時間：2023-06-27 17:59:07
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇人壽保險管理辦法，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
第二條 凡在我市轄區(qū)內(nèi)的中直、市、縣（市）、區(qū)局屬自收自支和財政差額撥款的事業(yè)單位（包括集體所有制）、執(zhí)行事業(yè)單位工資標(biāo)準(zhǔn)的企業(yè)單位中的在職人員和離退休，退職人員（含勞動合同制工人、聘用〈合同〉制干部、聘用的經(jīng)營管理技術(shù)人員），均參加養(yǎng)老保險。
第三條 本辦法所稱養(yǎng)老保險，是指進(jìn)行養(yǎng)老保險基金統(tǒng)籌后，用政府法定的養(yǎng)老保險金和退職金的形式，對符合條件的離退休、退職人員給予的生活保障。
第四條 養(yǎng)老保險基金由國家、單位和個人共同合理負(fù)擔(dān)，按照“以支定籌、略有結(jié)余、留有部分積累”的原則統(tǒng)一籌集，由以下部分組成：
（一）按本單位統(tǒng)籌項目的月離退休費(fèi)的40%提取；
（二）按本單位參加養(yǎng)老保險統(tǒng)籌的在職職工月工資總額的18%提取；
（三）在職職工按本人月工資總額的3%提取，由單位代為繳納。
工資總額的構(gòu)成，以國家統(tǒng)計局的規(guī)定為準(zhǔn)。
第五條 參加事業(yè)單位養(yǎng)老保險統(tǒng)籌的人員，其離退休、退職后，養(yǎng)老保險金、退職金按下列項目支付：
（一）按國家和我市規(guī)定計發(fā)的離休費(fèi)、退休費(fèi)、退職生活費(fèi)；
（二）按國家和我市規(guī)定發(fā)放的生活補(bǔ)貼、津貼、各種物價和福利性補(bǔ)貼；
（三）喪葬補(bǔ)助費(fèi)、遺屬困難補(bǔ)助費(fèi)和撫恤費(fèi)。
未列入支付項目的其它離退休費(fèi)用，由所在單位仍按原發(fā)放渠道解決。
第六條 事業(yè)單位養(yǎng)老保險基金實(shí)行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理、單項核算。各單位必須于每月十日前將應(yīng)繳納的養(yǎng)老保險費(fèi)用繳到養(yǎng)老保險承辦機(jī)構(gòu)。養(yǎng)老保險承辦機(jī)構(gòu)按月?lián)芨娥B(yǎng)老保險金，暫由原單位發(fā)放。
第七條 各單位統(tǒng)籌的養(yǎng)老保險基金在管理費(fèi)用中列支。養(yǎng)老保險承辦機(jī)構(gòu)收取的養(yǎng)老保險基金存入銀行獲得的利息及收繳到的滯納金等，均轉(zhuǎn)入養(yǎng)老保險基金帳下。養(yǎng)老保險基金專款專用，任何單位和個人不得挪作他用。
第八條 市人事局為我市事業(yè)單位養(yǎng)老保險工作的管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)政策的制定、貫徹實(shí)施、解釋宣傳、檢查指導(dǎo)并負(fù)責(zé)認(rèn)定投保單位及人員總數(shù)，工資總額的審核。市人壽保險公司為事業(yè)單位養(yǎng)老保險的承辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)養(yǎng)老保險基金的籌集、支付、結(jié)轉(zhuǎn)等業(yè)務(wù)工作，并接受有關(guān)部門的監(jiān)督和檢查。
第九條 市、縣（市）、區(qū)事業(yè)單位養(yǎng)老保險管理和承辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)有關(guān)規(guī)定在統(tǒng)籌的養(yǎng)老保險基金中按一定比例提取管理費(fèi)用。
第十條 各單位要嚴(yán)格按照本辦法做好養(yǎng)老保險工作。對違反本辦法侵害離退休人員合法權(quán)益的單位負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任者，由養(yǎng)老保險管理機(jī)構(gòu)提請其主管部門予以處分，并給予被侵害者應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
第十一條 對無正當(dāng)理由逾期不繳納養(yǎng)老保險基金的單位，人事部門停止審核單位工資基金手冊，通知銀行從其經(jīng)費(fèi)中扣繳養(yǎng)老保險基金并按養(yǎng)老保險基金總額的1‰~3‰按日扣繳滯納金，滯納金并入養(yǎng)老保險基金。
第十二條 對違反本辦法虛報、冒領(lǐng)養(yǎng)老保險金的，養(yǎng)老保險基金承辦機(jī)構(gòu)要追回虛報、冒領(lǐng)的金額，并予以虛報冒領(lǐng)金額三至五倍的罰款。
第十三條 事業(yè)單位實(shí)行養(yǎng)老保險基金統(tǒng)籌后，其離退休人員的日常管理與服務(wù)工作，仍按原管理辦法進(jìn)行。
今年4月，中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會正式公布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，并于明1日開始實(shí)施。這一行業(yè)規(guī)范甫一出臺，便被認(rèn)為有可能徹底消除保險公司“保死不保生”的霸王條款。
然而就在9月，《中國青年報》社會調(diào)查中心和新浪網(wǎng)的調(diào)查結(jié)果顯示，52.9％的受訪者和李光輝一樣，仍舊認(rèn)為保險理賠非常困難。《解放日報》和復(fù)旦大學(xué)保險研究所的調(diào)查結(jié)果則指出，對于保險公司的理賠服務(wù)環(huán)節(jié)，有過理賠經(jīng)驗的被調(diào)查者中，只有21.34％的人表示滿意。
看拒賠證據(jù)需上法庭
李光輝已經(jīng)被確診患有腎衰竭及尿毒癥，現(xiàn)在每周至少要去醫(yī)院透析兩次，每次都要花費(fèi)數(shù)百元，醫(yī)生對他的治療建議是“腎移植”。盡管已經(jīng)處于生命危機(jī)邊緣，李光輝卻必須打―場官司，“為了保險賠款，更為了消除心中的怒火。”
2000年前后，一直忙于家具生意的李光輝和妻子方麗華經(jīng)常被人“問候”，來人是“中國平安人壽保險股份有限公司昆明分公司”的業(yè)務(wù)員佘體燕。方麗華回憶說，“由于她是我兄弟媳婦的朋友，所以她才有機(jī)會來接觸我們。看她拉業(yè)務(wù)非常艱難，也禁不住她的左勸右說，我們一家三口購買了她介紹的保險，其中包括重大疾病險和其他險種。”
按照《保險合同》約定，李光輝每年交保金4000余元，其間，2003年他中止購買了一年，后經(jīng)保險公司同意2004年5月續(xù)保。2005年，36歲的李光輝不幸被檢查出患有腎衰竭及尿毒癥，從此開始了長期治療。
李光輝說：“以前我們一直都沒有見過平安保險公司的其他人，每次交費(fèi)都是佘體燕一手代辦的，而以前我們對于這樣的大公司也非常信任，從來就沒有產(chǎn)生過什么懷疑。”直到李光輝病倒在醫(yī)院里，“兩名身著平安保險工作服”的人才出現(xiàn)在他面前，詢問了一些情況后表示“一定會按照合同約定處理，至少會退還所交過的保險費(fèi)”。
然而當(dāng)李光輝決定向平安保險昆明公司申請賠款時，不但被保險公司拒賠，甚至還可能被后者戴上“企圖騙保”的帽子。他一怒之下決心上法庭討回權(quán)益，該案成為新的重疾險規(guī)范正式實(shí)施以來昆明市首例重疾險索賠糾紛。
平安保險昆明公司相關(guān)人員向當(dāng)?shù)孛襟w表示：李光輝在停止保險一段時間后又續(xù)保，公司查出，在續(xù)保前他患有慢性腎炎，按照《合同法》相關(guān)規(guī)定，保戶未履行如實(shí)告知健康狀況的義務(wù)，公司有權(quán)作出拒賠決定。
“2003年我們?nèi)胰藴?zhǔn)備出國去盧森堡，于是停止投保，后來出國計劃取消，我們又續(xù)保。”李光輝說，“我們要求保險公司拿出拒賠證據(jù)，可自始至終沒有。”
如果按照正常理賠，李光輝可以拿到13萬的理賠金。李光輝的保險經(jīng)辦人佘體燕表示：“拒賠是公司的決定，我無話可說，只能告訴保戶這么多，具體證據(jù)情況公司掌握。”而平安保險公司有關(guān)人士表示：所有的證據(jù)將會在進(jìn)入司法程序以后出示。
李光輝的律師云南震序律師事務(wù)所的張宏雷表示：“如果平安保險公司真的有足夠的證據(jù)，那么光明正大地拿出來說服李光輝不就行了，為什么一邊拒賠，一邊又不展示證據(jù)，而非要逼保戶上法庭告自己?”
2007年8月15日和22日，張宏雷分別向平安保險昆明公司和云南省保監(jiān)局發(fā)出《律師函》，但是前者一直音信全無。9月5日，云南省保監(jiān)局出具了書面《告知書》予李光輝及張宏雷律師“請直接與該(平安保險)公司協(xié)商解決，或依據(jù)約定申請仲裁，或依法向有管轄權(quán)的人民法院提訟。”
“不上法庭是不可能了，這樣的情況非常像不斷被批評的《國家賠償法》，即決定賠不賠錢的人和出錢的人是同一個人，很難保證公平、公正。”張宏雷說。
2004年12月16日，由于妻子方麗華姐姐的同學(xué)介紹，李光輝又購買了平安保險公司的另外一份保額25萬元的“智富人生萬能壽險”，并且按照要求到昆明“志遠(yuǎn)大廈”平安保險昆明公司的醫(yī)務(wù)室進(jìn)行了體檢，順利通過。他說：“如果我之前就有病，為什么他們沒有檢測出來，為什么還要賣另外的新保險給我，為什么同意我的重大疾病保險合同復(fù)效呢?”
