時間：2022-04-28 05:38:55
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇穿刺技術(shù)論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關(guān)鍵詞：超聲，介入性治療盆腔疾病
近年來介入性超生在疾病的診斷與治療上已日益普及。這一新技術(shù)具有創(chuàng)傷小，痛苦少，并能直接獲取病理標(biāo)本等特點，同時對某些疾病有治療作用，深受廣大患者及醫(yī)務(wù)人員的歡迎。我料自2000年以來開展了此項工作，現(xiàn)將部分工作報告如下：
材料與方法
1、對象：均為本院婦產(chǎn)科門診病人，年齡范圍23-43歲，所患疾病為巧克力囊腫6例、卵巢囊腫2例、包裹性積液1例。所有患者治療前均經(jīng)婦產(chǎn)科門診和B超檢查明確診斷，經(jīng)有關(guān)醫(yī)生推薦，由本人或家屬在治療單上簽字，同意后做介入性治療。
2、使用儀器：阿洛卡SSD-1000診斷儀，頻率3.5MHZ普通探頭，穿刺針選用16G、18G。16G用于巧克力囊腫的穿刺，18G用于卵巢囊腫及包裹性積液的穿刺。
3、操作方法：經(jīng)腹壁途徑，常規(guī)碘酒酒精消毒皮膚，鋪無菌巾。探頭用1:1000氧氯靈液擦拭消毒，外套消毒，套內(nèi)事先倒入少許高溫消毒偶合劑。腹部涂少許高溫消毒偶合劑，滿意顯示病變部位，避開腸管血管等臟器，普魯卡因或利多卡因局麻后，確定穿刺點，并在超聲監(jiān)測下以快速有力手法進針。在針尖到達囊腫中心位置后拔出針芯，用50ml空針將囊內(nèi)液抽凈。
3.1巧克力囊腫抽凈囊液，用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈后，完全抽出。注入無水酒精，量為抽出積血量的1/3-1/2,作用3分鐘后完全抽出，再注入無水酒精5-10ml留置囊內(nèi)拔出穿刺針。
3.2卵巢囊腫、包裹性積液抽凈囊液注入適量無水酒精鞏固3分鐘后抽出并將少許無水酒精留置囊內(nèi)。博士論文，介入性治療盆腔疾病。
結(jié)果
共治療巧克力囊腫6例。1例巧克力囊腫內(nèi)有一分隔，呈兩個腔，分別進行治療。抽出陳舊性積血量最少為35ml，最多為175ml。博士論文，介入性治療盆腔疾病。所有患者均進行了一次治療。操作過程順利，僅在注入無水酒精時患者有短時間腹痛，但均能忍受。術(shù)后無一例出現(xiàn)不良反應(yīng)。第一例患者治療至今癥狀完全消失，卵巢形態(tài)結(jié)構(gòu)完全恢復(fù)正常。博士論文，介入性治療盆腔疾病。博士論文，介入性治療盆腔疾病。其中一例巧克力囊腫積血抽凈并沖洗干凈后囊腫塌陷，且粘連與盆腔后壁，腹壁與囊腫間出現(xiàn)腸管，導(dǎo)致針尖位置顯示不清，再次注入生理鹽水65ml時未能抽回，考慮針尖已脫出囊外，未注入無水酒精，經(jīng)后復(fù)查巧克力囊腫再次出現(xiàn)，后經(jīng)手術(shù)治療。
治療卵巢囊腫2例1例為6cm×5cm×3cm,另一例為17cm×15cm×13cm均一次穿刺成功抽出囊液分別為14ml、520ml隨著囊液的抽出囊壁即塌陷2例囊腔隨即消失。
治療包裹性積液1例，其中包裹性積液患者進行了兩次治療，該患者因包裹性積液已做過一次手術(shù)，術(shù)后不久即復(fù)發(fā)，腹部增大，婦科醫(yī)生認為不易再次手術(shù)建議做介入治療。博士論文，介入性治療盆腔疾病。第一次治療抽出積液1216ml注入酒精60ml，凝固3分鐘后抽出48ml，剩余12ml留置囊內(nèi)。博士論文，介入性治療盆腔疾病。治療后病人癥狀消失，一年后復(fù)查時還有殘余囊腔，對殘余囊腔進行穿刺此次只抽出囊液128ml，抽凈后進行了第二次酒精凝固治療。
抽出囊液送病理科細胞學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)瘤細胞。
結(jié) 論
超聲引導(dǎo)下介入性治療對某些盆腔疾病有獨到的療效，如包裹性積液，值得進一步開展，對于巧克力囊腫的治療此法應(yīng)作為最佳選擇之一。
論文關(guān)鍵詞：閉式胸膜活檢，斜鉤法，滲出性胸腔積液，診斷
胸膜活檢術(shù)是肺科臨床診斷常用手段之一，對于滲出性胸腔積液的診斷，尤其是在疑為腫瘤性、結(jié)核性疾病鑒別診斷等方面有著較為重要的意義。我們對此進行了臨床探討。
1 臨床資料
1.1一般資料 我院2010年1月至2011年1月均經(jīng)胸片、B超和CT檢查，明確為中到大量胸腔積液，且經(jīng)胸水常規(guī)、生化檢查、纖維支氣管鏡檢、血及胸水腫瘤標(biāo)記物、PPD試驗等均未能明確胸腔積液原因的患者2O例，其中男15例，女5例，年齡20至73歲，平均43.6歲，其中雙側(cè)胸腔積液2例，右側(cè)10例，左側(cè)8例，術(shù)前胸腔積液為血性胸水4例，黃色至深黃色胸水16例。2O例均符合Light滲出性胸腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，術(shù)前患者心電圖無明顯異常，出凝血時間及凝血酶原時間正常或不超過正常值的2倍，20例均術(shù)前B超進行胸腔積液定位。18例患者活檢2次，2例患者活檢3次。成功獲取標(biāo)本42份。
1.2．活檢方法 本文采用改良的Cope針，該針在Cope針的基礎(chǔ)上將活檢針加粗，活檢鉤針的鉤加深，外套管和針芯均制成斜面針，并且前端為鈍頭，于頂端5 mm外銼成倒鉤，這樣既保證了取材時可獲取較大的組織標(biāo)本醫(yī)學(xué)檢驗論文，取材成功率高又因為前端為鈍頭、可避免損傷肺組織，患者取端坐位，常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌巾，于B超定位點沿肋骨上緣由皮膚進針用利多卡因逐層麻醉至胸膜，右手持活檢針(外套管、穿刺針)，從麻醉穿刺孔沿肋骨上緣進針，至有落空感后再進針約1～2 mm，換用左手握住穿刺針外套管，拔出穿刺針芯，可見套管內(nèi)有胸水流出。針對少數(shù)無胸水流出，但可聞及氣體進入的氣過水音的患者，迅速用左手大拇指指腹堵住外套管管口，防止大量氣體進入，于外套管內(nèi)插入活檢針，于穿刺口3、6、9點位使外套管和活切針盡量斜貼近胸膜(斜角2O。～40。)，使活切針切割面貼向壁胸膜，向外拔活切針，有阻力感，證明活切針已鉤到胸膜，拔出活切針，左手大拇指堵住外套管管口，鉤起胸膜組織，用福爾馬林液固定送檢，每個鐘點位重復(fù)鉤取1～3次。
2 結(jié)果
送檢42份病理標(biāo)本，成功獲取胸膜標(biāo)本40份，余2份標(biāo)本為橫紋肌，穿刺成功獲取胸膜標(biāo)本率為95.2％ (40／42)。40份胸膜病理標(biāo)本中胸膜慢性炎癥組織12份(40 )，胸膜慢性肉芽腫性炎13份(40)，胸膜結(jié)核5份(40 )，癌性10份(40 )：其中腺癌7份(40)、轉(zhuǎn)移性低分化癌3份(40)。并發(fā)癥有少量氣胸2例，胸片提示氣胸肺壓縮均小于20％，出現(xiàn)胸膜反應(yīng)0例，并發(fā)癥發(fā)生率為10％，均未經(jīng)特殊處理自愈論文開題報告范文。
3 討論
胸腔積液的病因極為復(fù)雜，可見于一般炎癥、結(jié)核、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)及心肝腎功能不全等。良性胸腔積液以結(jié)核最常見，而惡性胸腔積液以肺癌并胸膜轉(zhuǎn)移多見。通過胸腔積液的常規(guī)及生化檢查，對滲出液與漏出液可作出初步鑒別，但結(jié)核和肺癌引起的滲出液，許多檢測指標(biāo)受檢測因素的影響，特異性和敏感性低，而胸膜活檢對此兩種疾病有很好的診斷價值。本組20例患者胸膜活檢特異性病理診斷率為70％，與國內(nèi)文摘報道陽性診斷率一般為4O ～70％相符。美國胸科協(xié)會建議，對于原因不明的滲出性胸腔積液尤其懷疑結(jié)核性和惡性者，胸膜活檢應(yīng)列為常規(guī)診斷手段[5]。眾所周知臨床上診斷胸腔積液的程序，首先應(yīng)確定胸腔積液的存在，分辨積液的性質(zhì)，最后確定積液的病因，以病因診斷最為重要醫(yī)學(xué)檢驗論文，在我國主要是針對結(jié)核性和惡性胸腔積液進行鑒別。有研究表明，對于原因不明的滲出性胸腔積液，尤其是懷疑為結(jié)核性和惡性病灶患者，胸膜活檢應(yīng)列為常規(guī)診斷手段。胸膜活檢的陽性率差異較大，有文獻報道惡性胸腔積液確診率為23.9％ ，結(jié)核性胸腔積液為46.2％。本組資料數(shù)據(jù)顯示，采用改良的Cope針斜鉤法并多鐘點位鉤取胸膜組織其成功率為95％，惡性腫瘤陽性率為25％，高于前者，結(jié)核性胸腔積液陽性率也達45％，本組資料獲取標(biāo)本總的陽性率接近和好于部分文獻報道的結(jié)果。對經(jīng)常規(guī)檢查不能明確診斷的胸腔積液，通常采取胸膜活檢的方法以獲得病理結(jié)果，從而明確胸腔積液的病因診斷。美國胸科學(xué)會建議，對于原因不明的滲出性胸腔積液，尤其是懷疑結(jié)核性和惡性積液者，胸膜活檢應(yīng)列為常規(guī)診斷方法。
影響胸膜活檢陽性率主要由以下原因如下：（1）胸膜病變多局限于胸膜某一部位或呈局灶性分布，故穿刺針的型號可影響取材的準(zhǔn)確性；（2）阻塞性炎癥、淋巴管引流受阻也可引起胸腔積液，如不累及胸膜，便得不到陽性結(jié)果；（3） 部分惡性腫瘤未累及胸膜，也難以獲取病變組織；（4） 鉤取組織過小、盲目活檢以及胸膜活檢的次數(shù)均可影響活檢的陽性率；（5）操作人員的技術(shù)熟練程度及病理科醫(yī)師的診斷水平，亦是影響因素之一[10]。總之，胸膜活檢作為一種特異性的檢查手段，具有操作簡單、損傷小、并發(fā)癥少、可重復(fù)操作等優(yōu)點，在胸腔積液的鑒別診斷中具有重要的應(yīng)用價值，尤其對于有一定量游離胸水的患者，值得在臨床上推廣。
