時間：2023-05-30 10:54:52
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療保險條例，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
第一章 總 則
第二章 醫療保險費征繳
第三章 醫療保險基金管理
第四章 醫療保險待遇
第五章 醫療保險的醫療服務
第六章 醫療保險機構
第七章 法律責任
第八章 附 則
第一章 總 則
第一條 為保障城鎮從業人員的基本醫療，合理利用醫療資源，遵循國家有關法律、法規的原則，結合海南經濟特區實際，制定本條例。
第二條 本條例適用于海南經濟特區城鎮下列人員：
（一）企業的從業人員；
（二）國家機關、事業單位和社會團體的從業人員；
（三）部隊所屬用人單位中無軍籍的從業人員；
（四）個體經濟組織的從業人員。
離休、退休人員適用本條例。
第三條 建立城鎮從業人員醫療保險基金，實行個人醫療帳戶（以下簡稱個人帳戶）與社會共濟醫療帳戶（以下簡稱共濟帳戶）支付相結合的制度。
個人帳戶的所有權屬于個人。共濟帳戶的所有權屬于參加醫療保險的全體人員。
第四條 醫療保險費由國家、單位和個人共同負擔。
第五條 醫療保險由人民政府強制實施，統一管理。
第二章 醫療保險費征繳
第六條 醫療保險費費率為從業人員本人月工資總額的11％，其中用人單位繳納10％，從業人員本人繳納1％。
個體經營者按本人月收入的11％繳納醫療保險費。
個體經濟組織中的受雇人員，其醫療保險費的10％由雇主繳納，1％由雇員本人繳納。
繳費工資總額按國家有關規定計算。
第七條 計算繳納醫療保險費的從業人員本人月工資總額，不得低于所在市、縣、自治縣從業人員上年度社會月平均工資。
從業人員本人月工資總額低于所在市、縣、自治縣從業人員上年度社會月平均工資60％的，應當由本人繳納的醫療保險費改由用人單位繳納。
第八條 從業人員本人月工資總額超過所在市、縣、自治縣從業人員上年度社會月平均工資300％以上的部分，不再繳納醫療保險費，也不作為核定個人帳戶定額的基數。
第九條 從業人員離休、退休后的第一個月起，本人和用人單位不再繳納醫療保險費。
第十條 醫療保險費按月征繳，用人單位和從業人員應當于每月15日前繳納。從業人員本人應當繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。
醫療保險費由社會保障機構委托用人單位開戶銀行代扣或者由用人單位直接向社會保障機構繳納。
個體經濟組織從業人員醫療保險費可以由社會保障機構委托有關管理機構代為征繳。
參加醫療保險時，用人單位必須一次性預繳一個月的醫療保險費，按照本條例第十九條第一款規定的比例記入從業人員的個人帳戶，退休人員由社會保障機構按照本條例第十九條第二款規定的比例，記入其個人帳戶，年度結算。
第十一條 用人單位無能力繳納醫療保險費的，經書面申請、社會保障機構審查批準后可以緩繳。緩繳期為三個月。緩繳期滿后應當如數補繳醫療保險費及利息。緩繳期內，免繳滯納金。
第十二條 用人單位繳納的醫療保險費，企業列入管理費用，個體經濟組織列入成本，國家機關、事業單位及社會團體從行政事業經費中列支。
用人單位不得以為從業人員繳納醫療保險費為由而降低其工資標準。
第十三條 用人單位在本條例施行后30日內、取得營業執照或者獲準成立后的30日內，必須向社會保障機構辦理醫療保險登記。
用人單位在招用人員后的30日內，必須向社會保障機構辦理醫療保險手續。
第十四條 醫療保險實行年檢制度。凡未經社會保障機構辦理醫療保險年檢合格手續的用人單位，工商行政管理部門不予辦理工商年檢合格手續。在辦理營業執照注銷手續時，應當持有由社會保障機構出具的醫療保險關系終結書。
第十五條 用人單位因宣告破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規的規定，清償其欠繳的醫療保險費及利息。
用人單位合并、分立、轉讓時，由合并、分立、受讓的單位負擔欠繳的醫療保險費及利息。
第十六條 本條例實施前的醫療費欠帳，仍由原渠道解決。
第十七條 提倡和鼓勵社會各界捐助社會醫療保險基金，支持發展醫療保險事業。
第十八條 省人民政府可以根據社會經濟發展和醫療費用開支狀況，對醫療保險費費率進行調整，并報省人大常委會備案。
第三章 醫療保險基金管理
第十九條 從業人員個人帳戶分別不同年齡段，按本人繳費工資總額的下列比例記入：40歲以下的，按4％記入；41歲至50歲的，按5％記入；51歲以上的，按6％記入。
退休人員的個人帳戶按本人養老金總額8％記入。
第二十條 醫療保險基金在扣除記入個人帳戶的基金和按規定提取管理費后，記入共濟帳戶。
共濟帳戶用于：
（一）離休人員的醫療費；
（二）從業人員、退休人員按本條例規定應當由共濟帳戶支付的醫療費；
（三）特殊困難人員的醫療補助。
第二十一條 個人帳戶不得提取現金，不得透支，超支不補，節余滾存使用。從業人員、退休人員死亡時，其個人帳戶的資金余額可以繼承。
第二十二條 用人單位不得違反本條例規定為其從業人員或者其他人員增加個人帳戶資金。
第二十三條 醫療保險基金由社會保障機構統一管理，?？顚Ｓ?，不得挪作他用。
第二十四條 離休人員的醫療費，按上年度離休人員人均實際醫療費支出金額建立專戶，實行單列。不足支付時，由財政負擔。
第二十五條 社會保障機構有權核查個人帳戶的有關情況，用人單位和從業人員、退休人員應當予以配合。
從業人員、離休退休人員有權查詢醫療保險有關情況，社會保障機構和用人單位應當提供有關資料。
第二十六條 從業人員遷離本經濟特區時，個人帳戶的資金余額退還本人，在本經濟特區內流動時，個人帳戶資金余額應當轉移到遷入地區社會保障機構。記入共濟帳戶的醫療保險費不予退還，也不轉移。
第二十七條 從業人員失業期間，由失業保險機構補助的醫療費應當記入個人帳戶管理。
第二十八條 醫療保險基金的年度收支預算、決算應當報同級財政部門備案并向社會公告。
第四章 醫療保險待遇
第二十九條 參加醫療保險的人員，依照本條例的規定享受醫療保險待遇。
凡未按本條例規定繳納醫療保險費或者緩繳期滿仍未繳納醫療保險費的，暫停享受共濟帳戶支付醫療保險費的待遇。
第三十條 住院或者緊急搶救醫治屬于病種目錄所列疾病的從業人員、退休人員（以下簡稱住院或者緊急搶救醫治的人員）醫療費，按下列辦法支付：
（一）從業人員醫療費在所在市、縣、自治縣從業人員上年度二個月社會平均工資以下部分，退休人員醫療費在退休時所在市、縣、自治縣從業人員上年度一個月社會平均工資以下部分，由本人支付。
（二）從業人員、退休人員一次性醫療費超過本條第（一）項所列數額以上部分，分段按不同比例計算，由本人和共濟帳戶分別支付；從超過數額起點至十個月社會平均工資的，從業人員支付15％、共濟帳戶支付85％，退休人員支付7.5％、共濟帳戶支付92.5％；超過十個月至二十個月社會平均工資的，從業人員支付9％、共濟帳戶支付91％，退休人員支付4.5％、共濟帳戶支付95.5％；超過二十個月社會平均工資的，從業人員支付5％、共濟帳戶支付95％，退休人員支付2.5％、共濟帳戶支付97.5％。
（三）按照本條第（二）項自付醫療費，從業人員超過三個月社會平均工資以上部分，退休人員超過一個半月社會平均工資以上部分，本人不再負擔。
（四）從業人員、退休人員當年再次住院或者緊急搶救醫治屬于病種目錄所列的疾病時，個人不再負擔本條第（一）項所列醫療費。
本條例實施的第一年度，從業人員、退休人員按照本條第（一）項中本人應當支付的醫療費減少50％；本條例實施第二年度，從業人員、退休人員按照本條第（一）項本人應當支付的醫療費減少30％；本條例實施第三年度起按照本條第（一）項規定執行。
共濟帳戶支付醫療費的病種目錄，由省人民政府公布并適時修訂。
第三十一條 住院或者緊急搶救醫治的人員進行X線電子計算機體層攝影（CT）、發射計算機斷層儀（ECT）、彩色B超、核磁共振成像（MRI）等高新技術特殊檢查，單項檢查費在100元以上的，其檢查費由本人支付20％。
前款人員安裝國產普及型人工器官、心臟起搏器，進行震波碎石、血液透析等，以及施行器官移植的醫療單項費用，個人支付20％。
前款人員使用符合醫療保險醫療藥品范圍的國產或進口貴重藥品，最小制劑規格（支、片、丸、粒、包、克、瓶等）單價100元以上的，個人單項支付藥費20％。
第三十二條 住院或者緊急搶救醫治的人員，住院醫療床位費單獨核算，符合醫療保險醫療服務項目及價格規定和療程標準的，從業人員支付20％，退休人員支付10％。
第三十三條 甲類傳染病的醫療費用由共濟帳戶支付。暴發性、流行性傳染病的醫療費用由人民政府撥專款解決。
第三十四條 除由共濟帳戶支付的醫療費外，其他醫療費均由個人帳戶支付，超支自理。
第三十五條 參加醫療保險的從業人員、退休人員因自負醫療費而影響基本生活的，可以向社會保障機構申請特殊困難醫療補助。
第三十六條 離休人員不設立個人帳戶，其醫療費用依照國家有關規定辦理。
第三十七條 依照《海南經濟特區城鎮從業人員養老保險條例》有關規定計算繳納基本養老保險費年限不滿十年的退休人員，不享受本條例規定的退休人員同等醫療保險待遇。
第三十八條 凡參加醫療保險時年滿50歲，且按國家規定計算工齡不足一年，或者參加社會養老保險不滿二年的人員，俟參加醫療保險滿一年后，方能享受共濟帳戶支付醫療費的待遇。
本條例實施前的從業人員按照國家規定已享受醫療保險的，視為已參加醫療保險。
第三十九條 從業人員發生工傷，依照《海南經濟特區城鎮從業人員工傷保險條例》的規定辦理。
從業人員、離休退休人員因違法犯罪、酗酒、自殺自殘等支出的醫療費，共濟帳戶不予支付。
因交通肇事及醫療事故等支出的醫療費，按國家有關規定辦理。
第四十條 經社會保障機構同意轉往本經濟特區以外地區醫療機構治療或者因公出差本經濟特區以外地區的人員，醫療費支付辦法依照本條例執行。離休、退休人員遷離本經濟特區的，其醫療費可以實行定額管理。
第四十一條 因公出國或者赴香港、澳門、臺灣地區期間的醫療費用，由派出單位支付，醫療保險基金不予支付。
第四十二條 各項醫療費支付標準，省人民政府可以根據醫療保險基金收支狀況和各方面承受能力進行調整，并報省人大常委會備案。
第五章 醫療保險的醫療服務第四十三條 實行醫療機構和藥品供應機構承辦醫療保險醫療服務資格認證和年檢制度。
凡經本省縣級以上衛生行政主管部門批準開業的醫療機構和藥品供應機構，均可以向社會保障機構申請承辦醫療保險的醫療服務業務；經審查合格，由社會保障機構頒發醫療保險的醫療服務資格證書（以下簡稱資格證書），并每年向社會公布一次。
凡未取得資格證書的醫療機構和藥品供應機構，不得進行醫療保險的醫療服務業務。
第四十四條 社會保障機構與取得資格證書的醫療機構和藥品供應機構，應當簽訂醫療服務合同。
第四十五條 病人使用個人帳戶時，可以在本省任何一個取得資格證書的醫療機構和藥品供應機構就醫、購藥。
第四十六條 醫療費用按照規定由共濟帳戶支付的，病人應當到定點醫療機構就醫。
定點醫療機構由社會保障機構從取得資格證書的醫療機構中優選確認后公布。
第四十七條 病人憑醫療保險證就醫。發現人證不符的，醫務人員不得為其開具醫療保險醫療單據，并告知社會保障機構。
第四十八條 實行醫療保險服務項目及藥品的目錄準入制度。醫療保險的醫療服務項目及藥品目錄，由省醫療保險行政主管部門會同有關部門制定，并適時修訂。
