時間：2023-05-29 18:01:31
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇靜脈穿刺術，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
經腹臍靜脈穿刺術是直接獲取胎兒血液標本進行產前診斷快速有效的好方法,為胎兒宮內診斷及治療提供了良好的途徑[1],由于該技術較少受孕周的限制,能更廣泛的應用于胎兒遺傳性疾病的診斷和宮內狀態的評價,因此已在臨床上廣泛開展和應用。現將我院2009年1月至2010年3月在B超引導下經腹臍靜脈穿刺術的護理體會報告如下。
1 資料及方法
1.1 一般資料 2009年1月至2010年3月在我院共進行臍靜脈穿刺術149例,其中唐氏高風險15例,不良妊娠史18例,羊水過多32例,胎兒腦積水30例,脈絡層囊腫29例,腎積水20例,母兒血型不合5例。孕婦年齡20~42歲,平均26歲,孕周24~35周。
1.2 手術方法 孕婦排空膀胱后取平臥位或者稍側臥位,B超常規檢查胎兒胎盤及羊水情況,并測定胎兒心率,尋找暴露滿意的臍帶,常規消毒、鋪巾再次確定目標臍帶22G的PTC針插入穿刺槽內,依次穿透腹壁宮壁進入宮腔,B超下可見穿刺針強回聲光點,接近目標臍帶,以沖擊式動作快速刺入目標臍帶,B超下可見穿刺針強回聲位于臍靜脈內拔出針芯,此時輕輕上提穿刺針,可見被刺中的血管奕隨之上提,證實穿刺針確已位于臍靜脈血管內,抽取胎兒臍血2 ml,立即交現場遺傳科人員接種于培養基內,術畢拔針,無菌紗布壓迫穿刺點3~5 min以上止血。B超下監測胎盤及臍血穿刺點滲血情況,并再次監測胎心率及臍血流情況,若無異常,協助患者返回病房接受治療及護理。
2 結果
2.1 以穿刺術中進針次數不超過2次,抽取臍血2 ml為穿刺成功的標準,若兩次未抽取臍血,即視為穿刺失敗,即停止操作。149例孕婦,其中,一次穿刺成功例數137例,兩次穿刺成功例數10例,一次穿刺成功率91.94%,兩次穿刺成功率6.71%,合計成功率98.66%,穿刺失敗例數2例,失敗率1.34%。
2.2 并發癥 一過性胎兒心動過緩2例,胎盤或臍血管穿刺部位滲血3例,胎死宮內1例,子宮收縮7例,未發生宮內感染及流產、早產。出現心動過緩立即停止操作,給予相應處理。隨訪無胎兒丟失等遠期并發癥的發生。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 心里護理 做好孕婦及家屬心里工作,告知孕婦此手術過程較快,為及時觀察并處理術后并發癥,需住院24 h。因為PUBS是近年來新興的產前診斷技術,患者及家屬缺乏了解,且有些孕婦曾生育過染色體異常兒或畸形兒,本次產前檢查時發現胎兒有問題,所以孕婦均出現不同程度驚恐和焦慮,擔心胎兒的健康狀況,害怕手術傷及胎兒及手術痛疼。孕婦這一特殊心理易引起腹肌緊張及胎動頻繁,增加手術失敗的幾率,并增加并發癥的發生,針對此心里狀態,術前必須做好心理疏導工作,向孕婦詳細講解穿刺步驟,介紹本院成功例數,取得孕婦對醫生的信賴,相信手術的安全性,并使孕婦了解她們的配合對手術能否成功至關重要,若配合好,胎兒安靜,則操作時間短,痛苦小,成功率高,從思想上消除孕婦的手術顧慮。并再次宣傳優生優育,從此角度增加孕婦接手臍靜脈穿刺術的勇氣。
3.1.2 術前準備 詳細向孕婦及家屬講解臍靜脈穿刺術的目的、優點、方法及可能出現的并發癥,簽署術前知情同意書,告知孕婦術前可以正常飲食,因孕婦低血糖在臍帶穿刺過程中易導致胎兒心動過緩。并按醫囑交代孕婦到檢驗科查血常規、凝血常規,排除穿刺禁忌證。按醫囑給予硫酸鎂靜脈滴注,預防性抑制子宮收縮。術前囑患者排空膀胱,取平臥位或稍側臥位,協助記錄胎兒心率、胎盤、羊水及孕婦生命體征等一般情況。
3.2 術中配合及護理 術中安慰和鼓勵孕婦,增加其安全感,使其盡量配合。嚴格無菌操作以防感染,密切觀察孕婦生命體征,預防仰臥位低血壓綜合征,本組有1例孕35周,羊水過多,孕婦在穿刺過程中出現了面色蒼白、出冷汗等癥狀,立即行左側臥位,吸氧后緩解。協助孕婦取合適的后順利完成了穿刺手術。
3.3 常見并發癥的護理 胎盤滲血或臍帶穿刺部位出血通常被認為是安全的,一般在1 min內自止,如出血時間延長,用手掌在出血部位加壓止血,術后靜滴二乙酰胺乙酸乙二胺止血。持續性子宮收縮者,將硫酸鎂20 ml加入0.9%氯化鈉溶液內,30 min內快速滴注后均能抑制宮縮。胎兒心動過緩多數與臍血管痙攣有關[2],隨時監測胎兒心率變化,如出現心動過緩應暫停操作,一般在1~2 min內自行恢復,若胎心率減慢大于10 min,胎兒可能預后不良[3]。本組1例31周妊娠孕婦,穿刺完畢后胎心減慢大于3 min未恢復,立即給予持續低流量吸氧,阿托品0.5 mg靜脈推注,50%葡萄糖20 ml加維生素C1.0 g及地塞米松5 mg靜脈推注,并給予5%碳酸氫鈉250 ml靜脈滴注治療無效,引產后證實為胎兒多發性畸形。符合報道中所說的穿刺中胎兒心動過緩時間過長,多數發生于原本已存在宮內缺氧,胎兒生長受限,或胎兒染色體異常及畸形兒。
3.4 術后護理 護送孕婦回病房后常規給予吸氧1 h,胎心監護,聽胎心1次/30 min,連續4次,并記錄,觀察有無宮縮,如宮縮頻繁按醫囑給予硫酸鎂20 ml加入0.9%氯化鈉溶液內,30 min內快速靜脈滴注后均能抑制宮縮。術后常規硫酸鎂60 ml加5%葡萄糖1000 ml緩慢靜滴,維持12 h以上,記尿量,觀察硫酸鎂副作用。并觀察孕婦腹壁穿刺點有無滲血,24 h無異常可出院。囑孕婦1周內注意休息,左側臥位,禁止體力活動,自測胎動計數,如胎動異常或出現腹痛、陰道流血、流液隨時返院。定期產前檢查。
4 體會
經腹臍靜脈穿刺術是產前診斷中直接獲取胎兒血液標本進行產前診斷的一種安全、有效、簡便、準確的臨床診斷方法[4],臍血培養時間短,2~3 d即能觀察結果,能夠及時明確胎兒宮內所患疾病,包括遺傳病、血液病、21-三體、18-三體等嚴重影響生活質量的疾病,從真正意義上確保了優生優育的推廣,且PUBS的開展,為胎兒宮內治療提供了有效手段,真正做到早診斷,早治療。由于此技術易受孕婦術前恐懼心理、頻繁胎動及羊水量的影響,操作難度較大,通過對149例穿刺手術分析和總結,體會到術前向孕婦及家屬認真宣教,介紹操作流程,取得孕婦積極配合,保證手術成功尤為重要。穿刺后通過嚴密監測,及時發現并發癥的發生,能夠為積極處理贏得時間,作為護理人員必須具有豐富的專業知識、臨床經驗和良好的專業素質,熟悉手術操作流程,才能和患者很好地溝通,取得患者的信任也是手術成功的一項重要保證。
參 考 文 獻
[1] 郭曉玲,盧海英,鐘進,等.經腹臍靜脈術在產前診斷中的應用.中華實用醫學,2003,14(5):342-352.
[2] 葉彩眉,胡文勝,徐凌燕.胎兒臍靜脈穿刺術并發癥的護理.中華護理學雜志,2007,42(6):523-524.
關鍵詞：鎖骨下靜脈穿刺術體會
【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2012）11-0035-02
中心靜脈插管的歷史較長，1945年Meye首先應用塑料導管進行輸液，1952年法國的Aulanic報告了經鎖骨下途徑行鎖骨下靜脈穿刺置管為戰場傷員進行快速輸液，1968年美國Dudrick等首先將鎖骨下靜脈導管技術應用于長期全胃腸外營養（TPN）支持治療。對晚期惡性腫瘤，慢性衰竭，胃腸道不能進食，長期輸入刺激性藥物的病人建立一條理想的靜脈通道更有其實用價值。這種方法具有操作簡便、置管時間長、創傷少、痛苦小、合并癥少等優點，尤其對長期依賴輸液營養及靜脈化療病人不失為一種理想的治療技術。深靜脈穿刺主要途徑有：鎖骨下靜脈、頸內靜脈和股靜脈。我院自1995年12月至2012年5月間共為1260名患者進行了鎖骨下靜脈穿刺置管，效果滿意。報告如下：
1臨床資料
1.1一般資料。1260例中男性940例，女性320例，年齡22～81歲。穿刺部位及方法：鎖骨下靜脈穿刺方法有兩種，即經鎖骨上路和鎖骨下路。通常采用的是鎖骨下路進針法。患者取仰臥位，以鎖骨中點下1cm為穿刺點，消毒穿刺點及周圍皮膚，直徑為15cm，鋪無菌洞巾，用5ml注射器吸取2%利多卡因針5ml，逐層麻醉皮膚及皮下組織。麻醉后經穿刺點進針，針尖指向鎖骨內側端，與胸骨縱軸成40度角，與胸壁平面成15度角，以恰能通過鎖骨與第一肋間隙為準，緊貼鎖骨背面緩慢刺入，當針尖有穿透感后繼續進針，當有第二次穿透感時回抽注射器，見有靜脈血流入注射器，穿刺針再稍推進后由穿刺針送入導絲，撤出穿刺針，順導絲送入導管，導管送入12-15cm后撤出導絲，以肝素液沖洗可來福接頭，將接頭連接于導管。
將導管體外部分自然盤曲，針孔再次消毒，以生物敷貼固定。
1.2穿刺的注意事項。
（1）術前向病人適當解釋，消除病人的緊張心理，爭取病人配合。必要時給予安定、非那根等藥物預處理。若病人咳嗽，應在術前給予強鎮咳劑。
（2）采取肩墊枕的仰臥頭后垂位，頭偏向對側，也可將床尾抬高，以利于穿刺時血液向針內回流，避免空氣進入靜脈發生氣栓。
（3）穿刺側的上肢外展45度，后伸30度位以向后牽拉鎖骨。據解剖所見，鎖骨上入路易損傷胸膜，而鎖骨下入路一般不易損傷胸膜，操作方便，易穿刺，故鎖骨下入路較上入路成功率高。
（4）充分麻醉產生疼痛的兩個地方：皮膚和鎖骨骨膜。皮丘盡可能做得大，會有很多好處。因為鎖骨下靜脈穿刺要求盡可能水平進針，但是在保持針筒水平的同時，你也會給進針處的皮膚帶來很大的壓力，這是很痛的，疼痛一定會讓患者姿勢走樣，不利穿刺。
（5）安裝穿刺針頭使針頭坡面對準套管針刻度，穿刺成功后要調整針頭坡面，使之朝向足側。
（6）操作者用穿刺針碰到鎖骨，這是一個很重要的標志。
（7）進針3～5cm感覺有穿透感，回抽有血，或邊進針邊抽吸，針頭與胸部縱軸角度為30-45度進針。
1.3鎖骨下靜脈置管體會。
（1）對于鎖骨粗大的病人往往容易穿刺失敗。
（2）躺在氣墊床上的病人，由于聳肩往往穿刺失敗。
（3）桶狀胸嚴重的病人往往容易穿刺失敗。
（4）穿刺時一定要使病人雙手下垂。
（5）穿刺針斜面一定要與注射器刻度在一平面，刺入靜脈后，注射器向下腔靜脈方向旋轉90度，以保證導管進入下腔靜脈。
2鎖骨下靜脈導管優點
2.1能夠長期留置，通過中心靜脈導管頻繁使用化療藥或其他刺激性藥物、靜脈高營養藥物等，避免了長期周圍靜脈輸注引起的靜脈炎及靜脈血栓。
2.2因為穿刺部位在鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以滿意地做消毒準備。
3鎖骨下靜脈穿刺并發癥的處理對策
3.1氣胸。鎖骨下靜脈置管可發生氣胸、血胸、液體輸入胸腔。氣胸多限于肺尖部，尤以瘦弱營養不良者較易發生，因皮膚穿刺點與胸膜頂距離僅1cm左右，在置管時病人不當或穿刺方向不對可能刺破肺臟而發生氣胸。少量氣胸（肺壓縮少于20%）可在幾天內自行吸收不必特殊處理。對于穿刺難度大經反復穿刺見有氣體抽出即判斷出針刺入肺組織，病人一般在此30分鐘后開始出現呼吸時患側胸痛，聽診患側響呼吸音低，立即拍胸大片，氣體量多或張力性氣胸應行閉式引流，觀察48-72小時肺再張情況，然后閉管24小時，或再拍胸大片決定拔胸腔引流管。
3.2感染。穿刺點處皮下感染，表現為導管周圍皮膚紅、腫、熱、痛，嚴重者有膿汁溢出，該情況多由于導管留置時間較長，局部觀察處理不嚴密所致。導管感染的臨床表現具有突發性，發作性特點，主要表現為液體輸入30分鐘至1小時后突然寒戰、高熱、氣短及脈速、重則發抖胸悶，可反復發作，初次發作易誤診為輸液反應。故對行中心靜脈置管長期輸液者，出現類似情況時，在排除其它感染灶的同時應考慮導管感染。處理：果斷拔管必要時行細菌培養，經對癥處理病人癥狀數小時可逐步緩解。為預防感染，在穿刺前囑病人洗澡，消毒皮膚要嚴格，操作及使用期間嚴格無菌操作，定時換藥并觀察局部情況。
3.3淋巴管損傷。穿刺過程中偶有發生刺入淋巴導管，可見有混淆白色液吸出，這時要重新調整進針角度及方向，避開淋巴導管，也有少數置管成功后局部較多無色或淡黃液滲出，考慮為淋巴液滲出，要及時更換局部敷料，加壓固定；如滲出較多應拔除導管避免造成感染。對于上腔靜脈綜合癥的患者，由于腔靜脈壓高，淋巴回流受限，造成淋巴管擴張反復穿刺時。穿刺部位選取最好為右側，左側淋巴管長較易損傷對于肝癌腹水或上腔靜脈綜合癥患者，穿刺時要盡量靠靜脈角外側。
