時間：2023-03-27 16:37:13
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇神經外科醫生論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
兒童腦瘤的發生率在兒童腫瘤中僅次于白血病居于第二位。每年我國新增的腦瘤患兒約有7000左右。一般發病高峰年齡為5～8歲，男孩稍多于女孩 。
避免誤診，盡早治療
患腦瘤的孩子，早期會出現嘔吐、頭痛、走路不穩、眼斜或者眼球不能上視、眼歪口斜、頭顱增大、頸部抵抗或斜頸、身材矮小或肥胖、多飲多尿、癲癇發作、性早熟、發燒等癥狀。家長發現孩子出現類似癥狀時，應到醫院進行CT、核磁共振檢查，以確定是否患了腦腫瘤。
應提及的是，小兒腫瘤的某些癥狀，有時會與先天性腦積水、胃腸道疾病、腦膜炎、腸蛔蟲癥等疾病表現的癥狀相混淆，造成誤診。此外，家長對小兒腦瘤的癥狀不了解、小兒對痛苦表達不清、某些醫生技術醫術不夠全面等，也會造成誤診。
治療小兒腫瘤要盡早，原因在于：（1）從腦和神經系統的發育特點看，治療越早，腦和神經系統的可塑性越大，效果越佳；（2）早治療可避免不良姿勢的形成、肢體畸形；（3）小兒性格及思維能力的形成，特別是教育心理，主要在學齡前，早治療，有利于患兒全面成長。
治療小兒腫瘤的方法，需根據腫瘤位置及性質來定。現將目前治療兒童腦腫瘤的主要方法介紹如下。
多“路”入手
小兒腦瘤多發生在腦中線附近，如蝶鞍區、第三腦室、第四腦室等部位。兒童顱內中線腫瘤，特別是三腦室前、中、后部腫瘤，由于位置深、周圍組織復雜，以往被國內外專家認為是手術的。而現在，我們在國際、國內首先提出通過胼胝體―穹窿間入路和前額縱裂入路，徹底解決此區域腫瘤不能切除的問題。
顱內囊腫行開顱手術，往往都存在復發、感染、出血等問題， 而采用顱內囊腫分流術，則可以有效地避免這些問題的發生。
鞍區腫瘤是小兒神經外科的多發病，腫瘤的全切除，可減少術后并發癥，對小兒預后至關重要。對于顱內鞍區巨大腫瘤，一般一次手術難于徹底切除，但我們可根據腫瘤分期選擇不同入路的手術方法，有效地解決術后出現嚴重并發癥甚至死亡等問題。
治療某些腦瘤惟一的選擇
有的腫瘤，如生殖細胞瘤、腦干膠質瘤等，放療可能是惟一的治療選擇。髓母細胞瘤、生殖細胞瘤，不僅要照射腫瘤的局部，為了避免腫瘤的播散，還要照射全腦和整個脊髓。
另外，對于手術切除不徹底的良惡性腫瘤進行術后放療，都是有效的。
應用較少
小兒腦瘤的化療目前應用較少，但對髓母細胞瘤和生殖細胞瘤采用化療，效果還是相當滿意的。
有的腫瘤，需要將以上三種方法結合起來治療，我們稱為“綜合治療”。但不管用哪種方法治療，整體來看，小兒腦瘤的預后比成人差，其原因比較復雜。有些小兒腦瘤發現較晚，來診時腫瘤已十分巨大或已有轉移；有些是因為小兒腦瘤惡性的比例較成人大；有些則是腫瘤術后未堅持綜合治療。此外，需留意術后恢復，這也是治療小兒腫瘤不可忽視的一步。
專家及科室簡介
馬振宇，我國著名小兒神經外科專家，從事神經外科臨床工作30年，曾擔任天壇醫院神經外科多個專業組主任，是我國小兒神經外科學術帶頭人之一。率先在國內研究發現中樞神經細胞瘤，并開展此病的診斷及治療工作；率先開展顱內囊腫腹腔分流術；率先開展胼胝體－穹窿間入路、前額縱裂入路來切除中線腫瘤，其治療水平達到國際國內領先水平；在國際上率先提出兒童鞍區腫瘤術后癲癇與血鈉紊亂密切相關，有效地控制術后癲癇的發生，明顯地降低其致殘率和死亡率。
現已完成神經外科成人各種手術2000多例、小兒各種手術3000多例，成功率達95％以上。其科研課題獲北京市科技進步獎4項，參編專著5部，在《中華神經外科雜志》等核心期刊上發表專業學術論文50余篇。
[摘要]盡管我省神經外科發展起步較慢，但是經過50多年努力，我省神經外科發展歷史經歷了起步、創業和發展以及全面提高的階段，目前在臨床、科研、教學、學術交流、學科學會建設等各方面事業全面發展。
[關鍵詞]神經外科 學科建設 學科發展
回顧世界神經外科的起源,有證據顯示大約在12000年前的新石器時代就有學者對顱骨進行嘗試性的操作,中國神經外科發展的傳說可追溯至公元前3世紀(AD 222～280),神醫華佗曾試圖為魏王曹操行開顱手術以治療頭疾。神經外科學在醫學中是最年輕、最復雜而又是發展最快的一門學科。隨著解剖學、麻醉學的發展，手術顯微鏡的應用，國際間的技術交流，我國神經外科發展日漸成熟。但也很不平衡。我省神經外科發展起步較慢， 1956年，福州神經精神病院在謝子康主任的主持下，施行了我省第一例脊髓腫瘤的切除術，宣告我省神經外科的發展拉開了序幕。
