時(shí)間：2023-07-03 17:57:20
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇中醫(yī)基礎(chǔ)辯證，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】 慢性心力衰竭；診療；本虛標(biāo)實(shí)
中醫(yī)認(rèn)為，慢性心力衰竭可歸入“痰飲”“水腫”“喘證”“心悸”“怔忡”等病證中。漢張仲景在《金匱要略》中首次提出了“心水”的概念，并認(rèn)為“心水”的主證為短氣、喘促、下肢或全身浮腫、不能平臥、煩躁等癥狀，這與慢性心力衰竭的癥狀相似。
1 病因病機(jī)
歷代醫(yī)家對(duì)慢性心力衰竭病機(jī)的認(rèn)識(shí)雖然有所不同，但基本上可以歸納為本虛標(biāo)實(shí)。正如《內(nèi)經(jīng)》中所說的“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。由此可知正虛是形成本病的基礎(chǔ)，而正虛在本病表現(xiàn)為心氣虛、心陽虛，并涉及肺脾腎等與水液輸布相關(guān)的臟腑；標(biāo)實(shí)則為瘀血水停。
心氣虛是形成心力衰竭的始因，心氣虛則心主血脈的功能障礙，導(dǎo)致氣血瘀阻，而中醫(yī)講“血不利則為水”，氣血瘀阻致人體形成水濕、痰濁等病理產(chǎn)物。以上病理產(chǎn)物進(jìn)一步損傷心陽，致心陽虛，心陽有溫煦、推動(dòng)的作用，心陽虛則氣血津液不能布散全身，故心陽虛衰是心力衰竭的根本病機(jī)。氣虛陽虛為本，血瘀水濕為標(biāo)，氣血水互相影響，形成一個(gè)惡性循環(huán)，使心衰加重[1]。心衰的病位在心，而與肺脾腎關(guān)系密切，可出現(xiàn)心脾同病，心肺同病及心腎同病的病癥。氣虛血瘀是貫穿心衰的始終，其中氣虛是心衰發(fā)生的基本病機(jī)；水飲則是在氣虛血瘀日久的情況下出現(xiàn)，瘀血、水飲等病理產(chǎn)物在心氣虛的前提下，影響人體陰陽平衡，致陰陽失和。所謂“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”，而今陰陽失衡，故而出現(xiàn)心力衰竭[2]。“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”水液代謝由胃、脾、肺、腎、腸、膀胱等臟腑共同協(xié)作而完成，也必須以三焦這個(gè)人體氣、水升降出入的樞紐為通道才能實(shí)現(xiàn)。由此心衰的病機(jī)可概括為心氣心陽虛，三焦失利，氣水代謝障礙，水不循常道而形成痰飲水濕，痰飲水濕繼續(xù)影響心氣心陽，從而形成一個(gè)惡性循環(huán)[3]。
總的來說，慢性心力衰竭的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為心氣、心陽虛，標(biāo)實(shí)為瘀血水停，病位在心而不獨(dú)在心，關(guān)乎肺脾腎等臟。
2 辨證分型
各醫(yī)家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出了很多辯證分型。其中段艷鋒等[4]通過對(duì)151例慢性充血性心力衰竭患者辯證分析得出本病可分為4型，其中以氣虛痰瘀、氣虛證、心陽虛衰的證型為主，而氣陰兩虛型占的比例相對(duì)較小。蔡輝等[5]對(duì)近20年的中醫(yī)藥治療心力衰竭相關(guān)文獻(xiàn)的分析研究，總結(jié)了心衰的證候類型及分布規(guī)律。證候類型共計(jì)24種，其中所占比例大于10%的有陽虛、氣陰兩虛、陽虛水泛、和氣虛血瘀證。張艷等[6]將心衰分為早期辯證和中晚期辯證，其中早期以正氣虛為主，辯證分為心氣虧虛證和氣陰兩虛證；而中晚期則本虛與標(biāo)實(shí)并見，辯證包括氣虛血瘀水停證、水氣凌心證、心陽虛衰、陰竭陽脫證。
臨床的辯證雖然不同，但基本與心衰的病機(jī)相符，主要是心氣虛、心陽虛、瘀血、水停為病因，導(dǎo)致的臨床癥候。
3 辨證施治
臨床醫(yī)生根據(jù)辯證分型及自己的臨證經(jīng)驗(yàn)治療，在心衰方面取得了較好的療效。林凱旋等[7]通過對(duì)125例患者進(jìn)行隨機(jī)分組，進(jìn)行中醫(yī)和西醫(yī)對(duì)照治療，其采用自擬方心衰Ⅰ號(hào)（組成：黨參15g，三七10g，丹參20g，車前子10g，葶藶子10g，麥冬15g，黃芪20g）加減，通過觀察心衰的臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查判斷療效，其中中醫(yī)組心功能顯著提高的占32.4%，有效的占61.8%，高于西醫(yī)治療組的31.6%和59.6%。中醫(yī)證候療效比較中醫(yī)組有顯著療效的占36.7%，有效的占61.8%，仍然明顯高于西醫(yī)組的33.3%和54.4%。由此得出結(jié)論益氣活血利水法對(duì)治療心衰有明顯療效。肖艷等[8]將扶陽法應(yīng)用于心衰，中藥湯劑以破格救心湯（附子30-200克，最大用至300克，干姜60克，炙甘草60克，高麗參10-30克，山萸凈肉60-120克，生龍牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克）為基礎(chǔ)方，并根據(jù)辯證酌加小青龍湯、真武湯、五苓散等湯方，結(jié)果患者的尿量明顯增多，氣促肢腫明顯減輕，心衰癥狀明顯減輕。郭維琴教授[9]根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為氣虛血瘀、陽虛水泛是心衰的主要病機(jī)，并總結(jié)出治療心力衰竭的基礎(chǔ)方（黨參15g，生黃芪20g，澤蘭15g，車前子15-30g，豬苓15-30g，茯苓15-30g，葶藶子15g，丹參20g，紅花10g），在此方的基礎(chǔ)上辯證分析進(jìn)行藥物加減，如咳嗽喘息不能臥者家紫蘇子，白果炙麻黃等，弱堿陽虛明顯、畏寒肢冷，則加菟絲子、補(bǔ)骨脂、仙茅等。典型病例分析示患者原喘息不能平臥，心悸，上下肢浮腫，口唇發(fā)紺，納差，經(jīng)過上述心衰基礎(chǔ)方加減治療后，患者喘憋明顯緩解，胸悶氣短心悸明顯減輕，雙下肢浮腫減輕。癥狀改善明顯，由此可見在辯證的基礎(chǔ)上應(yīng)用益氣活血、溫陽利水法對(duì)心衰治療確實(shí)有效。李靜君等[10]將臨床符合心衰標(biāo)準(zhǔn)的60例患者隨機(jī)分組，30例采用西醫(yī)常規(guī)治療，余為治療組給予中藥湯劑苓桂術(shù)甘湯治療，結(jié)果治療組治愈率達(dá)83%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組的50%；中藥湯劑組治療前LVEF%為35.2±10.0，治療后為57.1±8.0，西醫(yī)組治療前LVEF%為36.1±9.0，治療后為46.5±9.6，中藥組也高于西醫(yī)組，且經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理P
分析上述文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，益氣、活血、利水等方法均對(duì)慢性心衰有良好的治療左右，但正如張仲景在其著作《傷寒論》中所談到的關(guān)于診治疾病的要領(lǐng)：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。心衰的治療也應(yīng)無論應(yīng)用何種方劑治療必須是在辯證明確的基礎(chǔ)上，根據(jù)其本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)施治。
4 問題與展望
綜上所述，中醫(yī)藥在治療慢性心力衰竭方面取得了較滿意的效果，且各醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)基本一致，本虛標(biāo)實(shí)是其基本病機(jī)，臨床基本也是根據(jù)此病機(jī)進(jìn)行分型治療。但應(yīng)清楚中醫(yī)治療是個(gè)性化的治療，不應(yīng)拘泥于上述分型，更不應(yīng)將患者病癥強(qiáng)歸于某一型。所以如何把慢性心衰的證型更加細(xì)化，治療更加因人而異是我們醫(yī)生將要面臨的問題。此外，單純中醫(yī)治療療效確實(shí)可以肯定，但是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展。中西醫(yī)結(jié)合治療必將是治療慢性心衰的發(fā)展趨勢(shì)。
參考文獻(xiàn)
[1] 趙小明，張健，馬向麗.淺談充血性心力衰竭的中醫(yī)病機(jī)[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，31（3）：5-6.
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[7] 林凱旋，繆燦銘，麥美琪，李雪山，安輝.益氣活血利水法治療慢性心力衰竭的臨床研究[J].光明中醫(yī)，2009，24（11）：2132-2133.
[8] 肖艷，梁海龍，張敏州.扶陽法治療心衰的臨床體會(huì)[J].新中醫(yī)，2010，42（12）：136-137.
【關(guān)鍵詞】心力衰竭；中西醫(yī)結(jié)合治療
【中圖分類號(hào)】R541.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004―7484（2013）09―0568―01
心力衰竭是各種心血管疾病終末階段的臨床表現(xiàn)，臨床上主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐量受限（呼吸困難和疲乏）和液體潴留。心力衰竭的治療一直是心內(nèi)科治療學(xué)上的難題，也是使患者喪失工作能力，具有較高死亡率的嚴(yán)重疾患。近些年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及理論的不斷更新，心衰的治療也不斷進(jìn)步，特別是中西醫(yī)的聯(lián)合應(yīng)用在心衰的治療中越來越得到大家的認(rèn)同。長(zhǎng)期以來，人們直觀的認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合就是在治療過程中中西藥合用，其實(shí)這是很不理性的看法，我們所說的中西醫(yī)結(jié)合不僅僅是表面意義的中西藥簡(jiǎn)單的聯(lián)用，而是兩種不同理論體系的辯證結(jié)合。中醫(yī)的兩大基礎(chǔ)：辨證論治和整體觀念是經(jīng)歷了幾千年考驗(yàn)的辯證唯物理論，在疾病的防治方面起到了不可磨滅的作用。以下就筆者對(duì)心衰的中西醫(yī)結(jié)合治療作一簡(jiǎn)單論述，以饗讀者。
1 急性心衰 急則治其標(biāo)
急性心力衰竭（AHF）是心功能異常導(dǎo)致癥狀和體征的急性發(fā)作的臨床綜合征，患者伴有心排血量降低、組織低灌注、肺毛細(xì)血管楔嵌壓增高和組織充血，以往可有或無心臟病史。心功能不全可由于收縮性或舒張不全、心律異常，或由于前后負(fù)荷的不匹配所致。臨床表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率增快，強(qiáng)迫、面色蒼白等。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)認(rèn)為其多屬中醫(yī)厥證、脫證范疇，患者病久心腎陽氣不足，心陽宗氣外泄，心陽虛脫，神明失于溫煦，失其主宰作用，患者出現(xiàn)神志淡漠，但欲寐，甚者昏迷不醒；心陽不能助肺宣行，患者出現(xiàn)呼吸急促，喘不寧等癥候，病位主要集中在心肺腎三臟。可見，無論中醫(yī)還是西醫(yī)，本病急性期病變主要集中在心肺兩臟，病理基礎(chǔ)-中醫(yī)的病機(jī)集中在本虛標(biāo)實(shí)上（心氣虛為主，痰、瘀、水內(nèi)停為標(biāo)，本虛為主，且多兼夾陽虛，這和西醫(yī)的急性心衰心功能減弱，容量負(fù)荷加重，肺水腫其實(shí)是一樣的，只不過是兩種不同理論體系的認(rèn)識(shí)方法不同而已。認(rèn)識(shí)到此，治療也就明確了：祛其邪實(shí)，治其本虛。西醫(yī)的經(jīng)典強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管本質(zhì)也就在于此，在臨床過程中我們發(fā)現(xiàn)，在同等條件下，特別是患者出現(xiàn)心源性休克時(shí)，辯證加用中成藥可以明顯改善患者癥狀及臨床相關(guān)指標(biāo)，參附、參脈，黃芪是目前臨床應(yīng)用最多的中成藥制劑，大劑量靜脈應(yīng)用可起到升壓強(qiáng)心作用，這些是以被大量臨床及實(shí)驗(yàn)證實(shí)的。事實(shí)上，在急性期湯藥也是可行的（如果有條件），筆者曾治療一例心衰患者，辯證為喘脫，肺腎不足者，應(yīng)用張錫純的參赭鎮(zhèn)氣湯取得了很好的效果。客觀的說，心衰急性期的治療就目前來看還是以西醫(yī)為主，這不僅僅是西藥的藥效及相關(guān)的護(hù)理工作得當(dāng)，而且也是經(jīng)過實(shí)踐證實(shí)的。中醫(yī)藥在急性期應(yīng)用的普及，有待更好更高質(zhì)量的中成藥制劑的出現(xiàn)。目前的益氣養(yǎng)陰（參麥）和益氣溫陽（參附）及活血化瘀的丹參等雖說有益于疾病的好轉(zhuǎn)，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有我們期待中的那么好，問題在哪里呢？可能和目前我們的制劑水平等因素有關(guān)，但還應(yīng)該看到，心衰時(shí)病理基礎(chǔ)認(rèn)識(shí)的單一性制約了我們的思路，好像一說心衰就是陽虛、陰虛，事實(shí)上還有很多一部分是痰熱、肝風(fēng)等標(biāo)實(shí)證為主，這就要求更多的中成藥制劑得出臺(tái)。在筆者看來，單純的補(bǔ)氣，兼加溫陽或養(yǎng)陰是不夠的，觀張錫純“凡人元?dú)庵摚悦撛诟巍９嗜?虛極，其肝風(fēng)必先動(dòng)，肝風(fēng)動(dòng)，即元?dú)庵撜住Ｓ指闻c膽臟腑相依，膽為少陽，有病主寒熱往來；肝為厥陰，虛極亦為寒熱往來，為有寒熱，故多汗出。萸肉既能斂汗，又善補(bǔ)肝，是以肝虛極而元?dú)鈱⒚撜邚?fù)制最效”；徐靈胎亦云“龍得天地元陽之氣以生，。。。。。。凡心神耗散、腸胃滑脫之疾皆能已之。且斂正氣不斂邪氣。”由此看來，收斂正氣在急性期的應(yīng)用是必要的。在中成藥的急性心衰應(yīng)用的研究領(lǐng)域，應(yīng)該進(jìn)一步擴(kuò)大，特別是復(fù)方合劑的研究，相信如果能做到這一點(diǎn)，其臨床效應(yīng)應(yīng)該是很可觀的。
