時間：2023-10-02 09:03:02
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇精神障礙表現及治療，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
重型顱腦損傷后出現精神障礙時有發生，表現為當患者神志由昏迷轉模糊、清醒時出現煩躁、易激惹、不安、傷人、智力低下等癥狀，是造成精神殘疾的常見原因。作者收集本科自2005年2月至2007年9月重型顱腦損傷致精神障礙患者28例，現就其住院期間的特點及治療報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組28例中男16例，女12例；年齡12～65歲，平均(33.8±12.9)歲。致傷原因：車禍傷10例、打擊傷9例、墜落傷6例、其它傷3例。傷后就診時間：均在10min～10h內，其中＜30min15例、30min～1h6例、1～3h5例、＞3h2例。
重型顱腦損傷的診斷標準：格拉斯哥昏迷分度表(Glasgowcomascale,GCS)評分，總分≤8分，傷后昏迷或再次昏迷≥6h［1］；根據中國精神疾病分類方案與診斷標準第2版修訂本有關腦器質性精神障礙的分類進行精神障礙的評估及診斷［2］：顱腦創傷所致精神障礙，包括智力障礙、遺忘綜合征、人格改變、精神病性癥狀、情感(躁狂癥或抑郁癥)及神經病樣癥狀(包括神經衰弱癥狀、癔癥樣癥狀、焦慮樣癥狀等)等。
1.2臨床表現所有患者均有不同程度昏迷，有中間清醒期16例，GCS：4～5分19例、6～8分9例。所有患者均在入院后急診行頭顱CT檢查，28例中腦挫裂傷19例，其中額葉挫傷9例、顳葉挫傷3例、廣泛腦挫傷(以額顳葉為主)7例；顱內血腫14例，蛛網膜下腔出血8例，額骨凹陷性骨折6例，顱底骨折8例；硬膜下積液(以前額為主)2例。
1.3方法對28例重癥顱腦損傷者按有/無智力損傷、伴/不伴精神病、有/無人格改變及出現的時間進行統計。(1)常規治療：行開顱術和行鉆孔引流術；早期均予以脫水、止血、吸氧、抗感染、能量合劑、神經營養藥物。(2)精神癥狀治療：昏迷期間出現躁動以鎮靜、冬眠為主；清醒后出現精神癥狀以氟哌啶醇、奮乃靜等藥物治療，輔以安坦對抗其錐體外系副作用，劑量可根據病情增減。
2結果
2.1精神障礙出現時間，臨床類型及發生率傷后均有意識障礙，在＜1周出現精神癥狀6例、1～3周16例，＞3周6例。主要精神癥狀：(1)以智力障礙為主4例，包括語言能力、抽象思維能力、計算、推理、計劃能力的改變。(2)以人格改變為主16例，其中表現為煩躁、沖動、脫抑制9例；情感淡漠、遲鈍4例；混合型3例。(3)外傷性精神病障礙樣表現8例。其中部分患者合并兩種和三種精神癥狀。
2.2治療結果本組28例患者通過治療后，＜1個月精神癥狀痊愈15例、＜2個月痊愈8例、治療＞2個月仍有精神癥狀5例。
3討論
顱腦外傷后所致早期精神障礙多數表現為意識障礙和躁狂狀態,主要癥狀與內源性情感障礙的躁狂非常相似，以易激惹,行為沖動為特征,但缺乏內在的情感因素［3］。據報道顱腦損傷所致精神障礙約為外傷人數的2.8%～14.8%［4］。因此，顱腦損傷性精神障礙在神經外科較常見，但其發生機制仍不十分清楚［5］。一般認為顱腦損傷患者可因腦器質性損傷或受傷本身所導致的精神心理創傷而產生各種精神障礙，資料表明在出現神經綜合征中以神經衰弱樣癥狀為主，其發生可能與腦器質性損傷和精神心理創傷的綜合作用有關。如中央溝附近損傷導致患者偏癱時，患者受傷前后肢體活動的差異及其所帶來生活上的不便利，會給患者造成一種極大的反差，此時他們心理承受能力的改變就成了精神障礙發生的原因。
通過本組臨床分析，28例患者既往無精神障礙病史和精神病家族史，重型顱腦損傷是引起精神障礙的主要因素。從本組患者看，以人格、情感改變為主要表現的最多，占57.1%，表現為沖動、傷人或精神淡漠、懶言、情緒不穩；外傷性精神障礙樣表現也較多見，為28.6%，而智能障礙相對較低，表現為記憶力減退，對周圍環境、事物不理解，或表現為語言障礙、語無倫次、捻衣摸床、言語不避親疏。通過相應的手術和精神治療后，＜1個月精神癥狀痊愈15例、治療＜2個月痊愈8例、治療＞2個月仍有精神癥狀5例。
此外，重型顱腦損傷患者出現的精神障礙必須排除顱內病變惡化。精神障礙易誘發并發癥，并可能發生自傷、傷人及影響護理工作，甚至因意外而導致死亡。故一旦發生精神障礙，應加強治療，盡快進行手術治療，同時應用神經營養劑、血管擴張藥物等綜合治療方法,促進受損大腦的功能恢復。
總之，顱腦損傷后精神障礙的出現是一個不容忽視的問題，尤其是重型顱腦損傷。神經外科醫生在治療腦器質性損傷的同時，也應對患者的精神心理狀況作全面的評估和認識，并充分考慮精神癥狀的處理，從而選擇合適的治療方法，以盡量減少精神殘疾的發生，提高治療效果。
【參考文獻】
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3趙峰，章建勛，張育放，等.顱腦外傷性精神障礙27例分析.浙江臨床醫學，2005,7（2）：164.
1 臨床資料
1. 1 一般資料
本組43例患者中,男32例,女11例,年齡56～84歲,平均年齡67歲,其中股骨頸骨折19例,股骨粗隆間骨折10例,脊柱骨折12例,脛腓骨骨折2例,致傷原因主要為交通意外傷或高處墜落傷。所有病例CT均排除顱腦損傷,否認精神病史及家族史。患者傷后出現精神障礙的時間為2～4d,平均2.4d。根據中國精神病分類方案及診斷標準第2版,精神障礙中診斷為焦慮與癔癥型34側,抑郁型8側。
1. 2 臨床表現
在臨床治療過程中,焦慮與癔癥型患者,出現煩燥、譫妄、胡言亂語,但無休克、高熱,雙瞳孔等大、等圓,對光反射靈敏,并逐漸出現燥動和攻擊,厭食,不配合臨床治療等;抑郁型患者則表現為長時間不語,對旁人問話漠然,對周圍事物不感興趣。
1. 3 診斷與治療
懷疑為精神障礙者,及時請精神科醫師明確診斷及指導治療。癥狀較輕,僅有睡眠差、輕度煩躁等的患者予心理治療及地西泮10mg肌注或氯丙嗪25～50mg口服,1次/d。上述治療無效或癥狀較重患者予氯硝西泮2.5～5mg口服,1次/d;必要時給予氯丙嗪靜注或冬眠治療。抑郁型患者予以氯丙咪嗪口服或靜脈用藥,維持治療3個月左右。積極進行原發疾病的治療及相應的對癥支持治療,如術后疼痛者可予曲馬多、哌替啶等鎮痛治療;創傷出血引起貧血和低蛋白血癥者,予以補充血容量、電解質等處理;加強心理疏導和身心護理工作,防止并發癥的發生。
2 結果
43例患者經治療,1周后精神障礙癥狀全部緩解。所有患者均得到隨訪,隨訪6～24個月,平均18個月,無復發跡象。
3 討論
創傷性精神障礙是多因素共同作用的結果,患者因個體敏感性、耐受性不同而反應強度不同。創傷作用于機體后,因創傷的程度、持續時間、患者對創傷的認識反應產生情緒、行為、生理反應,而表現出人格改變、妄想癥和適應及某些敏感器官反應[2]。同時創傷后所引起的疼痛,以及對疾病認識不足,并且受傷時刺激未能及時消除,入院后對環境適應性差,從而表現出恐懼、焦慮,使大腦長時間未得到休息,從而導致精神障礙。老年人由于身體機能及耐受性較差,更加容易出現創傷性精神障礙。
【關鍵詞】精神障礙；醫院獲得性肺炎；危險因素
X線攝片院內獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)又稱為醫院內肺炎(nosocomicalpneumonia，NP)，是指入院時患者不處于感染潛伏期，而是指入院48h后患者在醫院內新發生的肺炎［1］。院內肺炎的發生率一直是醫院感染中患病率較高的，精神障礙患者發生肺炎的風險更高，嚴重影響患者的生存質量，嚴重者可出現急性呼吸衰竭，進而危及生命［2－3］。目前研究集中于慢性精神障礙患者的院內肺炎情況以及應用抗精神病藥物導致的院內肺炎，目前國內外尚無新入院精神障礙患者院內獲得性肺炎的臨床特征的相關研究。本文收集了近1年臨床新入院發生院內肺炎的64例精神障礙病例，對其臨床特征與X線表現進行分析，旨在了解新入院精神障礙患者的院內肺炎的發生率及相關因素，為臨床早期識別、預防及處理提供意見。
1對象與方法
1．1研究對象
