時(shí)間：2023-09-25 11:30:16
開(kāi)篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇急診醫(yī)學(xué)重要性，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞:急診科醫(yī)生 全科醫(yī)學(xué) 關(guān)系
中圖分類號(hào):R473 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1672-3791(2012)05(b)-0218-01隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,醫(yī)院各領(lǐng)域的研究越來(lái)越深入,分科越來(lái)越細(xì)。急診醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的一門新興的跨專業(yè)綜合學(xué)科,是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展為基礎(chǔ),以臨床就診措施為手段,從機(jī)體整體上研究和快速有效救治急癥,并精心科學(xué)管理的綜合臨床學(xué)科[1]。它涉及到院前急救、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、復(fù)蘇醫(yī)學(xué)和危重病學(xué)等多個(gè)二級(jí)學(xué)科;全科醫(yī)療涵蓋了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)和社會(huì)科學(xué)等豐富的內(nèi)容,集合了其他學(xué)科領(lǐng)域的一體化的臨床專業(yè)?，F(xiàn)就作者在急診科收住院病人的臨床資料進(jìn)行分析,探討全科醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)的關(guān)系。
1 臨床資料
統(tǒng)計(jì)作者自2010年1月至2011年12月期間在急診科收住院的病人2484例,其中男性患者1510例,女性患者974例。年齡最大者為95歲,最小者為出生1天。其中危重病人292例,死亡34例。各病種分布(見(jiàn)表1)。
在急診科進(jìn)行的診療項(xiàng)目有:使用呼吸機(jī)23例(次),心電監(jiān)護(hù)738例(次),氣管插管23例(次),心肺復(fù)蘇13例(次),氣管切開(kāi)2例(次),胸腔穿刺5例(次),洗胃23例(次),心電圖檢查1046例(次)。
2 討論
全科醫(yī)學(xué)自20世紀(jì)60年代誕生起,僅僅經(jīng)歷了四五十年的歷史,仍然是一個(gè)年輕的學(xué)科。該學(xué)科于20世紀(jì)80年代后期引入我國(guó),在國(guó)內(nèi)發(fā)展的時(shí)間不長(zhǎng),但其臨床的重要性日漸顯著。根據(jù)上述臨床資料,從以下幾個(gè)方面來(lái)分析急診科醫(yī)生與全科醫(yī)學(xué)的關(guān)系。
2.1?急診醫(yī)學(xué)涉及面廣
隨著社會(huì)的發(fā)展,生產(chǎn)建設(shè)、交通運(yùn)輸、建筑工程、水利電力等迅速發(fā)展,意外傷害事故逐年增加,已成為日益嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問(wèn)題;自然災(zāi)害如地震、水災(zāi)、火災(zāi)、風(fēng)災(zāi)等發(fā)生頻繁;人口壽命延長(zhǎng),老年人所占比例增加,老年性心血管系統(tǒng)疾病及慢性呼吸系統(tǒng)疾病仍然是威脅我國(guó)人民健康的主要疾病,由于這些疾病導(dǎo)致的心跳呼吸驟停、多器官功能衰竭是死亡的主要原因?；颊咭坏┯屑辈?不管是何種疾病,常常首選急診科。在我們的統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn),急診科接診的病人涉及臨床各科的疾病,服務(wù)的對(duì)象是內(nèi)外婦兒等各科的任何年齡的患者,而且急診的病人往往病情急,病情危重,如多發(fā)性創(chuàng)傷、復(fù)合傷、重要器官如心、肺、腦、腎的嚴(yán)重病變,以及溺水、中毒、觸電等,往往不是某一?？频募膊?這就客觀上要求急診醫(yī)生知識(shí)面非常廣,要突破臨床各科的局限,對(duì)各科知識(shí)掌握熟練,短時(shí)間內(nèi)要判斷出疾病的性質(zhì),確定搶救措施[2]。
2.2?急診科醫(yī)生必須熟悉各種危重病急救醫(yī)學(xué)所需要開(kāi)展的診療技術(shù)
從上面所統(tǒng)計(jì)的臨床資料中可見(jiàn),急診科醫(yī)生必須熟悉各種危重病急救醫(yī)學(xué)所需要開(kāi)展的診療技術(shù),這些都涵蓋了各個(gè)二級(jí)學(xué)科常用的診療技術(shù)。
監(jiān)護(hù)技術(shù):(1)體溫、呼吸、血壓、心電圖;(2)血?dú)馍治?如動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、氧飽和度、血液酸堿度、碳酸氫根濃度、二氧化碳結(jié)合力等;(3)血流動(dòng)力學(xué)和氧動(dòng)力學(xué);(4)系統(tǒng)與分級(jí)監(jiān)護(hù)等。
診療技術(shù):(1)吸氧技術(shù);(2)氣管插管術(shù)、氣管切開(kāi)術(shù);(3)機(jī)械通氣技術(shù);(4)深靜脈穿刺置管術(shù);(5)胸外心臟按壓術(shù);(6)電復(fù)律除顫術(shù);(7)調(diào)溫技術(shù);(8)洗胃導(dǎo)瀉術(shù)等。
2.3?急診醫(yī)學(xué)臨床思維和臨床決策決定了急診醫(yī)生必須具備全局的觀念
急診醫(yī)學(xué)所涉及的領(lǐng)域遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他臨床?？?工作時(shí)要求急診醫(yī)生在資料和時(shí)間有限、病因診斷不明確的情況下做出合理的處置。急診醫(yī)生針對(duì)急危重癥患者著重強(qiáng)調(diào)對(duì)目前患者體內(nèi)病理生理狀況的了解,了解各臟器功能的狀況以及各臟器功能間關(guān)聯(lián),抓住目前最可能致命的、最嚴(yán)重的問(wèn)題,同時(shí)注意尋找急性加重的誘因,并采取最簡(jiǎn)捷、最有效的措施,在最短的時(shí)間內(nèi)用最快的速度進(jìn)行干預(yù),為進(jìn)一步?？浦委熩A得時(shí)間和機(jī)會(huì)[3]。與其他學(xué)科相比,這要求急診醫(yī)生具備廣博的知識(shí)面,具備全局觀念[4]。
2.4?未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì):急診醫(yī)生必須是一專多能的高級(jí)全科醫(yī)生
西方發(fā)達(dá)國(guó)家急診醫(yī)療屬于全科醫(yī)療,急診醫(yī)生必須是經(jīng)過(guò)內(nèi)科、外科、婦科、兒科等多專業(yè)急診醫(yī)療訓(xùn)練以及急診醫(yī)療危重癥訓(xùn)練,并為對(duì)上述急診患者進(jìn)行初步認(rèn)識(shí)、評(píng)價(jià)、處理與進(jìn)一步處理安排的臨床工作者[5]。而我國(guó)20世紀(jì)90年代中后期少數(shù)醫(yī)院才開(kāi)始著手培養(yǎng)通科急診醫(yī)生。全科急診與?？萍痹\相比有著鮮明的特點(diǎn):(1)成本/效益比較低;(2)急診總體處置質(zhì)量較高,而單病種處置質(zhì)量可能較低;(3)更有利于急診管理;(4)學(xué)科體系形成快,但不易于接受。因此,所有急診醫(yī)生必須是一專多能的高級(jí)全科醫(yī)生。
總之,我們認(rèn)為全科急診醫(yī)療的發(fā)展史21世紀(jì)急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向,急診醫(yī)生與全科醫(yī)學(xué)密不可分,急診醫(yī)生也應(yīng)接受全科醫(yī)學(xué)教育。只有這樣才能較好的保證急診科臨床工作的圓滿完成。
參考文獻(xiàn)
[1] 崔華中,鄧?yán)?陳麗卿,等.對(duì)我國(guó)急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的思考與探討[J].門診管理,2004(12).
[2] 王一鏜.面向未來(lái) 迎接挑戰(zhàn) 促進(jìn)我國(guó)急診醫(yī)學(xué)全面發(fā)展[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),200,20(11):629～630.
[3] 樊尋梅.面向21世紀(jì)的急診醫(yī)學(xué)[J].急診醫(yī)學(xué),2002,9(1):3～4.
(一)教學(xué)內(nèi)容
由項(xiàng)目主持者制作急診醫(yī)學(xué)臨床思維課件，根據(jù)急診醫(yī)學(xué)思維方法，選取急診科典型病例，涉及不同病種，特別是在診療過(guò)程中有過(guò)失誤和教訓(xùn)的病例，針對(duì)每一病例，設(shè)置5-8個(gè)問(wèn)題。結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展制作相關(guān)內(nèi)容診治進(jìn)展課件，進(jìn)行一次小講座。
(二)教學(xué)方法
1．授課:將進(jìn)入急診科的住院醫(yī)生包括研究生(含七年制本碩生)、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及急診科進(jìn)修醫(yī)師作為研究對(duì)象，在入科的第一周由指導(dǎo)教師集中授課，講授“急診醫(yī)學(xué)的臨床思維方法”。
2．自學(xué):每?jī)芍芤淮螌⒓痹\科典型病例，事先發(fā)給每位醫(yī)師，針對(duì)提出的問(wèn)題，要求每位學(xué)員運(yùn)用急診臨床思維方法，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，進(jìn)行思考。
3．集中討論:兩周后將學(xué)員集中，圍繞病例從診斷、組織會(huì)診、急診處理及如何與家屬溝通等環(huán)節(jié)進(jìn)行討論，隨后由指導(dǎo)老師結(jié)合病例進(jìn)行一次小講座。
4．測(cè)試:兩月為一培訓(xùn)周期，在第一次集中時(shí)及5次集中后分別進(jìn)行題型及難易程度相當(dāng)?shù)臏y(cè)試，每次測(cè)試要求學(xué)員不寫姓名，僅寫明是在讀研究生或輪轉(zhuǎn)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)生。
5．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:將兩次的測(cè)試得分匯總，進(jìn)行比較，運(yùn)用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0．05為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
二、研究結(jié)果
本研究共納入學(xué)員34人，其中研究生8人，輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)生21人，急診科進(jìn)修醫(yī)生5人，分3組，每組10-12人，有30人參與了全部?jī)纱螠y(cè)試，有4人因值班未能參與第二次測(cè)試，以電子郵件發(fā)送到郵箱，完成后上交。研究顯示二次測(cè)試得分有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．001)，但不同教育背景的學(xué)員之間無(wú)顯著差異。
三、討論
急診醫(yī)學(xué)的臨床思維模式與專科的思維模式有著很大的不同，這取決于急診醫(yī)學(xué)的范疇和特點(diǎn)的不同。急診醫(yī)學(xué)的范疇包括現(xiàn)場(chǎng)急救，危重病醫(yī)學(xué)，災(zāi)害醫(yī)學(xué)及其他各科急癥，其中各科急癥和危重病的救治是院內(nèi)急救的重要一環(huán)。醫(yī)療事故和糾紛往往發(fā)生在危重癥或潛在的危重病人上，由于未及時(shí)識(shí)別及救治，往往延誤搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病人病情加重，甚至死亡。所以住院醫(yī)師階段，不論是否為急診專業(yè)的醫(yī)師，對(duì)他們進(jìn)行急危重癥工作理念的培養(yǎng)，使他們認(rèn)識(shí)到危重癥救治成功與病情的判斷、搶救時(shí)間、處置流程密切相關(guān)，提高年輕醫(yī)生對(duì)急危重癥的識(shí)別及救治水平。急診醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)首先應(yīng)從急診醫(yī)學(xué)思維方式的培養(yǎng)入手，使住院醫(yī)師在剛接觸到急診工作時(shí)對(duì)急診急救工作程序有一認(rèn)識(shí)，在接下來(lái)的工作中能起到事半功倍的效果。急診醫(yī)學(xué)思維方法概括起來(lái)包括以下幾點(diǎn):(1)救急，以穩(wěn)定生命體征為主的思維方式。(2)動(dòng)態(tài)的思維方式。(3)全面的、整體的思維方式。(4)從癥狀學(xué)入手的思維方式。(5)“降階梯”的思維方式。這些思維方式已有許多急診專業(yè)的專家進(jìn)行過(guò)深入的總結(jié)和闡述，為廣大急診工作者所認(rèn)可。本研究針對(duì)急診醫(yī)學(xué)臨床思維特點(diǎn)，通過(guò)病例討論形式，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)進(jìn)展舉辦系列小講座，讓學(xué)員既了解了急診急救的思維方法又掌握了急診危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)最前沿的基礎(chǔ)和臨床知識(shí)。通過(guò)為期2月的住院醫(yī)生培訓(xùn)，取得了滿意的效果，培訓(xùn)前后兩次測(cè)試得分有顯著差異。
