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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇新生兒科護理綜述，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
[關鍵詞] 新生兒黃疸；冷光源；藍光照射；照射時間
[中圖分類號] R722.17 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）08-73-03
[Abstract] Objective To analyze and compare the efficacy of repeated intermittent and continuous cold light source blue light irradiation in the treatment of neonatal jaundice. Methods 150 cases of full-term delivery of newborns with disease of jaundice were selected as research objects.They were divided into observation group （n=73） and control group （n=77） according to the light source.All the patients in the two groups were treated with conventional drug therapy and symptomatic treatment.Patients in control group were treated with continuous cold light source blue light irradiation，and patients in observation group were treated with multiple intermittent cold light source.The levels of serum total bilirubin （TBIL） and direct bilirubin （DBIL） were detected before and after treatment，and the therapeutic effect was evaluated and adverse reactions were recorded during treatment. Results There was no significant difference between the two groups in TBIL and DBIL before treatment （P>0.05）.After treatment，TBIL，DBIL concentrations of the two groups were significantly lower than before treatment，and the TBIL，DBIL concentration of observation group were significantly lower than those of control group after treatment，and the difference was statistically significant （P0.05）.The incidence of adverse reactions in observation group was 13.7%，in control group 32.5%，the difference was significantly of two groups （P
長時間的藍光持續照射，容易導致患兒煩躁不安，依從性較差，導致護理難度增加，患兒康復效果差，形成惡性循環[12]；且研究顯示持續照射藍光還可能損傷新生兒染色體[13]。間歇藍光照射符合黃疸的組織分布，待深部膽紅素轉移至體表并達到一定濃度后進行光照，每次光照治療效率高，可以有效消除新生兒皮膚\表組織間隙中的間接膽紅素，達到降低體內總膽紅素水平的目的[14-15]。本研究結果顯示，治療后兩組TBIL、DBIL濃度均較治療前顯著降低，且觀察組治療后TBIL、DBIL濃度顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P0.05）；觀察組不良反應發生率顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P
綜上所述，兩種藍光照射方式均具有良好的臨床治療效果，臨床療效相近的情況下對患兒進行間歇藍光照射治療，可有效降低患兒體內膽紅素濃度及不良反應發生幾率，提高患兒治療效果以及生存質量，值得臨床推廣應用。
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文章編號：1003-1383（2013）06-0907-03中圖分類號：R722.047文獻標識碼：A
近年來隨著醫學的不斷發展，各種醫療技術設備的推陳出新，新生兒重癥監護病房（NICU）的設施更加完善，新生兒急救技術取得了較大的進展，早產兒的搶救成功率和存活率明顯提高。一項早產兒流行病學調查結果顯示，2010年5月1日～2011年12月31日，我國23個省市自治區，52家醫院的早產兒出生率為9.90%[1]。另有報道早產兒存活者中留有不同傷殘者占10%～20%[2]，指出神經系統和肺損傷是早產兒遠期后遺癥的兩個主要方面[3]，可導致早產學齡兒學習困難。隨著醫學模式的轉變，專業的健康照護者面臨的挑戰，已從保證早產兒存活發展到使他們的發育和預后最優化。早產兒實施以家庭為中心的護理（Familycentered Care，FCC），使早產兒得到父母的全程照護，各方面均達到完善狀態，對提高早產兒生存質量和人口素質有著重要的意義。針對早產兒實施FCC，國外已經進行了大量研究，而國內尚處于起步階段?，F就早產兒實施FCC的研究現狀作一簡要綜述，為臨床提供參考。早產兒生理發育特點及臨床表現早產兒由于未足37周出生，其組織器官的成熟度和功能較足月兒差，特別是重要器官的功能發育不成熟，使早產兒免疫力低下，容易發生感染、呼吸暫停、喂養不耐受、營養缺乏和生長發育遲緩等[4]。如早產兒體溫調節中樞發育不成熟，體溫易隨環境溫度變化，出現忽高忽低現象，不能維持穩定的正常體溫，常因寒冷而導致寒冷損傷綜合征；呼吸中樞發育不成熟，容易使早產兒出現青紫發作、肺膨脹不良、缺氧、呼吸道梗阻、肺透明膜病等；消化系統發育不成熟容易引起嘔吐、腹脹、腹瀉等；神經系統發育不成熟易導致腦室管膜下及腦室內出血，有時伴有腦實質或蛛網膜下腔出血。早產兒的第1年是生長速度最快、大腦發育的可塑性最強的階段[5]，腦發育早期是“易損性”與“可塑性”并存的時期，“可塑性”是中樞神經系統的重要特性，其結構和功能可隨體內外環境變化而發生改變，但未成熟腦存在高度可塑性的同時其“易損性”也會增加，從而導致發育異常和行為問題。因此，早產兒尤其是極低出生體重兒，出生后常需要在NICU監護，住院時間延長。NICU環境與胎兒子宮內環境、健康新生兒的環境有著巨大的差別，致使早產兒宮外面臨的環境有害因素多，如強光和噪音、作息時間不規律、缺乏規律的有益刺激、多疼痛刺激、高頻率的非預期侵入性操作、不舒適、親子分離等，這些刺激可單獨或同時對早產兒生長發育（包括未成熟的腦發育）產生直接或潛在的不良影響[6]。以家庭為中心護理模式的核心概念家庭護理即為促進家庭系統及其家庭成員，以達到最佳的健康水平為目的而進行的護理實踐活動，其服務的對象是整個家庭。FCC模式是系統化整體護理的一種形式，是以患者為中心護理工作的延伸，是適應當前醫學模式轉變的積極探索。其理念最早由Fond及Luciano提出，20世紀中后期以患者為中心的護理模式顯然不足，患者的需求得不到很好的滿足，為解決這一突出矛盾，多數學者進行了深入的研究，發現患者與家庭關系緊密且相互影響，因此提出開展FCC模式。FCC模式不再把患兒當作單一的臨床病例看待，而是意識到患兒屬于一個家庭、一個社區和一種生命或文化的特殊形式[7]，讓家庭融入新生兒的出生、計劃和健康服務的評估，發揮家庭在養育、護理、選擇等方面的作用，更強調人是綜合體，進一步強調家庭在患兒疾病治愈過程中的作用和地位。它的核心概念是尊重患兒及家庭，傳送健康信息，尊重患兒選擇權，強調患兒、家庭及照顧者間的協作，給予力量及支持，有彈性，授權[8]。FCC護理理念已比較成熟，所總結出的8條基本原則[9]及在實踐過程中拓展出的9項基本內容[10]都強調家庭在治療、護理過程中的作用。實施以家庭為中心護理模式的影響FCC的概念最早由范麗于2001年引入我國[11]，引起了兒科、產科等護理界研究熱潮。上海兒童醫學中心樓建華團隊[12，13]調查的兒科護理工作中，以家庭為中心的護理實施FCC模式，結果得到了家長的認同，家長可以和孩子在一起，患兒能得到很好地照顧。趙敏慧等[14]對比分析了讀懂早產兒行為與個體化照護指導，對父母和早產兒互動行為認知及情緒的影響，發現上述做法能有效促進父母早產兒互動行為的認知和積極情緒的形成。該學者進一步研究了FCC對早產兒母親情緒及早產兒生長發育水平的影響，結果也表明FCC能有效降低早產兒父母的抑郁情緒，且能促進早產兒的生長發育和智能發育，但這對護理人員是一大挑戰[15]，需要醫護人員與家長保持長期的、良性的溝通。楊青麗等[16]評估以家庭為中心的護理對母親和早產兒的唾液皮質醇水平的影響及其兩者之間的相關性，發現以家庭為中心的護理對反應性唾液皮質醇的水平無影響。當前國內大多數早產兒被收治在新生兒病房，父母不能參與照護，因此常會表現出焦慮和抑郁等負性情緒，最終導致他們對早產兒的治療及照護缺乏足夠信心，有的甚至還會出現消極行為。而FCC填補了早產兒父母對早產兒照護知識的空白，可以很好滿足其需求，減輕壓力。