此研究對象為2014年1月至2015年1月期間首都醫科大學附屬北京安定醫院住院的5461例精神障礙患者，篩查資料完整、入院30天以內、X線胸部攝片明確診斷為實質性肺炎的患者64例。其臨床表現不甚典型，有的患者表現以呼吸道癥狀為主如咳嗽、咳痰等;有的患者表現以全身癥狀為主如活動減少等;有的患者則表現以胃腸道癥狀為主如食欲下降，腹脹等表現。
1．2方法
1．2．1影像學檢查方法GEDefinium6000型DR機為胸部攝片設備。攝片條件為120kV;323mA;1．46mAs。攝片:胸部后前位，被檢者背向X線球管，前胸緊貼站立在數字平板探測器前，中心線為水平方向，對準第5、6胸椎間隙射入。圖像顯示:胸部正位影像，肺尖及兩肋膈角均顯示清晰，胸鎖關節對稱，肩胛骨投射于肺野外方。采用深吸氣后屏氣曝光技術［4］。1．2．2實質(肺泡)性肺炎胸部X線攝片診斷依據1．2．2．1大葉性肺炎表現肺實變可累及整個肺葉(大片狀)或占據肺段(片狀)分布的密度增高均勻一致陰影，邊緣可清楚銳利或模糊不清;有時在病變陰影內可見含氣支氣管影像［5］。1．2．2．2小葉性肺炎表現雙肺或一側肺紋理增多、模糊，滲出肺實變呈小葉性(斑片狀)沿肺紋理分布的密度增高陰影，邊緣模糊，大小1～2cm;可融合成較大片狀，可伴局限性肺過度充氣［5］。
1．3評判方法
觀察肺部實變陰影發生的部位、形態、密度、邊緣、大小、鄰近肺組織情況等影像征象以及治療后復查肺部實變陰影的動態變化，并結合臨床特征進行綜合判斷，確診為實質性肺炎(我院疑似肺炎患者均請院外呼吸科會診)。1．4統計學分析SPSS17．0統計軟件進行數據分析、處理，對患者的性別、年齡、精神障礙診斷、院內獲得性肺炎發生時間、軀體疾病情況、抽煙情況、服用抗精神病藥情況、是否無抽搐電痙攣治療應用描述性統計分析，對肺炎患者臨床特征應用χ2檢驗進行分析，對院內獲得性肺炎的發生情況與臨床特征之間的關系應用Spearman相關分析處理。
2結果
2．1院內肺炎患者臨床特點分析
64例院內肺炎患者中，女性略少于男性;60歲以下及未抽煙患者占大多數;入院7天內肺炎發生率最高;肺炎患者中以雙相情感障礙占比最高。疾病類型中其他精神障礙為3例由于使用酒精所致精神和行為障礙患者，1例強迫癥患者，1例軀體形式障礙患者。軀體疾病僅包括呼吸系統、循環系統及內分泌系統疾病如糖尿病、高血壓、冠心病等疾病，不包括如胃炎、頭痛等其他系統疾病。見表1。
2．2院內肺炎患者用藥情況分析
64例精神障礙患者中除外1例軀體形式障礙患者、1例強迫癥患者及3例抑郁癥患者，其余精神障礙患者均應用抗精神病藥物，抗精神病藥物中應用率較高為喹硫平、氟哌啶醇。26例雙相情感障礙患者均存在合并應用兩種及兩種以上精神科藥物，無單一用藥者。無單一應用鎮靜睡眠藥物者，其中應用最多者為勞拉西泮。見表2。
2．3院內肺炎患者臨床表現分析
64例院內肺炎患者中，大部分患者為小葉性肺炎、白細胞升高、體溫正常、臨床癥狀不典型。其臨床癥狀體征中1例患者三組癥狀均存在，17例患者存在兩組癥狀:其中13例患者表現咳嗽、咳痰+活動減少，3例患者表現為咳嗽、咳痰+食欲下降，1例患者表現為食欲下降+活動減少。見表3。
2．4院內肺炎發生的相關臨床特征分析
住院患者中，院內肺炎總的發病率為11．7‰。其中，年齡≥60歲、有軀體疾病、器質性精神障礙的新入院患者的肺炎發生率顯著升高(P＜0．01)。應用Spearman相關分析，院內獲得性肺炎的發生與年齡正相關(r=0．08，P＜0．01)，與軀體疾病正相關(r=0．09，P＜0．01)。院內獲得性肺炎與性別、吸煙、住院時間等無相關性。見表4。
2．5X線攝片分析
24例符合大葉性肺炎診斷依據，其中右肺肺炎20例(83%)，左肺肺炎4例(17%)，大葉性肺實變呈片狀，以肺葉、肺段分布。40例符合小葉性肺炎診斷依據，其中右肺肺炎24例(60%)，左肺肺炎14例(35%)，雙肺肺炎2例(5%)，小葉性肺實變呈斑片狀，沿肺紋理走行分布。
2．6轉歸
64例院內肺炎患者中，6例患者因癥狀加重，轉診呼吸科治療(其中5例為60歲以上患者)，余58例患者均應用抗生素治療，10天左右復查胸部X線片肺部實變陰影完全吸收，臨床癥狀消失，無死亡病例。
3討論
新入院精神障礙患者因精神病性癥狀及精神科藥物的影響，其肺炎臨床表現不典型，自訴能力差，就診不主動，臨床主要依靠影像學檢查確診。
3．1新入院精神障礙患者院內獲得性肺炎的可能機制
精神障礙患者院內肺炎發生的原因，可能與以下因素有關:首先，急性期精神障礙患者受其精神病性癥狀如幻覺妄想、興奮沖動、自責自罪的影響，自知力缺乏，晝夜顛倒，生活無規律，營養狀況較差，易發生院內肺炎［6－9］。其次，急性期精神障礙患者受到精神病性癥狀的影響，其認知功能下降，不能積極的尋求幫助，不能有效地與醫護人員溝通其軀體不適，導致其軀體癥狀不能及時治療，最終導致肺炎的發生［2，7］。再次，急性期精神障礙患者的疼痛閾值的升高，患者本人無法發現其早期表現如頭痛、胸痛等癥狀，導致癥狀的不典型，使感染進一步加重，最終導致院內肺炎的發生［7，10］。3．2院內獲得性肺炎與抗精神病藥物的關系急性期精神障礙患者常應用大劑量抗精神病藥物，甚至多種藥物聯合使用，故院內獲得性肺炎的發生與抗精神病藥物的使用有一定關系。目前研究發現主要與以下原因有關:抗精神病藥在不同程度上對白細胞有抑制作用，少數會導致粒細胞減少，甚至粒細胞缺乏，增加了感染風險［11］。抗精神病藥不同程度作用于膽堿能受體，如M1受體，會增加唾液分泌，當急性期抗精神病藥劑量增加過快時，易導致唾液增多，咳嗽吞咽反射減弱，增加院內肺炎的風險［12－13］。抗精神病藥物對組胺受體及苯二氮艸卓類受體的作用，引起鎮靜效應，易使患者過度鎮靜，此外苯二氮艸卓類藥物對呼吸的抑制作用，均易增加肺炎的風險［14］。
3．3新入院精神障礙患者的院內獲得性肺炎的相關臨床特征分析
本研究首次發現新入院年齡≥60歲、有軀體疾病、器質性精神障礙的患者發生院內肺炎的風險更高，并且院內獲得性肺炎的發生與年齡、軀體疾病呈正相關。老年患者的咳嗽反射功能下降，肺部彈以及呼吸道黏膜的纖毛功能減退，并且其肺活量隨年齡增長而減少，氧利用系數下降，進而增加院內肺炎的風險［15］。國外研究同樣發現伴有軀體疾病的精神障礙的患者肺炎的風險升高，甚至會增加精神障礙患者短期死亡風險［16］。目前國內外尚無關于器質性精神障礙患者肺炎風險升高的研究。結合本研究發現器質性精神障礙患者主要為老年患者及伴有軀體疾病的患者，故其肺炎發生的風險增加。國外研究發現吸煙與肺炎正相關，但是本項研究未發現其相關性，并且非吸煙肺炎患者所占比率更高，考慮與選取的急性期障礙患者有關，其精神病性癥狀更重，其嚴重程度超過了吸煙對肺炎的影響［17－18］。
3．4精神障礙患者院內獲得性肺炎的診斷分析
臨床醫師進行體格檢查時精神障礙患者很難配合，病史信息采集時準確度不高。肺炎的主要診斷依據為X線胸部攝片檢查，胸部攝片為有效、傳統的檢查項目，對于發現病變、病情評估、指導治療等的價值幾十年來早已得到臨床認證，并具有便捷、經濟、輻射劑量小等優點，能夠較早明確肺炎的存在［19］。臨床癥狀與體征出現突然高熱、寒戰、咳嗽、咳痰、胸痛、白細胞總數及中性粒細胞升高等，觀察胸片發現局限性肺紋理增多，肺野出現邊緣模糊淺淡小斑片狀或片狀密度增高陰影，可以診斷為肺炎［5］。據本次統計分析，實質性肺炎以小葉性肺炎多見，大葉性肺炎臨床表現更嚴重，治療病程更長。本研究發現，由于精神障礙患者的精神病性癥狀及精神科藥物的影響，導致患者早期肺炎癥狀不典型，臨床醫生常會忽視，導致肺炎癥狀進一步加重。肺炎早期影像學改變常早于臨床表現，如患者表現體溫升高，不伴有呼吸道炎癥表現時，胸片檢查能較早發現肺部炎癥性影像學改變，做到及時診斷、及時治療，減輕患者痛苦，從而降低死亡的風險，對患者的臨床治療及預后恢復極為重要。
4結論
綜上所述，本研究結果顯示新入院精神障礙患者院內肺炎多發生于急性期(入院7天左右)，與老齡、軀體疾病、器質性精神障礙相關，并且其肺炎癥狀不典型，影像學檢查可早期明確肺炎診斷。故了解新入院精神障礙患者院內肺炎的臨床特征及影像學特點，才能做到針對特定患者、高危因素，制定有效的防治措施，減少醫院內獲得性肺炎的發生。
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【關鍵詞】 腦血管病；精神障礙；臨床探析
