時(shí)間：2023-06-29 17:14:37
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇中醫(yī)脈診的教學(xué)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】中醫(yī)診斷學(xué) 實(shí)訓(xùn)教學(xué) 教學(xué)改革 教學(xué)內(nèi)容
中醫(yī)診斷學(xué)是根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，研究診察病情、判斷病種、辨別證候的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能的一門(mén)學(xué)科。從事中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)的根本目的就是教授學(xué)生如何有效地獲取臨床信息的基本技能，如何綜合分析病情資料、辨識(shí)病種、判斷證候的基本思維能力。
中醫(yī)診斷學(xué)的臨床實(shí)踐訓(xùn)練，就是在理論課程講授的基礎(chǔ)上，為了重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的臨證思維能力而進(jìn)行的一種以模擬訓(xùn)練為主的教學(xué)方法。該方法既是對(duì)四診基本技能把握程度的有效考查，也是對(duì)辨證思維能力綜合性的強(qiáng)化訓(xùn)練。因此我教研室于2010年開(kāi)始面向針推學(xué)院的學(xué)生進(jìn)行了教學(xué)改革，增加了實(shí)訓(xùn)課的課時(shí)，由原來(lái)的4學(xué)時(shí)增加到18學(xué)時(shí)。
1 改革內(nèi)容
中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容有兩大塊：采集臨床資料的四診，也就是望、聞、問(wèn)、切；還有就是最具中醫(yī)特色的辨證論治。傳統(tǒng)的教學(xué)方法是照本宣科的講授概念、癥狀表現(xiàn)，學(xué)生機(jī)械的記憶，很難真正理解上去。那么這次改革中，我們?cè)诶碚撜n講授之后增加了實(shí)訓(xùn)內(nèi)容，加深學(xué)生的印象和理解。
1.1 問(wèn)診
望、聞、問(wèn)、切四診中問(wèn)診占有非常重要的地位。問(wèn)診方法和技巧的實(shí)踐練習(xí)，有利于培養(yǎng)其問(wèn)診的技能，使學(xué)生學(xué)會(huì)圍繞主訴進(jìn)行問(wèn)診，并盡可能避免在以后臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中出現(xiàn)束手無(wú)策、問(wèn)診內(nèi)容不全等問(wèn)題。問(wèn)診實(shí)驗(yàn)教學(xué)主要包括現(xiàn)病史的采集訓(xùn)練和歸納主訴能力訓(xùn)練。在問(wèn)診這個(gè)章節(jié)結(jié)束后，增加了兩個(gè)學(xué)時(shí)的模擬訓(xùn)練。把一個(gè)班的學(xué)生分成若干小組，每組5個(gè)人，要求學(xué)生課前設(shè)計(jì)好病例，分別扮演醫(yī)生和病人，來(lái)模擬臨床問(wèn)診，之后由學(xué)生和老師分別點(diǎn)評(píng)，說(shuō)出他們做得好和不足的地方。學(xué)生的積極性非常高，既鍛煉了他們的問(wèn)診技巧，也增強(qiáng)了他們對(duì)理論知識(shí)的理解和應(yīng)用。
1.2 望診
望診講究的是直觀教學(xué)，我們給學(xué)生反復(fù)觀看大量典型病人的圖片，以及各種病理性舌象圖片，重點(diǎn)講解，使學(xué)生迅速獲得了大量的直觀的經(jīng)驗(yàn)。比如什么是點(diǎn)刺舌，草莓舌，用語(yǔ)言很難形容準(zhǔn)確，但是看完圖片，學(xué)生馬上就能辨認(rèn)出來(lái)，那么我們的教學(xué)目的也就達(dá)到了。
1.3 脈診
脈診是中醫(yī)學(xué)的瑰寶，脈診是中醫(yī)學(xué)對(duì)各種疾病最基本的檢查手段之一，也是最為深?yuàn)W的一門(mén)技法和學(xué)問(wèn)。所謂“脈理精微，難以言傳”。脈診的教學(xué)仍然處于“在心易了，指下難明”的狀況。目前脈診實(shí)驗(yàn)室有脈象訓(xùn)練儀30臺(tái)，可讓學(xué)生體會(huì)26種脈象。在教師的示范和指導(dǎo)下，使用脈象訓(xùn)練儀練習(xí)，學(xué)生可在脈象模擬手上反復(fù)練習(xí)，認(rèn)真體會(huì)脈象訓(xùn)練儀模擬的26種常見(jiàn)病脈脈象的指感特征，最后概括描述脈象的主要特征并判斷其脈名，把診脈方法訓(xùn)練的每一步驟進(jìn)行記錄、整理，完成實(shí)驗(yàn)報(bào)告。
1.4 病例討論
四診之后就是辨證的部分，這個(gè)部分我們主要是采用案例式教學(xué)，以學(xué)生為主體，給他們一個(gè)病例，然后組織學(xué)生進(jìn)行小組討論，選代表分析回答主訴及辯證分析，教師給以指導(dǎo)。這種方法充分地發(fā)揮了學(xué)生的積極性，開(kāi)拓了學(xué)生的臨床思維，幫助學(xué)生建立中醫(yī)臨癥思維的能力。
1.5臨床見(jiàn)習(xí)
最后就是模擬臨床見(jiàn)習(xí)，學(xué)生初到醫(yī)院見(jiàn)習(xí)，最主要的工作是給患者量血壓，書(shū)寫(xiě)大病例等一些簡(jiǎn)單的工作。我們會(huì)在最后一節(jié)實(shí)訓(xùn)課上，教學(xué)生如何使用血壓計(jì)，如何書(shū)寫(xiě)大病例，這樣學(xué)生就能在實(shí)習(xí)的時(shí)縮短適應(yīng)期，盡快進(jìn)入醫(yī)生的角色。
2 改革中出現(xiàn)的問(wèn)題
初次改革，我們?nèi)〉昧撕艽蟮某煽?jī)，學(xué)生很喜歡這種實(shí)訓(xùn)的方式，積極性很高，教學(xué)效果很好，成績(jī)也有所提高，但是還是存在著一些問(wèn)題。
2.1 實(shí)訓(xùn)課程時(shí)間安排不合理
問(wèn)診是教材的第二章，問(wèn)診后就要求學(xué)生進(jìn)行模擬練習(xí)，這個(gè)時(shí)候?qū)W生還沒(méi)有完全學(xué)過(guò)其他三診和辨證的內(nèi)容，對(duì)中醫(yī)的病、證、癥理解并不全面，要求他們模擬一個(gè)完全的病，并要抓住主要矛盾進(jìn)行問(wèn)診，有些強(qiáng)人所難。學(xué)生對(duì)病例的準(zhǔn)備存在著不合理的成分，表演成分很重。
2.2 實(shí)訓(xùn)的儀器、圖片不足
學(xué)生多，儀器少，我們現(xiàn)在采用的輪流使用的方式上課，這樣就致使有的學(xué)生能用到，有些同學(xué)就用不到，或者使用時(shí)間過(guò)短，無(wú)法仔細(xì)觀察，認(rèn)真體會(huì)，有的學(xué)生走馬觀花的看看，草草了事。比如脈診儀，一個(gè)學(xué)生仔細(xì)體會(huì)，至少需要1學(xué)時(shí)的時(shí)間，但學(xué)生們輪流使用，一個(gè)學(xué)生最多能使用半個(gè)學(xué)時(shí)。
2.3 教師的教學(xué)水平有待提高
案例式教學(xué)，要求教師課前精心準(zhǔn)備病例，并且課堂上，學(xué)生可能會(huì)提出各種問(wèn)題，這就需要教師的理論知識(shí)過(guò)硬，各學(xué)科的知識(shí)廣泛涉獵。
3 改進(jìn)方法
3.1 合理安排課程時(shí)間
將問(wèn)診實(shí)訓(xùn)安排在講完辨證論治之后進(jìn)行。這時(shí)候?qū)W生能對(duì)病癥有個(gè)全面的理解，問(wèn)診進(jìn)行得更有的放矢。由教師扮演病人，學(xué)生模擬醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)診。這樣教師就不是旁觀者，而是參與者，要與學(xué)生互動(dòng)，這就要求教師課前要充分準(zhǔn)備，使病人病情客觀化，不會(huì)使學(xué)生越問(wèn)越糊涂。然后對(duì)學(xué)生的問(wèn)診進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，構(gòu)建學(xué)生臨癥問(wèn)診思維模式。
3.2 擴(kuò)大實(shí)訓(xùn)室規(guī)模
增加實(shí)訓(xùn)課課時(shí)，增添脈診訓(xùn)練儀、望診圖片等設(shè)備，以完全滿(mǎn)足學(xué)生的需要。
3.3 提高任課教師的教學(xué)水平
四診實(shí)訓(xùn)帶教老師的素質(zhì)對(duì)能否完成實(shí)訓(xùn)教學(xué)任務(wù)起著至關(guān)重要的作用。教師要不斷努力提高實(shí)訓(xùn)課技能操作水平，規(guī)范實(shí)訓(xùn)過(guò)程，注重積累實(shí)訓(xùn)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，有利于提高實(shí)訓(xùn)課的教學(xué)效果和質(zhì)量。
【參考文獻(xiàn)】
基金項(xiàng)目:吉林省教育廳資助項(xiàng)目(2006)
實(shí)訓(xùn)教學(xué)是面對(duì)非真實(shí)患者的情況下，在中醫(yī)診斷實(shí)訓(xùn)室里通過(guò)各種手段，模擬望、聞、問(wèn)、切等診查手段及中醫(yī)診斷的辨證思維，最后形成診斷的模擬訓(xùn)練。包括從中醫(yī)“診”到“斷”的整個(gè)完整過(guò)程。
1實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式的內(nèi)容設(shè)計(jì)
1.1實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式的目的實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式能使學(xué)生感受臨床氛圍，掌握四診方法的運(yùn)用，掌握中醫(yī)的辨證思維。其目的具有雙面性，一是針對(duì)枯燥的教學(xué)方式，達(dá)到非教學(xué)目的，二是利用學(xué)生的濃厚學(xué)習(xí)興趣達(dá)到或超過(guò)預(yù)期的教學(xué)目的。非教學(xué)目的指的是老師或?qū)W生分別扮演“醫(yī)生”和“患者”角色，并實(shí)際進(jìn)行交流。教學(xué)目的是通過(guò)運(yùn)用中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切四診方法，獲知患者病情，通過(guò)分析，最后得出診斷結(jié)果。
1.2實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式的步驟實(shí)訓(xùn)教學(xué)操作有系統(tǒng)的運(yùn)行過(guò)程及步驟。教師要事先布置內(nèi)容，介紹任務(wù)的要求和實(shí)施任務(wù)的步驟，并全程進(jìn)行參與。學(xué)生要在明確的教學(xué)任務(wù)指引下，主動(dòng)探究摸索，尋求問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，完成任務(wù)。教師及時(shí)總結(jié)分析，指出不足之處，逐步加以改進(jìn)。如在問(wèn)診方面，首先要求學(xué)生背誦張景岳“十問(wèn)歌”，熟記問(wèn)診內(nèi)容和問(wèn)診順序，按主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、個(gè)人史、家族史的順序詢(xún)問(wèn)，使學(xué)生問(wèn)診時(shí)內(nèi)容不至于遺漏。其次，要求學(xué)生問(wèn)診時(shí)突出中醫(yī)的辨證觀，邊問(wèn)邊辨，邊辨邊問(wèn)，充分運(yùn)用和發(fā)揮中醫(yī)辨證思維方法。
1.3實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式的角色分配在實(shí)訓(xùn)課上，通常由教師事先選出典型病例，并扮演患者角色，同時(shí)教師也是實(shí)訓(xùn)教學(xué)監(jiān)控者和指導(dǎo)者。學(xué)生則擔(dān)任醫(yī)生。過(guò)程要分組進(jìn)行，可以根據(jù)學(xué)生的人數(shù)，每10人一組，每組又分兩個(gè)小組，分別扮演病人、醫(yī)生。扮演病人的5人中，選出1人做為就診者，其他4人為陪診者共同做出就診內(nèi)容的設(shè)計(jì)；扮演醫(yī)生的5人中選出1人做為出診的主治醫(yī)生，而其他人參與其診斷的全過(guò)程。病人就診后，給醫(yī)生20min時(shí)間詢(xún)問(wèn)病情、討論并寫(xiě)好病歷內(nèi)容。最后雙方將各自?xún)?nèi)容做一比較、討論，老師給予適當(dāng)點(diǎn)評(píng)。在模擬情景過(guò)程中要接近于臨床真實(shí)，比如，扮演患者時(shí)，在回答學(xué)生的問(wèn)診盡量使用真實(shí)患者的語(yǔ)言，并盡量展現(xiàn)臨床上可能見(jiàn)到的不同類(lèi)型的患者。
2實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式的啟示
2.1變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)傳統(tǒng)的教學(xué)方法會(huì)使學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中產(chǎn)生厭煩情緒，只是對(duì)概念進(jìn)行死記硬背，缺乏深刻的理解，更談不上整個(gè)理論體系的構(gòu)建和實(shí)踐的運(yùn)用了。中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式具有被動(dòng)學(xué)習(xí)與主動(dòng)學(xué)習(xí)相結(jié)合的特點(diǎn)：學(xué)生在復(fù)雜的臨床實(shí)訓(xùn)環(huán)境中，不僅能夠?qū)λ鶎W(xué)理論知識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化記憶，還可以對(duì)各部分所學(xué)內(nèi)容重新加以整合、具體應(yīng)用。此教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生的協(xié)作、討論也更有利于學(xué)生對(duì)原有的知識(shí)結(jié)構(gòu)加以修改或重建。