3.4刺激感受器。心臟及上腔靜脈有感受器及迷走神經通過，置管拔管時均可受到刺激而出現一系列癥狀，臨床置管仲偶有發生，如劇烈咳嗽，大汗淋漓，下肢麻木，血壓下降，心率慢等癥狀，此時為病人肌肉注射阿托品1mg，解除迷走神經對心臟的抑制作用，密切觀察病人的癥狀，一般可自行緩解，如長時間不緩解可將導管拔除。
【關鍵詞】 靜脈穿刺 進針法 臨床護理 人文關懷
靜脈穿刺是臨床治療和搶救病人最常用且最重要的手段之一，也是臨床最基本的護理操作技術，是患者接觸最多，最無奈的一種選擇。護士必須熟練掌握此項操作技術，才能迅述準確的完成靜脈穿刺術。如何應用最佳的靜脈穿刺方法減輕患者的痛苦，提高靜脈穿刺的成功率。是廣大護理人員一致研究探討的問題。本文通過臨床實踐對靜脈輸液中兩組進針方法的應用比較，認為靜脈穿刺術以直刺法為好，一次成功率高，患者反應疼痛輕微，靜脈留置時間長，滿意度高。
1 資料與方法
1.1一般資料 2007年10月至2008年6月在我科靜脈輸液患者160例，男94例，女66例，年齡8～75歲。均為神志清，精神、智利正常，感覺及語言表達正常，能配合治療。以手背、足背、四肢淺靜脈進行穿刺。
1.2方法 隨機分組，每組各80例，分別采用直刺法（直接進針法）和斜刺法（間接進針法）進行觀察。采用直刺法是選擇在距離穿刺靜脈近心端6cm處扎止血帶，消毒范圍5cm以上，患者自然放松，不需握拳，操作者左手緊握患者的四指或五指，使之向手心方向彎曲成弧形，然后右手持針，針尖斜面向上，針頭與皮膚呈45°左右，向心方向，在血管的上方直接刺入靜脈，見回血沿靜脈走向向前推進少許。留置針應避開血管分叉處。斜刺法是扎止血帶后囑患者握拳，常規消毒后操作者固定血管遠端，針尖斜面朝上與皮膚呈15°～30°，由靜脈旁刺入皮下，再沿靜脈方向潛行入靜脈，見回血后再順靜脈推進少許，最后妥善固定[1]。
2 結果
直刺法：一次成功率為97.5%，患者訴說“不痛”或“輕微疼痛”，靜脈留置在3天以上，滿意度為98%。
斜刺法：一次成功率為88%，患者訴說“痛”或“很痛”，靜脈留置時間1～2天，滿意度為85%。
3 討論
3.1直刺法一次成功率較斜刺法高。直刺法克服了針尖在靜脈旁刺入與靜脈走行成夾角，克服了靜脈易滑動的缺點，直刺血管時間速度較快，易于刺入血管，且由血管上方直刺，血管相對較固定，易于穿刺成功，從而提高穿次成功率[2]。同時也增強患者對護士的信任度和依賴感。良好的信任度是密切護患關系的重要因素之一。斜刺法針頭在皮下組織行走，易推動血管，易使血管彎曲和移位，針頭不易刺入血管內，造成穿刺失敗，降低一次穿刺成功率，給患者帶來心理負擔和精神壓力。有資料顯示直刺法的成功率是斜刺法的1.6倍。
3.2直刺法疼痛明顯低于斜刺法。皮膚表面神經末梢密集，對疼痛敏感，疼痛與外在刺激強度，刺激時間，作用面積有關[3]由于直刺法快速刺入皮膚，直接進入血管，減少了對皮下組織的切割和撕拉現象，讓患者的疼痛感覺明顯減輕，增加了患者對護士的親近感。斜刺法針梗在皮下潛行一段距離，相應增加了對皮下組織和神經末梢的刺激，對血管壁的損傷也較大，疼痛明顯加大，甚至出現靜脈閉鎖，使患者產生緊張恐懼焦慮等心理反應，臨床表現為煩躁不安，甚至聽到治療車的聲音即出現面色蒼白，全身濕冷，肌肉緊張，拒絕接受輸液治療。但是要聽到信任護士的聲音即和顏悅色，密切配合。
3.3直刺法使靜脈留置時間延長，相應減緩了患者的經濟壓力，協調了護患緊張關系。靜脈留置針的使用在減輕患者痛苦，緩解心理壓力的同時也相應增加了患者的經濟負擔，因此留置時間長短也就成為這一矛盾的敏感話題。斜刺法因增加了對皮下組織和神經末梢的刺激，對肌纖維的牽拉及損傷已造成軟管在靜脈內打折，堵塞，縮短留置時間，這樣極易引起患者和家屬不滿，誘發護患矛盾沖突的發生。直刺法相對血管壁和皮下組織損傷小，官腔留置的針梗長，活動余地大，能更好地避免此事發生。
3.4直刺法節省時間。斜刺法一次成功率低，易失敗，耽誤時間，特別是為搶救患者延誤治療。直刺法穿刺成功率高，快速穿刺節省時間，不但為搶救取得寶貴時間，而且也大大提高工作效率。
4 體會
隨著護理改革的不斷深入發展，以人為本，實現個性化服務，滿足不同層次人群的各種需求的服務理念，不僅深入我們的思想中，更要落實到我們的一言一行，一舉一動當中。護理人員要從思想上重視患者的各種感受和心理反應，把人文關懷切實體現在我們的言語行動當中，讓患者真切感受到生活的甜美。護理人員在執行操作時應熟練掌握應用溝通技巧，正確評估患者和家屬的生理、心理狀態和社會文化背景，理解和協調好各種人際關系，以平和、穩定的情緒投入工作，使患者感到受尊重、受重視，從而提高滿意度。在排班上采取人員及班種相對固定，這樣護理人員能熟練掌握每位患者的情況，提高穿次成功率，便于護患溝通和情感增進，從而提高輸液質量。由于直刺法直接刺入靜脈，對于老年人或血管彈性較差的患者易出現血液溢出表皮外，因此在拔除穿刺針時應特別注意及時準確的壓迫止血，棉球較棉簽棒止血效果更好。
參 考 文 獻
[1] 王云，祝文紅.提高老年人淺靜脈穿刺成功的體會.臨床護理雜志，2006，5（2）：73.
【關鍵詞】鎖骨下靜脈穿刺術；護理
鎖骨下靜脈穿刺可用于短時間內需大量輸液或輸血而外周靜脈穿刺困難者，可用于中心靜脈壓測定、肺動脈插管、心血管造影、全胃腸外營養療法、尤適用于需長期靜脈輸液而周圍血管塌陷、硬化、纖細脆弱不易穿刺者[1]。患者采用鎖骨下中心靜脈穿刺術置管，為患者急救和治療提供了理想的靜脈通路，減輕了病人反復靜脈穿刺的痛苦，臨床使用方便、實用。現將我院鎖骨下中心靜脈穿刺術置管護理措施總結如下。
1 一般資料
本組鎖骨下中心靜脈穿刺置管患者48例，外周靜脈通道條件差者28例，需連續中心靜脈壓監測或急救者12例，復雜手術8例；采用鎖骨下中心靜脈穿刺術，右側43例，左側5例；留置時間8小時～21天，平均5天。
2置管護理
2.1置管觀察：①觀察穿刺部位有無紅腫、出血、滲血、滲液、疼痛等情況；②連通輸液之前，應進行導管頭部定位，確定其正確的位置；③密切觀察患者有無不適感，如頭痛、發熱、胸悶、呼吸困難等；④每次更換敷料時應觀察導管長度，有無脫出、有無發熱、有無皮下氣腫或氣胸，一旦發現不良情況，采取相應措施。
2.2置管記錄：①置管中記錄：評估患者心臟及肺部情況、導管留置狀況、輸液狀況、換膜時間、變動對輸液有無影響等；②置管后記錄：放置過程、導管型號、導管長度與內徑寬、外露段的長度、選擇穿刺血管部位、導管放置時間、導管留置在左側或右側，如發現置管不良反應，詳細記錄采取的護理措施及解決效果。
2.3導管護理：①導管固定：用10x12cm透明膜固定導管，將固定器須用貼膜貼住；②封管：用抗生素5ml加入250U肝素封管，24小時不輸液，早晚各封一次；③更換貼膜：更換貼膜時應按壓住導管固定翼，向近心端方向撕，避免拉出導管，常規消毒穿刺點，在操作后第一個24小時后更換貼膜，以后每3天或每周更換一次，出現潮濕、脫落等任何污染或危及導管時隨時更換；④導管堵塞：肝素液50u/ml，尿激酶液500u/ml沖洗導管，或浸泡導管20分鐘后抽出，必要時反復，但不可強行推注，以防止栓子脫落[2]。
2.4拔管護理：嚴格消毒，無菌操作，從穿刺點部位輕慢拔出導管，立即壓迫止血，用敷料固定，每24～48小時換藥直至創口愈合，測量導管長度，觀察有無損傷或斷裂并做好記錄。
3 置管常見不良反應及護理預防
3.1發熱：發熱是常見的輸液反應，因輸入致熱物質、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染、輸入液體消毒、保管不善變質、輸液管表層附著硫化物等所致。表現發冷、寒戰、發熱在38℃～41℃，并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。應立即停止輸液，給以物理降溫，必要時按醫囑給予抗過敏藥物或激素治療，采取適當的保暖措施如：增加蓋被或給熱水袋。護理人員在輸液前做好輸液器去熱原的處理。
3.2心力衰竭、肺水腫：短期內輸入過多液體，滴速過快等，使循環血容量急劇增加，心臟負擔過重所致。患者心率加快，突感胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰，肺部出現濕羅音。護理人員應早發現，早處置，立即立即停止輸液，高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內水換成20%-30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀；囑病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負擔。護理工作中對有心臟病的患者、老年人和兒童，輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多。
3.3靜脈炎：長期輸注濃度較高、刺激性較強的藥物，靜脈內放置刺激性強的塑料管時間過長，輸液過程中無菌操作不嚴引起局部靜脈感染，沿靜脈走向出現條索狀紅線，癥狀局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，部分患者伴有畏寒、發熱等全身癥狀。護理操作嚴格執行無菌技術操作，對血管有刺激性的藥物，應充分稀釋后應用，并防止藥物溢出血管外。一般局部癥狀通過理療可以緩解，當出現癥狀嚴重時，立即拔管，積極抗炎治療和局部理療。
3.4空氣栓塞：加壓輸液、輸血、導管連接不緊，有漏縫或輸液管內空氣未排盡，均有發生空氣栓塞的危險，嚴重時致患者死亡。患者感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現呼吸困難，嚴重紫紺。空氣栓塞為人為因素，護理置管操作期間，如需加壓輸液時，護士應嚴密觀察，不得離開病人，以防液體走空。更換水槍時，應在病人呼氣時或囑病人屏氣時進行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時的任何操作環節，均不能讓硅管腔與大氣相通，以防氣體進入。
4 結果
48例鎖骨下中心靜脈穿刺術護理效果滿意，僅發生拔管后局部滲血、血腫1例，給予對癥處理，局部熱敷和理療，傷口愈合良好。
5 討論
鎖骨下中心靜脈穿刺術置管具有易固定、易消毒護理、不易被污染、不影響病人頸部及四肢活動，相對安全等優點[3]。可減輕護士工作量，提高工作效率，能合理保護靜脈，減輕病人因反復外周靜脈穿刺的痛苦，解決老年病人因血管壁增厚、管腔狹窄、血管彈性差、脆性增大、皮膚組織松弛而致靜脈穿刺輸液的困難，減少化療病人因化學藥物在殺死癌細胞的同時對局部靜脈的強刺激性作用，在搶救創傷、失血性休克病人時能迅速糾正休克，為搶救危重病人贏得寶貴時間。
參考文獻：
[1] 王竹茹等，鎖骨下靜脈穿刺置管術在基層醫院的應用[J]，基層醫學論壇，2010年26期
【關鍵詞】 胸腔穿刺；培訓；腫瘤學
胸腔穿刺術常用于胸膜腔積液的檢查、抽液減壓、胸腔給藥等。胸腔穿刺術簡便、易行，并且對腫瘤的診斷、治療有著重要意義，因此，胸腔穿刺術成為腫瘤內科最常用的臨床基本操作技能之一。筆者參加了為期兩年的住院醫師規范化培訓，在多個科室接受了胸腔穿刺術的培訓，不同的科室胸腔穿刺術有不同的特點，特別是腫瘤科的胸腔穿刺術特點較為突出。因此，筆者對腫瘤科胸腔穿刺術的特點總結如下。
1 胸腔穿刺術的用途
胸腔穿刺術目的可分為診斷性穿刺和治療性穿刺。診斷性穿刺是為檢查胸膜腔積液的性質、在胸水中找癌細胞或結核桿菌等。治療性穿刺則是解除胸腔積液壓迫，引流因結核、膿胸等導致的積液，或者胸腔內給藥。
腫瘤科診斷性胸腔穿刺術目的多是在胸水中找癌細胞。由于陽性率低，如在淋巴瘤引起的惡性胸水中，不足20%患者胸水找到癌細胞[1]；還由于CT或B超引導下穿刺活檢、PETCT作為腫瘤診斷手段的普及，胸腔穿刺術已經較少作為腫瘤診斷。由于惡性胸水是腫瘤最常見并發癥的之一，因此，胸腔穿刺術解除壓迫、胸腔內給藥灌注化療是腫瘤科最常見的穿刺原因。
2 胸腔穿刺術患者與穿刺點
胸腔穿刺術的標準是患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位進行，叩到濁音后下1～2肋間，胸液較多時一般常取肩胛線或腋后線第7～8肋間[2]。
