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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇放射醫學技術重點，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：放射損傷臨床；課堂教學；教學質量
中圖分類號：G642.0 文獻標識碼：A 文章編號：1671-0568（2013）35-0075-02
《放射損傷臨床》是蘇州大學（以下簡稱“我校”）放射醫學專業學生的一門專業課，主要研究機體受到電離輻射照射后的臨床表現、診斷、救治和醫學隨訪。隨著我國經濟的持續發展，核工業的發展也十分迅猛，核能、核技術和放射源的應用也更為廣泛。在其服務于人類、造福于社會的同時，將存在著意外事故發生的可能性。特別是在當今世界面臨的反恐的復雜形勢下，常備不懈地做好核事故應急的預案和各項防備工作就顯得非常迫切和十分必要。我校的放射醫學學科是全國的重點學科，在放射醫學專業開設《放射損傷臨床》專業課程，為核事故醫學應急儲備專業人才，是國家核事故醫學應急救援技術支持建設中不可缺少的重要環節。筆者從事《放射損傷臨床》教學工作近20年，現結合該課程的教學實踐，就提高課堂教學質量作一初步的探討，以與同行交流共享。
一、充分備課，精心準備
與現代臨床醫學一樣，放射醫學也呈現突飛猛進的發展，因此，《放射損傷臨床》課程的內容也在不斷更新。據此，即使每年所講授的章節基本相同，教師也必須在課前精心備課，包括備教材、備學生和備教案。“備教材”就是對教材進行再創造，為彌補教材通常稍滯后于學科發展的不足，教師要在平時經常查閱最新出版的相關書刊的基礎上，根據本課教學內容，有的放矢地查閱一些學科專著和文獻資料，以便了解該領域的最新進展，把握學科的前沿知識，把新進展、新成果及時補充進教學內容，真正做到“用教材來教”，而并非僅僅是完成“教教材內容”。這一方面是為見習學生負責，為培養醫學人才盡責盡心，另一方面也是自己終身發展的需要；“備學生”就是分析學生的知識基礎和實際狀況，瞄準學生的“最新發展區”，個性化地組織教學，使每個學生都能在原有的基礎上有所發展。“備教案”就是要確定教學目標，兼顧知識與技能、過程與方法和情感態度價值觀三個維度。突出重點，化解難點。精心設計課堂教學環節和教學情境。盡可能多地結合親身經歷的臨床案例，拓展學生的視野。最后，就是寫好教案、制作好多媒體課件，信心滿懷地走進課堂。只有精心準備，才能展現教師的個人魅力，讓學生喜歡上這門課程。
二、激發興趣，注重教育
興趣是學生認真學習的原動力，愛因斯坦說過：“興趣是最好的老師”。[1]作為課堂教學組織者、引導者和參與者的教師，要充分調動學生的學習興趣，變學生消極的“要我學”為主動的“我要學”和“我會學”，以達到事半功倍的效果。正如美國教育心理學家華爾特（Walter）所指出的：“興趣可以看成既是學習的原因，又是學習的結果。正像興趣是過去學習的產物一樣，興趣也是今后學習的手段。”[2]對于見習生來說，職業和就業已成為比較關心的問題，教師就要把學科的實用價值及其職業目標聯系起來，從而激發和保持學生學習的興趣，調動他們學習的積極性。放射醫學專業的學生未來的工作主要是腫瘤放射治療方向，他們的主要價值觀是所學到的知識是否對將來臨床工作有用。放射損傷臨床由于屬于邊緣學科，在將來用到的機會很少，因此學生常常會消極對待，學習的目的往往只是應付考試。為了讓學生對《放射損傷臨床》課程產生濃厚的興趣，教師可從國家核事業的快速發展、核事故應急后備人才的稀缺、儲備人才的緊迫等方面闡明該課程的重要性，使學生認識到，核事故的發生如地震等自然災害一樣，雖是小概率事件，但一旦發生則后果嚴重，在人員救治上將亟需大量放射損傷臨床專業人才。學生樹立了高度的社會責任感和救死扶傷的使命感后，對該課程的學習興趣就會明顯提高，學習的主動性就會大大增強。
三、精制課件，建立平臺
多媒體教學是一種高效特殊的教學手段，有著比傳統課堂教學形式不可比擬的優勢。[3]多媒體課件通過圖片、動畫、視頻等形式，可將枯燥的文字和復雜的抽象知識具體化，使學生更容易理解記憶，達到優化教學和提高教學效果的目的。例如，在學習放射性核素內污染、內照射、內照射損傷、內照射與放射病之間的關系時，通過動畫效果，再配以文字說明及教師的同步講解，能使學生對這些概念進行有效建構，對概念間的相互關系能加深理解和記憶。又如在學習放射性核素內污染的判斷依據時，則可采用卡通人物，把放射性核素進入體內的途徑和體內外檢測手段生動形象地展示出來，給學生留下深刻的印象。此外，通過現代教育技術，還可建立網上學習平臺，把國內外會議、培訓班和網絡中對教學有用的教學資料收集起來，把一些國內外典型的核事故案件和放射損傷的案例形象生動地進行展示，通過資源共享，豐富和提高教學效果。
四、分析病例，提高能力
在每章節的理論課學習中，教師可留出一部分時間介紹1～2個典型病例，讓學生進行討論和分析。在病例討論和分析的過程中，學生需要遷移本章節學習的知識，有時還要運用到前面章節學到的內容。只有通過對所學知識的有機整合和融會貫通，才可能得出正確的診斷，并根據診斷給出正確的治療措施和醫學隨訪意見。在這樣的訓練過程中，學生運用所學知識和技能，共同設計解決實際問題的過程和方法，提高分析問題和解決實際問題的能力，體驗團隊合作的重要性，共享取得成功的快樂，且又反饋促進了學生自主學習的積極性，這才是學生終身享用的能力。通過幾次病例討論分析，學生普遍反應邏輯思維能力及解決實際問題的能力得到較大的提高。
五、積累資源，及時評估
放射性疾病不是多發病，目前國內的病例極少，如何讓學生對該類疾病有一個感性認識，一直是教師思考的問題。在平時的工作中，教師要特別注意收集積累寶貴的病例資料。例如，筆者在職業生涯中曾收治過3例急性放射性皮膚損傷的患者，在救治過程中拍攝了大量的照片，在授課過程中通過將這些照片演示給學生，可以把急性放射性皮膚損傷的演變過程清楚地展示給學生。筆者還曾收治過一例7種放射性核素體內、體表污染后隨訪的患者，該患者在發生污染若干年后表現出多種放射性損傷的遠后效應，這在整個世界范圍內都是極其寶貴的醫學資源。為了讓學生對該類疾病有一個深刻的認識，我校每年都會把該患者請到教室，現身講述事故發生過程及感受，再結合教師介紹患者的救治情況及目前堅持醫學隨訪的資料，讓學生觀察患者目前的皮膚現狀。通過以上珍貴醫療資源的利用，使學生完成了從理性認識到感性認識的過程，有效提高了教學效果。
學生是教學活動的主體，教學的有效性在于學生學到了多少，而不是教師講了多少。因此，課后教師要和學生保持聯系，及時反思教學過程中的長處和不足，了解學生的學習效果和需求，然后及時調整、改進教學措施和方法，不斷提高教學質量。[4]
參考文獻：
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[2]葉一舵，嚴由偉.心理健康教育[M].福州：福建教育出版社，2008.