未列入目錄的醫療服務項目及藥品不得進入醫療保險醫療單據，其費用醫療保險基金各帳戶不予支付。
第四十九條 醫療保險服務項目的收費標準由省醫療保險行政主管部門會同省衛生行政、財政、物價等部門制定，并適時修訂。
醫療保險醫療藥品價格，應當符合國家有關藥品定價的規定，其利潤率不得高于國家規定的標準。
違反醫療服務項目收費標準和藥品價格規定的，醫療保險基金各帳戶不支付超標準的醫療費。
第五十條 取得資格證書的醫療機構應當公布醫療保險醫療管理辦法、辦事制度和收費標準。
第六章 醫療保險機構
第五十一條 省人事勞動行政主管部門是海南經濟特區城鎮從業人員醫療保險的行政主管機關。
省社會保障機構是實施海南經濟特區城鎮從業人員醫療保險業務的機構。
市、縣、自治縣人事勞動行政主管部門是本行政區域內城鎮從業人員醫療保險的行政主管機關。市、縣、自治縣社會保障機構經辦本行政區域內城鎮從業人員醫療保險業務。
第五十二條 各級衛生行政主管部門應當加強對醫療機構和藥品供應機構的管理和監督，協助社會保障機構開展醫療保險工作。
第五十三條 社會保障機構有權核查用人單位的從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料及個人醫療帳戶。
第五十四條 社會保障機構有權檢查承擔醫療保險醫療服務業務的醫療機構診斷、檢查、治療過程中執行醫療保險法規的情況，審驗醫療保險醫療處方、診療報告單、病案、費用收據等有關資料。必要時，可以請求衛生行政主管部門、物價管理部門等予以協助。
第五十五條 社會保障機構醫療保險管理費的提取：本條例實施的第一年度為當年度征繳的醫療保險費總額的3％；本條例實施的第二年度為當年度征繳的醫療保險費總額的2.5％；本條例實施的第三年度起為當年度征繳的醫療保險費總額的2％。
社會保障機構開辦醫療保險業務所需特殊設施的費用，由當地人民政府專項解決。
第五十六條 成立省醫療保險基金監事會，負責審定醫療保險基金年度預算、決算，對醫療保險基金的征繳、管理和支付進行監督。監事會由政府或者其指定部門、用人單位和工會三方代表組成，可以聘請專家代表。監事會活動方式由章程規定。監事會章程必須報省人民政府批準。
第七章 法律責任
第五十七條 用人單位或者從業人員拒繳、拖欠或者少繳醫療保險費的，社會保障機構應當用公告或者其他書面形式發出繳費通知書，公告或者通知書發出之日起滿30日，即視為送達。被送達單位或者從業人員在公告或者通知書送達之日起10日內必須按照通知書要求繳納醫療保險費及利息，并按日加收欠繳額2‰的滯納金。逾期仍未如數繳納的，處以欠繳額20％的罰款。
滯納金和罰款并入醫療保險基金。
第五十八條 社會保障機構違反本條例有下列行為之一的，由醫療保險行政主管部門責令其改正，并對負責人、直接責任人分別追究行政責任；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任：
（一）未按規定將醫療保險費轉入個人帳戶、共濟帳戶的；
（二）貪污、挪用醫療保險基金的；
（三）違反醫療保險基金保值增值規定，造成基金損失的；
（四）擅自提高管理費比例的；
（五）擅自減、免或者增加用人單位和從業人員應當繳納醫療保險費的；
（六）擅自更改醫療保險待遇的；
（七）徇私舞弊，索賄受賄的。
第五十九條 單位、個人冒領醫療費或者醫務人員故意給冒名頂替者開處方、診治的，社會保障機構應當如數追回已支付的醫療費，并處以責任人冒領金額2倍的罰款；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
第六十條 當事人對處罰決定不服的，可以自接到處罰決定書之日起15日內，向作出處罰決定機關的上一級機關申請復議；對復議決定不服的，可以自接到復議決定書之日起15日內向人民法院提起訴訟。當事人也可以自接到處罰決定書之日起15日內，直接向人民法院提起訴訟。當事人逾期不申請復議、也不提起訴訟，又不履行處罰決定的，作出處罰決定的機關可以申請人民法院強制執行。
第八章 附 則
第六十一條 本條例所稱“從業人員”是指領取一個月以上工資收入的社會勞動者和經營者。
醫療保險的繳納年限主要是根據各地醫保的規定來確定的，是沒有統一的國家規定的。
另外，根據《城鎮職工基本醫療保險條例》的規定，相關的內容如下：
1、凡參加基本醫療保險時年滿50歲，且按國家規定計算連續工齡或工作年限不足5年的人員，參加基本醫療保險滿1年后，方能享受統籌基金支付醫療費的待遇。
2、退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費滿10年的，退休后原單位不繳納基本醫療保險費，不影響其享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費不滿10年，退休后原單位不繳納基本醫療保險費的，不享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。
（來源：文章屋網 ）
2009年8月15日，《工傷保險條例》實施5年后的首次修改公開征求意見結束。
8月18日，國家發改委、衛生部等9部委了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》和《國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用部分)》(2009版)。
工傷保險和社會醫療保險這兩個基本保險，與我們老百姓工作、生活息息相關，甚至可以算是聯系最為密切的社會基本保障之一，工傷保險條例的修改、國家基本藥物目錄的出臺，對我們有會產生哪些方面的影響呢?
記者采訪了多名社會保障方面研究的專家學者、行政執法和司法界人士，為大家更為細致地解讀一下這兩個法例的重大變化及影響。
上下班途中被車撞不再認定為工傷
《工傷保險條例》征求意見稿公布當天，上下班途中受到的機動車事故傷害不再被認定為工傷的改動，馬上引起了公眾熱議，有人支持，更有人反對。
1996年，原勞動部出臺的《企業職工工傷保險試行辦法》中規定，“在上下班的規定時間和必經路線上，發生無本人責任或者非本人主要責任的道路交通機動車事故的”可認定為工傷，從2004年開始施行的《工傷保險條例》，保留了此項規定。
但此次征求意見稿刪除了這一條款，并說明了刪除這一規定的五點理由，提出這一條與《機動車交通事故責任強制保險條例》相重疊，原來沒有將非機動車事故納入工傷范圍導致了政策上的不平衡，上下班途中不等于工作時間和工作場所，如果將非機動車事故納入工傷認定范圍則操作難度更大，不將機動車事故傷害納入工傷認定范圍的做法更為簡便、可行。
既然上下班出車禍不算工傷，上班族該如何覆蓋上班路途中的風險呢?
有些市民可能會說，雖然不算工傷了，撞傷了到醫院救治，社?？傇摴馨?但大家需要注意，醫保不負責涉及第三方責任的意外醫療。
那么，上下班途中被車撞，交強險或車主投保的商業車險，總可以起作用吧?交通事故肯定涉及第三方責任，因此一旦出車禍，撞傷人的一方首先應該負責救治。但這里可能出現兩個問題，第一，肇事車輛沒有投保交強險，或者只有交強險，沒有商業第三方責任險。交強險最高死亡傷殘賠償限額是11萬元，醫療費賠償限額是1萬元，財產損失賠償限額是2000元，如果事故嚴重，顯然不能解決問題。第二，肇事車輛是非機動車輛，如電動車、自行車，那也無法通過車險獲得理賠，而且在國內很少有個人購買責任保險。
為此，在日常生活中，我們自身就要重視保險。比如，為了應付上下班途中的意外，更為了保障每天24小時的平安，我們最好能購買意外險這樣的基本險種。
同時需要提醒大家，在日常投保時，我們知道選擇意外險，但很多時候會忽略意外醫療保險。在現實生活中，因為意外事故導致身故或殘疾的事件的確時有發生，但更多時候意外會導致我們受到不同程度的傷害，而非致命、致殘性的，那樣的情況下意外醫療更能發揮“用武之地”。
在日常投保時，我們可以多留個心眼，看看自己所投的意外險是否為已經含有意外醫療保障的綜合意外險，還是需要自己另外附加投保一份意外醫療險，才能享受到比較全面、有效的意外傷害保障。
如果是購買了那種卡折式的意外險，有的包括意外醫療，有的不包括，通常意外險名稱上有“綜合”兩字的，一般都包括意外醫療，投保時可以特別留意一下。
從投入成本上看，一年期的綜合意外險也很便宜。通常一年繳費230元，就可有10萬元的意外身故、全殘保障，及1萬元的意外醫療保障。
另外，重疾險和意外門急診保險對上下班出車禍的相應風險也可覆蓋。比如，由于車禍將人撞成了植物人，重疾險要賠，意外險也要賠。一般來講，各公司銷售的針對個人的健康險通常不包括普通門診費用報銷，只管住院，而團體健康險有些產品能報銷普通或意外的門急診費用。
違反治安管理行為可算工傷
此次工傷保險條例征求意見稿還擴大了工傷認定的范圍。征求意見稿刪除了“因違反治安管理行為和違反道路交通安全管理行為導致事故傷害”的這兩種不得認定為工傷的情形。
對此，法制辦解釋說，工傷保險的目的是保障工傷職工的基本生活，應當盡可能縮小不得認定工傷的范圍，違反治安管理行為和違反道路交通安全管理行為，與犯罪相比，社會危害性較小，不宜將因這兩種行為導致的事故傷害排除在工傷認定范圍之外。
為了解決部分地區一次性工亡補助金過低的問題，工傷保險條例修改草案還設計了兩種方案供公眾提出意見。第一種方案為，統籌地區職工月平均工資低于全省月平均工資的，以全省月平均工資計發一次性工亡補助金。第二種方案為，將一次性工亡補助金標準由統籌地區上年度職工月平均工資的48個月至60個月提高到60個月至80個月。
現行工傷保險條例未涉及這一問題，只是統一規定為，一次性工亡補助金標準為48個月至60個月的統籌地區上年度職工月平均工資。
對于廣大勞動者來說，這兩個部分的修改對自己是非常有利的。
國家基本藥物目錄全部納入醫保
此次出臺的國家基本藥物目錄，包括兩部分：基層醫療衛生機構配備使用部分和其他醫療機構配備使用部分。
8月18日已經公布的《國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用部分)》為基層醫療衛生機構配備使用部分(以下簡稱《藥物目錄?基層部分》)，自2009年9月21日起實行。
改革目標為，2009年中國每個省份要在30％的政府辦的基層醫療衛生機構實施基本藥物制度。到2011年，初步建立國家基本藥物制度；到2020年，全面實施規范的、覆蓋城鄉的國家基本藥物制度。
此次《藥物目錄?基層部分》涵蓋了化學藥品和生物制品、中成藥、中藥飲片三部分，化學藥占據了205種，中成藥為102種。進入化學藥、生物制品基本用藥目錄的品種多為大品種的普藥。
但早期認為會列入基本用藥目錄的抗腫瘤藥“全軍覆沒”，無一進入基本用藥目錄。分析師認為，這可能與抗腫瘤藥價格普遍高昂有關，國家出于控制醫藥費用的考慮，暫時未將抗腫瘤藥列入。分析人士認為，尚未的《國家基本藥物目錄(其他部分)》則將涵蓋中高端藥品。
此次《實施意見》還明確指出，將建立基本藥物優先和合理使用制度，基本藥物全部納入基本醫療保障藥品目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。
關于這一點，有民眾提出，以后除了基本藥物，其他的藥醫保是不是不能報銷了，是不是這個基本藥物的目錄就是以后醫保的報銷目錄?