在腫瘤科，一方面衰竭的患者較多見，另一方面骨轉移的患者也不少，這些患者往往無法耐受較長時間的坐位，甚至無法取坐位。因此，胸腔穿刺術采取半臥位的較其它科室明顯多。而在半臥位時，穿刺點也就只能采取腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點[3]。同時，腫瘤科患者惡性胸水的原因多是腫瘤侵犯、轉移至胸膜所致，有穿刺到轉移瘤的可能，導致穿刺深度難以掌握與判斷、出血風險增高、出現穿刺點種植性轉移的風險。因此，建議惡性腫瘤患者胸腔穿刺術穿刺點的選擇都應進行B超定位，了解胸水情況及穿刺深度，避開腫瘤，降低風險。
3 胸腔穿刺術的方法
在腫瘤科之外科室，積液的壓迫往往是暫時，隨著基礎疾病的好轉，胸腔積液也會減少、吸收甚至消失。如肺部感染導致的胸腔積液，隨著感染的治愈，積液也會吸收。因此，胸腔穿刺術抽積液只是暫時性。而在腫瘤科，胸腔積液往往是腫瘤侵犯胸膜或轉移至胸膜所致，此時，絕大部分患者已經是腫瘤晚期，基本上無法治愈基礎病。所以，胸腔穿刺術常常采取胸腔穿刺置管術加或不加灌注化療。具體操作方法是：常規消毒、鋪洞巾；利用5 mL或10 mL注射器局部麻醉同時回抽見胸水以確定穿刺點正確，同時了解穿刺深度；穿刺針穿刺直至回抽到胸水，導入導絲，拔出穿刺針；擴張器擴張皮膚及皮下組織；置入中心靜脈導管，深度8～12 cm，根據患者胸壁的厚度略作調整；消毒、固定、連接引流袋。中心靜脈置管皆需縫針固定。惡性胸腔積液易導致胸腔穿刺置管術的中心靜脈導管堵塞。導管一般不會脫落，胸腔穿刺置管通常不用縫針固定。如需要灌注化療，則可沿中心靜脈管注入細胞毒性藥物。
4 注意事項
胸腔穿刺需要注意的事項：局麻要充分以避免胸膜反應，沿肋骨上緣垂直進針以避免操作血管與神經，抽液速度不宜過快以避免負壓性肺水腫，避免咳嗽以免損傷臟器(如肺、肝等)[12]。另外，對腫瘤患者進行胸腔穿刺還需要注意：①防出血。腫瘤患者凝血功能往往異常，胸壁可能存在轉移瘤在穿刺過程中被損傷，穿刺導致少量出血在患者血性胸腔積液短時間內難以判斷。因此，應特別注意防止穿刺過程導致出血，及時判斷有無出血(如觀察生命征、連續復查血常規、觀察胸水生成速度及顏色變化等)。②防堵塞。惡性胸水中常有壞死組織、小血凝塊、絮狀物等，易導致導管堵塞，應定時沖洗，盡量減少堵塞的可能，必要時推入少量肝素。
參考文獻
[1] 陳灝珠.實用內科學[M]. 第12版.北京:人民衛生出版社，2006.1760-1761.
【關鍵詞】 兩種引流方式；結核性胸腔積液；護理
結核性胸膜炎發病率高，占胸腔積液的半數以上，有報道稱我國每年新增結核性胸腔積液患者約十多萬例【1】。傳統胸腔穿刺療法常遇到費用高，胸膜粘連、液包裹等并發癥有時需進行反復穿刺患者痛苦大等缺點。一次性中心靜脈引流導管胸腔閉式引流在治療胸腔積液患者時能有效避免上述缺點。我院于2010年6月～2011年6月對80例結核性胸膜炎胸腔積液患者分別采用中心靜脈導管胸腔閉式引流術和傳統胸腔穿刺術進行治療，現將結果分析報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 隨機選取我院于2010年6月至2011年6月收治入院的80名結核性胸腔積液患者，其中男性52例，女性28例，年齡28~73歲，平均年齡（43.5±10.1）歲。隨機分為兩組，對照組40名，行傳統胸腔穿刺術。實驗組40名，行中心靜脈導管胸腔閉式引流術。兩組患者治療前在年齡、性別等一般資料均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。
1.2 護理方法 對照組行傳統胸腔穿刺術：使用一次性無菌胸腔穿刺方法，2％鹽酸利多卡因局麻，常規消毒鋪無菌巾。反復穿刺，每次B超定位點抽液，隔天一次，每次抽取積液
1.3 評價標準：隨訪1-2個月。胸腔積液消失的標準【2】：實驗組以引流管以液體引流完畢，閉合管觀察2天，B超提示不能抽液為胸腔積液消失的標準；對照組以最后一次抽液后2天，B超提示不能抽液為胸腔積液消失的標準。胸膜肥厚標準【3】：以最后一次引流或抽液后1個月壁層胸膜最厚處>5mm為標準。胸膜厚度等臨床特征采用x線片、B超進行觀察。
1.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS13.0統計軟件包進行處理，評分數據 以均數±標準差（x±S）表示，計量資料用t檢驗進行組間顯著性測試，計數資料用χ2檢驗比較，檢驗水準定為P
2 結果
兩組間相比，實驗組患者的胸液消失時間短于對照組的胸液消失時間。實驗組的胸膜增厚度、包裹性膿胸、胸膜反應等并發癥情況好于對照組（p
表1 兩組治療情況及術后并發癥比較
注：*實驗組患者的四項情況均優于對照組（p
3 討論
結核性胸腔積液發病趨勢逐年增加。由于結核性胸腔積液蛋白含量高【4】。容易形成纖維凝塊附于胸膜上導致胸膜肥厚粘連。若不及時采取治療措施，將嚴重的影響患者的肺功能和生活質量。減少胸膜肥厚粘連的發生可及時排除胸腔積液，而常用的排除方式為中央靜脈導管胸腔閉式引流和傳統穿刺。本研究主要對兩種引流方式治療胸腔積液的療效和并發癥發生狀況進行了分析，結果顯示當采用胸腔閉式引流的治療方法時比用傳統穿刺治療時胸液消失時間短、胸膜厚度明顯減少、且無膿胸等并發癥發生少（P
總之，胸腔閉式引流同傳統胸腔穿刺比較，治療效果好，操作更簡單、給患者造成的創傷小，并發癥少。值得在臨床上進行廣泛的推廣應用。
參考文獻
［1］郭秋野,李燕妮,楊云橋等.一次性引流導管胸腔閉式引流與常規胸腔穿刺放液治療結核性胸腔積液121例臨床比較分析[J].臨床肺科雜志，2011，16(3)：478―479．
［2］趙亞麗，孫圣華．中心靜脈導管負壓引流治療結核性胸腔積液療效觀察[J]．中國醫師雜志，2006，8(10)：1378―1379．
快速有效地建立靜脈輸液通道，對搶救失血性休克至關重要，為探討可靠迅速的鎖骨下靜脈穿刺方法，我們采用改良式經鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺置管獲得理想結果，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選擇在我科行急診手術的失血性休克患者59例，休克指數(SI)1.0~1.5，其中男28例，女31例。病因分別為:異位妊娠破裂出血27例，肝、脾破裂12例，股骨干、骨盆骨折13例，其他原因致出血7例。
1.2 操作步驟
患者取平臥位，頭轉向左側，取右胸鎖乳突肌鎖骨支外緣與鎖骨交點為頂點，在其交角的角分線上距頂點0.5 cm 附近為進針點，常規消毒、鋪孔巾、2%利多卡因局麻，并以5ml注射器試穿。改良式穿刺要點:左手食指將進針處向下按壓，充分暴露胸鎖乳突肌，從胸鎖乳突肌下緣水平進針，指向胸鎖關節，探及血管后以16 G、6.5 cm 長的血管穿刺針按上述試穿所探得的方向和深度進行穿刺，刺入鎖骨下靜脈時多有穿透感并可順暢地抽得靜脈血，囑病人屏息或減慢呼吸，由導絲入口輕柔置入導絲，擴皮，沿導絲送入留置硅膠管，置入導管長度約12~14 cm。根據未加控制的輸液流速順暢，測CVP 時水柱隨呼吸明顯上下波動等初步估計導管已達上腔靜脈內。術后行床旁胸片檢查。
1.3 穿刺過程中所遇技術難點
有6例患者出現穿刺見血后，導絲置入有阻力，此時固定穿刺針位置，略將針尾沿水平方向向頭側略作調整，使穿刺針與患者矢狀面夾角減小，經處理后有5例成功置入導絲，有1例未能置入，經重新穿刺后成功。
2 結果
59例用5 ml 注射器在進針1~3 cm (0~1.0 cm 5例，~2.0 cm 29例，~3.0 cm 25例)后均可探及鎖骨下靜脈，均成功置入中心靜脈導管，1針見血率為96.6%(57/59)。58例(98.3%)患者的操作在10 min 內完成。無血腫、誤穿動脈，氣胸、血氣胸，神經損傷及心腦血管意外等并發癥發生。所有穿刺成功患者術后復查胸片均證實導管位于上腔靜脈內。
3 討論
失血性休克患者病情危重，急需輸血輸液搶救，應盡快建立有效的靜脈通道，而此時由于有效循環血量不足，頸內等靜脈充盈不足，不易穿刺成功，而鎖骨下靜脈壁與第1肋、鎖骨下肌及前斜角肌筋膜相愈著，不會塌陷，故選擇鎖骨下靜脈穿刺更易成功。文獻認為[1~2]:相對于鎖骨下途徑，經鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺具有更準確、成功率高、局部損傷小、并發癥發生率低的優點，其原因:(1) 經鎖骨上途徑的穿刺朝向鎖骨下靜脈與頸內靜脈交匯處，穿刺目標大且位置較淺，更易成功;(2) 經鎖骨上途徑穿刺準確性高，不需反復穿刺，穿刺深度淺，且避開了骨膜，故其局部損傷較小;(3) 經鎖骨上途徑穿刺朝向縱隔，避開肺尖，可避免針頭刺入肺部而致氣胸，故并發癥發生率低。因此選擇經鎖骨上途徑穿刺對于失血性休克患者更為合適。
傳統經鎖骨上途徑行鎖骨下靜脈穿刺時，針干與冠狀面夾角約20~25°進針，由于穿刺者經驗及患者的體型等不同而具一定的不確定因素，可能導致穿刺失敗，或穿刺過深刺入鎖骨下動脈。本研究考慮到鎖骨下靜脈走行于鎖骨與前斜角肌之間，位于胸鎖乳突肌下緣，用按壓法充分暴露胸鎖乳突肌后，從其下緣水平進針。這種穿刺方法更明確、直接，不受患者體型及穿刺者經驗影響，提高了穿刺成功率。且因為在前斜角肌之前水平方向進針，幾乎完全避免了刺入鎖骨下動脈的可能，也減少了并發癥的發生。
因此本試驗決定采用改良式鎖骨上途徑行鎖骨下靜脈穿刺，從試驗結果來看，改良式經鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺進針深度較淺，可用細針預穿，避免了使用管徑較粗的穿刺針反復盲穿所帶來的局部組織損害，而穿刺一針見血的成功率高、操作時間大多能控制在10 min 之內，未出現并發癥。提示改良式經鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺對于失血性休克患者，是一種值得推廣的中心靜脈穿刺置管方法。轉貼于
【參考文獻】
在手術護理過程中，護士常遇到術中要緊急配血、輸血的情況。而此時，患者常常處于低血壓、低血容量休克狀態，患者的頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈明顯顯露不良。此外，以上這些部位或者在輸液、或者在測量血壓、或被無菌巾遮蓋，給采集血標本帶來很大困難。在臨床實踐中發現采用頸外靜脈穿刺采血，不但成功率高，而且需要時間短，為搶救患者爭取到寶貴時間。現將經驗總結如下。
資料與方法
2008～2009年在術中采血患者21例，男12例，女9例，年齡20～75歲。
方法：①使患者的頭偏向一側，顯露穿刺側的頸外靜脈。②穿刺站在患者頭前，常規消毒局部皮膚2遍待干。③準備好注射器，穿刺者左手食指在鎖骨上方順著鎖骨方向按壓頸外靜脈，使靜脈怒出。有助手也可以讓助手按壓。④左手拇指輕拉皮膚，取下頜角與鎖骨上緣中點連線的上1/3處頸外靜脈外側緣為穿刺點，針頭與皮膚呈20°角順頸外靜脈方向潛行刺入，見回血或有落空感回抽，抽1.5～2ml血液后，用干棉簽按壓穿刺點，迅速拔出針頭。⑤取下針頭，將血液順著管壁注入抗凝管中，并輕輕搖動，使血液與抗凝劑充分混勻，立即送至輸血科。
討 論
頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈都是淺靜脈，但頸外靜脈和他們相比，頸外靜脈位置更表淺，而且更直、更粗［1］。所以，頸外靜脈穿刺采血成功率明顯提高。在手術護理過程中，患者的上肢常常用于靜脈輸液和血壓測量。如在上肢靜脈采血，必定影響液體輸入和血壓測量。而采用頸外靜脈采血，則完全不影響靜脈輸液和血壓測量。頸外靜脈穿刺采血方法簡單，不用止血帶，只需按壓鎖骨上方。而其他部位采血，要將患者衣袖向上拉，還要上止血帶。相比而言，頸外靜脈采血，明顯縮短時間，為搶救患者生命節省了寶貴的時間。
總之，在手術護理過程中，一旦遇到緊急采集血標本時，頸外靜脈是個很好的選擇，它不但穿刺成功率高，且節省了寶貴的時間，為搶救患者的生命贏得了機會。
參考文獻
1 雒樹東.淺靜脈穿刺術［J］.山西醫藥雜志,2010,39(1):91-92.
