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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療保險制度，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
總結國外罕見病醫療保險制度以及罕用藥管理制度現狀并對其進行分析，為我國罕見病醫療保障提供參考和建議
>> 從國外醫療保險制度看中國醫療保險制度的改革 大學生醫療保險制度現狀研究 淺談社會醫療保險制度 國外農村醫療保險制度及對我國的啟示 國外醫療保險制度對我國新型農村合作醫療制度的啟示 國外醫療保險制度及給予我國農村醫療保障的借鑒 《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》問答 《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》出臺 我國醫療保險制度的現狀與發展方向芻議 勝利油田醫療保險制度的現狀及完善對策 醫療保險制度發展現狀、存在問題及對策探析 河北省大學生醫療保險制度運行現狀分析 破解城鎮醫療保險制度改革難題 城鎮居民醫療保險制度探析 新舊醫療保險制度的比較分析 日本醫療保險制度對中國的啟示 關于完善軍人醫療保險制度的構想 建立中國全民醫療保險制度的思考 重慶城鄉醫療保險制度比較 建立大學生醫療保險制度 常見問題解答 當前所在位置：.
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第一條為完善社會保障制度，保障職工基本醫療需求，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《四川省貫徹〈國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定〉的意見》等有關規定，結合成都市實際，制定本辦法。
第二條實施城鎮職工基本醫療保險遵循以下原則：
（一）基本醫療保險的水平應與我市的社會經濟發展水平相適應；
（二）城鎮所有用人單位及其職工必須參加基本醫療保險，實行屬地管理；
（三）基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；
（四）基本醫療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合。
第三條市勞動保障行政部門主管全市城鎮職工的醫療保險工作。區（市）縣勞動保障行政部門主管本行政區域內的城鎮職工的醫療保險工作。市和區（市）縣勞動保障行政部門按照規定設立的社會保險經辦機構（以下簡稱社保機構）依照本辦法的規定，具體承辦所轄統籌范圍的醫療保險業務。
第二章基本醫療保險范圍和統籌層次
第四條本市行政區域內的下列城鎮用人單位和人員（包括退休人員和按國務院有關規定辦理的退職人員），必須參加基本醫療保險：
（一）企業（包括各種所有制和各種組織形式的企業）及其職工；
（二）國家機關及其工作人員、事業單位及其職工、社會團體及其專職人員；
（三）民辦非企業單位及其職工；
（四）有雇工的城鎮個體工商戶及其雇工；
（五）其他應參加基本醫療保險的單位及其職工。
有條件的鄉鎮企業及其職工可本著積極穩妥和區別對待的原則，逐步納入基本醫療保險。
沒有雇工的城鎮個體工商戶和城鎮自由職業人員，應當參加基本醫療保險。
在本市行政區域內的外國人和港、澳、臺地區人員，不適用本辦法。
第五條離休人員、老不參加基本醫療保險，醫療待遇不變。原由財政支付的機關、事業單位的離休人員、老的醫療費，由勞動保障行政部門負責管理；原由企業及其他單位支付的離休人員、老的醫療費，仍由所在單位負責管理，支付確有困難的，由同級政府幫助解決。在切實保障離休人員、老醫療待遇不變的前提下，要加強醫療費用管理。具體辦法由市勞動保障行政部門會同財政、衛生和老干部主管部門制定。
二等乙級及其以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，醫療待遇不變。醫療費用按原資金渠道解決，由社保機構單獨列帳管理，醫療費支付不足的部分，由同級政府幫助解決。其醫療管理辦法由市勞動保障行政部門會同財政、民政、衛生行政部門制定。
第六條基本醫療保險在全市范圍內實行統一制度、統一標準、統一管理。基本醫療保險基金以市和區（市）縣為統籌單位，條件具備時再實行全市統一調劑。
（一）市社保機構經辦下列單位的基本醫療保險業務；
1、錦江、青羊、金牛、武侯、成華區（含高新區，以下統稱五城區）范圍內，由市或省工商行政管理部門發給營業執照的生產經營性單位；
2、五城區范圍內，經市或市以上有關部門批準成立的非生產經營性單位；
（二）區（市）縣社保機構經辦下列單位的基本醫療保險業務：
1、由區（市）縣工商行政部門發給營業執照的生產經營性單位；
2、區（市）縣有關部門批準成立的非生產經營性單位；
3、由市或省工商行政管理部門發給營業執照，地處五城區以外的區（市）縣的生產經營性單位。特殊情況經市勞動保障行政部門批準后，可以到市社保機構參加基本醫療保險。
4、由市或市以上有關部門批準成立，地處五城區以外的區（市）縣的非生產經營性單位。特殊情況經市勞動保障行政部門批準后，可以到市社保機構參加基本醫療保險。
城鎮個體工商戶和城鎮自由職業人員，居住在五城區以內的，可到市或所在地的區社保機構參加基本醫療保險；居住在五城區以外的區（市）縣的，到所在地的區（市）縣社保機構參加基本醫療保險。
第七條跨地區、生產流動性大的企業及其職工，經市勞動保障行政部門批準，可以采取相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。
第三章繳費標準
第八條基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按職工工資總額的7.5%繳納。職工個人按上一年本人工資收入的2%繳納，由用人單位在其工資收入中代扣代繳。個體工商戶和自由職業人員基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費全部由個人繳納。按國家和省、市有關規定并經有關部門辦理退休手續的退休人員個人不繳納基本醫療保險費。
用人單位的人均工資總額，低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數；職工個人的工資收入低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數。
國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，由再就業服務中心以上一年本市職工平均工資的60%為基數繳納。
個體工商戶和自由職業人員以及新建單位均以上一年本市職工平均工資為繳費基數。
第九條企業依法破產，應當依照法定順序清償欠繳的醫療保險費，并按上一年度本市退休人員人均醫療費實際支付額，為退休人員一次性繳納10年的醫療保險費用。
用人單位因解散或撤銷，應當優先清償欠繳的醫療保險費，并按前款規定的標準一次性繳納退休人員的醫療保險費用。
第十條在建立完善基本醫療保險制度的基礎上積極開展補充醫療保險。具有條件的單位應當按照本市職工補充醫療保險辦法為職工建立補充醫療保險，所需費用在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支。特定行業福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。
第四章個人帳戶和統籌基金
第十一條基本醫療保險基金由個人帳戶和統籌基金構成。個人帳戶和統籌基金分開核算，互不擠占。個人帳戶用于支付門診醫療費，統籌基金用于支付住院醫療費。
第十二條社保機構按下列標準為參保人員建立個人帳戶，并制發醫療保險卡：
（一）不滿50周歲的在職職工：個人按2%繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳費計入個人帳戶的金額，按年齡計算，每1周歲增加本人繳費基數的0.02%；
（二）年滿50周歲的在職職工：個人按2%繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳費計入個人帳戶的金額，按年齡計算，每1周歲增加本人繳費基數的0.035%；
（三）退休人員按上一年本市職工平均工資的2%劃入；按年齡計算，每1周歲增加上一年本市職工平均工資0.035%。退休人員的個人帳戶金全部從單位繳費中劃入。退休人員基本養老金高于上一年本市職工平均工資時，以其基本養老金為基數。
第十三條個人帳戶金及利息屬于參加醫療保險人員（以下簡稱參保人員）個人所有，可以結轉和繼承。本人到醫療保險統籌范圍外的單位工作時，個人帳戶隨之轉移。
第十四條統籌基金起付標準和最高支付限額
（一）統籌基金起付標準：住一級醫院為入院時上一年本市職工平均工資的5%；住二級醫院為入院時上一年本市職工平均工資的8%；住三級醫院為入院時上一年本市職工平均工資的12%。起付標準按次計算，一個自然年度內多次住二級或三級醫院的，逐次降低1%。
（二）統籌基金最高支付限額：一個自然年度內統籌基金為個人支付的醫療費累計為上一年本市職工平均工資的4倍。
第五章基本醫療保險待遇
第十五條參保人員在定點醫療機構門診或在定點藥店購藥的門診醫療費和藥費，從個人帳戶中支付，超支自理。確需長期門診治療的特殊疾病，個人帳戶不足支付的，可由統籌基金支付一部分。具體病種和支付辦法由市勞動保障行政部門會同市衛生行政部門和財政部門另行制定。
第十六條參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的一次性住院醫療費，其數額在統籌基金起付標準以上最高支付限額以下的部分，個人先自付一部分特殊費用以后，由統籌基金支付75%，在此比例上，每1周歲增加支付0.2%。
個人先自付一部分特殊費用按住院期間下列費用的20%計算：
（一）實施基本醫療保險支付部分費用的診療項目的費用；
（二）使用國家和省規定的《基本醫療保險藥品目錄》中“乙類目錄”藥品費；
第十七條個體工商戶和自由職業人員繳納基本醫療保險費滿1年以后發生的住院醫療費，統籌基金按規定予以支付。
第十八條國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上享受醫療補助。補助標準根據國家和省政府的規定，由市勞動保障行政部門會同市財政等有關部門另行制定。
第十九條工傷（職業病）、生育所需醫療費用不列入基本醫療保險支付范圍。已參加工傷保險、生育保險的，按工傷保險、生育保險的有關規定支付。沒有參加工傷保險、生育保險的，由原資金渠道列支。原享受公費醫療的機關事業單位職工的工傷、生育醫療費用，在參加工傷、生育保險前列入基本醫療保險支付范圍，具體報銷辦法另定。
第二十條繳費單位和繳費個人應當按本辦法的規定不間斷并足額繳納基本醫療保險費。中斷繳費時，統籌基金停止支付其醫療費用。繳費單位和繳費個人按規定足額繳納中斷期間的基本醫療保險費、利息和滯納金以后，中斷繳費期間發生的住院醫療費，統籌基金按規定予以支付。
第六章基本醫療費用結算
第二十一條參保人員門診或購藥，憑醫療保險卡由定點醫療機構或定點藥店記帳，屬于基本醫療保險支付范圍的門診醫療費或藥費，由定點醫療機構或定點藥店與社保機構結算。
第二十二條住院期間的醫療費用，應由統籌基金支付的部分由醫院與社保機構結算，應由個人負擔的部分由醫院與個人結算。
入院時個人要向醫院繳納一定數額的預付金，用于支付應由個人負擔的費用。預付金的具體數額由醫院根據病情確定，出院時醫院與個人結算。收取費用時醫院應向繳款人出具收款賃據。
1988年,中國政府開始對機關事業單位的公費醫療制度和國有企業的勞保醫療制度進行改革。1998年,中國政府頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,開始在全國建立城鎮職工基本醫療保險制度。
