時間：2022-07-03 14:24:54
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇病案質量自查工作總結，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
通過科學的質量管理，通過院方正確的工作體系,保證醫護品質與安全,杜絕醫療意外的出現,促使醫院醫療技術水平,管理水平,不斷進步。
二、目標：
逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等醫院水平。
三、健全質量管理及考核組織
1、成立院科兩級質量管理組織
醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質量監督考核體系
成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。
四、健全規章制度：
1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。
2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：⑴病歷書寫制度及規范⑵危急重癥搶救制度及首診責任制⑶三級醫師負責制及查房制度⑷術前討論及手術審批制度⑸醫囑制度⑹會診制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度⑽傳染病登記及報告制度⑾業務學習制度⑿查對制度等。
3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。
1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。
2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。
4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。
5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。
6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行"三基"、"三嚴"強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把"三基"、"三嚴"的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。
六、建立完整的醫療質量管理監測體系。
1、分級管理及考核：
（1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師"三基"能力和"三嚴"作風。
（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
（4）、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
（5）、各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。
2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。
3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。
（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。
（2）、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。
（3）、醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。
質量
核心制度——十三項核心制度
操作規范——三基訓練
診療常規——單病種質控
規范的流程——臨床路徑
合理用藥——抗菌素合理應用
手術準入與授權機制 醫療技術項目的管理
科室檔案管理：
一、 文件夾1、醫療技術、操作規范 診療常規管理 醫療技術目錄。 新技術、新項目管理。 醫療人員技術檔案（資質、職稱、學歷、論文、科研、手術操作名稱及年例數）。 （科室前5位病種建立“病種臨床路徑表單、單病種質量控制標準”手冊）。
二、 文件夾2、醫療質量與安全持續改進 依據全院的方案制定科室醫療質量與安全持續改進方案。 每年度工作總結（依據指標、任務完成）。 質控記錄本（制定目標—落實目標—自查—總結—改進） 建立科室醫療質量與安全小組。分工明確。（醫院感染管理、病案質量管理、手術安全管理、應急突發事件管理、人員培訓與考核、單病種與臨床路徑、合理用藥管理、安全事件上報、教學管理、護理質量管理、教學管理） 科室分級管理結構圖。 主任、副主任職責。 各級醫師的崗位職責。 質控員職責。 縮短平均住院日的措施。 醫院醫療質量考評結果通報。
三、 文件夾3、手術與安全管理 《衛生部手術分級管理辦法》 《河北省手術分級管理辦法》 手術分級管理制度 圍手術期管理制度 手術分組管理目錄《各級醫師手術范圍》。 界定術前討論與疑難病例病種。 年手術操作名稱及例數 重點操作項目與授權制度與目錄。
四、 文件夾4、醫療制度、法律法規、醫院管理文件 《《法律法規》、病歷書寫規范核心制度》、《醫院制度匯編》。醫院下發文件。
五、 文件夾5、重癥病人管理與流程 常見內科急病及突發公共事件流程圖。 本科室危、重病人界定。 重癥病人搶救預案與流程圖。 危急值登記本。 疑難病例討論本。
六、 文件夾6、應急預案 《應急預案手冊》、科室應急預案（停電、泛水、著為、輸液反應、地震、穿刺傷）
七、 文件夾7、合理用藥 抗菌藥物管理規范（藥劑科制定）。 本科室常用藥物名稱、適應癥、禁忌癥、不良反應。 本科室常見病種用藥原則（預防性應用及時間、三線分類）（與路徑相匹配）。
八、 文件8、醫院感染管理 院內感染例數及感染率。 清潔手術切口感染率 醫院感染現患率。 垃圾處理及流程。 傳染病上報。
青島市市立醫院，山東青島 266011
[摘要] 按照國家、省市人民政府關于做好當前安全生產工作的文件精神，根據集團安委會的工作部署，我院高壓氧科以質量與安全管理放首位，就實際工作中相關安全的具體管理制度加以分析，不斷提高全員的安全知識與安全素質，以保證設備、技術、操作、服務各方面的安全，從而保障患者治療的安全。
[
關鍵詞 ] 高壓氧科；質量；安全；科學管理
[中圖分類號]R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2015）03（a）-0128-03
Discussion on Quality and Safety Management Department of Hyperbaric Oxygen in Our Hospital
LU Guiling CAI Xiaohua
Qingdao Municipal Hospital， Qingdao，Shandong Province，266011 China
[Abstract] According to the spirit of the national， provincial and municipal people´s government file on a current production safety work， according to the group to deploy the work of the Council， the quality and safety management department of hyperbaric oxygen in our hospital must be placed first， specific management system related to security of practical work in the literature， continuously improve the safety knowledge and safety quality of all staffs to ensure that the equipment， technology， service， operation， all aspects of security， so as to ensure the safety of patients.