中國已步入快速老齡化階段， 與之相關的老年性疾病患患者數也與日俱增， 加上人們生活飲食的改善， 腦血管病不斷呈上升發病趨勢， 發病后一些患者可因出血性腦血管疾病或缺血性腦血管疾病造成腦組織血液供應不正常， 這往往會在臨床導致精神障礙癥狀的出現， 此類疾病進展緩慢， 常因病情發展急性加劇， 波動較大， 臨床表現多樣， 最終常發展為癡呆[1]。腦血管病很容易導致精神障礙的發生， 因此在治療腦血管疾病時對精神障礙的防治是不可忽視的， 下面就實踐中處置措施的應用及體會分析報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2009年1月至2011年12月38例腦血管病伴精神障礙患者， 其中男22例、女16例， 年齡54～76歲，平均65歲， 包括腦出血20例， 腦梗死18例， 所有患者結合臨床病史、體檢、CT掃描、磁共振成像檢查確診， 符合腦血管病所致精神障礙的診斷標準， 且精神障礙的發生和病程與腦血管疾病相關。
1. 2 疾病概述 腦血管病為各種血管源性病因引起的腦部疾病， 導致精神障礙的原因與腦軟化的總體及大腦平均局部積壓流量有關， 此外也與梗塞部位密切關聯。精神障礙早期癥狀主要為腦衰弱綜合征、智能損害（癡呆）， 部分患者出現感知覺障礙及思維障礙， 產生各種妄想， 隨著病情進展， 癡呆癥狀會呈階梯式加重。根據病損廣泛性可分為彌漫性病變引起的癡呆和局限性病變引起的癡呆
1. 3 方法 本院對急性腦血管疾病并發意識障礙患者采取綜合診治措施， 具體如下。
1. 3. 1 基礎措施 積極治療原發疾病和原發病因基礎， 消除應激源， 抗感染， 保護心、腦、腎等重要器官功能， 嚴密觀察病情與生命體征的變化， 減輕急性癥狀， 恢復患者社會功能。
1. 3. 2 藥物治療 進行腦血管疾病的對癥治療， 包括降壓、溶栓、抗凝措施， 聯用益智藥與腦代謝改善藥等， 注意藥物的合理配伍與相互作用， 避免不良反應。合理選用降壓藥， 但不宜使收縮壓降得太低， 如有腦血管痙攣或血栓形成， 可用低分子右旋糖酐、中藥丹參酮靜滴。根據精神癥狀特點使用精神藥物， 抗抑郁劑與抗焦慮藥治療焦慮抑郁，幻覺妄想癥狀選用抗精神病藥。對意識障礙可用腦細胞代謝藥如腦復康、胞二磷膽堿等，伴有帕金森癥用安坦、金剛烷胺、左旋多巴等。
1. 3. 3 改善精神癥狀 有幻覺、妄想表現的患者選用抗精神藥物， 嚴重興奮躁動者可予以安定或肌注氟哌啶醇， 抑郁明顯時首選三環類抗抑郁藥。癡呆者可合用高壓氧治療。
1. 3. 4 相關護理進行健康教育 向患者及家屬宣傳、講解疾病知識， 積極干預高血壓病及腦動脈硬化癥所引起的血管性癡呆， 戒酒戒煙， 飲食以清淡、低脂、低膽固醇、低鹽、低糖為宜
1. 4 療效評定 12周后對患者進行診治效果評定， 參照中華醫學會各類腦血管病診斷要點中精神障礙的評定標準：治愈：精神癥狀完全緩解， 不殘留精神缺陷或人格改變， 社會功能完全恢復；好轉：精神癥狀明顯減輕， 但未完全消失；或留有人格改變、智力障礙， 社會功能未恢復至病前水平；無效：精神障礙癥狀未改變甚至加重。
2 結果
38例腦血管病伴精神障礙患者經診斷與綜合處置后， 治愈6例， 好轉27例， 無效5例， 臨床有效治愈率達86.84%
3 討論
腦血管意外在世界范圍內平均發病率為140～200/10萬， 我國各種疾病的死亡率排序中， 腦中風已躍居第一位， 急性腦血管病常常有著嚴重的并發癥， 其所致精神障礙通常在多卒中后所致， 表現為意識障礙、遺忘綜合征、精神病性癥狀、抑郁或神經癥樣障礙。疾病癥狀與發病部位密切相關， 如體損傷可影響近記憶力；杏仁核部位與情緒和行為有關；胼胝體病變常出現精神癥狀。此外， 精神障礙的發生還與患者性格特征， 遺傳素質， 環境有關。
在腦血管疾病發病的全過程中， 無論哪一階段都可能產生精神障礙， 實踐中作者認為， 一旦明確診斷， 應立即治療， 正確應用各種藥物治療， 如抗凝降壓藥物、益智藥與腦代謝改善藥等， 積極改善腦血流、預防腦梗死、促進腦代謝。有研究表明在治療高血壓和動脈硬化的基礎上， 及時診治各種形式的腦缺血發作， 對于MID （多發性腦梗塞性癡呆）的防治具有重要意義[2]。加強對患者心理調整， 正確應用包括藥物治療、心理治療、心理社會及康復干預等在內的綜合治療方案。治療中注意過分迫使患者完成高水平的社會功能， 可使病情惡化的風險增加， 心理治療和社會干預應貫穿整個治療過程， 使患者消除不必要的顧慮、恐懼及悲觀情緒， 主動配合治療。一些患者可因精神癥狀產生自殺或攻擊行為， 對此應采取暫行保護性隔離或約束。
綜上所述， 雖然當前的醫學技術還暫時無法根治腦血管病所致精神障礙， 但通過對腦血管病患者精神障礙積極治療能延緩病情進展， 減輕或消除疾病癥狀和心理社會性不良后果， 減少伴發疾病的患病率。
參考文獻
[關鍵詞] 行為療法；酒精性精神障礙
[中圖分類號] R749.62 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）03-0065-02
飲酒使大腦功能失協調，導致認識、情感、意志和行為活動出現不同程度的障礙，或個性方面的改變，稱為酒精所致精神障礙（mental disorder caused by alcoh）[1]。該病病因和發病機制非常復雜，一般認為是個體生物因素與社會環境因素相互影響、共同作用的結果，不能僅用某單一因素進行解釋。酒精有抑制中樞神經系統的作用，近年來，隨著人民生活水平的提高，飲酒量不斷增長，酒精所致精神障礙的患者逐年增多。我院在藥物治療的基礎上采用支持治療、心理治療等對酒精所致精神障礙患者進行綜合治療，取得了較好療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 入選標準
符合《中國精神病障礙分類與診斷標準》[1]；年齡
1.2一般資料
2007年1月～2011年1月，在我科住院的符合上述標準的精神障礙患者100例，其中男91例，女9例，年齡30～67歲，平均（46.2±4.1）歲，飲酒時間6～39年，病程0.6～15個月。100例患者均為家屬強制住院，主要表現為情緒高漲、亢奮、走路不穩、口齒不清、譫妄、失去自控能力。66例患者為首次住院，25例為第二次住院，9例為第三次住院。按照隨機數字表法將患者分為研究組和對照組各50例，兩組患者的性別、年齡、文化程度、婚姻情況、飲酒時間、病程等一般資料間有均衡性（P > 0.05）。
1.3 方法
1.3.1 對照組 奮乃靜，從小劑量開始，初始計量2 mg/次，3次/d。以后每隔1～2 d增加6 mg，根據患者的耐受情況，逐漸增至常用治療劑量（20～40）mg/d。17例患者有睡眠障礙，給予小劑量苯二氮■類藥物。
1.3.2 研究組 在對照組的治療基礎上，由專業醫師進行行為治療。50例患者平均分為5個小組，每組由一名醫師向患者講解該病的發病原因、表現，幫助患者認識飲酒的危害；讓患者正確認識自身對酒精的依賴，鼓勵其戰勝酒精依賴的信心；告知患者在酒精戒斷過程中身體或心理會出現的一些情況，使其有一定的心理準備；耐心傾聽患者的主訴，與患者一起分析存在的問題，矯正其錯誤的認知；組織本組成員進行討論，分享各自在對抗疾病過程中的心得。兩組的療程均為2個月。在治療前及治療第2、4、6、8周末，采用簡明精神病評定量表（BPRS）對患者的精神情況進行測評。
1.4 療效評定標準
痊愈：陽性與陰性癥狀量表（PANSS）減分率≥75%；進步：PANSS減分率為50%～74%；好轉：PANSS減分率為25%～49%；無效：PANSS減分率
1.5 統計學方法
采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析。其中計量資料符合正態分布，以均數±標準差（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗進行組間比較，不同時點進行方差分析，計數資料采用完全隨機設計行×列表資料的χ2檢驗，P < 0.05表示差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者BPRS評分
