開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇抗疫醫生論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。

第1篇

關鍵詞：清代江南人痘牛痘接種率

種痘術的出現與發展是明清醫學史上最重要的亮點之一，無論在中醫或歷史學界，都受到了一定的關注。經過范行準、梁其姿等學者研究，清代種痘的大致情形已基本明了（詳見下文），不過在不少具體問題上的模糊乃至誤會之處仍在在多有，特別是從區域社會史的視角對此展開的研究還比較少見，而從將其置于近世社會變遷的大背景下所作的考察則更為缺乏。清代江南是當時社會、經濟和文化最為發達的地區，也是種痘較早出現并開展最為普及的地區。故，這里謹就江南一隅，對清代的種痘事業作一社會史的考察，以期對這一研究有所推動。

一、研究起點

種痘在現代屬于人工免疫的范疇，一般來說，人工免疫這一近代科學源起于19世紀末的歐洲。不過在中國古代，在“以毒攻毒”理念的指導下，較早就出現了一些重要免疫史跡，特別是16世紀以來出現并不斷取得發展的人痘術更是給中國古代預防醫學史寫下了極為光彩的一筆[1]。關于人痘術的發明，清代廣泛流傳著宋代峨嵋山人為太平宰相王旦之子接種的傳說，不過經過范行準的細密考證，基本可以確定種痘始于明隆慶年間，即16世紀中葉[2]。對于人痘術的發明和發展以及嘉慶年間西洋牛痘術的傳入和傳播等情況，目前的學術界已有相當多的論述，綜合已有的研究[3]，可概略地表述如下：種痘術最初于晚明出現在皖南和江西的弋陽等地，大約在清初傳入江南，之后又逐漸流布大江南北，不過南方的普及程度遠高于北方，種痘技藝也較北方精良。當時的種痘之法，根據欽定的《醫宗金鑒》總結，主要有四種：1．痘衣法：將痘瘡患者的衣服給需要接種的人穿，以引起感染。2．痘漿法：用棉花蘸上痘瘡的漿液，塞進被接種者的鼻孔。3．旱苗法：將收集的痘痂陰干研成細末，用細管吹入被接種者的鼻孔。4．水苗法：用棉花蘸上水調的痘痂細末后，塞入被接種者的鼻孔。對這幾種方法，《金鑒》評論道：“然即四者而較之，水苗為上，旱苗次之，痘衣多不應驗，痘漿太涉殘忍。故古法獨用水苗，蓋取其和平穩當也。近世始用旱苗，法雖捷徑，微覺迅烈。若痘衣、痘漿之說，則斷不可從。夫水苗之所以善者，以其勢甚和平，不疾不徐，漸次而入，接種之后，小兒無受傷之處，胎毒有斯發之機，百發百中，捷于影響，盡善盡美，可法可傳，為種痘之最優者。其次則旱苗雖烈，猶與水苗之法相近，兒體壯盛，猶或可施。”[4]到了18世紀晚期，江南的人痘種法又發展出所謂的“湖州派”和“松江派”，前者選取出痘過程較為順利的病人之痘痂為苗，后者則利用經貯存、藥力提煉、傳種多次的“熟苗”，兩者相較，湖州派的方法危險性較大，人工感染后常出現病情嚴重的例子，所以漸為松江派所取代。而且對于選苗，人們逐漸認識到：“其苗傳種愈久，則藥力之提拔愈清，人工之選練愈熟，火毒汰盡，精氣獨存”。如能連續接種7次，則成為“熟苗”[5]，使用起來較為安全可靠。表明當時的種痘術已達到相當高的水準。到18世紀末、19世紀初，人痘在紳宦之家已有相當高的普及率，據日本的平澤元愷在《瓊浦紀行》中的說法，已到達“十之八九”[6]，民間也有相當的普及，不過主要限于南方。牛痘接種法是由英國醫生琴納（EdwardJenner，1749－1823）于1796年所發明的，國內一般認為這一發明乃是在中國傳入的人痘接種法的啟示下出現的，不過，在世界醫學史界，歐洲的人痘術是否真的是從中國傳入，似乎還不算是定論[7]。但不管怎樣，牛痘很快為國人接受應該與人痘接種術在當時已比較成熟和普及有關，牛痘發明后不久，就于嘉慶十年春（1805年）由澳門葡商將這一技術帶到中國，并迅速為國人接受和推廣。最早的推動者是廣東的邱熹和鄭崇謙等人。牛痘傳入的當年，鄭崇謙就設立牛痘局推廣此術，并同斯當東一道，將英國廣州領事館醫生皮爾遜口授的種痘方法，譯成中文刊行，題為《英吉利國新出種痘奇書》（內題《新訂種痘奇書詳悉》）。當時，適在澳門的邱熹，在“身試果驗”后，隨即進入牛痘局學習其術，終身以傳種牛痘為業，并于嘉慶二十二年撰成并刊布了《引痘略》。之后，牛痘由南向北逐步傳遍大江南北，道光初年以后，北京、湖南、湖北、福建、江蘇、浙江、天津、河南等地都先后設立了牛痘局。

由此可見，有關人痘和牛痘的發明、引入和傳播的基本史跡，目前的研究也已有基本清晰的勾勒，不過關于它們在江南引入、推廣的具體、細致的情況，仍有待進一步探討，另外，對以上過程中，國家、官府和鄉賢所起不同的作用，以及牛痘局設立的歷史傳承和演進以及從中反映出的近世社會變遷等問題，已有的研究除梁其姿等人個別論及外，基本還缺乏關注。以下就在前人研究的基礎上，就上述等問題談點一孔之見。

二、人痘出現與推廣

現有的研究雖已表明，人痘術在明隆萬年間已在皖南和江西等地出現，而且至遲到18世紀中葉，江南的人痘接種術已在全國居于領先地位[8]。但對其究竟何時傳入江南卻沒有揭示。范行準和梁其姿的論著，都提到同治《湖州府志》中有關胡璞（美中）的記載，范著意在表明是胡璞編造散布11世紀峨眉山人發明種痘術的謠言[9]，梁文則說這一記載意味“崇禎時代的胡璞是人痘種法的創始人”[10]。《湖州府志》的原文是這樣的：

