時間：2022-06-01 02:23:07
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇呼吸內科住院醫師工作，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關鍵詞】教育，醫學，繼續；醫師；在職培訓；血液內科
住院醫師規范化培訓（規培）是目前醫學生畢業后成長為一名合格臨床醫生的一個重要階段，也是培養優秀臨床醫生的重要途徑之一。對規范臨床醫生診療思路和提高醫療質量起著重要作用。其能為剛踏入醫療行業的住院醫師打下堅實的理論和臨床實踐基礎，為培養臨床高層次醫生做出重要貢獻。隨著我國醫療體制的完善，2013年國家衛生和計劃生育委員會明確提出逐步建立健全的住院醫師規培制度[1]。我國住院醫師規培制度目前采用“3+2”2個階段模式，從而對住院醫師進行理論知識和臨床實踐技能的培訓，以培訓-考核-晉升相結合的方式推進住院醫師規培的實施，目前已取得了卓越的成效。但由于臨床各專業的特點不同，規培中住院醫師在面對某些專科性強的患者和病種時常感到一片茫然、無從下手。血液系統疾病就具有常隱匿起病、病情進展變化大、癥狀體征少、實驗室檢查多，基礎理論多和操作技能要求高等特點，使得住院醫師普遍感覺掌握和熟悉血液病的難度較大。全國血液內科的教學師資力量和規模相對薄弱也同時制約著住院醫師規培的質量。本院血液內科是國家重點學科和臨床專科，也是首批住院醫師規培基地之一。本文將分析住院醫師在本科規培的現狀，并針對存在的問題提出一些改進措施，以爭取規培制度在血液內科更好地實施，提高血液專科規培質量。
1血液內科住院醫師規培現狀特點
1.1“師生雙方”規培積極性不足
我國雖然已經建立住院醫師規范化培訓制度及相應激勵措施，但住院醫師的總體待遇不高，與現實社會的高生活成本嚴重脫節，有些住院醫師甚至在規培后面臨二次擇業，導致住院醫師規培積極性不高。許多住院醫師在規培期間忙于攻讀碩士或博士研究生而無暇顧及臨床培訓，嚴重影響住院醫師規培的質量。科室的帶教教師除了帶教任務外還要忙碌于繁雜的臨床和科研工作，常使帶教教師疲憊不堪無暇顧及帶教質量。此外帶教薪酬制度的不完善也導致帶教教師對規培的積極性不高。師生雙方不積極常導致師生溝通少、互不了解的情況發生。各帶教教師本身醫療業務和帶教能力也存在差異，嚴重影響規培質量。
1.2教學模式單一化及枯燥化
目前，規培第一階段多為住院醫師各科室輪轉學習，第二階段多為在專科進一步學習。在血液內科由于病種特殊，病房消毒隔離措施要求嚴格，且相當一部分患者由于悲觀情緒不愿配合床邊的教學查房。目前，血液科的帶教多為大課式講解專科知識，輔以床邊簡單的臨床例行查房。由于血液專科較多依賴實驗室檢查，多為大量化驗單的閱讀分析，且骨髓細胞形態、細胞免疫、分子生物學等內容抽象且枯燥，這種“填鴨式”教學方式使多數住院醫師不得要領，容易造成混淆。同時，輪轉的住院醫師一批換一批，帶教教師也疲憊不堪，乏于反復講述，對住院醫師的掌握情況無法全面了解。教學模式單一且枯燥也是影響規培質量的重要原因。
1.3注重病例講解，缺乏診療思路培養
由于血液內科專科性較強，因此，在血液內科輪轉的住院醫師經常把重點放在經典專科疾病的理論學習上。例如本科經典的白血病、多發性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、再生障礙性貧血等。由于這類疾病的臨床分類煩瑣，治療手段多樣，診療指南更新快，往往消耗規培生大量的精力，反而忽略血液專科診療思路的培養。而且診斷與鑒別診斷在臨床上往往是最難的。比如貧血，血液專科以外許多其他系統的疾病也可以引起貧血，“不怕治不好，就怕想不到”，診療思路差的住院醫師排除了幾個血液專科經典病例后常常無從下手，從而可能導致漏診或誤診。
1.4考核制度欠完善
規培的考核是衡量住院醫師對醫學理論和實踐操作技能的掌握程度，其直接影響日后的臨床診療水平，是優質醫療的基本保障。目前，國家還未出臺標準的住院醫師規培考核制度，缺乏量化的考核標準和監控體系。因此，住院醫師的考核主要由所在科室的帶教教師給予考核，很大程度上流于形式化及打感情分，規培生實際掌握水平無法考證。此外，不同帶教教師的考核標準差異也無法真實反映規培生的實際情況[2]。
1.5醫患溝通培養不足
近年來，醫患矛盾加劇，醫患的相互不信任及患者家屬對醫療知識的欠缺是主要原因之一，這務必要求醫務人員進行有效的醫患溝通以減少醫療糾紛。目前，絕大多數的醫療糾紛多是由醫療“意外”或醫療“并發癥”引起；但醫療本身就是不斷探索和存在許多不確定性的一門科學，其存在很大的個體差異，因此，需要臨床醫生應用醫療知識跟患者及家屬充分溝通，說明其中存在的風險。而目前住院醫師規培中過多的還是醫療“三基”理論和實踐操作的培訓，忽略了醫患有效溝通能力的培養，這導致醫務人員常常“吃力不討好”，引發醫療糾紛。
2改進思考
2.1教學模式創新
互聯網大數據是這個時代的創新，醫務人員應緊跟時代，推廣信息化教學。根據血液專科疾病分類特點，綜合典型病例臨床特點和實驗室檢查特點分析，結合典型的骨髓細胞形態，然后可以通過視頻、網絡制作規范的視頻教學加以推廣，以帶教教師備注講解與住院醫師自學相結合的方式，輔以以案例為基礎教學法[3]和以問題為基礎教學法[4]等多種方式[5-6]調動住院醫師積極性，變被動為主動學習的教學模式，積極培養住院醫師自我解決問題的能力，這樣不但減輕了帶教教師的教學負擔，而且大大增加了住院醫師的積極性和學習興趣，有助于全面掌握血液專科疾病重點、難點，有效完成規培目標。
2.2培養良好的診療思路
大多數輪轉的住院醫師都是非血液專科的住院醫師，在本科輪轉期間培養良好的診療思路，及時發現血液專科疾病是非常重要的[7]。血液病發病率不及呼吸、循環、消化系統疾病高，容易漏診或誤診。重視血液門診輪轉的重要性，讓規培生“系統化”分析并掌握門診常見白細胞增高或減少、貧血、血小板減少等常見病的發病原因、診斷及鑒別診斷，掌握血液專科急癥的常規處理方法，通過良好診療思路的培訓減少漏診或誤診。
2.3進一步完善規培制度和配套激勵制度
為進一步提高規培質量，首先需建立帶教教師準入標準，規范本專科診療思路和實踐操作標準，以達到規培統一化標準，減少個體差異。同時建立帶教教師的定期考核和監管機制以保證師資質量。盡量在帶教期間脫離繁雜的臨床工作專門負責帶教，以保證規培帶教質量，實現“一對一”帶教[8]，相互了解，避免師生脫節。參加規培的住院醫師醫學基礎各異，可根據住院醫師的基礎水平制訂相應的培訓計劃。完善考核機制[9]，實現在第三方參與下的交叉考核，以真正保證規培質量。做好住院醫師規培與研究生培養的有效并軌[10]，實現無縫銜接，不僅有助于培養高層次水平臨床醫生，同時有利于臨床實踐標準的統一，節約醫療培訓資源。建立合理的帶教教師和規培住院醫師薪資待遇制度，妥善解決他們的生活困難，增加帶教教師和住院醫師日常工作和加班補貼，充分保障帶教和工作學習積極性。
2.4加強醫患溝通能力培訓
良好的醫患溝通能力往往是和諧醫患關系的基礎，其能有效化解醫療過程中的各種矛盾，避免醫患糾紛。規培過程中住院醫師除了加強基本醫療理論和實踐操作技能外還需培養自身表達能力和解說能力，加強對患者心理的解讀能力，培養醫患溝通技巧，努力讓患者及家屬理解醫療行為及其風險，構建和諧的醫患關系。
3小結
[關鍵詞]醫學本科畢業生 住院醫師 規范化培訓 科研能力
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2015）11-0133-02
隨著我國社會經濟的發展，人民群眾生活水平的不斷提高，社會對臨床醫師的綜合素質提出了更高的要求，臨床醫師不僅要掌握過硬的臨床技能，而且要具備良好的醫學科研能力。五年制本科教育是我國高等醫學教育中一種主要的培養模式，目前醫學本科生畢業后除了少數考取研究生有機會獲得良好的科研培訓，絕大多數從事臨床醫療工作，很難得到規范的科研訓練。[1]住院醫師規范化培訓是醫學專業所特有的教育階段，是醫學畢業生向臨床醫師過渡的重要階段，也是畢業后繼續醫學教育制度的重要組成部分。[2]近年來，全國各地都陸續開展了住院醫師規范化培訓工作。只有順利完成規范化培訓后，住院醫師才能成為獨立工作的臨床醫師。因此，在醫學本科畢業生的住院醫師規范化培訓過程中，除了進行必需的專業知識和專業技能培訓，還有必要進行科研能力的培養，從而促進其整體臨床工作能力的不斷提高。[3]通過培訓，把臨床能力培養和科研能力培養有機地結合起來，才能造就優秀的臨床醫學人才。
一、住院醫師科研能力培養的意義
醫學科研能力是指醫師從事醫學研究時，以科學的思維和方法，對醫學方面未知領域進行科學探索的能力。科研能力是一個綜合性的復雜系統，包括資料檢索能力、信息綜合提煉加工能力、社會調查能力、實驗操作能力、運用創新技法的能力、創新成果的表現力（論文的撰寫）等。由于疾病譜的不斷變化，醫學模式的轉變，科學技術的日新月異，加上現今的業績考核體系，對臨床醫師科研素質的要求越來越高，臨床醫師必須具備良好的科研素質和較高的科研能力，才能適應現代社會發展的需要。[4][5]
優秀的臨床醫師不但要在臨床醫療實踐中及時地診斷疾病，準確地治療用藥，以減輕病人的痛苦，提高病人的生活質量，而且要具有敏銳的觀察力，善于從臨床工作細節中發現問題，解決問題，比如尋找疾病發生發展的規律，尋找防治疾病的措施。而這些就需要進行研究、探索、分析，才能找到致病因素和疾病發病之間、臨床表現與病理生理之間的深刻聯系。[1]總之，在住院醫師規范化培訓階段，對住院醫師進行科研能力的培養，有利于其開闊視野，提高其發現問題、分析問題、解決問題的能力，提升其綜合素質。
二、本科生住院醫師科研能力的現狀
受到教育體制、教育思想、科研體制、科研條件等的限制，我國高等醫學教育對醫學本科生的科研能力培養力度非常有限。已有的數項調研顯示，醫學本科生科研水平低下，多數對科研活動不感興趣，對科研重要性缺乏認識，很少閱讀國內外醫學期刊，不會撰寫醫學論文，對于科研設計、論文寫作技巧等與科研相關的基礎知識缺乏了解，參加科研實踐活動較少。因此，大多數醫學本科生不滿意自己的科研素質。[1] [5] [6]
在住院醫師培訓過程中，盡管本科生、碩士生、博士生的臨床能力相似，但是本科生的科研能力弱于碩士生、博士生。[7]在上海市現行的住院醫師規范化培訓制度中，本科生培訓年限為3年，長于碩士生2年、博士生1年，因此，可在住院醫師規范化培訓過程中，建立針對本科生科研能力的培養方法與體系，以幫助提高本科生的科研能力。對此，我科近幾年在對住院醫師的科研能力培養上積累了一些經驗和方法，總結如下。