國家衛生部藥政司司長鄭宏回答說，基本藥物有很多目標，一個核心的目標是保證公平可及。通俗地說，就是說這個藥品目錄是能夠保證在我們最邊遠的地區，哪怕是的阿里地區，也能夠有能力配備使用。
Q：年初一天夜晚，我騎自行車出門，不慎被一超速行駛的摩托車撞傷，左腿兩處骨折。共花掉治療費約12000余元。經交警部門認定，摩托車主負事故的主要責任，我負次要責任。后經交管部門調解，摩托車主按80%的責任承擔了我的治療費用，共計9600元。而后，當我找到學校，可要求按醫保報銷醫療費時，學?；卮鹫f：你是因交通事故受的傷，責任人已經給你賠償，不能一次受傷，雙重賠償，就是報銷，可按醫保比例，報銷另外的20%。此說法對嗎？
A：根據法律規定，你應當得到醫?！皥箐N”。
受害人與侵權人、社保部門建立的是不同的法律關系，交通事故受害人基于侵權人的侵權行為向侵權人主張賠償醫療費屬于民法調整的范疇，向社保部門主張報銷醫療費則屬于社會法調整的范疇，二者屬于不同部門法調整的范疇；受害人要求賠償義務人賠償醫療費等后，再請求社保部門報銷醫療費。我國現行法律并沒有禁止性規定。
任何參加社會醫療保險人員，其醫療保險性質都是人身保險內容的一種。醫保報銷是基于被醫保人交納醫療保險費而享有的醫療保險收益。那么，依照《保險法》第68條規定：人身保險的被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償的權利。但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。由此可見，被保險人在受到傷害后，在要求侵權人給予賠償的同時，完全可以向醫保部門要求醫療費報銷。而且，醫保部門在報銷醫療費后，沒有向侵權人追償的權利。
【案例二】
Q：2011年2月初，我被單位指派跟隨單位兩臺運輸車前往外市辦理運貨任務。歸來途中，所乘坐的貨車因方向盤失靈故障發生交通事故，造成我嚴重受傷。經鑒定，左眼視力構成十級傷殘。因在賠償問題上與單位未能達成協議，后經人民法院調解，公司賠償我醫療費、傷殘補助費等46000余元。期間，我向單位提出工傷認定未果后，自己向勞動保障部門申請認定，終被認定為工傷，后經傷殘等級評定為九級傷殘?，F在，我想要求運輸公司工傷賠償并解除勞動合同，能得到法律的支持嗎？
A：你應當獲得雙賠償。因為你所受到的傷害屬于工傷，侵權賠償與工傷保險賠償可以兼得。
你是被單位委派隨運輸貨車辦理運貨任務，依據今年1月1日起實施的《工傷保險條例》第14條（五）項規定：職工因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，應當認定為工傷。
既然是屬于工傷，就理所當然應當享受工傷保險待遇。而且享受工傷待遇與獲得交通肇事侵權的賠償不相矛盾，法律并沒有禁止受害人得到侵權人賠償后就不得享受工傷待遇。恰恰相反，最高人民法院《關于因第三人造成工傷的職工或其親屬在獲得民事賠償后是否還可以獲得工傷保險補償問題的答復》中規定：“根據《安全生產法》第48條以及最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第12條之規定，因第三人造成工傷的職工或其近親屬，從第三人處獲得民事賠償后，可以按照《工傷保險條例》第37條的規定，向工傷保險機構申請工傷保險待遇補償?！痹摲山忉尩牧⒎ň袷敲鞔_的，即在社會保險與第三人侵權競合時，勞動者可以就包括醫療費在內的損失獲得雙份賠償。
自建國以來,云南省社會保障法律制度取得了重大成就,建立了較為完善的社會保險、社會救濟、社會福利以及優撫安置制度,為云南經濟和社會的發展奠定了堅實的法律基礎。云南社會保障制度的立法進程也就是云南進步和發展的歷史見證。
(一)社會保險制度
1、養老保險
(1)城鎮職工養老保險
我國的養老保險制度始建于1951年,其標志是1951年政務院頒布的《中華人民共和國勞動保險條例》。該條例確立的企業職工養老保險制度的基本特點是實行以企業作為實施主體的受益基準制,企業負責養老金的籌集、發放并對退休人員進行管理,職工個人不繳納任何費用。這一制度對當時的社會穩定起過積極的作用。1978年,國務院頒布了《安置老弱病殘干部的暫行規定》,并修訂了《工人退休、退職的暫行規定》,進一步解決了工人、干部年老退休后基本生活的保障問題。
從80年代中期開始,由于人口老齡化過程加劇,加之企業改革實行以自負盈虧為主的經濟政策,傳統的養老制度已不適應社會的發展。因此,國家于1986年對企業用工制度進行了重大改革,建立了勞動合同制工人退休養老保險制度。該制度規定:勞動合同制工人的退休養老基金由企業按勞動合同制工人工資總額的15%繳納,勞動合同制工人按本人標準工資的3%繳納。云南省為順應這一潮流,于1986年開始了以養老保險社會統籌為主要內容的養老保險制度改革,并使全省127個縣市都實現了縣、市級社會統籌。
1991年6月,國務院頒布了《關于企業職工養老保險改革的決定》,明確規定實行養老保險基金的社會統籌,并在全國范圍內正式實施。統籌制的確立,提高了養老保險金的社會化程度,在一定范圍內解決了不同企業之間養老負擔不均衡的問題,具有一定的進步性。云南省為貫徹這一決定,于1993年頒布了《云南省企業職工個人繳納基本養老保險費暫行辦法》和《云南省企業補充養老保險和個人儲蓄性養老保險暫行辦法》,并于1994年頒布了《云南省退休職工基本養老保險金計發改革辦法》。其主要內容是:第一,建立多層次的養老保險體系;第二,形成多渠道的費用籌集機制,養老保險費用由國家、單位和個人共同合理負擔;第三,確立了“以支定收,略有節余,留有部分積累”的原則,改變養老金現收現付的做法。
1995年,國務院頒布了《關于深化企業職工養老保險制度改革的通知》,確立了企業職工養老保險實行社會統籌和個人帳戶相結合的原則,并提出了兩種具體的實施辦法。云南省根據其精神,于同年頒布了《云南省城鎮企業職工養老保險暫行辦法》、《云南省城鎮企業職工養老保險暫行辦法實施細則》和《云南省城鎮企業職工補充養老保險實施辦法》;并于1996年頒布了《云南省私營企業業主、雇員、個體工商戶養老保險暫行辦法》,在全省推行以社會統籌和個人帳戶相結合的養老保險新辦法,使改革取得了突破性進展。
1997年7月,國務院頒布了《關于建立統一的企業職工基本養老保險的決定》;1999年1月,又頒布了《社會保險費征繳暫行條例》,確立了目前中國企業職工基本養老保險制度的基本框架。云南省于1997年頒布《云南省實施統一的職工基本養老保險制度的規定》;1998年頒布《云南省實施統一的實施細則、《云南省企業職工基本養老保險條例》、《云南省企業職工基本養老保險費征收暫行辦法》及《企業職工基本養老保險基金實施收支兩條線管理暫行規定》;2000年頒布《云南省企業職工基本養老保險條例實施辦法》,從而確立起了云南省現行的養老保險法律制度。其主要內容是:第一,完善了社會統籌與個人帳戶相結合的辦法;第二,完成了統一制度的并軌,實施省級統籌和駐滇中央行業養老保險向地方的順利移交;第三,將覆蓋范圍擴大到云南省行政區域內的七類用人單位和從業人員;第四,將基金收繳改為稅務代征,實施收支兩條線管理;第五,規定不同企業性質和地區按不同的費率繳納基本養老保險費,繳費比例為上年度本單位工資總額的18%-29%;第六,建立基本養老保險個人帳戶,個人帳戶按本人繳費基數的11%記入,其中,職工本人繳費全部記入個人帳戶,其余部分從企業繳費中劃入;第七,改變了基本養老保險的計發辦法;第八,設置了養老金的調整機制,根椐工資增長和生活費用的提高,定期增加養老金;第九,實行養老金的社會化發放。
(2)農村養老保險
我國傳統的農村老人養老保險主要靠子女贍養,對缺乏或喪失勞動能力、沒有生活來源的老人則采取分散供養、集體供應、統籌供養、劃定供養田組織代耕的辦法,實施五保;集體供養確有困難的,由國家給予臨時或定期救濟,以保障他們的基本生活。
隨著改革的深入,農村家庭結構逐步趨向小型化以及人口的老齡化,以集體經濟為基礎的面小單一的農村社會養老保障制度已不適應經濟和社會發展的需要。1991年,國務院決定由民政部門負責農村養老保險制度的改革。1992年農業部了《鄉鎮企業職工養老保險辦法》,對鄉鎮企業職工的養老作出了規定。其主要內容是:明確了該辦法適用的鄉鎮企業,規定了養老保險費的組成、保險期限以及養老待遇,并對一些特殊情況和養老保險的管理進行了規定。云南省依據中央的精神,從1991年開始在云南部分地區進行了試點工作。1992年,云南省發出《關于開展農村社會養老保險工作的通知》,正式建立起農村養老保險制度。
1999年,云南省頒布了《云南省農村社會養老保險暫行辦法》,完善了云南省的農村社會養老保險制度。其主要內容是:第一,農村社會養老保險覆蓋云南省行政區域內的農民、鄉鎮企業從業人員、農村籍義務兵、鄉鎮招聘干部等非城鎮戶口的農村從業人員;第二,農村養老保險費的繳納以個人交納為主,單位補助為輔,國家予以政策扶持。凡年滿18歲以上、未滿60周歲的農村從業人員,可以繳納養老保險費,其所在單位還應給予不低于其參保數額的20%的補助;第三,參保人自年滿60周歲的次月開始領取保險金,領取數額按照參保人個人帳戶中養老保險積累總額確定。
一、嚴格按照《工傷保險條例》（修訂版）認真做好工傷認定和勞動能力傷殘等級鑒定工作：
新的工傷保險條例出臺，它擴大了條例的適應范圍，調整了工傷認定的范圍，簡化了工傷認定、鑒定和爭議處理程序，更大程度的保障了人們的利益。鑒于這些修改內容，我們在實際工作中，在堅持“以人為本”的理念，“精益求精，一絲不茍”的原則上，同時也不斷的改進，改變了以往的工作方法，一是簡易了認定程序，對于事實清楚，權利義務明確的工傷認定申請，將在15日內作出工傷認定的決定。二是針對調查取證，特別是上下班途中發生的工傷事故，不再像以往由用人單位找好證人等我們去調查，這樣容易出現弄虛作假，而是我們親自去現場尋找目擊證人。今年上半年我們就杜絕了這樣一起造假案例，也避免了工傷基金的流失。三是對各用人單位加大安全事故的宣傳，從而避免工傷事故的發生。有效的服務于需要幫助的人，讓勞動者的權益能夠及時有效的得到維護。
