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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇跌倒不良事件，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
[中圖分類號] R197.324 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）12（c）-0177-04
住院患者跌倒是醫院常見的醫療事故和不良事件之一[1-2]。跌倒不僅導致患者嚴重的生理、心理或社會功能障礙，而且是致患者傷殘死亡和經濟負擔加重的原因之一[2]。近年來，住院患者意外跌倒已逐漸引起醫療機構及人們的關注，患者在醫院內跌倒對其生命安全、身體康復及經濟等造成不同程度的影響，成為醫療糾紛的隱患，影響醫院的社會效益[3-4]。預防跌倒，在管理層面上，先要做好跌倒的監控工作，如何高效實施對院內跌倒的監控，更準確評估患者跌倒的高危因素，做到提前預防、提前介入、持續監測，是新時期醫療安全不良事件管理的一個重要課題[5-6]。本院自2008年開始進行醫療護理不良事件上報，采用人工非懲罰自愿手工上報方式，2011年開始按照醫療安全不良事件信息化管理的要求和14類醫療安全不良事件結構化的自動上報，與信息科人員合作，研發了基于根本原因分析的醫療安全不良事件信息化管理系統，2012年1月始投入使用，在醫療不良事件（包括跌倒）管理中發揮了重要的作用。
1 資料與方法
1.1 一般資料
筆者所在醫院是一所三級甲等醫院，開放床位705張，臨床科室30個，年住院患者達3萬人次。2011～2013年發生跌倒72例，其中2011年實施信息化管理前發生跌倒18例，2012～2013年實施信息化管理后發生跌倒54例。
1.2 方法
1.2.1 成立跌倒專科小組
本院于2008年成立跌倒專科小組，對跌倒管理實行“護理部主導，跌倒專科小組配合和實施”的形式。跌倒專科小組由17名護理人員組成，其中副主任護師2名，主管護師8名，護師7名，其中1名為赴香港學習的老年專科護士。跌倒專科小組主要職責是對醫院內跌倒患者進行會診、治療、追蹤和協助護理部制訂預防跌倒指引等。
1.2.2 醫療安全不良事件信息化管理系統
1.2.2.1 系統功能模塊
①醫療安全不良事件的在線上報模塊（包含醫療、護理、設備、后勤、其他）；②管理者審核模塊；③管理者模塊；④系統自動生成各種結構化表單；⑤自動對數據進行統計、分析，生成任意時段統計報表和分析圖表，顯示分析事件發展趨勢及關系；⑥自動生成事件等級及根本原因分析；⑦用戶管理模塊[7]。
1.2.2.2 跌倒不良事件上報系統
分為3個部分：系統登錄模塊、不良事件報告表上報模塊和不良事件報告查詢模塊[8]。全院所有醫護人員都可以用自己的工號進行登錄，通過數據報表結構化的醫療安全不良事件管理系統進行填報，填報內容盡量使用表格并備注選項（結構化），盡量使填報人縮短填表事件，增加其實用性和便捷性，同時便于統計分析。
1.2.2.2.1 系統登錄模塊 系統登陸提供用戶驗證功能，輸入用戶名和密碼即可進入系統。
1.2.2.2.2 不良事件報告表上報模塊 提供不良事件報告數據的錄入功能，當發生跌倒后，醫護人員第一時間上報。①上報的基本信息：科室、發生時間、地點、受影響的對象、與事件發生過程中有關人員和上報人判斷事件對患者的影響情況等。②跌倒事件信息：發生前的情況（如最近一年跌倒次數、是否跌倒高危人群、獨立能力情況、有無陪伴、日常輔具使用、床欄使用）；發生時情況（進行何項活動、意識）；科室有無預防措施及規范；造成的傷害；事件發生的可能原因（生理因素、流程設計、人員因素、器材設備、環境因素、藥物等）；發生后的處理等。
1.2.2.2.3 不良事件報告查詢模塊 不良事件進行提交后，護理部在第一時間對事件經過、原因分析、整改措施等進行評價審核，及時反饋意見，同時將上報材料整理不良事件信息。
1.2.3 跌倒不良事件上報數據的統計與分析
1.2.3.1 上報流程處理
護理部每天收取數據，如果判斷為對患者造成嚴重傷害和引起醫療糾紛的跌倒事件，電話上報，8 h內補錄。護理部即時將跌倒信息轉交給跌倒專科小組，跌倒專科小組根據科室上報跌倒的嚴重程度，對嚴重跌倒或需要會診的患者，在2 h內進行現場會診及處理，未造成傷害的跌倒事件在24 h進行會診，并對跌倒結果進行追蹤和監控。
1.2.3.2 上報數據統計
可按報告科室、發生時間、事件類別等多維度進行統計，并生成各種圖表格式。
1.2.3.3 上報數據分析
每月護理部對上報數據進行分析，并在每月護理質量報告和護士長例會中通報；每季度護理部根據原衛生部三級綜合醫院評審標準的要求對跌倒數據進行分析。
1.2.3.4 持續質量改進
跌倒專科小組在每年初進行跌倒事件分享，進行持續質量改進，協助護理部進行全院護士的培訓以及制訂跌倒指引和相關表格設計，如制訂預防跌倒工作指引和流程、跌倒評估單、跌倒護理單、跌倒指標巡查單、跌倒事件回訪單、回訪標準化作業流程等。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行處理，計數資料采用χ2檢驗，以P
2 結果
2.1 醫療安全不良事件信息系統跌倒上報數據
以2012年19例跌倒事件為例，說明信息化數據的完整性，醫療安全不良事件信息系統跌倒上報數據見表1。
表1 醫療安全不良事件信息系統跌倒上報數據
2.2 醫療安全不良事件信息化管理實施前后跌倒上報率的比較
醫療安全不良事件信息化管理實施后的跌倒上報率高于實施前，差異有統計學意義（χ2=19.123，P
2.3 醫療安全不良事件信息化管理實施前后跌倒發生率的比較
醫療安全不良事件信息化管理實施后的跌倒發生率低于實施前，差異有統計學意義（χ2=19.503，P
3 討論
3.1 不良事件信息化管理使跌倒的上報信息更加完整
使用手工和電話上報跌倒不良事件，會因為上報人的主觀原因和專業知識等，造成上報的跌倒信息不完整。信息化上報系統后的建立，里面包含了發生跌倒和跌倒處置等的相關信息，上報人可以根據提示逐項進行填寫或打勾，使上報的跌倒信息更加完整。信息化上報系統也隨時根據跌倒的最新知識等及時更新上報信息，從而做到信息的完整性。
3.2 不良事件信息化管理提高了跌倒上報率
本結果顯示，實施醫療安全不良事件信息化管理后提高了跌倒的上報率。信息化系統的建立，護士可以隨時通過信息系統進行上報科室發生的包括跌倒在內的不良事件，使用自己的工號進行登錄，上報采用自愿非懲罰性方式，只是作為警示和不斷持續改進之用；護士也可以通過上報系統查詢到本科室發生的不良事件，作為參考和學習[9]；在實施不良事件上報的初期，護理部還通過獎勵的方式鼓勵護士上報科室發生的不良事件，這些方式都提高了護士上報的積極性。柯曉華等[10]研究發現，醫療不良事件報告系統功能實現的影響因素與報告主體、管理者和報告系統性質、報告程序、相關規章制度等有關，說明實際跌倒發生率的統計還存在很多問題。非懲罰性的不良事件信息化上報方式，既能滿足臨床工作需要，又能及時、準確地上報信息，真正做到對患者的不間斷監控。
3.3 不良事件信息化管理降低了跌倒發生率
本結果顯示，使用跌倒信息化上報系統后，跌倒發生率降低。護理部和跌倒專科護理小組對全院跌倒進行不間斷監控，發生跌倒后進行根本原因分析[11]，并進行PDCA持續質量改進，及時制訂指引各種評估量表和全院分享等措施[12-13]，使預防跌倒深入每個護士的工作之中。責任護士及時評估跌倒危險因素和采取相應預防跌倒的措施，及時上報管理層，是跌倒發生率下降的主要原因。夏春玲等[14-15]的研究表明，成立護理管理委員會、無懲罰性不良事件上報理念、信息技術支持和一線護理人員的科學配比等能降低跌倒的發生率。跌倒發生率是評價基礎護理質量的主要指標之一，如何針對系統中發現的不合理因素及時進行原因分析，并將分析結果及時組織護士學習、總結和改進，避免同類跌倒事件的再次發生，需不斷完善護理工作流程，提高護理安全質量，是管理者仍需解決的問題。
建立醫療安全不良事件管理系統，能調動護士參與跌倒管理的積極性，降低跌倒發生，保證患者的安全，讓患者得到更安全、更專業的醫療服務；信息化管理系統的建立，從紙質化辦公轉變到自動化辦公模式，減少了資源浪費，節省人力，降低了成本；信息的快速傳遞，能及時反映和處理，提高了服務質量。
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[關鍵詞] 跌倒事件；腦卒中；品管圈
[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2014）04-0086-04
跌倒事件作為腦卒中患者最常見的并發癥之一，已引起醫學界的廣泛關注。引起跌倒事件的因素有很多，研究表明[1]，住院患者發生跌倒事件與年齡、跌倒發生的時間、跌倒時的活動狀態及藥物的使用情況有關。為了降低本院腦卒中患者跌倒事件的發生率，保證患者的安全，我科開展了以“降低腦卒中患者跌倒事件的發生率”為課題的品管圈（Quality control circle，QCC）活動，通過動態和靜態相結合的過程及組員之間的相互協作，對2011年1～12月本院收治的腦卒中患者跌倒事件進行分析，挖掘跌倒事件的影響因素，最后鎖定目標，針對目標制定相應的對策并對2012年1～12月間收治的腦卒中患者實施干預，取得了滿意的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2011年1～12月本院確診的腦卒中患者123例，診斷標準依據中國急性缺血性腦卒中診治指南2010版[2]，其中23例患者發生跌倒事件，發生率18.7%。跌倒患者中男13例（56.5%），女10例（43.5%），年齡36～80歲，平均（60.2±12.6）歲。從表1可見，91.3%發生跌倒的患者年齡≥60歲；跌倒事件主要發生在00：00～06：00和18：00～24：00這兩個時間段，分別占26.1%和47.8%；從跌倒地點來看，47.8%的跌倒事件發生在床邊，有43.4%發生在廁所、浴室及去廁所的路上；從活動狀態分析，有21.7%跌倒事件的原因是由于患者下床活動，43.5%由于下床上廁所，26.1%由于下床拿東西；跌倒事件中藥物使用情況表明，60.9%的患者服用降壓藥物，26.1%的患者有服用降糖藥物，服用抗精神病藥物和鎮靜催眠藥物分別占4.3%和8.7%。
1.2 方法
1.2.1 品管圈知識培訓 通過品管圈的理論知識學習，使科室護士對品管圈臨床護理管理有一定的了解，逐步讓其意識到品管圈在護理管理中應用的意義。
1.2.2 成立品管圈組織 本品管圈活動小組共11人，評選護士長擔任圈長，負責整個小組活動的組織籌劃。圈員由本科護理業務骨干組成，具體負責活動的實施。
