時間：2023-01-19 19:32:32
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇神經(jīng)外科醫(yī)生總結(jié)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
醫(yī)生外科實(shí)習(xí)自我鑒定閱讀
轉(zhuǎn)眼,一個月的外科實(shí)習(xí)生涯已告一個段落,雖然這段實(shí)習(xí)有點(diǎn)累,還是挺讓人開心的.查房、換藥、寫病程錄、跟手術(shù)、學(xué)出院小結(jié),每天的生活在這樣重復(fù)的忙碌中度過.在普外科,早上七點(diǎn)半就查房,之后換藥.;當(dāng)然,在外科最苦的是跟手術(shù),往往一站就是好幾個小時,學(xué)習(xí)開化驗(yàn)單,寫病歷,換藥、拆線、上手術(shù)等。
基本上都是從零開始,我也第一次知道看似簡單的操作實(shí)施起來竟然這么困難.手術(shù)雖然不是每個都積極上臺,即使跟臺看看還是很長見識的,切甲狀腺,切膽囊,切脾,切闌尾,胃大部分切除,結(jié)腸癌根治等等.對腹腔鏡技術(shù)的了解還有介入治療都是我耳目一新.
在一個科室里待久了,感覺大家真的如同一家人一樣,老師的關(guān)心和教導(dǎo),整個科室的協(xié)作,讓忙碌的工作變得充實(shí)而快樂.外科醫(yī)生大都是性情中人,平時再好,一但做錯事,他們批評起人來不給你留一點(diǎn)的面子.等做完手術(shù)后又會和嬉嬉鬧鬧,好象沒有什么事都沒有發(fā)生一樣。
醫(yī)生做手術(shù)時壓力很大,特別是手術(shù)不順利的時候,所以我所能做的僅僅是盡量不要犯錯,否則的話真是欲哭無淚,只有挨罵了.我的帶教老師,他人好又很嚴(yán)謹(jǐn),教會了我不少東西,耐心的示范講解,都是年輕人溝通起來很容易.
表達(dá)醫(yī)生外科實(shí)習(xí)自我鑒定
外科實(shí)習(xí)小結(jié)是我在外科實(shí)習(xí)中的一次總結(jié)和回顧，在這里我學(xué)到了許多學(xué)校里學(xué)習(xí)不到的東西，外科實(shí)習(xí)小結(jié)是我在在醫(yī)院實(shí)習(xí)的一個里程碑。以下就是我的外科實(shí)習(xí)小結(jié)：
實(shí)習(xí)是每個醫(yī)學(xué)生必要不可缺少的學(xué)習(xí)階段。作為一個在臨床經(jīng)驗(yàn)上十分欠缺的初學(xué)者，除了自己的帶教老師外，病房其他的醫(yī)師、護(hù)士和患者本人都是值得請教的老師。因此，我保持謙虛、認(rèn)真的學(xué)習(xí)態(tài)度，積極參加病房所有的學(xué)習(xí)、醫(yī)療、討論等活動，從最基本的查體、病程記錄做起，逐步磨礪自己。
在進(jìn)入icu前帶教師向我講解icu內(nèi)管理制度和消毒制度，并介紹icu環(huán)境，使我對監(jiān)護(hù)室有所了解，工作起來得心應(yīng)手。特別安排專科疾病知識講座，即對胸心外科常見病的介紹，使我對胸心外科疾病有一定的認(rèn)識，有利于術(shù)后監(jiān)護(hù)。此外，還進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理方面帶教，如對病人術(shù)前教育、心理護(hù)理和生活護(hù)理。
首先使我了解中心靜脈測壓的意義和重要性，它是直接反應(yīng)左心功能和衡量血容量的客觀標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)補(bǔ)液速度和評估血容量。影響中心靜脈測壓值的因素：
①零點(diǎn)的測定;
②臥位腋中線的第四肋，半臥位腋前線的第四肋;
③病人必須在安靜下測壓;
④測壓管必須保持通暢，確保導(dǎo)管在腔靜脈或右心房;
⑤應(yīng)用呼吸機(jī)peep時，必須減去peep值，才是真正的中心靜脈壓。同一時間由老師和我分別測壓，對比我測量的準(zhǔn)確性。注意無菌，避免從測壓管注入血管活性藥物，并確保管道通暢在位。
在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，我往往把學(xué)習(xí)重心放在了操作上，而對理論學(xué)習(xí)和臨床思維的訓(xùn)練有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病種多、手術(shù)多，我極易把注意力全部放在手術(shù)操作上。所以我把多上手術(shù)、多練手作為實(shí)習(xí)的主要目的，手術(shù)后的病理生理會發(fā)生很大改變，我必須全面準(zhǔn)確的綜合病史、體征、病情程度、手術(shù)方式等多方面考慮，方能準(zhǔn)確掌握要害所在，看清本質(zhì)，理解手術(shù)對患者的影響，制定正確的處理措施。使其知其然更知其所以然，方能逐步提高其臨床工作中分析問題、解決問題的能力。
通過一個月的實(shí)習(xí)，使我對胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)有所了解，基本掌握監(jiān)護(hù)儀，呼吸機(jī)，除顫儀，微量泵等的臨床應(yīng)用和注意事項(xiàng)，并能獨(dú)立完成中心靜脈壓的檢測，氣管插管內(nèi)吸痰，護(hù)理記錄單的書寫，出入量的總結(jié)等監(jiān)護(hù)技能。最后均能通過理論和操作技能考試。
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，先進(jìn)電子儀器在臨床的普遍應(yīng)用，這對護(hù)士也提出了更高的要求，不但要有高度的責(zé)任感，還要學(xué)習(xí)重癥監(jiān)護(hù)和重癥監(jiān)護(hù)的技能。我在胸心外科重癥病房的實(shí)習(xí)中掌握重癥監(jiān)護(hù)和重癥監(jiān)護(hù)技能，對臨床護(hù)理的整體素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平有所提高。實(shí)習(xí)過程中，我了解操作的目的、意義，操作注意事項(xiàng)和操作不當(dāng)?shù)奈：π裕浯尾胖烙械牟僮鞅仨氂H身體驗(yàn)，才能掌握技巧，熟練掌握方法和技巧后才能在病人身上進(jìn)行操作。
在實(shí)習(xí)當(dāng)中。我始終以實(shí)事求是的觀點(diǎn)，嚴(yán)格要求自己，從一點(diǎn)一滴做起，因?yàn)檫@是對患者、對自己、對社會、對科學(xué)負(fù)責(zé)。
關(guān)于醫(yī)生外科實(shí)習(xí)自我鑒定
在萊陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科實(shí)習(xí)的兩個周的時間里，我感受頗深。它不僅讓我在護(hù)理上有了理論與實(shí)踐相結(jié)合的機(jī)會，也讓我充分體會到一名護(hù)理人員所應(yīng)具有的愛心和無私奉獻(xiàn)的精神。
護(hù)理是一門高尚精細(xì)的職業(yè)，同時也充滿了瑣碎與復(fù)雜，它這一突出特點(diǎn)就要求我們不僅要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，還要有一般人所沒有的奉獻(xiàn)精神。我們的服務(wù)對象是人，這也就從一種高度上要求你必須認(rèn)真善待它，不能有絲毫的馬虎大意，南丁格爾曾經(jīng)說過“護(hù)理是科學(xué)與藝術(shù)的結(jié)合”，這是對我們護(hù)理工作最好詮釋，它不僅要求我們要有良好的專業(yè)素質(zhì)與心理素質(zhì)，還要求我們要有良好的身體素質(zhì)，只有具備了這些素質(zhì)，才能在瑣碎的護(hù)理工作中游刃有余。
就其研究范圍來說，神經(jīng)外科主要研究對象是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的解剖復(fù)雜，加上人類大腦的機(jī)能的認(rèn)識并不是十分清楚，而且病人的臨床癥狀、體征千差萬別，同種、同部位的疾病可有不同的臨床表現(xiàn)，不同的臨床表現(xiàn)也可能是同一種或同一部位的疾病，這給神經(jīng)外科疾病、特別是顱內(nèi)神經(jīng)外科疾病的診斷帶來了一定的困難，例如：對于昏迷的病人，可能是顱內(nèi)疾病所致(如腫瘤、出血)，也可能是顱外疾病所致(如水電解質(zhì)紊亂、心血管疾病)，其研究范圍可能屬于外科范圍，也可能是屬于內(nèi)科疾病，因此，對于神經(jīng)外科醫(yī)生來說，面對有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人，首要的問題是確定，是否屬于本學(xué)科的研究范圍。然后才考慮治療方案。
就其治療方法上看，神經(jīng)外科的手術(shù)治療涉及大腦及其病灶，面對著人類目前還不十分清楚的、復(fù)雜結(jié)構(gòu)的、而且又是生命中樞所在的大腦，神經(jīng)外科醫(yī)生在手術(shù)前必須決定，在什么部位、以何種方式進(jìn)行手術(shù)，既達(dá)到治療目的，又對大腦正常組織損傷最小的理想術(shù)式;在手術(shù)時，必須十分熟悉大腦的局部解剖，以嫻熟的操作技巧，進(jìn)行手術(shù)操作，才能做到既損傷小，又能達(dá)到手術(shù)治療的目的，在手術(shù)后，采取何種有效的方法，促進(jìn)病人的恢復(fù)，這一切，都對神經(jīng)外科醫(yī)生的理論水平及操作技巧提出了較高的要求。
對于顱腦損傷的病人來說，時間就是生命，這就要求神經(jīng)外科醫(yī)生臨危不亂，對病人的病情進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的分析判斷，并及時采取有效的搶救及治療措施。因此，隨時準(zhǔn)備處理突發(fā)事件，也是神經(jīng)外科的特點(diǎn)之一，而具備對突發(fā)事件的應(yīng)急能力，也是神經(jīng)外科醫(yī)生必須具備的基本素質(zhì)。
在這兩個周中，在代教老師的幫助下，學(xué)習(xí)了靜脈輸液、抽血、氣管切開消毒、口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理等操作以及微量泵、心電監(jiān)護(hù)等儀器的使用，可以說基本上都是從0開始，我也第一次知道看似簡單的操作實(shí)施起來竟然這么困難。
北京張俊廷主任成功地為我母親做了腦膜瘤切除手術(shù)
我們是來自南昌的求醫(yī)者。2007年6月17日，我母親因出現(xiàn)了胸悶、手腳麻木、走路不穩(wěn)、頭痛等癥狀到南昌的一家醫(yī)院接受檢查。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)她的延髓部位有一個3厘米×3.5厘米的腦膜瘤。由于延髓部位的神經(jīng)分布較為復(fù)雜，加之我母親的年齡偏大，該醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)成功的把握不大，不愿意給我母親做這個手術(shù)。為此我們四處打聽擅長做腦腫瘤切除手術(shù)的專家。2008年初，經(jīng)朋友介紹，我?guī)е赣H來到了北京，找到了北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科的張俊廷主任。一個星期后，張俊廷主任親自為我母親做了腦膜瘤切除手術(shù)，手術(shù)持續(xù)了近5個小時（上午8點(diǎn)～下午1點(diǎn)）。張主任從手術(shù)室出來后微笑著對我說：“放心吧，瘤體切除的很干凈”。3日后，我正在食堂打飯時，一位療區(qū)的護(hù)士走過來興奮地對我說：“好消息，你母親剛剛清醒過來了，并且可以脫離呼吸機(jī)了”，我高興得蹦了起來。5日后，我母親的四肢逐漸恢復(fù)了知覺。10多天后，在我的攙扶下，母親已經(jīng)能夠坐起來了，但仍伴有眩暈及嘔吐的癥狀（神經(jīng)壓迫問題解決后頭部一時不能適應(yīng)）。半個月后，我母親已經(jīng)能在醫(yī)護(hù)人員的輔助下下床活動了。如今，我母親已經(jīng)出院5年了，身體恢復(fù)得很好，各項(xiàng)指標(biāo)一切正常。張主任真是值得我們尊敬和信服的好醫(yī)生，我們對他的感激之情真是難以表達(dá)。在此，我代表我們?nèi)蚁驈埧⊥⒅魅伪硎旧钌畹闹x意，這份恩情我們?nèi)視肋h(yuǎn)記著。最后，祝張俊廷主任及北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科的所有醫(yī)護(hù)人員工作順利、一生平安！
南昌 劉建宏
張俊廷醫(yī)生簡介：張俊廷醫(yī)生現(xiàn)為北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科主任、主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師、北京市突出貢獻(xiàn)專家，享受國務(wù)院特殊津貼。張俊廷主任從事神經(jīng)外科工作30余年，現(xiàn)負(fù)責(zé)顱底和腦干疾病的臨床、教學(xué)及科研工作，他擅長診治顱底病變、腦干病變、顱底腫瘤、腦干腫瘤、脊髓髓內(nèi)腫瘤等疾病，每年完成顱內(nèi)復(fù)雜疑難性腫瘤及脊髓內(nèi)腫瘤顯微手術(shù)近500例，無論在手術(shù)的數(shù)量、全切率及術(shù)后療效上，均達(dá)到國際領(lǐng)先水平。上世紀(jì)八十年代后期，張俊廷主任作為主要技術(shù)骨干承擔(dān)了王忠誠院士領(lǐng)導(dǎo)的“脊髓髓內(nèi)腫瘤和腦干腫瘤”這一開創(chuàng)性的攻關(guān)項(xiàng)目，并在此項(xiàng)研究工作中總結(jié)出一套完整的易于推廣的治療方案，減少了該項(xiàng)手術(shù)的副損傷，使患者的傷殘率及死亡率明顯下降。近年來，張俊廷主任主持并完成了多項(xiàng)國家級、省部級科研項(xiàng)目的研究工作，以第一作者的身份在國內(nèi)外發(fā)表學(xué)術(shù)論文50余篇，并榮獲國家級科技進(jìn)步獎、北京市科委科技進(jìn)步三等獎、中華醫(yī)學(xué)獎二等獎等多種獎項(xiàng)。
上海周良輔主任擅長做腦腫瘤切除手術(shù)
我是來自海南的求醫(yī)者，今年53歲。2006年7月份，我在本地醫(yī)院被確診患了腦干腫瘤。最初，我準(zhǔn)備在當(dāng)?shù)啬橙壖椎柔t(yī)院做手術(shù)，但主刀醫(yī)生卻說，由于我的腦干腫瘤部位特殊，手術(shù)成功的可能性只有5%，并說即便手術(shù)成功了，也有很大的幾率會復(fù)發(fā)。聽了主刀醫(yī)生的話，我的心都涼了。和妻子商議后，我們決定再找別的醫(yī)生看看。后來，經(jīng)朋友介紹，我們找到了上海華山醫(yī)院神經(jīng)外科的周良輔主任。周主任看完我的CT片后，認(rèn)為進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險并沒有那樣高，而且手術(shù)后的效果會非常好。周主任的話讓我又看到了希望。兩天后，周主任親自為我做了手術(shù)。該手術(shù)進(jìn)行了近8個小時，把周主任累得疲憊不堪，但手術(shù)非常成功。術(shù)后，周主任每天早晨都來詢問我的病情，并讓我放松心情、樹立信心。在周主任及護(hù)理人員的精心治療與護(hù)理下，不到10天的時間，我就拔掉了身上的各種管子。一個月后，周主任又為我制定了詳細(xì)的康復(fù)治療方案。現(xiàn)在，我已經(jīng)出院8年多了，每天早晨能慢跑1個小時，晚上還能跳2個小時的舞，和正常人沒有區(qū)別。是周主任和他的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)解除了我的痛苦，拯救了我的生命。上海華山醫(yī)院不愧是我國的一流醫(yī)院。作為一名復(fù)雜性腦干腫瘤患者，我真的無法用語言來表達(dá)我對周主任的感激之情。我只想說，能有周良輔主任這樣醫(yī)術(shù)精湛的醫(yī)生，真是我們患者的造化啊！
海南 王慶州