上半年，我們科室共認定工傷職工20人，工亡2人，勞動傷殘能力等級鑒定11人，其中（4級1人，7級1人，8級2人，9級6人，10級1人）。
二、加強對定點醫療機構和定點零售藥店的監督管理
為加強對醫療保險基金的管理，規范定點醫療機構和定點零售藥店的經營行為，維護參保職工的合法權益，我們真抓實干、常抓不懈，把計劃落到實處，在工作過程中，強化了對定點醫療機構和定點零售藥店的管理。進一步規范定點醫療機構執業行為，提高醫療質量，及時掌控參保職工住院動態，保障醫?；颊叩臋嘁?，我們還會加大監督檢查力度和密度，將不定期的對兩定機構執行醫療保險政策，履行醫療保險協議，并加大處理力度，對醫療費用結算及醫療服務質量等情況進行監督檢查，我們嚴格按照《對兩定機構的處罰條列》的規定，對檢查中發現的違規行為，堅決予以處理，絕不姑息遷就，這樣我們有效地規范了定點醫療機構和定點零售藥店的經營行為，防止了醫療保險基金的流失，保護了參保職工的合法權益。
三、做好國有企業老工傷人員納入工傷保險統籌管理工作
根據人社部發[2014]10號文件精神及省人民政府召開的關于解決全省國有企業老工傷人員等納入工傷保險統籌管理電視電話會議要求，為從制度上解決老工傷人員的保障問題，減輕用人單位負擔，維護社會和諧穩定，我們采取多種措施，加大宣傳力度，利用新聞媒體廣泛宣傳，做好國有企業老工傷人員等全部納入工傷保險統籌管理工作，數據核實是基礎，也是制定政策的依據，為此我們對國有企業老工傷人員進行實名制登記核實，工作我們要做細做實，確保數據的真實可靠，并對集體企業老工傷人員進行摸底調查，我們通過一步步的程序，全面做好了、妥善解決好國有企業老工傷人員等納入工傷保險統籌管理工作，切實保障國有企業老工傷人員的合法權益。
四、工作中存在的問題
1、工傷保險制度是我國法制體系的重要內容，用人單位和勞動者對它的認識還不到位，用人單位為了追求自身的經濟效益、以及農民工其自身缺乏對工傷保險的正確認識以及維權的意識，給工傷保險擴面工作也帶來了負面的影響。我們還應加大力度對用人單位和勞動者的政策宣傳力度，促使他們重視自己的合法權益。
2、工傷保險中出現了很多的爭議和矛盾，對于一些沒有參保的用人單位職工，矛盾直接是用人單位和職工的，爭議有很多，很多工傷勞動者更是難以獲得相應的治療和賠償，被迫走上漫漫維權路，從而沒有參保的工傷職工他們的權益很難得到保障，我們要鼓勵每一個職工參加工傷保險，只有參保了，才能從根本上保障自己的利益。
五、下半年工作計劃
1、我們會緊扣“保民生，護民利”的主題，推動民政工作和諧發展，深入企業，積極的與企業進行座談，大力宣傳工傷保險政策，使他們全面掌握和理解這些政策法規的實質內容，組織用人單位進行《工傷保險條例》的培訓與學習，有效幫助用人單位依法解決實際問題，規范社會保險工作，為企業提供各類業務和政策咨詢，切實做好工傷預防宣傳培訓工作，加大對用人單位工傷和職業病預防工作的宣傳培訓力度，建立安全生產管理機構，從而提高從業人員的法律意識和自我保護意識。
一、養老保險
――制度建設。1993 年黨的十四屆三中全會決定建立社會統籌與個人賬戶相結合的基本制度和多層次養老保險體系。1997 年，國家統一了城鎮企業職工基本養老保險制度。2001 年，國家組織進行完善城鎮基本養老保險制度改革試點，決定逐步做實個人賬戶。2005 年，統一了城鎮個體工商戶和靈活就業人員參保繳費政策，改革基本養老金計發辦法，建立了參保繳費的激勵約束機制，進一步擴大了做實個人賬戶試點。同時，國家積極發展企業年金，推進機關事業單位和農村社會養老保險制度改革，探索建立農村和被征地農民、農民工的養老保險制度。
――覆蓋范圍。我國城鎮基本養老保險覆蓋范圍已從企業職工擴展到城鎮個體工商戶、靈活就業人員等各類從業人員，參保人數不斷增加。1997~2006 年全國參加基本養老保險人數年均增長5.9%，近3 年來年均增長6.6%。截止2006 年底，全國基本養老保險參保人數達到18766 萬人，按制度規定，城鎮參加企業基本養老保險覆蓋率為76%。
――基金收支。城鎮基本養老保險基金收支規模逐年擴大。1997~2006年，企業職工基本養老保險基金征繳收入年均增長17%，其中近3 年來年均增長20%；養老金支出年均增長15%。2006年全國基本養老保險基金總收入6310 億元，總支出4897 億元，分別比上年增長24% 和21%；基本養老保險基金當期結余1413 億元，累計結存5489億元。
1997~2006 年底，全國共清理收回企業欠繳養老保險費1264 億元。截止2006 年底，全國企業累計欠繳基本養老保險費436 億元，全國千萬元以上的欠費企業177 戶，累計欠費45
億元。
――確保發放。在經濟體制改革進程中，由于部分企業經濟困難，養老保險統籌層次低、調劑能力弱，部分地區企業離退休人員的基本養老金不能按時足額發放。1998 年中央提出確保企業離退休人員基本養老金按時足額發放的要求。經過努力，拖欠基本養老金的問題逐步得以解決，2004年以來全國實現確保當期發放無拖欠。同時，各地積極補發歷史拖欠，到2006 年底，共有18 個省份實現養老金無歷史拖欠。
建立和完善基本養老金正常調整機制。1998~2005 年，企業參保離退休人員人均養老金水平由每月413 元增加到719 元，年均增長8.2%。2006年，中央決定較大幅度地提高企業退休人員基本養老金，當年月人均養老金達到815 元。
――做實個人賬戶：截止2006 年底，已有遼寧、吉林、黑龍江、上海等11 個省區市開展做實個人賬戶試點，共做實個人賬戶資金485 億元。
――統籌層次：截止2006 年底，全國已有北京、天津、吉林、黑龍江、上海、福建、重慶、云南、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆13 個省區市實現了省級統籌；遼寧、安徽、山東、河南、廣東、廣西、7 個省區和新疆生產建設兵團以市級統籌為主；其他省份仍以縣級統籌為主。
―― 企業年金。我國從1991 年開始建立企業年金制度，2000 年國務院決定企業年金實行市場化管理運營。2006 年底，有24000 多家企業建立企業年金，參加人數964 萬人，基金規模910 億元，比2005 年增加了230 多億元。
二、醫療保險
――制度建設。1998 年，國務院頒布《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，進行城鎮職工醫療保險制度改革?；踞t療保險覆蓋了城鎮所有機關、事業單位、各種類型企業、社會團體和民辦非企業單位的職工和退休人員。2003、2004 年基本醫療保險覆蓋范圍延伸到城鎮所有從業人員。此外，國家還支持建立了公務員醫療補助、大額醫療費用補
助和企業補充醫療保險制度。
――覆蓋范圍。1997~2006年全國參加基本醫療保險人數年均增長28%。到2006年底參加基本醫療保險人數達15732萬人，其中：在職職工11580萬人，退休人員4152萬人。
――基金收支。1997~2006年，基本醫療保險基金收入年均增長57%，支出年均增長55%。2006 年基本醫療保險基金收入1747 億元，支出1277億元，分別比上年增長24%和18%。
三、失業保險
――制度建設。1999 年，國務院頒布《失業保險條例》，勞動保障部和各地相繼制定了配套規章及規范性文件。以《條例》為核心的失業保險制度體系基本形成?！妒I保險條例》的實施，對于保障失業人員基本生活，幫助失業人員實現就業，推進國有企業下崗職工基本生活保障制度向失業保險并軌發揮了重要作用。當前，失業保險工作重點是在保障失業人員基本生活的同時，積極探索失業保險促進再就業的有效途徑和辦法。
――覆蓋范圍。1997~2006年全國參加失業保險的人數年均增長4%。到2006 年底參加失業保險的人數11187萬人，按制度規定，城鎮參加失業保險覆蓋率為78%。從1998 年至2006 年，共為2400 多萬失業人員提供了失業保險待遇和再就業服務。2006年全年，全國有598萬人領取失業保險金，另有86萬名勞動合同期滿未續訂或者提前解除動合同的農民合同制工人領取了一次性生活補助。
――基金收支。1997~2006 年，失業保險基金收入年均增長27%。2006年，全國失業保險基金收入385 億元，基金支出193 億元。到2006 年底失業保險基金累計結存708 億元。
根據實施積極就業政策的總體要求，從2006 年開始，東部7 省市開展了適當擴大失業保險基金支出范圍試點，其他地區也逐步增加了失業保險基金在促進就業方面的投入，探索進一步發揮失業保險促進就業作用的有益做法。
四、工傷保險
――制度建設。2003 年國務院頒布了《工傷保險條例》，2005 年勞動保障部會同人事部、民政部、財政部印發了《關于事業單位、民間非營利組織工作人員工傷有關問題的通知》，隨著事業單位工傷保險工作的啟動實施，統一覆蓋企事業單位職工和個體工商戶雇工的工傷保險制度全面建立。
――覆蓋范圍。1997~2006 年全國工傷保險參保人數年均增長13%。到2006 年底全國參加工傷保險人數10268 萬人（其中農民工參加工傷保險的人數達2537 萬人），按制度規定，工傷保險覆蓋率為69%。當年享受工傷保險待遇人數為78 萬人。
2006 年底，全國94 家國有重點煤礦企業中，除1 家已進入破產程序，其他已經全部參保。高風險企業參加工傷保險企業戶數達到13 萬戶，參保人數達到1282 萬人。