2007年9月14日，對于李光輝及其律師的種種說法和質(zhì)疑，平安保險昆明公司有關(guān)人士在電話中表示“不方便回答”、“不接受新聞媒體采訪”、“到法庭上自然可以見到證據(jù)”。
買商業(yè)保險的“畏懼”
類似李光輝的經(jīng)歷和故事已經(jīng)在昆明及全國其他地區(qū)無數(shù)次上演，在眾多投保人“聲討”各家保險公司“不誠信”的同時，后者也不斷發(fā)出“委屈”和“強(qiáng)硬”的辯解，聲稱投保人“隱瞞病史”、“企圖騙保”和“病狀及治療方式不符合保險合同約定”才產(chǎn)生糾紛等等。之前笑臉相逢的合同雙方，最后卻往往怒臉相向地走上法庭。
“我―直在告訴我所有的熟人和朋友，千萬不要去買什么重大商業(yè)疾病保險。”昆明市民董宏思說，“這不是我在有意毀壞保險公司的聲譽(yù)，而是因為有過切膚之痛了。”
經(jīng)歷過一場大病，又經(jīng)歷過一場索賠官司的董宏思，現(xiàn)在每天忙于籌備開個火鍋店，“準(zhǔn)備多賺點(diǎn)錢防病防老”。原本他也曾寄希望于商業(yè)保險，自2003年6月24日起他選擇購買了“中國人壽云南省分公司營業(yè)部”(后改制為中國人壽昆明分公司)的“國壽康寧重大疾病保險”，保險金額10萬元。
2005年1月，董宏思罹患“急性壞死性胰腺炎”，經(jīng)昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院確診并進(jìn)行了“胰腺胰床插管引流術(shù)”手術(shù)治療。隨后，董宏思根據(jù)合同要求中國人壽昆明分公司履行給付重大疾病保險金的義務(wù)。2005年3月11日、4月6日，該公司作出“拒賠給付”的答復(fù)，拒賠理由居然是“屬于其它情況”。
“這樣的拒賠理由真是又可惡、又可笑。”律師張宏雷說，“在接受了董宏思的委托后，我對于在法庭上打贏這起官司非常有信心，同時也覺得非常有必要打一打這樣的官司。”
隨后，董宏思向昆明市盤龍區(qū)法院了中國人壽昆明分公司，“除了希望拿到10萬元賠款，更希望弄清楚‘屬于其它情況’是什么意思，因為不上法庭保險公司不告訴我。”
對于拒賠的原因，中國人壽昆明分公司在法庭上表示：“胰床插管引流術(shù)”不是“急性壞死性胰腺炎”，更不是“病灶切除術(shù)”，不在“急性壞死性胰腺炎”的承保范圍之內(nèi)，原告的病情達(dá)不到合同條款規(guī)定的手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)或者說程度。
云南省法庭科學(xué)技術(shù)鑒定中心認(rèn)為：“胰腺胰床引流術(shù)”和“胰腺壞死組織清除術(shù)”都是治療急性壞死性胰腺炎的手術(shù)方式，但二者的選擇是根據(jù)胰腺壞死的程度來決定的。法庭審理后認(rèn)為：昆醫(yī)附二院根
據(jù)病人的病情，通過最佳的手術(shù)治療方案，同樣完成了壞死組織的清除，且原告董宏思的轉(zhuǎn)危為安、順利康復(fù)證明了施行“胰腺胰床插管引流術(shù)”不但符合醫(yī)療原則，而且是科學(xué)的。
2005年10月17日，盤龍區(qū)法院一審宣判：中國人壽昆明分公司支付原告董宏思重大疾病保險金10萬元，隨后，中國人壽昆明分公司沒有上訴，按期執(zhí)行了法院的判決。
然而，打贏了官司也拿到了錢的董宏思卻并不高興，“如果所有出險有糾紛的人都必須靠打官司才能保障本應(yīng)該得到保障的權(quán)益，消費(fèi)者怎么能放心呢?并不是所有人都有能力、有時間與保險公司打官司，特別是一些賠償金額小的例子。”
張宏雷表示，隨著“董宏思案”、“深圳友邦保戶退保案”等案件的出現(xiàn)，經(jīng)過媒體的報道，迅速引起了中國保險監(jiān)督管理委員會的重視，對重疾險變革起到了積極的推進(jìn)作用。深圳市保監(jiān)局就表示．對保險合同提出疑義是一件好事，被保險人通過法律途徑解決保險業(yè)問題的方式是值得稱贊的，對推動保險業(yè)的健康發(fā)展都具有積極意義。
在一系列案件的警示和推動下，《健康保險管理辦法》于2006年9月1日起施行。
2007年4月3日，中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會正式公布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，它將使疾病定義統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化；同時由于醫(yī)學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范，將可能會使理賠標(biāo)準(zhǔn)更加寬松，改變“保死不保病”的狀況。
該《規(guī)范》出臺統(tǒng)計25種重大疾病的定義，規(guī)定6種必保疾病，且對具體某種疾病的界定放寬條件。云南保險行業(yè)協(xié)會有關(guān)人士表示，重疾險規(guī)范的出臺，對于解決且前各保險公司之間標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，投保人選擇難的現(xiàn)狀很有幫助，“可能在短期內(nèi)會在市場上產(chǎn)生一定震蕩，但有利于行業(yè)的長期健康發(fā)展，有利于保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益”。
但是悲觀者也指出：這一《規(guī)范》并不具備法律效力，商業(yè)保險公司在利益驅(qū)使下違背職業(yè)道德、鉆法律空隙等諸多因素，都將造成索賠難。
被告的保險公司
“煤氣、自來水漲價，政府都還組織個聽證程序，但是保險公司拒賠卻是自己單方面就決定了。”張宏雷律師說，“現(xiàn)在，政府必須發(fā)揮重要作用，扶持、設(shè)計一套有效的醫(yī)療保險體系，推動保險、醫(yī)療信息公開、透明以及準(zhǔn)確披露，營造有利于創(chuàng)新和方便老百姓就醫(yī)和獲得資助的環(huán)境。”
“但是現(xiàn)在保險公司新的拒賠方法又出現(xiàn)了。”他說，“人人都知道打官司費(fèi)錢、費(fèi)時、耗精力，而且任何保戶告保險公司都將面臨‘一個人對付一個集體’的弱勢局面，代價可想而知。”
“理賠工作應(yīng)該是檢驗保險公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的最重要環(huán)節(jié)。”有專家認(rèn)為，災(zāi)難事故往往會成為提升全社會風(fēng)險意識的契機(jī)，而保險公司的及時賠付，則會成為消費(fèi)者進(jìn)一步認(rèn)知和接受商業(yè)保險最直接的教科書。
有保險業(yè)專家指出，重疾險市場面臨的問題，也是中國保險業(yè)種種問題的集中體現(xiàn)，但也不僅僅是保險業(yè)自身的問題，與醫(yī)療體制、社會保障制度、誠信制度都有著密不可分的聯(lián)系。如何在保險公司利益與發(fā)揮其社會保障功能之間取得平衡，應(yīng)是保險業(yè)今后一個重大課題，也是全社會的一個系統(tǒng)工程。
“重大疾病還是應(yīng)該通過保險途徑解決。”云南省紅十字會醫(yī)院的一名醫(yī)生說。重大疾病往往需要耗費(fèi)數(shù)萬、數(shù)十萬乃至百萬元的金錢才能夠支付高額醫(yī)療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院費(fèi)以及后期康復(fù)費(fèi)用，透過理性投保的方式可以在很大程度分散風(fēng)險。
2007年的“3?15”，張宏雷律師曾獲悉一起與董宏思案非常類似、“保死不保生病”的重疾險拒賠案。昆明一名市民患紅斑狼瘡，該病正是其投保的保險公司承保的重疾險大病之一。該保戶前往申請理賠16萬元，保險公司答復(fù)．病人所患紅斑狼瘡不符合保險合同中對該病的第x項指標(biāo)要求，因此拒賠。
該保戶隨后投訴到昆明市消協(xié)，消協(xié)將病人提供的保單和病歷向醫(yī)院的專家咨詢，醫(yī)生答復(fù)：病人如果要達(dá)到保單上的第X項指標(biāo)要求，基本就不是活人了。張宏雷得知該案后，認(rèn)為該案和“董宏思案”非常類似，于是通過消協(xié)向患者表示愿意提供法律支持，追討16萬元重疾險險金。之后，患者不久前因急需治療費(fèi)，已和保險公司達(dá)成和解，最終由保險公司支付3萬余元了事。
張宏雷認(rèn)為，作為消費(fèi)者的保戶忍氣吞聲放棄權(quán)利是有其苦衷，但保險公司用區(qū)區(qū)3萬余元，將16萬元的保險責(zé)任推卸，是典型的不誠信行為。
關(guān)鍵詞：我國保險；保險會計制度；改革；會計準(zhǔn)則
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前言
2001年11月27日，財政部頒布了《金融企業(yè)會計制度》，規(guī)定于2002年1月1日起在股份制上市企業(yè)施行。2003年，中國人民保險公司和中國人壽保險公司順利地拉開了在海外股份上市的序幕，新《金融企業(yè)會計制度》正式開始實(shí)行。本文通過不同時期的不同會計制度的比較與分析，以求對我國的保險會計制度研究有所啟示，進(jìn)而為建立保險會計準(zhǔn)則提供參考。
一、《中國人民保險公司會計制度》時期（1982～1993）
1978年以前，我國的金融體系基本上是中國人民銀行一統(tǒng)天下的格局，1982年中國人民保險公司獨(dú)立出來，相繼在1984年2月頒布了《中國人民保險公司會計制度》，由于當(dāng)時我國的經(jīng)濟(jì)體制還是計劃體制，而且保險公司發(fā)展還處于“拓荒”階段，許多保險企業(yè)獨(dú)有的特性尚未發(fā)揮出來，財會制度上缺乏相應(yīng)細(xì)化的規(guī)定。因此，1989年12月中國人民保險總公司對此制度進(jìn)行了修訂，重新頒布了《中國人民保險公司會計制度》，并于1990年1月1日起施行。修訂后的會計制度，其實(shí)用性和規(guī)范性均增強(qiáng)了。從總的來看，這個時期的會計制度有以下幾個特點(diǎn)：
1財務(wù)管理實(shí)行計劃管理原則。由于計劃經(jīng)濟(jì)的影響，保險公司在財務(wù)會計制度上實(shí)行統(tǒng)一計劃、分戶經(jīng)營、以收抵支、按盈提獎的財務(wù)管理體制。突出財務(wù)計劃的作用，利用定額進(jìn)行財務(wù)計劃的編制，用以評價企業(yè)財務(wù)活動；公司收人大部分上交國家財政，成本開支范圍由國家規(guī)定，盈利全部上交國家，虧損由國家彌補(bǔ)；資金管理實(shí)行專款專用制度，將資金劃分為固定資金、流動資金和專項資金。資金主要由國家有計劃地劃撥，僅以專用基金形式給予企業(yè)一點(diǎn)財務(wù)權(quán)力。
2會計制度實(shí)行“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分級管理”的原則。為了保證會計制度的統(tǒng)一性，中國人民保險公司的會計制度由總公司統(tǒng)一制定，各級保險公司都必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行，各級公司不得自行變更或修訂制度，但可將執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反映給總公司，由總公司負(fù)責(zé)修訂。