[Key words] Hyperbaric oxygen department； Quality； Safety； Scientific management
[通訊作者] 蔡曉華（1976-），女，青島人，本科，主管藥師，研究方向：醫學。
為深入貫徹落實國家、省市政府關于加強安全生產工作的一系列指示精神和決策部署，按照集團安委會2014年《青島市市立醫院安全生產工作實施方案》的下發，這對高壓氧科的醫療質量與安全管理起到了進一步全面細致地推進工作。根據1999年的《醫用氧艙安全管理規定》[1]； 中華醫學會高壓氧分會編制，2004年的《醫用高壓氧艙管理與應用規范》[2]；2005年頒布的GB/T12130-2005，《醫用空氣加壓氧艙國家標準》[3]；2009年頒布的《特種設備安全監察條例》[4]等法規文件以及全國其他醫院管理經驗，在依照《三級綜合醫院評審標準實施細則》的基礎上，針對我院的現狀制定了涵蓋醫療質量與安全管理的高壓氧科管理文件手冊，將科室的管理分別以《制度管理》、《醫療質量管理》、《醫療安全管理》、《應急管理》、《依法執業管理》、《技術操作規范》、《設備管理》及《培訓考核》等進行分類，本著“以評促改、以評促建、評建并舉、重在內涵”的精神，經過努力將科室的管理工作有了較大提升，也為日后常態化管理奠定了扎實的基礎。在加強質量與安全管理的工作中，我科進行了思維模式和管理習慣的改變，按照PDCA循環理論，不斷實踐和完善、體現了持續改進的精髓，將醫療質量與安全工作落到了實處。
1 制度管理
1.1 靜態的制度
我們將全院的管理制度及我們科制定的管理手冊一并歸檔，作為我們日常工作的依據。針對高壓氧科的特點我們制定量《高壓氧科安全管理制度》、《高壓氧科質量與安全工作制度》（附帶《高壓氧科質量控制目標及目標考核辦法》）、《高壓氧科醫院感染管理制度》、《高壓氧科醫囑制度》、《進艙人員安全教育制度》、《危急重病人高壓氧治療陪艙制度》、《控制艙內氧濃度制度》、《高壓氧科心理護理制度》、《高壓氧科患者信息識別查對制度》、《高壓氧科醫療糾紛預警及不良事件上報登記制度》及《高壓氧科從業人員衛生保障制度》等。
1.2 動態的管理
實行科主任負責制，組建科室質量控制小組及院感控制小組，負責督促檢查落實科室的制度落實，每周一次質量控制目標的檢查，每月一次質控分析會，總結1個月各項質控指標完成情況及變化原因分析，院感及醫療糾紛、不良事件的原因分析，提出改進措施及相應制度、流程等增添或修訂，達到持續改進的目的。對應的行政職能部門—門診部每月一次對高壓氧科質量與安全的督導檢查，對反饋的內容進行整改落實。所有活動一并記錄入科質量與安全管理工作記錄本。
2 醫療質量管理
2.1醫療質量與安全管理專項培訓
專項培訓安排在每月第一周的業務學習時間，每半年一循環，提前半月擬定培訓計劃，培訓的內容包括：醫療質量與安全管理的相關制度、崗位職責、診療護理常規及技術操作流程規范等。根據實際工作發生的狀況增加培訓內容，每循環末次培訓結束進行半年培訓內容的考核并存檔。
2.2制定并檢查落實工作目標
每年根據上年度的實際工作情況制定新一年的醫療工作目標，每月一次完成情況的總結分析。
2.2.1質量與安全指標 涵蓋進艙人員安全教育普及率、治療壓力控制達標率、艙內氧濃度控制達標率、高壓氧專科病歷合格率、急救物資完好率等，實際值與目標值比較、與上月環比。
2.2.2 工作效率指標 治療艙次及治療人次等效率指標，實際值與目標值比較、與去年同期比較、與上月比較。
2.2.3 分析與記錄 對未完成目標及負性變化指標進行原因分析說明并記錄。
2.3高壓氧治療質量分析
根據實際情況制定《高壓氧治療質量評價規范》，每月對結束治療的病人治療效果進行分類評價總結并統計分析，與上月及去年同期進行比較分析，每年一次匯總，總結分析變化原因提出改進措施，以求提高治療質量。
2.4 醫院感染管理
科室醫院感染管理工作由質控小組負責，小組中設有院感監控護士負責督促落實科室院感工作。
