yī)生，《中醫(yī)藥法》第15條規(guī)定經(jīng)人民政府中醫(yī)藥主管部門組織實(shí)踐技能和效果考核合格后，可取得中醫(yī)醫(yī)師資格。因此，一方面應(yīng)當(dāng)以《中醫(yī)藥法》為準(zhǔn)繩打擊各種風(fēng)濕治療的虛假廣告，維護(hù)廣大風(fēng)濕患者醫(yī)療安全；另一方面要發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力。通過監(jiān)督與能力提升，方可實(shí)現(xiàn)中醫(yī)風(fēng)濕病的規(guī)范診療。
2創(chuàng)新風(fēng)濕病的防治理論
《中醫(yī)藥法》第3條提出：“發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)應(yīng)當(dāng)遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，堅(jiān)持繼承和創(chuàng)新相結(jié)合，保持和發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，促進(jìn)中醫(yī)藥理論和實(shí)踐的發(fā)展。”歷代中醫(yī)對(duì)風(fēng)濕病的診療是百家爭鳴，各有長短，應(yīng)汲取歷代中醫(yī)防治風(fēng)濕病的精髓，參考風(fēng)濕病的新進(jìn)展，依據(jù)臨床研究成果，對(duì)中醫(yī)風(fēng)濕病的理論與實(shí)踐進(jìn)行創(chuàng)新和發(fā)展。
2.1痹邪理論中醫(yī)學(xué)稱風(fēng)濕病為“痹病”，歷代醫(yī)家認(rèn)為其基本病因是正氣虧虛，風(fēng)寒濕邪乘襲發(fā)而為病。痹病由風(fēng)寒濕三氣雜合而誘發(fā)，還需與五體相合，與五臟之形氣相合才會(huì)形成痹[4]。其中尤其強(qiáng)調(diào)“合”的重要性，不與之相合則不為痹。合于皮肉脈筋骨則分別為皮痹、肉痹、脈痹、筋痹、骨痹（五體痹），合于五臟則為心痹、肺痹、肝痹、脾痹、腎痹（五臟痹）。上述是中醫(yī)對(duì)風(fēng)濕病病因病機(jī)的傳統(tǒng)論述，有學(xué)者提出“痹邪”致病理論[5-6]，認(rèn)為臟腑虧虛，營衛(wèi)之氣不和（負(fù)責(zé)防御機(jī)能），遭風(fēng)寒濕等外邪入侵，兩者“相合”，形成新的病理產(chǎn)物――“痹邪”，此痹邪又成為致病關(guān)鍵因素；由于它是由正氣與外邪“相合”而產(chǎn)生，與防御因子在“形”上有著很大的相似性，不易被機(jī)體的防御因子識(shí)別，加之賦予外邪特性，無孔不入，或痹于臟腑而致五臟痹，或痹于五體而成五體痹。
從免疫學(xué)角度看，風(fēng)濕病多由自身抗體介導(dǎo)的各種免疫復(fù)合物，沉積在組織及器官誘導(dǎo)免疫炎癥而致病。痹邪類似于自身抗體，外感風(fēng)寒濕后，引動(dòng)伏留體內(nèi)的痹邪，致使津停為濕，濕聚為痰，血滯為瘀，邪郁化熱，形成內(nèi)生痰、濕、瘀、熱等病理產(chǎn)物混雜（類似抗原抗體復(fù)合物），侵犯臟腑而致病。發(fā)于皮膚類似硬皮病，發(fā)于肌肉類似多發(fā)性肌炎，發(fā)于肌腱類似強(qiáng)直性脊柱炎的跟腱炎，發(fā)于血脈類似血管炎，發(fā)于骨類似骨關(guān)節(jié)炎。風(fēng)濕病屬于系統(tǒng)性疾病，可累及內(nèi)臟，如肺間質(zhì)病變、肺動(dòng)脈高壓、肝功能損害、蛋白尿、胰腺炎等，與中醫(yī)的五臟痹類似。可以說“痹邪”架起了中西醫(yī)溝通的橋梁，是中醫(yī)風(fēng)濕病病機(jī)理論的創(chuàng)新，這一理論也獲得很多學(xué)者的支持[7-8]。
2.2痹邪論治