3在核算體制上按照不同性質(zhì)的保險業(yè)務(wù)，分別確定會計核算體制，如按國內(nèi)財產(chǎn)險、涉外財產(chǎn)險、出口信用險和人壽保險業(yè)務(wù)分別單獨(dú)核算。其中國內(nèi)財產(chǎn)險業(yè)務(wù)、人壽保險業(yè)務(wù)一般由各級公司獨(dú)立建帳、獨(dú)立核算、分級管理、自計盈虧或自負(fù)盈虧；涉外財產(chǎn)險與出口信用險一般由總、分公司以下單獨(dú)建帳、分級管理，總公司統(tǒng)一核算盈虧，分公司自計盈虧。
4會計恒等式采用“資金平衡理論”，即“資金占用總額=資金來源總額”。保險企業(yè)的資金，從占用的角度看可分為固定資金、流動資金。固定資金是指占用在企業(yè)固定資產(chǎn)上的資金，它包括辦公用房、職工宿舍、機(jī)具設(shè)備、交通工具等，流動資金是指占用在流動資產(chǎn)上的資金，它包括貨幣資金、結(jié)算資金（如應(yīng)收及暫付款、預(yù)付賠款等）、各項支出（如賠款支出、手續(xù)費(fèi)支出、業(yè)務(wù)費(fèi)等）。保險企業(yè)的資金來源，按不同渠道分為自有及內(nèi)部形成的資金（比如國家撥給的資本金、固定基金、內(nèi)部形成且有專門用途的準(zhǔn)備金、專用基金）、借入資金、結(jié)算資金（如應(yīng)付及暫收款、應(yīng)付手續(xù)費(fèi)等）、業(yè)務(wù)經(jīng)營收入（如保費(fèi)收入、利息收入、迫償款收入及投資收入等）。
5會計科目分為資產(chǎn)類、負(fù)債類、資產(chǎn)負(fù)債共同類和損益類。另外，鑒于當(dāng)時的核算體制是按四大險種分別核算，因此，設(shè)置國內(nèi)、涉外、信用、壽險四套會計科目，分別核算不同險種的業(yè)務(wù)。由于四類業(yè)務(wù)的財務(wù)活動有很多共同之處，也有不同之處，因此四套科目中大部分科目是四類業(yè)務(wù)通用的，少部分是專用的。
6記帳方法允許從資金收付記帳法、借貸記帳法中任選一種。
7在貨幣計價上國內(nèi)業(yè)務(wù)（包括財產(chǎn)險與壽險業(yè)務(wù)）以人民幣為記帳符號；涉外財產(chǎn)險、信用險業(yè)務(wù)則采用外幣分帳制，直接以原幣入帳，年終時將外幣業(yè)務(wù)損益按決算日牌價折算為人民幣核算。
二、《保險企業(yè)會計制度》時期（1993～1998）
隨著黨的“十四大”召開，以上這種計劃體制下會計制度已不能適應(yīng)黨的“十四大”報告中提出的“我國經(jīng)濟(jì)體制改革的目標(biāo)是建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)”的改革新要求。因此，1993年，財政部根據(jù)社會主義市場經(jīng)濟(jì)的總體要求，對我國所有的會計制度進(jìn)行了全面而徹底的改革，財務(wù)會計改革進(jìn)行了模式性的轉(zhuǎn)換。1993年2月24日，財政部結(jié)合保險行業(yè)經(jīng)營特點(diǎn)及管理要求，在《企業(yè)會計準(zhǔn)則》的基礎(chǔ)上頒布了《保險企業(yè)會計制度》，于1993年7月1日起施行。這次改革是一項重大的舉措，其重點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1首次確立了資產(chǎn)、負(fù)債、所有者權(quán)益、收入、費(fèi)用和利潤會計要素體系，并對會計要素的記錄和報告作出了基本規(guī)定，規(guī)范了會計核算的基本前提和基本原則，實(shí)行了權(quán)責(zé)發(fā)生制的核算原則，提高了企業(yè)財務(wù)核算的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。
2在核算體制上將非人身險業(yè)務(wù)與人身險業(yè)務(wù)分別進(jìn)行會計核算，即分別建帳、分別核算損益。非人身險業(yè)務(wù)可分為財產(chǎn)保險、貨物運(yùn)輸保險、農(nóng)村種植業(yè)和養(yǎng)殖業(yè)保險、責(zé)任保險、信用保險、人身意外傷害保險等；人身險業(yè)務(wù)分為人壽保險、養(yǎng)老保險、健康保險等。
企業(yè)經(jīng)營的再保險業(yè)務(wù)，可區(qū)別為分入業(yè)務(wù)與分出業(yè)務(wù)進(jìn)行核算，也可將分出業(yè)務(wù)并入直接業(yè)務(wù)核算。信用險業(yè)務(wù)可實(shí)行三年結(jié)算損益的核算辦法。
3建立了資本金核算體系。制度拋棄了與計劃經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的“資金來源總額=資金占用總額”的平衡公式，采用了與市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的“資產(chǎn)=負(fù)債+所有者權(quán)益”的會計恒等式，明確了產(chǎn)權(quán)關(guān)系，并在此基礎(chǔ)上建立了一套資本金核算體系。
4建立了資本金制度，實(shí)行資本保全原則。企業(yè)籌集的資本金，在企業(yè)經(jīng)營期內(nèi)，投資者除依法轉(zhuǎn)讓外，不得以任何方式抽走；按照資本保全原則，企業(yè)固定資產(chǎn)盤盈、盤虧、轉(zhuǎn)讓、報廢、毀損發(fā)生的凈損益以及計提折舊不再增減資本金，而是直接計人當(dāng)期損益。這與以前企業(yè)收入中大部分上交國家財政、資金隨意增減相比有利于企業(yè)的自我積累和發(fā)展壯大。另外，改革了資金管理辦法，取消了專款專用制度。實(shí)行企業(yè)資金統(tǒng)一管理和統(tǒng)籌運(yùn)用，以促進(jìn)企業(yè)提高資金運(yùn)用效益。
5會計科目分為資產(chǎn)類、負(fù)債類、所有者權(quán)益和損益類，并分別對保險企業(yè)會計科目及使用說明作出了明確規(guī)定，規(guī)范了各類科目的設(shè)計，并從保險企業(yè)“安全性”、“流動性”和“盈利性”角度出發(fā)，細(xì)化了資產(chǎn)流動程度、風(fēng)險程度和財務(wù)損益的科目。
6擴(kuò)大了保險企業(yè)使用會計科目和會計報表的自。制度規(guī)定“在不影響會計核算要求和會計報表指標(biāo)匯總、以及對外提供統(tǒng)一的會計報表格式的前提下，可以根據(jù)實(shí)際情況增減、合并某些會計科目”。“企業(yè)向外報送的會計報表的具體格式和編制說明，由本制度規(guī)定，企業(yè)內(nèi)部管理需要的會計報表由企業(yè)自行決定”。
7采用了國際通用的借貸記帳法和國際通行的會計報表體系。制度根據(jù)《企業(yè)會計準(zhǔn)則》的要求，規(guī)定保險企業(yè)對外報表為資產(chǎn)負(fù)債表、損益表、財務(wù)狀況變動表和利潤分配表，并對這些報表的作用、報表項目的內(nèi)容和填列方法作了具體說明，使財務(wù)信息成為國際通用商業(yè)語言。
8規(guī)范了保險企業(yè)基本業(yè)務(wù)的會計核算標(biāo)準(zhǔn)和損益的計算。制度對資金的籌集與積累、非人身險業(yè)務(wù)、人身險業(yè)務(wù)、再保險業(yè)務(wù)、拆借、貸款和投資業(yè)務(wù)、固定資產(chǎn)、貨幣資金及結(jié)算款項、費(fèi)用、營業(yè)外收支、利潤及利潤分配等業(yè)務(wù)的會計核算作出了明確的規(guī)定。
9體現(xiàn)了一定程度的會計穩(wěn)健原則。制度規(guī)定保險企業(yè)應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定計提壞帳準(zhǔn)備、貸款呆賬準(zhǔn)備、投資風(fēng)險準(zhǔn)備，允許企業(yè)采用加速折舊法。
10對有外匯業(yè)務(wù)的企業(yè)規(guī)定即可采用外匯分帳制，也可采用外匯統(tǒng)帳制。采用外匯分帳制的企業(yè)，應(yīng)設(shè)置“外幣兌換”科目。各種貨幣之間的兌換及帳務(wù)間的聯(lián)系均通過“外幣兌換”科目。
三、《保險公司會計制度》時期（1998～2001）
1993年制定的《保險企業(yè)會計制度》執(zhí)行了6年，它對于促進(jìn)保險企業(yè)的發(fā)展，促進(jìn)企業(yè)間有序競爭，起到了積極的作用。但是，隨著我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的不斷完善，國內(nèi)保險市場不斷發(fā)展和壯大，保險行業(yè)發(fā)生了許多新變化，特別是1995年10月，我國頒布實(shí)施了《保險法》，國家加大了對保險行業(yè)的監(jiān)管力度，并于1998年成立了保險監(jiān)督管理委員會，此后，保險監(jiān)管部門出臺了《保險管理暫行規(guī)定》等配套的政策法規(guī)，保險公司管理體制發(fā)生了重大變化，保險公司的保險業(yè)務(wù)由多業(yè)經(jīng)營轉(zhuǎn)向分業(yè)經(jīng)營；另外，保險公司保險資金運(yùn)用發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，改變了過去放開經(jīng)營的做法。這些新變化和新情況客觀上要求會計制度與之相適應(yīng)，作出新的規(guī)范。因此，1998年12月8日，財政部對原制度進(jìn)行了修改，頒布了《保險公司會計制度》，于1999年1月1日起施行，這次改革的主要內(nèi)容有：
1改變了會計制度名稱。制度考慮到當(dāng)時保險企業(yè)都已是公司制企業(yè)，因此將《保險企業(yè)會計制度》改名為《保險公司會計制度》，這樣更加符合我國保險公司實(shí)際情況。
2完善了保險業(yè)務(wù)損益結(jié)算辦法。制度規(guī)定除長期工程險、再保險業(yè)務(wù)按業(yè)務(wù)年度結(jié)算損益外，其他各類保險應(yīng)按會計年度結(jié)算損益。與原制度比較，本制度作了如下調(diào)整：（1）原制度只明確了信用險按業(yè)務(wù)年度結(jié)算損益，本制度明確了長期工程險等長期性財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)以及再保險業(yè)務(wù)按業(yè)務(wù)年度結(jié)算損益；（2）前者規(guī)定業(yè)務(wù)年度為三年，后者沒有規(guī)定業(yè)務(wù)年度的具體年限，其具體年限由保險公司根據(jù)保險業(yè)務(wù)性質(zhì)確定。
3重新確定了保險業(yè)務(wù)的分類，并實(shí)行按險種分類核算。制度根據(jù)保險分業(yè)經(jīng)營的原則，對保險業(yè)務(wù)的分類進(jìn)行了調(diào)整，將保險業(yè)務(wù)分為財產(chǎn)保險公司的業(yè)務(wù)、人壽保險公司的業(yè)務(wù)和再保險公司的業(yè)務(wù)三大類。財產(chǎn)保險公司的業(yè)務(wù)分為財產(chǎn)損失保險、責(zé)任保險等；人壽保險公司的業(yè)務(wù)分為普通人壽保險、年金保險、意外傷害保險和健康保險等；再保險公司的業(yè)務(wù)分為分入保險業(yè)務(wù)和分出保險業(yè)務(wù)。在具體業(yè)務(wù)分類上，修改了原制度在具體業(yè)務(wù)劃分上存在的交叉情況，明確規(guī)定財產(chǎn)保險公司不得再經(jīng)營人身意外傷害保險業(yè)務(wù)，將人身意外傷害保險業(yè)務(wù)劃入人壽保險公司的業(yè)務(wù)。另外，公司可根據(jù)具體情況和有關(guān)部門的要求，對保險業(yè)務(wù)進(jìn)一步分類核算。