1 福建省神經外科發展史
回顧過去50多年來，我省神經外科發展史經歷了起步、創業和發展以及全面提高的階段，主要表現如下：
1.1 神經外科萌芽起步階段
我省神經外科技術起始于20世紀50年代。福州神經精神病醫院謝子康主任于1956年主持施行了我省第一例脊髓腫瘤的切除術，不久福州市第二醫院鄭遒光主任做了一例臨床上診斷為小腦腫瘤的顱后窩減壓術，這兩例中樞神經系統手術宣告我省神經外科事業拉開了序幕。50年代末，鄭遒光主任與福州中國協和醫院程法平主任合作開展了一些腦腫瘤和脊髓腫瘤的摘除術，盡管當時由于病例少，缺乏經驗，設備簡陋，所以手術死亡率較高，這些萌芽階段的手術仍為我省神經外科今后的發展奠定基礎。
1.2 神經外科創業階段
在黨和政府的重視關懷下，從50年代末開始各單位陸續選送人員外出培訓。福建醫學院附屬合組醫院送劉俊翰到上海華山醫院進修，福州市神經精神病院選送黃克清到北京宣武醫院(即現在的北京市神經外科研究所)進修，后又送陳錦峰到南京工人醫院進修，廈門市立醫院梁燕瑜和龍溪地區醫院馮兆森也先后到北京宣武醫院進修，以上人員均在學習期滿后回原單位開展了神經外科工作，并在他們的帶領下逐步形成了各所在單位的神經外科專業組。1959年底福建醫學院附屬合組醫院率先開展了以腦外傷為主的一般手術。1960年，福建省神經精神病醫院(原福州精神病院)正式成立了神經外科，有獨立病房和專職醫師7名，開展了腦腫瘤和腦外傷手術，廈門市立醫院和龍溪地區醫院也先后開展了神經外科的診療工作。由于受到“”的沖擊，我省神經外科工作幾乎處于癱瘓狀態。
70年代初，黃克清、陳金雄到福建省立醫院后立即開始組建神經外科，劉俊琛、陳錦峰先后調回福建醫科大學附屬醫院組建神經外科，全省各地也都增添了一些神經外科人員，使我省神經外科事業恢復了生機；從1972年起，省立醫院先后為部隊和地方舉辦了幾期顱腦外科培訓班，為全省各地市培訓了大批的神經外科專業人員，使神經外科隊伍逐步擴大。此時省內能夠開展以腦外傷和腦腫瘤為主的一般手術，以及高血壓腦出血的外科治療和缺血性腦血管病的顱內外血管搭橋術。全省地市級醫院也開展了腦外傷的救治手術。許多地、市縣醫院都有了開顱器械并配有神經外科的專職或兼職醫生，能處理神經外科的常見疾病。
1.3 神經外科全面發展階段
進入上世紀八十年代后，我省神經外科事業有了全面的發展。20世紀八十年代中期，省立醫院和協和醫院先后購進了顱腦CT掃描機，九十年代初協和醫院進口了西門子的DSA，為診斷神經系統疾病提供了有利條件，促進了神經外科的發展和提高。全省各地市醫院全面開展了神經外科手術，許多地市醫院成立了神經外科或神經外科專業組，許多醫院實行“走出去、請進來”方式推動本地神經外科的發展，一方面選派優秀外科骨干到北京天壇醫院、上海華山醫院等地學習進修；一方面引進人才，擔任學科帶頭人，廈門中山醫院引進了張俊卿、莆田市立醫院引進了林秋泉、莆田縣醫院引進了林光疇后，使這幾所醫院的神經外科得到了迅速的發展。省內不少單位和國內重點神經外科單位合作，邀請國內著名神經外科專家到我省講課、技術指導和專業人員互派學習等，有力地推進我省神經外科診療水平與學術水平的提高。部分的縣市級醫院也在此階段開展了顱腦外傷手術工作，這些基層單位的開展神經外科為早期搶救危重病人擔任重要角色，這些是我省神經外科全面發展重要的組成部分。
1985年，福建醫學院附屬第一醫院成立了神經病學研究室，開展了血腫內注入尿激酶治療高血壓腦出血的新療法，并對腦血管畸形注塑模型做了觀察，為腦血管畸形立體結構的研究提供了新方法；福州總醫院開展了立體定向臨床與基礎研究，并獨立設計制作了立體定向儀規劃方案；八十年代末，楊衛忠由省立醫院調往福建醫學院附屬協和醫院后重新組建神經外科，并完成了許多高難度的顱腦手術。該科在短短的十年時間里，醫療、科研、教學等方面都有了很快的發展，隨后還成立了福建醫科大學神經外科研究室和福建省神經外科研究所，承擔了十多項省、部、廳級科研攻關項目，先后獲得福建省或衛生廳10項科技成果獎。
2 我省神經外科發展現狀
近十幾年來，隨著科學技術的迅速發展,新技術、新材料不斷涌現，尤其是進入信息時代以來，由計算機輔助的先進儀器日新月異，以及在福建省醫學會神經外科學分會第三屆委員會楊衛忠主任委員帶領下，完成了地市級分會的建立和健全，加強國內外和全省神經外科學術交流，推動了我省神經外科走向成熟的發展階段，主要表現：
