時間：2023-06-06 09:33:31
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇骨關節結核治療方法，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
一、抗結核藥物的應用原則
1978年柳州全國結核病會議根據化療的進展，確定了“早期、規律、全程、適量、聯用”的原則。骨關節結核的化療同樣遵循這一原則：（1）早期——要求早期發現，早期治療。一旦確診，不論初期或復治病人，要及早抓緊治療。（2）規律——按規定的方案在規定的時間內，堅持規律用藥是化療成功的關鍵。要遵守化療方案中規定的藥物劑量、給藥途徑及用藥時間與間隔，避免遺漏或中斷用藥。（3）全程——保證完成方案所規定的療程是確保療效的前提。不得提早停止治療，否則會增加治療的失敗率和復發率。（4）適量——指每種抗結核藥物發揮最佳效果，又不發生或少發生不良反應的劑量。劑量過小，不能抑制結核桿菌的繁殖，易產生耐藥性，影響療效；劑量過大則易產生不良反應。（5）聯用——聯合用藥是化療的主要原則。采用2種或2種以上藥物同時應用，可增加藥物的協同作用，以增強療效，并可減少繼發性耐藥菌的發生。ArielPM等報道聯合用藥出現耐藥幾率將由單用一種抗結核藥物的13%降至1%～2%。朱莉貞強調正確服用抗結核藥物是確保化療效果的重要環節，抗結核藥物的正確用法是一日量一次空腹頓服。
二、骨關節結核化療方案
目前骨關節結核化療方案按療程長短可以分為標準化療、短程化療及超短程化療等，但是關于其療程長短尚沒有統一的界定。在臨床上無論采用何種化療方案，治療中都需要嚴密監視藥物的毒副作用，并及時處理。
2.1標準治療方案
抗結核藥物問世后，經過多年臨床應用及療效觀察研究，逐漸形成了骨關節結核的標準化療方案（standardchemotherapy，SC）。即異煙肼（INH，H）300mg＋利福平（RFP，R）450mg＋乙胺丁醇（EMB，E）750mg＋鏈霉素（SM，S）750mg聯合應用，強化治療3個月后停用SM；繼續用INH＋RFP＋EMB9～15個月（3SHRE/9～15HRE），總療程12～18個月。標準治療方案主要應用于以下情況：（1）對INH、RFP等一線藥物敏感；（2）部分復發、不愈、復治和手術失敗的病例；（3）因病變廣泛，死骨、竇道無法徹底清除的病例。
2.2短程化療方案
近年來，隨著新的殺菌和抑菌類抗結核藥物的發現和應用，出現了使骨關節結核的化療療程縮短至8～12月的短程化療方案（shortcoursechemotherapy，SCC），其整個治療過程分為強化期和鞏固期，強化期為療程的前2～3個月，建議用3～4種藥物，鞏固期為療程的后4～6個月，建議用2～3種藥物。推薦的化療方案為2HRZ/6HR，而在原發耐藥率較高的地區推薦采用2HRZS/6HR（Z為吡嗪酰胺）。
2.3超短程化療方案
最近有作者報道有總療程6個月以下的超短程化療（ultrashortcoursechemotherapy，UCC）。ZuliaWang等報道了1998～2003年76例脊柱結核，均行化療聯合病椎部分切除并植骨內固定，其化療方案包括超短程化療、短程化療和標準化療：28例采用超短程化療方案為2SHRZ/2.5H2R2Z2；23例采用短程化療，方案為3SHRZ/5H2R2Z2；25例為標準化療，方案為3SHRZ/9H2R2Z2（H2R2Z2表示H、R、Z每周2次用藥，劑量同前，前面數字為使用月份數）。三組病人平均隨訪42.3月、46.5月和55.4月，三組化療療效無明顯差異，無一例復發，但出現藥物不良反應超短程化療中5例（18%），短程化療15例（65%），標準化療19例（76%）。超短程化療雖然有較低的藥物不良反應發生率，但是應該持謹慎態度，否則將會導致病灶復發及耐藥菌株的產生，須嚴格把握指征和密切隨訪有無復發征象等。
2.4耐多藥骨關節結核的治療
耐多藥骨關節結核（Multidrugresistantosteoarticulartuberculosis，MDROTB）指至少對異煙肼和利福平耐藥的結核。WHO估計2005年全球發生耐多藥結核45000例，更嚴重的是其在一些國家成流行趨勢。A.Umubyeyi報道了盧旺達69例耐多藥結核對二線抗結核藥物的耐藥率，氧氟沙星為4.3%，克拉霉素、卡拉霉素、對氨基水楊酸等為1.4%。耐藥骨關節結核尚無統一固定的化療方案，應充分考慮患者的特殊性，制定個體化的化療方案。治療上可借鑒耐藥肺結核的治療經驗，同時兼顧骨關節結核的病變特點。ArielPM等建議：（1）一線用藥時間達到或超過4～5個月而仍未控制病情者，應從二線抗結核藥物或其它有抗結核作用的抗生素中選擇用藥；（2）仍然堅持聯合用藥的原則，至少包括3種敏感藥或未曾使用過的藥物，強化期最好由5種以上藥物組成，鞏固期至少有3種藥物；（3）強化期需延長到4～6個月，療程延長到18個月以上；（4）此外對可疑耐藥者，術前或術中取標本進行結核桿菌培養和藥敏試驗，有條件者可做耐藥基因檢測，以便調整化療方案。
三、抗骨關節結核藥物的研制進展
近年來骨關節結核發病率呈急劇上升趨勢，尤其是耐多藥結核及結核桿菌與艾滋病毒雙重感染病例的增多，給骨關節結核的控制增加了難度，耐藥菌株使得多種抗結核藥物變得無效，而目前可供選擇的高效抗結核新藥又較少，因此，研究和開發抗骨關節結核新藥和新劑型對預防耐藥菌株的產生和治療耐藥結核都有極為重要的意義。
3.1目前在臨床上研究開發應用的幾類新型抗骨關節結核藥物
3.1.1大環內酯類抗生素
近年來發現，許多難治性骨關節結核系感染細胞壁缺損的L型結核菌所致。異煙肼等藥物主要作用于細菌的細胞壁，故不易奏效。此時如應用抑制細菌蛋白合成的代表藥物如紅霉素或克拉霉素，易于發揮良好的抗菌作用。YBhusal報道克拉霉素在體外試驗中與異煙肼、鏈霉素對耐多藥菌株H37Rv的最低抑菌濃度下降，呈現良好的協調作用。
3.1.2喹諾酮類藥物及其衍生物
喹諾酮類藥物及其衍生物與其它抗結核藥不產生交叉抗藥性，動物實驗表明，這類藥物中左氧氟沙星和斯帕沙星等具有良好療效。臨床試驗證明，環丙沙星和氧氟沙星均具有殺結核桿菌的良好效果。其作用機制是作用于結核分枝桿菌脫氧核糖核酸（DNA）旋環酶，致使結核分枝桿菌染色體上的DNA鏈斷裂，并抑制DNA旋轉酶A亞單位，從而抑制DNA的復制、轉錄，達到抗結核的目的，與INH、RFP、SM等聯合有相加療效。
3.1.3其它類抗骨關節結核藥物
目前骨關節結核病灶中的休眠結核分枝桿菌是骨關節結核反復和不能根治的主要原因之一。Maria［14］報道了NLCQ1{4［3(2nitro1imidazolyl)propylamino］7chloroquinolinehydrochloride，4［3(2硝基1咪唑基)丙胺基］7氯喹啉鹽酸鹽}及NLCQ2{4［4(2nitro1imidazolyl)butylamino］7chloroquinolinehydrochloride，4［4(2硝基1咪唑基)丁氨基］7氯喹啉鹽酸鹽}能作用于休眠期結核分枝桿菌，在體外試驗中對休眠期H37Rv菌株的最小抑菌濃度分別為3.1～18.4μg/mL和4.9～9.8μg/mL，而利福平、異煙肼、鏈霉素和克拉霉素分別為2.5μg/mL、>100μg/mL、>12.5μg/mL和>312.5μg/mL。此外，近年來已發現各種細胞因子（干擾素、IL2和TNF等）、糖皮質激素（如潑尼松和地塞米松等）對結核病都有治療作用，應加強對這些藥物的進一步研究。
3.2抗骨關節結核藥物新劑型的研究
近年來飛速發展的磁性微球靶向給藥系統在提高藥物對病灶的靶向性、降低藥物的毒副作用方面顯示出巨大的發展前景。由于目前的抗結核藥物一般療程較長、毒副作用較大，如能通過改變現有的抗結核藥物的劑型，達到藥物控釋和局部濃聚的目的，則對減輕藥物的毒副作用，增加臨床使用范圍，具有特別重要的意義。Zahoor等報道由復乳溶劑揮發法制備益康唑及莫西沙星PLGA載藥微球在小鼠靶器官（肺、肝、脾）內緩釋可達6d，而益康唑及莫西沙星原藥在12～24h后被靶器官清除。羅聰等報道自制的超順磁性硫酸鏈霉素聚乳酸聚乙二醇（PELA）微球（superparamagneticchitosanstreptomycinPELAmicrospheres，spCSPM）在模擬體液中釋放超過26d，而且振蕩磁場干預能持續增加釋放，與對照組相比，26d時使藥物釋放量提高3倍左右。具有明顯的緩釋和控釋特征。由于磁性載藥微球同時具有磁響應性和高分子微球的特性，因此在抗骨關節結核藥物的靶向給藥、藥物控釋及緩釋等研究領域具有廣闊的應用前景。
四、結語
抗結核藥物治療貫穿于整個骨關節結核治療的全過程，并占據主導地位，在臨床應用中必須遵循這一原則，才能提高骨關節結核的治愈率。隨著抗骨關節結核新藥的不斷開發和應用以及化療方案的改進，將使骨關節結核的治療發生劃時代的革命，使我們最終戰勝這一嚴重危害人類健康的疾病。
【參考文獻】
1］DavidAS,GirishKS,AshokKB,etal.TuberculosisoftheMusculoskeletalSystem［J］.TechniquesinOrthopaedics,2005,20(2):167178.
［2］羅卓荊,馬宏慶,陶惠人,等.全國脊柱結核治療專題座談會紀要［J］.中華骨科雜志,2007,27(9):669670.
［3］TuliSM.Generalprinciplesofosteoarticulartuberculosis［J］.ClinOrthopRelatRes,2002,398:1119.
［4］ArielPM,MarioCR,AdalbertLP,etal.Globalsurveillanceforantituberculosisdrugresistance,19941997［J］.NEnglJMed,1998,338:16411649.
［5］朱莉貞.如何正確服用抗結核藥物［J］.中華結核和呼吸雜志,2007,30(6):476477.
［6］AvijitH,BaisakhiL.Chemotherapyofosteoarticulartuberculosis［J］.IndianJPharmacol,2005,1(37):512.
［7］陳孝平.外科學(八年制)［M］.北京:人民衛生出版社,2005:1085.
病灶結核菌L型狀況的觀察［J］.中國防癆雜志,2004,4(26):233237.
［12］YBhusal,CMShiohira,NYamane.DeterminationofinvitrosynergywhenthreeantimicrobialagentsarecombinedagainstMycobacteriumtuberculosis［J］.IntJAntimicrobAgents,2005,26:292297.
［13］MurugesanD,PalaniappanS,PerumalY,etal.Novelofloxacinderivatives:Synthesis,antimycobacterialandtoxicologicalevaluation［J］.BioorgMedChemLett,2008,18:12291236.
［14］MariaVP,WilliamDB,MichaelRM.NLCQ1andNLCQ2,twonewagentswithactivityagainstdormantMycobacteriumtuberculosis［J］.IntJAntimicrobAgents,2007,29:724727.
