時間：2023-05-29 18:24:51
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇西醫內科學，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
病案教學（case-based teaching，CBT）是案例教學在臨床醫學教育中的具體應用。是指根據教學目的的需要，選擇常見病的典型病例在教師的指導下，組織學生圍繞病例進行討論，啟發學生理論聯系實踐，提出診斷、治療意見的教學方法。教學內容與實際病例密切聯系，教學方法以教師引導，學生參與為主，通過小組討論、教師點評完成。病案教學法與傳統的課堂教學不同，它關注的是復雜的病人，注重發揮教師的引導作用和學生的主體作用，注重培養學生臨床思維能力，培育分析、解決問題的能力［1］。我校是一所高等職業技術院校，由于條件有限，很難滿足學生的臨床見習需求，而內科學又是一門實踐性很強的學科，為了解決這一難題，提高同學們分析，綜合判斷邏輯思維及推理的能力并提高教學質量，本人在多年的教學過程中體會到除了盡可能讓學生在課間多一些臨床見習機會外，利用病案教學，不失為為緩解、解決這一矛盾的主要方法。下面就如好搞好西醫內科學病案教學談一些粗淺的看法。
1.病案的選擇
教學中病案的選擇是很重要的，病案的內容、質量直接影響本次教學的成功與否。好的病案可以使學生學會分析問題，解決問題的方法，提高邏輯思維及判斷推理的能力，并教給同學們學習西醫內科學方法。否則將一無收獲或收獲甚少，因此就病案的選擇要注意以下幾點。
1.1 以教材為中心
要結合教材的內容，根據教學進度及同學們基礎知識扎實的程度選擇合適病案。對每個病案中教學的重點、難點要精心設計，并盡可能指出病案重的臨床癥狀和體征及診斷治療與教材之間存在的千絲萬縷的聯系。
1.2 精心篩選病案，選取一些覆蓋面廣的優秀病案
教師在課前充分準備，查閱各種書籍和臨床資料，從主訴、現病史、體征、實驗室檢查及輔助檢查等方面認真分析判斷精心挑選或自己編寫有討論價值的病案［2］。即要注意主訴的格式、內容、字數是否正確，現病史是否從主訴寫起、起病的情況、主要癥狀與伴隨癥狀、病情的發展和演變，外院的診斷病名及所用過的藥物、病程中的一般情況之間的層次邏輯關系、實驗室檢查及輔助檢查的項目結果書寫是否正確，是否具有代表性。
1.3 病案因由淺入深，從易到難并能反映某疾病發生發展的過程
病案的選擇在深度、廣度和難度上要恰到好處。每一個系統開始教學時，可選擇一些簡單的病例，即并發癥和合并癥少，病理變化過程較簡單，一看一目了然。例如急性支氣管炎，急性胰腺炎，消化性潰瘍等。后期教學中要反映除本病發生、發展、演變的全過程。例如慢性支氣管炎—慢性阻塞性肺氣腫—慢性肺源性心臟病等病例，讓同學們了解到肺心病發展過程。從而可以培養學生的邏輯思維能力。
2.病案教學時機和形式
2.1 不同時期的病案教學
2.1.1 以病案導入新課：“好的開頭是成功的一半”。首先給同學們一個病例，讓同學們試著寫出診斷、診斷依據、進一步檢查項目和可能出現的結果、治療措施及所用藥物。然后個別提問，根據學生所作情況分析、判斷、指出正誤，導入新課，這樣可以激發學習興趣，開拓思維，繼而認真聽課。
2.1.2 以病案結束一節課：到一節課后半部分，學生往往昏昏欲睡，注意力不集中。這時通過病案結束一堂課，不僅可調動學習積極性，而且以病案為線索，對本堂課進行歸納總結，還可以測試掌握情況并糾正錯誤。
2.1.3 把病案貫穿于一堂課中：教師一邊授課，一邊要觀察學生神態，在學生感到疑惑或講課中遇到重點、難點時適當穿插病例，達到解說難點，強調重點的目的。
轉貼于
2.1.4 把病案作為課外作業：一個系統講完之后，可精選一些有利于提高學生分析判斷、辯證思維的能力的病例，課外完成后上交老師批改，之后在課堂上集中講解。這樣可以培養學生的自學能力，并加深對本系統知識的理解記憶。
2.2 以教師為主進行病案教學
此法適用于開課不久，病案教學初期或開課雖久，但病案難度較大，一般放在一個系統學習之后，可舉出2—3份病例，例如心肌梗死，風心病。以教師為主、引導學生逐層分析，注意疾病本身與并發癥合并癥之間的關系，做出正確診斷，制定合理治療方案。
2.3 以學生為主體
講完一個系統之后給學生2—3份病例，分組討論，每組選一個代表。就病例的診斷，鑒別診治療等問題展開演講，一開始的發言可能達不到預期的效果，但可以活躍課堂氣氛，使學生開動腦筋，鍛煉學生的口才和演講能力，激發學習熱情，培養自主能力，為以后工作打下了基礎。
3.總結
病案教學法為學生提供了一個“沒有壓力”的臨床學習環境，有助于增強學生在接觸真正病人時的自信心。案例教學經過一百多年的應用和發展，實踐證明是一種應用價值很高的教學方法［3］。病案教學法通過對一個個病例的解析，完成了學生從理論知識向實踐的轉化，激發學習興趣，提高了學生的臨床思維能力，加深理論知識的理解和記憶，同時可縮短與臨床見習的距離，成為理論認識到臨床感性認識的橋梁［3］。但值得注意的是，病案只是完成教材講授的輔助手段，是教材內容的補充，離開基本理論知識和專業知識的指導和支持，病案教學活動就無法進行。病案教學法也是一種互動式的教學模式，需要教師與學生的共同參與，只有在教師積極、有目的的引導下，學生的積極配合下，其優越性才能得到充分的發揮。病案教學不可過濫，否則把課堂教學變成了故事片，病案討論引起學生反感。因此我們要認真備課，精心篩選病例，恰當安排好病案教學的時機和形式，可以收到好的學習效果，并彌補臨床見習的不足
參考文獻
[1]張振華，楊潮萍，韓雪.分類病案教學法在內科學教學中的探討[J].中國高等醫學教育，2010(9):115-116.
