時間：2023-05-06 18:32:05
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療機構論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
調查結果顯示，所有的二級以上醫療機構在醫療廢物的分類收集、專用包裝袋(容器)、交接記錄、集中處置和簽訂處置協議方面均符合要求，社區服務站和個體醫療機構存在一定的問題;在醫療廢物外包裝中文標簽方面所有的醫療機構均不符合要求;在運送工具和運送工具的清洗消毒發那個面鄉鎮衛生院和社區服務站(村衛生室)均不符合要求(表2)。
2醫療廢物暫存情況
調查結果顯示，二級以上醫療衛生機構在醫療廢物暫存點的選址、存儲設施、有門上鎖、警示標識方面均符合要求，不符合的主要問題為:醫療廢物暫存間內混有生活垃圾，無門無鎖無警示標識，可開啟門窗未裝紗門紗窗，無防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等安全措施;廢物暫存間設在工作區域，無警示標識，內有大量工作人員個人物品混放;檢查時醫療廢物暫存場所無人，但醫療廢物暫存間并未上鎖;醫療廢物暫存間內有生活垃圾混放。鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)、社區服務站(村衛生室)及個體醫療機構醫療廢物暫存時長平均符合率較低，調查顯示最長暫存時間達到15天(表3)。
3問題分析
3．1主要存在問題
此次調查發現，丹陽市醫療機構醫療廢物管理的主要問題集中在鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)、社區服務站(村衛生室)及個體醫療機構，存在法律意識不強、醫廢管理人員相關知識欠缺、醫療廢物收集、處置工作不夠規范、處置人員未開展健康體檢，整體隊伍水平不高、無專用轉運工具、運送工具未清洗消毒、暫存間及衛生設施不符合要求、登記交接記錄不完備，醫療廢物暫存時間偏長等問題。
3．2原因分析
(1)認識不足、意識淡漠。部分鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)管理人員缺少法律意識，對法律法規了解不夠，對醫療廢物的危害性認識不夠，對所屬的社區衛生服務站(村衛生室)醫護人員培訓不夠;部分個體診所負責人只盲目追求經濟效益，認為醫療廢物和生活垃圾沒什么區別，只顧著日常的診療，而對醫療廢物缺少相應的認識和管理。(2)硬件限制、先天不足。小型醫療衛生單位場地規模較小，沒有空間設立獨立隔離的醫療廢物暫存點［5］，有的是醫療廢物暫存點設置的位置不符合要求，沒能遠離醫療人員活動區，有的和生活垃圾存放處混在一起。(3)處置壟斷、能力不夠。環保部門規定，每個地市級原則上只設一家工業廢物集中處置中心，醫療廢物處置所占業務比例遠遠少于工業廢物，因此處置中心對醫療廢物處置的重視程度不夠。作為本市唯一的一家醫療廢物處置單位來說，在做好市區大醫院醫療廢物集中處置的同時，要按時做好所管轄縣(市、區)及鄉鎮的其他小型醫療內的醫療廢物轉送工作客觀上存在一定的難度，尤其是農村的基層醫療機構，即便與處置中心簽訂了合同，處置中心也無法及時運送醫療廢物［6］。
4對策
4．1專長結合科學監管
規范醫療廢物處置管理是醫療機構預防和控制傳染病及降低院內感染的重要措施。對醫療廢物的監管除了專項監督檢查，還需要逐步建立和完善醫療衛生單位醫療廢物長效管理機制和衛生行政部門監管的長效機制。完善醫療機構醫療廢物處置防護措施和應急保障制度，做好暴露后的預防措施、醫學觀察及預防性用藥等，采取有效的職業防護措施，定期進行健康體檢和免疫接種［7］，才能有效提升醫療廢物處置管理效果，規范管理行為。
4．2細化法規強化服務
《醫療廢物管理條例》對如何做好醫療廢物的管理、處置工作進行了全面的規定，但只是原則性的條款，例如“建立健全醫療廢物管理制度”，日常監督檢查時也發現，部分醫療機構的醫療廢物管理人員常常對該建立哪些醫療廢物管理制度不知曉，只是從網上下載一些制度應付檢查。因此在開展監督檢查的同時，應加強指導服務，幫助醫療機構建立符合自身實際情況的管理制度。例如“對有關人員進行相關法律法規和知識的培訓”，可以幫助醫療機構確定培訓的內容和周期，用細化的指南指導醫療機構組織培訓。同時應要求各級各類醫療衛生單位制定符合自身實際的工作指南，認真執行。
4．3嚴格執法加大處罰
本次檢查，我們對16家醫療衛生單位實施了行政處罰，并提出整改期限和要求，在整改復查環節，這16家醫療衛生單位對存在問題均進行了整改，醫療廢物管理和硬件設施配備上了一個臺階?？梢姡卺t療廢物處置監管工作中，我們需要加強執法力度，加大處罰力度，對醫療衛生單位違反醫療廢物管理法律條款的行為，采取行政處罰手段，對今后醫療衛生單位重復類似違法行為起到震懾作用，不斷規范其守法行為。
4．4普及宣傳實施公益
檢查中發現，不僅是有些醫護人員對醫療廢物知識不了解，甚至不清楚哪些是屬于醫療廢物，而且幾乎沒有醫護人員會告知患者哪些物品屬于醫療廢物，醫療廢物該如何處置，因此，加強對醫療廢物收集處置的社會化普及化宣傳尤為重要。衛生監督部門應加大在新聞媒體上的宣傳力度，提高全社會對醫療廢物及其危害的認識，增強公眾法制觀念和污染預防的意識。醫療廢物規范化處置有利于環境保護，防止疾病傳播，具有明確的社會效益，是一項利國利民的公益性事業，應當得到政府高度重視。建議政府加大投入，加大對基層醫療機構增加醫療廢物處置的專項資金投入，引入市場機制，在縣級市增加設立相應規模的醫療廢物集中處置單位，確保農村基礎醫療機構醫療廢物的安全集中處置。
4．5強化協調全程管理
我們對本地區各級醫院、疾控中心、婦幼保健院的檢驗科進行調查分析，發現無論是二級甲等醫院還是基層醫院，檢驗科的工作流程基本一致，從標本的接收、處理、分析、檢測，到審核報告，每個環節都能夠規范操作，實現了全過程質量控制。另外，自動化操作已基本替代了原有的手工操作。在這種情況下，如何使教學更符合臨床實際工作需要，是我們面臨的一個難題。為此，筆者結合我校情況和學生特點，在對本地區醫療機構充分調研的基礎上，對該課程教學改革進行了積極探索。
2教學改革初探
2.1課程設計上，體現“三個結合一個貫穿”
為體現“以就業為導向、以能力為本位、以發展技能為核心”的職教理念，教學內容的組織突出應用性、實踐性，理論教學以“實用、夠用”為度，實踐教學以崗位需要為準，達到課堂和崗位無縫連接。六校終課程設計上，注重“三個結合一個貫穿”：（1）結合崗位：加強與臨床的銜接，以適應崗位需要，將臨床工作任務、工作過程轉化為本課程的4個工作項目，以適應實際工作要求，注重培養學生專業素質。（2）理論教學與實驗教學相結合：理論與實驗教學課時比為1∶1，注重培養學生的動手能力。（3）結合學生：采用多種教學方法，加強對學生的引導，使學生有興趣學、容易學，注重培養學生的自主學習能力。（4）一個貫穿：將質量控制的內容貫穿于整個教學過程的始終，將臨床工作中的分析前、中、后質量控制內容滲透在知識目標及能力目標中，培養學生良好的質量意識、誠信意識等職業素質。
2.2對課程內容進行整合
根據崗位需要確定人才培養目標，打破原有生物化學檢驗技術課程設置，重新設定知識結構、優化教學內容，將教學內容分為4個工作項目，每個工作項目又設有子項目，分別對應若干知識點。第一工作項目：以生物化學檢驗基本技術、技能和儀器為中心，介紹試劑的配制、常用移液器、光譜分析、電位分析、電泳、離心、酶活性測定等分析技術和自動分析儀的應用。本項目的重點是生物化學檢驗的各分析技術、儀器的基本原理和規范操作。第二工作項目：以人體物質代謝為中心，介紹各種代謝物的檢測方法，如糖、脂類、蛋白質、電解質的測定。本項目的重點是各種代謝物檢測方法的原理、操作、注意事項及臨床意義。第三工作項目：以器官為中心，分別闡述病理狀態下的生物化學變化，如心、肝、腎功檢測等。本項目的重點是合理選擇相關檢驗指標及其臨床意義。第四工作項目：以質量控制為中心介紹質控圖的繪制、質控規則及失控的處理。本項目的重點是生物化學檢驗質控圖的繪制、質控規則、質控結果的判斷及失控的處理。
2.3探索多種教學方法
（1）理論教學時，為提高學生的學習興趣和主動性，在傳統教學方法的基礎上，嘗試采用以下方法：①案例分析式教學法：將臨床病例引入教學，激發學生興趣。例如，在講肝功檢測項目時，通過對具體病例檢測項目的分析，使學生明確肝功檢測的意義和價值；在進行結果報告與分析時，讓學生分組討論為什么會出現這樣的結果？錯誤的報告會帶來哪些危害？學生通過討論、參與鞏固了記憶，也進一步強化了職業道德培養。②PBL啟發引導式教學法：為了培養學生分析、解決實際問題的能力，在日常教學中采用PBL啟發引導式教學法。比如在本課程的多個工作項目教學中，有很多類似的知識內容，如講肝功檢測項目中的樣本采集和處理時，因為已學習過其他檢測項目的相關內容，此時提出問題：肝功檢測前質量控制的內容有哪些？學生通過對比分析，很快就能找到問題的答案。這對培養學生自學能力、掌握分析問題的關鍵和找到解決問題的方法作用很大。（2）實驗教學是教學過程中至關重要的環節，為更好地提高學生的基本操作技能，培養學生分析問題和解決問題的能力。我們改變了以往的大班授課方式，采用新的教學方法：①點對點分組式教學法：為了規范技能操作，提高學生動手能力，同時提高學生學習的積極性，針對原有大班授課學生積極性不高，教師不能及時發現學生存在的問題，不能適應學生技能培養要求的缺陷，我們充分利用現有人員和儀器設備，采用教師集體備課，分組帶教的方式進行實驗教學。通過教師示教—學生操作—教師糾錯—學生反復練習模式實施教學。②任務驅動教學法：為了更好地引導學生思考，培養學生分析問題和解決問題的能力，我們在實驗教學中采用任務驅動教學法。教師對任務進行設計，將以往的實驗項目轉化為一個個具體的工作任務，將實驗教學內容設置在任務之中。比如在血漿葡萄糖檢測實驗教學時，教師模擬臨床工作環境，將工作任務（血漿葡萄糖檢測）下達給學生，讓學生帶著任務學習、討論、分析，同時引導學生按照臨床工作流程完成任務：患者準備—標本采集、處理—血糖檢測—檢測結果分析、報告—廢物處理。學生在教師的引導下，通過完成一個個任務逐步掌握所學知識與技能，教師對學生的任務完成情況進行總結、評價。任務驅動教學法不僅提高了學生分析問題、解決問題的能力，而且提高了他們的學習積極性與興趣。③角色扮演法：為了培養學生的溝通能力、質量意識，同時提高學習積極性和操作能力，我們在實驗教學中采用了角色扮演法。讓學生分別扮演患者和檢驗人員，演繹患者診療、檢驗人員工作的全過程，以便更好地了解樣本采集對檢測結果的影響，了解分析前質量控制的內容，樹立為患者服務意識。通過對檢驗人員角色的扮演，學生的責任感油然而生，有助于形成良好的職業道德。學生通過角色扮演不僅掌握了臨床工作流程、順利完成工作任務，而且能夠感性地看待醫患溝通，培養溝通能力，有助于將來適應臨床崗位要求。
3結語
1醫療機構要依托自己的特長開創發展新局面
在眾多不同級別的醫院中，即便是在二級或一級醫院，甚至在社區衛生服務站，有很多類似省級市級重點專科或特色?？频膶ｉL。因此，這些醫療機構應依托自己的特長，搞醫學科學研究，開發和挖掘中醫藥寶藏。例如：某一醫院有治療燒傷的特長，就有條件和機會開展與燒傷醫學科學相關的研究。首先可依靠燒傷專業醫療技術特色，研發新的醫療器械。一則燒傷專業醫療技術比較特殊，燒傷病人的安置和環境的處理直接影響著病人的治療效果，因此，從這些方面下手，研發新的醫療器械，將會有新的突破。二則可借助人工設置的環境，如燒傷病房溫度和空氣流及滅菌的調控，大有文章可做。三則燒傷病人病變大都在體表，通過物理的方法，預防和治療感染、促進患處愈合、減少和治療瘢痕等領域，很有希望出新產品。其次，可依靠醫院燒傷專業醫療技術特色，研發新的燒傷膏。燒傷治療中西醫結合已很普遍，燒傷病人比較集中在有燒傷治療經驗特長的醫院，為研發新的燒傷膏奠定了基礎?？衫脤＜业尿灧綖榛A，設計燒傷膏的成分，然后，進行臨床研究，把濕潤燒傷膏作為對照組，判斷新燒傷膏的療效?？茖W地治療燒傷病人和嚴格的實驗研究是研發新燒傷膏成功的基礎和根本。又若醫院有治療心腦血管病的特長，就有條件和機會開展與心腦血管病學科相關的研究?？梢揽吭撫t院有治療心腦血管病的特長，開展治療心腦血管病新藥的研發?，F在治療心腦血管病的新藥不斷涌現，中藥博大精深，配伍后效能千變萬化，總結治療經驗，選擇最佳中藥配伍，進行臨床藥學研究，新藥是很有希望研發出來的。再若醫院有治療腰椎病的優勢品牌，即可開展治療椎間盤病的研究應用，像辦學習班，網上會診等。若醫院有治療椎間盤病的微創技術，還可在此基礎上，配合開發中醫藥促進病變的愈合和康復。醫學和衛生學有眾多專業，我們可以舉一反三，開創醫學發展的新局面。
2開發和挖掘醫學人才
在很多醫療機構中，有優秀的專業人才，有關領導應該發現和利用人才，使這些優秀的專業人才有用武之地，并千方百計創造條件，使其早出成果，快出成果。這方面的例子很多，在此不再一一敘述。
3醫療機構聯合
搞醫學科學研究很多二級或一級醫院或社區衛生服務站，有自己的專長和初步或早期研究，但無條件進行進一步臨床應用研究，因此可聯合上級醫療機構或有條件的醫療機構，進行一些初步和早期研究的臨床應用研究開發。例如對于癌癥的診斷，據筆者研究可利用放射免疫的方法，就可以檢測Rb蛋白質和p53蛋白的結構和功能是否異常，若Rb蛋白質和p53蛋白的結構和功能異常，就說明被檢組織已處于癌變狀態。因癌變過程是一個長期的、多步驟的、從分子水平到肉眼病理結構逐漸發展變化的過程，因此，利用簡易的放射免疫方法，從癌變最早階段的分子水平檢測Rb蛋白質和p53蛋白的結構和功能異常，就能做出癌變的最早階段的診斷。［1－3］這個有價值的初步和早期研究，若聯合上級醫療研究機構或有條件的醫療研究機構，進行進一步的研究開發，前景和效益是巨大的。