兩組患者治療前BPRS評分間差異無統計學意義（P > 0.05）。隨著治療的進行，兩組BPRS評分均有所下降，但研究組BPRS評分與對照組比較，差異有統計學意義（P < 0.05），見表2。
2.2 兩組臨床療效比較
研究組總有效率為94%，對照組為84%，差異有統計學意義（χ2 =5.76，P < 0.01），見表3。
3 討論
因飲酒而引起的精神障礙大體上分為急性和慢性酒精中毒兩大類。酒精性精神障礙患者往往表現為以下癥狀[3]：智能障礙；遺忘綜合征；急性中毒癥狀，可有不同程度的意識障礙；人格改變；精神病性癥狀或情感障礙；依賴綜合征；戒斷綜合征；神經癥樣癥狀。湯士林等[4]對55例慢性酒精中毒性精神障礙者進行回顧性調查，結果表明慢性酒精中毒性精神障礙以男性、體力勞動者、低文化程度者居多。婚姻狀況較差，臨床表現多樣，合并較多的軀體疾病，以消化道、肝臟和心血管疾病多見，近期療效好，遠期療效差。朱盛等[5]的研究也得出相似的結果。
對于酒精所致精神障礙，尤其是慢性酒精中毒的治療多采用綜合性療法，主要包括：①戒酒：戒酒是治療能否成功的關鍵步驟。②對癥治療：針對患者出現的焦慮緊張和失眠癥狀，可用抗焦慮藥，如安定、甲基三唑氯安定、安泰樂等對癥處理，給予能控制戒斷癥狀的最低劑量。③支持治療：因多數患者有神經系統損害以及軀體營養狀態較差，應給予促進神經營養藥物治療，同時補充大量維生素，尤其是B族維生素。對合并有胃炎和肝功能異常的患者，一般常規使用治療胃炎藥和保肝藥物。④心理治療：臨床實踐證明行為療法對幫助患者戒酒有一定作用[6]。
行為治療是以減輕或改善患者的癥狀或不良行為為目標的一類心理治療技術的總稱。它的發展已有上百年的歷史，具有針對性強、易操作、療程短、見效快等特點。行為治療的概念最早由斯金納和利得斯萊于20世紀50年代提出。趙山明等[7]研究表明，國內行為療法逐年累積文獻量呈指數增長；以行為矯正、生物反饋及認知療法應用較多，行為矯正和生物反饋已用于臨床各科，應用最多的為心血管系統及神經內科疾病。認知療法主要用于精神障礙，厭惡療法主要用于物質戒斷。徐松泉等[8]探討單次行為療法聯合西酞普蘭治療酒精濫用與酒精依賴者的臨床療效，入組病例共46例，予以單次行為療法聯合服用西酞普蘭20 mg/d，治療時間為2周。在2周治療末，強制性飲酒問卷（the obsessive compulsive drinking scale，OCDS）、心理健康自評問卷（Self-Reporting，SRQ-20）評分均較治療前下降，治療前后差異非常顯著（P < 0.001），認為單次行為療法聯合西酞普蘭服用治療酒精濫用與酒精依賴短期療效良好。
本研究表明研究組患者治療第2、4、6、8周BPRS評分均低于對照組，治療2個月后，研究組的臨床療效優于對照組，說明行為療法聯合藥物治療優于單純藥物治療，值得臨床推廣。
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《中華人民共和國精神衛生法》（下稱《精神衛生法》）于2013年5月1日實施。此法立法內容涉及面廣，其中部分法律條文對非精神專科醫療機構的醫療管理做出新規定。
外科治療需過倫理
《精神衛生法》第四十三條規定：“醫療機構對精神障礙患者實施下列治療措施，應當向患者或者其監護人告知醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得患者的書面同意；無法取得患者意見的，應當取得其監護人的書面同意，并經本醫療機構倫理委員會批準：導致人體器官喪失功能的外科手術；與精神障礙治療有關的實驗性臨床醫療。實施前款第一項治療措施，因情況緊急查找不到監護人的，應當取得本醫療機構負責人和倫理委員會批準。禁止對精神障礙患者實施與治療其精神障礙無關的實驗性臨床醫療。”
精神障礙患者因普通傷病如需進行類似“子宮切除、截肢、惡性腫瘤根治”等手術治療，必然造成器官功能的破壞。基于對精神障礙患者的保護，法律對以上種類手術的實施條件制定了強制性法律規范。
以上法律規定中“無法取得患者意見”，指患者因精神障礙疾病屬于無民事行為能力或限制民事行為能力，其個人意愿無法律效力者；或雖患有某些輕癥精神障礙疾病但仍具有民事行為能力，卻因昏迷等疾病影響，無法正常表達個人意愿者。根據《精神衛生法》的規定，對于以上兩類精神障礙患者實施導致人體器官喪失功能的外科手術，應獲得倫理委員會的批準。
不僅如此，對于急癥手術，倫理委員會需實施“緊急召集會議和審查批準”，這種應急的緊急倫理委員會審查批準，是醫院倫理委員會既往未涉及的工作內容。如何保障精神障礙患者的急癥手術不因倫理委員會的審查批準而延誤，又能保障倫理委員會的批準工作符合法律規定？需醫院提前做好相關工作預案。
受試者界定
《精神衛生法》第四十三條的規定，“將所有精神障礙類疾病患者均列為法定臨床實驗受試者的排除群體。”
既往遴選藥品或器械類臨床實驗的受試者，在排除人群中往往只將精神分裂癥等嚴重精神障礙作為受試審查內容。而此次新規，意在指精神障礙患者不得遴選為非精神障礙類臨床醫學實驗的受試者。嚴重精神障礙患者通常易于被認知發現，但某些常見精神障礙疾病的表現與診斷，往往不被非精神專科醫師所熟悉，或出現受試者的誤選。
為了在臨床試驗方面切實有效地遵守《精神衛生法》，醫療機構在組織實施臨床試驗時，需熟悉了解障礙疾病類別及臨床表現；向受試者和近親屬共同進行書面病史信息調查，排除精神障礙既往病史和現病史；必要時邀請精神專科醫師參與受試者的遴選。
保障人格人身權益
《精神衛生法》第四條規定：“精神障礙患者的人格尊嚴、人身和財產安全不受侵犯。精神障礙患者的教育、勞動、醫療以及從國家和社會獲得物質幫助等方面的合法權益受法律保護。有關單位和個人應當對精神障礙患者的姓名、肖像、住址、工作單位、病歷資料以及其他可能推斷出其身份的信息予以保密；但是，依法履行職責需要公開的除外。”
《精神衛生法》第五條規定“全社會應當尊重、理解、關愛精神障礙患者。任何組織或者個人不得歧視、侮辱、虐待精神障礙患者，不得非法限制精神障礙患者的人身自由。新聞報道和文學藝術作品等不得含有歧視、侮辱精神障礙患者的內容。”
精神障礙患者的民事權利受法律保護，但精神障礙患者因疾病所致，其個人權利保護能力往往較為脆弱。《精神衛生法》對于精神障礙患者的民事權利，特別是人格權隱私權，用列舉的方式做了比其他法律更為細致的保護規定，需要醫療機構掌握執行。
醫院賦保護性措施權利
《精神衛生法》第四十條規定，“精神障礙患者在醫療機構內發生或者將要發生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫療秩序的行為，醫療機構及其醫務人員在沒有其他可替代措施的情況下，可以實施約束、隔離等保護性醫療措施。實施保護性醫療措施應當遵循診斷標準和治療規范，并在實施后告知患者的監護人。”
醫療機構對有自傷或傷人危險行為的精神障礙患者采取身體約束是否合法，一直是醫療活動中的敏感問題。設有精神專科的綜合醫院，既往對精神障礙患者在實施非精神障礙的治療時，發生自傷或傷人行為難以處理。《精神衛生法》對此明確賦予醫療機構與醫務人員對患者采取約束、隔離的保護性措施權利。
為有效保障精神障礙患者，綜合醫院應建立相關組織，配置符合醫學規范的約束和隔離器具，組織相關人員提前學習演練并熟練掌握相關技術，保障在必要時能快速有效地實施約束隔離，防范不良事件的發生。
開膚心理治療
《精神衛生法》第六十五條規定，“綜合性醫療機構應當按照國務院衛生行政部門的規定開設精神科門診或心理治療門診，提高精神障礙預防、診斷、治療能力”；第十七條規定，“醫務人員開展疾病診療服務，應當按照診斷標準和治療規范的要求，對就診者進行心理健康指導；發現就診者可能惠有精神障礙的，應當建議其到符合本法規定的醫療機構就診。”
根據《精神衛生法》的規定和國家有關要求，精神心理醫療工作不再是精神專科醫療機構的專職任務，綜合醫院也應按照規定，配置人員設施，開展精神心理醫療業務。同時在日常綜合醫療業務活動中，依法對普通疾病患者提供精神和心理健康服務。
然而，《精神衛生法》對于精神科和心理門診的業務分類提出特別限制性要求。《精神衛生法》第五十一條規定，“心理治療活動應當在醫療機構內開展。專門從事心理治療的人員不得從事精神障礙診斷，不得為精神障礙患者開具處方或提供外科治療。”
外科治療精神障礙受限