胡美中，名璞，以字行，諸生，崇禎后佯狂棄家，而精于醫。……時無種痘法，美中托名峨眉山人創為之，后遂傳播。康熙壬辰（五十一年）后，不知所往，雍正初有于金陵見之者[11]。

僅僅根據這一非常簡略并認為存有疑點[12]的記載就斷言胡璞是峨嵋山人謠言編播者，似乎有些勉強，至少證據不夠充分，畢竟托名以取重是古人常有的做法，何況這則記載還出自同治時期的文獻，那時這類傳說早已為眾所習聞[13]。同時，若認可這則記載所說的胡璞崇禎后棄家，創種痘術，那創種痘術的時間應該是清初，而非崇禎時。由于這是則地方文獻，其所說的“創為之”，可能只是表明其在當地最早開展種痘術，并不一定是說這種辦法是胡所發明的。明亡后胡佯狂棄家，文獻中沒有交待所去何方，不過根據皖南的寧國和徽州等地是種痘書開展最早的地區，而且又離地理上又毗鄰湖州，我想應該有理由推測胡棄家后到了這些地方，在那里學會種痘術，然后回鄉傳種。因此這則記載實則表明了在江南至少在湖州，種痘術到清初才傳入[14]。

此后，自順治初到康熙中期以前，就不斷有傳種的痘師到江南及周邊各地種痘。康熙丙午（五年），豐城王翁以其術游遂昌，“人始聞而疑之，繼而信之，久乃大服”[15]。康熙戊申（七年），黃宗羲之幼子百家“讀書涌上，由暨陽（諸暨）挾此術至，吾友陳夔獻篤奉之，號之同志”[16]。從中可見寧波的種痘術始于康熙七年，而紹興府諸暨當在康熙初之前，已有人痘接種了。在浙東南部的臺州，在康熙十一年前，尚無接種人種痘者，當年，洪若皋請人，“在家設壇下種，兩兒兩女俱按期收功無恙。人或疑其將來重發，及十余年后，臺痘疫連年，予兒女竟不再出。今臺城家家種痘矣。每痘疫年，種者不下數百人”[17]。康熙二十年，浦陽的傅尚霖，以種痘抵余姚，黃百家的“孫輩七人俱得安全，其未信者，鄰里同舍多罹此厄”[18]。由此看來，種痘術傳入江南及周邊地區后，由于其效果明顯，推廣甚速。所以，蘇州的張璐在成書于康熙三十四年的《張氏醫通》中說：“邇年有種痘之說，始自江右，達于燕齊，近則遍行南北。”[19]從以上記載，似乎可以大致推測，人痘術約在清初傳入鄰近皖南的浙西和蘇南地區，然后漸趨傳入浙東地區，并繼續向南傳布。省垣、府城等大城市傳入的時間可能要早于縣城和鄉鎮。

值得指出的是，當時較早接受種痘術的都是當地的鄉紳，是他們的勇于嘗試，極大地加快了人痘術的推廣。除了勇于嘗試，有些善人還想方設法宣傳普種痘苗，比如，范行準在《中國預防醫學思想史》中刊布的他本人收藏的一份道光八年《力勸普種痘花法》的揭帖，就是自題為江南云峰居士為推廣種痘法而撰寫、散布的宣傳品。其中云：

且近京師王公大人家常用種痘之法，因少痘殤之慘，何庶民之家，反疑畏而不種痘乎？若嬰兒果能一生躲出此癥，則已。既不能躲，與其聽之天時自出，痘之輕重，則權不能自主；如能行種痘之法，痘之輕重，其權在人。有識之士，依法行之，則保全嬰兒，良不少矣！[20]

這類行為應該也是當時江南眾多善人之善行的一分子。庶民之家較紳宦之家“反疑畏而不種痘”，除了觀念因素外，恐怕還不無費用問題。據《痘科金鏡賦集解》記載，雍正年間需三金才能買到“一枝丹苗”（上等的熟苗）[21]。不過，若多家一起請人集體施種，則要便宜一些。比如在徽州，康熙中后期，集體種痘，每人需交銀八分，其中，“扦苗每位三分，外五分點藥，并賣香油、紅布”[22]。這費用，負擔得起的家庭應該不少，不過在孩子較多，生活又不甚寬裕的家庭，吝于費用而對孩子生命順其自然的情況應該是很常見的。所以，此類既無強制力，又不能承諾免費接種的宣傳推廣，效果恐怕難免差強人意。相對而言，一些慈善機構對種痘的規定，更具實效一些，不過其出現多在嘉道以后。比如，無錫青城鄉成立于道光二十三年的保嬰會規定：“出痘為嬰兒最緊要事，而天花尤易傳染，故須每年正二月或八九月種痘。”[23]光緒初，蘇州的育嬰堂規條也指出：“堂嬰出天花，最易傳染，故必須請人種痘，每年以冬臘兩月及正月為期。”[24]當然，人痘術的普及和推廣最主要的動力，還應該是種痘所獲得的利益驅動，從前引詹元相《畏齋日記》中，可以看到，痘師不僅可以得到非常豐厚的報酬，而且還可獲得較高的禮遇。清初痘師的四出傳種，似為優厚的利益所吸引。牛痘傳入后，醫界的一些既得利益者極力反對和阻礙牛痘的推行，原因也正在此[25]。相對于民間對施種人痘的積極態度，清代國家和官府卻殊少作為。對種痘，雖然滿清朝廷曾有相關的指令，但幾乎完全是針對皇族和喀爾喀諸藩的[26]，對地方社會并無任何硬性的規定。而且，就管見所及，江南的地方官府也很少關心人痘施種之類的事情。因此，清代人痘的施種，基本處于民間自為狀態，缺乏官府和組織介入。

三、牛痘的傳入與推廣

牛痘傳入江南的時間，范行準根據蒯德模《序引痘集要》的記載，認為江南要到同治二年才有牛痘局之設，當時清軍克復蘇州后，由官設局于此[27]。但后來梁其姿和廖育群則找到了更早的例子，梁其姿從《江寧府重修普育堂志》（卷五，《牛痘局章程》）中得悉，南京在道光十四至十五年間就在兩江總督陶澍的命令下設立了牛痘局[28]；廖育群則從《增補牛痘三要·自序》（趙蘭亭著）勾沉出道光二十八年，杭州知府邀請天臺醫生趙蘭亭至杭州設局施種的史實[29]。此外，梁其姿還指出，句容縣也于道光二十三年成立的保嬰局施種牛痘[30]。不過總體上，當時施種牛痘還是比較稀罕的事。這方面史跡較少，像蕭山的王端履在道光二十六年前，對牛痘只是“余未嘗親驗，故妄聽之而已”[31]。

