時間：2023-05-30 10:37:32
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇內(nèi)科醫(yī)學(xué)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
1.1傳統(tǒng)實習(xí)的組織方式
在以往的教學(xué)工作中，內(nèi)科實習(xí)最常用的方式是傳統(tǒng)的以小組為單位的實習(xí)方式。醫(yī)學(xué)生在完成見習(xí)階段之后進(jìn)入臨床實習(xí)階段，以小組為單位進(jìn)入各內(nèi)科病房，每1～2名實習(xí)醫(yī)生跟隨1名住院醫(yī)師進(jìn)行臨床工作，由病房主治醫(yī)師擔(dān)負(fù)主要的臨床實習(xí)教學(xué)工作，而學(xué)生們?nèi)粘Ｉ詈托睦碇笇?dǎo)主要由班主任負(fù)責(zé)。
1.2傳統(tǒng)實習(xí)方式的弊端
臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生的內(nèi)科實習(xí)時間為12周，需在4個三級亞科的不同病房中進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，更換至少4名以上指導(dǎo)教師。這種輪轉(zhuǎn)方式雖然有助于學(xué)生了解內(nèi)科不同亞科的相關(guān)疾病，但同時也帶來了指導(dǎo)教師更換頻繁的問題，由此導(dǎo)致師生之間難以充分溝通達(dá)到深入了解；而不同的學(xué)生有各自不同的性格特征和學(xué)習(xí)方式，深入了解的缺乏使指導(dǎo)教師難以有針對性地對每個學(xué)生進(jìn)行輔導(dǎo)。這時的學(xué)習(xí)就更依賴于學(xué)生的主動性，對于學(xué)習(xí)主動性相對較差的學(xué)生，教學(xué)效果容易受到影響。由于參與教學(xué)的教師人數(shù)眾多，教師的水平和教學(xué)能力就難免參差不齊。雖然大部分教師能夠出色地完成教學(xué)任務(wù)，但少數(shù)教師責(zé)任感和教學(xué)意識不強，使教學(xué)效果相差較大。此外，這種教學(xué)模式下，1名主治醫(yī)師需要同時管理5～8名學(xué)生，加上繁重的臨床工作，就造成對學(xué)生的管理較為松散，因此教學(xué)計劃在具體實施的過程中就可能不能得到充分的落實；同時也更難以對學(xué)生的科研、生活和思想等方面做進(jìn)一步的關(guān)心和指導(dǎo)。
2在八年制醫(yī)學(xué)生內(nèi)科實習(xí)中實施導(dǎo)師制的具體方法
2.1實習(xí)生導(dǎo)師的選擇內(nèi)科實習(xí)階段
導(dǎo)師全部來源于北京大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)科教研室，要求至少具備主治醫(yī)師3年以上工作經(jīng)驗，醫(yī)德高尚、醫(yī)療作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)、愛崗敬業(yè)、責(zé)任心強、熱愛教學(xué)工作，同時具有豐富的臨床經(jīng)驗和教學(xué)經(jīng)驗，并具有一定的科研能力。導(dǎo)師選聘以個人申請和專科推薦相結(jié)合，擇優(yōu)錄用，最終經(jīng)醫(yī)院教育處審核批準(zhǔn)。
2.2導(dǎo)師制的具體實施方案
實習(xí)生導(dǎo)師制由教學(xué)院長直接牽頭負(fù)責(zé)、內(nèi)科教研室具體負(fù)責(zé)組織實施。在實習(xí)開始前，組織導(dǎo)師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，明確教學(xué)計劃、導(dǎo)師的職責(zé)和工作方法。在實習(xí)過程中，定期召開導(dǎo)師經(jīng)驗交流會，使導(dǎo)師之間能夠取長補短、共同提高。在實習(xí)結(jié)束后，組織導(dǎo)師和學(xué)生分別進(jìn)行總結(jié)，評比教學(xué)效果。每名實習(xí)生導(dǎo)師在每個實習(xí)輪次負(fù)責(zé)指導(dǎo)1名實習(xí)醫(yī)師；而每名學(xué)生在內(nèi)科實習(xí)階段始終由一名導(dǎo)師進(jìn)行指導(dǎo)。學(xué)生每周書寫大病歷1份，由導(dǎo)師與學(xué)生面對面進(jìn)行修改。在實習(xí)過程中，要求導(dǎo)師與學(xué)生每周至少見面2小時，由導(dǎo)師帶學(xué)生在床邊診查患者、分析病情。導(dǎo)師著重對學(xué)生的臨床能力、溝通技能、學(xué)習(xí)方法、科研能力和思想生活等方面進(jìn)行個性化輔導(dǎo)，尤其注重對學(xué)生臨床基本功的培訓(xùn)，從而促進(jìn)學(xué)生綜合素質(zhì)的不斷提高。
3實施八年制醫(yī)學(xué)生實習(xí)階段
導(dǎo)師制的意義與本科生不同，八年制醫(yī)學(xué)生有專門的博士研究生導(dǎo)師指導(dǎo)其科研工作。雖然導(dǎo)師制的核心內(nèi)容都是“因材施教”、“個體化”教學(xué)，但八年制醫(yī)學(xué)生實習(xí)階段施行的導(dǎo)師制與其在研究生階段所施行的導(dǎo)師制存在明顯不同，實習(xí)生導(dǎo)師制并不以培養(yǎng)、提高學(xué)生的科研能力和水平為主要目標(biāo)。八年制醫(yī)學(xué)生的實習(xí)生導(dǎo)師制的主要目標(biāo)是在教學(xué)過程中最大限度地發(fā)揮導(dǎo)師的主導(dǎo)作用和學(xué)生的主體作用，充分調(diào)動導(dǎo)師教學(xué)的主動性和學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。導(dǎo)師的主導(dǎo)作用主要表現(xiàn)在對學(xué)生學(xué)習(xí)方法的指導(dǎo)和學(xué)生成長方向的引導(dǎo)。而學(xué)生的主體作用主要表現(xiàn)在做學(xué)習(xí)活動的主人、積極主動地學(xué)習(xí)。從而在導(dǎo)師與學(xué)生的不斷互動中到達(dá)臨床實習(xí)教學(xué)效果最大化的目的。實習(xí)生導(dǎo)師的具體任務(wù)主要包括：（1）引導(dǎo)學(xué)生樹立正確的人生觀、價值觀，培養(yǎng)高尚的醫(yī)德和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)；（2）對剛進(jìn)入內(nèi)科實習(xí)階段的學(xué)生給予學(xué)習(xí)方法的指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，最大程度地調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性；（3）重點加強對學(xué)生臨床基本功的培訓(xùn)，如問診、體格檢查、病歷書寫、病例分析、基本臨床操作等；（4）訓(xùn)練學(xué)生規(guī)范的臨床思維方式，做好從書本到臨床、從學(xué)生到醫(yī)生的思維模式轉(zhuǎn)換；（5）提高學(xué)生的醫(yī)患溝通能力和技巧；（6）使學(xué)生初步接觸科研，培訓(xùn)其查找和閱讀文獻(xiàn)的能力；（7）可為學(xué)生今后選擇專業(yè)方向提供一定的建議；（8）掌握學(xué)生的心理動態(tài)，對不良心理狀況及時予以疏導(dǎo)。與傳統(tǒng)的八年制學(xué)生實習(xí)階段的教學(xué)模式相比，導(dǎo)師制具有明顯的優(yōu)勢。與傳統(tǒng)實習(xí)方式的松散的管理模式不同，在實施實習(xí)生導(dǎo)師制后，學(xué)生雖然仍分散在各個不同臨床科室、跟隨不同的帶教老師實習(xí)，但導(dǎo)師可與不同科室?guī)Ы汤蠋熁ハ鄿贤ǎ嬲莆諏W(xué)生的實習(xí)情況、發(fā)現(xiàn)學(xué)生的不足，從而全程督促學(xué)生積極學(xué)習(xí)，并對每名學(xué)生的具體問題提出有針對性的解決方案。每周固定時間的師生接觸，使導(dǎo)師能夠手把手地對學(xué)生進(jìn)行言傳身教式的個體化指導(dǎo)，這種方式尤其有利于強化對學(xué)生臨床基本功和溝通能力的培養(yǎng)。同時，相比起八年制學(xué)生研究生階段的導(dǎo)師，實習(xí)生導(dǎo)師與學(xué)生年齡上的差距較小且交流時間較多，因此能夠更順暢地溝通、交流，這種亦師亦友的關(guān)系使實習(xí)生導(dǎo)師更容易準(zhǔn)確掌握學(xué)生的心理動態(tài)并加以干預(yù)。對導(dǎo)師而言，固定的師生關(guān)系更有利于激發(fā)導(dǎo)師的責(zé)任感和教學(xué)熱情，并能夠激勵導(dǎo)師不斷充實和提高自我；對學(xué)生而言，導(dǎo)師制的實施使學(xué)生有了歸屬感，帶來的是更強學(xué)習(xí)主動性，從而獲得更好的學(xué)習(xí)效果。
4八年制醫(yī)學(xué)生實習(xí)階段
導(dǎo)師制實施過程中尚需解決的問題導(dǎo)師制源于國外的研究生教育，近年來開始應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)本科生教育，但導(dǎo)師制在八年制醫(yī)學(xué)生實習(xí)階段中的實施目前還是一項新事物，尚處于起步探索階段，仍未成熟。實習(xí)生導(dǎo)師的臨床和教學(xué)能力如何、教學(xué)態(tài)度和理念如何、在教學(xué)過程中是否積極主動、師生之間是否能夠真正有效溝通、如何對導(dǎo)師進(jìn)行獎優(yōu)罰劣等問題都會明顯影響實習(xí)生導(dǎo)師制的實施效果。因此，在實行導(dǎo)師制過程中，最重要的是在各級領(lǐng)導(dǎo)和管理部門的充分重視下制定合理完備的導(dǎo)師選拔、監(jiān)督、考核和激勵機制，以及導(dǎo)師與學(xué)生的雙向選擇機制，從而使導(dǎo)師制在實施過程中能夠充分發(fā)揮其“個體化”教學(xué)的有益作用。
5總結(jié)
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué) 中醫(yī)內(nèi)科 教學(xué)實踐
循證醫(yī)學(xué)(Evidence―based Medicine，EBM)是近年來國際上臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展起來的新學(xué)科，其核心思想是在個人臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)以客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)，強調(diào)的是證據(jù)的獲取與評價。現(xiàn)階段循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用如療效評價、病證結(jié)合研究、文獻(xiàn)研究、臨床研究文獻(xiàn)質(zhì)量評價、中醫(yī)藥制劑的循證評價等。要充分發(fā)揮循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)學(xué)發(fā)展中的推動作用，就要將其引入中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)當(dāng)中。筆者現(xiàn)就循證醫(yī)學(xué)思想在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中的意義和具體實踐介紹如下。
1、循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)的意義
循證醫(yī)學(xué)是一種科學(xué)化的臨床醫(yī)學(xué)觀，其思想和嚴(yán)格的方法學(xué)為臨床研究提供了新思路。它提倡的隨機對照試驗及系統(tǒng)評價等對臨床醫(yī)療產(chǎn)生重要影響。中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)期是中醫(yī)醫(yī)學(xué)生向準(zhǔn)醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段。此前，他們已經(jīng)經(jīng)歷了2～3年的中、西醫(yī)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，以及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、網(wǎng)絡(luò)與信息技術(shù)的訓(xùn)練，具備較好的知識結(jié)構(gòu)和較強的接受能力。利用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卦O(shè)計臨床試驗方案，在臨床上依據(jù)最新、最佳的證據(jù)來選擇干預(yù)措施，是中醫(yī)醫(yī)師應(yīng)該具有的素質(zhì)和能力。因此對中醫(yī)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教育具有重要的意義。
2、在教學(xué)中實踐循證醫(yī)學(xué)