三、本科生住院醫師科研能力培養的方法
（一）學習科研理論，培養科研思維
由于本科生在校期間接受的科研能力訓練很少，在住院醫師培訓階段又要忙于日常醫療工作，規范化培訓基地醫院的科教部門有必要安排一定的時間（可以是周末，可以是晚上）讓本科生住院醫師集中學習醫學統計方法、臨床流行病學、文獻信息檢索與利用、循證醫學等與科研能力培養密切相關的課程和理論，從而初步培養其科研思維。
另外，培訓基地醫院多為醫療、科研條件較好的教學型醫院，經常會邀請國內外知名學者來醫院作學術報告或是組織各種學術會議，這種學術報告、學術會議就是培養科研思維的另一種途徑，應該引導本科生住院醫師積極參加。當然，只是具有科研思維還不夠，還需要科研“引路人”。
（二）選擇科研導師，制訂培養計劃
臨床醫學和科學研究都具有很強的實踐性，都需要有導師的指導。實行住院醫師科研導師制度是落實住院醫師科研培訓計劃，保證住院醫師科研培訓效果的關鍵措施。培訓基地醫院可在全院各科室遴選科研帶教導師，以具體指導住院醫師的科研實踐活動。科研導師應具有扎實的基礎理論知識和臨床實踐經驗，同時承擔科研課題，應具有中級及以上專業技術職稱。[8]
每位本科生住院醫師可有1-2名導師作為住院醫師科研能力的培養人。科研導師根據培養對象情況和臨床、科研實際條件，制訂可行的科研培養計劃，如檢索醫學文獻、開展科研設計、撰寫科研論文等，做好科研“傳、幫、帶”工作。
（三）科學選擇課題，認真切實完成
科研導師應該根據本科生的興趣愛好，結合導師自身承擔的課題情況，選擇合適的臨床或基礎課題作為研究的切入點。[9]必要時，醫院科教管理部門可以劃出一段脫產時間以支持住院醫師的科研工作。對于科研工作，一般本科生在腦海中的印象往往是實驗室的各種儀器，以及 “基因”、“分子”等高、精、尖項目，其實并非如此。所以，科研能力的培養應該首先從臨床工作開始，讓住院醫師感覺到科研就在自己的身邊，幫助他們樹立做科研的信心。立足于臨床實際，導師可以指導住院醫師對某種疾病的認識提出新觀點，比如回顧分析疾病的臨床表現，總結疾病的治療方法與療效，或以此找出新的治療方法。以呼吸科為例，導師就曾指導幾名住院醫師通過查閱病史與文獻，回顧性分析了近年來呼吸科、胸外科診斷為肉芽腫性肺疾病、隱源性機化性肺炎的病例，分別分析其臨床表現、影像特征、鑒別診斷及治療轉歸，取得了良好的效果。有些住院醫師可能會對基礎研究產生興趣，導師可以將自己的各類基金課題分成小課題，讓住院醫師參與完成。導師聯系實驗室的指導老師，讓住院醫師抽出時間進入實驗室，在實驗室老師的指導下，進行相對簡單的基礎科研工作，比如建立實驗動物模型，建立細胞培養模型，以鼓勵他們的科研熱情。當進行某些有難度的科研工作時，比如細胞轉染，在這個過程中就可以體會到科研工作有時是很繁瑣，很枯燥的，但是適當的科研壓力，可以錘煉學生勇于克服困難，攀登科技高峰的意志。
從事臨床或基礎科研工作的目的是培養住院醫師的科研能力，讓住院醫師掌握科研設計的基本原則，在合理的科研設計的基礎上，進行數據收集或者實驗操作，采用合理的方法進行數據統計分析。[9]本科生住院醫師從事課題研究不一定是要得出研究成果，而是在從事科研的過程中，培養嚴謹細致的科研思維，培養實事求是的科研精神，培養正確的科研道德觀，為其今后獨立申報科研課題，承擔科研項目，撰寫科研論文打下堅實的基礎。
四、結語
長期以來，受限于傳統的醫學教育模式和繁重的臨床工作，住院醫師培養中存在著臨床和科研相脫節的現象，即重臨床，輕科研的現象。住院醫師是各級醫院未來醫療、教學、科研工作的主要力量。如何培養住院醫師的科研能力是住院醫師規范化培訓中的一個重要課題，也是一項系統的、長期的工程。本文初步探討了住院醫師科研能力培養的方法，意在拋磚引玉。只有在培訓基地醫院、臨床科室、科研導師、住院醫師共同努力下，才能實施好這項工程，從而培養出全面發展、具有創新思想、適合時代需要的高素質臨床醫學人才，促進我國醫療衛生事業的不斷進步。
[ 注 釋 ]
[1] 黃一虹，王志榮，董晨，等.五年制醫學生科研素質與創新能力的調研及培養對策[J].西北醫學教育，2007（6）：1066-1068.
[2] 劉峰，王奕，陳遲，等.內科學專業住院醫師規范化培訓新模式的初步探索[J].中國高等醫學教育，2012（6）：48-49.
[3] 朱蕭玲，計根林.談住院醫師科研能力的培養[J].西北醫學教育，2011（4）：703-704.
[4] 潘娌妮，吳蕾蕾.淺談大學生科研創新能力的培養[J].西北醫學教育，2009（1）：20-21.
[5] 桂明，鐘狂飚，彭偉蓮，等.五年制醫學生的科研素質調查及培養策略探討[J].實用預防醫學，2010（2）：399-400.
[6] 張作鵬，梁子敬.醫學本科生科研素質的調研及對策[J].臨床醫學工程，2010（4）：139-140.
[7] 施國文，馮智英，林巖，等.不同學歷層次住院醫師特點及培養建議[J].浙江醫學教育，2013（1）：39-41.
1.1培訓項目
為了應付各種緊急情況，美國要求所有的醫師都要上過急診醫療服務體系課程，同時還規定了全職型的急診醫師不僅需要大量的急診知識，還需掌握整個急診醫療服務體系的知識。為此，美國急診醫學委員會（ABEM）、美國急診內科醫師學院（ACEP）、急診醫學住院醫師導師理事會（CORD）、急診醫學住院醫師聯合會（EMRA）、急診醫學住院醫師評議委員會（RRC-EM）、學院急診醫學協會（SAEM）聯合制訂了急診醫學臨床實踐模式。急診住院醫師培訓計劃包括內科、外科、創傷、心血管病、骨科學和產科學，以及對藥物中毒和家庭暴力的識別和干預技能等，此外還應該加強其他非專業技術的培訓，如計算機技術、客戶服務、商業管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫師通過這項培訓。美國急診醫學會還為住院醫師提供各職業階段的培訓，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫療服務。而全美急診專科醫師獲得批準的培訓項目共有467個。主要包括：醫院管理、臨床法醫學、臨床藥學、科研、重癥醫學、災難醫學、院前急救系統（EMS）、環境衛生、老年急診醫學、全球急診醫學等等。絕大多數急診醫學專科培訓項目屬于以下幾類：院前急救系統（EMS）、超聲、兒科急診醫學、全球急診醫學、科研、毒理學、重癥醫學、醫學模擬、醫院管理、醫學教育、災難醫學和運動醫學。
1.2資金保障
專科醫師在急診培訓期間的工資大致與住院醫師相似，約為每年6萬美金，而這部分的培訓項目基金一般不來源于聯邦政府，而是由接受培訓醫師所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數受訓醫師都會參與科研工作，以獲取一部分的勞務報酬。
2中國急診醫學教育培訓體系
雖然我國的急診醫學起步較晚，但我們充分認識到急診醫學是一門涉及面廣、實踐性強的臨床醫學二級學科，是臨床各學科的基礎學科。近10多年來，我國的急診醫學迅速發展，已形成了院前急救、醫院急診、危重病監護三位一體的急診醫療服務體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由臨床、科研、教學相結合的急診專業人員隊伍。但全國現有專職急診醫師僅約5萬人，其中80%~90%為其他專科醫師，且學歷層次參差不齊。因此，我們必須加強急診醫學教育，尤其要做好畢業后教育工作。
2.1教育過程與美國不同
我國是從2010年才開始在上海先行試點住院醫師規范化培訓項目的。完成院校醫學教育的醫學生，將以社會人的身份參加住院醫師規范化培訓項目［6］。根據其學歷和培訓醫院的不同，開展2~3年的住院醫師規范化培訓——急診科的培訓。培訓結束將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。考核合格者將獲得住院醫師規范化培訓的合格證書，當然在此之前必須先取得執業醫師資格證書。同時有部分優秀醫師還能獲得碩士學位。完成住院醫師規范化培訓的醫師可以選擇繼續參加專科醫師規范化培訓。2014年上海專科醫師規范化培訓新增了急診專科培訓基地。通過2~3年的專科醫師規范化培訓，急診科醫師將獲得更專業的亞專科教育，同時優秀的醫師還將通過自身努力獲得額外的博士學位。
2.2培訓項目與美國眾多的培訓項目不同
我國專科規范化培訓主要包括：院外急救（包含災害緊急救援等）、院內急救（包含創傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大類［7］。通過培訓，希望達到掌握急診病人的病情分級；掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進行基本正確和獨立的急救診治；熟悉和初步掌握各種常用的急救技術和方法。另外在科研方面，能閱讀有關急診醫學的外文書刊并了解臨床科研方法，結合實踐，寫出病案報道和綜述。值得一提的是，上海專科醫師培訓將有2個月的集中培訓，這是培訓的一大亮點與特色，主要包括：院前急救、基礎生命支持、高級心血管生命支持、高級創傷生命支持、急危重癥搶救技術（血液凈化，呼吸支持，有創血液動力學，急診B超，營養支持，監測等）、災害醫學、急診溝通技巧等等，為培養動手能力強、應變能力快的合格急診科醫師做努力。
2.3資金保障與美國不同
上海是建立政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制，加大對于全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業住院醫師培訓的財政補助力度。將住院醫師規范化培訓經費納入財政預算，探索社保基金增加劃撥基地醫院經費的長效投入機制。另外，為保障專科醫師規范化培訓工作的順利開展，上海市多部委決定設立專科醫師規范化培訓的專項經費，對于委派醫院、培訓醫院和市衛生和計劃生育委員會、行政管理部門進行經費支持，使急診醫師畢業后教育能順利貫徹進行。
3急診醫學教育培訓體系的建議
3.1加強政策導向
