時(shí)間：2023-10-16 16:07:44
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
第一條（目的和依據(jù)）
為了保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《上海市貫徹（國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定）的實(shí)施方案》，制定本辦法。
第二條（適用范圍）
本辦法適用于本市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)與相關(guān)管理活動(dòng)。
本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。
第三條（管理部門）
上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保局）是本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理。各區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（以下簡(jiǎn)稱區(qū)、縣醫(yī)保辦）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
市衛(wèi)生、勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)、藥品監(jiān)督、民政等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳工作。
上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心）是本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、撥付以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人醫(yī)療帳戶）的管理工作。
第二章 登記和繳費(fèi)
第四條（登記手續(xù)）
用人單位按照市醫(yī)保局的規(guī)定，向指定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)；其中新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。
用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原辦理登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理本條前兩款規(guī)定的手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)市醫(yī)保局的要求進(jìn)行審核，并按照規(guī)定及時(shí)將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫(yī)保局。
第五條（職工繳費(fèi)基數(shù)的計(jì)算方式及繳費(fèi)比例）
在職職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300％的，超過部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；低于上一年度本市在職職工月平均工資60％的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)。
在職職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)2％的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第六條（用人單位繳費(fèi)基數(shù)的計(jì)算方式及繳費(fèi)比例）
用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)基數(shù)之和。
用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)10％的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按其繳費(fèi)基數(shù)2％的比例繳納地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第七條（醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道）
用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照財(cái)政部門規(guī)定的渠道列支。
第八條（征繳管理）
用人單位和在職職工繳費(fèi)數(shù)額的計(jì)算、繳納的程序以及征繳爭(zhēng)議的處理，按照社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三章 個(gè)人醫(yī)療帳戶、統(tǒng)籌基金和附加基金
第九條（基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金）
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶構(gòu)成。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除按本辦法第十一條第二款、第三款規(guī)定計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶外，其余部分納入統(tǒng)籌基金。
第十條（個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立）
市醫(yī)保中心在用人單位辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，應(yīng)當(dāng)為職工建立個(gè)人醫(yī)療帳戶。
第十一條（個(gè)人醫(yī)療帳戶的資金計(jì)入）
在職職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入本人的個(gè)人醫(yī)療帳戶。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)下列比例計(jì)入在職職工個(gè)人醫(yī)療帳戶：
（一）34歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的0．5％；
（二）35歲至44歲的，按上一年度本市職工年平均工資的1％；
（三）45歲至退休的，按上一年度本市職工年平均工資的1．5％。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)下列比例計(jì)入退休人員個(gè)人醫(yī)療帳戶：
（一）退休至74歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的4％；
（二）75歲以上的，按上一年度本市職工年平均工資的4．5％。
第十二條（個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的停止計(jì)入）
職工應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者中斷享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，停止按本辦法第十一條第二款或者第三款規(guī)定計(jì)入資金。
第十三條（個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的使用和計(jì)息）
個(gè)人醫(yī)療帳戶資金歸個(gè)人所有，可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。
個(gè)人醫(yī)療帳戶資金分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。
個(gè)人醫(yī)療帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計(jì)息，并計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶。
第十四條（個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的查詢）
職工可以查詢本人個(gè)人醫(yī)療帳戶中資金的計(jì)入和支出情況，市醫(yī)保局、區(qū)縣醫(yī)保辦和市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利。
第十五條（附加基金）
用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部納入地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱附加基金）。
第四章 職工就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)的提供
第十六條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的定義）
本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可并經(jīng)市醫(yī)保局審核后，準(zhǔn)予建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
本辦法所稱的定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)取得經(jīng)營資格并經(jīng)市醫(yī)保局審核后準(zhǔn)予建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系的藥品零售企業(yè)。
第十七條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)要求）
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為職工提供服務(wù)，并根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。
第十八條（診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)）
本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，由市醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)國家規(guī)定制定。
第十九條（職工的就醫(yī)和配藥）
職工可以到本市范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥，也可以按照規(guī)定到定點(diǎn)零售藥店配藥。
職工的就業(yè)地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第二十條（醫(yī)療保險(xiǎn)憑證）
職工在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、到定點(diǎn)零售藥店配藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)對(duì)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證進(jìn)行核驗(yàn)。
任何個(gè)人不得冒用、偽造、變?cè)臁⒊鼋栳t(yī)療保險(xiǎn)憑證。
第五章 醫(yī)療費(fèi)用的支付
第二十一條（職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件）
用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
用人單位按照有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)緩繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在批準(zhǔn)的緩繳期內(nèi)，職工不停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位及其職工，在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
用人單位及其職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限（含視作繳費(fèi)年限）累計(jì)超過15年的，職工退休后可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。視作繳費(fèi)年限的計(jì)算，由市醫(yī)保局另行規(guī)定。
本辦法施行前已按有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，不受本條規(guī)定的限制。
第二十二條（在職職工門診急診醫(yī)療費(fèi)用）
在職職工門診急診就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十四條、第二十五條規(guī)定以外的費(fèi)用，由其個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分按下列規(guī)定支付（不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用）：
（一）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付70％，其余部分由在職職工自負(fù)。
（二）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付60％，其余部分由在職職工自負(fù)。
（三）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50％，其余部分由在職職工自負(fù)。
（四）2001年1月1日后新參加工作的，由在職職工個(gè)人自負(fù)。
第二十三條（退休人員門診急診醫(yī)療費(fèi)用）
退休人員門診急診就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十四條、第二十六條規(guī)定以外的費(fèi)用，由其個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分按下列規(guī)定支付（不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用）：
（一）2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的，先由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的2％，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付90％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付85％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付80％；其余部分由退休人員自負(fù)。
（二）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，先由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付85％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付80％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付75％；其余部分由退休人員自負(fù)。
（三）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，先由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付70％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付65％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付60％；其余部分由退休人員自負(fù)。
（四）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，先由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付55％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付45％；其余部分由退休人員自負(fù)。
（五）2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續(xù)的，先由個(gè)人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付55％；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50％；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付45％；其余部分由退休人員自負(fù)。
第二十四條（門診大病和家庭病床醫(yī)療費(fèi)用）
職工在門診進(jìn)行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療（以下統(tǒng)稱門診大病醫(yī)療）所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工的，由統(tǒng)籌基金支付85％；退休人員的，由統(tǒng)籌基金支付92％。其余部分由其個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負(fù)。
職工家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付80％，其余部分由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負(fù)。
第二十五條（在職職工的住院、急診觀察室醫(yī)療費(fèi)用）
在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的10％。
在職職工一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付85％。
在職職工發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由在職職工自負(fù)。
第二十六條（退休人員的住院、急診觀察室醫(yī)療費(fèi)用）
退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。2000年12月31日前退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的5％；2000年12月31日前參加工作、2001年1月1日后退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的8％；2001年1月1日后參加工作并在以后退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工平均工資的10％。
退休人員一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付92％。
退休人員發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由退休人員自負(fù)。
第二十七條（統(tǒng)籌基金的最高支付限額及以上費(fèi)用）
統(tǒng)籌基金的最高支付限額，為上一年度本市職工年平均工資的4倍。職工在一年內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，以及門診大病或者家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，在最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金根據(jù)本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條規(guī)定的支付比例支付。
統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由附加基金支付80％，其余部分由職工自負(fù)。
第二十八條（部分特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用支付）
職工因甲類傳染病、計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由統(tǒng)籌基金支付。
職工因工傷、職業(yè)病住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的，超過部分的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付50％，其余部分以及有關(guān)的門診急診醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)國家和本市的有關(guān)規(guī)定由用人單位負(fù)擔(dān)。
第二十九條（不予支付的情形）
有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金、附加基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶資金不予支付：
（一）職工在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、配藥或者在非定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（二）職工就醫(yī)或者配藥時(shí)所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；
（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（四）國家和本市規(guī)定的其他情形。
第六章 醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算
第三十條（醫(yī)療費(fèi)用的記帳和帳戶劃扣）
職工就醫(yī)或者配藥時(shí)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，憑職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證按照下列規(guī)定辦理：
（一）屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實(shí)記帳；