早產兒實施FCC措施及其效果父母與醫療人員共同參與早產兒的住院護理時，父母不僅獲得了更多的護理知識，在促進孩子行動的能力及對早產兒的支持性均得到了加強[17]。措施包括：關注父母的文化背景，根據患兒具體情況，醫護人員與家長共同制定個性化護理計劃，建立早產兒個人檔案；通過課堂培訓、一對一操作示范、小冊子及視頻、網絡電話咨詢答疑等，對家長如何妥善照顧孩子進行科學指導；幫助父母認識早產兒的外表、行為和情況，指導父母讀懂早產兒的行為暗示和促進生長發育；為母乳喂養、袋鼠式護理（kangroo care，KC）提供指導和硬件支持；并與父母共同制訂個性化的出院計劃；出院前提供單獨的房間，練習照護技能，為早產兒出院后父母對其護理奠定基礎，如懷抱與喂養，洗澡與日常護理，撫觸與被動操，急救等，進而保證早產兒從病房向家庭護理轉移的順利完成。
實施FCC后，患兒出院回家，護士的角色有新的變化。在一些發達國家，早產兒出院后由社區護士做好持續的家庭訪視，有利于促進父母的照護技能、社會支持質量及母乳喂養率，患兒生長發育良好，親子互動增加。目前我國社區護士進行家庭護理較少，資雪梅等[18]將FCC作為理論基礎，觀察營養供給、信息刺激、親子交流等干預措施對新生兒生長發育的影響，結果顯示，家庭護理干預后，產婦掌握新生兒護理知識明顯優于干預前，有效降低新生兒的發病率，對新生兒生長發育和智能發育有一定促進作用。王延榮等[19]探討新生兒家庭護理的干預效果，對新生兒出院后 3 d 由專業護士上門通過現場示范、口頭講解、發放宣傳手冊等，給年輕父母普及新生兒護理知識，幫助解決護理操作上的技巧和認識問題，結果顯示產婦在新生兒護理上均有不同程度的提高，有效地降低新生兒的發病率，提高新生兒健康水平。國外有報道建議在進行家訪時，所有照顧者及決定家庭經濟者均應在場，以確保護理人員的建議能得到接受并很好地實施。護理人員在隨訪過程中，應正確評價早產兒發育指標，監測其發育狀況，早期發現其發育異常，有助于早期治療，改善患兒的預后，提高人口素質[20]。張坤堯等探討早期家庭干預對高危兒認知發育的影響，干預組采用家庭式干預模式對患兒進行早期干預，結果顯示，6月齡始各年齡段患兒智力發育和運動發育指數均顯著高于未干預組，1歲時Gesell智能檢查，五大功能區發育均先于未干預組，表明對高危兒進行早期家庭干預，系統管理，可促進其認知發育，減少傷殘發生[21]。
綜上所述，FCC護理模式是“優質護理服務示范工程”的核心體現，開展“以家庭為中心”的綜合護理措施，通過指導家長參與照護，可以使早產兒及其家庭得到全面健康維護的服務，提高父母的育兒知識。早產兒出院后持續的家庭訪視及積極、持續的護理干預，有利于促進早產兒生長發育，提高早產兒的生命質量。但在護理人員不足的情況下，要實施FCC會增加更多的人力和精力。目前我國FCC應用的深度和廣度還不夠，應端正醫護人員對FCC的態度，優化護理人力資源和素質；通過各種途徑使家屬認識到FCC的優勢，改善護理現狀，促進其推廣實施，以利于兒科護理事業的發展。
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關鍵詞：新生兒；疾病篩查；進展
新生兒疾病篩查是指對每個出生的寶寶，通過先進的實驗室檢測發現某些危害嚴重的先天性遺傳代謝性疾病，從而早期診斷、早期治療，避免寶寶因腦、肝、腎等損害導致智力、體力發育障礙甚至死亡。這些疾病有些是由于單純的遺傳因素所引起，有些是由基因異常及染色體異常引起，另一些是由其他因素引起的。隨著現代醫學的發展，診療技術的提高，新生兒死亡率逐漸降低，而死亡原因中占最大比例的就是先天缺陷[1]。2009年《新生兒疾病篩查管理辦法》開始實施，對新生兒疾病篩查現狀進行綜述并對其護理研究新進展進行探討以期更好的進行篩查和進行相關護理。
1 新生兒疾病篩查的發展
1.1 篩查技術：1961年美國Guthrie醫生建立了新生兒苯丙酮尿癥（PKU）篩查方法，他通過細菌抑制法，對濾紙干血樣中的苯丙氨酸進行半定量測定。此后歐美一些國家相繼利用相同方法對同型胱氨酸尿癥、糖尿癥等疾病進行了篩查。1973年加拿大Dussault等采用干濾紙血片法測量T4篩查先天性甲狀腺功能減低癥（CH），1975年日本Irie等采用同樣方法測定TSH篩查CH[2-3]。在1998年以前，我國CH篩查以放射免疫分析法（RIA法）為主，1998年以后，CH篩查主要采用靈敏度較高的時間分辨免疫熒光分析法（DELFIA），少數地區采用ELISA法和EFIA法，RIA法已基本不再采用[4]。1985年我國開始使用細菌抑制法篩查PKU，截止目前熒光定量法已經被大部分地區采用，但還有少數地區采用定量酶法來測定血苯丙氨酸（Phe）水平[5-6]。篩查技術方法向著簡單易行、結果精確、費用低廉方向發展。
1.2 篩查疾病種類：我國主要對新生兒血標本篩查CH和PKU這兩種疾病。由于地理位置不同，高發疾病種類也有差異，也由于技術水平和經濟水平的差異導致新生兒疾病篩查的病種也不同。例如：廣西廣東地區增加了G6PD 缺乏癥篩查，江蘇和上海部分地區增加了先天性腎上腺皮質增生癥（CAH）篩查[7-8]。
1.3 新生兒篩查比率：全國各地（除西藏）均建立了新生兒疾病篩查中心，每年篩查290萬人次新生兒，依據國家統計局數字按照每年出生1 500萬人計算，我國平均篩查率只有19.3%左右。按照衛生部《全國新生兒疾病篩查工作規劃》2012年中部地區新生兒遺傳代謝病篩查率達到50%，以省為單位的新生兒疾病篩查工作基本實現信息化管理。2015年中部地區新生兒遺傳代謝病篩查率達到80%，以省為單位的新生兒疾病篩查工作全面實現信息化管理。
1.4 我國發展情況：我國的新生兒疾病篩查自20世紀80年代初期開始。1981年，上海第二醫科大學附屬新華醫院和上海市兒科醫學研究所開始對新生兒篩查3種疾病（CH、PKU和半乳糖血癥），1982年3月成立了全國11省市PKU篩查協作組，首次進行了較大規模的新生兒PKU篩查。隨著隨著新生兒疾病篩查的普及，新的篩查實驗室不斷增加，至2009年，全國已建立了179家新生兒疾病篩查中心。衛生部臨床檢驗中心負責對全國新生兒疾病篩查中心進行質量控制[8]。1994年《母嬰保健法》頒布，新生兒疾病篩查有了法律保障。
1.5 篩查情況：徐艷華等1985年～2006年間新生兒先天性甲狀腺功能低下癥和苯丙酮尿癥篩查情況進行了回顧，期間共對13 666 750例新生兒進行了苯丙酮尿癥（PKU）篩查，檢出患兒1 170例，患病率為8.6/10萬（1 11 681），同時對13 666 750例新生兒進行了先天性甲狀腺功能低下（CH）篩查，6 505例，患病率為49.2/10萬（1:1 063）[9]。全國按地區分析，西部地區CH發病率高于東、中部地區， 可能是由于西部多山區、高原，較易導致碘缺乏，或西部地區篩查覆蓋率較小和篩查切值不同所致。PKU發病率南方低于北方，以廣州最低。1998年之后發病率明顯提高，這可能與檢測方法的改進與可疑患兒召回率增加等有關[10-12]。
1.6 護理進展：護理方法的改進有利于提高篩查率，由于新生兒年齡小，許多家長因為心疼小孩而放棄篩查，所以首先應該安排專門人員對需篩查人員家屬進行宣教，做好采血前解釋工作，簽訂知情同意書，確保每位新生兒得到篩查。其次改善采血方法也有利于家屬更容易接受篩查。采血必須在嬰兒出生滿72 h后，充分哺乳后進行，暫時不宜進行篩查者在1個月內采血篩查?？刂撇裳覝囟?，溫度宜在22～25℃之間，采血時間可以安排在每天上午新生兒沐浴后進行；選取采血部位：宜采用常用的腳根內外兩側，采血前保證新生兒足部足夠溫暖，下肢發冷者或寒冷季節可用溫暖的濕毛巾（≤42℃），熱敷足根，充分按摩局部皮膚，讓足根周圍皮膚充血變紅，以保證血液順利流出。采血方法：按摩新生兒足根，常規使用75%的乙醇消毒皮膚待干后，一手用大拇指和食指包繞新生兒足根部并繃緊皮膚，另一手用無菌采血針穿刺。刺入深度2～3 mm，使血液自行流出。輕輕用無菌干棉簽棄去第一滴血，通過輕微擠壓交替放松，以形成較大的血滴（約1 cm），不得局部用力擠壓，如擠壓超過3次，穿刺點仍未有血液滴出時應重新穿刺部位，以免造成皮下淤血，影響采血效果和質量，每個新生兒取3個血斑，每個血斑≥8 mm，多血斑取血滴入濾紙，血樣必須透過采血卡濾紙背面，取血后用消毒棉球壓迫止血3～5 min，必要時用膠布加壓止血。血標本充分涼干，不能互相重疊或豎立放置，避免標本堆積引起交叉污染。取血后妥善保存血樣，避免紫外線照射和液體污染，血樣保存于4℃冰箱，可長期保存以備復查[13-15]。
2 新生兒疾病篩查存在的問題
由于新生兒疾病篩查對先天性疾病預防治療有著非常重要的意義，有利于提高國民整體素質，因此新生兒疾病篩查在世界各地得到了重視并且獲得了廣泛開展。在新生兒疾病篩查過程中篩查技術不斷革新，篩查疾病病種不斷增加，但是目前還存在很多問題[16]。
2.1 新生兒篩查率低：雖然新生兒疾病篩查得到了較快的推廣，但是篩查中心數量相對于我國每年1 500人的出生率來說較少，到目前為止部門經濟欠發達地區還沒有設置新生兒疾病篩查中心。新生兒疾病篩查相關知識普及不足，大部分地區的新生兒疾病篩查屬于收費項目，患者依從性差，另外國家投入資金相對較少等導致新生兒篩查覆蓋率相對較低。