4增加了確認(rèn)保費(fèi)收入的原則。關(guān)于保費(fèi)收入的確認(rèn)，我國原制度規(guī)定，非人身保險業(yè)務(wù)、人身保險業(yè)務(wù)和分保業(yè)務(wù)規(guī)定保費(fèi)的收入入帳時點(diǎn)，確認(rèn)原則不統(tǒng)一，也不盡合理。本制度對保險業(yè)務(wù)規(guī)定了統(tǒng)一的保費(fèi)收入確認(rèn)原則，明確規(guī)定應(yīng)同時滿足三個條件：第一，保險合同成立并承擔(dān)相應(yīng)保險責(zé)任；第二，與保險合同相關(guān)的經(jīng)濟(jì)利益能夠流入公司；第三，與保險合同相關(guān)的收入能夠可靠地計量。
5調(diào)整了貸款和股權(quán)投資業(yè)務(wù)的會計處理。按照《保險法》及其他有關(guān)保險監(jiān)管法規(guī)規(guī)定，保險公司不得從事除保戶質(zhì)押貸款以外的其他貸款業(yè)務(wù)，不得買賣股票和進(jìn)行股權(quán)投資。根據(jù)上述規(guī)定，新會計制度相應(yīng)取消了除保戶質(zhì)押貸款以外的其他各類貸款業(yè)務(wù)的會計處理，取消了股票投資及其他股權(quán)投資業(yè)務(wù)的會計處理。
6增加了存出資本保證金和提取保險保障基金的會計處理。按《保險法》規(guī)定，保險公司成立后，應(yīng)按其注冊資本總額的20%提取保證金，存入保險監(jiān)督管理部門指定的銀行，除保險公司清算時用于清償債務(wù)外，不得動用。根據(jù)該規(guī)定，本制度相應(yīng)增加了存出資本保證金的會計處理；另外，《保險法》規(guī)定，為了保障被保險人的利益，支持保險公司穩(wěn)健經(jīng)營，保險公司應(yīng)當(dāng)對財產(chǎn)保險、意外傷害保險和短期健康保險按當(dāng)年自留保費(fèi)的1%提取保險保障基金。根據(jù)該規(guī)定，本制度相應(yīng)增加了提存保險保障基金的會計處理。
7增加了抵債物資的會計處理，修改了長期待攤費(fèi)用的會計處理。制度將原“遞延資產(chǎn)”科目改為“長期待攤費(fèi)用”科目。這是因為“遞延資產(chǎn)”實(shí)際上是不能全部計人當(dāng)期損益而在以后會計年度分期攤銷的待攤費(fèi)用。它并不能為公司帶來經(jīng)濟(jì)利益，不符合資產(chǎn)的定義，不能作為一項資產(chǎn)。
8規(guī)范了會計報表體系。本制度將原“損益表”名稱改為“利潤表”，將原按保險業(yè)務(wù)設(shè)置的損益表改為按保險公司設(shè)置利潤表，并對各報表的指標(biāo)項目作了相應(yīng)調(diào)整；用現(xiàn)金流量表取代財務(wù)狀況變動表，確立了現(xiàn)金流量表在保險財務(wù)報表中至尊的地位。
四、《金融企業(yè)會計制度》時期（2001至今）
2001年，繼新《會計法》和《企業(yè)財務(wù)會計報告條例》頒布實(shí)施之后，財政部又了《企業(yè)會計制度》，保險公司又面臨一次重大變革。因此，2001年11月27日，財政部頒布了《金融企業(yè)會計制度》，于2002年1月1日起施行。該制度以《企業(yè)會計制度》為基礎(chǔ)，借鑒國際會計慣例，充分考慮了股份制改革的必然趨勢特別是上市企業(yè)的基本要求，集銀行、證券、保險等會計制度于一體，分別對6個會計要素以及有關(guān)金融業(yè)務(wù)和財務(wù)會計報告作出全面系統(tǒng)的規(guī)定。這次改革是提高會計信息質(zhì)量的又一重大舉措，其主要內(nèi)容有：
1實(shí)現(xiàn)了會計要素的重新界定以及相關(guān)的確認(rèn)和計量。會計要素是企業(yè)對外提供財務(wù)信息的基本框架，雖然1993年會計制度改革對會計要素作出了基本規(guī)定，但是，仍然只規(guī)定會計記錄和報告，并沒有完全解決會計要素的確認(rèn)和計量問題，這種會計制度本質(zhì)上是規(guī)范簿記的內(nèi)容。這次新制度對6個會計要素進(jìn)行了嚴(yán)格界定，并對其確認(rèn)、計量、記錄和報告全過程作出規(guī)定，和原制度相比較，更加全面、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范，使其反映的會計信息更加符合事實(shí)。
2在某些會計原則和會計處理方法上實(shí)現(xiàn)了與國際會計慣例相協(xié)調(diào)。隨著我國加入WTO，外資保險公司紛紛進(jìn)入中國保險市場，它要求國內(nèi)保險公司的會計標(biāo)準(zhǔn)要與國際慣例相協(xié)調(diào)，采用國際保險業(yè)的通行做法。這次新制度所規(guī)定的會計政策和會計確認(rèn)、計量標(biāo)準(zhǔn)，與國際會計準(zhǔn)則中所規(guī)定的基本相同。比如，各項準(zhǔn)備金的提取采取了國際通用的辦法；短期投資期末計價采用成本與市價孰低法；在固定資產(chǎn)折舊政策上，允許企業(yè)按照資產(chǎn)的使用情況計提折舊。
3首次將國際上普遍遵循的實(shí)質(zhì)重于形式原則納入新制度。實(shí)質(zhì)重于形式是指經(jīng)濟(jì)實(shí)質(zhì)重于具體表現(xiàn)形式，它要求“企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照交易或事項的經(jīng)濟(jì)實(shí)質(zhì)進(jìn)行會計核算，而不應(yīng)當(dāng)按照它們的法律形式作為會計核算的依據(jù)”。例如，對于保費(fèi)收入的確認(rèn)，強(qiáng)調(diào)的是“保險合同成立并承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任”這一經(jīng)濟(jì)實(shí)質(zhì)，并不以“保險合同成立”這一法律形式作為唯一標(biāo)準(zhǔn)。遵循實(shí)質(zhì)重于形式原則，體現(xiàn)了對經(jīng)濟(jì)實(shí)質(zhì)的尊重，能夠保證會計核算信息與客觀經(jīng)濟(jì)事實(shí)相符。
4謹(jǐn)慎性原則體現(xiàn)更充分。保險公司是經(jīng)營風(fēng)險的特殊行業(yè)，它本身屬于一種負(fù)債經(jīng)營，其業(yè)務(wù)對象具有廣泛的社會性，從而也就決定了保險行業(yè)在處理會計信息的方法上必須更加穩(wěn)健保守。這次新制度無論是會計要素的確認(rèn)，還是會計方法的處理以及會計信息的披露，可以說將謹(jǐn)慎性原則體現(xiàn)得淋漓盡致。比如，新制度將虛擬資產(chǎn)排除在資產(chǎn)負(fù)債表之外，明確規(guī)定開辦費(fèi)不得列入資產(chǎn)，待處理財產(chǎn)損溢在期末結(jié)帳前處理完畢；注重資產(chǎn)質(zhì)量，要求計提資產(chǎn)減值準(zhǔn)備，它包括壞帳準(zhǔn)備、貸款損失準(zhǔn)備、短期投資跌價準(zhǔn)備、長期投資減值準(zhǔn)備、固定資產(chǎn)減值準(zhǔn)備、無形資產(chǎn)減值準(zhǔn)備、在建工程減值準(zhǔn)備、抵債資產(chǎn)減值準(zhǔn)備等八項準(zhǔn)備；此外，對利息收入明確規(guī)定了嚴(yán)格的確認(rèn)條件，對于逾期貸款，縮短了應(yīng)收利息轉(zhuǎn)表外核算的天數(shù)，由一年縮短為90天。
5增加了對外提供的會計報表，完善了會計信息披露。新制度在原來提供的資產(chǎn)負(fù)債表、利潤表、現(xiàn)金流量表和利潤分配表的基礎(chǔ)上增加了所有者權(quán)益變動表，充分考慮了上市公司投資者日益增長的信息需求。此外。對會計報表附注進(jìn)行了詳細(xì)、嚴(yán)密的規(guī)范，提高了財務(wù)會計報告的信息含量和可理解性。
6明確了新業(yè)務(wù)和疑難問題的處理方法。隨著財務(wù)會計與稅務(wù)會計的分離，所得稅會計的重要性日漸突出，過去保險公司會計制度很少涉及，在所得稅的會計處理上，也只局限于應(yīng)付稅款法。而這次新制度在所得稅的會計處理上分別確定可采用應(yīng)付稅款法和納稅影響會計法，并詳細(xì)地列示了其計算方法。此外，新制度對于實(shí)務(wù)工作中新出現(xiàn)、以及在以往會計制度尚未規(guī)范的一些疑難業(yè)務(wù)比如或有事項、會計調(diào)整、關(guān)聯(lián)方關(guān)系以及交易、證券投資基金等都作出了明確的規(guī)定。
7明確了會計政策的審批權(quán)限。新制度規(guī)定，在遵循國家統(tǒng)一會計制度的前提下，保險公司采用的會計政策、會計估計、財產(chǎn)損失處理的批準(zhǔn)權(quán)限為股東大會或董事會，或經(jīng)理會議或類似機(jī)構(gòu)。不再經(jīng)過政府有關(guān)部門規(guī)定和批準(zhǔn)，改變了過去會計政策和稅收政策批準(zhǔn)權(quán)限混淆不清的現(xiàn)象，賦予了保險公司更大的自。
綜上所述，我國的保險會計制度隨著保險業(yè)的發(fā)展，保險市場的開放以及現(xiàn)代企業(yè)制度的建立在不斷完善，但是同時也要看到，任何一種建立完備制度的企業(yè)都是不可能存在的。因為基礎(chǔ)的不嚴(yán)密性，其體系就不可能完備，加之外部環(huán)境的變化，會計制度本身當(dāng)然也是不可能完全沒有漏洞。雖然，新制度的頒布和舊制度相比，更加注重了保險企業(yè)的風(fēng)險問題，謹(jǐn)慎性原則得到了較多的運(yùn)用。但是，新制度只就保險公司財務(wù)會計事項做了原則性規(guī)定，財會制度相關(guān)內(nèi)容不全并過于寬泛，而且，新制度集銀行、證券、保險等會計制度于一體，沒有體現(xiàn)保險行業(yè)的特色。此外，2002年，為了履行我國入市承諾，加強(qiáng)保險監(jiān)管，新《保險法》又重新頒布，保險公司業(yè)務(wù)范圍、保險資金運(yùn)用形式、保險公司組織形式、保險條款費(fèi)率監(jiān)管等方面又發(fā)生新的變化，比如，在財壽險分業(yè)經(jīng)營上新《保險法》規(guī)定，財產(chǎn)保險公司和人壽保險公司可以同時經(jīng)營意外傷害保險和短期健康保險，因而保險會計制度又面臨新的調(diào)整。筆者認(rèn)為，保險公司作為一個特殊的行業(yè)，需要單獨(dú)有一個統(tǒng)一的、科學(xué)合理的會計準(zhǔn)則，制定保險會計準(zhǔn)則是符合保險會計規(guī)范的發(fā)展趨勢，它不是保險企業(yè)會計制度細(xì)枝末節(jié)的修改，而是在系統(tǒng)地把握保險會計個性、保險會計規(guī)范發(fā)展與變革趨勢以及我國保險業(yè)發(fā)展的實(shí)際情況的基礎(chǔ)上制定出來的。因此，當(dāng)務(wù)之急，財政部應(yīng)在現(xiàn)有的新制度基礎(chǔ)上盡快出臺保險行業(yè)會計準(zhǔn)則。
參考文獻(xiàn)：
[1]財政部。保險企業(yè)會計制度[M].北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社。1993.
[2]財政部。保險公司會計制度[M].北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社。1999.