關鍵詞：資格考試；西醫內科學；PBL教學；
西醫內科學是中醫類專業課中現代醫學教學活動的重要組成部分?，F階段高職高專院校的中醫專業教學活動的開展為三年制?？?，對西醫內科學的相關內容（包括傳染病學）有所涉及，在中醫執業助理醫師考試中占有10%的比重。故改革教學方法、提高教學質量可顯著提高執業資格考試的得分率，從而有利于醫學生取得執業資格。
《西醫內科學》為一門臨床專業課，是各中醫類專業醫學生應掌握的最基本的課程之一，要求掌握內科學的基礎理論、基本知識和基本技能，從而能在畢業時承擔適當的臨床職責，而課堂教學則是實現這一教學目標的重要環節。通過對西醫內科學的教學方法與教學內容進行優化設計，以此來提升教學活動的開展成效是十分必要的。在這個過程中，教學內容既需要對教學病例的選擇有效運用，也需對多媒體技術積極落實，以此來實現對現有教學方式的優化升級，激發學生參與教學活動的興趣，讓教學活動的開展成效得以顯著提升。研究者在開展西醫內科學教學時，結合中醫執業助理醫師資格考試綜合筆試要求與PBL教學法，對高職中醫專業進行改革嘗試，總結分析如下。
1.教材選取，確定大綱
目前執業醫師資格證考試過關率的高低已經成為判斷學校教育教學質量高低的指標之一，且執考是每一個從事醫生職業必須的入門考試，故教學內容要根據其需妥而定。在大綱制定及修改時，根據國家考試中心所確定的內容，并不斷補充修訂。課程安排要考慮中醫執業助理醫師資格考試的特點與要求，就教學內容而言，常見病、多發病是教學重點，這是以后臨床工作所需要的，也是執業醫師考試的重點，但僅掌握這部分內容，又達不到所要求的成績。就考試范圍的設定而言，要求全面覆蓋，涉及到考試大綱的全部內容，涉及到每一個病種并合理分布。
我校選用的《西醫內科學》教材為李相中、李廣元主編，中國中醫藥出版社2018年5月第二版，此教材為全國中醫藥行業高等職業教育“十三五”規劃教材，中醫學類專業用教材。內容結合中醫執業助理醫師資格考試，結合PBL教學法的實際需要，選定教學內容（表1），修訂教學大綱。
2.結合執業資格考試要求，把握重點內容
盡管執業醫師考試覆蓋面很全，沒有明確的重點，在講解疾病過程中，要結合中醫執業醫師資格西醫內科學考試歷年真題，對各種題型逐一進行講解，在講解的過程中復習、總結本次課的重難點。比如在教學過程中，對于發病的關鍵機制如胃炎、胃潰瘍與幽門螺旋桿菌感染的關系，疾病診斷的金標準，治療中首選的藥物等要重點強調，更為重要的是需要在見習過程中親身體會，從而加深印象。對于這些知識，要反復提醒，同時在平時考試過程中也要適當突出。
3.教學組織與PBL教學法
PBL的基本特點是以教師為引導，以學生為中心。與傳統教學方法相比，PBL教學法優勢明顯：從以知識傳授為中心轉向以能力培養為中心；從教師自我思維轉向學生群體思維；從追求學習的結果轉向注重學習的過程；從教師的“一言堂”轉向學生的“群論臺”。在講授時就需要大量的臨床病案，在講解每章節某個疾病之前，按PBL教學法將設計好的病案先提前下發至學生進行討論。教學過程為：展示需要討論的病案，按臨床實際與資格考試要求設計的內容包括病因和發病機制、病理、臨床表現、實驗室與其他檢查、診斷與鑒別診斷、治療預防等7大部分進行討論，之后再強調授課重難點、需要掌握的內容等，在教學過程中，邊講解、邊討論，最后教師進行總結講解。每堂課均結合執業助理醫師資格考試歷年真題，復習本次課的重難點。待講解完畢后再次回顧該病案，分析病案以達到鞏固的目的。研究者將PBL教學法應用到《西醫內科學》的教學中，是對《西醫內科學》教學改革的一次有意義的嘗試。
4.教學效果
通過組織教學，運用問卷調查法對教學滿意度進行調查，發出問卷121張，收回問卷113張，空白或答題不完整8張，問卷總體有效，結果統計見表2。
5.分析總結
在問卷調查中，對基本知識點掌握促進程度包括是否是否貼近臨床與資格考試、加深理解與記憶兩方面；對臨床綜合分析思維促進程度包括是否有利于提高學生自主學習能力，培養醫學生的臨床思維能力兩方面進行分析，效果闡述如下：
5.1貼近臨床與資格考試以執業醫師為導向的PBL教學法在《西醫內科學》的應用，使學生上課時就能夠輕松準確地把握教學重點，有目的地學習資格考試的理論知識、積極思考，在既緊張又充滿趣味的課堂和實訓中掌握基礎知識、操作技能與辨證思維能力。這樣使學生可以提高學習效率，在有限的時間內更扎實地掌握考核的基本知識和技能，更能貼近資質考試的要求。
5.2加深理解與記憶使用PBL教學法，學生在學習過程中，使有關問題盡可能多的當場暴露，能培養學生獨立發現問題、分析問題、解決問題的能力，在討論中可以加深對正確理論的理解，從而使學生對所學知識便于記憶，學生的記憶牢固性較高。
5.3提高學生自主學習能力PBL教學模式是一種以學生為中心的教學方式，強調培養學生的自學能力及創造能力，使學生逐步學會自己學習和掌握知識的本領。在《西醫內科學》教學中使用本教學法，能使學生更加積極主動地學習新知識，能充分調動學生的積極性、主動性和創造性，培養學生思維方式的轉變，培養學生的臨床思維能力，有利于學生獨立思考問題，理論聯系實際，靈活運用知識，可提高學生學習興趣。
5.4有利于培養醫學生的臨床思維能力通過學生為主體對一些臨床問題及病案進行分析討論，反復對學生進行臨床醫療的模擬和實踐訓練，對提高學生的分析能力和臨床實踐能力、活躍思維、強化所學知識都能夠收到很好的效果。例如關于肝硬化疾病診斷的方法，臨床學習中教師啟發和引導學生抓住重點，從病史、癥狀、臨床表現、實驗室檢查幾個方面去獨立地分析、解決問題，而不是直接給出答案。PBL教學法在《西醫內科學》教學中的應用，增強了學生學習的積極性，改善了教學狀況，提高了學生的動手能力，使之能盡快的融入臨床，起到了由理論到臨床的完好過渡作用。
一、現代醫學知識引入中醫內科學教學的方式
1.適時講解，重點突出在引入的形式上應切合中醫內容適時講解。在中醫內科單個疾病的病因、病機、診斷和治療各個部分中醫內容講解結束，可結合現代醫學的認識進行進一步闡述，也可以在具體中醫內容講解過程中實時分析中西醫認識的異同點，尤其當某個疾病的中醫和現代醫學描述或名詞相同，但是內涵不同或有差異時，更要加以分析和講解。例如，在教授胃痛時，重點分析疼痛的時間和性質與中醫辨證分型密切相關，同時也可以進一步提及現代醫學不同胃腸道疾病中疼痛的性質和特點的差異，提示學生胃痛中醫辨證分型與常見胃腸疾病如慢性胃炎、消化性潰瘍等的聯系和區別。在淋證的中醫治療中，清熱利濕是重要的治療法則，也是重點講解內容，此時可以適度將淋證的發病與尿路感染，清熱利濕方藥與抗菌抑菌作用之間的聯系加以講解，加深學生對淋證中醫診治手段的理解。
2.引入內容需適度中醫內科學的授課往往開設于中醫基礎和西醫基礎課程之后，西醫內科學課程之前，學生對于中醫理論的理解尚不深入，對現代醫學知識的掌握也不夠全面，這就要求授課教師引入相對易于理解的現代醫學內容進行講解，不宜過多過深地系統講解現代醫學對于相應疾病的認識，特別是現代醫學的具體治療方法和藥物不宜在中醫內科教學中講解，以免喧賓奪主。例如，消渴大多屬于糖尿病范疇，講課中可以提及“三多一少”癥狀是高血糖所致，但不宜分析高血糖的產生機制。中醫與現代醫學在癌癥的治療手段上差別較大，可以簡單提及手術、化療和放療，但不做深入講解。
3.“有則引之，無則略之”的原則在引入現代醫學知識分析中醫內容時，還應注意“有則引之，無則略之”的原則，即引入現代醫學明確又切合中醫內容的知識點，對于中醫內容無明確對應現代醫學知識的章節不宜生搬硬套式地分析，對于現代醫學尚不確定的內容應避免引用，以免沖淡和曲解中醫的內容和特色。例如，肺癆病中醫認為感受瘵蟲是主要病因，這與現代醫學感染結核桿菌已有明確的對應關系，課中可以加以明確說明；而飲食不節和房勞過度導致水腫的發生和加劇，缺乏明確和單一的現代醫學認識，教學中可以只從中醫理論闡述。