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下肢骨折患者圍手術(shù)期發(fā)生深靜脈血栓最為常見，處理不當(dāng)可造成嚴重后果，甚至發(fā)生肺部、腦部栓塞威脅生命。 近30年來，此病在我國已引起廣泛關(guān)注。國外20世紀(jì)70年代就開展經(jīng)皮穿刺下腔靜脈濾網(wǎng)(IVCF)植入術(shù)實驗性研究，近幾年我國已得到廣泛應(yīng)用，國內(nèi)也有陸續(xù)報道，經(jīng)皮穿刺下腔靜脈濾網(wǎng)植入不僅能防止下肢深靜脈血栓脫落造成致死性肺栓塞，而且能旋磨栓子保持下腔靜脈通暢，可使肺栓塞發(fā)生率由60%~70%下降至0.9%~5%。對下肢骨折后制動并產(chǎn)生下肢血栓的患者手術(shù)前的使用意義重大，故配合植入濾網(wǎng)術(shù)的護理也尤為重要。
1深靜脈濾網(wǎng)手術(shù)的安全性
陳鋮[1]等在《高齡患者髖部手術(shù)后深靜脈血栓形成治療分析》中得到數(shù)據(jù)并跟蹤隨訪，12例患者在10年間11例治愈，1例其他部位復(fù)發(fā)。論文好網(wǎng)護理學(xué)論文劉宏偉[2]等在《經(jīng)皮植入下腔靜脈濾網(wǎng)的臨床應(yīng)用中》再次得到相同的結(jié)果，30例由不同方向、不同部位、不同材料的濾網(wǎng)植入術(shù)后，隨訪30個月后濾網(wǎng)均無移位。趙劉軍[3]等亦在《下腔靜脈濾網(wǎng)在骨科復(fù)雜創(chuàng)傷中的初步應(yīng)用》中得到結(jié)論，下腔靜脈濾網(wǎng)能有效防止下肢深靜脈栓塞引起的嚴重并發(fā)癥，提高骨折手術(shù)的安全性。杜小麗[4]在她的文章中指出，即使由雙下肢深靜脈血栓引起的肺栓塞在濾網(wǎng)植入術(shù)以后配合好相應(yīng)的護理和宣教仍可使原有的栓塞癥狀好轉(zhuǎn)，并無并發(fā)癥的再發(fā)生。王曉云[5]在11例手術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，均未因植入濾網(wǎng)而發(fā)生手術(shù)嚴重并發(fā)癥，成功率100.00%，95%可信區(qū)間為71.51%~100%，并且隨訪12個月，均無肺栓塞發(fā)生。但是樓新江[6]在行56例濾網(wǎng)保護下取栓的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)無一例發(fā)生肺栓塞，13例在隨訪期內(nèi)有髂靜脈栓塞，但周邊血流信號和側(cè)肢開發(fā)，進一步溶栓治療后好轉(zhuǎn)，其中僅1例在術(shù)后3個月介入行髂總靜脈支架成形治愈，應(yīng)引以為訓(xùn)。故丁強[7]在他的文章中指出濾網(wǎng)為一異物，在操作時或者操作后均可能發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。
2術(shù)后的護理
2.1術(shù)后的與飲食
2.1.1植入濾網(wǎng)術(shù)后根據(jù)麻醉的方式選擇平臥時間，一般是給予局麻，平臥，不必去枕，股靜脈穿刺點給予加壓包扎，穿刺側(cè)肢體伸直制動4~6h，以利于血管穿刺點收縮、閉合，保持血流通暢，防止血栓發(fā)生。蔡莉莉[8]文章指出次日可使用下肢空氣波壓治療儀，每天2次，患肢進行間隙性氣囊壓迫，產(chǎn)生振動性的小腿充氣來增加下肢靜脈的血流速度，可使靜脈完全排空、保護瓣膜功能。加快下肢的纖維蛋白的溶解。沒有以上條件的話，自行下肢的主動被動床上運動，如足背屈、膝關(guān)節(jié)屈伸、抬腿等活動。
2.1.2飲食保持大便通暢，清淡飲食，補充蛋白質(zhì)，多吃新鮮蔬菜、水果、木耳等降低血液黏稠度的食物，避免食用含有維生素K類的食物，如動物內(nèi)臟、花生、芝麻、菠菜、白菜、花菜，并且戒煙。
2.2壓迫止血的方法和時間局部壓迫穿刺點4~6h，寬膠帶加壓壓迫，傳統(tǒng)可用沙袋。必要時使用的壓迫止血器，劉軍翔[9]等人在試驗中得到結(jié)論，壓迫器的優(yōu)勢在于操作時間明顯低于人壓迫組和更換組的操作時間，也就是說醫(yī)務(wù)人員可以從繁重的工作中解脫出來并且確保了壓迫質(zhì)量。李強[10]文章指出壓迫器使用明顯縮短了壓迫止血時間及患者臥床時間，還可以減少術(shù)后并發(fā)癥。各種侵入性的止血器使用要求過高，價格較貴，一次性使用不利于環(huán)保，普及使用還需要進行探討。王云霞[11]在《下肢深靜脈血栓濾網(wǎng)植入術(shù)后護理》中指出，穿刺處給予敷料包扎并且每日更換可以預(yù)防感染。
2.3抗凝藥物的使用安全溶栓效果與發(fā)病時間密切相關(guān)，一般認為發(fā)病第7天血栓開始機化，一旦完全機化，溶栓藥物則很難發(fā)揮效果，因此治療時間越早越好[12]。王振全[13]的《經(jīng)患肢注射尿激酶治療急性深靜脈血栓形成86例》文中指出，實驗組患肢末梢使用輸液泵持續(xù)溶栓藥物治療，藥物可通過各交通支進入腘靜脈以到達深靜脈血栓部位，論文好網(wǎng)護理學(xué)論文增加了患肢深靜脈腔內(nèi)單位時間內(nèi)的有效藥物濃度，并且與血栓接觸前不經(jīng)過體循環(huán)和肺循環(huán)，減少藥物在體內(nèi)滅活及到達血栓前分解，血栓局部的有效濃度不至于降低，用量比全身用量小，對血液纖融影響小，溶栓效果優(yōu)于上肢全身給藥。患肢注射不建議使用留置針， 有研究表明，靜脈炎下肢的發(fā)生率明顯高于上肢，其可能與下肢靜脈瓣多，遠端血液回流緩慢，血液滯留在血管內(nèi)，易形成血栓有關(guān)。但也有研究表明，遠端(踝部、手背)發(fā)生靜脈炎的幾率明顯高于近端(腕部、肘部以上)，可能與遠端血液回流速度不如近端血液回流速度快有關(guān)。提高護士的穿刺技術(shù)，勿在同一部位反復(fù)穿刺，減少靜脈內(nèi)膜的損傷，減少患者的痛苦。治療過程中運用低分子肝素鈣(速碧凝)皮下注射，每日2次，并加強抗生素與活血化瘀的藥物治療，口服華法林等。黃志玉[14]在《頸動脈支架置入術(shù)后并發(fā)癥的護理》中通過數(shù)據(jù)表明，若穿刺點出血過多可減少抗凝藥物，重新加壓包扎，延長沙袋壓迫時間。陳鋮[1]在文章中指出，治療上既要控制上消化道出血，又要溶栓、抗凝、防止栓子脫落，治療上矛盾重重，任何環(huán)節(jié)處理不當(dāng)都可能造成致死性的嚴重后果，所以在護理工作中要觀察好出血和出血傾向，及時提供凝血數(shù)值信息，在溶栓抗凝和止血之間尋求平衡，將相互影響控制到最低，提倡治療安全和護理安全為第一。
3深靜脈濾網(wǎng)術(shù)后的異常觀察
3.1肺栓塞的觀察肺栓塞是DVT形成最嚴重的并發(fā)癥，一般在血栓形成1~2周發(fā)生。下肢骨折的患者久臥在床，創(chuàng)傷導(dǎo)致的深靜脈血栓，考慮是骨折處制動固定，活動受限，骨折端局部淤血腫脹，骨折端壓迫靜脈、靜脈壁損傷等多因素影響，引起血液高凝狀態(tài)。護理過程中要告知患者應(yīng)絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大，禁止按摩擠壓或熱敷患肢。保持大便通暢，避免屏氣用力的動作，防止血栓脫落造成肺栓塞。若有疑似肺栓塞的癥狀時，必須密切觀察生命體征和氧飽和度，若突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、喘憋、呼吸急促、心率加快、血氧飽和下降等肺栓塞的表現(xiàn)，應(yīng)及時給患者高流量吸氧，并立即報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進行搶救治療。
3.2出血觀察有無出血和出血傾向，特別警惕胃腸道和顱內(nèi)出血。李敏[15]在收集的數(shù)據(jù)中提到78例的下肢深靜脈血栓濾網(wǎng)術(shù)后的患者有6例發(fā)生出血，占到總數(shù)的7.69%，立即給予止血，調(diào)整抗凝藥物的劑量，復(fù)查凝血酶原時間(PT)和部分凝血酶原時間(APTT)，2天后出血停止，表現(xiàn)為無牙齦出血或穿刺點出血。有穿刺點出血，可壓迫止血。觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿，有無腹痛、黑便等情況。嚴重大出血應(yīng)終止溶栓、輸血或血漿。待凝血功能恢復(fù)正常方可再次行骨科手術(shù)。
3.3血栓形成后綜合征在溶栓治療期間要密切觀察患者的腫脹、疼痛程度，包括膚色，皮紋皺著，皮膚溫度、足背動脈搏動情況。但要與骨折手術(shù)后患肢的腫脹予以區(qū)分。每天3次測量足、踝、小腿中部、膝、大腿中部及大腿根部周徑，并做記錄，論文好網(wǎng)護理學(xué)論文抬高患肢20°~30°,以利于靜脈回流，減輕患肢腫脹。李敏[15]發(fā)現(xiàn)血栓形成后綜合征發(fā)生在術(shù)后半月至數(shù)年，表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞、靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維化，重者局部潰瘍，影響生活質(zhì)量。筆者還觀察到10例發(fā)生癥狀的患者不同程度地未按照醫(yī)囑穿彈力襪，口服溶栓藥物。筆者認為，做好出院宣教和患者的醫(yī)從性非常重要。
3.4再栓塞下腔靜脈濾器阻塞被認為是下腔靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)的一種并發(fā)癥。但作為濾過作用，目的是捕捉飄向肺動脈的栓子，以防止發(fā)生更嚴重的并發(fā)癥。因此，過濾器表明上阻塞是不好的，但是達到了作為濾器的目的，部分阻塞無臨床意義，完全阻塞可出現(xiàn)下腔靜脈綜合征。術(shù)后其他部位栓塞，陳鋮[16]在文章中表明6例植入下腔靜脈濾網(wǎng)的患者其中有1例出院后發(fā)生其他部位的再栓塞，是因為沒有堅持服藥而造成。護士在術(shù)后和出院前指導(dǎo)正確用藥、定期查血象和自我觀察尤為重要。
4結(jié)論
