時間：2023-11-17 11:24:35
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療持續改進措施，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1資料與方法
1．1一般資料
2015年1月—2016年12月我院兒科實施以醫護一體化為基礎的護理質量持續改進護理模式，將其作為觀察組，2013年1月—2014年12月單純實施護理質量持續改進護理模式，將其作為對照組。觀察組護理人員中高級職稱1人，中級職稱5人，初級職稱18人；本科學歷6人，大專學歷18人；年齡20歲～45歲（26．4歲±5．6歲）。對照組高級職稱1人，中級職稱5人，初級職稱17人；本科學歷6人，大專學歷17人；年齡20歲～44歲（27．4歲±6．1歲）。兩組護理人員在年齡、學歷、人員職稱構成等方面差異無統計學意義（P＞0．05）。
1．2方法
對照組采取傳統模式的護理質量持續改進模式，即由護理長為主的護理人員組成質量控制小組負責相關方案的制定、實施、監督、改進。主要有如下措施：創建整潔、溫馨、安靜、適宜患兒身心需求的病房環境；護理人員在患兒住院治療期間熱情、主動，實施人性化關懷；加強護理技能培訓與考核，提高靜脈穿刺技能與兒科專科護理水平；由護士長進行定期檢查與不定期抽查，對執行中反饋的問題由質量控制小組進行討論、分析，制定解決方案以不斷提高護理質量。觀察組在對照組基礎上組建由護士長、科主任、主治醫師、主管護師及責任護士組成護理質量控制小組，負責質量持續改進方案的制定與改進，護士長負責方案的實施、監督與日常管理，具體如下：①患兒入院時，由護士長、主治醫師、責任護士共同對患兒進行詳細的評估，共同制訂患兒治療、護理計劃。②護理人員與醫生共同交班、查房，及時了解患兒病情變化與實驗室檢查情況，治療方案變更的原因，以便更好地執行醫囑；參與臨床疑難病例、危重病例的討論、分析，根據病人病情、醫生意見及護理專業知識，及時調整護理計劃。③患兒出院時由醫護人員共同制定健康教育內容與出院指導，使得健康教育與出院指導更專業，病人更信賴，執行依從性更高。④每月召開有醫生參與的研討會，對護理質量持續改進實施過程中遇到的問題進行討論，提出改進措施，由護士長負責領導實施、改進與監督；同時護理人員積極參與臨床醫師的業務學習，提高兒科專業知識，持續提高專科護理水平與護理質量［3］。
1．3觀察指標
比較兩組護理模式的護理質量與病人滿意度的差別。護理質量量考核包括護理人員技術水平、工作責任心、護理文書質量、出院指導，每項滿分為100分，評分越高表示護理質量越高。通過本院滿意度問卷調查統計患兒家屬對診療護理工作的滿意度，分為非常滿意、滿意與不滿意，非常滿意與滿意計入滿意度。
1．4統計學方法
采用SPSS17．0軟件進行統計分析，計數資料應用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
3討論
護理質量是護理工作的基礎與核心，與醫療質量、病人滿意度直接相關。比較成年病人，兒科病人往往不能充分表達自己的意愿與感受，且自控能力差，加之患兒家長往往存在焦慮心理，對醫療期望值過高，一旦病情發生變化，很容易誘發醫療糾紛。質量持續改進由全面質量管理發展而來，更注重質量控制的過程與細節。臨床研究顯示，在兒科實施護理質量持續改進模式，可以有效提升護士整體素質與護理質量，同時可以保證護理安全，提高病人滿意度［4－6］。但單一護理人員組成的質量控制小組，由于缺少臨床經驗豐富的專業醫生參與，制定的護理質量持續改進方案難免缺乏專業性與全面性，且質量改進是一持續的研究過程，不斷的探索更新、效率更高的護理質量持續改進方法是護理工作者永恒追求的目標［7－8］。醫護一體化作為新型的診護模式，充分整合了醫護資源，在充分溝通、協調、相互尊重的前提下，發揮各自專業特長，組成診療、護理共同體，克服了原醫護分開，各負其責，溝通不足的缺陷，使得醫護間溝通更有效、配合更默契，醫療過程更連貫，服務更優質。由于醫生參與護理質量的持續改進方案制定，使得護理工作更專業、全面、系統；同時護理人員參與臨床診療工作，使其工作更主動、積極、責任感更強，對病人信息掌握更及時、詳細、全面，專科護理技能提高更快［9］；醫生參與到病人健康教育與出院指導，使得出院指導更專業，病人更信賴，執行依從度更高［10］。余春艷等［11－12］在兒科實施醫護一體化護理模式，護理人員專科知識合格率、護理評估準確率、病情知曉率明顯提高，護理并發癥、患兒住院時間與費用明顯降低。張軍花等［13］在手術室護理質量持續改進中采用醫護一體化模式，使手術室護理管理更全面、規范，不良事件明顯減少，確保了手術病人的安全。在本研究中采用醫護一體化的護理質量持續改進方案后，護理人員技術水平、工作責任心、護理文書質量明顯提高，出院指導更專業，病人滿意度明顯增高［14－15］。
關鍵詞：醫療保險；病歷；質量控制
病歷作為醫療文書檔案，不僅是醫療、教學、科研的第一手資料，也是醫療質量、技術水平、管理水平的綜合評價依據，具有法律效應[1]。隨著醫療衛生體制改革的不斷深化，醫保"第三方付費"模式的運行，病歷成為醫保經辦機構稽核定點醫療機構醫保基金使用是否規范的重要依據[2]。為減少醫保審核扣款，確保醫、保、患三方的利益，我院針對醫保監管審核制度建立了病歷質量持續改進機制，取得了一定成效。
1 醫保病歷存在的問題
2009～2012年，醫保主管部門對我院2568份醫保病歷進行了抽檢，指出缺陷病歷160份，存在的主要缺陷有。
1.1基本信息缺陷 受地區條件限制，我院尚未完全實行身份證掛號制，病員入院姓名使用同音字、曾用名、小名等情況時有發生。醫生在電子病歷書寫過程中，因復制粘貼操作導致病員性別、籍貫、住址錯誤也不少見。
1.2病程記錄缺陷 ①病情描述過于簡單與醫囑等級護理級別不吻合；②上級醫師查房次數與病程記錄不一致；③手術記錄、護理記錄未全面反映醫用材料的使用；④理療記錄不完善，理療醫囑與治療時間不吻合。
1.3醫囑相關缺陷 ①漏下檢查、治療等醫囑，造成無醫囑實施了相關檢查治療；②有專科檢查醫囑，病程記錄未詳細反映出每天專科檢查的結果。
1.4輔助檢查相關缺陷 ①特殊檢查報告單報告的檢查部位與收費不一致；②病歷中缺相關的檢查、檢驗報告單，尤為突出的問題是檢驗報告單未按檢查順序粘貼歸檔。
2 病歷質量持續改進方法
醫保監管審核賦予了醫保病歷更多的內涵要求，為適應醫保監管要求，確保醫院正常的利益，醫院采取了加強基礎質量管理，強化自控意識，突出環節質控，終末質量管理評價等措施，實現了病歷質量的持續改進和提高。
2.1加強政策培訓 通過全院講課、崗前培訓、科室早交班、制定醫保宣傳手冊、網上專欄等多種形式開展醫保政策宣傳培訓，提高醫務人員對醫保政策的認識，掌握醫保監管審核重點，積極主動參與到病歷的質量控制中來。
2.2規范就醫流程 ①針對病歷首頁基礎信息錯誤和不完善的問題，入院登記時認真核對并填寫身份證號碼或醫保證號碼，個別未帶證件者，要求及時按證補填，以利于及時發現糾正姓名，年齡等錯誤；②建立了輔助檢查科室與臨床科室各類報告單簽收手續，督促主管醫生及時將報告單歸入病歷，減少報告單丟失；③完善各類記錄簽字手續。如自費或單筆費用超過500元以上的部分支付費用均按要求由患者本人或委托人簽字留病歷保存被查；④規范設計各類治療記錄單，如理療記錄單、血糖監測記錄單等。做到醫囑單、報告單、各類記錄單和收費單的一致性。
2.3加強病歷質量監控 ①不斷提高病歷書寫標準。醫院按照醫保監管審核辦法，不斷添加完善病歷書寫規范，強調病程記錄、手術記錄、護理記錄、醫囑執行單要充分反映醫囑內容和收費事項，保證病歷的真實性、準確性、完整性、連續性、及時性、規范性，盡力減少有操作、有收費無記錄的情況；②強化病歷環節質量管理。科室主任、副主任、護士長是科室質量控制負責人，負責隨時監控科室在院病歷的質量，督促主管醫生及時書寫完成病歷和檢查報告單的歸檔，且科室主任、副主任每月完成的網上病歷質控數質量與科主任考評掛鉤。質控科對在院病歷實施實時監控，發現問題及時在網上發出整改通知，限期改正，逾期不改納入綜合目標考評；③嚴把病歷終末質控關。質控科按照病歷質量考評標準，對歸檔病歷進行詳細檢查，按月考評，并將結果通報各科室，達到病歷質量的反饋控制，促進病歷質量的持續改進。
2.4以監管審核促進質量提升 ①認真對待監管審核。由于疾病診療過程往往在前期進行，而醫保監督審核是回顧性審查，兩者之間存在差異[3]。所以，每次現場抽查，科室均抽調專人配合，積極與醫保檢查審核人員進行溝通，對相關事項給予解釋，尤其是專科用藥、檢查包括耗材的使用方面的問題；②不斷完善改進措施。醫院醫保辦對監管審核中提出的問題進行分析匯總，及時向醫院匯報，制定改進措施。同時，將檢查結果反饋相關科室，并督促改進措施落實。
3 改進效果
通過不斷完善內控措施，醫院醫保病歷資料明顯完善，病歷內涵質量有了顯著提升，缺陷病歷數量明顯減少，缺陷率持續降低（見表1）。收到了在本市同級醫院中，抽檢病歷次數最少，病歷份數最少，審核扣款最少的良好效果，樹立了醫院管理規范的良好形象，連續多年評為醫保優秀定點醫療機構。
4 結論
醫院是實施醫保制度下尋求各方利益的匯交點，并與醫保制度存在著相互依賴相互制約的對立統一關系[4]。病案管理是醫保工作的重要基礎環節。嚴格的病案管理，真實完整的病案資料是醫保理賠的前提[5]。病歷的書寫記錄質量直接影響著國家、醫院、患者三方的利益。病歷質量的持續改進貫穿于患者就醫的整個過程，使醫務人員在病歷書寫過程中，更加注重政策的落實，使醫保病歷管理工作更加規范化，確保了醫保政策落實到位，提高了醫療質量和醫保管理水平，使醫院的社會效益和經濟利益實現了最大化。
參考文獻：
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[2]張曉磊.從醫療保險的需要談病案質量控制的重點與對策[J].中國病案，2009，10（5）：14-16.
