開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)保監(jiān)管論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。

第1篇

論文關(guān)鍵詞：醫(yī)院，應(yīng)收帳款管理

 

隨著社會(huì)的發(fā)展，我國社會(huì)保障體系日臻完善，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的全面實(shí)施和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的全力推廣，基本解決了“看病難”的問題，人們有病必醫(yī)、有病必治的意識(shí)得到了強(qiáng)化。雖然醫(yī)院每年業(yè)務(wù)量持續(xù)增長，但同期不可避免地出現(xiàn)了一個(gè)新的問題——醫(yī)療應(yīng)收帳款，這已漸漸成為了影響醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收支良性循環(huán)和正常運(yùn)作的最大隱患。因此，加強(qiáng)醫(yī)療應(yīng)收帳款的全程管理，已成為各大醫(yī)院一個(gè)刻不容緩的公共課題。

1.醫(yī)療應(yīng)收帳款的含義及風(fēng)險(xiǎn)

1.1醫(yī)療應(yīng)收帳款的含義

醫(yī)療應(yīng)收款項(xiàng)，是構(gòu)成應(yīng)收醫(yī)療款周轉(zhuǎn)率的兩個(gè)指標(biāo)之一，是指醫(yī)院與其他單位或個(gè)人之間因醫(yī)療服務(wù)或其他款項(xiàng)往來而發(fā)生的債權(quán)，包括應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)、應(yīng)收醫(yī)療款和其他應(yīng)收款。

應(yīng)收在院病人醫(yī)療費(fèi)是指醫(yī)院因?yàn)樘峁┽t(yī)療服務(wù)活動(dòng)，應(yīng)該向接受勞務(wù)供應(yīng)的單位和個(gè)人收取而尚未收取的款項(xiàng)。

應(yīng)收醫(yī)療款應(yīng)收帳款管理，是指應(yīng)收醫(yī)院門診病人和已經(jīng)出院的住院病人所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用和其他應(yīng)收未收的醫(yī)藥費(fèi)用。

其他應(yīng)收款，是指除應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)和應(yīng)收醫(yī)療款以外的其他各種應(yīng)收、暫付款項(xiàng)。

1.2醫(yī)療應(yīng)收帳款的風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療應(yīng)收款的實(shí)質(zhì)是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)及其他單位或個(gè)人對(duì)醫(yī)院資金的占用，這無疑會(huì)給醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來隱性和顯性風(fēng)險(xiǎn)。主要體現(xiàn)在一是增加了醫(yī)院資金占用，降低醫(yī)院的資金使用率，使醫(yī)院效益下降；二是虛增醫(yī)院當(dāng)期業(yè)務(wù)收支結(jié)余。由于醫(yī)院的記賬基礎(chǔ)是權(quán)責(zé)發(fā)生制，應(yīng)收帳款的存在導(dǎo)致醫(yī)院賬面利潤的增加，而實(shí)際沒有如期實(shí)現(xiàn)現(xiàn)金流入；三是容易造成醫(yī)院資產(chǎn)不實(shí)。應(yīng)收賬款在資產(chǎn)負(fù)債表中，構(gòu)成了醫(yī)院總資產(chǎn)的項(xiàng)目之一，無法真實(shí)、實(shí)時(shí)地反映醫(yī)院的資產(chǎn)；四是加速了醫(yī)院的現(xiàn)金流出cssci期刊目錄。醫(yī)療應(yīng)收帳款時(shí)間長了，極易發(fā)生壞帳損失。事實(shí)上，各地醫(yī)院應(yīng)收賬款大部分都轉(zhuǎn)化為“壞帳”，從金額上看，每年少則幾萬，多則上百萬。

2.醫(yī)療應(yīng)收帳款形成的誘因

醫(yī)院應(yīng)收賬款額度居高不下的原因多種多樣， 既有行業(yè)的特殊性， 也有公立醫(yī)院的特殊性。

2.1職能不明確。公益性醫(yī)院承擔(dān)著部分政府職能，對(duì)“110”、120” 和群眾送來的交通肇事、打架斗毆等傷員，醫(yī)院必須全身心地投入搶救治療，但肇事者和受害者都不愿支付醫(yī)療費(fèi)用，到事故責(zé)任明確前無人負(fù)責(zé)清算欠費(fèi)，甚至于責(zé)任明確后，有些確實(shí)無力支付醫(yī)藥費(fèi)，有些存在著拒不支付醫(yī)療費(fèi)用的情況，這一般占醫(yī)院欠費(fèi)的30%～40% 左右。

2.2低收入人群的住院治療。社會(huì)貧困居民及外來打工人員，因病致貧，造成生活十分困難，長期無償還能力所欠下的醫(yī)療費(fèi)用。

2.3醫(yī)療保險(xiǎn)制度導(dǎo)致醫(yī)療應(yīng)收帳款的形成。醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定應(yīng)收帳款管理，門診特種病和住院治療的費(fèi)用由病人和醫(yī)保基金共同承擔(dān)，醫(yī)保基金承擔(dān)醫(yī)保范圍內(nèi)的合理費(fèi)用， 其余費(fèi)用由病人承擔(dān)。病人承擔(dān)的費(fèi)用在病人出院時(shí)結(jié)清，而醫(yī)保基金承擔(dān)的費(fèi)用在病人出院時(shí)由醫(yī)院墊付，再將費(fèi)用明細(xì)上傳醫(yī)保中心，待醫(yī)保中心審核后通過銀行轉(zhuǎn)賬返還醫(yī)院。醫(yī)保基金支付的款項(xiàng)則成為醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款的一部分， 納入應(yīng)收醫(yī)療款來管理。

2.4醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛所致。發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛時(shí)，有些病人家屬無理取鬧，提出過分要求，與醫(yī)院的爭吵，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，加上醫(yī)療鑒定結(jié)果所需時(shí)間比較漫長，一些醫(yī)院為了息事寧人，醫(yī)療費(fèi)用往往是不了了之，從而導(dǎo)致應(yīng)收醫(yī)療款的發(fā)生。

3．加強(qiáng)醫(yī)療應(yīng)收帳款管理的措施

3.1 完善內(nèi)部監(jiān)管制度

應(yīng)收賬款的管理是一個(gè)系統(tǒng)工程，分成事前防范、事中監(jiān)控和事后催收三個(gè)階段， 需要醫(yī)院內(nèi)部各部門間的密切配合， 形成一個(gè)完整的應(yīng)收賬款監(jiān)管體系。其中， 財(cái)務(wù)部門是應(yīng)收賬款的主管部門，各臨床科室、醫(yī)技科室為應(yīng)收賬款的責(zé)任單位。

3.1.1實(shí)行預(yù)收治療金制度。病人在辦理入院手續(xù)時(shí)，財(cái)務(wù)部門就應(yīng)該按照不同“病種”預(yù)設(shè)的額度金，嚴(yán)格督促足額交納， 能在最初階段預(yù)防欠費(fèi)的發(fā)生，控制應(yīng)收賬款規(guī)模，也能減少病人入院后“催費(fèi)難”、出院后“追費(fèi)難” 的問題。對(duì)于不愿交清預(yù)設(shè)額度金的病人，財(cái)務(wù)收費(fèi)部門工作人員必須進(jìn)行耐心解釋，盡量爭取足額收取。

3.1.2推行動(dòng)態(tài)監(jiān)管制度。病人在院期間應(yīng)收帳款管理，則需通過多部門的合作，形成橫向管理網(wǎng)絡(luò)和縱向管理階梯，對(duì)應(yīng)收賬款規(guī)模進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤監(jiān)督。門診或住院收費(fèi)管理人員每天獲取得應(yīng)收賬款的信息，將欠費(fèi)項(xiàng)目、金額及欠費(fèi)病人個(gè)人信息等情況及時(shí)反饋給臨床科室。主管醫(yī)生、護(hù)士隨時(shí)了解當(dāng)前收治病人的費(fèi)用情況，及時(shí)病人或家屬溝通聯(lián)系催收，并將情況及時(shí)報(bào)與科室主任，形成醫(yī)生、科主任分級(jí)控制的制度cssci期刊目錄。為了盡量減少應(yīng)收帳款的發(fā)生，可實(shí)行預(yù)估醫(yī)療費(fèi)管理，部分檢查、治療實(shí)行先付費(fèi)、后消費(fèi)。同時(shí)，對(duì)于不同類型病人拖欠的醫(yī)療費(fèi)用，采取分級(jí)授權(quán)、分級(jí)審批的制度。由科室填報(bào)欠費(fèi)病人處理通知書， 寫明病人欠費(fèi)原因， 申請(qǐng)?zhí)幚矸桨福?由科主任簽署意見，上報(bào)醫(yī)教科、財(cái)務(wù)科批準(zhǔn)；如遇病情危急需特別處理的病人，科室可填寫病人綠色通道通知書， 直接報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

3.1.3健全出院終審制度。完善并健全出院病人醫(yī)藥費(fèi)用最終審核制度， 病人出院結(jié)賬由專人按照病歷對(duì)照收費(fèi)項(xiàng)目，逐項(xiàng)進(jìn)行審查、核實(shí)、簽字后， 結(jié)賬人員方能辦理出院手續(xù)。這樣可以杜絕住院期間有關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用的錯(cuò)收、漏收，做到不多收、不錯(cuò)收、不漏收。

3.2 加強(qiáng)考核督查

實(shí)施終結(jié)考核與動(dòng)態(tài)考核相結(jié)合的方式，一方面，將收現(xiàn)指標(biāo)納入對(duì)財(cái)務(wù)部、臨床科室、醫(yī)技科室及其他相關(guān)部門的考核，由于內(nèi)部控制疏漏而產(chǎn)生的應(yīng)收帳款將成為考核科室、部門業(yè)績的負(fù)指標(biāo)， 直接影響考核結(jié)果，并與經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。另一方面， 縮短應(yīng)收賬款監(jiān)控時(shí)間應(yīng)收帳款管理，根據(jù)各科室平均住院日統(tǒng)計(jì)應(yīng)收賬款明細(xì)， 對(duì)各科室產(chǎn)生的應(yīng)收帳款進(jìn)行動(dòng)態(tài)的考核，促使各科室能抓住收回應(yīng)收賬款的先機(jī)。

3.3提升管理人員職業(yè)素養(yǎng)

應(yīng)收賬款管理人員的素養(yǎng)直接關(guān)系到全院應(yīng)收帳款產(chǎn)生和轉(zhuǎn)型，必須不斷加強(qiáng)管理人員隊(duì)伍建設(shè)。一是要堅(jiān)持把好“進(jìn)口關(guān)”，對(duì)于從事應(yīng)收帳款管理的人員，必須要求熟悉病房業(yè)務(wù)，能熟練收集恰當(dāng)?shù)男畔⒉⑦M(jìn)行分析和處理， 善于應(yīng)付多變的外環(huán)境，并且具有良好的忍耐力和意志力。二是要加強(qiáng)全面培訓(xùn)，經(jīng)常對(duì)應(yīng)收賬款管理人員開展相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，使其能及時(shí)更新知識(shí)，掌握財(cái)務(wù)管理、會(huì)計(jì)、心理學(xué)和社會(huì)學(xué)等方面的知識(shí)，拓展和改善知識(shí)結(jié)構(gòu)。三是要定期業(yè)績考評(píng)，開展評(píng)比活動(dòng)， 互相交流心得， 使催款、收款程序化，促進(jìn)全院應(yīng)收帳款工作的管理。

參考資料：

［1］卜尚松、王立剛、張燦泉，《公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療欠費(fèi)的內(nèi)部管理》［J］，《中國衛(wèi)生資源》2008年第11卷第4期

［2］李田軍、王軍，《淺談醫(yī)院應(yīng)收賬款風(fēng)險(xiǎn)管理》［J］，《財(cái)會(huì)通訊》2007年第12期

［3］孫新芬，《加強(qiáng)醫(yī)療欠費(fèi)的管理》［J］，《基層醫(yī)學(xué)論壇》2008年第12卷5月上旬刊

第2篇

論文關(guān)鍵詞：全民醫(yī)療保障，醫(yī)療改革，城鄉(xiāng)一體化

一、珠海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的發(fā)展歷程

城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度是指在將城市和農(nóng)村作為統(tǒng)一的整體進(jìn)行制度設(shè)計(jì)安排，通過提供保險(xiǎn)、救助等形式向全體公民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一項(xiàng)醫(yī)療保障制度。由于我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)，我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度也呈現(xiàn)出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在農(nóng)村有新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，再加上不完善的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，基本上實(shí)現(xiàn)了“全民享有醫(yī)保”這個(gè)基本目標(biāo)，但二元醫(yī)療保障體制的弊端已成為制約城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的一大瓶頸，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度，

實(shí)現(xiàn)全體居民公平、有效的享受醫(yī)療保障已成為了當(dāng)務(wù)之急。

珠海由于改革開放，已由一座海濱小縣城發(fā)展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發(fā)展過中沒有像深圳一樣大量引進(jìn)外來人口醫(yī)療改革，再加上珠海政府對(duì)珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態(tài)環(huán)境及較少的人口總量。珠海沒有體制包袱、人口少、經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)均衡，被選為醫(yī)療體制改革的試點(diǎn)城市之一。珠海于1998年啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，經(jīng)歷十幾年的發(fā)展，珠海醫(yī)改取得了長足的發(fā)展，觀其發(fā)展歷史，我們可以將其概述了三個(gè)階段。

（一）第一階段：初步建立了職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1998年，珠海作為醫(yī)療改革試點(diǎn)城市為響應(yīng)國家號(hào)召，實(shí)施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。確定了醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)由國家、單位及職工個(gè)人三方共同承擔(dān)，以及基本醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人、社保醫(yī)療統(tǒng)籌基金共同分擔(dān)的新型醫(yī)療保險(xiǎn)方式。2000年，珠海作為貫徹醫(yī)改試點(diǎn)城市，率先把外來工大病統(tǒng)籌納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，制定了外來工大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。同時(shí)還把靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員及下崗特困工也納入了醫(yī)療范疇。

（二）第二階段：建立了新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度

2003年，珠海正式啟動(dòng)了新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，截止到2007年全市新農(nóng)合參保率為93%，形成了嚴(yán)密的農(nóng)村醫(yī)療保障網(wǎng)，讓廣大的農(nóng)民享受到醫(yī)療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的出臺(tái)而被正式廢除。

（三）第三階段：建立城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度

2006年，珠海率先出臺(tái)了未成年醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，打破戶籍限制，外來人口的子女與本市未成年享有同等醫(yī)療待遇。

2007年12月推出了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、外來工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍之外的城鄉(xiāng)居民全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，以家庭為單位繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼的方式建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金，對(duì)住院醫(yī)療以及部分門診病種（目前為32種）進(jìn)行醫(yī)療保障。基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元醫(yī)療改革，其中參保人繳費(fèi)250元，財(cái)政補(bǔ)貼150元。參保人住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為10萬元。[1]根據(jù)持續(xù)繳費(fèi)時(shí)間確定的參保人醫(yī)保待遇限額。

2007年12月5日珠海市政府又《關(guān)于建立全民醫(yī)療保障制度推進(jìn)健康城市工程的實(shí)施意見》，正式啟動(dòng)城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費(fèi)”實(shí)施試點(diǎn)方案》、《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及《珠海市實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》等三個(gè)配套文件。標(biāo)志著珠海進(jìn)入了“大病統(tǒng)籌救助，中病醫(yī)療保險(xiǎn)，小病治療免費(fèi)”的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度的新時(shí)期。

二、珠海市城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

（一） 珠海市醫(yī)療保障概述

珠海市人口（包括外來人口）總計(jì)145萬，其中參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)已達(dá)120萬人，其中基本職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率均達(dá)95%以上。全民醫(yī)保目標(biāo)在珠海得到了實(shí)現(xiàn)。珠海市基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，推行“大病統(tǒng)籌救助、中病進(jìn)入保險(xiǎn)、小病治療免費(fèi)”的全民醫(yī)保的三角架構(gòu)模式，涵蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與基本醫(yī)療救助制度。目前珠海市基本醫(yī)療保障制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，還針對(duì)外來務(wù)工人員與未成年設(shè)立了外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度。此外還推出城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

“四基本”基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)如下列表所示：

表1：珠海市各醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

險(xiǎn)種

繳費(fèi)方式

繳費(fèi)比例

備注

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療

按月（每人）

按繳費(fèi)基數(shù)：

單位6%，個(gè)人2%

參加門診統(tǒng)籌：

統(tǒng)籌基金50元＋個(gè)人賬戶50元

外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療

按月（每人）

按繳費(fèi)基數(shù)：

單位2%，個(gè)人不繳費(fèi)

參加門診統(tǒng)籌：

統(tǒng)籌基金安排100元，個(gè)人不繳費(fèi)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療

按年（以家庭為單位）

一般居民：參保人每人每年250元，政府補(bǔ)貼150元

參加門診統(tǒng)籌：

統(tǒng)籌基金50元＋財(cái)政補(bǔ)貼25元+個(gè)人繳費(fèi)25元

“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補(bǔ)貼375元

參加門診統(tǒng)籌：

個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政補(bǔ)貼

未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)

按年（每人）

未成年人（包括在校大學(xué)生）：每人每年60元

參加門診統(tǒng)籌：

統(tǒng)籌基金50元＋財(cái)政補(bǔ)貼25元+個(gè)人繳費(fèi)25元

備注：社保年度是指當(dāng)年的7月1日起至次年的6月30日止。

特殊人群：指享受低保待遇居民、重度殘疾居民、農(nóng)民和被征地農(nóng)民

（四）建立多層次的全民的醫(yī)療保障制度

“全民醫(yī)保”目標(biāo)在珠海已成為了現(xiàn)實(shí)。構(gòu)建了“小病治療免費(fèi)，中病醫(yī)療保險(xiǎn)，大病統(tǒng)籌救助”的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率均達(dá)到95%以上，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助水平也由現(xiàn)在的每人每年175元(未成年人每人每年85元)，提高為每人每年200元以上，并著重解決靈活就業(yè)人員、非公有制經(jīng)濟(jì)組織就業(yè)人員及大學(xué)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題，醫(yī)療救助覆蓋了困難家庭和個(gè)人，免費(fèi)為公民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，為民眾編織了一張嚴(yán)密的醫(yī)療保障安全網(wǎng)。

（五）構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系

珠海醫(yī)改最大的亮點(diǎn)在于整合了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與農(nóng)村醫(yī)保兩大醫(yī)保體系，消除“二元體制”，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，構(gòu)建了城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系核心期刊。珠海市新醫(yī)改把城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民和被征地農(nóng)民一并納入保障范圍醫(yī)療改革，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，享受同等待遇，獲得相同的財(cái)政補(bǔ)貼，消除了農(nóng)村與城鎮(zhèn)的差別。全面構(gòu)建起統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平高效的醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)。

四、對(duì)珠海醫(yī)保模式的思考

為了鞏固和完善珠海城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)保改革的成果，結(jié)合醫(yī)保改革的實(shí)施現(xiàn)狀，對(duì)現(xiàn)行的珠海醫(yī)保改革提出以下幾點(diǎn)建議：

（一）加大對(duì)社區(qū)診所資源的投資力度

對(duì)社區(qū)診所的醫(yī)療設(shè)備、人員引進(jìn)方面給予補(bǔ)貼與支持，推行“全科醫(yī)生”制度，形成在基層以全科醫(yī)生為主體的醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍。通過提高基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平吸引群眾，分擔(dān)公立醫(yī)院的資源負(fù)擔(dān)，完善醫(yī)療資源配置效率。

（二）加強(qiáng)疾病的預(yù)防與保健工作

民眾普遍有“重治輕防”的錯(cuò)誤觀念，政府在積極推進(jìn)醫(yī)療改革的同時(shí)，應(yīng)更多關(guān)注疾病的防控。通過加大對(duì)各種疾病預(yù)防重要性的宣傳，普及疾病防治知識(shí)，對(duì)本區(qū)域內(nèi)的人口做好疾病防范和監(jiān)控工作，降低疾病發(fā)病率，有效節(jié)約醫(yī)療資源。

（三）完善醫(yī)保誠信監(jiān)督機(jī)制

首先引導(dǎo)群眾樹立正確的醫(yī)保觀，通過信息化建設(shè)對(duì)參保人的就醫(yī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控與誠信記錄，有效避免參保人的道德風(fēng)險(xiǎn)。其次，健全對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)控體系建設(shè)，完善對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠信等級(jí)評(píng)價(jià)制度，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店的醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間通過推行科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方法，采取多樣化、立體化的費(fèi)用結(jié)算醫(yī)療改革，最大限度減少違規(guī)行為。再次，通過對(duì)公立醫(yī)院的配套改革，有效減少醫(yī)院和醫(yī)生由于利益需求而產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。最后，改革藥品流通機(jī)制減少藥價(jià)虛高現(xiàn)象，加強(qiáng)藥物監(jiān)管，減少藥品的濫用及提高用藥安全性。

珠海在根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的實(shí)際的同時(shí)，借鑒了國內(nèi)外醫(yī)療改革的成功經(jīng)驗(yàn)，通過加大政府轉(zhuǎn)移支付，發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，擴(kuò)大保障面和提高保障待遇，消除城鄉(xiāng)差距，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體化的全民醫(yī)療保障制度，獲得了巨大的成功，也給全國范圍內(nèi)的醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展提供了有效經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)《珠海市實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》

[2]珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》

[3]珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)《珠海市推行“小病治療免費(fèi)”實(shí)施試點(diǎn)方案》

[4]珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)《關(guān)于建立全民醫(yī)療保障制度推進(jìn)健康城市工程的實(shí)施意見》

[5]劉嵐.醫(yī)療保障制度模式與改革方向［M］．北京：中國社會(huì)出版社，2007.4

[6]珠海市率先啟動(dòng)城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)保制度.中央衛(wèi)生部辦公廳網(wǎng)站,2009(11).