2.1前期教學(xué)重視引入循證醫(yī)學(xué)的理念：循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)是高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識、患者的參與這四大要素構(gòu)成。教師首先將循證醫(yī)學(xué)理念融入課堂教育，介紹循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生背景及發(fā)展過程，幫助他們從思想上認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，引導(dǎo)學(xué)生如何將循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)實踐聯(lián)系，重點是了解循證醫(yī)學(xué)的基本理論和精神，初步了解循證醫(yī)學(xué)實踐的一些基本步驟，包括如何檢索證據(jù)，如何評價及應(yīng)用證據(jù)。同時強調(diào)學(xué)生加強對流行病學(xué)、文獻(xiàn)檢索以及中醫(yī)基礎(chǔ)理論等基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)和應(yīng)用。
2.2中期教學(xué)利用循證醫(yī)學(xué)的模式尋找中醫(yī)證據(jù)：將循證醫(yī)學(xué)的理念在前期教學(xué)中逐漸讓學(xué)生接受，在學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)的基本方法基礎(chǔ)上，中期教學(xué)中按循證醫(yī)學(xué)的原則，強調(diào)按證據(jù)辦事，而證據(jù)就是已有的研究結(jié)果。目前，中醫(yī)學(xué)的證據(jù)有三類。第一類是四大經(jīng)典，尤其是《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》，基本上是現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)證據(jù)當(dāng)中最基本也是最重要的證據(jù)。第二類是四大經(jīng)典之外的醫(yī)學(xué)著作。第三類證據(jù)是按照現(xiàn)代科學(xué)思維方式研究所得到的臨床證據(jù)。逐漸培養(yǎng)學(xué)生在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)和臨床見習(xí)實踐中重視證據(jù)質(zhì)量的意識和運用證據(jù)的能力。
2.3后期教學(xué)中逐漸實踐循證醫(yī)學(xué)：在以往的中醫(yī)內(nèi)科后期教學(xué)中，主要以課本知識講解、病例分析等方式為主，學(xué)生學(xué)習(xí)沒有太多的主動性。運用循證醫(yī)學(xué)的理念，要求教師要提供教學(xué)病例，利用“虛擬患者”，讓學(xué)生采取“虛擬管理患者”的方法進(jìn)行實踐。學(xué)生根據(jù)病例的信息作出初步診斷、鑒別診斷、診療計劃的思路。然后，針對病例提出問題，教師引導(dǎo)學(xué)生按照循證醫(yī)學(xué)的各個環(huán)節(jié)，有目的、有步驟地分析，得出最佳研究證據(jù)，應(yīng)用于最終的診療方案中。同時要求學(xué)生自己查閱有關(guān)的研究進(jìn)展，教師給予必要的指導(dǎo)，盡可能檢索到該病種較完備的綜述資料，讓學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)。這種方法可有效地提高學(xué)習(xí)效率，加強學(xué)生的專業(yè)理論知識。
3、利用循證醫(yī)學(xué)實現(xiàn)教學(xué)相長
在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中實踐循證醫(yī)學(xué)，有利于增強學(xué)生的中醫(yī)內(nèi)科臨床專業(yè)技能訓(xùn)練。同時循證醫(yī)學(xué)教學(xué)有助于提高教師教學(xué)水平。問題是創(chuàng)新的源泉，在教學(xué)中學(xué)生提出的每一個問題，教師要科學(xué)地、實事求是地回答，答案必須要有真實可靠的證據(jù)。對于更深層次的問題，師生可以共同查找資料探討，這樣不僅激發(fā)學(xué)生的興趣和探索欲望，也是對教師能力的挑戰(zhàn)，有助于教師更深入掌握循證醫(yī)學(xué)思想的精髓，并將其切實地運用于自己的教學(xué)及日常醫(yī)療工作。
《內(nèi)科學(xué)》是我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的一門專業(yè)核心課程，整體性較強，涉及知識面較廣，重點闡述了臨床工作中遇到的內(nèi)科常見病、多發(fā)病，注重基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，提高學(xué)生的臨床思維和防治常見病、多發(fā)病的能力。教學(xué)計劃規(guī)定的臨床醫(yī)學(xué)專科《內(nèi)科學(xué)》總學(xué)時是136學(xué)時，授課時間是在第三、四學(xué)期，授課內(nèi)容多、過程長，時間跨兩個學(xué)期，結(jié)業(yè)考試是在第四學(xué)期末進(jìn)行，學(xué)校統(tǒng)一規(guī)定考試時間、地點、監(jiān)考老師，一次性閉卷筆答考試，如果考試不合格，只有一次補考機會，畢業(yè)前進(jìn)行補考，再不合格，影響畢業(yè)。考試內(nèi)容包括兩個學(xué)期學(xué)過的全部內(nèi)容，但大部分學(xué)生對第三學(xué)期學(xué)過的內(nèi)容印象已經(jīng)不深刻，導(dǎo)致期末考試前出現(xiàn)了學(xué)生找老師劃重點、復(fù)習(xí)任務(wù)繁重、開夜車、焦慮、緊張等現(xiàn)象，考試成績不理想。
二、研究目的
隨著我校教學(xué)三項改革的不斷深入，新的教學(xué)模式逐步確立，傳統(tǒng)的考試內(nèi)容、方式、方法已難以適應(yīng)新的形勢下對人才培養(yǎng)的要求，本課題通過對臨床醫(yī)學(xué)專科《內(nèi)科學(xué)》課程考試模式進(jìn)行改革，更好地適應(yīng)應(yīng)用型人才培養(yǎng)目標(biāo)的要求，綜合評價學(xué)生的知識、能力、素質(zhì)水平，加強對學(xué)生學(xué)習(xí)過程的考核，客觀完整的評價學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，避免一張考試卷定成績的現(xiàn)狀，減輕學(xué)生最終一次性考試的壓力。進(jìn)一步推動教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法的改革，引導(dǎo)教師進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法的研究，授課過程中改變傳統(tǒng)的授課方法，多應(yīng)用先進(jìn)的教學(xué)手段，提高學(xué)生在平時學(xué)習(xí)過程中的學(xué)習(xí)興趣和自信心，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，邊學(xué)習(xí)，邊復(fù)習(xí)，對重點內(nèi)容強化掌握，加深記憶，提高學(xué)習(xí)成績，降低不及格率，讓學(xué)生真正聽得懂、學(xué)得會、考得過。
三、研究意義和價值
通過加強學(xué)習(xí)過程的考核，客觀完整的評價學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，避免一張考試卷定成績的現(xiàn)狀，減輕學(xué)生最終考試的負(fù)擔(dān)，把期末的考試壓力轉(zhuǎn)化為平時的學(xué)習(xí)動力[4]，引導(dǎo)學(xué)生注重平時的努力學(xué)習(xí)和積累，相應(yīng)降低學(xué)生作弊動機，有利于學(xué)生對基礎(chǔ)知識的理解、記憶和掌握，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的效果。通過增加實踐技能考核成績，一是彌補《內(nèi)科學(xué)》成績無實訓(xùn)考核的缺陷，總成績中實踐技能強化培訓(xùn)成績占一部分；二是使學(xué)生從思想上重視實習(xí)前實踐技能強化培訓(xùn)，改變以往學(xué)生不重視培訓(xùn)過程，培訓(xùn)成績用不上的狀況，使學(xué)生認(rèn)真對待整個實習(xí)前實踐技能強化培訓(xùn)過程，促進(jìn)學(xué)習(xí)實踐技能的積極性、主動性。同時在整個實踐技能強化培訓(xùn)過程中，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、一絲不茍、實事求是的工作態(tài)度[4]，為第三年的實習(xí)和以后的工作打下良好的基礎(chǔ)。
四、研究對象
以2011級臨床醫(yī)學(xué)專科學(xué)生為研究對象，對該專業(yè)的《內(nèi)科學(xué)》課程考試模式進(jìn)行改革。將課堂提問、出勤、作業(yè)批改、期末考試、病歷書寫、實踐技能考核等按一定比例納入總成績，變總結(jié)式考核為過程考核，改變原有一紙定成績的考核評價方法，對學(xué)生進(jìn)行綜合評價，全面體現(xiàn)學(xué)生的知識、能力和素質(zhì)水平。
五、研究內(nèi)容
（一）編寫《內(nèi)科學(xué)習(xí)題集》
1.組織召開《內(nèi)科學(xué)》任課教師座談會，傳達(dá)課題研究的目的和意義，征集建議、分配任務(wù)。2.依據(jù)教學(xué)三項改革新修訂教學(xué)大綱要求，依照教材《內(nèi)科學(xué)》（第6版，主編雷寒，人民衛(wèi)生出版社）編寫相對應(yīng)的《內(nèi)科學(xué)習(xí)題集》，將《內(nèi)科學(xué)》授課內(nèi)容按照任課老師分段授課章節(jié)進(jìn)行分配，每人負(fù)責(zé)所講章節(jié)的習(xí)題編寫工作，題型包括名次解釋、判斷題、填空題、選擇題、簡答題和病例分析題，其中選擇題分A1型題、A2型題、A3型題、A4型題、B1型題、X型題。學(xué)期初發(fā)給學(xué)生，學(xué)生邊學(xué)習(xí)，邊復(fù)習(xí)，內(nèi)容重點與校內(nèi)內(nèi)科學(xué)考試及專升本考試相吻合，著重于提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力，使學(xué)生更好地掌握《內(nèi)科學(xué)》基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，為今后的臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。
（二）《內(nèi)科學(xué)》多形式考核
采用多種形式考核，用綜合成績對學(xué)生進(jìn)行評定。新的考試模式包括平時考核（占總成績的10%），第三學(xué)期期末考試（占總成績的30%），病歷書寫（占總成績的10%），實踐技能考核（占總成績的20%），第四學(xué)期期末考試（占總成績的30%）。1.平時考核：在日常教學(xué)活動中進(jìn)行，主要包括出勤、課堂提問、課堂表現(xiàn)、作業(yè)批改等方面，百分制打分，優(yōu)秀為90～100分，良好為70～80分，一般為40～60分，極差為≤30分。此項占總成績的10%。2.分階段考試：《內(nèi)科學(xué)》為兩學(xué)期的課程，按教學(xué)計劃在第三、第四學(xué)期各進(jìn)行一次期末考試，統(tǒng)一時間安排，進(jìn)行閉卷考試，學(xué)什么就考什么，不重復(fù)考，每學(xué)期考試成績各占總成績的30%。3.病歷書寫：在第四學(xué)期開卷進(jìn)行，講完部分系統(tǒng)疾病后，規(guī)定時間，讓學(xué)生寫一份完整的大病歷。此項占總成績的10%。4.實踐技能考核：為將實踐技能與專業(yè)課知識有機結(jié)合起來，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)了專業(yè)課后再體會一下實踐操作，并為下一步的臨床實習(xí)奠定良好的基礎(chǔ)。在第四學(xué)期，組織學(xué)生進(jìn)行實習(xí)前實踐技能強化培訓(xùn)，內(nèi)容包括一般檢查、頭頸部檢查、肺臟檢查、心臟檢查、腹部檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、心電圖、心肺復(fù)蘇八個項目，培訓(xùn)結(jié)束后，將考核成績計入《內(nèi)科學(xué)》總成績。此項占總成績的20%。
（三）流水式閱卷
改變傳統(tǒng)的分班級閱卷方式，期末組織教師，按照題型分配，流水式閱卷，嚴(yán)格按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，成績確定后及時上報。這樣就能較好地避免個別教師在閱卷過程中徇私情和個別學(xué)生在閱卷環(huán)節(jié)中存在的僥幸心理。
六、結(jié)果分析
1.問卷調(diào)查結(jié)果分析。隨機抽取2011級臨床醫(yī)學(xué)專科600名學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查。發(fā)放問卷600份，收回問卷600份，通過對問卷調(diào)查內(nèi)容進(jìn)行分析，97.5%的同學(xué)認(rèn)為目前的考試模式不能體現(xiàn)出知識掌握情況和能力水平，需要進(jìn)行改革；98.3%的同學(xué)認(rèn)為現(xiàn)代教學(xué)應(yīng)該是綜合考試模式，包括平時考核、理論考試、實踐考核等，提高大學(xué)生綜合能力的發(fā)展；96.8%的同學(xué)認(rèn)為目前的考試制度存在以下缺陷：一是考試單一，一次考試就決定成績不合理，二是考試內(nèi)容多是死記硬背書上的知識，不利于綜合能力的發(fā)展，三是考試形式多為閉卷考試，不利于多方面能力的培養(yǎng)。97.6%的同學(xué)希望考試改革對他們的影響是能提高上課積極性、提高學(xué)習(xí)興趣、改變一次考試定成績的方式、注重平時能力的發(fā)展。
