時間：2023-01-19 18:16:02
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇執業醫師考試總結，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
一、目標和任務
1、通過為鄉鎮衛生院招聘執業醫師，吸引一批執業醫師到農村服務，探索并逐步建立為農村衛生機構吸引、穩定人才的長效機制，推動鄉鎮衛生院人才隊伍建設，提高農村醫療服務水平。
2、從20*年起，連續5年每年招聘100名左右執業醫師到鄉鎮衛生院工作，每名執業醫師聘期5年。20*年在*、*、*、*四個設區市進行試點，共招聘133名執業醫師。在總結試點經驗的基礎上，根據國家項目安排，逐步擴大到其他設區市。
二、實施范圍和資金安排
3、*、*、*、*等地凡沒有執業醫師的鄉鎮衛生院均可申報招聘計劃。
4、根據國家項目專項資金安排，5年內，對受聘執業醫師按每人每年2萬元的標準給予補助。
三、招聘對象基本條件和用人形式
5、招聘對象必須具備以下基本條件：
（1）具有執業醫師資格；
（2）有良好的政治素質、思想品德和職業道德，有強烈的事業心和愿意為農村衛生事業發展作貢獻的決心；
（3）通過全日制普通高等學歷教育取得大專及以上學歷；
（4）35周歲以下；
（5）身體健康。
鄉鎮衛生院在職人員即鄉鎮衛生院正式職工、在村級衛生機構工作的執業醫師不列人招聘范圍。
6、招聘人員作為鄉鎮衛生院正式職工納入鄉鎮衛生院編制內管理，人事關系轉入招聘的鄉鎮衛生院。5年聘用期內，工資福利等從專項補助中支出；5年聘期結束后，工資福利等由地方解決。沒有編制空缺的鄉鎮衛生院，可超編接收。
7、招聘的執業醫師在鄉鎮衛生院服務未滿5年的，不享受本方案有關政策，人事關系轉到政府人才交流服務機構。
四、招聘程序和方式
8、招聘工作遵循“公平、公開、公正、擇優”原則，按照確定計劃、公布需求、自愿報名、資格審查、考試考核、簽訂合同、集中培訓、注冊上崗等程序進行。
9、確定計劃。縣級衛生行政部門會同人事部門提出招聘崗位和需求數量，通過設區市衛生局審核、匯總報省衛生廳。省衛生廳根據情況確定各地招聘計劃指標。
10、公布需求。分別在省衛生廳和省人事廳門戶網站、*人才人事網、*衛生人才人事網、*衛生報等網站和媒體，公布需求單位、崗位、條件、數量、聯系方式等，做好宣傳動員工作。
11、自愿報名。采取網上報名和現場報名的方式同時進行。在*衛生人才人事網設立報名通道，應聘人員填寫《應聘執業醫師報名登記表》。現場報名人員持執業醫師資格證書、身份證、畢業證原件及復印件各一份、免冠照片3張，到省衛生廳人才交流中心報名，填寫《應聘執業醫師報名登記表》。
12、資格審查。省衛生廳負責資格審查工作，通過人員發給準考證。資格審查貫穿招聘工作全過程。
13、統一考試。采取人機對話或筆試的方式，組織應聘人員參加考試。考試內容為醫學基礎知識、臨床技能、病案分析等。考試工作由省衛生廳、省人事廳組織實施。
14、面試考核。根據參加考試人數，按照一定的比例，擇優參加面試考核。省衛生廳、省人事廳組織專場面試，由縣級衛生、人事部門和醫療衛生方面專家對應聘人員進行面試。
15、雙向選擇。專場面試期間，根據面試考核情況，縣級衛生、人事部門與應聘人員簽訂雙向選擇意向書。待當地衛生、人事部門組織體檢合格后，正式簽訂統一制定的《鄉鎮衛生院招聘執業醫師項目聘用合同書》，明確雙方權利和義務。
16、集中培訓。省衛生廳負責安排受聘人員進行為期七天的崗前培訓。
17、注冊上崗。用人單位負責辦理受聘醫師的執業醫師注冊手續或執業地點、范圍變更手續。
18、下撥經費。縣級衛生部門組織受聘醫師填寫《受聘醫師基本信息登記表》，連同《鄉鎮衛生院招聘執業醫師項目聘用合同書》一并作為經費補助依據。
五、項目管理與評估
醫學發展高度的社會化,疾病譜和死因譜的逐漸轉變,人類健康需求的不斷提高,醫學多學科之間以及與相關領域學科相互交叉滲透等諸多因素促使現代醫學模式發生了巨大轉變。探索生命奧秘、揭示疾病本質、保障人類健康,已經不單單是生物醫學問題,同時也是涉及社會、心理、環境等因素在內的復雜系統問題。醫學科學已經進入了多視角、全方位、立體化的整合醫學時代[4],傳統高等醫學教育模式已經不能適應現代醫學模式對醫學人才培養的要求[5]。因此,依據醫學發展規律和高等醫學教育改革的趨勢,以社會對醫學人才的需求為導向,合理建立醫學教育標準,構建科學的醫學人才培養方案,不斷整合和設置醫學課程體系是培養合格醫學人才的關鍵。國內諸多高等醫學院校在這一方面已經進行了長足的探索[6-8]。我校也在教學改革實踐中,進行了大膽嘗試,以社會需求為導向,以執業醫師資格考試標準要求為綱領,以基礎醫學課程系統整合為試點,打破原有的以學科專業分類的課程體系,加快學科間、單位間的合作與協作,推進以“器官,系統,疾病”為主線的深度課程優化整合,圍繞知識、技能、素養環節,逐步構建更科學的醫學人才培養方案和基礎醫學課程體系[9]。比如,把生理學、病理生理學、病理學和藥理學相關知識按人體器官系統分類,重新整合教學內容,構建器官系統模塊化課程體系。使學生從分子、細胞、組織、器官、系統和整體水平,熟悉和掌握人體各器官系統的正常運行規律和疾病狀態下機體各器官系統的功能、形態學改變以及相關治療藥物作用機制和合理使用,了解相關學科的發展現狀,為進一步學習臨床醫學課程打下堅實基礎,并為執業醫師資格考試奠定堅實的基礎。
2建立基礎醫學教學病例庫,推進PBL教學方法改革
隨著現代醫學模式的轉變,執業醫師考試和高等醫學教育內容也正日趨深入和全面,執業醫師考試試題內容不僅僅是涉及某一學科的知識,也不單單是臨床技能本身,還包括醫師自我學習、創新思維、有效溝通等知識、能力和素質一體化的多重要素,考試更加注重的是考查考生綜合運用醫學相關知識,發現提出問題、系統分析問題和解決問題的專業能力和素養。這一發展趨勢的導向給高等醫學教學方法和教育模式改革提出了較高的要求[10]。當前,世界諸多國家公認的解決這一問題行之有效的方法就是建立“以學生為中心”的培養模式,讓學生早期接觸病人、盡早接觸臨床,著力培養學生臨床思維能力。在基礎醫學課程教學階段,建立基礎醫學教學病例庫,大力推進基于病例的PBL(Problem-BasedLearning)教學方法改革,是解決這一問題的有效方式。PBL教學法即基于問題學習的方法,是一種以學生為主體的典型教學方法,強調把學習置于復雜的問題情境中,通過讓學員以小組合作的形式共同解決復雜實際的問題,從而學習隱含于問題背后的科學知識,促進解決問題、自主學習和終身學習能力的發展。目前認為,以問題為導向的PBL教學形式和跨學科多知識點融合的PBL教學特色符合執業醫師資格考試的特點。結合學校實際情況,以執業醫師考試為導向,我們建立了基于基礎醫學教學病例庫的PBL課程模式,加強了以問題為線索的小班教學和研討教學。首先,按照基礎醫學課程標準和執業醫師考試大綱,由各學科高年資教員集體搜集、整理和編排貼近常見病、多發病疾病譜、覆蓋醫師考試大綱、體現課程教學重點、符合臨床診療流程的典型病例,建立基礎醫學教學病例庫。每個典型病例的內容均包括患者的詳細病史、查體過程、實驗室檢查結果、臨床診斷以及藥物治療。病例庫的編寫和建立,其目的是大力推進基于病例和問題的PBL教學方法和模式改革。為此,我們編寫了基礎醫學器官-系統模塊《基于問題的學習指導手冊》,分學生用書和老師用書。根據教學需求,選擇一定數量的典型病例開展PBL教學。具體實施時,將學生分組,采用小班討論方式,由一名老師組織引導PBL教學過程。每個案例的PBL教學均分兩次課進行,第一次課先由學生針對病例發展進程、患者的信息和診治過程,提出需要討論的問題,課堂上由同學們運用已掌握的相關知識自己分析、解決其中一些相對簡單的問題,再總結出一些相對復雜且值得討論的問題。第二次課是在學生充分搜集查找相關書籍、資料的基礎上進行,主要解決第一次課總結出來的尚未解決的問題。整個教學環節,教員不參與問題的提出和回答,只是起到不讓討論過多偏離主題,并進行一些適時地點評作用。學員通過病例的討論學習,可從機體的生理過程、解剖特點、病因機理、病理特征等方面闡述患者的臨床表現,分析探討疾病的治療思路、合理用藥的原則,初步了解健康教育、醫患溝通等相關知識與技能。基于臨床病例的PBL教學的實施,實現了由以教師為中心、以學科為基礎的傳統基礎醫學教學模式向以學生為中心,貼近臨床實例,培養學生的臨床思維能力,注重培養學生醫德品質、自我學習、創新思維、有效溝通、系統分析解決問題等綜合能力和素養的多學科整合醫學教學模式轉變。
3加強輔導答疑與帶教,培養學員綜合運用知識的能力
基于病例的PBL教學方法改革,一方面實現了以學員為中心,全面提高學員綜合能力和醫學素養的目標,同時由于總課時限制,理論課教學課時比例大幅度減少,學生理論課程學習中常會產生大量的問題。為了解決好這一矛盾,在鼓勵學員查資料自行解決的同時,加強多途徑的課后輔導答疑,給學員更多的啟發和引導,非常必要。首先,我們在基礎醫學理論課教學的同時,大力加強了課后輔導,每個學科每周安排教員晚自習時間至少跟班輔導一次;其次,每天安排教員進行網絡值班,利用網絡課程平臺中的答疑功能,及時解決學員在學習中碰到的具體問題。再次,由網絡值班老師在網絡課程平臺中的論壇專欄里提出學員感興趣的討論專題,吸引學員結合理論課程所學內容展開廣泛討論,以鞏固課堂所學。另外,對一小部分學員的探索性問題,教員給予引導啟發,指導學員設計課外科研課題,在老師的支持和幫助下,完成實驗操作,分析實驗數據,對研究較深入的課題,由教員指導學員撰寫科研
論文。對于學員而言,課外科研的實施,增加了學習興趣,開拓科研視野,開闊了科研思維和眼界,拓展了醫學基礎知識,提高了動手能力和科研素養,也培養了學員綜合運用知識,發現問題、系統分析問題、解決問題,以及探索創新的能力。 4加強師資隊伍建設,提高教員知識水平與能力
以執業醫師考試為導向的基礎醫學課程體系的優化整合和以學員為中心基于病例的PBL教學方法的改革對授課教員知識結構、能力技能和專業素養等都提出了更高的要求。比如,器官系統模塊納入了傳統的生理學、病理生理學、病理學和藥理學4門主干基礎醫學課程,病例式PBL教學中,代課教員在授課、輔導、答疑過程中會遇到學員各種各樣跨學科、跨領域的問題,已經打破了傳統教學中各學科相互獨立的框架結構,甚至打破了基礎醫學課程和臨床課程的界限,授課教員必須破除根深蒂固的傳統教學觀念,也必須具有通識生理學、病理生理學、病理學和藥理學等多學科的專業知識和能力素養。因此,必須采用有效的措施加強教員綜合教學技能全面滿足課程整合需求[23]。在實踐中,我們加強對教員基本教育理論學習的引導,使教員充分認識當前高等醫學教育特點,教學改革方向與措施,建立科學的基礎醫學教學理念;通過青年教師崗前培訓、師資教育培訓、常態化的精品課教員評選和課堂授課質量評估等具體措施,加強教學技能培訓,促使教員基本教學技能顯著提高;為教員提供外出學習交流機會,鼓勵教員積極參加以執業醫師資格考試為導向的相關教學科研和學術活動;依據執業醫師大綱,有計劃地組織教員進行專題學習,參加臨床實踐教學聽課和觀摩,進一步完善知識結構,強化綜合能力。采用以上系列措施,有效地提高了教員基本教學技能和跨學科專業綜合能力,確保了以學員為中心的課堂教學方法的順利實施,保證了基于病例和問題的PBL教學質量和效果。
