時間：2022-04-27 02:45:29
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療保障論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
在城市中，正式部門的雇員和退休人員能夠獲得社會醫(yī)療保障，其他非正式部門的城鎮(zhèn)居民因個人收入水平的差距，獲得醫(yī)療保障和服務(wù)的水平存在著差異。農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員，以及關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參保仍存在困難。在農(nóng)村，新農(nóng)合的籌資總額和保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平、農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)需求之間仍存在較大差距，政府投入不足，地方政府配套資金沒有足額落實，不僅籌資能力差，而且統(tǒng)籌層次偏低，沒有從根本上解決農(nóng)民的醫(yī)療費用負擔問題。因此，無論是城市還是農(nóng)村，部分人口還沒有正式被醫(yī)療保障制度覆蓋。
2保障統(tǒng)籌層次不高
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度在統(tǒng)籌層次上的終極目標是實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，但這一目標的實現(xiàn)為期尚遠。目前，不同的基本醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次不同，比如新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次要低于城鎮(zhèn)基本醫(yī)保;而同一基本醫(yī)保制度在不同的地區(qū)統(tǒng)籌層次也各不相同，經(jīng)濟發(fā)展水平較高的地區(qū)統(tǒng)籌層次要高于經(jīng)濟發(fā)展水平較低的地區(qū)。這在一定程度上，限制了居民獲得醫(yī)療服務(wù)的自主選擇性，同時，由于地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展水平的差異，互助共濟的程度較低，不同地區(qū)獲得醫(yī)療服務(wù)水平的差距較大。
3保障公平性較差
一個公平的衛(wèi)生籌資系統(tǒng)應(yīng)具備以下特點:首先，具有相同衛(wèi)生保健需求的人能獲得相同的衛(wèi)生保健服務(wù);其次，人們支付的醫(yī)療衛(wèi)生費用取決于他們的支付能力。只有這樣才能有效的實現(xiàn)風(fēng)險分攤，充分發(fā)揮醫(yī)療保障制度社會互助共濟的功能。但在我國衛(wèi)生服務(wù)體系中不公平的問題仍然突出，主要表現(xiàn)在以下方面。
3.1衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)不合理
我國的衛(wèi)生籌資渠道分為三種:政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出、個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出。三種籌資渠道公平性逐級遞減。新醫(yī)改啟動以來，隨著政府衛(wèi)生投入的增加，社會保險覆蓋面的擴大和保障水平的提升，我國居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重逐年下降，由2008年的40.4%降至2011年的34.8%;社會衛(wèi)生支出所占比重基本穩(wěn)定;政府衛(wèi)生支出所占比重顯著提高，由2008年的24.7%上升至2011年的30.6%(見下頁表)，但與政府衛(wèi)生支出比重一般占40%～60%的國際水平相比較尚有一定差距。衛(wèi)生總費用中政府和社會醫(yī)療保障支出屬于公共籌資，具有較強的風(fēng)險分擔功能，世界衛(wèi)生組織在《亞太地區(qū)衛(wèi)生籌資戰(zhàn)略(2010—2015)》中指出，公共籌資占GDP比重達到5%的國家通?？梢詫崿F(xiàn)全民覆蓋。雖然近幾年來我國政府和社會保障投入增長較快，但其比重仍然較低，2011年公共籌資占衛(wèi)生總費用的比重為55.9%，占GDP比重為2.9%，與世界衛(wèi)生組織提出的標準尚有一定差距。
3.2醫(yī)療保險繳費不公平
主要表現(xiàn)在不同的保障制度之間的繳費水平不同，經(jīng)濟狀況相同，繳費卻不相同;同一保障制度，經(jīng)濟狀況不同，繳費相同，再加上收入信息的扭曲，就造成了籌資的累退性。比如:在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中，高收入者的實際收入很難用工資標準衡量，而中低收入者的工資性收入?yún)s往往是唯一的經(jīng)濟來源;在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合中，采用固定繳費制，不與收入水平相聯(lián)系。而且，政府對這三種保障制度的補助政策也各不相同，對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的繳納沒有任何政府補助。對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合盡管有一定程度的政府補助，但力度不夠。由此可見，我國仍需進一步加大政府衛(wèi)生投入，提高政府對醫(yī)療保障的補助水平，降低個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重，加強社?；鸬墓叫院惋L(fēng)險保護的作用。
4保障運行效率不高
效率具有多方面的含義，包括有效的化解參保者的疾病風(fēng)險、提高醫(yī)療服務(wù)提供者的技術(shù)效率和生產(chǎn)效率，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置。新醫(yī)改啟動以來，衛(wèi)生總費用增長迅速。2009—2011年衛(wèi)生總費用的平均增長速度為18.8%，高于2001—2011年(16.5%)的平均增長速度。然而，人們的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量卻并沒有得到顯著提高，“看病難、看病貴”的問題依然突出。由于實行醫(yī)療保障機構(gòu)第三方付費，醫(yī)療服務(wù)提供者誘導(dǎo)需求，而且代表患者利益的第三方購買者談判能力不強，對醫(yī)療服務(wù)提供者難以形成有效的約束，對供方的支付機制存在缺陷，因此難以控制醫(yī)療費用的攀升。從衛(wèi)生總費用的機構(gòu)配置看，2011年城市醫(yī)院費用占衛(wèi)生總費用比重39.7%，縣醫(yī)院占衛(wèi)生總費用比重13.2%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占衛(wèi)生總費用比重3.2%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)/中心衛(wèi)生院占衛(wèi)生總費用的比重為5.8%，根據(jù)2012年2月22日中國國家統(tǒng)計局的《中華人民共和國2011年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，2011年中國城鎮(zhèn)人口比例51.3%，這個城市化率是按照全國城鎮(zhèn)人口與總?cè)丝诘谋戎涤嬎愕玫降?，如果按照城?zhèn)非農(nóng)人口與總?cè)丝谥扔嬎愕脑挸鞘谢蕬?yīng)該要低于51.3%，通過衛(wèi)生總費用的機構(gòu)配置和我國人口構(gòu)成情況的對比可以看出，醫(yī)療服務(wù)的利用和消費向城市大醫(yī)療機構(gòu)集中，造成大醫(yī)院的擁擠，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的下降，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)仍存在人員業(yè)務(wù)水平不高、設(shè)備落后等問題，無法滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療服務(wù)需求。
5醫(yī)保組織管理體制沒有理順
目前我國的醫(yī)保管理體制還存在著一些弊端。就目前全國的情況看，各統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)履行醫(yī)保經(jīng)辦職能的部門組織管理體制沒有理順，有的統(tǒng)籌地區(qū)將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合、離休干部醫(yī)保等納入人力資源和社會保障部門屬下的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理，有的則分屬于人力資源和社會保障、衛(wèi)生、民政等多個部門管理，多頭管理、多重標準導(dǎo)致統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)條塊分割、各自為政，缺乏系統(tǒng)性和完整性。
一、國外對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會保障制度的研究回顧
西方經(jīng)濟思想史有關(guān)社會保障的論述，可以發(fā)現(xiàn)第二次世界大戰(zhàn)之前，西方經(jīng)濟研究很少論及農(nóng)民社會保障，提及的社會保險、失業(yè)保險、養(yǎng)老保險等內(nèi)容都是針對產(chǎn)業(yè)工人而言的，其論述的經(jīng)濟增長其實也是指工業(yè)驅(qū)動的經(jīng)濟增長，其原因是：第一，工業(yè)能夠更大范圍內(nèi)容納社會分工，是當時經(jīng)濟增長的主要動力源泉，也是理論關(guān)注的焦點和重點;第二，工人較農(nóng)民承擔的風(fēng)險更大，工人作為一個階級，在社會上的“聲音”更大;第三，當時農(nóng)民的數(shù)量還較為龐大，工業(yè)所占的比重比較低，還不具有反哺農(nóng)業(yè)的能力。但是第二次世界大戰(zhàn)之后，西方工業(yè)國家的農(nóng)民數(shù)量已經(jīng)減少，工業(yè)具備了反哺農(nóng)業(yè)的能力，福利主義盛行一時，“福利國家”開始出現(xiàn)，西方經(jīng)濟學(xué)開始探討如何把農(nóng)民納入統(tǒng)一社會保障體系，建立城鄉(xiāng)一體化、能夠覆蓋整個國家的社會保障制度。醫(yī)療保障制度在西方國家也是從工業(yè)擴展到農(nóng)業(yè)、從城市延展到農(nóng)村，是經(jīng)濟發(fā)展到一定程度、具備了一定社會經(jīng)濟條件后的必然產(chǎn)物，但是由于國外鮮有城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)嚴重對立的現(xiàn)象，且多從制度的頂層設(shè)計上就已將農(nóng)民納入全民醫(yī)療保健中，因此較難找到西方學(xué)界專門研究統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的相關(guān)文獻，這也從另一個側(cè)面說明了我國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的迫切性和重要性。
二、國內(nèi)對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度研究的現(xiàn)狀
縱觀當前學(xué)術(shù)界對我國醫(yī)療保障制度的研究，可以發(fā)現(xiàn)其逐步從對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障和新型農(nóng)村合作醫(yī)療這三項制度的獨立研究，向城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌研究轉(zhuǎn)變。
(一）我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的現(xiàn)存問題
朱俊生（2009）將其概括為“醫(yī)保孤島現(xiàn)象”，即三項醫(yī)療保障制度間的相互割裂，表現(xiàn)在城鄉(xiāng)戶籍制度的身份界限、業(yè)務(wù)經(jīng)辦資源的分散、待遇的差異和管理的分割。仇雨臨、袁紹果和郝佳（2011）將其總結(jié)為城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的多元分割和碎片化現(xiàn)象，包括戶籍標準上有農(nóng)業(yè)人口和非農(nóng)業(yè)人口之分、就業(yè)標準上有從業(yè)者與居民之分、行業(yè)部門標準上有公職人員和普通勞動者之分;并體現(xiàn)在制度定位上的城鄉(xiāng)二元和人群分立、制度設(shè)計上的就業(yè)關(guān)聯(lián)和待遇懸殊、制度運行上的業(yè)務(wù)競爭和服務(wù)相似、制度治理上的多頭管理和統(tǒng)籌分割以及制度績效上的功能互補和效應(yīng)趨同。張翠娥、楊政怡（2013）則從公平和效率視角分別對我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的現(xiàn)存問題進行了梳理和分析。其中，醫(yī)療保險保障能力、醫(yī)療衛(wèi)生費用投入、醫(yī)療資源和待遇水平不符合公平的要求；違背效率原則的問題為制度分割導(dǎo)致社會互濟程度降低和兩條線管理造成資源的浪費。對于我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度目前存在的主要問題，學(xué)界觀點較為一致，盡管論述的脈絡(luò)不盡相同，但提煉出的問題確實都毋庸置疑。
（二）我國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的必要性分析
王保真、徐寧和孫菊（2009）認為：醫(yī)療保障是社會保障體系中的重點和難點,在制度設(shè)計和具體管理服務(wù)等方面都十分復(fù)雜，隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點的逐步擴大和新農(nóng)合的全面推進,有必要對現(xiàn)有城鄉(xiāng)醫(yī)保體系進行系統(tǒng)評估和研究；人口結(jié)構(gòu)的快速變化，使得參保人員的身份經(jīng)常在城鎮(zhèn)職工、居民與農(nóng)村居民之間發(fā)生轉(zhuǎn)換,但醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)和跨制度之間的轉(zhuǎn)移與銜接困難諸多,成為制約勞動力流動的瓶頸之一，有必要從城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化的新視角加以解決；另外，異地養(yǎng)老人員逐步增多,三項制度在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、不同人員之間,迫切需要制度整合和政策銜接；最后，近年來江蘇、廣東、浙江等沿海經(jīng)濟發(fā)達省份在建立城鄉(xiāng)一體、多層次的醫(yī)保體系方面已取得了明顯進展與成效。王姣姣、夏敬哲（2010）認為這是對“工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)、城市支持農(nóng)村”方針的響應(yīng)，也是正確處理城鄉(xiāng)發(fā)展關(guān)系下公共選擇的結(jié)果，還是節(jié)省管理成本、促進資本市場整合發(fā)展的經(jīng)濟要求。于建華（2011）探析了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的必要性，并歸納如下：是有效發(fā)揮財政收入分配職能的制度要求，提高醫(yī)療保障制度運行效率的有效手段，提高勞動力市場資源配置效率的外在需求，增強醫(yī)療保障基金風(fēng)險承擔能力的內(nèi)在需要，醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展的本質(zhì)要求，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場的必要環(huán)節(jié)和有效拉動內(nèi)需的重要手段。
（三）我國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的可行性分析