用于檢查傷口，清除傷口分泌物，去除傷口內異物和壞死組織，通暢引流，控制感染，促進傷口愈合。
【方法】
1．用手取下外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內層敷料。與傷口粘住的最里層敷料，應先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創面出血。
2．用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另一把接觸敷料。用酒精棉球清潔傷口周圍皮膚，用鹽水棉球清潔創面，輕沾吸去分泌物。清洗時由內向外，棉球的一面用過后，可翻過來用另一面，然后棄去。
3．分泌物較多且創面較深時，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多，可用消毒溶液沖洗。
4．高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75％酒精中和。肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷。
5．一般創面可用消毒凡士林紗布覆蓋，必要時用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定。
【注意事項】
1.嚴格遵守無菌外科技術，換藥者如已接觸傷口的繃帶和敷料，不應再接觸換藥車或無菌的換藥碗。需要物件時可由護士供給或洗手后再取。各種無菌棉球、敷料從容器取出后，不得放回原容器內。污染的敷料須立即放污物盤或敷料桶內。
2.換藥者應先換清潔的傷口，如拆線等；然后再換感染傷口，最后為嚴重感染的傷口換藥。
3.換藥時應注意取出傷口內的異物，如線頭、死骨、彈片、腐肉等，并核對引流物的數目是否正確。
4.換藥動作應輕柔，保護健康組織。
5.每次換藥完畢，須將一切用具放回指定的位置，認真洗凈雙手后方可給另一患者換藥。
深部靜脈穿刺與注射
深部靜脈穿刺常用者有股靜脈、頸內靜脈及鎖骨下靜脈等。多用于采血化驗或急需加壓大量輸液、輸血而周圍淺靜脈穿刺又非常困難者。鎖骨下靜脈穿刺還可用于中心靜脈壓測定、肺動脈插管及心血管造影等。
【方法】
1．股靜脈穿刺
病人仰臥，膝關節屈曲并略外展，股三角區局部常規消毒，醫生帶無菌手套或用碘酊、酒精常規消毒左手手指，以左手示指在股三角區觸到股動脈搏動最明顯部位，并加以固定。右手持注射器，從股動脈內緣垂直或與股靜脈走向成30°～45°角斜行刺人股靜脈，回抽注射器內栓觀察有無回血，如有回血，即可抽血或注入藥液。
2．頸內靜脈穿刺
病人仰臥偏向對側后仰，將一小枕墊于肩下，使穿刺部位肌肉松弛。頸內靜脈位于胸鎖乳突肌鎖骨頭內緣與乳突連線的外側，多在其中段或下段穿刺。穿刺點局部常規消毒，醫生戴無菌手套，右手持注射器。針尖向近心端稍偏向外方，與皮
膚成30°～40°角刺入皮下，穿過胸鎖乳突肌，刺破頸深筋膜，刺入頸內靜脈則可見回血。
3．鎖骨下靜脈穿刺
病人仰臥并抬高床尾約30cm，穿刺側肩部略上提并外展，使肩鎖關節前側膨出部展平以利穿刺。鎖骨下靜脈穿刺一般多選用右側（左側靠近胸導管且胸膜頂位置較高易誤傷），因其較直，易于插導管，亦較安全。穿刺部位多取鎖骨中點內側1～2cm，鎖骨下0.5～1.0cm處。局部用碘酊、酒精嚴格消毒，醫生戴無菌手套并行局部麻醉。將5ml注射器吸滿生理鹽水后接于穿刺針頭，并排凈空氣。在選定的穿刺點進行穿刺，針尖向頭與胸骨縱軸約成45°角，與胸壁平面約成15°角，以恰能穿過鎖骨與第一肋骨的間隙為準。緊貼鎖骨背面緩緩刺入，當刺入3～4cm后有穿透感，繼續進針，當有第二次減壓穿透感時抽動活塞，如有靜脈血流入注射器，說明已刺入鎖骨下靜脈。從皮膚至鎖骨下靜脈，成人4～7cm，兒童l～3cm。若需輸液應在病人呼氣時取下注射器，并迅速接上輸液管之玻璃管接頭。
【注意事項】
1．局部應嚴格消毒，醫生要戴無菌手套或消毒手指。術中必須嚴格無菌操作，預防感染。
2．股靜脈穿刺時不可過深或過淺，若過深則可穿透靜脈，應在逐漸退針的同時抽吸注射器內栓，若見有回血應固定針頭進行抽血；若仍無回血，則應改變方向再行試穿。需要向股靜脈內注入藥液時，穿刺針頭不應垂直而應與皮膚成45°斜刺，以免穿破血管，回血后必須將針頭固定好方可推藥。若穿入股動脈則回血鮮紅應另換注射器，加壓止血后重新穿刺。
3．頸內靜脈與鎖骨下靜脈穿刺并發癥較多，如氣胸、血胸、損傷神經、感染等，應嚴格掌握其適應證。必須準確選定穿刺點及進針方向。
4．鎖骨下靜脈壓力較低，吸氣時可為負壓。為了防止吸入空氣形成氣栓，在更換接頭、注射進行插管時，必須在病人呼氣或處于呼氣后屏氣的狀態下進行。另外膠管與玻璃管接頭等連接處亦應緊密或用線扎緊，以免漏氣。若用于輸液時絕對不可等輸液瓶內的液體輸完后才換瓶或拔針。
5．穿刺或注射完畢，局部應用無菌紗布加壓止血。
動脈穿刺
動脈穿刺是取血作動脈血氣分析，采血作細菌培養，或進行動脈沖擊性注射治療及作有關介入檢查等。常選用的動脈有橈動脈、鎖骨下動脈、肱動脈、股動脈。
【方法】
1．充分暴露穿刺部位，確定動脈走向，捫及搏動最明顯處。
2．常規作廣泛性皮膚消毒及左手食指及中指消毒。
3．術者以左手示指及中指固定欲穿刺的動脈，右手持注射器，在兩指間垂直穿人動脈，穿刺成功后，以右手固定針頭，保持針頭方向及深度，左
手以最大速度注射藥液或采血。
4．操作完畢迅速拔針，局部用無菌紗布加壓不少于5分鐘。
【注意事項】
1．穿刺應選擇動脈搏動最明顯處，消毒面積較靜脈穿刺廣。
2．做血氧分析時，空針內絕對不能進入空氣。
3．操作完畢，局部必須加壓5分鐘，甚至無出血為止。
環甲膜穿刺術
適用于急性喉阻塞，尤其是聲門區阻塞，嚴重呼吸困難，來不及行氣管切開的；需行氣管切開，但缺乏必要器械的。
【禁忌癥】
1．無絕對禁忌癥。
2．已明確呼吸道阻塞發生在環甲膜水平以下時，不宜行環甲膜穿刺術。
【方法】
1．：如果病情充許，病人應盡量取仰臥位，墊肩，頭后仰。不能耐受上述者，可取半臥位。
2．穿刺點：頸中線甲狀軟骨下緣與環狀軟骨弓上緣之間的環甲膜空刺點（或稱環甲韌帶）。
3．用碘酒、乙醇進行常規解決消毒。
4．戴無菌手套，檢查穿刺針是否通暢。
5．穿刺部位局部用2％普魯卡因麻醉危急情下可不用麻醉。
6．術者以消毒的左手示指及拇指觸按穿刺部位，并將皮膚固定，右手持18號穿刺針垂直刺入，注意勿用力過猛，出現落空感即表示針尖已進入喉腔，患者可有反射性咳嗽。接10ml注射器，回抽應有空氣；或用棉花纖維在穿刺針尾測試，應可見纖維隨呼吸擺動，確定無疑后，適當固定穿刺針。
7．術后處理：①可以穿刺針接氧氣答給病人輸氧。②病人情況穩定后，盡早行普通氣管切開。
【注意事項】
1.穿刺時，不要損傷喉部，必須肯定刺入喉腔時，才能注射麻醉藥或治療藥物。
2.注入藥液應以等滲鹽水配制，PH適宜，以減少對氣管粘膜的刺激。
3.如發生皮下氣腫或少量咯血可予以對癥處理。
氣管插管術
用于全身麻醉，心跳驟停及呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機械導氣者。
【方法】
1．明視經口氣管內插管法：患者仰臥，用軟枕使病人頭位墊高10cm，使經口、經咽、經喉三軸線接近重疊。
2．術者立于患者頭端（不宜在床頭操作者，可立于患者頭部旁側），用右手推病人前額，使頭部在寰枕關節處極度后伸。如未張口，應用右手推下頜并用示指撥開下唇，避免喉鏡置人時下唇被卷入擠傷。
3．置人喉鏡：左手持麻醉喉鏡自病人右側口角置人，將舌體擋向左側，再把鏡片移至正中，見到懸雍垂。沿舌背弧度將鏡片再稍向前置入咽部，即可見到會厭。
4．如用直喉鏡片，將其置于會厭的喉面挑起會厭，以顯露聲門；如用彎喉鏡片，只需將其遠端伸人舌根與會厭咽面間的會厭谷，再上提喉鏡，使會厭向上翹起，緊貼鏡片而顯露聲門。
5．以1％地卡因或2％利多卡因噴霧喉頭表面。
6．
右手以握筆狀持導管從右側弧形斜插口中，將導管前端對準聲門后，輕柔地插入氣管內，拔出導管管芯。
7．壓迫胸壁，查得導管口有出氣氣流，即可置牙墊于磨牙間，退出喉鏡，用膠布將氣管導管和牙墊妥善固定。
8．導管接麻醉機或呼吸器，套囊內充氣，同時聽兩側呼吸音，再次確認導管插入氣管內。
【注意事項】
1．根據解剖標志循序推進喉鏡片以顯露聲門，并防止推進過深或過淺。
2．對咽喉反射存在的，適當噴霧作表面麻醉。
3．應將喉鏡著力點始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的手法，嚴禁將上門齒作為支點，否則極易碰落門齒。
4．導管插入聲門必須輕柔，避免使用暴力。
5．根據年齡、男女、體格選擇合適的氣管導管。
6．完成插管后，要核對導管插入的深度，并要判斷有否誤插入食管的可能性和確認導管在氣管內。
靜脈壓測定
用于右心衰竭、心包積液或縮窄性心包炎等疾病時，了解靜脈壓增加情況。
【方法】
1．患者平臥或取半臥位，脫下衣袖，肌肉放松，使上肢靜脈不受任何壓迫，保持血流通暢。
2．病員上肢外展伸直，使上肢與軀體成45°～60°角，置穿刺靜脈于腋中線水平，半臥位時相當于第4肋軟骨水平。
3．解開無菌包，向測壓管內注人生理鹽水或3％枸櫞酸鈉溶液，使測壓管充滿溶液，用止血鉗夾緊備用。
4．取肘前靜脈作為穿刺部位，常規消毒皮膚。
5．用附有18號針頭之注射器抽取生理鹽水l～2ml，行肘前靜脈穿刺，確定針頭在靜脈內后，注入少量生理鹽水，觀察靜脈是否通暢。取下注射器，將測壓管連接于針頭上，待測壓管內液體穩定不再下降時，記下壓力表上水柱的高度，即為肘靜脈壓。若有三通活栓接頭，可將注射器接上三通接頭，穿刺前將活栓轉動，使注射器與針頭相通。穿刺成功后，再轉動活栓，使測壓管與靜脈相通，進行測壓。
【注意事項】
1．病人應安靜放松，靜脈近心端回流必須通暢，不能有任何回流受壓。
2．接測壓管時，應避免血液回流到測壓管內。
3．穿刺時選用18號針頭，以保證血流通暢。
腹膜腔穿刺術
腹膜腔穿刺術常用于檢查腹腔積液的性質，協助確定病因，或行腹腔內給藥，當有大量腹水致呼吸困難或腹部脹痛時，可穿刺放液減輕癥狀。
【方法】
1．術前須排尿以防穿刺損傷膀胱。
2．：平臥位或斜坡臥位，如放腹水，背部先墊好腹帶。
3．穿刺點選擇：①臍與髂前上棘連線中、外l／3交點，為穿刺點，放腹水時通常選用左側穿刺點此處不易損傷腹壁動脈；②臍與恥骨聯合連線中點上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm處；③若行診斷性腹腔灌洗術，在
腹中線上取穿刺點；④少量積液，尤其有包裹性分隔時，須有B超指導下定位穿刺。
4．常規消毒，戴無菌手套，蓋消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2％利多卡因作局部麻醉。
5．術者左手固定穿刺皮膚，右手持針經麻醉處垂直刺入腹壁，待針尖已穿過壁層腹膜，即可抽取腹水，并留樣送檢。作診斷性抽液時，可用17－18號長針頭連接注射器，直接由穿刺點自上向下斜行刺入。
6．放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數分鐘，再用膠布固定。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降、內臟血管擴張引起血壓下降或休克。
【注意事項】
1．術中應密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應立即停止操作，并作適當處理。
2．放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000mL，過多放液可誘發肝性腦病和電解質紊亂；但在維持大量輸入白蛋白基礎上，也可大量放液。
3．放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換。
4．術后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方，以免腹水繼續漏出；對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應注意勿使自皮膚到壁層腹膜的針眼位于一條直線上；方法是當針尖通過皮膚到達皮下后，即在另一手協助下，稍向周圍移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺人。如仍有漏出，可用蝶形膠布粘貼。
5．放液前、后均應測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。
6．有肝性腦病先兆、結核性腹膜炎粘連包塊、包蟲病及卵巢囊腫者禁忌穿刺。
胸膜腔穿刺術
胸膜腔穿刺術常用于查胸腔積液的性質，抽液減壓或通過穿刺給藥等。
【方法】
1．病人：屬患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側前臂上置于枕部。
2.穿刺點定位：穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位進行，一般常選擇①肩胛下角線7～9肋間；②腋后線第7～8肋間；③腋中線第6～7肋間；④腋前線第5肋間穿刺點。
氣胸抽氣減壓：穿刺部位一般選取患側鎖骨中線第2肋間或腋中線第4～5肋間；包裹性積液，可結合X線或超聲定位進行穿刺。