2 慢性心衰 緩則治其本
2.1識(shí)病因，究病機(jī)。心衰是一個(gè)逐漸發(fā)生發(fā)展的過程，在臨床過程中，我們所見到的心衰的臨床癥狀是多樣化的，如何從這么多癥狀中把握疾病的本質(zhì)，抓住患者的證，是真正改善患者癥狀，改善預(yù)后的關(guān)鍵。縱觀近些年有關(guān)心衰的治療方案，可以說西醫(yī)領(lǐng)域有了很大的進(jìn)展，從心臟血流動(dòng)力學(xué)到目前的分子生物學(xué)，可以說，有關(guān)心衰的認(rèn)識(shí)在目前先進(jìn)的科技水平和技術(shù)支持的條件下，有了長(zhǎng)足的發(fā)展，在慢性心力衰竭癥狀和血流動(dòng)力學(xué)惡化的背后，存在者嚴(yán)重的神經(jīng)內(nèi)分泌激素紊亂。心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑。心室重塑是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化（包括心肌細(xì)胞肥大、調(diào)亡，胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達(dá)，心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化等）。在初始的心肌損傷以后，有多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活，如去甲腎上腺素（NE），血管緊張素II（ATII），醛固酮，其他如內(nèi)皮素（ET），腫瘤壞死因子-a（ TNF-a）等，在心力衰竭患者均有循環(huán)水平或組織水平的升高。神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子系統(tǒng)的長(zhǎng)期慢性激活促進(jìn)心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化，又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等，形成惡性循環(huán)。因此治療心衰的關(guān)鍵在于阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活和由此形成的惡性循環(huán)。大量的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)了應(yīng)用正性肌力藥刺激心肌收縮、以及應(yīng)用血管擴(kuò)張劑減輕左室射血阻抗一些治療措施，在初期都能改善臨床癥狀，但長(zhǎng)期應(yīng)用卻有增加死亡率的危險(xiǎn)，而且有些藥物還能引起猝死。而改善心肌重塑的神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和B-受體阻滯劑，雖在早期對(duì)血流動(dòng)力血改善不明顯，甚至惡化，但長(zhǎng)期應(yīng)用卻能明顯改善心肌生物功能，改善臨床癥狀和心功能，提高患者的生活質(zhì)量，降低死亡率和心血管事件的危險(xiǎn)性。因此在治療上提出了從短期的血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的修復(fù)性的策略，目的是改善衰竭心臟的生物學(xué)特性。心力衰竭的治療目的不僅僅是改善癥狀，提高生活質(zhì)量，更重要的針對(duì)心肌重塑的機(jī)制，防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，從而降低心力衰竭的死亡率和住院率。中醫(yī)就有關(guān)心衰的認(rèn)識(shí)，可以說古代就有，只是我們是從不同的角度認(rèn)識(shí)問題罷了，《華佗中臟精》有云；“心有水氣，則身腫不得臥，煩燥”。宋《三因方.水腫》：“短氣，不得臥，為心水。”《傷寒明理論》曰：“厥而，心下悸，宜先治水，與茯苓甘草湯。”可見，無論是其臨床征候還是治療及病機(jī)，中醫(yī)都是有記載的。就目前來看，比較一致的看法是：心氣虛是心衰患者的本質(zhì)并貫穿該病始終，陽虛、陰虛是兼證，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)痰飲、瘀血。整個(gè)疾病是本虛標(biāo)實(shí)。中醫(yī)藥的臨床效果是不容置疑的，可惜的是，好像大家把大部分精力花費(fèi)到如何證實(shí)某個(gè)藥物治療心衰的機(jī)制方面，而且是研究的越來越深刻，這對(duì)于講究辯證的中醫(yī)來說，筆者認(rèn)為是不理性的。中醫(yī)藥是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，講究的是辯證的和整體觀，在臨床過程中，特別強(qiáng)調(diào)辯證，只有辯證好了，才能方從法出，而法也是從證立，如果連證都辯不出來，那還談什么論治呢，就象西醫(yī)一樣，沒有明確診斷，治療也就無從談起。
2.2遵循證，講辯證。心衰的西醫(yī)治療，目前來說應(yīng)該是比較叫明確的，大量的實(shí)驗(yàn)及臨床證實(shí)了能夠改善心臟重塑的藥物（ACEI，BBS等）能顯著改善患者臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量，根據(jù)臨床的不同表現(xiàn)，可辯證選用利尿劑、強(qiáng)心劑等。心衰的中醫(yī)治療，首要一點(diǎn)就是要遵中醫(yī)的理論體系，這是很重要的一條，如果說把辨病作為中醫(yī)治療心衰的重點(diǎn)，可以說是難以取得很好的效果的，只有把握了心衰臨床癥狀的病機(jī)才能對(duì)證處理，取得理想的效果。①心衰是臨床多個(gè)中醫(yī)疾病的綜合，雖說目前也有心衰的辯證分型，但我們?cè)谂R床過程中可以看到，真正像書中描述的癥候是很少能完全配上的，這就要求中醫(yī)學(xué)者把握其精髓，在臨床的過程中不斷積累辯證的水平，積累經(jīng)驗(yàn)，辯證取藥。如前所述心衰是一種臨床綜合癥，就其臨床表現(xiàn)，分屬中醫(yī)的水腫、心悸、肺脹等病，這就要求我們?cè)谵q證過程中拋開心衰的固定辯證思維，講求辯證，比如一個(gè)呼吸科的患者，長(zhǎng)期慢支的病史，突然出現(xiàn)胸悶氣促，難以平臥，口唇青紫，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦，我們就不能無知的去遵什么心衰要益氣溫陽活血利水之說了，這種情況下，反而是開些治療肺系的疾病，如葦莖湯等反而會(huì)取得很好臨床效果。也許有些學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)沒有像西醫(yī)那樣得到大量臨床及實(shí)驗(yàn)的證實(shí)是不可靠、不科學(xué)的，作為辯證處方的中醫(yī)藥其本上決定了它不肯能像西藥那樣定量做臨床研究，而是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，這就決定了在這方面的不可比擬性，患者臨床癥狀的緩解就是很好的證據(jù)，如果患者癥狀都不能緩解，再談其他什么就是空話了。②.心衰總屬本虛標(biāo)實(shí)，氣虛為主，痰瘀為標(biāo)，兼夾陰陽。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問-陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰陽者，天地之道也 治病必求于本”。何謂本，陰陽也，故善治者，察色按脈先別陰陽。心衰到底是陰虛還是陽虛雖無定論，但有一點(diǎn)是肯定的，就是心衰患者一般都有不同程度的氣虛。目前的觀點(diǎn)多傾向于陽虛多。而且從心的功能上來講似乎也是這樣的。心為陽中之陽，屬火主血，且心為五臟六腑之大主，精神之所舍也，人體生命活動(dòng)有賴心陽的溫煦和推動(dòng)。心之陽氣不足，推動(dòng)無力，血行瘀阻，臟腑失于濡養(yǎng)，功能活動(dòng)失調(diào)，進(jìn)而產(chǎn)生血瘀水停，出現(xiàn)臨床的一系列癥狀。現(xiàn)代研究表明心功能不全與中醫(yī)心氣虛無力推動(dòng)血脈，心陽虛無以鼓動(dòng)溫煦在本質(zhì)上是一致的。在心氣虛的基礎(chǔ)上患者原有體質(zhì)的差異導(dǎo)致患者出現(xiàn)起陽虛為主或其陰虛為主的臨床表現(xiàn)。痰瘀為標(biāo)，心衰患者無論表現(xiàn)分屬那種中醫(yī)疾病，從其病機(jī)來看，都會(huì)有痰瘀的出現(xiàn)，只是時(shí)間和多少的問題，這就要求在開藥時(shí)有意識(shí)的加用一些活血祛痰之藥。當(dāng)然這也是要在辯證的基礎(chǔ)上才選的，也就是辯證和辨病結(jié)合，選些臨床經(jīng)過實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)有效的藥（如丹參、毛冬青、三七，川芎等）。這里有一點(diǎn)要強(qiáng)調(diào)，我們講辨病不是說這個(gè)病人是冠心病心衰就大量運(yùn)用活血藥，這是臨床常見的誤區(qū)，動(dòng)不動(dòng)就桃仁、川芎、丹參、降香、元胡索之類，也不管患者是寒是熱，結(jié)果是血沒活反而傷及其它臟器，西醫(yī)講循證醫(yī)學(xué)，其實(shí)中醫(yī)何嘗不是呢。病人出現(xiàn)了氣喘是腎虛不納氣，還是肺實(shí)不宣發(fā)，抑或是肝氣不舒，木反侮金？只有抓住了疾病病機(jī)，才能辯證處方。針對(duì)心衰的臨床表現(xiàn)，我們要分清楚什么導(dǎo)致了痰瘀，是氣虛，是陰虛還是陽虛，氣虛就補(bǔ)氣活血，陰虛就養(yǎng)陰益氣，氣血充足自然水到渠成，陽虛久溫陽活血，總之，抓主證是關(guān)鍵，很簡(jiǎn)單的例子，一個(gè)肺熱的患者，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、大便干，胸悶等癥，我們抓住了肺熱的關(guān)鍵，只用一味黃芩（清金丸）就行了，傷寒金很多方就是在于此，癥候變化了，只要簡(jiǎn)單的幾味藥，抓住關(guān)鍵（但見一證便是，不必悉俱）就能解決問題。
結(jié)語：心衰的治療，特別是中醫(yī)藥治療是目前放在廣大醫(yī)生（特別是中醫(yī)師）面前的問題，有關(guān)西醫(yī)的治療目前已經(jīng)比較明確，但中醫(yī)治療領(lǐng)域可以說還很不足，原因何在，筆者認(rèn)為很大一部分原因就在于臨床醫(yī)師缺乏敏銳的辯證思維，落進(jìn)了固定思維的羈絆，這對(duì)于講求辯證和整體觀的中醫(yī)來說是很大的障礙，事實(shí)上，觀西醫(yī)近些年發(fā)展（循證醫(yī)學(xué)、高血壓的個(gè)體化，大內(nèi)科人才的培養(yǎng)等）都是中醫(yī)辯證和整體觀的運(yùn)用，廣大中醫(yī)藥愛好者，只有真正理解了中醫(yī)者兩大理論，才會(huì)真正實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合。
關(guān)鍵詞：針灸 理法方穴 辯證論治
【中圖分類號(hào)】R2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879（2012）11-0355-02
張仲景在其著作中，倡導(dǎo)六經(jīng)辨證，創(chuàng)造性的總結(jié)出中醫(yī)學(xué)理、法、方、藥的臨床理論體系，在理論上和臨床實(shí)踐上都有較高的指導(dǎo)意義和實(shí)用價(jià)值。中醫(yī)能夠治愈疾病，“辨證論治”是其精髓所在。辨證論治是祖國醫(yī)學(xué)作為臨床診斷和治療的根本原則，是中醫(yī)臨床診斷治療的理論基礎(chǔ)和基本方法。
《靈樞·根結(jié)》說：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽，調(diào)陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏。故日上工平氣，中工亂脈，下工絕氣危生。”《靈樞·九針十二原》說：“凡用針者，虛則實(shí)之，滿則泄之，宛陳則除之，邪勝則虛之”“凡將用針，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也。”可見，我們?cè)趹?yīng)用針灸治療疾病時(shí)亦需要通過辨證論治方可完成，而理、法、方、穴是針灸治病中辨證論治的具體體現(xiàn)。
用針灸理論診療疾病的過程，分為理、法、方、穴四步。理即辯證，是立法的基礎(chǔ)和依據(jù)；法是在理的指導(dǎo)下制定的治療方法，是指導(dǎo)選方用穴的原則；而方承“理”、“法”，由“理”、“法”而立方，下及組成針灸處方的穴位——方和穴是理、法的體現(xiàn)。
1 理、法
