時(shí)間：2022-03-20 11:01:55
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇神經(jīng)病學(xué)論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
（1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 《中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志》編輯部，廣東 廣州 510282；
2.韶關(guān)學(xué)院 學(xué)報(bào)編輯部，廣東 韶關(guān) 512005）
摘 要：統(tǒng)計(jì)比較2010~2014年《中國(guó)科技期刊引證報(bào)告（擴(kuò)刊版）》神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊的來源文獻(xiàn)量、平均引文數(shù)、基金論文比、總被引頻次、影響因子、即年指標(biāo)、H指數(shù)的變化，結(jié)果顯示2009~2013年我國(guó)神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊的載文量總體無明顯變化；平均引文數(shù)、總被引頻次、影響因子、即年指標(biāo)、H指數(shù)均呈上升趨勢(shì)，分別增加28.7%、33.7%、29.2%、121%、14.3%。2013年即年指標(biāo)與2009年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2009~2011年期刊基金論文比呈上升趨勢(shì)（0.318~0.362），2011~2013年基金論文比呈下降趨勢(shì)（0.362~0.338）；2009~2013年平均引文數(shù)、基金論文比、總被引頻次、影響因子、即年指標(biāo)、H指數(shù)平均值排名第一的期刊分別為Neuroscience Bulletin、神經(jīng)解剖學(xué)雜志、中華神經(jīng)科雜志、中國(guó)心理衛(wèi)生雜志、中華神經(jīng)科雜志、中華神經(jīng)科雜志。
關(guān)鍵詞 ：神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊；術(shù)影響力；期刊評(píng)價(jià)
中圖分類號(hào)：G239.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-260X（2015）08-0169-03
基金項(xiàng)目：2012年度精品科技期刊工程“期刊出版人才培育項(xiàng)目”；中國(guó)科協(xié)精品科技期刊工程“期刊研究項(xiàng)目”；廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013B060200005）
學(xué)術(shù)期刊的評(píng)價(jià)是期刊質(zhì)量發(fā)展的的“指揮棒”，是期刊工作者和圖書情報(bào)研究人員研究的重要課題。學(xué)術(shù)期刊質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法，無論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外都主要以指標(biāo)評(píng)價(jià)為主。為探討我國(guó)神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊學(xué)術(shù)影響力的變化，本研究依據(jù)2010~2014年《中國(guó)科技期刊引證報(bào)告（擴(kuò)刊版）》的數(shù)據(jù)[1-5]，統(tǒng)計(jì)比較我國(guó)神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊的來源文獻(xiàn)量、平均引文數(shù)、基金論文比、總被引頻次、影響因子、即年指標(biāo)、H指數(shù)7項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的變化趨勢(shì)并篩選各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)較高的期刊，以期為神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊今后的辦刊和發(fā)展提供參考。
1 資料與方法
選擇2010~2014年版《中國(guó)科技期刊引證報(bào)告（擴(kuò)刊版）》中神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊為研究對(duì)象，統(tǒng)計(jì)比較其來源文獻(xiàn)量、平均引文數(shù)、基金論文比、總被引頻次、影響因子、即年指標(biāo)、H指數(shù)的變化，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較應(yīng)用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果與分析
2.1 我國(guó)神經(jīng)病與精神病學(xué)來源期刊計(jì)量指標(biāo)的分析
2009~2013年我國(guó)神經(jīng)病與精神病學(xué)來源期刊計(jì)量指標(biāo)（來源文獻(xiàn)量、平均引文數(shù)、基金論文比）的比較結(jié)果見表1.
來源文獻(xiàn)量即載文量，指期刊當(dāng)年發(fā)表的論文數(shù)量，來源文獻(xiàn)量越高，期刊的信息越豐富，代表期刊的生產(chǎn)能力越大，但期刊載文量越大并不代表期刊的學(xué)術(shù)質(zhì)量就越高，部分期刊發(fā)文量少、質(zhì)量也較高。2009~2013年間我國(guó)神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊載文量總體無明顯變化，其中2012年最低，平均載文量179，2013年最高，平均載文量229，年均載文量215篇，總體無明顯變化，說明神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊的刊期、版面數(shù)均很穩(wěn)定，無大的變更。
平均引文數(shù)即期刊平均每篇論文所引用的文獻(xiàn)數(shù)，衡量科研工作者對(duì)已有科技成果和最新科研成果的吸收情況，反應(yīng)了期刊的學(xué)術(shù)影響力。就單項(xiàng)指標(biāo)來說，期刊的平均引文數(shù)越高說明期刊的學(xué)術(shù)影響力越高，期刊質(zhì)量越高。2009~2013年間我國(guó)神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊平均引文數(shù)總體呈上升趨勢(shì)，2009年最低為13.01，2013年最高為16.74，增加28.7%。提示神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊的學(xué)術(shù)交流程度增加，吸收外界知識(shí)和信息的能力增強(qiáng)。
基金論文比是期刊中受各種基金項(xiàng)目資助的論文占全部論文的比例。是衡量期刊學(xué)術(shù)質(zhì)量的一個(gè)重要參考指標(biāo)。2009~2011年間我國(guó)神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊基金論文比總體呈上升趨勢(shì)（0.318~0.362），2011年達(dá)最高點(diǎn)后2013年又呈下降趨勢(shì)（0.362~0.338），提示近年來神經(jīng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的科研項(xiàng)目成果在國(guó)內(nèi)發(fā)表量降低，可能與當(dāng)前我國(guó)越來越多的優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)研究成果進(jìn)入到國(guó)際交流領(lǐng)域有關(guān)。
2.2 我國(guó)神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊所載論文被引情況指標(biāo)的分析
2009~2013年我國(guó)神經(jīng)病與精神病學(xué)來源期刊引用計(jì)量指標(biāo)（總被引頻次、影響因子、即年指標(biāo)、H指數(shù)）的比較結(jié)果見表2.
總被引頻次是期刊刊載的全部論文在統(tǒng)計(jì)當(dāng)年被其他所有科研工作者引用的總次數(shù)，反應(yīng)期刊的學(xué)術(shù)影響力及在科學(xué)交流中的作用和地位。期刊的被引頻次越高，期刊被利用的越充分，學(xué)術(shù)價(jià)值越大。2009~2013年間我國(guó)神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊總被引頻次總體呈上升趨勢(shì)，2009年最低為1472，2013年最高為1968，增加33.7%。提示我國(guó)神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊學(xué)術(shù)影響力明顯提升，在學(xué)術(shù)交流中地位增加。
影響因子是期刊前2年發(fā)表的論文在評(píng)價(jià)當(dāng)年被引用次數(shù)除以其在前2年內(nèi)發(fā)表的論文總數(shù)的值。目前是國(guó)際上通用的、用于比較同類型期刊學(xué)術(shù)影響力的重要指標(biāo)。2009年~2013年我國(guó)神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊的影響因子逐年穩(wěn)步上升（0.562~0.726），增加29.2%，提示我國(guó)神經(jīng)病與精神病學(xué)相關(guān)研究成果的前沿性、創(chuàng)新性均增加，雖然各刊的專業(yè)側(cè)重點(diǎn)不同，但均在各自領(lǐng)域內(nèi)發(fā)揮重要作用。
即年指標(biāo)是期刊在統(tǒng)計(jì)當(dāng)年在來源刊中被引用的次數(shù)除以期刊當(dāng)年的數(shù)量，代表期刊被吸收利用的速度，即年指標(biāo)越高，期刊產(chǎn)生的學(xué)術(shù)影響力越快。2009年~2013年我國(guó)神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊的即年指標(biāo)呈上升趨勢(shì)，而且2013年即年指標(biāo)與2009年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），有了實(shí)質(zhì)性的增加。說明在2013年我國(guó)神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊研究非常活躍，即時(shí)有效地傳播了新近的學(xué)術(shù)成果，反應(yīng)了相關(guān)學(xué)科的學(xué)術(shù)前沿。
期刊H指數(shù)與影響因子有較好的相關(guān)性，可以同時(shí)衡量期刊的發(fā)文數(shù)量和質(zhì)量（被引量），反應(yīng)了期刊的質(zhì)量和影響力。2009年~2011年我國(guó)神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊的H指數(shù)無明顯變化（7~7），2011~2013年H指數(shù)呈上升趨勢(shì)（7~8）。
2.3 各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)較高期刊的篩選及其評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較
篩選各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)較高的期刊，結(jié)果顯示：連續(xù)5年來英文刊Neuroscience Bulletin、Neural Regeneration Research平均引文數(shù)較高；基礎(chǔ)類雜志神經(jīng)解剖學(xué)雜志、Neuroscience Bulletin基金論文比較高；中華神經(jīng)科雜志的總被引頻次連續(xù)排名第一。精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中國(guó)心理衛(wèi)生雜志和中國(guó)臨床心理學(xué)雜志影響因子較高，神經(jīng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中華神經(jīng)外科雜志、中華神經(jīng)科雜志和Neuroscience Bulletin雜志影響因子較高，2009~2011年中華神經(jīng)外科雜志、中國(guó)心理衛(wèi)生雜志H指數(shù)較高，2011~2013年中華神經(jīng)科雜志、中國(guó)心理衛(wèi)生雜志H指數(shù)較高，影響力較大。計(jì)算上述重要期刊2009~2013年各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的平均值（因中國(guó)臨床心理學(xué)雜志在2011年版JCR中缺如，所以剔除），具體見表3.
3 討論
3.1 縮短出版周期，提高載文量
2009~2013年間我國(guó)神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊載文量總體無明顯變化，說明神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊的刊期、版面數(shù)均很穩(wěn)定，沒有明顯的變化。隨著神經(jīng)醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，優(yōu)秀科研成果層出不窮，大量的新論文等待發(fā)表，要適應(yīng)這種形勢(shì)的發(fā)展，縮短刊期將是期刊發(fā)展的一種必然趨勢(shì)。出版周期是信息傳播速度的一個(gè)決定因素[6]，而且出版周期較短的期刊易獲得較高的被引用次數(shù)。另外在保證每期論文質(zhì)量和數(shù)量的前提下，縮短出版周期可以增加年載文量，從而獲得更高的被引用次數(shù)，擴(kuò)大期刊的影響力。2013年我國(guó)神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊中雙月刊很多（20種），可考慮改為月刊，季刊（3種）可考慮改為雙月刊，如果不具備變更條件可以考慮出版增刊、專輯或者增頁、改版、壓縮篇幅等方式提高信息密度，通過縮短審稿周期和編輯處理時(shí)間等提高的時(shí)效性。
3.2 重視基金論文的篩選，堅(jiān)持專業(yè)化和特色化
近年來關(guān)于基金論文比的爭(zhēng)議較大，俞立平等[7]認(rèn)為科技期刊的基金論文比與影響因子幾乎無關(guān)，劉雪立等[8]認(rèn)為基金論文比與科技期刊實(shí)際影響力之間并無直接關(guān)系，甚至建議舍棄此項(xiàng)來源指標(biāo)，但也有作者證明了基金論文比作為科技期刊評(píng)價(jià)指標(biāo)是科學(xué)合理的[9]。筆者認(rèn)為基金論文比對(duì)科技期刊學(xué)術(shù)影響力的貢獻(xiàn)和作用不是簡(jiǎn)單的線性關(guān)系，基金論文比高的期刊不一定是高水平期刊，但高水平期刊的基金論文比肯定不會(huì)低。基金論文仍是衡量期刊學(xué)術(shù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。2009~2013年間我國(guó)神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊基金論文比的變化趨勢(shì)與其他指標(biāo)不一致，原因可能為：（1）基金論文比僅與統(tǒng)計(jì)當(dāng)年已發(fā)表的論文有關(guān)。（2）近年來基金論文的掛名現(xiàn)象愈演愈烈，基金名稱與論文內(nèi)容不符的現(xiàn)象使很多基金論文的質(zhì)量下降，因此被引次數(shù)下降，期刊的學(xué)術(shù)影響力下降，從而導(dǎo)致基金論文比與其他期刊評(píng)價(jià)指標(biāo)的變化趨勢(shì)不一致。因此期刊編輯部一定要重視基金論文比，加大監(jiān)管和審查力度，嚴(yán)格篩選高質(zhì)量基金論文，因?yàn)橹挥锌歉弑灰实幕鹫撐牟攀翘岣咂诳瘜W(xué)術(shù)影響力的核心。
神經(jīng)解剖學(xué)雜志、Neuroscience Bulletin的基金論文比連續(xù)5年均較高，可能與這2本期刊刊載的均為基礎(chǔ)類研究，專業(yè)特色較強(qiáng)，我國(guó)神經(jīng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究領(lǐng)域的科研經(jīng)費(fèi)來源豐富有關(guān)，因此期刊的特色和學(xué)科優(yōu)勢(shì)與其發(fā)展密切相關(guān)，各期刊在以后的發(fā)展道路中要注重內(nèi)容的專業(yè)化、特色化，定位適合本刊特色的讀者；緊密聯(lián)系學(xué)科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)、創(chuàng)辦特色欄目和策劃專題，從而贏得更多的優(yōu)質(zhì)基金論文。
3.3 發(fā)揮優(yōu)秀期刊的帶頭作用，推動(dòng)期刊整體的發(fā)展
Neuroscience Bulletin、Neural Regeneration Research雜志的平均引文數(shù)連續(xù)5年較高，一方面說明英文期刊的平均引文數(shù)處于優(yōu)勢(shì)地位。因?yàn)橛⑽氖鞘澜缤ㄓ玫恼Z種，英文稿件可能被世界范圍內(nèi)的讀者群引用。另一方面可能與期刊編輯部正確地引導(dǎo)作者利用文獻(xiàn)有關(guān)。因此各期刊應(yīng)鼓勵(lì)作者刊登全英文文章，提高國(guó)外讀者群對(duì)我國(guó)中文期刊文章的引用率，或者提供英文全文譯文，設(shè)立英文專欄，引導(dǎo)作者正確的利用文獻(xiàn)。2009~2014年神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊中總被引頻次最高的是中華神經(jīng)科雜志，提示其在神經(jīng)醫(yī)學(xué)界的重要學(xué)術(shù)地位及廣大作者對(duì)該刊論文的認(rèn)可。Neural Regeneration Research雜志總被引頻次上升很快（22~417），與其較大的載文量和出版周期短有關(guān)；從影響因子的排名可以看出中國(guó)心理衛(wèi)生雜志和中國(guó)臨床心理學(xué)雜志在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域處于領(lǐng)先水平，中華神經(jīng)外科雜志、中華神經(jīng)科雜志和Neuroscience Bulletin雜志在神經(jīng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域處于領(lǐng)先水平，各刊雖的專業(yè)側(cè)重點(diǎn)不同，均在相關(guān)學(xué)科建設(shè)中發(fā)揮重要作用。即年指標(biāo)最高的期刊為中華神經(jīng)科雜志和Neuroscience Bulletin雜志，論文被引用的速度最快，反應(yīng)了該學(xué)科的學(xué)術(shù)前沿問題。說明編輯在挑選稿件的時(shí)候偏向于學(xué)術(shù)水平較高和讀者關(guān)注的熱點(diǎn)問題。神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊中H指數(shù)最高的是中華神經(jīng)科雜志、中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，多年來積累了非常好的學(xué)術(shù)聲譽(yù)，影響力較大。但中華神經(jīng)外科雜志H指數(shù)近3年增長(zhǎng)較慢，值得注意。
目前我國(guó)神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊總體影響力還不夠，但呈上升趨勢(shì)。優(yōu)秀的學(xué)術(shù)期刊是學(xué)術(shù)前沿信息的及時(shí)者和提供者。學(xué)術(shù)期刊必須有渠道、有能力及時(shí)了解學(xué)術(shù)前沿信息，除了利用現(xiàn)有的各種學(xué)術(shù)交流平臺(tái)外，各期刊編輯部還應(yīng)積極組織學(xué)術(shù)研討會(huì)或參觀訪問，交流和學(xué)習(xí)優(yōu)秀的辦刊經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮優(yōu)秀期刊的帶頭作用，推動(dòng)期刊整體的發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
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（2）中國(guó)科學(xué)技術(shù)信息研究所，北京萬方數(shù)據(jù)股份有限公司。2011年版中國(guó)期刊引證報(bào)告（擴(kuò)刊版）[M]。北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2011.