5加強針對性練習強度,合理設置考試方式
? 基礎醫學課程涉及面寬、知識點多,很多課程內容綜合性強、概念抽象,不易理解記憶和全面掌握。我們在教學實踐中不斷總結,參考兄弟院校先進經驗,采用多種方式,加大針對性練習強度,合理設置考核方案,引導學員緊抓知識要點,理解與記憶相結合,夯實醫學基礎。依據執業醫師資格考試大綱,按照執業醫師資格考試題型,組織教員逐單元、逐細目、逐要點地編寫了覆蓋全知識點的《國家執業醫師資格考試基礎課程考點習題與精解》,建立了執業醫師資格考試基礎課程試題庫。在課堂上,教員根據課時安排,每節課結合授課要點從編寫的書籍中或者從歷年真題中選擇幾道相關習題進行詳細地講解,以便學員緊扣大綱,把握重點;課后通過網絡課程從習題庫中選擇適量習題作為作業布置給學員,再由老師批改評分,促進學員通過完成作業達到學練結合,查漏補缺,綜合理解所學內容;在單元或系統內容完成后,通過網絡課程給學員安排模擬測試。經過多階段的練習,學員不斷看書復習,熟能生巧,加深了對所學知識的理解和記憶,也提高了綜合分析能力。課程考核是教育教學活動過程中一個重要組成部,是促使學生對基礎醫學課程全面、系統再學習的有效手段,也是檢查學員掌握知識程度的重要方法。在基礎醫學學習階段,采用靈活多樣的考核方式,從知識、技能、態度、行為、能力等方面對學員進行全面考核的理念已經逐漸被接受。在實踐中,我們注重合理設置考核方案,讓考試內容綜合化,考試方式多樣化。考試內容涵蓋課程的基本理論知識、基本技能方法和提出問題、系統分析問題和解決問題的綜合能力等方面。考試方式采用筆試、實驗操作,討論表現、書面報告等綜合方式,有效避免了考試中的偶然性和變異性,減少了考試的主觀性,增加了客觀性。以執業醫師資格考試為導向,在教學實踐中通過加強課堂練習、布置課后作業、開展階段測試、歷年真題講解和基礎醫學綜合考核等環節,查漏補缺、夯實基礎,全面提高了學員的綜合素質和實戰能力。
6加強信息化教學手段的研究與應用
網絡信息化技術的發展,是醫學基礎教育改革與時俱進的方向。我們在實踐中把網絡信息技術與醫學專業的特點相結合,嘗試了基于網絡課程教學平臺的基礎醫學教學模式。相關教學活動,如教學信息的,教學資源(幻燈、教案、課程標準、授課視頻等)的擴展,課后輔導答疑,作業布置批改,階段測試考核,專題論壇討論等環節都離不開網絡課程平臺。網絡課程教學平臺的應用充分調動了學員在學習中的主觀能動性,增加了教學過程的靈活性,有效彌補了教學資源不能滿足學習需求,傳統教學方法手段單一,輔導答疑、作業布置、測試考核手段落后等問題,顯著提高了教學質量和效果。另外,筆者日前參與的國家醫學電子書包項目,也是網絡信息化發展背景下產生的一種新型數字化綜合教學系統。“國家醫學電子書包”在教學內容、方法等多方面都有突破,充分發揮信息化技術的優勢,融合文字、圖片、音頻、視頻及動畫等多種元素,契合高等醫學教學的直觀性、示范性和實踐性特點。此外,大數據時代悄然而至,已滲透到社會各個層面,給醫學教育模式的改革提出了更高要求。將網絡信息化數據應用于個性化學習體驗的做法正在引起社會各界越來越多的關注。在教學中,啟發學員利用網絡信息化資源,如Pubmed,ElsevierScienceDirect文摘或期刊全文等相關數據庫,開展在線學習,鼓勵學員持續追蹤和深入挖掘分析數據,發展更具互動性和靈活性的教學模式,使學生保持學習積極性,倡導高質量與獨特性的學習體驗,以滿足學生個性化的學習需求與興趣。
依法取得醫師資格，經注冊在縣醫療、預防、保健機構中的執業醫師和執業助理醫師，含臨床、中醫（包括中醫、民族醫、中西醫結合）、口腔和公共衛生四大類別。
二、考核內容及考核辦法
考核內容包括工作成績、職業道德評定、業務水平測試三項。
（一）工作成績、職業道德評定由醫師所在醫療機構負責考核，考核機構復核。
（二）專業技能測試由縣醫師定期考核管理委員會統一命題，考核機構組織測試，考官必須為副主任醫師以上職稱，測試辦法：技能測試共考2題，其中必考題1題，從3題中隨機抽取一題，備考1題，從20題中隨機抽取1題，總分100分，60分及以上為合格，60分以下為不合格。
（三）專業知識考試由縣醫師定期考核管理委員會統一命題，考核機構組織考試，考試辦法如下：專業知識考試共100題，總分100分，60分及以上為合格，60分以下為不合格。
三、考核程序
（一）簡易程序
符合下列條件的采取簡易程序，對具有5年以上執業經歷并在考核周期內有良好行為記錄的醫師，或具有12年以上執業經歷并在考核周期內無不良行為記錄的醫師，采取簡易程序考核。良好行為記錄包括醫師在執業過程中受到縣級及以上的獎勵、表彰，完成政府指令性任務和取得技術成果等；不良行為記錄包括因違反醫療衛生管理法律法規和診療規范受到行政處罰、處分，以及發生醫療事故等。對符合簡易程序考核的醫師，經所在醫療機構考核工作成績、職業道德測評后，執業注冊所在機構在《醫師定期考核表》（附件4）上簽署意見報考核機構審核，不在進行業務水平考核。
（二）一般程序
符合一般程序的醫師，由執業注冊所在機構對其進行工作成績、職業道德評定，并在《醫師定期考核表》（附件5）上簽署評定意見，經考核機構復核通過后，參加業務水平測試。
四、考核結果判定
醫師定期考核結果分為合格和不合格。工作成績、職業道德和業務水平中任何一項不能通過評定或考試的，或有《醫師定期考核管理辦法》第二十七條所列情形之一的，即為不合格。不合格人員由縣執業醫師定期考核管理辦公室統一進行補考，補考不合格人員，責令其暫停執業活動3個月至6個月，并接受培訓和繼續醫學教育；暫停執業活動期滿，由考核機構再次考核，如不合格注銷注冊，收回醫師執業證書。
五、時間安排
（一）組織階段
4月25日-5月15日：縣衛計局調整醫師定期考核委員會人員（見附件1），設定縣醫師定期考核委員會辦公室（以下簡稱“定考辦”）具體負責轄區內考核工作，設定考核機構及考核片區的劃分。
5月16日-5月25日：定考辦負責組織轄區內考核機構的審核工作，考核機構向定考辦提交信息登記表（見附件3）；受考核機構及醫師執業信息發生變動應及時向所在醫療機構備案并及時在《國家計生委醫師定期考核信息登記管理系統》中更新修改，機構信息代碼（見附件8），不熟悉操作的機構或人員請在醫政群下載視頻學習。
（二）學習測試階段
5月26日-6月20日：全縣被考核醫師在醫政群按醫師類別下載資料自主學習。
6月1日-6月15日：醫療機構組織注冊在本單位的醫師的工作成績、職業道德評定工作（見附件4、5），并在6月15日前報考核機構復核。
6月30日前考核機構將復核結果匯總（見附件6）通知被考核機構，并將復核結果報定考辦備案；被考核機構在接到復核結果后7日內錄入考核信息系統，同期開展業務水平測試的報名工作；
7月18日-7月19日：定考辦統一命題、組織安排理論水平測試工作，組織巡考小組全程監督各考點業務水平測試工作。考試結束后，試卷及答題卡由考核機構現場收回，以確保測試的公正性。
7月20日-8月10日：定考辦組織人員統一閱理論水平測試試卷，并將結果反饋到各考核機構。
（三）總結階段
8月11日-8月30日：考核機構匯總錄入被考核機構人員考核結果（見附件7），并將考核總結報定考辦。
六、工作要求
（一）本次醫師定期考核實行業務分管院長負責制，各考核機構與被考核機構要精心組織，按照客觀、科學、公平、公正、公開原則，不走過場，認真做好醫師考核工作的組織實施，保證考核工作規范進行，并取得實效。
（二）試卷領取。各考核機構考試時間前一天到定考辦領取專業知識考試試卷，嚴密保管。
（三）考試組織。每考室30-40人，一人一桌，監考人員2人，前后左右間距不少于60公分。專業知識考試結束后，答題卡當場密封保存，試卷統一銷毀。
（四）嚴格獎懲。
一、改革背景
臨床醫學是一門實踐性、技能性很強的學科，這 一特性決定了臨床醫學人才培養必須以臨床技能訓 練為核心。但長期以來，我國臨床醫學人才的院校 培養，尤其是碩士和博士研究生培養均以學術型為 主，即著重培養學生的科研思維和科研能力，而學生 的臨床診療能力培養主要靠衛生部門的在職培養。 2009年，教育部對研究生培養進行重大政策調整， 在統招的碩士生中嘗試以專業學位模式培養，即由 以培養學術型研究生為主轉向培養學術型研究生和 專業學位研究生并重。但目前臨床醫學人才培養， 尤其是臨床醫學專業學位研究生培養實踐中，存在 著“重科研、輕臨床”的傾向，出現培養與使用脫節、 專業學位層次與臨床工作能力不符等問題。我國醫 學碩士、博士學位分為醫學科學學位和醫學專業學 位二類，設置醫學專業學位的目的是“提高臨床醫療 隊伍的素質和臨床醫療工作水平，適應社會對高層 次臨床醫師的需要[3]”。但由于高校績效評估與考核 偏重于科研指標等多種因素的影響，在具體培養過 程中，相關政策落實不到位，醫學專業學位研究生培 養標準向科學學位研究生培養標準靠攏，背離了專 業學位設置的初衷，使得臨床醫學專業學位畢業生 的臨床工作能力難以勝任臨床工作崗位的實際需 要，其工作后仍然需要進行住院醫師規范化培訓，存 在著重復培養的問題，延長了臨床醫學人才的培養 周期。
改革臨床醫學人才培養模式，建立適應我國當 前醫學教育現狀和需求的臨床醫學人才培養體系，培養卓越醫生，是提供優質醫療衛生服務、提高人民群眾健康水平和構建以人為本的和諧社會的需要。 臨床醫學專業學位研究生培養與住院醫師規范化培 訓是臨床醫學人才培養的兩種主要模式，同處于醫 學終身教育體系中畢業后醫學教育階段，二者有著 緊密的聯系。從培養目標看，二者均以提高醫師的臨 床醫療工作能力、培養合格的臨床醫師為目標[3，4]。從 培養方式看，二者均采用臨床技能訓練為主、理論學 習和科研訓練為輔的培養方式[34]。既然二者培養目 標和培養方式是一致的，為有效解決培養與使用脫 節、學位與能力不符等問題，避免重復培養，縮短臨 床醫學人才培養周期，就有必要將二者有機銜接，以 提高培養對象的積極性，提高臨床教育資源使用的 效益和效率。
二、改革思路
在臨床醫學碩士專業學位研究生培養與住院醫 師普通專科培訓接軌實踐的基礎上，構建以臨床技 能訓練為核心的“5 +3+X”臨床醫學人才培養體系， 將專業學位研究生招生和住院醫師培訓招錄有機結 合，建立嚴格的選拔機制，把好“入口關”，保證生源 的質量；將專業學位研究生培養過程和住院醫師培 訓過程有機結合，建立高效的督査機制，把好“過程 關”，提高培養的質量；將專業學位授予標準與臨床 醫師準入標準有機結合，建立競爭和淘汰機制，把好 “出口關”，保證培養的權威性。二者的有機結合，既 有利于提高專業學位研究生臨床工作能力，又有利 于提高住院醫師規范化培訓質量，培養合格的臨床 醫師。
三、培養目標