1.2.3 確立主題 腦卒中患者跌倒事件的相關因素很多，包括患者自身和客觀因素兩個方面。因此，從多方面深入分析跌倒事件的促成因素顯得尤為重要。經過圈內全體成員的研究討論，最后確立以“降低腦卒中患者跌倒事件的發生率”為活動主題。
1.2.4 原因分析 患者主要因以下幾方面的原因導致跌倒：①年齡因素。從表1可見，91.3%發生跌倒的患者年齡≥60歲，說明年齡偏大是一個很重要的因素。一方面隨著年齡的增長老年人的生理功能逐漸出現衰退，行動的靈活性下降，另一方面老年人的大腦反應遲緩，缺乏避開危險的時效性[3]。②環境因素。從既往資料的跌倒地點分布可見，47.8%的跌倒事件發生在床邊，有43.4%發生在廁所、浴室及去廁所的路上，這可能與從床邊到廁所的路上及廁所內路面濕滑而且缺乏扶手有關，老年人不合身的病員服及易滑的拖鞋也是造成跌倒事件的重要風險因素。③心理因素。部分老年患者個性固執，過高估計自身能力，對危險性認識不足，當恢復部分自理能力的時候，就不愿麻煩家屬和陪護，最終造成跌倒事件的發生。④直立性低血壓。通過既往資料活動狀態結果發現，有21.7%跌倒事件的原因是由于患者下床活動，43.5%由于下床上廁所，26.1%為下床拿東西，其共同的特征就是人體由臥位突然改為站立位，由于動作過快而出現直立性低血壓，導致一過性腦缺血發作而跌倒[4]。⑤藥物因素。腦卒中患者大多伴有基礎性疾病，常給予藥物治療，由于老年人對藥物的耐受程度下降而敏感性增高，加上老年患者用藥依從性差，服藥不規律，更容易發生不良反應。既往資料藥物使用情況表明，在跌倒事件中60.9%的患者服用降壓藥物，26.1%的患者服用降糖藥物，提示當患者服用這兩類藥物時要加強護理。⑥責任護士缺乏工作經驗，對易跌倒患者的評估不正確或者是評估不及時、不到位。⑦護理人員主動服務意識、風險意識淡薄，未及時對患者本人及其家屬進行包括跌倒風險及防范措施等方面的安全健康教育，且沒有對安全健康教育的效果進行及時評估。⑧夜間時間由于值班護理人員配備不足，巡視病房不及時，造成夜間無法及時發現患者的需求，部分患者自行下床解決增加了跌倒事件發生的風險。表1時間段結果顯示00：00～06：00和18：00～24：00這兩個夜間時段跌倒事件發生率高達73.9%。
1.2.5 對策制定實施 根據上述分析的原因制定相應對策對2012年1～12月間收治的135例腦卒中患者實施品管圈活動干預，具體對策包括：①加強跌倒風險評估 根據品管圈活動所挖掘的因素，制定跌倒事件風險因素評估表對入院診斷為腦卒中患者進行評估。評估的內容包括：患者年齡、患者的性格傾向及精神狀態、藥物使用情況、行動能力等。在評估時護理人員應全面客觀了解卒中患者的病情，如果遇到神志不清患者時，應向家屬了解真實情況。根據評估結果，為存在跌倒風險的患者制定防護計劃，特別是60歲以上老人建議家屬為其配備專門陪護人員，在其床邊掛上防跌安全標示，并提醒家屬及陪護者之該患者為跌倒事件發生的高危人群。②優化病房環境 對剛入院的患者及家屬詳細介紹科室的布局，讓其盡快熟悉環境。在床邊至廁所的路上及廁所里加設扶手，并要求患者家屬及陪護在患者上廁所時加以牽扶。囑咐科室保潔人員增加工作量，保持病房內及廁所路面的干燥，防止意外發生。根據老年患者的實際需要，合理調整病床的高度，在床頭及廁所設置應急呼叫鈴裝置，以備不時之需。根據病人的身材，發放合身的病員服，更換病房內易滑的拖鞋為防滑拖鞋。③健康宣教 針對性格固執且對自己能力估計過高的老年患者要加強健康教育和心理溝通，通過鼓勵、安慰、細心交談等多種方式，耐心地讓其認識到跌倒事件發生的嚴重后果，建立護患之間的信任，積極幫助患者減輕心理壓力。此外，還應加強自我保護培訓以防止發生直立性低血壓引起跌倒事件，主要內容包括：起床時動作要慢，可以依靠床邊的扶手或陪護人員的幫助起身；起床時要分階段緩慢進行；過久睡眠后不宜突然起床。④加強用藥護理 由于老年人記憶力不斷退化，容易忘服或漏服藥物，加之對藥物的耐受程度下降和敏感性增加，極易發生藥物不良反應事件[5]。因此要通過與患者的深入交流，逐步建立起患者對按時定量服藥對于疾病康復的重要性的認識，并且叮囑患者應按時服藥，不可自行減量或者停服藥物。密切關注患者服藥后的療效，若出現低血壓、低血糖等不良反應，及時通知醫師和臨床藥師，防止跌倒事件發生。⑤加強防護 特別在夜間護理人員少且陪護人員又進入睡眠狀態時，要加強配備護理人員，增加夜間巡視次數，排除夜間存在的不安全隱患，減少跌倒事件的發生，尤其加強對跌倒風險評估高的患者的監護，做好床邊交接班工作，主動做好基礎和生活護理。⑥加強護理人員培訓 加強護理人員跌倒事件處理能力的培訓，通過外送進修、專業培訓會、自主學習考核等多種形式強化護理人員的相關專業知識，及時補充新知識；外請專業的心理咨詢師或者是組織院內具有較強的護患溝通能力的護士，定期開展護患溝通技巧培訓會，針對如何建立護患之間的信任，幫助患者建立信心等集中進行培訓；通過多媒體、板報、演講、模范表率等多種形式，逐步轉變護理人員的觀念，增強責任意識，強化主動服務意識。
1.3 統計學方法
既往資料123例跌倒事件數據采用描述性統計方法，包括跌倒患者的年齡分布、跌倒事件發生的時間分布、跌倒事件發生的地點分布、跌倒事件發生的活動狀態和跌倒患者藥物使用情況；采用SPSS 16.0統計軟件對品管圈活動干預前后跌倒事件的發生率進行χ2檢驗，取α=0.05為檢驗水準，以P
2 結果
針對品管圈活動所挖掘的跌倒事件危險因素，采取一系列護理改進措施對2012年1～12月間收治的135例腦卒中患者進行干預，結果發生跌倒的僅為4人，發生率下降至3.0%，與去年同期的18.7%相比較有顯著下降，且結果差異具有統計學意義（χ2=15.371，P
3 討論
有流行病學調查結果顯示，腦卒中的發病率、患病率在我國呈增高趨勢，仍是當前嚴重威脅我國老年人健康與生命的主要疾病[6]。跌倒已被確定為腦卒中康復患者最常見的并發癥之一，發生后可造成患者身體傷害、活動受限甚至導致死亡。目前，很多國家已經把住院患者跌倒作為臨床護理質量控制的一項重要指標[7]。然而不同環境、時間、患者的基礎疾病等因素對腦卒中患者跌倒事件的發生率影響差別很大，因此，根據實際情況深入分析事件發生的原因，采取行而有效的解決方案顯得尤為重要。品管圈全稱品質管理圈，是指在工作崗位上為了解決問題、突破工作績效，自發組成一個小團隊，團員間分工合作，應用品管工具進行統計分析，解決工作場所的關鍵性問題，以達到業績改善的目標[8]。我科護理人員自發組成品管圈，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，剖析造成本科腦卒中患者跌倒事件發生的主要因素有：主觀上有患者自身年齡、疾病、心理等因素；而客觀上存在科室環境不到位、藥物質量及不良反應、護理人員業務素質欠缺及人員配備不足等外在因素，這與相關報道趨于一致[9]，說明了品管圈活動對問題的分析作用值得肯定。之后總結經驗，按照品管圈活動制定的干預對策對2012年1～12月間收治的135例腦卒中患者實施干預，結果顯示發生跌倒的腦卒中患者僅為4人，發生率下降至3.0%，與去年同期的18.7%相比較有顯著下降，且結果差異具有統計學意義（χ2=15.371，P
綜上所述，品管圈活動能降低腦卒中患者跌倒事件的發生率，同時還可以提高醫護人員的團隊協作和處理問題的能力，值得在臨床應用中推廣。
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[中圖分類號] R473.74 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）2（b）-0173-03
Influence of nursing intervention on fall of inpatients in geriatrics department
LIN Xia
Department of Geriatrics，Maoming Petrochemical Industry Hospital，Guangdong Province，Maoming 525000，China
[Abstract]Objective To explore the influence of nursing intervention on fall of elderly patients in geriatrics department.Methods From February 2015 to June 2016，1000 cases of elderly patients hospitalized in our hospital，according to the lottery method were divided into two groups，namely the control group of 500 cases and 500 cases in the experimental group.The control group was received routine nursing care，while the experimental group was adopted predictive nursing intervention，observe the clinical effect of elderly patients，fall prevention knowledge before and after the nursing intervention for patients who，as well as fall prevention attitude and behavior scores，fall incidence were analyzed.Results Before the intervention，there was no significant difference between the control group and the control group（P>0.05），after the intervention，there was a significant difference between the two groups （P
[Key words]Nursing intervention；Geriatrics inpatient；Fall