（3）中國(guó)科學(xué)技術(shù)信息研究所，北京萬方數(shù)據(jù)股份有限公司。2012年版中國(guó)期刊引證報(bào)告（擴(kuò)刊版）[M]。北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012.
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（5）中國(guó)科學(xué)技術(shù)信息研究所，北京萬方數(shù)據(jù)股份有限公司。2014年版中國(guó)科技期刊引證報(bào)告（擴(kuò)刊版）[M]。北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2014.
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廈門市仙岳醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建廈門 361012
[摘要] 目的 分析慢性精神分裂癥患者血脂水平，分析血脂異常的發(fā)生和相關(guān)因素。方法 選擇600例服用抗精神病藥物半年以上的慢性精神分裂癥患者，測(cè)定其血脂水平并分析結(jié)果。結(jié)果 137例（22.83%）患者在檢測(cè)中出現(xiàn)了血脂異常；將患者按照病程15年為界分為兩組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.45，P<0.05）；氯氮平引起血脂異常明顯高于其他藥物（與氯丙嗪比較χ2=4.42，P<0.05），其次為利培酮和氯丙嗪。結(jié)論 慢性精神分裂癥患者是血脂異常的高危人群，與病程、抗神經(jīng)病藥物的使用情況等有關(guān)，在臨床上應(yīng)引起醫(yī)師的高度重視。
關(guān)鍵詞 慢性精神分裂癥；血脂；抗神經(jīng)病藥物
[中圖分類號(hào)] R443 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）07（b）－0037-02
慢性精神分裂癥是精神科一種較為常見的疾病，必須要長(zhǎng)期服用一些抗精神病藥物來治療，而在治療過程中由于長(zhǎng)期服用這些藥物會(huì)導(dǎo)致代謝紊亂[1]，最終導(dǎo)致各種心腦血管疾病的發(fā)生。該研究選取2011年6月—2013年6月間該院收治的600例為研究對(duì)象，旨在討論慢性精神分裂癥患者血脂生化水平的改變，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇在廈門市精神病院住院治療的慢性精神分裂癥患者600例作為研究對(duì)象，其中男438例，女162例，年齡（54.62±12.5）歲，病程（24.56±13.35）年，住院時(shí)間（11.99±10.45）年，服用抗精神病藥物時(shí)間為（7.83±8.94）年。
1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)
入選病例的診斷符合CCMD-3慢性精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；服用抗精神病藥物半年以上；排除嚴(yán)重的心腎肝功能不全以及有高血壓、高血脂等基礎(chǔ)性疾病。脂代謝異常標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分學(xué)會(huì)代謝綜合征研究協(xié)作組制定的《中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)關(guān)于代謝綜合征的建議》[3]。
1.3 方法
采用該院自制的資料調(diào)查統(tǒng)計(jì)表，調(diào)查內(nèi)容包括患者一般資料、文化程度、精神疾病病程、抗精神藥物使用情況、住院時(shí)間等。所有患者在確定符合入選條件后于次日清晨采集空腹靜脈血5 mL，靜置30 min后3 000 r/min離心5 min待測(cè)。使用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患者血脂水平：直接測(cè)定法測(cè)定高密度脂蛋白膽固醇（High density lipoprotein-cholesterol HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（Low density lipoprotein-cholesterol LDL-C）；膽固醇氧化酶法測(cè)定總膽固醇（Total Cholesterol，TC），酶法測(cè)定甘油三酯（Triglyceride，TG）[4]。
1.4 儀器與試劑
貝克曼DXC600全自動(dòng)生化分析儀，所用試劑為貝克曼公司提供的原裝試劑。
1.5 統(tǒng)計(jì)方法
該研究數(shù)據(jù)采用spss19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 患者血脂水平異常情況
137例（22.83%）患者在檢測(cè)中出現(xiàn)了血脂異常，其中TC升高35例（5.83%），TG升高94例（15.67%），TC與TG均升高8例（1.33%），利用χ2檢驗(yàn)上述三項(xiàng)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。將患者按照病程時(shí)間是否＞15年作為界限，將600例患者分為兩組，病程<15年患者187例，血脂異常者73例（39.04%），病程≥15年患者413例，血脂異常者64例（15.50%），兩組患者比較差異差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.45，P<0.05）。
2.2 患者血脂水平異常與抗精神病藥物使用情況的關(guān)系
該組600例患者，使用經(jīng)典抗精神病藥物治療者341例，其中血脂異常者57例（41.61%，57/137），其中TC升高者16例，TG升高32例，兩者均升高9例；使用非經(jīng)典抗精神病藥物治療者259例，其中血脂異常者80例（58.39%，80/137），其中TC升高者17例，TG升高52例，兩者均升高11例。兩組比較，使用非經(jīng)典抗神經(jīng)病藥物治療患者血脂異常明顯高于使用經(jīng)典抗神經(jīng)病藥物治療的患者（χ2=8.42，P<0.05）。常用抗神經(jīng)病藥物與血脂異常關(guān)系見表1，由表1可知氯氮平引起血脂異常明顯高于其他藥物（與氯丙嗪比較χ2=4.42，P<0.05），其次為利培酮和氯丙嗪，其他藥物因使用例數(shù)少不列入比較。
3 討論
相關(guān)研究表明[5]，中國(guó)18周歲及以上人群的血脂異常發(fā)生率為18.6%，該研究中服用抗精神病藥物半年以上的慢性精神分裂癥患者血脂水平異常率為41.61%，這明顯高于一般人群，這和國(guó)內(nèi)一些研究[6]得出的結(jié)論相似。慢性精神分裂癥患者血脂水平異常率明顯高于一般人群，這可能與慢性精神分裂癥患者自身疾病的特點(diǎn)和長(zhǎng)期服用抗神經(jīng)病藥物有關(guān)[7]。
該研究中，將患者按照病程15年為界分為兩組，兩組患者血脂異常的發(fā)生率分別為病程<15年患者血脂異常者73例（39.04%），病程≥15年患者血脂異常者64例（15.50%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.45，P<0.05），提示病程的長(zhǎng)短與血脂的異常呈負(fù)相關(guān)性，這可能與病程較長(zhǎng)的患者因?yàn)槁跃穹至寻Y的疾病特點(diǎn)而逐步發(fā)生精神衰退、營(yíng)養(yǎng)不良、飲食不規(guī)律等情況有關(guān)。
該研究中，非典型抗精神病藥物引起的血脂水平異常明顯高于典型抗精神病藥物（χ2=8.42，P<0.05），而氯氮平（33.66%）引起血脂異常又明顯高于其他藥物，其次為利培酮(18.46%)和氯丙嗪(18.43%)，這與相關(guān)研究[8]得出的結(jié)論相似，分析原因可能與抗精神病藥物能夠影響患者體重和患者因?yàn)榧膊≡蚨斐傻纳盍?xí)慣不規(guī)律有關(guān)，而抗精神病藥物對(duì)體重的影響非典型抗神經(jīng)病藥物明顯高于典型精神病藥物，尤其以氯氮平最為顯著。另外當(dāng)體重增加時(shí)會(huì)引起胰島素等激素的分泌增加，繼而導(dǎo)致脂代謝的異常。
該研究表明慢性精神分裂癥患者是血脂異常的高危人群，尤其長(zhǎng)期服用氯氮平治療的患者脂代謝紊亂的危險(xiǎn)性更高，因此在臨床工作中，醫(yī)師應(yīng)對(duì)具體患者具體治療，密切監(jiān)控患者體重和血脂水平。
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（收稿日期：2014-04-15）
【論文摘要】目的：探討老年人腦血管病所致的半側(cè)舞蹈癥臨床、影像學(xué)特點(diǎn)及其預(yù)后。方法：對(duì)12例老人腦血管病所致的半側(cè)舞蹈癥臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析。結(jié)果：12例病人中基底節(jié)梗死6例、內(nèi)囊前肢梗死2例、丘腦出血2例、尾狀核出血2例，治療后舞蹈癥狀完全消失。結(jié)論：腦血管病是老人半側(cè)舞蹈癥的主要病因之一，且多為腦梗死所致，病灶部位以基底節(jié)為主，治療效果及預(yù)后良好。
老年人血管病所致的半側(cè)舞蹈癥臨床上比較少見，現(xiàn)將我科1996年1月～2007年1月收治的12例分析報(bào)導(dǎo)如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料：全組12例中，男8例，女4例。年齡60~81歲，平均68.1歲。病程1～7d，平均3.5d。有高血壓病史9例，糖尿病史7例，腦卒中史6例，冠心病史3例。
1.2 臨床表現(xiàn)：全部病人均表現(xiàn)為一側(cè)肢體快速、不規(guī)則、大幅度、不自主的舞蹈樣運(yùn)動(dòng)，面部擠眉弄眼，舌不自主伸縮。精神緊張時(shí)加重，安靜時(shí)減輕，睡眠中消失。右上下肢8例，左上下肢4例，伴有一側(cè)面部或舌者6例。受累側(cè)肢體肌張力減低10例，正常者2例。受累側(cè)肢體肌力Ⅲ級(jí)5例、Ⅳ級(jí)7例。受累側(cè)感覺障礙5例。病理征陽性者6例。伴頭痛者5例，其中4例為腦出血病人。12例病人均有不同程度的眼底動(dòng)脈硬化改變，全部病人均無發(fā)熱，無癡呆表現(xiàn)。
1.3 輔助檢查：所有病人血常規(guī)正常。7例查抗“O”正常，血糖增高5例，血脂增高6例，5例腦電圖檢查中輕度異常3例，正常2例。12例心電圖檢查中異常9例（左室肥大勞損6例，慢性心肌缺血3例，陳舊性心肌梗死2例）。
1.4 影像學(xué)檢查:全部病人入院均做頭部CT檢查，異常8例，正常4例者3d后復(fù)查均有異常改變。MRI檢查4例異常。表現(xiàn)為左側(cè)尾狀核出血2例，丘腦出血2例（左右各1例），出血量3～5ml。右側(cè)尾狀核腔隙性梗死2例，殼核腔隙性梗死4例（左側(cè)3例，右側(cè)1例），左側(cè)內(nèi)囊前肢腔隙性梗死2例。大腦萎縮8例。與本病無關(guān)陳舊性梗死未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。
1.5 治療與預(yù)后：本組3例給予利血平，9例給予奮乃靜控制舞蹈癥狀。腦梗死者同時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，抗血小板聚集劑，腦細(xì)胞活化劑。腦出血者應(yīng)用脫水劑治療。1～2d舞蹈癥狀開始減輕，3～20d舞蹈癥狀完全消失，患肢功能恢復(fù)正常。
2 討論