4.充分利用現代醫學直觀的疾病信息過去中醫內科學教學沿襲傳統中醫教材，多以文字描述為主，缺乏直觀的圖像信息，學生難以準確理解和掌握。而中醫內科許多疾病的一些臨床征象，與現代醫學典型的體征描述相一致，應充分利用現代醫學已有的疾病直觀圖像，向學生形象化地展示，彌補中醫教學中的不足。有報道顯示，增加教學的直觀性，可以顯著提高學生的考試成績[1]。例如，在講授黃疸一節時，選用急性黃疸型肝炎和肝硬化患者的圖片，可以直觀地區分陰黃和陽黃的不同疸色。痹證中，久痹所致的關節僵硬變形可以借用類風濕性關節炎的典型關節腫脹畸形加以展示，加強學生的形象記憶。
二、在中醫內科學教學中引入現代醫學知識的意義
1.有助于對中醫疾病的理解和掌握中醫內科疾病從理論到臨床的論述有時比較抽象和模糊，借助現代醫學的具體化和客觀化的描述，可以減少學生對中醫內科學內容的枯燥感，幫助學生加深對中醫內容的理解和記憶，同時融會和區分中西醫概念的內涵和差異。例如，現代藥理學對中醫內科一些疾病的治療方藥往往有一些治療機制的研究，可以在教學中引入，使得學生對中醫藥防治疾病的現代機制有一定理解，從多角度掌握中藥的作用機制。對于借助現代醫學技術方法開展的中醫理論、疾病證型本質以及中醫診斷指標客觀化的研究成果，適度的引入可以加深學生的印象并提高中醫學習和研究的興趣。
2.有助于臨床能力的培養目前中醫院校的學生畢業后從事臨床工作，必然涉及到現代醫學知識的運用，并且要求他們做出中西醫的雙重診斷以及必要的西醫治療干預措施。但是中醫院校的中醫內科和西醫內科的教學多是分別進行的，兩者的內容往往被割裂，與臨床實際不相符合。且西醫內科學教師往往缺乏中醫背景，授課內容大多不涉及中醫對疾病的認識。所以，在中醫內科疾病的教學過程中，適度引入相應的現代醫學內容，可以促進學生用中西醫結合的方法認識某個疾病的診治過程并正確地處理。例如，中醫內科疾病包含諸多現代醫學的獨立疾病，有著不同的疾病分期、診斷手段、診斷標準和預后，而中醫內科學中相關內容模糊不清或未涉及，借助現代醫學的認識，可以拓展和豐富學生對疾病的認識和判斷能力，提高臨床診治水平，同時培養學生從中西醫不同角度對疾病現象的思辨能力。再如，現代醫學把飲食療法和運動療法作為糖尿病的基礎治療，中醫內科相應的消渴病治療對于兩者均未重點提及，這時合理引入現代醫學的認識，既符合臨床實際也可提高臨床療效。有一些中醫院校將通過教學改革，在突出中西醫特色，取長補短的基礎上，進行中西醫臨床科目并軌教學，明顯地提高了教學效果。
3.有助于中醫優勢和特點的體現中醫內科學的教學內容充分體現了中醫辨證論治的特點，對疾病的診斷和治療顯著區別于現代醫學。尤其現代醫學對于一些內科疾病的病因、發病機制以及治療手段認識不清、片面或者缺乏，而中醫從整體出發，通過辨證施治，確立治療原則，找到合理的治療方案?，F代醫學的臨床實踐更多地強調循證醫學的依據，有時忽視個體化因素，但是臨床中病人個體化的差異非常明顯，通過中醫內科教學過程中的中西醫內容的比較和分析，可以突顯出中醫“因人、因地、因時”和辨證論治的優勢和特點。總之，恰當地在中醫內科學教學中引入現代醫學知識，有助于提高中醫內科的教學質量，幫助學生更好地適應臨床工作，值得進一步探討和實踐。
作者：尚文斌單位：南京中醫藥大學
編者按：應廣大讀者要求，本刊特別推出“專家風采”一欄，逐一介紹本刊專家顧問，旨在為讀者和專家搭建起溝通的橋梁，同時也衷心感謝專家們為雜志做出的無私奉獻！
李秀鈞，70歲。教授。四川大學華西醫院內分泌科。
出診時間：每周一、四上午。
地址：四川省成都市武候區國學巷37號
郵編：610041
個人簡介：1961年畢業于四川醫學院（華西醫科大學，現四川大學華西醫學院）醫療系。現為四川大學華西醫院內分泌科主任醫師，教授，博士生導師。本校及四川省重點學科（內科內分泌）學術帶頭人，1980～1982年公派赴美國梅奧臨床（Mayo Clinic）研究院（Mayo Graduate School of Medicine）研修內分泌學2年，1994年11月在日本長崎大學醫學部擔任訪問教授。曾任華西醫科大學學術委員會委員，內科副主任、內分泌科主任、糖尿病胰島素研究室副主任。
曾任衛生部糖尿病專家咨詢委員會委員，衛生繼續教育委員會第一屆學科組成員，中華糖尿病學分會第一、二、三屆常委，中華內分泌分會第五、六屆常委，四川省內分泌暨糖尿病專委會主任委員?，F任四川省衛生廳慢性非傳染病專家委員會副主任委員兼糖尿病組組長，成都市內分泌暨糖尿病學分會主任委員，《中國糖尿病雜志》、《中華內分泌代謝雜志》等多個雜志編委。美國內分泌學會會員，美國糖尿病學會（ADA）會員。
從事醫療、醫學教育及臨床研究46年，在內分泌及代謝性疾病，尤其是對糖尿病、甲狀腺疾病及性腺功能低下等的診治有豐富的臨床經驗。主要研究領域為糖尿病機理，著重胰島素抵抗與糖尿病關系方面。培養博士生17人，碩士生26人，獲省科技獎二（參加）、三等各1項，在國內外發表學術論文180余篇，主、參編專著31部。其中主編的《胰島素抵抗綜合征》為國內第一部專著。享受國務院特殊津貼。
專業特長：內分泌及代謝病，重點是糖尿病。
劉建英，45歲。教授、主任醫師，碩士生導師。南昌大學第一附屬醫院內分泌科主任。
出診時間：周一上午：糖尿病專家門診，周五上午：內分泌專家門診。
地址：江西省南昌市永外正街17號
郵編：330006
個人簡介：1983年畢業于江西醫學院醫療系。在南昌大學第一附屬醫院內分泌科工作至今。2004年評為江西省衛生系統中青年學術技術帶頭人培養對象，江西省干部保健專家成員?，F任內科教研室副主任，內分泌科科主任。江西省內分泌專業醫學領先學科建設項目負責人，南昌大學優質課程(內分泌)負責人。曾任首屆全國糖尿病足學組成員。現任中華醫學會糖尿病學會第五屆委員和江西省老年學會常委，內科學會委員、內分泌學會委員。曾參加《胚胎胰島組織冷凍保存及其在臨床移植中的應用研究》，該課題獲江西省高效科技成果三等獎。成果鑒定一項，現主持課題8項，擔任國際協作課題《ADVANCE》江西地區中心負責人。20余篇，《內科學試題庫》副主編，參與三部書的編寫。獲江西醫學院教學成果一等獎2項。2002年組建了江西省首家糖尿病教育中心，組織編寫了《糖尿病知識手冊》。目前正在進行2型糖尿病慢性并發癥發病因素的研究。
專業特長：擅長于治療糖尿病、甲亢、甲減、垂體瘤、垂體前葉功能減退、更年期綜合征、尿崩癥等，尤其擅長糖尿病足病和重癥甲亢的治療。
相關科室信息：2005年被江西省團委授予“青年文明號”，2006年《內分泌學》被評為南昌大學優質課程。2006年南昌大學第一附屬醫院內分泌科被評為“第二輪第三批江西省醫學領先學科建設項目計劃”。率先在江西省開展糖尿病教育和胰島素泵的治療。
葉山東，42歲。教授、研究生導師，主任醫師。安徽省立醫院內分泌科。
出診時間：每周一上午，周四下午專家門診；每周五下午知名專家門診。
地址：安徽省合肥市廬江路17號
郵編：230001
個人簡介：1987年畢業于皖南醫學院，1995年畢業于上海醫科大學，獲內科學、內分泌代謝病專業博士學位。從事臨床教學和科研工作近20年?，F為中華內科學會委員，安徽省內科學會主任委員，安徽省內分泌學主任委員，安徽省內分泌學會常委兼秘書。以第一作者發表醫學論文、綜述和專題講座80篇，指導研究生和下級醫師60余篇，主編專著四部（《內科疑難雜癥診斷和誤診剖析》、《糖尿病診斷治療學》、《臨床糖尿病學》、《糖尿病和冠心病》）；參編專著5部?，F擔任7家雜志編委或副主編。
1949年以來，國內眾多專家對中醫內科疾病名稱規范進行了系統的研究。《中醫內科學》教材從第1版到第7版，其內容不斷更新，質量也不斷提高。特別是《中醫病證診療標準》、《中華人民共和國國家標準——中醫臨床診療術語疾病部分》(簡稱《國家標準》)、《中醫診斷與鑒別診斷學》(簡稱《國標配套》)、《中醫內科疾病名稱規范研究》(簡稱《中內規范》)的相繼出臺，對促進中醫內科疾病名稱的規范、促進中醫的國際交流，以及對指導中醫內科臨床、科研均起到了積極的作用。比較上述幾個標準，筆者也發現其中有一些不足之處，主要表現在概念上欠清楚、疾病名稱重復、闡述不一致等方面，現就有關問題闡述如下。
1 關于心動悸
心動悸源于《傷寒論》太陽病篇“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”?！秶覙藴省分^是由諸種原因使心臟氣機紊亂，心動異常，以陣發心悸、胸悶氣短為主要表現的心系疾??；《國標配套》稱本病相當于西醫學所稱的心律失常。