“5+3+X”臨床醫學人才培養體系的培養目標是 以臨床技能訓練為核心，持續提高醫師的臨床工作 能力，培養合格的臨床醫師，為提高臨床醫師隊伍的 整體素質、持續改進醫療服務質量、保證病人醫療安 全奠定堅實的基礎。
四、培養方案
5， 即5年臨床醫學本科教育。分為4個學習階 段：通識教育1學期，基礎醫學教育2學期，臨床醫 學教育3學期，臨床醫學通科實習4學期。在臨床醫12學通科實習階段，醫學生可根據自身發展需求，選擇 臨床檢驗學、病理學、影像學、麻醉學等專業。完成教 學計劃規定的課程和臨床實習，成績合格，達到學士 學位授予標準者，可以獲得“臨床醫學本科畢業證 書”和“醫學學士學位證書”。
3，即3年住院醫師普通專科培訓，并與臨床醫 學碩士專業學位研究生培養有機銜接。 培養對象進 入住院醫師普通專科培訓基地進行為期3年的普通 專科培訓，培養合格后，可實現“四證合一”，即經歷 一個培養過程可以獲得“執業醫師資格證書”、“住院 醫師規范化培訓普通專科合格證書”、“臨床醫學碩 士研究生畢業證書”和“臨床醫學碩士專業學位證 書”四個證書。培養醫院組織培養對象在培養期間參 加國家執業醫師資格考試，合格者獲“執業醫師資格 證書”，這樣能有效解決培養對象在進行臨床技能訓 練時所面臨的違法和違規行醫風險。由于“專業學位 研究生培養過程和住院醫師培訓過程有機結合”，培 養對象的臨床技能訓練達到了住院醫師規范化培訓 相關要求，考核合格后可以獲得“住院醫師規范化培 訓普通專科合格證書”，畢業后不再重復進行住院醫 師規范化培訓。培養對象完成碩士學位論文并通過 論文答辯，達到臨床醫學碩士專業學位授予標準，可 以獲得“臨床醫學碩士研究生畢業證書”和“臨床醫 學碩士專業學位證書”。
X，即X年住院醫師亞專科培訓，并與臨床醫學 博士專業學位研究生培養有機銜接。 培養對象進入 住院醫師亞專科培訓基地進行為期X年的亞專科 培訓。由于不同的亞專科醫師執業難易程度的不同， 使得各亞專科在培訓內容、培訓要求和培訓標準上 有所不同，導致培訓時間不一致，我們稱之為“X” 年，一般為2至4年，例如普通外科是2年，骨科是 3年，神經外科則是4年。培養合格后，可實現“二證 合一”，即經歷一個培養過程可以獲得“住院醫師規 范化培訓亞專科合格證書”和“臨床醫學博士專業學 位證書”兩個證書。由于目前我校僅在非學歷教育中 培養臨床醫學專業學位博士，所以學生不能獲得博 士研究生畢業證書。
“5+3+X”臨床醫學人才培養體系各階段課程設 置、主要考試及獲得證書詳見表1。
五、培養過程
1.本科、專業學位研究生招生和住院醫師培訓 招錄有機結合按照“培訓基地培養能力和社會需求相結合”的 原則，制訂學校臨床醫學本科和碩士、博士專業學位 研究生招生計劃，并由學校和各附屬醫院住院醫師 培訓基地共同組織招生工作。根據各附屬醫院住院 醫師培訓基地臨床教學資源，測算每年所能接納住 院醫師普通專科培訓和亞專科培訓的人數，同時結 合社會對不同專科臨床醫生的需求，合理確定臨床 醫學本科和臨床醫學碩士、博士專業學位研究生分 專業招生計劃數，專業按衛生部《專科醫師培訓標 準》中普通專科和亞專科來設置。這樣可在滿足社會 需求、提高就業率的同時，保證培養對象進入“3+X” 培養階段時，能夠保質保量地完成衛生部《專科醫師 培訓標準》（總則和細則所規定的病種病例數、技 能操作數和手術數。
2. 專業學位研究生培養過程和住院醫師培訓過 程有機結合實踐教學是保證和提高醫學人才培養質量的重 要環節和必要手段[5]，本培養體系，特別是在“3+X” 階段，充分體現“以臨床技能訓練為核心的臨床實踐 教學為主”的培養模式。
臨床技能訓練執行衛生部《專科醫師培訓標準》。 國務院學位委員會頒布的《臨床醫學專業學位試行 辦法》中規定“在導師指導下從事不少于六個月的臨 床工作”[3]，在具體執行時，存在專業學位研究生臨 床技能訓練時間嚴重不足且具體執行情況不理想等 問題。而本培養體系將專業學位研究生臨床技能訓 練和住院醫師規范化培訓有機結合，要求專業學位 研究生必須嚴格按照衛生部《專科醫師培訓標準》 (總則和細則）所規定的輪轉時間、輪轉學科以及相 應學科的病種病例數、技能操作數和手術數進行培 養和考核，這樣有效地強化了臨床技能訓練，提高了 研究生臨床醫療工作能力。
課程學習實行學分制，由公共必修課程、公共選 修課程和專業必修課程組成，以我校統一組織的周 末集中授課和網絡課程學習為主。公共必修課程、公 共選修課程與住院醫師規范化培訓公共科目理論學 習相結合，主要有循證醫學、臨床思維與醫患溝通、 重點傳染病防治和有關法律法規等；專業必修課程 與住院醫師規范化培訓專業理論課相結合，根據衛 生部《專科醫師培訓標準》(總則和細則）要求，學習 和掌握各輪轉科室的基本理論和基礎知識。
專業學位論文為臨床病例分析報告或臨床文獻 資料分析報告。國務院學位委員會頒布的《臨床醫學 專業學位試行辦法》中規定“學位論文可以是病例分 析報告或文獻綜述，學位論文應緊密結合臨床實際， 以總結臨床實踐經驗為主[3]”，但在具體執行時，許多導師常常安排自己帶教的臨床醫學專業學位研究 生去完成實驗室研究課題，并要求專業學位研究生 和科學學位研究生一樣發表實驗室研究論文。而本 培養體系要求專業學位論文為臨床病例分析報告或 臨床文獻資料分析報告，如專業學位研究生提交單 純實驗室研究方面的論文，將不同意其進行論文答 辯，這樣從根本上解決了將臨床醫學專業學位論文 標準向科學學位論文標準靠攏的問題。
3.專業學位授予標準與臨床醫師準入標準有機=口 口3年住院醫師普通專科培訓階段，培養對象通 過國家執業醫師資格考試獲得“執業醫師資格證 書”；完成住院醫師規范化培訓所規定的臨床科室輪 轉，通過培訓過程考核（包括日常考核、出科考核和 年度考核）和階段考核，獲得“住院醫師規范化培訓 普通專科合格證書”；完成課程學習，成績合格，完成 學位論文并通過論文答辯，經過學位委員會評定，達 到授予臨床醫學碩士專業學位授予標準者可以獲得 “臨床醫學碩士研究生畢業證書”和“臨床醫學碩士 專業學位證書”。培養期間，如果培養對象未能通過 國家執業醫師資格考試，未獲得“執業醫師資格證 書”，則不能獲得“住院醫師規范化培訓普通專科合 格證書”，更不能獲得“臨床醫學碩士研究生畢業證 書”和“臨床醫學碩士專業學位證書”。X年住院醫師 亞專科培訓階段也經歷上述類似過程。
六、改革實踐
2009年，我校開始探索臨床醫學碩士專業學位 研究生培養與住院醫師普通專科培訓接軌工作。 2009級臨床（口腔）醫學碩士專業學位研究生共119 人，4人直博，114人按期畢業，其中112人順利獲 得了學位。在自愿報名的基礎上，78人參加了 2012 年江蘇省住院醫師普通專科培訓階段考核，考核分 理論考試和臨床技能考核二部分。理論考試69人 合格，合格率為88.5%。理論考試合格者中，68人參 加技能考核，45人合格，合格率為66.2%。階段考核 合格的45人中，有20人符合江蘇省住院醫師普通 專科培訓合格資格認定條件，取得培訓合格證書。 即2009級碩士專業學位研究生在2012年畢業時， 有20人實現了 “執業醫師資格證書”、“碩士研究14生畢業證書”、“碩士專業學位證書”和“住院醫師規 范化培訓普通專科合格證書”“四證合一 ”。
2010年，我校修訂了 “臨床（口腔）醫學專業學 位研究生培養實施細則”，正式開展臨床醫學碩士專 業學位研究生培養與住院醫師普通專科培訓接軌工 作。此次修訂的顯著特點是，依據衛生部《專科醫師 培訓標準》，增加了臨床技能訓練時間，特別是增加 了輪轉科室和輪轉時間，如內科臨床技能訓練時間 增加到27個月，輪轉科室由3~6個增加到12個，輪 轉時間由9個月增加到15個月；外科臨床技能訓練 時間增加到28個月，輪轉科室由3~6個增加到9 個，輪轉時間由9個月增加到16個月。2010級臨床 (口腔）醫學碩士專業學位研究生221人，2011級碩 士專業學位研究生201人，2012級碩士專業學位研 究生279人，全部按照新修訂的“培養實施細則”進 行培養，強化了臨床技能訓練，必將有更多的碩士專 業學位研究生在畢業時實現“四證合一”。
七、保障措施
1.強化臨床技能訓練與考核在臨床技能訓練與考核過程中，要充分發揮各 附屬醫院住院醫師培訓基地的積極性和主導作用。 各培養基地根據衛生部《專科醫師培訓標準》（總則 和細則）中臨床技能訓練與考核的標準和要求，采用 床邊實踐、模擬訓練和標準化病人等多種訓練方式， 對培養對象臨床技能進行了系統化、規范化的訓練； 采用工作場所評估(WPBA)、迷你臨床演練評估(Mi- ni-CEX)和客觀結構化臨床考試（OSCE)等多種考 核方式，對培養對象臨床技能水平進行了客觀、有效 的評估。逐步建立了科學嚴謹的臨床技能訓練與考 核體系，持續提高培養對象的臨床技能水平，促進培 養合格臨床醫師目標的實現。
2. 完善適宜的配套政策培養對象在“3+X”培養階段，打破了傳統的“就 業一住院醫師”或“在讀一專業學位研究生”單 —身份模式，而具有“住院醫師”和“專業學位研究 生”雙重身份。身份發生了變化，配套政策應作出相 應的調整，以保障培養對象的合法權益。在培養協議 方面，培養醫院與培養對象簽訂了培養協議，培養期間計算工齡，協議期限即為培養時間，培養結束后 協議自然終止。在薪酬待遇方面，按照培養醫院同 類人員薪酬水平發放工資、獎金和福利，依法參加 醫療、失業、養老、工傷、生育保險和住房公積金等 社會保障。在執業醫師資格考試和注冊方面，培養 醫院組織培養對象參加國家執業醫師資格考試， 取得執業醫師資格后，注冊地點可在培養醫院，培 養結束后如到其他醫院就業，依法辦理執業地點變 更手續。
【中圖分類號】R-1
【文獻標識碼】A
【文章編號】1007-8231（2011）10-1820-02 中等職業衛生學校,最近幾年社區醫學專業已經禁招，而原有畢業生為了提高自身學歷，都報考成人高考大專、本科。這些學生必須通過全國統一的醫師執業資格考試(以下簡稱執業考試)并注冊,才能成為合法的醫士.筆者認為,面對研究生、本專科生如林的全國執業考試的成考畢業生的考試壓力可想而知，對此當他們無力對抗時選擇的就是放棄與自甘落后。那么提高成考臨床醫學專業職業資格考試通過率，令他們燃起學習的熱忱、對未來的希望與憧憬，是我們中職教師提高自我生存機制與教育學生責無旁貸的義務。筆者在臨床診斷學與內科學的教學中不斷探索與實踐，總結出如下幾點經驗，希望能與各專業中職教師共勉。
1燃起希望
從我接手臨床診斷學或內科學教學的第一節課，我就對學生進行士氣鼓舞:我們是技術型、實踐型人才，一技在手行天下，我們未來的生活比上不足比下有余，比某些專業的大學本科生更受社會歡迎，如果我們自強還會達到或超過本科醫學院校畢業生的水平與能力，一切皆有可能，因為現在是能力的時代。然而，要入門要有敲門磚--臨床執業醫師證，如何獲得？老師會授予你們應試能力。
2授之以漁
除了讓他們看到希望，我們還要授予他們應試的能力，筆者在教學中采用多種方法授予并提高他們的應試能力.