［15］馬光輝.高分子微球材料［M］.北京:化學工業出版社,2005:223225
［16］ZahoorA,RajeshP,SadhnaS,etal.Novelchemotherapyfortuberculosis:chemotherapeuticpotentialofeconazoleandmoxifloxacinloadedPLGnanoparticles［J］.IntJAntimicrobAgents,2008,31:142146.
［17］羅聰,安洪,蔣電明,等.振蕩磁場下超順磁性鏈霉素PELA微球體外藥物釋放特征探索［J］.中國抗生素雜志,2008,2(33):101104.
［8］ZuliaWang,ZhaohuiGe,DongWei,etal.Treatmentofspinaltuberculosiswithultrashortcoursechemotherapyinconjunctionwithpartialexcisionofpathologicvertebrae［J］.TheSpineJournal,2007,7:671681.
［9］LindsayM,LeopoldB,PaulN,etal.Tuberculosisandairtravel:WHOguidanceintheeraofdrugresistantTB［J］.TravelMedInfectDis,2007,10:4.
：
【關鍵詞】 踝關節；損傷；診治
1臨床資料
200408 /200507我科共診治踝關節損傷患者102(男88，女14)例，年齡8～72(平均31.2)歲. 其中關節扭傷49例，外傷（包括交通傷）21例，骨關節炎20例，類風濕關節炎7例，反應性關節炎3例，關節結核2例. 關節疼痛或壓疼102例，伴局部腫脹、活動受限86例，伴畸形21例，伴發熱、腹瀉、口渴、肢體無力等11例，病程1 d~2 a. 開放性損傷30例，閉合性損傷72例. 經過病史采集、骨科、X線、血常規、血糖、關節CT及MRI等檢查，最后診斷為踝關節骨折16例，伴脫位4例，脛腓骨骨折2例，跟骨骨折1例，踝關節皮膚挫裂傷及韌帶損傷14例，踝關節創傷性關節炎或骨髓炎6例，踝腱鞘炎6例，跟痛癥13例，跟腱周圍炎5例，骨關節炎22例，類風濕關節炎8例，滑膜炎2例，反應性關節炎3例，關節結核2例，糖尿病足2例. 根據診斷進行個性化治療. ① 清創： 對開放性損傷特別是外傷所致骨折應盡早清創，將污染傷口的細菌、異物和失活組織徹底清除，杜絕細菌的生存和繁殖條件. ② 固定： 依據損傷情況選擇合適的固定或限制活動策略. ③ 手術： 對骨折嚴重、伴脫位有手術指征的患者盡早手術，爭取解剖復位；根據軟組織缺損情況，選擇腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣轉移治療等. ④ 止痛等對癥處理： 依據診斷及時給予局部辣椒堿、芬必得乳膠、扶他林軟膏等涂抹或抽取關節液后利多卡因、得寶松、透明質酸鈉等關節腔注射. 可口服非甾體類抗炎藥(NSAIDs)作為治療的一線藥，能減輕關節的腫脹并改善活動功能，炎癥體征減輕需要1~2 wk時間. ⑤ 病因治療： 對病因診斷明確的如踝關節結核、類風濕關節炎、糖尿病足等給予對因治療. 結果臨床治愈82例(80.4%)，好轉20例（19.6%）.
2討論
踝關節扭傷在關節損傷中發病率最高，約占骨科急診的6%~12%［1］. 運動時，自身用力不當或其他外力作用，就會使踝關節運動幅度超出解剖學限制的活動范圍，造成該關節急性損傷［2］，交通意外傷也使踝關節損傷增加. 此外，骨關節炎、類風濕關節炎等已成為關節慢性損傷的常見原因. 因此，臨床上要多方考慮，避免漏診和誤診. ① 如下情況需進行X線檢查：外踝尖至腓骨遠端6 cm的后外側面有骨壓痛；內踝尖至腓骨遠端6 cm的后內側面有骨壓痛；扭傷后即刻在急診室內不能自行站立行走4步以上者. 這些陽性患者可能有骨折. ② 必須明確踝關節損傷的類型及程度，注意畸形、腫脹異常區域及程度，壓痛部位與X線所顯示區域是否吻合等，必要時行CT及MRI等檢查. ③ 對復雜踝關節損傷的治療，應全面、綜合處理，以恢復踝關節解剖結夠及其穩定性;踝關節骨折時，不論內、外、后踝，均應盡可能解剖復位，并注意軟組織修復及下脛腓聯合分離的固定［3］. ④ 根據不同階段及不同的受傷機制采取不同的治療方法［4］，同時必須注意全身疾病如糖尿病、類風濕、結核等. ⑤ 有效恢復踝關節功能的“RICE”療法，即休息（rest），冷敷（ice），壓迫（compression）和抬高（elevation）. 早期活動能使受傷的踝關節更快地恢復運動能力. 踝關節骨折患者的功能鍛煉亦應貫穿整個治療過程. ⑥ 老年患者易患骨質疏松，女性易患類風濕、跟腱周圍炎，青年人愛運動多為運動傷，有的急性損傷是慢性損傷的加重，每個患者的病因或誘因都不完全相同，應采用個體化處理方案治療，才能獲得滿意的療效.
【參考文獻】
［1］ 王欣，俞光榮，張世民，等. 鑒別足踝扭傷是否有骨折的快速診斷規則及其臨床應用［J］.中華創傷骨科雜志，2006，8（l）：99-100. 轉貼于
［2］ 門啟文，張曉秋. 淺談踝關節損傷及預防［J］. 中國療養醫學，2005，14（6）:160-161.
［3］ 朱養均，李永革，程 延.復雜踝關節骨折的手術治療［J］. 第四軍醫大學學報，2006，27（2）:141.
［4］劉文志. 踝關節扭傷的治療體會［J］. 實用骨科雜志，2005，11（6）:550-551.
【關鍵詞】胸腰椎結核 微創內固定 病灶清除 脊柱融合
中圖分類號：R687.3文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）3-099-02
脊柱結核是骨關節結核中的常見類型，發病率約占骨關節結核的50%，近年來隨著結核耐藥菌株的產生，脊柱結核發病率呈逐漸上升趨勢[1]，傳統治療方法是病灶清除植骨融合術，常發生植骨塊吸收塌陷，后凸畸形加重及治療時間長等不足。人們開始認識到維持脊柱穩定性是治療結核的關鍵[2]。我院從2007年12月至2010年3月間用一期后路微創椎弓根釘棒系統內固定聯合前路病灶清除植骨治療胸腰椎結核患者5例，效果滿意，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組共5例，男4例，女1例；年齡42～65歲；平均49.7歲，病程2～18個月，平均10個月。臨床表現為病變部位均有明顯后凸畸形及腰背痛，5例均伴低熱，3例有脊髓及神經受壓表現，按Frankel分級C級3例，D級2例。所有患者均經X線片CT及MRI檢查，表現為病變椎體破壞，楔形變，椎間隙變窄或消失，伴有腰大肌或椎旁膿腫，T11～L2節段1例，L3～5節段4例，術前Cobb＇s角23°～69°平均37.2°。血沉50～120mm/h，平均81 mm/h。術前系統抗結核藥物治療2～4周，所以患者結核中毒癥狀均有改善，血沉均控制在30 mm/h以下。
1.2 手術方法
氣管插管全麻，先取俯臥位，C型臂透視下分別在病變上、下椎椎弓根定位后,經皮小切口置入椎弓根釘，根據后凸角度置釘時預留一定角度，以便矯正后凸畸形。5例均采用釘棒系統經椎旁肌內置棒，適當撐開并矯正后凸畸形，擰緊固定螺釘，畸形矯正滿意后縫合皮膚切口。改為仰臥位，切口側置墊墊高，胸腰段取腎切口，腰段取倒“八”字切口入路，經腹膜外顯露病灶，徹底清創膿液、干酪樣物質、肉芽組織、死骨及壞死的間盤組織，切除硬化骨至正常骨面，脊髓或神經受壓者予以充分減壓后以生理鹽水及雙氧水充分沖洗。切除肋骨者把肋骨按病灶清除后的空隙大小截成骨段，未切除肋骨者取自身髂骨結合鈦網作椎間植骨，椎間適度撐開后置入并嵌緊。病灶處放入鏈霉素1.0g,雷米封0.2g.置引流管后逐層關閉切口。
1.3 術后處理
麻醉恢復后開始四肢活動，術后24～48h拔出引流管，臥床4周后支具保護下床活動，3個月內仍需多臥床，減少坐位和站位、支具佩帶3～6個月。術后四聯抗結核藥物強化治療2個月，再繼續三聯治療9～12個月。定期檢查血沉及肝腎功能。
2 結果
所有患者切口均一期愈合，病理結果證實術前診斷正確， 術前有神經脊髓受壓表現者，術后癥狀明顯減輕，。術后拍片顯示植骨及內固定物位置良好, Cobb’s角平均15.2°（0°~26°）。18例患者均獲4-6個月，平均9個月隨訪，植骨均在4~6個月達骨性融合，無內固定物松動及斷裂，Cobb’S角平均15.3°。無明顯矯正角度丟失，脊髓功能恢復良好，按Frankel分級，術前C級3例，術后恢復到D級1例，E級2例，D級2例均恢復到E級。
3 討論
3.1 內固定方式的選擇與比較
脊柱結核主要破壞脊柱的前中柱，造成脊柱不穩定，后凸畸形，術中病灶清除必然使脊柱的不穩定性進一步破壞，因此，恢復脊柱的穩定性和糾正脊柱的后凸畸形是治療脊柱結核的重要目的之一，也是預防結核復發的重要措施。采用一期病灶清除植骨內固定已成為目前治療脊柱結核常用方法，并取得良好的效果。前路內固定可與病灶清除植骨在同一切口內完成，可明顯縮短手術時間，減少出血，但也純在著需要廣泛剝離相鄰椎體，病灶周圍粘連及瀕臨腹腔髂血管，結扎多根節段血管，影響病灶周圍組織血運，并且固定節段長，多節段固定置入難度大等問題，且前路固定只固定前柱，抗壓、抗旋轉力量不足。與前路對比，在病灶清除前先行后路微創椎弓根釘棒系統內固定有如下優點：a)固定為脊柱三柱固定，較牢固且抗壓、抗旋轉力強，配合前路植骨，后凸畸形矯正完全，矯正角度丟失少；b)內固定物不與病灶直接接觸，病灶區域組織損傷相當較小；c)后路采取微創固定使術區不必過分暴露，創傷及副損傷減小，手術時間也明顯縮短;d)先行后路內固定，再行前路病灶清除，使病灶清除和植骨在脊柱相對穩定的狀態下進行，不必擔心患者變換可能引起的植骨塊松動、移位，使植骨更加穩定，有利于植骨融合。一期后路微創椎弓根釘棒系統內固定聯合前路病灶清除植骨治療胸腰椎結核，避免了常規手術創傷大的不足，取得了良好的效果。
3.2 手術適應癥的選擇
一期后路微創椎弓根釘棒系統內固定聯合前路病灶清除植骨術適用于大多數椎體破壞嚴重、后凸畸形明顯及病變節段存在明顯不穩定的胸腰段結核。對于合并僵硬性后凸畸形者不適用本術式，本組均選擇術前拍片顯示為軟性后凸者。上中胸椎自身相對穩定，如椎體破壞不重，可采用病灶清除植骨融合術，不必內固定。對于椎體破壞輕，不合并神經癥狀及較大膿腫者非手術治療也能達到治愈目的[3]。
3.3 術后抗結核治療
抗結核藥物治療是結核病治療中最重要的手段，是外科手術成功的前提，任何外科手術也不能代替或消弱藥物治療。藥物治療的指導原則是早期，聯合，規律，適量，全程用藥，臨床實踐中大都采用標準化療方案，根據病變范圍及病灶清除情況對療程可作適當增減調整。療程短，不規律，不合理的化療是結合復發和耐藥菌產生的重要原因。超短療程及短療程化療結合病灶清除有取得滿意效果的報道[4]，但應嚴格選擇適應癥，遠期療效尚有待觀察。本組5例均選擇標準化治療方案，療程多在8個月左右，最長達10個月，經平均9個月隨訪無復發。
總之，一期后路微創椎弓根釘棒系統內固定聯合前路病灶清除植骨治療胸腰椎結核，在病變節段穩定的情況下實施病灶清除植骨，有利于前路手術的操作安全，避免植骨塊的松動、脫出，植骨穩定，融合率高，能有效地矯正侯凸畸形。
參考文獻
[1]Ha KY,Chung YG,Ryoo SJ.Adhenence and biofilm formartian of staohylococus epidermidis and mycobateriym tuberculosis on various spinal lmplants [J].Spine,2005,30(1): 38- 43.