[3]榮惠英.醫保病歷質量管理的實踐[J].中國衛生質量管理，2011，18（2）：55-57.
關鍵詞口腔科;復用醫療器械;清洗質量;持續改進
世界衛生組織曾在醫用器械清潔消毒原則中推薦指出，在消毒滅菌之前必須經過清洗干燥的程序［1］。清洗是指除去醫療器械上的血液、組織、蛋白質等污染物的過程［2］。隨著現代醫療器械的復雜與精細程度日益增加，清洗過程難度逐漸加大，也對清洗質量提出更高的要求。口腔科所含醫療設備眾多、價格昂貴，且大多為復用器械，清洗不當會影響隨后的消毒滅菌質量，進而造成交叉感染［3］。而口腔科醫療器械的特殊性在于檢查過程中不僅會沾上患者的唾液、血液等體液，還極易沾染口腔內的各種細菌，對清洗過程提出了更高要求。為提高清洗質量，提升器械清洗質量水平，我院于2014年下半年對口腔科復用醫療器械進行一系列管理措施、方法的改進，檢測清洗質量并與上半年對比，取得較滿意效果，現將結果報告如下:
1材料與方法
1．1材料
將我院口腔科所有復用醫療器械列入本次研究，包括彎盤、拔牙鉗、持針鉗、止血鉗、線剪、骨挫，水門汀充填器，根管充填器械等，于2014年7月至2014年12月做醫療器械清洗質量改進。其中全效多酶清洗液產自德國，全自動清洗消毒機產自德國瑞典。
1．2方法
主要從清洗人員、操作過程和監管力度三個方面進行質量改進，具體措施如下:1．2．1清洗人員培訓清洗過程需由專職護士完成，上崗前進行統一培訓。首先需學習國家相關清洗消毒標準，認識醫療器械清洗過程的重要性;其次加強口腔科常用醫療器械的辨認與了解，熟知器械名稱、構造與用途，并告知器械的重點污染物與清洗部位，有針對性的提高專業知識;最后根據廠家提供的器械知識對其進行拆卸、分類、規范清洗流程的培訓，并及時對培訓者作現代清洗技術、標準和理念的宣傳更新。1．2．2規范清洗操作清洗過程通常包括手工清洗和機械清洗兩種方式。清洗流程為:預清洗、浸泡、酶洗、漂洗。簡單器械可直接按程序手工清洗或機械清洗，復雜器械需首先拆卸至最小器件，器械關節關節打開至90°，使用軟化水沖洗掉肉眼可見污染物，置于1∶200多酶稀釋液中浸泡5～10min，水溫保持30～40℃，以專用清潔刷于酶洗液中刷洗，然后放入全自動噴淋清洗消毒機清洗。1．2．3加強質量控制清洗組內設置組長，并在科室中設置質檢員崗位。組長負責每日清洗質量的監督，對清洗情況做日常記錄與反饋，對清洗過程中出現的問題及時提出并督促組員改正。質檢員對口腔科器械清洗情況進行不定期抽查，評估清洗質量并與組長討論做進一步技術改進。
1．3評估指標
口腔科內所有復用器械中隨機抽取進行清洗質量評估。采用目測法和帶光源放大鏡觀察法，觀察器械表面及關節、軸節處有污漬、水垢、銹斑的發生情況，計算各自所占比例。
1．4統計學方法
采用SPSS11．0數據包做統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0．05表示差異有統計學意義。
2結果
2．12014年口腔科復用器械清洗效果2014下半年抽查檢測中污漬、水垢和銹斑發生率均顯著低于2014上半年(P＜0．05)。
3討論
醫療器械使用后的清洗是醫院感染質量控制的重要環節，清洗是否徹底與滅菌質量密切相關，尤其是重復使用的醫療器械，必須經過徹底的清洗，才可以達到最佳的消毒滅菌效果。殘留在器械上的任何污染物都會在表面形成一層保護膜，妨礙滅菌因子與污染物的直接接觸，降低殺菌劑的活性［4］，因此清洗質量直接關系到醫療器械消毒滅菌過程的成敗。國家衛生部于2009年頒布了《消毒供應中心清洗消毒技術的行業標準》以控制醫院清洗消毒質量［5］，引起醫護人員的高度重視。口腔是人體中細菌、病毒等微生物含量最多的部位［6］，診療過程中會不可避免的轉移至醫療器械上，口腔復用器械若清洗不徹底便會大大增加患者醫源性感染的風險，嚴重者甚至可導致乙肝、艾滋病的傳播。而口腔醫療器械通常構造精細、形態復雜，增加了清洗的難度，若一次清洗不到位，污染物長時間附著于器械上，再次清洗難度更大，還可能腐蝕器械表面，減少使用壽命，因此需實施嚴格管理，提高清洗質量。目前口腔復用器械清洗主要問題為人員不專業、清洗過程不規范，導致質量管理和提升困難。針對上述問題，為進一步提升我院口腔科復用醫療器械的清洗質量，本研究于2014年下半年開始采取以培訓專業清洗人員、規范清洗操作和加強質量監管為主的措施，嘗試改進清洗質量，并通過抽查了解整體效果與清洗合格率。在眾多檢測醫療器械清潔程度的方法中，目測和帶光源放大鏡觀察法為最常用的手段之一，其簡單、快速、便捷的特點使實際應用十分廣泛，以目測配合帶光源放大鏡檢測，可更仔細地觀察關節、齒牙等目測法檢測困難處，使抽查結果更加可靠，因此本研究中采用該檢測方法作為判斷手段。研究結果顯示，與上半年的抽查結果相比，下半年的污漬、水垢和銹斑發生率有了明顯降低，表明經專業培訓和過程的規范，口腔科診療器械清洗不徹底的情況得到了有效的控制，清洗質量明顯提升。此前有研究表明［7］，在清洗之前加入多酶液浸泡的環節，可有效提升清洗效果，也從側面證實了本文結果。總之，在日常工作中從人員專業化、過程規范化和質量控制日常化三方面對口腔科醫療器械的清洗做持續改進，可顯著提升清洗合格率，降低不良情況發生率，實現復用醫療器械清洗質量的有效提升，為醫院整體服務質量的改善提供堅實保障。
參考文獻
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一、樹立顧客滿意經營理念
顧客滿意是質量的最終標準，也是醫療服務組織生存和發展的先決條件。概括而言，其內容包括以下幾個方面。
1、理念滿意。這是醫療服務組織經營理念帶給顧客的滿意狀態。
2、行為滿意。它是醫療服務組織的全部運行狀態帶給顧客的滿意度。
3、視聽滿意。這是醫療服務組織可視性和可聽性等外在形象帶給其內外顧客的滿足狀態。
4、產品滿意。這是醫療服務組織醫療服務功能帶給顧客的滿意狀態。
5、服務滿意。這是醫療服務組織醫療功能以外的服務所帶給顧客的滿意狀態。主要表現為，在醫療服務提供的每一個環節上都能設身處地的為顧客著想，做到有利于顧客、方便顧客。
二、實施有效的質量策劃
目前質量策劃的方法很多，對醫療服務組織來說，應用目前最為流行的6SIGMA管理法是一個較好的選擇。
6SIGMA是一種突破性管理策略，實施6SIGMA管理的醫療服務組織可通過醫療服務過程設計并監控其改進與日常活動，減少過程缺陷，以提升醫療服務質量與經營績效。醫療服務組織導入6SIGMA管理模式大致包含八個步驟。每個步驟之間并非依次遞進的關系，而是可齊頭并進。
為使6SIGMA管理能為醫療服務組織創造生機或帶來轉機，并與醫療服務組織的發展目標相一致，必須整合醫療服務組織的戰略規劃、6SIGMA策略規劃、醫療服務組織的質量方針和年度質量目標，才能創造醫療服務組織所追求的效益。
三、再造醫療服務流程
任何使用資源將輸入轉化為輸出的活動或一組活動可視為一個過程。為使醫療服務組織有效運行，必須識別和管理許多相互關聯和相互作用的過程。通常，一個過程的輸出將直接成為下一個過程的輸入。因此，以過程為基礎的質量管理體系強調系統地識別和管理組織所應用的過程，特別是這些過程之間的相互作用。因此，運用業務流程再造思想，再造醫療服務流程是提高醫療服務質量管理體系運行效率的有效途徑。
以醫院為例，醫院運行流程可分為服務流程和管理流程。服務流程包括醫療、護理核心流程及圍繞核心流程的各種技術性、生活性、教育性、研究性支持流程。管理流程包括行政、黨務、人力資源、財務流程，內含計劃、組織、控制流程。
流程的構成有四大要素。一是人員，即活動執行者；二是活動，人在流程中做了什么，如何去做：三是活動之間的連接方式、起點、終點，串聯、并聯與交叉，還有反饋結構；四是活動的技術方式，是否使用高新技術及計算機工具。流程的運行效果取決于流程設計、合格的執行人員與適合的運行環境。
醫療服務流程再造一般采取如下步驟：一是思想發動；二是發動員工找不足，大膽提出“再造”課題；三是成立“再造”小組；四是通過新舊流程(圖)的比較分析，再造流程。
通過以上步驟再造業務流程，可以實現業務流程清晰化，提高醫療服務組織質量管理體系績效。具體表現在：
(1)可以調整醫患關系，提高患者滿意度
(2)可以降低醫療費用，增加收益，實現醫患雙贏
(3)可以提高救治效果，實現為大眾服務的宗旨
(4)可以吸引人才，形成醫療服務組織人力資源優勢
四、建立醫療服務質量信息管理系統
醫療服務質量信息管理系統是對醫療服務質量活動中的各種數據、報表、資料和文件及相關視聽信息進行收集、運用和處理的數據化管理系統。
信息是現代醫療服務組織管理的重要資源。醫療服務質量信息管理系統的建設能為醫療服務組織管理層、業務層提供大量的醫療信息、管理信息和醫學咨詢信息。這些信息是醫療服務組織管理層決策的重要依據，也是醫療服務組織獲取最大的社會效益和經濟效益的重要保障。因此，建立高效的醫療服務質量信息管理系統是醫療服務質量優化的重要對策。