半側(cè)舞蹈癥為局限于一側(cè)上下肢或面部不自主舞蹈樣運(yùn)動(dòng)，它可以是風(fēng)濕性舞蹈病，慢性舞蹈病的一個(gè)部分，亦可以是基底節(jié)發(fā)生血管損害的結(jié)果，多見于中年或老年病例，突然起病的偏癱或不完全性偏癱及偏癱肢體的舞蹈樣動(dòng)作[1]。本組病例全部為老年人，多數(shù)病人有高血壓病，糖尿病，冠心病史，無舞蹈病遺傳史，其中腦梗死者8例，腦出血者4例，表明腦血管病已成為半側(cè)舞蹈癥的主要病因之一。錐體外系包括大腦皮質(zhì)、紋狀體（尾狀核和殼核）、蒼白球、黑質(zhì)、紅核、丘腦底核、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、小腦和前庭核等，紋狀體處于重要的核心地位。它們構(gòu)成功能不同的環(huán)路對(duì)運(yùn)動(dòng)起著調(diào)節(jié)作用，維持肌張力和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，參與半隨意、不隨意運(yùn)動(dòng)和習(xí)慣動(dòng)作。當(dāng)紋狀體損害時(shí)，解除了對(duì)蒼白球的抑制，致使蒼白球?qū)顾枨敖堑囊种茩C(jī)能增加，大腦皮質(zhì)發(fā)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)無法中斷與停止，而產(chǎn)生肌張力過低和運(yùn)動(dòng)過多癥候群[2，3]。此外，丘腦底核內(nèi)的谷氨酰胺神經(jīng)元對(duì)基底節(jié)神經(jīng)核的傳出部分蒼白球內(nèi)側(cè)段和黑質(zhì)網(wǎng)狀部起興奮作用，它們二者又對(duì)丘腦和腦干的去抑制，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)過多[4]。本組中有2例內(nèi)囊前支腔隙性梗死表現(xiàn)為半側(cè)舞蹈癥，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的血管病變部位不同[5]。推測(cè)可能的機(jī)制是：尾狀核與豆?fàn)詈酥g被內(nèi)囊前支隔開，但有由神經(jīng)元胞體構(gòu)成的灰質(zhì)橋梁將尾狀核與豆?fàn)詈说臍は噙B接[6]。因此當(dāng)內(nèi)囊前支損傷時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)舞蹈樣運(yùn)動(dòng)，由于例數(shù)較少，有待于今后臨床工作中進(jìn)一步觀察。治療：本病除了針對(duì)原發(fā)病治療外，可選用利血平、奮乃靜控制舞蹈癥狀，亦有人應(yīng)用氟哌啶醇控制舞蹈癥狀[6]。全部病人出院時(shí)舞蹈癥狀完全消失，即使有輕偏癱的病人肌力也恢復(fù)正常，說明本病的預(yù)后是較好的。值得注意的是，在使用利血平、奮乃靜時(shí)應(yīng)從小劑量開始，逐漸增量，可以減少藥物的副作用，如鼻塞、嗜睡、直立性低血壓等。
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［4］ 朱長(zhǎng)庚主編.神經(jīng)解剖學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社2002，771-772
【論文摘要】 目的 探討脊髓亞急性聯(lián)合變性(SCD)的病因、臨床特征、診斷及治療，提高臨床醫(yī)生對(duì)SCD的認(rèn)識(shí)。方法 對(duì)23例SCD患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 23例SCD患者均表現(xiàn)為脊髓后索、錐體束和周圍神經(jīng)受損癥狀，其中合并有精神癥狀13例(57%)；血清VitB12降低17例(74%)，外周血象檢查均有紅系改變；胃鏡均有異常，其中萎縮性胃炎15例(65%)；脊髓MRI檢查均在不同節(jié)段后側(cè)索有明顯長(zhǎng)或等T1長(zhǎng)T2信號(hào)的改變。經(jīng)治療后完全康復(fù)11例，12例臨床癥狀明顯改善。其中16例患者做電生理檢查均有異常。結(jié)論 SCD的診斷除了典型的脊髓側(cè)索、后索損害、周圍神經(jīng)損害和巨幼紅貧血癥狀外，還有明顯的精神癥狀；借助于脊髓MRI檢查，結(jié)合周圍血象、胃鏡檢查、電生理檢查基本可以確診。補(bǔ)充維生素B12和綜合治療可明顯改善預(yù)后。
脊髓MRI脊髓亞急性聯(lián)合變性(SCD)是一種與VitB12缺乏有關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，病變主要累及脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)，嚴(yán)重時(shí)大腦白質(zhì)及視神經(jīng)亦可受累，如不及時(shí)治療，病程持續(xù)進(jìn)展，可導(dǎo)致不可逆性損傷，造成癱瘓[1]。我們對(duì)23例臨床確診的SCD患者進(jìn)行分析，以探討其病因、臨床特點(diǎn)及診療方法。
1 臨床資料
1．1 一般資料 2004年3月至2007年7 月我院收治的23例SCD患者，臨床資料完整，其中女9例，男4例，診斷符合Hemmer等[2]提出的標(biāo)準(zhǔn)。患者均以消瘦、肢體無力、行走不穩(wěn)、精神癥狀漸進(jìn)性加重而就醫(yī)。有深感覺障礙者19例，Romberg征陽性者21例，Lhermitte征陽性者11例，Babinski征陽性者10例，括約肌功能障礙者5例。
1．2 外周血象檢查、血清VitB12和胃鏡檢查 本組患者外周血象檢查示血紅蛋白16例下降，7例基本正常，平均紅細(xì)胞容積(MCV)和平均紅細(xì)胞血紅蛋白(MCH)均增高，RBC減少15例，HCT降低13例；血清VitB12降低17例(74%)，正常6例(26%)，HCT降低13例；胃鏡檢查15例表現(xiàn)為萎縮性胃炎，7例為殘胃合并淺表性胃炎，胃多發(fā)息肉1例。
1．3 脊髓MRI 脊髓MRI檢查均在不同節(jié)段側(cè)后索有明顯長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)的改變，SCD治療前后橫斷T2 W1胸髓長(zhǎng)T2信號(hào)有不同程度的減小或消失。
1．4 電生理檢查 9例行肌電圖檢查，均為神經(jīng)源性改變，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，動(dòng)作電位波幅下降或消失。
1．5 治療 所有患者均給予VitB12或甲鈷胺500～1 000 μg/d
肌內(nèi)注射，持續(xù)4周，以后每周肌內(nèi)注射3次，持續(xù)2個(gè)月，而后口服甲鈷胺500 μg/d 1個(gè)月，有萎縮性胃炎者給予稀鹽酸合劑飯前服用，及早補(bǔ)充葉酸、鐵劑、中草藥和肢體康復(fù)等綜合治療。隨訪半年，11例取得滿意療效，臨床癥
狀基本消失。12例正在治療，病情已明顯改善。
2 討論
2．1 病因和發(fā)病機(jī)制 VitB12缺乏可引起惡性貧血和神經(jīng)系統(tǒng)損害，主要發(fā)生于脊髓、周圍神經(jīng)、視神經(jīng)和大腦白質(zhì)，而脊髓是最早最常受累部位，多從后索受累開始。人體不能合成VitB12，其缺乏主要由于缺乏內(nèi)因子和胃腸道內(nèi)VitB12吸收不足。
本組病例中慢性萎縮性胃炎為主要原因。文獻(xiàn)報(bào)道也有因葉酸缺乏、酒精中毒引起脊髓亞急性聯(lián)合變性者[3]。VitB12是DNA和RNA合成時(shí)必需的輔酶，缺乏則導(dǎo)致核蛋白的合成不足，從而影響神經(jīng)系統(tǒng)中很多甲基轉(zhuǎn)移化反應(yīng)。這些甲基轉(zhuǎn)移化反應(yīng)對(duì)于核糖核酸合成和髓磷質(zhì)堿性蛋白合成髓鞘是必需的，可導(dǎo)致髓鞘脫失和軸索變性[4]。
2．2 病理變化和MRI表現(xiàn) SCD以脊髓最早最常受累，主要損害胸段脊髓。早期為髓鞘腫脹、斷裂，隨后出現(xiàn)軸索變性和脫失。類似改變也可發(fā)生于周圍神經(jīng)、視神經(jīng)和大腦白質(zhì)中。大腦、脊髓灰質(zhì)、腦膜和神經(jīng)根一般不受累。MRI較好顯示SCD脊髓病灶的影像手段。本組23例行脊髓MRI檢查，均于脊髓后或/和側(cè)索不同節(jié)斷中長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)病灶，與文獻(xiàn)報(bào)道類似，符合脫髓鞘改變[5]。長(zhǎng)T2異常信號(hào)灶系由于神經(jīng)膠質(zhì)增生、水分增多所致，可有增強(qiáng)效應(yīng)。這種脊髓后部的長(zhǎng)T2異常信號(hào)改變并非SCD所特有，假如這種長(zhǎng)或等T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)病灶僅見于后索、側(cè)索，且沒有明確的節(jié)段性則應(yīng)高度懷疑SCD的可能性。經(jīng)治療后病灶可縮小或消失，與臨床癥狀及體征的好轉(zhuǎn)呈正相關(guān)，可有力支持診斷。
2．3 SCD的診斷與鑒別診斷 SCD的診斷在基層醫(yī)院主要依靠經(jīng)典的脊髓側(cè)索、后索損害所致的功能障礙以及貧血和血清VitB12檢查，尤其為巨幼貧。Lindenbaum等[6]提出MCV、MCH增高為SCD的亞臨床表現(xiàn)。隨著MRI在基層醫(yī)院的普及，借助于脊髓MRI檢查，可明顯增加SCD的確診率。SCD的診斷還可借助于電生理的檢查。蔣紅等[7]報(bào)道， SEP檢測(cè)顯示， SCD組N20潛伏期及N20～N13中樞傳導(dǎo)時(shí)間(CCT)明顯延長(zhǎng);MEP檢測(cè)顯示， SCD組皮層潛伏期與上、下肢中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間(CMCT)均明顯延長(zhǎng)。這反映了SCD患者周圍和(或)中樞的神經(jīng)傳導(dǎo)路徑受到破壞。SCD須與多發(fā)性神經(jīng)病、脊髓壓迫癥、多發(fā)性硬化、精神障礙等相鑒別。本組患者大都未能及時(shí)明確診斷，分析延誤診治的主要原因是臨床醫(yī)師對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)不足，引起的教訓(xùn)值得重視。
2．4 治療及預(yù)后 應(yīng)用VitB12后臨床癥狀消失，血清VitB12濃度恢復(fù)正常，電生理及MRI檢查均有明顯改善。本組應(yīng)用VitB12治療的同時(shí)及早補(bǔ)充葉酸、鐵劑、營(yíng)養(yǎng)支持和針刺理療及康復(fù)等綜合治療后，臨床癥狀基本消失。可見早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)可以明顯改善本病的預(yù)后[8]。
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【摘要】
目的總結(jié)一氧化碳中毒的診治經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析389例一氧化碳中毒病例及隨訪資料。結(jié)果客觀一氧化碳中毒病例362例（93.06%），其中職業(yè)中毒208例（53.47%）、家庭采暖中毒124例（31.88%）、不當(dāng)使用液化氣30例（7.71%）主觀一氧化碳中毒（自殺）27例（6.94%）。一氧化碳中毒后遲發(fā)腦病63例，約占總中毒病例的16.20%，其中半年隨訪后有44例（69.84%）完全恢復(fù)、11例（17.46%）部分恢復(fù)并需要他人扶助生活8例（12.70%）。結(jié)論早期判斷患者是否出現(xiàn)一氧化碳中毒后腦病并適時(shí)進(jìn)行高壓氧倉治療，十分重要。
【關(guān)鍵詞】 一氧化碳中毒 ; 病因 ; 預(yù)后分析
一氧化碳中毒是基層的常見病，也是致殘致死率最高的疾病，隨著人民生活質(zhì)量的不斷提升，一氧化碳中毒的病因、流行病、發(fā)病特點(diǎn)等諸多因素也出現(xiàn)了很大的變化，國(guó)內(nèi)論文很少涉及此類方面，具體的原因可能為，該病多數(shù)在第一線醫(yī)院發(fā)生，而能夠撰寫論文的醫(yī)師多數(shù)集中在二三級(jí)醫(yī)院，遠(yuǎn)離案例本身發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)。本文對(duì)作者在12年內(nèi)遇見的所有進(jìn)行了回顧性分析的病例，試圖從中找出一般性的規(guī)律，為改進(jìn)治療方式、判斷患者預(yù)期提供參考。
1臨床資料
1.1一般資料資料來源于新疆兵團(tuán)66團(tuán)醫(yī)院2000年以來一氧化碳中毒病例，共389例，男247例，女142例，男女比例為1.74∶1。年齡4~86歲，平均49.52歲，30歲以下14例，30~60歲115例，60歲以上260例。一氧化碳中毒后腦病的平均年齡為58.63歲。
1.2一氧化碳中毒病因客觀一氧化碳中毒病例362例（93.06%），其中職業(yè)中毒208例（53.47%）、家庭采暖中毒124例（31.88%）、不當(dāng)使用液化氣30例（7.71%）。主觀一氧化碳中毒（自殺）27例（6.94%）。一氧化碳中毒后遲發(fā)腦病63例，約占總中毒病例的16.20%，其中半年后隨訪有44例（69.84%）完全恢復(fù)、19例（30.16%）部分恢復(fù)并需要他人扶助生活、8例（12.70%）在半年內(nèi)死于各種并發(fā)癥。
1.3昏迷時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)的220例（56.56%）24~48小時(shí)的94例（24.16%）48小時(shí)以上的75例（19.28%）腦病的發(fā)病人數(shù)分別為1∶5∶57，按工作類型分純體力者224例 混合勞動(dòng)者147例 純腦力勞動(dòng)者18例 腦病發(fā)病人數(shù)分別為27∶31∶5。
1.4診斷根據(jù)與參與搶救者的現(xiàn)場(chǎng)接觸一氧化碳的情況和急性一氧化碳中毒的臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。在一氧化碳中毒后1周~2月之間出現(xiàn)有精神系統(tǒng)異常和腦部分或局灶損害的考慮一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病。