周良輔醫(yī)生簡介：周良輔醫(yī)生現(xiàn)為上海華山醫(yī)院神經(jīng)外科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、中國工程院院士、國家級突出貢獻(xiàn)專家、上海市神經(jīng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心主任、上海市華山神經(jīng)外科（集團(tuán)）研究所所長、WHO神經(jīng)研究和培訓(xùn)中心副主任、中華神經(jīng)外科學(xué)會副主委、上海中華神經(jīng)外科學(xué)會主委、上海市衛(wèi)生局專家委員會委員、國際神經(jīng)外科聯(lián)合會委員、亞太神經(jīng)外科協(xié)會執(zhí)行委員、亞太顱底外科協(xié)會執(zhí)行委員。周良輔院士1965年畢業(yè)于上海第一醫(yī)學(xué)院，1985年以客座教授的身份赴美國明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科、Mayo Clinic（梅奧診所）及UCLA神經(jīng)科學(xué)習(xí)考察。多年來，周良輔院士一直從事顯微外科、顱底外科、神經(jīng)導(dǎo)航外科、內(nèi)鏡外科、立體定向放射外科及細(xì)胞分子神經(jīng)外科的臨床、教學(xué)及科研工作，在腦動脈瘤、顱內(nèi)及脊髓腫瘤等多種神經(jīng)外科疾病的診療方面有極深的造詣，曾榮獲國家科技進(jìn)步獎、杰出外科醫(yī)生獎、上海市醫(yī)學(xué)榮譽(yù)獎、中國醫(yī)師獎等多種獎項(xiàng)。
天津楊學(xué)軍主任治好了我妹妹的腦瘤
我妹妹原本是個多才多藝、品學(xué)兼優(yōu)的好學(xué)生。可到了四年級，她的嘴開始歪斜，晚上睡覺不斷地講夢話，字也寫不好，連走路也走不穩(wěn)了。后經(jīng)去醫(yī)院檢查，她被確診患有腦瘤。腦瘤長在腦干上。在我的記憶中，從確診她患有腦瘤那一天起，媽媽的眼淚就沒有停過。當(dāng)時的無錫沒有任何一個醫(yī)院能接收她，于是我們輾轉(zhuǎn)來到了蘇州。在蘇州第二人民醫(yī)院，我們請了當(dāng)時的一位知名專家為她進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后，我妹妹整個人都變形了，嘴歪，右眼也看不見東西，好在手術(shù)還算成功。可惜好景不長，就在我妹妹小學(xué)畢業(yè)那年，她的腦瘤復(fù)發(fā)了。我們?nèi)以俅乌s去蘇州，醫(yī)生說如果再次接受手術(shù)治療的話，必須在第一次手術(shù)的刀疤上再次開刀。爸爸媽媽怕她承受不了手術(shù)的痛苦，決定讓她接受放射性r刀手術(shù)。可誰知錢花了數(shù)萬元，療效卻一點(diǎn)也沒有。后來又進(jìn)行了多次手術(shù)，醫(yī)生都麻木了，每次手術(shù)都好像只是完成一個例行任務(wù)。這對年幼的她來說太不公平了！就在我們?nèi)医^望的時候，一位醫(yī)生告訴我們天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科的楊學(xué)軍主任擅長治療各種疑難復(fù)雜的顱腦腫瘤。于是，我們來到了天津，并找到了楊學(xué)軍主任。第一次見到楊主任時的情景，令我至今難忘。當(dāng)時，楊主任在了解完我妹妹的情況后，含著眼淚走到我妹妹的身前，用他那雙大而有力的手輕輕撫摸她的頭發(fā)，說：“放心吧，叔叔會讓你好起來的！”楊主任在為我妹妹做了詳細(xì)的檢查之后，建議先為她進(jìn)行抗感染治療及其他輔助治療（第三次手術(shù)后，我妹妹的眼部發(fā)生了嚴(yán)重的感染），然后再實(shí)施手術(shù)治療。兩個星期后，楊主任針對我妹妹的病情，邀請相關(guān)科室的專家為她進(jìn)行了一次會診，并于3天后，親自為她做了腦瘤切除手術(shù)，手術(shù)非常成功。術(shù)后，楊主任每日都會為我妹妹仔細(xì)地檢查手術(shù)傷口，并耐心地詢問她的恢復(fù)情況。一個月后，經(jīng)過楊主任及護(hù)理人員的精心治療及護(hù)理，我妹妹的身體逐漸得到恢復(fù)。這之后又接受了一個月的輔助治療她就順利地出院了。如今，10年過去了，我妹妹的腦瘤沒有再復(fù)發(fā)。我們做夢都想不到我妹妹的病會這么徹底地痊愈。在最后一次復(fù)查結(jié)束后，我的爸爸媽媽哭著擁抱了楊主任！是楊主任用他精湛的醫(yī)術(shù)挽救了我妹妹的生命。在這里，我要衷心地對楊學(xué)軍主任說一聲：“謝謝您了，楊主任！”
無錫 孫婷
楊學(xué)軍醫(yī)生簡介：楊學(xué)軍醫(yī)生現(xiàn)為天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科副主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、天津醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科教研室主任、天津市神經(jīng)病學(xué)研究室主任、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)會資深專家、中國抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會委員、中國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會委員。楊學(xué)軍主任畢業(yè)后一直從事腦腫瘤疾病的臨床、教學(xué)及科研工作，擅長診治顱腦創(chuàng)傷、腦血管疾病、脊柱脊髓疾病、顱腦腫瘤等神經(jīng)外科疾病，尤其擅長腦和脊髓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤，包括腦膠質(zhì)瘤、遺傳性神經(jīng)腫瘤（神經(jīng)纖維瘤、血管母細(xì)胞瘤、室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤等）、腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤及垂體瘤等的診治。近年來，他主持并完成了多項(xiàng)國家級、省部級科研項(xiàng)目的研究工作，以第一作者的身份在國內(nèi)外發(fā)表學(xué)術(shù)論文80余篇，并榮獲國家科技進(jìn)步二等獎、天津市科技進(jìn)步一等獎、天津市科技進(jìn)步二等獎、天津市十一五特殊貢獻(xiàn)獎等多種獎項(xiàng)。
成都毛伯鏞教授治好了我的垂體腺瘤
我是來自貴州的求醫(yī)者，今年28歲。4年前，剛剛參加工作不久的我與相戀兩年的男友結(jié)婚了。婚后不長時間，我莫名其妙地出現(xiàn)了頭痛、月經(jīng)紊亂等癥狀。開始時，我以為這些癥狀是由于我對婚后的生活不適應(yīng)，內(nèi)分泌紊亂造成的，也沒有太在意。誰知不到一年的時間，我又出現(xiàn)了視力減退的癥狀。去我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后，我被查出患了垂體腺瘤，醫(yī)生建議我做開顱手術(shù)。我聽到這個消息后，幾乎暈倒。我想，我還不到30歲，這么年輕就做開顱手術(shù)，萬一留下后遺癥怎么辦。我和老公商量后，決定去成都尋找名醫(yī)，看看有什么好辦法能使我免做開顱手術(shù)。在成都，經(jīng)過打聽，我們找到了華西醫(yī)院神經(jīng)外科的毛伯鏞教授。毛教授在了解了我的病情和我的想法之后，經(jīng)過慎重的考慮，給我開了一種叫做溴隱亭的藥物。回到家后，我按照毛教授的囑咐堅(jiān)持服用此藥，病情控制得很好。不過，一個新的問題又出現(xiàn)在我的面前。我和我丈夫非常想要一個孩子，但垂體腺瘤使我并發(fā)了不孕癥。無奈之下，我再次找到了毛教授。毛教授在了解了我的苦衷之后，微笑著告訴我，他給我開的溴隱亭就有治療垂體腺瘤引起的不孕癥的作用，并針對我的病情對用藥量進(jìn)行了調(diào)整。毛教授告訴我，回去后只要堅(jiān)持服藥，就一定能懷孕。回家后，我按照毛教授的囑咐堅(jiān)持服藥，半年后果然懷孕了，垂體腺瘤也逐漸萎縮。現(xiàn)在，我女兒已經(jīng)1歲多了。在這里，我要衷心地感謝毛伯鏞教授，您不但治好了我的病，讓我避免了開顱手術(shù)，還使我擁有了做母親的幸福。
關(guān)于外科醫(yī)生工作總結(jié)精選范文 一、政治思想方面
進(jìn)行經(jīng)常性職業(yè)道德、遵紀(jì)守法、廉政警示教育。加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，貫徹教育、制度、監(jiān)督并重的預(yù)防和懲治體系。在工作中，始終堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，視病人如親人，全心全意為病人服務(wù)。樹立廉潔行醫(yī)、以病人為中心的理念，自覺抵制不正之風(fēng)，按時召開科務(wù)會，強(qiáng)化職工民主參與科室管理工作。
1、有效解決看病貴的問題：降低醫(yī)療費(fèi)用，減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，合理用藥是每一位醫(yī)生應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)，通過加強(qiáng)科室管理，藥品比例已大幅下降，在我院產(chǎn)生了較大影響，使病人切實(shí)得到實(shí)惠，減輕了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。嚴(yán)格執(zhí)行“一日清”制度，增加醫(yī)藥費(fèi)的透明度。
2、強(qiáng)化以病人為中心、以質(zhì)量為核心的服務(wù)理念：做到這一點(diǎn)，要在提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度上下功夫，誠懇認(rèn)真的工作方式、細(xì)致耐心的思想交流，與病人交朋友，用病人的口為我們做正面宣傳。采取病人信息反饋制度，及時與出院病人進(jìn)行溝通，使慕名而來的病人逐漸增加。在當(dāng)前醫(yī)療市場競爭日趨激烈的條件下，要增強(qiáng)危機(jī)意識、競爭意識和責(zé)任意識，樹立面向社會、面向患者，主動找市場、找病人的新觀念。把一切以病人為中心的思想貫穿到科室的各項(xiàng)工作的全過程。激發(fā)科室成員積極向上的精神，增強(qiáng)科室的凝聚力。培育科室精神、樹立醫(yī)務(wù)工作者整體形象，即服務(wù)一流，技術(shù)精湛，愛崗敬業(yè)，文明服務(wù)的白衣天使形象。
3、合理用藥、合理收費(fèi)，切實(shí)減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：合理用藥不僅表現(xiàn)在對癥用藥，還表現(xiàn)在藥物的合理應(yīng)用方面。不僅要加強(qiáng)對藥品各種知識的學(xué)習(xí)，特別是毒副作用的學(xué)習(xí)，還要經(jīng)常與藥劑科專家進(jìn)行溝通，真正做到合理用藥。在不影響病人治療效果的前提下，精打細(xì)算，用最少的費(fèi)用進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)，這也是我們外科努力的方向。嚴(yán)格執(zhí)行一日清制度，耐心細(xì)致的解釋病人提出的問題，讓病人明明白白看病，明明白白花費(fèi)。
二、業(yè)務(wù)方面
繼續(xù)深抓基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)，強(qiáng)化基本技能訓(xùn)練。現(xiàn)代外科發(fā)展日新月異，當(dāng)前外科主要以微創(chuàng)、提高病人生存率及生活質(zhì)量為發(fā)展方向。同時外科也是一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的醫(yī)學(xué)科目，要求我們必須有過硬的基本功方能勝任各種工作。
下半年繼續(xù)作好以下工作：
1、規(guī)范病歷書寫；
2、規(guī)范體格檢查；
3、強(qiáng)化臨床技能操作；
4、深化無菌操作技能和意識；
5、進(jìn)一步掌握各種急救技術(shù)，加強(qiáng)對各種重大創(chuàng)傷和復(fù)合傷的搶救知識和技能的培訓(xùn)。 更加全面系統(tǒng)掌握臨床醫(yī)學(xué)基本知識，外科不是一門孤立的學(xué)科，它與內(nèi)、婦、兒的學(xué)科有著密切的聯(lián)系，特別是呼吸、消化、心內(nèi)等學(xué)科知識是外科治療的基礎(chǔ)。加強(qiáng)對各科基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，掌握常見病、多發(fā)病的診斷和鑒別診斷，提高臨床治療水平，避免誤診誤治，有效防范醫(yī)療差評。
關(guān)于外科醫(yī)生工作總結(jié)精選范文
xxx是xx神經(jīng)外科的帶頭人，顱內(nèi)腫瘤、顱底疾病、血管疾病、脊髓疾病的診治和手術(shù)都很成熟，xx各地患者絡(luò)繹不絕，每個角落都是加床，危重病人占一半以上，每日平均手術(shù)在兩臺以上，現(xiàn)對今年工作加以總結(jié)。
一、學(xué)習(xí)方面
我在短暫熟悉工作環(huán)境后就參加了單獨(dú)值班和收管病人，見到了很多以前只在教科書上看到的疾病，遇到疑難問題虛心向老師請教，下班后翻書查資料鞏固知識，經(jīng)常下班后在科室一邊看書一邊等急診手術(shù)，急診手術(shù)是提高我們動手能力的好機(jī)會。通過學(xué)習(xí)使自己對神經(jīng)外科疾病有了更多認(rèn)識，對以前我院的常見病又有了新的認(rèn)識，對我院常見的顱腦外傷的診斷治療及手術(shù)的精細(xì)化、熟練化及人性化有了很大提高。通過科室老師每周授課在神經(jīng)系統(tǒng)解剖的閱片也有了一定提高。
二、考核方面
本人還利用有限的進(jìn)修時間完成了神經(jīng)顯微培訓(xùn)課程，附加難度較大的小鼠腎臟移植手術(shù)，對此學(xué)習(xí)班規(guī)定完成前兩項(xiàng)考核即可發(fā)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)顯微培訓(xùn)證書，其實(shí)腎移植還是有一定難度的，一次手術(shù)下來至少需要4個小時，這4個小時需要全神貫注，有時快結(jié)束了一針沒處理好，或者手上的力道稍沒掌握好血管就破了或是不通了，就可能全功盡棄，剛開始幾天也做不成功一例腎移植，有時候也想放棄，但是想想覺得這次學(xué)習(xí)機(jī)會不容易，而且得到領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心，我不能對不起自己和辜負(fù)幫助過我的人，經(jīng)常加班加點(diǎn)訓(xùn)練，在兩個月內(nèi)完成了三個月的培訓(xùn)課程，順利的考核過關(guān)獲得了xx醫(yī)院頒發(fā)的培訓(xùn)證書。
三、進(jìn)修方面
本人進(jìn)修期間還與xx繼續(xù)教育辦和護(hù)理部聯(lián)系，使我科一名護(hù)士順利進(jìn)修，期間共同學(xué)習(xí)、協(xié)作，為回來提高科室工作、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作打下了基礎(chǔ)。還從進(jìn)修醫(yī)院帶回許多書籍資料，手術(shù)錄像及最新的神經(jīng)系統(tǒng)解剖光盤，為我科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)提供了豐富的資料。
但是由于時間較短，要學(xué)的知識太多，以前在我院見到的病種較少，所以感覺收獲還沒有預(yù)計(jì)的大，感到還有更多需要掌握的還沒掌握，回來后要不斷鞏固收獲的知識，努力學(xué)習(xí)使自己有更大的提高。通過這次進(jìn)修學(xué)習(xí)使自己在神經(jīng)外科疾病的理論知識、診斷治療及手術(shù)技巧上均有了明顯提高，更重要的是視野的開拓，思維的拓寬，理念的轉(zhuǎn)變是我的收獲。