《精神衛生法》第四十二條規定，“禁止對依照本法第三十條第二款規定實施住院治療的精神障礙患者實施以治療精神障礙為目的的外科手術”；第三十二條第二款規定的患者指的是“已經發生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的；已經發生危害他人安全的行為，或有危害他人安全危險的”。
通過外科手術方法治療精神障礙，一直是醫學領域探索的課題。目前仍有醫療機構采取腦立體定向手術等，通過局部組織結構破壞或植入人工材料的方式，對精神障礙患者進行治療。但這些手術的效果與安全性一直存在爭議。
【摘要】：目的：分析顱腦損傷性精神障礙患者的相關因素，探討護理措施并總結相關經驗。方法：對67例顱腦損傷性精神障礙患者進行回顧性分析，對其主要臨床癥狀進行觀察并提出護理對策，促進患者康復。
【關鍵詞】：顱腦損傷性精神障礙 相關因素 分析 護理
顱腦損傷性精神障礙是指導顱腦受到各種直接或間接外傷后引起腦組織結構和功能改變所產生的精神活動異常。其表現程度通常與腦損傷的嚴重程度密切相關，尤其是智能損害、情感淡漠、缺乏自制力、行為幼稚等精神癥狀與腦受損的嚴重程度關系密切。一般認為較輕的急性精神障礙在積極治療下，可于1—2個月內恢復，后期精神障礙病程遷延，如外傷性精神癥和外傷后綜合癥可持續多年，但經過適宜治療仍可能痊愈，外傷性癡呆及人格改變預后較差[1]。近年來隨著現代化建設的日益發展顱腦損傷性精神障礙的發病率也是逐年上升的趨勢，有研究報道交通事故傷有腦損傷的患者中77%同時伴有不同程度的精神障礙[2]。顱腦損傷性精神障礙直接影響患者的生存質量，給個人的身心健康、社會秩序、家庭關系帶來一系列的問題，目前仍是個探討問題。
1臨床資料
1.1一般資料2005年6月——2008年12月我科共收治顱腦損傷患者637例，其中合并精神障礙67例，占同時腦損傷患者的10.5%，男性43例，女性24例，年齡9—67歲。
1.2 相關因素分析資料
1.2.1 致傷因素：交通事故39例，打架斗毆致傷9例，工傷9例，意外傷10例。
1.2.267例患者中臨床診斷為特重型顱腦損傷7例，重型顱腦損傷33例，CT檢查示腦挫裂傷20例，硬膜下血腫及顱內血腫19例，硬膜外血腫15例，合并顱骨骨折37例，CT未見異常5例。24例實施了開顱手術。
1.2.3格拉斯評分：3—4分7例，5—6分15例，7—8分23例，9—12分22例。
1.3臨床癥狀 顱腦損傷性精神障礙一般發生在患者神志清醒后的恢復期，包括：（1）外傷后綜合癥：是顱腦損傷后常見并發癥，可有頭痛、頭暈、焦慮、失眠、記憶力減退等表現。67例患者均有此癥狀。（2）人格改變：患者往往失去原有的人格特征，甚至與發生病前判若兩人，可表現為：注意力不集中，淡漠，主觀感覺不良，缺乏進取心，嚴重者自我控制能力受損，舉止粗魯，情緒不穩定，甚至出現攻擊行為，異常行為和病理性激情發作等，不能堅持正常工作。（3）情感障礙：表現為沖動，易激惹，臥床不安，躁狂狀態，毀物傷人等。部分表現為悲觀抑郁、思維遲緩、情緒不穩等。（4）癡呆綜合癥：包括智能減退，認知改變等。癡呆的程度與腦損傷的程度成正比，輕度智能損害表現為注意力不集中，記憶不佳，語言表達能力差，對周圍環境適應能力下降；嚴重者智力衰退，情感淡漠，表情茫然，思維貧乏，呆滯少言，生活完全不能自理。（5）外傷性癲痢：以癲痢大發作多見，亦有小發作。
1.4診斷標準陳大普 [3]等對顱腦損傷性精神的診斷標準作了詳細的表述：（1）有明確的頭部外傷史，傷前無精神障礙史；（2）傷后躁狂不安，狂喊、毀物，欲傷他人，拒絕治療；（3）傷后語言紊亂，智能減退，具有遠近期健忘癥；（4）易激惹，幻覺，人際適應差，社會適應差；（5）思維遲緩，淡漠，抑郁，孤僻，爆破性語言伴強迫動作或體征；（6）失眠多夢，易喜易怒，離奇動作。具有（1）條再結合（2）——（6）條中任何一項即可診斷為精神障礙。（7）CT或MRI示額顳或枕極有明顯損傷灶或一定的缺血量或MRI示有點狀信號[4]。（7）條可作參考。
2發病機理基礎 顱腦損傷所致精神障礙發病機理尚不明確，一般認為腦對缺血缺氧的耐力較差，腦損傷或血腫壓迫腦組織時，腦細胞一過性或長久缺血缺氧，腦干網狀結構及皮層各部位神經突觸聯接的完整性和彼此之間聯系受到破壞等多種因素所致，從而造成相應部位腦功能的障礙。
3 相關因素
3.1 腦損傷部位：腦損傷部位不同其臨床癥狀亦不同。額葉也人的抽象思維和記憶活動密切相關，還與判斷、注意力、人際交往有關，顳葉與人的行為反應、學習活動、情緒與性格行為、覺醒與睡眠、興奮與沖動的控制有關。對67例患者進行回顧性分析，顳葉損害繼發精神障礙最常見。左側顳葉損傷多伴發抑郁、妄想幻覺、思維障礙；右側顳葉損傷多伴感障礙；癲癇發作者均有顳葉損害，額葉損傷者多伴發記憶障礙、人格改變。
3.2腦損傷的嚴重程度：外傷性精神障礙與腦損傷的嚴重程度密切相關，在一定損務程度之中損傷越重精神障礙也越嚴重。
3.3致傷原因：本組病例中拓架斗毆、交通事故都有不同程度的精神障礙。其中打架斗毆、意外傷害者抑制癥明顯且病程長，而交通事故傷者躁狂癥狀明顯。因此，顱腦損傷精神障礙由多種因素共同影響所致，有器質性因素也有心理性因素，不能截然分開。
3.4文化程度：本組病例中文化水平愈低，患病比例愈大。農民、打工者、工人所占比例較高，而干部、教師等腦力勞動者所占比例較低，男性多于女性。所以，顱腦損傷性精神障礙的患病率與性別、職業、文化程度等有一定的關系。
4治療 急性期病情危重神志不清時，治療方法有手術加藥物或者藥物治療，手術后及未手術者行抗精神障礙的治療。根據精神障礙的程度及類型采用催眠或鎮靜藥物，然后行降顱壓、止血、保護腦功能，營養腦神經，抗精神藥物治療、中醫中藥治療等。
5護理
5.1心理護理：顱腦損傷后精神障礙是多因素共同作用的結果，要重視對患者的心理動態觀察，并排除器質性疾病或腦源性損傷所引起的性格改變。通過與家屬或同患者談話了解患者受傷前性格類型及相關情況，如受傷原因、經過，過去有無外傷史、有無家族精神病史、服藥情況等。外傷后精神障礙與精神分裂癥等其他精神病的治療存在顯著差別，藥物主要用于急性期控制癥狀，心理干預才是最重要的，防治手段應根據患者的心身特點實施不同的護理措施，建立良好的醫患關系，幫助患者正確對待疾病，幫助其認識自身人格方面存在的問題，合理安排生活，積極幫助解決生活工作中的實際問題，營造適宜的治療環境，合理安排生活，積極幫助解決生活、工作中的實際問題，使其逐步走上正常的生活道路。
5.2生活護理：部分患者由于外傷后遺殘疾，生活自理能下力降，應協助生活起居，保持個人衛生清潔，加強功能鍛煉，訓練患者生活自理，對于睡眠障礙伴有頭痛失眠，對聲光敏感的患者，應選擇安靜、整潔、光線適宜的病室，臨睡前給喝牛奶、熱水泡腳等，必要時讓家屬陪護，使患者心情放松，促使入睡。
5.3藥物護理：由于此類病人長時間口服抗精神病藥物，需耐心勸導講解取得病人合作，服藥時要看到病人服完藥才能離開，防止病人把藥累積在一起一次性服下發生中毒。在服抗癲癇藥治療期間，要有專人看管，以防跌倒。
5.4健康教育：向患者及家屬講明該病是一個長期過程，囑患者要按時堅持服藥，鞏固治療，加強營養，保持心情愉快，定期復查，勞逸結合。并幫助制定切實可行的訓練計劃，促使早日康復，適應社會。
6討論 顱腦損傷性精神障礙是顱腦損傷后嚴重并發癥之一，后果比較嚴重，直接影響患者的生存質量，給個人的身心健康、社會秩序、家庭和睦及工作帶來一系列的問題。隨著現代化建設的日益發展，本病的發病率也呈逐年上升的趨勢，其具體發病機理尚不十分明確。但本組資料顯示，顱腦外傷性精神障礙的發病率與腦外傷的部位、嚴重程度、致傷原因等有一定的相關性。根據病情合理治療，針對性的采取積極有效的護理措施，可大大提高治愈率，改善預后。
參考文獻
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腦外傷所致精神障礙的發生不僅與患者的腦損傷的嚴重程度有關，還與人格和歸因方式等心理因素有關。
【關鍵詞】
精神障礙;相關因素;Logistic回歸
The analysis of related factors of mental disorder due to brain damage
LU Yongyan, WANG Zhengwu, YAN Tao.
