時間：2022-11-28 01:02:01
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇實習醫生總結，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
引言
在醫學教育中，臨床實習是一個非常重要的關鍵時期，是通過帶教，將醫學生的課堂理論知識轉變成臨床實踐經驗的一個重要過程，實習醫生臨床實習效果直接影響著畢業質量，同時還會對實習醫生以后的工作質量產生影響，所以，臨床教學工作，使實習醫生充分掌握臨床上的多發病、常見病及臨床醫生的基本工程程序。在臨床醫學中，外科是一個重要組成部分，臨床外科中實習醫生的帶教質量將會對其專業技能與素質的培養產生重要影響，所以，臨床帶教中，非常重視實習醫生的帶教質量。
本文選取外科實習醫生48名進行臨床觀察，給予他們帶教指導，分析不同帶教方法對教學質量的影響，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年進行臨床實習的外科實習醫生48名作為研究對象，選取的所有實習醫生均通過我院的技能考試及專業基礎知識筆試，并且所有實習醫生均自愿參與本次研究。將48名實習醫生隨機分為兩組，分別為對照組與觀察組，每組實習醫生均為24名，對照組中，男性實習醫生17名，女性實習醫生7名；觀察組中，男性實習醫生15名，女性實習醫生9名。對比兩組實習醫生的考試成績及一般資料，不存在顯著性差異，無統計學意義（p＜0.05），可以將兩組實習醫生用于對比。
1.2 方法
給予對照組實習醫生傳統的帶教方法進行臨床指導，主要由外科部門的主觀領導進行帶教，相關指導工作由臨床醫師負責。
觀察組實習醫生則根據總結以往的實習帶教經驗作為指導依據，實習帶教的內容主要包括以下幾個方面：
①帶教老師的選擇。由于臨床外科專業中對工作能力的要求較高，同時，還要求豐富的臨床經驗及理論知識，所以，臨床帶教實習醫生時，一定要選擇具有較強親和力的醫生或者首席醫生作為帶教老師，不但能夠提高教學質量，還能夠提高實習醫生的實習質量。
②實習時間的合理安排。根據臨床外科工作的具體要求及實習醫生的具體情況，制定相應的訓練計劃，在臨床時間過程中，主要分為以下三個階段：
第一個階段，帶領實習醫生參觀醫院，使他們盡快熟悉醫院及病房環境，同時，對外科的相關疾病特征也進行相應的了解，并且還要熟悉雙級病房的具體情況。
第二個階段，帶教老師親自示范實際的臨床操作模式，使實習醫生能夠盡快了解臨床操作實踐。
第三個階段，實習醫生要對實踐性學習進行總本文由收集整理結，同時，還要結合課本上的理論知識，歸納自己在臨床實習期間的收獲，針對自己的收獲與不足進行講解，與同時期的實習醫生進行分享。
③對實習醫生的臨床思維能力進行培養。一般來說，在臨床實習中，實習醫生通常被安排進行相關巡查，管床數量為5-8張，由于管床太少，實習醫生接觸的病歷較少，難以將臨床經驗水平提高；如果管床太多，又會導致他們缺乏足夠的學習時間，難以將臨床知識消化總結。所以，帶教老師將新病人入院后的相關檢查、病史書寫、初步診斷、必要檢查、治療方案等交給實習醫生負責，之后，帶教老師對新病人的情況了解后，針對實習醫生的醫療記錄，及時檢查診斷及治療，糾正錯誤。
④基本手術技能訓練。臨床帶教中，臨床操作基本技能訓練是其中一個重要的內容，包括兩項內容，分別為臨床操作注意事項及臨床操作技能培訓；要求在實習過程中，實習醫生樹立無菌觀念，自覺遵守無菌操作，養成良好的臨床操作習慣。在帶教過程中，帶教老師可以給予實習醫生正確的指導，使實習醫生能夠盡快熟悉人體不同部位的解剖知識，同時還要了解各項手術適應癥、術后并發癥等。
⑤帶教過程中，帶教老師一定要指導實習醫生進行病史采集，檢查患者病癥。帶教老師在旁觀察，發現實習醫生錯誤的地方要及時糾正，同時，還要指導實習醫生準確的病史收集法及身體檢查方法，同時指導實習醫生反復進行實踐，通過實踐不斷完善實踐水平。
⑥注重醫德培養。在臨床診治過程中，有些患者為了某些目的，可能會對臨床醫師行賄，如果在實習過程中，實習醫生遇到這種情況，帶教教師一定要向實習醫生進行詳細的解釋，告知他們不能接受賄賂。
⑦術后康復護理。雖然實習醫生進行實習的最主要目標是成為臨床醫生，但是，身為一名醫護工作人員，必須要具備高度的責任心，掌握必要的臨床護理措施，學會主動關心患者。
1.3 評價方法 實習完成后，對實習醫生的實習效果進行評價，主要有以下幾種評價方法：
①對所有自愿參與本次研究的患者發放一份本院自制的問卷，問卷調查的內容主要為患者對實習醫生的滿意情況，患者針對問卷中的主要內容進行評分，總分低于60分為不滿意，總分在60-80分之間的為基本滿意，總分超過80分為非常滿意。
②帶教老師對自己所帶學生的本次實習結果進行評分，主要針對實習醫生本次實習中的臨床操作表現進行評價，總分低于60分的為不及格，總分在60-80分之間的為及格，總分在80與90分之間的為良好，總分數超過90分的為優秀。
③實習醫生之間相互打分。在同一時期進行實習的實習醫生相互之間互相評分，10分為滿分，去全部評分的平均值作為最后得分；平均分低于6分的為不及格，超過6分的為合格，平均分超過8分的為優秀。
1.4 統計學處理
計數資料對比采用卡方檢驗，以p＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
在所有實習醫生結束實習后，對兩組實習醫生的實習效果進行對比，統計分析結果，具體情況如下。
2.1 患者對實習醫生的滿意情況（表1）
自愿參與本次研究的患者共有125例，對觀察組實習醫生的滿意度為98.4%，對對照組實習醫生的滿意度為83.2%，兩組滿意度對比，存在顯著性差異，有統計學意義（p＜0.05）。
2.2 帶教老師對實習醫生的評分（表2）
對比兩組實習醫生的整體合格率，無顯著性差異，p＞0.05；但是，對比兩組實習醫生的優秀率，觀察組（50.0%）明顯優于對照組（16.7%），存在顯著性差異，有統計學意義（p＜0.05）。
2.3 實習醫生之間的互評情況（表3）
從表3中可以看出，兩組實習醫生的合格率對比，無顯著性差異，p＞0.05；但是，兩組實習醫生的優秀率對比，存在顯著性差異，觀察組（62.5%）明顯高于對照組（37.5%），有統計學意義（p＜0.05）。
3 討論
【摘要】 目的 探討臨床實習醫生抑郁焦慮狀況。方法 采用抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)，對328名臨床實習醫生進行了抑郁焦慮狀態的評估。結果 實習醫生的SAS、SDS評分均高于全國常模(u=15.60、17.77，P
【關鍵詞】 醫學生；臨床實習；抑郁；焦慮；數據收集
［ABSTRACT］ Objective To explore the changes of status of depression and anxiety in interns. Methods A survey was conducted in 328 interns by using self-rating depression scale (SDS) and self-rating anxiety scale (SAS). Results The scores of SAS and SDS were higher in interns than that of the national norm (u=15.60，17.77;P
［KEY WORDS］ Medical student; Clinical practice; Depression; Anxiety; Data collection
近年來，隨著醫學的飛速發展，人們對疾病的治療效果要求越來越高，在醫患關系普遍緊張的情況下，醫生面臨的壓力也越來越大。由于經常處于疾病環境中，醫生本身已經成為健康高危人群。有研究顯示，約15%的醫生處于亞健康狀態，而有40%左右的醫生長期處于工作倦怠。因此，有關醫生心理問題的相關研究已經成為熱點［1，2］。目前在讀大學生，尤其是醫學院校的學生心理狀況較差，進入臨床實習階段后，由于環境改變或就業壓力等的影響，臨床實習醫生往往出現不同程度的心理異常。本研究對328名臨床實習醫生進行了抑郁焦慮狀態的評估，現總結如下。
1 對象與方法
1.1 對象
研究對象均為2005～2006年在青島市海慈醫療集團實習的醫學生，分別來自于青島大學醫學院、遼寧中醫藥大學、山東中醫藥大學等3所院校。共發放問卷350份，回收有效問卷328份，有效問卷回收率為93.7%。有效樣本328名中，男158名，女170名；年齡為21~25歲，平均（22.89±0.94）歲；中醫實習醫生102名，西醫實習醫生226名。所有實習醫生均自愿接受并能夠配合調查。
1.2 方法
采用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS），先讓實習醫生進行自評，然后將原始分換算成標準分，以我國常規的上限為界，SAS標準分＞50分，表明有焦慮癥狀，SDS標準分＞53分，表明有抑郁癥狀。調查數據采用統計軟件SPSS 10.0進行統計學處理。
2 結
果
實習醫生的 SAS、SDS總體平均評分均明顯高于全國常模，差異有顯著性（u=15.60、17.77，P
3 討
論
表1 實習醫生SAS、SDS評分結果比較與全國常模比較，*u=10.07～17.77，P