本研究以病例為切入點(diǎn)，事先設(shè)置若干問(wèn)題，讓學(xué)員自由討論、自行查閱資料，從而解決問(wèn)題。本質(zhì)上類似于以問(wèn)題為主導(dǎo)的教學(xué)法(Problem-BasedLearning，PBL)。有研究表明學(xué)生對(duì)PBL教學(xué)法滿意度較高，當(dāng)學(xué)生或住院醫(yī)生接受調(diào)查時(shí)，他們對(duì)PBL課程更感興趣;會(huì)提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率和學(xué)生的滿意度。我國(guó)學(xué)者也進(jìn)行了以臨床問(wèn)題為主導(dǎo)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師的臨床思維培養(yǎng)的探索，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)和效果。盡管有許多優(yōu)點(diǎn)，PBL教學(xué)法也有其缺點(diǎn)。研究表明部分學(xué)員難以將從一個(gè)案件中學(xué)到的基本概念推廣應(yīng)用到其他的情況之中。為了解決這個(gè)缺點(diǎn)并保留PBL教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)，Ghosh對(duì)一年級(jí)學(xué)員的生理課課程突破傳統(tǒng)教學(xué)模式，采用課堂集中授課與病例導(dǎo)向的教師指導(dǎo)下解決問(wèn)題的模式相結(jié)合，使學(xué)員既學(xué)到了生理學(xué)基礎(chǔ)理論又使之與臨床相結(jié)合，解決實(shí)際問(wèn)題，此種教學(xué)模式很受學(xué)員歡迎。本研究結(jié)合國(guó)內(nèi)外專家的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)住院醫(yī)師急診醫(yī)學(xué)臨床思維方式的培養(yǎng)也是從臨床思維的概念開(kāi)始。例如，針對(duì)急診科一例重癥肺炎，感染性休克的案例，因值班醫(yī)生未能判斷病情的嚴(yán)重性，而延誤搶救時(shí)機(jī)，最后死亡的病例。給出問(wèn)題是:(1)請(qǐng)問(wèn):此案例醫(yī)生有沒(méi)有責(zé)任?(2)醫(yī)生的問(wèn)題出在哪?(3)如果是你，該如何處理?為什么?(4)最可能的診斷是什么?應(yīng)與哪些疾病鑒別?(5)為明確診斷應(yīng)緊急做哪些輔助檢查?(6)此病例涉及哪些急診思維方法?通過(guò)問(wèn)題的討論，引導(dǎo)學(xué)員正確有序的思考與處理，最后由指導(dǎo)教師進(jìn)行膿毒癥治療新進(jìn)展講座，重點(diǎn)是與急診相關(guān)的6小時(shí)內(nèi)集束化治療，強(qiáng)調(diào)急診科在拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)中的重要性。使學(xué)員對(duì)膿毒癥有一系統(tǒng)了解，在以后的實(shí)際工作中不論在何場(chǎng)合遇到此類病人不至于延誤搶救時(shí)機(jī)。本研究雖在一定程度上占用了臨床教師的時(shí)間，但極大的提高了住院醫(yī)師的病例分析能力，較好的掌握了急診領(lǐng)域里的常見(jiàn)病癥的思維方法，本課題不足之處是未進(jìn)行受訓(xùn)學(xué)員的臨床實(shí)踐能力的測(cè)評(píng)，有待今后進(jìn)一步完善。
四、結(jié)論
當(dāng)今，在災(zāi)害和災(zāi)難層出不窮且有愈演愈烈的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)面前，社會(huì)對(duì)救援醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的需求增加是必然的。但救援醫(yī)學(xué)作為一門新興的醫(yī)學(xué)科學(xué)，其重要性和必要性尚不能完全被學(xué)生所充分認(rèn)識(shí)。該專業(yè)學(xué)生普遍認(rèn)為：（1）本專業(yè)今后的發(fā)展定位不如臨床醫(yī)學(xué)明確；（2）畢業(yè)后尋找工作更困難；（3）要考取研究生更不容易。鑒于此，學(xué)生有學(xué)習(xí)積極性不夠、專業(yè)自豪感不強(qiáng)、英語(yǔ)基礎(chǔ)相對(duì)薄弱等特點(diǎn)，因此，如何正確把握救援醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)定位就顯得更加重要和迫切。
2《急診醫(yī)學(xué)》雙語(yǔ)教學(xué)實(shí)施方法
2．1授課對(duì)象
我校2006級(jí)、2008級(jí)救援醫(yī)學(xué)專業(yè)方向的學(xué)生，學(xué)生人數(shù)分別為103名和98名，2007級(jí)救援醫(yī)學(xué)專業(yè)同學(xué)因到了成都市第三人民醫(yī)院，故未實(shí)施雙語(yǔ)教學(xué)。
2．2教學(xué)方法
按授課內(nèi)容設(shè)計(jì)教案，并課前將英文講稿交予學(xué)生預(yù)習(xí)；應(yīng)用英文課件，但對(duì)重要關(guān)鍵的專業(yè)術(shù)語(yǔ)用中文標(biāo)注；教師采用中英文結(jié)合講授的教學(xué)模式，但英文講授不少于50％。
2．3教學(xué)手段
急診醫(yī)學(xué)是一門跨專業(yè)、跨學(xué)科的新興臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，往往涉及多學(xué)科、多領(lǐng)域的知識(shí)內(nèi)容，其學(xué)科特點(diǎn)要求學(xué)生在學(xué)習(xí)這門課程時(shí)能綜合所學(xué)各門系統(tǒng)學(xué)科的理論知識(shí)，去分析解決危及病人生命或亟待解決的急癥病痛［2］。因此，筆者在教學(xué)中始終以“病人急、病情急、病人家屬急、醫(yī)生應(yīng)急切處理”這4個(gè)“急”為主導(dǎo)，在傳統(tǒng)教學(xué)方式之外，適當(dāng)引入以問(wèn)題為中心的教學(xué)法（PBL教學(xué)法）。如講授心肺復(fù)蘇時(shí)，教師有意識(shí)有目的地向同學(xué)提問(wèn)：何為心跳驟停？如何判斷？如何進(jìn)行心肺復(fù)蘇？教師針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)解答，通過(guò)解答問(wèn)題傳授相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)。讓學(xué)生自己去分析問(wèn)題、學(xué)習(xí)解決該問(wèn)題所需的知識(shí)，一步一步地解決問(wèn)題。通過(guò)這樣的學(xué)習(xí)過(guò)程，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)病人急診病情的綜合判斷能力，使其心肺復(fù)蘇搶救操作更加準(zhǔn)確。同時(shí)也使學(xué)生更深刻認(rèn)識(shí)到疾病搶救成功與否與病情的綜合判斷、搶救時(shí)間、操作流程密切相關(guān)，越早爭(zhēng)取時(shí)間搶救，成功率就越高。
2．4教學(xué)效果
教學(xué)效果的評(píng)價(jià)主要通過(guò)本門課程的考試來(lái)完成，考試采用試卷問(wèn)答形式。試卷中選擇題、填空題占40％，簡(jiǎn)答題占30％，病例分析題占30％。卷面上中英文題比例各占50％?？荚嚱Y(jié)束后應(yīng)用試卷分析軟件對(duì)考試情況進(jìn)行綜合分析。
3體會(huì)與思考
3．1需進(jìn)一步加強(qiáng)雙語(yǔ)教學(xué)的師資培養(yǎng)
雙語(yǔ)教學(xué)老師不僅需要精通本學(xué)科的專業(yè)知識(shí)、技術(shù)能力，還需要具備扎實(shí)的外語(yǔ)基礎(chǔ)和口語(yǔ)表達(dá)能力。由于客觀歷史原因，本教研室90年代前畢業(yè)的師資口語(yǔ)普遍較差，專業(yè)外語(yǔ)則基本為只能讀不能講的狀態(tài)，所以較難勝任雙語(yǔ)教學(xué)。對(duì)此，我教研室采取長(zhǎng)期培養(yǎng)和短期培訓(xùn)相結(jié)合的措施，用以下方式強(qiáng)化師資培養(yǎng)：（1）重點(diǎn)選擇90年代后畢業(yè)的碩士、博士作為雙語(yǔ)教學(xué)的主要師資，并指派他（她）們對(duì)前者進(jìn)行“一對(duì)一”幫扶；（2）分批組織雙語(yǔ)教學(xué)老師參加重慶醫(yī)科大學(xué)舉辦的英語(yǔ)提高班；（3）增加青年教師外派出國(guó)進(jìn)修的名額；（4）聽(tīng)取外籍專家來(lái)院講學(xué)；（5）選派雙語(yǔ)教學(xué)骨干教師參與英語(yǔ)講課比賽等。通過(guò)實(shí)施以上有效培養(yǎng)方案，能進(jìn)一步強(qiáng)化教師的業(yè)務(wù)素質(zhì)、英語(yǔ)口語(yǔ)水平和英語(yǔ)表達(dá)能力，提高雙語(yǔ)教學(xué)質(zhì)量。
3．2準(zhǔn)確把握學(xué)生的英語(yǔ)水平采取適宜的教學(xué)方法
關(guān)鍵詞：兒科；院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)
隨著急救醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，急救醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）的逐步建立，院前急救已成為急救醫(yī)學(xué)的重要組成部分。院前急救是指患者進(jìn)入醫(yī)院以前的醫(yī)療急救，主要包括現(xiàn)場(chǎng)急救、途中監(jiān)護(hù)和安全快速轉(zhuǎn)運(yùn)[1]。院前急救是“先遣部隊(duì)”，最大程度地減少了患者的“無(wú)治療期”（從發(fā)病到獲得救治的時(shí)間），是提高搶救成功率的首要環(huán)節(jié)、黃金時(shí)段。近年來(lái)。院前急救不僅受到醫(yī)學(xué)界的重視。而且受到全社會(huì)的關(guān)注。院前急救一急診一ICU三位一體的急救服務(wù)體系。在兒科急救中顯示出突出的優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，轉(zhuǎn)運(yùn)不斷增加，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)象：以醫(yī)院為中心，與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)診，成熟航站區(qū)院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)急救網(wǎng)絡(luò)。2007年1月10日～2009年12月28日我院院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)中心共轉(zhuǎn)運(yùn)38例患兒，其中男21例，女17例。年齡分布：出生28 d內(nèi)的新生兒1例，占2.0%；1歲的嬰兒6例，占15%；l歲以上31例，占81%。
1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)方法
1.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前工作：院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)中心，實(shí)行24 h值班。接到呼叫電話后，填寫好電話記錄單，包括呼叫單位名稱、聯(lián)系電話和患兒的基本病情。做好相應(yīng)藥品、設(shè)備調(diào)整，派出轉(zhuǎn)運(yùn)專業(yè)人員，包括醫(yī)師、護(hù)士和司機(jī)。通知并記錄出發(fā)時(shí)間，要求在1 min內(nèi)出發(fā)。
1.2.2 現(xiàn)場(chǎng)急救：根據(jù)患兒病情給予相應(yīng)的現(xiàn)場(chǎng)搶救，穩(wěn)定生命體征（包括呼吸、循環(huán)、血壓、血氧、體溫等），建立和保持通暢的靜脈通道，糾正酸堿紊亂及低血糖。重點(diǎn)把握呼吸道處理，有效清理呼吸道，必要時(shí)行氣管插管，但避免轉(zhuǎn)運(yùn)途中插管，對(duì)已氣管插管者要檢查導(dǎo)管型號(hào)、插入深度和固定方式，檢查復(fù)蘇囊的通氣效果，注意是否配套。做好病歷及各種檢查結(jié)果的記錄。必要時(shí)與家長(zhǎng)談話，在轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議書上簽字后轉(zhuǎn)運(yùn)。
1.2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)途中：注意保護(hù)患兒合適，防止顛簸和跌落。安裝監(jiān)護(hù)儀，固定好輸液泵。密切觀察病情變化。保持呼吸道和輸液管道的通暢，避免及矯正各種異常。對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能發(fā)生的不利情況，需應(yīng)急處理。在搶救的同時(shí)，通過(guò)移動(dòng)電話或?qū)χv機(jī)與轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)中心聯(lián)絡(luò)以獲得指導(dǎo)，或通知做好搶救與會(huì)診準(zhǔn)備。
2 結(jié)果
2.1 一般結(jié)果：全部患兒均安全轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院，無(wú)一例在途中發(fā)生意外或死亡。其中收治到ICU 13例，占34%，其中NICU1 1例；PICU 12例。收治到相應(yīng)專科病房11例，占28%。轉(zhuǎn)運(yùn)在急診室搶救14例，占36%。
2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)半徑與轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間：全部轉(zhuǎn)運(yùn)病例中，78.7%的患兒其轉(zhuǎn)運(yùn)半徑在20 km以上，超過(guò)40 km者達(dá)40.9%。通過(guò)路途的密切監(jiān)護(hù)和有效處理，全部患兒都安全轉(zhuǎn)運(yùn)回醫(yī)院。路途花費(fèi)的時(shí)間大多在1 h以上。
3 討論
急診醫(yī)學(xué)作為一門新型學(xué)科近年來(lái)得到迅速發(fā)展，院前急救正在不同地區(qū)開(kāi)展，兒科院前急救也在進(jìn)步。急救網(wǎng)絡(luò)的完善、建設(shè)將為院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)工作的開(kāi)展提供有力保證，是完善和發(fā)展急診醫(yī)療體系的良好組織形式，對(duì)于急診綠色通道的暢通十分有益[2-3]。急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)擴(kuò)大了醫(yī)療單位間的合作，患兒信息的溝通與反饋對(duì)病情的動(dòng)態(tài)變化能更加細(xì)致深入地了解，使疾病診治的連續(xù)性進(jìn)一步加強(qiáng)，急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)能提高轉(zhuǎn)運(yùn)效率和安全，本組資料無(wú)一例因轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情變化導(dǎo)致醫(yī)療糾紛者。由于兒科疾病具有起病急、來(lái)勢(shì)猛、發(fā)展快、病情重等特點(diǎn)，危重病患兒多為新生兒和小嬰兒，保溫不當(dāng)、路途顛簸、病情兇險(xiǎn)，不易預(yù)料是轉(zhuǎn)運(yùn)的難點(diǎn)，根據(jù)我國(guó)目前的現(xiàn)狀和客觀條件，大城市以兒童醫(yī)院為基礎(chǔ)，以醫(yī)院ICU和急診室為龍頭，將各級(jí)醫(yī)院兒科組織成立各種形式的兒科和新生兒急救網(wǎng)絡(luò)，能做到投資少、節(jié)約人力、物力、既有較好急救條件又能縮短急救反應(yīng)時(shí)間和互通信息等作用，還可提高醫(yī)院新生兒病房和ICU病房的住院人數(shù)和更好地發(fā)揮急救效能。因此，急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)具有一定的推廣價(jià)值，對(duì)促進(jìn)急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展和急診醫(yī)療體系的完善，發(fā)揮著積極作用。
4 參考文獻(xiàn)
[1] 祝益民.危重患兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)[J].臨床兒科雜志，2007，25(11):881.