The Anding Hospital of Tianjin City,Tianjin 300022,China
【Abstract】 Objective To investigate the related factors which contributed to the occurrence of mental disorder due to brain damage. Methods The study group was selected from the psychiaitric hospital, there were 48 inpatients and the 48 patients with brain damage without mental disorder from the general hospital formed the control group. Used the Logistic regression to identify the risk factors. All the possible risk factors were discussed and decided by the experts group. Results There were altogether 6 factors which were statistically different between the study group and control group(P
【Key words】
Mental disorder;Brain damage;Risk factors; Logistic regression
作者單位：300022天津市安定醫院(陸永艷 王正午)；天津醫科大學總醫院腦系科(閻濤)
腦外傷所致精神障礙導致傷殘是指腦外傷所致精神障礙患者，經治療后仍遺留長期的精神障礙，癥狀及功能障礙的嚴重程度相對固定，永久地存在生活、社會功能受損，且此精神障礙與損傷事件相關性一致［1］。隨著現代社會各種意外傷害出現的越來越頻繁，腦外傷所致精神障礙的患者也越來越多，本研究旨在調查腦外傷的患者出現精神障礙的影響因素，以進一步預防腦外傷所致精神障礙的出現。
1 資料與方法
1.1 一般資料 研究組被試均來自是我院自2005年以來的門診和住院治療的腦外傷所致精神障礙的患者。納入排除標準包括：①符合CCMD3中腦外傷所致精神障礙的診斷標準；②調查時間為腦外傷后3~6個月；③患者不伴隨有其他軀體疾病及癲癇、精神分裂癥、抑郁癥等嚴重的精神疾病；④患者智能未受影響，能夠獨立完成問卷；⑤患者首次腦外傷急救時保留格拉斯哥昏迷評分(GCS)以及CT或核磁等影像學資料；⑥患者家屬簽署知情同意書，并且配合調查的。符合上述標準的患者共48例，其中男29例，女19例，平均年齡(37.56±12.35)歲；高中及以上學歷的26例，高中以下文化的22例；48例患者中，腦外傷早期均出現精神病性癥狀，屬于精神分裂型。對照組選自天津市某綜合醫院神經科的腦外傷的隨訪患者48例，其納入標準包括：①有明確的腦外傷史；②腦外傷后1年以上未出現精神障礙；③年齡與性別構成與研究組一致。排除標準：①合并其他嚴重的軀體疾病的患者；②有精神疾病或精神疾病既往史；③腦卒中史及再發腦創傷史。④腦外傷后持續昏迷或植物人狀態患者。平均年齡(35.26±11.42)歲，性別：男28例，女20例。
1.2 研究方法 在患者家屬的配合下獲取患者的一般情況以及腦外傷的情況，包括，性別，年齡，受教育程度，住院時間以及臨床特征。具體內容有：①格拉斯哥昏迷評分(GCS)：共有運動、語言和睜眼3大部分，將3部分得分相加，即得到GCS評分。②意識障礙時間。③CT陽性發現：包括血腫量、中線移位等異常表現，損傷范圍以及有無腦干損傷等。此外還對患者進行艾森克人格問卷(EPQ)和歸因方式問卷。
1.3 調查方法 所有調查內容均由2名精神科主任醫師和1名神經科主任醫師組成的專家組討論所得，包括的調查因素為有無顱內血腫，有無腦干損傷，腦組織損傷范圍，GCS評分，EPQ評分和歸因方式評分。以是否出現精神障礙作為因變量。問卷調查由2名精神科主治醫師經過12學時的培訓后進行(kappa=0.85)。
1.4 統計學方法 所有調查所的資料輸入計算機，應用SPSS13.0進行統計學處理，涉及的統計學方法包括t檢驗、卡方檢驗和Logistic回歸，P
2 結果
2.1 研究組與對照組的基本資料比較 研究組和對照組的年齡、性別構成、受教育程度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。
2.2 研究組與對照組各個單項比較的結果 將研究組和對照組的納入研究的因素進行比較，具體結果見表1。
表1
研究組與對照組各項研究因素比較
比較內容研究組對照組統計量值P值
顱內血腫21例(48例)15例(48例)χ2=4.680.03
腦干損傷12例(48例)8例(48例)χ2=4.350.04
損傷范圍*單22/雙15/三11單27/雙12/三9χ2=12.620.00
GCS評分7.24±2.179.85±2.56t=7.520.00
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EPQ評分36.24±8.4727.29±9.02t=8.640.00
歸因方式50.26±12.2641.42±10.18t=6.590.00
注：*：“單”是指單個腦葉，“雙”是累及兩個腦葉，“三”是指累及三個腦葉或以上
2.3 Logistic回歸分析結果 將研究組和對照組分別作為陽性和陰性結果設置為因變量，分別引入人格、腦損傷范圍、顱內血腫、格拉斯哥分度量表評分(GCS)、腦干損傷及歸因方式作為自變量，進行Logistic回歸分析，變量賦值及logistic回歸詳見表23。
表2
變量定義及賦值情況
變量變量名稱變量賦值
X1顱內血腫0=無，1=有
X2腦損傷范圍1=一個腦葉，2=兩個腦葉；3=3個以及上
X3腦干損傷0=無，1=有
X4GCS評分實際評分
X5EPQ評分實際評分
X6歸因方式評分實際評分
Y精神障礙0=未見精神障礙，1=出現精神障礙
表3
經過3步迭代后進入方程的變量
變量變量名稱BS EWalddfsig.Exp(B)
X4GCS評分1.0080.2198.32510.0022.078
X5EPQ評分0.8630.0876.54810.0011.983
X6歸因方式1.2680.2539.64110.0002.154
注：根據表3可知Y=1.008×X4+0.863×X5+1.268×X6+10.329.