經(jīng)典的Virchow理論認為：血管壁損傷、血流異常和血液成分改變是引起靜脈血栓的3個主要因素。下肢骨折制動的特殊性增加了發(fā)病的機會。經(jīng)統(tǒng)計，普外科手術(shù)術(shù)后DVT的發(fā)病率在19%左右，神經(jīng)外科手術(shù)在24%左右，而股骨骨折、髖關(guān)節(jié)成形術(shù)、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)則分別高達48%、51%和61%，可見發(fā)生率高，危險性大。筆者認為濾網(wǎng)植入的安全性已有成效，加上醫(yī)技的支持、護理觀察和宣教、病人的醫(yī)從性，缺一不可。
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關(guān)鍵詞：骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，經(jīng)皮椎體成形術(shù)，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)
骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折( osteoporosis vertebral eoffl pressionfracture，OVCF) 是危害中老年人健康的常見病，有高度發(fā)生骨折的風(fēng)險，解除疼痛是患者就診的首要目的，傳統(tǒng)的保守治療患者長期臥床常導(dǎo)致骨質(zhì)疏松程度加重；開放手術(shù)風(fēng)險高，且疏松椎體骨質(zhì)螺釘固定強度不足，影響療效。隨著微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)皮椎體成形術(shù)( perc utaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(perc utaneous kyphoplasty，PKP)運用于0VCF，具有止痛和恢復(fù)椎體強度的作用[1]。本文回顧分析我科2009年01月～2009年12月應(yīng)用PVP和PKP治療92例0VCF患者的臨床資料，結(jié)果報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 92例0VCF患者，共122個椎體。臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛，活動時加重，棘突壓痛，骨密度測定不同程度的骨質(zhì)疏松。經(jīng)鎮(zhèn)痛治療效果欠佳。均經(jīng)x線片、CT、MRI檢查腰椎邊緣完整性、壓縮程度、骨折性質(zhì)及脊髓受壓情況。按患者及家屬自愿的原則, 50例患者68個椎體行PVP術(shù)，其中男21例，女29例，年齡60～77歲護理畢業(yè)論文，平均（64±3.7）歲，病程2d～12年，平均（3±1.8）年，有明確外傷史34例，無明顯原因者16例。包括胸椎28個，腰椎40個；單節(jié)段37例，兩節(jié)段8例，三節(jié)段5例；42例患者54個椎體行PKP術(shù)，其中男17例，女25例，年齡61～78歲，平均（63±2.9）歲，病程3d～11年，平均（3.5±2.3）歲，有明確外傷史30例，無明顯原因者12例。包括胸椎19個，腰椎23個；單節(jié)段33例，兩節(jié)段6例，三節(jié)段3例論文格式。術(shù)前均控制高血壓、糖尿病等疾患，排除神經(jīng)受壓癥狀。兩組患者一般情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手術(shù)方法 患者均取俯臥位，單節(jié)段椎體采用局部浸潤麻醉，多節(jié)段椎體采用全身麻醉。在C型臂X光透視下，胸椎經(jīng)肋骨頭一椎弓間，腰椎經(jīng)椎弓根旁或椎弓根進針。術(shù)中均用空心椎體鉆常規(guī)取活檢送病理。術(shù)畢待骨水泥變硬后拔除導(dǎo)針，保持俯臥位15min。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鈣劑、活性維生素D治療，隨訪12個月。術(shù)中操作如下。
1.2.1 PVP組 小尖刀切皮約3mm，正位透視下穿刺針抵達椎體前1/3，經(jīng)雙向透視確定穿刺針位置應(yīng)在椎體的一側(cè)，針尖靠近棘突，緩慢進針，注入造影劑3～4m1，檢查椎體破裂及相鄰靜脈的關(guān)系。調(diào)制骨水泥到第2 階段呈黏稠狀時，在X光側(cè)位透視下用壓力注射器注入椎體內(nèi)，當(dāng)骨水泥到達椎體后壁時說明充填完好，如見到周圍組織滲漏及時停止。
1.2.2 PKP組 穿刺途徑與PVP組一致，采用椎弓根入路護理畢業(yè)論文，更換至工作套管，用手動鉆在椎體內(nèi)鉆出一條到達椎體后部的工作通道，沿通道放入可膨脹式球囊，在X光透視下擴張球囊，恢復(fù)椎體高度，此時椎體內(nèi)形成一個空腔，造影無滲漏后，由前往后逐步注入調(diào)制好的骨水泥填塞空腔。
1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后半月、12個月隨訪時進行疼痛緩解指數(shù)視覺模擬評分(visual analoguescale，VAS)，X線側(cè)位片測量椎體前緣高度，脊柱后凸Cobb角度。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：按鎮(zhèn)痛分0分:不使用藥物；1分:使用非類固醇藥；2分:不定時用麻醉藥；3分:定時口服麻醉藥；4分:注射麻醉藥。椎體高度恢復(fù)率[2][(術(shù)后椎體平均高度－骨折后椎體平均高度)／(原椎體平均高度－骨折后椎體平均高度)×100％]。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)采用(±s)表示，檢測資料對照采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié) 果
2.1兩組手術(shù)情況比較 兩組92例患者均順利完成手術(shù), 術(shù)后2～4d下地行走，10 d拆線。PVP組手術(shù)時間、骨水泥注入量明顯少于PKP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<O.01)； 兩組術(shù)前、術(shù)后VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>O.05)。具體見表1。
表1 兩組手術(shù)情況比較（(±s)
組別
n（椎）
單個椎體平均手術(shù)時間
（min）
骨水泥注入量
(ml)
VAS評分
術(shù)前 術(shù)后
PVP組
PKP組
t值
P
50（68）
42（54）
35.20±13.12
48.32±17.68
4.6919
<O.01
3.3±0.48
4.0±0.39
8.6784
<O.01
7.7±1.9 2.7±1.2
7.8±1.3 2.8±1.1
[論文摘要] 靜脈留置針作為一種新技術(shù)，正日益廣泛地在我院的臨床護理中應(yīng)用。它不但能長時間留置，從而保證靜脈通道的快速暢通，又能減輕反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦，進而保護血管，有助于危重患者的搶救和提高護理工作的效率和質(zhì)量。同時在使用過程中不但要提高護理人員的實際操作水平，更要加強觀察和護理，在每個環(huán)節(jié)上都熟練、正確，避免發(fā)生并發(fā)癥，保證醫(yī)療及護理質(zhì)量。
靜脈輸液是臨床治療過程中的一個重要手段和用藥途徑，靜脈輸液治療是一種高度專業(yè)技術(shù)。近幾年來，靜脈留置針在我院廣泛應(yīng)用，其優(yōu)點明顯，長時間留置既保證靜脈通道暢通，又能減輕反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦、保護血管。它具有操作簡便、輸血及輸液速度快、不易脫落、肢體活動、手術(shù)擺放不受影響的優(yōu)點，在搶救危重患者和靜脈營養(yǎng)等方面能起到重要作用。現(xiàn)將靜脈留置針臨床應(yīng)用過程中的護理體會報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
2007年1月～2008年6月，收治住院需采用靜脈留置針穿刺的患者共320例，男189例，女131例；其中，年齡50歲以上69例，15歲以下31例。靜脈留置針留置時間最長7 d，最短2 d，平均4.5 d。2例發(fā)生留置針自行脫落，3例發(fā)生液體滲漏、局部腫脹，1例發(fā)生靜脈炎，治療后愈合良好。
1.2 方法
1.2.1 材料使用美國BD公司生產(chǎn)的一次性靜脈使用留置針（18G、20G、22G、24G），3M一次性敷貼，25～30 U/ml肝素鹽水，肝素帽。
1.2.2 靜脈的選擇選擇相對粗直、有彈性、血流豐富的血管，為了便于固定，應(yīng)盡量避開關(guān)節(jié)。因下肢靜脈較上肢靜脈靜脈瓣多，血流緩慢，易發(fā)生靜脈炎，首選上肢靜脈，2歲以下者常規(guī)選擇頭皮靜脈。對頭皮靜脈穿刺困難者可選用手部或足部靜脈。選擇手、足部留置者要注意固定好患兒的肢體，防止意外拉出。
1.2.3 穿刺置管在穿刺部位上方10 cm處扎止血帶，常規(guī)碘酒、酒精消毒后，旋轉(zhuǎn)、松動并取下針頭保護套，旋轉(zhuǎn)、松動外套管，繃緊皮膚持針翼，與皮膚呈15°～30°穿刺血管，見針座底部回血后降低穿刺角度，再平行進0.5～1.0 mm，一手固定針芯手柄，另一手拇、示、中指捏住針翼，將外套管沿血管走行緩慢向前推進至距根部0.5 cm處，松開止血帶，按壓導(dǎo)管尖端處靜脈，拔出針芯，套上肝素帽，連接輸液管或其他裝置，并予以3M透明敷貼牢固固定，注明穿刺日期及時間。
1.2.4 封管方法封管液可選用生理鹽水或0.1%肝素鈉稀釋液。除有凝血機制障礙和肝素鈉禁忌證的患者選擇生理鹽水外，一般都可用肝素鹽水封管。輸完液后關(guān)閉輸液器調(diào)節(jié)器，將針頭與輸液器分離，消毒肝素帽，用抽有封管液的注射器直接刺入肝素帽內(nèi)，緩慢連續(xù)推注2～3 ml封管液，邊推注邊旋轉(zhuǎn)式退出針頭，讓肝素鈉稀釋液充滿導(dǎo)管。
2 護理
2.1 宣教