1.5治療方案（1）普通中毒 ：常壓口罩吸氧+極化液（葡萄糖+ATP+CoA+Vc+肌苷+正規(guī)胰島素）。（2）暫時(shí)意識(shí)喪失：常壓口罩吸氧+擴(kuò)管（低分子右旋糖酐+丹參）+極化液（葡萄糖+ATP+CoA+Vc+肌苷+正規(guī)胰島素）。（3）伴昏迷：常壓口罩吸氧+擴(kuò)管（低分子右旋糖酐+丹參+地塞米松）+極化液（葡萄糖+細(xì)胞色素C+ATP+CoA+Vc+肌苷+正規(guī)胰島素）。（4）伴有局限神經(jīng)損害：常壓口罩吸氧+擴(kuò)管（低分子右旋糖酐+丹參+地塞米松）+脫水劑（1~1.5g/kg）+極化液（葡萄糖+細(xì)胞色素C+ATP+CoA+Vc+肌苷+正規(guī)胰島素）+低溫治療（冰帽）。（5）伴有驚厥：常壓口罩吸氧+擴(kuò)管（低分子右旋糖酐+丹參+地塞米松）+脫水劑（甘露醇1~1.5g/kg+高滲糖30~60g/天）+極化液（葡萄糖+細(xì)胞色素C+ATP+CoA+Vc+肌苷+正規(guī)胰島素）+安定和/或異丙嗪、苯巴比妥等。）（6）ECG顯示有心肌缺血改變：常壓口罩吸氧+擴(kuò)管（低分子右旋糖酐+丹參+地塞米松）+極化液（葡萄糖+ATP+CoA+Vc+肌苷+正規(guī)胰島素）+果糖和/或磷酸肌酸鈉+輔酶Q10。（7）一氧化碳中毒后腦病：高壓氧倉治療+擴(kuò)管（低分子右旋糖酐+丹參+地塞米松）+脫水劑（甘露醇1-1.5g/kg+速尿60-180mg/天）+極化液（葡萄糖+細(xì)胞色素C+ATP+CoA+Vc+肌苷+正規(guī)胰島素）
1.6治療結(jié)果出院時(shí)389例中 治愈326例 好轉(zhuǎn)63例 未愈0例 死亡 0例，半年內(nèi)隨訪，完全生活自理者362例需要他人扶助生活者19例，死亡8例。而一氧化碳中毒后遲發(fā)腦病63例，約占總中毒病例的16.20%，其中半年隨訪后有44例（69.84%）完全恢復(fù)、19例（30.16%）部分恢復(fù)并需要他人扶助生活、8例（12.70%）在半年內(nèi)死于各種并發(fā)癥。
2討論
2.1一氧化碳中毒的成因及危害含碳物質(zhì)在燃燒不全時(shí)，均可產(chǎn)生一氧化碳，臨床多見的一氧化碳中毒多與冬季采暖時(shí)通風(fēng)不量、家庭中燃?xì)馐褂貌划?dāng)、工業(yè)生產(chǎn)中職業(yè)防護(hù)不周相關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)代謝的需求最大，因而對(duì)缺氧的變化最為敏感，一氧化碳中毒后，由于血液攜氧和腦組織利用氧障礙，細(xì)胞膜鈉泵及鈣泵的能量供應(yīng)障礙，細(xì)胞內(nèi)鈉離子聚集，鈣離子超載，加之興奮性氨基酸釋放，自由基生成，破壞血-腦屏障，產(chǎn)生細(xì)胞毒性腦水腫和血管源性腦水腫，最后引起顱內(nèi)壓增高，腦血循環(huán)障礙和腦功能衰竭等急性中毒性腦病的嚴(yán)重后果［1~2］。
2.2一氧化碳中毒病因分析一氧化碳中毒的發(fā)病率近年來有明顯下降趨勢(shì)，就發(fā)生比率來說，客觀一氧化碳中毒病例在近年來明顯減少而主觀一氧化碳中毒（自殺）比率有上升趨勢(shì)。分析其原因?yàn)椋弘S著經(jīng)濟(jì)條件的改善，居住條件明顯改善、職業(yè)防護(hù)的加強(qiáng)、伴隨煤氣漲價(jià)后的家庭生活中的煤轉(zhuǎn)電是客觀一氧化碳中毒人群減少的主要原因。而主觀一氧化碳中毒（自殺）比率的上升可能與近年來家庭糾紛明顯增多相關(guān)，而一氧化碳中毒身亡的人與其他類型死亡的人在外觀上更“美觀”，可能導(dǎo)致使用一氧化碳自殺成為許多欲自殺的愛美人士首選的方案。
2.3一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病出現(xiàn)的規(guī)律老人更易發(fā)生一氧化碳中毒，而遲發(fā)型腦病亦與年齡呈現(xiàn)正相關(guān)分布。一氧化碳中毒后昏迷時(shí)間的長(zhǎng)短與腦病的發(fā)病率呈正相關(guān)。從本次統(tǒng)計(jì)比例上分析，腦力勞動(dòng)者與體力勞動(dòng)者相比，腦力勞動(dòng)者更易出現(xiàn)一氧化碳中毒后腦病。
2.4在中毒24小時(shí)后患者有下列癥狀之一的患者預(yù)后較差，有2個(gè)以上癥狀的預(yù)后很差，有3個(gè)以上癥狀的生存周期一般不超過5年。（1） 出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的昏迷（大于24小時(shí)）；（2）出現(xiàn)局限性神經(jīng)損害（包括高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)如定向力、計(jì)算力、理解力、判斷力、失語。以及基礎(chǔ)的傳導(dǎo)系統(tǒng)故障如：偏癱、震顫、單神經(jīng)功能障礙）；（3）ECG或EEG出現(xiàn)半球廣泛泛性損害的。（4）精神系統(tǒng)功能障礙的如：伴有淡漠、語無倫次、錯(cuò)覺、幻覺、木僵狀態(tài)。
參考文獻(xiàn)
論文關(guān)鍵詞：腦膜炎，護(hù)理
結(jié)核性腦膜炎(以下簡(jiǎn)稱結(jié)腦)是由結(jié)核菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔而引起軟腦膜，蛛網(wǎng)膜進(jìn)而累及腦實(shí)質(zhì)和腦血管的病變，是最嚴(yán)重的結(jié)核病。目前死亡率高為20%～30%[1]。通過綜合治療，全面而系統(tǒng)的護(hù)理，治愈率已提高到93%[2]。其病情兇險(xiǎn)，病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、病死率高。因此早期診斷、及時(shí)治療，精心護(hù)理極為重要。我科2009年1月至2011年1月收治結(jié)腦10例，均取得了滿意的臨床效果怎么寫論文。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組10例患者中，男5例護(hù)理論文，女5例。年齡22～60歲，住院時(shí)間10～160天。10例均有不同程度的發(fā)熱和頭痛，熱型為不規(guī)則熱，根據(jù)病史、體征、癥狀、腦脊液常規(guī)生化及病原學(xué)檢查，臨床均診斷為腦膜炎。
1.2 治療 住院后根據(jù)不同情況予抗結(jié)核藥物異煙肼、鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺等選用4～5種聯(lián)合正規(guī)方案治療，同時(shí)予激素、脫水、對(duì)癥、支持及營(yíng)養(yǎng)等治療，治愈好轉(zhuǎn)。
2 護(hù)理重點(diǎn)
2.1 心理護(hù)理 本病病程長(zhǎng)，病情重，加之應(yīng)用抗結(jié)核治療和激素治療后可出現(xiàn)一定的副反應(yīng)，給患者造成一定的心理負(fù)擔(dān)。另外，一些患者對(duì)結(jié)核病存在誤解，加之經(jīng)濟(jì)的拮據(jù)，從而產(chǎn)生一定的焦慮、恐懼心理。此外，一些患者又擔(dān)心預(yù)后不良，對(duì)治療失去信心。因此，加強(qiáng)患者的心理護(hù)理尤為重要，護(hù)士應(yīng)耐心向患者及其家屬宣教本病的相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心護(hù)理論文，放松心情，樂觀面對(duì)本病。
2.2 飲食指導(dǎo) 患者由于顱壓高致頻繁嘔吐，抗結(jié)核藥物對(duì)胃腸道刺激降低食欲，持續(xù)發(fā)熱及大劑量
脫水劑應(yīng)用導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。清醒患者鼓勵(lì)其多飲水，少量多餐，給予高蛋白、高熱量、高維生素及高鈣飲食，昏迷患者采用鼻飼流質(zhì)飲食，合并胃出血及病情危重者增加胃腸外營(yíng)養(yǎng)。
2.3 用藥觀察
2.3.1 應(yīng)用脫水劑的觀察與護(hù)理 結(jié)核性腦膜炎常用的脫水劑為高滲脫水劑和利尿劑，所以，首先要保持靜脈通道的通暢，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。目前，常用的脫水劑為20%甘露醇，其對(duì)血管刺激性非常大，護(hù)士應(yīng)保護(hù)好患者血管，如發(fā)生滲液、漏液，可立即用50%硫酸鎂溶液濕敷，減少對(duì)皮膚黏膜的刺激怎么寫論文。
2.3.2 使用激素的觀察與護(hù)理 激素具有抗炎、抑制纖維組織增生、防止黏連、降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，可有效降低顱內(nèi)壓護(hù)理論文，防止腦水腫的發(fā)生。使用激素用量過大或減量不合適、計(jì)量不準(zhǔn)確就容易造成反跳現(xiàn)象，因此要嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，并囑患者不能隨意增藥、減藥，如患者出現(xiàn)不適，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。
2.3.3 抗結(jié)核藥物的觀察與護(hù)理 抗結(jié)核藥物是治療結(jié)核性腦膜炎的關(guān)鍵，應(yīng)遵循早期、聯(lián)合、適量、全程、規(guī)律用藥原則，否則，就可能造成耐藥。此外，抗結(jié)核藥物副反應(yīng)大。因此，在服用抗結(jié)核藥物期間，應(yīng)密切觀察患者用藥反應(yīng)，如出現(xiàn)胃腸道的不適、肝腎功能異常，視力減退、聽力障礙及變態(tài)反應(yīng)等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理，必要時(shí)停藥。另外，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者正確用藥，如利福平應(yīng)空腹服用，可達(dá)到最佳療效，同時(shí)也可減少其副反應(yīng)。
2.4 腰椎穿刺的護(hù)理 進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射是結(jié)核性腦膜炎患者常用的治療和診斷方法。因具有一定的損傷性護(hù)理論文，患者往往會(huì)產(chǎn)生恐懼心理，因此應(yīng)加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，耐心解釋。術(shù)后協(xié)助患者去枕平臥4～6 h。
2.5 發(fā)熱的護(hù)理 本組27例患者中有12例患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)41.0 ℃。因此，應(yīng)定期測(cè)量患者體溫，出現(xiàn)體溫升高，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，給予處理。對(duì)于出汗較多患者應(yīng)協(xié)助其飲水，并加強(qiáng)房間通風(fēng)，防止復(fù)發(fā)感染。應(yīng)及時(shí)更換床單、衣服等，防止皮膚感染發(fā)生怎么寫論文。
2.6 高顱壓的護(hù)理 脫水療法是治療顱內(nèi)高壓的重要手段，常用20%的甘露醇靜滴，應(yīng)用時(shí)速度要快，確保200～500 ml甘露醇在30 min內(nèi)滴完，否則影響脫水的效果。同時(shí)要注意觀察有無低鉀血癥。
2.7 出院指導(dǎo) 結(jié)核腦膜炎屬慢性消耗性疾病，抗結(jié)核治療需要較長(zhǎng)時(shí)間，待腦脊液檢驗(yàn)正常及癥狀消失后即可出院，出院后仍須堅(jiān)持抗結(jié)核治療6～9個(gè)月。出院時(shí)囑患者必須按時(shí)按量服用抗結(jié)核藥物，并定期到醫(yī)院復(fù)查腦脊液、血常規(guī)、肝功能護(hù)理論文，在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整治療方案，并注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免勞累、受涼，以免加重病情。
結(jié)核性腦膜炎周期長(zhǎng)，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，常常是患者死亡的直接原因或誘因。因此，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化及生命體征的變化，保證患者絕對(duì)臥床休息，準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，做好基礎(chǔ)護(hù)理。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，預(yù)防和處理顱內(nèi)高壓。提高患者依從性，做好服藥指導(dǎo)及健康教育。從而提高治療效果，降低病死率。
【參考文獻(xiàn)】1王維治.神經(jīng)病學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2002，125-128.
2謝惠安.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，283-296.