2.通過加強學(xué)習(xí)過程的考核，把期末的考試壓力轉(zhuǎn)化為平時的學(xué)習(xí)動力，增強了學(xué)生在平時學(xué)習(xí)過程中的學(xué)習(xí)興趣和自信心，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)變的有方向感，知道學(xué)什么了，并且邊學(xué)習(xí)邊復(fù)習(xí)，加深記憶，提高了學(xué)習(xí)成績，降低了不及格率。據(jù)統(tǒng)計，2009級學(xué)生《內(nèi)科學(xué)》結(jié)業(yè)考試的及格率是81.3%；2010級學(xué)生《內(nèi)科學(xué)》結(jié)業(yè)考試的及格率是83.6%；2011級學(xué)生《內(nèi)科學(xué)》結(jié)業(yè)考試的及格率是87.4%。3.通過增加實踐技能考核成績，促使學(xué)生更加重視整個實踐訓(xùn)練過程，練習(xí)雙方扮演的就是醫(yī)生和患者的角色，實踐訓(xùn)練過程中，緊密聯(lián)系理論知識，認(rèn)真思考、認(rèn)真練習(xí)、認(rèn)真對待每一個操作項目，促進(jìn)了學(xué)生知識、能力、素質(zhì)的提高。據(jù)統(tǒng)計，2009級學(xué)生實踐技能強化培訓(xùn)考核合格率為93.8%；2010級學(xué)生實踐技能強化培訓(xùn)考核合格率為94.4%；2011級學(xué)生實踐技能強化培訓(xùn)考核合格率為98.5%。
七、結(jié)論與展望
[關(guān)鍵詞]循證醫(yī)學(xué)；臨床實踐；消化內(nèi)科
循證醫(yī)學(xué)（evidencebasedmedicine，EBM）又稱實證醫(yī)學(xué)，是近代新興的一門學(xué)科，循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的不同之處在于后者以醫(yī)學(xué)經(jīng)驗為主，前者強調(diào)科學(xué)研究證據(jù)，并在最佳方案上建立醫(yī)療決策[1]。醫(yī)生通過EBM準(zhǔn)確、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)孬@取最佳醫(yī)療依據(jù)，結(jié)合自身臨床專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，從患者角度出發(fā)，制定出最適合的治療方案[2-3]。將EBM思想引入消化內(nèi)科臨床教學(xué)中，可以培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維，使得學(xué)生更好地掌握臨床專業(yè)知識和技能，并將循證醫(yī)學(xué)思維應(yīng)用于實際工作中，為患者提供更好的診療措施。該研究對2015年12月—2016年12月在該院消化內(nèi)科臨床實踐的2013級臨床專業(yè)學(xué)生作為研究對象，旨在探討循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于消化內(nèi)科臨床教學(xué)中的培訓(xùn)效果，報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
該研究選取2015年12月—2016年12月58名在該院消化內(nèi)科臨床實踐的2013級臨床專業(yè)學(xué)生作為研究對象，對照組29名實習(xí)生進(jìn)行傳統(tǒng)臨床帶教方法，其中男生16名，女生13名，年齡20～24歲，平均年齡（22.52±1.26）歲；觀察組29名實習(xí)生進(jìn)行EBM的臨床帶教方法，其中男生15名，女生14名，年齡19～24歲，平均年齡（22.34±1.37）歲。兩組實習(xí)生在性別、年齡等基本資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。
1.2方法
針對消化內(nèi)科特點，觀察組學(xué)生開展基于EBM的臨床帶教方法，具體步驟如下：①基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)：帶教教師詳細(xì)講解如何應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫查閱文獻(xiàn)，讓學(xué)生掌握查閱方法；②選擇病例：選擇消化內(nèi)科經(jīng)典病例，讓學(xué)生自己提出問題，查閱文獻(xiàn)，明確診治思路；③小組合作：每五人一組，利用學(xué)校數(shù)據(jù)資源及科室臨床病案，找出研究證據(jù)；④小組分析：以小組為單位匯報文獻(xiàn)查閱情況，針對問題給出小組結(jié)論；⑤病例討論：老師進(jìn)行病例討論、點評，并對所有問題進(jìn)行總結(jié)，同時結(jié)合影像及具體案例對學(xué)生進(jìn)行分析評價。對照組學(xué)生實施傳統(tǒng)帶教方法。
1.3教學(xué)效果評價
帶教期結(jié)束后，通過消化內(nèi)科學(xué)相關(guān)理論知識考試以及臨床實踐技能考核對兩組學(xué)生進(jìn)行臨床考評，評估兩組學(xué)生臨床理論知識掌握、實踐技能、病案分析能力和臨床科研能力；通過問卷對兩組學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，包括自學(xué)能力、文獻(xiàn)查閱能力、臨床思辨能力、醫(yī)患溝通能力及對教學(xué)方法的認(rèn)可程度等方面調(diào)查。
1.4統(tǒng)計方法
數(shù)據(jù)用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗，計量資料采用[n（%）]表示，采取χ2檢驗分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組學(xué)生臨床考評情況比較
帶教期結(jié)束后，觀察組學(xué)生在實踐技能操作、病案分析能力及臨床科研能力上均優(yōu)于對照組學(xué)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組理論知識掌握上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。
2.2兩組學(xué)生能力培養(yǎng)情況比較
通過問卷對兩組學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，觀察組學(xué)生在自學(xué)能力、文獻(xiàn)查閱能力、臨床思辨能力、醫(yī)患溝通能力及對教學(xué)方法認(rèn)可程度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。
3討論
循證醫(yī)學(xué)是新興的一種教育方法，目前雖然尚未十分完善，但其在醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮巨大的作用[4]。醫(yī)生結(jié)合自身臨床專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，通過檢索工具搜集證據(jù)得出最佳醫(yī)療決策，為患者制定最佳治療方案。消化內(nèi)科是臨床教學(xué)中的主干學(xué)科，不僅具有病種復(fù)雜、知識面廣、知識點散等特點，同時涉及消化解剖、生理、病理等多門學(xué)科，是醫(yī)學(xué)教學(xué)改革關(guān)注的重點與熱點[5]。通過循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行消化內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)教育，能夠提高醫(yī)學(xué)生通過文獻(xiàn)查閱分辨真假的辨別能力，并增強學(xué)生科研能力。循證醫(yī)學(xué)臨床實踐教學(xué)中應(yīng)遵循以下幾點[6]：①提出問題，消化內(nèi)科患病情況較為復(fù)雜，學(xué)生可從病因、治療方案、診斷方法等方面提出問題；②收集相關(guān)證據(jù)，從問題出發(fā)，通過文獻(xiàn)檢索等途徑搜集最新證據(jù)；③評估證據(jù)，對搜集證據(jù)的真實性和有效性進(jìn)行客觀、嚴(yán)格評價，做出最佳方案；④實施證據(jù)，臨床治療為患者選用最佳診療方案；⑤療效評價，通過治療后效果評價證據(jù)的價值，并提出改善建議。開展循證醫(yī)學(xué)臨床教育，帶教教師對學(xué)生進(jìn)行EBM相關(guān)知識培訓(xùn)，通過EBM實施步驟對學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)和評價，保證EBM教學(xué)方法順利實施。通過EBM教學(xué)后，研究發(fā)現(xiàn)，觀察組學(xué)生在實踐技能操作（89.47±7.18）、病案分析能力（90.84±7.35）及臨床科研能力（88.48±6.14）上均優(yōu)于對照組學(xué)生（76.12±5.09、72.58±6.74、76.67±5.37），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。包建成[7]的研究也表明，循證醫(yī)學(xué)組學(xué)生的實踐技能（88.5±7.1）、病案分析能力（91.2±4.5）較傳統(tǒng)帶教組學(xué)生（75.3±6.2、71.8±5.3）有顯著提高，與該研究結(jié)果一致；兩組理論知識掌握上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明EBM教學(xué)方法在學(xué)生臨床實踐能力、病案分析能力及科研能力的提高上有很大幫助，能夠提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力，同時觀察組學(xué)生在理論知識的掌握上與傳統(tǒng)帶教無差別，表明EBM教學(xué)能夠同時兼顧理論知識的學(xué)習(xí)[8]。帶教結(jié)束后，通過問卷對兩組學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，觀察組學(xué)生在自學(xué)能力（82.76%）、文獻(xiàn)查閱能力（93.1%）、臨床思辨能力（79.31%）、醫(yī)患溝通能力（75.86%）及對教學(xué)方法認(rèn)可程度（96.55%）均高于對照組（58.62%、51.72%、51.72%、48.28%、62.07%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明EBM教學(xué)方法能夠提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、增強文獻(xiàn)檢索能力及發(fā)現(xiàn)問題的能力，能夠在解決問題的過程中掌握大量最新的醫(yī)學(xué)信息，大多數(shù)同學(xué)對EBM教學(xué)方法持認(rèn)可態(tài)度，說明EBM教學(xué)方法在臨床教學(xué)中更有利于學(xué)生職業(yè)發(fā)展。綜上所述，循證醫(yī)學(xué)教育有助于提高學(xué)生的思辨能力和學(xué)習(xí)主動性，并建立良好醫(yī)學(xué)觀念的建立。
[參考文獻(xiàn)]
[1]劉凌，方利洲，張劍青，等.循證醫(yī)學(xué)在呼吸科臨床實習(xí)中的應(yīng)用研究[J].昆明醫(yī)科人學(xué)學(xué)報，2013，34(7):153-157.
[2]江艷，徐玉善，蔣世釗，等.循證醫(yī)學(xué)模式在內(nèi)分泌科臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2014，32(5):89-90.
[3]肖帥，方敏，劉龍飛，等.循證醫(yī)學(xué)模式在外科腹痛本科實習(xí)生臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].課程教育研究:新教師教學(xué)，2014，3(28):344.
[4]納玉輝，劉梅，段晶，等.引用循證醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)兒科臨床實踐教學(xué)的探索[J].中國科教創(chuàng)新導(dǎo)刊，2014，5(7):54-55.
[5]唐寒梅，高迪，達(dá)哇卓瑪，等.循證醫(yī)學(xué)模式對醫(yī)學(xué)本科生臨床實踐教學(xué)效果的Meta分析[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2016，13（6）:92-93.
[6]羅秋育，林揆斌.循證醫(yī)學(xué)模式在腫瘤內(nèi)科臨床實踐教育中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，30（3）：19-20.
[7]包建成，劉俊芬.循證醫(yī)學(xué)在臨床教學(xué)中的影響[J].醫(yī)學(xué)教學(xué)，2016,16（86）：291.