―― 基金收支。1997~2006 年工傷保險基金收入年均增長27%，支出年均增長34%。2006 年，全國工傷保險基金收入122 億元，支出69 億元, 分別比上年增長32% 和44%。
五、生育保險
――制度建設。1988 年我國部分地區開始進行生育保險制度改革，將原由用人單位自行負擔和管理的生育保障方式，逐步改為社會統籌。1994年原勞動部頒布了《城鎮職工生育保險試行辦法》，主要覆蓋城鎮企業及其職工。目前，全國有26 個省（區、市）出臺了生育保險辦法。
――覆蓋范圍。各地穩步擴大生育保險參保范圍。1997~2006 年生育保險參保人數年均增長11%。到2006年底全國參加生育保險人數6459 萬人，按制度規定，企業生育保險覆蓋率為52%。當年全國享受生育保險待遇人數108 萬人次。
――基金收支。1997~2006 年，全國生育保險基金收入年均增長27%，支出年均增長25%。2006 年，全國生育保險基金收入62 億元，支出37 億元。
六、社會保險基金管理監督
――制度建設。各地普遍建立了專門的社會保險經辦機構，與勞動保障行政部門實現了政事分開。1999 年國務院頒布了社會保險費征繳暫行條例，對社會保險費征繳范圍、征繳管理、監督檢查和處罰等作了規定。建立和完善內部控制制度，先后出臺了社會保險稽核辦法和社會保險經辦機構內部控制暫行辦法等，從源頭上控制基金風險。
――監督檢查。1998~2000 年，連續三年開展了對全國養老和失業保險基金、原行業統籌企業基本養老保險基金以及全國5 項社會保險基金的清理檢查，摸清了各項基金總量、積累、存儲和管理情況，查出了擠占挪用基金問題，督促各地整改回收基金。開通了舉報電話，建立了全國基金監督舉報系統。1998 年以來受理群眾舉報6000 余件，查處涉及基金的案件300 多起。2006年，國家審計署對基本養老保險、基本醫療保險、失業保險的基金情況進行了審計。對審計發現的問題，已整改糾正98.5%，目前正在進行市縣基金和農?；鸬膶徲嫛Ｍㄟ^各方面的共同努力，基金監督工作得到加強，社會保險基金管理總體情況良好，在推動改革深化、促進社會和諧發展等方面發揮了積極作用。
七、社會化管理服務
養老金實行社會化發放。1999 年以后，國家開始推行由銀行、郵局等社會服務機構發放基本養老金。2003年以來，全國企業退休人員基本養老金社會化發放率一直保持在99% 以上。截止2006 年底，全國納入社區管理的企業退休人員有2833 萬，社區管理率為69%。
八、社會保險經辦機構建設
醫改是全民關注的事業，是關系到每個國民切身利益的最具廣泛性的制度安排。2009年以來，在黨和政府的高度重視和公共投入大幅度增長條件下，我國醫改三年間發生了深刻變化，取得了巨大成就。醫療保險的普惠愿景基本實現，城鄉居民的醫療保障水平持續提高，公共衛生事業和基本藥物制度等均取得了新的進展。但這只能算是階段性的成果，離城鄉居民真正解除疾病后顧之憂和建立一個公平、有效率、可持續的制度建設目標還有著相當距離。因此，“十二五”期間事實上還有更為繁重的醫改任務，它不僅需要盡快打破體制性、機制，還需要有整合制度、縮小差距、化解特殊矛盾的勇氣與智慧。
大刀闊斧地重塑醫療衛生管理體制
體制性因素已經構成了醫療衛生改革與醫療保障制度順利推進的重大障礙。因此，借鑒成都等地的實踐經驗，應當將深化醫療衛生事業管理體制的改革擺到重要位置并優先推進，以為整個醫改掃清障礙。賦予國務院醫改辦對整個醫改進行頂層設計的獨立權力。由于醫改事實上涉及到發改委、財政、衛生、人社、民政、藥品等多個部門，而這種部門分割又很自然地形成了部門利益，進而驅使一些部門只從自身利益出發而不顧醫改規律，這就需要有超越部門之上的機構來進行頂層設計。在國家體制改革委員會這類機構不復存在的條件下，現行的國務院醫改辦無疑應當承擔這樣的責任。為此，建議國務院賦予醫改辦獨立進行制度設計的權力，并對制度設計承擔責任。只有如此，才能擺脫目前難以深化改革的體制性困境。盡快賦予人力資源社會保障部門統一管理城鄉醫療保險事務的責權，并實現問責制。基于醫療保險的一體化要求和風險分散的大數法則，加之職工醫療保險制度的先行與經驗，以及城鎮居民的醫療保險亦由該部門管理，而我國城市化進程又在加快，至少在衛生部門與公立醫院未全面脫鉤的情形下，由人社部門統一管理無疑是最佳選擇。況且，成都、杭州等許多地區實行由該部門統一管理的實踐已經證明是成功的，它們的經驗值得在全國推廣。
建立獨立的醫院管理機構。公立醫院改革難以推進，根本原因在于衛生行政部門與公立醫院的“父子關系”。因此，應當成立獨立的醫院管理機構，專司公立醫院改革和促進民辦醫療服務系統發展的重任，同樣推行問責制。督促衛生部門切實抓好衛生事業總體規劃，切實發展公共衛生事業，并做好全國與各地方的衛生事業規劃。只有這樣調整，才能減少改革中的部門掣肘，讓相關部門集中精力切實承擔起相應的責任，并為行政問責制提供具體依據。上述改革只是過渡辦法，在完成了各項改革任務后，可以考慮設置大衛生部，統一管理整個醫療衛生事業。但現階段若沒有這樣的職責重組，體制改革將阻力重重。
盡快打造公、私并重的新型醫療衛生服務體系
醫療衛生服務體系建設，攸關城鄉居民的疾病醫療與健康保障問題，其服務的可及性與質量取決于合理布局、適度競爭和最大可能地調動社會與市場資源。因此，必須打破公立醫院壟斷的格局，盡快打造公立醫療服務系統與私立或社會醫療服務系統并行并相互競爭的新型體系。為此，建議如下：盡快啟動公立醫院改革。內容包括：一是降低公立醫院的比重，可以保留約50%左右的公立醫院，其他通過改制轉為民有民營，自然形成競爭格局，并在競爭中優化布局。二是切實維護公立醫院的公益性，確保公立醫院的運行有保障，執業醫生有較高的收入，完全切斷醫藥合謀利益的鏈條，讓醫院與醫生不再靠藥品、檢驗謀取自身利益。三是完善公立醫院的法人治理結構，按照現代醫院的管理模式進行重組，賦予其真正自主的業務經營權。大力發展私立或社會辦醫療衛生服務事業。我國已經擁有豐厚的社會資源與市場資源，為建立一個發達的私立或社會辦的醫療衛生服務系統奠定了物質基礎。而全民醫療服務的需求既需要其與公立醫院一起滿足，更需要其滿足個體性及超越基本需求之上的需求。因此，政府應當像當年推進民營企業的發展一樣，采取專項扶持政策，為社會資源與市場資源投入醫療衛生服務系統提供包括財稅優惠、設施建造、金融支持等政策扶持。最終讓私立或社會辦醫療衛生服務系統成為至少與公立醫院并重、并行的系統。在基層醫療衛生服務網絡建設上下大功夫。
通過醫療保障水平的提高可以緩解城鄉居民“看病貴”的難題，而能否解決其“看病難”的問題則取決于建設健全、完善的基層醫療衛生服務網絡，因此，醫療衛生事業的發展重心在鄉鎮街道與城鄉社區，也包括鼓勵一些單位自辦醫療衛生服務網點。只有打造發達的基層醫療衛生服務網絡，才能有效地滿足城鄉居民的疾病醫療與衛生保健需求。它可以與公共衛生事業的實施緊密地結合起來，也可以與醫療保險的首診制掛鉤。基層醫療衛生服務網絡的形成，還能夠解決長期困擾并惡化醫患關系的信息不對稱問題。因此，強基層就是固根本，值得下大功夫。積極推進城市家庭醫生試點。隨著國民經濟的持續高速增長，先富起來的人口規模日益壯大，高收入家庭與中產階層期望更好的醫療衛生服務，對家庭醫生的需求會持續攀升。因此，應當盡快試行家庭醫生制度，可以從公立醫院的退休醫生開始，也可以從個體執業的醫生開始。
全方位統籌醫療保險制度改革
在三大醫療保險基本覆蓋全民的背景下，公平性不足與效率不高是困擾其未來發展的兩大原因，而按照城鄉統籌原則進行制度整合，無疑是深化醫療保險制度改革的惟一出路。盡快統一城鄉醫療保險經辦機構。取消農村合作醫療獨立經辦的做法，將一切醫療保險業務統一到一個經辦機構，這是制度整合的基礎，也是杜絕當前各地普遍存在的重復參保、公共資源浪費與經辦效率低下等缺陷的必要條件。因此，應當借鑒杭州、成都等地的實踐經驗，將各地根據城鄉分割設置的不同經辦機構統一到一個機構，統一管理與運行規程，對全體參保人負責。
停止商業保險公司經辦新型農村合作醫療的試驗。當前個別地方推行的由商業保險公司經辦農村合作醫療業務的做法是一種錯誤的取向，因為保險公司的職責是銷售自己的保險產品并實現自己的逐利目標，而不可能扮演公益角色并承擔屬于社會保險性質的新型合作醫療，國際上也從來沒有一個國家這樣做過。在我國以往30年的社保改革歷程中，從集體企業職工養老保險委托商業保險經辦、到救災保險改革的夭折，再到上世紀末個別地方的商業保險公司與當地人口計生委合作舉辦計劃生育家庭夫婦養老保險試驗的失敗，都揭示了商業保險公司是企業而非公益機構。雖然當時也在個別地方短期內取得過成效，但最終無一例外地以失敗而告終，導致數以百萬計的集體企業退休人員沒有養老金等等，也影響了那些介入社會保險領域的保險公司的業務拓展，留下的是異常深刻的教訓。如果忘記商業保險的本源職責與歷史教訓，其后果必定是數敗俱傷：一是醫保制度因保險公司介入而進一步陷入混亂經辦局面；二是這一做法將構成醫保城鄉統籌發展的新障礙；三是必定損害商業性醫療保險自身的發展；四是現有的重復參保、重復建設、效率低下等弊端無一能夠得到矯治。因此，應當盡快糾正個別地方的做法，讓整個醫療保險制度的經辦統一到一個公益的機構來實施。盡快推進城鄉居民醫療保險制度的整合。由于城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療都是由政府補貼與個人繳費組合的籌資機制，其醫療保障待遇應當統一，醫療服務系統同樣面對當地城鄉居民，將兩個制度并軌已經水到渠成。目前的阻礙僅僅是部門分割下的部門利益，不能讓部門利益損害制度健康發展，更不能允許部門利益損害城鄉居民的醫保權益。現在是將城鎮居民醫療保險與農村合作醫療整合成居民醫療保險的時候了。在條件具備的地方，還應當明確鼓勵將其與職工基本醫療保險整合起來，因為全民醫療保險是這一制度的必然發展方向。改革醫療保險制度的繳費方式與責任承擔比例。包括：一是逐漸將醫療保險費由雇主或政府與參保人平等分擔，即應當讓參保人承擔與雇主或政府同等的繳費義務，以確保醫保的財務穩定。二是除已經退休的老年人外，制度整合后退休的老年人應當繳費，這樣就讓城鄉居民終身繳費的制度安排向職工擴展，它不僅能夠擴充基金的來源，也為老年人自由流動創造條件。三是最終過渡到以家庭為單位繳費。四是醫療保險基金以追求年度平衡為目標，目前的基金結余過多現象必須改變。#p#分頁標題#e#