近年?恚?臨床上的不良事件報道越來越多，其中對住院患者來說，跌倒是報道最多的事件，其中以老年患者人數最多[1]。我院老年患者跌倒事件約占臨床護理不良事件的30%，根據權威數據顯示，老年跌倒現象較普遍，尤其是住院老年患者，其跌倒發生率是正常老年人的兩倍以上[2]。跌倒[3]主要是指，患者發生自主、非故意的改變，倒在比初始位置低的平面上或地面上的行為。由于跌倒對老年患者會造成嚴重的身體損傷，增加家庭以及社會的負擔，目前，臨床上主要采取護理干預的手段，強化防跌倒風險意識，避免臨床上出現跌倒[4]。本文為分析老年病科住院患者采取護理干預對其跌倒的影響，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取我院2015年2月～2016年6月的1000例老年病科住院患者，按照抽簽方法分為兩組，即對照組500例和實驗組500例。所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。對照組男263例，女237例；年齡65～91歲，平均（78±3）歲；病程1.6～12.3年，平均（6.95±0.36）年。實驗組男259例，女241例；年齡62～92歲，平均（78±4）歲；病程1.3～13.2年，平均（7.25±0.24）年。兩組患者的身體狀況、年齡、以及患病時程比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。
1.2?{入排除標準
納入標準[5]：①參與本研究前，所有患者在1個月內除了常規護理未進行其他護理；②愿意服從本研究的患者；③所有的老年患者年齡均在60歲以上，且均為住院患者。排除標準[6]：①患有先天性疾病及傳染病患者；②肝腎功能不全者；③對藥物過敏以及患有嚴重精神疾病、心理疾病的患者；④所有患者在行護理干預前均出現跌倒。
1.3護理方法
對照組患者采取常規護理。對患者的日常生活進行監護，避免出現摔倒，指導患者家屬加強對患者的關心，避免其情緒激動。實驗組患者采取預見性護理干預。①詳細了解患者的病情，給予高危跌倒患者（行為紊亂、年老體弱、藥物副反應、意識欠清等）以重點關注，在必要情況下，在患者的床頭做好標記引起重視；②患者跌倒可能是由于病房環境，如光線較暗、無扶手、地面有水等，醫護人員要保證患者病房光線充足，避免光線昏暗引起患者摔倒，檢查病房及走廊內的扶手是否完好、地面是否干燥等；③醫院健全醫護人員安全文化體制，對醫護人員行相關培訓，提高醫護人員的安全防范意識，避免患者跌倒現象發生；④要針對護理環節進行控制，強化護理人員的風險意識，對醫護人員進行人性化管理，合理做好排班工作，降低工作量，提高護理質量；⑤對患者護理前，要對患者的情況進行了解，針對性地對患者行健康教育，耐心為患者講解防跌倒知識，以及跌倒后的嚴重性，提高患者對跌倒的認知，從而強化其防范意識；⑥醫護人員關注患者的情緒變化，對患者消極情緒要及時疏導，了解患者住院期間的病情變化以及生活煩惱、安全問題，鼓勵和支持患者，并且在力所能及的范圍內，幫助患者完成正常的日常生活活動，與患者建立良好的關系；⑦針對患者的嗜睡、步態不穩、反應遲鈍以及頭暈等，要及時與患者家屬溝通，為患者家屬進行健康教育，提高家屬對于患者的保護意識，避免發生意外。
1.4觀察指標
觀察兩組患者護理干預前后的防跌倒知識掌握情況，以及跌倒預防的態度、行為得分情況。比較兩組患者跌倒發生情況及跌倒的傷害程度，跌倒傷害程度參照《廣東省醫院臨床護理質量管理與控制指標（2014版）》[7]判定，嚴重傷害事件均是骨折。
1.5統計學方法
采用SPSS 18.0系統軟件統計分析資料，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P
2結果
2.1兩組患者跌倒預防認知情況的比較
護理干預前，實驗組患者的防跌倒知識掌握情況、跌倒預防態度、行為得分情況與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；護理干預后，實驗組患者的防跌倒知識掌握情況，以及預防跌倒態度、行為得分情況、跌倒發生情況優于對照組，差異有統計學意義（P
2.2兩組患者跌倒情況的比較
實驗組患者跌倒發生率、跌倒至嚴重傷害率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P
3討論
唐春花：女，本科，主管護師，護士長
唐春花
摘要目的：探討神經內科護理安全警示報告制度的應用效果。方法：對神經內科護理安全警示報告進行分析并研究其對策。結果：通過對2013年度上半年護理安全警示事件的分析，使護理人員對不良事件有了正確、更深層次的認識，并起到警示作用，有效避免類似護理不良事件的再次發生，降低錯誤的擴散。結論：實施護理安全警示事件分析制度有效提高護理管理質量。
關鍵詞 神經內科；安全警告；分析；對策doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.056
神經內科患者多患有腦血管疾病，病情較為嚴重，且年齡較大，常伴有意識或精神障礙，因此存在的安全隱患和風險高［1,2］。我院神經內科采取護理安全警示報告分析制度并實施風險管理，有效規避護理風險事件的發生，護理質量效果顯著，現報道如下。
1臨床資料
2013年上半年我院神經內科護理安全警示報告19起，其中發生意外拔管5起（26.32%），跌倒4起（21.05%），核心制度執行不規范造成用藥錯誤6起（31.58%），信息錄入錯誤等其他不良事件4起（21.05%）。
2安全警示報告事件的識別與評估
對客觀存在以及潛在的護理風險做好歸類，同時對產生安全警示事件的過程進行詳細的分析。神經內科護理風險體現在以下幾個方面:
2.1突發意外事件
2.1.1意外拔管患者睡眠中意識朦朧、感覺有異物感，翻身更衣時解除防抓手套、約束帶，小便、躁動、情緒低落等多種情況下不慎將管拔出。
2.1.2跌倒患者情緒激動無法自控，自我評估過高自行下床，留有運動障礙者行走不穩，平衡功能差，伴有并發癥突發頭暈等不慎跌倒。
2.2核心制度不規范，用藥錯誤更換補液錯誤，將一種液體貼成另一種液體，將此患者的藥用于彼患者，擺藥機因程序錯誤、卡藥機故障、手工擺藥等造成擺藥錯誤，護士未核對出；信息系統不完善，擺藥單、藥房未生成發藥的安全漏洞造成藥物漏服；藥品規格變化，擺藥機內尚有剩余，造成劑量錯誤；多種規格的藥品，輸入方式設置不合理，電腦上字符限制顯示不完整，導致電腦輸入藥品和醫囑不符等出現用藥錯誤。
2.3其他患者信息輸入錯誤，患者請假外出在院外發生意外，運送不及時導致檢查結果延誤等情況影響患者的安全。
3安全警示報告事件的分析
對安全警示報告的事件進行危險因素分析，據此制定相應的護理風險管理計劃。護理安全警示報告事件產生原因是多方面的，其中主要為人為因素和系統因素［3］。
3.1人為因素
3.1.1患者及家屬因素患者年齡較大，身體機能退化嚴重，慣性習慣不易改變，對于病房環境、病床位置、高度等不習慣，如再合并偏癱、行走不穩等，易發生跌倒、墜床等危險；患者患病后未適應新的角色，自我評估過高，不愿尋求幫助；患者及家屬信息缺乏，對危險因素重視不夠或不能有效配合。
3.1.2護理人員因素護理人員配備不足，護理任務重，還要承擔過多的非護理工作，如記賬、催款、領藥、送修設備、領用物資等，使護理人員危險分辨能力下降，不能及時進行輸液巡視、病情觀察、耐心告知和健康教育。低年資護理人員比例偏大，尤其實習生經驗缺乏，又因責任重大，易導致精神緊張出現錯誤［4］；高年資護理人員習慣性思維，簡化服務流程，基礎護理流于形式。
3.2系統因素護理不良事件相關培訓教育不到位，安全事件評估制度、預防措施、應急預案不完善，工作職責、流程不合理，病區設備、環境存在缺陷。
3.2.1制度不健全學校學習課程和臨床脫節，沒有安全護理的相關培訓，沒有統一的制度、流程及評判標準，各家醫院做法不一，導致理解做法不一致，護士在執行中無所適從。
3.2.2環境因素病區設施陳舊，缺乏相關防護裝置，如病房面積狹小，通道不暢通，尤其夜間躺椅搭建后更為擁擠，患者行走時易致跌倒意外；浴室洗手池邊無扶手，患者在洗漱時易發生頭暈，如病情發作無法找到扶靠工具時而發生跌倒、摔傷等意外；地面清潔后，積水或過度潮濕等，易發生摔傷、跌倒等；由于病情需要或其他工作需要臨時拉設電源線，電源線橫跨地面絆腳致跌倒等現象。
4制定護理風險管理計劃并實施
4.1制定非懲罰性護理安全警示報告制度鼓勵主動上報，對于主動上報的給予獎勵，延遲或隱瞞不報的給予懲罰。發生護理安全隱患事件后，病區護士在24 h內填寫不良事件報告表（重大事件立即口頭匯報護士長），護士長在晨會或科會上組織全科護理人員進行警示教育及原因分析，提出防范措施，并填寫在不良事件報告單上，提交科護士長；大科接到報表后，審核原因及措施是否合理及執行情況后上報護理部。護理部每季度對全院上報的護理不良事件在護士長例會上討論分析，將討論結果以書面形式下發到各病區進行警示。
4.2加強培訓新護士上崗前，進行嚴格的崗前培訓，將護理安全警示報告相關內容列入培訓項目。入科1周內由護士長對新入科成員進行安全教育，有針對性地加強護士的責任感教育，并將發生過的安全事件進行分享，使護士從思想上認識到執行核心制度的重要性，指導護士有效做好對安全風險的評估工作，采取有效的預防措施并掌握不良事件發生后如何應急處理。教育護士要有風險意識，不要害怕風險，要學會規避風險，要在工作中善于發現問題、解決問題。
4.3認真評估患者對新入院患者進行詳細的入院評估和各項安全評估，及時發現安全隱患，采取相應的護理措施；在患者住院期間加強病情觀察，對于異常心理狀況或有安全風險的患者，應嚴密觀察，嚴格交接班，并將危險因素告知患者及家屬，共同加以防范。
4.4與患者家屬進行有效的溝通多換位思考，使患者及家屬能夠理解并有效地參與到各項安全防范措施中來，共同保障患者的安全。
4.5加強設施設備防范在明顯位置懸掛警示標識，如防壓瘡、防墜床、防跌倒、防燙傷等，患者的各種管道也要有明顯的標識，走廊、衛生間及洗手池邊安裝扶手，病床放置到最低，地板為PVC軟地墊等。增加各種約束工具及固定裝置以降低由于約束、固定不力導致的安全事件發生。
5小結
通過對護理安全警示事件分析，護理人員對護理事件有了正確的、更深層次的認識，并起到警示作用，有效避免類似護理不良事件再次發生，降低錯誤的擴散。由此全面實施護理風險管理，不斷完善規章制度，合理配置人員，改善環境，護理人員增加知識儲備，提高技術水平，不斷完善服務意識，從而將風險系數降到最低。
參考文獻
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［2］崔福英.職業神經內科護理記錄中的缺陷分析及對策［J］.職業與健康，2008，24（18）：1983.
［3］張紅霞，白如雪，孫青娟.風險管理在神經內科護理工作中的應用［J］.基層醫學論壇，2010，14（1）：66-67.
［4］張桂琴.分層次管理在神經內科護理管理中的應用［J］.中國醫藥指南,2012,10(30):371-372.