[7]新華社.珠海市政府正式啟動(dòng)城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度.中央政府門戶網(wǎng)站,2009(11).

第3篇

“規(guī)定是這么規(guī)定，具體沒法答復(fù)。”對(duì)亂收費(fèi)質(zhì)疑，銀行普遍采取回避態(tài)度

銀行亂收費(fèi)整改步履維艱，不管你信不信，我是信了

8月2日，國家發(fā)改委披露銀行違規(guī)收費(fèi)調(diào)查結(jié)果，針對(duì)工商銀行、農(nóng)業(yè)銀行、中國銀行、建設(shè)銀行等六家銀行和兩家農(nóng)村信用社存在的違規(guī)收取人民幣個(gè)人賬戶密碼掛失費(fèi)的行為進(jìn)行了批評(píng)和處罰通知。同時(shí)，通知還指出，郵政儲(chǔ)蓄銀行、興業(yè)銀行等三家銀行總行擅自推遲取消人民幣個(gè)人賬戶密碼掛失費(fèi)時(shí)間，也將一并依法處理

然而，就在發(fā)改委發(fā)文之后，《投資者報(bào)》記者針對(duì)其中點(diǎn)名銀行的具體整改措施和后續(xù)進(jìn)展發(fā)出采訪提綱，但受訪銀行集體失語，不約而同打起了太極

銀行回避整改話題

與銀行機(jī)構(gòu)平日里的廣告宣傳的聲情并茂不同，在《投資者報(bào)》記者對(duì)具體整改措施與處理結(jié)果的追問面前，相關(guān)銀行顯得躡手躡腳、惜字如金

根據(jù)記者了解，銀行之所以不回答，是因具體措施還沒有研究出來，整改結(jié)果自然沒有

其中，農(nóng)業(yè)銀行的回答只有寥寥數(shù)語，讓記者“關(guān)注日后網(wǎng)站的信息快遞欄”。以工商銀行、建設(shè)銀行為代表的部分銀行則在8月2日發(fā)改委發(fā)文點(diǎn)名之后，僅將有關(guān)密碼掛失費(fèi)收費(fèi)情況說明和退還公告轉(zhuǎn)抄給記者，具體事宜不愿多提

截至記者發(fā)稿前，中國本郵政儲(chǔ)蓄銀行仍未就此事作出回應(yīng)

但是，細(xì)看這次銀行業(yè)“部分免費(fèi)”風(fēng)波，前前后后，監(jiān)管層并非沒有給足銀行時(shí)間。今年3月，銀監(jiān)會(huì)、中國人民銀行、國家發(fā)改委下發(fā)《關(guān)于銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)免除部分服務(wù)收費(fèi)的通知》（下稱《通知》），要求銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)從今年7月1日起取消11類34項(xiàng)服務(wù)收費(fèi)，其中包括密碼修改手續(xù)費(fèi)和密碼重置手續(xù)費(fèi)

但目前看，銀行并未予以足夠重視。在預(yù)熱4個(gè)多月，正式執(zhí)行一個(gè)月后，還是被迫走到不得不強(qiáng)制查處的局面

聲稱對(duì)政策解讀失誤

在解釋公告中，大多銀行大訴“苦衷”，表示違規(guī)收費(fèi)的原因是對(duì)政策解讀失誤，稱注意到了《通知》中的密碼修改費(fèi)和密碼重置費(fèi)，但是，由于密碼掛失費(fèi)沒有被明確提及，所以沒有進(jìn)行免除

密碼在重置或是修改之前，肯定要先掛失，這讓銀行鉆了個(gè)空子

據(jù)記者了解，在業(yè)內(nèi)看來，重置密碼有其風(fēng)險(xiǎn)成本，流程繁瑣也是為了明確責(zé)任。只是，在責(zé)任的每一步，銀行都沒有忘記收費(fèi)

又如，建設(shè)銀行8月5日的《關(guān)于退還客戶密碼掛失手續(xù)費(fèi)的公告》中稱，“對(duì)因使用現(xiàn)金繳費(fèi)或已銷戶而無法退回原賬戶的，請(qǐng)客戶憑身份證件或7月1日至7月5日期間的密碼掛失收費(fèi)憑證到原掛失網(wǎng)點(diǎn)辦理退費(fèi)手續(xù)”。隨后記者問道：“如果是使用現(xiàn)金繳費(fèi)還沒有銷戶的客戶，為什么不直接打到用戶卡上，卻要多此環(huán)節(jié)呢？”

建行人員先表示不清楚，又說因?yàn)橄到y(tǒng)和流程問題，沒法操作。當(dāng)記者追問，如何保證客戶都拿回錢，對(duì)方補(bǔ)充說：“應(yīng)該會(huì)一個(gè)個(gè)打電話聯(lián)系。”最后，又堅(jiān)持說不是經(jīng)營部門不知道，讓記者以公告為準(zhǔn)

客服人員欲言又止

在風(fēng)口浪尖上，銀行客服人員的心態(tài)比較復(fù)雜

有的客服表現(xiàn)出極高的警覺性，在記者才問兩個(gè)小問題時(shí)就直接質(zhì)問記者是否是采訪，如果采訪可以幫忙將問題提交上去，在此不做回答。還有客服甚至向記者打探其他被點(diǎn)名銀行的回復(fù)情況

為了進(jìn)一步了解違規(guī)銀行是否開始自查與整改，8月10日，《投資者報(bào)》記者從《通知》34項(xiàng)明令免除收費(fèi)中，選取了有關(guān)密碼費(fèi)用、存折工本費(fèi)和賬戶管理費(fèi)三項(xiàng)，對(duì)京、滬兩地影響力較廣的發(fā)改委點(diǎn)名違規(guī)銀行進(jìn)行了電話暗訪與求證

工商銀行上海電話銀行的一位客服在經(jīng)過細(xì)致的后臺(tái)查詢后，肯定醫(yī)保賬戶、失業(yè)保險(xiǎn)賬戶沒有被提到，仍要收取賬戶管理費(fèi)

無獨(dú)有偶，農(nóng)業(yè)銀行上海的一位客服在經(jīng)過很長時(shí)間的確認(rèn)后，給記者答復(fù)，確定工資賬戶要收取賬戶管理費(fèi)。 本文由LWlm.com收集整理

但實(shí)際上，《通知》中被免除的個(gè)人賬戶服務(wù)收費(fèi)第七項(xiàng)便包括“已簽約開立的工資賬戶、退休金賬戶、低保賬戶、醫(yī)保賬戶、失業(yè)保險(xiǎn)賬戶、住房公積金賬戶的年費(fèi)和賬戶管理費(fèi)（含小額賬戶管理費(fèi)）”，如果按客服說法收費(fèi)，顯然屬于違規(guī)行為

但奇怪的是，在記者二次求證中，相關(guān)銀行客服又都矢口否認(rèn)

對(duì)于政策落實(shí)的不明晰和散漫，在銀行客服中表現(xiàn)得非常明顯。這次電話暗訪進(jìn)行得十分緩慢，通常對(duì)一個(gè)簡單收費(fèi)問題的求證就要等待很久，回答模棱兩可、邊想邊猜的情形時(shí)有發(fā)生，讓記者都為這些客服捏把汗

還有的客服，直接請(qǐng)記者現(xiàn)場(chǎng)咨詢營業(yè)部，稱營業(yè)部具體狀況有所不同

等客戶問到再解釋

“船大難掉頭。”某國有銀行一位工作人員對(duì)《投資者報(bào)》記者說，現(xiàn)在的銀行同業(yè)競(jìng)爭激烈，有些業(yè)務(wù)放得太多，積存量變大后，會(huì)出現(xiàn)一時(shí)不好收手的情況，對(duì)政策的反應(yīng)存在滯后性，“效率相對(duì)差一些”

據(jù)了解，目前，銀行的日常柜臺(tái)業(yè)務(wù)逐漸成了批量的買賣，“如果花很多時(shí)間解釋的話，會(huì)影響當(dāng)天的業(yè)務(wù)量。”該工作人員說。所以，在未知規(guī)則多，業(yè)務(wù)員又無法一一說清的情況下，如不留神細(xì)節(jié)，客戶只有吃啞巴虧。而銀行對(duì)此的解釋是，只能“等客戶問到再做解釋”

第4篇

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會(huì)的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會(huì)保險(xiǎn)中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢(shì)群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會(huì)成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會(huì)公平原則。

(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成

盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個(gè)層次的運(yùn)行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實(shí)。

(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套

醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。就一般的意義講，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對(duì)國有醫(yī)院的補(bǔ)償政策也有所變化，補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動(dòng)機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價(jià)差作為補(bǔ)償。在中國，90％的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價(jià)格高昂的藥品。

此外，我國藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴(yán)重問題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價(jià)，嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利運(yùn)轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的沖擊。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套的另一個(gè)嚴(yán)重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對(duì)醫(yī)院的選擇、用藥、診療項(xiàng)目、費(fèi)用結(jié)算方式以及定點(diǎn)藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，改變了過去與醫(yī)院實(shí)行“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的“按項(xiàng)目付費(fèi)”的費(fèi)用結(jié)算辦法，而采用對(duì)醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點(diǎn)醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的沖突。醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參保患者的不滿。他們認(rèn)為雖然參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但事實(shí)上卻得不到醫(yī)療保障，這將會(huì)動(dòng)搖他們對(duì)醫(yī)保制度的信心和對(duì)政府的信任。

(四)政府對(duì)醫(yī)療資源投入不足

改革開放以來，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢(shì)，同時(shí)個(gè)人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險(xiǎn)資金短缺的一個(gè)原因。

總之，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療資源投入的不足，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了十分不利的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效地利用。

二、完善我國醫(yī)療保障體系的途徑及政策建議

我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的建設(shè)和完善是當(dāng)前社會(huì)保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一，也是難度最大的一項(xiàng)工作。為了盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善目標(biāo)，提出如下建議：

(一)加大政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運(yùn)行奠定基礎(chǔ)

政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院)的投入，二是對(duì)其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)、弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對(duì)醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當(dāng)增加財(cái)政資助的比例，從補(bǔ)償機(jī)制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。需要強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，兩級(jí)政府應(yīng)該進(jìn)行合理的分工，而不僅僅是靠中央財(cái)政撥款。當(dāng)然，對(duì)于政府投入資金的使用情況，應(yīng)該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的服務(wù)上面。對(duì)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級(jí)政府有責(zé)任投入資金。同時(shí)，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會(huì)保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會(huì)力量，如非政府組織、慈善機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個(gè)人等共同編制的社會(huì)保障安全網(wǎng)；對(duì)于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級(jí)政府也應(yīng)當(dāng)加大資金投入。《加快建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》已經(jīng)明確了政府出資的標(biāo)準(zhǔn)，即地方財(cái)政為每個(gè)農(nóng)民每年補(bǔ)助10元，問題的關(guān)鍵是政府應(yīng)切實(shí)覆行職責(zé)。同時(shí)對(duì)貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動(dòng)”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實(shí)施的良好環(huán)境

醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會(huì)醫(yī)療保障體系中的三個(gè)組成部分，只有三個(gè)方面協(xié)調(diào)運(yùn)作，才能保障整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項(xiàng)改革必須聯(lián)動(dòng)，齊頭并進(jìn)。首先，政府對(duì)公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確定位，通過適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價(jià)的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險(xiǎn)供、需、保各方利益。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。

(三)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機(jī)制，即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時(shí)和實(shí)惠的服務(wù)。為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵(lì)醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(jí)(一、二級(jí))醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵(lì)社會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點(diǎn)醫(yī)院。

(四)加快社會(huì)醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證

醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行三方付費(fèi)制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對(duì)醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂合同來對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化管理。對(duì)于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個(gè)人費(fèi)用意識(shí)。對(duì)出借、冒用醫(yī)療保險(xiǎn)卡者要受到一定的經(jīng)濟(jì)賠償或停用的處罰。對(duì)企業(yè)和單位，要通過法律手段強(qiáng)化基金的征繳力度。基金上繳要按時(shí)和足額到位，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金有長期、穩(wěn)定的來源。對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時(shí)有義務(wù)向社會(huì)公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會(huì)監(jiān)督。

(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

為了進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)營范圍，對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)管轄范圍的，商業(yè)保險(xiǎn)不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的領(lǐng)域，社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。二是進(jìn)一步完善和落實(shí)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善與落實(shí)稅收優(yōu)惠政策。比如補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在一定額度內(nèi)(工資總額的4％)予以稅前列支；對(duì)經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，保費(fèi)收入減免營業(yè)稅；對(duì)個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分不征收個(gè)人所得稅等。

(六)建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)。為醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造條件

醫(yī)療保障是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及社會(huì)生活的各個(gè)領(lǐng)域。在制度運(yùn)行一段時(shí)間后，有必要對(duì)制度的實(shí)施效果進(jìn)行一番思考和評(píng)估，以便為制度的發(fā)展指明方向。因此，應(yīng)該建立一個(gè)全國性的醫(yī)療保障評(píng)估體系，針對(duì)醫(yī)療保障的運(yùn)行特點(diǎn)，確定一套全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場(chǎng)公平性與可及性、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系等進(jìn)行深度研究和評(píng)價(jià)。同時(shí)，加快醫(yī)療保障管理信息系統(tǒng)的建設(shè)和現(xiàn)代化步伐，為實(shí)施對(duì)醫(yī)療保障制度的評(píng)價(jià)奠定基礎(chǔ)。

第5篇

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 綜合目標(biāo) 績效考核

為了使公立醫(yī)院適應(yīng)社會(huì)的需求以及自身的發(fā)展需要不斷的努力進(jìn)行改革。但是很多問題例如醫(yī)生與患者之間的緊張關(guān)系、成本核算較高等并沒有得到有效地解決。這一切都說明了公立醫(yī)院的績效體系仍然存在著許多問題。綜合目標(biāo)的責(zé)任管理績效責(zé)任體系誕生，目的就是解決這些問題與醫(yī)藥改革實(shí)踐的矛盾。綜合目標(biāo)的績效管理評(píng)價(jià)的考量與評(píng)價(jià)需要綜合起來，通過綜合目標(biāo)的績效管理評(píng)價(jià)的考量，可以很大的提高科室工作人員工作的主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性。

一、傳統(tǒng)績效體系的不足

以經(jīng)濟(jì)為指導(dǎo)的全成本的核算方式依然是目前許多公立醫(yī)院使用的體系。它的特點(diǎn)是全過程性，全員性，技術(shù)經(jīng)濟(jì)性型。對(duì)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃管理在一定程度上是有加強(qiáng)的。它把醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)發(fā)展目標(biāo)分解成一個(gè)個(gè)小目標(biāo)，并且把每個(gè)小目標(biāo)具體的落實(shí)到各個(gè)科室，這種方法可以一定程度使工作人員的積極性主動(dòng)的參與到工作中去，從而醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益得到有效的提高。但是，全成本核算的局限性也是不容忽視的，而這些局限，使公立醫(yī)院的良好的發(fā)展受到了一定的阻礙。醫(yī)院如果運(yùn)用全成本核算，在資金分配的時(shí)候往往以簡單的“（收入―支出）*分配系數(shù)=分配金額”的計(jì)算公式來決定分配資金，而這種分配方式明顯是存在許多問題的。第一、工作人員過分的追求經(jīng)濟(jì)利益，這往往會(huì)導(dǎo)致他們忽視了服務(wù)的質(zhì)量。第二、反饋體系沒有完善的建立，醫(yī)院內(nèi)部工作人員對(duì)醫(yī)院發(fā)展所提出的建議不能及時(shí)的反饋到實(shí)處并被接納。第三，不充分的按勞分配，使很多方面存在著弊端。