本文結果顯示，實習醫師的SAS、SDS評分均高于全國常模，提示實習醫師的心理狀況已經存在問題，究其原因，可能與以下因素有關。①實習是醫學生成為正式醫生之前必經的過渡階段，醫學生開始承擔一個醫生所需面對的責任與風險；除了角色的轉換之外，醫學生還必須適應書本知識向實踐知識的轉化，學會新的思維方式，有的實習醫師調整好角色之前會有學無所用之感。②目前的醫患關系較為緊張，而作為金字塔最底一層的實習醫生面對的沖突最多，病人和家屬對于實習醫師的信任度也最低，因此實習醫師的工作風險相應增加，工作環境也往往不能令人滿意。③社會對于人才的要求越來越高，而大型醫院往往已經趨于飽和，這造成醫學畢業生的就業形勢十分嚴峻，許多畢業生面臨畢業后找不到合適工作的風險。④畢業后立即工作還是繼續深造，這是許多學生都必須面對的艱難選擇。
女實習醫師的心理狀況較男實習醫師差，這與女性的自身心理特征有關，但也受目前的社會問題影響。與男性相比，女性更為膽怯、多疑、缺乏自信，而且對外界感受細膩、敏感，有的女生甚至懷有性別上的自卑感，這些都造成女性情緒波動大，心理承受能力差。目前許多醫療機構選擇畢業生時仍存在“重男輕女”的偏見，這進一步挫傷女學生的自信心。
中醫實習醫生的心理狀況較西醫實習醫生差，與中醫院校課程負擔較重及就業困難有關。目前中醫院校的學生不但要學習中醫課程，還要學習西醫基礎與臨床課程，加之中醫醫學文獻的文字較難理解，許多學生產生厭倦、焦慮等反常心理。目前適合中醫學生就業的醫療機構相對較少，在激烈的就業競爭中，中醫學生就業比西醫學生困難，容易對自己的知識能否得到社會承認產生懷疑，心理壓力加大，容易導致心理障礙［3］。
總之，實習醫師存在不同程度的心理問題，應當引起足夠的重視，也應給予及時適當的干預措施，包括健康教育、心理咨詢輔導、就業指導等。
參考文獻
關鍵詞：轉化醫學教育；實習醫生；臨床實踐
0引言
轉化醫學（translationalmedicine）是近年來醫學研究中出現的新概念，指快速有效地將基礎理論成果轉向臨床應用，同時把臨床應用的實際情況再反饋給醫學院校，以此完善相關的理論與實踐的雙向過程[1]。在此基礎上，我們予以創新將轉化醫學教育應用于實習醫生的培養當中。其核心是打破理論和臨床實踐之間的屏障，使校園理論成果能及時為臨床應用，而臨床實踐中急需解決的問題能及時反饋給基礎教育者，最終使患者受益[2]。轉化醫學教育的興起和發展加速了外科臨床的進程，在普外科領域，諸如無菌操作、簡單的病例分析及醫學影像技術等的應用，都極大地推動了普外科臨床教學的發展。在轉化醫學教育時代，如何更好地對實習醫生進行培養，使其更加適應未來的醫學模式，需要對校園教育和教學醫院進行改革和創新。本文對如何在普外科臨床教學中應用轉化醫學教育對臨床實習醫生培養進行了探討，現介紹如下。
1轉化醫學的認識
早在1996年《Lancet》雜志就有論文提出轉化醫學的概念[3]，又稱為轉化研究（translationalresearch），是指從校園文化教育到臨床和從臨床到校園的雙向研究體系，將理論學習的結果轉化為臨床實踐，實踐反饋與理論。而在隨后進一步明確了概念，美國及歐洲一些發達國家積極開展轉化醫學研究模式[4-6]。我們根據這個轉化醫學模式制定了自己的教學經驗，我院與徐州醫科大學聯合教學，建立實習醫生教學基地。加快了人才培養，努力打造符合新時代的臨床醫生，以促進臨床醫學的發展。
2轉化醫學教育與臨床實踐的關系
轉化醫學教育從很早的時候我們就開始了實施，只是我們不知道這樣的教育為轉化醫學教育，把這種行為單純的叫做實習帶教，往往只是流于形式，沒有太多的成果可言。臨床實習醫生很多情況下存在不知所以然，舉個簡單的例子，急性闌尾炎是很常見的普外科急診病種，帶教老師可能會根據課本知識，提一些簡單的基礎知識，如臨床表現，術后并發癥等。但在我們的轉化醫學教育中，不僅要問這些常規問題，更重要的是參加術前的病史采集，參加手術，參與術后管理。然后回顧整個病例的發病、治療、預后以及隨訪過程。這樣就形成了一個完整的案例，然后將思維發散，把病理學、診斷學、影像學都參與進來，融會貫通。這樣的臨床教學具有深刻的印象，轉化醫學教育促進了臨床實踐的提高，同時臨床實踐踐行了醫學教育的成果。
3轉化醫學教育的必要性
轉化醫學教育是向臨床實踐過度的唯一路徑，是達到臨床、體現臨床的唯一運作方式。我們知道事物的發展有其必然性、也有其發展的曲折性，讓每位教育工作者都能理解轉化教育的必然性，可能要走一段曲折的發展過程，因為轉化醫學教育的實施，任務繁重，需要投入一定的人力、物力。沒有轉化醫學教育的興起，很難有臨床實踐快速的發展。為了這個過程的加速發展，實行轉化醫學教育勢在必行。3.1實習醫生是未來教育的主要承擔著我們教育的主要目的是要教育的主體能夠快速成長，也就是我們的實習醫生能夠快速融入臨床實踐。實習醫生是我們的未來、是我們所有教育成果的載體。他們的成功與否不能簡單的評價為教育失敗與否，因為他們將是保障全體國民生命安全的守護神。如果培養不好，直接影響全體國民身心健康，到那時在回過頭來數落教育的失敗，勢必亡羊補牢，已經晚也。這個歷史進程是單向發展的，沒有重新來過的機會，對他們負責就是對我們自己負責，他們不單是教育對象，更是教育的終極目標，也是我們整個轉化醫學教育持續發展的關鍵一環。3.2整合醫療平臺，建立可持續性教育資源所有的醫療教育都有一個教育的平臺，搭建這樣的平臺，需要多方的協商合作。醫院-臨床醫生-實習醫生-醫學院校，是多方互動的?，F在的電子信息化系統比較健全[7]，投入適當的教育費用，將這個電子系統循環利用，在轉化教育中起到必不可少的輔助作用，可以隨時調閱每個實習醫生的學習進展，并將全部信息錄入。在這樣一個平臺上，四方是可以相互兩兩溝通（見圖1），實行的是動態可持續發展。在我們的臨床實踐當中，目前還是一個初級階段，需要以后進一步完善電子系統、總結經驗，加以推廣。3.3提高有限資源的充分利用其實提高醫療資源的充分利用，不僅僅是醫療設備，以及可觸及的醫療資源。這里所說的資源是廣義的，包括現有的臨床醫生、病患的基本資料以及實習醫生本身。在臨床教學中要發揮每一處教學點的資源放大作用，一個病患的基本病情，可聯系到很多的臨床案例，以及相關的理論知識，充分調動實習醫生的臨床積極性，將他們的理論轉化到臨床實踐當中，讓他們意識到自身的人生價值。在很多情況下，大型醫院教學中，往往流于教學形式，走過場，只重視住院醫生規范化培養，認為他們才是進入臨床中培訓的第一步，其實是錯誤的，在一個醫學生進入校園的那一刻起，就已經是培養的第一步。
4具體實施過程
“有法可依”，才能運行順暢。我們所有的教育模式，必須制定詳細的工作計劃和實施流程。4.1加強師資隊伍建設臨床醫生在流程中起到引導和授課的任務，實現轉化醫學模式必須改變傳統的臨床思維方法，要指導實習醫生融入到臨床管理中。首先帶教醫生應及時掌握發展迅速的新技術、新理論，必須有過硬的專業技能能力[8]。再次要有良好的語言溝通能力，要能講課、會講課[9]。我們這么多的醫生中不是每一個都有這樣的能力，所以帶教醫生的培訓，也很重要,你的知識上限，往往決定了你所教出學生的知識水平上限[10]。一直在臨床一線工作，面對的不單是患者，還有一批批帶著濃厚校園氣息的實習醫生，轉換自己的角色很重要。帶教醫生是教育中的中堅力量，而上層領導更要有把握運行方向的能力，上下共同調節，才能建設好一支教育強軍。4.2雙向互動教學教與學是相互的過程[11]，如何能更好的教，以及又能充分的學，是我們的目標。第一，將書本中生硬的理論簡化成臨床常見的個案病例。例如急性闌尾炎術后并發癥有很多點，有時候實習醫生根本記不住，或者記不全。帶教醫生可以現場教學查房，病房中闌尾炎的患者隨時可見，讓實習生親自上臺手術。手術中的每一個操作都有其目的性：結扎血管，是防止出血；殘端0.5厘米結扎，防止殘株炎；做荷包包埋，防止腸瘺；紗布沾盡滲液，防止殘余膿腫；網膜覆蓋，防止腸粘連。最后切口沖洗，防止切口感染。這樣一個過程下來，教的工作展現的淋漓盡致。下面就是學的問題了，帶著術中的圖像，在看課本，術后一直觀察這個患者，直至出院，完成該患者的出院記錄。這樣就能完整的了解該患者的發病、治療、出院等情況，然后我們在進行簡短的認識總結，這樣的教學結果，會更加記憶深刻。
5結語
轉化醫學教育是醫學研究領域一個新的關注點、研究點，作為一種新理念，轉化醫學教育在校園教育與臨床實踐之間架起了一座橋梁[12]。在新形式發展下對醫學教育和人才培養提出了更高的要求，有助于這些未來的醫學人才在工作中能更好地理解并積極踐行轉化醫學教育，從而造福于人類。
參考文獻
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在入科第一天由實習醫生班主任組織，向實習生介紹醫院和科室的規章制度，本病區環境，組織紀律，對實習生進行醫德醫風教育，對實習生的要求，班次安排和崗位職責。講述如何進行病史采集、體格檢查，兒科用藥特點，醫療文書書寫規范，醫患溝通的技巧，查房與考核制度等。同時，也請學生進行自我介紹，了解他們的一些想法，有助于建立平等、互尊互愛的師生關系，讓實習生盡快適應角色，融入臨床工作。
2注重日常帶教工作，打好臨床基本功
2．1采取“一對一”教學指導法