關鍵詞：鄉鎮社區醫院；放射遠程會診；pacs系統
從我們國家醫院辦公數字化系統實踐整體過程視角來審視，鄉鎮社區醫院安裝放射遠程會診pacs系統從上線應用到現在，給眾多醫務相關人員創造出一個交流和協作平臺，對醫務工作相關流程起到了規范作用，對工作重點加以明確，使傳統醫務工作執行效果大為改觀。該篇文章對鄉鎮社區醫院安裝放射遠程會診pacs系統的研究及應用進行了一番淺談，希望對相關工作者會有所幫助。
1 我國鄉鎮社區醫院放射遠程會診pacs系統的應用及研究
縱觀我國眾多鄉鎮社區醫院發展現狀，有些縣中心醫院可能最基本HIS系統都不具備，部分醫療機構單純設置急診、藥房等收費模塊，病患預約掛號、病歷、醫生醫囑、護理等都仍然沿襲手工模式。因此，我們可以這樣認為基于鄉鎮社區醫院信息系統的建設情況，安裝并完善一個放射遠程會診pacs系統是形勢所趨。可喜的是，放射遠程會診pacs系統因為其本身在功能與機制方面的強大優勢，在鄉鎮社區醫院的核心信息體系系統中逐漸被大面積的利用[1]。從鄉鎮社區各醫療組織放射遠程會診pacs系統應用角度來看，系統運行狀況是非常不錯的，放射遠程會診pacs系統是可對數據進行管理與存儲的系統，可以說是整個醫院信息體系建設的核心，不單對醫療數據的采集，處理還有分析與傳送等一體化有很好促進作用，并且綜合提升我們國家各醫療組織整體的服務質量。我國家鄉鎮社區醫院安裝放射遠程會診pacs系統應用發展到今天，已經是變得十分成熟了。
1.1我們國家鄉鎮社區醫院放射遠程會診pacs系統在應用方面的可行性研究 伴隨我們國家公立醫院不斷加速改革，我國數字化的醫院也已經是初見規模了，醫院管理準確性與時效性相關標準也逐漸攀升。如此這般，為我們國家相關醫療事業不但帶來了先機也帶來了挑戰[2]。另外，協同管理相關理念也不斷深化，深植于人們腦海之中，我們國家也推出了一系列新醫改相關政策，因此鄉鎮社區醫院推行安裝放射遠程會診pacs系統應用勢必會變成醫院綜合創新的管理模式。
1.2鄉鎮社區醫院安裝放射遠程會診pacs系統在應用方面的高效性研究 結合實踐證明，鄉鎮社區醫院安裝放射遠程會診pacs系統實際應用還是比較高效的。以物態發展眼光審視鄉鎮社區醫院放射遠程會診pacs系統應用的整個過程，放射遠程會診pacs系統應當將信息技術作為基礎，用數字化的管理模式作為研究主要方向，用無紙化作為標志，對建，管，用等方面實現多面掌握，使醫院管理逐漸趨于智能化，醫療信息趨于數字化，機關辦公實現自動化，最終保障醫院管理的優化，數量的增長，品牌的拓展還有質量的提高。鄉鎮社區醫院安裝放射遠程會診pacs系統應用發展進步使得我國全面構筑數字化信息化醫院邁上了一個新的征程，而在科技日益發達，社會日益進步的當下，鄉鎮社區醫院也迎來了新的機遇與挑戰。現如今，各鄉鎮社區醫院的任務已經不再是傳統的單一、獨立模式，應用系統也逐漸走向多樣化發展模式，對于各個系統協同作業也提出了更高的要求，使得人們可以更迅速的交流與共享數據，也使放射遠程會診pacs系統環境兼容性變得更大了。放射遠程會診pacs系統為我國醫療事業提供了堅實的后盾基礎[3]。伴隨科技的巨大變革，各鄉鎮社區醫院也在發展中求生存，而相應的提升醫療技術也變得是那么的重要，這就對相關技術人員提出了更高的要求，要求他們首先從意識上與時俱進，緊隨科學醫療步伐，穩占科學醫療先機。
2 鄉鎮社區醫院放射遠程會診pacs系統給患者帶來的切實利益
放射遠程會診pacs系統是醫院信息網數據源與核心環節，在構筑醫院的信息網、建設數理化醫院、提升醫院綜合管理水平、節省醫院開支、提升醫院科研能力與醫療水平占有舉足輕重的地位。放射遠程會診pacs系統為一類結合醫學影像，網絡通信及硬件技術對信息予以獲取，查詢，存儲，打印，顯示與異地通訊等一套信息數字化系統，它由本質減少醫護工作者工作量，提升其工作效率，也為患者節省大量時間，實現醫院現代化影像建設。鄉鎮社區醫院數字化會極大提升我們國家醫療信息的數字化發展態勢，推動E-Health快速實現，讓民眾百姓可以享受高效率、高品質醫療健康綜合。假使可以將放射遠程會診pacs系統切實應用到鄉鎮社區醫院建設當中，換句話講就等于將遠程放射系統同HIS進行有機融合，為雙方提供會診醫生完整且更加確切的患者資料，診斷準確性也將會提升不少。除此以外，通過放射遠程會診pacs系統可第一時間獲取無損數字化醫學影像，進一步確保圖像質量，同時盡可能滿足診斷需求。所以可以說鄉鎮社區醫院安裝放射遠程會診pacs系統應用是真正給患者帶來了福音[4]。放射遠程會診pacs系統讓醫學圖像處理還有新時期醫院放射科帶領其它科室服務模式步入新紀元，代表新時期放射醫學占領數字信息發展前沿！它不單是網絡、通訊、計算機與數字化技術在放射科和醫院推廣，應用及普及進程！同一時間它更代表醫學觀念創新，醫療制度體系改革進程中極富歷史性與前瞻性的一步。
綜上，隨著我國現代化各種技術突飛猛進的發展，特別是網絡技術廣泛普及，為人類日常辦公提供了非常多的便利條件，提高了工作效率。當代社會下，電子信息相關工程普及到社會方方面面，放射遠程會診pacs系統研究及應用要靠電子信息相關技術支撐和優化。對于我們國家鄉鎮社區醫療機構未來發展角度來說，安裝放射遠程會診pacs系統是對陳舊工作模式一種很好的替代，對各組織機構工作環節管理效率都有很好的提升作用，進一步改善我們國家醫療機構服務質量。
參考文獻：
[1]龐濤.縣級醫院PACS需求分析及建設要點剖析[J].中國信息界（e醫療），2011，06：48-55.