2.2.1扶正祛邪風(fēng)濕病多以外感風(fēng)寒濕邪為始動(dòng)病因，形成的痹邪可伏留體內(nèi)，每遇外邪反復(fù)發(fā)作。臨床上不少控制穩(wěn)定的風(fēng)濕病常因感染而復(fù)發(fā)，長期的免疫抑制劑治療又可使免疫功能下降，容易感染，導(dǎo)致風(fēng)濕病的控制難度加大。外邪侵襲是首因，故及時(shí)解表祛邪是治療的首要任務(wù)，《傷寒雜病論》記載了系列方藥，如麻黃加術(shù)湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、桂枝芍藥知母湯等[9]。對(duì)于深伏于內(nèi)的痹邪，除祛風(fēng)除痹從表而解外，尚需扶陽氣，充腠理，緩緩蒸發(fā)，通暢營衛(wèi)，致風(fēng)濕盡去。四神煎是代表方劑，該方重用黃芪補(bǔ)氣發(fā)汗，使深伏于內(nèi)的痹邪隨汗而解，豐富了汗法應(yīng)用[10]。此外，玉屏風(fēng)散、黃芪桂枝五物湯、補(bǔ)中益氣湯等均為益氣扶正之品。氣虛傷陽者致陽氣虛弱，扶陽醫(yī)家鄭欽安認(rèn)為陽氣不足，百病重生，代表方劑如烏頭湯、麻黃附子細(xì)辛湯等。吳生元[11]善用川烏、草烏治療風(fēng)濕病，獨(dú)樹一幟。
2.2.2調(diào)理臟腑調(diào)理臟腑可祛除痹邪，一方面是因?yàn)楸孕翱汕謹(jǐn)_五臟，如狼瘡性腎炎，風(fēng)濕擾腎是其重要病機(jī)，從風(fēng)濕擾腎角度論治可為腎病的辨治提供新思路[12]。另一方面通過恢復(fù)臟腑功能，提高正氣抗邪能力，以改善人體免疫功能的紊亂狀態(tài)，減少風(fēng)濕病的復(fù)發(fā)。此外臟腑功能的恢復(fù)促進(jìn)了氣、血、津液的運(yùn)行與代謝，有益于痹邪等病理產(chǎn)物的消除。例如，臨床上抓住口干、眼干是干燥綜合征的主要癥狀，認(rèn)為肝胃郁熱是該病的重要病機(jī)，采用清胃瀉肝、撤熱存津法治療，不僅有不錯(cuò)的臨床療效，而且部分患者的抗核抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體等能轉(zhuǎn)陰[13]。王承德[14]提出“痹必夾濕”，認(rèn)為痹始于濕，病機(jī)于濕，變生于濕，治難在濕，強(qiáng)調(diào)治療風(fēng)濕病應(yīng)首重脾胃，以健脾化濕為治療大法。焦樹德[15]認(rèn)為腎督陽虛是強(qiáng)直性脊柱炎的基本病機(jī)，根據(jù)臨床癥狀提出了以補(bǔ)腎祛寒治?短牢?基礎(chǔ)的補(bǔ)腎強(qiáng)督治法。金實(shí)[16]認(rèn)為津液輸布失常是干燥綜合征的關(guān)鍵問題，提出從宣肺布津論治干燥綜合征。上述均是通過審證求因、謹(jǐn)查病機(jī)、明辨臟腑而祛除痹邪的。3發(fā)揮中醫(yī)的臨床優(yōu)勢(shì)
3.1以循證醫(yī)學(xué)彰顯中醫(yī)臨床優(yōu)勢(shì)《中醫(yī)藥法》第41條提出：“加強(qiáng)對(duì)常見病、多發(fā)病、慢性病和重大疑難疾病、重大傳染病的中醫(yī)藥防治，以及其他對(duì)中醫(yī)藥理論和實(shí)踐發(fā)展有重大促進(jìn)作用的科學(xué)研究。”臨床療效是中醫(yī)生存和發(fā)揚(yáng)光大的源動(dòng)力、生命力和推動(dòng)力[17]。中醫(yī)風(fēng)濕要走向世界，首先要依靠有療效優(yōu)勢(shì)的臨床研究，不能自我陶醉。然而歷代醫(yī)家對(duì)中醫(yī)的療效更多地基于個(gè)體診治經(jīng)驗(yàn)，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重影響了中醫(yī)臨床療效的評(píng)價(jià)和技術(shù)推廣。目前，中醫(yī)風(fēng)濕的前瞻性、多中心、大規(guī)模的臨床研究還處于起步階段，因此迫切需要加強(qiáng)中醫(yī)風(fēng)濕病的循證醫(yī)學(xué)研究。也有學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)是辨證論治（個(gè)性化治療）不適合循證研究（標(biāo)準(zhǔn)化治療），兩者之間的矛盾不可調(diào)和。鑒于風(fēng)濕病以慢性病為主，多具有基本病機(jī)，圍繞基本病機(jī)（共同規(guī)律）是可以開展臨床療效評(píng)估的，只有將多中心的隨機(jī)對(duì)照、隊(duì)列研究等引入中醫(yī)風(fēng)濕病的臨床研究中，才可能獲得療效的確切證據(jù)，才能讓醫(yī)生心里有底，提高診療的自信心，尤其是年輕醫(yī)生。