EBM是一門遵循證據(jù)的科學(xué)，核心是醫(yī)務(wù)人員審慎地、深思熟慮地、準(zhǔn)確而明智地運用目前臨床研究中得到最新最好的醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，并考慮患者的價值和愿望，制定出每個患者的最佳治療方案[3-4]，是“以人為本”及個體優(yōu)化治療價值的充分體現(xiàn)。在臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、臨床流行病學(xué)和計算機互聯(lián)網(wǎng)等學(xué)科、技術(shù)迅猛發(fā)展的今天，循證醫(yī)學(xué)已悄然與經(jīng)驗醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)換了角色，是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。中醫(yī)要實現(xiàn)現(xiàn)代化和國際化，中醫(yī)教學(xué)必須先行，這也是中醫(yī)教育工作者必須探索和實踐的必然趨勢。
2傳統(tǒng)中醫(yī)肝病內(nèi)科教學(xué)方式的缺陷
近年來，中醫(yī)肝病內(nèi)科本科臨床教學(xué)得到了較迅速的發(fā)展，但核心教學(xué)方式仍處于經(jīng)驗教學(xué)模式，教學(xué)內(nèi)容也囿于教科書、醫(yī)學(xué)刊物的研究報告和教師個人的經(jīng)驗等。表現(xiàn)在如下幾點：（1）教材與教學(xué)大綱的編寫、更新周期嚴(yán)重滯后，教學(xué)內(nèi)容落后于臨床實踐的發(fā)展。（2）教學(xué)方法單一、僵化，多為填鴨灌輸式。學(xué)生被動，教師以完成教學(xué)任務(wù)為宗旨，對學(xué)生缺乏獨立的臨床思維和學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。（3）倚重于課本理論知識，培養(yǎng)目標(biāo)模糊，不與時俱進(jìn)，偏重于知識經(jīng)驗型人才培養(yǎng)。（4）臨床工作強調(diào)的是醫(yī)療實踐與臨床經(jīng)驗的緊密結(jié)合，療效是檢驗臨床工作是否有效的至高標(biāo)準(zhǔn)。倘若一貫地強調(diào)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，就會出現(xiàn)如今的一些弊端：一是使一些理論上有效而實際療效不佳或有害的治療方案繼續(xù)使用，而可能犯南轅北轍的錯誤；二是可能阻礙真正有效的新療法在臨床上推廣與使用[5-7]。
3實施EBM中醫(yī)肝病內(nèi)科臨床教學(xué)的要求
EBM的基本理念已廣為接受，但要將EBM的理念貫徹于日常的臨床教學(xué)中尚需時日，原因有以下兩點：（1）教師知識更新滯后，EBM最新成果均以網(wǎng)絡(luò)上英文版為主，這就要求教師主動提高文獻(xiàn)檢索能力和學(xué)習(xí)能力，積極參加相關(guān)培訓(xùn)。（2）學(xué)生應(yīng)從理論課開始，重視學(xué)習(xí)EBM理念，掌握其要點。這就要求從學(xué)校層面強調(diào)教師和學(xué)生加強認(rèn)識，不斷總結(jié)經(jīng)驗以解決以上問題。
3.1基于教師的要求限制實施一個目標(biāo)的因素往往不是方法和手段，而是態(tài)度和觀念。轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)理念，EBM教學(xué)要求教師必須改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式。教育中醫(yī)學(xué)本科生在繼承中醫(yī)學(xué)精髓基礎(chǔ)上，主動地獲取最新最佳的臨床證據(jù)，培養(yǎng)良好地自我繼續(xù)教育的能力。這就要求教師注重學(xué)生開拓創(chuàng)新意識的培養(yǎng)、中醫(yī)臨床思維的鍛煉、臨床操作技能的訓(xùn)練，提高學(xué)生主動運用EBM的理念、方法，主動更新醫(yī)學(xué)知識，將最佳的研究證據(jù)有意識地貫徹于日常的臨床工作中，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時對教師自身的專業(yè)知識水平及英文閱讀能力有更高的要求，只有不斷地學(xué)習(xí)EBM的新知識，新證據(jù)，新進(jìn)展，才能給予學(xué)生更好地講授。傳統(tǒng)的教學(xué)方式以傳授書本中的中醫(yī)肝病內(nèi)科知識為主，內(nèi)容固化單一，資源少。教師要不斷地強化自身使用網(wǎng)絡(luò)資源的能力，加強收集、評估和利用證據(jù)進(jìn)行決策能力的培訓(xùn)。從而在新證據(jù)出現(xiàn)時能夠及時更新及補充中醫(yī)肝病內(nèi)科EBM知識。
3.2基于學(xué)生的要求EBM實踐是在全面掌握傳統(tǒng)教材知識的基礎(chǔ)上到臨床實踐的跨越。EBM不能取代扎實的臨床資料收集、臨床技能及臨床經(jīng)驗等臨床基礎(chǔ)。只有掌握了課本基礎(chǔ)知識和基本概念后才能充分利用好EBM知識深入學(xué)習(xí)，拓展知識面，兩者是相輔相成的。中醫(yī)本科生在學(xué)習(xí)中醫(yī)肝病內(nèi)科理論課時，也應(yīng)轉(zhuǎn)變目前的學(xué)習(xí)觀念。建議帶著要掌握的知識點（問題）去學(xué)習(xí)，圍繞知識點產(chǎn)生的原因，發(fā)展及解決的途徑與方法，解決方法的優(yōu)勢評價這一思路進(jìn)行。中醫(yī)有獨特的理論體系，和辨證施治的實踐精髓，要求中醫(yī)本科生注重中醫(yī)基本技能的培養(yǎng)，實事求是的科學(xué)態(tài)度。要立足于獲取綜合第一手資料。臨床實習(xí)和見習(xí)中多接觸患者，廣涉于四診、辨證、治法、遣藥、醫(yī)囑、健康教育的各個環(huán)節(jié)，在各個具體的實踐中尋找證據(jù)及解決方案。發(fā)揮主觀能動性，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，自覺運用新技術(shù)、新方法這一學(xué)習(xí)手段，充分運用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫收集最新的研究文獻(xiàn)，在實踐中體會EBM的涵義，根據(jù)最新的證據(jù)，結(jié)合患者的具體情況，提出科學(xué)的診斷和正確的治療方案。這也充分體現(xiàn)了與時俱進(jìn)，“以人為本”的時代精神[8-9]。
4EBM在中醫(yī)肝病內(nèi)科臨床教學(xué)中的具體運用
教授完理論課，中醫(yī)本科生進(jìn)入到一個全新的學(xué)習(xí)環(huán)境。此時帶教老師可用具體的臨床病例按照理、法、方、藥之順序，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出臨床病例討論題，應(yīng)用EBM的知識對病例進(jìn)行分析討論，核心在于利用證據(jù)進(jìn)行實踐，重點在于“用”字，具體可按國際通用的PICO模式。P（Population/Participants）-特定的患病人群。綜合“望、聞、問、切”四診所收集的病因、證候、舌脈象等臨床資料，對該患者進(jìn)行辨病和辨證。以鼓脹（肝脾血瘀證）為例，在明確辨病和辨證后，我們所面對的問題就是如何論治：如鼓脹并發(fā)的門脈高壓癥能否用中醫(yī)治療，何時介入中藥或采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法是EBM第一步，提出具體的臨床問題。而學(xué)會提出問題是運用EBM技能之第一步，且問題一定是有實質(zhì)意義的、感興趣的、排除繁雜無用的因素，以明確目的和方向。（IIntervention）-干預(yù)。針對第一步提出的問題，確定干預(yù)方法（治療方案）。本病中醫(yī)治療的治法應(yīng)為疏肝健脾、活血化瘀，方藥選用調(diào)營飲。在確定中醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，擬定本病的西醫(yī)治療方案。如就門脈高壓癥而言，在中醫(yī)藥全程介入治療前提下，是采用門-奇斷流術(shù)，還是門-體斷流術(shù)，或是頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TransjugularIntartrahepaticProto－systmicSunt，TIPS）等這些具體的問題提出后，就會檢索相關(guān)的臨床資料，找尋具體問題的有力證據(jù)。C（Control/comparator）-對照組或可用于比較的干預(yù)措施。每一疾病診斷明確后，治療方法有多種，如中醫(yī)的治療方案、中西醫(yī)結(jié)合治療方案、單純西醫(yī)治療方案。每一種方案都有其優(yōu)勢和不足。這就要求醫(yī)生作出一個正確的比較及抉擇。從良莠不齊的方案中進(jìn)行科學(xué)評價，結(jié)合患者的實際情況和目前的醫(yī)療條件，充分考慮患者的經(jīng)濟能力，但不能因為節(jié)省費用而犧牲患者的安全，從而得出最佳的治療措施。O（Outcome）-治療結(jié)局。如對于鼓脹患者而言，合適的治療方案執(zhí)行后，患者的生命質(zhì)量，有效壽命、死亡率及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)怎樣。遵循EBM的思維和方法進(jìn)行系統(tǒng)評價。EBM有較完整的評價體系。要遵循EBM原則，嚴(yán)格評價證據(jù)的有效真實性。以大樣本、多中心的隨機對照實驗為臨床療效評價的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其次為非隨機同期病例對照研究，而以個例報道、專家個人意見等級別較低。具體言之，就以鼓脹為例。掌握了鼓脹的有關(guān)中醫(yī)、西醫(yī)的基礎(chǔ)知識前提下，根據(jù)具體病例提出具體問題，再根據(jù)所掌握的EBM原理和方法檢索有關(guān)鼓脹的最新的中西醫(yī)診治知識，然后遵循EBM原則來評價所獲取的臨床研究證據(jù)的真實重要性，在老師的指導(dǎo)下，甄別出對具體患者而言最合適的證據(jù)為臨床作出決策。最后由老師作總結(jié)分析，指出學(xué)生的優(yōu)點和缺點，使其漸漸學(xué)會用EBM理念解決實際的臨床問題。試驗結(jié)果顯示，所有接受EBM理念教學(xué)的學(xué)生均有過查閱文獻(xiàn)的經(jīng)歷，在學(xué)習(xí)過程中遇到專業(yè)問題而老師又不能給出滿意的答案時，有95%的學(xué)生能自覺去查閱相關(guān)文獻(xiàn)，其中86%的學(xué)生能夠查找到自己所需的相關(guān)知識；這反映出接受EBM理念教學(xué)的學(xué)生能掌握積極的、主動的、有效的學(xué)習(xí)方法，非常有利于學(xué)生后續(xù)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。
關(guān)鍵詞：內(nèi)科學(xué)考試方法 實踐技能考試 理論考試 成績分析 相關(guān)性分析
隨著我國進(jìn)入WTO，醫(yī)學(xué)教育正面臨全球化發(fā)展的新前景，通過對照《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》（GMER）的具體內(nèi)容，筆者發(fā)現(xiàn)我們的醫(yī)學(xué)教育與國際標(biāo)準(zhǔn)仍有很大差距。當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)生中普遍存在著動手能力不強、臨床技能薄弱、不善于運用所學(xué)知識發(fā)現(xiàn)和解決臨床工作中遇到的實際問題等現(xiàn)象。在醫(yī)學(xué)教育中如何培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，提高其臨床實踐技能，培養(yǎng)出高質(zhì)量實用型醫(yī)學(xué)人才是亟待解決的問題。考試作為教學(xué)中的重要環(huán)節(jié)，考試的方法和模式是否先進(jìn)，直接影響著教學(xué)質(zhì)量，以往的醫(yī)學(xué)考試模式只注重理論考試，忽視對學(xué)生技能和操作能力的考查，已不能適應(yīng)目前醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需要。為此我們突破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)考試模式，對內(nèi)科學(xué)考試進(jìn)行了改革，在原有理論考試的基礎(chǔ)上，增加了實踐技能考試。本文就內(nèi)科學(xué)實踐技能考試成績做了統(tǒng)計學(xué)分析，并與內(nèi)科學(xué)理論考試成績做相關(guān)性研究，從而發(fā)現(xiàn)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中存在的不足，進(jìn)一步提高內(nèi)科學(xué)整體教學(xué)質(zhì)量。
一、研究對象與方法
1.研究對象：選取內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)2002～2006級臨床醫(yī)學(xué)本科610名學(xué)生內(nèi)科學(xué)實踐技能考試成績和理論考試成績作為研究對象。
2.研究方法：內(nèi)科學(xué)實踐技能考試分為兩部分，分別為實踐技能筆試部分和實踐技能操作部分。筆試部分主要為寫出疾病治療方案、寫出大病歷格式和內(nèi)容、病例分析、讀心電圖和讀化驗單，滿分10分；操作部分主要為詢問病史和做體格檢查，選用學(xué)生為模擬病人，滿分10分。內(nèi)科學(xué)理論考試成績滿分80分。所有數(shù)據(jù)均使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用方差分析對內(nèi)科學(xué)實踐技能考試進(jìn)行成績分析；將內(nèi)科學(xué)實踐技能考試筆試部分和實踐技能操作部分分?jǐn)?shù)合計滿分20分與內(nèi)科學(xué)理論考試80分，采用Pearson方法進(jìn)行相關(guān)性分析，以p
二、研究結(jié)果
1.2002～2006級臨床醫(yī)學(xué)本科內(nèi)科學(xué)實踐技能考試成績分析結(jié)果見表1。2002～2006級臨床醫(yī)學(xué)本科內(nèi)科學(xué)實踐技能考試兩部分成績除2002級筆試部分呈正偏態(tài)分布外，其余成績均為正態(tài)分布，具有統(tǒng)計學(xué)意義。
（1）2002～2006級臨床醫(yī)學(xué)本科內(nèi)科學(xué)實踐技能考試實踐技能操作部分成績進(jìn)行比較（p>0.05）無差異；筆試部分成績進(jìn)行比較（p>0.05）無差異。
（2）2002級、2005級臨床醫(yī)學(xué)本科內(nèi)科學(xué)實踐技能考試實踐技能操作部分與筆試部分成績進(jìn)行比較（p
2.2002～2006級臨床醫(yī)學(xué)本科內(nèi)科學(xué)實踐技能考試總成績與理論考試成績相關(guān)性分析結(jié)果見表2。2002～2006級臨床醫(yī)學(xué)本科內(nèi)科學(xué)實踐技能考試與理論考試成績相關(guān)系數(shù)檢驗均顯示（p
表1 2002～2006級臨床醫(yī)學(xué)本科
內(nèi)科學(xué)實踐技能考試成績分析結(jié)果
* p
表2 2002～2006級臨床醫(yī)學(xué)本科內(nèi)科學(xué)
實踐技能考試與理論考試成績相關(guān)性分析結(jié)果
三、討論
1.內(nèi)科學(xué)考試改革有利于提高實踐技能水平和臨床思維能力。2002～2006級臨床醫(yī)學(xué)本科新增的內(nèi)科學(xué)實踐技能考試總體上看是成功的，得分較高，但實踐技能操作考試部分的成績明顯高于筆試部分的成績，平均分較高；筆試部分，由于讀心電圖、化驗結(jié)果判讀和病例分析等內(nèi)容掌握相對較差，故存在部分低分成績，但也有部分學(xué)生的筆試部分與實踐技能操作部分成績相差不大。這一結(jié)果表明，此種考試模式大大提高了學(xué)生對臨床思維能力訓(xùn)練的重視程度，大大促進(jìn)了和提高了學(xué)生對臨床思維的感受、體悟能力，但筆試部分成績也反映出在下一步的教學(xué)中應(yīng)進(jìn)一步注重學(xué)生分析問題和解決問題能力及臨床思維能力的培養(yǎng)。實踐技能成績較高，是與近年來我校在學(xué)生培養(yǎng)上注重了臨床技能操作的培養(yǎng)分不開的，在下一步的教學(xué)中也應(yīng)繼續(xù)將此作為重點。
2.實踐技能考試與理論考試二者相輔相成。2002～2006級臨床醫(yī)學(xué)本科內(nèi)科學(xué)實踐技能考試與理論考試成績之間均有正的直線相關(guān)關(guān)系，說明學(xué)生基礎(chǔ)理論知識直接影響臨床實踐技能水平，大部分理論知識掌握較好的學(xué)生臨床實踐技能成績也較高；而臨床實踐技能水平也進(jìn)一步影響理論成績，臨床實踐技能成績高的學(xué)生有更好的臨床思維能力，能夠幫助對理論知識的理解和掌握，其理論考試也容易取得較為優(yōu)秀的成績，二者相輔相成，有助于實現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)中的理論聯(lián)系實際。