醫療服務質量信息管理系統由各質量信息系統模塊及其流程構成。以醫院為例，圖1是醫院醫療服務質量信息系統各大模塊的基本內容。醫療服務質量信息管理系統通過各大模塊之間協調運作，實現了對整個質量信息的系統化、智能化和流程化管理。
五、持續改進醫療服務質量
為了強化持續質量改進的效果，必須確定科學合理的改進程序。依據醫療服務質量管理的特殊性及持續質量改進的思想內涵，應遵循如下程序實施醫療服務質量管理中的持續質量改進。
1、建立醫療服務質量管理體系
醫療服務質量涉及到許多影響因素，如：醫療服務組織的硬件設施、醫療服務組織的醫療技術水平、醫護人員的素質、醫療服務組織周圍的環境，患者群體的分類及其教育層次、收入水平等等，這些因素的存在都對醫療服務組織是否能提供優質、高效的服務質量產生重要的影響。因此，應建立系統化、規范化、程序化、制度化的醫療服務質量管理體系以實現醫療服務組織質量管理所追求的最終目標：向顧客即患者提供滿意的服務。
2、構建持續質量改進組織機構
完善、高效的質量管理組織是進行醫療服務持續質量改進的保證，而醫療服務質量管理是涉及到許多人都參與的一項系統活動。因此，必須構建一個高效運作的組織機構，盡可能把影響醫療服務組織運作的不同要素協調并控制起來，以達到滿足患者需要，提升患者滿意度，提高醫療服務組織自身競爭力的最終目的。
構建組織機構的準則應該是：保持醫療服務組織能夠動態的、持續的改進，并形成一個不斷向更高層次發展的良性運作體系。我國醫療服務組織可嘗試構建以下組織機構：
(1)醫療服務組織內部構建三級質量管理組織。
(2)醫患結合的質量管理體系。即由醫護人員和患者以及與患者相關的人員(家庭陪護人員、探病人員等)共同組成，主要是對日常的醫療診治活動，探病活動等進行有效控制。 (3)構建一個開放式的質量管理組織。主要是通過加強和兄弟醫療服務組織以及國際醫療服務機構的信息、技術、管理等多方面的交流，多方獲取信息，加強同行合作，使醫療服務組織能在激烈的競爭中獲得一個比較有利的位置。
3、分析、評價醫療服務質量現狀，確定改進目標及方案
醫療服務組織在建立以上組織機構以后，為了實現持續質量改進，就必須分析和評價目前醫療服務質量的現狀。這里的評價應包括外部評價(病人評價、同行評價、社會評價等)和內部評價。內部評價指醫療服務組織內部自身的評價，主要是對基礎質量，環節質量和終末質量進行監測和評價。依據醫療服務質量的特殊性，醫療服務組織可通過病案、病程記錄、手術成功率、日門診人數等資料和指標進行定量或定性分析，判斷目前醫療服務組織的質量管理是否已經達到了質量方針和目標的要求。通過分析找出影響質量的有利或不利因素，然后制定改進計劃和措施以消除不利因素的影響。
4、實施改進措施。監測、評價實施效果
按照已經確認的改進計劃和改進措施，醫療服務組織應實施全面的質量改進。在改進的過程中，應監測改進的有效性和醫療服務組織總體的業績。醫療服務質量改進是一個持續的過程，當持續改進目標已經實現，預期目的已經達到時，本階段的改進方才結束。然后，進入下一個分析、評價、改進過程，如此循環不斷推動醫療服務質量管理水平的提高。
5、總結改進過程、改進目標及方法
1計劃制定原則與管理工具
我院利用六何分析法(5W1H)對運行病歷質量改進進行計劃安排。作為影響醫療質量的重要因素(WHY)，我院以醫務處為執行主體，各科室病歷質控員(WHO)參與運行病歷質量的持續整改，制定運行病歷質量持續改進計劃表(HOW、WHAT)，利用1～2年的時間(WHEN)對各臨床科室(WHERE)的病歷質量進行督查與改進。
2運行病歷質量改進重點運行
病歷質量持續改進的計劃制定應有重點的實施。我院從運行病歷質控重點制定、規范科室病歷質量管理行為、持續開展多方位的運行病歷質量督查以及電子病歷應用、病歷書寫規范培訓教育等多方面實施運行病歷質量的持續改進。
2.1標準制定
結合《江蘇省住院病歷缺陷判定標準》和我院運行病歷的主要不規范行為分析，我院2011年制定了11項運行病歷質量重度缺陷標準，2012年增加至14項。該標準作為醫院運行病歷質控的判定標準和獎懲依據，對存在重度缺陷的運行病歷書寫責任人實施嚴厲獎懲。
2.2科室病歷質量管理的行為管理
科室質量安全管理組織作為醫院質量安全管理的基本組成單元，其管理行為必須做到規范化、同質化，能夠真正做到指導科室醫務人員日常工作行為，提高科室醫療質量。針對我院科室病歷管理組織體系不健全、病案管理不到位、病歷質控未常態化開展、質控員素質參差不齊的現象，我院從隊伍選拔和評價標準制定入手，由醫務處根據年資、病歷書寫質量、管理知識儲備等條件對科室病歷質控員進行遴選和培訓，同時制定《科室病歷質量管理評價表》，對科室病歷質量管理活動進行指導和定期評價。
2.3多方位運行病歷質控
醫院開展質量管理活動時，會在多個環節接觸運行病歷。因此，我院除開展定期的運行病歷專項質控外，同時根據醫院各項管理制度，提出不同的運行病歷質量重點監控要求。如手術室麻醉師必須對術前患者評估質量進行重點檢查，醫患溝通辦公室必須對重點病人的醫患溝通記錄重點進行質量檢查，手術前審批必須對術前討論和術前討論質量進行重點檢查，輸血科對運行病歷的輸血評價記錄進行重點檢查等。
2.4解決導致不及時完成
病歷書寫、審簽的其它根本問題。在重點實施以上3方面質量管理工作外，我院也致力于通過核心制度督查、人力資源合理調配、落實患者安全目標、加強醫院信息化建設等方面入手，從根本上解決導致運行病歷質量不高的因素。
二運行病歷質量持續改進成效和階段目標的修訂
1改進成效的判斷
通過1年的培訓、督查等管理措施，我院運行病歷不及時書寫、不及時審簽的比例明顯下降，從占運行病歷缺陷的40%左右圖2運行病歷不及時審簽、不及時書寫情況直方圖下降至8%左右。此外，臨床醫師病歷書寫質量意識明顯加強，科室病歷質量管理工作也逐步規范。
2階段目標的修訂
在運行病歷質量改進取得初步成效后，應對下一階段質量改進目標進行修訂。我院根據2012年5－7月份運行病歷質控結果，將病歷記錄內涵質量、醫患溝通記錄問題作為下一階段運行病歷質量持續改進的重點，并先后采取危急值、輸血、會診病程記錄檢查、患者權益保護情況檢查等形式，提高運行病歷內涵質量和醫患溝通記錄水平。
三運行病歷質量持續改進工作實踐的體會
1學會利用質量管理工
具運行病歷質量控制需要尋找主要整改要素，分析導致不規范書寫行為的根本原因，并有計劃、有重點地對存在的問題進行改進，以提高運行病歷書寫質量。在此質量持續改進過程中，質量管理工具的使用對改進計劃的科學制訂至關重要。通過對戴明環的學習和使用，可以更加科學有效地對病歷質量進行改進。
2運行病歷質量需要持續地
強化安全規范保證醫療管理水平
制度化、規范化管理是各項醫療工作正常有序開展的基礎，是醫院健康持續發展的保障。通過健全和完善各項醫療工作制度，筑起一道嚴密的質量、安全防線，使醫務人員能夠有法可依、有章可循，醫院整體管理狀態和服務水平能得到顯著提高[8]。因此，為不斷提高醫療質量，保證醫療安全和質量管理水平，主要從制度執行、績效實施和手術監控三方面，我院積極探索與實踐醫療質量與安全管理規章制度建設。制度執行全員遵循，落實有力近年來，圍繞醫療質量的持續改進主要做了以下幾項工作：修訂了全院《醫療制度匯編》，使醫療工作的每個環節均有法可依，有章可循；開展了主干醫療制度學習考核，全面強化了全院醫務人員的制度觀念和安全意識；落實了醫療質量檢查講評制度，做到年有總結分析，季有講評通報，月有點評反饋，周有實時監測，實現了醫療質量的動態監控、系統分析、適時反饋和持續改進；開展了系列醫療質量評比活動，如病歷書寫質量講評、處方點評、醫護技能比武等，提高了醫療實踐工作質量。績效考核全面實施，成效明顯為促進人才價值實現，我院形成一套以績效為主導的激勵機制，制定了新的績效管理辦法，引進更為科學、客觀的績效考核理念，以最大績效為目的，引進病例分型理念（CD型率），改變了過去以處罰為主、過程為主、效益為主的管理思路，轉變為以激勵為主處罰為輔，結果為主過程為輔，效率為主效益為輔的心模式，并建立一套考核指標體系，包括臨床、醫技、麻醉三大模塊和七個亞模塊，對科室進行動態監控與季度考核相結合的方式考評，極大地調動了全院人員的積極性，經濟效益明顯[9]。手術管理全程監控，規范有效針對我院外科專科醫院的特點，為了強化手術安全管理，努力做到：嚴格醫務人員的準人管理，制定下發了《手術準入制度》，對各級醫師手術范圍進行準入管理；嚴格醫療技術的準入管理，制定下發了《臨床技術管理規范》，規范了對二類醫療技術的準入管理和三類臨床技術的申請嚴格把關；實施“手術分級管理”，將各種類型的手術按照難度大小進行分類，嚴格控制各類患者的手術適應癥；加強“手術環節管理”，如對于易發生“二進宮”手術的病例，術前必須由科室組織全科術前討論，對病情做出全面診斷，術中必須嚴格按照手術操作規程，避免手術中的疏漏，術后必須及時做好動態監控，注意觀察病情變化。
注重思維創新改進醫療管理方法