關(guān)于外科醫(yī)生工作總結(jié)精選范文 我自x月份參加工作至今已經(jīng)x個月了，在醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心及同事們的幫助下，較好地完成了各項(xiàng)工作任務(wù)，使自己較快地熟悉了新的工作環(huán)境，在工作態(tài)度、專業(yè)技術(shù)水平等方面均取得較大的進(jìn)步，主要有以下幾個方面：
一、端正工作態(tài)度，熱情為患者服務(wù)
作為一名醫(yī)生，為患者服務(wù)，既是責(zé)任，也是義務(wù)。我們醫(yī)院對于內(nèi)陸居民來說還是新生事物，要想在最短的時間內(nèi)做強(qiáng)做大，我認(rèn)為首先要提高服務(wù)質(zhì)量，讓每一個就診的患者滿意，并以此來擴(kuò)大我院的知名度。參加工作以后，我努力提高自己的思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)道德水平，擺正主人翁的心態(tài)，急病人所急，想病人所想，竭盡全能地為患者服務(wù)；耐心對待每一位患者，不管自己多累，都不厭其煩地做好解釋和溝通，爭取將兩好一滿意工作落實(shí)到實(shí)處。
二、認(rèn)真負(fù)責(zé)地做好醫(yī)療工作，提高專業(yè)技術(shù)水平
1、堅(jiān)持業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不放松。參加工作后我仍然堅(jiān)持每天學(xué)習(xí)，每天掌握一種疾病；同時不忘學(xué)習(xí)本專業(yè)研究的新成果，不斷汲取新的營養(yǎng)，鍛煉科研思維；
2、堅(jiān)持“精益求精，一絲不茍”的原則，工作過程中嚴(yán)格按照醫(yī)療操作常規(guī)進(jìn)行，避免醫(yī)療事故及差錯的發(fā)生；在工作中不斷豐富自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，時刻保持謙虛謹(jǐn)慎，遇到不懂的問題勇于向上級醫(yī)師請教，努力提高自己綜合分析問題和解決問題能力；嚴(yán)密觀察病情，及時準(zhǔn)確記錄病情，對患者的處理得當(dāng)；作為一名新醫(yī)生，戒驕戒躁，精神飽滿，不斷學(xué)習(xí)。
三、嚴(yán)格要求自己，積極為醫(yī)院的發(fā)展建言出力
【摘要】 總結(jié)地震后92例顱腦損傷傷員入院后調(diào)整診療模式，保持呼吸道通暢，給予脫水及鎮(zhèn)靜治療，必要時急診手術(shù)清除顱內(nèi)血腫的救治經(jīng)驗(yàn)。對于批量顱腦損傷患者提高治愈率，降低死亡率，改善預(yù)后具有重要意義。
【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷；地震傷
2008年5月12日～6月2日我院神經(jīng)外科共收治汶川地震致傷的顱腦損傷患者92例，現(xiàn)將其救治措施與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
臨床資料
1 一般資料 顱腦損傷92例，男性55例，女性37例；年齡3個月～84歲，平均40.7歲。其中輕型58例（63.04%），中型20例（21.74%），重型14例（15.22%）。所有病例均行頭顱CT檢查：頭皮挫裂傷19例，頭皮下血腫7例，顱骨線性骨折13例，凹陷骨折5例，顱底骨折7例，腦挫裂傷21例，硬膜外血腫13例，腦內(nèi)血腫7例。顱腦損傷合并休克8例（8.69%），合并不同程度擠壓綜合征21例（22.83%）；合并其他部位損傷47例。
2 救治方案
2.1 維持生命體征穩(wěn)定 面對大量傷情復(fù)雜的傷員，迅速評估傷情，評估可能危及生命的重要體征和臨床表現(xiàn)。出現(xiàn)呼吸抑制、意識障礙、顱內(nèi)壓升高、腦疝等緊急情況，立即給予對癥處理，保持吸道通暢，及時清除口腔及鼻腔分泌物、血凝塊；患者如無脊柱損傷，宜取側(cè)臥位，有利于防止嘔吐物誤吸入氣管；對嘔吐頻繁及顱底骨折后鼻腔滲血較多者現(xiàn)場行氣管插管，必要時行氣管切開術(shù)，并予以氧氣吸入。
2.2 迅速建立靜脈通道，合理使用脫水劑 測量血壓后決定治療方案。血壓穩(wěn)定且顱內(nèi)高壓癥狀明顯者，立即給予20%甘露醇125ml靜脈滴注，同時使用呋塞米40mg靜脈推注，使用脫水劑后及時導(dǎo)尿，避免尿潴留加重患者躁動；對血壓不穩(wěn)定者，迅速建立雙通道，同時快速靜脈滴注止血藥物，同時使用代血漿，血壓
2.3 傷口清創(chuàng)及手術(shù) 對開放型顱腦外傷，頭皮存在明顯活動性出血者，及時清創(chuàng)，如果存在腦組織外溢者積極術(shù)前準(zhǔn)備，急診在手術(shù)室行清創(chuàng)術(shù)及顱內(nèi)血腫清除術(shù)。對合并四肢骨折患者，應(yīng)臨時簡易固定，防止移位，待顱腦損傷病情穩(wěn)定后，請骨科醫(yī)生會診進(jìn)行處理，手術(shù)內(nèi)固定或者手法復(fù)位。雙側(cè)瞳孔散大患者直接在急救中心行錐顱鉆孔側(cè)腦室引流，同時接呼吸機(jī)行過度換氣，快速靜脈滴注甘露醇250ml，靜脈推注呋塞米40mg；若見瞳孔回縮，直接送手術(shù)室行開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)。所有地震顱腦損傷患者均先行CT掃描，在CT掃描后有手術(shù)指征者，急診行開顱手術(shù)。有合并傷者請相關(guān)專科協(xié)助處理。
3 結(jié)果
治愈出院78例，死亡3例，繼續(xù)在院治療11例。
討 論
1 地震中顱腦損傷的特點(diǎn) 地震傷具有以下基本特征：（1）突發(fā)、傷員量大；（2）傷亡分布地域廣，其半徑可達(dá)數(shù)百公里甚至更遠(yuǎn)， 造成廣闊地域內(nèi)傷亡者星羅棋布的局面，傷類、傷勢復(fù)雜［1，2］；（3）震區(qū)救治困難、救治條件有限，絕大多數(shù)人員是在建筑倒塌、毀壞、物體移位時受到猛力砸擊而傷亡，大批傷亡者被埋壓， 災(zāi)區(qū)醫(yī)療求援能力受不同程度的破壞，自救能力受損或癱瘓， 外界營救人員短期內(nèi)很難及時進(jìn)人，導(dǎo)致數(shù)量死亡率增加。
2 批量顱腦損傷治療 大批量的顱腦損傷患者的到來，要求臨時參與急救員間密切協(xié)作，要求急診科醫(yī)師和神經(jīng)外科醫(yī)師密切協(xié)作，迅速果斷做出對患者病情的判斷與處理。在地震發(fā)生后，由神經(jīng)外科派出2名資深神經(jīng)外科專科醫(yī)師協(xié)助急診科醫(yī)師工作，對來院顱腦損傷患者病情進(jìn)行評估，并按傷情輕重分類，使來院顱腦損傷患者得到及時的救治。急診科醫(yī)院和創(chuàng)傷外科醫(yī)生應(yīng)該熟練掌握鉆孔引流技術(shù)和指征，以減少腦內(nèi)出血對生命的危脅［3］。在地震的當(dāng)晚，我科進(jìn)行急診開顱術(shù)5例，行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，有效的挽救了患者的生命。
在地震發(fā)生后，相當(dāng)長的一段時間內(nèi)，有大批量顱腦損傷患者入院救治，多伴有復(fù)合傷，既要考慮到腦部又要考慮到全身情況，抓住重點(diǎn)，分清緩急，爭分奪秒地進(jìn)行搶救。我們認(rèn)為，對于批量顱腦損傷患者，及時的急診救治、藥物及手術(shù)治療、合并癥的處理，對于地震中批量顱腦損傷患者治愈率、降低死亡率，改善預(yù)后具有重要意義。
參考文獻(xiàn)
［1］唐甫斌，浦金輝，張璧，等.地震傷員的處理原則［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2007，9(3)：210.
嚴(yán)重顱腦損傷是臨床常見的腦外傷，這類損傷病情重，變化快，繼發(fā)性損傷(如腦內(nèi)出血、腦水腫)也很嚴(yán)重，其顱內(nèi)壓增高是當(dāng)前顱腦損傷救治的重點(diǎn)和難點(diǎn)，臨床治療困難，預(yù)后差。現(xiàn)在常用去骨瓣減壓作為治療不能控制的顱內(nèi)壓增高及術(shù)中突然發(fā)生的腦腫脹及腦膨出。盡管其減壓效果滿意，但也有一定的并發(fā)癥，本研究就其并發(fā)癥及其預(yù)防進(jìn)行總結(jié)。
1 臨床資料
在1999年11月至2005年6月間，本院共行去骨瓣減壓術(shù)31例，由外院轉(zhuǎn)入本院行顱骨修補(bǔ)術(shù)7例。所有病例臨床資料齊全。所有手術(shù)后患者及顱骨修補(bǔ)術(shù)患者都常規(guī)行顱腦CT檢查。本組研究的38例患者中，男30例，女8例。年齡21~65歲，平均35．2歲。
在32例因重型顱腦損傷接受急癥手術(shù)的患者中，27例同時行去骨瓣減壓，5例在接受傳統(tǒng)開顱術(shù)后再次手術(shù)行去骨瓣減壓。6例在保守治療過程中因神經(jīng)狀況惡化后實(shí)行去骨瓣減壓術(shù)。
所有在本院接受手術(shù)的患者，硬腦膜均以顳肌筋膜修補(bǔ)。轉(zhuǎn)入本院的7例患者均未行硬腦膜修補(bǔ)，而單純行硬腦膜與骨窗緣懸吊。
2 結(jié)果
38例患者中，23例(本院/外院:20/3)治療過程中出現(xiàn)過顱骨缺損側(cè)腦室擴(kuò)大；21例患者(本院/外院:17/4)存在骨缺損部不同程度的皮瓣內(nèi)陷；8例患者(本院/外院:4/4)行腦室-腹腔分流術(shù)治療進(jìn)展性腦積水； 11例(本院/外院:8/3)出現(xiàn)硬膜下積液，多出現(xiàn)于骨缺損對側(cè)的額顳頂部；6例(本院/外院:4/2)出現(xiàn)不同程度的腦萎縮；6例患者(本院/外院:3/3)出現(xiàn)顱骨缺損區(qū)下腦軟化灶；3例(本院/外院:0/3)出現(xiàn)切口腦脊液漏；5例(本院/外院:3/2)出現(xiàn)外傷后癲癇； 1例(本院/外院:1/0)出現(xiàn)遲發(fā)性腦內(nèi)出血。
為分析以上情況的發(fā)生率，據(jù)手術(shù)醫(yī)院分為兩組。在其他醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的患者中，有兩項(xiàng)并發(fā)癥明顯增高(P0．05)。
3 討論
減壓性手術(shù)通過增加顱腔容積和(或)減少顱內(nèi)容物達(dá)到減壓目的，阻止了繼發(fā)性腦損害。傳統(tǒng)的小骨瓣開顱術(shù)，往往因?yàn)楣前攴秶粔虼蠡蛘呦陆缥催_(dá)顱底，不但內(nèi)減壓作用不明顯，外減壓也不充分，腦組織通過骨緣疝出造成進(jìn)展性腦水腫，甚至發(fā)生腦壞死。術(shù)后腦疝復(fù)位不良，死殘率較高 [1]。
去骨瓣減壓從神經(jīng)外科發(fā)展的初期就應(yīng)用于治療顱內(nèi)壓增高。在許多神經(jīng)外科中心，為挽救那些神經(jīng)狀況惡化的顱腦損傷患者，至今仍然進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)減壓手術(shù)。有些神經(jīng)外科醫(yī)生甚至主張對那些有手術(shù)減壓指征的患者，應(yīng)當(dāng)在不可逆的缺血性腦損害出現(xiàn)之前就實(shí)施，而不僅是作為對治療頑固性顱內(nèi)壓增高的最后手段。目前一個引起關(guān)注的問題是減壓手術(shù)的本身可能會引起一些對患者有害的并發(fā)癥[2-3]。
去骨瓣減壓術(shù)可擴(kuò)大顱腔容積，避免顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。大骨瓣減壓術(shù)可有效擴(kuò)大顱腔容積，同時又避免了小骨瓣手術(shù)的缺點(diǎn)。但大骨瓣減壓的本身又會引起不良反應(yīng)，如減壓區(qū)皮瓣內(nèi)陷，于平臥、站立時明顯，屏氣時可突出。
大骨瓣減壓術(shù)必須遵循明確的指征。在彌漫性腦腫脹的患者中，只有在經(jīng)過48 h的強(qiáng)化治療，顱內(nèi)壓仍然高于3．33 kPa，以及腦灌注壓不能維持在9．33 kPa的患者中，才考慮實(shí)施減壓性開顱手術(shù)[2]。
凡枕部、顳部或顳頂部著力導(dǎo)致的一側(cè)額顳嚴(yán)重的對沖性腦挫裂傷，伴有嚴(yán)重的意識障礙，GSC評分
手術(shù)中突發(fā)嚴(yán)重的腦腫脹，并應(yīng)用甘露醇，增加潮氣量，控制性低血壓等方法不能控制以及腦膨出患者宜行去骨瓣減壓術(shù)。
采用去骨瓣減壓時，應(yīng)注意以下幾個方面，以減少其并發(fā)癥。
3．1 骨瓣面積應(yīng)足夠大或其下界達(dá)到顱底。暴露范圍大，容易清除失活腦組織和顱內(nèi)血腫，止血徹底。有效降低顱內(nèi)壓，改善腦血流和腦組織氧分壓，壓力容易分散，不易發(fā)生減壓窗腦組織嵌頓。下界到達(dá)顱底，可有效降低顱底壓力，可用腦壓板上抬顳葉，顯露小腦幕裂孔緣，借助生理鹽水的沖刷和漂浮作用，使疝入的腦組織松動，對腦疝的復(fù)位和預(yù)防腦疝形成有積極作用。
3．2 清除血腫及失活腦組織后，若壓力不特別大，特別是對下界達(dá)到顱底的病例，可將骨瓣咬除1/4~1/3，回置骨瓣，保持骨窗面積≥3．5 cm×3．5 cm。
3．3 術(shù)中盡可能縫合硬腦膜。若腦張力過大，可用顳肌筋膜或帽狀腱膜行擴(kuò)大硬腦膜腔減張縫合。這樣可防止感染向顱內(nèi)擴(kuò)散，防止硬膜外血液滲入蛛網(wǎng)膜下腔，減少術(shù)后腦皮質(zhì)粘連。避免切口疝形成，降低外傷性癲癇的發(fā)生率。特別是對依賴性腦積水及腦脊液漏有積極的防治作用。
3．4 術(shù)中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血者，可撕破蛛網(wǎng)膜后反復(fù)沖洗，并術(shù)后留置硬膜下引流，以引流出血性腦脊液積水腫液，并能減少術(shù)后腦血管痙攣，減少硬膜下積液的產(chǎn)生。
3．5 拔除硬膜下引流前，常規(guī)行顱腦CT檢查，并根據(jù)血腫量的大小及位置改變引流管的方向，用適當(dāng)吸力盡可能抽出殘余血腫。
3．6 術(shù)后動態(tài)觀察。由于骨瓣大，減壓速度快，減壓充分，腦挫裂傷區(qū)血管驟然減壓，微血管充血破裂，或非挫裂傷區(qū)橋靜脈，蛛網(wǎng)膜撕裂，有引起遲發(fā)性腦出血的危險。
參考文獻(xiàn)
［1］ 劉建剛，宋茂偉，嚴(yán)小紅，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱內(nèi)外減壓術(shù)對重型顱腦損傷的治療效果.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2004，19(5):445.
［2］ 楊學(xué)軍，洪國良，蘇少波.等.顱腦損傷后去骨瓣減壓并發(fā)癥的臨床分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2003，8(2):109-110.
【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)導(dǎo)航；顱腦；外科手術(shù)
【Abstract】 Objective To summarize the clinical experience and the value of neuronavigator-guided surgery.Methods 152 cases of intracranial lesions were treated with neuronavigation from April 2002 to December 2004. Results The overall mean fiducial error were 2.14±0.91 mm. Total removal was achieved in 69.1%. Postoperatively neurological functions were improved in 59.5%， unchanged in 32.2%， worsen in 15 cases， shunt surgeries in 5 cases successfully performed， no death.Conclusion Our method is reliable and accurate in neurosurgical procedures. The application of this technique improved surgical outcome and decreased surgical complications.