論文摘要:失能收入損失保險目前在我國保險實(shí)務(wù)中幾乎處于空白狀態(tài)。因此,有必要以美國保險實(shí)務(wù)為例,簡要分析失能收入損失保險中的“判斷被保險人是否罹患?xì)埣病薄ⅰ笆欠裼辛x務(wù)接受治療”、“事實(shí)上失能與法律上失能的區(qū)分”等主要疑難問題,為我國開展此種保險業(yè)務(wù)提供借鑒。
失能收入損失保險,也被稱為“失能收入保險”或“失能保險”。中國保監(jiān)會2006年8月頒布的《健康保險管理辦法》肯定了失能收入損失保險是健康保險的一個險種。依據(jù)《健康保險管理辦法》第二條第四款之規(guī)定:失能收入損失保險,“是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件,為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險”[1]。但該險種目前在我國保險實(shí)務(wù)中幾乎處于空白狀態(tài)。本文以美國保險實(shí)務(wù)為例,簡要介紹分析失能收入損失保險理賠中的主要疑難問題,以供我國開展此種保險業(yè)務(wù)時借鑒。
一、美國失能收入損失保險發(fā)展?fàn)顩r及原因
在美國, disability income insurance(也作disability insur-ance)即“失能收入保險”。該險種目的在于為因疾病或者意外傷害致殘而全部或者部分喪失謀取收入能力的人提供保障。[2]4-6美國的失能收入損失保險不像人壽保險和健康保險那樣普及,原因在于:①多數(shù)上班族過多注意死亡風(fēng)險,而對于殘疾風(fēng)險估計不足;②美國發(fā)達(dá)的社會保障制度已經(jīng)能夠為殘疾人提供基本生活保障;③多數(shù)人認(rèn)為失能收入損失險的保險費(fèi)較高。而導(dǎo)致保險費(fèi)價格不菲的原因在于,失能收入損失保險領(lǐng)域存在嚴(yán)重的道德風(fēng)險和逆向選擇的可能:首先,保險人很難判斷被保險人遭遇殘疾之后到底是否能重返工作崗位,在此情形下,保險人簡單地拒賠或者終止合同都非明智之舉,反而會招致訴訟;其次,有些被保險人企圖獲得保險金而提早退休,由此產(chǎn)生虛假索賠的可能性極大,相應(yīng)的交易成本也增大并擴(kuò)散到全體被保險人。有趣的是,只要遭遇經(jīng)濟(jì)不景氣時期,失能收入損失保險索賠案例便相應(yīng)增多。
相比之下,我國社會殘疾風(fēng)險較高。根據(jù)我國衛(wèi)生部1998年第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析,我國城市人口長期失能率為3. 39%,農(nóng)村人口長期失能率為3. 11%,包括失能和殘障流行率在內(nèi)的多項衛(wèi)生指標(biāo)與1993年第一次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果相比,均有不同程度的增加。[3]另外,當(dāng)前我國社會保障制度不夠完善,難以為所有失能者提供基本生活保障。因此,失能收入損失保險在我國具有良好的前景。
二、美國失能收入損失保險理賠的難點(diǎn)
1.判斷被保險人是否罹患?xì)埣?/p>
在美國,失能收入損失保險理賠的難點(diǎn)之一,在于判斷被保險人是否罹患?xì)埣病Ｔ谑苁杖氡ｋU中,被保險人要么殘疾,要么不殘疾,沒有中間狀態(tài)。這一點(diǎn)不同于認(rèn)可部分殘疾的“員工補(bǔ)償制度”(workers compensation system)。[4]員工補(bǔ)償制度會不厭其煩地對殘疾程度進(jìn)行評估,這是保險公司力圖避免的事情(但這在中國不成問題,因為保監(jiān)會早在1998年便頒布了《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》,該表對于殘疾作出了34種情形、7種級別的區(qū)分)。考慮到這些困難,保險公司通常以兩種不同的方式承保:①職業(yè)失能(occupational disability)。在此情形下,被保險人因殘疾而不能再履行其本來職業(yè)的任務(wù)時,保險人給付保險金。多數(shù)失能收入損失保險都屬于這種情形。②普通失能(gen-eral disability)。在此情形下,需被保險人因殘疾而不能從事與其教育背景、業(yè)務(wù)受訓(xùn)或者工作經(jīng)驗具有合理適應(yīng)性的任何職業(yè)時,保險人才給付保險金。
實(shí)務(wù)中比較常見的是將上述兩種承保方式結(jié)合起來,比如在保險期間的第一年或/和第二年按照職業(yè)失能方式承保,在此后則按照普通失能方式承保。此外,保險公司通常會對“失能”進(jìn)行界定,比如曾有一些保險公司在保險單中約定須被保險人“完全且永久( total and permanent)”失能。如今,美國多數(shù)法院認(rèn)為失能是指長時期、不確定期限的失能而言。
2.收領(lǐng)保險金期間,被保險人是否有義務(wù)接受治療
在收領(lǐng)保險金期間,被保險人是否有義務(wù)接受治療,以治愈其殘疾?這也是失能保險所面臨的疑難問題。美國第七巡回法院在1987年hellerv. the equitable life assurancesociety of theu. s.案中,以保險合同并未以約定向被保險人施加此義務(wù)為理由,認(rèn)為被保險人并無進(jìn)行高風(fēng)險治療之義務(wù),保險人也不得以被保險人接受治療作為其繼續(xù)給付保險金之條件。[5]507然而,法院并未解決這樣一個問題:保險人是否能以合同約定形式向被保險人施加接受治療之義務(wù)?按理而言,保險人可以合理要求被保險人進(jìn)行一些常規(guī)的、低風(fēng)險的醫(yī)療護(hù)理。但在另一方面,基于公共政策的考慮,被保險人的合同權(quán)利似乎不應(yīng)受到此類條件之限制。然而,從減損義務(wù)角度而言,被保險人又似乎理應(yīng)負(fù)有治療義務(wù)。
3.事實(shí)上失能與法律上失能的區(qū)分
在失能收入損失保險中,還必須對事實(shí)上失能( factualdisability)與社會上(或法律上)失能(social or legal disabili-ty)作出區(qū)分。事實(shí)上失能,是指被保險人因疾病或者意外事故而失能。社會上失能是指社會意義上的失能,其典型案例是1934年紐約州gates v. prudential insurance co.案。[5]508在這起保險糾紛訴訟案中,被保險人是傷寒病菌攜帶者,這意味著其并非傷寒病患者,也沒有在工作中因此受到身體損害。但他攜帶有傷寒病桿菌,因此被紐約州法律禁止繼續(xù)從事其擠牛奶和加工牛奶之本業(yè)。若不是通過實(shí)驗室檢查,被保險人根本不會知道自己是傷寒病菌攜帶者。法院認(rèn)為,基于公共衛(wèi)生安全之考慮,被保險人被禁止從事其本業(yè),此為社會意義上的失能,不同于保險合同約定的身體上失能。類似的推理在1997年內(nèi)布拉斯加州dang v.northwesternmutuallife insurance co.案中也被采納。[5]507在該案中,被保險人為外科醫(yī)生,感染了乙肝病毒,因此非經(jīng)病人知情同意不得進(jìn)行一些手術(shù)操作。法院認(rèn)為,被保險人并非保險合同約定的完全或者部分失能,因為其身體機(jī)能還能從事其職業(yè)活動。
在上述案例中,法院的觀點(diǎn)似乎過于嚴(yán)厲。被保險人非正常狀態(tài)的不健康致使其不能從事本業(yè),而這種情形并不存在道德風(fēng)險,被保險人并不會虛假捏造此類失能事實(shí)而騙取保險金。對于法院基于保險單的字面意義進(jìn)行推理從而得出的上述結(jié)論,從被保險人的合理期待而言,應(yīng)該是可以抗辯的。
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“保險法”第六十條對代位追償做了規(guī)定，但其位于“財產(chǎn)保險合同中”，這說明代位追償原則只適用于財產(chǎn)保險。但根據(jù)我國“保險法”的規(guī)定，健康保險、意外傷害保險屬于人身保險，這從側(cè)面表明醫(yī)療費(fèi)用保險不適用代位追償原則。第四十六條規(guī)定“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。但“保險法”中也并未明確指出代位追償權(quán)不適用人身保險合同中的意外傷害險和短期健康險此類兼具壽險和財產(chǎn)險雙重性質(zhì)的險種。2006年《健康保險管理辦法》第四條規(guī)定“醫(yī)療保險按照保險金的給付性質(zhì)分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額”這說明作為費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療費(fèi)用保險適用補(bǔ)償損失原則，也就當(dāng)然適用代位追償原則。
由此可見，保險法及保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)對于醫(yī)療費(fèi)用保險是否適用損失補(bǔ)償原則缺乏明確規(guī)定。
二、國外及地區(qū)法規(guī)規(guī)定
國外關(guān)于意外事故能否代位，分為兩類，一類是意大利為代表的法定代位權(quán)，一類是韓國為代表的約定代位權(quán)。具體來講，《意大利民法典》的損害保險第1916條第四款關(guān)于保險人的代位權(quán)規(guī)定：“本條規(guī)定亦適用于工傷事故和偶發(fā)災(zāi)害的保險。”這里，第三人所造成之意外事故保險和工傷事故、偶發(fā)災(zāi)害的保險是法定可以適用保險代位權(quán)的。《韓國商法》人身保險的通則第729條規(guī)定：“保險人不得代位行使因保險事故所致的保險合同人或者保險受益人對第三人的權(quán)利。但是，在簽訂傷害保險合同的情形下，若當(dāng)事人之間另有約定，保險人可以在不損害被保險人的權(quán)利的范圍內(nèi)代位行使該項權(quán)利。此外，《澳門商法典》人身保險的一般規(guī)定第1030條規(guī)定：“人身保險合同中，保險人做出給付后不得代位取得被保險人因保險事故而生之對第三人之權(quán)利。上款之規(guī)定不適用于在第三人所造成之意外事故中保險人所承擔(dān)之醫(yī)療及住院開支。”
三、代位追償原則在醫(yī)療費(fèi)用保險中的適用性
1.醫(yī)療費(fèi)用保險是一種補(bǔ)償性保險
代位追償原則作為損失補(bǔ)償原則的派生原則，其目的是為了防止被保險人獲得超出實(shí)際損失的補(bǔ)償，其適用于補(bǔ)償性合同。因為健康保險和意外傷害保險中的醫(yī)療費(fèi)用保險的目的在于補(bǔ)償被保險人因治療疾病所產(chǎn)生的費(fèi)用，保險公司在保險金額的限度內(nèi)，按被保險人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)給付保險金，亦即保險金的賠償不能超過被保險人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用。因此醫(yī)療費(fèi)用保險合同就屬于補(bǔ)償性合同，也應(yīng)該適用代為追償原則。
2.醫(yī)療保險領(lǐng)域道德風(fēng)險嚴(yán)重
因為醫(yī)療保險機(jī)制是一種第三方付費(fèi)制度，被保險人缺乏對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行自我約束的動力；醫(yī)療保險機(jī)制的運(yùn)作涉及到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場和醫(yī)療保險市場，而這兩個市場都是信息嚴(yán)重不對稱的市場，非常容易誘發(fā)道德風(fēng)險，因此醫(yī)療保險是一個道德風(fēng)險非常嚴(yán)重的保險業(yè)務(wù)領(lǐng)域。而且，在我國現(xiàn)行的藥品經(jīng)營和衛(wèi)生管理體制下更容易滋生“醫(yī)藥合謀”和“醫(yī)患合謀”現(xiàn)象，使醫(yī)療保險市場上的道德風(fēng)險更加嚴(yán)重。如果在醫(yī)療保險中不堅持代位追償原則，也就意味被保險人有機(jī)會通過醫(yī)療保險獲得超過其支付的醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償，那么醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險就很難得到有效控制，甚至誘發(fā)被保險人故意大量投保。如此，這會對保險公司的持續(xù)經(jīng)營形成嚴(yán)重威脅；也會造成社會醫(yī)療衛(wèi)生資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，加劇我國當(dāng)前的“看病難、看病貴”現(xiàn)象。因此有必要對我國現(xiàn)行《保險法》的相關(guān)條款進(jìn)行修改完善，認(rèn)可商業(yè)醫(yī)療保險理賠中同樣適用代位追償原則。