做好知識宣教和心理護理，置管前將靜脈留置針的目的和意義告訴患者和家長，避免置管肢體過度活動。對長期靜脈輸液患者，指導(dǎo)其自行保護血管，在用藥結(jié)束后，經(jīng)常輕輕按摩四肢末梢血管、做手部伸握動作、局部進行熱敷等，以增加血液循環(huán)及血管彈性，指導(dǎo)患者保持穿刺部位清潔、干燥。
2.2 靜脈留置針的觀察
在靜脈留置針應(yīng)用期間，要經(jīng)常觀察穿刺部位是否有滲液、滲血、紅、腫、熱、痛等反應(yīng)。發(fā)生液體滲漏時，局部皮膚發(fā)白、發(fā)亮、變硬，伴有疼痛。發(fā)生炎癥時局部皮膚自內(nèi)向外紅、腫、熱、痛。靜脈炎時可出現(xiàn)相應(yīng)靜脈條索狀紅、腫、熱、痛。一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀，立即拔管并給予相應(yīng)處理，以促進血液循環(huán)，恢復(fù)血管彈性，減少痛苦[1]。靜脈炎可用25%～50%硫酸鎂持續(xù)濕熱敷24～36 h，局部涂抗生素軟膏[2]。滲液者可在4 h后給予熱敷，以改善局部循環(huán)促進吸收，并抬高患肢。穿刺周圍皮膚應(yīng)每天用碘伏消毒1次，詢問患者有無不適，每天更換輸液器。
2.3 導(dǎo)管的護理
妥善固定留置針，防止打折、扭曲，并注意靜脈留置針的通暢情況，輸液前拔管后要注意留置針肝素帽的松緊，防止使用過程中因為多次封管拔針或肢體移動而導(dǎo)致肝素帽脫落。強調(diào)在每次結(jié)束輸液、護士離開患者前檢查透明敷料的固定情況，如有松脫，立即予以更換敷料或重新固定，在靜脈留置針應(yīng)用期間要注意生命體征的變化，輸液過程中控制好輸液速度，以防止輸液速度過快加重循環(huán)負擔(dān)，引起不良反應(yīng)。
2.4 導(dǎo)管堵塞
表現(xiàn)為輸液速度減慢或停止，其原因相對復(fù)雜，通常與靜脈營養(yǎng)液輸完后沖洗不徹底有關(guān)，也可能與封管方法或凝血機制異常有關(guān)[3-4]。為避免導(dǎo)管堵塞，在靜脈營養(yǎng)液、血液制品及特殊藥品輸完后應(yīng)徹底沖洗干凈，及時封管，并注意封管速度要緩慢。
2.5 預(yù)防靜脈血栓形成
留置時間越長，發(fā)生靜脈血栓的幾率越大，導(dǎo)管直徑的大小與血栓形成有密切的關(guān)系。因此為預(yù)防血栓形成，應(yīng)根據(jù)治療需要，盡可能選用外徑小的導(dǎo)管， 盡可能穿刺粗、直、彈性好的靜脈，且置管時要求技術(shù)操作熟練，避免在同一部位反復(fù)穿刺損傷血管內(nèi)膜，促進血栓形成[5]。肝素帽使用時應(yīng)與其平行刺入中心，減少反復(fù)穿刺肝素帽而造成微粒污染。嚴格控制留置針的留置時間，建議常規(guī)留置時間不要超過7 d。肢體穿刺時患者手、足應(yīng)適當(dāng)活動，以促進血液循環(huán)。
3 討論
靜脈留置針的廣泛應(yīng)用改變了傳統(tǒng)的每天靜脈穿刺，其操作簡便、損傷小，既減少了患者反復(fù)穿刺而造成的痛苦，保留時間長，降低了醫(yī)療費用，又減輕了護理人員的工作量，提高了護士的工作效率和護理質(zhì)量[6]，為臨床輸液、輸血提供了可靠的通路，在急診搶救時更能發(fā)揮優(yōu)勢。加之留置針外套管使用的材料具有柔軟性，使患者在整個輸液過程中感覺舒適。護士在使用過程中不但要提高自己的實際操作水平，更要加強觀察和護理，在每個環(huán)節(jié)上都熟練、正確，避免并發(fā)癥的發(fā)生，保證醫(yī)療及護理質(zhì)量。
[參考文獻]
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【關(guān)鍵詞】療養(yǎng)院；在職培訓(xùn)；護理管理
隨著護理學(xué)科的飛速發(fā)展，護理模式改革的進一步深入，對護理人員的素質(zhì)提出了新的要求。為了提高護士綜合素質(zhì)，使護理隊伍適應(yīng)社會發(fā)展的需要，護理繼續(xù)教育的力度必須加強，而有計劃地開展在職培訓(xùn)已成為護理繼續(xù)教育的重要途徑。近年來，我院根據(jù)療養(yǎng)護理工作特點，積極開展在職培訓(xùn)，提高護理隊伍的整體素質(zhì)，取得了較好的效果。
1在職培訓(xùn)的方法
1.1在職培訓(xùn)規(guī)劃根據(jù)全院發(fā)展規(guī)劃、學(xué)科發(fā)展方向及動態(tài)，擬開展的各項新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等情況，制定在職培訓(xùn)內(nèi)容。包括：療養(yǎng)康復(fù)基本理論、護理基本知識及技能培訓(xùn)、相關(guān)知識培訓(xùn)三部分。依據(jù)療養(yǎng)護理工作特點及工作年限和受教育的程度，首先對年輕護士加強基本知識的普及與提高，在此基礎(chǔ)上注重護理技能的培養(yǎng)，以達到具備基本知識及技能，提高護理人員質(zhì)素的目的。
1.2 基本知識的學(xué)習(xí)我們充分利用全軍遠程醫(yī)學(xué)網(wǎng)，定期組織護理人員收看“全軍護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)遠程教學(xué)講座”，了解國內(nèi)外學(xué)科發(fā)展動態(tài)及先進技術(shù)。要求全院護理人員參加院里定期組織的教學(xué)查房及各種講座，鞏固基本知識。結(jié)合療養(yǎng)護理工作內(nèi)容強化理論學(xué)習(xí)，有目的地指定課題，指定人員進行專題講座。根據(jù)講課內(nèi)容進行測試，將結(jié)果記入業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，作為以后工作考評資料。
1.3基本技能訓(xùn)練護士工作是一項動手能力很強的工作，熟練地操作是護士工作質(zhì)量的重要指標(biāo)。我們采取不定期抽查15項基本操作技術(shù)，對臨床護士進行靜脈穿刺術(shù)、氧氣吸入術(shù)、無菌技術(shù)等考核，合格率達98％。針對考試中的問題進行講評，使全體同志能引以為戒，提高工作效率。利用組織護理查房的機會請業(yè)務(wù)能力強的護士進行健康教育示范，由感性認識來加深理性認識，多渠道加強基本技能訓(xùn)練。
1.4護理人員整體素質(zhì)的培訓(xùn)根據(jù)院里工作安排，擬定每年送出進修、學(xué)習(xí)深造的人數(shù)及時間。根據(jù)工作實際，安排護士進行輪崗培訓(xùn)，如安排療養(yǎng)科護士到門診部輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，提高了療養(yǎng)科護士的靜脈穿刺技術(shù)；安排門診部護士到療養(yǎng)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，提高了門診部護士的服務(wù)意識。有條件時，選派人員出去短期進修或參加學(xué)術(shù)會議等。配合全院工作安排，積極支持護士參加各種形式的文化補習(xí)班或業(yè)務(wù)技能提高班。如：護士禮儀、儀表、整體護理、醫(yī)院感染知識講座、計算機培訓(xùn)班、普通話培訓(xùn)班等。
1.5科研興趣的培養(yǎng) 在加強基礎(chǔ)理論知識的條件下，提高科研意識，學(xué)習(xí)借鑒學(xué)術(shù)期刊學(xué)術(shù)論文特點及內(nèi)容，請醫(yī)生或高職人員進行輔導(dǎo)，鼓勵積極撰寫學(xué)術(shù)論文，踴躍投稿，將實踐上升為理論進行再創(chuàng)造勞動。
1.6考核制定一系列考核標(biāo)準(zhǔn)，采取隨機抽查與定期檢查的方式，對各級護理人員進行業(yè)務(wù)訓(xùn)練考核，并將每次考核、考試成績與年終評功評獎、晉職晉級掛鉤。基礎(chǔ)理論知識定期組織考核，由護士長每月考核一次，護理部每年考核一次。護理技術(shù)操作由各科護士長負責(zé)每月組織考核，聘用護士定級或晉升時由護理部組織考核。每年對全院護士進行一次業(yè)務(wù)技術(shù)綜合考評。將每個護士的資料，包括學(xué)歷、工作年限、繼續(xù)教育情況、完成論文數(shù)、進修情況、每次考試成績、每季度護理質(zhì)量檢查結(jié)果、獎罰情況等記入業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，作為衡量全院護理專業(yè)技術(shù)水平的依據(jù)。
2效果評價
2.1增強了服務(wù)意識隨著醫(yī)療改革和軍隊編制體制改革的深入，護理隊伍面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)，在激烈的競爭環(huán)境中，護理人員的培訓(xùn)已不僅限于基本技能的提高，還應(yīng)通過培訓(xùn)使護理人員了解護理工作的宗旨、價值觀和發(fā)展目標(biāo)。在培訓(xùn)過程中，我們強化“以療養(yǎng)員滿意為標(biāo)準(zhǔn)”的服務(wù)意識，努力提升“以療養(yǎng)員為中心，全心全意為療養(yǎng)員服務(wù)”的服務(wù)理念，從而轉(zhuǎn)變護理服務(wù)模式，探索個性化的護理。通過培訓(xùn)，護理人員增強了主動服務(wù)的意識，能真正做到想療養(yǎng)員所想，急療養(yǎng)員所急，服務(wù)在療養(yǎng)員未開口之前。
2.2提高了專業(yè)知識和技能水平在培訓(xùn)過程中，我們注重培訓(xùn)對象護理專業(yè)知識和技能的提高。根據(jù)培訓(xùn)目標(biāo)，將目標(biāo)分階段分解細化實施，使培訓(xùn)對象對專業(yè)知識及技能的掌握有一個從簡到繁、從易到難、循序漸進的過程，從而提高了培訓(xùn)效果。制訂護理理論和操作考核方法對培訓(xùn)對象起到了督促和指導(dǎo)作用。