二、如何建立綜合績效考核的模式

（一）綜合績效考核模式的主要內(nèi)容

眾所周知，醫(yī)院與企業(yè)同樣都受到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系的影響，而醫(yī)院的在很多方面與企業(yè)的發(fā)展情況很相似，例如部分醫(yī)院所采用的一些管理概念以及管理方式都與企業(yè)存在一定的相似性。不同的是，醫(yī)院的發(fā)展最重要的是要去滿足社會(huì)的效益，而且只有在保證了社會(huì)效益的情況下，才能去追求經(jīng)濟(jì)上的效益。企業(yè)的發(fā)展與其最不同的便是它只是單純的想要得到利益最大化。因此，醫(yī)院綜合目標(biāo)管理績效考核體系的評(píng)估需要專門的衛(wèi)生部門來掌控，評(píng)估的方面一方面要結(jié)合員工內(nèi)部科室以及個(gè)人表現(xiàn)。另一方面是從醫(yī)院整體上來看。一是經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)估方面，它包括了核算成本與有效收入。二是服務(wù)質(zhì)量的評(píng)估，它包括了員工滿意度、病人滿意度、對(duì)醫(yī)療糾紛的解決方式、醫(yī)保政策的執(zhí)行效果。三是科學(xué)研究方面的評(píng)估，主要是對(duì)發(fā)明的新技術(shù)、研究的新項(xiàng)目、論文的發(fā)表數(shù)量、科室進(jìn)修的學(xué)習(xí)次數(shù)與效果來進(jìn)行評(píng)估的。四是工作效率的評(píng)估方面，它包括了出院人數(shù)、門診人數(shù)、床日均收入、日均手術(shù)數(shù)量、有難度手術(shù)數(shù)量、微創(chuàng)手術(shù)數(shù)量、創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用手術(shù)數(shù)量以及患者病床調(diào)換次數(shù)8個(gè)項(xiàng)目。五是醫(yī)療水平方面的評(píng)估，是指患者的綜合評(píng)價(jià)、對(duì)感染人員的控制與管理，以及這三個(gè)方面的執(zhí)行效果。

（二）綜合目標(biāo)管理績效考核評(píng)分

綜合目標(biāo)管理績效考核醫(yī)院一般會(huì)以月或者季為期限來對(duì)各個(gè)科室部門進(jìn)行評(píng)分評(píng)估。評(píng)分主要會(huì)體現(xiàn)在5個(gè)方面。一是評(píng)估其完成工作效率以及成本控制的情況。評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)也不會(huì)一成不變，它會(huì)根據(jù)幾年來的績效，根據(jù)不同科室的具體實(shí)際情況，實(shí)事求是的制定不同的工作目標(biāo)，然后通過所制定目標(biāo)的完成情況警醒目標(biāo)管理績效的評(píng)分評(píng)估。二是對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的評(píng)估評(píng)分。護(hù)理質(zhì)量的評(píng)估考核方案與評(píng)估考核結(jié)果由門診部、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部三方共同提供。三是服務(wù)質(zhì)量的評(píng)估評(píng)分。病人可以通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)醫(yī)院的服務(wù)水平進(jìn)行評(píng)估。四是科研水平的評(píng)估評(píng)分。科研院科研機(jī)構(gòu)要制定好評(píng)估考核的方法與計(jì)劃，來考察各科室科研項(xiàng)目的推進(jìn)情況，科研論文的發(fā)表編纂情況，科研成果的完成情況都應(yīng)在評(píng)估考察之內(nèi)。五是醫(yī)保政策的執(zhí)行與反饋情況的評(píng)估評(píng)分。

評(píng)估分?jǐn)?shù)的計(jì)算評(píng)估評(píng)分的得出需要全方面綜合所有評(píng)估內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上計(jì)算各科室評(píng)估的得分，也就是說，最后的整體得分是通過各項(xiàng)小內(nèi)容的具體的得分相加，最終得到一個(gè)綜合的分?jǐn)?shù)即為最終評(píng)估考察得分，最終得分為工資的多少提供依據(jù)。

三、對(duì)綜合目標(biāo)管理績效考核體系的歸納

建立完善的綜合目標(biāo)管理績效考核體系，可以改善傳統(tǒng)績效體系存在的不足，醫(yī)患的緊張關(guān)系，百姓看病難，看病貴等問題也可以很大程度上得到有效地解決，也可以緩解許多問題與醫(yī)藥改革實(shí)踐的矛盾。也不會(huì)因單純的追求經(jīng)濟(jì)效益而忽視服務(wù)質(zhì)量，縮小了診斷與治療之間較大的差異，充分帶動(dòng)員工積極性，按勞分配變得更加充分。綜合目標(biāo)管理績效考核體系評(píng)估是信息系統(tǒng)更為完善，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)，有效地采集、存取、提取、處理、傳送、匯集以及加工應(yīng)用信息。使評(píng)估考核更為效率，過程更為透明，對(duì)于醫(yī)院的內(nèi)部或外部人員都更為便利，充分有效的及時(shí)反饋了解信息。為了避免由于過分的強(qiáng)調(diào)收入和經(jīng)濟(jì)效益，而出現(xiàn)亂收費(fèi)的情況的出現(xiàn)，對(duì)于工作人員醫(yī)藥費(fèi)用的控制方面要有分明的獎(jiǎng)懲制度。積極調(diào)動(dòng)員工的積極主動(dòng)性，完善醫(yī)院的管理制度。

四、結(jié)束語

綜上所述傳統(tǒng)的以經(jīng)濟(jì)為指導(dǎo)的全成本的核算方式績效體系在現(xiàn)實(shí)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制下存在著許多不足之處，它不能滿足現(xiàn)在公立醫(yī)院的發(fā)展需求，如果不加以改革，便會(huì)阻礙醫(yī)院的進(jìn)步。結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況，公立醫(yī)院要想很好的適應(yīng)社會(huì)，就必須有一個(gè)長遠(yuǎn)的眼光，綜合目標(biāo)績效考核體系的建立是勢(shì)在必行的，只有加快改革的腳步，從醫(yī)院的大局出發(fā)，建立一套基于醫(yī)院實(shí)際情況的適合的綜合目標(biāo)績效考核體系，才可以使醫(yī)院的社會(huì)效益以及經(jīng)濟(jì)效益達(dá)到最大化。

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第6篇

【論文摘要】上海已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年護(hù)理需求增加，如何保證“老有所養(yǎng)”成為一個(gè)急迫的問題。與此同時(shí)。家庭結(jié)構(gòu)的變遷、人口流動(dòng)性的加大，傳統(tǒng)的家庭照顧模式又面臨挑戰(zhàn)。醫(yī)療護(hù)理與生活護(hù)理的邊界不清，帶來過度住院問題，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的嚴(yán)重壓力。建立老年護(hù)理制度，成為探索解決這一系列問題的一種途徑。

隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷進(jìn)步，人口預(yù)期壽命不斷提高，同時(shí)計(jì)劃生育政策的實(shí)施使生育率大幅下降，導(dǎo)致中國從1999年末就進(jìn)入老齡化社會(huì)。老年社會(huì)的護(hù)理需求日益緊迫。

1老年護(hù)理保險(xiǎn)制度建立的必要性

家庭養(yǎng)老難以為繼，而設(shè)施養(yǎng)老不僅不符合中國人“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念，且嚴(yán)重不足。至2006年末，上海共有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)560家，床位6．98萬張。設(shè)施養(yǎng)老供求之間存在較大矛盾，只能以社會(huì)化的居家養(yǎng)老方式應(yīng)對(duì)未來更為嚴(yán)重的老齡化趨勢(shì)。即使在發(fā)達(dá)國家，也以居家養(yǎng)老為主，90％以上的老人仍然生活在家庭之中，美國95％的老人過著家庭生活，英國只有占2％的老人住在養(yǎng)老院里，因此，我國探尋社會(huì)化的居家養(yǎng)老模式就成為一種必然。發(fā)達(dá)國家在以居家養(yǎng)老為主的同時(shí)，也建立相應(yīng)的服務(wù)機(jī)構(gòu)，提供老年人所需各種服務(wù)，進(jìn)行社區(qū)照顧，這種家庭與社區(qū)結(jié)合的模式可以作為我國養(yǎng)老模式的借鑒。

目前我國社會(huì)化的居家養(yǎng)老存在兩個(gè)主要問題：一是老年護(hù)理服務(wù)提供不足；二是護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重。據(jù)老齡辦13前的《我國城市居家養(yǎng)老服務(wù)研究》顯示，居家養(yǎng)老服務(wù)需求滿足率卻只有15．9％，其中家政服務(wù)滿足率為22．61％，護(hù)理服務(wù)則僅為8．3％。居家護(hù)理不足，導(dǎo)致老年人及家人常以醫(yī)院護(hù)理代替居家護(hù)理，符合出院指征但是拒絕出院的情況經(jīng)常發(fā)生，理由就是出院后無人照料。僅以上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金為例，其所負(fù)擔(dān)的上海城鎮(zhèn)在職職工和退休職工的醫(yī)療費(fèi)用比為1：3．5，醫(yī)改實(shí)施前為1：2。對(duì)2001年_2o07年醫(yī)保支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用分析可知，在職職工與退休職工的門診次均費(fèi)用無顯著差別，而住院次均費(fèi)用有顯著差別。老年人醫(yī)療費(fèi)用高，既是生命周期規(guī)律的必然，也有可能是由于缺少其他護(hù)理途徑而過度住院，造成醫(yī)保基金的浪費(fèi)。由于醫(yī)療護(hù)理和生活護(hù)理往往并無明確的邊界，導(dǎo)致監(jiān)管困難，而過度監(jiān)管又會(huì)造成社會(huì)矛盾，因此，為控制過度住院的費(fèi)用必須另辟蹊徑。

在老年護(hù)理保險(xiǎn)推出以前，各國無論社會(huì)保險(xiǎn)還是商業(yè)保險(xiǎn)均不負(fù)擔(dān)護(hù)理費(fèi)用，參保人為轉(zhuǎn)移護(hù)理費(fèi)用而過度住院，出現(xiàn)制度缺陷下的投機(jī)行為。投保疾病保險(xiǎn)或養(yǎng)老保險(xiǎn)之類保險(xiǎn)的老年人將醫(yī)院當(dāng)作護(hù)理場(chǎng)所，大量老年人長期的住院費(fèi)用加劇了各國醫(yī)療保險(xiǎn)支出。為規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營者也希望建立專門的老年護(hù)理保險(xiǎn)。對(duì)此，美國、德國、日本等國家紛紛建立老年護(hù)理保險(xiǎn)，通過護(hù)理保險(xiǎn)將解決老年人的生活護(hù)理問題，既提高老年人的生活質(zhì)量，同時(shí)也節(jié)約醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

相同的背景和需求，啟示我國建立老年護(hù)理保險(xiǎn)既有必要也很可行。護(hù)理保險(xiǎn)是指借助國家或社會(huì)力量，對(duì)需要照顧的老年人提供相應(yīng)的生活護(hù)理服務(wù)。與養(yǎng)老退休金從經(jīng)濟(jì)上保障老年人的生活不同，護(hù)理保險(xiǎn)是集治療、護(hù)理、生活于一體的一種保障方式，通過對(duì)老年人的身心護(hù)理，使其度過愉快的晚年。通過建立護(hù)理保險(xiǎn)制度，把護(hù)理問題納入社會(huì)保障制度體系，依靠全社會(huì)的力量來解決有護(hù)理需求的人員，特別是老年人的護(hù)理問題。由于國情和傳統(tǒng)不同，各國實(shí)施的方法也各具特點(diǎn)，大致有以下四種類型：(1)單獨(dú)作為法定的護(hù)理保險(xiǎn)制度，這以德國、以色列等國為代表；(2)作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一部分，這以荷蘭等國為代表；(3)實(shí)施基本以實(shí)物給付的護(hù)理服務(wù)制度，這以丹麥等國為代表；(4)實(shí)行以公費(fèi)負(fù)擔(dān)的護(hù)理津貼制度，這以英國、澳大利亞等國為代表。以上(1)、(2)都具法定地位；(3)是以法律作后盾(生活支援法等)，稅收作財(cái)源(居民稅)；(4)是以嚴(yán)格的給付條件為基礎(chǔ)，屬于老人社會(huì)福利的組成部分。有代表性的是美國、德國和日本。

美國以商業(yè)性的老年護(hù)理保險(xiǎn)為主，一般采用現(xiàn)金直接給付護(hù)理費(fèi)用。目前美國老年護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，有向“管理式看護(hù)”方向發(fā)展的趨勢(shì)，許多保險(xiǎn)公司介入護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)，將保險(xiǎn)服務(wù)與護(hù)理服務(wù)結(jié)合起來使得實(shí)物護(hù)理服務(wù)的給付增加。德國建立了單獨(dú)的老年護(hù)理保險(xiǎn)制度，實(shí)行護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)的原則，所有參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的人員都必須參加護(hù)理保險(xiǎn)。護(hù)理保險(xiǎn)提供在宅和住院兩類護(hù)理，并承擔(dān)一些相關(guān)的其它費(fèi)用。日本實(shí)施強(qiáng)制性的護(hù)理保險(xiǎn)，65歲以上人員保險(xiǎn)費(fèi)從養(yǎng)老金中直接扣除，4O～64歲人員在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)繳納護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。護(hù)理保險(xiǎn)采取實(shí)物給付為主，現(xiàn)金給付為輔，按照專門機(jī)構(gòu)認(rèn)定的等級(jí)提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)…。

2上海建立老年護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的設(shè)想

上海進(jìn)入老齡化社會(huì)比全國平均水平更為提前，且呈現(xiàn)出高齡化、發(fā)展迅速等特點(diǎn)。根據(jù)市統(tǒng)計(jì)局2005年1％人口抽樣調(diào)查，常住人口中0～14歲的人口為158萬人，占總?cè)丝诘?．9％；15～64歲的人口為1408萬人，占79．1％；65歲及以上的人口為212萬人，占11．9％。據(jù)上海市老年人口和老齡事業(yè)檢測(cè)統(tǒng)計(jì)信息的數(shù)據(jù)，至2006年末，全市15～59歲勞動(dòng)年齡人口的老年撫養(yǎng)系數(shù)為28．1％。雖然尚處于社會(huì)經(jīng)濟(jì)可承受的范圍之內(nèi)，但對(duì)未來的挑戰(zhàn)不容忽視。

為解決高齡老人的養(yǎng)老問題，上海打造“9073”服務(wù)格局，即90％家庭養(yǎng)老、7％居家養(yǎng)老、3％機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。2008年起居家養(yǎng)老的對(duì)象從主要面對(duì)6O歲以上、生活自理困難并有低保的老人，放寬到8O周歲以上、獨(dú)居或純老家庭的本市城鎮(zhèn)戶籍、月養(yǎng)老金低于全市城鎮(zhèn)企業(yè)月平均養(yǎng)老金的老人，經(jīng)過評(píng)估給與養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼和養(yǎng)老服務(wù)專項(xiàng)護(hù)理補(bǔ)貼。但相比城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)退休參保人員，符合目前居家養(yǎng)老申請(qǐng)的老人只占相當(dāng)小比例，且有相當(dāng)大部分人群并不重疊。因此，為從根本上解決目前退休職工普遍存在的居家養(yǎng)老問題，有必要進(jìn)行老年護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，探索符合上海情況的老年護(hù)理保險(xiǎn)制度。

2．1制度設(shè)計(jì)原則

上海從2001年起實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，已形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大制度，實(shí)現(xiàn)了對(duì)戶籍人口的制度全覆蓋。醫(yī)療保險(xiǎn)基本覆蓋戶籍人口，可以實(shí)行護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使護(hù)理保險(xiǎn)成為繼醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)后的第六大險(xiǎn)種。護(hù)理保險(xiǎn)可以先從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時(shí)服務(wù)有特殊需要的60歲以下。護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)成熟后，向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人群擴(kuò)展，逐步將全部醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群納入護(hù)理保險(xiǎn)中。

2．2主管部門

老年護(hù)理保險(xiǎn)制度涉及到醫(yī)療、衛(wèi)生、社會(huì)保障、民政等部門，在試行時(shí)可以由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主管，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員為原始參保數(shù)據(jù)。條件成熟后由社會(huì)保障機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，參保人員由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員構(gòu)成。

2．3資金籌集模式

參加護(hù)理保險(xiǎn)暫不增加目前醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例，而從個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶資金中劃撥，并從目前結(jié)余的工傷保險(xiǎn)中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金結(jié)構(gòu)不合理．個(gè)人帳戶沉淀，嚴(yán)重削弱了基金統(tǒng)籌能力。個(gè)人賬戶由兩部分組成，個(gè)人按工資水平2％繳納部分和單位繳費(fèi)部分。為了改變個(gè)人賬戶資金沉淀的結(jié)構(gòu)，可以從個(gè)人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護(hù)理保險(xiǎn)基金，則有17．5億。以2007年末城鎮(zhèn)職工參保人員為基數(shù)，按照12％的退休人員需要護(hù)理、月平均護(hù)理費(fèi)用800元、護(hù)理保險(xiǎn)平均支付比例50％計(jì)算，護(hù)理保險(xiǎn)基金年支出需17．6億。從職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中劃撥的資金基本與護(hù)理保險(xiǎn)的支出資金相等，而工傷保險(xiǎn)中劃撥的資金可以作為風(fēng)險(xiǎn)保障資金。

2．4服務(wù)范圍

初步考慮護(hù)理保險(xiǎn)提供的服務(wù)范圍包括為設(shè)施養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老人提供的醫(yī)療護(hù)理、生活護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。為了鼓勵(lì)居家養(yǎng)老，應(yīng)把家庭護(hù)理，設(shè)施養(yǎng)老中的生活護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理全部納入護(hù)理保險(xiǎn)中。倡導(dǎo)社會(huì)化的居家養(yǎng)老模式，以社區(qū)為依托為有需要的老人提供保險(xiǎn)服務(wù)。

2．5保險(xiǎn)支付

護(hù)理保險(xiǎn)的支付可以采用目前醫(yī)療保險(xiǎn)的支付形式，確立由醫(yī)院、養(yǎng)老院、護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)等組成的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，由護(hù)理保險(xiǎn)按照一定比例支付向定點(diǎn)機(jī)構(gòu)比例購買護(hù)理服務(wù)。其中生活護(hù)理可以借鑒目前社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)形式，以社區(qū)為依托，由助老服務(wù)人員上門進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，護(hù)理保險(xiǎn)通過社區(qū)向助老人員支付費(fèi)用。同時(shí)為鼓勵(lì)家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護(hù)理服務(wù)。為防止道德風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)義工服務(wù)，向家庭成員和義工購買的服務(wù)不直接支付現(xiàn)金，而是以“時(shí)間儲(chǔ)蓄”的形式，為將來個(gè)人及直系親屬接受護(hù)理時(shí)抵沖護(hù)理時(shí)間。

2．1制度設(shè)計(jì)原則

上海從2001年起實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，已形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大制度，實(shí)現(xiàn)了對(duì)戶籍人口的制度全覆蓋。醫(yī)療保險(xiǎn)基本覆蓋戶籍人口，可以實(shí)行護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使護(hù)理保險(xiǎn)成為繼醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)后的第六大險(xiǎn)種。護(hù)理保險(xiǎn)可以先從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時(shí)服務(wù)有特殊需要的60歲以下。護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)成熟后，向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人群擴(kuò)展，逐步將全部醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群納入護(hù)理保險(xiǎn)中。 　2．2主管部門

老年護(hù)理保險(xiǎn)制度涉及到醫(yī)療、衛(wèi)生、社會(huì)保障、民政等部門，在試行時(shí)可以由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主管，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員為原始參保數(shù)據(jù)。條件成熟后由社會(huì)保障機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，參保人員由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員構(gòu)成。