郭淑華（2011）認為我國不論是從經(jīng)濟基礎(chǔ)、政策基礎(chǔ)，還是實踐基礎(chǔ)方面，都具備了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的可行性。張翠娥、楊政怡（2013）認為：首先我國完全有財力建立城鄉(xiāng)一體化的全民基本醫(yī)療保險體系；其次，人社部、衛(wèi)生部、財政部于2009年12月31日聯(lián)合下發(fā)的《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》規(guī)定，自2010年7月1日起，職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人員在流動就業(yè)時，能夠連續(xù)參保，基本醫(yī)療保障關(guān)系能夠順暢接續(xù)，這樣又從政策層面上消除了基本醫(yī)療保障異地轉(zhuǎn)接以及城鄉(xiāng)轉(zhuǎn)續(xù)的制度障礙，推動醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌順利展開；最后，民眾對醫(yī)療保險制度的認可是基礎(chǔ)，目前，三大基本醫(yī)療保險制度得到居民的一定認可，并希望更公平地參加和享受醫(yī)療保險制度。關(guān)于我國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的可行性分析，發(fā)現(xiàn)多是在宏觀視域下進行的大背景環(huán)境分析，如政府有財力且出臺了相關(guān)政策、民眾支持擁護以及個別省市的成功嘗試，稍顯空泛，缺少具體操作層面可行性的細化分析。
（四）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的路徑探索
劉建新、劉彥超（2007）提出管理機構(gòu)一體化、醫(yī)療資源一體化和保障資金一體化的三個一體化，一體化的路線可按管理機構(gòu)、醫(yī)療資源和醫(yī)療保障資金的順序分階段一體化，按東、中、西部地區(qū)實現(xiàn)分區(qū)域一體化。侯明喜（2008）總結(jié)重慶市的初步實踐，得出統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度要做到健全城鄉(xiāng)醫(yī)療保險體系，完善現(xiàn)行醫(yī)療保險制度，提高制度活力與張力，提高統(tǒng)籌層次，完善醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移續(xù)接辦法，構(gòu)建醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間公共契約模式，協(xié)同推進醫(yī)療保障體制、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制、藥品監(jiān)督管理體制改革，加大政府對醫(yī)療衛(wèi)生的資金投入，縮小城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保障水平差距。朱俊生（2009）將統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度按目標實現(xiàn)的時間標準分為：短期內(nèi)，實現(xiàn)制度全覆蓋，重點是針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度；中期內(nèi)，實現(xiàn)制度的整合與銜接，重點是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的并軌；長期內(nèi)，實現(xiàn)制度的轉(zhuǎn)型發(fā)展。其中，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的方面，根本的出路是降低繳費型醫(yī)療保障制度門檻，保證底線公平，同時還要建立普惠式非繳費型醫(yī)保制度并完善醫(yī)療救助制度以發(fā)揮最后安全網(wǎng)的功能和作用。之所以選擇城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合二者的率先并軌，是因為：第一，二者籌資水平接近；第二，新農(nóng)合為縣級統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為地市級統(tǒng)籌，二者的統(tǒng)籌層次也較為接近；第三，這兩項制度的并軌適應(yīng)了戶籍制度變革的未來發(fā)展趨勢，有利于縮小其在整體上與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的差距。仇雨臨、袁紹果和郝佳（2011）則從籌資、管理、支付、服務(wù)及環(huán)境等五個環(huán)節(jié)論述了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的實現(xiàn)路徑。如在籌資環(huán)節(jié)上，我國東部地區(qū)可試行三項并軌，中部地區(qū)可先將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新型農(nóng)村合作醫(yī)保先行并軌，西部地區(qū)可先將管理體制統(tǒng)一，使三項制度納入一個體系，分層運行；在管理環(huán)節(jié)上，做到信息網(wǎng)絡(luò)的平臺化和管理體制一體化，以使跨制度和跨地區(qū)的醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)不再成為問題；在支付環(huán)節(jié)上，通過合理的機制設(shè)計，首先在大病統(tǒng)籌上實現(xiàn)銜接整合,然后逐步向門診統(tǒng)籌延伸；通過補償結(jié)構(gòu)的調(diào)整和轉(zhuǎn)變,使三項制度的預(yù)防保健功能得以進一步加強,實現(xiàn)基金整合的制度訴求；在服務(wù)環(huán)節(jié)上，逐步統(tǒng)一的三項制度的目錄體系，實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔起城鄉(xiāng)居民健康的“守門人”職責(zé)，實現(xiàn)“小病到社區(qū)、大病到醫(yī)院”以及社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診的制度愿景；在環(huán)境環(huán)節(jié)上，及時跟進配套措施，營造良好的制度實施環(huán)境。張翠娥、楊政怡（2013）認為應(yīng)分“四步走”實現(xiàn)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的目標：第一步，統(tǒng)籌制度運行模式；第二步，將新農(nóng)合與居民醫(yī)保并軌為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險；第三步，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險與職工醫(yī)保并軌整合為國民基本醫(yī)療保險；第四步，推行全民基本醫(yī)療保險。同時輔之以以財政、管理、人力資源和技術(shù)的保障。
（五）國內(nèi)外經(jīng)驗的總結(jié)
經(jīng)驗的價值在于其來源于實踐，因而可以推廣以指導(dǎo)新的實踐，為實踐服務(wù)。通過分析比較各地統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的實踐經(jīng)驗和具體做法，其中一些共通的原則和做法值得借鑒。
1.對國外城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險模式的借鑒研究。張再生等（2009）梳理分析英、美、德、日、丹麥等發(fā)達國家醫(yī)療保障制度后認為:城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度與各國的經(jīng)濟發(fā)展水平密切相關(guān)；政府在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌中承擔的責(zé)任應(yīng)與其制度理念相融和；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌中醫(yī)療經(jīng)費的來源及支付范圍取決于各國的經(jīng)濟發(fā)展狀況；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度建設(shè)與法律制度建設(shè)密切相關(guān)。因此,在我國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設(shè)中，要使保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相互適應(yīng)，要明確政府職責(zé)，要建立城鄉(xiāng)一體化、保障有力的醫(yī)療保障體系，要完善醫(yī)療保障制度實施的法律保證。王德平（2011）通過對荷蘭全民醫(yī)療保險制度和英國基于稅收的全民醫(yī)療保健制度的考察，提出要進一步加快城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險進程，做到循序漸進分步實施、加快資源整合和提高統(tǒng)籌層次。
2.國內(nèi)部分地區(qū)的實踐經(jīng)驗總結(jié)。對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的銜接辦法，地方政府一般采取了兩種解決方式。一是自主選擇，規(guī)定城鎮(zhèn)居民(包括參合農(nóng)民)可自主選擇新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，但不能重復(fù)參加，浙江省采用此種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規(guī)定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋縣城以上城區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)人口，新農(nóng)合覆蓋縣城以下的非農(nóng)人口，江蘇省采用了這種方式。此外，在城鄉(xiāng)居民生活水平較好和城鄉(xiāng)一體化程度較高、已無戶籍劃分的地區(qū)，部分地方政府進行了將城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的探索和實踐。廣東省積極探索推進以城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和地級統(tǒng)籌為主要內(nèi)容的基本醫(yī)療保險“三項統(tǒng)籌”制度，向醫(yī)療保險服務(wù)均等化方向邁出了一大步，目前已在珠三角較發(fā)達地區(qū)的深圳、珠海、佛山、中山和東西兩翼欠發(fā)達地區(qū)的湛江等七個地級市率先建立起了城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險制度。其在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌方面的主要做法是：（1）分兩步整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，第一步打破城鄉(xiāng)戶籍界限，整合居民醫(yī)保和新農(nóng)合，在上述地區(qū)建立統(tǒng)一的籌資標準、參保補助和待遇水平城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險體系；第二步打破有無職業(yè)的界限，進一步整合職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保兩大體系，做到“制度、標準、管理和基金”等方面的“四統(tǒng)一”。（2）加大財政投入，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保補助相一致。（3）按需求設(shè)置檔次，適應(yīng)城市不同的需要。（4）整合管理資源，實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化管理。成都市根據(jù)不同群體醫(yī)療保險的不同需求，探索實施了七種醫(yī)療保險制度，提出“不管你在哪里干、醫(yī)療保險不間斷”。成都市的經(jīng)驗可總結(jié)為一條正確的發(fā)展思路，五大難點的突破。一條正確的發(fā)展思路是，圍繞人人享有醫(yī)療保障做文章，著力突破現(xiàn)有體制機制的束縛，在制度構(gòu)架上實現(xiàn)城鄉(xiāng)之間的統(tǒng)籌，在經(jīng)辦操作上實現(xiàn)城鄉(xiāng)一致，在待遇標準上實現(xiàn)城鄉(xiāng)銜接，在機構(gòu)設(shè)置上實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一，在績效考核上實現(xiàn)城鄉(xiāng)同步的思路。五大難點的突破是，“破”身份界限，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保制度構(gòu)架；“破”資源分散，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障經(jīng)辦工作；“破”待遇差異，統(tǒng)一縮小和提高城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇標準；“破”既定體制，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保機構(gòu)的設(shè)置；“破”分頭推進，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)?？冃Э己恕?/p>
三、簡評
1新加坡醫(yī)療保障制度的特點
新加坡醫(yī)療保障制度的特點主要體現(xiàn)在：一是適合本國國情。20世紀80年代初起，隨著經(jīng)濟迅速發(fā)展、人均收入提高和人口老齡化加速，新加坡從實際出發(fā)，在中央公積金制度的基礎(chǔ)上，逐步建立和發(fā)展適合本國國情的社會醫(yī)療保障體系，形成由個人、社會、政府共同承擔醫(yī)療費用的模式，確保為國民提供基本的醫(yī)療保障。二是體現(xiàn)了公平與效率的原則。采取統(tǒng)一籌資比例，統(tǒng)一支付標準，統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)項目，保證了社會公平。以職工薪金為基數(shù)，更高的報酬可以積累更多的醫(yī)療保健儲蓄，從而得到更優(yōu)越的醫(yī)療待遇，又體現(xiàn)了效率。三是籌資機制多元化。新加坡吸取西方國家醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗與教訓(xùn)，創(chuàng)立了個人保健儲蓄、社會醫(yī)療保險和政府醫(yī)療津貼的醫(yī)療融資途徑，由個人、社會和政府共同分擔醫(yī)療保障費用。這一融資模式，不僅擴大了醫(yī)療融資的財源，而且大大提高了醫(yī)療保障資金的效率。另一方面，它有利于建立醫(yī)患雙方的制約機制，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率，遏制浪費。四是注重醫(yī)療保障資源配置。政府一方面開設(shè)公立醫(yī)院、政府綜合診所，提供具有政府津貼的基本醫(yī)療服務(wù)，同時也允許開設(shè)私人醫(yī)院和診所，讓患者有醫(yī)療的選擇權(quán)。另一方面，政府允許醫(yī)院設(shè)立不同等級的病床，讓患者可以按自己的經(jīng)濟能力與需求，選擇病房的等級。
2兩國總體衛(wèi)生狀況及特點