2.3提高了工作和學(xué)習(xí)能力在培訓(xùn)過程中，培訓(xùn)對象要在科室間輪轉(zhuǎn)，為了適應(yīng)新的工作，必須盡快熟悉輪轉(zhuǎn)科室的人員、環(huán)境、布局、物品放置、工作日程與安排等；在培訓(xùn)過程中，培訓(xùn)對象養(yǎng)成了虛心學(xué)習(xí)，多看別人長處以取長補短的習(xí)慣；在培訓(xùn)過程中，培訓(xùn)對象學(xué)會了正確處理工作與學(xué)習(xí)的關(guān)系，使她們深深懂得學(xué)習(xí)是為了更好地工作，工作離不開學(xué)習(xí)，從而利用業(yè)余時間參加自學(xué)考試，提高自己的學(xué)歷層次，以更好地服務(wù)于療養(yǎng)員和病人。
2.4提高了科研意識通過系統(tǒng)的在職培訓(xùn)，各級護理人員科研意識明顯增強，積極結(jié)合工作實際撰寫學(xué)術(shù)
論文。2007年，我院護士在全院學(xué)術(shù)年會上共交論文26篇，在國家級刊物上6篇。
3經(jīng)驗總結(jié)
本文隨機選用了保定市2004年1月～2008年12月5年中無償獻血資料62386例;獻血副反應(yīng)是獻血者生理和心理應(yīng)激反應(yīng)引起的綜合征。可分為心理因素所致的和非心理因素所致的兩類。通過對62386例集體無償獻血資料進行統(tǒng)計分類，在62386例集體無償獻血者中發(fā)生副反應(yīng)者為357例，反應(yīng)率為0.57%;其中，因心理因素所致發(fā)生反應(yīng)者為285例，占獻血人數(shù)的0.46%，占反應(yīng)總?cè)藬?shù)的79.83%;非心理因素所致的副反應(yīng)僅占獻血反應(yīng)的20.17%（72/357），占獻血人數(shù)之比為0.11%（72/62836）。
2副反應(yīng)的原因分析
從本文統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，在集體獻血時獻血者因心理因素所致發(fā)生副反應(yīng)的比例占發(fā)生副反應(yīng)總數(shù)的79.83%，這與我國城鄉(xiāng)健康適齡者對血液生理知識和獻血常識了解較少有直接關(guān)系，需加強科普宣傳及預(yù)防護理。
3副反應(yīng)的預(yù)防與護理
3.1副反應(yīng)的預(yù)防加強國家實行獻血制度意義及血液生理知識的宣傳教育，加大獻血科普常識的教育力度和廣度。通過傳單、板報、櫥窗、海報、講座、幻燈、錄像及廣播電視、互聯(lián)網(wǎng)等多種形式廣泛做好《獻血法》及其相關(guān)地方法規(guī)的宣傳，做好獻血者的心理引導(dǎo)和獻血后護理，消除他們尤其是初次獻血者的恐懼及緊張心理，使其了解并深信健康適齡者在醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)護下適量獻血不僅不會損害身體健康，還可促進新陳代謝，預(yù)防心腦血管疾病及癌癥;定期獻血不但可以挽救亟待輸血病患者的生命，而且可起到定期檢查身體，提高生存質(zhì)量作用;獻血不但幫助他人，而且還可幫助自己和家人。通過系統(tǒng)的宣傳，可有效地預(yù)防和減輕因心理反應(yīng)而引起的精神過渡緊張，減少獻血副反應(yīng)的發(fā)生。
3.1.1努力提高采血人員的素質(zhì)采血人員的素質(zhì)不僅體現(xiàn)在采血者穿刺技術(shù)水平，還包括工作責(zé)任心、儀表、儀容、服務(wù)態(tài)度以及對獻血者心理護理等整體素質(zhì)。采血過程中，采血者熟練的技術(shù)、細致的觀察、簡明的鼓勵以及恰當(dāng)?shù)募毿栴}的處理，均能增加獻血者的信心和安全感。熟練、過硬的穿刺技術(shù)減輕了獻血者的痛苦，通過表揚獻血者獻血過程的表現(xiàn)，交代獻血后應(yīng)注意的事項，分散了獻血者的注意力、讓他們以輕松愉快心情獻血，有效地預(yù)防因靜脈穿刺所引起的痛性副反應(yīng)及其誘發(fā)副反應(yīng)的連鎖反應(yīng)，痛性休克、靜脈穿刺部位青紫等獻血副反應(yīng)。對工作人員進行定期培訓(xùn)和技術(shù)考核，掛牌上崗，強化優(yōu)質(zhì)服務(wù)，規(guī)范服務(wù)行為，以提高獻血者對采血醫(yī)護人員的信任。
3.1.2創(chuàng)造良好的采血環(huán)境采血環(huán)境的因素可直接影響無償獻血者的心情和心理，獻血意向及身體狀況。固定采血點室內(nèi)要提供明亮、舒適、溫磬的環(huán)境，營造無償獻血奉獻愛心的良好氛圍;街頭、社區(qū)流動采血點盡可能提供便利、舒適的環(huán)境采血車上使用外接電源，配備冷暖空調(diào)，保持空氣流通。在明亮、安靜、舒適、溫馨、寬松的環(huán)境中獻血，可以很好地預(yù)防獻血副反應(yīng)的發(fā)生。
3.1.3嚴格健康檢查無償獻血前，無論首次或再次獻血都要進行嚴格的健康檢查，通過嚴格健康檢查，保證“獻血者健康”，有效地避免或減少《獻血者健康檢查標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定不能獻血或暫不能獻血的熱心人因各種原因獻血，尤其是大學(xué)生、軍隊?wèi)?zhàn)士或集體組織獻血活動的獻血員。這樣可預(yù)防因疾病而誘發(fā)的獻血副反應(yīng)。
3.2獻血副反應(yīng)的護理獻血副反應(yīng)的一旦發(fā)生，工作人員不能驚慌失措，要保持冷靜，以免發(fā)生獻血副反應(yīng)的獻血者產(chǎn)生恐懼和疑慮心理，加強心理護理，還要及時對獻血反應(yīng)對癥處理。輕度或中度的獻血副反應(yīng)者，尤其是空腹獻血者出現(xiàn)一時性低血糖昏厥應(yīng)終止采血，一般取頭高腳低臥床休息10min左右或飲用些含糖飲料即可;對重度者，終止采血、采取頭高低位，針灸或按壓人中、合谷等穴，密切觀察血壓、脈搏、心率和體溫變化并作好記錄，必要時可靜脈輸注葡萄糖液及鎮(zhèn)靜劑，可很快恢復(fù)正常。所有獻血副反應(yīng)均不會留下后遺癥。處理獻血副反應(yīng)除對癥治療和護理外還要加強對獻血者的心理護理，消除獻血者恐懼和疑慮心理、穩(wěn)定其情緒也很重要，這也是減輕和緩解獻血副反應(yīng)癥狀的重要措施。
因此在無償獻血工作中做好預(yù)防獻血副反應(yīng)甚為重要，它是血站體采工作中不可忽視的一個重要環(huán)節(jié)，不僅關(guān)系到獻血者的健康以及他對無償獻血的認識，而且關(guān)系到整個無償獻血新生事物的推動和發(fā)展。
【論文關(guān)鍵詞】無償獻血
【論文摘要】本文對集體獻血時獻血者發(fā)生副反應(yīng)的原因及其預(yù)防和護理措施進行研究探討，以促進無償獻血活動健康發(fā)展。
——2020年兒科護理工作總結(jié)
2020年是我院“十三五規(guī)劃”起始之年，在院部及護理部的正確領(lǐng)導(dǎo)下，兒科護理組緊緊圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”的標(biāo)準(zhǔn)，堅持貫徹優(yōu)護理念，以患兒為中心，嚴格規(guī)范本病區(qū)臨床護理工作，夯實護理質(zhì)量，保障護理安全，為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、溫馨的護理服務(wù)。現(xiàn)將一年護理工作總結(jié)如下：
一、貫徹優(yōu)質(zhì)護理，轉(zhuǎn)變護理理念。
2020年，我們兒科護理組在護理部的領(lǐng)導(dǎo)下，深入貫徹落實我院關(guān)于優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程活動精神，落實年初制定的優(yōu)質(zhì)護理計劃，開展每月的優(yōu)護舉措：
1、開展多渠道努力，提高靜脈穿刺成功率。靜脈穿刺技術(shù)，是兒科護士的必修課，從2015年的靜脈爭霸賽到2020年的靜脈穿刺成功率分析，都是為了從技術(shù)角度提高兒科護士的穿刺能力。今年特別添置了紅外線靜脈顯影儀，可以幫助護士盡快找到靜脈，開通靜脈通路。
2、大力推廣靜脈留置針，減少反復(fù)穿刺。2020年，由于BID補液的實施，患兒需早晚各一次進行靜脈穿刺，我科適時開展靜脈留置針，通過不斷的學(xué)習(xí)和鍛煉，兒科護士已經(jīng)基本掌握了留置針的穿刺和維護。現(xiàn)在我科已經(jīng)全面實施的靜脈留置針。
3、增加健康教育途徑，提高健康教育效果。2020年，在護理部授權(quán)下，我科啟用了科教短片，用DV的方式，由護士自編自導(dǎo)自演，宣傳科積極合作，拍攝了《發(fā)燒了怎么辦》《三伏貼那些事》《霧化吸入》等等短片，在醫(yī)院各種宣傳平臺上反復(fù)播放，增加了健康教育的趣味性，提高了健康教育的效果。
4、繼續(xù)開展“乖寶寶”評比活動，增加護患溝通。兒科護士都會準(zhǔn)備“五角星”“愛心貼”“小禮品”給每一個按護囑喝水、配合治療的患兒以鼓勵和獎勵，這個活動得到患兒和家長一致的喜歡和贊譽。兒科2020年繼續(xù)設(shè)立愛心書架，開展了“閱讀比pad更有愛”的閱讀活動，以此增加住院趣味，并贈送生日禮物5份。通過不斷實踐，提升服務(wù)水平，患者滿意度基本保持在95%以上。我們的工作受到了患兒及家屬的肯定與好評，2020年收到2份表揚信，表揚我科護士的悉心護理和溫柔耐心。
二、確保護理質(zhì)量，夯實工作基礎(chǔ)。
1、2020年兒科護理組按計劃完成一級質(zhì)控自查54次，組織并參與護理質(zhì)量分析16次，參與達標(biāo)率100%。在自查質(zhì)控過程中，運用“魚骨法”全面分析原因，有效予以整改，完善護理質(zhì)量。
2、每季度開展同項類比，爭取更全面的進步。同時，我科開展了兒科護理特異性指標(biāo)的監(jiān)測，用數(shù)據(jù)來分析問題，找到解決方案。我科護理人員還積極復(fù)習(xí)各種應(yīng)急預(yù)案及常見護理操作技術(shù)不良反應(yīng)及并發(fā)癥，對工作流程做出微調(diào)以適應(yīng)現(xiàn)在的新格局。
3、本年度收治血管外科嬰幼兒患者80余名，面對新的護理任務(wù)，我科積極開展教學(xué)培訓(xùn)，補充護理常規(guī)，增加監(jiān)護儀等儀器設(shè)備，確保了護理任務(wù)的扎實完成。
三、保障護理安全，常記紅線警鐘。