【關鍵詞】護理不良事件；護理質量；安全管理
386文章編號：1004-7484（2014）-06-3311-02
1資料與方法
1.1一般資料對發生的48例護理不良事件進行回顧性分析。48例護理不良事件均屬于醫院管理考核評價標準中護理不良事件要求上報范疇。
1.2方法根據北京地區醫院管理考核評價標準實施細則中護理不良事件報告和管理分類類別（口服用藥錯誤、靜脈用藥錯誤、壓瘡、管路滑脫、跌倒和墜床）進行統計和分析。所有資料均輸入管理軟件進行統計學處理。
2結果
48例護理不良事件中有管路滑脫，主要以胃管脫出為主，其次為尿管脫出，深靜脈導管脫出；跌倒不良事件中發生在洗漱間，病人未遵守住院規章制度私自離院而發生跌倒，病人去水房打水時跌倒，病人進行功能檢查時跌倒，病人自取尿壺時不慎跌倒；靜脈用藥錯誤因護士查對制度執行不到位發生，護士交接班不清導致，護士告知病人不到位發生，帶教不嚴而造成；墜床不良事件的發生是由于未及時給病人采取加床檔等安全措施造成的，發生均是由于陪護人員看護不當所致；口服用藥錯誤中護士查對不嚴造成，由于護士告知病人不到位而導致病人連同藥物外包裝服下的事例；，壓瘡事件均發生在年齡偏高的老年臥床病人，其中在入院時已有皮膚壓紅。其他不良事件主要包括機器故障、留置針折斷、熱水袋燙傷、血標本采集錯誤、藥液外滲、紫外線照射傷及病人眼結膜、血壓計汞外漏等，均為個例事件。
3原因分析及對策
3.1查對制度落實不嚴格嚴格執行查對制度，確保所執行的診療活動過程準確無誤，保證每例病人的安全是2013年病人安全目標中的又一明確規定。但在臨床工作中查對制度執行不嚴的事件卻屢屢發生。具體表現在加藥時不檢查藥品的質量及有效期而導致給病人應用過期藥物；用藥時查對不到位，到病人床前不核對床號及姓名就應用藥物而造成的錯誤用藥；更為突出的查對制度落實不到位的事例是1名護士將病人胸腔引流管誤當成靜脈留置針將液體輸入了胸腔。這些事件的發生均給病人造成了不同程度的傷害，也給醫院的護理工作帶來了嚴重的負面影響。在臨床護理工作中，要將各項工作制度，尤其是查對制度落實到位。首先，護理部要求在進行各項操作過程中，對病人識別的準確性應至少同時使用兩種病人識別的方法。為此，規范了住院病人腕帶佩戴制度，以利于護士在進行操作過程中作為識別病人身份的一種有效措施。其次護理部在全院科室范圍內要求使用各種管路標識，以利臨床護士在操作過程中明確核對。護理部加強制度執行度的檢查和督察。
3.2未嚴格執行護理操作規程臨床各項護理操作都有相應的流程和規定，護士在工作中如不能很好地執行操作規程，勢必會出現不良事件。本次調查中的護理不良事件中因未執行操作規程而發生的有下列幾種情況：護士在治療臺上擺放的液體未按醫囑順序執行而造成的兩組抗生素連續輸注，導致病人誤解為錯誤用藥而引發的護患意見分歧；輸液袋中未配藥而事先在藥袋外注明病人床號、姓名、藥物及劑量，造成的未加藥就給病人輸注的事例；發藥時未發藥到口，造成病人將帶有外包裝的口服藥一同服下，導致病人經歷兩次胃鏡下取異物的痛苦。其次，護士在交接班過程中因粗心大意，抱著以為有人查對過了或者還會有人再查一遍的心理從事工作，體現在了護理不良事件發生的過程中。這些事例的發生，都無疑說明了護士在臨床工作中存在的問題。針對此點，護理部要求質量控制護士長及臨床科室護士長，要動態修訂各項護理操作規程，使之真正適用于臨床護理工作，提高執行力度；病區護士長要加強對護士的監督和檢查，及時糾正不規范的護理行為。
3.3病人安全管理不到位安全是人的基本需要，也是護理工作的基本要求。護理安全管理是管理的重點，是護理質量的保證。護理管理的主要手段是進行缺陷控制，通過缺陷控制使醫療護理過程中各環節可能發生的問題降低到最低限度，從而減少差錯的發生，確保護理安全。護理工作的工作性質緊張繁忙，加之頻繁的倒班，復雜的人際關系，工作風險大，突發事件常見。護士心理壓力越來越大，已成為影響護士身心健康的重要因素，許多護士在工作中有疲憊不堪的感覺，出現工作注意力難于集中，易擾，最終使護士不能做出正確判斷而產生不良事件。護士長在管理工作中要關心、支持護士，減輕護士工作的心理壓力，提高護士適應能力，要了解護士，除通過溝通讓護士宣泄自己的壓力外，還要采取有效的減壓方法，減少此類原因引發的護理不良事件。臨床帶教工作不嚴謹，帶教老師由于不能嚴格要求護生，未盡到責任，對不良事件認識不足，把護生當成減輕工作的幫手，讓護生獨立執行醫囑、執行護理操作，未做到“放手不放眼”。護生由于渴望盡快掌握專業技術，往往較主動實踐，尤其是性格外向、大膽、主動性強的，他們常過于自信，此時帶教老師過于放手，由于他們臨床實踐過少，錯誤判斷造成不良事件的發生。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇2015年6～7月在我科透析患者 120例作為研究對象，年齡30～70歲，能獨立行走或者須借助助行器行走，且意識清楚，跌倒評分>5分。其中男80人（66.7 %），女40人（33.3%）；伴有原發性糖尿病15人（12.5% ），患者均為初中及以上學歷，理解能力及記憶力尚可。
1.2實施方法與健康教育內容
1.2.1首先由本科護士質量控制組（以下簡稱質控），根據職責查找相關資料，針對跌倒常見原因從人、藥物、環境進行頭腦風暴，分析跌倒原因，根據原因制定對策及跌倒應急預案等一整套方案，由護士長對護士進行跌倒預防知識培訓、考核，使之能正確掌握跌倒高危因素評估方法，嚴格執行安全管理制度及預防跌倒措施，并能熟練運用護理干預技能，進行多重護理干預，防止患者發生跌倒。
1.2.2將透析患者的防跌倒健康教育以小組的形式進行。根據跌倒原因分類顯示，患者健康因素引起的跌倒是最主要的原因，占60%～70%。故患者首次透析由責任護士根據疾病種類、用藥及病情狀況，綜合評估跌倒危險因素，內容包括：年齡>60歲（1分），跌倒史（1分），活動障礙（3分），營養不良（2分），睡眠障礙（2分），服用鎮靜、催眠、麻醉抗精神類藥（3分），視力障礙（1分），意識情況不佳（1分），無陪伴（1分）。綜合得分>5分屬于跌倒高危人群，進行首次宣教時，告知患者存在的跌倒危險因素和防范措施，并讓患者和家屬在"跌倒/墜床預防告知書"上簽字。然后發放宣傳圖片和宣傳單，提高患者的跌倒風險意識和防范意識，明白跌倒所帶來的不良后果，以此來取得患者及家屬的配合和主動性，同時填寫跌倒危險因素評估及跌倒防范措施記錄單，方便相關的質控宣教小組跟蹤評估，促進護理質量持續改進。
相關文獻[2]顯示，護士的宣教方式和態度對健康教育效果影響顯著，護士對患者的口頭宣教效果明顯高于書面宣教。因此，本次研究中每周組織透析當日的患者及家屬學習1～2次，由責任護士及質控組長進行健康教育講座，以保證每個患者都有機會參與學習，內容包括跌倒的常見原因、危害、預防措施、跌倒后補救方法等，最大限度地取得患者家屬的理解和支持，盡量把跌倒的預防安全知識教育由書面轉化為圖片或視頻形式，盡可能的做到簡單易懂，記憶深刻。由于有的患者記憶力差、理解力降低，對自己的身體狀況評估不足，小組式健康教育多次分階段、分重點地實施防跌倒安全教育，重點從環境、用藥、營養、運動四個方面進行防跌倒安全健康教育。
環境質控組負責管理和改善透析間及患者通道的內外環境及設施，引導患者熟悉環境。例如：透析間及通道布局是否合理，是否有安全隱患存在，關注重點放在地面是否保持清潔干燥、無水漬；"小心地滑"指示牌是否放在醒目位置；床頭是否有"防止跌倒"警示標示；衛生間是否有扶手及扶手高度是否合適；走道扶手有無松脫；通道有無障礙物、是否寬敞；物品擺放是否有序；光線是否充足；生活物品是否放于方便之處；床腳是否處于剎車狀態；床邊護欄功能情況等。并教導患者在家亦應遵守以上規則，防止跌倒的發生。
用藥質控組負責患者用藥情況及對跌倒的影響進行全面評估和健康教育，加強用藥指導。由于慢性尿毒癥常合并較多并發癥，出現低血壓、心衰、失眠、便秘、視力下降、精神和神經異常等，因此，對使用鎮靜劑、安眠藥、麻醉抗精神類藥、降血糖藥、降壓藥、緩瀉劑等藥物的患者，應觀察藥物療效及不良反應。告知在透析過程中易出現低血壓的患者，透析前不服用降壓藥，使用降血糖藥的患者透析前不使用藥物，并告知低血糖的癥狀及預防方法。指導患者改變時遵守"三部曲"，即平躺30s，坐起30s，站立30s再行走。居家如感頭暈、服用鎮靜安眠藥、降壓藥、臥床時間較長等情況時，下床前先坐于床沿，再由照顧者扶下床；告知服用鎮靜安眠藥的患者在服藥前應完成洗漱，必要時如廁亦要協助，防止服藥后活動發生意外。