1．專線介紹
1999年4月18日市救護(hù)中心－仁濟(jì)醫(yī)院急救專線正式開(kāi)通，成為全市首家院前、院內(nèi)聯(lián)合急救網(wǎng)絡(luò)。當(dāng)救護(hù)車在駛往仁濟(jì)醫(yī)院途中。救護(hù)人員用救護(hù)車上傳呼機(jī)直接與救護(hù)中心總系，把救護(hù)車上病人的病情報(bào)告救護(hù)總臺(tái)，救護(hù)總臺(tái)隨即撥通仁濟(jì)醫(yī)院急診300專線電話，及時(shí)將病人院前病情、診狀及初步搶救措施等簡(jiǎn)要情況告知，仁濟(jì)醫(yī)院接到300專線電話后即根據(jù)病人的病情做好一切準(zhǔn)備工作，即搶救人員、搶救設(shè)備、搶救藥物到位，迎接救護(hù)車來(lái)院。
2．臨床資料
1999年4月至11月，共有67位病人通過(guò)急救專線電話告知院前病情，搶救信心其中內(nèi)科病人30例，主要為心肌梗塞、心律失常、哮喘持續(xù)狀態(tài)、呼吸衰竭、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人；神經(jīng)內(nèi)科病人21例，主要為腦溢血、中風(fēng)偏癱病人；神經(jīng)外科病人8例，主要為腦外傷病人；普外科病人6例，主要為復(fù)合外傷；婦科病人2例，為宮外孕。
3．體會(huì)
3.1急診搶救的時(shí)間是用分秒來(lái)計(jì)算的。急救專線為急診醫(yī)護(hù)人員提供了搶救信息，使急診室在病人來(lái)院前已做好了充分的準(zhǔn)備，從而為處理危、重、急、傷病癥最初階段搶救的成功贏得了寶貴時(shí)間，也為搶救工作及時(shí)、正確有效提供了保證這是急救專線其獨(dú)特的優(yōu)越性。
3.2為全市醫(yī)療急救網(wǎng)絡(luò)的建立作出有意義探索國(guó)際搶救體系為院外-急診-ICU為聯(lián)合一體的系統(tǒng)。而目前我國(guó)院外、院內(nèi)急救常是獨(dú)立進(jìn)行的。急救專線為院內(nèi)、院外急救配合的聯(lián)系進(jìn)行做了有意義探索。
急救專線的開(kāi)通，僅僅是第一步。今年我們?cè)诩本葘＞€基礎(chǔ)上與救護(hù)中心合作建立電腦急救通訊網(wǎng)絡(luò)，以便進(jìn)一步掌握病人院前的病情、心電圖、搶救措施的動(dòng)態(tài)變化從而爭(zhēng)取為每一個(gè)病人的搶救機(jī)會(huì)，減少危重傷病人的病死率和病殘率，提高搶救率和治愈率。為建立完善院外、院內(nèi)聯(lián)合急救體系，作出我們進(jìn)一步探索與努力
4、典型病例
【關(guān)鍵詞】高原地區(qū)危重癥患兒院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理
中圖分類號(hào)：R473.72文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1005-0515（2011）8-146-02
急救醫(yī)學(xué)是迅速發(fā)展的一門新興學(xué)科，院前急救與安全轉(zhuǎn)運(yùn)是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，做好院前搶救與安全轉(zhuǎn)運(yùn)工作是提高搶救成功率的重要措施。我院PICU為全省危重癥患兒救護(hù)中心，在實(shí)行120醫(yī)療特服專線為紐帶，集中管理，及時(shí)準(zhǔn)確指揮調(diào)度網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、120急救站，進(jìn)行危重癥患兒院前急救和轉(zhuǎn)運(yùn)工作。根據(jù)對(duì)我院2008－2010年院前急救和轉(zhuǎn)運(yùn)回院的危重癥患兒的統(tǒng)計(jì)分析，可以有效地佐證做好院前急救與安全轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理管理的重要性。
1 資料及方法
1.1 一般資料 男89例，女75例。年齡29天―16歲，均為“120”急救電話呼救患者。以呼吸困難、呼吸衰竭原因要求轉(zhuǎn)運(yùn)者占多數(shù)，其中重癥肺炎呼吸困難76例，高熱驚厥49例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒18例，溺水9例，腦炎6例，電擊傷1例，顱內(nèi)出血1例，其他中毒4例。
1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備 用救護(hù)車配備供氧系統(tǒng)、便攜式多功能監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸囊、便攜式簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、喉鏡、氣管導(dǎo)管、負(fù)壓吸引器、便攜式氧氣瓶、微量血糖儀、負(fù)壓吸引器、復(fù)蘇氣囊、微量輸液泵、搶救藥品等。
1.3 轉(zhuǎn)運(yùn)人員 相對(duì)固定的醫(yī)護(hù)人員配備：1名主治醫(yī)師，1～2名護(hù)士。轉(zhuǎn)運(yùn)人員均是有經(jīng)驗(yàn)、搶救技術(shù)能力強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員。要求具備健壯的體魄(基本要求為無(wú)暈動(dòng)病)、擁有跨學(xué)科知識(shí)、高超的醫(yī)術(shù)及良好的心理素質(zhì)，以及沉著、熟練、有條不紊的應(yīng)變能力。
1.4 轉(zhuǎn)運(yùn)方法 PICU設(shè)120 24h專線電話，通過(guò)電話向當(dāng)?shù)蒯t(yī)院了解患兒病情。合理實(shí)施院前急救調(diào)度派車，派遣PICU急救小組（主治醫(yī)師和主管護(hù)師或護(hù)師）前往接診。到達(dá)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后，做必要的處理以穩(wěn)定病情，確定是否轉(zhuǎn)運(yùn)。在急救轉(zhuǎn)運(yùn)之前，使患兒家屬充分認(rèn)識(shí)到患兒的病情，尊重患兒家屬就醫(yī)的意愿，同時(shí)，告知家屬患兒轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能發(fā)生的病情變化，并簽訂轉(zhuǎn)運(yùn)同意書。在整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，要確保轉(zhuǎn)運(yùn)小組與PICU之間信息聯(lián)絡(luò)暢通。轉(zhuǎn)運(yùn)途中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，維護(hù)生命體征穩(wěn)定。
2 院前急救和轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理管理
2.1 穩(wěn)定病情 現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)是轉(zhuǎn)運(yùn)成功的關(guān)鍵，出診人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，立即暢通氣道，吸氧，建立靜脈通道，進(jìn)行靜脈置管，以確保在轉(zhuǎn)運(yùn)途中靜脈通暢。同時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)病史，做全面體檢，我省地處青藏高原，氧含量低，易造成患兒缺氧，應(yīng)給予鼻導(dǎo)管或頭罩吸氧，呼吸困難或血氧飽和度低于0.85時(shí)復(fù)蘇囊加壓給氧，對(duì)懷疑ARDS或頭罩吸氧下呼吸困難及青紫不能改善或呼吸暫停較頻繁者則予氣管插管，即適當(dāng)放寬插管指征，以免途中需插管時(shí)因顛簸、光線、空間等因素操作困難延誤救治。對(duì)氣管插管和氣道分泌物多者及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，保障氣道通暢及有效通氣的進(jìn)行。有抽搐、昏迷、腦水腫等，可在轉(zhuǎn)運(yùn)前給予脫水劑、鎮(zhèn)靜劑以穩(wěn)定病情，病情不穩(wěn)定不主張進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，因途中還可能出現(xiàn)許多不可預(yù)料因素加重病情，患兒病情達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定再考慮轉(zhuǎn)運(yùn)。救護(hù)人員應(yīng)向患兒、家屬或與患兒有關(guān)的人員做好轉(zhuǎn)運(yùn)解釋工作，說(shuō)明病情、途中可能出現(xiàn)的情況及發(fā)生意外的危險(xiǎn)，取得患兒家屬及有關(guān)人員的同意、理解與合作，穩(wěn)定患兒及家屬的情緒。
2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)的搶救及護(hù)理 在轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察患兒的面色、口唇及四肢末端的色澤，將患兒置于溫度在30－32℃、濕度在55－60％的轉(zhuǎn)運(yùn)車中，注意呼吸道的護(hù)理，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，持續(xù)氧氣吸入（2～4L/min），同時(shí)做好心電監(jiān)護(hù)，保持靜脈輸液的通暢并持續(xù)用藥，密切觀察患者生命體征變化。根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整治療方案，低體重患兒在轉(zhuǎn)運(yùn)中置于恒溫的暖箱中，以保持體溫的恒定，減少并發(fā)癥的發(fā)生，監(jiān)測(cè)體溫、血糖，低血糖者給予10％葡萄糖液輸液泵輸入；驚厥者給予苯巴比妥；顱內(nèi)壓增高時(shí)，用脫水劑；酸中毒時(shí)在保持呼吸道暢通的基礎(chǔ)上，給予適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉。俯臥位適用于合并呼吸暫停者，可減少胃食管反流的發(fā)生，能防止反流物的吸入，從而減少呼吸暫停的次數(shù)[1]。平臥位時(shí)危重患兒頭部稍后仰位，以保持呼吸道通暢，進(jìn)行有效通氣，呼吸困難明顯者可采用復(fù)蘇氣囊加壓給氧或氣道插管，對(duì)心跳呼吸驟停者應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，若病情變化，車輛在行駛中不能操作，應(yīng)立即停車急救。同時(shí)做好搶救、觀察、監(jiān)護(hù)記錄。
2.3 心理護(hù)理 顱腦疾病、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒應(yīng)用阿托品患兒往往焦慮不安，易激動(dòng)，定向力障礙和精神錯(cuò)亂。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中要注意年齡較大患兒心理情緒的變化，積極采用語(yǔ)言與非語(yǔ)言的溝通方式，耐心地安慰患兒及家屬，提供必要的幫助。并使家屬能適應(yīng)疾病所帶來(lái)的壓力，緩和緊張情緒，配合醫(yī)護(hù)人員做好患兒的思想工作，提高治療的依存性。
2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)目的地的護(hù)理管理 到院后根據(jù)病情進(jìn)行處理。如經(jīng)過(guò)處理后病情明顯緩解，可安排收住普通病房，如病情危重應(yīng)立即將患兒轉(zhuǎn)運(yùn)到PICU病房，繼續(xù)給患者監(jiān)護(hù)和生命支持，向值班醫(yī)護(hù)人員交班，交代轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患者的狀況及相應(yīng)處理，以保證患者治療和護(hù)理的連續(xù)性。填寫院前急救病例，轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單，清點(diǎn)藥品、物品，及時(shí)補(bǔ)充，使之處于完好的備用狀態(tài)。
3 結(jié)果