2.1臨床治療工作全面開展和提高
從上世紀九十年代開始，省地市級醫院全面開展神經外科，許多單位都積累了大量臨床資料和豐富的經驗；所有的縣級醫院也都成立了神經外科或神經外科專業組，成為全省各地開展神經外科工作的前沿陣地，我省神經外科已經形成了系統的三級治療網，全面開展中樞神經外科系統疾病的防治。
新技術、新業務的開展成為近二十年來的新亮點，尤其是伽瑪刀、神經導航、多功能高精密度的顯微鏡、神經內鏡以及神經電生理監護系統等新設備在臨床上的應用，推動神經外科事業的全面發展。
2.1.1 顯微神經外科手術
顯微鏡有良好的照明, 清晰度高，術野內病變組織和鄰近結構放大，加上配合使用雙極電凝器、顯微手術器械、激光刀、超聲吸引等，使手術精確度和準確性更好，損傷鄰近重要結構的機會減少，手術治療效果顯著提高，手術并發癥和手術死、殘率明顯降低。由于顯微神經外科手術具有上述優越性，很快受到神經外科醫生重視，神經外科手術由肉眼下、眼鏡式放大鏡下手術，進入顯微神經外科時代。上世紀90年代初福建醫科大學附屬協和醫院、附屬第一醫院和福州總醫院等單位神經外科引進了手術顯微鏡，有力地推動了我省神經外科顯微手術工作。目前顯微外科手術已經普及到我省、地市級乃到縣級醫院，應用范圍也逐步擴大到幾乎所有神經外科手術，如顱內動脈瘤、動靜脈畸形、血管重建手術、腦室內腫瘤、鞍區腫瘤、顱底腫瘤、以及過去認為屬于手術的腦干腫瘤和脊髓內腫瘤等。目前,顯微神經外科手術已成為治療神經外科疾病的主要手段，開展顯微神經外科手術的范圍和比例，已是衡量神經外科技術水平的主要條件之一。
2.1.2 神經導航輔助下中樞神經系統疾病手術治療
復雜的神經系統三維解剖結構及病灶精確定位一直是困擾神經外科手術的一大問題。神經導航系統把病人術前的影像資料與術中病人手術部位的實際位置通過高性能計算機緊密聯系起來,由于它準確地顯示了中樞神經系統三維解剖結構及病灶的空間位置及其毗鄰,因此,神經導航系統不但可應用于包括活檢在內的所有手術,而且還能夠幫助手術者完成許多復雜而精細的操作,將正常神經、血管等重要結構的不必要損傷減少到最低限度。廈門市中山醫院、協和醫院和福州總醫院先后引進了神經導航系統，并開展了導航輔助下神經外科手術，據查新，截至2006年6月，協和醫院楊衛忠教授已經開展了389例神經導航輔助下手術，報道例數全省最多，病種包括腦膜瘤、膠質瘤、神經鞘瘤、垂體腺瘤、轉移瘤、顱咽管瘤、海綿狀血管瘤、血管網織細胞瘤、生殖細胞瘤、顱內動靜脈畸形和顱內動脈瘤等。299例腦腫瘤全切除279 例,占93.3 %；46例動脈瘤全部夾閉成功；44例腦AVM中全切除40例, 4例次全切除,無手術死亡。
2.1.3 腦血管疾病的綜合治療取得全面發展
腦血管病病情復雜，其破裂出血后危害甚大，再出血及腦血管痙攣是病人致死致殘的重要原因。腦血管病以高血壓腦出血、腦動靜畸形和顱內動脈瘤以及缺血性腦病為主。目前全省各地縣醫院基本開展了高血壓腦出血手術治療，根據病人情況、出血量多少和部位等情況采取不同手術治療策略。隨著影像學技術的發展和手術設備的不斷改進，高血壓腦出血的手術治療方案也從早期單純擴大骨瓣血腫清除術和錐顱血腫清除術發展到現在小骨瓣開顱血腫清除、立體定向血腫清除、神經導航血腫清除、顯微鏡和內窺鏡輔助手術清除血腫等多種手術方案，最大限度地減少了腦神經、血管以及重要結構的損傷，提高病人生活質量。
目前省立醫院、協和、附一、福州總醫院和廈門、泉州和漳州等地市級醫院已經全面開展了顱內動脈瘤的手術治療。福建醫科大學附屬協和醫院楊衛忠教授在90年代中期就率先獨立開展動脈瘤夾閉術，福建醫科大學附屬第一醫院康德智教授應用了“鎖孔”入路夾閉動脈瘤手術，目前我省已經積累了豐富的動脈瘤手術治療經驗。同時，對于動脈瘤介入治療也取得較好的開展，各省級醫院神經外科也相應成立了神經外科介入治療組，這對于治療顱內動脈瘤提供更多的選擇。
2.1.4 新設備應用，豐富了神經外科的治療手段
1998年開始，協和醫院在省內率先開展了腦腫瘤的伽瑪刀治療，截至2006年12月，已經積累了4352例顱內疾患伽瑪刀治療病例，病種涵蓋腦腫瘤、腦血管病、腦功能性疾病等，其中2880例獲得了較長時間的隨訪，療效滿意；福建醫科大學附屬第一醫院和省立醫院先后開展了腦細胞刀治療帕金森氏病，取得預期效果；福州總醫院開展了X刀治療顱內腫瘤，積累不少成功病例。這些新設備應用，為治療顱內疾病提供有效的補充。
2.2 全省各地神經外科隊伍不斷擴大，技術力量不斷增強