比較新加坡是經(jīng)濟發(fā)達國家，雖然人口少，國土面積少，但其醫(yī)療衛(wèi)生水平在國際上處于較高水平。兩國總體衛(wèi)生狀況及特點可以從三個方面進行比較，一是總體衛(wèi)生狀況，世界衛(wèi)生組織（WHO）和2010年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報數(shù)據(jù)表明，新加坡衛(wèi)生總支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的百分比、衛(wèi)生總費用中政府投入百分比和中國雖然相近，但人均衛(wèi)生總支出高于中國；另外男／女出生期望壽命明顯高于中國，而5歲以下兒童死亡率（每1000活產(chǎn)兒）則低于中國［1，3］。以上數(shù)據(jù)表明新加坡的生活質(zhì)量和健康指數(shù)都優(yōu)于中國，這不僅說明新加坡具有良好的社會經(jīng)濟和生存環(huán)境，也與其完善的醫(yī)療保健制度有著密切的聯(lián)系。二是醫(yī)療資源分析，新加坡雖然醫(yī)院總數(shù)和醫(yī)護人員總數(shù)較少，但是按總?cè)丝诰趾螅c中國幾乎相似。另外，新加坡醫(yī)院設(shè)施較好，人員素質(zhì)較高，有效利用率高。三是籌集資金渠道，中國的基本醫(yī)療保險、大病救助險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌集資金渠道對應(yīng)于新加坡的保健儲蓄、健保雙全、保健基金，兩國基本相似，均分別由政府、單位、個人三方承擔。
3新加坡醫(yī)療保障體系制度的經(jīng)驗及對我國醫(yī)改的啟示
3．1新加坡醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗：主要體現(xiàn)在：一是衛(wèi)生政策目標明確。最終目標是為公民提供廣泛、現(xiàn)代化與高效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，確保國民獲得優(yōu)質(zhì)并負擔得起的醫(yī)療保健，提高全民健康水平。二是新加坡的衛(wèi)生服務(wù)體系由公立和私立雙重系統(tǒng)組成。二者分工明確，初級保健多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)都可提供，而住院服務(wù)則主要由公立醫(yī)院提供。三是高效的醫(yī)院管理模式。公立醫(yī)院實現(xiàn)了所有權(quán)（國家所有）和經(jīng)營權(quán)（私人有限公司）分離。醫(yī)院的管理權(quán)，由政府轉(zhuǎn)交于有限公司，由各方代表組成公司董事會。醫(yī)院擁有對員工定期晉級、加薪、辭退，財務(wù)收支，醫(yī)院業(yè)務(wù)，行政管理等自。同時引用了商業(yè)會計制度，能提供更精確的運營費用并逐漸滲透更多的財務(wù)原則和責(zé)任。公立醫(yī)院接受政府提供的醫(yī)療服務(wù)補助，政府按病例進行補貼，類似于非營利醫(yī)院。政府對公立醫(yī)院的補助約占醫(yī)院總支出的58％。
3．2對我國醫(yī)改的啟示：兩國雖都在亞洲，文化背景也極為相似，但是兩國在經(jīng)濟實力、發(fā)展水平、社會體制等方面有著很大的差異。所以，新加坡醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的建設(shè)不能完全生搬硬套。我們應(yīng)汲取有益的經(jīng)驗?zāi)Ｊ?，結(jié)合我國的實際情況，制定切實可行、長期的、逐步實施的醫(yī)療體制改革方案。筆者認為，目前對我國醫(yī)改的啟示主要有四點：一是學(xué)習(xí)新加坡高效的醫(yī)院管理模式。以省級為單位，對公立醫(yī)院進行重組改革，實行國有民營、公司化管理。逐步加大對公立醫(yī)院的政府補貼，使醫(yī)院逐步發(fā)展成真正的非營利性醫(yī)院，為民眾提供優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療服務(wù)。轉(zhuǎn)變衛(wèi)生行政部門的職能，衛(wèi)生行政部門代表政府，只從宏觀上、法律法規(guī)上進行調(diào)控，不過問具體事務(wù)。二是改善并逐步完善中國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度。我國的醫(yī)療保險完全由政府支付13億人口的醫(yī)療費用是不現(xiàn)實的，而是應(yīng)該由商業(yè)保險等社會資金共同參與則可完成“全民醫(yī)?！薄Ｔ谛l(wèi)生總費用中，筆者認為政府撥款35％（現(xiàn)為27．5％［3］），城鎮(zhèn)醫(yī)療保險支出約25％，個人負擔30％（新加坡為60％以上）是比較合理的，其余10％則可以采用多種形式籌集社會資金，以補填資金缺口；建立重大病救助基金，用于特困的重病病人。同時要加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療制的建設(shè)，提高籌資水平，逐步提高報銷比例。三是加強初級保健服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)。加大全科醫(yī)生的培訓(xùn)力度，提高基層醫(yī)生的工資待遇和社會地位，提高初級保健機構(gòu)就醫(yī)者的補貼水平（新加坡為50％，兒童、老人為70％）。爭取用十年時間在全國建成能承擔起預(yù)防保健，常見病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等服務(wù)，群眾信得過的初級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，逐步提高基本醫(yī)療保健服務(wù)在初級保健機構(gòu)的比例。實行雙向轉(zhuǎn)診，病人合理分流。既方便群眾又減少有限衛(wèi)生資源的浪費。四是逐步擴大國家壟斷采購藥品的方法。干預(yù)藥品市場，抑制藥品價格虛高，幫助患者減輕藥費負擔。
4結(jié)論
基于我國社會經(jīng)濟發(fā)展水平和社會結(jié)構(gòu)，新加坡的三重醫(yī)療保障制度和多元醫(yī)療籌資模式有許多可取之處。但是，我國和新加坡國情有別，不能完全生搬硬套，而是要汲取有益的經(jīng)驗?zāi)Ｊ?，結(jié)合我國的實際情況，制定切實可行、長期的，逐步實施的醫(yī)療體制改革方案。在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中走出中國人自己的特色，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保障制度，逐步形成由個人、社會、政府共同承擔醫(yī)療費用的模式，最終實現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)的奮斗目標。
作者:錢曉勤 單位:揚州市疾病預(yù)防控制中心
關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；農(nóng)民工；醫(yī)療保障制度
0引言
目前，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系主要有三種形式，一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，主要覆蓋城鎮(zhèn)各類用人單位；二是城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險，制度覆蓋具有本市城鎮(zhèn)戶籍的各類城鎮(zhèn)居民。三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，主要覆蓋對象是農(nóng)民。
1現(xiàn)存三種模式差異比較
1.1面對人群不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險主要面向城鎮(zhèn)各類企業(yè)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍以外的本縣城鎮(zhèn)戶籍居民，包括未滿十八周歲的居民（未成年人），中小學(xué)生、未享受公費醫(yī)療的大中專及技工、職業(yè)學(xué)校全日制在校學(xué)生等?！靶罗r(nóng)合”是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，主要面向的是農(nóng)民。
1.2繳費來源不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費標準總體上低于職工醫(yī)保，在個人繳費基礎(chǔ)上政府給予適當補貼；新農(nóng)合基金統(tǒng)籌方式為：參合農(nóng)民個人繳費，省、市、縣三級財政補助，中央財政補助。
1.3醫(yī)療保險待遇不同城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標準總體上略低于職工醫(yī)保。新農(nóng)合的醫(yī)療待遇最低，報銷的范圍也最小。
1.4繳費要求不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險設(shè)立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費即可享受基本醫(yī)療保險待遇；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不設(shè)立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。農(nóng)村合作醫(yī)療保險是當年購買，次年生效享受報銷待遇，其最低檔費用為20元/年/人。
2現(xiàn)階段農(nóng)民工醫(yī)療保障實施狀況
2.1農(nóng)民工是我國二元結(jié)構(gòu)的夾縫中產(chǎn)生的一種特殊階層農(nóng)民工生活在城市中，但其戶口卻是農(nóng)村的。他們在城市中屬于被邊緣化的一類群體，享受不到城鎮(zhèn)企業(yè)職工的醫(yī)療待遇。很多農(nóng)民工外出打工以后“新農(nóng)合”又不能為其提供有效率的醫(yī)療保障。在他們受到病痛侵擾時，多是拖延病情而不及時就醫(yī),所以“新農(nóng)合”對他們來說名存實亡。
2.2現(xiàn)階段所能覆蓋到農(nóng)民工的各項醫(yī)療保障政策太少，滿意度太低一些農(nóng)民工不參加“新農(nóng)合”主要是基于“新農(nóng)合”的保障水平低，更重要的是農(nóng)民工在城市工作，而且一般都為青壯年得病率低，所以不愿意投保，即使愿意投保，得了病還得回農(nóng)村報銷，參加和理賠程序太繁瑣等。
3農(nóng)民工投保意愿調(diào)查
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和“新農(nóng)合”在執(zhí)行上是相互獨立的，很多農(nóng)民工外出打工以后無法享受原籍地的合作醫(yī)療，所以合作醫(yī)療對他們來說名存實亡，而城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險又覆蓋不到他們。所以52.8%農(nóng)民工希望一種確實可以保障他們利益的醫(yī)療保障模式，這種模式應(yīng)該是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的，適合農(nóng)民工特點的醫(yī)療保險模式。另外，現(xiàn)有的保障范圍太小，并不能切實保障農(nóng)民工的利益，大多數(shù)農(nóng)民工希望保障范圍擴大，調(diào)查顯示，49.10%的單位認為對農(nóng)民工應(yīng)該大小病都保，所以在制度建設(shè)上，可以考慮擴大農(nóng)民工的醫(yī)療保障覆蓋范圍，提高保障水平，保證農(nóng)民工對基本醫(yī)療的可及性。
4基于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌下的模式選擇
根據(jù)以上的分析，我們可以得出四種模式供農(nóng)民工這個群體參加醫(yī)療保險。
第一種模式是單獨為農(nóng)民工設(shè)立一種醫(yī)療保險模式，設(shè)立單獨的賬戶，由專門的組織負責(zé)管理，單獨保障農(nóng)民工的切實利益。由我國發(fā)展目標是和諧發(fā)展城鄉(xiāng)，可知這種單獨為農(nóng)民工設(shè)立的模式是與現(xiàn)實目標相違背的，所以不能采取。
第二種模式是讓農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，把農(nóng)民工的醫(yī)療保險問題與城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險問題一視同仁。但是農(nóng)民工的特征是流動性大,流動于不同城市間,在不同地區(qū)參保只能保證當期，所以只保住院的醫(yī)療保障制度對大多數(shù)青壯年農(nóng)民工來說，醫(yī)療保險沒有吸引力。
第三種模式是讓農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，把農(nóng)民工的醫(yī)療保險加入到城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險范圍內(nèi)，保障農(nóng)民工的利益。根據(jù)農(nóng)民工的流動性大的特征，可以得出這種模式也是不適合農(nóng)民工的。
第四種模式是，建立一種全面統(tǒng)籌的，把現(xiàn)有的三種醫(yī)療保險模式相結(jié)合的一種醫(yī)療保險模式，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險模式的有機統(tǒng)籌發(fā)展，保障農(nóng)民工的切身利益。
統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，為從根本上解決“三農(nóng)”問題、改變二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)指明了方向。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌促進和諧發(fā)展，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展是縮小城鄉(xiāng)差距，促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會共同發(fā)展，促進公共資源在城鄉(xiāng)之間均衡配置。在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下，我國應(yīng)該選擇能加強農(nóng)民工權(quán)益保護，使農(nóng)民工與城鎮(zhèn)居民享有同等待遇，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)勞動就業(yè)，加快建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的人力資源市場，引導(dǎo)農(nóng)民有序外出就業(yè)的模式。這種模式在新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的銜接以及城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的轉(zhuǎn)化中實現(xiàn)三大系統(tǒng)間關(guān)系互動和演化均衡。根據(jù)分析得出，這種模式應(yīng)該是第四種模式，即把現(xiàn)有的三種醫(yī)療保障模式相結(jié)合的一種模式，這是最適合我國現(xiàn)階段發(fā)展需要的，它保證了政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性。超級秘書網(wǎng)：
參考文獻：
[1]侯文若.社會保險[M].中國勞動社會保障出版社，2006版.
1.農(nóng)民工普遍參保意愿不強，個人繳費能力差
調(diào)查結(jié)果顯示，共有128人（占被調(diào)查者23％）沒有參加醫(yī)療保險。許多農(nóng)民工的最大愿望是“打工賺錢，回家蓋房娶媳婦”，想法單純、對眼前的物質(zhì)利益比較看重、對市場經(jīng)濟的風(fēng)險認識不夠是農(nóng)民工參保繳費意識較弱的原因之一。農(nóng)民工群體大多生活在貧困地區(qū)，技能單一，他們抵御自然災(zāi)害和市場風(fēng)險的能力較弱。加上微薄的收入，基本醫(yī)療保險制度設(shè)立的起點比較高，為了保證生活不可能有多余的錢購買醫(yī)療保險。而且大醫(yī)院的收費較高，多數(shù)農(nóng)民工難以支付昂貴的醫(yī)療費用，很多民工群體中的成員往往依仗著年輕、體質(zhì)好硬挺過來，有的甚至帶病上工。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民工的月平均收入并不高，月收入最高是2500元，折合為年平均收人是30000元，占12.5％；月收入所占比例最大的是在1000元—2000元，折合為年平均收人12000元—24000元，46.3％；月收入最低是在800元—1000元，折合為年平均收入是9600元—12000元，占41.2％。農(nóng)民工年平均支出：年平均支出最高是30000以上，占6.3％；年平均支出最低是5000元以下，占4.8％；年平均支出占比例最大是5000元—15000元，占88.9％；在農(nóng)民工這種入不敷出的情況下，加上藥品和醫(yī)療價格不斷攀升，根本沒有“閑錢”買醫(yī)療保險。另外，農(nóng)民工變換工作地點就得退保，這不利于他們參加基本醫(yī)療保險的連續(xù)性，也打擊了他們變換工作地點后續(xù)保的主動性。