2.2 篩查病種需要增加：目前常規篩查疾病為PKU和CH，而實際存在的新生兒疾病包括異染性腦蛋白質營養不良、戈謝氏病等。隨著社會的發展和檢測技術水平的提高，這些遺傳代謝?。↖nherited metabolic diseases，IMD）逐漸引起社會重視，這種疾病由人體內某些酶、膜及受體等的生物合成遺傳缺陷導致，大多數在嬰兒期起病，涉及機體各系統組織器官。IMD影響兒童身心健康發育，如早期發現可調整飲食和補充相應缺乏物質控制治療疾病，降低病死率和致殘率。目前己發現的遺傳代謝病達600多種，常見的即有30余種?？偘l病率約占出生人口的1%?？蓪е滦褐橇Πl育異常和身體發育障礙。
2.3 篩查技術有待創新：由于傳統的檢測方法需要每檢查一種疾病就需要采血一次，另外檢測時間長，結果不穩定等導致篩查者和家屬都較難接受。1966年Tanaka等首先將氣相色譜-質譜聯用技術（GC-MS）應用于診斷遺傳代謝性疾病，之后通過不斷改進[17]。它可同時檢測有機酸、氨基酸、糖類和核酸的堿基，可有效篩查遺傳代謝病。該技術一次能篩查多種IMD，靈敏度及準確度均高。我國于20世紀末引進了GC-MS技術，應用于高危兒童的篩查，并陸續在全國推廣應用，該技術穩定，各地陽性檢出率相似，為8.26%～10.4%。雖然該技術應用范圍廣，但存在著分析成本高、耗時長等缺點。目前最新的串聯質譜分析技術（Tandem massspectrometry，MS/MS）正逐漸成為新生兒遺傳代謝病篩查的有力手段。該技術有篩查病種多（一次能篩查出氨基酸代謝異常、脂肪酸代謝異常及有機酸血癥等30余種遺傳代謝?。?、分析時間短（每次分析只需2 min）等特點。該技術靈敏性高、特異性強。從2005年后，全國各地相繼開始應用串聯質譜技術用于新生兒遺傳代謝病的群體篩查。
2.4 篩查質量有待提高：新生兒疾病篩查缺少監督，大部分省市區沒有制定督導方案，也沒有專門針對新生兒疾病篩查的專項監督指導工作，缺乏統一管理和統一的技術規范，篩查質量不能保證。隨訪制度和評估制度有待于進一步完善，對于陽性或疑似陽性患兒由于經費或其他原因導致不能及時隨訪，特別是對流動人口的新生兒實行早期篩查及對病例的隨訪與評估均有待加強。
2.5 護理水平有待不斷提高：護理水平是新生兒疾病篩查中提高篩查率的重要環節，它關系到新生兒疾病篩查陽性患者的發現與及時治療與否，由于篩查技術不斷更新，篩查病種不斷增加，護理人員需要及時更新知識適應新技術新病種，盡可能的提高篩查率。
3 新生兒疾病篩查展望
隨著社會的發展和人民生活水平的提高，新生兒疾病篩查一定會被社會家庭所重視。國家會進一步加大投入建立和完善篩查質量控制系統，實行網絡化管理，建立有效的評估督導機制，推廣新技術，提高護理水平，提高新生兒篩查覆蓋率、召回率和治療率，使新生兒篩查健康持續地向前發展。
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關鍵詞：新生兒乳糜胸 營養 引流 觀察 護理
中圖分類號：R272.1 文獻標識碼：B 文章編號：1004-7484（2011）03-0100-02
新生兒乳糜胸（neonatal chylothorax）是由于各種原因引起胸導管或胸腔淋巴管破裂，使淋巴液（呈乳糜）漏入胸腔引起，又稱淋巴胸（lymphothorax）[1]。本病的發病率約0.1%-0.5%，男嬰發病為女嬰的1-2倍，多見于右側[1]，臨床上少見，我科于2010年11月收治1例新生兒乳糜胸，由于診斷及時，經有效的治療和精心的護理，痊愈出院，現報告如下。
1 臨床資料
患兒，男，15d，因、氣促、青紫1d入院，系G1P1，胎齡39+3W順產娩出，出生體重3200g，Apgar評分不祥，胎盤、羊水、臍帶正常，生后母乳喂養。入院前1天出現、氣促、口周青紫，未予重視，入院當日加重，在外院予吸氧、利尿、降顱壓、鎮靜等治療，效果不佳，為求進一步診治轉入我科。入院體檢：T38.5℃，HR180次/分，R92次/分，體重 3220g，足月新生兒貌，神志清楚，反應稍差，顏面及全身皮膚青紫，呼吸急促，鼻翼扇動，三凹癥（+），左側呼吸音減低，右側呼吸音粗糙，可聞及干音，SPO250%左右，入住NICU置遠紅外輻射式搶救臺，吸氧、抗炎、糾酸、急診胸片等治療。急診胸片提示：左肺病變，考慮大量胸腔積液。請胸外科急會診，診斷性穿刺5ml深黃色乳糜樣液體，送檢提示乳糜定性（+），常規示顏色為黃色乳糜樣，透明度為渾濁，李凡他試驗（+），白細胞計數1800×106/L，穿刺液細菌培養（―），確診為“新生兒乳糜胸”，于當晚行胸腔穿刺引流術，引流出80ml黃色乳糜樣液體。治療：胸腔閉式引流、禁食、吸氧、預防感染、靜脈營養、輸血漿等支持治療。
2 病情觀察（如下表）
從上表可以看出，該患兒經過胸腔穿刺引流及禁食等治療后，乳糜液明顯減少，性狀也由乳糜樣變為澄清，呼吸明顯改善，生命體征平穩，于入院后第2d，予（1:2）稀釋配方奶10ml/q3h試喂養，喂養后發現引流液增多，性狀由澄清液轉為乳糜液，繼續予禁食加強靜脈營養，后引流液逐步減少，性狀轉為澄清，一周后轉出NICU，繼續保守治療，至痊愈出院。
3 護理
3.1 環境
患兒剛入院時置遠紅外輻射式搶救臺，病情平穩后，置暖箱保暖，根據患兒體溫及時調節暖箱的溫度，以保持中心溫度，同時便于病情的觀察。
3.2
患兒予頭胸部抬高30。，肩下墊小軟枕，以利于改善呼吸，保持有效引流。并予適當約束，防止管路抓脫。
3.3 合理用氧
患兒入院時以頭罩吸氧，氧流量4-6L/min，呼吸改善后予暖箱內吸氧，氧流量2-3L/min，當呼吸平穩、紫紺消失，SPO2達95%時停止吸氧，避免長時間高濃度氧氣吸入造成氧中毒或視網膜病變。
3.4 嚴格禁食禁飲
乳糜胸患兒減少乳糜液產生的處理中，禁食禁飲是關鍵，禁食是減少乳糜液的產生的關鍵，即使飲水也可以引起淋巴循環的增加[2]，所以必須嚴格禁食禁飲。當患兒哭鬧煩躁時，可予撫觸或NNS對患兒進行安慰，必要時予鎮靜。
3.5 營養支持
禁食期間，采用全胃腸外營養（TPN），靜脈靜脈高營養（多種氨基酸、中鏈脂肪酸）、多種維生素、各種電解質及足量的水分，以維持水、電解質、熱卡的平衡。由于繼發于中心置管的上腔靜脈血栓形成可加重乳糜胸，所以施行TPN時以周緣靜脈為好[3]。在輸入靜脈高營養期間，采用微量泵控制輸液速度，使每日營養液16-20h勻速輸入，防止發生血糖波動。同時，在輸液期間加強巡視，防止藥液外滲引起組織壞死。
3.6 保持引流通暢，改善呼吸
胸腔穿刺或閉式引流是治療小兒乳糜胸的有效方法，可使受壓的肺組織擴張，擴張的肺組織反過來壓迫胸導管，使漏出液減少[4]，從而達到改善呼吸的目的。由于乳糜液凝固性較高，為確保引流通暢，必須做好管路護理。將留有足夠長的引流管妥善固定，定時檢查管路有無受壓及扭曲，同時適當約束患兒，防止牽拉管路引起患兒疼痛或管路的脫出。定時擠壓引流管，防止乳糜液堵塞管路，擠壓時動作輕柔。注意觀察水柱波動情況，詳細記錄引流液的量、性狀及顏色，有異常情況及時報告。
3.7 預防感染
乳糜液中大量T淋巴細胞丟失，使機體細胞免疫功能下降，易并發營養不良及免疫功能低下，加上新生兒免疫系統發育不完善，易發生感染[5]。在患兒住院期間實行保護性隔離，做好基礎護理，加強穿刺部位的消毒，在接觸患兒前后加強洗手或使用速干手消毒劑消毒，嚴格無菌操作技術，合理使用抗生素。
3.8 嚴密觀察病情
患兒持續心電、血氧飽和度監護，加強巡視，注意監測體溫、心率、呼吸、血壓等；觀察神志、面色、有無抽搐及躁動等，同時注意觀察引流液情況，準確記錄。
3.9 嚴格交接班制度
由于新生兒乳糜胸為罕見病例，在加強業務學習的同時，加強值班人員的責任心，進行班班交接，嚴格做好患兒的治療與護理。
4 小結
新生兒乳糜胸臨床少見，按病因可分為先天性乳糜胸，創傷性乳糜胸，手術后乳糜胸，栓塞性乳糜胸和自發性乳糜胸，自發性占50%[1]。我科收住此患為自發性左側乳糜胸，因無外傷史，考慮與先天性淋巴管發育異常有關，因診斷及時，給予引流乳糜、吸氧、禁食、預防感染和TPN等治療，同時給予精心細致的護理，患兒治愈出院。該患兒病情危重，需要醫護人員密切配合，積極與家屬溝通，制定周密的診療護理計劃，并嚴格落實，才使患兒轉危為安，我科隨訪預后良好。
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關鍵詞：大黃兒科疾病臨床應用
大黃為蓼科植物掌葉大黃RheumpalmatumL.唐古特大黃RheumtanguticumMaxim.etBalf.或藥用大黃RheumofficinaleBaill.的干燥根及根莖，具有瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經之功效。單味大黃治療某些兒科疾病的報道較多，本文就此進行簡要綜述。
1皰疹性口炎
皰疹性口炎由單純皰疹病毒引起，藥理研究證實，大黃對病毒、葡萄球菌、厭氧菌、鏈球菌、真菌等均有抑制作用。顏學忠治療35例皰疹性口炎患兒，取大黃3g，加入50～100ml水中煮沸1～2min，每天少量口服煎液不少于4次，連續2d后，與41例常規方法治療的患兒進行比較。結果患兒體溫恢復時間、口腔皰疹消失時間、彌漫性牙齦紅腫恢復時間均優于常規治療組(P<0.05)。
2上消化道出血
大黃止血的有效成分是d-兒茶素和沒食子酸，均有促進血小板黏附和聚集功能，有利于血栓形成，并使血小板數和纖維蛋白原含量增加，促進血液凝固，縮短凝血時間；還能使損傷的局部血管收縮，血管抵抗力增強，從而有助于止血。林秀珍等對30例上消化道出血新生兒用注射用水10ml稀釋大黃粉0.5～1g后鼻飼胃內保留，2～3次/d，連用2d，有效率為93.33%。
3胃腸功能衰竭、腸脹氣
