時(shí)間：2023-07-16 08:50:03
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇經(jīng)典統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞：Ivor-Lewis；經(jīng)典式；改良式；食管癌；手術(shù)
食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，其較高的死亡率，嚴(yán)重威脅著人類的生命安全。據(jù)報(bào)道[1]，在男性惡性腫瘤患者中食管癌致死率高居第二位，女性也高居第三位。目前食管癌的主要治療手段為手術(shù)切除法。本文選取47例入住我院接受手術(shù)治療的胸中下段食管癌患者，通過Ivor-Lewis經(jīng)典術(shù)式與改良術(shù)式兩種方式進(jìn)行手術(shù)治療，對比觀察兩組患者術(shù)中流血量，淋巴結(jié)清除數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，研究Ivor-Lewis經(jīng)典術(shù)式與改良術(shù)式治療胸中下段食管癌的臨床效果。
1資料與方法
1.1 一般資料
選取2008年6月到2014年10月，入住我院并Ivor-Lewis治療的胸中下段食管癌患者47例，其中經(jīng)典組24例患者行Ivor-Lewis經(jīng)典術(shù)式手術(shù)進(jìn)行治療，改良組23例病患行改良式Ivor-Lewis進(jìn)行治療。24例經(jīng)典組患者中男性患者21例，女性患者3例，年齡介于50歲到79歲之間，平均年齡（68.4+15.6）歲，合并病竇患者1例，合并高血壓患者4例，合并糖尿病患者1例；24例經(jīng)典組患者中男性患者19例，女性患者4例，年齡介于53歲到82歲之間，平均年齡（69.4+17.1）歲，合并房顫患者1例，合并高血壓患者6例，合并糖尿病患者1例。納入本研究的47例患者在年齡、地域、病史、性別以及其他一般資料比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2 手術(shù)方法
經(jīng)典術(shù)式Ivor-Lewis：患者取仰臥位，經(jīng)麻醉和必要的常規(guī)消毒后，從上腹正中處用手術(shù)到切口進(jìn)行探查，逐步對腹腔干、脾動(dòng)脈干以及胃左動(dòng)脈和肝總動(dòng)脈的近端超高處淋巴結(jié)進(jìn)行徹底的清除，然后逐層將腹腔關(guān)閉。如果經(jīng)CT以及超聲等診斷可以確保食管內(nèi)的腫瘤能夠切除的前體下，可以將食管離斷，否則不應(yīng)離斷食管。患者更換為左側(cè)臥位，重新進(jìn)行常規(guī)消毒，患者第5肋間處切口進(jìn)胸，逐步清掃后縱隔、隆突下和中下胸段食管近處的淋巴結(jié)，清理完畢后向上將氣管處淋巴結(jié)清掃，然后吻合食胃管。
改良術(shù)式Ivor-Lewis：患者取左側(cè)臥位，側(cè)臥角度為30度，從患者右外側(cè)第四個(gè)肋間切口進(jìn)入胸，與此同時(shí)進(jìn)行胸腹部的手術(shù)，將胸腔、腹腔和縱膈的淋巴結(jié)清掃完成后，將食管癌的病灶切除，然后吻合食胃管。
1.3 觀察指標(biāo)
本研究以兩組患者手術(shù)過程中的出血量，清除縱隔和上腹淋巴數(shù)目、手術(shù)后患者住院天數(shù)以及患者經(jīng)手術(shù)治療后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況作為研究觀察指標(biāo)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法
記錄兩組患者治療前后各指標(biāo)變化情況，通過軟件SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差的方式進(jìn)行，組間比較通過t檢驗(yàn)，以P
2.結(jié)果
記錄兩組患者手術(shù)過程中的出血量，手術(shù)清除縱隔和上腹淋巴數(shù)目，以及手術(shù)后患者住院的天數(shù)和患者手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，通過軟件SPSS17.0，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果如表1所示。
注：*表示與改良組對比，P
由表1可以看出，經(jīng)經(jīng)典術(shù)式Ivor-Lewis治療的23例經(jīng)典組患者，手術(shù)過程中出血量平均為（312.5+50.2）mL，與改良組患者比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明兩種治療胸中下段食管癌的方式手術(shù)過程中患者出血量沒有區(qū)別；經(jīng)典組患者手術(shù)治療后住院天數(shù)平均為（13.7+3.6）天，明顯少于改良組，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，目前臨床以新版食管癌 TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)[2]對其進(jìn)行分期治療則多通過諸如Sweet，Ivor-Lewis，頸胸腹三切口食管癌切除，胸腔鏡下食管癌切除等外科手術(shù)切除的方法進(jìn)行[1]。Ivor-Lewis手術(shù)又分為經(jīng)典式和改良式兩種，經(jīng)典式提出于1946年，但是其手術(shù)時(shí)間較長，后經(jīng)國內(nèi)外研究學(xué)者進(jìn)行改良，極大縮短手術(shù)時(shí)間，即形成改良式Ivor-Lewis。但相比較于改良式Ivor-Lewis治療食管癌，經(jīng)典式Ivor-Lewis具有很多優(yōu)點(diǎn)，如第一，手術(shù)視野廣，游離食管較為方便，降低乳糜胸的發(fā)生率，可以降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率[3]；第二，淋巴結(jié)清除更為準(zhǔn)確徹底，這與本文研究結(jié)果一致（經(jīng)典組患者清除縱隔淋巴結(jié)數(shù)和上腹淋巴結(jié)數(shù)分別為（18.2+7.1）個(gè)和（13.5+4.2）個(gè)，均多于改良組（P
綜述所述，對于胸中下段食管癌的治療，經(jīng)典 Ivor Lewis 術(shù)式手術(shù)視野廣、淋巴結(jié)清除徹底，患者恢復(fù)較快，該手術(shù)治療方法值得推廣使用。
參考文獻(xiàn)：
[1] 陳勝，胡衛(wèi)建.改良Ivor-Lewis術(shù)治療中下段食管癌42例經(jīng)驗(yàn)體會[J].安徽醫(yī)藥，2013，17（10）：1725-1726.
[2] 陳龍奇. 食管癌國際 TNM 分期解讀與評價(jià)[J].中華腫瘤雜志，2010，32（3）： 237
[3] 朱曉峰. 改良 Ivor-Lewis 術(shù)與經(jīng)左胸左頸二切口根治術(shù)治療胸中段食管鱗癌療效的比較. 腫瘤，2009，29（12）：1153.
能力驗(yàn)證是利用實(shí)驗(yàn)室間比對確定實(shí)驗(yàn)室的校準(zhǔn)/檢測能力。參加能力驗(yàn)證和實(shí)驗(yàn)室比對是檢測結(jié)果質(zhì)量控制的常用方法之一，其目的和作用是：可以確定實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行某些特定的檢測能力，可以了解到新的檢測方法的有效性和可比性，有助于增加客戶對實(shí)驗(yàn)室的信任，提高實(shí)驗(yàn)室的知名度。
對于建材實(shí)驗(yàn)室，水泥檢測能力驗(yàn)證是常見的一種能力驗(yàn)證活動(dòng)，筆者所在的實(shí)驗(yàn)室也每年都參與鄭州市建材檢測行業(yè)水泥檢測能力驗(yàn)證的組織和結(jié)果分析工作，結(jié)果分析是能力驗(yàn)證的重要環(huán)節(jié)，通過結(jié)果分析可以對參與能力驗(yàn)證的各實(shí)驗(yàn)室的檢測能力進(jìn)行比對和分析，確保參與實(shí)驗(yàn)室維持較高的檢測工作水平，識別實(shí)驗(yàn)室存在的問題，并且針對問題制定確切的補(bǔ)救措施，同時(shí)，能力驗(yàn)證結(jié)果也可作為行業(yè)主管部門對實(shí)驗(yàn)室考核評審的依據(jù)和補(bǔ)充手段。
水泥檢測能力驗(yàn)證屬于實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果數(shù)據(jù)的比對，通常對于實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果數(shù)據(jù)的處理有2種主要統(tǒng)計(jì)方法：經(jīng)典統(tǒng)計(jì)法和穩(wěn)健統(tǒng)計(jì)法。實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，使用不同的統(tǒng)計(jì)方法，對同一比對試驗(yàn)的分析結(jié)論不盡相同，特別是在離群值的判別上，可能存在著較大差異，因此選用統(tǒng)計(jì)方法時(shí)必須注意其適用性。
首先，我們介紹一下經(jīng)典的統(tǒng)計(jì)方法。經(jīng)典統(tǒng)計(jì)方法以平均值 作為公議值：
以標(biāo)準(zhǔn)偏差 作為允許離散度：
從計(jì)算公式可以看出，在經(jīng)典統(tǒng)計(jì)法中，任何一個(gè)參與實(shí)驗(yàn)室提交的數(shù)據(jù)都參與計(jì)算，都對統(tǒng)計(jì)結(jié)果做出了貢獻(xiàn)，而且各參
加實(shí)驗(yàn)室提交數(shù)據(jù)的權(quán)重相同，因此經(jīng)典統(tǒng)計(jì)法能全面表征數(shù)據(jù)列的分布特征。同穩(wěn)健統(tǒng)計(jì)方法相比，經(jīng)典統(tǒng)計(jì)法表征的實(shí)驗(yàn)室間離散度較大，判別出數(shù)據(jù)列中離群的可能性較小。特別是在比對結(jié)果中存在極端值的情況下，經(jīng)典統(tǒng)計(jì)法給出的平均值和標(biāo)準(zhǔn)偏差會受到極端值的影響，因此采用經(jīng)典統(tǒng)計(jì)法，容易犯統(tǒng)計(jì)學(xué)上的第ⅱ類錯(cuò)誤（取偽）的風(fēng)險(xiǎn)。
實(shí)際應(yīng)用中水泥檢測能力驗(yàn)證結(jié)果的統(tǒng)計(jì)，一般都是采用穩(wěn)健統(tǒng)計(jì)法，以中位值作為公議值：中位值是一組數(shù)據(jù)的中間值，
即有一半的結(jié)果高于它，一半的結(jié)果低于它。如果n 是奇數(shù)，那么中位值是一個(gè)單一的中心值，即 。如果n 是偶數(shù)，那么中位值是兩個(gè)中心值的平均，即是 。例如，如果n 是 9，中位值是第5個(gè)值，如果n 是10，那么中位值是第 5和第6個(gè)值的平均值。
以四分位間距（ ）作為允許離散度：四分位間距是低四分位數(shù)值和高四分位數(shù)值的差值。低四分位數(shù)值（ ）是低于結(jié)果的四分之一處的最近值，高四分位（ ）是高于結(jié)果四分之三處的最近值。在大多數(shù)情況下 和 通過數(shù)據(jù)值之間的內(nèi)插法獲得。 = - 。
以z比分?jǐn)?shù)作為能力統(tǒng)計(jì)的量：
這里s是指變動(dòng)性的適當(dāng)?shù)墓烙?jì)量/度量值。這種模式既適用于x 和s 由參加者結(jié)果推導(dǎo)出的情形，亦適用于x和s 不是由全部參加者結(jié)果推導(dǎo)出的情形（例如，對指定值和變動(dòng)性可作出明確規(guī)定時(shí)）。
利用四分位數(shù)穩(wěn)健統(tǒng)計(jì)方法處理結(jié)果時(shí)， 。
對于最終能力評價(jià)數(shù)值的統(tǒng)計(jì)判定，一般將z比分?jǐn)?shù)分為：
滿意結(jié)果
2＜ ＜3 有問題
不滿意或離群的結(jié)果
穩(wěn)健統(tǒng)計(jì)法是將極端數(shù)據(jù)對統(tǒng)計(jì)結(jié)果的影響降至最低的統(tǒng)計(jì)方法。目前，穩(wěn)健統(tǒng)計(jì)法是檢測實(shí)驗(yàn)室能力驗(yàn)證中較常采用的方法。但必須看到，穩(wěn)健統(tǒng)計(jì)法計(jì)算的數(shù)據(jù)離散度比經(jīng)典統(tǒng)計(jì)法小，兩端數(shù)據(jù)離群的可能性較大，因此容易犯統(tǒng)計(jì)學(xué)上的第ⅰ類錯(cuò)誤（棄真）的風(fēng)險(xiǎn)。
下面我們結(jié)合鄭州市某年的水泥28d抗壓強(qiáng)度檢測能力驗(yàn)證的實(shí)例，具體探討一下結(jié)果數(shù)據(jù)的穩(wěn)健處理方法步驟。
（1）數(shù)據(jù)準(zhǔn)備。在開始進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析之前，應(yīng)采取措施確保所采集的數(shù)據(jù)是正確、合理的。必須確保正確地輸入所有提交的結(jié)果。一旦收到了所有結(jié)果（或已超過上報(bào)結(jié)果的最后期限），必須仔細(xì)復(fù)查輸入的數(shù)據(jù)。通過這個(gè)檢查過程，一般可以識別出數(shù)據(jù)中的粗大誤差和潛在問題。
（2）計(jì)算各種統(tǒng)計(jì)量。至少應(yīng)包含七種綜合的統(tǒng)計(jì)量──結(jié)果數(shù)、中位值、標(biāo)準(zhǔn)四分位數(shù)間距（ ）、穩(wěn)健的變異系數(shù)（cv）、最小值、最大值和極差。
結(jié)果數(shù)是從一個(gè)特定檢測中得到的結(jié)果總數(shù)，符號為n
其中最重要的統(tǒng)計(jì)量是中位值和標(biāo)準(zhǔn)化 ──它們是數(shù)據(jù)集中和分散的量度，與平均值和標(biāo)準(zhǔn)偏差相似。使用中位值和標(biāo)準(zhǔn)化 是因?yàn)樗鼈兪欠€(wěn)健的統(tǒng)計(jì)量，即它們不受數(shù)據(jù)中離群值的影響。
從表格中可以得到：n=21；中位值=50.1； =49.4； =50.3；
則， = - =0.9。
關(guān)鍵詞：非參數(shù)統(tǒng)計(jì)；案例教學(xué)；教學(xué)模式
1研究背景
統(tǒng)計(jì)是一個(gè)以問題解決為導(dǎo)向，系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)，并基于數(shù)據(jù)回答問題的過程。由于實(shí)際問題的復(fù)雜性，造成反映實(shí)際問題的數(shù)據(jù)在問題表示的充分性、代表性和分布的單一性方面與傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)應(yīng)用要求不匹配，于是催生了對數(shù)據(jù)分布假定寬松的非參數(shù)統(tǒng)計(jì)的發(fā)展。基于大量數(shù)據(jù)探索數(shù)據(jù)分布特點(diǎn)的數(shù)據(jù)分析方法成為非參數(shù)統(tǒng)計(jì)的主要內(nèi)容。經(jīng)典的非參數(shù)統(tǒng)計(jì)是數(shù)理統(tǒng)計(jì)的一個(gè)分支，因此，教學(xué)內(nèi)容多是基本概念引入、原理的證明、例題解析等。傳統(tǒng)的非參數(shù)統(tǒng)計(jì)在教學(xué)過程中最突出的問題是理論證明太多，枯燥且難懂，部分學(xué)生對該門課程的學(xué)習(xí)積極性與主動(dòng)性比較低，但是非參數(shù)統(tǒng)計(jì)課程又是統(tǒng)計(jì)專業(yè)的必修專業(yè)課程，對廣義類型的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析是統(tǒng)計(jì)專業(yè)學(xué)生必備的能力，因此，非參數(shù)統(tǒng)計(jì)從教學(xué)的深度與廣度來講都不能降低標(biāo)準(zhǔn)。非參數(shù)統(tǒng)計(jì)的教學(xué)改革也是適應(yīng)統(tǒng)計(jì)專業(yè)“厚基礎(chǔ)、寬口徑、重應(yīng)用、強(qiáng)能力”培養(yǎng)目標(biāo)的需要。由美國哈佛商學(xué)院（HarvardBusinessSchool）所倡導(dǎo)的案例教學(xué)法，由于其獨(dú)特的教學(xué)方式，既利于培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生主動(dòng)參與課堂討論的能力，又能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，在教育界實(shí)施之后，頗具績效。在《二十一世紀(jì)的教師》（ANationPrepared：Teachersforthe2lstCentury）的報(bào)告書中將案例教學(xué)法作為一種相當(dāng)有效的教學(xué)模式，并特別推薦案例教學(xué)法應(yīng)在教學(xué)過程中加以使用。本論文探索如何緊扣非參數(shù)統(tǒng)計(jì)教學(xué)內(nèi)容和統(tǒng)計(jì)能力培養(yǎng)實(shí)施教學(xué)過程，重點(diǎn)在于結(jié)合教授內(nèi)容設(shè)計(jì)教學(xué)案例。案例設(shè)計(jì)遵循“重應(yīng)用、強(qiáng)能力”的原則，分析問題源于熱點(diǎn)或經(jīng)典社會、經(jīng)濟(jì)問題，分析方法緊扣相關(guān)的非參數(shù)方法，同時(shí)涉獵到其它專業(yè)知識或其它統(tǒng)計(jì)分析。所以，教學(xué)案例與課程的學(xué)習(xí)過程一致，但是最終要求的能力卻要高于課本分析的要求，引導(dǎo)學(xué)生從實(shí)際問題解決入手，理清分析數(shù)據(jù)的背景，分析可能需要解決的問題，尋求可能的研究方法，分析方法的實(shí)現(xiàn)及報(bào)告的撰寫，實(shí)現(xiàn)從理論到實(shí)際問題解決的一般性的統(tǒng)計(jì)過程，培養(yǎng)學(xué)生問題導(dǎo)向的統(tǒng)計(jì)思維能力。
2教學(xué)內(nèi)容的認(rèn)識
2．1課程的重要性
非參數(shù)統(tǒng)計(jì)是數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)科中的一個(gè)分支。基于大量數(shù)據(jù)探索數(shù)據(jù)分布特點(diǎn)的數(shù)據(jù)分析方法成為非參數(shù)統(tǒng)計(jì)的主要內(nèi)容。隨著數(shù)據(jù)科學(xué)的興起，現(xiàn)代非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法在復(fù)雜甚至是大數(shù)據(jù)分析中起著舉足輕重的作用。因此，掌握非參數(shù)統(tǒng)計(jì)基本思想，并應(yīng)用非參數(shù)方法解決實(shí)際問題是統(tǒng)計(jì)專業(yè)學(xué)生具備的一項(xiàng)技能。《非參數(shù)統(tǒng)計(jì)》是面向統(tǒng)計(jì)專業(yè)的學(xué)生開設(shè)的專業(yè)課程，是學(xué)習(xí)非參數(shù)統(tǒng)計(jì)和了解統(tǒng)計(jì)前沿的基本課程。本科的教材有很多，但主要包括基本的經(jīng)典的非參數(shù)方法，即單一樣本位置的檢驗(yàn)，兩個(gè)獨(dú)立樣本位置、尺度的比較檢驗(yàn)，多個(gè)獨(dú)立樣本位置的檢驗(yàn)，單變量分布的密度估計(jì)，非參數(shù)回歸等內(nèi)容。通過本課程的學(xué)習(xí)既能對加深對經(jīng)典數(shù)理統(tǒng)計(jì)的理解，又能拓展統(tǒng)計(jì)的視野。
2．2專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)