全力推進疾病醫療首診制。改變目前各地定點醫院制，代之以固定的首診制。因為定點醫院雖然擴大了參保人的就醫選擇權，但參保人往往并不明了自己的真實醫療需求，而只能盲目的選擇大醫院、好醫院、好醫生等。因此，基于醫患之間信息對稱的要求和確保參保人就醫的有效性，盡快以首診制替代定點制刻不容緩。這種首診制還有利于基層醫療衛生服務網絡的建設與發展，否則，當前畸形的醫療需求與布局將無從改變。以提高醫療費用實際補償水平為追求目標，同時改革醫療保險費用支付方式。盡管醫療保險政策范圍的報銷水平確實在持續上升，但因保障范圍外的就醫支出及范圍內的比例分擔依然沉重，而醫藥價格虛高不降，結果城鄉居民的實際醫療支出并未有太多減輕。因此，減輕參保人的醫療費用自負額，提高實際補償水平，才是切實解除全民疾病后顧之憂的根本，它應當成為下一步的方向。
深化藥品供應體系的改革
藥品價格問題之根源并不在于“藥”，而在于使用藥品的“醫”。由于醫院醫生技術的壟斷性，具有醫藥價格再創造的能力，完全足以抵消單純藥品降價的政策效力。醫改的重點，必須著眼于醫療服務體系，加快推進公立醫院改革，充分實現醫療衛生服務領域的有效競爭。藥品供給體系改革，在整個醫改中屬于從屬性地位，必須配合改革重點協同推進，否則又將重蹈此前單兵突進、收效甚微的覆轍。首先，醫藥分離應當盡快付諸實施，不可再拖延。其次，要改進基本藥物制度。在確立基本目錄的同時，讓地方有適當的彈性，對中醫藥全面放開。同時，建立基本藥物的生產、銷售和使用促進機制，建立基本藥物臨床使用促進機制，大力促進中醫藥事業的發展。再次，應公開招標采購，并接受社會監督。在推行統一采購的前提下，必須徹底糾正中標價高于市場價的畸形現象，將統一采購完全公開，并接受社會監督。對貪污、受賄者依法處置，徹底整治醫藥流通領域中的腐敗現象。最后，要對高精尖醫療械具實行規劃定點管制。針對各地濫用高精尖醫用儀器設施的現象，政府有必要制定合理的定點配置規劃，合理采購此類設施，以此達到節約公共資源、杜絕濫用檢驗的現象。
高度重視醫療衛生事業法制建設
我國的醫改經過近幾年的努力，已經取得了較大的成績與豐富的實踐經驗，目標是明確的，方向也日益清晰。但因政策的彈性太大，規范性不足，急切需要上升到法制規范的層面，因此，加快制定相應的法律與法規刻不容緩。在立法進程較慢的條件下，建議先行制定相關行政法規。
第一，盡快制定《醫療保險條例》。以《社會保險法》為基本依據，制定專門的《醫療保險條例》已屬必要。在立法中，不能屈從現行制度分割的格局，而必須從統籌城鄉、整合制度的角度出發，為建立統一的醫療保險制度提供法制依據。
第二，盡快制定《醫療救助條例》。醫療救助的功能正在不斷擴大，但缺乏相應的法制規范，它同樣需要制定專門的法規來規范資金來源、救助對象及救助程序等。
第三，盡快制定《藥品專賣條例》。藥品是特殊商品，當前各地所謂招標采購出現的中標價格大大高于市場價格的畸形現象，表明基本藥物的采購不能完全市場化，可以考慮建立計劃供應體制，以降低流通成本。建議制定《藥品專賣條例》，設立專賣機構，專事基本藥物的經銷，以便徹底根治藥品流通中的無序、混亂格局，使之納入有序、公益的軌道。
問：落實再就業扶持政策有哪些規定?
答：對失業且有就業愿望的部分軍隊退役人員，憑退役證、身份證到勞動保障部門辦理求職登記，符合《國務院關于進一步加強就業再就業工作的通知》(國發[2005]36號)規定條件的，辦理“再就業優惠證”，享受相應的再就業扶持政策。
問：對解決基本養老保險接續問題有哪些規定?
答：部分軍隊退役人員和軍隊復員干部尚未參保繳費的，可持有效證明到當地社會保險經辦機構辦理登記軍齡手續，原有軍齡可視同繳費年限，達到法定退休年齡和繳費年限(含視同繳費年限的軍齡)滿15年的，可按月享受基本養老保險待遇。對已辦理登記軍齡手續后按規定繳費的，其實際繳費年限與原有軍齡合并計算為繳費年限。
部分軍隊退役人員和軍隊復員干部，處于失業狀態的，由所在參保地的社會保險經辦機構保留養老關系的，達到法定退休年齡(含視同繳費年限的軍齡滿15年的)，可按月享受基本養老保險待遇。在領取失業保險金期間不繳納養老保險費。
對部分軍隊退役人員和軍隊復員干部未與企業解除勞動關系的人員，個人按規定繳費，企業繳費確有困難的，可由軍隊退役人員所在企業與當地社會保險經辦機構共同協商，簽訂緩繳或補繳協議，使其能夠參保并接續基本養老保險關系。
對實現再就業繼續參保繳費的部分軍隊退役人員和軍隊復員干部，社會保險經辦機構要及時受理并做好基本養老保險關系接續工作。
對以個體工商戶或靈活就業人員身份參保繳費的部分軍隊退役人員和軍隊復員干部，按當地上年底在崗職工平均工資為基數繳費。
問：對解決基本醫療保險接續問題有哪些規定?
答：按照《失業保險條例》規定，參加失業保險的人員在領取失業保險金期間，可以按規定享受醫療補助。不符合失業保險金領取條件以及領取失業保險金期滿的軍隊退役人員和軍隊復員干部，可以按照靈活就業人員參保的有關政策參加醫療保險，接續醫療保險關系，按規定享受相應的醫療保險待遇，其軍齡視同繳費年限。對未與企業解除勞動關系的軍隊退役人員和軍隊復員干部，地方政府要督促企業及個人按照規定參保繳費；對于確有困難的企業，各地要通過多渠道籌資，幫助其所在企業參加醫療保險。對無力參加醫療保險以及參加醫療保險后個人醫療費用負擔沉重的軍隊退役人員和軍隊復員干部，要按規定將其納入醫療救助范圍，保障其基本醫療待遇。
2002年9月1日起施行,市政府令第37號同時廢止.
二二年七月二十四日
《深圳經濟特區工傷保險條例》實施細則
第一條為貫徹實施《深圳經濟特區工傷保險條例》(以下簡稱《條例》),根據《條例》第四十三條的規定,制定本實施細則.
第二條《條例》所指的用人單位,是指政府機關和注冊登記地在特區內的企業,社會團體,事業單位,個體工商戶,專業戶;所指的員工是指與用人單位形成勞動關系的勞動者.
已達到國家規定退休年齡的人員不參加工傷保險.
第三條用人單位為員工辦理參加工傷保險手續,應當向市社會保險機構提交營業執照副本復印件,填報《參加社會保險單位登記表》和《參加社會保險員工名冊》,并提供單位的銀行帳號.
個體工商戶,專業戶的招用人員參加工傷保險時,必須將其工作范圍,工作時間報社會保險機構備案.
兼職人員應分別參加工傷保險,分別形成工傷保險關系.
第四條工傷保險關系自用人單位為員工在市社會保險機構辦理工傷保險參保手續次日起成立.
員工使用假身份證或者假冒,借用他人身份參加工傷保險的,其工傷保險關系無效.
參保員工受單位指派到境外從事工作期間,應當按照工作所在地國家或者地區的法律規定參加工傷保險,其境內工傷保險關系中止.
第五條用人單位每月應繳交的工傷保險費為本單位員工總數乘以本市上年度城鎮職工月平均工資的一定比例,具體繳費比例按市政府公布的《工傷保險繳費費率規定》確定.
第六條用人單位可選擇以月,季度或半年度作為繳費時間單位.選擇季度或者半年度作為繳費時間單位的,用人單位應在該繳費時間單位的前一個月末繳交下一季度或半年度應繳的工傷保險費.
因特殊困難不能按時繳納工傷保險費的用人單位,應當向市社會保險機構申請緩期繳納,經批準方可緩繳,但緩繳期限最長不得超過6個月.凡未經市社會保險機構批準而停止繳納工傷保險費的,發生工傷時,由用人單位按《條例》規定的標準支付工傷待遇.
第七條市社會保險機構每年從當年征集的工傷保險基金中提取5%作為工傷預防費,其中3%用于工傷預防的調研,宣傳,教育,2%用于支付傷殘員工的醫務勞動鑒定費用.
第八條市社會保險機構可在每年第一季度從上年度工傷保險基金節余中按不超過三分之一的比例提取工傷康復費,專項用于開展傷殘員工康復服務.
工傷康復費的使用和管理辦法由市社會保險機構會同市財政部門制定.
第九條員工因事故傷殘或死亡,具有《條例》第十四條規定情形之一,但不具有《條例》第十五條規定情形的,應當認定為工傷.
第十條有下列情形之一的,為《條例》第十五條所規定的"因私":
(一)在工作時間,工作區域內從事與本人履行職責無關的活動造成負傷,死亡的;
(二)受用人單位負責人或管理人員指派從事私人活動造成負傷,死亡的;
(三)因參加單位組織的旅游,娛樂活動造成負傷,死亡的;
(四)個體工商戶,專業戶的聘用人員超出參加工傷保險時備案的工作范圍發生事故造成負傷,死亡的;
(五)其他因私人原因負傷,死亡的.
有下列情形之一的,為《條例》第十五條所規定的違法行為:
(一)無證駕駛或酒后駕駛機動車輛,船舶;
(二)依照《中華人民共和國治安管理處罰條例》應當受到處罰的行為.
《條例》第十五條所規定的犯罪行為,是指經司法機關認定為犯罪的行為.
第十一條用人單位為員工申請工傷認定應填寫《工傷事故報告書》并提供相關的證據材料;用人單位未申請工傷認定的,員工或其親屬可申請工傷認定.
申請工傷認定應當提交以下證據材料:
(一)《工傷事故報告書》或工傷認定申請書;
(二)員工與用人單位存在勞動關系的證明材料;
(三)證明員工傷殘或死亡的原因為《條例》第十四條規定情形之一的證明材料;
(四)因交通事故造成工傷的,申請認定工傷時應提供公安交通管理部門作出的交通事故責任認定書.