2.農(nóng)民工缺乏平等獲得醫(yī)療保障的權(quán)益
目前農(nóng)民工群體基本上屬于自費醫(yī)療范疇。根據(jù)憲法規(guī)定的公平原則，每個公民都應(yīng)享受基本的國民權(quán)益保障，不應(yīng)該從政策和制度上根據(jù)出身、生源地和職業(yè)等區(qū)別對待每個公民，這樣的體制不但有悖于公平的人權(quán)理念，對進一步加快企業(yè)改革和社會發(fā)展也產(chǎn)生了不利的影響。目前，社會保障體系仍未覆蓋農(nóng)民工成為城市社會保障的對象，對農(nóng)民工醫(yī)療保障權(quán)的保護機制也沒有實質(zhì)性的改變，使農(nóng)民工處于權(quán)利保護的真空地帶。
3.農(nóng)民工缺乏自我維權(quán)意識
許多農(nóng)民工對法律法規(guī)不了解、不熟悉，有些人甚至認為自己是臨時工，用人方不需要對他們履行義務(wù)和職責(zé)。事實上，不管是正式工還是臨時工，用人方都要負擔職業(yè)病的診斷治療費用及為農(nóng)民工購買醫(yī)療保險的責(zé)任。
二、建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度
面臨的主要挑戰(zhàn)近年來本省農(nóng)民工醫(yī)療保障制度建設(shè)取得很大進步，以解決農(nóng)民工住院、大病醫(yī)療保障問題為重點，堅持“低費率、保大病”的原則，制定符合實際的參保政策，積極探索完善農(nóng)民工參加醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的銜接辦法和政策，但相對于構(gòu)建社會主義和諧社會的目標、經(jīng)濟社會發(fā)展的要求以及農(nóng)民工的需求，本省農(nóng)民工醫(yī)療保障制度建設(shè)仍面臨不少挑戰(zhàn)。
1.在意識上存在的誤區(qū)
在農(nóng)村醫(yī)保制度與城市醫(yī)保制度不能接軌的情況下，農(nóng)民工在城市內(nèi)繳納的醫(yī)療保險，不能帶回戶籍所在地，也不能享受相應(yīng)待遇。對于回到戶籍地就沒有多大實際意義的社保，農(nóng)民工退保是在社會保障制度框架下的“理性”選擇。筆者認為，正是因為這樣的狀況，反映了出針對農(nóng)民工長遠利益的社會保障制度的缺失。積極設(shè)計和完善農(nóng)民工的社會保障包括醫(yī)療保險制度，才是解決困擾農(nóng)民工退保問題的根本所在。
2.加強政府職能作用
近年來，雖然農(nóng)民工醫(yī)療保障問題引起了整個社會的關(guān)注，政府部門也出臺了不少相關(guān)政策，但國家法律所賦予的農(nóng)民工醫(yī)療保障方面的權(quán)利難以得到落實，農(nóng)民工生產(chǎn)和生活條件也沒有得到根本性的提高。無論從制度層面還是政策層面來看，農(nóng)民工權(quán)益保護都與政府的角色密切相關(guān)。建議政府應(yīng)建立相應(yīng)的機構(gòu)來解決農(nóng)民工問題，加強勞動保障方面的執(zhí)法力度。3.報銷醫(yī)療費手續(xù)復(fù)雜按目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)定，參保人員有病就醫(yī)要先到戶口所在地的村鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)，村鎮(zhèn)醫(yī)院認為需要并同意，才能到上一級醫(yī)院(縣、市、省)就醫(yī)。否則，看病的醫(yī)藥費不能報銷。農(nóng)民工很多時候因為手續(xù)繁瑣且成本太高，不愿享受這一保險。因此，即使有近一半的受訪農(nóng)民工參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但他們在異地城鎮(zhèn)工作中實際很難享受到許多應(yīng)有的醫(yī)保待遇。另外，有57％的受訪者表示，他們?nèi)绻D(zhuǎn)換工作單位或轉(zhuǎn)移工作地時，已參加的醫(yī)療保險不可以跟著轉(zhuǎn)移；63%農(nóng)民工的流動性高，在現(xiàn)有醫(yī)保制度缺乏可攜帶性的情況下，很多人都變成只交費而不能受益。
三、建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的建議
農(nóng)民工在中國經(jīng)濟發(fā)展中扮演了極其重要的角色，他們已成為一個不容忽視、規(guī)模龐大的特殊社會群體。農(nóng)民工進城后面臨許多挑戰(zhàn)包括住房、子女教育、養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)等社會保障問題，為農(nóng)民工提供社會保障具有重要意義。筆者特提出以下建議進一步加強和完善對農(nóng)民工醫(yī)療保障機制的建設(shè)。
1.抓好地方性法規(guī)的建設(shè)，鼓勵與提倡各地政府根據(jù)本地實際，制定具體的方法
通過法律手段來保障對農(nóng)民工的醫(yī)療保障資金的投入。運用法律手段來規(guī)范農(nóng)民工醫(yī)療保障制度建立過程中的權(quán)、責(zé)、利關(guān)系，明確各級地方政府在這一方面所應(yīng)承擔的相應(yīng)責(zé)任。依法管理農(nóng)民工醫(yī)療保險基金，在有條件的地方推進商業(yè)保險試點工作，以此來增加農(nóng)民工抵御風(fēng)險的能力。
2.從實際出發(fā)，解決比較突出的農(nóng)民工醫(yī)療保障問題
調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，很少有受訪者表示愿意加入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保體系，因為這個體系不適應(yīng)收入低和流動性大的農(nóng)民工。從現(xiàn)實出發(fā)，優(yōu)先解決突出的農(nóng)民工基本醫(yī)療保障或是與其相關(guān)的問題。首先，應(yīng)該建立與城鎮(zhèn)職工同等性質(zhì)的農(nóng)民工最低生活保障制度。農(nóng)民工的特點之一就是經(jīng)濟承受能力差，因此，他們一旦遇到疾病，就很有可能因此而失業(yè)。如果一旦失業(yè)，后果將難以預(yù)料。輕者可能導(dǎo)致其基本生活難以維持，重者則可能危及其生命安全。政府應(yīng)將其納入城鎮(zhèn)最低生活保障制度，和城鎮(zhèn)職工享受同等待遇，并以立法形式確立農(nóng)民工社會醫(yī)療保險制度。
3.開展健康教育，提高農(nóng)民工自我的保護意識
政府要高度重視加強對農(nóng)民工的教育和培訓(xùn)工作，提高他們的全面素質(zhì)。進行健康宣教以提高農(nóng)民工的衛(wèi)生保健意識。做好農(nóng)村務(wù)工人員的宣傳和引導(dǎo)工作，讓他們理解社會保障的政策和規(guī)定，提高他們積極主動的參保意識。適當組織醫(yī)院、醫(yī)務(wù)工作者直接進入農(nóng)民工密集區(qū)域，免費為農(nóng)民工義診，發(fā)放藥品，傳授基本醫(yī)療衛(wèi)生知識，普及受傷后自救和互救的有關(guān)技巧。針對農(nóng)民工中存在的重大健康與疾病問題，以滿足農(nóng)民工基本健康為重點，普及基本衛(wèi)生知識，提高農(nóng)民工自我保健的意識和能力。
4.建立農(nóng)民工的醫(yī)療保障信息庫
論文關(guān)鍵詞：全民醫(yī)療保障，醫(yī)療改革，城鄉(xiāng)一體化
一、珠海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度改革的發(fā)展歷程
城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度是指在將城市和農(nóng)村作為統(tǒng)一的整體進行制度設(shè)計安排，通過提供保險、救助等形式向全體公民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一項醫(yī)療保障制度。由于我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟社會結(jié)構(gòu)，我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度也呈現(xiàn)出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，在農(nóng)村有新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，再加上不完善的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，基本上實現(xiàn)了“全民享有醫(yī)保”這個基本目標，但二元醫(yī)療保障體制的弊端已成為制約城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展的一大瓶頸，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度，
實現(xiàn)全體居民公平、有效的享受醫(yī)療保障已成為了當務(wù)之急。
珠海由于改革開放，已由一座海濱小縣城發(fā)展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發(fā)展過中沒有像深圳一樣大量引進外來人口醫(yī)療改革，再加上珠海政府對珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態(tài)環(huán)境及較少的人口總量。珠海沒有體制包袱、人口少、經(jīng)濟發(fā)展相對均衡，被選為醫(yī)療體制改革的試點城市之一。珠海于1998年啟動醫(yī)療保險改革，經(jīng)歷十幾年的發(fā)展，珠海醫(yī)改取得了長足的發(fā)展，觀其發(fā)展歷史，我們可以將其概述了三個階段。
（一）第一階段：初步建立了職工醫(yī)療保險制度
1998年，珠海作為醫(yī)療改革試點城市為響應(yīng)國家號召，實施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。確定了醫(yī)療保險繳費由國家、單位及職工個人三方共同承擔，以及基本醫(yī)療費由個人、社保醫(yī)療統(tǒng)籌基金共同分擔的新型醫(yī)療保險方式。2000年，珠海作為貫徹醫(yī)改試點城市，率先把外來工大病統(tǒng)籌納入社會醫(yī)療保險體系，制定了外來工大病醫(yī)療保險辦法。同時還把靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員及下崗特困工也納入了醫(yī)療范疇。
（二）第二階段：建立了新型農(nóng)村醫(yī)療保險制度
2003年，珠海正式啟動了新型農(nóng)村醫(yī)療保險，截止到2007年全市新農(nóng)合參保率為93%，形成了嚴密的農(nóng)村醫(yī)療保障網(wǎng)，讓廣大的農(nóng)民享受到醫(yī)療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的出臺而被正式廢除。
（三）第三階段：建立城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度
2006年，珠海率先出臺了未成年醫(yī)療保險辦法，打破戶籍限制，外來人口的子女與本市未成年享有同等醫(yī)療待遇。
2007年12月推出了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、外來工大病醫(yī)療保險和未成年人醫(yī)療保險制度覆蓋范圍之外的城鄉(xiāng)居民全部納入醫(yī)療保險范疇，以家庭為單位繳費和政府補貼的方式建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金，對住院醫(yī)療以及部分門診病種（目前為32種）進行醫(yī)療保障?；鸬幕I集標準為每人每年400元醫(yī)療改革，其中參保人繳費250元，財政補貼150元。參保人住院核準醫(yī)療費用最高支付限額為10萬元。[1]根據(jù)持續(xù)繳費時間確定的參保人醫(yī)保待遇限額。
2007年12月5日珠海市政府又《關(guān)于建立全民醫(yī)療保障制度推進健康城市工程的實施意見》，正式啟動城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費”實施試點方案》、《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》及《珠海市實施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》等三個配套文件。標志著珠海進入了“大病統(tǒng)籌救助，中病醫(yī)療保險，小病治療免費”的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度的新時期。
二、珠海市城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障的現(xiàn)狀
（一） 珠海市醫(yī)療保障概述
珠海市人口（包括外來人口）總計145萬，其中參加醫(yī)療保險的人數(shù)已達120萬人，其中基本職工醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保率均達95%以上。全民醫(yī)保目標在珠海得到了實現(xiàn)。珠海市基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，推行“大病統(tǒng)籌救助、中病進入保險、小病治療免費”的全民醫(yī)保的三角架構(gòu)模式，涵蓋基本醫(yī)療保險制度與基本醫(yī)療救助制度。目前珠海市基本醫(yī)療保障制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，還針對外來務(wù)工人員與未成年設(shè)立了外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險制度、未成年人醫(yī)療保險制度。此外還推出城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。
1、基本醫(yī)療保險制度
“四基本”基本醫(yī)療保險制度的繳費及待遇標準如下列表所示：
表1：珠海市各醫(yī)療保險的繳費標準
險種
繳費方式
繳費比例
備注
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療
按月（每人）
按繳費基數(shù)：
單位6%，個人2%
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋個人賬戶50元
外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療
按月（每人）
按繳費基數(shù)：
單位2%，個人不繳費
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金安排100元，個人不繳費
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療
按年（以家庭為單位）
一般居民：參保人每人每年250元，政府補貼150元
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元
“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補貼375元
參加門診統(tǒng)籌：
個人不繳費，由財政補貼
未成年人醫(yī)療保險
按年（每人）
未成年人（包括在校大學(xué)生）：每人每年60元
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元
[論文摘要]農(nóng)民工是當代中國正在崛起的一個龐大的新型階層，在我國經(jīng)濟發(fā)展過程中起著不可替代的作用，但是他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題既是一個經(jīng)濟問題，又是一個政治問題。因此，建立和完善面向農(nóng)民工的醫(yī)療保障體系，為農(nóng)民工提供一道醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”，具有重大的現(xiàn)實意義。