咸豐以后，由于戰爭的爆發，這項事業被擱置了，直到同治初年戰爭結束后，牛痘局才在江南各地紛然興起。除了梁其姿在文中提到的寶山（光緒二年）、昆山（光緒三年）和江陰（光緒十三年）等地設有牛痘局外，就筆者所知，開設牛痘局的縣至少還有：上海（同治初）[32]、靖江（同治三年）[33]、太倉州鎮洋縣（同治八年）[34]、婁縣（光緒三年）[35]、江寧（戰后恢復，光緒五年）[36]、江浦（光緒五年）[37]、宜荊（光緒六年）[38]、海寧（光緒十二年）[39]、上虞（光緒十二年）[40]、余姚（光緒十五年）[41]、鎮海（光緒十五年）[42]、桐鄉青鎮（光緒十八年）[43]、溧陽（光緒二十五年）[44]、奉化（光緒間）[45]、青浦（光緒間）[46]。從以上肯定不夠全面的搜羅中，可以看出，開設牛痘局的出現在光緒朝的前二十年間。當然，這僅是最早開設的時間，實際上，不少地方創辦后，還不斷增設施種牛痘的設施，比如，上海在同治初設立牛痘局后，宣統二年，廣肇醫院又在海界橋設痘科分院[47]。余姚牛痘局設立不久，該縣乾隆間捐建的恤陰堂，在李衣源等人的主持下，于光緒二十年重訂條約八則，“每年除施材外，增種痘、施藥、恤災三事”[48]。所以，各縣初創的時間多集中在光緒前二十年間，但牛痘的普及事業，此后并未停止。

牛痘局的廣泛設立自然會對牛痘的推廣起到極為重要的作用，牛痘局的施種一般是免費，比如，道光年間句容縣的牛痘局，“凡種痘，縣城當官設局，有醫學訓導主之，以牛痘為苗，……不受分文酬謝。”[49]光緒初年，葛元熙談及上海種牛痘的情況時說：“邑廟園內官設牛痘局，貧民無力種痘者至局施種。”[50]這似乎又說明，雖然官設的牛痘局一般是免費的，但可能不能保證經常舉行，所以前去求種的多為貧民無力者。有錢之人往往會請人有償施種。況且痘局多設于城市，也給民間的私種留下了巨大的空間。另據周作人的回憶，官設的牛痘局有時也派人外出施種，不過并不經常。他說：“據說在那偏僻的地方，也有打官話的醫官有時出張，施種牛痘，……”[51]另外，牛痘施種的方法也與人痘不同，人痘法一般是將痘苗塞入或吹入鼻子，故當時多稱“鼻苗法”或“吹種法”[52]。而牛痘種法，“以極薄小刀微剔兒左右臂，以他人痘漿點入，不過兩三處，越七八日即見點。”[53]

應該指出，牛痘傳入后，人痘在相當長的一段時間里，仍然流行，從前舉的例子中，我們已經看到，直到光緒初年，在一些慈善機構中，仍然施種牛痘。而且作為一種新事物，在傳入之初，遭受一些疑懼和某些人群的排斥也是必然的[54]。不過，就總體而言，牛痘在中國的被接受和推廣，應該算是非常順利的[55]。人痘雖然沒有很快退出歷史舞臺，但隨著牛痘局的普遍設立、官方和民間力量的支持推廣以及對人痘的壓制，到光緒以后，牛痘取代人痘實際已成為不可阻擋之勢。比如，晚清昆山的王德森言“近年（光緒年間）牛痘盛行，痘科專家，幾同絕響。”[56]另據馬伯英根據1980年所作的回歸調查統計，“人痘與牛痘二法在19世紀末至20世紀初，明顯呈此消彼長趨勢。”[57]

對牛痘的施種，在國家方面一仍其舊，依然沒有制訂專門具體的政令。不過，頗出人意料，與對待人痘的消極態度完全不同，地方官府對此表現出了相當高的積極性。像前面提到的較早的江寧、句容、杭州、蘇州等地的牛痘局，都是在地方官員的直接介入下設立的。以上所舉完全未見官府參與的只有江浦、寶山、海寧、宜荊和青浦等地的牛痘局。地方官員除了自己動手創辦外，有些級別較高的官員還通飭下屬官員捐廉舉辦。比如，薛福成在任寧紹臺道時，在地方紳士的建議下，自光緒十二年始，每年認捐兩百兩，用于創設牛痘局，并飭下屬各縣每年撥款六十兩，延痘科設局施種[58]。光緒十九年，兩江總督劉坤一應泰興縣郝令所請，“通飭各州縣仿辦牛痘局”[59]。此外，官府還通過張貼告示、刊刻相關書籍的辦法廣泛宣傳、勸說民眾種牛痘。這在范行準的著作已有多種例證，于此不贅[60]。在推廣牛痘的同時，不少官員還主張廢止人痘，比如，句容知縣在延醫傳種牛痘的同時，以“鼻苗為害至烈，逐種于境外”[61]。“若有私種之徒，在鄉招搖撞騙，以誤孩童者，立拿究治。報信者亦賞錢一千，拿獲者賞錢二千。”[62]還有官員專門條陳請求大府“飭縣禁止吹種”[63]。地方官府在對待牛痘和人痘的態度方面出現如此強烈的對照，筆者一時也不能完全理解。不過可以肯定，官府的積極態度始自道光時期，當時西方的影響還無足輕重，這種轉變并非西化的結果。根據初步的揣摩，原因大概在于，牛痘與人痘相比，具有安全、有效等優點。這使地方官比較容易取得明顯的政效；另一方面，國家雖然沒有此類的政令，但勤政愛民、關心民生確是國家和儒教傳統一貫宣揚和主張的，地方官府在這方面的主動，不過是這一傳統思想在實踐中的運用而已。這種主動也基本只是一些較為優秀的地方官員的個人行為，并不具備強制和政策性。