截至2005年10月，全省現有神經外科醫師近400人，現有高級職稱者達80余人。許多三級醫院引進了學科帶頭人，如泉州市第一醫院引進了神經外科專業田進軍主任，廈門中山醫院引進田新華主任、廈門市醫院引進了王占祥主任和福建省人民醫院引進李會忠主任和任新海主任，這些人才的引進為發展本地區神經外科事業提供了人才保證。許多青年醫師也走出去，前往國內著名神經外科中心學習進修，回到原來單位成為神經外科技術骨干。近些年來有條件的單位還引進一些博士，為福建神經外科隊伍注人了新鮮的血液。
協和、附一、總院、廈門市醫院、廈門中山醫院、莆田市醫院等單位先后被列為福建醫科大學的碩士研究生的授予點，目前擁有碩士生導師15位，近10年已經培養并畢業碩士研究生50余名；協和醫院也是神經外科博士授予點和博士后流動站，作為唯一一名博士生導師，協和醫院楊衛忠教授自行培養畢業博士研究生6名。這些人才培養，為我省神經外科事業發展提供了技術支持。
2.3 全省學術交流的開展和各地市學會的成立
經中華醫學會福建分會批準，福建醫學會神經外科學分會于1991年12月正式成立，并召開第一次學術交流會，之后分別召開了第二次學術交流會（1993年，南平）、第三次學術交流會（1995年，莆田）和第四次學術交流會（1998年，廈門），同期還舉行了華東六省一市神經外科學術會議，這些學術活動為我省神經外科同仁提供了基礎理論、臨床、科研、新技術、新進展以及護理等方面的經驗交流。
2000年10月，福建省醫學會神經外科學分會順利進行第二屆委員會換屆選舉，新一屆委員會在楊衛忠主任委員帶領下，團結全省神經外科同仁，開拓進取、全面開展我神經外科事業，并取得豐碩的成果。從2000年開始，每一年舉行福建省神經外科高級研討班，每二年舉辦福建省神經外科學術交流會和福建省神經外科新進展學習班，每個季度在福州地區舉行神經外科病例討論交流會，這些學術活動為全省神經外科大夫提供較好的交流平臺，有力推動全省神經外科事業的發展。
2.4 海峽兩岸學術交流蓬勃發展
2005年10月10日―15日，福建省第八次神經外科學術會議暨首屆閩臺神經外科學術交流會于在美麗的漳州花博園勝利召開，由臺灣醫事聯盟理事長高明見教授和臺灣神經外科聯盟理事長黃棣棟教授組成的臺灣醫師代表團應邀參加本次首屆閩臺神經外科交流會,來自全省各地265名神經外科醫師與臺灣寶島的21名醫學專家歡聚一堂,互相交流,共同探討當前國際神經外科發展趨勢和海峽兩岸神經外科發展狀況。大會共收到373篇海峽兩岸高質量醫學論文, 內容涵蓋顯微神經外科、導航、內鏡、血管內、鎖孔、放射、分子神經外科、神經影像以及神經外科護理等,大會設專題講座及討論、大會發言、大會交流，以及新技術、新產品的介紹與展覽等。16位臺灣醫學專家和56位我省醫學專家在大會作了精彩的發言。本次大會有力地推動我省神經外科學術的發展，促進閩臺神經外科的學術交流，促進和加強全省及海峽兩岸神經外科工作者之間的友誼和團結。會議期間，為了進一步加強與發展相互間的良好互動關系，海峽兩岸同道本著相互尊重、平等互利、相互學習、共同發展的原則，福建省醫學會神經外科分會與臺灣醫事聯盟協會簽訂海峽兩岸雙方互訪、互相交流協議書。這次大會還進行福建省醫學會神經外科學會換屆選舉并成立了第三屆委員會，楊衛忠教授連任神經外科學分會主任委員。
2007年10月11日～15日，福建省第九次神經外科學術會議暨第二屆閩臺神經外科學術交流會在泰寧大金湖畔勝利召開，臺灣醫事聯盟理事長高明見教授再次率團參加本次第二屆閩臺神經外科交流會,來自全省各地275名神經外科醫師與臺灣寶島的10名醫學專家歡聚一堂,互相交流,共同探討當前國際神經外科發展趨勢和海峽兩岸神經外科發展狀況。臺灣專家帶來的當今世界神經外科最新理論，引起我省神經外科大夫高度重視，尤其高明見教授提出“性胞免疫法”，是目前治療腫瘤的最新免疫療法，而高振興教授介紹的“神經脊柱外科新進展”，代表最前沿的學術研究新成果。會議期間，海峽兩岸專家還對“鎖孔”神經外科、微創神經外科等前沿學術研究進行廣泛的交流。大會還決定第三屆閩臺神經外科交流會將于2008年10月在寶島臺灣舉行。
2.5 神經外科基礎研究取得突破