4吸收利用國外先進的醫學科學技術
吸收利用國外先進的醫學科學技術也是科學研究的重要方法。因此要快速提高外語水平，開展英語翻譯，引進國外權威機構的先進知識和技術。目前醫療機構的外語水平大都很差，應該快速提高。有翻譯人才的醫療機構，可組織英語或其他語種的翻譯研究組，開展英語或其他語種的翻譯，引進國外權威醫學機構的先進知識，供本單位使用。也可無償或有償供其他單位使用，公開開展英語或其他語種的翻譯服務業務，有利于發展醫學科技。
5力求使研究成果產業化
本醫療機構工作人員歷年已發表很多論文，其中不乏有重要價值者，值得進一步研究和開發，形成產品使其產業化，或作為臨床診療模式及規律供其他醫務人員使用。筆者建議，由醫療機構專家組對歷年已發表的所有論文進行審核，找出有重要價值的論文，進一步研究開發，促進研究成果的轉化。
中國藥學會全國青年藥學工作者最新科研成果交流會每2年舉辦1次，從1986年至今已舉辦十一屆，歷屆會議對推動我國青年藥學工作者創新發展，著力培養青年人才，提升創新能力，推動國家藥物創新體系建設發揮了重要作用。當今活躍在我國重點高等院校、科研機構、醫療機構、醫藥企業等領域的骨干藥學專家，大多參加過以往會議并獲獎。
由中國藥學會主辦，中國藥科大學、江蘇省藥學會承辦，國邦藥業協辦的第十二屆全國青年藥學工作者最新科研成果交流會定于2014年6月初在江蘇省南京市召開，會議將邀請兩院院士作特邀報告，并就我國青年藥學科技領域最新研究進展及新技術、新成果進行廣泛交流和探討，同時進行優秀論文評選活動?，F將有關事宜通知如下。
1 征文及評獎
①征文范圍：藥物化學、中藥與天然藥物、藥理、藥劑、藥物分析、生化與生物技術藥物、生物藥品與質量、海洋藥物、老年藥學、制藥工程、抗生素、醫院藥學、藥事管理、軍事藥學、藥物流行病學、藥物經濟學、藥物安全評價、藥物臨床評價、醫藥知識產權、藥學史等藥學領域研究論文，以及近年最新科研成果論文均在應征范圍。論文要求立題明確、條理清晰、實驗方法科學、具有創新性和前瞻性，并沒有在科技期刊公開發表。②征文要求：面向高等院校、科研院所、醫療機構、醫藥企業等青年工作者征文，論文第一作者必須是年齡在45歲以下（1969年1月1日以后出生）。論文格式請參照《中國藥學雜志》。應征論文字數限3 000字以內（包括參考文獻）。③論文評審：由學會組織專家進行論文評審合格的論文將收載在大會論文集中。遴選出50篇論文作會議報告交流，每人12分鐘以內，并參加優秀論文評選。會議將設一等獎2名、二等獎6名、三等獎10名，獎勵金額（含稅）分別為2 000元、1 000元、600元人民幣，并為獲獎者頒發獲獎證書。③其他事項：請將論文電子稿以Word格式編輯后發E-mail至：，并注明稿件所屬專業，以便于論文評審；文責自負。我們收到每篇稿件后，將及時給作者郵件回復。會議獲獎論文推薦在《中國藥學雜志》、《藥學學報》、《中國中藥雜志》、《中國臨床藥理學雜志》等學會主辦期刊發表。⑤征文截止日期：2014年5月9日。
2 會議情況查詢
會議時間和地點，請參見2014年4月底發出的第二輪通知?？蓮闹袊帉W會網站（.cn）查詢會議情況。
關鍵詞：商業醫療保險；道德風險；防范
一、商業醫療保險的特殊性
相對于一般的保險產品而言，商業醫療保險具有自身的特殊性，表現為保險服務過程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫療機構三方。投保人（被保險人）通過向保險人繳納保險費而獲得醫療機構提供的服務，保險人通過向投保人收取保險費對醫療機構進行補償，醫療機構則通過向被保險人提供醫療服務而獲得保險人的補償。保險人、投保人（被保險人）和醫療機構處于同一個醫療服務和保險運行系統當中。一方面，保險人、醫療機構均以保障被保險人（病人）的醫療需求為社會目標；另一方面，又要維持各自的生存與發展，以利潤（或價值）最大化為內在的經濟目標，產生相互利益制約。商業醫療保險獨特的市場關系，使得保險人除與被保險人關系緊密外，與醫療機構的關系也非常緊密。
在保險公司沒有介入之前，醫患矛盾可謂由來已久。在醫療機構和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯系的情況下，由于利益的驅動，醫生給患者開大處方、小病大醫的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對稱，醫生和病人在醫療過程中處于不同的信息層面上。病人對醫療診斷和治療，與醫生相比顯然知之甚少，而醫療是人命關天的大事，病人不可能冒生命危險對醫生的診斷治療方案提出質疑。從表面上看病人可以自由選擇醫生、醫院以及醫療處理方案。而事實上，病人在就診時往往只能任醫生擺布。另一方面，醫生既是患者的顧問又是醫療服務提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫生不可能完全從患者利益出發提供治療方案，醫生在決定提供哪種治療方案上存在經濟利益。當病人缺乏醫療知識時，醫生為了自身的經濟利益，很可能利用其特殊身份，創造醫療服務的額外需求。
醫療保險的介入，改變了醫療服務供需雙方的關系，切斷了醫患雙方直接的經濟聯系，大大化解了兩者之間的矛盾?；颊卟惶诤踽t療費用的多少，醫院也沒有了財路變窄的危機，患者和醫院都皆大歡喜。可事實上矛盾并沒有消失，而是將大部分轉移到了保險公司。保險公司的介入使得醫療服務雙方的直接經濟關系消失或退居次要地位，而保險人和醫療機構、被保險人的經濟關系上升到了主導地位。此時保險公司作為醫療衛生領域的外行，作為支付醫療服務費用的第三方，不僅要控制醫療機構的過度服務行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫療服務的現實，以及醫患雙方合謀騙取保險賠償的可能。所以，保險公司介入醫療保險領域，表面上是解決了醫患雙方的矛盾，而事實上只是把原來的雙方交易關系演變成了保險公司－被保險人－醫療機構的三方關系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。
二、商業醫療保險中的道德風險
（一）投保人(被保險人)的道德風險
投保人的道德風險可以分為事前道德風險和事后道德風險，事前道德風險是指投保后，被保險人受傷或生病之前，他們可能會以一種更為危險的方式生活。例如，被保險人將更有可能抽煙，或者繼續保持更易患病或受傷的生活方式。當然這種道德風險在醫療保險領域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無法用貨幣來衡量的。一個理性的人是不會因為投保而不在乎自己的健康的，因此，本文將事前道德風險忽略不計。事后道德風險是指被保險人患病或受傷以后，對醫療服務的過度利用。事后道德風險在醫療保險領域表現得尤為突出，服務付費方式下的醫療保險意味著投保人患病時基本不承擔醫療費用。結果，在不需要特別關注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫療服務，使得醫療費用極度膨脹。
來自被保險人的事后道德風險主要表現為：（1）醫療服務消費的選擇性問題。一般來說，疾病發生之后，使患者恢復健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決于醫生的偏好和患者個人的意愿，就患者個人而言，當然都希望在醫療保險的賠付限額之內享受盡可能多的醫療服務，而且我國有不少投保人有“如果繳了費，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實上，對于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風險對于醫療費用的影響非常大。（2）被保險人的保險欺詐行為。在商業醫療保險領域，保險欺詐率一直居高不下，被保險人故意制造假門診、假住院來騙取保險公司的賠付，給保險公司造成了巨大的損失。在我國，商業保險公司在理賠的時候不易得到醫療機構的配合，取證調查困難，難以制止被保險人騙取保險賠付的行為。
（二）醫療機構的道德風險
來自醫療機構的道德風險表現為醫療機構的“過度供給”行為，也就是“小病大醫”和“開大處方”等隨意加大醫療費用的行為。從經濟利益驅動分析，醫療機構和保險人的目標是不一致的。在傳統的按實際服務收費制度下，醫療機構的收入與它提供服務的多少成正比，為了追求更多的經濟利益，醫療機構自然愿意提供更多、更昂貴的醫療服務。很顯然，這和保險人控制被保險人過多的濫用醫療花費的目標是不一致的。來自醫療機構的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關，也就是醫療服務的費用不是由被保險人直接支付，而是由保險人來買單。從心理上來講，患者（被保險人）和醫生在交易過程中的感受都是“免費的”。從被保險人的角度來看，在保險賠付額度范圍之內，接受醫療服務都是免費的；從醫療機構的角度來看，在被保險人出現過度消費的同時，醫生及其所在醫療機構都能夠得到更多的經濟利益。因此，在這樣的機制下，被保險人的過度消費和醫療機構的過度供給都是一種必然。在“第三方支付”制度下，醫生事實上既是被保險人的人，也是保險人的人，在這復雜的三角的委托—關系中，由于信息不對稱，保險人根本無法全面掌握被保險人的健康信息和醫療機構的醫療信息，加上醫療服務的特殊性，保險人很難有足夠的證據證明醫療機構的過度供給行為。
三、商業醫療保險中道德風險的防范
（一）投保人道德風險的防范
遏制投保人道德風險較為有效的方式是建立醫療服務費用的共付制。當參保者分擔了部分醫療費用后,相應也加強了其醫療費用成本意識，促使其關注醫療費用，合理有效地使用醫療服務。而且，參保者對醫療服務的理性消費客觀上也形成了一種對醫療機構道德風險的制約機制。具體操作上可采用免賠條款、共保條款和保單限額等方法。通過醫療服務費用的共付制將風險在投保人與保險人之間進行合理分擔，可以有效降低投保人產生道德風險的程度。
（二）醫療機構的道德風險防范
目前，醫療費用的控制已經是世界性的難題，而在所有導致醫療費用上漲的因素中，醫療機構的道德風險可以說是最重要的因素。醫療保險費用的支付方式從付費的時間上來看，可分為預付制和后付制。雖然預付制可以降低醫療服務機構的道德風險，但也有不足。另外保險公司通過對醫療機構提供給病人的醫療服務的審查，可以減少保險公司與醫療機構二者之間的信息不對稱程度，增加對醫療服務機構提供醫療服務全過程的了解，在一定程度上抑制醫療服務機構道德風險的產生。
在醫療機構道德風險防范體系的構建上，筆者認為最為根本的問題在于借鑒國外的經驗，改變我國目前的買單式醫療保險模式，建立和發展管理型醫療保險模式。買單式醫療保險模式是我國商業醫療保險目前采用的經營模式。所謂買單式醫療保險就是投保人向保險公司繳納保險費后被保險人到醫療服務提供者那里接受醫療服務，醫療服務提供者按照提供的醫療服務收費，被保險人付費后用付費憑據到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫療服務提供者的服務進行付費。買單式醫療保險模式導致醫療服務和保險服務是兩個獨立的過程，保險公司作為支付醫療費用的第三方，僅僅參與了保險服務，沒有介入醫療服務，導致道德風險的控制無法得到醫療機構的配合。因此，現有的買單式醫療保險模式是導致保險公司難以控制道德風險的根本原因。管理型醫療是把醫療服務的提供與提供醫療服務所需資金的供給結合起來的一種系統，通過保險公司參股醫院或投資醫院及醫療費用包干模式將保險公司和醫療機構形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險人被動受制于醫院、醫院與被保險人合謀的道德風險。管理型醫療保險是一種集醫療服務提供和經費管理為一體的醫療保險模式，具體做法是將投保人交納給保險公司的保費的一定比例預先支付給醫院，然后由醫院完全承擔被保險人的健康風險，醫療費用超支的部分由醫院自己承擔，贏余歸醫院所有，從而達到控制醫療費用的目的。
參考文獻：
[1]李飛，商業醫療保險領域的信息不對稱問題研究，西南財經大學碩士學位論文。
論文關鍵詞:市場營銷;醫療機構;戰略
論文摘要:隨著我國市場經濟體制的不斷完善，醫療市場競爭日趨激烈。樹立正確的營銷戰略管理理念，越來越受到醫療機構的重視。本文分析了當前我國醫療機構進行市場營銷的戰略，探討在市場營銷中創建醫療機構競爭性優勢，促進醫療機構可持續性發展。
醫療機構市場營銷是以滿足就醫顧客生理、心理及精神等各方面的需求為出發點，科學規范地實施醫療機構的各種技術與管理活動，為就醫顧客提供滿意的醫療服務并保證醫療機構目標實現的過程。醫療機構的經營管理者只有及時轉變思路，正視經營管理中存在的困難，采取有效的策略，才能在市場競爭中立于不敗之地。醫療機構的市場營銷觀念是指醫療機構在組織、策劃醫療機構營銷活動時，所依據的指導思想和行為準則。
1、醫療市場和醫療服務產品的特殊性
市場營銷是市場經濟的必然產物，醫療市場又是一個特殊的市場，醫療產品服務的對象是人，服務產品質量是人的身體保健和身體康復質量。醫療服務產品和工廠產品不同，沒有固定的生產模板和規定的產品合格質量及各種檢驗方法。因此，對醫療服務產品質量的評定，就沒有一個固定的模式和衡量標準。醫療服務產品質量的標準會隨著社會進步出現相應的變化，消費者對醫院產品的要求也會隨之提高。在市場經濟條件下，正因為醫療市場和醫療服務產品的特殊性，市場營銷的規律性決定了醫療機構市場營銷的客觀性和必然性。