目前我國流動人口已經(jīng)達到1.2億至1.4億,占我國總?cè)丝跀?shù)的10%。其中絕大多數(shù)是農(nóng)民工。農(nóng)民工為城市的發(fā)展做出了巨大的貢獻，然而，由于各種因素的制約，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。因此，透析農(nóng)民工醫(yī)療保障問題顯得十分必要。
一、農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀
迄今為止，我國已經(jīng)基本建立了城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保障制度和在試行中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制。但對于農(nóng)民工這一特殊群體而言，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。
1.農(nóng)民工很少參加城市所提供醫(yī)療保障在一般情況下，城市的醫(yī)療保障政策往往忽略了農(nóng)民工群體具有極強流動性這個特征，把農(nóng)民工當成可長期在同一個城市居住的人來對待，因而顯得很不合理。從實施的效果來看，上海的參保率極低，即使他最早推出外來勞力綜合保險，目前參保的只占外來勞力總數(shù)的五分之一，參保率極低。截至2003年11月底,江蘇省參加醫(yī)療保險的農(nóng)民工估計為80萬,占總數(shù)的15%；到2003年9月底,深圳市非深圳戶籍員工參加住院醫(yī)療保險80.36萬人,參保率為28%；成都市2004年農(nóng)民工綜合保險的參保率為34%。因此，總體來看，該項政策不能算是成功的。
2.農(nóng)民工不愿參加農(nóng)村所提供的合作醫(yī)療隨著集體經(jīng)濟的解體，建國初期為農(nóng)民提供的醫(yī)療保障已不復(fù)存在，現(xiàn)在的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”方興未艾。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，截止到2004年10月31日，全國31個省、自治區(qū)、直轄市共有333個縣開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作，約覆蓋10691.09萬農(nóng)業(yè)人口。在新型合作醫(yī)療的國家級試點地區(qū)湖北公安、省級試點地區(qū)山東泰安，當?shù)卣雠_了有關(guān)新型合作醫(yī)療實施的辦法都明確表示，受益對象包括具有當?shù)貞艏耐獬龃蚬まr(nóng)民。而且兩地的試行辦法均規(guī)定，農(nóng)民在參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療時要做到一家一戶為單位參加合作醫(yī)療，家庭成員必須全部參加，要“戶不漏人”。然而，兩地同時出現(xiàn)了一個怪現(xiàn)象：幾乎所有的農(nóng)戶在參加合作醫(yī)療的報名之初，都沒將家中在外打工的成員姓名寫入“合作醫(yī)療證”。也就是說，出外打工者實際上根本沒有參加合作醫(yī)療。
二、農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的原因
盡管我國目前出臺了一些關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保障的試行條例。但總的來說，實際效果并不樂觀。究其原因，主要有以下幾點：
1.二元醫(yī)療保障體制的影響建國后，我國以戶籍為標準，在全國分別建立以公有制為基礎(chǔ)的城鄉(xiāng)二元的醫(yī)療保障制度。農(nóng)村是集體保障為主，國家適當扶持，城市實行的是國家——單位負責(zé)制。由于國家在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障中承擔的責(zé)任不同，加之改革開放后，尤其是近些年來，城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展差距進一步拉大，導(dǎo)致目前我國的醫(yī)療保障制度在一定程度上出現(xiàn)了城鄉(xiāng)之間、農(nóng)民工與市民之間二元割裂的狀態(tài)。因此，盡管全國很多地方進行了戶籍制度改革，但并沒有真正改變農(nóng)民工因傳統(tǒng)體制造成的醫(yī)療保障缺失問題。
2.醫(yī)療環(huán)境問題嚴重我國的三醫(yī)問題極為嚴重。所謂“三醫(yī)”問題是指醫(yī)療（衛(wèi)生）問題、醫(yī)藥問題和醫(yī)療保障問題。醫(yī)療問題又可進一步分為醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療費用、醫(yī)院管理和服務(wù)等問題。其一，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后；其二，醫(yī)療費用增長過快；其三，醫(yī)院收費高，服務(wù)和管理水平不盡人意；其四，藥品價格“虛高”久攻不下；其五，城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)也存在一些問題。根據(jù)《第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示，87.4%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障。由此可見，“三醫(yī)”問題對農(nóng)民工的醫(yī)療保障自然會產(chǎn)生直接影響。
3.醫(yī)療保險制度顯失公平根據(jù)2004年12月零點調(diào)查和指標數(shù)據(jù)網(wǎng)與哈佛有關(guān)機構(gòu)合作完成的《中國居民評價政府及政府公共服務(wù)研究報告》顯示，我國衛(wèi)生資源分配中的不公平不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)療保險覆蓋率上，在保險制度覆蓋范圍內(nèi)也是存在的。城鎮(zhèn)內(nèi)部不同群體占有的衛(wèi)生資源是不一樣的。大量的醫(yī)療補貼給了少數(shù)富人而不是城市中的貧民。中國的醫(yī)療保險制度在規(guī)則設(shè)計上存在著內(nèi)在的缺陷，使得利益分配、成本分攤、風(fēng)險負擔等方面都欠缺公平性，資源分配極不合理。這就使得我國醫(yī)療保障制度失去了作為財富再分配的最重要方式與手段的作用，甚至還成了分配不公平的放大器。對于作為弱勢群體的農(nóng)民工而言，當然無法以平等主體的身份享受醫(yī)療保障權(quán)益。
4.農(nóng)民工醫(yī)療保障觀念相對滯后在我國，醫(yī)療保障作為一種具有現(xiàn)代意義的社會觀念，從某種意義上說只有近十年的歷史。目前以年輕人為主力軍的農(nóng)民工群體，他們是在以家庭保障為主要形式的農(nóng)村保障體制下成長，有的對城市沒有歸屬感，不信任城市的醫(yī)療保障政策；有的由于少數(shù)官員經(jīng)常挪用醫(yī)療保障費用，對政府倡導(dǎo)的政策冷漠視之；有的因流動性強，在異地生病得不到及時的回報，不愿參加醫(yī)療保障。因此，農(nóng)民工并沒有在心目中及時確立現(xiàn)代意義上的醫(yī)療保障觀念。這是造成農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的又一個重要原因。
三、解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問題的主要途徑
構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療保障體系不僅是解決“三農(nóng)”問題的切入點，而且是維護社會穩(wěn)定和經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展的保證，是體現(xiàn)社會效率和社會公平的需要。它既是一個經(jīng)濟問題，又是一個政治問題。因此，我國政府應(yīng)根據(jù)農(nóng)民工的實際需要與經(jīng)濟承受能力，逐步建立和完善一整套農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。其主要途徑如下：
1.建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系如果將農(nóng)民工進一步細化，可分為三個層次：第一層次是長期在城鎮(zhèn)居住的農(nóng)民工；第二層次是短期在城鎮(zhèn)生活，到一定年齡返回農(nóng)村的農(nóng)民工；第三層次是農(nóng)閑時在城鎮(zhèn)打工，農(nóng)忙時又回到農(nóng)村務(wù)農(nóng)的農(nóng)民工。針對不同層次的農(nóng)民工，應(yīng)建立內(nèi)容完整而層次不同的醫(yī)療保障。第一層次的農(nóng)民工在身份上已較接近城鎮(zhèn)居民，應(yīng)將他們的醫(yī)療保障與城鎮(zhèn)市民的醫(yī)療保障有機結(jié)合起來進行管理；第三層次的農(nóng)民工，重心仍在農(nóng)村，其醫(yī)療保障的內(nèi)容應(yīng)與“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”基本一致；而第二層次的農(nóng)民工，他們的情況與第一層次和第三層次的農(nóng)民工不同，所以他們的醫(yī)療保障既不能套用城鎮(zhèn)市民的醫(yī)療保障，又不能套用“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，需要建立一整套介于兩者之間的、全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度?？傊?，面對農(nóng)民工的不同層次，必須建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。
2.擴大基金來源渠道，設(shè)立個人賬戶并保值增值資金是醫(yī)療保障體系運行的“血液”，沒有充裕的資金，醫(yī)療保障制度就無法運行。但目前農(nóng)民工醫(yī)療保障的基金來源要想全靠政府財政支出也不現(xiàn)實，這就要求農(nóng)民工自己籌建以個人資金為主、國家財政為輔的醫(yī)療保障制度。按照平等性、統(tǒng)一性的原則，針對城市農(nóng)民工流動性強的特點，要實行社會保障統(tǒng)籌賬戶的全國統(tǒng)籌，以利于社會保障關(guān)系的全國性轉(zhuǎn)接。為增加資金可考慮：一是個人繳納；二是政府財政撥款；三是發(fā)行福利彩票；四是社會慈善機構(gòu)的捐款等。此外，在保證資金安全的情況下還可以去購買政府債券、公司股票、投資農(nóng)業(yè)或存入銀行等，以保證資金的保值增值。
3.加強農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度建設(shè)由于農(nóng)民工醫(yī)療保障體系宏觀上歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系，因此首先要加強農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度建設(shè)。一方面要建立全國統(tǒng)一的、權(quán)威的農(nóng)民工醫(yī)療保障管理機構(gòu)。另一方面也要加強農(nóng)村醫(yī)療保障制度的立法工作。農(nóng)民工醫(yī)療保障問題已經(jīng)不是一些臨時性的、地方性的辦法和措施所能解決的,最根本的辦法就是建立健全有關(guān)的法律法規(guī),加強執(zhí)法力度,將其納入法制化的軌道。我們要著眼于醫(yī)療保障事業(yè)的長遠發(fā)展,并針對目前農(nóng)民工流動性強、工資水平低等特點,制定規(guī)范、合理的社會保障法規(guī),明確政府、用人單位和農(nóng)民工參保的責(zé)任,懲治那些消極對待或逃避為農(nóng)民工提供醫(yī)療保障的雇主,強制用人單位和相關(guān)的業(yè)務(wù)主管部門協(xié)同作業(yè),確保農(nóng)民工醫(yī)療保障工作的順利開展。
論文關(guān)鍵詞 弱勢群體 醫(yī)療保障 法律保障
近年來隨著改革開放的深入發(fā)展，我國進入了社會轉(zhuǎn)型期，社會階層的分化速度加快，已經(jīng)嚴重影響到了社會的穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展。為此提出了建立一個面向社會弱勢群體的醫(yī)療權(quán)益法律保障制度的構(gòu)想，以期能夠緩解社會矛盾和生存壓力，構(gòu)建和諧社會。探究弱勢群體醫(yī)療保障與構(gòu)建和諧社會之間的關(guān)系以及從法律層面剖析解決弱勢群體的醫(yī)療保障問題，對于促進社會的穩(wěn)定發(fā)展和可持續(xù)性發(fā)展有著重要的意義。
一、現(xiàn)行弱勢群體醫(yī)療權(quán)益保障中存在的問題
（一）被保障的主體范圍不明確
弱勢群體的定義沒有明確的范圍，國際上認為弱勢群體就是缺乏政治、經(jīng)濟和社會機會的人群，在社會生活中出于不利地位。在實際生活中，我們發(fā)現(xiàn)弱勢群體并沒有聚集在一起，而是分散在社會的各個角落，因此社會上弱勢群體僅是概念上的定義。在歷史發(fā)展長河中，不同階段都有弱勢群體的存在，這是社會不可避免的現(xiàn)狀，只是在不同的社會階段，由于國家發(fā)展經(jīng)濟的程度不同和法律健全水平不同，對于弱勢群體的定義不同。一般來說，文明程度高的國家弱勢群體的定義也就相對高一些。
有社會公認的弱勢群體的對象為殘疾人、未成年人、婦女和貧困老人。但是隨著經(jīng)濟的發(fā)展，多元的主客觀因素的影響，弱勢群體的范圍已經(jīng)不再僅限于社會公認的主體范圍。比如生活貧困的農(nóng)民、失業(yè)與轉(zhuǎn)崗的城市貧困者以及流入城市額農(nóng)民工和高校中的貧困大學(xué)生等都應(yīng)該屬于弱勢群體的范圍。但是由于法制和社會保障機制的不健全，目前還沒有將這些主體納入到弱勢群體的范圍內(nèi)。弱勢群體需要社會的關(guān)注，并不只是社會公眾道德上的同情，或者是社會組織的偶爾救濟上，弱勢群體需要的社會全方位的幫助，包括經(jīng)濟和法律上的幫助。
（二）我國弱勢群體的主要組成
我國弱勢群體組成結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在城市和城鎮(zhèn)具有大量的弱勢群體，他們的組成有交叉項，也有自己獨特的地理位置特點。下面就以城鎮(zhèn)為例，說明我國城鎮(zhèn)地區(qū)弱勢群體的主要組成。
1.下崗和失業(yè)人員。這些下崗和失業(yè)人員是城鎮(zhèn)弱勢群體的主要組成部分。我國登記在冊的失業(yè)人數(shù)并不多，大概只有六百萬人，但是依據(jù)權(quán)威部門的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，真正沒有工作的人已經(jīng)達到了將近兩億，遠高于登記在冊的人數(shù)。大量的失業(yè)和下崗員工等待著社會工作崗位，在失業(yè)期間沒有基本的生活保障，生活狀況十分困難，無法承受重大的醫(yī)療災(zāi)難，只能依靠社會的救助。
2.進程務(wù)工的農(nóng)民工。農(nóng)民工由于缺乏知識水平，在城市建設(shè)中只能干勞動強度大、危險系數(shù)高的重體力勞動，他們辛苦工作得不到相應(yīng)的回報，在城市建設(shè)中處于最下等勞動力，享受不到應(yīng)有的待遇。進城農(nóng)民工數(shù)量重多，導(dǎo)致了農(nóng)民工之間競爭壓力大，根本沒有辦法應(yīng)對重大的醫(yī)療事故。
3.殘疾人或者是老年人。我國老齡化嚴重，老年人一般依靠著子女和退休金生活，但是在實際生活中，老年人一般面臨著老無所養(yǎng)的局面。子女們給父母的生活補助很少，很難滿足日常的生活開支。而很多老年人根本沒有退休金保障，無法支付巨額的醫(yī)療資金。殘疾人生活能力很差，工作能力也很差，很少有殘疾人能夠得到日常生活保障。殘疾人在社會生活出處于弱勢地位，重大疾病承擔風(fēng)險的能力也很差。
4.提前退休的職工。為了推進改革，不少單位采取了讓員工提前退休的做法，這些提前退休的職工很多時候無法拿到退休金，也不能享受相應(yīng)的社會醫(yī)療保險，對于生活有很大的難度。
（三）沒有有效的建立弱勢群體醫(yī)療權(quán)益保障制度體系
1.缺少統(tǒng)籌性的法律導(dǎo)致社會保障法律體系的混亂。目前我國的有關(guān)弱勢群體的法律保障大多是單行法規(guī)，保障了弱勢群體的合法權(quán)益，使他們能夠更加容易的融入到社會群體當中。但是由于缺少一部統(tǒng)籌性的法律對社會保障體系造成了混亂。我國法律規(guī)定的保護弱勢群體的概念也僅僅是弱勢群體生存的基本要求，但是無法保證弱勢群體的經(jīng)濟和社會地位，弱勢群體在社會生活中仍然處于弱勢地位。并且，由于弱勢群體概念上的模糊，導(dǎo)致弱勢群體很難進行劃分，這也就使得很多在社會上處于弱勢群體的人根本無法得到相應(yīng)的法律保障，他們的生活和生命不能健康進行。