經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)專業(yè)遵循“實(shí)基礎(chǔ)、重應(yīng)用、強(qiáng)技能”的人才培養(yǎng)目標(biāo)，旨在培養(yǎng)服務(wù)地方經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的應(yīng)用型高級專門人才。系統(tǒng)掌握統(tǒng)計(jì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)和計(jì)算機(jī)理論與應(yīng)用等方面的知識，能熟練運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件處理分析復(fù)雜數(shù)據(jù)；具有發(fā)現(xiàn)問題、分析問題的能力，運(yùn)用所學(xué)的統(tǒng)計(jì)方法解決實(shí)際的經(jīng)濟(jì)社會問題；具有從事統(tǒng)計(jì)調(diào)查、社會調(diào)查、市場預(yù)測和經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象分析的社會實(shí)踐能力。因此培養(yǎng)方案要求構(gòu)建以就業(yè)為導(dǎo)向，以專業(yè)知識與實(shí)踐能力培養(yǎng)為核心的模塊化課程體系，改革教學(xué)方法和考核方式，將學(xué)生專業(yè)學(xué)習(xí)能力、社會實(shí)踐能力和創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力作為評價(jià)人才培養(yǎng)質(zhì)量的主要指標(biāo)。因此各專業(yè)課的教學(xué)必須緊緊圍繞培養(yǎng)目標(biāo)開展，必須對傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行改革。
2．3課程的特點(diǎn)
根據(jù)統(tǒng)計(jì)專業(yè)培養(yǎng)培養(yǎng)目標(biāo)和要求，結(jié)合我院學(xué)科發(fā)展的需要，將非參數(shù)統(tǒng)計(jì)課程作為經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)專業(yè)的專業(yè)必修課。該課程是學(xué)生專業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，是數(shù)理統(tǒng)計(jì)、多元統(tǒng)計(jì)、應(yīng)用回歸分析課程的后續(xù)課程，在專業(yè)建設(shè)和課程體系中占據(jù)重要的地位和作用。非參數(shù)統(tǒng)計(jì)屬于數(shù)理統(tǒng)計(jì)分支，知識框架與經(jīng)典數(shù)理統(tǒng)計(jì)類似，主要研究內(nèi)容就是參數(shù)估計(jì)與假設(shè)檢驗(yàn)及變量間關(guān)系模型構(gòu)建，如果僅用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，學(xué)生僅限于理論的部分掌握，教學(xué)效果不會太好。
2．4教學(xué)方法的改進(jìn)
結(jié)合統(tǒng)計(jì)專業(yè)目標(biāo)培養(yǎng)要求和學(xué)生的現(xiàn)狀，探索理論性課程的教學(xué)模式是統(tǒng)計(jì)專業(yè)教學(xué)模式創(chuàng)新的必由之路，既要培養(yǎng)學(xué)生統(tǒng)計(jì)思維的能力，又要培養(yǎng)學(xué)生實(shí)際的統(tǒng)計(jì)技能。學(xué)生能力的培養(yǎng)在于他的學(xué)習(xí)過程中，就一門課而言，在授課期間，學(xué)生的課前準(zhǔn)備、課堂討論和課后實(shí)踐都應(yīng)該有效的監(jiān)督中，做到課前收集將要介紹的理論方法應(yīng)用的背景知識，包括文獻(xiàn)、數(shù)據(jù)等，課堂中能結(jié)合課前預(yù)習(xí)積極參與討論，課后能靈活運(yùn)用到實(shí)際問題中，并能撰寫相應(yīng)的分析報(bào)告。因此，在教學(xué)過程中，必須合理監(jiān)督學(xué)生，做好每一環(huán)節(jié)工作。教師首先合理設(shè)計(jì)教學(xué)案例，將統(tǒng)計(jì)方法的學(xué)習(xí)，實(shí)際問題能力解決，報(bào)告撰寫思路融入教學(xué)過程，培養(yǎng)學(xué)生統(tǒng)計(jì)分析技能。
3教學(xué)設(shè)計(jì)及教學(xué)過程
非參數(shù)統(tǒng)計(jì)主要采用分組式，并融入案例教學(xué)的混合模式。第一次上課有兩項(xiàng)任務(wù)安排：一是按照自愿組合和學(xué)生成績將學(xué)生每組4－5人分組，安排每組的負(fù)責(zé)人；二是介紹本課程授課的模式，課前資料收集與預(yù)習(xí)的要求，課堂分組討論的要求，課后實(shí)踐作業(yè)的完成與匯報(bào)。
3．1案例設(shè)計(jì)
本部分以單一樣本位置的檢驗(yàn)為例，介紹非參數(shù)案例設(shè)計(jì)的思路與流程。本案例將緊貼非參數(shù)單一樣本檢驗(yàn)原理及應(yīng)用進(jìn)行設(shè)計(jì)，同時(shí)關(guān)注培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際問題的統(tǒng)計(jì)思維。主要從數(shù)據(jù)背景介紹，數(shù)據(jù)變量的描述統(tǒng)計(jì)分析，研究問題及方法原理的闡述，數(shù)據(jù)的實(shí)證過程及軟件實(shí)現(xiàn)，報(bào)告撰寫要求等方面進(jìn)行設(shè)計(jì)。
3．2教學(xué)過程
非參數(shù)統(tǒng)計(jì)的教學(xué)內(nèi)容是以一系列經(jīng)典非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法的理論與應(yīng)用傳授為主線的，每一種統(tǒng)計(jì)方法都傳遞著一定的統(tǒng)計(jì)思想，有著一定的應(yīng)用背景和應(yīng)用前提。教學(xué)過程的效果取決于課前準(zhǔn)備、課堂教學(xué)和課后實(shí)踐各環(huán)節(jié)的銜接。只有將教學(xué)環(huán)節(jié)有機(jī)結(jié)合起來，培養(yǎng)學(xué)生良好的專業(yè)學(xué)習(xí)習(xí)慣，從而有效提升教與學(xué)的質(zhì)量，以下是非參數(shù)統(tǒng)計(jì)課程教學(xué)過程如下：第一，按照學(xué)生分組安排每一章節(jié)課前準(zhǔn)備收集的資料。第二，課堂講授該方法的統(tǒng)計(jì)原理及軟件實(shí)現(xiàn)。第三，分組討論學(xué)生收集的資料。第四，介紹案例的數(shù)據(jù)背景、擬解決的問題、擬采用的統(tǒng)計(jì)方法、各方法的比較、分析結(jié)論。第五，討論安排各組將要解決的問題。第六，安排時(shí)間由其中一個(gè)小組匯報(bào)自己的分析報(bào)告。
4結(jié)語
在課程學(xué)習(xí)中，充分發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生面向?qū)嶋H問題，搜集數(shù)據(jù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)綜合分析的能力，不僅使學(xué)生獲得新的統(tǒng)計(jì)分析技能，而且能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，切實(shí)達(dá)到“厚基礎(chǔ)、寬口徑、重應(yīng)用、強(qiáng)能力”的培養(yǎng)目標(biāo)。通過非參數(shù)統(tǒng)計(jì)課程創(chuàng)新型教學(xué)改革的實(shí)施，不僅有利于非參數(shù)統(tǒng)計(jì)教學(xué)效果的改善，也有利于自身課程資源建設(shè)，為統(tǒng)計(jì)專業(yè)創(chuàng)新性教學(xué)過程積累經(jīng)驗(yàn)。使原本抽象、枯燥難懂的理論課程變得實(shí)際而有用。課堂教學(xué)效果得以實(shí)質(zhì)性的提高，有效地激發(fā)了學(xué)生的求知欲望，提高了教育教學(xué)質(zhì)量。
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張奠宙先生曾經(jīng)呼吁:“數(shù)學(xué)文化的教學(xué),需要認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行設(shè)計(jì)。在日常教學(xué)中,尋求那些可以滲透數(shù)學(xué)文化的‘教學(xué)點(diǎn)’,或者稱為‘?dāng)?shù)學(xué)文化點(diǎn)’,是值得做的事情。”[1]
數(shù)理統(tǒng)計(jì)教學(xué)是數(shù)學(xué)教學(xué)的一塊重要陣地,而貝葉斯統(tǒng)計(jì)是數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的重要分支之一。貝葉斯理論源于英國學(xué)者貝葉斯于1763年在皇家學(xué)會學(xué)報(bào)上發(fā)表的論文《論機(jī)會學(xué)說中一個(gè)問題的求解》(AnEssayTowardsSolvingaProblemintheDoc-trineofChances),貝葉斯統(tǒng)計(jì)在我國的發(fā)展尚屬起步階段。
在國際統(tǒng)計(jì)學(xué)術(shù)界有貝葉斯統(tǒng)計(jì)和經(jīng)典統(tǒng)計(jì)兩大學(xué)派,這兩個(gè)學(xué)派之間長期存在爭論,至今也沒有定論。如今,貝葉斯統(tǒng)計(jì)走進(jìn)教室,打破經(jīng)典統(tǒng)計(jì)獨(dú)霸天下的局面,這是貝葉斯統(tǒng)計(jì)發(fā)展的一個(gè)重要標(biāo)志。如何將這門剛剛走進(jìn)教室的學(xué)科更好地教授給廣大統(tǒng)計(jì)學(xué)愛好者已成為值得思考的問題。
然而,由于種種原因,一些教授貝葉斯統(tǒng)計(jì)教師極少花時(shí)間在創(chuàng)新型教學(xué)模式上下功夫,這樣就會導(dǎo)致課堂依舊表現(xiàn)出“填鴨式”和“電灌式”教學(xué)模式充斥著整個(gè)課堂教學(xué)過程。因此,為了提高學(xué)生素質(zhì)教育的質(zhì)量,培養(yǎng)學(xué)生靈活的思維能力,提升學(xué)生分析問題、解決問題的能力,改進(jìn)貝葉斯統(tǒng)計(jì)教學(xué)水平,提高教學(xué)質(zhì)量,我們有必要對這門新興學(xué)科的課堂教學(xué)模式進(jìn)行探討。從教學(xué)的整體設(shè)計(jì)、教學(xué)過程的組織、教學(xué)活動(dòng)的安排等方面對貝葉斯統(tǒng)計(jì)教學(xué)模式進(jìn)行改革與創(chuàng)新,讓學(xué)生感受到貝葉斯統(tǒng)計(jì)與生活的密切聯(lián)系,使學(xué)生對貝葉斯統(tǒng)計(jì)產(chǎn)生親切感,學(xué)會用貝葉斯統(tǒng)計(jì)思維方法去思考生活,從而感受貝葉斯統(tǒng)計(jì)的魅力。
2模式分析
2.1貝葉斯統(tǒng)計(jì)課程的基本特征
貝葉斯統(tǒng)計(jì)課程要求學(xué)生從自己的主觀經(jīng)驗(yàn)(或分析歷史資料)出發(fā),對教師提出的問題給出先驗(yàn)分布,運(yùn)用貝葉斯公式給出后驗(yàn)分布,然后進(jìn)行一系列的貝葉斯統(tǒng)計(jì)推斷:估計(jì)、假設(shè)檢驗(yàn)和預(yù)測等。還可以進(jìn)行貝葉斯統(tǒng)計(jì)決策,其中包括決策準(zhǔn)則,各種損失函數(shù)和風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)等。學(xué)生是課堂的主人,由教師提出問題,學(xué)生進(jìn)行觀察思考并進(jìn)行操作。課程以教材為依據(jù),以多角度參考書的綜合為權(quán)威。教師對課程的運(yùn)作和節(jié)奏進(jìn)行把握,并可在課程內(nèi)進(jìn)行測試,課程外進(jìn)行評估。
2.2貝葉斯統(tǒng)計(jì)課程的學(xué)習(xí)要求
了解貝葉斯統(tǒng)計(jì)在統(tǒng)計(jì)學(xué)發(fā)展史中的地位及作用;了解貝葉斯統(tǒng)計(jì)在我國的應(yīng)用與發(fā)展前景;理解貝葉斯統(tǒng)計(jì)與經(jīng)典統(tǒng)計(jì)的不同;掌握貝葉斯統(tǒng)計(jì)的基本思想與基本方法;學(xué)會用貝葉斯方法認(rèn)識和解決實(shí)際問題。通過了解貝葉斯統(tǒng)計(jì)思想,掌握貝葉斯統(tǒng)計(jì)方法,使學(xué)生能夠在實(shí)際問題的解決中熟練運(yùn)用貝葉斯統(tǒng)計(jì)方法,進(jìn)而去豐富和發(fā)展貝葉斯統(tǒng)計(jì)。
2.3創(chuàng)設(shè)“思考—研討—建構(gòu)—?jiǎng)?chuàng)新”教學(xué)模式
建構(gòu)主義理論的核心是學(xué)生通過學(xué)習(xí)所獲得的知識并非教師傳授的,而是在一定的環(huán)境下,學(xué)生依據(jù)自己原有的知識經(jīng)驗(yàn),通過主動(dòng)建構(gòu)而獲得的。皮亞杰認(rèn)為邏輯數(shù)學(xué)結(jié)構(gòu)不是由客體的物理結(jié)構(gòu)或因果結(jié)構(gòu)派生出來的,而是在一系列不斷的反身抽象和連續(xù)的自我調(diào)節(jié)中建構(gòu)的。既然知識不是被動(dòng)接受的,而是認(rèn)知主體積極建構(gòu)的,那么“思考—研討—建構(gòu)—?jiǎng)?chuàng)新”教學(xué)模式就應(yīng)運(yùn)而生。
該模式由四部分構(gòu)成,“思考”為教師提出問題后,由認(rèn)知主體-學(xué)生對教師的提問做出反應(yīng),積極運(yùn)用自己的主觀經(jīng)驗(yàn),或者通過查閱資料,對問題有整體的認(rèn)識。在這個(gè)過程中可以讓學(xué)生了解統(tǒng)計(jì)學(xué)家原始的思考動(dòng)機(jī)、思考方式,更深地體會數(shù)學(xué)思想。然后由教師組織學(xué)生分組進(jìn)行“研討”。研討的過程是學(xué)生提出自己觀點(diǎn),并對比他人的觀點(diǎn),綜合進(jìn)行辯證思考的過程。這一過程不僅使學(xué)生更深刻地了解數(shù)學(xué)家的數(shù)學(xué)思想,而且達(dá)到了使學(xué)生體會從不同視角考慮,最后殊途同歸的目的。由研討的過程對自己的觀點(diǎn)進(jìn)行修正,在教師的幫助下得出符合貝葉斯理論的觀點(diǎn),這正是學(xué)生通過主動(dòng)“建構(gòu)”而獲得的知識。“創(chuàng)新”則是學(xué)生在開放性、探究性、實(shí)踐性的學(xué)習(xí)氛圍中,發(fā)展自己的多元智能,改進(jìn)和拓展貝葉斯統(tǒng)計(jì)的推演和論證的結(jié)果,并進(jìn)行進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)和考察,提升問題結(jié)論的高度,達(dá)成貝葉斯統(tǒng)計(jì)的學(xué)習(xí)目標(biāo)。
2.4“思考—研討—建構(gòu)—?jiǎng)?chuàng)新”教學(xué)模式的特點(diǎn)
探究學(xué)習(xí)是發(fā)展課堂教學(xué)的基本策略,開放性、探究性、實(shí)踐性是探究學(xué)習(xí)的重要特征。創(chuàng)新能力是由知識技能、思維、人格共同構(gòu)成并相互作用而形成的復(fù)雜能力,創(chuàng)建開放的、積極互動(dòng)的學(xué)習(xí)方式是培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力、自學(xué)能力的關(guān)鍵途徑。
貝葉斯統(tǒng)計(jì)“思考—研討—建構(gòu)—?jiǎng)?chuàng)新”教學(xué)模式,適合學(xué)生主動(dòng)建構(gòu)知識而且可以推廣,深化研究和創(chuàng)新研究的學(xué)習(xí)要求。“思考—研討—建構(gòu)—?jiǎng)?chuàng)新”教學(xué)模式的教學(xué)原則是以學(xué)生主動(dòng)建構(gòu)為主,以教師分析把關(guān)為輔,但師生角色不是一成不變的,要根據(jù)具體的課堂問題來做相應(yīng)的調(diào)整,以確保學(xué)生構(gòu)建過程的多角度性和構(gòu)建結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性。教師可以利用多媒體技術(shù)或者其他方法,使得問題提出的同時(shí)能夠吸引學(xué)生的注意,通過調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性、能動(dòng)性、創(chuàng)造性,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,使學(xué)生把已學(xué)到的知識和經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蛲茝V應(yīng)用到其他類似的情境中去,從而提高解決問題的能力。
2.5“思考—研討—建構(gòu)—?jiǎng)?chuàng)新”教學(xué)模式的運(yùn)用
在介紹貝葉斯統(tǒng)計(jì)最基本的概念和原理的抽象象形式之前,能夠讓學(xué)生親自進(jìn)入“動(dòng)手拋硬幣”、“動(dòng)手拋骰子”這樣的具體活動(dòng)中來,通過與他人(教師和同學(xué))的交流、協(xié)作、商討,會大大激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣,能使他們更好地理解貝葉斯統(tǒng)計(jì)。
假設(shè)檢驗(yàn)問題是統(tǒng)計(jì)推斷中一類重要問題。在統(tǒng)計(jì)推斷的基本理論和方法兩個(gè)方面,貝葉斯學(xué)派與經(jīng)典學(xué)派之間存在著本質(zhì)性的差異。使學(xué)生理解這種差異,即是教學(xué)成功的一大步。
譬如在講授“貝葉斯統(tǒng)計(jì)推斷-假設(shè)檢驗(yàn)”問題時(shí),學(xué)生可通過思考兩學(xué)派對假設(shè)檢驗(yàn)問題的不同處理方法來理解貝葉斯統(tǒng)計(jì)假設(shè)檢驗(yàn)問題的精髓。在簡單假設(shè)0={θ0}對簡單假設(shè)1={θ1}場合下,教師引導(dǎo)學(xué)生考慮這兩種簡單假設(shè)的后驗(yàn)概率α0和α1,要拒絕原假設(shè)0,應(yīng)有后驗(yàn)機(jī)會比α0/α1<1,即要求密度函數(shù)值之比大于臨界值,這是什么?有的學(xué)生會想到這正是著名的奈曼-皮爾遜引理的基本結(jié)果。在復(fù)雜假設(shè)0對復(fù)雜假設(shè)1場合下,這里的先驗(yàn)分布需要改寫為π(θ)=π0g0(θ)+π1g1(θ),θ∈0∪1。學(xué)生在研討以上兩個(gè)問題的過程中,逐漸地在心中構(gòu)建出兩學(xué)派對假設(shè)檢驗(yàn)這一問題的不同做法。那么,有的同學(xué)就會產(chǎn)生這樣的疑問:如果是簡單假設(shè)0={θ0}對復(fù)雜假設(shè)1,貝葉斯學(xué)派又會怎樣解決?在解決問題的過程中,又會考慮到選擇哪個(gè)先驗(yàn)分布好?這就需要學(xué)生充分地調(diào)動(dòng)自己的主觀經(jīng)驗(yàn)或通過查閱資料來給出適當(dāng)?shù)南闰?yàn)分布。在學(xué)生們構(gòu)建貝葉斯統(tǒng)計(jì)假設(shè)檢驗(yàn)問題解決方法的過程中,教師也會提出這樣的要求:比較經(jīng)典統(tǒng)計(jì)和貝葉斯統(tǒng)計(jì)兩學(xué)派對假設(shè)檢驗(yàn)問題解決方法的不同之處。事實(shí)上,在人們早已習(xí)慣了利用經(jīng)典統(tǒng)計(jì)方法來解決問題的時(shí)候,也是不知不覺地在運(yùn)用某些先驗(yàn)分布結(jié)合貝葉斯方法來解決問題的。與其在不知不覺中運(yùn)用,不如在經(jīng)過慎重的選擇后,運(yùn)用更合理的先驗(yàn)分布來解決問題更好。而且學(xué)生在學(xué)習(xí)貝葉斯統(tǒng)計(jì)的過程中也會發(fā)現(xiàn),統(tǒng)計(jì)推斷所涉及的點(diǎn)估計(jì)、區(qū)間估計(jì)和假設(shè)檢驗(yàn)等問題,如果運(yùn)用貝葉斯方法來解決會變得簡單得多,而且結(jié)果更合理。