3 討論
腦外傷所致精神障礙的臨床表現十分豐富，其中以智力損傷為主，還包括躁狂表現、抑郁表現、神經癥樣改變、精神分裂表現以及人格改變等，其中腦外傷所致精神病性癥狀者占34.3%，其中以感知覺障礙、思維形式障礙、思維內容障礙多見［2］。本研究僅關注精神分裂型的患者，目的是避免混雜有其他癥狀表現，使影響因素發生改變。專家組選取的被選因素是在綜述文獻的基礎上，對于經過Meta分析證實有意義的單個因素進行綜合考察，看其在腦外傷所致精神障礙的發病過程當中的相對貢獻和整體作用。經過表1可知這些獨立的危險因素，包括有無顱內血腫，有無腦干損傷，腦組織損傷范圍，GCS評分，EPQ評分和歸因方式評分在研究組和對照組確差異有統計學意義(P
張登科等［4］曾經對腦外傷所致精神障礙患者的心理理論和影響因素進行研究，發現由于腦損傷會累及相應的腦部區域，最終導致心理理論障礙。其實質就是一種獨立的認知成分。歸因方式體現在被試對于引起焦慮情境的認知評價，與心理理論在某種意義上都是對引起適應不良行為的認知因素的評價，本研究中發現研究組和對照組對于自己和境況的歸因方式有著明顯不同(詳見表1)，在預測方程當中可以見到歸因方式的權重也最大，可見腦外傷所致精神障礙不單純是生物學損害的結果，還與患者的認知方式有關。
表1中EPQ評分在研究組和對照組差異有統計學意義(P
如果人在生活、工作、學習當中受到強烈的精神刺激，或由于慢性疾病使腦功能紊亂、機體免疫功能下降，就會出現失眠癥和精神障礙性疾病。特刖是隨著社會競爭日益激烈，人們的生活節奏加快，工作、學習、生活、家庭等等方面的矛盾增多，人們的精神壓力越來越大，因此，失眠癥、抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等精神障礙性疾病的發病率在上升，值得大家加以重視。
精神障礙的表現 如果患了失眠癥和精神障礙性疾病，在發病的初期多表現為入睡困難，睡中多夢，驚恐噩夢或早醒，或徹夜不眠，白天疲倦困乏，心悸胸悶，頭昏頭痛，精神不振．胃納不下，持續在1周以上、1個月以內者，稱之為患了失眠癥。
病情發展，有的表現為坐臥不安，驚恐易怒，急躁心悸，多愁善感，胡思亂想，稱之為患了焦慮癥。有的表現為情緒十分低落，常常臥床不起，對生活毫無興趣，厭世厭生，頻頻想死，持續疲勞，精力不能集中，出現健忘、消瘦、減退，稱之為患了抑郁癥。也有的表現為莫名其妙的欣快、歌舞不停，或煩躁易怒，東奔西跑，胡言亂語等，稱之為患了躁狂癥。還有的表現為精神高度興奮，打人毀物、多疑、謾罵挑釁、衣冠不整、出現幻聽幻視，迫害妄想，鐘情妄想，牽連妄想，語無倫次……稱之為患了精神分裂癥的興奮狀態；有的與此相反，表現為喃喃自語，孤僻寡言，喜靜躲人，自哭自笑，耍鬼臉，偏執，行為離奇……稱之為患了精神分裂癥的抑郁狀態。以上陳述的失眠癥、抑郁癥、焦慮癥、躁狂癥、精神分裂癥等精神障礙性疾病，統統屬于精神病的范疇。
如何治療精神障礙 失眠癥、抑郁癥、焦慮癥、精神分裂等精神障礙性疾病是有辦法治愈的，患者及家屬千萬不要喪失對治療的信心。根據我們的經驗來看，只要本人、家屬、單位、醫生共同聯手，采取系統的整體治療措施，失眠癥和精神病是能夠治愈的。
對病人來講，一旦出現持續1周以上的失眠，應該及早找神經內科和精神科的專家進行明確診斷，讓專家分清楚你所患的屬于哪一類的精神障礙性疾病，并結合你的全身狀況制訂一個病因學、心理學和藥物學的治療方案，且持之以恒。千萬不要亂投醫、亂服藥，以免因被誤診為神經衰弱、神經官能癥或更年期綜合征而延誤治療時機。更不要亂服催眠藥，特別是安定類藥。這樣做不但治不好病，反而對以后用其他藥治療造成很大的困難。
家屬和單位要積極地支持病人治療，做好精神護理。病人在患病期間可能有說錯的話、做錯的事，千萬不要再責怪他，不要再給他增加新的精神刺激。一定要對病人寬容，做好病人的心理疏導工作，創造一個良好的治療環境。
醫生要起主導作用。首先，醫生要認識到治好一個失眠癥和精神障礙性病人，是可以解除一個家庭的困難、拯救一個家庭的大事，會給社會帶來極大的好處，責任是重大的。因此，醫生對病人要耐心、細心，要主動地去接觸病人，對病人治療的每一個細節加強指導。其次，要準確地診斷清楚患者所患的是哪種類型的精神障礙疾病，千萬不要亂給藥，特別是不要隨便給催眠藥。因為失眠是抑郁癥、焦慮癥、躁狂癥和精神分裂癥的共同癥狀，甚至是這些病癥的早期癥狀．只要治好各類型的精神障礙性疾病，失眠的問題自然就解決了。第三，醫生一定要幫助病人選好藥。因為當前治療精神障礙的藥很多，應該選擇或調配具有雙向調節、能提高機體免疫力、見效快、療程短、毒副作用少、價格便宜的。值得一提的是，要用國家批準使用的新藥，第四，必須要辨證施治，做到一個病人一種治療方案。第五，治療見效了、癥狀消失了，不能立即停藥，特別是對精神分裂病人，必須穩定一階段，待病人對疾病有了正確認識，才可逐漸減量停藥。第六，病人治愈了，醫生要做好病人的心理治療，要告訴病人是如何患病的，如何處理復雜的社會矛盾、家庭問題、個人問題，如何鍛煉堅強的意志，保持情緒平穩；還要告訴病人疾病的早期癥狀，做到早預防、早治療；另外，應給病人留下聯系電話，以利長期咨詢指導治療。
為了給精神病人提供方便、快捷的轉診治療綠色通道，建立精神衛生中心——鄉鎮衛生院雙向轉診工作機制，發揮鄉鎮衛生院的作用，做好社區精神疾病患者的監護、訪視與康復指導，為患者提供連續完整的治療康復服務，結合我縣實際情況制定本制度。
一、雙向轉診分類
雙向轉診分為上轉和下轉。
（一）、上轉
由鄉鎮衛生院轉診至縣精神衛生中心。
（二）、下轉
由縣精神衛生中心轉診至鄉鎮衛生院。
二、轉診對象
轄區內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。
三、轉診疾病類型
1、精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相障礙等
2、老年性癡呆、腦血管病所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、慢性軀體疾病所致精神障礙等器質性精神病。
3.
酒精所致的精神障礙、各種藥物（含）依賴所致的精神障礙等精神活性物質或非成癮物質所致的精神障礙。
4、中度、重度、極重度精神發育遲滯以及伴有精神障礙的精神發育遲滯；5、確已導致患者精神活動和社會功能明顯受損的其他精神障礙，如病情嚴重的強迫癥、恐懼癥等；
四、轉診指征
（一）上轉指征
1.各類精神疾病的發作期，如嚴重的幻覺、妄想、興奮、躁動、思維紊亂的患者;
2.有暴力攻擊或明顯自傷、自殺行為的患者;
3.疑似精神疾病患者或精神疾病診斷不明確者；
4.治療過程中出現與抗精神病藥相關的急性毒副反應；
5．在家維持治療效果不好，病情復發或加重的患者；
6.病人或家屬要求門診或住院治療的患者；
7.家庭監管無力需住院治療的患者；
8．社區“關鎖”的精神病患者。
（二）下轉指征
1.診斷明確,僅需門診治療不需住院或病情較穩定者；
2.住院治療出院后，需進行社區跟蹤隨訪、教育康復者；
3.主要精神癥狀控制，愿意參加社區康復活動及職業康復訓練的康復者。五、工作要求
1.堅持知情同意原則，充分尊重患者及家屬的知情選擇權。
2.對轉診不合作的患者，應盡量爭取家屬的支持，必要時與鄉鎮殘聯、社區工作站工作人員和患者單位聯系，協助轉診。
[關鍵詞] 心臟病術后； 精神異常； 護理
[中圖分類號] R47[文獻標識碼] B[文章編號] 1005-0515（2011）-08-001-02
我科在2009年1月-2010年12月間共行心臟手術438例,其中出現術后精神障礙者32例,占同期手術7.31%，經治療全部痊愈。現將其臨床表現及護理對策總結如下。
1 臨床資料 全組病人32例，男13例，女19例，年齡21-73歲，平均(40.8±5.6)歲。先天性心臟畸形矯治術6例，人工機械瓣膜置換術3例，心臟黏液瘤切除術1例，冠狀動脈搭橋術22例。體外循環時間54-152min，平均(66±18)min，其中超過60min者21例。手術后呼吸機輔助時間6-72h，平均(18±6)h，術后ICU停留時間32-240h，平均(41±12)h。