3.消毒：分別用碘酒，酒精在穿刺點部位，自內向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑為15cm。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺器械，注意穿刺針是否通暢，鋪蓋消毒孔巾。
4.局部麻醉：用2％普魯卡因在穿刺點肋骨上緣作自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注藥前應回抽，觀察無氣體、血液、胸水后方可推注麻醉藥。
5．穿刺：術者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉
到與胸腔關閉處，再將穿刺針在麻醉處經肋骨上緣緩緩刺人，當針鋒抵抗感突然消失時，轉動三通活栓使其與胸腔相通，進行抽液。助手用止血鉗協助固定穿刺針，以防刺人過深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉動三通活栓使其與外界相通，排出液體。如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應先將針座后連續的膠皮管用血管鉗夾住然后進行穿刺，進入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，爾后取下注射器，將液體注人彎盤，記量或送檢。
6．抽液結束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。
【注意事項】
1．操作前應向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術前半小時給地西泮10mg或可待因0.03g，以鎮靜止痛。
2．操作中應密切觀察患者的反應，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應；或出現連續性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現象時，立即停止抽液，并皮下注射0.1％腎上腺素0.3～
0.5ml，或進行其他對癥處理。
3．一次抽液不應過多、過快，診斷性抽液50～100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標本，行涂片革蘭氏染色鏡檢、細菌培養及藥敏試驗。檢查瘤細胞，至少需l00ml。并應立即送檢，以免細胞自溶。
4．嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。
5.應避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。
6.惡性胸腔積液：可注射抗腫瘤藥或硬化劑誘發化學性胸膜炎，使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。注入藥物刺激性強可致胸痛，在注藥前給強痛定等鎮痛劑。
心包腔穿刺術
心包腔穿刺術常用于判定積液的性質與病原；有心包填塞時，穿刺抽液可減輕癥狀；化膿性心包炎時，穿刺排膿、注藥。
【方法】
1．患者取半臥位，可任選下述三個部位之一穿刺：（1）在左側第5肋間鎖骨中線外心濁音界內1～2cm處，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入，如膈肌較低，可以從第6肋間刺入，此法最常用。（2）在劍突與肋弓緣所形成夾角內，穿刺針與胸臂成30°角，向上穿刺可進入心腔下部與后部夾角處。（3）如心濁音或心影向右擴大較顯著，可于胸骨右緣第4肋間刺入，此法有傷及乳房內動脈之危險，故需特別謹慎。
2．用碘酒、乙醇常規消毒局部皮膚，術者及助手均戴無菌手套，并檢查穿刺包內器械（注意穿刺針是否通暢），鋪孔巾。
3．在心尖部進針時，應使針自
下而上，向脊柱方向緩慢刺入；劍突下進針時，應使針體與腹壁成30°～40°角，向上、向后并稍向左刺人心包腔后下部。待針尖抵抗感突然消失時，示針已穿過心包壁層，同時感到心臟搏動，此時應稍退針少許，以免劃傷心臟。助手立即用血管鉗夾住針體固定其深度，術者將注射器接于橡皮管上，爾后放松橡皮管上止血鉗。緩慢抽吸，記取液量，留標本送檢。
4．術畢拔出針后，蓋消毒紗布、壓迫數分鐘，用膠布固定。
【注意事項】
1．嚴格掌握適應證。因此術會有一定危險性，應由有經驗醫師操作或指導。并應在心電圖監護下進行穿刺較為安全。
2．術前須進行心臟超聲檢查，確定液平段大小與穿刺部位。選液平段最大、距體表最近點作為穿刺部位，或在超聲指導下進行穿刺抽液更為準確、安全。
3．術前應向患者作好解釋，消除顧慮，并囑其在穿刺過程中切勿咳嗽或深呼吸。術前半小時可服地西泮10mg或可待因0.03g。
4．麻醉要完善，以免因疼痛引起神經源性休克。
5．抽液量第一次不宜超過100～200ml，以后再漸增到300～500ml。抽液速度要慢，過快、過多，使大量血液回心可導致肺水腫。
6．如抽出鮮血，應立即停止抽吸，并嚴密觀察有無心包壓塞癥狀出現。
7.取下空針前夾閉橡皮管，以防空氣進入。
8.術中、術后均需要密切觀察呼吸、血壓、脈搏等的變化。
腰椎穿刺術
腰椎穿刺術常用于檢查腦脊液的性質，對診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經系統疾病有重要意義。有時也用于鞘內注射藥物，以及測定顱內壓力和了解蛛網膜下腔是否阻塞等。
【方法】
1．囑患者側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術者對面用一手挽患者頭部，另手挽雙下肢胭窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。
2．確定穿刺點，以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點并做好標記，此處相當于第3～4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。
3．自中線向兩側進行常規消毒，打開穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內器械，鋪無菌孔巾，用2％普魯卡因自皮膚到椎間韌帶作做局部麻醉。
4．術者用左手拇指緊緊按住兩個棘突間隙，皮膚凹陷，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部，成人進針深度為4～6cm，兒童為2～4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失落空感。此時可將針芯慢慢拔出（以防腦脊液迅速流出造成腦疝），即可見腦脊液流出。
5．放液前先接上測壓管測量壓力，讓病人雙腿慢慢伸直，可見腦脊液在
測壓表內隨呼吸波動，記錄腦脊液壓力。正常側臥位腦脊液壓力為70～180mmH20或40～50滴／分鐘。可繼續作Queckenstedt試驗，了解蛛網膜下腔有無阻塞。
6．取下測壓管，收集腦脊液2～5mL送檢；如需作培養時，用無菌操作法留標本。
7．術畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，碘酒消毒之后，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。
8．去枕平臥4～6小時，以免引起術后低顱壓頭痛。
【注意事項】
1．嚴格掌握禁忌證，凡疑有顱內壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或瀕危狀態以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。
2．穿刺時患者如出現呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應立即停止操作，并作相應處理。
3．鞘內給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再予等量置換性藥液注入。
骨髓穿刺術
骨髓穿刺術是采取骨髓液的一種常用診斷技術，其檢查內容包括細胞學、原蟲和細菌學等幾個方面。
【方法】
1．選擇穿刺部位:①髂前上棘穿刺點，位于骼前上棘后l～2cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便，無危險性；②髂后上棘穿刺點，位于骶椎兩側，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺點，胸骨柄或胸骨體相當于第1、2肋間隙的位置，胸骨較薄(約1．0cm左右)，其后方為心房和大血管，嚴防穿通胸骨發生意外；但由于胸骨骨髓液含量豐富，當其他部位穿刺失敗時，仍需作胸骨穿刺；④腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處。
2．:胸骨或髂前上棘穿刺時，病人取仰臥位，棘突穿刺時取坐位或側臥位。
3．常規消毒局部皮膚，術者戴無菌手套。鋪無菌孔巾。用1％普魯卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉。
4．將骨髓穿刺針固定器固定在適當的長度上（胸骨穿刺約1．0cm、髂骨穿刺約1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入(若為胸骨穿刺，則應保持針體與骨面成30°～40°角)，當針尖接觸骨質后則將穿刺針圍繞針體長軸左右旋轉，緩緩鉆刺骨質，當感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內時，表示已進入骨髓腔；若穿刺針未固定，則應再鉆人少許達到能固定為止。
5．拔出針芯，放于無菌盤內，接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當力量抽吸，若針頭確在骨髓腔內，抽吸時病人感到一種輕微銳痛，隨即有少量紅色骨髓液進入注射器中。骨髓吸取量以0．1～0．2ml為宜。
6．將抽取的骨髓液滴于載玻上，急速作有核細胞計數及涂片數張備作形態學及細胞化學染色檢查。
7．如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞或干抽，此時應重新插上針
芯，稍加旋轉或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸即可取得骨髓液。
8．抽吸完畢，將針芯重新插入；左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于針孔上，并按壓l～2分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。
【注意事項】
1．術前應作出、凝血時間檢查，有出血傾向患者操作時應特別注意，對血友病患者禁止作骨髓穿刺。
2．注射器與穿刺針必須干燥，以免發生溶血。
3．穿刺針頭進入骨質后避免擺動過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛，以防穿透內側骨板。
4．抽吸液量如為作細胞形態學檢查不宜過多，以免影響有核細胞增生度判斷、細胞計數及分類結果。如臨床疑有敗血癥，則于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液1．0ml，送骨髓培養。
5．骨髓液取出后應立即涂片，否則會很快發生凝固，使涂片失敗。
膝關節腔穿刺術
膝關節腔穿刺術常用于檢查關節腔內積液的性質，或抽液后向關節腔內注藥。
【方法】
1．患者仰臥于床或操作臺上，兩下肢伸直。
2．穿刺部位按常規進行皮膚消毒，醫師戴無菌手套，鋪消毒孔巾，用2％利多卡因作局部麻醉。
3．自髕骨上緣外側，向內下方穿刺，即可從髕骨后面進入膝關節腔。
4．抽液完畢后，如需注人藥物，則應另換無菌注射器。
5．術后用消毒紗布覆蓋穿刺部位，再用膠布固定。
【注意事項】
1．穿刺器械及手術操作均需嚴格消毒，以防無菌的關節腔滲液繼發感染。
2．動作要輕柔，避免損傷關節軟骨。
3．如關節腔積液過多，于抽吸后應適當加壓固定。
恥骨上膀胱穿刺術
用于急性尿潴留、導尿未成功或無導尿條件者，需穿刺法置管建立膀胱造瘺者。
．
【方法】
1.仰臥位，可不剃毛，常規皮膚消毒，術者戴無菌手套，鋪無菌孔巾，檢查器械用物。
2.在恥骨聯合上2橫指中線處作局部麻醉達膀胱壁。
3.用普通腰椎穿刺針于麻醉點刺入皮膚，使與腹壁成45°傾斜向下、向后刺向膀胱。在刺入3～4cm時，拔出針芯，用50mL注射器試行吸尿。如無尿，在維持空針抽吸的情況下，繼續向深處推進，至有尿抽出時，將穿刺針再緩緩送入1～2cm.抽出首次尿液送常規檢查及培養。固定穿刺針，防止擺動，并保持深度。反復抽吸，將尿抽盡后把針拔出。穿刺部位用碘酒消毒后，覆蓋無菌輔料，用膠布固定。
4.需穿刺置管引流者，應在穿刺點用尖刀作皮膚小切口，用套管針刺入膀胱，拔出針芯，將相應粗細之導管放入膀胱，然后拔出套管針，縫合切口，固定導管，將引流管接無菌瓶及一次性引流袋。
【注意事項】
1.嚴
格掌握適應癥和禁忌癥，穿刺前必須確定膀胱已極度充盈。
2.穿刺點切忌過高，以免誤刺入腹腔。
3.穿刺針方向必須斜向下、向后，且不宜過深，以免傷及腸管。
4.抽吸尿液時，應固定好穿刺針，防止擺動并保持深度，以減少膀胱損傷，并保證抽吸效果。
5.