3.2借鑒精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念發(fā)揮中醫(yī)臨床優(yōu)勢(shì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和精準(zhǔn)的疾病分類、診斷及治療，制訂具有個(gè)性化的疾病預(yù)防和治療方案為目的。加強(qiáng)中醫(yī)藥的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究，是推動(dòng)中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展的重要?jiǎng)恿18]。為此需要借鑒精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的思維開展風(fēng)濕病的中醫(yī)臨床研究，以弘揚(yáng)中醫(yī)藥自身的特色和優(yōu)勢(shì)。如痛風(fēng)急性期以濕熱證為主，為了證實(shí)我科痛風(fēng)合劑的療效，我們采用多中心、隨機(jī)、雙盲對(duì)照臨床研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其有效率為94.36%，顯控率為66.19%。從顯控率看，仍有30%的患者未達(dá)到理想的效果，傳統(tǒng)中醫(yī)更多地將療效不佳的原因歸咎于醫(yī)生的辨證問題上，這是片面的。現(xiàn)代化學(xué)藥臨床療效有異質(zhì)性，中藥也應(yīng)當(dāng)存在類似的差異，這是被中醫(yī)臨床忽視的關(guān)鍵問題。為此我們選取痛風(fēng)急性期患者以痛風(fēng)合劑進(jìn)行治療，開展了自身前后對(duì)照的療效觀察，以顯控率為標(biāo)準(zhǔn)分為2組，對(duì)療效影響因子進(jìn)行逐步回歸分析，篩選療效的影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)并發(fā)癥、治療前使用非甾體抗炎藥、飲酒頻率、發(fā)作頻率和紅細(xì)胞沉降率是影響療效的主要因素（文章待發(fā)）。提示臨床上對(duì)伴有上述影響因素的患者，建議采用中西醫(yī)結(jié)合治療，可提高臨床療效；或者說篩選出痛風(fēng)合劑的適宜患者，減少治療的盲目性，逐步實(shí)現(xiàn)痛風(fēng)的中醫(yī)分層治療，這即為我們基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念開展的新探索。
4創(chuàng)新抗風(fēng)濕中藥的研究思路
醫(yī)院制劑是根據(jù)醫(yī)生和患者需要配制的制劑，具有較強(qiáng)的針對(duì)性[19]。近10年來，院內(nèi)中藥制劑大幅萎縮，嚴(yán)重制約了中醫(yī)臨床療效的提高。所幸《中醫(yī)藥法》第31～32條為院內(nèi)制劑指明了方向，如國家支持應(yīng)用傳統(tǒng)工藝配制中藥制劑，僅應(yīng)用傳統(tǒng)工藝配制的中藥制劑品種，向所在地藥品監(jiān)督管理部門備案后即可配制等。風(fēng)濕病屬于慢性病，需要長期服藥，研發(fā)中藥新藥周期太長，院內(nèi)制劑的價(jià)值就不言而喻了。
