時(shí)間：2022-10-30 03:19:14
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇護(hù)士品管圈匯報(bào)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】 品管圈； 護(hù)理質(zhì)量； 病情知曉
Application of Quality Control Circle Activity in Quality Management of Children’s Condition Mastered by Duty Nurse/SONG Yan-hong.//Medical Innovation of China，2014，11（31）：088-090
【Abstract】 Objective： To analyze the effect of quality control circle in improving the awareness rate of children’s condition mastered by duty nurse. Method： First， a quality control circle was established and the theme was set up as “improving the awareness rate of children’s condition mastered by duty nurse”. Then current situation holding， status grasping and goal setting were carried out. Result： The awareness rate raised from 61.47% to 93.33% percent after the application of quality control circle. Conclusion： The quality control circle is more effective to improve the awareness rate of primary nurse to the children’s condition.
【Key words】 Quality control circle； Quality management； Awareness rate of condition
First-author’s address： The Children’s Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450053，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.31.030
品管圈（Quality Control Circle， QCC）是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場所的人們自動(dòng)、自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，應(yīng)用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[1]，是一種自下而上的管理方法[2]。來源于1950年Deming教授的統(tǒng)計(jì)方法課程，以及1954年Juran教授的質(zhì)量管理課程[3]。由日本石川專馨博士于1962年所創(chuàng)[4]。2013年4-11月，本科將品管圈活動(dòng)應(yīng)用于提高責(zé)任護(hù)士對患兒病情知曉率中，取得較滿意的效果，現(xiàn)將方法介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)本科活動(dòng)前（2012年8月-2013年3月）及活動(dòng)后（2013年4-11月）責(zé)任護(hù)士對患兒病情知曉率，分析品管圈活動(dòng)的效果。遵循品管圈“自愿參加、上下結(jié)合”的原則[5]，科室9名護(hù)理人員以小組形式自愿組織，投票選出圈長（兼輔導(dǎo)員）。對QCC成員進(jìn)行培訓(xùn)，要求所有成員掌握QCC活動(dòng)的原則、方法及所需資料等[6]，并建立微信群，進(jìn)行學(xué)習(xí)、交流。
1.2 方法
1.2.1 主題選定 全體圈員運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴法”確定“圈名”：（暢通圈）和“圈徽”。每位圈員根據(jù)工作體會(huì)提出需要改進(jìn)的問題，依據(jù)可行性、迫切性、圈能力、上級政策的原則，確定本次活動(dòng)主題為“提高責(zé)任護(hù)士對患兒病情知曉率”。
1.2.2 計(jì)劃擬定 品管圈活動(dòng)歷時(shí)8個(gè)月（2013年4-11月），每兩周活動(dòng)1次，會(huì)議平均0.5～1 h。4月主題選定，擬定活動(dòng)計(jì)劃；5月現(xiàn)狀把握，目標(biāo)設(shè)定；6月原因分析，擬定對策；7月對策實(shí)施；8、9月確定效果；10月制定標(biāo)準(zhǔn)書；11月研討與改進(jìn)，最后進(jìn)行資料整理。
1.2.3 現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定 為了對本科責(zé)任護(hù)士掌握患兒病情的現(xiàn)狀進(jìn)行充分把握，筆者對本科2012年8月-2013年3月責(zé)任制護(hù)理進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共計(jì)檢查責(zé)任護(hù)士109人次，≥90分為合格，合格數(shù)為67人次，合格數(shù)/檢查總數(shù)×100%=合格率。合格率為61.47%。檢查責(zé)任護(hù)士109人次共計(jì)扣分922分。利用柏拉圖分析數(shù)據(jù)（圖1），根據(jù)80/20原理確定本次改善活動(dòng)改善重點(diǎn)為主要輔助檢查的陽性結(jié)果，主要護(hù)理問題及護(hù)理措施，病情變化的觀察重點(diǎn)。依據(jù)圈員的工作年資和臨床工作能力，設(shè)定圈能力為60%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值+現(xiàn)況值×圈能力×累計(jì)百分比=61.47%+61.47%×60%×80%=90.98%。
圖1 責(zé)任護(hù)士掌握患兒病情扣分原因柏拉圖
1.2.4 要因分析 根據(jù)回顧性調(diào)查分析結(jié)果，運(yùn)用魚骨圖，分析為何會(huì)出現(xiàn)責(zé)任護(hù)士對患兒病情知曉率低，最后經(jīng)討論確定責(zé)任護(hù)士更換頻繁，缺乏培訓(xùn)和缺乏匯報(bào)病情模板為改善方向（圖2）。
1.2.5 對策實(shí)施針對改善方向
1.2.5.1 責(zé)任護(hù)士相對固定，不頻繁更換 每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患兒≤8個(gè)，有利于責(zé)任護(hù)士對患兒病情的掌握。筆者在科內(nèi)召開如何更好的做一名責(zé)任護(hù)士主題會(huì)議，加深責(zé)任護(hù)士對崗位職責(zé)的理解，并確保落實(shí)，提高責(zé)任護(hù)士對掌握患兒病情的重視度，讓責(zé)任護(hù)士知曉患兒病情并把觀察患兒病情放在首要位置。護(hù)士不可以只是被動(dòng)、呆板地執(zhí)行醫(yī)囑，要對患者真正地進(jìn)行人性化護(hù)理[7]。護(hù)士實(shí)行“床邊工作制”縮短工作半徑，讓護(hù)士有更多時(shí)間與患者接觸，提供整體護(hù)理服務(wù)，關(guān)心患者身心，加強(qiáng)患者溝通[8]。耐心、仔細(xì)地觀察病情，細(xì)致、全面地展開護(hù)理工作，加強(qiáng)病情觀察，有計(jì)劃、有目的地為患者提供個(gè)性化護(hù)理，有利于患者的康復(fù)[9]。
1.2.5.2 制作統(tǒng)一的匯報(bào)病情模板 我是責(zé)任護(hù)士***，我負(fù)責(zé)的患者是*床-*床，現(xiàn)在我來匯報(bào)5床寶寶的病情；5床，**，男，3歲，患兒以**為主訴，于*月*日*時(shí)由***入院（家長懷抱入院、急診護(hù)送入院等）。入院后給予***科*級護(hù)理，**飲食（詳細(xì)敘述入院當(dāng)時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容）。入院后T：**，P：**，R：**（發(fā)熱患兒敘述降溫措施及效果）。進(jìn)行了入院評估，為****高危（高危患兒需敘述預(yù)防措施）。現(xiàn)患兒癥狀和陽性體征有：WBC***，血糖***，CRP***等。主要用藥為*******，今日液體總量為***，余量****。現(xiàn)存主要護(hù)理問題為******，采取的主要護(hù)理措施為******。給予的健康宣教指導(dǎo)是******。患兒食欲**，睡眠**，大小便**。現(xiàn)患兒及家屬（社會(huì)心理方面：情緒是否穩(wěn)定，能否配合治療，家庭支持是否到位等），回答完畢。
1.2.5.3 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高責(zé)任護(hù)士專科知識(shí)水平 科內(nèi)每月組織兩次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，內(nèi)容為專科疾病護(hù)理常規(guī)，輔助檢查等，培訓(xùn)后考核。根據(jù)考核成績，分析培訓(xùn)效果并對培訓(xùn)方式加以改進(jìn)。創(chuàng)新護(hù)理查房形式，采取護(hù)理查房和專科護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)相結(jié)合，邀請主任或主管醫(yī)生參加，對疾病相關(guān)知識(shí)答疑。建立醫(yī)護(hù)一體化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的模式，醫(yī)生和護(hù)士形成相對固定的治療團(tuán)隊(duì)，針對傳統(tǒng)模式存在的弊端，變革診療護(hù)理模式，以貼近患者，貼近臨床，貼近社會(huì)為出發(fā)點(diǎn)，進(jìn)行流程再造和優(yōu)化，以團(tuán)隊(duì)形式為患者提供醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任制護(hù)理模式[10]。實(shí)行醫(yī)生護(hù)士共同查房制；主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士共同參與疑難危重患者的病案討論，根據(jù)病情變化及時(shí)制定診療護(hù)理方案[11]。主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士相互配合，相互溝通，提高責(zé)任護(hù)士對患兒病情的掌握。
2 結(jié)果
本科通過開展品管圈活動(dòng)，收獲了豐富的成果，包括有形成果和無形成果。有形成果：責(zé)任護(hù)士對患兒的病情知曉率由 61.47%提高到93.33%，目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=107.96%，成效顯著；無形成果：全體圈員對QCC手法能力，溝通協(xié)調(diào)能力，解決問題能力，自信心，團(tuán)隊(duì)凝聚力，專業(yè)知識(shí)有了明顯的提升。見圖3。
圖3 無形成果雷達(dá)圖
3 討論
本科將品管工具應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)中，以提高責(zé)任護(hù)士對所管患兒的病情知曉率作為活動(dòng)主題，取得了良好的效果，提高了責(zé)任護(hù)士對所管患兒的病情知曉率，提高了責(zé)任護(hù)士觀察病情和發(fā)現(xiàn)病情變化的能力，保障了患兒的安全。醫(yī)護(hù)人員之間相互溝通、密切合作，從而使醫(yī)生對護(hù)理工作滿意度不斷提升。責(zé)任護(hù)士參與醫(yī)生查房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化與醫(yī)生溝通，為醫(yī)生提供有價(jià)值的信息，使患者得到及時(shí)、有效的治療與護(hù)理，同時(shí)也起到查漏補(bǔ)缺的作用，確保了醫(yī)療、護(hù)理安全，提升了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
品管圈活動(dòng)的特點(diǎn)是被授予一定權(quán)利的一個(gè)小組，每個(gè)人都有參與決策和解決問題的機(jī)會(huì)，其優(yōu)點(diǎn)是有利于發(fā)揮每個(gè)人的創(chuàng)造性思維，達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量的目的[12]。本次活動(dòng)按照品管圈步驟逐步進(jìn)行，圈員體驗(yàn)到不懂到熟練應(yīng)用品質(zhì)管理基本工具的過程，提升了個(gè)人綜合能力。有效挖掘護(hù)理人員的管理才能，實(shí)現(xiàn)全員參與及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，有利于護(hù)理人員對患者提供全面、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[13]。圈員在活動(dòng)中享有充分的自、參與權(quán)、管理權(quán)[14]，學(xué)會(huì)了繪制柏拉圖、魚骨圖、雷達(dá)圖等一系列品管手法，并在專題講座中鍛煉了表達(dá)能力，增強(qiáng)了自信心，為持續(xù)推進(jìn)品管圈活動(dòng)奠定了基礎(chǔ)。品管圈運(yùn)用群體智慧，采用PDCA循環(huán)改進(jìn)程序。活動(dòng)中注重質(zhì)量狀況及質(zhì)量基礎(chǔ)，善于發(fā)現(xiàn)問題、研究分析原因，群策群力實(shí)施整改[15-16]，有利于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，值得推薦。
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在這秋風(fēng)杲杲的十一月，惠州市第二婦幼保健院第一屆護(hù)理品管圈成果展示大賽正在如火如荼的開展，此次大賽旨在推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的發(fā)展，提升護(hù)理管理理念，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，規(guī)范質(zhì)量管理工具的使用。本屆大賽獲獎(jiǎng)圈活動(dòng)主題具有較重要的臨床價(jià)值及管理意義、品管圈手法運(yùn)用規(guī)范，反映出醫(yī)院品管圈工作達(dá)到了新高度。惠州市第二婦幼保健院邢英華副院長與質(zhì)監(jiān)辦主任楊海超作為專家評委發(fā)表了重要的講話，對本院護(hù)理品管圈活動(dòng)也給予了高度評價(jià)，認(rèn)為我院品管圈總體水平邁上了新臺(tái)階。
唐少玲主任對一直以來大力支持品管圈及護(hù)理品質(zhì)改善工作的院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門表示了感謝。邢英華副院長在大賽開幕辭中對第一屆護(hù)理品管圈活動(dòng)的進(jìn)步給予了肯定，并鼓勵(lì)全院同仁逐步培養(yǎng)PDCA的管理改善思維、注重品管圈的成效保持與推廣。
第一屆護(hù)理品管圈成果展示大賽現(xiàn)場集錦
本屆大賽依照全國品管圈大賽賽制，以多種形式結(jié)合PPT報(bào)告形式進(jìn)行展示，各圈在10分鐘時(shí)間內(nèi)按品管圈10大步驟順序?qū)顒?dòng)內(nèi)容及成果進(jìn)行匯報(bào)，由評委按照“全國品管圈大賽標(biāo)準(zhǔn)評分表（問題解決型/課題研究型）”打分，并進(jìn)行階段性點(diǎn)評。而來自各護(hù)理單元的品管圈圈長和圈員以富有激情的演講、圖文并茂的PPT演示和視頻播放、生動(dòng)活潑的現(xiàn)場表演將“品管圈”活動(dòng)進(jìn)行精彩的展示，贏得現(xiàn)場評委和觀眾的一片喝彩。
xx科室“xx圈”—標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書（SOP）之一
xx科室“xx圈”護(hù)理培訓(xùn)
xx科室“xx圈”成果展示
xx科室“xx圈”成果現(xiàn)場表演
護(hù)理主題品管圈
上排愛嬰?yún)^(qū)的“守護(hù)圈”展示了“提高出院宣教知曉率”的活動(dòng)成果，改善后出院宣教知曉率上升一倍、達(dá)到54.47%。
綜合外科的“通馨圈”展示了“提高護(hù)士執(zhí)行疼痛評估的完整率”的活動(dòng)成果，手法運(yùn)用規(guī)范、改善措施效果顯著。
兒童保健中心的“童心圈”開展的“”活動(dòng)將新生兒聽力篩查的陽性率降低至4.20%，并能持續(xù)保持成效。
江北兒科的“愛的魔力轉(zhuǎn)圈圈”展示了“降低兒科靜脈留置針針眼滲血發(fā)生率”的活動(dòng)成果，改善后靜脈留置針針眼滲血發(fā)生率由17%下降至7.1%，實(shí)施效果顯著。
上排婦科的“康婦圈”展示了“降低皮下注射低分子肝素鈉不良反應(yīng)發(fā)生率”的活動(dòng)成果，改善后皮下注射低分子肝素鈉不良反應(yīng)發(fā)生率下降至20%，進(jìn)步率51.6%。
xx科室“xx圈”的皮下注射腹部定位卡、xx科室“xx圈”的圈會(huì)、 xx科室“xx圈”的xx護(hù)理流程、 xx科室“xx圈”—孕婦學(xué)校
大賽集中展示了惠州市第二婦幼保健院2019年14個(gè)優(yōu)秀品管圈成果，通過激勵(lì)角逐產(chǎn)生了一、二、三等獎(jiǎng)及優(yōu)秀獎(jiǎng)等各大獎(jiǎng)項(xiàng)，上排愛嬰?yún)^(qū)的“守護(hù)圈”榮獲一等獎(jiǎng)，兒童保健中心的“童心圈”、江北愛嬰?yún)^(qū)的“守護(hù)圈”榮獲二等獎(jiǎng)，綜合外科的“通馨圈”、上排產(chǎn)前產(chǎn)房的“幸孕圈”、供應(yīng)室的“供同圈”榮獲三等獎(jiǎng)，上排兒科的“不倒翁圈”等8個(gè)品管圈小組獲得優(yōu)秀獎(jiǎng)。上述各圈的成果報(bào)告均收錄入《惠州市第二婦幼保健院第一屆護(hù)理品管圈成果報(bào)告書》。賽后舉行了隆重的頒獎(jiǎng)儀式，充分展示了護(hù)士的風(fēng)采。
關(guān)鍵詞：品管圈；小兒頭皮靜脈；一次穿刺成功率
品管圈 （ QCC）是指工作性質(zhì)相近或相關(guān)的人共同組成一個(gè)圈，本著自動(dòng)自發(fā)的精神，運(yùn)用各種改善手法，啟發(fā)個(gè)人潛能，透過團(tuán)隊(duì)力量，結(jié)合群體智慧，持續(xù)從事各種問題的改善，使每位成員有參與感、滿足感、成就感，從而認(rèn)識(shí)到工作的意義和目的[1] 。品管圈是由日本石川馨博士于1962年所創(chuàng)，至今已有44年的歷史，這是一種企業(yè)對基層員工的自主管理、全員品管及持續(xù)改進(jìn)最佳的管理活動(dòng)，它的有效實(shí)施有助于企業(yè)品質(zhì)文化的創(chuàng)建，提高工作效率，提升營運(yùn)績效，進(jìn)而增強(qiáng)企業(yè)的競爭能力[2]。QCC在國外企業(yè)已經(jīng)成功運(yùn)用數(shù)10年，在日本和臺(tái)灣等地醫(yī)院已成功推行[3]。我科根據(jù)品管圈的特點(diǎn)，自2013年7月起開始組織活動(dòng)。具體操作步驟如下：
1 選出圈員及圈長組建品管圈
2013年6月起開始動(dòng)員組織學(xué)習(xí)。7月份開始組圈，以自愿參加的原則8人組成一個(gè)圈。圈員具體職稱：副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師1名，護(hù)師4名，護(hù)士2名；文化程度：本科6人，大專2人。小組設(shè)護(hù)士長為輔導(dǎo)員，并選舉1名組織、協(xié)調(diào)、管理能力較強(qiáng)的組員擔(dān)任圈長，負(fù)責(zé)掌握具體計(jì)劃落實(shí)情況。并且投票選定圈名（愛心圈）和圈徽。每月集中開會(huì)討論1～2次，全體組員匯報(bào)各項(xiàng)工作的完成情況，商討解決在品管圈活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問題。
2 實(shí)施方法
2.1 主題的選定 通過圈員頭腦風(fēng)暴法最后結(jié)合實(shí)際情況選定"提高小兒頭皮靜脈一次穿刺成功率"為本次活動(dòng)主題。選定理由如下：①小兒頭皮靜脈穿刺是護(hù)理工作中的一項(xiàng)最基本但又最重要的步驟，結(jié)合本科室小兒頭皮靜脈穿刺這一薄弱環(huán)節(jié)，以強(qiáng)化操作技能訓(xùn)練，提高穿刺技術(shù)。②增強(qiáng)護(hù)士愛心、同情心和責(zé)任感。③培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)，提高護(hù)患溝通技巧。④提高工作效率，減輕患兒痛苦，減少醫(yī)患糾紛，提高滿意度。
2.2 活動(dòng)計(jì)劃擬定 按選定主題，現(xiàn)狀把握，目標(biāo)設(shè)定，解析，對策擬定，對策實(shí)施與檢討，效果確認(rèn)，檢討及改進(jìn)的先后順序。合理安排本次活動(dòng)的時(shí)間及相關(guān)負(fù)責(zé)人，本次活動(dòng)計(jì)劃6個(gè)月完成。
2.3 現(xiàn)狀調(diào)查 調(diào)查時(shí)間：2013年07月4日～8月31日，調(diào)查方式：自制調(diào)查記錄表，觀察并記錄每次靜脈穿刺一次成功例數(shù)、失敗例數(shù)及失敗原因。調(diào)查例數(shù)：571例，一次成功例數(shù)：361例、失敗例數(shù)210例，一次穿刺成功率：63.2%。影響因素中穿刺熟練占48.5%，家長配合占30.8%，環(huán)境安靜光線明亮占10.3%，心理狀態(tài)占6.8%，血管條件好占3.6%。
2.4 目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值（現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×圈員能力）
目標(biāo)值=63.2%+（63.2%×79.3%×60%）=93.3%
通過柏拉圖把改善前與目標(biāo)值的對比圖分析證明本次活動(dòng)的目標(biāo)值是可以實(shí)現(xiàn)的。
2.5 解析與對策擬定 通過魚骨圖從患兒、護(hù)士、環(huán)境、其他四個(gè)大方面進(jìn)行原因分析，并找出患兒哭鬧不配合，護(hù)士穿刺技術(shù)不過硬，光線暗，家長配合程度，護(hù)士工作狀態(tài)等原因，再次通過因果關(guān)連分析得出根本原因：專業(yè)技能缺乏（理論操作經(jīng)驗(yàn)不足、實(shí)際操作少、擔(dān)心操作失敗、主動(dòng)性差），溝通不到位（缺乏耐心及溝通技巧）。
2.6 對策實(shí)施與檢討 運(yùn)用PDCA管理工具對主要原因提出對策方案.