中國的基本醫療保險制度實行社會統籌與個人賬戶相結合的模式。基本醫療保險基金原則上實行地市級統籌。基本醫療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工;所有企業、國家行政機關、事業單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫療保險費的義務。目前,用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右,個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫療保險費一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個人賬戶;個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶。統籌基金和個人賬戶分別承擔不同的醫療費用支付責任。統籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用,統籌基金設有起付標準、最高支付限額;個人賬戶主要用于支付一般門診費用。
為保障參保職工享有基本的醫療服務并有效控制醫療費用的過快增長,中國政府加強了對醫療服務的管理,制定了基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準,對提供基本醫療保險服務的醫療機構、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫療保險制度改革,國家同時推動醫療機構和藥品生產流通體制的改革。通過建立醫療機構之間的競爭機制和藥品生產流通的市場運行機制,努力實現“用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務”的目標。
在基本醫療保險之外,各地還普遍建立了大額醫療費用互助制度,以解決社會統籌基金最高支付限額之上的醫療費用。國家為公務員建立了醫療補助制度。有條件的企業可以為職工建立企業補充醫療保險。國家還將逐步建立社會醫療救助制度,為貧困人口提供基本醫療保障。
中國的基本醫療保險制度改革正穩步推進,基本醫療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到2001年底,全國97%的地市啟動了基本醫療保險改革,參加基本醫療保險的職工達7629萬人。此外,公費醫療和其他形式的醫療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮人口,中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫療保險制度中。
現行的大學生醫療保險制度主要包括公費醫療、商業醫療保險，以及2008年醫改后各地根據屬地原則逐步推行的城鎮居民基本醫療保險制度［1］。本研究通過針對北京市大學生對現行3種大學生醫療保險制度認知現狀的調查及其影響因素的分析，探討大學生醫療保險制度在推行過程中存在的問題，為醫療保險制度的進一步完善提供科學依據及決策建議。
1對象與方法
1．1對象對北京市高等院校按照綜合類、理工科、文科類以及醫學類4個類別進行分類，采用分層抽樣的方法確定北京大學(北大)、華北電力大學(華電)、中國人民大學(人大)、北京中醫藥大學(北中醫)，各單位以方便抽樣的方法抽取各500例樣本進行調查。刪除非本科生、港澳臺留學生及參與分析變量缺失者，獲得有效數據1702名，有效率為85．1%。其中男生777名，占45．7%，女生925名，占54．3%;大一年級學生688名，占40．4%，大二年級學生566名，占33．3%，大三年級學生331名，占19．5%，大四年級學生108名，占6．3%，大五年級學生9名，占0．5%;華北電力大學本科生408名，占24．0%，北京大學學生429名，占25．2%，北京中醫藥大學學生436名，占25．6%，中國人民大學學生429名，占25．2%;家庭所在地為縣鄉的745名，占43．8%，二、三線城市的611名，占35．9%，一線城市的346名，占20．3%。
1．2方法調查采用自填式問卷調查法。問卷為自行編制。基本信息調查:性別、年齡、院校、家庭所在地等。認知度調查:對現行3種醫療保險制度的基本認知度調查、對校內醫療保險制度具體實施情況的認知度調查、認知途徑調查;認知影響因素調查等。
1．3統計分析采用EpiData3．1軟件進行雙錄入建立數據庫;采用Excel和SPSS17．0軟件進行數據分析，其中百分率和構成比的比較采用χ2檢驗，影響因素分析采用單因素分析法及多元邏輯回歸分析法篩選出有意義的自變量，以α=0．01為選入標準和剔除標準，P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．1大學生對現行3種醫療保險制度的認知
2．1．1對現行3種醫療保險制度的基本認知情況大學生對現行3種醫療保險制度的基本認知，主要表現為能夠對該種制度的建立原則、實施范圍、實施辦法、開展形式、利弊等信息進行綜合判斷、描述和評價的能力。本研究按照對公費醫療、城鎮居民基本醫療保險、商業醫療保險認知的深度和廣度劃分為非常了解、比較了解、一般了解、不太了解、完全不了解5個等級。依據以上5個等級的劃分，將“不太了解、完全不了解”合并為“不認知”;將“非常了解、比較了解、一般了解”合并為“認知”。大學生對公費醫療、城鎮居民基本醫療保險、商業醫療保險的認知度均較低，分別為40．0%，42．4%和34．5%，差異有統計學意義(χ2=47．038，P＜0．01)。
2．1．2對校內醫療保險制度具體實施情況的認知表1顯示，大學生對報銷細則中的報銷比例認知情況最好，對校外定點醫療機構的認知情況最差。各院校間的認知差異均有統計學意義(P值均＜0．05)，華電對各項目的認知度均低于其他3所院校。
2．1．3大學生對醫療保險制度的認知途徑大學生對醫療保險制度的認知途徑有親戚好友間的相互告知(33．9%)、網絡(27．5%)、校方宣傳教育(22．9%)、電視(7．3%)、報紙(5．1%)，其他途徑(3．3%)。各院校間差異有統計學意義(P＜0．01)，華電及北中醫學生認知途徑以親戚好友間的相互告知為主，北大及人大學生以網絡為主。
2．2影響大學生醫療保險制度認知的單因素分析
分別以大學生對公費醫療、城鎮居民基本醫療保險、商業醫療保險制度的認知水平為因變量，以性別、年齡、院校、家庭所在地、月均生活費、年均醫療費、健康狀況、自我健康關注程度、政策宣傳教育為自變量，采用單因素分析影響3種醫療保險制度認知的因素。結果顯示，對公費醫療制度認知水平有顯著性影響的因素有院校(χ2=9．673，P＜0．01)、家庭所在地(χ2=9．925，P＜0．01)、年均醫療費(χ2=5．583，P＜0．01)、自我健康關注程度(χ2=10．124，P＜0．01)、政策宣傳教育情況(χ2=10．142，P＜0．01);對城鎮居民基本醫療保險制度認知水平有顯著性影響的因素有院校(χ2=3．596，P＜0．05)、月生活費(χ2=2．925，P＜0．05)、自我健康關注程度(χ2=9．627，P＜0．01)、政策宣傳教育情況(χ2=22．291，P＜0．01);對商業醫療保險認知水平有顯著性影響的因素有年級(χ2=3．932，P＜0．05)、院校(χ2=6．006，P＜0．01)、家庭所在地(χ2=11．349，P＜0．01)、年均醫療費用(χ2=9．355，P＜0．01)、自我健康關注程度(χ2=7．208，P＜0．01)、政策宣傳教育情況(χ2=23．144，P＜0．01)。
2．3影響大學生對醫療保險制度認知的多元回歸分析以單因素分析結果中具有顯著性影響的因素為自變量，納入多元邏輯回歸模型中進行分析［2－3］。其中院校為非等級資料，設置虛擬變量(表2)。結果顯示，影響大學生對公費醫療制度認知的危險因素有自我健康關注程度低(OR=1．34)、缺乏政策宣傳教育(OR=1．40)、華電(OR=1．98)、北大(OR=1．38)、北中醫(OR=1．22)，居住在城市的大學生是公費醫療制度認知的保護因素(OR=0．79);影響城鎮居民基本醫療保險認知的危險因素有:自我健康關注程度低(OR=1．27)、缺乏宣傳教育(OR=1．67)、華電(OR=1．49)、北大(OR=1．43);影響商業醫療保險認知的危險因素有自我健康關注程度低(OR=1．24)、缺乏宣傳教育(OR=1．74)、華電(OR=1．58)、北大(OR=1．59)，居住在城市的大學生是影響商業醫療保險缺乏認知的保護因素(OR=0．74)。
3討論
［關鍵詞］ 軍人醫療保險制度；軍人基本醫療保險；軍人職業風險醫療保險。
多年來，隨著我國經濟社會的不斷進步和軍隊建設的日益發展，軍人醫療保險制度得到了不斷完善。但從目前我軍的現行醫療保險制度來看，與社會主義市場經濟發展的要求、與國家社會保障事業的發展要求、與部隊官兵日益增長的醫療需求都還存在著一定的差距。如何進一步完善軍人醫療保險制度，適應社會主義市場經濟和國家社會保障事業發展的要求，更好地滿足官兵需求，消除他們的后顧之憂，已成為我軍社會保險事業改革發展過程中必須解決的緊要問題。
一 、我軍軍人醫療保險制度的現狀。
（一）我軍傳統的公費醫療保障制度及其弊端。
現役軍人的醫療保障待遇基本上仍依照《現役軍官服役條例》第三十條所規定的“軍官享受公費醫療待遇”執行。它是一種福利性很強的免費醫療待遇，其經費來源于國防費。應該承認，此種醫療保障模式對保障全體軍人身體健康起到了積極作用，同時還惠及軍人家屬。但是隨著社會主義市場經濟的發展和醫療科技水平的提高，它與市場經濟體制、軍人的醫療保障需求、國家的醫療保險制度之間的矛盾逐漸顯現出來。
這種高福利、低保障能力的公費醫療保障制度存有許多弊端：第一，軍人醫療保障水平較低。由于軍費供給的約束，這種面向全體軍人的免費醫療制度其保障能力也是相當低的，體現為全體軍人享受的醫療設施服務、藥品消費等都是最基本的需要，他們沒有自由選擇的權利。第二，醫療機構經費少、負擔重。最根本的問題就是衛生標準經費嚴重不足，保障范圍卻很寬。根據現行軍隊醫療制度規定，軍官、文職干部、士官、義務兵、供給制學員、離退休干部和機關事業單位職工及隨軍無工作家屬、未滿18 歲子女，都屬于軍隊醫療保障范圍。許多軍隊醫療單位入不敷出，為了彌補醫療經費的不足，不得不走面向社會收費服務的創收道路。這樣又導致因追求經濟效益而偏離對部隊的服務，對軍人服務質量與保障能力的下降使軍人正當的醫療權益受到損害。第三，對軍隊而言，經濟效益較低。首先是患者缺乏成本意識。免費醫療使大多數就醫者缺乏醫療費用意識，不僅有病必治，還常常小病大治、無病也治，造成了醫療費用的惡性膨脹。其次是現有軍人醫療保障也是一種封閉式的保障模式。盡管都是軍隊醫療單位，但隸屬于不同的軍兵種與系統，這樣軍人就醫只能到本單位的醫療部門或指定的軍隊醫療系統就醫，既不能跨系統、跨部門就醫，也不能到地方醫院就醫，除非費用自理。一方面造成了軍人就醫的不方便，另一方面造成了軍隊醫療資源的重復設置與浪費；一方面是軍人享受的基本醫療水平太低，另一方面是大量的醫療設備、服務能力閑置與浪費。
（二）軍人退役醫療保險制度。
1、軍人退役醫療保險的基本內容。
2000 年 1 月，我國建立了軍人退役醫療保險制度。軍人退役醫療保險是為了保障軍人退出現役后享有國家規定的醫療保險待遇、維護軍人權益、激勵軍人安心服役而建立的一種軍人保險制度。國家設立軍人退役醫療保險基金，對軍人退出現役后的醫療費用給予補助，中國根據國家的有關規定，為軍人建立退役醫療保險個人賬戶。從性質上講，軍人退役醫療保險是軍人公費醫療基礎之上建立的一種補充性的醫療保險，是為了維護軍人退役后能夠享受與地方醫療保險對象同等待遇的一種措施①。軍人退役醫療保險基金由國家財政撥款和軍人繳納的退役醫療保險費組成，其中師職以下現役軍官、局級和專業技術四級以下文職干部和士官，每人每月按照本人工資收入的 1%繳納退役醫療保險費；國家按照軍人繳納的退役醫療保險費的同等數額給予軍人退役醫療補助。軍人繳納的退役醫療保險費和國家給予的軍人退役醫療補助，由其所在單位后勤機關財務部門逐月記入本人的退役醫療保險個人賬戶。軍人退役醫療保險個人賬戶資金的利息每年計算一次，計入軍人退役醫療保險個人賬戶。當軍人退役時，其退役醫療保險個人賬戶的資金和利息，由本人所在單位后勤機關財務部門結清。按照國家規定不參加城鎮職工基本醫療保險的，由軍人所在單位后勤機關財務部門將軍人退役醫療保險金發給本人；按照國家規定應當參加城鎮職工基本醫療保險的，由軍人所在單位后勤機關財務部門將軍人退役醫療保險金轉入軍人安置地的社會保險經辦機構，具體辦法由中國總后勤部會同勞動保障部等有關部門規定。
2、現行軍人退役醫療保險制度存在的不足。
（1）軍隊特色不明顯，制度規定過于籠統。未體現軍隊內部工作崗位的差異；未體現不同安置地醫療保險水平的差異；未體現物價波動導致的醫療消費差異。