理，即辯證，是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，對(duì)四診收集到的病情資料進(jìn)行辨別、分析、綜合，探討疾病的發(fā)生發(fā)展機(jī)理，從而得出疾病的證候診斷結(jié)論的方法。這就是以后立法的基礎(chǔ)和依據(jù)，是診治疾病的第一步。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疾病的發(fā)生是通過病因作用于病位，產(chǎn)生病理改變而表現(xiàn)為病證，發(fā)展為病勢(shì)的過程。中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病又是通過病證去分析病理，確立病位，尋求病因的過程，亦即“辯證”的過程。中醫(yī)辯證分析疾病的方法是多種多樣的，有運(yùn)用表、里、寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽八個(gè)辯證綱領(lǐng)，對(duì)四診所獲得的病情資料進(jìn)行綜合分析，從而獲得關(guān)于病位、病性、邪正斗爭(zhēng)盛衰和病證類別的總印象的八綱辯證方法；有在認(rèn)識(shí)臟腑生理功能和病理變化的基礎(chǔ)上，對(duì)四診所獲得的病情資料進(jìn)行綜合分析，以判斷疾病的病因病機(jī)，確定臟腑證型的臟腑辯證方法；此外，還有源于《傷寒論》的針對(duì)外感病的六經(jīng)辯證，以及其他衛(wèi)氣營血辯證、三焦辯證、病因辯證和經(jīng)絡(luò)辯證等，其中經(jīng)絡(luò)辯證對(duì)針灸治療尤為重要。在治療疾病時(shí)根據(jù)不同的疾病、病人、環(huán)境等選擇合適的辯證方法，以得出正確的診斷。只有診斷正確，才能選擇正確的治療方法，所以辯證，也就是“理”，是診治疾病的基礎(chǔ)和依據(jù)。
法，是針對(duì)疾病的治療方法，是對(duì)疾病的治療原則和具體方法而言。治法需從屬于一定的治療法則，故治病需以理定則，以則制法。這就要用各種辯證的診斷方法，明確疾病的性質(zhì)、病因、病變部位以及體質(zhì)強(qiáng)弱、正邪的盛衰等，通過分析歸納定出治療法則。《素問》曰：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五臟，疏其血?dú)猓钇錀l達(dá)，而致和平。”這就說明應(yīng)掌握病機(jī)，追求類屬而立法。具體到針灸治病，是根據(jù)八綱的理論，結(jié)合疾病的病位、病性而確定治療大法：用針法，還是灸法，或是針灸并用；用補(bǔ)法，還是瀉法，或是補(bǔ)瀉兼施。另外，還有學(xué)者[1]提出補(bǔ)、瀉、溫、清、汗、通、消、升、降、合十法。舉例：合法，指陰陽相合，多在機(jī)體陰陽不調(diào)的時(shí)候用。其特點(diǎn)有二：一是在陰陽經(jīng)或陰陽臟腑或陰陽部位上同時(shí)選穴，以達(dá)到調(diào)整陰陽使之相合，如氣血不合選足三里和三陰交相配，心腎不交選心俞與腎俞相配等；二是在身體的陰陽對(duì)稱部位選穴，如治足內(nèi)翻或外翻選照海與申脈相配，治肝脾不調(diào)選陽陵泉與陰陵泉等。從廣義上講，針灸治病總的方法是調(diào)整陰陽，但合法所說的調(diào)整陰陽是有所專治的，不可混為一談。
2 方、穴
方，即針灸處方；穴即組成針灸處方的穴位。兩者是密不可分的，猶如方和藥，相互依存，故以“方藥”并稱。針灸處方是由穴位組成，但不一定或不僅是幾個(gè)穴位功能的總和。不同穴位通過相互配合、促進(jìn)和制約，可以使某些功能增強(qiáng)，也可減輕或消除一些無關(guān)或不利的作用。針灸處方是通過辯證、立法后所確立的，是針灸治療疾病的最后一步。針灸處方很多，體現(xiàn)的治法也不盡相同。針灸處方又有其特點(diǎn)，就是與刺灸法密切相關(guān)，沒有刺灸法的密切配合，處方不一定能達(dá)到效果，甚至出現(xiàn)不好的作用。
針灸處方的組成是選穴、配穴、針灸措施和補(bǔ)瀉手法的結(jié)合。選穴是針灸處方的主要內(nèi)容。主穴是在處方中起主導(dǎo)作用的穴位，是針對(duì)主證、主癥或主病而選用，應(yīng)該每次必取，而且重點(diǎn)施術(shù)，配穴則酌情選用。選穴的原則一般有局部取穴、遠(yuǎn)部取穴、辯證取穴、隨證取穴、特定穴取穴。選穴是配穴的基礎(chǔ)、前提和先決條件。配穴的目的在于加強(qiáng)腧穴之間的協(xié)同作用，相輔相成，提高療效。配穴是否恰當(dāng)，直接影響治療效果。在具體配穴時(shí)應(yīng)從整體出發(fā)，全面考慮，有方有法，以法統(tǒng)方。常用的配穴方法有：按部配穴法中的局部配穴法、上下配穴法、前后配穴法、左右配穴法、三部配穴法，以及按經(jīng)配穴法中的本經(jīng)配穴法、表里經(jīng)配穴法、同名經(jīng)配穴法、子母經(jīng)配穴法、交會(huì)經(jīng)配穴法。另外還有俞募配穴法、原絡(luò)配穴法等。
在臨床上，組成針灸處方的腧穴有主次之分，施術(shù)也有先后之分。《靈樞·始終篇》曰：“病先起于陰者，先治其陰而后治其陽；病起于陽者，先治其陽而后治其陰。”《素問·至真要大論篇》曰：“從內(nèi)之外者，調(diào)其內(nèi)；從外之內(nèi)者，調(diào)其外；從內(nèi)之外而盛于外者，先調(diào)其內(nèi)而后治其外；從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外而后調(diào)其內(nèi)。”說明施術(shù)的先后不同，其治療作用也不盡相同。而且“針?biāo)粸椋闹恕保鐚?shí)熱證一般只針不灸，而虛寒證應(yīng)少針多灸。針刺的深淺不同，其功效也有不同。《素問·刺要論》曰：“病有浮沉，刺有淺深。”《靈樞·始終篇》曰：“春氣在毫毛，夏氣在皮膚，秋氣在分肉，冬氣在筋骨，刺此病者，各以其時(shí)為齊。”“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之。”補(bǔ)瀉手法不同，治療效果也有異。如汗證，先補(bǔ)合谷，次瀉復(fù)溜，可以發(fā)汗；反之則可以止汗。
綜上所述，針灸治療中“理、法、方、穴”是一環(huán)扣一環(huán)的，密不可分。臨床上多根據(jù)病機(jī)、確立治法、選擇相應(yīng)的主方，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合兼挾癥酌情加減配穴，以便更適宜病情的需要，從而提高療效。臨床針灸醫(yī)師理解和掌握“理、法、方、穴”，對(duì)針灸治病是非常重要的。
1共性和個(gè)性一般關(guān)系的體現(xiàn)
有人將共性與個(gè)性比喻成一組彩色鉛筆，共性是用于書寫、繪畫的鉛筆，個(gè)性是顏色不同。還可把共性與個(gè)性比喻成一棵樹，共性是整棵樹，個(gè)性好比樹葉、樹枝，每片樹葉、每根樹枝都反映整體信息。
共性指矛盾的普遍性，是絕對(duì)的、無條件的；個(gè)性指矛盾的特殊性，是相對(duì)的、有條件的。兩者的辯證關(guān)系是，共性寓于個(gè)性之中，個(gè)性又受共性的制約，共性和個(gè)性在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。
2共性和個(gè)性在中醫(yī)學(xué)中的體現(xiàn)
中醫(yī)學(xué)的重要特征是辨證論治，體現(xiàn)了由個(gè)別到一般，又由一般到個(gè)別的認(rèn)識(shí)過程，它是個(gè)性與共性矛盾的展開。
2.1辯證論治是共性與個(gè)性的統(tǒng)一體
中醫(yī)辨證論治所得的具體證候，是共性與個(gè)性特征的統(tǒng)一體。這種治療觀念和思路，在治人與治病的關(guān)系上，更重視人；在整體與局部、機(jī)能與形質(zhì)關(guān)系的處理上，更重視整體和機(jī)能；在對(duì)病變共性和個(gè)性的關(guān)注上，更重視共性。由于個(gè)性特征的產(chǎn)生往往與個(gè)體對(duì)社會(huì)、心理、環(huán)境因素的個(gè)性化反應(yīng)及體質(zhì)因素密切相關(guān)，故辨證診斷的重點(diǎn)是對(duì)個(gè)體的個(gè)性化特征、個(gè)性產(chǎn)生原因和機(jī)制進(jìn)行辨析，最終使個(gè)體的多樣性個(gè)性特征在證候的整體診斷中得到更高層次的統(tǒng)一。要想全面掌握個(gè)性特征，在收集表象信息時(shí)，必須認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行臨床觀察，收集些能夠反映個(gè)性特征的表現(xiàn)；同時(shí)，在治療時(shí)除要針對(duì)共性特征外，還應(yīng)特別注意對(duì)個(gè)性特征的調(diào)整。中醫(yī)臨床常常在經(jīng)方或驗(yàn)方的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減治療，其中作為處方基礎(chǔ)的經(jīng)方或驗(yàn)方的藥物、藥量等主要針對(duì)共性特征，而加減的藥物、藥量等主要針對(duì)個(gè)性特征。對(duì)個(gè)體特征的掌握往往是辨證論治水平的最好體現(xiàn)。
在中醫(yī)辨證中有衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證及六經(jīng)八綱辨證，由于衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證符合溫病病情變化規(guī)律，故用作溫病的辨證綱領(lǐng)確實(shí)有利于溫病的治療。然而，這僅是辨證個(gè)性方面的發(fā)展，個(gè)性并不能代替共性，所以只要衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證，不要六經(jīng)辨證；或主張只要六經(jīng)辨證，不要衛(wèi)氣營血、三焦辨證，都是片面的，不可取的。而臟賄辨證與六經(jīng)辨證的關(guān)系十分緊密，既不是對(duì)立的，也不是完全等同的。
2.2中醫(yī)宏現(xiàn)辯證與微觀辯證體現(xiàn)了共性與個(gè)性的統(tǒng)一
中醫(yī)臨床常用的辨證方法包括八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證、病因辨證、衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證，這8種辨證方法形成于不同歷史時(shí)期，并不斷發(fā)展和完善，具有各自的適用范圍和特點(diǎn)，是歷代醫(yī)家總結(jié)自身臨床經(jīng)驗(yàn)并不斷發(fā)展和完善的結(jié)果，統(tǒng)稱為宏觀辨證。1986年，沈自尹教授首次明確提出“微觀辨證”概念。危北海指出微觀辨證主要是運(yùn)用各種現(xiàn)代科學(xué)方法，對(duì)各類中醫(yī)證型病人進(jìn)行內(nèi)在的生理、生化、病理和免疫微生物等各方面客觀征象的檢查分析，旨在深入闡明證候內(nèi)在機(jī)理，探討其發(fā)生發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)和提供可作為輔助診斷的客觀定量化指標(biāo)。郭振球認(rèn)為微觀辨證是以中醫(yī)經(jīng)典辨證為向?qū)ВY(jié)合現(xiàn)代新科技，深入到細(xì)胞化學(xué)、神經(jīng)遞質(zhì)、激素、免疫乃至基因調(diào)節(jié)，以闡明病癥傳變規(guī)律的一種辨證方法。“微觀辨證”吸收了現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的檢測(cè)手段，是中醫(yī)宏觀四診的深化和擴(kuò)展，對(duì)“證”的診斷起輔助作用。微觀辨證不能獨(dú)立于宏觀辨證存在，而應(yīng)在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下進(jìn)行。宏觀與微觀結(jié)合以尋求中醫(yī)“證”的共性與個(gè)性指征。
2.3中醫(yī)的診斷與治療體現(xiàn)共性與個(gè)性的統(tǒng)一
中醫(yī)的診斷和治療雖然突出個(gè)性，但離不開共性。這種個(gè)性表現(xiàn)為個(gè)人化、個(gè)性化、個(gè)病化。個(gè)人化指這個(gè)人所處的環(huán)境、綜合素質(zhì)、各臟腑機(jī)能等；個(gè)性化指?jìng)€(gè)人的世界觀、心理狀態(tài)、性格、飲食習(xí)慣、嗜好等；個(gè)病化指?jìng)€(gè)人的病有什么特點(diǎn)，和他的個(gè)性、個(gè)人狀況有什么聯(lián)系，如因果關(guān)系等。雖然這些因素和聯(lián)系是模糊的，但它對(duì)我們運(yùn)用模糊思維進(jìn)行臨床診斷和治療有決定性作用。如冠心病病因多種多樣，每個(gè)病人都有自己的病因組合，有共性，也有個(gè)性。這些病因組合可以變化，各病因在某個(gè)病人身上的主次位置也不固定，只有把握病人個(gè)性，才能為針對(duì)性治療提供依據(jù)。
2.4西醫(yī)學(xué)習(xí)也要掌握共性與個(gè)性
【關(guān)鍵詞】循證護(hù)理；中醫(yī)護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R248 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）06-3647-02
護(hù)理學(xué)與醫(yī)學(xué)的發(fā)展是緊密聯(lián)系的，循證護(hù)理是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)從而形成的一種新的護(hù)理觀念。循證護(hù)理是一種以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理模式，因?yàn)檠C講究的是實(shí)證，所以在開展具體的護(hù)理工作時(shí)，不能單憑臨床經(jīng)驗(yàn)和慣常方法來單方面的思考和解決問題，應(yīng)該遵循科學(xué)的實(shí)證原則，客觀、仔細(xì)、認(rèn)真、全面的看待問題和解決問題。
1 什么是循證護(hù)理和中醫(yī)護(hù)理[4]
循證護(hù)理英文名為evidence-based nursing，簡(jiǎn)稱EBN，是近年來新出現(xiàn)的一種護(hù)理理念。循證醫(yī)學(xué)注重的是科學(xué)研究方法和科學(xué)證據(jù)，其目的是把傳統(tǒng)的以經(jīng)驗(yàn)為主的護(hù)理朝著科學(xué)化的現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展，核心是從病人個(gè)體出發(fā)，運(yùn)用科學(xué)、合理、明智、謹(jǐn)慎、客觀的最佳依據(jù)來做出對(duì)病人最有利的決策。在開展循證護(hù)理時(shí)，考慮點(diǎn)應(yīng)該包括病人的實(shí)際情況、醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)技能、以及目前可以達(dá)到的最佳護(hù)理?xiàng)l件三方面。