[2]郭龍，陳建，田彥斌，等.一期后路微創內固定及前路病灶清除跖骨融合治療胸腰椎結核[J].中國脊柱脊髓雜志，2008， 18（8）： 579583.
【關鍵詞】 腰椎結核；圍手術期；護理
腰椎結核是由結核桿菌侵入椎體而引起的化膿性病變，且發病率較高，占全身骨關節結核的第一位，多發于成年人，現將臨床上的護理心得匯報如下。
1 臨床資料
一般資料 選取我科2010年6月~2010年12月收治的腰椎結核病例18例，其中男10例，女8例，年齡8~ 78歲，平均年齡41歲。入院時1例截癱，4例伴有寒性膿腫，其中有肺結核病史者6例，肺結核家族史5例。主要表現為腰背部疼痛，CT示椎間隙變窄和骨質破壞。
2 護理
2.1 術前護理：
2.1.1 心理護理：腰椎結核病程長，癥狀重，因此患者常存在恐懼焦慮心理，這時護士要多與患者溝通，耐心的講解手術有關知識、安全性及成功病例，使其消除恐懼焦慮的心理，樹立自信，積極配合治療。
2.1.2 飲食護理：結核屬于慢性消耗性疾病，患者多有食欲減退、身體消瘦、貧血或低蛋白血癥等，此時應食用高蛋白，高維生素，高膳食纖維食物。同時應做到四忌：忌煙酒，海產品，含糖的產品和牛奶。因為吸煙會刺激呼吸道，引起或加劇咳嗽；飲酒能擴張血管，加重咳嗽、氣喘、咯血等癥狀。有些海產品中的組織胺含量很高，若同時服用異煙肼，可造成組織胺大量蓄積，引起患者頭痛惡心、皮膚潮紅、蕁麻疹、結膜充血、腹痛腹瀉、血壓升高、呼吸困難，甚至出現高血壓危象和腦出血，乳糖能完全阻礙人體對異煙肼的吸收，牛奶會影響人體對利福平的吸收，降低藥效。
2.1.3 用藥護理：抗結核藥物治療應早期、全程、規律、聯合，并向患者及家屬耐心的解釋術前應用抗結核藥物的必要性，可以有效的局限病灶、控制病程發展，為手術做準備。用藥期間應注意觀察有無藥物不良反應，如發現不良反應及時告知醫生調整藥物.
2.1.4 休息：腰椎結核患者術前需要臥床休息，并盡量制止椎體活動，防止脊柱變形，利于病灶局限，而病情嚴重的患者應絕對臥床休息，防止發生或加重截癱。
2.1.5 術前準備：術前一周訓練床上大小便；術前12小時禁食，4小時禁水；術前晚清潔灌腸，手術當日晨備皮，備皮后溫水清潔，避免備皮過程中刮破皮膚，預防感染。手術日晨給予留置導尿，向患者和家屬講解導尿的目的及相關知識。
2.2 術后護理：
2.2.1 一般護理：硬膜外麻醉的患者術后回病房平臥6小時，如果患者行全麻手術時，術后給予去枕平臥頭偏向一側，預防頭痛，惡心嘔吐及誤吸。立即給予心電監護，監測生命體征變化，保持呼吸道通暢，并注意觀察傷口滲血滲液情況，保持敷料清潔干燥。
2.2.2 引流管護理：腰椎結核術后多保留負壓引流，應妥善固定引流管，防止脫出，保持負壓狀態，避免受壓，扭曲，每隔1-2小時，可將引流管遠端折曲，擠壓引流管近端，可有效防止血凝塊堵塞引流管，觀察并記錄引流液的顏色，性質和量，傾倒時，應夾閉引流管，防止氣體和液體逆流引起感染，如果引流液量多，色鮮紅，提示有活動性出血，應立即通知醫生給予處理。
2.2.3 飲食護理：手術當天禁食，待腸蠕動恢復后可進食清淡的流質或半流質飲食，病情穩定無腹脹可進食高蛋白，高維生素的食物，囑患者多食青菜和水果，及含纖維素多的食物，以促進腸蠕動，防止便秘的發生，促進傷口早日愈合。
2.2.4 預防褥瘡：護士在工作中應做到七勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤交班。平臥6小時后，確定生命體征平穩可協助翻身，2小時翻身一次，翻身時保證脊柱伸直位，保持身體成一直線，防止扭曲，以免植骨塊脫落。避免局部長期受壓及局部刺激，保持床單位清潔無潮濕，必要時可使用棉圈等護具。
2.2.5 預防肺部感染：患者長期臥床，體質虛弱，容易引起肺部感染，因此應鼓勵患者有效咳嗽，協助翻身，叩背，每日2次霧化吸入。
2.2.6 預防泌尿系統感染：因患者臥床，排尿習慣改變，易引起尿潴留，術前給予留置導尿，要嚴格無菌操作，并注意觀察尿液顏色，性質，量，做好記錄，并給予每日2次會陰護理，訓練膀胱功能，早日拔除尿管。
2.2.7 功能鍛煉：術后長期臥床，患者肢體功能的恢復須通過自主鍛煉，術后第2天即可在床上進行鍛煉，可做全身肌肉收縮及直腿抬高練習，同時協助四肢關節鍛煉，幅度由小到大，次數由少到多，量力而行，既可鍛煉又可預防下肢靜脈血栓形成。
2.2.8 疼痛護理：術后患者切口疼痛，可適當的調節，和患者聊天，聽音樂，轉移注意力，為病人創造安靜、舒適的環境，必要時遵醫囑使用鎮痛劑。
3 出院指導
3.1 繼續抗結核治療，使用利福平，乙胺丁醇和鏈霉素時應定期復查肝功【1】，腎功。
3.2 繼續功能鍛煉。
3.3 合理飲食，保證營養攝入。
3.4 臥床休息3-4個月。
3.5 定期門診隨訪。
4 小結
脊柱結核是骨科的常見疾病，在全身骨與關節結核中發病率最高。因骨質破壞，椎體塌陷，肉芽組織形成可使脊骨髓受壓，發生椎體病理性壓縮性骨折，對人體危害較大。因此，科學的治療方法和精心的護理，有利于疾病的早日恢復，減少并發癥的發生，提高患者的生活質量。
1 資料與方法
1．1 一般資料 2008年至2011年，我科對5例脊柱結核患者采取了病灶清除聯合內固定治療，取得較好效果，現總結報告如下：
1．2 治療方法 ①術前準備，本組5例脊柱結核患者均接受正規、足量抗結核治療4周以上，患者全身結核中毒癥狀減輕，各項化驗檢查示無明顯手術禁忌證，及時手術。
1．3 手術方法 全麻，氣管插管。胸椎結核采用經胸腔入路， 腰椎結核采用腹直肌旁腹膜外入路，一期前路病灶清除，取髂骨或肋骨植骨融合，側塊鋼板內固定；對于腰4、5椎體結核病例，先取俯臥位，脊柱后正中切口，行椎弓根螺釘固定，固定節段：病變累及椎體及上下相鄰椎體以2～4對椎弓根螺釘固定；對于椎間隙受累為主，而椎體破壞較輕的病例，可采用2對椎弓根螺釘固定于病變椎間隙的相鄰椎體。術中嚴格把握進釘方向，避免進入病灶，并盡可能少地跨越正常椎體，以保證正常椎體的活動度。矯正后凸畸形后，翻身取側臥位或平臥位，行前路病灶清除、植骨融合術。從癥狀較重一側進入，充分顯露病灶后，先吸凈膿液，刮除破壞的椎體以及椎間盤組織，徹底清除結核病灶，完成椎管內脊髓的減壓，局部反復生理鹽水沖洗，測量椎體骨缺損的高度，切取適量的自體髂骨或肋骨嵌入椎體骨缺損處，嵌壓緊密穩定，做結構性植骨。病灶及周圍放置鏈霉素1．0 g、異煙肼200 mg，切口留置一枚引流管，逐層一期縫合。②術后處理，術后臥床休息6～8周，逐步進行四肢及腰背肌功能鍛煉。手術8周后在外支具保護下逐步負重站立行走訓練。術后仍正規抗結核18～24個月，定期復查血沉、肝腎功能、X線片、CT及MRI等。
2 結果
術后患者脊柱疼痛減輕，體溫漸趨正常，血沉下降，神經功能恢復良好，切口局部無竇道發生。術后6～12個月復查脊柱DR片示脊柱內固定穩定，均達到植骨融合。
3 討論
隨著脊柱內固定技術的發展和對脊柱生物力學穩定性與生理功能重建重要性的深入了解，越來越多的學者主張對脊柱結核患者在進行個體化化療的同時應聯合手術病灶清除加內固定治療。
3．1 手術適應證 ①出現脊髓麻痹、馬尾受壓癥狀者。②后凸畸形進行性加重者。③較明確的膿腫或者病灶內有較大的死骨和空洞者。④非手術治療無效者。⑤鑒別診斷不明確者。［2］按手術適應證，在全身結核中毒癥狀減輕后，可擇期行手術治療。除此之外，還需配合全身治療、制動、正規化療。特別是合并有肺結核時，應積極抗結核治療，控制肺部結核感染后方可手術。
3．2 手術治療的必要性 脊柱結核可導致椎體破壞，出現后凸畸形，并可有椎旁膿腫、死骨、死腔發生，甚至可出現脊髓麻痹或馬尾神經受壓癥狀，非手術治療很難達到治愈目的，致殘率高，而手術中徹底清除病灶，取髂骨或肋骨緊密植骨支撐、充填骨缺損，消滅死腔，使用堅強內固定以矯正脊柱后凸畸形，重建并穩定脊柱生理結構，結合術前、術后正規足量抗結核藥物和營養支持等治療，使植骨融合，脊柱結核才有可能治愈，并最大限度地恢復脊柱生理狀態，改善功能，減輕疼痛，提高生活質量。
3．3 手術注意事項 近年來，前路病灶清除、脊髓減壓、植骨融合術一直是治療脊柱結核最常用的術式，但有時會出現骨塊及植骨床吸收、植骨塊塌陷折斷、矯正角度丟失、后凸畸形加重等問題，甚至可因植骨塊移位壓迫脊髓引起嚴重并發癥。選擇合適的前、后路固定器械，對于重建脊柱的穩定性有至關重要的意義。對胸段及上腰段椎體結核，采用前路病灶徹底清除，椎管充分減壓，椎體撐開植骨，恢復原有高度，矯正畸形，同時用前路鋼板或釘棒系統內固定。對單節段病灶可選用側方鋼板；對多節段者，可采用釘棒系統固定。前路手術的優點是一次切口，病灶清除徹底、脊髓減壓完全、植骨穩妥，能夠較好的矯正脊柱畸形和提高植骨融合率。缺點是螺釘直接安置在椎體上，相對強度差，釘子拔出的概率較大；術中顯露范圍廣，有損傷肺、輸尿管、神經、乳糜管和大血管等的危險。對于腰骶部的椎體結核，如有脊柱不穩定者可以考慮先行后路釘棒系統內固定，再行前路手術清除病灶、植骨。優點是固定確實、穩定，植骨融合率高，缺點是需二次切口，患者損傷大。
總之，合理使用病灶清除，植骨融合以及內固定技術對于矯正脊柱后凸畸形、重建脊柱穩定性、促進結核治愈，提高患者生活質量有著積極的重大意義。
參考文獻
【關鍵詞】脊柱結核；手術；并發癥
在全身關節結核疾病當中，脊柱結核排在首位，其中最常見的是椎體結核，在椎體結核當中腰椎結核的病發率最高。脊柱結核疾病是肺結核、消化道結核等原發性結核病的繼發病，主要的臨床癥狀包括低熱、疲倦、消瘦、疼痛等臨床癥狀，對患者的生命健康和生活質量造成了嚴重的影響[1]。為了提高脊柱結核手術治療的成功率，改善患者的生活質量，文章對脊柱結核手術治療中發生并發癥的原因以及防治措施進行探究和分析。
1資料與方法
1.1臨床資料隨機選取2008年10月――2013年10月收治的140例脊柱結核手術患者，對這140例脊柱結核手術患者的臨床資料進行回顧性分析。在這140例患者當中，男84例，女56例，年齡為18-74歲，平均年齡為（41.7±5.6）歲，病程為5-58個月，平均病程為（28.5±3.5）個月。在這140例患者當中，有15例是頸椎結核，有5例是頸胸椎結核，有53例胸椎結核，有67胸腰椎結核。這140例患者均有低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦以及胸腰背部疼痛等臨床癥狀，所有的患者均在入院前采用X線、CT掃描儀和MRI進行檢查，確診為脊柱結核，且手術病理證實為脊柱結核。
1.2方法