我國醫療服務行業的格局、價格定位和經營管理理念均發生深刻的變化。醫療行業的格局，從單一的公有制變成了以公有制為主體多種所有制并存和競爭發展的局面。醫療的價值定位，打破了專科醫院、綜合醫院一二三級醫院分級管理模式，變成了非經營和營利性醫院、公立醫院或合資合作醫院、民營醫院及個體診所的分類管理模式。醫院的經營管理的理念，既要給患者提供價格比較低廉的優質服務，滿足患者的要求;又要確保醫院的生存和發展，保證醫務人員應享受到的待遇。因此，在醫院樹立正確的營銷戰略觀念是適應市場經濟的當務之急。
2、影響醫療市場營銷戰略的因素
2.1外部環境因素隨著我國加入世界貿易組織，國內醫療服務市場逐步開放，國外醫療機構陸續進人我國醫療市場，使我國原有的公立醫院處于劣勢，尤其是缺少特色的中小醫院難免會受到沖擊，在不同程度上影響了我國醫療機構的穩定。同時，我國醫療市場也正在積極轉型，通過合資合作、改制轉型、聯合兼并等多種形式，逐步實現以公有制為主體、多種所有制與經營方式并存，公開競爭的格局。
2. 2自身內部實力分析醫療機構本身技術力量較強而營銷能力較差，則可考慮運用低成本營銷戰略;相反，企業營銷能力強而技術力量相對較弱，則可考慮運用差異化營銷戰略，以充分發揮其銷售能力強的長處;其技術力量與營銷能力都很強，則可以考慮在服務上采取低成本戰略，而在銷售上采取差異化營銷戰略。對于規模較小的醫療機構，如專科醫院、鄉鎮、街道、衛生院等，由于其技術與營銷能力都比較薄弱，所以應該選擇專一化營銷戰略，以便集中自身優勢瞄準某些特定人群，特定地區實行專科優勢和特色服務。
2. 3服務種類醫療技術是醫療機構最根本最核心的，其它一切服務都是從醫療技術服務中延伸出來的，因此，沒有突出的技術優勢，醫院的市場營銷無從談起。另外，醫療設施的數量及先進程度等，也均為定位該醫院競爭實力的基本標準。目前我國醫療機構實行政府指導價，醫療機構在政府指導下制定實際銷售價格。新醫療體制的建立、各類醫療機構的迅速發展，使得滿足各類患者的需求成為醫療機構提高競爭力的必要條件。
患者選擇醫療機構常以醫療服務質量的高低為準繩，廣義的醫療機構質量理念不僅包括醫療質量，還包括醫療技術水平、服務質量、醫療安全、醫療成本等多方面的內容，注重的是患者的需求，提高患者的生存質量，重視患者的評價和滿意度。因此，追求百分百質量的營銷戰略，既使醫療機構保持了良好的發展勢頭，又保證了優質的醫療質量，還讓民眾得到了實惠。目前，醫療機構的管理逐步進人以患者滿意度、信任度和醫院知名度、美譽度為中心的品牌經營時代，創建品牌已成為醫療機構生存發展的戰略問題。醫療機構實行品牌營銷戰略，不是少數管理者的事，是一項系統工程，需要全體人員特別是各級領導的支持配合，在醫療服務、技術、質量及各項保障服務方面，樹立自己的特色。努力創造自己的品牌，塑造良好的品牌形象，是醫療機構立于不敗之地的關鍵。
醫療機構的中心工作是醫療服務，醫療服務是醫療和服務的有機融合，醫療服務不僅包括對患者疾病的診斷、治理、護理和康復等服務，還包括滿足患者生理和心理需要的服務。我國的醫療機構原來基本上由政府開辦，醫療機構往往站在自身的立場上而不是站在患者的立場上提供醫療服務，使醫療機構和患者的關系本末倒置。醫療體制改革后，面臨醫療市場供過于求的形勢，我國的醫療機構必須及時轉變觀念，為進行營銷活動掃清思想障礙。
3、醫療市場營銷戰略的意義
關鍵詞：SCIE數據庫；揚州；統計分析
Abstract：For database from 2006 to 2012 collected by SCIE Yangzhou region of secondary and tertiary hospitals of scientific papers，from the aspects of quantity，quality，subject distribution statistical analysis，to explore the region in recent years the development of medical scientific research level and academic situation，and puts forward management，discipline construction and talent cultivation of science and technology and so on，to promote the development of medical and health undertakings in the region more healthy.
Key words：SCIE database；Yangzhou；Statistical analysis
醫學科研論文是記錄醫學科研成果的主要載體，是反映醫療科研機構影響力與科技發展水平的重要標志[1]。統計分析醫院發表的科技論文，有助于了解醫院的整體診療技術水平、醫學科研水平，對促進學科發展、增強醫院科研實力，具有十分重要的意義。SCIE（Science Citation Index Expanded）是Science Citation Index（SCI，科學引文索引）的擴展版，是由美國湯森路透科技集團出版的大型綜合性引文檢索數據庫，它收錄報道并標引了數學、物理學、化學、醫學、生物科學等150多個學科領域約8700種重要期刊所發表的論文信息。SCIE數據庫被公認為世界范圍內最權威的覆蓋學科面廣，源期刊篩選標準嚴格，是國際通行的一種對自然科學的基礎研究成果進行評價的比較客觀、定量和易操作的指標[2]。本文對SCIE數據庫2006～2012年收錄揚州地區二、三級醫院的論文進行統計分析，旨反映揚州地區二、三級醫院的科研現狀及趨勢，為推動該地區醫學科研持續發展提供參考與借鑒。
1資料與方法
選擇SCIE數據庫，檢索字段選擇地址，分別以"地址=yangzhou same hosp"、"地址=jiangdu same hosp"、"地址=gaoyou same hosp"、"地址=baoying same hosp"，文獻類型選擇Article、Review、Letter和Editorial，入庫時間選擇2006～2012年進行檢索。結果篩選去除含有揚州名稱但非揚州地區的醫院，如揚州大學醫學院附屬泰州醫院、揚州大學醫學院附屬南通醫院等。
2結果與分析
2.1各醫院發文情況 SCIE數據庫2006～2012年收錄揚州地區二、三級醫院的科技論文共計190篇，其中江蘇省蘇北人民醫院和江蘇省揚州市第一人民醫院最多占分別占論文的62.63%和23.16%，南京醫科大學第三附屬醫院、江蘇省五臺山醫院等8家醫院在2006～2012期間相繼有所突破，但論文的持續產出能力，參差不齊還有待觀察。揚州市江都人民醫院等9家醫院沒有，見表1。
2.2論文增長情況 2006～2012年揚州地區二、三級醫院在國際期刊發表的SCIE論文190篇；前4年CSIE論文增長遲緩，后3年SCIE論文增長迅速，其中2010發表SCIE論文40篇，環比增長率高達263.64%，2011和2012年分別發表SCIE論文47篇和66篇環比增長率為17.5%和40.43%，見圖1。
2.3 SCIE論文類型分析 2006～2012年，揚州地區二、三級醫院在國際期刊發表科技論文共計190篇，Articles（研究論文）182篇占論文95.79%，Review（綜述）4篇占2.11%，見表2。
2.4論文被引情況 截至到統計日期，有157篇論文被引（被引率為82.63%），累計被引1072次，篇均被引5.64次，H指數16。各年度間，被引論文逐年增加，從2006年的9篇發展到2012的48篇，年均增長率為32.18%；篇均被引次數方面，各年度間，存在顯著性差異，經過2008年13.64次高峰后，逐年梯減到2012年的1.79次，見表3。
2.5論文被引頻次分段統計分 將被引頻次按范圍分成6段進行統計分析，被引頻次比重最高的頻段是1～2，49篇比重為25.79%，被引頻次比重最低的頻段是≥20，10篇論文，比重為5.26%，但累計被引頻次293其比重27.33%，見表4。
2.6論文來源期刊分區情況 190篇SCIE論文刊登在168種期刊上，根據中國科學院文獻情報中心SCI期刊分區表劃分，揚州地區二、三級醫院發表在4區期刊的論文最多，達92篇，其次3區期刊有72篇，1區期刊的論文最少僅有6篇（僅占3.16%）。從年平均增長率看，3區論文增長速度最快達45.10%，高于總體年平均增長率（36.96%），4區論文增長率21.93%低于總體平均增長率（36.96%），見表5。
2.7論文學科分布分析 SCIE論文的學科分類參照Web of Science的學科分類，2006-2012年揚州地區二、三級醫院發表了190篇CSIE論文，幾乎涉及了所有醫藥衛生類學科領域，其中最多的三個學科分別是GASTROENTEROLOGY HEPATOLOGY、ONCOLOGY、BIOCHEMISTRY MOLECULAR BIOLOGY，分別發表了29篇、28篇、24篇。本文選取排名前10的學科進行統計分析，見表6。
3討論與建議
3.1各級政府加大科技投入，繼續實施"科教興衛工程"，依托基礎好，科研水平高的醫療機構帶動地區醫學科技發展 2006～2012年揚州地區二、三級醫院科研工作總體呈現快速發展的態勢。SCIE論文增長迅猛，由2006年10篇增長至2012年的66篇，年均增長率達36.95%，這與各級政府的大力支持是分不開的。2006年8月，江蘇省政府辦公廳《關于深入實施醫學重點學科建設和人才戰略工程的意見》簡稱"科教興衛工程"。科技興衛實施5年來，揚州市建成省重點學科共建單位2個、省重點專科10個、市重點?？?0個，引進和培養博士96人，碩士478人，此外，有2人被江蘇省衛生廳確認為"科教興衛工程"重點人才[3]?；仡櫩偨Y全市"科教興衛工程"所取得的成績，明確了解新時期衛生科技的指導思想、工作原則和規劃目標，要以新一輪"科教興衛工程"為載體，繼續深入實施醫學重點學科內涵建設與人才梯隊培養戰略，推動地區醫學科技創新和進步。本文數據顯示，江蘇省蘇北醫院和江蘇省揚州市人民醫院是該地區醫療衛生領域的龍頭，這些機構集中了揚州地區優秀醫學科研人員，科研實力雄厚，代表著揚州地區的醫療衛生科技水平，對揚州地區醫學科研發展起著中流砥柱的作用。該地區可以依托上述強勢醫療機構，集中優勢資源，構建揚州醫學人才高地，發揮其科研優勢，聚焦力量瞄準公關既定目標，將該地區的醫療科技水平上升到一個新的高度。
3.2具有國際水準的高水平論文有所突破，但論文的總體質量還有待進一步提高 盡管2006～2012年揚州地區醫院已有在國際頂級期刊上，但論文整體質量還有待提高。根據Essential Science Indicators（簡稱ESI）數據查詢，目前揚州地區尚無一家醫療機構在基礎醫學、臨床醫學進入國際學科排名全球前1%行列。發表在SCI期刊1區、2區論文分別是6篇和20篇只占SCIE論文13.69%。SCIE論文高被引情況不容樂觀，具有高被引頻次的論文（≥10）只有39篇（僅占論文20.53%）。在今后的科研工作中，應把提高論文質量定為科研發展的目標，可以依托該地區的優勢學科以及重點實驗室，抓住機遇，強化轉化醫學意識，為基礎和臨床構建互通交流的平臺，以此促進提升醫學研究，發表更多高水準的科技論文。
3.3加強區域內、國際間科研合作，對促進揚州地區人才培養、提高論文質量有重要作用 從目前揚州地區各二、三級醫院科研合作情況看，多數醫院科研合作仍局限于本院內部和揚州本地區域，與非本地機構合作論文數比例相對較少。揚州地區的醫療核心機構，應依托其高校的科研平臺優勢，積極開展區域內和國際間的科研合作。充分發揮高校的學術資源，重視國內、國際學術會議論文的交流，積極開展機構間學術研討、人員互訪活動。醫務科研人員還需要更多地加強與國際科技管理部門或組織的聯系，利用組織的幫助，以尋求更多的合作機會，從而形成多層次、多渠道、多形式的全方位國際合作交流局面，實現資源共享、資金共籌、技術互通、風險分擔，更好地應對醫學領域的挑戰[5]。
3.4改進論文管理，促進高水平學術論文的產出 地區各級科技管理部門必須制定出一系列管理措施來促進高質量的論文的產出。鼓勵引導科技人員向國際高水準的雜志投稿，采用有效的物質、精神獎勵措施，在加大物質獎勵力度時，注意拉開獎勵檔次，不搞"大鍋飯主義"，對SCI論文按JCR分區或影響因子大小給予獎勵。加強指導和督促課題申報工作，沒有高水平的科研課題作依托，不能高質量地開展課題研究。樹立為一線科研人員主動服務理念，積極參與和聯合公關項目，主動了解課題進展情況和科研困難，給予及時解決，保障課題順利完成，對高質量的課題論文，科研管理部門應該協調英語專業人員對論文進行翻譯，以便在國際SCI期刊發表。
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[關鍵詞]SCI論文；醫院；價值定位；評價指標
[中圖分類號]R-05[文獻標識碼]A[文章編號]1674-4721（2016）12（b）-0162-03
《科學引文索引》（ScienceCitationIndex，SCI）是享譽全球的文獻檢索工具[1]，其作用是幫助科技人員查閱最新科技文獻，跟蹤最新學術前沿，了解最新學術動態。然而，近年來相關文獻[2-3]紛紛報道我國科技領域逐漸把SCI泛化、異化，以SCI收錄論文數量來衡量單位或個人科研學術水平的高低，并作為職稱晉升的重要評價指標，出現了前所未有的“SCI熱潮”。就連國外Nature雜志也報道SCI在中國學術界存在不良現象和弊病[4]。本文就SCI在醫院的價值定位進行相關調查和討論。