2.指導(dǎo)思想和調(diào)整手段的缺失。由于長期以來缺乏有關(guān)弱勢群體利益保護的國家立法，而是過分的依靠國家行政主管部門頒布的行政法規(guī)等對弱勢群體進行保護。這樣既不利于我國的法制建設(shè)，也不利于我國加入WTO時承諾的法制義務(wù)。在實踐中相關(guān)的保障弱勢群體權(quán)益的政策過多，容易形成空泛和不透明，不利于保障弱勢群體的醫(yī)療保障。國家在弱勢群體上的醫(yī)療救助資金很多，但是只有少數(shù)部分能夠真正的運用到弱勢群體的保護上面，造成了醫(yī)療表面上的保護，其實弱勢群體的生活并沒有發(fā)生本質(zhì)上的改變。所以為了順應(yīng)民心，應(yīng)該將有關(guān)保障弱勢群體權(quán)益的政策上升為國家法律。
3.醫(yī)療保障制度沒有有效的建立。各級地方政府的財政緊張，導(dǎo)致我國的醫(yī)療保障處于不規(guī)范的狀態(tài)。目前為止只有少數(shù)的城市建立了醫(yī)療救助保障制度，建立的醫(yī)療保障制度也僅限于城市的部分地區(qū)?？傮w來說，我國醫(yī)療保障制度覆蓋面小和水平較低，很多地區(qū)是沒有相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)的。哪怕是建立了醫(yī)療保障的地區(qū)，也僅限于保障最低生活標準，談不上真正實施了醫(yī)療保障制度。
（四）社會醫(yī)療救助難以及時有效的實施
實施社會醫(yī)療救助需要在政府的主導(dǎo)下，將社會力量動員起來，積極的參與面向社會弱勢群體的一種醫(yī)療救助行為。其主要針對一些收入極低，無經(jīng)濟能力進行診療的群體，以期增強自我保障和生存能力。但是醫(yī)療救助對那些處于極端貧困狀態(tài)的大量邊緣貧困人員的關(guān)注不夠，社會醫(yī)療救助難以及時有效的實施。
二、導(dǎo)致弱勢群體醫(yī)療權(quán)益保障不健全的原因
（一）歷史原因
弱勢群體醫(yī)療權(quán)益保障不健全的歷史原因包括下面幾方面：
1.對弱勢群體群益法律保障意識缺失。在國內(nèi)缺乏對弱勢群體的群益保障的意識，大多數(shù)人認為弱勢群體就是要低人一等，長期形成了這種不平等的觀念。我國法律明確規(guī)定了法律面前人人平等，任何人都不可能有超越法律存在的特權(quán)。但是當弱勢群體的權(quán)益受到侵害時往往采取的是消極的態(tài)度，其法律意識缺乏，得不到應(yīng)有的尊重。
2.人治思想的長期存在。受我國傳統(tǒng)的人治思想的影響，司法體制的轉(zhuǎn)型期沒有及時的跟進，司法部門存在部分司法人員存在觀念陳舊和官僚作風(fēng)盛行的現(xiàn)象。出現(xiàn)了司法人員的腐敗，導(dǎo)致了社會弱勢群體醫(yī)療救助成本的提高或者是巨額成本無法扭轉(zhuǎn)的局面，從而使弱勢群體的醫(yī)療權(quán)益得不到保障。
3.傳統(tǒng)文化的影響.一方面受傳統(tǒng)的封建社會特權(quán)和等級觀念的影響，多數(shù)人在自己的權(quán)利受到影響時采取的是消極的態(tài)度，缺乏抗爭的意識；另一方面由于弱勢群體遠離社會權(quán)利的中心，對社會政治信息掌握的較少，社會關(guān)系的資源也較少等等使其處于不利的地位，醫(yī)療權(quán)益得不到保障。
（二）現(xiàn)實原因
弱勢群體醫(yī)療權(quán)益保障存在問題的現(xiàn)實原因主要體現(xiàn)在下面幾方面：
1.經(jīng)濟體制造成的沖擊。自改革開放以來國家注重社會經(jīng)濟的發(fā)展速度問題，但是伴隨經(jīng)濟的快速發(fā)展，社會必然會出現(xiàn)一些問題。即經(jīng)濟的發(fā)展離不開社會因素的影響。一旦失去了社會政策的屏障，就會導(dǎo)致社會主要群體出現(xiàn)弱化的情形進而引發(fā)其他的一些社會問題。為此經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)變對弱勢群體醫(yī)療權(quán)益保障造成了沖擊。
2.弱勢群體自身的維權(quán)意識和能力不足。根據(jù)相關(guān)的調(diào)查顯示弱勢群體主要的特征是：生活貧困，收入水平低，年齡偏大，身體較弱，文化程度較低等。所以當他們受到權(quán)益侵害時，由于缺乏相關(guān)的法律知識，不懂得運用法律武器來保障自己的權(quán)益。
3.現(xiàn)行法律援助制度沒有充分的發(fā)揮作用。法律援助是國家為了使公民平等的享受法律援助而依法建立的司法保障制度，屬于國家司法公正體系的重要組成部分。所以，建立這種法律援助制度是國家對公民應(yīng)盡的一種義務(wù)。但是在當前的社會中卻存在著一些的錯誤認識，認為法律援助是一種慈善事業(yè)，應(yīng)該交給國家去辦；屬于一種法律援助，應(yīng)該交給律師事務(wù)所等機構(gòu)去辦，但是法律援助不應(yīng)該屬于律師的義務(wù)。既然弱勢群體的權(quán)益得不到保障，更不用說依靠法律手段去維護自身的合法權(quán)益了。
三、提高醫(yī)療保障的措施
（一）建立健全法律，提高醫(yī)療保障制度
我國政府在弱勢群體醫(yī)療保障方面做出了重大的改革，不但增加了弱勢群體醫(yī)療保障的力度，還建立很多弱勢群體醫(yī)療保障服務(wù)點，保障他們的生活。但是這些還遠遠不夠，我國弱勢群體分散廣布，需要全民醫(yī)療。政府應(yīng)該健全法律，增強弱勢群體的社會地位，只有他們的社會地位提升了，在社會活動中才能更有話語權(quán)。其次，政府應(yīng)該加大醫(yī)療保障的力度，對于弱勢群體的保障還是不夠，資金的保障是基礎(chǔ)，全方位的保障是關(guān)鍵。盡量實施免費為社會群體定期檢查制度，發(fā)現(xiàn)問題政府有專項資金救助。并且，政府還應(yīng)該及時發(fā)放弱勢群體生活保障金和生活保障物品，甚至可以為弱勢群體購買商業(yè)醫(yī)療保險，來幫助弱勢群體減輕生活的負擔。
（二）提高醫(yī)療保障范圍，幫助走出生活困境
重大疾病一般與社會地位呈現(xiàn)相反的關(guān)系，即越是社會地位低下的人群，發(fā)生重大疾病造成的費用概率越大。弱勢群體就處在這樣危險的位置，由于生活條件所迫，缺少日常的疾病護理，很容易積少成多造成巨大的疾病事故。一旦發(fā)生重大疾病，他們還因為沒有錢看病，忍受著疾病的折磨。政府要提高他們的醫(yī)療保障范圍，爭取能夠做到醫(yī)療保障的預(yù)防，減少重大疾病的發(fā)生。弱勢群體遇到重大疾病，政府要及時給與經(jīng)濟上的幫助，幫助他們早日解脫身體上的折磨，享受健康的生活。
【論文文章摘要】現(xiàn)代醫(yī)保制度對城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保障品種、待遇等方面存在著二元對待，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民收入差距過大，社會貧富分化加劇。同其他公民一樣，農(nóng)民為國家建設(shè)、改革開放做出了巨大貢獻，卻難以享受到改革的成果，實際上不具備公民的地位，至少無法與城市公民相提并論。這與現(xiàn)代社會盛行的人權(quán)精神及公民的平等憲法權(quán)利是格格不入的。筆者在前期學(xué)者研；基礎(chǔ)上，提出從現(xiàn)代醫(yī)療保障角度論證．平等權(quán)，并在平等權(quán)框架內(nèi)重新構(gòu)筑現(xiàn)行醫(yī)保制度，提倡“以制度促進平等，以平等改良制度”，并在此基礎(chǔ)上對現(xiàn)行醫(yī)保制度進行了法學(xué)思考
一、關(guān)于現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的討論
醫(yī)療保障制度是社會保障制度的重要內(nèi)容，對于維護社會秩序穩(wěn)定，增加農(nóng)民福利，保障公民權(quán)益意義重大。然而鑒于中國社會城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀，現(xiàn)代醫(yī)保制度卻顯示出其缺陷的一面，即對城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民的不公平對待反映了當下中國農(nóng)民平等權(quán)的實現(xiàn)依然差強人意。這與中央的惠農(nóng)政策、和諧社會理念是極不相符的。筆者本著“以制度促進平等，以平等改良制度”的理念，提議實現(xiàn)城鄉(xiāng)平等，減少差距，促進社會公平，以保障農(nóng)民權(quán)益，最終實現(xiàn)社會和諧。
農(nóng)民的實有權(quán)利與憲法法律規(guī)定極不相符。農(nóng)民平等權(quán)需要作為一種新的權(quán)利概念加以提出。在中國，農(nóng)民是大多數(shù)，只有維護大多數(shù)者利益的政府才是憲法上的合法政府，因而政府首先要維護農(nóng)民階層的平等權(quán)。因此，對于政府，需要轉(zhuǎn)變執(zhí)政理念，更加重視憲法法律，更加重視實現(xiàn)農(nóng)民平等權(quán)，這樣才能鞏固自身的合法性基礎(chǔ)。體現(xiàn)在社會保障領(lǐng)域，需要本著實現(xiàn)農(nóng)民平等權(quán)的原則對現(xiàn)行醫(yī)保制度進行改革，著重體現(xiàn)對農(nóng)民階層的社會關(guān)懷，彰顯公平正義的和諧社會理念。
二、農(nóng)民平等權(quán)的法學(xué)思考
(一)法理之維
在中國社會，在市場經(jīng)濟體制下的今天，廣大人民群眾要求平等的權(quán)利意識并不強烈。生活在相對封閉和傳統(tǒng)環(huán)境中的農(nóng)民，平等觀念和權(quán)利意識尤為缺乏。農(nóng)民階層權(quán)利意識淡薄，其不會主動主張權(quán)利，往往在支撐不下去時會爆發(fā)其力量。農(nóng)民平等意識缺乏和權(quán)利意識缺損，卻使農(nóng)民不知反抗，不能反抗一沒有提出異議的意識、渠道和法律依據(jù)。這為農(nóng)民不平等提供了巨大的存在空間，并給予了農(nóng)民不平等頑固的生命力，這是農(nóng)民問題最根本的原因，也是解決農(nóng)民問題最大的障礙，它使得國家和社會在解決農(nóng)民問題的道路上舉步維艱。獲得醫(yī)療保障，是公民對政府的權(quán)利；增強平等觀念、提高權(quán)利意識則應(yīng)當是公民對自己提出的要求。公民(尤其是農(nóng)民)權(quán)利平等觀念的增強，對于增進自身福利，保障自身權(quán)益具有重大意義。
平等權(quán)是人權(quán)的三大支柱權(quán)利之一，是一種基本人權(quán)，是人之為人的人權(quán)意識內(nèi)要求類的平等的一種社會關(guān)系。人權(quán)作為一切個人享有的權(quán)利，是不分種族、膚色、性別、語言、宗教、政治或其他見解、國籍或社會出身、財產(chǎn)、出生或其他身份等任何區(qū)別的。這種人權(quán)的普遍性實質(zhì)上體現(xiàn)的就是平等權(quán)，它要求反對不合理的差別待遇，反對歧視。作為一項基本人權(quán)，平等權(quán)體現(xiàn)了人權(quán)的原理和精神，是人類追求幸福和要求全面發(fā)展的一項基礎(chǔ)性權(quán)利。只有從人權(quán)的角度認識平等權(quán)，我們的認識才有理論的深度和政治的高度。
(二)憲法分析
權(quán)利平等是憲法的重要原則。我國憲法》第33條規(guī)定：中華人民共和國公民在法律面前一律平等。國家尊重和保障人權(quán)。任何公民享有憲法和法律規(guī)定的權(quán)利，同時必須履行憲法和法律規(guī)定的義務(wù)。這一條是我國憲法對平等權(quán)的一般規(guī)定，體現(xiàn)了公民在法律適用上以及權(quán)利和義務(wù)的平等。
平等權(quán)既然作為一種權(quán)利，一種基本人權(quán)，在法律上的設(shè)立，意味著國家負有保障與救濟的義務(wù)，當平等權(quán)利受到侵害或因其他原因不能實現(xiàn)時，采取保護措施則是國家的應(yīng)盡之責(zé)。一個國家的憲法和法律有沒有平等權(quán)的確立和平等保護條款的設(shè)立，反映了一個國家的人民在基本人權(quán)上的平等享有程度，也反映了一個國家法治和文明的程度。沒有平等，則法治失去靈魂；沒有平等權(quán)，人民也就無法保護自己的基本人權(quán)不受侵害，也難以得到國家的平等保護。所以，作為保障人權(quán)的國家法律，必須體現(xiàn)平等、保護平等，即立法上要平等。特別對于弱勢群體，更要關(guān)注其平等權(quán)，在法律上更要強調(diào)其平等權(quán)的實現(xiàn)。在某種意義上，我國衣民生活在社會的最低層，權(quán)利最易受到侵害，毫無疑問屬于弱勢群體，其權(quán)利實現(xiàn)和保護理應(yīng)受到國家立法的傾斜。在憲法和有關(guān)的法律中應(yīng)予以優(yōu)先體現(xiàn)和保護農(nóng)民的平等權(quán)，而不應(yīng)給予廣大農(nóng)民不合理的差別待遇。
(三)歷史根源
現(xiàn)實生活中農(nóng)民的不平等狀況具有深厚的歷史根源，并且是多種因素綜合作用的結(jié)果。然而從醫(yī)保制度的架構(gòu)看，既有平等觀念的缺失，又有制度建立的失衡，具體表現(xiàn)在：“挖農(nóng)補工”不平衡的經(jīng)濟發(fā)展戰(zhàn)略和不公正的二元戶籍制度在客觀上抑制了農(nóng)民自由、平等發(fā)展的可能，而農(nóng)民在政治參與上的不平等又在主觀上消減了農(nóng)民維護利益、爭取公正的機會。最根本的，農(nóng)民平等觀念缺乏和法定平等權(quán)利缺損，為農(nóng)民不平等提供了產(chǎn)生和發(fā)展空間，并使之獲得頑固的生命力，阻礙農(nóng)民問題的破解。一言以概之，不平等是農(nóng)民問題的根源。正確地解釋農(nóng)民問題的根源，能增進對農(nóng)民問題的認識，而且將有利于農(nóng)民問題的有效解決。
論文關(guān)鍵詞 服刑人員 醫(yī)療保障 保外就醫(yī)
本文所稱的“服刑人員”，是指實施了危害社會的行為，經(jīng)過人民法院依法審判被判處有期徒刑、無期徒刑、死刑緩期兩年執(zhí)行的被剝奪自由并交付監(jiān)獄執(zhí)行刑罰的人員。這是一個特殊的群體，其應(yīng)有的人身權(quán)利容易受到侵害，其權(quán)利主張不容易受到重視和有效保護。服刑人員醫(yī)療保障，作為其重要人身權(quán)利，直接關(guān)系到服刑人員的健康狀況。但到目前為止，我國服刑人員的醫(yī)療保障水平不容樂觀，相關(guān)制度尚未有效建立。新刑事訴訟法已經(jīng)全面施行，“尊重和保障人權(quán)”的法律原則如何在服刑人員身上得到具體體現(xiàn)，是急需解決的重要問題。
一、服刑人員醫(yī)療狀況介紹
近年來，“躲貓貓”、“喝水死”、“做夢死”等新聞事件的先后發(fā)生使得刑事羈押場所備受關(guān)注，服刑人員非正常死亡成為事件焦點，暴露出我國監(jiān)獄、看守所等服刑、羈押場所所存在的嚴重安全隱患，然而很少有人將服刑人員作為弱勢群體看待，服刑人員的人身權(quán)益并沒有因為上述事件的發(fā)生而得到有效改善。
1.服刑人員醫(yī)保水平整體低下。目前，每個監(jiān)獄均設(shè)有相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)和生活、衛(wèi)生設(shè)施，但是普遍存在藥品低廉、醫(yī)療設(shè)施落后、醫(yī)務(wù)人員水平不高等問題，導(dǎo)致實踐中服刑人員的很多疾病不能得到及時有效的救治，小病拖成大病，大病則束手無策的現(xiàn)象屢見不鮮。
2.監(jiān)獄管理者對服刑人員的權(quán)利保障意識普遍淡薄。服刑人員因其犯罪記錄，被依法剝奪人身自由，作為被強制改造的對象。大多數(shù)監(jiān)管人員往往不把服刑人員當成正常的人來看待，對其權(quán)利的剝奪認為理所當然。同時，監(jiān)管人員的素質(zhì)不高，對服刑人員應(yīng)當受到保障的權(quán)利尚缺乏鑒別能力，更談不上去具體實施合法有效的保障措施。
3.保外就醫(yī)制度并不能解決大多數(shù)服刑人員的醫(yī)療問題。根據(jù)我國刑事訴訟法的規(guī)定，對罪犯確有嚴重疾病，可以依法申請保外就醫(yī)。作為程序要件，須由省級人民政府指定的醫(yī)院診斷并開具證明文件。就是說，保外就醫(yī)作為一種特殊情況，只適用于患有嚴重疾病的特定服刑人員，不能作為一種普適的手段，絕大多數(shù)服刑人員不能享受保外就醫(yī)，仍然只能依靠監(jiān)獄現(xiàn)有的醫(yī)療資源。此外，近年來我國罪犯保外就醫(yī)制度暴露出不少問題。據(jù)統(tǒng)計，2001年1月至2004年10月，全國保外就醫(yī)罪犯25371人，平均每年保外就醫(yī)創(chuàng)加人，其中違法辦理的3708人，平均每年近930人，占保外就總數(shù)的14.6%。由于保外就醫(yī)往往具有指標限制，不符合保外就醫(yī)條件的服刑人員占用了保外就醫(yī)資料，對原本符合保外就醫(yī)條件的服刑人員造成不公，使相當一部分服刑罪犯病情符合保外就醫(yī)條件，卻因為多種原因沒能保外就醫(yī)。