2.2變理論傳授為臨床實(shí)踐中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)進(jìn)一步提高了學(xué)生掌握理論、鍛煉思維、提高技能，解決具體臨床問(wèn)題的能力，較之于傳統(tǒng)的課堂理論教學(xué)更貼近臨床。并且這種教學(xué)模式也突破了臨床見(jiàn)習(xí)中一味的讓學(xué)生看。如在脈診模擬訓(xùn)練中，不僅要求學(xué)生掌握脈診方面的知識(shí)，還要求學(xué)生綜合運(yùn)用問(wèn)診、全身望診等所學(xué)知識(shí)對(duì)脈象可能反映的問(wèn)題進(jìn)行逐一地確認(rèn)和排除，進(jìn)而確立診斷意向。因此，中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)能夠彌補(bǔ)單純理論教學(xué)和見(jiàn)習(xí)的不足，更適應(yīng)現(xiàn)代中醫(yī)教育的要求。
2.3規(guī)范學(xué)生技能操作能夠避免部分臨床醫(yī)師在中醫(yī)帶教方面的不規(guī)范。通過(guò)教師的規(guī)范教學(xué)和不斷的實(shí)訓(xùn)強(qiáng)化，保證學(xué)生正確掌握中醫(yī)臨床技能與操作，為將來(lái)從事臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
【參考文獻(xiàn)】
關(guān)鍵詞：五診十綱；中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；心衰病；教學(xué)法
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的突飛猛進(jìn)和社會(huì)進(jìn)步帶來(lái)的變化，如何改革中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)，使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與之無(wú)縫銜接，滿(mǎn)足社會(huì)發(fā)展需求，力求培養(yǎng)出傳承創(chuàng)新的專(zhuān)業(yè)人才是不斷探索的話題。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授在結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，提出現(xiàn)代中醫(yī)“望、聞、問(wèn)、切、查”五診；再結(jié)合上古圣人“治未病”、“養(yǎng)生”和現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)的思想，形成“陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)、已未”十綱的診治[1]，以四診八綱為辨證基礎(chǔ)，洋為中用，豐富了中醫(yī)辨病辨證體系，拓寬中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)思維模式。而心衰病是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)新提出和規(guī)范的疾病，四診八綱在心衰病的教學(xué)中難以概括全面，特別在病名上，容易與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)上的喘證、水腫病等相混淆，導(dǎo)致病位不明確，治療效果欠佳，將理化儀器檢查與辨已病未病融入，更能體現(xiàn)現(xiàn)代中醫(yī)辨病辨證的完整性與嚴(yán)謹(jǐn)性。
1“五診”與“十綱”的提出順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)
隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，診斷明確與否擺在舉足輕重的地位，傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)疾病的診斷單靠望聞問(wèn)切四診已經(jīng)不能滿(mǎn)足現(xiàn)代人對(duì)疾病診斷的要求，容易造成醫(yī)療的疏漏，在辨病明確的基礎(chǔ)上辨證論治即“辨病為先，辨證為次”的現(xiàn)代中醫(yī)臨床思維模式[2]才是現(xiàn)代中醫(yī)的特色，例如惡性腫瘤辨病不明確，如何辨證也是徒勞。如何以傳統(tǒng)四診為支撐點(diǎn)，拓展中醫(yī)診斷的新方法，國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授提出“望、聞、問(wèn)、切、查”五診，即運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新技術(shù)來(lái)發(fā)揚(yáng)中醫(yī)，把西醫(yī)學(xué)的體格檢查與理化影像作為中醫(yī)四診辨病的延伸，如聽(tīng)診器協(xié)助診斷咳嗽病，心電圖協(xié)助診斷心悸病。國(guó)醫(yī)大師干祖望教授提出150年前的中醫(yī)診斷依據(jù)，只能依靠望、聞、問(wèn)、切捕捉得來(lái)。現(xiàn)在有了條件，應(yīng)該再加上一個(gè)檢查的查診，發(fā)展為五診[3]。八綱辨證是中醫(yī)辨證論治的準(zhǔn)繩，是臨床上廣泛運(yùn)用的基本辨證方法。而國(guó)醫(yī)大師干祖望教授經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐和探索，提倡陰陽(yáng)為總綱，包含萬(wàn)事萬(wàn)物互相對(duì)立的兩面，統(tǒng)帥寒熱、表里、虛實(shí)六目，綱統(tǒng)領(lǐng)目而不是并列關(guān)系，“寒熱、表里、虛實(shí)、標(biāo)本、體用”為十綱[4]；夏克平學(xué)者以道家經(jīng)典《老子》有無(wú)辨證觀和《黃帝內(nèi)經(jīng)》治未病思想為理論基礎(chǔ)，認(rèn)為八綱僅適用于有癥狀體征的已病，而健康、亞健康、潛病、前病、傳變則屬于未病之無(wú)證，辨證應(yīng)先辨“有無(wú)”，“有無(wú)”為十綱辨證的綱領(lǐng)[5]；鄧鐵濤教授根據(jù)上工治未病的思想，結(jié)合中醫(yī)養(yǎng)生與現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，提出陰陽(yáng)為萬(wàn)物之綱紀(jì)，地位不可動(dòng)搖，在表里、寒熱、虛實(shí)辨證的基礎(chǔ)上辨別已病與未病，極大地促進(jìn)中醫(yī)辨證論治的發(fā)展，為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)與臨床起到承前啟后的作用。
2“五診十綱”為心衰病教學(xué)中提供創(chuàng)新思維與方法
2.1規(guī)范病名明確診斷心衰病是以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥的一種病證。古籍雖有心衰病的相關(guān)論述，但鮮有提及心衰病病名。《素問(wèn)•逆調(diào)論》云“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。”《金匱要略•水氣病脈證并治》云“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。”大部分醫(yī)家通過(guò)四診合參以“心水、心悸、喘證、支飲、水腫”等病名來(lái)描述心衰病。直至西晉王叔和《脈經(jīng)》“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉。”首次提出心衰病。而心悸、喘證、水腫等只是心衰病的一種主癥，并不能系統(tǒng)概括心衰病，如心衰病是心系疾病的最終轉(zhuǎn)歸，而心悸病是心臟體用受損的表現(xiàn)；喘證以肺系疾病為主，水腫病關(guān)鍵在腎臟，關(guān)系其余四臟，氣喘、水腫是心衰病的主癥之一，不能混為一談。在無(wú)法明確診斷情況下，五診中的查診起到重要的輔助作用，通過(guò)B型腦利鈉肽、N-末端原腦利鈉肽或者超聲心電圖協(xié)助四診合參，便能排除鑒別診斷，準(zhǔn)確辨病從而規(guī)范病名。2.2拓寬病因便于理解心衰病病因，與外邪侵襲，飲食不節(jié)，情志失調(diào)，勞逸過(guò)度，年老久病，稟賦異常有關(guān)。如何理解飲食不節(jié)、情志失調(diào)，勞逸過(guò)度引起嚴(yán)重的心衰病，用中醫(yī)理論闡釋比較抽象，難以被學(xué)生接受，五診十綱的引入使得病因淺顯易懂。在未病方面，通過(guò)查診發(fā)現(xiàn)乙型溶血性鏈球菌感染導(dǎo)致風(fēng)濕熱或者病毒引起的重癥急性心肌炎，與外感風(fēng)濕熱、疫毒之邪侵襲而發(fā)病相符；飲食不節(jié)制易患高血壓病和糖尿病，長(zhǎng)期不控制導(dǎo)致高血壓性心臟病、糖尿病性心臟病；吸煙、酗酒容易導(dǎo)致酒精性心肌病，與嗜食肥甘厚膩，損傷脾胃，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，痹阻心脈吻合；隨著年齡的增長(zhǎng)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、老年性心臟瓣膜病等幾率也隨之上升，契合年老久病，心腎虧虛，發(fā)為心衰；為求證稟賦異常的病因，可以運(yùn)用基因檢測(cè)手段篩選罹患某種心臟疾病的概率，如家族性擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病等。在已病方面，精神神經(jīng)因素如過(guò)度緊張焦慮，與過(guò)度體力活動(dòng)容易引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)變化，妊娠分娩加重心臟負(fù)荷而誘發(fā)心衰，與中醫(yī)學(xué)的情志失調(diào)，勞逸過(guò)度不謀而合。2.3辨別已未防病傳變《素問(wèn)•至真要大論》云：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬。有則求之，無(wú)則求之。虛則責(zé)之，實(shí)則責(zé)之。疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平。”所言“有”為已病，指有一定癥狀體征的顯形病證；“無(wú)”為未病，指無(wú)癥狀體征的隱性病患。“有者求之，無(wú)者求之”明確臨床辨證要辨別已未[6]。心衰病已病辨證上病位以心為本，五臟相關(guān)；病性屬本虛標(biāo)實(shí)，氣虛為主，兼夾陰虛、陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)有痰濁、血瘀、水飲；病情發(fā)展分為急性慢性。鄧鐵濤教授強(qiáng)調(diào)心衰病病機(jī)為“五臟皆致心衰，非獨(dú)心也”，“本虛標(biāo)實(shí)，以心陽(yáng)虧虛為本，瘀血水停為標(biāo)“，治療上主張“陰陽(yáng)分治，以溫補(bǔ)陽(yáng)氣為上”，代表方為暖心方（紅參、熟附子、薏苡仁、橘紅）與養(yǎng)心方（生曬參、麥冬、法半夏、茯苓、三七）[7]。而未病辨證上包括兩方面：一為對(duì)未病之個(gè)體的早期預(yù)防養(yǎng)生：對(duì)于先天稟賦異常的未病個(gè)體，可以通過(guò)基因檢測(cè)手段進(jìn)行篩查，如擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病等家族遺傳病，同時(shí)進(jìn)行良好生活方式如積極運(yùn)動(dòng)、健康飲食、控制煙酒、限鹽與脂肪等的干預(yù)；對(duì)于亞健康的未病個(gè)體，可以通過(guò)氣候、環(huán)境、飲食、運(yùn)動(dòng)、人體體質(zhì)等方面進(jìn)行調(diào)攝，從而減少疾病的發(fā)生；二為指導(dǎo)無(wú)癥狀體征之病體的用藥調(diào)攝。心衰病是各種心臟疾病的最終轉(zhuǎn)歸和其他臟腑疾病的危重階段，如冠心病、心臟瓣膜病、高血壓病等，通過(guò)五診中的“查”診，如心電圖、冠脈造影、超聲心動(dòng)圖、血壓計(jì)等輔助，早期診斷早期治療，防止向心衰病進(jìn)展，做到“未病先防，既病防變。”在心衰病早期治療方面，陳可冀院士認(rèn)為，氣虛血瘀型病人多見(jiàn)于心衰早期，病位主要在心肺，方宜用加味保元湯（人參、黃芪、甘草、肉桂、丹參、川芎、赤芍等）[8]。四診八綱是中醫(yī)辨病辨證的基礎(chǔ)，核心地位不可動(dòng)搖。在望聞問(wèn)切中加入查診，在八綱中引入已未，絕不是中醫(yī)西化，而是在繼承發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)中醫(yī)的基礎(chǔ)上順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為中醫(yī)學(xué)服務(wù)，互輔互補(bǔ)，相得益彰，促進(jìn)中西醫(yī)醫(yī)學(xué)的交流。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 留學(xué)生；中醫(yī)診斷；教學(xué)方法
基金項(xiàng)目：國(guó)家特色專(zhuān)業(yè)建設(shè)項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：TS2067)
作者單位：100029北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)系
通訊作者：李峰 Email: lifeng95@vip.省略
隨著中醫(yī)國(guó)際影響力的不斷提高，進(jìn)入各中醫(yī)院校學(xué)習(xí)的留學(xué)生人數(shù)逐步增長(zhǎng)，由于語(yǔ)言及文化背景等方面的差異，其在中醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)中有特定的難點(diǎn)，對(duì)此當(dāng)有針對(duì)性地教學(xué)方法和手段，以中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐為依據(jù)，將留學(xué)生學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)及可行性教學(xué)手段總結(jié)如下：
1 教學(xué)手段突出形象直觀