（二）屬于個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)從職工的個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣，個(gè)人醫(yī)療帳戶資金不足支付的，應(yīng)當(dāng)向職工收取。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店對(duì)職工就醫(yī)或者配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)向職工收取。
第三十一條（醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)結(jié)算）
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店對(duì)從職工個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的記帳醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。職工對(duì)根據(jù)本辦法第十九條第三款規(guī)定所發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金、附加基金或者個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，憑其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。
第三十二條（醫(yī)療費(fèi)用的核準(zhǔn)與撥付）
第二條 特殊病門診是指特定的一些需長期門診治療、費(fèi)用較高而又不需住院治療的慢性疾病的治療。家庭病床是指符合住院條件而參保人行動(dòng)不方便、住院治療有困難的家庭治療。
第三條 參保人因特殊病種門診和家庭病床的，其醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，每辦理一次特殊病種門診和家庭病床的，在職參保人醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為每個(gè)病種定額標(biāo)準(zhǔn)的10％，退休參保人醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為8％。
第四條 特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單病種年度內(nèi)限額結(jié)算，超過限額的部分由個(gè)人自付。特殊病種門診和家庭病床僅限于以下所列10類疾病：
（一）腎功能不全（慢性腎衰）2000元
1、有腎病史，且有腎功能異常；
2、目前有腎衰的監(jiān)床表現(xiàn)，血肌酐＞145umoL／L。
（二）器官移植后的抗排斥治療 2000元
（三）惡性腫瘤 5000元
惡性腫瘤患者的門診放療、化療、康復(fù)治療等。
（四）糖尿病 2000元
合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者。
（五）高血壓病3期 2000元
有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者。
（六）腦溢血、腦梗塞、腦血栓形成 3000元
1、頭部CT確診經(jīng)住院治療后病情好轉(zhuǎn)；
2、有偏癱后遺癥、血壓高者；
3、腦溢血、腦梗塞出院后留下偏癱后遺癥半年之內(nèi)。
（七）帕金森氐病重癥 2500元
原發(fā)或繼發(fā)震顫麻痹確診后需長期治療。
（八）慢性再生障礙性貧血 2500元
1、慢性進(jìn)行性貧血、有頭昏、眼花、心悸、氣短等癥狀；
2、實(shí)驗(yàn)室檢查，有全血紅細(xì)胞減少，嚴(yán)重的并發(fā)癥，有感染、出血。
（九）老年性慢支氣管哮喘 2500元
1、年齡在55周歲以上；
2、發(fā)作時(shí)的哮鳴，呼氣性呼吸困難，呼氣時(shí)間明顯延長；
3、發(fā)作時(shí)有“三凹癥”；
4、肺部叩診呈過清音，肺界下降，心界縮少，兩肺可聽到哮鳴音；繼發(fā)感染時(shí)，可聽到干濕羅音，呼吸音粗糙；
5、可并發(fā)慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病；
6、發(fā)作時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞增高，痰涂片可見大量嗜酸粒細(xì)胞和夏科－雷登氐結(jié)晶。
（十）精神病 1000元
第五條 已確診的特殊病種申請(qǐng)門診和家庭病床治療，必須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室審核，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)；未確診的特殊病種申請(qǐng)門診和家庭病床治療，必須經(jīng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室審核，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。未經(jīng)審批的，其醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。
第六條 參保人因特殊病種門診和設(shè)立家庭病床的，只能在一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，否則，其醫(yī)療費(fèi)用由參保人個(gè)人自付。
第七條 特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按上述限額結(jié)算。
第八條 特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用在單病種年度費(fèi)用限額內(nèi)，參保人負(fù)擔(dān)30％，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70％，參保人同時(shí)患幾種特殊病種時(shí)，按所患特殊病中單病種最高費(fèi)用限額結(jié)算。
第九條 參保人特殊病種門診和設(shè)立家庭病床期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用，必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治醫(yī)生填寫復(fù)式處方，不得和治療其他疾病的藥物相混淆，對(duì)于處方上顯示的超范圍用藥一律不予結(jié)算。特殊病種門診治療和家庭病床治療的資料要專門管理。
第十條 特殊病種門診和家庭病床治療中，醫(yī)患雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定。
第二條2004年1月1日以后，成都市行政區(qū)域內(nèi)因土地被依法征用并進(jìn)行非農(nóng)人口登記的人員，適用本辦法。
第三條征地補(bǔ)償、安置方案經(jīng)法批準(zhǔn)之日男滿60周歲和女滿50周歲及其以上年齡的人員，按以下辦法執(zhí)行：
(一)征地部門一次性為其繳納一定年限的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
(二)從征地部門繳費(fèi)的次月起，戶籍關(guān)系在本市五城區(qū)和成都高新區(qū)的農(nóng)轉(zhuǎn)非人員，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按當(dāng)年本市城鎮(zhèn)企業(yè)退休人員最低基本養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給基本養(yǎng)老金；戶籍關(guān)系在本市其他區(qū)(市)縣的農(nóng)轉(zhuǎn)非人員，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按當(dāng)年本市城鎮(zhèn)企業(yè)退休人員最低基本養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)的70%發(fā)給基本養(yǎng)老金。這類人員今后享受國家規(guī)定的基本養(yǎng)老金調(diào)整，同時(shí)享受城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第四條征地補(bǔ)償、安置方案依法批準(zhǔn)之日男滿50周歲不滿60周歲和女滿40周歲不滿50周歲的人員，按以下辦法執(zhí)行：
(一)征地部門一次性為其繳納一定年限的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)按每人6000元標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給一次性就業(yè)補(bǔ)助金。
(二)這類人員領(lǐng)取一次性就業(yè)補(bǔ)助金后與用人單位(包括城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶)建立勞動(dòng)關(guān)系的，單位和本人應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)由單位和本人按規(guī)定的比例繳納，繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)期間享受有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)待遇。沒有用人單位的，可以按照有關(guān)規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)由本人繳納。繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(三)這類人員男滿60周歲和女滿50周歲的次月起，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本市城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的規(guī)定為其計(jì)發(fā)基本養(yǎng)老金，今后享受國家規(guī)定的基本養(yǎng)老金調(diào)整。本人累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限(包括征地部門為其一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限)滿15年及其以上年限的，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第五條征地補(bǔ)償、安置方案依法批準(zhǔn)之日男滿40周歲不滿50周歲和女滿30周歲不滿40周歲的人員，按以下辦法執(zhí)行：
(一)征地部門一次性為其繳納一定年限的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)按每人8000元標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給一次性就業(yè)補(bǔ)助金。
(二)這類人員領(lǐng)取一次性就業(yè)補(bǔ)助金后與用人單位(包括城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶)建立勞動(dòng)關(guān)系的，單位和本人應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)由單位和本人按規(guī)定的比例繳納。繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)期間享受有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)待遇。沒有用人單位的，可以按照有關(guān)規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)由本人繳納。繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(三)這類人員男滿60周歲或女滿50周歲且累計(jì)繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限(包括征地部門為其一次性繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限)均滿15年及其以上年限的，從滿齡的次月起，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本市城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的規(guī)定為其計(jì)發(fā)基本養(yǎng)老金，今后享受國家規(guī)定的基本養(yǎng)老金調(diào)整。同時(shí)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第六條征地補(bǔ)償、安置方案依法批準(zhǔn)之日男滿18周歲不滿40周歲的和女滿18周歲不滿30周歲人員，按以下辦法執(zhí)行：
(一)征地部門按每人20000元標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給一次性就業(yè)補(bǔ)助金。
(二)這類人員領(lǐng)取一次性就業(yè)補(bǔ)助金后以各種形式實(shí)現(xiàn)就業(yè)的，應(yīng)當(dāng)按照我市城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn)制度的規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn)并繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇。
第七條征地補(bǔ)償、安置方案依法批準(zhǔn)之日不滿18周歲的人員，按以下辦法執(zhí)行：
(一)征地部門按每人10000元標(biāo)準(zhǔn)一次性向其法定監(jiān)護(hù)人發(fā)給生活補(bǔ)助費(fèi)。
(二)這類人員就業(yè)后應(yīng)當(dāng)按照我市城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn)制度的規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn)并繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇。
第八條本辦法第三條、第四條、第五條、第六條和第七條規(guī)定的人員，不再按《成都市征地補(bǔ)償安置辦法》的規(guī)定領(lǐng)取土地補(bǔ)償費(fèi)、安置補(bǔ)助費(fèi)或生活補(bǔ)助費(fèi)。
第九條征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員在本辦法執(zhí)行以前已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，原有的繳費(fèi)年限和個(gè)人帳戶與本辦法施行以后的繳費(fèi)年限和個(gè)人帳戶累計(jì)計(jì)算；已經(jīng)參加本市非城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員綜合社會(huì)保險(xiǎn)的，按規(guī)定轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)，原有的繳費(fèi)年限和個(gè)人帳戶與本辦法施行以后的繳費(fèi)年限和個(gè)人帳戶累計(jì)計(jì)算。
第十條本辦法第三條規(guī)定征地部門繳納的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按以下辦法執(zhí)行：
(一)本市五城區(qū)和成都高新區(qū)征地部門繳納的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)：征地補(bǔ)償、安置方案依法批準(zhǔn)的當(dāng)年本市城鎮(zhèn)企業(yè)退休人員最低基本養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)×120個(gè)月；繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：征地補(bǔ)償、安置方案依法批準(zhǔn)的上一年本市職工平均工資×本市城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例×10年。
(二)本市其他區(qū)(市)縣征地部門繳納的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)：征地補(bǔ)償、安置方案依法批準(zhǔn)的當(dāng)年本市城鎮(zhèn)企業(yè)退休人員最低基本養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)×70%×120個(gè)月；繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：征地補(bǔ)償、安置方案依法批準(zhǔn)的上一年本市職工平均工資×本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例×10年。
第十一條本辦法第四條規(guī)定征地部門繳納的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按以下辦法執(zhí)行：
基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)：征地補(bǔ)償、安置方案依法批準(zhǔn)的上一年本市職工平均工資×60%×本市城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)比例×15年。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：征地補(bǔ)償、安置方案依法批準(zhǔn)的上一年本市職工平均工資×本市城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例×10年。
第十二條本辦法第五條規(guī)定征地部門繳納的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按以下辦法執(zhí)行：
基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)：征地補(bǔ)償、安置方案依法批準(zhǔn)的上一年本市職工平均工資×60%×本市城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)比例×10年。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：征地補(bǔ)償、安置方案依法批準(zhǔn)的上一年本市職工平均工資×本市城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例×5年。
第十三條征地部門按本辦法第十條、第十一條和第十二條規(guī)定為征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員一次性繳納的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別劃入城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。
第十四條市和區(qū)(市)縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府都應(yīng)建立征地調(diào)劑資金，為征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員參加社會(huì)保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。具體辦法由財(cái)政、國土資源、勞動(dòng)保障等部門制定，報(bào)同級(jí)政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十五條本辦法施行以前，本市行政區(qū)域內(nèi)因國家建設(shè)需要，土地已被依法征用并進(jìn)行非農(nóng)人口登記，但由于征地部門或征地單位的原因尚未按《成都市征地補(bǔ)償安置辦法》的規(guī)定領(lǐng)取土地補(bǔ)償費(fèi)、安置補(bǔ)助費(fèi)或生活補(bǔ)助費(fèi)的人員，按照本辦法的規(guī)定執(zhí)行。
第十六條本辦法規(guī)定之外的涉及征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員的社會(huì)保險(xiǎn)問題，按照本市城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn)制度現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。
關(guān)鍵詞：農(nóng)民工；大病醫(yī)療保險(xiǎn)；主要問題
黨的十七大報(bào)告明確提出：“解決好農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問題事關(guān)全面建設(shè)小康社會(huì)的大局，必須始終作為全黨工作的重中之重”。勞動(dòng)和社會(huì)保障部辦公廳頒發(fā)《關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)保專項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)指出，爭(zhēng)取2006年底農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)2000萬人，并爭(zhēng)取2008年底實(shí)現(xiàn)全面覆蓋與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工。該《通知》對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)作了整體的規(guī)劃，但這些規(guī)定過于原則性，對(duì)在實(shí)踐中可能出現(xiàn)的問題均未細(xì)化，尤其是農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)象根本就沒有涉及。存在如下問題：
一、參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工能否參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)