貝葉斯統(tǒng)計(jì)課程的講授不能完全由教師代替學(xué)生思考,而是要充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的構(gòu)建及創(chuàng)新能力,這樣學(xué)生才會真正明白和理解貝葉斯學(xué)派的精髓所在。
[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)術(shù);腹膜;粘連;再手術(shù)
[中圖分類號] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1674-4721(2009)07(a)-025-02
近年來,隨著社會及人文醫(yī)療環(huán)境的改變,剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢,國內(nèi)有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠多采用再次剖宮產(chǎn)來終止妊娠[1]。前次剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腹腔粘連情況的不同可直接影響再次剖宮產(chǎn)術(shù)中的難易程度,為此對我院2007年的158例再次剖宮產(chǎn)患者術(shù)中腹壁及盆腹腔粘連情況進(jìn)行了回顧性分析,以探討不同剖宮產(chǎn)術(shù)式在腹壁及盆腹腔粘連方面的差異。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院2007年共收治孕產(chǎn)婦2 810例,其中剖宮產(chǎn)1 247例,剖宮產(chǎn)率44.38%,其中再次剖宮產(chǎn)158例,包括第三次剖宮產(chǎn)3例,其前二次剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段剖宮產(chǎn)(經(jīng)典術(shù)式,歸入C組)。選擇改良剖宮產(chǎn)術(shù)后再次剖宮產(chǎn)31例為A組;新式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次剖宮產(chǎn)29例為B組;子宮下段剖宮產(chǎn)(縱切口)再次剖宮產(chǎn)98例為C組。三組產(chǎn)婦首次及再次剖宮產(chǎn)指征比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。前次剖宮產(chǎn)術(shù)后切口均為甲級愈合,三組產(chǎn)婦距上次手術(shù)時(shí)間最長為82個(gè)月,最短為20個(gè)月;三組產(chǎn)婦的年齡、肥胖程度、并發(fā)癥及合并癥均無明顯差異,而且除首次剖宮產(chǎn)外無其他腹腔手術(shù)操作史。
1.2 剖宮產(chǎn)手術(shù)方法
新式剖宮產(chǎn)采用Joel-Cohen介紹的方式施術(shù),取恥骨聯(lián)合上三橫指淺弧形橫切口,剪開筋膜后,同時(shí)撕開皮下脂肪與撕拉開腹直肌,撕開腹膜,子宮下段橫切口,取出胎兒,待胎盤娩出后將子宮娩出腹腔,直視下用可吸收線連續(xù)鎖邊縫合子宮肌層,連續(xù)縫合漿膜層,還納子宮,前鞘采用1-0合成腸線分段連續(xù)縫合,脂肪層、皮膚層分層縫合(可吸收線皮內(nèi)縫皮)[2]。改良術(shù)式與新式剖宮產(chǎn)術(shù)式的區(qū)別在于改良術(shù)式連續(xù)縫合腹膜層而新式剖宮產(chǎn)不縫合腹膜,改良術(shù)式及新式剖宮產(chǎn)術(shù)式與子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)式的區(qū)別在于前者腹壁切口為橫切口而后者為縱切口且改良術(shù)式與經(jīng)典術(shù)式均縫合壁層腹膜[3]。
1.3 再次剖宮產(chǎn)手術(shù)方法
下腹縱切口傳統(tǒng)式的切除原手術(shù)皮膚瘢痕,逐層進(jìn)腹,分離部分粘連暴露子宮下段行橫切口,取出胎兒,子宮切口予以連續(xù)鎖邊縫合,漿膜與腹膜縫合后,前鞘采用1-0合成腸線分段連續(xù)縫合,脂肪層、皮膚層縫合同原術(shù)式。新式剖宮產(chǎn)及改良剖宮產(chǎn)術(shù)后均采用改良剖宮產(chǎn),只是要切除皮膚瘢痕。
1.4 觀察指標(biāo)
記錄三組患者再次手術(shù)中腹壁、盆腹腔粘連情況,并把腹壁、盆腹腔粘連分Ⅳ類。Ⅰ類:無粘連;Ⅱ類:輕度粘連(腹壁與腹膜粘連,腹膜與子宮粘連,部分網(wǎng)膜與子宮粘連,腹膜與部分網(wǎng)膜粘連);Ⅲ~Ⅳ類:重度粘連(包括膀胱與子宮粘連或腹膜與子宮體廣泛粘連,膀胱與子宮嚴(yán)重粘連,更有甚者腹腔封閉,無法進(jìn)入腹腔,分離困難,出血多)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn),P
2 結(jié)果
A組31例患者中只有2例輕度粘連;B組29例患者有22例粘連,其中8例為重度粘連,切開筋膜后,無法輕易分離腹直肌,部分腹直肌直接與原子宮切口致密粘連,無腹膜層,但均無膀胱上移現(xiàn)象;C組98例患者中有50例粘連,且都為重度粘連,但每例開腹前均可見解剖結(jié)構(gòu)清晰,粘連均為膀胱上移至原子宮切口處,而不能輕易下推,再次手術(shù)如子宮切口再裂傷,則極易延及膀胱。A組輕度粘連、重度粘連率與B組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
3 討論
1996年以色列Stark醫(yī)生來我國介紹了The Misgar Lacdach Meihod剖宮產(chǎn)術(shù),即新式剖宮產(chǎn)術(shù)。這種術(shù)式采用了Joel-Cohen切口,對皮下脂肪采取撕拉方法,使行走在其中的血管、神經(jīng)借助本身的彈性完整地保留下來,特別是保留切口兩側(cè)粗大的腹壁淺靜脈,減少了術(shù)中出血,縮短了開腹到胎兒取出時(shí)間[4],但與經(jīng)典子宮下段剖宮產(chǎn)的主要不同點(diǎn)是:①打開子宮下段腹膜后未下推膀胱;②子宮肌層采用一層連續(xù)縫合;③不縫合臟、壁層腹膜。由于新式剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后恢復(fù)快,此種術(shù)式很快在全國得到推廣,但當(dāng)時(shí)對不縫合壁層腹膜是否會引起腹腔粘連及腹壁疝存有一定的顧慮[5]。
經(jīng)過近12年時(shí)間,各地有關(guān)再次手術(shù)的報(bào)道均提示不縫合壁層腹膜較縫合壁層腹膜粘連少,而本研究提示新式剖宮產(chǎn)不縫合壁層腹膜可引起嚴(yán)重粘連,即腹直肌與子宮致密粘連,分離粘連時(shí)間長,對腹直肌損傷大,而經(jīng)典子宮下段剖宮產(chǎn)常致膀胱上移至子宮切口,開腹后打開子宮腹膜反折,下推膀胱困難,故雖然開腹時(shí)間相對較短,但手術(shù)開始至取出胎兒的時(shí)間長。以上研究表明,經(jīng)典子宮下段剖宮產(chǎn)由于下推膀胱使子宮下段與膀胱粘連,并使膀胱上移而給第二次剖宮產(chǎn)帶來困難,而新式剖宮產(chǎn)術(shù)中不下推膀胱與子宮分離,減少了對膀胱及膀胱前筋膜的擾亂和損傷,為第二次剖宮產(chǎn)提供了方便,這是顯而易見的優(yōu)點(diǎn)。但不縫合壁層腹膜而致腹直肌與子宮切口粘連,也較常見,分析其原因我們認(rèn)為,二次剖宮產(chǎn)在縣級醫(yī)院開展較多,而此級醫(yī)院開展Stark術(shù)式可能還不規(guī)范,如麻醉效果不理想、撕拉腹直肌方法不對等[2],以致于粘連發(fā)生率較傳統(tǒng)術(shù)式高;再者我們認(rèn)為,腹膜表面為單層鱗狀上皮,其愈合應(yīng)符合皮膚創(chuàng)傷愈合過程[6]。對于組織損傷少、創(chuàng)緣整齊、無感染、經(jīng)黏合或縫合后創(chuàng)面對和嚴(yán)密的傷口,表皮再生在24~48 h內(nèi)便可將傷口覆蓋,5~7 d達(dá)到一期愈合;而對于組織創(chuàng)緣不整、哆開、無法整齊對合或伴有感染的傷口,愈合的時(shí)間長,形成的瘢痕也大,創(chuàng)傷2~3 d后邊緣的整層皮膚及皮下組織向中心移動(dòng),直到14 d左右停止。本研究表明如果新式剖宮產(chǎn)術(shù)中縫合壁層腹膜(改良新式剖宮產(chǎn))則會縮短第二次手術(shù)時(shí)間,也減少了對腹直肌的損傷[7]。改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)中將壁層腹膜縫合,也僅需要2 min左右,但卻阻斷了腹直肌與子宮切口的粘連,也保留了新式剖宮產(chǎn)術(shù)的其他優(yōu)點(diǎn),特別是不擾亂和損傷膀胱,不給再次剖宮產(chǎn)帶來困難,不失為一種好的新式剖宮產(chǎn)術(shù)。
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【關(guān)鍵詞】預(yù)防醫(yī)學(xué)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)考試改革綜合評價(jià)方式
衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)是預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)教育過程中的一門重要的專業(yè)課程，是應(yīng)用概率論與數(shù)理統(tǒng)計(jì)的原理和方法研究醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的數(shù)據(jù)收集、整理和分析的應(yīng)用科學(xué)。衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)思維與推斷能力，使其掌握醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法的基本理論、基本方法與技能，具備較高的醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)分析與評價(jià)能力，為進(jìn)今后行科研工作打下良好的統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)[1]。課程考試是教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，是評價(jià)教師教學(xué)效果，衡量學(xué)生知識掌握水平的主要手段[2]。良好的考核方式可以全面、真實(shí)地反映學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，促進(jìn)教育教學(xué)質(zhì)量[3]。目前，高校衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)課程考試大多為期末終結(jié)性考試，題型為選擇題、名詞解釋、簡答題、計(jì)算題等。此類考試方式與考試題型，難以調(diào)動(dòng)學(xué)生平時(shí)學(xué)習(xí)的積極性，很多學(xué)生臨時(shí)抱佛腳、死記硬背也可取得較好成績，不能真正起到學(xué)習(xí)指揮棒的作用。當(dāng)前，針對此類問題，諸多同行進(jìn)行相關(guān)改革，譬如形成性評價(jià)。我校衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室于2016年下半年對預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)課程考試考核方式進(jìn)行了改革，并對62名學(xué)生進(jìn)行了課程考試改革效果的調(diào)查研究。現(xiàn)報(bào)告如下。
課程考試改革內(nèi)容與方式
此次考試改革核心是加強(qiáng)科研設(shè)計(jì)意識和SAS統(tǒng)計(jì)軟件實(shí)際應(yīng)用能力的培養(yǎng)。改革對象選擇2014級預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科教學(xué)班。此次考試改革內(nèi)容主要有兩方面：
1.在以往僅有期末考試的評價(jià)基礎(chǔ)上，引入實(shí)驗(yàn)報(bào)告、案例辨析和統(tǒng)計(jì)方法SAS實(shí)現(xiàn)和課堂表現(xiàn)等方式進(jìn)行綜合考評。各部分的比重分別為：實(shí)驗(yàn)報(bào)告10%、案例辨析10%、統(tǒng)計(jì)方法SAS實(shí)現(xiàn)10%、課堂表現(xiàn)10%以及期末考試60%。實(shí)驗(yàn)報(bào)告：學(xué)生基于大學(xué)生科技創(chuàng)新項(xiàng)目，或者根據(jù)自己興趣愛好、專業(yè)需要選定研究課題，依據(jù)專業(yè)相關(guān)內(nèi)容撰寫一份科研設(shè)計(jì)報(bào)告。案例辨析：一是學(xué)生從自己專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的中文核心期刊(北大核心/CSCD核心庫或擴(kuò)展庫)中尋找統(tǒng)計(jì)方法錯(cuò)誤應(yīng)用案例，指出錯(cuò)誤，分析原因并給與正確的統(tǒng)計(jì)分析方法；二是利用經(jīng)典的案例辨析題目，學(xué)生以上交作業(yè)的方式完成考核任務(wù)。統(tǒng)計(jì)方法SAS實(shí)現(xiàn)：考慮課程學(xué)時(shí)數(shù)和專業(yè)要求，選用SAS作為分析軟件，學(xué)生寫出實(shí)現(xiàn)程序，列出主要結(jié)果，主要緊地分析結(jié)果的解讀，學(xué)生上交電子版報(bào)告。課堂表現(xiàn)：一是出勤情況；二是課堂回答問題積極性和正確性。
2.對期末考試題型進(jìn)行改革。摒棄簡單記憶性題目(名詞解釋、簡答題)，放棄復(fù)雜繁瑣的計(jì)算題目，加大綜合應(yīng)用題、案例辨析題的比例。
綜合應(yīng)用題以案例任務(wù)驅(qū)動(dòng)方式考察資料類型、設(shè)計(jì)類型、統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用條件、思想和步驟等內(nèi)容。
例1.(《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)》(方積乾，2012)例2-2)[1]：某年抽樣調(diào)查某地120名18～35歲健康男性居民血清鐵含量(μmol/L)，檢測結(jié)果(略)。請按照要求回答以下問題：
(1)對該資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，請簡要敘述基本思路；
(2)已知，width=274，height=16，dpi=110估計(jì)該地18～35歲健康男性居民血清鐵含量的95%醫(yī)學(xué)參考值范圍，并簡要敘述其意義；
(3)估計(jì)該地18～35歲健康男性居民血清鐵含量的95%的置信區(qū)間，并簡要敘述其意義。
該題目考察的知識有：定量資料的統(tǒng)計(jì)描述、醫(yī)學(xué)參考值范圍、置信區(qū)間和標(biāo)準(zhǔn)誤等。
例2.(《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)》(方積乾，2012)例7-1)[1]：
為研究鈣離子對體重的影響作用，某研究者將36只肥胖模型大白鼠隨機(jī)等分為三組，每組12只，分別給予高脂正常劑量鈣(0.5%)、高脂中劑量鈣(1.0%)和高脂高劑量鈣(1.5%)三種不同的飼料，喂養(yǎng)9周，測其喂養(yǎng)前后體重的差值。結(jié)果見表(略)。請按照要求回答以下問題：
(1)該研究所得數(shù)據(jù)資料為什么類型？
(2)該研究設(shè)計(jì)類型為什么？
(3)問三種組不同喂養(yǎng)方式下大白鼠體重改變是否不同，首先想到的統(tǒng)計(jì)推斷方法是什么，需要滿足什么條件？
(4)如果條件不滿足可以采取什么統(tǒng)計(jì)推斷方法解決？
該題目考察的知識有：資料類型、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類型、方差分析及其應(yīng)用條件和非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。
案例辨析是將科研中典型的統(tǒng)計(jì)方法錯(cuò)誤應(yīng)用案例入手，采用錯(cuò)誤案例提出問題分析問題正確解決問題模式，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體的教育教學(xué)理念，實(shí)現(xiàn)“教”與“學(xué)”充分融合。
課程考試改革的效果評價(jià)
1.評價(jià)方法為評估考試改革效果，以在今后教學(xué)中不斷完善與提高，學(xué)期結(jié)束后采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷(經(jīng)預(yù)調(diào)查、修改完善)調(diào)查學(xué)生對課程考試改革整體、考試改革內(nèi)容、期末考試題型等方面的評價(jià)、意見和建議。本次調(diào)查共發(fā)放問卷62份，回收問卷62份，回收率100%，有效問卷60份，有效率96.8%。
2.課程考試改革整體評價(jià)針對本次課程考試改革整體，43人(71.7%)認(rèn)為合理；12人(20.0%)不確定，認(rèn)為傳統(tǒng)考試方式也有優(yōu)點(diǎn)；5人(8.3%)認(rèn)為不合理，建議采取論文或綜述的形式進(jìn)行課程評定。
3.考試改革內(nèi)容的評價(jià)大部分學(xué)生對于課程考試改革內(nèi)容較為清晰并有較高的認(rèn)同度：49人(81.7%)清晰，10人(16.7%)不太清晰，1人(1.6%)完全不清楚此次考試改革內(nèi)容。對于增設(shè)實(shí)驗(yàn)報(bào)告、課堂案例辨析、統(tǒng)計(jì)分析方法在SAS中實(shí)現(xiàn)和課堂表現(xiàn)，多數(shù)學(xué)生認(rèn)為有必要，具體見表1。
表1學(xué)生對課程考試改革內(nèi)容認(rèn)同情況
width=364，height=122，dpi=110
4.期末考試題型改革評價(jià)多數(shù)學(xué)生對期末考試題型持正向態(tài)度。對于摒棄簡單記憶性題目，56人(93.3%)支持，1人(1.7%)反對，3人(5.0%)不清楚；對于綜合應(yīng)用題，52人(86.7%)支持，3人(5.0%)反對，5人(8.3%)不清楚；對于案例辨析題，43人(71.7%)支持，1人(1.7%)反對，16人(26.6%)不清楚。
5.綜合評定成績比例的評價(jià)多數(shù)學(xué)生滿意綜合評定成績比例。44人(73.3%)認(rèn)為分配比例合適，9人(15.0%)認(rèn)為應(yīng)該增加期末成績比例，7人(11.7%)認(rèn)為應(yīng)該繼續(xù)降低期末成績所占比例。
課程考試改革的建議
衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)的教學(xué)目標(biāo)和其在預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)中的定位決定了教學(xué)過程中要強(qiáng)調(diào)實(shí)際應(yīng)用能力。本次課程考試改革形式多樣、內(nèi)容豐富，全方位考察學(xué)生掌握知識、發(fā)現(xiàn)問題、運(yùn)用知識解決問題的能力，得到學(xué)生的廣泛認(rèn)可。