（2）保障范圍過于狹窄，保障力度較為薄弱。未涉及軍人家屬；未涉及大病；未涉及職業病。
二、軍人醫療保險制度模式設計。
選擇軍人醫療保險模式，既要考慮軍隊的實際，又要適應國家醫療保險制度改革的需要，選擇軍隊統籌與軍人個人賬戶相結合的模式，這點已體現在《軍人保險制度實施方案》中，即“為軍人建立個人賬戶，保障其退出現役后享有國家規定的醫療保險待遇”②。針對目前軍人公費醫療的弊端及軍人退役醫療保險制度的不足，提出建立軍人基本醫療保險制度、軍人職業風險醫療保險制度及軍人補充醫療保險制度的構想。
（一）建立軍人基本醫療保險制度。
1、建立軍人基本醫療保險基金與賬戶。
軍人醫療保險基金由軍隊與軍人個人共同繳納，沒有工薪收入的義務兵與學員不繳納，軍隊繳納的部分按前三年軍人醫療費用的實際支出占軍人工資總額的比例確定繳費率，并按此繳費率為軍人繳納醫療保險基金，繳納的資金來源由中央財政解決。按照軍人個人積累與軍隊統籌的原則，軍隊保險機構為每個繳費軍人建立醫療保險賬戶。軍人醫療保險賬戶的本金與利息為軍人個人所有、可以結轉和繼承，但不得提取現金或挪作它用。軍隊為軍人繳納的醫療保險費劃入軍人賬戶以外的其余部分進入軍隊統籌醫療基金，由醫療保險機構集中調劑使用。
2、軍人醫療保險基金的籌集要采取“兩條腿”走路的方式 ，即由國家財政撥款和個人繳費兩部分構成。
在政策和具體做法上 ， 與城鎮職工基本醫療保險制度相一致 ，有利于軍人退役后與地方醫療保險制度銜接。地方“醫保”基金由統籌基金和個人賬戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費全部劃人個人賬戶，繳費率一般為本人工資收人的 2%。單位繳費率控制在職工工資總額的 6% ， 其中，1.8%左右劃人個人賬戶，4.2%左右用于建立統籌基金。參照現行地方醫療保險制度的做法和對軍人職業的補償， 在保證保險基金的籌集比例為工資總額 8%的前提下， 個人繳費比例可比地方低 1 一 0.5 個百分點。例如，可確定為工資收入的 1.5%（義務兵不繳納保險基金）。
對于國家補助 ，考慮到要建立統籌基金和現實消費等原因，應提高到 6.5% ，其中按 2.3%劃入個人賬戶，4.2%劃人統籌基金，從而使個人賬戶與統籌基金賬戶比例為 3.8：4.2 ，與地方“醫保”的做法一致 ，也可根據年齡段的不同劃分作上下調整。
3、軍人醫療費用的支付要采取個人賬戶與統籌基金賬戶相結合的辦法。
可參照地方“醫保 ”的統籌基金和個人賬戶支付范圍、標準制定、個人賬戶支付、統籌基金起付標準和最高支付限額。鑒于軍人職業的特殊性，一定程度上的免費的軍人基本醫療服務仍要保留。只是需要軍隊醫療部門將軍人最基本的醫療需求水平界定清楚，包括用藥目錄、診療項目的范圍與標準等。超過軍人最基本醫療需要的費用可由軍人個人醫療賬戶支付，由繳費軍人自己負擔。軍人醫療統籌基金起付標準原則上控制在軍人年平均工資的 10%左右 ，最高支付限額原則上控制在軍人年均工資的 4 倍左右。起付標準以下的醫療費用從軍人個人醫療賬戶中支付；起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要由統籌基金支付，個人也要負擔一定比例。個人負擔的比例隨醫療費用的升高而降低。超過最高支付限額的醫療費用，則不在基本醫療保險基金范圍內解決 ，可通過軍人大病醫療保險和商業補充保險等解決。這種“小病用賬戶，大病靠統籌”的支付方式可滿足絕大多數參保者的基本醫療需要。
4、軍人醫療保險基金的管理與監督。
軍人醫療保險基金按照國家的政策規定嚴格管理，基金運營所得要全部納入軍人醫療保險基金，專款專用，不得擠占挪用，確保給付及時、存儲安全。軍人醫療保險基金由軍人保險機構負責經辦，并實行集中統管。軍隊審計部門要定期對軍人醫療保險基金和保險機構的收支情況進行審計。
5、軍人醫療保險基金的轉移支付要與國家醫療保險制度相配套。
基金的轉移支付是指對軍人服役期間醫療保險基金儲蓄的提取和轉移。軍隊醫療保險基金的轉移支付對象是退出現役的師職以下軍官、局級和專業技術四級以下的文職干部、士官。退役回地方就業的軍人， 基金支付為退役時個人賬戶中的醫療保險基金的全部本息（包括個人儲蓄和國家補助兩部分），用于向地方社保機構進行基金轉移， 軍人醫療保險統籌基金一并相應轉移到接收與安置地社會保險機構管理， 繼續參加地方醫療保險，實現軍地醫療保險的接軌。對因公、因戰犧牲的軍人，基金個人賬戶全額支付給其法定繼承人。對軍人晉升為軍職或專業技術三級以上文職干部或在制度實施后被評為二等乙級以上傷殘的退還個人賬戶中醫療保險基金的個人繳納的本金和利息。
（二）建立軍人職業風險醫療保險制度。
根據軍人所具體從事工作的不同，除參加軍人基本醫療保險外，還應參加相應的職業風險醫療保險。軍人職業風險醫療保險是根據各種軍兵種風險的不同而設立的。
1、建立軍人職業風險醫療保險。
不同的軍兵種，由于軍人服役的地區環境和具體崗位不同，工作和生活條件存在很大差異，由此導致的疾病發生率也不同。軍人工作的特殊性主要體現在三個方面：一是任務的特殊性。如參與國際軍事活動、作戰任務、軍事演習、維護社會穩定、搶險救災等情況；二是崗位的特殊性。如工作需要經常接觸有毒有害物質的軍人和從事航海、地下、水下和放射、醫療衛生等工作的軍人；三是地區的特殊性。如邊疆、海島、高山、沙漠等艱苦邊遠地區，自然條件比較惡劣，對駐守軍人身心的損害超過正常水平。那些處于邊遠、艱苦地區、從事有毒、有害等特殊崗位、從事特殊任務的軍人患某些大病和職業病的概率要比其他軍人要高一些。因此，針對不同的特殊工作，應有相應的職業風險醫療保險制度，以體現對從事不同工作的軍人進行相應的醫療保障。
2、軍人職業風險醫療保險基金的籌集、監管與支付、轉移。
根據軍隊社會保障機構制定的相關政策，針對不同的工作，參加不同的職業風險醫療保險，其繳費率應與其所從事工作的風險高低相對應，工作風險很高，其繳費率也很高，以體現其工作的風險程度。確定具體繳費率，可參照過去三年間該工作所引發疾病的發生概率。軍人職業風險醫療保險的繳費應完全由所在單位承擔，并納入軍人個人賬戶中。當軍人退役時，無論其服役期間是否進行過大病或職業病治療，退役時都按其個人賬戶中所具有的職業風險醫療保險的數額從大病、職業病醫療保險基金中撥付到個人賬戶中，與個人賬戶中的其他資金一并轉入地方社會保險機構或支付給個人，以增強他們退役后的醫療保障水平以及作為對他們曾作出的巨大犧牲和奉獻的一種合理補償。這種給付辦法體現出在不同地區和崗位服役的軍人的差別，使退役醫療制度更具有公平性與效率性。
三、建立軍人基本醫療保險制度和軍人職業風險醫療保險制度的意義。
（一）通過建立軍人基本醫療保險制度，可實現醫療基金在軍人一生中的縱向調劑。
一般來說，一個人在不同的年齡階段醫療費的消耗程度有差異。一個具有連續性的醫療保障體制能使醫療資金在個人一生中的不同年齡段形成縱向調劑。目前部隊的現役醫療消費與退役醫療保險給付是完全割裂開的，醫療資金無法在個人一生中形成縱向調劑，這也容易造成現役公費醫療消費中的軟約束，加劇醫療經費的緊張。如果把退役醫療保險給付水平在一定程度上與現役醫療消費掛鉤，則既可使醫療資金在個人一生中形成縱向調劑，又可在一定程度上杜絕現役醫療消費中的浪費。軍人基本醫療保險制度中的個人賬戶，既可以讓醫療資金在個人一生中形成縱向調劑，又可在一定程度上減輕醫療消費中的浪費現象，并能增強軍人自我醫療保障的意識。
（二）通過建立基本醫療保險制度，可進一步完善軍人退役醫療保險的軍地銜接。
軍人基本醫療保險制度的個人賬戶及統籌基金，為軍人退役后轉入地方醫療保險體系作好了相應的準備。為了進一步做好軍人退役與地方醫療保險的銜接，在軍人退役轉入地方醫療保險體系時，除了轉入個人賬戶里的資金外，國家財政還應另外撥付一定數額的資金到地方醫療保險機構，以作為對地方醫療保險統籌基金的補充，這樣可緩解軍人退役安置難的問題；對于不能加入地方醫療保險的退役軍人，在其退役時除一次性給付賬戶里的資金以外，另外再比照撥付給地方醫療保險機構統籌基金數額的一定比例的資金給個人，以增強其自我醫療保障能力。
（三）通過建立軍人職業風險醫療保險，可保證軍人醫療保險待遇體現不同地區和崗位服役的差別。
由于服役的地區環境和具體崗位不同，工作和生活條件存在很大差異，由此導致的疾病發生率也不同，比如那些處于邊遠、艱苦地區和從事有毒、有害等特殊崗位中的軍人患大病和職業病的概率就要比其他軍人高，相應地在醫療保險上也要體現出對艱苦地區和特殊崗位服役的軍人照顧。軍人職業風險醫療保險就是根據軍人從事的工作風險的不同而建立的，體現出在不同地區和崗位服役的軍人的差別，使軍人退役醫療制度更加完善、更具有公平性與效率性。
［注 釋］
① 鄭功成。 社會保障學 [M]. 中國勞動社會保障出版社，2005.414.
② 張東江，聶和興。當代軍人社會保障制度[M].法律出版社，2001.311.
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關鍵詞：勝利油田 醫療保險 完善對策 持續發展
基本醫療保險基金是我國社會保險制度運行的基礎，醫療保險基金的使用效率，不僅涉及醫療保險資源配置有效性問題，而且直接影響到廣大參保人員基本醫療保障需求，關系到基本醫療保險制度的公信力。不斷增強基本醫療保險基金供給和保障能力，完善基本醫療保險基金管理體制和機制，提高基本醫療保險僅僅的使用效率，是基本醫療保險制度可持續發展必然的要求。
一、勝利油田醫療保險制度現狀及存在的問題
1.勝利油田醫療保險制度現狀
油田于2008年按照有關文件要求實施了以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。目前油田醫療保險制度管理著21萬名在職職工，5.6萬名離退休人員，近12萬名家屬及兒童的醫療保險管理工作，在醫療保險方面實現了從油田職工到家屬、子女的全方位的覆蓋。為規范醫療保險管理，社保經辦部門先后制訂了一系列管理措施，逐步完善了醫療保險管理體系，嚴格執行山東省“三個目錄”，實行住院登記管理，平均統籌金考核，門診慢性病費用實行總額預付管理，實行醫療保險卡持卡結算，實現了投保、繳費、定點醫院、定點零售藥店結算一體化的醫療保險管理系統，提高了醫療保險管理效率。鑒于近年來參保人員大病住院醫療費用的不斷增長，經過周密測算，進一步提高了住院統籌比例和年度住院累計限額，減輕了參保職工醫療負擔。為保障參保人員的權益，必須要完善醫療保險管理體系，科學論證醫療保險費用收支，確保醫療保險制度可持續發展。
2.勝利油田醫療保險制度存在的問題
2.1醫療保險基金增長過快，醫療保險費用過高，企業負擔過重。勝利油田的醫療保險基金由單位和個人共同繳納籌集，目前，單位繳納比例為繳費工資基數的9%，個人為2%，每年籌集醫療保險基金總額達4.5億左右，但仍不能滿足目前的醫療保險費支出需求，每年的醫療保險費增長速度過快，呈現收不抵支的趨勢，而且沒有較為完善的控制醫療保險費增長的辦法。若這種局面長期發展下去，會使企業負擔越來越重，同時也不利于醫療保險制度自身的發展。
2.2醫療保險基金的使用結構不盡合理，沒有充分發揮醫療保險基金的保障作用。主要表現在：一是多數參保職工繳納的保險費較多，享受的醫療保險待遇較低；二是患大病的參保職工，在限額內實行分段按比例報銷，加之許多醫療項目不在基本醫療保險范圍之內，個人負擔也比較重；三是對于患慢性病的職工，醫院為了降低費用指標，降低了醫療服務質量，這部分醫療保險基金沒有用到參保職工身上，醫療保險基金沒有發揮其應有的作用。
2.3醫療機構布局不合理，規模不適當，醫療機構之間無法形成有序競爭，致使醫療保險基金利用效率不高。勝利油田醫療機構大多是按礦區設立的，布局不合理，礦區內的醫療機構一般醫療水平和質量不高，但由于交通不便，礦區內的職工只能就近就醫，不方便選擇其它醫療機構。另外，油田醫療機構規模不適當，目前油田有大小醫療機構近200個，但真正具有規模的只有幾個，油田職工患大病住院，只能選擇這幾個醫院。上述這些狀況客觀上都無法使醫療機構形成有序的競爭，醫療保險部門也難以選擇定點醫療機構，并對其進行監督與管理。醫療機構為了追求自身利益，亂開藥、開貴藥、提供過度醫療服務現象嚴重，醫療保險基金浪費現象比較嚴重。
二、勝利油田醫療保險制度完善對策
1.建立和完善商業補充醫療保險
通過建立和完善商業補充醫療保險，形成完善的醫療保險體系，緩解職工日益提高的醫療需求對基本醫療保險基金的壓力，更好的發揮醫療保險基金的作用，有效控制基本醫療保險基金過快增長，減輕企業負擔。目前，油田所有單位、所有不同人群的醫療需求全都由油田承擔，通過基本醫療保險來解決是不現實的，必須鼓勵油田各單位和個人參加商業補充醫療保險。具體做法是：把按現有比例提取的基本醫療保險基金分成兩部分，一部分用來解決參保職工的一般醫療需求，另一部分用來鼓勵單位和個人參加商業補充醫療保險，對參加商業補充醫療保險的單位和個人，保險部門按一定的數額給予補償，通過商業補充醫療保險解決不同單位、不同人群的不同醫療需求。只有這樣才能調動多方面的積極性，解決好醫療保險問題。