心律失常概念很廣，按其發生的原理分為：①沖動形成異常所致的竇性心動過緩、過速、逸博、期前收縮、陣發性心動過速及心房、心室撲動、顫動等；②沖動傳導異常所致的竇房傳導阻滯、房內和房室傳導阻滯、束支或分支傳導阻滯等。按其心跳快慢又分為快速性心律失常和緩慢性心律失常。臨床上，心律失常患者或呈陣發性，或呈持續性，或有心悸癥狀，或心悸不明顯，或根本無癥狀。因此，單以陣發性心悸來概括“心動悸”，未免失之偏頗。
臨床實踐中，心悸患者的脈搏可顯示正常、過緩、過速、不齊等不同節律，治法各異?；凇秱摗分忻}結代與心動悸之間的相關性，筆者認為，將“心動悸”一病化解為“結代脈證、遲脈證、疾數促脈證”，這樣，既可以克服“心動悸”的局限性，又切合臨床實際；既充實了中醫內科的疾病譜，又較易為臨床醫生所接受，可謂一舉兩得。
2 關于骨痹與頑痹
《國家標準》有骨痹、頑痹兩種疾病，病因均與風寒濕邪久羈、年老體弱有關，病機均與骨失所養有關，其不同點為后者有“勞累損傷”，兩者所描述的癥狀也大體相同。分類上，骨痹則單獨成章，而頑痹則分為項痹、肩痹、腰痹、膝痹、足跟痹等?！秶鴺伺涮住贩Q骨痹常見于西醫學所指的退行性骨關節病。頑痹見于方藥中主編的《實用中醫內科學》，為痹證中實證的5個證型之一，實際是指風寒濕三氣雜至而成的“痹證”。嚴格地講，痹證本身就是一個病程長、反復發作、久治不愈的頑癥，因此，在痹證分類中再分出一個頑痹實屬多余。《國家標準》頑痹分類中的項痹、腰痹、膝痹、足跟痹，在《國標配套》中分別稱相當于西醫的頸椎綜合征、腰椎骨質增生、膝關節增生性關節炎、跟骨骨刺等疾病，如此看來，《國家標準》混淆了骨痹、頑痹的概念。確切地講，頑痹指《國家標準》中“三痹”久治不愈者；骨痹是一個總稱，而項痹、腰痹、膝痹、足跟痹則屬于骨痹的幾個類型。
3 關于肺熱病與風溫肺熱病
肺熱病見于《素問 ·刺熱論》，風溫肺熱病見于《中國醫藥學報》1986年第3期。此兩病在《中內規范》中首選文獻均引自《素問·刺熱論》“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛，惡風寒，舌上黃，身熱，熱爭則喘咳，痛走胸膺背，不得太息……”；《中內規范》又引用了《傷寒論》之“若發汗已，身灼熱者，名曰風溫”。從名稱上看，肺熱病源于《素問》；風溫病源于《傷寒論》，是傷寒論中溫病誤治的一種變證。應該說明的是，《傷寒論》的“風溫”與溫病學的“風溫”是名同實異的兩個不同概念?！吨袃纫幏丁贩Q肺熱病見惡寒身熱、咳喘、胸痛；風溫肺熱病癥見發熱、咳嗽、咯痰、口干渴，可以說是大同小異，唯肺熱病的病情較風溫肺熱病為重。肺熱病、風溫肺熱病兩者的X線檢查、末梢血象也大同小異。兩病的中西醫病名粗略對應《中內規范》，稱肺熱病可見于急性氣管炎、肺部感染等，風溫肺熱病多于西醫的急性肺炎、支氣管炎等，其基本內容也大致相同。全國高等中醫藥院校規劃教材《中醫急診學》中的風溫肺熱病引證的《內經》原文與前者相同，但對風溫的引證原文則是陳平伯的《外感溫病篇》“風溫為病，春月與冬月居多，或惡風、必身熱咳嗽、煩渴”?？磥?，《中內規范》與《中醫急診學》對“風溫”的認識完全不同。由此可以這樣理解，風溫與肺熱病是兩個不同的概念，原因就在于兩者除了引用的肺熱病文獻相同外，又各自引用了不同的“風溫”文獻作為自己的立論依據，最后把風溫與肺熱病結合起來，形成了一個新概念——風溫肺熱病。
《國家標準》載肺熱病，未見風溫肺熱病，但在《國標配套》中謂肺熱病有稱“風溫肺病”、“風溫肺熱病”、“肺炎”、“肺炎喘咳”者。如此看來，肺熱病、風溫肺熱病應該是一個概念?！吨袃纫幏丁穼⑵浞譃閮蓚€疾病就沒有必要了。
就臨床而言，《中內規范》中除了肺熱病的咳喘、胸痛與風溫肺熱病的咳嗽、咯痰顯示出輕重程度差異外，其他癥狀大體相同。在臨床分類及中西醫病名對應中，《中內規范》將肺熱病與急性氣管炎、肺部感染相對應，將風溫肺熱病與急性肺炎、支氣管炎相對應；《中醫急診學》將風溫肺熱病與急性肺炎、支氣管周圍炎、急性支氣管炎等相對應，看來基本內容也大致相同。對風溫肺熱的分類，《中醫急診學》將其分為三期(早期、中期、晚期)、五證。三期之分不完全符合臨床規律，一個急性氣管炎的患者能分三期嗎？《國標配套》將其分為風熱犯肺證、肺熱熾盛證、熱閉心包證、邪陷正脫證等8個證類，體現了中醫治療學的特點，較為符合臨床規律。
基于肺熱病、風溫肺熱病在引證《素問·刺熱論》原文上觀點一致，加之在風溫淵源認識上的分歧，筆者冒昧提出，風溫肺熱病立論牽強，實有標新立異之味。因此，立肺熱病，棄除風溫肺熱病，避免病名重復之弊，既能體現中醫特色，又有利于促進中醫學術的發展。
4 關于腎衰與關格
腎衰在《國家標準》中分為急性腎衰與慢性腎衰兩種，此在臨床上已為大家所熟悉?！吨嗅t急診學》與此觀點相一致?！吨袃纫幏丁贩Q腎衰相當于西醫的慢性腎功能衰竭，“關格”相當于西醫的急性腎功能衰竭。21世紀全國高等中醫藥院校教材《中醫內科學》則稱“關格”見于慢性腎功能不全。如此具有一定影響的標準和教材在說法上各不相同，使學者又如何適從呢？以筆者之見，此兩者保留“腎衰”，棄除“關格”，既符合臨床規律，也便于學習者掌握。
5 關于心水與心衰
《國家標準》有“心衰”而無“心水”之名?！吨袃纫幏丁贩Q“心水”多見于西醫的全心衰、右心衰等心功能不全的一類疾病，以心悸氣短、動則更甚、口唇紫紺、煩躁不安、胸滿腹脹、肢體浮腫、小便少、咳喘時作、不能平臥為特征?！靶乃ァ倍嘁娪诟鞣N原因引起的心功能不全，分類中有急性期和慢性期，其中慢性期的臨床表現與“心水”大致相同。《中醫急診學》稱“心衰”是指心體受損、臟真受傷、心脈“氣力衰竭”，無力行氣運血所致的常見危重急證，古有“心衰、心水”之名。可見，“心水、心衰”實乃一病，沒有區分為兩種疾病的必要。
6 關于真頭痛
真頭痛出自《靈樞·厥病》“真頭痛，頭痛甚，腦盡痛，手足青至節，死不治”?！秶鴺伺涮住贩Q其相當于西醫學所說的高血壓腦病。《中內規范》在真頭痛正名項下引證《濟生方·頭面方·頭痛論治》及《難經·六十難》均指“厥頭痛”，而在別名項下引《靈樞·厥病》之“真頭痛”，此兩處主次安排欠妥。
在病因上，《中內規范》稱與風寒暑濕、氣郁及飲食有關，而《國家標準》與《國標配套》均認為屬風陽上竄、氣血上逆、擾亂清陽所致，此在病因學上顯然不同。從中西醫對照結果看，《中內規范》稱真頭痛與西醫的蛛網膜下腔出血或部分腦占位性疾患有關，而《國標配套》則稱本病相當于西醫學所說的高血壓腦病，此兩者又不相同。臨床實踐表明，蛛網膜下腔出血在全國高等醫藥院校教材《神經病學》(第5版)屬于腦血管病的范圍，此可概屬于中醫中風病的范圍之內。高血壓腦病在全國高等醫藥院校教材《內科學》(第6版)中屬于高血壓并發癥之一。由于古人多局限于癥狀學診斷，又缺乏先進的科技手段，提出真頭痛這一概念可以理解，而在科學發展的今天，我們還局限在古人單純癥狀學的圈子里，那就未免“泥古不化”了。
鑒于《中內規范》已有頭痛一病，筆者認為，《中內規范》中的真頭痛就沒有必要另立門戶了。
7 關于暴喘、喘病、哮病
哮與喘在中醫學中是兩個截然不同的概念，《醫學正傳》謂“哮以聲響而言，喘以氣息而言”。哮病是一種發作性痰鳴氣喘性疾病，哮必兼喘，故有哮喘之稱。而喘證以呼吸困難，氣息急促，甚至張口抬肩、鼻翼煽動、不能平臥為特征的一種疾患，喘未必兼哮?！秶覙藴省酚小跋 ?，無“喘病”，但在癥狀性名稱中有“氣喘”?！吨嗅t內科學》有“哮病”、“喘癥”，兩者均無“暴喘”之名?！吨袃纫幏丁酚小按 ?、“哮病”、“暴喘”，稱喘病多見于西醫的喘息性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟?。幌《嘁娪谖麽t的支氣管哮喘、過敏性哮喘、哮喘持續狀態；“暴喘”多見于突發性過敏性哮喘、支氣管哮喘持續狀態、喘息性支氣管炎持續咳喘及肺源性心臟病等患者的持續哮喘，Ⅰ、Ⅱ型呼吸衰竭，成人呼吸窘迫征，急性肺梗塞。將哮喘持續狀態、喘息性支氣管炎列入“暴喘”范圍恐有不妥，從“暴喘”所列述的癥狀，基本包括了喘證與哮病的大部分內容，只是在病情程度上有輕重之別。為了刪繁就簡、便于掌握，筆者認為，對喘病的內容加以補充，分為急性喘證、慢性喘證兩大類，刪除“暴喘”之名，則比較切合臨床實際。