大黃能有效阻止炎癥介質的擴增及其生物學作用的發揮，阻止炎癥介質介導的嚴重并發癥的發生；對多種病原體有抑制作用；對某些重要器官有保護作用及免疫調節作用。薛前進等[3]對42例胃腸功能衰竭新生兒在常規治療基礎上，用大黃粉0.2g/(kg·次)鼻飼，1次/8h，連用3d。結果表明:止血有效率為83.33%，腸鳴音恢復有效率為100%。唐貴富等給32例危重癥時腸脹氣患兒以大黃粉溶于10～30mL溫開水中后口服或灌腸，體重<5.0kg者用1.0g，5～10kg者用2.0g，10～15kg者用3.0g，>15.0kg者用6～12g，有效率為90.6%。
4壞死性小腸結腸炎
謝艷紅等將大黃粉5g用溫開水適量調勻后，對20例壞死性小腸結腸炎患兒在常規治療及護理基礎上用生大黃粉敷臍治療，每日更換1次，連用3～5d，并隨機選擇同期壞死性小腸結腸炎患兒作對照，對照組用常規治療及護理方法。結果用大黃敷臍組患兒治療有效率高于對照組，平均腹脹消失時間、治愈時間均少于對照組，差異有統計意義(P<0.05)。
5蛔蟲病
大黃具有攻里通下的作用。現代藥理學證明，大黃中有效成分大黃素對乙酰膽堿所致痙攣有很強的解痙作用。因此，用大黃治療蛔蟲病有較好療效。章正國等用生花生油50ml加大黃粉6g給25例蛔蟲性腸梗阻患兒胃管內注入后夾管2h，所有患兒在1h內即排出蛔蟲，梗阻癥狀立即消除，3d后均出院。
6便秘
大黃含蒽醌類化合物，通過皮膚的滲透和吸收，藥物進入體內后可刺激大腸蠕動而排便。陳睿[7]對40例新生兒便秘者用約3g大黃粉加沸水調成糊狀后敷于臍部，紗布固定，24h換藥1次，3次為1個療程，有效率為97.5%。張靜慧[8]治療80例便秘患兒，將大黃5～10g研粉后用醋調成糊狀，貼雙足涌泉穴或臍部，10～15h后取下，有效率為94%。
7流行性乙型腦炎
大黃具有攻下瀉火、醒腦開竅、抑制免疫及抗病毒的作用。動物實驗證明，大黃乙醇提取物可減輕病毒性腦炎模型鼠腦組織病理改變，明顯消除腦組織內病毒抗原，降低病程各期病毒滴度，具有有效的抗病毒作用。萬容等[9]對31例流行性乙型腦炎患兒在常規治療基礎上，用大黃25g加水250ml煎煮10min，取液100～200ml冷卻后保留灌腸，2次/d，3d為1個療程。2～3個療程后，在退熱、止驚、意識恢復及呼吸衰竭的癥狀改善方面均優于常規治療方法，在提高治愈率、減少后遺證、降低無效率方面有積極作用。
8腮腺腫大疼痛
大黃具有瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經之功效。英若蘭對80例流行性腮腺炎所致腮腺腫大患兒，在常規治療基礎上，將大黃粉15～20g滴入少許食醋，攪拌成糊狀后貼敷于耳垂，每24h更換1次，3～5d為1個療程。結果與常規治療組相比，能明顯縮短腫大及疼痛消失時間(P<0.01)，治愈率為100%。
9臍炎
大黃具有抗菌、消炎、收斂、止血等作用。周玉琴對出生28d內的50例臍炎患兒用50%酒精清洗臍部后，上敷大黃粉0.3～1g，1次/d，5d內全部痊愈。
10其他
除上述外，單味大黃用于治療新生兒黃疸、新生兒硬腫癥、小兒跌打損傷、小兒軟組織感染等也有較好療效?？傊?，大黃在兒科應用廣泛，并有較好療效。但由于大黃味苦、性寒，作用迅速猛烈，走而不守，加上小兒皮膚嬌嫩、脾胃虛弱等特點，故臨床使用時應病證清楚，把握用量，中病即止，以免發生不良反應。
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大黃為蓼科植物掌葉大黃Rheum palmatum L.、唐古特大黃Rheum tanguticum Maxim.et Balf.或藥用大黃Rheum officinale Baill.的干燥根及根莖，具有瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經之功效。近年來，不少文獻報道了單味大黃治療某些兒科疾病具有較好療效，本文就此進行簡要綜述。
1小兒皰疹性口炎皰疹性口炎由單純皰疹病毒引起，藥理研究證實，大黃對病毒、葡萄球菌、厭氧菌、鏈球菌、真菌等均有抑制作用。顏學忠[1]治療35例皰疹性口炎患兒，取大黃3 g，加入50～100 mL水中煮沸1～2 min，每天少量口服煎液不少于4次，連續2 d后，與41例常規方法治療的患兒進行比較。結果患兒體溫恢復時間、口腔皰疹消失時間、彌漫性牙齦紅腫恢復時間均優于常規治療組(P＜0.05)。
2小兒上消化道出血藥理研究表明，大黃止血的有效成分是d-兒茶素和沒食子酸，均有促進血小板黏附和聚集功能，有利血栓形成，并使血小板數和纖維蛋白原含量增加，促進血液凝固，縮短凝血時間；還能使損傷的局部血管收縮，血管抵抗力增強，從而有助于止血。林秀珍等[2]對30例上消化道出血新生兒用注射用水10 mL稀釋大黃粉0.5～1 g后鼻飼胃內保留，2～3次/d，連用2 d，有效率為93.33 %；林英等[3]對66例重病患兒在按原發病常規治療的基礎上，用大黃粉0.04 g/(kg·次)以溫開水調成稀糊狀從胃管緩慢注入后夾管2 h，1次/8 h，連用5 d，能有效預防應激性上消化道出血的發生。
3小兒胃腸功能衰竭、腸脹氣 大黃能有效阻止炎癥介質的擴增及其生物學作用的發揮，阻止炎癥介質介導的嚴重并發癥的發生；對多種病原體有抑制作用；對某些重要器官有保護作用及免疫調節作用。彭淑梅等[4]將64例胃腸功能衰竭患兒隨機分成兩組，在常規治療基礎上，其中34例用大黃敷臍，1月～1歲為10～20 g/次，1～3歲為20～30 g/次，3歲以上為30～50 g/次，用蜂蜜適量調勻后使用，每日更換1次，連用3～5 d；另30例口服或鼻飼單味大黃制劑精，25 mg/(kg·次)，1次/8 h，療程5 d。72 h后兩組癥狀、體征均有明顯改善，TNF|α、IL|1、IL|6及血乳酸明顯降低，且兩組差異不明顯(P＞0.05)。薛前進等[5]對42例胃腸功能衰竭新生兒在常規治療基礎上，用大黃粉0.2 g/(kg·次)鼻飼，1次/8 h，連用3 d。結果表明：止血有效率為83.33 %，腸鳴音恢復有效率為100 %。唐貴富等[6]給32例危重癥時腸脹氣患兒以大黃粉溶于10～30 mL溫開水中后口服或灌腸，體重＜5.0 kg者用1.0 g，5～10 kg者用2.0 g，10~15 kg者用3.0 g，＞15.0 kg者用6～12 g，有效率為90.6 %。
4小兒壞死性小腸結腸炎謝艷紅等[7]將大黃粉5 g用溫開水適量調勻后，對20例壞死性小腸結腸炎患兒在常規治療及護理基礎上用生大黃粉敷臍治療，每日更換1次，連用3～5 d，并隨機選擇同期壞死性小腸結腸炎患兒作對照，對照組用常規治療及護理方法。結果用大黃敷臍組患兒治療有效率高于對照組，平均腹脹消失時間、治愈時間均少于對照組，差異有統計意義(P＜0.05)。沈道紅等[8]對28例壞死性小腸結腸炎患兒在常規治療基礎上，用大黃粉1 g加溫開水5 mL攪拌混勻，靜置10 min后取上清液經胃管注入，3～4次/d，總治愈率為85.7 %。
5小兒蛔蟲病大黃具有攻里通下的作用?，F代藥理學證明，大黃中有效成分大黃素對乙酰膽堿所致痙攣有很強的解痙作用。因此，用大黃治療蛔蟲病有較好療效。章正國等[9]用生花生油50 mL加大黃粉6 g給25例蛔蟲性腸梗阻患兒胃管內注入后夾管2 h，所有患兒在1 h內即排出蛔蟲，梗阻癥狀立即消除，3 d 后均出院。吳中衛等[10]對48例膽道蛔蟲癥患兒按0.5 g/(kg·d)分3次口服大黃粉，治療3 d后，總有效率為97.9 %，且無不良反應。
6淤膽型嬰兒肝炎綜合征及新生兒黃疸大黃能改善肝臟微循環，疏通膽小管及微細膽管內膽汁淤積，從而降低血清總膽紅素和增加膽汁流量。黃志華等[11]將64例淤膽型嬰兒肝炎綜合征患兒分為兩組，治療組44例用大黃0.5 g/(kg·次)浸泡于15～20 mL沸水中，待溫熱時取濾液口服或經十二指腸內灌注給藥；對照組20例靜脈滴注肌苷和維生素C等。兩組均15 d為1個療程。經2～3個療程后，治療組血清總膽紅素值、ALT、γ|GT明顯下降，與對照組比較有統計意義(P＜0.05和P＜0.01)。郭景玲[12]取大黃4 g，加水50 mL煎煮5 min，給出生后6 h內的100例新生兒口服5 mL，1次/d，連服3 d，并與另100例不口服任何藥物組對照。結果顯示：藥物組出生后6 h內第1次排便例數明顯高于對照組(P＜0.05)；第1次大便變黃時間較對照組明顯縮短(P＜0.01)；4 d齡黃染例數、程度明顯低于對照組(P＜0.01)；血膽紅素濃度低于對照組(P＜0.01)。
7小兒便秘大黃含蒽醌類化合物，通過皮膚的滲透和吸收，藥物進入體內后可刺激大腸蠕動而排便。陳睿[13]對40例新生兒便秘者用約3 g大黃粉加沸水調成糊狀后敷于臍部，紗布固定，24 h換藥1次，3次為1個療程，有效率為97.5 %。張靜慧[14]治療80例便秘患兒，將大黃5～10 g研粉后用醋調成糊狀，貼雙足涌泉穴或臍部，10～15 h后取下，有效率為94 %。
8小兒流行性乙型腦炎大黃具有攻下瀉火、醒腦開竅、抑制免疫及抗病毒的作用。動物實驗證明，大黃乙醇提取物可減輕病毒性腦炎模型鼠腦組織病理改變，明顯消除腦組織內病毒抗原，降低病程各期病毒滴度，具有有效的抗病毒作用。萬容等[15]對31例流行性乙型腦炎患兒在常規治療基礎上，用大黃25 g加水250 mL煎煮10 min，取液100～200 mL冷卻后保留灌腸，2次/d，3 d為1個療程。2～3個療程后，在退熱、止驚、意識恢復及呼吸衰竭的癥狀改善方面均優于常規治療方法，在提高治愈率、減少后遺證、降低無效率方面有積極作用。