2.6.1專業(yè)技能缺乏 計(jì)劃（P）①制定專科培訓(xùn)計(jì)劃加強(qiáng)操作技能培訓(xùn)；②觀看他人操作或錄像；實(shí)施（D）①新上崗護(hù)士每月培訓(xùn)一次，護(hù)師每季度培訓(xùn)一次；②對于新上崗護(hù) 士及年輕護(hù)士多提供相互觀看及操作的機(jī)會(huì)；③護(hù)士與護(hù)師之間相互交流學(xué)習(xí)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，揚(yáng)長避短并對年輕護(hù)士進(jìn)行考核；確認(rèn)（C） 全科護(hù)士能按計(jì)劃培訓(xùn)，專業(yè)理論和操作技能提高，大家主動(dòng)操作的積極性提高；處置（A） 實(shí)施評估效果好。
2.6.2溝通不到位 計(jì)劃（P）①學(xué)習(xí)掌握心理護(hù)理、溝通方面的技巧；②學(xué)會(huì)換位思考，感受家長的心情；實(shí)施（D）①耐心、虛心的聽取家長的意見，以慈母般的心情對待患兒，獲取家長的理解、信任；②告知患兒家長一些配合穿刺的技巧；③穿刺前給予玩具來分散患兒注意力，減少患兒的恐懼感；④可通過逗哄、撫摸、微笑等肢體語言來取得患兒的配合； 確認(rèn)（C） 通過心理護(hù)理，多數(shù)家長理解、信任、合作度提高；處置（A） 實(shí)施評價(jià)好。
2.7 效果確認(rèn)
2.7.1 有形成果 活動(dòng)實(shí)施以后，在2013年11月1日～11月30日對穿刺的患兒再次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，成功率為91.5%，目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/ （目標(biāo)值-改善前） X 100%= （91.5% - 63.3%） / （93.3%-63.3%） X 100% =94%，目標(biāo)進(jìn)步率 = 【 （ 改善后 - 改善前 ） / 改善前 】 X 100% = 【（ 91.5% - 63.3% ） / 63.3% 】 X 100% = 44.55 %。
2.7.2 無形成果：實(shí)施品管圈活動(dòng)前后，我科對圈員的解決問題的能力，責(zé)任心，溝通協(xié)調(diào)能力，團(tuán)隊(duì)精神，積極性，品管手法，自信心，和諧度等進(jìn)行了問卷調(diào)查，并制作了雷達(dá)圖，見圖1，圖2。
結(jié)果表明，實(shí)施品管圈后，圈員的以上各方面素質(zhì)均有了不同程度的提高，見圖2。并制定了作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書進(jìn)行推廣學(xué)習(xí)。同時(shí)住院患兒及家長對護(hù)理工作的滿意度也逐月提高。
3 討論
3.1 靜脈輸液是一種臨床常用的治療方法，也是一種最常用的給藥途徑，它是借助于建立靜脈通道把藥物送入到血液以致全身各個(gè)臟器內(nèi)，具有作用迅速和療效快等特點(diǎn)，是確保患兒治療乃至危重患兒搶救成功與否的關(guān)鍵[4] ，由于小兒年齡小、血管細(xì)、護(hù)士穿刺難度大、家長不能有效配合等特點(diǎn)，以致一次穿刺難以成功，家長對此很不理解，極易產(chǎn)生護(hù)患矛盾，甚至發(fā)生醫(yī)療護(hù)理糾紛[5] 。我科將QCC的工作方法運(yùn)用于提高小兒頭皮靜脈穿刺，以提高小兒頭皮靜脈一次穿刺成功率，改善護(hù)理質(zhì)量，收到了滿意的效果。
3.2 QCC活動(dòng)是不斷持續(xù)改進(jìn)不斷完善的活動(dòng)。通過QCC改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理，全員參與管理，融入了較多的護(hù)理文化內(nèi)涵，如團(tuán)隊(duì)合作精神、責(zé)任感和主動(dòng)參與等，本次活動(dòng)較規(guī)范地使用質(zhì)量管理工具，通過學(xué)習(xí)、實(shí)施、總結(jié)、評價(jià)，再學(xué)習(xí)、實(shí)施、總結(jié)、評價(jià)，如此循環(huán)從而提高了QCC活動(dòng)作為管理工具在臨床應(yīng)用的效果。
3.3 本次活動(dòng)雖然收到了滿意的效果，但在臨床護(hù)理工作過程中小兒頭皮靜脈輸液除了需要解決頭皮靜脈穿刺的問題以外，還發(fā)現(xiàn)在輸液過程中易發(fā)生外滲，這也從一定程度上增加了患兒的痛苦，影響了患兒及家長對護(hù)理工作的滿意度。這引發(fā)了我們的思考，下一步將QCC管理工具用來解決如何降低小兒頭皮靜脈輸液的外滲率。
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宋世麥：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長
宋世麥房小利孫永青徐樺李艷
摘要目的：探討品管圈活動(dòng)在ICU患者非計(jì)劃性拔管管理中的應(yīng)用效果。方法：將2012年9～12月的非計(jì)劃性拔管事件共39起進(jìn)行原因分析，通過品管圈活動(dòng)采取護(hù)士分層管理，建立科室三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，制定導(dǎo)管的評估、監(jiān)控機(jī)制，統(tǒng)一導(dǎo)管的固定方法，選擇合適的固定材料，強(qiáng)化低年資護(hù)士的培訓(xùn)，并在2013年1～6月對改進(jìn)效果進(jìn)行追蹤評估。結(jié)果：非計(jì)劃性拔管率由2012年9~12月的19.14%下降為2013年1～6月份的6.56%。結(jié)論：品管圈活動(dòng)有效地降低了非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生，患者的安全性增加，同時(shí)使護(hù)理人員的專業(yè)能力得到提高。
關(guān)鍵詞 質(zhì)量控制；安全管理；拔管
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.024
Effect of quality control circle in ICU patients unplanned extubation management
SONG Shi-mai,FANG Xiao-li,SUN Yong-qing,et al
(Ganyu People′s Hospital of Lianyungang city,Lianyungang222100)
AbstractObjective:To discuss the effect of quality control circle used in ICU patients of indwelling eatheters unplanned extubation.Methods:The September-December 2012 event of unplanned extubation of 39 onwards,analyzed the causes,through the QCC,to take nurse hierarchical management,the establishment of quality control department three networks,the development of catheter assessment,monitoring mechanisms,unified catheter fixation method,select the appropriate fixing materials,to strengthen the training of less experienced nurses.January-June 2013 for improved assessment of the effects of tracking.Results:The results showed that unplanned extubation of 19.14% from Sep.-Dec.2012 down to Jan.-Jun.2013 6.56%.Conclusion:The quality control circle could effectively reduce unplanned extubation events,increase the safety of the patient,while nurses improve the professional capacity.
Key wordsQuality control;Safety management;Extubation
非計(jì)劃性拔管是指未經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員同意，患者將管道自行拔出，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管，是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生率較高的護(hù)理不良事件［1，2］。傳統(tǒng)的管理方法只解決單一事件，有治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。品管圈（QCC)是指為了解決問題，提高工作效率，自發(fā)組成一個(gè)小團(tuán)體，通過輕松愉快的現(xiàn)場管理及全員參與的方式，持續(xù)不斷地對工作現(xiàn)場進(jìn)行改善與管理，是一種自下而上的管理方法［3］。為了有效減低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，2013年1～6月，我院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）應(yīng)用品管圈活動(dòng)對非計(jì)劃性拔管進(jìn)行分析及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料我院ICU開放床位10張，2012年9~12月共發(fā)生非計(jì)劃性拔管39起，占全院護(hù)理不良事件的19.14%。我科現(xiàn)有執(zhí)業(yè)護(hù)士16名，年齡20~45歲。其中本科4名，大專10名，中專2名。副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師4名，護(hù)士9名。另有助理護(hù)士2名，護(hù)理員4名。
1.2方法成立品管圈小組，由一名主管護(hù)師發(fā)起并組成品QCC小組，確定小組名稱。小組成員共18名，組長1名，輔導(dǎo)員1名（由護(hù)士長擔(dān)任）。全部成員均接受ICU患者安全管理知識(shí)培訓(xùn)。QCC活動(dòng)按PDCA的步驟，P階段：主題確定、活動(dòng)計(jì)劃擬定、現(xiàn)場把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對策擬訂；D階段：對策實(shí)施與檢討;C階段：效果確認(rèn)；A階段：標(biāo)準(zhǔn)化、檢討和改進(jìn)，共10個(gè)步驟進(jìn)行。
1.3調(diào)查分析查找原因并確定根本原因小組成員針對39起非計(jì)劃性拔管的事件進(jìn)行深入細(xì)致的調(diào)查，逐一進(jìn)行原因分析。2012年9~12月留置導(dǎo)尿拔除5例，經(jīng)檢查氣囊導(dǎo)尿管的氣囊均未破裂，患者急診導(dǎo)尿氣囊內(nèi)注入氣體，討論后一致認(rèn)為尿管被拔出與氣囊內(nèi)未注氣有關(guān)。在氣管插管被拔除的4例患者中，其中3例患者極度煩躁，未應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，1例患者煩躁后吐出固定牙墊，將內(nèi)鑲鋼絲的氣管插管咬扁導(dǎo)致吸痰管插入困難，同時(shí)，因患者出汗、煩躁、口腔分泌物浸濕而松動(dòng)導(dǎo)到脫管。另外，中午班、夜班發(fā)生非計(jì)劃性拔管常見，這與ICU患者植物神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致睡眠障礙、情緒煩躁以及夜班護(hù)士相對減少有關(guān)。根本原因是護(hù)理人員培訓(xùn)不足，護(hù)理人員相對不足，護(hù)士業(yè)務(wù)知識(shí)不夠扎實(shí)、操作不規(guī)范、對患者的病情變化缺乏全面的分析、預(yù)見性差，不能發(fā)現(xiàn)潛在的安全問題，缺乏一套完整的、簡便而操作性強(qiáng)的導(dǎo)管評估機(jī)制。
2護(hù)理對策
全體小組成員分為三個(gè)層級，第一層為組長，負(fù)責(zé)科內(nèi)導(dǎo)管的監(jiān)控記錄及護(hù)士的培訓(xùn)、質(zhì)量控制，填寫導(dǎo)管日志；第二層為責(zé)任護(hù)士，負(fù)責(zé)所管理患者的所有護(hù)理、導(dǎo)管的護(hù)理及評估；第三層為助理護(hù)士2名和護(hù)理員4名，協(xié)助護(hù)士進(jìn)行護(hù)理，對發(fā)現(xiàn)的導(dǎo)管問題及時(shí)匯報(bào)責(zé)任護(hù)士。詳細(xì)擬定護(hù)理對策，進(jìn)行可行性評價(jià)，根據(jù)評分結(jié)果確定對策，報(bào)護(hù)理部審定實(shí)施［4］。
2.1建立導(dǎo)管的評估、監(jiān)控機(jī)制小組成員根據(jù)非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素，參照嵇桃英［5］設(shè)計(jì)的評分表，根據(jù)我科實(shí)際情況，自行設(shè)計(jì)了“ICU留置導(dǎo)管每日查檢單”，用來評估和篩選高危患者。評估的項(xiàng)目為導(dǎo)管的分類、患者的意識(shí)情況及其他3大類。（1）對留置Ⅰ類導(dǎo)管的患者評3分，包括胸管、T管、氣管套管、動(dòng)靜脈插管和腦室引流管；對留置Ⅱ類導(dǎo)管的患者評2分，包括雙套管、負(fù)壓球、深靜脈導(dǎo)管、外周靜脈留置針和造瘺管；對留置Ⅲ類導(dǎo)管的患者評分，包括導(dǎo)尿管、胃管、胃腸減壓管、輸液管、吸氧管。（2）對煩躁的患者評4分，對意識(shí)不清的患者評3分，對既往使用鎮(zhèn)靜劑和不配合的患者評2分。將評分≥6分的患者定位高危人群，3~5分為中危人群，≤2分為低危人群。高危人群每日評估，中危人群每周2次評估，低危人群每周評估。對每例患者從入院第1天起開始評估。責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行評分后，根據(jù)評分的情況，進(jìn)行處置。評分6~9分的患者，在床頭懸掛非計(jì)劃性拔管的警示標(biāo)示，管床護(hù)士班班交接，護(hù)士長每2 d檢查評分和各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)情況，主管護(hù)師每日填寫導(dǎo)管日志，每日向管床醫(yī)師匯報(bào)，進(jìn)行導(dǎo)管是否繼續(xù)留置評估。對評分≥10分的患者，護(hù)士長每日檢查評分和各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)情況，填寫“ICU預(yù)防導(dǎo)管脫落監(jiān)控單”。
2.2制定導(dǎo)管護(hù)理流程經(jīng)過QCC小組討論，制定出預(yù)防導(dǎo)管脫出的關(guān)鍵步驟及流程，根據(jù)科室導(dǎo)管應(yīng)用情況，制定胃管、留置針、中心靜脈置管、導(dǎo)尿管、氣管切開導(dǎo)管、氣管插管、胸管、T管等預(yù)防導(dǎo)管脫出的關(guān)鍵步驟、固定方法及應(yīng)用流程［6］，例如根據(jù)2012年尿管拔管5例均因患者入院時(shí)帶入，經(jīng)檢查后均未氣囊注氣造成，制定導(dǎo)尿管入科檢查流程，接班護(hù)士抽出囊中氣體，注入注射用水，注射用水可避免長期留置尿管形成結(jié)晶。
2.3加強(qiáng)品管圈知識(shí)培訓(xùn)由于ICU大多護(hù)士均未經(jīng)過專業(yè)技能培訓(xùn)，因此，強(qiáng)化護(hù)士培訓(xùn)至關(guān)重要，全科護(hù)士參加醫(yī)院組織的QCC基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，活動(dòng)過程中，ICU根據(jù)科室情況，制定導(dǎo)管知識(shí)的培訓(xùn)。（1）培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)采用每月集中4次及晨會(huì)針對護(hù)理案例進(jìn)行。護(hù)士長根據(jù)實(shí)際情況，制定培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)時(shí)間、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核時(shí)間。每月初制定本月學(xué)習(xí)重點(diǎn)，上半月為培訓(xùn)時(shí)間，下半月為考核時(shí)間，采用床邊實(shí)際操作和指導(dǎo)的形式。（2）新型導(dǎo)管培訓(xùn)。在每一種新型導(dǎo)管使用前，由護(hù)士長帶領(lǐng)全體護(hù)士，詳細(xì)介紹導(dǎo)管更新或使用的理由、作用、性能、使用時(shí)的注意事項(xiàng)、護(hù)理要點(diǎn)，每月的質(zhì)量分析會(huì)進(jìn)行共同討論導(dǎo)管存在問題，并進(jìn)行護(hù)理改進(jìn)。（3）對所指定的導(dǎo)管評估、監(jiān)督機(jī)制、關(guān)鍵步驟、交接班流程，每周二由護(hù)士長對護(hù)士進(jìn)行專項(xiàng)督查1次，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行全科共享，找出原因，制定改進(jìn)方法并實(shí)施。
2.4加強(qiáng)管道安全質(zhì)量控制ICU患者均為危重癥患者，非計(jì)劃性拔管與患者存在的不同程度的意識(shí)障礙有密切關(guān)系。因此科內(nèi)成立護(hù)士長-責(zé)任組長-管床護(hù)士三級質(zhì)控網(wǎng)，對管道的安全管理進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。護(hù)士長實(shí)行一日五查房制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管問題，當(dāng)即現(xiàn)場反饋，及時(shí)糾正，必要時(shí)正確示范，對于存在的問題進(jìn)行登記，不良事件上報(bào)護(hù)理部。發(fā)現(xiàn)問題晨會(huì)講解及糾正，每周一按照護(hù)理安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行督查，由圈長總結(jié)上周情況，對存在的問題，全體QCC小組成員進(jìn)行討論，分析原因并制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。護(hù)士長及時(shí)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，提出需要繼續(xù)改進(jìn)的措施。
3結(jié)果
品管圈活動(dòng)實(shí)施后，2013年1～6月非計(jì)劃性拔管發(fā)生并上報(bào)5起，占全院不良事件6.56%，較2012年9~12月的19.14%有了明顯下降。
4討論