1.2.1手術方法所有的患者在手術前均采用0.75g的鏈霉素進行肌肉注射，平均一天一次，并注射0.3g的異煙肼、0.45g的利福平、0.75g的吡嗪酰胺這四者聯合起來進行為期2-4周的化療。其中具有明顯結核活動的患者這四聯化療的時間相對延長。并采用其他治療方式改善患者的全身情況，對患者進行調理，直到患者的結核中毒癥狀消失，患者的體重和食欲均有增加，患者的血紅蛋白達到100g/L以上，患者的血漿蛋白保持正常量，血沉情況低于50mm/h后方給患者進行手術。另外，在手術前，對于年齡超過60歲以及患有慢性心肺疾病史的患者，對患者的手術耐受力進行嚴格的評估，排除不適合進行手術的患者；并對所有的患者進行三大常規、結核抗體、血沉、C反應蛋白等情況進行檢查[2]。具體的手術方法如下所示。
本次研究的140例患者當中，有28例患者經前路病灶清除、行植骨融合術合并前路內固定手術；有57例患者經后路病灶清除、行植骨融合術合并后路內固定手術；有55例患者行后路內固定并經前路病灶切除、植骨融合術。
進行病灶清除時，首先要將患者病灶處的膿液吸除，并將干酪樣的物質、肉芽組織、死骨、以及變性的壞死組織刮除；然后采用專門的骨刀將病變的椎體和硬化骨切除，指導正常的松質骨。對于脊髓神經功能受損的患者行椎管減壓，并將患者受壓段的硬膜囊和神經根顯露出來，然后再上下截骨椎體面做一骨槽作為植骨床，在患者的胸椎處采用切除的肋骨或者是同種異體骨作為植骨的材料，再采用撐開器將矯正脊柱后的凸畸形撐開，再進行植骨融合術。手術完成后，在患者的病灶局部采用1g的鏈霉素和0.2g的異煙肼進行治療，并放置橡皮引流膠管進行引流[3]。
1.2.2并發癥的處理方法頸椎結核手術并發癥：對于頸椎結核手術患者出現聲音嘶啞和喝水嗆咳并發癥的情況經由耳鼻喉科醫生進行治療；對于出現頸前路鋼板松動的患者采用戴HALO-WEST頭環背心進行鋼板固定。
胸椎結核手術并發癥：術中出現胸膜破裂的患者在術中進行修補縫合，對于黏連嚴重的患者通過打開胸膜進行修補操作；術后發生包裹性胸腔積液的患者，在術后采用拔出胸腔閉式引流治療；B超引導下穿刺抽出積液的患者采用放置胸腔閉式引流的方式和開胸行包裹性積液清除手術的方式進行治療。
胸腰段結核手術并發癥：對于手術切口發生脂肪液化、切口裂開至肌層的患者采用積極換藥治療的方式進行治療，直到患者的肉芽創面較為新鮮時采用裂口減張縫合治療。
腰骶椎結核手術并發癥：植骨塊滑脫的患者進行二次手術重新植骨融合；椎體周圍出現膿腫但沒有出現骨頭壞死、結核中毒較重、血沉較快的患者進行首次手術時遺留一部分的病灶，并在病灶切除后進行植骨融合。
2結果
手術結束和患者出院后，該院對這140例患者進行了6-35個月的隨訪，發現這140例患者手術前的腰痛和結核中毒癥狀明顯減輕甚至消失，對于伴有神經功能受損的患者在末次隨訪中發現患者的Frankel分級得到不同程度的恢復。行植骨融合術的患者全部呈骨性融合，植骨融合的平均時間為3.4個月。后凸畸形的患者得到明顯的糾正。在本次研究的140例患者中，共有29例患者出現并發癥，并發癥的發生率為20.71%。這29例患者的并發癥情況，見表1。
3討論
據有關研究表明，近幾年來，隨著HIV感染患者以及免疫系統缺陷患者的增多，結核疾病的病發率也隨之增高，其中脊柱結核疾病是骨關節結核疾病中最常見的一種疾病，在骨關節結核中的比例達40%-75%，一旦沒有及時治療就會到患者造成脊髓、神經壓迫等嚴重影響[4]。
到目前為止，常用的治療脊柱結核的方式是外科手術，并且輔助以化療治療。尤其是植骨骨融合術出現以來，脊柱結核的手術成功率和治愈率得到了大幅度的提高。但是在現有條件下，脊柱結核手術的治療出現并發癥的概率還比較高，在本次研究的140例脊柱結核手術患者當中，出現并發癥的有29例，并發癥的發生概率為20.71%。從結果中可以看出，在這29例并發癥患者中，愈合后復發的并發癥概率最高，達27.63%，其次是術后感染的患者，占總例數的20.68%。
本次研究中出現并發癥的患者經過針對性的治療后均全部康復，但是高病發率嚴重影響了患者的康復。在所有手術并發癥患者當中，由于手術操作不當所引起的并發癥包括胸腹膜損傷、血管損傷、神經功能障礙等；患者手術后早期出現的并發癥包括手術應激反應、呼吸困難、腦脊液漏、術后感染、植骨的早期排異反應等；術后晚期出現的并發癥包括下肢深靜脈栓塞、內固定松動、斷裂、愈合后復發等。這些并發癥的發生除了與手術操作技術和水平有關系之外，術后患者圍手術期的護理也十分關鍵，要降低脊柱結核手術的并發癥發生概率，一方面要求手術進行全程無菌操作，不斷提高手術操作技巧和水平，另一方面要不斷加強患者圍手術期的護理，降低并發癥的發生率[5]。
參考文獻
[1]陳斌，劉社廷，譚震，房佐忠，胡文軍，劉曉嵐，蘭圖，彭振宇，易繼平.前路及后路手術治療高齡胸椎結核的臨床療效比較[J].現代生物醫學進展，2012，12（35）：78-81.
[2]劉江雷.脊柱結核外科治療的臨床研究[J].中國醫藥指南，2011，45（28）：89-91.
[3]毛寧方，趙穎川，陳自強，王傳鋒，倪海健，吳云剛，朱曉東，李明，石志才.一期前路手術治療下頸椎結核并后凸畸形的5年以上隨訪結果[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，07（10）：27-29.
關鍵詞：手法調整 足弓 足跟痛
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)02-0090-02
足跟痛以足跟部疼痛而命名的疾病，是指跟骨結節周圍由慢性勞損所引起的以疼痛和行走困難為主的病癥。是一種臨床上較為常見的疾病，經各種方法治療仍反復發作，經久不愈，短者數月，長者數年。患者十分痛苦。筆者在臨床治療中發現調整足弓對足跟痛的治療有良好療效。介紹如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料。30例足跟痛患者中 男性13例，女性17例，年齡40~65歲；病程1個月~1年半；明顯外傷者1例，慢性發作者29例；X線顯示有骨刺者20例。
1.2 臨床表現和診斷。晨起下床、久坐起立和長久站立時疼痛，呈足跟下針刺樣疼痛，并向前放射、開始行走時疼痛明顯，行走后疼痛減輕，但行走過久疼痛又加重，查體：在足跟底部跟骨結節有明顯壓痛點，在跗骨、跖骨關節間存在不同的壓痛點；X線片檢查排除骨折、關節脫位、結核、腫瘤等疾病。
1.3 治療方法。通過檢查診斷明確的患者，進行手法治療。患者坐位或仰臥位，筆者在患足足弓構成骨關節間查找痛點，通過位置調整消除痛點，并進行小力量抗阻訓練5-10次。疼痛消失或明顯減輕者治療本次結束。
1.4 結果。經過3-5次治療癥狀消除者15例，5-10次治療消失癥狀者12例，15次以上癥狀明顯好轉者1例，無效2例。
2 討論
足弓是由跗骨、跖骨的拱形砌合，以及足底的韌帶、肌腱等具有彈性和收縮力的組織共同構成的一個凸向上方的弓，主要功能是使重力從踝關節經距骨向前分散到跖骨小頭，向后傳向跟骨，以保證直立時足底支撐的穩固性。故骨骼構成足弓的第一道防線，韌帶是第二道防線，肌肉是最重要的、最后的第三道防線。
維持足弓的要素：足骨、韌帶、肌肉。
2.1 ［1］足骨。
足弓分縱弓和橫弓，縱弓分內側縱弓和外側縱弓，內側縱弓由跟骨、距骨、足舟骨、中外側楔骨、和第一~三跖骨構成；外側弓由跟骨、骰骨及第四~五跖骨構成。橫弓由跗骨和跖骨構成，后部由內側、中間及外側楔骨及骰骨組成；前部由第一~五跖骨構成，全體作拱形。
2.2 ［2］韌帶。
2.2.1 跟舟骨底韌帶（彈力韌帶）重力離開足時，使足弓復位。為彈力纖維軟骨構成。
2.2.2 足底長韌帶及跟骰足底韌帶 拉緊跟骰二骨及骰骨與跖骨，對外側弓的維持甚為重要。可以保持跟骰二骨的關系。
2.2.3 骨間韌帶 除第一跖骨外，其余跖骨間及各跗骨間均有堅強的骨間韌帶，并與關節囊緊密相連，外側弓各骨間的骨間韌帶可以抵抗后沖力，內側骨間韌帶可以將后沖力分到其它跖骨上，并間接傳到脛骨。
2.2.4 三角韌帶 穩定距小腿關節，防止跟骨外翻。
2.2.5 足底筋膜 附著于跟骨結節周圍，保護足底肌肉，維持足弓形態。跖筋膜是其中重要筋膜之一，起于足跖底部，止于跟骨結節。
2.3 ［3］肌肉。
肌肉是維持足弓的最重要的因素，能將足弓前后柱牽拉靠攏，或直接向上牽起弓頂，內收與內翻足的肌肉能增加縱弓的高度，外展與外翻的肌肉則使其變扁。
2.3.1 脛骨前肌腱 上牽足弓，能促使足內收內翻，有利于足弓的維持，但另一方面上牽足弓能使楔骨舟骨分離，又不利于足弓。
2.3.2 脛骨后肌腱 脛骨后肌腱附著于跟、骰骨，為內收內翻肌。可以加強足底韌帶使舟骨距骨頭緊密相連。不使下垂。
2.3.3 趾長屈肌腱與 長屈肌腱起于距骨、跟骨舟骨底部，止于遠節趾骨底，猶如弓弦。對內側弓有維持作用。
2.3.4 腓骨長肌腱 是足的外展外翻肌，能使縱弓降低，這種作用不利足弓的穩定，但因它橫越足底，有維持足橫弓的作用。
2.3.5 拇收肌橫頭 橫越跖骨頭，支持橫弓。
在足弓的維持上肌肉有著很重要的作用。不同的姿勢有著不同的力的變化，對所附著的足骨產生不同力的作用，也使得足弓骨向不同的方向位移，這些小的位移隨力的消失而復位，如果長時間的力的影響就會影響到足弓骨復位能力。足弓骨如果不能及時復位，就會影響到周圍附著的韌帶、筋膜、肌腱的緊張程度，過度緊張的會使這些組織發生水腫、粘連、以至變性，降低或失去自身功能，因而又會加重足弓骨的位置異常，使足弓穩定性下降，承載能力減弱；足弓構成骨骨關節紊亂，必要又加重對足底韌帶和筋膜的張力影響，相互間反復作用，惡性循環。而足底的大部分韌帶和筋膜附著于于跟骨底部前節結周圍（如前面提到的跖筋膜），因此，足跟痛反復發作，經久不愈的根本原因不排除足弓骨的關系異常所至。
雖然從常規理念上說肌肉在維持足弓占有主要作用，但是足弓骨、韌帶也有著不可忽視的重要作用，這部分遭到破壞也必然影響到足弓的穩定，引發力的分配變化，致使部分韌帶、筋膜過載，久而久之產生水腫、粘連、疼痛。
在上面的闡述中我們還強調了一個“久”字的問題，也就是說長時間的行走、站立、涉高、蹬踏等動作是使足弓肌肉、韌帶、筋膜產生疲勞變化的重要原因，從而影響了足弓骨的位置穩定，產生反復發作的足跟痛。在糾正足弓骨位置的同時，也要注意姿勢、運動的適宜，還要加強足部肌肉、韌帶、筋膜的功能鍛煉，強化結構能力，從而消除反復發病的幾率。
綜上所述，筆者認為，恢復足弓的穩定是消除足跟痛反復發作不可忽視的重要因素。
關鍵詞：膝骨關節炎 針灸推拿 功能鍛煉 生活素質
Two therapies to gonitis patients influence
Chen Yongshen Wang Chongqi Hu Xingrong et al.