膀胱穿刺后，應及時安排下尿路梗阻的進一步處理，防止膀胱充盈時針眼處尿外滲。
6.盡量避免反復膀胱穿刺。過多穿刺可致膀胱出血及膀胱內感染。
7.膀胱穿刺術后，應適當使用尿路抗炎藥物。
三腔二囊管壓迫止血法
用于食管、胃底靜脈破裂大出血者。
．
【方法】
1．檢查氣囊有無漏氣。抽盡雙囊內氣體，將三腔管之前端及氣囊表面涂以液體石蠟。將三腔管從病人鼻腔送入，達咽部時囑病人吞咽，使三腔管順利送入至65％標記處，如能由胃管腔抽出胃內容物，表示管端已至幽門。
2．用注射器先向胃氣囊注入空氣250～300ml(囊內壓40～50mmHg)，使胃氣囊充氣，用血管鉗將此管腔鉗住，然后將三腔管向外牽拉，感覺有中等度彈性阻力時，表示胃氣囊已壓于胃底部。再以0.5kg重砂袋通過滑車持續牽引三腔管，以達到充分壓迫之目的。
3．經觀察仍未能壓迫止血者，再向食管囊內注入空氣100～200ml(囊內壓30～40mmHg)，然后鉗住此管腔，以直接壓迫食管下段的曲張靜脈。
4．定時自胃管內抽吸內容物，以觀察有否繼續出血，并可自胃管進行鼻飼和有關治療。
5．每2～3小時檢查氣囊內壓力一次，如壓力不足應及時注氣增壓。每8～12小時食管囊放氣并放松牽引一次，同時將三腔管再稍深人，使胃囊與胃底粘膜分離，同時口服液體石蠟15～20ml，以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死。30分鐘后再使氣囊充氣加壓。
6．出血停止24小時后，取下牽引砂袋并將食管氣囊和胃氣囊放氣，繼續留置于胃內觀察24小時，如未再出血，可囑病人口服液體石蠟15～20ml，然后抽盡雙囊氣體，緩慢將三腔管拔出。
【注意事項】
1．冠心病、高血壓及心功能不全者慎用。
2．術前檢查三腔二囊管是否好用。
3．注意三腔二囊管插人位置及氣囊的壓力。
4．氣囊放氣、放松牽引要及時，以免不良損傷。
現場心肺復蘇術
心肺復蘇技術，是用于呼吸和心跳突然停止，意識喪失病人的一種現場急救方法。適用于各種原因所造成的循環驟停（包括心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱）。
【禁忌癥】
1.胸壁開放性損傷。
2.肋骨骨折。
3.胸廓畸形或心包填塞。
4.凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉者，可不必進行復蘇術。如晚期癌癥等。
【方法】
心肺復蘇(CPR)是一個連貫、系統的急救技術，各個環節應緊
密配合不間斷地進行。
1．證實：迅速用各種方法刺激病人，確定是否意識喪失，心跳、呼吸停止。主要采取：一看：“看形態、面色、瞳孔；”二摸：“摸股動脈、頸動脈搏動；”三聽：聽心音、證實病人心跳停止后應立即進行搶救。
2．：去枕平臥，將病人置于地上或硬板床上。
3．暢通呼吸道：采用仰額舉頜法，一手置于前額使頭部后仰，另一手的示指與中指置于下頦處抬起下頦。有假牙托者應取出。清理口腔異物，用手鉤出固體異物。
4．人工呼吸一般可采用口對口呼吸、口對鼻呼吸、口對口鼻呼吸(嬰幼兒)。
人工呼吸方法是：
(1)在保持呼吸道通暢的位置下進行。
(2)用按于前額之手的拇指和示指，捏在病人的鼻翼下端。
(3)術者深吸一口氣后，張開口貼緊病人的嘴，把病人的口部完全包住，均勻吹氣一次，看到病人胸廓抬起，持續1～2秒。
(4)一次吹氣完畢后，立即與病人口部脫離，同時松開捏鼻的的手，輕輕抬起頭部，面向病人胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸。
(5)吹氣頻率：10～12次／分，或心臟按壓
30
次，吹氣2次（30：2）進行。吹氣時應停止胸外按壓。
(6)吹氣量：按7～10
ml/kg計算，一般不超過1200ml／次，以免引起肺泡破裂。
4．拳擊心前區為心臟驟停者第一步采取的搶救措施，要先于胸外心臟按壓。方法是從20～30cm高度向胸骨中下1／3段交界處用于捶擊1～2次。部分患者可瞬即復律。
5．胸外心臟按壓在人工呼吸的同時，進行人工心臟按壓。
(1)按壓部位：胸骨中、下l／3交界處的正中線上或劍突上2．5～5cm處（簡單確定方法是兩間）。
(2)按壓方法：①搶救者一手的掌根部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重疊且手指交叉互握抬起，使手指脫離胸壁。②搶救者雙臂應繃直，雙肩中點垂直于按壓部位，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下陷4～5cm(5～13歲3cm，嬰幼兒2cm)。③按壓應平穩、有規律地進行，不能間斷；下壓與向上放松時間相等；按壓至最低點處，應有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓；放松時定位的手掌根部不要離開胸骨定位點，但應盡量放松，務使胸骨不受任何壓力。④按壓頻率：80～l00次／分。
(3)按壓有效的主要指標：①按壓時能捫及大動脈搏動，收縮壓>8．0kPa；②患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉紅；③擴大的瞳孔再度縮小；④出現自主呼吸；⑤神志逐漸恢復，可有眼球活動，睫毛反射對光反射出現，甚至手腳抽動，肌張力增加。
(4)在胸外按壓的同時要進行人工呼吸，更不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中斷心
肺復蘇，按壓停歇時間一般不要超過10秒，以免干擾復蘇成功。
【注意事項】
1．發現病人，立即搶救，人工呼吸和人工循環要同時進行。
2．人工呼吸注意氣道通暢，口對口應堵鼻，口對鼻應堵口，防止漏氣。
3．人工呼吸和胸外心臟按壓不能中斷，按比例進行。
4．胸外心臟按壓選好部位，避免損傷肋骨和肝臟。
5．一般情況下，不要搬動病人。
6.檢查生命體征必須在5個30：2循環之后，檢查時間不超過10秒。
急救止血法
適用于周圍血管創傷性出血；某些特殊部位創傷或病理血管破裂出血；減少手術區域內的出血。
【方法】
1.手壓止血法：用手指、手掌或拳頭壓迫出血區域近側動脈干，暫時性控制出血。壓迫點應放在易于找到的動脈徑路上，壓向骨骼方能有效，例如，頭、頸部出血，可指壓顳動脈、頜動脈、椎動脈；上肢出血，可指壓鎖骨下動脈、肱動脈、肘動脈、尺、橈動脈；下肢出血，可指壓股動脈、腘動脈、脛動脈。
2.加壓包扎止血法：用厚敷料覆蓋傷口后，外加繃帶纏繞，略施加壓力，以能適度控制出血而不影響傷部血運為度。四肢的小動脈或靜脈出血、頭皮下出血多數患者均可獲得止血目的。
3.強屈關節止血法：前臂和小腿動脈出血不能制止，如無合并骨折或脫位時，立即強屈肘關節或膝關節，并用繃帶固定，即可控制出血，以利迅速轉送醫院。
4.填塞止血法：廣泛而深層軟組織創傷，腹股溝或腋窩等部位活動性出血以及內臟實質性臟器破裂，如肝粉碎性破裂出血。可用滅菌紗布或子宮墊填塞傷口，外加包扎固定。在做好徹底止血的準備之前，不得將填入的紗布抽出，以免發生大出血措手不及。
5.止血帶法：止血帶的使用，一般適用于四肢大動脈的出血，并常常在采用加壓包扎不能有效止血的情況下，才選用止血帶。常用的止血帶有以下類型：
（1）橡皮管止血帶：常用彈性較大的橡皮管，便于急救時使用。
（2）彈性橡皮帶：用寬約5cm的彈性橡皮帶，抬高患肢，在肢體上重疊加壓，包繞幾圈，以達到止血目的。
（3）充氣止血帶：壓迫面寬而軟，壓力均勻，還有壓力表測定壓力，比較安全，常用于四肢活動性大出血或四肢手術時采用。
【注意事項】
1.止血帶繞扎部位：扎止血帶的標準位置在上肢為上臂上1/3，下肢為股中、下1/3交界處。上臂中、下1/3部扎止血帶容易損傷橈神經，應視為禁區。
2.上止血帶的松緊度要合適：壓力是使用止血帶的關鍵問題之一。止血帶的松緊，應該以出血停止，遠端以不能摸到脈搏為度。過松時常只壓住靜脈，使靜脈血液回流受阻，反而加重出血。
3.持續時間：原則上應
盡量縮短使用上止血帶的時間，通常可允許1小時左右，最長不超過3小時。
4.止血帶的解除：要在輸液、輸血和準備好有效的止血手段后，在密切觀察下放松止血帶。若止血帶纏扎過久，組織已發生明顯廣泛壞死時，在截肢前不宜放松止血帶。
5.止血帶不可直接纏在皮膚上，上止血帶的相應部位要有襯墊，如三角巾、毛巾、衣服等均可。
6.要求有明顯標志，說明上止血帶的時間和部位。
常用切開技術
一、氣管切開術
用于各種原因引起的喉梗阻，造成呼吸困難；各種原因引起下呼吸道分泌物阻塞；各種原因引起的呼吸衰竭或呼吸停止，需進行人工呼吸；某些頭頸部手術，因口腔插管影響手術操作。
【方法】
1．：①患者取仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，頸部伸直并保持正中位，使氣管向前突出。②不能仰臥位者，取半坐或坐位，但肩下仍需墊高，頭向后仰伸。若頭后仰伸使呼吸困難加重，可將頭稍前屈，作切口后再后仰。
2．用碘酒、酒精進行常規皮膚消毒，消毒范圍直徑約20cm。打開氣管切開包，戴無菌手套，檢查切開包內器械，選擇適當大小的氣管套管，并將內管取出，套入通管芯，檢查套管系帶是否結實。鋪無菌巾。
3．用2％普魯卡因自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡作頸前正中皮下浸潤麻醉，氣管兩側也可注射少量麻醉劑。若病人已昏迷或緊急情況下，可不予麻醉。
4．切口：術者用左手拇指、中指固定喉部，示指按喉結以定中線。自環狀軟骨下緣至胸骨上切跡稍上作頸前正中切口，切開皮膚、皮下及頸淺筋膜。
5．分離氣管前軟組織：用止血鉗自白線處分離兩側胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，并將肌肉均勻地拉向兩側，暴露氣管。
甲狀腺峽部通常位于第2、3氣管環前壁，若甲狀腺峽部較大，影響手術操作，則沿甲狀腺峽部下緣與氣管前筋膜之間分離，然后用甲狀腺拉鉤，將甲狀腺峽部向上牽引，即暴露氣管。將氣管前筋膜稍加分離，氣管環即清晰可見(注意分離過程中始終保持氣管居中，且經常用手指觸及氣管位置，以免損傷鄰近重要組織)。
6．確認氣管：①視診：分離氣管前筋膜后可見到白色的氣管環。②觸診：手指可觸及有彈性的氣管環。③穿刺：用空針穿刺可抽到氣體。
7．切開氣管：切開氣管前，氣管內可注入1％地卡因O．5ml，以防切開氣管后出現劇烈咳嗽。用尖刀于第2～3環正中自下向上挑開前壁。注意刀刃不宜插入太深，以免損傷氣管后壁及食道壁。
8．插人套管：氣管切開后，立即用氣管撐開器或中彎血管鉗撐開，插入氣管套管，迅速取出通管芯，套入內管。暫用手指固定套管。若分泌物較多，立即
用接有抽吸器的導尿管自套管內抽吸。
9．切口處理：①分別檢查氣管前壁兩側切口緣是否內翻，尤其是小孩。若內翻應用蚊齒鉗向外挑起。②仔細檢查傷口有無活動性出血，并予以妥善處理。③固定氣管套管，系帶打死結。④皮膚切口上端縫合1～2針。⑤正中剪開一塊紗布，墊襯于氣管套管底板下，以保護切口。
10．術后注意病人呼吸情況及有無皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫等，若發生并發癥應作相應處理。
【注意事項】
1．手術過程中要經常以手指判定氣管位置，以免手術入路偏離中線。
2．手術中注意不要過分向下分離頸前肌群，以免傷及胸膜頂。
3．兒童的胸膜頂一般較高，氣管切開時宜特別注意。
4．以尖刀挑開氣管軟骨環不宜過大(不超過周徑的2／5)，以免術后氣管塌陷。
二、靜脈切開術
適用于急需輸液、輸血，而靜脈穿刺有困難；需要長時間輸液，估計靜脈穿刺不能維持過久；作某些特殊檢查，如心導管、中心靜脈壓測定以及靜脈高營養治療等。
【方法】
1．病人仰臥，選好切開部位。臨床上，多采用內踝上方的大隱靜脈。
2．用碘酒、酒精消毒局部皮膚；打開靜脈切開包，戴無菌手套；檢查包內器械；鋪無菌巾。
3．以2％普魯卡因2ml作局部浸潤麻醉，在所選擇的靜脈切開處作橫形皮膚切口約1.5～2cm。用小彎鉗沿血管方向分離皮下組織，將靜脈分離顯露l～2cm。用小彎鉗在靜脈下面引兩根絲線，并將靜脈遠端絲線結扎靜脈，而近端絲線暫不結扎。牽引提起遠端結扎線，用小剪刀在結扎線上方將靜脈剪一小斜口，將已接好注射器(內有注射鹽水)、排凈空氣的塑料管或平針頭插入靜脈切口，回抽見血后，再緩慢注入鹽水；后結扎靜脈近端絲線，并固定在插入的塑料管或針頭上；觀察輸液是否通暢，局部有無腫脹及血管有無穿破等現象，如有漏液，應加線結扎。切口用絲線縫合，并將縫合線固定在插入的塑料管上，防止拉脫。覆蓋無菌紗布，膠布固定，必要時用繃帶及夾板固定肢體。
【注意事項】
1．切口不宜過深，以免切斷血管。
2．剪開靜脈時斜面應向近心端，小于45°角，剪開1／2管壁。
3．插入的塑料管口應剪成斜面，但不能過于銳利，以免刺破靜脈。
4．靜脈切開一般保留3～5天，硅膠管可保留10天，時問太長易發生靜脈炎或形成血栓。
三、動脈切開與動脈輸血術
用于嚴重的急性失血性休克；心臟驟停患者，動脈切開輸血，配合復蘇術，以恢復正常血液循環和呼吸功能；血液透析治療；動脈造影術；休克經各種藥物治療無效，或伴有中心靜脈壓升高，左心衰竭而需要輸血者；經動脈注入凝血藥物或栓塞劑
以達到區域性止血或治療癌癥。
【方法】
視需要可選用橈動脈、股動脈或頸動脈等。臨床最常選用左側橈動脈。
1．患者仰臥，術側上肢外展90°，掌面向上，橈動脈處常規碘酒、酒精消毒.