雖然我們的畢業后教育還處于起步階段，但這4年實踐下來，我們為各級醫療機構培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床技能，能獨立、規范地承擔本專業常見多發疾病診療工作的急診臨床醫師。目前，急診醫學還屬于緊缺專業學科，據統計，上海市二、三級醫院急診和ICU醫護人員共有6022人，醫師占29.5%，其中醫師碩博高學歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫院急診年工作量達到914.27萬，實際搶救和留觀均超編制。工作強度高，人員配備不足，醫護高學歷所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強政策導向，加快政策扶持、加大畢業后教育培訓的力度與強度，培養出更多學歷高、醫術精、醫德高的優秀急診醫師。雖然政策的推行與執行過程中有些許障礙，但我們會貫徹始終，為培養適應人民群眾日益增長的衛生服務需求的醫師、為促進臨床醫師培訓和管理法制化與規范化，為提升衛生事業改革發展和提高醫院核心競爭而做出積極的作用。
3.2加強培訓監督
雖然在不同的醫院進行規范化培訓，但我們希望結果是同質化的。所以對于基地的標準、培訓的標準、考核的標準都做了統一的規范度量。如：急診科相對獨立的布局合理的急診區域；科室設置與人員配置；醫療設備；醫療工作量；醫療質量以及師資條件都做了細致的規范。在培訓標準里對于相關科室輪轉計劃，要求達到的培訓目標都做了一一規范。在培訓結束后將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓計劃還需要有力的監督機制，以求達到從“進”到“出”都規范同質的結果。對基地的督導、對師資的培訓、對考試過程的全程錄音……都是我們加強培訓監督的保障。為使急診醫學教育培訓體系越來越完善，我們一定會把監督機制落到實處，絕不走過場。
3.3加強急診建設
優化學位課程的設置。進一步明確學術型和臨床型碩士研究生的培養目標，修訂和完善培養方案。根據培養類型和專業，按需設課，建立學術型和臨床型兩種課程體系。由于臨床型側重于臨床專業基礎知識和臨床技能的學習、臨床思維能力的培養，基礎課程要進一步優化，要緊密聯系臨床，結合呼吸內科特色開設相應的臨床基礎課和臨床技能課，強調實用性和靈活性。如開設臨床基本醫技和技能訓練課程，采取臨床講授、示教及分組操作訓練等多種形式進行全面培訓，為進入臨床做準備。增加本學科發展的新理論和新的診療技術為選修課，以開拓研究生的視野，使其了解本學科發展的新動向。開展靈活多樣的教學。開展形式多樣的教學活動，盡可能擴大研究生在臨床和醫學科學研究方面的知識面。教學查房、臨床病例討論會、全院疑難病例會診是培養年輕醫師形成正確的臨床思維，提高臨床基本技能的行之有效的途徑。作者所在單位每周三上午進行院士疑難病例大查房，放射科、病理科及相關科室均參與討論，幫助研究生認識影像學的征象，提高影像學診斷技能，加深其對呼吸系統各類疾病病理表現的理解。堅持每周1次小講座，如就抗菌藥物的合理應用、糖皮質激素在呼吸系統中的應用、霧化治療、血氣分析、難治性哮喘、呼吸系統疾病的營養治療、胸部影像學等組織專題學習。開展讀書報告會、研討會、研究生論壇等，調動廣大研究生學習的主觀能動性，培養其自主閱讀的能力，查找文獻的能力、表達能力、總結能力，幫助其提高英語水平。
2加強臨床能力的培養
實行臨床準入考核制度。研究生進入實習前，必須通過臨床基礎知識和基本操作技能考核，合格者方能進入臨床實習。①入學前曾在三級甲等醫院從事本專業臨床工作3年以上，并已取得第一或第二階段住院醫師培訓證書的研究生，經審查考核后可直接進入呼吸內科培養；②應屆、入學前未從事呼吸內科臨床工作的研究生，經大內科臨床培養、考核合格后，才能進入呼吸內科培養；③進入呼吸內科培養并已取得執業醫師資格的研究生，經我所導師組及醫務科處方權考核批準后，可參加一線值班。
進行崗前培訓。對進入臨床前的所有呼吸內科臨床醫學學位研究生進行崗前培訓，包括醫院培訓和科室培訓。醫院層面的培訓由人事培訓科組織，聘請有關專家進行專題講座，主要涉及急救技能、臨床合理用藥、醫院感染、醫療法律法規、醫德醫風、醫院的各項規章制度等。科室的崗前培訓則安排專項帶教教師對氧療、吸痰、手術無菌技術、胸腔穿刺活檢、經皮肺穿刺活檢等呼吸內科的常規診療技術及對肺部感染性疾病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、間質性肺疾病、肺血栓栓塞癥、肺癌等常見病的診治流程進行講解。培訓目的讓研究生在進入臨床學習前就對醫院臨床工作的要求有一個全面的認識，初步具備開展臨床工作的技能，規范研究生的臨床工作。
制定并細化培訓方案。作者所在單位要求臨床醫學碩士專業學位研究生在大內科培訓的基礎上，深入到呼吸內科培養，著重于呼吸內科的臨床思維和救治能力的強化訓練。具體要求如下：①對于內科學進行選擇性輪科，不可少于3個三級學科，其中心內科和消化內科各3個月，急診科兩個月，對內科的基本功進行進一步的強化訓練。②在呼吸內科各亞專科，如呼吸危重癥醫學、肺部感染性疾病、肺部腫瘤、肺血管疾病、間質性肺疾病、慢性阻塞性肺病及哮喘等亞專科進行輪轉，時間不少于1年。③結合個人的專業方向，選擇性地在放射科、肺功能室、麻醉科、纖支鏡室、睡眠監測、胸外科、細菌室等相關科室進行輪轉，時間為1－3個月。④每周跟導師出1次專家門診。借鑒住院醫師規范化培訓經驗，對研究生臨床培訓制定量化指標，如對所管床位數，收治病人人數和病種的要求，操作的種類和數量，需要掌握的專科理論知識等作出詳細的規定。通過規范化的系統培訓，不但要求研究生掌握呼吸系統常見病和大咯血、自發性氣胸、重癥哮喘、急性呼吸衰竭、急性肺栓塞等急危重癥的診治，還要熟悉淋巴管平滑肌瘤病、肺泡蛋白沉著癥、Wegerner肉芽腫、少見肺部真菌病等少見病。要求熟練掌握呼吸病學、危重癥醫學常用的臨床操作與技能，包括氣道廓清技術、動脈穿刺與血氣分析、胸腔穿刺置管術、胸膜活檢術、CT引導下經皮肺穿刺活檢術、人工氣道的建立與管理、有創及無創機械通氣、危重癥患者的呼吸支持與呼吸功能監測、循環支持及循環功能監測等。
完善考核標準與方法。臨床能力的培養是一個進與積累的過程，必須格外注意對平時經常性考核的監督管理與落實。臨床科室成立考核小組，制定研究生出科考核程序。每位研究生手持一本培養手冊，詳細記錄輪科期間的臨床實踐情況，如收治病例數，書寫病歷的情況，診療操作次數，參加病例討論、學術活動、臨床科研的次數及帶教的人數等，進行自我鑒定，多方面綜合評估的方法，力求客觀和公平。
3加強臨床科研能力的培養
將科研能力的培養貫穿臨床實踐的全過程，重點是讓研究生掌握科學研究的方法和工作的流程，包括如何選題、設計合理的技術路線、分析數據和研究結果等。導師在教學查房中指導研究生掌握科學的臨床思維方法，在臨床診療過程中帶著科研的思維去思考，培養其敏銳的科研思維洞察力，善于發現問題，敢于提出不同的觀點與意見。在臨床實踐中，要調動研究生學習的積極性，激發他們對本專業熱點、難點的探索熱情，在臨床中尋找課題，如非免疫缺陷者肺隱球菌病的臨床分析、慢性阻塞性肺疾病急性加重期病原學的研究等。通過完整的科研訓練，為今后的發展打下堅實的基礎。
4加強英語應用能力的培養
關鍵詞：臨床檢驗診斷學；專業學位；碩士研究生；教育模式
臨床檢驗診斷學專業學位研究生教育作為臨床專業學位研究生教育的重要組成部分，近年來尤其是2009年以后得到了快速發展，已經進入到了制度創新、加快發展、全面提高的新階段。臨床檢驗診斷學是一門以實驗操作為主的實踐性臨床二級學科，其目標任務、工作模式和從業人員的能力素質要求與其他臨床學科存在較大的差異［3］。因此，臨床檢驗診斷學專業學位研究生教育應根據學科自身特點，不斷探討和完善專業學位研究生培養模式，突出臨床檢驗診斷學專業學位研究生的教育規律，重點彰顯專業學位研究生教育在培養高層次應用型檢驗醫學人才中的價值。本文從臨床檢驗診斷學專業學位研究生教育的目標和實踐出發，探討臨床檢驗診斷學專業學位碩士研究生教育的培養模式和面臨的問題。
1臨床檢驗診斷學專業學位碩士研究生教育的培養目標
臨床檢驗診斷學專業學位碩士研究生教育的本質是職業性學位、學歷教育，其突出特點是學術性與職業性相結合。以檢驗醫學專業的臨床實踐需求為導向，注重培養學生的醫學基礎理論、正確的臨床思維、嫻熟的臨床診療和臨床檢驗操作技能，特別是提高臨床分析問題、解決問題的實際工作能力，以及一定的臨床創新能力、良好的語言表達與醫患溝通能力為目標。把學生培養成為能夠將臨床實驗診斷與臨床診療相結合，滿足臨床檢驗診斷實際工作需要的應用型高層次檢驗醫學人才，即培養“能看病的執業醫師”。其職業需求性是區別于科學學位的顯著特征［4］。
2臨床檢驗診斷學專業學位碩士研究生培養模式探討
2．1規定臨床檢驗診斷學專業學位碩士研究生的招生條件
目前，臨床檢驗診斷學專業學位碩士研究生教育是培養高層次檢驗醫師的重要途徑之一。按照我國現行的《執業醫師法》和《醫師資格考試報名資格規定（2014版）》的相關要求，五年及以上學制的醫學檢驗專業本科學歷可作為臨床類別執業醫師資格考試的學歷依據［5］。由此可見，對報考臨床檢驗診斷學專業學位碩士研究生的考生的本科專業和學歷應進行嚴格要求，只有2012年12月31日前入學的五年一貫制本科醫學檢驗專業或臨床醫學專業畢業學生才符合報考條件，生物技術、生物工程及其他相關專業本科畢業生應限制報考。否則，在臨床檢驗診斷學專業學位碩士研究生培養過程中會碰到許多制度障礙，難以實現臨床專業學位碩士研究生教育的目標。因此，臨床檢驗診斷學專業學位碩士研究生招生簡章中應明確規定報考條件和招生標準，以免學生誤填、誤報。
2．2嚴把臨床檢驗診斷學專業學位碩士研究生導師的準入條件
臨床專業學位研究生是以臨床高級應用型人才培養為目標，側重于臨床理論、臨床診療技能和臨床創新能力的培養和提升，培養過程主要在檢驗科和部分臨床科室輪轉訓練。因此，只有醫院檢驗科或從事實驗診斷的相關科室的碩士導師才能依托臨床醫療資源，為專業學位研究生培養提供良好的臨床實踐平臺，才能更好地保證專業學位研究生培養的順利進行。
2．3轉變臨床檢驗診斷學專業學位碩士研究生導師的培養理念
從臨床專業學位碩士研究生的目標看，臨床專業實踐培訓是其培養的生命線。由于我國臨床專業學位研究生教育起步較晚，目前大部分臨床專業學位碩士研究生導師同時也是學術型碩士研究生導師，不少導師仍然受到科學學位研究生傳統培養模式的影響，對專業學位碩士研究生的培養目標和特點認識不到位，仍然存在“重科研，輕臨床”的思想，往往追求畢業論文的科研水平，忽視了專業學位研究生臨床實踐技能的培養。觀念決定教學行動，觀念影響培養質量。因此，招生單位應對專業學位碩士研究生導師進行上崗資格培訓，讓導師們充分了解《臨床醫學專業學位試行辦法》的相關規定，并可定期考評專業學位研究生導師的研究生培養方法和培養質量。同時，在專業學位研究生畢業條件的設置上，可加大臨床實踐技能考核的權重，適當降低畢業論文研究水平的要求，從制度上正確引導專業學位碩士研究生導師轉變觀念，突出臨床專業學位研究生的職業培養特點，保證培養質量。