本組164例患兒均轉(zhuǎn)運(yùn)到本院，其中15例轉(zhuǎn)至普通病房治療，治愈出院;剩余109例轉(zhuǎn)運(yùn)至PICU，轉(zhuǎn)運(yùn)途中無(wú)死亡病例，轉(zhuǎn)運(yùn)成功率為100%。
4 討論
近幾年來(lái)急診醫(yī)學(xué)進(jìn)展迅速，院前急救在急診醫(yī)學(xué)中的重要性越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的重視[2]。其重點(diǎn)是現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)運(yùn)途中的處理[3]。在對(duì)危重癥患兒院前轉(zhuǎn)運(yùn)中，最重要的環(huán)節(jié)是穩(wěn)定患兒病情，合理調(diào)度派車，爭(zhēng)取院前急救黃金救命時(shí)刻[4]，以確保轉(zhuǎn)運(yùn)成功。在實(shí)踐中我們體會(huì)如下：①保持呼吸道暢通，適當(dāng)放寬氣管插管指征，使血氧飽和度在0.85～0.95之間；②建立有效靜脈通道，及時(shí)糾正低血糖、低體溫、酸中毒；③對(duì)有抽搐、昏迷、腦水腫者應(yīng)先給予鎮(zhèn)靜劑、脫水劑后再轉(zhuǎn)運(yùn)；④轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)進(jìn)行心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，對(duì)有氣胸、休克等危重情況時(shí)應(yīng)給予緊急處理，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)運(yùn)；⑤低體重患兒在轉(zhuǎn)運(yùn)中置于恒溫的暖箱中，以保持體溫的恒定，減少并發(fā)癥的發(fā)生；⑥妥善保存急救轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的相關(guān)信息，以防止出現(xiàn)意外情況時(shí)的備查，降低醫(yī)療糾紛的隱患。
參考文獻(xiàn)
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[2]余漢林，沈向東．院前急救指揮計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的研究及應(yīng)用．中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，1999，19：695～696.
患者女性，58歲，因突發(fā)神志不清0.5 h于2011-08-20到浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診?；颊咄话l(fā)昏迷倒地伴抽搐，目擊者立即予心肺復(fù)蘇術(shù)，2 min后自主循環(huán)恢復(fù)，被送來(lái)院。入院查體：昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑2.0 mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍；發(fā)紺，呼吸淺促，心率64次/min，血壓146/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），四肢肌張力增高。立即予氣管插管、機(jī)械通氣，急診頭顱CT檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室積血，CT血管造影證實(shí)前交通動(dòng)脈瘤破裂出血（Hunt-Hess Ⅳ級(jí)），發(fā)病后4 h急診行數(shù)字減影血管造影+前交通動(dòng)脈瘤栓塞+腰大池穿刺置管引流術(shù)。術(shù)后送急診ICU予以呼吸循環(huán)支持、脫水降顱壓、抗腦血管痙攣、亞低溫腦保護(hù)等治療。患者意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)，2 d后基本清醒，脫離呼吸機(jī)和亞低溫治療。但體溫偏高，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白呈升高趨勢(shì)，第8 天腦脊液白細(xì)胞/紅細(xì)胞比例較前有增高跡象，腰大池引流管穿刺口稍紅腫，予拔除，改用亞胺培南/西司他丁鈉0.5 g/8 h抗炎，體溫峰值有所回降?；颊唧w溫和炎癥指標(biāo)2 d后再次升高，頭痛加劇，腰穿提示腦脊液壓力達(dá)40 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa ），白細(xì)胞 404×107 L-1，中性粒細(xì)胞98%，糖定量
討論 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血是最險(xiǎn)惡的腦血管病，病死率高達(dá)40%～50%。本例急劇起病后心臟驟停，幸虧第一目擊者為護(hù)士，及時(shí)行心肺復(fù)蘇，為后續(xù)救治創(chuàng)造了條件，這也證實(shí)心搏驟停后迅速開(kāi)展有效復(fù)蘇的重要性[1]。初步復(fù)蘇成功后應(yīng)盡快明確心臟驟停的原因，本例經(jīng)急診CT和CTA證實(shí)為前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的Hunt-Hess分級(jí)和治療時(shí)機(jī)是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期手術(shù)治療可明顯減少再次出血、減低死亡和致殘的風(fēng)險(xiǎn)。以往多采用開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，但手術(shù)難度和創(chuàng)傷較大。血管介入栓塞術(shù)具有微創(chuàng)、療效確切、再出血率低的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后癲癇發(fā)生率及病死率均明顯低于開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)[2]。本例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂為Hunt-Hess Ⅳ級(jí)，發(fā)病4h內(nèi)成功實(shí)施血管內(nèi)栓塞術(shù)，配合腰大池置管引流，意識(shí)障礙和全身情況迅速改善。后期并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染，根據(jù)2011年美國(guó)感染病協(xié)會(huì)指南，MRSA引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可選用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺（推薦級(jí)別均為B-Ⅱ級(jí)）[3]。萬(wàn)古霉素用于革蘭陽(yáng)性菌感染的療效確切，但腦脊液通透性僅為5%，大劑量使用易致耳腎毒性。Peppard等[4]指出MRSA引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，若萬(wàn)古霉素療效欠佳或患者不能耐受，可用利奈唑胺。本例確診顱內(nèi)感染后及時(shí)行腦脊液外引流，并選用利奈唑胺治療39 d，最后獲得成功。參考文獻(xiàn)
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（收稿日期：2012-10-07）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.04.027
作者單位：310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 浙江大學(xué)急救醫(yī)學(xué)研究所[劉善收 現(xiàn)在第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院）急診科、錢安瑜、趙小綱、張茂]，神經(jīng)外科（許璟、吳群、洪遠(yuǎn)、張建民、陶祥洛），院感科（王選錠），感染性疾病科（劉進(jìn)）
通信作者：張茂，Email：
P439-P440
【關(guān)鍵詞】 急診急救；急診學(xué)；醫(yī)院管理
我國(guó)的急診發(fā)展迅速，經(jīng)歷了急診室——急診科——急診部——急救中心的發(fā)展模式，并升華到了有固定的急診急救專業(yè)及人才隊(duì)伍，急診業(yè)務(wù)也得以不斷拓展，隨其功能的擴(kuò)展也使急救工作更加系統(tǒng)化和規(guī)范化。
隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，社會(huì)對(duì)急診的作用有了更高的要求，病人對(duì)急診醫(yī)療和服務(wù)又有了新的標(biāo)準(zhǔn)，單憑醫(yī)院先進(jìn)的儀器和急診人員單純的操作技能，已經(jīng)不能更好地體現(xiàn)以人為本的現(xiàn)代急救意識(shí)。
1 急診急救工作的重要性
急診急救工作是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要組成部分，急診急救工作在醫(yī)院工作中占重要地位，隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)急診急救工作要求也越來(lái)越高，做好急診急救工作可將病人從死亡邊緣搶救過(guò)來(lái)，降低并發(fā)癥和致殘率，從而提高治愈率和人類壽命。隨著社會(huì)日新月異的發(fā)展，人們的物質(zhì)和文化生活水平不斷豐富提高，突發(fā)性意外事件如：交通事故、各種中毒、火災(zāi)、溺水、坍塌等日益增加，人們迫切需要一支高效優(yōu)質(zhì)訓(xùn)練有素的專業(yè)急救隊(duì)伍，以滿足保障各種急救任務(wù)的較好完成。
2 急救組織的作用
隨著社會(huì)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，人類各種疾病和災(zāi)難的發(fā)生越來(lái)越多，急救醫(yī)學(xué)涵蓋的內(nèi)容越來(lái)越廣。急救醫(yī)學(xué)也承載著越來(lái)越大重的任務(wù)和責(zé)任。
急診科、急診醫(yī)學(xué)科或急救中心是醫(yī)院中重癥病人最集中、病種最多、搶救和管理任務(wù)最重的科室，是所有急診病人入院治療的必經(jīng)之路，是醫(yī)院總體工作的縮影，直接反應(yīng)了醫(yī)院急救護(hù)理工作質(zhì)量和人員素質(zhì)水平。
在醫(yī)療體制改革不斷深入，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)愈加激烈，國(guó)內(nèi)外新的管理模式，新的服務(wù)理念和新的技術(shù)不斷涌入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，這無(wú)疑對(duì)急救組織提出了更新的要求。
3 急診急救工作質(zhì)量要求
3.1 急救人員要具有良好的醫(yī)德和獻(xiàn)身精神。
3.2 強(qiáng)調(diào)時(shí)間觀念，時(shí)間長(zhǎng)短是評(píng)價(jià)工作效率、醫(yī)護(hù)質(zhì)量和管理水平的重要標(biāo)志之一。
3.3 強(qiáng)調(diào)危重患者的搶救成功率和效率。
3.4 搶救藥品、物品、儀器完備固定放置要嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。
3.5 搶救記錄及時(shí)完整、清楚、真實(shí)。
3.6 建立常見(jiàn)疾病搶救預(yù)案。
3.7 搶救工作組織要嚴(yán)密，做到人在其位，各盡其責(zé)。
3.8 嚴(yán)防差錯(cuò)事故。
3.9 嚴(yán)防交叉感染。
4 急、危、重病救治策略
4.1 院前急救——急診室搶救——ICU加強(qiáng)治療一體化，急診和重癥監(jiān)護(hù)治療是整個(gè)生命支持連續(xù)體中彼此密切相關(guān)，缺一不可的核心環(huán)節(jié)，只有對(duì)急病患者在黃金時(shí)間內(nèi)完成心肺復(fù)蘇等基本救治，危重病醫(yī)生才有可能介入，進(jìn)行進(jìn)一步加強(qiáng)治療建立急救一體化，有利于危重病急救人才的培養(yǎng)和專業(yè)水平的提高，減少醫(yī)療環(huán)節(jié)，縮短搶救時(shí)間，爭(zhēng)取救治時(shí)機(jī)。