2．3資金籌集模式

參加護(hù)理保險(xiǎn)暫不增加目前醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例，而從個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶資金中劃撥，并從目前結(jié)余的工傷保險(xiǎn)中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金結(jié)構(gòu)不合理．個(gè)人帳戶沉淀，嚴(yán)重削弱了基金統(tǒng)籌能力。個(gè)人賬戶由兩部分組成，個(gè)人按工資水平2％繳納部分和單位繳費(fèi)部分。為了改變個(gè)人賬戶資金沉淀的結(jié)構(gòu)，可以從個(gè)人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護(hù)理保險(xiǎn)基金，則有17．5億。以2007年末城鎮(zhèn)職工參保人員為基數(shù)，按照12％的退休人員需要護(hù)理、月平均護(hù)理費(fèi)用800元、護(hù)理保險(xiǎn)平均支付比例50％計(jì)算，護(hù)理保險(xiǎn)基金年支出需17．6億。從職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中劃撥的資金基本與護(hù)理保險(xiǎn)的支出資金相等，而工傷保險(xiǎn)中劃撥的資金可以作為風(fēng)險(xiǎn)保障資金。

2．4服務(wù)范圍

初步考慮護(hù)理保險(xiǎn)提供的服務(wù)范圍包括為設(shè)施養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老人提供的醫(yī)療護(hù)理、生活護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。為了鼓勵(lì)居家養(yǎng)老，應(yīng)把家庭護(hù)理，設(shè)施養(yǎng)老中的生活護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理全部納入護(hù)理保險(xiǎn)中。倡導(dǎo)社會(huì)化的居家養(yǎng)老模式，以社區(qū)為依托為有需要的老人提供保險(xiǎn)服務(wù)。

2．5保險(xiǎn)支付

護(hù)理保險(xiǎn)的支付可以采用目前醫(yī)療保險(xiǎn)的支付形式，確立由醫(yī)院、養(yǎng)老院、護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)等組成的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，由護(hù)理保險(xiǎn)按照一定比例支付向定點(diǎn)機(jī)構(gòu)比例購買護(hù)理服務(wù)。其中生活護(hù)理可以借鑒目前社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)形式，以社區(qū)為依托，由助老服務(wù)人員上門進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，護(hù)理保險(xiǎn)通過社區(qū)向助老人員支付費(fèi)用。同時(shí)為鼓勵(lì)家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護(hù)理服務(wù)。為防止道德風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)義工服務(wù)，向家庭成員和義工購買的服務(wù)不直接支付現(xiàn)金，而是以“時(shí)間儲(chǔ)蓄”的形式，為將來個(gè)人及直系親屬接受護(hù)理時(shí)抵沖護(hù)理時(shí)間。

2．6給付條件

為了合理利用有限的資源，需要按照對(duì)參保對(duì)象的評(píng)估情況設(shè)立不同等級(jí)的給付比例和時(shí)限。評(píng)估必須堅(jiān)持公平、公開，可以由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)牽頭在醫(yī)院設(shè)立專門評(píng)估部門，并有一定的社區(qū)工作者參加。每～年或兩年重新進(jìn)行一次評(píng)估，以使護(hù)理等級(jí)適應(yīng)實(shí)際情況。可以參照日本模式，65歲申請(qǐng)護(hù)理的參保人必須在限定的情況種類中。65歲以上參保人申請(qǐng)護(hù)理時(shí)，經(jīng)過專業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)估護(hù)理等級(jí)。可以探討將ADL作為確定護(hù)理級(jí)別主要依據(jù)的可行性，制定科學(xué)合理的護(hù)理等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理保險(xiǎn)按評(píng)估等級(jí)支付相應(yīng)護(hù)理費(fèi)用，并確定一定的自負(fù)比例。

2．7相關(guān)措施

護(hù)理保險(xiǎn)不僅涉及到保險(xiǎn)費(fèi)用給付，更重要的是護(hù)理水平的提高和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升，這就需要增加護(hù)理人員包括專業(yè)和非專業(yè)、增加護(hù)理培訓(xùn)，以滿足護(hù)理需求。護(hù)理保險(xiǎn)所籌措的資金使用分為三部分：一是支付專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)用；二是支付以社區(qū)服務(wù)為代表的非專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)費(fèi)用；三是購買其他護(hù)理服務(wù)。通過資金使用的導(dǎo)向作用，增加社會(huì)對(duì)護(hù)理服務(wù)的投入。

衛(wèi)生和民政部門需要聯(lián)合制定護(hù)理事業(yè)發(fā)展計(jì)劃表：首先理清上海目前專業(yè)設(shè)施護(hù)理總量、建立專業(yè)護(hù)理人員名冊(cè)。興辦一批專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)，為生活嚴(yán)重不能自理或有特殊需求的老人提供服務(wù)。鼓勵(lì)民間資本投入護(hù)理產(chǎn)業(yè)，開辦民營護(hù)理機(jī)構(gòu)，提升護(hù)理總量。其次增加專業(yè)護(hù)理人員，與衛(wèi)生院校聯(lián)合培養(yǎng)專業(yè)護(hù)理人員，為居家養(yǎng)老的老人提供護(hù)理服務(wù)。第三，鼓勵(lì)家庭護(hù)理，發(fā)展和培訓(xùn)非專業(yè)護(hù)理人員，推廣“時(shí)間儲(chǔ)蓄”概念，增加社會(huì)對(duì)護(hù)理事業(yè)的關(guān)注度和參與度。發(fā)展NGO組織和公益性社會(huì)團(tuán)體，提供多種護(hù)理渠道。第四，增加社區(qū)老年護(hù)理服務(wù)設(shè)施，5年之內(nèi)，做到2．5公里半徑內(nèi)都設(shè)有一所老年人日間服務(wù)中心和助老服務(wù)社。

第7篇

論文關(guān)鍵詞：包容性增長，城鄉(xiāng)社會(huì)保障，養(yǎng)老保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)

 

一、包容性增長和社會(huì)保障制度城鄉(xiāng)銜接的關(guān)系

在人民網(wǎng)2011年你最關(guān)注的十大問題調(diào)查中，“社會(huì)保障”以71090票居于榜首，回顧近年的兩會(huì)調(diào)查，2010年的兩會(huì)調(diào)查中，社會(huì)保障中的養(yǎng)老保險(xiǎn)以104887票排在首位；2009年的兩會(huì)調(diào)查，社會(huì)保險(xiǎn)位居第八位；2008年社保養(yǎng)老也進(jìn)入兩會(huì)調(diào)查前十。從歷年調(diào)查來看，關(guān)系國計(jì)民生的社會(huì)保障問題越來越受到人們的關(guān)注。社會(huì)保障是社會(huì)穩(wěn)定的“安全網(wǎng)”和“減震器”，是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要摘要標(biāo)志和前提，而城鄉(xiāng)居民的最大的權(quán)利失衡莫過于社會(huì)保障。

包容性增長是基于經(jīng)濟(jì)不均衡增長和人們不能共享經(jīng)濟(jì)快速增長成果這一現(xiàn)實(shí)問題而提出來的。所謂包容性增長，即在關(guān)注經(jīng)濟(jì)快速增長的同時(shí)，也要關(guān)注政治建設(shè)、文化建設(shè)和生態(tài)文明建設(shè)，更加關(guān)注社會(huì)建設(shè)和民生問題。包容性增長是一種機(jī)會(huì)均等、普惠共享的增長，強(qiáng)調(diào)人們都平等地享有發(fā)展和分享經(jīng)濟(jì)增長成果的權(quán)利，而不是被排除在經(jīng)濟(jì)增長進(jìn)程之外；是一種科學(xué)和諧、可持續(xù)的增長，強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式，保障弱勢(shì)群體，實(shí)現(xiàn)教育公平、充分就業(yè)、合理分配和勞動(dòng)關(guān)系的和諧；是一種全面發(fā)展、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的增長，強(qiáng)調(diào)城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展。實(shí)現(xiàn)包容性增長是社會(huì)保障發(fā)展的保障和基礎(chǔ)，而大力推動(dòng)社會(huì)保障的發(fā)展作為實(shí)現(xiàn)包容性增長的一種手段，也會(huì)為包容性增長提供社會(huì)基礎(chǔ)；兩者相輔相成，互為基礎(chǔ)，相互促進(jìn)。

二、包容性增長模式下我國社會(huì)保障制度城鄉(xiāng)銜接問題分析

我國城鎮(zhèn)已經(jīng)建立了以社會(huì)保險(xiǎn)為核心的相對(duì)較完善的社會(huì)保障制度，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的實(shí)施也對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障水平的提高起到了一定的改善作用，但國家社保基金的供給嚴(yán)重向城市傾斜，占35%的城市人口得到近80%的社保基金，城鄉(xiāng)社會(huì)保障差異仍然較為突出，嚴(yán)重不平衡。

1.農(nóng)村社會(huì)保障范圍有了進(jìn)一步擴(kuò)大，但總體保障水平仍然較低

實(shí)現(xiàn)包容性增長，要求社會(huì)保障的發(fā)展要更好地處理好 “普惠”與 “適度”的關(guān)系。包容性增長強(qiáng)調(diào)所有人都能夠機(jī)會(huì)均等、公平合理地享有經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果，在此模式下，社會(huì)保障應(yīng)該將所有人群納入其保障范圍，同時(shí)，其保障水平既能夠滿足國民基本生存和發(fā)展的需要，又要與一定時(shí)期的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。據(jù)《中華人民共和國2010年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》統(tǒng)計(jì)，2010年底，全國列入國家新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)參保人數(shù)10277萬人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率96.3%，合作醫(yī)療基金支出總額為832億元，累計(jì)受益7億人次，無論從覆蓋面看，還是從參保人數(shù)看，都有了進(jìn)一步增長，但保障水平仍然較低。例如，雖然農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)需求水平相對(duì)較低，但是如果考慮到城市化、社會(huì)發(fā)展、生活水平提高、物價(jià)上漲等多種因素經(jīng)濟(jì)學(xué)論文，考慮到今天為自己的晚年生活投保的人在二十、三十甚至四十多年后進(jìn)入老年期時(shí)的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)背景，現(xiàn)在交納的數(shù)額很少的養(yǎng)老保險(xiǎn)金，就會(huì)出現(xiàn)養(yǎng)老保險(xiǎn)養(yǎng)不了老，保不了險(xiǎn)的情況。因此，與城市相比，農(nóng)村的社會(huì)保障需求仍然尤為突出。

2.農(nóng)村傳統(tǒng)保障功能及手段已失去基礎(chǔ)，但社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展相對(duì)落后

隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)制度及相關(guān)基本社會(huì)條件的變化，農(nóng)村傳統(tǒng)的保障功能及保障手段都已經(jīng)在進(jìn)一步弱化。農(nóng)村的集體經(jīng)濟(jì)基本上名存實(shí)亡，集體在社會(huì)保障中的作用幾乎消失殆盡；其次，作為農(nóng)民祖祖輩輩最重要的保障資料——土地，其社會(huì)保障功能正在加速弱化；最后，由于計(jì)劃生育政策的推行，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能也面臨前所未有的矛盾。家庭的扶養(yǎng)能力卻幾乎達(dá)到極限的同時(shí)，農(nóng)村低水平的養(yǎng)老保險(xiǎn)并不能滿足需要，在此背景下，農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展也至關(guān)重要。截至2010年底，農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)3.1萬個(gè)，床位213.9萬張，收養(yǎng)各類人員170.4萬人。從國際經(jīng)驗(yàn)來看，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)每千人擁有的床位數(shù)在50張-70張。在中國，65歲以上的老人每千人擁有的床位數(shù)不過23.5張。保守估計(jì)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位缺口數(shù)量在300萬以上。

3.城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度多元分割，農(nóng)村社保發(fā)展地區(qū)差異顯著

實(shí)現(xiàn)包容性增長，要求社會(huì)保障在項(xiàng)目和制度的協(xié)調(diào)與整合方面取得突破。當(dāng)前，社會(huì)保障制度分散化、碎片化現(xiàn)象嚴(yán)重，各個(gè)保障項(xiàng)目孤立開來，獨(dú)立運(yùn)行，每個(gè)項(xiàng)目的多種制度也是如此，不同地區(qū)更是如此，這就無法從制度層面保證社會(huì)保障的公平性和效率性，因而更難從社會(huì)保障制度的執(zhí)行和實(shí)踐層面保證社會(huì)保障的公平性和效率性。這種現(xiàn)象固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和社會(huì)階層結(jié)構(gòu)，既不利于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)人口流動(dòng)和社會(huì)融合，又不利于通過社會(huì)互濟(jì)來分散風(fēng)險(xiǎn)、保持醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)的穩(wěn)健性和可持續(xù)性，從而直接損害制度運(yùn)行的效率。

4.保險(xiǎn)費(fèi)征繳困難，基金保值增值壓力大

對(duì)于進(jìn)城的農(nóng)民工而言，企業(yè)應(yīng)承擔(dān)一定的保險(xiǎn)費(fèi)，但由于部分企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營困難，國有企業(yè)、縣以上城鎮(zhèn)集體企業(yè)減員增效，參保職工急劇下降，而私營企業(yè)對(duì)參保認(rèn)識(shí)不到位，參保面不廣，加之社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏有力的征繳手段，企業(yè)欠繳、少繳或拒繳的情況時(shí)有發(fā)生，收繳難度很大，甚至當(dāng)年收支平衡發(fā)生困難，支付能力逐年下降。另外對(duì)于農(nóng)村的貧困人口而言，其參加社會(huì)保障能力較差。例如2010年大約4223.7萬農(nóng)村困難群眾受國家財(cái)政資助才參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療。另一方面，如果社保基金不能有效地增值，將很難達(dá)到應(yīng)有的保障水平。過去一段時(shí)間物價(jià)的持續(xù)漲幅，在一定程度上給廣大勞動(dòng)者、退休人員特別是困難群眾的基本生活造成了影響論文服務(wù)。我們必須看到，自1996以來，國債利息不斷下降，銀行儲(chǔ)蓄收益或購買國債收益已經(jīng)微乎其微，相對(duì)于日益顯著的通貨膨脹而言，基金保值與增值的壓力顯而易見。其中養(yǎng)老保險(xiǎn)基金能否保值增值決定著能否適應(yīng)未來人口老齡化高峰的需要，特別是隨著人口壽命的延長將要形成社會(huì)性的老齡化趨勢(shì)。

5.社會(huì)保障統(tǒng)籌層次較低，抵抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱

實(shí)現(xiàn)包容性增長，要求社會(huì)保障將提高統(tǒng)籌層次與實(shí)現(xiàn)制度間、地區(qū)間的轉(zhuǎn)移接續(xù)相結(jié)合。目前社保制度在基金分割上主要表現(xiàn)為區(qū)縣統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次較低，風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偡秶邢蓿煌貐^(qū)差異顯著，很難實(shí)現(xiàn)不同地區(qū)間社保基金的調(diào)劑和關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。隨著城鎮(zhèn)化的加快和就業(yè)方式的多樣化，人口流動(dòng)頻繁，而各個(gè)制度間和地區(qū)間的轉(zhuǎn)移接續(xù)制度還沒有完全建立起來，嚴(yán)重阻礙人才的流動(dòng)，損害人們的既得社會(huì)保障權(quán)益，影響人們參與社會(huì)保障的積極性。

三、包容性增長模式下積極推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障銜接的途徑

1.建立多層次的社會(huì)保障體系，逐步提高保障水平

完善的社會(huì)保障體系，不僅取決于覆蓋范圍的大小，而且取決于保障水平的高低。首先要按照權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、公平與效率相結(jié)合的原則，建立參保繳費(fèi)與待遇掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制，鼓勵(lì)人們參保繳費(fèi)；其次要改變目前主要依靠基本保險(xiǎn)、保障形式單一的局面，推進(jìn)企業(yè)年金和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)救助，建立多層次的保障體系。如，在養(yǎng)老保險(xiǎn)方面，企業(yè)年金曾被認(rèn)為是養(yǎng)老保險(xiǎn)體系的第二支柱，但其發(fā)展一直較緩慢。根據(jù)社科院拉美研究所所長鄭秉文的調(diào)研數(shù)據(jù)，在目前的政策制度下，我國企業(yè)參與年金計(jì)劃的比率僅為1%，且絕大部分是中央和地方有實(shí)力的國有大中型企業(yè)，大部分中小企業(yè)無法加入進(jìn)來。而與此形成鮮明對(duì)比的是，在美國私人部門中，企業(yè)年金的參保率大約為50%，并且種類繁多。不過，近期出臺(tái)的上海、四川、陜西、福建等省市“十二五”規(guī)劃中，均不同程度提及“要支持和促進(jìn)企業(yè)年金和職業(yè)年金發(fā)展，提高企業(yè)職工參保率”。 《企業(yè)年金基金管理辦法》于2011年5月1日剛剛正式實(shí)施。2011年7月1日，《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》也將正式施行，我國應(yīng)及時(shí)制定配套的稅收優(yōu)惠政策，大力發(fā)展企業(yè)年金經(jīng)濟(jì)學(xué)論文，滿足人們第二層次的養(yǎng)老保障需求。

2.完善社保標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機(jī)制，切實(shí)發(fā)揮社保功能

過去一段時(shí)間物價(jià)的持續(xù)上漲，在一定程度上給廣大勞動(dòng)者、退休人員特別是困難群眾的基本生活造成了影響。因此，應(yīng)盡快建立社會(huì)救助和保障待遇標(biāo)準(zhǔn)與物價(jià)上漲掛鉤的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，逐步提高基本養(yǎng)老金、失業(yè)保險(xiǎn)金和最低工資標(biāo)準(zhǔn)。即改變社會(huì)保障標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整的相對(duì)固定周期，形成一種及時(shí)反應(yīng)并調(diào)整的長效機(jī)制，適時(shí)調(diào)整和提高保障水平，在物價(jià)過快上漲時(shí)最大限度地保證困難群體的基本生活不受影響。由于各地區(qū)生活水平和消費(fèi)水平不同，因此，具體政策各地要以當(dāng)?shù)鼐用窕旧钯M(fèi)用或居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)月度漲幅作為基本依據(jù)，在適宜時(shí)機(jī)開始實(shí)行，該機(jī)制實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)社會(huì)救助和保障標(biāo)準(zhǔn)提高幅度與經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度、居民收入增長水平基本同步的目標(biāo)。

3.創(chuàng)新社保基金管理方式，提高管理效率

社會(huì)保障是政府主導(dǎo)建立的一項(xiàng)管理制度，但在具體的管理方式上可以引入商業(yè)化、專業(yè)化、現(xiàn)代化的管理觀念，有效降低政府管理成本，提高運(yùn)營服務(wù)水平，同時(shí)通過專業(yè)化的資金管理運(yùn)作服務(wù)，實(shí)現(xiàn)社保基金的保值增值。大型保險(xiǎn)企業(yè)擁有專門的資產(chǎn)管理公司，在參與、協(xié)助社保基金管理和運(yùn)作方面可以發(fā)揮重要作用。“新型農(nóng)村合作醫(yī)療共保聯(lián)辦合作項(xiàng)目”由政府引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供一體化管理和服務(wù)，據(jù)悉人保健康保險(xiǎn)公司在新農(nóng)合基金醫(yī)療合作方面首創(chuàng)“湛江模式”，以風(fēng)險(xiǎn)保障的模式經(jīng)辦新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以共保聯(lián)辦的模式與社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦部門開展合作。這一模式已在北京市平谷區(qū)推廣應(yīng)用，其他地區(qū)可以在借鑒已有經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上探索適宜的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)醫(yī)保管理的發(fā)展模式，有利于促進(jìn)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)。