2．4推行與住院醫師規范化培訓“雙軌合一”的教學模式
目前，臨床檢驗診斷學專業學位碩士研究生教育和住院醫師規范化培訓在報考條件、畢業要求等方面存在差異，總體上講專業學位碩士研究生的要求高于住院醫師規范化培訓學員，但二者的目標都是通過嚴格、系統的臨床實踐培訓提高受訓者的臨床思維能力、臨床診療能力和臨床創新能力，更好地服務于臨床和患者，即培養高級臨床應用型人才。因此，臨床實踐訓練的培養目標、培養過程和訓練方式是兩者的有機結合點，為“雙軌合一”提供了可能性。為了不斷完善我國臨床醫學人才培養體系建設，2014年教育部等六部門聯合頒發了《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》，正式將臨床醫學專業學位碩士研究生培養與住院醫師規范化培訓“雙軌合一”。2015年，國務院學位委員會制訂了《臨床醫學碩士專業學位研究生指導性培養方案》，從制度上有力推動了臨床專業學位碩士研究生教育的發展。并軌后的臨床檢驗診斷學專業學位碩士研究生的教學模式實現了碩士研究生專業學位授予標準與臨床醫師準入條件相銜接，臨床檢驗診斷學專業學位碩士研究生畢業時，能夠同時獲得執業醫師資格證書、住院醫師規范化培訓合格證書、畢業證書和專業碩士學位證書，不僅避免了專業學位碩士研究生畢業后再接受住院醫師規范化的重復培訓，節約了寶貴的教學資源，而且學生同時獲得了臨床醫師執業資格，為專業學位研究生的就業提供了更多機會［6］。因此，“雙軌合一”的臨床檢驗診斷學專業學位碩士研究生教學模式獲得了廣大考生和用人單位的高度認可，成為了檢驗醫師培養的又一重要途徑。
2．5合理選擇臨床檢驗診斷學相關的基礎理論課程
臨床檢驗診斷學專業學位碩士研究生教育雖有國家的指導性培養方案，但臨床檢驗診斷學專業學位碩士研究生教育不能完全等同于住院醫師規范化培訓，專業學位碩士研究生還應加強臨床檢驗診斷學相關基礎理論的培訓和提高。目前，許多招生培養單位都設置了專門面向臨床專業學位碩士研究生的系列基礎理論課程，除政治理論、外語等公共課程外，其他臨床基礎理論和技能課程針對性較強，需要導師指導研究生認真選擇適合臨床檢驗診斷學專業需求和實用性強的課程，才能保證學生學有所獲，學以致用。臨床檢驗診斷學專業學位碩士研究生應以生化、免疫、微生物、血液、病理學科的實驗性、應用性課程為主，如“生物芯片技術”“免疫組化分析技術”“分子生物學實驗技術”“生物信息學”“電鏡技術”等應用型課程，以提高學生的實驗方法和操作技術的理論知識水平，為臨床實驗診斷技能的培養奠定良好基礎。
2．6制訂具有專業特色的臨床實踐訓練計劃和考核標準
臨床檢驗診斷學是一門以實驗操作為基礎，為臨床疾病診治提供實驗診斷依據的實踐性學科，在臨床實驗診斷工作中，臨床疾病的診治技能不可或缺，但涉及相對較少。因此，臨床檢驗診斷學專業學位碩士研究生培養不能生搬硬套住院醫師規范化培訓體系。首先在臨床輪轉培訓科室的選擇上，應選擇血液科、腎臟內科、感染性疾病科、呼吸內科等與臨床檢驗診斷密切相關的內科科室進行輪轉學習，重點訓練研究生的臨床疾病診治思維和診療技能，開拓臨床視野。同時，還應輪轉與臨床檢驗診斷學相關的病理科、輸血科、核醫學科等實驗性學科，學習本專業相關學科的基本臨床技能和工作模式。其次在臨床訓練考核標準上，應探索建立一套適合臨床檢驗診斷學專業學位碩士研究生臨床技能考核的標準，臨床學科應以“三基”和臨床思維考察為重點，本專業的技能考核可以臨床實驗操作考核為主，強化臨床動手能力和業務素質訓練，突出臨床檢驗診斷學的專業特點和專業學位研究生教育的職業導向性。
2．7突出臨床科研特色
按照《臨床醫學碩士專業學位研究生指導性培養方案》的要求，臨床專業學位研究生須通過學位論文答辯才能畢業。立足于碩士研究生培養的角度，不能局限于“檢驗匠”的培養，應加強專業學位研究生的臨床科研綜合能力訓練，培養善于在臨床中發現問題，又能夠通過科學研究總結規律、解決臨床上的疑難困惑，并指導或調整臨床實踐的能力尤為重要［7］。然而，專業學位研究生在3年培訓期間，33個月必須在臨床輪轉實訓，有利于發現臨床問題，為開展臨床科研提供了便利性。因此，臨床檢驗診斷學專業學位碩士研究生應緊密結合臨床工作中的問題和需求，選擇、設計畢業課題，注意課題研究深度適宜，不能過分追求創新性和理論研究意義，可突出科研工作的臨床特色和實用價值。
3臨床檢驗診斷學專業學位碩士研究生培養過程中應處理好的幾個問題
3．1招生面臨的生源問題
目前，報考臨床檢驗診斷學專業學位碩士研究生的生源主要為五年一貫制醫學檢驗本科和臨床醫學專業畢業生，以前者為主。但2012年教育部的《普通高等學校本科專業目錄（2012年）》將五年制醫學檢驗專業調整為四年制的醫學檢驗技術專業，畢業時授予理學學士學位。按照現行的《執業醫師法》和《醫師資格考試報名資格規定（2014版）》的相關規定，五年及以上學制的醫學檢驗專業本科學歷可作為臨床類別執業醫師資格考試的學歷依據（僅限2012年12月31日前入學）［5］。這就意味著四年制醫學檢驗技術專業畢業學生不能參加臨床執業醫師資格考試，也就不能報考臨床檢驗診斷學專業學位碩士研究生。臨床醫學專業畢業生雖然是臨床檢驗診斷學專業學位碩士研究生的優質生源，但絕大部分臨床醫學專業畢業生不愿意從事臨床檢驗診斷工作，報考的生源數量非常少。因此，臨床檢驗診斷學專業學位碩士研究生的招生即將面臨生源匱乏的嚴峻問題，值得檢驗醫學界的高度關注。
3．2臨床輪轉訓練的時間分配問題
按照《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》中檢驗醫學科的培訓內容與標準，并軌后的臨床檢驗診斷學專業學位碩士研究生的實踐培訓時間應不少于33個月，其中11個月為臨床專科訓練，22個月為檢驗醫學科的專科培訓時間。筆者認為這種時間分配對于臨床醫學專業生源的專業學位碩士研究生來說是比較合理的，但對于醫學檢驗專業生源的專業學位研究生來講，他們缺乏的恰恰是臨床診療思維、技能和經驗，一年不到的臨床專科訓練似乎是“蜻蜓點水”，略顯不夠，能否適當縮減檢驗醫學科的培訓時間，相應延長臨床專科訓練時間值得探討。
3．3基礎理論課程和科研訓練與臨床輪轉實訓之間的矛盾
老年醫學專業人才應從以下醫學專業人員中選擇：(1)五年制以上醫學院校畢業的本科生或本碩連讀的研究生；(2)根據全國統一考試成績并通過復試錄取的老年醫學專業學位研究生；(3)家庭和社區住院醫師。
2老年醫學臨床教學課程設置
2.1老年基礎醫學
衰老的生物學包括基因、生物化學、細胞、衰老進程的理論；衰老過程中的器官組織解剖和生理學；疾病和衰老相關障礙的病理及病理生理學；疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉歸。
2.2老年心理醫學
是心理學中迅速發展起來的一個分支學科，主要研究人們在衰老過程中發生的心理活動變化和規律。
2.3老年病學及老年相關臨床問題
老年病的臨床特點:①多病共存、病因復雜、長期積累；②發病隱匿、緩慢,多屬慢性退行性疾病，生理與病理變化很難區分；③多種器官處于臨界功能狀態、病情變化突然、治療難度大、預后差。包括老年多器官功能不全、老年心血管系統疾病、老年神經系統疾病、老年呼吸系統疾病、老年內分泌疾病、老年代謝性疾病、老年消化系統疾病、老年感染性疾病、老年腫瘤等。
2.4老年康復醫學
隨著社會的不斷發展，人口譜、疾病譜的明顯變化，殘疾人、老年人及慢性病的康復日益為社會所重視，特別是對老年病的康復醫療尤為重要。老年康復醫療內容主要分3大類：即預防性康復處理、一般性治療措施和有目的的恢復已喪失的功能。
2.5老年預防醫學
是老年醫學最重要的一門科學，其內容應包括老年流行病學、營養學、運動醫學、養生學、保健醫學、心理衛生、健康教育等。要了解老年人常見病的病因、危險因素和保護因素，采取有效的預防措施，加強衛生宣傳，提高老年人自我保健意識，推進合理的生活方式和營養飲食。建立多層次的老年人醫療保健制度和體系,將老年保健工作納入初級衛生保健工作計劃勢在必行。
2.6老年醫學研究
科研訓練包括理論課程和實驗室的實驗，加強臨床醫學的研究,提高對老年常見慢性疾病的防治水平。
3提高帶教老師素質，打造先進教學團隊
一名好醫生不等于是一名好老師，但一名好的臨床老師首先必須是一名好醫生。教師自身素質是培養高質量老年醫學人才的關鍵。帶教老師首先需加強內在修養，重視自身品行道德對學生的影響；也要不斷督促自己加強業務學習，更新知識結構，熟練運用新技術、新理論、新療法，提高臨床教學水平。皖南醫學院老年醫學科根據科室人員結構成立以高年資副主任醫師職稱以上的醫師負責的帶教治療組，每個治療組包含各級職稱的帶教老師，各個治療組在科主任的領導下團結協作，制定詳細的帶教計劃，充分發揮治療組每個成員的積極性和特長，構建和諧氛圍，打造先進教學團隊。另外根據皖南醫學院的統一要求選擇具有主任醫師職稱的或已經具有研究生導師資格的醫師申報老年醫學專業學位研究生導師資格。學院根據申報材料組織專家組進行評審，最終確定專業學位研究生導師人選，并負責對新上任的研究生導師進行培訓，做好導師隊伍的建設和動態管理。專業學位研究生導師作為治療組長和研究生導師在教學團隊中發揮帶頭作用。
4加強臨床能力培養，探索老年醫學臨床教學新模式
4.1基本知識和基本技能培養
（1）理論知識準備：要求進入臨床科室之前，認真復習老年常見病診療和危急重癥搶救措施等理論知識，具有扎實的理論基礎。
（2）臨床基本技能訓練是培養實際工作能力的一個重要環節。科室指定一位高年資醫師擔任教學干事，按照《臨床住院醫師規范化培訓試行方法》，負責安排臨床技能的學習及值班工作。先在本專業科室學習工作9～12個月，要求熟練掌握本學科常見病、多發病的病因、發病機理、臨床表現、診斷和鑒別診斷、治療方法、門急診處理、接診病人、危重病人搶救并能對實習醫師進行業務指導[4]。由導師、治療組長及教學干事組成考核小組分階段進行病歷書寫、體格檢查、基本操作、病例答辯考試。