2.1加強構建與實施實踐技能考核模式
加強構建與實施實踐技能考核模式,是提高成考畢業生執業資格實踐技能考試通過率的中心環節.為此,在診斷學、內科學教學中，我以執業醫師實踐技能考試為導向,構建診斷學實踐技能考核模式,即2次多站診斷學實踐技能考核模式:第一次為初步診斷學實踐技能多站考核,第二次為整合了臨床各科實踐技能的診斷學實踐技能多站考核.在授課過程中我把每個部分在執業醫師實踐技能考試中可能的考試方式講授給學生，這項要求授課教師充分把歷年考試內容充分備課，從多角度變換方式，把多種可能性都傳授給學生。同時，實驗課讓學生們以此為導向，多加練習，孰能生巧，教師示范，并按照實踐技能規范要求校對學生的操作。在內科教學中，我在講授每個疾病時都把它編成幾個案例后，讓學生概括診斷，診斷依據，鑒別診斷、輔助檢查、治療原則，這樣在病例分析環節同學就不會生疏，而是處理的游刃有余，即使考試抽到少見的疾病不至于"顆粒無收".同時我會把每個疾病的主訴概括出來，同時運用診斷學的病史采集方式套練每個疾病。期末考試我把實踐算為考試部分，并占有30%比例，讓學生以執業資格實踐技能的考試方式抽提，并在規定時間內答題，這樣學生從內容到方式都不會陌生，考前再加強化即可。
2.2提高教學藝術
2.2.1探討啟發式教學在教學中的運用： 診斷學是應用臨床思維方法了解個體健康狀況的一門學科,目的在于培養學生發現、分析問題能力。因此,引導學生積極、主動思考,培養創新性臨床思維能力,是教學中不可忽視的問題。而啟發式教學可在激發學生學習主動性和創造性方面發揮重要作用,使學生既掌握知識又提高能力。筆者現就啟發式教學在教學中的運用情況介紹如下。根據學生現有知識結構和教學內容采取不同的啟發式教學形式。如案例+提問啟發在診斷學教學中,以案例導入或總結是常用的教學方法。學生對臨床疾病比較感興趣,尤其關心自己與家人的健康，筆者上課開始時先讓學生介紹自身或家人出現某些癥狀時的表現，再給學生閱讀一例與本節課知識相關的病例,并提出幾個問題,讓學生帶著問題學習,這樣既能吸引學生注意力,又能明確上課目的;課程結束后讓學生分析病例并完成思考題,這個過程既鍛煉了學生動腦分析問題的能力,又檢驗了學生的知識掌握情況。如提供咳嗽、咳痰病人的典型病例,請學生找出病人的主觀感覺和客觀表現,然后教師提出問題:“這個病人怎么了?出現了什么情況?”學生根據病例很容易判斷該病人發生了。教師繼續提問:“該病人都有哪些因素可出現該現象，如何鑒別？最后考慮患何病？ 學生會根據病人情況學會綜合判斷得出結論 。
2.2.2形象、牽連解決難點、重點： 診斷學心臟雜音與震顫的產生機理是醫學的難點、重點，血管中血液正常是層流，由層流變成渦流即會產生雜音或震顫。我們可以聯想河流，由狹窄通道進入大河流、有異常漂浮物、水流加速、異常漂浮物都會改變水流方向形成旋渦，也就會產生雜音或震顫。呼吸系統呼吸音的特點復雜、難記：肺泡呼吸音吸氣相長呼氣相短支氣管呼吸音吸氣相短而呼氣相長，前者我那個氣球，吸氣相相當于氣球充氣過程，呼氣相相當于放氣過程;后者我讓每一個學生同我連續做呼吸動作，分為吸氣長呼氣短與吸氣短與呼氣長兩種情況，哪一種舒服那一種就是正常的，顯而易見是后者。
2.2.3提高記憶效率: 聯想記憶法：聯想是由一種經驗想起另一種經驗的活動。根據事物間的接近性、相似性、對立性進行接近聯想、相似聯想、對比聯想,以達到記憶的目的。在內科學學教學中,常會碰到一些檢查項目的正常值等,教師強調學生應熟記。學生通常的做法是立即做好標記,準備課后背誦以應付考試。但面對記憶壓力過大的臨床執業醫師考試，如何減少記憶強度、增強記憶效果是我們教師應該幫助學生解決的。如果教師能適當地引導一下,啟發學生展開各種聯想,記憶效率會有意想不到的提高。如對急性腎小球腎炎的診斷與鑒別起決定作用的免疫學檢查血清C38周內恢復，這里有敏感數字3-8，可產生這樣的聯想:女士過三八節當日享受特權，購物可以享受特價優惠，單位可放假半天，在家可以不勞動，休息，可三八節過后一切恢復正常。在內科學教學中，支氣管哮喘亦是難點，筆者講授支氣管舒張藥時用到：沙（沙丁胺醇）溢(異丙托溴銨）吃鵪鶉（胺醇）喝茶（氨茶堿）水。呼吸系統疾病鑒別痰的特點舉足輕重，如白色念珠菌感染痰易拉成絲，我會讓學生聯想珍珠項鏈由絲線上穿上白色珠子即成。筆者曾在課堂上做過這樣的引導嘗試,結果提問時得到的是全班學生整齊而正確的回答。
3狠抓考前復習 從容自信應考
為了貫徹落實國家教育部和財政部聯合下發的《關于實施“高等學校本科教學質量與教學改革工程”的意見》（簡稱“質量工程”）精神，增強獨立學院本科畢業生的就業競爭力，向社會輸送合格的醫藥類應用型本科人才，我院經過多年的實踐探索和試行，至2010年正式形成了后期臨床教學及考核方案，強化中醫專業畢業生臨床應用能力，推進本科教學質量再上新臺階。現將我院近年開展的后期臨床教學和考核改革工作作一總結。
1 從獨立學院的特點出發深化后期臨床教學管理改革
后期臨床教學是醫藥類高等院校教學工作的重點，關系到學生能否學以致用，順利地從學生過渡到醫生的角色轉變。因此，我們根據教育部對獨立學院辦學質量所提出的總體要求，堅持“理論夠用，實踐性強”的辦學理念，利用母體學校優秀的師資和教學管理經驗和簽約實習教學醫院，貫徹“側重臨床技能”培養，以執業醫師考試大綱為要求的原則，重新修訂后期臨床教學人才培養方案，建立規范的臨床見習、實習模式。同時，實行有效的教師教學評價和督導制度，以制度管人，并根據畢業生綜合評價和督導結果對實習教學醫院進行評估，以便有針對性地開展科研和教學合作。我院采取每兩年召開一次后期臨床教學工作專題研討會，每年的上學期由分管教學校領導親自帶領專家、管理隊伍到實習單位檢查和聽取學生實習情況等措施，針對后期臨床教學所面臨到的學生多、病例少，病人不配合等實際問題，本著優勢互補、資源共享、共同發展的原則，與臨床教學醫院領導、帶教教師一起探討提高教學質量的對策。
1.1 加大投入，完善實驗實踐教學條件建設
為了確保學生創新能力和實踐能力培養目標的實現，我院一是加大對基礎實驗設施的建設，在硬件建設方面，升級現有的組胚病理微免等數碼互動實驗室、生理生化微免、中醫診斷基礎、西醫診斷基礎、臨床各科模擬機能實驗室、基礎護理實驗室、藥學（中藥）專業的無機化學、分析化學、藥物化學、藥理、精密儀器等26個實驗室；二是加快臨床見習教學改革，組建了醫藥實訓教學基本文由收集整理地，目前已經建成并投入使用的有內、外、婦、兒等科室的臨床模擬實教室、急診技能培訓中心、藥物制劑模擬生產線等。我們還計劃借鑒國內外醫學教育改革先進經驗，引進現代化的教學手段，如先進的教學軟件、模擬人、標準化病人等，以彌補見習、實習生因臨床操作機會少而出現教學質量滑坡的問題。①②通過大幅度增加教學儀器設備的投入，使我院學生的訓練動手機會增多，彌補了臨床見習病例不足，并在正式進入實習前就能夠熟練地在仿真電子標準化病人身上進行心肺復蘇、綜合穿刺術、高級外科清創縫合、高級助產訓練、新生兒搶救護理和腹部觸診、智能化心肺檢查等綜合的技能操作。結合實行實驗室和實訓基地的課外開放管理，先進的儀器設備和仿真的實踐教學環境，有效果地增強了學生臨床技能操作的能力，為提高理論學習效率，順利過渡到臨床實習打下堅實的基礎。
1.2 加強實習教學醫院基地建設
充分發揮獨立學院靈活的辦學機制，通過合作辦學、聯合科研攻關等形式，進一步增強我院實習教學醫院基地的功能，在區內，重點整合母體廣西中醫學院兩所附屬醫院、邕寧區中醫院等實習教學資源；區外則根據生源較大的省（市）、自治區的情況出發，加強對醫護類臨床教學基地的聯系和建設，并積極開發其他類專業建立相對穩定的實踐教學基地和若干實習點，目前已建立的24個實習教學醫院基地主要分布在廣東、浙江、陜西等地。同時完善對實習生在實習點實習的監督和管理機制，促使其按時、按質順利完成見習和實習任務，提高學生的臨床實踐能力。
2 中醫本科畢業生考核模式改革
考核既是檢驗臨床教學質量的杠桿，也是改革的風向標。考核可以比較直觀地反映出學生在臨床見習、實習中所掌握理論知識的程度，能較好地完成對畢業生臨床應用能力的客觀評估，成為檢驗學生是否能夠取得畢業證書，成為合格畢業生的重要途徑。也是我院后期臨床教學質量和教師教學水平的反映，更是為我院今后修訂專業人才培養方案，改革教學方法與手段提供了有價值的參加。我院從獨立學院人才培養特點出發，根據專業設置情況，結合目前國家對中醫執業醫師考試的項目與要求，為我院中醫專業學生的臨床教學考核提出如下思路。
2.1 考核對象
考核改革方案適合于我院中醫學、中醫學（中西醫結合臨床醫學方向）、中醫學（骨傷科學方向）、中醫學（外科學方向）、中醫學（醫學心理學方向）及針灸推拿學等五年制的中醫體系本科專業學生。大三年級以上在校學生均應完成臨床科目的見習和接受臨床技能培訓，畢業生則均應在醫院臨床科室及輔助科室實習滿一年返校，且成績得到醫院認可方能參加畢業考核。
2.2 考核方式
根據我院設置的不同專業（方向），結合國家對中醫執業醫師考試的項目與要求，對醫學類學業考核按以下一至六項項目進行，其中對在校生要求凡臨床科目考核均改革為理論和實踐應用兩部分進行，實踐應用測試從第二至第五項中抽查，占總評成績40%；對畢業實習返校學生則要求考核全部項目內容，實行100分制，其中病歷、體格檢查、無菌操作要求70分為合格，答辯要求60分為合格。答辯科目的選擇在考核開始前15天通過學生自己抽簽決定。具體考核內容如下：
第一項：職業道德范疇考核答辯（占10%）。要求學生完成對醫德醫風、職業道德、醫療法規、醫學倫理、衛生法律常識等相關內容考核，在這幾個項目中任意抽取一項回答，要求在10分鐘內完成，超時者被評為不合格。
第二項：病歷書寫（占10%）。要求學生從所提供的病例資料中隨機抽選，按照國家中醫藥管理局頒發的《中醫病歷書寫規范》書寫住院病歷一份，要求在60分鐘內完成，由教師根據病歷書寫質量給予評分，超時者被評為不及格。