1.豐富考核形式，啟發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力。調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)生認(rèn)為本次課程考試改革最成功的地方是考核方式的多樣性。首先，綜合評價(jià)方式既可以鞏固“三基”，又可以強(qiáng)化基本方法和基本技能，增強(qiáng)了學(xué)生解決實(shí)際問題的能力；其次，綜合評價(jià)方式激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力，增加了平時(shí)學(xué)習(xí)時(shí)間，增強(qiáng)學(xué)習(xí)積極性；最后，可以真正改善學(xué)風(fēng)，綜合評價(jià)方式提高了平時(shí)上課的出勤率，改變了很多學(xué)生平時(shí)學(xué)習(xí)懈怠而期末臨時(shí)抱佛腳的現(xiàn)狀。
2.弱化復(fù)雜計(jì)算，強(qiáng)化軟件應(yīng)用。將統(tǒng)計(jì)分析軟件的應(yīng)用引入考試的考核范圍，可以讓學(xué)生真正從應(yīng)試教育中擺脫出來。預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對統(tǒng)計(jì)分析方法的需求僅關(guān)注方法在自己未來從事領(lǐng)域的應(yīng)用，不關(guān)心方法本身的創(chuàng)新和發(fā)展。SAS是目前國際上最為常用的統(tǒng)計(jì)軟件之一，與SPSS、stata并稱為國際三大統(tǒng)計(jì)軟件，SAS處理數(shù)據(jù)的能力非常強(qiáng)大且方法齊全[4]。SAS還可以被當(dāng)作一個(gè)統(tǒng)計(jì)平臺，許多新的統(tǒng)計(jì)理論和方法都可以通過編寫SAS程序來付諸實(shí)施[5]。考慮預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)課程學(xué)時(shí)數(shù)和專業(yè)要求，選用SAS作為分析軟件較為合適。本次課程考試改革涉及SAS軟件應(yīng)用僅限課下評測，下一步考慮在期末考試引入上機(jī)能力考核方式。
3.期末考試摒棄簡單記憶性題目，放棄復(fù)雜繁瑣的計(jì)算題目，加大綜合應(yīng)用題、案例辨析題的比例。調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)生對期末考試摒棄簡單記憶性題目較為支持。衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)基本概念的正確理解可以較好反映醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人員的基本素質(zhì)。名詞解釋、解答題等題型并不能讓學(xué)生真正理解統(tǒng)計(jì)概念本身涵義，而且很容易讓學(xué)生陷入死記硬背、應(yīng)試教育的漩渦。綜合應(yīng)用題和案例辨析題則可以從應(yīng)用角度考察統(tǒng)計(jì)學(xué)基本概念和經(jīng)典的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，以及這些方法所需的設(shè)計(jì)、適用的條件和結(jié)果的意義，同時(shí)可以考察經(jīng)典方法適用條件不滿足時(shí)的解決方案。
【摘要】
目的: 分析Neuropilin1+T細(xì)胞(Nrp1+T細(xì)胞)與經(jīng)典CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)的關(guān)系并比較二者的免疫調(diào)節(jié)作用。方法: 流式細(xì)胞術(shù)分析BALB/c小鼠脾臟T細(xì)胞上Nrp1與CD4、 CD25的表達(dá)關(guān)系并分選Nrp1+T細(xì)胞及CD4+CD25+Treg， 通過B16F10lucG5黑色素腫瘤細(xì)胞體外培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)并利用螢光成像系統(tǒng)， 觀察比較兩種細(xì)胞對NK細(xì)胞殺傷B16F10lucG5黑色素瘤細(xì)胞的影響。結(jié)果: CD4+CD25+Treg中表達(dá)Nrp1的比例為(27.28±1.17)%， 明顯高于CD4+CD25-T細(xì)胞的(1.63±0.08)% (P＜0.01); 在體外實(shí)驗(yàn)中， Nrp1+T細(xì)胞與CD4+CD25+Treg均能抑制NK細(xì)胞殺傷B16F10lucG5黑色素瘤細(xì)胞， Nrp1+T細(xì)胞組的腫瘤細(xì)胞數(shù)目在6、 24、 48、 72 h分別為984±15、 1015±14、 1261±21、 1323±38， 高于CD4+CD25+Treg組的931±4、 983±8、 1201±18、 1256±18， 兩組腫瘤細(xì)胞數(shù)目在各時(shí)間點(diǎn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論: 經(jīng)典CD4+CD25+Treg中表達(dá)Nrp1的細(xì)胞比例較高， Nrp1+T細(xì)胞有負(fù)性免疫調(diào)節(jié)作用， 抑制功能比CD4+CD25+Treg更強(qiáng)， 可以作為一類新的Treg亞群。
【關(guān)鍵詞】 Neuropilin1; 調(diào)節(jié)性T細(xì)胞; 螢光成像
［Abstract］ AIM: To analyze the relationship between Nrp1(neuropilin1) positive T cells (Nrp1+T cells) and CD4+CD25+ regulatory T cells (CD4+CD25+Treg) and compare their immunoregulatory effects. METHODS: The expression of Nrp1， CD4 and CD25 on the splenic T cells of BALB/c mice was detected by flow cytometry and Nrp1+T cells and CD4+CD25+Treg were sorted. Then their effects of on NK cells killing B16F10lucG5 melanoma cells were compared in vitro by bioluminescence imaging system. RESULTS: The expression of Nrp1 on CD4+CD25+Treg was (27.28±1.17)%， which was significantly higher than that (1.63±0.08)% on CD4+CD25- T cells(P＜0.01). Both Nrp1+T cells and CD4+CD25+Treg inhibited the effect of killing NK cells on B16F10lucG5 melanoma cells in vitro. At 6， 24， 48 and 72 h， the number of tumor cells in Nrp1+T cell group was higher than that in CD4+CD25+Treg group(984±15 vs 931±4， 1015±14 vs 983±8， 1261±21 vs 1201±18 and 1323±38 vs 1256±18， respectively). There was significant statistical difference between the two groups at each time point (P＜0.01). CONCLUSION: The proportion of CD4+CD25+Treg expressing Nrp1 is high. Nrp1+T cells show negtive immunoregulatory effect， which is more powerful than CD4+CD25+Treg. Nrp1+T cells may be regarded as a new subgroup of Treg.
［Keywords］Neuropilin1; regulatory T cell; bioluminescence imaging
［摘 要］ 目的: 分析Neuropilin1+T細(xì)胞(Nrp1+T細(xì)胞)與經(jīng)典CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)的關(guān)系并比較二者的免疫調(diào)節(jié)作用。方法: 流式細(xì)胞術(shù)分析BALB/c小鼠脾臟T細(xì)胞上Nrp1與CD4、 CD25的表達(dá)關(guān)系并分選Nrp1+T細(xì)胞及CD4+CD25+Treg， 通過B16F10lucG5黑色素腫瘤細(xì)胞體外培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)并利用螢光成像系統(tǒng)， 觀察比較兩種細(xì)胞對NK細(xì)胞殺傷B16F10lucG5黑色素瘤細(xì)胞的影響。結(jié)果: CD4+CD25+Treg中表達(dá)Nrp1的比例為(27.28±1.17)%， 明顯高于CD4+CD25-T細(xì)胞的(1.63±0.08)% (P＜0.01); 在體外實(shí)驗(yàn)中， Nrp1+T細(xì)胞與CD4+CD25+Treg均能抑制NK細(xì)胞殺傷B16F10lucG5黑色素瘤細(xì)胞， Nrp1+T細(xì)胞組的腫瘤細(xì)胞數(shù)目在6、 24、 48、 72 h分別為984±15、 1015±14、 1261±21、 1323±38， 高于CD4+CD25+Treg組的931±4、 983±8、 1201±18、 1256±18， 兩組腫瘤細(xì)胞數(shù)目在各時(shí)間點(diǎn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論: 經(jīng)典CD4+CD25+Treg中表達(dá)Nrp1的細(xì)胞比例較高， Nrp1+T細(xì)胞有負(fù)性免疫調(diào)節(jié)作用， 抑制功能比CD4+CD25+Treg更強(qiáng)， 可以作為一類新的Treg亞群。
［關(guān)鍵詞］Neuropilin1; 調(diào)節(jié)性T細(xì)胞; 螢光成像
調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell， Treg)是指具有抑制其他免疫細(xì)胞功能的負(fù)調(diào)控細(xì)胞， 可分為多種類型， 其中研究最多的是經(jīng)典CD4+CD25+Treg， 但包括CD25在內(nèi)， 此種細(xì)胞到目前為止仍沒有絕對可靠的分子標(biāo)志。因此， 一些新標(biāo)志分子如CD127等不斷被發(fā)現(xiàn)， 神經(jīng)菌毛素(neuropilin1， Nrp1)也是近年來提出的CD4+CD25+Treg新表面分子標(biāo)志［1］， 但與之相關(guān)的研究甚少。我們對Nrp1+T細(xì)胞與經(jīng)典CD4+CD25+Treg的關(guān)系及二者免疫調(diào)節(jié)作用的比較進(jìn)行初步探討。
1 材料和方法
1.1 材料 清潔級雄性BALB/c (H2d)小鼠， 體質(zhì)量18～20 g， 由華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院器官移植研究所實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。螢光素酶（Luciferase）標(biāo)記的小鼠B16F10lucG5黑色素瘤細(xì)胞株（B16F10lucG5 Melanoma Cell Line）及精諾真活體成像系統(tǒng)（IVISImaging System 200）來自美國Xenogen公司; BD FACS Aria流式細(xì)胞儀， 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院器官移植研究所。PECy5 antimouse CD3單克隆抗體(mAb)， APC antimouse CD4 mAb， FITC antimouse CD25 mAb， PECy7 NK1.1 antimouse mAb均購自美國eBioscience公司; Neuropilin1 Rabbitantimouse 多克隆抗體及PE Donkeyantirabbit二抗， 英國Abcam公司。小鼠淋巴細(xì)胞分離液（EZSepTM Mouse 1×）購自深圳達(dá)科為公司， RPMI1640培養(yǎng)基購自美國Sigma公司， 胎牛血清購自杭州四季青公司。
1.2 方法
1.2.1 小鼠脾臟淋巴細(xì)胞的獲取 取2只BALB/c 小鼠， 頸椎脫臼法處死， 75 mL/L乙醇浸泡10 min， 超凈工作臺中無菌開腹、 切取脾臟， 按照達(dá)科為試劑公司介紹的研磨方法處理: 在浸于淋巴細(xì)胞分離液中的200目尼龍網(wǎng)上研磨脾臟， 研磨出來的淋巴細(xì)胞自動(dòng)擴(kuò)散入淋巴細(xì)胞分離液， 吸取全部研磨液體于15 mL離心管中， 密度梯度離心法(800 g， 30 min)獲得云霧狀淋巴細(xì)胞層， 用非完全RPMI1640洗滌1次后制備成細(xì)胞懸液， 顯微鏡下計(jì)數(shù)， 臺盼藍(lán)拒染法判定細(xì)胞活率。
1.2.2 抗體標(biāo)記及Neuropilin1+T細(xì)胞、 CD4+CD25+Treg、 NK細(xì)胞的分選 將上述淋巴細(xì)胞懸液分成兩部分: 先取部分淋巴細(xì)胞懸液， 按照每管1×106個(gè)細(xì)胞、 體積100 μL分配至無菌流式上樣管中， 按照CD3、 CD4、 CD25的抗體說明書進(jìn)行標(biāo)記， Nrp1按照間接標(biāo)記法進(jìn)行標(biāo)記， 標(biāo)記完成后進(jìn)行流式分析。剩余的細(xì)胞懸液置于15 mL離心管中， 根據(jù)細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果按照抗體說明書先加入Nrp1、 CD3、 CD4、 CD25及NK1.1抗體， 4℃下避光孵育30 min后400 g離心5 min， 棄上清， 同法用PBS洗滌2次， PBS重懸后進(jìn)行Nrp1二抗標(biāo)記。標(biāo)記完成后將淋巴細(xì)胞懸液用PBS重懸至1×1010/L的密度， 用BD FACS Aria流式細(xì)胞儀分選CD3+Neuropilin1+細(xì)胞、 CD3+CD4+CD25+細(xì)胞及CD3NK1.1+細(xì)胞（NK細(xì)胞）， 分選出的細(xì)胞置于含100 mL/L胎牛血清的完全RPMI1640溶液中備用。
1.2.3 B16F10lucG5黑色素瘤細(xì)胞體外培養(yǎng) 取5張96孔板， 每板均分為4組: Nrp1+T細(xì)胞干預(yù)組(組1)、 CD4+CD25+Treg干預(yù)組(組2)、 NK細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞組(組3)及單純腫瘤細(xì)胞組(組4)， 每組均設(shè)3復(fù)孔， 布板情況相同(表1)。根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)， B16F10lucG5細(xì)胞每孔加1×103個(gè)， 體積為50 μL， Neuropilin1+T細(xì)胞、 CD4+CD25+Treg、 NK細(xì)胞每孔加2×104個(gè)， 體積均為50
μL， 用含青鏈雙抗的完全RPMI1640培養(yǎng)液補(bǔ)足至200 μL總體積。取其中1塊培養(yǎng)板， 每孔加入15 g/L的螢光素鉀2 μL并利用IVIS200成像系統(tǒng)進(jìn)行光子數(shù)檢測(1 min， 8bin， FOV12.5， f1)， 其余4塊培養(yǎng)板于37℃、 50 mL/L CO2飽和濕度條件下培養(yǎng)， 分別于培養(yǎng)開始后6、 24、 48及72 h檢測。檢測結(jié)果(光子數(shù))均利用預(yù)實(shí)驗(yàn)光子數(shù)與腫瘤細(xì)胞數(shù)關(guān)系公式計(jì)算出相應(yīng)的腫瘤細(xì)胞數(shù)。
表1 腫瘤細(xì)胞體外培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)分組（略）
Tab 1 Group of melanoma cells culture in vitro
1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS11.5軟件處理后以x±s 表示， 采用方差分析檢驗(yàn)各組間差異的顯著性。P
2 結(jié)果
2.1 小鼠脾臟淋巴細(xì)胞獲取量 2只小鼠共獲得脾臟淋巴細(xì)胞約9.0×107個(gè)， 細(xì)胞活率良好(>95%)。
2.2 Nrp1+T細(xì)胞與CD4+CD25+Treg的關(guān)系及各細(xì)胞分選數(shù)量 小鼠脾臟淋巴細(xì)胞中Nrp1+T細(xì)胞比例為(2.65±0.28)%， CD4+CD25+Treg占(1.51±0.15)%， Nrp1+T細(xì)胞占CD4+CD25+Treg的比例為(27.28±1.17)%， 高于占CD4+CD25-T細(xì)胞的比例(1.63±0.08)%， 二者差異顯著(P
圖1 小鼠脾臟CD4+CD25+Treg比例（略）
Fig 1 Proportion of mice splenic CD4+CD25+T cells
圖2 Nrp1在CD4+CD25+Treg上的表達(dá)（略）
Fig 2 Expression of Nrp1 on CD4+CD25+Treg
圖3 Nrp1在CD4+CD25T細(xì)胞上的表達(dá)（略）
Fig 3 Expression of Nrp1 on CD4+CD25-T cell
2.3 Nrp1+T細(xì)胞與CD4+CD25+Treg 對NK細(xì)胞殺傷B16F10lucG5腫瘤細(xì)胞調(diào)節(jié)功能的比較 在腫瘤細(xì)胞體外培養(yǎng)試驗(yàn)開始后6、 24、 48及72 h利用IVIS200成像系統(tǒng)檢測各組光子數(shù)， 并轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的被殺傷腫瘤細(xì)胞數(shù)， 結(jié)果顯示: Nrp1+T細(xì)胞干預(yù)組腫瘤細(xì)胞數(shù)目在培養(yǎng)后6 h略有下降， 之后緩慢上升， CD4+CD25+Treg干預(yù)組、 NK細(xì)胞殺傷腫瘤組的腫瘤細(xì)胞數(shù)目變化具有相同趨勢。在6、 24、 48及72 h 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)， Nrp1+T細(xì)胞干預(yù)組腫瘤細(xì)胞數(shù)目高于CD4+CD25+Treg干預(yù)組及NK細(xì)胞殺傷腫瘤組， 均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01); CD4+CD25+Treg干預(yù)組腫瘤細(xì)胞數(shù)目高于NK細(xì)胞殺傷腫瘤組， 在6 和24 h有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01及P＜0.05)， 而48和72 h無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05， 表2)。
表2 體外培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)不同時(shí)間檢測的B16F10lucG5細(xì)胞數(shù)目（略）
Tab 2 B16F10lucG5 cells number at different time of cell culture in vitro
bP＜0.01 vs group 3; dP＜0.01 vs group 2.