留學(xué)生的聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)能力多參差不齊，部分學(xué)生是在中國(guó)工作或?qū)W習(xí)的過(guò)程當(dāng)中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)的療效來(lái)學(xué)習(xí)，這部分學(xué)生年齡較大、漢語(yǔ)水平較高，理解能力較強(qiáng)，而大部分學(xué)生是國(guó)外高中畢業(yè)的應(yīng)屆畢業(yè)生，漢語(yǔ)水平明顯較低，在聽(tīng)、說(shuō)方面還存在著障礙，因此，漢語(yǔ)水平的參差不齊，成為留學(xué)生教學(xué)的突出難題，而有效的解決該問(wèn)題，使兩部分學(xué)生都能坐得住、聽(tīng)得懂，是學(xué)好中醫(yī)診斷學(xué)的前提和基礎(chǔ)，其他教育工作者對(duì)此也有所認(rèn)知［1,2］。實(shí)踐表明，語(yǔ)言速度并不是解決這一問(wèn)題的最好方法，語(yǔ)速較快會(huì)使語(yǔ)言水平低的學(xué)生聽(tīng)不懂，而語(yǔ)速較慢則讓語(yǔ)言水平高的學(xué)生坐不住，難以認(rèn)真聽(tīng)講，而且還發(fā)現(xiàn)即使語(yǔ)速很慢，語(yǔ)言水平低者還是在很多教學(xué)點(diǎn)上難以理解。而采用多種形象化的教學(xué)手段相結(jié)合，則效果顯著，可采用的教學(xué)手段如下。
1.1 采用貼近生活實(shí)踐的形容與比喻 中醫(yī)來(lái)源于生活、生產(chǎn)實(shí)踐，中醫(yī)診斷學(xué)所包含的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)及基本技能等都與日常生活關(guān)系密切，因此，在講授過(guò)程中要充分利用中醫(yī)的這一優(yōu)勢(shì)，以通俗的語(yǔ)言、形象的比喻進(jìn)行講解，例如“盜汗”可以解釋為，“盜”即強(qiáng)盜，強(qiáng)盜的特點(diǎn)是睡覺(jué)時(shí)出來(lái)，因此，盜汗的意思即為入睡時(shí)汗出，醒來(lái)出汗停止，患者經(jīng)常說(shuō)“睡醒了發(fā)現(xiàn)枕頭、被子是濕的”，這種情況就是“盜汗”；又如“潮熱”，“潮”即潮水，潮水的特點(diǎn)是有一定規(guī)律的漲落，所以潮熱的特點(diǎn)也是有規(guī)律的發(fā)熱，患者會(huì)這樣形容“某個(gè)時(shí)候，比如說(shuō)下午就開(kāi)始發(fā)熱或者下午的時(shí)候就熱得難受”，這樣解釋形象易懂，實(shí)踐表明對(duì)于留學(xué)生這種通俗易懂的形容與比喻效果頗佳。
1.2 圖片、音頻、視頻結(jié)合運(yùn)用 雖然留學(xué)生在語(yǔ)言的聽(tīng)說(shuō)上存在著一定障礙，而圖片、音頻、視頻、flas這些形式則不受語(yǔ)言的限制，學(xué)生理解起來(lái)也更直觀、更清晰，同時(shí)也使教學(xué)風(fēng)格更為生動(dòng)活潑。中醫(yī)診斷各層次的教學(xué)中，將圖片、視頻運(yùn)用于望診、將聲頻運(yùn)用于聞診教學(xué)已經(jīng)非常普遍，在留學(xué)生教學(xué)中，還拓展性的將圖片運(yùn)用于脈診教學(xué)，將flas、視頻運(yùn)用于辨證部分的教學(xué)，如“表證”是留學(xué)生特別難理解的一個(gè)證型，在這個(gè)證型的講解時(shí)，做出一個(gè)表現(xiàn)“六、疫癘邪氣從口鼻或者皮毛侵襲人體，衛(wèi)氣隨之出表抗邪，邪正交爭(zhēng)于表，人體出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、噴嚏等系列癥狀”的2 min的flas，并配以講解，留學(xué)生反響良好。
2 教學(xué)方式注重師生互動(dòng)
中醫(yī)診斷學(xué)是一門(mén)橋梁課，是聯(lián)系臨床各科與中醫(yī)基礎(chǔ)理論的一門(mén)學(xué)科，其內(nèi)容不僅有基礎(chǔ)理論，還有基本知識(shí)、基本技能［3,4］，簡(jiǎn)單枯燥的講授是本課程教學(xué)的大忌，對(duì)于非中國(guó)文化背景、非中國(guó)哲學(xué)思想的留學(xué)生而言尤其值得注意，通過(guò)教學(xué)實(shí)踐總結(jié)分析認(rèn)為，在注意教學(xué)手段形象直觀的基礎(chǔ)上，著重突出師生互動(dòng)也有著積極的意義。
2.1 注重前后聯(lián)系，既往知識(shí)多設(shè)問(wèn) 中醫(yī)診斷所運(yùn)用的理論是在中醫(yī)基礎(chǔ)里面已經(jīng)學(xué)習(xí)過(guò)的，另外，中醫(yī)診斷教學(xué)主要分為診法和辨證兩大部分，在辨證部分，各個(gè)證型所涉及到的癥狀都是四診中講授內(nèi)容的歸納，而診法部分，望診、聞診、問(wèn)診等各部分的內(nèi)容又有交叉重復(fù)之處，在運(yùn)用既往理論或知識(shí)時(shí)，要多設(shè)問(wèn)，可以給留學(xué)生復(fù)習(xí)及思考的空間。
2.2 借助四診技能平臺(tái)，技能訓(xùn)練與課堂講授相結(jié)合 望、聞、問(wèn)、切基本技能是中醫(yī)診斷教學(xué)中的重要一環(huán)，為使留學(xué)生更好的掌握四診技能，本校中醫(yī)診斷教學(xué)建立了四診實(shí)訓(xùn)室，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)配置了舌象模型、舌診儀、脈診儀、按診儀等多項(xiàng)設(shè)備，留學(xué)生的教學(xué)當(dāng)在講授理論、方法之后，及時(shí)安排技能訓(xùn)練，以講授的理論、方法指導(dǎo)四診技能操作，同時(shí)也以技能訓(xùn)練促進(jìn)理論、方法的掌握。
2.3 角色扮演行臨床模擬實(shí)訓(xùn)，語(yǔ)言交流、四診技能與辨證思維共培養(yǎng) 四診是實(shí)踐的技能，辨證是實(shí)踐的思維，其真正的掌握既需要理論知識(shí)，又需要實(shí)踐訓(xùn)練，在借助實(shí)訓(xùn)室的技能平臺(tái)進(jìn)行四診練習(xí)之后，在學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐之前，本課程組安排留學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐訓(xùn)練，學(xué)生4~5人分為一組，一人扮演醫(yī)生，一人扮演患者，其余三人扮演實(shí)習(xí)生，在全班同學(xué)面前進(jìn)行四診模擬和辨證模擬，綜合全組意見(jiàn)后，由醫(yī)生進(jìn)行病案匯報(bào)，教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，全班同學(xué)可以提問(wèn)、補(bǔ)充，在模擬訓(xùn)練的過(guò)程中，留學(xué)生的語(yǔ)言溝通能力，運(yùn)用中醫(yī)理論收集病情資料并進(jìn)行辨證分析的能力顯著提高。
2.4 分組跟師接觸臨床，以實(shí)踐推動(dòng)學(xué)習(xí)興趣與知識(shí)理解 各組學(xué)生在模擬實(shí)訓(xùn)之后，及時(shí)安排跟師接觸臨床，實(shí)踐表明，留學(xué)生對(duì)臨床跟師興趣更濃，跟師之后在課堂上會(huì)提出很多有針對(duì)性地問(wèn)題，在這些問(wèn)題的解答過(guò)程中，學(xué)生進(jìn)一步掌握了中醫(yī)診斷的知識(shí)點(diǎn)，對(duì)很多內(nèi)容的理解深度也明顯提高。
3 教學(xué)內(nèi)容應(yīng)層次明晰、重點(diǎn)突出
在中醫(yī)基礎(chǔ)理論之后，留學(xué)生即進(jìn)入了中醫(yī)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)，相較中醫(yī)基礎(chǔ)理論而言，本課程知識(shí)點(diǎn)多，內(nèi)容紛繁復(fù)雜，加之語(yǔ)言障礙，讓留學(xué)生在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)全部掌握的確比較困難，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，留學(xué)生提出最多的建議即是，“希望重點(diǎn)突出”“希望老師在一點(diǎn)兒上講透徹，不要講的內(nèi)容太泛泛”，因此在給留學(xué)生教學(xué)時(shí)，不必面面俱到，比如辨證內(nèi)容中的“其他辨證方法”，留學(xué)生聽(tīng)起來(lái)難度的確很大，在中醫(yī)診斷部分也不是重要的知識(shí)點(diǎn)，此類(lèi)內(nèi)容一點(diǎn)即可，起到引導(dǎo)學(xué)生下一步學(xué)習(xí)四大經(jīng)典的作用即可，不必詳細(xì)介紹。另外還要注意的是，將知識(shí)點(diǎn)歸納總結(jié)，形成樹(shù)狀知識(shí)結(jié)構(gòu)圖，如望診，縱向分為“全身望診、局部望診、望舌、望小兒食指絡(luò)脈”，橫向分為“形、色、神、態(tài)”，每一部分從神、色、形、態(tài)分類(lèi)進(jìn)行介紹，在具體介紹時(shí)還要注意歸納，運(yùn)用表格等形式，比較等方法使教學(xué)層次更為清晰明了。
4 多形式提興趣、促學(xué)習(xí)
興趣是學(xué)好一門(mén)課程的前提，在對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行分類(lèi)總結(jié)，運(yùn)用多種教學(xué)手段進(jìn)行互動(dòng)教學(xué)的同時(shí)，不要忽視學(xué)生興趣的培養(yǎng)，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣可以采取多種形式，如鼓勵(lì)學(xué)生參加學(xué)校名師的講座，為學(xué)生推薦書(shū)目、教學(xué)錄像等，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)本門(mén)課程的興趣。另外，在激發(fā)興趣的同時(shí)，還要督促學(xué)習(xí)，如隨堂測(cè)試、課后作業(yè)等不同形式的督促形式可以交叉運(yùn)用，對(duì)最終學(xué)習(xí)效果的提高大有裨益。
參 考 文 獻(xiàn)
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筆者近年一直從事七年制中醫(yī)骨傷專(zhuān)業(yè)中醫(yī)兒 科學(xué)的教學(xué)工作。中醫(yī)兒科學(xué)的教學(xué)因其‘‘小”本 來(lái)就面臨不少困難，對(duì)于七年制骨傷專(zhuān)業(yè)的教學(xué)面 臨的困難更加突出。中醫(yī)兒科學(xué)大多安排在4~5 年級(jí),在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)和西醫(yī)內(nèi)科學(xué)之后，由于中醫(yī)兒 科學(xué)與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)有不少內(nèi)容重復(fù)，這些重復(fù)的內(nèi) 容如何教出新意，給兒科老師帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)。
如果結(jié)合西醫(yī)學(xué),又與西醫(yī)內(nèi)科學(xué)有所重復(fù),教師面 臨同樣的困境。對(duì)于七年制的學(xué)生，他們的學(xué)習(xí)能 力更強(qiáng),思維更活躍,尤其不喜歡老師在寶貴的課堂 教學(xué)中重復(fù)_些在教材中隨處可見(jiàn)的內(nèi)容。特別對(duì) 于骨傷專(zhuān)業(yè)的學(xué)生來(lái)說(shuō)，_些學(xué)生認(rèn)為中醫(yī)兒科學(xué) 與他們將要從事的骨傷專(zhuān)業(yè)關(guān)聯(lián)性不多，學(xué)習(xí)目的 不強(qiáng),熱情不足。因此,如何吸引這些學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī) 兒科學(xué)是老師要面對(duì)的更大挑戰(zhàn)。
1強(qiáng)調(diào)兒科學(xué)的特點(diǎn)
學(xué)生們很實(shí)際,第一堂課都來(lái)體驗(yàn),倘若教師講 課不能引起他們的興趣，以后教師在課堂上就很少 見(jiàn)到他們了。因此,第一堂課一定要精心準(zhǔn)備，充分 調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。筆者的第一堂課是中醫(yī)兒 科學(xué)基礎(chǔ)，上課伊始,談到學(xué)習(xí)兒科學(xué)的意義時(shí)，除 了講述一般的意義，還應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)兒科學(xué)對(duì)于學(xué)生個(gè)人生活的重要性。學(xué)生都是20出頭的青年 男女,戀愛(ài)是他們必然經(jīng)歷的重要事件,結(jié)婚生子是 他們不久將要面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。提醒學(xué)生，應(yīng)該將 兒科學(xué)作為未來(lái)生活的必修課。兒科學(xué)有自身特 點(diǎn)，不是內(nèi)科學(xué)所能代替的。因?yàn)楹⒆硬皇浅扇说?簡(jiǎn)單縮影,小兒有自己的生理病理特點(diǎn)，需要特別了 解。如望聞問(wèn)切四診的應(yīng)用，小兒與成人就有很大 不同。問(wèn)診在成人四診中很重要，而兒科素有‘‘啞 科”之稱(chēng)，問(wèn)診有一定困難；小兒寸口部位短小,又 易哭鬧，切脈亦難。但小兒肌膚柔嫩,反應(yīng)靈敏，因 此望診和聞診在小兒四診中尤為重要，年輕父母和 醫(yī)生對(duì)小兒的反應(yīng)要像藝術(shù)家一樣有挑剔的眼睛、 敏感的耳朵,這樣才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，抓住要領(lǐng)，不 至于釀成不良后果。例如怎樣從孩子的哭聲判斷其 訴求與病狀,從孩子的唇色了解病情等,這樣將枯燥 乏味的理論與學(xué)生自己的生活聯(lián)系起來(lái)，引起同學(xué) 很大的興趣。