1資料與方法
其一，選擇河南和山東14所醫院、2所療養院、2所衛生研究機構為單位調查對象，采用電話咨詢所在單位是否將SCI論文列為職稱晉升的重要指標，是否對SCI論文有重獎措施。其二，選擇上述兩省4所三甲醫院221名醫療技術人員為個人調查對象，采用匿名問卷調查，內容包括對SCI論文的看法、對SCI論文引入評價指標（職稱、學術、獎勵）的看法、對SCI論文收錄數量與醫療水平關系的認知、SCI論文能否實踐轉化的認知。
2結果
2.1單位調查結果與分析
18所醫療單位均將SCI論文定為職稱晉升的重要指標。在獎勵措施上，18所醫療單位在2013年前全部有經濟獎勵。之后，14所醫院取消了經濟獎勵，而是在職稱晉升上加大了分值，說明純潔學術風氣正在醫院興起，4所醫療單位仍有經濟獎勵。
2.2個體調查結果與分析
4所三甲醫院發放問卷240份，收回有效問卷221份，回收率92.1%。其中，本科42人，碩士141人，博士38人，分別占19.0%、63.8%、17.2%；醫類152人，藥類21人，技類48人，分別占68.8%、9.5%、21.7%。
2.2.1對SCI論文的看法從選項統計看，“為職稱晉升做準備”占50.7%，與單位調查中“SIC論文列入職稱晉升指標”相符，說明被調查人員在某種程度上背負著單位指標的壓力。其次是“為醫院科研做貢獻”占12.7%、“為臨床服務”占7.7%、“提升自己能力”占4.6%，其他為多選次數占24.3%。
2.2.2對SCI引入評價指標的看法從選項統計看，選擇“有合理性但不是唯一”占59.3%，說明多數被調查人員能理性看待SCI。其次是“不合理”占13.2%，“合理”占7.2%，“不做評判”占4.5%，其他為多選次數占15.8%。
2.2.3對SCI論文數量與醫療技術水平關系的認知從選項統計看，“SCI論文數量不能反映醫療技術高低”占45.2%，“SCI論文數量與技術無關”占39.3%，說明多數被調查人員明白SCI論文與臨床實踐的區別。其次是“SCI論文數量能反映醫療技術高低”占6.8%，“SCI論文數量多技術越好”占4.2%，其他為多選次數占4.5%。
2.2.4對SCI能否實踐轉化的認知從選擇統計看，“不知道”占49.7%，說明多數人對SCI的認知還停留在只是發文，沒有理解其實踐轉化的意義。“沒有轉化”占19.9%，說明SCI論文并沒有完全運用于臨床實踐。其次是“轉化”占17.3%，“個別轉化”占13.1%。
3討論
3.1SCI論文在醫院價值認知調查反映出的問題
其實，“SCI熱”之現象是全球性的，并逐漸蔓延和加劇[5]。但是，在SCI論文價值認知上，國外多數醫療機構沒有刻意將SCI論文設定為指標，而是更加注重通過SIC論文對某種疾病、某項研究的評估，注重其實踐轉化[6]。本次調查并結合相關文獻報道，發現以下問題。
3.1.1以SCI論文論英雄國內多數醫療機構把SCI推到“至高無上”的地位，醫院之間的競爭、個人進步的評價，都與SCI緊緊捆綁，把SCI論文列為“剛性指標”[7]。在臨床上有相當一部分能看病、能解決疑難病癥的醫生，只是沒有SCI收錄的論文，在職稱晉升中被甩在后面，嚴重挫傷了積極性。這種以SCI論文論英雄，必然在醫院造成本末倒置的現象。
3.1.2對SCI基本概念的認識不足不少醫院盲目“崇拜”SCI，對其發展歷史、收錄特點、評價方法并不了解。本次調查中的某院對全院科主任進行考評，把SCI列為評價指標，結果管理、信息、情報、工程等科主任排在末尾。這就暴露醫院管理者對SCI基本概念認識不足。SCI是一種文獻檢索工具，收錄的重點是自然科學，也就是基礎研究和應用研究，而信息學、情報學、管理學屬于社會科學。這種“一刀切”式的評價不科學、不合理、不公平。
3.1.3SCI價值本質的扭曲2013年前多數醫院對SCI論文給予經濟獎勵，吳咸中院士報道有的醫院SCI論文可得到幾萬乃至十幾萬、二十幾萬的年終獎勵[8]。此外，也有根據影響因子系數進行獎勵，如影響因子系數0.3獎勵3000元，系數1獎勵1萬元，以此類推。這種誘惑式獎勵條件，扭曲了SCI的科學價值定位，把醫務人員引向金錢的誤區，最終導致醫院以救死扶傷為己任的價值觀的滑坡。
3.1.4優質論文相繼外流國家自然基金成果都是以論文形式呈現，各類基金成果對SCI收錄的論文給予優先，加之各醫院優厚的獎勵條件，導致優質論文大量外流，造成國家花錢資助的研究成果被外國人享受，受益的首先不是中國人[9]，導致國內核心期刊高質量論文組稿困難，影響力較低，最終使國家科技實力受到影響。
3.1.5由SCI論文引發的學術造假在國內把SCI論文過度化的影響下，帶來的是SCI產業鏈，出現了一批打著知識創新的網站，明碼標價提供從、翻譯、刊用“一條龍”服務。于是，造假、剽竊成風，學術腐敗、欺騙泛濫成災。有報道2009年國內銷售額達10億元[10]。試想，脫離了臨床實踐的論文，談何促進醫學創新的發展。
3.2SCI的價值定位
3.2.1充分肯定SCI在醫院的作用價值其一，我國科研成果產出形式之一是，所以，醫院SCI論文產生得越多，科研成果獲獎率相對就高，對醫院科研發展有一定的促進作用。其二，把論文投向被SCI收錄的國外醫學期刊，既可得到國際專家對論文的指導，也有助于英文寫作水平的提高[11]，對提升個人素質有一定的幫助。其三，在同等條件下選拔人才，必須有一套評價系統為依據，以體現公平公正，SCI作為評價指標之一具有合理性。
3.2.2SCI論文要有但不是唯一國家應積極推進科技政策導向的改制，SCI論文要有，但不是唯一。不能將SCI論文成為逐利的工具，作為衡量醫務人員的砝碼。提倡開展醫療績效評價方式，SCI要有，但臨床實踐、業務能力和醫療安全不能忽視，才能充分調動各層次醫務人員為臨床服務的積極性。
3.2.3科學了解和評價SCI2014年，韓啟德、吳孟超、吳咸中等33名國內著名醫學專家聯合倡議“正確對待SCI，盲目熱衷有弊病”[12]。其實，SCI自身也存在弱點和缺陷，如影響因子就是造成評價偏倚和失真的例子。影響因子是指該期刊被引用情況的相對均值，并不是某篇論文的影響因子。期刊影響因子為4，并不代表論文的影響因子為4。因此，在正確了解和認識SCI的同時，取其精華，融合本國特色制訂出更加科學、合理、公正的評價標準，使評價機制回歸本源。
3.2.4遏制由SCI引發的學術造假2014年某網站報道了《科學美國人》雜志對國際期刊進行抄襲調查，結果所調查的百人名單中，96篇來自中國[13]。當然，學術不端的行為并非我國特例，國外學者報道2047篇被撤銷論文中，抄襲和偽造占撤銷論文總量的67%[14]。上述現象應該引起我國科技領域的深思和注意。首先，醫院要加強科研的規范化管理，遵循科研倫理，注重醫務人員的學術道德教育，對學術不端行為進行有效預防。其次，政府要整頓網絡，取締論文中介組織，堅決遏制學術造假的不良風氣。
3.2.5明確SCI論文與醫療實踐的相互關系SCI論文的終極目標不是獎勵刺激，而是能否將研究成果轉化為醫療實踐，在臨床上得到推廣應用、解決疑難病例，為人類生命健康作出新的貢獻。如果只是為了SCI論文去科研、去提升職稱，就是混淆了SCI論文與醫療實踐的相互關系。因此，SCI論文在醫院的價值定位關鍵在于將研究成果進行醫療實踐轉化，提高臨床疑難病例的診治和預防水平。
“SCI之父”Garfield博士曾說，SCI是一個國際標準數據庫，用這個標準衡量科研人員，或以收錄論文數量評價科學研究不合適[15]。雖然SCI對促進我國科研學術、衡量醫務人員學術水平具有參照價值，但是國家科技領域應注重政策導向宣傳，醫院也要辯證看待SCI利弊，制訂出科研與臨床績效相結合、定量和定性相結合、成果與轉化相結合的具有科學性、合理性、多維性的評價體系。值得欣慰的是，隨著國家反腐倡廉的深入，醫療機構正在逐步整頓，通過調查筆者看到不少醫院取消了對SCI論文的重金獎勵，而是更加注重臨床實踐與成果轉化?！耙許CI論英雄”的局面必將得到改善，醫院的學術風氣也將逐漸正本清源。
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[論文摘要] 分析不合理用藥的深層次原因，指出構建我國合理用藥的社會促進體系必須從政策的完善入手，對用藥實施全過程控制，對于相關學科要加大研究力度，為促進合理用藥提供強有力的技術支持和保降。
合理用藥應包含安全、有效、經濟、適當4個基本要素。世界衛生組織(WHO)調查指出，全球的病人有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病本身。我國醫院的不合理用藥情況也相當嚴重，不合理用藥占用藥總數的12%~32%，目前我國患者使用的藥物絕大多數來自醫院(約90%)，因此對醫院用藥狀況的分析尤其值得關注。
1 不合理用藥因素
1.1國家衛生保健體制和藥品監督體制不健全
現階段我國很多醫療機構，依靠藥品作為主要收入來源，以藥養醫現象依然存在。我國的醫療衛生事業以前長期在計劃經濟體制下運作，醫務人員收入和醫療服務的價格處于較低水平，卻要保證大眾能夠享受基本的醫療保健服務。而在市場經濟轉變過程中，政府已經不能從財政上繼續維持這種保健體制，醫療機構又缺乏適應轉變的有效機制，有些醫生甚至不顧病人的實際負擔能力，開大處方牟取經濟利益。我國政府相關部門雖已陸續出臺了一系列重大政策措施，有力地提高了合理用藥的水平，但筆者認為還遠遠不夠。
1.2藥物使用不當
近年來，抗菌藥物品種的繁多在很大程度上導致了藥品濫用?？咕幬餆o指征使用，使得近年來耐藥菌株不斷增加，給臨床上對微生物感染疾病的治療帶來了許多困難。抗菌藥物不合理使用不僅造成細菌耐藥性逐年增長，且使一些有效的抗菌藥不斷減效甚至失效，而新型抗菌藥物的研究開發遠不及細菌耐藥產生的速度。在國家藥品不良反應監測中心監測到的病例報告中，抗菌藥物不良反應報告數占所有中西藥物病例報告數的近50%，其數量和嚴重程度都排在各類藥品之首。
1.3給藥方法不當
在使用青霉素藥物時將1日劑量1次靜滴，這種療法造成1天中有大部分時間達不到有效血藥濃度，且藥物分解失效多。R-內酞胺類為時間依賴性殺菌劑，應間歇給藥，即每日劑量分2~3次，每次以適當溶媒1 h內滴完。鹽酸氟桂利嗓膠囊[1]，有些處方1日2次給藥，而此藥每1次口服可維持有效濃度達24 h。
2 對不合理用藥的預防對策
2.1進一步完善合理用藥政策
2.1.1制定《促進合理用藥管理辦法》近年來，國家已經頒布了一系列促進合理用藥的法規和條例，如2002年施行的《貫徹落實醫療機構藥事管理暫行規定》，2004年9月1日起施行的《處方管理辦法(試行)》，2004年10月頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》等。加強合理用藥的監管是衛生部、國家食品藥品監督管理局等政府部門的基本職責，其可規范醫療機構和醫務人員臨床用藥行為，使合理用藥有章可循[2]。
2.1.2探索政府舉辦的非營利性醫療機構的補償機制問題現在不少醫療機構對合理用藥存有顧慮，對促進合理用藥不敢嚴格監管，怕管得過嚴影響醫療機構和醫務人員的收人，影響醫療機構本身的穩定。國家應研究與制定政策，鼓勵在促進合理用藥方面做出成績的醫療機構和醫務人員。
2.2合理用藥的全程控制
2.2.1加強對公眾的合理用藥宣傳教育通過多種形式的宣傳教育活動對公眾進行基本用藥知識的普及，可以有效預防不合理用藥的發生。醫院可在門診設藥物咨詢窗口，開展門診窗口藥物咨詢服務，建立藥師與患者面對面的直接聯系。藥師要對社會公眾負責，不能只關在醫院藥房里，也不能只待在社會藥店，應該通過深人社區提供藥物咨詢服務等渠道，舉辦形式多樣的活動，向公眾宜傳和普及合理用藥知識，以增強公眾的合理用藥意識。
2.2.2促進醫院合理用藥水平的提高醫院是促進合理用藥的主要陣地，應該設立負責推進合理用藥工作的專門機構，健全醫院藥事管理委員會制度，并在其指導下制定醫院用藥指導原則和用藥處方規范，開展用藥調查工作，加強藥品信息的交流和用藥監督。醫院藥事管理委員會還應監督職工藥學培訓、醫院藥品費用控制等工作，不斷促進合理用藥水平的提高。合理用藥行為還需要醫師、藥師、護理人員的通力合作。現在醫療機構藥物預防或臨床治療用藥方案的制定是臨床醫師說了算，藥師基本未參與臨床用藥方案的制定，未發揮應有的作用。實際上藥師下臨床跟隨醫生查房，可以根據患者病情的變化向醫生提出藥學方面的建議，并通過給患者建立藥歷的追蹤記錄和系統分析，及時發現藥物應用不合理現象，為群體藥物動力學研究提供可靠的臨床數據，為藥物利用與評價、藥物療效與不良事件分析提供綜合記錄，可全面提升合理用藥的水平。藥師加強與護理人員的溝通，可以更好地實施安全、有效、適當的用藥方針[3]。
3 結語
國家已經針對性地進行了多方面改革，如實施城鎮職工醫療保險制度改革，實施新的《中華人民共和國藥品管理法》，處方藥與非處方藥分類管理，實行醫藥分開核算、分別管理、總量控制、結構調整等一系列配套政策和措施。醫院應加強合理用藥意識，加大藥物知識宣傳，多渠道收集用藥信息，介紹新藥，提供藥物不良反應等信息，提供用藥咨詢服務，指導患者正確選用藥物。合理利用有限的衛生資源，以最小的經濟投人解決最大多數人疾病的痛苦，是醫院藥學的重要目標和責任。合理用藥是人類社會對藥物治療的理想與追求。
[參考文獻]
[1]陸利生，陸云飛，廖清華，等.規范化圍手術期抗菌藥物的臨床應用[J].廣西醫科大學學報，2001，18(1)：77.