1、本年度我科開展主題安全討論14次，組織并參加醫(yī)院護理部安全培訓(xùn)多次，完成“化療藥物配置應(yīng)急預(yù)案”“緊急情況下人員調(diào)配方案”“消防”等實景演練。
2、護理安全作為一個獨立的質(zhì)控考核分目，由護士長帶領(lǐng)質(zhì)控成員，每周進行檢查，并及時匯總分析整改，通過不斷強化學(xué)習(xí)演練，整個護理團隊形成一個安全網(wǎng)絡(luò)體系，以積極飽滿的工作態(tài)度，認真應(yīng)對，不斷提高護理安全意識，防范護理差錯、糾紛的發(fā)生，出色的完成著各項護理任務(wù)。
3、2020年兒科護理差錯“0”發(fā)生；未發(fā)生因護理差錯引起的護理糾紛；2起已防止的差錯，已開展主題討論，落實整改措施，保障了兒科護理安全。
四、開通多種渠道，加強梯隊建設(shè)。
1、兒科護理人員主管護師2名，護師3名，護士5名，梯隊分布較合理。學(xué)歷分布本科3名，大專3名，中專4名。兒科學(xué)習(xí)氛圍濃厚，除了積極參加區(qū)委醫(yī)院組織的各類職業(yè)培訓(xùn)，還積極參加各類繼續(xù)教育。其中，本科在讀3名，大專在讀4名。
2020年全科組織安排業(yè)務(wù)培訓(xùn)14次、護理查房12次。全員參與24小時醫(yī)學(xué)頻道的網(wǎng)上學(xué)習(xí)，和醫(yī)院信息平臺的護理在線學(xué)習(xí)。每周對護理人員進行兩次理論提問，每月對護理人員進行定項操作考核，不斷鞏固護士三基理論水平及操作水平。2020年繼續(xù)培養(yǎng)一名護士為“兒科專科護士”，完成了相應(yīng)的學(xué)科學(xué)習(xí)及專科實訓(xùn)。本年度開展課題研究一項，撰寫論文2篇。兒科護理梯隊建設(shè)有條不紊的進行中。
五、嚴格教學(xué)規(guī)培，實現(xiàn)快速成長。
1、本年度完成實習(xí)帶教30名，在帶教期間，嚴格按照實習(xí)計劃，落實實習(xí)內(nèi)容，按時考核實習(xí)成績，反饋實習(xí)掌握情況。學(xué)生掌握了兒科護理常規(guī)及專科護理內(nèi)容，無護理不良事件發(fā)生，實習(xí)生對帶教老師表示滿意
2、本年度1名輪崗護士進入兒科工作，通過培訓(xùn)，帶教和自我成長，按計劃掌握了兒科護理要求。
六、存在問題與對策。
【關(guān)鍵詞】介入治療；難治性；產(chǎn)后出血；臨床療效
產(chǎn)后出血在產(chǎn)科中是較為常見的一種嚴重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因，發(fā)病率和死亡率較高。產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血則預(yù)后嚴重，持續(xù)的時間長，對產(chǎn)婦的生命安全和生活質(zhì)量造成了極大影響[1]。傳統(tǒng)的保守治療中，對于產(chǎn)后出血能夠進行有效控制，但是創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，對于難治性出血起到的臨床療效不理想，需要再次給予子宮切除手術(shù)進行治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，介入治療被廣泛使用在臨床治療中，提高了手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[2-3]。現(xiàn)在對我院在2010年02月到2012年12月收治的66例難治性產(chǎn)后出血患者使用介入治療的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料對我院在2010年02月到2012年12月收治的66例難治性產(chǎn)后出血患者使用介入治療的臨床資料進行回顧性分析，患者的年齡在19歲到34歲之間，其中經(jīng)陰道分娩之后大出血的產(chǎn)婦占32例，剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血的產(chǎn)婦占15例，晚期產(chǎn)后大出血的產(chǎn)婦占19例。所有的患者都是經(jīng)過保守治療失敗之后接受介入治療，通過對難治性產(chǎn)后出血患者給予介入治療的觀察，探討介入治療難治性產(chǎn)后出血的臨床療效。
1.2方法所有患者在數(shù)字減影血管造影的監(jiān)測下進行右股動脈穿刺治療，放置導(dǎo)管鞘，對患者出血的部位和出血動脈分支進行了解，根據(jù)造影結(jié)果在髂內(nèi)動脈的遠端進行插管，把明膠海綿顆粒注入當(dāng)做栓塞劑，當(dāng)患者子宮動脈的血流速度減慢到停滯時，則表明栓塞成功。拔管之后進行加壓包扎，術(shù)后讓患者取平臥位，使用抗生素進行常規(guī)治療3-5天，對于患者在術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥給予對癥處理，對患者出血量的情況進行密切觀察。
2結(jié)果
從動脈造影的表現(xiàn)分析，18例患者子宮動脈上行支出現(xiàn)明顯造影劑外溢癥狀，14例患者子宮動脈下行支出現(xiàn)明顯造影劑外溢癥狀，給予明膠海綿栓塞治療之后得到緩解。66例難治性產(chǎn)后出血患者經(jīng)過治療，58例患者栓塞之后立即停止了出血，6例患者的出血癥狀得到了明顯減少，2例患者因為傷口出血感染而引起晚期產(chǎn)后出血癥狀再次進行子宮切除術(shù)治療。12例患者出現(xiàn)下腹痛癥狀，治療3-5天之后完全緩解，4例患者出現(xiàn)了腹股溝隱痛癥狀，治療1-2天之后得到緩解。
3討論
產(chǎn)后出血最常見的原因主要有凝血功能障礙、子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷和胎盤等導(dǎo)致。在臨床上常用的治療方法主要包括子宮按摩治療、止血藥物治療、宮縮劑治療、對髂內(nèi)動脈進行手術(shù)結(jié)扎等，嚴重的患者需要給予子宮切除手術(shù)治療才能夠達到治療效果。產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血則預(yù)后嚴重，持續(xù)的時間長，對產(chǎn)婦的生命安全和生活質(zhì)量造成了極大影響。傳統(tǒng)的保守治療中，對于產(chǎn)后出血能夠進行有效控制，但是創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，對于難治性出血起到的臨床療效不理想，需要再次給予子宮切除手術(shù)進行治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，介入治療被廣泛使用在臨床治療中，提高了手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，能夠在最大程度上對創(chuàng)傷進行減小，達到最理想的臨床治療療效。明膠海綿顆粒能夠機械栓塞，其海綿框架能夠被紅細胞填塞，能夠引起纖維蛋白原沉積和血小板凝聚，從而形成血栓，通過血管痙攣進行迅速止血[4]。明膠海綿顆粒能夠在2-3周之后進行降解或者被吸收，使栓塞血管得到復(fù)通，能夠保證毛細血管循環(huán)的通暢度，避免出現(xiàn)直腸、子宮或者膀胱壞死。明膠海綿對于凝血機制較為正常的患者能夠達到完全栓塞，具有重復(fù)使用性，使治療的靈活性得到了提高。
介入治療具有微創(chuàng)性，僅僅通過皮膚穿刺沿著血管至出血部位就能夠完成臨床診斷以及治療，在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下進行手術(shù)操作，提高了臨床診斷、治療的準(zhǔn)確性。介入治療應(yīng)用于治療難治性產(chǎn)后出血中，縮短了手術(shù)治療時間，對患者造成的創(chuàng)傷小，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，能夠迅速且徹底地止血，產(chǎn)生的不良反應(yīng)小，具有可重復(fù)性，能夠保留生育功能，術(shù)后恢復(fù)快，被廣大女性患者所接受[5]。通過上述結(jié)果顯示：從動脈造影的表現(xiàn)分析，18例患者子宮動脈上行支出現(xiàn)明顯造影劑外溢癥狀，14例患者子宮動脈下行支出現(xiàn)明顯造影劑外溢癥狀，給予明膠海綿栓塞治療之后得到緩解。66例難治性產(chǎn)后出血患者經(jīng)過治療，58例患者栓塞之后立即停止了出血，6例患者的出血癥狀得到了明顯減少，2例患者因為傷口出血感染而引起晚期產(chǎn)后出血癥狀再次進行子宮切除術(shù)治療。12例患者出現(xiàn)下腹痛癥狀，治療3-5天之后完全緩解，4例患者出現(xiàn)了腹股溝隱痛癥狀，治療1-2天之后得到緩解。說明了介入治療難治性產(chǎn)后出血取得的臨床療效顯著，能夠快速、持久止血，是一種安全有效的臨床治療方法，值得在臨床上廣泛使用和推廣。
參考文獻
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【論文摘要】 目的探討腹部閉合性損傷的臨床診治措施。方法 收集 2003年1月至2008年1月收治閉合性腹部外傷41例進行回顧性分析。結(jié)果 19例非手術(shù)治療患者全部治愈，手術(shù)治療患者21例，均治愈。結(jié)論 腹部閉合性損傷應(yīng)盡快明確診斷，根據(jù)病情不同及手術(shù)治療或非手術(shù)治療。
閉合性腹部外傷是外傷中最常見的損傷，約占外傷的32%［1］，因其傷情隱蔽復(fù)雜，有時有危及生命的合并傷，故早期診斷及時治療非常重要。對有腹應(yīng)及時明確是否有內(nèi)臟損傷，以便及時救措施。 2006年1月至2008年1月收治閉合性腹部外傷41例，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組41例，男26例，女15例，年齡12~65歲。其明顯腹痛者31例，就診時呈休克狀態(tài)3例，合并胸部損傷5例，合并顱腦損傷7例，合并骨折17例。脾破裂12例，肝破裂2例，和/或回腸破裂11例，大腸破裂4例，胰腺損傷9例。均行腹部B超、腹部穿刺及腹部CT檢查。受傷原因：交通傷30例，跌傷4例，斗毆傷5例，其他原因2例。就診時間：傷后1 h內(nèi)就診27例，1~4h內(nèi)8例，>4h 6例。