[2]任彥軍，李坤成，梁志剛.遠程醫學影像會診系統的發展狀況與質量控制[J].中國醫療設備，2013，06：7-10.
（湖南省永州市祁陽縣人民醫院 湖南永州426100）
【摘要】
目的：分析綜合性放射防護措施在介入治療防護中的應用效果。方法：從2014年1月～2015年3月期間在我院接受介入治療的患者中擇取57例患者作為研究對象，對這57例患者分別采用鉛眼鏡、鉛圍脖、鉛防護服、鉛玻璃防護屏、鉛橡膠簾對進行手術操作的醫護人員行綜合性的放射防護措施。結果：鉛防護服、鉛玻璃防護屏、鉛橡膠簾前后輻射量數據比較差異顯著，p<0.05。距球管1m與2m間差異顯著，2m與3m間差異顯著，p值均小于0.05。結論：綜合性放射防護措施在介入治療防護中的應用效果相較于單一的防護措施，其效果更好，值得推廣運用。
關鍵詞 綜合性放射防護措施；介入治療；應用效果
【中圖分類號】R142 【文獻標識碼】B【文章編號】1674-9561（2015）07-0122-02
輻射防護是原子能科學技術的一個重要分支，它研究的是人類免受或少受電離輻射危害的一門綜合性邊緣學科。有相關的研究證實，電離輻射極易致癌，而X射線正屬于此類輻射［1］。因此，減少輻射對正常機體的損害，加強輻射防護措施非常有必要。本研究主要分析綜合性放射防護措施在介入治療防護中的應用效果，內容報道如下：
1資料與方法
1.1臨床資料:
從2014年1月～2015年3月期間在我院接受介入治療的患者中擇取57例患者作為研究對象，在這57例患者進行介入治療的過程中使用綜合性的放射防護措施，同時對X射線的輻射情況進行檢測。
57例行介入治療的患者中，男女性別比例為37:20，年齡在25歲至67歲之間，平均年齡為（48.94±6.76）歲。有25例患者是進行冠狀動脈造影術（CAG），有3例經皮冠狀動脈介入治療（PCI），有9例患者是進行經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD），有10例患者為肝動脈插管化療栓塞（TACE），有2例患者是進行子宮動脈栓塞術（UAE），有2例患者是進行內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP），有1例患者是進行上腔靜脈異物取出術治療，其余的5例為選擇性輸卵管造影術/選擇性輸卵管造影術+輸卵管再通術（SSG/SSG+FTR）。
排除標準：本次研究將患有血液系統疾病、免疫系統疾病、代謝系統疾病的患者排除在外；研究將患有心臟、腎臟等重要器官疾病的患者排除在外；研究排除了有X射線診療禁忌癥的患者；排除了不配合診療的患者。
1.2設備:
使用來自德國SIEMENS公司的型號為Artis zee平板數字減影血管造影機以及日本ALOKA PDM-227寬量程個人劑量劑運用于患者介入治療的過程中，其中配備有鉛眼鏡、鉛圍脖、鉛防護服、懸吊鉛玻璃防護屏、三聯可移動式防護屏風、機器自帶鉛橡膠簾及鉛擋板，其鉛當量分別是0.5mm、0.5mm、0.5mm、0.5mm、1.0mm、0.5mm。
1.3方法:
對輻射劑量進行測量，首先將置于患者胸部水平之前的鉛防護服、鉛玻璃防護屏、鉛橡膠簾的前方、后方以及距離球管1m、2m、3m處的輻射量進行采集。
1.4觀察指標:
防護效率為防護前讀數以及防護后讀數之差，與防護前讀數的百分比，也即（H0-H1）·H0-1·100%；其中表示H0防護前讀數，H1表示防護后讀數［2］。
1.5統計學處理:
本次實驗研究結束之后，將本次研究的57臺介入治療手術的輻射相關情況的數據，準確無誤地錄入進spss19.0軟件中進行數據處理分析，%表示計數資料，其對比方法使用χ2檢驗；其中95%被作為可信區間，即當p值在0.05以下，可以表示此次實驗研究的組間數據存在著明顯的差異，具有統計學意義。
2結果
2.1鉛防護服、鉛玻璃防護屏、鉛橡膠簾前后輻射量數據比較：
鉛防護服的前后輻射量差異顯著，p<0.05；其中防護效率達88.57%。
鉛玻璃防護屏的前后輻射量差異顯著，p<0.05；其中防護效率達93.52%。
鉛橡膠簾的前后輻射量差異顯著，p<0.05；其中防護效率達93.43%。具體的數據情況見表1：
2.2距離球管1m、2m、3m處的輻射量比較：1m與2m間差異顯著，2m與3m間差異顯著，p值均小于0.05。其中2m處的衰減量為59.38%，3m處的衰減量為67.94%。具體的數據情況可見表2：
3討論
X射線是由原子中的電子在能量相差懸殊的兩個能級之間的躍遷而產生的粒子流，是波長介于紫外線和γ射線之間的電磁波；其波長極短，但是能量很大，具有顯著的物理特性與化學特性［3］。
有研究證實，X射線照射到生物機體時，可造成生物細胞受到抑制、破壞甚至壞死的情況，會致使機體發生不同程度的生理、病理和生化等方面的改變［4］。一般來說，不同的生物細胞，對X射線有不同的敏感度，它能夠治療人體的某些疾病，特別是腫瘤的治療。但是在利用X射線的同時，人們發現了患者脫發、皮膚燒傷、工作人員視力障礙、白血病等射線存在的傷害問題。因此，在應用X射線時，應注意其對正常機體的傷害，注意采取防護措施。