【中圖分類號】d922．16； r05
【文獻標識碼】a
【文章編號】1007—9297(20__)02—0076—03
五、醫療事故責任保險
為維護受害人的利益和分擔、轉移危險損失，保
險制度已為各國所廣泛采納。目前國外醫療事故的賠
償都是依靠醫療責任保險來實現，為了保護醫生、律
師等專業人員對社會提供服務，保險公司為其提供職
業責任險。①我國臺灣地區已經出現了醫療責任保險
(僅限于過失責任)，主要由醫師自行購買，當其出現
醫療過失時由保險公司代為支付所需費用．同時保險
公司還向投保人提供律師顧問等服務。②‘‘在我國現有
的法律框架內，為了實現及保護廣大人民群眾合法民
事權益，又能夠為我國醫療事業的發展和醫療技術的
進步創造有利環境的雙重目的，醫療機構可以通過投
醫療損害責任險或者設立損害賠償基金的方式．以分
散因醫院過錯行為造成的風險．減輕醫療機構承擔的
損害賠償責任”，③實現患者與醫療機構“雙贏”。20__
年中國人民保險公司經保監委核準備案．就出臺了
《醫療責任保險條款》，這是我國出臺的第一個醫療責
任保險條款。
(一)醫療責任保險概述
保險是分散危險和消化損失的制度。責任保險具
有分散責任的功效，可以做到損害賠償社會化，實際
增強了加害人損害賠償的能力，可以有效地避免受害
人不能獲得實際賠償的情況。醫療事故責任保險是醫
療責任保險的一種，醫療責任保險又是專家責任保險
的一種(為論述方便，下文均以醫療責任保險論述)。
所謂專家責任是指提供專門技能或知識服務的人員
(如律師、醫生、注冊會計師、評估師等)，因其服務的
疏忽或過失致人損害而應當承擔的民事責任。④專家
責任保險(professional liability insurance，professional
indemnity insurance)又可稱之為職業責任保險．是指
以提供專門職業服務的被保險人，因專家行為(pro．
fessional s activity)致第三人損害而應當承擔的賠償
責任為標的的責任保險。⑤可見，專家責任保險以專家
對其當事人或第三人應當承擔的民事賠償責任為保
險標的。專家責任保險為一個相對較為具有時代性的
保險(modem type of insurance)o⑥
所謂醫療責任保險又稱為醫療職業責任保險或
醫療職業保險．是按照權利義務對等的原則．由保險
公司向被保險人收取一定的保險費．同時由保險公司
承擔醫療機構及其醫務人員在從事與其資格相符的
診療護理活動中．因過失造成患者人身損害而依法應
承擔的民事賠償責任。該險種既可由醫生個人投保，
也可由醫療機構投保 ⑦
1．醫療責任保險與醫療保險的區別
盡管醫療責任保險與醫療保險都與醫務人員的
醫療活動有密切關系，但兩者卻有著本質的區別。
(1)醫療責任保險承保的是被保險人的損害賠償
責任，屬于職業責任保險范疇。醫療保險承保的是被
保險人的身體和健康，屬于人身保險范疇。
(2)醫療責任保險的風險責任是被保險人的醫務
人員工作中的失職或過失行為。醫療保險的風險責任
則主要取決于被保險人的年齡及投保前的身>，！
狀況。
(3)醫療責任保險必須由醫院等各種醫療機構集
體投保(個體診所只能投保個人醫療責任保險)，以在
投保單位任職的工作人員為保障對象。醫療保險允許
任何自然人投保，保障的也是被保險人自己。
(4)醫療責任保險的賠償須經受害方向被保險方
索賠并通過醫療機構才能獲得賠償金，保險人的賠款
實質上是對被保險人利益損失的相應補償；醫療保險
的賠償卻由被保險人直接索賠并歸其所有。①
【作者簡介】武毅(1970-)，山西省運城市鹽湖區人民法院庭長．山西大學法學院20__屆法律碩士。
tel：+86-359-2025125： e-mail：ycfywu@yahoo．com ．ca， wy516688@sina．com
① 羅志堅《醫療事故損害賠償的法律適用及建議》載于《法律適用)20__年第l期(總第214期)
② 穆書芹《試論舉證責任倒置在醫療事故案件中的適用》載于《當代法學)20__年第7期
③ 最高人民法院民一庭負責人就審理醫療糾紛案件的法律適用問題答記者問載于《人民法院報)20o4年4月10日
④ 鄒海林《責任保險論》法律出版社1999年版第106頁
( w．i．b enright．professional indemnity insurance law。sweet＆ maxwel1．1996。p．80
( w．i．b endght，professional indemnity insurance law．sweet& maxwel1．1996，p．81
⑦ 參見宋敏《醫療責任保險功能分析》載于http：／ ／www．allbrighflaw．tom．crdyiliao／
法律與醫學雜志20__年第12卷(第2期)
2．醫療責任保險的作用和意義
醫療行業屬于高風險范疇．誤診誤治是客觀存
在。有風險，就有保險。醫療責任保險通過保險杠桿的
作用及其風險轉嫁機制，實現醫療保險承擔的社會
化。一方面可以及時轉嫁醫療機構及其醫護人員的從
業風險。醫療機構出險后．由保險公司出面處理相關
的問題，并在盡量短的時間內，使患者獲得保險賠償，
從而使醫療機構免受經濟損失，保持經營的穩定和營
業秩序的正常。另一方面．可以解除醫療機構后顧之
憂，促進醫療衛生事業的持續健康發展。醫務人員可
以從繁多的醫療糾紛案件中解脫出來．專心致志地提
高自身的醫療水平．從而提高醫療機構的信譽和市場
競爭力。醫療責任保險的推出．受益的不僅是醫療機
構．還有患者與醫務人員。②其意義主要在于：
(1)保護醫務人員的利益。目前大眾越來越多地
關注醫療質量、醫療糾紛等問題．由于醫療服務的特
殊性．社會輿論傾向于相對“弱小”的患者是可以理解
的。也正因為如此．當糾紛發生時．醫務人員的權利往
往也會受到忽視和侵犯，患者家屬毆打醫務人員、打
砸醫療機構的事情時有發生。如果建立一整套完善的
醫療責任保險制度，就能相對客觀、公正、公開地處理
醫療糾紛問題。避免了醫務人員被誤解和利益被侵
犯。
(2)保護患者的利益。一方面，如果有健全的保險
制度，當醫療事故發生后，則能最大限度地使患者得
到賠償，保障了患方的利益。另一方面，由于醫療診治
過程中，有許多不確定因素。如果醫務人員為了自我
保護而選擇對自己最安全的保守治療方案，甚至是不
治療．反而對患方不利。
(3)符合社會保險的原則。醫療行業是個高風險
的行業，建立醫療責任保險制度可降低社會總風險，
符合社會保險的目的。
(4)符合社會利益。目前大多數醫療機構屬國有
非贏利性質。隨著醫改的深入，wro的沖擊，在可預見
的未來中外合資、股份制以及私立醫院將陸續出現，
且比例會越來越高。如果醫療機構因醫療事故賠償而
破產．對其所服務的社區居民的健康服務則有巨大的
影響．不利整體社會利益。
在西方國家．醫療責任保險是職業責任保險中最
重要的業務來源．它幾乎已與醫生的職業責任融為一
體，即沒有醫療責任保險，醫院或醫生就不敢開業。如
在西方發達國家的責任保險市場上就有醫療事故責
①
②
③
④
⑤
http：／／www．jininfo．eom／eont
http：／／www．jininfo．com／contents／files／hewei．doc
http：／／v~rw．jininfo．com／contents／files／hewei．doc
李憲德《醫療職業責任保險保險責任范圍》載于http：／／www．allbrighflaw
《醫療責任保險>載于http：／／liwenshen0513．51．net／1ws56．htm
· 159 ·
任保險、醫師業務責任保險、藥劑師責任保險、內科醫
生責任保險、外科醫生及牙科醫生責任保險、護士及
護理員責任保險、理療師責任保險、美容院業務過失
責任保險等眾多與醫務人員職業有關的險種．由于服
務廣泛，險種眾多，醫療責任保險已獨成體系，在法律
制度健全和索賠意識高昂的國家有著廣闊的市場．其
中又以實行絕對責任原則的美國更為普及化．賠償額
也極高。醫療責任保險的發展成了各國保險業尤其是
責任保險業發展及其社會保障制度、民事法律制度完
善程度的重要標志。③
(二)醫療責任保險的保險范圍
醫療責任保險的保險范圍通常有以下幾個方面：
(1)因醫療機構及其工作人員的醫療過失造成患
者人身傷亡而對患者應承擔的損害賠償責任。包括醫
療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補
助費、殘疾用具費、喪葬費、被撫養人生活費、交通費、
住宿費、精神損害撫慰金和參加醫療事故處理的患者
近親屬所需交通費、誤工費、住宿費。值得注意的是．
只有那些在保險單上提到了的醫療手段才屬于醫療
責任保險的責任范圍。
(2)因被保險人供應的藥物、醫療器械或儀器有
問題并造成患者的傷害而應承擔的損害賠償責任，但
只限于與醫療服務有直接關系的，并且只是使患者受
到傷害。
(3)因賠償引起糾紛的仲裁或訴訟費用(案件受
理費、勘驗費、鑒定費、律師費等)及其他事先經保險
人同意支付的費用。④
(4)被保險人為縮小或減少對患者人身傷亡的賠
償責任所支付的必要的、合理的費用，保險人也負責
賠償。⑤
醫療責任保險承保的危險，以被保險人因其工作
疏忽或者醫師業務過失行為而應承擔的損害賠償責
任為限。故醫師所為不屬于其醫師業務范圍內的行為
所造成的損害， 以及為犯罪行為而造成他人的損害，
不屬于醫療責任保險的范圍。所以，被保險人的賠償
責任如果系其醫務人員的犯罪行為或者其他不誠實
的行為(如不構成犯罪的故意)所導致的，則“醫療責
任保險不能服務于這樣的目的”。“當事人向作為被保
險人的專家索賠，被保險人應當承擔的責任是專家責
任還是屬于專家責任保險(筆者注：醫療責任保險)的
范圍．依賴于索賠案件所查明的事實。索賠案件的事
實為被保險人承擔責任的基礎，若被保險人對當事人
· 160 ·
承擔的賠償責任的基礎．足以認定被保險人的責任非
專家責任．則保險人不承擔專家責任保險(筆者注：醫
療責任保險)約定賠償責任”。①
醫療責任保險的保險人對被保險人的賠償責任
的確定具有索賠參與權．并依照誠實信用原則承擔抗
辯與和解的義務．所以在患者對醫療機構的索賠的問
題上．醫療機構對于患者的抗辯與和解的立場，可能
會與保險人的立場發生沖突，這是醫療責任保險的一
大特點。
(三)醫療責任保險的除外責任
醫療責任保險的除外責任，除不予承保的法定情
形之外．主要取決于保險單的明確約定。法定情形主
要有：
(1)被保險人任何犯罪行為(包括未構成犯罪的
故意行為)。
(2)戰爭、地震、雷擊、暴雨、洪水、火災等不可抗
力。
(3)未經國家有關部門認定合格的醫務人員進行
的診療護理 工作。
(4)被保險人所從事的未經國家有關部門許可的
診療護理工作。
(5)被保險人被吊銷執業許可證或被取消執業資
格以及受停業、停職處分后仍繼續進行的診療護理工
作。
(6)被保險人在醉酒或麻醉情況下施行的醫療行
為。
(7)被保險人使用偽劣藥品、醫療器械或被感染
的血液制品．使用未經國家有關部門批準使用的藥
品、消毒藥劑和醫療器械。
(8)被保險人在正當的診斷、治療范圍外使用麻
醉藥品、醫療使用毒性藥品、和放射性藥品。
(9)被保險人采用的不是治療所必須的醫療措施
與手段。
(10)在發生意外時為緊急救護所支付的費用，因
為緊急救護是醫療機構理所當然的義務，保險人不負
責償付該項費用。
(11)被保險人及工作人員所受到的人身傷亡和
財產損失。②
醫療行業是高風險行業，用購買保險的方式轉
嫁、化解醫療風險是國際上通行的做法。③《規定》與
《條例》的出臺，無形中提高了對醫務人員的要求。使
醫療機構及其醫務人員進一步感到執業風險加大，缺
①
②
③
④
⑤