3.醫(yī)療費(fèi)用可以明確計算
雖然人身損失的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不可能像財產(chǎn)損失一樣具有很強(qiáng)的確定性，但是對于在健康保險和意外傷害保險中被保險人損害所遭受的損失中，純粹的醫(yī)藥費(fèi)，誤工費(fèi)等支出是具有明確計算標(biāo)準(zhǔn)的。而且我國代位求償權(quán)制度的適用，并不影響被保險人就未獲完全補(bǔ)償之損失向第三人繼續(xù)追償，故該理由不能成為代位求償權(quán)被排除在人身保險之外的理由，醫(yī)療費(fèi)用保險應(yīng)該適用代位求償原則。
四、立法完善
第一，在繼承傳統(tǒng)的把保險分為財產(chǎn)保險和人身保險的分類方法的同時，按照損害保險和定額保險的分類方法，把人身保險中意外傷害保險和健康保險中的醫(yī)療費(fèi)用保險納入損害保險的范疇，為代位追償原則的適用奠定理論基礎(chǔ)。將來的保險法的修訂，可以對保險類型予以重新構(gòu)建，以突出健康保險和意外傷害保險中的醫(yī)療費(fèi)用保險的損失補(bǔ)償?shù)奶攸c(diǎn)。
第二，也可以把保險代位權(quán)規(guī)定放在保險合同一般規(guī)定中，而不是僅放在財產(chǎn)保險合同一節(jié)中。財產(chǎn)保險適用保險代位權(quán)和損失補(bǔ)償原則沒有爭議，人壽保險不適用保險代位權(quán)和損失補(bǔ)償原則。而意外傷害保險和健康保險，原則上不適用保險代位權(quán)，但對于其中的醫(yī)療費(fèi)用保險，可以適用損失補(bǔ)償原則。
第三，在第四十六條中追加說明，對意外險和健康險中醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型保險合同，保險人可以行使代位追償權(quán)。
第四，保險公司可以在醫(yī)療費(fèi)用保險條款中約定：若由第三者責(zé)任方所致的醫(yī)療費(fèi)用時，已由第三方全部或部分承擔(dān)時，保險公司僅就差額部分按條款規(guī)定的免賠額和給付比例進(jìn)行賠付；若保險人支付了全部的醫(yī)療費(fèi)用在先，保險人可以在其支付的范圍內(nèi)向第三者責(zé)任方追償，行使代位求償權(quán)，或者是將第三責(zé)任方所致的醫(yī)療費(fèi)用作為除外責(zé)任。
保險國際化是指保險業(yè)務(wù)的國際化和保險機(jī)構(gòu)的國際化。在我國加入世貿(mào)組織以后，保險國際化的程度越來越深，面對保險國際化帶來的歷史機(jī)遇和客觀挑戰(zhàn)，我國保險業(yè)如何把外來壓力變?yōu)閯恿Γl(fā)揮優(yōu)勢，深化改革，提高競爭能力，是當(dāng)前亟待研究和解決的問題。
一、分步驟對外開放，適當(dāng)保護(hù)中資保險業(yè)
加入WTO后，我國保險業(yè)將按照服務(wù)貿(mào)易自由化原則，逐步減少管制領(lǐng)域和管制力度，在5年內(nèi)從經(jīng)營領(lǐng)域、業(yè)務(wù)范圍、合資范圍等方面向外資全面開放，這是我國保險業(yè)前所未有的快速市場化改革時期，也是一個前所未有的發(fā)展時期。我們必須抓住這個歷史機(jī)遇，充分利用這個緩沖階段，充分利用《服務(wù)貿(mào)易總協(xié)定》的有關(guān)條款，并借鑒國際上不同國家開放保險市場的經(jīng)驗做法，分步驟地對外開放，適當(dāng)保護(hù)中資保險業(yè)。
在市場準(zhǔn)入方面，應(yīng)對外資保險公司的進(jìn)入設(shè)立較特殊的資格要求，如要求其達(dá)到一定經(jīng)營年限，具有經(jīng)營國際保險業(yè)務(wù)的經(jīng)驗和較高數(shù)量的資產(chǎn)等；在對象選擇上，應(yīng)優(yōu)先引進(jìn)那些資本雄厚、技術(shù)先進(jìn)、管理經(jīng)驗豐富的保險機(jī)構(gòu)；在經(jīng)營區(qū)域上，應(yīng)從東部和東南部逐步向內(nèi)地開放；在業(yè)務(wù)范圍上，應(yīng)優(yōu)先引進(jìn)那些保險經(jīng)營技術(shù)含量高、示范性強(qiáng)的責(zé)任保險、醫(yī)療保險和信用保險等；在組織形式上，應(yīng)著重引進(jìn)中外合資保險公司，尤其是壽險業(yè)務(wù)，目前應(yīng)由中方控股，在條件成熟后再逐步放寬限制。
二、進(jìn)一步完善保險立法，建設(shè)保險監(jiān)管體系
目前，我國已頒布了《保險法》、《保險企業(yè)管理暫行條例》、《保險管理暫行規(guī)定》、《保險人管理規(guī)定（試行）》、《保險經(jīng)紀(jì)人管理規(guī)定（試行）》、《上海外資保險機(jī)構(gòu)暫行管理辦法》等一系列法律法規(guī)，但還沒有形成一個有機(jī)的法律體系。究其原因，主要是我國現(xiàn)行保險立法存在著以下缺陷：一是保險政策多變，法律規(guī)定不一。二是法律法規(guī)不配套，缺乏實(shí)施細(xì)則。三是除了《保險法》以外，大多數(shù)保險立法法律階次不高，影響到法律法規(guī)的拘束力和權(quán)威性，且均是暫行或試行法規(guī)，法律效力不確定，影響到我國保險業(yè)開放的穩(wěn)定性和連續(xù)性。因此，應(yīng)全面整飭保險立法，建立和健全我國保險法律體系。較理想的立法模式是以《保險法》為基本法，輔之以《保險業(yè)法》和《保險法實(shí)施細(xì)則》，下設(shè)保險合同法、保險監(jiān)管法、保險市場主體法、保險市場競爭法和外商投資保險企業(yè)管理法等配套法規(guī)，還可允許各地方根據(jù)上述法律的原則，制定適合于本地區(qū)實(shí)際情況的外資保險機(jī)構(gòu)管理辦法。
在上述保險法律體系的基礎(chǔ)上，參照國際慣例，加強(qiáng)保險監(jiān)管體系建設(shè)。首先應(yīng)進(jìn)一步充實(shí)保險監(jiān)管力量，在外資保險公司集中的城市增設(shè)保監(jiān)會分支機(jī)構(gòu)，配備專業(yè)保險監(jiān)管人員，從人員和機(jī)構(gòu)上保證對外資保險公司的有效監(jiān)管。其次，應(yīng)完善和創(chuàng)新保險監(jiān)管方法。可參照國外的三級管理制度，建立外資保險公司資信等級制度，根據(jù)外資保險公司的資金實(shí)力、經(jīng)營管理水平、經(jīng)濟(jì)效益和遵紀(jì)守法情況，綜合評定其等級，并定期予以公布。同時，創(chuàng)設(shè)統(tǒng)一的保險公司報表體系和科學(xué)的預(yù)警指標(biāo)系統(tǒng)，緊密跟蹤監(jiān)測保險公司的經(jīng)營狀況，有效地防范和控制保險經(jīng)營風(fēng)險。再次，應(yīng)盡快建立起保險監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)行業(yè)自律。我國的保險同業(yè)公會已正式成立，但相應(yīng)的規(guī)章制度尚未建立，會員納入程序也未予以明確，今后應(yīng)加強(qiáng)和完善其自律職能，并將外資保險公司納入保險行業(yè)組織中，從行業(yè)自律的層面加強(qiáng)對其監(jiān)管和規(guī)范。
三、強(qiáng)化保險創(chuàng)新，全面提升競爭能力
在經(jīng)營管理思想創(chuàng)新方面，中資保險公司應(yīng)更新經(jīng)營觀念，進(jìn)一步解放思想，增強(qiáng)市場意識，從過去重規(guī)模輕效益、重展業(yè)輕管理、重短期擴(kuò)張輕長遠(yuǎn)發(fā)展的“數(shù)量擴(kuò)張型”經(jīng)營思想，轉(zhuǎn)變到重業(yè)務(wù)質(zhì)量、重管理、重長期發(fā)展、重利潤增長的經(jīng)營思想上來。并在此基礎(chǔ)上，大力開拓和鞏固原有市場，開辟和占領(lǐng)新的市場，擴(kuò)大在市場上的覆蓋面和占有率。
在保險組織創(chuàng)新方面，應(yīng)按照“產(chǎn)權(quán)明晰、權(quán)責(zé)明確、政企分開、管理科學(xué)”的要求，建立現(xiàn)代保險企業(yè)制度，盡快形成合理的公司治理結(jié)構(gòu)；并將保險公司發(fā)展成為包括經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、風(fēng)險管理、信用投資、幫助理財?shù)裙δ艿木C合型金融組織機(jī)構(gòu)。
在險種創(chuàng)新方面，應(yīng)針對市場的需求，有選擇地引進(jìn)西方保險業(yè)中已成熟的險種；同時，充分考慮我國保險需求結(jié)構(gòu)的變化和宏觀經(jīng)濟(jì)因素的影響，積極推出適應(yīng)需求又引導(dǎo)需求的新險種。通過險種結(jié)構(gòu)的調(diào)整，推動險種創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)優(yōu)化和產(chǎn)品升級。為此，應(yīng)以市場為導(dǎo)向，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，并借鑒國外經(jīng)驗，緊緊抓住技術(shù)開發(fā)、經(jīng)營組織、市場開拓、售后服務(wù)等環(huán)節(jié)，培育一批優(yōu)質(zhì)、名牌的特色險種。目前應(yīng)大力發(fā)展責(zé)任保險和信用、保證保險業(yè)務(wù)，積極開拓個人保險領(lǐng)域，并加強(qiáng)具有金融功能的保險產(chǎn)品研究和開發(fā)，滿足消費(fèi)者對具有保障、投資和應(yīng)付通貨膨脹等功能的保險產(chǎn)品的需求。
在營銷創(chuàng)新方面，應(yīng)建立營銷管理新機(jī)制。首先應(yīng)建立和完善保險人和保險經(jīng)紀(jì)人制度，憑借保險中介的力量和作用，大力拓展保險業(yè)務(wù)；其次應(yīng)明確市場定位，樹立品牌形象。要以客戶需求為導(dǎo)向，并根據(jù)自身的經(jīng)營優(yōu)勢、資本實(shí)力及在市場上所處的競爭地位，對現(xiàn)有市場進(jìn)行細(xì)分，選擇適合自身特點(diǎn)和有效益的目標(biāo)市場，向客戶展示自己鮮明的個性形象并確立適當(dāng)?shù)奈恢茫辉俅危瑧?yīng)推動服務(wù)和技術(shù)創(chuàng)新，提高服務(wù)水平和質(zhì)量，建立全方位、系列化的配套服務(wù)體系，不斷創(chuàng)造新的需求熱點(diǎn)。
在管理技術(shù)和管理手段創(chuàng)新方面，應(yīng)盡快提高保險信息化水平，運(yùn)用電腦和網(wǎng)絡(luò)等先進(jìn)的信息技術(shù)進(jìn)行信息收集，險種設(shè)計、費(fèi)率厘訂、風(fēng)險識別和監(jiān)督管理等，在企業(yè)管理中大力推行電腦網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)據(jù)處理電子化和辦公自動化，加快保險電子化進(jìn)程。
四、放寬保險資金運(yùn)用限制，避免保險資金外流
與國外公司相比，我國保險公司的資金運(yùn)用渠道狹窄，形式單一，這不利于保險資產(chǎn)組合的多元化和風(fēng)險的分散，狹小的投資領(lǐng)域也使保險投資的安全性、流動性和收益性的優(yōu)化組合受到限制。因此，應(yīng)進(jìn)一步拓寬投資渠道和領(lǐng)域。比如，應(yīng)放寬保險資金投資企業(yè)債券的比例，放寬投資債券品種的限制；投資證券投資基金的比例應(yīng)由占總資產(chǎn)的15％再適度上調(diào)；允許保險資金按保險公司總資產(chǎn)的一定比例進(jìn)入股市一、二級市場；保險公司可以在一級市場以戰(zhàn)略投資者身份參與國有股減持和新股發(fā)行；允許保險公司參與產(chǎn)業(yè)投資基金，開展房地產(chǎn)抵押貸款業(yè)務(wù)；并組織基金管理公司、投資公司等。