該問題涉及到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接問題，對(duì)此，各地的政策也不盡相同。如，上海市外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)政策實(shí)施后，要求此前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的外來從業(yè)人員必須一律參加綜合保險(xiǎn)，而不再參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。天津、濟(jì)南、合肥等地則規(guī)定已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工，應(yīng)按照原有的方式繼續(xù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)，不得由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。而重慶、成都、廣州等更多的地方則是將選擇權(quán)交給企業(yè)。如《重慶市農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法》第17條規(guī)定：“用人單位按照《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法》為農(nóng)民工辦理了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，繼續(xù)按原辦法執(zhí)行，也可改按本辦法參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。”對(duì)用人單位而言，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)水平不同，為降低用人成本，很多用人單位乘機(jī)將以前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)，其結(jié)果不僅使已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工喪失了個(gè)人帳戶，而且以前的繳費(fèi)年限也不再計(jì)算，這雖然有可能在一定程度上減輕農(nóng)民工本人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但事實(shí)上卻降低了農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平。為維護(hù)農(nóng)民工的既得利益，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的穩(wěn)定性，勞動(dòng)與社會(huì)保障部應(yīng)出臺(tái)相關(guān)的政策，明確禁止用人單位未經(jīng)職工同意不得將已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。
二、流動(dòng)就業(yè)的農(nóng)民工能否同時(shí)參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)
這涉及到農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接問題，各地出臺(tái)的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策基本上沒有作出規(guī)定，做法卻不盡一致。一些地方對(duì)外出務(wù)工的農(nóng)民工參加新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)任何限制，只要他們?cè)敢饧尤耄滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一律予以接收。這是因?yàn)椋环矫妫试S農(nóng)民工同時(shí)參加兩種醫(yī)療保險(xiǎn)可以提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，另一方面，在現(xiàn)有條件下，了解外出務(wù)工人員是否參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)十分困難，很不現(xiàn)實(shí)。而有些地方則不允許長期在外務(wù)工的農(nóng)民工同時(shí)參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，以防止參保人的逆向選擇，避免因?yàn)閰⒈Ｈ藘傻貐⒈６霈F(xiàn)合計(jì)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用超出實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的情況。從理論上分析，現(xiàn)階段各地所實(shí)施的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一個(gè)重要特點(diǎn)就是繳費(fèi)水平較低，保障水平有限，而籌資能力的限制也決定了現(xiàn)階段的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平也不高。所以，即便允許農(nóng)民工兩地參保，也很難出現(xiàn)兩地報(bào)銷的費(fèi)用總額高于實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的情形。此外，農(nóng)民工大多屬于青壯年群體，相對(duì)于老人和兒童而言，發(fā)生疾病的概率較低，如果將外出務(wù)工的農(nóng)民工排斥在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)體系之外，必然會(huì)影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前的主要問題應(yīng)是如何切實(shí)保障農(nóng)民工的基本醫(yī)療需求，而不是如何防止農(nóng)民工的過度醫(yī)療保障。因此，在現(xiàn)階段，各地應(yīng)允許農(nóng)民工同時(shí)參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。這樣，既可提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，又可在一定程度上促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的平穩(wěn)運(yùn)行。但從長遠(yuǎn)來看，隨著國家對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政支持力度的不斷加大及農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的不斷提高，應(yīng)逐步限制外出務(wù)工的農(nóng)民工在輸出地和輸入地兩地同時(shí)參保，規(guī)定他們只能選擇參加一地的醫(yī)療保險(xiǎn)，即參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，就不能參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)；反之，參加了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)，就不能參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。
三、缺乏劃分穩(wěn)定就業(yè)和流動(dòng)就業(yè)農(nóng)民工的標(biāo)準(zhǔn)
當(dāng)前，農(nóng)民工的構(gòu)成較為復(fù)雜，大致可分為三類：第一類是與城鎮(zhèn)用人單位簽訂規(guī)范的勞動(dòng)合同，穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工；第二類是農(nóng)閑時(shí)外出務(wù)工，農(nóng)忙時(shí)回鄉(xiāng)耕種的季節(jié)性農(nóng)民工；第三類是在不同的崗位和職業(yè)之間、不同的城市之間以及城鄉(xiāng)之間不停轉(zhuǎn)換的流動(dòng)性農(nóng)民工。從理論上講，第一類農(nóng)民工除不具有城市戶籍以外，與城鎮(zhèn)居民不存在本質(zhì)區(qū)別，應(yīng)將他們納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系；第三類農(nóng)民工則應(yīng)通過參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療來解決他們的基本醫(yī)療保障問題；而所謂的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)主要應(yīng)針對(duì)第二類農(nóng)民工實(shí)施。也正因?yàn)槿绱耍秶鴦?wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》(國發(fā)[2006]5號(hào))明確規(guī)定：有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但由于缺乏對(duì)農(nóng)民工進(jìn)行科學(xué)分類的法定標(biāo)準(zhǔn)，特別是由于缺乏穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工與流動(dòng)性農(nóng)民工之間的統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)，致使各地在農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象問題上出現(xiàn)較大的差異，并呈現(xiàn)出如下三種不同的模式：
(一)完全將農(nóng)民工排斥在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系之外，而不管農(nóng)民工是否與用人單位存在穩(wěn)定的就業(yè)關(guān)系。該種模式以上海為代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定，包括農(nóng)民工在內(nèi)的外來從業(yè)人員一律參加包括工傷(意外傷害)、住院醫(yī)療和老年補(bǔ)貼在內(nèi)的外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)，而不能參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
(二)將選擇權(quán)交給用人單位，由用人單位決定其所使用的農(nóng)民工是參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，還是參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。北京、重慶、深圳、珠海等地均采取此種模式。在這些地方，既建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，又建立起了農(nóng)民工的大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險(xiǎn)主要由用人單位作出選擇。
(三)明確規(guī)定“穩(wěn)定就業(yè)”的地方標(biāo)準(zhǔn)，但差異較大。如，《天津市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農(nóng)民工凡是建立一年以下期限勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，用人單位與農(nóng)民工凡是由一年以下期限勞動(dòng)關(guān)系轉(zhuǎn)為穩(wěn)定就業(yè)勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)隨本單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保方式，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或大病統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)。”從天津市的上述規(guī)定可以看出，劃分農(nóng)民工穩(wěn)定就業(yè)與流動(dòng)就業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)以一年的勞動(dòng)期限為準(zhǔn)，具體而言，農(nóng)民工與用人單位的勞動(dòng)期限在一年以下的屬于流動(dòng)就業(yè)的農(nóng)民工，就應(yīng)該參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)民工與用人單位的勞動(dòng)期限在一年以上的屬于穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工，就應(yīng)該參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。與天津市的規(guī)定不同，《合肥市農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農(nóng)民工建立勞動(dòng)關(guān)系或形成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的期限在2年以內(nèi)的，可按本辦法選擇參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，用人單位與農(nóng)民工建立勞動(dòng)關(guān)系或形成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的期限在2年及2年以上的，應(yīng)按照《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。”
由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)在籌資模式和保障水平等方面存在較大差異，農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工本人、用人單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)甚至當(dāng)?shù)卣加兄卮蟮挠绊懀瑸楸苊飧鞯卦诖藛栴}上的差異，有必要由勞動(dòng)與社會(huì)保障部作出明確、統(tǒng)一的規(guī)定。
四、將部分農(nóng)民工以及農(nóng)民工的家屬排除在外
一、目標(biāo)任務(wù)
按照統(tǒng)籌規(guī)劃、規(guī)范引導(dǎo)、協(xié)調(diào)發(fā)展、穩(wěn)步推進(jìn)、逐步完善的原則，在全州范圍內(nèi)實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱“州級(jí)統(tǒng)籌”），進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)職工抵御疾病的風(fēng)險(xiǎn)能力和健康水平，保障城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)需求，實(shí)現(xiàn)州級(jí)統(tǒng)籌“五個(gè)統(tǒng)一”，即：政策標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一。
二、基本原則
按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則，統(tǒng)一本統(tǒng)籌地區(qū)（州、市、縣、行委）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、基金征繳和調(diào)劑使用、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。
三、統(tǒng)籌層次和范圍
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策，基金分級(jí)籌集，統(tǒng)一管理和使用。統(tǒng)籌范圍包括、市，、、縣，、、行委。
四、基金籌集和管理
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，依照《州人民政府關(guān)于印發(fā)州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知》（政〔〕1號(hào)）和大額醫(yī)療補(bǔ)助及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（一）繳費(fèi)基數(shù)
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)基數(shù)不得低于上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%，低于60%的按60%繳費(fèi)；超過上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的按300%繳費(fèi)。
1、基本醫(yī)療繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，用人單位按上年度在職職工工資總額的6%，職工個(gè)人按上年度在職職工工資總額的2%繳費(fèi)。
退休人員個(gè)人不繳費(fèi)，由用人單位按每人每年800元繳費(fèi)。
離休人員、老、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)參照上年度離休人員人均支出費(fèi)用核定和繳納。（依據(jù)政〔〕1號(hào)）
2、大額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)
城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人按每人每年90元繳納。（依據(jù)政辦〔〕115號(hào)）
3、公務(wù)員補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)（含事業(yè)單位）
公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)由機(jī)關(guān)事業(yè)單位按在職職工和退休職工上年度工資總額的4%和5%分別繳納。（依據(jù)政〔〕144號(hào)、州政府屆三十二次常務(wù)會(huì)議紀(jì)要和政勞社〔〕161號(hào)）
（二）基金籌集方式
1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由基本醫(yī)療基金、大額補(bǔ)助基金、公務(wù)員補(bǔ)助基金三部分組成，各市、縣、行委醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按自然年度統(tǒng)一征繳后，上解至州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。
2、各級(jí)政府補(bǔ)助資金納入本級(jí)財(cái)政預(yù)算，由各市、縣、行委經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解至州城鎮(zhèn)職工醫(yī)保專戶。
3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整時(shí)，由州人力資源和社會(huì)保障部門提出調(diào)整方案，報(bào)州人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
（三）基金管理
1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以州為單位統(tǒng)籌，實(shí)行“收支兩條線”管理，各市、縣、行委醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一上繳職工醫(yī)保基金，統(tǒng)一管理、單獨(dú)列帳、單獨(dú)核算，實(shí)行報(bào)賬制。
2、基金實(shí)行專戶專賬管理。設(shè)立基金專戶，專戶儲(chǔ)存，專賬管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立基金支出專賬，按項(xiàng)列支，專項(xiàng)使用，實(shí)行收支分離，管用分開。
3、基金使用由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，向上級(jí)部門提出支付申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)部門審核無誤后，再提交銀行直接將資金轉(zhuǎn)入下級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的銀行賬戶進(jìn)行支付。
4、嚴(yán)格執(zhí)行省財(cái)政廳、原勞動(dòng)保障廳制定下發(fā)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金財(cái)務(wù)管理制度和會(huì)計(jì)核算辦法。
五、補(bǔ)助范圍和標(biāo)準(zhǔn)
（一）補(bǔ)助范圍
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助范圍以住院醫(yī)藥費(fèi)用為主，適當(dāng)補(bǔ)助門診醫(yī)藥費(fèi)用。參保人員在保險(xiǎn)年度內(nèi)且在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，藥品及診療項(xiàng)目符合基本藥品目錄、診療目錄的費(fèi)用納入補(bǔ)助范圍。超出城鎮(zhèn)職工基本藥品目錄和診療項(xiàng)目的費(fèi)用，以及在省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用不予補(bǔ)助。
（二）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)
1、門診個(gè)人賬戶：
個(gè)人賬戶用于支付本人一般門診的醫(yī)療費(fèi)用，超支自理。個(gè)人賬戶歷年結(jié)余基金也可用于支付統(tǒng)籌醫(yī)療基金報(bào)銷時(shí)個(gè)人自負(fù)部分的支出。
個(gè)人賬戶基金和利息為個(gè)人所有，結(jié)余基金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工工作調(diào)動(dòng)，個(gè)人賬戶結(jié)余隨之轉(zhuǎn)移。無繼承人的個(gè)人賬戶結(jié)余并入社會(huì)統(tǒng)籌基金。
個(gè)人賬戶以上年度職工工資總額為基數(shù)，按年齡段，以不同比例劃入個(gè)人賬戶，35歲以下按0.5%，36歲至45歲按1.5%，46歲以上按2.5%，退休人員按每人每年400元?jiǎng)澣搿?/p>
2、住院醫(yī)藥費(fèi)用