Abstract:Objective:The observation oral administration sulfuric acid glucosamine coordination acupuncture and moxibustion massage technique and the coordinate knee joint function exercises two groups to treat the plan to the knee osteoarthritis clinical curative effect.Methods:Chooses 65 example knee osteoarthritis patient,divides into the needle to push the group and the exercise group stochastically.Two groups in take the sulfuric acid glucosamine capsule in the foundation,after the needle pushes the group to match the Chinese medicine acupuncture and moxibustion,the massage technique treatment;The exercise group coordinates the knee joint function exercise,observes 60 day,divides into before the treatment,treats latter 15 days,30 day,45 day,60 day 5 viewpoints.Around observes two groups to treat grades the ratio,two groups to the ache the influence.Results:①The needle pushes the group finely rate is 87.9%,the exercise group fine rate is 87.5%.After X2 examinations,two groups of non-significance difference (P>0.05).②The needle pushes the group and the exercise group compares,after treats 15 day the ache value respectively is:17.73±2.53,13.91±4.53;After treats 30 day respectively is:19.7±2.14,17.34±5.53,between two groups and two time ache values have the significance difference (P
Keywords:Knee osteoarthritis Acupuncture and moxibustion massage Function exercise Life quality
【中圖分類號】R605 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879(2010)12-0003-02
骨關節炎是一種常見的肌肉骨骼系統疾病，是一種全球性的常見病。根據流行病學調查統計，我國成年人膝關節骨關節炎的患病率為2.2%-9.6%，而60歲以上老年人中，此病的患病率高達49%［1］。本研究旨在觀察口服硫酸氨基葡萄糖配合針刺推拿手法及配合膝關節功能鍛煉兩組治療方案對膝骨關節炎的治療作用。
1 臨床資料
本次對象為65例患膝關節骨關節炎老年患者，來自廣州南方醫科大學附屬南方醫院及中西醫結合醫院。
1.1 一般資料。
65例膝關節骨關節炎患者按照隨機數字表分為2組，其中治療1組（針推組）33例，男性11例，女性22例，平均年齡69.7±6.91歲，單側發病21例，雙側發病12例；治療2組（鍛煉組）32例，男性10例，女性22例，平均年齡68.91±7.47歲，單側發病20例，雙側發病12例。兩組間性別、年齡、發病肢體等差異均無統計學意義，具有可比性。
1.2 納入標準。
1.2.1 符合美國風濕病學會的骨關節炎診斷標準。
1.2.2 年齡65歲以上（包括65歲）老年人；
1.2.3 患者本人在充分了解本研究內容后簽署書面知情同意書。如以上任何一個答案為“否”，此受試者不能參加。
1.3 排除標準。
1.3.1 年齡小于65歲、大于90歲；
1.3.2 有腫瘤、結核、帕金森癥、老人癡呆癥、中風后遺癥及心理精神健康系統常見的抑郁癥、焦慮癥、燥狂癥等疾病者；
1.3.3 不能堅持鍛煉或依從性不高者。如以上任何一個答案為“是”，此受試者不能參加。
2 治療方法
2.1 健康教育。所有納入對象接受教育，內容包括骨關節的一般知識，治療與康復常用方法，生活注意事項等。對鍛煉組灌輸膝關節功能鍛煉的重要性，并指導患者掌握正確鍛煉方法；并口服硫酸氨基葡萄糖鉀鹽膠囊（留普安膠囊）。
2.2 硫酸葡萄糖胺口服治療：硫酸氨基葡萄糖鉀鹽膠囊（留普安膠囊）0.25g/粒，山西康寶生物制品股份有限公司藥品生產。批準文號:國藥準字H20051759。所有觀察病例，口服硫酸氨基葡萄糖鉀鹽膠囊 0.5g，每日3次，持續60天；
2.3 膝關節功能鍛煉 鍛煉組采用以增強股四頭肌肌力為主的等長訓練及關節活動訓練。
2.3.1 等長訓練：第一周，取仰臥位，雙下肢自然伸直，主動伸直患膝關節使股四頭肌隆起，維持10秒鐘，放松雙腿休息2秒鐘，重復鍛煉，連續15次，每天2組；第二周至觀察期結束采用直腿抬高練習：仰臥位，雙腿并攏雙膝伸直，患肢抬起離床至30-40度，堅持10-15秒，放下休息5秒，再抬起，反復訓練，次數由少到多，連續20次。
2.3.2 關節活動訓練：第一周，患者仰臥位，患膝伸直，足跟不離床情況下，主動屈曲膝關節，到最大程度，停頓3秒，伸直膝關節；如此反復15-20次。2~3組/天；一周后，患者仰臥，患肢抬離床面，屈曲膝關節到最大程度，然后伸直膝關節，反復進行。該法也可以坐位進行。
2.4 針灸推拿治療：針推組首先進行針刺治療，選用犢鼻、內膝眼、血海、梁丘、鶴頂穴。患者平臥伸膝位，氨爾碘常規消毒治療區皮膚，取直徑0.25mm、長40mm的一次性無菌毫針刺入穴位，得氣后留針20min；出針后手法推拿治療，先用滾法全面放松股四頭肌兩分鐘；后點按足三里、陽陵泉、委中、內膝眼、犢鼻、血海、梁丘及鶴頂穴；然后內收屈髖屈膝至最大限度、自然屈髖屈膝至最大限度及外展屈髖屈膝至最大限度，結束手法治療。每周2次，連續16次治療后療程結束。
3 療效觀察
3.1 療效評定。參照膝關節功能評定法（百分法）自擬評分表于治療前及治療后進行療效判定（見表1）。
3.2 治療結果 。
針推組和鍛煉組組內治療前后優良率比較，經X2檢驗，X2=0.002,ν=1,P=0.963>0.05,表明兩種療法對膝關節功能的改善療效相當。
3.3 對兩組治療各時間點膝關節疼痛變化趨勢分析（見表3、圖1）。
根據表3，兩組在治療前和治療60天兩個時間點比較，經兩獨立樣本T檢驗，P值分別為：0.558、0.627，均大于0.05。表明：治療前疼痛值兩組均衡；在治療結束后兩組疼痛值并沒有差異。
通過重復測量方差分析,兩組相互時間點的疼痛值也不同，說明兩組治療在各期內都有療效。根據分析作出疼痛變化趨勢圖（圖1），顯示出在治療15天和30天期間針推組疼痛值均數明顯大于鍛煉組，也就是說明針推組對緩解膝骨關節炎的疼痛起效更快，鍛煉組較慢，但最終兩組都起到相同程度作用。
4 討論
膝關節骨關節炎是一種多發于中老年人的慢性進行性骨關節疾病。主要病理改變為關節軟骨退變，軟骨下骨異常病變以及滑膜的改變，最終導致軟骨基質降解，軟骨細胞死亡和關節結構完整性破壞。
硫酸葡萄糖胺是被廣泛用來構筑軟骨的營養成分之一，是制造蛋白多糖及粘液膜的前體和主要元素，而蛋白多糖是骨關節軟骨的主要成分。口服硫酸葡萄糖胺能促進關節軟骨的新陳代謝。
本病屬于中醫學痛痹，骨痹范疇。主要由于正氣不足，感受風、寒、濕之邪所致。本病部位在膝部，中醫認為“ 膝為筋之府”，“ 經筋之病，以痛為腧”，故取局部穴位犢鼻、內膝眼、筋會陽陵泉為主穴，以舒筋通絡、滑利關節，宣通局部經氣；脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃健運則水濕可除。取足三里、血海、梁丘補益氣血、通經止痛；取經外奇穴鶴頂消腫止痛。手法治療膝骨性關節炎目的是緩解疼痛，減輕炎癥和延緩軟骨退化［2］。針刺配合手法及口服硫酸葡萄糖胺能夠起到鎮痛，改善關節部位的血液循環，促進炎癥物質吸收，降低骨內壓，同時促進滑液向關節軟骨浸透和擴散，從而改善關節軟骨的營養和代謝，促進軟骨的再生修復。
股四頭肌萎縮、繩肌痙攣是膝關節骨性關節炎的常見現象，因此恢復萎縮的股四頭肌，緩解痙攣的繩肌，對本病的預后極為重要。而健康鍛煉則是最好的辦法。合理的功能鍛煉對維持或改善關節功能、保持或增強關節活動范圍、增強關節周圍的肌肉力量或耐力、維持關節的穩定性均有重要作用［3］。股四頭肌鍛煉方法有等長訓練和等張訓練兩種。等長訓練尤其適合于老年人、股四頭肌肌力較弱或者關節腫脹、積液、疼痛明顯的病人。配合等張訓練可使肌纖維增粗，萎縮的肌肉逐漸肥大，使肌力和耐力得到增強和恢復，從而改善膝關節的功能。
針刺推拿和健康鍛煉治療膝關節骨性關節炎，既簡單又實用，對輕、中度關節病變既可防止病變進一步發展，又有良好的治療作用，值得臨床推廣應用。
參考文獻
［1］ 鐘賓謨,林國華.溫針治療膝關節炎的臨床療效觀察［J］.按摩與導引.2004,20(4):16
【摘要】結核病是由結核桿菌引起的一種慢性傳染病。當機體抵抗力減弱，感染的結核菌毒力較大，數量較多時，人體的各個器官，除毛發、指（趾）甲外，都可受到結核菌侵犯而發病，出現相應的臨床癥狀。常見的結核病有肺結核（占90%）、腎結核、骨關節結核、淋巴結構、泌尿系結核、生殖器結核等。
結核病是嚴重危害人類健康的慢性呼吸道傳染病，在發現鏈霉素以前，結核病肆虐全球，嚴重第危害著人類的健康，肺結核局各種疾病死因中的首位隨著科學的發展、抗結核病藥物的相繼問世和衛生條件改善，結核病的發病率大幅度下降，因而結核病死亡的順序降至6～7為。但自20世紀80年代以來，由于對結核病的管理重視程度不夠，加之大量耐藥性結核菌株的出現，結核病疫情在全球范圍內回升，稱為突出的社會公共衛生為題。據統計目前全球約有20億人受到結核菌感染，有2000萬肺結核病人，每年新發結核病人10000萬，并有300萬人死于結核病。所以WHO于1993年宣布：結核病處于全球緊急狀態“并將每年3月24日定位”世界放置結核病日。
一、結核病的傳染途徑
常見的結核病傳染途徑，第一是呼吸道，第二是消化道，第三是皮膚，極度少數可通過母親的胎盤傳染給胎兒。呼吸道傳染可分為直接和間接兩種。直接傳染即飛沫傳染，大量排菌的肺結核病人，由于大聲說話、咳嗽、噴嚏，可排出許多帶結核菌的唾沫微粒懸浮在空氣中，被健康人吸入肺內。間接傳染即塵埃傳染，痰菌陽性病人咳出的痰或打噴嚏排出帶菌的唾沫星落在地上，帶菌的塵埃隨風飄揚被健康人吸入到肺內，可引起結核病。
二、主要癥狀
主要癥狀有低熱、盜汗、疲勞、食欲不振、體重減輕。肺結核局部癥狀有咳嗽、胸悶、氣短、咯血等。個別病人在潛伏期內無任何癥狀，偶爾體檢時才發現。
三、結核病的危害
結核病是一種頑固的慢性疾病，一旦感染發病，若不及時規范地徹底治療，可以慢性帶菌、復發、惡化、耐藥，難以治愈，形成慢性傳染源。
四、肺結核的預防知識
4.1肺結核病是一種嚴重危害人類健康的傳染病，是我國政府決定重點控制的疾病之一。得了肺結核病如果不能徹底治療就會完全喪失勞動能力，而且還會傳染他人，對個人和家庭都是極大的危害。
4.2肺結核病是一種經呼吸道傳播的慢性傳染病，主要通過病人咳嗽、打噴嚏或大聲說話時噴出的飛沫傳播給他人。肺結核病是由一種叫結核菌的細菌引起的傳染病。但是，只有痰中能夠查出結核菌的肺結核病人才有傳染性。一般來說，被感染并不一定發病，只有當身體抵抗力降低時，才能進展成為肺結核病。