4.2 綜合救治 在急危重病人的救治工作中，由于病情危重往往不容細(xì)查慢診，很多患者專科情況看起來(lái)都不嚴(yán)重，但綜合在一起整體的打擊就能引起死亡，急危重病醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，其突出的特點(diǎn)是跨專業(yè)、多學(xué)科，在分科不清的情況下在搶救時(shí)進(jìn)行科學(xué)內(nèi)容的綜合。所以從事急危重病專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握跨學(xué)科、跨專業(yè)有關(guān)危重病急救知識(shí)和技能，具有高度責(zé)任心，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，良好的心理素質(zhì)與應(yīng)變能力，才能應(yīng)付預(yù)知的病況以及對(duì)眾多的急危重病患者進(jìn)行有效的救治。
4.3 建立各種危重癥的救治流程、制定各種危重癥的搶救流程。如心臟驟停的處理流程；急性心肌梗死的處理流程；大咯血的處理流程；急性化學(xué)中毒的處理流程，可幫助醫(yī)生快速作出臨床決策，節(jié)約搶救時(shí)間，并可節(jié)省腦力，提高工作效率。
4.4 對(duì)危重患者進(jìn)行評(píng)估，是當(dāng)前急危重病救治工作的重要環(huán)節(jié)，評(píng)估內(nèi)容以病情及臟器功能為基礎(chǔ)，可評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后，有助于對(duì)危重癥病人選擇合理的治療方案。
5 心理學(xué)在急診工作中的作用
心理學(xué)是研究心理現(xiàn)象的科學(xué)，隨著社會(huì)的進(jìn)步，人類更加重視生活質(zhì)量、生活方式及各種心理因素在疾病發(fā)生和發(fā)展中的作用。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高度發(fā)展，人們更加強(qiáng)調(diào)心理因素對(duì)人類健康的影響，國(guó)外一位資深的心理醫(yī)師曾經(jīng)斷言隨著中國(guó)社會(huì)向商業(yè)化的變革，人們面臨著心理問(wèn)題對(duì)自身存在威脅將永遠(yuǎn)大于一直困擾著中國(guó)人的生理疾病，許多身心疾病都是由生活忙亂，情緒經(jīng)常處于緊張狀態(tài)而引起的，患病是機(jī)體不適應(yīng)生活環(huán)境的結(jié)果，是受環(huán)境制約的心理因素影響的生理功能。2003年我國(guó)醫(yī)學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)心理疾病已躍入前五名，可見(jiàn)心理醫(yī)學(xué)的重要性。
急診工作的社會(huì)性和緊迫性使我們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到急診過(guò)程中把握病人就診時(shí)心理變化，提高醫(yī)護(hù)人員本身的心理素質(zhì)，是搶救能否成功的一個(gè)不可忽視的因素。目前的急診急救模式需要應(yīng)用心理學(xué)的規(guī)律與急救有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，才能滿足人們?nèi)找嫣岣叩木歪t(yī)需求，才能充分調(diào)動(dòng)急診醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，推動(dòng)急診事業(yè)的不斷發(fā)展。
6 如何做好急診急救工作
6.1 建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，落實(shí)危重病人搶救制度，樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、責(zé)任意識(shí)，工作盡職盡責(zé)。
6.2 熟練掌握常見(jiàn)病、多發(fā)病的救治原則，學(xué)習(xí)和掌握急救病人中常見(jiàn)病和多發(fā)病的原因、病理、癥狀、體征，急救處理時(shí)判斷迅速準(zhǔn)確，處置熟練，措施行當(dāng)有效，將病人的痛苦降到最低。
6.3 加強(qiáng)基本技能的培訓(xùn)，熟練掌握靜脈穿刺技術(shù)，能迅速建立靜脈輸液通路，為及時(shí)有效的搶救贏得時(shí)間，正確使用包扎、固定、搬運(yùn)方法，降低致殘率。
6.4 掌握急救藥品的用藥原則，熟練掌握常用藥物的藥理作用、常用劑量、使用方法、不良反應(yīng)，如：心梗病人入院前的溶栓治療，真正達(dá)到有效救治，為院內(nèi)的進(jìn)一步治療打下良好的基礎(chǔ)，降低并發(fā)癥的發(fā)生。
6.5 熟練掌握各種搶救儀器的使用和操作技術(shù)，如：除顫儀、呼吸機(jī)、心電機(jī)、心肺復(fù)蘇機(jī)、洗胃機(jī)、吸引器等使用和操作技術(shù)，并能熟練應(yīng)用于各種病人的搶救之中，從而降低死亡率。
6.6 工作謹(jǐn)慎做到嚴(yán)、細(xì)、實(shí)；虛心、不恥下問(wèn)，保證工作質(zhì)量。
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今天來(lái)參加競(jìng)聘的各位科主任，都是我的老師，都是我院中層管理不可缺少的人才，都是德高望重、名揚(yáng)洛水的專家、教授級(jí)別的人物，你們?cè)谀承┓矫娴膶ｉL(zhǎng)造詣是我一輩子也達(dá)不到的境界！我不敢和在座的各位中的任何一個(gè)來(lái)競(jìng)爭(zhēng)，說(shuō)實(shí)話，我對(duì)這次競(jìng)聘確實(shí)沒(méi)有信心，因?yàn)楸救瞬攀鑼W(xué)淺，能力有限，自知競(jìng)聘是班門弄斧，但為了積極響應(yīng)醫(yī)院的號(hào)召和顯示自己對(duì)急診工作的熱愛(ài)，我今天還是拿出了十足的勇氣站在了這個(gè)競(jìng)聘臺(tái)上，也顯示了自己一貫追求進(jìn)取、永不言棄的風(fēng)格，希望大家給予多多鼓勵(lì)和支持。
下面我就從科主任的重要性、科主任的基本素質(zhì)、我院急診的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題、急診的發(fā)展方向及我對(duì)急診科的管理細(xì)則
五個(gè)方面來(lái)談?wù)勎覍?duì)這次科主任競(jìng)聘的認(rèn)識(shí)和具體管理方案。
一、科主任的重要性
科主任在醫(yī)院的地位舉足輕重。從某種意義上講，科主任的角色就相當(dāng)于一個(gè)小醫(yī)院院長(zhǎng)；甚至很多科主任的學(xué)術(shù)地位和影響力不低于院長(zhǎng)。因此，科主任的管理水平也就顯得尤為重要，他們的管理能力和管理手段也成為大家普遍關(guān)心的問(wèn)題。在目前醫(yī)院普遍實(shí)行院科兩級(jí)管理的體制下，科主任作為承上啟下的樞紐作用。因此，理想科主任應(yīng)由年富力強(qiáng)、學(xué)術(shù)地位較高、具有一定管理水平的人來(lái)挑這個(gè)大梁。
二、科主任應(yīng)該具備的基本素質(zhì)和能力
在理想的狀態(tài)下，科主任只需抓好學(xué)科學(xué)術(shù)發(fā)展、人員梯隊(duì)建設(shè)這兩件事就可以了，但目前的現(xiàn)實(shí)是經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)、績(jī)效分配以及行政事務(wù)占用了科主任的大量時(shí)間和精力，而所有這些事情又不能置若罔聞、不去理會(huì)，這常常使得科主任疲于應(yīng)付，難于招架。如何平衡這些復(fù)雜的關(guān)系，把經(jīng)濟(jì)與學(xué)術(shù)管理、人才培養(yǎng)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，是對(duì)現(xiàn)代科主任的起碼要求?？浦魅伪仨氁獜姆彪s瑣碎的事務(wù)中巧妙脫身，把精力放到最需要的地方去。科主任必須明確，學(xué)術(shù)發(fā)展是指揮棒，人才建設(shè)是核心，而經(jīng)濟(jì)狀況則是學(xué)術(shù)、人才發(fā)展的支柱。副主任或護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任就是為科主任分憂解難。很多情況下科主任的威信高低不僅取決于其學(xué)術(shù)地位，還要看他對(duì)科里同仁們切身利益關(guān)心的程度?？浦魅我獣r(shí)刻保持清醒的頭腦，眼光放長(zhǎng)遠(yuǎn)一些，不能只顧眼下掙點(diǎn)小錢圖個(gè)實(shí)惠而不顧醫(yī)德及社會(huì)影響，更重要的是要著眼于科室及醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展。要發(fā)展，首要的是激發(fā)人的積極性，必須依靠嚴(yán)格管理來(lái)保證。只要規(guī)章制度制定出來(lái)，就必須嚴(yán)格執(zhí)行，在制度貫徹落實(shí)之中，科主任要敢于做“黑臉包公”，畢竟管理工作不得罪人是不可能的。管理者與被管理者永遠(yuǎn)是矛盾對(duì)立的統(tǒng)一體，科主任在管理上必須公正、嚴(yán)格，要用制度約束人。當(dāng)然在嚴(yán)格管理下，科主任挨罵在所難免，但總有一天，同志們感覺(jué)到自己的業(yè)務(wù)水平在不知不覺(jué)中得到了提高，自己論文得到了發(fā)表，獲得的收入越來(lái)越高，有了成就感的時(shí)候，就會(huì)從心底里感激科主任的嚴(yán)格管理。當(dāng)然，為了革命工作經(jīng)常讓人罵也不好受，因此科主任還必須要有足夠的肚量和心胸。需要一些自我放松的技巧，管理做到該寬即寬，該嚴(yán)即嚴(yán)；工作中一絲不茍，8小時(shí)之外可以搞些業(yè)余文體活動(dòng)。
另外科主任必須具有人格魅力，要有高瞻遠(yuǎn)矚的境界。魅力之一在于奉獻(xiàn)。要在科里創(chuàng)造團(tuán)結(jié)奮進(jìn)的環(huán)境，首先自己要勇于奉獻(xiàn)――奉獻(xiàn)出自己的精力去把握學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)；奉獻(xiàn)出自己的經(jīng)驗(yàn)去為年輕醫(yī)生做鋪路石；奉獻(xiàn)出自己的敬業(yè)精神去影響科室的文化氣氛。魅力之二在于民主?？浦魅尾荒馨芽剖耶?dāng)成自己的一言堂，特別是在學(xué)術(shù)問(wèn)題上更要百家爭(zhēng)鳴，鼓勵(lì)多交流、多反饋。一個(gè)科室內(nèi)功是否扎實(shí)，就看你有沒(méi)有一支優(yōu)秀的人才階梯隊(duì)伍，科主任很大的精力要放在對(duì)青年醫(yī)生的培養(yǎng)上，做到“扶上馬、送一程”，幫助年輕人建立起自己的醫(yī)療市場(chǎng)。還要不拘一格、廣納人才，拓寬人才的培養(yǎng)途徑。絕不能閉關(guān)自守，夜郎自大，應(yīng)該走出去，多進(jìn)修學(xué)習(xí)。必須制定詳細(xì)的考核制度，并定期對(duì)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行工作業(yè)績(jī)考核。誰(shuí)在工作中成績(jī)突出，誰(shuí)就是人才，就重用誰(shuí)、獎(jiǎng)勵(lì)誰(shuí)；反之，誰(shuí)不思進(jìn)取，無(wú)能三分強(qiáng)，屢教不改的，科主任必要時(shí)可以采取清理出科室隊(duì)伍的辦法管理，以嚴(yán)明紀(jì)律。
最后還有一點(diǎn)我認(rèn)為也很重要，現(xiàn)代科主任還必須掌握一定的電腦知識(shí)，電腦是今后知識(shí)交流必不可少的工具，不懂電腦，和外面交流、溝通將會(huì)很困難！科主任帶領(lǐng)的是現(xiàn)在，培養(yǎng)的是未來(lái)！
三、我院急診科的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題