不過，我們也不能就此忽略社會力量在推廣牛痘中能動而重要的作用。牛痘的最初引入和推廣，基本是邱熹和鄭崇謙等民間人士的功勞。即使是在地方官府在見其有效而介入后，社會力量在其中的作用仍是舉足輕重的。這主要體現在以下三個方面：一是有些牛痘局直接由鄉賢創辦，比如，“光緒六年，邑人周家楣……創設牛痘局，捐資開辦，復與邑人任道镕各捐制錢三百千存典生息，即以息款為每歲春夏延醫種痘之費，至今賴之。”[64]二是在一些官府參與的牛痘局中，鄉賢的作用也非常重要，有的建議，有的延醫，還有的出資。比如，“清光緒十八年（青鎮）里人沈善兼、沈京榮呈請桐鄉縣知縣李繩祺歲撥錢糧平余（名票余）錢二百千文正，在圣壽寺張仙殿設局施種牛痘苗，迨至二十二年停辦。”[65]“光緒三年紳士張礽杰等稟延醫生一人（種牛痘），月給修膳洋銀二十圓，由華婁兩縣捐廉致送。”[66]又如，光緒二十五年，溧陽知縣楊家騵延醫所設之局，經費來源為，“存莊洋二百三十元，錢一千六百七千零，又年捐錢一百三十二千”[67]。三是牛痘局的開辦往往借助一些社會力量創辦的慈善設施。比如寶山縣的保嬰局“春季并延醫施種牛痘，均由公善堂董理，其費取給于全縣典捐”[68]。海寧州的牛痘局也附設于由接嬰所改建而成的保嬰局[69]。余姚的臨山牛痘局，“附設鳳山義莊，清光緒十五年馬有銜等創辦，經費由義莊撥助”[70]。由此可見，牛痘局的設立雖有地方官府的全面介入，但創設的主要動力，似乎還是來自以某些醫生、善人及慈善機構為主體的地方社會力量。而且即使在某些較為偏僻地區首先由地官員以個人的行為主動引入，其行為依據的理念和目的可能與那些慈善家也并無實質性的差異[71]。因此，在官員籍貫地的方志中，也是將這種行為視作義舉來稱頌的，比如，上海的汪龍珠，“后署泰順知縣，……又多購牛痘苗及用器以教泰邑之知醫者，保嬰無算，泰人誦之”[72]。

四、接種率及效果

人痘或牛痘的足跡到清末已遍及江南城鄉各地，不過遍及各地不等于普遍接種，實際上，由于種痘設施的有限以及國家在這方面缺乏強制性措施，實際的接種率可能不會太高，特別是在偏僻的鄉村。那么其實際接種率呢？由于史料的缺乏，我們今天已經很難做出精確的判斷了，只能作一些可能的估算。

已有的研究揭示的多種史料雖均說到乾隆中后期以降，人痘在南方已非常普遍，但實際上，這種普遍可能只是說明種痘現象在南方各地都已出現，并不表明它具有多高的接種率。乾隆年間，杭州徽商汪鵬曾言：“種痘之法，由來以久，中土高貴之家，種者十之八九。”[73]這似乎表明當時中國的人痘接種率已達到相當的水平，但實際并不盡然，首先這僅代表紳富階層的情況，而紳富階層在全民中的比例甚低[74]。而且，即使接種現象在某個家庭存在，也未必一定表明該家庭的孩子各個接種。實際上，由于以下兩個因素的存在，決定當時的種痘率不可能有多高。一是種痘的費用較高，首先有很大一部分家庭難以負擔，其次，較大一部分家庭即使拿得出這筆錢，但在溺嬰現象普遍存在的社會中，吝于費用而對孩子生命順其自然的情況應該是很常見的。而且，對于人痘，一直缺乏官方和社會力量的介入，至少在嘉道以前，一直不存在免費的施種機構。所以才會出現“且近京師王公大人家常用種痘之法，因少痘殤之慘，何庶民之家，反疑畏而不種痘乎”[75]這樣的現象。二是種人痘有一定的危險性。關于人痘的成功率，張琰曾言：“經余種者不下八九千人，屈指計之，所莫救者不過二三十耳。”[76]高達千分之五以上。這樣的業績，大概只有極高明的種痘師才能達到。正常情況下，蘇州文人彭翊所說“南方多種痘，死者百無一二”[77]，也就是說，成功率在98～99％之間，大概更符合實際的。因為嘉道以后，一些宣揚牛痘反對人痘的人士基本也持這樣估計，比如首先推介牛痘的邱熹曾言，種人痘雖事捷而功巨，“然尤失十一于千百”[78]。主張禁止人痘的金東也說，“每見素業吹種者，雖號稱國手，但種至百人，即不能不失一二。”[79]不過，由于選苗不當等一些因素的存在[80]，實際死亡高過這一比例是完全可能的。但成功率若低于95％，恐怕就不能見容于當時社會了。乾隆中期的鄭望頤指出：

今若種百兒之痘，設或損傷四五個，則必責罰種師，并不容其托足于此一村矣[81]。

不管怎樣，施種人痘存在一定的危險是無可爭議的。這一點在當時的一些醫案中亦有反映，比如，《王孟英醫案》中就記錄了數例引種痘而罹難的案例[82]。他本人在三歲種痘時也差點遭遇不幸[83]。可能正因如此，所以即使到了嘉道時期，反對種痘的仍大有人在，比如洪亮吉就說：

近世又有種豆之法，皆病未萌而先以藥劫之，往往病未至而矯揉造作以猝至，于死者無異于兵殺者也。……不妨時其飲食寒暖以待其氣機之自發，何必矯揉造作使可以死、可以不死者之必至于死，且必至于速死乎？[84]

著名醫家王士雄亦“勸人勿種痘”。由此我們不難想見，當時種痘雖然非常普遍，但實際的接種率卻應該是比較低的。這在當時可能作為常識而不被注意，因而很難得到文獻上直接的證明，不過從當時仍不斷有痘疫流行等一些事實中，還是可以給予間接地證實。紹興的許思湄，長期在外做幕，嘉慶十六年，時在直隸總督署任幕[86]，“自七小兒痘殤之后，大兒、八女、九女，均因出花而夭。”[87]可見當時他的幾個孩子均未種痘。道咸年間，杭州曾發生天花流行，“十不救五，小兒殤于是者，日以百計”[88]。于此更可見未接種人痘人數之多。而尤其顯著的是，在乾隆末至嘉慶初的這段時期內，寧波府的象山和慈溪等地仍有不完全規則的周期性痘疫的出現，大約每隔10年左右的時間，發生一次大范圍的天花流行[89]。這表明，當時的種痘并沒有對天花這一疫病的流行模式產生實質性的影響，盡管它可能在上層社會有較高的接種率。