住院統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費(fèi)用，實(shí)行起付線、補(bǔ)助比例、封頂線控制。
起付線：省級(jí)（或三級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次700元、第二次450元、第三次以上350元；州級(jí)（或二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次600元、第二次340元、第三次以上300元；縣級(jí)（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次500元、第二次280元、第三次以上220元。住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助時(shí)，起付線標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。
補(bǔ)助比例：住院醫(yī)藥費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下，個(gè)人要承擔(dān)一定比例的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至6萬元，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)9%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)7%；6萬元至9萬元，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)8%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)6%；9萬元至10萬元，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)7%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)5%；
封頂線：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金最高支付限額為一個(gè)年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)為10萬元。
3、大額醫(yī)藥費(fèi)用
城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用為參保人員在一個(gè)年度內(nèi)的住院費(fèi)用最高支付限額為10萬元至20萬元的醫(yī)療費(fèi)用,個(gè)人承擔(dān)20%，大病醫(yī)療補(bǔ)助基金支付80%。
4、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用（含事業(yè)單位）
公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助4%：按照應(yīng)享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的范圍，以上年度在職職工工資總額和退休人員退休金4%比例，全部劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，主要用于支付享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員的門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。
公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助5%：按照應(yīng)享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的范圍，以上年度在職職工工資總額和退休人員退休金5%的比例繳納，專款專用、單獨(dú)建賬、單獨(dú)管理、單獨(dú)核算。主要用于支付：（1）公務(wù)員每人每年應(yīng)繳納的大額醫(yī)療補(bǔ)助基金由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)里支付；（2）特殊病種門診費(fèi)的醫(yī)療補(bǔ)助在《州關(guān)于特殊病種門診費(fèi)在統(tǒng)籌基金報(bào)銷試行辦法》（政勞人〔〕94號(hào)）規(guī)定的基礎(chǔ)上，符合特殊病種目錄中（一）、（二）、（三）種疾病門診醫(yī)療費(fèi)，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)再補(bǔ)助費(fèi)10%，最高支付限額加至8000元；符合特殊病種目錄中（四）、（五）種疾病門診醫(yī)療費(fèi)，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)再補(bǔ)助費(fèi)10%，最高支付限額加至2500元；（3）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付后，個(gè)人承擔(dān)的部分（不含起付線、完全自費(fèi)部分），由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)給予補(bǔ)助，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：在職人員補(bǔ)助50%，退休人員補(bǔ)助55%。（4）城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用，在本年度內(nèi)出現(xiàn)缺口不足支付時(shí)，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金支付。
（三）補(bǔ)助方式
在本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬制。參保人員憑城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)本及卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院后，按城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，只收取個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月編制匯總報(bào)表向各市、縣、行委城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)統(tǒng)一支付，各市、縣、行委城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付申請(qǐng)后定期結(jié)算。
在本統(tǒng)籌區(qū)域以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實(shí)行參保人員個(gè)人墊付結(jié)算。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定自行付款結(jié)算后，持有關(guān)憑據(jù)資料（收據(jù)、出院證、醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)清單、轉(zhuǎn)院手續(xù)等）到所轄醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)、審核、支付。
六、醫(yī)療服務(wù)管理
按照資源共享、分級(jí)利用、加強(qiáng)管理、強(qiáng)化考核的要求，實(shí)行全州統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店統(tǒng)一管理，執(zhí)行統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一考核辦法。
（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各市、縣、行委人力資源和社會(huì)保障部門，按照便捷、優(yōu)質(zhì)、低廉的原則，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，審批確定為本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)力和義務(wù)，建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、考核、獎(jiǎng)懲制度，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
（二）充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用，實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。門診就診為參保職工所在地定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，住院就診首診為就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。根據(jù)病情，確需到上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的應(yīng)及時(shí)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心說明理由、病種，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并出具轉(zhuǎn)診證明。康復(fù)期的病人應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。
（三）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督和管理。各市、縣、行委醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)監(jiān)督和管理，實(shí)行嚴(yán)格的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)藥費(fèi)用控制的考核、評(píng)價(jià)制度，落實(shí)單病種費(fèi)用控制、抗生素藥物常規(guī)監(jiān)測(cè)和超常規(guī)預(yù)警制度，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系。
（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守職工醫(yī)保的相關(guān)制度和規(guī)定，執(zhí)行基本用藥目錄、基本診療項(xiàng)目和醫(yī)用高值耗材目錄，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策。實(shí)行公示、承諾和告知制度，限定單次門診費(fèi)用，控制醫(yī)藥費(fèi)用，規(guī)范服務(wù)行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。
七、信息網(wǎng)絡(luò)管理
建立統(tǒng)一的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，信息共享，逐步建立全州統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，統(tǒng)一應(yīng)用軟件，實(shí)現(xiàn)全州政策統(tǒng)一和待遇統(tǒng)一，做到監(jiān)督、管理、服務(wù)相一致，逐步實(shí)現(xiàn)全州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”的目標(biāo)。
八、機(jī)構(gòu)管理
按照精簡(jiǎn)、效能的原則，加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)能力建設(shè)，充分發(fā)揮市、縣、行委、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的重要作用，建立健全科學(xué)合理的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，考核激勵(lì)機(jī)制，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)水平和能力。
九、工作要求
州級(jí)統(tǒng)籌工作是一項(xiàng)復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，在州委、州政府的支持和關(guān)心下，各級(jí)政府和有關(guān)部門要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌安排、有效實(shí)施，確保管理到位、操作規(guī)范、基金安全、群眾滿意。
第一條為保障我省優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療待遇，切實(shí)解決優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療困難問題，根據(jù)《軍人撫恤優(yōu)待條例》和民政部、財(cái)政部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部《優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障辦法》(民發(fā)〔*〕l01號(hào))的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。
二、保障范圍
第二條本辦法適用的優(yōu)撫對(duì)象是指享受國家定期撫恤和生活補(bǔ)助的退出現(xiàn)役的殘疾軍人、在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、參戰(zhàn)退役人員。以上對(duì)象除一至六級(jí)殘疾軍人外,在本辦法中簡(jiǎn)稱其他優(yōu)撫對(duì)象。
三、保障原則
第三條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障水平與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)。
(一)屬地參保。優(yōu)撫對(duì)象按照屬地原則參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
(二)建立優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助制度。
(三)醫(yī)療優(yōu)惠。給予優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療服務(wù)優(yōu)惠和照顧。
(四)醫(yī)療救助。對(duì)符合條件的納入醫(yī)療救助范圍。
四、醫(yī)療保險(xiǎn)
第四條一至六級(jí)殘疾軍人醫(yī)療按照屬地管理的原則由撫恤補(bǔ)助所在地或單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并在此基礎(chǔ)上享受優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助，確保現(xiàn)有醫(yī)療待遇不降低。
（一）、有工作單位的一至六級(jí)殘疾軍人隨單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按規(guī)定繳費(fèi)。無工作單位的一至六級(jí)殘疾軍人，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以當(dāng)?shù)厣夏甓仍趰徛毠て骄べY作為繳費(fèi)基數(shù)；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。
（二）、所在單位無力參保的、無工作單位的一至六級(jí)殘疾軍人由殘疾撫恤關(guān)系所在地縣（市、區(qū)）以上民政部門統(tǒng)一到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，其單位繳費(fèi)部分，經(jīng)當(dāng)?shù)孛裾⒇?cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障、衛(wèi)生部門共同審核確認(rèn)后，由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金等渠道解決。
（三）、一至六級(jí)殘疾軍人參加醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)確有困難的，由所在單位幫助解決；單位無力解決的和無工作單位的，經(jīng)殘疾撫恤關(guān)系所在地民政、財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障、衛(wèi)生部門共同審核確認(rèn)后，由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金和優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)解決。
（四）、一至六級(jí)殘疾軍人所在單位關(guān)閉破產(chǎn)或改制時(shí)，應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次納十年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌費(fèi)用，納入改制成本。
（五）、一至六級(jí)殘疾軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、單位改制預(yù)繳十年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),由統(tǒng)籌地區(qū)民政、財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障、衛(wèi)生等部門依據(jù)有關(guān)政策確定。
第五條在城鎮(zhèn)就業(yè)的其他優(yōu)撫對(duì)象，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按規(guī)定繳費(fèi)。各地政府應(yīng)督促優(yōu)撫對(duì)象所在單位按規(guī)定繳費(fèi)參保，所在單位確有困難的，各地應(yīng)通過多渠道籌資幫助其參保。
第六條不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍內(nèi)的其他優(yōu)撫對(duì)象，按規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療。對(duì)確有困難的由其撫恤補(bǔ)助所在地民政部門通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金等渠道幫助其繳費(fèi)參保。
五、醫(yī)療補(bǔ)助
第七條對(duì)一至六級(jí)殘疾軍人實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助，確保其現(xiàn)有醫(yī)療待遇不降低；其他優(yōu)撫對(duì)象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等基本醫(yī)療保障制度的，以及參加上述基本醫(yī)療保障制度但個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的，享受城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助。
第八條七至十級(jí)殘疾軍人舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用，已經(jīng)參加工傷保險(xiǎn)的，由工傷保險(xiǎn)基金支付；未參加工傷保險(xiǎn)的，有工作的，由工作單位解決；特困破產(chǎn)企業(yè)和無工作單位的，由其撫恤補(bǔ)助所在地城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金和優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金解決。
第九條殘疾軍人在單位已享受的醫(yī)療保障待遇高于本辦法的由原單位繼續(xù)予以保障，不得降低保障水平。
第十條各地要建立優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助制度，所需資金應(yīng)通過財(cái)政預(yù)算安排、福利彩票公益金、以及吸收社會(huì)捐贈(zèng)等多渠道解決。中央和省級(jí)財(cái)政對(duì)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象較多的財(cái)政困難地區(qū)給予適當(dāng)補(bǔ)助。
醫(yī)療補(bǔ)助資金由民政部門發(fā)放。優(yōu)撫對(duì)象享受醫(yī)療補(bǔ)助資金的條件、標(biāo)準(zhǔn)和具體辦法由各地民政部門會(huì)同有關(guān)部門確定。
六、醫(yī)療優(yōu)惠
第十一條對(duì)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)撫對(duì)象到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，憑區(qū)縣(市、區(qū))衛(wèi)生局、民政局制發(fā)的《重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療證(卡)》優(yōu)先掛號(hào)、優(yōu)先就診、優(yōu)先取藥、優(yōu)先住院；到各非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),憑證免付普通掛號(hào)費(fèi)，并認(rèn)真按照《*省衛(wèi)生廳關(guān)于在全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展廉價(jià)就醫(yī)服務(wù)的通知》（黔衛(wèi)發(fā)[2005]145號(hào)）的規(guī)定，做好優(yōu)惠對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用的減免工作。
第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開對(duì)優(yōu)撫對(duì)象優(yōu)先、優(yōu)惠的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；要完善并落實(shí)各項(xiàng)診療規(guī)范和管理制度，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照規(guī)定的用藥目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄為優(yōu)撫對(duì)象提供醫(yī)療服務(wù)。