營養質控組負責患者飲食及營養補充的指導。尿毒癥和透析患者幾乎都存在程度不等的營養不良，一些患者的營養不良處于早期不易被察覺或不被患者所重視[3]。許多研究表明，透析患者營養不良與患者的并發癥和死亡率增高有關[4]，所以改變患者的飲食和生活習慣是一項非常重要的工作。護士應對患者營養狀況及對跌倒的影響進行全面評估。指導患者合理補充營養，例如飲食要求做到"三高一低"，即：優質高蛋白、高熱量、必須氨基酸、低磷。并補充適量的水溶性維生素、避免進食含鉀高的食物，注意調節水分和電解質的攝入量。根據透析次數、腎功能情況等作適當調整，尤其是水和鹽的控制，要保證透析間期體重的增長不超過干體重的3%-5%，或每天不超過1kg，以免超濾過多引起低血壓，告知患者水分控制的技巧，盡量每天早晚測量體重。
運動質控組負責患者的日常活動監督及安全工作。運動治療作為康復醫學中最基本、最積極的治療方法，已成為臨床上治療慢性疾病不可缺少的一部分[5]。鼓勵患者進行適度的有規律的身體鍛煉或功能鍛煉，如散步、打太極拳、做力所能及的家務活動等。告知患者要穿大小合適的鞋，鞋底應防滑，系緊鞋帶，褲子也應長短合適。行走不能過長時間和距離，不做劇烈運動。如患者在行走時出現頭暈、雙眼發黑、下肢無力、步態不穩和不能移動時，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫他人幫助。要使用輪椅時應檢查輪椅制動情況，教會患者及家屬安全使用輪椅或步行器，并交待患者活動時由家屬陪同。
除此之外，醫院還建立了"護理部-護理安全質控組-病區護士長"三級護理安全監控體系來監管患者跌倒防范措施的執行情況，由質控員每月匯總填寫患者跌倒記錄本，如發現問題，進行上報，查找原因，制定整改措施，由當事護士進行補充宣教，及時地消除了危險因素，保證各項安全護理措施落實到位。
1.3跌倒應急預案及討論 患者院內發生跌倒后，護士及時趕赴現場，查看患者，了解情況，同時報告醫生，查看患者的摔傷情況、受傷部位，檢查意識、瞳孔、生命體征是否正常，測量血壓、脈搏、呼吸，立即采取急救措施，密切注意患者的病情變化，協同醫生處理，使對患者的傷害降低到最低限度。并立即報告護士長，查看是否有外傷、骨折情況及患者出現跌倒后的精神狀況等，正確及時地執行醫囑，作好患者和家屬的安撫工作，消除其恐懼緊張心理，護送患者到住院部繼續治療，并詳細交接班，將事件發生的經過及時、如實的向護士長報告，護士長立即了解患者病情，作好相應處理，防止事態擴大，填寫意外事件報告單，并及時書面向護理部報告。院外發生的跌倒，護士詳細詢問跌倒經過、原因、后果，記錄在患者的病歷中。各質控組一起分析患者發生跌倒的原因，分析和消除發生跌倒的有關因素，杜絕類似事件的發生。
1.4評價工具和方法 根據透析患者發生跌倒的高危因素和預防知識，自行設計調查表，包括：①發生跌倒的個人因素；②發生跌倒的藥物因素；③發生的的環境因素；④發生跌倒的心理因素；⑤發生跌倒的防范措施及應急處理。總分為100分。對2015年6～7月于我科透析患者120例進行小組式健康教育干預效果評估。
2 實施小組式健康教育干預后的效果
實施小組式健康教育前，患者對跌倒的高危因素以及預防認知評分較低，為35.4分，干預后平均分達到87.7分，說明實施小組式健康教育有較好的提升作用。我科通過小組式健康教育的綜合干預后，患者院內外跌倒的發生率及傷害程度均較低，2015年6～7月僅發生1名患者院內跌倒，院外跌倒2名，均為輕微傷且未出現重復跌倒。
3 討論
【關鍵詞】 住院患者;跌倒;安全管理
隨著人們維權意識的不斷增強，為避免不必要的醫療糾紛的發生，保證患者的安全，加強安全管理已引起高度關注。護理安全管理是護理質量的核心[1]。隨著人口年齡的逐漸老化，住院患者年齡呈不斷上升趨勢，住院患者跌倒的危險系數在增加。加強護理安全管理，對各種不安全的因素進行科學分析，及時、有效地控制不良事件、將傷害降至最小，是提高護理水平的關鍵環節。我院自2008年9月至2009年9月發生了5起跌倒事件，通過分析發生跌倒的危險因素，制定了積極有效的防護措施，現報道如下。
1 臨床資料
2008年9月至2009年9月我院發生跌倒事件5起，其中男性3例，女性2例，年齡:50～59歲1例，60～69歲 2例，70歲以上2例。跌倒發生地點:床邊1例 (長期臥床改變)，洗手間2例，下樓1例，病區走廊1例(長期臥床下地活動)。跌倒損傷情況：1例無任何損傷，2例軟組織損傷和皮膚擦傷，2例骨折。發生時間：7：00～8：00期間1例，15：00～17：00期間2例，18：00～21：00期間2例。陪護情況：4例有陪護，1例無陪護，跌倒時3例陪護不在身邊。用藥情況：1例用降壓藥，2例用鎮靜藥。
2 跌倒事件的原因分析
2.1 安全監督管理不到位
首先護士長對護理工作中的不安全環節缺乏正確認識，規律把握不足，安全監管指導不利。平時的安全防范管理教育中對跌倒的危險因素如：視力減退、站立不穩、意識模糊、近期有意識喪失、癲癇史、年齡≥60歲的患者重視程度高，積極制定安全防范措施，而忽略了睡眠障礙、長期臥床改變、使用降壓藥等因素。改變時發生性低血壓患者頭暈容易出現跌倒。其次，工作中過于依靠陪護，放松對護士的要求，致使各項監督管理措施落實不到位。
2.2 護理人員安全管理意識淡薄
科室沒有形成配套護理安全管理組織體系，特別沒有形成良好的“安全文化”氛圍，人人參與安全管理的意識不強，本組發生跌倒的時間段，護士單獨值班期間發生3起。體現護理人員工作中對護理工作安全隠患缺乏預見性。另外可能與夜間護士少，巡視病房不到位有關。
2.3 護理安全防范不到位
防護措施不到位是跌倒的重要因素之一， 5例跌倒事件中在洗手間發生2例，洗手間地面濕滑，患者身體虛弱，應增設安全設施。
3 管理對策
3.1 營造護理安全文化
護士容易產生BS綜合癥[2]，即極度的身心疲憊和感情枯竭為主的綜合征，主要體現在社會心理支持不足，社會地位低，護士缺編，工作超負荷運轉。長期的高壓力狀態可引起護士人際沖突增多、工作效率降低、各種事故和缺勤率增多。護理管理者應善于引導和積極營造護理安全文化，構建安全文化，首先需要管理者和整個組織系統關注患者的安全，合理配置護理人力資源，完善不良事件報告制度。例如：患者發生跌倒、墜床等，不要一味處罰科室、當班護士，出現問題采用帕累托80/20效率法則[3]進行分析，無論事件如何，首先80 %找系統(管理)原因，使護理人員在問題發生后主動上報，力爭以最快的時間、最有效的手段消除不利思想因素，從而調動所有人員主動參與護理安全管理，只有人人參與安全防范，才能從根本上防范護理差錯與糾紛。
3.2 完善護理安全管理機制
實現護理部-護士長-責任護士-陪護人員共同參與的4級安全監管制。護理部實行全院統一領導，對患者安全防范措施隨機抽檢，每月召開1次護理安全會議，對安全問題分析講評;護士長重點加強科室各班次護理安全工作的指導、協調好各班次的人力資源配備，抓好制度落實，隨時保持與在班護理人員的聯系，可利用跟班作業及早晚間查房對患者安全狀況進行檢查及督導，每日晨交班對病區患者的安全情況進行講評，每周進行1次分析總結;護理骨干臨床經驗豐富是防止護理安全事故發生的富貴財富;積極聽取患者家屬及陪護人員的意見，在護理人力資源不足的現實條件下充分發揮好家屬陪護人員的作用。護士長每月召開1次患者和陪護人員座談會，積極聽取患者和陪護人員的意見和建議，是預防跌倒會議的重要內容之一。
3.3 制定預防跌倒的安全管理流程
將護理工作程序評估-計劃-實施-評價體系引入護理安全管理，持續改進護理安全措施。對新入院患者進行全面評估，通過全面評估發現跌倒的潛在危險，采取有效的防護措施。評估患者跌倒的危險因素，如視力減退、站立不穩、意識模糊、鎮靜期間、近期有意識喪失、癲癇史、年齡≥60歲、睡眠障礙、診斷為低血壓、使用降壓藥等，患者有跌倒的高風險需要采取防范措施。對跌倒的高危患者高危預報，重點巡視、交接班。床頭放置“小心跌倒”溫馨提示標識，責任護士重點對患者和陪護人員教育指導防跌倒知識、方法，護士長跟蹤檢查，必要時病房放置通俗易懂的安全畫冊。
3.4 營造安全就醫環境
病區地面裝修采用橡膠地板，病區物品放置規范、有序，地面平坦、防滑無障礙物，衛生間內設置扶手，地面放置防滑墊。(1)保持地面清潔干燥。拖地后及時擦凈灑落地面水漬，放置“小心地滑”警示標識。(2)保持通道通暢。醫療儀器妥善放置，中心吸引掛置墻上;患者物品放置物品柜內，減少地面放置，保持人行道暢通。(3)其他安全設施。病床設有防護欄，床高度適合患者需求，床旁設有呼叫器，床頭小燈;病區光線照明充足、柔和，避免閃爍、暗區。
總之，防范和減少患者跌倒事件是保證患者安全的重要內容之一，人人重視安全管理文化是保證患者安全的前提，有效的防跌倒措施、管理流程、完善的安全管理機制是患者的安全保證。
參考文獻
\[1\] 史自強，馬勇祥.醫院管理學\[M\].上海：上海遠東出版社，1995：238-239.