2.完善監督監理，提高基金使用效率
通過信息手段，完善醫療保險部門對定點醫療機構的監督管理，提高醫療保險基金的使用效率。油田正在建立社會保險信息網，應把社會保險信息網與定點醫療機構實現對接，參保職工到定點醫療機構就醫時，醫療機構要把診治方案及所需醫療費用及時輸入社會保險信息系統，實現信息共享，醫療保險部門對參保職工在定點醫療機構的診治情況實現即時監控，提高醫療機構診治方案的透明度，減少不合理的醫療服務，提高醫療保險水平。
3.整合醫療資源，完善醫療體系
對現有醫療機構進行改革，整合醫療資源，形成布局合理、規模適當、競爭有序的醫療體系。對規模較小的衛生所進行合并，形成具有一定規模的醫院，讓醫院之間形成合理的競爭。醫療保險部門可以選擇醫療水平高、服務質量好、收費合理的醫院，作為定點醫療機構，這樣會有效的節約醫療保險基金，起到事半功倍的效果。
三、有待進一步研究的問題
目前，油田醫療保險制度改革正處在發展的關鍵時期，為了進一步推進醫療保險制度改革，根據國家有關政策規定，總結各地的實踐經驗，需進一步研究的問題：
1.如何應對醫療保險中的人口老齡化問題。隨著油田退休人數增加，醫療保險資金籌集和制度的設計都面臨新的壓力和挑戰。
2.如何擴大醫療保險覆蓋面。在現階段，職工的醫療負擔還較重，在一定程度上還存在“看病難，看病貴”的難題。如何深化醫療保險制度的改革，拓寬醫療保險的覆蓋面，使絕大多數職工享有高水平醫療保險是下一步工作的一個重點。
3.如何加強對社會醫療保險運行各環節的監督，其中以社會醫療保險基金管理的監督最為重要。因為完善的基金管理可以確保基金運作萬無一失，發揮更大作用。在發展醫療保險的過程中出現的問題是多種多樣的，這就需要有關部門進一步發現、研究和解決。
四、結論
1**省醫療保險制度存在的問題
目前**省最大的問題是，醫療保險體制和市場化進程不配套，導致了醫療成本上升非常快，看病非常貴，門診人次下降很快，老百姓普遍抱怨看病貴、看病難，而且醫患關系緊張。
1.1醫療保險制度問題。
拿養老保險的統賬結合模式放到醫療保障上，問題是很嚴重的。把個人賬戶作為醫療保障的一個部分，管理和控制的成本不知道有多高，實際上是沒有辦法管理和控制的。我們醫療保險制度雖然叫統賬結合，實際上社會統籌那一塊才是我們的醫療保障制度，但是它又把個人的保險劃出去了，所以社會統籌部分就顯得有限，只能解決大病、住院，老百姓一般的疾病沒有辦法解決。所以對于統賬結合的模式，還有反思的必要，制度自身有問題。但更加重要的，剛才李教授也已經談到了，跟醫療保險相關的醫療衛生體制和醫藥體制未能同步改革。
1.2基金平衡問題
基金平衡是醫療保險體系有效運行的關鍵，也是醫療保險制度可持續發展的前提。就目前來看，**省職工基本醫療保險基金均存在這樣的問題，即基金收支不平衡，社會統籌基金保障程度低，個人賬戶支付能力弱，無法滿足參保人的基本醫療消費需求。一方面，由于前述社會人群參保率低、結構老化等原因，基金的積累性在減弱甚至萎縮，而政府并沒有給予基金以財政支持，加之許多單位應參保不參保，無故拖延保費的繳納，漏報、瞞報工資基數來逃避繳費，致使基金的籌資水平很低;另一方面，從實際醫療消費看，即使參加了基本醫療保險，享受基本醫療保險待遇，由于統籌基金起付標準設置的“門檻”過高，超過封頂線以上的高額醫療費用負擔風險大，參保人自負醫療費用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制約機制導致，如醫院亂收費、濫用藥、濫檢查以及藥品生產流通環節虛高定價等問題，一旦患了大病、重病或慢性病，統籌基金和個人賬戶支付就會嚴重不足，且存在較大缺口，參保人不得不用現金支付很高的醫療費用，這給低收入者和體弱多病者帶來難以承受的經濟負擔。
1.3補充醫療保險問題
社會醫療保險體系包括基本醫療保險和補充醫療保險。我國處于現階段生產力水平低下的情況，基本醫療保險只能是“低水平、廣覆蓋”，而它在保險深度和廣度上的缺口，需要依靠補充醫療保險即商業醫療保險來補充。商業醫療保險靈活便利，自由選擇性強，能夠提高社會醫療保障水平，滿足不同人群、不同層次的需要。而其專業化、市場化的運作機制也可以為基本醫療保險的管理所借鑒，以促進基本醫療保險管理的規范化、科學化。因此，只有將基本醫療保險和商業醫療保險有效銜接，才能使醫療保險體系更加科學和完善。
而我省的商業醫療保險起步不久，還存在相當大的發展障礙。集中表現在:（1）醫療改革不到位，相關法律法規不配套;（2）缺乏鼓勵開辦健康醫療保險的政策支持;（3）保險公司自身的專業化經營管理水平有待提高。醫療保險是一項專業性強、技術要求高、管理難度相對較大的業務。由于醫療保險在我國起步較晚，且長期作為從屬業務或附加險來對待，各保險公司在醫療保險方面的經驗和技術普遍缺乏，風險管理和控制水平較低;人才培養不夠，尚未建立起一支專業化人才隊伍;產品創新能力不強，險種單調重復，難以滿足市場的不同要求。
1.4醫療機構改革問題
醫療服務市場是目前存在的主要問題，根據我省醫療保險體系來看.在橫向上是行政性壟斷沒有被打破，缺乏公平競爭的環境。省政府直接擁有和管理醫療機構，把主要精力放在辦醫院上面，在一定程度上自覺或不自覺地成為公立醫院利益的保護者。這限制了其他產權形式醫療機構的發展，市場因為缺乏競爭而使資源配置效率低下，公立醫療機構利用其壟斷地位片面追求經濟效益，亂收費、濫檢查、濫開藥、服務質量差，直接受害的是普通的醫療服務消費者。從縱向上來看，區域衛生規劃不合理是主要問題。主要表現在衛生資源配置條塊分割，重復建設，結構失衡，資源浪費與短缺并存，運行成本高，總體利用效率低，不能很好地滿足人民群眾的醫療衛生需求。因此，醫療機構亟待改革，醫療衛生資源需要重新整合。
2針對這些問題所提出的對策
根據我省醫療保險的現狀，為保證今年內基本建立城鎮職工基本醫療保險制度，在改革工作中一要著重抓好地級城市的醫療保險改革，發揮地級城市的輻射作用和示范作用；二要著重抓好企業勞保醫療的改革，以利于建立現代企業制度；三要著重抓好統籌基金的管理，發揮互濟、互助、抗風險的能力。
建立基本醫療保險制度要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應，堅持“低水平、廣覆蓋”的原則。基本醫療保險費用由用人單位和職工雙方共同合理負擔，建立新的籌資機制和費用約束機制，增強個人的自我保障意識和責任
基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合。基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成，個人帳戶主要用于支付門診費用；統籌基金用于支付起點標準以上，最高支付限額以下，職工按規定個人負擔一定比例以后的住院費用。在管理條件較好的統籌地區，劉部分門診費用高的病人可從統籌基金中子以一定幫助。發揮統籌基金的社會共濟及個人帳戶的積累和自我約束作用。
加強對醫療機構的管理，規范醫療服務行為。設立醫療保險資料核查制度，遏制醫療資源浪費，提高醫療服務質量和效率。
建立公立醫院和私立醫院并存的改革，需要我省開放醫療服務市場，允許國外的醫院、私人的醫院，甚至是允許農村的醫生進城。比如有些身體健康的群眾幾年不進醫院，但某天需要有醫生來咨詢一下，但是現在的醫療體系不允許，請私人醫生也不會報銷，甚至不允許有有私人醫院或社區私人醫生存在。這種狀況既不利醫療體系的完善，更不利于滿足我們的醫療需求。所以要允許開放這個醫療服務市場，要收縮公立醫院的規模。城市的公立醫院沒有一個小醫院不追求大醫院，大醫院追求綜合醫院，追求過程中所產生的各種成本實際上最后都轉嫁到了患者的身上。醫療服務體系不改革，醫療保險就沒有成功的時候。
關鍵詞：醫療保險；制度設計；政府責任
一、建立全民醫療保險制度的背景
改革開放特別是1990年以來，醫藥衛生體制改革成為公共政策與社會政策議程的核心議題 [1]。2005年國務院發展研究中心《中國醫療體制改革的評價與建議》報告中“改革不成功”的結論引發空前未有的社會反響，醫療體制改革問題引發整個體制改革與發展模式的爭論。令人欣慰的是，社會各界包括衛生系統從業人員對醫藥衛生體制改革面臨的體制性與結構性問題已有廣泛的社會認同。
1．國際背景。當前，全球化發展進程加快，尤其是全球衛生服務體系發展的普遍趨勢，探索世界各國衛生服務發展的共同規律，參考借鑒工業化國家衛生政策框架設計的歷史經驗，建立全民醫療保險制度已成當務之急。19世紀末期，德國俾斯麥政府率先在世界上建立社會保險與醫療保險制度，二戰以后歐美“福利國家”體制形成，英國為代表的國民健康服務制度（NHS），德國為代表的醫療保險制度，加拿大為代表的全民健康保險制度，北歐各國為代表的福利性、普及性和綜合性全民健康保障，美國為代表的分散化管理和市場取向的健康保險制度，各種各樣制度模式并存共生[2]。1956年，日本石橋湛三內閣提出普及性國民健康保險制度框架，并于1958年頒布國民健康法，經過四年國民健康保險普及運動，1961年日本建立覆蓋全國100%全民健康保險制度 [3]。1989年，韓國政府建立全民醫療保險制度，幾乎100%的公民都享受不同類型的保險。需要強調的是，韓國政府既將“健康和醫藥衛生服務”包括在社會福利制度范圍內，又將就業服務、住房、社會保障（主要為老年人、殘疾人、兒童服務）、婦女發展界定為社會福利 [4]。1983年，新加坡政府建立全民保健儲蓄計劃，為全體國民提供強制性、儲蓄性健康保險計劃，全民保健儲蓄計劃與健保雙全計劃、保健基金計劃三足鼎立，構成全民性健康保障制度 [5]。1995年，中國臺灣地區建立全民醫療保險制度，大大擴大醫療保險的覆蓋面，改善公民健康狀況，臺灣全民醫療保險制度實施經驗證明，全民醫療保險制度是解決健康不公平的最好方法 [6]。2001年，剛剛經歷亞洲金融危機的泰國政府實施著名的全民健康保險計劃，又稱“30銖計劃”，最終實現醫療保障覆蓋95%以上人口的政策目標，標志泰國進入全民健康保障制度時期 [7]。實踐證明：全民醫療保險和全民健康保障制度是人類社會醫療衛生服務體系發展的共同規律。這種普遍性發展規律同樣適用于中國，建立全民醫療保障制度是中國社會的發展趨勢。
2．國內背景。改革開放以前，在計劃經濟體制下，中國政府建立公費醫療、勞動保險醫療、合作醫療制度，某種程度上建立覆蓋城鄉所有居民的醫療保障制度，盡管這種全民醫療保障制度是低水平，但覆蓋城鄉全體居民的普及性醫療保障制度，極大地改善了中國人民的健康狀況，提高了生活質量[8]。當前，中國社會正處于由傳統社會向現代社會轉型的過程中，社會現代化、經濟體制改革、社會結構轉型、全球化浪潮與人們價值觀念、生活方式的轉變交相呼應，社會矛盾沖突加劇，當代中國社會最主要的社會矛盾仍然是落后生產力與不斷滿足人民不斷提高的物質文化需要之間的矛盾，特別是人們迅速覺醒的身心健康需要與落后醫療服務體系的沖突[9]。社會現代化風險、社會結構轉型、經濟社會體制改革、社會利益關系調整、價值觀念沖突等都集中體現在醫患關系中，醫患關系結構性緊張狀況呈現明顯的上升、加劇、惡化趨勢 [10]。
目前，在中國衛生服務總費用的構成來源和籌資渠道之中，來自家庭和個人自費的比例過高，嚴重抑制個人的醫療消費，“有病不就醫、應就診未就診、小病拖、大病扛”的現象普遍[11]。全民醫療保險制度不僅可有效降低健康不公平問題的產生，極大提高公民利用醫療服務的可及性，又可以提高公民的疾病預防、維護健康的綜合素質意識，改變傳統的生活方式與價值觀念，培養文明、健康的生活方式，降低健康的危險因素，改變不文明的行為習慣，改善生活狀況。總之，中國的醫療衛生體制改革不僅需要宏觀整體戰略思考，更迫切需要衛生改革的政治意愿、政治承諾和政治智慧，迫切需要醫學哲學與公共政策視角，因為無論是改變疾病性質、及時回應變遷的社會需要、改善全體公民的生活質量與健康狀況，還是將衛生政策提高到“國策”地位，目前最迫切需要的是政府的政治承諾和政治智慧[12]。
二、對全民醫療保險制度的幾點思考
1．政府定位和責任。首先做一個比較，印度政府對醫療的投入雖然有限，但大多傾向于窮人，而中國政府投入雖然并不少，但是并沒有平衡地區差異。近年來，中國的醫療支出持續增長，總醫療支出占GDP的比例從1998年的4.7％上漲到2003年的5.6％；而印度的醫療支出占GDP的比例卻逐年下降，從1998年占GDP的5.2％下降到2003年的4.8％。在政府醫療支出方面，中國的政府醫療支出占總醫療支出的比例要高于印度，而中國的下降趨勢要大一些。在個人醫療支出方面，中國的個人醫療支出占總醫療支出的比例要比印度低，但是上升趨勢比印度明顯。