圍繞醫療質量與安全管理的特點規律與現實需要，我們加大管理創新力度，積極主動地探索醫療安全管理工作新方法和新舉措，在重點、難點、熱點上增強了醫院在安全管理上破解難題能力。選準重點，開展“缺陷分析”及時查找、分析及改進缺陷，是醫療質量持續改進的重點，對持續提高醫療質量和服務水平具有重要的作用。為此，我院選取醫療糾紛和高并發癥手術等病例進行缺陷分析。比如，2008年先后發生8例ERCP治療嚴重并發癥，醫院立即組織院內專家一起分析討論，尋找根源，在討論中對治療適應癥形成共識。此后3年ERCP嚴重并發癥僅發生1例，取得良好效果。2010年，針對胰十二指腸切除術并發癥高的情況，開展了專題分析研討會，分析原因，總結經驗，在以后的手術中也達到了降低并發癥的目的。瞄準難點，開展“課題研究”醫療風險管理是一項系統、復雜工程，需要形成一套完整的管理體系和管理平臺。2010年，為探索醫療風險管理的規律，我院向申康中心申報了以“基于病例分型理論的醫療安全預警與控制信息管理平臺構建研究”為題的課題研究。試圖運用病例分型理論，分析醫療安全現狀，明確影響醫療安全的危險因子；通過專家咨詢和比較統計分析，確定醫療安全標準規范；最后構建醫療安全預警與控制信息管理平臺，從而實現對醫療糾紛苗頭的采集分析和自動提醒，盡早采取措施，達到降低醫療風險的目的。把準熱點，開展“專項調研”就我院自身而言，“醫療不良欠費”、“二進宮”手術等都是醫院當前醫療安全管理的熱點問題[11]。為提高醫療質量，提升醫院內涵建設，我們針對“二進宮”手術進行了5年的回顧性統計調查分析，探討了“二進宮”手術發生的手術類型、原因和特點，開展了針對性管理，并取得良好效果，二次手術發生率明顯下降。最近我們還對“醫療不良欠費”開展專項調研，通過統計分析，尋找“醫療不良欠費”發生的原因，并果斷采取有效措施，降低了醫院醫療風險，減少了醫院損失。
本文作者：樊震林涂平安楊晶程傳苗工作單位：上海東方肝膽外科醫院
一、完善管理保安全
我科根據達標上等專家指導意見，逐條落實了整改措施，完善各項規章制度。進一步落實各級醫療操作規程，做到服務規范化，操作規程化，質量標準化。婦產科是個高風險的醫療臨床科室，人員的工作責任心和業務技能關系到兩代人的健康和生命安全，因此，要在科室內切實建立起醫療安全責任制，從科主任、護士長具體落實到人。醫療安全天天抓，堅持每月專業知識、急救知識、技術操作培訓，強化責任意識，急救意識。確保患者就醫安全、防患醫療糾紛的發生。
二、培訓學習強隊伍
我科在年將進一步加強婦產科隊伍業務素質的培訓，每月組織業務學習及考試，急救知識的培訓，操作技能培訓及考核，提高產科應急能力，隨時準備應對專科急救，做好建立精干的產科應急搶救小組，加強婦產科業務力量，要求科室人員積極參加上級醫療機構組織的業務知識培訓，開闊醫務人員的知識面，學習新的業務知識，切實提高婦產科人員的業務水平。
三、服務考核促營銷
要切實加強服務就必須有考核，要宣傳營銷沒有后續好的服務反而是浪費資源，所以年人事科、服務部要建立科學的考核機制促進這方面的工作，并利用達標升等之加大宣傳營銷力度。
我科在明年的工作中繼續加強全體人員服務意識的教育，加強服務態度，提高服務質量，切實為病員做實事，如繼續為病員提供免費接送，病員有合理的需求盡可能提供幫助，同時還要加大宣傳力度，走進社區及家屬區、附近醫院、診所、藥店做好宣傳工作，把科室的宣傳資料及一些優費政策、科室電話、科室骨干電話送到他們手中，讓他們有機會聯系我們，并取得病員的信任。
四、全面建設樹形像
醫院計劃年2月20日左右起動醫院基礎建設，我科積極配合醫院，認真科學地做好新建產房的基建規劃，解決產房布局流程不合理的問題，改造產科門診和計劃生育門診，解決面積未達要求、業務用房不夠、通道不規范的問題，建設成為一個科學的、規范的、符合院感要求的、現代的溫馨的產房及病房。
五、專科突破有所長
尋找、培育、練就一技之長，專科突破是醫院年一項重要工作，婦科在年要重點發展。
我科將重點發展婦科各種手術及檢查手段，（陰道成形術、婦科微創手術、如經陰道子宮肌瘤剝除術、會陰整形術、慢性盆腔炎的綜合治療手段、各種宮頸病變的治療等。），護理工作必須緊緊跟上新業務發展需要。
保持達標上等成果，持續改進相關八項工作,我科將繼續保持上等達標成果，以達標上等的二甲標準繼續做好各項工作，重點從以下幾個方面認真落實各項管理工作：
六、科室管理
（一）組織管理
1、依法執業，我科認真落實執業醫師法及護士管理條例，做到依法執業，無證醫生及護士由具有醫院執業資格的醫師及護師帶教，并做好各種醫療文書的審簽。
2、科學規劃，年將認真做好新建產房的規劃，合理的布局及安排，新建產科將按照科學管理進行規劃。為醫院及科室長遠發展做好合理規劃。
3、組織架構。年，我科繼續保持醫療、護理質量管理小組、院感管理小組、帶教小組、急救小組、科研小組，制定各管理小組職責及工作制度，并進行合理分工。
4、人力資源。
（1）我科的人力資源結構：保證主管護師1名、護師、護士11名，以滿足臨床護理需要。
（3）建立完善人事分配制度：我科實行職工雙向選聘制，不合格的決不聘用，同時在分配上實行按崗定酬、按任務定酬、按業績定酬、一崗一薪、易崗易薪，把護理質量及服務態度與獎金掛鉤，獎優罰劣，進一步激發員工的積極性。
（4）人員培訓：繼續保持臨床帶教小組，分級分組針對性進行業務培訓，每月組織業務學習，專科知識學習，技能操作培訓及考核，急救知識及技術培訓，做好傳幫帶工作，提高醫療護理技術水平。
（二）信息管理
1、年，我科人員積極參加區、市各級醫療機構組織的業務學習，開闊我們的視野，吸收醫療新的信息。
2、區域協同醫療年我科將繼續與龍潭寺醫院建立了技術指導協作醫療，與成都市第二人民醫院建立了技術協作，及雙向轉診機制。同時與周邊的醫療機構、診所、藥店建立協作關系。
（三）物資管理
年我科要加強物資消耗管理，加強成本核算，合理利用資源，做到增收節資。
（四）醫學教育科研，我科積極開展科研項目，保持原有的科研成果繼續發展，同時積極開展新業務、新技術。鼓勵護理人員積極撰寫科研論文。
（五）護理質量
1、基礎質量
年，我科將結合上等達標與質量萬里行的檢查工作中存在的問題，認真分析整改，認真做好護理質量管理，做好病人的基本醫療服務，各項基礎護理工作落實到位，各項安全措施落實到位，以保證患者最基本的就醫安全。
2、環節質量
①、年，我科繼續保持醫療質量管理小組，定期進行醫療質量檢查考
核，原因分析，提出整改措施，督促落實各項規章制度、操作規程及操作常規，保持醫療質量持續改進；
②、科室用血。年，我科繼續加強用血管理、嚴格按照用血管理要求進行規范管理，做到合理用血，及時登記，報廢血液管理等，并定期進行統計分析。
③、醫院感染。我科繼續保持院感管理小組，認真落實醫院感染管理各項制度，定期對科室人員進行院感知識培訓考核，院感管理小組定期或不定期進行院感質量檢查，進行原因分析，及時反饋并進行整改，并認真按照醫院編寫的院感管理手冊落實各項院感規范操作。
3、護理質量管理保障措施
（1）年，我科繼續保持護理質量管理小組，定期進行護理質量檢查考核，原因分析，提出整改措施，督促落實各項規章制度、操作規程及操作常規，保持護理質量持續改進；結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、特、一級護理、消毒隔離、護理文件的書寫、急救物品管理、護理安全管理等，，每月進行護理質量考核并進行分析，制定相應的整改措施。
（2）、護士長、護理組長隨時進行監督及時糾正護理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解決的方法。
（3）、每月定期對各種物品及藥品，急救車進行檢查，及時發現過期物品及藥品。以保證醫療護理安全。
（4）、建立有效的護理質量管理體系，組建了一組具有豐富工作經驗的護理人員參與護理質控，以保障護理工作質量。
（5）、實行以護士長護理組長為科室質控員的質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。
（6）、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與每月檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。
（7）、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好質控管理，做到人人參與，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。。
（8）、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。
（9）、加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。
（10）、每月進行基礎護理操作培訓，加強護理人員正規操作，并進行考核。及時發現操作中存在的問題并及時糾正。