（3）以心血管專業為基礎，樹立全科意識：老年醫學是一門綜合性學科，老年疾病可能涵蓋了多系統功能障礙，老年人群的醫療服務與普通人群存在明顯差異，為他們提供醫療服務需要特殊的知識、態度和技能，培養能給老年人提供適宜的醫療服務的現在及未來的臨床醫生是非常緊迫的任務。為了培養學生較為全面的綜合性臨床技能，根據老年人的常見病和多發病，由帶教老師和學生共同制定臨床二級學科范圍內的輪轉科室，進入臨床二級學科范圍內相關科室輪轉，要求包括神經內科、呼吸內科、消化內科、內分泌科、心血管內科、急診醫學科至少六個以上專科，每個專科1～3個月時間，各輪轉科室專門安排具有副主任醫師職稱的高年資醫師作為帶教老師安排在該科的臨床技能培訓和值班。由帶教科室組織專家進行出科考核，不合格者需繼續在該專科輪轉直到合格為止，要求學生掌握輪轉各專科的基本診斷、治療技術。輪轉結束后再回到本專業科室繼續強化臨床技能的訓練，逐步培養獨立工作的能力。
4.2醫患溝通能力的培養
（1）溝通能力是醫療活動的基礎，良好的溝通技巧有助于收集信息、診斷、治療和病人教育。老年患者年高體衰，聽力、語言、肢體功能甚至認知能力都有下降甚至缺失，關注、真誠、尊重、同情、愛心是有效溝通的基礎，再通過親切、自然、得體的語言可使患者尤其老年患者獲得滿意的診療服務，使病人滿意率提高。在臨床培訓過程中需要指導研究生學習醫患溝通的能力如：①和病人及家屬交流時能自然地展開和終止話題；②能充分獲知與疾病相關的信息；③了解病人的所需所想；④簡潔明了地解釋疾病的診斷情況、治療手段、重要檢查的目的、結果及預后;⑤取得病人的信任和配合，有問題出現時協調解決。
（2）在臨床學習過程中通過患者或模擬情景進行階段測試，評估學生在接診病人過程中展示交流的能力[5]①包括自我介紹和角色介紹；說明訪問的原因；傾聽病人的訴說，不隨便打斷病人的談話；事先準備好和病人交談的若干事宜；②自如地展開或終止話題；耐心傾聽病人的訴說，并有所反應；觀察細致，關注病人的明顯不適，獲得有關病人疾病狀況的所有信息，以幫助正確診斷；③結合病人的生活背景，如家族、文化背景和社會經濟情況，了解病人的恐懼、擔心和期望；④對可能出現的病情變化，可能需要的醫療措施解釋應清楚明了，避免使用過于專業的醫學用語；⑤鼓勵病人參與診療方案的確定，分析疾病診治過程中問題產生的原因并解決問題；和病人或家屬持不同意見時，協調解決；⑥幫助病人區分鑒別蜂擁而至的因特網、報紙、雜志上的醫藥介紹或廣告的真實性和有效性。醫患溝通能力的培養需滲透到每一天的臨床教學過程中，導師要言傳身教，充分發揮帶教老師的示范作用，引入主動服務的理念，營造良好的溝通氛圍。
5規范科研訓練，提高科研水平
老年醫學專業的科研能力訓練要突出醫療技術創新能力的培養，獨立的科研能力和臨床思維能力是高級醫學專業人才的必備素質。在科研能力的培養上主要讓學生參加臨床課題的研究，讓學生學習在臨床實踐中發現問題，研究問題并解決問題，另外，導師和治療組長應有專門的臨床科研課題，讓學生參與課題的研究，了解自己研究的背景、目的、意義、方法，學會總結研究結果，重點探討衰老相關疾病的發生和發展機理，寫出高質量的研究論文。在不影響臨床實踐的情況下，讓學生學習基礎實驗研究的方法，參與部分基礎實驗的課題研究。在日常工作中指導學生閱讀指定專題的中外文獻，并書寫醫學綜述，反復修改，掌握科研方法，培養科研工作的良好素養。在信息化高度發達的今天，老師要指導學生利用信息技術在專業的網站和學術論壇上通過多渠道、多途徑提高自己的理論和技術水平。
6完善獎學金和崗位津貼
為促使廣大醫學院校優秀畢業生從事老年醫學專業或報考老年醫學專業學位研究生，應設立相應激勵機制：(1)醫院應設立獎學金制度，鼓勵醫學生從事臨床學習和科研的積極性，根據階段考核成績設立不同等級的獎學金；(2)通過參與臨床住院醫師工作與值班，醫院和科室應給予一定的崗位津貼，每人每月不低于600元，并隨物價上漲進行適當調整。
7加強醫德醫風教育，提高綜合素質
由于直接與老年患者接觸,學生首先要具備高尚的醫德情操,牢記學醫的初衷與誓言,把救死扶傷作為自己工作的宗旨。同時也要了解并掌握與醫療工作相關的法律、法規以及醫療保險的相關規定。古人云：“師者，傳道授業解惑也”，帶教老師不僅要傳授學生專業知識，也要善于與學生交流，教育學生做人做事的道理，不斷培養并以身作則展示對患者的責任心、愛心、同情心，潛移默化的影響學生的世界觀、人生觀，擯棄浮躁思想，踏踏實實的對待每一位患者，尤其是疾病纏身、身體衰竭的老年患者需要付出更多的耐心和責任，培養出德才兼備的專業人才。
***，***市人民醫院心內三科主任，副主任醫師，安醫大兼職副教授，xx～xx年連續三年被評為院先進工作者，xx年當選為院十佳醫生，xx年2月被中華全國總工會授予全國女職工建功立業標兵稱號。
二十多年來，隨著醫院的發展，科室專業的細化，她先后在普內科、心腎內科及心血管內科工作，從一名住院醫師、主治醫師到心內科副主任醫師，愛崗敬業、無怨無悔，她那精湛的醫技、良好的醫德醫風和全心全意為病人服務的精神在市人民醫院被傳為美談。
***從事心血管專業20多年，先后在北醫三院、阜外醫院進修心內科和心內電生理，多次參加全國學術會議，把所學的知識積極運用到臨床實踐，并于xx年創建成立了心內三科。近年來積極開展心臟介入手術，強烈的求知欲和進取心使她完成了大量的永久性人工心臟起搏器植入術、心內電生理檢查、冠狀動脈造影術和冠狀動脈內支架術以及難度較大的雙腔起搏器植入術及術后的程控工作，并始終保持著無一例感染與并發癥發生的佳績。每次在手術時她都獨挑重擔，瘦弱的身體背負著40多斤的沉重鉛衣在導管室一站就是四、五個小時，身為女性的她，把x射線對身體的危害置之度外，心里只有病人，唯獨沒有她自己。
查房，給病人看病是我最快樂的事。她不但是這樣說的也是這樣做的，無論是病人還是和跟隨她工作的醫生，大家都感到她在工作中全神貫注、一絲不茍。除了上專家門診外，總是一頭扎在病房里。對每一位就診患者，***除了聽主管醫生匯報病史外，都要親自詢問病情、體檢、查看化驗單，從發病的誘因、機制、診斷及鑒別診斷、治療、預后，都盡可能的詳細分析，由于具有多年的臨床經驗，她在分析病情時總是一針見血、果斷，住院的病人滿意，周圍的同事也盡職盡責，對于危重急癥一天數次去床邊觀察病情，掌握第一手資料，包括測血壓、心肺聽診，常給下級醫生提供病情變化情況。有人說，我們測血壓張主任不放心，她說不是我不放心你們，而是我自己動手心里更有數，休克病人血壓不僅是數值上的，動脈搏動的強弱也能知道病情的輕重，所以我更喜歡自己動手。
嚴于律己，言傳身教。xx年元月的一個星期天，按慣例她到科室查房，下樓的時候因為心里想著病人不慎摔倒，她忍著巨痛一瘸一拐的來病房查房。查完房，同事們勸她去攝片檢查，經檢查：右踝嚴重軟組織撕裂傷，骨科醫生立即為其進行了石膏固定等治療，按規定要臥床休息兩周，三個月才能取下石膏。當時病房有30多位病人，工作量大，她僅在床上躺了3天就堅持來上班，每天拄著拐杖、腳上綁著石膏來科室上班，病人及同事們看了既心疼又感動，一個月后她瞞著骨科醫生，自己任性去掉了石膏，每天忍著去掉石膏的疼痛堅持上班。平時，她處處關心科內同事，經常為有事的同志帶班頂崗，在全院職工中有很好的聲譽。建科兩年來，她連續兩年大年三十主動值夜班，讓年輕同志安心過好春節，自己卻放棄了與親人團聚的機會。
書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟作為一名醫生，她深知醫學知識是永無止境的，從畢業進入醫院工作那天起，她一刻也沒放松對專業知識的學習和探索。女兒才兩歲時，***就去北醫三院進修心內科一年，多年來注重把博大精深的醫學理論知識與自己積累的豐富臨床經驗相結合，并毫無保留地傳授給年輕醫務工作者，同時不斷的充實自己，吸取他人的經驗，學習國內外的先進技術，作為學科帶頭人，總是竭盡全力的為年輕醫護人員爭取外出進修學習深造的機會。心血管內科，尤其是心臟介入的快速發展，作為一個臨床醫生心臟介入是心內科必須掌握的技術，xx年醫院購置了血管造影機，但院內無人能開展此項工作，強烈的求知欲望及責任感使她擺脫了家庭的困難及家人反對，當時愛人分居兩地，女兒正值初三中考，毅然向院領導申請去阜外醫院進修學習心臟電生理半年，將女兒托付給八十多歲的老母親，回來后帶頭積極開展了室上速射頻消融術、心內電生理檢查及永久性起搏器植入術及術后程控。近年來在全國性刊物上發表《甲減性心包積液臨床診治體會》、《硝苯地平在病態竇房結綜合癥中治療體會》等論文多篇。她主持開展的《永久性心臟起搏器植入術及術后程控》獲***市人民醫院xx年度科技成果獎。
xx年6月一位高齡病重植入永久性起搏器，在剛注射完局麻藥后，患者突然心跳驟停，立即進行心臟復蘇，并植入臨時心臟起搏器，經過20多分鐘的搶救，起搏心律恢復，但血壓低，呼吸較弱，從下午搶救到第2天黎明，持續達八個多小時，同事們勸她回家休息一下，但她總是不放心，親自守護在病人的身邊。
【關鍵詞】 教學查房； 綜合醫院； 醫師培養； 規范
The Role of Teaching Ward-round in Comprehensive Hospital Development/YIN Ying-jie，HUANG Dong-dong.//Medical Innovation of China，2014，11（01）：146-147
【Abstract】 Teaching rounds is a routine work in general hospital， but often overlooked. Standard teaching ward round is not only an important way of training internship students， more important to improve the clinician’s comprehensive quality and ability of learning， is the hospital culture. The training of qualified local GPS through teaching rounds， then realize training of doctors， thus improving the overall strength of the hospital， meet the needs of health care reform， to provide protection for the establishment of three health network.