中國政府在醫療方面的投入相對印度而言是較高的，然而，印度在世界衛生組織的績效排名中，在資金籌資公正性方面能夠排四十二至四十四位，原因是印度政府將有限的政府投入公平地補給最需要醫療服務的需方，衛生補貼和社會保障的主要受益人是貧困及弱勢群體。而中國的政府投入和社會保險的對象主要是城鎮居民，沒有像印度那樣的免費醫療系統。中國政府衛生支出的一半以上都投入城鎮醫療保險，對醫院的補貼也大多流入城市醫院，越富裕的省份得到的有關醫療的財政轉移支付越多，這些現象都造成高收入、城市居民、富裕地區在醫療衛生體制中受益越多。
筆者認為，建立中國全民醫保的同時，政府還應該積極引導私人部門的合理介入，使其承擔起相應的社會責任；政府還可以委托社會自治機構進行合法化管理，政府依法進行監督與管理。這些都是我們在理性分析國情和國際經驗的基礎上，今后制度設計中十分必要的參考依據。
2．各主管部門權限。目前，中國衛生、勞動保障等幾個部門對醫保都有相當權限的管理權，中間扯皮的現象在所難免。新農合、城鎮居民醫保和職工醫保能否“三保合一”已經成為很多關注的問題。近年來，城鎮退休職工異地無法使用醫保等問題普遍存在，給群眾生活帶來了很多不便。特別是參保者在看病和報銷時，會遇到相關部門中間扯皮現象，讓一個部門來管理，問題就會得到解決。如果成立了統一的管理機構，衛生部門、勞動保障部門就不會出現交叉管理情況，醫院里的醫保信息化管理設備也不需要重復建設。這樣，就理順了醫療參保機制，保證了居民順利就醫[13]。
以加拿大為例，加拿大國家醫療保險由衛生行政部門主管，聯邦政府衛生部及各省政府衛生部對衛生事業和醫療保險事業實行一體化管理。一方面，聯邦政府承擔的費用并不通過中央下撥預算，而是把個人聯邦所得稅的醫療保險基金按比例直接由省政府截留。另一方面，省衛生管理機構按規定對各省衛生事業進行調控與管理，省級衛生行政部門掌握著加拿大大部分衛生保健資源，因而在很大程度上控制著衛生服務的數量和質量。省級部門每年都與省醫生協會進行談判，制定醫生所提供衛生服務的價格、固定資產支出水平及醫院年度總額預算[14]。此外，加拿大醫療機構主要有大學醫院和各省綜合醫院，地區醫院以及社區醫院這三種基本類型。盡管聯邦政府所管理的醫院也為政府所有，但被各地方政府單獨列為一類[15]。針對中國的實際，界定各主管部門的權限對發展全民醫療保險制度意義重大。
3．制度設計公平性。公平就是講個人和團體之間的差異盡可能地小，對每個人一視同仁，對待人們是無歧視和無差異的，這是筆者對公平的理解。2000年6月19日，世界衛生組織53屆衛生大會發表了《2000年世界衛生報告——衛生系統：改善績效》，全球191個成員國國家衛生系統的業績做出量化評估后，對這些國家的衛生績效進行了排名，中國在“財務負擔公平性”方面，位居尼泊爾、越南之后，排名一百八十八位，倒數第四，與巴西，緬甸和塞拉利昂等國一起排在最后，被列為衛生系統“財務負擔”最不公平的國家之一。不管這個統計結果用的是何種口徑，我們都不難看出，中國的醫療保險制度的確在很大程度上有失公平。
在全民醫保的制度設計時，要確立“建立和完善制度，制度覆蓋人人；加快擴面，絕大多數人能夠參保”的基本原則。確保制度低水平、廣覆蓋、保基本、多層次、可持續、社會化服務的有效實施。對于公平性而言，這里說的基本醫療保險的公平，不是繳費水平的公平，不是基本醫療服務的公平，也不是解除用人單位和個人責任的公平。
筆者認為，全民醫保制度的公平性問題至少包括兩個層面的意思：一是追求給付水平的公平；二是追求服務可及性的公平。全民醫療保險制度本身不僅可有效降低健康不公平問題的產生，極大提高公民利用醫療服務的可及性，又可以提高公民的疾病預防、維護健康的綜合素質意識，改變傳統的生活方式與價值觀 念，培養文明、健康的生活方式，降低健康的危險因素，改變不文明的行為習慣，改善生活狀況；反過來，健康狀況的改善和公民綜合素質的提高又會為經濟發展與社會發展奠定社會基礎。
4．全民醫保保險對象。曾經有學者設想，可以將人口劃分為具有共同特點的三個群體：一是學齡前兒童及處于不同受教育階段的在校學生（不含在職受教育者）；二是城鎮居民（國家機關、企事業單位工作人員、靈活就業人員、城鎮未就業人員）；三是農村居民[16]。
第一，在校學生和學齡前兒童。筆者認為，應該先考慮設立住院醫療保障制度。對于這部分人群，可采取家庭和政府分別繳費的方法。地方政府也應該本著公平原則給予一定補貼。對城市尤其是農村貧困地區，貧困家庭的本項支出，則可考慮另由地方政府和中央政府采取財政補貼等措施予以解決。
第二，城鎮居民。中國現有的醫療保險制度已經覆蓋大多數用人單位和勞動者。實現城鎮居民醫療保障最大的難點是靈活就業人員、困難企業退休職工以及無工作單位、無固定收入的城鎮居民。這部分人群參保意愿強烈，但個人繳費能力有限。可喜的是，勞動保障部已在2006年出臺了有關繼續推進混合所有制和非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員及農民工參保的政策，并將困難企業和國有關閉、破產、改制企業的退休人員納入醫療保險。大多數省市在貫徹此項政策的同時，將醫保覆蓋面繼續擴大至更多社會群體，如靈活就業人員、農民工、困難企業退休人員以及低保戶、殘疾人等。對城鎮無繳費單位的老人和個人無支付能力的群體，則應由中央和地方財政另行安排資金。
第三，農村居民。2004年1月13日國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》。從制度本身來看，它應該能夠減少農民自身負擔的醫療費用，提高他們抵御疾病風險的能力。由于中國現階段各地區經濟發展不平衡，經濟發達地區、較發達地區和貧困地區之間的財政能力和人均可支配收入差距較大。有學者認為，可在現有模式的基礎上，按農村所處的發達地區、較發達地區和貧困地區，建立具有不同保障水平的、可逐漸發展至城鎮居民醫療保險的模式。這一做法的好處在于體現了公平性、差異性和可持續性，有利于實現城鄉醫療保險制度一體化。
5．全民醫保體系架構。在充分考慮到國情因素的情況下，筆者認為，盡快建立起“全民醫保”的基本構架，即“醫療救助—基本醫療保障—大病醫療補助—補充醫療保險（商業醫療保險）”四個層次，盡管多層次的醫療保障體系內部結構參差不齊，社會不同群體之間的醫療保險待遇也有所差異，但卻可以在現有條件下，做到使每一個社會成員在發生疾病時有制度保障，尤其是身患重病時有所依靠。因此，建立和完善多層次的醫療保障體系是中國一定時期內醫療保障制度建設的最佳選擇。在“基本醫療保障”問題上，應確立政府是醫保支出的主要的承擔方地位；而對于超出基本醫療保障范圍的項目與開支，由參保人員自行承擔，或者通過補充醫療保險和商業保險解決，參保人員自愿選擇[16]。筆者認為，國家有關部門應該在總結、調研的基礎上，組織專家對“全民醫保”方案進行研究和論證，盡早出臺，加快實施。當“全民醫保”成功實施之日，“公平、正義、共享”的理念才可能真正意義地實現，這無疑將有利于盡快實現構建和諧社會的最終目標。
三、結論
全民醫療保險制度能夠有效地預防疾病，抵御疾病風險，降低公民的疾病負擔，醫療保障制度能夠順利發揮社會穩定的“社會安全閥”重要作用，這對經濟社會發展作出巨大歷史貢獻。統籌城鄉衛生事業發展，建立全民醫療保險制度是政府職能轉變和創新社會管理模式，要確定衛生政策的“國策”地位和明確界定醫療服務在國家宏觀發展中的戰略地位，使全民醫療保險成為構建和諧社會和全民福利制度的基本途徑，最大化發揮政治智慧的作用[17]。
總之，我們的戰略目標就是：在全國范圍內統一制度安排，實現醫療保障的社會公平，滿足國民多樣化的基本醫療服務保障需求，向全國統一的國民健康保險制度發展，不斷提高保障程度，增加保障項目的多樣化，切實提高國民的健康水平，建立公平、普惠的國民健康保險制度[18]。
參考文獻
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[14]牛鐘順，張曉乙.加拿大醫療保險制度政策分析與改革取向[J].國外醫學，1999，(2).
[15]李國鴻.加拿大醫療保險模式及其發展評析[J].國外醫學，2005，(1).
[16]趙婧.對中國“全民醫保”制度建設的初步構想[J].上海保險，2007，(3) .
[17]世界銀行.為發展提供基礎設施[M].北京:中國財政經濟出版社，1994.
關鍵詞：醫療保險；制度設計；政府責任
一、建立全民醫療保險制度的背景
改革開放特別是1990年以來，醫藥衛生體制改革成為公共政策與社會政策議程的核心議題 [1]。2005年國務院發展研究中心《中國醫療體制改革的評價與建議》報告中“改革不成功”的結論引發空前未有的社會反響，醫療體制改革問題引發整個體制改革與發展模式的爭論。令人欣慰的是，社會各界包括衛生系統從業人員對醫藥衛生體制改革面臨的體制性與結構性問題已有廣泛的社會認同。
1．國際背景。當前，全球化發展進程加快，尤其是全球衛生服務體系發展的普遍趨勢，探索世界各國衛生服務發展的共同規律，參考借鑒工業化國家衛生政策框架設計的歷史經驗，建立全民醫療保險制度已成當務之急。19世紀末期，德國俾斯麥政府率先在世界上建立社會保險與醫療保險制度，二戰以后歐美“福利國家”體制形成，英國為代表的國民健康服務制度（nhs），德國為代表的醫療保險制度，加拿大為代表的全民健康保險制度，北歐各國為代表的福利性、普及性和綜合性全民健康保障，美國為代表的分散化管理和市場取向的健康保險制度，各種各樣制度模式并存共生[2]。1956年，日本石橋湛三內閣提出普及性國民健康保險制度框架，并于1958年頒布國民健康法，經過四年國民健康保險普及運動，1961年日本建立覆蓋全國100%全民健康保險制度 [3]。1989年，韓國政府建立全民醫療保險制度，幾乎100%的公民都享受不同類型的保險。需要強調的是，韓國政府既將“健康和醫藥衛生服務”包括在社會福利制度范圍內，又將就業服務、住房、社會保障（主要為老年人、殘疾人、兒童服務）、婦女發展界定為社會福利 [4]。1983年，新加坡政府建立全民保健儲蓄計劃，為全體國民提供強制性、儲蓄性健康保險計劃，全民保健儲蓄計劃與健保雙全計劃、保健基金計劃三足鼎立，構成全民性健康保障制度 [5]。1995年，中國臺灣地區建立全民醫療保險制度，大大擴大醫療保險的覆蓋面，改善公民健康狀況，臺灣全民醫療保險制度實施經驗證明，全民醫療保險制度是解決健康不公平的最好方法 [6]。2001年，剛剛經歷亞洲金融危機的泰國政府實施著名的全民健康保險計劃，又稱“30銖計劃”，最終實現醫療保障覆蓋95%以上人口的政策目標，標志泰國進入全民健康保障制度時期 [7]。實踐證明：全民醫療保險和全民健康保障制度是人類社會醫療衛生服務體系發展的共同規律。這種普遍性發展規律同樣適用于中國，建立全民醫療保障制度是中國社會的發展趨勢。
2．國內背景。改革開放以前，在計劃經濟體制下，中國政府建立公費醫療、勞動保險醫療、合作醫療制度，某種程度上建立覆蓋城鄉所有居民的醫療保障制度，盡管這種全民醫療保障制度是低水平，但覆蓋城鄉全體居民的普及性醫療保障制度，極大地改善了中國人民的健康狀況，提高了生活質量[8]。當前，中國社會正處于由傳統社會向現代社會轉型的過程中，社會現代化、經濟體制改革、社會結構轉型、全球化浪潮與人們價值觀念、生活方式的轉變交相呼應，社會矛盾沖突加劇，當代中國社會最主要的社會矛盾仍然是落后生產力與不斷滿足人民不斷提高的物質文化需要之間的矛盾，特別是人們迅速覺醒的身心健康需要與落后醫療服務體系的沖突[9]。社會現代化風險、社會結構轉型、經濟社會體制改革、社會利益關系調整、價值觀念沖突等都集中體現在醫患關系中，醫患關系結構性緊張狀況呈現明顯的上升、加劇、惡化趨勢 [10]。
目前，在中國衛生服務總費用的構成來源和籌資渠道之中，來自家庭和個人自費的比例過高，嚴重抑制個人的醫療消費，“有病不就醫、應就診未就診、小病拖、大病扛”的現象普遍[11]。全民醫療保險制度不僅可有效降低健康不公平問題的產生，極大提高公民利用醫療服務的可及性，又可以提高公民的疾病預防、維護健康的綜合素質意識，改變傳統的生活方式與價值觀念，培養文明、健康的生活方式，降低健康的危險因素，改變不文明的行為習慣，改善生活狀況。總之，中國的醫療衛生體制改革不僅需要宏觀整體戰略思考，更迫切需要衛生改革的政治意愿、政治承諾和政治智慧，迫切需要醫學哲學與公共政策視角，因為無論是改變疾病性質、及時回應變遷的社會需要、改善全體公民的生活質量與