1．2 治療方法 保守治療18例，單純行腹部手術(shù)21例，與胸心外科、骨科、腦外科聯(lián)合手術(shù)2例，其中脾切除12例，肝修補術(shù)及部分切除2例，腸修補及腸切除15例，胰體尾切除7例，胸腔閉式引流5例，骨折內(nèi)固定17例，顱內(nèi)血腫清除減壓7例。
2 結(jié)果
保守治療18例均痊愈（100%）;手術(shù)治療23例，均治愈。
3 討論
3．1 早期診斷腹部閉合性損傷中實質(zhì)性器官損傷及大血管損傷引起的出血和空腔性器官破裂引起的感染是威脅患者生命的兩大因素，早期正確的診斷和有效的處置是降低病死率的關(guān)鍵［2］。入院后及確診斷并施行有效的治療措施是搶救成功的關(guān)患者入院后，首先應(yīng)判斷患者的傷情，依據(jù)外傷致傷機制、暴力大小、受傷部位、神志、表情及生征等判明病情的危重程度。
3．2 應(yīng)詳細詢問病史、查體、嚴密觀察以及行必要的輔助檢查如B超、CT檢查。早期診斷腹部閉合性損傷中實質(zhì)性器官損傷及大血管損傷引起的出血和空腔性器官破裂引起的感染是威脅患者生命的兩大因素，早期正確的診斷和有效的處置是降低病死率的關(guān)鍵［2］。診斷性腹穿結(jié)合B超檢查是提高閉合性腹部損傷早期診斷的主要手段，診斷性腹腔穿刺是診斷腹部閉合性損傷的首選方法和手段，其特點是方便、快捷、行之有效。如果腹穿是陰性，仍疑有腹部臟器的損傷，則可考慮多次穿刺，不同時間、不同部位進行穿刺，增加成功率［3］，必要時做腹腔灌洗。通過不同液體可大致判定腹內(nèi)損傷的性質(zhì)，如為不凝血則腹內(nèi)實質(zhì)臟器損傷及血管損傷的可能性較大。在積極抗休克治療同時，患者血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，在獲得陽性結(jié)果后則應(yīng)爭分奪秒，即使未明確損傷臟器的部位及程度，仍應(yīng)急診剖腹探查。腹部大血管損傷、肝脾破裂等腹腔內(nèi)大出血常表現(xiàn)為休克，嚴重者甚至昏迷，此類患者必須在診斷時采取有力的措施進行擴容和止血，防止休克加重惡化，危及患者生命。X線檢查主要是發(fā)現(xiàn)胃腸破裂或膈疝，特異性高，X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體是消化道穿孔的有力證據(jù)，但陽性率低，假陰性較多，臨床上輔助檢查必須結(jié)合臨床表現(xiàn)進行分析，才能有效提高診斷符合率；動態(tài)觀察病情，才能有效降低誤診、漏診和誤治。
3．3 基本治療包括吸氧、抗休克、通暢呼吸道、人工呼吸或氣管插管、胸腔閉式引流、監(jiān)測生命體征。閉合性腹外傷患者中以實質(zhì)臟器損傷居多，存在失血性休克，此類患者應(yīng)積極抗休克治療，建立2條以上靜脈通道，迅速輸血補液，搶救生命。存在呼吸困難和呼吸道阻塞時，應(yīng)及時通暢呼吸道，建立人工呼吸，氣管插管輔助呼吸。胸部損傷嚴重，合并血氣胸時應(yīng)及早行閉式引流，減輕壓迫，改善呼吸循環(huán)。閉合性腹部外傷的非手術(shù)治療指征應(yīng)該嚴格把握。非手術(shù)治療時要嚴密監(jiān)測生命體征，隨時改進治療方案。術(shù)前治療腹部閉合性損傷常表現(xiàn)為多發(fā)性損傷，有的則為多發(fā)傷與復(fù)合傷并存。腹部外傷只是全身多發(fā)傷的一部分，處理時應(yīng)全面權(quán)衡各項損傷的輕重緩急，合理安排處理創(chuàng)傷帶來的各種問題的順序，首先處理對生命威脅最大的損傷，保持呼吸道通暢，解除氣道梗阻，合并胸外傷應(yīng)先處理胸部，進展迅速的顱腦外傷如硬膜外血腫，也需緊急處理。 轉(zhuǎn)貼于
3．4 術(shù)后治療術(shù)后重視圍術(shù)期處理。重癥患者住ICU繼續(xù)監(jiān)測和糾正血流動力學(xué)狀況。注意大量輸血誘發(fā)的凝血病、ARDS及嚴重感染并發(fā)癥的防治。注意維護臟器功能，特別是肺、肝、心、腎等重要臟器，防止發(fā)生臟器功能衰竭，繼續(xù)加強抗休克治療、避免可能誘發(fā)MOF的各種因素。注意引流管的通暢、控制感染、加強營養(yǎng)，促進機體康復(fù)。
參考文獻
［1］ 徐文懷，陳如法.危重急診診斷與治療.中國科學(xué)技術(shù)出版社，1997:159.
【論文摘要】回顧性分析30例肝外傷診治的臨床資料。30例肝外傷中，29例做診斷性腹穿，26例抽出不凝血，1例當(dāng)時陰性，1天后抽出不凝血，1例因刀刺傷血液自傷口外溢未做診斷性腹穿，1例陰性，4例行急診CT或B超診斷。非手術(shù)治療3例；術(shù)前死亡1例；26例手術(shù)治療，其中5例剖腹發(fā)現(xiàn)出血已停，18例采用單純肝縫合術(shù)、大網(wǎng)膜填塞加縫合術(shù)或清創(chuàng)性肝部分切除術(shù)，全部治愈，3例嚴重肝外傷中，1例死亡，2例采用紗布填塞、肝動脈結(jié)扎術(shù)，均痊愈出院，其中1例合并膽瘺。提示診斷性腹穿可作為肝外傷診斷的一種簡便有效方法，采用合理、適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療方法,可以減少肝外傷的術(shù)后并發(fā)癥和提高救治成功率。
肝外傷的發(fā)生率在因腹部外傷的剖腹術(shù)中占15%~20%，在國外的一些主要創(chuàng)傷中心,甚至高達35%~45%。目前,嚴重肝外傷的死亡率仍然停留在15%~20%的較高水平,未有明顯下降。因此,如何提高肝外傷的診斷和處理水平,降低嚴重肝外傷的死亡率,仍然是肝外傷的研究重點。我院1999-2007年共收治外傷性肝破裂患者30例，現(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1．1臨床資料本組30例患者中男27例，女3例，年齡7~63歲；致傷原因：車禍、重物砸傷及鈍器閉合傷28例，銳器致開放性腹外傷2例。
1．2診斷方法30例中29例做診斷性腹穿，26例抽出不凝血，1例當(dāng)時陰性，1天后抽出不凝血，1例因刀刺傷血液自傷口外溢未做診斷性腹穿，1例陰性，治療證實為肝內(nèi)血腫，4例行急診CT或B超診斷。
1．2．1治療方法手術(shù)治療26例，剖腹發(fā)現(xiàn)出血已停者5例；18例行縫合止血、大網(wǎng)膜填塞加縫合術(shù)或清創(chuàng)性肝切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利；3例嚴重肝外傷中1例死亡，2例用紗布繃帶做肝周填塞、肝動脈結(jié)扎后出血停止，術(shù)后5d抽出繃帶未在出血，其中1例合并膽瘺，引流1.5月閉合。
1．2．2非手術(shù)治療3例，1例患者腹部查體僅右上腹輕壓痛，血流動力學(xué)穩(wěn)定，行止血、補液及B超動態(tài)檢查等處理，住院10天出院，出院時生命體征平穩(wěn)。
1．2．3結(jié)果1例因損傷嚴重，術(shù)前準(zhǔn)備中死亡。
2討論
2．1診斷方法遇此類患者，簡要詢問病史及體格檢查，初步診斷為肝破裂后行腹腔穿刺，采用右側(cè)臥位2～3min后于右下腹行多點、多方位、多次穿刺，往往可出現(xiàn)陽性結(jié)果。本組30例中26例穿刺陽性。由于B超、CT在此類患者中診斷性高，若條件允許可檢查，但對血流動力學(xué)不穩(wěn)定、損傷嚴重的患者切勿因檢查而耽誤搶救時間。我們認為，在外傷性肝破裂患者中，診斷性腹腔穿刺診斷率高、簡單快速，實用且不增加患者負擔(dān)，但需有經(jīng)驗醫(yī)師無菌操作，避免不必要并發(fā)癥發(fā)生。
2．2術(shù)前復(fù)蘇術(shù)前復(fù)蘇是提高肝外傷生存率的關(guān)鍵。對于出血量大，損傷嚴重伴有休克的患者，可在上肢、頸部建立多根通道，先輸注晶體后膠體液、血液，必要時可在橈動脈加壓輸血，為手術(shù)贏得時間。術(shù)前休克與否與術(shù)后并發(fā)癥、死亡率有很大關(guān)系。因此我們強調(diào)術(shù)前復(fù)蘇、診療同步，邊診斷邊治療及建立輸液通道。
2．3手術(shù)方法選擇手術(shù)時剖腹切口要大，暴露充分。
2．3．1單純縫合或明膠海綿、帶蒂大網(wǎng)膜填塞加縫合，此法適用于1～3cm深的肝臟損傷，即AASTⅠ-Ⅱ級。要點是兜底縫合，不留死腔，無張力，以免術(shù)后再出血、感染。注意的是肝實質(zhì)的損傷往往超過肝表面損傷的范圍，要剪開肝被膜探查，但盡量不向縱深擴創(chuàng)，以免加重肝臟損傷。本組1例因刀刺傷致肝臟右葉膈面一1cm長裂口，出血已止，單純縫合一針，術(shù)后B超示肝內(nèi)血腫，雖康復(fù)出院，但不失為一教訓(xùn)。2．3．2清創(chuàng)性肝切除術(shù)，原則是破到那里，處理到那里，失活的去除，存活的縫合[1]。此法適用于AASTⅢ～Ⅳ級肝外傷。本組大多數(shù)患者均采用此法，取得滿意效果，無并發(fā)癥發(fā)生。
2．3．3紗布填塞術(shù)的應(yīng)用。此法止血不可靠，術(shù)后易出現(xiàn)感染及再出血。我們認為此法操作簡單，若運用得當(dāng)，對于難以控制的復(fù)雜肝破裂仍為一應(yīng)急救命措施，特別是基層醫(yī)院。本組2例采用此法，均獲得成功，但1例術(shù)后膽瘺發(fā)生，引流1.5月閉合。我們掌握的指征是：①基層醫(yī)院，受技術(shù)、條件、經(jīng)驗限制，無法處理的嚴重肝破裂;②大量輸血造成凝血機制障礙;③出血難以控制的嚴重肝破裂。紗布于術(shù)后3d分次拔除。
2．3．4合并近肝大血管損傷的處理。此類損傷少見，死亡率達70%以上，屬AASTⅤ-Ⅵ級[2]。用Pringle法阻斷第一肝門，若仍有大量血液涌出，提示存在肝后腔靜脈損傷。本組1例患者合并腔靜脈破裂，探查術(shù)中死亡。此類患者數(shù)年來僅有1例，無成功經(jīng)驗，但參考文獻，Pachter曾經(jīng)經(jīng)肝暴露肝后腔靜脈搶救5例成功[3]。