8 關于胰癉、脾熱證、急性脾心痛
“胰癉”出自《國家標準》，《國標配套》稱“胰癉”即西醫所說急性胰腺炎?！吨袃纫幏丁分^“脾熱病”多見于西醫的“急性胰腺炎”，文出《素問·刺熱篇》“脾熱病者，先頭重頰痛，煩心顏青，欲嘔身熱，熱爭則腰痛不可俯仰，腹滿泄，兩頷痛……”?！吨嗅t急診學》稱“急性脾心痛”相當于西醫學的“急性胰腺炎”，文引《靈樞·厥病》曰：“厥心痛，痛以錐刺其心，心痛甚者，脾心痛也?！睆拇藘烧咚脑膩砜矗茟院笳咻^為確切，因為腹痛常為急性胰腺炎的主要表現，且痛勢劇烈，如刀割、鉆痛或絞痛。如此3個具有權威性的文獻對西醫的一個疾病，竟分別提出3個不同的中醫病名，實在令學者難以適從。作為一個標準或教材，對規范臨床醫生治療、對培養學生都至關重要，如此各執其詞，必將會影響中醫學術的發展和中醫的國際交流。
9 結語
入學考試
1、初試時間：初步定于2016年3月12日-13日(如有變化以準考證為準)。
2、初試地點：哈爾濱醫科大學校部。
3、初試科目：外國語、專業基礎課、專業課。(均為筆試，每科考試時間為3小時，具體考試科目詳見招生專業目錄)。
4、初試外國語考試科目參加衛計委國家醫學考試中心組織的統一考試。
5、初試專業課考試科目中內科學、外科學、腫瘤學、影像醫學與核醫學專業課考試包括公共與專業兩部分，各占50%。其中，內科學公共部分含診斷學30分，心內、呼吸、消化、血液各5分;外科學公共部分含總論30分，泌尿外、神外、普外、骨外各5分;腫瘤學公共部分為腫瘤學概論50分;影像醫學與核醫學專業考試科目中影像診斷學公共部分含超聲10分、CT10分、磁共振10分、X線10分、介入5分、核醫學5分。中西醫結合臨床專業課考試含中西醫結合和腫瘤學各50分。
6、復試時間：復試以面試形式進行，在初試結束后的第二天考生到報考導師所在學院研究生管理部門報到，由各學院組織進行，復試成績記入總成績。
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筆者近年一直從事七年制中醫骨傷專業中醫兒 科學的教學工作。中醫兒科學的教學因其‘‘小”本 來就面臨不少困難，對于七年制骨傷專業的教學面 臨的困難更加突出。中醫兒科學大多安排在4~5 年級,在中醫內科學和西醫內科學之后，由于中醫兒 科學與中醫內科學有不少內容重復，這些重復的內 容如何教出新意，給兒科老師帶來了很大的挑戰。
如果結合西醫學,又與西醫內科學有所重復,教師面 臨同樣的困境。對于七年制的學生，他們的學習能 力更強,思維更活躍,尤其不喜歡老師在寶貴的課堂 教學中重復_些在教材中隨處可見的內容。特別對 于骨傷專業的學生來說，_些學生認為中醫兒科學 與他們將要從事的骨傷專業關聯性不多，學習目的 不強,熱情不足。因此,如何吸引這些學生學習中醫 兒科學是老師要面對的更大挑戰。
1強調兒科學的特點
學生們很實際,第一堂課都來體驗,倘若教師講 課不能引起他們的興趣，以后教師在課堂上就很少 見到他們了。因此,第一堂課一定要精心準備，充分 調動學生的學習積極性。筆者的第一堂課是中醫兒 科學基礎，上課伊始,談到學習兒科學的意義時，除 了講述一般的意義，還應特別強調學習兒科學對于學生個人生活的重要性。學生都是20出頭的青年 男女,戀愛是他們必然經歷的重要事件,結婚生子是 他們不久將要面臨的現實問題。提醒學生，應該將 兒科學作為未來生活的必修課。兒科學有自身特 點，不是內科學所能代替的。因為孩子不是成人的 簡單縮影,小兒有自己的生理病理特點，需要特別了 解。如望聞問切四診的應用，小兒與成人就有很大 不同。問診在成人四診中很重要，而兒科素有‘‘啞 科”之稱，問診有一定困難；小兒寸口部位短小,又 易哭鬧，切脈亦難。但小兒肌膚柔嫩,反應靈敏，因 此望診和聞診在小兒四診中尤為重要，年輕父母和 醫生對小兒的反應要像藝術家一樣有挑剔的眼睛、 敏感的耳朵,這樣才能及時發現問題，抓住要領，不 至于釀成不良后果。例如怎樣從孩子的哭聲判斷其 訴求與病狀,從孩子的唇色了解病情等,這樣將枯燥 乏味的理論與學生自己的生活聯系起來，引起同學 很大的興趣。
在講解臨床各論時,也時時注意突出兒科特色。 如講授口瘡一病時，學生以為口瘡即相當于西醫學 的口腔潰瘍,似乎與過去所學沒什么特殊區別。老 師應要求學生認真閱讀教材,找出口瘡與口腔潰瘍 的不同點。經過啟發，學生發現口瘡是小兒特有疾病,為外感風熱之邪所致,有發熱癥狀,病在表，多為 實；而口腔潰瘍不獨小兒，成人亦患，是慢性反復發 作的疾病，一般不伴發熱,病在里，多為虛。通過這 樣的比較，學生既加深了對原有口腔潰瘍的認識,又 增加了新的知識,拓展了思路,知道同樣的口腔潰瘍 有不同的內涵。這樣的學習方法很好地激發了學生 的思辨力。
2注意結合中醫經典
中醫經典是中醫學生學習的重要內容，但學習 臨床課程時能夠回憶起中醫經典的學生為數不多。 大多數學生的經典知識與臨床內容是脫節的。根據 筆者的臨床與教學體會,臨床實踐中靈活應用經典, 既能提升學生臨床認知能力，也能加深對經典的理 解。因此,筆者在教學中很注意結合經典。小兒疾 病以外感熱病為多,最常涉及《傷寒論》及《溫病學》 內容。兒科學中時行疾病學生容易與溫病聯系，有 些疾病不易聯想到溫病,如肺炎、川崎病等。容易理 解的疾病,要讓學生理解得更透徹。如麻疹、丹痧為 熱毒溫邪,皮疹為紅色斑丘疹，病在肺衛，要引導學 生用衛氣營血的辨證體系認識;水痘、手足口病則為 濕熱毒邪,皮疹為丘皰疹，病在肺脾,就要用三焦辨 證體系認識。對于那些不易聯想到溫病的疾病，要 引導學生尋找溫病學的證據,如流行性、傳染性以及 衛氣營血各個階段的表現。學生自己找到了證據， 理解自然就很充分。通過具體病例的學習，學生既 對溫病學中的一些理論有了切實的了解,又能從溫 病學理論的高度對具體疾病有所認識。教學沒有停 留在照本宣科上，學習便有了深度。
經典理論如此，經方的應用亦如此。小兒為 “純陽之體”熱病多見，一般認為《傷寒論》之經方 辛溫大熱,似乎少有應用，實則不然?？却彩莾?科臨床最主要的病證，麻黃湯、小青龍湯多有作為。 如在“肺炎喘嗽”一病中，三拗湯從初期用到極期， 功不可沒。但筆者提醒學生要時時注意小兒臟腑嬌 嫩、臟氣輕靈之特點,對麻黃、桂枝大辛大熱之品,不 可堆砌,取其中病即可，故選用麻黃湯去桂枝之 三拗湯,而棄用麻黃湯。通過這樣的解讀，學生對小 兒特點、肺炎喘嗽以及經方在兒科臨床的應用有了 提綱挈領的認識。這是學生自學不易體會的，教師 的教學作用顯而易見。
3引導鼓勵學生創新
中醫理論中醫學是門古老的學科，學古用古是必要的,但 是如果只有繼承沒有發揚就會缺乏生機。事實上中 醫學這門學科歷經千年彌久不衰正得益于歷代醫家 的不斷創新發展。如漢代張仲景在《內經》《難經》 基礎上創立了外感病六經辨證體系,清代葉天士、吳 鞠通創立了溫病衛氣營血和三焦辨證體系，補充完 善了外感病的辨證理論。21世紀是個飛速發展的 時代,隨著科學技術的進步，醫學的發展也是日新月 異，以往模糊不清的問題已然明晰,未知的領域有了 不少探索。筆者認為中醫高等教育不應只是圖解傳 統中醫理論,應對西醫學科學的發展給予足夠關注， 進而完善發展創新中醫理論。中醫理論主要是建立 在抽象、推測和經驗基礎之上,對內在的解剖生理等 物質基礎重視不夠，因而使中醫理論有模糊粗糙之 惑。如“肺炎喘嗽”一病可納入溫病學之“春溫”范 疇,乃感受風熱之邪所致，按衛氣營血傳變，邪在衛 在氣容易理解，在營在血不易理解，因患兒只有熱咳 喘,未見皮疹出血等營血表現。筆者帶領學生復習 西醫學中肺炎的病理知識時，講到溫熱邪毒閉阻肺 脈,肺泡壁的毛細血管氣血交換障礙，此即熱入氣 營,氣滯血瘀,血溢脈外,即是血證。從微觀病理看， 肺炎極期確實有營血證表現，實際上此時加入清熱 涼血、活血化瘀藥確實取得事半功倍之效。這是依 靠西醫學對中醫證候的積極預測，是治未病，為上 工。通過這樣的聯想式教學鼓勵學生博學廣納，不 僅要回看先賢,還要放眼今朝，兼收并蓄，用科學理 論完善中醫科學。在這樣有理有據的教學中，學生 不再感覺中醫學枯燥晦澀,而是生動鮮活,他們的學 習熱情自然提高了。