健康狀況，還是將衛生政策提高到“國策”地位，目前最迫切需要的是政府的政治承諾和政治智慧[12]。
二、對全民醫療保險制度的幾點思考
1．政府定位和責任。首先做一個比較，印度政府對醫療的投入雖然有限，但大多傾向于窮人，而中國政府投入雖然并不少，但是并沒有平衡地區差異。近年來，中國的醫療支出持續增長，總醫療支出占gdp的比例從1998年的4.7％上漲到2003年的5.6％；而印度的醫療支出占gdp的比例卻逐年下降，從1998年占gdp的5.2％下降到2003年的4.8％。在政府醫療支出方面，中國的政府醫療支出占總醫療支出的比例要高于印度，而中國的下降趨勢要大一些。在個人醫療支出方面，中國的個人醫療支出占總醫療支出的比例要比印度低，但是上升趨勢比印度明顯。
中國政府在醫療方面的投入相對印度而言是較高的，然而，印度在世界衛生組織的績效排名中，在資金籌資公正性方面能夠排四十二至四十四位，原因是印度政府將有限的政府投入公平地補給最需要醫療服務的需方，衛生補貼和社會保障的主要受益人是貧困及弱勢群體。而中國的政府投入和社會保險的對象主要是城鎮居民，沒有像印度那樣的免費醫療系統。中國政府衛生支出的一半以上都投入城鎮醫療保險，對醫院的補貼也大多流入城市醫院，越富裕的省份得到的有關醫療的財政轉移支付越多，這些現象都造成高收入、城市居民、富裕地區在醫療衛生體制中受益越多。
筆者認為，建立中國全民醫保的同時，政府還應該積極引導私人部門的合理介入，使其承擔起相應的社會責任；政府還可以委托社會自治機構進行合法化管理，政府依法進行監督與管理。這些都是我們在理性分析國情和國際經驗的基礎上，今后制度設計中十分必要的參考依據。
2．各主管部門權限。目前，中國衛生、勞動保障等幾個部門對醫保都有相當權限的管理權，中間扯皮的現象在所難免。新農合、城鎮居民醫保和職工醫保能否“三保合一”已經成為很多關注的問題。近年來，城鎮退休職工異地無法使用醫保等問題普遍存在，給群眾生活帶來了很多不便。特別是參保者在看病和報銷時，會遇到相關部門中間扯皮現象，讓一個部門來管理，問題就會得到解決。如果成立了統一的管理機構，衛生部門、勞動保障部門就不會出現交叉管理情況，醫院里的醫保信息化管理設備也不需要重復建設。這樣，就理順了醫療參保機制，保證了居民順利就醫[13]。
以加拿大為例，加拿大國家醫療保險由衛生行政部門主管，聯邦政府衛生部及各省政府衛生部對衛生事業和醫療保險事業實行一體化管理。一方面，聯邦政府承擔的費用并不通過中央下撥預算，而是把個人聯邦所得稅的醫療保險基金按比例直接由省政府截留。另一方面，省衛生管理機構按規定對各省衛生事業進行調控與管理，省級衛生行政部門掌握著加拿大大部分衛生保健資源，因而在很大程度上控制著衛生服務的數量和質量。省級部門每年都與省醫生協會進行談判，制定醫生所提供衛生服務的價格、固定資產支出水平及醫院年度總額預算[14]。此外，加拿大醫療機構主要有大學醫院和各省綜合醫院，地區醫院以及社區醫院這三種基本類型。盡管聯邦政府所管理的醫院也為政府所有，但被各地方政府單獨列為一類[15]。針對中國的實際，界定各主管部門的權限對發展全民醫療保險制度意義重大。
3．制度設計公平性。公平就是講個人和團體之間的差異盡可能地小，對每個人一視同仁，對待人們是無歧視和無差異的，這是筆者對公平的理解。2000年6月19日，世界衛生組織53屆衛生大會發表了《2000年世界衛生報告——衛生系統：改善績效》，全球191個成員國國家衛生系統的業績做出量化評估后，對這些國家的衛生績效進行了排名，中國在“財務負擔公平性”方面，位居尼泊爾、越南之后，排名一百八十八位，倒數第四，與巴西，緬甸和塞拉利昂等國一起排在最后，被列為衛生系統“財務負擔”最不公平的國家之一。不管這個統計結果用的是何種口徑，我們都不難看出，中國的醫療保險制度的確在很大程度上有失公平。
在全民醫保的制度設計時，要確立“建立和完善制度，制度覆蓋人人；加快擴面，絕大多數人能夠參保”的基本原則。確保制度低水平、廣覆蓋、保基本、多層次、可持續、社會化服務的有效實施。對于公平性而言，這里說的基本醫療保險的公平，不是繳費水平的公平，不是基本醫療服務的公平，也不是解除用人單位和個人責任的公平。
筆者認為，全民醫保制度的公平性問題至少包括兩個層面的意思：一是追求給付水平的公平；二是追求服務可及性的公平。全民醫療保險制度本身不僅可有效降低健康不公平問題的產生，極大提高公民利用醫療服務的可及性，又可以提高公民的疾病預防、維護健康的綜合素質意識，改變傳統的生活方式與價值觀
念，培養文明、健康的生活方式，降低健康的危險因素，改變不文明的行為習慣，改善生活狀
況；反過來，健康狀況的改善和公民綜合素質的提高又會為經濟發展與社會發展奠定社會基礎。
4．全民醫保保險對象。曾經有學者設想，可以將人口劃分為具有共同特點的三個群體：一是學齡前兒童及處于不同受教育階段的在校學生（不含在職受教育者）；二是城鎮居民（國家機關、企事業單位工作人員、靈活就業人員、城鎮未就業人員）；三是農村居民[16]。
第一，在校學生和學齡前兒童。筆者認為，應該先考慮設立住院醫療保障制度。對于這部分人群，可采取家庭和政府分別繳費的方法。地方政府也應該本著公平原則給予一定補貼。對城市尤其是農村貧困地區，貧困家庭的本項支出，則可考慮另由地方政府和中央政府采取財政補貼等措施予以解決。
第二，城鎮居民。中國現有的醫療保險制度已經覆蓋大多數用人單位和勞動者。實現城鎮居民醫療保障最大的難點是靈活就業人員、困難企業退休職工以及無工作單位、無固定收入的城鎮居民。這部分人群參保意愿強烈，但個人繳費能力有限。可喜的是，勞動保障部已在2006年出臺了有關繼續推進混合所有制和非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員及農民工參保的政策，并將困難企業和國有關閉、破產、改制企業的退休人員納入醫療保險。大多數省市在貫徹此項政策的同時，將醫保覆蓋面繼續擴大至更多社會群體，如靈活就業人員、農民工、困難企業退休人員以及低保戶、殘疾人等。對城鎮無繳費單位的老人和個人無支付能力的群體，則應由中央和地方財政另行安排資金。
第三，農村居民。2004年1月13日國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》。從制度本身來看，它應該能夠減少農民自身負擔的醫療費用，提高他們抵御疾病風險的能力。由于中國現階段各地區經濟發展不平衡，經濟發達地區、較發達地區和貧困地區之間的財政能力和人均可支配收入差距較大。有學者認為，可在現有模式的基礎上，按農村所處的發達地區、較發達地區和貧困地區，建立具有不同保障水平的、可逐漸發展至城鎮居民醫療保險的模式。這一做法的好處在于體現了公平性、差異性和可持續性，有利于實現城鄉醫療保險制度一體化。
5．全民醫保體系架構。在充分考慮到國情因素的情況下，筆者認為，盡快建立起“全民醫保”的基本構架，即“醫療救助—基本醫療保障—大病醫療補助—補充醫療保險（商業醫療保險）”四個層次，盡管多層次的醫療保障體系內部結構參差不齊，社會不同群體之間的醫療保險待遇也有所差異，但卻可以在現有條件下，做到使每一個社會成員在發生疾病時有制度保障，尤其是身患重病時有所依靠。因此，建立和完善多層次的醫療保障體系是中國一定時期內醫療保障制度建設的最佳選擇。在“基本醫療保障”問題上，應確立政府是醫保支出的主要的承擔方地位；而對于超出基本醫療保障范圍的項目與開支，由參保人員自行承擔，或者通過補充醫療保險和商業保險解決，參保人員自愿選擇[16]。筆者認為，國家有關部門應該在總結、調研的基礎上，組織專家對“全民醫保”方案進行研究和論證，盡早出臺，加快實施。當“全民醫保”成功實施之日，“公平、正義、共享”的理念才可能真正意義地實現，這無疑將有利于盡快實現構建和諧社會的最終目標。
三、結論
全民醫療保險制度能夠有效地預防疾病，抵御疾病風險，降低公民的疾病負擔，醫療保障制度能夠順利發揮社會穩定的“社會安全閥”重要作用，這對經濟社會發展作出巨大歷史貢獻。統籌城鄉衛生事業發展，建立全民醫療保險制度是政府職能轉變和創新社會管理模式，要確定衛生政策的“國策”地位和明確界定醫療服務在國家宏觀發展中的戰略地位，使全民醫療保險成為構建和諧社會和全民福利制度的基本途徑，最大化發揮政治智慧的作用[17]。
總之，我們的戰略目標就是：在全國范圍內統一制度安排，實現醫療保障的社會公平，滿足國民多樣化的基本醫療服務保障需求，向全國統一的國民健康保險制度發展，不斷提高保障程度，增加保障項目的多樣化，切實提高國民的健康水平，建立公平、普惠的國民健康保險制度[18]。
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一、保基本，廣覆蓋，建立全民醫保制度
2000年8月，焦作市建立城鎮職工基本醫療保險制度；2008年，建立城鎮居民基本醫療保險制度；2011年10月，實現城鎮基本醫療保險市級統籌；2017年1月，統籌城鄉，建立城鄉居民基本醫療保險制度。經過不斷努力，基本醫療保險覆蓋范圍不斷擴大，截至目前，全市城鄉基本醫療保險參保人數338萬人，參保率達到97%，基本實現人人享有基本醫療保障。特別是城鄉居民制度整合后優勢明顯：一是制度覆蓋范圍更廣；二是診療用藥范圍更寬；三是鄉村醫生多勞多得，待遇得到保障；四是參保病人待遇大幅提升。
二、多層次，惠民生，健全醫療保障體系
通過構建“以基本醫療保險為主體，大病保險為補充，困難群眾大病補充醫療保險為托底”的三個層次的醫療保障體系，滿足不同人群的醫療保障需求。1.城鎮職工大額醫療費用補充保險實行上不封頂制度。2014年5月，焦作市印發了《關于實施焦作市城鎮醫療保險按比例報銷上不封頂制度的通知》，實施城鎮醫療保險按比例報銷上不封頂制度。城鎮職工大額醫療費用補充保險的參保人員其醫療費用在一個年度內的報銷額度超過基本醫療保險規定的標準，進入大額補充醫療保險報銷范圍后，不再設立最高支付限額，對符合醫療保險政策規定的費用，報銷比例為90%。焦作市成為全省首家實現醫療保險按比例報銷上不封頂的城市，走在了全國的前列。2.城鄉居民大病保險政策全省統一。城鄉居民大病保險實行全省統一政策，大病保險資金從城鄉居民醫保基金中劃撥，不再額外向城鄉居民收取費用。參保居民一個保險年度內發生的住院醫療費用經城鄉居民醫保基金按規定支付后，個人累計負擔的合規醫療費用超過大病保險起付線（1.5萬元）的部分，由大病保險資金按比例分段支付，費用越多報銷比例越高，年度最高支付限額為40萬元。3.在全省率先啟動困難群眾大病補充醫療保險工作。2014年以來，焦作市在全省率先啟動困難群眾大病補充醫療保險試點，通過精準識別保障對象、科學設置階梯式比例、報銷額度上不封頂、全面推行一站式結算服務等辦法，有效緩解了因病致貧、因病返貧問題。目前，焦作市困難群眾大病補充醫療保險運行平穩，并取得了較好成效。2017年1~5月，享受待遇困難群眾3985人次，報銷金額765萬元。河南省在總結焦作市近年經驗的基礎上全面展開困難群眾大病補充醫療保險工作，作為精準扶貧的重要手段，對減輕困難群眾大病醫療費用負擔，進一步發揮醫療保障托底保障功能具有重要意義。
三、調比例，優服務，實現分級診療格局
1.打造醫療與醫保一體化運行載體。焦作市自城鎮居民基本醫療保險制度建立以來，以社區衛生服務中心為載體，創新居民參保和社區首診一肩挑的焦作模式，充分發揮社區衛生服務中心“守門人”作用，實現“小病在社區，大病進醫院”的分級診療格局。2.通過政策傾斜，引導社區首診和雙向轉診。一是降低起付標準和自付比例。城鎮職工住院醫療費用醫保基金起付標準為：一級（含社區衛生服務中心）、二級、三級定點醫療機構分別為200元、600元、800元。城鎮職工基本醫療保險起付標準以上、最高支付限額以下的部分，醫保基金支付比例為：一級（含社區衛生服務中心）、二級、三級定點醫療機構分別為90%、85%、80%。二是政策明確提出“參保居民應首先就近在基層定點醫療機構就醫”，強調首診制的是基于為居民提供可及性、快捷性的醫療服務，并充分尊重患者的選擇權，形成首診在社區、雙向轉診的良性互動局面。三是建立門診慢性病分級診療制度。堅持患者自選、政策引導，以慢性病、常見病、多發病為突破口，逐步建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度。
四、傾政策，強基層，推動醫療聯合體建設