申請工傷認定的時效為三個月,自事故發生或職業病確診之日起計算;逾期申請的,社會保險機構不予受理.
用人單位,員工或其家屬未在工傷認定有效期間內申請工傷認定,經仲裁或人民法院認定為工傷的,工傷保險待遇的各項費用由用人單位負擔.
第十二條市社會保險機構應當在接受工傷認定申請后進行初步審查.
市社會保險機構認為證據材料齊全的,接受申請之日為受理之日;認為證據材料不齊全的,應當書面告知申請人補齊材料;申請人補齊材料之日為申請受理之日.
市社會保險機構應當在受理工傷認定申請后10日內作出是否認定工傷的結論.
第十三條市社會保險機構在作出工傷認定決定之前,可直接對事故進行調查.
員工或其親屬申請工傷認定的,市社會保險機構應將員工或其親屬的工傷申請書及相關證據材料轉交用人單位,用人單位在規定的時間內未能提出相反證據的,視為對員工或其親屬提供證據材料無異議.
第十四條市社會保險機構作出的工傷認定,應以書面形式送達用人單位,受傷員工或其親屬.
第十五條《條例》第二十條所規定的"舊傷復發",是指工傷員工,職業病患者醫療期滿并且經鑒定后,傷口或工傷部位產生新的炎癥或者引起其他病變.
第十六條用人單位依據《條例》第三十一條,第三十四條辦理工傷保險待遇手續的,應提供有關證明材料;證據材料不充分的,市社會保險機構應書面通知補齊證明材料,待申請人補齊材料時接受申請.
市社會保險機構應當公布辦理工傷保險待遇手續所需的證明材料清單.
第十七條工傷員工報銷醫療費用應提交病歷和醫療費用的原始報銷憑證;不能提交的,市社會保險機構不支付.
第十八條用人單位,工傷員工或其親屬對醫療期滿,醫療終結有爭議的,可向市醫務鑒定委員會指定的醫務勞動鑒定機構申請鑒定.
第十九條工傷員工醫療終結需作傷殘等級鑒定的,應按病種分類,到市醫務勞動鑒定委員會指定的醫務勞動鑒定機構進行鑒定.用人單位在《條例》第三十條規定的期限內未為工傷員工提供評殘申請的,工傷員工或其親屬可以直接向市醫務勞動鑒定委員會申請鑒定,但申請必須在醫療終結后的60日內提出.
市社會保險機構應將市醫務勞動鑒定委員會及其指定的鑒定機構的名稱,地點等資料定期向社會公布.
第二十條市醫務勞動鑒定委員會指定的醫務勞動鑒定機構應當依照國家《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》作出傷殘等級,護理依賴程度的鑒定結論.
工傷員工或其親屬,用人單位對鑒定結論有異議的,可在接到鑒定結論之日起的15日內向市醫務勞動鑒定委員會申請重新鑒定,市醫務勞動鑒定委員會應當重新指定醫務勞動鑒定機構進行鑒定.
第二十一條工傷員工申請安裝康復器具應當經市醫務勞動鑒定機構認定.申請安裝的康復器具應為生產生活所必須的下列康復器具:
(一)假指,大,小腿假肢,前臂,上臂假肢;
(二)拐杖,輪椅,助聽器,假牙,義眼等其他康復器具.
工傷員工安裝康復器具后需要更換的,應當經市醫務勞動鑒定機構認定.
第二十二條工傷員工安裝或更換康復器具,購買和安裝康復器具的費用高于國內平均價格的,超支部分由員工自行承擔.
第二十三條一至四級傷殘員工經市醫務勞動鑒定機構認定為完全依賴護理,大部分依賴護理,部分依賴護理的,市社會保險機構分別按本市上年度城鎮職工月平均工資的70%,50%,35%支付護理費.
第二十四條工傷員工自工傷事故發生月至醫療期滿作出醫療終結月,由用人單位按月發給工傷津貼,工傷津貼標準為工傷員工負傷前上一個月的工資總額.工傷員工工作不滿一個月的,工傷津貼按勞動合同約定的工資標準支付;沒有簽訂勞動合同的,按工傷員工負傷時本市最低工資標準支付.
第二十五條《條例》所指供養親屬,是指依靠因工傷亡員工的工資收入維持生活并符合下列規定之一的親屬:
(一)年滿60周歲或完全喪失勞動能力,并無固定收入的祖父,父親,丈夫;
(二)年滿55周歲或完全喪失勞動能力,并無固定收人的祖母,母親,妻子;
(三)未滿16周歲,或年滿16周歲仍在普通中學就讀,或完全喪失勞動能力的子女;
(四)法律,法規規定的其他情形.
申請領取供養生活補助費的,應提供其依靠因工傷亡員工的工資收入維持生活的相關證據材料.供養親屬喪失供養條件時,不得再領取供養生活補助費.
第二十六條因工死亡員工供養的非深圳戶籍親屬,申請一次性領取生活補助費的,生活補助費的支付標準以員工死亡時本市上年度城鎮職工月平均工資為基數確定,支付標準乘以供養月數計算支付的補助費.
供養月數按下列規定確定:
(一)供養親屬不滿16周歲的,供養月數計算至16周歲;供養月數不足24個月,按24個月計算;
(二)供養親屬巳滿16周歲未滿18周歲的,供養月數為24個月;
(三)供養的成年親屬未滿70周歲且符合供養條件的,供養月數計算至70周歲;供養月數不足60個月的,按60個月計算;
(四)供養親屬已滿70周歲的,供養月數為60個月.
第二十七條按月領取殘廢補助金的傷殘員工或供養生活費的供養親屬應分別于每年6月和12月按市社會保險機構的規定提供生存證明;逾期不能提供者,市社會保險機構可停發其相關待遇,待其提供生存證明時補發,所補發的部分不予計算利息.
第二十八條傷殘等級為1-4級的外省籍因工傷殘員工,確有特殊困難,要求一次性領取殘廢補助金回原籍安置的,由市社會保險機構審核后,按《條例》規定的標準一次性發放10年的殘廢補助金;符合領取護理費條件的,可同時按《條例》規定的標準一次性發10年的護理費.
一次性領取殘廢補助金,護理費的,終結工傷保險關系.
第二十九條按醫療保險規定應參加綜合醫療保險的因工傷殘員工,按照下列規定參加醫療保險和享受待遇:
(一)傷殘等級為1-4級的,其醫療保險費以殘廢補助金為繳費基數,由工傷保險基金支付,按照退休人員的規定享受醫療保險待遇;
(二)傷殘等級為5-6級的,其醫療保險費以本市上年度城鎮職工月平均工資為繳費基數,由工傷保險基金支付,按照在職人員的規定享受醫療保險待遇.
第三十條參保員工發生事故后,在工傷認定前的醫療費用,由用人單位墊付.認定為工傷后,門診醫療費用由用人單位墊付;住院醫療費用,由社會保險機構支付,社會保險機構向因工傷殘員工發放《工傷保險住院結算單》,與醫院以記帳結算的方式支付工傷員工的住院醫療費用.
認定為工傷的,醫療終結后,用人單位已墊付的醫療費用由社會保險機構報銷;認定為非工傷的,醫療終結后,用人單位已墊付的醫療費用可直接向傷者追索.
第三十一條參保員工發生事故后,用人單位在事故發生的24小時內醫療費用未到位的,視為拒絕墊付.用人單位拒不墊付醫療費用的,在工傷認定前,員工或其親屬可向社會保險機構提出墊付申請.
員工或其親屬提出墊付申請,應當以書面的方式提出,并提供傷者的個人資料,勞動合同和事故發生情況.
市社會保險機構應當對申請進行審核,并自接到申請之日起的2個工作日內決定是否墊付.
市社會保險機構審核屬實的,發給《工傷保險住院結算單》,與醫院以記帳結算的方式墊付醫療費用;審核時可排除為工傷事故或有其他不符合享受工傷保險待遇情況的,不予墊付.
第三十二條領取《工傷保險住院結算單》的員工經工傷認定為非工傷的,社會保險機構應以書面形式通知醫院立即停止記帳.醫院不及時辦理的,發生的費用由醫院自行追索.
已墊付的費用,社會保險機構應當責令傷者于一個月內將與墊付費用等額的人民幣存入指定的工傷保險基金專戶;逾期不辦理者,社會保險機構應當向人民法院申請強制執行.
第三十三條未參保員工發生傷亡事故,其醫療費用由用人單位墊付;經認定為工傷的,由用人單位承擔;經認定為非工傷的,由員工自行承擔.
第三十四條未參保員工發生傷亡事故,經認定為工傷的,因工傷亡員工或其親屬可在員工死亡或者醫療終結后要求用人單位按《條例》支付工傷保險各項待遇,用人單位應予以支付.用人單位拒不支付的,因工傷亡員工或其親屬可在醫療終結之日或員工死亡之日起的3個月內申請市社會保險機構責令用人單位支付.
市社會保險機構接到申請后,查證屬實的,應當在接到申請之日起的7個工作日內責令用人單位在指定的期限內向因工傷亡員工或其親屬支付工傷保險待遇.市社會保險機構指定的用人單位支付的期限不得超過30日.
用人單位逾期不執行市社會保險機構責令支付工傷待遇的決定的,因工傷亡的未參保員工或其親屬可向市社會保險機構申請墊付,市社會保險機構應當在接到申請之日起的10個工作日內予以墊付.
因工傷亡的未參保員工或其親屬在《條例》規定的期限內未申請市社會保險機構責令用人單位支付工傷待遇的,市社會保險機構不予墊付.
第三十五條市社會保險機構墊付時,因工傷亡的未參保員工或其親屬應當與市社會保險機構簽訂協議,將向用人單位追索工傷待遇的權利轉讓給市社會保險機構.
市社會保險機構墊付后,應當就責令用人單位支付工傷待遇的決定向人民法院申請強制執行.
第三十六條因工傷亡的未參保員工或其親屬請求用人單位支付工傷待遇期間,用人單位破產倒閉的,應當就用人單位未支付部分的費用向破產清算小組申請清償;清償不足部分,可向市社會保險機構申請墊付.
市社會保險機構經查證申請屬實的,予以墊付.因工傷亡的未參保員工或其親屬不向破產清算小組申請清償的,市社會保險機構不予墊付.
第三十七條工傷事故處理和工傷保險待遇計發按工傷事故發生時的有關規定執行.
第三十八條用人單位和工傷員工在繳納工傷保險費和計發工傷保險待遇時,所涉及的本市上年度城鎮職工月平均工資,上半年繳費和計發的,按本市上二年度本市城鎮職工月平均工資計算;下半年繳費和計發的,按上年度本市城鎮職工月平均工資計算.