中醫(yī)講究的是整體觀念和辯證思想，這些思想在今天的中醫(yī)臨床護(hù)理中依然受用，很多辯證護(hù)理方法如刮痧療法、熏蒸法、推拿法、拔罐法等現(xiàn)在依然在使用。中醫(yī)是中華民族文化的精粹，古人給我們留下了許多珍貴的醫(yī)藥著作，而中醫(yī)護(hù)理在很早的時(shí)候就已經(jīng)有了相關(guān)的記載，如在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對(duì)中醫(yī)用藥護(hù)理、飲食護(hù)理、個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理、環(huán)境護(hù)理等都有相關(guān)記錄。現(xiàn)代中醫(yī)護(hù)理正是在傳統(tǒng)中醫(yī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行完善，從而形成獨(dú)具特色的中醫(yī)整體護(hù)理體系。
2 中醫(yī)護(hù)理的特色之處
中醫(yī)護(hù)理獨(dú)具特色已經(jīng)得到了很多國內(nèi)外醫(yī)學(xué)人士的認(rèn)同，中醫(yī)護(hù)理不僅僅是一種醫(yī)學(xué)護(hù)理病人的方法，其中還融合了很多中國傳統(tǒng)文化思想在里面，所以中醫(yī)護(hù)理也可以說是一種文化傳承的表現(xiàn)形式。總的來說，中醫(yī)護(hù)理最大的特色就是以整體觀念為護(hù)理工作的重點(diǎn)，實(shí)行的是辯證護(hù)理，獲取病人信息的方法包括“望、聞、問、切”四種，治療和護(hù)理的方面是結(jié)合患者整體的功能狀態(tài)對(duì)疾病的部位、性質(zhì)、原因及發(fā)展等進(jìn)行綜合分析和醫(yī)治護(hù)理。中醫(yī)之所以能夠傳承至今和文化緊密聯(lián)系在一起，但是中醫(yī)護(hù)理能夠在今天的醫(yī)學(xué)護(hù)理中依然保持自己的獨(dú)特地位，這和不斷實(shí)踐、改進(jìn)、完善是分不開的。將傳統(tǒng)的中醫(yī)醫(yī)學(xué)護(hù)理理念與現(xiàn)代化的科學(xué)技術(shù)進(jìn)行整合，經(jīng)行科學(xué)、系統(tǒng)、全面的管理和安排，在臨床工作中進(jìn)行實(shí)踐和檢驗(yàn)，這些是促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理事業(yè)不斷發(fā)展和前進(jìn)的動(dòng)力和源泉。
3 循證護(hù)理在特色中醫(yī)護(hù)理發(fā)展中的作用
3.1 循證護(hù)理可以深化中醫(yī)護(hù)理的指導(dǎo)思想
中醫(yī)護(hù)理講究的是人體的器官和組織是一個(gè)整體，以經(jīng)絡(luò)為紐帶內(nèi)臟、外在的四肢、身體穴位、關(guān)節(jié)等連在一起，形成結(jié)構(gòu)上不可分割，功能上相互補(bǔ)充的整體。而且中醫(yī)還講究人與自然、社會(huì)的和諧統(tǒng)一，人得了疾病與自身和周圍環(huán)境都是相關(guān)的，對(duì)病人病情的治療與護(hù)理也是因時(shí)、因地、因人而異。循證醫(yī)學(xué)也是重視整體觀念，工作的出發(fā)點(diǎn)要“以人為本”，用最好的、最先進(jìn)的醫(yī)療手段為病人服務(wù)，從患者實(shí)際出發(fā)，要求根據(jù)科學(xué)證據(jù)來實(shí)施工作，收集正真有利于患者的證據(jù)，整體上提高護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。二者的觀念有相通的地方，但是循證護(hù)理更多的注重人本思想和科學(xué)證據(jù)，因此在開展中醫(yī)護(hù)理工作時(shí)，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)可以加深中醫(yī)護(hù)理的作用和指導(dǎo)思想。
3.2循證護(hù)理可以促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理科學(xué)、全面、專業(yè)的發(fā)展
中醫(yī)在治療疾病時(shí)注重實(shí)施辯證治療，通過的是四珍法收集病人資料，然后在根據(jù)病人整體的身體狀況和表現(xiàn)進(jìn)行綜合的分析和評(píng)估，一種疾病在進(jìn)行治療護(hù)理時(shí)往往是從整體和系統(tǒng)出發(fā)，考慮的方面包括內(nèi)臟、經(jīng)絡(luò)及穴位外，還有外在的治療水平、自然社會(huì)因素，如在護(hù)理病人時(shí)要注意藥物、飲食、情感等的全面護(hù)理。因此，總的來說中醫(yī)護(hù)理就是一種整體護(hù)理、全面護(hù)理的護(hù)理行為。循證護(hù)理以真實(shí)、科學(xué)的證據(jù)作為開展醫(yī)療工作的基礎(chǔ)，這點(diǎn)是中醫(yī)護(hù)理理念中比較薄弱的，因此在開展中醫(yī)護(hù)理時(shí)可以運(yùn)用循證護(hù)理的這種觀念，將中醫(yī)辯證護(hù)理的觀點(diǎn)與科學(xué)的證據(jù)和方法聯(lián)系起來，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理學(xué)科全面、專業(yè)的發(fā)展。
3.3循證護(hù)理可以促進(jìn)中醫(yī)現(xiàn)行護(hù)理方法的轉(zhuǎn)變
好的方法可以起到事半功倍的效果，在中醫(yī)護(hù)理中雖然傳統(tǒng)的方法流傳下來的較多，但是很多的中醫(yī)護(hù)理方法憑的是經(jīng)驗(yàn)，或多或少都存在科學(xué)性和合理性的問題，所以正確管理中醫(yī)護(hù)理方法、促進(jìn)臨床實(shí)踐活動(dòng)的安全進(jìn)行具有重要的意義。循證護(hù)理也稱實(shí)證護(hù)理，這種護(hù)理觀念是在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)高度發(fā)展的背景下提出來的，因此循證護(hù)理一個(gè)最大的特點(diǎn)就是科學(xué)、準(zhǔn)確、講究證據(jù)，這是傳統(tǒng)中醫(yī)護(hù)理較為薄弱的方面。將循證護(hù)理運(yùn)用到中醫(yī)護(hù)理中，可以促進(jìn)中醫(yī)臨床護(hù)理方法的優(yōu)化和完善，而且對(duì)護(hù)士的素質(zhì)也有更好的培訓(xùn)和提升。護(hù)士在工作中會(huì)更多的從患者的角度考慮，針對(duì)臨床實(shí)際，辯證、批判、全面的看待問題，在實(shí)施護(hù)理工作時(shí)自覺地尋求科學(xué)、合理、有效的護(hù)理手段，做到護(hù)理工作有據(jù)可循、有據(jù)可依、有據(jù)可證，推動(dòng)中醫(yī)臨川護(hù)理方法的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理工作更好、更快的向前發(fā)展。
4 結(jié)語
循證護(hù)理是以科學(xué)技術(shù)和證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理模式，講究的是實(shí)證護(hù)理，在開展護(hù)理工作時(shí)要求護(hù)理人員講究科學(xué)證據(jù)，細(xì)心、認(rèn)真、明智的思考問題，不能根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)籠統(tǒng)的實(shí)施護(hù)理工作，要結(jié)合患者實(shí)際的病情、當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境及患者具體的要求來開展護(hù)理，在臨床實(shí)踐中提升專業(yè)技能，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理工作的現(xiàn)代化進(jìn)程。
參考文獻(xiàn)：
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以大一新生第一學(xué)期開設(shè)的“中醫(yī)基礎(chǔ)理論”和“人體解剖學(xué)”課程為例。同樣以“心”“肝”“脾”“肺”“腎”五臟為研究對(duì)象,西醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是物質(zhì)概念的實(shí)體性,這種建立在近代生物學(xué)基礎(chǔ)之上的,以實(shí)驗(yàn)、分析、歸納邏輯為主的思維方式與學(xué)生從小建立的思維模式接近,易于被接受和理解。而中醫(yī)學(xué)的五臟并非解剖實(shí)體,在中醫(yī)學(xué)的臟象學(xué)說中蘊(yùn)含了“取象比類”、“整體觀念”等思維方式,這些從未接觸過的理論不易被學(xué)生所理解和認(rèn)可。兩門課程同時(shí)開設(shè),學(xué)生一學(xué)期對(duì)比下來,只能對(duì)中醫(yī)理論、概念更加的彷徨、難以接受。中醫(yī)思維的缺失勢(shì)必導(dǎo)致學(xué)生無法深入理解中醫(yī)理論的精髓,臨證時(shí)缺乏“圓機(jī)活法”的靈感,處方用藥只能停留在死板的復(fù)制上,面對(duì)疾病找不到較好地解決辦法。
在中醫(yī)理論的學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐中發(fā)揮著極大的作用,好的方法可以使人們事半功倍。方法論則是對(duì)具體的科學(xué)方法的概括和總結(jié),從更抽象的層面上來把握方法的性質(zhì)、發(fā)展規(guī)律及其價(jià)值。[6]通過對(duì)《中醫(yī)學(xué)方法論》課程內(nèi)容的調(diào)整與更新,可以加深對(duì)中醫(yī)學(xué)理論的研究和哲學(xué)反思,激發(fā)學(xué)生對(duì)中醫(yī)學(xué)習(xí)的感悟性,使學(xué)生建立起中醫(yī)固有的思維模式,以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。以下從五個(gè)方面論述《中醫(yī)學(xué)方法論》課程對(duì)學(xué)生中醫(yī)思維的培養(yǎng)。剖析氣、陰陽、五行等核心方法論中醫(yī)學(xué)理論體系的構(gòu)建受到中國傳統(tǒng)文化的自然觀和方法論的直接影響,諸如氣、陰陽、五行等,既是中國古代哲學(xué)的核心內(nèi)容,也是中醫(yī)理論的重要命題。因其與儒家、道家等思想有著割不斷的文化淵源,故《中醫(yī)學(xué)方法論》課程從《易經(jīng)》、《莊子》、《老子》等古代典籍中探求氣、陰陽、五行這一核心方法論產(chǎn)生的根源,并與《內(nèi)經(jīng)》等歷代醫(yī)籍相聯(lián)系,層層深入探尋其中奧秘。
了解中西文化上的根本差異中西醫(yī)是在兩種不同的文化土壤和社會(huì)背景中發(fā)生發(fā)展起來的,他們?cè)谟^念形態(tài)、致知方法等方面存在著明顯的差異。《中醫(yī)學(xué)方法論》這門課程將從中西醫(yī)產(chǎn)生的歷史背景、地域因素、文化內(nèi)涵、科學(xué)范式、認(rèn)知方法等多個(gè)方面進(jìn)行比較分析,從各個(gè)不同層面上揭示中西醫(yī)的異同之處,讓學(xué)生們更深層次地了解中西方文化及醫(yī)學(xué)的差異,以便更好的理解中醫(yī)的特色所在。建立正確的中醫(yī)思維方式中醫(yī)的思維方式從形成到發(fā)展經(jīng)歷了幾千年,是一種整體的聯(lián)系的普遍的思維方式。在《中醫(yī)學(xué)方法論》課程設(shè)置上將提煉出“取象思維”“邏輯思維”“辯證思維”“系統(tǒng)思維”“經(jīng)驗(yàn)思維”等多種中醫(yī)的思維方式,從概念、特點(diǎn)到臨床應(yīng)用,與學(xué)生共同探討并建立中醫(yī)特有的思維方式。增強(qiáng)對(duì)辨證論治的理解與運(yùn)用辨證論治是中醫(yī)學(xué)的重要特色之一,也是中醫(yī)治療的一大優(yōu)勢(shì)。在課程設(shè)置上將辯證思維從各種中醫(yī)思維方式中提取出來,作為專題重點(diǎn)講授。首先分析探討辨證論治的基本概念及原理;其次重點(diǎn)講授中醫(yī)在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中所形成的辨證論治方法,如八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、三焦辨證等,了解每一種辨證方法的源流、內(nèi)容和意義;最后將中醫(yī)的辯證思維與具體辨證論治方法相結(jié)合分步驟、分層次進(jìn)行論述。在增強(qiáng)學(xué)生對(duì)辨證論治方法認(rèn)識(shí)的同時(shí),進(jìn)一步加深對(duì)中醫(yī)辯證思維的領(lǐng)會(huì)與運(yùn)用。
討論中醫(yī)臨床從望、聞、問、切四診資料的搜集到分析判斷進(jìn)行辨證及最后做出決策處方用藥,這一過程中的相關(guān)思維方法。努力挖掘、整理出中醫(yī)對(duì)疑難病癥診治的思路,激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)案的興趣,使學(xué)生建立起中醫(yī)臨床思維。培養(yǎng)正確的中醫(yī)思維,是深入研究中醫(yī)理論和從事中醫(yī)臨床實(shí)踐的重要基礎(chǔ)。中醫(yī)未來的發(fā)展寄希望于中醫(yī)的教育,因此,在中醫(yī)的高等教育中應(yīng)遵循中醫(yī)學(xué)發(fā)展的固有規(guī)律,更加重視大學(xué)生中醫(yī)思維的培養(yǎng)。《中醫(yī)學(xué)方法論》課程可幫助學(xué)生在現(xiàn)代文化背景下,準(zhǔn)確理解和正確把握中醫(yī)學(xué)博大精深的理論知識(shí),提升中醫(yī)理論水平,并為學(xué)生建立中醫(yī)思維以及在中醫(yī)思維指導(dǎo)下進(jìn)行中醫(yī)臨床實(shí)踐和科研活動(dòng)起到了積極的促進(jìn)作用。