牛痘傳入后，由于其本身必人痘更為安全有效，而且又有官府和社會力量的介入和積極推廣，大范圍地施行免費施種，因此，光緒以降，牛痘地接種率和實際效果較人痘為好是可以想見的。據民國《定海縣志》：

孩童患痘，避忌極多，常以燭代燈，停止針刀，并忌油煎食物，非至親不得看視。近年牛痘盛行，此風稍殺[90]。

該縣志刊于民國13年（1924年），所以反映的應是清末民初的情況。牛痘的盛行導致了民俗的變化，顯現出牛痘已經對孩童的疾病模式產生某種根本性的影響。根據馬伯英1984年所作的回顧性調查，90歲以上老人（1894年以前出生者）未種痘率10%，80－89歲（1895－1904年出生者）和70－79歲（1905－1914年出生者）則分別為5.4%和3.53%。[91]從中可以看到晚清牛痘的施種率已達到相當高的水準，而且呈迅速提升的態勢。不過我們也不能僅僅據此而作過高的估計。實際上，由于未種痘者有相當高的死亡率，故這里反映出的未種痘率必然遠遠低于實際數字。而且，我們不知道這些被調查者的出生地，因現在是上海人，估計多數在上海，上海這樣的大都市種痘資源是其他地區無法比擬的，尚且有不在少數的人沒有接種，其他地區就可想而知了。周作人在回憶錄中談到，他出生的光緒十年前后，紹興已開始施種牛痘，種痘的醫官不時外出施種，早他出生兩年的魯迅就種過牛痘，但這種施種并不是經常性的，他出生后的三四年中，就未趕上，所以他還是出了天花，并還波及了只有一歲左右的妹妹，結果他有幸不死，而其妹卻未能躲過劫難[92]。作人的出生地是有名的紹興府城，周家又是當地有名的官宦之家，種痘不夠普及，就此可見一斑。因此，就整個江南地區來說，到清末有三四成以上的嬰兒接種痘苗，應該已是一種樂觀的估計。而此前乾嘉道時期牛痘的接種率必然就更低了，能達到一成就算不錯了。

所以，相對于過去完全順乎自然的情況相比，清代江南種痘術的出現和一定程度的推廣，挽救了不知凡幾的小生命，無疑是值得大書特書的歷史事件。由于人痘施種主要出現在清代，而清代正是中國人口劇增的歷史時期，所以，不少研究者就自然地推測人痘接種術出現和推廣對清代人口增長產生了重要影響[93]。兩者間存在著一定的關系，這自是毫無疑問的，不過關鍵是種痘術對人口增長的作用究竟有多大。依筆者的考量，我們對此不宜估計過高。首先，就時空范圍來說，江南是種痘普及程度較高的地區，但江南的人口，康熙到道光年間卻呈是低速增長態勢，增長率低于全國平均水平[94]。其次，我們再具體估算一下種痘對人口增長的貢獻率。天花主要是小兒病，種痘也基本是面向小兒，5歲以下的孩子應該是種痘的主要對象。5歲以下的小孩在一個人群中所占的比例大約在10％左右[95]。這樣，我們假設某人群有10,000，其中5歲以下小孩為1,000人。接種率按我們前面估計的一成，則有100人接種，接種的成功率以通常的98％計（參見上文）。未接種者通常因患痘癥的死亡率，鄭望頤言：

假使一村之中有百兒出天花，未嘗不延醫服藥，若能八九十收功，人咸稱太平痘矣。甚有竭力調治，而損者幾及一半者[96]。

也就是說死亡率在8％－50％之間。范圍有些過寬。又據邱熹言，“嬰兒之患天花，十損二三，甚者不存五六。”[97]可以看出死亡率百分之二三十是正常的情況。另外梁其姿根據某些個案估計出痘的夭亡率為近四分之一[98]，應該是一個比較可信的數字。這里就以這一數字即24％為準。這樣若沒有天花接種，該1,000名兒童將有240人死于天花，而接種的話，死亡人數將將至218人。這樣，若拋開其他因素，若不接種，該人群將有9760人，而接種，則為9782人。由于這一增長要五年才能實現，故而年均增長率則為0.045％[99]。即使將接種率提高一倍，即20％，也不過0.091％。由此可見，人痘的施種，對清代人口的增長具有積極的影響，但影響并不大。這一點，與杜家驥關于種痘對清代皇族人口的影響的研究是一致的，他認為占皇族人口90％以上的閑散宗室、覺羅，種（人）痘率的普及率低。在道光年間牛痘傳入以前，人痘接種術的主要功績就在于使“天花的危害對象，已縮小到主要是嬰兒的范圍之內了。一部分嬰兒也因為接種人痘得以保全”[100]。也就是說，人痘接種對當時的皇族人口并沒有產生重要的影響。至于牛痘接種，一者接種率要高，二者也相對更安全些，所以其對人口增長的影響無疑就要大得多。

五、結論

綜上所述，我們可以看到：

第一，人痘接種術大約在清初由皖南等地傳入鄰近的浙西和蘇南地區，然后漸趨傳入浙東地區，并繼續向南傳布。省垣、府城等大城市傳入的時間可能要早于縣城和鄉鎮。到康熙三十年前后，已基本遍及江南各地。其推廣主要得力于種痘可獲的較大的利益驅動。與民眾相比，鄉紳對推廣種痘的態度更為積極。不過總體上，清代人痘的施種，基本處于民間自為狀態，缺乏官府和組織介入。

第二，江南施種牛痘的歷史始于道光年間，太平戰爭的爆發使這一事業一度被擱置。光緒朝始，各地掀起了開設牛痘局的，到光緒二十年前后，江南大多數縣份都創設了牛痘局，不過其普及事業，此后仍在繼續。牛痘傳入后，人痘在相當長的一段時間里，仍然流行，不過，到光緒以后，牛痘取代人痘實際已成為不可阻擋之勢。