在講解臨床各論時(shí),也時(shí)時(shí)注意突出兒科特色。 如講授口瘡一病時(shí)，學(xué)生以為口瘡即相當(dāng)于西醫(yī)學(xué) 的口腔潰瘍,似乎與過(guò)去所學(xué)沒(méi)什么特殊區(qū)別。老 師應(yīng)要求學(xué)生認(rèn)真閱讀教材,找出口瘡與口腔潰瘍 的不同點(diǎn)。經(jīng)過(guò)啟發(fā)，學(xué)生發(fā)現(xiàn)口瘡是小兒特有疾病,為外感風(fēng)熱之邪所致,有發(fā)熱癥狀,病在表，多為 實(shí)；而口腔潰瘍不獨(dú)小兒，成人亦患，是慢性反復(fù)發(fā) 作的疾病，一般不伴發(fā)熱,病在里，多為虛。通過(guò)這 樣的比較，學(xué)生既加深了對(duì)原有口腔潰瘍的認(rèn)識(shí),又 增加了新的知識(shí),拓展了思路,知道同樣的口腔潰瘍 有不同的內(nèi)涵。這樣的學(xué)習(xí)方法很好地激發(fā)了學(xué)生 的思辨力。
2注意結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典
中醫(yī)經(jīng)典是中醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容，但學(xué)習(xí) 臨床課程時(shí)能夠回憶起中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)生為數(shù)不多。 大多數(shù)學(xué)生的經(jīng)典知識(shí)與臨床內(nèi)容是脫節(jié)的。根據(jù) 筆者的臨床與教學(xué)體會(huì),臨床實(shí)踐中靈活應(yīng)用經(jīng)典, 既能提升學(xué)生臨床認(rèn)知能力，也能加深對(duì)經(jīng)典的理 解。因此,筆者在教學(xué)中很注意結(jié)合經(jīng)典。小兒疾 病以外感熱病為多,最常涉及《傷寒論》及《溫病學(xué)》 內(nèi)容。兒科學(xué)中時(shí)行疾病學(xué)生容易與溫病聯(lián)系，有 些疾病不易聯(lián)想到溫病,如肺炎、川崎病等。容易理 解的疾病,要讓學(xué)生理解得更透徹。如麻疹、丹痧為 熱毒溫邪,皮疹為紅色斑丘疹，病在肺衛(wèi)，要引導(dǎo)學(xué) 生用衛(wèi)氣營(yíng)血的辨證體系認(rèn)識(shí);水痘、手足口病則為 濕熱毒邪,皮疹為丘皰疹，病在肺脾,就要用三焦辨 證體系認(rèn)識(shí)。對(duì)于那些不易聯(lián)想到溫病的疾病，要 引導(dǎo)學(xué)生尋找溫病學(xué)的證據(jù),如流行性、傳染性以及 衛(wèi)氣營(yíng)血各個(gè)階段的表現(xiàn)。學(xué)生自己找到了證據(jù)， 理解自然就很充分。通過(guò)具體病例的學(xué)習(xí)，學(xué)生既 對(duì)溫病學(xué)中的一些理論有了切實(shí)的了解,又能從溫 病學(xué)理論的高度對(duì)具體疾病有所認(rèn)識(shí)。教學(xué)沒(méi)有停 留在照本宣科上，學(xué)習(xí)便有了深度。
經(jīng)典理論如此，經(jīng)方的應(yīng)用亦如此。小兒為 “純陽(yáng)之體”熱病多見(jiàn)，一般認(rèn)為《傷寒論》之經(jīng)方 辛溫大熱,似乎少有應(yīng)用，實(shí)則不然。咳喘之疾是兒 科臨床最主要的病證，麻黃湯、小青龍湯多有作為。 如在“肺炎喘嗽”一病中，三拗湯從初期用到極期， 功不可沒(méi)。但筆者提醒學(xué)生要時(shí)時(shí)注意小兒臟腑嬌 嫩、臟氣輕靈之特點(diǎn),對(duì)麻黃、桂枝大辛大熱之品,不 可堆砌,取其中病即可，故選用麻黃湯去桂枝之 三拗湯,而棄用麻黃湯。通過(guò)這樣的解讀，學(xué)生對(duì)小 兒特點(diǎn)、肺炎喘嗽以及經(jīng)方在兒科臨床的應(yīng)用有了 提綱挈領(lǐng)的認(rèn)識(shí)。這是學(xué)生自學(xué)不易體會(huì)的，教師 的教學(xué)作用顯而易見(jiàn)。
3引導(dǎo)鼓勵(lì)學(xué)生創(chuàng)新
中醫(yī)理論中醫(yī)學(xué)是門(mén)古老的學(xué)科，學(xué)古用古是必要的,但 是如果只有繼承沒(méi)有發(fā)揚(yáng)就會(huì)缺乏生機(jī)。事實(shí)上中 醫(yī)學(xué)這門(mén)學(xué)科歷經(jīng)千年彌久不衰正得益于歷代醫(yī)家 的不斷創(chuàng)新發(fā)展。如漢代張仲景在《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》 基礎(chǔ)上創(chuàng)立了外感病六經(jīng)辨證體系,清代葉天士、吳 鞠通創(chuàng)立了溫病衛(wèi)氣營(yíng)血和三焦辨證體系，補(bǔ)充完 善了外感病的辨證理論。21世紀(jì)是個(gè)飛速發(fā)展的 時(shí)代,隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)的發(fā)展也是日新月 異，以往模糊不清的問(wèn)題已然明晰,未知的領(lǐng)域有了 不少探索。筆者認(rèn)為中醫(yī)高等教育不應(yīng)只是圖解傳 統(tǒng)中醫(yī)理論,應(yīng)對(duì)西醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展給予足夠關(guān)注， 進(jìn)而完善發(fā)展創(chuàng)新中醫(yī)理論。中醫(yī)理論主要是建立 在抽象、推測(cè)和經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上,對(duì)內(nèi)在的解剖生理等 物質(zhì)基礎(chǔ)重視不夠，因而使中醫(yī)理論有模糊粗糙之 惑。如“肺炎喘嗽”一病可納入溫病學(xué)之“春溫”范 疇,乃感受風(fēng)熱之邪所致，按衛(wèi)氣營(yíng)血傳變，邪在衛(wèi) 在氣容易理解，在營(yíng)在血不易理解，因患兒只有熱咳 喘,未見(jiàn)皮疹出血等營(yíng)血表現(xiàn)。筆者帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)習(xí) 西醫(yī)學(xué)中肺炎的病理知識(shí)時(shí)，講到溫?zé)嵝岸鹃]阻肺 脈,肺泡壁的毛細(xì)血管氣血交換障礙，此即熱入氣 營(yíng),氣滯血瘀,血溢脈外,即是血證。從微觀病理看， 肺炎極期確實(shí)有營(yíng)血證表現(xiàn)，實(shí)際上此時(shí)加入清熱 涼血、活血化瘀藥確實(shí)取得事半功倍之效。這是依 靠西醫(yī)學(xué)對(duì)中醫(yī)證候的積極預(yù)測(cè)，是治未病，為上 工。通過(guò)這樣的聯(lián)想式教學(xué)鼓勵(lì)學(xué)生博學(xué)廣納，不 僅要回看先賢,還要放眼今朝，兼收并蓄，用科學(xué)理 論完善中醫(yī)科學(xué)。在這樣有理有據(jù)的教學(xué)中，學(xué)生 不再感覺(jué)中醫(yī)學(xué)枯燥晦澀,而是生動(dòng)鮮活,他們的學(xué) 習(xí)熱情自然提高了。
中醫(yī)兒科學(xué)是臨床應(yīng)用學(xué)科，要求教師不僅要 有堅(jiān)實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論,還要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),善 于理論聯(lián)系實(shí)踐。特別需要教師對(duì)中醫(yī)兒科臨床有 總體把握，了解中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)與不足,優(yōu)勢(shì)如何繼續(xù)發(fā) 揚(yáng)光大，不足如何補(bǔ)充完善。教師尤其不能沒(méi)有科 學(xué)依據(jù)隨意夸大中醫(yī)優(yōu)勢(shì),讓學(xué)生盲目自大;更不能 因中醫(yī)的不足輕易否定中醫(yī)，讓學(xué)生無(wú)所適從。應(yīng) 該看到中醫(yī)七年制的學(xué)生對(duì)中醫(yī)的興趣可能比普通 五年制中醫(yī)學(xué)生更高，骨傷專(zhuān)業(yè)的學(xué)生亦如此,教師 有責(zé)任有義務(wù)保護(hù)鼓勵(lì)他們的這種興趣,應(yīng)努力講 好每一堂課,無(wú)論是專(zhuān)業(yè)課還是小科目。像兒科學(xué) 這樣的小科目，尤其遇到像七年制骨傷專(zhuān)業(yè)這樣相 關(guān)性不強(qiáng)而基本要求較高的學(xué)生，作為一個(gè)負(fù)責(zé)任 的教師確實(shí)需要付出努力。
1.1臨床需要
西醫(yī)臨床醫(yī)生也應(yīng)用中成藥來(lái)治療疾病主要是因?yàn)樗麄冊(cè)谂R床工作中深刻體會(huì)到中成藥可以彌補(bǔ)西藥的不足，中西藥配合使用能大大提高臨床療效。因此，西醫(yī)院校設(shè)置中醫(yī)學(xué)這門(mén)課程是臨床工作的實(shí)際需要，而且必須重視西醫(yī)院校中醫(yī)學(xué)教學(xué)，使未來(lái)的西醫(yī)專(zhuān)業(yè)人員在學(xué)習(xí)西醫(yī)知識(shí)的同時(shí)，也兼學(xué)中醫(yī)知識(shí)，為他們?cè)谌蘸笈R床工作中使用中醫(yī)藥知識(shí)打下一個(gè)堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
1.2科研需要
有調(diào)查結(jié)果顯示，在醫(yī)學(xué)科研領(lǐng)域，有許多西醫(yī)從事中西醫(yī)結(jié)合的科研工作，其中高級(jí)職稱(chēng)者最多。這表明，高級(jí)職稱(chēng)者在努力帶頭從事中西醫(yī)結(jié)合的科學(xué)研究，而且許多中、初級(jí)人員也在努力跟上。而要從事中西醫(yī)結(jié)合科研工作的前提，對(duì)于西醫(yī)工作者而言，首先就要懂得中醫(yī)。因此，西醫(yī)院校設(shè)置中醫(yī)教學(xué)也是科研工作的需要，為有志于以后從事中西醫(yī)結(jié)合科研工作的學(xué)生提供進(jìn)一步學(xué)習(xí)、研究、發(fā)展的基礎(chǔ)。
2明確學(xué)習(xí)目的，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情
在正確認(rèn)識(shí)西醫(yī)院校設(shè)置《中醫(yī)學(xué)》這門(mén)課程的必要性后，可以讓學(xué)生明確學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)課程的目的。通過(guò)這門(mén)課程的學(xué)習(xí)，不是讓學(xué)生達(dá)到精通中醫(yī)理論的程度，而是在掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)上能靈活恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用中醫(yī)方法治療疾病及開(kāi)展科學(xué)研究。具體有三方面:首先是西醫(yī)專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)，可以為以后的臨床工作多提供一種有效的治療手段;其次是可以運(yùn)用扎實(shí)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)研究中醫(yī)的本質(zhì)，促進(jìn)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合，推動(dòng)中醫(yī)發(fā)展;其三是通過(guò)研究中醫(yī)，可以推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。這樣，就能夠提高學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的思想認(rèn)識(shí)，明確學(xué)習(xí)目的，激發(fā)學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)的興趣。
3授課時(shí)間宜提前
在西醫(yī)院校，中醫(yī)學(xué)課程大多安排在大學(xué)三年級(jí)。此時(shí)西醫(yī)的基礎(chǔ)課都已經(jīng)學(xué)完，學(xué)生已經(jīng)形成了固定的西醫(yī)思維模式，加之中醫(yī)理論本來(lái)就抽象深?yuàn)W，使學(xué)生感到難懂、難學(xué)、難記憶，進(jìn)而失去了學(xué)習(xí)興趣，沒(méi)有積極性。西醫(yī)學(xué)校中醫(yī)學(xué)這門(mén)課程與其他學(xué)科課程聯(lián)系不大，不受其他課程制約，可嘗試將課程提前至第一學(xué)年。主要是可以避免現(xiàn)行中醫(yī)課安排在3學(xué)年學(xué)生學(xué)習(xí)西醫(yī)后，再學(xué)中醫(yī)，脫不開(kāi)定勢(shì)思維，總要利用西醫(yī)的思維來(lái)理解中醫(yī)，這樣是不利于掌握中醫(yī)整體思維和辨證論治的方法。
3改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量
3.1改進(jìn)教學(xué)技巧
中醫(yī)學(xué)這門(mén)課程中需要記憶的內(nèi)容比較多，要想使學(xué)生在較短的時(shí)間內(nèi)理解并熟記這些知識(shí)點(diǎn)，教師必須在上課技巧上多下功夫。在教學(xué)過(guò)程中，我們可以采用趣味教學(xué)方法幫助記憶，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。如中藥學(xué)教學(xué)中，“穿山甲王不留，婦人吃了乳長(zhǎng)流”等，這些趣味教學(xué)方法，既活躍了課堂氣氛，又能加深了理解、記憶。又如在方劑教學(xué)中，湯頭歌訣也時(shí)因拗口難以掌握，而形象的趣味記憶法可以化難為易，如小青龍湯，可記為“少將為媽甘心下跪”，其中少(為白芍)將(為干姜)為(為五味子)媽(為麻黃)甘(為甘草)心(為細(xì)辛)下(為半夏)跪(為桂枝)，通過(guò)運(yùn)用趣味法記憶，使中醫(yī)學(xué)中枯燥的理論、概念變的生動(dòng)有趣，有助于學(xué)生對(duì)所學(xué)內(nèi)容的掌握。
3.2增加實(shí)驗(yàn)教學(xué)
中醫(yī)是實(shí)踐醫(yī)學(xué)，應(yīng)該增加實(shí)驗(yàn)教學(xué)的方法，來(lái)豐富和發(fā)展教學(xué)手段。通過(guò)實(shí)驗(yàn)教學(xué)，能夠使中醫(yī)學(xué)中原本抽象、深?yuàn)W的知識(shí)變得直觀、易懂。如脈診，理論看似簡(jiǎn)單，實(shí)質(zhì)上是最難學(xué)、最難懂的。因此，必須要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，而且要細(xì)心揣摩、研究才能掌握。通過(guò)脈象模擬手實(shí)驗(yàn)教學(xué)，能夠讓學(xué)生學(xué)會(huì)正確的切脈方法，訓(xùn)練切脈技能，體會(huì)常見(jiàn)脈象的指感特征，使之能在短時(shí)間內(nèi)掌握中醫(yī)常見(jiàn)典型脈的診脈技術(shù)。這樣就大大降低了中醫(yī)教學(xué)中脈診的難度，能夠較大幅度地提高教學(xué)效果。