4.1有利于管道安全管理的持續(xù)改進(jìn)QCC活動(dòng)是科內(nèi)護(hù)士自發(fā)組織應(yīng)用多種管理工具，遵循PDCA程序進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。品管圈活動(dòng)是提高護(hù)理質(zhì)量管理的一種有效手段［6］。結(jié)果表明，將QCC活動(dòng)應(yīng)用到導(dǎo)管安全管理中，取得明顯的效果。本科護(hù)理人員經(jīng)過對非計(jì)劃性拔管的原因及存在問題進(jìn)行集體討論，找出每位患者拔管的原因并進(jìn)行分析，共同制定防范措施，落實(shí)責(zé)任人，進(jìn)行追蹤，在重點(diǎn)時(shí)間及環(huán)節(jié)加強(qiáng)防范措施，保證管道的安全應(yīng)用。
4.2參與人員綜合素質(zhì)提高開展QCC活動(dòng)提高了護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。由于QCC小組是非正式組織，因此小組成員享有較高的主動(dòng)權(quán)、參與權(quán)，發(fā)揮了護(hù)士的管理潛能。小組成員在小組活動(dòng)中能夠說出自己的想法，思考能力和創(chuàng)造能力提高。在活動(dòng)中，通過培訓(xùn)，護(hù)士能夠有計(jì)劃有步驟地完成工作，業(yè)務(wù)能力和技能得到提高，當(dāng)患者存在相關(guān)危險(xiǎn)因素或再次出現(xiàn)脫管問題時(shí)，護(hù)士能夠迅速作出判斷并采取正確的護(hù)理措施。在進(jìn)行各種導(dǎo)管的固定方法學(xué)習(xí)時(shí)，能夠大膽提出自己的建議和想法，充分發(fā)揮積極性，培養(yǎng)了護(hù)士在臨床護(hù)理工作中運(yùn)用科學(xué)的方法主動(dòng)尋找問題、解決問題的能力，使護(hù)士綜合素質(zhì)得到很大提高。
4.3存在問題QCC活動(dòng)尚在探索階段，活動(dòng)之初護(hù)士對活動(dòng)缺乏了解，由于護(hù)士嚴(yán)重缺編，活動(dòng)時(shí)需應(yīng)用護(hù)士的私人時(shí)間，因此，早期的活動(dòng)均由護(hù)士長召集進(jìn)行，將此項(xiàng)活動(dòng)與科室的護(hù)理安全隱患排查結(jié)合在一起，每周每人提一條合理建議，并給予激勵(lì)措施，使該項(xiàng)活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，通過活動(dòng)的持續(xù)進(jìn)行，非計(jì)劃性拔管率明顯減少。因此QCC活動(dòng)能保證護(hù)理安全質(zhì)量。
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王麗：女，碩士，護(hù)師
通訊作者：申玉潔，女，本科，護(hù)師，助理護(hù)士長
王麗 張先紅 付利珍 吳序華 何莎莎 高雄 劉艷 代蓉華 申玉潔
摘要目的：探討“品管圈”活動(dòng)在新生兒留置胃管意外脫管中的作用。方法：成立品管圈小組，嚴(yán)格按照PDCA的步驟，通過確立活動(dòng)主題，擬定活動(dòng)計(jì)劃，把握現(xiàn)況，設(shè)定目標(biāo)，分析原因，進(jìn)行對策的擬定實(shí)施及檢討等程序，開展“品管圈”活動(dòng)。結(jié)果：新生兒留置胃管意外脫管率由改善前的82.50%降至改善后的21.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；此外，活動(dòng)后每個(gè)患兒在胃管使用方面成本節(jié)約了3.36元。結(jié)論：“品管圈”活動(dòng)能有效降低新生兒留置胃管的意外脫管率，減輕患兒痛苦，并能有效節(jié)約成本，避免浪費(fèi)。
關(guān)鍵詞 品管圈；新生兒；留置胃管；意外脫管doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.002
Effects of quality control circle activities in reducing the unplanned extubation of neonatal gastric tube
WANG Li，ZHANG Xian-hong，F(xiàn)U Li-zhen，et al（The Childnen′s Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing400014)
AbstractObjective：To explore the effects of quality control circle (QCC) activities in the unplanned extubation of neonatal gastric tube.Methods：A QCC work group was set up. Group member carried out the activities according to procedure of P-D-C-A. The phrases of the activities were composed of determining the subject, drawing up a plan, grasping existing circumstances, setting target, analyzing reasons, planning of game and so on.Results：The incidence rate of the unplanned extubation of neonatal gastric tube decreased from 82.50% to 21.43% after intervention. There was statistically significant difference (P<0.05). Additional, there was cost savings of 3.36 yuan RMB for the neonate using neonatal gastric tubes.Conclusion：The application of QCC activities can effectively decrease the incidence rate of the unplanned extubation of neonatal gastric tube, alleviate the suffering of patients, save cost.
Key wordsQuality control circle;Neonate;Gastric tube;Unplanned extubation
隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，新生兒，尤其是早產(chǎn)兒的存活率已大大提高，但由于其吸吮、吞咽及消化功能都比較弱,往往帶來喂養(yǎng)困難或是消化道的疾病，因此留置胃管不僅成為新生兒胃腸道喂養(yǎng)獲得良好營養(yǎng)支持的主要渠道，也是評估及改善患兒胃內(nèi)狀況的重要工具。據(jù)調(diào)查顯示，新生兒留置胃管意外脫管率顯著高于成人［1，2］。反復(fù)的插管不僅會(huì)造成患兒的損傷，使其住院天數(shù)延長、住院費(fèi)用增加，而且也增加了院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)［3，4］，此外還增加了護(hù)士的工作量，不利于護(hù)理人員安全意識(shí)及責(zé)任心的培養(yǎng)。品管圈(quality control circle，QCC)是從事相同或相似工作的基層人員，自發(fā)進(jìn)行的品質(zhì)管理活動(dòng)［5］。我院新生兒一病房自2012年成立QCC小組以來，針對患兒留置胃管意外脫管率高的問題，通過頭腦風(fēng)暴方式，不斷發(fā)掘臨床護(hù)理工作中存在的問題，并利用品管手法加以分析、改善，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1組圈“品管圈”活動(dòng)從2012年11月在我科首次發(fā)起，通過對全科護(hù)理人員進(jìn)行QCC活動(dòng)的知識(shí)培訓(xùn)后，我們遵循指導(dǎo)性原則進(jìn)行組圈，最終確定“品管圈”成員共9人，其中副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師2人，護(hù)師6人。研究生學(xué)歷占11%，本科學(xué)歷占89%。此外，我們選出輔導(dǎo)員1人，圈長1人，圈秘1人，圈員6人，并明確輔導(dǎo)員、圈長、圈秘、圈員的職責(zé)。
1.2圈名、圈徽及圈歌、圈舞的選定每1個(gè)品管圈都有1個(gè)圈名和圈徽［6］，我們也不例外，為了集思廣益，QCC小組成員發(fā)動(dòng)全科護(hù)理人員開動(dòng)腦筋，各自設(shè)計(jì)圈名和圈徽，最終通過兩輪投票，“搖籃圈”成為QCC小組活動(dòng)的圈名。圈名的寓意為：小小的搖籃象征著溫暖的懷抱，它寄托著父母的期待，也承載著祖國的未來；新生兒一病房的每一位“臨時(shí)媽媽”愿用自己溫暖的雙手鑄就生命的搖籃，為折翅的小天使驅(qū)趕病痛，讓他們重新自由翱翔。整個(gè)圈徽由3部分組成，底部代表著“臨時(shí)媽媽”托起生命搖籃的雙手；中間部分代表著降臨人間的小天使甜甜的睡在溫暖的搖籃里，頂部的繁星點(diǎn)點(diǎn)象征著祝福與希望。此外，為了豐富“品管圈”活動(dòng)的文化內(nèi)涵，我科QCC小組成員還制作了圈歌、圈舞。
1.3方法
1.3.1主題選定召開“搖籃圈”全體圈員會(huì)議，利用“頭腦風(fēng)暴法”，充分挖掘臨床護(hù)理工作中需要解決的問題，分別依據(jù)上級政策、可行性、迫切性、圈能力，按5，3，1分來進(jìn)行評分，最終選出“搖籃圈”第一圈活動(dòng)的主題為“降低新生兒留置胃管的意外脫管率”。將本課題報(bào)我院護(hù)理品管辦審批，通過后立即開展活動(dòng)。
1.3.2活動(dòng)安排一般3~5個(gè)月為1個(gè)“搖籃圈”活動(dòng)的周期，一期活動(dòng)解決1個(gè)主題，每1~2周召開1次圈會(huì)議，每次會(huì)議50~60 min，并有專門人員負(fù)責(zé)會(huì)議記錄。“搖籃圈”第一圈活動(dòng)開始于2013年1月7日，歷時(shí)15周，按照計(jì)劃、實(shí)施、確認(rèn)、處置分別占30%，40%，20%，10%的比例開展活動(dòng)，每項(xiàng)具體的步驟都指定2名負(fù)責(zé)人，并且繪制了詳細(xì)的活動(dòng)計(jì)劃甘特圖。
1.3.3現(xiàn)況把握為了對我科新生兒留置胃管的護(hù)理工作內(nèi)容進(jìn)行充分的掌握，“搖籃圈”小組成員首先繪制了“新生兒胃管護(hù)理流程圖”；然后通過腦力激蕩法討論并設(shè)計(jì)出“新生兒留置胃管意外脫管原因調(diào)查表”，充分利用“三現(xiàn)原則”進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，以便制定查檢表；最后根據(jù)查檢表，繪制了改善前的柏拉圖（圖1）。同時(shí)我們得出了新生兒留置胃管意外脫管的原因主要為：患兒煩躁，鎮(zhèn)靜約束不到位；胃管固定方式不當(dāng)；患兒分泌物多，易打濕膠布；護(hù)士操作不當(dāng)?shù)龋舱?3%。依據(jù)80/20原則，將以上原因列為本圈活動(dòng)改善的重點(diǎn)。
1.3.4目標(biāo)設(shè)定根據(jù)品管方法目標(biāo)值設(shè)定公式［7］，對新生兒留置胃管意外脫管率進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)。現(xiàn)況值通過現(xiàn)況調(diào)查得出為82.5%；改善重點(diǎn)從柏拉圖中得出為83%；圈能力通過圈小組成員的綜合評定為70%。因此，我們的目標(biāo)值=82.5%-（82.5%×83%×70%）=34.57%，即擬定我科新生兒留置胃管意外脫管率由82.5%降至34.57%，降幅為47.93%。
1.3.5解析明確目標(biāo)后，組織圈員利用魚骨圖手法（圖2），從人、物品、環(huán)境、方法4個(gè)方面對新生兒留置胃管意外脫管的原因進(jìn)行分析，將所有的小原因進(jìn)行評分，按80/20原則選定要因（橢圓框內(nèi)表示要因）。
1.3.6對策擬定、實(shí)施及檢討針對要因，全體圈員通過頭腦風(fēng)暴尋求改善對策，并對每一對策依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力來進(jìn)行評分，按80/20原則共擬定4個(gè)對策，經(jīng)上級核準(zhǔn)后進(jìn)行改善實(shí)施。詳細(xì)的對策方案具體如下：
1.3.6.1針對患兒煩躁易自行拔脫胃管情況，首先排查患兒煩躁的原因，盡量減少外界環(huán)境給患兒帶來的不適，保持病區(qū)環(huán)境安靜、溫濕度及光線適宜，操作盡量集中進(jìn)行，盡量減少對患兒的干擾；其次，嚴(yán)格落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，增強(qiáng)患兒的舒適度；最后，強(qiáng)化護(hù)士的責(zé)任心及愛心，加大對患兒的安撫力度。
1.3.6.2針對胃管固定方法不統(tǒng)一、不規(guī)范情況，通過查閱大量的文獻(xiàn)資料后，制定了適合新生兒的合理有效的胃管固定方法，科室內(nèi)小范圍試驗(yàn)后，形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并組織全科護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)。具體方法如下：清潔患兒一側(cè)面頰，然后均勻涂抹3 M液體敷料，涂抹面積稍大于半張3 M透明敷貼的面積，將胃管外露部分沿嘴角至耳垂連線方向固定，從嘴角旁開1橫指處起（以患兒示指為準(zhǔn)），放置半張3 M透明敷貼，無張力平整覆蓋后塑形、粘貼。
1.3.6.3針對患兒口、鼻腔分泌物多，易打濕膠布，導(dǎo)致胃管滑脫，我們固定胃管前，首先清潔患兒口鼻腔周圍的皮膚，并選擇防水、透氣的3 M透明敷貼固定胃管；此外加強(qiáng)對患兒的巡視，發(fā)現(xiàn)口鼻腔分泌物及時(shí)清理，加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，如霧化、翻身拍背等，必要時(shí)遵醫(yī)囑合理使用抗感染的藥物。
1.3.6.4針對醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理員過度牽拉導(dǎo)致胃管滑脫，我們首先加強(qiáng)管道、線路的規(guī)范放置，在胃管末端貼有醒目標(biāo)識(shí)，同時(shí)床頭放有溫馨提示牌；其次，加強(qiáng)對全科醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理員的培訓(xùn)，尤其是新進(jìn)科室人員（進(jìn)修、實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)人員），反復(fù)強(qiáng)調(diào)胃管的重要性及接觸患兒動(dòng)作輕柔的重要性，避免強(qiáng)行牽拉胃管。
1.4效果觀察為了檢驗(yàn)對策的效果，我們又制定了改善后的新生兒留置胃管意外脫管原因調(diào)查表，通過將近6周的調(diào)查，經(jīng)確認(rèn)以上四種對策有效。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用spss 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2結(jié)果
2.1有形成果
2.1.1新生兒留置胃管的意外脫管率明顯降低通過QCC活動(dòng)后，我科新生兒留置胃管的意外脫管率由活動(dòng)前的82.5%降至活動(dòng)后的21.43%，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。我們的目標(biāo)達(dá)成率為：（改善后－改善前）/（目標(biāo)值－改善前）×100％＝（21.43％－82.5％）/（34.57％－82.5％）×100％＝127.4％。進(jìn)步率為：（改善前-改善后）/改善前×100％=（82.5%-21.43%）/82.5%×100％=74.02%。
2.1.2節(jié)約成本每根胃管的進(jìn)價(jià)是5.5元，方法改進(jìn)后，每位患兒在胃管使用上的成本節(jié)約為：（82.5%-21.43%）×5.5=3.36元。
2.2無形成果QCC活動(dòng)前后對每一位圈員自信心、解決問題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、責(zé)任心、積極性、成就感、溝通協(xié)調(diào)能力、品管手法8項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查，每項(xiàng)內(nèi)容1~5分，計(jì)算出每項(xiàng)的總分及平均分，繪制出雷達(dá)圖（圖3）。結(jié)果顯示，每項(xiàng)指標(biāo)都有提高，尤其是在品管手法和團(tuán)隊(duì)凝聚力方面提高最為明顯。
3討論
“品管圈”活動(dòng)是通過科學(xué)的方法找出并確定工作中存在的主要問題，并有針對性地解決這些問題［8］。我科通過開展QCC活動(dòng)，全體圈員不僅學(xué)會(huì)了頭腦風(fēng)暴法、甘特圖、查檢表、柏拉圖、魚骨圖、雷達(dá)圖等基本的品質(zhì)管理工具，而且能夠從臨床護(hù)理工作的實(shí)際出發(fā)，由外及內(nèi)，由點(diǎn)到面的層層剖析，從諸多因素中找出要因，制定長久有效的實(shí)施對策，達(dá)到降低新生兒留置胃管的意外脫管率，節(jié)約了成本，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也降低了護(hù)士的工作量，減輕了工作壓力，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生，從而使臨床的護(hù)理工作及質(zhì)量管理更加科學(xué)化、系統(tǒng)化、精細(xì)化。
“品管圈”強(qiáng)調(diào)的是一種自下而上的新型管理模式，這種管理模式是對傳統(tǒng)自上而下管理模式的合理補(bǔ)充，使醫(yī)院充滿活力和創(chuàng)造力［9］。在QCC活動(dòng)的過程中，圈員自動(dòng)自發(fā)的參與活動(dòng)，享有自主權(quán)、參與權(quán)和管理權(quán)，在這種輕松愉悅的現(xiàn)場管理模式下，圈員既是工作的實(shí)施者，又是工作的管理者，獲得工作中最大的成就感和滿足感，從而提高了工作積極性、責(zé)任感和團(tuán)隊(duì)凝聚力等。
最后，通過成果匯報(bào)與學(xué)術(shù)總結(jié)提升了PPT制作能力，鍛煉了演講能力，也在一定程度上提升了學(xué)術(shù)論文撰寫及科研能力，并通過成果分享，逐步帶動(dòng)全科及其他護(hù)理單元，推動(dòng)全院實(shí)施科學(xué)管理，從而有效提高護(hù)理質(zhì)量。
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慶祝護(hù)士節(jié)院長講話稿1
今天全院護(hù)理同仁在這里隆重集會(huì)來慶祝我們的節(jié)日，我感到非常高興!你們用愛心、耐心、責(zé)任心讓無數(shù)病人獲得了新生，你們用燦爛的笑容、靈巧的雙手、精湛的技術(shù)為人間譜寫了一首首動(dòng)人的天使之歌。
在國際護(hù)士節(jié)到來之際，讓我謹(jǐn)代表院黨政領(lǐng)導(dǎo)向辛勤工作在全院各護(hù)理崗位的護(hù)士同志們致以節(jié)日的問候和崇高的敬意，衷心祝愿你們節(jié)日快樂!