近十幾年來，我省大力開展神經外科基礎與臨床研究，取得了豐碩的研究成果。協和醫院楊衛忠教授承擔的福建省科技廳和福建省教育廳共同資助的課題《第10號染色體上抑癌基因功能喪失與膠質瘤增殖、侵襲、血管形成及預后關系的研究》，在國內首次發現第10號染色體上抑癌基因PTEN和DMBT1基因功能喪失與膠質瘤增殖、侵襲、血管形成及預后關系密切，為今后膠質瘤基因診斷及基因治療提供了翔實的理論依據。該系列研究達到國內領先的水平，已經陸續在全國性刊物發表系列論文14篇，并獲得福建省科學技術進步獎三等獎。楊衛忠教授課題組還在欖香烯抗腫瘤和腦缺血細胞凋亡機制中也取得可喜成果，在國內外15篇。附屬第一醫院康德智教授承擔了省、部、廳級科研課題，在膠質瘤免疫治療基礎研究取得豐碩成果，林志雄主任的《人腦膠質瘤血瘤屏障與侵襲特征及其相關機制的系列研究》于2005年獲得福建省科學技術進步獎二等獎，這是我省神經外科的驕傲。福州總醫院王如密教授和王守森教授課題組在經蝶入路解剖學研究提出許多新理論，并出版了專著，為臨床手術入路提供理論依據。
【關鍵詞】 神經外科;環鉆術
環鉆術(trepanation)就是在顱骨上打孔、暴露顱內結構的外科手術[1],現有考古學證據表明這是人類歷史上第一個神經外科手術,這一手術最早可以追溯到公元前10000年[1,2]。隨著人類歷史的進步,環鉆術也得到了發展和完善,以至于今天現代神經外科開顱術中仍然能夠看到它的影子。
1 環鉆術的概念[1~3]
環鉆術這一術語起源于希臘文“τρυπαυου”,意思是鉆孔、鉆頭或環鉆。它的確切定義是:為了醫學和神學的目的,在顱骨上鉆孔、暴露顱內結構的過程。它含有4項技術內容:(1)環形鉆孔去除顱骨(圖1a);(2)鉆孔后刮除或挖除顱骨(圖1b);(3)在顱骨上做4個垂直的直線切割,去除一塊方形的顱骨(圖1c);(4)在要切除的顱骨周圍鉆若干小孔,然后將這些小孔通連以去除中間的顱骨(圖1d)。在世界各大洲的考古活動中,如中美洲、南美洲、非洲、亞洲、歐洲和太平洋島國均發現有實施環鉆術的證據,表明當時環鉆術的應用十分廣泛,幾乎遍布世界各地。
2 環鉆術的發展
2. 1 新石器時代中、早期的環鉆術[1~6] 新石器時代中、早期人們使用尖銳的石頭進行環鉆術,手術的目的是治療小兒癲癇和頭外傷造成的顱骨骨折、癲癇和頭痛。那時候人們認為癲癇的原因是顱內存在邪惡的幽靈,通過環鉆術將頭顱中邪惡的幽靈釋放出來就能緩解癲癇發作。另外,考古學家發現環圖1 環鉆術的方法
鉆術的部位多見于左顳及前額,因而推測手術的目的是用來治療頭外傷,因為古代戰場上右利手敵人易造成被攻擊者左顳受傷,攻擊也多來自前方造成前額受傷。考古學家還發現有的環鉆術部位有骨折線,這是環鉆術用于治療頭外傷更為可靠的證據。這個時代人們使用環鉆術除了用于醫療目的外,也用于宗教活動、驅除妖魔。早在10000多年前人類就能進行這種開顱手術實在是一個奇跡!但更讓人驚奇的是手術后居然有很多受術者能夠存活。考古發現很多實施環鉆術的顱骨鉆孔邊緣有新生骨形成(圖2),這表明受術者術后存活了相當長的時間。Julio對400個秘魯出土的實施過環鉆術的顱骨研究發現,250個顱骨鉆孔邊緣有新生骨生成的證據,也就是說超過50%的受術者術后存活了相當長的時間。考慮到有些環鉆術是在傷者死后進行的,所以有人推測術后存活率為70%左右。在美國和加拿大的考古發現環鉆術后存活率高達90%。圖2 秘魯出土的公元前約2000年的顱骨,顯示鉆孔周邊有新生骨形成
2.2 新石器時代末期的環鉆術[1,2,7,8] 新石器時代末期古希臘出現了一位偉大的醫學家、科學家和思想家--Hippocrates。Hippocrates(公元前460-377,圖3)生活在古希臘文明最輝煌的時期,對包括環鉆術在內的人類醫學起到了革命性的推動作用。Hippocrates是第一個將醫學和神學、巫術區分開的人,他反對以前人們認為疾病是由于邪惡的幽靈造成的觀點,認為疾病的形成是有客觀原因的,醫學是一門不同于神學的科學。他在治療病人時強調詳細了解病史、仔細觀察和檢查、對外傷要進行觸診,然后確定治療方法和判斷預后。這些與現代醫學診療病人的過程基本一致,因而后人將Hippocrates稱作醫學之父。Hippocrates不僅善于治療疾病,還注重經驗總結和理論研究,一生中寫下了大量的醫學文稿。他這些文稿被后人于古羅馬時代(主要于117-138年)收集整理成為一部醫學巨著--《Hippocrates文集》(圖4)。這部文集收錄了Hippocrates70篇各種題材的文章,包括教材、講稿、研究記錄、哲學散文和各種治療經驗。這些文章不僅包含有醫學方面的內容,也涉及倫理學并闡述了醫學與哲學的關系以及醫學不同于神學的觀點,其中《希波克拉底誓言》(Hippocratic Oath)仍是今天醫學生的必修課。Hippocrates所處的年代戰爭頻發,當時包括Hippocrates在內的醫師有很多接觸和處理頭外傷病人的機會,這促進了人們對頭外傷治療的進步。Hippocrates對人類神經外科的貢獻是他于公元前400年前后寫成了《頭外傷》(On Injuries of the Head)。書中對頭外傷進行了人類歷史上第一次分類并提出了不同類型頭外傷的治療方法。Hippocrates將頭外傷分為6類:(1)線形骨折;(2)顱骨挫傷;(3)凹陷性骨折;(4)凹痕骨折,即兵器打擊顱骨造成外板凹陷,但內板完整;(5)遠處骨折,既傷口遠處的骨折;(6)顱縫處損傷。