【Key words】 neuronavigation；crania-cerebral；surgery
神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)神經(jīng)影像技術(shù)、顯微外科和計(jì)算機(jī)技術(shù)的綜合發(fā)展應(yīng)用，其定位準(zhǔn)確率高，并提供實(shí)時跟蹤，成為神經(jīng)外科必不可少的手術(shù)設(shè)施。我院從2001年4月~2004年12月應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)（brain LAB-vector vision）行顱內(nèi)手術(shù)152例，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組152例，其中男89例，女63例，年齡5~70歲，平均41歲。其病理性質(zhì)主要有膠質(zhì)瘤50例，腦膜瘤33例，垂體瘤17例，聽神經(jīng)瘤和顱咽管瘤各9例，血管母細(xì)胞瘤和腦轉(zhuǎn)移癌各4例，腦膿腫3例，脊索瘤2例，腦蛛網(wǎng)膜囊腫2例，顱腦損傷、顱內(nèi)異物和寄生蟲各1例。癲癇16例，其中海馬硬化8例，致癇灶4例，鈣化灶2例，海綿狀血管瘤2例。病變部位于大腦半球68例，顱底47例，胼胝體、丘腦、基底節(jié)和側(cè)腦室三角部19例，小腦18例。病灶范圍1.2cm×1.4cm~6.0cm×7.5cm，81例病灶周圍有不同程度的腦水腫。
1.2 神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的手術(shù)操作
1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1天備皮，根據(jù)病變部位頭皮粘貼標(biāo)記物(mark），病灶側(cè)5枚，對側(cè)1枚，標(biāo)記物貼在頭皮移動較小的位置。行CT或MRI層厚＜3cm間隙連續(xù)掃描，掃描范圍包括病灶和標(biāo)記物。將影像學(xué)資料輸入計(jì)算機(jī)工作站，確認(rèn)標(biāo)記物并在各層面勾畫病灶范圍，重建顱腦和病灶的三維形態(tài)。做導(dǎo)航手術(shù)計(jì)劃，包括手術(shù)切口、骨窗的大小和位置、腦皮層切開的部位等。
1.2.2 導(dǎo)航術(shù)中應(yīng)用 全麻后頭架固定頭部，安裝參考架，用探針依次對各標(biāo)記物注冊（對未粘貼標(biāo)記物、標(biāo)記物脫落或懷疑標(biāo)記物移動的患者采用無標(biāo)記物注冊方式，既Z-touch激光注冊），顯示病變在頭皮的投影范圍，設(shè)計(jì)相應(yīng)的皮膚切口和骨窗位置。術(shù)中根據(jù)顯示屏出現(xiàn)的患顱腦軸位、冠狀位、矢狀位和三維圖像，掌握病灶大小、方向以及手術(shù)路徑和周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系等多方面信息。
1.2.3 手術(shù)過程 術(shù)中不使用脫水劑，大腦半球病變避免打開腦裂、腦池和行腦室穿刺以致腦脊液流失而造成腦移位，顱底病變腦脊液流失不至于病灶移位者可打開腦裂、腦池或行腦室穿刺，釋放腦脊液降低顱壓。切開硬腦膜前后及術(shù)中分別用超聲對病變進(jìn)行測量，核實(shí)病變移位方向和移位程度，正確定位病變。病變切除過程中使用導(dǎo)航探針了解病變的切除程度以及與正常結(jié)構(gòu)的距離。經(jīng)蝶竇垂體瘤手術(shù)可在導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下單鼻腔蝶竇入路，順利切除腫瘤。顳葉癲癇手術(shù)導(dǎo)航輔助常規(guī)開顱后，應(yīng)行皮層和深部腦電描記，根據(jù)結(jié)果確定顳葉皮層的切除范圍或在導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下找到側(cè)腦室顳角，選擇性海馬和杏仁核切除術(shù)，術(shù)畢應(yīng)再次行皮層腦電描記。
2 結(jié)果
平均注冊誤差（2.14±0.91）。152例顱內(nèi)病灶術(shù)中實(shí)時導(dǎo)航，全切除103例(67.8%)，其中膠質(zhì)瘤33例，腦膜瘤28例，聽神經(jīng)瘤7例，顱咽管瘤5例，腦轉(zhuǎn)移癌、血管母細(xì)胞瘤各4例，蛛網(wǎng)膜囊腫2例，腦內(nèi)破碎骨片、顱內(nèi)異物、腦膿腫和寄生蟲各1例，致癇灶16例。全切除膠質(zhì)瘤中7例功能區(qū)星形細(xì)胞瘤在實(shí)時監(jiān)控下行等體積切除術(shù)，但17例腦深部膠質(zhì)瘤行大部或次全切除， 2例聽神經(jīng)瘤術(shù)中電生理監(jiān)測，腫瘤與面神經(jīng)無法分離行大部分切除，4例顱咽管瘤由于囊壁與周圍組織粘連緊密未強(qiáng)行分離行部分切除，8例行鼻腔蝶竇手術(shù)入路的垂體腺瘤行大部切除。
癲癇患者16例行病灶全切除中，行皮質(zhì)電極監(jiān)測，根據(jù)皮質(zhì)異常放電部位8例行海馬和杏仁核切除術(shù)，3例行多處軟膜下橫切術(shù)，4例行前顳葉切除術(shù)，1例行病灶切除加胼胝體切開術(shù)。術(shù)后仍堅(jiān)持服藥治療，未再有癲癇發(fā)作。3例鞍區(qū)腫瘤患者腫瘤切除前行腦室腹腔分流術(shù)，導(dǎo)航下置管針置入分流管腦室端，其中2例腦室端穿過透明隔置入雙側(cè)側(cè)腦室，皆成功穿刺。腦膿腫患者1例行膿腫切除術(shù)，2例先行膿腫穿刺引流，導(dǎo)航下將引流管頭端順利置入膿腫中心。
本組患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)功能明顯改善者91例(59.9%)，不變者46例(30.3%)，癥狀加重者15例(9.9%)。
3 討論
傳統(tǒng)的神經(jīng)外科手術(shù)在入路設(shè)計(jì)、病變尋找以及重要組織保護(hù)方面存在一定的局限性，特別是腦深部較小病變和病變顏色、質(zhì)地同正常組織難以區(qū)別的時候，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生亦有可能找不到病變，或不能辨認(rèn)病變的邊界，往往創(chuàng)傷大，導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥。定位框架和影像學(xué)結(jié)合后雖能使顱內(nèi)病變的準(zhǔn)確性大大提高，但給病人帶來一定的痛苦并經(jīng)過繁瑣的計(jì)算，有時影響手術(shù)操作及顯露。隨著計(jì)算機(jī)影像學(xué)發(fā)展，無框架定向技術(shù)發(fā)揮，它把術(shù)前CT或MRI等影像學(xué)資料和手術(shù)實(shí)時相結(jié)合，通過探針和手術(shù)顯微鏡指導(dǎo)醫(yī)生準(zhǔn)確對病灶定位并實(shí)施切除。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)基本功能是定位準(zhǔn)確和實(shí)時跟蹤。
通過屏幕可以顯示解剖結(jié)構(gòu)和病灶的三維空間，科學(xué)判斷病灶，進(jìn)行準(zhǔn)確定位，包括皮膚切口、骨窗大小和手術(shù)入路，特別是半球病變選擇最短手術(shù)路徑［1］。根據(jù)術(shù)前制訂的手術(shù)方案，術(shù)中避免擴(kuò)大骨窗，采用探針動態(tài)跟蹤技術(shù)，并通過虛擬延長技術(shù)（look ahead view）顯示探針前方病變邊界的距離以及重要結(jié)構(gòu)，包括視神經(jīng)、內(nèi)聽道、基底動脈、腦干、重要功能區(qū)等，顯示病灶和重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，腫瘤切除程度，指導(dǎo)手術(shù)操作，提高病變切除率，減少副損傷［2］。本組152例病人利用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)行顯微外科手術(shù)，全切率達(dá)67.8%，神經(jīng)功能障礙加重者只有15例，取得理想的結(jié)果。
不同部位、不同性質(zhì)、不同大小的病變，術(shù)中處理方法不同。對于顱底不因腦移位而致病灶移位的病變，或病變較大者如腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤、垂體瘤等，筆者的經(jīng)驗(yàn)是可以打開腦裂、腦池或行腦室穿刺，釋放腦脊液降低顱壓，以利于病變的暴露；而大腦半球深部病變、較小病變、活檢手術(shù)等，術(shù)中不宜使用脫水劑，避免打開腦裂、腦池和行腦室穿刺以致腦脊液流失而造成腦移位。低級別星形細(xì)胞瘤可行等體積切除術(shù)，高度惡性膠質(zhì)瘤可先在導(dǎo)航指引下分離腫瘤大部邊界，再行分塊切除，防止腫瘤切除過程中腦組織塌陷移位；顱內(nèi)范圍小，位置深的病灶的尋找往往借助于立體定向技術(shù)，導(dǎo)航手術(shù)拋棄笨重的框架和繁瑣的計(jì)算，采用Keyhole手術(shù)，開顱范圍小，避免手術(shù)中正常組織無效暴露，出血小，亦縮短手術(shù)時間［3~4］；小骨窗手術(shù)符合微侵襲原則，創(chuàng)傷小，但應(yīng)根據(jù)病變體積，有精密手術(shù)器械和設(shè)備，由有豐富經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)師完成，同樣取得良好的效果。
神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)對癲癇手術(shù)有較大幫助，特別是致癇灶為較小病灶患者和海馬硬化患者，但不宜追求小骨窗，應(yīng)根據(jù)術(shù)前電生理定位適當(dāng)擴(kuò)大開顱范圍，以便術(shù)中行皮層電極監(jiān)測，根據(jù)結(jié)果，除行病灶切除外，再次行其他術(shù)式，追求最佳治療效果。本組病例中，2例患者行多處軟膜下橫切術(shù)，4例患者行前顳葉切除術(shù)。導(dǎo)航穿刺和導(dǎo)航活檢查術(shù)是神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)優(yōu)點(diǎn)之一，特別是顱內(nèi)病變致腦室變形移位，本組2例行術(shù)前腦室穿刺，2例腦膿腫置管引流，穿刺置管過程皆準(zhǔn)確順利，避免常規(guī)穿刺不能完成的尷尬。導(dǎo)航活檢術(shù)操作簡單，動態(tài)觀察，并可行多靶點(diǎn)穿刺。
將無框架立體定向神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)與腦磁圖結(jié)合在腦功能區(qū)及其鄰近部位的腫瘤病變顯微手術(shù)中意義重大［5］，術(shù)前腦磁圖定位的皮質(zhì)功能區(qū)傳輸?shù)缴窠?jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)制定手術(shù)計(jì)劃，術(shù)中在導(dǎo)航指引下將腦腫瘤和重要功能區(qū)位置范圍明確標(biāo)記出來，準(zhǔn)確觀察病灶距功能區(qū)距離、方位、功能區(qū)移位程度、變異情況等，比普通導(dǎo)航手術(shù)功能區(qū)定位更精確，更有利于功能區(qū)的保護(hù)，大大減少了致殘率。Ganslandt等［6］對50例病灶鄰近皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)的病人術(shù)前用MSI確定運(yùn)動區(qū)及感覺區(qū)，與神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)結(jié)合實(shí)施外科手術(shù)，最大限度地保留神經(jīng)功能，取得良好效果。研究認(rèn)為神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)與腦磁圖對腦腫瘤外科治療發(fā)揮重要的作用，特別是低級別膠質(zhì)瘤，提高全切率，降低死亡率，減少功能障礙的發(fā)生。
神經(jīng)導(dǎo)航精確度受腦移位影響，原因包括病變部位、體積、腦水腫程度、骨窗范圍、腦脊液流失、脫水劑應(yīng)用等，解決方法用術(shù)中超聲或MRI糾錯［7，8］。神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)定位準(zhǔn)確，實(shí)時導(dǎo)航，在顱內(nèi)病變應(yīng)用越來越普及，有助于提高病變切除率，保護(hù)神經(jīng)功能，降低手術(shù)并發(fā)癥。
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[關(guān)鍵詞]細(xì)胞刀；核磁共振；護(hù)理
[中圖分類號]R473[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）05（b）-078-02
細(xì)胞刀，也稱腦立體定向微電極技術(shù)，是通過微電極檢測異常細(xì)胞的生理電活動，精確定位，指導(dǎo)射頻毀損靶點(diǎn)，使對病變的治療由核團(tuán)水平提高到細(xì)胞水平，毀損灶縮小到致病的細(xì)胞上，從而大大提高了治療效果。我院自2005年4月開展細(xì)胞刀治療技術(shù)以來，45例患者進(jìn)行磁共振定位掃描，并進(jìn)行護(hù)理，現(xiàn)總結(jié)如下：
1 資料和方法
1.1 一般資料
本組45例細(xì)胞刀定位掃描患者，其中男34例，女11例，年齡57~75歲，平均66歲。其中帕金森病40例，精神障礙5例。
1.2 檢查方法
采用Toshiba ExceLART 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀。線圈為細(xì)胞刀、伽瑪?shù)痘颊叨ㄎ粚Ｓ谜痪€圈。T1加權(quán)成像采用SE序列，TR=500 ms，TE=30 ms；T2加權(quán)成像采用FSE序列，TR=5 000 ms，TE=120 ms，層厚3 mm，無間距，必要時可增加脂肪抑制成像技術(shù)。常規(guī)橫斷面、矢狀面、冠狀面三維成像技術(shù)。細(xì)胞刀系統(tǒng)包括Leksell-G型腦立體定向儀、Surgiplan計(jì)劃系統(tǒng)、Neuro generator射頻儀及FHC公司微電極記錄系統(tǒng)。
1.3 細(xì)胞刀術(shù)前定位方法
首先由神經(jīng)外科醫(yī)生在局麻下將4個頭釘緩慢旋入患者頭部。將Leksell-G型腦立體定向頭架牢固地固定在患者的頭部，頭架上有特制的直角坐標(biāo)標(biāo)志線，建立起一個特定的三維坐標(biāo)系，接著進(jìn)行影像學(xué)掃描定位（CT或MRI），定位時將定位器板（有特殊的顯影劑將顯示三維坐標(biāo)系統(tǒng)）固定在立體定向頭架上。細(xì)胞刀治療程序主要是釘固頭架，影像學(xué)定位，治療計(jì)劃設(shè)計(jì)和射頻毀損靶點(diǎn)治療四大步驟。
1.4 圖像處理
掃描結(jié)束后，掃描人員將圖像進(jìn)行調(diào)試、測量。經(jīng)磁共振與細(xì)胞刀圖像傳輸系統(tǒng)將獲得的MRI圖像輸入細(xì)胞刀設(shè)計(jì)系統(tǒng)，用細(xì)胞刀圖像定位。
1.5 護(hù)理方法
1.5.1 掃描前準(zhǔn)備與護(hù)理首先將細(xì)胞刀定位頭上帶有框架的患者安排到坐位上，如果是麻醉的患者我們將其安排在無磁車上平臥。掃描前詳細(xì)詢問患者的體內(nèi)是否裝有心臟起博器，是否含有鐵磁性物質(zhì)，如動脈瘤夾、人工假體、心臟支架。去掉身上的所有順磁性物品（手機(jī)、磁卡、硬幣、假牙、手表、鑰匙、別針、拉鎖、按扣）。如患者在細(xì)胞刀上框架時出現(xiàn)疼痛、緊張、啼哭時，我們采取心理護(hù)理的方法，介紹磁共振技術(shù)的先進(jìn)性，解釋磁共振掃描的無損傷、無副作用，掃描時間短，使患者產(chǎn)生安全感，必要時使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉。
1.5.2 掃描中的護(hù)理當(dāng)患者進(jìn)入到磁體間中時，將患者安排到掃描床上之后，把細(xì)胞刀頭架固定于患者頭上已安好的頭釘上。如果有頭部偏大、體重超重者，我們上框架時特別注意框架尺寸，把帶框架的頭部固定于頭托上，因?yàn)樗窟B接器及三個旋扭固定在掃描床上，所以我們將患者固定在頭托上時需要特別注意，不要把頭托壓壞，固定完全后，囑患者閉上眼睛，不要咳嗽，如有慢性支氣管炎者，我們給予口服可待因鎮(zhèn)咳，不要上下左右動，患者躺好后把細(xì)胞刀線圈緩緩套進(jìn)患者的頭托上，此時細(xì)胞刀科醫(yī)生用定位器進(jìn)行水平調(diào)試，一切準(zhǔn)備好后將患者送入磁體腔中心定位掃描，如果患者有幽閉癥，我們可在磁體腔中陪護(hù)患者，輕輕拉住患者的手進(jìn)行安慰，這樣可以使掃描進(jìn)行下去。
1.5.3 掃描后的護(hù)理掃描結(jié)束后，患者從磁體腔中緩緩?fù)顺鰰r，磁共振科及細(xì)胞刀科的醫(yī)生同患者家屬對患者行掃描后的護(hù)理工作，輕輕卸下頭上框架，用手托住頭托將患者從掃描床上扶起，將患者從磁體間中送入候診大廳。
2 結(jié)果
本組45例細(xì)胞刀定位掃描患者，通過選擇合理的定位方法和掃描參數(shù)，均完成了定位掃描；對圖像的處理后均獲得了滿意的圖像；對患者在掃描前、中、后進(jìn)行科學(xué)及人性化的護(hù)理，達(dá)到了滿意的臨床治療目的。
3 討論
細(xì)胞刀是運(yùn)用CT或MRI掃描尋找靶點(diǎn)區(qū)域，通過立體定向技術(shù)，根據(jù)患者不同癥狀，計(jì)算機(jī)行實(shí)時分析處理，以極小的微電極將腦定位的精確度從傳統(tǒng)手術(shù)的厘米量級提高到了百微米數(shù)量級，從細(xì)胞水平確定帕金森病、精神障礙、癲癇等患者的特定部位，是歷史上一種非常先進(jìn)的微電極、電生理功能定位設(shè)備。它可準(zhǔn)確地尋找病變部位作為靶點(diǎn)，用射頻電凝加熱的方法，就象手術(shù)刀一樣準(zhǔn)確地一次摧毀病灶，毀掉異常活動的細(xì)胞群，阻斷神經(jīng)的活動，來達(dá)到徹底治愈的目的，此時患者肢體震顫、關(guān)節(jié)僵硬、行動困難等癥狀即可消失，可以達(dá)到立竿見影的效果，且創(chuàng)傷很小；它也是目前帕金森病外科治療的發(fā)展方向，但不是所有帕金森病患者都適合細(xì)胞刀治療，對于病情晚期、全身衰竭、年齡在80歲以上者則不宜采用。
細(xì)胞刀定位的患者因年齡的差異、疾病的種類及臨床癥狀的輕重，為了保證掃描的成功率，所以對他們進(jìn)行了不同種類的掃描參數(shù)的選擇及護(hù)理，如震顫嚴(yán)重的患者，我們采用硬膜外麻醉的方法，使患者處于麻醉狀態(tài)下進(jìn)行定位掃描，護(hù)理人員陪護(hù)在磁體腔中，密切觀察患者的呼吸、脈搏及生命體征。掃描人員選擇參數(shù)時間要短，盡量保證在患者未清醒時定位掃描結(jié)束，以保證治療的順利進(jìn)行。
總之，對患者進(jìn)行掃描過程前、中、后的護(hù)理及掃描參數(shù)的合理選擇，是達(dá)到100%的掃描成功率必不可缺少的保障。
[參考文獻(xiàn)]
[1]付先明，牛朝詩.立體定向和功能性神經(jīng)外科學(xué)[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2004.