七、組織實(shí)施
第十三條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障工作由民政、財(cái)政、勞動(dòng)保障、衛(wèi)生等部門管理并組織實(shí)施,各部門要密切配合,切實(shí)履行各自職責(zé)。
第十四條民政部門要將符合條件的優(yōu)撫對(duì)象納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度；按預(yù)算管理要求編制年度優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金預(yù)算，報(bào)同級(jí)財(cái)政部門審核；協(xié)調(diào)有關(guān)部門研究處理醫(yī)療保障工作中遇到的具體問題。確保優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金專款專用。
第十五條財(cái)政部門要及時(shí)安排優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金,并會(huì)同有關(guān)部門加強(qiáng)資金管理和監(jiān)督檢查。
第十六條勞動(dòng)保障部門要將符合條件的優(yōu)撫對(duì)象納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍;做好已參保優(yōu)撫對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作,按規(guī)定保障參保優(yōu)撫對(duì)象享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十七條衛(wèi)生部門要將符合條件的農(nóng)村優(yōu)撫對(duì)象納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療；組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)為優(yōu)撫對(duì)象提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù);加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,規(guī)范醫(yī)療服務(wù),提高服務(wù)質(zhì)量,保障醫(yī)療安全;支持、鼓勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定相關(guān)優(yōu)惠服務(wù)政策,落實(shí)優(yōu)質(zhì)服務(wù)措施。
一、基本原則
區(qū)城鄉(xiāng)居民重大疾病救助建立在市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，由政府撥款，對(duì)城鄉(xiāng)居民實(shí)行醫(yī)療救助。
重大疾病救助由區(qū)民政局負(fù)責(zé)，區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)財(cái)政局、各街道辦事處配合，按照公開、公平、公正原則，規(guī)范審核審批程序。
二、救助對(duì)象和標(biāo)準(zhǔn)
（一）救助對(duì)象。
具有區(qū)戶籍的城鄉(xiāng)居民，參加市城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的中等及以下收入家庭。中等及以下收入家庭標(biāo)準(zhǔn)為：我區(qū)上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入以下的家庭。
（二）救助標(biāo)準(zhǔn)。
參加市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)人員，因患重大疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷或補(bǔ)償后，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過2萬元以上的部分、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過3萬元以上的部分。救助標(biāo)準(zhǔn)為：
1.參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)居民：參加區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按不超過90%比例救助，范圍外醫(yī)療費(fèi)用按不超過70%比例救助。當(dāng)年度獲得重大疾病救助的參合居民不再享受新農(nóng)合二次補(bǔ)償。
2.參加城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)居民：參加城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按不超過90%的比例救助，范圍外醫(yī)療費(fèi)用按不超過70%的比例救助。
3.限定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍外醫(yī)療費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用比例分別為：異地醫(yī)院50%、三級(jí)醫(yī)院40%、二級(jí)醫(yī)院30%、一級(jí)醫(yī)院20%，超過比例的醫(yī)療費(fèi)用不予救助。
（三）救助金額計(jì)算方法
1.參保居民患重大疾病，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷或補(bǔ)償后，對(duì)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過基數(shù)2萬元（城鎮(zhèn)職工3萬元）以上的部分按規(guī)定比例救助；個(gè)人自負(fù)基數(shù)部分2萬元（城鎮(zhèn)職工3萬元），先從范圍外費(fèi)用中扣減，范圍外不足基數(shù)的，從范圍內(nèi)費(fèi)用補(bǔ)足差額部分。
2.低保和低保邊緣家庭因病發(fā)生的費(fèi)用，先按照《區(qū)城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助實(shí)施辦法》實(shí)施救助，經(jīng)醫(yī)療救助后個(gè)人自負(fù)費(fèi)用不計(jì)基數(shù)直接納入重大疾病醫(yī)療救助，救助標(biāo)準(zhǔn)不變。
3.在計(jì)算救助金額時(shí)，按照先控制范圍外費(fèi)用占總費(fèi)用比例，扣減基數(shù)后，再按照救助比例計(jì)算救助金額。
三、重大疾病救助范圍
（一）重大疾病范圍。以符合市政府號(hào)令《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》和市新農(nóng)合《ICD-10疾病編碼》規(guī)定的住院病種為救助范圍。
（二）醫(yī)療費(fèi)用救助范圍。在市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和門診大病費(fèi)用。
（三）其它。對(duì)于因疾病導(dǎo)致高額醫(yī)療費(fèi)用的其他特殊情況，由區(qū)重大疾病專家認(rèn)定組評(píng)定確認(rèn)。
（四）救助時(shí)限。以發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)結(jié)算時(shí)間為準(zhǔn)，其時(shí)限為上年度的10月1日至本年度9月30日（年時(shí)限為1月1日—9月30日）。
（五）下列情況不屬于救助范圍：
1.不符合市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)定情況的；
2.因打架、斗毆、賭博、吸毒等違反法律法規(guī)行為產(chǎn)生的；
3.違反《婚姻法》、《收養(yǎng)法》和《計(jì)劃生育法》的；
4.不能提供有效收據(jù)或有效原始證明材料；
5.民政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定認(rèn)定的其它特殊情況。
四、組織實(shí)施
（一）成立領(lǐng)導(dǎo)小組。成立區(qū)城鄉(xiāng)居民重大疾病救助工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由區(qū)長任組長，分管副區(qū)長為副組長，區(qū)直有關(guān)單位、各街道辦事處主要負(fù)責(zé)同志組成，負(fù)責(zé)審議年度重大疾病救助意見。
（二）成立專家認(rèn)定組。成立區(qū)城鄉(xiāng)居民重大疾病篩查專家認(rèn)定小組，由區(qū)民政局、區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局有關(guān)人員和聘請(qǐng)的市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)專家組成，負(fù)責(zé)因其他原因造成大額醫(yī)療費(fèi)用情況的篩查認(rèn)定工作。
（三）認(rèn)定申報(bào)工作。區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局于10月15日前，將核定的當(dāng)年符合本辦法規(guī)定的人員名單及《城鄉(xiāng)居民重大疾病擬救助人員明細(xì)表》提供給區(qū)民政局。對(duì)符合救助條件但因不在我區(qū)參保而遺漏的居民和其它特殊情況須經(jīng)社區(qū)、街道逐級(jí)核實(shí)后報(bào)區(qū)民政局的，由區(qū)民政局、區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局聯(lián)合審議核準(zhǔn)。
（四）調(diào)查復(fù)查工作。居民戶籍所在地的街道、社區(qū)二級(jí)要做好對(duì)擬救助人員家庭實(shí)際情況的調(diào)查復(fù)查工作。符合救助條件的須經(jīng)社區(qū)居民委員會(huì)對(duì)家庭狀況全面調(diào)查評(píng)估，采取民主、公開渠道，實(shí)施張榜公示（時(shí)間5天）無異議后，由本人填寫《區(qū)城鄉(xiāng)居民重大疾病救助申請(qǐng)審批表》并提供相關(guān)證明材料，經(jīng)街道辦事處復(fù)查后于10月25日前將申請(qǐng)材料提報(bào)區(qū)民政局。
（五）核查審議工作。區(qū)民政局根據(jù)擬救助人員情況進(jìn)行核查匯總并提出初步救助意見，提交區(qū)城鄉(xiāng)居民重大疾病救助工作領(lǐng)導(dǎo)小組審議。
（六）資金撥付發(fā)放。區(qū)財(cái)政局根據(jù)會(huì)議研究確定的救助方案，按照相關(guān)程序及時(shí)向各街道撥付資金，由街道社會(huì)事務(wù)辦公室組織發(fā)放并將發(fā)放情況報(bào)區(qū)民政局。
五、監(jiān)督管理
重大疾病救助有下列情形之一的，將視情節(jié)給予通報(bào)批評(píng)、發(fā)放資金追回及三年內(nèi)取消享受救助資格，情節(jié)嚴(yán)重的交有關(guān)部門處理：
1.采取虛報(bào)、隱瞞、偽造等手段，騙取享受救助待遇的；
2.提報(bào)材料不實(shí)，偽造、涂改相關(guān)證件的；
3.有關(guān)組織和個(gè)人故意出具虛假證明，協(xié)助騙取救助待遇的。
六、資金來源及管理
（一）資金來源：財(cái)政撥款。
（二）資金管理：區(qū)財(cái)政將重大疾病醫(yī)療救助資金足額列入年度預(yù)算，據(jù)實(shí)撥付。
一、醫(yī)療保障范圍
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，參加市本級(jí)及各縣（市、區(qū)）的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含大額醫(yī)療保險(xiǎn)，以下簡(jiǎn)稱為醫(yī)療保險(xiǎn)）、生育保險(xiǎn)，享受醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)待遇。
二、繳費(fèi)基數(shù)、資金來源與繳費(fèi)年限
1、繳費(fèi)基數(shù)
按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%確定繳費(fèi)基數(shù)；繳費(fèi)率為我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率之和（包括單位和個(gè)人部分）；大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按政策規(guī)定繳納。
2、資金來源
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的單位和個(gè)人繳費(fèi)以及大額醫(yī)療保險(xiǎn)的單位繳納部分均由失業(yè)保險(xiǎn)基金繳納；大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)人繳納部分按自然年度從失業(yè)人員醫(yī)保個(gè)人帳戶中劃繳。
3、繳費(fèi)年限
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限與失業(yè)前的繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。
三、失業(yè)人員醫(yī)療保障待遇
1、正在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇，享受待遇期限與領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期限相一致，同時(shí)不再享受原由失業(yè)保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療補(bǔ)助金待遇。
2、正在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員在參加醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能未開通之前，由本人先行全額墊付。其醫(yī)療費(fèi)用在治療期結(jié)束后一個(gè)月內(nèi)攜帶《社會(huì)保障卡》、《就業(yè)失業(yè)登記證》、身份證、門（急）診和住院醫(yī)療費(fèi)專用收據(jù)、相關(guān)病史等資料及復(fù)印件，由失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具證明后，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。
四、操作流程
1、專戶專管
設(shè)立失業(yè)人員專戶，建立虛擬參保單位，對(duì)失業(yè)人員納入醫(yī)療保障進(jìn)行管理。市本級(jí)及各縣（市、區(qū)）失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)失業(yè)人員的醫(yī)療保障納入工作，統(tǒng)一為失業(yè)人員辦理參保登記、繳費(fèi)、證卡發(fā)放、停保等工作，負(fù)責(zé)為失業(yè)人員提供住院、異地就醫(yī)、特殊疾病申報(bào)、生育保險(xiǎn)待遇兌現(xiàn)等醫(yī)療服務(wù)工作。
2、參保及繳費(fèi)
失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月的20—25日將當(dāng)月正在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員情況向醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)征繳機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)，為新增失業(yè)人員辦理參保登記，為停發(fā)失業(yè)保險(xiǎn)金人員辦理停保申請(qǐng)，按《申報(bào)繳費(fèi)通知單》為失業(yè)人員辦理繳費(fèi)手續(xù)。
3、停保及接續(xù)
因停止領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金而停保的失業(yè)人員，重新就業(yè)的可按規(guī)定跟隨新單位繼續(xù)參保繳費(fèi)；未能實(shí)現(xiàn)就業(yè)的，根據(jù)本人意愿，可按規(guī)定參加靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療；停保后隨即參加靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可不設(shè)等待期。
4、失業(yè)人員轉(zhuǎn)移
失業(yè)人員在省內(nèi)跨醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的，醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)關(guān)系隨同轉(zhuǎn)移，其納入醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)應(yīng)繳納的費(fèi)用，由為其發(fā)放失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付。
失業(yè)人員跨省、自治區(qū)、直轄市流動(dòng)的，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨同轉(zhuǎn)移，執(zhí)行轉(zhuǎn)入地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。其應(yīng)繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按轉(zhuǎn)出地標(biāo)準(zhǔn)一次性劃入轉(zhuǎn)入地失業(yè)保險(xiǎn)基金。轉(zhuǎn)入地失業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)規(guī)定，為失業(yè)人員辦理納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和繳費(fèi)手續(xù)。轉(zhuǎn)出地劃轉(zhuǎn)的資金不足繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由轉(zhuǎn)入地失業(yè)保險(xiǎn)基金予以補(bǔ)足；超出部分并入轉(zhuǎn)入地失業(yè)保險(xiǎn)基金。
5、重復(fù)繳費(fèi)的情況
失業(yè)人員納入醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)后，因用人單位和本人預(yù)繳或用人單位補(bǔ)繳等原因?qū)е轮貜?fù)繳費(fèi)的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)后，可將重復(fù)繳費(fèi)部分退還失業(yè)保險(xiǎn)基金。
6、兩類特殊情況
（1）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期限3個(gè)月以內(nèi)的失業(yè)人員，在已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的前提下，經(jīng)本人書面申請(qǐng)，可將應(yīng)為其繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)費(fèi)按月發(fā)給本人。
第二條本辦法所稱撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象(以下簡(jiǎn)稱優(yōu)撫對(duì)象),是指具有本市城鄉(xiāng)居民戶籍且在本市行政區(qū)域內(nèi)領(lǐng)取定期撫恤金或者定期定量補(bǔ)助的退出現(xiàn)役的殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員。
第三條優(yōu)撫對(duì)象依照本辦法的規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。保障水平應(yīng)當(dāng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)。保證優(yōu)撫對(duì)象現(xiàn)有醫(yī)療待遇不降低。
建立優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助制度。給予優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療服務(wù)優(yōu)惠和照顧。
第四條優(yōu)撫對(duì)象按照屬地原則和有關(guān)規(guī)定參加相應(yīng)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
第五條一至六級(jí)殘疾軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),并同步參加大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。有工作單位的,其單位繳費(fèi)部分和個(gè)人繳費(fèi)部分由所在單位繳納;無工作單位或者所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的,由其所在地縣級(jí)人民政府民政部門以統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù),統(tǒng)一辦理參保手續(xù),其單位繳費(fèi)部分和個(gè)人繳費(fèi)部分,經(jīng)縣級(jí)人民政府勞動(dòng)保障、民政、財(cái)政部門共同審核確認(rèn)后,由所在地縣級(jí)人民政府解決。