【Key words】 Teaching rounds； General hospital； Physician training； Standard
First-author’s address：The People’s Hospital of Nanpi County，Nanpi 061500，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.069
教學查房即在臨床帶教老師組織下，以學生為主、師生互動，并以真實病例為教授內容的臨床教學活動，是醫學知識傳授的一種重要方法。綜合醫院中的教學工作經常作為醫療臨床工作之余的業務而被忽視。近幾年來，隨著政策的改進，經過對周邊縣級醫院及與省內醫院的交流探討，發現教學查房工作在各醫院均存在諸多問題，未達到教學相長的作用。本院自2005年開始利用8年的時間，對教學查房在綜合醫院發展中的作用進行探索。抓好教學查房，對醫師的培養乃至醫院綜合實力的提高效果明顯，現將具體落實措施及效果交流如下。
1 教學查房制度在綜合醫院中的具體落實措施
1.1 嚴格的教學查房制度 本院自2005年制訂了嚴格的教學查房制度，選拔有資質且負責任的帶教老師，必須本科以上學歷、副主任醫師以上職稱、有責任心愛好教學工作、有較強的溝通和組織能力。教學查房時間在全院公開并嚴格執行。自2010年在原制度的基礎上增加業務院長和各專業學科帶頭人定期教學查房。要求住院醫師、輪轉生、進修生、實習生均可自由選擇參加，以本院住院醫師為主。
1.2 教學查房考核制度 對帶教老師進行嚴格選拔和考核。建立教學查房師資準入制度，通過個人申報、科室推薦、醫院考核，對帶教老師從基本素質、醫德醫風、知識結構、教學意識、實踐經歷等進行全方位審核。每季度對帶教老師教學查房教案進行檢查并選出優秀教案；由聽課醫師或學生評選優秀帶教老師，年末匯總評選結果對考評后三名者取消下年度帶教資格；將科室和臨床醫師的帶教情況納入醫院綜合目標考評[1]，以此帶動了醫院的整體學習氛圍，提高帶教水平，提升帶教老師對教學查房的責任意識。
1.3 規范查房流程 教學查房過程涉及方方面面的內容、要求和步驟，因此，為了提高操作性、可比性，進而提高不同科室和學科以及個人的參與熱情，需要有一個規范的、切實可行的查房流程[2]。各學科教學查房時間由醫教科總體安排，向全院公布，每半年修改一次。每周二、周四定期向全院發放各學科教學查房病例資料，參加人員提前查閱資料。參加人員提前10 min到查房病區示教室集合，由主持者帶領按職稱由高到低進入病室床前，匯報病歷醫師在病床左側，上級醫師在右側，其他參加人員分布在左側或床尾。由下級醫師匯報病歷，必要的問診，然后到病床右側進行體格檢查，查體完成后再到病床左側。帶教老師進行重要的病史問診的補充，查體中重點對下級醫師操作不準確的地方進行示教，切記在病房中討論不正確操作和患者病情，病例講解和討論到示教室進行。床旁查體約需15 min，病例講解25 min，學生提問20 min，整個教學查房時間1 h。
2 教學查房制度所獲成效
2.1 教學查房是提高上級醫師綜合素質的有效手段 主持者在查房前要精心準備選擇典型的教學病例，在教學過程中要根據匯報和記載的病歷，詢問和補充相關的病史，糾正下級醫師操作中的不規范，對他們沒有做到的陽性體征和有鑒別意義的陰性體征進行補充。在討論過程中要回答住院醫師提出的診斷、鑒別診斷、治療等方面的問題。因此要求教學查房主持者在查房前充分學習該病例的相關知識，診治指南、操作規范、專家共識，以及相關疾病的新理論、新技術和本學科的前沿動態。同時通過查房了解、跟蹤國內外最新學術動態，因此帶教老師會在查房前查閱大量相關文獻，多次學習本疾病的診治指南，因此通過教學查房提高了帶教人員的理論水平、提高診療水平和醫療質量。
2.2 教學查房是醫德醫風教育的重要途徑 傳統的醫學教學手段已經不能滿足醫療改革后的人才需求。通過教學改革實現醫學教育現代化，為培養新世紀高水平的專業醫學人才奠定了堅定的基礎。相對而言，醫德教育的滯后是影響醫學生成才的重要因素之一。醫患矛盾、醫療競爭、經濟效益與社會效益的沖突加上種種行業不正之風，醫德醫風教育尤顯突出。說教性的醫德教育很難使醫學生信服，甚至可造成醫學生的逆反心理[3]。因此，選擇有資質的帶教老師，在教學查房的各個環節進行醫德醫風的言傳身教教育。使醫德醫風教育貫穿于醫學教育的始終，是終身性的教育。
2.3 通過教學查房可傳承醫院文化，提高人文素質 教學查房前要求按照職稱、職務由高到低進入病房是對住院醫師行為的規范，并嚴格按照規定的站位規律站立觀摩查房。在查體和詢問病史時尊重并保護患者的隱私，在與家屬溝通時要用通俗的語言簡明扼要，教師在查房的每個環節都體現對患者的關愛。通過言傳身教，潛移默化的對學生進行人文精神、工作態度、醫德醫風、儀容儀表、溝通能力等方面對學員進行全方位示范與培養，從而實現促業務、管理想、帶作風的效果[4]。業務院長教學查房時除業務知識外會在核心制度落實、最新醫療政策動態、醫院核心工作等方面有所說明，因此更是傳播醫院文化、醫院制度的重要途徑。醫療技術是醫院生存的核心競爭力，但醫院文化是醫院長遠發展的核心競爭力。通過規范的教學查房，能夠有效建立良好的醫院學風，孕育醫院精神傳承醫院文化[5]。
2.4 教學查房可提高醫師的臨床思維和實踐能力，培養創新意識 教學查房與一般查房不同，選擇典型病例進行示教和系統解講，指導下級醫師病史的采集和疾病的診斷思路，鑒別診斷的要點、治療原則、目前國內外最先進的治療方法等。本院將循證醫學方法引入教學查房中[6]，搜索相關文獻知識，以此培養和提高下級醫師的臨床思維與實踐能力。在病例討論過程中，對文獻中未涉及的問題，由帶教老師根據自已的臨床經驗進行解答，解答中應用啟發式教學，引導下級醫師或學生深入思考和分析。通過帶教查房使下級醫師進一步牢固掌握理論知識，規范其臨床技能操作，培養其嚴謹的臨床邏輯思維，不斷提高個體臨床診治水平，實現從知識向技能的轉化。對于臨床醫學專業研究生來說，亦要改變傳統的書本理論教育模式，要理論與臨床相結合，主要是采取臨床采取教學的方式來提高研究生的臨床學習積極性，多動腦、多動手、在治病救人的過程中總結知識、運用知識[7]。通過教學查房帶動臨床醫生自主學習、探索和發展，實現向創新型人才的邁進，進而通過創新型人才的群體優勢，促進醫院的健康可持續發展。
2.5 教學查房是培養全科醫生的有效途徑 基層醫院隨著醫療技術的發展和須求的增加，各專業分科越來越細。醫生的專業也越來越局限，但基層老百姓就醫目前還達不到專科專治，因此仍須要培養全科醫生。教學查房制度的落實是全科醫生培訓的重要環節[8]。教學查房病例應選擇有意義的典型病例，病史典型、癥狀體征明顯、診斷明確，而不是越復雜疑難越好，教學查房的主體是下級醫師，目的是鞏固三基，鍛煉思維，拓寬臨床知識。本院每天上午在規定時間均安排教學查房的科室，全院臨床醫師可自由選擇參加。教學查房以疾病為線索提出問題，通過學生自學、討論而學習相關知識。可以使學生的臨床推理思維、批判性思維、創新性思維、團隊精神、表達能力均有提高。因此對拓寬知識、提高鑒別診斷能力有很大幫助。從醫師書寫的首次病程記錄的鑒別診斷中可以看出，臨床醫生的思維不再固定于自己所從事的某一專業。參加多科教學查房是繼續教育的一種形勢，是培養全科醫生的有效途徑。
2.6 規范的教學查房制度，為建立三級衛生網絡提供保障 實行農村合作醫療以來解決了老百姓看病貴的問題，老百姓的就醫需求增加，縣級醫院的工作壓力劇增。高素質的基層衛生人員已成為影響社區衛生發展的關鍵因素[9]。本院通過幾年的教學查房不但培養本院的住院醫師，更重要的是培養了一批合格的基層衛生院醫生和村醫，他們通過在本院的學習，尤其是教學查房的教育，把握轉診指征積累治療經驗[10]。實現了雙向轉診，有效解決群眾就醫問題。自2007年每年向全縣各鄉鎮衛生院轉診2000人次，有效地緩解了縣級醫院床位緊張的狀況，緩解就醫壓力。
3 小結
教學查房是醫院工作中一項最常態、最基礎的工作，但做好這項工作并不容易，需要醫院政策上的重視，制度上的保障，醫院文化內涵的依托等。教學查房不僅是一項臨床工作，也是各層次師資和學員進行臨床教學實踐的重要途徑。通過教學查房不僅能夠有效提高各層次受訓人員的臨床思維和臨床實踐能力，也有利于提高各層次臨床師資的教學意識和教學水平，從而達到教學相長的目的，提高醫院整師資水平，最終提高醫院核心競爭力。
參考文獻
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1重危癥醫學的發展趨勢及研究熱點
1.1器官監測支持新方法和新技術發明及臨床應用
危重癥醫學始終處于維護生命的最前沿,堅守著搶救生命的最后一道防線。這種前沿地位促進該專業理論水平和技術設備呈日新月異的發展和更新,同時促進了專業的可持續發展。近年在容量和血流動力學方面,一些新的監測評價方法應用于臨床:組織血氧飽和度(StO2)、血管阻斷試驗(VOT)、床旁超聲技術和Pcv-ACO2等;治療方面,包括ECMO、高滲液體、新型強心藥物使用和臨床數據整合與干預等。在呼吸危重癥診斷方面,提出了ARDS新的診斷標準,ARDS和COPD的分子標志物應用。治療技術包括體外心肺輔助系統,機械通氣新的模式和超聲導向治療等一系列手段。在膿毒血癥的研究方面,提出了多項新的理論和方法,比如微透析評價組織灌注、免疫系統的監測手段更新等,為進一步減少嚴重膿毒癥死亡率提供更多手段。在肝臟和腎臟的人工支持技術方面,分子吸附再循環系統及急性腎損傷預防共識也在臨床工作中廣泛開始應用。同時在營養、鎮靜鎮痛、心肺腦復蘇、出凝血異常和重癥護理等各個領域都顯示出蓬勃發展勢頭。新理論、新技術的出現和發展是處于醫學前沿的重癥醫學進步的基石,重癥醫學工作者只有把握科技進步的時代脈搏,才能更好的將醫學科技成果落實到為重癥患者的服務中去。
1.2循證醫學方法對重癥醫學理論、技術及醫療行為的評價與改進
重癥醫學從20世紀60年代興起,就體現出與傳統學科完全不同的學科特性。循證醫學的出現和發展,給重癥醫學指引了一個方向。在客觀理解和分析其可靠性及適用性的基礎上,與醫療決策和臨床實踐相結合,使重癥醫學診療模式不斷更新和進步,主要體現在以下幾個方面:循證醫學研究促進重癥患者病因治療與支持治療的結合和統一;循證醫學研究推動重癥患者治療的綜合性和整體性進展;循證醫學實現重癥患者早期診斷治療可預見性和可操作性;循證醫學推動重癥患者治療理念和治療方式進一步科學化。在ARDS、感染性休克、持續腎臟替代治療和心肺腦復蘇等多個領域,循證醫學的理論和實踐已經深入其中,直接影響和指導重癥醫學醫師的醫療行為。在未來的發展中,我們應該加強循證醫學在重癥醫學領域更加廣泛的應用,為更多的病患提供更優方法學指導下的臨床醫療服務。
1.3專科人才培養體系的成熟與多維度合理發展