第三十九條員工或其親屬與用人單位因執行《條例》和本實施細則,發生下列爭議的,可申請勞動爭議仲裁機構仲裁:
(一)因是否參加工傷保險發生爭議的;
(二)因工傷認定發生爭議的;
(三)因支付工傷保險待遇發生爭議的;
1事業單位社會保險重點在養老保險
1.1國家關于事業單位社會保險的一般規定《事業單位人事管理條例》第三十五條規定:事業單位及其工作人員依法參加社會保險，工作人員依法享受社會保險待遇。我國《社會保險法》第二條規定:國家建立基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質幫助的權利。事業單位社會保險體系應當包括:基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險。
1.2事業單位醫療、工傷保險、失業保險、生育保險已有法律規定1998年國務院頒布了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，截至2008年機關、事業單位有90%的人參加了醫療保險，只有10%的工作人員實行公費醫療，而這10%的單位絕大部分都屬于在中央政府機關單位。到目前為止，覆蓋全國范圍的基本醫療保險制度建立起來了。2003年4月《工傷保險條例》出臺，并于2004年1月1日正式實施?！稐l例》確立了我國工傷保險制度的職能，這不僅體現了現代工傷保險的發展趨勢，更是我國國情的必然之路。2010年，國務院對《條例》再次做出了修改和補充，規定從2011年起將我國事業單位職工列入了我國工傷保險制度之中。雖然有相關法律規定，但是失業保險在事業單位參保情況不佳，主要原因是事業單位工作人員基本上不存在事業的后顧之憂。生育保險，在事業單位女性工作人員中基本上全面覆蓋。
1.3養老保險是事業單位社會保險改革的重點由于基本醫療保險、工傷保險、事業保險和生育保險已經有相應的法律法規規定，并且事業單位已經開始進行了相應的改革。因此，此次事業單位社會保險改革中重點在事業單位養老保險，并且事業單位養老保險花費的財政資金一直以來居高不下，加重財政負擔;與企業養老保險的“雙軌制”形成了社會不平等。一直以來，事業單位的養老保險全部由國家財政資金負擔，截至2014年全國事業單位在職人數超過2000萬，退休人員人數將近1000萬。退休人員的養老保險費用全部由國家財政負擔，并且隨著老齡化社會的來臨，養老費用居高不下。另外，企業單位的養老保險由企業和個人分擔，而失業單位養老保險全部由國家財政負擔，事業單位工作人員不用負擔。事業單位和企業的養老保險繳費基數和核算基礎不一致，事業單位職工的工資主要由津貼和職務工資兩大部分組成，而這兩部分主要與職稱和職位掛鉤，企業的則是以業務績效考核為基礎。前者旱澇保收，后者則承擔了市場競爭的巨大風險。并且，實際中事業單位工作人員退休后領取的養老保險遠高于企業單位工作人員的。社會不公平顯而易見。
2事業單位養老保險資金來源
2.1事業單位養老保險資金來源的規定事業單位養老保險事關幾千萬人的養老問題，而之前事業單位養老保險全部由國家財政負擔，現在對事業單位的養老保險進行改革，其核心問題就在于事業單位養老保險的資金來源何處。根據《國務院關于機關事業單位工作人員養老保險制度改革的決定》的規定:基本養老保險費由單位和個人共同負擔。單位繳納基本養老保險費(以下簡稱單位繳費)的比例為本單位工資總額的20%，個人繳納基本養老保險費(以下簡稱個人繳費)的比例為本人繳費工資的8%，由單位代扣。按本人繳費工資8%的數額建立基本養老保險個人賬戶，全部由個人繳費形成。
2.2事業單位養老保險資金其實仍然由國家財政負擔事業養老保險資金其實仍然由國家財政負擔，只不過運用財務上的現金流賬期理論，集中的問題分散開來，通過時間的先后來處理，即資金循環使用。實際上，現在養老保險的基本制度模式是現收現付，部分積累，主要是代際贍養的模式，工作的一代繳費來供養已經退休的一代。從《國務院關于機關事業單位工作人員養老保險制度改革的決定》規定的事業單位養老保險資金的來源可以看出，其核心思想正是通過代際贍養，慢慢積累，通過時間來分散問題，通過時間來聚集事業單位養老保險資金池。根據《國務院關于機關事業單位工作人員養老保險制度改革的決定》的規定，事業單位養老保險資金與企業養老保險資金互相獨立。事業單位養老保險仍然由國家財政負擔，但是通過建立養老保險制度，能夠大大減輕國家財政的負擔。
3多層次的事業單位養老保險體系
3.1事業單位建立多層次養老保險體系《國務院關于機關事業單位工作人員養老保險制度改革的決定》中構建了事業單位養老保險采用多層次的社會保險體系。多層次養老保險體系包括了基本養老保險、補充養老保險、個人儲蓄性養老保險。事業單位多層次養老保險體系中，基本養老保險是以事業單位繳納的基本養老保險費為基礎;個人儲蓄性養老保險是以事業單位職工工資繳納為基礎;補充養老保險根據《國務院關于機關事業單位工作人員養老保險制度改革的決定》的規定，建立強制性的職業年金制度。
【關鍵詞】工傷保險； 農民工； 工傷保險。
一、農民工在工傷保險中存在的問題。
（ 一） 職業危害性大，農民工參加工傷保險率低。
目前我國農民工從事的行業多為職業風險相對較高的建筑業、制造業及其采礦業，這些 行業勞動量大、工資低，并且相對其他行業遭受的工傷傷害可能性較大。他們享受不到城鎮居民的住房補貼和各種補貼，自我保護意識差，許多人沒有參加社會保險，一旦工傷事故發生，他們得不到社會保險的救濟。企業為了利潤的最大化，往往拼命壓縮勞工成本，不為他們繳納醫療保險、工傷保險等社會保險，而農民工在沒有發生工傷事故時，并沒意識到在其遭受工傷時用人單位為其繳納工傷保險所帶來的實質性利益，所以他們也不會督促用人單位繳納工傷保險，所以一旦發生工傷事故，他們的人身權益得不到合法保障。根據調查資料顯示，76.
6% 的農民工沒有工傷保險。
（ 二） 農民工工傷維權難。
根據《工傷保險條例》，農民工從發生工傷到領取工傷保險，要想維權，必須經過三個 階段： 申請工傷認定、勞動能力鑒定、核定并領取工傷保險金。如果用人單位不服工傷認定或故意拖延，可能在工傷認定后還有行政復議甚至還有經過法院一審、二審程序； 除了這幾道程序需要時間長，還有農民工自身的因素，他們法律意識淡薄，相關知識欠缺，不懂得收集和保存必要的證據。例如在現實生活中，大部分用人單位是通過包工頭使用農民工，他們并沒有與用人單位簽訂勞動合同，工資也并不是用人單位直接發給農民工，所以在發生勞動爭議訴訟時，他們連勞動合同都拿不出來，更不用說拿出相關的證據。工傷保險并沒有規定用人單位如果拖欠工資的相關懲罰措施，即使官司打上幾年，農民工贏了，用人單位也只不過是支付農民工的工資，并沒有太大的損失，所以他們情愿“私了”。。
（ 三） 工傷保險制度在適用上有困難。
2004 年元月開始實施的《工傷保險條例》以及把農民工納入其中。從表面上看，法律有強制性的規定，切實從維護勞動者的利益考慮了，但是從農民工的構成上看，許多規定不符合農民工的現實需求。《工傷保險條例》規定計算某些工傷保險待遇應以“本人工資”為基數，其條例第61 條第3 款規定，“本條例所稱本人工資，是指工傷職工因工資遭受事故傷害或患職業病前 12 個月平均月繳費工資”。但 農民工就業一般并沒有建立相對穩定的勞動關系，許多時候，農民工與用人單位并沒有訂立超過一年以上的固定期限的勞動合同。對于季節性農民工根本無法計算出 12 個月的平均工資。同時 由于農民工工作不穩定，有時還會短期內跨省工作，于是農民工在離崗后無法轉移和保持農民工工傷保險關系。
農民工工傷缺乏預防———補償———康復三位一體的有效機制。長久以來，我們在工傷預 防、職業康復上投入也很少，這一點在農民工身上體現得特別 明顯。由于我國現行制度沒有對 職業康復問題做出較為完善的規定，所以就給用人單位以逃避的借口，農民工發生工傷事故后也享受不到與城鎮職工相同的工傷補償待遇，他們大多通過“私了”解決工傷問題，根本談不上職業康復。
同時，農村的醫療水平與城市的醫療水平還是有一定的差距，康復治療有可能無法滿足治療后期的農民工的需求。有的農民工居住地可能與工傷保險經辦地或用人單位所在地不一致，這些也增加了具體 執行上的困難。
二、針對我國農民工工傷保險問題的對策。
（ 一） 嚴格依法，加強監督機制。
針對農民工參加工傷保險率低這一現象，要嚴格依照《關于農民工參加工傷保險有關問題的通知》辦理參保手續，強制用人單位為所有農民工 參加工傷保險。對那些設法逃避繳納工傷保險的用人單位，要根據《社會保險費征繳暫行條例》，對于用人單位逾期拒不繳納社會保險費、滯納金的，由勞動保障行政部門或稅務機關申請人民法院依法強制征繳。為了使工傷保險更好的法制化，可以建立行政監督、社會監督、審計監督這一系列監督管理機制。
在這些監督管理機制中，行政監督是工傷保險監督機制的主要機制。如行政主管部門對侵犯農民工社會保障權益的企業經過兩次處理后，企業仍然沒有改正的，可以給予罰款、停業整頓、提請司法機關凍結企業的銀行資金、吊銷營業執照等。
（ 二） 工傷預防為先，職業康復為重。
長期以來，我們都是重視工傷的事后處理，而忽略了對工傷的先前預防。當出現了工時后我們多是以經濟補償，并沒有重視工傷的康復。工傷保險機構要怎樣開展工傷預防工作，我國還處于探索階段。要想建立工傷預防為主的工傷保險制度，就要全面落實“安全第一，預防為主”的方針。我國勞動部的《企業職工工傷保險施行辦法》中規定了工傷保險與工傷預防相結合的原則，明確各地從 工傷保險基金中提取一定比例，用于工傷預防工作。如果我們把工傷預防工作做好了，發生工傷事故和職業病的概率就能減少，可以節省工傷保險基金的開支，也能夠有效地保障職工的健康與安全。我們加強對職業康復的重視，特別是職業康復，可以使農民工盡快地投入到社會勞動中，對他們的人身和家庭有益。由于農民工有流動性的特點，對返鄉農民工，可以利用農村現有的職業康復措施，提供職業康復站為工傷農民工服務。
（ 三） 提高農民工法律知識。
農民工遭受工傷后，其合法權益得不到維護，除了客觀原因外，還有自身的因素在內。所以為了使其權益得到更好的保護，要給農民工填充法律知識。根據南開大學關信平教授主持的《農民勞動工轉業就業的社會政策分析》調查： 近 33. 7% 和 41. 7% 的被調查者不太了解或者一點不了解工傷保險。舉辦農民工維權法制教育培訓班，建立法制培訓學校，聘請相關專業法律人士舉辦農民工維權培訓班，圍繞《勞動法》、《工傷保險條例》、《合同法》等法律法規加大宣傳力度，引導農民工提高維權意識。印刷法制刊物，發放給企業農民工，或者將工傷保險相關的刊物貼在宣傳欄上，形成良好的宣傳氛圍。
【參考文獻】
［1］孟繁元，田旭，李晶。 我國農民工工傷保險存在的問題及對策分析［j］。 農業經濟，2006（ 2）。