方法：通過行顳部錐顱微創(chuàng)置管腦內(nèi)血腫引流術(shù)治療44例高血壓基底節(jié)出血。
結(jié)果：術(shù)后六個月隨訪，其中ADL：I級6例；II級28例；Ⅲ級5例；IV級2例；V級1例；死亡2例。
結(jié)論：錐顱置管腦內(nèi)血腫引流術(shù)對高血壓基底節(jié)腦出血療效確切。
關(guān)鍵詞：錐顱置管 基底節(jié)腦出血 顳部鉆孔
【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）10-0128-02
腦出血在我國屬常見多發(fā)危重病，病死率高達(dá)35%～52%[1]。基底節(jié)出血占高血壓腦出血50%[2]。高血壓基底節(jié)腦出血，起病急，病情重，并發(fā)癥多，死亡率高。故研究高血壓基底節(jié)腦出血的有效治療措施方法越來越受到神經(jīng)外科醫(yī)生的重視。現(xiàn)收集我科2009年6月-2012年6月收住44例高血壓基底節(jié)腦出血患者，均行顳部錐顱置管腦內(nèi)血腫引流術(shù)。總結(jié)如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料。患者44例，其中男36例，女8例，年齡39～69歲。有明確高血壓病史36例。既往未行系統(tǒng)檢查及治療8例。
1.2 CT檢查。全組病例入院均行頭顱CT掃描。提示基底節(jié)出血，出血量按多田公式計(jì)算為30-75mL。10例有不同程度的破入腦室系統(tǒng)。
1.3 治療方法。所有患者均在局麻下行血腫側(cè)顳部錐顱血腫腔置管外引流術(shù)，沿側(cè)腦室體部方向穿刺。術(shù)中確定穿刺深度后，置入錐顱配套的12號帶芯硅膠管，根據(jù)血腫位置，置管深度約3-6cm，緩慢抽吸部分凝血塊15～30mL后，確定硅膠管位于血腫腔內(nèi)，觀察無活動性出血，縫合切口，固定引流管，開放引流。術(shù)后24小時后根據(jù)復(fù)查頭顱CT，視引流管位置血腫腔內(nèi)注入尿激酶，一般用2-3萬單位尿激酶加5-10ml生理鹽水注人，夾閉管2小時后開放；每日沖洗1～2次；并給予止血、脫水降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)、防治并發(fā)癥及對癥支持治療。
1.4 術(shù)后療效判定。術(shù)后動態(tài)復(fù)查CT，了解顱內(nèi)血腫情況，按ADL分級評估預(yù)后：I級，完全恢復(fù)日常生活；I/級，部分恢復(fù)日常生活，可獨(dú)立進(jìn)行家庭生活；II級，家庭生活需人幫助，可扶杖行走；IV級，臥床不起但意識存在；V級，植物生存狀態(tài)。
2 結(jié)果
通過術(shù)前，術(shù)后復(fù)查CT。一周血腫清除率為90.5%，2周血腫清除率為99%。術(shù)后出現(xiàn)消化道出血5例，給與積極對癥治療后治愈。1例因重癥肺部感染死亡，1例因并發(fā)腎功能衰竭家屬放棄治療死亡。術(shù)后未出現(xiàn)顱內(nèi)感染。
通過術(shù)后6個月隨訪ADL分級：I級6例；II級28例；Ⅲ級5例；IV級2例；V級1例。
3 討論
高血壓性基底節(jié)腦出血具有發(fā)病急、病情重、變化快的特點(diǎn)，其危害性表現(xiàn)在：①基底節(jié)血腫的占位效應(yīng)可直接擠壓、破壞腦的其他重要結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腦干軸性移位，繼發(fā)性加重腦損害。②血腫破入三腦室可造成梗阻性腦積水。③側(cè)腦室內(nèi)積血可阻礙腦脊液循環(huán)。顱壓驟升，加重對腦干，下丘腦的損傷。④典型基底節(jié)腦出血（殼核出血），可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、意識障礙，雙眼向出血側(cè)凝視；還可出現(xiàn)并發(fā)癥如上消化道出血、水電解質(zhì)失衡、高血糖等，且易引發(fā)多臟器功能衰竭。
開顱清除血腫會加重?fù)p傷腦組織損傷，且破人腦室血腫不易清除。對于尚未發(fā)生腦疝的患者可進(jìn)行血腫側(cè)顳部錐顱血腫腔置管外引流術(shù)。本組病歷通過顳部鉆孔沿側(cè)腦室體部方向穿刺手術(shù)方法治療基底節(jié)腦出血，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①對基底節(jié)區(qū)血腫及腦室內(nèi)血腫都有較好的清除作用；②能迅速緩解顱高壓以改善生命危象的目的。③術(shù)后對側(cè)腦室、三腦室的積血或鑄形患者同時采用側(cè)腦室引流方法，對清除側(cè)腦室、三腦室積血占位具有一定作用。④具有操作簡單，手術(shù)時間短，對腦組織損傷小，并發(fā)癥少，血腫清除率高等優(yōu)點(diǎn)。
此外，顳部鉆孔引流手術(shù)還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①穿刺部位選擇出血側(cè)。若出血量大，造成側(cè)腦室血腫鑄型，除鉆孔引流外。可再行額角鉆孔側(cè)腦室外引流，保障腦脊液引流通暢，利于血腫引流；②引流管放置時間一般不超過2周，拔管前應(yīng)夾閉引流管觀察24小時，夾閉后顱壓較高者可適當(dāng)延長置管時間；③記錄引流量及色澤，如有腦室外引流需定期化驗(yàn)?zāi)X脊液，引流不暢予無菌生理鹽水沖洗引流管，還可通過沖洗尿激酶溶解凝血塊。手術(shù)并發(fā)癥常見為顱內(nèi)感染，故術(shù)中嚴(yán)格行無菌操作，術(shù)后尿激酶沖洗時注意引流管口周圍嚴(yán)格消毒，應(yīng)用頭孢三代易透過血腦屏障的抗生素治療，可減少感染的發(fā)生。對于基底節(jié)腦出血的患者，血腫清除、病情穩(wěn)定后治療還遠(yuǎn)未結(jié)束。還應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)和維持各系統(tǒng)功能；防治各種并發(fā)癥；注意顱內(nèi)壓和腦灌注；防止腦缺血、缺氧；保護(hù)腦組織避免損傷。同時應(yīng)維持內(nèi)環(huán)境衡定，加強(qiáng)護(hù)理，增加營養(yǎng)以及進(jìn)行早期神經(jīng)功能康復(fù)鍛煉。通過積極治療，才能最終獲得理想的治療效果。
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【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)外科;環(huán)鉆術(shù)
環(huán)鉆術(shù)(trepanation)就是在顱骨上打孔、暴露顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的外科手術(shù)[1]，現(xiàn)有考古學(xué)證據(jù)表明這是人類歷史上第一個神經(jīng)外科手術(shù)，這一手術(shù)最早可以追溯到公元前10000年[1，2]。隨著人類歷史的進(jìn)步，環(huán)鉆術(shù)也得到了發(fā)展和完善，以至于今天現(xiàn)代神經(jīng)外科開顱術(shù)中仍然能夠看到它的影子。
1 環(huán)鉆術(shù)的概念[1～3]
環(huán)鉆術(shù)這一術(shù)語起源于希臘文“τρυπαυου”，意思是鉆孔、鉆頭或環(huán)鉆。它的確切定義是：為了醫(yī)學(xué)和神學(xué)的目的，在顱骨上鉆孔、暴露顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的過程。它含有4項(xiàng)技術(shù)內(nèi)容：(1)環(huán)形鉆孔去除顱骨(圖1a);(2)鉆孔后刮除或挖除顱骨(圖1b);(3)在顱骨上做4個垂直的直線切割，去除一塊方形的顱骨(圖1c);(4)在要切除的顱骨周圍鉆若干小孔，然后將這些小孔通連以去除中間的顱骨(圖1d)。在世界各大洲的考古活動中，如中美洲、南美洲、非洲、亞洲、歐洲和太平洋島國均發(fā)現(xiàn)有實(shí)施環(huán)鉆術(shù)的證據(jù)，表明當(dāng)時環(huán)鉆術(shù)的應(yīng)用十分廣泛，幾乎遍布世界各地。
2 環(huán)鉆術(shù)的發(fā)展
2. 1 新石器時代中、早期的環(huán)鉆術(shù)[1～6] 新石器時代中、早期人們使用尖銳的石頭進(jìn)行環(huán)鉆術(shù)，手術(shù)的目的是治療小兒癲癇和頭外傷造成的顱骨骨折、癲癇和頭痛。那時候人們認(rèn)為癲癇的原因是顱內(nèi)存在邪惡的幽靈，通過環(huán)鉆術(shù)將頭顱中邪惡的幽靈釋放出來就能緩解癲癇發(fā)作。另外，考古學(xué)家發(fā)現(xiàn)環(huán)圖1 環(huán)鉆術(shù)的方法
鉆術(shù)的部位多見于左顳及前額，因而推測手術(shù)的目的是用來治療頭外傷，因?yàn)楣糯鷳?zhàn)場上右利手?jǐn)橙艘自斐杀还粽咦箫D受傷，攻擊也多來自前方造成前額受傷。考古學(xué)家還發(fā)現(xiàn)有的環(huán)鉆術(shù)部位有骨折線，這是環(huán)鉆術(shù)用于治療頭外傷更為可靠的證據(jù)。這個時代人們使用環(huán)鉆術(shù)除了用于醫(yī)療目的外，也用于宗教活動、驅(qū)除妖魔。早在10000多年前人類就能進(jìn)行這種開顱手術(shù)實(shí)在是一個奇跡!但更讓人驚奇的是手術(shù)后居然有很多受術(shù)者能夠存活。考古發(fā)現(xiàn)很多實(shí)施環(huán)鉆術(shù)的顱骨鉆孔邊緣有新生骨形成(圖2)，這表明受術(shù)者術(shù)后存活了相當(dāng)長的時間。julio對400個秘魯出土的實(shí)施過環(huán)鉆術(shù)的顱骨研究發(fā)現(xiàn)，250個顱骨鉆孔邊緣有新生骨生成的證據(jù)，也就是說超過50%的受術(shù)者術(shù)后存活了相當(dāng)長的時間。考慮到有些環(huán)鉆術(shù)是在傷者死后進(jìn)行的，所以有人推測術(shù)后存活率為70%左右。在美國和加拿大的考古發(fā)現(xiàn)環(huán)鉆術(shù)后存活率高達(dá)90%。圖2 秘魯出土的公元前約2000年的顱骨，顯示鉆孔周邊有新生骨形成
2.2 新石器時代末期的環(huán)鉆術(shù)[1，2，7，8] 新石器時代末期古希臘出現(xiàn)了一位偉大的醫(yī)學(xué)家、科學(xué)家和思想家--hippocrates。hippocrates(公元前460-377，圖3)生活在古希臘文明最輝煌的時期，對包括環(huán)鉆術(shù)在內(nèi)的人類醫(yī)學(xué)起到了革命性的推動作用。hippocrates是第一個將醫(yī)學(xué)和神學(xué)、巫術(shù)區(qū)分開的人，他反對以前人們認(rèn)為疾病是由于邪惡的幽靈造成的觀點(diǎn)，認(rèn)為疾病的形成是有客觀原因的，醫(yī)學(xué)是一門不同于神學(xué)的科學(xué)。他在治療病人時強(qiáng)調(diào)詳細(xì)了解病史、仔細(xì)觀察和檢查、對外傷要進(jìn)行觸診，然后確定治療方法和判斷預(yù)后。這些與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療病人的過程基本一致，因而后人將hippocrates稱作醫(yī)學(xué)之父。hippocrates不僅善于治療疾病，還注重經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和理論研究，一生中寫下了大量的醫(yī)學(xué)文稿。他這些文稿被后人于古羅馬時代(主要于117-138年)收集整理成為一部醫(yī)學(xué)巨著--《hippocrates文集》(圖4)。這部文集收錄了hippocrates70篇各種題材的文章，包括教材、講稿、研究記錄、哲學(xué)散文和各種治療經(jīng)驗(yàn)。這些文章不僅包含有醫(yī)學(xué)方面的內(nèi)容，也涉及倫理學(xué)并闡述了醫(yī)學(xué)與哲學(xué)的關(guān)系以及醫(yī)學(xué)不同于神學(xué)的觀點(diǎn)，其中《希波克拉底誓言》(hippocratic oath)仍是今天醫(yī)學(xué)生的必修課。hippocrates所處的年代戰(zhàn)爭頻發(fā)，當(dāng)時包括hippocrates在內(nèi)的醫(yī)師有很多接觸和處理頭外傷病人的機(jī)會，這促進(jìn)了人們對頭外傷治療的進(jìn)步。hippocrates對人類神經(jīng)外科的貢獻(xiàn)是他于公元前400年前后寫成了《頭外傷》(on injuries of the head)。書中對頭外傷進(jìn)行了人類歷史上第一次分類并提出了不同類型頭外傷的治療方法。hippocrates將頭外傷分為6類：(1)線形骨折;(2)顱骨挫傷;(3)凹陷性骨折;(4)凹痕骨折，即兵器打擊顱骨造成外板凹陷，但內(nèi)板完整;(5)遠(yuǎn)處骨折，既傷口遠(yuǎn)處的骨折;(6)顱縫處損傷。
對線形骨折、顱骨挫傷、凹痕骨折和遠(yuǎn)處骨折hippocrates提倡用環(huán)鉆術(shù)進(jìn)行治療，但奇怪的是他反對用環(huán)鉆術(shù)治療凹陷性骨折。hippocrates認(rèn)為同樣外力造成的顱縫處損傷較其他部位的損傷更為嚴(yán)重，預(yù)后較差。在用環(huán)鉆術(shù)處理顱縫處骨折時要避開顱縫，不能在顱縫上鉆孔，這與現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)的觀點(diǎn)一致，但hippocrates沒有解釋為什么要這樣做。在處理頭外傷時hippocrates也提倡使用切開技術(shù)，既將傷口延長擴(kuò)大，目的是便于檢查骨折情況，選擇治療方法。也有學(xué)者認(rèn)為切開技術(shù)有利于引流，減少感染的發(fā)生。在那個時代hippocrates就觀察到顳部血供豐富，因而不提倡在顳部使用切開技術(shù)，同樣道理hippocrates也禁忌在顳部實(shí)施環(huán)鉆術(shù)。hippocrates不僅提倡用外科手術(shù)處理頭外傷，也重視外科干預(yù)的時機(jī)。他主張對頭外傷應(yīng)盡早實(shí)施環(huán)鉆術(shù)，對傷情較重或暫時不能明確診斷的頭外傷應(yīng)將傷口切開擴(kuò)大，然后用煮熟的面粉和醋做成的糊劑充填傷口，24h后重新檢查傷口，對有指征的骨折實(shí)施環(huán)鉆術(shù)，手術(shù)一般應(yīng)在傷后3天內(nèi)完成。hippocrates除了用環(huán)鉆術(shù)治療頭外傷外，還治療顱高壓造成的視力障礙。hippocrates在他的著作中寫道“沒有明顯眼部疾患出現(xiàn)視力障礙時，應(yīng)在頂部切開頭皮實(shí)施環(huán)鉆術(shù)，釋放下面的液體--這是這種疾病的治療方法，治療后病人能夠好轉(zhuǎn)。”新石器時代末期用于環(huán)鉆術(shù)的手術(shù)器械也有了很大的進(jìn)步，由原來的石器演變成了青銅器，由原來單一的鉆演變?yōu)槎喾N器械并用。hippocrates描述的環(huán)鉆術(shù)手術(shù)器械主要有4種--普通鉆、帶鋸齒的鉆、探條和骨刮匙。普通鉆用于鉆孔，帶鋸齒的鉆可鋸除顱骨，探條用來探察鉆孔的深度和鉆孔底部骨質(zhì)的活動度，防止損傷硬膜;骨刮匙用于探察傷口和刮除挫傷的顱骨。在那個時代環(huán)鉆術(shù)手術(shù)技術(shù)也有了長足的進(jìn)步。hippocrates強(qiáng)調(diào)：鉆孔需要耐心和時間，鉆孔過程中要不時地停下來觀察和用探條探察鉆孔的深度和剩余骨的活動度，防止損傷硬膜。那時環(huán)鉆的性能已大大優(yōu)于以往的石器鉆，鉆孔速度加快，鉆孔過程中會產(chǎn)熱，因而hippocrates提倡鉆孔時要不時地用水降溫。hippocrates所處的年代不允許解剖人體，人們只能通過對人體的觀察和外部觸診來了解人體解剖學(xué)知識，有時也通過動物解剖來推斷人體結(jié)構(gòu)。因而那時候人們對人體的解剖結(jié)構(gòu)了解不多，在hippocrates遺留下來的著作中僅有對顱縫的描述。他認(rèn)為人的顱骨上有3條顱縫，分別呈希臘字母的“χ”、“τ”和“ι”形。圖3 hippocrates(公元前460-377)雕像圖4 《hippocrates文集》封面照片