腎病綜合征在中醫(yī)中歸屬于“水腫”的范疇，主要是由于肺脾腎三臟氣化功能失調(diào)所致，特別是以氣虛、脾腎陽虛為主，患者多表現(xiàn)為低蛋白血癥、蛋白尿、水腫等，同時(shí)還可并發(fā)靜脈血栓、感染等。中醫(yī)提倡人與自然的相互統(tǒng)一，并指出疾病的發(fā)作，是邪正斗爭(zhēng)、陰陽失調(diào)的過程，不僅與機(jī)體自身有關(guān)系，同時(shí)與環(huán)境、自然也存在較大的關(guān)聯(lián)。鑒于此，本文結(jié)合本病不同的證型，給予相應(yīng)的辯證護(hù)理，旨在提高中醫(yī)護(hù)理針對(duì)性，更利于改善患者生活質(zhì)量和臨床癥狀。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究病例均來自山東省棲霞市中醫(yī)醫(yī)院2014年1月-2014年12月接診的腎病綜合征合并感染患者，所有患者均符合腎病綜合征臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)滿足口腔感染等診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取64例作為本研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字排列法將患者分為兩組，其中對(duì)照組患者32例，男19例，女13例，平均年齡為（49.2±3.3）歲；觀察組患者32例，男17例，女15例，平均年齡為（48.4±4.0）歲。兩組患者一般資料逐項(xiàng)對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究患者均簽訂知情同意書。
1.2 方法
給予兩組患者腎病綜合征臨床對(duì)癥治療和感染治療，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者行常規(guī)護(hù)理，觀察組則在上述基礎(chǔ)上實(shí)施中醫(yī)辨證似乎。
1.2.1 情志調(diào)護(hù) 情志變化可致臟腑受損，引發(fā)疾病，正如《內(nèi)經(jīng)》中提到：“喜則氣緩，怒則氣上，恐則氣下，悲則氣消”[1]。因該病的病程時(shí)間較長(zhǎng)，且病情纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，致使患者表現(xiàn)出焦慮、悲觀、恐懼的心理。這勢(shì)必會(huì)給治療帶來較大的影響。為此，護(hù)理人員在患者入院時(shí)，就應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的個(gè)人情況及性格特征進(jìn)行了解，擬定針對(duì)性心理干預(yù)措施。此外，加強(qiáng)患者情志紓解，幫助他們放松心情，正確看到病情和臨床治療，樹立起治療的信心。
1.2.2 飲食調(diào)護(hù) ①肝腎陰虛證：叮囑患者家屬，多為患者提供滋陰食物，例如，枸杞山萸肉粥，粥更易消化，枸杞則具有滋補(bǔ)肝腎之效，山萸肉則可達(dá)到滋陰補(bǔ)腎的作用。②外感風(fēng)熱證：給予患者赤小豆鯉魚湯或者赤小豆粥等辛涼解表的食物，其中赤小豆具有利水消腫、清熱解毒之效，鯉魚則可為患者提供充足的蛋白質(zhì)。③脾腎陽虛證：需以健脾溫腎為主，若患者表現(xiàn)為腎陽不足，則當(dāng)以溫腎陽為主，可多食用枸杞、桑葚等；若患者表現(xiàn)為脾陽不足，則多食用芡實(shí)、山藥，幫助利水滲濕，改善食欲[2]。④脾腎氣虛癥：若患者表現(xiàn)為脾虛，則應(yīng)多食用薏苡仁和砂仁，取其健脾、利水、暖胃的功效；若患者表現(xiàn)為腎氣不足，則多食用芡實(shí)、枸杞，芡實(shí)可有效控制尿蛋白，枸杞則具有補(bǔ)腎的功效。除此之外，還應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者多食用新鮮蔬果，尤其是黃瓜、冬瓜、胡蘿卜、黃花菜等具有利尿功效的蔬菜。
1.2.3 感染護(hù)理 臟腑經(jīng)絡(luò)與口腔之間的聯(lián)系是非常緊密的，若出現(xiàn)臟腑病變的情況，那么多通常是從患者口腔開始出現(xiàn)變化，而口腔的病變也會(huì)對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)造成損傷。故需對(duì)患者的口腔黏膜變化進(jìn)行密切觀察，若有口腔潰瘍的情況出現(xiàn)，必須及時(shí)作出及時(shí)的處理。在中醫(yī)中口腔潰瘍屬于“口糜”等范疇，治療當(dāng)辨明虛實(shí)，故需要根據(jù)患者情況的不同給予相應(yīng)的辨證治療。若口腔黏膜潰瘍處呈纖維鮮紅色，且同時(shí)表現(xiàn)出燒灼痛感等癥狀，這類患者屬于熱熾盛之證；若患者潰瘍處表現(xiàn)為灰白色或者淡紅色，同時(shí)伴隨有不痛或者輕微的疼痛等癥狀，則屬于陰虛火旺之證[3]。護(hù)理人員可根據(jù)患者情況調(diào)配呋喃西林液進(jìn)行含漱，每日2次；另可采用五倍子、青黛以及冰片研磨成粉，按照相應(yīng)比例調(diào)配后敷在患處，每日3-5次。
1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)
治愈：經(jīng)測(cè)血常規(guī)指標(biāo)正常，即WBC測(cè)定結(jié)果顯示為（4.0×109-10.0×109）/L；有效：經(jīng)測(cè)血常規(guī)指標(biāo)正常，即WBC測(cè)定結(jié)果顯示為（4.0×109-10.0×109）/L；但患者仍然表現(xiàn)出頭疼、流涕等癥狀，但并未出現(xiàn)發(fā)熱癥狀；無效：經(jīng)測(cè)血常規(guī)指標(biāo)顯示異常，即WBC測(cè)定結(jié)果≥10.0×109/L，且同時(shí)伴隨有口腔潰瘍、咽喉疼痛等癥狀，并未得到任何緩解。總有效率=（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。
2 結(jié)果
對(duì)照組32例患者中，11例有效，16例有效，5例無效，總有效率為84.38%；觀察組32例患者中，19例有效，11例有效，2例無效，總有效率為93.75%。兩組總有效率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
【關(guān)鍵詞】中醫(yī) 辯證分型 冠心病 臨床效果
中圖分類號(hào)：R242文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1005-0515（2011）10-058-01
冠心病屬于中醫(yī)學(xué)的“胸痹”、“心痛”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生與年老腎虛、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、寒邪侵襲等因素有關(guān)，其病位在心，但與肝、腎、脾諸臟具有密切聯(lián)系[1]，臨床見本病多屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，常在心氣、心陽、心血、心陰不足或肝、脾、腎失調(diào)的基礎(chǔ)上，兼有痰濁、氣滯、血瘀、寒凝等病變，產(chǎn)生“不通則痛”和“不榮則痛”的表現(xiàn)。由于中醫(yī)對(duì)于冠心病的病機(jī)認(rèn)識(shí)不同，可根據(jù)具體癥狀分為多種癥型，因此臨床用藥會(huì)不同。我院自近年來采用中醫(yī)辨證方法對(duì)81例冠心病患者進(jìn)行治療取得了理想效果，報(bào)告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 回顧性分析我院2009年3月～2010年7月期間收治的81例冠心病患者的臨床資料，所有患者均已確診且排除嚴(yán)重肝腎功能不全、心肌梗死、腦梗死、精神疾患等患者。81例患者中男45例，女36例；年齡47~83歲，平均63.9歲；病程1~15年，平均7.6年；基礎(chǔ)疾病中原發(fā)性高血壓59例，高脂血癥32例，糖尿病11例，慢性支氣管炎5例。本組患者均無中藥治療史。
1.2 治療方法 矚患者常規(guī)服用西藥，積極治療基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥，根據(jù)患者具體病癥不同辯證施治如下：（1）胸陽痹阻 證見心痛徹背，每因受寒誘發(fā)，胸悶，心悸氣短，畏寒肢冷，舌苔淡白，脈弦緊。治宜散寒通陽，活血宣痹。方用瓜蔞薤白桂枝湯加減，藥物用瓜萎皮、薤白、附片、桂枝、檀香、丹參、紅花、細(xì)辛。（2）心脈淤阻 證見心胸、兩脅刺痛，心悸不寧，氣短，舌質(zhì)見淤點(diǎn)或淤斑，脈弦或澀。治宜活血化淤，理氣止痛。方用血府逐淤湯加減，藥物用柴胡、赤芍、枳殼、當(dāng)歸、川芎、生地、桃仁、紅花、川牛膝、延胡索、甘草。（3）痰濁壅塞 證見胸悶痛，形體肥胖，心悸，氣短，肢倦，乏力，舌苔厚膩，脈滑。治宜化痰泄?jié)幔蚤_結(jié)。方用瓜蔞薤白半夏湯加減，藥物用全瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、茯苓、丹參、竹茹、萊菔子、炙甘草。（4）氣陰兩虛 證見胸悶隱痛，心悸，氣短，頭暈乏力，口干少津，舌質(zhì)紅少苔，脈弦細(xì)或結(jié)代。治宜益氣養(yǎng)陰，方用生脈散加減，藥物用黃芪、黨參、麥冬、五味子、玉竹、當(dāng)歸、川芎、丹參、白芍、炙甘草。（5）脾腎陽虛 證見胸悶胸痛，心悸氣短，腰膝酸軟，形寒肢冷，面色蒼白，自汗，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡苔白，脈沉無力。治宜溫補(bǔ)脾腎，活血通脈。方用金匱腎氣丸加減，藥物用附片、桂枝、熟地、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、黃芪、黨參、白術(shù)、丹參、肉桂。以上水煎服，每日1劑，以連續(xù)治療2周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后觀察治療效果。
1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后胸悶、疼痛、呼吸困難等癥狀完全消失，心電圖檢查見ST段恢復(fù)正常；有效：治療后胸悶、疼痛、呼吸困難等癥狀基本消失，發(fā)作次數(shù)明顯減少，心電圖檢查見ST段較前回升，有一定程度改善；無效：上述臨床癥狀基本無改善，心電圖檢查無變化。
2 結(jié)果
2.1 治療效果 本組81例患者顯效58例，有效19例，無效4例，總有效率為95.1%，顯效率為71.6%，效果十分理想。
2.2 不良反應(yīng) 本組患者出現(xiàn)腹瀉1例，惡心1例，經(jīng)調(diào)整用藥后消失。
3 討論
冠心病（coronary heart disease）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，是由冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞，引起心肌缺血、缺氧或梗塞的一種心臟病。冠心病的主要臨床表現(xiàn)是心絞痛、心律失常，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗塞，心力衰竭和心臟驟停（猝死）。冠心病是中老年人群中的常見病、多發(fā)病，冠心病發(fā)病率在老年人各類心臟病的發(fā)病率中居首位，死亡率也居首位。男性發(fā)病率高于女性，且以腦力勞動(dòng)者為多。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病是一種受多種因素影響的疾病，一般認(rèn)為與年齡、性別、高脂蛋白血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖、職業(yè)、飲食、遺傳等因素有關(guān)[2]。中醫(yī)認(rèn)為冠心病病因有內(nèi)因和外因之分。內(nèi)因?yàn)槟昀象w衰，心脾腎氣血陰陽虧損；外因?yàn)殛幒秩搿嬍呈М?dāng)、情志失調(diào)、勞累過度等，最終導(dǎo)致心血運(yùn)行受阻，心脈痹阻，脈道不通，不通則痛而致胸痹、胸痛[3]。
早在《素問?藏氣法時(shí)論篇》中即有“心痛者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”的記載，而《靈樞?厥論篇》曰：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。上述癥狀，頗似今日之心絞痛及心肌梗死。根據(jù)中醫(yī)對(duì)冠心病患者的辯證不同可分為不同治法，主要有宣陽通痹、補(bǔ)氣益血、活血化瘀、溫陽滋腎、養(yǎng)血安神、清熱宣痹、化痰通絡(luò)等法。筆者根據(jù)臨床常見冠心病類型將患者大致分為胸陽痹阻、心脈淤阻、痰濁壅塞、氣陰兩虛、脾腎陽虛五型，基本上所有的冠心病患者均可歸類于其中一類，或夾雜其余一種或多種，臨癥可根據(jù)具體情況在原方基礎(chǔ)上加減施用，這樣才能夠藥與病符、絲絲入扣，以達(dá)到最佳的治療效果。通過4周的治療后，觀察本組病例治療效果，顯效58例，有效19例，無效4例，總有效率為95.1%，顯效率為71.6%，效果十分理想。2例出現(xiàn)不良反應(yīng)患者可能跟藥量過大有關(guān)，調(diào)整用藥后癥狀消失，不影響持續(xù)治療。
參考文獻(xiàn)
[1] 高俊杰，王肖龍，冠心病患者中醫(yī)體質(zhì)類型與冠脈病變的關(guān)系研究[J]，吉林中醫(yī)藥，2010,15（4）：145―147.