由一名高年資主治醫師職稱以上醫師帶教一名實習生。實習生參與新收病例、詢問病史、進行體格檢查、學習歸納病例特點、開醫囑、書寫入院記錄、病程記錄等臨床工作。同時，帶教教師對學生進行督導，指導學生參與臨床實習工作，例如，在進行體格檢查時，教師發現值得讓學生學習的陽性體征：如肺炎患兒的肺部濕啰音、傳染性單核細胞增多癥患兒腫大的淋巴結、脾臟，可以讓學生聽一聽、觸一觸，甚至手把手地教，有助于學生接受和掌握臨床體查的基本技能。發現問題要及時糾正，例如：學生書寫病歷時感覺無話可說，每天的病程記錄基本相似，像是記“流水賬”，這時，帶教教師要對學生耐心指導，認真分析患者病情，提煉出患者病情變化的特點、輔助檢查的意義、用藥變化的目的等，認真修改學生的病程記錄，讓學生體會到修煉文字基本功的重要性。另外，學生還須參加臨床值班，實行跟值制度，帶教教師值班時對應的實習醫生跟值。要求學生配合值班醫師完成各項診療工作，包括危重病人的搶救。值班的帶教教師負責指導實習醫生進行第二天的早交班，先由實習醫生匯報新收病例病情、舊病人的病情變化，再由值班醫生進行糾正和補充。
2．2開展以“病床為單位的臨床觀察與思考”
指定每名實習醫師分管3－4張病床，讓學生直接參與病人的日常管理、診療工作，通過早查房、晚查房，主動觀察患者的病情變化，鍛煉與患者及家屬進行溝通的能力，增強學生自主學習能力，激發學生學習興趣，有助于學生充分發揮主觀能動性，變被動為主動，通過積極思考提出問題，解決問題。當學生表現好時，及時作出肯定，給予適當的表揚和鼓勵。
2．3開展每周1次“小講課”
醫學生在進入臨床實習前，雖然已經系統地學習了兒科學理論知識，并經過兒科臨床見習階段，但對于兒科臨床的多發病、常見病仍然缺乏系統的理論知識。醫學生進入兒科臨床實習后，帶教教師需要指導他們掌握兒科理論基礎知識，掌握常見病、多發病的診斷、鑒別診斷和治療。我科開展每周1次的“小講課”，由高年資醫師擔任授課教師，圍繞臨床常見問題，側重講解各系統常見病的臨床表現、診斷和治療，這樣，可以將基礎理論與臨床實踐很好地結合起來，加深實習醫生對兒科疾病的認識。
3重視臨床思維能力的培養
傳統的教育模式是灌輸式教育，學生死記硬背書本的知識，在臨床實踐中拿著書本上學到的知識去套病例，但是在臨床工作中，實習醫生體會到了病人不是“照書生病”，不能拘泥于書本知識。對于具體的病例，教師要采用啟發式的教育，引導學生獨立思考，提出問題，并參與問題的討論，鍛煉學生的臨床思維能力。臨床思維能力決定了醫生診療水平的高低。在實習教學過程中，教學查房、病例討論是培養學生臨床思維能力的有效途徑。
3．1教學查房
每周1次教學查房，主要由副主任醫師或主任醫師主持。選取典型病例，在查房開始前先由教師向學生詳細講解接待患兒和診治疾病時應當遵循的思維模式。查房時先由管床的實習醫生在病床邊匯報病史，住院醫師和主治醫師進行補充，主持查房的上級醫師再對病史進行重點詢問。然后，由實習醫生進行體格檢查，上級醫師指出并糾正體格檢查存在的問題。接下來，實習醫生匯報患者的實驗室檢查及影像學檢查結果，不足之處由住院醫師進行補充?；氐结t生辦公室后，首先由主管的實習生進行病例特點的歸納，其他實習學生可提出不同的觀點，由上級醫師進行補充。然后，針對目前臨床需要解決的問題展開討論，主要是圍繞診斷、鑒別診斷和治療這幾個方面進行。例如，教師提問學生：目前的診斷是否明確？支持點有哪些？不支持點又有哪些？需要與哪些疾病進行鑒別診斷？鑒別診斷的要點？治療的原則有哪些？采用啟發式教學，從病例入手，注重理論聯系實際，啟發學生思考?！耙詥栴}為基礎的教學方法”能激發學生的潛能及學習的主動性、積極性，鍛煉學生的臨床思維能力。
3．2病例討論
在兒科實習期間，進行2次病例討論，由副主任醫師或主任醫師主持，參加人員：實習醫師、住院醫師、主治醫師。給出討論專題，讓學生進行醫學文獻檢索，制作PPT，先由學生進行分析討論，然后由具有豐富臨床經驗的上級醫師進行補充總結。學生的邏輯思維、分析思維和綜合概括思維都得到了一定的鍛煉。通過病例討論，不僅培養了學生的文獻檢索能力，也鍛煉了學生的文獻分析能力，為培養醫學生的科研素養和創新能力打下了一定的基礎。
4臨床操作技能的培訓，鍛煉動手能力
目前醫療環境復雜，兒科病人多數是獨生子女，家屬對診療效果的期望值較高，實習醫生的臨床操作機會越來越少，除了結核菌素皮試外，骨髓穿刺術、腰椎穿刺術等基本操作技能只能在模型上練習。在進行兒科臨床操作技能培訓時，先由教師講解各種操作的要點、步驟及兒科病人的特點，可以利用教學輔助工具：如心肺復蘇模型、骨穿、腰穿模型等，進行反復訓練，每次操作完畢，由教師和學生一起總結經驗教訓，使臨床操作能力不斷得到提高。
5培養良好的醫患溝通能力
當今社會，家長對子女的健康問題關注度越來越高，兒科病人病情變化較快，如果解釋溝通工作不到位，容易產生醫療糾紛。另外，患者往往不能正確表述自己的不適，所以兒科醫師在疾病的診療過程中除了要面對患兒外，還要面對患者家屬，因此，具備良好的醫患溝通能力是成長為一名優秀兒科醫師的必備條件。在診療過程中，和患兒及其家屬建立親密的伙伴關系，一起面對疾病，而不是站在患者的對立面。對患兒的診斷、治療、治療過程中可能出現的問題以及預后，要及時和家屬進行有效的溝通，有耐心、有愛心，真正做到從患者的角度考慮問題，“一切以病人為中心”，營造和諧的醫患關系。同時，還要掌握一定的溝通技巧，例如，患兒家屬講述病情時要耐心傾聽，適時點點頭，善于傾聽對他人是一種尊重，也是一種涵養；如果家長出現焦慮不安的情緒時，要適當安撫，醫患互動時要語氣平和，避免激化矛盾。作為帶教教師要鼓勵學生與患兒及家屬主動接觸溝通，發現問題要及時向帶教教師反映，由帶教教師出面進行有效溝通。
6言傳身教，樹立高尚的醫德
醫德是醫護人員的職業道德，職業的特殊性要求醫學生具備高尚的道德素質。兒科醫師的工作強度大，報酬相對少，這就要求兒科醫師具備無私的奉獻精神。在臨床帶教過程中，不僅要教學生做事，更要教學生做人，醫德教育體現在帶教教師的言傳身教，從日常診療工作的一點一滴做起。例如，天冷時捂熱聽診器再聽診；搶救病人無限時加班，但不計較工作時間的長短。教師要為學生樹立“以人為本”的理念，培養他們強烈的社會責任感。
7進行出科總結
實習結束前一天進行出科總結，由實習生班主任主持，聽取每一位實習醫師在本科的實習體會，對教師的帶教意識、查房、小講課的方法、內容的建議和意見。向學生反饋他們在實習期間的表現、教師的評價，提出要注意和改進的地方，有利于學生揚長避短、提高實習質量，有助于教師不斷改進教學方法、提高教學質量。
1.1學生缺乏實習的主動性和積極性
由于當前社會醫學生就業壓力日漸增大，在畢業前大多數醫學生選擇了考研，作為提升自身價值的主要途徑和就業前的緩沖，醫學生實習的一年也恰好是當年研究生入學考試前的復習階段，所以大部分實習生重考研、輕實習，他們認為實習是可有可無的階段，需要的臨床知識和各項技能可以在今后的臨床工作中重學補救。造成了大多數實習生無主動學習的愿望和要求，僅被動完成教員安排的工作，其余時間全部用來準備考研，僅有極少數無考研計劃的實習生相對認真的完成實習的現狀。此外，由于實習管理制度中未將實習表現與關鍵指標掛鉤，實習生普遍認為是否認真實習都不會影響畢業或前程，就更加輕視實習。
1.2教員任務繁多，隊伍參差不齊
婦產科是以“又臟又累”著稱的臨床科室，臨床工作繁重繁瑣，目前，實習醫生的帶教工作一般都由一線醫師承擔。他們既要從事臨床工作，又要承擔教學任務，還要參加科研工作，多數教員寧愿自己動手完成工作，而不愿花時間來教實習醫生，或者只讓實習醫生從事開化驗單、貼化驗單、電腦錄入等簡單而無實踐意義的工作；另外，年資較高臨床經驗豐富的教員臨床工作更加繁忙，實習帶教的任務多落在新教員身上，教員進入臨床時間短，自身水平不高、教學經驗缺乏、教學方法不當、知識面窄或更新慢，影響臨床教學的質量。
1.3婦產科疾病和患病人群的特殊性
婦產科的疾病主要發生在婦女生殖器官，由于內外生殖器與性直接相關，在女性看來，都是私密的部位，一般都不愿接受醫生的檢查，加之女性容易傷感、對疾病極易產生聯想、情感脆弱，生病時在心理上容易將病情嚴重化，從而悲觀、抑郁、情緒低落，當然就更不愿接受實習醫生的檢查，部分病人更是直接將男實習生拒之門外，抵制其觀摩［2］。婦產科的臨床教學在病史的采集上涉及隱私較多，如部分炎癥與不潔密切相關，患者就醫時往往羞于啟齒，有時會隱瞞病情，且實習生溝通技巧不足，更加難以獲得患者信任［3］。另外，婦產科體格檢查具有特殊性，即使是熟練的婦產科醫師在婦科檢查時，使用窺陰器、進行雙合診檢查都難免給患者帶來不適感，更何況是對手法、技巧毫無經驗的實習生了，患者往往采取拒絕的態度。這些都使得婦產科臨床實習教學具有了更大的特殊性和難度，要獲得滿意的實習質量就更困難了。
1.4醫患關系緊張，導致醫療活動風險增大
當前，由于社會醫療資源分配不平衡及醫療體制的局限性，以及部分媒體不負責任的報道，使得醫患關系處于比較緊張的狀態?；颊邔︶t護人員不信任，更加不信任實習生。不少患者坦言，來大醫院就是為了尋求更高水平的醫療質量和服務，并不是為配合國家培養后備醫生來的。他們常以“無教學義務”為由拒絕實習生的診治，甚至連基本的問診查體都不愿配合，更不要說一些有風險的操作?，F代的醫療法規又強調對病人隱私權和知情權的保護，患者可以選擇醫生，當然可以拒絕實習生的診療操作。此外，按照《執業醫師法》和《醫療事故處理條例》的相關規定，實習生在醫療活動中出現的差錯由帶教醫師承擔，導致帶教醫師不敢放手讓實習生操作，使實習生的動手操作能力難以得到鍛煉。
2提高臨床實習教學質量的對策
2.1重新規劃本科課程，延長實習時間