大家知道，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的永恒主題。在新的醫(yī)改背景下，如何全面提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平和服務(wù)品質(zhì)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，成為每一個(gè)管理者面臨的難題和挑戰(zhàn)。過去的一年，護(hù)理部帶領(lǐng)全院各護(hù)理單元，使各項(xiàng)工作走在全院的前頭。
在過去的一年中，你們積極運(yùn)用先進(jìn)的管理工具，(追蹤方法學(xué)、根因分析法、品管手法)解決工作中存在的問題，先后共60個(gè)科室組建了61個(gè)品管圈，有效地激發(fā)了護(hù)士的主動(dòng)參與意識(shí)和質(zhì)量管理意識(shí)。在年初的中期匯報(bào)會(huì)上，我聽到來自不同科室的許多好的主題。
前幾天，還有15個(gè)圈參與了最終成果匯報(bào)，評出了一、二、三等獎(jiǎng)，今天還有第一名的匯報(bào)。我很期待，希望在你們的帶動(dòng)下，全院各部門都能積極轉(zhuǎn)變思路，把先進(jìn)的管理工具運(yùn)用到質(zhì)量控制下，實(shí)現(xiàn)我們打造精益醫(yī)療，精品科室的目標(biāo)。
在過去的一年中，你們持續(xù)開展青年護(hù)士技能比武，提高臨床護(hù)理能力。在去年的留置針比賽中，我院實(shí)現(xiàn)了從院內(nèi)走向全省，取得了驕人的成績。今年，剛剛結(jié)束的急救技能比賽，我認(rèn)為形式很好，不僅能提高個(gè)人的急救技術(shù)，也能鍛煉集體的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力，使護(hù)理隊(duì)伍戰(zhàn)時(shí)能拉得出來，拉出來能拿得下來，真正打造一批敢打、敢拼、高素質(zhì)的醫(yī)療精英、青年尖兵!
在過去的一年中你們深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。在年度“聽群眾心聲、讓患者評議”活動(dòng)中，我院被評X省最滿意省城三級綜合醫(yī)院之一。我想這其中有在座的以及全體護(hù)士同志付出的辛勤勞動(dòng)——因?yàn)槟銈內(nèi)找故刈o(hù)在患者身旁，與患者接觸最多，患者的一聲，一點(diǎn)變化，你們都能第一時(shí)間觀察到、體會(huì)到，你們的付出為全院贏得了肯定和聲譽(yù)，再次向你們表示感謝!
護(hù)理隊(duì)伍人數(shù)多，執(zhí)行力強(qiáng)，在醫(yī)院管理中扮演著重要的角色。因此，今年我們要繼續(xù)加大護(hù)理的保障力度，重視護(hù)理人才儲(chǔ)備，加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè)，保障重點(diǎn)崗位人才需求;要繼續(xù)探索開發(fā)管理、教學(xué)、科研、臨床護(hù)理專家等多層次護(hù)理職業(yè)生涯通道，盡快明確一些代護(hù)士長身份，提高廣大護(hù)理人員的工作積極性和職業(yè)追求;要依托醫(yī)院績效考核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)護(hù)士從身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變，建立分層管理機(jī)制，努力形成多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、同工同酬的分配格局，穩(wěn)定一線護(hù)理隊(duì)伍。
作家周國平說過“熱愛生命是幸福之本，同情生命是道德之本，敬畏生命是信仰之本”你們用行動(dòng)踐行了對生命的敬畏。在這過程中，你們也許難免有失意，憂愁與曲折，但就是在這永無止境的磕磕碰碰之中，人生的意義得到了實(shí)現(xiàn)，生命的潛力得到了發(fā)掘。也只有經(jīng)歷了天寒地凍，寒風(fēng)刺骨的冬季，人們才會(huì)在第一時(shí)間感覺到春天的腳步在悄悄地靠近。這樣才會(huì)使人生顯得如此多姿多彩。最后，再次送去我們的問候與祝福，祝全體護(hù)士同事們節(jié)日快樂!
[關(guān)鍵詞] 精神病科；基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量；護(hù)理管理；品管圈活動(dòng)
[中圖分類號] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）11-0128-03
基礎(chǔ)護(hù)理是專科護(hù)理的基礎(chǔ)，其內(nèi)容包括保持患者整潔、安全和舒適、飲食護(hù)理、排泄護(hù)理、觀察病情、健康教育等[1]。它直接為患者提供各種生活和技術(shù)服務(wù)，是最能貼近患者的護(hù)理方法。它是護(hù)理人員必須掌握的基本技能，是以人為中心的服務(wù)理念的體現(xiàn)，是患者安全和診療效果的重要保障。衡量一個(gè)醫(yī)院的管理水平和護(hù)理質(zhì)量的高低，在很大程度上取決于基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量[2]。品管圈（QCC）是由同一個(gè)工作場所的人為了解決工作問題、突破工作績效，自動(dòng)自發(fā)地組成一個(gè)小團(tuán)體，應(yīng)用品管的簡易統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析、解決工作場所發(fā)生的問題，達(dá)到業(yè)績改善之目標(biāo)[3]。我院為精神科專科醫(yī)院，大部分住院患者為慢性精神疾病，表現(xiàn)為認(rèn)知功能減退、生活自理能力下降，甚至不能自理，因而基礎(chǔ)護(hù)理工作任務(wù)重，難度也較大，在護(hù)理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)存在較多問題，如安全護(hù)理、晨間護(hù)理、晚間護(hù)理等工作一直難以落實(shí)到位。為了切實(shí)有效地落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保障護(hù)理安全，2011年1～9月，本院護(hù)理部將QCC的管理方法引入基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理中，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
我院為三級乙等精神科專科醫(yī)院，是大專科小綜合模式，目前開放床位800余張，擁有11個(gè)護(hù)理單元，其中精神科8個(gè)，精神科住院患者600多例。現(xiàn)有精神科護(hù)理人員226 人，護(hù)理員42人。于2010年4月份開始QCC活動(dòng)動(dòng)員，5月開始試行，精神科3個(gè)護(hù)理單元首批自愿報(bào)名，成立了3個(gè)QCC，遵照“試點(diǎn)先行、不斷總結(jié)、逐步推行”的方法，2011年1月精神科護(hù)理單元全面鋪開，第二批QCC擴(kuò)展到8個(gè)，每圈圍繞“如何提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全”為活動(dòng)主題。
1.2 方法
1.2.1 前期準(zhǔn)備 （1）制定實(shí)施方案，成立QCC活動(dòng)三級組織體系 護(hù)理部制訂QCC活動(dòng)具體實(shí)施方案，內(nèi)容包括活動(dòng)意義、活動(dòng)目標(biāo)、實(shí)施步驟與進(jìn)度表、活動(dòng)經(jīng)費(fèi)預(yù)算及保障措施，組織護(hù)士長多次專題討論與修改后呈交給護(hù)理副院長，由護(hù)理副院長審核后遞交院長辦公會(huì)上討論通過，然后在全院護(hù)士大會(huì)上廣泛動(dòng)員。建立設(shè)立QCC推行委員會(huì)-督導(dǎo)小組-QCC小組三級組織體系， 明確推行委員會(huì)、督導(dǎo)小組、圈長、圈秘書、圈員的職責(zé)，各司其責(zé)，分工合作。（2）品管圈知識(shí)與專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn) 2010年4月我院邀請了QCC管理專家來院授課，10月全院護(hù)士參加醫(yī)院組織的QCC基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括資料收集與原因分析法、實(shí)施步驟與方法、作PPT技能、QCC 七大手法等。活動(dòng)過程中根據(jù)各圈活動(dòng)步驟有的放矢地安排相應(yīng)的知識(shí)、技能培訓(xùn)，并得到中國臺(tái)灣彰化基督教醫(yī)院管理專家的全程輔導(dǎo)。各科室并根據(jù)實(shí)際制訂相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容與操作流程、精神科相關(guān)護(hù)理知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)、溝通技能、人文關(guān)懷等。鑒于我院護(hù)理隊(duì)伍比較年輕的現(xiàn)狀，實(shí)施全員培訓(xùn)與重點(diǎn)培訓(xùn)相結(jié)合，把低年資護(hù)理人員列為專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)重點(diǎn)培訓(xùn)的對象，建立嚴(yán)格的考核制度，在臨床工作中以老帶新、言傳身教，形成一個(gè)學(xué)習(xí)型的團(tuán)隊(duì)。（3）修訂基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在活動(dòng)前，護(hù)理部根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司頒發(fā)的《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》、《醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》以及浙江省護(hù)理質(zhì)控中心要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定了住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目與評分標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，含8項(xiàng)內(nèi)容，共28個(gè)條目。分別為①晨間護(hù)理三個(gè)部分：整理床單、面部清潔和梳頭、口腔護(hù)理；②晚間護(hù)理四個(gè)部分：整理床單、面部清潔、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、足部護(hù)理；③臥位護(hù)理三個(gè)部分：協(xié)助臥床患者翻身及有效咳嗽、協(xié)助床上移動(dòng)、壓瘡預(yù)防及護(hù)理；④飲食護(hù)理四個(gè)部分：餐前擦手及擦餐桌、協(xié)助不能進(jìn)食者進(jìn)食/水、送飯到桌，觀察、督促、協(xié)助患者進(jìn)食（喂食）、飲食指導(dǎo)；⑤排泄護(hù)理四個(gè)部分：失禁護(hù)理、床上使用便器、留置導(dǎo)尿管護(hù)理、便秘護(hù)理；⑥沐浴護(hù)理三個(gè)部分：擦拭身體、床上洗頭、協(xié)助更衣；⑦患者安全護(hù)理五個(gè)部分：環(huán)境管理、病房巡視、病情觀察、管道護(hù)理、約束保護(hù)；⑧健康教育：入院指導(dǎo)、疾病常識(shí)、檢查指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、圍手術(shù)期指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等。采用百分制評分，規(guī)定得分90分，隨機(jī)抽查10個(gè)條目，其中9條符合標(biāo)準(zhǔn)，均為達(dá)標(biāo)。（4）修訂住院患者護(hù)理滿意度調(diào)查表 護(hù)理部參照浙江省護(hù)理質(zhì)控中心下發(fā)的《護(hù)理工作滿意度調(diào)查表》，結(jié)合本院實(shí)際修訂《醫(yī)院護(hù)理工作滿意度問卷調(diào)查表》，問卷表包含入院介紹、環(huán)境設(shè)施、基礎(chǔ)護(hù)理、責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度、人文關(guān)懷、隱私保護(hù)、健康教育八個(gè)方面內(nèi)容，共有20個(gè)條目，每個(gè)條目評分分為滿意、基本滿意、不滿意3 個(gè)等級，所對應(yīng)的分值為5、3、1 分。總體滿意條目分值滿分100分。分?jǐn)?shù)越高，滿意程度越高。
1.2.2 實(shí)踐 （1）確定主題 選題強(qiáng)調(diào)解決臨床基礎(chǔ)護(hù)理范疇存在的問題，以提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量和效率，使患者滿意為目的。各QCC 采用頭腦風(fēng)暴法，圍繞基礎(chǔ)護(hù)理工作內(nèi)容、重要性、可行性、圈能力為選題原則，投票選出得分最高的選題作為QCC 主題。同時(shí)，護(hù)理部及時(shí)組織專家指導(dǎo)論證與可行性分析，避免重復(fù)選題。（2）運(yùn)用品管手法調(diào)查分析，制定對策 為了深入了解精神科病房基礎(chǔ)護(hù)理現(xiàn)狀，2011年1～3月，基礎(chǔ)護(hù)理督導(dǎo)組及管理組按基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控新標(biāo)準(zhǔn)對精神科各科室一級護(hù)理、特級護(hù)理或生活自理能力缺陷的精神患者進(jìn)行定期或不定期檢查，共檢查236例，結(jié)果顯示62例不合格，不合格率26.3%，即合格率73.7%。存在的主要問題：病房有異味、地面有積水，衛(wèi)生間沒有防滑設(shè)備，對有潛在跌倒/墜床危險(xiǎn)的患者無床欄防護(hù)，未按規(guī)定時(shí)間巡視病房，未協(xié)助不能進(jìn)食者進(jìn)餐，床單位潮濕、有尿漬、糞便污染，面部、頭發(fā)、口腔、手足、會(huì)陰不清潔，有指趾甲、胡須長，患者身上有異味，使用保護(hù)帶未履行告知，有護(hù)士不了解病情， 預(yù)防壓瘡措施不到位等。檢查結(jié)果當(dāng)月書面反饋到相應(yīng)科室，精神科各護(hù)理單元結(jié)合本科室自查結(jié)果對存在問題進(jìn)行歸納、統(tǒng)計(jì)、分析，得出改善重點(diǎn)，對存在的主要問題運(yùn)用柏拉圖排序。各圈頭腦風(fēng)暴，針對本科基礎(chǔ)護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行分析與討論，以魚骨圖分析法、評價(jià)法找出主要原因，并針對要因，根據(jù)二八定律（80/20 法則）及六何分析法[4][5W1H 原則即是誰來做（WHO）、做什么（WHAT）、何時(shí)做（WHEN）、在何處做（WHERE）、為什么要做（WHY）、怎么做（HOW）]，詳細(xì)擬定對策，就圈能力、可行性、經(jīng)濟(jì)性[5]進(jìn)行評價(jià)， 根據(jù)評分結(jié)果確定對策，報(bào)護(hù)理部審定實(shí)施。（3）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制 建立基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)小組-基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理小組-科內(nèi)護(hù)士三級現(xiàn)場質(zhì)控管理體系，各級人員各盡其職，嚴(yán)格質(zhì)量控制。護(hù)理部組織基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)小組定期（ 每月1 次） 與不定期的進(jìn)入病房進(jìn)行檢查，對節(jié)假日、夜間、午間等重點(diǎn)時(shí)段重點(diǎn)檢查，督促指導(dǎo)護(hù)理人員落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，對危重患者、一級護(hù)理患者提出預(yù)防性的護(hù)理干預(yù)措施。病房護(hù)士長實(shí)行“一日三查房”，即早床頭交班時(shí)、上午下班前、下午下班前察看重點(diǎn)患者的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場反饋，及時(shí)糾正，必要時(shí)作床邊示范指導(dǎo)，做到“讓存在的問題在第一時(shí)間里能得到解決”的工作習(xí)慣，重要問題記錄在科內(nèi)基礎(chǔ)護(hù)理改進(jìn)登記本上，并在晨會(huì)或例會(huì)上強(qiáng)調(diào)，讓每位護(hù)士隨時(shí)隨手翻閱，了解出現(xiàn)的各種問題及解決辦法。對重點(diǎn)時(shí)段進(jìn)行跟班督導(dǎo)，聽取患者意見并發(fā)放患者滿意度調(diào)查表。責(zé)控組長（兼圈長）對照基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)每周對本科室進(jìn)行1次日查與夜查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與當(dāng)班者溝通，對不能解決的基礎(chǔ)護(hù)理問題及時(shí)記錄，進(jìn)行分析、評價(jià)與追蹤；責(zé)任護(hù)士實(shí)行自我控制、自我管理與自我完善，對本班內(nèi)發(fā)現(xiàn)的或不能解決的基礎(chǔ)護(hù)理問題書寫在黑板上或隨時(shí)告訴圈長，由圈長登記在質(zhì)控改進(jìn)本上。各責(zé)任組實(shí)行基礎(chǔ)護(hù)理量化管理，建立基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況登記本，將各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理按照晨晚間護(hù)理、臥位護(hù)理、飲食護(hù)理、沐浴護(hù)理、排泄護(hù)理、安全管理、健康教育等七大類細(xì)化制定成表格，執(zhí)行后登記簽名，使軟指標(biāo)變?yōu)橛仓笜?biāo)，實(shí)行基礎(chǔ)護(hù)理量化管理。每周六圈長主持召開圈會(huì)，總結(jié)交流本周基礎(chǔ)護(hù)理工作業(yè)績和存在問題，針對存在的問題或缺陷，集體討論，集思廣益，提出改進(jìn)措施，落實(shí)責(zé)任人。護(hù)理部每月對住院患者進(jìn)行1 次護(hù)理工作滿意度測評。將每月的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、工作量、患者滿意度等考評結(jié)果與科室績效掛鉤。（4）加強(qiáng)對QCC指導(dǎo)和過程管理 為避免活動(dòng)走過場而失去真實(shí)性，要求各圈將活動(dòng)計(jì)劃及進(jìn)度表交護(hù)理部； 定為每周三為全院基礎(chǔ)護(hù)理日，基礎(chǔ)護(hù)理督導(dǎo)組巡回指導(dǎo)、督促Q(mào)CC小組嚴(yán)格遵循PDCA 活動(dòng)程序；醫(yī)院聘請臺(tái)灣彰化基督教醫(yī)院兩位QCC專家為各圈輔導(dǎo)，每月組織沙龍活動(dòng)，各圈匯報(bào)，專家點(diǎn)評，相互交流學(xué)習(xí)。
1.3 評價(jià)指標(biāo)及方法
基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)：取基礎(chǔ)護(hù)理督導(dǎo)組及管理組對精神科各護(hù)理單元一級護(hù)理、特級護(hù)理或生活自理能力缺陷的精神患者基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控檢查資料，分別統(tǒng)計(jì)改進(jìn)措施實(shí)施前（2011年1～3月）與實(shí)施后（2011年7～9月）的全院基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率情況，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。