對線形骨折、顱骨挫傷、凹痕骨折和遠處骨折Hippocrates提倡用環鉆術進行治療,但奇怪的是他反對用環鉆術治療凹陷性骨折。Hippocrates認為同樣外力造成的顱縫處損傷較其他部位的損傷更為嚴重,預后較差。在用環鉆術處理顱縫處骨折時要避開顱縫,不能在顱縫上鉆孔,這與現代神經外科學的觀點一致,但Hippocrates沒有解釋為什么要這樣做。在處理頭外傷時Hippocrates也提倡使用切開技術,既將傷口延長擴大,目的是便于檢查骨折情況,選擇治療方法。也有學者認為切開技術有利于引流,減少感染的發生。在那個時代Hippocrates就觀察到顳部血供豐富,因而不提倡在顳部使用切開技術,同樣道理Hippocrates也禁忌在顳部實施環鉆術。Hippocrates不僅提倡用外科手術處理頭外傷,也重視外科干預的時機。他主張對頭外傷應盡早實施環鉆術,對傷情較重或暫時不能明確診斷的頭外傷應將傷口切開擴大,然后用煮熟的面粉和醋做成的糊劑充填傷口,24h后重新檢查傷口,對有指征的骨折實施環鉆術,手術一般應在傷后3天內完成。Hippocrates除了用環鉆術治療頭外傷外,還治療顱高壓造成的視力障礙。Hippocrates在他的著作中寫道“沒有明顯眼部疾患出現視力障礙時,應在頂部切開頭皮實施環鉆術,釋放下面的液體--這是這種疾病的治療方法,治療后病人能夠好轉。”新石器時代末期用于環鉆術的手術器械也有了很大的進步,由原來的石器演變成了青銅器,由原來單一的鉆演變為多種器械并用。Hippocrates描述的環鉆術手術器械主要有4種--普通鉆、帶鋸齒的鉆、探條和骨刮匙。普通鉆用于鉆孔,帶鋸齒的鉆可鋸除顱骨,探條用來探察鉆孔的深度和鉆孔底部骨質的活動度,防止損傷硬膜;骨刮匙用于探察傷口和刮除挫傷的顱骨。在那個時代環鉆術手術技術也有了長足的進步。Hippocrates強調:鉆孔需要耐心和時間,鉆孔過程中要不時地停下來觀察和用探條探察鉆孔的深度和剩余骨的活動度,防止損傷硬膜。那時環鉆的性能已大大優于以往的石器鉆,鉆孔速度加快,鉆孔過程中會產熱,因而Hippocrates提倡鉆孔時要不時地用水降溫。Hippocrates所處的年代不允許解剖人體,人們只能通過對人體的觀察和外部觸診來了解人體解剖學知識,有時也通過動物解剖來推斷人體結構。因而那時候人們對人體的解剖結構了解不多,在Hippocrates遺留下來的著作中僅有對顱縫的描述。他認為人的顱骨上有3條顱縫,分別呈希臘字母的“χ”、“τ”和“ι”形。圖3 Hippocrates(公元前460-377)雕像圖4 《Hippocrates文集》封面照片 2.3 Hippocrates之后的環鉆術[1,2,9,10] Hippocrates之后環鉆術不斷地得到傳播和發展,但不論是手術適應證還是手術技術、手術器械以及相關的解剖研究都進步不大。直到公元2世紀人類醫學史上出現了另一個里程碑式的人物--Galen,環鉆術的發展才得到了又一次的飛躍。Galen(公元129-200,圖5)出生于土耳其一個知識分子家庭。他的父親是位建筑師,但對醫學也很感興趣。在家庭的熏陶下,Galen進入醫學院校學習,先后學醫8年,28歲時被指派做專門為角斗士治病的醫師,從而積累了大量治療外傷,特別是頭外傷的經驗。6年后Galen來到了當時世界上最發達的羅馬帝國,由于他出類拔萃的醫術,很快就成為了皇家私人醫師。在皇權的保護和支持下Galen進行了大量的醫學研究和教學,并寫下了大量醫學著作。Galen的著作包括講稿、論文和書籍,總計超過400萬字。Galen十分推崇醫學實驗,包括解剖學、生理學和治療學的實驗,由此將過去的經驗醫學轉變成為經驗加實驗的醫學。圖5 Galen(公元129-200)畫像
1．1臨床資料