2014年5月，焦作市人社局印發《關于轉發<焦作市深化醫藥衛生體制改革領導小組關于在全市全面推行醫療聯合體工作的意見（試行）>的通知》（焦人社〔2016〕146號）文件，通過對參加醫聯體的試點醫療機構，適當提高總額預付（預算）額度，提高醫療機構構建醫聯體的積極性，推動焦作市醫聯體建設。近期，焦作市人社局擬出臺《關于建立焦作市門診重癥慢性病分級診療制度的實施意見（試行）》文件，明確規定基層醫療機構要和上級醫療機構建立醫療聯合體，確保上級醫院資深專家定期到基層醫療機構坐診。基層醫療機構為簽約患者提供優先轉診服務，幫助預約上級醫院專家診療。上級醫療機構對基層簽約患者開設綠色通道。
五、促合作，便結算，發展健康養老服務
2005年8月14日至25日，由中國社會保險學會醫療保險分會組織、深圳海王生物工程股份有限公司協辦的醫療保險考察團，對波蘭、瑞典兩國的醫療保險制度進行了考察。考察團由醫療保險分會、江蘇、福建、上海、重慶和北京等省市勞動保障廳及醫療保險經辦機構的有關同志共8人組成。考察期間，訪問了波蘭醫療衛生基金會，波蘭衛生部和瑞典社會保障署。現將我們所了解的波蘭、瑞典醫療保險制度及其實施情況報告如下：
一、波蘭醫療保險制度基本情況
基本概況 20世紀30年代，波蘭議會就通過了社會保險法，后幾經修改并不斷完善，目前，實行的是波蘭議會1998年1月通過的社會保險法。新的社會保險制度分為四類：（1）養老保險；（2）疾病保險；（3）事故保險（包括工傷事故和職業病）；（4）意外保險（工傷后喪失勞動能力），該制度覆蓋了所有職業和社會群體。社會保險基金統一由國家社會保險公司征收,按照規定,社保公司將基金通過銀行分別劃給養老保險基金會、醫療衛生基金會、事故保險基金會和意外保險基金會。在社會保險基金框架下，還分別設有意外保險、疾病保險和事故保險儲備基金。國家為社會保險賠付提供擔保。建立各種保險儲備基金的目的是為了保證今后社會保險基金有更大的支付能力，最終達到經費完全自理的目的。
2003年1月，波蘭議會通過了《成立國家醫療衛生基金及普遍醫療保險法》，并于同年4月經總統批準正式生效。根據新法規，波蘭將建立新的、全國性的醫療保險體制，改國家預算方式為建立基金制，其核心是集中管理全國醫療保險基金，使全體參保人員能得到平等的醫療待遇。成立國家醫療衛生基金會并實行普遍醫療保險制度是構成新體制的兩個重要元素。
新的醫療保險體系的基本原則有:(1)人人免費平等的獲得各種醫療保險待遇;(2)自由選擇各類醫生;(3)在醫療保險服務范圍內,所有人享有相同的待遇;(4)從個人收入中強制征收一定費用用于醫療保險費;(5)對沒有收入的人員,政府通過預算的方式負擔醫療保險費用。
國家醫療衛生基金會 該基金會是一個具有法人資格的國家機構，具體負責全國醫療保險業務,保證醫療保險基金的運作。國家設立管理委員會，負責基金會工作，管理委員會由13人組成，任期5年，其主席由國家總理任命，基金會總裁由管理委員會任命。管理委員會主要負責制定并監督實施國家醫療保險規劃，確定并監督實施工作章程，審議基金會的工作計劃和經費使用報告。基金會屬于非贏利性機構，不從事經營活動，不開辦醫院和藥店，不以任何形式擁有醫療單位的財產所有權。它的主要任務：一是明確誰是投保人，誰購買了醫療保險；二是與醫療單位簽定合作協議。基金會每個季度向國務院提交工作報告，每年向國會提交報告。
基金會總部設在首都華沙，在全國16個省設立了省級機構（分會），全國工作人員約4000人，其中中央一級機構250人。基金會從全國醫療保險費中提取1%的管理費，用于全國各級機構。中央機構不直接參與篩選合作伙伴（醫療單位），全部由16個省級機構負責。國家基金會有權任免分會會長。
醫療保險范圍 保險對象是所有波蘭公民以及合法居住在波蘭的外國人，不包括駐波蘭的外交人員和國際組織工作人員。具體為：（1）具有波蘭國籍的公民；（2）定居在波蘭的歐盟（EU）或歐洲經濟區（EEA）公民；（3）停留在波蘭的非歐盟或歐洲經濟區公民，但他們有居住簽證；（4）合法居住在歐盟或歐洲經濟區成員國內的非歐盟或非歐洲經濟區居民，而且已經加入了醫療保險。
在崗就業人員按收入的8.5%繳納醫療保險費，以后每年增加0.5%，直到2007年達到9%，以后不再增加。個人繳納的醫療保險費已包括了用人單位應繳部分（7.5%），故用人單位不需再繳納醫療保險費。醫療保險費由用人單位每月代為扣繳。各項社會保險費均繳到國家社會保險公司，再由該公司通過銀行轉到國家醫療衛生基金會。1999年，國家規定對退休人員也進行改革，在改革之前，退休人員的醫療保險是由國家預算保障的。改革后，絕大部分人員由醫療衛生基金支付，另一部分繼續由國家預算保障。農業人員不繳醫療保險費，而是由國家補貼，他們的醫療保險由農業醫療保險公司專門管理。
波蘭總人口3800萬人，按規定參保人員應為3738萬人。能夠享受醫療保險待遇的人，一部分是投保人，另一部分是沒有投保的人。其中有一部分人主要是收入很低，沒有能力參保。根據規定，他們向所在的鄉政府申請，鄉政府可以視同投保并批準他們享受醫療保險，一般情況下，批準享受時間一次為30天。這樣做，主要是基層政府較了解情況，可以把關。對于長期需要依賴酒精、藥物生活的人，國家同樣為其提供醫療保險，他們認為這樣要比提供社會救濟便宜些。
個人購藥，按病種報銷藥品費用，但報銷比例不同，如糖尿病，個人支付16%，基金支付84%；感冒發燒，個人和基金各支付50%。
醫療保險的范圍包括各種疾病的預防、診斷和治療服務，例如預防疾病和創傷的發生、疾病的早期檢測、疾病診斷治療和護理，阻止殘疾和其生活限制等。以下醫療服務不在醫療保險范圍之內：與治療無關的健康體檢（如駕駛證體檢等）、無醫生處方的療養院療養、非基本性的牙科治療、非義務性的預防接種、患者自費的非常規性治療、由國家財政支付的醫療服務和在國外進行的治療等等。
2004年8月，波蘭公布了國家醫療保險項目資助細則法規，其附件中詳細列舉了患者完全自費的診治項目。
醫療單位 醫療單位分為公立醫院、私立醫院、私人診所和私人婦產醫院。這些醫療單位都要在省級法院注冊，并接受衛生等部門的監督。醫療單位提供的服務可以分為五類：一是家庭醫生，既為初級就診，一名醫生約有2500名患者。二是衛生所，通常情況下，衛生所醫生要接到家庭醫生的轉診單，才能為患者看病。個別病種即不需要轉診單，醫生可以直接看病，如牙科、婦科、眼科、心理疾病等。三是專科和綜合醫院，主要服務于慢性病、需住院的患者。四是康復治療中心。五是急救中心。
國家醫療衛生基金會要與醫療單位、醫生簽定合作協議，協議主要包括：服務人數（人次）、服務項目、疾病病種和基金支付數額等，并根據協議向醫院、醫生撥款，超出部分，基金會當年內不再撥款。醫院和醫生每月向基金會報告一次經費執行情況。部分私立醫院不愿與國家醫療衛生基金會簽訂協議，他們認為基金會撥款太少。因此，參保人只能到簽訂協議的醫院看病，才能報銷，急診除外。
參保人可以自行選擇醫療單位、醫生。一般情況下，患者都有固定的醫療單位和固定的醫生，患者就診都是找同樣的醫生，直到該醫生說可以轉院治療。原則上，參保人只能到與基金會簽定協議的醫院就診。如果轉院，患者的醫療費用由原醫院負責向就診醫院支付，基金會不再支付費用。入院接受治療的患者（這些病人可接受直接治療、護理、診斷或康復訓練），有權獲得免費的疾病治療（患者只支付30%-50%的購藥費）。醫生開出的處方藥品必須比同類藥物便宜。而對于非協議醫療單位醫生開出的處方，藥品費用要有患者全部承擔。
在發生急診、疾病導致其不能活動或需要進一步持續治療情況下，參保人員有權往返免費使用衛生醫療專屬的運輸工具（包括飛機），從而能在最近的醫療單位接受診治。除此以外，在其他疾病情況下，衛生醫療專屬運輸工具的使用是要收取部分或全部費用的。衛生部頒布了使用衛生運輸工具的標準和規則。
衛生部長有權利決定國內患者是否需要到國外進行診斷和治療。患者在國外所花費的醫療費用通過提前公開預算的方式對其進行支付。
全國醫療費用構成 2005年全國醫療費用占GDP的6.1%，近幾年此比例逐年下降。2004年全國醫療費用，國家醫療衛生基金占87.3%；國家預算占7.1%，這部分資金由衛生部管理，主要用于高危職業、癌癥治療和部分器官移植等，國家預算在逐年減少；各級政府投入占2.2%，主要用于轄區內的醫療單位的投資；其他占5.4%。另外，內務部、國防部也掌握部分國家預算，用于軍隊、消防、特種職業等。
2004年，國家醫療衛生基金會支出基金約320億元茲羅提（約合10億美元），不包括私人自費購藥或到私立醫院就診費用。
二、瑞典醫療保險制度基本情況
瑞典的社會保障制度本著為每一個公民提供經濟安全網的指導思想，實行普遍性和統一性的原則，全體公民都有獲得基本社會保障的權利，基本內容有養老、醫療、失業、傷殘、生育保險等。全國平均壽命男性為77.1歲，女性為81.9歲。瑞典中年以上的人口數量在實質性的增加，尤其是80歲以上的老年人群。瑞典人口中有18％的人年齡超過65歲，被認為是世界上最老齡化人口的國家。
醫療保險 1955年實行醫療保險制度，1982年通過衛生立法，規定該國公民在生病（生育）時有資格領取由地區社會保險局支付的“醫療費用補助”。16歲以下的未成年人隨其父母參加醫療保險。1984年，允許實施私人健康保險制度。
醫療保險基金模式采取現收現付制，一般用人單位要按職工工資收入的33％繳納社會保險稅，職工需負擔4.95％的社會保險稅（其中醫療保險稅2.95％、失業保險1％和年金稅1％）。自謀職業者根據收入情況，要繳納17—30％的社會保險稅。但高福利、高消費導致專門的社會保險稅已不能滿足社會保險基金的支出，國家還必須從稅收中撥款給予補充。2004年，全國用于社會保險、社會福利和社會服務的總資金相當于GDP的36.5％。社會保險基金由三部分組成：用人單位繳納的社會保險稅、個人繳納的社會保險稅和國家部分稅收。
醫療保險對象為全體公民、在國外工作不足一年的瑞典人和在瑞典工作的外國人。投保人按規定繳納社會保險稅后,本人及其家屬就可以享受醫療保險待遇,主要待遇有:(1)醫療保健費用。包括醫生治療費、住院費、藥費、往返醫院的路費等。(2)疾病津貼。投保人生病期間的收入損失，此津貼補償一般無時間限制，但生病3個月以上者，需要進行身體健康檢查，以確定是否能夠繼續干原工作，如果不能，需要接受培訓并改行。(3)牙科治療補貼。20歲以下患者，國家承擔全部費用，20歲以上國家承擔部分費用。(4)藥品費用。患者（或家人）可以持處方到藥店購買到優惠藥品，購買非處方藥需要全部自費。在規定時間內，患者購買藥品費用達到一定數額后，將有資格在這之后的一段時期內免費領取藥品。(5)產婦津貼。產婦除享受常規的醫療保險待遇外，還可以領取一定數額的產婦津貼。
醫院和基礎醫療服務機構（健康服務中心）門診掛號費標準由各省、市政府根據本地情況自行確定。為限制個人負擔，政府規定了最高收費限制，病人累計支付門診掛號費最高限為900克朗，超出部分從第一次門診算起的一年時間內，免收以后的掛號費。另外，所有的醫療單位對兒童和20歲以下者一律免費就診。同時，規定患者支付處方藥不得高于900克朗，超過部分享受藥品補貼，這就意味著患者在一個年度內就醫總支出費用不會超過1800克朗。
瑞典的醫療衛生服務體制為三級管理：一是中央政府，包括國會、政府有關部門（衛生和社會事務部、勞動部等），它的一個重要作用是通過法律和法令規定衛生醫療服務的基本原則，負責監督與指導。二是省級管理委員會，國家規定醫療保險具體業務由省級機構負責管理與實施，省級政府擁有醫院。三是市級管理委員會，承擔審核待遇、基金支付、信息反饋和各項服務等工作。它們在瑞典醫療服務體系中起著非常重要的作用。由選舉產生的這些政治機構有權利通過征稅和收取費用來支持它們的日常管理和服務大眾。
衛生服務 醫療保健體系的最主要評價標準是衡量其能夠為服務的人群提供面對任何健康問題的處理方法的水平。瑞典衛生服務體系分為:
1、基礎醫療保健服務機構（健康服務中心）。它的目標是改善人們的健康狀況，并向不需住院治療的公民提供醫療服務。這個部門擁有一系列廣泛的健康專家——包括各類專業醫師、護士、助產士和理療醫師等。他們在健康服務中心組成團隊進行工作。公民有權選擇自己的私人家庭醫生，一般都是一個全科醫生。此外，還有社區護理診所和婦幼診所的私人醫生、理療醫生提供醫療服務。基礎醫療服務還包括向企業和學校提供健康檢查和咨詢服務。
健康服務中心的另一項工作是通過技術輔助手段向病人提供護理住房或在病人家中提供醫療和護理服務，方便了老年人和殘疾人接受全天候24小時的護理服務。
2、縣級和地方級醫院。全國大約有65家，它們為患者提供需要住院治療的醫療服務，包括為需要入院治療的病人提供專科領域的住院或門診醫療診治服務。另外，縣地級醫療機構也提供精神病方面的護理治療，而且正以門診病人護理的形式逐漸增多。