（11）、各班護士每班對醫囑進行查對，護士長每周進行大查對，以保證正確執行醫囑。
（12）、辦公護士每日對護理文件書寫進行檢查，出院病歷由辦公護士初審，護士長最后復審后交病案室。
（13）、建立護理安全管理，每月進行護理安全知識培訓，講解院內院外護理問題，以強化護理人員的安全意識，并健全安全預警工作，及時查找護理安全隱患并進行分析，提出改進措施。
4、護理各項指標：
（1）、基礎護理合格率》90%
（2）、特、一級護理合格率》90%
（3）、急救物品完好率達100%
（4）、護理文件書寫合格率》90%
（5）、護理人員三基考核合格率達100%
（6）、常規器械消毒滅菌合格率達100%
（7）、年褥瘡發生率為0（除難以避免性褥瘡）
七、醫療服務
我科積極組織學習醫院服務規范，強化醫務人員的服務意識，樹立以病人為中心的服務理念，做到人性化的醫療護理服務，為病員排憂解難。
社會公益性
年我科將繼續走進社區積極參加政府組織的社會公益性活動，積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。
關鍵詞：PDCA循環法；病歷；書寫質量；效果研究
病歷書寫質量是反映醫師治療思路，是醫師醫療水平的書面體現，是有法律依據。病歷書寫質量的優劣反映整個醫院的醫療技術水平，具有相當重要的意義。目前因住院醫師多為大學應屆本科畢業生或研究生臨床經驗不足，導致病歷質量偏低。
1收集資料
1.1 F階段--查找、發現問題 收集我科2014年1月、2月、3月三個月運行病歷及歸檔病歷，抽查率70%，甲級病案率僅75～85%，見圖1。
1.2 O階段--成立CQI小組 召集科室各位醫師、病歷書寫質量持續改進小組成員做病案質量分析。
1.3 C階段--明確現行流程和規范，查找最新知識和信息。
2現行病歷書寫工作流程
2.1住院醫師采集病史
2.1.1患者入院后由住院醫師核對患者基本信息，詳細詢問病史，做出初步診斷，鑒別診斷，初步制定診療方案。
2.1.2了解患者基本情況，比如：姓名、性別、婚姻狀況、民族、身份證號、職業、住址、患者及家屬聯系電話，與患者溝通，了解患者的一些需求與目前診療的知曉情況，對自身疾病的了解情況。
2.2歸納、整理思路，住院醫師開始書寫病歷。
2.2.1根據采集的病史，整理思路，理清順序，對已有的檢查、檢驗，缺哪些檢查，對目前的診斷還需哪些進一步檢查。
2.2.2外院的檢查、檢驗時間、是否為1個月內，如超過時間或病情發展快的需重新檢查。
2.2.3病理是否需會診或免疫組化或重新取活檢，檢查部位是否恰當，是否滿足要求。
3上級醫師完善修改病歷、做出病情分析、給出具體診療思路
3.1上級醫生對住院醫師的病史采集提出補充完善病史，爭取獲得更多有價值的線索，以簡化診療程序，減少病人經濟負擔，并能更早確診及治療。
3.2對住院醫師的診療思路進行分析判斷，指出一些遺漏的問題，治療的方向，修正一些錯誤。通過調查了解到在病歷書寫流程中存在以下一些影響因素：
3.2.1患者周轉快（主要為復查患者較多導致），電子病歷系統不完善，手術醫師：開晨會、學習傳達文件、病例討論、（大）查房、新入院患者處置、接診門診患者、換藥、示教等，簽字單據太多，流程太多，太繁瑣，優化流程；
3.2.2住院醫師太少，經管患者數太多，醫師管的具體事務太多，如新農合、醫保都要醫師開好落實（本來可以由出入院處完成）。甚至主治醫師副主任醫師都做住院醫師用，仍在書寫病歷。問病史不夠耐心、不仔細。
3.2.3上級醫師對病歷中存在的沒及時指出。上下級醫師配合默契度不夠。上下級醫師在對一些具體問題的理解存在差異，難以統一思想。
3.2.4患者主訴表達不清，文化水平低，未記得帶或不知要帶已有的檢查片袋或報告單，部分醫師聽不懂患者當地方言，可能誤解等。
3.2.5設備 打印機及醫用電腦故障、電子病歷信息系統不好使用及故障等。
3.2.6環節 住院醫師寫好后需待上級醫生審核，上級醫生把關不嚴，醫療文書越來越繁瑣，工作量較以往明顯增加。
3.2.7方法：監管不力、無相關管理制度、未與績效考評掛鉤、缺培訓宣教等。
3.2.8年輕住院醫師病歷問題較多，入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、知情同意書問題較突出..
4 U階段--問題的根本原因分析
找出導致問題的根本原因是電子病歷系統不完善，住院醫師太少，經管病人數太多，住院醫師寫好后需待上級醫生審核，上級醫生把關不嚴，醫療文書越來越繁瑣，工作量較以往明顯增加；監管不力、無相關管理制度、未與績效考評掛鉤、缺培訓宣教等各種原因進行分析。
5 S階段--選擇流程改進的方案
通過頭腦風暴法，擬定并選擇改進方案：①科室全體醫師開協調會；②醫務科出臺《病歷書寫質量檢查及獎懲相關規定》；③科室制定書寫時間規定及上級醫師審核時間規定④多和患者交流溝通，尤其非本地醫師應多掌握當地方言，準確把握患者提供的信息；⑤建立完善的績效考核機制；⑥各級醫師加強技能培訓；⑦醫務科加強監管力度；⑧醫院加大引進醫務人員，優化人員配置。
6運用PDCA管理基本理論
PDCA（是英語單詞Plan計劃、Do執行、Check檢查和Action處理的第一個字母，PDCA循環就是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環不止地進行科學程序）管理方法的特點進行全面的分析研究，探討該管理方法在提高病歷書寫質量不斷提高應用中的意義[1]。
P階段--計劃階段：F發現問題；1月～2月份。O、2月份組織人員，工作分工，制訂計劃階段；C、3月份確定流程，調研現狀；U、3月份繪制魚骨圖 ，找出根本原因；S、4月份選擇最佳方案；5月～8月（P改進計劃D實施改進方案C檢驗效果A流程標準化，持續改進）
D階段--實施階段：①召集全體醫師召開協調會，加強上下級醫師配合，改變觀念；②制度、流程模式的修訂：如醫務科出臺《病歷書寫質量檢查及獎懲相關規定》，抽出固定時間學習《病歷書寫管理規定》；③規定：上下級醫師有意見分歧時無條件遵守上級醫師意見；④績效考評內容加入病歷書寫質量進行考評。
C階段--檢查階段：①前期醫務科派專人不定時到科室或病案室抽查；②后期t務科可根據科室病歷書寫質量評定扣除績效工資，評分高的可適當激勵，見圖2。
A階段--處理階段：①經過PDCA循環，甲級病案率逐步提高，明顯提高了病歷書寫質量，提高了工作效率；②在整個改進過程中，我們也發現上下級醫師之間的協調配合仍需加強；③人員不足和熟練醫師不足存在于整個流程的始終。
7結論
醫院日常管理中，運行病歷的監控是提高醫療質量，確保醫療安全的重要舉措[2]，實施干預措施后我院病歷質量得到明顯改善，甲級病案率明顯提高，PDCA循環的應用對病歷質量的提高有明顯的推動作用，醫院逐步形成了制度完善、標準規范、監控多元的病歷質控體系，病歷質量持續改進效果明顯。
參考文獻：
醫院的產品是服務
圖中顯示：輸入的是患者要求，輸出的是患者滿意，中間所有環節均是為著一個目標而運轉―那就是服務。
國際標準把產品分為4種
服務、軟件、硬件和流程性材料（如油）。而醫院的產品就是對疾病的治療結果和患者對您治療的滿意程度。即醫療服務，也就是醫療活動或醫療過程的結果。這種結果當然也會受到醫學水平、護理水平、檢驗水平等的限制，但只要醫院展現出了當代的醫療水平，竭盡全力來滿足患者的要求，就會產生滿意的結果，讓患者享受高水平的醫療服務，同時醫患也共享了醫療科技成果。
醫療過程
過程的表現形式為“輸入”和“輸出”醫院的每一項活動，每一項工作都是一個過程，包括醫療管理、醫療業務、技術開發、科研教學。將先進的醫療管理體系、先進的醫療技術、人員資金、設施設備、方法等“輸入”到醫院，經過轉換，服務于（輸出）患者，不僅滿足患者的要求，解除患者的痛苦，而且帶來了醫院的效益、醫院的發展和聲譽提高。醫院的每一項質量活動都包含著“過程”，從患者入院掛號，到住院診治、外科手術、病情治愈出院，都在不斷地運行著。其中每一項工作，都直接影響到過程的延續。如化驗結果，對疾病的診治以及治療都起著關鍵的作用。在醫院實施質量管理體系，就必須對每一個過程進行質量監督，制定相應的管理過程的程序文件，規范和控制過程。
醫院所立項目要有項目的目的、國際國內標準、可行性、可靠性、市場潛力、完成時間、各階段評審時間、職責分工、經營成本圖及各部門協調工作等。
項目
其定義是：由一組有起止日期的，相互協調的受控活動組成的獨特過程，該過程要達到符合包括時間、成本和資源的約束條件在內的規定要求的目標。醫院確立的醫療項目，要充分考慮到相互協調中受控活動組成獨立過程，確定起止日期，計算時間、成本和資源及項目的可行性。還需考慮是否給醫院帶來兩個效益。
服務提供
服務通常是無形的，并且是在醫院與患者接觸面上至少需要完成一項活動的結果。