【關(guān)鍵詞】 冠心病； 辨證分型； 一氧化氮； 相關(guān)性
中圖分類號(hào) R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2013）26-0152-02
冠心病（CHD）在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中可歸納為“胸痹、心痛”的范疇，它不僅是臨床最常見的多發(fā)性心血管疾病，同時(shí)也是心內(nèi)科的疑難病癥，其中發(fā)病率與致死率極高，對(duì)中老年人的健康已構(gòu)成嚴(yán)重危害。冠心病患者，大部分是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的，因此，冠心病實(shí)際上就是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。當(dāng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度，而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的管腔嚴(yán)重狹窄致使血流受阻時(shí)，即可造成心肌缺血、缺氧，從而誘發(fā)胸悶、心絞痛等癥狀，甚至發(fā)生心肌梗塞而危及生命。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化最重要的始動(dòng)因素就是血管內(nèi)皮功能紊亂[1]，一氧化氮（NO）作為內(nèi)皮分泌的血管舒張因子，對(duì)心血管具有重要的保護(hù)作用，其水平的高低可作為動(dòng)脈粥樣硬化的一項(xiàng)生化指標(biāo)，是預(yù)測(cè)冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。檢測(cè)血清NO在CHD不同中醫(yī)證型的水平，可以為CHD的辨證分型提供客觀依據(jù)，因此中醫(yī)癥候客觀化的研究不斷成為熱點(diǎn)。現(xiàn)就近年對(duì)血清NO水平與冠心病中醫(yī)分型的相關(guān)性研究進(jìn)展概述如下。
1 NO水平與冠心病的關(guān)系
冠心病與血漿NO及NOS的關(guān)系息息相關(guān)[2]。NO由NOS催化L-精氨酸生成，它在體內(nèi)的作用十分廣泛，概括起來主要有：舒張血管、抑制血小板聚集與黏附、抑制細(xì)胞凋亡與增生、抗炎等，同時(shí)還具有調(diào)節(jié)血管生長(zhǎng)因子促進(jìn)血管新生的功能。其作為一種內(nèi)皮源血管舒張因子（EDRF），在擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加心肌供血方面都起到重要作用。血管內(nèi)皮細(xì)胞作為合成NO最主要的細(xì)胞，通過分泌此種EDRF來調(diào)節(jié)血管基礎(chǔ)張力，大量研究報(bào)道，內(nèi)皮依賴性的血管舒張功能可以準(zhǔn)確反映血管內(nèi)皮的功能狀態(tài)[3]。此外，內(nèi)皮細(xì)胞的病理損傷又是動(dòng)脈粥樣硬化-動(dòng)脈硬化閉塞癥形成過程中的重要始動(dòng)環(huán)節(jié)[4]。由于eNOS自身功能降低或合成減少，導(dǎo)致NO水平也隨著下降，最后不能維持正常的血管緊張性及內(nèi)皮細(xì)胞功能，導(dǎo)致血管緊張性升高，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣，并誘發(fā)急性心肌梗死[5]。因此，以血清NO、NOS作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，不僅可以間接反映血管內(nèi)皮的損傷情況，還可以間接反映動(dòng)脈粥樣硬化的程度。另外，NO可通過cGMP（環(huán)磷酸鳥苷）誘導(dǎo)機(jī)制來抑制血管平滑肌細(xì)胞的分裂和增殖，從而減少膠原纖維以及彈力纖維的產(chǎn)生，并進(jìn)一步防止動(dòng)脈粥樣斑塊和硬化的形成和發(fā)展。隨著對(duì)NO生理功能以及NO與冠心病發(fā)病機(jī)制關(guān)系的不斷研究，那么通過把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理化指標(biāo)與中醫(yī)證型相結(jié)合，可以逐步揭示冠心病中醫(yī)證型的客觀物質(zhì)基礎(chǔ)，有助于臨床進(jìn)行更為精確的辯證論治。
2 辨證分型研究
關(guān)于冠心病的辯證分型尚不完全統(tǒng)一，其分型的標(biāo)準(zhǔn)主要有：國家標(biāo)準(zhǔn)，行業(yè)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，以及教材標(biāo)準(zhǔn)。國家中醫(yī)藥管理局，的中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[6]，將冠心病分為：寒凝心脈，痰濁內(nèi)阻，心血瘀阻，心氣虛弱，心腎陰虛以及心腎陽虛六型。1994年，衛(wèi)生部頒布《中藥新藥治療胸痹心痛的臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，把心氣虛弱、心腎陽虛、心腎陰虛、寒凝心脈、痰濁內(nèi)阻、心血瘀阻等6個(gè)證型歸納為冠心病的中醫(yī)證候。2002年，國家藥品監(jiān)督管理局對(duì)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]進(jìn)行修訂，將心絞痛分為八個(gè)證型：陰寒凝滯，陽氣虛衰，氣虛血瘀，氣陰兩虛，心腎陰虛，氣滯血瘀，痰阻心脈，心血瘀阻。1980年，全國冠心病辨證論治研究座談會(huì)，提出冠心病的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)以本虛和標(biāo)實(shí)為基礎(chǔ)，其中本虛以氣虛、陰虛、陽虛等證為主；標(biāo)實(shí)則以痰濁為主，并包括：痰濁偏寒，痰濁偏熱，痰濁氣滯，痰濁血瘀四型[9]。1990年，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì)，以氣虛型、陰虛型、陽虛型、氣滯型、痰濁型、血瘀型、寒凝型、陽脫型等，作為修訂后冠心病的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[10]。新版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[11]中把冠心病分為七個(gè)證型：心氣不足，心陽不振，心陰虧損，寒凝心脈，氣滯心胸，痰濁閉阻，瘀血痹阻等。于厚波[12]研究該病時(shí)，從心氣虛、心陽虛、心陰虛、心血虛、心火亢盛、氣滯血瘀、氣痰凝滯、心血瘀阻等八型進(jìn)行辯治。李潔等[13]提出本病分型為：正氣虧虛，瘀血阻滯型；陽虛寒凝，瘀血內(nèi)阻型；心腎陰虛，瘀血阻絡(luò)型；肝郁氣滯，心脈瘀阻型；瘀血痰濁，阻滯心脈型。馬龍[14]通過辨證將100例冠心病心絞痛患者分別分為以下三型：中氣不足，痰濁阻滯，氣滯血瘀。韓麗華等[15]按照冠心病的病因病機(jī)，將此病分為八個(gè)證型：氣虛血瘀型，血虛血瘀型，肝腎陰虛型，氣滯血瘀型，寒凝氣滯型，肝膽?zhàn)鰷停禎嵫鲂停鲫栍撔汀８呋壅16]在對(duì)70例冠心病心絞痛患者進(jìn)行中醫(yī)藥治療時(shí)，通過辨證將患者分為以下五種證型：氣陰兩虛證，心陽不振證，寒凝心脈證，痰濁雍塞證，心血瘀阻證。由此可見，冠心病的中醫(yī)辨證分型仍然缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生及研究者多依據(jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行辨證。
3 NO水平與中醫(yī)證型的相關(guān)性研究
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)NO水平相關(guān)性的研究，主要將患者按辨證分型，探討NO水平能否為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證分型以及治療提供一定的科學(xué)依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)冠心病不同證型的NO水平均低于正常對(duì)照組。肖艷平等[17]將165例冠心病患者按中醫(yī)辨證分為心血瘀阻、痰濁雍塞、陰寒凝滯、心腎陰虛、氣陰兩虛、陽氣虛衰6型，用硝酸還原酶法檢測(cè)冠心病患者與健康對(duì)照組血清NO水平，結(jié)果示冠心病患者各組血清NO水平均較正常對(duì)照組明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P氣陰兩虛型>心腎陰虛型>陰寒凝滯型>陽氣虛衰型>心血瘀阻型>痰濁雍塞型，說明冠心病患者NO水平顯著降低與痰濁雍塞型有一定相關(guān)性，可作為辯證的指標(biāo)。劉淑娟[18]參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的冠心病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，將住院和門診的131例冠心病心絞痛患者分為心血瘀阻型、痰阻心脈型、氣虛血瘀型以及氣陰兩虛型四型，NO值比較結(jié)果示：冠心病組各型NO水平低于正常對(duì)照組（P心血瘀阻型>痰阻心脈型>氣陰兩虛型，各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。氣陰兩虛型NO水平最低，表明冠心病中陰虛型受損最重，并且這一客觀指標(biāo)可以作為益氣養(yǎng)陰法治療冠心病的重要依據(jù)。張家輝等[19]研究了冠心病心絞痛中醫(yī)辨證分型與NO水平的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血清NO水平依次為正常對(duì)照組>心陰虛證、心氣虛證>心血瘀證，提示血清NO水平降低是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其含量顯著降低與冠心病瘀血有關(guān)。劉鎮(zhèn)等[20]對(duì)165例冠心病患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型并檢測(cè)NO水平，發(fā)現(xiàn)各證型冠心病組均較正常對(duì)照組低（P0.05），表明NO水平與冠心病中醫(yī)辨證分型無明顯相關(guān)性。
4 問題與展望
冠心病患者NO含量的高低與其中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性研究取得了較大的進(jìn)展，但是仍然存在著很多亟待解決的問題。首先，就是既往研究冠心病的辨證分型缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)專家大都依賴于自身經(jīng)驗(yàn)制定，多不規(guī)范，所以樣本資料辨證分型具有很強(qiáng)的主觀性，并且缺乏可比性，從而導(dǎo)致研究可重復(fù)性低。其次，是既往研究的樣本數(shù)量偏小，具有很大的局限性，誤差大、可靠性低，應(yīng)該在大范圍內(nèi)做大樣本的研究。另外，冠心病患者常常為多種西醫(yī)疾病共存，并且中醫(yī)病證也常有多種癥候兼夾的合并證型，所以多種病變使得體內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的水平變化變得復(fù)雜化，導(dǎo)致研究結(jié)果各異。最后，由于研究指標(biāo)缺乏特異性與敏感性，所以只能反映中醫(yī)辨證實(shí)質(zhì)的某一方面，無法揭示一個(gè)有機(jī)整體的變化規(guī)律。NO水平的高低嚴(yán)重影響著冠心病的發(fā)生與發(fā)展，并在一定程度上反應(yīng)了疾病的狀態(tài)，但是由于西醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)是兩套完全不同的醫(yī)療體系，那么西醫(yī)的疾病發(fā)生發(fā)展過程和中醫(yī)證型就不能完全等同起來，其實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)也并不一定都與該病的中醫(yī)證型具有相關(guān)性，所以就有研究者得出NO水平與冠心病中醫(yī)辨證分型無明顯相關(guān)性的結(jié)論，表明現(xiàn)階段該項(xiàng)研究也還存在一定的局限性。辯證分型是中醫(yī)防病治病的關(guān)鍵，抓住證候這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)開展研究，就能夠帶動(dòng)中醫(yī)理論、臨床療效、證候本質(zhì)研究的進(jìn)展，相信隨著中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的發(fā)展，只要加強(qiáng)中醫(yī)辨證分型的規(guī)范化，建立統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，加大樣本量，縮小研究病歷的差異性，并且探尋特異性及敏感性的客觀指標(biāo)，就一定能探索出更科學(xué)更先進(jìn)的冠心病證候客觀化的研究方法，從而促進(jìn)中醫(yī)學(xué)在治療冠心病的領(lǐng)域中開辟新的局面。
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上海港聯(lián)門診部，上海 200122
[摘要] 中醫(yī)的“陰陽”是一門哲學(xué)術(shù)語，是一種方法論。中醫(yī)能治好病決非偶然，中醫(yī)治病的科學(xué)性，就在于通過中藥的“四氣五味”、“升降浮沉”、“活血化瘀”來凈化人體的血液，讓人體的組織細(xì)胞浸浴在一個(gè)良好的生態(tài)環(huán)境中，與周邊進(jìn)行物質(zhì)和能量的交換，吸收營養(yǎng)，排出廢物，從而組織細(xì)胞逐步地來調(diào)整和修復(fù)自身的功能及時(shí)空代謝，使疾病漸漸消失。中醫(yī)“陰陽”的核心理論是細(xì)胞代謝這一命題成立，那么，中醫(yī)就具有一個(gè)完整的理論體系。
[
關(guān)鍵詞 ] 中醫(yī)理論；陰陽學(xué)說；細(xì)胞代謝；理論體系
[中圖分類號(hào)] R226 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2014）10（c）-0184-03
[作者簡(jiǎn)介] 戴元濤(1941-)，男,漢族,江蘇阜寧,大專,主要從事中醫(yī)理論研究和臨床治療。
1 中醫(yī)的理論核心是“陰陽”