開發(fā)抗風(fēng)濕院內(nèi)中藥制劑要選準(zhǔn)方向，首先，川烏、草烏是治療風(fēng)濕痹病的重要藥物，其藥性大辛大熱，可以驅(qū)下焦之陰，而復(fù)上焦之陽，臨床散寒止痛療效顯著[20]。然而它們都具有一定的毒性，這種毒性受產(chǎn)地、炮制、藥物配伍等影響，正是擔(dān)心其毒性，臨床醫(yī)生使用很少，即便選用劑量也很小（3～9g），可能達(dá)不到治療目的，以致這一有效的抗風(fēng)濕方法遭到埋沒。烏頭湯是治療風(fēng)濕寒痹的經(jīng)典方劑，如能深入研究烏頭湯藥效成分、毒性成分、含量檢測(cè)、藥效劑量、中毒劑量、藥動(dòng)學(xué)、藥代學(xué)及質(zhì)量控制等，則有可能為臨床提供安全有效的制劑。其次，蟲類中藥（如蜈蚣、全蝎、螞蟻等）具有鉆透剔邪、搜風(fēng)通絡(luò)、消腫定痛的特性，因此凡屬頑痹，必借蟲蟻之類搜剔竄透，方能使?jié)崛ツ_，經(jīng)絡(luò)暢通，邪蠲正復(fù)[21]。這類藥物相對(duì)烏頭類安全性高，可以開展蟲藥小復(fù)方與改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）比較研究，有可能挖掘出與DMARDs療效相當(dāng)?shù)乃幬铩Ｗ詈螅铒L(fēng)濕中藥有上百種，每味中藥又含有幾十至上百種成分，因此，挖掘抗風(fēng)濕中藥的小分子單體成分或有效部位意義重大。目前，中藥有效成分化合物庫已經(jīng)建成，相關(guān)研究技術(shù)逐步成熟[22-23]。風(fēng)濕疾病靶蛋白的研究在不斷深入，因此完全可以采用化學(xué)信息學(xué)技術(shù)，如分子對(duì)接進(jìn)行中藥有效成分的篩選，然后可在細(xì)胞模型上進(jìn)行高通量的驗(yàn)證，進(jìn)而在動(dòng)物模型上開展臨床前研究[24]。若人們能成功研發(fā)出新藥，必將對(duì)風(fēng)濕病的治療產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。
5風(fēng)濕病中西醫(yī)結(jié)合的創(chuàng)新探索
《中醫(yī)藥法》第38條指出：“加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合研究，促進(jìn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的繼承和創(chuàng)新。”中西醫(yī)結(jié)合基本原則是優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、取長補(bǔ)短，在此基礎(chǔ)上爭取理論上的結(jié)合[25]。DMARDs是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的主要藥物，然而起效慢是其不足；在治療早期，如何迅速改善患者關(guān)節(jié)腫痛是RA治療中的疑難問題，常用非甾體抗炎藥或小劑量糖皮質(zhì)激素，由于胃腸或心血管不良事件而受到限制[26]。另外還有少數(shù)患者雖經(jīng)足量、足療程治療，甚至炎癥指標(biāo)已經(jīng)恢復(fù)正常，依然存在關(guān)節(jié)腫脹。臨床上我們常用加味四神煎進(jìn)行治療，該方重用黃芪為君，補(bǔ)氣發(fā)汗，鼓動(dòng)衛(wèi)氣，驅(qū)邪外出，輔以遠(yuǎn)志、石斛、牛膝、金銀花，氣足汗出，使深伏于內(nèi)的邪氣隨汗而解。我們?cè)u(píng)價(jià)了加味四神煎治療RA急性活動(dòng)期的臨床療效，在常規(guī)DMARDs基礎(chǔ)上，配合加味四神煎治療，療程1個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)加味四神煎能明顯改善RA的臨床癥狀，這就為加味四神煎聯(lián)合DMARDs治療RA活動(dòng)期提供了臨床依據(jù)（文章待發(fā)）。