醫院的“服務提供”就在于全體醫護人員和相關人員（如財會、醫政、后勤人員等）為患者的診療過程所提供的一切活動之中。醫療服務是一科技產品，即醫護活動或過程的結果。醫院與患者接觸中的服務提供就是為患者診療過程的結果。而在醫院內部，各科室之間，醫生與護士之間，臨床醫師與檢驗醫師之間的接觸中，也相互提供服務，保持每一個環節的銜接。這些活動是以滿足患者需求為目的的，是有序而合作的。這些活動最終完成醫院內的診療過程，成為醫療服務產品。
程序
醫院在建立質量管理體系中，必須對整個醫療活動的“途徑”（way）或“步驟”（approch）有具體的程序。這種程序應用文件的形式規定出來，稱為書面程序或“程序文件”。如《內科控制程序》、《外科控制程序》、《診療服務過程控制程序》、《護理控制程序》、《人力資源和培訓控制程序》，這些程序文件，包含某一部門工作的總流程及規定，包括很多具體的活動，并且使每一位員工都熟記這些程序并按照這些程序去做。
特性
醫院必須辦得有特色，要體現醫院的品牌和優勢，要讓社會公認醫院的品牌效應。如北京阜外心血管病醫院，同仁醫院的眼科、耳鼻喉科，天壇醫院的神經外科，宣武醫院的神經內科，積水潭醫院的骨科、燒傷科，使人一提起這些醫院就知道其固有的特征。
在醫院的產品中應體現出這種特征。在感官上，在親身體驗中也能體現出這種特征。醫院應創造優良的社會環境，提高醫療服務質量，包括醫護人員的言行舉止、服務態度、誠信、工作效率、患者的醫療安全和隱私保護等，都要體現出個性特征。
質量特征
醫院的產品、醫療質量活動及整個質量體系都是為了給患者提供醫療服務。這種醫療服務也是一永久的特征，不可能改變。它包括提供放射、化驗、手術、治療、護理等過程，都體現了質量的特征。
醫院的價格不屬于質量特征。
可信性
誠信，為每一個醫院接待患者完成醫療服務過程的先決條件，有誠信才能有可信性。
醫院可信性體現在治療水平、醫療效果、社會信譽、信賴程度等各方面，尤其是醫療承諾的實現。當然，由于現代醫療水平的限制、人類疾病的個體差異、還有一些病不能認知和治愈，以及患者突然病情變化的突發事件等，并不能使每一位患者都能得到滿意的結果，但這些是與醫院的可信性無直接關系的。
醫院內部相互之間可信性必須體現在檢驗報告、化驗結果、手術效果、護理能力等方面。
增強可信性、可增加患者的依賴程度，增強醫師和護士在醫療實踐中的自信心及醫療質量的保證。
可追溯性
醫院的可追溯性可同時存在每一個醫療活動中，對患者發病狀態、診斷、手術、治療操作、藥品應用、護理操作會診治療情況、搶救經過都應有記錄及簽名，此外，患者病程記錄、醫囑、護理記錄、麻醉記錄、手術記錄等均可提供這種追溯能力。
對已出院的患者應進行回訪，追溯治療效果，指導康復等。
患者一旦建立病理檔案，可作為下一次住院治療的追溯內容來源。
合格
醫院“合格”產品，應以符合法律法規，滿足患者的需求為標準。當然，在整個醫療活動結束后，還可以使用醫療療效評價（如痊愈、好轉等），也可對整個質量體系評審，并進行滿意度調查，對目標值達標情況進行評價。
不合格
醫院在質量活動中，如醫療活動、護理活動、生活護理、財務及醫療環境等未滿足患者的需求，未滿足國家法律法規的要求。
醫護人員在醫療活動中，如技術操作、搶救措施、化驗檢驗等未達到質量的要求或醫療與護理常規等要求。
不合格應由質量醫療事故技術鑒定委員會等部門加以控制。常見的不合格有落實體系文件類不合格、醫院物品藥品等不合格、醫療設備設施類不合格、醫技護理了不合格等。對于各種不合格應加以識別。
缺陷
在醫院未滿足某個預期的要求或合理的期望，其結果常為不合格產品，但與單純的不合格產品又不同，其中包含著法律、法規內容。醫院的產品就是醫護服務，服務的對象是人。其服務過程中所產生的醫療事故是指醫療機構及其醫務人員再醫療活動中，違反醫療衛生管理法律法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。根據《醫療事故處理條例》可將醫療事故分為四級：
一級醫療事故：造成患者死亡，重度殘疾的；
二級醫療事故：造成患者中度殘疾的，器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；
三級醫療事故：造成患者輕度殘疾的，器官組織損傷導致一般功能障礙的；
四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的；
醫療事故應移交醫學會組織鑒定。醫療事故的發生可能是人為造成的，也可能是意外情況（如設備、儀器失靈）所致。因此醫院應加強質量管理，嚴格各項制度，加強醫療責任心，消除存在或潛在的不合格產品，減少醫療事故的發生。
病人的含義
“病人”是一類特殊的弱勢人群，他們包含“病”與“人”兩方面的特點：“病”的痛苦使他們訴求于高超的診療技術；“人”的本性使他們更需要溫暖的關心。疾病往往發生在身體的某一個臟器，但隨著疾病的進展會累及其他相關臟器，而藥物治療在促進疾病康復的同時也會產生千差萬別的治療矛盾。因此影響疾病轉歸的因素是復雜而難以預料的。
醫院在醫療服務中發揮主導作用，影響其治療高低的因素是多種多樣的。從“面”來看，現代醫學分工日趨細致，醫療、護理、后勤、行政等各個部門都會直接或間接地接觸病人，各部門服務水平的高低、部門間銜接的流暢程度都會對病人產生不同的影響；從“點”來看，所有參與診療工作的人員都會對病人病情的轉歸產生作用，但他們的教育背景、從醫經歷、經驗和水平、責任心、服務意識均極具個性，甚至其心理和情緒變化等都會直接影響工作質量。
國際標準建立醫院管理體系的特點
采用ISO9000標準建立醫院質量管理體系，它具有適應醫院質量管理和醫院經營的特點。
強調系統管理
按ISO9001標準建立質量管理體系，要求是建立系統化管理，需要有一個整體化的觀念。從確定患者的需求和期望，建立醫院的質量方針和目標，確定醫療服務過程和職責，在過程實施中確定測量方法來檢驗先行過程的有效性預防過程中發現不合格項，尋求改進方法，以達到持續改進。醫療行為本身就是體現一個整體觀念，如何科學、細致、周到地為患者服務，不僅僅是醫師或護士的責任，還需要設施、環境、后勤及醫療費用等等的配合。患者在追求治好病的情況下，還追求好的服務態度，溫馨的就醫環境和合理透明的醫療費用。要提供這樣全方位的服務，需要一個科學的系統化的管理。如何根據醫院自身的人力、設施、環境資源提供全方位地滿足患者服務的需求，這需要醫院最高管理者對本院如何建立和改進質量管理體系進行科學系統的策劃。
以患者為中心
醫院依存于患者，醫院若想獲得良好的社會效益和經濟效益，最終需要患者不斷增加。患者選擇醫院就醫，一方面使醫護臨床經驗不斷提高，另一方面促進醫院不斷發展。因此，按ISO9001標準建立質量管理體系，要求醫院應以患者為中心，調查患者的需求和期望，將此期望要求轉化為質量要求，并采用有效措施使其實現。也就是說要真正把患者的要求放在第一位。
強調系統管理
醫療服務提供，是通過醫療服務流程來完成的。應明確所有重要的醫療過程，如住院、測試、治療、護理，如何對待病人及其家屬，如何對待即將死亡的病人，病人的運送、轉接，使用的儀器設備，用藥，社會關懷，飲食，管理職責，管理程序，財務控制，病案及對廢棄物的處理等。對其過程控制，常規要求如法律、法規的執行情況；安全工作的要求，如傳染病、X射線等；通過主觀或客觀的證據如：ICU時間、并發癥、死亡率、人員更換等，主觀證據如：病人滿意度、人員能動性等。標準是將管理職責、資源趕里、產品實現、測量分析和改進作為體系的四大主要過程，更具有系統性和邏輯性。
不斷改進
不斷改進是ISO9000族標準的一個重要的內容，建立一個與醫院發展相適宜的質量管理體系，最重要的就是要根據醫院的現行經營管理和發展情況，不斷改進和完善，與時俱進。既然提出持續改進，就需要日常檢測、月質量工作分析、年度內部審核、年度管理評審等，提出對現行醫療行為是否有更改，把更改納入文件等活動。通過持續改進，達到質量管理體系的有效性、適應性和科學性，更好地為患者服務。
八項質量管理原則在醫院的應用
在2000版ISO9000標準中新增加了八項質量管理原則，經多年的實踐，已公認為ISO9000的理論基礎，并作為最基本、最通用、最直觀的一般原則，成為醫院管理者進行質量管理的基本準則，其根本宗旨就是為為患者提供滿意的服務。這八項原則是：一、以顧客為焦點；二、領導作用；三、全員參與；四、過程方法；五、管理的系統方法；六、持續改進；七、基于事實的決策方法；八、與供方的互利關系。其中第一原則以顧客為關注焦點和第六原則持續改進被稱為質量管理的兩個核心原則；第二原則領導作用為質量管理的關鍵原則；第四原則過程方法、第五原則管理系統方法和第七原則基于事實的決策方法被認為是質量管理的三個通用方法；而第三原則全員參與與第八原則與供方互利的關系是實現質量管理的兩個根本途徑。下圖可顯示其中的關系。
以顧客為關注焦點
“顧客”在醫院理解物為“患者”、“患者家屬”和“相關團體”（如集中體檢者）。醫院應把“患者”放在第一位，了解和明確患者的要求，包括當前和未來的需求，并盡最大能力去滿足之，甚至爭取超越患者的期望。確保患者的需求，是醫院每個員工生存的基礎，醫院依存于患者，“以病人為中心”就是基于此要求。此項原則是質量管理的核心思想，也是醫院文化的重要組成部分。