4.3咳嗽咳痰三周以上，或痰中帶血絲，應懷疑得了肺結核病。連續三周以上的咳嗽、咳痰通常是肺結核的一個首要癥狀，如果同時痰中帶有血絲，就有極大的可能是得了肺結核病。其它常見的癥狀還有低燒、夜間盜汗、疲乏無力、體重減輕等。
4.4我國縣級和縣級以上的醫療衛生機構，城鎮和城市設有檢查治療結核病的專門機構。在縣城和其他中等城市、大城市都有結核病防治所（站），這些機構是專門檢查治療結核病的，擁有專門的檢查儀器和設備，還有專科醫生。大部分結核病防治所設在疾病預防控制中心（原來的衛生防疫站）。有肺結核癥狀者應該到這樣的專門機構去檢查。
4.5肺結核病人應轉診到專門的結核病防治機構檢查、治療和管理。為了保證結核病人能夠得到正規的治療，衛生部要求各級醫療衛生機構要將有肺結核癥狀的可疑患者和肺結核病人轉到結核病防治機構進行統一的檢查、治療和管理。
結核病人還要注意房間經常開窗，保持通風。屋內濕潤，勤洗被褥，避免揚塵，分開使用。如有咳嗽、胸悶、氣短、咯血應盡快到醫院進行確診。與疑似病人要保持一定距離，盡量不經常到人員聚集的地方。病人要進行正規治療。
五、體會
[關鍵詞] 腰椎結核；病灶清除；植骨融合；內固定
[中圖分類號] R529.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2012）01（c）-0069-02
Comparative analysis of efficacy of anterior and posterior debridement in treatment of lumbar vertebral tuberculosis
LI Shuofu1 HUANG Xiangwang2 LIU Xiangyang2 XIAO Sheng2 LIU Hongzhe2 SHEN Xiongjie2
1. Medical College of Nanhua University, Hu′nan Province, Hengyang 421001, China; 2. Hu'nan People's Hospital, Hu′nan Province, Changsha 410005, China
[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy differences of anterior and posterior debridement in the treatment of lumbar vertebral tuberculosis and provide useful basis for clinical treatment. Methods 62 patients with lumbar vertebral tuberculosis were randomly divided into the anterior group (31 cases) and the posterior group (31 casess). The elective debridement and grafting fusion and internal fixation surgery was performed. The surgery time, amount of blood loss, length of hospital stay, ESR, cobb angle, bone fusion and postoperative recurrence and other conditions 1 month and 3 months after surgery of the two groups were compared. Results The amount of blood loss, ESR 3 months after surgery, and cobb angle and number of recurrence 12 months after surgery of the anterior group were superior to the posterior group, differences were all statistically significant (all P < 0.05). Conclusion There are corresponding indications in the anterior and posterior clinical treatment of lumbar vertebral tuberculosis, but the anterior debridement, compared with the posterior debridement, has less blood loss, smaller correction angel loss, faster grafting fusion, lower recurrence rate and other characteristics, and therefore has better clinical efficacy.
[Key words] Lumbar vertebral tuberculosis; Debridement; Grafting fusion; Internal fixation
骨與關節結核對患者的生活質量造成了很大的影響，危害性大，致殘率高。隨著人們日常生活條件的改善和抗結核治療的正規化，結核的發病率明顯下降，但脊柱結核的發病率卻呈上升趨勢，脊柱結核占全身骨結核的50%以上，其中又以腰椎的發病率最高[1-2]。脊柱結核最嚴重的并發癥即脊柱畸形及神經受損，且脊柱結核容易復發，臨床治療棘手。脊柱結核治療多傾向于切開減壓引流、植骨內固定，以清除病灶、重建脊柱力線。既往認為前路經腹腔進入，有損傷腹腔臟器、大血管及神經等并發癥，手術治療多選用后路進行加壓植骨內固定術。目前，經前路治療腰椎結核的術式已經被廣泛報道，本文就前路及后路病灶清除術治療腰椎結核特點作一總結，現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集我院2006年1月~2009年12月收治的腰椎結核患者共62例，其中，男33例，女29例；年齡23~69歲，平均56.4歲；單椎體節段結核18例，兩個椎體節段結核32例，三個椎體節段及以上12例；所有患者均有不同程度的下腰部疼痛、酸脹或下墜感，合并間歇性跛行及單側或雙側下肢放射痛28例；病程3個月~4年，平均2.6年。隨機分成兩組，即前入路組（31例）和后入路組（31例），術前均常規行腰椎正側位、過伸、過屈位X線片檢查，腰椎CT檢查，部分行MRI檢查。兩組的一般資料，如性別、年齡、影像檢查等比較，差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有患者均經系統抗結核治療，待結核中毒癥狀減輕、低熱消失或體溫下降，可以擇期行手術治療。對于合并巨大膿腫者術前予以穿刺引流，截癱進行性加重的患者，可盡早進行減壓手術。手術采用連續硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，后路采用俯臥位，腰椎后正中入路，逐層切開分離肌肉筋膜，充分顯露病椎棘突、椎板、雙側橫突，打開椎板，經椎管或椎弓根清理病灶，行椎體間或椎板間植骨。前路采用仰臥位或側臥位，腹膜外入路，逐層游離至病椎進行病灶清除。前后入路均應顯露病變節段及相鄰健康節段，徹底清除病灶處膿液、肉芽組織、死骨、殘留的間盤及硬化骨，膿腔內亦必須反復搔刮直至病變徹底清除，用3%雙氧水、等滲鹽水反復加壓沖洗。清理徹底后植骨。后路采用釘棒系統固定，前路采用前路鋼板固定，對于椎體摘除者加鈦籠植骨固定，兩組植骨均采用自體髂骨植骨。術后觀察生命體征的變化及引流量，密切注意雙下肢的感覺及運動狀況，適時拔管，術后繼續抗結核治療，定期復查肝腎功能。
1.3 觀察項目與評價方法
術前、術后及最終隨訪時常規拍攝等比例腰椎正、側位X線片。分別比較手術時間、出血量、住院時間、術后1個月及3個月的血沉（ESR）。脊柱力線采用cobb角測量法[3]評價。骨性融合標準采用Suk標準[4]判斷，已融合：融合區有連續的骨小梁；未融合：融合區未見連續骨小梁，可見間隙。如果X線片難以分辨，加行CT 檢查以鑒別。
1.4 統計學方法
應用統計軟件SPSS 13.0進行統計分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，組間兩樣本比較應用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 手術時間、出血量、住院時間、術后1個月及3個月ESR比較
兩組病例的手術時間、住院時間、術后1個月的比較無差異，前入路組的出血量、術后3個月的ESR優于后入路組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。見表1。
表1 兩組手術時間、出血量、住院時間、術后1個月
及3個月ESR比較（x±s）
2.2 比較兩組 cobb角、骨融合及術后復況
比較兩組術前及術后3、12個月 cobb角變化，6個月及12個月骨融合例數，術后結核復發病例數，其中，術后12個月前入路組cobb角及結核復發例數優于后入路組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。見表2。
表2 兩組 cobb角、骨融合及復況比較（x±s）
3 討論
腰椎結核由于發病率高、并發癥多、致殘致畸高等特點，一直受到醫務人員重視。這是因為脊柱結核多發生于負重大、活動多、易遭受慢性勞損的部位，且血運豐富，血流速度慢，結核桿菌易于滯留椎體骨松質間隙[5-7]。脊柱結核早期以椎前軟組織腫脹、椎體內較小的溶骨性、蟲蝕狀改變，可侵蝕椎間盤病變，后期出現嚴重的椎體破壞，即后凸畸形，俗稱“龜背”。大量椎旁肌間隙冷膿腫形成后，侵蝕神經根，破壞了脊柱穩定性，極易造成脊髓壓迫形成神經癥狀。據統計脊柱結核占骨關節結核的50%~75%[8]，且以青壯年居多。手術病灶清除是治療脊柱結核的主要方法，但術后有相當的復發率，文獻報道可高達25%，部分患者還可能有截癱的可能[9]。可見，脊柱結核具有難治性及易復發性的特點，探討如何治療腰椎結核、防止術后并發癥及術后復發，有較大臨床意義。
總的來說，腰椎結核手術治療方法經歷了單純病灶清除、病灶清除+植骨融合、病灶清除+植骨融合+內固定術的過程。在這個過程中，逐步在病灶清除術的同時重建術后脊柱穩定性，避免了植入骨塊斷裂、吸收、假關節形成、矯正角度丟失等問題。目前，脊柱結核手術治療原則已基本達成共識[10-11]：徹底清除病灶、解除脊髓壓迫、矯正后凸畸形和重建脊柱穩定性。對于如何選擇前后入路各家報道不一致。本研究對比了腰椎結核前后入路手術，發現前入路手術出血量更少，這和以往觀點不一樣，原因可能與前入路是經腹膜外間隙進入，對小血管損傷更少，因此出血更少。另外一點，前入路可能損傷腹部大血管，造成大出血，甚至危及生命，手術技巧嫻熟可避免。隨訪中發現，前入路組ESR下降速度更快，植骨融合效果更好，矯正角度丟失更小，術后復發率更小。分析原因可能是前入路是椎體間植入，植骨效果更好，且前入路沒有損傷脊柱中后柱力線，保護了脊柱穩定性，矯正角度丟失相對較小。前入路對于病椎暴露更徹底，病灶清除更徹底，避免了病灶殘留，降低了復發率。
本組研究結果表明，對于腰椎結核，前入路腰椎結核病灶清除+植骨融合+前路鋼板內固定術有出血少、術后恢復快、矯正角度丟失少、植骨融合快、復發率小等特點。前入路局限性在于椎板減壓操作不方便，下腰椎近骶椎段靠近盆腔內大血管，內固定物置入存在一定的困難和風險。能采用前入路手術應盡量選擇前入路，且腰椎結核絕大多數為椎體結核，椎板、棘突、關節突和橫突結核極少見，因此，前入路手術在腰椎結核治療中應用更廣泛，應用價值更好。
[參考文獻]
[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2005：1264-1265.