第三項：臨床技能操作之體格檢查（占20%）。要求學生在“頭面頸部檢查、前胸部及肺部檢查、心臟檢查、腹部檢查、脊柱四肢及神經系統檢查”等5個項目中任選1項，在“患者”身上進行體格檢查操作，要求在10分鐘內完成，教師現場給予評分，超時者被評為不及格。
第四項：技能操作之無菌技術（占20%）。本項目在外科實驗室進行，要求學生在外科洗手、穿無菌手術衣及戴無菌手套、消毒與鋪巾、縫合（含打結、拆線）、換藥等5個項目中任選1項進行操作（外科學和骨傷科學方向的同學全選）。要求在10分鐘（40分鐘）內完成，教師根據其步驟和熟練程度給予評分，超時者被評為不合格。
第五項：內科答辯（占20%）。要求每位學生回答3個問題。一是西醫內科學基礎理論，二是中醫內科學理論知識，三是圍繞畢業實習手冊《實習量化考核冊》進行，由主考教師根據學生記錄的病種和操作情況現場提出問題。三個問題的內容要求涉及疾病的病因病機、病理、臨床表現、診斷和鑒別診斷、治療原則、臨床操作和適應癥、操作過程、目的、注意事項等，目的是考核學生的臨床思維能力。要求在20分鐘內完成。
第六項：分專業答辯（占20%）。學生可以根據自己的專業（方向）或興趣特長等，從中西醫外科、中醫骨傷科、中西醫婦產科、中西醫兒科、針灸科等中抽選一門來答辯，由教師按畢業生的《實習量化考核冊》中所記錄的實習病種和操作情況提出，分科進行考核學生的臨床思維能力。本項目要求學生在20分鐘內完成。
2.3 考核方案要求和作用
為深入貫徹落實《安徽省衛生計生委開展<執業醫師法>等法律法規落實情況監督檢查工作實施方案》（衛監督秘〔2014〕88號）精神，我市高度重視，積極落實，現將檢查情況總結如下：
一、工作開展情況
（一）規范管理，做好鄉村醫生執業注冊工作
按照《鄉村醫生從業管理條例》等法律法規的規定，我市于2004年成立領導組，召開專門會議，明確責任，制定具體方案。各縣區根據鄉村醫生的基本情況，對符合免試條件及考試條件的逐一對號入座，嚴把準入關，統一規范發證。截至2013年底我市有3885人申請鄉村醫生執業注冊，3885人完成注冊并取得鄉村醫生執業證書。2014年根據省衛計委《關于做好鄉村醫生執業再注冊工作的通知》（衛農秘[2014]149號）文件要求，在全市開展鄉村醫生執業再注冊，各級部門高度重視，積極落實，目前這項工作正在順利開展中。
（二）開展鄉村醫生培訓和考核工作
近幾年，我市不斷加強對鄉村醫生的培訓工作，市及縣利用每年的中央財政支持農村衛生人員培訓項目，對村醫進行輪訓或集中連片學習或下鄉分批指導，近年由于推行網絡教育，一部分鄉村醫生開始進行網絡在線學習。條例實施以來至2013年底約有13238人次接受培訓或繼續教育。鄉村醫生的考核工作由各鄉鎮衛生院統一組織實施，對不依法執業、不服從工作安排和管理者，考核不予通過，并依此核發公衛等經費。
（三）加強督查力度，規范執業行為
《鄉村醫生從業管理條例》實施以來我市認真貫徹執行，加強對村衛生室監督執法，對違法違規人員主要采取吊銷、暫扣鄉村醫師執業證書、暫停執業活動、罰款等。截止2013年底我市對鄉村醫生實施行政處罰案件共計3件，2011-2013年3年間共計2件。
二、主要做法和成效
（一）強化組織領導，高度重視
針對此次監督檢查工作，我市高度重視，制定了《關于貫徹落實省衛生計生委開展<執業醫師法>等法律法規落實情況監督檢查工作實施方案的通知》，同時成立了“***市衛生局綜合監督工作協調小組”，制定了《***市衛生局綜合監督工作協調制度》，明確各部門的職責、分工與任務，扎實開展《執業醫師法》等法律法規的監督檢查工作。
（二）加大宣傳培訓力度，提高從業人員的法律意識
我市在日常監管中注重加強對《鄉村醫生管理條例》等法律法規的宣傳力度，強化村衛生室人員的法律意識，每年定期召開培訓會，發放法律法規資料，進行法律、法規宣傳，衛生知識培訓，增強從業人員的守法意識。同時建立健全舉報，投訴制度，引導社會廣泛參與衛生行政執法的監督，確保各項衛生法律法規的執行陽光、透明。
（三）積極開展專項整治，嚴厲打擊衛生違法行為
為規范村衛生室管理，保持農村醫療市場的相對穩定，各縣（市）衛生監督所結合年度校驗每年初下鄉督導，縣農合中心結合農合報銷亦定期下鄉督查，縣（市）衛生局每月工作檢查也對村衛生室進行檢查（特別是藥品零差價），如此多的“跟進”，大多數村衛生室都能遵紀守法，依規執業。今年，根據省衛計委要求，以縣為單位，開展村衛生室有關工作地毯式檢查與鄉村醫生“再注冊”工作相結合，進一步清理整頓鄉村醫生隊伍。
三、存在的問題
（一）鄉村醫生隊伍逐年減小、年齡結構偏大
由于目前村醫政策待遇、社會地位、收入等原因，致使許多醫學院校的大中專畢業生不愿從事村級醫療衛生工作。還有些年齡較輕，具有一定醫療技術的村醫生，也棄醫從商或棄醫務工，不安心農村醫療衛生工作。據統計，我市鄉村醫生60歲以上就有1110人，30歲以下僅69人。村醫生隊伍出現明顯青黃不接、后繼乏人現象，嚴重影響到了農村醫療衛生事業的發展。
（二）鄉村醫生素質較低，服務能力有限
據統計，我市3000多村衛生室人員中，有執業（助理）醫師以上資格的村醫不足500人，知識的老化，學歷和醫療技術水平較低，已不能滿足農民對醫療衛生服務的需求
（三）鄉村醫生待遇較低，缺乏社會保障機制
目前，由于在崗鄉村醫生的醫療和養老保障機制缺失，其性質定位處于半農半醫。很多人上世紀六七十年代就投身村衛生室，在鄉村醫生崗位上工作了幾十年。當他們從這個崗位“退休”后，將面臨沒有工資，沒有養老保險和醫療保險，又無力從事其他勞動，基本生活難以維持的困境。
四、工作建議和意見
（一）完善保障制度，解決鄉村醫生后顧之憂
積極建立村醫養老補償機制，醫療風險保障機制，提高鄉村醫生工作待遇，解決后顧之憂，增加工作積極性和職業吸引力。
（二）強化在職培訓，提高鄉醫從業素質
進一步加強村醫培訓工作，培訓的內容要有針對性、實用性，培訓的方法要多樣性、靈活性，使鄉村醫生學得進，用得上。通過函授學習、臨床進修、參加專題講座等多種培訓方式，不斷更新醫學知識，提高鄉村醫生的專業素質水平和法律法規意識。同時建立健全培訓管理制度，用政策和制度進行激勵和制約，促進鄉村醫生培訓。
【關鍵詞】 臨床技能；教學模式
“全球醫學教育最低基本要求”（global minimum essential requirements in medical education， GMER）， 從職業操守、醫學基礎知識、溝通技能、臨床技能、群體健康與衛生系統、信息管理和批判性思維這七個方面對世界各地醫學生的培養制定了標準。其中， 臨床基本技能是醫師最重要的基本功， 加強臨床基本技能的培養是醫學院校教學的重點內容， 但它又是教學中最大難點之一， 更是醫學教育的重點課題之一[1]。
1 建立新教學模式的背景
《執業醫師法》規定， 臨床帶教， 必須取得患者的同意；而患者維權意識逐漸提高， 醫患關系逐步從傳統的醫生主導、患者盲從的模式， 向醫患關系平等、相互尊重的新模式轉變[2， 3]， 造成實習學生無法找到足夠的病例學習臨床技能；隨著招生人數的擴大， 各醫藥院校不同程度地存在師資力量不足、教學設備和教學資源缺乏。上述情況造成學生僅僅是在患者床邊聽教師講一遍某項技能操作方法， 看一次教師的正確操作， 鮮有實踐機會， 這樣的訓練不足以掌握該項臨床技能。學生學習理論知識的同時不能在患者身上進行相關臨床技能的訓練， 形成臨床理論教學和臨床實踐教學脫節， 不能很好地服務于學生臨床綜合能力以及臨床思維能力的培養。所以， 原來主要依靠臨床見習來培養學生臨床基本技能的傳統做法已不能滿足教學的需要。因此， 在新醫改的需求下尋找新的臨床實踐技能教學模式成為必然。
2 新教學模式的構成
本校總結多年的教學經驗， 摸索出一套系統化臨床技能實踐教學模式， 該模式以多媒體電子標準化患者與體格檢查視頻課件相結合為基礎， 主要分以下幾個方面：①利用多媒體電子標準化患者進行示范教學， 以模擬手段創造不依賴真實患者的臨床技能教學方法， 從原來的病房床邊教學發展到實驗室通過特殊模型設備完成臨床技能的學習和掌握；②研制系統化、規范化、標準化的體格檢查視頻課件， 彌補教學課時有限、不能經常復習這些操作的缺陷；③結合示范教學與視頻課件， 使學生在多媒體電子標準化患者上反復訓練， 使學生在進入臨床之前能夠以規范的動作完成技能操作， 提高他們臨床見習實習的效率；④對學生進行標準的臨床技能考核；⑤最后， 進入臨床實踐。
2. 1 多媒體電子標準化患者的配備 購置多媒體電子標準化患者， 該模型可以模擬所有疾病的體征， 通過參數設置， 可讓學生對疾病的特定指癥進行感性認識和實踐， 掌握體格檢查的基本能力， 即通過問、視、觸、叩、聽的基本手法獲得臨床資料。使學生接觸近似于真實的病例特征， 使教學更具真實性、趣味性， 充分調動學生的各種感官， 激發學習的興趣及創造性思維， 增加教學的互動性， 加強教與學的交流[4]。
2. 2 視頻課件的研制 根據第七版《診斷學》全身體格檢查大綱， 結合臨床實際編寫操作標準， 之后由有臨床經驗和診斷學教學經驗的教師進行操作， 并進行錄制， 同時注意添加臨床上少見和罕見疾病的體征， 以彌補臨床實踐中不能見到該病例的不足。
3 實驗分組及統計學方法
3. 1 實驗分組 檢驗該新教學模式的效果， 實驗分兩個部分構成：①采集84名未培訓前同學臨床技能考核成績， 隨后將學生按析因設計方案隨機分為兩組（A組和B組）， A組采用系統化教學模式進行培訓， B組采用傳統帶教模式， 三個月后， 采集所有同學臨床技能考核成績。②隨機選取本校實習生202人， 按照隨機數表， 平均分為系統化教學模式組和傳統帶教模式組， 學習三個月后， 比較兩組學生臨床技能考核成績。
3. 2 統計學方法 用SPSS13.0軟件， 第一組采用析因設計資料的方差分析， 第二組采用成組設計兩樣本的秩和檢驗。P
4 結果
4. 1 析因設計分析 結果顯示， 傳統帶教模式和系統化教學模式對提高學生臨床技能操作成績的效果不同， P
4. 2 等級資料分析 學生考核成績90～100分為優秀， 75～90分為良好， 60～75分為及格，
表1 兩種教學模式對學生臨床技能操作成績的比較