陰陽是我國古代的哲學(xué)理論，是古人對(duì)自然界事物的性質(zhì)及其變化發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)。在醫(yī)學(xué)中的陰陽理論，則是一種辯證論治的方法，即陰陽的對(duì)立與統(tǒng)一、消長(zhǎng)與轉(zhuǎn)化的規(guī)律，來說明人與自然界的關(guān)系，并概括醫(yī)學(xué)中的一系列問題。如：
1.1 在解剖方面
《靈樞·壽夭剛?cè)崞吩唬菏枪蕛?nèi)有陰陽，外亦有陰陽，在內(nèi)者，五臟為陰，六腑為陽；在外者，筋骨為陰，皮膚為陽。
1.2 在生理方面
《素問·空氣通天論》曰：陰者藏精而起亟也；陽者衛(wèi)外而為固也。說明陰代表物質(zhì)的儲(chǔ)藏；陽代表機(jī)體能量的活動(dòng)，能衛(wèi)外固守的作用。
1.3 在病理方面
《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：陰勝則陽病，陽勝則陰病，陽勝則熱，陰勝則寒等等。
1.4 在診斷方面
《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：善診者察色按脈，先別陰陽。
1.5 在治療方面
瀉有余，補(bǔ)不足，以調(diào)整平衡陰陽為原則，如《素問?至真要大論》曰：寒者熱之，熱者寒之，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：陽病治陰，陰病治陽等等[1]。
陰陽既是中醫(yī)的基礎(chǔ)理論的重要組成部分，又是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的方法和手段。
中醫(yī)的陰陽是站在宏觀的高度把人體歸納為既對(duì)立又統(tǒng)一的陰陽兩個(gè)方面，來涵蓋人體的一切生命現(xiàn)象。也就是說，把一個(gè)復(fù)雜的生命現(xiàn)象的辯證關(guān)系簡(jiǎn)單化，只用陰陽或陰中之陽、陽中之陰變化萬千的辯證方法，來涵蓋人體運(yùn)動(dòng)中的一切生命現(xiàn)象。中醫(yī)的陰陽理論，這是古人理性經(jīng)驗(yàn)的長(zhǎng)期積累和沉淀的結(jié)果，內(nèi)在包含著豐富的中醫(yī)基礎(chǔ)科學(xué)知識(shí)。然而我們卻沒有沿著前人知識(shí)的理性指引，進(jìn)入現(xiàn)代科研大門，而是在門外徘徊，就目前我國中醫(yī)的現(xiàn)狀，仍是墨守成規(guī)，依附于傳統(tǒng)的由陰陽理論到陰陽理論，而無獨(dú)立于傳統(tǒng)之外的知識(shí)層面上進(jìn)行科學(xué)研究。
2 中醫(yī)理論缺少構(gòu)成生命體的基本元素
中醫(yī)理論就是多層面地論述人體生命過程中的動(dòng)態(tài)變化。然而從整體觀的哲學(xué)層面出發(fā)，認(rèn)為自然界是大周天，人體是小周天，人與天地相參與日月相應(yīng)，提倡起居有常，因時(shí)之序才能保持健康。外感六，內(nèi)傷七情則生病，視人體臟俯組織、四肢百骸通過經(jīng)絡(luò)構(gòu)成一體，治病無論用針，施藥都著眼於整體，辯證論治，治病必求其本，調(diào)整陰陽，扶正祛邪，提倡以情治情的心理治療方法等。
鑒于當(dāng)時(shí)的歷史條件，中醫(yī)理論不可能去研究生命實(shí)體，即構(gòu)成生命體的基本元素。所以在中醫(yī)的“陰陽”、“五臟六腑”、“虛實(shí)寒熱”等都不能準(zhǔn)確地表明人體的解剖結(jié)構(gòu)和生理病理的具置和過程，診斷都不是建立在理化基礎(chǔ)之上[2]。
總的說來，在細(xì)節(jié)上是不精確的，有的是籠統(tǒng)的、模糊的，多數(shù)只有病人的自我感覺，缺少客觀標(biāo)準(zhǔn)，這就是中醫(yī)理論的不足之處。
隨著時(shí)間的推移，生命科學(xué)的不斷發(fā)展，十六世紀(jì)塞爾維特和十七世紀(jì)初哈維的血液循環(huán)理論的創(chuàng)立，使生理學(xué)在實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上變?yōu)榭茖W(xué)，到十八世紀(jì)病理學(xué)開始發(fā)展，隨著顯微鏡在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用和細(xì)胞學(xué)說的建立，十九世紀(jì)施萊登和施旺創(chuàng)立了細(xì)胞學(xué)說。之后德國病理學(xué)家維爾肖提出,細(xì)胞只有來自細(xì)胞的細(xì)胞學(xué)說的基本內(nèi)容，為人體生命實(shí)體找到了微觀結(jié)構(gòu)，從而證實(shí)了自然界中所有生物體和人類的機(jī)體都是由細(xì)胞組成的，細(xì)胞是生命體結(jié)構(gòu)和功能的基本單位。近代在生命科學(xué)中對(duì)細(xì)胞的研究，包括細(xì)胞的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、細(xì)胞的分化和干細(xì)胞的研究，細(xì)胞的增殖和細(xì)胞周期的調(diào)控、細(xì)胞的衰老和細(xì)胞的死亡等[3]。
通過對(duì)細(xì)胞生物的綜合研究，從而對(duì)構(gòu)成生命實(shí)體的基本元素的認(rèn)識(shí)，奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，為人類對(duì)疾病機(jī)制的認(rèn)識(shí)和治療找到了依據(jù)。
3 細(xì)胞是生命體的基本功能
在地球上除病毒外，所有的生物和人都是由細(xì)胞組成的，細(xì)胞是生命活動(dòng)的基本單位。對(duì)細(xì)胞的概念可以從五個(gè)方面去理解：
①細(xì)胞是構(gòu)成生命體的基本單位。
②細(xì)胞具有獨(dú)立完整的代謝體系，是代謝與功能的基本單位。
③細(xì)胞是生命體生長(zhǎng)與發(fā)育的基礎(chǔ)。
④細(xì)胞是遺傳的基本單位，細(xì)胞具有遺傳的全能性。
⑤沒有細(xì)胞就沒有完整的生命。
作為祖國醫(yī)學(xué)，中醫(yī)本身就是研究人的生命過程，包括生殖、生長(zhǎng)、發(fā)育、衰老、死亡，還包括生理、病理、診斷、治療等一系列的生命現(xiàn)象，都不可能離開構(gòu)成人體生命最小單位—細(xì)胞的新陳代謝全過程。中醫(yī)理論應(yīng)當(dāng)接納這個(gè)共識(shí)，來拓寬和發(fā)展自身的理論。要傳承中醫(yī)，要發(fā)揚(yáng)中醫(yī)，要推進(jìn)中醫(yī)現(xiàn)代化，只有將中醫(yī)的理論核心，由原來人體的無形事物“陰陽”轉(zhuǎn)移到人體的有形實(shí)體—細(xì)胞上來。
如果把中醫(yī)理論在微觀上從細(xì)胞層面上來加以思考，運(yùn)用細(xì)胞時(shí)空代謝學(xué)說來破譯中醫(yī)基礎(chǔ)理論，及在中醫(yī)古籍書刊中凡是提到中醫(yī)“陰陽”核心理論的，就運(yùn)用近代細(xì)胞學(xué)的新陳代謝來加以破譯，關(guān)于這方面，本人已作過嘗試，并指導(dǎo)臨床。如果這一點(diǎn)成為現(xiàn)實(shí)，那么古老的祖國醫(yī)學(xué)核心元素，決不是抽象的、模糊的無形事物，而是有形的、具體的、客觀的具有生命的實(shí)體—細(xì)胞。
4 中醫(yī)的“陰陽”就是細(xì)胞的合成代謝和分解代謝
新陳代謝是生命體自我更新的生命活動(dòng)，新陳代謝包括同化作用和異化作用兩個(gè)過程，生命體不斷地從外界環(huán)境中攝取有用的物質(zhì)，使其合成轉(zhuǎn)化為機(jī)體自身物質(zhì)的過程，稱為同化作用；生命體不斷地將體內(nèi)自生物質(zhì)進(jìn)行分解，并把所分解的產(chǎn)物排出體外，同時(shí)釋放出能量供應(yīng)機(jī)體生命活動(dòng)的需要。稱為異化作用。在物質(zhì)合成時(shí)，即在同化過程中需要吸收能量，在物質(zhì)分解時(shí)，即在異化過程中，則釋放出能量，因此在新陳代謝過程中，物質(zhì)代謝和能量代謝是同時(shí)進(jìn)行的，是同一過程的兩個(gè)方面[4]。任何物質(zhì)都蘊(yùn)藏著一定的能量，所以說物質(zhì)代謝必然伴隨著能量的產(chǎn)生。任何能量的轉(zhuǎn)換也必然伴有物質(zhì)的合成和分解。同化過程和異化過程是同時(shí)進(jìn)行，它們是相反相成、相互依存和相互轉(zhuǎn)化的兩個(gè)生理過程[5]。
細(xì)胞是生活在細(xì)胞外液中，即內(nèi)環(huán)境中。細(xì)胞外液主要包括血液、組織液、淋巴液和腦脊液，是細(xì)胞直接浸浴的場(chǎng)所。然而細(xì)胞新陳代謝所需要的養(yǎng)料，也直接由內(nèi)環(huán)境所供應(yīng)，細(xì)胞的代謝產(chǎn)物又是先排到內(nèi)環(huán)境中，內(nèi)環(huán)境中各項(xiàng)理化因素都保持相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，稱內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)是臟腑組織細(xì)胞生命體正常代謝活動(dòng)的條件。是自由生命體的生態(tài)家園及生命體的健康保證。
在內(nèi)環(huán)境中，人體最重要的體液是血液，血液作為細(xì)胞外液的組成部分，是內(nèi)環(huán)境中最為活躍的一部分。血液是一種流體組織，充盈于密閉的心血管系統(tǒng)中，并在心臟“泵”作用下循環(huán)不已，在完整的生命體內(nèi)，起著運(yùn)輸物質(zhì)、聯(lián)系各臟腑組織器管的代謝功能及維持內(nèi)環(huán)境中的理化性質(zhì)，如碳水化合物、營養(yǎng)物質(zhì)、滲透壓、酸堿度、體溫和血細(xì)胞等穩(wěn)態(tài)性[6]。如果血液理化性質(zhì)發(fā)生變化，那么臟腑組織細(xì)胞的代謝功能也隨之產(chǎn)生變化。因此，臨床血液檢測(cè)就成為診斷某些疾病的重要手段和依據(jù)。一旦有某種不利因素干擾生命體的正常代謝，就會(huì)使內(nèi)環(huán)境血液的理化因素失去穩(wěn)定狀態(tài)，導(dǎo)致組織細(xì)胞的代謝功能紊亂，輕則將自我修復(fù)，保持動(dòng)態(tài)平衡，重則產(chǎn)生疾病，嚴(yán)重時(shí)則危及生命。
5 辯證論治的核心是調(diào)整人體的內(nèi)環(huán)境
人體的臟腑組織都分別由相同種類的細(xì)胞群體的結(jié)合，細(xì)胞是浸浴在細(xì)胞外液中，細(xì)胞外液（即內(nèi)環(huán)境中）的理化因素的穩(wěn)態(tài)是生命體細(xì)胞的生存條件，是臟腑組織器管新陳代謝的生態(tài)家園。由此看來，內(nèi)環(huán)境中理化因素的穩(wěn)態(tài)是不容改變的，它將隨時(shí)隨地保持動(dòng)態(tài)平衡。這種穩(wěn)態(tài)一旦改變，必然影響生命體細(xì)胞的生存條件，久而久之，改變細(xì)胞的時(shí)空代謝，同時(shí)也導(dǎo)致臟腑組織器管生理功能的紊亂而引起疾病。在治療上無論是應(yīng)用什么方法，只要把內(nèi)環(huán)境中的理化因素由異常轉(zhuǎn)化為正常，保持動(dòng)態(tài)平衡，這樣才能達(dá)到治療疾病的目的。
中醫(yī)治病講辯證論治，講寒者熱之，熱者寒之，講同病異治，異病同治等。如對(duì)待外感發(fā)熱的病人，運(yùn)用中醫(yī)治療，只要辯證論治準(zhǔn)確，方法對(duì)頭，一般在24 h內(nèi)發(fā)熱就會(huì)退凈[7]。如本人在二十多年前收治一個(gè)流行性乙型腦炎的小病員，高熱不退后出現(xiàn)痙攣和嗜睡、腦電圖異常，當(dāng)時(shí)我只用了白虎湯合荊防敗毒散加減變化，處方三劑，半小時(shí)服一次，每次30 mL，在24 h內(nèi)高熱退凈，一周后腦電圖恢復(fù)正常。之后，像這種疾病是屢試屢效。經(jīng)化驗(yàn)，白虎湯合荊防敗毒散并沒有抑制嗜神經(jīng)病毒的作用，哪又為什么能治好乙型腦炎呢？原因是，中醫(yī)用藥是以四氣（寒熱溫涼）五味（辛、甘、酸、苦、咸）升浮（發(fā)散）降沉（下行通利）活血化瘀來治療疾病的。通過中藥的四氣（溫?zé)岷疀觯﹣砥胶饧?xì)胞外液的寒熱溫差。通過中藥不同性味的辛、甘、酸、苦、咸注入細(xì)胞外液中（即內(nèi)環(huán)境中），從而凈化和平衡細(xì)胞外液的生態(tài)環(huán)境，為組織細(xì)胞提供物質(zhì)和能量的交換，達(dá)到細(xì)胞內(nèi)容物的穩(wěn)態(tài)，平衡機(jī)體的酸堿度。由于乙腦患者高熱遲遲不退，是氣分熱加血分熱，所以用白虎湯合荊防敗毒散加減變化，用苦寒、甘寒等中藥進(jìn)行疏風(fēng)清熱、涼血、解毒，活血化瘀，而且半小時(shí)服藥一次，連續(xù)進(jìn)行[8]。這樣，細(xì)胞外液的溫度就漸漸下降，患者的高熱也漸漸退凈，血液得到凈化，生態(tài)環(huán)境得到改變，病毒也由此失去生存條件，疾病也就治愈。
綜上所述，中醫(yī)開具的處方不外乎五種性味—辛、甘、酸、苦、咸的混合，這五種性味也是人體生命中不可缺少的五種元素。醫(yī)生在開處方前通過對(duì)病人的望、聞、問、切，把不同癥候群歸納起來，再以陰陽、表里、虛實(shí)、寒熱八綱進(jìn)行辯證論治，根據(jù)藥物五種性味在臟腑中的歸經(jīng)來處方用藥，不論其中藥方大小多少，但少則是一種性味，多則是五種性味的混合，不同的處方則體現(xiàn)各種性味的不同側(cè)重，病人服用后，經(jīng)過消化系統(tǒng)的消化吸收，將五種性味注入人體的血液中，即人體細(xì)胞的外液環(huán)境中，這樣，周邊的組織細(xì)胞就根據(jù)自身的需求從中吸收有益的性味，來營養(yǎng)和修復(fù)自己，然后對(duì)那些多余或不需要的性味最終由自身的細(xì)胞外液周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)來排出體外，以保持人體內(nèi)環(huán)境溶液處于凈化平衡狀態(tài)。所以中醫(yī)是能治療各種疾病的。如對(duì)于腫瘤疾病的治療也同樣如此，因?yàn)樾纬赡[瘤的概念有兩點(diǎn)：①在單位體積中組織細(xì)胞的個(gè)體細(xì)胞體積增大；②在單位體積中組織細(xì)胞的細(xì)胞個(gè)數(shù)增多，這樣就形成了組織占位，這種占位多伴是組織細(xì)胞的時(shí)空代謝失調(diào)，因?yàn)榧?xì)胞在不同時(shí)間、不同空間所合成蛋白質(zhì)的質(zhì)量、數(shù)量、種類都有所差異，在惡性腫瘤中其氨基酸的排列順序也會(huì)產(chǎn)生變化。對(duì)于它的治療，只有改變組織細(xì)胞的時(shí)空代謝，把組織細(xì)胞的時(shí)空代謝由異常代謝轉(zhuǎn)化為正常代謝,才能達(dá)到治愈疾病的目的。