二、服刑人員醫(yī)保制度陷入困境的原因
1.醫(yī)療經(jīng)費嚴重不足。目前除個別正在試點醫(yī)療費用改革的監(jiān)獄外，全國絕大部分監(jiān)獄仍實行的是服刑人員免費醫(yī)療制，即由國家財政撥款和監(jiān)獄企業(yè)收入來共同負擔服刑人員醫(yī)療費用，這種醫(yī)療費用體制的弊端從以下的數(shù)據(jù)中可見一斑：服刑人員的醫(yī)療費全國監(jiān)獄系統(tǒng)長期以來維持在平均每人每月在9元左右，有些地區(qū)還不到3元。就四川監(jiān)獄而言，從2004年到2007年，罪犯醫(yī)療費一直維持在96元/犯的年標準。②近年來，隨著物價上漲等因素，醫(yī)療成本增大，醫(yī)療費用不斷攀升，不少藥品出現(xiàn)了成倍增長，服刑人員醫(yī)療費用缺口越來越大。
2.服刑人員醫(yī)療保障立法滯后，保障水平低下。到目前為止，我國已基本形成以憲法為基礎(chǔ)、以《監(jiān)獄法》等法律為主體、以部門規(guī)章和規(guī)范性文件為補充的服刑人員權(quán)利保障法律體系。但是，立法的規(guī)定過于原則化，缺乏具體規(guī)定，使得實踐中缺乏統(tǒng)一的操作標準，服刑人員醫(yī)療條件遲遲得不到有效改善。
3.法律監(jiān)督存在空白。從目前立法的情況來看，檢察機關(guān)監(jiān)所檢察的范圍往往限于對罪犯勞動、學(xué)習(xí)、生活“三大場所”的監(jiān)督，而這種監(jiān)督也僅限于個別、偶爾抽查的方式，不可能每天進行巡視檢察，無法掌握每個罪犯的具體情況。在監(jiān)獄這種環(huán)境中，罪犯想要反映自己的訴求是非常困難的，檢察人員很難接收到這種訴求。
4.保外就醫(yī)制度需要進一步完善。一方面，保外就醫(yī)作為一種特殊的監(jiān)外執(zhí)行形態(tài)，極易受到不法分子的利用。在極大的利益面前，不少獄政人員不惜鋌而走險。保外就醫(yī)看似審批嚴格、程序嚴謹，但只要拿到省級人民政府指定的醫(yī)院的病情證明文件，通過審查的可能性非常大。而我們知道，一紙證明文件很容易人為捏造。另一方面，檢察機關(guān)對保外就醫(yī)的監(jiān)督力度有限?！蹲锓副Ｍ饩歪t(yī)辦法》中只規(guī)定負責(zé)罪犯保外就醫(yī)的監(jiān)管單位應(yīng)將決定保外就醫(yī)手續(xù)送達檢察機關(guān)、將決定收監(jiān)執(zhí)行或者延長保外就醫(yī)時間通知檢察機關(guān)，沒有明確檢察機關(guān)的監(jiān)督方式、監(jiān)督內(nèi)容及監(jiān)督步驟。雖然近年來最高人民檢察院下發(fā)了有關(guān)保外就醫(yī)檢察監(jiān)督的相關(guān)規(guī)定，但對執(zhí)行刑罰機關(guān)缺少約束力，在實踐中監(jiān)督起來較為吃力。
三、服刑人員醫(yī)療保障制度的完善
（一）建立服刑人員醫(yī)保制度
近年來，隨著服刑人員訴求的不斷增長，服刑人員費實行國家供給制所存在的問題日益引起社會關(guān)注。不少地方開始探索服刑人員醫(yī)療保障的改革之路。2011年5月，四川省監(jiān)獄管理局下發(fā)了《四川監(jiān)獄系統(tǒng)服刑人員大病統(tǒng)籌管理試行辦法》。《辦法》規(guī)定，服刑人員大病統(tǒng)籌有省財政專項資金、省監(jiān)獄管理局統(tǒng)籌資金、監(jiān)獄籌措資金、服刑人員個人勞動報酬提留等4種方式，為患大病的服刑人員建立服刑人員大病統(tǒng)籌專項資金，實行分類管理和使用，由監(jiān)獄系統(tǒng)的兩所中心醫(yī)院及10所片區(qū)監(jiān)獄醫(yī)院分別建賬，并設(shè)立起付線和報銷比例，按規(guī)定的程序和大病統(tǒng)籌范圍，對符合條件的大病住院醫(yī)療費給予報銷。四川省監(jiān)獄管理局在全國首創(chuàng)服刑人員“大病統(tǒng)籌”，率先拉開解決服刑人員醫(yī)療保障問題的序幕。2012年，黑龍江省黑河市檢察院轄區(qū)內(nèi)四個監(jiān)獄的服刑人員醫(yī)療救助問題納入社會醫(yī)療保險工作取得重大突破，7000多名服刑人員已全部納入地方社會醫(yī)療保險。襄州區(qū)醫(yī)保局將襄北監(jiān)獄服刑人員納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險范圍。襄北監(jiān)獄服刑人員按照每人每年150元的標準參加襄州區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，費用由襄北監(jiān)獄負擔，享受待遇和普通參保居民同等標準。住院待遇方面，服刑人員醫(yī)療采取就近住院，起付標準300元，政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金報銷70%。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額可達9萬元。
上述3地的改革措施代表了服刑人員醫(yī)保制度的兩種模式：一是初級模式，即在將服刑人員全部納入社會醫(yī)療保險存在困難的地區(qū)，可以首先建立大病統(tǒng)籌醫(yī)療保障模式；二是高級模式，即在條件成熟的地區(qū)，應(yīng)當將服刑人員全部納入地方社會醫(yī)療保險。筆者認為，這應(yīng)當是解決我國服刑人員醫(yī)保保障問題的兩條切實可行出路，只有將服刑人員均納入全民醫(yī)療保障范圍，使其具有制度上的保障，才能從根本上維護公民健康權(quán)。
（二）建立老、弱、病犯健康狀況監(jiān)控制度
目前，監(jiān)獄應(yīng)在接收服刑人員時，一般會對服刑人員進行體檢，掌握服刑人員健康狀況，同時建立個人檔案。但是，沒有建立專門的服刑人員健康檔案，無法準確掌握服刑人員的健康動態(tài)。因此，有必要對老、弱、病、殘等特殊服刑人員建立起專門健康檔案，內(nèi)容除健康狀況外還應(yīng)包含既往病史及用藥情況、家庭特定聯(lián)系人、聯(lián)系方式等。對此類人員要定期體檢，并定期主動與其親屬取得聯(lián)系，讓其親屬了解該犯的健康狀況。
（三）建立服刑人員病情危重告知制度
實踐中，一旦罪犯被剝奪人身自由，進入服刑階段，基本上與外界斷絕聯(lián)系，家屬要求會見是比較困難的，不可能經(jīng)常對服刑人員進行探望。除了家信，家屬很難了解服刑人員的具體情況。由于監(jiān)獄管理人員沒有向家屬通報情況的義務(wù)，如果服刑人員發(fā)生緊急情況，家屬一般很難及時掌握。為了加強信息溝通，確保家屬能夠及時掌握服刑人員病情，應(yīng)當建立起服刑人員病情危重告知制度。一旦發(fā)現(xiàn)服刑人員身體出現(xiàn)嚴重不適或者其他病變，應(yīng)當及時將病情通知服刑人員的家屬。通過制度化的規(guī)定，明確對哪些患病的罪犯要在何時讓其親屬知曉，一方面可以爭取罪犯親屬對患病罪犯給予精神上和物質(zhì)上的幫助，穩(wěn)定患病罪犯的思想；另一方面也可以讓患病罪犯親屬對罪犯身患疾病有心理準備。
（四）建立重病犯病情診斷及醫(yī)治情況向派駐檢察室報告制度
凡屬保外就醫(yī)疾病范圍內(nèi)的，在將病犯送出就醫(yī)之前，監(jiān)獄有關(guān)部門應(yīng)將病犯的基本情況、病情、家庭情況、改造情況告知派駐檢察人員，以便檢察機關(guān)對該部分人的保外就醫(yī)進行監(jiān)督。同時，對危重病犯要向派駐檢察室通報病情及治療情況，便于檢察人員掌握相關(guān)情況。
【論文摘要】本文在對澳大利亞醫(yī)療保障體系分析的基礎(chǔ)上，通過運用實證研究的方法對澳大利亞政府促進商業(yè)健康保險發(fā)展的三次政策調(diào)整做了深入研究。在此基礎(chǔ)上提出我國全民醫(yī)保背景下商業(yè)健康保險的定位與發(fā)展思路。
澳大利亞是世界上實行社會福利制度最早、最好的國家之一，1910年開始建立社會福利制度。目前一個相當完善的社會福利網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國各地，社會福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫(yī)療福利方面，澳大利亞實行全民醫(yī)療保健制度，所有公民都必須參加醫(yī)療保險。并可免費在公立醫(yī)療機構(gòu)獲得基本醫(yī)療服務(wù)。這樣高的醫(yī)療保障福利并沒有阻礙澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展，有44，9％的澳大利亞人購買了商業(yè)健康保險。當前我國正在建立覆蓋全體公民的醫(yī)療保障體系，即“全民醫(yī)?！保谶@樣的背景下，如何對我國商業(yè)健康保險進行定位并促進其健康發(fā)展?澳大利亞的經(jīng)驗值得我們借鑒。
一、澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡介
澳大利亞的醫(yī)療系統(tǒng)是由聯(lián)邦政府健康保險委員會、衛(wèi)生和老齡部、州和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生部門，以及私立健康機構(gòu)和私人醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者共同組成。
澳大利亞實行的是全民醫(yī)療保險制度．1973年頒布的《健康保險法》規(guī)定，每個公民都有享受同等機會的醫(yī)療保險．每個居民都必須參加醫(yī)療保險，所有居民均可免費在公立醫(yī)院得到基本醫(yī)療服務(wù)。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險制度(Medicare)，通過全民健康保險制度和各州的醫(yī)療衛(wèi)生計戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫(yī)院的免費醫(yī)療服務(wù)和全科醫(yī)生服務(wù)。全民健康保險基金一部分來源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來源于．政府的撥款。目前個人收入稅比例為：年收入在5萬元澳幣以內(nèi)為1．5％；年收入在5萬元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險者)；收入低于一定標準者免征健康保險收入稅?；镜闹笇?dǎo)思想是“富者多出”和“盡力而為”。國家為病人支付的費用包括：在公立醫(yī)院的看病費、手術(shù)費、住院(包括藥品和飲食)費，不包括的費用有：牙科、理療和按摩治療、救護車服務(wù)等等。結(jié)賬方式通常情況是，開業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院與政府管理的全民保險基金統(tǒng)一結(jié)賬。參加全民健康保險的公民可以獲得一張保險證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現(xiàn)金。根據(jù)澳大利亞有關(guān)法律規(guī)定．醫(yī)院和診所不能向病人賣藥，因此，同時實行“藥品補貼計劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領(lǐng)取社會救濟者(包括子女)在購PBS范圍內(nèi)藥品時，不管藥品實際價格多少，每張?zhí)幏礁顿M2．6澳元．當年支出超過135．2澳元時，可領(lǐng)取一張免費卡，憑卡在當年免費購藥。對其余人(包括不參加醫(yī)療保險的人)每處方付費16澳元，不足16澳元按實際藥價支付，當年藥費支出超過312．3澳元時可申請優(yōu)惠卡，當年購藥時每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險還擔負著在醫(yī)院外進行治療的大部分醫(yī)療費用，如看全科醫(yī)生和專家門診。全民健康保險負責(zé)負擔這些費用的85％。
私人健康保險是全民健康保險的重要補充。雖然澳大利亞實行全民醫(yī)療保險，但由于《健康保險法》明文規(guī)定，在公立醫(yī)院就診時病人無權(quán)選擇醫(yī)生和病房，也不享受優(yōu)先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時購買私人醫(yī)療保險。私人保險形式有兩種：一是單人保險；一是家庭保險。私人醫(yī)療保險只提供醫(yī)院服務(wù)，既可去私立醫(yī)院看病，也可到公立醫(yī)院以自費病人身份就醫(yī)，但可選擇醫(yī)生和優(yōu)先住院，政府負責(zé)支付75％的費用。其余由私人健康保險負責(zé)。澳大利亞私立醫(yī)院的床位約占所有醫(yī)院床位的四分之一。私立醫(yī)院的開業(yè)醫(yī)生為患者提供大多數(shù)無須住院的治療，他們與領(lǐng)薪醫(yī)生一道，為患者提供多種醫(yī)療服務(wù)。參加商業(yè)健康保險的澳大利亞人除了可以報銷投保人在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)療費，還償付投保人接受的一系列非醫(yī)療服務(wù)的費用，如進行理療、看牙科以及購買眼鏡的費用等全民健康保險不予報銷的項目。如一年未使用私立健康保險基金者，還可獲得獎勵。聯(lián)邦政府鼓勵人們在使用醫(yī)療保健作為主要保障的同時也參加私人醫(yī)療保險，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。
二、澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展與政策扶持
伴隨著澳大利亞全民醫(yī)療保健政策的逐步完善，與之相適應(yīng)的商業(yè)健康保險制度也正逐步得到發(fā)展。作為全民醫(yī)療保健政策的必要補充，其輔助作用也日益得到體現(xiàn)。澳大利亞的商業(yè)健康保險起步于上個世紀九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業(yè)健康保險經(jīng)歷了三個主要發(fā)展階段：私人健康保險激勵方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡稱PHIIS)、私人健康保險激勵法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡稱PHIIA)和終生健康保險計劃(LifeTime]tealthCover，以下簡稱LTHC)。改革之前，參加商業(yè)健康保險的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業(yè)健康保險。政策改革提高了商業(yè)保險的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數(shù)增加了400萬，參保率達到了45％。在這三個改革階段的實施過程中，政府的作用無疑是促進商業(yè)健康保險發(fā)展的主要原因。政策采取了一系列相應(yīng)的激勵措施與政策，并根據(jù)實施情況即時進行政策調(diào)整，促進了澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展。
在第一個改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實施的私人健康保險激勵方案(PHIIS)，國家制定了三項具體的激勵措施。該政策針對不同的收入群體分別采取不同的規(guī)定：人均年收入在3．5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以下的個人，政府會每年給予25～125澳元不等的補貼，用以支付私人健康保險費用；人均年收入在3．55萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以上的個人，政府不再給予補貼；人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在l0萬澳元以上的個人，如果不參加商業(yè)健康保險則對其征收1％的醫(yī)療附加稅。
在第二個改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實施的私人健康保險激勵法案(PHIIA)，國家制定了兩項具體的激勵措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補貼來支付私人健康保險費用；對高收人群體，即人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在10萬澳元以上的個人，國家仍然收取1％的醫(yī)療附加稅。