護(hù)理工作滿意度評價(jià)：每月取護(hù)理部隨機(jī)對精神科各病區(qū)自知力住院患者對護(hù)理工作滿意度問卷調(diào)查資料，分別統(tǒng)計(jì)改善前與改善后患者對護(hù)理工作滿意度綜合平均分，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。
護(hù)理不良事件發(fā)生率評價(jià)：浙江省護(hù)理質(zhì)控中心規(guī)定的護(hù)理不良事件報(bào)告的范圍： 給藥錯(cuò)誤、針刺傷、燙傷、壓瘡、跌倒/墜床、管道滑脫、護(hù)理投訴、護(hù)理事故、藥物外滲及其他與患者安全相關(guān)的和非正常的護(hù)理意外事件等[6]。我院護(hù)理部根據(jù)上述護(hù)理不良事件報(bào)告范圍制定了本院護(hù)理不良事件報(bào)告管理制度，于2010年1月份開始執(zhí)行，各護(hù)理單元發(fā)生護(hù)理不良事件，均按規(guī)定時(shí)間以書面形式上報(bào)到護(hù)理部，分別統(tǒng)計(jì)活動(dòng)前（2010年）和活動(dòng)后（2011年）全院精神科護(hù)理不良事件發(fā)生率，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。
2 效果
2.1 改善措施實(shí)施前后基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率的比較
見表1。
2.2 活動(dòng)實(shí)施前后患者對護(hù)理工作的滿意度比較
改善前后分別統(tǒng)計(jì)護(hù)理部隨機(jī)對精神科各護(hù)理單元有自知力的住院患者滿意度調(diào)查表264份、272份進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，滿意度綜合平均分分別為（92.03±0.74）分、（97.60±0.38）分。兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 10.91，P < 0.01）。2.3 2010年和2011年精神科全年各種護(hù)理不良事件的發(fā)生例數(shù)及不良事件發(fā)生率比較
見表2、3。
3 討論
3.1 品管圈活動(dòng)的作用
3.1.1 有利于基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn) QCC方法是自發(fā)組織的，應(yīng)用多種品質(zhì)管理工具， 遵循PDCA 程序進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。國內(nèi)許多文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為品管圈活動(dòng)是提高護(hù)理質(zhì)量管理的一種有效手段[7]。本研究結(jié)果表明，將QCC活動(dòng)應(yīng)用到基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理中，也得到了明顯的改進(jìn)效果，全院精神科基礎(chǔ)護(hù)理合格率從73.7%提升到92.6%。全院精神科8個(gè)QCC有92名護(hù)理人員參加，充分調(diào)動(dòng)了各圈參與人員的積極性，建立了科室基礎(chǔ)護(hù)理三級質(zhì)量管理體系，進(jìn)一步完善了基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查與評價(jià)機(jī)制， 改變了排班模式，實(shí)施護(hù)理工作流程管理，有效改善病房設(shè)施條件，并通過基礎(chǔ)護(hù)理目標(biāo)管理與量化管理，對存在問題在圈會(huì)上討論，共同制訂措施，落實(shí)責(zé)任人，進(jìn)行追蹤， 使基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，護(hù)理不良事件發(fā)生率大幅度下降。
3.1.2 促使護(hù)患關(guān)系更加和諧，患者對護(hù)理工作的滿意度進(jìn)一步提高 本次QCC活動(dòng)的實(shí)施使他們樹立了以患者為中心的護(hù)理服務(wù)理念，主動(dòng)服務(wù)意識(shí)明顯加強(qiáng)，規(guī)范全面的基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理、專業(yè)化的精心照護(hù)與健康指導(dǎo)，提高了患者的舒適度和抗衡疾病的信心，同時(shí)減輕了家屬的壓力，讓患者及家屬感受到“看得見， 摸得著”的實(shí)惠，其效果得到患者的認(rèn)可，密切了護(hù)患關(guān)系，因而患者對護(hù)理人員的滿意度明顯提高。通過2011年4～6月有效改進(jìn)后患者對護(hù)理工作的滿意度調(diào)查綜合平均分由（92.03±0.74）分上升為（97.60±0.38）分。
3.1.3 參與人員管理能力與專業(yè)水平得到培養(yǎng) QCC活動(dòng)強(qiáng)調(diào)讓圈員自動(dòng)自發(fā)地參與活動(dòng)， 使自己享有更高的自、參與權(quán)，發(fā)揮管理潛能。在圈會(huì)上，圈員腦力激蕩， 在輕松愉快的氛圍下暢所欲言， 思考能力和創(chuàng)造能力得到了激發(fā)[8]。活動(dòng)中通過輔導(dǎo)和培訓(xùn)，能夠做到按計(jì)劃有步驟地完成各項(xiàng)工作內(nèi)容，各種品管手法從不懂到熟練應(yīng)用，業(yè)務(wù)知識(shí)與技能逐漸提高，使圈員的自身價(jià)值得到最佳發(fā)揮，增加了自信。在對策實(shí)施過程中，大家在愉悅的工作環(huán)境下，邊探索、邊實(shí)踐、邊溝通、邊總結(jié)，每位圈員分工合作，既是實(shí)施者，又是管理者，充分發(fā)揮他們的積極性，激發(fā)了參與管理的意識(shí)，培養(yǎng)了他們在臨床護(hù)理工作中運(yùn)用科學(xué)的方法主動(dòng)尋找問題、解決問題的能力，使他們綜合素質(zhì)得到提升。
3.2 存在的問題及建議
QCC活動(dòng)在本院尚為初始階段，活動(dòng)初期大家缺乏認(rèn)識(shí)，對活動(dòng)意義欠明確，怕開展活動(dòng)與日常工作有矛盾，也怕占用私人時(shí)間多，存在一定的顧慮；同時(shí)醫(yī)院各部門的支持保障系統(tǒng)尚有缺位，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對活動(dòng)開展持有異議，這在一定程度上影響護(hù)理人員的情緒和開展QCC活動(dòng)改進(jìn)基礎(chǔ)護(hù)理工作的熱情。實(shí)踐證明，做好品管知識(shí)的培訓(xùn)是開展QCC活動(dòng)的基礎(chǔ)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視與各部門的理解與支持是活動(dòng)成功開展的關(guān)鍵。作為醫(yī)院，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到QCC活動(dòng)是落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、提高醫(yī)院管理水平和護(hù)理質(zhì)量的重要手段，應(yīng)建立良好的激勵(lì)機(jī)制，給予人力物力一定保障，把管理創(chuàng)新納入年終績效考核，促使更多的非護(hù)理部門積極參與QCC活動(dòng)。作為護(hù)理管理者，重新思考護(hù)理的定位，在最貼近患者的基礎(chǔ)護(hù)理上積極創(chuàng)新，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基層護(hù)理人員的點(diǎn)滴成長，多組織培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)交流，以點(diǎn)帶面，將QCC活動(dòng)持續(xù)有效推廣。
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2017年優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作計(jì)劃范文1
一、總體目標(biāo)
1、基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%。
2、急救物品完好率100%。
3、基礎(chǔ)護(hù)理理論知識(shí)及護(hù)理技術(shù)操作考核成績達(dá)標(biāo)。
4、重病人護(hù)理合格率100%。
5.護(hù)理文件書寫合格率≥2017年優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作計(jì)劃。
6、控制成本，提高收益。
7、護(hù)理人員“三基考核合格率達(dá)100%。
8、病人對護(hù)理工作滿意度為>95%。
9、嚴(yán)格無菌操作，做到一人一針一管一用。
10、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。
11、全年護(hù)理事故發(fā)生率為零。
12、靜脈穿刺成功率>95%。
13、院內(nèi)壓瘡發(fā)生次數(shù)為零 (除不可避免壓瘡)。
二、主要任務(wù)
(一) 確保目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，加強(qiáng)護(hù)理管理
嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，使護(hù)士們養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣從而使科室形成一種良好的風(fēng)氣，以利于科室長遠(yuǎn)發(fā)展。
(二) 創(chuàng)新服務(wù)理念，發(fā)展和升華優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵
1、繼續(xù)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，創(chuàng)造“三滿意”工程。
2、建立平等、博愛、和諧、互助的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式病房。
3、以病人的需要、方便、應(yīng)答、滿意作為病房優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作的切入點(diǎn)。
4、做到“五主動(dòng)”、“四個(gè)不”。熱心接待要做到：主動(dòng)起立、接物、問候、自我介紹、入院介紹;耐心解釋要做到：不直呼床號、對詢問不說不知道、對難辦的事不說不行、患者有主訴不說沒事。
5、注重收集護(hù)理服務(wù)需求信息，收集整理通過了解回訪意見，和住院病人的交談，發(fā)放滿意度調(diào)查表等，獲取病人的需求及反饋信息，經(jīng)常聽取醫(yī)生的意見及時(shí)的提出改進(jìn)措施，調(diào)動(dòng)護(hù)士的工作積極性，從思想上，行動(dòng)上做到真正的主動(dòng)服務(wù)。把“用心服務(wù)，創(chuàng)造感動(dòng)”的服務(wù)理念運(yùn)用到實(shí)際工作中。
6、深化親情服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。在培養(yǎng)護(hù)士日常禮儀的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理操作用語，護(hù)患溝通技能。培養(yǎng)護(hù)士樹立良好的職業(yè)形象。
(三) 加強(qiáng)專科內(nèi)涵建設(shè)，提高專科護(hù)理質(zhì)量
1、重視每月的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房。充分發(fā)揮專科護(hù)士的作用，每月舉行一次專科知識(shí)講座。
2、簡化晨間集體交班，強(qiáng)化床頭交班內(nèi)容。利用床頭交接班時(shí)間，護(hù)士長及資深護(hù)士對一級護(hù)理及危重癥病人所存在的護(hù)理問題進(jìn)行床旁專科理論知識(shí)講解，并采取有效干預(yù)措施。
3、督促護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理常規(guī)，護(hù)理制度，護(hù)理操作規(guī)程和病情觀察，定期進(jìn)行急救技術(shù)演練，使每位護(hù)士都能掌握急救藥品及器材的使用。
(四) 加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，確保護(hù)理安全，杜絕差錯(cuò)、事故
1、急救物品藥品完好率100%。
2、質(zhì)控人員每周對全科的儀器進(jìn)行保養(yǎng)充電，每一位護(hù)士都必須知道各種儀器的使用和放置的位置。
3、抓好護(hù)理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控;病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控;時(shí)間的環(huán)節(jié)監(jiān)控和護(hù)理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控。
4、發(fā)揮科內(nèi)質(zhì)控小組作用，節(jié)假日、雙休日、工作繁忙、易疲勞時(shí)間、交接班時(shí)均能保證護(hù)理主管在崗進(jìn)行質(zhì)控。確保護(hù)理安全。
5、藥品的管理：
1)定期清點(diǎn)藥品，防止積壓、變質(zhì)，發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：人幤芳皶r(shí)報(bào)廢處理。
2)建立適量的藥品基數(shù)，根據(jù)科室常規(guī)用藥情況備藥，做到既保證臨床用藥需要，又避免積壓。建立貴重藥品交接記錄本，做到班班交接，賬物相符，確保使用需要。
6、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，強(qiáng)調(diào)二次核對的執(zhí)行到位，加強(qiáng)安全管理的責(zé)任，杜絕嚴(yán)重差錯(cuò)及事故的發(fā)生。在安全的基礎(chǔ)上提高我們的護(hù)理質(zhì)量。
(五) 加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，預(yù)防和控制院內(nèi)感染的發(fā)生
1、每月進(jìn)行一次院感知識(shí)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)換藥室監(jiān)管力度。
2、無菌物品與非無菌物品分開放置，使用后的無菌物品及時(shí)注明開啟時(shí)間，定期消毒;每日由負(fù)責(zé)上治療班的護(hù)士進(jìn)行物品的檢查與消毒工作。
3、對于醫(yī)療垃圾分開放置，每日由當(dāng)班護(hù)士在下班前進(jìn)行檢查，并督促護(hù)工進(jìn)行垃圾的日產(chǎn)日清工作;有消毒監(jiān)控護(hù)士定期進(jìn)行科室的宣教工作。
4、消毒液的濃度監(jiān)測、空氣培養(yǎng)、物表培養(yǎng)等，由消毒監(jiān)控護(hù)士負(fù)責(zé)，并及時(shí)記錄。護(hù)士長不定期監(jiān)督檢查結(jié)果，對于出現(xiàn)不合格檢查結(jié)果，及時(shí)制定出相關(guān)護(hù)理措施，以確保護(hù)理安全。
2017年優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作計(jì)劃范文2
根據(jù)衛(wèi)生部創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理的整體要求及我院創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)的具體方案，結(jié)合骨科專科的特點(diǎn)，認(rèn)真落實(shí)以病人為中心，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，注重專科護(hù)理，力求從點(diǎn)滴細(xì)微的工作著手，改變服務(wù)理念，優(yōu)化工作流程，改善護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量。現(xiàn)制定20xx年優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作計(jì)劃如下：
一、提高思想認(rèn)識(shí)，明確優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)
組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)的相關(guān)文件，做好科內(nèi)培訓(xùn)工作，制定具體的創(chuàng)優(yōu)措施，牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)作為提高護(hù)理質(zhì)量，和諧護(hù)患關(guān)系的鍥機(jī)，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士工作的積極性。 努力為患者提供無縫隙、連續(xù)性、安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。
二、工作目標(biāo)
以患者滿意為總體目標(biāo)，夯實(shí)基礎(chǔ)，鞏固成果，以病人的要求為工作起點(diǎn)，以病人滿意度為工作終點(diǎn)，全面落實(shí)以病人為中心的各項(xiàng)護(hù)理工作。進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，提升服務(wù)內(nèi)涵，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。
三. 工作措施：
1.合理安排，彈性排班
骨一科床位48張，護(hù)士15人，根據(jù)每位護(hù)士的工作能力，病人的數(shù)量，護(hù)理工作量，實(shí)行合理安排，彈性排班。
2.規(guī)范病房管理，重點(diǎn)環(huán)節(jié)工作落實(shí)到位嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理制度及護(hù)理操作流程，做好護(hù)理安全工作，對患者進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估，全面評估患者病情，落實(shí)患者安全目標(biāo)，減少不良事件發(fā)生。對患者進(jìn)行分級護(hù)理，患者的護(hù)理級別與病情相符，加強(qiáng)對病區(qū)環(huán)境的管理，為患者創(chuàng)造安靜、整潔、安全、溫馨、有序的病房環(huán)境。
3、加強(qiáng)管理，確保護(hù)理安全
(1)加強(qiáng)病人重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，如病人轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、圧瘡等，建立并完善護(hù)理流程及管理評價(jià)程序。抓住護(hù)士交接班、每月一次的護(hù)理查房等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加強(qiáng)護(hù)理管理確保目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。
(2)加強(qiáng)護(hù)理安全監(jiān)控管理，每月組織組織護(hù)理人員召開安全分析會(huì)及護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理不良事件的原因分析討論，分析發(fā)生的原因，應(yīng)吸取的教訓(xùn)，提出防范措施與改進(jìn)措施。
(3)加強(qiáng)科室管理。每周對科室在病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理安全、病歷文書書寫、護(hù)士儀表、消毒隔離等進(jìn)行不定期的抽查，對存在的問題立即指出并要求及時(shí)改正。