X射線輻射的防護主要包括距離防護、時間防護、屏蔽防護以及機器本身的防護措施。近些年來，隨著醫學的不斷發展，醫療技術不斷進步，有研究發現采用綜合性放射防護措施相較于單一的防護措施其防護效果要更好［5］。首先，綜合性放射防護措施的應用目的就是通過多種防護措施的綜合應用，實現更有效的防護措施。綜合性放射防護措施要求以下幾點：（1）建立健全嚴格的導管室操作規定，要求所有參與其中的人員必須穿戴齊全防護用品。（2）進行介入治療的相關操作人員應該采取距離防護措施，這主要是由于X射線的輻射量會隨著距離的拉長而縮減［6］，因此，操作人員在操作時應該處于患者的身后并盡可能遠離球管，同時站于鉛屏風之后。（3）有相關的臨床研究發現，透視或造影的時間越長，其輻射量會越大，因此介入治療時應該快速操作，縮短時間［7-8］。
綜合性放射防護措施正處于發展進步的狀態中，需要更多的臨床操作實踐對其不斷完善，尤其是在技術與設備上；另外還需要建立更加適用的配合模式。本次研究發現鉛防護服、鉛玻璃防護屏、鉛橡膠簾多重防護措施共同實施，其防護效果明顯更好，并且每種防護措施實施前后其防護效率均存在顯著差異，p<0.05。而且研究證實，距離球管的1m與2m間輻射量差異顯著，2m與3m間輻射量差異顯著，p值均小于0.05。這說明，距離越遠，防護效果越好；且多重防護效果同時運用，其防護效率更高。
綜上所述，綜合性放射防護措施在介入治療防護中的應用效果相較于單一的防護措施，其效果更好，值得推廣運用。
參考文獻
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【關鍵詞】 自主學習 教學改革 課堂討論式教學；協作學習
【Abstract】 The article reviews the practices of computer teaching in medical colleges and universities in recent 20 years in our country， presents the status quo and development trend of the application of medical computer technology. The article makes great emphases on the introduction of theoretical and practical research on “Research and Practice of Traditional Chinese Medicine Talent Training Mode” . Computer course structure is multimethod. Computer course program is designed to suit your inpidual needs and requirements.In the end， the article discusses the necessity that bringing Chinese medical informatics into computer teaching in medical colleges and universities. The conclusion is drawn that Chinese medical informatics should be required course of computer teaching in medical colleges and universities.
【Key words】 self-acting study;teaching reform;discussion theaching in classroom;cooperational learn
在中醫學模式轉變、社會經濟發展、教育改革逐漸深入的今天，從用人單位、中醫學專家、中醫學生以及其他中醫學院校各個角度來審視中醫學人才培養模式，營造中醫學人才培養新模式是十分必要的。按醫學人才培養新模式研究中醫學生計算機課程教學改革的理論，探索中醫學生計算機課程教學的實踐是本文的核心。本文希望借助此文與同行攜手共同開拓中醫學生計算機課程教學的新思路。
1 改革背景
2006年“高等院校計算機基礎教育改革課題研究組”編撰的《中國高等院校計算機基礎教育課程體系2006》為21世紀大學計算機基礎教育指明了方向，即：面向應用需要，采用多種模式，啟發自主學習，重視實踐環節，培養創新意識，樹立團隊精神［1］。
2001年開始在高中普遍開設《信息技術》課程，2003年開始在城市和發達地區的初中普遍開設《信息技術》課程。通過我們的調查發現上海及周邊發達地區的生源已經在高中接觸了程序設計的初步知識。
在此背景下，我們進行了中醫學生計算機課程教學改革的探索并在實踐的基礎上提出了有針對性地開展系統的醫學信息學教育設想。
2 改革措施
2.1 改變教學理念，“不教而教，不懂自懂” 在傳統的教學理念中往往將教學過程設計成系統地、嚴謹地傳輸知識，在課堂上將知識的重點、難點講得透徹明了，使學生當堂理解并通過課后的練習牢記教師所教的知識，學生一般無須思考、不必質疑，只能全盤接受，在整個教學活動中學生只需要將老師講的東西“拷貝”到腦袋中，考試時直接從腦袋中“輸出”即可，由此可見，在整個教學過程中，學生只是被動地接受，沒有積極主動的參與到學習中，沒有“發現”知識的興趣。考試結束就清空腦袋，準備“存儲”下一學期的信息，因為人腦“存儲空間有限”。為了改變上述格局，首先必須更新教學理念，新的教學理念則是以調動學生的學習興趣和培養學生的學習能力為第一任務。“興趣是最好的老師”。應該讓學生知道自己缺少（“不懂”）什么，并激發學生獲取自己所缺知識（“弄懂”）的興趣，引導學生進入高效獲取知識的途徑，最終學生自己達到學習（“自懂”）目標，并從中充分體驗發現的樂趣，學習的樂趣。真正實現教師“不教而教”，學生“不懂自懂”。