以系統(tǒng)損害為主的風(fēng)濕病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，中、重度患者常需要激素治療，糖皮質(zhì)激素為腎上腺皮質(zhì)所分泌，從激素的作用及副作用分析推斷其具有“純陽”之性。生理劑量下有“少火生氣”作用，在超生理量長期使用的情況下，此“純陽”之藥易“陽盛耗陰”，出?F食欲亢進(jìn)、面赤身熱、心煩少寐、盜汗、舌紅、脈細(xì)數(shù)等陰虛火旺之象（激素副作用）[27]。伴隨著激素的減量，由于助陽作用力減弱，易出現(xiàn)腎陽虧虛之證，表現(xiàn)為形寒怕冷、面浮？白、肢冷便溏等癥狀。現(xiàn)代研究表明，長期大劑量使用激素可引起下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸抑制，導(dǎo)致腎上腺萎縮，而在激素減量至維持期不能恢復(fù)正常水平可能是疾病易復(fù)發(fā)的重要原因[28]。因此，辨證論治應(yīng)抓住腎虛這一關(guān)鍵問題，著重調(diào)整腎之陰陽平衡，以“壯水之主，以制陽光”之法干預(yù)激素副作用；“益火之源，以消陰翳”之法促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能的恢復(fù)，以提高撤減的成功率，稱為補(bǔ)腎序貫療法[29]。大量的基礎(chǔ)研究表明，滋陰瀉火藥可減輕大劑量激素引起腎上腺皮質(zhì)抑制；在激素撤減過程中，溫腎藥可促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)恢復(fù)[30-32]。我們?cè)谂R床上采用補(bǔ)腎序貫療法為激素的安全應(yīng)用起到了保駕護(hù)航的作用，這就是將HPA軸與腎虛在臨床應(yīng)用上的理論融合。
關(guān)鍵詞：綜合飲食；糖尿病患者；飲食療法
中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1005-0515（2013）7-165-02
自 2011 年1月至 2013年1月以來，對(duì) 62 例糖尿病患者實(shí)施以飲食控制為主，結(jié)合中醫(yī)療法綜合飲食護(hù)理措施，起到了較好的效果。
1.資料與方法
1.1 一般資料
62 例糖尿病患者中，男 40例，女22例，年齡 33～67歲，病程 1～6 年。按診斷分類：非胰島素依賴型 52 例，胰島素依賴型 10 例。按中醫(yī)分型：肺熱津傷型 25 例，胃火熾盛型 18 例，腎陰虧虛型 16 例，陰陽兩虛 3 例。實(shí)驗(yàn)室檢查：餐后血糖 13.5～45.6mmol/L，尿糖++++。
1.2 方法
1.2.1 食療基本要求
首先使寥者了解食療的意義，護(hù)理人員要耐心做好說服解釋工作，使患者自覺接受，密切配合，按照飲食控制的原則，結(jié)合不同的中醫(yī)證型的食療需要，制定出具體的綜合食療方案。
1.2.2 營養(yǎng)素的基本原則
理想體重（kg）：[身高（cm）-100]×0.9。計(jì)算每婦女，營養(yǎng)不良及合并消耗性癥狀的患者，熱量酌情增加 20.92J/（kg?d），肥胖者酌減20.92J/（kg?d），使患者體重保持在理想的±5%左右。
1.2.3 碳水化合物的選擇
根據(jù)近年來提倡在不超過規(guī)定總熱量的前提下，不過份限制碳水化合物的攝入，因?yàn)樘妓衔镲嬍巢辉黾又車M織對(duì)胰島素的敏感性，增加糖耐量，以及降低膽固醇和甘油三脂；有利于降低心血管病的發(fā)生率。因此要提倡患者多食含多糖高的食物，如糙米、麥面、玉米面。每日總量 250～350g，總熱量的 60%～70%，注意少米、精粉制品，以免引起維生素 B 缺乏。限制白糖、麥芽糖的攝入，少食含葡萄糖、果糖高的食物。但在出現(xiàn)低血糖反應(yīng)需采取應(yīng)急處理例外。
1.2.4 蛋白質(zhì)的選擇
成人 0.8～1.2g/（kg?d）計(jì)算，占總熱量的 15%～20%，如合并感染、消耗性疾病，消瘦及哺乳期等、應(yīng)增加蛋白質(zhì)攝入。本組 62 例中除有 3 例體質(zhì)消瘦患者外，尚無上述其它合并癥。我們將這 3 例患者的蛋白質(zhì)攝入量增加到 1.2～1.5g/（kg?d），并根據(jù)患者飲食習(xí)慣，和其它因素進(jìn)行適當(dāng)安排。做到定量不定食品。