對于醫生來說，實習是職業生涯中非常重要的第一個階段，對正式從醫后一生的工作都有著重大的影響。沿用至今的本科課程安排是先集中學習理論知識，然后集中進行實習，這種安排方式方便規劃，但其最大弊病是造成學生理論和實踐脫節，而且理論科目繁多，從基礎理論到臨床知識，學習時間長達4年之久，學完一門考核一門，待到所有課程學習結束，能留在學生腦海中的知識少之又少。我們設想，如果能整體上壓縮集中的理論學習時間，延長實習時間，把臨床課分散在各科室實習期間學習，這樣學生接觸臨床、接受臨床培訓的時間得到了延長，就有足夠的時間在理論到實踐、實踐到理論之間來回反復，咀嚼消化知識，掌握的知識更加牢固，也有更多的機會學習掌握臨床技能。雖然設想美好，但實施起來有著很多的困難，首先是課程的重新編排整合，也就是把專業相關的基礎知識整合到專業課內，是一項浩大的工程。這與芝加哥大學首創的臨床病理生理及治療（ClinicalPatho－phisiologyandTherapy，CPPT）課程的理念相似。其核心內容是整合病理生理內容到臨床疾病中，其后芝加哥大學將CPPT延伸到整個醫學教學中，整合眾多基礎課程與相應臨床課程，形成CPPT教學模式［5］。近年來，國內已有部分大學對此教學模式進行了初步實踐，并取得了較好的教學效果，教學質量得到了很大改善。雖然如此，但要將好的教學模式運用到教學實際中，還需要很長的探索試行過程。
2.2落實責任，嚴格獎懲制度，設法調動教員和學生的積極性
首先從教員方面講，最好選擇本科室技術力量強有經驗的主治醫師擔任帶教教員，將學生分配給教員后實行一對一負責制，實習期間所有的教學活動、醫療培訓均由該教員負責，將實習教學任務計入工作量，作為績效考核的一項指標，與教員收益掛鉤，如晉職晉級、評優報獎等，在科室工作安排上對實習帶教教員做出一定的傾斜，盡可能的少安排額外工作，讓教員有時間有精力鉆研帶教方法、教學內容，提高教學質量。另外，根據學生的實習表現對帶教教員進行適當的獎懲。從多個環節有效的調動教員的教學積極性和責任心，提高教學質量。其次，從學生方面講，如將實習期間的表現進行量化考核，并與畢業成績及研究生入學成績掛鉤，學生就能將實習當作與未來前途密切相關的重要課程來對待，在客觀要求的同時，應盡可能調動學生的學習興趣和主觀能動性，可在教員的嚴格監督指導下獨立管病人，在允許的范圍內盡可能的讓實習醫生自己執行醫療活動，這樣不但能夠在病人心目中樹立實習醫生的良好形象，增加信任度，提高患者配合度，又能在最短的時間內鍛煉實習醫生獨立處理臨床問題的能力，激發實習醫生主動學習專業知識的興趣，使教學質量得到質的提高。但是，這種教學方式需要帶教教員進行細致的教學準備，在詢問病史、書寫病歷、下醫囑、查房等臨床操作前，應進行多次演練，及早發現問題糾正錯誤，并全程陪同，盡可能的提高正式操作的準確性，保障醫療安全。最后，如能為學生編寫本專業的實習用教材或手冊，內容涵蓋專業基礎知識、專業知識、病歷書寫模版、規范醫囑、查房要點、臨床技能操作指南等，將為學生提供方便實用的實習指南，實習教學也有綱可循，教員學員均可受益，教學質量必然提高。
2.3建立良好醫患關系，充分利用各種教學資源
加強人文關懷教育，指導學生理解患者的疾苦，對患者做到關心、耐心、細心，保護患者隱私，讓患者自愿配合臨床實習醫生的病史詢問、查體；將實習醫生定位為患者的經管醫生之一，住院期間負責其診治工作，這樣，患者直接將實習醫生看作治療自己疾病的醫生，而不是感覺自己僅是學習模具。實習醫生更應當加強醫患之間的溝通，取得患者在治療中的信任與配合，使患者康復更快，自身技能也可得到提高。隨著醫療糾紛的增加及“侵權責任法”的實施，醫務人員自我保護意識不斷增強，導致很多醫療操作無法交給毫無經驗的實習醫生執行，熟能生巧，沒有練習學生無法掌握臨床技能。隨著科技的發展，我們擁有了更為先進的臨床實踐教學工具，如高級仿真模擬人，市場上有針對不同臨床操作設計的不同模擬人，可以為臨床技能教學、學生掌握技能提供良好的平臺。帶教教員應首先主動學習掌握模擬人的使用方法和技巧，努力將其更好的運用到技能教學中，帶領學生正確使用教具，提高臨床操作技能，改善教學質量。另外，教員和學生還可借助強大的互聯網，搜集需要的知識和資源，為我所用。
3總結
醫師實結一
轉眼間實習期馬上就要結束了，在這段時間里我進行教育社會實踐學習，回想起實習的日子，收獲豐富，特別感受到以下是本人此次學習的一些實習鑒定。
在實習過程中，本人嚴格遵守醫院及各科室的規章制度，認真履行護士職責，嚴格要求自己，尊敬師長，團結同學，踏實工作，熱愛兒童事業，全心全意為患兒著想。同時要理解家屬，正確處理好護患關系，能做好解釋與安慰工作，多說對不起，是家屬也理解兒科護士的工作，減少不必要的誤會或過激行為的發生。在老師的指導下，我基本掌握了兒科一些常見病的護理以及一些基本操作。特別是對于小兒頭皮針的穿刺技術，在工作的同時我也不斷的認真學習和總結經驗，能勤于、善于觀察患兒病情，從而及時地掌握病情變化，作出準確判斷?？傊矣X得在這段實習的日子里，我學到了很多，雖然我還只是學生，也許我的能力有限，但是我用我的努力充實我的知識與技能，希望能用我的微笑送走病人健康的離去，渴望在學習中成長，真做一名默默歌唱、努力飛翔的白衣天使
1.實習前對心內科的一些基本操作要掌握，如做心電圖、測血壓、心臟的體格檢查等，不要小看這些，以最簡單的測血壓為例，很多人都沒有規范的掌握。
2.搞熟心內科常見疾病的書本知識，如高血壓、心力衰竭、心肌病、瓣膜病、冠心病等;然后再在臨床上將上級醫生的診療方案與書本相對應，看看如何與患者個體結合，不懂就問，水平會提高很快。
3.學會一些急診處理，如高血壓急癥、急性肺水腫、心律失常等，急診的東西會處理了，后面慢的也不用著急，這樣做到心中有數，一切盡在掌握，呵呵!
4.還有就是，醫生不光要掌握高超的醫術，同時還要很好的溝通技巧，與患者、與同事，平時多學學上級老師的溝通、談話方法和技巧，等到真正工作了會很快上手。
這段外科的實習經歷，其中復雜的滋味也許只有親身經歷過的人才能體會，酸甜苦辣，無論是什么滋味，都挺值得回味的。當然更重要的是知道了好多書本上學不到的東西，也認識了幾個不錯的朋友，或許這比書本更有價值吧
在老師的辛勤指導下，經過不斷的努力，在心內科的實習很快結束，取得了很大成績。首先，在基礎理論方面，溫故而知加強了鞏固和提高;其次，在臨床放面學到了新的知識和處理方法?？傊?。經過在心內實習，是我對常見病、多發病的診斷治療有了重新的認識和提高，在突發病方面，學到了應對的知識和技巧。我一定把學到得知識應用到今后的工作中去，并不忘記老師的教誨，不斷地學習進步。
算算進心內科實習的日子有半個月了吧，新年剛過。感覺到現在，自己在心內科學到的東西沒多少增加。踏進了科室，見識了不少的人，接觸了不少的事情。也讓我看清楚了有些人的面孔。換句話來說，是不是實習，就代表了自己已經開始接觸半個社會了呢?
醫師實結二
最大痛苦，莫過于身體上勞累在創傷骨科手術中，有很多是四肢骨折，而在四肢骨折中，下肢骨折尤其多見。骨折按照不同角度有不同分類，按照骨折部位是不是有骨折斷端暴露于外界而將骨折分為閉合骨折和開放骨折，其中開放骨折必須進行手術復位，而閉合骨折可依據手法復位情況及病情嚴重程度決定是不是需應切開復位。當一個下肢骨折確定應進行手術切開復位，那么在手術之前都應將整個創肢消毒。消毒過程是這樣，先用2%碘酒消毒，再用75%酒精脫碘。病人平是躺在手術臺上，當我們消過腿正面及側面之后，你就會發現問題，腿與手術臺接觸部分如何消毒?對，你想法完全正確把腿抬高，消毒后面就可以了，但事情遠沒有你想象那么簡單和輕松。很多人以為只需應抬一下腿嘛，沒什么大不了。可是，當腿骨斷開之后，斷端會變成一把極其鋒利刀，如果我們單純抬高患肢醫學教，育網|搜集整理，在重力作用下，骨折錯開角度越大，周圍血管神經損傷幾率就越大，所以，我們不能只抬高患肢，還應沿力線方向牽引患肢。有句話說好，胳膊擰不過大腿，當你一邊抬高患肢一邊向外牽引它，并且應保證你身體不碰到手術臺情況下保持5分鐘，你會發現你胳膊在顫抖，呼吸在加快，看到好多金色小星星，你會后悔早上沒多吃一點早餐。呵呵，是不是有點痛苦啊?
手術室里無菌觀念應求是很嚴格，而且手術室里護士又是極其嚴格，稍有不遵守無菌規范動作就會立刻招致她們不滿，很多實習醫生因此挨過不少罵，而我則因為在模擬手術室和見習時受過嚴格訓練，所以在手術室里極少看過她們臉色，并且基于我表現很專業，她們不知不覺中已經不再把我當成一個學生，而是當成一個標準手術醫生來對待。
我優秀表現自然也讓我們手術小組李正維教授看在眼里，所以他對我也特別放心，有些活也放心讓我去做。最讓我興奮是一次股骨干手術，他主刀，一共上臺了5個人，他，他手下住院醫生，進修醫生，還有一個他研究生，還有我，論資排輩我最小，但就在這臺手術上，我完成了自己首次表演。當時情況是，骨折部位已切開，骨折對位良好，李教授將鋼板架好，當他打完第一個骨釘之后，醫學教，育網|搜集整理對我說，小楊，來，你來打。我當時很興奮。在那三個大夫羨慕目光注視下，我手持電鉆，穩穩將鉆頭打進股骨內，隨后用鋼釘固定，手法很好，教授很滿意點了點頭。這對我是極大鼓勵。手術后在更衣室里，李正維教授表示，希望我做一名骨科醫生。得到這位全國知名骨科專家期望與鼓勵，我感覺自己目標更加明確了，動力更足了。我相信，我不會辜負他期望!
醫師實結三
紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行，在學校學習了兩年的理論知識，經過10個月的醫院實習，知道了學校與社會的距離，同時也明白了理論與實踐的差距，只有通過實踐才能檢驗所學知識，也只有通過實踐才能真正學得有用的知識...
在這10個月的醫院實習工作中，我從泌尿科、骨科、普放、ct室、mri室、b超檢查室一路走過，看到了許許多多，也學到了許許多多...