3.3運(yùn)用多媒體教學(xué)
運(yùn)用多媒體教學(xué)，能充分發(fā)揮學(xué)生的感官功能，直觀而又生動(dòng)地把疾病的臨床癥狀及診療方法等等，系統(tǒng)地傳授給學(xué)生。同時(shí)，也能夠激發(fā)學(xué)生想象力，引導(dǎo)他們多動(dòng)腦，勤思考，活躍課堂氣氛，從而加深其對(duì)知識(shí)的理解合記憶。這種形象生動(dòng)的教學(xué)方式改變了學(xué)生對(duì)中醫(yī)理論比較枯燥、難以理解的看法。比如舌診教學(xué)中，我們把臨床上收集到的各種典型的舌像一一展現(xiàn)在學(xué)生的面前，從而能使學(xué)生進(jìn)一步理解和掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容。
3.4運(yùn)用病案教學(xué)法
病案教學(xué)是一種醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)方法，能將中醫(yī)學(xué)課堂理論教學(xué)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來(lái)，加深學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解和記憶，提高學(xué)生應(yīng)用知識(shí)的能力。同時(shí)，在中醫(yī)學(xué)教學(xué)中利用病案舉例講解疾病，利用病案引導(dǎo)學(xué)生對(duì)病案進(jìn)行診斷及治療，使學(xué)生學(xué)會(huì)如何進(jìn)行臨床思維，能提高學(xué)生辨證論治的能力，為學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)和臨床工作打下一個(gè)良好的基礎(chǔ)。
4優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，充分理解教材精髓
在授課學(xué)時(shí)沒(méi)有辦法增加的情況下，只有優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，才能更好的完成教學(xué)目標(biāo)。首先，要根據(jù)教學(xué)基本要求對(duì)教材內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)刪減，對(duì)各個(gè)部分的學(xué)時(shí)數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。著重講解中醫(yī)基礎(chǔ)理論部分，中藥、方劑、針灸、內(nèi)科的學(xué)時(shí)數(shù)可適當(dāng)減少學(xué)時(shí)。授課過(guò)程中一定要保持中醫(yī)學(xué)理論體系的科學(xué)性和完整性，始終貫穿中醫(yī)學(xué)的整體觀念和辨證論治兩個(gè)基本特點(diǎn)。其次，針對(duì)不同專(zhuān)業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)，重點(diǎn)精講與本專(zhuān)業(yè)有密切聯(lián)系的內(nèi)容。如臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，側(cè)重于講解四診技能和辨證處方規(guī)律，讓學(xué)生理解從中醫(yī)學(xué)角度該如何去診斷和用藥。對(duì)于授課教師，一定要深刻領(lǐng)會(huì)教材精髓，傳授最簡(jiǎn)單、最實(shí)用、最有效的知識(shí);要用通俗的現(xiàn)代語(yǔ)言去解釋晦澀、抽象的中醫(yī)概念;要引導(dǎo)學(xué)生加深對(duì)知識(shí)的理解和橫向聯(lián)系，提高學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的能力。同時(shí)，要結(jié)合現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合的新進(jìn)展及解剖、生理、病理知識(shí)去進(jìn)行分析、闡述，使學(xué)生從不同的角度去學(xué)習(xí)、理解中醫(yī)學(xué)。
5增加臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)
【中圖分類(lèi)號(hào)】R726.45 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）04-0494-02
劉臣系吉林大學(xué)第二附屬醫(yī)院教授， 碩士生導(dǎo)師，省級(jí)專(zhuān)家，從事中西醫(yī)結(jié)合教學(xué) 科研及臨床工作近四十年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療圍絕經(jīng)期綜合征及多種疑難皮膚病方面有獨(dú)到的見(jiàn)解，臨床中能取得獨(dú)特的療效。筆者有幸跟隨劉老師臨癥方，收獲頗豐，現(xiàn)將劉臣教授治療重癥藥疹經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
1病案舉例
張某某，男，44歲，2011年7月5日診。患者于2011年7月1日以全身丘疹、水腫性紅斑伴發(fā)熱來(lái)我院皮膚科住院。兩年前右側(cè)顏面部咀嚼時(shí)發(fā)生劇烈的電擊樣疼痛在我院診為三叉神經(jīng)痛（右側(cè)第Ⅲ支），疼痛反復(fù)發(fā)作且日見(jiàn)頻繁，曾服用多種藥物治療。12天前右側(cè)顏面部再發(fā)劇痛且伴牙痛而口服卡馬西平后頸背部出現(xiàn)紅斑、丘疹伴瘙癢，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗過(guò)敏藥物治療后好轉(zhuǎn)不著，皮損泛發(fā)全身，雙前臂手部重度水腫性紅斑，伴高熱，來(lái)我院皮膚科住院治療。入院時(shí)T 39℃、 R 18次/分 、P 90次/ 分、BP 106/60mmHg。予倍他米松磷酸鈉、復(fù)方甘草單胺S注射劑、吉他霉素靜點(diǎn)，氯雷他定分散片、羥氯喹片口服，復(fù)方氟米松乳膏外用。經(jīng)一周治療高熱已退，皮損稍好轉(zhuǎn)，但瘙癢劇烈，右側(cè)顏面部疼痛明顯，雙上肢遠(yuǎn)端及頭部有輕微震顫，來(lái)中醫(yī)科協(xié)助診治。檢查見(jiàn)全身紅斑、丘疹、部分融合成片，雙上肢及手部彌漫性水腫性紅斑，斑塊境界清楚，牙齦及舌下亦可見(jiàn)紅斑。自覺(jué)肌膚發(fā)熱、乏力，大便秘結(jié)，二至三日一行，尿黃，舌光紅無(wú)苔，脈滑數(shù)。證屬毒熱內(nèi)蘊(yùn)，陽(yáng)明熱結(jié)，傷及陰津，治予清熱解毒，養(yǎng)陰通腑，處方：30g，白花蛇舌草50g，柴胡15g，地骨皮20g，丹皮15g，槐花20g，大黃15g，麥門(mén)冬30g，玄參20g，白芍30g，旱蓮草30g，日一劑，水煎服。2011年7月9日再請(qǐng)會(huì)診，服上方3劑后瘙癢已明顯減輕，右側(cè)面頰部疼痛緩解，紅斑有所消退，飲食稍增，大便已通，上方去大黃，加茯苓30g，山藥20g ，薏苡仁30g，白茅根50g，水煎服。患者服用中藥效果明顯，7月14日停用上述西藥，辦理出院手續(xù)，來(lái)我院中醫(yī)科門(mén)診繼續(xù)治療。
2011年7月14日診：面部、軀干、已消退，有大片狀脫皮，下肢仍有片狀紅斑，中央色淡，邊緣炎性浸潤(rùn)明顯，右側(cè)面部疼痛已消失，口腔頰部粘膜有潰瘍，手足心熱，睡眠較差，舌紅少許白苔，脈弦細(xì)。調(diào)整處方如下：30g，丹皮15g，白茅根50g，青蒿g，地骨皮30g，麥門(mén)冬30g百合50g，夜交藤30g旱蓮草30g，水牛角絲20g，龜甲20g，白芍30g，水煎服。
2011年7月18日診：下肢有少許淡紅斑，口腔潰瘍已愈合，可正常進(jìn)食及刷牙，疲乏明顯，舌紅苔白干，脈弦細(xì)。處方：太子參30g，黃芪20g，麥門(mén)冬20g，天冬20g，青蒿20g，地骨皮20g，旱蓮草30g，白芍20g，龜甲20g，槐花20g，白茅根30g，水煎服。守上方服用2周后，皮疹消退，飲食睡眠良好。隨訪十月余，皮損未復(fù)發(fā)，三叉神經(jīng)痛亦極少發(fā)作。
按：藥物性皮炎亦稱(chēng)藥疹，是各種藥物通過(guò)不同途徑進(jìn)入人體后引起皮膚、粘膜不同的炎癥反應(yīng)[1]。中醫(yī)稱(chēng)之為中藥毒，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為藥疹的發(fā)生內(nèi)因是先天稟賦不耐， 脾失健運(yùn)； 外因是復(fù)受藥毒之邪， 毒邪入于營(yíng)血， 外侵肌膚腠理， 內(nèi)傳經(jīng)絡(luò)臟腑而引發(fā)〔2〕。藥疹的主要外邪為“風(fēng)”、“濕”、“熱”、“毒”〔3〕。邪郁化熱， 血熱生風(fēng)則表現(xiàn)為風(fēng)熱證； 脾濕不運(yùn)， 蘊(yùn)濕化熱， 濕熱蘊(yùn)蒸肌膚則表現(xiàn)為濕熱證； 火毒熾盛則易致氣血兩燔， 熱盛耗陰則后期易形成氣陰兩傷。引起藥疹的藥物種類(lèi)很多， 一般認(rèn)為， 常見(jiàn)的致敏藥物為解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類(lèi)、鎮(zhèn)靜藥和抗生素等[4]。
本案例患者服用的卡馬西平為常見(jiàn)的導(dǎo)致重癥藥疹的抗癲癇、鎮(zhèn)靜藥。患者素體熱盛，遭受藥毒侵?jǐn)_，則導(dǎo)致熱毒夾毒壅滯肌膚，出現(xiàn)以紅色斑疹為主的熱毒發(fā)斑證。西醫(yī)常規(guī)治療必須停用致敏藥物，予抗組胺劑、糖皮質(zhì)激素及鈣劑等。劉臣教授認(rèn)為本病例初期熱毒彌漫，陽(yáng)明熱結(jié)明顯，故以、白花蛇舌草等清解毒熱，配合增液承氣湯為主治療以滋陰增液，泄熱通便。二診、三診熱毒漸衰，血熱陰傷，故去苦寒傷陰之大黃，加旱蓮草、白芍、水牛角絲以加強(qiáng)清熱養(yǎng)陰之力，四診熱毒已輕微，氣陰兩傷，故選用補(bǔ)肺陰、健脾胃之太子參，氣陰雙補(bǔ)之黃芪益氣養(yǎng)陰。本病例體現(xiàn)出中醫(yī)辨證施治之妙，療效顯著且隨訪十個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
參考文獻(xiàn)
[1] 張勤 10例抗癲癇藥物致藥物熱合并重癥藥疹患兒的護(hù)理[J] 全科護(hù)理2013，11（10）：2761
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關(guān)鍵詞： 邵金階治，治療咳嗽，巧用南沙參合炙麻黃對(duì)藥的經(jīng)驗(yàn)
咳嗽是指發(fā)出咳聲或咳吐痰液的一種肺系病證, 病因?yàn)橥飧辛耙约胺闻K自病所致, 其基本病機(jī)均為肺失宣降, 肺氣上逆。由外感六所致的咳嗽為外感咳嗽, 肺臟自病所致者為內(nèi)傷咳嗽[1]。咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的癥狀, 我國(guó)《咳嗽的診斷與治療指南 (2015) 》中按咳嗽病程分為急性、亞急性、慢性咳嗽三類(lèi), 咳嗽時(shí)間<3周的為急性咳嗽, 時(shí)間≥8周為慢性咳嗽, 3周~8周者為亞急性咳嗽[2]。外感咳嗽最常見(jiàn)的是外感風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥之邪所致的咳嗽, 一般為急性咳嗽, 多為實(shí)證, 治療以祛邪利肺為主, 臨床效果滿(mǎn)意, 如外感風(fēng)寒用麻黃發(fā)汗解表、宣肺平喘;外感風(fēng)熱的用桑葉、疏風(fēng)清熱;外感風(fēng)燥者桑葉、南沙參疏風(fēng)潤(rùn)燥等[1]。而內(nèi)傷咳嗽多呈慢性反復(fù)發(fā)作過(guò)程, 按病程屬慢性咳嗽和亞急性咳嗽, 臨床治療難取速效, 故有“諸病易療, 咳嗽難醫(yī)”之說(shuō)。邵金階主任醫(yī)師是湖北省老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師、湖北省黃岡市中醫(yī)大師、湖北省第一批知名中醫(yī), 從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作近60年, 學(xué)驗(yàn)俱豐。邵金階老師在內(nèi)傷咳嗽的治療中常將治療風(fēng)燥傷肺的南沙參和治療風(fēng)寒襲肺的炙麻黃一起合用, 臨床療效顯著, 下面結(jié)合具體的臨床驗(yàn)案分析, 介紹邵金階老師治療咳嗽巧用南沙參合炙麻黃對(duì)藥的經(jīng)驗(yàn), 與同道分享。
1 臨床驗(yàn)案
1.1 病例1
患者, 男, 52歲, 2018年1月28日就診, 主訴:咳嗽咳痰3月余。現(xiàn)病史:從2017年10月初天氣變涼開(kāi)始反復(fù)發(fā)作咳嗽, 日輕夜重, 咳白痰或清稀痰涎, 微感胸悶, 遇冷風(fēng)或吸煙以及吸入油煙等刺激性氣體, 則咳嗽加重, 經(jīng)西藥治療無(wú)明顯效果。現(xiàn)感咽癢, 背心怕冷, 無(wú)惡寒發(fā)熱情況, 飲食尚可, 大便稍干, 小便正常。既往有慢性支氣管炎病史, 既往吸煙現(xiàn)已戒煙。胸部X線檢查:雙肺紋理增粗紊亂, 提示慢性支氣管炎。血常規(guī)、心電圖、血糖、肝腎功能均未見(jiàn)明顯異常。舌脈:舌淡紅苔白, 脈弦。西醫(yī)診斷:慢性支氣管炎;中醫(yī)診斷:內(nèi)傷咳嗽。治療:宣肺止咳, 清肺化痰。方藥:炙麻黃10 g、南沙參20 g、杏仁10 g、法半夏10 g、桔梗10 g、僵蠶10 g、蜈蚣2條、款冬花10 g、蒲公英30 g、甘草10 g、細(xì)辛3 g、五味子10 g、干姜5 g, 7劑, 每日1劑, 水煎服, 早晚飯前半小時(shí)各溫服200 m L。2018年2月5日復(fù)診, 訴服藥后咳嗽好轉(zhuǎn), 但是仍咳痰, 以白黏痰為主, 以前夜晚咳嗽嚴(yán)重, 現(xiàn)夜晚不咳嗽, 但早晨咳嗽, 食欲較差, 大小便正常。舌脈:舌淡紅苔白, 脈弦滑。宗前方加茯苓30g, 再7劑, 每日1劑, 水煎服, 早晚飯前半小時(shí)各溫服200 m L。2018年2月12日三診, 訴服藥后咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn), 目前只是早晨偶爾咳嗽, 食欲、大小便正常。效不更方, 以2月5日方繼續(xù)7劑, 鞏固療效, 煎服法同前。囑咐患者注意鍛煉身體, 避免感受風(fēng)寒, 預(yù)防感冒。