領導作用
領導是與有決策和指導各個級別部門作用的最高管理者。因此，必須由最高管理者建立醫院質量管理方針和質量目標，建立和實施高效的管理體系，確保患者要求得到滿意，確保全體員工的參與，確保人才的利用和資源的利用，關鍵是領導者創造并保持一個使員工充分參與和實現醫院目標的良好的內部環境。
全員參與
全體員工是醫院之根本。只有充分發動全體人員參加醫院的質量活動，并充分發揮集體的工作熱情和持續干勁，才能創造效益。
過程方法
醫院提供醫療服務的各個治療、護理活動和技術操作、臨床檢查、檢驗、物料供應、血液、藥品、患者食品以及收費和出院后的追蹤等等都是過程。對醫院內部的各個過程的標識和管理，特別是對過程接口的標識和管理就稱為“過程方法”的管理。醫院把相關的資源和活動作為過程進行策劃，并納入質量管理體系的控制之下運行，可保證醫院質量達到提高和增值的目的。把患者的要求作為輸入，為患者提供服務及結果作為輸出，整個過程納入管理體系之中，加以控制。通過患者滿意度反饋的信息對質量管理體系業績進行測量、分析、改進，形成一個良性循環并螺旋式的不斷提高，實現過程的增值。上述這些的測量、分析、改進等過程之間既有聯系又有制約，從而形成一個過程網絡。因此，以過程為基本單位（要素）是建立質量管理體系的一種基本思路。
管理的系統方法
針對設定的目標，識別、理解并管理一個由相互關聯的過程所組成的體系，有助于提高組織的有效性和效率。醫院施行管理的系統方法，包括如下內容：確定顧客的需求與期望，建立醫院的質量方針和質量目標，確定過程和職責，確定過程的有效性，確定測量方法，評價結果，防止不合格，實施改進，評審改進措施和確定糾正措施等。
持續改進
持續改進是醫院的一個永恒的主題，和永遠追求的目標，醫院在實施質量管理體系中，可獲得最大的效率。但在質量管理體系運行中，隨著患者的要求和環境的改變以及目標的提升，必須不斷地進行改進，使醫院的質量呈螺旋式上升。醫院主要對質量方針、質量目標達到結果進行數據分析，采取糾正和預防措施，并進行管理評審來促進持續改進，保證質量管理體系的有效性。主要內容有：了解醫院質量運行的現狀，修改和提升質量目標，尋找評價和實施解決辦法，測定、驗證和分析結果，判定更改文件等，還包括創新性（突破性）的改進。
基于事實的決策方法
決策是管理的基本職能。通俗地講，決策是針對問題作出決定；嚴格地講，就是提出問題，調研，搜集信息，掌握數據，確定目標，進行預測，擬定方案，比較方案，評價和選擇最優方案的過程。因此，決策必須科學化，才能保證質量體系的有效運行。對數據和信息的邏輯分析或直覺判斷是有效決策的基礎。以事實為依據可避免主觀盲目的決策，防止決策失誤給醫院帶來損失。
要了解事實，必須收集各種渠道來源的信息，并加以分析。通過數據統計，分析醫院質量管理體系過程的有效性、效率和業績，測定醫療服務過程中的變異性。即對信息進行收集、分析、匯總和溝通，最后給予科學的決策。
與供方互利關系
供方向醫院提供的產品對醫院向患者提供的產品―也就是服務會產生重要的影響，特別是在當代的專業化和協作化日益發展的情況下，供應鏈也將日趨復雜化，任何一家醫院都會有自己的供方和合作伙伴。為快速靈活地反映醫療市場的變化，現代醫院都在努力營造一個清晰和公開的溝通渠道，建立與供方的合作伙伴關系，共同提高創造價值的能力，以便取得“雙贏”利益，這將進一步體現21世紀經濟一體化的特點。
【關鍵詞】子宮肌瘤;腹腔鏡;護理質量持續改進
子宮肌瘤屬于良性腫瘤，育齡期婦女是此疾病高發人群，占比高達30%以上。臨床治療子宮肌瘤通常一次性子宮全切除（子宮全切除術或次全切除術）、傳統開腹手術、腹腔鏡手術以及藥物治療等。在腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術，不僅能保留患者子宮，而且可維持患者月經正常、保證患者生育能力不受損害，加之科學合理護理措施，可有效減少患者術后并發癥的產生[1]。我科在為子宮肌瘤患者提供腹腔鏡剔除術的同時，配合護理質量持續改進措施，收到良好治療效果。為進一步探討護理質量持續改進在子宮肌瘤護理中的臨床應用效果，本文選擇71例子宮肌瘤患者作為研究對象，現報告如下。
1.資料與方法
1.1一般資料
選擇我院2012年1月至2013年12月87例子宮肌瘤患者作為觀察對象，年齡28～49歲，平均年齡（38.5±2.3）歲，術前患者通過B超檢查和婦科常規檢查確診為子宮肌瘤，排除子宮內膜出現惡性病變者，所有患者均符合子宮肌瘤剔除手術的相關標準。其中黏膜下肌瘤2例、肌壁間肌瘤54例、漿膜下肌瘤31例;入選患者均為首次患子宮肌瘤者，62例患者有伴隨癥狀，其中痛經72例，經量增多53例，經期延長45例，便秘10例，尿頻31例，貧血42例。隨機將患者分為1組（44例）和2組（43例），兩組患者年齡、病因、病情等方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2護理方法
2組患者實施常規護理方法，在此基礎上給予1組患者護理質量持續改進措施，具體內容如下：
1.2.1加強護理人員思想教育。開展護理質量持續改進措施前，要在思想上進一步明確此項工作必要性，使全體兒科輸液室（婦產科）護理人員充分了解和掌握優質護理服務的重要意義;護理質量持續改進以循序漸進、由淺入深為原則，應制定工作實施細則，包括服務項目、服務流程、崗位設置、崗位要求以及績效考核方法等，進一步明確各個崗位人員具體職責，將護理責任落實到個人;
1.2.2簡化工作流程。根據子宮肌瘤護理特征，經過科室成員討論和研究，設計出適合實際護理工作的記錄單（表格形式）。充分減少護理人員護理文件書寫時間，逐漸取消周評估，并減少書寫交班的次數，提升工作效率[2];同時，優化排班模式，減少交班次數，保證護理人員為我科提供連續;
1.2.3完善分工模式。將護理責任落實到每個護理人員身上，提供全面化、精細化服務。根據子宮肌瘤患者實際情況（如理解能力、文化程度等），護理人員通常會采取比較通俗易懂的溝通方式對患者開展健康教育;保持病區良好衛生環境，并保證新鮮空氣流通。嚴格落實輸液、物品消毒、隔離等要求，進一步減少不良事件發生率;
1.2.4完善輔助系統和考核機制。改善基礎設施，淘汰陳舊護理工具，進一步滿足護理服務工作需求;子宮肌瘤患者所用到的醫療器械在接收和下送時，由我輸液室（科）專人負責;我院護理人員績效考核管理辦法規定，績效考核應以護理人員實際工作任務、專業技術難度、完成質量和日常出勤等指標為依據。績效考核要充分體現出護理人員的勞動價值，激發相關人員工作積極性，但注意要做到賞罰有度。
1.3統計學方法
將兩組數據錄入到SPSS 17.0統計軟件中，并對數據進行分析，檢驗標準為α=0.05，當P
2.結果
2.1治療效果比較
兩組患者手術均獲得成功，1組1例患者術后發生出血現象，并發癥發生率為2.3%，明顯低于2組（8例，%），P
表1 兩組患者生活質量評分比較
組別
疾病
心理
生理
社會
觀察組
94.9±21.5
82.6±23.9
80.1±35.8
60.2±28.7
對照組
85.5±21.6
62.9±18.6
70.1±25.6
50.8±23.6
2.2護理質量比較
開展護理質量持續改進后，1組基礎護理、護理安全性、消毒隔離、護理文書書寫以及急救物品等方面改善程度顯著高于2組，P
表2 兩組患者護理質量比較（分）
組別
例數
基礎護理
護理安全性
消毒隔離
文書書寫
急救物品
1組
44
98.3±2.4①
97.5±10.0①
97.4±4.0①
98.1±8.0①
99.3±4.8①
2組
43
90.1±1.3
89.1±3.9
90.5±3.1
90.9±6.1
91.6±3.7
注：與2組比較，①P
3.討論
子宮肌瘤屬于育齡期婦女常見良性腫瘤，主要臨床表現包括月經量、白帶增多，腹部存在包塊，患者經期往往被延長，且常伴有貧血癥狀。由于子宮肌瘤臨床癥狀表現無特殊性，患者不易察覺，因此子宮肌瘤發病率遠遠大于臨床報道[3]。目前，持續質量改進措施已經被廣泛應用在企業生產、經營等環節中，是一種高效快捷的質量管理工具。將此種模式與醫學臨床護理工作相結合，可通過實時性監測，不斷提升臨床護理服務質量，并及時反饋意見和建議。我院開展護理質量持續改進活動，以患者實際需求為基礎，以提升護理服務質量和不斷改善護患關系為目標。在完善基礎服務的前提下，不斷強化護理人員自身技能，從服務內容、技術要求等方面入手，進一步提升我院護理工作質量。
本研究顯示，我院在實際工作中不斷強化護理工作內涵，提升護理水平，加強和完善護理模式，不僅能夠提升護理人員工作積極性，也在規范護理人員自身行為上取得進步。對構建我院和諧醫患關系、提升護理滿意程度具有推動作用。
參考文獻：
[1]鄧健，徐廷惠，等.高強度聚焦超聲在骨腫瘤保留肢體治療中的應用及護理[J].中華護理雜志，2012，5（4）：123.