第六條城鎮(zhèn)七至十級(jí)殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復(fù)員軍人、參戰(zhàn)退役人員按照有關(guān)規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,有工作單位的隨所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),其單位繳費(fèi)部分由所在單位按照規(guī)定繳納,所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的,由所在地縣級(jí)人民政府幫助其參保;無工作單位且已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,可以繼續(xù)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),由其所在地縣級(jí)人民政府民政部門以統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù),統(tǒng)一辦理參保手續(xù),其單位繳費(fèi)部分,由所在地縣級(jí)人民政府解決;個(gè)人繳費(fèi)部分,由個(gè)人承擔(dān)。個(gè)人繳費(fèi)確有困難的,經(jīng)縣級(jí)人民政府勞動(dòng)保障、民政、財(cái)政部門共同審核認(rèn)定后,由所在地縣級(jí)人民政府幫助解決。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,按有關(guān)規(guī)定辦理。
參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,同步參加大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。有工作單位的,其繳費(fèi)部分由所在單位或者個(gè)人按照有關(guān)規(guī)定繳納;無工作單位或者所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的,其繳費(fèi)部分由所在地縣級(jí)人民政府幫助其參保。
參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),其個(gè)人繳費(fèi)有困難的,由所在地縣級(jí)人民政府民政部門通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金等幫助其參保。
第七條農(nóng)村七至十級(jí)殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療,其個(gè)人繳費(fèi)由所在地縣級(jí)人民政府民政部門通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金等解決。
第八條優(yōu)撫對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)憑證件優(yōu)先掛號(hào)、優(yōu)先就診、優(yōu)先取藥、優(yōu)先住院,并享受下列醫(yī)療優(yōu)惠減免:(一)免收門診掛號(hào)費(fèi)、普通門診診療費(fèi)、門診出診費(fèi)、專家掛號(hào)費(fèi)、急診掛號(hào)費(fèi)、急診觀察床位費(fèi)和病房的空調(diào)費(fèi)、暖氣費(fèi);(二)檢查治療項(xiàng)目費(fèi)用減免比例不低于20%;(三)藥品費(fèi)用減免比例不低于10%。
支持、鼓勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取多種措施減免優(yōu)撫對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用。
第九條一至六級(jí)殘疾軍人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門診費(fèi)用,超出個(gè)人賬戶之外的部分,經(jīng)縣級(jí)民政部門審核后,按不低于當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY3%的標(biāo)準(zhǔn)給予門診補(bǔ)助。其中,符合特殊疾病病種范圍內(nèi)的門診費(fèi)用,按規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金支付。
一至六級(jí)殘疾軍人在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助規(guī)定范圍內(nèi),起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上以及個(gè)人共付的部分的住院醫(yī)療費(fèi)用,由所在地縣級(jí)人民政府幫助解決。
第十條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的,在定點(diǎn)醫(yī)院所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,享受定額門診補(bǔ)助、慢性病補(bǔ)助:(一)定額門診補(bǔ)助由所在地縣級(jí)人民政府民政部門給予補(bǔ)助。定額門診補(bǔ)助不得以現(xiàn)金的形式發(fā)放。具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn):七至十級(jí)殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復(fù)員軍人每人每年不低于120元;帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員每人每年不低于60元。(二)門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定報(bào)銷(補(bǔ)償)的基礎(chǔ)上,由縣級(jí)人民政府民政部門給予補(bǔ)助。慢性病病種、用藥范圍、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)等由縣級(jí)人民政府民政部門商同級(jí)財(cái)政、勞動(dòng)保障、衛(wèi)生等有關(guān)部門,參照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定確定。
第十一條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的,在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定補(bǔ)償范圍、限額內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用,按照規(guī)定比例報(bào)銷(補(bǔ)償)后的剩余部分,由所在地縣級(jí)人民政府按照下列標(biāo)準(zhǔn)予以醫(yī)療補(bǔ)助:(一)七至十級(jí)殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復(fù)員軍人補(bǔ)助比例不低于35%;(二)帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員補(bǔ)助比例不低于15%。
第十二條七至十級(jí)殘疾軍人舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用,已經(jīng)參加工傷保險(xiǎn)的,由工傷保險(xiǎn)基金支付;未參加工傷保險(xiǎn),有工作單位的由工作單位解決;無工作單位或者所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的,由所在地縣級(jí)人民政府民政部門從優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金中解決。
第十三條優(yōu)撫對(duì)象因患大病醫(yī)療費(fèi)用支出數(shù)額較大,其醫(yī)療費(fèi)用在經(jīng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(補(bǔ)償)以及醫(yī)療補(bǔ)助后,個(gè)人負(fù)擔(dān)仍有較大困難的,由個(gè)人提出申請(qǐng),經(jīng)縣級(jí)人民政府民政部門審核批準(zhǔn)后,給予特別救助,特別救助的具體辦法和標(biāo)準(zhǔn)由所在地縣級(jí)人民政府規(guī)定。
第十四條具有雙重或者多重身份的優(yōu)撫對(duì)象,按照就高原則享受醫(yī)療待遇。
第十五條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障工作由縣級(jí)以上人民政府民政、財(cái)政、勞動(dòng)保障、衛(wèi)生等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)管理并組織實(shí)施。
民政部門負(fù)責(zé)審核、認(rèn)定優(yōu)撫對(duì)象身份,將符合條件的優(yōu)撫對(duì)象納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍,為所在單位無力參保和無工作單位的參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)一組織辦理參保手續(xù),按照預(yù)算管理要求編制年度優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金預(yù)算,報(bào)同級(jí)財(cái)政部門審核。
財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)將優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金列入本級(jí)財(cái)政預(yù)算,并會(huì)同有關(guān)部門加強(qiáng)資金管理和監(jiān)督檢查。
勞動(dòng)保障部門應(yīng)當(dāng)將符合條件的優(yōu)撫對(duì)象納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),按照規(guī)定保障參保優(yōu)撫對(duì)象享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,向民政部門提供已享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的優(yōu)撫對(duì)象有關(guān)情況。
衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)將符合條件的優(yōu)撫對(duì)象納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,規(guī)范醫(yī)療服務(wù),提高服務(wù)質(zhì)量,落實(shí)優(yōu)質(zhì)服務(wù)措施,保障醫(yī)療安全,向民政部門提供已享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇的優(yōu)撫對(duì)象有關(guān)情況。
第十六條縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)積極籌措優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金。優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金來源為:(一)上級(jí)人民政府及有關(guān)部門撥付的專項(xiàng)資金;(二)本級(jí)人民政府財(cái)政預(yù)算資金;(三)依法可以用于優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助的福利彩票公益金;(四)依法接受的社會(huì)捐助資金;(五)依法籌措的其他資金。
優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金在中央、省財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助的基礎(chǔ)上,由市、縣兩級(jí)列入財(cái)政預(yù)算。上級(jí)財(cái)政對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)和優(yōu)撫對(duì)象人數(shù)較多的地區(qū)給予適當(dāng)傾斜。
第十七條優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金應(yīng)當(dāng)納入財(cái)政社會(huì)保障資金專戶,實(shí)行專賬管理,單獨(dú)核算,專款專用。嚴(yán)禁貪污、挪用、截留、擠占。
第十八條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障管理單位及其工作人員、參與優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障工作的單位及其工作人員有下列行為之一的,由其上級(jí)主管部門責(zé)令改正;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任;尚未構(gòu)成犯罪的,依法給予處分:(一)違反規(guī)定審批優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障待遇的;(二)在審批優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障待遇中出具虛假證明的。
第十九條優(yōu)撫對(duì)象所在單位未按照有關(guān)規(guī)定繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的,由所在地縣級(jí)人民政府勞動(dòng)和社會(huì)保障部門責(zé)令限期繳費(fèi);逾期仍未履行的,按照國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定予以行政處罰。因不履行繳費(fèi)義務(wù)使優(yōu)撫對(duì)象受到損失的,應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。
第二十條優(yōu)撫對(duì)象虛報(bào)騙領(lǐng)醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)、優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金的,由所在地縣級(jí)人民政府民政部門給予警告,限期退回非法所得;情節(jié)嚴(yán)重的,停止其享受的優(yōu)撫醫(yī)療保障待遇。
第二條凡依照《*藏族自治縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的要求，參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位（包括中央、省、市屬駐縣單位），個(gè)人（含退休人員），都必須參加城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)。
第三條縣勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)實(shí)施城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)工作。
縣地稅部門負(fù)責(zé)大額醫(yī)療互助金的征繳。
縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)大額醫(yī)療互助金的支付、結(jié)算和管理工作。
縣財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療互助基金的監(jiān)督。
第四條本辦法所稱大額醫(yī)療互助是指為了解決參保職工（含退休職工）在一個(gè)年度內(nèi)，超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上大額醫(yī)療費(fèi)用所實(shí)施的互助醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
第五條大額醫(yī)療互助金由用人單位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，職工(含退休人員)個(gè)人每年繳納24元，年初一次性繳納，由縣社保局從基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中按年度一次性劃轉(zhuǎn)。用人單位的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行三年過渡期，起步階段由用人單位按每個(gè)職工（含退休人員）每年按25元繳納，從2008年起，每年增加10元，最終達(dá)到55元的標(biāo)準(zhǔn)。
全額撥款單位人員由縣財(cái)政局在每年第一季度末一次性劃轉(zhuǎn)到地稅局；差額撥款單位按差額比例分別由縣財(cái)政和用人單位在每年第一季度末一次性劃轉(zhuǎn)縣地稅局；自收自支單位人員由單位在第一季度末一次性劃轉(zhuǎn)到地稅局，由地稅局一次性劃轉(zhuǎn)到社保局。
繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和保障水平的變化適時(shí)調(diào)整。
第六條參保職工當(dāng)年因病在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，對(duì)計(jì)算超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用由大額醫(yī)療互助金給予補(bǔ)助。
大額醫(yī)療互助金在起步階段，超過最高支付限額以上到4萬元（含4萬元下同）以下的，在職職工補(bǔ)助5000元，退休人員補(bǔ)助6000元；4萬元至6萬元，在職職工補(bǔ)助8000元，退休人員補(bǔ)助10000元；6萬元以上，在職職工補(bǔ)助12000元，退休人員補(bǔ)助15000元，2008年起每年在此基礎(chǔ)上增加1000元，但年度內(nèi)大額醫(yī)療互助金補(bǔ)助最高不超過5萬元。
在計(jì)算大額醫(yī)療補(bǔ)助時(shí)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，應(yīng)自付或部分自付的由患者自付。
第七條未按時(shí)足額繳納大額醫(yī)療互助金的單位和個(gè)人，不享受大額醫(yī)療補(bǔ)助。
第八條用人單位因破產(chǎn)、關(guān)閉或其他原因終止生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)需裁減人員的，單位應(yīng)當(dāng)一次性繳足在職職工2年、退休人員15年的大額醫(yī)療互助金。
第九條大額醫(yī)療互助金必須與基本醫(yī)療保險(xiǎn)分賬運(yùn)行，單獨(dú)核算，不得相互擠占挪用。
（一）以黨的十六屆六中全會(huì)精神為指針，根據(jù)構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的總體要求，堅(jiān)持以人為本，落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，按照國務(wù)院國發(fā)〔20*〕20號(hào)文件要求，緊密結(jié)合我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際，著眼于促進(jìn)社會(huì)公平正義、完善醫(yī)療保障體系，堅(jiān)持統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展、完善制度、強(qiáng)化管理、以點(diǎn)帶面、穩(wěn)步推進(jìn)的工作方向，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。
二、任務(wù)目標(biāo)和原則
（二）任務(wù)目標(biāo)：20*年10月在3個(gè)地市啟動(dòng)試點(diǎn)，20*年增加3個(gè)至4個(gè)試點(diǎn)城市，有條件的縣（市）開始啟動(dòng)試點(diǎn)，力爭(zhēng)到2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80％以上，2010年在全省全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。要通過試點(diǎn)，探索建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在試點(diǎn)過程中，各地應(yīng)結(jié)合本地實(shí)際，因地制宜地研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法。建立健全多方籌集、合理分擔(dān)的籌資機(jī)制。完善管理辦法，提升管理水平，為城鎮(zhèn)居民提供方便的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
（三）試點(diǎn)原則：堅(jiān)持低水平起步，籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由家庭和政府共同承擔(dān)。統(tǒng)籌層次原則上與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定一致，居民參保原則上實(shí)行屬地管理。石油、鐵路等行業(yè)企業(yè)職工家屬中非從業(yè)居民要逐步向參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)過渡。省農(nóng)墾總局、省森工總局暫時(shí)自行管理，做好所轄區(qū)域內(nèi)的非從業(yè)職工家屬的參保工作。同時(shí)，各地要做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接工作。
三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍和籌資水平
（四）參保范圍。有城鎮(zhèn)戶籍的不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，大學(xué)生按原來的保障辦法執(zhí)行。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)保障住院和門診大病，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)比較健全的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)暫住人口的參保問題由當(dāng)?shù)厝嗣裾_定。