統(tǒng)計(jì)資料顯示，醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)最高的科室依次是急診、產(chǎn)科、兒科、外科……而我們也經(jīng)常強(qiáng)調(diào)“醫(yī)療安全放首位”、“醫(yī)療安全一票否決”，但是實(shí)際工作中，我們是否為這些高風(fēng)險(xiǎn)的科室做了保證性的預(yù)防措施？是否為這些高風(fēng)險(xiǎn)的科室在人力、物力、財(cái)力方面的投資？從用兵的角度講，醫(yī)院好比戰(zhàn)場(chǎng)，而最容易被攻陷的缺口，是我們防守兵力最弱的地方……多年來(lái)，我院急診隊(duì)伍極不穩(wěn)定，急診科在醫(yī)院內(nèi)沒(méi)有足夠重視，我們現(xiàn)在的急診科仍然停留在原始階段，急診科僅僅起一個(gè)通道、中轉(zhuǎn)站的作用！如果不改變現(xiàn)狀，我院急診就不能發(fā)展。我院急診科目前存在以下需要解決的問(wèn)題：
1.無(wú)證上崗人員不少，隱藏著醫(yī)療安全隱患；
2.和醫(yī)務(wù)科、車管調(diào)度科的溝通還不是很通暢，管理機(jī)制有不合理的地方；
3.急診科人數(shù)偏少，應(yīng)充實(shí)人力資源，為醫(yī)院發(fā)展制定長(zhǎng)遠(yuǎn)計(jì)劃；
4.急診事件中外科病人占了相當(dāng)大的比例，而我們的急診科隊(duì)伍中外科專業(yè)的人員太少；
5.、急診科120要發(fā)展，醫(yī)院必須在人力、物力、財(cái)力上給予政策傾斜。
四急診的發(fā)展方向
急診醫(yī)學(xué)是一門新興的、跨學(xué)科的綜合性醫(yī)學(xué)科學(xué)，也是臨床醫(yī)學(xué)的第一窗口。它既有自己的獨(dú)立體系，又與其它科室密不可分。因此，急診工作的好壞，也可以反映一個(gè)醫(yī)院的綜合水平和文明程度。現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)作為臨床獨(dú)立學(xué)科,具有應(yīng)急性、綜合性、風(fēng)險(xiǎn)性和不間斷性的特點(diǎn)，在急、危、重病的救治以及應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)難事件上發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，已成為公共健康事業(yè)不可缺少的一部分，今后必將會(huì)越來(lái)越重視，XX年5月衛(wèi)生部專門頒布了《急診科建設(shè)與管理指南》。急診醫(yī)療體系（emss）將來(lái)的發(fā)展方向就是進(jìn)一步專科化，組建急診醫(yī)療體系（emss）。
目前比較公認(rèn)的急救模式是“院前急救+院內(nèi)急診+eicu（急診加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房）”三環(huán)一體化建設(shè)，最終達(dá)到“8化”：
1隊(duì)伍專業(yè)化2裝備現(xiàn)代化3管理制度化4技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化5操作流程化6信息網(wǎng)絡(luò)化7急救普及化8待遇對(duì)等化。
五對(duì)我院急診設(shè)置、管理的具體方案
1急診科布局、房屋要求
急診科應(yīng)設(shè)在方便醒目的位置，最好有自己獨(dú)立的樓。
應(yīng)有的房間：急診分診室急診診斷室急診搶救室eicu室急診治療室
急診處置室急診手術(shù)室急診注射輸液室急診病房（觀察室）
2人員配置要求
1）年齡下限―畢業(yè)工作3年以上；上限――50歲以下。
2）急診科為一級(jí)臨床科室，醫(yī)護(hù)人員皆是獨(dú)立執(zhí)業(yè)，必須有證，依法行醫(yī)。
3）人員素質(zhì)要求
心理素質(zhì)：反應(yīng)敏捷，情緒穩(wěn)定，自控能力強(qiáng)，思維寬廣。
人文素質(zhì)：較強(qiáng)的人際關(guān)系能力，高度的責(zé)任心，愛(ài)心，同情心及奉獻(xiàn)精神。業(yè)務(wù)素質(zhì)：專業(yè)知識(shí)廣泛，基礎(chǔ)扎實(shí)，實(shí)際操作能力強(qiáng)，經(jīng)驗(yàn)豐富，全科多能。
3主要工作制度
急診、120接診分診制度首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度
急診交接班制度急診搶救工作制度
急診會(huì)診制度急診轉(zhuǎn)院制度
留觀病人管理制度病例書寫制度
急診科新來(lái)人員入科培訓(xùn)制度（需掌握和定期培訓(xùn)的基本技術(shù)）
4業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)
1）科室每年各派一名醫(yī)生、護(hù)士出去進(jìn)修學(xué)習(xí)；
2）科室每月最少進(jìn)行兩次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；
3）每半年舉辦一次120院前急救演練；
4）每年舉行一次專業(yè)知識(shí)競(jìng)賽和技術(shù)比武；
5)科主任、護(hù)士長(zhǎng)每年參加參加一次學(xué)術(shù)交流會(huì)，要求有。
5科學(xué)管理，量化考核項(xiàng)目
**科室醫(yī)護(hù)人員量化加減分標(biāo)準(zhǔn)（每人基層分100分）
1)加分項(xiàng)目：
醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)+20分科室獎(jiǎng)+10分每篇+20分
參加職考+5分上學(xué)+5分錦旗一面+10分
做好事一次+2分加班一次+2分感謝信+5分
參加開(kāi)會(huì)學(xué)習(xí)一次+2分民主測(cè)評(píng)20分領(lǐng)導(dǎo)印象50分
2）減分項(xiàng)目：
打架一次―50分不聽(tīng)從管理―20分被投訴一次―20分
脫崗一次―10分發(fā)生糾紛一次―5分醫(yī)院處罰一次―10分
丙級(jí)病例一份―5分電話不通―5分遲到一次―2分
早退一次―10分登記少一次―1分衛(wèi)生差一次―2分
請(qǐng)假>3個(gè)月―50分>2個(gè)月―20分>1個(gè)月―10分
綜上所述：科主任不只是一種權(quán)利和榮譽(yù)的象征，更是一種責(zé)任和奉獻(xiàn)！要當(dāng)好科主任，除了要有過(guò)硬的專業(yè)技術(shù)，還要有旺盛的精力，要有嚴(yán)格科學(xué)的管理方法，敏捷的思維應(yīng)變能力，超強(qiáng)的耐受力和溝通能力！當(dāng)好一名科主任還真不容易！
作者：劉詩(shī)怡 辛莉 紀(jì)曉棟 單位：廣州中醫(yī)藥大學(xué)
臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從書本理論學(xué)習(xí)向?qū)嶋H工作的過(guò)渡階段，是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。中醫(yī)院校的醫(yī)學(xué)生，在校學(xué)習(xí)的理論知識(shí)以中醫(yī)為主，而急診科危重病人多、急癥多，診療過(guò)程中運(yùn)用的西醫(yī)知識(shí)也較多，故而造成大部分學(xué)生對(duì)急診科實(shí)習(xí)望而生畏，實(shí)習(xí)時(shí)產(chǎn)生畏難情緒，感覺(jué)所學(xué)中醫(yī)理論無(wú)可用之處。如何才能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，讓他們掌握中醫(yī)理論與急診臨床的結(jié)合辦法？有同道提出了“三步教學(xué)法”[1]，包括充分了解古代名醫(yī)典籍對(duì)急癥的論述和貢獻(xiàn)、掌握常見(jiàn)急癥證治文獻(xiàn)匯要、了解和掌握中醫(yī)急癥證治研究現(xiàn)況。也有同道總結(jié)經(jīng)驗(yàn)[2]，認(rèn)為在教學(xué)過(guò)程中應(yīng)貫穿強(qiáng)化“急診臨床思維”、培養(yǎng)“強(qiáng)烈事業(yè)心”兩條主線，圍繞主線采用多種激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的臨床教學(xué)手段和方法。
筆者認(rèn)為，調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性的關(guān)鍵在于找好切入點(diǎn)，通過(guò)講解、示范，令學(xué)生充分體會(huì)到，中醫(yī)理論對(duì)指導(dǎo)急診臨床實(shí)踐是很有作用的。學(xué)生們覺(jué)得學(xué)有所用，自然逐漸產(chǎn)生興趣；同時(shí)，一些中西醫(yī)所共通、相類似的知識(shí)點(diǎn)，用學(xué)生們更熟悉的中醫(yī)理論表達(dá)出來(lái)，學(xué)生們更容易理解掌握。具體來(lái)說(shuō)，可從以下幾方面進(jìn)行切入：
1診斷思維與技能方面
1.1整體觀念三因制宜整體觀念，三因（因人、因時(shí)、因地）制宜是中醫(yī)學(xué)最重要的特點(diǎn)。整體觀念認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體，同時(shí)人與環(huán)境、社會(huì)也有密切的聯(lián)系；三因制宜即因時(shí)、因地、因人制宜，是指診療疾病要考慮季節(jié)、地區(qū)以及人體的體質(zhì)、性別、年齡等的不同。在急診科臨床教學(xué)中，可通過(guò)舉例向?qū)W生說(shuō)明此思維方法的重要性。例如一個(gè)突發(fā)意識(shí)障礙的病人，若發(fā)病季節(jié)為盛夏，發(fā)病地點(diǎn)為室外，則需注意中暑；若發(fā)病季節(jié)為冬季，發(fā)病地點(diǎn)為室內(nèi)，則需警惕煤氣中毒；若所在地點(diǎn)為大城市，則應(yīng)留意藥物濫用；若為農(nóng)村，則農(nóng)藥、鼠藥中毒必須小心。另一方面，人體是一個(gè)整體，一個(gè)突發(fā)腹痛的病人，既可能是腹腔臟器的病變，也可能是胸腔臟器的問(wèn)題，還可能是全身系統(tǒng)疾病。通過(guò)以上例子，讓學(xué)生體會(huì)到中醫(yī)理論在急診的診斷思維中也是具有重要作用的，學(xué)生易懂易記。
1.2七情致病中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚這七種感情，一般情況下不會(huì)使人發(fā)病，但突然、強(qiáng)烈或長(zhǎng)期持久的刺激，則可能使人體臟腑氣血失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致各種疾病發(fā)生[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式也已從過(guò)去單純的“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變成“社會(huì)-心理-生物”醫(yī)學(xué)模式，非常關(guān)注社會(huì)和心理因素在患者個(gè)體的影響。由于各種情緒刺激過(guò)大而致病的病人在急診科并非鮮見(jiàn)，最典型者為情緒刺激造成的癔癥，也有因?yàn)槠咔榇碳?dǎo)致自殺自殘的。引導(dǎo)學(xué)生牢記中醫(yī)七情過(guò)甚皆可致病的理論，隨時(shí)注意觀察患者及其家屬的情志、情緒，充分運(yùn)用中醫(yī)七情致病理論，對(duì)學(xué)生提高急診觀察力、判斷力，提高診斷水平，很有幫助。
2治療方面
2.1急則治其標(biāo)緩則治其本“急則治其標(biāo)，緩則治其本”是中醫(yī)學(xué)治則的重要原則之一，是指在各類外感性疾病的初、中期階段，或慢性病急性發(fā)作或其他疾病的病程中出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥或繼發(fā)病癥時(shí)，由于病情急重，則應(yīng)先治、急治。在西醫(yī)理論中則常表述為“對(duì)癥支持”治療和“首先穩(wěn)定生命體征”。在急診臨床教學(xué)中，可以運(yùn)用中醫(yī)標(biāo)本緩急的理論教育學(xué)生。急診科常有不少危重病人，原發(fā)病因尚無(wú)法明確時(shí)就已出現(xiàn)危及生命的情況，此時(shí)就應(yīng)牢記“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，也即中醫(yī)常說(shuō)的“留人治病”，將對(duì)癥支持治療、針對(duì)生命體征進(jìn)行治療放在第一位。學(xué)生通過(guò)此理論，比較容易掌握急診科把握主要矛盾、優(yōu)先處理危重情況的治療原則。