2．術者戴無菌手套，鋪巾，局麻。
3．在橈骨莖突以上2cm處，沿橈動脈方向作一長2～3cm的直切口，亦可采用與橈動脈垂直的橫切口。
4．用蚊式鉗沿動脈鞘膜鈍性分離出橈動脈約1～2cm，切勿損傷伴行之靜脈。若單純行動脈輸血，則用穿插針直接向橈動脈穿刺，成功后，接上動脈輸血裝置(若無此設備，可將血液裝于多個50ml注射器內)，行加壓輸血或輸注藥液，一般輸入速度為80～l00ml／分，通常1次輸入量為300～800ml。若施行插管術者，應在橈動脈下穿兩根“4”號線和膠布條一根。切開橈動脈后，立即將導管迅速插入，并用膠布條止血。
5．輸血與檢查操作完畢后，拔橈動脈內針頭或導管。切開橈動脈者，應間斷縫合動脈切口。
6．術畢觀察橈動脈搏動情況及遠端組織血運情況。
7．縫合傷口，蓋無菌紗布，膠布固定。
【注意事項】
1．動脈輸血適用于嚴重休克或急救復蘇，但使用動脈輸血的時機不宜過遲，當收縮壓低于60mmHg時，即應考慮動脈輸血。
2．動脈輸血或液體，主要是通過神經反射作用使血壓增高。一般在2
～3分鐘內可以注人100～200ml血液，總量通常約400ml。如超過1000ml而血壓仍無改善者，應改用其他方法。
四、膿腫切開引流術
用于淺表膿腫已有明顯波動；深部膿腫經穿刺證實有膿液；口底蜂窩織炎、手部感染及其他特殊部位的膿腫，應于膿液尚未聚集成明顯膿腫前施行手術。
【方法】
局部皮膚常規消毒、戴手套、鋪無菌巾。
淺表膿腫切開引流
1.用1%普魯卡因沿切口作局部麻醉。
2.用尖刀刺入膿腔中央，向兩端延長切口，如膿腫不大，切口最好達膿腔邊緣。
3.切開膿腔后，以手指伸入其中，如有間隔組織，可輕輕地將其分開，使成單一的空腔，以利排膿。如膿腔不大，可在膿腫兩側處切開作對口引流。
4.松松填入濕鹽水紗布或碘仿紗布，或凡士林紗布，并用干紗布或棉墊包扎。
深部膿腫切開引流
1.選用適當的有效麻醉。
2.切開之前先用針穿刺抽吸，找到膿腔后，將針頭留在原處，作為切開的標志。
3.先切開皮膚、皮下組織，然后順針頭的方向，用止血鉗鈍性分開肌層，到達膿腔后，將其充分打開，并以手指伸入膿腔內檢查。
4.手術后置入干紗布條，一端留在外面，或置入有側孔的橡皮引流管。
5.若膿腫切開后，腔內有多量出血時，可用干紗布按順序緊緊地填塞整個膿腔，以壓迫止血，術后2天，用無菌鹽水浸濕全部填塞
之輔料后，輕輕取出，改換煙卷或凡士林紗布引流。
6.術后做好手術記錄，特別應注明引流物的數量。
【注意事項】
1.結核性冷膿腫無混合性感染時，一般不作切開引流。
2.為保證膿腔引流通暢，切口須作在膿腔的最低部位，且切口必須夠大，也可作1～2個對口引流。
3.切開時不能損壞重要血管、神經，顏面部的切開引流應注意盡可能不損壞面容。
4.切口部位的選擇，應注意愈合的瘢痕不影響該處的功能，尤其是手指的觸覺，手的握力，足的負重及關節的運動功能。
5.引流物的選擇必須恰當，一般淺表的膿腫可用凡士林紗布或橡皮條引流，而深部膿腫或膿腔較大、膿液較多者，可用橡皮管引流。
清創術
各種創傷傷口均由不同成度的污染，經過處理，使之成為較清潔或清潔傷口，可能達到一器期愈合的方法稱為清創術。
（一）
操作步驟
1.
先以無菌紗布覆蓋傷口，用汽油擦凈油污，再以肥皂水清洗傷口周圍皮膚，必要時可用軟刷。剃去毛發。拿開傷口覆蓋紗布，以無菌生理鹽水沖洗傷口內污物、血塊和異物。
2.
洗手、戴無菌手套。常規消毒，鋪無菌巾。檢查傷口，清除血塊及異物，有活動出血予以止血。
3.
將污染、切緣參差不齊和失去活力的組織予以切除，一般切除1~2mm創緣。如傷口較深、口小，克適當擴大創口使清創完全。清創時隨時以生理鹽水沖洗。檢查創面組織色澤是否正常，止血是否徹底。
4.
更換手套、器械等。再次消毒、鋪無菌巾，縫合傷口。注意要按層次縫合，不存留死腔。
（二）
注意事項
1.
傷后8小時以內傷口清創后可一期縫合。傷后8~12小時，污染不嚴重、清創徹底、已給予抗生素者可以考慮一期縫合，術后勤差傷口。
2.
頭面、頸部傷口及有血管、神經外露或與關節相通者也可一期縫合，術后應用抗生素。
3.
超過12小時在清創，或者傷口嚴重污染者，不宜一期縫合，或僅縫合深層，皮下、皮膚放引流，觀察2~3天，如無感染現象則延期縫合。
4.
經過10~14天，傷口又新鮮肉芽組織填滿者也可考慮二期縫合。
5.
面部創緣要少切或不切，一面瘢痕過大影響面容，要盡量保留和修復重要血管、神經、肌和關節囊，與軟組織相連的骨片應予以保留。已游離的的大骨片清潔后放回原處，以免骨質缺損。
6.
所有清創均應肌注破傷風抗毒素1500U，注射前先做過敏試驗，陽性者采用脫敏注射法。
皮膚腫物切除術
適應癥：
皮膚良性或惡性小腫物、皮膚活組織取材等。
操作步驟
1．主要器械。消毒切開包。
2．常規消毒皮膚、鋪巾、局部浸潤或區域阻滯麻醉。
3．皮膚切口設計、切開方法、止血、
縫合等同美容外科學部分。
注意事項
1．皮膚良性腫物，可僅切除腫物。皮膚惡性腫物，則須多切5~10mm腫物周邊正常皮膚，或在冷凍切片指導下切除。必要時術前還需X線或超聲等檢查以判斷腫瘤侵犯深度。
2．耳前、頰部皮膚腫物切除，由于接近面神經，盡量不要深入到面頰淺筋膜以下，以免損傷面神經。
3．皮膚囊腫的切除應完全切除，保持囊壁完整，以免復發。
4．治療過程中力求保護自然解剖位置，減少瘢痕及色素沉著形成。
方法：對我院收治的20例惡性胸水患者采用胸腔穿刺術留置引流管抽出液體后進行胸腔注射消癌平方式治療，治療過程中實施科學的心理護理和并發癥護理，觀察患者術后治療效果。
結果：患者惡性胸水完全緩解14例、部分緩解4例、無效2例，總有效率高達90%。
結論：本文通過研究胸腔穿刺術留置引流管抽出液體后進行胸腔注射消癌平治療患者惡性胸水，發現消癌平治療惡性胸水患者作用明顯，科學的開展各項護理工作，有助于患者健康的盡快恢復。值得臨床廣為推廣。
關鍵詞：消癌平惡性胸水護理
【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0317-01
目前醫學界治療惡性胸水主要采取抽液后實施胸腔內灌注治療，消除患者胸水可有效爭取患者的化療時間，一般采用抽液后實施胸腔內灌注治療有效率為70-80%，但臨床治療效果始終無法進一步提高[2]。消癌平注射液有較強抗癌作用，有助于提高患者腫瘤治療效率。本文對我院2011年5月-2012年5月，對收治的惡性胸水患者實施了胸腔穿刺術留置引流管抽出液體后進行胸腔注射消癌平聯合靜脈注射消癌平治療方式治療，效果滿意，現將有關護理介紹如下。
1資料與方法
1.1一般資料。選取我院2011年5月-2012年5月，一年間收治的惡性胸水患者20例，其中男性患者14例，女性患者6例，患者年齡范圍為40-67歲，平均年齡51.2歲；患者病程為2.5-38.5月，平均病程19.5月；其中肺癌患者17例，乳腺癌患者3例。所有均經B超、X射線、CT等影像學和細胞學，以及病理組織學三重檢查確診為惡性胸水。
1.2治療。20例患者均采用60～100ml消癌平注射液加入5%葡萄糖注射液250～500ml靜脈滴注，每天1次，15天為一療程。同時經B超定位確定穿刺點，將中心靜脈導管置入胸膜腔，留置胸腔引流管引流胸水，待經B超證實積液引流完或肺底少許積液時，20ml消癌平注射液加入50%葡萄糖注射液50ml，同時加入200mg利多卡因注射液，一次經導管注入胸腔，封閉胸管4小時后再開放胸管。7天為一療程，1周后復查B超，記錄胸腔積液狀況。
1.3護理方法。
1.3.1心理護理。惡性胸水患者往往在心理和精神上需要承受較大的壓力，因此惡性胸水患者多伴有焦慮不安的情緒，因此在對惡性胸水患者實施手術前護士必須及時做好思想工作。這就需要護士主動關心患者，經常與患者開展心理交流，將手術的各注意事項通過交流傳遞給患者。同時對惡性胸水患者家屬也要做好一定的宣教工作，爭取患者家屬與醫院間做到相互配合，避免患者家屬的情緒波動影響患者治療過程。注意提醒患者家屬盡量不要在患者面前談論敏感問題，以免增加患者心理負擔。
1.3.2并發癥護理。部分惡性胸水患者術后會出現胸痛、發熱、惡心等不良反應。一般惡心胸水患者術后胸痛多為隱痛，個別患者較為明顯，根據患者具體情況，應采用藥物、按摩等方式處理。患者術后發熱38-38.5℃，持續3-5天基本屬正常范圍，護理過程中應及時向患者及其家屬進行解釋，避免患者或其家屬產生焦慮情緒。此外，還應提醒患者術后要多飲水，及時為患者更換衣物，保持身體清潔。飲食上應多增加易消化、高維生素和高蛋白食物，為患者及時補充營養。
1.4判斷標準。根據WHO抗腫瘤藥物療效評價標準：完全緩解（CR），胸腔積液量消失并至少持續1個月以上；部分緩解（PR），胸腔積液量減少一半以上，并持續1月以上；無變化（NC），胸腔積液量減少不足一半或較前增長；有效率為（CR+PR）/總例數*100%。
2結果
20例患者經胸腔穿刺術留置引流管抽出液體后進行胸腔注射消癌平治療惡性胸水后，完全緩解14例、部分緩解4例、無效2例，總有效率高達90%。
3討論
消癌平注射液主要是通過對抑制癌細胞的增殖和腫瘤血管的形成，以及誘導腫瘤細胞死亡和清除自由基實現抗癌作用[3]。由于消癌平具有較強的抗癌作用，而惡性胸腹水由癌癥引起，因此消癌平有助于提高患者惡性胸水的治愈率，有助于患者健康的盡快恢復。根據胸腔穿刺術留置引流管抽出液體后進行胸腔注射消癌平治療惡性胸水的臨床觀察及護理結果分析，筆者認為此方式主要有以下幾點優勢：①留置引流管，有利于灌注藥物，且創傷小，患者樂于接受。②灌注藥物可直接將藥物置于患者患處，有利于提升藥效，提高治療效果；③消癌平僅有一些胸痛、發熱、惡心等不良反應，對癥治療后可迅速緩解，充分減輕了患者痛苦；④對于患者的護理工作，首先應做好心理護理，取得患者及其家屬的配合是治療疾病的基本前提[4]。
參考文獻
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【關鍵詞】 手背靜脈穿刺術；靜脈正面穿刺術；靜脈側面穿刺術；順血管長軸壓迫法；垂直血管壓迫法
[Abstract] objective To study the advantages and disadvantage of different techniques of opisthenar venepuncture and it’s pressing methods. Methods 200 patient (observing group) recepted the opisthenar venepuncture puncturigon the front of the vein (and subpided into group A and B)， and another 200 patients (control group) recepted the same puncturing on the side face of the vein(and subpided into group C and D)， and then， some items been observed. Results ① one time successful rate were 90% and 75%(p
[Keywords] Opisthenar venepuncture; Puncture on front of vein; Puncture on side face of vein; Major axis pressing; vertical pressing