9小兒急性腎炎現代醫學研究發現，大黃具有“結腸透析”的功能，其有效成分蒽醌類除有排便利尿、使浮腫消退外，還可減少血容量，降低血壓，并通過抑制肝腎系統釋放腎素、抑制蛋白質分解等途徑降低BUN，降低血壓；還可分別通過抑制毛細血管滲透性，抑制腎小球系膜細胞生長以及拮抗組胺類活性物質，改善腎微循環。王克珠等[16]將70例急性腎炎患兒隨機分為治療組和對照組。治療組用單味大黃，劑量為＜5歲10 g/次，煎成200 mL溶液；＞5歲20 g/次，煎成300～500 mL溶液，保留灌腸，2次/d，連續7 d為1個療程。對照組使用青霉素、速尿、利血平等。結果治療組血壓降至正常時間、尿蛋白完全轉陰時間、綜合療效明顯優于對照組(P＜0.05)。
10 小兒化膿性淋巴結炎大黃對多數細菌有顯著抑制作用及較強的抗炎作用。劉玉琴等[17]將88例化膿性淋巴結炎患兒隨機分成兩組，均用抗生素治療。對其中一組加用大黃。將大黃100 g研末后以食醋適量調成糊狀，均勻涂于腫痛淋巴結區域，塑料薄膜覆蓋，1次/d，保留8～12 h。結果與單用抗生素組相比，1周內顯效率明顯提高，且內科保守治療治愈率100 %，住院時間明顯縮短。
11 小兒腮腺腫大疼痛大黃具有瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經之功效。英若蘭[18]對80例流行性腮腺炎所致腮腺腫大患兒，在常規治療基礎上，將大黃粉15～20 g滴入少許食醋，攪拌成糊狀后貼敷于耳垂，每24 h更換1次，3～5 d為1個療程。結果與常規治療組相比，能明顯縮短腫大及疼痛消失時間(P＜0.01)，治愈率為100 %。
12小兒臍炎大黃具有抗菌、消炎、收斂、止血等作用。周玉琴[19]對出生28 d內的50例臍炎患兒用50 %酒精清洗臍部后，上敷大黃粉0.3～1 g，1次/d，5 d內全部痊愈。
13小兒高熱藥理研究表明，大黃通過降低中樞神經系統中前列腺素（PGE）等活性物質水平，使體溫降低。高燕飛等[20]取大黃(劑量：1～3歲10～15 g，4～6歲5～20 g)加沸水100 mL浸泡，待藥液約39 ℃時行直腸灌注，保留10～20 min，2次/d，經治80例高熱患兒，有效率為94.29 %。另有報道，用大黃30 g沸水浸泡30 min，取藥液70～150 mL對85例高熱患兒行高位保留灌腸。結果體溫1 d內降至正常62例，2 d內降至正常23例，且體溫不再反彈升高[21]。
14 其他除上述外，單味大黃用于治療新生兒硬腫癥、小兒跌打損傷、小兒軟組織感染等也有較好療效[22]?？傊?，大黃在兒科應用廣泛，并有較好療效。但由于大黃味苦、性寒，作用迅速猛烈，走而不守，加上小兒皮膚嬌嫩、脾胃虛弱等特點，故臨床使用時應病證清楚，把握用量，中病即止，以免發生不良反應。
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湖南中醫藥高等?？茖W校附屬第一醫院（新生兒科及兒童保健科），湖南株洲 410002
[摘要]目的 對新生兒敗血癥的臨床診斷與治療進行探究。方法 對該院于2013年9月—2014年10月收治的104例血培養陽性患兒作為研究對象，對臨床資料進行回顧性分析。結果 該組患者在經過治療之后，治愈78例，自動出院22例，死亡4例。治愈率為75.0%；此外，104例患者在經過治療之后，并發癥發生幾率減小，其中包括電解質紊亂11例，硬腫癥7例，皮膚炎癥5例、肺炎2例，不良反應發生率為2.40%；血培養結果中以病原菌以及葡萄球菌為主，占據51%，且病原菌敏感的抗生素主要包括頭孢唑啉、頭孢哌酮、環丙沙星。結論 臨床中根據新生兒病史、體征以及藥敏結果選取合適抗生素與治療方法對新生兒敗血癥有效。
[
關鍵詞 ]新生兒；敗血癥；抗生素；并發癥
[中圖分類號]R722.131[文獻標識碼]A[文章編號]1674-0742（2015）04（a）-0043-02
[作者簡介]鄒力（1981-），女，湖南懷化人，本科，主治醫師，研究方向：新生兒及兒童保健。
新生兒敗血癥是新生兒期比較常見的疾病，其發病率與死亡率非常高，在臨床中無特異性特征以及體征，諸多患兒如果得不到及時診斷則會延誤治療，因此，對該病進行早期診斷、合理治療，是減少并發癥與死亡率的關鍵[1]。該研究對2013年9月—2014年10月間該院兒科門診接診的所有104例新生兒敗血癥進行臨床分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
該次研究選取該院于收治的104例血培養陽性患兒作為研究對象，其中男性患兒56例，女性患兒48例，早產兒21例，足月兒72例，過期產兒11例；低出生體重兒29例，正常兒73例，巨大兒2例；小于胎齡兒34例，適宜胎齡兒60例，大于胎齡兒10例。
1.2 感染途徑以及發病時間
生后5 d內發病50例，6~12 d為31例，12 d之后23例；具有產前或者產時感染病史者52例，有妊娠晚期發熱史者10例，羊膜早破12 h之上患者15例，產期延長患者7例，羊水胎糞污染患者16例，中毒窒息插管患者11例。
1.3 臨床特征
該組患兒中常見癥狀為發熱、拒乳、黃疸、嘔吐。其中，產生發熱癥狀的患兒21例，出現黃疸癥狀的患兒40例，出現拒乳癥狀的患兒占11例，出現嘔吐癥狀的患兒15例，出現嘔吐、腹瀉癥狀患兒17例。
1.4 血培養與藥敏實驗
1.4.1 血培養 取自經無菌操作程序處理的股靜脈血，保持在35度，孵育24 h，并按照《全國林煌檢驗操作規程》對單個菌落進行細菌的鑒定。
1.4.2 藥敏實驗 該次藥敏實驗選取WHO推薦改良后的K—B紙片擴散法（北京天壇藥品鑒定所）、M—H瓊脂（杭州微生物試劑廠），其藥敏實驗的結果嚴格按照美國國家臨床實驗室標準委員會的評價標準。
1.5 治療
該次研究的104例患兒均采用抗生素治療，在對患兒進行血培養之后，根據患兒的病史、發病時間以及并發癥，對患兒的病原進行考慮，選擇與療效接近的抗生素[2]。根據血培養以及藥敏實驗對患者調整用藥，并且對患者的并發癥進行治療，其中，主要的治療方式包括藍光治療、止咳化痰、維持患兒水電解質平衡，對熱卡攝入不足的患者給予白蛋白以及氨基酸[3]。
1.6 統計方法
該次研究中所有數據均采用spss 17.0軟件進行統計分析，計數資料采用c2檢驗；計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗；P<0.05表示差異有統計學意義。
2 結果
2.1 該組患兒治療效果分析
該組患者在經過治療之后，治愈78例，自動出院22例，死亡4例。治愈率為75.0%。死亡病例這肺炎克雷伯氏菌敗血癥4例，見表1。
2.2 血培養與藥敏實驗結果分析
該次血培養研究中，53例患兒以病原菌以及葡萄球菌為主，占據51.0%，其中有19例表皮葡萄球菌，12例金黃色葡萄球菌，7例溶血性葡萄球菌，15例中間型葡萄球菌，其次為3例大腸桿菌，2例克雷伯氏菌。其它菌體46例。藥敏實驗：葡萄球菌對頭孢唑啉、頭孢哌酮、環丙沙星的敏感性得到85%以上，而對青霉素、Smzco的敏感性僅為20%左右。大腸桿菌對頭孢唑啉、頭孢哌酮以及環丙沙星的敏感性為80%，而對青霉素、苯唑西林的敏感性僅為20%?？死撞暇鷮Νh丙沙星的敏感性達到95%以上，而對其它抗生素耐藥的敏感性僅為70%。
2.3 該組患者治療前后并發癥分析
104例患者在經過治療之后，臨床表現有所緩解，其中包括電解質紊亂11例，硬腫癥7例，皮膚炎癥5例、肺炎2例，其不良反應發生率為2.4%。其中c2值與P值為兩組患者總并發癥的比較，見表2。
3 討論
3.1 新生兒敗血癥的診斷
臨床中對新生兒敗血癥的診斷無特異性，特別是早期診斷作為一個比較復雜的過程，在臨床中的表現具備不典型性，如果一旦癥狀典型，則病情得到危重，在救治中也比較困難，因此，早期診斷是治療新生兒敗血癥的關鍵因素[4]。新生兒敗血癥的診斷需要根據患兒的病史、臨床特點以及臨床體征，對患兒在圍手術期間的感染情況進行分析，選擇療效接近的抗生素，盡早做血培養[5]。
在該研究中，黃疸為新生兒最常見的癥狀，共有40例，但是由于新生兒在出生時病因復雜，患者無明顯感染癥狀，因此會延誤治療。除此之外，敗血癥的癥狀還表現在拒乳、嘔吐、抽搐等，但是癥狀無特異性，所以臨床中以血培養為主要手段[6]。
3.2 新生兒敗血癥的并發癥與病死率
該次研究中，并發癥患者為104例，占據總人數的82.3%，與國內學者[10]報道基本一致。嚴重的并發癥是導致患兒死亡的主要原因，該次研究中死亡人數4例，其中全部死于肺炎克雷伯氏菌敗血癥。除此之外， 53例患兒以病原菌以及葡萄球菌為主，占據51.0%，其中有19例表皮葡萄球菌，12例金黃色葡萄球菌，7例溶血性葡萄球菌，15例中間型葡萄球菌，其并發癥包括電解質紊亂，硬腫癥，皮膚炎癥、肺炎，與相關報道[7]相似。
3.3 新生兒治療與預防
臨床中治療新生兒敗血癥以綜合治療為主，根據患兒的病史以及體征，選擇相接近的抗生素，在根據血培養以及藥敏實驗中對抗生素進行調整[8-9]。該研究中以頭孢唑啉、頭孢哌酮、環丙沙星為主，在經過治療后，患兒的治愈率得到提高，其中包括78例患兒治愈，自動出院22例，死亡4例。治愈率為75.0%。除此之外，患兒的并發癥與治療前進行相比，也有所變化，其中電解質紊亂11例，硬腫癥7例，皮膚炎癥5例、肺炎2例。由此可見，醫護人員要加強對新生兒的護理，高度重視新生兒敗血癥，早期診斷，臨床中選用合適的抗生素，并嚴格遵守規章操作，加強對自身健康以及環境的消毒處理，及時處理各類并發癥，加強對早產兒以及低體重兒的監護與預防，減少新生兒敗血癥的并發癥，降低死亡率[10-11]。該研究根據國內外相關理論[12]，對新生兒敗血癥的臨床治療提出自己的建議，該文在結合理論基礎上，提出新穎的觀點，比如新生兒敗血癥臨床治療中的因素，患兒治愈中所出現的不良反應等。除此之外，在該次研究中所涉及到的方式，雖然治療顯著，但是在檢查與手術中浪費患兒的時間，使患兒承受生理與心理上的病痛，因此，臨床中利用該方式治療新生兒敗血癥需要進一步探索。