（分）
A組 B組
教學前成績 教學后成績 教學前成績 教學后成績
總計 2950.5 3780 3001 3462.5
表2 兩種教學模式的效果分析
組別 優秀 良好 及格 不及格 合計
系統模式組 26 53 21 1 101
傳統模式組 15 34 49 3 101
P
5 討論
隨著教育規模逐漸擴大， 醫學院校招生人數迅速增加， 以及社會的發展機制日益健全， 相關矛盾愈加激化。因為缺少示教病例， 理論與實踐分離， 致使學生的學習主動性、興趣感下降， 故臨床技能掌握不夠深入、缺乏良好的醫患溝通能力等；同時醫學生人數逐漸增多， 愿意配合教學活動的患者越來越少， 即使同意配合的這少部分患者對學生在自己身反復操作易產生反感[5]。為了更好地解決教學資源不足， 優化調整教學方式， 培養學生解決臨床實際問題能力， 系統化臨床技能實踐教學模式的建立勢在必行。
經過析因設計可以得知， 兩種教學模式的效果是不同的， 通過等級資料分析可以認為， 系統教學組的效果優于傳統帶教組。可見， 本校建立的系統化臨床技能實踐教學模式具有獨特的優越性， 該模式注重學術與人才培養相結合；注重教學與臨床實踐相結合；教學、科研、臨床因人制宜；面向新醫改政策， 實現學習效益最大化， 非常有助于學生臨床技能的培養與提高， 加快青年醫學人才的成長， 真正培養出“下得去、用的上、留得住、干得好”高級應用型骨干衛生人才[6]。同時， 該教學模式適應了醫療改革的新需求， 培養醫學生規范的臨床技能操作、不過分依賴于機械輔助檢查， 提高整體醫療素質， 為走向臨床工作打下堅實的基礎。該模式是本校教學的進步， 是本校教學經驗的科研成果， 值得向廣大院校推廣。
參考文獻
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關鍵詞：民族院校；卓越醫生；臨床教學
隨著國民經濟的飛速發展，我國醫學教育與醫學人才培養模式已明顯滯后于醫療衛生體制改革和國民的高水平醫療衛生服務需求，民族地區尤為嚴重。目前我國民族高校卓越醫生人才培養模式是以學科為中心，各學科課程相對獨立，重復交叉內容過多；實驗教學多以驗證實驗為主，對民族醫學生分析、解決問題的能力及獨立思考能力培養重視不夠，存在專業特色不突出、課程設置不合理、思維判斷能力不強、學生自主學習能力不強、教育模式觀念陳舊等諸多問題。為此，教育部衛生部正式啟動“卓越醫生教育培養計劃”，對推進醫學教育改革提出了系統布置和整體設計，聯合召開了全國醫學教育改革工作會議，優化臨床醫學人才培養結構。民族大學醫學院2012年成為首批“卓越醫生教育培養計劃”入選民族地區高校，為了保障此計劃在民族地區順利有效實施，我們擬開展“民族院校卓越醫生培養的臨床實踐教學體系的構建”的專題研究。
一、卓越醫生培養的臨床實踐教學面臨的問題
高等教育承擔著對社會變化的智力支持和人才保障的重任，隨著經濟活動的全球化和人才流動的國際化，醫療衛生體制變革勢在必行，民族高校醫學人才培養也不能例外。由于我國高等教育大眾化的普及，在校大學生人數不斷增加，尤其是我國醫學類院校招生規模過大，在校人數超過了辦學條件的承載，各種教育資源的嚴重短缺給學校各項教學工作帶來巨大沖擊和嚴峻挑戰，因此，卓越醫生培養的臨床實踐教學目前面臨著如下許多困境。
（一）嚴重匱乏的病人資源
以病人為中心的臨床教學醫院，病人有了更多的自主性和選擇性，他們可以選擇醫院、醫生，尤其是日益強烈的維權意識，他們有權拒絕實習和見習醫生。病人的“不配合”與“拒絕”增加了醫學生臨床實踐技能訓練的難度并制約著臨床實踐技能教學。
（二）相關醫療法規的頒布對學生實習帶來的沖擊
近年來，國家各種相關法規不斷出臺。如《執業醫師法》《規培政策》《醫療事故處理條例》等。這些相關法規的落實對臨床實踐技能教學不僅提出更高層面的要求，使得醫療機構為了降低醫療風險，減少醫療糾紛，制定了相關限制臨床實習生的一些規定。加之，近年來的醫療環境差，醫患糾風多，使得臨床帶教老師自我保護意識增強，這些都會影響學生實際動手訓練的機會。
我院2012年成為首批“卓越醫生教育培養計劃”入選民族高校。為了保障此計劃在民族地區順利有效實施，我們擬進行“民族院校卓越醫生人才培養的臨床實踐教學標準體系的構建”研究，針對這些問題進行系統研究，找出規律，為民族地區卓越醫生人才培養保駕護航，探求一種能適應于民族院校的醫學專業臨床實踐教學改革的新路子，構建民族院校的醫學專業臨床實踐教學體系便成為我們義不容辭的責任。
二、卓越醫生培養的臨床實踐教學體系的構建
（一）建立非直屬的附屬醫院，拓展社區醫院實習點
現階段臨床教學和實習是我校醫學教育最棘手的問題。承擔著我校臨床教學和臨床實踐技能訓練任務的僅有一所二級附屬醫院。雖然學院和附屬醫院正在努力進行醫教協同，但短期內仍無法解決這個十分突出的實際問題。為此，我們積極爭取，已將我市一些實力強、條件好的三級以上醫院，如咸陽市第一人民醫院納入為非直屬性附屬醫院，彌補我們醫學生臨床教學和臨床實踐技能訓練的不足。借鑒民族兄弟院校多年來的辦學經驗，大力推進醫教協同，保證了醫學生的臨床實踐教學質量。卓越醫生肩負著社區醫療服務的使命，為此，我校在全市范圍內聯系了4個社區醫療站為我們卓越醫生見習和實習基地。
（二）強化臨床實踐技能教學管理
隨著現代醫學創新發展日新月異，臨床技能操作不斷更新。按照《國家執業醫師資格考試》的要求，對我們的卓越醫生人才培養，重新修訂了卓越醫生臨床教學計劃、教學大綱、考試大綱。制定了配套的卓越醫生人才培養臨床實習手冊、臨床技能操作大綱。同時，制作完成了內科、外科、婦科、兒科臨床基本技能操作示范光盤，以規范臨床實踐技能訓練。
（三）加強臨床技能操作考核
執行分專業多站測試，由學院的專家組成巡考小組，對臨床實踐技能考核教師進行考前培訓和監督指導，采取隨機抽簽形式，統一考核操作打分尺度，提高考核的可靠性與有效性。此外，加大其在畢業考試中分值比例，即臨床實踐技能考核占50%，內科、外科、婦科、兒科考試占50% ，并規定臨床實踐技能考核有一票否決權，不合格者不能畢業，考核合格后方能畢業。充分發揮考試指揮棒的作用，把好臨床實踐教學質量關；為醫學生畢業后的執業醫師考試和規陪進行預適應。
（四）加強臨床帶教師資隊伍建設
為了加強臨床帶教師資隊伍建設，我校不惜高薪引進15名全市范圍內的學科帶頭人，以保證臨床實踐教學質量。對在職的臨床課教師加大學習進修力度，一個是送出去，在現有臨床醫生不足的情況下，每年派出多名臨床課教師赴國內一流臨床教學醫院學習，以提高他們的臨床帶教水平；另一個是請進來，把相關專家請來定期舉辦院內臨床教師培訓。制定相關規章制度，把臨床帶教工作與個人職稱、晉升等結合起來，提高帶教老師的積極性。組織臨床教師進行觀摩教學，開展院校兩級臨床教師教學競賽。通過以上措施，提高臨床教師的帶教熱情和教學質量。
（五）積極參加大學生臨床技能大賽，不斷總結經驗
國家衛計委、教育部為了加強醫學生的“三基”培養，培養醫學生的創新能力、實踐能力和團隊合作精神，在全國范圍開展大學生臨床技能競賽，已舉辦了六屆。我們從第二屆開始參加，我們將抓住這個學習交流的好機會，向兄弟院校學習，總結我們在臨床實踐技能教學和培訓中的經驗教訓，程序化、細化我們的培訓流程，不斷提高我院臨床實踐技能教學水平。
（六）學習借鑒在教學改革中走在前列學校的先進經驗
1999年6月9日，為了組織領導界定“全球醫學教育最基本要求”國際醫學教育組織（Institute for International Medical Education，以下簡稱IIME）在紐約成立。隨著“全球醫學教育最基本要求”的出臺，我國已于2002年率先啟動GMER試驗性實施計劃，現在正逐步在全國范圍內推進醫學教育認證，我們民族院校也不例外。目前，國家加大了援助西部地區的教育事業，促進民族院校的建設力度。我們遠有復旦大學、中山大學、東南大學等兄弟院校的援助，近有地處陜西、背靠具有先進教學技術和經驗的第四軍醫大學和西安交通大學醫學院，內依托自治區臨床實驗實踐教學中心的平臺。有老中青結合、基礎教學和臨床教學結合、實踐教學和教學管理結合的結構合理的研究團隊，有兼具臨床實踐經驗和臨床教學經驗的教師，保證了該項目的順利完成。我們通過走出去，向有經驗的先進大學學習借鑒引進了一些新的改革措施，如，臨床實踐教學網絡課程建設、PBL/CAL教學經驗、模塊化實踐教學、虛擬實驗教學、OSCE臨床技能考核體系的建立。然后通過對教師、學生進行調查問卷和座談兩種形式，總結分析改進。
[關鍵詞] 中醫;發展;教育;科研;醫療;邊緣化
[中圖分類號] R2-03[文獻標識碼]A [文章編號]1673-7210(2010)01(a)-006-03
中醫學作為中華民族的傳統科技文化,已經歷時2000余年,在歷史的長河中,為中華民族的繁衍昌盛、數度輝煌,發揮了不可替代的作用,曾幾何時,中醫學就成了“玄學”、“偽科學”,一門有著悠久歷史、系統理論、明顯療效的無創或微創的綠色醫學,在西學東漸的一個多世紀時間里,讓創造了中醫學的先賢們的子孫給邊緣化了,那么,中醫學是如何被邊緣化了呢?
1政策規定的行政邊緣化
執業醫師資格考試是醫生執業的通行證,沒有執業資格的人的所有醫療活動,都屬于非法行醫,要受到法律的制裁。執業醫師資格要通過國家統一組織的資格考試來獲取。西醫的醫師資格考試全部考西醫內容而不涉及中醫,中西結合醫師資格考試要考一半西醫知識一半中醫知識,而在中醫師資格考試中西醫內容也占據了40%,但在臨床中規定不能跨范圍執業,即中醫執業醫師不能從事西醫的臨床工作。偉人很早就倡導中西醫結合,要西醫學習中醫,而我國的執業醫師資格考試政策則規定中醫必須學習西醫,而西醫可不必學習中醫。醫師資格考試是威力極強的指揮棒,這種考試規定,就決定了中醫要同時學好兩套醫學理論,無形中降低了中醫理論知識在中醫界的重點地位。既然提到中西醫并重,為什么規定中醫執業醫師要考西醫內容,而西醫執業醫師不考試中醫內容,為什么中醫職業醫師不能只考試中醫內容呢?考了西醫內容又不能使用,為什么要考呢?