4、細(xì)化工作流程，明確崗位責(zé)任
對各班職責(zé)進(jìn)行修訂，改變排班模式，細(xì)化各班的工作流程，查找薄弱環(huán)節(jié)，明確護(hù)理分工，力求新的職責(zé)更合理實(shí)用。
5、抓好基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理，實(shí)行責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制
每位護(hù)士分管8-12個(gè)病人，每名患者均有相應(yīng)固定的責(zé)任護(hù)士對其負(fù)責(zé)，為患者提供整體護(hù)理服務(wù), 密切觀察患者病情, 隨時(shí)與患者溝通，做好患者的生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，保障患者安全，體現(xiàn)人性化的護(hù)理關(guān)懷。
6、深化護(hù)士分層使用，依據(jù)病人病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求分配責(zé)任護(hù)士，危重患者由年資高、能力強(qiáng)的護(hù)士負(fù)責(zé)，體現(xiàn)能級對應(yīng)。
7、不斷總結(jié)，提高護(hù)理質(zhì)量,增加病人滿意度
每月召開一次護(hù)辦會(huì)，每位護(hù)士匯報(bào)工作情況與感想。每月進(jìn)行病人滿意度調(diào)查，認(rèn)真聽取患者對優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的意見和建議。對存在的問題及時(shí)反饋，提出整改措施，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，提高病人的滿意度。
8、加強(qiáng)患者健康教育
由責(zé)任護(hù)士做每天根據(jù)科室常見病的治療和護(hù)理常規(guī)、特殊飲食、疾病的自我預(yù)防、用藥的注意事項(xiàng)，向病人做詳細(xì)的講解，對患者開展健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，提供心理護(hù)理。
9、護(hù)士實(shí)行績效分配
分配原則：效率、質(zhì)量優(yōu)先，按勞分配，兼顧公正、公平。
分配依據(jù)：病人滿意度、工作的時(shí)間、存在的風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理質(zhì)量、責(zé)任心。
2017年優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作計(jì)劃范文3
20xx年是我院克難提速、推進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)的關(guān)鍵年，護(hù)理部將緊緊抓住“二級綜合醫(yī)院評審”這一契機(jī)，圍繞醫(yī)院總體發(fā)展目標(biāo)，努力做好以下工作：
一、以愛做管理，著力打造一支金牌護(hù)理團(tuán)隊(duì)
按照醫(yī)院管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化要求，護(hù)理部和護(hù)士長作為醫(yī)院的重要職能部門以及各項(xiàng)制度、規(guī)范的具體踐行者與督導(dǎo)者，其管理理念在護(hù)理管理中的導(dǎo)向作用尤為重要。上有所好，下必甚焉。有什么樣的護(hù)士長隊(duì)伍就有什么樣的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，而金牌護(hù)理團(tuán)隊(duì)是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的支柱!護(hù)理部進(jìn)一步解放思想，更新理念，改變既往的“主任要求，護(hù)士長服從”的被動(dòng)管理，為護(hù)士長創(chuàng)造一個(gè)寬松的管理環(huán)境。引導(dǎo)護(hù)士長用科學(xué)的方法進(jìn)行自我管理，讓護(hù)士長將主要精力放在科室的管理上，管理好科內(nèi)病人的安全、治療及健康指導(dǎo)，管理好護(hù)士的工作、生活和思想動(dòng)態(tài)，協(xié)調(diào)好醫(yī)、護(hù)、患三方關(guān)系，確保科室護(hù)理質(zhì)量及安全。護(hù)理部在各項(xiàng)管理措施的具體實(shí)施中，要注重把人性化的護(hù)理服務(wù)理念與醫(yī)院文化建設(shè)逐步滲透到每一個(gè)細(xì)節(jié)中，認(rèn)準(zhǔn)角色，擺正位置，不做護(hù)士中的“人上人”，要做護(hù)士中的“人中人”，營造關(guān)心、尊重、信任的護(hù)理氛圍，增強(qiáng)護(hù)士的向心力和凝聚力，讓每一名護(hù)士為自己是這個(gè)團(tuán)隊(duì)中的一員而驕傲與自豪。
二、品管驅(qū)動(dòng)，圈圈相連
護(hù)理作為獨(dú)立的一級學(xué)科，其特性決定了任何一項(xiàng)護(hù)理工作都有諸多的環(huán)節(jié)所組成。為更加科學(xué)、規(guī)范地運(yùn)用PDCA管理模式，2015年我們將品管圈(QCC)引入護(hù)理管理。針對護(hù)理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，如“如何指導(dǎo)病人正確服用口服藥”、“如何提高小兒患者一次性穿刺成功率”等成立相應(yīng)的品管圈，調(diào)動(dòng)廣大護(hù)理人員的積極參與性，變“要我工作”為“我要工作”。利用PDCA循環(huán)理論，剖析現(xiàn)狀問題，深度分析原因，設(shè)定活動(dòng)目標(biāo)，制定活動(dòng)計(jì)劃，進(jìn)行對策整改及實(shí)施。力爭通過品管圈活動(dòng)的開展，使護(hù)理工作中的一些突出問題得以解決，使工作流程更加順暢、護(hù)理服務(wù)更加專業(yè)，降低不良事件發(fā)生率，促進(jìn)護(hù)士的個(gè)人成長與進(jìn)步，達(dá)到一種全院齊動(dòng)員參與護(hù)理管理的工作狀態(tài)，使護(hù)理管理工作更容易推行，有利于各項(xiàng)工作的順利開展。
三、“四到位”實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)
護(hù)理部將緊緊圍繞“規(guī)范護(hù)理質(zhì)量，完善制度建設(shè)、推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)，提升服務(wù)水平”的工作思路，以質(zhì)量——安全為主線，以“護(hù)理病人到位、病情觀察到位、文書記錄到位、內(nèi)涵體現(xiàn)到位、服務(wù)滿意度提高”為工作重點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。通過常態(tài)化的定期檢查與指導(dǎo)，使護(hù)理人員真正理解核心制度的內(nèi)涵，懂得如何用制度指導(dǎo)實(shí)際工作。嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)制度，定期進(jìn)行不良事件案例分析，使全院護(hù)理人員警鐘長鳴。規(guī)范護(hù)理質(zhì)量管理，定期舉辦“以病人為中心，提高護(hù)士服務(wù)內(nèi)涵”為主題的個(gè)案追蹤護(hù)理質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)，通過“疑難危重病例”的現(xiàn)場討論評價(jià)活動(dòng)，進(jìn)一步提高護(hù)理人員對疑難危重病例的護(hù)理和搶救能力。進(jìn)行“護(hù)士長查房質(zhì)量現(xiàn)場評價(jià)”活動(dòng)，轉(zhuǎn)變管理者護(hù)理質(zhì)量評價(jià)的理念，使護(hù)士長在工作中更加注重細(xì)節(jié)管理和制度的執(zhí)行力，從而為建立科學(xué)的評價(jià)流程、方法以及護(hù)理質(zhì)量評價(jià)的長效機(jī)制奠定基礎(chǔ)。實(shí)施多形式質(zhì)量控制，護(hù)理部根據(jù)“季安排、月重點(diǎn)”工作計(jì)劃，深入科室針對核心制度的落實(shí)情況、護(hù)理安全與急救管理等檢查臨床護(hù)理工作，落實(shí)墜床、跌倒、壓瘡、拔管病人及高危病人的質(zhì)量追蹤監(jiān)控及指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集和分析記錄，從而保障患者安全。
四、構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量管理新體系
關(guān)鍵詞：達(dá)芬奇機(jī)器人；直腸懸吊；手術(shù)配合
隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及信息化的不斷發(fā)展，一代又一代的醫(yī)務(wù)人員都在追尋一種技術(shù)，能夠最大可能的達(dá)到"用盡可能微小的醫(yī)療行為去追求病人利益的最大化，使病人在生理和心理上獲得最大限度的康復(fù)"這一目標(biāo)。而微創(chuàng)技術(shù)的誕生在很大程度上填補(bǔ)了這一空白，外科手術(shù)從傳統(tǒng)的開腹，到腹腔鏡再到現(xiàn)在的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，發(fā)生了一次次飛躍。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)憑借三維立體、超越人手的精細(xì)操作，在微創(chuàng)領(lǐng)域創(chuàng)造了一次革命性的新飛躍，在直腸脫垂患者治療上又開辟了一條新的領(lǐng)域。新的技術(shù)對護(hù)士提出新的要求，默契的配合為手術(shù)的順利進(jìn)行提供可靠保證。現(xiàn)將我院實(shí)施的首例達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)直腸懸吊術(shù)匯報(bào)如下。
1臨床資料
高何春，男，60歲，以"發(fā)現(xiàn)脫出物2年余"之主訴入院。2年前排便時(shí)發(fā)現(xiàn)處有一質(zhì)軟脫出物，長約2 cm左右，減少腹壓后處脫出物可回納內(nèi)，無腹脹腹痛，無便秘腹瀉，無疼痛，無發(fā)熱等癥狀，其后脫出物逐漸增大，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷"直腸脫垂" 括約肌松弛。近1年來脫垂頻繁并加重，直腸呈"同心環(huán)"狀脫出外8 cm，便后需手法托回，在咳嗽、提重物時(shí)都可脫出。患者患2型糖尿病，否認(rèn)高血壓、冠心病史，否認(rèn)手術(shù)史、輸血史、外傷史、過敏史。手術(shù)歷時(shí)2 h，出血2 ml。
采用氣管插管全身麻醉，患者取頭高腳低截石位，于肚臍右上3 cm置入鏡頭孔。探查腹腔，無黏連，無腹水。在患者肚臍于右側(cè)髂前上棘左上4 cm置入1臂孔，左側(cè)平臍距鏡頭孔8 cm處置入2臂孔。一臂與鏡頭孔連線中點(diǎn)偏上置入輔助孔，連接機(jī)器人器械臂，放入對應(yīng)的機(jī)器人器械。沿乙狀結(jié)腸向盆底游離，顯露肛提肌，注意保護(hù)雙側(cè)輸尿管及骶叢神經(jīng)，充分游離后，將直腸向腹壁內(nèi)上方牽起，于直腸系膜左右兩側(cè)各縫合固定6*2 cm大小疝修補(bǔ)網(wǎng)片，并收緊縫合使直腸縮短，再將補(bǔ)片縫合懸吊固定于骶骨岬，縫合腹膜，關(guān)閉盆底，覆蓋直腸系膜左右兩側(cè)的疝修補(bǔ)網(wǎng)片。檢查腹腔無出血，清點(diǎn)用物，關(guān)腹。
2手術(shù)配合
2.1術(shù)前配合
2.1.1術(shù)前訪視 術(shù)前1 d巡回護(hù)士訪視患者，采用品管圈術(shù)前訪視流程[2]，了解患者基本信息，既往病史，手術(shù)史，傳染病史，各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。評估患者營養(yǎng)狀況，皮膚完整性，做好壓瘡防護(hù)，在機(jī)器人輔助下，術(shù)中固定，無法給予按摩，全身麻醉的藥物作用，使全身肌肉放松，處于完全被動(dòng)狀態(tài)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后收縮功能喪失，易形成壓瘡[3]。評估患者術(shù)前心理狀態(tài)，研究表明，患者術(shù)前的焦慮抑郁狀況明顯高于術(shù)后，有效的心理干預(yù)可降低其心理的應(yīng)激反應(yīng)，有助于患者平穩(wěn)度過手術(shù)期[4]。向患者講解達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)及簡要步驟，從而減輕焦慮主動(dòng)配合手術(shù)。
2.1.2手術(shù)用物準(zhǔn)備 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)一套（醫(yī)生操控臺(tái)、床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)、3D成像系統(tǒng)），3D鏡頭，機(jī)器人專用直腸器械（彎頭雙極電凝鉗、平頭雙孔抓鉗、大號持針器、ACE彎頭超聲刀），腔鏡直腸器械，校對器，機(jī)器人專用殼卡，一次性殼卡，機(jī)器人保護(hù)套，手術(shù)包，手術(shù)外加，剖盆，四件衣，剖腹器械，超聲刀芯，聚合物結(jié)扎釘，鈦夾。
2.1.3環(huán)境準(zhǔn)備 術(shù)前1 h完成手術(shù)間的物表清潔，開啟空氣凈化設(shè)備，控制室溫在22～24℃，相對濕度40～60%，控制手術(shù)室內(nèi)參加人員。
2.2術(shù)中配合
2.2.1巡回護(hù)士配合 ①檢查達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)各組件完好性，將床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)放于患者左側(cè)，3D成像系統(tǒng)放于患者右側(cè)，連接電源，開機(jī)自檢。②患者進(jìn)入手術(shù)間后，與麻醉醫(yī)生，主管醫(yī)生認(rèn)真核對患者基本信息和術(shù)前準(zhǔn)備情況。③將患者一側(cè)上肢外展固定，建立靜脈通路，進(jìn)行血氧飽和度檢測。④協(xié)助麻醉醫(yī)生行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測動(dòng)脈壓。⑤安置手術(shù)，雙上肢下垂緊貼身體兩側(cè)固定，雙下肢放于兩側(cè)腿架上，兩側(cè)大腿平面與腹部平面在一個(gè)平面上，并固定雙腿，兩側(cè)肩膀固定肩托，以免術(shù)中變換時(shí)肢體脫落，擺放時(shí)以安全舒適，各關(guān)節(jié)處于功能位，無副損傷，不影響循環(huán)，呼吸功能為原則。⑥將電刀極板緊密黏貼在患者大腿肌肉豐富處，調(diào)整患者彈力襪的位置。術(shù)中穿彈力襪，可降低氣腹建立后影響下肢靜脈回流形成雙下肢血栓的風(fēng)險(xiǎn)[5]。⑦將眼貼貼于患者眼部，防止長時(shí)間低患者眼睛水腫及干澀。⑧與器械護(hù)士，第一助手認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布、縫針及術(shù)中所需物品并及時(shí)記錄在手術(shù)護(hù)理清單上。⑨協(xié)助醫(yī)生消毒鋪單，導(dǎo)尿，并妥善固定尿管。嚴(yán)格執(zhí)行timeout后再次核對患者協(xié)助手術(shù)開臺(tái)。⑩與器械護(hù)士一同連接各儀器導(dǎo)線，并妥善放置，防止人員走動(dòng)時(shí)絆倒。11調(diào)節(jié)各儀器參數(shù)，保證運(yùn)行良好、安全、預(yù)調(diào)氣腹壓力為12 mmHg，進(jìn)氣量調(diào)節(jié)為最低，建立氣腹，確定在腹腔后調(diào)大進(jìn)氣量。12各Trocar孔建立，腹腔鏡頭進(jìn)入腹腔探查后，關(guān)閉無影燈及一側(cè)照明燈。13患者置于頭低腳高位，床最低頭最低。14將機(jī)器人床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)推至術(shù)野，使鏡頭臂的甜蜜點(diǎn)處于中間。15密切觀察手術(shù)進(jìn)程，患者生命體征，靜脈輸液量及各儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。16及時(shí)供應(yīng)臺(tái)上所需物品。17手術(shù)結(jié)束后與器械護(hù)士共同清點(diǎn)用物，登記機(jī)器人器械使用次數(shù)及各裝置使用情況，分類收放好機(jī)器人器械及腔鏡器械，與供應(yīng)室做好交接，防止器械丟失。18用沾有酒精的吸水巾擦拭機(jī)器人各系統(tǒng)，做好保養(yǎng)工作。
2.2.2器械護(hù)士配合 ①準(zhǔn)備好術(shù)中所需物品，提前30 min洗手上臺(tái)，合理擺放并檢查機(jī)器人器械、腔鏡器械的完好性，有無器械零件丟失，各關(guān)節(jié)有無松動(dòng)漏氣，殼卡各銜接部位轉(zhuǎn)化帽有無漏氣，氣腹針是否通暢等，保證手術(shù)過程中的順利使用。②合理規(guī)劃無菌臺(tái)，機(jī)器人器械和腔鏡器械分開放置。③裝套機(jī)器人各器械臂及鏡頭臂上的無菌保護(hù)套，從移動(dòng)平臺(tái)的左邊或右邊遠(yuǎn)端開始，按無菌保護(hù)罩的標(biāo)示和特殊設(shè)計(jì)，按順序逐一進(jìn)行，從而保證器械護(hù)士面朝罩入無菌保護(hù)罩的機(jī)器臂或鏡頭臂，防止其背部污染無菌保護(hù)罩，無菌保護(hù)罩安置完畢，及時(shí)將器械臂抬至最高縮小最小面積處于無菌備用狀態(tài)，防止人員走動(dòng)時(shí)污染。④與巡回護(hù)士、第一助手認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布、縫針及術(shù)中所需物品。⑤協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)區(qū)域的皮膚消毒鋪單。⑥妥善固定各導(dǎo)線及管道，與巡回護(hù)士連接機(jī)器人3D鏡頭，對白并進(jìn)行十字校對，將3D鏡頭30°朝上備用。⑦協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行各Trocar 孔的建立，連接機(jī)器人各臂與對應(yīng)的殼卡上，保證各器械臂的數(shù)字朝前，防止術(shù)中操作時(shí)，各機(jī)械臂之間碰撞。放入3D鏡頭，尋找各殼卡孔，依次在直視下放入各器械（一臂放ACE彎頭超聲刀，二臂放平頭雙孔抓鉗）于合適位置。⑧取出鏡頭，調(diào)至30°朝下，放入鏡頭殼卡內(nèi)，找到機(jī)器人器械后固定。抬高各機(jī)械臂，避免機(jī)械臂對患者造成擠壓[6]。⑨集中精力，通過顯示屏密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展準(zhǔn)確傳遞器械，同時(shí)及時(shí)準(zhǔn)確更換機(jī)器人器械，更換機(jī)器人器械時(shí)提醒主刀醫(yī)生，鉗子伸直端口張開，防止造成不必要的損傷。⑩術(shù)中及時(shí)于主刀醫(yī)生溝通，觀察各器械臂的使用情況，防止器械臂長期按壓患者。11術(shù)畢，與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)物品，嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)制度，防止物品遺失 。
2.3術(shù)后配合
2.3.1患者術(shù)后護(hù)理 ①術(shù)畢，巡回護(hù)士盡快將患者恢復(fù)至平臥位，蓋好被子，為患者做好保暖工作。②觀察患者眼瞼有無水腫，皮膚有無紅腫。③密切觀察患者以免因麻醉醒來躁動(dòng)而導(dǎo)致墜床。④麻醉清醒平穩(wěn)后巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生共同將患者送回病房，與病房護(hù)士詳細(xì)交接班，保證患者安全。