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腦室內出血(periventricularintraventricular hemorrhages， PIVH)是新生兒顱內出血最常見類型，尤其在早產兒發病率高達55%以上［1］，是導致早產兒死亡和致殘的重要原因。因出血常為局限性小病灶，不易確診，80年代以前，該病只有在尸解時才被發現，近來逐漸為臨床所認識。隨著產科和新生兒重癥監護水平的提高，早產兒存活率增加，早產兒PIVH發病率亦成增高趨勢［2］?，F將近幾年對PIVH的研究概況作一綜述。
1 病理變化、臨床分度和高危因素
1.1 病理變化 PIVH主要起源于側腦室前角尾狀核頭上方的生發層基質。生發基質組織脆弱，對缺氧十分敏感。當受到高危因素影響引起顱內壓和腦血流動力學波動時，易于斷裂而引起出血，生發層出血量大時血液可進入側腦室，進而腦室擴大，甚至可波及腦室旁的腦實質。少量的PIVH一般無明顯的臨床癥狀和體征，對預后也無影響。嚴重出血時，產生神經系統危害和遠期后遺癥的核心是由此造成的腦實質損傷。嚴重的PIVH可因室間孔、中腦水管、第四腦室的正中孔、側孔等狹窄解剖部位堵塞，或蛛網膜顆粒粘連影響腦脊液吸收，使腦脊液循環阻塞，導致腦積水。極度擴張的腦室影響腦繼續正常發育，而造成小兒嚴重殘疾［3］。
1.2 臨床分度 PIVH一般采用Papile分級法［4］：Ⅰ度，單純室管膜下出血；Ⅱ度，室管膜下出血進入腦室內，但無腦室擴大；Ⅲ度，腦室內出血伴腦室擴大；Ⅳ度，腦室內出血伴腦室擴大，并侵犯腦實質。
1.3 高危因素 早發性與遲發性PIVH誘因不同，早發者與分娩方式和低Apgar評分有關，晚發者則與上腔靜脈血流量減少有關［5］。小胎齡、低出生體重、缺氧酸中毒、高乳酸血癥、高碳酸血癥、低血糖、呼吸窘迫綜合征、孕婦圍產期合并癥等是早產兒PIVH的高危因素［6］。
2 臨床表現及診斷
2.1 臨床表現 主要取決于出血量、出血部位及速度。如出血量大且迅速，PIVH可以很危重，如出血較慢，臨床可表現為間歇性穩定。典型患兒多有出生時窒息，生后3 d左右出現癥狀多見，表現為大腦皮層興奮性增高(煩躁不安、腦性尖叫、肌震顫、驚厥、吐奶、眼球震顫、易激惹等)或皮層抑制癥狀(肌張力減低、嗜睡、對刺激無反應、生理反射消失或減弱、昏迷等)。一般由興奮轉向抑制。呼吸暫?；虿灰幝墒菄乐爻鲅畛Ｒ姲Y狀［7］。
2.2 診斷 依據圍產期缺氧、缺血病史，或外傷病史及上述臨床表現，以及影像學檢查可明確診斷。超聲、CT、和MRI檢查均可診斷PIVH，但因受搬運、X射線檢查及MRI較長檢查時間及對新鮮出血分辨力差等因素限制，早產兒在生后早期一般不宜進行CT和MRI檢查。此外若進行CT檢查宜在生后1周內，過遲檢查常因血腫正處于等密度期而致漏診。超聲檢查無射線損傷、價廉、可床邊檢查，其對Ⅰ度PIVH診斷符合率達100％，而CT及MRI均在50%以下，目前普遍認為顱腦超聲檢查是診斷PIVH首選影像學檢查手段［8-10］。顱腦超聲診斷PIVH：Ⅰ度表現為尾狀核頭區不規則回聲團塊，病灶較小；Ⅱ度可見腦室內的病變團塊；Ⅲ度除腦室內的病變團塊外可見腦室擴張；Ⅳ度除具有Ⅲ度表現外可見腦實質內出血團塊?；純撼鲅缙谥廖掌冢憩F為強回聲團至無回聲區［11］。顱腦探頭通過前囟檢查新生兒顱腦方便易行，能清晰顯示顱內結構，并能反復檢查。可普遍應用于高?；純旱暮Y查，對于PIVH可準確分度，判斷出血所處時相及預后，并能夠動態觀察，對于臨床治療有很大指導意義。
3 治療
3.1 常規治療 以對癥治療為主。治療原則強調提供適宜的氧和葡萄糖，維持正常血壓、血氣和血糖，維持酸堿平衡與能量代謝。①加強護理：保持安靜，抬高頭部；盡量減少刺激，避免過度吸痰和檢查；給張力液宜緩慢，包括白蛋白、血漿和全血；保證液量和熱量供給。②對癥治療：止血可用維生素K1 5～10 mg及(或)立止血0.2～0.5 U/次靜脈注射，并輸新鮮血或血漿每次10 ml/kg。止驚首選苯巴比妥，負荷量15～20 mg/kg，12～24 h后給維持量，5 mg/(kg·d)，至驚厥停止后3～5 d。生后24 h內用速尿0.5～1.0 mg/kg控制腦水腫，24 h后可考慮用甘露醇0.25～0.50 g/kg靜脈注射。恢復腦功能藥物可應用胞二磷膽堿、腦活素或神經生長素等藥物，以促進腦功能恢復［7］。
3.2 并發癥治療 腦積水是PIVH主要并發癥，Ⅲ度、Ⅳ度PIVH引起腦水腫發生率分別為40％和70％，常在出血15～70 d發生，通過連續腰穿治療，控制出血后腦積水的成功率為75%～91%［12，13］。連續腰穿法目的是解決腦脊液吸收障礙，放出積聚血液，減小腦室內壓力。顱腦超聲在監測腰穿中起重要作用，可決定腰穿指征，觀察腰穿效果，判斷預后。
4 早期藥物預防
Donn等［14］在1981年首次報道苯巴比妥可明顯降低低出生體重早產兒PIVH的發生率及其嚴重度。目前國內有多家單位開展了苯巴比妥預防早產兒PIVH工作，報道應用苯巴比妥后，PIVH發生率降低為7.1%～28.2%［15-18］。苯巴比妥對預防PIVH有一定效果，尤其可明顯降低PIVH的嚴重程度，且無明顯不良用藥反應，因而對PIVH高發生率的早產兒在生后早期常規應用苯巴比妥進行藥物預防有其必要性。
當前我國PIVH仍有較高的發生率，早期診斷和治療PIVH，對減少殘疾兒的發生，改善低出生體重兒的生存質量有重要意義。
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【關鍵詞】水合氯醛；兒科臨床應用；新進展
【文章編號】1004-7484（2014）06-3576-02
前言
水合氯醛在兒科臨床上應用比較廣泛，其主要作用有鎮靜、止痙、抗驚厥等。本文將針對水合氯醛在臨床鎮靜中存在的問題及其原因和臨床應用情況作一綜述。
1 用途
由于患兒在臨床檢查如電子計算機斷層掃描（CT）、磁共振（MR）、眼科檢查中不能合作，目前鎮靜藥物在臨床上小兒各種輔助檢查應用比較普遍。如國內學者周樹梅[1]在水合氯醛在兒童檢查和治療中的應用中提到水合氯醛在檢查中應用中取得了非常良好的效果。此外，在臨床應用方面如患兒發熱、煩躁或者燒傷等情況下給予患兒水合氯醛保留灌腸可以起到鎮靜、催眠的作用。與國內學者苑海燕等在水合氯醛在小兒燒傷護理中的應用分析結果相一致。所以水合氯醛鎮靜作用在臨床上可以廣泛使用。
2 給藥途徑
目前臨床上對水合氯醛主要采用三大給藥途徑，口服、保留灌腸、鼻飼法。劉增香 袁君等[2]在三種水合氯醛給藥方法用于兒科鎮靜的效果觀察中，分析口服、鼻飼和保留灌腸效果的分析，三組鎮靜效果比較，差異無統計學意義（p0.05）。其中保留灌腸副作用發生率最低。如患兒有嗆咳、嘔吐等相關癥狀，則容易在口服和鼻飼給藥時容易發生不良反應，影響水合氯醛的鎮靜效果，應選擇保留灌腸。減少副作用的發生率。
3 藥劑量及不良反應
各家醫院在使用水合氯醛的鎮靜作用時，其采用的劑量和濃度不一 ，國內學者張俊青等[3]在“嬰幼兒檢查前應用10%水合氯醛保留灌腸護理干預效果觀察”中建議：鎮靜時應采用10%水合氯醛量（mL ）1 /2患兒體重（kg）+等量生理鹽水保留灌腸。而周月娥等[4]在“新生兒應用水合氯醛的安全性護理”中建議：新生兒在特殊檢查前均應使用10%水合氯醛保留灌腸，其中足月兒應使用0. 5 ml/kg的劑量，早產兒則應使用0. 3 ml/ kg的劑量。鄒靜 唐匯群等[5]國內學者在“嬰幼兒水合氯醛口服與白腸給藥療效的觀察”中建議：用10%的水合氯醛糖漿保留灌腸。其中兒童所用劑量應為30 mg/kg，嬰幼兒用量則是0. 6 ml/kg。張俊青[6]在“嬰幼兒檢查前應用10寫水合氯醛保留灌腸護理十預效果”文章中指出：直腸灌人適用于不易口服的小嬰兒，其中4周以上健康足月的嬰兒用量為100 mg/kg，如果患兒不足4周或14kg體質差則用量應在50 mg/kg以下。
水合氯醛的不良反應主要是口服給藥容易引起嘔吐。所以有胃炎、胃潰瘍者應禁止使用。本藥主要通過肝腎代謝，禁止應用于有肝、腎疾病的病人，另外水合氯醛在與鎮靜催眠藥、抗精神病藥、抗組胺藥合用時，會加強這三類藥物的中樞與血管運動中樞抑制作用，所以應注意其疊加效應，防止因呼吸抑制和血壓下降，導致患者死亡。如果發生中毒癥狀，應立即采取催吐、洗胃等方法，促進其排出。
4 保留灌腸的進展
雖然保留灌腸負作用較少，但是怎么才能發揮其最大效應，有學者進行了相關研究，其中保留灌腸的時間選擇是其主演研究方向之一。國內學者李小紅，施旭紅等[7]在“水合氯醛不同時間灌腸對嬰幼兒磁共振檢查制動效果的觀察”中提到水合氯醛對嬰幼兒在磁共振檢查中不同灌腸時間其制動效果不同，在快人睡時用水合氯醛灌腸制動效果較清醒時灌腸制動效果好。另一研究方向為器材的選用，如李翠萍等[8]其在“一次性頭皮針軟管在小兒灌腸中的應用”中提到用一次性頭皮針剪掉一頭，接上一次性注射器給小兒灌腸 ；國內學者陳玉敏等[9]在“2種旱產兒灌腸法療效的比較”中采用一次性導尿管代替肛管給嬰幼兒灌腸和王愛英在“吸痰管和輸液管在保留灌腸中的運用”中才用一次性吸痰管代替肛管給嬰幼兒灌腸等相關報道，都取得了良好效果。其主要都采用管徑細、材質軟、前端圓滑、透明易觀察、刺激性小等方面進行了改良，這些都克服了傳統橡膠管的缺點，從而減輕了患兒的不適感覺。
5 臨床應用中目前存在的不足和改進措施
5.1存在的不足
5.1.1管理中存在的不足 首先鎮靜分級的概念劃分不清楚。其次科室之間對于患者病情的交接比較缺乏，在患者用藥后對于癥狀的改變缺乏完整的觀察記錄。最后一方面則是相關醫護人員沒有相關的資質，只要有護士執照就可以進行水合氯醛的給藥。