2.3 hippocrates之后的環(huán)鉆術(shù)[1，2，9，10] hippocrates之后環(huán)鉆術(shù)不斷地得到傳播和發(fā)展，但不論是手術(shù)適應(yīng)證還是手術(shù)技術(shù)、手術(shù)器械以及相關(guān)的解剖研究都進(jìn)步不大。直到公元2世紀(jì)人類醫(yī)學(xué)史上出現(xiàn)了另一個里程碑式的人物--galen，環(huán)鉆術(shù)的發(fā)展才得到了又一次的飛躍。galen(公元129-200，圖5)出生于土耳其一個知識分子家庭。他的父親是位建筑師，但對醫(yī)學(xué)也很感興趣。在家庭的熏陶下，galen進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)，先后學(xué)醫(yī)8年，28歲時被指派做專門為角斗士治病的醫(yī)師，從而積累了大量治療外傷，特別是頭外傷的經(jīng)驗(yàn)。6年后galen來到了當(dāng)時世界上最發(fā)達(dá)的羅馬帝國，由于他出類拔萃的醫(yī)術(shù)，很快就成為了皇家私人醫(yī)師。在皇權(quán)的保護(hù)和支持下galen進(jìn)行了大量的醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)，并寫下了大量醫(yī)學(xué)著作。galen的著作包括講稿、論文和書籍，總計(jì)超過400萬字。galen十分推崇醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)，包括解剖學(xué)、生理學(xué)和治療學(xué)的實(shí)驗(yàn)，由此將過去的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變成為經(jīng)驗(yàn)加實(shí)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)。圖5 galen(公元129-200)畫像
galen十分強(qiáng)調(diào)解剖的重要性，在他的著作中有這樣的描述，“一個人(可能指外科醫(yī)生)如果不了解重要神經(jīng)、肌肉、血管的位置，他很可能造成病人的殘疾甚至死亡。”他解剖了大量類似于人的動物，如猿、猴等，并派他的學(xué)生到戰(zhàn)場上解剖戰(zhàn)死的敵人的尸體，從而獲得了大量解剖學(xué)知識。在神經(jīng)解剖方面galen首次描述了胼胝體、腦室、中腦導(dǎo)水管、穹隆、頂蓋、松果體、垂體和顱神經(jīng)。通過實(shí)驗(yàn)galen還發(fā)現(xiàn)了周圍神經(jīng)與脊髓的關(guān)系、神經(jīng)和肌肉活動的關(guān)系以及部分顱神經(jīng)的功能。
環(huán)鉆術(shù)在galen所處的時代也獲得了巨大的進(jìn)步，首先是手術(shù)適應(yīng)證得到了擴(kuò)展，其次是手術(shù)器械得到了改進(jìn)和增加，手術(shù)技術(shù)進(jìn)一步提高。galen不僅將環(huán)鉆術(shù)用于治療，也用來進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。例如他用環(huán)鉆術(shù)打開動物的頭顱，壓迫腦室觀察動物的反應(yīng)。在頭外傷的治療上galen主張各種骨折包括凹陷性骨折都適合用環(huán)鉆術(shù)治療，手術(shù)的目的是去除或撬起骨折片、緩解顱內(nèi)壓、清除顱內(nèi)血腫、引流顱骨下面的膿液。galen也是腦積水研究的先鋒，他首次對腦積水進(jìn)行了分類，并用環(huán)鉆術(shù)進(jìn)行治療。1995年在羅馬市郊的一次考古研究中發(fā)現(xiàn)了用環(huán)鉆術(shù)治療腦積水的實(shí)物證據(jù)。當(dāng)時發(fā)現(xiàn)行過手術(shù)的顱骨骨窗位于額頂部，范圍達(dá)5cm×5cm。galen描述的環(huán)鉆術(shù)手術(shù)器械除了鉆外還有骨鉗(圖6)、骨撬(圖6)、骨鑿和硬膜保護(hù)板。當(dāng)時所用鉆最大的進(jìn)步是有了硬膜保護(hù)裝置，這個裝置主要是通過限定鉆頭的長度保護(hù)顱骨下的結(jié)構(gòu)。骨鉗能夠更安全的取除顱骨，骨撬用于撬起凹陷的顱骨，骨鑿用來擴(kuò)大骨窗和去除顱骨。在手術(shù)過程中，將硬膜保護(hù)板通過骨折線深入到顱骨和硬膜之間，用于進(jìn)一步的硬膜保護(hù)。圖6 galen描述的骨鉗(上)和骨撬(下)
在手術(shù)技術(shù)方面galen提倡病人采用坐位手術(shù)，這樣有利于術(shù)中出血的引流，保持術(shù)野清晰，在當(dāng)時沒有吸引器和良好照明的條件下這一做法無疑是一個很大的進(jìn)步。galen也十分注意術(shù)中硬膜的保護(hù)，他除了在術(shù)中使用硬膜保護(hù)板外還強(qiáng)調(diào)：鉆孔時要反復(fù)觀察鉆孔的深度和內(nèi)板的情況，避免鉆孔過深損傷顱內(nèi)結(jié)構(gòu)。galen也注意減少術(shù)中出血和術(shù)后失血，但目前還沒有發(fā)現(xiàn)他術(shù)中止血方法的證據(jù)。術(shù)后galen用兩種藥膏涂抹傷口以達(dá)到止血和治療的作用，一種是醋、蜂蜜、海鹽和雨水的混合物，另一種是草藥汁加鴿血和黑珊瑚粉。在顱骨上開較大的骨窗時galen采用兩種方法：一是先用小的鉆頭在要去除的顱骨周圍鉆若干小孔，然后用骨鑿將這些小孔通連，整個去除一塊顱骨;另一種方法是先在顱骨上鉆孔，然后用骨鑿鑿除鉆孔周圍的顱骨，逐漸擴(kuò)大骨窗。galen還觀察到并描述了術(shù)中腦膨出，但當(dāng)時包括galen在內(nèi)的醫(yī)師對此毫無辦法。heliodorus是與galen同時代的另一位杰出的醫(yī)師，他關(guān)于環(huán)鉆術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)技術(shù)和手術(shù)器械的描述與galen大體一致，但他強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同的手術(shù)部位，病人采用不同的，手術(shù)者站在不同的位置。他也提倡手術(shù)時堵塞病人的耳朵以減少病人對手術(shù)噪音產(chǎn)生的恐懼和緊張。galen和他同時代的醫(yī)師創(chuàng)造的這些有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理論和環(huán)鉆術(shù)手術(shù)技術(shù)在以后的1000多年時間里一直處于主導(dǎo)地位。在以后的歲月里隨著神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理理論的發(fā)展和其他領(lǐng)域科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步環(huán)鉆術(shù)這一古老的神經(jīng)外科手術(shù)逐步發(fā)展成了現(xiàn)在的開顱術(shù)。
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關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；個體化治療；針吸微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)
高血壓腦出血是急性腦血管病中常見疾病，是高血壓的終末期表現(xiàn)形式之一，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的一個難點(diǎn)。目前主要治療方法有：①藥物保守治療。以甘露醇、速尿、白蛋白降顱壓為主要治療手段；②是針吸微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)（采用YL-1顱內(nèi)血腫粉碎針穿刺血腫，并引流血腫）；③小骨窗顯微鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)；④小骨窗神經(jīng)內(nèi)窺鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)；⑤大骨瓣開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)。這些治療方法各有優(yōu)特點(diǎn)，各有其適應(yīng)證，相互之間不存在誰優(yōu)誰劣的問題，關(guān)鍵在于掌握好各自的適應(yīng)證，個體化的選擇治療方案。為此醫(yī)師通力合作，經(jīng)過長期實(shí)踐，不斷修正，形成一套針對高血壓腦出血患者個體化治療方案，自2008年3月～2011年3月，根據(jù)這套方案累計(jì)治療高血壓腦出血患者465例，整體上取得了較滿意的治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。 1 資料與方法
1.1 一般資料：本組465例，男247例，女218例，年齡50～88歲，平均67.5歲。血腫部位：右基底節(jié)區(qū)出血176例，左基底節(jié)出血127例，皮質(zhì)下出血78例，丘腦出血49例，小腦半球出血30例，腦干出血5例，2個以上部位出血9例，其中血腫破入側(cè)腦室159例。根據(jù)多田公式計(jì)算，血腫最大121.8 ml，最小20.5 ml，平均血腫量70.5 ml。最大一次血腫量在20～30 ml者109例，血腫量在31～60 ml者186例，血腫量在60 ml以上者170例。入院時意識狀況：清醒75例，嗜睡135例，淺昏迷186例，深昏迷87例。
1.2 方法：根據(jù)患者發(fā)病后血腫大小、出血部位、血腫進(jìn)展速度、患者意識及其惡化的速度、非手術(shù)治療效果等諸多因素綜合考慮選擇個體化治療方案。在治療過程中強(qiáng)調(diào)動態(tài)觀察，隨病情變化而及時調(diào)整治療方案，反對死板和教條。以意識，瞳孔變化、血腫部位、血腫變化、顱內(nèi)壓代償能力為主要指標(biāo)，確立治療方案。
2 結(jié)果
109例采用藥物保守治療。55例采用針吸微創(chuàng)治療，50例采用小骨窗神經(jīng)內(nèi)窺鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)，81例采用小骨窗顯微鏡下腦內(nèi)血腫清除，25例大骨瓣開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)，145例開顱內(nèi)血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)。治愈56例，好轉(zhuǎn)346例，死亡共計(jì)63例，其中37例死于嚴(yán)重的肺部感染，11例死于再次腦出血，另15例因經(jīng)濟(jì)困難放棄治療而死亡。治愈好轉(zhuǎn)率為86.5%，死亡率為13.5%。
3 討論
高血壓腦出血是一危、急、重疾病，起病急，病情進(jìn)展迅速，死亡率及致殘極高。在腦血管疾病中約占1/3，但其死亡率卻居腦血管病的首位。該病多發(fā)生在老年患者中。一旦發(fā)生，單一的非手術(shù)治療死亡率達(dá)40%～70%。傳統(tǒng)開顱手術(shù)的死亡率達(dá)28.6%，而本組采用個體化的治療策略，總體死亡率僅為13.5%，證明有其良好療效[1]。
高血壓腦出血目前主要治療方法較多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，各有其適應(yīng)證，相互之間不能替代，也不存在誰優(yōu)誰劣的問題。在選擇適宜治療方案時，應(yīng)充分考慮血腫大小、出血部位、血腫進(jìn)展速度、顱內(nèi)壓代償能力、患者意識狀況及其惡化的速度、非手術(shù)治療效果等諸多因素綜合考慮。在治療過程中強(qiáng)調(diào)動態(tài)觀察，隨病情變化而及時調(diào)整治療方案。
手術(shù)方面的體會：①凡是血腫量大于60 ml者，意識障礙進(jìn)行性加重，出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大時，腦疝前期或腦疝形成時，應(yīng)立即急診手術(shù)，在做術(shù)前準(zhǔn)備過程中，應(yīng)大劑量使用甘露醇，力爭讓散大的瞳孔縮小，為手術(shù)爭取時間，這一點(diǎn)十分重要；②發(fā)病后，短時間出血量大，病情進(jìn)展快，有昏迷的患者應(yīng)果斷行大骨瓣開顱腦內(nèi)血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)。根據(jù)我們臨床觀察，出血量越大的患者，神經(jīng)纖維斷裂數(shù)量越大，病變區(qū)域的毛細(xì)血管斷裂多，血腫周圍腦組織缺血性損傷重，加之，術(shù)中難以完全徹底清除血腫，殘留的血液分解的有害物質(zhì)加重腦的損傷，常于術(shù)區(qū)出現(xiàn)極為嚴(yán)重的腦水腫。所以即使清除腦內(nèi)血腫后，腦組織明顯踏陷，腦壓不高，也應(yīng)果斷行去骨瓣減壓術(shù)，為術(shù)后腦組織向外膨出創(chuàng)造了條件，減輕對腦深部重要結(jié)構(gòu)的壓迫，為生存與康復(fù)提供更多的機(jī)會；③無論采樣的手術(shù)方法，在清除血腫時，切勿追求血腫清除徹底，否則增加止血的難度，加重因止血而造成對腦組織新的創(chuàng)傷。通常殘留血腫在30 ml以下是安全的。如果去大骨瓣減壓的，即使血腫殘留40 ml，也是較安全的。據(jù)研究去骨減壓可以提供40～93.5 ml大小的腦組織向外膨脹空間；④皮質(zhì)下型、內(nèi)囊外側(cè)型治療效果較佳，而丘腦型、基底節(jié)內(nèi)側(cè)型常破入腦室內(nèi)治療效果相對較差。凡血腫進(jìn)入側(cè)腦室并伴有腦積水的，要盡早行雙側(cè)腦室外引流術(shù)。有時可取得意想不到的效果；⑤而對于深昏迷，雙瞳孔散大，去腦強(qiáng)直表現(xiàn)的高血壓腦出血，手術(shù)效果極差，不宜實(shí)施手術(shù)，如果患者家屬強(qiáng)烈要求者，可嘗試采用針吸微創(chuàng)法。
無論采用哪一種治療方案，在治療過程中要注意以下幾個方面，提高治療效果：①選擇方案時要綜合考慮，切忌片面，要充分體現(xiàn)生命第一，兼顧功能、微創(chuàng)優(yōu)先、早期訓(xùn)練的治療理念；②高血壓腦出血通常屬重癥患者，有條件時術(shù)后應(yīng)送ICU監(jiān)護(hù)治療；③提倡早期腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)鼻胃管持續(xù)滴注瑞高或瑞代，保證患者營養(yǎng)，防止?fàn)I養(yǎng)狀態(tài)惡化，有利于防止腸道菌群移位、消化性潰瘍出血，有利防治呼吸道感染等并發(fā)癥；④早期給予適度的呼吸支持，防止發(fā)生腦缺氧情況，造成第二次腦損害；⑤注意監(jiān)測水電解質(zhì)及酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境平衡，慎重使用甘露醇。在甘露醇使用的情況下，尤其要防止高滲性脫水與低滲性脫水的發(fā)生。一旦出現(xiàn)高滲性脫水，腦細(xì)胞皺縮，腦功能障礙加重，明顯增加死亡率，要高度重視，采取果斷措施予以處理；⑥同時還要加強(qiáng)氣道的管理。防止呼吸道感染，尤其意識恢復(fù)較遲者，常需行氣管切開術(shù)，防治呼吸道感染很重要；⑦強(qiáng)調(diào)動態(tài)復(fù)查CT的重要性，一旦發(fā)現(xiàn)患者意識加重應(yīng)考慮有腦出血增多或腦水腫加重可能，當(dāng)機(jī)立斷復(fù)查頭CT，再根據(jù)CT結(jié)果調(diào)整治療方案；⑧關(guān)于早期血壓的控制問題。孫克華等研究表明“發(fā)病早期血壓增高主要是機(jī)體為了克服顱內(nèi)壓增高和保持足夠腦灌注壓的一種代償反應(yīng)” [2-3]。因此我們認(rèn)為收縮壓應(yīng)控制在180 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）以下，但不應(yīng)低于發(fā)病前收縮壓的20%。否則過低的收縮血壓會導(dǎo)致腦灌注不足，不利于腦功能的康復(fù)，也不利于減輕腦水腫，安全渡過腦水腫高峰期。
總之，高血壓腦出血是一兇險重癥，隨著人口老齡化，此病必將引起神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生的極大觀注，提高診療效果，個體化治療是成功的關(guān)鍵。
4 參考文獻(xiàn)
[1] 段國升,朱 誠.手術(shù)學(xué)全集·神經(jīng)外科卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:304.