新藥的評定和審批,是保證藥品的安全性、有效性的關鍵,必要的研究手段和指標檢測是體現安全性、有效性的基礎,但中藥和化學藥品不論其藥源、理論都是截然不同的,以臨床療效為基礎的中藥方劑,是經過長期經驗積累并經過反復驗證的,新藥審批中要求中藥也必須在實驗室中進行藥理藥效實驗,大量的臨床資料必須采用小白鼠實驗,而中醫的證候多是綜合性的,是無法在小白鼠身上進行復制的,在小白鼠身上有效的未必在人身上就一定有效,所以實驗室中的藥效實驗的規定本身就是對中醫理論和中藥療效的否定。對于成分的檢測,也是從另一角度否定中藥的療效,中藥是按照其四氣五味,性味歸經來使用的,每一單味中藥,都有非常多的成分,而這些成分之間是相互協調而起治療作用的,更何況復方,是講究配伍的,相須相使,相輔相承。單一成分的測定,并不能確定該藥或該方的療效,甚至所測定的成分在該藥中恰恰是次要的甚或是無用的。將臨床驗證有效的藥物再用動物實驗去證實,測定整體性作用的藥物中的某一成分,否則就是無效或是假藥,這正是相關規定將中醫邊緣化的例證。
高等院校在發展中盛行一種被稱作“五子登科”的風氣,即“改名子、擴院子、爭位子、調班子、借票子”,名字響、院子大、位子高、貸款多就會成為同行業的龍頭老大,中醫院校也不例外。在改名大學和申博過程中,SCI、EI等收錄論文的數量占著較大比重,而中醫學論文基本不在收錄之列;國際刊物發表的論文比國內權威刊物發表的論文所占的比重要大得多;國外原版教材的編寫、使用也可以積分。根在中國的中醫學,卻使用國外非母語語種的教材,筆者不知道某些連中文版中醫理論都弄不懂的專家、學者,用非母語中醫教材,其結果將會如何。由于客觀條件和學科特性,中醫學的這些方面的積分很難達到標準,這些政策規定一定程度上導致中醫學邊緣化。
2中醫教育的自我邊緣化
中醫院校自建立之初,就院校的名稱而言,即是對中醫的邊緣認識。中醫學是醫學,西醫學也是醫學,而院校的建立將西醫院校稱為“醫學院”或“醫科大學”,而中醫學的院校就加上“中”字,其實中醫也是醫學,也是世界性的醫學,只不過她的發展重點是在東方,除中國之外,還有日本、韓國、新加坡等大部分的東亞和南亞國家。“中醫學院”這種稱謂就已經把中醫學排斥在主流醫學之外,可以說從中醫院校教育的一開始,中醫就隱含著被邊緣化的危險。
中醫院校大多設立了中藥系(或學院),而此中藥系(或學院)與中醫學中的中藥基本不相干,中藥之所以稱為中藥,必須在中醫理論指導下栽培、采收、整修、炮制、配伍、煎服,調護,方可稱之為中藥,否則只能是天然藥,而天然藥在任何一個國家和地區都存在。現在的中藥專業除了《中藥栽培學》、《中藥炮制學》和《中藥學》等極少的課程與中醫中藥有關外,其他的課程基本與“中藥”風馬牛不相及。而從事中藥教學的大部分專業人員,基本成為化學專業,有的甚至附和一些攻擊中醫的觀點,對中醫頗有微辭。其實隸屬于中醫的中藥學,是和中醫理論血脈相連的混合體,現狀中的中藥專業從課程設置到研究內容,從教學計劃到師資配備,從理論教學到實驗教學,已非中藥原貌,而是天然與化學的混血兒了,中藥概念的偷換,給一些攻擊中醫的人以口實,“廢醫存藥”的論調難道中醫藥界自身沒有責任嗎?
在《中國中醫藥報》教育科技專欄中,筆者為中醫教育算了幾筆賬,其中,關于中醫院校的課程設置和中西醫學時比例,依據“中醫本科教育規范(標準)”規定中醫專業要進行的課程設置,除了思想品德教育、人文素質教育、行為科學、人文社會科學以及醫學倫理學等課程外,尚有 5大類30余門課程,均不屬于中醫學科的專業課程,但這是跟著中醫執業醫師資格考試規定的指揮棒轉的,由不得院校自己做主。
況且中西醫本就是兩套不同的理論體系,從其理論的建構形成到思維方法,尤其是臨床運用截然不同。作為宏觀的、統一的、整體的中醫學理論,是治療患病的人,調整活動的人體生命;而作為微觀的、割裂的、單一的西醫學理論,所治療的是人的病,修理靜止的組織器官,兩套本應花費等同時間學習的理論,合而為一在五年中學完,豈不是煮夾生飯嗎?
近年來,中醫院校的高層次教育發展迅速,若從數據上看,形勢喜人,但從實際上考察其教育質量,尤其是對中醫理論及臨床技能的掌握,不能不讓人擔心,社會上流傳的“碩士不碩,博士不博”,從中醫專業上看,“博士不如碩士,碩士不如學士”,盡管這些說法有些未免矯枉過正,但中醫高層次教育的現實也確實不容樂觀,碩士和博士教育的課程設置大多以外語課、計算機課、統計學以及西醫課程和實驗占據了大量時間。粗略統計,中醫碩士用于學習以上課程和實驗需三年中的兩年半,而中醫博士幾乎用到三年,對于中醫的基本理論和知識,雖然在某方面有所深入,但其他的知識基本被忽略,甚至忘記,所以還不如本科期間的全面學習,碩士、博士不會望聞問切,尤其不會診脈的大有人在,這就給社會傳遞了一個錯誤的信息,即高層次中醫教育尚且以西醫和實驗為主,可見中醫的本科教育現狀如何,這也是中醫教育自我邊緣化的一剪縮影。
3中醫科研的人為邊緣化
中醫科研從一開始,就定位在非“中醫研究”的錯誤方向上,因而也成為了部分人非難中醫的口實,是人為地將中醫邊緣化的一個主要方面。
3.1判斷標準錯誤
用西醫生物醫學的觀念、理論、方法,把中醫作為研究對象,在“西化”中對其進行改造,是近半個世紀中醫科研工作的主流。而在當代,把自然科學中物質的特殊屬性、結構和形態的學說,作為生命科學領域的絕對信條和唯一標準,是造成這一錯誤的重要原因之一。中醫科研的判定標準,基本上遵從西醫藥的科研規范和要求,一切均按現代醫學的生化、生理、病理等具體實驗室量化指標來執行,始終未能形成真正符合中醫科研自身發展規律的標準體系,這一點在中藥的研究中尤為突出。然而,中、西醫學間存在的巨大差異,決定了西醫學的科研方法并不適用于中醫學的科研。
3.2科研方法不當
中醫的科研,尤其是一些大項目,大多采用如下流程:摘錄文獻,斷章取義,自設跳板,為自己科研找依據;歪曲觀點,肢解學說,在先,以期古為我用;制作模型,設定指標,棄中就西,為求社會認可。由于動物模型與中醫證候的不相符,檢測指標與癥狀表現的無對接,提取成分與臨床療效的相背離,終于出現了實驗不“實”、假設更“假”,結果是欲西非西,遺人笑柄。大部分對中藥的研究是分析單味藥的化學作用,基本是用西藥研究的辦法去研究中藥,這種用現代技術研究、分析和證實中醫藥的正確性,從根本上忽視了中醫藥學的基本規律,抹殺了中醫藥與西醫藥是兩個截然不同的醫療體系的本質區別,尋找中藥“有效成分”的實驗,導致純正的中醫藥科研很難拿到國家科研課題。中醫藥科研走上了一條“中醫西化”的不歸路,采用西方唯科學主義的實踐研究中醫發展,盲目改造中醫傳統,簡單模仿西藥,用西醫驗證中醫理論的正確性,誤以為中醫理論就是從實驗室里產生的,導致中醫科研嚴重脫離臨床實踐,作為國粹的中醫藥日漸式微。
3.3學術認同偏差
據了解,2005年國家自然科學基金資助的173個中醫藥項目中,理論研究占24%,臨床研究占57%,有效成分研究占18%,其他占1%。在1998～2004年獲得國家科學技術進步獎的25項中醫藥成果中,多為天然藥成分提取或鑒定,有的屬西藥成果,有的屬中西醫結合研究成果,真正按中醫藥規律進行的臨床研究極少。學術界對中醫藥現代化的認識較為片面,即過分強調研究中醫藥的所謂“實體本質”、探求天然藥的有效成分,過分強調對微觀結構的認識、注重分離提取,從而忽視了中醫藥學的基本規律,注重用西醫藥學的分析還原的方法研究中醫藥。這種對現代化的片面認識,缺乏發展性和創造性,并把研究重點放在物質的研究上,忽視了中醫自身的研究,存在著方向上的偏差,因而很難取得突破。如果真能夠按照國家科技部原副部長程津培所說:“加強中醫基礎理論研究,要樹立發展的觀點,重視中醫理論的整理、歸納與提升,重視從中醫臨床實踐中總結規律,重視中醫療效評估標準、規范的研究”,中醫研究也許會有所突破。
4中醫醫療的社會邊緣化
無論是中醫,還是西醫,都是為了治病救人,在臨床實踐中采用兩種診斷和治療方式,發揮中西醫各自的優勢,相互取長補短,這才是中西并重的原意。中醫西化主要還是中醫院的辦院方向出現偏差,服務方式偏離中醫服務的軌道,導致這種結果主要是經濟利益的驅動。經營強調市場化,利益追求最大化,評價強調效益化,年底看誰收入高,所以收益高但并不一定療效好的西醫化傾向,自然而然就成了大部分中醫院的建設目標。
4.1中醫醫院西醫化
1994年國家衛生部頒布的《醫療機構基本標準(試行)》中,“一級中醫醫院標準”規定基本設備18種,除中藥煎藥設備與針麻儀兩種外,其余16種全是開展西醫必備的設備,計有心電圖機、洗胃機、呼吸球囊、吸引器、必備的手術刀包、顯微鏡、離心機、分光光度計、高壓滅菌設備、X光機、婦科檢查臺、給氧裝置、紫外線滅菌燈、電冰箱、各類針具、蒸餾水裝置。一級中醫醫院標準如此,二級、三級中醫醫院的設備配置標準就更可想而知。很多中醫院以引進國外大型診療儀器設備為驕傲,而中醫僅作為點綴性的象征,其臨床收入中,也是西藥和中成藥的收入占70%以上。以至于招聘人才時,寧肯要西醫學院的本科生,也不要中醫院校的研究生。疾病的西化處置和西藥的競相應用,雖然給醫院能夠帶來不菲的效益,但中醫院的辦院宗旨和服務方向都偏離了應有的軌道,將中醫院辦成了以西醫為主中醫點綴的中西醫聯合醫院或者辦成了三流的西醫院。導致中醫西化,偏離中醫辦院方向,脫離中醫服務軌道的原因,主要是經濟方面的,醫院強調市場化,而在利益的驅動下,什么獲益醫院就愿意做什么,而西醫的獲利一般要高于中醫很多。
4.2特色特長不相符
大部分中醫院存在有三個“難見”,即“難見中醫特色、難見中醫特長、難見中醫大家”,總之中醫院不姓“中”。其不姓“中”的程度,已經嚴重到了即使是在中醫藥特色保持最好的中醫院,只有少數的中醫醫生能運用中醫思維來進行辨證論治,一部分中醫醫生不會診脈,甚至連中醫的望聞問切等基本診治手段都不熟練,也不會辨證施治,甚至不會開湯藥處方。代表中醫人“神、圣、工、巧”智慧的望、聞、問、切診法就用進廢退,只剩下一個西醫化的“問診”,中醫醫院以能夠開展先進的手術引以自豪,以“搭橋”、“移植”“開顱”作為“特長”。而中醫在療法和療效上的特長難以發揮,沒有了中醫的特長,又哪來中醫的特色呢,沒有了中醫的特色,中醫院還能姓“中”嗎?中醫院不姓“中”了,那中醫學自然就被邊緣化了,有為才有位,中醫連在中醫院都成了配角,在社會上的位置就可想而知了。
5宣傳媒體的炒作邊緣化
個別媒體,包括報刊、廣播、電視、尤其是網絡都存在追求利潤最大化、利益最大化的問題;媒體自律意識差,追求時效性,損害真實性;監督管理機制不完善,對違規行為只批評不處理等。若把媒體的目標建立在名、利的基礎上,其失實、歪曲、作假就會油然而生,從“貝加爾湖水要引入北京”到“廢紙箱做包子餡”,從“告別中醫”到“韓醫申遺”,不同版本的虛假新聞之所以頻頻出現,難以禁絕,源于市場利益的驅動“蒙住”了部分媒體及其從業人員的眼睛。
5.1夸大事實,推波助瀾