靜脈穿刺技術更容易被護理人員和病員重視，拔針技術卻容易被人“小看”，在日常護理工作和帶習護士實習過程中常見因為此二項技術應用而帶來的病人不適或并發癥，一定程度上影響了護理質量，有時還成為醫患或護患糾紛投訴的原因之一。所以，我們近3 年來設計了本課題認真研究和觀察了手背靜脈穿刺技術和拔針技術有關問題，以期為護理教學提供指導。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入標準：①患者年齡14～70 歲；②近一月無手背靜脈穿刺或手背疾患史；③接受輸液穿刺的手背無疤痕.腫脹出血或出血傾向；④所有對象均為左手靠橈骨一側手背靜脈首次穿刺；⑤對象輸入的藥物無強烈刺激性或強烈局部血管活性；⑥所有對象均為“成人”故均選7 號穿刺針；⑦所有對象中排除過瘦、過胖、水腫、休克、化療等特殊情況。
隨機選擇我院近3 年住院成人輸液或靜注藥物患者400 例作為研究對象。其中男212 例、女188 例，年齡14～70 歲（50.6±16.3），按住院時間順序和納入標準逐個隨機納入本研究并隨機分為觀察組和對照組各200 例，再各分為兩個亞組各100 例。
1.2 研究方法
①試驗組及亞組（A、B）：靜脈穿刺技術采用靜脈血管正前面進針穿刺法，拔針技術采用棉簽順血管長軸方向壓迫穿刺針眼法100 例（A組），棉簽垂直于血管長軸方向壓迫穿刺針眼法100 例（B組），拔針后均按壓3 分鐘；②對照組及亞組（C、D）：靜脈穿刺技術采用靜脈血管側面穿刺進針法，拔針技術采用棉簽順血管長軸方向壓迫穿刺針眼法（C組100 例）、棉簽垂直于血管長軸方向壓迫穿刺針眼法（D組100 例），拔針后均按壓3 分鐘。除上述差異外，兩組靜脈穿刺前準備、常規消毒、穿刺過程和拔針方式均相同。按技術操作規程進行，統一由一名護師獨立完成。
1.3 觀察指標
兩組及亞組均在穿刺和輸液過程拔針后45 分鐘內觀察以下不同指標。
穿刺技術觀察指標：①一次穿刺成功率；②穿刺成功后輸液過程中腫脹疼痛發生率。
拔針技術拔針后45 分鐘內觀察指標：①穿刺部位皮下腫脹或淤血率；②局部疼痛發生率。
1.4 統計學處理
數據資料以計數資料率表達，顯著性檢驗用卡方檢驗，以P＜0.05為有顯著性意義。
2 結果
見表1和表2、表3。
2.1 兩種不同穿刺方法指標比較
見表1。
表1 兩種不同穿刺方法指標比較
試驗組
（n=200）
對照組（n=200） P值
一次穿刺成功率 90%（180/200） 75%（150/200） ＜0.01
局部腫脹、疼痛率 4%（8/200） 15%（30/200） ＜0.01
2.2 靜脈正面穿刺、拔針后壓迫法A、B兩組指標比較（表2）
表2 正面穿刺組拔針后A、B兩組指標比較
A組（n=100）
B組（n=100）
P值
局部腫脹淤血率
5%（5/100） 18%（18/100） ＜0.01
局部疼痛發生率
4%（4/100） 20%（20/100） ＜0.01
2.3 靜脈側面穿刺、拔針后壓迫法C、D兩組指標比較（表3）
表3 側面穿刺組拔針后C、D兩組指標比較
C組（n=100）
D組（n=100）
P值
局部腫脹淤血率
15%（15/100） 16%（16/100） ＞0.05
局部疼痛發生率
10%（10/100） 18%（18/100） ＞0.05
2.4 試驗組A亞組與對照組C亞組為穿刺方法不同，但拔針壓迫方法均為順向壓迫法，兩組局部腫脹率比較P＜0.05，局部疼痛率P＞0.05；試驗組B亞組與對照組D亞組為穿刺方法不同，但均為拔針后橫壓，兩組各指標P＞0.05。
3 討論
3.1 兩種穿刺方法成功率的比較
淺表靜脈穿刺方法的成功率可能因病人特點和穿刺者的習慣、技術特點而異，還受許多因素如情緒、穿刺部位、判斷準確性、血管狀態、穿刺物品的選擇等的影響[1-4]。在淺表靜脈的常見的兩種穿刺進針法，即血管正面穿刺法和側面穿刺法中，文獻一般認為，肥胖者更適合正面穿刺法，而消瘦病人更推薦側面穿刺法[5?6]，本研究為正面穿刺法一次成功率90%，明顯大于血管側面穿刺法（75%），這一結果提示在正常情況下穿刺淺表靜脈輸液時應首選血管正面穿刺法為宜，我們體會有以下優點：①正面部位易于辨認，便于眼手配合提高成功率。②正面操作有手背支撐，穿刺時血管不易移位，使進針更易。③正面穿刺比側面穿刺進針角度更易掌握，穿刺速度更快，有利穿刺成功。④正面穿刺后局部不適相應更少，病人更滿意。由于上述結果我們認為在護理教學過程中需演示各種穿刺法的操作，但初學者獨立操作時，推薦血管正面穿刺法，當十分熟練后可酌情自控選擇側面進針法。
3.2 不同靜脈穿刺失敗的原因分析及建議對策
靜脈穿刺失敗的原因已被文獻[7]羅列幾大類若干種，常見有客觀因素（患者原因、血管因素、特殊情況等）、直接技術原因（穿刺技術水平、進針方法、穿刺部位、判斷準確性等）、間接原因（護士心理狀態、穿刺物品是否匹配、血管準備或充盈狀態等）。本研究在設計分組和納入標準時，已影響穿刺的客觀原因盡量減少，因此在本研究中影響穿刺成功與失敗的因素主要有3 個方面：①針方法：在其他許多因素一致的情況下，血管側面穿刺的失敗率更高；②穿刺者心理狀態：即便是成功率高的正面穿刺法來說也非100%“一針見血”，說明進針方法再好，也還有其他因影響其穿刺成功率，有報導[1]由于護士情緒的影響可使穿刺成功率波動在40.22～96.38％之間，即心理狀態不良可導致穿刺失敗率達3.62～59.78％，筆者也體會到緊張，焦慮，煩燥，壓力過大，身體不適時常不能實現穿刺一次成功。③血管準備和環境影響：我們體會冬季穿刺靜脈時一次成功率偏低，這可能與環境溫度低，血管收縮以及準備時充分與否有關，比如個別情況下由于急于做其他事情而在血管準備不充分時就穿刺反而因一次不成功而浪費了更多時間．
3.3 不同穿刺方法在并發癥方面的差異
淺靜脈穿刺后局部不適發生與否也與個體差異（痛點理論）、穿刺方法、肢體活動等多方面有關。本研究選擇了同手、同側血管穿刺避免了部位不同的影響，顯示不同的穿刺進針方法，不僅影響一次穿刺成功率，而且還與局部不適的發生有一定關系。本研究發現靜脈側面穿刺組在輸液過程中局部腫脹、疼痛率為15%，明顯大于正面穿刺組（4%），其可能機理有：①側面穿刺時由于角度掌握難度加大，更易刺傷血管壁造成疼痛或腫脹；②側面穿刺對皮膚針眼與血管針眼間的紐角增大，易在輸液過程中因活動不當而腫脹、疼痛；③側面穿刺可能造成側面血管割口偏長易滲出引起腫脹。總之，還需進行更大樣本進一步研究證實上述機理，也可設計動物試驗進一步研究。
3.4 拔針技術不同壓迫方法對靜脈穿刺技術局部不適的影響：拔針技術的研究偏少，方法學探討也不多見，主要集中在壓迫手法和壓迫時間等方面，任莉莉主張的拔針方法為手指壓迫法，即將指腹順靜脈走行平放在覆蓋穿刺部位的小敷料上，要求壓住皮膚和血管壁兩個穿刺點，針尖拔出后立即按壓2～5 分鐘。
由于我院常用棉簽壓迫法，故本研究比較拔針法相同情況下棉簽順血管方向放置壓迫法和橫放垂直血管方向壓迫法對局部不適的影響，結果為正前方穿刺，順壓法的局部腫脹發生率和疼痛發生率均明顯低于橫壓法（P均
因此，綜合本穿刺方法的研究認為：靜脈正面穿刺法匹配拔針時棉簽順壓法既能取得一次性高穿刺成功率，又能減少局部不適的發生。
參考文獻
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[6] 王香玲，劉素清.靜脈穿刺技術的改進[J].實用心腦肺血管病雜志，2004，12(1):165-166.
[關鍵詞] 中心靜脈； 導管穿刺； 抽液術； 治療； 胸腔積液
[中圖分類號] R561[文獻標識碼] B[文章編號] 1005-0515（2011）-08-001-02
胸腔積液穿刺抽液是臨床上常用的診療技術，操作相對簡單。但對于胸腔積液較多和包裹性積液者，抽液不徹底，需反復多次抽液，給患者帶來了過多的痛苦，也增加了操作的風險。為此，自2006年1月以來，我們采用中心靜脈導管(Centrel、venous Catheter)CVC穿刺引流術，治療胸腔積液患者52例，收到了較好的效果。現報告如下：
1 資料與方法 本組52例胸腔積液患者中，男性36例，女性16例，年齡22-85歲，平均年齡53歲。所有胸腔積液患者均注x線胸片、CT、B超等影象學證實。其中結核性胸膜炎32例，惡性腫瘤15例，膿胸5例，少量胸腔積液16例；52例患者中包裹性積液12例。
2 治療方法 患者取坐位或半臥位，先確定穿刺部位后，常規消毒鋪巾，2％利多卡因局麻，采用河南省駝人醫療器械有限公司生產的一次性中心靜脈導管包，運用Seldiger經皮導管法穿刺。[1]取患者腋中線第6-7肋問、肩胛下角線8-9肋間、包裹性積液，B超確定穿刺部位，用中心靜脈導管附帶的穿刺針在肋骨上緣進行穿刺。證實抽到胸腔積液后，經穿刺針側孔置人J型導引鋼絲，插入深度以了型鋼絲超過穿刺針尖1.0-1.5cm，退出穿刺針，經J型導引鋼絲插入擴張管，擴張皮膚及皮下組織，退出擴張管，經J型導引鋼絲置人CVC，置人深度5-15em，CVC與三通接頭相連，用一次性50ml注射器抽液。根據患者情況決定抽液量，每次抽液不超過1000ml，抽液結束后，縫合固定CVC，無菌紗布包扎，定期換藥，每日用肝素鹽水封管。包裹性積液、膿胸患者，經CVC酌情給尿激酶10-20萬u和抗生素，封管后囑患者反復轉動身體變動，6-8小時后打開引流，隔日一次，根據臨床表現和x線影像決定拔管時間。
3 結果 所有患者均一次穿刺成功，小組發生胸膜反應2例，2例均為女性。另2例膿胸患者，胸腔內未給尿激酶，未用肝素封管，導致堵管，第二次置管引流；1例因CVC縫合固定位置不當，皮膚摩擦，穿刺部位感染，重新置管。留管時間1.5-14天，平均為6.8天，所有患者胸悶氣短，呼吸困難等癥狀顯著改善，胸腔積液消失或減少。結核性胸膜炎和膿胸患者，經規范的抗結核[2]和抗感染治療后痊愈。患者無血胸、氣胸、肋間神經損傷等并發癥。
4 討論 胸腔穿刺術主要用于檢查胸腔積液的性質，抽掖減輕壓迫癥狀，或通過穿刺給藥等。傳統的胸腔穿刺術[3]存在需反復多次穿刺，抽液不徹底；胸腔積液量少時，穿刺的風險增加，抽液過程中金屬穿刺針在胸腔，需患者配合盡量避免咳嗽、助手固定穿刺針深度，以免出現氣胸等并發癥。Seldiger導管穿刺引流與傳統的胸腔穿刺技術相比，主要有以下優點：①胸腔留置CVC能持續引流，有效清除胸腔積液；②操作的安全性明顯提高，CVC柔軟，置人胸腔后不會刺穿破胸膜臟層，可根據抽液需要自由移動CVC深度，這一點傳統的穿刺針無法比擬；③減少了反復多次穿刺導致的胸膜損傷，減少感染的機會；④引流速度慢，減少了胸膜反應及復張性肺水腫的發生率；⑤操作相對簡單，便于胸腔內給藥和胸腔積液的化驗。本組52例胸腔積液，運用Seldiger導管法穿刺抽液不良反應發生率與有關報導[4]相對較低，這可能與病例數相對少和我們均由高齡資熟練醫師操作有關，同時電不排除大量中等量胸腔積液相對多，抽液易成功的可能性。我們認為該項操作簡單實用、安全方便，由一般醫師操作即可完成，適宜在臨床上推廣應用。
參考文獻
[1] 李月川,李樹花,何喜等.seldiger導管法引流沖洗治療急性膿胸[J].中華結核和呼吸雜志,2002;25(9):256.
[2] 葉任高,陸再英.內科學[M].第六版.北京:人民衛生出版社,2004:53.