方法：回顧2000年至今我科上報的50例不良事件對不良事件發生的類型、原因、時間、特點及直接責任人的職稱工作年限進行分析。結果發生不良事件排前3位的是跌倒等意外事例件。新生兒產時鎖骨骨拆，產時會陰Ⅲ°裂傷，主要原因為護理人員因素，其中護理人員為規操作又是主要因素，助產士護工資歷與不良事件發生有關，產科護理不良事件多發生在白班。如果加強安全管理、核心制度的落實、重視工作流程的改進強化年輕助產士，護士的學習和培訓，提高助產士，護士整體的風險意識水平和綜合素質是減少產科護理不良事件發生的根本途徑。
關鍵詞：產科不良事件、分析、對策
產程護理不良事件是指在產科助產護理工作中不在計劃中，未預計到或通常不希望發生的事件包括產婦在住院期間發生跌倒，新生兒的骨拆會陰Ⅲ°裂傷以及其他產婦嬰兒安全相關的非正常護理意外事件（1）。產婦的安全是產科護理管理的主要內容，如何提高產科護理質量：減少產科護理不良事作已成為當前母嬰安全面臨的重要難題，國家投資大量的人力，財力就是希望孕產婦住院分娩保障母嬰平安，在臨床工作中，護理不良事件的發生特別是產科的護理不良事件，不僅給產婦帶來痛苦和經濟負擔，還對母嬰安全造成極大的威協，不僅影響到診療活動的順利進行，甚至醫院的榮譽。
因此認真追究每起產科的不良事件發生的原因，提出切實可行的防范措施，是提高產科護理質量，保證母嬰安全的一項重要措施（2）。針對2010年至今我科50例不良事作進行回顧研究，分析不良事件發生的原因、特點、探討如何減少產科不良事件的發生和提高母嬰安全的有效管理措施，現報道如下：
資料與方法
1、一般資料：我科2010年至今產科護理單元全報的不良事件50例。
2、方法：通過科室自查自報和安全小組檢查上報獲得資料分析找出導致產科不良事件發生的原因，并記錄事件直接責任人的職稱和工作年限及事件發生時間。
結 果
2010年至今產科呈報不良事件50例，從4個方面歸納分析，第一按不良事件發生類型分析，其中發生跌倒等意外事件17例占34%，其次發生嬰兒生兒鎖骨骨拆事件9例占18%，會生會陰Ⅲ°撕裂事件6例占12%，見表1。第二按不良事件發生的原因分析，按影響護理不良事件發生概率的高低進行排序和分析，主要包括具體項目如下（1）護理人員助產士因素；①護理人員助產士違規操作；②護理人員查房不嚴，③助產士護理人員評估不足；④護理人員助產士溝通不良；⑤助產士護士知識欠缺，經驗不足；（2）設備與設施有關的因素；（3）產婦自身的因素；（4）與醫囑有關的因素，見表2。第三，按發生不良事件護士助產士的職稱和工作年限分析，按影響護理不良事件發生概率的高低進行排序和分析，主要包括具體項目如下：護師、護士占29人占55%，其次助產士14人占27%，其次為主管護師6名占12%，副主任護師和助理護士分別有2人占4%和1人2%，見表3。第四按產科不良事件發生的時間分析（3）。發生在白班的比例最高，共26例占51%，其次發生在小夜班共15例占31%，發生在大夜班共9例占18%，見表4。
表1 50例不良事件
表1顯示產科護理不良事件發生排前3位的是跌倒等意外事件，新生兒銷骨骨拆，產時會陰Ⅲ°裂傷主要因為護理人員的因素，其次護士助產士資歷越低，工作在白班等均是產科護理事件的高發因素。
討 論
1、分析原因，產科不良事件發生的主要原因的前6位分別是違規操作，查對不嚴，評估不足與設施設備有關產婦自身因素（4）。主要是年輕護士助產士責任心不強，上班注意力不集中，對胎兒大小估計不充分，發生肩難產，接生手法不準確，用力不適中，會陰側切的角度不適合，側切大小也不適中，嬰兒的床號，性別也忘記再次核對，低年資護理人員的責任意識，安全防范意識薄弱、責任心不強， 護理人員缺乏護理經驗，對產婦不負責，而造成嚴重后果，對新分娩轉產后的產婦未進行床頭交接班，子宮收縮乏力，陰道流血增多不能及時判斷通知醫生不及時，下床解小便而發生跌倒，甚至出現一些不該發生的錯誤。醫院近幾年發展較快，每年新的助產士、護士多，年輕助產士，護士所占比例重大，低年資的助產士、護士業務技術掌握不熟練，安全意識不夠，制度執行力差，沒有形成思維方式，缺臨床經驗不會運用評判性思維，心理緊張度高，急躁易出錯，助產士護士的溝通能力會直接影響產婦整體護理的質量（5）。環境因素對產科護理不良事件的影響中白班不良事件發生率最高，各項護理操作年輕人員多，交接、干擾大，加上計劃分娩，工作量較大出錯率高于夜班，而中午分娩人數較多，更是高危時段投訴所占比例大。中午換液體高峰，工作量大，巡視觀察不到位，助產士護士疲憊感重，容易出錯。夜班環境相對安靜，工作量小，護士的注意力集中，差錯較少。
表2 50例產科護理不良事件發生主要原因分析
表3 發生產科不良事件護理人員職稱和工作年限分布
表4 產科50例不良事件發生的時間分布
2、對策：（1）應關注的人群。根據以上資料分析結果，我們認為工作年限短職稱低的護理人員助產士，更是造成產科護理不良事件的發生，加強對工作年限短職稱低的護理人員培訓助產士的培訓是非常重要的管理內容，同時培訓他們的風險意識，工作年限短、職稱較低的助產士、護理人員是承擔產科臨床工作的主體，因此合理的進行產科臨床護理人力資源管理和調配是護理管理者應關注的課題。護理人員助產士的工作年限以職稱結構進行合理搭配，以更好的提高和保障母嬰安全性。（2）規范產科護理行為，制定合理流程，注重流程改造（6），嚴格落實護理核心制度，完善工作措施和操作流程，通過層次管理，充分發揮科室和醫院質控小組的作用，護理部——護士長——責任護士逐級落實重點監控，各護理單元針對產科的實際情況細化每個制度的流程措施，使護士在工作過程中逐步規范化，減少產科不良事件的發生，從事件發生的時段看，產科臨床護理工作集中時段易發生護理不良事件，提示護理管理者要制定科學的護理工作流程和嚴格的工作制度規范產科臨床護理工作行為。這是減少產科護理不良事件發生的重要環節。保證產科護理工作的連結性，優化護理工作的流程。查對制度是護理核心的重中之重。在采血、輸血、嬰兒的護理過程中應至少同時使用床號、姓名、性別等2種以上的識別方法，對手術指導無自主能力的重癥者在診療護理活動中使用“腕帶”來識別患者。產科護理人員應在工作中認真執行，落實查對制度，查對時可采用“呼喚應答法”（7）既杜絕了外界環境的干擾也使產婦在整體護理中變被動為主動，增加護患合作取得產婦的信任。（3）增加護士人力配置本次研究結果顯示白班產科護理事件發生率最高，可能以白班分娩人數較多人手不足有關，提示護理管理者應重視新老人員的搭配，醫院行政部門加大對產科護理人力資源的支持，讓產科護士、助產士有更多的時間對產婦進行交流溝通，減少產科不良事作的發生，是保證母嬰安全的根本，如何對現有人力資源下改變現狀，則是對護理管理者的一項挑戰，改革護理人員排班模式，實行彈性排班，真正按照患者的需求安排護理人力資源是降低產科護理風險，減少產科護理不良事件發生的有效途徑。
3、強化對產婦的管理。產婦也是產科護理不良事件發生不容忽視的群體，產婦自身因素占22%，提示在產科臨床護理工作中，護理安全告知要有重點、明確、清晰、安全文化宣傳較多，貫穿于醫護人員和產婦接觸、溝通的整個過程中，（1）入院時教會產婦指導安全使用輔助設施，如護欄、扶手等，對于有高危因素的待產婦，產婦突然改變可能誘發腦部供血不足，引起頭暈等癥狀，告知產婦在改變時動作要緩慢，提醒產婦生活起居要注意做到3個30S，即醒后30S再起床，起床后30S再站立，站立后30S再行走。（2）入院后努力以待產婦達成安全共識，將產科醫療護理中潛在的危險及防范措施的要點告訴待產婦，進行潛在危險因素的評估，如壓瘡的評分，潛在跌倒危險的評估新生兒的安全措施，心理狀態等。告知私自離院的潛在危險，介紹環境中潛在的安全隱患，如地板滑如何應注意的安全等，并設置警示牌。（3）進行各種操作前告知產婦程序，指導其如何配合醫務人員。（4）詳細介紹各種不遵醫行為而引起的風險，如待產婦跌倒的發生，引導待產婦及家屬積極參與安全管理。
4、有預見性采取措施減少產科不良事件的發生，護理服務過程標識的巧用、活用及嚴格管理，如病人環境區域性標識，警示牌的使用，人員標識，消毒隔離標識，藥品標識，護理級別等。總之護理安全直接影響母嬰的安全，嚴格執行護理安全措施，提高護理效果是護理人員義不容辭的責任，護理人員對待護理不良事件的態度。
（1）提倡自愿報告護理不良事件，使用無懲罰性原則處理不良事件，護理人員應正確認識不良事件，積極主動發現報告，不良事件采取補報措施把不良事件引起的負面影響降低到最低。（2）分析發生不良事件的根本原因，主要內容是對系統運行過程中差錯或事件發生的背景，人員地點，時間等進行系統的詳細的分析，探討直接原因相關的輔助因素所起的作用，要根據所占比例更確定各類根源相互之間的因果關系，在此基礎上確認引發事件的根本原因，最后列出改善計劃，實施步驟和評價標準。（3）凡是人就會犯錯務即使最好機構內最優秀的工作人員都有可能犯錯誤。因此，對當事人同行之間應該相互理解、包容、與當事人共同承擔學習，分析找出恰當的處理辦法，避免同類事件發生。不良事件報告系統的建立和完善表明醫學發展進入了理性思考階段，護理人員應不斷加強理論學習，特別是專科知識的學習。關于觀察分析和總結專科護理經驗，消毒隱患，全面提高素質，促進護理專業發展。
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中圖分類號：R544.1；R473.5
文獻標識碼：B
文章編號：1009_816X(2011)04 _0327_03
DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2011.04.36
跌倒是指患者突然或非故意地停頓,倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。跌倒是老年患 者發生損傷性疾病的重要單一因素和公共衛生問題［1］，可能導致永久性活動度喪 失。分析老年高血壓患者跌倒風險的因素，增加護患預防跌倒的共識，從而采取積極的護理 防范措施，以有效地防止住院老年高血壓患者跌倒事件的發生。
1 資料與方法
1.1 一般資料：本院心內科從2009年1月至2010年12月收住，診斷為高血壓病的老年患者3 32例，其中男167例，女165例，年齡60～91（74.91±7.21）歲。將332例分為有既往跌倒 史143例為觀察組，其中男70例，女73例，年齡64～91（79.42±7.03）歲；無跌倒史189 例為對照組，其中男97例，女92例，年齡60～83（72.00±7.08）歲。
1.2 老年高血壓患者入院時跌倒風險評估方法：根據國外Tinetti等1990年研制的老年跌 倒風險評估量表［2］與國內修訂的跌倒風險評估量表作為臨床測評工具［3］ 。跌倒風險評估量表 包括14項條目，表1內前9項為老年人室內日常活動，后5項為室外活動。評估在實施14項活 動時不跌倒的信心，進行定量分析。每個項目0～10分，共11個等級。0分：完全不能；5分 ：一般；10分：良好。各項分數的累計平均分為最后得分。整個量表的填寫時間為5～10mi n即可完成。量表測評人員由本科室3名在職護師組成，分析跌倒風險的相關因素，表格記 錄。
1.3 跌倒損傷嚴重程度分級：根據國外跌倒學術委員會標準，將跌倒損傷嚴重程度分為5 級。1級：跌倒未發生損傷；2級：跌倒伴有擦傷；3級：跌倒導致皮膚撕裂；4級：跌倒損傷 需要急診科處理骨折或可疑骨折；5級：跌倒伴有需要急診處理的頭部損傷［4］。
1.4 統計學處理：先將數據輸入Excel電子表格，進行數據的篩選和預處理，然后將數據 轉錄到SPSS10.0統計軟件包中，進行數據的統計學處理，數據以（x －±s）表示，經正態性檢驗呈正態分布的兩組間 均數的比較用t檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組的跌倒風險評估得分比較：見表1。有跌倒史觀察組143例的跌倒風險評估平均得 分（5.31±2.36）明顯低于無跌倒史對照組189例的跌倒風險評估平均得分（9.35±1.6 3），P＜0.01，后者平均年齡小于前者。
2.2 不同次數跌倒史的分組跌倒風險評估的比較：將143例分為既往有1次跌倒史的入院 老年高血壓患者組80例和既往有2次或2次以上跌倒史的入院老年高血壓患者組63例，比較跌 倒風險評估得分。結果見表2。
2.3 老年高血壓患者入院前跌倒損傷的嚴重程度：本組中跌倒損傷嚴重程度為1級、跌倒 未發生損傷者105例；跌倒后出現損傷者共38例，占跌倒事件的26.57%，其中2級：跌倒伴 有擦傷，26例；3級：跌倒導致皮膚撕裂6例；4級：跌倒損傷需要急診科處理骨折或可疑骨 折5例；5級：跌倒伴有需要急診處理的頭部損傷1例。
2.4 老年高血壓患者入院前跌倒事件發生地點的回顧：129例跌倒事件發生在室內，占143 例的90.21%，其中86例在房間，43例在衛生間；14例發生在室外（9.79%）。跌倒發生時1 12例無陪護者在場，78.32%的跌倒事件在患者獨處時發生。
2.5 老年高血壓患者住院期間跌倒的防護效果：在采取積極的防范老年高血壓患者跌倒的 護理措施，通過改進護理管理辦法，持續提高質量，住院期間發生跌倒的情況得到控制。在 2年期間，入院老年高血壓患者332例中，均未發生跌倒事件。
3 討論
3.1 跌倒風險評估得分越低、越易跌倒：本文中，入院老年高血壓患者332例，既往有跌 倒史的143例（占43.07%），提示老年高血壓患者為跌倒事件的高發人群。文獻報道，65歲 以上老年人每年約有1/3的人跌倒一次或多次，并隨年齡增加而增加［5］。高齡、慢 性病病人、服用影響精神和行為藥物是易發生跌倒損傷的多發因素，這類老年人作為跌倒的 重點防護對象［6］。
3.2 跌倒風險評估得分與跌倒次數有關：本組資料提示，有跌倒史的老年高血壓患者室外 活動能力明顯下降，而有多次跌倒史的老年高血壓患者，跌倒風險評估量表平均得分只有（ 4.22±2.33），說明得分越低，跌倒的風險越高。跌倒風險評估量表能反映老年高血壓患 者 的跌倒風險，建議在臨床常規應用于老年高血壓患者的測評，以測評條目平均得分小于5分 ，為高風險警示的界限。老年人跌倒事件的相關因素中絕大多數來自內部與外部危險因素的 相互作用，這些因素中的許多因素是可以改變的［7］。控制老年高血壓患者跌倒的 發生，重在預測及預防，住院病房環境采用各種安全設施，是必要的。
3.3 采取護理措施防范老年高血壓患者跌倒：跌倒是心血管內科老年患者常見的不良事件 ,是威脅患者安全的主要因素之一［8］。通過老年跌倒風險評估量表早期識別老年高 血壓患者 的跌倒風險，為防范跌倒措施的實施，提供客觀的依據，臨床效果好。采取防范老年高血壓 患者跌倒的主要護理措施有：加強護理人員工作責任心，責任護士宣教保護措施到位，將跌 倒的危險因素告之家屬、陪護；安排有臨床經驗的護士值夜班，做好交接班；加強巡 視，及時糾正不安全因素；對跌倒事件執行逐級報告制度和跌倒應急預案；采用《預防跌倒 警示牌》警示標識，加強住院環境安全；對跌倒危險病人重點護理，可以有效控制老年高血 壓患者住院期間跌倒事件的發生，減少老年高血壓患者因跌倒帶來的意外傷害。
參考文獻
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【關鍵詞】 PDCA循環； 預防； 跌倒； 護理管理
中圖分類號 R473 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）17-0103-03
【Abstract】 Objective：To explore a striking effect on using PDCA to prevent hospitalized patients fall and reduce the incidence of falls. Method：Introducing PDCA management mode， management system for inpatients fall and process continuous improvement， in order to prevent falls in hospitalized patients.Result：Since applying the PDCA loop to manage hospitalized patients fall， the falls rate has dropped from 0.083‰to 0.039‰. Those patients at high risk for falls could be assessed more correctly； moreover， patients or their relatives know more about taking precautions against falls. Conclusion：PDCA loop has a significant effect in prevention of inpatients fall in nursing management.