4.完善社保基金投資制度，實(shí)現(xiàn)保值和增值

截至2010年底，社保基金會(huì)管理的基金總規(guī)模共8568億元，比上年增加802億元，增長10.32%，隨著基金規(guī)模進(jìn)一步擴(kuò)大，到2011年年底，社保基金可能接近1萬億元左右水平，到2015年有望達(dá)到1.5萬億元。2009年全國社保基金投資收益率達(dá)到16.1%，2010年為4.22%,而去年CPI的漲幅大約為3.3%，總體收益率略高于CPI上漲幅度。目前我國社會(huì)保險(xiǎn)基金運(yùn)營還存在很多問題，如投資渠道相對(duì)單一、基金運(yùn)營效率低、養(yǎng)老保險(xiǎn)基金管理分散，投資收益率低，2009年中國養(yǎng)老金賬戶的投資收益率不到2%。除了養(yǎng)老保險(xiǎn)基金和失業(yè)保險(xiǎn)基金外，社會(huì)保險(xiǎn)基金所包括的其他基金——醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)等的投資尚屬空白。2011年7月1日起施行的《社會(huì)保險(xiǎn)法》，僅用了七個(gè)條款對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的籌集、運(yùn)營及監(jiān)管作了原則性規(guī)定。對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)基金的運(yùn)營，并沒有做出具體的、可操作的規(guī)定，因此，需要對(duì)基金的投資運(yùn)營模式進(jìn)行改革，通過法律規(guī)定，明確界定基金的管理主體和投資主體的權(quán)利義務(wù)和法律責(zé)任。同時(shí)應(yīng)放寬社保基金的投資渠道，通過多種投資方式的組合，分散投資的風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)資金的贏利性。

參考文獻(xiàn)：

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〔3〕劉永富.建立覆蓋城鄉(xiāng)的社會(huì)保障體系[J]. 求是. 2007.13

第8篇

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn) 三方合作 實(shí)施現(xiàn)狀

本文系2016年度河北金融學(xué)院大學(xué)生“三下鄉(xiāng)”暑期調(diào)研課題“調(diào)研保定市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)現(xiàn)狀”的成果。

實(shí)踐團(tuán)隊(duì)成員：何雨、宋東杰、孫路錦、裴慧杰、宋宇歌、秦策

指導(dǎo)教師：劉歡

一、保定市建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的背景介紹

《保定市經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)年鑒2015》數(shù)據(jù)顯示，保定市人口眾多，是河北省人口最多的設(shè)區(qū)市，共1034.9萬人（2015年），其中市區(qū)人口280.6萬人，城鎮(zhèn)人口為482.8萬人。社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面生產(chǎn)總值，城鎮(zhèn)居民可支配收入16182元，其中城鎮(zhèn)居民人均可支配收入23663元，農(nóng)村居民人均可支配收入10558元。在基本醫(yī)療制度建設(shè)方面，2016年保定市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到919.9萬人，其中城鎮(zhèn)職工為105.0萬人，參保城鎮(zhèn)居民為86.4萬人，參保新農(nóng)合為728.5萬人。

2015年4月保定市在全省率先開始實(shí)行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，為進(jìn)一步完善農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平， 切實(shí)減輕農(nóng)村居民大病醫(yī)療高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2016年1月1日起，保定市調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)年度起付標(biāo)準(zhǔn)降至14000元，參保人員市外轉(zhuǎn)診醫(yī)院擴(kuò)大為三級(jí)公立醫(yī)院、省人社部門確定的京津冀區(qū)域及其它省份異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)院，切實(shí)提高全市參保人員的保障水平。

二、保定市城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀

我團(tuán)隊(duì)調(diào)研的明靜園小區(qū)位于保定市新市區(qū)，泰和福地水岸位于保定市南市區(qū)，大西良村位于保定市北市區(qū)，三地行政區(qū)劃不同兼顧城鎮(zhèn)農(nóng)村，居民收入分為三個(gè)層次存在差距，對(duì)此地進(jìn)行調(diào)研更能較為全面的展現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的落實(shí)情況和市民對(duì)其的了解情況，調(diào)研結(jié)果更具有代表性。人民廣場(chǎng)，裕華東路，小北門為保定市人員相對(duì)密集，人流量相對(duì)較大，人員構(gòu)成相對(duì)復(fù)雜的三地，三地人員密集搜集數(shù)據(jù)，進(jìn)行實(shí)踐調(diào)研相對(duì)方便，這三地主要為公共廣場(chǎng)，年齡構(gòu)成復(fù)雜，對(duì)該地進(jìn)行問卷調(diào)研可以獲得不同年齡層次對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的了解和認(rèn)知，獲得更加豐富的資料。同時(shí)人員流動(dòng)性強(qiáng)，人口隨機(jī)性較強(qiáng)，搜集的數(shù)據(jù)可信度和代表性較強(qiáng)。

（一）受訪對(duì)大病保險(xiǎn)了解程度不高

因?yàn)橥菩袝r(shí)間不長，調(diào)查結(jié)果表明，37%的被調(diào)查者不了解城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)，36%的被調(diào)查者只是聽說過大病保險(xiǎn)。該結(jié)果說明，國家、地方政府制定的城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)政策方針并未被廣大群眾熟悉，在一定程度上影響了城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)的有效實(shí)施。

（二）年齡與了解程度的關(guān)系研究

了解的人中20歲以下所占比例為3%，20歲以上所占的比例共占了97%。不了解的人中60歲以下所占比例位97%，60歲以上所占比例3%。該數(shù)據(jù)表明：隨著年齡的增長（受教育程度提高，得病的概率在上升），人們對(duì)大病保險(xiǎn)的了解程度在不斷的加深。當(dāng)前保定市20歲以上人群對(duì)于大病保險(xiǎn)了解的程度相對(duì)偏高。

（三）家庭年人均月收入水平與了解程度的關(guān)系研究

了解的人群中家庭年人均月收入水平2000元以下的只占3%，而不了解的人中家庭年人均月收入水平6000元以上的無，由數(shù)據(jù)可得結(jié)論：隨著家庭年人均月收入的提高，人們對(duì)大病保險(xiǎn)的了解程度加深。當(dāng)前保定市2000元以上人群對(duì)大病保險(xiǎn)的了解程度相對(duì)的偏高。

（四）在重大疾病上的花銷與了解程度的關(guān)系研究

家庭中無重大疾病患者和花銷為1―5萬的人群中了解的人比重低于只是聽說的人，而在5―20萬元的人群中了解的人比重高于只是聽說的人。而20萬元及以上只是聽說的所占比重更多，由于調(diào)查人群等原因可能會(huì)出現(xiàn)不準(zhǔn)確。由這些數(shù)據(jù)可知：隨著在疾病花銷上遞增，對(duì)于大病保險(xiǎn)的了解程度越深。當(dāng)前保定市在重大疾病花銷為5萬元以上對(duì)于大病保險(xiǎn)的了解程度相對(duì)更高。

三、完善保定市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)開展的對(duì)策建議

（一）商業(yè)保險(xiǎn)公司無法有效對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管

人保財(cái)險(xiǎn)保定分公司社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心專門設(shè)立巡查部門，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。但實(shí)際巡查中，商業(yè)保險(xiǎn)公司并沒有醫(yī)療服務(wù)定價(jià)權(quán)，也沒有行政處罰權(quán)對(duì)醫(yī)院違規(guī)行為處罰，這就說明應(yīng)該給予商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦機(jī)構(gòu)更多的監(jiān)管權(quán)。

（二）醫(yī)保結(jié)余基金和異地報(bào)銷成為制約大病保險(xiǎn)制度實(shí)施的掣肘

在當(dāng)代中國，每一行業(yè)之間、同一行業(yè)的不同地區(qū)之間的連接脫節(jié)是民眾異地處理大事小情時(shí)感到最頭疼的問題。然而隨著互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)的飛速發(fā)展和群眾上網(wǎng)率水平的不斷提高，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的異地結(jié)算流程亦在不斷地簡化和便捷。國家要以異地結(jié)算的政策為導(dǎo)向，保險(xiǎn)公司應(yīng)以技術(shù)為力量支撐，增設(shè)報(bào)銷的醫(yī)院網(wǎng)點(diǎn)，為簡化報(bào)銷流程和異地結(jié)算流程開辟新道路。

（三）加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)公司服務(wù)質(zhì)量，密切“政企醫(yī)”三方合作

作為一項(xiàng)國家的惠民性政策，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)具有鮮明的實(shí)用性和政策性。頻發(fā)的醫(yī)療事故和保險(xiǎn)理賠糾紛可以給予我們?cè)诖蟛”ｋU(xiǎn)實(shí)行過程中更多借鑒和啟示，溝通不足和服務(wù)質(zhì)量的良莠不齊導(dǎo)致了群眾的不配合、不理解，政策得不到人民認(rèn)可并不是政策本身的問題，作為實(shí)施主體的承辦機(jī)構(gòu)商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該承擔(dān)更多的社會(huì)責(zé)任提高服務(wù)質(zhì)量，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該扮演好媒介的角色協(xié)調(diào)群眾和承辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系為商業(yè)保險(xiǎn)公司開展工作爭得更多的理解和認(rèn)同。政府要在宏觀角度，統(tǒng)籌管理細(xì)化管理規(guī)定，完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行模式。

經(jīng)實(shí)踐團(tuán)隊(duì)在保定市的實(shí)地調(diào)研，提出以政策完善，統(tǒng)籌得當(dāng)，“政企醫(yī)”三方密切合作的實(shí)施模式，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在實(shí)施過程中遇到的實(shí)際困難將在服務(wù)質(zhì)量顯著提高，便民利民逐步彰顯，因病返貧、因病致貧等現(xiàn)象顯著緩解的良好態(tài)勢(shì)中迎來更多群眾的支持和理解。政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及商業(yè)保險(xiǎn)公司的密切合作最終推動(dòng)保定市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)為人民解決生活中的實(shí)際困難，保障人民生活水平。

參考文獻(xiàn)：

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第9篇

論文摘要：隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，我國社會(huì)保險(xiǎn)制度日趨完善，這就需要根據(jù)我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的實(shí)際情況選擇適合的、有效可行的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管模式，使社會(huì)保險(xiǎn)基金能夠健康穩(wěn)定的運(yùn)行，促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定，帶來更大的收益。

社會(huì)保險(xiǎn)作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系的建立和不斷完善，其社會(huì)作用越來越大。社會(huì)保險(xiǎn)屬于社會(huì)公共產(chǎn)品，具有強(qiáng)制性、保障性、福利性和社會(huì)性，是社會(huì)的“安全網(wǎng)”，構(gòu)建和諧社會(huì)離不開健全完善的社會(huì)保險(xiǎn)制度。因此，社保基金的監(jiān)管就成為了重要的環(huán)節(jié)，加強(qiáng)和完善社會(huì)保險(xiǎn)基金的監(jiān)管對(duì)我國社會(huì)的發(fā)展有著十分重要的作用。

一、我國社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管的現(xiàn)狀及存在的問題

1997年，為了改變基金管理的混亂狀況，國務(wù)院決定將社會(huì)保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。1998年，國務(wù)院在組建勞動(dòng)和社會(huì)保障部時(shí)，建立了社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督司，計(jì)劃經(jīng)過各級(jí)政府機(jī)構(gòu)改革，自上而下建立起社會(huì)保險(xiǎn)基金行政監(jiān)管體系。目前，我國已經(jīng)初步形成以勞動(dòng)保障部門行政監(jiān)管為主，專門監(jiān)督、內(nèi)部控制、法律監(jiān)督以及社會(huì)監(jiān)督有機(jī)配合的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管體系，各部門配合共同實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督工作。

據(jù)國家審計(jì)署的對(duì)29個(gè)省區(qū)市、5個(gè)計(jì)劃單列市的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和失業(yè)保險(xiǎn)基金的審計(jì)結(jié)果。審計(jì)的3項(xiàng)保險(xiǎn)基金2006年收入3128.46億元、支出2203.14億元，分別占全國當(dāng)年基金收支總額的50.7%、46.5%。截至2006年底，3項(xiàng)保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余2918億元。審計(jì)結(jié)果表明，3項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理情況良好，但部分資金的安全存在一定的風(fēng)險(xiǎn)；一些地方未能嚴(yán)格執(zhí)行國務(wù)院有關(guān)規(guī)定，管理不規(guī)范的問題比較突出。審計(jì)共發(fā)現(xiàn)違規(guī)資金71億元，包括擴(kuò)大3項(xiàng)保險(xiǎn)基金開支范圍用于彌補(bǔ)“補(bǔ)充醫(yī)保基金”及借給企業(yè)等；用于委托金融機(jī)構(gòu)貸款、對(duì)外投資；用于購建辦公房及彌補(bǔ)行政經(jīng)費(fèi)等。近些年來，國家加大對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度，逐步完善管理制度。但是，牽動(dòng)大量人力、付出高昂行政成本組織了這些檢查和審計(jì)，可一些嚴(yán)重違規(guī)和犯罪問題仍然屢禁不止。

二、社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管國際比較研究

（一）典型國家社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管簡介

1、美國。美國實(shí)施的是審慎性的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管模式。在美國，社會(huì)保險(xiǎn)的覆蓋面比較廣泛，參保是強(qiáng)制的。最主要的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目是老年、遺屬和傷殘保險(xiǎn)，同時(shí)有雇員補(bǔ)償、失業(yè)保險(xiǎn)、暫時(shí)傷殘保險(xiǎn)、鐵路雇員退休計(jì)劃等。美國社會(huì)保障的基本目標(biāo)是向被保險(xiǎn)人及其家庭成員提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)保障。對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)基金的監(jiān)管，美國政府強(qiáng)調(diào)“事前監(jiān)管”以杜絕資金被挪用的危險(xiǎn)。美國聯(lián)邦社保基金的各個(gè)賬戶開設(shè)在財(cái)政部內(nèi)并由財(cái)政部專項(xiàng)管理，征繳的款項(xiàng)相應(yīng)存入各個(gè)基金。

2、德國。德國堪稱高度發(fā)達(dá)的福利型國家，它的社會(huì)保障系統(tǒng)基本以保險(xiǎn)形式體現(xiàn)，幾乎涵蓋了所有德國公民。德國社會(huì)保險(xiǎn)共有5大分支：養(yǎng)老保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、工傷事故保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)，其中養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)被稱為社會(huì)保障體系的3大支柱。德國包括醫(yī)療、意外傷害和養(yǎng)老在內(nèi)的各類社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行法律上的獨(dú)立自我管理，并且由保險(xiǎn)金的繳納者，即投保人和雇主共同參與決策。養(yǎng)老保險(xiǎn)是德國最大的社會(huì)保障系統(tǒng)。德國養(yǎng)老金不用于投資，而是由專門德國養(yǎng)老金保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來管理，全民參與監(jiān)督。

3、智利。智利模式是以個(gè)人資本為基礎(chǔ)，實(shí)行完全的個(gè)人賬戶制，將個(gè)人工資的10%存入個(gè)人賬戶并進(jìn)行積累，交由私營機(jī)構(gòu)進(jìn)行投資管理，最終個(gè)人賬戶中積累的儲(chǔ)蓄及增值收益作為個(gè)人養(yǎng)老金的資金來源，保險(xiǎn)費(fèi)完全由個(gè)人承擔(dān)，雇主不承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)。養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的基本結(jié)構(gòu)主要是以個(gè)人資本為基礎(chǔ)建立起來的，即完全由個(gè)人繳費(fèi)，實(shí)行個(gè)人賬戶。養(yǎng)老保險(xiǎn)基金由私人機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，參保職工根據(jù)自己的原則可以選擇任何一家基金管理公司建立法定的資本積累賬戶。智利模式中政府實(shí)行間接式的監(jiān)管，通過法律法規(guī)對(duì)公司進(jìn)入和退出市場(chǎng)、投資項(xiàng)目和所占比例等方面進(jìn)行監(jiān)控，以確保其具有足夠的償付能力。

4、新加坡。新加坡是一個(gè)幾乎沒有社會(huì)福利的國家，他沒有任何社會(huì)福利意義上的收入再分配制度，其養(yǎng)老保險(xiǎn)制度以個(gè)人賬戶為基礎(chǔ)，強(qiáng)制儲(chǔ)蓄，集中管理，養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用由雇主和雇員共同繳納。新加坡社會(huì)保障制度的核心是中央公積金制度。中央公積金由政府的中央公積金局直接進(jìn)行全面的管理和管制。雇員和雇主每月按雇員工資一定的比例繳費(fèi)。國家通過中央公積金局依法對(duì)基金實(shí)施管理，中央公積金局既負(fù)責(zé)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的日常支付，又負(fù)責(zé)實(shí)施基金管理和投資運(yùn)營。

（二）四國社會(huì)保險(xiǎn)管理模式的分析比較

1、從法制體系上看，各國社會(huì)保險(xiǎn)模式都有嚴(yán)密的法律體系。例如德國是世界上最早實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)立法的國家，現(xiàn)今已在社會(huì)保險(xiǎn)的5個(gè)方面分別制定了完整的法律和條例。美國于1935年通過了社會(huì)保障法案，有關(guān)社會(huì)保障的基本法律由聯(lián)邦政府制定，州政府在不違背聯(lián)邦法律的情況下，可以制定本州社會(huì)保障方面的法律和條例。

2、從資金籌集方面看，都是多渠道籌資，籌資形式主要有稅收和繳費(fèi)兩種。目前世界上實(shí)行社會(huì)保障制度的國家，社保基金的來源都是多渠道，有勞動(dòng)者個(gè)人、企業(yè)雇主、基金營運(yùn)增值、社會(huì)捐贈(zèng)、政府預(yù)算補(bǔ)貼等等。其中約有60%的國家采取社會(huì)保障稅的籌資形式。開征社會(huì)保障稅使資金籌集從形式上更具法律強(qiáng)制性，同時(shí)社會(huì)保障收支成為政府預(yù)算的直接組成部分。

3、在社會(huì)保險(xiǎn)基金的運(yùn)作方面，有由政府行政機(jī)關(guān)運(yùn)作、事業(yè)單位運(yùn)作和面向市場(chǎng)運(yùn)作3種不同的方式。美國的社會(huì)保障稅和失業(yè)保險(xiǎn)稅全部記入財(cái)政信托基金賬戶。除失業(yè)保險(xiǎn)由聯(lián)邦勞工局管理外，德國的社會(huì)保險(xiǎn)都是劃分不同的職業(yè)和行業(yè)以及險(xiǎn)種分別獨(dú)立管理的。智利的經(jīng)濟(jì)改革創(chuàng)造了單一資金來源的、私人管理的退休金制度。政府對(duì)私人養(yǎng)老金市場(chǎng)的各項(xiàng)活動(dòng)，通過各種法律、法令和退休養(yǎng)老基金管理局，進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督和管理。新加坡的公積金運(yùn)作，全部由中央公積金局負(fù)責(zé)。內(nèi)部設(shè)有會(huì)員服務(wù)部、雇主服務(wù)部、人事部、內(nèi)部審計(jì)部等。公積金局由勞工部管轄，內(nèi)設(shè)董事會(huì)，為最高管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)重要的政策制定。比較重大的計(jì)劃制定，要經(jīng)勞工部。