2.2辨證使用中醫(yī)應(yīng)急針劑隨著中醫(yī)劑型的改革進(jìn)步，出現(xiàn)了不少中藥針劑，其中包括不少搶救時(shí)的應(yīng)急針劑，如參附針、參脈針、麗參針、醒腦靜、清開(kāi)靈等。在急診臨床教學(xué)中，應(yīng)教導(dǎo)學(xué)生，臨床運(yùn)用中藥針劑也應(yīng)盡量遵循中醫(yī)辨證論治的原則，平時(shí)了解各種中藥針劑的組成成分，急救應(yīng)用時(shí)盡量辨明患者證型，對(duì)證用藥。
3病情危重度判斷方面
對(duì)急診病人病情危重度、預(yù)后的評(píng)估，是目前急診醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一。西醫(yī)針對(duì)不同的病種，建立了大量的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但在實(shí)際應(yīng)用中均有不足之處。對(duì)于工作多年的急診醫(yī)生尚感困難，學(xué)生們?cè)诩痹\臨床實(shí)習(xí)中則更為害怕，總是感覺(jué)無(wú)法快速準(zhǔn)確的判斷病情危重，進(jìn)而無(wú)法建立自信心，心理上永遠(yuǎn)依賴上級(jí)醫(yī)師、老師的幫助。這樣的依賴心理對(duì)于學(xué)生畢業(yè)后獨(dú)立從事醫(yī)療工作是極為不利的。臨床教學(xué)中，應(yīng)該教導(dǎo)學(xué)生，充分發(fā)揮中醫(yī)理論中各種對(duì)病情判斷的方法，從而逐步對(duì)急診危重病的判斷掌握方法。中醫(yī)理論中對(duì)各種危重病證的判斷方法非常豐富，且具有快速簡(jiǎn)單，易行，可隨時(shí)重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。例如望診中的“望神”、“望態(tài)”、“望形”、“望舌”，聞診中的“聞聲”，觀察病人的出汗情況，觸摸病人四肢厥冷的發(fā)展程度等等，均包含了大量判斷危重病證的理論和方法。中醫(yī)院校學(xué)生的中醫(yī)理論較為扎實(shí)，故而上述方法在臨床教學(xué)中學(xué)生容易接受，臨床運(yùn)用起來(lái)也容易掌握。以上所談各點(diǎn)，是筆者在中醫(yī)院校急診科臨床教學(xué)中總結(jié)出來(lái)的，有助于幫助學(xué)生將中醫(yī)理論與急診科臨床實(shí)踐相結(jié)合。只有將二者良好的結(jié)合在一起，才能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，并進(jìn)而幫助他們掌握好急診的思維方法，取得臨床教學(xué)的良好效果。
【摘要】目的 探討院前急救中的風(fēng)險(xiǎn)因素分析及管理措施。方法 對(duì)從事院前急救工作的120名醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果 院前急救中的風(fēng)險(xiǎn)因素有時(shí)間緊急及病情復(fù)雜、急救環(huán)境條件差、體力消耗大、急救用品準(zhǔn)備不充分、法律意識(shí)差、急救技術(shù)不熟練等；其管理對(duì)策有加強(qiáng)院前急救要素的掌握、加強(qiáng)院前急救準(zhǔn)備用品的合理配備、加強(qiáng)法律知識(shí)培訓(xùn)、加強(qiáng)急救技能的培訓(xùn)等。結(jié)論 管理者須將院前急救流程規(guī)范化，加大風(fēng)險(xiǎn)因素的管理力度，提高對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見(jiàn)性及應(yīng)變能力。
【關(guān)鍵詞】院前急救；風(fēng)險(xiǎn)因素；管理
院前急救是急診醫(yī)療服務(wù)體系的一個(gè)重要組成部分［1］，也是我國(guó)急診醫(yī)學(xué)中最為薄弱部分。它是指急、重、危傷病員進(jìn)入醫(yī)院以前的醫(yī)療救護(hù)，是首要環(huán)節(jié)。院前急救的成功率不僅取決于院前的醫(yī)療救護(hù)水平，還與公眾的自我保護(hù)意識(shí)、自救與互救能力密切相關(guān)。在院前急救過(guò)程中，往往由于護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)不足，不能準(zhǔn)確評(píng)估病情，安全隱患預(yù)見(jiàn)性差，給院前急救工作帶來(lái)了較多不安全的工作隱患［2］，可見(jiàn)院前急救中的風(fēng)險(xiǎn)因素分析及管理的重要性。本組對(duì)對(duì)從事院前急救工作的120名醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，并分析了院前急救過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)因素，提出了相應(yīng)的管理對(duì)策。
1院前急救中的風(fēng)險(xiǎn)因素分析
1.1時(shí)間緊急及病情復(fù)雜:院前急救的目的是通過(guò)迅速有效的搶救措施，維持傷（?。﹩T的基本生命體征，以便把傷（?。﹩T“活著送到醫(yī)院”，為傷（?。﹩T獲得進(jìn)一步救治、改善預(yù)后贏得時(shí)間。一有“呼救”必須立即出車，一到現(xiàn)場(chǎng)必須迅速搶救。不管是危重患者還是急診患者，幾乎都是急病或慢性病急性發(fā)作，必須充分體現(xiàn)“時(shí)間就是生命”，緊急處理，不容遲緩。多數(shù)患者及其親屬心理上的焦急和恐懼，要求迅速送往醫(yī)院的心理十分迫切，即使對(duì)無(wú)生命危險(xiǎn)的急診患者也不例外。呼救的患者涉及各科，而且是未經(jīng)篩選的急癥和危重癥患者。院前急救因無(wú)充足的時(shí)間和良好的條件作鑒別診斷，故要明確治療非常困難，只能以對(duì)癥治療為主。
1.2 急救環(huán)境條件差:現(xiàn)場(chǎng)急救的環(huán)境大多較差，如狹窄或地面高低不平的地方難以操作，暗淡的光線不易分辨；有的是低矮潮濕的平房，有時(shí)在馬路街頭，圍觀人群擁擠、嘈雜；有時(shí)事故現(xiàn)場(chǎng)的險(xiǎn)情未排除，可能造成人員再損傷；運(yùn)送途中，交通堵塞、患者家庭住址不詳，延誤到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間，影響搶救；或救護(hù)車震動(dòng)和馬達(dá)聲常使聽(tīng)診難以進(jìn)行，觸診和問(wèn)診也受影響，都會(huì)給院前急救工作帶來(lái)極大的安全隱患。
1.3體力消耗大:如隨車人員到現(xiàn)場(chǎng)前要經(jīng)過(guò)途中顛簸，到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)要隨身攜帶急救箱；若現(xiàn)場(chǎng)在高樓且無(wú)電梯時(shí)就得辛苦爬梯；若現(xiàn)場(chǎng)是在救護(hù)車無(wú)法開(kāi)進(jìn)的小巷或農(nóng)村田埂就得棄車步行；到現(xiàn)場(chǎng)后隨車人員不能休息，須立即對(duì)患者進(jìn)行搶救，醫(yī)務(wù)人員既當(dāng)醫(yī)生又當(dāng)護(hù)士；搶救后又要邊指導(dǎo)邊搬運(yùn)傷病員，運(yùn)送途中還要不斷觀察患者的病情。上述每一環(huán)節(jié)都要消耗一定體力。
1.4急救用品準(zhǔn)備不充分:院前急救用品包括急救箱、急救藥品、氣管插管箱、急救物品、解毒包、燒傷包、止血包、切開(kāi)包、外傷急救包和必備防護(hù)用品等。由于多種原因造成的急救物品的損害、缺失或不足等會(huì)影響救治工作。
1.5相關(guān)法律意識(shí)差:護(hù)理記錄記錄的是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，是否符合護(hù)理記錄不及時(shí)、不全面或漏記、錯(cuò)記、補(bǔ)記現(xiàn)象的發(fā)生，都可能造成臨床上的誤診、誤治，引起不必要的醫(yī)療糾紛。尤其是對(duì)急危重病人的護(hù)理記錄更為重要，任何添刪或隨意修改，在法律上都將負(fù)有一定的責(zé)任。
1.6急救技術(shù)不熟練:面對(duì)現(xiàn)場(chǎng)雜亂多變的環(huán)境，有些護(hù)士常由于經(jīng)驗(yàn)不足，技術(shù)操作不過(guò)關(guān)，動(dòng)作慌亂，如：如反復(fù)的靜脈穿刺不成功，氣管插管失??；心電圖機(jī)、電除顫監(jiān)護(hù)儀操作不熟；未認(rèn)真詢問(wèn)病史、查體；常因現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境條件差或情況緊急忽視無(wú)菌操作要求，增加患者感染的危險(xiǎn)因素等。急救操作技術(shù)不過(guò)硬，直接影響搶救質(zhì)量。
2 管理對(duì)策
2.1加強(qiáng)院前急救要素的掌握:多數(shù)急救專家認(rèn)為，院前急救共性的環(huán)節(jié)包括：通訊、運(yùn)輸、急救技術(shù)、急救器材裝備、急救網(wǎng)絡(luò)、調(diào)度管理等。其中，通訊、運(yùn)輸和急救技術(shù)被認(rèn)為是院前急救的三大要素。尤其通訊是院前急救的第一環(huán)節(jié)，通訊管理目標(biāo)是建立并健全現(xiàn)代化急救通訊網(wǎng)絡(luò)，確保在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)急救通訊暢通無(wú)阻；目前我國(guó)院前急救主要靠救護(hù)車運(yùn)輸，保證車輛的完好狀態(tài)是急救快速的重要保證。
2.2加強(qiáng)院前急救準(zhǔn)備用品的合理配備:救護(hù)車內(nèi)藥械配備是否合理直接影響急救效果。由于車內(nèi)或急救箱內(nèi)容積有限，只能放一定數(shù)量的急救藥品器械。因此，需要科學(xué)合理的配備。確保各種急救物品處于應(yīng)急狀態(tài)，救護(hù)車內(nèi)物品做到四固定，專人管理，標(biāo)簽清晰，班班清點(diǎn)，所有護(hù)士對(duì)救護(hù)車內(nèi)物品了如指掌。物品用后及時(shí)補(bǔ)充，對(duì)車內(nèi)儀器加強(qiáng)保養(yǎng)，避免因物品不足導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)急救延誤。
2.3加強(qiáng)法律知識(shí)培訓(xùn):要使護(hù)理人員從思想上引起高度重視，明白護(hù)理糾紛的危害性。建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，加大管理監(jiān)督力度，對(duì)護(hù)理工作中的不規(guī)范行為，予以糾正，使其形成一種良好的職業(yè)行為。在教育方面，除了崗前培訓(xùn)為主的畢業(yè)后教育和以知識(shí)更新為主的繼續(xù)教育，其教育的內(nèi)容都增設(shè)與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)課程。
2.4加強(qiáng)急救技能的培訓(xùn) :如心肌梗死、窒息、休克等，約占呼救患者的10%-15%，如骨折、急腹癥、重癥哮喘等患者，約占呼救患者的85%-90%，此類患者必須實(shí)施相應(yīng)的搶救措施以穩(wěn)定病情、減輕患者在運(yùn)送過(guò)程中的痛苦，避免并發(fā)癥的發(fā)生。院前急救人員應(yīng)掌握的急救技術(shù)包括左心衰的搶救、急性心肌梗塞的搶救、嚴(yán)重心律失常的搶救、心搏驟停的搶救、大咯血的搶救、開(kāi)放性氣胸的搶救、嚴(yán)重哮喘的搶救、呼吸衰竭的搶救、呼吸驟停的搶救、氣管插管、人工呼吸機(jī)使用等等。
總之，院前急救是急診服務(wù)體系的最前沿陣地，患者發(fā)病地點(diǎn)在醫(yī)院以外，急救的時(shí)間是在進(jìn)入醫(yī)院以前，患者的病情緊急、嚴(yán)重，及時(shí)有效的院前急救，安全地輸送到醫(yī)院進(jìn)行延續(xù)、系統(tǒng)救治，對(duì)于維持患者的生命，防止再損傷，減輕患者的痛苦，為進(jìn)一步診治創(chuàng)造條件，提高搶救成功率，降低患者的死亡率和殘傷率。
參考文獻(xiàn)
［1］ 呂傳柱．中國(guó)院前急救的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題［J］．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13(8)：571-572.