【關鍵詞】傳染病醫院；環節質量管理；對策
【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）06-0286-02
醫療質量管理包括基礎醫療質量管理、環節質量管理和終末質量管理，醫療質量是醫院的發展之本，優質的醫療質量必然會產生良好的經濟效益和社會效益。醫療環節質量管理是對各環節的具體工作實踐所進行的質量管理，是全員管理，也是整個醫療質量管理的關鍵。醫院管理應從追求終末質量控制向注重環節質量控制轉變，變被動管理為主動管理[1]。
1.影響傳染病醫院環節質量管理的主要因素
我院自2008年年底整體搬遷被江蘇省蘇北人民醫院托管以來，醫院收治和經濟運行穩步持續發展，醫療質量和醫療服務也在不斷提升，但與蘇南和周邊地區專科醫院仍然存在較大差距，特別是我們在醫療環節質量管理中還存在如下諸多問題。
1.1規章制度不健全 部分規章制度過于陳舊沒有及時更新或修訂，存在管理人員分工職責不明確，有的地方甚至有沖突，使得部門或科室在執行制度過程中遇到很多困難。由于制度的不健全，導致各項工作不能有據可尋，有法可依，影響醫療工作正常開展，工作效率得不到明顯提高，存在嚴重的醫療隱患，2009年我院史無前例發生了十余起醫療糾紛。
1.2制度落實不到位 雖然醫院制訂了不少切實可行的規章制度和辦法，但到了各部門科室沒有及時組織學習，造成一些規章制度停留在書本上，形同擺設，員工知曉率低，致使制度執行不力；做不到有令必行，有令必止，從而導致管理混亂，醫療質量和醫療安全得不到保障。
1.3科室主動管理意識不強 醫務人員日常工作往往疲于應對醫院和上級部門的各種檢查，科室沒有嚴格有效的持續改進措施，致使一些科室或個別人員同一問題屢屢發生；科主任不能履行職責，不能完全知曉醫院各項規章制度，醫務人員常常認為是科主任和醫院領導或職能部門的事，事不關已，缺乏主人翁意識。
1.4對醫療文書的書寫重視不夠 部分醫務人員認為只要把患者的疾病治好了就行，病歷質量好壞無所謂，因為忙于收治病人，病歷書寫經常出現拷貝、書寫不及時、各種記錄過于簡單、各項溝通及知情同意書出現已溝通未簽名等一系列問題，安全意識薄弱，醫療安全隱患頻現，導致發生醫療糾紛時“舉證不能”而不能勝訴。
1.5職能部門協調管理不到位 有的管理部門同志缺乏虛心學習和深入臨床一線工作刻苦研究的精神，滿足于例行檢查，生搬硬套，致使臨床工作存在諸多問題，如三級醫師查房不規范、交接班過于簡單、關鍵時間管理和應急演練不到位、臨床路徑流于形式以及對違反“三合理”，藥占比超標的科室和個別人員處罰力度不夠，還有部分制定的考核目標脫離實際從而限制了個別科室病種的收治等等；職能部門之間各自為政，溝通不足，支持協調不到位，從而導致手術不能如期安排、藥品斷貨、儀器維修不及時等現象，以至于不利于工作的順利實施[2]。職能部門工作不和諧，直接造成多頭部門領導，出現問題，科室間互相推諉，直接影響到醫療安全和醫院整體利益，工作無法開展或不能按時完成，效率低下。
2.傳染病醫院環節質量管理的對策與建議
2.1加強職能部門管理人員理論知識的學習，特別是法律法規以及衛生行業規定等，開展法律法規以及衛生行業規定知識競賽。適時修訂或歸類整理適宜于本院相關規章制度和有關規定；根據醫院發展，可以借鑒他院成熟的管理經驗，結合本院特點研制先進的管理措施，以適應臨床管理工作需求，
2.2定期組織職能部門管理人員和科主任、護士長進行相關培訓工作，適時選派管理人員赴外地單位學習先進的管理經驗，參加各類管理類知識學習班，進一步提升各級管理人員管理水平。加強環節質量管理部門之間的溝通與合作，改變各部門之間“單打獨斗”的管理模式，提升科室內部的學習氛圍，使得每個員工能及時了解醫院的發展動態；管理人員要深入基層一線及時發現問題，找出存在問題的根本環節，同一線人員深入交流，針對發現的問題，拿出解決問題的辦法，組織相關人員開展培訓工作。
2.3針對在各項檢查過程中屢次發生的問題要組織相關人員和當事人進行集中點評或個別交談，及時拿出整改措施與整改進度，必要時予以經濟和行政處罰；開展經典案例分析、優秀病歷評比，爭優秀，學典型，鼓勵先進。
2.4強調醫療文書在整個醫療環節質量管理中的重要性，職能部門要花更多時間和精力對急危重搶救病人、新入院病人、圍手術期病人以及死亡病人密切關注，檢查以上病人病歷文書書寫的及時性、準確性和完整性，還要動態檢查臨床路徑病例真正實施情況；對照江蘇省住院病歷質量評定標準（2015版）對病歷中存在的隱患，告知當事人及時整改，杜絕安全隱患，避免發生醫療糾紛。醫療文書的書寫水平直接關系到醫院等級和診療水平，是醫院發展的生命線，侵權責任法的實施，其中很重要的部分就是體現醫療文書的書寫質量。
2.5建立健全新的考核機制，根據各科室收治病種的實際情況制定出切實可行的考核方案，不要采用三級綜合醫院目標考核標準來考核傳染病專科醫院的一些弱小扶持的科室如內外科等，要調動他們收治的積極性。另外，我們還要在有創操作、“三合理”執行情況以及合理輸血等環節進行監管。將醫療質量環節質量考核與醫師定期考核、醫務人員職稱晉升、績效考核掛鉤，通過制定醫療質量持續改進措施，通過在檢查中整改，整改后復查，發現問題，總結問題，解決問題，持續改進醫療質量。
標準化的醫療質量管理，應該是在整改醫療過程中通過緊抓環節質量，做到及時預測、預防、監控、警示和糾正[3]。只有這樣，才能保證醫院醫療質量的持續發展，進一步提升傳染病醫院的整體服務水平。
參考文獻：
[1]李香業.張娟.實施ISO9000認證提高醫院管理水平[J].江蘇衛生事業管理，2003，4：22-24
[2]霍天琪.新峰.韓杰等.臨床路徑管理試點工作實踐現狀分析[J].中國醫院管理.2010，15（2）：2-5
一、領導重視，組織健全，宣傳教育形式多樣
為了加強對“醫院管理年”活動的領導，衛生局及各醫療單位成立了以書記、院長為組長的活動領導小組，負責醫院管理年活動的督導檢查、考核評價和信息通報等工作，以保證管理年活動順利開展，各項工作落到實處。
動員大會后，各單位及時傳達上級相關精神，組織系統學習，為活動開展奠定組織和理論基礎。縣衛生局制定了《關于開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動實施方案》，醫院也制定了本院管理年實施方案，召開了“醫院管理年”活動的動員布置大會，讓醫院全體干部、職工人人知曉醫院管理年活動的目的、意義、目標和要求，進一步強調該項活動的重要性，營造良好輿論氛圍。
利用衛生局《蒙山衛生簡報》、《蒙山信息》對“醫院管理年”進行宣傳報道，醫院也利用宣傳欄宣傳，以及印發宣傳資料等形式進行“醫院管理年”的宣傳。醫院以“假如我是一個病人”的討論內容，為“醫院管理年”營造氣氛，使醫院管理年活動深入人心。
二、精心組織，周密部署，狠抓落實
一是醫院領導班子和“醫院管理年”領導小組成員按照責任分工，各司其現，科室負責人為科室“醫院管理年”活動責任人，形成一級抓一級，層層抓落實的責任體系，切實加強以“醫院管理年”活動工作的領導。
二是將實施方案中的措施、指標進行細化，逐條分解到各科室相關人員，使管理年活動深入到每個科室、每個崗位、每個環節，深入到醫院工作的各個方面。
三、依法執業，規范行醫，強化管理
嚴格執行有關 法律法規，嚴格執行醫療機構準入制度和醫務人員準入制度，醫院按照《醫療機構執業許可證》的執業范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規醫療廣告、無對外出租或承包科室等現象。所有聘用人員均經衛生局審批，無非衛生人員從事診療活動現象。做到有證執業，杜絕非法行醫，確保醫療安全。
四、狠抓醫德醫風，樹立良好形象
堅持“以病人為中心”，切實轉變服務理念，不斷創新服務模式，改進服務流程，改善服務態度，努力構建和諧醫患關系。各醫療單位開展“以病人為中心”的服務理念教育和廉潔自律教育等醫德醫風教育活動，教育醫務人員樹立全心全意為人民服務的宗旨。大力弘揚白求恩精神，發揚救死扶傷，治病救人的優良傳統，加強職業道德和行業作風建設，樹立良好醫德醫風，樹立全心全意為人民服務的宗旨，在工作中堅持發揚救死扶傷的人道主義精神。認真貫徹執行衛生部《醫務人員醫德規范》及《八項行業紀律》，嚴禁醫務人員在醫療服務活動中接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請。嚴厲打擊各種形式的回扣、開單提成等違規行為。同時，建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴。定期收集病人對醫院服務中的意見，并及時改進。定期召開社會監督員座談會，收集患者對醫院工作意見，制訂整改措施，并督促落實到位。
實行院務公開，醫院將醫生簡介、專家專科介紹、藥品價格、大型設備檢查均在醫院醒目位置讓患者明明白白消費。病房設立價格咨詢和費用查詢處，主動接受社會和病人對醫療費用的監督。落實便民措施，設立導醫咨詢，提供人性化服務等，配合“醫院管理年”活動的開展。通過這些活動的開展，體現了患者為中心的服務理念，提高了服務水平，得到廣大患者的普遍認可，樹立了醫院形象，創造了良好就醫環境。
五、提高醫療質量，確保醫療安全
醫療質量管理網絡健全。醫院有以院長為第一責任人的醫療質量管理小組，各科室有醫療質控小組，每季度末均進行綜合質量檢查，檢查情況及時反饋、及時整改。
建立三級醫療質量管理體系，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，保證和鞏固基礎醫護質量。醫務科注重醫療環節質量管理，落實三級查房制度，加大病歷和處方的檢查力度，病歷、處方合格率達到規定要求。定期檢查臨床、醫技科室、各門診部的規章制度執行情況。實行醫療質量和醫療安全責任追究制，
提高醫療質量和保證醫療安全。
醫院通過以“病人為中心、以質量為核心”管理年活動，全方位提升了醫院的醫療質量，樹立了良好的社會形象。通過此次活動，不僅改善了服務態度，也規范了醫療行為，降低了醫療費用。不但提高醫療質量，而且確保了醫療安全。
六、加強財務管理，依法規范經濟活動
加強財務管理，依法規范經濟活動，完善經濟核算與分配辦法，提高經濟管理水平，控制醫療成本，降低醫藥費用。
財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動必須納入財務部門統一管理。建立了規范的經濟活動程序，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目集體討論后按規定程序報批，分清級次，責任到人。
加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫院內部成本核算制度，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。
七、存在問題
在這次自查中，我們發現了工作中一些薄弱環節，如：⑴有的醫療、護理制度尚需進一步完善；⑵抗菌藥物管理力度仍需進一步加強；⑶醫院感染管理方面未開展消毒環境衛生監測。
八、今后打算
1．在今后的“醫院管理年”活動工作中，我們將不斷總結“醫院管理年”活動的經驗，力求將經驗規范化、制度化、標準化，以建立長效醫療服務質量持續改進機制，把管理質量和醫療服務質量持續改進工作長久地延續下去，努力實現醫院管理質量和醫療服務質量的持續改進。
2．我們繼續把“醫院管理年”活動落實到關心患者利益的實際工作中去，走質量效益型的發展道路。還要堅持因病施治、合理檢查、合理用藥；完善醫療質量和安全的控制體系，落實醫療質量與安全責任制和責任追究制，嚴防醫療事故，減少醫患糾紛，保障醫療安全。還要主動接受社會和病人對醫療費用的監督，及時處理患者對違規收費的投訴；還要認真執行藥品“集中招標”和“藥品價格管理”的有關規定；要切實糾正不合理檢查、不合理用藥、不合理收費等問題。