3 討論
自從Sakaguchi等［2］首次描述CD4+CD25+Treg以來， 其特異性表面分子標(biāo)志及作用機(jī)制等方面一直是免疫學(xué)研究的熱點(diǎn)。CD25也表達(dá)在激活的效應(yīng)性T細(xì)胞上， 因此并不是CD4+CD25+Treg的特異性標(biāo)志分子。Foxp3可能是目前最好的CD4+CD25+Treg分子標(biāo)志， 但由于鑒定Foxp3需要細(xì)胞打孔， 影響后續(xù)功能研究， 尋找新的表面分子標(biāo)志十分必要。 Nrp1是1995年由Satoda等［3］命名的一種位于神經(jīng)纖維軸突上的跨膜糖蛋白， 2002年Tordjman等［4］提出Nrp1在樹突狀細(xì)胞及靜息T細(xì)胞上都有表達(dá)并參與樹突狀細(xì)胞誘導(dǎo)靜息T細(xì)胞激活的過程， 2004年Bruder等［1］首先報(bào)道Nrp1可作為CD4+CD25+Treg的特異性表面標(biāo)志， 其表達(dá)與Foxp3具有非常好的相關(guān)性。我們亦證實(shí)Nrp1與CD4+CD25+Treg關(guān)系密切、 具有較好的相關(guān)性: Nrp1在CD4+CD25+Treg上的表達(dá)顯著高于CD4+CD25-T細(xì)胞， 但Nrp1+T細(xì)胞與CD4+CD25+Treg并不是同一種細(xì)胞。
CD4+CD25+Treg在腫瘤免疫中的研究熱點(diǎn)， 它在多種惡性腫瘤患者的外周血及腫瘤微環(huán)境中均升高并發(fā)揮負(fù)性免疫調(diào)節(jié)作用［5， 6］。我們在體外實(shí)驗(yàn)中證實(shí)， 與CD4+CD25+Treg類似， Nrp1+T細(xì)胞也有抑制NK細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞的作用， 并且Nrp1+T細(xì)胞調(diào)節(jié)組的腫瘤細(xì)胞數(shù)目在各時(shí)間點(diǎn)顯著多于CD4+CD25+Treg調(diào)節(jié)組， 提示Nrp1+T細(xì)胞的負(fù)性調(diào)節(jié)作用比CD4+CD25+Treg更強(qiáng); Nrp1+T細(xì)胞負(fù)性免疫調(diào)節(jié)作用持續(xù)時(shí)間也比CD4+CD25+Treg長， 因?yàn)镃D4+CD25+Treg調(diào)節(jié)組的腫瘤細(xì)胞數(shù)目在48 及72 h與NK細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞組相比已經(jīng)無明顯差異。
到目前為止， CD4+CD25+Treg在腫瘤免疫中免疫抑制作用的機(jī)制尚不明了， 可能通過抑制或殺傷CD8+Teff、 CD4+Teff、 NK細(xì)胞、 單核巨噬細(xì)胞等來發(fā)揮負(fù)性調(diào)節(jié)作用， 其機(jī)制包括直接接觸抑制、 抗原提呈細(xì)胞中介、 分泌細(xì)胞因子IL10及TGFβ等， 如Sutmuller等［7］發(fā)現(xiàn)CD8+T細(xì)胞/CTL及CD4+T細(xì)胞在小鼠黑色素瘤腫瘤免疫中均發(fā)揮重要的殺傷/排斥腫瘤作用， 這兩種細(xì)胞對于CD25特異性單克隆抗體的抗腫瘤治療都是必須的， 提示CD4+CD25+Treg可作用于這兩種細(xì)胞而減弱機(jī)體針對腫瘤的免疫反應(yīng)。Mark等［8］發(fā)現(xiàn)Treg可通過TGFβ依賴性途徑而非IL10依賴性途徑來抑制NKG2D激活的NK細(xì)胞殺傷腫瘤的功能， Cai等［9］則發(fā)現(xiàn)腫瘤環(huán)境中的Treg通過粒酶B及穿孔素依賴性途徑誘導(dǎo)NK細(xì)胞及CD8+T細(xì)胞的死亡。Nrp1+T細(xì)胞在腫瘤免疫中發(fā)揮負(fù)性調(diào)節(jié)功能也可能通過上述機(jī)制。
綜上所述， 與經(jīng)典CD4+CD25+Treg相比， Nrp1+T細(xì)胞在數(shù)量與功能上有新的特性， 可以作為一個(gè)新的Treg亞群， 它在免疫學(xué)領(lǐng)域的作用必將得到更加深入的研究。
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關(guān)鍵詞：計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)；“深入淺出”；實(shí)驗(yàn)教學(xué)
中圖分類號：G642.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）19-0077-02
一、計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)背景介紹
1.計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展。計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)（Econometrics）一詞最早由挪威經(jīng)濟(jì)學(xué)家、第一屆諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者弗里希（R.Frisch）于1926年在《論純經(jīng)濟(jì)問題》一文中，按照“生物計(jì)量學(xué)”（Biometrics）一詞的結(jié)構(gòu)仿造出來的。計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)是經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科，是以揭示經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中客觀存在的數(shù)量關(guān)系為內(nèi)容的分支學(xué)科，是由經(jīng)濟(jì)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和數(shù)學(xué)三者結(jié)合而成的交叉學(xué)科。1930年12月弗里希和丁伯根（J.Tinbergen）等經(jīng)濟(jì)學(xué)家發(fā)起在美國克里富蘭成立國際計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)會，該學(xué)會的成立標(biāo)志著計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)作為經(jīng)濟(jì)學(xué)的一門獨(dú)立學(xué)科被正式確立。美國諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者薩謬爾森（P.Samuelson）認(rèn)為：“第二次世界大戰(zhàn)后的經(jīng)濟(jì)學(xué)是計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)的時(shí)代。”20世紀(jì)70年代以來，隨著計(jì)算機(jī)的廣泛應(yīng)用和非經(jīng)典計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論有了新突破，使得計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論和應(yīng)用又進(jìn)入一個(gè)新的階段。
2.計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)在國內(nèi)的發(fā)展。中國高等學(xué)校開設(shè)計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)課程已有20多年的歷史，起初只是在部分學(xué)校的少數(shù)專業(yè)開設(shè)，1998年經(jīng)教育部全國經(jīng)濟(jì)學(xué)教學(xué)指導(dǎo)委員會討論決定，把計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)納入了高等學(xué)校經(jīng)濟(jì)學(xué)門類各專業(yè)8門共同核心課程之一。全國各高校不僅在經(jīng)濟(jì)學(xué)類各專業(yè)已普遍開設(shè)了計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)，而且一些管理類專業(yè)也十分重視這門課程的學(xué)習(xí)。與此同時(shí)，計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)的學(xué)習(xí)不再僅限于理論層面，計(jì)量經(jīng)濟(jì)分析在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中得到一定運(yùn)用，僅從經(jīng)濟(jì)學(xué)類期刊文章看，學(xué)者在探索經(jīng)濟(jì)問題的過程中，更希望通過對經(jīng)濟(jì)問題的定量分析來提升文章實(shí)用價(jià)值，它也成為文章含金量的一個(gè)重要尺標(biāo)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在1984―2007年《經(jīng)濟(jì)研究》刊物上發(fā)表的近3300余篇論文中，以計(jì)量模型作為主要分析方法的論文占到了53%[1]。
二、計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)
從學(xué)科綜合性看，計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門綜合性邊緣學(xué)科。計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個(gè)顯著特點(diǎn)是它自身并沒有固定的經(jīng)濟(jì)理論，計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)中的各種計(jì)量方法和技術(shù)，大多來自數(shù)學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)，但建立的計(jì)量經(jīng)濟(jì)模型需有相關(guān)的經(jīng)濟(jì)理論作為支撐。因此，在運(yùn)用計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)的過程中，我們需堅(jiān)持以科學(xué)的經(jīng)濟(jì)理論為指導(dǎo)，緊密結(jié)合經(jīng)濟(jì)問題所處的環(huán)境，選擇適當(dāng)?shù)挠?jì)量方法才能使計(jì)量研究成果發(fā)揮它應(yīng)有的作用。從方法論角度看，計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門工具學(xué)科。作為方法論學(xué)科，計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)信奉“經(jīng)驗(yàn)主義”，作為經(jīng)濟(jì)問題分析的工具，計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)需要通過對經(jīng)濟(jì)問題的數(shù)量關(guān)系，并從定量角度分析實(shí)際經(jīng)濟(jì)問題。因此，計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)通過自身的優(yōu)勢，將現(xiàn)實(shí)中的經(jīng)濟(jì)問題，通過計(jì)量經(jīng)濟(jì)方法并結(jié)合相應(yīng)軟件，將經(jīng)濟(jì)問題轉(zhuǎn)化為可度量且具有實(shí)際經(jīng)濟(jì)意義的分析結(jié)果，并為后續(xù)政策的制定提供數(shù)據(jù)支撐。
三、計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)在財(cái)經(jīng)院校的發(fā)展現(xiàn)狀
財(cái)經(jīng)院校在開設(shè)課程的過程中，更強(qiáng)調(diào)課程的實(shí)際應(yīng)用而不是課程的理論推導(dǎo)，理論推導(dǎo)并不是其教學(xué)主要目的。雖然理論推導(dǎo)及證明不是其學(xué)生的強(qiáng)項(xiàng)，但學(xué)生具有較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)基礎(chǔ)。雖然計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)作為經(jīng)濟(jì)學(xué)門類各專業(yè)核心課程，且該課程在教學(xué)建設(shè)中越來越受到重視，但計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)在財(cái)經(jīng)院校的課程開設(shè)中仍面臨著許多挑戰(zhàn)。首先，課程具有課時(shí)少、內(nèi)容多、實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)。目前，財(cái)經(jīng)院校為本科生開設(shè)的計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)課時(shí)較為有限，而計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)是由經(jīng)濟(jì)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和數(shù)學(xué)結(jié)合而成的交叉學(xué)科，以微積分、線性代數(shù)、概率論與數(shù)理統(tǒng)計(jì)、微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)、宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)和經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)學(xué)等為先修課程。因此，計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)所涉及的知識內(nèi)容廣泛，內(nèi)容較多。其次，計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)現(xiàn)有教學(xué)特點(diǎn)致使學(xué)生課程壓力進(jìn)一步加大。計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)要求學(xué)生在學(xué)習(xí)計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)之前必須具有宏微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)、微積分、線性代數(shù)、概率論及數(shù)理統(tǒng)計(jì)等先行課程的良好基礎(chǔ)。但對財(cái)經(jīng)院校而言，選修計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)課程的本科生其數(shù)學(xué)基礎(chǔ)參差不齊，加之開設(shè)的時(shí)間正好為學(xué)生專業(yè)課最多的時(shí)間段。另一方面，計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)的學(xué)習(xí)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，前部分知識掌握的熟悉程度將直接影響后面知識的學(xué)習(xí)效果。最后，教學(xué)方法仍以理論講授為主，導(dǎo)致教學(xué)的“深入深出”。現(xiàn)行的計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)教材中充斥著各種數(shù)學(xué)公式，教師在教學(xué)過程中可能過分注重于數(shù)學(xué)理論推導(dǎo)，而忽視了財(cái)經(jīng)院校學(xué)生知識結(jié)構(gòu)背景，在課堂教學(xué)過程中缺乏對學(xué)生的引導(dǎo)與啟發(fā)，使得學(xué)生對計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣縮減。
四、實(shí)現(xiàn)計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)本科教學(xué)的“深入淺出”途徑
如果在計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)教學(xué)過程中忽視定量分析，經(jīng)濟(jì)研究很難深入下去，對經(jīng)濟(jì)“政策效應(yīng)的驗(yàn)證也是一句空話”，但如果不改變理論脫離實(shí)踐的問題，我們將會看到從公式到公式的數(shù)字游戲[2]，這將最終形成計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)教學(xué)的“深入深出”，教學(xué)效果難于達(dá)到最大化。從財(cái)經(jīng)院校本科教學(xué)視角出發(fā)，實(shí)現(xiàn)計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)教學(xué)的“深入淺出”教學(xué)途徑可以從以下幾方面進(jìn)行考慮：
1.選擇經(jīng)典計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)部分作為本科教學(xué)重點(diǎn)。在本科階段，計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)的教學(xué)目標(biāo)應(yīng)定位于讓學(xué)生掌握計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)最基本的理論與方法，讓學(xué)生具有運(yùn)用計(jì)量經(jīng)濟(jì)方法分析實(shí)際經(jīng)濟(jì)問題的初步能力[3]。其中，經(jīng)典計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)用最為普遍，也是學(xué)習(xí)更高層次計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)課程的重要基礎(chǔ)，符合財(cái)經(jīng)院校絕大多數(shù)本科教學(xué)的實(shí)際要求。因此，可以選擇經(jīng)典計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)部分作為本科教學(xué)重點(diǎn)，更多的非經(jīng)典計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)的內(nèi)容可以放入更高層次學(xué)生的教學(xué)或?qū)W生根據(jù)自己個(gè)人興趣愛好拓展非經(jīng)典計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)知識。
2.減少數(shù)學(xué)的理論推導(dǎo)，重視其分析思想及實(shí)際應(yīng)用。計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門經(jīng)濟(jì)學(xué)課程，并不是數(shù)學(xué)課。因此，教學(xué)的內(nèi)容和教學(xué)過程不能過于數(shù)學(xué)化。盡可能地避免不必要的數(shù)學(xué)推導(dǎo)，使學(xué)生了解方法的基本思想即可。以學(xué)生扎實(shí)的經(jīng)濟(jì)知識基礎(chǔ)為支撐，加強(qiáng)其計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)的實(shí)際應(yīng)用。
3.加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)及啟發(fā)教學(xué)。教師在教學(xué)實(shí)踐中需適當(dāng)引入案例調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增加教師與學(xué)生之間的互動(dòng)。根據(jù)理論教學(xué)的進(jìn)度合理安排實(shí)驗(yàn)教學(xué)的時(shí)間，通過案例演示及實(shí)驗(yàn)操作以提高學(xué)生解決實(shí)際問題的能力。在案例講解的過程中，選擇經(jīng)濟(jì)熱點(diǎn)主題，同時(shí)案例內(nèi)容緊扣教學(xué)大綱，改變教材中實(shí)例一成不變的形象，保持案例的動(dòng)態(tài)更新[4]。計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)的實(shí)驗(yàn)課程學(xué)習(xí)可以讓學(xué)生更為直觀掌握計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)的運(yùn)用。在實(shí)驗(yàn)課案例講解的過程中，各個(gè)步驟需要結(jié)合經(jīng)濟(jì)問題及計(jì)量經(jīng)濟(jì)軟件講解，增加講解的直觀性，培養(yǎng)學(xué)生綜合運(yùn)用知識的能力。