此外，應(yīng)采取適當(dāng)措施，避免保險資金的大量外流。保險業(yè)，尤其是人壽保險業(yè)具有一種資金吸納的“磁場效應(yīng)”，聚集了大量的長期資金，對資本市場具有舉足輕重的作用。外資保險公司帶來的外資數(shù)量是有限的，卻可以在我國保險市場上通過收繳保費(fèi)的形式聚集大量資金。如果我們在監(jiān)管政策和能力上無法控制外資保險公司的資金運(yùn)用，將有可能在一定程度上影響我國宏觀經(jīng)濟(jì)政策中貨幣政策和財政政策的運(yùn)用，進(jìn)而對國家的經(jīng)濟(jì)安全構(gòu)成一定的威脅。
[關(guān)鍵詞]商業(yè)健康保險，企業(yè)制度安排，生產(chǎn)要素，產(chǎn)業(yè)價值鏈，組織職能
一、健康保險企業(yè)的生產(chǎn)要素
健康保險企業(yè)是一個特殊的金融服務(wù)機(jī)構(gòu)，其生產(chǎn)要素不同于其他行業(yè)，生產(chǎn)要素中的資本、勞動力和生產(chǎn)工具的內(nèi)涵具有自己的特點(diǎn)。
(一)資本
資本是所有企業(yè)最重要的生產(chǎn)要素，特別是在金融企業(yè)，資本的作用和地位是不可替代的。按照《保險法》和《公司法》規(guī)定，保險企業(yè)的資本是指“保險公司注冊資本最低限額必須為實(shí)繳貨幣資本”。
(二)勞動力
勞動力是企業(yè)生產(chǎn)要素中核心的部分，最具主觀能動性的部分。具體包括兩個方面：一是具備專業(yè)技術(shù)的管理人員，主要有精算、核保、理賠、財務(wù)、計算機(jī)等專業(yè)技術(shù)人員，他們?yōu)榱似髽I(yè)的生產(chǎn)目的而投人才智和體力，分布在不同崗位和層級。二是負(fù)責(zé)銷售服務(wù)人員，主要有人、經(jīng)紀(jì)人、公估人和其他中介服務(wù)人員(審計、法律、財務(wù)、稅務(wù)等)，他們主要負(fù)責(zé)企業(yè)的銷售和服務(wù)工作。
(三)生產(chǎn)工具
生產(chǎn)工具在健康保險企業(yè)中，可以分為“硬件”和“軟件”兩個部分，兩者結(jié)合起來，為健康保險業(yè)務(wù)提供重要的技術(shù)支持平臺和作業(yè)保障。硬件部分，指的是計算機(jī)信息支持平臺方面的要素，包括計算機(jī)信息系統(tǒng)、各種數(shù)據(jù)庫、編碼程序、保單(保險產(chǎn)品的信息載體)。軟件部分，指的是與硬件部分配套的專業(yè)技術(shù)和作業(yè)流程，包括產(chǎn)品設(shè)計、精算統(tǒng)計、核保核賠、風(fēng)險控制、醫(yī)務(wù)管理、健康管理、投資操作等。
現(xiàn)代企業(yè)的目的是進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營創(chuàng)造價值，要達(dá)到這個目的，就要對企業(yè)的生產(chǎn)要素進(jìn)行合理的組合，也就是進(jìn)行資源配置。同樣，健康保險企業(yè)的資源配置就是對生產(chǎn)要素進(jìn)行合理的組合，組合的標(biāo)準(zhǔn)是企業(yè)價值最大化。
制度均衡理論告訴我們，制度均衡安排的前提條件就是要素資源配置最優(yōu)，達(dá)到交易成本最小、凈效益最大的資源配置。”也就是達(dá)到資源配置的“帕雷托最優(yōu)”，當(dāng)企業(yè)達(dá)到這種狀態(tài)時，制度的選擇主體對此時的制度安排和制度結(jié)構(gòu)表現(xiàn)出一種滿足狀態(tài)或滿意狀態(tài)，也就是達(dá)到了制度均衡狀態(tài)。那么，就健康保險企業(yè)內(nèi)部而言，主要是通過要素的合理配置和價值鏈的延伸實(shí)現(xiàn)交易成本最小、凈效益最大，從而達(dá)到制度均衡。
健康保險是專業(yè)技術(shù)密集的要素配置，我們把前文提到的健康保險企業(yè)的資本、勞動力和生產(chǎn)工具三大要素歸納為五大類：資本、專業(yè)技術(shù)管理人員、經(jīng)紀(jì)銷售服務(wù)人員、計算機(jī)信息支持平臺(包括數(shù)據(jù)庫)、專業(yè)技術(shù)作業(yè)流程。
健康保險公司是金融企業(yè)，資本是最重要的要素，這與其他金融行業(yè)的特點(diǎn)是一致的。健康保險公司同時又是專業(yè)性很強(qiáng)的服務(wù)性行業(yè)，特別是產(chǎn)品精算、風(fēng)險控制和醫(yī)療服務(wù)方面，是個專業(yè)知識和技術(shù)密集型的企業(yè)。
根據(jù)德國著名保險專家d.法尼在《保險企業(yè)管理學(xué)》的分析，保險產(chǎn)品作為經(jīng)過要素投入和要素組合過程產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)物品，是提供給被保險人使用的保險保障。保險產(chǎn)品是無形的，它在法律上是通過保險合同，實(shí)際上是通過信息載體被記錄并儲存。正因為如此，生產(chǎn)要素的選擇、使用和組合也有其獨(dú)特之處。尤其是無形的生產(chǎn)要素，如員工的勞動和信息，專業(yè)人員的技術(shù)和知識，在整個要素的投人中所占比例很高。*
鑒于健康保險產(chǎn)品和服務(wù)的特殊性，健康保險公司的生產(chǎn)要素中，專業(yè)技術(shù)管理人員、專業(yè)技術(shù)風(fēng)險控制流程和計算機(jī)信息支持平臺，這三大要素的地位和作用顯得尤為重要，由此形成的企業(yè)價值鏈的意義也非同一般。
二、健康保險企業(yè)的價值鏈分析
(一)健康保險的價值鏈分析
與人身保險的利潤來源相比，健康保險的利源是“三差”中的“兩差”(費(fèi)差和利差)，其特殊性表現(xiàn)在兩方面：
1.疾病發(fā)生率(morbidity)
健康保險產(chǎn)品的風(fēng)險是根據(jù)“疾病發(fā)生率”確定的，而不是根據(jù)人身保險的“死亡發(fā)生率”(morbidity)確定的。當(dāng)保險公司實(shí)際的風(fēng)險發(fā)生率低于預(yù)計的風(fēng)險發(fā)生率，即實(shí)際疾病發(fā)生人數(shù)比預(yù)定疾病發(fā)生人數(shù)少時就會產(chǎn)生盈余，這是健康保險公司最核心的利潤來源，也是區(qū)別于其他行業(yè)利潤來源特質(zhì)。在本文中，我們把由此帶來的盈虧稱為風(fēng)險控制盈虧(下同，略)。人身保險的死亡率，在一段時間內(nèi)可以保持相對的穩(wěn)定，而健康保險的疾病發(fā)生率缺乏足夠的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，同時疾病發(fā)生率往往受到現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和人們的生活、飲食習(xí)慣的很大影響。
2.管理服務(wù)收益
通過延伸管理服務(wù)、延伸價值鏈帶來的收益。借鑒國際上通行的管理式醫(yī)療(managed care)和健康管理經(jīng)驗，對醫(yī)療服務(wù)的過程進(jìn)行必要的監(jiān)測，改革醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償方式，建立與醫(yī)療提供方風(fēng)險共擔(dān)、利潤共享的機(jī)制，建立廣泛的醫(yī)療提供方網(wǎng)絡(luò)，采用病種管理、病例管理和診療信息管理等措施有效地控制風(fēng)險。通過以上新型的管理服務(wù)和實(shí)踐，控制風(fēng)險，降低成本，增加價值。
(二)健康保險的價值鏈延伸
健康保險的創(chuàng)新之處在于借鑒國際成功的健康管理經(jīng)驗，通過對醫(yī)療提供方的管理，為客戶提供新的服務(wù)，一方面有效控制風(fēng)險，降低成本，另一方面，豐富了客戶服務(wù)的內(nèi)容，為客戶提供了附加價值，這樣，既延伸了金融服務(wù)，更重要的是延伸了健康保險的價值鏈，為健康保險提供了新的價值來源。
1.采用新型的風(fēng)險控制模式
健康保險業(yè)務(wù)的風(fēng)險控制是個國際性的難題，運(yùn)用傳統(tǒng)人身保險的核保核賠技術(shù)流程已經(jīng)不足以控制風(fēng)險。健康保險與壽險存在巨大的差異，健康保險在承保前的客戶信息調(diào)查、產(chǎn)品定價、理賠服務(wù)(包括金額、頻度)、風(fēng)險控制(包括事前、事中、事后)、醫(yī)療提供方的管理(約束誘導(dǎo)需求、控制醫(yī)療過度消費(fèi))、客戶的道德風(fēng)險控制等方面有自己獨(dú)特的流程。近幾十年來，以美國為代表的國際健康保健組織，采用延伸傳統(tǒng)風(fēng)險控制和服務(wù)流程的方式，在醫(yī)務(wù)管理和健康管理方面積累了很多有效的經(jīng)驗。例如在醫(yī)療服務(wù)控制過程方面，采用醫(yī)療服務(wù)使用檢測和審查、第二外科醫(yī)生手術(shù)意見；在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的補(bǔ)償方式上，采用按服務(wù)項目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按診斷相關(guān)分類付費(fèi)等；與醫(yī)療提供方建立無賠款優(yōu)惠和利潤分享機(jī)制；特別是管理式醫(yī)療，大大降低了醫(yī)療風(fēng)險和費(fèi)用，通過建立選擇性的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、主管醫(yī)師的“看門人”制度、病例管理、網(wǎng)絡(luò)化的信息管理、醫(yī)療代碼制度對醫(yī)療服務(wù)提供者的考評等，取得了很好的效果。
2.創(chuàng)造健康保險的“三贏”局面
中國的健康保險行業(yè)也要借鑒國際上比較先進(jìn)有效的健康保險的管理經(jīng)驗，更多地為客戶提供持續(xù)的新型的健康管理和服務(wù)，創(chuàng)造新的價值鏈。只有實(shí)施執(zhí)行這些必要環(huán)節(jié)的風(fēng)險控制措施，才有可能抑制醫(yī)療提供方的誘導(dǎo)需求，避免過度醫(yī)療和醫(yī)療不足，達(dá)到醫(yī)療資源使用效率的最大化、客戶收益的最大化、保險公司的效益最大化的“三贏”局面。
三、健康保險企業(yè)組織制度安排
(一)組織職能與現(xiàn)存的制度形式
根據(jù)中國保險監(jiān)督管理委員會制定的《健康保險管理辦法》(草案)，保險公司從事健康保險活動應(yīng)當(dāng)具備以下職能和條件：單獨(dú)核算健康保險業(yè)務(wù)；建立健康保險精算制度和風(fēng)險管理制度；建立健康保險核保制度和理賠制度；建立健康保險數(shù)據(jù)管理制度；配備具備相關(guān)專業(yè)知識的精算人員、核保人員和核賠人員；具備職能完整、相對獨(dú)立的健康保險信息管理系統(tǒng)。通過以上職能的合理分配，保證消費(fèi)者的最大利益，保證企業(yè)的價值最大化，達(dá)到組織制度安排的最優(yōu)配置。
根據(jù)以上職能配置，現(xiàn)存的商業(yè)健康保險企業(yè)的組織制度形式形成了以專業(yè)健康保險公司為主體，壽(產(chǎn))險公司健康保險專業(yè)部門為輔，壽（產(chǎn))險公司其他職能部門附屬的健康險業(yè)務(wù)為補(bǔ)充的多種形式：
獨(dú)立法人專業(yè)公司：這是中國健康保險專業(yè)化發(fā)展的方向和主流。專業(yè)公司具有完整的健康保險發(fā)展的戰(zhàn)略和規(guī)劃，可以獨(dú)立進(jìn)行資金運(yùn)用、人員招募和財務(wù)核算，調(diào)動各種資源統(tǒng)籌支持健康保險主營業(yè)務(wù)。
事業(yè)部或利潤中心：指在壽(產(chǎn))險公司中獨(dú)立的機(jī)構(gòu)，獨(dú)立核算，自主經(jīng)營，自負(fù)盈虧，專業(yè)經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)，是健康保險業(yè)務(wù)的重要組成部分。