2.2 更新教學內容，緊密結合專業知識 “醫療實踐和衛生系統的管理有賴于有效的源源不斷的知識和信息。計算機和通訊技術的進步對教育和信息的分析和管理提供了有效的工具和手段。使用計算機系統有助于從文獻中尋找信息，分析和聯系病人的資料。因此，畢業生必須了解信息技術和知識的用途和局限性，并能夠在解決醫療問題和決策中合理應用這些技術”。《全球醫科院校畢業生的最低標準》對學生的信息管理能力作出如下要求：畢業生應該能夠做到以下各點：(1)從不同的數據庫和數據源中檢索、收集、組織和分析有關衛生和生物醫學信息；(2)從臨床醫學數據庫中檢索特定病人的信息；(3)運用信息和通訊技術幫助診斷、治療和預防，以及對健康狀況的調查和監控；(4)懂得信息技術的運用及其局限性；(5)保存醫療工作的記錄，以便于進行分析和改進。
而在《世界醫學教育聯合會國際標準》中也明確給出醫學教育中的信息技術的基本標準為：醫學院必須有一項政策，使信息和通訊技術能有效地用于教學領域并評估相關狀況。
醫學教育中的信息技術的高標準為：師生們應當能夠利用信息和通訊技術進行自學、獲取信息、治療管理病人及開展衛生保健工作。
注釋：（1）關于涉及使用計算機、校內外網絡以及其他信息和通訊技術的政策應包括協調圖書館服務。（2）使用信息和通訊技術還可以是循證醫學教育及為學生準備繼續教育和職業培訓的內涵。
不難看出，沒有掌握廣泛的醫學信息學知識的醫生將很難適應未來醫療國際化的大環境和國內醫療衛生信息化的工作環境，我們的醫科院校計算機教學尚未達到上述要求。目前我國高等醫科院校的計算機基礎教學普遍存在教學內容與專業結合不夠緊密，更跟不上醫學計算機技術應用發展的需要。醫學生的計算機基礎教育如何順應醫療衛生信息化的改革趨勢已成為當前高等醫藥教育改革的重大課題。我們認為醫科院校的計算機基礎教學內容必須與專業緊密結合，并充分體現分層次、重實踐、有專業方向側重的特點。教學內容與實踐安排見表1。表1 教學內容與實踐安排
2.3 因材施教，教學方式多元化 （1）合理安排集中面授，本著以學生自學為主教師導學為輔的精神改變以教師和課為中心的教學為主的局面，讓課堂集中面授課變得少而精。（2）鼓勵學生協作學習，以學習小組為單位，變師教生為生教生，生生互動。從現代教育觀點來看，在學習型社會的總背景下人們的學習是立足共進的，能大為師，才高為師，先學為師，學好為師。（3）提倡個別化自主學習，教師應本著“三因原則”，即因人制宜，因課而異，因材施教，“做好一定范圍有針對性的學習指導。”
2.4 改革教學方法，構建計算機學習循環 （1）通過學校網絡平臺提供文字、音像、光盤、直播課，開展網絡教學討論、網上答疑。（2）運用的輔導資料、實驗、示例、案例式練習四段式教學模式。（3）提供的學習環境有：多媒體教室，網絡教室，語言教室，小組活動室。（4）提供集中教學、小組協作學習，個別化自主學習。（5）構建了一個良好的學習循環（見圖1）。
圖1 計算機學習循環2.5 充分調動學生能動性，變被動學習為主動求知 傳統教學模式下，學生的學習是被動的，教師在課堂中滿堂灌，學生則成了知識的“小填鴨”。
我們則采用“多元法”教學，首先讓學生自主選擇結合自身情況的學習目標；讓學生親密接觸導學提綱，使學習更自覺更有計劃性；讓學生了解課程教學設計的具體安排，因為它包含了教學、導學、助學，集中輔導、協作學習和個別化自主學習以及考核、作業、實驗環節；課外活動則提供學生展示自我的平臺。
我們采用課堂討論式教學，即：首先提出問題，讓學生和教師一起找答案，組織學生對答案1、答案2、答案3……答案n進行分析、比較，最后由教師歸納、總結、舉一反三。
我們在實驗教學中通過示例讓學生了解和熟悉實驗環境，通過驗證性實驗使學生初步記憶新學章節的知識點；通過簡單設計完成“照葫蘆畫瓢”，即在驗證性實驗基礎上，在總體設計不變的情況下自己動手修改、完善原設計，使學生鞏固了所學知識；通過綜合應用實驗提升學生的能力。
課外輔導是教學的一種補充，使學生在遇到困難時能及時得到幫助，少走彎路，提高學習效率。
3 進一步改革中醫醫科院校計算機教學工作的設想
3.1 有針對性地開展系統的醫學信息學教育 由于醫學信息學研究的范圍包括整個醫療衛生領域，因此開展醫學信息學教育必須根據不同的培養對象和培養層次，設置不同的教學內容。
3.1.1 針對不同的培養對象 如在臨床專業中設置臨床支持系統的系列課程;在放射醫學專業中設置醫學圖像處理課程;在公共衛生專業中設置衛生信息資源的系列課程等。
3.1.2 針對不同的培養層次 在本科生中開設醫學信息學的基礎性課程，如醫學信息學導論、計算機技術(數據庫、網絡、多媒體)應用基礎，醫學信息標準化的理論和規范等;在研究生中進行更高層次的針對醫學某一應用領域的信息 化理論的學習和研究工作。
3.2 根據醫學計算機技術應用發展的重點 參考IMIA（國際醫學信息學會）等醫學信息學權威機構的教學指導性意見，組織專家建立中醫學臨床、醫學檢驗、放射醫學、衛生統計、公共衛生、衛生行政管理(包括醫院管理)等專業的醫學信息學教學體系，包括制定教學目標、課程設置、教材等。
3.3 設立中醫學信息學專業，培養中醫學信息學的專門人才 來從事中醫學信息學基礎理論和技術應用的核心問題研究與創新工作，比如中醫學信息的框架、標準化研究等。