4.增加同行間的學(xué)術(shù)交流，把握學(xué)術(shù)前沿發(fā)展動(dòng)態(tài)。計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門交叉性學(xué)科，雖然這門學(xué)科在中國發(fā)展僅20多年，但其運(yùn)用領(lǐng)域在不斷擴(kuò)大。僅從目前權(quán)威的經(jīng)濟(jì)學(xué)類相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，越來越多的文獻(xiàn)在分析實(shí)際經(jīng)濟(jì)問題的過程中涉及計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)方法作為輔助。計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)在中國的發(fā)展仍不成熟，并且其學(xué)術(shù)前沿問題也在不斷更新，僅憑專業(yè)教師單一力量還略顯單薄，因此，專業(yè)教師需增加專業(yè)間的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，探討專業(yè)領(lǐng)域相關(guān)困惑。通過學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，專業(yè)教師可以更為深刻地理解計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)理論及學(xué)術(shù)前沿發(fā)展動(dòng)態(tài)。教師在教學(xué)過程中可適當(dāng)為學(xué)生講解專業(yè)相關(guān)的學(xué)術(shù)前沿發(fā)展現(xiàn)狀，增強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。
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[關(guān)鍵詞] 逆行性引導(dǎo); 氣管插管; 方法比較
[中圖分類號] R614.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-55-02
Guided Retrograde Tracheal Intubation:A Comparison of Three Techniques
WEI Chengfan
Department of Anesthesiology,Liuzhou Tumor Hospital,Liuzhou 545006,China
[Abstract] ObjectiveTo comparethe advantages and disadvantages and the success rate of three kinds of retrograde guided intubation techniques for the patients with difficult airway. MethodsWe selected 36 difficult airway patients of head and neck surgery,and were randomly divided into 3 groups with 12 cases in each group:Group I(traditional retrograde guiding technique) by which the wire was directly guided through the endotracheal tube,Group II(classic retrograde guiding technique) by which the wire was guided first through a secondary guided tube,and the trachea was made to sheathe the secondary guided tube and then came to the intubation and Group III(modified retrograde guiding technique) by which the wire was guided through the improved guiding hole of the trachea and then came to the intubation.We observed the intubation time of each technique,a success rate and afailure rate of one-time intubation. ResultsThe intubation time of Group III was shorter than that of Group I and Group II,and the one-time intubation success rate was higher than that of Group I(P
[Key words]Guided retrograde; Tracheal intubation; Comparison
逆行性引導(dǎo)氣管插管法是處理困難氣道插管的一種有效方法,目前臨床上常用有傳統(tǒng)逆行引導(dǎo)法、經(jīng)典逆行引導(dǎo)法與改良逆行引導(dǎo)法。這三種方法各自的優(yōu)缺點(diǎn)未見相關(guān)的比較報(bào)道,本文就這方面的問題進(jìn)行研究,旨在對三種方法的氣管插管成功率、插管所用時(shí)間、SPO2、MAP、HR及并發(fā)癥作一比較。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇期的頭頸部腫瘤手術(shù)患者采用Willson綜合評定進(jìn)行評分,總分≥6分入選,共36例,其中男27例,女9例。年齡28～75歲,平均 55歲。體重55～96kg,平均78kg。ASAⅠ～Ⅲ級。
1.2 材料準(zhǔn)備
16號穿刺套管針1只,5mL一次性注射器1只,中心靜脈導(dǎo)管的J形導(dǎo)絲,內(nèi)徑(ID)7.0～7.5鋼絲螺紋氣管導(dǎo)管各一只,改良鋼絲螺紋氣管導(dǎo)管是在原氣管導(dǎo)管斜口尖端偏管壁外側(cè)穿一直徑0.8mm導(dǎo)引孔到管壁內(nèi)側(cè)近Murphy孔邊開口(制作方法是用7號針頭,按要求先在管壁上打好導(dǎo)引道的走向,然后用微型電焊打火機(jī)快速燒紅暴露在管壁外的一段針管,將燒紅的針管快速往前推入再撥出,即形成導(dǎo)引道,并用紅色中性筆在導(dǎo)管斜口尖端的開口做一記號,便于J形導(dǎo)絲快速插入導(dǎo)引道的外口(圖1),14號一次性吸痰管1根(二級引導(dǎo)管)。
1.3 插管操作
①病人取仰臥,墊肩,頭后仰位。消毒頸前區(qū),取5mL一次性注射器先行環(huán)氣間隙穿刺注入2%利多卡因2mL于氣管內(nèi),令其咳嗽幾次,同時(shí)靜脈滴注芬太尼0.05mg,咪唑安定2.5mg靜注,保留患者自主呼吸。②用16號穿刺套管針于環(huán)氣間隙行氣管穿刺,確認(rèn)穿刺針進(jìn)入氣管后將套管往前送,撥出套管針芯,插入導(dǎo)絲,直至導(dǎo)絲從口腔穿出。Ⅰ組:將引導(dǎo)鋼絲直接穿過氣管導(dǎo)管中引導(dǎo)插管;Ⅱ組:引導(dǎo)鋼絲先穿過二級導(dǎo)引管,氣管再套進(jìn)二級導(dǎo)引管上引導(dǎo)插管;Ⅲ組:導(dǎo)引鋼絲穿過改良?xì)夤艿膶?dǎo)引孔引氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。③拉出鋼絲,輕壓穿刺點(diǎn)數(shù)分鐘,完成逆行導(dǎo)引插管操作。
1.4 觀察指標(biāo)
插管一次成功率,插管時(shí)間,環(huán)甲膜穿刺前與插管完成時(shí)的SPO2、MAP、HR的變化、失敗率,并發(fā)癥。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
數(shù)據(jù)均以SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì),計(jì)數(shù)資料以率表示,采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±s)表示,統(tǒng)計(jì)分析采用 t 檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
三組患者在年齡、性別、體重及Willson綜合評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);插管一次成功率:Ⅲ組,100%;Ⅱ組,84.6%;Ⅰ組,61.5%;Ⅲ組與Ⅰ組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
3 討論
臨床上氣管插管困難發(fā)生率高達(dá)1%～4%[1],有效地處理氣管插管困難,可提高全麻的質(zhì)量。目前臨床解決困難氣管插管的方法也較多,其中逆行性引導(dǎo)氣管插管是最常用的,具有氣管插管準(zhǔn)確、有效,取材方便,操作簡單等特點(diǎn)。但是逆行性引導(dǎo)氣管插管中采用的方法不同其結(jié)果還是有區(qū)別的,傳統(tǒng)逆行引導(dǎo)法在插入過程中,因引導(dǎo)絲外徑與氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的差距大,形成大間隙,氣管導(dǎo)管尖端活動(dòng)度大,不易準(zhǔn)確進(jìn)入聲門[2-4];經(jīng)典逆行引導(dǎo)法(逆順聯(lián)合插管法)目前多有報(bào)道[5,6],雖然在理論上要比傳統(tǒng)逆行引導(dǎo)法使導(dǎo)管易于進(jìn)入聲門,但實(shí)際操作中仍常發(fā)生難以進(jìn)入聲門的現(xiàn)象,另外二級順行導(dǎo)管較粗常影響插管過程中通氣;改良逆行引導(dǎo)法在導(dǎo)絲置入成功后,逆行引導(dǎo)絲直接從特制氣管導(dǎo)管尖端的導(dǎo)引孔穿入,限制氣管導(dǎo)管尖端前后左右移動(dòng),使其準(zhǔn)確通過聲門進(jìn)入氣管內(nèi)[7]。本研究結(jié)果顯示,改良逆行引導(dǎo)法一次插管成對率最高、平均插管時(shí)間用時(shí)最短,而傳統(tǒng)逆行引導(dǎo)法在三種方法中是最差的,比較結(jié)果與上述的觀點(diǎn)相符。
本研究結(jié)果還顯示,SPO2、MAP及HR輕重變化隨插管操作時(shí)間長短成正比。盡管逆行插管均保持自主呼吸,但都要使用些鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥,呼吸仍然有不同程度的抑制,操作時(shí)間長多與氣管不能準(zhǔn)確插入氣管有關(guān),刺激咽喉次數(shù)增多,損傷不斷增大,時(shí)間一長患者屏氣、缺氧加重,SPO2下降明顯,MAP及HR應(yīng)激性增加,對老年手術(shù)患者極為不利。
總之,通過對逆行性引導(dǎo)氣管插管法的臨床比較,我們認(rèn)為逆行性引導(dǎo)氣管插管法中以傳統(tǒng)逆行引導(dǎo)法失敗率最高,而經(jīng)典逆行引導(dǎo)法與改良逆行引導(dǎo)法兩者發(fā)生失敗率都為0,但是改良逆行引導(dǎo)法中平均插管時(shí)間用時(shí)是最短的,插管一次成功率較高,因此在臨床上采用逆行性引導(dǎo)插管中,改良逆行引導(dǎo)法是最值得推薦為首選方法之一。
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前言法國哲學(xué)家迪卡爾所說："最有價(jià)值的知識是關(guān)于方法的知識"。醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)屬于一門方法學(xué)，是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個(gè)組成部分，作為保證醫(yī)藥科研工作的重要手段已寫入有關(guān)文件的要求中，是醫(yī)學(xué)院校各相關(guān)專業(yè)、各層次學(xué)生的一門必修課程，為其進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐、科學(xué)研究、學(xué)習(xí)其他課程和閱讀專業(yè)文獻(xiàn)打下必要的統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生的科研能力和創(chuàng)新能力的提高[1]。作為21世紀(jì)的中國高等醫(yī)學(xué)人才，不僅應(yīng)具備完備的知識結(jié)構(gòu)與精湛的醫(yī)療技術(shù)、完善的人格和高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，還應(yīng)具有應(yīng)對各種挑戰(zhàn)的心理素質(zhì)和敢于攻克醫(yī)學(xué)難關(guān)的毅力，最重要的是具有創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力。為了能在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域與國際接軌，培養(yǎng)創(chuàng)造型、開拓型的醫(yī)學(xué)人才，我們結(jié)合醫(yī)學(xué)臨床與科研實(shí)際，從學(xué)生知識水平和教學(xué)內(nèi)容實(shí)際出發(fā)，嘗試采用PBL教學(xué)法，改革醫(yī)學(xué)院校必修課程醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的教學(xué)方式，探索醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才培養(yǎng)的有效途徑。
1醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)PBL教學(xué)的必要性
醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)是建立在數(shù)理統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)上的一門邏輯性較強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科，是醫(yī)學(xué)生必須掌握的一門工具學(xué)、方法學(xué)。醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教材中出現(xiàn)了大量的公式，部分公式顯得復(fù)雜，容易讓學(xué)生產(chǎn)生畏難情緒，望而止步。傳統(tǒng)以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lec-ture-basedlearning,LBL）的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)中，教師備課主要是以教科書為主，按照教學(xué)大綱的要求梳理和串聯(lián)各個(gè)知識點(diǎn)，側(cè)重于在課堂上進(jìn)行某一章節(jié)理論知識講授，很少向?qū)W生介紹醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)中新的領(lǐng)域、研究進(jìn)展以及存在的問題，然后布置學(xué)生相應(yīng)章節(jié)的作業(yè)，學(xué)生利用計(jì)算器或統(tǒng)計(jì)軟件套用課本例題格式，參照課本公式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)運(yùn)算，單純做練習(xí)、交作業(yè)，學(xué)生沒有正確理解統(tǒng)計(jì)學(xué)中的概念含義以及概念之間的聯(lián)系和區(qū)別，在分析醫(yī)學(xué)問題時(shí)不知道如何正確應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)原理和方法，甚至對資料的設(shè)計(jì)類型、性質(zhì)和分析目的都是模棱兩可的。隨著科學(xué)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展,各種突發(fā)性公共衛(wèi)生事件日益增多，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中研究的內(nèi)容也將更加的深入和多樣，觀察指標(biāo)將更加復(fù)雜化和多元化，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)內(nèi)容和方法越來越不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生的需要，更不利于醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。PBL(problem-basedlearning,PBL)教學(xué)法，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，于1969年在加拿大麥克馬斯特大學(xué)創(chuàng)立，并于1993年在愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育會議中得到推薦，其在醫(yī)學(xué)教育中是指:以臨床問題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心的小組討論教學(xué)。與傳統(tǒng)以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lecture-basedlearning,LBL）相比，更受到學(xué)生歡迎[2-4]。有研究表明PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)中的效果顯著，值得推廣，能提高醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)質(zhì)量[5]。
2醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)PBL教學(xué)的內(nèi)容
醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)PBL教學(xué)法其特征是"以病人疾病問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為中心，教師為引導(dǎo)"，教師引導(dǎo)學(xué)生從病人疾病問題開始去學(xué)習(xí)自己所需要的知識，根據(jù)教師的技能和使用的設(shè)計(jì)方法不同，它可以有許多不同的形式。
2.1聯(lián)系工作實(shí)際，開設(shè)案例討論課
開設(shè)一定數(shù)量的案例討論課，充分發(fā)掘調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生日常的生活經(jīng)驗(yàn)去體驗(yàn)、理解統(tǒng)計(jì)學(xué)的各種概念與原理。這樣，由淺入深，由簡而繁，在靜態(tài)的書本知識和動(dòng)態(tài)的實(shí)際應(yīng)用之間架起橋梁，將實(shí)際工作中遇到的一些問題引入到案例討論中，將這些問題的解決與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析思路的形成結(jié)合在一起，激發(fā)學(xué)生的興趣、熱情和創(chuàng)造思維能力，以提高學(xué)生靈活運(yùn)用和綜合運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)知識解決實(shí)際問題的能力。
2.2評述醫(yī)學(xué)期刊已中的所用統(tǒng)計(jì)方法
向所教學(xué)生布置如下作業(yè)：例如課外時(shí)間到圖書館或利用網(wǎng)絡(luò)資源查閱各類醫(yī)學(xué)期刊,重點(diǎn)看醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)分析部份，要求每個(gè)學(xué)生闡述論文中的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法及其作者的統(tǒng)計(jì)分析過程，論文中統(tǒng)計(jì)方法有無誤用情況，并對誤用原因加以評述和討論。例如要遵守?cái)?shù)學(xué)上的規(guī)則與習(xí)慣，如小數(shù)點(diǎn)及各個(gè)位數(shù)應(yīng)上下對齊，一個(gè)多位數(shù)的數(shù)值不能分寫成兩行，等號不能寫在一行的末了而應(yīng)寫在第二行的開頭等等各種統(tǒng)計(jì)符號必須寫正確，漢字、阿拉伯字與外文字母必須寫清楚，不能寫成模棱兩可。讓學(xué)生認(rèn)識到統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用條件的嚴(yán)格性和統(tǒng)計(jì)分析的嚴(yán)密性，提高學(xué)生正確運(yùn)用統(tǒng)計(jì)知識的能力。
2.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)應(yīng)用能力訓(xùn)練