2 原因
2.1 術前因素 在本組病人中均為成人發病，這與成年人思維較復雜，且病程多較長，病情較重，對手術顧慮大；術前有精神病史或精神病家族史是術后出現精神障礙的高危因素。性格內向不愿意與醫護人員交流、家屬情緒不穩定、家庭成員之間關系緊張、經濟狀況不佳、擔心術后體力和勞動能力的恢復，造成心理壓力大，因而術后極易發生精神障礙。
2.2 術后因素 (1)ICU內各種噪聲(各種機械聲、報警聲、氣管吸痰聲、醫護人員說話聲、同病室病人的痛苦表情及聲等)、術后被迫臥床、傷口疼痛、氣管插管無法表達、ICU內晝夜亮燈、與親人暫時分離等，使病人失眠、緊張、出現譫妄、抑郁或幻覺等癥狀。(2)術后心功能不全、肺部并發癥等造成腦缺氧、水腫、代謝性酸中毒及電解質平衡紊亂等，均可產生精神癥狀。(3)有些病人術前對心臟手術的心理準備不足，術后一旦恢復不順利，自認為病情嚴重，難以救治，心理無法承受，而產生躁狂或抑郁等癥狀。
3 護理對策
3.1 術前心理支持 擇期心臟手術病人術前普遍存在著不同程度的焦慮，并隨手術的日益臨近而逐漸升高，加強術前的心理支持可降低譫妄的發生率，如向病人介紹手術的成功率、預后，做好心理疏導工作，可減輕病人的恐懼、焦慮心理，使病人對手術建立較強的信心，增強自我效能感。同時積極鼓勵其家屬、親友、同事、領導經常探視，給予情感上的安慰與關愛，生活上的幫助與照顧。讓病人感受到來自各方面的愛及自己的生存價值，減輕孤獨感，樹立戰勝疾病的勇氣。
3.2 術前應盡量調整好心理狀態 對于因精神緊張等因素而出現失眠、焦慮現象時，應酌情使用鎮靜劑或抗焦慮藥物。帶病人熟悉監護室環境，介紹各儀器的性能及用途，消除病人對環境陌生感。
3.3 加強病情觀察 病人清醒后應及時告訴其現在的時間、地點、家屬心情、好的病情演變信息，滿足病人的心理需要，使病人緊張的心情放松，解除其恐懼心理。
3.4 改善睡眠狀況 (1)有效鎮痛：不少術后精神障礙病人，發病的前兆往往是失眠或入睡困難，一旦連續24-48h處于清醒狀態，極易誘發術后精神障礙。有效的術后鎮痛，可以使病人免受疼痛刺激，增加睡眠時間，從而降低機體的應激敏感性。(2)創造良好的睡眠環境：夜間在不影響治療需要的情況下，盡可能將光線調暗；各儀器報警聲調低；醫護人員要做到“四輕”，即走路輕、說話輕、關門輕、拿放物品輕。可以適當播放輕音樂，以緩解病人緊張情緒，誘導入眠。
3.5 術后心理支持 無論病人目前意識狀態如何，術后醫護人員應盡量避免在病人床邊討論病情，以防言語不慎，給病人帶來不良心理刺激；多與病人進行交流，觀察其心理變化情況，通過暗示性和鼓勵性的語言來強化病人治療的信心，利于疾病康復。如病人出現嚴重失眠或譫妄、幻覺時，應及時應用鎮靜劑。可根據病人具體情況，適當延長陪護探視時間，在病情穩定的情況下，盡早搬至普通病房，讓病人得到來自家庭的關愛，減輕孤獨感，增強戰勝疾病的信心。
3.6 加強安全防護 不論屬于哪一類型的精神障礙，均應由專人監護，以免發生意外。盡可能減少約束帶使用，因其在臨床應用中會存在不自覺的傷害，可導致病人產生明顯的心理反應，如增加激動、逆反、喪失尊嚴、恐懼及其他相關的復雜變化
4 體會 心臟術后精神障礙主要表現為術后譫妄和認知功能障礙，其發生機制非常復雜，是多種因素共同作用的結果。手術方式、年齡、術前術后心功能狀況及合并癥、性格類型、既往精神病史、ICU停留時間等與其密切相關，應高度重視。圍手術期應嚴密觀察病情，多與病人及家屬進行交流，給予有效的心理指導，緩解病人緊張不安情緒；及時糾正術前及術后低氧血癥，創造良好的康復環境，采取綜合措施預防其發生。一旦確診，應積極治療，消除潛在的致病因素、控制精神癥狀，預后大多良好。
參考文獻
【關鍵詞】急性病毒性腦炎；精神障礙；腦電圖；診斷價值；方法
病毒性腦炎主要是因為腦實質直接被病毒侵犯而引發的原發性腦炎。該病發病不分季節，因此也稱散發性腦炎[1]。單純胞疹病毒、腸道病毒、粘液病毒和一些其他病毒是引起腦炎的最常見病毒。病毒性腦炎患者的臨床癥狀主要為頭痛、發熱、抽搐、嘔吐，嚴重的患者甚至會導致昏迷，病毒侵犯的范圍和部位會對患者的病情和發病癥狀造成不同影響[2]。
1.資料與方法
1.1一般資料
本研究主要選取2014年4月～2015年4月在我院進行檢查的急性病毒性腦炎所致精神障礙患者90例，經檢查，所有患者均符合急性病毒性腦炎所致精神障礙臨床診斷標準。將其隨機分為2組，每組各患者45例，其中觀察組男23例，女22例，平均年齡（32.7±5.3）歲；對照組男24例，女21例，平均年齡（33.1±5.1）歲。比較2組患者基本資料（性別、年齡、病程等），差異不顯著（P>0.05），無統計學意義，具有可比性。
1.2檢查方法
對照組患者采用頭顱CT及MRI檢查，使用儀器分別為GE1800i CT機和1.0 T磁共振。觀察組患者采用腦電圖檢查，使用儀器為4418K型腦電圖機，對所有患者進行時間為半小時左右的單雙兩級腦電圖描記，另外對依從性高的患者進行過度換氣、睜閉眼、閃光刺激等試驗。根據我院相關標準，將腦電圖結果分為以下幾個等級：波形為α波伴有β波和部分低波幅慢波，為正常；頭、額部伴有較多低波幅的θ波，為邊緣異常；伴有散在較多的低、中等波幅慢波，為輕度異常；慢波比例顯著增加，顯示中高波幅的δ波或θ波，表現為發作性或局限性，伴有癇性放電，為中度異常；表現為高波幅的δ波或θ波，誘發或者自發的較長時程出現，伴有局限發作性癇性放電，兩側波形、波幅不對稱，一側β波和α波明顯減少甚至消失，偶爾出現爆發性抑制活動，為重度異常。
1.3統計學方法
統計相關數據，采用統計學軟件SPSS19.0處理數據，兩組數據的組間差距用X?檢驗。P>0.05表示對比結果差異不顯著，無統計學意義，P
2.結果
頭顱CT及MRI檢查結果：12例患者的頭顱CT檢查結果為異常，其中局灶性低密度影的患者有4例，雙側額葉水腫的患者有3例，輕度腦萎縮患者有5例。27例患者的頭顱MRI檢查結果為異常，輕度腦萎縮的患者有9例，雙側額葉水腫的患者有7例，局灶炎性病灶患者有11例。
腦電圖檢查結果：所有患者腦電圖檢查結果均顯示異常，其中，7例患者表現為邊緣異常，13例患者表現為輕度異常，16例患者表現為中度異常，9例患者表現為重度異常。
檢查結果陽性率比較：對照組頭顱CT及MRI檢查結果陽性率為68.89%，觀察組腦電圖檢查結果陽性率為100%，比較兩組檢查陽性率統計數據，差異有統計學意義（X?=16.3947，P
3.討論
精神障礙主要是由于大腦機能活動紊亂造成患者行為、認知、意志和情感等方面不同程度的障礙[3]。腦器質性精神障礙、偏執性精神障礙、精神分裂癥、更年期精神障礙、情感性精神障礙、躁狂抑郁性精神障礙和各種器質性病變伴發的精神障礙是臨床上常見的精神障礙。精神障礙是急性病毒性腦炎患者比較常見的癥狀，發病早期基本無明顯特征，臨床上常被誤診為精神分裂癥、情感障礙、癔癥、急性應激障礙等功能性精神障礙，耽誤了患者治療[4]。而利用腦電圖對患者進行檢查能顯著提高檢查結果的陽性率，提高確診率，確保患者及早得到治療。
本研究中，分別給予2組急性病毒性腦炎所致精神障礙患者腦電圖檢查、頭顱CR、MRI檢查，對比結果發現，對照組檢查結果異常的患者有39例，占總檢查人數的86.67%，觀察組檢查結果異常的患者有45例，占總檢查人數的100%；對照組患者檢查結果陽性率為68.89%，觀察組檢查結果陽性率為100%。差異有統計學意義（X?=16.3947，P
綜上所述，利用腦電圖對急性病毒性腦炎所致精神障礙患者進行檢查，有利于提高檢查結果的敏感性和準確率，具有重要的診斷價值，值得臨床推廣使用。
【參考文獻】
[1]周晶，秦新月.病毒性腦炎的臨床特點及預后影響因素研究[J].中國全科醫學，2012，15（34）：3975-3977.
[2]王麗，祝偉華.單純皰疹病毒腦炎12例分析[J].中國實用醫藥，2010，5（25）：203-204.