近代的都市病正是中醫藥的專長；世界人口不斷老化，中醫藥的養生也能切合需要。所以我們應努力將中醫藥通過網絡面向世界，讓世人了解中醫，相信中醫、學習中醫、運用中醫，發揚中國的國粹。并通過互聯網及時了解世界醫學及現代科學的發展，將其與中醫有機的結合起來，促進中醫現代化。
（一）在專科生中開設的醫學信息學課程很難被作為必修課來要求，教學的系統性和授眾面都受到很大限制。原因是醫科院校的理論學習部分的學制相對較短，課程較多，增加必修課的困難重重；各地中小學執行教育部“雙基”教育的規定差異極大，且目前仍以與“雙基”教育對應的一、二級統考成績作為檢驗醫科院校計算機基礎教育質量的主要依據。所以還不能一下子砍掉“雙基”教育。
（二）各級教育行政主管部門還沒有批準在醫科院校中設立真正的醫學信息學專業，過去設立的醫學信息學專業只是醫學圖書情報學的概念。因而我們在研究生中進行醫學信息學專業教育，只能附屬于其它醫學專業的一個方向，不可能在理論教學時段進行系統的醫學信息學教育。因而研究生只能在課題階段直接介入研究工作，這時他們的醫學信息學的理論基礎就非常欠缺了。
二、我們在計算機教學方面的實踐
前幾年，我們學校在學生的入學計算機基礎教學中采用了河南教育廳的計算機一級考試大綱，內容為計算機文化基礎方面的知識，課程內容以教授：OFFICE、圖像處理、動畫制作、網站制作等內容為主。并且學校要求全體學生參加河南教育廳組織的大學生計算機等級考試。這樣做法對促進學生的計算機課程學習起了一定的作用，但它的負面影響也不可否認。主要是這樣規定在一定程度上影響了學校的正常教學秩序；其次是如果出現一大部分同學因為計算機考試耽誤了其他專業課的學習；最后的負面影響是部分大學生對計算機的理論考試部分采取背誦標準答案的辦法來對待計算機等級考試。使計算機的教學無法走出兩難的尷尬。因此我們根據教育部的要求：“計算機基礎課程的教學要與學生所學習的專業緊密結合”的精神；同時隨著信息技術課程在全國高中階段的進一步普及，高校計算機的基礎教學必須做出相應的反應。結合我校學生的具體情況，計算機教研室對我校專科生的“計算機應用基礎”課程的內容進行調整。2008年起我們學校在計算機基礎教學方面進行了比較大的改革，將大學生的入學（第一學期）計算機基礎教學內容“計算機文化基礎”中增加了“程序設計語言”。用以培養學生的邏輯推理和抽象思維能力；同時“計算機基礎其他”的內容調整為：“醫學信息學”。二年的實踐證明，這樣改革的效果是非常好的。
1.大學生提前進行“程序設計語言”的學習，這樣可以把有限的學校給定的計算機課時用在“醫學信息學”內容教學上。2.對部分“計算機文化基礎”知識比較差的學生，我們采取對他們進行補習的辦法來解決；學生通過基礎知識的測試后，合格的學生可以進入后面的課程學習，并且給他們是“零”學分（有要求，但不記學分）。3.由于醫科學生的大部分專業課程是需要死記硬背的，對他們的入學進行的第一計算機語言是學習“程序設計語言”，這樣對改善醫科學生的知識結構是有比較大的幫助。4.國外大部分學校的公共計算機教學已經從“計算機基礎”過渡到教授“程序設計語言”內容的階段。如作者今年訪問了美國普林斯頓大學、美國哥倫比亞大學；在他們的計算機科學系作了了解。美國的大學對學生的計算機基礎沒有像我們這樣的要求；沒有統一的大綱，更沒有政府組織的統一考試。由于在高年級以及到研究生階段對計算機的使用有較高的要求。他們的計算機基礎知識是通過自己學習來解決的，這樣“程序設計語言”為大部分學生必須學習的知識。
三、醫學院校《計算機應用基礎》教學現狀分析
（一）思想認識不全，重視程度不夠
作為醫學院校，培養學生的醫學衛生知識必將成為其主要的教學任務。這就在一定程度上導致了教師和學生對《計算機應用基礎》課程的思想認識不夠全面。很多的教師和學生就認為計算機知識與醫學知識毫不相關，學不學計算機知識都無所謂。從而對計算機應用基礎課的重視程度也嚴重不足，使得計算機應用基礎的教學資源配置在醫學院校內較大地落后于其他專學科的配置，進而嚴重影響計算機應用基礎課教學活動的開展。
（二）教學內容雷同，忽略專業特點
目前高校的計算機應用基礎教學內容基本相同，主要包括了計算機基本理論、XP操作系統、Office辦公軟件和網絡基本應用等幾個方面。這些知識的確是計算機應用基礎所需要講授的重要內容。但是，作為醫學院校的學生，將來工作中除了要掌握這些通用的計算機基礎知識之外，更多的會涉及與醫藥衛生行業相關的醫學信息技術。這些醫學信息技術急需在醫學院校計算機應用拓展講授。
（三）教學理念陳舊，教學形式單一
現在很多學校的《計算機應用基礎》課程的教學都還遵循著比較陳舊的傳授式的教學理念，教學形式也基本上采取的是“課堂講解，課后練習”單一模式。這就在很大程度上影響了學生主動學習的積極性和創造性，也導致了計算機基本理論知識與操作實踐嚴重脫節，無法真正做到學以致用。
四、今后進一步改革高等醫科院校計算機教學改革的幾點設想
（一）有針對性地開展系統的醫學信息學教育由于醫學信息學研究的范圍包括整個醫療衛生領域，因此開展醫學信息學教育必須根據不同的培養對象和培養層次，設置不同的教學內容。1、針對不同的培養對象：如在臨床專業中設置臨床支持系統的系列課程；在放射醫學專業中設置醫學圖像處理課程；在公共衛生專業中設置衛生信息資源的系列課程等2、針對不同的培養層次：開設醫學信息學的基礎性課程，如醫學信息學導論、計算機技術（數據庫、網絡、多媒體）應用基礎，醫學信息標準化的理論和規范等；進行更高層次的針對醫學某一應用領域的信息化理論的學習和研究工作。