統(tǒng)計(jì)學(xué)的用處不單單是數(shù)據(jù)處理，更重要的是實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。很多學(xué)生不能很好地把握兩者之間的關(guān)系，認(rèn)為統(tǒng)計(jì)學(xué)的目的就是在實(shí)驗(yàn)完成之后進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對于設(shè)計(jì)不合理的實(shí)驗(yàn)，想通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法來彌補(bǔ)，其實(shí)這是一種非常錯(cuò)誤的想法[6]。在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)習(xí)中，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和調(diào)查設(shè)計(jì)是應(yīng)用廣泛、內(nèi)容抽象、教師難于講解、學(xué)生難于真正接受的內(nèi)容。為使學(xué)生徹底掌握實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和調(diào)查設(shè)計(jì)基原則、方法、步驟，在教學(xué)中，采取了以問題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)方法，根據(jù)本校的科研課題,篩選出典型的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和調(diào)查設(shè)計(jì)的科研項(xiàng)目,在課堂上就課題的研究目的，從研究對象、觀察指標(biāo)，如何控制誤差和偏倚,樣本含量的確定及根據(jù)隨機(jī)化原則采用何種類型的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)或抽樣方法進(jìn)行討論，進(jìn)而引伸到教材中歸納的重點(diǎn)掌握的原則、方法及注意事項(xiàng)方面。
2.4參加教師的科研課題
醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)是一門應(yīng)用性學(xué)科，為了使學(xué)生學(xué)以致用，在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中，可結(jié)合科研課題，進(jìn)行應(yīng)用能力訓(xùn)練，在實(shí)踐中培養(yǎng)提高科研能力[7]。很多學(xué)生對老師的科研活動(dòng)很關(guān)心，教師在教學(xué)中可以例舉自己工作、科研中遇到的實(shí)例，學(xué)生通過參加教師的科研課題，通過閱讀科研論文等了解了科學(xué)研究的整體過程，指導(dǎo)建立起一整套正確的科研方法，包括查閱文獻(xiàn)--立題----科研設(shè)計(jì)--實(shí)際操作--整理資料--數(shù)據(jù)處理到寫論文的整個(gè)過程，培養(yǎng)科學(xué)的思維方法及獨(dú)立思考、解決問題的能力，培養(yǎng)學(xué)生的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，并讓學(xué)生對醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、科學(xué)研究產(chǎn)生興趣和激情，從而培養(yǎng)其科研能力。
3醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)PBL教學(xué)的過程
3.1建立教學(xué)小組和集體備課
包括典型案例的準(zhǔn)備、教材的編寫、參考文獻(xiàn)的查閱、教師集體備課及試講，反復(fù)探討教學(xué)方案。
3.2課前預(yù)習(xí)
預(yù)先將案例發(fā)給學(xué)生，并根據(jù)教學(xué)大綱的要求，針對案例提出若于思考題，供學(xué)生作為預(yù)習(xí)訓(xùn)論之"基礎(chǔ)"，要求學(xué)生查閱參考文獻(xiàn)并結(jié)合案例進(jìn)行預(yù)習(xí)。
3.3分組討論#p#分頁標(biāo)題#e#
分成小組，在各位教師輔導(dǎo)下，"以病人疾病問題為基礎(chǔ)"對案例進(jìn)行充分的討論。教師的作用是引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，學(xué)生在分析案例時(shí)教師加以啟發(fā)其中的統(tǒng)計(jì)思維和統(tǒng)計(jì)知識，并對學(xué)生在預(yù)習(xí)中的一些疑問加以解釋。通過臨床案例討論和分析，讓學(xué)生較早接觸臨床，減少說教式教學(xué)負(fù)擔(dān)，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)能力[8]。
3.4學(xué)生發(fā)言
討論結(jié)束后，每組推選一名學(xué)生小結(jié)并發(fā)言。
3.5歸納總結(jié)
教師在聽取學(xué)生匯報(bào)發(fā)言后，給每組點(diǎn)評，并針對小組討論中存在的共性問題作一些補(bǔ)充解答，對整個(gè)課程的內(nèi)容加以回顧總結(jié)，通過案例掌握一些相關(guān)的統(tǒng)計(jì)基本概念和原理方法，例如總體與樣本、同質(zhì)與變異、參數(shù)與統(tǒng)計(jì)量、抽樣誤差、小概率事件及假設(shè)檢驗(yàn)等，最后歸納本課程的重點(diǎn)內(nèi)容。
4醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)PBL教學(xué)與醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才的培養(yǎng)
4.1有利于提高高校教師素質(zhì)
醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才的培養(yǎng)離不開高素質(zhì)醫(yī)學(xué)教師的辛勤培育，而醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)PBL教學(xué)的過程實(shí)際上也是提高高校教師素質(zhì)的一個(gè)過程。"予人一杯，己有一桶"。教師要開展醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)PBL教學(xué)，課前要做大量的準(zhǔn)備工作，比如醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)中編寫教材和臨床典型案例的準(zhǔn)備、問題的提出等。這個(gè)過程要求教師從不斷去學(xué)習(xí)、探索、創(chuàng)新；擴(kuò)大了教師知識面．有利于基礎(chǔ)與臨床研究有機(jī)結(jié)合；把醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)領(lǐng)域的最新成果以及學(xué)術(shù)界正在爭辯的論題隨時(shí)溶進(jìn)教學(xué)內(nèi)容中去；身體力行地站在創(chuàng)新的最前沿去教學(xué)生和開拓學(xué)生，使他們尊重、熱愛創(chuàng)新，培養(yǎng)科研意識。在PBL教學(xué)實(shí)施中"問題"本身的質(zhì)量和水平直接影響著學(xué)習(xí)的效果，因此，精心設(shè)計(jì)課程的問題顯得非常重要。在圍繞"問題"提出及解決的過程中，除了需要具備解決問題的專業(yè)素質(zhì)和能力外，還必須掌握相關(guān)的學(xué)科基礎(chǔ)知識，調(diào)動(dòng)相關(guān)的各種能力，因此，教師自身的整體素質(zhì)得到有效地提高。而在課堂教學(xué)中，PBL教學(xué)法要求教師從傳統(tǒng)意義上的知識傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的組織者和協(xié)調(diào)者，即對學(xué)生的學(xué)習(xí)活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)、計(jì)劃、組織和協(xié)調(diào)，注重培養(yǎng)學(xué)生自我學(xué)習(xí)及獲取信息和知識的能力，精心營造氛圍，誘導(dǎo)、激活學(xué)生的創(chuàng)造欲望和創(chuàng)造行為，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神。
4.2有利于增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣
"興趣是學(xué)習(xí)最好的老師"。PBL中的這個(gè)"P"是指問題problem,通過"P"來激發(fā)學(xué)生的求知欲和好奇心。求知欲和好奇心是激發(fā)創(chuàng)造力的基礎(chǔ),也是人與生俱來的本能,是人內(nèi)在學(xué)習(xí)的動(dòng)力。在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)中我們采用PBL教學(xué)，以經(jīng)典案例入手，問題為先導(dǎo)，學(xué)生為中心，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，能促使學(xué)生積極收集、整理有關(guān)問題的資料，主動(dòng)地參與學(xué)習(xí)討論。例如一個(gè)經(jīng)典案例：壞血癥的治療--醫(yī)學(xué)歷史上第一次有效控制的干預(yù)試驗(yàn)。當(dāng)時(shí)英國對這病采用的治療方案有6種：蘋果汁；桔子和檸檬；醋；瀉藥；硫酸丹劑；大蒜和芥子。針對這個(gè)案例提出統(tǒng)計(jì)問題，問題1是如何比較這6種治療方案的效果好壞？這就需要醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)知識。1747年5月20日，Lind醫(yī)生將12名病情相同（似）的患者帶到一艘船上，分為6組，每組2人，分別給予下列6種干預(yù)：A組：每天飲1夸脫蘋果汁；B組：服25滴硫酸丹劑，每天3次；C組：服2匙醋，每天3次；D組：每天飲約半品脫海水，服緩和的瀉藥；E組：每天食2個(gè)桔子，一個(gè)檸檬；F組：每天服由大蒜、芥子等成份組成的干藥。問題2是Lind醫(yī)生為什么要在同一條船上作該實(shí)驗(yàn)？問題3是研究對象的選擇為什么要強(qiáng)調(diào)病情相同？通過問題讓同學(xué)們深入思考，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的興趣，同時(shí)培養(yǎng)其醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的思維和科研意識。
4.3有利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)的能力
自主學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)的能力是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才的基本能力，一個(gè)醫(yī)學(xué)生在學(xué)校所學(xué)的知識畢竟是有限的,而醫(yī)學(xué)知識具有無限性,現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)應(yīng)用將隨著時(shí)間的推移和科技的發(fā)展而變得陳舊、過時(shí)。人們常用"魚"和"漁"來比喻"知識"和"學(xué)習(xí)知識"。如果每天都想吃"魚",靠其他人將"魚"送上門無疑是不長久的,最好的方法是學(xué)會如何"漁(捕魚)"。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的在校醫(yī)學(xué)教育-畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育-繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三階段統(tǒng)一體的概念表明,在校醫(yī)學(xué)教育只是基礎(chǔ)階段,是為畢業(yè)后接受進(jìn)一步醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)做準(zhǔn)備的階段。通過自學(xué)和終身學(xué)習(xí)才能不斷充實(shí)和提高自己,時(shí)刻把握最新科技發(fā)展動(dòng)態(tài),并獲得科研成果。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)模式使學(xué)生養(yǎng)成被動(dòng)吸收知識的習(xí)慣,而醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)PBL教學(xué)，就是在經(jīng)典案例或待創(chuàng)情景中，圍繞問題而不是圍繞課程程序的學(xué)習(xí)，其強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、相對真實(shí)的問題情境中，在教師的啟發(fā)、引導(dǎo)下，學(xué)生帶著一種積極要求了解問題、解決問題的強(qiáng)烈愿望，鍛煉學(xué)生經(jīng)常查閱資料，利用網(wǎng)絡(luò)資源共享，獲得相關(guān)的背景資料，進(jìn)行加工處理、分析、綜合,升華為自己的觀點(diǎn),再與自己所要解決的問題聯(lián)系起來,解決疑問，掌握相應(yīng)的知識與能力的目的，并逐步樹立一種"自主學(xué)習(xí)觀"，學(xué)生不僅掌握了學(xué)習(xí)內(nèi)容,而且掌握了學(xué)習(xí)方法,培養(yǎng)了自學(xué)能力和終身學(xué)習(xí)的意識，有利于培養(yǎng)探索精神，提高學(xué)生自學(xué)能力、綜合分析能力、創(chuàng)新意識，實(shí)現(xiàn)"魚"向"漁"轉(zhuǎn)化。同時(shí)，通過這樣的環(huán)節(jié)，學(xué)生熟練掌握了文獻(xiàn)檢索技能，提高了文獻(xiàn)識別及質(zhì)量評價(jià)和汲取學(xué)科前沿知識的能力，這樣有助于啟發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新性思維，對創(chuàng)新能力的培養(yǎng)極為重要[9]。
摘 要 目的：探討早期擴(kuò)張法治療小兒包莖的可行性及療效。方法：收治包莖患兒120例，隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組行擴(kuò)張分離術(shù)，對照組行包皮環(huán)切術(shù)，比較治療效果。結(jié)果：120例患兒中有3例患兒因疼痛而退出。在觀察期內(nèi)，治療組的治療時(shí)間（2.0±1.2）分鐘及術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間（2.1±1.2）小時(shí)均小于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
關(guān)鍵詞 小兒包莖 擴(kuò)張法 包皮環(huán)切術(shù)
Abstract Objective：To explore the feasibility and curative effect of the early dilation in the treatment of phimosis in children.Methods：120 cases with phimosis in our hospital，were randomly divided into treatment group and control group.The treatment group underwent expansion separation，while the control group received circumcision.The efficacy was compared.Results：Only 4 patients withdrew treatment.In the observation period，the treatment time（2.0±1.2）min and postoperative pain time（2.1±1.2h） were less in the treatment group than in the control group，the difference was statistically significant（P
Key words Children with phimosis；Dilation；Circumcision
包莖是泌尿外科的常見病和多發(fā)病，對小兒有一定的危害。因此，及早治療在預(yù)防嬰幼兒尿路感染，成年后減少浸潤性癌和性傳播疾病，提高男性生殖健康等方面都有很大益處。包皮環(huán)切作為治療包莖的經(jīng)典方式一直應(yīng)用至今，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，還影響患兒生活和學(xué)習(xí)，因此許多患兒和家長不能接受。對于小兒包莖的治療方法目前國內(nèi)外有較大的爭議，越來越多醫(yī)生反對進(jìn)行可避免的包皮環(huán)切術(shù)[1]。為此，本研究旨在探討早期擴(kuò)張法在治療小兒包莖中的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
資料與方法
2010年1月-2012年9月收治包莖患兒120例，年齡0～8歲，平均3.5歲，隨機(jī)分為擴(kuò)張組及對照組。擴(kuò)張組平均年齡（3.62±2.73）歲，對照組平均年齡（3.78±2.86）歲，兩組患兒差異不明顯，具有可比性（P>0.05）。入組條件：患兒包皮口縮窄，包皮與粘連，包皮不能上翻外露，或強(qiáng)行上翻包皮，不能自行復(fù)位，易嵌頓者；或限于包皮口極小、排尿時(shí)出現(xiàn)包皮前端呈囊狀膨大、排尿困難、排尿不適者或反復(fù)出現(xiàn)包皮炎癥者。
治療方法：①擴(kuò)張組：用0.5%碘伏消毒液消毒，左手固定，繃緊包皮，在包皮口與之間滴1%丁卡因數(shù)滴進(jìn)行表面麻醉，右手持蚊式血管鉗擴(kuò)張包皮口2～3分鐘，上翻包皮顯露尿道外口，采用凡士林紗布向上逆行滑動(dòng)分離與包皮之間粘連，直至冠狀溝，清除包皮垢，用0.02%呋喃西林溶液清洗頭部及包皮口，涂紅霉素眼膏于冠狀溝1圈，將包皮復(fù)位，再反復(fù)上翻與復(fù)位，并交代家長給小兒涂消炎劑。②對照組：經(jīng)典手術(shù)方法環(huán)形切除包皮，0號絲線間斷縫合切口。
主要觀測指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后水腫發(fā)生率、術(shù)后瘢痕形成率、切口感染發(fā)生率及遠(yuǎn)期隨訪外觀滿意度等；隨訪6個(gè)月。本研究以包皮上翻自如、下翻能達(dá)冠狀溝并且無包皮粘連、紅腫、瘢痕形成等表現(xiàn)為滿意標(biāo)準(zhǔn)。
統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)或是秩合檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P
結(jié) 果
本研究中有3例患兒（治療組3例）因?yàn)樘弁丛蛲顺觥山M治療后臨床結(jié)果比較：治療組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間明顯少于對照組（P0.05）。見表1。
治療組中有8例患者出現(xiàn)包皮水腫，4例患者出現(xiàn)瘢痕；而對照組中有19例患者出現(xiàn)包皮水腫，9例患者出現(xiàn)瘢痕形成，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。見表2。
討 論
小兒包莖是臨床常見病和多發(fā)病。有研究表明，包莖對小兒有一定的危害：可導(dǎo)致發(fā)育延遲，引起包皮及頭炎癥，嚴(yán)重者還可引起尿路感染，可能發(fā)生疝及脫肛等合并癥；包莖內(nèi)積聚包皮垢，慢性刺激可誘發(fā)癌；日后結(jié)婚影響性生活，甚至發(fā)生包皮嵌頓；包皮垢的長期刺激還可誘發(fā)女方宮頸癌等[2～4]。因此，及早治療在預(yù)防小兒尿路感染，成年后減少癌和性傳播疾病，提高男性生殖健康等方面都有很大益處。因此，包莖的治療要引起足夠重視。
目前對于包莖的治療主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療即通過各種方式擴(kuò)張包皮口，使頭外露；手術(shù)治療主要為包皮環(huán)切術(shù)。但有研究表明小兒包莖或包皮與頭之間的粘連有保護(hù)未成熟的頭的作用，可避免尿液中氨對尿道口及頭的刺激，從而避免潰瘍形成[5]。且隨著年齡增長和身體的發(fā)育，包莖狀態(tài)可慢慢消失[6]。如果在早期行包皮環(huán)切治療，不僅破壞包皮的生理功能，還可產(chǎn)生過多的并發(fā)癥，如出血、感染、包皮口狹窄、包皮過短、外觀不滿意、痛性等。因此有越來越多的醫(yī)生反對進(jìn)行可避免的包皮環(huán)切術(shù)。另一方面，小兒對手術(shù)也存在恐懼心理，從人性化角度考慮，選擇擴(kuò)張治療更易被患兒及家屬接受。
目前有不少學(xué)者認(rèn)為小兒包莖的治療以包皮粘連分離及擴(kuò)張術(shù)為宜，具有操作簡單，損傷小的特點(diǎn)，可減少并發(fā)癥的發(fā)生率，且比較符合小兒的生理和自然規(guī)律[7]，取得了良好的臨床療效。本研究中，無論在手術(shù)時(shí)間還是術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間方面，早期擴(kuò)張治療組均明顯小于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