1.2 病例2
患者, 男, 57歲, 2018年3月12日就診, 主訴:咳嗽2個(gè)月。現(xiàn)病史:2個(gè)月前開(kāi)始咳嗽、咯血, 診斷為支氣管擴(kuò)張并感染, 在外院住院治療1個(gè)月, 咯血停止后出院, 出院后帶止咳藥治療。現(xiàn)仍咳嗽, 咳少量白黏痰, 胸悶, 咽中不適, 飲食大小便正常。既往無(wú)特殊病史。胸部X線檢查提示支氣管擴(kuò)張, 血常規(guī)正常。舌脈:舌苔白, 脈緩。西醫(yī)診斷:支氣管擴(kuò)張;中醫(yī)診斷:內(nèi)傷咳嗽。治療:滋陰潤(rùn)肺, 化痰止咳。方藥:南沙參30g、炙麻黃10 g、杏仁10 g、僵蠶10 g、蜈蚣2條、桔梗10 g、甘草10 g、款冬花10 g、蒲公英30 g、黃苓10 g、葶藶子10 g、胖大海5 g、青果10g。7劑, 每日1劑, 水煎服, 早晚飯前半小時(shí)各溫服200 m L。2018年3月19日復(fù)診, 主訴咳嗽、胸悶, 癥狀明顯減輕, 仍感咽中不適, 舌脈:舌苔白, 脈緩。前方加木蝴蝶10 g, 去蒲公英, 再7劑, 煎服法同前。2018年3月28日回診, 未訴不適。
1.3 病例3
患者, 女, 36歲, 2018年4月2日初診, 主訴:咳嗽反復(fù)發(fā)作4個(gè)月。現(xiàn)病史:近4個(gè)月來(lái)反復(fù)咳嗽, 干咳少痰, 陣發(fā)性嗆咳。2018年2月25日住院治療, 確診為咳嗽變異性哮喘, 應(yīng)用潑尼松咳嗽緩解, 3月7日出院, 每日口服潑尼松10 mg, 因害怕激素副作用, 于3月21日停用。停用潑尼松后夜間咳嗽明顯加重, 無(wú)痰或少量白黏痰, 白天咽癢即作咳, 如聞及冷風(fēng)、油煙等易咳嗽。舌脈:舌淡紅苔薄白, 脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:咳嗽變異性哮喘;中醫(yī)診斷:內(nèi)傷咳嗽。治療:解痙平喘, 止咳化痰。方藥:南沙參30 g、炙麻黃10 g、蟬蛻10 g、僵蠶10 g、蜈蚣2條、地龍10 g、葶藶子10 g、貝母10 g、杏仁10 g、桔梗10 g、款冬花10 g、蘇子15 g、紅棗5枚、仙鶴草20 g。7劑, 水煎服, 每日1劑, 早中晚各服1次, 每次200 m L。2018年4月10日復(fù)診, 訴服藥后咳嗽減輕, 但仍早晚咳嗽, 納食不多。舌脈:舌淡苔白, 舌邊有齒痕, 脈細(xì)。宗前方加紅棗5枚, 7劑, 煎服法同前。2018年4月19日三診, 訴服藥后白天還好, 有時(shí)夜晚咳嗽, 按4月10日方7劑, 煎服法同前。4月27日回診, 訴已基本沒(méi)有咳嗽, 囑咐患者注意加強(qiáng)鍛煉, 避免感受風(fēng)寒, 不適隨診。
2 討論
對(duì)藥是相對(duì)固定、兩兩相對(duì)搭配的一對(duì)藥, 是在長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中逐步積累總結(jié)出的相對(duì)固定的兩味藥物的配伍形式, 是有據(jù)有理的, 不是隨便拼湊在一起, 如治心腎不交失眠的交泰丸, 是黃連 (寒) -肉桂 (熱) ;止赤白痢酸的香連丸, 由黃連 (寒) -木香 (溫) , 均為只有兩味藥配伍的經(jīng)典名方。中醫(yī)在臨床上常當(dāng)歸、白芍同用, 蒼術(shù)、厚樸同用, 半夏、陳皮同用, 目的是加強(qiáng)藥物的效能, 擴(kuò)大治療范圍。南沙參-炙麻黃這一對(duì)藥治療內(nèi)傷咳嗽是邵金階老師長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累, 臨床療效明顯。麻黃辛散苦泄, 溫通宣暢, 外能發(fā)散風(fēng)寒, 內(nèi)能開(kāi)宣肺氣, 有良好的宣肺、平喘、治咳之功。麻黃蜜炙雖減緩發(fā)汗之功, 仍為辛溫之品。南沙參甘苦性涼, 養(yǎng)陰清肺, 化痰止咳。二藥均入肺經(jīng), 一溫一涼, 一燥一潤(rùn), 相伍為用, 則沙參養(yǎng)陰可制約麻黃之溫燥;麻黃宣肺又可防沙參滋膩, 相得益彰。
咳嗽是肺系疾病的一個(gè)主要癥狀, 外感咳嗽最常見(jiàn)的病因是普通感冒, 屬于急性咳嗽, 中醫(yī)治療臨床效果滿(mǎn)意。慢性咳嗽一般治療難取速效, 本文中的3例咳嗽分別為慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張并感染、咳嗽變異性哮喘所致, 咳嗽時(shí)間為2個(gè)月~4個(gè)月, 均≥8周, 為慢性咳嗽, 屬中醫(yī)內(nèi)傷咳嗽。病例1中患者咳嗽咳痰3個(gè)月余, 咳痰白或清稀痰涎, 背心怕冷, 舌淡紅苔白脈弦, 應(yīng)用炙麻黃發(fā)散風(fēng)寒、開(kāi)宣肺氣, 同時(shí)患者咳嗽3個(gè)月余, 根據(jù)中醫(yī)久病必虛的原則, 而且夜晚咳嗽嚴(yán)重, 是陰虛的表現(xiàn), 所以配南沙參養(yǎng)陰清肺、化痰止咳;服藥后納食不多, 舌淡苔白舌邊有齒痕, 為脾虛之證, 加茯苓健脾利濕, 故療效滿(mǎn)意。病例2中的患者為支氣管擴(kuò)張并感染, 為肺陰虛為主, 故南沙參用至30 g, 配炙麻黃以滋陰潤(rùn)肺, 化痰止咳為主, 服藥后咳嗽好轉(zhuǎn)但感咽中不適, 加木蝴蝶清肺利咽止咳, 療效明顯。病例3中的患者為咳嗽變異性哮喘, 因激素的副作用而停藥后繼續(xù)咳嗽, 用南沙參、炙麻黃解痙平喘, 止咳化痰;因咳嗽4個(gè)月, 氣血虧虛, 加紅棗補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血生津, 療效滿(mǎn)意。總之邵金階老師治療內(nèi)傷咳嗽應(yīng)用南沙參-炙麻黃對(duì)藥, 配伍其他化痰止咳及活血化瘀藥物, 療效顯著, 值得臨床推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)：
【關(guān)鍵詞】傅金英；宮腔殘留；經(jīng)驗(yàn)
【中圖分類(lèi)號(hào)】R271【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2017）10-0069-02
The Experience of Professor FU Jinying about the Treatment of Intrauterine Residue
SONG ZhijieFU Jinying
Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450000， China
Abstract： Professor Fu Jinying has been effective in the treatment of intrauterine residue for many years. Professor Fu Jinying thinks that the woman of intrauterine residue “Qi deficiency and blood stasis”， treated by Buqi Huayu， accompanied by symptomatic treatment， and pay attention to patients with emotional， work， daily life nursing.
Keywords：FU Jinying；Intrauterine Residual；Experience
傅金英教授是河南中醫(yī)學(xué)院婦科學(xué)科帶頭人，河南省中醫(yī)院（河南中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）婦產(chǎn)科主任，從事與婦科相關(guān)的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作二十余年，傅金英教授在運(yùn)用中醫(yī)藥診療宮腔殘病證留方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將傅金英教授治療宮腔殘留經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。
1病因病機(jī)
宮腔殘留指人工流產(chǎn)術(shù)后部分胎盤(pán)殘留，也可能有部分胎兒殘留，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)也可能是部分蛻膜組織[1]，宮腔殘留若處理不當(dāng)，可引起遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如感染、宮腔黏連、月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)[2]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，宮腔殘留可歸屬于中醫(yī)“產(chǎn)后惡露不絕”、“胎墮不全”等范疇。根據(jù)中醫(yī)理，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，傅金英教授認(rèn)為氣虛血瘀是本病的主要病機(jī)。正如薛立齋所云：“小產(chǎn)重于大產(chǎn)，蓋大產(chǎn)如粟熟自脫；小產(chǎn)如生采，破其皮殼，傷其根蒂也。”傅金英教授指出妊娠期間氣血下注沖任胞宮以養(yǎng)胎，此時(shí)強(qiáng)行墮胎，乃是生采其根蒂，勢(shì)必對(duì)胞宮、胞脈及沖任造成損傷；墮胎不全，部分絨毛及蛻膜組織殘留，阻滯于胞宮中而致瘀，影響胞宮閉合復(fù)舊及新血?dú)w經(jīng)，可致陰道淋漓出血。“氣為血之帥，血為氣之母”，失血必然耗氣，導(dǎo)致氣虛，氣虛則胞宮收縮乏力，亦不能促進(jìn)殘留組織外排，如此形成惡性循環(huán)。
2治療
21基本治則傅金英教授治療宮腔殘留以益氣化瘀為治療大法。祛瘀使殘留盡去，胞宮方可閉合，新血方可歸經(jīng)；補(bǔ)氣可增加胞宮收縮之力，促進(jìn)殘留排出，且氣亦能攝血，可減少陰道出血。
22中藥治療傅金英教授以經(jīng)驗(yàn)方治療宮腔殘留，臨床上取得較好療效。藥物組成為：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、川芎、益母草、三棱、莪術(shù)、天花粉、紫草、姜黃。黃芪、三棱及莪術(shù)為君藥，大劑量黃芪補(bǔ)氣攝血，三棱、莪術(shù)破血祛瘀，三者同用，共奏益氣化瘀攝血之功，黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、川芎、益母草為臣藥，乃四君子湯與四物湯化裁，黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，與黃芪同用增強(qiáng)補(bǔ)氣攝血效果；當(dāng)歸、川芎、益母草補(bǔ)血活血，化瘀生新，祛瘀不傷正；天花粉、紫草、姜黃為佐藥，三者共用以消Y殺胚，清熱涼血。黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、川芎、益氣補(bǔ)血之用常見(jiàn)，但三棱、莪術(shù)、益母草、天花粉、紫草、姜黃之用乃傅金英教授結(jié)合中藥傳統(tǒng)理論及現(xiàn)代研究而裁。現(xiàn)代研究表明三棱可抑制血小板聚集及減少血栓形成[3]，可使血細(xì)胞壓積及降低血沉速率，導(dǎo)致全血粘度降低，達(dá)到破血祛瘀之功效[4]，亦可鎮(zhèn)痛[5]。莪術(shù)具有抗血小板聚集、抗早孕、抗炎、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力功能及改善胃動(dòng)力等作用[6]。益母草可縮短子宮出血時(shí)間，減少子宮出血，同時(shí)有利于子宮內(nèi)殘留物的排出，此外還可增強(qiáng)藥流后大鼠子宮的收縮，顯著升高大鼠血清雌二醇（E2）水平[7-8]。天花粉含有蛋白質(zhì)、多糖類(lèi)等多種有效成分，具有終止妊娠、抑菌等多種藥理活性，同時(shí)激發(fā)前列腺素合成，增強(qiáng)宮縮，促進(jìn)流產(chǎn)[9-10]。紫草具有抗妊娠、抗炎抗菌及免疫調(diào)節(jié)的作用[11-13]。姜黃具有抗炎、抗病毒，終止妊娠，抗腫瘤等作用[14]。全方益氣化瘀為主，兼消Y殺胚，中藥傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代研究相結(jié)合，可謂匠心獨(dú)運(yùn)。
23調(diào)護(hù)該經(jīng)驗(yàn)方以益氣化瘀為主，宮腔殘留患者在服藥期間，有陰道大量出血之可能，故傅金英教授在囑患者嚴(yán)禁性生活，禁寒涼辛辣刺激食物，勿勞累的同時(shí)，著重提醒患者，若出現(xiàn)陰道大量出血或劇烈腹痛時(shí)，需迅速就診。所謂大量出血，是指比平素月經(jīng)量多的出血。陰道少量出血或如月經(jīng)量似的出血，乃瘀血外排，未嘗不是佳象。
3驗(yàn)案舉隅
患者劉某，女，26歲，2016年8月29日初診。主訴：陰道淋漓出血13天。現(xiàn)病史：13天前患者孕13周行引產(chǎn)術(shù)，術(shù)后陰道淋漓出血至今，輕微乏力，納食一般，眠可，二便正常，舌紅，苔厚膩，脈濡。查彩超示：宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲（45mm×36mm），查β-HCG：723MIU/mL，診斷為宮腔殘留，辯證為氣虛血瘀兼濕困中焦。患者拒絕再次刮宮，予處方：1.中藥：黃芪60g，黨參20g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，益母草30g，天花粉60g，姜黃20g，紫草30g，莪術(shù)20g，三棱20g，當(dāng)歸15g，川芎12g，赤芍12g，木香10g，厚樸12g，雞內(nèi)金15g，炮姜12g，焦三仙各15g，7劑水煎服，早晚分服。2.囑患者嚴(yán)禁性生活，禁寒涼辛辣刺激食物，勿勞累。3.囑患者若陰道大量出血或劇烈腹痛，急速來(lái)院；9月8日患者二診，陰道出血止，守前方7劑；9月15日三診，訴昨夜陰道出血較多，色紅，有血塊，現(xiàn)出血量減少，乏力，腰酸。守前方加杜仲20g，川斷20g，7劑；9月22日四診，患者自15日陰道淋漓出血至今，色暗，無(wú)腹痛，復(fù)查彩超示：子宮稍大，宮腔內(nèi)略高回聲（30mm×22mm），β-HCG：2576MIU/mL，守前方7劑；患者因出差暫停中藥2周。10月13日復(fù)診，訴自9月15日陰道淋漓出血至今，色暗，10月3～7日量較多似月經(jīng)量，外陰輕微瘙癢，復(fù)查彩超示：宮腔內(nèi)略低回聲（30mm×15mm）；β-HCG：274MIU/mL；守一診方去姜黃，天花粉減量為30g，7劑；20日復(fù)診，陰道少量褐色分泌物，復(fù)查彩超示：子宮、附件未見(jiàn)明顯異常，β-HCG：131MIU/mL，肝功無(wú)異常，患者宮腔殘留已痊愈，予黃芪60g，黨參20g，白術(shù)15g，茯苓15g，生地30g，當(dāng)歸15g，川芎12g，赤芍12g，焦三仙各15g，雞內(nèi)金15g，仙靈脾30g，巴戟天15g，陳皮10g，厚樸12g，干姜12g，7劑。