在第三個改革階段，即2000年7月份開始實施的終生健康保險計劃(LTHC)，用來提高私人健康保險的參保率。為了改善風(fēng)險曲線，確保成員參保的連續(xù)性，國家制定了四項具體的激勵措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業(yè)健康保險的個人，政府終生給予低額健康保險津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個人國家每年補貼2％的保費，直到補貼至保費的70％這個最高值為止；個人一旦參加了終生健康保險計劃(LTHC)，將有24個月的停交醫(yī)療附加稅期，24個月之后該人之前交納的醫(yī)療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫(yī)療附加稅，政府還增加了對澳大利亞老年人的保費補貼：65歲以上的老人可獲得35％補貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險激勵法案(PHIIA)的人仍然按照原有規(guī)定實施。
通過以上三個階段的改革措施與相關(guān)的政策扶持，澳大利亞的商業(yè)健康保險取得了較大的發(fā)展，具體表現(xiàn)在參加私人健康保險的人數(shù)、比例的增加以及年齡結(jié)構(gòu)與性別比例的優(yōu)化。
首先，參加私人健康保險的人數(shù)、比例有了明顯增加。據(jù)澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計局(ABS)的數(shù)據(jù)，在改革之前的1997年約有776萬人參加商業(yè)健康保險，約占總?cè)丝诘?9．7％，到2001年這一數(shù)字達到1176萬人，占總?cè)丝诒壤s為45％，增長了15．3％。在政策實施的短短四年時間里取得了明顯的成果。
其次，參保者的年齡結(jié)構(gòu)與性別比例得到了優(yōu)化。根據(jù)澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計局(ABS)的不完全統(tǒng)計，55歲以下的參保人數(shù)占總?cè)丝诒壤鲩L了16．6％；55—64歲男性女性均增長了14％；65—74歲男性增長了7％，女性增長了5％；75歲及以上男性增長了1．4％，女性增長了2．2％。
澳大利亞居民愿意參加私人健康保險的原因：一是政府給補貼，提高了個人繳費的使用效率，激勵個人繳費；二是認為參加了健康保險更有安全感，可以解除很多后顧之憂。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔醫(yī)療費用的應(yīng)急成本會很高；三是認為參加了健康保險可以自由選擇醫(yī)生、避免等候期、服務(wù)質(zhì)量好。但是也有一部分居民至今還沒參加，他們不參加的原因：一是認為參加健康保險的費用高；二是認為制度沒有統(tǒng)一，改革頻繁，沒有信譽保證；三是認為已經(jīng)有公共醫(yī)療保障，沒必要參加私人健康保險；四是有很少一部分人認為身體很好．沒必要參加。
三、“全民醫(yī)?！北尘跋碌纳虡I(yè)健康保險定位
澳大利亞的全民醫(yī)療保障制度將所有人納入一個體系中，在這個體系內(nèi)沒有城市居民與鄉(xiāng)村居民之分，沒有公務(wù)人員與非公務(wù)人員之分，更沒有公務(wù)人員之間的等級之分。在這個體系外，也沒有一個由國家公共醫(yī)療資源建立的，為特殊群體服務(wù)的醫(yī)療保障體系。全體人民都在同一個醫(yī)療保障制度體系內(nèi)，享受統(tǒng)一標準的醫(yī)療服務(wù)及同等的醫(yī)療保障待遇。在經(jīng)歷兩年多的反復(fù)研討和論證后，我國的新醫(yī)改方案即將浮出水面。盡管醫(yī)改方案的設(shè)計達十個版本之多，但在醫(yī)療保障制度構(gòu)建上有一項基本原則是達成共識的，即政府須加大財政投入力度，努力打造覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。在此指導(dǎo)思想下，截至2007年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋1．7億人，7．3億多農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，針對城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的居民基本醫(yī)療保險的試點也從今年開始在317個城市全面鋪開。澳大利亞與我國國情及經(jīng)濟基礎(chǔ)不一樣，因此所實施的醫(yī)保模式也不完全一樣。澳大利亞人口少，經(jīng)濟基礎(chǔ)好，實行的是全民統(tǒng)一的健康保險，而我國人口眾多，經(jīng)濟還不富裕，實行的是針對不同群體分別設(shè)計的醫(yī)療保險，但是也基本實現(xiàn)了全覆蓋，所以全民醫(yī)保是我們改革的價值取向。在這個意義上說，我國和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險制度下的商業(yè)健康保險定位和政策對我們?nèi)襻t(yī)保模式下的商業(yè)健康保險政策設(shè)計具有借鑒意義。
在一個成熟的保險市場，商業(yè)健康保險保費收入占人身保險保費收入的比例一般為30％左右。2006年我國的這一占比為8．81％；2005年我國醫(yī)療費用支出7400多億元，同年商業(yè)保險支出僅18多億元，個人負擔的醫(yī)療費用約5800億元，醫(yī)療費用缺口為78．37％；同年商業(yè)健康保險提供的醫(yī)療費用支出僅占全國醫(yī)療費用支出的3％，個人自付部分的6％。現(xiàn)實表明，我國商業(yè)健康保險的發(fā)展嚴重滯后于經(jīng)濟和社會發(fā)展的需要，大力發(fā)展商業(yè)健康保險是構(gòu)建和諧社會的必然選擇，全面推進商業(yè)健康保險制度創(chuàng)新是大力發(fā)展商業(yè)健康保險的必由之路。
我國商業(yè)健康保險的發(fā)展存在著一系列的障礙。首先，在整個醫(yī)療保障體中，商業(yè)健康保險的定位長期以來處于輔助、附屬的地位，從制度層面來看，商業(yè)健康保險只是作為社會基本醫(yī)療保險的補充，沒有成為國家醫(yī)療保障體系的組成部分。在推行全民醫(yī)保之前，我國商業(yè)健康保險的定位是作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的補充來設(shè)計的，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的建立，使得商業(yè)健康保險的空間逐步縮小。其次，政府未能統(tǒng)籌考慮社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的協(xié)調(diào)發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療社會保險和商業(yè)健康保險的定位不清，導(dǎo)致的直接結(jié)果是商業(yè)健康保險可操作的市場空間小，難以充分滿足保險經(jīng)營大數(shù)法則的要求，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保對象看，它基本囊括了城市居民中最優(yōu)質(zhì)的投保人資源，他們有相當?shù)墓潭ㄊ杖耄挲g結(jié)構(gòu)也比較理想，而商業(yè)保險公司只能做一些補充險或是面向沒有固定工作的人群，風(fēng)險明顯偏高。第三，社保機構(gòu)強制推出企業(yè)大額補充醫(yī)療保險，商業(yè)保險失去了在健全多層次醫(yī)療保障體系中本應(yīng)由商業(yè)健康保險來經(jīng)營的補充醫(yī)療保險。
因此，需要借鑒澳大利亞的經(jīng)驗，對我國商業(yè)健康保險進行重新定位。國務(wù)院《關(guān)于促進保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》明確了商業(yè)保險是社會保障體系的重要組成部分，這是我們對商業(yè)健康保險定位的基礎(chǔ)。作為醫(yī)療保障制度重要組成部分的商業(yè)健康保險應(yīng)當在和諧社會建設(shè)中發(fā)揮應(yīng)有的作用。這是我們對商業(yè)健康保險的基本定位。為此，．整合管理醫(yī)療保障制度，最大化發(fā)揮醫(yī)療保障制度的積極保護作用，最大化改善全體國民身心健康狀況，提高全體國民的生活質(zhì)量和整個社會的福利水平，在這樣一個分析框架下來尋求促進商業(yè)健康保險發(fā)展的政策思路。
四、促進我國商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施
澳大利亞在社會醫(yī)療保險全覆蓋的基礎(chǔ)上，商業(yè)健康保險也得到了很好的發(fā)展，這主要得益于政府對商業(yè)健康保險的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險的同時，為商業(yè)健康保險的發(fā)展留出了足夠的空間。同時，及時進行改革和政策調(diào)整，通過政策激勵，使商業(yè)健康保險得到了快速發(fā)展，參保率不斷上高。政府鼓勵人們在使用社會醫(yī)療保險作為主要保障的同時也參加商業(yè)健康保險，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。我國可以借鑒澳大利亞的經(jīng)驗，采取以下商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施：
1．在現(xiàn)有醫(yī)院體系框架內(nèi)建立差異化的醫(yī)療服務(wù)層級。需求方面差異化的醫(yī)療保險和保障體系必須同時反映在供給方。政府可以考慮加大初級醫(yī)療體系建設(shè)的投入力度，重新分配目前醫(yī)院財政補貼的流向。商業(yè)健康保險覆蓋的中高收入人群的醫(yī)療需求可以在相當程度上由市場力量解決，政府應(yīng)該調(diào)整干預(yù)方向，保證現(xiàn)有的醫(yī)院能夠為受保障人群提供充足的醫(yī)療服務(wù)的同時，發(fā)展高水平的私立醫(yī)院。公立醫(yī)院主要負責(zé)基本醫(yī)療，費用由社會醫(yī)療保險資金支付。私立醫(yī)院的費用由商業(yè)健康保險支付。
2．促進社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的協(xié)調(diào)發(fā)展，有效處理公平與效率問題。國家提供的社會醫(yī)療保險要與經(jīng)濟發(fā)展水平、財政負擔能力相適應(yīng)，主要為中低收入群體提供基本的醫(yī)療保障需求，重點體現(xiàn)社會公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫(yī)療保障?；踞t(yī)療保障以外的需求，應(yīng)當充分發(fā)揮市場機制的作用，通過靈活多樣的商業(yè)健康保險予以解決，充分體現(xiàn)不同經(jīng)濟收入水平參保者的權(quán)利與義務(wù)對等的效率問題。政府可以將大額醫(yī)療保險強制從社保機構(gòu)剝離，交給商業(yè)健康保險公司來經(jīng)營，同時發(fā)揮商業(yè)健康保險對基本醫(yī)療保險拾遺補缺的作用，理論上講，可以用商業(yè)健康保險報銷基本醫(yī)療保險起付線以下、封頂線以上和介于兩者之間需要參保人個人負擔的比例。但是為了避免基本醫(yī)療保險的共付機制遭到破壞，對于基本醫(yī)療保險中需要個人負擔的部分，商業(yè)健康保險應(yīng)當在合理的范圍內(nèi)提供額外保障。
揮別2008，這個給國人留下太多深刻印象的年度，有北京奧運會的輝煌，也有“5?12”汶川地震的沉重。但值得欣慰的是，我們的急診醫(yī)學(xué)工作者經(jīng)受住了考驗，面對著巨大的挑戰(zhàn)，出色地做出了自己應(yīng)有的奉獻；《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》也及時地進行了事件記載，完成了學(xué)術(shù)交流的任務(wù)，這些都讓我們有更強的自信迎接2009年的曙光。
2008年，我們?nèi)娜獾芈男兄痹\醫(yī)學(xué)擔當?shù)膶W(xué)術(shù)使命，記載發(fā)生在我國的重要的急診醫(yī)學(xué)事件。為保障2008年北京奧運會的成功圓滿召開，《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》從2007年就開始為北京奧運會急救醫(yī)療保障服務(wù)研究開辟學(xué)術(shù)交流平臺，以集全國急診醫(yī)療隊伍的智慧全力支持北京奧運會醫(yī)療保障服務(wù)；在2008年的春天，當漫天凍雪阻攔迫切歸家的腳步，春運期間大量旅客滯留在交通站點時，我們及時報道了湖南、廣東等重災(zāi)區(qū)急救工作者如何克服惡劣天氣，針對大量旅客滯留在擁擠的交通站點，我們的急診醫(yī)務(wù)工作者如何圓滿完成急救醫(yī)療服務(wù)；在安徽阜陽發(fā)生手足口病疫情的時候，我們與疫情發(fā)生地的醫(yī)療人員、國家醫(yī)療指導(dǎo)組成員及時聯(lián)絡(luò)，刊登多篇指導(dǎo)性論文，并跟蹤危重患兒治療的深化研究；在令人痛心的四川汶川大地震發(fā)生后，我們在第一時間聯(lián)系上參與地震災(zāi)區(qū)醫(yī)療救援的編委、醫(yī)療專家、可能參與災(zāi)區(qū)醫(yī)療救援的各省醫(yī)療隊，達成組稿意向，從第6期雜志起連續(xù)刊出災(zāi)害醫(yī)學(xué)的專欄，以突破傳統(tǒng)醫(yī)療救援的視角，從傷病員創(chuàng)傷疾病的救治到心理健康的及時干預(yù)，從被困人員的救援到千萬傷病員千里大轉(zhuǎn)運，從單純地考量災(zāi)區(qū)傷病員的救治效果到救災(zāi)人員的發(fā)病心理等多角度及時進行總結(jié)、探索。三聚氰胺奶粉致小兒尿路結(jié)石事件發(fā)生后，我們組織了5篇相關(guān)論文刊出，不僅有國內(nèi)頂尖兒科專家(衛(wèi)生部嬰幼兒泌尿系結(jié)石診療專家組組長、北京兒童醫(yī)院的沈穎副院長和湖南省兒童醫(yī)院的祝益民院長)從兒童突發(fā)公共衛(wèi)生事件和內(nèi)科規(guī)范治療的角度對三聚氰胺奶粉致小兒尿路結(jié)石進行理論指導(dǎo)，也有兒科第一線的醫(yī)務(wù)人員從臨床救治經(jīng)驗、特殊病例情況與國內(nèi)急診醫(yī)學(xué)工作者進行交流。
有了廣大讀者、作者、編委的支持，編輯部同仁亦奮發(fā)努力，2008年，我刊的被引頻次、影響因子穩(wěn)步上升。為了滿足急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流的需求，我刊在連續(xù)多年擴充版面的同時，維持了發(fā)行價格不變，在編輯部內(nèi)部充分發(fā)掘潛力，既滿足了讀者、作者的對雜志大信息量的要求，也極大地提高了期刊的編輯校對質(zhì)量。為了提高審稿的效率，編輯部改善升級了“在線投稿、審稿系統(tǒng)”，將稿件的前期處理周期縮短了40％；中華急診網(wǎng)(省略.cn)也在不斷地充實、不斷地更新，我們努力將其打造成為學(xué)術(shù)的殿堂、醫(yī)生的社區(qū)――一個集合了新聞、學(xué)術(shù)交流、繼續(xù)教育、情感紐帶的綜合平臺。在打造國內(nèi)一流期刊的同時，我們也努力為急診醫(yī)學(xué)工作者搭建一個國際學(xué)術(shù)交流平臺。為此，我們特別加強了的中文摘要撰寫和英文摘要的翻譯，努力將最好、最全面的我國急診醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新發(fā)展展現(xiàn)在世界急救醫(yī)學(xué)大舞臺上。
時光飛逝，在廣大讀者、作者、專家的厚愛下，《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》一步一個腳印地穩(wěn)健發(fā)展著。有了大家的厚愛與支持，我們有信心，并有能力將雜志打造成國內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊中的精品，將雜志營造成為熱愛急診醫(yī)學(xué)的工作者的學(xué)習(xí)交流平臺。我們殷切地希望，在2009年《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》依然能夠得到廣大專家、同仁、讀者更多的關(guān)注、支持與幫助。
最后，祝大家新年快樂，事業(yè)有成；祝我們的學(xué)科、學(xué)會，與期刊蓬勃發(fā)展，成就輝煌。