選取2013年7月—2014年6月在我院手術室接受治療的病人500例為觀察組，男263例，女237例；年齡14歲～60歲（37．6歲±6．8歲）；肝膽部位手術69例，骨科手術67例，胃腸手術58例，泌尿科手術56例，神經外科51例手術，五官科手術48例，婦產科手術43例，甲乳手術41例，心胸手術39例，眼科手術28例。收集2012年7月—2013年6月在我院手術室接受治療的病人500例為對照組，男259例，女241例；年齡15歲～59歲（38．1歲±6．3歲）；肝膽部位手術68例，骨科手術69例，胃腸手術57例，泌尿科手術55例，神經外科52例手術，五官科手術49例，婦產科手術42例，甲乳手術40例，心胸手術38例，眼科手術30例。入選標準：①病人精神和智力均正常，并且簽署了知情同意書；②能夠正常交流，并且能夠自行填寫調查問卷者。兩組病人年齡、病情、病程、手術類型等比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。
1．2方法
1．2．1護理方法
對照組給予常規護理。觀察組實施標準化護理，具體如下。
1．2．1．1手術室標準化護理的制訂
為了保證病人安全，提高護理質量，我院成立手術室標準化護理工作小組，由外科醫生、手術室護士、病房護士、麻醉師、質量管理委員會成員、院感科成員、病人組成，小組對標準化護理的編制步驟以及文獻的檢索、評價標準等問題進行討論，制定實施細則。工作小組針對手術室護理質量存在的問題進行根因分析，查閱專著、期刊、電子數據庫、網絡、會議論文集等所有可能獲得的文獻資料，以檢索到最全面、最好的證據，并對證據進行質量評價。工作小組依據客觀評價的結果提出編制意見，應用科研證據制定了標準化護理。隨后，工作小組在全院范圍內召開意見征求會，邀請有關專家及病人參與，針對標準化護理的科學性和實用性提出意見和建議，或者為被工作小組所忽略的證據，最后由工作小組集體討論，形成標準化護理的終稿。在臨床護理實踐中，不斷修訂、更新、完善標準化護理。將手術室標準化護理制成便于攜帶的小冊子，人手一冊，便于學習和查閱。
1．2．1．2手術室標準化護理的實施
由標準化護理工作小組對手術室全體護理人員進行培訓，并依照手術特點設立專科護理小組，設責任組長1名，組員3名。標準化護理工作小組負責制定培訓計劃、講座安排、理論與技能考核、評價及反饋。培訓老師為手術醫生和具有10年以上工作經驗的主管護師擔任，他們具有豐富的理論知識和扎實的操作技能，具有豐富的臨床帶教經驗。組長負責對手術室標準化護理工作進行質量檢查，對檢查中需要及時糾正的問題，做到及時發現、及時糾正、及時分析。護士長每月對標準化護理的實施情況歸納、總結、反饋，并在護士例會上組織全體護理人員進行問題原因分析，以持續改進護理質量。
①術前訪視。術前手術室護士訪視病房，查看病歷，掌握病人的一般情況，有無過敏史及合并癥，了解輔助檢查結果；看望病人，自我介紹，評估病人的身體狀況，了解其心理狀態；向病人介紹本院的醫療水平、手術環境、手術過程、麻醉方式、注意事項及如何配合手術等。對手術中可能發生的意外情況，給予有針對性的分析，以緩解或消除病人對手術的恐懼及顧慮，介紹本院同類手術成功的案例，增強信心，使其更好地配合手術。正確備皮，備皮時間以盡可能接近切開皮膚時間為標準，剃除體毛的面積根據手術的切口部位確定，使用電動剃刀，每次使用后均需清洗、消毒，刀片均為一次性的。手術切開皮膚前1h給予抗生素，預防手術感染。備全手術用的物品，術前全面檢查手術器械、儀器及搶救設施的性能及工作狀態，并按使用的先后順序排列整齊。術前應充分了解手術過程，熟悉解剖位置，預測術中可能發生的并發癥，提前做好預防措施，減少并發癥的發生。病人進入手術室后嚴格執行《手術安全核查制度》，手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和病人離開手術室前，共同對病人身份和手術部位等內容進行核查，以保障病人的安全。
②術中護理。調節手術室溫度、濕度，室溫維持在22℃～25℃，濕度控制在55％～60％，根據病人的感受適當調控室溫，同時注意病人保暖，輸血輸液適當加溫，術中所用灌洗液應加熱至37℃，嚴密監測體溫，以保持病人體溫≥36℃。巡回護士在整個手術過程中陪伴在病人身邊，積極主動與病人溝通，核對其姓名、住院號、床號、麻醉方式及手術部位等具體情況，向病人交代手術時必要的配合，安慰病人并耐心地解疑答惑，以緩解病人的焦慮與緊張。術中病人擺放規范而舒適，在允許的情況下盡量不過多暴露病人，盡量遮擋病人隱私部位。護士熟悉整個手術過程，術中用物準備齊全，在配合醫生操作過程中動作嫻熟精細，做到穩、準、輕，能夠自覺、主動、迅速地傳遞器械，術中避免器械碰撞，密切配合手術治療，使得整個手術過程忙而不亂、井然有序，降低了病人感官刺激，為手術贏得寶貴的時間。