3.考試模式改革勢在必行。作為一名當(dāng)代的醫(yī)學(xué)生和未來的臨床醫(yī)生，不僅要掌握扎實的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，還應(yīng)熟練掌握臨床實踐技能，更好的理論聯(lián)系實際，培養(yǎng)臨床思維能力，才能正確診斷和治療疾病。但由于臨床教學(xué)條件所限，大部分學(xué)生在畢業(yè)實習(xí)之前的臨床實踐技能水平較差，知識點還僅僅停留在書本上，尤其是醫(yī)學(xué)生的臨床技能水平，包括體格檢查、各種漿膜腔穿刺、氣管插管、電除顫等，關(guān)系著今后醫(yī)生總體診治水平，也關(guān)系著患者的安危，對今后的畢業(yè)實習(xí)和臨床工作都有很大影響；同時，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)制度的規(guī)范化，醫(yī)療人員準(zhǔn)入制度逐漸完善，每年的國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成為對高校教學(xué)效果的一項關(guān)鍵評估指標(biāo)。臨床實踐技能培養(yǎng)這一教學(xué)環(huán)節(jié)的重要性顯而易見。采用多種方式對實踐技能進(jìn)行培養(yǎng)和強化，目的不僅是驗證醫(yī)學(xué)理論、基礎(chǔ)知識，更重要的是對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行基本技能和臨床實踐能力的培養(yǎng)，而作為培養(yǎng)內(nèi)容之一的考試模式改革是勢在必行的。
4.改革后的內(nèi)科學(xué)考試符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育要求。21世紀(jì)以來，全球經(jīng)濟和科技進(jìn)入飛速發(fā)展時代，由于人口的增長、社會保障制度的逐步完善、醫(yī)學(xué)科技日新月異的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)手段的提升，人們對自身健康的需求和期待也在日益增長，同時醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，疾病譜的變化等都對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)產(chǎn)生了巨大的沖擊，現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)更強調(diào)溝通能力、臨床實踐技能水平、臨床思維能力、臨床綜合分析能力和危重急癥病例處理能力。我們改革后的考試模式對于提高學(xué)生的實踐技能水平、臨床思維能力，更好的理論聯(lián)系實際，達(dá)到二者的相輔相成是十分有效的。一方面，通過這種考試模式，發(fā)現(xiàn)了在教學(xué)過程中的薄弱點，改變了以往重理論、輕實踐的教學(xué)模式。教師可及時調(diào)整授課重點，糾正授課中存在的不足，提高授課技能。另一方面，學(xué)生通過這樣的考試，找到了正確的學(xué)習(xí)方法，能夠進(jìn)一步把握學(xué)習(xí)重點，理清學(xué)習(xí)思路，提高了對臨床實踐技能重要性的認(rèn)識，增強了學(xué)習(xí)的主動性。
目前，筆者的考試改革還處在初級階段，很多地方仍存在不足，還需要進(jìn)一步的研究和探索。筆者將以此項研究為契機，不斷找到改進(jìn)辦法，并逐漸將此種考試模式推廣到其他臨床主干課程，以此帶動醫(yī)學(xué)生臨床實踐教學(xué)的改革，真正實現(xiàn)學(xué)生臨床實踐技能水平、臨床思維能力和臨床綜合分析能力的全面提高，培養(yǎng)出適應(yīng)21世紀(jì)發(fā)展的實用型醫(yī)學(xué)人才。
基金項目：內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)課題項目（編號：NYJGB201107）
參考文獻(xiàn)：
[1]四川大學(xué)醫(yī)學(xué)教育研究與發(fā)展中心.全國醫(yī)學(xué)教育最低基本要求.高等教育出版社，2002
[2]潘效紅. 高校現(xiàn)行考試制度的弊端及對策. 西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18（6）：1090～1092
[3]藍(lán)永洪，鄭小桃，符皎榮. 組織學(xué)與胚胎學(xué)實驗考核與理論考試成績的相關(guān)性分析.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009，（12）87～88
[4]倪宗瓚. 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué).高等醫(yī)學(xué)教育出版社，2004
[5]詹華奎， 張泉，張嬿.改革考試內(nèi)容方式提高內(nèi)科學(xué)教學(xué)質(zhì)量.教育教學(xué)論壇，2011（9）：30～32
[6]沈群，季建敏. 新時期醫(yī)學(xué)生臨床基本技能的培養(yǎng).現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007（7）：1099～1100
關(guān)鍵詞高職高專；臨床醫(yī)學(xué)；內(nèi)科學(xué)；慕課
在全球經(jīng)濟發(fā)展的大背景下，互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)深入民眾生活之中，隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，運用互聯(lián)網(wǎng)于各行各業(yè)已經(jīng)成為不可阻擋的發(fā)展方向。隨著現(xiàn)代信息化技術(shù)的發(fā)展，運用現(xiàn)代信息化手段進(jìn)行教學(xué)的趨勢，也正在逐漸形成。隨著慕課風(fēng)卷全球，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中各課程慕課的建設(shè)也勢在必行。但因為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的嚴(yán)謹(jǐn)性、封閉性、實踐性等特點，又決定了它的建設(shè)是不同于其他專業(yè)的課程。而我校是高職高專院校，又不同于普通高等院校，更不同于各大名校，且招收的學(xué)生為高職類學(xué)生，他們所具有的個性特征及學(xué)習(xí)特點，是不同于普通高等學(xué)校的學(xué)生的。
1高職高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“內(nèi)科學(xué)”慕課建設(shè)定位
1.1學(xué)校定位
從2011年出現(xiàn)慕課開始，迅速在一年內(nèi)傳遍全球。自2012年哈佛、斯坦福等大學(xué)迅速加入網(wǎng)絡(luò)課程建設(shè)，在網(wǎng)上提供免費課程，隨后出現(xiàn)Coursera、Udacity、edX三大課程提供商，在這三大平臺上，聚集了全球知名院校的課程，2012年被諸多學(xué)者認(rèn)定為慕課元年。從2013年慕課傳入我國，這一年被稱為我國的慕課元年。[1]慕課（mooc）的英文為MassiveOpenOnlineCourse，即為大規(guī)模在線開放課程，這也就決定了它本身具有大規(guī)模、在線性、開放性和個性化的特點。因為慕課在學(xué)習(xí)時不受時間、地點的約束，學(xué)習(xí)者完全可以根據(jù)自己的時間來安排學(xué)習(xí)，也可以根據(jù)自己的學(xué)習(xí)效果，決定學(xué)習(xí)進(jìn)度。[2]慕課在運行這幾年中，吸引了大量的學(xué)者進(jìn)行學(xué)習(xí)，分析慕課能吸引如此多的學(xué)習(xí)者的原因，主要的原因有免費性、名校等特點，而對于知名大學(xué)教師所講的課程，被稱為優(yōu)質(zhì)資源，常被眾多學(xué)習(xí)者追捧。我校是高職高專的院校，在與我國各大名校的競爭中顯然占據(jù)下風(fēng)，我們在知名度上無法抗衡。因此，做為高職高專院校制作慕課，一定要立足高職高專院校，尋找符合高職高專院校慕課建設(shè)的方向。
1.2學(xué)生定位
眾所周知，高職高專院校一般錄取的都是最后一批次的學(xué)生，他們在初高中階段經(jīng)歷的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，甚或人生經(jīng)歷是不同于那些能考取清華北大學(xué)生的，因此也形成了他們所特有的一些性格特征及學(xué)習(xí)特點。研究表明，在慕課的學(xué)習(xí)中，因為慕課不具有強制約束性，學(xué)習(xí)者可根據(jù)自己的情況進(jìn)行調(diào)整，但正是因為這一點，也導(dǎo)致完成慕課的人只占到總學(xué)習(xí)者的15%左右，而這15%的人通常具有較強的主動學(xué)習(xí)能力，具有持之以恒的品質(zhì)，具有較強的自我約束力。而高職高專的學(xué)生，普遍學(xué)習(xí)目的缺乏，學(xué)習(xí)目標(biāo)不明確，自我約束力不強，加上對學(xué)習(xí)缺乏興趣，部分學(xué)生沒有恰當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)方法，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果不盡如人意，長期以往，導(dǎo)致學(xué)生放棄學(xué)習(xí)，放棄自己。高職高專的學(xué)生，自行完成慕課的學(xué)習(xí)，對于多數(shù)學(xué)生來說，是十分困難的。因此，高職高專的院校建設(shè)慕課時，一定要兼顧到學(xué)生自身的特點，適當(dāng)給學(xué)生以約束，通過合理設(shè)計，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。
1.3專業(yè)定位
對于醫(yī)學(xué)專業(yè)來說，具有嚴(yán)謹(jǐn)性的特點。對于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生來說，更需要嚴(yán)謹(jǐn)求實的作風(fēng)。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育都是由兩部分組成，首先是在學(xué)校進(jìn)行理論課的學(xué)習(xí)，其次到醫(yī)院進(jìn)行實習(xí)，也就是跟著臨床老師進(jìn)行實踐，增強運用能力。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，學(xué)成后的最終目的就是充分運用所學(xué)知識于臨床，治病救人，而其服務(wù)的對象是人，不是其他，人的特性就決定了在治療過程中不能出錯，因此對學(xué)生知識的掌握要求高，對學(xué)生分析病情的能力要求也高，這也是顯著不同于其他專業(yè)的特點。
1.4課程定位
“內(nèi)科學(xué)”是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的一門臨床課，也是一門核心課程。因高職高專院校培養(yǎng)的學(xué)生面向的是基層醫(yī)療機構(gòu)，因此內(nèi)科成為醫(yī)療工作的主要內(nèi)容、重要內(nèi)容，因此學(xué)生必須學(xué)好內(nèi)科學(xué)，今后才能更好地勝任工作。而“內(nèi)科學(xué)”主要由各個疾病組成，每個疾病包括臨床表現(xiàn)、診斷和治療幾個部分，學(xué)生學(xué)習(xí)后的落腳點就在運用知識對患者進(jìn)行治療。內(nèi)科學(xué)習(xí)的環(huán)節(jié)實際包括兩個方面：一方面是對知識的掌握，一方面是對知識的運用。而對知識的運用，首先是建立在對知識掌握的基礎(chǔ)之上的。對于高職高專專業(yè)的學(xué)生來說，因為在校總時長為三年，在校學(xué)習(xí)時間為兩年，因此其學(xué)習(xí)過程不可能像本科、研究生那般學(xué)習(xí)理論課的同時上臨床去學(xué)習(xí)，因此對高職高專的學(xué)生來說，要求在校期間要掌握盡可能多的專業(yè)理論知識，并能有一定的運用能力。
2高職高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“內(nèi)科學(xué)”慕課建設(shè)的幾點建議
2.1內(nèi)容方面
在其他本科院校“內(nèi)科學(xué)”慕課建設(shè)中，有學(xué)者建議內(nèi)容方面以討論疑難雜癥為主，但基于高職高專的特殊性，這樣的內(nèi)容，對學(xué)生來說并不十分適合。[3]高職高專的學(xué)生自我約束力不強，學(xué)習(xí)能力差，高職高專學(xué)生很難在短期內(nèi)掌握相關(guān)的知識，如果冒然以疑難雜癥為主要的學(xué)習(xí)內(nèi)容，學(xué)生們將難以接受，也無法將簡單的內(nèi)容掌握，因此在建設(shè)慕課時，在內(nèi)容上，我們建議以各個疾病的知識點為主線，幫助學(xué)生掌握基本知識，適當(dāng)安排病例討論等內(nèi)容，作為提高學(xué)生分析疾病、培養(yǎng)臨床思維方式的一種補充。慕課在教學(xué)中，只能作為輔助教學(xué)的部分，不能代替課堂教學(xué)。
2.2教學(xué)材料上
良好的學(xué)習(xí)方法，是眼耳手等多器官使用，會使得知識更容易記憶。目前慕課平臺上多數(shù)采用的教學(xué)材料都是視頻、文字或PPT、練習(xí)題及討論環(huán)節(jié)，以達(dá)到加強記憶及提升能力的作用。我們認(rèn)為在這些環(huán)節(jié)中，增加單純的音頻文件，增加聽的環(huán)節(jié)，對增強記憶力十分有好處，并且有部分學(xué)生習(xí)慣于通過聽來強化記憶知識，同時也可以通過聽的同時在心里默念相關(guān)的知識點，對增強記憶也十分有幫助。[4]
2.3教學(xué)模式上
我們在建設(shè)試用過程中，曾想采取在慕課教學(xué)中普遍采用的翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式來進(jìn)行教學(xué)，卻發(fā)現(xiàn)有一半的學(xué)生并不能在課前完成學(xué)習(xí)任務(wù)，分析其原因首先是因為高職高專學(xué)制所限，導(dǎo)致學(xué)生課堂外的時間很有限，很多學(xué)生并不能保證完成諸多課程的課前課外學(xué)習(xí)任務(wù)。其次是因為學(xué)生的主動學(xué)習(xí)性較差，在約束力不夠的前提下，學(xué)生不能自行擠出時間進(jìn)行課前學(xué)習(xí)。第三，部分學(xué)生自學(xué)能力較差，看視頻后，并不能對相關(guān)知識進(jìn)行記憶，導(dǎo)致看完就看完，達(dá)不到增加知識的目的。我們采用合作學(xué)習(xí)的模式進(jìn)行，其學(xué)習(xí)效果明顯好于翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)習(xí)。[5]
2.4結(jié)構(gòu)上
常規(guī)慕課結(jié)構(gòu)都是由四部分組成：視頻、作業(yè)、討論、考試組成，其中討論多以病例討論為主，當(dāng)然病例討論并非不可取，而是必要的部分，但鑒于高職高專學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)興趣，建議適當(dāng)增加能提升學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的板塊。研究表明，當(dāng)一個人在獲得他人肯定時，會得到喜悅，當(dāng)這種肯定不斷增強后，學(xué)生的自我肯定也會逐步增強，并在這種他人肯定和自我肯定中，逐漸喜歡上所學(xué)的課程。因此建議可根據(jù)所教班級學(xué)生情況進(jìn)行安排。我們課題組采用的方式是合作學(xué)習(xí)模式，學(xué)生自行組建小組，以小組為單位進(jìn)行學(xué)習(xí)，并相互進(jìn)行考核，自己與考核者同時打分，兩者綜合作為考核一次的成績。考核時制定考核標(biāo)準(zhǔn)，有基本分和嘉獎分，其分?jǐn)?shù)旨在記錄學(xué)生的進(jìn)步，讓學(xué)生看到、體會到自己的成長，明確努力后才有收獲，并不定期在課堂、課下進(jìn)行表彰，請學(xué)生進(jìn)行自我贊揚，讓學(xué)生形成自信心，貫穿表揚為始終，及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生的進(jìn)步，加以鼓勵，使學(xué)生體驗到學(xué)習(xí)的快樂，從而樂于學(xué)習(xí)。總之，現(xiàn)在慕課作為一種新的在線學(xué)習(xí)形式，在席卷全國甚至全球的大背景下，作為高職院校，在緊跟時代的前提下，要充分考慮到高職高專院校的特點，找好立足點，充分認(rèn)清高職高專院校在開發(fā)慕課過程中，跟普通高校面臨的環(huán)境不同，所采取的策略也應(yīng)當(dāng)不同。本文從高職高專的角度，從分析專業(yè)、課程和學(xué)生出發(fā)，給高職高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“內(nèi)科學(xué)”這門課程進(jìn)行了定位，結(jié)合學(xué)生特點進(jìn)一步分析并實踐，對本門課程的慕課的建設(shè)，提出了自己的看法。
參考文獻(xiàn)
[1]汪瓊,張桐.2014年美國慕課發(fā)展回顧[J].教育信息化,2015(4):35-43.