1.2.5 脂肪的選擇
成人按 0.6～1.0g/（kg?d）計(jì)算，占總量熱量的 20%～25%，控制脂肪總攝入量，并注意少食含飽和脂肪酸高，導(dǎo)致低密度脂蛋白膽固醇升高的動(dòng)物油，適當(dāng)增加攝入含多不飽和脂肪酸高的花生油、豆油，具有降血脂作用。
1.2.6 其它營養(yǎng)素的選擇
患者多食含水溶性維生素以粗纖維含量高的蔬菜。注意補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及微量元素、高磷飲食應(yīng)防止血管病的發(fā)生，保持鈣、磷比例平衡。特別是合并腎衰的病人，比例要適當(dāng)調(diào)整 13l。
1.2.7 按飲食原則分配
糖尿病的飲食治療原則是低碳水化合物，高蛋白：慢性腎衰的飲食則以高碳水化合物，低蛋白為基本原則。結(jié)合患者飲食習(xí)慣，將每日所需的飲食按三餐制可分為早、午、晚各 1/3 或早 1/5，中、晚各 2/5；按四餐分配制可分為 1/7、2/7、2/7、2/7。對(duì)無特殊需要的患者都采取定時(shí)、定餐、定量、定營養(yǎng)要素不定食品的“四定一不定”方法來進(jìn)行基本飲食療法管理”。
1.2.8 運(yùn)用中醫(yī)食療
中醫(yī)對(duì)消渴的食療原則是：飲食清淡，忌食肥甘厚味及辛辣之晶，多食具有清熱養(yǎng)陰生津或溫陽益腎作用的食物。具體方法則要根據(jù)綠豆湯飲用。對(duì)以尿頻量多狀如膏脂，口干多飲，舌紅，脈沉細(xì)數(shù)為主證甲腎陰虧虛型患者；多給予具有滋陰固腎作用的山藥、烏龜、草魚燉湯飲用。
2.結(jié)果
經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科的飲食治療和護(hù)理，62 例患者其中55例飲食得到有效控制，一般在35d后受到良好效果，占 88%。
3.討 論
大部分患者糖尿病知識(shí)缺乏，初期患者大多滿不在乎，晚期患者悲觀消極，要做好糖尿病患者飲食護(hù)理，首先必須做好糖尿病患者的心理護(hù)理及健康教育，由責(zé)任護(hù)士講解糖尿病的病因病理以及飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、低血糖防治及病情監(jiān)測(cè)等方面的知識(shí)，使患者對(duì)自己的病情、治療、轉(zhuǎn)歸有正確認(rèn)識(shí)，了解通過現(xiàn)代治療糖尿病的5項(xiàng)綜合措施：糖尿病教育、飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、藥物療法、自我病情監(jiān)測(cè)，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，杜絕偷食多食行為的發(fā)生，做到有效的飲食控制。
糖尿病患者在飲食中存在幾大誤區(qū)：許多患者用嚴(yán)格控制碳水化合物的攝入量，增加脂肪和蛋白質(zhì)的攝取以求達(dá)到控制血糖的目的，這是錯(cuò)誤和無益的。適當(dāng)提高碳水化合物的攝入量，可以提高周圍組織對(duì)胰島素的敏感性，如對(duì)主食控制過嚴(yán)，使患者處于半饑餓狀態(tài)，可使糖耐量減低，體內(nèi)供能勢(shì)必依靠脂肪和蛋白質(zhì)的分解，而導(dǎo)致酮癥，病情反而難以控制。低蛋白飲食可明顯延緩糖尿病和非糖尿病腎病的發(fā)展，減少了腎病和死亡的危險(xiǎn)。當(dāng)患者伴有高能量消耗時(shí)，一般每日蛋白質(zhì)攝入量也不超1.5 g/kg。有的患者認(rèn)為應(yīng)多食用花生，而花生含脂肪及蛋白質(zhì)較高，每15 g花生米產(chǎn)熱334.7 kJ，是熱量很高的食物，多用會(huì)使血糖增高，應(yīng)限制花生、瓜子、核桃等硬殼類含脂肪高的食品進(jìn)食量，并計(jì)算在脂肪用量及總熱量內(nèi)。有的患者認(rèn)為患糖尿病后只能食用粗糧，不能吃肉蛋奶等營養(yǎng)豐富的食品，用多食植物油來增加營養(yǎng)，這是錯(cuò)誤的。