【Key words】 Plan do check action； Prevention； Fall； nursing management
First-author’s address：The Fourth People’s Hospital of Sichuan Province，Chengdu 610016，China
質量管理工具（PDCA）是20世紀50年代美國質量管理專家戴明（Denting）根據信息反饋管理提出的一種程序化、標準化、科學化的全面質量管理方法[1]。PDCA循環實際上是有效進行任何一項工作的合乎邏輯的工作程序模式，尤其在質量管理中有著顯著的成效，因此稱其為質量管理的基礎方法。筆者所在醫院自2012年12月開始在護理管理工作中引進PDCA質量管理方法運用于預防住院患者跌倒的護理管理中，取得明顯效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
筆者所在醫院為二級甲等綜合性醫院，開放床位502張。2012下半年（7-12月）實際占用總床日數72 628，根據住院報表統計，住院期間共發生患者跌倒事件6例，發生率為0.083‰（根據三級綜合醫院評審標準，跌倒發生率=實際發生跌倒數/實際占用總床日數×1000‰）。其中經墜床/跌倒危險因子簡易評估表評分≥4分的跌倒高危患者占22.22%。
1.2 方法
針對住院患者在護理管理中存在的問題運用PDCA循環進行持續改進。
1.2.1 P計劃階段
1.2.1.1 根因分析 對2012下半年住院患者發生跌倒情況，護理部運用柏拉圖80/20法則找出主要影響因素，運用魚骨圖進行根因解析，發現在護理管理上主要問題是：（1）運行中的的評估表不適用于高齡患者多的情況；（2）護理部對患者跌倒管理制度的實施監管不力；（3）護士長安全管理意識不足；（4）護士長對護士落實防范措施日常督查不力，對護士正確掌握高危跌倒病員評估知識培訓不夠，存在高危患者漏評估及評估準確性差的現象；（5）對患者的健康宣教不到位，未積極鼓勵患者及家屬參與患者安全防護，患者及家屬沒有很好掌握防范跌倒的措施。對此護理部多次召開全院護士長會議，對護理管理中存在的問題進行分析討論，對運行中的防范患者跌倒管理制度流程等進行再修訂。
1.2.1.2 修訂評估量表 筆者所在醫院沿用的《住院患者墜床/跌倒危險因子簡易評估表》評估內容包括患者年齡，是否有跌倒史，是否有意識障礙、活動障礙、煩躁不安、視力或聽力障礙、自理能力下降，是否服用鎮靜安眠藥或麻醉鎮痛藥、利尿劑、降壓擴血管等影響意識、活動的藥物等[2-3]。評分≥4分的患者為跌倒高風險患者，其中評估內容中患者年齡在80歲：3分，增加了高風險患者的篩查范圍和評估分值。
1.2.1.3 健全和完善患者跌倒防范管理工作制度和評估流程 （1）護理部根據根因分析整理出的患者跌倒管理中存在的缺陷問題，修訂《防范患者跌倒/墜床管理制度》，要求護士長定期檢查護士對住院患者跌倒/墜床評估的及時性、準確性及預防措施的落實情況，并將跌倒墜床高危患者數量在每月底上報護理部。要求護士運用《患者跌倒/墜床危險因素評估及護理措施表》對所有住院患者進行跌倒/墜床風險進行評估篩查，并對再評估時段進行了細化。①初始評估：凡新入院患者責任護士均需根據《患者跌倒/墜床危險因素評估及護理措施表》進行風險評估，評估工作當班完成，總分記錄在護理記錄單上；②再評估：對評分≥4分的患者為高危患者，均須每周進行再評估，在護理記錄單上記錄評估分數、干預措施、家屬配合態度等，并在床頭掛“防跌倒、防墜床”標識牌；③轉入患者、病情變化、跌倒/墜床后或跌倒/墜床風險因子項目發生改變等情況下要及時評估，每次評估后總分記錄在《護理記錄單》和《患者跌倒/墜床危險因素評估及護理措施表》上。（2）護理部成立了防范患者跌倒管理小組，制定出管理小組工作職責，對全院各科室在患者跌倒防范中的實施效果進行督查。
1.2.1.4 加強對護理管理層的安全教育與培訓 護理部對全院護士長進行護理安全意識及護理安全管理制度、修訂后的防范患者跌倒管理制度及流程、修訂后住院患者跌倒/墜床危險因素評估表等相關制度的培訓，使防范患者跌倒管理制度與流程的執行在全院達成共識。
1.2.1.5 加強對護士進行培訓與督查 護士長接受培訓后對科室臨床護士進行再培訓，保證評估表使用的正確性。護士長對各層級護士進行防范患者跌倒等風險管理專項培訓，培訓護士安全防范意識和技能，能正確運用住院患者跌倒/墜床危險因素評估表對跌倒高危人群進行篩查，加強對護士落實防范措施日常督查。
1.2.1.6 開展多形式的宣教 對不同文化程度患者要因人施教，合理選擇教育方式。（1）護理部制作圖文并茂的《住院患者防跌倒健康指導宣教單》，便于主管護士執行健康宣教，也方便患者自行閱讀；（2）加強對重點人群的宣教：對高齡或者行動不便患者，在下床行走時必須有人陪同，指導患者下床時緩慢起身，衣著鞋碼適合；（3）規范病區環境：將患者的生活用品放在易取放的地方，將患者的物品收納于柜中，保持通道通暢，地面有水漬，及時清除，告知高危患者臥床時拉上護欄；（4）隨處可見的警示：病房醒目位置懸掛相關防跌倒警示牌，制作防跌倒十決宣傳畫，貼于走道上，標示清晰、醒目，達到告知的效果。
1.2.1.7 鼓勵患者及家屬參與防跌倒安全管理 全面落實防范患者跌倒的健康教育，積極鼓勵患者及家屬參與到患者安全防護中，告知患者及家屬有效防范跌倒的措施，共同參與防范工作才能有效能減少跌倒意外傷害發生。
1.2.2 D執行階段 護理部根據修訂的住院患者防范跌倒管理制度、管理流程等要求，對護士長進行全面培訓，護士長再對科室護士進行培訓、演練、考核，培訓護士安全防范意識和技能，能正確識別高危人群。按修訂后的住院患者跌倒護理風險防范的管理制度、管理流程進行患者跌倒的日常風險防范，護患共同參與。護理部責成跌倒墜床管理小組定期或不定期進行抽查，以達到人人知曉，個個掌握的目的。
1.2.3 C檢查階段 跌倒墜床管理小組定時到各護理單元進行抽查，檢查患者跌倒/墜床危險因素評估表運用的及時性和準確性、護理措施是否到位、護士健康宣教是否到位、患者及家屬對防范跌倒的措施是否掌握，是否在護士的指導下主動參與防范跌倒。檢查護士長是否對科室規范執行防范患者跌倒的管理制度及流程進行日常督查。
1.2.4 A處理階段 護理部在每月護理質控反饋會上對跌倒墜床管理小組檢查的情況進行匯總和通報，對存在的問題進行分析和討論，提出改進措施。在下一個月里對上一個月存在的情況進行重點抽查，檢查改進措施落實情況。
1.3 統計學處理
所得數據采用SPSS 13.0統計學軟件進行處理，計數資料采用字2檢驗，P
2 結果
2013年1-6月實際占用總床日數76 923，根據住院報表統計，住院期間共發生患者跌倒事件3例，住院患者跌倒發生率為0.039‰。對進行PDCA循環管理前（2012年7-12月）和進行PDCA循環管理后（2013年1-6月）護士對患者跌倒風險評估正確率、患者及家屬對跌倒防范措施掌握率進行比較分析。2012年7-12月護士評估患者跌倒風險78例，評估正確57例，正確率73.1%，2013年1-6月護士評估患者跌倒風險94例，評估正確86例，正確率91.5%。2012年7-12月抽查患者及家屬跌倒防范措施掌握情況56人次，其中基本掌握36人次，掌握率64.3%；2013年1-6月抽查患者及家屬跌倒防范措施掌握情況68人次，其中基本掌握58人次，掌握率85.3%。實施PDCA循環管理前后護士對患者跌倒風險評估正確率、患者及家屬對跌倒防范措施掌握率比較差異有統計學意義（P
3 討論
護理不良事件是在護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的事件，包括患者在住院期間發生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其與患者安全相關的、非正常的護理意外事件[4]，患者在住院期間發生跌倒不僅對患者的健康造成威脅，帶來身心的痛苦，影響到患者安全，也將導致患者住院時間延長，增加住院費用，同時也嚴重影響護理質量甚至產生醫療糾紛的隱患[5]。患者安全是護理安全的核心，保障患者安全是護理工作的首要任務，如何預防臨床護理不良事件的發生是提高護理質量、保證患者安全的重要措施，也是護理管理者研究的重要課題。因此護理質量管理中預防住院患者的跌倒具有重要意義。
PDCA循環是從找出問題到采取管理措施改進工作，不斷延續下去的管理過程，是一個循環而不是終結[6]。PDCA循環管理模式運用到護理質量管理中，能提高了護理管理人員處理問題的能力，幫助護理管理人員認清問題的主次，使護理工作改進措施有的放矢，提高護理管理效率。在預防住院患者跌倒的護理管理中，經過PDCA模式的運用，住院患者跌倒發生率明顯下降，由PDCA循環管理前的0.083‰下降至PDCA循環管理后的0.039‰，提高了護理管理質量。通過PDCA循環管理模式的運行，護理管理人員找到管理中存在的短板，有目的地促進護理人員地學習跌倒有關的知識，指導護理人員主動地對跌倒高危病患者進行評估及宣教，使護理人員對患者跌倒風險評估正確率和患者或家屬跌倒防范措施掌握率明顯上升，患者及家屬主動參與跌倒防范的意識加強，護患共同參與更能加強患者跌倒防范效果。PDCA循環在預防住院患者跌倒的護理管理中具有明顯效果，提高了護理管理水平，為高危跌倒住院患者提供了安全保障。
參考文獻
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[2]朱詩林，蔣谷芬，黃輝斌，等.防范跌倒護理評估表在老年住院患者中的應用[J].當代護士（專科版），2010，7（11）：115-117.