論文關(guān)鍵詞：神經(jīng)內(nèi)科；臨床見習(xí)；PBL教學(xué)法；多媒體教學(xué)
見習(xí)課是醫(yī)學(xué)生將課堂上所學(xué)的理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐的第一步，其目的是鞏固課堂傳授的知識(shí)，培養(yǎng)他們正確的臨床思維方法，是從一個(gè)醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為一名合格醫(yī)師的重要階段。
臨床神經(jīng)病學(xué)是建立在神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)生物化學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科之上的臨床專門學(xué)科，教學(xué)內(nèi)容多、抽象而不容易理解，尋找和探索切實(shí)可行而有效的良好教學(xué)方法尤為重要。南通大學(xué)附屬醫(yī)院在見習(xí)教學(xué)方面進(jìn)行了一系列的探索嘗試，充分利用PBL教學(xué)模式，結(jié)合多媒體課件等輔助教學(xué)工具，采用教與學(xué)互動(dòng)的教學(xué)方法，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，取得了較好的效果。
一、PBL教學(xué)法的應(yīng)用
以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(Problem-BasedLearning，PBL)是一種以問題為中心，在教師引導(dǎo)下通過學(xué)生獨(dú)立思考、討論、交流等形式，對(duì)教學(xué)問題進(jìn)行思考、探索、求解、延伸和發(fā)展的教學(xué)方法，是一種新的現(xiàn)代教學(xué)模式。筆者將PBL教學(xué)法應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)過程中，取得了良好的教學(xué)效果。
(一)選擇典型的病例
按照教學(xué)大綱的要求，選擇常見病、多發(fā)病，如典型部位的腦梗死、腦出血、急性脊髓炎。帶領(lǐng)學(xué)生詢問病史并進(jìn)行相關(guān)的體格檢查。一般以一個(gè)學(xué)生為主向病人及其親屬詢問有關(guān)病史，然后由小組其他成員補(bǔ)充詢問。由另一個(gè)學(xué)生進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，對(duì)于不規(guī)范的動(dòng)作老師在一旁指點(diǎn)，遇到典型的體征，如帕金森病人肌張力呈鉛管樣強(qiáng)直，可安排多個(gè)學(xué)生體會(huì)，前提是與病人溝通好以免引起反感和不配合。如果學(xué)生問診或查體有遺漏或錯(cuò)誤時(shí)，學(xué)生之間可以相互補(bǔ)充，直到全體學(xué)生認(rèn)為無遺漏和錯(cuò)誤為止，最后由教師進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶崾竞脱a(bǔ)充。
(二)問題設(shè)計(jì)
見習(xí)前一周的理論課上提出見習(xí)病種相關(guān)問題，如典型內(nèi)囊損害、腦干病變的病例，提出內(nèi)囊、腦干部位的腦梗死、腦出血主要癥狀是什么?并以此為線索，提出為什么會(huì)出現(xiàn)這些癥狀?其相應(yīng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)是什么?什么原因能導(dǎo)致腦梗死和腦出血?本病例如何進(jìn)行定位、定性診斷?如何鑒別腦梗死和腦出血及其他相關(guān)性疾病等一系列問題，將事先準(zhǔn)備的病例資料及圖片發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)等知識(shí)，要求查閱資料并按病例中的問題準(zhǔn)備發(fā)言。在解答問題過程中激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和興趣，提高其臨床思維能力。
(三)病例討論
完成病史詢問和體格檢查后，引導(dǎo)學(xué)生開展以問題為中心的小組討論。首先讓詢問病史和查體的學(xué)生分別進(jìn)行匯報(bào)，歸納和分析病人的病史與臨床特點(diǎn)，提出初步的臨床診斷和鑒別診斷及其依據(jù)，擬定治療方案。每位學(xué)生針對(duì)問題發(fā)言，并互相討論，在此過程中鼓勵(lì)學(xué)生提出自己的不同見解以及各種相關(guān)的問題。最后由教師總結(jié)，結(jié)合病例講解該病的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療，對(duì)涉及到的基礎(chǔ)知識(shí)如腦郜的血液供應(yīng)及某一動(dòng)脈分支血流中斷所對(duì)應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)局灶表現(xiàn)，進(jìn)行簡(jiǎn)單的神經(jīng)解剖學(xué)復(fù)習(xí)。根據(jù)學(xué)生的討論情況，有針對(duì)性地講解學(xué)習(xí)中存在的共性問題，進(jìn)一步強(qiáng)化本堂課的基本內(nèi)容及學(xué)習(xí)要點(diǎn)，并糾正一些常見的錯(cuò)誤、模糊概念，對(duì)其中難點(diǎn)進(jìn)行討論分析。由于在預(yù)習(xí)和討論過程中學(xué)生對(duì)所學(xué)病例大部分問題已能自行解答，對(duì)一些難點(diǎn)和不清楚之處帶著疑問聽課，容易在教師的講授過程中受到啟發(fā)，從而可提高學(xué)習(xí)質(zhì)量和教學(xué)效果。通過課前準(zhǔn)備、課上討論、重點(diǎn)講解的過程，使學(xué)生在牢牢掌握新知識(shí)的同時(shí)，也初步學(xué)會(huì)了如何分析問題和解決問題的臨床思維方法，強(qiáng)化了學(xué)生探詢知識(shí)和解決問題的能力。
二、多媒體教學(xué)在見習(xí)中的應(yīng)用
臨床見習(xí)以實(shí)踐為主，不能等同于理論教學(xué)的細(xì)致和面面俱到。但對(duì)于剛接觸臨床的學(xué)生來說，要能一下子掌握定位、定性診斷非常困難。怎樣才能幫助學(xué)生形象地理解和記憶呢?除了PBL教學(xué)外，多媒體的巧妙運(yùn)用收益良多。
在平時(shí)工作，將對(duì)一些病房中少見病種的典型癥狀和體征用攝像機(jī)或數(shù)碼相機(jī)記錄下來，結(jié)合CT、MRI等影像學(xué)資料，在見習(xí)教學(xué)中充分利用這些寶貴的資料，再結(jié)合解剖模型、網(wǎng)絡(luò)下載的圖片和三維立體動(dòng)畫，通過多媒體的形式放映。特別是帕金森病、多發(fā)性硬化、遺傳性共濟(jì)失調(diào)等疾病在病房很少看到，通過多媒體形象地展示出來，幫助學(xué)生的理解和記憶，大大提高了學(xué)習(xí)興趣，效果很好。
三、了解新技術(shù)，加速知識(shí)更新
核心醫(yī)療制度是臨床診療過程中每個(gè)醫(yī)務(wù)人員必須執(zhí)行的醫(yī)療規(guī)章制度，目的是為了最大程度地提高臨床診療質(zhì)量。我們?cè)谂R床教學(xué)工作中發(fā)現(xiàn)核心醫(yī)療制度對(duì)神經(jīng)病學(xué)研究生教學(xué)工作也有促進(jìn)作用。
1．核心醫(yī)療制度在新的醫(yī)學(xué)教學(xué)形式下的作用
隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的改革和發(fā)展，醫(yī)學(xué)研究生教育出現(xiàn)了一些新的特點(diǎn)，招生的擴(kuò)大使研究生數(shù)量明顯增加，教學(xué)資源也更加豐富，對(duì)教育的要求更加現(xiàn)代化和高精化［1］。但是我們?cè)谂R床醫(yī)學(xué)教育中也發(fā)現(xiàn)隨之而來的一些問題。許多學(xué)生為了考研，在本科學(xué)習(xí)階段忽視臨床實(shí)習(xí)，將主要精力放在外語學(xué)習(xí)和考研準(zhǔn)備上，導(dǎo)致臨床基本知識(shí)和基本技能水平低下，并且對(duì)臨床診療常規(guī)不熟悉。而在研究生學(xué)習(xí)階段由于找工作、做科研，在臨床上時(shí)間也大為縮短，易為畢業(yè)后的臨床工作造成隱患。醫(yī)學(xué)研究生除了要在導(dǎo)師的指導(dǎo)下進(jìn)行科研能力的培養(yǎng)，完成一定的科研論文準(zhǔn)備工作外，必須在病房進(jìn)行臨床“三基”能力的鍛煉，以提高研究生的醫(yī)學(xué)診療能力。以往的臨床學(xué)習(xí)是研究生在帶教老師的帶領(lǐng)下，參加科室日常診療活動(dòng)，在日常醫(yī)療工作中學(xué)習(xí)。研究生臨床能力的培養(yǎng)主要取決于帶教老師的臨床水平、工作和教學(xué)態(tài)度，以及研究生自己的溝通能力和學(xué)習(xí)能力，隨意性很大。很多研究生只是被動(dòng)的參與臨床工作，當(dāng)醫(yī)生危機(jī)感與責(zé)任感不強(qiáng)，到實(shí)際工作中明顯能力不足。為了適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)教育形勢(shì)，越來越多新的教學(xué)模式被用于醫(yī)學(xué)研究生的教學(xué)中，如案例式教學(xué)，以問題為中心的教學(xué)模式等［2－3］。而我們發(fā)現(xiàn)，作為臨床醫(yī)療工作中比較重要的組成部分，核心醫(yī)療制度的教學(xué)功能也逐漸顯現(xiàn)出來，而且對(duì)研究生臨床能力的規(guī)范化培養(yǎng)非常關(guān)鍵。
2．不同的核心醫(yī)療制度對(duì)研究生教學(xué)的作用
不同的核心醫(yī)療制度對(duì)研究生教學(xué)有不同的作用，下面將分別闡述:
2．1三級(jí)醫(yī)生查房制度。在神經(jīng)內(nèi)科，科主任查房每周至少一次，副主任醫(yī)師查房每周至少三次，其中副主任醫(yī)師以上級(jí)別要求至少每?jī)芍芙虒W(xué)查房一次，查房時(shí)要求相關(guān)下級(jí)醫(yī)師參加。進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)的神經(jīng)病學(xué)研究生基本安排由高年資主治醫(yī)師帶教，分管4－6張病床，要求在上級(jí)醫(yī)師查房前做好充分的準(zhǔn)備工作。在查房過程中上級(jí)醫(yī)師要查看研究生體格檢查手法以及病歷質(zhì)量，對(duì)研究生存在的問題及時(shí)糾正，甚至對(duì)研究生與病人溝通的技巧都要進(jìn)行指導(dǎo)。在具體執(zhí)行中尤其注意神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)檢查手段及量表的應(yīng)用，如每周需要進(jìn)行的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS)、簡(jiǎn)易智能評(píng)定量表(MMSE)和焦慮、抑郁等心理評(píng)定量表。對(duì)常見疾病如腦血管疾病、癲癇、多發(fā)性硬化等還要重點(diǎn)檢查有沒有嚴(yán)格按照臨床路徑執(zhí)行，診療措施是否按照目前相關(guān)指南規(guī)范化處理。通過三級(jí)醫(yī)師查房制度讓研究生明白必須把自己當(dāng)作住院醫(yī)師看待，而不再只是個(gè)學(xué)生而已;使研究生必須全面掌握自己負(fù)責(zé)床位病人的情況，對(duì)臨床診療程序有了直接實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，也增加了研究生的責(zé)任感和相互協(xié)作的團(tuán)隊(duì)感。在三級(jí)醫(yī)師查房制度的實(shí)行中，上級(jí)醫(yī)師講述的國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的循證醫(yī)學(xué)理念和學(xué)科研究進(jìn)展，以及在臨床工作中遇到的實(shí)際問題也迫使研究生多看本專業(yè)和相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)和臨床知識(shí)，增加了臨床學(xué)習(xí)的動(dòng)力和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。通過理論和實(shí)際的結(jié)合，大大提高了研究生的臨床工作能力。
2．2病歷書寫基本規(guī)范。神經(jīng)內(nèi)科要求首次病程記錄必須由本科醫(yī)師完成，研究生則在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下通過自己采集病史并進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查來完成病歷書寫，在記錄時(shí)嚴(yán)格注意時(shí)間、位點(diǎn)內(nèi)的醫(yī)療行為。好的病程記錄可以促使研究生加強(qiáng)對(duì)病人病情的細(xì)致觀察，全面掌握病情變化，時(shí)刻提醒自己做醫(yī)生應(yīng)該對(duì)病人盡的義務(wù)，從而起到規(guī)范自己臨床工作的作用。通過和上級(jí)醫(yī)師的病歷記錄對(duì)比可以找出自己的不足和臨床思維的局限;而反過來，由于上級(jí)醫(yī)師有自己習(xí)慣的臨床思維模式，研究生有時(shí)候通過規(guī)范的病史詢問和對(duì)病人的密切觀察，可以完善病人的資料，對(duì)臨床診斷和治療提供重要依據(jù)。病歷書寫基本規(guī)范的實(shí)施，可以幫助研究生及時(shí)發(fā)現(xiàn)診療過程中的不足，增加獨(dú)立思考的機(jī)會(huì)，提高臨床思維和解決實(shí)際問題的能力;還加強(qiáng)了研究生對(duì)醫(yī)療文書的法律意義的重視，反過來進(jìn)一步自覺規(guī)范病歷書寫，促進(jìn)臨床醫(yī)療質(zhì)量的提高。
2．3值班、交接班制度。日常值班、交接班是醫(yī)療行為中最基本、最固定的方式，參加人員多，連續(xù)性強(qiáng)，因此可以作為研究生臨床學(xué)習(xí)很好的載體。為了充分利用日常值班、交接班制度的教學(xué)優(yōu)勢(shì)，神經(jīng)內(nèi)科對(duì)研究生做了明確的要求:①嚴(yán)格遵守醫(yī)院工作紀(jì)律，完成從學(xué)生到醫(yī)生的整體轉(zhuǎn)變。②嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和程序。要求研究生不得單獨(dú)交接班，必須先向帶班本科醫(yī)師匯報(bào);遇到患者有病情變化，必須及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，不得自行處理。跟隨老師會(huì)診，擴(kuò)大交叉學(xué)科的知識(shí)面。在此過程中逐漸訓(xùn)練自己發(fā)現(xiàn)問題、解決問題以及總結(jié)歸納的能力。③醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)。通過師生間傳、幫、帶，使研究生注意學(xué)習(xí)在臨床工作中同事間相互協(xié)作的和諧關(guān)系，遇到問題用積極的方式處理，以保證臨床工作秩序及醫(yī)療行為正常開展，減少醫(yī)療隱患，避免醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。通過日常值班、交接班制度的執(zhí)行，加強(qiáng)了研究生對(duì)醫(yī)療規(guī)章制度的切身體會(huì)，使研究生全面了解到科室所有患者的情況，擴(kuò)大了對(duì)疾病病種的掌握程度;也增加了其在臨床醫(yī)療工作中的參與感和責(zé)任心，對(duì)畢業(yè)以后的臨床工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