鄒海林《責任保險論》法律出版社1999年版第l11頁
法律與醫學雜志20__年第12卷(第2期)
乏安全保障。此種情勢下，為降低風險，一些醫療機構
及其醫務人員無奈地選擇了自我消極保護：能保守治
療的就不做手術；必須手術的，盡量選用安全度高的
傳統手術方法．避免用風險大的新技術? ?盡管后者
的療效可能優于前者；這既不利于對患者的治療，也
制約了新療法、新技術的應用，不利于醫學科學的發
展。在我國．醫療風險社會承擔機制的建立和醫療責
任保險市場的開發剛剛起步，為了更好地改變這一狀
況．維護醫患雙方的正當權益，及時妥善處理醫療糾
紛．確保醫療機構正常的醫療秩序，減少醫療糾紛對
醫院工作的干擾．各保險公司相繼推出了醫療責任保
險險種．在北京、上海、武漢、深圳、江蘇、云南等許多
地方已經啟動了醫療責任保險。④筆者從規范我國醫
療責任保險的角度出發．縱觀我國目前的有關法律、
法規，除《中華人民共和國保險法》第49條、第50條
規定了責任保險外．再未有相關的法律、法規。但該法
條文表述過于簡單，可操作性不強，這不能不說是一
大憾事。在歐美地區，醫療機構投保醫療責任保險幾
乎高達100％ ．醫療責任保險幾乎已與醫生的職業生
涯融為一體。⑤最近實施的《中華人民共和國道路交通
安全法》第98條就對違反強制投保機動車第三者責
任保險的行為后果做出明文規定，這為醫事法律的修
改完善提供了一個借鑒。所以筆者認為，醫事法律應
對醫療責任保險做出強制投保的規定，在民事立法中
也應明確民事賠償制度和強制保險制度相結合的原
則．建議在民法典修訂過程中或者在《醫療損害賠償
法》的制定中應對醫療機構的醫療責任保險做出相關
規定．并在保險法中明確保險責任范圍和除外責任，
從而完善我國的醫療損害賠償的法律體系。
結語
筆者因工作關系選擇了這一論題，但在寫作過程感
覺此論題甚大．且論文資料太少．雖然有些資料對醫
療事故損害賠償問題有所提及，但因涉及醫學知識，
都比較簡略。所以筆者有些問題未敢涉及，如舉證責
任、因果關系、法律適用、醫事糾紛仲裁制度、能否適
用公平原則分擔責任等問題。最終選擇了幾個審判實
踐中的突出問題與難點加以分析研究，文章吸收了學
者一些有益的觀點，也提出了一些自己的拙見，旨在
強化對患者的司法救濟．分散醫療機構的風險，消化
醫療機構的損失．平衡醫患雙方的利益沖突，構筑完
整的醫療事故損害賠償體系，但文中有些觀點還不很
成熟．有待于進一步的研究完善。
李憲德《醫療職業責任保險保險責任范圍》載于http：／／www．allbrig}ldaw．corn．en／yiliao／04／030303j．htm
范又《醫療責任保險：誰為醫院分擔風險》載于http：／／fpon．cri．corn．en／773／20__—1-20／118@141507．htm
同①
內容提要: 我國《侵權責任法》第59條規定了醫療機構同藥品生產者連帶承擔藥品缺陷引起的責任，而不論醫療機構有無過錯。醫療機構不是單純的藥品銷售者，其主要職責在于提供專業化的診療服務；醫療機構連帶承擔無過錯責任與無過錯責任立法目的相悖，醫療機構不能成為受害患者的保險人。我國應將醫療機構對藥品瑕疵責任限定于醫療過錯責任范疇，醫療機構可能因違反診療和組織義務而承擔基于藥品缺陷的過錯責任。
一、問題的緣起
藥品缺陷是指藥品制造者在藥品設計、生產、加工以及藥品說明或警示等方面，沒有達到當時醫藥發展水平下合理期待的安全性。[1]近年來我國發生了多起因藥品缺陷而導致的侵權案件，如“齊二藥”案中的亮菌甲素注射液、“欣弗”案中的欣弗注射液、“龍膽瀉肝丸”事件等，[2]嚴重威脅了群眾的生命健康安全。藥品缺陷引發的侵權責任，一般由成品的制造者、原材料的生產者以及將其名字、商標或其他標識特征示于產品之上的產品準生產者、進口商等承擔，藥物的銷售者僅對未盡到合理和謹慎注意義務導致的人身損害承擔賠償責任。[3]醫療機構作為醫療服務的專業提供者，并不對藥品的生產者或準生產者的無過錯責任承擔連帶責任，無過錯的產品責任不能擴大到醫療專業服務領域。[4]
與此不同的是，我國《侵權責任法》將藥品已知缺陷的風險分配給藥品的生產者‘銷售者和醫療機構。該法第59條規定：“因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償?；颊呦蜥t療機構請求賠償的，醫療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償?！崩碚摻缙毡檎J為，該條規定的是醫療產品損害責任，適用的是無過錯責任原則。醫療機構應視為藥品銷售者，是責任主體之一，承擔的是不真正連帶責任。[5]其立法目的在于防止醫療機構和產品的制造者和銷售者之間互相推諉責任，以切實保障患者權益的實現。[6]從實踐上角度觀察，即便醫療機構自身以過錯為歸責原則，但因其連帶承擔藥品生產者責任，導致醫療機構首先應按藥品生產者的無過錯責任擔責，患者也僅需要依據無過錯責任起訴醫療機構，醫療機構自身的過錯責任是退居其次的。
醫療機構對藥品導致的損害承擔無過錯連帶責任不但與醫療行為的性質不符，也與其他國家立法和司法實踐相悖，更無助于提高醫療機構的服務水準和促進醫學進步，其基本立場值得進一步反思。
二、我國醫療機構承擔基于連帶的無過錯責任之檢討
在我國侵權責任法立法之前，國內理論界[7]和實務界[8]一致認為，醫療機構是藥品和消毒藥劑的銷售者，應按《產品質量法》甚至《消費者權益保護法》的相關規定承擔連帶責任。作為藥品的銷售者，醫療機構應依法與藥品生產者一道向外承擔第一性的無過錯責任，這是連帶責任的法律效果，而非作為藥品的銷售者本身即存在無過錯責任?！肚謾嘭熑畏ā返?9條的規定，無非是上述理論和實踐的法律化。但醫療機構是否為銷售者，是否必須連帶承擔藥品缺陷的無過錯責任，醫療機構承擔連帶責任是否可以提高藥品安全水平或者分散風險等，則值得進一步研究。
（一）醫療機構不是或者主要不是藥品的銷售者
藥品在多數情況下雖通過醫療機構最終到達患者，但醫療機構不是藥品銷售者?；颊咦鳛椴∪藖淼结t院不是為了買藥，也不是要買繃帶或碘酒、血清或血漿，而是懷著能夠治愈的希望，通過一個治療的過程來擺脫病痛。醫院的主要功能在于提供各種專業診療服務以竭力恢復患者的健康，最終達到治療效果的目的，提供藥品或者醫療設備只是輔助行為。簡言之，醫療機構及其醫務人員通過自己的專業診療服務，將患者的具體病情和具體藥物相結合，為患者選擇對癥藥物，以實現診療活動的目的。在Carmichael v. Alexian BrothersHops.一案中，法院認為醫師所提供的是疾病治療服務，而該服務系基于專業知識、技術與經驗，與一般產品出售人所提供的內容迥然有別。[9]在“齊二藥”案件中，法院認為，醫院為患者提供診療服務，將涉案假藥所有權轉讓給患者，患者付錢，兩者形成買賣合同關系，其行為雖與藥品經營企業通過賣藥獲得收入的銷售行為在表現形式上有所不同，但并無本質區別；更重要的是，在目前我國“以藥補醫”的機制下，醫療機構通過對藥品進行加價銷售的方式獲取大量的收益，卻不欲作為藥品銷售者對因劣藥、假藥等缺陷產品造成的患者損害承擔賠償責任顯然于理不合，也與權利和義務相統一的法律原則相悖。[10]該判決忽略了醫療機構提供專業化服務的社會價值，無限放大醫療機構在藥品銷售上所獲取的經濟利益，將治病救人的專業醫療機構及其專業醫師等同為普通的藥品銷售者，這既是醫療機構和專業醫師的悲哀，更是整個社會的不幸。
即便認為醫療機構和專業醫師是藥品的銷售者，也不應該要求其承擔連帶責任。美國法上占主導地位的觀點認為，產品責任規則不適用于服務提供者。雖然在Newmark v. Gimbel，s Inc一案[11]中，法院將產品責任擴展到服務領域，但法官在該案中首先將服務提供者區分為專業領域與非專業領域兩大類，并通過引入“銷售與服務混合交易”（sales-service hybrid transaction）的概念，將非專業服務提供者歸類為廣義上的銷售者（如美容美發），進而對其適用產品責任，[12]而對專業服務提供者拒絕適用產品責任。1979年美國公布的《統一產品責任示范法》第102條在對銷售者的解釋中指出，產品銷售者不包括“在法律規定的業務范圍內使用或銷售產品的專業服務提供者?！泵绹ㄔ赫J為，醫院及其醫師與《第二次侵權法重述》第402A條所指的產品銷售者、供應者、廠商或者分銷商并不相同，即便醫療服務的提供者可以被合理地認定為銷售者，也沒有適用嚴格責任的政策理由。[13]1998年的《侵權責任法重述第三版：產品責任》第19條規定，“服務，即使是通過商業方式提供的服務，也不是產品?！睆膶崉战嵌葋砜矗绹^大多數州認定醫院和醫生提供的是服務即醫學治療，應免除他們就醫療過程中適用的缺陷產品所導致的傷害承擔嚴格責任，無論該產品是被移植到病人身上，或是借給病人使用，抑或只是作為一項工具?！搬t療服務的性質、效用及對它們的需要，牽涉到許多人的健康甚至生存，對總體福利是如此重要，以至于超過了任何需要對醫生課以嚴格責任的政策尺度?！盵14]
由上可知，醫療機構及其醫務人員是處方藥品的必經環節，但無論其是否扮演“銷售者”的角色，均不應連帶承擔無過錯責任。醫療機構及其醫務人員的首要職責在于利用自身的專業知識、技術、經驗和服務，努力達到使患者早日康復等治療效果，藥物、器械等只不過是達到上述目的的手段。醫療機構有銷售行為也好，沒有也罷，對醫療行為與用藥的關系定位都應如此。法國2002年3月4日《關于患者權利和衛生體系質量的法律》(Loi no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et a la qualite du systeme de sante)第98條規定，衛生制品缺陷造成的損害應適用無過錯責任，適用的對象包括藥品、疫苗或者醫療器械等衛生產品，也包括來自于人體的產品如血液和血液制品、器官和組織，但原則上它僅僅針對“生產者”，衛生制品缺陷的責任人不是衛生行業的專業人員，也不是衛生機構。[15]在我國現階段，由于允許醫療機構包括非營利性醫療機構在對藥品予以加價后將其出售給患者，因此醫療機構銷售藥品的事實是客觀存在的。不過，即便醫院和醫師有銷售行為，也還是應該看到醫療機構和醫務人員的用藥目的是在運用自身的專業知識和經驗挽救病人的生命或使其恢復健康，它是服務和銷售的結合，主體部分是提供診療服務而不是簡單的藥品銷售。我國目前理論界和實務界中對此的認識存在“只見樹木，不見森林”的片面性。美國法上的“銷售與服務混合交易”概念彰顯了醫療機構專業的價值，其更深層次的原因在于對生命倫理的尊重。我國《侵權責任法》的前述規定將會影響到醫療機構治病救人的基本立場，這是對個體生命價值和人類生命尊嚴的極大漠視。
（二）醫療機構承擔無過錯責任不符合無過錯責任的立法宗旨
無過錯責任不是對不法行為的制裁，而是基于分配正義的理念對“不幸損害”所做的合理分配。無過錯責任的理論基礎主要有：[16](1)危險來源說或危險開啟說，即因危險企業、物品或裝置的所有人或持有人制造了危險來源，應對因危險造成的損害承擔賠償責任。(2)危險控制說。從事危險活動或者占有、使用危險物品的人最能控制這些危險，由這些人承擔因危險引起的損害可以有效防止或者減少損害的發生。(3)報償理論。該理論源于羅馬法“獲得利益的人負擔危險”的法諺，認為從事危險活動或者占有、使用危險物品的人從這一活動中獲得了利益，基于享受利益者承擔風險的原則，其應當承擔責任，即所謂的“利之所得，損之所歸”。(4)損害分散理論。一般因危險責任而生的損害賠償，可經由商品服務的價格機能及保險予以分散。上述理論旨在為危險責任提供正當性基礎。若將醫療機構及其醫務人員視為“銷售者”，并通過連帶方式課以無過錯責任，上述幾種政策上的考量能否實現，值得進一步思考。