糖尿病患者應(yīng)限制脂肪用量在總熱量的30%，肥胖者應(yīng)予低脂飲食（40 g/d）。少食膽固醇含量高的食物如肝、腦、腎等動(dòng)物內(nèi)臟及魚子、蝦卵、蛋黃等，膽固醇的攝入量應(yīng)低于每日300 mg。有的患者認(rèn)為糖尿病就是喝水多、小便多，就控制飲水，這是十分危險(xiǎn)的。糖尿病患者的血糖較高，從尿中排出時(shí)帶走部分水分，引起體內(nèi)水分相對(duì)缺失，刺激神經(jīng)中樞引起口渴感，促使患者大量飲水，這是一種自我保護(hù)現(xiàn)象。如果體內(nèi)缺水，可造成血糖過高，而不易排出體外，導(dǎo)致血漿滲透壓升高，引起細(xì)胞脫水，甚至高滲性昏迷而危及生命，所以糖尿病患者不應(yīng)限制飲水。
禁煙酒：煙堿可刺激腎上腺素的分泌，使血糖升高；煙堿可使心率、血壓升高，冠狀動(dòng)脈血流逐漸減少，對(duì)神經(jīng)起抑制和麻痹作用，每日尼古丁的攝入量與胰島素抵抗成正相關(guān)，戒煙8周后，胰島素敏感性可提高11%；飲酒會(huì)使某些降糖降壓降脂藥作用降低，酒精產(chǎn)熱量幾乎是碳水化合物的2倍，每克達(dá)29.3 kJ，酒精可以延緩肝內(nèi)葡萄糖釋放入血，引起嚴(yán)重而持久的低血糖。
糖尿病患者病情控制較差者要注意B族維生素和維生素C的補(bǔ)充。粗糧、干豆及綠葉蔬菜中含B族維生素較多，新鮮蔬菜水果中維生素C含量豐富。病情控制較好者，可適量進(jìn)食一些新鮮水果，水果的熱量計(jì)算在總熱量內(nèi)，從少量開始，最好在兩餐之間和睡前1～2 h進(jìn)食。新鮮蔬菜水果中還富含纖維素，纖維素在人小腸不被消化，不能作為能源，但能促進(jìn)唾液和胃液的分泌，帶來飽腹感，達(dá)到減食減重的目的。可溶性纖維在腸道內(nèi)形成凝膠，推遲糖及脂肪的吸收，既有利于降低血糖血脂，還可預(yù)防便秘，防止膽酸再吸收，預(yù)防膽結(jié)石等。無機(jī)鹽在糖尿病的治療中起重要的作用，糖尿病可使骨質(zhì)疏松，乳類是鈣質(zhì)的最好來源。鈣是葡萄糖耐量因子的組成成分，與胰島素結(jié)合可增加胰島素受體，促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞。糖尿病患者普遍缺鉻，補(bǔ)三價(jià)鉻能降低血糖、糖化血紅蛋白、血脂等，還可改善糖尿病患者的低血糖反應(yīng)，故適當(dāng)補(bǔ)鉻，有利于提高胰島素的敏感性，改善糖、脂代謝。鋅可協(xié)助葡萄糖在細(xì)胞膜上的轉(zhuǎn)運(yùn)，每個(gè)胰島素分子中有2個(gè)鋅原子，鋅與胰島細(xì)胞的活性有關(guān)，動(dòng)物性食物是鋅的主要來源。
經(jīng)過臨床觀察，經(jīng)飲食調(diào)節(jié)后，多飲、多尿、多食、乏力、消瘦等癥狀逐漸消失，空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白A1c顯著降低。
4.結(jié)語
總之，糖尿病的飲食治療是糖尿病的基本療法，飲食治療可明顯降低血糖峰值，減輕胰島細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，使胰島組織獲得恢復(fù)的機(jī)會(huì)，是控制糖尿病發(fā)展的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。因此，糖尿病患者應(yīng)根據(jù)病情，因人而異，分別給予必要的飲食指導(dǎo)，控制飲食量（每日總熱量攝入），制訂長期合理的飲食結(jié)構(gòu)搭配，既保證患者的生活質(zhì)量，又能讓飲食得到恰當(dāng)?shù)乜刂啤?/p>
參考文獻(xiàn)：
[1] 齊麗麗. 糖尿病患者飲食治療及護(hù)理[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用. 2010（23）
[2] 尹美娥，吳桂蓮. 老年糖尿病患者住院期間的飲食護(hù)理[J]. 西南軍醫(yī). 2009（02）