[3]張景蘭，王燕，尹莉，等.老年人跌倒相關影響因素調查[J].護理研究，2013，9（11）：2850-2851.
[4]劉荃珍，王瑞.基層醫院護理不良事件發生原因分析及對策[J].中國醫學創新，2012，9（8）：70-71.
[5]董敏.流程管理在預防老年住院患者跌倒中的應用[J].中國醫院，2009，13（9）：60-61.
1資料與方法
1.1一般資料2012年1月――2013年9月在我院科室共發生不良事件52件，我院為三級乙等醫院開放床位1100張，設護理單位25個，護理人員650，人，其中三年內護士195人，占全院護士的30%。根據香港特別行政區醫管局《不良事件管理法》中不良事件分級標準，2012年1月至今主動上報給護理部的不良事件中一級以上事件35起。
1.2方法2012年1月――2013年9月各臨床科室上報的不良事件。根據不良事件報表填寫的內容逐項分析，分析內容包括不良事件發生種類原因，涉事人員的年資，不良事件的處置情況等，通過分析找出原因，及時找出相應的防范措施。
2結果
2.1不良事件的類型分布情況①給藥錯誤占69%，其中口服給藥占7%，輸液注射占62%。②醫囑處理20%，包括醫囑漏處理，錯誤處理，疏漏輸入多記，少記，漏記。③管道管理，包括病人自行拔管，錯接到流管沖洗管，以及未及時開放引流管7%。④意外事件，如患者走失，跌倒，燙傷等4%。
2.2不良事件的涉事人員年資分類見圖文。
3討論
3.1護理不良事件發生原因及分析①給藥錯誤：24例，包括因未嚴格執行查對制度，用錯床號用錯劑量，用錯方法，用錯藥品，如病人出入院，未嚴格核對病人姓名，如阿托品0.5mg，如肌肉注射卻靜脈推注等，給藥途徑、藥物的復雜性等等原因，護理人員給藥差錯的發生怒高，且直接面對患者，其攔截率低至2%。②醫囑處理錯誤，12例，包括轉抄醫囑未嚴格執行經2人核對，二發生漏抄醫囑，電腦輸入時而發現少記，多記，漏記的現象。③管道管理方面，包括病人自行拔管，接錯引流沖洗管，如晨間護理為病人更換引流袋后，未處理，及時開放活塞。④意外事件發生，患兒弄倒開水瓶發生燙傷，術后麻醉未完全清醒，熱水袋燙傷，老年患走失，跌倒，以及腫瘤病人自殺等。
3.2不良事件的發生與未嚴格執行核心制度有關輸液注射占70%，醫囑處理占20%，口服藥占7%，護理人員在給藥過程中沒有嚴格執行三查七對制度，只查對床號，沒查對姓名，只查對藥品沒查對劑量，只查對姓名沒查對床號等等。
3.3不良事件的發生與護士的資職有關近年醫院發展迅速，護理隊伍不斷擴大，年輕護士偏多，3年內的護士所占比例偏高約30%，在本組不良事件統計中，新護士發生不良事件占50%，1-3年護士占35%，可見，低年資護士是不良事件的高發人群，由于工作經驗不足，法律意識淡漠，執行制度不嚴謹，操作流程不規范等，任何一個環境疏忽都會造成隱患。
4防范措施
4.1建立健全的不良事件上報制度，成立管理小組督導員（科內資深的護士）―護士長―科護士長―護理部形成四級護士質控管理小組，督導員定期督導，護士長隨機督查，護士長每月對科內不良事件和可能發生的不良事件進行分析，討論；大內科，大外科，門診科，各科科護士長，督導員每月，每季，每半年組織科護士，護士長，分析，討論，可有效的減少不良事件的發生。
4.2強調核心制度的重要性我院自2009年，人手一冊《核心制度與風險防范》，并在醫院的各項考核考試及知識競演中都有涉及，近年來，對原有的護理安全管理都制定了可操作性的預防處理流程。如對老年人，兒童。術后病人或潛在的危險因素采取相應的防范措施，如告知家長，家屬可能發生的燙傷，跌倒，走失，等不良因素，提高自我防范意識，燙傷醫院提供了更加安全的住院環境，如警告標識，溫馨提示卡，及防護欄努力消除不良因素，降低護理不良事件的發生。同時醫院后勤部門定期聽取不良事件管理小組意見，聽取，收集不良事件因素，不定期下各科室檢查。并反饋到科室，在科室月后勤的溝通努力，制定要改意見，采取整改措施，能起到共同關注，共同警示的作用，為病人創造安全的醫療環境，從而預防不良事件的發生。
關鍵詞：老年住院患者；跌倒；防范措施
跌倒是住院患者常發生的事件，更是老年患者常見的問題。跌倒所導致的傷害，輕者為擦傷、瘀血或軟組織損傷，重者可能為骨折和脫臼、腦部損傷或顱內出血，甚至發生死亡。跌倒導致患者身心壓力，延長住院時間及增加醫療費用外，還可能因心理上害怕跌倒，更限制其活動或依賴性，逐漸演變失能。同時，也影響患者及家屬對醫療單位的信賴。近年來，據醫療機構統計患者在醫院內跌倒而引發的事故一直在增加。防范住院患者跌倒是醫院護理質量中的一個重要方面，也是評價醫院護理質量的一個重要指標[1]。我科自2010年1月～2013年6月，在收治住院患者中，共發生老年住院患者跌倒不良事件12例，12例均為軟組織挫傷。
1老年住院患者跌倒的原因分析
1.1外在原因
1.1.1環境因素 對醫院環境不熟悉，室內燈光昏暗，路面濕滑或不平坦，步行途中的障礙物，物品擺放位置不恰當，環境中防護設施不全，跌倒最易發生在床邊和廁所。還有，老年患者對跌倒風險的認識不足，對自身能力估計過高或由于不愿意麻煩家屬，對所有事情都勉強為之而造成跌倒。
1.1.2衣著原因 患者穿著過長過大的衣褲或穿著易打滑鞋底的鞋子，在行走時，極容易發生跌倒。
1.1.3缺乏協助 有些患者自我評估意識缺乏，對危險性認識不足或不想麻煩家屬和護理人員，對所有事情都勉強為之所致跌倒。
1.2內在原因
1.2.1年齡因素 老年人生理功能隨著年齡逐步衰退導致的平衡功能、感覺系統、中樞神經系統、骨骼肌肉系統功能等下降，從而容易導致老年患者發生跌倒。
1.2.2疾病因素 老年人常患有慢性疾病，導致患者機體虛弱，反應遲鈍。如腦梗死后患者由于偏癱肢體無力、腦錐體束受損出現平衡失調、步態不穩而致跌倒發生率較其他疾病明顯高。
1.2.3藥物因素 老年患者經常服用的藥物引起的一系列副作用，如有些可使反應變慢，有些可導致低血糖或者低血壓等，增加了跌倒的危險性的發生[2]。
1.2.4心理因素 個別患者因各種原因造成情緒不穩定，判斷能力下降而致跌倒。
2老年住院患者跌倒的防范措施
2.1跌倒危險因素評估 患者入院后，護士立即對其進行高危跌倒因素評估，以確定是否為高危跌倒患者。對于評估跌倒危險因素高的住院患者，應做好宣教工作，填寫《防跌倒告知書》，詳細告知跌倒摔傷的后果及注意事項，并讓患者及家屬簽字，留置陪人；根據患者的具體病情，在床頭懸掛"慎防跌倒"或"絕對臥床"牌子，并拉好床欄做好防護工作。嚴格執行交接班制度。
2.2加強對患者及家屬的安全宣教 制訂預防跌倒保護性措施，印成宣傳單，入院時分發給每位患者，并嚴格監督遵守。
2.3建立適合老年人特定的生活環境 病房布局安全合理，呼叫器和生活日用品置于患者床頭，觸手可及，方便患者使用。地面應保持平坦干燥。夜間保證照明，護士應及時巡視各病區，防止意外情況的發生。
2.4 加強夜間巡視，增加薄弱時段的人力資源 針對子夜至凌晨為跌倒發，護士應提高工作主動性，及時排除各種隱患。
2.5心理干預 老年患者因曾經跌倒或險些跌倒增加心理負擔，更導致跌倒發生的可能性，從而形成惡性循環。護士要給患者心理上給予疏導、鼓勵，幫助老年人建立自信，學會適當活動，提高患者和生活質量。
2.6制訂患者跌倒應急預案 當患者發生跌倒時，當班護士立即至患者身邊，通知醫生，檢查傷情，初步判斷摔傷原因，及時采取相應措施，跌傷的患者要及時監測生命體征及意識變化，并做好相關記錄。
總之，引起老年患者跌倒的因素很多，有自身因素及環境因素等。預防老年住院患者的跌倒，應從多方面、多渠道抓起。尤其是加強對護理人員的教育，增強護理人員對預防住院患者跌倒的防范意識及重視，才能有效地預防患者跌倒，提高患者的生活質量。
參考文獻：