5.1.2技術上存在的的不足 對于水合氯醛在嬰幼兒鎮靜、催眠劑量上與磁共振檢查配合效果不理想，由于嬰幼兒自控力差，檢查時很難保持不動，其運動可造成偽影或假象，影響診斷的準確性，所以必須給子適當的鎮靜。但用藥量少時鎮靜效果不好，但是用藥量多時患兒檢查完后不能及時蘇醒。所以劑量多少是技術上存在的不足。
5.2改進為一案與關鍵環節 首先應提高醫護人員的安全意識，建立水合氯醛的管理規程，內容主要包括健康教育宣傳單、水合氯醛用藥流程、使用知情同意書、患兒鎮靜后觀察記錄單、應急搶救預案及各環節醫護人員職責。各部門之間應充分發揮團隊精神，密切合作，做好患兒病情之間的交接。其中，各環節醫務人員必須明確各自的職責，熟練掌握相關的搶救流程、掌握搶救設備的正確使用及搶救技術。做好用藥前的教育，是保證鎮靜成功的重要環節。從給藥開始一直到患兒清醒后，動態觀察和評估，保證患兒的用藥安全。
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近年來，早產兒已經逐步成為新生兒領域的一個重要問題，及時發現并正確處理早產兒發生的各種臨床問題對提高早產兒的存活率和生存質量具有極為重要的意義。本文總結了近年來國內外有關早產兒的常見問題及應對措施，現綜述如下。
1 早產的原因及應對措施
1.1 早產的原因 早產是指在妊娠滿37周前發動分娩娩出胎兒。原因主要有兩個，一是分娩動因方面，首先，從分子生物學水平研究來看，分娩發動的物質基礎是子宮收縮機制。即在各種因素的作用下，子宮肌細胞之間形成了間歇連接，同時細胞內的鈣離子濃度增加；其次，母體對胎兒的免疫耐受向免疫排斥轉變是從妊娠期子宮穩定狀態轉變為分娩期子宮興奮狀態的本質。其中，蛻膜、胎盤等母體與胎兒的界面發生變化起了關鍵性的作用；再次，內分泌與免疫環境等分娩動因的變化，通過自分泌與旁分泌的形式對子宮收縮進行調節。在妊娠期，蛻膜起著屏障作用，對胎兒免疫排斥進行有效的保護。隨著胎兒的成熟，母體逐漸無法控制胎兒丘腦-垂體-腎上腺軸的功能，胎兒腎上腺分泌的脫氫表雄酮和皮質醇在促腎上腺皮質激素的作用下增加，對胎盤的17-α水解酶產生刺激作用使孕激素的產生減少[1-3]，同時使雌激素的生成增加，從而提升了雌激素與孕激素的比值，對蛻膜進行激活，大量的細胞因子產生，改變子宮局部的內分泌與免疫環境，從而增加前列腺素合成與分泌，對子宮頸成熟與子宮收縮進行刺激；同時形成子宮及催產素受體與間隙連接，使子宮的敏感性增加；向細胞內轉移鈣離子，促進子宮肌收縮增強，從而促使分娩發動。二是過早啟動分娩方面，感染、胎膜早破、子宮頸口功能不全及、子宮因素及妊娠合并癥及并發癥都是導致過早啟動分娩的原因。
1.2 早產的應對措施 加強健康教育，不吸煙喝酒，保持精神愉快，不過早或過晚妊娠，加強營養，盡可能地避免噪音、鉛污染等環境不良因素，使自身營養合理平衡；使宮腔操作、人工流產的次數得到最大限度的降低；加強產前保健，對妊娠合并癥和并發癥及產道感染進行及早診斷和治療；如果由早產、流產史而又再次懷孕，應該做好早產預測，如果情況危險，應該臥床休息，一開始就做好保胎工作[4-7]；如果宮頸機能不全，應該在懷孕14～16周做宮頸環扎術，如果宮頸較短或有裂傷，應該做對合縫合術，這樣可以使妊娠時間得到有效的延長；如果孕婦有多胎妊娠、子宮發育不良等其他高危因素，應該多臥床休息；如果孕婦有如妊娠合并癥或并發癥等醫源性早產可能，在對這些疾病的治療中，應該同時讓胎肺成熟，對早產兒呼吸窘迫綜合癥進行有效的預防，從而促進其生存率的有效提升。
2 早產兒驚厥及其應對措施
2.1 早產兒驚厥 早產兒驚厥是指早產兒期由于各種原因陣發性改變了其運動、行為或自主神經功能。包括以下3個方面，一是癇性發作，同時伴隨異常的腦電圖，如局灶性陣攣性驚厥；二是非癇性發作，不伴隨特異性異常的腦電圖，比如，微小發作；三是腦電圖發作，沒有臨床癥狀，而只有異常的腦電圖。由于早產兒發作驚厥時大部分情況下極為微小或為亞臨床表現，隨著胎齡的增加，早產兒腦電圖具有較大的變異，因此，在早產兒驚厥的臨床診斷中，該定義沒有太大的實用性[8-11]。
2.2 早產兒驚厥的應對措施 目前，醫學界存在的一個普遍現象就是臨床治療與腦電圖分離。多數情況下，在早產兒驚厥有臨床癥狀出現時，醫生才給予其抗驚厥治療。應該對驚厥的臨床癥狀進行嚴格的控制。由于早產兒驚厥具有較差的遠期預后，因此大多數專家認為，應該對臨床癥狀性和腦電圖異常性驚厥給予積極的治療，同時，如果潛在的腦損傷導致了早產兒驚厥，那么腦損傷就極有可能在驚厥發生時加重，因此如果早產兒驚厥有腦損傷臨床證據，那么臨床醫師就應該給予充分的重視[12-18]。此外，還應該預防性地應用驚厥藥物，是驚厥的發生率降低到最低限度，從而對驚厥所導致的腦損傷進行有效的預防。有醫學專家對窒息早產兒抗驚厥藥物的預防性應用的臨床效果進行了系統評價，建議早產兒窒息后，應該不常規對抗驚厥藥物進行預防性應用?，F階段，抗驚厥藥物在對早產兒驚厥的預防方面具有較差的療效，還應該對預防新生兒驚厥的治療手段及新型藥物進行進一步的研究。
3 早產兒院內感染原因及應對措施
隨著醫學科技的快速發展，早產兒因呼吸系統死亡的數量越來越少。早產兒出生后極易出現嚴重的原發病，這是因為其器官發育不成熟。這種情況發生時需要將各種有創性救治操作應用在早產兒身上，早產兒就需要住很長時間的院；同時，具有較短的宮內發育時間，抗原刺激較為缺乏，免疫功能欠成熟；皮膚、粘膜具有較差的緊密度，有創性操作將表面屏障功能破壞了，這樣就極易導致院內感染。有關文獻報道說，和院外出生的早產兒相比，院內出生的早產兒既有較低的感染發生率，這主要是因為在院外出生的早產兒具有較小的胎齡和較為嚴重的病情，有關資料也充分證實了該觀點[19-20]。發生院內感染的高位因素主要有胎齡、出生體重等，這和一些國外的報道是有差別的，絕大多數患兒在發生院內感染前已經對廣譜抗生素進行了常規應用，這也增加了繼發耐藥菌感染發生的可能性。早產兒院內感染的應對措施，首先需要對早產兒發生院內感染的易感因素進行了解與糾正。應該切實加強圍產保健措施，對各種妊娠合并癥進行積極有效的治療，將32周以前發生早產的可能性降低到最低限度；其次，應該將區域性圍產轉運系統建立起來，切實提高早產兒的管理水平。經工作人員的手傳播是院內感染最常見的傳播方式，因此說對院內感染進行有效控制的最有效和經濟的手段就是醫護人員在接觸患兒之前充分洗手；對抗生素進行合理的使用，將抗生素的指征進行正確的掌握和使用，從而對第三代頭孢類抗生素的常規應用概率減低到最低限度。選擇抗生素的依據也沒有條理，常常和個人經驗、供藥來源有關。Cordero等有關醫學專家研究發現，應用機械通氣時，將吸痰間隔時間適當延長，可以降低感染率，減少再次插管的次數，并有效縮短住院時間。在高壓滅菌時使用閉式吸引裝置及濕化水，可以避免細菌在呼吸機管道內定植。此外，對消毒隔離與無菌操作制度進行嚴格的執行，分開感染與沒有感染的患兒，專人檢查、護理，加強環境監測手段等都可以促進院內感染發病率的極大減少。
總之，早產、驚厥、院內感染都是早產兒臨床常見的問題，此外還有許多問題擺在我們面前。作為醫院臨床醫師，我們應該及早發現這些問題并積極采取應對措施加以解決，只有這樣才能減輕早產兒的病痛，提高其生命質量，同時顯著提升醫院的經濟效益與社會效益。
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【關鍵詞】
早產兒；護理
1 加強環境管理
1.1 保持適宜的環境溫度
由于早產兒體溫調節中樞發育不成熟,皮下脂肪少,體表面積相對較大,產熱不足,散熱增加,導致早產兒體溫易隨環境溫度變化而變化。適中的環境溫度能使早產兒維持理想的體溫,早產兒室的溫度一般應保持在24℃~26℃,相對濕度在55%~65%,并應根據早產兒的體重、成熟度及病情,給予不同的保暖措施。早產兒的中性溫度(是指能保持早產兒正常體溫,而新陳代謝率最低,耗氧量最少的一種最適宜的環境溫度)一般在32℃~36℃之間,體重越輕者,周圍環境應越接近早產兒體溫。因此,早產兒往往需要置于暖箱中保暖,體重在1001~1500 g者箱溫應在32℃~34℃;體重
1.2 減少噪音的刺激
噪音對早產兒正在發育中的大腦有很多副作用,可引起呼吸暫停,心動過緩,心率、呼吸血壓、血氧飽和度的急劇波動,還可帶來長期的后遺癥,如聽力缺失和注意力缺陷多動癥等。因此,護理人員應盡力營造一個安靜的環境,如說話輕柔,尤其在靠近早產兒時要降低音量,最好不在早產兒暖箱或床旁說話;走動輕柔,避免穿響底鞋;護理儀及電話聲音設定于最小音量,及時回應監護儀的報警;不要用力摔碰暖箱門,避免敲擊暖箱等。
1.3 減少光線的刺激
光線對早產兒腦部發育有很大影響,光線刺激可使早產兒視網膜病變發生率增高,生長發育緩慢,持續照明能導致早產兒生物鐘節律變化和睡眠剝奪。然而,大多數新生兒病房都采用持續的,高強度熒光照明。因此,必須采取措施,減少光線對早產兒的刺激,如拉上窗簾以避免太陽光照射,降低室內光線,暖箱上使用遮光罩,營造一個類似子宮內的幽暗環境。24 h內至少保證1 h的昏暗照明,以保證寶寶的睡眠。
1.4 減少疼痛的刺激
疼痛對新生兒,尤其是接受大量致痛性操作的早產兒和危重兒,和營造一系列的近期和遠期的不良影響,應引起臨床重視,并給予相應的措施,包括:護理時盡量減少操作;在執行侵入性治療如打針,抽血或吸痰的操作時應給予肢體支持(一手握住嬰兒的雙膝將雙腿靠近軀體,另一手掌輕壓上肢使其靠近前胸)使其形成屈曲;盡量減少對肢體的捆綁;在去除膠布,電極等粘貼物時應使用去除劑以減輕不適感;撫觸、非營養性吸吮(安慰奶嘴)也能減輕疼痛感;必要時使用止痛劑。
2 合理喂養