在醫院實習中，我雖只是一個大專畢業生，但不甘于平庸，我樂觀、自信、上進心強，能夠很好地處理人際關系，并且有較強的責任心與使命感。曲靖醫專兩年的礪煉為我實現夢想打下了堅實的基礎。在校兩年大學的醫學理論知識的學習使我形成了嚴謹的學習態度、嚴密的思維方式，培養了良好的學習習慣，10個月的臨床實習工作經歷更提高了我分析問題解、決問題的能力。尤其是在實習過程中實習醫院給我提供了許多動手實踐機會，使我對外科的無菌操作及換藥及影像科室的ct、dr、cr、c臂及床旁x線機等影像設備有了更深的認識及培養了我堅實的獨立操作能力，對于常見部位的拍照已不是問題，并能對常見的影像表現作出正確的診斷。同時也對b超、mri檢查技術有了深入的認識并能對相關影像表現作出正確的診斷意見。強烈的責任感、濃厚的學習興趣，動手能力強、接受能力快，并且能夠出色的完成各項工作任務，使我贏得了帶教老師的一致好評。
從一名在校醫學生到一名醫院實習醫生，在踏入醫院實習之前，我認為我們應該解決以下問題：
一、明白實習學什么，也就是實習的目的
關于實習學什么?我的觀點則認為：實習學的主要是方法，而不是疾病。理由很簡單，熟悉和掌握了一個疾病，終究只是一個疾病，而掌握了認識疾病的方法，就可以發現更多的疾病，從而認識和掌握更多的疾病。
二、理解實習醫生的雙重身份
實習醫生，顧名思意，實習醫生即實習生加醫生，因此，作為一名實習醫生本身就具備了雙重身份，在帶教老師的眼里，實習醫生是一名學生，在病人的眼里實習醫生又是一名醫生，正確處理好這種雙重身份，是實習醫生首先應解決好的問題之一。
在實習的過程中，學習自然應放在主要的地位，而這種學習又與學校的學習有很大的不同。首先，在內容上有其不同，在學校學習，重點在學習理論知識方面，而實習的學習不僅要學習有關的理論知識，而且還要學習作為一名醫生應
具備的基本素質，臨床工作的基本方法，治療方法，思維方法，甚至包括社會適應能力的的學習，因此說實習中的學習內容要比學校的學習內容要廣泛得多。其次，在學習方式上也有不同，在學校主要是老師的講解為主，而實習則是從理論到實踐的應驗過程，因而實習的學習方式則應以獨立思考為主，有的甚至是一種潛移默化的感染，如帶教老師的工作方式，醫療作風等等。
關鍵詞： 臨床醫學 生產實習 臨床技能 教學改革
醫學教育是一門實踐性很強的科學，應堅決杜絕“高分低能”現象在醫學院校歷史重演。醫學生的實踐技能的培養對于社會的衛生需求和臨床醫生的個人發展具有極其重要的意義。隨著醫學教育改革的深入發展，教育要不斷適應現代化醫學發展和市場經濟的需求，培養具有一定臨床實踐能力的實用型人才。
1.臨床實習前強化訓練的重要性
臨床實習是醫學教育中的重要組成部分，臨床實習質量不僅直接關系到醫學生的培養質量，而且關系到醫學院校的可持續發展。近年來，隨著醫學教育改革的深入，市場經濟的影響，特別是衛生部、教育部聯合出臺《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》，為臨床實習醫生和實踐教學提出了更高的要求。醫學生進入臨床實習，如何在短時間內進入角色，快速適應醫院的各種環境；如何加強臨床思維和基本技能的培養，快速勝任實習醫生的工作，這是所有醫學教育者都普遍關注的問題。目前多數醫學院校醫學生在進入臨床實習之前，通過實習思想教育、醫院工作制度學習和臨床技能的強化訓練，以期盡快熟悉醫院的實習工作環境，實現從醫學生到臨床實習醫生的角色轉換。
2.實習前強化訓練的基本內容
以往實習前強化訓練主要包括病史采集、體格檢查、臨床基本操作等，而忽略了臨床溝通能力和思維能力的訓練。然而，合格的臨床實習醫生通過病史采集、體格檢查、臨床基本穿刺檢查發現患者病情，更應該具有一定的臨床思維能力，利用所學的知識，科學判斷，正確施治。醫學生在進入臨床實習前，已經具備了一定的專業理論知識，對人體各系統常見疾病的病因、發病機理、臨床表現、診斷及治療有了一種縱向的認識。其在進入臨床實習后，需要對所學知識有一個理論與實際相結合，縱向與橫向交叉，融會貫通，綜合應用的過程，這一過程就是臨床思維能力［1］。而臨床技能操作、診斷能力、治療能力、臨床輔助檢查等各方面能力就是醫學生臨床技能水平的具體體現。
3.我院開展實習前強化訓練的現狀
湖北醫藥學院第一臨床學院多年開展實習前強化訓練工作，但以往以理論講授與基本技能培訓為主，主要進行完整大病歷書寫、外科無菌技術和外科基本操作的訓練［2］。學生通過理論知識的再強化，技能操作的重復訓練，基本能夠達到一名準實習醫生的要求。但是，由于學生在此段期間內存在心理松懈的態度，往往對強化訓練不能引起足夠的重視，參與性不強，導致效果欠佳。近年來，由于學生人數眾多、實習計劃的調整等多方面因素影響，導致強化訓練時間不斷被壓縮，效果逐漸削弱。進入臨床實習后，從實習醫院反饋的信息看許多學生難以熟練掌握實習操作，缺乏理論聯系實際的能力。因此，亟待對目前的實習前強化訓練做出相應的改革。
4.實習前強化訓練方式和內容的改革
針對這種普遍存在的情況，我們從2009年4月開始對醫學生實習前強化訓練進行改革，著重突出學生臨床思維能力和醫患溝通能力的訓練。通過在實習前強化訓練中引入標準病人，著重加強學生的醫患溝通能力的培養，詳細地詢問病史，進行標準系統的體格檢查，使學生能夠身臨其境地體會到一名醫生從接診病人到處置病人的全過程。標準化病人的考核，學生能夠在考核的過程中，通過詢問病史，系統體檢，以及簡單的診斷分析，對醫患溝通能力、臨床思維能力進行系統的訓練，完全模擬醫院接診的就診流程，也能夠讓學生提前熟悉醫院就診的環節，縮短由單純理論學習到臨床實習的不適應期。最后強化訓練結束我們會組織老師對每一名學生進行一對一考核，經考核合格的學生方能順利進入臨床實習。同時，我們還在學生進入實習前，對其進行臨床思維能力的強化訓練，運用編寫好的PBL/CBL教案，使學生在分析解決問題的時候能夠打破理論授課時的學科界限，分系統地結合模擬教學進行。這樣學生能在進入臨床實習前就體會到做一名合格醫生的基本要求。當然我們仍然重視實習前強化訓練中的病史采集、體格檢查、臨床基本操作等現行的臨床技能的訓練，培養學生動手能力和基本操作能力。通過若干次系統的授課，學生能夠熟練應用自己已學過的理論知識采集病史，進行系統的體格檢查，對常規實驗室檢查結果、心電圖及X線片做出基本的研判，從而對疾病做出初步的診斷分析。
5.今后需完善的工作
通過初步的遴選，我們選擇具有豐富實習帶教經驗的老師，強化訓練，充實培訓教師的隊伍，整合基本的培訓內容，對帶教老師進行統一要求，體格檢查手法必須標準，外科基本操作必須嚴謹。只有高水平的老師才能培養出高質量的人才。
我們將改進以往僅僅重理論知識培訓的方式，通過組織教師修訂實習前強化訓練大綱，使實習前強化訓練正式納入常規教學計劃，避免出現臨時抱佛腳的情況。同時，我們將按照分系統授課的模式，編寫PBL/CBL教案4―5個，并建立系統、規范的考核體系，確立實習前強化的培訓標準，抓住關鍵環節，著重突出臨床思維能力和醫患溝通能力的培養。
醫學生在進入臨床實習時要面對從一個醫學生向一個準醫務工作者的轉變。通過實習前臨床醫學基本技能與診療技術的強化訓練，醫學生步入臨床開始就已擁有較熟練的技能而充滿自信，多數學生能以樂觀的心態進入臨床實習，從而較快進入實習角色［3］。避免出現進入臨床實習后，學生“張不了口，動不了手”的尷尬局面。這樣顯著縮短了醫學生進入臨床實習后的適應期，幫助他們克服進入臨床實習后產生的恐懼感、茫然感，避免了許多不良的心理反應，樹立了良好的自信心。因此強化訓練是促進醫學生掌握基本技能，盡快適應醫療環境，保證實習教學質量，提高綜合素質，增強就業優勢的一個有效教學手段［4］。
參考文獻：
［1］張栩，李玉芳等.臨床教學中醫學生實習前的臨床思維強化訓練.寧夏醫科大學學報，2009，31（1）：140-141.
［2］張群林，漆子桂等.讓學生以最佳狀態進入臨床實習.同濟醫科大學鄖陽醫學院學報，1994，13（2）：126.
關鍵詞：兒科 臨床實習 質量
在醫院兒科臨床實習中，醫學生所面臨的對象是處于不斷生長發育的嬰幼兒，各個時期都有其不同的特點。針對目前基層醫院兒科臨床實習所面臨的教學病例不足、患兒及家屬不易合作、學生學習的積極性不高、帶教老師醫療任務繁重以及醫患之間存在諸多矛盾等，搞好兒科臨床實習教學工作就顯得尤為重要，這也是適應當前高等醫學教育改革及醫療形勢變化的需要。現就新形勢下，基層醫院如何提高兒科臨床實習質量，提出幾點思考。
重視教學工作，建立完善的教學管理體系
在教研室集中領導下，建立嚴格的教學管理系統。設1名副高職稱以上的專職教學秘書，全面負責入科教育、醫療規程、醫療文件書寫培訓和學生管理以及出科考核等實習教學工作。再根據教學計劃，制訂出詳細的臨床實習安排，并逐一落實到病房和教師當中，要做到實習教學有專人抓，教研室主任、教學秘書以及帶教老師要層層負責與落實，實現全過程的監督管理，從而為提高實習教學質量，提供了良好可靠的保證。
結合兒科學特點，實行多種教學方法相結合
加強引導，激發學習興趣：針對兒科各個時期不同的特點，對兒科疾病、用藥、病史采集及臨床檢查技巧等要進行重點指導，有利于學生盡快熟悉兒科實習要求，有效縮短實習適應時間，并使學生對實習做到了心中有數，消除了陌生感和恐慌的心里。要每周定期進行1次教學查房，由實習生匯報病史，對患兒進行全面體查，提出診療意見和依據，最后由帶教老師針對病案進行總結和講解，使學生們對兒科疾病有了從理論到實踐的重新認識過程，臨床基本技能也得到了加強。我們知道，開展以學生為主體的病例分析，在一定程度上能提高學生的參與意識，激發學生在兒科實習的興趣和學習的主動性，這也對學生自學能力和科學思維能力的培養起到一定促進作用。在病例分析方面，我們要每2周進行1次，選擇復雜程度稍低一些的病例，讓每位學生針對病例特點進行診療分析，并互相提問題和解答，再由帶教醫生進行點評、補充或修正，最后歸納總結。這種引導學習的方式大大激發了學生學習兒科疾病的主動性，鍛煉了他們獨立思考和獨立工作的能力。
構建多元化的學習平臺：隨著人民生活水平的提高和良好衛生習慣的形成以及兒童在疾病的防疫、保健及醫療事業的不斷進步，使兒科疾病譜發生了很大的變化。許多過去常見的多發病種，發病率已明顯降低，而且許多疾病都有其發病的季節高峰，這就要求臨床教師在帶教學生時，要注意以臨床癥狀為主線，多講解要求掌握的病種，并進行鑒別診斷，同時充分利用既往住院的典型病案及影像學資料，加上錄像、多媒體等現代化教學手段，補充和完善教學資料，彌補臨床實習的病例不足，使得學生能夠較好地理解和記憶，從而提高臨床實習效果。
注重基本技能訓練
由于實習生沒有臨床經驗，面對復雜病人往往束手無策，再加上兒科病人不會配合和某些家長不信任實習醫生，所以就增加了學生親自實踐的難度。針對這種情況，帶教老師必需創造條件，讓學生有更多親自動手和動腦處理問題的機會。在每日查房時，注重引導實習醫生用自己的五官感觸病人的情況，親自詳細的問診和系統仔細地體格檢查，完善自己對診治病例的感性認識。
我們知道，小兒液體療法是學生難以掌握的學習難點，而針對這一難點，在實習的過程中，要求學生理論聯系實際，當遇到脫水病兒，先親自診察，并提出補液方案，經帶教老師審核后再下醫囑，期間讓學生深入病房觀察療效，根據病情隨時調整治療方案。如此反復數次，學生基本上都可掌握液體療法的應用，這樣既能增加學生的自信心，又能使家長增加對學生的信懶。
對于臨床較少能實踐的腰穿、骨穿、胸穿、靜脈注射、心肺復蘇等必須掌握的操作，一方面從理論上講解，如適應征、操作注意事項、結果判斷等，另一方面進行模擬訓練，同時遇到實例操作時，讓學生們親自參與或觀看，這有助于學生臨床操作技能水平的進一步提高。
加強素質的培養
在實習過程中，帶教老師要注意引導學生，開始由學生角色向實習醫生角色的逐步轉變，使學生在醫療技術、道德與文化修養及心理素質等方面得到加強。這種教學效果是學生在課堂上不可能得到的知識。
[關鍵詞] 臨床路徑；教學方法；醫療質量；內分泌
[中圖分類號] R781.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）08（a）-0141-04
[Abstract] Clinical Pathway， based on evidence and clinical guidelines， is a standardized treatment model with simplicity， applicability and efficacy to facilitate the diagnosis and management of a certain disease. This article aims to investigate the teaching of clinical pathway combined with medical history inquiry， physical examination， laboratory examination， diagnosis and treatment in endocrinology department， taking the management of diabetes and related complications as an example. Introducing the teaching of clinical pathway helps to standardize the clinical practice， improve the quality of medical care and provide a platform where physicians can combine their theories with practice，thus facilitating the promotion of ability of clinical thinking and innovation among interns.