第一，醫療機構及其醫務人員沒有開啟或者制造不合理危險。藥品的合理安全性取決于藥品設計、開發、生產等相關聯的人，而對于藥品研制的安全性檢測、監督和許可是政府的特定職責。由此，藥品危險的開啟或者制造者首先是制藥企業，他們應盡高度的注意義務避免已知的設計、制造和指示缺陷的出現，并對已知缺陷藥品導致的損害承擔無過錯責任。而依據《藥品管理法》的規定，國務院藥品監督管理部門主管全國藥品監督管理工作，應對藥品的研制、開發、生產、流通、進口等層層把關，杜絕已知瑕疵藥品進入市場。如果違反上述義務導致已知缺陷藥品流入市場并造成損害，藥品監督管理部門應依法承擔國家賠償責任。這種責任位居制藥企業之后，是一種間接、次要和補充性的責任。[17]國家的地位決定了它是藥品品質的保證人，應承擔保證責任，而醫療機構及其醫務人員不應代替國家承擔檢測、監督市場上的藥品品質的職責。從這個意義上看，在“齊二藥”案件中，法院判決醫療機構承擔的連帶責任，無非是對監管機構補充責任的替代，但將本來應由國家和政府承擔的職責轉嫁給醫療機構，其缺乏合理性和正當性。
第二，醫療機構對缺陷藥品并無控制能力。雖然絕大部分藥品是由有處方權的合格醫療機構的合格醫師開具，但其并沒有決定市場的權力。我國實行藥品集中招標采購制度，[18]根據有關規定，縣及縣以上人民政府、國有企業（含國有控股企業）等所屬的非營利性醫療機構必須全部參加藥品集中采購，對于其他醫療機構鼓勵其參加藥品集中采購活動，集中采購周期原則上一年一次。與此同時，各地也都成立了省級的藥品招標采購中心統管轄區的藥品采購工作，醫療機構及其醫務人員本身對藥品流通沒有話語權。法律課以藥品生產者無過錯責任，目的在于提高危險產品的安全水準，但規定醫療機構承擔無過錯責任，顯然不能提高用藥安全水準。
第三，醫療機構通過藥品銷售可能獲得了收益，這也是目前我國司法理論和實踐中認定醫療機構適用基于連帶產生的無過錯責任的主要原因。如在“齊二藥”案件中，法院認定醫院作為一個非營利性醫療機構，以36元／支的價格購入“亮菌甲素注射液”，然后以46元／支的價格提供給患者，加價幅度高達28％，其行為與藥品經營企業通過賣藥獲得收入的銷售行為并無本質區別，因此應連帶承擔齊二藥廠的無過錯賠償責任。[19]法院顯然是以報償理論作為其判決的基礎。但在目前我國醫藥不分家且國家規定的診療費用偏低的情況下，國家允許醫療機構對藥品加價15％進行銷售和獲得利益，這部分利益應視為對偏低的診療費用的一種制度性彌補。隨著醫藥分家的逐步推行，[20]醫療機構將不再從事藥品銷售，不再從藥品銷售中獲得利益，屆時報償理論也將無法作為醫療機構連帶承擔無過錯責任的正當性基礎。
第四，醫療機構不存在分散風險的機制。產品制造者通常可以通過價格機制或者保險機制分散風險，但醫療機構及其醫務人員既不能決定藥品的價格，也沒有藥品責任保險予以保障，其無法轉嫁因藥品缺陷所導致的賠償風險。醫療機構和醫務人員只能通過提高醫療服務的價格水平以緩解藥品缺陷損害帶來的沖擊。如果要求醫院對藥品承擔基于連帶的無過錯責任，則防御性醫療必然大行其道。這必然會增加醫療成本，許多消費者無法得到足夠數量和水準的醫療服務，并極大阻礙醫學和藥學的進步。[21]由此，醫療機構不能成為藥品缺陷責任的保險人。
（三）醫療機構就藥品缺陷承擔無過錯責任不符合我國的國情，不利于我國醫療事業的進步
我國目前醫療水平遠落后于其他國家，世界衛生組織的一份報告稱，我國的醫藥衛生總體水平排在世界第144位，衛生公平性被排在世界第188位，全世界倒數第四位。[22]老百姓看病難、看病貴問題仍然是困擾我國經濟社會全面發展的一大難題，我國的醫療整體水平亟待提高，課以醫療機構就藥品缺陷承擔無過錯責任，會阻礙我國醫療水平的進步：一方面，一旦藥品缺陷而發生醫療事故，不管醫療機構在藥品的管理與使用方面有沒有盡到相應的注意義務，醫療機構都應當承擔相應的侵權責任，反而不利于鼓勵醫療機構在相關方面加強管理，提高管理水平。另一方面，我國藥品生產水平相對落后，藥品生產監管不嚴，藥品缺陷事故頻繁發生，事故發生后通常由醫療機構埋單，這就過分加重了醫療機構的負擔，使醫療機構時刻面臨突發的損害賠償責任，不利于醫療機構的長期穩定發展，嚴重制約我國醫療水平的進步。
三、醫療機構就藥品缺陷承擔侵權責任的應然定位
我國《侵權責任法》第54條規定了醫療損害的過錯歸責原則。過錯的認定既是《侵權責任法》中醫療損害侵權的結構主線，也是醫療損害侵權責任的核心問題。醫療機構就藥品缺陷承擔的也應僅限于過錯責任。從醫療活動本身的性質和規律來看，《侵權責任法》第55～63條規定的醫療機構在醫療活動中的注意義務主要有診療活動中的技術性注意義務（以下簡稱診療義務）、職業活動中產生的倫理性注意義務（以下簡稱倫理義務）和作為醫療活動組織者的組織性注意義務（以下簡稱組織義務）。[23]其中涉及藥品的診療風險，如醫師在診療行為中出現藥品名稱、劑量錯誤等，應歸入診療過錯的范疇，該風險雖由醫療機構承擔，但與藥品缺陷無關。醫療機構就藥品缺陷產生的責任，可能來自于診療義務和組織義務的違反。
（一）醫療機構違反診療義務產生的過錯責任
醫療機構的診療義務要求醫療機構及醫務人員應充分說明藥物的效用、適用人群、禁忌癥、毒副作用、替代藥品、用法用量等。醫療機構對藥品的說明和警示義務，是醫療職業規范和職業道德的要求，也是其扮演的“習得居間人”的角色所決定的。醫療機構及其醫務人員處于患者和藥品之間，作為專業人士應為患者選擇對癥的藥物。醫療機構及其醫務人員作為習得居間人，應適用“習得居間人規則”(learned intermediaryrule)。所謂習得居間人規則，是指只有專業的醫護人員才有能力理解所涉及風險的重要性，對特定形式的治療進行優劣評估，因此向病人提供特定情形下適當信息的義務就轉移到了醫護人員的身上，病人據此能夠對治療作出知情后的同意。
我國《藥品管理法》將對藥物的說明和警示的義務分配給了藥品的生產者，[24]醫療機構及其醫務人員是否需要確立上述義務，不無疑問。從理論上可以認為，如果政府部門負責對新研制的藥品進行了充分審查，藥品制造者對醫療機構進行了充分的告知，醫療機構就能夠保證對癥下藥；而只要醫療機構對藥品進行了充分的說明和警示，則不會發生藥品缺陷侵權事件。我國現行體制與西方國家大體相同，整個藥品銷售體系建立在由專業醫生肩負開具處方的責任之上，[25]醫護人員對藥品和疾病之間的相關適應性以及“藥品風險-收益”作出最佳的評估。[26]因此，確立單獨的醫療機構的說明和警示義務還是有必要的。
醫師作為習得居間人的身份決定了其應對藥物進行充分的說明和警示。我國《侵權責任法》并沒有明確規定醫師對藥物的說明和警示義務，但可以從該法第55條[27]的規定中推導出來。第55條說明的對象雖被限定為“說明病情和醫療措施”，但可將藥物的說明視為醫療措施的組成部分。對醫療機構及其醫務人員履行藥物的說明和警示義務的判斷，應以當時的醫療水準為基準。醫療機構及其醫務人員違反上述藥物的說明和警示義務的，屬于診療過錯，應依據《侵權責任法》第54條規定承擔過錯責任，而不能將其作為銷售者而依據該法第42、59條的規定連帶承擔生產者的無過錯責任。
（二）醫療機構違反組織義務產生的過錯責任
組織義務是指要求義務人以某種特定的方式來有計劃地形成、安排其所支配領域的義務。[28]醫療機構作為醫療活動中藥品的組織者，應合理組織藥品的管理、使用和監督等，并最有能力控制此類管理風險，因此應負擔一般交易安全注意義務。藥品管理和安全是醫療機構組織性義務的核心內容。依據《藥品管理法》第26條規定，醫療機構購進藥品，必須建立并執行進貨檢查驗收制度，驗明藥品合格證明和其他標識；不符合規定要求的，不得購進和使用。該法第27條規定，醫療機構的藥劑人員調配處方，必須經過核對，對處方所列藥品不得擅自更改或者代用。對有配伍禁忌或者超劑量的處方，應當拒絕調配；必要時，經處方醫師更正或者重新簽字，方可調配。該法第28條規定，醫療機構必須制定和執行藥品保管制度，采取必要的冷藏、防凍、防潮、防蟲、防鼠等措施，保證藥品質量?！端幤饭芾矸▽嵤l例》第25～27條則對醫療機構的組織義務作了進一步的規定。
違反組織義務造成的損害通常以過錯為歸責要件，醫療機構對藥品的組織義務也不例外。如果醫療機構盡到當時醫療水準下合理藥品管理人應盡的注意義務，就應該否定其存在醫療過錯，因而不承擔醫療過錯責任。判斷其是否盡到組織注意義務，應該以一個合理的藥品管理人的身份予以衡量。這既是患者的信賴和期待使然，也是醫療機構作為醫療專家的職業所要求的。我國《侵權責任法》將醫療機構視為銷售者，在其違反組織義務的情形下，要求醫療機構連帶承擔生產者的無過錯責任，加重了醫療機構的注意義務。醫療機構是否盡到其應盡的注意義務，并不影響其承擔連帶責任?；颊咧灰驗樗幤啡毕菔艿綋p害，即可請求醫療機構或者醫療機構與生產、銷售藥品的企業承擔連帶責任，而患者請求醫療機構以及藥品生產者、銷售者承擔的是無過錯責任，無需就醫療機構的過錯舉證。醫療機構只有在承擔連帶責任后，才能以自身無過錯為由，向藥品的生產、銷售企業追償，但這已為另外一個問題。由此，在醫療機構和患者之間就藥品產生損害賠償責任時，患者沒有舉證醫療機構負有過錯的動機和必要。而醫療機構即便證明了自身盡到了合理藥品管理人的注意義務，還是不能免除連帶責任，因此也缺乏足夠的激勵舉證自身的無過錯?？梢姡瑢︶t療機構課以藥品瑕疵的無過錯責任超越了其應有的職責和能力范疇，由于醫療機構無論是否盡到注意義務都無法免責，這反而會使其減少在管理上的投入以降低不必要的成本損耗。由此也可看出，《侵權責任法》規定醫療機構承擔連帶的無過錯責任是欠妥當的。
綜合兩種情況可知：醫療損害案件中若醫療機構存在相應的過錯，則對損害承擔過錯責任；若醫療機構可證明它在管理、使用方面無過錯的，無需承擔責任，更遑論對損害承擔基于無過錯的連帶責任；若醫療機構使用保管存在過錯而造成藥品缺陷，且與生產者的藥品缺陷造成同一損害的，構成無意思聯絡的數人侵權行為，可依《侵權責任法》第11、12條的規定處理，而非一般性地與缺陷藥品的生產者連帶擔責。
四、結語
我國《侵權責任法》雖未明確將醫療機構對藥品缺陷產生的侵權責任界定為無過錯責任，但鑒于理論和實踐中將醫療機構視同為藥品的銷售者，醫療機構承擔連帶責任的后果，實際上是由其先行承擔了對外的無過錯賠償責任。在藥品生產企業發生大規模藥害侵權不足以承擔賠償責任時，醫療機構可能無法承受無過錯賠償責任之重。《侵權責任法》將醫療機構視為完全意義上的產品銷售者，忽視了醫療機構及其醫務人員提供專業醫療服務的本質，醫療機構及其醫務人員既不是藥品已知缺陷危險的開啟者，也無法控制和分散損害風險，不宜先行承擔無過錯責任。醫療行為具有探索性、高風險性和高度的不確定性，醫療機構只能在可預見的范圍內承擔藥品缺陷的風險。因此，醫療機構既不是藥品的單純銷售者，更沒有理由成為藥品缺陷受害人的保險人。醫療機構只能因為違反診療、倫理和組織活動中對藥品的合理注意義務之違反而承擔過錯責任。《侵權責任法》第59條中關于藥品缺陷侵權責任中醫療機構先行連帶承擔無過錯責任的規定，將本應該由政府藥品監督管理部門的職責和藥品生產企業應承擔的監督責任，部分移轉到了不應承擔如此嚴格責任的醫療機構身上，必將增加醫療成本、阻礙醫學進步，使“看病難”問題更加突出。我國應及時修正醫療機構對藥品缺陷侵權承擔連帶責任的做法，回歸到醫療機構僅就醫療過錯引起藥品缺陷而擔責的軌道。
注釋:
[1]See D. M. Davies，R. E. Ferner， H. de Glanville，Davies’s Textbook of Adverse Drug Reactions， 5th edition， Chapman＆Hill， 1998，pp. 40-64.