（五）籌資水平。各地要根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮家庭和財(cái)政負(fù)擔(dān)能力，認(rèn)真測(cè)算，合理確定具體的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分成年人、未成年人兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。成年居民繳費(fèi)每人每年按當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民可支配收入的2％左右籌集，未成年人每人每年按不低于90元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。各地還要建立連續(xù)繳費(fèi)參保激勵(lì)機(jī)制，對(duì)連續(xù)繳費(fèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿一定年限的居民，可適當(dāng)采取提高封頂線標(biāo)準(zhǔn)或適當(dāng)降低起付線標(biāo)準(zhǔn)等辦法，積極鼓勵(lì)城鎮(zhèn)居民及時(shí)參保并能夠連續(xù)繳費(fèi)。
（六）繳費(fèi)和補(bǔ)助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。已實(shí)行職工家屬醫(yī)療保險(xiǎn)的行業(yè)企業(yè)，要繼續(xù)對(duì)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的家屬給予補(bǔ)助，其他有條件的用人單位對(duì)職工家屬參保也要給予適當(dāng)補(bǔ)助。企業(yè)為職工家庭支付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金可享受國家出臺(tái)的有關(guān)稅收優(yōu)惠政策。對(duì)試點(diǎn)城市參保的一般居民按人均不低于60元補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政從20*年起每年對(duì)參保居民按每人20元給予補(bǔ)助，省財(cái)政每人每年按20元給予補(bǔ)助，市（含縣、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助不低于每人每年20元。對(duì)屬于低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需家庭繳費(fèi)部分，政府每年按人均75元給予補(bǔ)助，其中，中央、省、市（含縣、區(qū)）財(cái)政分別按每人25元給予補(bǔ)助。對(duì)其他低保對(duì)象按不低于各試點(diǎn)市縣人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的80％給予補(bǔ)助，對(duì)喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭（低收入家庭的界定標(biāo)準(zhǔn)由省民政廳另行制定）60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費(fèi)部分，按試點(diǎn)市縣人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的80％給予補(bǔ)助，其中，中央和省級(jí)財(cái)政分別按每年每人50元給予補(bǔ)助，市（含縣、區(qū)）財(cái)政兜底安排其余部分所需補(bǔ)助資金。對(duì)城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)要納入各級(jí)財(cái)政預(yù)算，并按時(shí)足額撥付到位。要搞好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的銜接，幫助特殊困難居民通過醫(yī)療救助解決因患大病個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的問題。
（七）基金的籌集。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌地區(qū)政府組織，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一籌集，街道、社區(qū)承擔(dān)宣傳和登記參保工作。在校學(xué)生可由學(xué)校統(tǒng)一組織辦理參保登記繳費(fèi)。各類參保城鎮(zhèn)居民家庭繳費(fèi)資金統(tǒng)一存入統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶。各級(jí)政府補(bǔ)助資金納入本級(jí)財(cái)政預(yù)算，由各級(jí)財(cái)政部門統(tǒng)一劃入統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶。
（八）費(fèi)用支付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。各地按以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。其中，統(tǒng)籌基金支付比例應(yīng)在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用總額的50％以上，計(jì)算方法盡量做到簡(jiǎn)單易懂，操作方便。各地要考慮低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的經(jīng)濟(jì)承受能力，制定適宜的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用可以通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助等方式解決。
四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理
（九）組織管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理。建立健全由政府部門、參保居民、社會(huì)團(tuán)體、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)等方面代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理、服務(wù)、運(yùn)行的監(jiān)督。建立醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)組織和專家咨詢組織，完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)規(guī)范。切實(shí)加強(qiáng)經(jīng)辦管理能力建設(shè)，通過優(yōu)化管理流程，加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)分析，建立激勵(lì)機(jī)制，整合管理體制，不斷增強(qiáng)管理能力、服務(wù)能力和防范風(fēng)險(xiǎn)能力，全面提高管理服務(wù)水平。切實(shí)加強(qiáng)機(jī)構(gòu)、隊(duì)伍建設(shè)，建立健全管理機(jī)制。各級(jí)財(cái)政、編制等部門要加大支持力度，增加必要的人員編制和資金投入，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)。
（十）基金管理。要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入在國有商業(yè)銀行開設(shè)的社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)列賬，單獨(dú)核算，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。試點(diǎn)城市要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，確保基金安全。各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督、財(cái)政監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督，財(cái)政和勞動(dòng)保障等部門要對(duì)補(bǔ)助資金的撥付、使用、管理情況定期進(jìn)行監(jiān)督檢查。
（十一）服務(wù)管理。各地要制定適合城鎮(zhèn)居民特點(diǎn)，符合當(dāng)?shù)貙?shí)際的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的管理辦法，為參保居民提供方便快捷的醫(yī)療服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在原城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的基礎(chǔ)上，進(jìn)行必要的調(diào)整，增加兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。認(rèn)真執(zhí)行省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，甲類目錄不能自行減少，可調(diào)整乙類目錄的自付比例，兒童用藥待國家調(diào)整后，按新目錄執(zhí)行。要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的管理，探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。積極推行醫(yī)療費(fèi)用按病種付費(fèi)、按總額預(yù)付一種或幾種等結(jié)算辦法為主，其他計(jì)算辦法為輔的結(jié)算方式，探索協(xié)議確定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的辦法。
（十二）充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織的作用，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作。各地要進(jìn)一步整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務(wù)組織的功能，加強(qiáng)社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)，解決必需的工作經(jīng)費(fèi)，并列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍；對(duì)參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，要適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付比例。
五、深化相關(guān)改革
（十三）繼續(xù)完善各項(xiàng)醫(yī)療保障制度。進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；大力推進(jìn)進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)解決大病統(tǒng)籌問題；繼續(xù)著力解決國有困難企業(yè)、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)等職工和退休人員的醫(yī)療保障問題；鼓勵(lì)勞動(dòng)年齡內(nèi)有勞動(dòng)能力的城鎮(zhèn)居民以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；進(jìn)一步規(guī)范現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付政策，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。加快實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，進(jìn)一步完善城市和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。完善多層次醫(yī)療保障體系，搞好各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的銜接。各統(tǒng)籌地區(qū)可逐步建立城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)城鎮(zhèn)居民超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定比例給予償付。
（十四）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革。根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通和醫(yī)療保障體系的改革和制度銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療保障體系在籌集醫(yī)療資金，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用等方面的作用，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能，加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，健全醫(yī)療服務(wù)體系。建立健全衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品市場(chǎng)的監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，逐步建立和完善臨床操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床用藥規(guī)范和出入院標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中的作用，有條件的地區(qū)可探索實(shí)行參保居民分級(jí)醫(yī)療的辦法。
（十五）建立*省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議制度。省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議（以下簡(jiǎn)稱省聯(lián)席會(huì)議）負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)試點(diǎn)工作，研究制定相關(guān)政策并督促檢查政策的落實(shí)情況，總結(jié)評(píng)估試點(diǎn)工作，協(xié)調(diào)解決試點(diǎn)工作中出現(xiàn)的問題，并就重大問題向省政府提出報(bào)告和建議。各試點(diǎn)城市也要建立相應(yīng)的組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)。
（十六）選擇確定試點(diǎn)城市。經(jīng)認(rèn)真審核，綜合評(píng)價(jià)，并報(bào)經(jīng)國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會(huì)議審批，確定了哈爾濱市、齊齊哈爾市、雞西市為我省20*年試點(diǎn)城市。試點(diǎn)城市的試點(diǎn)實(shí)施方案，要報(bào)省聯(lián)席會(huì)議批準(zhǔn)，并報(bào)國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會(huì)議辦公室備案。申報(bào)擴(kuò)大試點(diǎn)的城市，要于申請(qǐng)正式實(shí)施試點(diǎn)年份的前一年11月底前，將申報(bào)文件和擬實(shí)施的方案以當(dāng)?shù)厝嗣裾拿x報(bào)省聯(lián)席會(huì)議審批。擬申請(qǐng)?jiān)圏c(diǎn)的縣（市）要經(jīng)過地市級(jí)政府統(tǒng)一上報(bào)，暫未確定試點(diǎn)的城市要在完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和調(diào)查測(cè)算等有關(guān)工作，為啟動(dòng)試點(diǎn)做好準(zhǔn)備。
六、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
（十七）明確部門職責(zé)。各級(jí)勞動(dòng)保障部門要會(huì)同發(fā)改、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、教育、食品藥品監(jiān)管、中醫(yī)藥管理、物價(jià)等有關(guān)部門制定相關(guān)配套政策和措施。各部門要明確職責(zé)、協(xié)同配合，加快推進(jìn)各項(xiàng)配套改革。各級(jí)勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和組織實(shí)施工作；各級(jí)財(cái)政部門要積極主動(dòng)做好財(cái)政補(bǔ)助資金的安排、撥付和基金的監(jiān)督管理工作；審計(jì)部門要對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入、支出、管理及政策、規(guī)章、制度執(zhí)行情況進(jìn)行審計(jì)；衛(wèi)生部門要合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，為城鎮(zhèn)居民提供優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)；民政部門要做好城鎮(zhèn)低保對(duì)象參保和醫(yī)療救助工作，同時(shí)負(fù)責(zé)做好低收入家庭的界定工作；食品藥品監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)管；物價(jià)部門要做好各醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行國家藥品價(jià)格政策以及各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的監(jiān)管工作；教育部門要做好在校學(xué)生參保登記和繳費(fèi)工作；公安部門要配合開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的情況調(diào)查工作；其他部門也要按各自職能做好有關(guān)工作，為推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革創(chuàng)造良好的環(huán)境、提供有力的支持，確保試點(diǎn)工作的順利進(jìn)行。
（十八）精心組織實(shí)施。試點(diǎn)城市人民政府要根據(jù)本方案提出的試點(diǎn)目標(biāo)和任務(wù)、基本政策和工作步驟，統(tǒng)籌規(guī)劃，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)本行政區(qū)域的試點(diǎn)工作。試點(diǎn)城市要在充分調(diào)研、周密測(cè)算、多方論證的基礎(chǔ)上，制定試點(diǎn)實(shí)施方案并精心組織實(shí)施。試點(diǎn)過程中，要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善制度，進(jìn)一步探索更加符合實(shí)際的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制和機(jī)制。已經(jīng)開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的地區(qū)，要進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、完善制度、規(guī)范管理。
關(guān)鍵詞:城鎮(zhèn)居民;基本醫(yī)療保險(xiǎn);問題分析;對(duì)策討論
1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度， 2003年又啟動(dòng)并推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)，建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前沒有醫(yī)療保障制度安排的主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，包括沒有保險(xiǎn)的老人、城鎮(zhèn)化的失地農(nóng)民、自由就業(yè)者、中小學(xué)生等等。為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，國務(wù)院決定，從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)(以下簡(jiǎn)稱試點(diǎn)) ，并下發(fā)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》[ 1 ]作為落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的一項(xiàng)重要任務(wù)，高度重視、統(tǒng)籌規(guī)劃、規(guī)范引導(dǎo)、穩(wěn)步推進(jìn)。經(jīng)過一年多的試點(diǎn)，積累了較多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，但也發(fā)現(xiàn)了許多問題。只有認(rèn)真分析問題并解決問題，才能更好地推進(jìn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
一、實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)所面臨的困境
(一)法制建設(shè)滯后，環(huán)境壓力大
中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和發(fā)展已進(jìn)入深化階段，但是由于整個(gè)社會(huì)保障體系的建立、健全還有很長的路要走，尤其是社會(huì)保障法制建設(shè)特別滯后，這無疑給正在醞釀的中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和發(fā)展帶來很大的壓力。沒有法制保障，居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度化發(fā)展將會(huì)困難重重。實(shí)施過程可能會(huì)缺乏強(qiáng)制性，帶有隨意性。
(二)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后，醫(yī)藥市場(chǎng)混亂