按：一診在經(jīng)驗(yàn)方基礎(chǔ)上加木香、厚樸、雞內(nèi)金、炮姜、焦三仙，乃因患者納食一般，舌苔厚膩，脈濡，一派濕邪困阻中焦之象，故除四君子益氣健脾之外，加上行氣之木香、厚樸，溫中之炮姜，助胃消食之雞內(nèi)金、焦三仙以去除濕氣；大劑量黃芪系因患者已出現(xiàn)乏力氣虛表現(xiàn)；大劑量天花粉乃因患者β-HCG值偏高，恐滋養(yǎng)細(xì)胞再長(zhǎng)。二診血止，可能是補(bǔ)氣攝血之效，但瘀血及殘留未排，血止不可能持久，守方暫觀。三診時(shí)出血量較多實(shí)乃瘀血外排之佳像；患者腰酸，故前方加杜仲、川嘁圓垢紊觥⑶拷罟恰K惱鍤被頰吖腔殘留物較前減少，β-HCG大幅下降，殺胚效果已經(jīng)顯現(xiàn)，逐瘀之效稍有顯現(xiàn)，守方繼進(jìn)。五診時(shí)患者β-HCG已基本正常故去姜黃，天花粉減量，患者外陰瘙癢乃陰道長(zhǎng)時(shí)間淋漓出血，外陰透氣不佳所致，待陰道血止，瘙癢可自愈，故暫且不予處理。六診患者宮腔殘留已完全消失，β-HCG完全正常，肝功無(wú)異常，患者宮腔殘留完全治愈，故在八珍湯基礎(chǔ)上加溫補(bǔ)腎陽(yáng)之仙靈脾、巴戟天，溫中行氣健脾之干姜、陳皮、厚樸、雞內(nèi)金、焦三仙以調(diào)養(yǎng)身體。
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貴陽(yáng)中醫(yī)一附院 貴州省貴陽(yáng)市 550001
【摘 要】本文作者根據(jù)吳文堯教授辨治脾虛泄瀉臨床經(jīng)驗(yàn)，做了科學(xué)的分析，闡述了辨治脾虛泄瀉臨床經(jīng)驗(yàn)在中醫(yī)治療胃腸疾病中的重要作用。
關(guān)鍵詞 吳文堯教授；辨治脾虛泄瀉；分析和體會(huì)
吳文堯教授系名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，貴州省名中醫(yī)，從事消化臨床、科研、教學(xué)工作50 余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其是對(duì)胃腸疾病頗有研究，學(xué)驗(yàn)俱豐，善于治療胃腸疾病及內(nèi)科疑難雜癥。
泄瀉是臨床常見(jiàn)病，西醫(yī)稱(chēng)此病為腹瀉，它在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里有不同的講法。《素問(wèn)? 生氣通天論》說(shuō)：“春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄”；《素問(wèn)? 陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“濕勝則濡泄”；《素問(wèn)? 脈要精微論》云：“久風(fēng)為飧泄”；《素問(wèn)? 氣交變大論》講：“歲土太過(guò)，雨濕流行病腹?jié)M溏泄腸鳴” [1]。歷代醫(yī)家認(rèn)為脾胃虛弱是慢性泄瀉的根本病機(jī)，脾虛泄瀉的特點(diǎn)是久瀉不止，大便時(shí)瀉時(shí)溏，疲乏無(wú)力，食少，面色淡黃，舌苔薄黃，脈細(xì)或脈虛、脈緩。
1 吳老辨治泄瀉要點(diǎn)
1.1 首先要辨清泄瀉的病變部位
《素問(wèn)? 陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“清氣在下，則生飧泄”，脾主升清，胃主降濁，清氣不向上升，反而下墜，則生飧瀉，《素問(wèn)? 脈要精微論》講：“胃脈實(shí)則脹，虛則泄”，很明顯指的病變部位為胃，張仲景在《傷寒論》里講：“自利不渴者屬太陰”。太陰在哪？太陰，脾也。從上得知：泄瀉病主要與脾胃有關(guān)。張景岳在《景岳全書(shū)》中作出結(jié)論為：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃”。可以肯定，泄瀉病的主要病變部位在脾胃[2]。
1.2 辨清泄瀉的虛實(shí)
實(shí)證包括4 種：
（1）寒濕泄瀉。
（2）濕熱泄瀉。
（3）食積泄瀉。
（4）肝氣乘脾泄瀉。
虛證包括2 種：
（1）脾虛泄瀉。
（2）腎虛泄瀉。
審虛實(shí)，主要觀察病情和病勢(shì)。暴瀉來(lái)勢(shì)洶涌，肯定是實(shí)證；久瀉來(lái)勢(shì)緩，大多是虛證。下利熱臭為濕熱泄瀉；下利清稀為寒濕泄瀉；下利腐臭如敗卵樣為食積泄瀉；下利溏而不爽為脾虛泄瀉。腹痛即泄，泄后略減，往往為肝氣乘脾；腹脹痛而泄，泄后脹痛明顯減輕為食積泄瀉；腹中熱痛，瀉下如注為濕熱泄瀉；腹中冷痛，瀉下清稀為寒濕泄瀉或虛泄瀉；腹中不痛而瀉為脾虛泄瀉。
2 病案舉隅
張某，男，88 歲，因大便稀溏5+ 月就診，每日2-3 次，無(wú)里急后重，無(wú)膿血便，患者大便稀溏，腸鳴，脘腹脹滿(mǎn)，不思飲食，四肢乏力，形體消瘦，舌淡紅，苔薄白微膩，脈細(xì)弦。本案以保元煎合參苓白術(shù)散加減。
初診：大便稀溏，腸鳴，脘腹脹滿(mǎn)，不思飲食，四肢乏力，形體消瘦，舌淡紅，苔薄白微膩，脈細(xì)弦。考慮患者久病，脾胃虛弱，納運(yùn)乏力，故飲食不化，水谷不化，清濁不分，故見(jiàn)腸鳴泄瀉，濕滯中焦，氣機(jī)被阻，而見(jiàn)胸脘痞悶；脾失健運(yùn)，則氣血生化不足; 肢體肌膚失于濡養(yǎng)，故四肢無(wú)力、形體消瘦、面色萎黃；舌淡，苔白微膩，脈虛緩皆為脾虛濕盛之象。法當(dāng)補(bǔ)益脾胃，滲濕止瀉，方擬參苓白術(shù)散加減，方藥如下：
人參6g 白術(shù)12g 生姜9g 大棗9g
茯苓15g 白芍10g 扁豆6g 薏苡仁15g
陳皮10g 山藥12g 砂仁9g（后下）
中藥5 付 水煎內(nèi)服 每日一付 每天三次
二診：服藥5 日后復(fù)診，腸鳴減少，腹脹減輕，胃口好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白微膩，脈細(xì)弦；繼以前方再服用5 劑。
人參6g 白術(shù)12g 生姜9g 大棗9g
茯苓15g 白芍10g 扁豆6g 薏苡仁15g
陳皮10g 山藥12g 砂仁9g（后下）中藥5 付 水煎內(nèi)服 每日一付 每天三次
三診：5 日后復(fù)診，大便稀溏，腸鳴，脘腹脹滿(mǎn)，不思飲食均明顯好轉(zhuǎn)，但仍感四肢乏力，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。雖上證好轉(zhuǎn)，但患者久病損傷臟腑功能，脾胃氣虛，生化乏源，故予前方基礎(chǔ)上加保元煎以益氣補(bǔ)虛，方藥如下：
人參6g 白術(shù)12g 生姜9g 大棗9g
茯苓15g 白芍10g 扁豆6g 薏苡仁15g
陳皮10g 山藥12g 黃芪20g 肉桂9g
砂仁9g（后下）
中藥5 付 水煎內(nèi)服 每日一付 每天三次
患者服用5 付后復(fù)診，大便成形，無(wú)腹脹腸鳴，納可。
3 小結(jié)
按：王晉三云：“元?dú)庹撸瓷八逃兄畾庖病２挥蒙倒虧栊梗S持固護(hù)之，故曰保元”。（《古方選注》）柯韻伯云：“保元者，保守其元?dú)庵^也”。保元湯作為補(bǔ)氣劑的代表方，其益氣補(bǔ)虛培元。參苓白術(shù)散是在四君子湯基礎(chǔ)上加山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成。此方為補(bǔ)氣方劑, 首載于《太平惠民和劑局方》，具有益氣健脾、滲濕止瀉作用，兩方均有益氣健脾之功，但四君子湯以補(bǔ)氣為主，為治脾胃氣虛的基礎(chǔ)方，參苓白術(shù)散兼有滲濕行氣作用，并有保肺之效，是治療脾虛濕盛證及體現(xiàn)“培土生金”治法的常用方劑。《古今醫(yī)鑒》所載參苓白術(shù)散，較本方多陳皮一味，適用于脾胃氣虛兼有濕阻氣滯者，方中人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕為君，配伍山藥、蓮子肉助君藥以健脾益氣，兼能止瀉，并用白扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓以健脾滲濕，均為臣藥。更用砂仁醒脾和胃，行氣化滯，是為佐藥。桔梗宣肺利氣，通調(diào)水道，又能載藥上行，培土生金; 炒甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，共為佐使，綜觀全方，補(bǔ)中氣，滲濕濁，行氣滯，使脾氣健運(yùn)，濕邪得去，則諸癥自除。
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【關(guān)鍵詞】:甲亢突眼;經(jīng)驗(yàn);廖世煌
【中圖分類(lèi)號(hào)】R242【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517 (2010) 02-180-2
甲亢相當(dāng)于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的“癭病”,其病機(jī)為氣滯痰凝血瘀壅結(jié)頸前。突眼是甲亢重要的臨床表現(xiàn),患者常自訴眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)試、斜視、視力下降、眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫,眼球活動(dòng)受限,嚴(yán)重者眼球固定,眼瞼閉合不全、角膜外露而發(fā)生角膜潰瘍、全眼炎,甚至失明。臨床實(shí)踐證明,突眼可與甲亢同時(shí)發(fā)生,也可在甲亢被控制后數(shù)月、數(shù)年之久后出現(xiàn),或甲亢的癥狀經(jīng)治緩解,而甲亢突眼加重或經(jīng)久不消。廖世煌教授提出,突眼的治療當(dāng)分期辨治,分為甲亢突眼和甲亢后突眼兩型。
1甲亢突眼
肝氣郁結(jié),往往易化風(fēng)化火,引得肝經(jīng)風(fēng)、火上逆,夾痰夾瘀上壅肝竅而形成突眼;或因風(fēng)邪外襲,風(fēng)熱上擾空竅,則致郁火痰瘀,凝結(jié)于眼而見(jiàn)畏光流淚,面紅目赤,目瞳炯炯有神,如怒視之狀,若廟塑兇神之目,或見(jiàn)眼瞼腫脹、下垂,上瞼后縮,眼瞼閉合不全。此時(shí)之突眼往往在甲亢初期發(fā)生,實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能亢進(jìn)。病位在肝。病性偏實(shí)。肝經(jīng)風(fēng)火、痰、瘀為主要病理因素,治療以祛邪為主,疏肝清火,化痰祛瘀以明目。重在控制甲亢,往往隨著甲亢的控制,突眼亦逐步得到恢復(fù)。處方小柴胡湯、四逆散加減。
驗(yàn)案一:馮某某,女,29歲。因“頸部腫大,眼球突出2月”來(lái)診。診見(jiàn):雙側(cè)眼球突出,目赤腫痛,形體消瘦,煩躁易怒,心悸,手顫,多汗煩熱,口苦,多食,失眠,舌紅、苔黃,脈弦數(shù)。查甲狀腺功能:T3、T4、FT3、FT4均明顯升高,TSH 下降。測(cè)突眼度:左眼21mm,右眼20mm。診為氣癭(肝火夾痰),甲亢突眼。治予疏肝清火,涼血化痰明目法。處方:小柴胡湯、四逆散加減:柴胡、知母各12g,黃芩、生地、丹皮、白蒺藜、夏枯草各15g,太子參、石膏、車(chē)前子各30g,白芍、酸棗仁各20g,每日1劑,水煎2次分服,共治療2月。測(cè)甲狀腺功能正常;突眼度下降,左眼16mm,右眼15mm。乃繼續(xù)服藥?kù)柟獭?/p>
2甲亢后突眼
若病久不愈,肝郁必橫逆犯脾,脾虛生痰助濕;且化火日久,耗動(dòng)肝腎之陰,終致肝腎陰虛,目睛失養(yǎng),或陰虛火旺,虛火上炎;陰虧既久,漸損及陽(yáng),陰陽(yáng)兩虛,而見(jiàn)目突、復(fù)視、視物不清,甚則失明。此時(shí)的甲亢多已經(jīng)得到控制,實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能正常。病位主要在肝脾腎,病性為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜。本虛為脾虛、肝腎陰虛,標(biāo)實(shí)為痰凝、血瘀,治療宜攻補(bǔ)兼施,扶正為主,滋養(yǎng)肝腎,健脾益氣,兼化痰祛瘀以明目。處方杞菊地黃丸合四君子湯加減。
驗(yàn)案二:秦某,男,52歲。2007年7月28日初診。患者有甲狀腺功能亢進(jìn)病3年。服他巴唑后,TT3、TT4 、FT3、FT4、TSH均在正常范圍,1年多前出現(xiàn)突眼,經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查,突眼度:左眼17.8MM,右眼17.4MM。經(jīng)服西藥強(qiáng)的松及左旋甲狀腺素等治療8個(gè)月,效果欠佳。刻診,雙眼前突,結(jié)膜鞏膜均見(jiàn)充血,怕光,易流淚,眼瞼浮腫,伴頭暈,眼花,不能久視,耳鳴腰酸,體倦乏力,大便溏1日2次,食欲欠佳,舌邊尖紅苔白膩,脈弦細(xì)數(shù),右細(xì)滑。診斷:氣癭(肝腎陰虛,脾虛濕阻),甲亢后突眼。治療:滋肝腎,健脾利濕。處方:杞菊地黃丸合四君子湯加減:枸杞子15g、杭15g、生地15g、白芍15g、山萸肉15g、茯苓30g、白術(shù)12g、砂仁(后下)6g、薏苡仁30g、太子參30g、山藥30g、茺蔚子20g、青葙子15g、白蒺藜15g,上7劑,每日1劑,水煎2次分服。
8月4日二診,藥后頭暈眼花腰酸大減,大便不溏一日1行,體倦乏力減輕,仍眼睛發(fā)紅,眼瞼浮腫,怕光,易流淚,舌紅苔白,肝腎陰虛火旺兼感風(fēng)邪,上方去白術(shù)、薏苡仁、山藥加丹皮15g、谷12g、車(chē)前子20g、紅花10g。14劑,煎服法如前。
10月18日三診,上述諸癥均大減。效不更方,守方服3個(gè)月,期間遇便溏去生地加白術(shù);睡眠欠佳,去丹皮加丹參、夜交藤;短氣乏力去車(chē)前子、紅花加太子參或黃芪。
2008年1月16日四診。自述一周前又到當(dāng)?shù)卦t(yī)院檢查突眼度,左眼16.3MM,右眼15.6MM。較前大有進(jìn)步,其余諸癥基本緩解,眼已不紅不充血,無(wú)流淚,眼瞼浮腫已消。守杞菊地黃丸加白術(shù)15g,車(chē)前子30g,青葙子15g,茺蔚子20g,谷12g。再服3個(gè)月后查各項(xiàng)指標(biāo)正常,諸癥緩解,停藥觀察一年半隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。
1注重臨床實(shí)踐技能的培訓(xùn)
醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)生職業(yè)化的過(guò)程。在西歐、北美等先進(jìn)國(guó)家，培養(yǎng)一名醫(yī)師大致需要12年時(shí)間，而目前在我國(guó)一般是5年，最多8年(達(dá)到博士研究生學(xué)歷)。這一資料表明，我國(guó)醫(yī)師的培養(yǎng)時(shí)間是非常有限的，醫(yī)學(xué)生應(yīng)該特別珍惜這5或8年醫(yī)學(xué)教育的時(shí)間;中醫(yī)學(xué)又具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，記得有名老中醫(yī)曾經(jīng)說(shuō)過(guò):“西醫(yī)是門(mén)診斷醫(yī)學(xué)，而中醫(yī)是門(mén)治療醫(yī)學(xué)。”他認(rèn)為西醫(yī)只要診斷清楚了，用藥相對(duì)簡(jiǎn)單，而中醫(yī)則不一樣，同一疾病，不同地區(qū)的患者，不同的體質(zhì)，不同的醫(yī)師，會(huì)給出不同的治療方法。事實(shí)上我們臨床中也的確存在此類(lèi)問(wèn)題，因此怎樣才能培養(yǎng)出高水平的學(xué)生?這一棘手的問(wèn)題擺在我們面前。通過(guò)多年的臨床教學(xué)工作，我們發(fā)現(xiàn)只有加強(qiáng)實(shí)踐技能的培訓(xùn)，才能真正提高學(xué)生的實(shí)踐能力。因此我們十分重視實(shí)踐環(huán)節(jié)的教學(xué)，因?yàn)橹挥屑訌?qiáng)臨床見(jiàn)習(xí)課和實(shí)習(xí)課的教學(xué)，才能提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。我們必須從這一全局來(lái)看待見(jiàn)習(xí)課的教學(xué)任務(wù)，體悟這一課程配置的意義，在見(jiàn)習(xí)課教學(xué)培訓(xùn)實(shí)踐能力上狠下功夫。我們根據(jù)中醫(yī)大學(xué)內(nèi)科見(jiàn)習(xí)特點(diǎn)，對(duì)傳統(tǒng)的見(jiàn)習(xí)課教學(xué)模式進(jìn)行改革，并根據(jù)門(mén)診和病房各自特點(diǎn)，見(jiàn)習(xí)方式方法各不相同，中西醫(yī)各有側(cè)重。
1.1門(mén)診以見(jiàn)習(xí)中醫(yī)內(nèi)容為主，兼顧西醫(yī)知識(shí)，采用“分階段實(shí)例教學(xué)法”第一階段，識(shí)癥辨方。對(duì)于剛進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)的學(xué)生們來(lái)說(shuō)，書(shū)本上的很多癥狀都是比較概念化、抽象化的，接觸患者時(shí)如何將其諸多不適提煉為主訴，是一項(xiàng)臨床必備的基本功。這就要求學(xué)生熟練掌握中醫(yī)基礎(chǔ)課程的“三基”內(nèi)容(基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能)，并且能熟練地運(yùn)用于臨床，從患者繁雜的臨床癥狀中提煉出最主要的癥狀和體征———即主訴，而門(mén)診患者多時(shí)，很難讓學(xué)生細(xì)細(xì)體會(huì)，所以我們通常會(huì)事先選擇門(mén)診的典型和復(fù)雜病案各1例，讓教師帶到教研室去講解，通過(guò)典型病案的講解，讓學(xué)生進(jìn)一步鞏固所學(xué)知識(shí)，并能很快進(jìn)入理論聯(lián)系實(shí)際階段。然后教師采用問(wèn)講結(jié)合的方式，通過(guò)詢(xún)問(wèn)復(fù)雜病案患者的不適，講解為什么這么診斷和治療，同時(shí)也對(duì)學(xué)生進(jìn)行提問(wèn)，了解學(xué)生掌握程度，讓學(xué)生學(xué)會(huì)化繁為簡(jiǎn)，抓主要矛盾。并以一組癥狀為題，要求學(xué)生先自行處方，再交由老師逐一修改。這一階段主要著重對(duì)癥狀辨識(shí)進(jìn)行講解和提問(wèn)，使學(xué)生能更好地將課本上的理論與臨床實(shí)際所見(jiàn)結(jié)合起來(lái)，加深理解。同時(shí)教師擬方，要求學(xué)生分析這是什么法、由哪個(gè)方劑化裁而成、或是由哪幾首方劑組成的，這樣不僅能復(fù)習(xí)方藥的功能主治，還可加深學(xué)生對(duì)理、法、方、藥的認(rèn)識(shí)。
通過(guò)教學(xué)，強(qiáng)化已經(jīng)學(xué)習(xí)過(guò)的臨床基本知識(shí)。大致時(shí)間安排每1學(xué)生每周半天(3h)，連續(xù)3周。第二階段，識(shí)病辨證。經(jīng)過(guò)第一階段的識(shí)癥辨方，學(xué)生們基本熟悉了一些常見(jiàn)癥狀的辨識(shí)，并對(duì)方劑的重要性有了較深的認(rèn)識(shí)，學(xué)習(xí)側(cè)重點(diǎn)亦有所了解。第二階段教學(xué)，通過(guò)癥的串接，進(jìn)入識(shí)病辨證階段，具體是對(duì)接診的患者，先由帶教老師演示，完成四診(望、聞、問(wèn)、切)資料的采集工作，再由學(xué)生結(jié)合老師所得四診結(jié)果(學(xué)生也可以根據(jù)自己需要追問(wèn)患者病史)進(jìn)行識(shí)病辨證分析，得出中西醫(yī)診斷、辨證分型、病因病機(jī)及辨證分析等。要求每位學(xué)生都要發(fā)言并寫(xiě)下自己的診斷結(jié)果，這樣才能促使學(xué)生積極獨(dú)立思考，培養(yǎng)學(xué)生辨病辨證分析能力，最后帶教老師進(jìn)行綜合歸納，作出結(jié)論，要求學(xué)生對(duì)照老師的結(jié)論，找出自己的錯(cuò)誤及不足，了解為什么會(huì)錯(cuò)，要怎樣思考才能全面。通過(guò)本階段的臨床見(jiàn)習(xí)，使學(xué)生從前一階段的癥狀識(shí)別過(guò)渡到臨癥辨病辨證，一步步考驗(yàn)學(xué)生綜合運(yùn)用知識(shí)的能力，教師通過(guò)面對(duì)面跟學(xué)生的溝通交流，亦可直接了解學(xué)生學(xué)習(xí)的情況與知識(shí)水平，真正做到因材施教。同時(shí)學(xué)生的討論與發(fā)言，也可啟發(fā)教師的思路，一定程度上做到“教學(xué)相長(zhǎng)”。此階段主要培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)辨識(shí)病證的能力。大致時(shí)間安排每1學(xué)生每周半天(3h)，持續(xù)3周，可根據(jù)具體情況延長(zhǎng)1周。第三階段，臨證試診。經(jīng)過(guò)前兩階段，學(xué)生們基本完成了癥、證、病、方的一系列實(shí)踐，對(duì)中醫(yī)診療思路與方法有了一定的掌握，可以進(jìn)入第三階段，臨證試診。將3～5名學(xué)生編為1組，在教師的指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行試診，每組推選1人主診，其他學(xué)生一同參與討論，發(fā)表自己的看法，每人各自擬寫(xiě)醫(yī)案，醫(yī)案內(nèi)容包括癥狀、舌脈、病因病機(jī)、診斷、辨證分型、辨證分析、治法、方藥，然后送交教師修改，教師根據(jù)學(xué)生書(shū)寫(xiě)的病案，向?qū)W生講清楚需要修改或者調(diào)整的理由，修改后的醫(yī)案再抄到門(mén)診病歷上。本階段著重培養(yǎng)學(xué)生綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)獨(dú)立處理內(nèi)科常見(jiàn)病多發(fā)病的能力。通過(guò)學(xué)生試診，培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立運(yùn)用望、聞、問(wèn)、切四診進(jìn)行臨床診療的能力;并通過(guò)學(xué)生模擬書(shū)寫(xiě)病案，培養(yǎng)學(xué)生書(shū)寫(xiě)醫(yī)案的基本功，為今后的臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)奠定基礎(chǔ)。課時(shí)安排每1學(xué)生每周半天(3h)，持續(xù)4周左右。組織實(shí)施方面，我們采用三階段交叉的方式，患者就診時(shí)先由已經(jīng)歷過(guò)第一、二階段學(xué)習(xí)進(jìn)入第三階段的學(xué)生接診，書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，第一階段學(xué)生侍診，然后再由帶教老師詳細(xì)接診，第二階段學(xué)生侍診，學(xué)生們?cè)诟髟\室循環(huán)輪轉(zhuǎn)。
“分階段實(shí)例教學(xué)”是我們多年臨床教學(xué)實(shí)踐的總結(jié)，通過(guò)這種教學(xué)法，不但能夠使學(xué)生舉一反三，逐漸掌握中醫(yī)辨證施治的精髓，同時(shí)也極大地增強(qiáng)和提高了學(xué)生中醫(yī)臨床的思維能力，為學(xué)生今后步入臨床處理各種常見(jiàn)多發(fā)的內(nèi)科疾病奠定了良好的基礎(chǔ)。當(dāng)然，在實(shí)際工作中，常常出現(xiàn)一時(shí)難以找到典型病案的情況，給教學(xué)工作帶來(lái)了一定的困難。鑒此，我們也著手制作了臨床見(jiàn)習(xí)的多媒體軟件，使“分階段實(shí)例教學(xué)法”得以更加完善。
1.2病房采用以患者為中心的學(xué)習(xí)教學(xué)模式PBL(Problem—basedlearning)即“基于問(wèn)題式學(xué)習(xí)”或“以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)”，是上世紀(jì)60年代美國(guó)神經(jīng)病學(xué)Barrows教授創(chuàng)立的一種自主學(xué)習(xí)模式。該教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)“以學(xué)生為主體，以問(wèn)題為中心”，通過(guò)引入帶有導(dǎo)向性和啟發(fā)性的問(wèn)題，由學(xué)生通過(guò)自行查找資料，分析、討論從而解決問(wèn)題，不僅能夠由此掌握一些相應(yīng)的知識(shí)，更重要的是能由此培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和主動(dòng)探索的能力，從而提高學(xué)習(xí)效率。通過(guò)此方法大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性，促進(jìn)了教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間的互動(dòng)交流，挖掘?qū)W生的創(chuàng)新潛能，拓展學(xué)生的視野和知識(shí)面。尤其適用于臨床醫(yī)學(xué)這門(mén)知識(shí)更新快、涵蓋內(nèi)容廣泛的課程。結(jié)合我院醫(yī)療見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)的實(shí)際情況，我們參照此模式，病房臨床帶教強(qiáng)調(diào)“以學(xué)生為主體，以患者為中心”。由中西醫(yī)多學(xué)科教學(xué)人員和臨床專(zhuān)科人員組成問(wèn)題設(shè)計(jì)小組，共同預(yù)先設(shè)計(jì)一系列核心專(zhuān)題，建立完善的學(xué)習(xí)模塊，如心悸、失眠、咳嗽、胸痹以及中風(fēng)等常見(jiàn)多發(fā)病，根據(jù)學(xué)習(xí)模塊和學(xué)習(xí)目標(biāo)制定出某一病例的PBL手冊(cè)，提供給由8名左右的學(xué)生和1名教師組成的討論小組，由學(xué)生選出小組長(zhǎng)，提供某一真實(shí)的病案如心悸病病案，讓學(xué)生先圍繞心悸的病因有哪些?心悸常見(jiàn)于哪些西醫(yī)的疾病?心悸與怔忡的區(qū)別?如何辨證論治心悸患者等問(wèn)題查閱教材、文獻(xiàn)、圖書(shū)以及網(wǎng)絡(luò)資料，收集交換相關(guān)資料，再由帶教老師帶到病床前，完成病史的詢(xún)問(wèn)及體格檢查后再回到教室由組長(zhǎng)組織討論，帶教老師負(fù)責(zé)答疑，并引導(dǎo)、啟發(fā)學(xué)生，盡量讓每位同學(xué)都能參與討論，最后老師針對(duì)同學(xué)們討論中的共性問(wèn)題進(jìn)行講解，并強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)、難點(diǎn)，作出小結(jié)。這樣既讓學(xué)生理解隱含在問(wèn)題背后的醫(yī)學(xué)知識(shí)，又能在學(xué)習(xí)過(guò)程中嘗試解決具體問(wèn)題，同時(shí)還培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力、分析和解決問(wèn)題的能力、實(shí)踐能力、語(yǔ)言表達(dá)能力以及團(tuán)隊(duì)合作精神。以學(xué)生為主體，患者為中心組織教學(xué)，精心設(shè)計(jì)教學(xué)案例，并對(duì)每個(gè)示教病例進(jìn)行中西醫(yī)理論分析，并在患者同意的情況下，收集相關(guān)影像學(xué)資料，一并交教研室保存，并逐步完成教材上疾病的臨床病例收集工作。結(jié)果表明，該教學(xué)法更能夠激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造性思維，使學(xué)生由以前被動(dòng)的知識(shí)接受者變成了主動(dòng)的知識(shí)探索者，達(dá)到了較好的學(xué)習(xí)效果。值得推廣。
2結(jié)語(yǔ)
內(nèi)科臨床教學(xué)改革是改善教學(xué)質(zhì)量的必然要求，尤其對(duì)于中醫(yī)院校的附屬醫(yī)院，要求培養(yǎng)出的人才熟練掌握中西醫(yī)理論及技能。只有在教學(xué)方法及方式等方面認(rèn)真探索，不斷完善，充分發(fā)揮學(xué)生作為教學(xué)主體的地位，有效調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，同時(shí)教師除加強(qiáng)對(duì)教學(xué)的準(zhǔn)備和設(shè)計(jì)外，還要不斷提高自身素質(zhì)，豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，做好合理的引導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生創(chuàng)新和思考能力的培養(yǎng)，增強(qiáng)教學(xué)雙方的互動(dòng)和聯(lián)系，才能有效地提高中醫(yī)院校內(nèi)科臨床教學(xué)質(zhì)量，使我們培養(yǎng)的畢業(yè)生能適應(yīng)社會(huì)的需求，得到患者的認(rèn)可。
作者：朱瑩鄒君君單位：湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院