中醫兒科學是臨床應用學科，要求教師不僅要 有堅實的中醫基礎理論,還要有豐富的臨床經驗,善 于理論聯系實踐。特別需要教師對中醫兒科臨床有 總體把握，了解中醫的優勢與不足,優勢如何繼續發 揚光大，不足如何補充完善。教師尤其不能沒有科 學依據隨意夸大中醫優勢,讓學生盲目自大;更不能 因中醫的不足輕易否定中醫，讓學生無所適從。應 該看到中醫七年制的學生對中醫的興趣可能比普通 五年制中醫學生更高，骨傷專業的學生亦如此,教師 有責任有義務保護鼓勵他們的這種興趣,應努力講 好每一堂課,無論是專業課還是小科目。像兒科學 這樣的小科目，尤其遇到像七年制骨傷專業這樣相 關性不強而基本要求較高的學生，作為一個負責任 的教師確實需要付出努力。
【關鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病(COPD) 中醫療法 臨床觀察
根據我國2007年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[1]（以下簡稱指南）中定義慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。近期對我國7個地區20，245成年人群進行調查，COPD患病率占40歲以上人群的8．2％，其患病率之高十分驚人[1]。自2008年1月-2009年10月本科收治COPD急性加重期患者在西醫常規治療基礎上采用中醫綜合療法取得了滿意的療效，現將報道如下。
1 臨床資料
84例COPD急性加重期患者均來自門診及急診收住呼吸內科的病人，全部符合指南中的臨床及實驗室診斷標準，病情處于急性加重期，中醫辨證屬于“肺脹”范疇，年齡在50-65歲，病程5-30年，患者知情同意。排除合并肺炎，肺部腫瘤，肺結核等疾病。隨機分為治療組（使用中藥）和對照組（未使用中藥），治療組42例中，男30例，女12例；年齡40-68歲，平均52.66歲；病程8-30年，平均15.33年。對照組42例中，男31例，女11例；年齡49-75歲，平均53.33歲；病程9-35年，平均14.79年。兩組病例在性別，年齡，病程等方面經統計學處理，無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
2 治療方法
兩組均以七版內科學COPD急性加重期治療原則為基礎，治療組加用中藥辨證治療。療程2周，療程前后行相關項目檢查。
西醫常規治療（七版內科學COPD急性加重期治療）：急性期加重是指咳、痰、喘比平時加重或痰量增多或成黃痰，⑴支氣管擴張藥，如應用沙丁胺醇或抗膽堿能藥異丙托溴銨或兩者聯合霧化吸入緩解嚴重喘息癥狀。⑵低流量吸氧。⑶抗生素的應用，最多見的急性加重原因是細菌或病毒感染，⑷糖皮質激素，在COPD的急性加重期，尤其是在慢性喘息型支氣管炎急性發作期，短期使用GC（口服或靜脈給藥）有助于改善FEV1，減輕喘息癥狀。⑸袪痰藥溴己新或氨溴索酌情應用。（6）支持治療。（7）并發癥處理。
中醫辨證施治(《中醫內科學》周仲瑛主編)[2]:（1）痰濁蘊肺證用蘇子降氣湯合三子養親湯加減治療，藥用：蘇子15g，前胡15g，白芥子12g，半夏10g，厚樸20g，陳皮15g，白術15g，茯苓15g，痰多，胸滿不能平臥，加萊菔子15g，葶藶子15g，（2）痰蒙神竅證用滌痰湯加減，藥用：法夏10g， 茯苓15g， 枳實10g， 橘紅15g，竹茹15g，膽南星12g，石菖蒲15g， 郁金15g，遠志15g，桃仁10g， 甘草8g；（3）陽虛水泛證用真武湯合五苓散加減，藥用：熟附子12g(先煎1小時)，桂枝12g，茯苓30g，白術15g，豬苓12g，澤瀉15g，生姜10g，赤芍15g;（5）肺腎氣虛證用平喘固本湯合補肺湯加減，藥用：黨參15g，黃芪20g，炙甘草8g，冬蟲夏草5g，熟地20g，胡桃肉15g，臍帶12g，五味子15g，靈磁石15g，沉香15g，紫苑15g，冬花15g，法半夏10g，橘紅15g。
3 觀察項目
進行總療效（治療前后癥狀和體征），對照方法與統計學處理:根據觀察指標和數據的不同，使用SPSS 11.0數據統計軟件包計量資料采用t檢驗，相關分析采用Pearson分析，所有資料均采用均數±標準差形式，P
4 結果
治療組總體療效優于對照組:治療組顯效18例，有效22例，無效2例，顯效率42.86%，總有效率為95.24%;對照組顯效12例，有效18例，無效12例，顯效率28.57%，總有效率為71.43%，兩組顯效率和總療效比較有顯著性差異(P
5 討論
COPD屬于中醫學喘證、肺脹和痰飲范疇，與肺、脾、腎有密切關系，中醫辯證治療臨床療效顯著，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”， 說明中西醫結合治療能使這類患者的臨床癥狀得到更快的控制。
參 考 文 獻
關鍵詞：半夏瀉心湯；慢性胃炎
慢性胃炎屬于中醫的胃痛，又稱胃脘痛范疇。是臨床常見病、多發病。是以上腹胃脘部近心窩處經常發生疼痛為主證。筆者自2000年以來應用半夏瀉心湯治療該病，取得了很好的療效，現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 本組140例均為本院門診患者，2000年～2012年在我院胃鏡檢查。診斷：慢性胃炎。隨機分為半夏瀉心湯治療組（以下簡稱治療組）100例。陳香露白露片對照組（以下簡稱對照組）40例。治療組：男55例，女45例，年齡25歲～70歲；平均年齡45歲。病程1年～20年。對照組：男25例，女15例。年齡25歲～70歲；平均年齡45歲。病程1年～20年。兩組間性別、年齡、病程長短均無顯著性差異（P>0.05）。具有可比性。均排除胃癌。消化性潰瘍、胃切除手術后等。
1.2診斷標準
1.2.1中醫診斷標準 參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[2]及《中醫內科學》[3]。
1.2.2西醫診斷標準 參照《慢性胃炎的中西醫結合診療方案》[3]。
2治療方法
2.1治療組 采用半夏瀉心湯，藥物用制半夏15g，黃芩15g，干姜15g，黨參15g，甘草10g，大棗10g，黃連10g。1劑/d，水煎，取汁500ml，分3次溫服。1個月1個療程。
2.2對照組 采用中成藥陳香露白露片0.3g*5片，口服，3次/d。奧美拉唑腸溶片20mg，1片 2次/d， 口服，療程均為1個月。療程結束后對兩組療效進行比較，兩組治療過程中忌暴飲暴食、忌食辛、辣、酒等。要少食多餐，保持心情愉快。
3療效觀察
3.1 療效標準 參照衛生部《中藥新藥治療慢性胃炎的療程研究指導原則》[4]擬定。臨床治愈：臨床主要癥狀消失，次要癥狀基本消失，胃鏡復查活動性炎癥消失，慢性炎癥好轉達輕度。顯效：臨床主要癥狀消失，次要癥狀基本消失，胃鏡復查粘膜急性炎癥基本消失，慢性炎癥好轉。有效：主要癥狀明顯減輕，胃鏡復查粘膜病變范圍宿小1/2以，炎癥有所減輕。無效：達不到有效標準，而未惡化者。
3.2治療結果 兩組療效統計見表1。治療組100例，臨床治愈例，顯效例，無效例，總有效率95%。對照組：40例，臨床治愈例，顯效例，有效例，無效例，總有效率87.5%。兩組療效比較有顯著差別（P
4討論
慢性胃炎，病程日久常寒熱、虛實錯雜，為本虛標實之證，其本在脾胃虛弱。以致脾胃升降功能失常，寒熱錯雜之邪侵入中焦而出現胃脘部脹、痛、痞、滿等癥。治宜寒熱平調，扶正祛邪，審證求因，辯證施治。半夏瀉心湯出自《傷寒論》，具有和胃降逆，開結除痞的功效。方中：半夏、干姜辛溫開結散其寒；黃連、黃芩苦寒，以泄熱開痞；黨參、甘草、大棗甘溫益氣補其虛。七味相配寒熱并用，苦降辛開，補氣和中，邪去正扶。在此方基礎上如，濕熱偏重加白花蛇舌草20g以清熱，利濕；脹痛甚加元胡10g，郁金15g以理氣止痛；氣虛偏重加黃芪20g，白術15g以補氣健脾；陰虛重加沙參20g，麥冬20g以養陰益胃等靈活加減應用。
綜上所述：半夏瀉心湯治療胃炎效果很好，是古為今用的好方。
參考文獻：
[1]張伯臾.中醫內科學[M].上海：科學技術出版社：133.