三、我國的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管模式的選擇

（一）社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管中政府的作用

政府參與的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管主要是基金籌集的監(jiān)管，基金營運(yùn)的監(jiān)管和基金給付的監(jiān)管。由于社會(huì)保險(xiǎn)金市場(chǎng)上存在著市場(chǎng)失靈，政府就必須要發(fā)揮重要作用，保證社會(huì)保險(xiǎn)基金的收繳、安全營運(yùn)、基金保值增值等每一個(gè)環(huán)節(jié)都能夠正常穩(wěn)定的運(yùn)行。因此，政府積極作用的發(fā)揮，就對(duì)于探索適合我國國情的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管模式有著重要的意義。

首先，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)選擇適合我國國情的社會(huì)保險(xiǎn)和監(jiān)管模式，避免決策上的失誤。我國的現(xiàn)實(shí)情況是人口眾多，社會(huì)保險(xiǎn)的覆蓋面還很窄，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度還不夠高，國民的參保意識(shí)不強(qiáng)，這就需要根據(jù)具體的情況選擇適合我國國情的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管模式，使得政府能夠充分發(fā)揮其積極的作用而又不會(huì)限制市場(chǎng)機(jī)制的作用。

其次，政府應(yīng)當(dāng)要制定社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管的具體計(jì)劃和措施，計(jì)劃和措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)政府的社會(huì)責(zé)任，運(yùn)用各種經(jīng)濟(jì)、法律、行政手段，為社會(huì)成員提供基本的生活保障，為基金社會(huì)的正常發(fā)展提供穩(wěn)定機(jī)制。

再次，政府應(yīng)當(dāng)制定各種社會(huì)保險(xiǎn)的法律法規(guī)，完善基本社會(huì)保險(xiǎn)制度架構(gòu)，嚴(yán)格規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)的建立、運(yùn)行和監(jiān)管。

最后，政府應(yīng)當(dāng)盡可能的為社會(huì)保險(xiǎn)的長期穩(wěn)定運(yùn)行提供和制造良好的內(nèi)部環(huán)境和外部環(huán)境，以便于社會(huì)保險(xiǎn)能夠健康有序的發(fā)展。

（二）社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管的構(gòu)架

社會(huì)保險(xiǎn)基金整個(gè)監(jiān)督體系可分為基金日常管理監(jiān)督子系統(tǒng)、基金營運(yùn)監(jiān)督子系統(tǒng)和基金監(jiān)督法制體系3個(gè)部分。基金管理監(jiān)督系統(tǒng)社會(huì)保險(xiǎn)基金日常管理是經(jīng)常的、大量的，是社會(huì)保險(xiǎn)制度整體運(yùn)作的基本鏈條，是社保基金監(jiān)督體系中最基本、最寬廣的組成部分。基金營運(yùn)監(jiān)督系統(tǒng)基金營運(yùn)的目的是要保障基金的效益性，通過實(shí)現(xiàn)效益性而達(dá)到保值、增值之目的。對(duì)基金營運(yùn)進(jìn)行監(jiān)督就是為確保這一目的實(shí)現(xiàn)而采取的手段。基金監(jiān)督的法制體系基金監(jiān)督的法制體系是基金管理監(jiān)督與營運(yùn)監(jiān)督得以順利實(shí)行的法律保證，是基金監(jiān)督體系的法律基礎(chǔ)。

社會(huì)保險(xiǎn)基金管理監(jiān)督系統(tǒng)、基金營運(yùn)監(jiān)督系統(tǒng)、基金監(jiān)督法制體系構(gòu)成了完整的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管體系。這3個(gè)系統(tǒng)側(cè)重點(diǎn)不同，基金管理監(jiān)督系統(tǒng)側(cè)重于對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金收、支、管理的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，其目的是確保社會(huì)保險(xiǎn)基金依法及時(shí)足額繳納和按時(shí)足額支付。基金營運(yùn)監(jiān)督系統(tǒng)側(cè)重于對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金投資營運(yùn)的各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，依照低風(fēng)險(xiǎn)原則、適度高回報(bào)原則、流動(dòng)性原則、最優(yōu)投資組合原則，審慎投資營運(yùn)，防范和化解投資風(fēng)險(xiǎn)，通過實(shí)現(xiàn)效益回報(bào)而達(dá)到基金保值增值的目的。基金監(jiān)督法制體系為前2者得以落實(shí)的依據(jù)，是其操作的法律準(zhǔn)繩。

（三）我國社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管模式的選擇

借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，我國社會(huì)保險(xiǎn)的目標(biāo)模式應(yīng)該逐步走向全民保障，其服務(wù)形式應(yīng)走社會(huì)化服務(wù)的道路，在管理上追求體制的高效、合理、長期穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的正面作用。因此就要做到不能政出多門；保障類別和水準(zhǔn)合理，費(fèi)用支出在國家、單位、個(gè)人的承受能力以內(nèi)；盡可能降低行政機(jī)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)波動(dòng)和少數(shù)人的個(gè)人行為對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)體系正常運(yùn)行的影響；社會(huì)保險(xiǎn)體制不僅不能拉經(jīng)濟(jì)發(fā)展的后腿，不能影響國家政治的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，而且還要通過積累和資金的有效管理對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出貢獻(xiàn)，促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展。

我國目前社會(huì)保險(xiǎn)基金管理體制存在的一個(gè)明顯的問題是行政管理與基金運(yùn)營一直分不開，不僅使有限的基金積累無法獲得很好的收益和投資回報(bào)，而且由于缺乏制約和監(jiān)督，管理不善的問題經(jīng)常發(fā)生。因此，應(yīng)該將監(jiān)督和經(jīng)營分開，在此基礎(chǔ)上，通過更有效的手段，全面提高投資效益。

但是，僅僅將行政管理與基金經(jīng)營機(jī)構(gòu)分開還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，為了確保社會(huì)保險(xiǎn)基金能夠真正地被有效使用，必須建立更有效的基金運(yùn)營和監(jiān)督制度。

首先，必須有嚴(yán)格的法律體系依據(jù)。管理機(jī)構(gòu)不但要依法行政，其自身也要依法接受監(jiān)督。還要建立高效的管理機(jī)構(gòu)，將分散的管理部門的管理職能統(tǒng)一到一個(gè)專門的機(jī)構(gòu)作為政府機(jī)構(gòu)依法行使各種管理只能、監(jiān)督及指導(dǎo)職能，并對(duì)不同形式和內(nèi)容的保障及保險(xiǎn)進(jìn)行協(xié)調(diào)。

其次，管理機(jī)構(gòu)不參與各種形式基金的經(jīng)營活動(dòng)，為了使得監(jiān)管體系本身具有更強(qiáng)的制約機(jī)制，還應(yīng)該考慮建立和發(fā)展其他的監(jiān)督機(jī)構(gòu)。

最后，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金運(yùn)營的監(jiān)管重點(diǎn)應(yīng)該集中于金融和財(cái)務(wù)方面。為了防止?fàn)I私舞弊的行為，應(yīng)該將財(cái)務(wù)公開化，并且進(jìn)行績效評(píng)估和嚴(yán)格的處罰制度。

總之，要堅(jiān)強(qiáng)社保基金的管理和監(jiān)督工作，就要加強(qiáng)基礎(chǔ)管理和監(jiān)督檢查，保證專款專用，嚴(yán)禁擠占和揮霍浪費(fèi)。使社會(huì)保險(xiǎn)基金能夠真正發(fā)揮其應(yīng)有的作用，是廣大人民收益，更好地保證和推動(dòng)我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)各方面更好更快的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

1、鄭功成.社會(huì)保障學(xué)[M].中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2000.

2、李連友.社會(huì)保險(xiǎn)基金運(yùn)行論[M].西南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)出版社,2000.

第10篇

合理用藥是提高醫(yī)療質(zhì)量、減輕藥物毒副作用和緩解“看病貴”的重要措施之一。近幾年來，由于多種原因使藥物濫用現(xiàn)象比較嚴(yán)重，如何加強(qiáng)合理用藥管理是擺在醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)工作者面前的主要課題。我院堅(jiān)持“管理與技術(shù)同等重要、職工和患者都是上帝、效益和質(zhì)量都是生命”的醫(yī)院管理新理念[1]。高度重視合理用藥管理工作，制定了一系列措施，強(qiáng)化臨床合理用藥管理，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平，努力避免藥物濫用，遏制因不合理用藥而產(chǎn)生的過渡經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的不斷提高。本文結(jié)合工作實(shí)踐體會(huì)對(duì)加強(qiáng)合理用藥管理進(jìn)行探討。

1 主要問題

1. 1 醫(yī)務(wù)人員憑經(jīng)驗(yàn)或臆斷性用藥太多，臨床上用藥前送相關(guān)標(biāo)本做微生物學(xué)檢查病例少(采標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)的不到十分之一)[2]，根據(jù)病原菌培養(yǎng)結(jié)果選用抗菌藥物病例較少。

1. 2 不嚴(yán)格按藥物適應(yīng)癥用藥(如誤將抗菌素和激素用做退熱藥，任意放寬適應(yīng)范圍)臨床上適應(yīng)癥不明確的所謂預(yù)防性用藥病例增多。

1. 3 隨意選用廣譜抗菌藥物偏多，用藥依據(jù)不充分。對(duì)于耐藥率已高的抗菌藥物未及時(shí)停止使用或限制使用。

1. 4 用藥方法不當(dāng)，多種藥物不合理聯(lián)用，特別是抗菌藥物、激素等藥物不合理聯(lián)用更為明顯，更換頻繁，用藥劑量偏小或偏大，任意延長或縮短療程。

1. 5 盲目使用所謂高檔藥和貴重藥品，認(rèn)為越貴的藥物特別是抗生素，療效越佳。

1. 6 用藥過程中忽視抗菌藥物耐藥性，藥物毒性反應(yīng)，細(xì)菌二重感染，抗菌藥物的變態(tài)反應(yīng)，藥物副作用等因素，導(dǎo)致臨床濫用藥物現(xiàn)象屢禁不止，因此而引起的醫(yī)患糾紛時(shí)有發(fā)生。

1. 7 過渡用藥，過渡治療，開大處方，不合理用藥，特別是抗生素不合理使用率增高，使用周期長，預(yù)防用藥時(shí)間延長，用藥檔次高，致醫(yī)藥費(fèi)收入逐年上升。近年，藥費(fèi)比例占醫(yī)院總收入比例超標(biāo)45%以上，個(gè)別科室則高達(dá)60%～70%。

2 原因分析

2. 1 醫(yī)務(wù)人員的藥物知識(shí)更新滯后，有的臨床醫(yī)生受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)環(huán)境影響，學(xué)習(xí)積極性差，學(xué)術(shù)意識(shí)淡化，新的醫(yī)藥知識(shí)缺乏，導(dǎo)致藥物誤用、盲目濫用。

2. 2 醫(yī)院內(nèi)部臨床合理用藥監(jiān)督管理組織機(jī)構(gòu)不完善，監(jiān)督乏力，特別是院科兩級(jí)合理用藥管理和監(jiān)測(cè)小組的人員缺乏，尤其是高素質(zhì)臨床藥師缺乏。

2. 3 新藥品種繁多，藥品不斷翻新，藥商無序競(jìng)爭，藥價(jià)虛高定價(jià)，利潤空間大，促進(jìn)了藥品市場(chǎng)不良競(jìng)爭。藥品促銷不法行為的產(chǎn)生，嚴(yán)重?cái)_亂了臨床藥物合理使用，使濫用藥現(xiàn)象比較嚴(yán)重。在藥品不法促銷活動(dòng)中，部份醫(yī)務(wù)人員受經(jīng)濟(jì)等各種利益誘惑，用藥過程中病情需要考慮少，患者經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀考慮少，藥物副作用不良后果考慮少，導(dǎo)致臨床大處方，濫用藥現(xiàn)象屢禁不止[3]。

2. 4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行費(fèi)用財(cái)政投入不足，近年來，醫(yī)療成本不斷上漲，但是，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)卻原地不動(dòng)。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，不得不部分依賴藥品收入補(bǔ)充醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)不足。醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象短時(shí)間難以完全消除，故醫(yī)院加強(qiáng)合理用藥管理主動(dòng)性不夠，管理很難到位。

2. 5 醫(yī)務(wù)人員收入不合理，醫(yī)務(wù)人員屬于高技術(shù)行業(yè)工作者，按我國以按勞分配為主，按生產(chǎn)要素分配方式為補(bǔ)充的原則，目前醫(yī)務(wù)人員的工資標(biāo)準(zhǔn)顯然過低，特別在基層醫(yī)院更為明顯。因此，各種回扣，特別是藥品回扣似乎有了存在的合理的空間，在一定條件下也左右了醫(yī)師的用藥標(biāo)準(zhǔn)[4]。

以上幾點(diǎn)僅簡單分析了不合理用藥形成的主要原因，當(dāng)然國家在藥品批準(zhǔn)文號(hào)，藥品廣告審批，打擊藥品流通域不法行為方面，仍然存在諸多問題。針對(duì)以上問題和原因，我院采取了以下措施。

3 管理措施

3. 1 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì) 近年來，我院以衛(wèi)生部“醫(yī)院管理年活動(dòng)”的開展為契機(jī)，加強(qiáng)了對(duì)全院職工《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和反復(fù)多次考試、考核，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)，真正做到了依法行醫(yī)、依法施治。

醫(yī)院在加強(qiáng)職工培訓(xùn)方面還利用不同形式對(duì)醫(yī)務(wù)人員，特別是各科室的藥事管理小組成員，強(qiáng)化了合理用藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，定期舉辦抗菌藥物合理使用專題講座。醫(yī)院藥劑科、院感科定期出版醫(yī)院《臨床藥訊》、《院內(nèi)感染監(jiān)控信息反饋簡報(bào)》，舉辦各科臨床醫(yī)師與藥學(xué)人員交流溝通會(huì)，探討合理用藥問題，更新醫(yī)務(wù)人員用藥知識(shí);鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極撰寫臨床合理用藥和不合理用藥現(xiàn)狀以及處方質(zhì)量分析的論文，參加各種學(xué)術(shù)交流會(huì)或在各級(jí)雜志上發(fā)表，不斷提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，全面推動(dòng)和提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識(shí)水平，以達(dá)到確保人民群眾安全合理用藥目的。

3. 2 完善合理用藥制度 藥事管理有章可循 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，針對(duì)藥品使用和管理中存在的問題，我院先后制定了《臨床藥事管理制度》、《合理用藥管理制度》、《合理用藥監(jiān)督考核制度》、《藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度》、《貴重藥品審批使用制度》、《抗菌藥物分級(jí)管理制度》、《處方質(zhì)量點(diǎn)評(píng)制度》等，裝訂成冊(cè)下發(fā)各科學(xué)習(xí)執(zhí)行。全面貫徹實(shí)施《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》，制定并完善了醫(yī)院《藥事委員會(huì)處方質(zhì)量及合理用藥考核方案》、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)合理用藥考核規(guī)定》、《防范藥事突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》等規(guī)定，并以文件形式下發(fā)各科執(zhí)行，使全體醫(yī)務(wù)人員在思想上重視合理用藥，在管理上做到有章可循。

3. 3 規(guī)范藥事管理流程，健全監(jiān)督管理組織 根據(jù)醫(yī)院管理相關(guān)規(guī)定和“二甲”醫(yī)院要求，醫(yī)院成立藥事管理委員會(huì)，由分管副院長任藥事委員會(huì)主任委員，醫(yī)院每季度或半年召開一次會(huì)議，會(huì)議的決定、決議必須經(jīng)參會(huì)半數(shù)以上委員通過方才有效。藥事委員會(huì)全面審定醫(yī)院基本用藥目錄;討論每年用藥品種和擬購新藥的品種、規(guī)格、劑型的申請(qǐng);通報(bào)分析本院藥物使用情況;根據(jù)醫(yī)院用藥療效和安全性，決定淘汰藥品目錄。組織檢查本院毒、麻、精神及放射性藥品的規(guī)范使用和管理情況，并提出整改意見。藥事委員會(huì)的有效工作，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)院藥品采購、使用、保管等管理工作。同時(shí)，醫(yī)院建立了院科二級(jí)用藥監(jiān)督管理組織，以便進(jìn)一步加強(qiáng)合理用藥的監(jiān)督管理。各臨床科室藥事管理小組成員由科室主任、高年資醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任。負(fù)責(zé)臨床用藥監(jiān)護(hù)、藥品不良反應(yīng)報(bào)告、對(duì)科室用藥是否合理進(jìn)行自查把關(guān)，并將基本情況匯總上報(bào)。藥劑科下設(shè)藥事管理辦公室，并建立合理用藥督查小組，負(fù)責(zé)藥物監(jiān)測(cè)和合理用藥指導(dǎo)，結(jié)合臨床搞好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，保障臨床用藥安全，有針對(duì)性解決科室反映問題，每季度編輯出一期醫(yī)院《臨床藥訊》，介紹新藥知識(shí)，規(guī)范用藥，指導(dǎo)臨床合理用藥。醫(yī)院成立藥事委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的“臨床合理用藥專委會(huì)”由分管業(yè)務(wù)院長，各業(yè)務(wù)職能科主任，臨床科室主任、業(yè)務(wù)骨干組成，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)全院合理用藥監(jiān)督檢查管理工作，每月隨醫(yī)護(hù)質(zhì)量檢查定期或不定期對(duì)全院藥品使用管理制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)、復(fù)審有爭議的或嚴(yán)重不合理用藥情況，對(duì)查出的不合理用藥情況按醫(yī)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)合理用藥考核規(guī)定》進(jìn)行處理，并將檢查、評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲情況形成簡報(bào)下發(fā)全院。醫(yī)院已將抗菌藥物使用、監(jiān)督、檢查納入了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制、綜合目標(biāo)考核和精神文明行風(fēng)建設(shè)考核體系。實(shí)行單項(xiàng)管理，單項(xiàng)考核，并與醫(yī)務(wù)人員工資晉級(jí)、職稱晉升和續(xù)聘合同簽定掛鉤。

3. 4 嚴(yán)格執(zhí)行藥品使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與超常預(yù)警制度 醫(yī)院重視并加強(qiáng)了藥品使用環(huán)節(jié)管理工作，藥劑科每月對(duì)使用中藥品按數(shù)量和金額進(jìn)行排位，對(duì)使用前20位的藥品、使用金額前10位的抗菌藥物和門診用藥金額前20位品種進(jìn)行排名;并根據(jù)每月使用金額或數(shù)量前10位藥品和開具處方金額前10位醫(yī)生進(jìn)行排名。對(duì)各藥品使用前三位臨床醫(yī)師的處方和病歷作重點(diǎn)抽查、分析、考評(píng);每季度對(duì)全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查，寫出藥品使用情況綜合比較和分析，形成書面報(bào)告。用于對(duì)臨床科室醫(yī)生的監(jiān)管，如有異常使用藥品情況，啟動(dòng)預(yù)警機(jī)制，并向各科室發(fā)出書面預(yù)警，同時(shí)告知相關(guān)藥品經(jīng)銷公司，并作好密切監(jiān)測(cè)，情況嚴(yán)重的按醫(yī)院的相關(guān)制度作出嚴(yán)肅處理，并把該項(xiàng)制度列入行風(fēng)考核內(nèi)容之一，每月進(jìn)行考核。