【摘要】 目的 探討MRI對枕骨大孔區(qū)腫瘤的診斷及術(shù)前評估價值。方法 回顧性分析24例枕骨大孔區(qū)腫瘤的MRI表現(xiàn)，其中腦膜瘤12例，神經(jīng)鞘瘤5例，室管膜瘤3例，星形細(xì)胞瘤2例，髓母細(xì)胞瘤1例，表皮樣囊腫1例，均與手術(shù)或病理結(jié)果比較。 結(jié)果 MRI對枕骨大孔區(qū)腫瘤的定位準(zhǔn)確率達(dá)95.8%(23/24)，定性診斷準(zhǔn)確率為91.7%(22/24)，對腫瘤的切除性評估準(zhǔn)確率為95.8%(23/24)。結(jié)論 MRI對顱枕骨大孔區(qū)腫瘤的定位、定性診斷及手術(shù)方案的制定具有重要意義。
【關(guān)鍵詞】 枕骨大孔區(qū);腫瘤;磁共振成像
枕骨大孔區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，該區(qū)腫瘤手術(shù)危險性高，因此手術(shù)前的準(zhǔn)確診斷及了解腫瘤的位置、腫瘤周邊結(jié)構(gòu)的關(guān)系非常重要，過去常需要多種影像學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用對其診斷和術(shù)前評估，MRI具有任意方位成像，軟組織對比分辨率高，成像參數(shù)多以無骨偽影等，使MRI成為枕骨大孔腫瘤最有用、最重要的影像學(xué)檢查方法，對該區(qū)腫瘤病變的定位和定性遠(yuǎn)比其它影像學(xué)檢查更準(zhǔn)確。本文總結(jié)枕骨大孔腫瘤的MRI特征表現(xiàn)，探討MRI對枕骨大孔區(qū)腫腫瘤的診斷和術(shù)前評估的價值。
資料和方法
1.一般資料 收集本院2006年7月～2009年3月經(jīng)MRI檢查且資料完整的24例枕骨大孔區(qū)腫瘤患者病例資料，其中男18例，女6例，年齡1～45歲，24例患者中腦膜瘤12例，神經(jīng)鞘瘤5例，室管膜瘤3例，星形細(xì)胞瘤2例，髓母細(xì)胞瘤1例，表皮樣囊腫1例。全部病例均經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)。臨床癥狀缺乏特異性，主要表現(xiàn)為枕頸部疼痛，可伴有單側(cè)肢體無力、麻木、手肌萎縮，或頸肩部和上肢灼疼，或伴有頸部活動受限等，其中2例后期出現(xiàn)呼吸困難及四肢癱瘓。
2.方法 磁共振使用PHILIPS 1.5T MR掃描議，頭顱線圈或脊柱線圈，常規(guī)矢狀面、冠狀面及橫斷面掃描，T2WI:TR 3500 ms，TE 115 ms;T1WI:TR400 ms，TE20 ms;層厚3 mm，層距0.3 mm;矩陣512×512，F(xiàn)OV 300～350 cm，激勵次數(shù)2～3次;增強(qiáng)掃描行矢狀位、橫斷位、冠狀位TSE T1WI掃描 。結(jié) 果 1.各類型腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)
(1)腦膜瘤：本組12例，位于延髓、頸髓腹側(cè)8例，側(cè)方3例，后方1例，均為單發(fā)，圓形、類圓形或不規(guī)則分葉狀，邊界清，腫瘤信號均勻11例，T1WI、T2WI均呈等信號，1例T2WI呈高信號，并內(nèi)見囊變壞死區(qū)，2例鄰近骨質(zhì)見不同程度骨質(zhì)硬化;均有延髓、頸髓不同程度受壓、移位，5例頸髓T2WI見斑片狀高信號灶，1例合并腦積水;增強(qiáng)掃描除壞死囊變區(qū)外均明顯均勻強(qiáng)化，其中5例見“腦膜尾巴”征。(圖1：A～E)
A B C D E
圖1：延頸髓后方腦膜瘤，基底節(jié)寬，延頸髓明顯受壓變細(xì);(A)矢狀面T1WI呈等信號;(B)矢狀面T2WI呈等信號，前上份見小斑片狀高信號灶，T2WI延頸髓內(nèi)見斑片狀高信號;(C、D、E)增強(qiáng)明顯強(qiáng)化。
(2)神經(jīng)鞘瘤：本組5例，位于延髓腹外側(cè)1例，延頸髓交界左側(cè)4例，2例見小斑片狀液化壞死囊變灶，2例沿C1/C2椎間孔向外生長，1例左椎動脈受壓推移，均有延髓頸髓受壓移位，增強(qiáng)掃描除液化壞死囊變區(qū)外均見明顯強(qiáng)化。(圖2：A～E)
A B C D E
圖2：C1～C2平面椎管內(nèi)脊髓左側(cè)神經(jīng)鞘瘤，向左側(cè)椎間孔生長，(A)T1WI呈稍低信號;(B)T2WI呈高信號，內(nèi)見小斑片狀液化壞壞灶，(C、D、E)增強(qiáng)掃描欠均勻強(qiáng)化，內(nèi)見條索狀不強(qiáng)化，脊髓受壓右移。
(3)室管膜瘤：本組3例，位于四腦室下部1例，頸髓2例，呈縱行、中心性生長，病灶信號不均，在T1WI上呈稍低或等信號，T2WI呈高信號，2例見囊變壞死區(qū)，2例腫瘤邊緣均見小斑片狀出血灶，延頸髓明顯增粗腫大，1例腫瘤下脊髓內(nèi)見囊腔形成，增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)部分不均勻中度強(qiáng)化。 (圖3：A～E )
A B C D E
圖3：四腦室下份室管膜瘤，邊界欠清，向枕大孔、頸椎管生長，兩側(cè)向兩側(cè)孔生長，(A)T1WI呈等、低信號，(B)T2WI呈高、稍高信號，(C、D、E)增強(qiáng)不均勻中度強(qiáng)化，延頸髓稍受壓。
(4)星形細(xì)胞瘤：本組2例，位于延、頸髓內(nèi)，呈縱行性生長，邊界不清，T1WI呈稍低信號，T2WI呈不均高信號，未見明顯囊變壞死灶，延頸髓明顯增粗腫脹，1例脊髓形成脊髓空洞，增強(qiáng)掃描2例均見輕中度強(qiáng)化，1例無明顯強(qiáng)化。
(5)髓母細(xì)胞瘤：本組1例，位于四腦室下部、小腦下蚓，向枕骨大孔、椎管內(nèi)生長，信號不均，實(shí)質(zhì)部分T1WI呈稍低信號，T2WI呈高信號，內(nèi)見囊變液化灶，增強(qiáng)實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，延、頸髓明顯受壓。
(6)表皮樣囊腫：本組1例，位于延頸交界腹側(cè)，上向橋前池、下向椎管內(nèi)生長，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，半包繞延髓、頸髓，延頸髓輕度受壓，椎動脈受壓移位，增強(qiáng)掃描未見明確強(qiáng)化。
2.綜合術(shù)前評估 本組MRI對腫瘤總的定性診斷符合率為91.7%(22/24)，枕骨大孔區(qū)腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤、室管膜瘤、星形細(xì)胞瘤、表皮樣囊腫術(shù)前定性診斷符合率分別為91.7%、100%、66.7%、100%、100%;對手術(shù)可切除性總的評估準(zhǔn)確率為95.8%(23/24)，其中可全切除的評估準(zhǔn)確率為94.2%(16/17)，次全切除的評估準(zhǔn)確率為100%，對可能出現(xiàn)顱神經(jīng)功能障礙并發(fā)癥的預(yù)測準(zhǔn)確率達(dá)87.5%(21/24)。討 論 枕骨大孔區(qū)是指一個立體空間概念，前界上起自斜坡下1/3，下至樞椎椎體上緣;后界上起自枕骨鱗部前緣，下至樞椎棘突;側(cè)方上起頸靜脈結(jié)節(jié)，下至樞椎板上緣。在枕骨大孔區(qū)內(nèi)穿行的結(jié)構(gòu)包括：腦干尾側(cè)和頸髓的嘴側(cè);后組神經(jīng)和部分頸神經(jīng);椎動脈及其分支;顱頸交界區(qū)的靜脈從和硬腦膜竇[1]。
枕骨大孔區(qū)的腦膜瘤多為單發(fā)，邊界清，呈類圓形，腫瘤廣基底與腦膜相連，T1WI、T2WI均呈等信號，增強(qiáng)后腫瘤明顯強(qiáng)化，常有腦膜尾巴征，本組資料中1例為囊性腦膜瘤，腫瘤內(nèi)液化壞死，可能腫瘤生長速度較快，血供不足所致，液化壞死灶范圍較大，T1WI呈稍低、低信號，T2WI呈高信號，周圍腫瘤組織厚薄不均，在囊性腦膜瘤中，當(dāng)腫瘤內(nèi)液化壞死囊變區(qū)較大，周圍余下腫瘤組織較薄時，類似囊腫，鑒別時有一定的困難[2];神經(jīng)鞘瘤形態(tài)不規(guī)整，邊界清，沿神經(jīng)走行生長，T2WI呈高信號，壞死囊變多見，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化;星形細(xì)胞瘤為髓內(nèi)腫瘤，病灶邊界不清，增強(qiáng)不均輕中度強(qiáng)化;髓母細(xì)胞瘤發(fā)生部位主要位于小腦蚓部或后髓帆，好發(fā)于男性兒童，T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈高信號，可發(fā)生囊變，增強(qiáng)中等或明顯強(qiáng)化，易發(fā)生種植性轉(zhuǎn)移;表皮樣囊腫特征性表現(xiàn)為匐行性生長，沿鄰近蛛網(wǎng)膜下腔塑形發(fā)展，可繞相鄰組織結(jié)構(gòu)，病灶邊界清，大部分信號均勻，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強(qiáng)未見強(qiáng)化;而室管膜瘤組，相對位于顱內(nèi)的室管膜瘤的出血率明顯增高，而且出血多位于腫瘤邊緣，可能是由于頸椎活動多，尤其顱頸聯(lián)合部活動更加頻繁，在活動過程中，室管膜瘤與相鄰組織之間相互牽拉滑動，導(dǎo)致腫瘤供血動脈與表面靜脈反復(fù)少量出血，腫瘤上下兩端的牽拉力大于腫瘤中間部位，出血多見于腫瘤的頭端或尾端，雖然此征象也見于其他脊髓富血供性腫瘤，但出現(xiàn)此征象均可提示室管膜瘤[3，4]。與手術(shù)后病理比較，本組資料腦膜瘤組，1例誤診為神經(jīng)鞘瘤，主要原因?yàn)槟[瘤基底部分緊貼舌下神經(jīng)管，T2WI信號較高，與常見腦膜瘤信號特點(diǎn)有一定的差異，且腫瘤內(nèi)液化囊變較多，增強(qiáng)未見腦膜尾巴征而導(dǎo)致誤診;髓母細(xì)胞瘤組1例術(shù)前MRI誤診為室管膜瘤，主要原因?yàn)槟[瘤范圍較大，定位錯誤，腫瘤形態(tài)表現(xiàn)不典型，生長方式與室管膜瘤近似。雖然MRI圖像上腫瘤的信號強(qiáng)度與腫瘤的病理組織成分有直接的相關(guān)性，但是僅依靠腫瘤的信號強(qiáng)度變化做出腫瘤的定性診斷仍有一定的困難， MRI圖像上腫瘤的形態(tài)表現(xiàn)，特別是根據(jù)腫瘤的位置及毗鄰關(guān)系，再推斷腫瘤的起源是MRI定性診斷的關(guān)鍵，本組資料中1例腫瘤因定位的錯誤而導(dǎo)致定性的錯誤。MRI對枕骨大孔區(qū)腫瘤顯示直觀、具體，同時能直接顯示延、頸髓的受壓程度及信號改變，對病情評估及預(yù)后判斷有重要的意義[5];臨床上延頸髓的水腫程度是髓外腫瘤侵犯延頸髓軟膜程度的重要指征[6];由于無骨偽影的存在，而且血管存在流空效應(yīng)，MRI能清楚直接顯示血管本身的改變，能清楚了解血管的受壓、移位情況及受腫瘤包繞程度。
由于枕骨大孔區(qū)腫瘤位置深，與血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要以枕骨大孔區(qū)綜合征或頸髓病癥出現(xiàn)，鑒別診斷上主要與脫髓鞘性病變、環(huán)枕畸形、運(yùn)動神經(jīng)元病、粘連性蛛網(wǎng)膜炎等鑒別，由于這些疾病均為非腫瘤性病變，在MRI圖像上無明顯的占位效應(yīng)，因此很容易鑒別。
MRI對枕骨大孔腫瘤術(shù)前評估，能了解到以下情況：①腫瘤的大小;②腫瘤大部分位于硬膜外還是硬膜下;③腫瘤與枕骨大孔的位置關(guān)系，主于枕骨大孔區(qū)腹側(cè)、腹外側(cè)還是背側(cè);④腫瘤有何形態(tài)學(xué)特點(diǎn);⑤哪側(cè)椎動脈為優(yōu)勢，椎動脈是否受裹或移位及移位方向;⑥腫瘤與頸靜脈球、頸靜脈孔及舌下神經(jīng)管的關(guān)系;⑦靜脈引流的形式及哪側(cè)乙狀竇和頸靜脈球?yàn)閮?yōu)勢側(cè)[1]。本組資料術(shù)前評估可全切除的17例中，1例腫瘤在術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與左側(cè)椎動脈、延頸髓均粘連緊密，無法全切除后大部分切除，分析評估錯誤主要原因有：①對延頸髓水腫與軟膜受侵犯程度的關(guān)系考慮不足，因延頸髓的水腫是延頸髓軟膜受侵犯的重要指征;②MRI圖像無法判斷腫瘤與延頸髓之間蛛網(wǎng)膜層的情況，因蛛網(wǎng)膜層是否缺失是判斷腫瘤與延頸髓或顱內(nèi)血管粘連程度的重要征象[6];MRI對枕骨大孔腫瘤術(shù)前評估，是神經(jīng)外科醫(yī)生尋找風(fēng)險與收益之間平衡點(diǎn)的重要依據(jù)，是關(guān)系到病人術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的高低，因此MRI對枕骨大孔區(qū)腫瘤的術(shù)前評估對指導(dǎo)手術(shù)治療、降低手術(shù)風(fēng)險、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及提高病人術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量均有重要的意義。
總之，MRI應(yīng)作為對枕骨大孔區(qū)腫瘤診斷一種常規(guī)檢查，MRI能清楚地確定腫瘤位置、涉及范圍和它周圍的毗鄰關(guān)系，以提供給臨床最全面的、最準(zhǔn)確的診斷的術(shù)前評估信息。
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1．1臨床資料
選取2013年7月—2014年6月在我院手術(shù)室接受治療的病人500例為觀察組，男263例，女237例；年齡14歲～60歲（37．6歲±6．8歲）；肝膽部位手術(shù)69例，骨科手術(shù)67例，胃腸手術(shù)58例，泌尿科手術(shù)56例，神經(jīng)外科51例手術(shù)，五官科手術(shù)48例，婦產(chǎn)科手術(shù)43例，甲乳手術(shù)41例，心胸手術(shù)39例，眼科手術(shù)28例。收集2012年7月—2013年6月在我院手術(shù)室接受治療的病人500例為對照組，男259例，女241例；年齡15歲～59歲（38．1歲±6．3歲）；肝膽部位手術(shù)68例，骨科手術(shù)69例，胃腸手術(shù)57例，泌尿科手術(shù)55例，神經(jīng)外科52例手術(shù)，五官科手術(shù)49例，婦產(chǎn)科手術(shù)42例，甲乳手術(shù)40例，心胸手術(shù)38例，眼科手術(shù)30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①病人精神和智力均正常，并且簽署了知情同意書；②能夠正常交流，并且能夠自行填寫調(diào)查問卷者。兩組病人年齡、病情、病程、手術(shù)類型等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。
1．2方法
1．2．1護(hù)理方法
對照組給予常規(guī)護(hù)理。觀察組實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理，具體如下。
1．2．1．1手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理的制訂