2.3.2手術(shù)器械的處理及儀器設(shè)備的維護(hù) 清潔整理所有物品和手術(shù)間。排除氣腹機(jī)內(nèi)余氣，關(guān)閉各儀器電源，擦拭后將各儀器設(shè)備歸位，尤其達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，做好術(shù)后保養(yǎng)。記錄使用時(shí)間、使用人員及儀器狀況。基礎(chǔ)器械常規(guī)處理，機(jī)器人器械、腔鏡器械妥善保管，嚴(yán)格交接送供應(yīng)室清洗滅菌。鑒于機(jī)器人器械的特殊性，其清洗需交于專門經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行清洗操作，規(guī)范的清洗滅菌流程，降低耗損，延長了機(jī)器人器械的使用壽命，保障手術(shù)順利進(jìn)行，減少了手術(shù)科室交叉感染的發(fā)生率[7]。
3討論
直腸脫垂是指由直腸黏膜、直腸全層或伴有部分乙狀結(jié)腸向外脫出的一種疾病。長期的直腸脫垂將致神經(jīng)損傷產(chǎn)生失禁、潰瘍、肛周感染、直腸出血、脫垂腸段水腫、狹窄及壞死[8]，嚴(yán)重影響患者的身心健康。 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是一種新型的手術(shù)模式，它的三維立體，10倍放大的手術(shù)野，使外科手術(shù)醫(yī)生更容易辨別解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)行準(zhǔn)確的操作，減少了對神經(jīng)的損傷。同時(shí)它濾過了操作者的手部震顫，恢復(fù)自然的手眼協(xié)調(diào)軸，并為鏡下操作手術(shù)器械提供更大的自由度[9]，為手術(shù)患者帶來福音。新的手術(shù)模式，其先進(jìn)性及高精確度對配合護(hù)士提出更高的要求[10]，也給手術(shù)室護(hù)理工作帶來新視野、新角度、新技術(shù)、新突破，要求護(hù)士有足夠的耐心、細(xì)心，護(hù)士應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)，在業(yè)務(wù)上不斷提高自己，明確手術(shù)配合是一個(gè)不斷發(fā)現(xiàn)、學(xué)習(xí)、設(shè)計(jì)、實(shí)踐、探討、完善的過程，克服手術(shù)配合的機(jī)械性，提高術(shù)中應(yīng)變能力及熟練程度，變被動(dòng)配合為主動(dòng)配合，提高手術(shù)醫(yī)生滿意度，從而提升團(tuán)隊(duì)的整體觀，使手術(shù)在緊張而又輕松的氛圍內(nèi)順利完成。
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【關(guān)鍵詞】 根本原因分析法； 拔除尿管； 尿潴留
【Abstract】 Objective： To explore the effect of root cause analysis （RCA） in reducing the incident of urine retention after catheter removal among patients with indwelling catheter. Method： RCA group was established，the related data were collected，the fishbone diagram was used to identify the immediate causes of the incident of urine retention after catheter removal，the root causes were determined， then improvement measures were developed and implemented， and the effects before and after the application of RCA were compared. Result： After implementation the method of RCA， the incidence of urine retention after catheter removal among patients with indwelling catheter decreased from 17.65% to 6.37%，the patients’ satisfaction improved from 83.33% to 94.55%，the difference was statistically significant（P
【Key words】 Root cause analysis； Catheter removal； Urine retention
First-author’s address：The People’s Hospital of Xiajin County，Xiajin 253200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.28.026
根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是一種回溯失誤分析工具，對已發(fā)生的不良事件進(jìn)行科學(xué)分析并找出系統(tǒng)中的根本原因加以糾正，可避免類似事件再次發(fā)生[1]。留置尿管是臨床尿失禁、尿潴留及昏迷患者的常見基本操作，拔除尿管后約有20%的患者發(fā)生尿潴留[2-3]。再次導(dǎo)尿不但增加逆行感染的機(jī)會(huì)，甚至延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，而且對患者及家屬的身心造成嚴(yán)重的影響[4]。如何降低拔除尿管后尿潴留的發(fā)生，已越來越引起醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。本科自2013年1月以來，應(yīng)用RCA對拔除留置導(dǎo)尿管后尿潴留事件進(jìn)行回顧性分析，找出根本原因，制定預(yù)防改進(jìn)措施，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 收集2012年7月-2013年6月本科留置導(dǎo)尿患者102例（實(shí)施RCA前），男57例，女45例；年齡30～85歲，平均（65.73±7.37）歲；疾病分類：腦出血61例，腦梗死33例，其他8例；留置導(dǎo)尿時(shí)間3～23 d，平均（10.73±3.38）d；發(fā)生尿潴留18例。收集2013年7月-2014年6月留置導(dǎo)尿患者110例（實(shí)施RCA后），男59例，女51例；年齡33～87歲，平均（66.25±7.68）歲；疾病分類：腦出血67例，腦梗死36例，其他7例；留置導(dǎo)尿時(shí)間4～25 d，平均（11.25±4.26）d；發(fā)生尿潴留6例。實(shí)施RCA前后留置導(dǎo)尿患者的年齡、性別、疾病分類等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，所有患者均嚴(yán)格按照無菌導(dǎo)尿原則留置規(guī)格為16Fr雙腔氣囊導(dǎo)尿管。
1.2 方法
1.2.1 組建RCA小組，收集資料 RCA小組成員由2～8人為宜，包括與事件有關(guān)的人員參與[5]。本研究由護(hù)士長、科室3名護(hù)理骨干（其中兩名本科學(xué)歷，一名研究生學(xué)歷）組成RCA小組，護(hù)士長任組長，各成員均接受RCA知識(shí)培訓(xùn)。拔除尿管后尿潴留事件發(fā)生后，責(zé)任護(hù)士及時(shí)匯報(bào)給護(hù)士長，護(hù)士長組織RCA小組成員進(jìn)行討論分析，收集相關(guān)資料，并對有關(guān)人員進(jìn)行訪談（包括拔尿管的責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生、患者及其家屬），了解患者發(fā)生尿潴留的原因。
1.2.2 找出近端原因 RCA小組成員利用“頭腦風(fēng)暴法”，結(jié)合工作實(shí)際，找出留置導(dǎo)尿患者拔除尿管后尿潴留的各種近端原因，并采用“魚骨圖”工具從人、物、環(huán)、法四方面加以分析，見圖1。
1.2.3 確認(rèn)根本原因 列出近端原因后，小組成員逐一進(jìn)行論證，理清各原因之間的聯(lián)系，挖掘其隱藏的根本原因[6]。通過以下3個(gè)問題來區(qū)別根本原因與近端原因：當(dāng)此原因不存在時(shí)，該問題還會(huì)發(fā)生嗎？如果原因被糾正，此問題還會(huì)因相同因素而再次發(fā)生嗎？原因糾正后還會(huì)導(dǎo)致類似事件的發(fā)生嗎？答“否”者為根本原因，答“是”者則為近端原因[5]。經(jīng)過多次討論，結(jié)合2012年7月-2013年6月18例尿潴留患者的原因分析，找出拔除尿管后發(fā)生尿潴留的根本原因，患者膀胱功能鍛煉不足7例（38.89%），如留置導(dǎo)尿管后，尿管持續(xù)開放，膀胱持續(xù)呈空虛狀態(tài)，從而導(dǎo)致膀胱張力消失，迷走神經(jīng)興奮受抑制，使膀胱收縮力下降；拔尿管流程和方法不規(guī)范5例（27.78%），如未等患者膀胱充盈時(shí)即拔除導(dǎo)尿管，拔管動(dòng)作不規(guī)范，尿管前端的橢圓形球囊皺襞刺激尿道導(dǎo)致疼痛等；患者精神緊張3例（17.67%），如心理護(hù)理不到位等，導(dǎo)致患者存在緊張恐懼等心理；環(huán)境因素2例（11.11%），如排尿環(huán)境嘈雜，排尿姿勢和不舒適等；其他1例（5.56%），如留置尿管時(shí)間過長等。
1.2.4 制定改進(jìn)措施 （1）加強(qiáng)膀胱功能訓(xùn)練：膀胱功能訓(xùn)練可加強(qiáng)膀胱逼尿肌的收縮功能，降低尿道外括約肌痙攣，從而使膀胱恢復(fù)排尿功能。①留置導(dǎo)尿管后，首次不超過800 mL，然后將尿管夾閉，間歇30 min后，再放400～500 mL，以后根據(jù)臨床實(shí)際情況，采用間歇性夾管方式，輸液患者開放1～2 h/次，不輸液患者開放3～4 h/次，使膀胱規(guī)律性充盈與排空，從而達(dá)到接近生理的狀態(tài)，促進(jìn)患者盡早建立反射性膀胱。②恥骨上區(qū)輕扣法：用手輕輕叩擊恥骨上區(qū)，每次扣8～9下，間歇3 s再扣8～9下，連續(xù)3～4 min[7]。③腹肌功能鍛煉：指導(dǎo)患者收縮腹肌，持續(xù)3 min，在呼氣時(shí)放松，反復(fù)10次左右[8]。④盆腔肌肉訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行尿道、陰道及部位肌肉的收縮及舒張鍛煉，3次/d，每次持續(xù)5～10 min[9]。研究表明，經(jīng)常進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練可使膀胱頸部與近端尿道于小骨盆內(nèi)實(shí)現(xiàn)提升，可與腹壓一起作用在膀胱頸部至近端尿道，對尿道內(nèi)腔造成壓迫，增強(qiáng)控尿能力[10]。（2）完善拔尿管流程和方法，加強(qiáng)宣教和心理護(hù)理。①醫(yī)生下達(dá)停留置導(dǎo)尿管醫(yī)囑后，責(zé)任護(hù)士首先評估患者意識(shí)和留置尿管天數(shù)，囑其夾畢尿管至有尿意或膀胱膨隆，選擇患者膀胱充盈時(shí)拔管。因?yàn)榘螂壮溆瘯r(shí)，膀胱內(nèi)壓力上升，膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌擴(kuò)張，尿道半徑增大，可減輕尿管與尿道黏膜之間的摩擦。②拔管前做好心理護(hù)理工作，消除患者緊張、焦慮心理。因?yàn)榍榫w焦慮和肌肉緊張等可引起反射性尿道括約肌痙攣[11]。③拔管時(shí)，先將氣囊內(nèi)生理鹽水抽盡并回注0.5 mL，將注入的液體反復(fù)抽吸兩次，令液體在氣囊內(nèi)均勻分布，以使原來完全癟陷的氣囊盡量充盈，從而使球囊皺襞消失，減輕拔尿管時(shí)尿管與尿道的剪切力和摩擦力，能在一定程度上減少尿潴留的發(fā)生[12]。為男性患者拔管時(shí)，應(yīng)提起與腹壁成60度角，消除生理彎曲，從而增大尿道半徑，減輕黏膜損傷[13]。拔管動(dòng)作輕柔，一手左右旋轉(zhuǎn)緩慢拔管，另一手同時(shí)輕輕按摩膀胱區(qū)，囑患者均勻呼吸，做排尿動(dòng)作，促使尿液隨尿管一同排出，拔管過程中注意保護(hù)患者的隱私。④拔管后做好宣教指導(dǎo)工作，囑患者多飲水，輕輕按摩膀胱區(qū)，必要時(shí)可進(jìn)行腹壓排尿訓(xùn)練。雙手拇指置于髂嵴處，掌根部置于髂前上棘，雙手掌由近端向遠(yuǎn)端用力擠壓腹部，直至有尿液流出[14]。也可給予下腹部熱濕敷，因熱濕敷能夠刺激膀胱逼尿肌收縮，引起排尿反射，緩解痙攣，使尿道口括約肌松弛，利于尿液排出[15]。熱濕敷溫度一直保持在50 ℃左右，以患者耐受又不燙傷為宜，時(shí)間自患者拔除尿管到自行排尿或需再行導(dǎo)尿[16]。（3）改善排尿環(huán)境，調(diào)整排尿姿勢和。為患者提供一個(gè)安靜、舒適、隱蔽的排尿環(huán)境，用屏風(fēng)遮擋患者，保護(hù)其隱私。在病情許可的情況下，協(xié)助患者下床采取蹲位排尿；需絕對臥床的患者，可協(xié)助其略抬高上身或在床上坐起，使其以舒適排尿。（4）加強(qiáng)科內(nèi)護(hù)士培訓(xùn)。RCA小組通過對科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行改進(jìn)后拔尿管流程和方法的培訓(xùn)，使各項(xiàng)措施落實(shí)到位，并由護(hù)士長進(jìn)行監(jiān)督執(zhí)行，促進(jìn)護(hù)理工作的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，提升護(hù)理質(zhì)量。
1.3 評價(jià)方法 比較RCA實(shí)施前（2012年7月-2013年6月）、實(shí)施后（2013年7月-2014年6月）留置導(dǎo)尿患者拔除尿管后尿潴留發(fā)生情況及患者對護(hù)理工作的滿意度。患者滿意度采用自行設(shè)計(jì)問卷進(jìn)行調(diào)查，主要包括患者對拔管流程的認(rèn)可情況，對護(hù)士服務(wù)態(tài)度的評價(jià)，護(hù)士溝通宣教情況等內(nèi)容，共10個(gè)條目，每個(gè)條目分為滿意和不滿意兩個(gè)選項(xiàng)，問卷經(jīng)院內(nèi)有關(guān)專家評定，內(nèi)容效度指數(shù)為（CVI）為0.93，內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α 系數(shù)為0.91。患者出院前1天，責(zé)任護(hù)士向患者及其家屬說明調(diào)查目的及要求，取得其知情同意，對于因文化程度較低無法閱讀問卷者，研究者向其口述問題和選擇方法，幫助其填寫。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入Excel 2007，使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
改進(jìn)措施后，實(shí)施后留置導(dǎo)尿患者拔除尿管后尿潴留發(fā)生率明顯低于RCA實(shí)施前，滿意度高于RCA實(shí)施前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
3.1 實(shí)施RCA降低了留置導(dǎo)尿患者拔除尿管后尿潴留發(fā)生率 根本原因分析法（RCA）是一種系統(tǒng)分析工具，在醫(yī)院安全護(hù)理管理工作中執(zhí)行，提倡建立“持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)”的文化。RCA是以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過深入調(diào)查、認(rèn)真分析，找出根源問題，從工作流程、制度完善上制定和執(zhí)行切實(shí)可行的整改措施[17]。這種分析法有助于管理者理清事件的癥結(jié)點(diǎn)，從根源上徹底解決問題，減少類似不良事件的再次發(fā)生[18]。本研究應(yīng)用RCA方法，先用“魚骨圖”找出近端直接原因，再從中確認(rèn)根本原因，從而采取具有針對性的預(yù)防改進(jìn)措施，包括拔尿管前指導(dǎo)患者加強(qiáng)膀胱功能鍛煉，制定標(biāo)準(zhǔn)化的拔尿管流程和方法，加強(qiáng)健康宣教指導(dǎo)和心理護(hù)理、改善排尿環(huán)境等，使留置導(dǎo)尿患者拔除尿管后尿潴留的發(fā)生率由17.65%下降為6.37%，減少了尿潴留事件的發(fā)生，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
3.2 實(shí)施RCA提高了患者滿意度 留置尿管是一種侵入性的護(hù)理操作，容易導(dǎo)致尿路感染、損傷、尿道黏膜水腫和疼痛，引起拔管后尿潴留的發(fā)生。研究證實(shí)，不恰當(dāng)?shù)陌文蚬芊椒梢鸹颊吣虻罁p傷、血尿、尿潴留等多種并發(fā)癥[13]。實(shí)施RCA后，細(xì)化和完善了拔尿管流程和方法，患者滿意度提高。拔管前做好溝通解釋，拔管中注意保護(hù)患者隱私，拔管后做好宣教指導(dǎo)，整個(gè)過程均貫穿著“以患者為中心”的人性化護(hù)理服務(wù)理念。拔管后留置導(dǎo)尿患者尿潴留發(fā)生率降低，在一定程度上避免了再次導(dǎo)尿造成的尿道局部損傷，減輕了患者痛苦，減少了尿路感染的機(jī)會(huì)，縮短了住院時(shí)間，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者滿意度由83.33%提高至94.55%。
3.3 實(shí)施RCA有利于轉(zhuǎn)變管理思路，促進(jìn)小組成員自身成長 RCA的核心價(jià)值著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過程，而非個(gè)人執(zhí)行上的咎責(zé)，并通過采取積極預(yù)防措施來避免未來類似事件的再發(fā)生，改變了以往懲罰教育等管理方法[19-20]。實(shí)施RCA過程中，小組成員利用“頭腦風(fēng)暴法”積極討論拔除留置導(dǎo)尿管后尿潴留的原因，并制定改進(jìn)措施，完善拔尿管流程，評價(jià)實(shí)施后效果，在提升其業(yè)務(wù)知識(shí)水平和臨床工作能力的同時(shí)，也培養(yǎng)了其溝通交流能力、查閱文獻(xiàn)資料能力、評判性思維能力和科研能力等護(hù)理軟技能，促進(jìn)了其自身成長，激發(fā)了其工作熱情和主人翁精神，增進(jìn)了團(tuán)隊(duì)凝聚力。
本研究針對留置導(dǎo)尿患者拔除尿管后尿潴留事件，應(yīng)用RCA分析方法，找出了尿潴留的根本原因。可以改變傳統(tǒng)只針對單一事件解決問題的不足，協(xié)助找出流程及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)與缺點(diǎn)[21]。針對根本原因，制定了加強(qiáng)膀胱功能訓(xùn)練，完善拔尿管流程和方法，提供隱蔽的排尿環(huán)境，采取舒適的排尿姿勢和，拔管前、中、后給予針對性的心理護(hù)理等一系列整改措施后，有效降低了留置導(dǎo)尿患者拔除尿管后尿潴留的發(fā)生率，提升了護(hù)理質(zhì)量，提高了患者滿意度，同時(shí)也促進(jìn)了小組成員的自身成長。
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1 KTQ簡介
KTQ由德國聯(lián)邦健康保險(xiǎn)公司、德國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、德國醫(yī)院協(xié)會(huì)、德國護(hù)理協(xié)會(huì)和德國醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合成立[2]，是德國最高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。其實(shí)質(zhì)就是以PDCA循環(huán)的理念和方式規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個(gè)部門的組織和管理，實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面質(zhì)量管理（TQM)，保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。該標(biāo)準(zhǔn)包括6個(gè)目錄（章）、25個(gè)子目錄（節(jié)）和63條標(biāo)準(zhǔn)。核心內(nèi)容包括以患者為導(dǎo)向、以員工為導(dǎo)向、安全、信息與溝通、領(lǐng)導(dǎo)力和質(zhì)量管理6個(gè)目錄。檢查方法為現(xiàn)場查看、流程追蹤、訪談、資料查閱和信息資料提取。