中醫(yī)治病的科學(xué)性就在于中藥能凈化人體的血液，讓人體的組織細(xì)胞浸浴在一個(gè)良好的生態(tài)環(huán)境中，與周邊進(jìn)行物質(zhì)和能量的交換，吸收營養(yǎng)，排出廢物，從而，組織細(xì)胞逐步地來調(diào)整和修復(fù)自身的功能及時(shí)空代謝，使疾病漸漸消失。近十余年來，我就運(yùn)用這種理論和方法來指導(dǎo)臨床，如對(duì)甲狀腺瘤、小葉增生、子宮肌瘤、腎上腺瘤、肝硬化、肝硬化腹水、肺癌、肝癌、胃癌等進(jìn)行治療，有的腫瘤消失、有的腹水退凈、有的肝硬化消失、有的糖尿病胰島被激活、有的取得良好效果，有的能延長(zhǎng)生命。對(duì)于有的病人細(xì)胞的時(shí)空代謝不能逆轉(zhuǎn)、組織細(xì)胞壞死的則死亡。
我們不妨對(duì)上文運(yùn)用邏輯推理的方法進(jìn)行一番歸納、就得出中醫(yī)就具有一個(gè)完整的理論體系。①在宏觀上中醫(yī)有陰陽學(xué)說的辯證關(guān)系；②在微觀上有構(gòu)成人體生命最小單位的生命實(shí)體—細(xì)胞。然而，細(xì)胞的時(shí)空代謝，又成為陰陽學(xué)說論理關(guān)系的基本元素。像這樣一個(gè)從宏觀到微觀，從無形到有形，在理論上的完整性和統(tǒng)一性的中醫(yī)理論體系。
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關(guān)鍵詞：基層中醫(yī)院；中醫(yī)護(hù)理；適宜技術(shù)
武漢市武昌區(qū)中醫(yī)院作為基層中醫(yī)院，是支撐中醫(yī)醫(yī)療體系的中堅(jiān)力量，承擔(dān)著城鄉(xiāng)居民大量的中醫(yī)診療任務(wù)。武漢市武昌區(qū)中醫(yī)院坐落于黃鶴樓腳下，建院60年來始終堅(jiān)持鮮明的中醫(yī)特色，為全區(qū)中醫(yī)藥事業(yè)的龍頭單位。2011年醫(yī)院在提供中醫(yī)藥診療服務(wù)的同時(shí)，將傳統(tǒng)中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用于護(hù)理工作，大力開展中醫(yī)特色護(hù)理服務(wù)，臨床效果顯著，患者真正享受到了"簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉"的中醫(yī)藥服務(wù)。
1制度扶持與技術(shù)培訓(xùn)是中醫(yī)護(hù)理開展的基礎(chǔ)
1.1為促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理服務(wù)水平 2010年國家中醫(yī)藥管理局出臺(tái)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南》。《中醫(yī)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011～2015年）》明確提出要提高中醫(yī)護(hù)理水平，發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理特色和優(yōu)勢(shì)，注重中醫(yī)藥技術(shù)在護(hù)理工作中的應(yīng)用，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理的可持續(xù)發(fā)展。中醫(yī)護(hù)理面臨著前所未有的機(jī)遇[1]。我院遵照相關(guān)文件精神，2011年制訂中醫(yī)護(hù)理技術(shù)開展的相關(guān)制度，并出臺(tái)相應(yīng)的激勵(lì)措施，將中醫(yī)護(hù)理技術(shù)開展種類、數(shù)量、效果評(píng)價(jià)等指標(biāo)列入科室績(jī)效考核內(nèi)容。
1.2技術(shù)培訓(xùn)是中醫(yī)護(hù)理開展的前提與基礎(chǔ) 我院雖為中醫(yī)院，但中醫(yī)護(hù)理專業(yè)畢業(yè)的人員并不多。護(hù)理部定期組織護(hù)理人員進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理理論培訓(xùn)，每月進(jìn)行一次中醫(yī)適宜技術(shù)操作訓(xùn)練，每個(gè)護(hù)理人員都必須通過理論考試，并熟練掌握每一項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理操作。
大多數(shù)護(hù)理人員的中醫(yī)知識(shí)是從臨床培訓(xùn)中獲得，就存在中醫(yī)理論知識(shí)薄弱、缺乏系統(tǒng)性的問題。要推進(jìn)中醫(yī)護(hù)理的發(fā)展，必須加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，注重專業(yè)化人才培養(yǎng)，提高中醫(yī)護(hù)理服務(wù)的能力和質(zhì)量[2]。我院從各科選派求知欲強(qiáng)的護(hù)理骨干，輪流到省、市級(jí)中醫(yī)醫(yī)院培訓(xùn)進(jìn)修，將學(xué)習(xí)到的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在臨床推廣應(yīng)用，并負(fù)責(zé)培訓(xùn)其他護(hù)理人員。
2個(gè)性化強(qiáng)顯效快是中醫(yī)護(hù)理運(yùn)用廣泛的關(guān)鍵
中醫(yī)護(hù)理注重整體觀念，講究辯證施護(hù)，個(gè)性化強(qiáng)，技術(shù)形式靈活多樣、實(shí)施簡(jiǎn)便，收效快而顯著，在基層中醫(yī)院的臨床護(hù)理工作中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，患者認(rèn)可度極高，是促使臨床運(yùn)用廣泛的關(guān)鍵。
2.1中醫(yī)護(hù)理在臨床運(yùn)用過程中應(yīng)注意辯證施護(hù)，充分彰顯其個(gè)性化 我院開展的所有項(xiàng)目中，以中藥外敷使用最為廣泛、最受患者歡迎。根據(jù)不同的病癥，中藥外敷所用的藥物不同。內(nèi)科有盜汗方，兒科有高熱方、口瘡方、腹瀉方、化痰方，中醫(yī)骨傷科有接骨方、外傷方等十幾種外敷處方。每一種外敷藥在給不同的患者使用時(shí)，會(huì)根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的狀況對(duì)藥物的組成及劑量進(jìn)行調(diào)整，實(shí)施過程簡(jiǎn)便、效果明顯。
2.2實(shí)施過程中發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理形式多樣的優(yōu)勢(shì) 一種癥狀通過中醫(yī)護(hù)理可有多種方法減輕患者痛苦。如腹部外敷芒硝，芒硝有清熱消腫軟堅(jiān)的功效，減輕腹內(nèi)炎癥及腸壁水腫，縮短腹脹持續(xù)時(shí)間。護(hù)士會(huì)交患者如何止住打嗝，按壓內(nèi)關(guān)穴及合谷穴，打嗝很快止住，患者下次可以自行處理，就會(huì)感到中醫(yī)技術(shù)的神奇和有效，就會(huì)愿意接受中醫(yī)技術(shù)。
2.3探索新方法，開展新技術(shù)研究，推動(dòng)中醫(yī)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展[3] 如兒科護(hù)理組探索用藿香、佩蘭等中藥熏蒸的新方法進(jìn)行病房空氣消毒。這些中藥在熏蒸時(shí)氣味芬芳，達(dá)到消毒效果且對(duì)人體無副作用，與化學(xué)或物理手段相比，具有無可比擬的優(yōu)越性[4]，深受患兒家長(zhǎng)歡迎。內(nèi)科將中藥膏劑用于壓瘡患者的護(hù)理，中藥足浴用于糖尿病足、痛風(fēng)的護(hù)理，療效都非常顯著。
3多方受益是中醫(yī)護(hù)理可持續(xù)發(fā)展的保證
我院中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在臨床的運(yùn)用得到快速發(fā)展，患者、護(hù)理人員、醫(yī)院均從中受益，為中醫(yī)護(hù)理長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。
中醫(yī)護(hù)理在臨床推廣應(yīng)用，對(duì)減少抗生素的用量，優(yōu)化給藥途徑和治療方法，減輕藥物的毒副作用起到了積極的作用。在日常護(hù)理中，融入中醫(yī)整體觀及辯證施護(hù)理念，如若為七情所傷，則以健康指導(dǎo)為主，強(qiáng)調(diào)人與自然界的一致性[5]，不緊能使藥物治療起到事半功倍的效果，其蘊(yùn)含的傳統(tǒng)文化與人文精神，也使患者倍感護(hù)理服務(wù)的周到和溫馨，隨著健康保健意識(shí)的增強(qiáng)和對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)要求的提高，人們對(duì)中醫(yī)護(hù)理服務(wù)存在很大的需求空間[6]。
5結(jié)論
中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在我院的大力推廣，提升了中醫(yī)藥服務(wù)能力，體現(xiàn)了中醫(yī)藥服務(wù)特色，通過基層中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)與完善，中醫(yī)藥服務(wù)可及性和可得性的不斷提高，充分發(fā)揮中醫(yī)藥"簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉"的特色和優(yōu)勢(shì)，在老年病、慢性病、孕產(chǎn)婦、0～7歲兒童、預(yù)防保健、康復(fù)等領(lǐng)域發(fā)揮越來越多的作用，構(gòu)建中西醫(yī)護(hù)理優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、廣泛應(yīng)用、相互學(xué)習(xí)、共同提高的可持續(xù)發(fā)展的有中國特色的中醫(yī)護(hù)理模式。醫(yī)院從患者的需求出發(fā)，開拓中醫(yī)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，打造專業(yè)中醫(yī)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，更好地滿足城鄉(xiāng)居民日益增長(zhǎng)的中醫(yī)藥醫(yī)療保健服務(wù)和健康管理需求，推進(jìn)中醫(yī)護(hù)理的全面、長(zhǎng)足發(fā)展。
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收集我院2010年1月至2012年1月應(yīng)用中醫(yī)中藥診治的偏頭痛患者84例，所選患者依據(jù)ICHD-II的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為偏頭痛，其中男性44例，女性40例，年齡在22-50歲之間，病程在1-15年之間；中醫(yī)內(nèi)科辯證分型有肝腎陽虛型18例，肝郁氣滯型24例，風(fēng)陽上擾型12例，瘀阻腦絡(luò)型30例。排除有心腦腎嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者，排除近期腦外傷患者。
2治療方法
依據(jù)不同的中醫(yī)辯證類型，針對(duì)性給予中醫(yī)中藥治療[2]。
2.1肝腎陽虛型偏頭痛
此型偏頭痛，臨床主要表現(xiàn)為口干，舌苔少且紅，脈細(xì)弱，腰酸痛，膝無力。中醫(yī)辯證施治主要補(bǔ)氣滋陰養(yǎng)陽，采用滋補(bǔ)肝腎湯。該湯藥主要包含方藥有山藥、枸杞子、丹皮、天麻、熟地、山茱英、白蒺藜及茯苓。依據(jù)病情還可以適當(dāng)加減，胃脹不消化加佛手、山楂等；氣虛加黃芪當(dāng)歸；頭痛劇烈加全蝎、醋元胡等。
2.2風(fēng)陽上擾型偏頭痛
此型偏頭痛，臨床主要表現(xiàn)為頭痛劇烈，伴胸部脹痛，口干苦，舌紅，煩躁不能入睡。中醫(yī)辨證施治主要通絡(luò)祛風(fēng)，平肝潛陽，采用天麻鉤藤湯。該湯藥主要包含方藥有天麻、鉤藤、生石決、牛膝、桑寄生、杜仲、山梔子、黃芩、益母草、茯神、夜交藤，可根據(jù)病情進(jìn)行適當(dāng)加減，頭痛甚且遷延不愈的加牡蠣、珍珠母、全蝎末等；伴惡性嘔吐患者加陳皮、法夏。
2.3肝郁氣滯型偏頭痛
此型偏頭痛，臨床主要表現(xiàn)為胸悶，惡性嘔吐，舌淡紅或暗紅，脈玄而有力。中醫(yī)辨證施治主要疏肝理氣，解郁止痛，采用柴胡疏肝散加減。該湯藥主要包含方藥有:炒柴胡、法半夏、炒白芍、白術(shù)、制香附、炒積殼、川芍、厚樸、吳茱英、炙甘草等。根據(jù)病情進(jìn)行適當(dāng)加減，伴惡心眩暈耳鳴者加天麻及鉤藤。
2.4瘀阻腦絡(luò)型偏頭痛
此型偏頭痛，臨床主要表現(xiàn)為疼痛部位固定，伴惡性嘔吐，煩躁，舌暗紫，脈弦澀。中醫(yī)辨證施治主要行氣通絡(luò)，活血化瘀，采用血府逐瘀湯。該湯藥主要方藥有紅花、牛膝、當(dāng)歸、桃仁、地龍、柴胡、枳殼、生地、川芎、赤芍、甘草及桔梗。根據(jù)病情適當(dāng)加減，睡眠較差者加大麻及鉤藤；腎虛者加枸杞子及仙靈脾；全身乏力加黃芪。
所有患者治療3個(gè)療程，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》癥狀體征積分，評(píng)估臨床療效：控制，即患者頭痛癥狀消失，未復(fù)發(fā)；顯效，患者臨床癥狀、體征積分反降低了50%以上；無效，患者臨床癥狀、體征積分降低小于20%。
3結(jié)果
84例偏頭痛患者，控制有42例（50%），顯效有38例（45.2%），無效有4例（4.8%），總有效率為95.2%，結(jié)果表明中藥治療偏頭痛的療效較好。
4討論
偏頭痛是一種神經(jīng)血管性疾病，反復(fù)發(fā)作的慢性疾病。偏頭痛一旦發(fā)生，難以治愈，僅能進(jìn)行對(duì)癥控制處理。偏頭痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，影響患者工作學(xué)習(xí)，相當(dāng)部分患者因此疾病耽誤學(xué)習(xí)工作。世界衛(wèi)生組織將嚴(yán)重偏頭痛等同于四肢癱瘓、嚴(yán)重精神疾病和癡呆，是所有疾病中致殘率最高的慢性疾病。多年來，專科醫(yī)務(wù)人員就偏頭痛的理論基礎(chǔ)及臨床治療進(jìn)行大量研究，以期尋找有效的治療方法，減輕患者病痛。其中現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)亦作了不少研究。中醫(yī)認(rèn)為偏頭痛發(fā)病機(jī)制為肝陽上亢，清陽不升，濁邪侵襲，清竅失養(yǎng)。采用合適的方藥治療，對(duì)該病有著良好的臨床效果，且藥物本身不良反應(yīng)較少，藥物費(fèi)用低廉。