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【關鍵詞】消化內科 臨床帶教 問題對策
對于內科學習，特別是消化內科而言，臨床實習是整個醫學學習過程中一個不可忽視的部分，而這一部分的教學質量將會直接影響到學生今后實際操作的質量。因而，在整個教學過程中要十分重視該部分的教學管理，合理安排學生的學習計劃，對學生的臨床實習進行嚴格管控。但是，受到市場環境以及學習氛圍等多方面因素的影響，消化內科臨床帶教一直以來都存在著許多漏洞，從而降低了學生的臨床效果。臨床實習是醫學生走向社會、服務病人的第一步，是他們真正執行醫生職責的一個關鍵步驟，所以對于臨床帶教老師而言其本身就肩負著重大責任，應該積極面對臨床教學中的問題，并提出相應的對策，從而提高學生的臨床實習效果。
一、消化內科臨床帶教中存在的問題
消化內科臨床帶教中所出現的問題并不是最近幾年才顯現的，它是一個長時間的積累結果。不管是從消化內科臨床帶教的教學方式來看還是從其教師自身來看，都存在著不可忽視的問題，而這些問題共同影響著消化內科臨床帶教的成效。
第一，臨床帶教方式的落后。對于內科學而言，注重的是中西醫結合的方式，而這也是未來消化內科發展的一個主要方向，是今后學生學習的一個重要領域。但是目前的消化內科臨床帶教卻僅僅將關注點投入在西醫臨床實習上，忽視了中醫與西醫的結合，從而使得學生的臨床實習知識面狹小，長期以往不利于學生今后的個人發展。
第二，實習醫學生自身因素。一般而言，實習醫學生在臨床實習的中后期將會面臨著巨大的就業壓力，并且開始忙于就業問題。而這勢必會影響到學生在臨床實習中的投入時間與精力，降低整個臨床實習的效果。同時對于醫學生自身而言，有部分學生認為消化內科屬于內科學領域，因而其將來的工作效益不如手術科室，從而對于該學科的臨床實習失去了興趣，影響了學生對消化內科臨床實習的鉆研。
第三，帶教老師的因素。擔任臨床教學任務的老師一般身兼多職，比如醫療、教學以及科研。這樣繁重的工作內容以及過重的工作壓力必將會使得老師在臨床教學上不能夠投入更多的精力，從而影響了臨床帶教的效果。另一方面，在對臨床醫師進行考核時一般以與醫療和科研相關的指標為參考，從而降低了帶教老師對教學實踐的重視。
第四，消化內科疾病譜本身的客觀因素。隨著現在生活質量的提高、健康意識的加強，以及消化系統疾病的季節性、周期性等特點，在較短的臨床實習期內典型的消化內科臨床表現逐漸降低，從而使得醫學生的實習經驗以及醫療實踐機會越來越少。這樣一來，消化內科臨床帶教的意義得不到真正體現。
二、解決消化內科臨床帶教問題的對策
消化內科臨床帶教中存在的問題是有多方面因素所共同組成的，而這些不同的方面涉及不同的工作部分。但是對于醫學院校的教學而言，應該在提高教師自身教學質量以外還需要從學生角度出發，提高學生臨床意識。
第一，明確實習的重要性，提高實習醫學生的學習積極性。在開始消化內科臨床帶教時就首先向醫學生灌輸相關知識。比如，消化內科在臨床表現上一般具有多樣性，并且與其他系統疾病的表現具有重疊性；在現代快節奏生活方式下，突發性的消化系統疾病比較常見，其臨床表現較為多變。通過灌輸此類信息可以加強醫學生對消化內科的認識，從而明確消化內科的相關知識與人們的生活密切相關，是一門十分重要的臨床學科。同時，還需要強調消化內科的專業知識在臨床實習中的重要性，并且在醫學生中還需要普及脾胃病等知識，建立一套較為系統的知識結構。最后在實習過程中要樹立醫學生正確的就業觀以及人生觀，要讓醫學生切實認識到臨床技能以及自身專業素養是今后就業的核心競爭力，并且明確實習經驗將會在后續的深造中產生重大的積極影響。
第二，教師自身要對教學工作有高度的責任心。首先，教師在教學過程中應該明確臨床帶教工作并不會影響到醫療以及科研方面的工作。相反，臨床帶教的工作為教師的醫療以及科研工作提供了更多的臨床經驗。其次，在對醫學生進行臨床教學時應該嚴格要求，切實落實臨床帶教中的各個環節，保證臨床帶教教學的質量。所以在整個教學過程中應該建立一套較為完整的考勤紀律以及實習紀律，便于教學中的管理。最后，要讓醫學生在整個實習過程中掌握基本的臨床技能，比如要訓練學生對典型病例的“視觸叩聽”以及“望聞問切”等，并積極參加查房、疑難雜癥的討論、病例匯報等活動中，幫助醫學生建立正確的認識。
小結
消化內科的學習以及研究與人們的生活有著十分密切關系，因而整個臨床工作在其中起著關鍵的作用，不容忽視。雖然說現在的消化內科在臨床帶教中存在一定的問題，影響到了醫學生臨床實習效果。但是，通過提高學生對消化內科的認識、加強教師自身責任心建設，相信可以在很大程度上對這一現象進行改善。本文只是對消化內科臨床帶教問題進行了淺析，并提出了一些建議，希望后續醫療工作者能夠在這一領域繼續努力，從而提升消化內科臨床實習的質量。
【參考文獻】
廣東省豐順縣中醫院，廣東豐順514300
【摘要】目的：觀察中西醫結合治療腎病綜合征的臨床價值。方法：將脾腎陽虛型腎病綜合征患者60例，隨機分成治療組、對照組各30例。對照組予以常規糖皮質激素治療；治療組在此基礎上加服中藥湯劑。結果：治療2個月后，治療組有效率93.3 %，高于對照組82.2 %，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療后24h尿蛋白定量、血漿白蛋白、血膽固醇定量變化均優于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者療效對比，治療組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者水腫消退時間、激素副作用發生率、疾病復發率比較，差異均有有統計學意義（P＜0.05）。結論：與單純西醫療法相比，中西醫結合治療腎病綜合征臨床療效滿意，并可降低激素副作用發生率、降低疾病復發率，值得臨床推廣。
關鍵詞 溫陽補腎利水法；脾腎陽虛；腎病綜合征
【中圖分類號】R692【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2015）04-0080-02
作者簡介：陳學裕（1982-），男， 碩士研究生， 主治醫師， 研究方向：中西醫結合臨床。
腎病綜合征是由多種病因和病理變化引起腎小球病變的一組臨床綜合征。目前西醫多采用激素及細胞毒性藥物治療，雖有一定療效，但易復發，還會出現激素依賴或耐藥，預后較差；此外，激素及細胞毒性藥物副作用很大。中醫中藥配合激素治療腎病綜合征，在改善臨床癥狀、減少并預防復發、降低激素副作用等方面，具有一定優勢。筆者采用中醫溫陽補腎利水法配合激素治療脾腎陽虛型腎病綜合癥患者30例，療效滿意，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料選取2010年7月至2013年11月我院收住院辨證屬于脾腎陽虛型腎病綜合征患者60例，其中男性38例，女性22例，隨機分成兩組：治療組30例，其中男性20例，女性10例，年齡16~55歲，平均年齡（40.75±4.01）歲；對照組30例，其中男性18例，女性12例，年齡19~53歲，平均年齡（42.13±4.57）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2診斷標準西醫診斷參照第12版《實用內科學》腎病綜合征診斷標準［1］：①大量尿蛋白（≥3～3.5g/d）；②低白蛋白血癥（血漿白蛋白≤30g/L）；③水腫；④高脂血癥。中醫診斷參照《中醫內科學》水腫診斷標準［2］：①水腫初起多從眼瞼開始，繼則延及頭面、四肢、腹背，甚者腫遍全身，或水腫先從下肢足脛開始，然后及于全身；②輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫；③如腫勢嚴重，可伴有胸腹積水，出現腹部膨脹、胸悶心悸、氣喘不能平臥。