3. 5 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理和高檔藥品管理制度 醫(yī)院根據(jù)國家《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷用藥目錄》等相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，制定了醫(yī)院《高檔、自費(fèi)藥品使用管理辦法》、《抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定》，明確了抗菌藥物三級(jí)醫(yī)師處方權(quán)限和使用藥品目錄。凡醫(yī)生使用權(quán)限外抗菌藥物和自費(fèi)、高檔藥品，使用前必須請(qǐng)示上一級(jí)醫(yī)師或科主任，并征得住院病人在“使用自費(fèi)藥品同意書”上簽字同意，方可使用。未經(jīng)科室負(fù)責(zé)人或病人同意或醫(yī)保局相關(guān)審核認(rèn)為不合理用藥違規(guī)扣款和因此發(fā)生的費(fèi)用糾紛，一經(jīng)院方查實(shí)，所產(chǎn)生費(fèi)用50%從處方醫(yī)師獎(jiǎng)金或工資中扣除。醫(yī)務(wù)科、藥劑科、微機(jī)中心每月進(jìn)行高檔藥品使用調(diào)查，并通報(bào)使用情況，對(duì)短期銷量突然上升明顯的某些藥品，責(zé)令臨床停止使用，并對(duì)違規(guī)科室、個(gè)人分別給予扣款處理。對(duì)藥品經(jīng)銷商，如查實(shí)存在不法促銷行為，則按藥品商家與醫(yī)院簽訂的《關(guān)于加強(qiáng)藥品購銷管理嚴(yán)禁臨床促銷協(xié)議》第2條內(nèi)容：“禁止乙方在藥品購銷中暗中給予使用藥品的甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、藥品采購人員、醫(yī)師等相關(guān)人員以財(cái)物或其它利益，一經(jīng)查實(shí)按《中華人民共和國藥品管理法》第90條規(guī)定處理，并解除購銷合同”。

3. 6 控制科室藥品費(fèi)用比例 遏制藥品不合理消耗 醫(yī)院藥事委員會(huì)根據(jù)相關(guān)藥品購銷管理規(guī)定和《四川省醫(yī)院復(fù)查及管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中對(duì)二級(jí)醫(yī)院藥品費(fèi)用比例

我院為加強(qiáng)合理用藥管理，采取了一系列控制措施，取得了初步成效，抗菌藥物使用率下降，藥品費(fèi)用比例降低(控制在45%之內(nèi))，醫(yī)院合理用藥水平整體提高，醫(yī)藥費(fèi)用增長得到遏制，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量提高和服務(wù)質(zhì)量改善，得到了社會(huì)各界群眾，特別是衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保局好評(píng)，門診和住院病人增加，醫(yī)院兩個(gè)效益得到了同步提高。

總之，我們?cè)诩訌?qiáng)合理用藥管理的工作中，深深體會(huì)到合理用藥管理工作是一項(xiàng)難度較大、涉及面廣、復(fù)雜的系統(tǒng)工程。必須在國家進(jìn)一步完善政策，規(guī)范藥品生產(chǎn)購銷環(huán)節(jié)，全社會(huì)重視用藥安全，全體醫(yī)務(wù)工作者提高合理用藥意識(shí)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，醫(yī)院用強(qiáng)有力的制度和行風(fēng)紀(jì)律做保障，嚴(yán)密的藥事監(jiān)督管理組織和嚴(yán)格的考核管理機(jī)制做基礎(chǔ)，才能使醫(yī)院合理用藥管理工作持續(xù)改進(jìn)，并始終運(yùn)行在一個(gè)良性軌道之中。

參考文獻(xiàn)

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[2] 夏國俊.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：1.

第11篇

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村 合作醫(yī)療 醫(yī)療試點(diǎn)

1 以戶參保與一人多保的關(guān)系

新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)單位章程一般規(guī)定，農(nóng)民參加合作醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)必須以戶為單位 。但在實(shí)際運(yùn)行過程中碰到許多具體問題：如農(nóng)戶家庭中，其家庭成員并不一定都是農(nóng)民，有中、小學(xué)生；有外出務(wù)工者；有鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工；有機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員，等等。現(xiàn)在在校學(xué)生，學(xué)校普遍要求學(xué)生參加平安醫(yī)療保險(xiǎn)（一般屬保險(xiǎn)公司承辦的商業(yè)保險(xiǎn)）；外出務(wù)工人員由于保險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)，他們參加商業(yè)保險(xiǎn)者居多；鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員，普遍參加了社保局舉辦的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)；農(nóng)民低保和優(yōu)撫對(duì)象，當(dāng)?shù)孛裾块T也為其辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)；各種保險(xiǎn)五花八門、相互交錯(cuò)。如果不區(qū)別情況認(rèn)真對(duì)待，一味強(qiáng)調(diào)以戶為單位，籌集資金時(shí)阻力比較大，農(nóng)民認(rèn)為當(dāng)?shù)卣蛔饛淖栽傅脑瓌t。當(dāng)然，那些已經(jīng)參加了某種醫(yī)療保險(xiǎn)人員中的老弱病殘者，很樂意再參加一份農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，因?yàn)槔U費(fèi)少生病時(shí)可以得到雙重保險(xiǎn)，享受多次補(bǔ)償?shù)母＠觥Ｈ绻灰詰魹閱挝唬謽O易形成“逆選擇”，即籌資時(shí)，年輕人身強(qiáng)力壯者不參加，老弱病殘、常年患病體質(zhì)差的農(nóng)民主動(dòng)參加，這樣就會(huì)造成籌資不足開支大、互濟(jì)性差。

實(shí)踐證明：一人多保補(bǔ)償結(jié)報(bào)時(shí)有種種弊端。首先因?yàn)閰⒈Ｈ嘶疾【驮\后，醫(yī)院只能開 出一次票據(jù)及相關(guān)就診記錄手續(xù)，而不可能多次開出票據(jù)及相關(guān)記錄。參保人憑什么合法手續(xù)去幾家投保部門進(jìn)行補(bǔ)償結(jié)報(bào)呢？那么只有使用復(fù)印件或醫(yī)療單位重新出具就診票據(jù)證明。這就給參保人有空可鉆，可能弄虛作假。結(jié)報(bào)過程中，我們發(fā)現(xiàn)使用虛假復(fù)印件、虛假證明、涂改復(fù)印件的大有人在；更有甚者，由于現(xiàn)代科技的發(fā)展，偽造的彩色復(fù)印件等諸多問題相繼暴露出來，給審核補(bǔ)償結(jié)報(bào)工作帶來麻煩，給監(jiān)管和控制增加了許多困難。其次，一人多保參保人有時(shí)在幾家投保部門獲取的補(bǔ)償金總額，竟然高于實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)總額， 有人笑話：“生病反而可以致富”。

再論那些一人多保中的既參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，又參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人， 患病后既享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報(bào)銷，又享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償。他們把本來醫(yī)保部門不予報(bào)銷，該由個(gè)人承擔(dān)的部分住院費(fèi)用，門診就診應(yīng)該由個(gè)人帳戶支付的費(fèi)用， 再到新型農(nóng)村合作醫(yī)療來補(bǔ)償，享受著不該享受的雙重福利待遇，有人稱這種現(xiàn)象為“與農(nóng)民爭利”、“揩農(nóng)民的油”，這有悖于政府舉辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療的本來宗旨。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府統(tǒng)籌城鄉(xiāng)和經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，切實(shí)解決“三農(nóng)”問題，大力 加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)，提高農(nóng)民健康水平，遏制農(nóng)民因病致貧、因病返貧而作出的重大決策和采取的重大舉措。筆者認(rèn)為：要正確處理以戶參保和一人多保的關(guān)系，嚴(yán)格區(qū)分不同參保對(duì) 象，選擇不同的參保類型。既堅(jiān)持以戶為單位，又要堅(jiān)持實(shí)事求是，要針對(duì)不同情況、不同人員區(qū)別對(duì)待。對(duì)那些已經(jīng)參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，一般不得再參加新型農(nóng)村合作 醫(yī)療保險(xiǎn)，以免發(fā)生“與農(nóng)民爭利、揩農(nóng)民油”的現(xiàn)象。因?yàn)檫@兩種保險(xiǎn)都有政府和單位投入，帶有一定的福利性質(zhì)。如果當(dāng)事人要求參加，應(yīng)該制定不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)。補(bǔ)償報(bào)銷時(shí)， 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保部門規(guī)定不予報(bào)銷應(yīng)該自費(fèi)的醫(yī)療項(xiàng)目，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)也不得補(bǔ)償，同時(shí)還應(yīng)扣除另一保險(xiǎn)部門已經(jīng)補(bǔ)償?shù)慕痤~，不得重復(fù)補(bǔ)償報(bào)銷。對(duì)于中、小學(xué)學(xué)生，外出 務(wù)工農(nóng)民還是以戶為單位，先參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，后自愿選擇參加其它商業(yè)保險(xiǎn)為好。補(bǔ)償結(jié)報(bào)時(shí)，要規(guī)范結(jié)報(bào)手續(xù)和結(jié)報(bào)程序，做好相關(guān)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的對(duì)接工作，防止套 取和騙取補(bǔ)償金。

另外為了滿足參保農(nóng)民多層次的需要，新型農(nóng)村合作醫(yī)療可以根據(jù)參保農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入的 不同，設(shè)置不同的籌資水平、不同報(bào)銷比例、不同報(bào)銷最高限額的多種福利包，供農(nóng)民自主選擇。要讓新型農(nóng)村合作醫(yī)療這項(xiàng)“民心”工程，真正深得人心，讓老百姓真正得實(shí)惠，千 萬不能傷民心、損民利。

2 門診醫(yī)藥費(fèi)與住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償?shù)年P(guān)系

新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作中，我們要正確處理參保農(nóng)民的門診醫(yī)藥費(fèi)與住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ) 償?shù)年P(guān)系。筆者所知，有些試點(diǎn)縣（市）合作醫(yī)療章程規(guī)定，只補(bǔ)償參保農(nóng)民的住院醫(yī)藥費(fèi)而不補(bǔ)償門診醫(yī)藥費(fèi)；有些試點(diǎn)縣（市）合作醫(yī)療參保農(nóng)民門診醫(yī)藥費(fèi)雖然可以補(bǔ)償，但條 件比較苛刻，簡稱“一高二低兩不補(bǔ)”。一是門診醫(yī)療費(fèi)比住院醫(yī)療費(fèi)起報(bào)點(diǎn)高；二是門診醫(yī)療費(fèi)比住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償比例低（門診補(bǔ)償比例一般在10%～25%，而住院補(bǔ)償比例一般在25 %～50%）；三是門診醫(yī)療費(fèi)比住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償最高封頂?shù)停ㄩT診補(bǔ)償最高封頂一般為500 ～1 500元，而住院補(bǔ)償最高封頂可達(dá)15 000～30 000元）；四是門診只補(bǔ)償 藥費(fèi)，而不補(bǔ)償檢查 費(fèi)、治療費(fèi)等其它發(fā)生的費(fèi)用，而住院補(bǔ)償?shù)姆秶蛷V泛得多；五是特殊病種（如癌癥、尿毒癥等）的門診血透、化療、放療等費(fèi)用參照住院補(bǔ)償，其它一般疾病門診費(fèi)用則不予補(bǔ)償 。

上述情況其理由是：“合作醫(yī)療補(bǔ)大不補(bǔ)小”，參保農(nóng)民對(duì)此意見比較大。“保大 ”與“保小”只能相對(duì)而言，不能一概而論。“大”與“小”因人因地而異，對(duì)于貧困地區(qū)貧困農(nóng)民來說，有時(shí)即使是小病，醫(yī)療費(fèi)用哪怕是幾百元、幾千元，也是不堪重負(fù)，對(duì)于這 類人群來說，即使小也是大。而對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、經(jīng)濟(jì)條件較好的農(nóng)民來說，幾千元，甚至上萬元的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也許仍然能承受，并不感到是大。我們不能片面強(qiáng)調(diào)保大不保小 ，也不能片面地把住院與門診作為劃分大病與小病的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而忽略參保農(nóng)民的受益面和積極性，忽略新型農(nóng)村合作醫(yī)療的互。新型農(nóng)村合作醫(yī)療要充分重視那些貧困人群，有 關(guān)章程補(bǔ)償規(guī)定要向貧困人群傾斜，要真正讓貧困人群患病能夠看得起，而不致于因病致窮，因病返貧。新型農(nóng)村合作醫(yī)療如果沒有廣大農(nóng)民的積極參與，只靠政府投入將難以長期堅(jiān)持和發(fā)展，就有可能返回到從前的老路，春辦秋倒。

如果不能正確處理參保農(nóng)民門診醫(yī)藥費(fèi)與住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償?shù)年P(guān)系，還會(huì)導(dǎo)致參保人弄虛 作假。試點(diǎn)工作中我們發(fā)現(xiàn)有些參保農(nóng)民門診就醫(yī)時(shí)，為了獲得與住院病人補(bǔ)償?shù)耐却觯麄円筠r(nóng)村衛(wèi)生院不開門診票據(jù)而開具住院票據(jù)，填寫假出院小結(jié)、開具假住院記賬單 。醫(yī)療單位雖然感到為難，但為了爭取病員還是違心地做，甚至適當(dāng)收取住院費(fèi)，形成了醫(yī)院和患者“醫(yī)患合謀、各取所需”。

如果門診醫(yī)藥費(fèi)與住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償關(guān)系處理不好，還容易引導(dǎo)農(nóng)民小病大治、無病 。本來病情根本不需要住院治療，為了得到住院補(bǔ)償費(fèi)用待遇，農(nóng)民不得不住院治療。這樣既增加了農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也浪費(fèi)了衛(wèi)生資源，同時(shí)增加了合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支出。因而我們?cè)谥?定合作醫(yī)療章程時(shí)要慎之又慎，門診、住院一定要統(tǒng)籌兼顧，既要補(bǔ)大也要兼顧補(bǔ)小，不能只補(bǔ)償住院不補(bǔ)償門診。門診與住院的起報(bào)點(diǎn)、補(bǔ)償比例、封頂線、補(bǔ)償項(xiàng)目范圍、補(bǔ)償標(biāo) 準(zhǔn)要控制在一個(gè)相對(duì)比較合理的范圍。起報(bào)點(diǎn)與最高封頂線既不能偏高也不能偏低，如果起報(bào)點(diǎn)偏高最高封頂線偏低，則會(huì)影響參保農(nóng)民受益面和積極性；起報(bào)點(diǎn)偏低封頂線偏高，合 作醫(yī)療籌集的資金又難以承受、容易出險(xiǎn)。要根據(jù)不同等級(jí)醫(yī)院設(shè)置不同的起報(bào)點(diǎn)，不同的補(bǔ)償比例；要做到有緊有松、有高有低，松緊適度、高低恰到好處。要能夠引導(dǎo)農(nóng)民就低不 就高，就是能夠在基層醫(yī)療單位治好的疾病而不到大醫(yī)院去；能夠在門診治療的疾病而不住院

治療，這樣既減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)又節(jié)約衛(wèi)生資源，也減輕合作醫(yī)療支出的壓力。

正確處理門診醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償?shù)年P(guān)系，對(duì)于擴(kuò)大參保農(nóng)民受益面，從而擴(kuò)大新 型農(nóng)村合作醫(yī)療影響力，保證合作醫(yī)療資金充分利用，體現(xiàn)制度運(yùn)行的效率性、公平性，增強(qiáng)農(nóng)民信心有著重要意義。據(jù)統(tǒng)計(jì)，某試點(diǎn)縣2004年度門診住院補(bǔ)償總?cè)舜螢?9 031人 ，其中門診補(bǔ)償15 300人次，占補(bǔ)償總?cè)藬?shù)的53%，住院補(bǔ)償13 731人次，占補(bǔ)償 總?cè)舜蔚?7%，門 診人次比住院人次高6個(gè)百分點(diǎn)。另外對(duì)參保農(nóng)民實(shí)施門診醫(yī)藥費(fèi)的補(bǔ)償，尤其對(duì)那些慢性 病患者，如肝炎、結(jié)核、糖尿病、老慢支等常年服藥的人群也能起到積極支撐作用。

3 “幫富”與“幫窮”的關(guān)系

新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)過程中，有農(nóng)民反映農(nóng)村合作醫(yī)療“幫富不幫窮”。問其理由 是家庭貧困的農(nóng)民生病能忍則忍，實(shí)在忍不了就買點(diǎn)藥回來吃，或在家打針掛水進(jìn)行一般低檔次治療；經(jīng)濟(jì)條件較好的農(nóng)民生病就能住院、甚至使用高檔藥品，享受較高檔次的治療。 而一般地區(qū)合作醫(yī)療章程普遍規(guī)定，除了門診補(bǔ)償比例、補(bǔ)償最高封頂金額低于住院以外，而住院補(bǔ)償時(shí)往往是隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加報(bào)銷比例相應(yīng)提高，直至達(dá)到最高封頂數(shù)。前者貧 困人口只能按門診或住院低比例補(bǔ)償，而后者經(jīng)濟(jì)富裕農(nóng)民則可能享受高比例補(bǔ)償。這樣看來同樣的病情由于采取了不同的治療方法，即同病異治，則貧困農(nóng)民補(bǔ)償?shù)蒙伲?jīng)濟(jì)條件好 的 農(nóng)民補(bǔ)償?shù)枚啵⑶艺加懈嗟男l(wèi)生醫(yī)療資源，所以有農(nóng)民把這種現(xiàn)象稱之為“幫富不幫窮 ”。

上述說法和觀點(diǎn)雖有偏見性但也不可忽視。我們不能只看到經(jīng)濟(jì)條件好醫(yī)療消費(fèi)支出費(fèi) 用高的農(nóng)民，讓經(jīng)濟(jì)條件差醫(yī)療消費(fèi)支出費(fèi)用低的農(nóng)民，得到相對(duì)高一點(diǎn)的補(bǔ)償。如果從籌資水平和補(bǔ)償水平的橫向看，也許是公平合理的，因?yàn)樗麄兊幕I資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ) 償比例是一致的，如果支出相等的情況下，他們的補(bǔ)償金額也是相等的。雖然高消費(fèi)相對(duì)來 說得到了較高補(bǔ)償，看起來幫助了富人，但這部分農(nóng)民自己所承擔(dān)的費(fèi)用，比經(jīng)濟(jì)條件差的農(nóng)民自己支付的費(fèi)用也要高得多。如果縱向看，經(jīng)濟(jì)條件差與經(jīng)濟(jì)條件好的農(nóng)民繳納的合作 醫(yī)療資金是相等的，但補(bǔ)償時(shí)經(jīng)濟(jì)條件好的農(nóng)民，則比經(jīng)濟(jì)條件差的農(nóng)民占用了更多的醫(yī)療資源，享受了更好的醫(yī)療服務(wù)，相對(duì)來說又是不公平的，也就是不垂直公平。