（二）設立醫學信息學專業，培養醫學信息學的專門人才來從事醫學信息學基礎理論和技術應用的核心問題研究與創新工作，比如醫學信息的框架、標準化研究等。
（三）根據醫學計算機技術應用發展的重點，參考IMIA（國際醫學信息學會）等醫學信息學權威機構的教學指導性意見，組織專家建立醫學臨床、醫學檢驗、放射醫學、衛生統計、公共衛生、衛生行政管理（包括醫院管理）等專業的醫學信息學教學體系，包括制定教學目標、課程設置、教材等。
（四）在信息化日益深入人們生活的今天，按照美國管理信息系統專家諾蘭提出的著名的信息系統進化的階段模型（即諾蘭模型）判斷，醫藥信息學的發展正在進入“整合期”，其后將是“數據管理期”和“成熟期”。在此期間最適合挑起醫療衛生信息化、數字化重任的是醫藥院校自己培養的復合型人才。因為醫藥出身之后改行從事信息化工作的人為數較少，力量單薄；而理工科信息人才進入醫藥業的適應期太長，只有醫藥環境中培養的信息人才；他們熟悉醫藥環境，能深入理解信息工程對醫療衛生行業的意義，自主工作的能力很強。由醫藥院校培養的醫學和信息結合的復合性人才，將是高舉“醫療衛生信息化旗幟”的中堅力量。因此建立醫學信息學專業，培養醫學信息學專門人才是醫藥院校計算機教學極其重要的目標。
五、幾點建議
（一）各級教育、衛生行政部門要從國家發展戰略的高度，重視建立和推動醫學信息學的教育、研究和應用工作，促進我國衛生健康事業的發展能夠跟上國際醫學發展的主流步伐。
（二）加強醫學信息學專業隊伍建設，盡快培養、積蓄一批復合醫學知識和信息技術的專門人才，采取一定的激勵措施，鼓勵和穩定他們從事醫學信息學的教育、研究和應用工作。
關鍵詞：三門核電；職業健康監護；健康；安全
【中圖分類號】O213.1【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783(2012)03-0013-02
1 前言
三門核電的職業健康監護是職業健康管理體系的重要組成部分。按照國家有關法律、法規的要求，三門核電自成立起，就進行了員工上崗前和在崗期間的健康檢查，特別注重對操縱員的醫學監督。三門核電參照1990年5月19日開始實施的核安全導則《核電廠運行期間的輻射防護》（HAD103/04）中對于核電廠運行期間的醫學監督和檢查的目的、組織和職責的相關規定，同時參照《職業病防治法》、《放射工作人員職業健康管理辦法》、《放射工作人員健康標準》和《核電廠操縱員的健康標準和醫學監督規定》等國家有關法規和行業標準，不斷學習和借鑒同行的經驗，逐步建立三門核電職業健康監護體系，為三門核電的安全建設及安全運行提供有力的健康保證。
2 三門核電職業健康監護的目的和任務
三門核電職業健康監護的目的和任務，主要是：
2.1 對工作人員的健康狀況進行評價。三門核電對于所有員工，在上崗前都要進行嚴格的健康檢查和工作適任性健康評價，目的是防止有職業禁忌癥的人從事相關工作，因為電離輻射是核電廠的最主要的職業病危害因素，所以要求放射工作人員的健康必須符合國家標準，上崗后每年還要進行定期健康檢查和工作適任性健康評價，對于解除職業病危害因素的職工，離崗時也必須進行健康狀況的評價。
2.2 保證和促進工作人員健康適應于員工的工作條件。通過上崗前和在崗期間的健康檢查，及時發現并排除職業禁忌癥，調整合適的崗位，保證員工的健康情況始終適應于其所從事的工作崗位。這樣既有利于員工的身心健康和生命安全，又有利于核電廠的運行安全。
2.3 提供在職業或事故輻射情況下有用的原始資料。要進行異常照射情況下的醫學干預，如應急照射前和照射后的醫學干預，必須有原始資料做參考。通過收集和整理放射工作人員的職業史、職業病危害因素的接觸史、現病史、既往史、個人史、月經婚姻史、家族史和各種健康檢查資料，進行歸檔、分析和評價，能夠確保資料的連續性、完整性和有效性，為核電廠運行管理者在應急情況下的迅速決策提供依據。“在內、外照射超過規定值的超限照射或懷疑有超限照射后，必須尋求醫學咨詢”時，能夠提供有價值的醫學處理意見或建議。在涉及到職工就醫、職業病診斷、職業流行病學調查甚至于醫學法律訴訟時，完備的原始健康資料也是非常寶貴的參考數據。
2.4 改善三門核電員工群體的健康狀況，促進電站安全。對健康資料進行群體健康評價，有助于了解三門核電員工的整體健康狀況和變化趨勢，從而相應的調整職業健康管理政策，修訂職業衛生相關程序，及時采取切實有效的措施，預防可能出現的疾患，消除或減輕已經發生的不良健康因素，使三門核電工作人員的整體職業健康狀況不斷改善，提高工作人員的整體心理和身體素質，促進電廠安全。
3 三門核電醫學監督組織
三門核電目前實行公司級-處級-科級三級管理體系，醫學監督功能設立在三門核電有限公司保健物理主管部門。
保健物理主管部門還負責管理三門核電現場醫務室。三門核電現場醫務室采用委托經營管理的模式進行運營，以實施現場急救及快速轉運為主要職能。現場醫務室采用24小時不間斷輪班制度，為三門核電的現場急救、核事故醫學應急和醫學監督工作提供支持。
三門核電附近的寧波和臺州當地醫院具有較好的醫療條件及技術力量，能夠很好的配合三門核電做好健康檢查、非放射損傷救治和核事故醫學應急工作。
作為多家核電站核事故場外應急醫療救援醫院的蘇州核工業總醫院（蘇州大學附屬第二醫院），具有先進的醫療設施、設備、條件和豐富的放射損傷臨床救治經驗，是三門核電實施放射工作人員醫學監督和放射損傷救治的重要后援。
4 三門核電職業健康監護的實施