2．4病例討論制度。包括疑難病歷討論和死亡病歷討論。神經(jīng)內(nèi)科規(guī)定凡遇到疑難病歷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重的病人，均應(yīng)組織會(huì)診討論，盡早明確診治方案，避免不規(guī)范治療。死亡病例則在病人死后一周之內(nèi)進(jìn)行，重點(diǎn)是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，提高臨床診療水平。神經(jīng)內(nèi)科要求研究生輪流進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房，跟隨上級(jí)醫(yī)師一起學(xué)習(xí)神經(jīng)科危重癥的管理。神經(jīng)內(nèi)科急重癥病人較多，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，高齡病人越來越多，其中以腦血管疾病多見。這部分患者多伴有高血壓、糖尿病、心臟病、血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾病;而在住院過程中常易并發(fā)感染、多器官衰竭的合并癥，由此導(dǎo)致病情加重，死亡率增加［4］。神經(jīng)科監(jiān)護(hù)病房病人住院時(shí)間長(zhǎng)，用藥復(fù)雜，會(huì)診科室涉及廣泛，要求研究生具備更強(qiáng)責(zé)任心，密切注意病人病情變化;這也要求研究生必須熟練掌握穿刺等有創(chuàng)操作，熟悉各種監(jiān)護(hù)設(shè)施的觀察和使用。通過對(duì)危重癥病人的管理，系統(tǒng)學(xué)習(xí)急重癥診療措施和搶救技能，鍛煉自己的應(yīng)急能力和反應(yīng)速度。在監(jiān)護(hù)病房期間，疑難病歷討論和死亡病歷討論較多，這要求研究生先對(duì)診療過程進(jìn)行回顧和總結(jié);遇到交叉學(xué)科的問題，多查閱文獻(xiàn)資料，形成自己的臨床思維;而通過討論，驗(yàn)證自身的觀點(diǎn)，吸收討論精華，擴(kuò)大臨床視野。在每一次討論中研究生都可以獲得一些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，促進(jìn)他們加快掌握對(duì)各種危重癥情況的處理，有助于培養(yǎng)他們對(duì)臨床診療各種的興趣和參與感，對(duì)提高臨床能力可以起到很好的推動(dòng)作用。
2．5醫(yī)患溝通制度。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化和我國(guó)衛(wèi)生法制建設(shè)的不斷完善，患者維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，想要得到的醫(yī)療信息越來越多。而醫(yī)療保險(xiǎn)改革的不成功，政府對(duì)醫(yī)療投入嚴(yán)重不足，以及一些媒體不負(fù)責(zé)任的宣傳，都導(dǎo)致了現(xiàn)在我國(guó)醫(yī)患關(guān)系過度緊張，相互不信任。臨床研究生畢業(yè)后大部分將走上醫(yī)生的崗位，因此在研究生學(xué)習(xí)階段加強(qiáng)醫(yī)患溝通意識(shí)和技巧的訓(xùn)練尤為重要。神經(jīng)內(nèi)科嚴(yán)格規(guī)定研究生不得單獨(dú)接診病人，必須跟隨值班老師進(jìn)行診療活動(dòng)，可以在老師指導(dǎo)下與患者及家屬進(jìn)行簡(jiǎn)單的初步溝通。在病人住院期間重點(diǎn)學(xué)習(xí)上級(jí)醫(yī)師與病人及家屬就病情變化、有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前后、貴重藥品使用、發(fā)生欠費(fèi)、急危重疾病轉(zhuǎn)歸等項(xiàng)目的溝通方式。在實(shí)踐中讓研究生學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧，如尊重對(duì)方、耐心傾聽對(duì)方的傾訴、同情患者的病情或遭遇、愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)并本著誠(chéng)信的原則進(jìn)行。同時(shí)還要留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制;發(fā)現(xiàn)存在的問題或潛在的隱患要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，不要自己處理。
通過加強(qiáng)研究生對(duì)醫(yī)患溝通制度的認(rèn)識(shí)，可以增強(qiáng)他們的責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí);而通過對(duì)研究生醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)，提高了他們的溝通能力，增強(qiáng)了他們以后當(dāng)醫(yī)師的信心;也促使他們進(jìn)一步努力學(xué)習(xí)，以提高自身醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，盡可能避免以后工作中出現(xiàn)醫(yī)患矛盾。總之，醫(yī)療核心制度的重要性不僅體現(xiàn)在臨床診療中，在醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)中也可以充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，使其成為一種有力而且必需的教學(xué)工具，對(duì)幫助醫(yī)學(xué)研究生在神經(jīng)病學(xué)專業(yè)上進(jìn)一步發(fā)展有極其重要的現(xiàn)實(shí)意義。
目前醫(yī)學(xué)高職院校注重培養(yǎng)學(xué)生護(hù)理專業(yè)知識(shí)與技能，學(xué)生都希望今后能夠成為一名有用的醫(yī)護(hù)工作者，因此，教師要強(qiáng)調(diào)解剖學(xué)在醫(yī)學(xué)中的重要地位以及它與其他醫(yī)學(xué)課程的緊密聯(lián)系，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)與臨床實(shí)踐密切相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)，與護(hù)理臨床應(yīng)用相結(jié)合，使學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)解剖學(xué)的重要性，提高學(xué)習(xí)積極性。在教學(xué)過程中，除了要體現(xiàn)系統(tǒng)解剖學(xué)的特點(diǎn)，全面了解人體的結(jié)構(gòu)，掌握主要器官的形態(tài)特征、功能及其相互作用，還要增加與護(hù)理操作、治療、病情觀察、搶救知識(shí)、護(hù)理診斷和生活護(hù)理等需要的應(yīng)用解剖學(xué)內(nèi)容。例如，在運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中，要重點(diǎn)講解易骨折的四肢骨、常用注射的肌肉、易脫位的關(guān)節(jié)；在內(nèi)臟系統(tǒng)中，重點(diǎn)掌握與常見疾病護(hù)理相關(guān)的內(nèi)臟知識(shí)，如插胃管、導(dǎo)尿管等各種護(hù)理操作；脈管系統(tǒng)中，重點(diǎn)掌握與注射和急救有關(guān)的血管，如表淺靜脈注射、動(dòng)脈注射等。對(duì)涉外護(hù)理專業(yè)，則要求老師們應(yīng)把常用的解剖專業(yè)英語詞匯在上課時(shí)重點(diǎn)介紹給學(xué)生們。
2．重視體表標(biāo)志教學(xué)
人體解剖學(xué)學(xué)習(xí)的是正常人體的結(jié)構(gòu)，護(hù)理人員面對(duì)的是活的標(biāo)本，掌握常用的體表標(biāo)志及深部結(jié)構(gòu)在體表的投影，對(duì)以后掌握規(guī)范的護(hù)理操作具有重要意義。學(xué)習(xí)時(shí)要求學(xué)生對(duì)照自身和相互對(duì)照，進(jìn)行體表標(biāo)志的觀察和觸摸，并給學(xué)生講解—些重要的標(biāo)志在臨床上的應(yīng)用，使學(xué)生十分直觀地理解和掌握書本中抽象的描述。如在講骨學(xué)和肌學(xué)時(shí)，可以觸摸一些重要的骨性和肌性標(biāo)志，例如胸骨角、髂前上棘、髂嵴、坐骨結(jié)節(jié)等；如學(xué)習(xí)臀大肌時(shí)就結(jié)合臨床護(hù)理，講解與肌肉注射有關(guān)的體表標(biāo)志；學(xué)習(xí)關(guān)節(jié)時(shí)，講解并表演關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和脫位表現(xiàn)；講解呼吸系統(tǒng)時(shí)講解如何觸摸甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和頸段氣管；講解脈管系統(tǒng)時(shí)，讓學(xué)生找準(zhǔn)并觸摸心尖搏動(dòng)點(diǎn)的位置、全身主要?jiǎng)用}的體表搏動(dòng)點(diǎn)及急救時(shí)壓迫止血點(diǎn)的位置；講解視器時(shí)請(qǐng)同學(xué)互看對(duì)方的雙眸，辨認(rèn)角膜、虹膜、瞳孔、結(jié)膜和鞏膜等結(jié)構(gòu)。
3．重視解剖與其它基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科的聯(lián)系
系統(tǒng)解剖學(xué)與組織胚胎學(xué)、生理、病理和藥理等其它基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)有緊密的聯(lián)系。教師不能僅在自己的學(xué)科領(lǐng)域進(jìn)行深入的鉆研，還要對(duì)其他學(xué)科加強(qiáng)了解，在備課和講授中提高融會(huì)貫通性。例如通過了解胚胎學(xué)，聯(lián)系胚胎發(fā)生，讓學(xué)生理解器官的不對(duì)稱分布。消化管在發(fā)生時(shí)逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)使得胰、脾、胃與肝分別處于的消化管左右兩側(cè)；橫結(jié)腸和升、降結(jié)腸反折向上，位于十二指腸前方的冠狀面內(nèi)；與此同時(shí)支配食管與胃的左右迷走神經(jīng)成為前后的位置關(guān)系。心在發(fā)生時(shí)順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致心的2/3位于人體正中矢狀面左側(cè)，1/3在右側(cè)。例如通過聯(lián)系藥理知識(shí)，講解藥物在體內(nèi)的循行，有助于消化系統(tǒng)和血液系統(tǒng)的掌握。
4．病例式教學(xué)法的應(yīng)用，將臨床病例與解剖知識(shí)結(jié)合起來在教學(xué)中
基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)目的就是為了臨床各科的理論教學(xué)及臨床實(shí)踐打基礎(chǔ)，解剖學(xué)除了是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課，更滲透到了內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、影像等幾乎臨床的各個(gè)學(xué)科。在講解解剖學(xué)知識(shí)的同時(shí)，聯(lián)系臨床，更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。例如，講解肝門靜脈側(cè)支循環(huán)，解釋肝硬化出現(xiàn)嘔血、便血原因；講解眼的結(jié)構(gòu),解釋一些青光眼、白內(nèi)障的眼部疾病;講解神經(jīng)系統(tǒng)病例有核上癱與核下癱，脊髓半橫斷損傷、內(nèi)囊出血、脊髓灰質(zhì)炎、橈神經(jīng)損傷等。
5．重視畫圖
畫圖在系統(tǒng)解剖學(xué)教學(xué)過程中的作用是多媒體無可比擬的，不但老師要自己畫圖，還要讓學(xué)生也動(dòng)手畫圖.畫圖不僅能提高學(xué)生的興趣，還能提高學(xué)生動(dòng)手能力，有利于開發(fā)學(xué)生的觀察、想象和形象思維能力等。例如在講述最復(fù)雜的脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)或者腦干內(nèi)部結(jié)構(gòu)過程中，畫圖可以促進(jìn)學(xué)生的理解，在講解眼球壁、女性生殖器等，可以隨講隨畫，吸引學(xué)生注意。
6．重視標(biāo)本模型考試
標(biāo)本模型考試是檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果的一個(gè)重要手段，也是督促學(xué)生掌握知識(shí)的一個(gè)重要途徑。高職學(xué)校培養(yǎng)的學(xué)生，要求具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和較強(qiáng)的動(dòng)手操作能力。在解剖知識(shí)方面，更要重視人體解剖學(xué)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)。認(rèn)識(shí)解剖模型和標(biāo)本是人體解剖學(xué)教學(xué)過程中的重要環(huán)節(jié)，可逐漸培養(yǎng)學(xué)生的空間形象思維能力。要認(rèn)真地對(duì)待標(biāo)本考試，并將分?jǐn)?shù)計(jì)入期末總評(píng)中。
參考文獻(xiàn)
[1]崔懷瑞，孫臣友.解剖教學(xué)中學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的培養(yǎng)和激發(fā)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007(9).
在首屆亞洲神經(jīng)調(diào)控大會(huì)上，記者專門走訪了復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科副主任潘力教授。他用自己的親身經(jīng)歷，講述了這個(gè)科室的發(fā)展經(jīng)歷。
國(guó)內(nèi)第一個(gè)“吃螃蟹”的團(tuán)隊(duì)
1985年，國(guó)際伽瑪?shù)都夹g(shù)應(yīng)用情況風(fēng)生水起，瑞典伽瑪?shù)都夹g(shù)開始推廣應(yīng)用于臨床，技術(shù)也比較成熟，但國(guó)內(nèi)的醫(yī)療界還很少有人聽說“伽瑪?shù)丁边@個(gè)詞。
“我在1985年開始接觸放射外科研究，并有幸成為蔣大介教授的博士生。蔣老師是個(gè)思想比較開放，又肯于鉆研，在學(xué)術(shù)上精益求精的人。他當(dāng)時(shí)對(duì)伽瑪?shù)稇?yīng)用這個(gè)課題很感興趣，便給我定下了立體定向儀和立體定向手術(shù)的研究。那時(shí)國(guó)內(nèi)還沒有可用CT定位的立體定向儀，關(guān)于這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用國(guó)內(nèi)是一片空白。因此，實(shí)施這項(xiàng)技術(shù)，我們必須從零做起，從立體定向儀器的制作到手術(shù)中操作，都得自行研究。為了制作一個(gè)立體定向架，我和老師經(jīng)常在悶熱的小車間敲打鍛造，揮汗如雨。3年下來，車、鉗、刨、銑的技術(shù)活我已經(jīng)樣樣精通。老師曾經(jīng)給我開玩笑說，我博士畢業(yè)不僅可以拿到博士學(xué)位，還可以拿個(gè)‘榮譽(yù)車工’三級(jí)證書。”回憶起往事，潘教授神采飛揚(yáng)，對(duì)那段艱苦的歲月心存感恩。“那是一段辛苦卻充實(shí)的歲月，老師的堅(jiān)忍不拔，鍛造了我的性格，并直接影響了我今后的工作。”