①制定《高壓氧科醫院感染管理制度》并認真落實執行。②根據醫院的總目標制定科室醫院感染管理年度工作計劃。③每月進行一次院感專項知識培訓，每季度一次考核。④每半月對科室院感工作進行一次自查：消毒隔離、手衛生執行（量化手衛生考核指標：工作人員手衛生依從性≥95%、洗手正確率100%）、醫療廢物管理等。⑤每月一次氧艙空氣細菌培養，檢測日常艙室消毒情況。⑥多重耐藥菌感染病人在進行高壓氧治療時有專門的消毒隔離流程。
2.5 科室質控會
每月一次對上月質控指標完成情況分析總結，醫院感染管理工作總結，醫療糾紛預警機不良事件分析，提出改進措施或修增相關制度、工作流程，實現持續改進的目的。
3 醫療安全管理
3.1全員質量與醫療安全教育
內容包括醫療安全意識教育、醫患關系與醫療安全相關性的認識、質量管理與醫療安全相關教育、醫療技術與醫療安全相關教育。每半年一次，安排在科室學習計劃內。
3.2 醫療糾紛預警管理
發現患者及家屬對醫療服務質量和服務水平存在異議，或醫療工作存在某些缺陷以及某些特定情況有可能演變成醫療糾紛時，按照三級發出醫療糾紛預警，并作出相對應的處置避免造成嚴重的后果。
3.3 醫療安全（不良）事件上報管理
因診療活動而非疾病本身造成病人損害事件及可能造成病人損害的缺陷及隱患，包括診療的失誤、環節或流程的缺陷、相關設備、設施及用品引起的損害事件，以及管理、制度或流程在內的缺陷及隱患，根據嚴重程度分為四個等級進行上報。由專人負責收集登記上報，質控小組進行原因分析，對相關制度流程必要的增修整改，避免類似事件發生。并堅決遏制重特大事故的發生，確保我科安全運行，保障患者安全治療。
3.4 防火管理
每人每艙的安全教育落實包括口頭及書面材料的宣教，每個進艙人員統一更換專用防止靜電的進艙服，進艙前嚴格檢查，杜絕一切火種及易燃易爆物品被攜帶入艙。
3.5 預防氣壓傷及氧中毒
嚴格按照高壓氧治療的適應癥及禁忌癥篩選治療患者，接診醫生和操艙護士負責對每位進艙人員進行高壓氧治療常見副作用的宣教，指導進艙人員掌握正確的耳咽管調整動作，告知出現氧中毒表現時的應急處理，減壓過程避免屏氣，對新進艙及緊張焦慮的患者進行心理疏導，治療全程的觀察指導。
3.6開展安全隱患排查整改活動
做到隱患自查，填寫自查登記本，安全隱患實行分級處置，重大隱患提交院區或集團安委會辦理，安監委對重大隱患整改項目進行監督與通報。
4 應急管理
4.1專科應急管理
制定《高壓氧科預防氣源傷人的措施及應急預案》、《氧艙內發生緊急意外情況的處理措施及應急預案》，分別就艙內人員突發氣胸、心跳呼吸驟停、腦血管意外及艙內火災的應急處理制定相關預案。每半年一次演練并記錄，日常工作或演練過程發現缺陷和不足及時修正。
4.2 突發事件應急管理
突發斷電、停氧氣、停水及信息網絡中斷情況，制定對應的應急預案，分別就病人進艙前及治療中采取不同的處理預案，分工明確各負其責。
4.3 制定《高壓氧科消防、疏散應急處置預案》
發生火災時的滅火疏散救援分工職責明確；針對氧艙設備出現故障需要停艙搶修時，制定《高壓氧科設備故障及替代應急處置預案》，確保醫療安全落實。
5 依法執業管理
5.1醫療技術管理相關制度
包括《醫療技術臨床應用管理制度》、《醫療技術風險管理制度》、《醫療技術風險處置預案》及《臨床新技術、新項目準入管理制度》對科室開展的各項醫療技術進行規范。
5.2 醫療技術管理檔案
包括《高壓氧科醫療技術目錄》、《高壓氧科人員技術檔案》（附有各類技術人員資格證及上崗證副本）、《高壓氧科各類執業人員資質與能力要求》、《高壓氧從業人員實際操作能力考核記錄》、《各類醫療技術資格申請審批表》就人員的技術資質及能力的審核檔案規范管理。
5.3 科室排班表
按照資質安排24 h的值班及聽班表，保證白天正常醫療工作需求，夜間及節假日聽班人員急癥隨叫隨到，每月末周提前排出下月聽值班表。
6 技術操作規范管理