第三，與接種人痘不同，牛痘傳入后，官府很快介入，積極加以推廣。牛痘局的設立雖有地方官府的全面介入，但創設的主要動力，似乎還是來自以某些醫生、善人及慈善機構為主體的地方社會力量。而且即使在某些較為偏僻地區首先由地官員以個人的行為主動引入，其行為依據的理念和目的可能與那些慈善家也并無實質性的差異。因此，盡管國家在這方面并沒有相應的政策性指令，但借助國家和官府職能在理念上的寬泛和模糊以及地方社會力量及官員作為士人的能動力，仍可以使這類事業取得相當大的發展。于此亦可見，國家、官府和社會在整個社會管理和秩序維護方面，并不存在根本和體制性的矛盾和對抗，即使其間存在各自不同的利益關系并出現某種沖突，也不意味著社會的進步[101]。當然，這種發展雖然可觀，但離現代普遍具有一定強制性的預防接種仍有相當大距離，這種突破顯然不能僅僅依靠官員個人和鄉賢的力量，還有待于國家具體職能的明確和制度化。就如同衛生等公益事業的舉辦，盡管地方社會力量的創新、主動和活躍非常重要，也能取得一定的效果，但若沒有國家相應職能的變化，就很難使廣大民眾獲得普遍而切實的利益。這種變化還需西方文明的影響，不過19世紀地方官府在施種牛痘表現出的積極態度，也為這種轉變在觀念和行為上提供了某些必要的鋪墊。可以說，牛痘局這一一般被視為近代事業的設施，依靠的幾乎完全是傳統的資源。

第四，人痘或牛痘的足跡到清末已遍及江南城鄉各地，不過遍及各地不等于普遍接種，實際上，由于種痘設施的有限以及國家在這方面缺乏強制性措施，實際的接種率并不會有多高。大致說來，就整個江南地區來說，到清末有三四成以上的嬰兒接種痘苗，應該已是一種樂觀的估計。而此前乾嘉道時期牛痘的接種率必然就更低了，能達到一成就算不錯了。由于人痘施種主要出現在清代，而清代正是中國人口劇增的歷史時期，所以，不少研究者就自然地推測人痘接種術出現和推廣對清代人口增長產生了重要影響。然而實際上，接種的出現與普及雖對清代江南人口的增長自然起到了一定的作用，但貢獻率，特別是人痘的貢獻率并不高。由此我們亦可進一步聯想到，對于某些時間上相合的歷史現象，僅僅作簡單的聯想和推測，往往會得出一些似是而非的結論，只有進行深入具體的分析，才能對歷史作出恰當合理的認識。

注釋

[1]除了人痘術外，中國在3世紀時就出現了類似狂犬病和叢林斑疹傷寒的接種的思想和實踐。（參閱范行準《中國預防醫學思想史》，華東醫務生活社，1953年，第101－105頁；劉錫琎：《中國古代的免疫思想和人痘苗的發展》，《微生物學報》，1978年第1期，第3頁）不過這兩種所謂的接種法可能因為實際效果不彰，在此后似乎并未取得什么發展，對當時和后世的社會影響也微乎其微。

[2]參閱范行準《中國預防醫學思想史》，第113－116頁。不過在醫史學界仍有不少著作相信種痘11世紀就已出現的，比如馬伯英說：“看來11世紀前后四川及河南一帶已有種人痘法實行，比較可信。”不過其所根據的只是范已經注意到的兩則清代的文獻，殊難有說服力。（《中國醫學文化史》，上海人民出版社，1994年，第810－811頁）

[3]以下內容非特殊注明者參見范行準《中國預防醫學思想史》第106－153頁，梁其姿《明清預防天花措施之演變》（陶稀圣九秩榮慶祝壽論文集編輯委員會編《國史釋論——陶稀圣九秩榮慶祝壽論文集》，食貨出版社，1987年）第240－246、249－252頁，廖育群《岐黃醫道》（遼寧教育出版社，1991年）第225－233頁，馬伯英《中國醫學文化史》第809－827頁，杜家驥《清代天花病之流行、防治及其對皇族人口的影響》（李中清、郭松義編《清代清代皇族的人口行為與社會環境》，北京大學出版社，1994年）第155－157頁，楊家茂：《牛痘初傳我國史略及其意義》，劉錫琎《中國古代的免疫思想和人痘苗的發展》第4－7頁。

[4]吳謙等：《醫宗金鑒》卷60《幼科種痘要旨·種痘要旨》，人民衛生出版社，1973年，第3分冊，總第1543－1544頁。

[5]朱奕梁：《種痘心法·審時熟苗》，轉引自范行準《中國預防醫學思想史》第121頁。

[6]轉見范行準《中國預防醫學思想史》第129頁。

[7]參閱麥克尼爾著《瘟疫與人——傳染病對人類歷史的沖擊》（楊玉齡譯，天下遠見出版公司，1998年）第289－291、293－297頁。

[8]根據朱奕梁《種痘心法》的記載，至少到18世紀末、19世紀初，人痘種法已發展成所謂的“湖州派”和“松江派”（參閱范行準《中國預防醫學思想史》第115－122頁，梁其姿《明清預防天花措施之演變》第242頁，杜家驥《清代天花炳之流行、防治及其對皇族人口的影響》第157頁），這顯然表明，種痘術的中心已移至江南。

[9]范行準：《中國預防醫學思想史》，第113－114頁。

[10]梁其姿：《明清預防天花措施之演變》，第241頁。

[11]同治《湖州府志》卷80《人物傳·藝術》，“中國方志叢書·華中地方”（以下簡稱“叢書·華中”），第37種，成文出版社有限公司，1970·1974·1983年，第5冊，第1547頁。

[12]范認為胡璞明亡時應為三十歲左右，到雍正初已是一百四五十歲的人了。（《中國預防醫學思想史》，第114頁）人活到如此高齡，縱是有些可疑。不過，范似乎有些誤會了，胡1644年是三十歲左右，雍正初（1723——），最多也不過一百一十余歲。而且，胡是明的諸生，諸生的年齡一二十歲者大有人在，若其入學較早，那雍正初就是百余歲，就不奇怪了。