3、較大的地區區域級醫療服務系統。該系統包含9個地區級醫院，相比縣級醫院，地區級醫院有更廣泛的的專家隊伍和診療系統，除一般的專科醫療服務項目，還提供包括精神病治療，以及神經外科、胸外科、整形手術和專業實驗室等專業領域的服務。
由于強調院外治療的理念，住院治療在人們的觀念中已經發生了許多改變。現在，日間手術方式和家庭醫療診治的引入，越來越多的患者在院外接受診療，越來越多的疾病治療和手術不再需要病人必須住院才能完成。
目前65歲以下瑞典人口中每320個居民有一個醫生。
瑞典衛生和社會事務部負責全國各地區醫療服務、社會保險和社會問題的發展。該部門就新的立法問題為政府起草參考條例，為議會起草提案，并起草其他政府有關管理的規定。國家衛生和福利署則是政府在醫療服務、健康保護和社會服務領域的中心顧問和監督機構。該機構的主要任務是跟蹤和評估各地區提供的服務是否符合中央政府有關規定。
近幾年來，省、市政府在醫療保健領域里引入的一個主要改革就是病人有選擇醫院和醫生的自由。病人可以選擇他們就醫的健康服務中心（或家庭醫生），選擇他們希望就醫的醫院。如果病人希望到本轄區以外的醫院就治，醫院可以出具轉診證明。
初級基礎護理服務必須在病人與他們聯系的當天提供服務，而醫療咨詢則需要在8天內提供服務。
醫療服務經費 2004年瑞典醫療服務經費達到1780億克朗（包括藥品補貼和牙科治療），這個費用已經占到當年國家GNP的8.5%。由省、市政府提供或支付的醫療服務費用占到這個總費用的80%左右。
各省、區的醫療經費占各地運作費用的89％，各省、市政府有權利對其轄區的居民按照收入水平的一定比例征收個人所得稅，征收比率平均在10％。另外費用中的19%來自中央政府撥款，患者個人也需支付4%的費用。由于加入歐盟，瑞典稅收基數在逐漸降低，各地政府收入和醫療服務基金也相應的在減少。
三、幾點體會
通過對兩國醫療保險制度的考察，給我們的啟示是多方面的，其主要有以下幾方面：
1、在堅持社會保障水平應與國家經濟發展相適應的基礎上，擴大醫療保險覆蓋范圍應是發展趨勢。波蘭、瑞典雖然政治結構、經濟體制和社會環境等有所不同，但兩國政府都提出了人人健康和公民一律平等享受國家公共衛生醫療服務的目標，并認為向公民提供醫療服務和籌措資金支持是政府的責任，社會保障（特別是醫療保險）制度要覆蓋全體公民。盡管我國人口眾多、經濟落后，醫療保險制度難以在短時間內覆蓋全體公民，從長遠看，我們在制度設計上要充分考慮全體公民都應享受醫療保險服務，做好不同人群、不同辦法逐步統一的準備，努力實現人人平等享受醫療保險服務。
2、推進社會保險社會化管理服務體系建設，需要不斷提高醫療保險管理水平。考察期間，我們有一個突出的感受，兩國雖然管理手段上有所不同，但面對全體公民，服務細致、周到、詳盡，能夠掌握每一個人的基本情況，隨時隨地可以查詢，包括服務于他們的家庭醫生。優質服務需要有相適應的管理理念、管理標準、管理手段和管理技術。在這方面，我們是有不小差距的，還有許多工作要做，需要不斷改進與完善。
我縣醫療保險制度改革前，實行的職工醫療保險制度，是在50年代建立起來的，包括機關事業單位的公費醫療制度和國有企業的勞保醫療制度。40多年來，這種公費、勞保醫療制度，在保障職工身體健康和維護社會穩定多方面發揮過積極的作用。但是，隨著社會主義市場經濟體制的確定和國有企業改革的不斷深化，這種制度的弊端日益暴露，難以為繼，改革勢在必行。
我縣于2000年開始醫療保險改革。通過對全縣150多個行政事業單位、100多家全民企業、5000多名職工近2年的醫療費用支出情況的摸底調查、分析研究的基礎上，經廣泛征求意見，多次討論修改，最后形成《××縣城鎮職工基本醫療保險暫行規定》和《××縣城鎮職工醫療保險實施細則》，并于2002年1月1日開始實施。該辦法實施一年多以來，運轉基本正常，成效較為明顯。截止2002年12月，醫療保險基金帳面結存211萬元。2003年1月至11月，征繳全縣醫療保險基金1583萬元，共支付384萬元，帳面結存1199萬元。實現了“以收定支，略有節余”的目標。全縣參加醫療保險171個單位，其中，事業單位165家，全民企業5家，參保職工人數共6125人。2003年收費標準為每人每月80元，其中集體支付75元，個人支付5元。
二、我縣醫療保險存在的問題
盡管前期做了大量的工作，但在實施過程中仍存在一些問題，主要有：
(一)醫療保險的覆蓋面窄、擴面難
一是一些單位對醫療保險的理解不到位，參與積極性不高，不愿意參保，認為這只是加重負擔。經濟效益好的單位抱著觀望的態度，經濟效益不好的單位還有抵觸情緒。二是由于我縣總體經濟水平較低。醫療保險現行的繳費標準對很多單位來講，是一項不輕的負擔，尤其是退休人員較多的單位，要其一次性將退休人員的醫療保險金繳納到位，只能使這些單位望而怯步。國有企業職工是醫療保險的重要參保對象。大多數已經改制的國有企業由經濟狀況差的原因，在職人員大多未參保。截止2003年12月已參保的改制企業人員僅200多人，而未改制的國有企業因人事復雜，加上資金同樣缺乏來源，大多暫時不能參保。三是企業養老保險參保率過低，影響了醫療保險覆蓋面的進一步擴大。由于我縣醫療保險是要求在全員參加養老保險的基礎上全員參加醫療保險。目前私營、股份制企業大多數養老保險參保率都沒有超過30%，而有的勞動密集型企業甚至達不到10%，而醫療保險下一步擴保的對象，主要是私營、股份制企業，養老保險參保率低，影響了醫保擴面工作的推進。
(二)政策不夠完善
雖然經過一年多時間認真的準備，我縣的醫療保險基本辦法和相關配套政策已基本齊全，但是，由于醫療保險涉及面很廣，很多具體的情況難于用理論來套，現行政策難免會出現一些“真空地帶”。如：原享受公費醫療的行政機關人員2.4萬人，如何向基本醫療保險過渡，企業里的傷殘軍人、老現共有100多人，這些特殊人群該如何享受醫療保險，如何繳納醫療保險金，到目前還沒有實際可行的處理辦法。又如，個人帳戶由單位建立，該如何管理，如何做到專款專用，補充醫療保險又該如何建立，是與商業保險掛鉤，還是借鑒其他地區的各種較好的辦法建立多層次醫療保險體系等等都有待于完善。
(三)患者自付比例高增加了醫、保、患三方之間的矛盾
醫療保險制度中參保對象在患病后有一定的自付比例，特別是低住院醫療費用中個人自負的比例最高可達到百分之八十，增加了參保對象對醫療保險的不理解和不滿意。而現行制度中，因政府財力不足，對醫院投入不足，造成醫院主要依靠藥品收入來保證醫院正常運轉。重復用藥、用好藥、收費不合理的現象大量存在。在醫療費用結算中，藥品費用占總醫療費用的百分之七十以上，而藥品費用的乙類藥品又占百分之七十五。致使人均住院費用高，患者負擔加重。
(四)信息系統建立不完善
由于醫療保險的基礎檔案依賴于養老保險數據庫，具有滯后性，如果養老保險的數據不能及時、順利的更改，那么醫療保險的順利開展和完善也無從談起。至2003年6月份，共有20多家單位因為臺帳有誤而欠繳、中斷、未能及時更改，導致醫療保險的報銷、支付受到阻礙。同時，信息系統因財力、人力不足無法配備完整。目前我縣醫療保險結算方式采取的是，以按服務項目付費的結算方法手工結算的工作量大，效率也低，每天接待報銷人員僅10多人，更主要的是這種結算方式對醫療費用的支出比較難以控制，與定點醫療機構又不能實行實時結算，從而使醫療保險工作開展更為緩慢和困難。隨著工作量不斷增加，基金的征收、管理、支付都需要更多的人員參與管理，而我縣社會保障部門目前負責信息建立與管理協調的僅有一人。管理人員過少，制約了醫療保險工作進一步深化。
(五)法制不健全，醫療保險強制性不強
《勞動法》的頒布是醫療保險制度進程邁進了一大步，有力的促進了醫療保險體系的建設，但是醫療保險的專業性法規較少，對那些只注重生產，不重視職工福利待遇的企業的約束力不強。
三、存在上述問題的主要原因
(一)宣傳力度不夠。醫療保險改革劇烈撞擊著人們對醫療制度的舊觀念。由于舊觀念的轉變需要一個較長的過程，加上醫療保險政策的復雜性，讓人們難以認識和理解醫療保險到底是個什么新事物。雖然在醫療保險開始實施前也做過大量的宣傳工作，但是效果不夠明顯。如現在很多參保人員在發生醫療費用時，還不知道自己已經參加醫療保險；很多單位受經濟利益驅動，不向職工傳達醫保政策規定，造成很多職工根本不知道自己該享有這樣的福利待遇。
(二)有關部門之間思想認識不夠統一。如醫療保險主管部門主張將溫州市區或者是省級醫院作為定點醫院，一是可以減少患者的自負金額，因為根據現行政策規定，外地就醫個人需負擔總費用的百分之十；二是為了增強競爭，提高我縣醫院管理服務水平。而其他有關部門卻對此做法不以為然，理由是要保護地方經濟，不讓患者外流。而我縣能夠定點的醫院很少，加上不能向縣外擴展定點醫療機構，醫院和醫院之間缺乏有效的競爭，因此難以提高服務質量。思想認識不統一，容易產生工作不夠協調，很大程度上阻礙了醫療保險健康有序的開展。
(三)對醫院缺乏有效監督。一方面，目前我縣參加醫療保險的人數太少，到2003年12月份，只有6125人參加醫療保險，在經濟效益上不能引起定點醫院對做好醫療保險服務這項工作引起的足夠認識。另一方面，有關部門對個別定點醫院開大方、不合理收費、重復檢查等違規行為缺乏有效的約整機制，不能及時做出處理。
(四)公費醫療保障體制的存在，制約了醫保體制的正常運行。現行的醫療保險政策，決定了患者負有一定自付比例的報銷方式，無法與原來實報實銷的公費醫療和勞保醫療相比。而原有的公費醫療和勞保醫療至今仍在運行，使醫療保險的參保對象在思想上傾向于公費醫療和勞保醫療，排斥醫療保險，這是醫療保險擴面難的重要原因之一。
四、解決上述問題的對策
(一)積極采取措施，擴大醫療保險覆蓋面。擴面工作是整個醫療保險工作的首要環節。醫療保險的實質意義及社會保險的“大數法則”，決定醫療保險只有“廣覆蓋”才能真正體現公益性、福利性。根據我縣各單位經濟狀況不平衡的現狀，擴面工作不能急于求成，不能搞“一刀切”，否則，將會適得其反。要對已經參加養老保險的單位，進行詳細的調查，分部門、分系統，抓住重點、分轄區的列選一批有條件的單位參加醫療保險。對有條件但參保積極性不高的單位，做好動員工作，利用法律的、行政的、經濟的手段強制參保。目前要暫時放棄一些確實沒有參保能力的單位，今后逐步分批參保。其次，應該充分利用各個勞動和社會保險管理所熟悉各轄區內單位底細的優勢，明職責、下任務，組織業務人員主動上門去擴保，對一些重點、典型的單位做到及時送通知，及時辦理，催促其參保。
(二)強化領導與宣傳工作，提高對醫療保險的認識。醫療保險的改革不僅是一個經濟問題，而且是一個重要的社會問題和政治問題。加強領導是這項工作得以順利開展的重要保證。首先，各級領導要親自抓，把這項工作放到重要議事日程上來，周密部署，精心組織各方面力量，盡可能在財力、物力、人力上給予保證，為醫療保險的健康推行創造有利的條件。宣傳是擴大覆蓋面的重要手段。醫療保險政策非常復雜，就是專職的醫療保險工作人員要把相關政策掌握透徹也非易事，更別說參保對象了。因此，應該通過報刊、電視、網絡等有效載體，積極采取各種方式進行宣傳，把宣傳工作做到細致深入，增強參保對象對醫療保險的認識和理解。要成立一支高素質、精業務的宣傳隊伍，到單位去，到企業廠礦去，到職工中去，通過面對面的宣傳，向基層單位、職工講解醫療保險政策。要讓參保單位和個人都清楚征繳的政策，讓他們認識到參加醫療保險不僅是法定義務，也是法定的權利，讓他們知道為什么要定這樣的繳費標準；要讓參保對象知道就醫報銷方面的政策，特別是“封頂線”、“自負比例”等涉及到個人需要掏一部分錢的政策上要講清楚，還要讓參保對象對就醫需辦理的手續了解清楚，如住院、轉院的手續，特殊檢查、特殊藥品使用的手續等等。
(三)徹底打破舊的醫療保障體系，推進公費醫療制度向基本保險制度的平穩過渡。我縣現享受公費醫療的對象有2.4萬人，都是行政機關公務人員，可以考慮取消公費醫療。在實行基本醫療保險制度的基礎上，享受醫療補助政策。
(四)完善政策體系，為參保單位提供更好的服務。隨著醫保實施的不斷深化，建立多層次的醫療體系越來越緊迫，當務之急是制定合理可行的救助方法，利用政府、社會、醫療經辦機構等多方籌集救助基金，為他們提供最基本的醫療保障，使弱勢群體也看得起病，防止因病致貧、引發社會不安定因素。自負比例的高低直影響接著參保積極性，而現行的醫療保險政策不允許隨意降低自負比例，那么建立其他補充政策就顯得尤為重要。可以借鑒其他地方好的經驗，例如柳州市的醫療保險就是同本地的商業保險掛鉤，患者所報銷后的總金額可以到商業保險公司按照百分之五十報銷，減輕了患者的負擔，又如建立的“大額醫療補助保險”“重病醫療保險”每人每年只需繳納保費72元，職工一旦進入了這兩個保險支付范圍后，最高支付限額可以達到15萬，這也大減輕了患重病職工的醫療需要，特別是困難職工。這些辦法不僅可以提高參保極性，更主要的是能夠分流基本醫療的風險。