國人矚目的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已被發(fā)改委定性為基本不成功，醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)秩序混亂是個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。看病難，看病貴問題突出。而醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展從某種程度上說受制于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，甚至是其改革和發(fā)展的關(guān)鍵點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的核心其實(shí)就是對(duì)醫(yī)藥供給方的費(fèi)用支付問題。當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用的上漲是個(gè)世界性難題，醫(yī)療費(fèi)用快速增長成為世界各國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的制約性因素和共有的現(xiàn)象。發(fā)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在這種大的背景中無疑會(huì)出現(xiàn)很多的困難。中國在2003 年疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為1. 2萬億，占GDP的10. 3%，巨額的醫(yī)療費(fèi)用給國家?guī)沓林刎?fù)擔(dān)，給制度的運(yùn)營添設(shè)更多障礙[ 2 ] 。盡管醫(yī)療需求方即參保人有過度利用醫(yī)療資源的動(dòng)機(jī)，但是醫(yī)藥供給方卻對(duì)此發(fā)揮了更大的作用。我國當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的過度市場(chǎng)化，將會(huì)給醫(yī)療保險(xiǎn)制度制造更多的困境。
實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，將會(huì)對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)有更大的需求，如社區(qū)醫(yī)療、門診服務(wù)、預(yù)防保健等等。但是目前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不科學(xué)不合理、大醫(yī)院畸形發(fā)展、高精尖設(shè)備盲目配置，而基層醫(yī)療資源卻不容樂觀。這種形勢(shì)對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展極為不利，需要醫(yī)療衛(wèi)生體制的深刻變革。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的息息相關(guān)，也決定了這項(xiàng)制度實(shí)施的異常困難性。
(三)制度對(duì)象的特殊復(fù)雜性
處于探索中的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度所面對(duì)的群體及實(shí)施環(huán)境具有特殊復(fù)雜性。
1. 情況復(fù)雜。城鎮(zhèn)居民人員構(gòu)成及其他諸多
社會(huì)經(jīng)濟(jì)等復(fù)雜因素給實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)增加不可控性和實(shí)施難度。
(1)人員構(gòu)成復(fù)雜。實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療
保險(xiǎn)主要是針對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)人員和其他未被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋的人群。參保人員構(gòu)成多樣，城鎮(zhèn)居民既包括中小學(xué)生、少年兒童，又包括城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、老年人、殘疾人等。例如山東省青島市七區(qū)應(yīng)參保城鎮(zhèn)居民85萬人，其中:未滿18歲的少年兒童約51萬人、大學(xué)生約24萬人、老年居民4. 5萬人、重度殘疾人3170人、其他非從業(yè)人員5. 2萬人，調(diào)查測(cè)算工作量很大[ 3 ] 。
(2)社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的復(fù)雜性。經(jīng)濟(jì)狀況差異
較大，地區(qū)發(fā)展不平衡，貧富差距大。部分特困群體“三無”特征明顯，無經(jīng)濟(jì)收入、無生產(chǎn)資料、無勞動(dòng)能力。對(duì)不同類別的城鎮(zhèn)居民的繳費(fèi)能力、財(cái)政補(bǔ)償?shù)惹闆r的認(rèn)定復(fù)雜，醫(yī)療服務(wù)管理直接面對(duì)每個(gè)城鎮(zhèn)居民，個(gè)體性強(qiáng)，工作量大。這些對(duì)當(dāng)前的業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力和方式提出了更高更新的要求。這對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集比例的劃定要求嚴(yán)格，對(duì)統(tǒng)計(jì)的科學(xué)性和技術(shù)手段的實(shí)用性都提出較大的挑戰(zhàn)。
2. 資金的尷尬。從以上的分析不難看出城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集的尷尬。由于主要針對(duì)非從業(yè)人員和學(xué)生等群體，這部分人群的經(jīng)濟(jì)承受能力相對(duì)較弱，繳費(fèi)不能太高，但他們的醫(yī)療費(fèi)用卻不等同降低。這就要求國家財(cái)政的補(bǔ)貼要到位，但是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面太廣，加之政府財(cái)力有限，財(cái)政不可能面面俱到，也不會(huì)補(bǔ)貼太高。那么如何確定雙方的責(zé)任，得出合理的籌集模式是一個(gè)突出的問題。
3. 管理的問題。城鎮(zhèn)居民參保和醫(yī)療服務(wù)管理給保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作帶來困難。城鎮(zhèn)居民特殊群體居住分散、流動(dòng)性強(qiáng)。城鎮(zhèn)居民不象城鎮(zhèn)職工那樣以單位形式整體參保，組織參保的難度很大。
而醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的體制和人員裝備滯后，眾多且分散的參保居民將是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的嚴(yán)峻考驗(yàn)。我國社會(huì)保險(xiǎn)體制管理是屬地管理，大部分地區(qū)是上級(jí)對(duì)下級(jí)的業(yè)務(wù)上的指導(dǎo)，缺乏統(tǒng)一性，造成一種模式多種方案局面的產(chǎn)生，不利于保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，也為城鎮(zhèn)參保人員參保制造不必要的麻煩。發(fā)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面臨人員和經(jīng)費(fèi)的困難。大多數(shù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員短缺，相應(yīng)的技術(shù)人員匱乏，不能很好地保證該項(xiàng)工作的開展。
4. 相關(guān)制度層面的問題。實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度會(huì)面臨相關(guān)制度的銜接問題。政策銜接復(fù)雜是一個(gè)客觀事實(shí)，由于城鎮(zhèn)居民身份不斷變動(dòng)以及就業(yè)形式的多樣化，部分過去參加新農(nóng)合的農(nóng)民轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民，部分已經(jīng)參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員因失業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民，部分參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員因重新就業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)職工。如何做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策銜接，避免人群覆蓋不到位，防止部分人員享受雙重待遇，實(shí)現(xiàn)政策間的相互轉(zhuǎn)化，以保證參保人員的醫(yī)療待遇，值得認(rèn)真研究。
二、對(duì)策討論
《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》指出，要通過試點(diǎn)，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
目前已試點(diǎn)地區(qū)存在著參保范圍不一致、籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇支付水平差別較大、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不一等問題。為使城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見更加科學(xué)合理，需要財(cái)政、勞動(dòng)保障、民政、殘聯(lián)等部門聯(lián)合，進(jìn)一步做好調(diào)研測(cè)算和論證工作。重點(diǎn)把握以下幾個(gè)方面:
(一)合理確定參保范圍
不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生) 、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其中有以下人群需要研究界定:一是高校大學(xué)生是否納入。目前公立院校的學(xué)生醫(yī)療費(fèi)撥款仍按1996年招生計(jì)劃數(shù)確定，以后擴(kuò)招的學(xué)生自行解決。民辦院校財(cái)政不撥款。如果不納入統(tǒng)籌范圍，這些大學(xué)生也應(yīng)該享受財(cái)政補(bǔ)助，納入學(xué)校管理體系，保障其基本醫(yī)療待遇。二是進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民子女中的中小學(xué)生、少年兒童是否納入。如果這部分農(nóng)民工子女已經(jīng)參加了新農(nóng)合，在患病時(shí)還能報(bào)銷一部分費(fèi)用;如果沒有參加新農(nóng)合，這部分人群的醫(yī)療保障問題就沒有解決渠道。三是部分關(guān)閉破產(chǎn)、困難企業(yè)退休人員是否考慮一并納入。這部分人群應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但由于缺乏資金來源，目前還有相當(dāng)數(shù)量的人尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這部分人群還需政府財(cái)政幫助解決。是否可以考慮暫時(shí)納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，使他們的醫(yī)療待遇得到部分保障。四是關(guān)于靈活就業(yè)人員、進(jìn)城務(wù)工人員的參保問題。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)未實(shí)施前，各地都出臺(tái)了關(guān)于靈活就業(yè)人員、進(jìn)城務(wù)工人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的意見，目前僅有少部分人已經(jīng)按照政策參保，但未建個(gè)人帳戶，只建立了統(tǒng)籌基金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施后，尚未參保的靈活就業(yè)人員和進(jìn)城務(wù)工人員可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
(二)以大病統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，科學(xué)合理地確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平
根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，恰當(dāng)確定籌資水平。探索建立籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟(jì)承受能力的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用可以通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助等方式解決。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。這是針對(duì)群體的特殊性而言，有助于防止這部分人因病致貧，因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。
按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，確定適當(dāng)?shù)某擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍和支付比例。根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算確定不同的支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍原則上應(yīng)同城鎮(zhèn)職工一致，以有利于減少制度成本，并適當(dāng)增加兒童用藥和有關(guān)診療服務(wù)項(xiàng)目。
(三)建立科學(xué)合理的財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制
建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)民心工程，落實(shí)政府責(zé)任至關(guān)重要。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。國家對(duì)個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金制定稅收鼓勵(lì)政策。同時(shí)要特別重視對(duì)非學(xué)生兒童的低保對(duì)象、重癥殘疾人員、低收入老年人等困難城鎮(zhèn)居民參保問題，政府要適當(dāng)提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn);對(duì)低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生兒童所需家庭繳費(fèi)，原則上全部由政府承擔(dān)。
(四)要使政策銜接合理、通暢
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系建設(shè)中的重要內(nèi)容，必須統(tǒng)籌規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展，做好各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接。城鎮(zhèn)居民的復(fù)雜性以及就業(yè)方式的多樣化，在制度建設(shè)過程，既要考慮到人員身份多樣性，又要考慮到人員類型的不斷轉(zhuǎn)換性。不同人群類別都要有制度覆蓋，并且各制度之間銜接順暢，互通互轉(zhuǎn)。
(五)多渠道籌資，增強(qiáng)制度實(shí)施的可持續(xù)性城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度涉及范圍廣、涉及人群多，并且有相當(dāng)?shù)牟糠质侨鮿?shì)群體，對(duì)一部分常年患病和住院患者，即使參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然很重。因此，在推進(jìn)城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)制度建設(shè)過程中要?jiǎng)訂T發(fā)揮社會(huì)各方面力量，多元化、多渠道籌措資金，切實(shí)解決因病致困，因病返貧的問題。一是用人單位可對(duì)職工家屬的繳費(fèi)部分給予補(bǔ)助，對(duì)城鎮(zhèn)居民患病后個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的要給予補(bǔ)助。因?yàn)槟壳凹覍傧硎馨胭M(fèi)醫(yī)療的政策沒有取消，并且許多單位仍在實(shí)行這一政策。二是從社會(huì)捐助和“慈善基金”中劃出部分資金，用于城鎮(zhèn)居民中低保對(duì)象、重度殘疾人、低收入老年人等特困群體的醫(yī)療保障。三是可以考慮每年從社會(huì)福利彩票中拿出一定量的資金用于城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障。例如青島市政府令明確規(guī)定每年從福利彩票公益金中拿出2 000萬元，專項(xiàng)用于補(bǔ)償定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民提供的健康查體、預(yù)防保健、慢性病干預(yù)等支出。
(六)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦能力建設(shè)
經(jīng)辦管理服務(wù)工作是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理對(duì)象由過去對(duì)單位的管理服務(wù)轉(zhuǎn)為對(duì)每個(gè)家庭和個(gè)人的管理服務(wù)，不僅管理人數(shù)翻番，參保登記、基金征繳及醫(yī)療費(fèi)用審核支付等業(yè)務(wù)量更是成倍增加。啟動(dòng)實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，現(xiàn)有經(jīng)辦能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)工作需要。需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦能力建設(shè)，探索適合城鎮(zhèn)居民特點(diǎn)的經(jīng)辦方式和經(jīng)辦機(jī)制。
一是加強(qiáng)經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)。在人員配備上，要按照經(jīng)辦管理人數(shù)的一定比例增加人員編制，充實(shí)經(jīng)辦力量。在人員素質(zhì)上，要加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)規(guī)范和管理機(jī)制。二是加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)。盡快實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基層勞動(dòng)保障社區(qū)服務(wù)平臺(tái)間的聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)信息共享，進(jìn)一步提高工作效能。綜合考慮整體規(guī)劃，搭建有效平臺(tái)，為居民醫(yī)保工作順利展開夯實(shí)基礎(chǔ)。三是加強(qiáng)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)。要針對(duì)城鎮(zhèn)居民居住分散、流動(dòng)性大、行動(dòng)不便的特點(diǎn)，對(duì)基層勞動(dòng)保障服務(wù)平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行合理布局，在場(chǎng)所、經(jīng)費(fèi)等各方面給予保障，提供“一站式”、“一條龍”服務(wù)，并通過設(shè)立公益性崗位的辦法，招聘人員，充實(shí)經(jīng)辦力量，為廣大參保人員提供方便快捷優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
(七)同步推進(jìn)相關(guān)改革配套措施
要協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革。推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度離不開醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制的配套改革。相關(guān)部門繼續(xù)推進(jìn)兩項(xiàng)體制的深化改革，合理進(jìn)行衛(wèi)生規(guī)劃，整合醫(yī)療資源，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)和公共衛(wèi)生防疫事業(yè)。充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)的作用促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生的自身變革，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的有序化，降低成本，提高效率，解決人們的看病難看病貴問題。進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療制度和信用等級(jí)制度建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理。
社會(huì)建設(shè)與人民幸福安康息息相關(guān)。隨著黨和國家對(duì)民生問題的越來越重視，特別是十七大對(duì)社會(huì)醫(yī)療問題的關(guān)注，將會(huì)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展開辟更為廣闊的空間，從而更加有利于落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)和諧社會(huì)建設(shè)。
參考文獻(xiàn)
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