“新聞失實”的實質不是媒體從業者的水平問題,而是態度問題。在媒體上轟動一時的“告別中醫”簽名活動,最終也不過只有區區200余人,可一開始媒體就揚言達“萬人”,后經國家中醫藥管理局新聞發言人公開辟謠。而所謂“韓醫申遺”的報道,也被證實為“失實”,事實是韓國將《東醫寶鑒》申報世界記憶工程。“告別中醫”的虛假新聞,正是“唯眼球論”指導下媒體“制造熱點”的典型案例。由于中醫與老百姓生活息息相關,加之目前中醫藥發展步履維艱,“中醫廢存之爭”確是讀者關注的熱點。個別媒體為讓熱點更熱,人為夸大簽名人數以及申報事件的性質,制造轟動效應。更多的媒體則對這樣“抓人”的新聞也是“寧信其有”,推波助瀾。因此,“告別中醫”的謠傳才成為“新聞報道”四處流布。
5.2崇洋,衷西非中
個別媒體對于外國哪怕是很小的事件也會大肆吹捧,而中國的事件則不愿多費一點筆墨。20世紀90年代,美國疾病控制預防中心對1988年上海以中醫藥為主治療乙肝重疊甲肝與1983~1988年美國本土西醫藥治療同類疾病的死亡率進行了統計對比,結果中美的死亡率之比是“1∶234”,顯示了中醫藥在該病治療中的作用,可見于社會媒體的報道卻寥寥無幾。“喝雞湯可預防感冒”這個被中國沿用了多少年的單方,最近卻有多種媒體報道說美國學者研究發現“喝雞湯可預防感冒”。僅青霉素過敏導致死亡的人數每年就有成千上萬,可除了醫學雜志有過專業性報道外,社會媒體極少見到相關報道。可因服用龍膽瀉肝丸不當而導致腎衰的個案,卻引來了多種媒體的爭相報道。中醫藥只要稍微出現一些事故,媒體就會狂轟濫炸,而西醫藥諸多的毒副作用,媒體卻見怪不怪。
5.3指鹿為馬,張冠李戴
中醫藥的毒副作用從有記載的那天起,就一直在提醒著人們,從最早的《周禮?天官》載:“醫師掌醫之政令,聚毒藥以供醫事”,到俗語中的“是藥三分毒”,中醫自始至終就將中藥稱作“毒藥”,從未否認過中藥的毒副作用,真正的中醫何時說過“中藥無毒副作用”?筆者1994年就出版了《中藥的毒副作用及其處理》一書,并在《健康報》掀起了中藥毒副作用的大討論。“中藥無毒副作用”是媒體自己說的,反過來又以此攻擊中醫。一些無照行醫、鼓吹秘方祖傳,甚至一些退休的西醫或對中醫一知半解的人濫用中藥,出了醫療事故就歸罪于中醫,歸罪于中醫學的古老、歸罪于中醫學不能落入西方科學的窠臼,歸罪于院士讀不懂的中醫,這是對祖國醫學的歧視,是數典忘祖,是和自殘的一種病理心態。有了這些欲加的莫須有之罪,中醫學被邊緣化,已在情理之中了。
總之,針對中醫邊緣化的問題,筆者希望社會各界廣泛關注,正確評價中醫。中醫藥系統更要加強自律,正確地傳承;教學機構要建立完善的中醫教育機制,加強中醫人才培養。政府更應重視中醫的發展,應將其作為國粹發揚光大,為其發展開拓一條廣闊、深遠之路。
(收稿日期:2009-11-20)
【關鍵詞】醫學生；專業素質；臨床能力
近幾年來，我院在學生專業素質及能力培養方法上采取了一些措施，注意提高學生臨床素質及能力訓練，收到一定效果。
1思想上重視教學
首先臨床醫師要意識到自己的教師身份，關愛患者、善待病人，以高尚的人格魅力感動學生，才能悉心指導學生，做好帶教工作，提高實習質量。將實習生培養和教育納入到對科室考核的范疇等。主要措施可以包括備實習科室舉辦常見病診治專題講座、嚴格執行出科考試制度，并將臨床實踐操作能力作為醫學生畢業的重要參考等，通過多途徑、多渠道工作的開展，增強醫院的帶教水平和學生主動參與臨床實踐能力的意識。
2注重醫學生思維能力的培養
思維能力是最基本的專業素質[1]。首先，一個臨床醫師水平的高低，決定于思維能力的強弱。如何獲得良好的思維能力呢？那就要進行相應的思維訓練。為此，我院帶教老師在帶教過程中，注重醫學生思維能力的培養，每個入院的病人病歷書寫包括診斷與鑒別診斷，其中含有一個主要診斷，然后將其與該病人的癥狀、體征相近似的所有疾病的相同與相異點排列起來逐一進行鑒別。在每周的疑難病歷討論會上，要求每個實習同學要預先準備，在會上發言，使自己的臨床思維能力得到提高。
3培養敏銳的觀察能力
所謂觀察就是有目的、有計劃地觀察病人的心理、行為、癥狀、體征的變化，并且根據觀察的結果來判斷病情發展的特征和規律。觀察從時間長短可分為長期觀察、定期觀察，從內容可分為全面觀察、重點觀察。每個臨床醫師都應當是訓練有素的觀察者。我院帶教老師在帶教過程中，結合具體的病歷，對醫學生從觀察的目的性、持續性、概括性三方面進行培養和鍛煉，要求學生深入病房，多觀察病情，充分掌握第一手臨床資料，從觀察病情變化上多思考，是否合乎規則，想自己的診斷、治療方案，老師提問講解，在每天上級醫師查房前，自己先提前去查房，再向上級醫師回報病人的心理、行為、癥狀、體征的變化。使之及早形成良好的醫學觀察能力。
4醫學生實踐能力培養
充分利用臨床病例，讓學生多動手多操作，創造條件增加實踐機會，每周教學查房尤為重要，在查房質量上力求做到準備充分、目的明確、熟悉病史、查房程序規范、體檢順序及手法規范、病情分析時表達能力強、思路清晰、正確評價輔助檢查結果，歸納總結突出重點。通過真實病人――影像資料――病理報告――最新進展介紹――病案分析資料這一系列示教過程，使學生在臨床實踐中看到某一種疾病時，可去查閱其他相關資料，使學生不僅能更好地理論與實際相結合，亦能對這些病種有清晰的認識。并鼓勵實習醫師多聽多問，邊聽邊思考，邊提問，引導學生多看、多想，多看各種操作，如術前讓學生復習相應手術的局部解剖、術式等有關知識，術中學生才會看，術中適當提問，讓他們邊看邊想，術后要求他們學習術記錄，體會總結，并注意術后各種情況觀察處理。一定要讓實習醫生多動手，操作前告誡他們任何操作都有技巧學問，老師放手不放眼，按規范操作步驟實施每一步操作，嚴格無菌觀念，鍛煉其細心、耐心及條理性和協調性。學生要把握好這樣的機會，不要害羞，不要膽怯，不要怕丟面子，在訓練中要做到“膽大、心細、臉皮健康”。
5培養醫學生專業素質及能力的思考
5.1現有臨床教學的局限。國家執業醫師法規定只有取得了執業醫師資格的醫務人員才具有從事臨床檢查和診治疾病的資格，因此醫學生在臨床實踐中即使有帶教教師的監督，也不能進行具體的臨床活動[2]。為此，我院建成教學實訓室，購買教學仿真模型，創造條件增加實踐機會，讓學生多動手多操作。
5.2由于就業的壓力，部分學生在實習的時候忙于考研及找工作，忽略臨床實習。對實習只限于應付，對此，我們與學校密切聯系，加強組織管理，與學生溝通交流，讓他們明確實習的重要性及了解培養自己具有良好的專業素質及能力有助于考研及找工作。
參考文獻
【關鍵詞】婦產科；住院醫師；規范化培訓；模式初探
婦產科醫師規范化三年培訓是婦產科醫師成長的最重要時期，規范化培訓為今后婦產科醫師進入臨床打下良好的基礎。我院作為一所三級甲等醫院一直承擔著醫師的婦產科臨床教學工作，通過多年對醫師的臨床教學，為了規范化教學管理，采取了相應的教學策略，取得良好的效果。
1制定規范化培訓教學制度，加強行政管理
院教學辦與婦產科基地共同制定婦產科規范化培訓教學科目。36個月中，婦科病房9個月，產科病房9個月，婦產科門診9個月，普外2個月、泌尿外科1個月、心內科2個月、內分泌科1個月、急診科1個月、病理科1個月，機動1個月，制定完整的規培生輪轉計劃表嚴格按輪轉表進行，每2周手寫大病例1份，由科室指導老師認真批閱，出科考試題目模擬執業醫師考試，教研室基地主任定期與以上各科帶教老師談話溝通，了解其培訓情況。
2創造良好的教學環境
2.1教學辦層面增加投入
有屬于各基地的教學和教室，購置婦產科模擬教學仿真模型，如婦科檢查床、女性骨盆模型、分娩機轉模型、模擬真正產房、婦科檢查模擬器、宮腔鏡模擬箱，腹腔鏡模擬操作臺、仿真人心肺復蘇，以及新生兒窒息復蘇模擬器具，帶教老師為主治醫師以上，科室有足夠的高級職稱，副主任醫師以上，足夠的床位及病種，每人分管6-8張床位。
2.2科室有積極學習、教學相長的氛圍。
教與學是相互促進的，建立教師評優、獎勵制度、規培生競賽獎懲制度，在婦產科臨床工作非常繁瑣的情況下，帶教老師要加強理論學習，查閱相關書籍和文獻與著作，并將自己不能解決的問題提交給上級。培養規培生臨床思維能力，鼓勵業余時間查文獻，鼓勵參加全院舉辦的學術講座。
3運用靈活的教學方法
3.1理論講座，以教學小講座、教學查房、疑難病例討論為主
教學查房病例選擇現有住院病人的病歷資料，床邊教學查房，讓規培生了解本病例特征、病史、高危因素、病理生理、臨床表現、診斷、橫向鑒別、治療方案以及進展。
3.2利用現代手段進行教學
利用仿真模型，如婦科檢查、女性骨盆模型、分娩機轉模型、模擬真正的產房，邊講解邊在模型上示范，包括不同胎位的分娩機轉、順產經過、會陰側切及縫合術、產后軟產道的檢查、正常新生兒的基本處理等。可以讓兩個一組模型，一人拿骨盆，一人拿胎兒，在模擬器練習不同胎位、胎方位，分娩機轉，兩人一起培訓新生兒窒息復蘇搶救過程。有會陰側切模型訓練會陰側切、裂傷縫合技術，訓練骨盆外測量、內測量技巧以及四步觸診法，練習宮腔鏡、腹腔鏡檢查，腹腔鏡穿刺、定位及縫合技術，通過多次仿真模擬，直至達到一定的熟練程度，提高學習者的動手操作能力，并未在病人身上操作提高安全保障，縮短了宮、腹腔鏡等手術的時間。
3.4婦產科急診是"少見"事件
多學科團隊訓練增加團隊的溝通與協作，可以讓規培1-3年的醫師組成婦產科急救團隊，培訓異位妊娠、腹腔內出血、失血性休克急救訓練，以及肩難產模擬培訓，通過以上"少見"事件模擬培訓，提高了婦產科住院醫師搶救急危重病的能力。
3.5鼓勵規培醫師參與臨床技能操作
在臨床操作之前，必須要求先復習操作過程，如縫合會陰、參與剖宮產、婦產科手術等操作，放手不放眼，在會陰裂傷Ⅲ°以上，會陰側溝延裂，剖宮產子宮下段延裂縫合中應于帶教老師縫合、規培醫師協助完成。
3.6典型病例討論
有典型病例即刻組織學生進行討論，由規培生匯報病史，病史特點及難點，發表自己的診治意見，提高獨立思考能力，果斷的做出正確決斷，鍛煉他們臨床思維及總結病情的能力。
4強化培訓，加強溝通
4.1強化醫療糾紛防范意識，提高溝通能力。
婦產科工作繁忙，病情變化快，雖然產科醫學發展迅速，孕產婦及新生兒的病死率較前明顯下降。規培生入科前學習醫學相關法律法規，入科后學習母嬰保健法、助產技術執業法、婦科、產科診療規范，以及如何保護患者隱私權，學習產前保健、高危孕婦管理，醫患之間建立平等關系，要禮貌、真誠地對待病人。
4.2強化病歷書寫能力培訓
規范病歷書寫，提高病案的內涵質量，對年輕的醫護人員進行病歷書寫崗前培訓。臨床教學不僅僅是業務技術的教學，更重的是道德規范。
5具有嚴格的考核制度
教學基地主任、副主任以及帶教老師必須進行出科理論考試及技能考試，3個人以上參加出題及考試，試卷模擬職業醫師考試，并進行成績評定，做到教考分離，能客觀評價規培生的出科成績。
6提高師資力量及教學水平
6.1帶教選拔
臨床經驗豐富，責任心強，帶教老師給予特別待遇，充分調動帶教積極性。