KTQ標(biāo)準(zhǔn)中質(zhì)量管理的核心標(biāo)準(zhǔn)包括4個(gè)方面：質(zhì)量管理體系、訪談、投訴管理和質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)。當(dāng)一項(xiàng)考核內(nèi)容完整地進(jìn)行了計(jì)劃（P)、執(zhí)行（D)、檢查（C)、處理（A)4個(gè)步驟時(shí)，可得到最高評分。
1.1 質(zhì)量管理體系
內(nèi)容包括質(zhì)量管理組織、網(wǎng)絡(luò)及流程的設(shè)計(jì)和優(yōu)化。對質(zhì)量管理組織的要求是：全面形成質(zhì)量管理理念，明確醫(yī)院人力和財(cái)政資源的管理責(zé)任，形成最優(yōu)的管理組織架構(gòu)及人'理體系,并評價(jià)其效果、效率和目標(biāo)達(dá)到程度，實(shí)施改進(jìn)措施；對網(wǎng)絡(luò)及流程的設(shè)計(jì)和優(yōu)化的要求是：對關(guān)鍵流程（臨床特有的核心和輔助流程）進(jìn)行規(guī)劃、界定和設(shè)計(jì)，使用衡量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行流程優(yōu)化的計(jì)劃（如指標(biāo)），對流程的管理和職責(zé)進(jìn)行跨部門的組織規(guī)劃，在執(zhí)行中發(fā)展連續(xù)的流程結(jié)構(gòu)并進(jìn)行員工整合，使用衡量標(biāo)準(zhǔn)或訪談對流程進(jìn)行評估和檢查，實(shí)施改進(jìn)措施。
1.2 訪談
包括與患者、與外部機(jī)構(gòu)、與員工之間的訪談。注意告知患者訪談結(jié)果，對內(nèi)部員工、外部服務(wù)相關(guān)者及調(diào)查者保證訪談透明度，并進(jìn)行充分的內(nèi)外部溝通，將結(jié)果應(yīng)用到質(zhì)量管理的目標(biāo)設(shè)定和改進(jìn)中，評價(jià)訪談響應(yīng)比例，實(shí)施改進(jìn)措施。
1.3 投訴管理
對接到的請求和投訴進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的管理（如流程、時(shí)間安排），針對不同類型的投訴者制訂不同的聯(lián)系策略，結(jié)構(gòu)化投訴管理的工具（如問卷審核、意見箱、網(wǎng)絡(luò)工具），評價(jià)投訴數(shù)量及因投訴導(dǎo)致的改進(jìn)措施數(shù)量，基于檢查結(jié)果進(jìn)行改進(jìn)。
1.4質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)
加強(qiáng)對其概念的認(rèn)知，使用已存在的常規(guī)數(shù)據(jù)和部門的質(zhì)量目標(biāo)，注意確保數(shù)據(jù)的有效性和透明度，為進(jìn)程的改進(jìn)及結(jié)果質(zhì)量進(jìn)行編制和使用，將最佳服務(wù)數(shù)據(jù)用于質(zhì)量管理及內(nèi)部改進(jìn)。
2 實(shí)施方法
2.1 調(diào)整手術(shù)室質(zhì)量管理組織
根據(jù)KTg標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)室完善了三級質(zhì)量管理體系，即總護(hù)士長一護(hù)士長一質(zhì)量管理組成員。成立了1個(gè)教學(xué)管理組和5個(gè)質(zhì)量督導(dǎo)小組，即安全管理、感染控制、行為規(guī)范、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、文件書寫組。小組成員由具備8年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)、本科及以上學(xué)歷，并有一定能力和意愿的N3級及以上資歷的護(hù)士組成，同時(shí)修訂了專項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則、督導(dǎo)人員的崗位職責(zé)、相應(yīng)培訓(xùn)和績效考核與薪酬掛鉤的標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)月召開質(zhì)量總結(jié)會(huì)，對存在問題進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，原因分析，制訂改進(jìn)措施，確定下一輪督導(dǎo)、追蹤的重點(diǎn)內(nèi)容。
2.2 建立請求和投訴小組
根據(jù)KTq要求，科室成立請求和投訴處理小組，確定組織架構(gòu)，明確工作宗旨、職責(zé)、培訓(xùn)與考核指標(biāo)。自設(shè)、修訂手術(shù)患者、手術(shù)患者家屬、手術(shù)醫(yī)生及員工滿意度調(diào)查表，定期調(diào)查、分析、反饋，以不斷改進(jìn)。制訂護(hù)士投訴流程和投訴事件的規(guī)范表格，并將整個(gè)事件處理過程和結(jié)果存檔。建立護(hù)士意愿本（含專業(yè)培訓(xùn)、專科輪轉(zhuǎn)、排班和休假），護(hù)士根據(jù)自己的需求，表達(dá)意愿，護(hù)士長在排班時(shí)盡可能滿足其需求，并對護(hù)士意愿滿足情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。
2.3 實(shí)施崗位管理，改進(jìn)培訓(xùn)模式
KTQ非常重視員工的資質(zhì)和在職教育、員工應(yīng)該得到的行遇(如培訓(xùn)'晉級等機(jī)會(huì)、與關(guān)懷等。我們根據(jù)KTQ要求.結(jié)合我國優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，我院手術(shù)分級制度，對手術(shù)室護(hù)士崗位進(jìn)行梳理，進(jìn)行崗位管理。
2.3.1制訂崗位競聘流程
具體流程如下：制訂并公示崗位描述（資質(zhì)、職責(zé)、培訓(xùn)、考核與績效報(bào)名—理論考試—述職—綜合評分公示—崗位確認(rèn)。再次修訂手術(shù)室護(hù)士分層培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)，對N1、N2級護(hù)士制訂了規(guī)范化培訓(xùn)手冊，制訂護(hù)士準(zhǔn)入、專科輪轉(zhuǎn)、晉級綜合評估表，促進(jìn)護(hù)士不斷學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)與技能，為護(hù)士提供專業(yè)方向。
2.3.2 制訂手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)指南
指南涵蓋6部分內(nèi)容：常用電話、職業(yè)防護(hù)知識(shí)、常用應(yīng)急預(yù)案、常規(guī)工作流程、常用設(shè)備操作流程、專科醫(yī)生喜好卡及專科手術(shù)配合常規(guī)。按不同手術(shù)專科裝訂，固定置于相應(yīng)專科手術(shù)間，旨在引導(dǎo)護(hù)士統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、高效、高質(zhì)量工作。同時(shí)，在工作場所張貼圖解式的各種職業(yè)防護(hù)方法與流程、職業(yè)暴露處理流程，以及雙層手套的使用方法及作用；批量購進(jìn)防護(hù)用品(如鉛衣、鉛裙、鉛圍脖、眼罩、防護(hù)衣、防護(hù)口罩等），預(yù)防職業(yè)傷害，體現(xiàn)人文關(guān)懷。
2.4 優(yōu)化流程
2.4.1 手術(shù)用物準(zhǔn)備、供應(yīng)流程的優(yōu)化
傳統(tǒng)工作流程中，由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)各自手術(shù)間用物的準(zhǔn)備，但存在下述問題：因需要保證自己負(fù)責(zé)的手術(shù)間用物充足，很難從全局考慮，可能使器械、敷料、特殊用物供應(yīng)不均衡；手術(shù)中如需要添加額外物品，護(hù)士不得不離開手術(shù)間，對于能力不足者這種現(xiàn)象更為常見。因此，我們成立了手術(shù)用物供應(yīng)團(tuán)隊(duì)，制訂并不斷完善了相應(yīng)的管理制度、工作職責(zé)、工作流程、培訓(xùn)與考核標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)用物供應(yīng)團(tuán)隊(duì)由1名主管護(hù)師擔(dān)任組長，組員為助理護(hù)士。該團(tuán)隊(duì)根據(jù)手術(shù)安排，負(fù)責(zé)全面協(xié)調(diào)、安排和派送所有器械、敷料、特殊耗材、術(shù)中血液，巡回護(hù)士可以專心負(fù)責(zé)手術(shù)配合、患者安全管理和相關(guān)協(xié)調(diào)工作（如連臺(tái)手術(shù)時(shí)間、患者準(zhǔn)備、病歷資料等
2.4.2 連臺(tái)手術(shù)工作流程的優(yōu)化
原先連臺(tái)手術(shù)工作流程為：巡回護(hù)士通知工作人員接連臺(tái)手術(shù)患者進(jìn)手術(shù)間—麻醉、手術(shù)—術(shù)畢送至麻醉復(fù)蘇室—接下一臺(tái)手術(shù)患者—患者清醒后回病房。為了加快手術(shù)周轉(zhuǎn)，我們設(shè)置了手術(shù)患者術(shù)前等待間、麻醉誘導(dǎo)間，制訂并不斷完善等待間護(hù)士及麻醉誘導(dǎo)間工作人員崗位職責(zé)、工作細(xì)則、工作流程、培訓(xùn)與考核標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)手術(shù)患者術(shù)前常問問題，制作并不斷修訂健康教育手冊和MP3宣教音頻，供患者在術(shù)前等待間和麻醉誘導(dǎo)間使用。優(yōu)化后的流程為：上一臺(tái)手術(shù)結(jié)束前，等待間負(fù)責(zé)護(hù)士安排接下一臺(tái)手術(shù)患者—等待間等待—麻醉誘導(dǎo)間麻醉—手術(shù)間手術(shù)—麻醉復(fù)蘇室—清醒后回病房。
2.4.3 手術(shù)調(diào)度和分流調(diào)控流程的優(yōu)化
實(shí)施無障礙手術(shù)安排管理，平診手術(shù)實(shí)行24h滿負(fù)荷彈性工作制，合理安排急診手術(shù)，做到手術(shù)間不停手術(shù)。手術(shù)安排的合理性是由對手術(shù)時(shí)間的預(yù)測來決定的，預(yù)測準(zhǔn)確程度高，將使各手術(shù)間在正常工作時(shí)間內(nèi)緊張運(yùn)轉(zhuǎn)，既無閑置造成的低效，又無過多手術(shù)超時(shí)導(dǎo)致的人員加班。因此，將傳統(tǒng)的護(hù)士長獨(dú)立調(diào)配方式改為由經(jīng)驗(yàn)豐富的等待間護(hù)士與護(hù)士長、巡回護(hù)士高效溝通下的調(diào)度與調(diào)配，由等待間護(hù)士統(tǒng)一調(diào)度協(xié)調(diào)接送手術(shù)患者，避免了因多路徑管理和溝通不足而引起的延遲，提高了手術(shù)室的手術(shù)通過效率。同時(shí)修訂平診手術(shù)、急診手術(shù)安排及工作流程，統(tǒng)一調(diào)度原則：優(yōu)先急診，其次本專科，手術(shù)時(shí)間長的手術(shù)優(yōu)先接臺(tái)，并在實(shí)踐中不斷完善。
2.4.4 手術(shù)器械和高值耗材管理流程的優(yōu)化
引入條碼信息技術(shù)[3]，優(yōu)化復(fù)用性手術(shù)器械、外來手術(shù)器械和高值耗材的管理流程，全面實(shí)施全程、透明、安全、無縫隙的追溯管理。花費(fèi)1年半的時(shí)間，與醫(yī)院信息科、計(jì)算機(jī)中心、軟件公司人員、器材科、手術(shù)室專科組長溝通，完成各類、各包器械實(shí)物圖片制作和追溯軟件的開發(fā)與應(yīng)用，并將自動(dòng)預(yù)警機(jī)制、圖片和手術(shù)用物清點(diǎn)核對流程融入軟件系統(tǒng)，以防不良事件的發(fā)生。同時(shí)將器材科庫房遷移至手術(shù)室旁，庫房管理人員負(fù)責(zé)高值耗材的儲(chǔ)備、使用與追溯。
2.4.5手術(shù)患者術(shù)后送回病房流程的優(yōu)化
建立患者術(shù)后送回病房流程，以圖片形式張貼在墻上，細(xì)化送回前的病情評估內(nèi)容和與病房溝通的內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)麻醉蘇醒室人員或手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士溝通的重要性，提醒病房護(hù)士做好迎接術(shù)后患者的準(zhǔn)備，以保障患者安全。
2.5 手術(shù)室運(yùn)行數(shù)據(jù)監(jiān)測和關(guān)鍵指標(biāo)評價(jià)
根據(jù)KTq要求，通過品管圈的實(shí)施，確立手術(shù)室運(yùn)行質(zhì)量監(jiān)測關(guān)鍵指標(biāo)，包括首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率、急診手術(shù)率、手術(shù)取消率、壓瘡發(fā)生率、非正常二次手術(shù)率、連臺(tái)間隔時(shí)間等。在此基礎(chǔ)上，設(shè)置簡易的日統(tǒng)計(jì)表，每月進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)與分析，并上報(bào)手術(shù)相關(guān)的職能部門。同時(shí)，每月對關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，從患者、醫(yī)生、護(hù)理人員自身三方面進(jìn)行立體化的滿意度調(diào)查并進(jìn)行分析，根據(jù)分析結(jié)果，對管理模式和流程進(jìn)行改進(jìn)和調(diào)整。
3 效果
通過對KTQ標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、理解與實(shí)施，手術(shù)室管理質(zhì)量明顯提高。例如，通過等待間工作人員提前查對，針對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)補(bǔ)救，減少了因各種原因引起的手術(shù)開始延遲發(fā)生率，連臺(tái)手術(shù)患者間隔時(shí)間明顯縮短，從原來的50.36min降至29.09min;通過流程優(yōu)化和投訴管理，員工滿意度由83.2%提高至91.4%，患者對手術(shù)室工作滿意度由94.7%提高至98.9%，手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)室工作滿意度由92.1%上升至95.9%，首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率由66%提升至78%。急診手術(shù)率、手術(shù)取消率、壓瘡發(fā)生率、非正常二次手術(shù)率因受較多客觀因素的影響，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)難以比較。在實(shí)際檢查中，KTq專家并不一味要求所有數(shù)據(jù)通過控制后達(dá)到理想的上升或下降，而是特別關(guān)注原因分析或改進(jìn)的措施是否正確。
4 討論
4.1 手術(shù)室參與KTQ認(rèn)證評審的意義
醫(yī)院評審是對醫(yī)院質(zhì)量管理的外部監(jiān)督和評價(jià)，是以外國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證系統(tǒng)、等級醫(yī)院評審和第三方評價(jià)系統(tǒng)及國際標(biāo)準(zhǔn)引入等方式的發(fā)展和改革。醫(yī)院評審的持續(xù)性充分反映了國家對全民健康的重視，對人民的關(guān)懷，同時(shí)通過對評審標(biāo)準(zhǔn)的不斷修訂，使其越來越具有可操作性，更加貼近臨床、貼近患者。手術(shù)室是醫(yī)院資源最密集的關(guān)鍵部門，其涉及科室眾多、人員復(fù)雜、工作隨機(jī)性強(qiáng)、收入和支出巨大，使手術(shù)室的科學(xué)化管理尤為重要。KTQ著重強(qiáng)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部管理的科學(xué)性、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。突出“以患者為中心”，強(qiáng)調(diào)應(yīng)用質(zhì)量管理的基本工具——PDCA循環(huán)[5]，并將其作為質(zhì)量管理運(yùn)行的基本框架；強(qiáng)調(diào)患者的安全與質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，主要評審形式相似，同時(shí)重視信息化建設(shè)對醫(yī)院各部門管理的促進(jìn)作用。這些均是適應(yīng)國際化發(fā)展潮流的，也具有更高的科學(xué)性，有利于手術(shù)室的質(zhì)量管理與國際接軌。
4.2 KTQ評審標(biāo)準(zhǔn)對手術(shù)室質(zhì)量管理的作用
KTQ標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常運(yùn)營過程中的流程設(shè)計(jì)和完善[6]，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)各自特點(diǎn)圍繞評價(jià)要素指標(biāo)，按照基本框架開展工作，但在現(xiàn)場查看時(shí)，特別關(guān)注符合國際專業(yè)學(xué)術(shù)協(xié)會(huì)組織指南和標(biāo)準(zhǔn)的臨床實(shí)際工作規(guī)范，如針對關(guān)注對象的特點(diǎn)，建立專門的標(biāo)準(zhǔn)操作程序[7]，內(nèi)容不僅包括操作流程、管理制度、維護(hù)保養(yǎng)措施，還包括常見故障排除與應(yīng)急預(yù)案。
KTQ關(guān)注質(zhì)量改進(jìn)的持續(xù)性。我們以KTq標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，以PDCA循環(huán)法為框架，對質(zhì)量管理環(huán)節(jié)和影響手術(shù)室高效運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵因素進(jìn)行梳理，調(diào)整人員結(jié)構(gòu)、制訂和完善各項(xiàng)制度、崗位職責(zé)、工作流程，以及相應(yīng)培訓(xùn)計(jì)劃與質(zhì)量、考核標(biāo)準(zhǔn)。通過流程優(yōu)化，減少了手術(shù)用物的儲(chǔ)備量，加快了手術(shù)用物的周轉(zhuǎn)頻率；大大減少或消除了巡回護(hù)士不在崗問題，在保障患者安全的同時(shí)，提高了手術(shù)室運(yùn)行質(zhì)量。通過立體化的需求與投訴管理機(jī)制，為患者提供便利的反饋通道，有效地解決患者的不滿意或不舒適，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；搜集麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生的意見和建議，作為工作改進(jìn)的依據(jù)之一，提高其滿意度。鼓勵(lì)基層員工積極反饋執(zhí)行過程中的問題，各小組長和護(hù)士長也主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題，集中討論后尋找對策，及時(shí)優(yōu)化制度和流程。通過這些措施，有效地提高了首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率，減少了連臺(tái)間隔時(shí)間，提高手術(shù)效率的同時(shí)，減少了差錯(cuò)事故發(fā)生率，提高了患者滿意度。