依據中華醫學會高壓氧分會制定的《醫用高壓氧艙管理與應用規范》，結合該科實際工作情況，制定出各類技術操作流程規范，包括《高壓氧治療工作規范》、《高壓氧科醫療常規》（附《高壓氧治療適應癥和禁忌癥》、《高壓氧治療方案》及《高壓氧科病歷評分標準》）、《高壓氧科護理常規》（附《高壓氧科主班護士工作流程》、《高壓氧科副班護士工作流程》）、《高壓氧艙安全操作規程》、《氧艙遞物筒操作規范》、《控制艙內氧濃度流程》、《高壓氧科心理護理流程》、《多重耐藥菌病人高壓氧治療消毒隔離流程》、《移動式吸氧裝置使用流程》、《高壓氧艙心電監護儀操作流程》等，規范各類各級人員工作。利用每周一次業務學習時間組織學習培訓，質控小組負責督促檢查。
7 設備管理
7.1 制度管理
制定《高壓氧艙保養與維修制度》，分為日常保養制度、維修工作制度及定期維修制度。
7.2 檢測檢驗管理
各種壓力儀表每半年效驗一次，安全閥每年效驗一次，氧艙每年請鍋檢所全面檢測一次，各種配套壓力容器每3年檢測一次，各種檢測結果存檔備查。
①氧艙及空壓機每次使用登記。②氧艙設備日常保養及壓力容器定期排污并記錄。③氧艙按照要求每3年請廠家進行氧艙中修、9~10年一次大修，日常的設備部件更換及維修進行登記。④設備保養維修由高壓氧科專職維修人員負責，科主任及醫院設備科負責監管。
8 學習培訓及考核
8.1計劃安排
提前半月制定出下一季度的業務學習計劃，包括時間，主講人及內容。每周一次業務學習時間，安排在科務會后，每次30~40分鐘。每月第一周為質量與安全管理培訓，第二周為質控小組分析會，第三周為疑難病例討論或專業文獻學習，第四周院感知識培訓或業務學習內容考核（每季度末月）。
8.2 全員參與
輪流主講并保存講稿，重點強調、提問討論、領悟掌握，不走過場。每季度末次為學習內容考核，由各主講就學習的內容重點給出測試題，以達到復習鞏固的目的。起到普及安全知識，提高全員安全素質，在該科營造“關注安全，關愛生命”的濃厚氛圍。
9 人力管理
根據每個員工性格特點，采用不同的溝通方式及必要的心理疏導。發揮人人參與管理的能動性，各自都有主要負責的工作，職責細化分工明確。基于高壓氧科人員配置的局限，急救工作或應急事件發生，要求既要各負其責，還要有團結協作、拾遺補漏，減少工作盲區，發現問題及時修補工作流程。科務會主張暢所欲言，問題當面呈現，對事不對人，多肯定少指責，增加團隊凝聚力。本著“舒心工作，開心生活”的原則，提倡人文關懷，打造“生命方舟”服務品，創造一個溫馨的工作氛圍。
高壓氧醫學現被廣泛應用于急診醫學、重癥醫學、康復醫學等眾多醫學學科領域，就2012年不完全統計，國內氧艙數量已達7000臺左右[5]。據報道，氧艙火災事故中，82.61%是由未嚴格執行有關操作規程及進艙須知、違章失職造成[6]，因此必須加強高壓氧艙質量安全管理，科學管理必須有制度、流程、培訓、考核、執行、檢查、反饋、整改、落實、成效，確保良好運行，這顯得尤為重要[7]，管理具有實時性，隨著管理水平和管理要求的提高，應按文件體系的要求持續改進[8-9]。當然，高壓氧科的質量安全管理必須遵循以預防為主，注重防患于未然，才能有效防范安全風險，從而獲得安全保障[10]。自我院高壓氧科加強質量安全管理以來，對氧艙質量安全工作進行了全面、系統、規范化的科學管理，取得了良好的效果，更好地保障患者治療的安全。
[
參考文獻]
[1] 國家質量技術監督局，衛生部.醫用氧艙安全管理規定[Z].1999.
[2] 中華醫學會高壓氧醫學分會.醫用高壓氧艙管理與應用規范[Z].2004.
[3] GB/T12130-2005 .醫用空氣加壓氧艙[S].
[4] 中華人民共和國國務院，特種設備安全監察條例[Z].2009.
[5] 楊晶，高春錦.正式高壓氧醫學教育的迫切性[J].中國病案，2012（1397）：51-53.
[6] 黃懷，李寧，翁其彪，等.中國38起高壓氧艙事故分析及安全管理探討[J].重慶醫學，2009，38（8）：894-896.
[7] 王海東，潘樹義，肖宏，等.高壓氧艙質量安全體系的建立與運行[J].中國醫療設備，2014，29（1）：77-79.
[8] 李光明，王強，王勇.高壓氧設備的維護[J].中國醫療設備，2011，26（6）：125-126，110.
[9] 馮帥赟.淺談醫用高壓氧艙安全管理[J].山西科技，2010（4）：103，105.