[2]齊齊哈爾第二制藥廠用有嚴重毒性的工業用二甘醇代替丙二醇作為溶劑使用，安徽華源生物藥業有限公司生產的“欣弗”則是未按批準的工藝參數滅菌，二者均為已知制造瑕疵；龍膽瀉肝丸源自古方“龍膽瀉肝湯”，古方中有一味藥材為木通，而在《藥典》中卻變成了關木通；早在40年前，醫學界就發現關木通中的馬兜鈴酸可造成腎損害，此為已知設計瑕疵（參見程躍華：《醫療產品責任法律制度研究》，中國政法大學2007年度碩士學位論文，第1～2頁）。
[3]參見[日]植木哲：《醫療法律學》，冷羅生等譯，法律出版社2006年版，第182頁；美國法律研究院：《侵權法重述第三版：產品責任》，第2（e）條第（2）項。
[4]美國法律研究院撰寫的《侵權法重述第三版：產品責任》第19(b)條規定：“服務，即便是商業性提供的，也不是產品?！痹摋l官方評論第d條認為，“產品責任法僅適用有形的世界”，官方評論第f條“服務與產品的區別”中論述道：“法院一致拒絕將商業性提供的服務歸入到嚴格產品侵權責任目的下的產品。”see Estate of Hannis v. Ashland State Gen. Hosp. ， 554 A.2d 574(Pa. Cmwlth. Ct. 1989) ;Hoven v. Kelble， 256 N. W. 2d 379(Wis. 1977)
[5]參見奚曉明：《＜中華人民共和國侵權責任法＞條文理解與適用》，人民法院出版社2010年版，第414～419頁。
[6]參見王勝明：《中華人民共和國侵權責任法解讀》，中國法制出版社2010年版，第292頁。
[7]參見柳經緯、李茂年：《醫患關系法論》，中信出版社2002年版，第13頁。
[8]“齊二藥”案件中受害人及家屬將用藥的中山大學附屬第三醫院以及藥品銷售商和齊齊哈爾第二制藥廠一同訴諸法院。法院判決醫院連帶賠償受害人共計350多萬元，而法院反復強調醫院是藥品的銷售者，與其他兩家藥品銷售商承擔連帶賠償責任。參見廣州市中級人民法院(2008)穗中法民一終字第3082號民事判決書。
[9]參見潘維大：《英美侵權行為法案例解析》，高等教育出版社2005年版，第390頁。
[10]同注[8]。
[11]See Newmark v. Cimbel's Inc.，54 N. J. 585 ， 258 A. 2d 697(1969)；William L. Prosser， Torts Law Cases and Materials(6th ed.)，The Foundation Press Inc.，1976，pp.822-823.
[12]該案中法官將美發師的服務與牙醫等其他醫生的服務進行了比較，列舉出二者的區別在于：(1)美發師從事商業性活動，醫生從事的是專職活動。(2)美發師以提供有審美價值的形象來吸引顧客，其業務包括非專業性的服務和出售的商品。醫生則不能作廣告，只能由人們根據身體健康狀況決定是否要就醫，并且醫生提供的是專業知識，藥物及其他器械只是輔的方法而已。(3)美發師的服務是常規化的，可以反復進行。而醫生只能對癥下藥，其診斷是不能重復的（轉引自何穎：《美國關于服務提供者產品責任立法的啟示》，載《當代法學》2002年第6期）。
[13][See Pittman v. Upjohn Co.，890 S. W. 2d 425（Tenn.1994）．
[14]美國法律研究院：《侵權法重述第三版：產品責任》（1998年），第20條“官方評論”d“銷售一服務結合體”。
[15]參見[法]帕特里斯儒丹：《醫療事故責任》，載《2008年侵權法改革國際論壇論文集》（未刊稿）。
[16]參見王澤鑒：《侵權行為法》，北京大學出版社2009年版，第15頁。
[17]前注[3]，[日]植木哲書，第258、260頁。
[18]參見衛生部等六部委聯合下發的《進一步規范醫療機構藥品集中采購工作的意見》（衛規財發[2009]7號）。
[19]同注[8]。
[20]醫藥分家是指醫生處方不配藥，藥師（藥劑師）配藥不處方。其理論基礎為醫生在診斷和處方上有專業的技能，藥師則在配藥上有專業的訓練。兩個專業互相依賴又互相監察，并不能混合為一，以防止利益上的沖突，從而使得患者獲得有效而又廉價的醫療服務。
[21]See Hoven v. Kelble 79 Wis. 2d 444，256 N. W. 2d 379.
[22]http：//lyyep. blog. sohu. com/37444319 . html ， 2010年9月4日瀏覽。
[23]廖煥國：《論醫療過錯的認定》，載《政治與法律》2010年第5期。
[24]參見《藥品管理法》第54條規定，藥品包裝必須按照規定印有或者貼有標簽并附有說明書。標簽或者說明書上必須注明藥品的通用名稱、成份、規格、生產企業、批準文號、產品批號、生產日期、有效期、適應癥或者功能主治、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項。麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品、外用藥品和非處方藥的標簽，必須印有規定的標志。
[25]See Gravis v. Parke Davis＆Co.，502 S. W. 2d 863，870（Tex. App. 1973）．
[26]See West v. Searle＆Co.，806 S. W. 2d 608，613-14 (Ark. 1991)．
【論文摘要】2003年的非典危機暴露出我國公共衛生防御系統存在諸多缺失。彌補公共衛生領域資源配置中存在的“市場失靈”，必須發揮政府的公共經濟職能，同時培育良性的市場競爭機制。建立健全公共衛生保障系統是保障我國經濟穩定發展、實現全面建設小康社會宏偉目標的必要條件。
2003年的非典危機暴露出我國公共衛生防御系統存在諸多缺失，對我國的公共衛生保障體制進行改革勢在必行。公共衛生保障體制改革要達到三個目標：其一，要根據需求（反映收入和健康狀況的需求）分配有限的衛生資源，更有效地為整個社會服務；其二，要引入社會效率高的醫療服務保障體系提高衛生醫療服務的質量；其三，建立健全高效運轉的公共衛生防疫系統。第一和第三個目標更注重公平性，需要適當的政府干預和充足的財政投入，第二個目標更注重效率，需要通過發揮市場的作用來實現。所以公平與效率的權衡也體現為政府干預與市場機制的補充。
1建立公共財政體制，加大政府對公共衛生保障系統的投入
從1998年起，為應對亞洲金融危機，保障國民經濟平穩健康增長，我國實施了積極的財政政策。到2002年的5年間累計已經發行長期建設國債6600億元，積極的財政政策體現了經濟增長優先的目標，對我國國民經濟持續健康快速增長起到了重要作用，但相對忽視了公共健康、社會保障、環境保護、縮小收入分配差距等社會經濟發展目標。非典疫情的突然出現，不僅使得忽略這些問題的代價在短時間內集中顯性化，而且對宏觀經濟造成了更大損害。這迫使我們重新評估以前的宏觀經濟增長目標模式，財政政策目標轉型也就成為必然。今后的財政職能必須向公共財政轉變，更多的關注市場不能有效解決的問題，如公共安全、公共健康、環境保護等。
2通過政策干預糾正公共衛生保障領域中的“市場失靈”
公共衛生保障部門是一個不能簡單聽憑市場調解的領域。這是因為，第一，醫療保健的需求彈性非常低，價格的高低對需求的影響極小。衛生需求的低彈性和服務的隨機性，讓市場需求來確定醫療的價格將會使衛生保健的費用很快超出社會和普通人的承受能力。第二，很多疾病的危害范圍并不僅僅局限于病人本身，而可能是整個社會。就拿非典事件來說，它造成的危害不僅是患者的生命危協，同時也影響了社會、國家，甚至全球的正常生產和生活秩序，其危害之大，單憑市場調解是遠遠不夠的，必須要由國家和國際組織做出統一部署和安排。第三，醫療服務行業含有專業條件的限制性，一定范圍內的壟斷性，醫生和病人知識的不平衡性及醫療效果的不確定性等特點。第四，在以知識經濟為特色的21世紀，國家承諾人人享有基本醫療保健，這不僅可以保護人力資源、改善勞動力整體素質，從而可以進一步提高國家競爭力，增強國家的整體實力。由于公共衛生醫療行業的特殊性，需要通過適當的政策干預來糾正其“市場失靈”，并確保醫療服務利用的社會公平性，以保證社會福利和公平目標的實現。政府介入該領域，實行價格規制，讓醫療企業依法經營，可以實現醫療保障普遍供應的社會公平原則，實現政府保護消費者利益、向弱勢人群提供保障，加大社會福利的政策目標。
3引入市場競爭機制提高公共衛生服務效率
公共衛生服務領域應由政府來介入這是無可非議的，但如果國家對這一領域進行壟斷經營，既會造成一定程度的資源配置失效，同時也會造成該部門的低效率。在公共衛生領域必須引入市場競爭機制。醫療服務領域既可以由國有企業經營，也應該讓非國有企業進入。這既可以使有限的衛生資源得到充分利用，又提高了效率。我國的公立醫療機構已經開始了服務收費，這標志著公共衛生部門已經進行了一定程度的商業化改革，但我國的醫療服務市場卻缺少充分的競爭，病人面臨的選擇非常有限，并且醫療機構對公眾提供的基本信息缺少規范而且非常不充分。要解決這一問題，就要允許病人選擇醫院和選擇醫生，引入不同付費方法以及不同所有制和不同組織形式的醫療機構之間的競爭。在改革付費的方法中，應當加強對醫院的成本制約機制。各國醫療保障系統改革的經驗表明，成本制約的關鍵不在于醫療服務的需求方，而在于供給方。如上所述，我國通行的“按服務付費”的付費辦法，會產生“供給誘導需求”。這種付費方法與醫療服務機構的藥品補償機制相結合，更成為近年來我國醫療費用快速上漲，在醫療服務費用中藥品費用比重不斷升高的主要原因。鼓勵不同所有制的醫療機構開展競爭，能夠提高效率和降低成本。在這些方面，國外有許多成功的經驗可供借鑒。
4選擇具有中國特色的公共衛生保障模式
由于各個國家的歷史、文化傳統以及經濟和政治體制不同，公共衛生保障系統的建設具有不同的模式，呈現出多樣性和變動性。OECD1987年的報告曾把各國公共衛生保障系統模式簡要分類為以下三種：一是以英國、意大利、西班牙和新西蘭為代表的NHS（NationalHealthService）模式，即國民醫療制度，其最大特征是醫療機構國有國營，醫療費用基本上由政府支付。二是以德國、法國和日本為代表的社會保險制度，又稱為陴斯麥模式（BismarckModel），其特征是強制保險，雇傭者和個人共同負擔保險金，醫療機構既有公有又有私有。三是以美國為代表的個人保障模式，又稱消費者模式，其特征是個人和企業負擔保險金，醫療機構完全私有。我國實行的是以公有制為基礎，多種所有制共同發展的社會主義經濟制度，應實行社會統籌保險與國家財政保障相結合的公共衛生保障模式，醫療保險由國家、企業和個人共同負擔，衛生防疫系統的建設和疫情的防控主要由政府負擔。
5參考文獻
1李長明.中國農村衛生發展現狀與策略[C].北京：中國衛生發展論談-中國農村衛生改革與發展國際研討會,2000-11