據(jù)潘教授介紹，經(jīng)過艱苦的努力，他們終于在國(guó)內(nèi)自行設(shè)計(jì)制造出了可用于CT、MRI和普通X線定位的定向儀，并率先在國(guó)內(nèi)開展了CT、MRI立體定向手術(shù)。在當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)技術(shù)完全空白的情況下，做這樣的研究難度可想而知，因此，研究成果也彌足珍貴。自然，他們的成績(jī)得到了學(xué)術(shù)界的認(rèn)可。1990年，潘力教授的博士論文《通用多功能立體定向儀》獲世界衛(wèi)生組織(WHO)1990年青年優(yōu)秀論文一等獎(jiǎng)；其課題《磁共振、CT立體定向手術(shù)方法與定向儀研究》獲我國(guó)衛(wèi)生部科技成果三等獎(jiǎng)。
潘力教授說：“1990年，我進(jìn)入華山醫(yī)院神經(jīng)外科工作，并在1993年作為國(guó)內(nèi)第一批醫(yī)療人員，開始從事神經(jīng)腫瘤放射外科伽瑪?shù)吨委煛ＨA山醫(yī)院為我國(guó)第一批伽瑪?shù)堆芯咳藛T的成長(zhǎng)提供了較好的發(fā)展機(jī)會(huì)。目前，華山醫(yī)院神經(jīng)外科每年的手術(shù)量差不多有1萬臺(tái)，頭部伽瑪?shù)吨委熈看蠹s在2 000例左右，這讓我們有機(jī)會(huì)接觸各種腫瘤病例。”
潘力教授繼續(xù)回憶說：“科室開展伽瑪?shù)吨委煶跗冢覀冇龅搅撕芏嗟睦щy，比如對(duì)于適應(yīng)證的把握，對(duì)于機(jī)器的高效準(zhǔn)確應(yīng)用，我們都得一點(diǎn)一點(diǎn)地摸索，但我們科室氛圍很好，無論長(zhǎng)幼、無論地位高下，也無論資歷高低，誰都有發(fā)言權(quán)。大家經(jīng)常在一起討論病例，交流學(xué)習(xí)。那時(shí)我們借閱了好多外國(guó)的文獻(xiàn)，參考別人的做法，并結(jié)合我國(guó)的具體情況摸索改進(jìn)。不過我們這個(gè)團(tuán)隊(duì)的成長(zhǎng)還是比較快的，一方面是得益于科室的學(xué)習(xí)及民主氛圍，另一面也得益于科室本身擁有的比較雄厚的技術(shù)基礎(chǔ)。我們從初期對(duì)放射外科治療適應(yīng)證的膚淺理解，一直到知道怎么做，做了以后會(huì)發(fā)生什么情況，有效、無效，還是有并發(fā)癥，直到現(xiàn)在我們已經(jīng)能夠?qū)m應(yīng)證全面掌握，應(yīng)用自如；而對(duì)病人適應(yīng)證的理解，及哪些病人適合做，哪些病人不適合做，也已經(jīng)不僅僅局限于那些所謂的普通的規(guī)范，而能夠做到對(duì)不同的病人、不同的部位、不同的病理性質(zhì)，以及不同形狀它可能產(chǎn)生的不良后果，都有了比較自信的預(yù)測(cè)。”
并不是所有的腫瘤伽瑪?shù)抖寄苤?/p>
據(jù)了解，華山醫(yī)院目前已經(jīng)有超過2萬例的伽瑪?shù)吨委熓中g(shù)，單機(jī)治療量居世界第一位。這樣的治療機(jī)會(huì)，讓華山醫(yī)院的臨床醫(yī)生快速成長(zhǎng)起來，從而也迅速培養(yǎng)了一批神經(jīng)外科方面的業(yè)界精英。現(xiàn)在已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科界精英人才的潘教授借用了一句話表示了自己的感觸：“王忠誠(chéng)院士曾經(jīng)告訴我們：我們的知識(shí)和技術(shù)很大程度上是病人給我們的。他們用他們的生命把治療機(jī)會(huì)給我們，使我們逐漸積累、成熟起來，而我們也要把自己的技術(shù)更好運(yùn)用于病人。”
談及伽瑪?shù)兜闹委熖攸c(diǎn)時(shí)，潘教授介紹說，“其實(shí)伽瑪?shù)锻饪坪统Ｒ?guī)外科的治療差異主要體現(xiàn)在治療理念上。現(xiàn)在和諧理念已經(jīng)廣泛應(yīng)用到醫(yī)學(xué)中了。過去容不得腫瘤在身體里面，對(duì)腫瘤一定要‘趕盡殺絕’；而‘趕盡殺絕’這個(gè)過程造成了很多并發(fā)癥，使病人雖然活著，但生活質(zhì)量很低。伽瑪?shù)锻饪浦委熥裱脑瓌t是：只要腫瘤不危害生命、不造成癥狀，只要控制住不讓他長(zhǎng)就可以了。例如對(duì)轉(zhuǎn)移性腫瘤患者來說，本來晚期癌癥轉(zhuǎn)移到腦內(nèi)患者，生存期已經(jīng)很有限，開刀治療后會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，住院時(shí)間勢(shì)必很長(zhǎng)；患者生命中留下的有限時(shí)間，往往大部分在醫(yī)院里度過，生存質(zhì)量很不好。現(xiàn)在醫(yī)療都強(qiáng)調(diào)生存質(zhì)量，使患者在有限的生存時(shí)間里，生存質(zhì)量盡可能改善，并讓他盡快回歸到社會(huì)生活和家庭生活。伽瑪?shù)吨委熥畲蟮膬?yōu)勢(shì)就在于，它并發(fā)癥較低，患者術(shù)后可以回歸到正常生活，但在治療上也需要注意。臨床醫(yī)生應(yīng)該正確選擇治療對(duì)象，因?yàn)橘が數(shù)恫皇撬械哪[瘤都能治，不是大小病灶都能治。臨床上通常有一個(gè)規(guī)范，要求顱內(nèi)病灶大小不超過3公分，才適合伽瑪?shù)吨委煛Ｈ绻螅蜁?huì)產(chǎn)生放射反應(yīng)，而真正適合伽瑪?shù)吨委煹哪[瘤大概僅占神經(jīng)外科治療病例的10%到20%。從國(guó)際流行病學(xué)調(diào)查和國(guó)內(nèi)構(gòu)成比的報(bào)告來看，20%的比例是比較正常的，超出這個(gè)比例，就有適應(yīng)證掌握不嚴(yán)格的情況。”
伽瑪?shù)都夹g(shù)的臨床突破
潘教授說，經(jīng)過多年的臨床研究，伽瑪?shù)都夹g(shù)常規(guī)治療各種腫瘤已逐漸得心應(yīng)手，但他們對(duì)于伽瑪?shù)吨委燁I(lǐng)域、病種、病型的拓展并未停止探索。
“20世紀(jì)90年代中后期，我們遇到了一例‘腦膜瘤’患者。當(dāng)時(shí)我們就按腦膜瘤常規(guī)手術(shù)，切下來的病灶邊界清楚，血供非常豐富，但病例檢查結(jié)果卻令所有人驚訝了，因?yàn)樽詈蟮牟±斫Y(jié)果為中顱底海綿竇內(nèi)海綿狀血管瘤！”潘教授繼續(xù)介紹說，當(dāng)時(shí)中顱底海綿竇內(nèi)海綿狀血管瘤國(guó)際上少有報(bào)道，亞洲僅有少數(shù)病例，對(duì)于臨床治療方法還不是很成熟。
“初次遇到這種病時(shí)，我們就常規(guī)手術(shù)切除。開刀后，出血厲害，術(shù)后顱神經(jīng)損害嚴(yán)重，患者發(fā)生眼睛斜視。對(duì)腫瘤殘留部分，我們嘗試用伽瑪?shù)墩丈洌?jīng)幾次照射，殘留腫瘤縮小很快，也沒有發(fā)現(xiàn)副作用，當(dāng)時(shí)大家都很驚嘆！下次再遇見這種病例，我們就直接采用伽瑪?shù)墩丈洌[瘤縮小很快，沒有并發(fā)癥，患者術(shù)后綜合狀況也比較好。”
潘教授欣慰地說：“中顱底海綿竇內(nèi)海綿狀血管瘤影像學(xué)特點(diǎn)過去認(rèn)識(shí)不清楚，臨床誤診率高。我們至今已經(jīng)積累了幾十例這樣的病例。現(xiàn)在治療這種病我們已經(jīng)得心應(yīng)手，顱內(nèi)腫瘤超過3 cm時(shí)，臨床上成功全切的比例不超過50%，術(shù)中容易大出血，術(shù)后顱神經(jīng)損害嚴(yán)重。相對(duì)于手術(shù)切除而言，用伽瑪?shù)逗馨踩B神經(jīng)沒有損害，腫瘤縮小得很快，至今我們沒有看到一例復(fù)發(fā)病例。”
據(jù)記者了解，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)擁有這樣的成長(zhǎng)機(jī)會(huì)絕非偶然，這與他們的科室深厚的學(xué)術(shù)背景和科室的臨床實(shí)力息息相關(guān)。
學(xué)科細(xì)化才能更專業(yè)
“我們這個(gè)團(tuán)隊(duì)有神經(jīng)外科、放射診斷科、腫瘤科醫(yī)生。神經(jīng)外科醫(yī)生主要在適應(yīng)證選擇上起主導(dǎo)作用，放射診斷技術(shù)的實(shí)施由專門的放射診斷醫(yī)生實(shí)施。好的團(tuán)隊(duì)一定要涵蓋這些個(gè)學(xué)科的人才，學(xué)科細(xì)化才能更專業(yè)。”
在談及神經(jīng)外科的成長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)時(shí)，潘教授深有感觸。
對(duì)神經(jīng)外科未來的成長(zhǎng)方向，潘教授說：“以后神經(jīng)外科治療范疇會(huì)逐漸擴(kuò)大，會(huì)出現(xiàn)更新的伽瑪?shù)稒C(jī)器，會(huì)把傳統(tǒng)放療多次治療的概念應(yīng)用于伽瑪?shù)叮@樣產(chǎn)生的放射反應(yīng)會(huì)更輕，因此伽瑪?shù)吨委熯m應(yīng)證也會(huì)逐漸擴(kuò)大。在治療領(lǐng)域中，過去一些不認(rèn)識(shí)的疾病，隨著神經(jīng)生理、神經(jīng)病理等整個(gè)學(xué)科的發(fā)展，伽瑪?shù)哆m應(yīng)證會(huì)逐漸增加，以后叢集性頭痛，肥胖等都可能會(huì)用伽瑪?shù)度ブ委煛?/p>
采訪結(jié)束后，記者感悟到，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科的成長(zhǎng)，給予我們很多啟示。希望國(guó)內(nèi)這樣的科室越來越多，也希望伽瑪?shù)吨委熃o更多的患者帶來福音。
論文摘要：缺血性腦血管病（ischemiccerebrovasculardisease,ICVD）在腦血管病中占85%[1]，其治療方法包括：病因治療及常規(guī)內(nèi)科治療（亦涉及到藥物），藥物治療，神經(jīng)介入治療及干細(xì)胞移植等，但最常見的治療方法仍是藥物治療。因此如何合理地選擇治療的藥物已成為目前缺血性腦血管病討論的焦點(diǎn)。本文對(duì)缺血性腦血管病常規(guī)內(nèi)科治療等不再贅述，僅對(duì)藥物治療綜述如下：
1抗血小板聚集藥物治療
對(duì)于缺血性腦血管病患者，建議使用抗血小板聚集藥物治療。抗血小板聚集藥物主要包括阿司匹林（Aspirine）、噻氯匹啶（tidcopidine）、氯吡格雷等。研究證明[2]，缺血性卒中初次發(fā)作后早期應(yīng)用阿司匹林能顯著降低卒中再發(fā)的危險(xiǎn)。一項(xiàng)歐洲卒中預(yù)防試驗(yàn)（Esps-2,EuropeanStrokePreventionTrial）結(jié)果顯示[3]，阿司匹林和潘生丁緩釋劑的聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)使用其中一種藥物的預(yù)防效果更好，且不增加出血等副作用。另外，我國(guó)也對(duì)21106例急性腦梗死進(jìn)行了阿司匹林效果的研究[2]，顯示阿司匹林可明顯減少卒中的再發(fā)率，且不增加出血性卒中的發(fā)生率。
腺苷受體拮抗劑噻氯匹啶主要抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集，在增高PGI2水平的同時(shí)可降低TXA2的水平。氯吡格雷與噻氯匹啶化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，能抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集[4]。因此這類藥比阿司匹林的抗血小板作用更強(qiáng)，在缺血性腦卒中預(yù)防中的作用已受到廣泛重視。抗血小板藥物的應(yīng)用[5]，應(yīng)需要根據(jù)患者的接受程度及實(shí)際情況（包括經(jīng)濟(jì)情況等）做出合理選擇。建議藥物用量：①單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林的劑量為50～150mg/d，頓服。②也可以使用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）復(fù)合劑，2次/d。③有條件者，高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，75mg/d[3]。
2溶栓藥物的治療
腦梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)，即使是腦梗死早期，病變中心部位已是不可逆性損害，但是及時(shí)恢復(fù)血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的半暗帶組織，避免形成壞死[6]。因此，血管再通復(fù)流是最合理的治療方法。目前認(rèn)為溶栓治療是用于3h以內(nèi)的超早期或6h以內(nèi)的早期，經(jīng)CT證實(shí)無低密度灶也無出血灶，無出血傾向，無凝血功能障礙、抗凝治療、手術(shù)、妊娠等，有溶栓指征又無禁忌證的患者[7]。
目前治療使用的溶栓藥物主要有5種：鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）、組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）和重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）、甲氯苯甲酰化纖維蛋白溶酶原-鏈激酶激活劑復(fù)合物（APSAC）、重組單鏈尿激酶型纖溶酶原激活物（scu-PA）。其中以UK、rt-PA最為常用。溶栓劑按作用機(jī)制分為兩大類：①纖維蛋白選擇性溶栓劑，如r-PA、rt-PA、scu-PA等；②纖維蛋白非選擇性溶栓劑，如UK、SK等，前者易發(fā)生再梗死，后者易造成全身溶栓狀態(tài)而引起皮膚黏膜出血和腦出血。
溶栓方法有[8]：①靜脈溶栓：UK1000000～1500000U，溶于生理鹽水100～200ml中，維持靜滴30min；或rt-PA0.9mg/kg（最大劑量90mg），先靜推10%（1min），其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。本方法不需特殊設(shè)備，可及時(shí)用藥，較常用。②動(dòng)脈溶栓：藥物用量一般主張個(gè)體化。其優(yōu)點(diǎn)是藥物用量小，可直接監(jiān)測(cè)溶栓效果，并可在溶栓的同時(shí)選擇血管成形術(shù)。其缺點(diǎn)是需要DSA造影設(shè)備，準(zhǔn)備和操作時(shí)間長(zhǎng)，價(jià)格昂貴，不易推廣。
3抗凝藥物治療
抗凝治療與血小板聚集治療一樣，既是缺血性腦血管病的治療措施，又是二級(jí)預(yù)防措施，其目的主要是缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長(zhǎng)及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)[9]。常用的抗凝藥物有：普通肝素、低分子肝素。雖然肝素可預(yù)防卒中的早期復(fù)發(fā)，但出血風(fēng)險(xiǎn)也同時(shí)增加。因此建議[10]：①一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑；②使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24h內(nèi)使用的抗凝劑；③如無出血傾向、嚴(yán)重肝腎疾病、BP﹥180/100mg等禁忌證時(shí)，在有人工心臟瓣膜、心房纖顫、心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成、長(zhǎng)期臥床的腦梗死患者可考慮選擇性使用抗凝劑。