總之，肝破裂無固定手術(shù)模式，因具體情況而定，可用一種或幾種達到止血目的。本組有1例行紗布填塞同時肝動脈結(jié)扎成功。
3非手術(shù)治療患者選擇
自1972年以后，國內(nèi)、外陸續(xù)有非手術(shù)治療成功的報道[4]。本組3例因無腹膜炎、生命體征平穩(wěn)，非手術(shù)治療成功，手術(shù)病例中有5例已經(jīng)停止出血，可見部分外傷性肝破裂非手術(shù)治療是可行的。必須掌握的指征是：血流動力學(xué)穩(wěn)定、無彌漫性腹膜炎及其他重要臟器合并傷，具有嚴密觀察和立即中轉(zhuǎn)手術(shù)的條件及高質(zhì)量的B超、CT動態(tài)監(jiān)測[5]。
參考文獻
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［2］耿小平，肝外傷的外科處理．腹部外科，1998，11（4）：187．
關(guān)鍵詞：腎結(jié)石 經(jīng)皮腎微造瘺 鈥激光
中圖分類號：R692.4 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：1004-7484（2010）11-0057-02
腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)中最常見的疾病之一，也是泌尿外科疾病中較復(fù)雜較難以處理的疾病之一。隨著各種腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和成熟，其治療選擇也日趨廣泛，傳統(tǒng)開放手術(shù)逐漸被非開放手術(shù)碎石技術(shù)取代，經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)也已被廣大泌尿外科醫(yī)生的廣泛接受，我院2008年6月-2010年1月采用經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)（minimally invasive percutancous lithotripsy，MPCNL）治療腎臟和輸尿管上段結(jié)石66例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組66例，共75側(cè)，男37例，女29例。年齡19-71歲，平均42.7±4.3歲。多發(fā)結(jié)石38例（占57.58%），鹿角形結(jié)石18例（占27.27%），單發(fā)但直徑超過2cm結(jié)石10例（占15.15%）。結(jié)石直徑1.4-6.5cm，合并腎積水42例，合并腎功能不全10例，合并泌尿系感染30例，合并高血壓27例，合并糖尿病11例，合并冠心病10例，合并慢性支氣管炎13例。
全部病例術(shù)前均經(jīng)超聲、腹部平片（KUB）加靜脈腎盂造影（IVU）、雙腎CT確診，其中16例患者輸尿管顯影不清晰行患側(cè)逆行尿路造影檢查；行血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時間、生化、全胸片以及心電圖檢查，經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)前2-3天常規(guī)靜脈應(yīng)用抗菌藥物，手術(shù)前備血。
1.2 方法：
1.2.1 器械：采用奧林巴斯F8/9.8輸尿管硬鏡，瑞達鈥激光治療機，400 μm直徑光纖，奧林巴斯攝像監(jiān)視系統(tǒng)，國產(chǎn)液壓灌注泵，AlokaSSD-1400超聲機（配專用穿刺定位架），COOK公司18G腎穿刺針，10-18F經(jīng)皮腎穿刺筋膜擴張器，8-18F塑料擴張器，16及18Fpeel-away工作鞘。
1.2.2 手術(shù)方法：54例患者在連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉下進行，12例患者在全麻下進行。先取截石位，經(jīng)膀胱鏡在患側(cè)逆行插入F5-6輸尿管導(dǎo)管至腎盂并留置導(dǎo)尿管，然后患者改俯臥位，腎區(qū)稍墊高，頭胸、下肢低位，腰背呈輕度弓狀，使腎臟相對固定，常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)術(shù)前KUB、IVU檢查以及術(shù)中腎臟B超來確定穿刺點的位置、進針方向和深度。一般選擇患側(cè)11肋或12肋下緣與腋后線到肩胛線之間區(qū)域作穿刺點。穿刺前經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入腎盂約200ml生理鹽水，用18G腎穿刺針通過腎后外側(cè)經(jīng)腎實質(zhì)進入腎集合系統(tǒng)，取出針芯，見有尿液或鹽水流出即證實穿刺成功。將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)針鞘置入腎集合系統(tǒng)，退出針鞘，依次以F6、F8、F10、F12、F14、F16（或F18號）筋膜擴張器擴張通道，留置Peel-awayK鞘，建立經(jīng)皮腎輸尿管鏡鈥激光碎石通道。將輸尿管硬鏡經(jīng)通道進入腎集合系統(tǒng)，在灌注泵的沖洗下使手術(shù)野保持清晰并找到輸尿管開口。激光碎石采用雙脈沖鈥激光機，碎石能量為0.8-1.2J，脈沖數(shù)為10-15Hz，結(jié)石碎為最大0.3-0.4cm碎石。3例并發(fā)UPJ狹窄的患者予以行狹窄環(huán)鈥激光切開。碎石完成后，經(jīng)輸尿管鏡檢查及超聲檢查無明顯殘余結(jié)石后，術(shù)后常規(guī)留置F5.0雙J輸尿管支架管和F14微創(chuàng)腎造瘺管。術(shù)后3d復(fù)查KUB，殘石直徑大于1.5cm行二期手術(shù)，0.5-1.5cm 結(jié)石行體外沖擊波碎石，小于0.5cm予水化療法、藥物排石治療，術(shù)后5-7d拔除腎造瘺管，1-2個月拔除雙J管。
2 結(jié)果
66例患者一期建立經(jīng)皮腎通道成功，雙側(cè)結(jié)石患者分次手術(shù)，無改行開放手術(shù)。45側(cè)行一期手術(shù)，6側(cè)因建立通道時出血較多，15側(cè)因術(shù)后殘留結(jié)石過大、過多行二期MPCNL，兩次手術(shù)間隔7d。手術(shù)時間（87.23±29.9）min，住院天數(shù)7-13d，平均10d。全部采用單通道手術(shù)。術(shù)后復(fù)查，一期手術(shù)結(jié)石排凈率為83.33%（40側(cè)/48側(cè)），二期手術(shù)后結(jié)石排凈率89.33%（67側(cè)/75側(cè)），對于結(jié)石小于1.5cm且未取凈患者行體外沖擊波碎石或藥物、排石等治療。術(shù)中無氣胸、臟器損傷、大出血發(fā)生，無一例需要輸血，術(shù)后無一例出現(xiàn)高熱。3例UPJ狹窄切開患者隨訪1年無再次狹窄。59例（89.39%）患者完成2-16個月隨訪，無繼發(fā)出血，無結(jié)石復(fù)發(fā)。
3 討論
腎結(jié)石根據(jù)結(jié)石所在部位可分為腎盂結(jié)石、腎盞結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石和鹿角型腎結(jié)石；根據(jù)結(jié)石的部位和大小又可分為為單純性腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石。無論何種腎結(jié)石，均是臨床常見病，給患者帶來巨大痛苦和經(jīng)濟、心理負擔(dān)。不同的結(jié)石對各種治療的適應(yīng)癥和治療效果不同，其治療方法也經(jīng)歷著不斷的發(fā)展變化。與80年代以前主要以開放手術(shù)治療、藥物溶石治療為主和80年代初期體外沖擊波碎石（EswL）技術(shù)的手段相比較，各種腔內(nèi)技術(shù)以其痛苦小、經(jīng)濟、安全、療效確切而得到廣泛運用，“傳統(tǒng)開放手術(shù)逐漸被這些新技術(shù)所取代[1]”
近年發(fā)展的微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石技術(shù)（MPCNL），“其效果均在臨床上得到驗證[2-3]”，“是一理想的治療選擇[1]”。采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可使患者免除開放手術(shù)的痛苦，而“與傳統(tǒng)腎鏡相比，微造瘺經(jīng)皮輸尿管鏡因為管徑小（由28-30F改為14-16F），對患者創(chuàng)傷小，出血少，可一期完成碎石取石術(shù)，安全性大大增加[4]”，“尤其對于結(jié)石合并腎積水、感染、腎功能不全、體質(zhì)差不能耐受開放手術(shù)的病人，經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石術(shù)有其獨特的療效”，“通過微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)，應(yīng)用鈥激光治療，不僅可解決結(jié)石，還可對腎盂輸尿管連接部狹窄處予以內(nèi)切開治療”，“但是由于輸尿管鏡視野的局限和角度的關(guān)系，下盞結(jié)石和部分中盞結(jié)石往往不能完全擊碎，殘留結(jié)石可通過二次鈥激光碎石或結(jié)合ESWL獲得治愈[1]”。
本研究結(jié)果說明，經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石技術(shù)具有以下特點：①創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，痛苦小，并發(fā)癥少，治療成功率高，碎石效果確切；②可重復(fù)多次碎石治療；③可結(jié)合ESWL碎石等治療；④療程短。確為一種安全有效的方法。
參考文獻
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