重癥醫學是既與其它學科關系密切又有自己獨特理論體系的一門新興學科,代表現代醫學的發展方向。加強重癥醫學教育,培養合格的重癥醫學專科人才是現代醫學教育重要組成部分。這不僅是現代醫院管理模式本身發展的要求,也是社會發展和學科建設自身發展的需要.醫學院校應該注重對醫學生進行重癥醫學興趣的培養,加強重癥醫學科臨床基地建設,注重臨床技能的訓練以及知識的更新,培養學生整體看待疾病和患者的觀念,培養正確的臨床思維.要注重傳授循證思維,達到尋找最佳的循證原則,同時注重培養醫學生從實習階段具備科研意識、創新精神的科學素質。重癥醫學專科醫師必須有扎實而廣博的臨床訓練基礎,受過規范的內科或外科或麻醉科輪轉訓練。與其它各專業一樣,重癥醫學醫師應該從已基本完成住院醫師輪轉訓練的高年住院醫師或低年主治醫師中招募,并接受系統的重癥醫學基礎訓練,熟練掌握包括氣道管理、血流動力學監測、心肺復蘇、機械通氣、休克診斷與鑒別診斷及治療、神經系統急癥、內分泌急癥、腎臟替代治療、抗感染治療、臨床營養支持等知識和技術,取得專科學會認證后,獨立擔負ICU臨床工作。中、初級醫師還應安排有某些相關科室的再度輪轉。重癥醫學工作者的教育是終身的,其專科醫師的資格應每6~8年予以重新認證,以保證其知識技術的更新。目前大型醫院已成為疑難重癥病人診療中心,重癥醫學的作用將日益加大。不少學者提出我國重癥醫學發展建設的思路與理念:①建立區域重癥醫學中心。重癥醫學的突出特點是集中,其臨床單元應將空間、病人、醫護專業人員和先進監測治療設備集中在一起而凸顯其優勢。但是ICU建設耗資巨大,而且需不斷更新;同時,重癥醫學科的發展需要與其他專科互為依賴,緊密合作,只有在綜合實力較強的醫院,ICU才能更好地發揮作用。因此應該建立不同層級“區域醫療中心”,設置不同檔次裝備的重癥醫學科或單一ICU,同時配套完善各級醫院的雙向轉(會)診制度,依靠遠程醫療以達到重癥醫學資源的合理配置。②ICU集中化發展。建立醫院層面的重癥醫學科,搭建大型重癥醫學平臺,才能真正突出和保持重癥醫學“集中”的優勢,也是大型公立醫院在醫改大潮中生存和發展的重要一步。除了在硬件建設上集中配置外,還應該建立多專業背景且經過嚴格重癥醫師規范化培訓的重癥醫學團隊。這支多專業背景團隊,既有重癥醫學專科醫生護士,也有呼吸治療師、體療康復師等專業技師,還應包括營養師、臨床藥師甚至社會工作者、心理治療師等專業人員。③增設次級ICU和社區照護中心。近年ICU逐漸面臨慢性器官功能障礙病人長期留滯于病房的窘困。因此,ICU建設中一定要考慮次級ICU、脫機病房等配套建設,要求此類病房的床位數占ICU的比例從20年前的1/4達到當前要求的1/2左右。此外大力發展社區照護中心(NursingHome),幫助一些生活不能完全自理的老年慢性病人。未來的醫院和社區中將需要更多的康復體療專業人員和社會工作者,也必將成為重癥醫學團隊中不可缺的一部分。
1.4人文倫理思想與先進的生命支持
技術交融體現出對生命最大的尊重重癥醫學的研究對象與生命息息相關,因而不可避免地會面臨諸多生命倫理學方面的挑戰,包括資源的倫理挑戰、療效的倫理挑戰、費用的倫理挑戰、技術的倫理挑戰、死亡的倫理挑戰、終止和不進行治療的倫理挑戰等等。重癥醫學醫生比任何其他專科醫生所要面對的危重患者都多,如自殺、中毒、外傷以及腦死亡、植物狀態、瀕死患者、放棄復蘇、呼吸機依賴等醫療上無能為力的患者,同時隨著人口老齡化,越來越多的慢性心腦肺疾病患者在重癥醫學科消耗著牛命的最后旅程,伴隨著難以避免的醫源性損害,消耗著巨大的經濟和醫療資源。這就必然要求重癥醫學醫生對自己的醫療活動要進行倫理的和人文的深刻反思和頓悟,從而更好的“治療”或“照料”患者,認識到真正的醫學是一切以人為本、不唯技術論[7,8]。一系列倫理問題中,其核心的挑戰應該是生命終末期患者限制或撤離生命支持治療的倫理學和法律問題。醫生的天職是救死扶傷,治病救人。即使醫學科學再發展,也仍會有一些疾病是我們無法解決的,此時的醫療行為應以尊重生活質量、避免延長無意義的生命、緩解患者痛苦為主。因此幫助臨終患者可以有尊嚴地、無痛苦地死亡,是ICU當前治療和護理工作的新任務。對生命終末期患者實施限制或撤離生命支持治療的流程需綜合醫學倫理學、臨床經驗和研究數據進行。撤離生命支持流程應是ICU中類似其他指南的必備流程。在ICU實施限制或撤離生命支持治療,也應和其他常用臨床常規一樣,要有明確的計劃。對這些問題的解決,需要政府健全相關法律,多學科醫學專家制定出科學、合理的生命終末期實施限制醫療的標準,加強死亡教育,才能保證生命終末期患者能夠選擇有尊嚴、無痛苦地死亡,有助于醫療資源合理分配。
2小結與展望
我們相信重癥醫學作為一門新興的、具有獨特理論與實踐體系的醫學學科,擁有強大的可持續發展能力,必將為人類的健康事業做出巨大的貢獻。
***1983年從***醫學院畢業后就在***市人民醫院從事醫療工作，從醫20多年來，始終嚴格要求自己，刻苦鉆研業務，不辭辛苦，淡薄名利，全身心為病患者服務，在平凡的崗位上做出了不平凡的業績，受到患者和同事的一致贊譽。
***，***市人民醫院心內三科主任，副主任醫師，安醫大兼職副教授，XX～XX年連續三年被評為院先進工作者，XX年當選為院“十佳醫生”，XX年2月被中華全國總工會授予“全國女職工建功立業標兵”稱號。
二十多年來，隨著醫院的發展，科室專業的細化，她先后在普內科、心腎內科及心血管內科工作，從一名住院醫師、主治醫師到心內科副主任醫師，愛崗敬業、無怨無悔，她那精湛的醫技、良好的醫德醫風和全心全意為病人服務的精神在市人民醫院被傳為美談。
***從事心血管專業20多年，先后在北醫三院、阜外醫院進修心內科和心內電生理，多次參加全國學術會議，把所學的知識積極運用到臨床實踐，并于XX年創建成立了心內三科。近年來積極開展心臟介入手術，強烈的求知欲和進取心使她完成了大量的永久性人工心臟起搏器植入術、心內電生理檢查、冠狀動脈造影術和冠狀動脈內支架術以及難度較大的雙腔起搏器植入術及術后的程控工作，并始終保持著無一例感染與并發癥發生的佳績。每次在手術時她都獨挑重擔，瘦弱的身體背負著40多斤的沉重鉛衣在導管室一站就是四、五個小時，身為女性的她，把x射線對身體的危害置之度外，心里只有病人，唯獨沒有她自己。
“查房，給病人看病是我最快樂的事”。她不但是這樣說的也是這樣做的，無論是病人還是和跟隨她工作的醫生，大家都感到她在工作中全神貫注、一絲不茍。除了上專家門診外，總是一頭扎在病房里。對每一位就診患者，***除了聽主管醫生匯報病史外，都要親自詢問病情、體檢、查看化驗單，從發病的誘因、機制、診斷及鑒別診斷、治療、預后，都盡可能的詳細分析，由于具有多年的臨床經驗，她在分析病情時總是一針見血、果斷，住院的病人滿意，周圍的同事也盡職盡責，對于危重急癥一天數次去床邊觀察病情，掌握第一手資料，包括測血壓、心肺聽診，常給下級醫生提供病情變化情況。有人說，我們測血壓張主任不放心，她說“不是我不放心你們，而是我自己動手心里更有數，休克病人血壓不僅是數值上的，動脈搏動的強弱也能知道病情的輕重，所以我更喜歡自己動手”。
“嚴于律己，言傳身教”。XX年元月的一個星期天，按慣例她到科室查房，下樓的時候因為心里想著病人不慎摔倒，她忍著巨痛一瘸一拐的來病房查房。查完房，同事們勸她去攝片檢查，經檢查：右踝嚴重軟組織撕裂傷，骨科醫生立即為其進行了石膏固定等治療，按規定要臥床休息兩周，三個月才能取下石膏。當時病房有30多位病人，工作量大，她僅在床上躺了3天就堅持來上班，每天拄著拐杖、腳上綁著石膏來科室上班，病人及同事們看了既心疼又感動，一個月后她瞞著骨科醫生，自己任性去掉了石膏，每天忍著去掉石膏的疼痛堅持上班。平時，她處處關心科內同事，經常為有事的同志帶班頂崗，在全院職工中有很好的聲譽。建科兩年來，她連續兩年大年三十主動值夜班，讓年輕同志安心過好春節，自己卻放棄了與親人團聚的機會。
“書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟”作為一名醫生，她深知醫學知識是永無止境的，從畢業進入醫院工作那天起，她一刻也沒放松對專業知識的學習和探索。女兒才兩歲時，***就去北醫三院進修心內科一年，多年來注重把博大精深的醫學理論知識與自己積累的豐富臨床經驗相結合，并毫無保留地傳授給年輕醫務工作者，同時不斷的充實自己，吸取他人的經驗，學習國內外的先進技術，作為學科帶頭人，總是竭盡全力的為年輕醫護人員爭取外出進修學習深造的機會。心血管內科，尤其是心臟介入的快速發展，作為一個臨床醫生心臟介入是心內科必須掌握的技術，XX年醫院購置了血管造影機，但院內無人能開展此項工作，強烈的求知欲望及責任感使她擺脫了家庭的困難及家人反對，當時愛人分居兩地，女兒正值初三中考，毅然向院領導申請去阜外醫院進修學習心臟電生理半年，將女兒托付給八十多歲的老母親，回來后帶頭積極開展了"室上速射頻消融術、心內電生理檢查及永久性起搏器植入術及術后程控"。近年來在全國性刊物上發表《甲減性心包積液臨床診治體會》、《硝苯地平在病態竇房結綜合癥中治療體會》等論文多篇。她主持開展的《永久性心臟起搏器植入術及術后程控》獲***市人民醫院XX年度科技成果獎。XX年6月一位高齡病重植入永久性起搏器，在剛注射完局麻藥后，患者突然心跳驟停，立即進行心臟復蘇，并植入臨時心臟起搏器，經過20多分鐘的搶救，起搏心律恢復，但血壓低，呼吸較弱，從下午搶救到第2天黎明，持續達八個多小時，同事們勸她回家休息一下，但她總是不放心，親自守護在病人的身邊。
春去秋來20余載，***把寶貴的青春和真誠的愛無私地獻給了病人，獻給了她所熱愛的醫療事業，在平凡的崗位上做出了不平凡的業績，充分展現出人民醫務工作者的美好形象。
關鍵詞：住院患者安全性評估
【中圖分類號】R―01
【文獻標識碼】B
【文章編號】1008―1879(2010)02―0121―02
內科患者高齡，合并癥多，并存心腦血管，骨關節病致其行動不便，反應較慢，現在社會全體人員對醫務人員期望值提高，個別人對醫務人員缺乏信任，在住院期間作好病人安全性評估，對杜絕醫療糾紛，保障醫療安全，更好地為患者服務有重要而深遠的意義。
1 不安全因素評估
1．1評估該患者有無發生心腦血管意外的高危因素，應注意其家族中有無心臟性猝死年輕患者，有無高血壓、肥胖、高脂血癥，吸煙史等冠心病易患因素，對器質性心臟病，糖尿病并冠心病者心臟彩超EF值35～40％，特別是(30％者為猝死高危因素。心律失常患者如預激綜合征并極速房顫者有發生室顫可能，特別是R―R
1．2急診入院劇烈胸痛、低血壓、休克患者，謹防急性心肌梗死，心源性休克，肺栓塞，主動脈夾層等急危重癥可能，有條件者應盡早行PCI術。肺栓塞因其確診較困難，病死率高，高度疑診時應盡快溶栓治療。對冠心病、陳舊心梗者，人院時患者行動自如，臨床癥狀較輕的患者，也需與家屬溝通到位，確保留陪人，防止嚴重心律失常發生時無家屬，搶救困難，引起糾紛。不穩定型心絞痛患者藥物治療效果不佳者，應及時行冠脈造影及介入治療，提高患者生活質量，在此基礎上強化他汀及抗血小板治療，改善預后。