【關(guān)鍵詞】 執(zhí)業(yè)醫(yī)師；應(yīng)試培訓(xùn)；效果；建議
執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試提高了畢業(yè)生醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、臨床實(shí)踐技能。高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必須通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，才能正式成為臨床醫(yī)生。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試對(duì)臨床醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展具有重要影響。近年來(lái)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試難度日益加大，近三年海南省執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過(guò)率明顯低于全國(guó)水平。針對(duì)海南省執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試現(xiàn)狀，海南醫(yī)學(xué)院設(shè)立執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)試培訓(xùn)基地。執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)基地設(shè)在海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室，急診醫(yī)學(xué)教研室負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診綜合病區(qū)的教學(xué)工作，病源充足，病種豐富。從2011年開(kāi)始招生，已招生兩期，培訓(xùn)周期一年，共招收學(xué)員56名。兩期執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過(guò)率均高出全國(guó)通過(guò)率，現(xiàn)就執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)試培訓(xùn)基地培訓(xùn)效果分析如下：
一、研究目的
了解執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)試培訓(xùn)基地培訓(xùn)效果，探索更有效培訓(xùn)方法。
二、研究對(duì)象與方法
1、調(diào)查對(duì)象的選取
執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)試培訓(xùn)班通過(guò)面向社會(huì)公開(kāi)招收學(xué)員，兩期培訓(xùn)班共招收56人，均為當(dāng)年度應(yīng)屆本科畢業(yè)生。學(xué)員白天進(jìn)行臨床實(shí)踐，晚上進(jìn)行理論學(xué)習(xí)。本文采用整體抽樣對(duì)56人進(jìn)行調(diào)查。
2、研究方法
以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容為導(dǎo)向，對(duì)參加培訓(xùn)的學(xué)員進(jìn)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)試培訓(xùn)情況》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)試培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)》問(wèn)卷調(diào)查，包括學(xué)員對(duì)理論教學(xué)及教學(xué)效果的評(píng)價(jià)、對(duì)知識(shí)與技能的習(xí)得程度和培訓(xùn)重要性的評(píng)價(jià)；由于執(zhí)業(yè)醫(yī)師全國(guó)統(tǒng)一考試學(xué)員每一科目得分無(wú)法統(tǒng)計(jì)，因此以對(duì)每期學(xué)員進(jìn)行的5次《執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試模擬測(cè)試》，5次實(shí)踐技能模擬考試進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。共收集到執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)試培訓(xùn)情況調(diào)查表56份，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)試培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)調(diào)查表56份，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試模擬測(cè)試題280份，實(shí)踐技能模擬考試記錄280份，資料完整有效。
3、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
使用SPSS 16.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。
三、數(shù)據(jù)結(jié)果及分析
1、總體情況
56名培訓(xùn)學(xué)員中男28人（占50%），女28人（占50%），平均年齡23.5歲。生源地涉及海南、河南、浙江、湖南、湖北、安徽、黑龍江、山西、江西、青海等10個(gè)地區(qū)。本科期間學(xué)業(yè)成績(jī)處于班級(jí)優(yōu)良水平8人（占14.29%），班級(jí)中等水平29人（占51.78%），班級(jí)中下水平19人（占33.93%）。培訓(xùn)學(xué)員執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過(guò)情況見(jiàn)表1。
表1.培訓(xùn)學(xué)員執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過(guò)情況
2、學(xué)員對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)
83.93%的培訓(xùn)學(xué)員對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)基地總體培訓(xùn)效果表示滿意；教學(xué)方法滿意度最高的是實(shí)踐綜合教師為91.07%；100%的學(xué)員對(duì)實(shí)踐技能訓(xùn)練及理論考試強(qiáng)化訓(xùn)練教學(xué)效果表示滿意（見(jiàn)表2）。
表2.培訓(xùn)學(xué)員對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià)（n人（%））
3、學(xué)員對(duì)理論知識(shí)與實(shí)踐技能的習(xí)得程度
兩期學(xué)員執(zhí)業(yè)醫(yī)師理論考試平均分別為368.5分（P>0.05）和379.25分（P>0.05）。培訓(xùn)基地根據(jù)5次執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試模擬測(cè)試題中考試科目分布，將每位學(xué)員每一科目平均每次正確題數(shù)達(dá)90%以上評(píng)價(jià)為十分熟知，70%-90%為熟知，60%-70%為一般，60%以下為不熟知。執(zhí)業(yè)醫(yī)師模擬考試基礎(chǔ)部分和專業(yè)綜合熟知程度較高的分別是微生物學(xué)（48.21%）和血液系統(tǒng)（42.86%）（見(jiàn)表3）。
表3.學(xué)員對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試考試知識(shí)熟悉程度（n人（%）〕
兩期學(xué)員實(shí)踐技能考試通過(guò)率分別為96.15%和96.67%，通過(guò)率均高出同期全國(guó)水平。培訓(xùn)基地通過(guò)5次模擬實(shí)踐技能考試每位學(xué)員的考試記錄將學(xué)員對(duì)實(shí)踐技能考試知識(shí)熟悉程度劃分為“熟練掌握”“掌握”“不掌握”（見(jiàn)表4）。學(xué)員對(duì)實(shí)踐技能知識(shí)掌握度較高。
表4.學(xué)員對(duì)實(shí)踐技能考試知識(shí)熟悉程度〔n人（%））
4、學(xué)員對(duì)培訓(xùn)的評(píng)價(jià)
學(xué)員對(duì)培訓(xùn)體系滿意、比較滿意、不滿意和說(shuō)不清的分別占53.57%、25%、14.29%和7.14 %， 對(duì)培訓(xùn)班提供服務(wù)和帶教老師班級(jí)管理滿意、比較滿意、不滿意分別占80.36%、16.07%、3.57%。學(xué)員對(duì)培訓(xùn)收獲評(píng)價(jià)除創(chuàng)新思維外其他均超過(guò)80%，其中100%學(xué)員認(rèn)為臨床操作技能技巧得到提升（見(jiàn)表5）。
表5.學(xué)員對(duì)培訓(xùn)收獲評(píng)價(jià)〔n人（%）〕
四、討論
1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員獲得情況
本研究數(shù)據(jù)顯示，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)試培訓(xùn)基地學(xué)員執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過(guò)率優(yōu)于全國(guó)水平，學(xué)員通過(guò)率較高。培訓(xùn)基地第一期學(xué)員執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過(guò)率高出全國(guó)水平2.5%，第二期高出約13%。而培訓(xùn)學(xué)員在校期間學(xué)業(yè)水平處于中下水平。培訓(xùn)對(duì)學(xué)員通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試具有一定作用。第二期學(xué)員通過(guò)率顯著上升，其原因主要是通過(guò)總結(jié)第一期學(xué)員培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)培訓(xùn)體系進(jìn)行了一定程度優(yōu)化，對(duì)實(shí)踐實(shí)習(xí)與理論學(xué)習(xí)時(shí)間、復(fù)習(xí)進(jìn)度、分配比例改進(jìn)，從而更有效提高了學(xué)員學(xué)習(xí)效率。
學(xué)員對(duì)培訓(xùn)體系滿意度達(dá)75%，表示不滿意的學(xué)員認(rèn)為理論知識(shí)學(xué)習(xí)時(shí)間較少；對(duì)班級(jí)管理滿意度達(dá)96.43%。學(xué)員對(duì)臨床操作技能技巧、臨床基本理論、臨床診療思維、工作作風(fēng)、溝通能力、心理素質(zhì)的獲得認(rèn)可度較高，94.64%的學(xué)員表示通過(guò)培訓(xùn)更增加了他們的就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，奠定了今后職業(yè)發(fā)展的基石。其主要原因是采取專家教授定時(shí)帶教查房、集體案例討論、一對(duì)一點(diǎn)評(píng)學(xué)習(xí)等方式培訓(xùn)學(xué)員，使學(xué)員深刻理解執(zhí)業(yè)醫(yī)師考題和相應(yīng)臨床問(wèn)題。
2、對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)
教學(xué)效果評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，培訓(xùn)學(xué)員對(duì)教學(xué)方法和教學(xué)效果各項(xiàng)目80%以上均為“十分滿意”和“滿意”。在教學(xué)方法中，學(xué)員評(píng)價(jià)較高的是實(shí)踐綜合教師、實(shí)踐技能訓(xùn)練教師，主要原因是實(shí)踐課程教師相對(duì)穩(wěn)定，課程學(xué)時(shí)數(shù)多，學(xué)員接觸醫(yī)學(xué)實(shí)踐訓(xùn)練較多。對(duì)實(shí)踐技能訓(xùn)練及理論考試強(qiáng)化訓(xùn)練教學(xué)效果滿意度較高。主要原因是培訓(xùn)后期基地安排師資進(jìn)行考前實(shí)踐技能和理論考試強(qiáng)化復(fù)習(xí)，針對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱進(jìn)行各個(gè)知識(shí)點(diǎn)回顧，并提供學(xué)習(xí)場(chǎng)地給予學(xué)員大量自習(xí)時(shí)間進(jìn)行理論復(fù)習(xí)。約20%學(xué)員對(duì)基礎(chǔ)理論教師、專業(yè)綜合教師教學(xué)方法表示“一般”和“不滿意”，近20%學(xué)員對(duì)基礎(chǔ)理論、專業(yè)綜合教學(xué)效果表示“一般”和“不滿意”，主要原因是基礎(chǔ)理論、專業(yè)綜合培訓(xùn)教師不穩(wěn)定，課時(shí)與培訓(xùn)計(jì)劃有一定出入。以上結(jié)果說(shuō)明，培訓(xùn)存在一定缺陷，特別是理論復(fù)習(xí)師資短缺，學(xué)員業(yè)務(wù)工作量大，一定程度上影響考試通過(guò)。
3、對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試知識(shí)的掌握評(píng)價(jià)
培訓(xùn)學(xué)員對(duì)微生物學(xué)、免疫學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、傳染病、性病、癥狀體征等科目比較熟悉。對(duì)消化系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)、兒科等科目?jī)?nèi)容熟悉度較低。約有30%-40%學(xué)員對(duì)考試科目均處于不熟悉程度，與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過(guò)率呼應(yīng)。值得注意的是，學(xué)員不熟悉的科目如消化系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)、兒科等正是考試分值較高科目，題量大，分值高、考點(diǎn)多，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)理論考試重點(diǎn)難點(diǎn)強(qiáng)化復(fù)習(xí)。
學(xué)員實(shí)踐技能考試通過(guò)率較高，對(duì)實(shí)踐技能考試各科目熟悉程度較高。職業(yè)素質(zhì)、病史采集、輔助檢查熟悉程度超過(guò)80%。實(shí)踐技能考試通過(guò)率高與實(shí)踐綜合教師、實(shí)踐技能訓(xùn)練教師教學(xué)方法學(xué)員滿意度高、教學(xué)效果好有關(guān)，與其他研究結(jié)果一致。
五、執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)試培訓(xùn)基地建設(shè)的對(duì)策建議
1、培訓(xùn)體系需進(jìn)一步完善
本研究發(fā)現(xiàn)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試培訓(xùn)整體設(shè)計(jì)合理，但培訓(xùn)體系需要進(jìn)一步完善。表現(xiàn)在臨床實(shí)踐與理論教學(xué)的學(xué)時(shí)分配上，部分學(xué)員對(duì)理論學(xué)習(xí)師資及教學(xué)設(shè)計(jì)不滿意，也說(shuō)明培訓(xùn)基地在理論教學(xué)中存在一定短板。可以進(jìn)一步改善培訓(xùn)整體設(shè)計(jì)，針對(duì)考試大綱加強(qiáng)理論教學(xué)計(jì)劃，合理調(diào)整臨床實(shí)踐與理論學(xué)習(xí)的培訓(xùn)結(jié)構(gòu)，從而提高學(xué)員考試通過(guò)率。
2、加強(qiáng)培育執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試師資
當(dāng)前無(wú)論是在城市還是在基層農(nóng)村都存在醫(yī)療資源缺乏的問(wèn)題，醫(yī)生在經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)后通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試取得醫(yī)師資格證在當(dāng)下顯示出極為重要。海南醫(yī)學(xué)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試培訓(xùn)基地的成立是對(duì)當(dāng)下醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的積極探索。通過(guò)正規(guī)培訓(xùn)將培養(yǎng)更多職業(yè)素養(yǎng)高、專業(yè)知識(shí)扎實(shí)的醫(yī)生，應(yīng)加強(qiáng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試培訓(xùn)。培訓(xùn)基地也需針對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱培養(yǎng)專業(yè)師資，可組織教師針對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱進(jìn)行集體備課、鼓勵(lì)教師自編教材、專人專題研究等，建立專業(yè)的培訓(xùn)師資隊(duì)伍以便在今后的培訓(xùn)中起到更好的效果。
【作者簡(jiǎn)介】
甘佳蔭，講師，現(xiàn)供職于海南醫(yī)學(xué)院就業(yè)指導(dǎo)中心.
朱 洪，海南醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院黨總支書記.
史濟(jì)純，海南醫(yī)學(xué)院教授.