政府舉辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目的，正是為了解決這種貧富差異，防止農(nóng)民因病致貧、因病返貧；解決貧困農(nóng)民有病無錢看、有病看不起、小病拖、大病挨的現(xiàn)象。 因此，我們?cè)谥贫ê献麽t(yī)療相關(guān)章程的時(shí)候，要從多角度多層面考慮問題，要根據(jù)資金籌集情況和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療消費(fèi)水平，向經(jīng)濟(jì)條件差的農(nóng)民傾斜，向醫(yī)療消費(fèi)支出水平相對(duì)集中的人群 傾斜，這樣來保護(hù)參保農(nóng)民中絕大多數(shù)人的利益。既考慮到經(jīng)濟(jì)條件富裕的農(nóng)民醫(yī)療需求，也要遏制和防止同病異治而發(fā)生的醫(yī)療高消費(fèi)。在制定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，根據(jù)不同疾病譜，不同 層次醫(yī)院，不同用藥檔次，不同地區(qū)醫(yī)療消費(fèi)水平制定不同補(bǔ)償比例。探索一些常見病、多發(fā)病，按單病種實(shí)施定額補(bǔ)償。如闌尾炎和剖宮產(chǎn)這兩種手術(shù)，在農(nóng)村衛(wèi)生院或在二、三級(jí) 醫(yī)院開展，其醫(yī)療費(fèi)相差2～4倍，一般在800元～3 500元不等。其實(shí)，這兩種手術(shù)在農(nóng)村衛(wèi) 生院都能進(jìn)行。但是，一些經(jīng)濟(jì)條件好的農(nóng)民卻舍近求遠(yuǎn)，擠進(jìn)二級(jí)醫(yī)院甚至三級(jí)醫(yī)院去進(jìn) 行。因?yàn)槟抢锞歪t(yī)條件比基層醫(yī)院要好得多，安全系數(shù)也高于農(nóng)村衛(wèi)生院。本文來自畢業(yè)論文下載網(wǎng)biyeda.com針對(duì)這些情況，我們可以考慮按病種實(shí)施定額補(bǔ)助，無論你去哪級(jí)醫(yī)院治療，支付費(fèi)用多少，我們根據(jù)定額給予等額補(bǔ)助。從而抑制不必要的醫(yī)療高消費(fèi)，避免“幫富不幫窮”。當(dāng)然在考慮其公平性的同時(shí)，還要注重考慮新型農(nóng)村合作醫(yī)療的互助共濟(jì)性。要從農(nóng)村合作醫(yī)療籌集的資金中，提取一定比例的專門用于特困農(nóng)民患病的補(bǔ)償金，對(duì)這部分農(nóng)民，除了按正常補(bǔ)償比例給予補(bǔ)償外，再根據(jù)實(shí)際情況，經(jīng)患者所在地區(qū)村民委員會(huì)群眾評(píng)議后再給予一定的補(bǔ)償，讓貧困農(nóng)民有所救。

第12篇

【關(guān)鍵詞】失能老人；老年長期護(hù)理；社會(huì)支持

1.問題的提出

第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，目前我國失能和半失能老年人數(shù)達(dá)4063萬人，占老年人口的18.3%。而當(dāng)前我國老年人長期護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)并不完善，存在養(yǎng)老護(hù)理資源匱乏、供給側(cè)矛盾突出、相關(guān)法律制度缺失等問題，老年人依舊將家庭護(hù)理作為養(yǎng)老第一選擇，但家庭護(hù)理服務(wù)內(nèi)容主要是日常照料為主，并不能滿足老年人的護(hù)理需求[6]。與此同時(shí)，隨著傳統(tǒng)家庭規(guī)模的縮小，其護(hù)理功能也正面臨弱化，無力獨(dú)自承擔(dān)護(hù)理功能。所以老年人長期護(hù)理需要從家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)、政府多元主體尋求支持，從滿足老年人的長期護(hù)理需求出發(fā)，探索建設(shè)適合我國國情的長期護(hù)理服務(wù)體系。目前，S市的老齡化和高齡化特征顯著，其對(duì)于長期護(hù)理服務(wù)的需求已經(jīng)出現(xiàn)供需不平衡的狀態(tài)，迫切需要建立一個(gè)完整的長期護(hù)理服務(wù)體系。盡管S市為了解決老年長期護(hù)理問題已經(jīng)出臺(tái)了許多政策和措施，但在其老年人長期護(hù)理服務(wù)的社會(huì)支持方面仍然存在問題。

2.S市老年長期護(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀分析

S市長期護(hù)理服務(wù)事業(yè)在不斷的發(fā)展和完善，為方便我們了解目前S市護(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀，文章主要從養(yǎng)老服務(wù)政策、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員的現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

2.1S市養(yǎng)老服務(wù)政策現(xiàn)狀

S市了加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)推進(jìn)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的實(shí)施意見，提出要在2020年形成多層次多樣化的養(yǎng)老服務(wù)新格局，集養(yǎng)老、保障、政策支持、需求評(píng)估、行業(yè)監(jiān)管為一體。其中主要任務(wù)有：要依托社區(qū)促進(jìn)家庭照料服務(wù)開展，提高家庭照護(hù)能力；要開展“助餐、助浴、助潔、助行、助醫(yī)、助急”等六個(gè)服務(wù)項(xiàng)目，完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施；對(duì)公辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要建立起入住評(píng)估制度，先保障經(jīng)濟(jì)條件困難的無兒女、高齡和失能老人，所收住的失能老人數(shù)量要占總?cè)胱∪藬?shù)七成以上；倡導(dǎo)鄰里互助，建設(shè)老年大學(xué)和社區(qū)文化中心等設(shè)施；完善養(yǎng)老、醫(yī)療保障制度，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)增設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并擴(kuò)大其醫(yī)保支付范圍，使醫(yī)療與生活護(hù)理能有效銜接。

2.2S市社區(qū)養(yǎng)老及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老現(xiàn)狀

S市承擔(dān)長期護(hù)理服務(wù)的責(zé)任方主要有三方，因?yàn)榧彝コ蓡T承擔(dān)護(hù)理功能內(nèi)容較單一，因此本文主要從社區(qū)居家和機(jī)構(gòu)所提供的護(hù)理服務(wù)進(jìn)行論述。

（一）社區(qū)居家護(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀。居家養(yǎng)老服務(wù)依靠老年日托中心、社區(qū)助老服務(wù)社以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等機(jī)構(gòu)開展項(xiàng)目，項(xiàng)目有10個(gè)方面，為生活護(hù)理、助餐、助浴、助潔、洗滌、助行、代辦、康復(fù)輔助、相談和助醫(yī)。服務(wù)方式有日間照料和上門服務(wù)等。2015年末，S市社區(qū)老年日間服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量就達(dá)442家，每天托養(yǎng)的老年人有1.5萬人，社區(qū)助老服務(wù)社有202個(gè)，每月服務(wù)30.55萬人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有215個(gè)，年內(nèi)開設(shè)總病床數(shù)5萬多張，這些服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量每年在逐漸增加。

（二）機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀。S市由養(yǎng)老專業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)老年人的生活護(hù)理服務(wù)，由老年醫(yī)療護(hù)理專業(yè)機(jī)構(gòu)來承擔(dān)老年人醫(yī)療相關(guān)護(hù)理服務(wù)。養(yǎng)老專業(yè)機(jī)構(gòu)包括公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及長者照護(hù)之家等，為老人提供長期生活照顧及護(hù)理服務(wù)。老年醫(yī)療護(hù)理相關(guān)機(jī)構(gòu)不僅有老年護(hù)理院、部分二級(jí)醫(yī)院護(hù)理病房和綜合民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、老年醫(yī)院，還有設(shè)立在社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)中心，目的是給老人提供醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理和臨終關(guān)懷等服務(wù)。目前S市護(hù)理床位的數(shù)量并不多，截至2015年，S市老年護(hù)理院有24所，床位數(shù)僅6645個(gè)，導(dǎo)致了護(hù)理床位“一床難求”的局面。

2.3S市護(hù)理服務(wù)人員現(xiàn)狀

目前S市護(hù)理服務(wù)人員包括家庭護(hù)理人員、社區(qū)護(hù)理人員和機(jī)構(gòu)護(hù)理人員。家庭護(hù)理人員主要由子女、配偶組成，提供非專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)，僅能滿足生活護(hù)理功能。社區(qū)護(hù)理人員則絕大多數(shù)來源于勞務(wù)派遣和社會(huì)上的失業(yè)人員，年齡偏高，綜合素質(zhì)也不高，技術(shù)能力不強(qiáng)。機(jī)構(gòu)護(hù)理人員雖具有較強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)能力，但伴有流失率高的特點(diǎn)。社區(qū)護(hù)理人員和機(jī)構(gòu)護(hù)理人員持證率僅17%。從中可以看出，S市提供長期護(hù)理服務(wù)的人員服務(wù)水平并不高，服務(wù)質(zhì)量堪憂，因此，在政府發(fā)展完善長期護(hù)理服務(wù)體系的過程中，需要考慮護(hù)理人員的建設(shè)問題。

3.社會(huì)支持理論視角下S市老年長期護(hù)理服務(wù)存在的困境

社會(huì)支持不僅包括了正式支持，還有非正式支持，前者為政府、社會(huì)團(tuán)體、社區(qū)、服務(wù)機(jī)構(gòu)和各種制度保障，后者為家人、朋友和鄰里之間提供的支持，兩者相輔相成，缺一不可，正是通過將這兩種支持進(jìn)行功能上、資源上的整合，才能使老人擁有一個(gè)完整的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)。

3.1老年長期護(hù)理服務(wù)正式社會(huì)支持存在的困境

長期護(hù)理服務(wù)體系正式支持不足有以下三個(gè)方面：

（一）缺乏完整的長期護(hù)理服務(wù)支持體系。目前S市的社區(qū)護(hù)理服務(wù)還無法滿足老年人的需求。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)護(hù)理服務(wù)存在著項(xiàng)目對(duì)象不明確，項(xiàng)目之間功能交叉的問題。如老年日間照料中心建立初衷是給失能老人服務(wù)，但有不少照料中心變相地成為了老年活動(dòng)中心。特別是日間照料中心并不能滿足生活不能自理的老人的需求，因?yàn)榇蠖鄶?shù)中心的設(shè)施并沒有失能老人所需的項(xiàng)目和康復(fù)護(hù)理服務(wù)[8]。日間照料與文體活動(dòng)在功能上的交叉使得失能老年人的專項(xiàng)需求沒有得到充分滿足。機(jī)構(gòu)長期護(hù)理存在的問題則是，老年護(hù)理機(jī)構(gòu)床位太少，病床使用率高，周轉(zhuǎn)率低下，“一床難求”現(xiàn)象明顯。特別是老年人需要專業(yè)醫(yī)療護(hù)理的需求，其護(hù)理人才隊(duì)伍仍需加強(qiáng)專業(yè)化建設(shè)。總而言之，目前S市長期護(hù)理服務(wù)中，家庭護(hù)理缺乏家庭支持政策，社區(qū)護(hù)理存在功能交叉問題，機(jī)構(gòu)護(hù)理床位嚴(yán)重不足，三者服務(wù)水平都不高，并且三者服務(wù)呈現(xiàn)碎片化的狀態(tài)，各自為政，也沒有進(jìn)行有效的銜接。

（二）長期護(hù)理保險(xiǎn)制度缺失。目前大部分老年人長期護(hù)理的費(fèi)用由自己及子女支付，政府補(bǔ)貼少，老人表示無法承擔(dān)高昂的護(hù)理費(fèi)用，亟需政府給予資金補(bǔ)貼。政府在解決護(hù)理費(fèi)用問題時(shí)，必須盡快建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，通過制度的互助共濟(jì)功能來給予老人正式支持。但S市目前還未建立一個(gè)長期護(hù)理保障制度，僅在部分地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)工作，并且試點(diǎn)工作才剛開始還未取得成效，是否能擴(kuò)大到整個(gè)城市還尚未可知。

（三）尚未建立完善統(tǒng)一的養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估體系。S市老年照護(hù)等級(jí)評(píng)估由民政局負(fù)責(zé)，高齡老人的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求評(píng)估由醫(yī)保部門負(fù)責(zé)，老年護(hù)理院的入院標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)負(fù)責(zé)。這三個(gè)部門各自制定老年護(hù)理需求分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。由于S市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和老年護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理產(chǎn)生的費(fèi)用可由醫(yī)保報(bào)銷，在無法正確評(píng)估的情形下將會(huì)導(dǎo)致那些本來應(yīng)去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受專業(yè)護(hù)理的失能老人反而擠占醫(yī)療護(hù)理的床位，降低護(hù)理床位周轉(zhuǎn)率；S市缺乏統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)老人處在不同區(qū)域時(shí)，即使護(hù)理需求一樣，也無法得到一致的服務(wù)；除此之外，S市還未完善長期護(hù)理評(píng)估機(jī)構(gòu)和評(píng)估團(tuán)隊(duì)，無法保障評(píng)估是否真正透明公開。

3.2老年長期護(hù)理服務(wù)非正式支持方面存在不足

長期護(hù)理服務(wù)體系非正式不足有以下兩個(gè)方面：

（一）家庭規(guī)模縮小導(dǎo)致長期護(hù)理功能退化。有學(xué)者指出，當(dāng)老人遇到困難時(shí)首先會(huì)向家庭成員求助，由家庭承擔(dān)長期護(hù)理功能，不僅可以滿足老年人的情感需求，還能減少家庭在護(hù)理方面的直接支出[7]。這說明在老人的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)中，家庭成員提供的不僅僅是物質(zhì)保障還有精神慰藉的功能。但隨著家庭規(guī)模逐漸縮小，4-2-1家庭模式的存在已更為普遍。加之女性家庭成員進(jìn)入職場(chǎng)的比例越來越大，照顧家中的老人的時(shí)間被大大壓縮，家庭承擔(dān)的護(hù)理功能已經(jīng)逐漸弱化。除此之外，由于醫(yī)療水平的提高以及預(yù)期壽命的增長，甚至有些家庭還出現(xiàn)了子女與父母一同步入老齡化的現(xiàn)象，家庭承擔(dān)護(hù)理功能的能力進(jìn)一步受到挑戰(zhàn)。

（二）非專業(yè)護(hù)理人員服務(wù)能力不足。專業(yè)的護(hù)理人員才能運(yùn)用專業(yè)護(hù)理知識(shí)，有效地解決老人身體、心理上出現(xiàn)的問題。而對(duì)S市長期護(hù)理服務(wù)人員的研究發(fā)現(xiàn)，S市真正擁有專業(yè)護(hù)理知識(shí)和真正能從事護(hù)理行業(yè)的人比較少。現(xiàn)存主要以大量非專業(yè)護(hù)理人員提供長期照護(hù)服務(wù)，該群體人員大多數(shù)服務(wù)水平不高，質(zhì)量堪憂，這將會(huì)嚴(yán)重影響老年人對(duì)長期護(hù)理服務(wù)的滿意度。

4.完善S市老年長期護(hù)理服務(wù)體系的建議

4.1建立家庭—社區(qū)—機(jī)構(gòu)三維長期護(hù)理服務(wù)支持體系

應(yīng)加快建立以家庭為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機(jī)構(gòu)為支撐的長期護(hù)理服務(wù)體系。首先，讓家庭成員主動(dòng)承擔(dān)護(hù)理責(zé)任，同時(shí)完善居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼政策。同時(shí)要給予一定的信息支持，如開展培訓(xùn)服務(wù)或講座，由專業(yè)護(hù)理人士對(duì)家庭中老年人可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行方法、技巧上的交流和探討。再者，當(dāng)家庭成員出現(xiàn)護(hù)理壓力過大或暫時(shí)無法護(hù)理老人的情況時(shí)，可提供暫時(shí)的護(hù)理服務(wù)。重度失能老人所需護(hù)理時(shí)間長、對(duì)服務(wù)專業(yè)性要求較高，應(yīng)由機(jī)構(gòu)提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)；另外，將社區(qū)養(yǎng)老作為家庭養(yǎng)老的依托。社區(qū)養(yǎng)老護(hù)理體系的對(duì)象應(yīng)該是全部不同體質(zhì)的老人[3]。由社區(qū)提供的支持，家政公司和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供上門日照服務(wù)，老年日間照料中心提供日托服務(wù)，專業(yè)機(jī)構(gòu)和短期托養(yǎng)機(jī)構(gòu)提供的短托服務(wù)和長者照護(hù)之家的長托服務(wù)；最后，機(jī)構(gòu)護(hù)理應(yīng)該成為三維長期護(hù)理服務(wù)體系里的支撐，專門為重度的老人提供專業(yè)的長期護(hù)理服務(wù)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要根據(jù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)老人護(hù)理需求進(jìn)行評(píng)定，實(shí)施分級(jí)護(hù)理。

4.2建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度

為了保障家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)三方護(hù)理功能的銜接，就須在家庭、社區(qū)和機(jī)構(gòu)這三維長期護(hù)理服務(wù)體系的基礎(chǔ)上探索建立以分級(jí)護(hù)理為主要形式的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)對(duì)籌資渠道、保障對(duì)象和籌資比例等作詳細(xì)規(guī)定。針對(duì)資金來源渠道狹窄問題，應(yīng)通過鼓勵(lì)社會(huì)上的個(gè)人、企業(yè)、社會(huì)組織團(tuán)體進(jìn)行慈善捐贈(zèng)或通過發(fā)行福利彩票獲得資金等方式解決，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。在建立制度保障基礎(chǔ)上，相關(guān)部門應(yīng)將重心放在對(duì)失能老人的科學(xué)分級(jí)中來，通過科學(xué)分級(jí)將失能老人合理地安排到家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)中去。

4.3建立完善長期護(hù)理評(píng)估機(jī)制

S市應(yīng)在全市建立統(tǒng)一的需求評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，由一個(gè)部門采用分級(jí)評(píng)定的方式對(duì)申請(qǐng)長期護(hù)理的老人進(jìn)行失能等級(jí)認(rèn)定，分級(jí)分流提供服務(wù)，將輕度、中度失能的老人安排在家庭或社區(qū)進(jìn)行護(hù)理，將重度失能老人安排在機(jī)構(gòu)護(hù)理，統(tǒng)一規(guī)劃，保證資源的合理利用，防止服務(wù)碎片化。并且組建專業(yè)的評(píng)估機(jī)構(gòu)和評(píng)估團(tuán)隊(duì)，出臺(tái)相關(guān)的法律法規(guī)對(duì)評(píng)估的過程、結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督制約，杜絕腐敗現(xiàn)象發(fā)生，還可引入社會(huì)媒體進(jìn)行輿論監(jiān)督，保證評(píng)估的透明。

4.4加強(qiáng)專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)

通過一系列的措施來對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行人力資源建設(shè)，形成專業(yè)護(hù)理隊(duì)伍。首先政府可適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行人才儲(chǔ)備，如在高等院校設(shè)立老年護(hù)理相關(guān)專業(yè)，培養(yǎng)未來專業(yè)的護(hù)理人才；再者，對(duì)社會(huì)上正在從事或?qū)硐胍獜氖伦o(hù)理工作的人，通過職業(yè)培訓(xùn)，進(jìn)行考核評(píng)定，成績合格者才能提供護(hù)理服務(wù)，做到每人持證上崗。同時(shí)，也可讓社區(qū)居民自愿加入志愿者隊(duì)伍，最大限度地使用社區(qū)內(nèi)人力資源，但需要對(duì)從事護(hù)理工作的志愿者進(jìn)行規(guī)范化的管理和培訓(xùn)。

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