1．3器質性心臟病合并抑郁癥，焦慮癥及心理障礙者，在藥物治療基礎上，應進行心理疏導，必要時應在精神康復醫院心理門診予以治療，防止住院期間自殺等事件發生。
1．4胃腸道疾患如慢性胃炎、腹瀉患者，反復住院，近期出現腹痛性質變化，且伴消瘦者，應行上腹部CT，必要時行MRI檢查排除肝、胰腺Ca，防止漏診。
1．5心腦血管病患者在住院期間需留陪人，老年患者上衛生間后在站立時就有發生性低血壓，跌、滑倒、跌傷可能。便秘的心血管病患者解大便時用力，可能誘發心律失常致暈厥、猝死。
1．6應用血管活性藥物時，如硝酸甘油、異丙腎等，老年人更易出現性低血壓，滴速過快致一過性低血壓，反射性心動過速，誘發暈厥、休克、心律失常等。應用鎮靜催眠藥物亦為不安全因素之一，如普通安定片，舒樂安定，氯硝基安定的安眠效果就相差很大，普通安定4片可使患者安睡一夜，而氯硝基安定只需1／2～1片即可，舒樂安定1～2片，個別敏感者服用舒樂安定2片后可出現昏睡達48小時。我們遇到1例老年患者自服舒樂安定2片而于夜間解小便時發生跌倒，頭面部皮膚擦傷的意外。1例口服舒樂安定2片的老年女性患者于凌晨3時解小便時跌倒，致右上肢前臂骨折的事件，延長了住院時間，因此此類藥物一定要由小劑量開始，觀察無效時再逐漸增量，防止過量發生不安全事件，老年人亦要慎用此類藥物。
1．7有潛在危險的患者有：器質性心腦血管病并心律失常患者，EF值
1．8抑郁癥患者雖經住院所有常規檢查均未見明顯異常，患者癥狀如焦慮、憂郁、失眠、乏力等癥仍未緩解，此類患者仍有一定的自殺傾向，有心理障礙者在低收人群體，夫妻離異的男性中老年患者，較年輕的擴心病患者，獨居的老年女性患者，此類人群與社會接觸少，易出現心理疾患，應在心理疏導基礎上配合藥物治療，并鼓勵其多與親友交流，回歸社會。
2 典型病例
2．11例急進型問質性肺炎患者，入院時呼吸基本平穩，在抗感染治療過程中漸出現進行性呼吸困難，住院第6天經氣管插管輔助呼吸后轉院，最終因呼衰致死。
2．21例突發性胸痛，右上肢無脈者疑診“主動脈夾層”轉上級醫院未及作手術于次日猝死。
2．31例80歲老年患者，因“眩暈癥”住院12天，病情控制已準備出院，因合并“支氣管炎”，高熱致心率增快，快速房顫，心率達170次／分，雖經用胺碘酮靜滴后仍未控制，致心跳驟停，搶救無效死亡。
2．41例因“風濕性心瓣膜病、房顫”患者住院期問突發休克、昏迷，疑診“肺栓塞”，經尿激酶溶栓后搶救成功。
2．51例中年女性，周六以“胸痛待查”收住，未及作彩超，周一晨8時猝死，疑診“主動脈夾層”家屬有意見，故對年輕患者應高度重視，重點溝通，及時進行檢查及轉診。
3 討論
以上種種不安全因素均是醫療糾紛的隱患，要杜絕不安全事件的發生，我們總結應作好以下幾點：
3．1對科室高齡、急危重癥患者要嚴格三級查房，醫護人員要加強巡回，對患者病情變化及時掌握，準確及時規范處理，搶救重癥患者時全力以赴，必要時組織全院會診，同時嚴密觀察病情變化，作好與家屬的溝通工作，讓家屬正確認識疾病的風險性及預后，達成共識，避免異議，將不安全因素消滅在萌芽狀態。
3．2對某些腫瘤晚期患者以減弱痛苦為主，作好人文關懷。讓家屬知道醫護人員確實盡了最大努力，征得諒解。
——柯南·道爾《血字的研究》
英國作家柯南·道爾塑造了福爾摩斯這樣一個家喻戶曉的文學形象。小說中的福爾摩斯以細致的觀察，敏銳的直覺和嚴密的推理，破獲了諸多疑案，100多年來傾倒了全世界無數讀者。但很少有人想到，臨床醫生的工作在某種程度上也和福爾摩斯類似。為了明確診斷，醫生需要詳細詢問病史，認真查體，形成初步的診斷假設，在此基礎上安排針對性的檢查，最后綜合分析各種資料得出結論。這與福爾摩斯勘察現場，與證人談話，追蹤線索，進行法醫學檢驗等破案步驟有著驚人的相似。與刑偵破案一樣，醫生在尋求診斷的過程中，應當仔細觀察，科學分析，不能放過任何蛛絲馬跡。福爾摩斯目光犀利，經常能夠在別人看來不起眼的地方發現破案的重要線索。同樣，在與患者接觸的過程中，經驗豐富的醫生也不會放過任何細微之處，甚至也能如福爾摩斯一般，從細節出發作出合理的診斷推測。
留心患者的一般狀態
通過細致入微的觀察“看”病一位觀察細致、經驗豐富的醫師，甚至能在沒有看到患者的情況下對診斷做出估計。筆者在神經科工作時，有一次跟隨主治醫師看一位新人院的患者。等我們到床旁時，患者已經外出做檢查了。住院醫師匯報說診斷可能是外周神經炎。主治醫師說：“雖然我沒有看到患者，但我想他恐怕不單是外周神經炎，可能還有脊髓的問題”。然后補充了一句：“你們注意了沒有，床上有尿墊。”我們恍然大悟，如果患者沒有尿失禁，就不需要尿墊。而外周神經炎是不會造成尿失禁的，顯然要考慮其他的問題。由此可見，對診斷有用的信息并不一定都需要患者敘述才能提供。
患者一般狀態對病情判斷的意義一個發熱時還戴著眼鏡讀書看報的住院患者，要想到藥物熱的可能，因為發熱時一般狀況較好正是藥物熱的特點。
無論什么疼痛，如果能使患者從睡眠中醒來，應首先懷疑器質性疾病，因為功能性疾病很少在入睡后發作。對于急性癥狀（胸痛、腹痛、頭痛）伴大量出汗的患者，要警惕嚴重器質性疾病（例如心梗、急腹癥、蛛網膜下腔出血），因為出冷汗是交感神經興奮的表現，功能性疾病較少出汗（驚恐障礙是個例外）。同樣是惡液質，神經性厭食和晚期腫瘤的患者精神狀態很不相同，后者大多情緒低落、精神萎靡，而前者對自己的狀態卻并不擔心。
一個重癥肺炎患者，高熱、呼吸困難，病情較重，但經治醫師對治療效果很有信心，因為他發現患者在沒人的時候，還在用手機玩游戲，說明患者的一般情況正在好轉。
一個小腸淋巴瘤的患者入院第2天化驗血紅蛋白，結果發現嚴重貧血，但前天化驗結果還正常。住院醫師認為患者有急性消化道大出血，需立即通知外科準備手術。而上級醫生來到床旁一看，甚至沒有和患者交談就對住院醫師說：“我可以告訴你兩點：第一，這個患者肯定沒有消化道大出血；第二，你的化驗結果是錯誤的。”他的理由是，患者躺在床上看上去很舒服，根本不像一個剛剛大出血的危重患者；患者一側上肢上還貼著棉球，說明剛剛抽過血，而那支胳膊同時還在靜脈輸液，因此很可能是輸液稀釋了該側上肢的血液，造成貧血的假象。復查結果完全證實了上級醫師的判斷。
注意患者的衣著服飾
有經驗的醫師會留意患者的衣著患者的衣著能夠充分提示患者的工作性質、社會階層和文化水平。一般的規律是，患者對自己的服飾越是在意，患重病的可能性就越小；衣服名貴、穿著考究的患者病程一般不會太久；社會經濟地位較高的患者很少會得某些動物源性的傳染病，例如流行性出血熱和斑疹傷寒；一個穿著像從牧區來的發熱患者，要警惕Q熱和布氏桿菌病；一個穿著工作服的患者白天來看急診，很可能是在工作中急性起病，以至于早晨出門時還沒有生病的思想準備；一個老年人來看門診，衣服上沒有紐扣，卻有較多拉鏈，要想到類風濕關節炎的可能，該病導致手指關節畸形，不能完成系紐扣的動作，只好用拉鏈代替；經常抽煙的患者不僅牙齒和手指焦黃，衣袖處可能還有小洞。
有時患者的衣著顯得反常，就更有診斷意義：一個在夏天卻穿著長袖衣服來看急診的年輕人，可能是胳膊上有靜脈吸毒的針眼或割腕自殺的傷瘢痕，長袖的目的是掩蓋；一個總是穿著高領毛衣的年輕女性，很可能作過甲狀腺切除術，不想讓別人看見手術瘢痕；一個總是戴著帽子的患者，可能是要掩蓋化療或自身免疫病造成的脫發；甲狀腺功能低下的患者畏寒，熱天也穿厚衣服，而甲亢的患者怕熱，冷天也可能穿單衣服。
鞋子有時也能為診斷提供線索過去出診的醫生總要看看患者床下有沒有鞋，以了解患者是否還能下床活動，據此判斷病情輕重。痛風、足部創傷或甲溝炎的患者由于腳趾疼痛劇烈，愛穿露腳趾的涼鞋或拖鞋；外周神經炎或偏癱的患者，一側下肢無力，因此兩只鞋底的磨損程度可能會有不同；肢端肥大癥的患者成年后肢體仍在不斷生長，鞋子的號碼會不斷加大，一問便知；帕金森病或其他運動障礙的患者難以自己系鞋帶，因此常穿不需要系鞋帶的鞋；穿著拖鞋被送至急診的患者，說明是在家中起病。
化妝和首飾也很重要 首飾的昂貴與得體程度，反映了患者的經濟狀況和文化水平。一個化妝仔細，佩戴首飾的女性，通常不會是晚期腫瘤等嚴重消耗性疾病。現在很多人婚后會戴戒指，如果發現一位患者左手無名指有戒指印痕，要想到可能近期有過離異。如果該患者情緒低落，有抑郁甚至自殺傾向，也就不奇怪了。
據估計，人的指甲生長速度約為0.1mm/日，有些患者喜愛涂抹指甲油，生病后即不再涂抹，根據指甲油的下緣與甲溝的距離，可以大致估計病程的長短。
對不能主動提供病史的患者，務必要千方百計搜集對診斷有用的信息
留意患者年齡和性別 我們都知道，患者年齡和性別對診斷很重要，很多疾病都有特定的年齡和性別分布，診斷時需充分考慮。例如癔癥多見于文化程度不高的年輕人，尤其女性多見。急性胰腺炎很少見于
女性患者缺鐵性貧血發病年齡有兩個高峰，青春期和圍絕經期。兩者都可能因為月經量增多而發生缺鐵性貧血。絕經后女性和男性患者一旦發生缺鐵性貧血，幾乎肯定存在消化道出血。查體必須要做直腸指診，有可能發現直腸癌或痔瘡。若貧血為小細胞低色素，而非缺鐵性貧血，必須詢問患者籍貫，北方患者應考慮球形紅細胞增多癥，南方患者應除外地中海貧血。
分析患者的就診時間 后半夜因意識不清來急診的年輕患者，最常見的原因是酗酒或吸毒；冬天清晨同時有幾位昏迷患者被送來就診，首先要懷疑一氧化碳中毒；盛夏季節來就診的昏迷患者，要先排除中暑；來自農村的昏迷患者，即使身上沒有氣味，也要懷疑有機磷中毒。
檢察患者內衣褲 對所有昏迷患者都要檢察內衣褲，一旦發現二便失禁，往往提示病情嚴重，有時有助于診斷。例如一位風心病合并二尖瓣狹窄的患者，心率很快，意識模糊，在急診室按心衰處理始終無好轉。一位來接班的醫生在床旁檢查時解開了患者的外衣，結果發現內衣上有大量的柏油樣黑便，而聽診肺部根本沒有濕啰音。據此立即否定了心衰的診斷，而正確診斷為消化道出血，經輸血補液后意識很快轉清，心率也降至正常。
隨身物品也能提供重要信息 一位外籍患者在賓館突發暈厥，被送至急診，查體發現口唇發紺。醫生發現其衣兜里有一張當天美國至中國的機票，立即想到了長途飛行后發生肺栓塞的可能（經濟艙綜合征），通過檢查很快明確了診斷，及時治療使患者轉危為安。身邊攜帶胰島素針的患者昏迷，很可能由于糖尿病使用胰島素過量導致低血糖昏迷。低血糖可以表現為任何精神神經癥狀，在CT和血糖儀廣泛應用于臨床之前，低血糖被診為中風屢見不鮮。
本文大部分是筆者在臨床工作中的心得，也有一些是他人的經驗和文獻報道。需要指出的是，臨床工作實踐性很強，患者的情況也千差萬別，這些論述不可能全部正確。但是，我們要始終牢記，患者是我們最好的老師。每個患者都能教給醫生很多東西，但他們未必會主動說出來，就看醫生是不是足夠留心。