[2]徐勝前.慕課發(fā)展下醫(yī)學(xué)教育的思考[J].安徽醫(yī)學(xué),2015(11):1415-1419.
[3]金佳.關(guān)于高職院校建設(shè)“慕課”的思考[J].會計教育,2017(1):121-123.
[4]魏倫收,張祎捷,索智敏等.慕課在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用探討[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2017(31):4-6.
臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生在完成內(nèi)科學(xué)理論課程學(xué)習(xí)后進(jìn)入臨床實踐的第一步。如何在臨床見習(xí)階段加強醫(yī)學(xué)生的綜合能力培養(yǎng)，是擺在內(nèi)科學(xué)教育工作中的一個重要問題，我教研室主要采取了以下措施來保障教學(xué)質(zhì)量。
1實施教師脫產(chǎn)教學(xué)制
選出2～4位具有多年臨床經(jīng)驗、并具有中級以上職稱的醫(yī)師進(jìn)行脫產(chǎn)教學(xué)。作為一名脫產(chǎn)的教師，必須熱愛教學(xué)事業(yè)，具有高度的責(zé)任心和敬業(yè)精神；具有扎實的內(nèi)科學(xué)理論知識和豐富的臨床實踐經(jīng)驗；具有內(nèi)科學(xué)教學(xué)經(jīng)驗；具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；同時兼?zhèn)渥匀缓腿宋纳鐣茖W(xué)知識，才能培養(yǎng)出高素質(zhì)的綜合型醫(yī)學(xué)人才。臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生開始接觸患者的階段，也是形成良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的關(guān)鍵時期，帶教教師的言行對學(xué)生的醫(yī)學(xué)生涯有著重大影響。
2多種教學(xué)方法結(jié)合
2.1啟發(fā)式教學(xué)法床旁帶領(lǐng)學(xué)生在見習(xí)中，帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入病房，以組為單位進(jìn)行病史的采集和體格檢查，教師在旁指導(dǎo)和啟發(fā)，逐步強化內(nèi)科學(xué)知識。如在上肝硬化的見習(xí)課時，教師給每組選好了患者，學(xué)生在床旁問病史及查體，啟發(fā)學(xué)生肝硬化的常見病因，肝功能減退及門靜脈高壓分別包括哪些臨床癥狀或體征，肝硬化失代償期可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？肝硬化腹水的形成機制，肝硬化腹水的特點。教師應(yīng)著重強調(diào)腹水及脾大的鑒別診斷，引起腹水的常見原因包括心源性疾病、肝源性疾病、腎源性疾病及惡性腫瘤性疾病，引起脾大的原因除了肝硬化外，還可能為血液系統(tǒng)疾病（如慢性粒細(xì)胞白血病）、感染性疾病（如傷寒）、寄生蟲病（如血吸蟲病）等。進(jìn)一步可啟發(fā)學(xué)生，雖然腹水及脾大可見于多種疾病，但只有側(cè)枝循環(huán)的建立和開放才是肝硬化失代償期的特征性表現(xiàn)。
2.2病例分析教學(xué)法在見習(xí)教學(xué)活動中，帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱要求，精心選擇具有代表性和特征性的病例，通過病史特點分析，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)表自己的見解，然后教師進(jìn)行評述，重點評論疾病的診斷與鑒別診斷，從而促使理論知識與實踐的結(jié)合，并利于學(xué)生邏輯思維能力的形成規(guī)律，盡可能使學(xué)生在有限的時間內(nèi)掌握內(nèi)科學(xué)常見病、多發(fā)病的診治方法，學(xué)會分析問題，并提高其解決問題的能力[2-3]。
2.3以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）首先，學(xué)生針對具體醫(yī)學(xué)概念或病例提出問題，確定自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)，隨后進(jìn)行獨立資料收集、自學(xué)、研究等工作，最后回到小組中進(jìn)行充分的討論。
這種方法使學(xué)生在提出問題、解決問題以及尋找答案的過程中獲取知識、培養(yǎng)能力。在進(jìn)行PBL教學(xué)時要注意控制PBL小組人數(shù)，有的學(xué)生提的問題或見解很膚淺、幼稚，教師應(yīng)積極鼓勵他們，并且與傳統(tǒng)教學(xué)法相結(jié)合，適當(dāng)講授與見習(xí)內(nèi)容相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識網(wǎng)。
2.4多媒體教學(xué)法由于某些疾病的發(fā)病率低，某些疾病的住院率低，或某些患者及家屬不配合教學(xué)工作，某些特征性的癥狀和體征在見習(xí)時不一定能見到，這時多媒體教學(xué)法可以彌補上述的不足。帶教教師可以收集相關(guān)特征性體征的圖片資料制作電子教學(xué)課件展示在學(xué)生面前。
2.5定期進(jìn)行教學(xué)聯(lián)系會在臨床見習(xí)的期間，每4周進(jìn)行1次教學(xué)聯(lián)系會，即帶教老師和見習(xí)同學(xué)進(jìn)行座談。座談的內(nèi)容包括：學(xué)生提出在已經(jīng)完成的I床實踐中教師做得好的方面、尚欠缺的方面、學(xué)生對以后見習(xí)的期望及意見；教師對學(xué)生提出的問題進(jìn)行回答、教師認(rèn)為學(xué)生在見習(xí)中存在的問題及需要改進(jìn)的地方、教師對學(xué)生要求改進(jìn)的地方作出承諾。通過定期進(jìn)行教學(xué)聯(lián)系會，加強了學(xué)生與教師之間的互動，促進(jìn)了彼此之間的理解，更重要的是總結(jié)了見習(xí)教學(xué)中存在的經(jīng)驗和問題，及時加以改進(jìn)，利于學(xué)生從臨床見習(xí)中掌握系統(tǒng)的臨床知識。
3加強醫(yī)患溝通。正確處理與患者和家屬的關(guān)系
工學(xué)結(jié)合是以學(xué)生為主體，以職業(yè)為導(dǎo)向，充分利用校內(nèi)、校外教育資源，將課堂教學(xué)和崗位實際有機結(jié)合，讓學(xué)生們在崗位接受職業(yè)訓(xùn)練，提高學(xué)生實踐操作技能。我們在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開展以基層崗位就業(yè)為導(dǎo)向、以能力培養(yǎng)為核心的教學(xué)改革，工學(xué)結(jié)合，以適應(yīng)基層對高素質(zhì)應(yīng)用型衛(wèi)生人才的需求。
一、內(nèi)科學(xué)教學(xué)方法改革本文由收集整理
充分利用醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的教學(xué)資源，深化學(xué)校與醫(yī)院的合作，建立崗位見習(xí)、仿真實訓(xùn)、真實訓(xùn)練、頂崗實習(xí)教學(xué)模式。醫(yī)學(xué)生在理論課結(jié)束后到校內(nèi)實訓(xùn)室進(jìn)行基本技能的仿真訓(xùn)練，操作熟練后到醫(yī)院內(nèi)科進(jìn)行崗位見習(xí)，畢業(yè)前到醫(yī)院進(jìn)行頂崗實習(xí)。根據(jù)內(nèi)科教學(xué)的具體內(nèi)容，靈活采用校內(nèi)仿真教學(xué)、崗位現(xiàn)場教學(xué)、案例教學(xué)、角色扮演、啟發(fā)式教學(xué)、pbl教學(xué)等多種教學(xué)方法。通過案例教學(xué)，大量穿插、復(fù)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，歸納診斷及鑒別診斷要點，使醫(yī)學(xué)生置身于仿真的臨床工作環(huán)境中，在醫(yī)療環(huán)境中學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)知識，熟悉臨床診治疾病的思維模式，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生分析和解決臨床問題的能力。
二、內(nèi)科學(xué)課程內(nèi)容改革
根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)面向基層工作的崗位需求，以基本理論夠用，基本技能過硬，走上崗位能用，治療與預(yù)防、保健、康復(fù)并重為原則，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)生崗位能力需求為依據(jù)，結(jié)合助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科考試大綱及基層常見病、多發(fā)病，由學(xué)校和教學(xué)醫(yī)院雙方共同制定教學(xué)大綱和計劃，按照內(nèi)科疾病發(fā)生的規(guī)律，調(diào)整授課順序。內(nèi)科教學(xué)中壓縮部分理論課程講授學(xué)時，增加臨床見習(xí)和病案分析等臨床實踐教學(xué)內(nèi)容，并由教學(xué)醫(yī)院臨床醫(yī)師擔(dān)任授課老師，在重點講授城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作中所需的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識的同時，增加人文社科知識，如醫(yī)學(xué)心理學(xué)、公共衛(wèi)生法規(guī)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)等內(nèi)容，不僅傳授臨床知識，強化臨床操作技能，還傳授醫(yī)患溝通技能、醫(yī)患糾紛防范措施，增強醫(yī)學(xué)生實際工作能力。
三、執(zhí)業(yè)資格標(biāo)準(zhǔn)融入內(nèi)科實踐技能教學(xué)
在內(nèi)科學(xué)實踐教學(xué)中，遵循校內(nèi)學(xué)習(xí)與醫(yī)院實際工作的一致性的原則，按照醫(yī)學(xué)生早接觸社會、早接觸專業(yè)、早接觸臨床的實踐教學(xué)要求，形成實驗—實訓(xùn)—見習(xí)—綜合實訓(xùn)—畢業(yè)實習(xí)相結(jié)合的遞進(jìn)式實踐教學(xué)模式，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生專業(yè)知識、臨床技能、素質(zhì)結(jié)構(gòu)的有效提升。根據(jù)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后將進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療單位工作的就業(yè)導(dǎo)向以及醫(yī)學(xué)生必須要通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的要求，在內(nèi)科實踐教學(xué)中引入執(zhí)業(yè)資格標(biāo)準(zhǔn)，將其貫徹在教學(xué)過程中，使學(xué)歷教育內(nèi)容與執(zhí)業(yè)資格培訓(xùn)內(nèi)容相互融合，使技能訓(xùn)練成為真正意義上的職業(yè)能力訓(xùn)練，促進(jìn)學(xué)生職業(yè)能力和職業(yè)素質(zhì)的養(yǎng)成，提高畢業(yè)生就業(yè)競爭力。增加內(nèi)科臨床見習(xí)和基本技能訓(xùn)練時間，把內(nèi)科常見病、多發(fā)病作為實踐教學(xué)重點，狠抓臨床基本操作技能訓(xùn)練，利用雙休日或晚上安排醫(yī)學(xué)生跟隨臨床醫(yī)生值班、現(xiàn)場觀察醫(yī)生接診病人的全過程、學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧。在做好病患家屬解釋和醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)學(xué)生適當(dāng)做一些小的技能操作，如為病人采集病史、進(jìn)行體格檢查等，了解他們的需要，增強保健預(yù)防知識。這既是對所學(xué)知識的復(fù)習(xí)和鞏固，也增進(jìn)了表達(dá)能力和溝通能力，使醫(yī)學(xué)生的理論與實踐得到同步提高。
四、改革內(nèi)科學(xué)考試、考核方式，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)的提高
內(nèi)科學(xué)考試、考核應(yīng)以就業(yè)為導(dǎo)向，以執(zhí)業(yè)崗
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【關(guān)鍵詞】中職院校內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)多媒體結(jié)合
隨著教學(xué)改革的不斷深入，內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)工作面臨著新的挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的依靠教師講解及一面黑板開展教學(xué)工作的模式已經(jīng)不滿足現(xiàn)代內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展的需要，積極進(jìn)行教學(xué)模式的創(chuàng)新改革是現(xiàn)代教育的需要，也是提升學(xué)生內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)能力和素養(yǎng)的需要。中職院校內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)與多媒體技術(shù)實現(xiàn)結(jié)合，能夠使抽象的臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)容形象化，能夠有效激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，這種教學(xué)模式創(chuàng)新，直觀性很強，較為深奧內(nèi)科臨床理論內(nèi)容可以通過多媒體方式進(jìn)行生動直觀的呈現(xiàn)，復(fù)雜問題簡單化，對于提升內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)教育效果是一種極大的促進(jìn)。
一、多媒體技術(shù)應(yīng)用于內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的必要性