人類大腦發育最快的時期是從妊娠3個月到生后18個月,快速增長的大部分時間在生后，大腦快速增長的時期很容易受營養的影響,可能導致智力及運動功能的長期損害。母乳喂養是早產兒的重要營養來源,它能有降低早產兒壞死性小腸結腸炎(nec)發生率。然而,單純母乳不能滿足早產兒快速的生長發育的需要,還需要加上一定的熱能,蛋白質,維生素和微量元素。在國外一些醫院里,一般使用特殊加工的人奶,早產兒配方奶或經過比例配制的三大營養物質來滿足母乳喂養的不足。早產兒的住院周期已縮短,出院時早產兒仍然很幼小。因此,國外已有人開始關注如何為出院早產兒提供安全合理的營養,但目前開展的研究還遠遠不夠,有待進一步探索。
3 保持舒適
舒適的能促進早產兒自我安撫和自我行為控制,有利于早產兒神經行為的發展。在安置早產兒時主要注意以下幾點:①促進屈曲:有毛巾或床單制作早產兒的臥具,使其腳能觸及衣服,手能觸及毛巾床單,能感覺邊際,有安全感;另外,包裹嬰兒時要確定嬰兒的手能觸及面部,以利于頭手互動；②頭顱塑型:使用水枕,可避免早產兒中常見的雙側頭部平坦,因頭部平坦可造成持久的體格及心理社會適應困難；③國外有資料報道俯臥位可以減少早產呼吸暫停的發作和周期性呼吸,改善早產兒潮氣量及動態肺順應性,降低氣道阻力；俯臥位對于改善早產兒呼吸和肺功能有很大作用,但俯臥位時容易將口鼻俯于床面,引起窒息和猝死,且與傳統的護理和監護方法不同,因此其臨床利弊有待研究。
4 促進親子關系建立
嬰兒在撫育過程中有被觸摸,擁抱及關注的需要，親子之間親密的接觸對于父母和嬰兒都十分重要，尤其是出生后數周內親子間互動,對于日后親子關系建立有深遠的影響。母子間的親密感主要通過親密行為表現出來,包括:觸摸,親吻,擁抱,面對面注視。護理人員必須了解親子之間親密感的重要性,并設法提供促進親子關系建立的途徑,鼓勵親密行為的表達,如鼓勵母親采用“袋鼠式喂養”方式,鼓勵父母參與嬰兒的護理活動。
5 對父母的心理支持
父母往往認為早產兒易于出現各種健康問題,而產生較重的心理負擔［1］。醫務工作者應該給早產兒母親更多的支持,可以通過開設網上和電話咨詢,定期舉辦早產兒健康講座,或制定宣傳小冊子等途徑來為早產兒父母提供一些方便快捷的醫療資源,從而減輕他們的心理負擔［2］。醫務人員不僅要重視早產兒出院后對其父母的心理問題進行護理干預,還要在早產兒住院期間為他們提供一些有益的幫助,如允許父母每天1~2次進入nicu參與護理他們的嬰兒。這種護理方式在發達國家已廣泛實施,而國內目前只有允許病情危重的新生兒的父母入內探視。
此外,預防感染和加強呼吸道的管理也是早產兒管理的重要內容。
總之,早產兒是一個極其脆弱的群體,醫務人員為其提供良好的醫療護理對提高早產兒存活率及日后的生活質量有著重要意義。
參 考 文 獻
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.02.012
隨著近年醫患糾紛的增加，在兒科護理工作中，常由于護理工作者不能與患兒家長有效溝通，造成不必要的醫患糾紛問題，甚至延誤病情。分析常見的溝通障礙并提出合理的應對技巧，是理順兒科護理工作，強化護理溝通的有效途徑［1-4］。現綜述如下。
1常見的溝通障礙
1.1語言不適當面對不同教育背景的患兒家長，需要采用不同的溝通方式［5，6］。教育水平稍低的患兒家長，由于信息的不對等，該類患兒家長存在看不懂病歷說明，質疑用藥種類、用量和價格，懷疑護理患兒方法的正確性等問題。教育水平較高的患兒家長，通常能夠理解醫師的病情說明，較好地配合護理人員護理患兒，但通常會對病情細節進行質疑，如果不能細致地進行溝通緩解疑慮，可能會造成醫患之間不信任，導致糾紛產生。語言的使用上，應該面對家長的不同溝通方式進行轉變，面對急于知道病情的患兒家長卻不緊不慢的兜圈子、講官話、套話；面對不知道病情的患兒家長，表現出過于著急，會使家長對患兒的病情誤判。
1.2行為溝通不及時由于季節交替，高傳染型病毒暴發，都可能導致兒科病例在一段時間內增多，護理工作量加大，致使護理人員沒有足夠的時間去解釋患兒家長的疑問；給患兒喂藥、注射時缺乏耐心、細心，會激化溝通的矛盾，增加護理工作的失誤率。
1.3專業能力不強交叉科室的患兒交接，如果對交接流程不夠熟練，導致患兒家長跑冤枉路，醫師處方理解錯誤導致錯誤用藥；患兒的診療費用計算錯誤，都會招致投訴，要求更換護理人員，甚至更換醫院。護理專業能力不強，錯誤的護理工作方式，將透支患兒家長對護理工作的信任。
2常見的應對技巧
2.1適應性地運行語言藝術所謂適應性，就是針對不同的患兒家長要注意使用不同的語言表達方式，在不同場合和時間有合理的表達方法。語言藝術，不僅僅包括說話的內容，更加要注意說話的方式、方法，如：患兒患有急性腹瀉，持續高燒，伴有哭鬧，十幾位患兒親屬焦急地詢問護理人員患兒的體征［7，8］。應對技巧：要友善地平復患兒的情緒，隨身帶一塊餅干、糖果，表現出對患兒的關切，讓家長感受到，護理人員對患兒的關心。與一群焦急的患兒親屬溝通時，一定要重點與患兒最親近的人一對一溝通，交流患兒體征發展趨勢、用藥計劃，以及輔助護理時的注意事項；對患兒家長應該使用“軟性語言”，不必過多地交代詳細病情，語言以患兒為中心展開，如：“由于藥物的特點，寶寶哭鬧屬于正?，F象，不用太著急”，“大家應該給寶寶提供安靜的休息環境”［2，9］。切不可訓斥患兒家長。在患兒面前交代護理情況時，可交替地撫慰患兒然后向家長交代護理過程的語言技巧。
語言藝術指的是避免大聲說話，避免急速說話，避免沒經過思考說話。當患兒家長提出非醫療范圍的要求時，如：“可以給我倒杯水么？”“有紙巾么？”“附近哪里有便宜的賓館？”要注意，不應以不是護理專業工作范圍內就拒絕回答，因為患兒家長的訴求得到積極、友善的回應將極大地幫助后期患兒的護理工作，提升工作效率，如：（1）面對病危的患兒，對家長不應隱瞞病情，但也不可在非專業的情況下亂下定論，對病情亂加分析，如：“寶寶要病危了”，可變換說法為：“寶寶雖然目前情況很嚴重，但是主治醫師還在全力地進行搶救，接著還會進行專業會診，請您放心，我們一定不會輕易放棄?！边^于直白、簡短的話，雖能提高工作效率，但會造成患兒家長一時難以接受，情緒失控，反而不利于配合治療［10，11］。（2）面對醫患糾紛，如家長采取過激行為，嚴肅地告知：“你這是違法行為！”或者平穩地說：“請您給孩子做個榜樣”，不應該退縮或軟弱，否則將導致場面失控。情況發展嚴重，應立即匯報上級［12］。
2.2注意行為方式不僅語言，行為方式、方法的使用，也會在與患兒家長溝通過程中起到更大的作用。一個攙扶的動作、一個拍肩膀的鼓勵、一個真誠的眼神都會拉近與患兒及其家長的距離，增進情感，增加患兒及家長對護士的信賴，獲得寬容和理解，同時減少糾紛的發生。
行為分為直接行為和趨勢行為。直接行為包括：與家長溝通時能夠目光相對，同性家長溝通時能夠給予撫摸和擁抱，對焦急的家長能夠及時遞上一杯熱茶，對患兒的護理工作特別是衛生護理工作能夠輕巧、熟練。趨勢行為指不會對某一個患兒和家長產生直接影響，而是通過自身的職業行為和風貌的改變來改變護理工作的溝通環境［13，14］。如面帶微笑地開展各項工作，站立時不要依靠墻面，送藥時要輕拿輕放，上下樓梯和電梯需給予患兒或者患兒家長必要的幫助，不在工作臺面上休息，護士服、帽、鞋應該穿戴規范等。這些趨勢性的細節行為，能夠營造一個專業、和善的溝通氛圍［15］。
2.3專業能力護理工作是一份神圣的工作，需要極強的人格素質和專業素質。專業素質的提高，可以牢固樹立醫患之間的信任感，使得溝通成本降低。專業素質的提高需注意以下幾點［16］：（1）榜樣性作用。一個護理團隊的專業帶頭人也就是護士長，需結合自身團隊工作需要，對團隊里的每個人進行護理工作安全、質量的量化指標考核，加強出現護理事故的考核比重［6，17］。通過量化指標的評比，評出優秀之星。應該注意的是，在操作上，不應“評差”應該突出“選優”，突出榜樣力量，提升團隊護理工作水平。（2）建立困難項目學習小組。在面臨常出錯的困難工作時，如新生兒的護理工作，應該成立“工作改善小組”，引入“難點分析”、“問題分解”、“解決方案”、“改善流程”、“拓展學習”的步驟，將病區護理工作所面臨的問題，通過學習小組的形式轉化為專業成果。（3）標準化工作流程。針對兒科護理工作群體的復雜性，應該制訂風險應急預案，面對復雜問題提前考慮，并制定標準的應對措施。其次，在護理工作中也還應該將“一句問候”、“一杯熱水”、“一個關懷動作”、“一個微笑”融入到標準工作流程中，使得護理團隊的每個人都有飽滿的精神和專業的能力。（4）及時準確地反饋。護理人員能夠及時準確地反饋突況也是所必備的專業素質，反饋不僅僅是對上級的反饋，也包括對患兒家長的反饋。還應該注意及時與醫師對患兒病情進行溝通和記錄，避免家長對細節進行詢問時，發生“不清楚”、“別找我”的情況，對每個患兒的病例卡應該可以進行通俗易懂的解釋，但是需注意不可以對病情亂加猜測，引起醫師與患者之間的矛盾［18］。
3小結
護理工作是一種服務工作和醫療工作的集合。改善與患兒家長溝通的方式、方法，不僅僅能夠使護理人員本身能夠在高壓力的醫院環境下快樂工作，而且也會大大提升工作效率。由于兒科護理服務對象的特殊性，更加需要護理工作者用一顆“恒心”去善待患兒，有一顆“熱心”去幫助患兒家長，帶著一顆“誠心”去打動患兒家長。如果能做到用心去工作，甚至感染自己身邊的同事，就一定能把自身和團隊的軟實力大幅提升。與患兒及其家長良好的溝通技巧，正是為了實現這一目的具體落實；狠抓工作細節，包括語言細節、肢體動作細節、行為細節、專業能力細節并充分注重榜樣的帶頭作用。真正地把護理工作當成一份專業的服務性行業，而患兒及其家長就是護理工作者特殊的“上帝”。
兒科護理工作中，患兒是中心，患兒家長則是重心，不能只顧及中心的工作，卻忘了真正能改善兒科護理工作的重點，要與患兒家長友好溝通，總結技巧，持續改進。
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作者單位：223600宿遷市江蘇省沭陽縣人民醫院兒科2病區
方明華：女，大專，主管護師