[2] Mukhtar AM，Farghaly MM，Ahmed SH. Surgical treatment of thoracic and lumbar tuberculosis by anterior interbody fusion and posterior instrumentation [J]. Med Princ Pract，2003，12（2）：92-96.
[3] Jason CE，Dean N，S CH，et al. Comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of vertebral compression fractures：a meta-analysis of the literature [J]. The Spine Journal，2008，8（3）：488-497.
[4] Suk SI，Lee CK，Kim WJ，et al. Adding posterior lumbar interbody fusion to pediele screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondyiolisthesis [J]. Spine，1997，22（2）：210-229.
[5] 宋曉輝.前路病灶清除植骨內固定術治療胸腰椎結核23例療效觀察[J].中國現代醫生，2010，48（10）：34，43.
[6] 王文勝.一期前路病灶清除、鈦網融合器植入內固定術治療脊柱結核[J].中國醫學創新，2010，7（36）：41-42.
[7] 李品坤，顏福金，李承東，等.腰椎結核的手術治療分析[J].中國醫學創新，2010，7（11）：56-57.
[8] Ramdurg SR，Gupta DK，Suri A，et al. Spinal intramedullary tuberculosis：a series of 15 cases [J]. Clinical Neurology and Neurosurgery，2009，111（2）：115-118.
[9] 張光鉑.脊柱結核病學[M].北京：人民軍醫出版社，2007：414．
[10] 林羽.淺談脊柱結核的手術治療[J].中國脊柱脊髓雜志，2006，16（12）：885-887．
關鍵詞：骨膜壓揉法；骨盆矯正；膝骨性關節炎；肌痛癥
中圖分類號：R6843文獻標識碼：A
文章編號：1007-2349（2013）02-0013-03
隨著人口老齡化，骨性關節炎（osteoarthritis，OA）已成為危害老年人身心健康的主要疾病，膝關節是最易受累的關節之一。40歲以上中老年人，尤其是肥胖女性，以及運動員表現為高發。我國患膝骨性關節炎的人數約為1億以上，美國因患膝骨性關節炎而退休的人數占退休人數的5%以上。與因心臟病退休的人數相仿。該病主要表現為膝關節反復疼痛，病程長，伴隨關節活動障礙。筆者通過壓揉骨骼肌附著處的骨膜，促進有害物質（即急、慢性軟組織損傷引起的無菌性炎癥所產生的疼痛物質）代謝的手法結合骨盆矯正手法治療57例膝骨性關節炎患者，取得了滿意的臨床療效，現總結如下。
1臨床資料
11一般資料全部病源來源于玉溪市中醫醫院2010年11月～2011年10月針灸推拿一科住院部及門診患者117例，其中男性59例，女性58例，年齡40～70歲；觀察組（骨盆矯正及骨膜壓揉治療組）57例，對照組（傳統手法治療組）60例；病程4個月～7 a 2組一般資料比較無顯著差異（P>005）其可比性。
12診斷標準診斷標準參照膝骨性關節及膝關節病情分析量臨床標準（2007年中華醫學會骨科學分會制定的膝關節OA的診斷標準）擬定如下：（1）可有外傷史、勞損史或受涼史；（2）①近1月大多數時間有膝痛；②X線檢查有骨贅形成；③符合骨關節炎的關節液檢查（透明、黏性、白細胞
13納入標準對于符合上述診斷標準，年齡在40歲～70歲之間，男女不限，均可納入本研究。
14排除標準（1）年齡小于40歲或大于70歲；（2）有嚴重心、腦、肝、腎病患者；（3）有合并骨折，重度[JP2]骨質疏松的患者；（4）有急慢性感染、結核及惡性腫瘤者；（5）同時使用中、西醫多種治療方法者；（6）妊娠期；（7）先天性膝關節及骨盆畸形，進行性骨營養不良者。[JP]
2治療方法
觀察組及對照組均為每日1次，每次30 min，15日1療程。
21觀察組
211下肢肌肉骨膜壓揉術者以指、指間關節、肘等吸附于體表（淺層用指、中層可用指間關節、深層用肘），先向后拉皮膚，使局部皮膚延展至極限，然后稍用力下壓至骨膜，在慢慢向前推，至皮膚向前延展到極限，著力于骨膜（骨骼肌附著處），緊貼骨膜做單向或來回推壓的手法。劑量可分為輕、中、重，一般以患者的耐受為度，開始時手法宜輕柔，患者耐受后逐漸加大力量。頻率每分鐘60至120次。1、壓揉股骨前面（股四頭肌、髕下脂肪墊、骨盆前旋者重點壓揉）。2、壓揉股骨內側（髖收肌、股內側肌，膝關節內側疼痛重點壓揉）。3、壓揉股骨后側（腘繩肌、腓腸肌、骨盆后旋者重點壓揉）4、壓揉股骨外側（闊筋膜張肌、髂脛束、股外側肌、腘肌，膝關節外側疼痛重點壓揉）5、壓揉脛骨前面（脛骨前肌）6、壓揉脛骨后面（腘肌、腓腸肌、比目魚肌、脛骨后肌、趾長屈肌，膝關節后下側疼痛重點壓揉）7、壓揉脛骨外側（趾長伸肌）8、壓揉腓骨前面（拇長伸肌、趾長伸肌）9、壓揉腓骨外側面（腓骨長肌、腓骨短肌、第三腓骨肌）10、壓揉腓骨后面（拇長屈肌、脛骨後肌）等肌肉的附著點和肌腹。使上述軟組織充分放松，以確保復位術的成功而不發生副損傷。
212骨盆矯正
2121前錯位者矯正手法（以左側為例）為讓患者側臥推拿床上，患肢在上方屈膝貼在對側肢體膝上，對側下肢伸直與脊柱呈90°（可讓一助手扶住），術者站患者側方，面對患者，右手扶住患者左側骶髂關節，左手拉患者右手使患者身體旋轉至左側骶髂關節間隙打開，固定，術者右手肘抵住患者左側髖，左手扶住患者左肩，囑患者深呼吸，在呼氣末右手用寸力向前上方壓骨盆，聞“咯的”聲，即表示復位成功。
2122骨盆后錯位者矯正手法（以左側為例）為讓患者45°側臥床推拿床上，患肢在上方屈膝貼在對側肢體膝上，術者站患者側方，面對患者，右手扶住患者左側骶髂關節，左手拉患者右手使患者身體旋轉至左側骶髂關節間隙打開，固定，術者右手肘抵住患者左側髂后上棘，左手扶住患者左肩，囑患者深呼吸，在呼氣末右手用寸力向前下方壓骨盆，聞“咯的”聲，即表示復位成功。
22對照組采用傳統手法治療患者仰臥位，先以滾法施術于大腿股四頭肌，重點在髕骨上部，約5 min，并按揉鶴頂、血海、梁丘、伏兔等穴，每穴1 min。以按揉彈撥發交替作用在髕韌帶、內外側副韌帶，重點在鶴頂、內外膝眼、陽陵泉、血海、梁丘等穴周圍進行治療，并提拿髕骨。患者俯臥位，屈髖屈膝，術者一手扶按患者髕骨，一手握持小腿遠端，作屈膝揺法，配合膝關節的屈伸、旋轉等被動活動。術者于患者患膝周圍施擦發，以透熱為度，結束手法。
3療效標準與治療結果
31療效標準
311疼痛計分視覺模擬評分法（VAS）本試驗用1條10 cm長的直尺，兩端標明0和10的字樣。0端代表無痛，10端代表最激烈的疼痛。受試者面對無刻度的一面，移動尺上的游標到最能代表當時疼痛程度的位置，研究者面對有刻度的一面，記錄疼痛程度的數值，其間避免任何暗示或啟發。
無痛：視覺比量表評分0-1（不包括1）積分0分；輕痛：視覺比量表評分1-4（不包括4）積分1分；中痛：視覺比量表評分4-7（不包括7）積分2分；重痛：視覺比量表評分≥7 積分3分。
312腫脹或條索結節感無，記0分，局部，記1分，關節腫脹但浮髕試驗（-）或關節周圍條索結節感較多，記2分；關節腫脹但浮髕試驗（+）或條索結節多且大，記3分。
313關節功能評定按美國風濕病協會4級標準判斷：1級關節可做各種活動，記0分；2級關節中度活動受限，但可從事日常生活，記1分；3級關節明顯活動受限，生活自理，但不能從事一般活動，記2分；4級坐位或臥位，生活不能自理，記3分。
314療效評定標準痊愈：疼痛消失，關節周圍無條索及結節，關節無腫脹，關節可做各種活動臨床，臨床觀察總分為0；顯效：疼痛消失，關節周圍無條索及結節，關節無腫脹，關節中度活動受限，但可從事日常生活各種活動臨床，臨床觀察總分下降≥70%；有效：疼痛明顯減輕，關節明顯活動受限，生活自理，但不能從事一般活動，臨床觀察總分下降>30%，且
32治療結果
3212組療效比較見表1。
322積分與治療時間見表2
4討論
筆者收集、整理了大量治療該病的資料，發現有膝痛癥狀，X片又有退行性改變征象的患者，經有效的手法治療，膝痛癥狀已不存在，但X線片復查膝關節的退行性征象依然存在。大多數病人是一側膝痛，但若攝雙側膝關節片，如痛側有退行性改變征象，絕大多數不痛側也會同時存在退行性改變征象。有的不痛側影像更顯著。因此從診斷上講，不能單憑X線的表現就診斷膝骨關節炎。這些x線退行性征像和膝關節疼痛并沒有直接關系。若一味的以X片或MRI征象為金標準，那么一部分患者就真的成了手術刀下的犧牲品，這是其一。其二，骨膜是骨骼肌的深筋膜，是骨骼肌的附著處。在生物力學中，肌肉附著點（骨膜）在運動牽拉時極易受損，且該處分布有十分敏感的感受器（即末梢神經）。由于所處位置的深在性，它的撕裂、水腫、炎性水腫以及損傷，愈合，再損傷，再愈合造成組織增生、粘連和瘢痕形成等導致的肌痛癥和活動受限難以察覺而被忽視，傳統觀念錯誤的把問題所在歸咎在沒有感受器的骨骼，故稱之為骨性關節炎，這是錯誤的。
【關鍵詞】 腰椎 結核 治療
Abstract: ［Objective］To evaluate therapeutics for lumbar tuberculosis. ［Method］Data from 65 patients treated with five different therapeutics were retrospectively reviewed. Group A (n=14) was treated with focal debridement. Group B (n=15) with focal debridement and bone grafting fusion.Group C (n=9) with posterior focal debridement plus bone grafting fusion and internal fixation.Group D (n=12) with posterior fixation and anterior focal debridement plus， bone grafting fhsion.Group E (n=15) with anterior focal debridement plus bone grafting fusion and anterior internal fixation. Patients all received routine support and anti-tuberculosis therapy before and after operation.Follow-up， erythrocyte sedimentation rate was studied， and bone fusion and kyphosis correction with X-ray plain film and 3D-CT reconstruction were evaluated.［Result］There were not damages occurring in the great vessels， nerves or ureters.No recurrence was found during the follow-up of 12～16 months (average 13 months). Grafting bone were all fused after 4～6 months with an average time of 3.8 months. There was no missing of angel of kyphosis correction，complications of looseness or break of internal fixation.［Conclusion］Efficient anti-tuberculosis therapy and the debridement is the key for treatment of tuberculosis. The selection of fusion or internal fixation is depended on the severity of tuberculosis.Reasonable selection may improve the therapeutic effect of lumbar tuberculosis.