[13]最早記載北宋峨嵋神醫為王素種痘之事的《痘疹定論》（朱純嘏著）首刊于康熙五十二年。

[14]梁其姿在前揭文中提到了桐鄉李樂在萬歷年間完成的《見聞雜記》中兩則有關嘉興和松江“中痘”的故事，她認為當時患天花一般稱“出痘”、“患痘”或“痘”，從不用“中痘”，故所謂“中痘”，可能是指“種痘”。（第244頁）然從文義上看，李樂所說的“中痘”似更象是出痘而非種痘。大概正是如此，梁比較謹慎地說是“可能”。因此，要證明明末江南就已出現種痘術，還有待進一步的證據。

[15]方象瑛：《健松齋集》卷16，“四庫全書存目叢書·集部”（以下簡稱四庫存目集部），濟南：齊魯書社，1997年，第241冊，第259頁。

[16]黃百家：《學箕初稿》卷2《天花仁術序》，四庫存目集部，第257冊，第784頁。

[17]洪若皋：《南沙文集》卷7，四庫存目集部，第225冊，第350－351頁。

[18]黃百家：《學箕初稿》卷2《天花仁術序》，四庫存目集部，第257冊，第784頁。

[19]張璐：《張氏醫通》卷12《附種痘說》，上海科技出版社，1963年，第697頁。

[20]轉見范行準《中國預防醫學思想史》第130頁后附圖。

[21]參閱馬伯英《中國醫學文化史》第823頁。

[22]詹元相：《畏齋日記》，中科院歷史研究所清史研究室編《清史資料》，第4冊，中華書局，1986年，第227頁。

[23]余治：《得一錄》卷2，光緒十三年四川臬署重刊本，第67a頁。

[24]余治：《得一錄》卷2，第55b頁。

[25]當時的部分人士反對牛痘的情況，參閱范行準《中國預防醫學思想史》第143－145頁，廖育群《岐黃醫道》第241頁。

[26]有關情況參閱范行準《中國預防醫學思想史》第128－129頁。

[27]范行準：《中國預防醫學思想史》，第137頁。

[28]梁其姿：《明清預防天花措施之演變》，第250頁。

[29]廖育群：《岐黃醫道》，第229頁。

[30]梁其姿：《明清預防天花措施之演變》，第250頁。

[31]王端履：《重論文齋筆錄》卷1，道光丙午（二十六年）刊本，第7b－8a頁。

[32]民國《上海縣續志》卷18《人物》，“叢書·華中”，第14種，第3冊，第992頁。

[33]《靖江衛生志》編纂委員會：《靖江衛生志》，江蘇人民出版社，1995年，第25頁。

[34]民國《太倉州志》附錄《自治》，“叢書·華中”，第176種，第2冊，第641頁。

[35]光緒《婁縣續志》卷2《建置·義局》，“叢書·華中”，第138種，第1冊，第84頁。

[36]光緒《續纂江寧府志》卷14《人物》義舉附，“叢書·華中”，第1種，第1冊，第301頁。

[37]光緒《江浦埤乘》卷6《建置下》，“中國地方志集成·江蘇府縣志專輯”（以下簡稱“集成·江蘇”），江蘇古籍出版社，1991年，第5冊，第82頁。

[38]民國《光宣宜荊續志》卷6《善舉·善堂》，“叢書·華中”，第23種，第1冊，第209－210頁。

[39]民國《海寧州志稿》卷6《恤政》，“叢書·華中”，第562種，第1冊，第758頁。

[40]光緒《上虞縣志校續》卷35《建置志·義產》，“叢書·華中”，第201種，第八冊，第2536頁。

[41]民國《余姚六倉志》卷16《義舉》，“中國地方志集成·鄉鎮志專輯”（以下簡稱鄉鎮志專輯），上海書店·江蘇古籍出版社，1992年，第25冊，第297頁；光緒《余姚縣志》卷13《義舉》，“叢書·華中”，第500種，第1冊，第255頁。

[42]民國《鎮海縣志》卷27《人物傳》，“叢書·華中”，第478種，第6冊，第1874頁。

[43]民國《烏青鎮志》卷23《任恤》，鄉鎮志專輯，第23冊，第614頁。

[44]光緒《溧陽縣續志》卷4《食貨志·養育》，“叢書·華中”，第471種，第54頁。

[45]光緒《奉化縣志》卷3《建置志·善舉》，“叢書·華中”，第204種，第1冊，第202頁。

[46]民國《青浦縣續志》卷18《人物·藝術》，“叢書·華中”，第167種，第3冊，第619頁。

[47]民國《上海縣續志》卷2，上海府縣志專輯，第1冊，第236頁。

[48]光緒《余姚縣志》卷13《義舉》，第1冊，第255頁。

[49]鄭光祖：《一斑錄雜述七》，中國書店，1990年影印道光二十五年刊本，第5a－5b頁。

[50]葛元煦：《滬游雜記》卷1，葛元煦等著《滬游雜記·凇南夢影錄·滬游夢影》，上海古籍出版社，1989年點校本，第11頁。

[51]周作人：《知堂回想錄·老人轉世》，敦煌文藝出版社，1998年，第3頁。

[52]關于比較成熟的人痘種法，鄭望頤在《臨證指南醫案》的附論中有甚為詳悉的描述，可參看。（葉桂：《臨證指南醫案》卷10《痘》，劉更生主編《醫案醫論醫話名著集成》，華夏出版社，1997年，第285－286頁）

[53]梁紹壬：《兩般秋雨庵隨筆》卷4，河北教育出版社，1994年點校本，第264－265頁。

[54]參閱范行準《中國預防醫學思想史》，第143－145頁。

[55]參閱梁其姿《明清預防天花措施之演變》，第249－252頁。

[56]王德森：《市隱廬醫學雜著·產前以攻病為安胎說》，曹炳章校刊《中國醫學大成》本（以下簡稱醫學大成本），中國中醫古籍出版社，1995年點校本，第9冊，第714頁。

[57]馬伯英：《以史為鏡，可明興替——19世紀末20世紀初抗天花預防接種的回顧調查》，《上海中醫藥雜志》1991年第1期，轉引自氏著《中國醫學文化史》，第826頁。