為了保證病人安全，提高護(hù)理質(zhì)量，我院成立手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理工作小組，由外科醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士、麻醉師、質(zhì)量管理委員會成員、院感科成員、病人組成，小組對標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理的編制步驟以及文獻(xiàn)的檢索、評價標(biāo)準(zhǔn)等問題進(jìn)行討論，制定實(shí)施細(xì)則。工作小組針對手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量存在的問題進(jìn)行根因分析，查閱專著、期刊、電子數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)、會議論文集等所有可能獲得的文獻(xiàn)資料，以檢索到最全面、最好的證據(jù)，并對證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評價。工作小組依據(jù)客觀評價的結(jié)果提出編制意見，應(yīng)用科研證據(jù)制定了標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理。隨后，工作小組在全院范圍內(nèi)召開意見征求會，邀請有關(guān)專家及病人參與，針對標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理的科學(xué)性和實(shí)用性提出意見和建議，或者為被工作小組所忽略的證據(jù)，最后由工作小組集體討論，形成標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理的終稿。在臨床護(hù)理實(shí)踐中，不斷修訂、更新、完善標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理。將手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理制成便于攜帶的小冊子，人手一冊，便于學(xué)習(xí)和查閱。
1．2．1．2手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理的實(shí)施
由標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理工作小組對手術(shù)室全體護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，并依照手術(shù)特點(diǎn)設(shè)立專科護(hù)理小組，設(shè)責(zé)任組長1名，組員3名。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理工作小組負(fù)責(zé)制定培訓(xùn)計(jì)劃、講座安排、理論與技能考核、評價及反饋。培訓(xùn)老師為手術(shù)醫(yī)生和具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師擔(dān)任，他們具有豐富的理論知識和扎實(shí)的操作技能，具有豐富的臨床帶教經(jīng)驗(yàn)。組長負(fù)責(zé)對手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)量檢查，對檢查中需要及時糾正的問題，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時糾正、及時分析。護(hù)士長每月對標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理的實(shí)施情況歸納、總結(jié)、反饋，并在護(hù)士例會上組織全體護(hù)理人員進(jìn)行問題原因分析，以持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。
①術(shù)前訪視。術(shù)前手術(shù)室護(hù)士訪視病房，查看病歷，掌握病人的一般情況，有無過敏史及合并癥，了解輔助檢查結(jié)果；看望病人，自我介紹，評估病人的身體狀況，了解其心理狀態(tài)；向病人介紹本院的醫(yī)療水平、手術(shù)環(huán)境、手術(shù)過程、麻醉方式、注意事項(xiàng)及如何配合手術(shù)等。對手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況，給予有針對性的分析，以緩解或消除病人對手術(shù)的恐懼及顧慮，介紹本院同類手術(shù)成功的案例，增強(qiáng)信心，使其更好地配合手術(shù)。正確備皮，備皮時間以盡可能接近切開皮膚時間為標(biāo)準(zhǔn)，剃除體毛的面積根據(jù)手術(shù)的切口部位確定，使用電動剃刀，每次使用后均需清洗、消毒，刀片均為一次性的。手術(shù)切開皮膚前1h給予抗生素，預(yù)防手術(shù)感染。備全手術(shù)用的物品，術(shù)前全面檢查手術(shù)器械、儀器及搶救設(shè)施的性能及工作狀態(tài)，并按使用的先后順序排列整齊。術(shù)前應(yīng)充分了解手術(shù)過程，熟悉解剖位置，預(yù)測術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥，提前做好預(yù)防措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生。病人進(jìn)入手術(shù)室后嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前，共同對病人身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查，以保障病人的安全。
②術(shù)中護(hù)理。調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度、濕度，室溫維持在22℃～25℃，濕度控制在55％～60％，根據(jù)病人的感受適當(dāng)調(diào)控室溫，同時注意病人保暖，輸血輸液適當(dāng)加溫，術(shù)中所用灌洗液應(yīng)加熱至37℃，嚴(yán)密監(jiān)測體溫，以保持病人體溫≥36℃。巡回護(hù)士在整個手術(shù)過程中陪伴在病人身邊，積極主動與病人溝通，核對其姓名、住院號、床號、麻醉方式及手術(shù)部位等具體情況，向病人交代手術(shù)時必要的配合，安慰病人并耐心地解疑答惑，以緩解病人的焦慮與緊張。術(shù)中病人擺放規(guī)范而舒適，在允許的情況下盡量不過多暴露病人，盡量遮擋病人隱私部位。護(hù)士熟悉整個手術(shù)過程，術(shù)中用物準(zhǔn)備齊全，在配合醫(yī)生操作過程中動作嫻熟精細(xì)，做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，能夠自覺、主動、迅速地傳遞器械，術(shù)中避免器械碰撞，密切配合手術(shù)治療，使得整個手術(shù)過程忙而不亂、井然有序，降低了病人感官刺激，為手術(shù)贏得寶貴的時間。術(shù)中護(hù)士密切觀察病人意識及生命體征的變化情況，以確保手術(shù)安全。如手術(shù)過程中遇病情突變或病情加重，護(hù)士根據(jù)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案沉著冷靜地處理，協(xié)助手術(shù)及麻醉者，及時準(zhǔn)確執(zhí)行各種臨時醫(yī)囑，熟練使用急救器材，并維持靜脈輸液通道暢通。對于手術(shù)時間長的病人，由于肢體保持固定位置，容易形成血凝塊，導(dǎo)致靜脈血栓和肺栓塞，在術(shù)中使用間歇性充氣加壓裝置預(yù)防靜脈血栓形成，30s充氣加壓1次，充氣壓力最高40mmHg（1mmHg＝0．133kPa）；雙下肢交替充氣加壓，以促進(jìn)血液循環(huán)。術(shù)畢仔細(xì)清點(diǎn)器械，對麻醉清醒的病人，告知手術(shù)成功，將病人送返病房，并與病人及其家屬交流，交待術(shù)后的注意事項(xiàng)。
③術(shù)后隨訪。全身麻醉術(shù)后待病人意識清醒，拔下氣管導(dǎo)管，生命體征平穩(wěn)后方可離開手術(shù)室。同時注意觀察病人的病情變化，加強(qiáng)觀察室的護(hù)理。術(shù)后進(jìn)行病房隨訪，了解術(shù)后恢復(fù)情況，如病人的心理變化、飲食、大小便、康復(fù)鍛煉、傷口疼痛及傷口感染等情況，觀察固定處有無循環(huán)障礙或神經(jīng)壓迫，同時進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，讓病人了解如何更快的恢復(fù)，安撫病人情緒，促進(jìn)康復(fù)。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)病人傷口疼痛難忍時，指導(dǎo)病人正確使用鎮(zhèn)痛泵，配合深呼吸、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力。征求病人對圍術(shù)期的感受及意見，了解病人對手術(shù)室護(hù)理的滿意度，讓其感受到手術(shù)室護(hù)理人員的細(xì)心及關(guān)心。
1．2．2觀察指標(biāo)
根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》中的手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評價兩組病人的護(hù)理質(zhì)量并比較，滿分100分。觀察并比較術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。制定調(diào)查問卷，調(diào)查病人對護(hù)理工作的滿意度，調(diào)查醫(yī)生對護(hù)理工作的滿意度。
1．2．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2討論
2．1手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理能提高護(hù)理質(zhì)量
本研究顯示，觀察組護(hù)理質(zhì)量得分高于對照組（P＜0．05）。這是因?yàn)槲以哼\(yùn)用循證護(hù)理的方法制定了手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理，并制成小冊子，人手一冊，隨后進(jìn)行全員培訓(xùn)，使護(hù)理人員全面掌握專科手術(shù)的解剖示意圖、手術(shù)步驟和手術(shù)注意事項(xiàng)；熟練使用手術(shù)所需儀器南；手術(shù)用物的準(zhǔn)備；的準(zhǔn)備；另外還包括主刀醫(yī)生姓名、手術(shù)習(xí)慣等；規(guī)范了護(hù)理文書的書寫。這樣使手術(shù)室護(hù)理人員的每一項(xiàng)服務(wù)、每一項(xiàng)操作、每一種行為都有章可循，有據(jù)可依，提高護(hù)理質(zhì)量和工作效率，同時保障病人手術(shù)安全，又避免了耗材的浪費(fèi)，達(dá)到手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。魏革通過加強(qiáng)手術(shù)室管理，使手術(shù)室綜合質(zhì)量達(dá)標(biāo)率從80％提升到97％。
2．2手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理減少了術(shù)后并發(fā)癥
本研究結(jié)果顯示，觀察組病人術(shù)后感染發(fā)生率低于對照組（P＜0．05）。這是因?yàn)槲以簩?shí)施了手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理，規(guī)范了術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，盡量接近手術(shù)時備皮，備皮范圍準(zhǔn)確，使用電動剃刀，注意消毒，保證皮膚的完整性，減少皮膚損傷及感染機(jī)會；規(guī)范了術(shù)前抗生素的應(yīng)用，術(shù)前1h應(yīng)用抗生素，起到了最佳的預(yù)防術(shù)后感染的效果；術(shù)中注意保暖，加強(qiáng)體溫管理，促進(jìn)術(shù)后傷口的愈合，這與國內(nèi)其他的研究結(jié)果相一致。預(yù)防下肢深靜脈血栓的護(hù)理措施到位，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，由實(shí)施前的4．4％降到1．0％。術(shù)前訪視及精心準(zhǔn)備，使病人能夠更好地配合手術(shù)治療，術(shù)中適宜的干預(yù)措施，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
2．3手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理提高了病人的滿意度
本研究顯示，觀察組病人滿意度高于對照組（P＜0．05）。術(shù)前訪視，全面了解病人，加強(qiáng)了與病人的溝通，使病人得到親人般的關(guān)懷照顧，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，取得她們的信任，使之滿意度增加，能夠更好地配合手術(shù)；術(shù)中服務(wù)周到細(xì)心，適時的心理疏導(dǎo)緩解病人的緊張情緒、消除不舒適感，為手術(shù)營造了和諧的氛圍，術(shù)中嚴(yán)密的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)病人異常情況，立即報(bào)告醫(yī)生處理，提高了護(hù)理質(zhì)量，保證手術(shù)過程順利和手術(shù)成功；術(shù)后及時隨訪，與病人建立了良好的護(hù)患關(guān)系，可緩解甚至消除病人負(fù)性情緒，利于術(shù)后恢復(fù)，護(hù)理工作得到病人的認(rèn)可，滿意度隨之提高。
2．4手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理提高了醫(yī)生滿意度
本研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理實(shí)施后醫(yī)生的滿意度高于實(shí)施前。經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理培訓(xùn)后，術(shù)前精心的準(zhǔn)備，熟悉手術(shù)過程及解剖部位，熟練地掌握儀器的使用及注意事項(xiàng)，這使護(hù)理人員能夠更好地配合醫(yī)生；熟悉醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣，想醫(yī)生之所想，與醫(yī)生的配合默契，使手術(shù)順利進(jìn)行，提高了工作效率和手術(shù)成功率，使醫(yī)生的滿意度提高。
3總結(jié)