Key words：lumbar; tuberculosis; therapeutics
據國家疾病預防控制中心通報，全國結核病患病呈上升趨勢，發病率在所有乙類傳染病中居首位［1］。而脊柱結核在全身骨關節結核發病中占首位，其中腰椎結核約占脊柱結核的50%以上［2］。目前系統地介紹該部位結核治療的報道不多。由于該部位解剖結構的特殊性，過去多為病灶刮除、植骨融合。近十余年來，隨著對結核病認識的深入，三維CT及MRI的普及，內固定的廣泛開展，徹底清除病灶解除對神經的壓迫，重建脊柱的穩定性，恢復脊柱的生理曲度，促進植骨融合以及盡早恢復脊柱功能，已成為共識，大大提高了腰椎結核的療效。但也存在一些問題，對不同病情如何提高治愈率?是否需要內固定等?本科1990年6月～2006年6月間收治腰椎結核65例，分5種不同方法進行治療，經12個月以上隨防，取得了滿意療效。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男39例，女26例；年齡20～65歲，平均38歲，病史2個月～3年，平均16個月。56例伴有腰痛，5l例有下肢放射痛，31例下肢肌力、痛觸覺減退。按ASIA分級：C級28例，D級37例。術前后凸畸形角度15.0°～47.5°，平均20.3°，其中單節段：L1～29例，L1～37例，L3～49例，L4～5 5例，L5～S110例。多節段：L1～L35例，L2～L46例，L3～L511例，L5～S23例。所有病例術后經病理證實為結核。術前X線片、CT、MRI判斷病變部位及累及程度，7例無骨質破壞，僅表現為腰大肌膿腫；58例有不同程度的骨質破壞，椎間隙變窄，椎旁軟組織腫脹等，其中椎體破壞程度504例。6例有肺結核。血沉28～76 mm／h，平均5l mm／h。
1.2 術前準備 術前排除活動性結核，了解胸腹腔有無積液。術前必須進行4周以上的正規抗結核治療，按標準(3 SHRZ／9HRZ)外加用對氨基水楊酸鈉進行沖擊治療后，復查血沉、肝功能。待血沉明顯下降(
1.3 手術方法 前路病灶清除時，注意保護鄰近器官組織，充分顯露膿腫，徹底清除病灶；后路注意保護硬脊膜及神經根，病灶清除時勿損傷前方大血管。應徹底清除病灶，植骨同時用異煙肼注射液0.1 g+鏈霉素3 g制成緩釋藥丸填入病灶。術中所需植骨材料大部分為髂骨塊，少數為同種異體骨+髂骨塊。依結核破壞的程度而采用不同的手術方法。
A組：單純病灶清除術：侵犯椎體上下緣及椎體前方，椎間盤未破壞，椎體未破壞或破壞
B組：病灶清除，植骨融合術：椎體破壞30%～50%并椎間盤破壞，據病情行前路或后路病灶清除、植骨融合術。術后臥床1個月，在支具保護下活動，本組腰椎12例，腰骶椎3例。
C組：后路病灶清除植骨融合+內固定術：椎體破壞>50%，侵犯椎體后方累及椎管及附件，無腰大肌膿腫。本組腰椎7例，腰骶椎2例（圖1)。
D組：前路病灶清除植骨融合+后路內固定術：椎體破壞>50%，合并一側或雙側腰大肌膿腫。一側或雙側顯露，結核病灶范圍L3以下。本組腰椎9例，腰骶椎3例(圖2)。
E組：前路病灶清除植骨融合，前路內固定：椎體破壞>50%，合并一側或雙側腰大肌膿腫，一側或雙側顯露，結核病灶范圍L1～3或L5～S2，本組腰椎13例，腰骶椎2例(圖3)。
1.4 統計學處理 全部數據采用SPSS 10.0軟件處理，計量指標符合正態分布的用x-±s表示，多組比較采用單因素方差分析，組間比較采用SNK-q檢驗， 以P
本組無大血管、輸尿管、神經根損傷，無休克及死亡。術后10～14 d拆線，無切口感染、竇道形成。聯合應用抗癆藥物治療12個月。 65例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～26個月，平均13個月，結核病灶無復發，全部骨融合，愈合時間4～6個月，平均3.8個月。術后脊柱后凸畸形角被矯正為平均9°，即矯正的角度數平均為10.3°，最后一次隨訪時骨融合后的后凸角為11.0°，丟失2°。
臨床療效如表1參照日本骨科學會(JOA)下腰疼手術療效標準［3］，改善率：75%～100%為優，50%～74%為良，25%～49%為中，%0～24%為差。各組手術時間、出血量、臥床時間的比較見表1、2。
表1 臨床療效評分組別n優良中差優良率(%）A14842085.7B15744078.6C9432077.8D12633075.0E15951093.0
注：作統計分析，說明各組之間優良率無差異表2 各組手術時間、出血量、臥床時間的比較ABFDE手術時間（min）100±10150±20180±30240±3580±30①出血量(ml)350±48l450±50700±50900±100600±100②臥床時間(d)15±356±3.521±320±521±4③
注：①②A與B比較P＞0.50，③A與B比較P＜0.05，①②③C與B比較P＜0.05，①②D與C比較P＜0.05，①D與C比較P，①②E與D比較P＜0.05，③E與D比較P＞0.05。3 討論
腰椎結核是一種特殊類型的結核，結核破壞椎體，使脊柱穩定性喪失，導致后凸畸形并壓迫脊髓圓椎及神經根。傳統治療方法是病灶清除或+植骨融合。目前廣泛應用的脊柱內固定技術，是為了有效重建脊柱的穩定性。在有效抗癆基礎上，通過良好的固定使病椎達到即刻穩定，提高生存質量，促進骨融合，達到治愈結核的目的。無論采用何種術式，手術目的均是一致的，就是有效清除病灶、矯正后凸畸形及脊柱穩定性重建。
單純病灶清除術適用于脊柱穩定性無明顯破壞的病例。影像學表現為椎體形態基本正常，無明顯椎體塌陷及神經損害表現，病灶清除術后脊柱的穩定性無明顯改變。
病灶清除、植骨融合術適用于脊柱穩定性部分破壞的病例，椎體破壞30%～50%，通過植骨塊嵌入，能夠使骨塊相對穩定，勿需固定。該術式的缺點，術后必須臥床1個月后在支具保護下活動。優點是節約費用及內固定帶來的并發癥。
后路病灶清除植骨融合+內固定術適用椎體破壞>50%，侵犯椎體后方累及椎管及附件，無腰大肌膿腫。病灶主要位于椎體后方，如椎弓根結核、椎板結核、棘突結核。后方顯露直接，術前了解前方有無膿腫，術后置管引流至關重要。
前路病灶清除植骨融合+后路內固定用于椎體破壞>50%，合并一側或雙側腰大肌膿腫，一側或雙側顯露，結核病灶范圍L3以下。該術式可應用于需要前路手術的患者，而且進行前路一期內固定有困難，或者達不到穩定性要求的病例。在此區域進行固定，需要廣泛剝離腰大肌及顯露和保護腹主動脈及下腔靜脈，以及腰骶叢的保護，靜脈血管一旦損傷修復非常困難，甚至危及生命，國內有髂總靜脈損傷的報道［4］。該術式兩個切口，術中要改變患者，而且由于預先已經進行后路固定，前路椎體間植骨則不能有效撐開，因此對后凸畸形等矯正效果相對差一些。但是內固定與結核病灶切口分離，理論上可減少感染的可能性。
前路病灶清除植骨融合，前路內固定適用椎體破壞>50%，合并一側或雙側腰大肌膿腫，一側或雙側顯露。該術式主要優點：可以充分地顯露結核病灶局部，進行有效病灶切除、膿腫清除、脊髓減壓、椎體間植骨融合等，且同一切口內完成內固定，不會增加額外的損傷。缺點是該術式僅適應于結核病灶范圍在L1～3或L5～S2，如范圍在L3～5，固定困難，即使用單釘棒固定，也會造成骶叢或腰叢損傷。術中病灶清除徹底，外科技術也只能較徹底地清除術野范圍內炎性壞死組織、死骨和膿腫，包括骨洞穴內的壞死組織，為植骨融合及抗癆藥物滲入創造較好的條件。
內固定的適應證：脊柱病變部位的穩定是影響脊柱結核愈合的重要因素。賈連順［5］探討脊柱結核內固定的安全性問題，施培華［6］率先應用前路病灶清除、椎體釘內固定治療胸腰椎結核患者，取得滿意療效，隨后相繼開展。結核侵犯到2個或2個以上的椎體或椎間盤，估計病灶清除后脊柱嚴重不穩，是內固定的適應證之一。但單一椎體完全破壞并不在其中，侵犯2個椎體及相鄰椎間盤而破壞不超過50%，是否內固定，并沒有量化。從本資料顯示：各組優良率之間無顯著差異(P>0.05)， 與選擇的病例不同有關。椎體破壞30%～50%，單純植骨融合不固定，手術時間、出血量與固定組對比存在差異，臥床時間明顯多于固定組，存在差異(P0.05)。術后并沒有出現后凸畸形并發癥。
總之，有效的抗癆是治療結核的前提， 徹底清除病灶是治療的關鍵。融合與內固定與否，術式的選擇，要根據脊柱結核破壞的程度、范圍、病灶清除后脊柱的穩定性以及術者對局部解剖熟悉程度等綜合性因素作決定。合理選擇內固定能提高腰椎結核的治療效果。
參考文獻
［1］ 么鴻雁，劉劍君.遏制結核病策略［J］.結核病健康教育，2006，1：35-43.
［2］ 葉永平，符臣學，袁俊，等.胸腰椎結核的前路手術治療探討［J］.中國矯形外科雜志，2007，15：355-358.
［3］ Yone K， Sakou T， Kawauchi Y， et al. Indication of fusion for lumbar spinal stenosis in elderly patients and its significance［J］. Spine， 1996， 21: 242-248.
［4］ 李晶，呂國華，康意軍，等.后路經椎弓根固定聯合前路病灶清除植骨融合治療腰骶脊柱結核［J］.中國脊柱脊髓雜志，2003，13：681-682.