內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的理論性很強，并且很多醫(yī)學(xué)理論，學(xué)生理解起來有很大的難度，而中職生的基礎(chǔ)較差，學(xué)習(xí)意識不堅定，遇到問題很容易逃避，這樣，就導(dǎo)致中職學(xué)校的內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)效果普遍不是很理想，導(dǎo)致所培養(yǎng)的人才，在進(jìn)入社會后，由于專業(yè)技能不夠硬，而找不到合適的工作。
在中職院校內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，積極引入多媒體技術(shù)，實現(xiàn)內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)與多媒體技術(shù)的結(jié)合，就能夠通過多媒體的聲音、色彩、圖片、動畫等多種表現(xiàn)形式對相關(guān)抽象的醫(yī)學(xué)概念進(jìn)行直觀的展示，這種生動化直觀的展示，能夠使學(xué)生對各種抽象的醫(yī)學(xué)理論知識有直觀的認(rèn)識，這對于激發(fā)學(xué)生探究學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識的積極性，對于降低學(xué)生學(xué)習(xí)的難度，提升內(nèi)科臨川醫(yī)學(xué)的教學(xué)效果都是一種促進(jìn)。
二、多媒體技術(shù)應(yīng)用于內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的策略
1.利用多媒體技術(shù)對內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行處理
在內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，教師應(yīng)用多媒體技術(shù)開展教學(xué)活動，實現(xiàn)課程教育內(nèi)容與多媒體技術(shù)的融合，首先需要樹立全局意識，能夠利用多媒體技術(shù)對內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容進(jìn)行處整體處理，通過多媒體引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)的內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識學(xué)習(xí)，這樣，才能達(dá)到理想的教學(xué)效果。比如，在教學(xué)消化系統(tǒng)的疾病內(nèi)容時，教師需要利用多媒體技術(shù)對相關(guān)內(nèi)容在整體上處理一下，首先，利用多媒體對教學(xué)重點難點內(nèi)容進(jìn)行展示。其次，要能夠利用多媒體對消化系統(tǒng)的疾病的具體內(nèi)容進(jìn)行展示。再次，要能夠利用多媒體展示一些實際的臨床案例。通過這三個層次的設(shè)置，要能夠使學(xué)生對消化系統(tǒng)疾病的整體內(nèi)容有全面的了解，同時使學(xué)生對重難點內(nèi)容，有正確的認(rèn)識，并通過案例的展示，為學(xué)生實踐素養(yǎng)的積累提供有效的支持。最后，教師還需要利用多媒體技術(shù)設(shè)置一些相關(guān)練習(xí)題，對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步的鞏固。
2.利用多媒體技術(shù)進(jìn)行動態(tài)化的教學(xué)
在內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的傳統(tǒng)教學(xué)中，學(xué)生參與實踐的機會少，對相關(guān)知識技能領(lǐng)悟的不夠深刻。并且，內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中有很多內(nèi)容涉及到患者生理活動的變化，而傳統(tǒng)教學(xué)活動，很難對將相關(guān)疾病的發(fā)展過程進(jìn)行動態(tài)化展示，這不利于學(xué)生實踐素養(yǎng)的發(fā)展。而利用多媒體技術(shù)開展內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，可以利用動畫模擬方式對患者生理活動的變化過程直觀地模擬展示出來，這樣，學(xué)生對疾病發(fā)展過程就會有全面的把握，這對于學(xué)生理解相關(guān)教育內(nèi)容是一種促進(jìn)。不僅如此，利用多媒體，還可以通過多種視頻方式實現(xiàn)內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)的動態(tài)化教學(xué)，通過動態(tài)化教學(xué)，為學(xué)生創(chuàng)設(shè)立體化的教學(xué)環(huán)境，使學(xué)生能夠親身體驗內(nèi)科臨床知識及其應(yīng)用，這對于提升使學(xué)生的知識素養(yǎng)和認(rèn)知素養(yǎng)是一種促進(jìn)。
3.利用多媒體開展實驗演示
在內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，涉及到的有很多實驗內(nèi)容，通過實驗，可以加深學(xué)生對內(nèi)科疾病發(fā)病原因的認(rèn)識，并能夠提升學(xué)生的動手操作能力，提升學(xué)生的醫(yī)學(xué)實踐素養(yǎng)。但傳統(tǒng)教學(xué)中，由于醫(yī)學(xué)教育資源不足，不可能保障每一項臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容都可以開展相應(yīng)的實驗活動，這就影響到學(xué)生實踐素養(yǎng)的提升。而利用多媒體手段教學(xué)，可以有效解決這種問題，利用多媒體能夠根據(jù)教學(xué)需要，進(jìn)行各種實驗演示，通過實驗演示，使學(xué)生對相關(guān)理論知識進(jìn)行有效的認(rèn)識。在日常教學(xué)中，作為教師要能夠多到醫(yī)院進(jìn)行實際拍攝，能夠多搜集一些醫(yī)學(xué)實踐過程的圖片資料，多搜集相關(guān)視頻，并把這些內(nèi)容有效地整合到自己的課堂教學(xué)內(nèi)容中去，通過多媒體進(jìn)行實踐教學(xué)內(nèi)容的生動展示，以這種方法使學(xué)生能夠真實地感受到實際的內(nèi)科工作過程，對內(nèi)科臨床有較為深入的了解和認(rèn)識。
作者：李恒
參考文獻(xiàn)：
關(guān)鍵詞：神經(jīng)內(nèi)科；實踐教學(xué)；循證醫(yī)學(xué)；教學(xué)模式
中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）06-0119-02
循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來的一門新型交叉科學(xué)，是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好研究證據(jù)科學(xué)指導(dǎo)臨床實踐。具體包括五個步驟：（1）提出明確的臨床問題；（2）全面、準(zhǔn)確地收集證據(jù)；（3）找出當(dāng)前最佳證據(jù)；（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐；（5）后效評價循證實踐及其結(jié)果。
一、在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中實行循證醫(yī)學(xué)理念教育的重要性
站在醫(yī)學(xué)教育的角度來看，循證醫(yī)學(xué)與我們傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式有許多不同之處，循證醫(yī)學(xué)是為了解決臨床發(fā)現(xiàn)的重要問題、去尋求已有的最佳證據(jù)，并通過評價分析這些證據(jù)，最后利用評價結(jié)果來指導(dǎo)臨床對各種疾病進(jìn)行診斷、治療的理論及方法，在醫(yī)學(xué)生中開展循證醫(yī)學(xué)教育可以幫助醫(yī)學(xué)生建立科學(xué)的、正確的醫(yī)學(xué)觀念，并為其今后所從事的臨床工作夯實基礎(chǔ)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床工作首先接受的就是臨床實踐時期，包括臨床見習(xí)和臨床實習(xí)。臨床實踐的教學(xué)模式、教學(xué)理念、教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)手段等對臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生臨床思維模式的形成有著先入為主的作用，更有著重要的引導(dǎo)意義。循證醫(yī)學(xué)的教育理念及思想提倡進(jìn)行獨立思考，并盡量調(diào)動個體的求新和創(chuàng)新意識，具有挑戰(zhàn)性、主動性及終生性的特點。因此，很多國內(nèi)外的教育專家提倡應(yīng)盡快將循證醫(yī)學(xué)理念引入臨床醫(yī)學(xué)教育體系，讓它成為提高臨床醫(yī)學(xué)教育教學(xué)質(zhì)量的一條有效途徑。因此，從臨床實踐即見習(xí)及實習(xí)階段開始滲透循證醫(yī)學(xué)的基本原理、思想和方法非常有必要。
很多醫(yī)學(xué)教育者們因此也注意到此種契機的重要性，在臨床醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)中積極貫以循證醫(yī)學(xué)觀念。發(fā)達(dá)國家的臨床醫(yī)生、護(hù)士已基本形成根據(jù)臨床研究依據(jù)來處理臨床問題的觀念。澳大利亞等國已將循證醫(yī)學(xué)納入醫(yī)學(xué)生的必修課程。國內(nèi)四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院已率先在國內(nèi)嘗試將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)本科生的教育中，但國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育尚未引入循證醫(yī)學(xué)課程，僅在醫(yī)學(xué)臨床課程中有一些循證教學(xué)方法探討。如楊新玲等將循證醫(yī)學(xué)引入神經(jīng)病學(xué)進(jìn)行教學(xué)改革初探，收到了良好的教學(xué)效果。昆明醫(yī)學(xué)院游晶等人將循證醫(yī)學(xué)引入新形勢下的傳染病學(xué)教學(xué)，幫助醫(yī)學(xué)生掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識和臨床技能的方法和技巧，大大提高傳染病學(xué)教學(xué)的效果和醫(yī)學(xué)生的能力。重慶第三軍醫(yī)大景濤在見習(xí)教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維方式，在教學(xué)過程中針對典型病例疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。設(shè)想一下，如果在醫(yī)學(xué)生剛剛接觸臨床醫(yī)學(xué)課程時就貫穿循證醫(yī)學(xué)理念，在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，有意識地提出問題、解決問題，效仿循證醫(yī)學(xué)具體實施步驟，那么當(dāng)學(xué)生進(jìn)入臨床工作時，不就有更加良好的基礎(chǔ)去應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)模式解決臨床問題嗎？
二、將循證醫(yī)學(xué)理念引入到《神經(jīng)病學(xué)》實踐教學(xué)的重要性
隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，腦血管疾病、老年性癡呆等神經(jīng)內(nèi)科疾病日益增加，《神經(jīng)病學(xué)》這門臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)主干課程凸顯重要。但是大部分醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)《神經(jīng)病學(xué)》時比較困難，原因如下：一是神經(jīng)系統(tǒng)的解剖比較復(fù)雜，通過單純的文字學(xué)習(xí)不容易理解。二是我們傳統(tǒng)的教學(xué)方式是以教師為主體，學(xué)生被動接受，采用灌輸式的教學(xué)方式，并且比較抽象，形象化不足。三是教學(xué)形式主要是為掛圖和板書，形式比較單一，課堂氣氛不活躍，授課的效率低下，嚴(yán)重降低了教師的教學(xué)水平，并且極大地限制了學(xué)生的思維能力。因此，神經(jīng)內(nèi)科實踐教學(xué)方法亟待改進(jìn)。
將循證醫(yī)學(xué)理念有機地貫穿于臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科臨床實踐全過程，利用循證教學(xué)模式將既往脫節(jié)嚴(yán)重的臨床見習(xí)和實習(xí)連貫結(jié)合起來，幫助醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實際，較好地掌握臨床理論與技能，重在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)理念，有利于醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造性思維與評判性思維，獨立思考問題與解決問題的能力，運用計算機與網(wǎng)絡(luò)資源自主學(xué)習(xí)能力的提升，對于培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)優(yōu)質(zhì)服務(wù)人才意義重大。
三、《神經(jīng)病學(xué)》實踐教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念的實施方法
在《神經(jīng)病學(xué)》實踐教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)教育具體步驟如下：
1.首先開設(shè)《循證醫(yī)學(xué)》課程，對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)理念的啟蒙教育，包括循證醫(yī)學(xué)的概念、原則及具體實施步驟，比較傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)之間的優(yōu)缺點，逐步培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)和自主學(xué)習(xí)的興趣。