[Key words] Clinical pathway； Teaching methods； Quality of medical care； Endocrinology
臨床路徑指針對某一種疾病建立的一套標準化治療模式，是一種臨床治療的綜合模式，依據循證醫學證據和指南為指導，以促進疾病的診治和管理的方法。臨床路徑更注重簡潔、易懂、可操作性強、診治療效及時效性。
早在20世紀90年代，美國波士頓的新英格蘭醫學中心便采用了臨床路徑的概念及做法。低質量的醫療服務往往與不合理、不規范的臨床診斷與治療有關，使用路徑的標準化醫療服務模式后，顯著改善療效。由于科學設計臨床路徑，可減少醫師診治中的隨意性、盲目性和不必要的重復性，并有助于患者減少治療費用[1-3]、住院時間[4]，有效保證高質量服務[5]，因而實施臨床路徑是一種科學的服務及管理方法。De Bleser等[6]認為，“臨床路徑是對患者治療過程進行管理的一種方法”。目前臨床路徑已在國內外廣泛應用并取得良好效果。
臨床路徑式教學法是將臨床路徑理念引入到臨床教學過程中的以臨床路徑為平臺對學生組織教學的方法。Steven等[7]于1995年首先做了相關報道。學生進入?？飘厴I實習，對所在專科的疾病認知和處理都停留在書本水平，如何讓學生快速掌握專科疾病的診療能力，是值得研究的一個課題。培養實習或規培醫師具備臨床思維和自主解決問題的能力，是從理論課程學習進入臨床醫師角色的關鍵環節[8-10]。臨床路徑是臨床工作標準化、診療科學化的一種有效手段，我們探索利用這一思路作為臨床訓練的教學指引，希望實習醫師通過熟悉本科常見疾病的臨床路徑，能夠規范和提高實習醫師的臨床思維和診療技術，規范醫療行為，避免技術不規范造成的醫患糾紛，也為其開展臨床工作提供更大的幫助[11-12]。
1 臨床路徑與病史采集
病史是診斷的路標、線索，需要能夠反映疾病的動態和進程以及個體特征，采集病史應當全面系統、真實可靠，亦應當辨別輕重緩急、并做到詳略取舍。病歷書寫是醫學生學會臨床思維和診病技術的必經之路。然而不同疾病的臨床表現不同，病史采集側重點存在差異，與患者要有良好的溝通，故諸多實習醫生初入臨床之際，病史采集雜亂無章，易遺漏較多重要信息。且歸納主訴不夠簡練，未能充分表達疾病的特點；現病史中不能準確地提供疾病的特點、發生發展的演變過程。
為了規范病史并體現?？萍膊√厣?，充分體現出病史的準確性、客觀性、系統性、完整性，需要使用模擬標準病歷予以示范，方便實習醫生依據模板病史采集病史。例如糖尿?。ㄏ剩髟V及現病史圍繞病因是由于多種因素共同作用，有飲食、體質、情志及勞欲等，主要癥狀包括口干多飲、納強、多尿的時間、頻次、量、消瘦的時間及變化量、乏力的時間及程度及加重緩解的情況；主要癥狀還需體現中醫的癥候特點；糖尿病周圍神經病變側重于雙下肢麻木、疼痛、冷感、乏力等癥狀的時間、性質、程度等；糖尿病腎病側重發現泡沫尿的時間、量，及夜尿頻次、雙下肢水腫等伴隨癥狀的有無；甲狀腺功能亢進體現心悸、納強、腹瀉、消瘦、發熱的有無以及時間、頻次、程度等；肥胖病關注出生時、幼兒期、兒童期、青少年期、成人時、近期的體重一貫變化數值。根據這些模板病史，能夠幫助實習醫生針對該疾病的典型癥狀進行問診，不容易遺漏疾病主要表現的信息采集。在描述主癥特點之后，依次列舉常見的伴隨癥狀、既往史、輸血史、過敏史、個人生活史、家族史、生育史等其他內容以防遺漏。
2 臨床路徑與體格檢查
體格檢查是醫生運用自己的感官（視、觸、叩、聽等）和借助于簡便的檢查工具（聽診器、血壓計、叩診錘等）來客觀地了解和評估身體狀況的一系列基本的檢查方法。許多疾病存在一些共性表現，可以通過詳細的全身體格檢查發現陽性體征，然而不同的疾病有各自的特征，既需要在全面的體格檢查時有側重點，也要體現鑒別診斷，還需要?？铺厥鈾z查。
因而臨床路徑制訂時，為了規范專科檢查，會針對不同專科疾病訂制各自的表單。例如糖尿病有諸多并發癥，急性的或慢性的，急性并發癥如酮癥或高滲綜合征短期內有致死性，可能會出現庫斯莫爾呼吸、爛蘋果氣味、腹部壓痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱、脫水表現（皮膚干燥、缺少彈性、眼球及兩頰下陷、舌干而紅等）、休克表現（心率加快、脈搏細弱、血壓及體溫下降）、意識障礙這些癥狀中的部分癥狀。而慢性并發癥較多見有神經病變、足病、腎病等。神經病變需要測定多倫多評分（TCSS），評估足大趾針刺覺、輕觸覺、震動覺、溫度覺、位置覺和膝反射、踝反射、10 g細絲試驗。足病除了評估神經病變，還需要評估足背動脈搏動情況，足部有無破潰及感染，局部組織有無色黑、壞死等異常情況。腎病需要關注腎臟的叩診及下肢的水腫情況。同時，由于糖尿病是冠心病的高危因素，因而心臟的視、觸、叩、聽四診亦相當重要。而且隨著流行病學的調查，目前我國代謝病的比例不斷增長，糖尿病合并高血壓病、肥胖的患者日益增多，在體格檢查時，血壓、身高、體重、體重指數的測定也不容忽視。甲狀腺疾病則需要關注眼征及甲狀腺的視診、觸診與聽診，還有手顫試驗。肥胖病需要檢查身高、體重、體重指數、腰圍、臀圍、腰臀比、皮紋、黑棘皮表現、毛發及皮膚質地的改變。不同的?？萍膊】赏ㄟ^這些不同的表單，羅列各疾病?？茩z查的側重點，使實習醫生在收治患者時能更規范和全面地體檢，避免遺漏重要體征。
3 臨床路徑與實驗室檢查
實驗室檢查涉及疾病的診斷（定性診斷和定位診斷、功能診斷和病理診斷等）、疾病的分類、病情的輕重緩急以及疾病的治療方案，所以根據不同疾病的特點，相關的檢查側重點亦有所差異。
專科管理的疾病表單中，我們設置化驗檢查結果表單，將有助于診斷、分類及病情判斷等的數據（而非所有化驗結果）制成填空題并一一羅列，確保每個接診或查看病情的醫生都能根據這些結果對患者的病情進行判斷。例如初發糖尿病的表單中，需要有入院隨機血糖、空腹血糖、葡萄糖負荷2 h血糖、糖化血紅蛋白、胰島素、C肽、糖尿病抗體。而高血糖毒性狀態和急性并發癥糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病高滲的表單中除了上述數據外，還需要血酮、尿酮、血氣分析（酸堿度、碳酸氫根、剩余堿）、血鈉、血鉀、尿素氮，心電圖、心功能、肌鈣蛋白Ⅰ等。此外慢性并發癥的相關檢查如眼底檢查[13]、微量蛋白尿[14]、頸動脈及下肢動脈超聲[15]、肌電圖[16]、骨密度等。肥胖患者入院，需行相關檢查判別單純性肥胖還是病理性肥胖，需要有篩查表單，包括下丘腦-垂體-腎上腺軸（促腎上腺皮質激素ACTH、皮質醇節律、1mg地塞米松抑制試驗、腎上腺增強CT）、下丘腦-垂體-甲狀腺軸（甲狀腺功能）、下丘腦-垂體-性腺軸（性激素、陰超、垂體MRI增強）、下丘腦-垂體-生長激素軸（生長激素、胰島素樣生長因子）。完成篩查后，針對肥胖患者還要進行代謝狀態評估，包括糖代謝（葡萄糖耐量試驗、糖化血紅蛋白）、脂代謝（血脂、肝臟CT平掃、體脂分布）、尿酸、骨代謝（骨標志物、骨密度）。明確病因并評估代謝后，針對異常情況予以藥物治療[17]。
4 臨床路徑與診斷
疾病的診斷至關重要，只有明確診斷，才能對癥治療。若診斷不明確，可能存在給尚未達到糖尿病診斷標準僅血糖略高的患者使用多種降糖藥而導致低血糖的過失；也可能未明確區分甲亢、亞臨床甲亢、甲減、亞臨床甲減而錯誤的使用抗甲狀腺藥物或甲狀腺素，導致病情加重。如何培養學生綜合運用所學知識，形成完整而熟練的診斷思路，較快地把握診斷依據診斷亦是至關重要的一個環節。而設定臨床路徑，對培養學生形成完整的診斷思路可起到事半功倍的效果，教學中，采用表單幫助實習醫生做出臨床判斷[18-19]。例如：
A、存在以下情況，判斷為糖尿?。?/p>
①典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降），加上隨機血糖檢測> 11.1 mmol/L；
或加上②空腹血糖檢測> 7.0 mmol/L；
或加上③葡萄糖負荷后2 h血糖檢測>11.1 mmol/L；
無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查。
B、存在以下情況，判定為糖尿病酮癥/酸中毒（*必備，參考）：
糖尿病酮癥：
* 血糖>14.0 mmol/L；
* 血酮>3 mmol/L或尿酮陽性。
糖尿病酮癥酸中毒：
* 血糖>14.0 mmol/L；
* 血酮>3 mmol/L或尿酮陽性 。
* pH
* HCO3-
Δ陰離子間隙>10；
Δ進行性意識障礙；
C、存在以下情況，判定為糖尿病高滲（*必備，參考）：