綜合手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為應(yīng)用早期擴(kuò)張法治療小兒包莖操作簡便安全，避免了手術(shù)治療的痛苦和麻醉的危險(xiǎn)，易被患兒及家屬接受。但應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①操作時(shí)應(yīng)細(xì)心，各方向擴(kuò)張力度及擴(kuò)張程度應(yīng)一致；②包皮有感染時(shí)，應(yīng)治愈后再做；③對經(jīng)本法治療2次無效者或有明顯疤痕狹窄環(huán)者應(yīng)行包皮環(huán)切術(shù)；④教會家長掌握翻復(fù)包皮要領(lǐng)，且要堅(jiān)持翻洗，及時(shí)復(fù)位，避免包皮嵌頓。
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自從Paelinck提出“空間經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)”這個(gè)術(shù)語，Cliff和Ord(1973,1981)對空間自回歸模型的開拓性工作，發(fā)展出廣泛的模型、參數(shù)估計(jì)和檢驗(yàn)技術(shù)，使得經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)建模中綜合空間因素變得更加有效。
Anselin(1988)對空間經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，它以及Cliff和Ord(1973,1981)這三本著作至今仍被廣泛引用。Anselin對空間經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)的定義是：“在區(qū)域科學(xué)模型的統(tǒng)計(jì)分析中，研究由空間引起的各種特性的一系列方法。”Anselin所提到的區(qū)域科學(xué)模型，指明確將區(qū)域、位置及空間交互影響綜合在模型中，并且它們的估計(jì)及確定也是基于參照地理的（即：截面的或時(shí)－空的）數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)可能來自于空間上的點(diǎn)，也可能是來自于某個(gè)區(qū)域，前者對應(yīng)于經(jīng)緯坐標(biāo)，后者對應(yīng)于區(qū)域之間的相對位置。
國外近幾年空間經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)得以迅速發(fā)展，如Anselin和Florax(1995)指出的，主要得益于以下幾點(diǎn)：
(1)人們對于空間及空間交互影響的作用的重新認(rèn)識。對空間的重新關(guān)注并不局限于經(jīng)濟(jì)學(xué)，在其它社會科學(xué)中也得以反映。
(2)與地理對應(yīng)的社會經(jīng)濟(jì)大型數(shù)據(jù)庫的逐步實(shí)用性。在美國以及歐洲，官方統(tǒng)計(jì)部門提供的以區(qū)域和地區(qū)為統(tǒng)計(jì)單元的大型數(shù)據(jù)庫很容易得到，并且價(jià)格低廉。這些數(shù)據(jù)可以進(jìn)行空前數(shù)量的截面或時(shí)空觀測分析，這時(shí)，空間（或時(shí)空）自相關(guān)可能成為標(biāo)準(zhǔn)而非一種特殊情況。
(3)地理信息系統(tǒng)(GIS)和空間數(shù)據(jù)分析軟件，以高效和低成本的計(jì)算技術(shù)處理空間觀測的發(fā)展。GIS的使用，允許地理數(shù)據(jù)的有效存儲、快速恢復(fù)及交互可視化，為空間分析技術(shù)的藝術(shù)化提供了巨大的機(jī)會。至少目前線性模型中，缺少針對空間數(shù)據(jù)和空間經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)的軟件的情況已經(jīng)大為改觀。目前已有一些專門的空間統(tǒng)計(jì)分析軟件，并且SAS、S-PLUS等著名統(tǒng)計(jì)軟件中，都已經(jīng)包括用于空間統(tǒng)計(jì)分析的模塊。
（二）空間經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)與相關(guān)學(xué)科的關(guān)系
空間統(tǒng)計(jì)學(xué)是研究空間問題的另一門學(xué)科，它是應(yīng)用數(shù)學(xué)的一個(gè)快速發(fā)展的分支。它起源于20世紀(jì)50年代早期，用以幫助采礦業(yè)進(jìn)行礦藏量的計(jì)算。最早的工作是采礦工程師D.G.Krige和統(tǒng)計(jì)學(xué)家H.S.Sichel在南非進(jìn)行的。70年代隨著計(jì)算機(jī)的普及以及運(yùn)算速度的大幅提高，空間統(tǒng)計(jì)分析技術(shù)逐漸擴(kuò)展到地球科學(xué)的其它領(lǐng)域。目前已經(jīng)普遍存在于需要處理時(shí)間上或空間上相關(guān)的數(shù)據(jù)的科技領(lǐng)域中。
空間經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)與空間統(tǒng)計(jì)學(xué)的區(qū)分不太容易。Haining和Anselin的觀點(diǎn)認(rèn)為空間統(tǒng)計(jì)學(xué)的研究大多由數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)，而空間經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)由模型驅(qū)動(dòng)，即從特定的理論或模型出發(fā)，重點(diǎn)放在問題的估計(jì)、解釋和檢驗(yàn)上。空間統(tǒng)計(jì)學(xué)的主流是研究生態(tài)學(xué)和地質(zhì)學(xué)中的物質(zhì)現(xiàn)象，空間經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)主要研究與區(qū)域及城市經(jīng)濟(jì)有關(guān)的模型。有一種觀點(diǎn)認(rèn)為二者的區(qū)分應(yīng)基于作者將其工作對應(yīng)于空間經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)還是空間統(tǒng)計(jì)學(xué)，這種區(qū)分辦法可能較為簡單。
地質(zhì)統(tǒng)計(jì)學(xué)(Geostatistics)發(fā)展于20世紀(jì)60年代，主要用于研究地質(zhì)學(xué)現(xiàn)象的空間結(jié)構(gòu)和進(jìn)行空間估值。例如，在探礦過程中，通常是在空間上布點(diǎn)進(jìn)行鉆探，然后對采樣得到的樣品進(jìn)行分析，估計(jì)礦藏的分布和儲量。由于礦藏不開采的話，在時(shí)間上結(jié)構(gòu)幾乎是不變的，因此地質(zhì)統(tǒng)計(jì)學(xué)研究的問題主要是空間相關(guān)。空間經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)所研究的問題不僅存在空間相關(guān)，往往所研究的問題在時(shí)間上也存在相關(guān)。
在區(qū)域經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論中，人們建立了各種理論以及關(guān)系式來描述人類在空間上的行為，如研究城鎮(zhèn)問題的“引力模型”等。但在利用模型進(jìn)行定量研究問題的時(shí)候，需要將理論或關(guān)系式用數(shù)學(xué)模型來進(jìn)行刻劃，利用統(tǒng)計(jì)方法對模型進(jìn)行估計(jì)、檢驗(yàn)，并進(jìn)行評價(jià)，這些正好是屬于經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)研究的范疇。應(yīng)該說，空間經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)主要研究區(qū)域經(jīng)濟(jì)問題，依據(jù)的是區(qū)域經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，但它還需要綜合數(shù)學(xué)，以及空間統(tǒng)計(jì)學(xué)等學(xué)科，因此它不等同于區(qū)域經(jīng)濟(jì)學(xué)，而是一門交叉學(xué)科。
二、研究的問題
空間經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)主要研究存在空間效應(yīng)的問題。空間效應(yīng)主要包括空間相關(guān)和空間差異性。在研究中涉及空間相鄰、空間相鄰矩陣等概念。
（一）空間相關(guān)
空間相關(guān)指在樣本觀測中，位于位置i的觀測與其它j≠i的觀測有關(guān)，即
附圖
存在空間相關(guān)的原因有兩方面：相鄰空間單元存在測量誤差，空間交互影響的存在。測量誤差是由于調(diào)查過程中，數(shù)據(jù)的采集與空間中的單位有關(guān)，如數(shù)據(jù)是按省、市、縣等統(tǒng)計(jì)的，但設(shè)定的空間單位與研究問題不一致，存在測量誤差。
空間相關(guān)不僅意味著空間上的觀測缺乏獨(dú)立性，并且意味著潛在于這種空間相關(guān)中的空間結(jié)構(gòu)，也就是說空間相關(guān)的強(qiáng)度及模式由絕對位置和相對位置（布局，距離）決定。
對于空間相關(guān)，空間自回歸通常是其核心內(nèi)容，空間自回歸模型的一般形式為：
附圖
在這個(gè)模型中，β解釋變量X（n×k矩陣）的參數(shù)向量(k×1)，ρ是空間滯后相關(guān)變量的參數(shù)，λ是殘差空間自回歸（空間AR）結(jié)構(gòu)中的參數(shù)。
W[,1]和W[,2]為n×n矩陣，是標(biāo)準(zhǔn)化或未標(biāo)準(zhǔn)化的空間加權(quán)矩陣，分別對應(yīng)于因變量以及擾動(dòng)項(xiàng)中的空間自回歸過程，這兩個(gè)矩陣可以不同，這意味著兩個(gè)過程由不同的空間結(jié)構(gòu)生成。
這個(gè)模型可以退化成為普通的線性回歸模型、（純）空間自回歸模型、混合回歸與空間自回歸模型、殘差空間自回歸模型等形式。
對這個(gè)模型，普通最小二乘估計(jì)不僅是有偏的，而且是不一致的，參數(shù)的估計(jì)通常采用極大似然估計(jì)，近幾年，有學(xué)者嘗試采用貝葉斯估計(jì)對參數(shù)進(jìn)行估計(jì)。
（二）空間差異性
空間差異性指空間上的區(qū)域缺乏均一性，如存在中心區(qū)和郊區(qū)、先進(jìn)和后進(jìn)地區(qū)等。例如，我國沿海地區(qū)和中西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)存在較大差別。
對于空間差異性，只要將空間單元的特性考慮進(jìn)去，大多可以用經(jīng)典經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)方法解決。但當(dāng)空間差異性與空間相關(guān)共同存在時(shí)，經(jīng)典經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)方法不再適用，而且這時(shí)問題可能變得非常復(fù)雜，因?yàn)檫@時(shí)要區(qū)分空間差異性與空間相關(guān)可能非常困難。
研究空間差異性的模型主要有：
E.Casetti提出的空間擴(kuò)展模型(1972)和回歸參數(shù)漂移分析方法（簡稱DARP）模型(1982)。這時(shí)，空間差異性表現(xiàn)為模型參數(shù)隨空間位置變化，并以空間單元的位置信息作為輔助變量（稱為擴(kuò)展參數(shù)）。
y=Xβ+ε
附圖
模型(3)為以經(jīng)緯坐標(biāo)(Z[,x],Z[,y])作為擴(kuò)展參數(shù)的空間擴(kuò)展模型。同樣可以以到中心區(qū)域的距離作為擴(kuò)展參數(shù)設(shè)計(jì)模型。
將模型(3)的第二個(gè)式子右邊加入隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)，則為DARP模型。E.Casetti(1992)進(jìn)一步提出了貝葉斯空間擴(kuò)展模型。
D.P.McMillen和J.F.McDonald(1997)，C.Brunsdon,A.S.Fotheringham;MartinCharlton(1996)，提出地理加權(quán)回歸模型（簡稱GWR模型）。
附圖
（三）時(shí)空數(shù)據(jù)空間模型
在模型中考慮時(shí)間維增加了描述的復(fù)雜性，但綜合時(shí)間空間的模型在實(shí)際工作中非常有用。在經(jīng)典的經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)模型中，這是綜合截面和時(shí)間序列數(shù)據(jù)的情形。如果數(shù)據(jù)不存在空間相關(guān)，則可以采用PanelData模型。Anselin(1988)將似不相關(guān)(SUR)模型擴(kuò)展到空間的情形，提出空間SUR模型。
三、應(yīng)用前景及需要進(jìn)一步研究的問題
（一）在中國的應(yīng)用前景
在我國，地質(zhì)統(tǒng)計(jì)學(xué)是較早應(yīng)用空間統(tǒng)計(jì)學(xué)的領(lǐng)域，在20世紀(jì)80年代中國科學(xué)院就有人研究并應(yīng)用Krige模型。空間統(tǒng)計(jì)學(xué)除了在地質(zhì)學(xué)的研究中發(fā)揮作用，近十年來，周國法、徐汝梅等學(xué)者研究生態(tài)學(xué)中的空間相互作用，并于1998年出版了《生物地理統(tǒng)計(jì)學(xué)》。20世紀(jì)80年代以來，我國利用衛(wèi)星遙感技術(shù)，對土地、森林、農(nóng)業(yè)、礦產(chǎn)、能源、作物估產(chǎn)、災(zāi)患檢測等進(jìn)行應(yīng)用，開始了我國空間統(tǒng)計(jì)學(xué)在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域應(yīng)用中統(tǒng)計(jì)調(diào)查的工作，為了將空間遙感調(diào)查技術(shù)逐步納入到我國統(tǒng)計(jì)的常規(guī)性工作中，1998年10月，國家統(tǒng)計(jì)局成立了空間統(tǒng)計(jì)研究室，并與中國科學(xué)院地理所合作，組成了“空間信息多重采樣設(shè)計(jì)的空間統(tǒng)計(jì)學(xué)應(yīng)用研究”課題組，運(yùn)用遙感技術(shù)和空間分析對我國農(nóng)業(yè)耕地、森林、草地等資源以及城鎮(zhèn)動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行調(diào)查，該項(xiàng)目獲得國家統(tǒng)計(jì)局2000年課題研究一等獎(jiǎng)。
在我國地質(zhì)統(tǒng)計(jì)學(xué)、生物地理統(tǒng)計(jì)學(xué)及利用遙感技術(shù)進(jìn)行的各種調(diào)查，都屬于空間統(tǒng)計(jì)學(xué)的范疇。地質(zhì)統(tǒng)計(jì)學(xué)、生物地理統(tǒng)計(jì)學(xué)主要研究空間相關(guān)及空間估值，在生物地理統(tǒng)計(jì)學(xué)的研究中還包括物種的空間擴(kuò)散過程。所用的方法主要是各種Krige模型、方差圖模型，以及空間自回歸模型。空間動(dòng)態(tài)采樣的研究，與地質(zhì)礦產(chǎn)調(diào)查類似，主要涉及樣本在空間上的布局、有效樣本量的確定、采樣誤差的計(jì)算等問題的研究，根據(jù)其研究的問題和方法，也可以將其歸入統(tǒng)計(jì)學(xué)的抽樣調(diào)查分支之中。
隨著我國按地區(qū)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)資料不斷積累，尤其是遙感技術(shù)應(yīng)用到統(tǒng)計(jì)調(diào)查中來，都將使得按時(shí)間和空間排列的數(shù)據(jù)資料極為豐富，對數(shù)據(jù)進(jìn)行空間甚至?xí)r空分析成為可能，人們將逐漸從時(shí)間的角度轉(zhuǎn)向普遍從時(shí)空的角度來考慮問題。
從經(jīng)濟(jì)分析的角度看，空間經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)在我國以下幾個(gè)方面將有很大的應(yīng)用前景。
由于區(qū)域之間存在相關(guān)性，或者存在差異性，因此一項(xiàng)政策對每個(gè)區(qū)域的影響是不同的，通過運(yùn)用空間經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)方法對各區(qū)域進(jìn)行研究之后，找到政策在各區(qū)域上作用的關(guān)系，對于政府決策、正確制訂政策具有很大的參考價(jià)值。
由于區(qū)域之間存在先進(jìn)地區(qū)和后進(jìn)地區(qū)，通過空間經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)方法可以對先進(jìn)地區(qū)與后進(jìn)地區(qū)之間的相互關(guān)系進(jìn)行研究。
按區(qū)域編制投入產(chǎn)出表時(shí)，空間的概念將發(fā)揮作用。
對房地產(chǎn)的價(jià)值進(jìn)行評估時(shí)，在考慮外界影響因素的基礎(chǔ)上，充分考慮地區(qū)之間的相互關(guān)系，將對正確評估房地產(chǎn)的價(jià)值有很大幫助。
對環(huán)境污染進(jìn)行研究時(shí)，運(yùn)用空間經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)方法對污染的傳播方式進(jìn)行研究，有助于人們對環(huán)境污染進(jìn)行控制。
在交通領(lǐng)域的研究，可以利用空間經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)方法對人員、貨物在空間上的流動(dòng)方式進(jìn)行研究，同時(shí)對通道上的不同區(qū)段進(jìn)行研究。
在對某種疾病（如流感）在空間上的傳播過程進(jìn)行研究之后，對于疾病的預(yù)防控制將有很大的幫助。
建立了空間的概念之后，人們對于在空間上的抽樣將綜合考慮空間單元之間的相關(guān)性。而空間抽樣在空間上的布點(diǎn)方式也可以用作商業(yè)網(wǎng)點(diǎn)的布局研究。
總之，只要問題涉及到空間的概念，空間經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)就將發(fā)揮其作用。對空間經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)的深入研究及應(yīng)用，將促使人們面對問題的時(shí)候，從空間或時(shí)空的角度思考問題。
（二）需要進(jìn)一步研究的問題
目前的研究中，系統(tǒng)內(nèi)的空間單元受到系統(tǒng)內(nèi)其它位置單元的影響，但邊界處的單元還受到系統(tǒng)外與之相鄰的單元的影響，如何將這個(gè)影響考慮在模型中值得研究。
在具體問題中，距離的概念需要加以認(rèn)真對待，單用地理上的距離有時(shí)并不合適，例如國與國之間的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系在今天并不是距離遠(yuǎn)近決定的，電子化交易使得資金的流動(dòng)非常迅速方便，因此，在研究這類問題時(shí)，如何將貿(mào)易、人員、資金的流動(dòng)充分考慮到空間加權(quán)矩陣中去，尚值得研究。
貝葉斯方法在統(tǒng)計(jì)學(xué)各個(gè)分支的應(yīng)用越來越廣，空間貝葉斯模型也是目前空間經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)研究的熱點(diǎn)之一。
可變單元的問題。當(dāng)數(shù)據(jù)匯總的級別變化，可能整個(gè)模型的描述都發(fā)生變化，對于不同的問題，可能影響模型變化的匯總的級別也不同，能否有一個(gè)統(tǒng)一的模式對系統(tǒng)進(jìn)行描述尚待進(jìn)一步研究。
時(shí)空數(shù)據(jù)的綜合分析，參數(shù)估計(jì)的漸近性質(zhì)，模型的各種檢驗(yàn)方法等，還有待進(jìn)一步的研究。
經(jīng)濟(jì)問題中，許多需要研究的對象是多維的，即研究對象是一個(gè)向量，如何在空間問題中建立一系列空間VAR模型，尚需研究。
不易獲得較為詳細(xì)且價(jià)格低廉的區(qū)域統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，將大大限制空間經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)模型的應(yīng)用。建立我國區(qū)域統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫，要求價(jià)格低廉且方便實(shí)用，是擺在統(tǒng)計(jì)工作者面前的一個(gè)重要課題。
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