2.成立《神經(jīng)病學(xué)》循證醫(yī)學(xué)小組，所有成員由具有循證醫(yī)學(xué)的基本理念和知識，具備流行病學(xué)知識，計算機、英語水平較強的臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)師資組成，經(jīng)常主動查詢閱讀文獻(xiàn)，能夠指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)提出的問題上網(wǎng)查找文獻(xiàn)并進(jìn)行評價。
3.做好實踐循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式準(zhǔn)備，師生均應(yīng)具備改革傳統(tǒng)臨床實踐教學(xué)模式的意識，主動去學(xué)習(xí)并熟練掌握實施循證醫(yī)學(xué)的基本技能。循證醫(yī)學(xué)實施的基本技能包括以下幾個方面：怎樣準(zhǔn)確地提出核心問題，怎樣正確使用數(shù)據(jù)庫查找資料，怎樣正確快速查找、閱讀并利用相關(guān)中英文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，怎樣尋找評價的最佳證據(jù)等。
4.在醫(yī)學(xué)生《神經(jīng)病學(xué)》臨床見習(xí)過程中，帶教老師將學(xué)生分成為不同的循證小組，步驟如下：（1）提出具體臨床問題：根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果提出需要解決的臨床關(guān)鍵問題；（2）以小組為單位查閱文獻(xiàn)資料，收集證據(jù)；（3）評價文獻(xiàn)資料并咨詢臨床專家，找出最佳證據(jù)；（4）利用證據(jù)指導(dǎo)問題解答：結(jié)合病人的具體情況和醫(yī)學(xué)知識，找到現(xiàn)有的最好的應(yīng)用于病人診治過程中的研究證據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析。（5）后效評價，每個小組推選學(xué)生代表匯報，最后教師進(jìn)行歸納總結(jié)。
5.在醫(yī)學(xué)生《神經(jīng)病學(xué)》臨床實習(xí)過程中，帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生適應(yīng)并熟練掌握循證醫(yī)學(xué)模式：（1）準(zhǔn)確并恰當(dāng)?shù)靥岢雠R床關(guān)鍵問題：根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果準(zhǔn)確提出需要解決的臨床關(guān)鍵問題；（2）根據(jù)問題查詢現(xiàn)在的最好臨床研究證據(jù)；（3）鑒別所尋找證據(jù)是否真實、對臨床是否重要；（4）結(jié)合患者的具體病情及所學(xué)的臨床知識，在帶教老師的指導(dǎo)下，使用循證醫(yī)學(xué)的原理和基本方法，尋找到最好的診療方案，并通過整理資料在國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊上，成為全球共享的學(xué)術(shù)資源。
6.每月進(jìn)行教學(xué)模式改革的調(diào)查與反饋，不斷加強和改進(jìn)，形成更適合醫(yī)學(xué)生的循證教學(xué)模式，并鼓勵學(xué)生積極參與，根據(jù)臨床現(xiàn)象多提問題，查閱相關(guān)書籍和文獻(xiàn)，學(xué)會自己解決問題。
7.終末評價方法：（1）學(xué)期結(jié)束時進(jìn)行考試或?qū)嵙?xí)結(jié)束進(jìn)行出科考試，包括理論考試和操作考核。（2）學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力改善情況問卷調(diào)查。（3）學(xué)生畢業(yè)后與就業(yè)單位及學(xué)生本人聯(lián)系，對其在臨床工作中繼續(xù)運用循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行調(diào)查及信息反饋。
綜上所述，從臨床實踐開始滲透循證醫(yī)學(xué)的基本思想和方法非常必要。因此，在《神經(jīng)病學(xué)》臨床見習(xí)和實習(xí)教學(xué)中繼續(xù)推行教學(xué)改革，引入循證醫(yī)學(xué)理念和模式，促使教師教育觀點的轉(zhuǎn)變，確立以學(xué)生為中心，以學(xué)生主體實踐為主的教學(xué)氛圍，對于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新精神，提高醫(yī)學(xué)教學(xué)水平有著極其重要的意義。
參考文獻(xiàn)：
[1]Sackett DL，Rosenberg WMC，Gray JAM，et al.Evidence Based Medicine：What it is and what it isn't.BMJ，1996，（312）.
[2]歐陽新平，田紹文，胡弼，等.生理學(xué)教學(xué)引入循證醫(yī)學(xué)的探討[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11（4）.
[3]王吉耀.循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐[M].北京：科學(xué)出版社，2008.
[4]劉文第.談我國高等醫(yī)學(xué)教育改革的若干問題[J].中國高等教育，2002，（19）.
[5]郭煜，劉杰，金碉，等.論臨床醫(yī)學(xué)八年制教學(xué)中如何開展循證醫(yī)學(xué)教育[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（23）.
[6]李靜，李幼平.循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)教育[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2001，15（5）.
[7]劉建平.澳大利亞循證醫(yī)學(xué)訪問紀(jì)要[J].華西醫(yī)學(xué)，2000，15（1）.
[8]王家良，劉鳴.循證醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.
[9]楊新玲，李雅麗，姚亞妮，等.將循證醫(yī)學(xué)引入神經(jīng)病學(xué)教學(xué)改革初探[J].中國循證醫(yī)志，2009，9（8）.
[10]游晶，韋嘉，楊微波，等.將循證醫(yī)學(xué)引入新形勢下的傳染病學(xué)教學(xué)[J].醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（8）.
[11]景濤.在見習(xí)教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維方式[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（3）.
[12]何平平，吳艷平，歐陽新平，等.交互式培養(yǎng)本科護(hù)生循證認(rèn)知與信息素質(zhì)的探索[J].護(hù)理實踐與研究，2011，8（22）.
[13]何平平，歐陽新平，周鈺娟，等.幫助在校護(hù)生樹立循證工作新理念[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15（17）.
1.研究對象與方法
1.1 研究對象
(1)入選標(biāo)準(zhǔn)：髙等醫(yī)學(xué)院校，五年制畢業(yè)且獲得學(xué)士學(xué)位的臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)；（2)排除標(biāo)準(zhǔn)：已從事消化科臨床工作者、無效問卷。
1.2 一般資料
選擇研究對象為廣西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院2010級本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)56名學(xué)生，其中女30名，男26名，年齡19～23歲。按照隨機數(shù)字表將其分為觀察組和對照組，各28名。觀察組男12名，女16名；年齡平均為（20.19±1.43)歲；對照組男14名，女14名；年齡平均為（19.97±1.24)歲。兩組學(xué)生性別、年齡、入科成績等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。
1.3 問卷表
調(diào)査問卷通過査閱文獻(xiàn)，結(jié)合醫(yī)學(xué)院校學(xué)生的實際情況定制問卷調(diào)査表。問卷內(nèi)容主要包括：消化科基本理論知識和臨床技能知曉情況（百分制）；畢業(yè)時消化科考試成績（百分制）及評價消化內(nèi)科教學(xué)方法等。
1.4 數(shù)據(jù)分析
運用SPSS13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料比較進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料比較進(jìn)行x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.結(jié)果
2.1 五年制醫(yī)學(xué)生畢業(yè)5年內(nèi)消化科理論與技能掌握情況
共發(fā)放60份問卷，剔除無效問卷（漏填、缺填、多填等)，回收有效問卷56人份。性別平均年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義；其中觀察組中的學(xué)生平均基本理論知識與臨床技能得分58.3±6.47分，畢業(yè)成績82.1±3.55分。對照組問卷基本理論知識與臨床技能得分及畢業(yè)時成績均低于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.2 比較兩組學(xué)生對各種能力認(rèn)同度的提高比較
觀察組中的學(xué)生在培養(yǎng)臨床思維能力、提高學(xué)習(xí)興趣、提髙交流能力、提高病歷書寫能力等方面的認(rèn)同度均明顯優(yōu)于對照組的學(xué)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.3 對在校時消化科教學(xué)方法的評估
調(diào)查確定的教材均為人民衛(wèi)生出版社的全國高等學(xué)校教材。理論課和臨床見習(xí)主要的教學(xué)方法多以老師授課、學(xué)生聽講為主。大部分學(xué)生學(xué)習(xí)成績?nèi)员仨毥邮芤詼y試為教學(xué)目的是考試，問卷調(diào)查結(jié)果顯示對“應(yīng)試教育”有排斥反應(yīng)。主要教學(xué)方式包括多媒體（課件）教學(xué)、典型病例（病案）分析、“以問題為中心的教學(xué)（PBL教學(xué)法）”；其中“實體胃鏡圖片圖解法”是學(xué)生評價最好的理論教學(xué)法；印象最深的知識來源于PBL教學(xué)法；評價較差的是“照本宣科”教學(xué)法。筆者從以下幾個方面討論。
(1)消化內(nèi)科的教學(xué)目的
大部分教學(xué)目的考核仍是考試。教師則基于本學(xué)科的自身狀況，指導(dǎo)學(xué)生掌握更多的消化科專業(yè)知識。然而僅有小部分學(xué)生可能以后從事消化科專業(yè)。教師傳授專業(yè)知識非常重要，但并不利于培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才所需要的扎實的基礎(chǔ)和綜合臨床思維能力。
(2)消化科教學(xué)應(yīng)和多媒體教學(xué)相結(jié)合
目前大部分醫(yī)學(xué)高校均使用人民衛(wèi)生出版社的全國高等學(xué)校教材《內(nèi)科學(xué)》為教材，故大部分學(xué)校制定的教學(xué)計劃內(nèi)容相似的。教師、教學(xué)計劃過分強調(diào)重點內(nèi)容、重點部分或重點知識。大部分醫(yī)學(xué)院校仍然基于傳統(tǒng)的考試型教育，往往抹煞對消化科有興趣的同學(xué)的積極性和創(chuàng)造性思維。
近年來，內(nèi)鏡下診治技術(shù)發(fā)展迅速，如在內(nèi)鏡下胃出血、胃潰瘍、肝硬化出現(xiàn)的食道胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療等，單純課堂教學(xué)法無法為學(xué)生提供生動的胃鏡下診斷和手法操作，所以學(xué)生只能憑想象記憶所學(xué)內(nèi)容，不能真正掌握相關(guān)知識及技能，因此消化內(nèi)科臨床教學(xué)更適合多媒體與多媒體教學(xué)法相結(jié)合。消化科臨床思維的基礎(chǔ)是消化病分類，而多數(shù)教學(xué)大綱規(guī)定的內(nèi)容是單種“經(jīng)典病”，不利于臨床實踐。目前文獻(xiàn)己記載的病種己超過3000種，且同一種消化病臨床變異極大。
因此，經(jīng)典病例學(xué)習(xí)臨床指導(dǎo)意義有限。在教學(xué)內(nèi)容的準(zhǔn)備上除嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)大綱外，更要注意知識的更新，另一方面是提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)的能力，作為課堂教學(xué)的延伸。消化科專業(yè)知識、臨床技能、綜合臨床思維方法需要花費一定量的時間去培育，臨床消化性病教師應(yīng)多開展以學(xué)員為中心的多種學(xué)習(xí)方式、方法，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生被動接受消化學(xué)科知識變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)消化學(xué)科知識。
(3)消化科教學(xué)方式
教學(xué)方法分為兩個部分，一是教學(xué)任務(wù)需要指教師在教學(xué)進(jìn)程中為完成而采取的工作方式和教師指導(dǎo)下學(xué)生的學(xué)習(xí)方法。雖然目前消化內(nèi)科教學(xué)手段、工具己經(jīng)有了較大提高，但仍然存在很多教學(xué)弊端，仍以老師在講臺上教學(xué)為主。教師應(yīng)是指引和引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)為關(guān)鍵，主體是學(xué)生。消化科有別于其他學(xué)科，消化病常見而多發(fā)，兼雜癥較多，需和外科疾病相鑒別。比如將消化內(nèi)科常見病在胃鏡下的圖片與病理學(xué)一起對比，在胃鏡室讓學(xué)生記憶深刻，激發(fā)學(xué)生提出問題，而老師則可以隨時調(diào)出胃鏡下圖片進(jìn)行解答。消化內(nèi)科教學(xué)既不同于基礎(chǔ)學(xué)科，也與其它臨床學(xué)科的教學(xué)有較大的差異，因此消化科教學(xué)非常適于以問題為中心的教學(xué)法，學(xué)生很容易提出問題。通過臨床的真實病例所呈現(xiàn)出的病情及變化，引導(dǎo)學(xué)生從復(fù)雜的病情中可以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力。
3.結(jié)語