* 血糖>33.3 mmol/L（臨床毛細血管血糖 high）；
* 血漿滲透壓 > 320 mmol/L （或血鈉>150 mmol/L）；
* 無酮癥酸中毒；
* pH>7.3 ；
* HCO3->18 mmol/L；
Δ 陰離子間隙
Δ 進行性意識障礙（抽搐）。
此外，在保證中醫藥療效和辨證論治優勢的前提下，路徑管理的前提不能違背中醫藥的診療特點，將消渴病進行規范流程和辨證分類，辨證分型的癥候特點例舉例如下：
陰虛燥熱型：癥以口渴喜冷飲、易饑多食、急躁易怒、怕熱心煩、溲赤便秘、舌紅苔黃、脈弦數或滑數者。
氣陰兩虛型：癥以倦怠乏力、自汗盜汗、氣短懶言、口渴喜飲、五心煩熱、心悸失眠、溲赤便秘、舌紅少津、舌體胖大、苔剝或花剝、脈弦細或細數無力者。
濕熱內蘊型：癥以脘腹脹悶、口渴少飲、食少納呆、便溏不爽、肢體困重、身熱不揚、腹脹滿、惡心欲嘔、身目發黃、舌質紅、舌苔黃膩者。
陰陽兩虛型：癥以形寒怕冷、面色蒼白無華、耳鳴腰酸、時有潮熱盜汗，四肢欠溫、大便溏薄、小便清長、陽痿、舌質淡紅、舌體胖嫩、邊有齒痕、苔薄白或白膩、脈沉細或細數無力者。
瘀血內阻型：刺痛，痛有定處，拒按，脈絡瘀血、皮下瘀斑，Y積，離經之血，肌膚甲錯，舌質紫暗或有瘀斑、瘀點，舌脈粗張，脈澀、無脈或沉弦、弦遲。
根據不同的證型，分別予以滋陰清熱、益氣養陰、清熱化濕、補益陰陽、活血化瘀的中藥湯劑治療。各類型擬定1～2個協定方，根據患者具體情況，在協定方上加減調整。
5 臨床路徑與治療方案
目前的臨床治療在不同的地區或在同一地區不同醫院，甚至在同家醫院同一科室中不同醫生之間都大相徑庭?；蛟S這能體現醫生個體的診療水平差異，然而對于患者來說，卻并不一定有益，因為臨床醫生需要確保給予患者最基本的專病治療。故根據科學證據制訂規范化的診療措施，能夠提高醫療質量，減少醫療過失，降低不同醫生之間的水平差異，合理高效地使用有限的醫療衛生資源，減少患者的痛苦與醫療費用。為此，各類常見疾病都陸續產生了臨床指南指導治療，但由于指南內容多，適合花時間精讀，而在平時使用時查閱較為不便。根據指南內容，不斷精簡，將治療方案化為簡單的表單一張，在臨床路徑實施中既方便，又能確保醫療質量。先給予患者最基本的醫療治療方案的保障，然后再根據其不同的特征略加個體化的調整。例如《中國2型糖尿病防治指南》中[20]，糖尿病的治療包括飲食控制、運動管理、藥物治療等多方面。表單上飲食一欄根據患者不同的體重及活動強度系數分為1200～1300、1400～1600、1800～2000 kcal可供選擇，每一欄均有營養師設定3～7 d的高血糖標準飲食。表單上運動一欄要求患者每日三餐后各活動20～30 min、，或者建議患者佩戴運動手環，要求每日活動步數達8000步，每1～2日監測手環記錄。藥物表單則根據血糖評估表單，如果空腹血糖≥10 mmol/L，或糖化血紅蛋白≥9%，起始胰島素泵強化降糖，胰島素初始劑量根據患者體重或近期胰島素使用總量計算。如果空腹血糖
6 總結
臨床路徑近年來已在各國家中推廣，越來越多的醫院采用?？茖２」芾聿⒃O立臨床路徑。臨床路徑在規范醫務人員診療技術，提高醫療質量，降低醫療過失中具有良好的臨床實踐意義，因而地位越來越重要。而目前承擔醫療重任的除了中高級別的骨干醫務人員外，還需要重點培養實習醫生的臨床實踐能力，做到醫療的可持續發展。為此許多醫院承擔教學任務，讓實習醫生在學習中實踐，并在實踐中學習，但在學習與實踐的過程中，不能以患者的醫療質量下降或產生醫療過失作為代價。專科專病的臨床路徑能夠提供規范化診治的方案，幫助各級別醫生給予患者優質規范的治療，為學生提供了理論和實踐相結合的平臺，培養了學生獨立獲取知識的能力，幫助實習醫生更好地學習與實踐并盡量避免醫療過失，提高了實習醫生臨床思維能力和探索創新能力。適合應用于臨床教學。對教師而言，臨床路徑教學方法規范了教師的行為和臨床操作技能，提高了教師的綜合素質，即從傳播臨床知識轉變為教會學生學習。同時，要求教師也要不斷吸納最新的臨床研究成果和文獻證據，不斷完善適合中醫教學醫院的臨床路徑，也是教師不斷學習和自我提高的途徑。
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帶教醫師要從思想上認識到自己的教師職責重視教學工作充分意識到自己的教師身份明白醫生、教師的雙重身份要為人師表以身作則引導學生樹立良好的醫德醫風;盡量多給實習生創造接觸臨床的機會以提高實習質量。
帶教老師應本著對患者負責、對學生負責、對醫院負責的態度因人施教加強理論學習;結合實踐增強學生動手能力;關心生活幫助解決學生的實際困難。做好傳、幫、帶。
要培養實習醫生良好的職業道德素質醫生的服務對象是在生命進程中受到困擾而需要真誠幫助的人醫德關系到千家萬戶的利益關系到社會的安定、進步。作為一個醫生特別是臨床帶教老師首先要有一種偉大的博愛精神成為有責任、有義務品德高尚的醫務工作者。在帶教過程中時刻關心學生的思想變化以良好的醫德醫風去影響他們注意培養他們良好的服務精神和嚴謹的工作作風培養虛懷若谷、無私無畏的高尚品格。
教師要避諱對著患者訓斥教育學生因為這會無形中給學生和患者都造成很大的思想壓力。整個過程應以學生為主體帶教教師只作為指導者、輔導者或啟發者讓學生發現問題并尋找解決問題的方法。逐漸培養他們運用理論知識解決實際問題的能力。比如:一個急性根尖周炎的患者是應該先開放引流還是進行一次性根管治療就可以讓大家展開討論分析利弊。教學中充分發揮學生主動性提高他們分析問題、解決問題的能力養成良好學習習慣會使學生終生受益。
實習生方面
臨床1年的實習時間十分有限實習生應在帶教老師的嚴格指導下進行臨床學習。樹立良好的學風。要養成良好的學習習慣要充分利用醫院良好的學習環境努力學習虛心請教不斷提高自己的技術水平和綜合素質。努力提高動手能力規范技術操作。
加強臨床基本功訓練實習生步入臨床首先要過醫患溝通及醫療文書書寫關。實習生剛進入臨床后要注意學習帶教老師在整個過程中的醫患溝通技巧并要養成獨立思考和判斷的能力在教師指導下從接診、問診、臨床檢查、診斷至治療計劃的擬定等均由個人操作并做出判斷;實習生要樹立認真、嚴肅、負責的態度對待病歷書寫書寫后要讓帶教老師審閱并給于具體指導、及時修改把醫療文書書寫作為臨床實習中的一項基本功來訓練。
實習生臨床能力培養醫學生從入學到畢業是一個逐步發展與成熟的過程。要經歷由基礎知識到專業知識技能由專業理論到實踐等一系列轉變。實習生作為未來的醫生每天面對的是病人由于《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》的出臺實習生進行臨床實踐之前必須告知患者并征得其同意。這樣實習醫生動手操作的機會可能明顯減少了但不能急躁開始要慢慢來先多看等時機差不多了老師會讓你從一些簡單的操作如拔乳牙開始逐漸進行一些復雜的操作。
而口腔醫學又是一門實踐性很強的學科要親自操作增強感性認識。一個好的醫生是在長期的醫學實踐中通過不斷總結經驗而得到提高的實習生也不例外。實習生可將一些離體牙收集起來業余時間多觀察不同牙齒多種形狀的根管情況仔細體會這樣可以對根管治療中每步操作的重要性產生感性認識不斷總結治療經驗。才能在臨床實踐中不斷地得到充實修正和更新。為將來順利地進行臨床工作奠定基礎。
關鍵詞 醫學 教育 臨床實習 PBL
Abstract Objective：Explore the feasibility of use Problem-based learning method in orthopedic surgery clinical teaching.Methods：Divided T70 clinical specialties internship students into two groups randomly，one implemented the PBL method，another with a common teaching methods，assessment and evaluation for the two groups.Results：Consolidated total score of PBL group significantly better than the normal group.Conclusion：PBL teaching method in clinical teaching can significantly improve the clinical effectiveness of teaching.