術中護士密切觀察病人意識及生命體征的變化情況，以確保手術安全。如手術過程中遇病情突變或病情加重，護士根據相應的應急預案沉著冷靜地處理，協助手術及麻醉者，及時準確執行各種臨時醫囑，熟練使用急救器材，并維持靜脈輸液通道暢通。對于手術時間長的病人，由于肢體保持固定位置，容易形成血凝塊，導致靜脈血栓和肺栓塞，在術中使用間歇性充氣加壓裝置預防靜脈血栓形成，30s充氣加壓1次，充氣壓力最高40mmHg（1mmHg＝0．133kPa）；雙下肢交替充氣加壓，以促進血液循環。術畢仔細清點器械，對麻醉清醒的病人，告知手術成功，將病人送返病房，并與病人及其家屬交流，交待術后的注意事項。
③術后隨訪。全身麻醉術后待病人意識清醒，拔下氣管導管，生命體征平穩后方可離開手術室。同時注意觀察病人的病情變化，加強觀察室的護理。術后進行病房隨訪，了解術后恢復情況，如病人的心理變化、飲食、大小便、康復鍛煉、傷口疼痛及傷口感染等情況，觀察固定處有無循環障礙或神經壓迫，同時進行健康教育指導，讓病人了解如何更快的恢復，安撫病人情緒，促進康復。術后隨訪發現病人傷口疼痛難忍時，指導病人正確使用鎮痛泵，配合深呼吸、聽音樂等方式轉移對疼痛的注意力。征求病人對圍術期的感受及意見，了解病人對手術室護理的滿意度，讓其感受到手術室護理人員的細心及關心。
1．2．2觀察指標
根據《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》中的手術室護理質量評價標準評價兩組病人的護理質量并比較，滿分100分。觀察并比較術后并發癥的發生情況。制定調查問卷，調查病人對護理工作的滿意度，調查醫生對護理工作的滿意度。
1．2．3統計學方法
采用SPSS17．0統計軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。
2討論
2．1手術室標準化護理能提高護理質量
本研究顯示，觀察組護理質量得分高于對照組（P＜0．05）。這是因為我院運用循證護理的方法制定了手術室標準化護理，并制成小冊子，人手一冊，隨后進行全員培訓，使護理人員全面掌握專科手術的解剖示意圖、手術步驟和手術注意事項；熟練使用手術所需儀器南；手術用物的準備；的準備；另外還包括主刀醫生姓名、手術習慣等；規范了護理文書的書寫。這樣使手術室護理人員的每一項服務、每一項操作、每一種行為都有章可循，有據可依，提高護理質量和工作效率，同時保障病人手術安全，又避免了耗材的浪費，達到手術室護理質量管理規范化、標準化，使護理質量持續改進。魏革通過加強手術室管理，使手術室綜合質量達標率從80％提升到97％。
2．2手術室標準化護理減少了術后并發癥
本研究結果顯示，觀察組病人術后感染發生率低于對照組（P＜0．05）。這是因為我院實施了手術室標準化護理，規范了術前皮膚準備，盡量接近手術時備皮，備皮范圍準確，使用電動剃刀，注意消毒，保證皮膚的完整性，減少皮膚損傷及感染機會；規范了術前抗生素的應用，術前1h應用抗生素，起到了最佳的預防術后感染的效果；術中注意保暖，加強體溫管理，促進術后傷口的愈合，這與國內其他的研究結果相一致。預防下肢深靜脈血栓的護理措施到位，降低并發癥的發生率，由實施前的4．4％降到1．0％。術前訪視及精心準備，使病人能夠更好地配合手術治療，術中適宜的干預措施，降低術后并發癥的發生。
2．3手術室標準化護理提高了病人的滿意度
本研究顯示，觀察組病人滿意度高于對照組（P＜0．05）。術前訪視，全面了解病人，加強了與病人的溝通，使病人得到親人般的關懷照顧，增強病人戰勝疾病的信心，取得她們的信任，使之滿意度增加，能夠更好地配合手術；術中服務周到細心，適時的心理疏導緩解病人的緊張情緒、消除不舒適感，為手術營造了和諧的氛圍，術中嚴密的監測，及時發現病人異常情況，立即報告醫生處理，提高了護理質量，保證手術過程順利和手術成功；術后及時隨訪，與病人建立了良好的護患關系，可緩解甚至消除病人負性情緒，利于術后恢復，護理工作得到病人的認可，滿意度隨之提高。
2．4手術室標準化護理提高了醫生滿意度
本研究顯示，標準化護理實施后醫生的滿意度高于實施前。經過標準化護理培訓后，術前精心的準備，熟悉手術過程及解剖部位，熟練地掌握儀器的使用及注意事項，這使護理人員能夠更好地配合醫生；熟悉醫生的手術習慣，想醫生之所想，與醫生的配合默契，使手術順利進行，提高了工作效率和手術成功率，使醫生的滿意度提高。
3總結