1.3治療方法對照組：囑患者注意休息、飲食療法，予以糖皮質激素治療：成人給予潑尼松lmg/（kg·d），每日最大量不超過60mg，晨起一次頓服，連服8周或尿蛋白轉陰后逐漸減量。每1～2周減總劑量的10％，一般每次減5mg；當減至半量0.5mg/（kg·d）時將兩日量改為隔日頓服，堅持服3個月；減至維持量時0.2 mg/（kg·d），再服1年或更長，至逐漸緩慢停藥。視患者具體情況給予抗血小板聚集治療、抗凝治療、利尿治療、降血脂治療。
治療組：在西醫治療基礎上，以溫陽補腎利水為治療總則，自擬方如下：制附子（先煎）30g，茯苓皮 30g，白術30g，白芍30g，干姜20g，桂枝30g，熟地30g，山藥30g，山茱萸15g，仙靈脾20g，巴戟天15g，黃芪100g，陳皮15g，砂仁（后下）15g，澤瀉15g，甘草6g。每日一劑，水煎去渣至400ml，分兩次飯后溫服，3個月后改為隔日一劑，半年后改為每周兩劑，療程1年。
1.4觀察指標治療前和治療后2個月，進行24h尿蛋白定量、血漿白蛋白、血膽固醇含量測定，然后將相關數據作治療前后的組間及組內比較，同時對比組間水腫消退時間；治療1年后進行激素副作用發生率、疾病復發率比較。
1.5療效判定根據2003年第七屆全國中西醫結合腎病學術會議通過的腎臟疾病診斷及療效評價標準［3］，將療效分為以下4個等級。①完全緩解：臨床表現完全消失，尿蛋白定量測定＜0.2g/24h，多次測定尿蛋白陰性，血清白蛋白、血膽固醇接近正常或完全正常；②顯著緩解：尿蛋白定量在0.2～1g/24h，血清白蛋白、血膽固醇顯著改善；③部分緩解：尿蛋白定量測定＜3g/24h，多次測定尿蛋白有所減輕，血清白蛋白、血膽固醇有所改善；④無效：臨床表現未消除，尿蛋白、血清白蛋白及血膽固醇無明顯改變。
1.6統計學方法采用SPSS13.0統計軟件包進行統計學分析，計量資料用均數±準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組患者臨床療效比較兩組患者臨床總有效率比較，治療組優于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表1）
2.2兩組治療前后指標比較24h尿蛋白定量、血白蛋白、血膽固醇定量變化組內比較，治療后均優于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后組間比較，治療組均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表2）
2.3兩組治療方法優勢比較治療組水腫平均消退時間為（15.56±5.37）d，對照組水腫平均消退時間為（23.72±7.74）d，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者隨訪觀察6個月，治療組有1人出現水牛背、滿月臉等激素副作用表現，不良反應發生率為3.33％；對照組有17人出現上述體征，不良反應發生率為56.7％。兩組患者隨訪1年，治療組有2人復發，復發率為6.67％；對照組有10人復發，復發率為33.3％。以上資料兩組比較，治療組均少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者疾病復發均發生在病程6個月至1年之間。
3討論
原發性腎病綜合征在中醫學中屬“水腫”“尿濁”“虛勞”等癥候范疇。水不自行，賴氣以動，故水腫一證，是全身氣化功能障礙的一種表現，涉及腑臟亦多，但病本在腎。其病機為腎陽虧虛，水濕不運，聚而為水，久則瘀水互結。本自擬方中制附子溫腎助陽以化氣行水，兼暖脾土以溫運水濕，黃芪健脾益腎，補氣利水消腫，兩者共為君藥；仙靈脾、巴戟天溫腎助陽，熟地、山藥、山萸肉益氣養陰、補脾肺腎，炒白術補氣健脾、燥濕利水，干姜溫中散寒、溫肺化飲，桂枝溫通經脈、助陽化氣，共為臣藥；茯苓皮、澤瀉利水滲濕，陳皮、砂仁溫中健脾，化濕行氣共為佐藥。白芍亦為佐藥，其義有二：一者利小便以行水氣；二者可防止制附子燥熱傷陰，利于久服緩治。甘草為使藥，調和諸藥。縱觀全方，攻補兼施、扶正祛邪、協調陰陽及氣血平衡，使腎氣旺、濕毒祛。本臨床觀察表明，與單純西藥治療腎病綜合征相比，中西醫結合療法可提高有效率、顯著降低尿蛋白、提升血漿白蛋白、降低血膽固醇、縮短水腫消退時間、降低激素副作用發生率、降低疾病復發率，值得臨床推廣。
參考文獻
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上海中醫藥大學附屬龍華醫院是以中醫為主的綜合性三級甲等醫院，是衛生部首批四所中藥臨床藥理基地之一。
龍華醫院心內科(含上海市中醫特色?？频母哐獕簩？?是一個集醫、教、研為一體的中西醫結合的心血管科室，為上海中醫藥大學A級重點科室，上海市中醫特色專科，為教育部中醫內科學重點學科組成部分，是中醫和中西醫結合碩士、博士學位授予點?？剖覂群嗅t心內科、中西醫結合、高血壓、西醫心內科幾個部分。擁有門診、病房，CCU監護室、心導管室，并附有2個名中醫工作室，現有教授五名，博士生導師三名，碩士生導師二名。承擔有多項國家級、市部級課題、市科委、教委中西醫攻關科研項目，以及新藥的臨床評價工作，曾獲得上海市科技進步三等獎，上海市醫學進步三等獎。獲國家專利1項?？剖议L期承擔中醫大研究生和畢業生、外國留學生、夜大生等的中西醫內科課堂教育及臨床帶教任務。
心內科采用中醫傳統醫學理論與現代醫學知識相結合的手段，以辨證與辨病相結合為原則，通過運用活血化瘀。益氣養陰等中醫方法為主，輔以西醫藥治療各種心血管疾病，其中尤以冠心病心絞痛，心律失常、心力衰竭等療效良好。采用中西醫結合、辨證論治的原則，根據高血壓不同證型，綜合實施以平肝潛陽、活血祛瘀、化痰泄濁為主的中醫藥治療，協同各類降壓藥物的運用，為各期高血壓及有心腦腎并發癥患者提供中西醫結合治療方案?？剖乙嘁怨诿}造影、冠脈內支架術、起搏器安裝等手術救治急性心梗、心絞痛、心律失常，心力衰竭?？剖覔碛兄委熜难芗膊√厣氖嫘娘嫛吐蓪?。活血潛陽膠囊。白蒺藜總皂苷自制制劑4個。
何燕主任擅長運用中醫四診八綱及中西醫結合的方法，診治各種心血管疾病。諸寧主任負責西醫心血管疾病的診斷和治療。
(諸寧主任每周一下午，何燕主任每周三上午、周六上午有專家門診)
周 端 教授
周端教授1950年生，現任上海中醫藥大學附屬龍華醫院主任醫師。副院長，并任上海市中西醫結合學會中青年委員會特邀委員。
長期從事中醫心血管專科臨床工作，擅長治療冠心病、高血壓病、高脂血癥等，尤其擅長中西醫結合治療高血壓病。先后主持開展上海市教委課題、上海市科委課題研究各1項，曾作為主要參加者承擔上海市科委課題和國家新藥基金課題各1項，獲上海市科技進步三等獎1項。
(周端教授每周五上午有特需門診)