[58]光緒《上虞縣志校續》卷35《建置志·義產》，第8冊，第2536頁；光緒《余姚縣志》卷13《義舉》，第1冊，第255頁。

[59]光緒《溧陽縣續志》卷4《食貨志·養育》，第54頁。

[60]參閱范行準《中國預防醫學思想史》第145－147頁。

[61]光緒《續句容縣志》卷8上《人物·官跡》，江蘇府縣志專輯，第35冊，第154頁。

[62]鄭光祖：《一斑錄雜述七》，第5b頁。

[63]金東：《條陳大府通行牛痘章程》，盛康編《清代經世文續編》卷32《戶政四養民》。

[64]民國《光宣宜荊續志》卷6《善舉·善堂》，第1冊，第209－210頁。

[65]民國《烏青鎮志》卷23《任恤》，鄉鎮志專輯，第23冊，第614頁。

[66]光緒《婁縣續志》卷2《建置·義局》，第1冊，第84頁。

[67]光緒《溧陽縣續志》卷4《食貨志·養育》，第54頁。

[68]民國《寶山縣續志》卷11《救助》，“叢書·華中”，第172種，第2冊，第621頁。

[69]民國《海寧州志稿》卷6《恤政》，第1冊，第758頁。

[70]民國《余姚六倉志》卷16《義舉》，鄉鎮志專輯，第25冊，第297頁。

[71]社會力量的慈善行為有著實現自身修齊治平抱負、維護地方社會治安和自身利益盡可能地少受侵害以及擴大自身在地方的影響等方面的因素。（參閱拙稿《清中后期鄉紳的社會救濟》，《南開學報》，1997年第3期，第68頁）官員的行為自然有鄉賢不曾有的追求政績的目的，但鄉賢同樣可能有擴展自己在地方社會的影響的私心，另外在實現理想和抱負方面，兩者的區別大概只在于“康濟天下”和“為善一鄉”而已。

[72]民國《上海縣續志》卷18《人物》，第3冊，第937頁。

[73]平澤元愷：《瓊浦紀行》，轉引自范行準《中國預防醫學思想史》第129頁。范著并未言及說此話者為汪鵬，此據王振忠說法。參閱氏著《徽州文書所見種痘及相關習俗》（復旦大學歷史地理研究中心主編《自然災害與社會結構》，復旦大學出版社，2001）第434頁。王在該文稱該材料轉引自馬伯英《中國醫學文化史》，實際上馬著很可能也是轉引自范著。

[74]據張仲禮的研究，19世紀初，包括生監在內所有紳士在全部人口的比例江浙兩省分別為1.3和1.4％。（氏著《中國紳士——關于其在19世紀中國社會中作用的研究》，李榮昌譯，上海社會科學院出版社，1991年，第112頁）

[75]范行準：《中國預防醫學思想史》，第130頁后附圖。

[76]張琰：《種痘新書》卷2，上海古籍出版社，2000年“續修四庫全書”影印乾隆六年刊本，第1012冊，第117頁。

[77]彭翊：《無近名齋文鈔二編》卷下，光緒十年重刊本（道光二十七年首刊），第28b頁。

[78]邱熹：《引痘略·序》，上海古籍出版社，1999年“續修四庫全書”影印道光丁亥刊本，第1012冊，第403頁。

[79]金東：《條陳大府通行牛痘章程》，盛康編《清代經世文續編》卷32《戶政四養民》。

[80]比如，蕭山的王端履指出：“端履見近日痘醫吝惜養苗之費，不復傳種，及至種痘之時，多輾轉購買，貽害無窮。又有黠者以水痘充數，亦能灌漿結靨，誆人酬謝。其父母方以兒痘已出，可保無虞，不知一遇天災，仍罹劫數，仍心害理，莫此為甚。”（王端履：《重論文齋筆錄》卷1，第7b頁）

[81]葉桂：《臨證指南醫案》卷10《痘》附論，劉更生主編《醫案醫論醫話名著集成》，第285頁。

[82]王士雄著、陸士諤輯《王孟英醫案》卷1《痘疫》，達美君等校注，中國中醫藥出版社，1997年，第127－128頁。

[83]王士雄：《歸硯錄》卷4，劉更生主編《醫案醫論醫話名著集成》，第677頁。

[84]洪亮吉：《更生齋文甲集》卷3，第17a－17b頁，《洪北江全集》，光緒三年重刊本。

[85]王士雄著、陸士諤輯《王孟英醫案》卷1《痘疫》，達美君等校注，第128頁。

[86]參閱馮爾康師《幕賓許思湄年譜——據〈秋水軒尺牘〉制作》，（韓國）《東洋學研究》第4輯（1998年6月），第310頁。

[87]許思湄：《與陳笠山》，房日晰校點《白話注釋秋水軒尺牘》，華岳文藝出版社，1988年，第402頁。

[88]王士雄著、陸士諤輯《王孟英醫案》卷1，達美君等校注，第125頁。

[89]參閱拙稿《清代江南的瘟疫與社會》（博士學位論文，南開大學歷史系，2000年）第51頁。

[90]民國《定海縣志·方俗志二·風俗》，“叢書·華中”，第75種，第2冊，第585頁。

[91]馬伯英：《以史為鏡，可明興替——19世紀末20世紀初抗天花預防接種的回顧調查》，《上海中醫藥雜志》1991年第1期，轉引自氏著《中國醫學文化史》第816－817頁。

[92]周作人：《知堂回想錄·老人轉世》，第3－4頁。

[93]比如馬伯英說：“中國人口何以在清代劇增，目前也沒有可靠的答案。個人意見是與人痘接種術推廣有較大關系。”（氏著《中國醫學文化史》，第566頁）雖然他沒有明說，但從其措辭上可以看出他實際上認為人痘接種術的推廣是清代人口劇增的主因之一。

[94]參閱李伯重《清代前中期江南人口的低速增長及其原因》（《清史研究》1996年第2期）第11－14頁。

[95]據姜濤的研究，15歲以下的少年兒童在人口中比重大約為三分之一（氏著《人口與歷史——中國傳統人口結構研究》，人民出版社，1998年，第235－256頁），據此大致估算5歲以下小孩約為10％。

[96]葉桂：《臨證指南醫案》卷10《痘》附論，劉更生主編《醫案醫論醫話名著集成》，第285頁。

[97]邱熹：《引痘略·序》，第1012冊，第403頁。

[98]梁其姿《明清預防天花措施之演變》，第239頁。

[99]據人口年均增長率公式計算。