Key words Medicine；Education；Clinical Practice；PBL
以問題為基礎的教學法（簡稱PBL教學法，是一種在教師的指導下，以學生為主體，以討論的問題為核心進行研究性學習的教學方法；目前，這種教學方法在國際范圍內十分流行，因為該方法與傳統教學方法相比有很多優點，能夠充分激發學生主動的、創新性的學習，而且能使學生形成終身學習的習慣等[1]。通過學校學習，實習醫生在進入臨床實習前，對臨床疾病有一定的認識。在真實病例面前，如何進一步驗證書本知識，他們學習熱情高，思維活躍。作為帶教老師引導他們進入臨床是一個挑戰，PBL教學法對于實習醫生的臨床思維引導及臨床思維形成有較多的獨特優勢。因此筆者在針對骨外科的實習生進行教學的過程中嘗試采用了PBL教學法，教學效果滿意。
資料與方法
于2011年7月-2012年6月在我科實習的70名2007級5年制的學生，每輪7人，分為2組，PBL組長由同學輪流擔任。按照入科先后，隨機分為PBL試驗組和傳統教學法對照組，每組35人。兩組之間在男女比例及年齡上無顯著差異。
方法：首先帶教老師和實習學生一一進行自我介紹，老師講清楚活動的規則，主持人和記錄員通過輪流替換的方法推舉出。主持人不僅要帶動和保障活動的有效進行，而且負責督促各個實習小組同學積極參加，記錄員的任務就是記錄同學們解決問題的過程。帶教老師的任務就是選取骨外科學常見的臨床病例或加工后的臨床病例呈現給學生，復雜病例可提前準備資料發給實習醫師。引導實習醫生進行書本知識復習準備：①疾病的病理生理、解剖、藥物學等。②應用目前掌握的書本知識解決該問題，如果不能解決，還需要進一步掌握的臨床資料及知識是什么。③分配任務：進一步的臨床資料收集，臨床知識查詢及學習。1周后進行第2次討論，在討論前完成分配任務，分享各自的進一步取得的資料及知識，使得小組成員的知識能夠擴散的每個成員。在二次討論后如不能解決問題，應再次進行第3次討論安排。每1次PBL后，每個實習生進行一下自我評價以及對同伴的評價，最后，帶教老師針對這一教學過程中實習小組在知識、技能等方面暴露出的不足進行點評并給出補充。
結 果
所有的授課內容均結束后，用統一試題對學生進行學習效果測驗；另外，采用自行設計的調查問卷，通過讓學生填寫調查問卷的方式來了解學生對教學的評價；比較兩組測驗成績的差異采用t檢驗，采用卡方檢驗比較兩組問卷調查結果的差異。統計分析結果，見表1。
對兩組學生問卷調查的結果進行分析，結果表明參加PBL帶教組的實習生之中多數同學主觀歡迎和樂于參與PBL法帶教，并認可PBL帶教法的教學效果，認為這種方法更有益于自學能力，臨床實踐和團隊合作技能的提高。見表2。
討 論
現代教學理論認為：培養學生的創造性思維就是培養學生解決問題的能力，學生解決問題時能發現問題、解決問題，各種思維在參與問題解決活動的過程中會得到逐步培養發展。PBL恰恰能很好的體現這一教育理念[2]。在骨外科臨床教學中，通過PBL教學法，從表2中我們可以看到，實驗組臨床實習生提高自主學習能力、團隊合作精神、臨床實踐水平、參與情感態度等方面均有積極的推動作用。從表1中我們可以得到，提高實習學生臨床綜合素質有比較顯著的效果。
臨床實習骨外科教學的特點：臨床骨外科教學與其他學科相比有一些比較突出的特點。第一，骨外科專業性強，內容多，病種，通常不能在短時間內完全學習透切；第二，涉及全身多個系統，解剖學要求高，對神經解剖、血管解剖、肌肉解剖，內容廣泛，實習醫生很難掌握 ；第三，除了骨折外，骨病在理論學習課時安排少。因此，給臨床帶教工作帶來很大的困難。
采用PBL教學法進行醫學教學時臨床問題的選擇：如何選擇臨床問題是PBL教學法的重點，中上級醫師在PBL臨床帶教時選擇的問題有一定要求。首先必須是比較復雜的臨床問題，還應該具有綜合性，強調涉及多學科，當前使用的問題雖然只是涉及單個患者，但應該是實習醫生今后的臨床工作中會常常遇到的具有指導性和代表性的問題。例如初步設置的問題是高處墜落傷的傷者容易并發骨折外的哪些損傷，最可能危及生命的情況是什么系統損傷，又如腰椎間盤突出癥患者，設置的問題是神經定位體征是什么，如何推斷哪個節段椎間盤出問題。收治了雙側上肢麻木的患者，應該提問都存在哪些其他系統外科的疾病進行鑒別診斷。學生在小組內也可以通過自主提問的方式對問題進行深入的探討。例如可以探討有關疾病的病理生理過程、病理與臨床表現之間的聯系、應該進行哪些相關檢查以及疾病的診斷標準、治療和療效判定指標等。還可以利用現有的臨床資料來驗證推斷，如詢問患者病史，對患者做體格檢查，并且提出需進行的實驗室及影像學檢查。證實治療有效之后，實習小組將這次的學習討論情況進行總結，初步總結討論結果和分歧由帶教老師給出點評意見，帶教老師應重點點評基礎概念掌握和臨床思維方法。臨床思維能力以及其他綜合能力在這樣的訓練下，反復驗證得到了提升。
PBL教學法的優點：①PBL是一種以學生為中心的教學方法，這種方法對于自主學習的能力提高有較大促進，知識的來源不再是僅僅來源于老師，老師在教學中的作用轉變為對學生學習過程的點撥和促進，帶動了學生的學習主動性。讓學生明白了學習是自己的事，只有主動性、創造性的學習，并且在解決問題的過程中與同伴之間分工協作、查詢資料、相互討論以及自我反思才能獲得知識。②有助于合作能力與合作意識的培養，PBL教學過程中通常將學生進行分組，以小組為單位組內各成員之間分工合作，每位成員都應積極主動從不同方面、不同角度來共同完成這一問題，因此在解決問題過程中每位成員不僅要發揮自身的主體性，還要成為一個愿意合作也善于合作的人，充分發揮小，的社會性，而不能像以前那樣只顧埋頭苦干，不重視與同伴的交流。③有助于培養學生主動分析情況、提出問題、分工協作、全面考慮、查找相關信息并快速解決問題的能力。結合病例學習相關醫學知識，能夠增強學習興趣，并且能夠更好的理解學到的知識有利于更好的用于實踐。
相比之下，以教師為中心的傳統醫學授課方式，往往忽視學生在學習過程中的主體地位，而是片面強調知識學習，不能使學生的各種能力得到培養[3]。調查問卷的結果分析發現，很多同學認為傳統教學法不能夠培養學生的各種能力，特別是創造性思維能力和表達能力方面。每個學生在PBL教學過程中的體會各不相同，在查找資料一直到系統總結的過程中，學生們會思考自己在這個過程中學到了什么，如何將此次學到的成功經驗運用到別的問題中，需要完善的方面有哪些，遇到類似的問題應該如何處理。通過這種反思學生收獲的不再是單一的一門學科的系統知識，而是達到了更高的一種思維層次，提高了解決實際問題的技能，人與人之間的交流能力和團隊合作能力也得到了培養，并且掌握了獲取和評價信息的能力，逐漸形成學習的遷移能力。學生是PBL教學法實施的最大的受益者，與對照組相比較，實驗組的測驗成績好，問卷調查結果顯示，學生對該教學模式的滿意度達到了80%以上。因此，我們認為PBL教學法值得在醫學臨床教育中推廣。
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【關鍵詞】 中西結合；骨傷科學；教學方式；教學質量
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.665 文章編號：1004-7484（2014）-03-1716-02
在眾多臨床醫學人才從學校踏入臨床實際工作過程中有一個重要的過渡階段，即臨床實習，這一階段是對醫學人員在學校所學醫學知識的回顧、鞏固和提升，直接關系著醫學人員在日后的工作崗位上的技能水平、職業素養等等。隨著教學改革的推廣應用，傳統的臨床教學方式逐漸的不適應現代教學需要，這就迫切的需要對教學方式進行改善，從而提高教學質量，為醫療事業的發展培養和輸送人才。
1 加強教師隊伍的建設
教師隊伍是臨床實習人員的指導人員，直接決定了臨床實習人員的水平高低。這不僅僅是說教師的專業水平，還包括了職業道德素養。為此，我科成立了專門的臨床教學小組，通過和院領導協商選調醫院中具有豐富臨床經驗和教學經驗的醫師擔任教學老師，并詳細的對臨床教學工作的總體規劃、責臨床帶教工作的具體任務及考核的負責人員和權利范圍進行了明確的劃分，將教學工作作為一項系統性的工作，創建了一支具備中西醫結合骨傷科學知識的高素質教師隊伍[1]；同時，在教學過程中充分的引入了多種教學實際案例以及先進的教學手段，在日常教學中，安排一部分時間作為交流時間，讓教師和學員自由的進行自由交流、解答疑問等等，從教學架構的全面規劃到細節處理，綜合提高學員的學習積極性，創建平等、和諧的師生關系，營造良好的教學氛圍。
2 加強基礎知識和操作技能的教學
如今，很多的檢查診斷尤其是在骨科中都依賴于儀器及其他影像學檢查手段，雖然這些儀器的應用大大提高了診斷的效率和準確率，但是過度的依賴輔助檢查就會降低臨床醫師的物理檢查能力和思維能力。鑒于此，我院在進行中西醫結合骨科科學教學過程中安排了大量的基礎知識和操作技能教學內容，意圖讓實習人員熟練的掌握醫學基礎知識和操作能力。這樣就可以避免在沒有儀器或者儀器損壞的情況也能夠進行診斷，防止在實際工作中耽誤患者的最佳治療時機。其中基本的操作技能主要包括換藥、拆線、牽引、清創、石膏、骨折手法復位的原則[2]，讓實習醫生熟悉操作的具體步驟及技巧。并在教學的過程中將理論與操作結合起來，既鞏固學員的理論知識，又能強化學員的操作技能。
3 加強中西醫結合教學
中西醫結合教學是我院開展臨床教學中的重點部分，而在同步進行兩種醫學教學的時候如果沒有采取有效的教學方式很容易給學員產生很大的壓力。這就需要在教學過程中充分的掌握教學技巧，將兩種醫療科學的優勢發揮出來，對比分析是一種很好的方式，通過對比以加強學員對科學知識的理解和記憶。鑒于此，在臨床教學中，我們堅持“中西醫相結合，理論與實際相結合。經典與現代相結合”，要求實習醫生掌握骨傷科常見疾病的中西醫診療技術和優缺點。既學習日常包扎、石膏等操作技能，又進行中醫手法整復、小夾板技術閉合復位穿針等基礎治療手段教學。在講授中西醫治療方法的時候容易中醫發展的教學，并通過一些實例來提高學員的學習興趣[3]。
4 加強教學查房
查房是教學中的一部分重要內容，同時也是提高教學效率的一個重要手段。它能夠有效的培養學生分析問題和解決問題能力以及提高臨床思維能力。在本次教學中，我們對教學查房進行了深入的改進，將傳統的查房方式轉變為啟發式教學，將學員的被動思考地位轉為主動思考地位，讓學員根據患者的臨床資料、臨床表現并結合著自身的知識對患者的病因、診斷等相關信息進行思考和總結，再由帶教老師進行評判和就診；同時重點介紹有關診療方面的前沿知識，影像技術的診斷，實驗室等輔助檢查的意義等。在查房教學的過程中要注意引導學員自主思考、靈活應變，最后再結合自身的經典案例進行統一的歸納總結，幫助學員加深對疾病的認識，吸取教訓，開闊眼界，提高實習醫生理解、分析問題的能力。
5 加強學員的職業道德和綜合素質教育
俗話說，一個醫生最重要的不是醫術，而是醫德。醫生的職責是救死扶傷，一個小小的疏忽就可能導致嚴重的后果。臨床實習是醫學生從理論走向實踐的過渡期。也是醫學生醫德醫風、職業素養初步形成的最重要階段。因此，在教學過程中首先是要培養學員小心、謹慎的工作態度，不能以為自己的技能很熟練，居高自傲；另外是要樹立良好的責任心，視患者為自己的家人，急患者之所急，真誠的關心患者，建立良好的醫患關系。
6 小 結
臨床實習是醫學人員邁向實際臨床診治崗位的最后學習階段，具有非常重要的意義。這一階段的學習直接關系著學員對醫學的認識和醫學技能的掌握情況。這就需要帶教老師提高重視度，改進教學方式，提高教學效率，為祖國醫療事業的發展輸送后備人才。
參考文獻
[1] 李軍，李鄭，林馬堅，等.骨傷康復醫院放射科臨床教學管理體會[J].按摩與康復醫學（上旬刊），2012，03（3）：47-48.