專業(yè)職能部門：指在壽(產(chǎn))險公司中相對獨(dú)立的職能部門，專門經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)，是目前開展和經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的主要組織制度形式和發(fā)展力量。
附屬的業(yè)務(wù)形式：指依附在壽(產(chǎn))險公司的其他職能部門中，輔助銷售健康保險業(yè)務(wù)，該業(yè)務(wù)形式主要為最近幾年新成立的合資保險公司和股份保險公司(壽險)，以及財產(chǎn)保險公司中的意外健康保險業(yè)務(wù)，是健康保險業(yè)務(wù)的重要補(bǔ)充。(見表1)
(二)要素資源配置、價值鏈延伸與組織制度安排
健康保險企業(yè)的制度安排是由企業(yè)內(nèi)部要素資源配置和價值創(chuàng)造決定的，是企業(yè)內(nèi)部要素配置的外在表現(xiàn)，要素的配置過程就是組織制度安排的形成過程。健康保險企業(yè)的四種主要組織形式是五大要素資源不同配置的結(jié)果，組織形式的復(fù)雜程度和資源配置的復(fù)雜程度呈現(xiàn)出正相關(guān)的關(guān)系。同時，健康保險企業(yè)組織制度安排和要素配置的復(fù)雜程度，決定了其價值鏈的參與程度，也決定了價值的獲取程度。同樣，二者也呈現(xiàn)出正相關(guān)的關(guān)系。
我們知道，要素永遠(yuǎn)是稀缺的，假定在要素約束和確定的前提下，企業(yè)的組織形式追求要素配置最優(yōu)、價值最大，從而達(dá)到企業(yè)制度均衡。根據(jù)這個原則和現(xiàn)實(shí)的企業(yè)制度安排，我們可以把健康保險企業(yè)組織形式分為具體的制度均衡和制度非均衡形式。(見表2、表3)
說明：
1.資本：包括注冊資本金投人和資金的投資使用；
2.銷售服務(wù)：指銷售和服務(wù)等第三方人員；
3.專業(yè)管理：指專業(yè)技術(shù)管理人員；
4.信息系統(tǒng)：指計算機(jī)支持平臺和數(shù)據(jù)庫、保單等信息系統(tǒng)；
5.風(fēng)險控制：指進(jìn)行風(fēng)險控制的專業(yè)技術(shù)、作業(yè)流程和控制手段。包括傳統(tǒng)的核保核賠技術(shù)和事前事中事后風(fēng)險控制的手段；
6.管理服務(wù)：國際通行有效的新型的風(fēng)險控制手段，包括醫(yī)務(wù)管理和健康管理。
7.文中符號√和#分別表示具備和不具備此項職能。√／#兩個符號同時出現(xiàn)，表示各有50%的可能。
(三)組織制度的分析
1.制度均衡條件下的組織制度形式
專業(yè)的健康保險公司是獨(dú)立的法人實(shí)體，具備完整的業(yè)務(wù)職能和利潤最大化的目標(biāo)導(dǎo)向。健康保險是核心業(yè)務(wù)，圍繞這個核心業(yè)務(wù)，組織具備所有生產(chǎn)要素，可以統(tǒng)籌調(diào)配各種資源，進(jìn)行最佳配置，發(fā)揮最大效用，通常可以達(dá)到協(xié)同效應(yīng)和規(guī)模效應(yīng)。在控制風(fēng)險方面，除了采用傳統(tǒng)的風(fēng)險控制手段之外，還探索性地采用新型的風(fēng)險控制手段，包括管理式醫(yī)療和健康管理，達(dá)到價值最大化，實(shí)現(xiàn)公司的利潤目標(biāo)。這種組織制度安排，使組織的資源配置、目標(biāo)設(shè)定和價值創(chuàng)造達(dá)到了統(tǒng)一，獲取最大化的價值盈余，具體包括以下幾個方面：
首先是費(fèi)差、利差價值(參見上文，略)；
其次是風(fēng)險控制盈虧價值，通過傳統(tǒng)的核保核賠以及事前事中事后風(fēng)險控制手段降低風(fēng)險所帶來的盈余；
第三是管理服務(wù)盈余。專業(yè)公司除了采取傳統(tǒng)的風(fēng)險控制方式之外，還創(chuàng)造性地引用了國際通行有效的醫(yī)務(wù)管理和健康管理的新型風(fēng)險控制方式，這就大大地延伸了組織的價值鏈，獲取了組織提供的金融服務(wù)所帶來的附加價值貢獻(xiàn)，這是其他組織制度安排所不具備的優(yōu)勢；
第四是組織內(nèi)部資源的合理配置，一方面減少了組織內(nèi)部信息溝通成本，提高了組織工作效率，另一方面資源配置的協(xié)同效應(yīng)可以得到充分的發(fā)揮；
第五是開展業(yè)務(wù)的規(guī)模效應(yīng)所帶來的規(guī)模收益。
綜上所述，這種組織制度安排是價值最大化的盈利模式和企業(yè)制度安排。
2.制度非均衡條件下的組織制度形式
制度非均衡條件下的組織制度安排有三種形式，即附屬業(yè)務(wù)形式、專業(yè)職能部門和事業(yè)部或利潤中心形式。
首先是附屬的業(yè)務(wù)組織形式，只具備單純的業(yè)務(wù)銷售職能，是最簡單的要素組合與制度安排。通常是健康保險產(chǎn)品以附加險的形式附著在其他主險之下，主險可以是人壽保險、財產(chǎn)保險或其他意外險。銷售范圍通常是局限在個人業(yè)務(wù)，作為公司主營業(yè)務(wù)的配合與補(bǔ)充，沒有單獨(dú)的核保、核賠人員和作業(yè)流程，也沒有獨(dú)立的計算機(jī)信息支持平臺。在要素組合中只涉及到單純的銷售職能，其他要素是與其他產(chǎn)品系列和組織共用。企業(yè)組織只局限于部分銷售職能，組織參與價值鏈的程度最低，價值創(chuàng)造只取決于部分費(fèi)差的獲得。
其次是專業(yè)職能部門形式，具備業(yè)務(wù)銷售與風(fēng)險控制部分環(huán)節(jié)(核保、核賠)職能，以市場開拓和銷售管理為主，兼顧部分兩核工作和其他職能(如產(chǎn)品前期調(diào)研、部分醫(yī)務(wù)管理職能)。銷售的產(chǎn)品可以是附加險或是獨(dú)立的主險，附加險通常是配合主險的銷售，以一年期業(yè)務(wù)為主，起到帶動主險增長的“敲門磚”作用，銷售渠道與其他銷售渠道共用，業(yè)務(wù)范圍可以是個人、團(tuán)體和中介業(yè)務(wù)，也可能是集中在其中的部分范圍。在風(fēng)險控制方面，主要是通過核保、核賠環(huán)節(jié)進(jìn)行，有單獨(dú)的專業(yè)人員和作業(yè)流程，也會涉及到市場的調(diào)研和定點(diǎn)醫(yī)院管理等部分職能，計算機(jī)信息系統(tǒng)通常與公司的主營業(yè)務(wù)系統(tǒng)共用。所以，在要素配置方面涉及到銷售人員、專業(yè)技術(shù)人員和專業(yè)作業(yè)流程，以及部分計算機(jī)信息系統(tǒng)。就價值鏈的參與程度，兼顧型組織制度安排，參與了價值中的費(fèi)差創(chuàng)造、部分的風(fēng)險控制盈虧價值創(chuàng)造(其中的核保核賠、產(chǎn)品開發(fā)的參與)。
第三是事業(yè)部或利潤中心的組織制度形式。職能相對完備兼具財務(wù)目標(biāo)導(dǎo)向型：具備相對獨(dú)立完整的健康保險業(yè)務(wù)的銷售、風(fēng)險控制和產(chǎn)品精算的全過程，具備部分或全部計算機(jī)信息系統(tǒng)的支持平臺；同時，以獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的財務(wù)要求為目標(biāo)。在這種制度安排下，組織有比較明確的發(fā)展戰(zhàn)略和市場策略，可以在其職能范圍內(nèi)，運(yùn)用各種資源支持健康保險業(yè)務(wù)的順利開展。由于財務(wù)指標(biāo)考評，組織盡可能最優(yōu)化地配置資源，降低業(yè)務(wù)的交易成本，發(fā)揮要素的最大效用，特別是在風(fēng)險控制全過程中，把風(fēng)險的預(yù)測、防范、轉(zhuǎn)移、化解等環(huán)節(jié)貫穿起來，達(dá)到降低風(fēng)險，提高效益的目的。這種組織制度安排，由于最大程度地參與了健康保險業(yè)務(wù)的全過程，同時由于財務(wù)目標(biāo)的約束，一方面使企業(yè)更多地關(guān)注風(fēng)險控制的各個方面，把風(fēng)險損失降到最低；另一方面盡可能最大化地參與到組織的價值鏈中，獲取最大的價值創(chuàng)造，包括費(fèi)差、風(fēng)險控制盈虧和部分利差(資金使用權(quán)的轉(zhuǎn)讓費(fèi)用)。
四、組織制度安排的現(xiàn)實(shí)選擇
(一)企業(yè)發(fā)展的宏觀戰(zhàn)略決定了企業(yè)的組織制度安排
首先是健康險企業(yè)組織形式專業(yè)化發(fā)展的趨勢。中國保險業(yè)控股集團(tuán)化的發(fā)展趨勢，提出了建立專業(yè)子公司(包括健康保險公司)的內(nèi)在需求；同時，巨大的市場潛力和潛在的盈利空間，誘致了專業(yè)健康保險公司的建立(金控集團(tuán)下的子公司和獨(dú)立的股份制專業(yè)公司)。專業(yè)健康保險公司的組織形式成為中國健康保險企業(yè)未來的發(fā)展趨勢。各個領(lǐng)域?qū)I(yè)子公司的建立，實(shí)際上是一種組織制度的變革，也是企業(yè)組織和市場進(jìn)一步專業(yè)分工細(xì)密的客觀要求，對于組織而言，最重要的是找到了新的獲利的機(jī)會，新的獲利機(jī)會誘致了專業(yè)健康險公司的誕生。“制度變革與其說是取決于制度需求，不如說是取決于制度供給，與其說取決于制度接受者的非均衡是顯示的新的盈利機(jī)會，不如說依賴于變革成本決定制度決定者的非均衡所給予的獲利可能。”這是專業(yè)公司誕生的制度基礎(chǔ)。
其次是企業(yè)發(fā)展的專業(yè)化戰(zhàn)略和相機(jī)抉擇策略的選擇。具體表現(xiàn)就是健康保險的最主要組織形式：事業(yè)部或利潤中心、職能部門制以及輔助業(yè)務(wù)形式的經(jīng)營模式，這些模式的選擇既是現(xiàn)實(shí)的也是合理的。一方面，以往的中國企業(yè)追求大而全的經(jīng)驗教訓(xùn)，使中國保險業(yè)堅信專業(yè)化發(fā)展的企業(yè)戰(zhàn)略。中國保險市場上的絕大多數(shù)主體，特別是股份制企業(yè)和合資企業(yè)，提出了在集中精力發(fā)展自身主營業(yè)務(wù)的同時，積極發(fā)揮健康保險的輔助作用，以健康保險帶動主營業(yè)務(wù)的發(fā)展，這也是健康保險“敲門磚”理論產(chǎn)生的基礎(chǔ)。另一方面，企業(yè)的管理者密切關(guān)注健康保險市場的變化，特別是專業(yè)健康保險公司的發(fā)展情況，采取“進(jìn)退自如”的相機(jī)抉擇策略，“進(jìn)”可以模仿專業(yè)公司的制度安排，減少制度轉(zhuǎn)換的機(jī)會成本損失；“退”可以固守輔助補(bǔ)充主營業(yè)務(wù)的根本，作好“配角”。這也不失為一種明智的選擇，也是一種現(xiàn)實(shí)的選擇。
(二)企業(yè)內(nèi)部要素資源約束的原則決定了組織制度安排
首先是資本稀缺。在健康保險的要素資源中資本是首當(dāng)其沖的第一稀缺資源，這是制約健康保險組織制度安排的第一因素。
其次是專業(yè)技術(shù)人才不足。健康保險行業(yè)的專業(yè)技術(shù)人才也是制約行業(yè)發(fā)展的瓶頸。與保險的其他領(lǐng)域相比，健康保險行業(yè)的專業(yè)技術(shù)要求更高，涉及到的知識也最多。目前，具有理論知識、專業(yè)技術(shù)和實(shí)踐經(jīng)驗的人才極為匱乏，這大大加大了招募人才的成本。
第三，健康保險計算機(jī)系統(tǒng)的軟硬件投資也是巨大的，這里就不再贅述。
總之，健康保險的要素資源的極度稀缺，加大了其組織制度選擇的交易成本，制度決定者根據(jù)資源的稀缺程度和交易成本的大小，選擇了組織制度安排的多種形式。
五、結(jié)論
就企業(yè)的組織制度安排與生產(chǎn)要素配置、價值創(chuàng)造和組織職能之間的關(guān)系，我們可以得出以下結(jié)論：
(一)健康保險企業(yè)組織制度的均衡條件
當(dāng)制度的供給與制度的需求達(dá)到平衡時，組織的凈效益最大、交易成本最小，此時的企業(yè)組織制度處于均衡狀態(tài)；健康保險企業(yè)組織制度安排形式的均衡條件是，在要素配置最優(yōu)、交易成本最小的前提下達(dá)到價值最大化。
(二)健康保險企業(yè)組織制度的合理與現(xiàn)實(shí)選擇