4降纖藥物治療
很多證據(jù)表明腦梗死急性期血漿中纖維蛋白和血漿黏滯度增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥的患者[11]。但值得注意的是纖維蛋白原降至130mg/dl以下時(shí)增加出血傾向[12]。常用降纖藥物有巴曲酶、降纖酶、蚓激酶、蘄蛇酶等。
5神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)藥物治療
臨床上已經(jīng)進(jìn)行了很多實(shí)驗(yàn)及臨床研究，探討了各種神經(jīng)保護(hù)劑的效果，不少神經(jīng)保護(hù)劑在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有效，但缺乏有說服力的大樣本臨床觀察資料[13,14]。目前常用的神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑有鈣通道阻滯劑和興奮性氨基酸拮抗劑。前者包括有尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗪等[15,16]，后者包括有N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑、谷氨酸抑制釋放劑、一氧化氮減毒劑、自由基清除劑、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞的藥物，其他還有具有穩(wěn)定細(xì)胞膜作用的藥物，如胞二磷膽堿（CDPC）、神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1）等，并在臨床上有較多的應(yīng)用，但GM1的確切療效還有待于深入研究。
缺血性腦血管病的治療還包括有危險(xiǎn)因素的干預(yù)治療等共性治療、亞低溫治療、基因治療、神經(jīng)介入治療及干細(xì)胞移植治療等。本文探討的藥物治療是缺血性腦血管病治療中的一部分，但針對(duì)具體病人、具體疾病，應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、綜合治療原則。
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中圖分類號(hào)：I561.073 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1673-2596（2017）02-0110-03
一、引言
廣義上說，神經(jīng)敘事屬于與人的心理活動(dòng)相關(guān)的認(rèn)知科學(xué)。從文學(xué)的視角來看，神經(jīng)敘事是指文學(xué)作品（小說、詩歌、戲劇等）中神經(jīng)疾病的敘述，或精神病作者自述。實(shí)際上，神經(jīng)疾病敘事早在古希臘就初見端倪。荷馬在《伊利亞特》中描述了阿波羅神因反對(duì)阿伽門農(nóng)而而使人世間遭受瘟疫的情形。后來，希波克拉底在《神圣的疾病》中說明了當(dāng)時(shí)流行的癲癇病。由此可知，荷馬首次將敘事引入醫(yī)學(xué)，而希波拉底對(duì)癲癇病的敘述構(gòu)成了西方醫(yī)學(xué)重要文本，因?yàn)樗撾x了荒謬的、基于信念的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。20世紀(jì)中葉，一種新的基于敘事的醫(yī)學(xué)（NBM）取代了曾經(jīng)流行的基于證據(jù)的醫(yī)學(xué)（EBM）。基于敘事醫(yī)學(xué)是最新發(fā)現(xiàn)，彌補(bǔ)了源自于醫(yī)學(xué)人文領(lǐng)域的基于證據(jù)醫(yī)學(xué)的不足。它提供了意義、語境以及病人困境的敘述視角[1]。19世紀(jì)中葉，現(xiàn)代神經(jīng)學(xué)之父讓-馬丁?夏爾科（Jean-Martin Charcot）開始觀察敘事在神經(jīng)學(xué)和神經(jīng)精神病學(xué)中的作用。英國(guó)醫(yī)生詹姆斯?帕金森關(guān)于中風(fēng)的敘述，喬治?亨廷頓（George Huntington）關(guān)于舞蹈病（chorea）的敘述均是神經(jīng)敘事的最佳例子。在這之后，俄國(guó)神經(jīng)心理學(xué)家亞歷山大?魯利亞（Alexander Luria）將神經(jīng)敘事推向了新的水平。他在《記憶的心理》中描述了一位名叫S.V.舍利什維斯基（S. V. Shereshevskii）的俄國(guó)記者的經(jīng)歷。他具有五倍于常人的痛感和無限記憶力[2]。在另外一本《破碎世界的人》中敘述了一位由于炸彈在頭部附近爆炸而致使大腦受傷的名叫Zazetsky的士兵。該士兵的頭部受傷導(dǎo)致記憶、語言和知覺的紊亂和一系列不相關(guān)聯(lián)的生活片段。魯里亞對(duì)二戰(zhàn)歸來的士兵的研究和描述奠定了現(xiàn)代神經(jīng)心理學(xué)研究的基礎(chǔ)。當(dāng)代神經(jīng)學(xué)家奧利佛?薩克斯（Oliver Sacks）發(fā)展了魯里亞的研究。在《錯(cuò)把妻子當(dāng)坐帽子》一書中，他把神經(jīng)病人寫活了。在另一本《心靈的眼睛》中，他探討了神經(jīng)精神病怎樣改變個(gè)人敘事的。其他的神經(jīng)敘事集中于教育民眾關(guān)于大腦功能。譬如，拉馬錢德蘭（1998）（Ramachandran）的《大腦幻影》（Phantoms in the Brain），多伊奇（2007）（Doidge）的《自我改變的大腦》，薩契戴夫（2010）（Perminder Sachdev）的《嗷嗷的老虎》（The Yipping Tiger）以及其他來自神經(jīng)精神病臨床的故事。這些書從經(jīng)典神經(jīng)描述到教育方法充分利用了敘事功能。
貝克特本人早年就因壓力過大而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)疾病。曾于1934年赴倫敦接受心理醫(yī)生的治療。事實(shí)上，貝克特的醫(yī)生一直間斷性地接受心理治療。在倫敦進(jìn)行心理治療期間接觸大量患有精神疾患的病人，這無疑對(duì)他后來的戲劇創(chuàng)作起著潛移默化的影響。所以，貝克特在其戲劇創(chuàng)作中，很好地借鑒了神經(jīng)敘事的功能。他筆下的喜劇人物或多或少帶有精神不正常的表現(xiàn)，下面嘗試對(duì)這些人物的神經(jīng)敘事類型進(jìn)行分類，并探討其形成的動(dòng)因，從而揭示貝克特獨(dú)特的敘述手法和荒誕的戲劇風(fēng)格。
二、貝克特戲劇沉默敘事
貝克特大多戲劇人物由于出于特殊的生存環(huán)境，如高度的精神壓抑，心里空虛，對(duì)社會(huì)產(chǎn)生厭倦的情緒。常常造成兩種結(jié)果，一種是主觀上的厭語，即便想表達(dá)自己的想法，也找不到合適的詞語，干脆保持沉默；二是神經(jīng)一直處于高度緊張的狀態(tài)導(dǎo)致大腦控制語言的神經(jīng)中樞受損而失語，即失語癥。《等待戈多》的第二幕的幸運(yùn)兒（Lucky）在其暴君式的主人波佐（Pozzo）的長(zhǎng)期壓制下，人格發(fā)生了變異，精神幾近崩潰的邊緣，最終導(dǎo)致其失語（啞巴），儼如一頭搖尾乞憐的忠實(shí)的狗一般。這種沉默有其深層的哲學(xué)意蘊(yùn)；一方面揭示出生活在所謂“自由、平等、博愛”的資本主義社會(huì)其實(shí)并無平等而言，有的只是生活在社會(huì)底層人的痛苦、悲慘的人生掙扎和無言的抗?fàn)帹D―沉默。整個(gè)《啞劇Ⅰ》（Act Without WordsⅠ）中的人物――小丑般的礦工都是通過沉默敘事――失語的方式來表演的。他連續(xù)兩次被扔到舞臺(tái)又被扔回。他站在一個(gè)立方體上，借助一條繩子想要接觸頭頂上的大水缸，然而，每當(dāng)他快要接觸到時(shí)，水缸便升高了。礦工的行為看似無知，好像被一種無形的、神祗般的力量控制著，但貝克特卻借希臘神話坦特羅斯（Tantalus）諷喻那些貪婪的人。人們能看到的東西很多，但不一定能得到，如果非要自不量力去做非分之想，只能是自找痛苦，同時(shí)，這種敘事蘊(yùn)含著豐富的“靜以養(yǎng)身”的道家思想。電視劇《電影》（Film）也是一部沉默敘事劇。在一個(gè)鏡頭中，人們成對(duì)沿著街道照著同一方向行走。但有個(gè)叫做O的人在夏日卻穿著大衣，戴著帽子，沿著墻壁朝著相反方向行進(jìn)。慌亂中，他撞著了一對(duì)老年夫婦。老年夫婦停下腳步回頭看著他，但他們卻被另外一個(gè)叫做E的人看著。O進(jìn)入了一個(gè)黑暗的門廊，躲在臺(tái)階后面，發(fā)現(xiàn)一位賣花的女人也被E注視著。因此，她們都體驗(yàn)者“被感知的痛苦”。接著，O上了樓進(jìn)入了一個(gè)空房子，里面有一只大貓、一只小狗，一只裝在籠子里的鸚鵡和一條放在碗里的金魚。這些動(dòng)物的眼睛威脅性地看著他時(shí)，O趕緊將它們的眼睛蒙住，逃離出去。最后他坐在搖椅上，手抱著頭回顧著他的人生經(jīng)歷。這些人物行動(dòng)詭異，恰似一群夢(mèng)游的、患失語癥的人。他們通過沉默敘事，借用視覺感知的方式，一來解釋出失語癥人群的語言表達(dá)的痛苦，同時(shí)也揭示出普通人的人生挫折和失敗經(jīng)歷。沉默敘事在貝克特戲劇《三重奏》（Ghost Trio）表現(xiàn)得很突出。觀眾只能看見男性人物F的身影，卻聽不見他說話的聲音。第一幕中，一位孤獨(dú)的F坐在一個(gè)寬敞的、暗灰色的房間里，手里拿著個(gè)磁帶。第二幕中，F(xiàn)緊張地等待著，兩次到門邊，一次到窗邊向外看。第三幕中，F(xiàn)在音樂的陪伴下仍然在沉默等待，在向外看。最后，F(xiàn)打_門，看見一位小男孩搖晃兩次頭，然后離開了。這些沉默敘事，同樣借助視覺表達(dá)的方式，運(yùn)用認(rèn)知詩學(xué)上的套疊方法，即外層是電視屏幕本身，這個(gè)層面呈現(xiàn)的是一個(gè)女人的聲音；第二層面是視覺敘事；第三個(gè)層面是人物內(nèi)心的表露。這種套疊的敘事方式揭示出作者的心里，人的出生、交媾和死亡等主題，如進(jìn)入房間喻為出生，夜晚窗外下雨喻為，而調(diào)色板，形同棺材則喻為死亡。
簡(jiǎn)言之，貝克特戲劇中的失語癥很普遍，反映出高度工業(yè)化的西方社會(huì)人們的心中憤懣而進(jìn)行無言的抗?fàn)幎@得無奈的心態(tài)。
三、貝克特戲劇精神分裂型敘事
根據(jù)臨床表現(xiàn)，精神分裂癥分為：偏執(zhí)型分裂癥，青春型分裂癥，緊張型分裂癥，單純型分裂癥，末定型分裂癥；根據(jù)所處疾病的病期和預(yù)后分為：精神分裂癥后抑郁，精神分裂癥緩解期，精神分裂癥殘留期，慢性精神分裂癥，精神分裂癥衰退期。貝克特戲劇中人物或多或少都帶有神經(jīng)性疾病。下面分類闡述。
《快樂時(shí)光》（Happy Days）中的主人公維尼（Winnie）在炙烤的陽光下土慢慢埋到脖子處，但她卻若無其事地忙著做他的事情：祈禱、刷牙、回憶往事。如果按臨床表現(xiàn)，維尼表現(xiàn)可歸為青春型分裂癥。患這種精神病的人對(duì)生活總是抱著樂觀的態(tài)度，哪怕死亡就要到來。劇作家貝克特通過維尼這種青春型精神分裂敘事，首先告知讀者公平享受人類的無用感，無法忍受生命的冗長(zhǎng)和無意義以及人類活著的痛苦和不能死亡的苦惱；其次，隱含著人們對(duì)人類生存狀況的擔(dān)憂。《等待戈多》中波佐和幸運(yùn)兒是一對(duì)乞丐。雖說在普通人眼里是懶散和晦氣的代名詞，但是就波佐而言，他也擁有自己的快樂，這就是他對(duì)幸運(yùn)兒的絕對(duì)統(tǒng)治權(quán)。為了顯示這種感號(hào)力又不想仍由幸運(yùn)兒離開他這種矛盾而苦惱的心態(tài)，波佐發(fā)表的支離破碎的、誰也不明白的長(zhǎng)篇大論，無疑是偏執(zhí)型精神分裂的表現(xiàn)。再看在貝克特的廣播劇《灰燼》（Embers），主人公亨利（Henry）對(duì)著在大海淹死的已經(jīng)死亡的父親說話。他回想起兩個(gè)老人：巴爾頓（Bolton）和霍洛韋（Holloway）。在一個(gè)寒冷的夜晚，他們站在一堆火旁。巴爾頓貧困而苦惱，但是故事并沒有結(jié)束。亨利的妻子與他會(huì)話，但聲音很低顯得遙遠(yuǎn)，觀眾不知她是否在場(chǎng)。像火堆一樣，他們會(huì)話的聲音減小為灰燼。最終，只有亨利自言自語，回想起在痛苦中奄奄一息的男人。亨利無疑患的是一種精神分裂癥后抑郁癥。亨利由于父親的意外溺死于大海而郁郁寡歡，終日處在恍惚之中，無意度日，只能以自言自語來打發(fā)終生。貝克特借這種神經(jīng)敘事來探索人的心理迷宮以及亨利的多層次的人生現(xiàn)實(shí)：回憶、縈繞、情緒、對(duì)自己自我背叛和道德逃逸的愧疚。神經(jīng)敘事在貝克特的獨(dú)白劇《一句獨(dú)白》（A Piece of Monologue）得到充分的闡釋。一位老人穿著白色的白色睡衣和襪子，在死寂的夜晚，站在燈光暗淡的舞臺(tái)上不斷獨(dú)白著。“出生即是死亡”是獨(dú)白的基調(diào)和主題。這位老人采用第三人稱敘述，從一個(gè)葬禮到另一個(gè)葬禮。每晚醒來，點(diǎn)上燈，站著面對(duì)墻壁，茫然。然后，他一個(gè)一個(gè)地撕下墻上貼的他的“情人”的圖像。他的記憶不斷回到一個(gè)女人的葬禮，最后思緒又回到他的房間：“幽靈般的光，幽靈般的房間，幽靈般的墳?zāi)埂！崩先藦氐紫萑牍陋?dú)當(dāng)中，自己幾近幽靈了。老人的言行儼然一個(gè)精神分裂癥殘留期的表現(xiàn)，突出的行為是失憶癥，即反復(fù)回憶同一事件――葬禮。老人獨(dú)白式的神經(jīng)敘述是對(duì)生命短暫的挽歌和對(duì)死亡臨近的悲@。《夜與夢(mèng)》（Nacht und Traume）中唯一的男人――夢(mèng)患者A。他長(zhǎng)著灰色的頭發(fā)，坐在桌旁不斷地做夢(mèng)，夢(mèng)見自我，夢(mèng)見自己的手。當(dāng)燈光聚焦到原來的夢(mèng)患者，夢(mèng)逐漸褪去。這是典型的精神分裂夢(mèng)游癥。這種神經(jīng)敘事呈現(xiàn)出孤獨(dú)、衰老、焦慮的老人的心里。
還有很多神經(jīng)敘事被劇作家貝克特運(yùn)用在他的戲劇里。譬如《搖擺》（Rockaby）中的孤獨(dú)的老女人早在一個(gè)木椅子上不停地用詩意般的句子講述著一個(gè)女人的故事。《什么地方》（What Where）的四個(gè)人物（Bam， Bom， Bim， Bem）不斷重復(fù)同一行為等等。這不僅與劇作家貝克特的個(gè)人經(jīng)歷有關(guān)，也是受到后現(xiàn)代主義寫作風(fēng)格影響的結(jié)果。
四、結(jié)語
敘事學(xué)以其前所未有的發(fā)展勢(shì)頭衍生了許多新的研究方向，并經(jīng)過全球敘事家們的潛心探索，從中體會(huì)總結(jié)出一些新的理論，如認(rèn)知敘事學(xué)、繪本敘事學(xué)等。神經(jīng)敘事學(xué)正在學(xué)者醞釀和探索之中，雖然取得了一些成就，但尚未上升到理論的高度。還需要學(xué)者不斷持續(xù)的努力。本論文就是在這樣的前景下，基于已有的研究成果，嘗試對(duì)貝克特戲劇中神經(jīng)敘事進(jìn)行探討。研究主要集中在失語癥和精神分裂兩種神經(jīng)敘事。通過研究分析總結(jié)，本論文認(rèn)為神經(jīng)敘事是貝克特戲劇普遍存在的現(xiàn)象，對(duì)揭示人物的獨(dú)特性格和人生遭際起到了別的寫作風(fēng)格無法取代的作用；其次，因?yàn)樵撜撐膶儆谡J(rèn)知語言學(xué)范疇的神經(jīng)敘事與文學(xué)結(jié)構(gòu)起來，所以，它是跨學(xué)研究的一次嘗試，在某種程度上對(duì)神經(jīng)敘事的研究有所裨益。
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參考文獻(xiàn)：