三門核電職業健康監護的內容主要包括：上崗前、在崗期間、離崗時和應急的職業健康檢查和工作適任性健康評價，以及健康檔案的管理、群體健康評價、信息反饋和醫療保障措施等。
4.1 上崗前的健康檢查:上崗前的健康檢查一般分為3步進行：首先，三門核電招聘新員工時，對于候選人在組織面試和考核前，必須通過一般員工所要求的健康檢查，排除健康狀況不符合基本要求者；其次，新聘員工報到后，立即組織健康復查，對于擬安排放射工作的新員工，還要按照《職業健康監護管理辦法》和《放射工作人員健康標準》(GBZ-2002)的要求，進行包括電測聽、肺功能、淋巴細胞染色體、微核等特殊健康檢查，對于達不到放射工作人員健康標準的員工，在上崗前即調整到非放射工作崗位，對于常規健康檢查仍然有不確定因素者，補充其他特殊檢查項目以便進一步確定。
通過以上三個步驟的健康檢查，可以保證三門核電的工作人員在上崗時是完全符合健康要求的，嚴格的上崗前職業健康監護，有利于員工的身心健康，也從源頭對健康和安全進行了控制。
4.2 在崗期間的定期職業健康檢查:三門核電在崗期間的職業健康檢查一般每年進行一次，主要由四個部分組成：操縱員的特殊健康檢查、放射工作人員的職業健康檢查、其他員工的常規健康檢查和針對女員工的婦科檢查。
操縱員的職業健康檢查由具有放射工作人員職業健康檢查資格并具有較高醫療水平和條件的蘇州核工業總醫院具體實施。除了滿足核電廠放射工作人員的常規健康要求外，還進行諸如電測聽、肺功能、外周血淋巴細胞染色體、微核、非特異性酯酶、甲狀腺功能等特殊檢查，特別是心理測試，目前中國還沒有建立評價標準，不能用于診斷，但對于核電廠篩選具有較高心理素質的操縱員，具有重要的參考價值。
三門核電引入中核集團開發的核電廠心理測試系統，為員工提供發現心理問題和解決問題的途徑，目前整個系統在試運行和不斷的建設完善中。
對其他員工的常規健康檢查由有資質的醫療機構進行，兼顧到三門核電的放射工作特點，在檢查項目上，以《職業健康監護管理辦法》和《放射工作人員職業健康管理辦法》為依據，參考以往健康檢查中發現的健康問題，既達到了核電廠放射工作人員的一般健康要求，又能夠有的放矢地開展健康評價和隨訪。針對女職工的婦科檢查，主要出發點在于關心婦女的健康和計劃生育措施的落實，檢查結果也歸入職業健康監護檔案。
定期健康檢查的周期為每年一次，特殊情況針對特殊人群臨時增加檢查。
4.3 離崗時和應急的健康檢查:對于接觸職業病危害因素的勞動者，離崗時還要進行必要的職業健康檢查。對于核電廠來說，電離輻射是最主要的職業病危害因素，在應急情況下要進行必要的職業健康檢查，將綜合利用各種檢查手段、采取最有效的措施，滿足應急健康檢查的需要。到目前為止，三門核電未發生過需要應急檢查的相關事件。
4.4 健康檔案的管理:三門核電開發了職業健康管理系統，確保所有工作人員的個人資料納入管理系統的資料庫，方便快速查詢，應急使用。
三門核電個人健康檔案主要包括個人健康檔案清單、上崗前健康檢查記錄、在崗期間歷年的健康檢查記錄、特殊作業要求的健康檢查記錄，健康檢查結論表、放射工作人員工作適任性健康評價以及其他直接與健康相關的文件。
所有的職業健康檢查資料由保健物理主管部門負責收集和保存，對健康資料進行整理后，形成健康文件，歸入職業健康監護檔案。
4.5 群體健康評價:三門核電的群體健康評價主要包括核電廠全體員工的基本健康狀況、群體發病情況和影響群體發病的危害因素的分析及后續建議等幾個方面。
員工的基本健康狀況可以通過分析員工的因各類疾病缺勤情況、各類疾病的新發病人數、期末慢性病患病人數、某些疾病的高危人群情況等指標進行評價。核電廠群體發病情況則可以通過傳染病發病率、慢性病發病率，職業病和職業中毒發生率、死亡率進行分析和評價。影響群體發病的危害因素分析，主要通過對健康檢查異常結果的統計學分析，結合職業問診、流行病學調查資料，找出可疑的致病因素，從而開展有針對性的群體預防保健措施，促進整體健康素質的提高。
4.6 信息反饋:三門核電職業健康監護的信息，主要向3個方面反饋：首先，反饋給公司管理層和相關處室，目的是根據員工的健康狀況，及時發現職業禁忌癥，調整適當的工作崗位，防止因員工的不良健康造成安全事故的發生，同時也有利于保障員工的身體健康和生命安全；其次，反饋給員工本人，員工可以通過反饋情況提高個人健康保護意識，注重個人衛生，消除不良習慣，加強鍛煉，促進自身健康，員工健康狀況的改善對于核電廠的安全運行同樣具有重要意義，第三，反饋給職業健康檢查醫療機構，及時調整和補充健康檢查項目，重點關注異常健康狀況，確保健康檢查的針對性、準確性和健康隨訪的效果。
由于員工的健康狀況屬于個人隱私，三門核電在信息反饋措施的具體實施過程中，特別注意員工健康檢查資料和健康狀況的保密管理，沒有職業健康管理工程師的允許，任何人不得隨意查詢、借閱或復印職業健康監護檔案，員工僅限于查詢和復印本人的健康檢查資料。
4.7 醫療保障措施:公司所有員工的醫療保障，全部納入到社會醫療保險體系，對于普通疾病，員工可以到所在地任何社會醫療保險定點醫院診治。
對于放射損傷，三門核電及時協助這些患病員工轉運到放射損傷專業醫療機構診治，對于疑難、發病率較高的常見病或疾病前狀態，考慮在適當的時候，邀請高水平的臨床醫學、放射醫學、營養學、心理學方面的專家來現場提供醫療保健及醫療信息咨詢，必要時協助員工至相應的醫療機構診治。
加強預防保健措施。對于常見的傳染病，首先從源頭抓起，防止病從口入，公司所有從事飲食服務相關的員工，都是經過嚴格健康檢查和篩選，符合該行業健康要求者方可上崗，并定期檢查和監控其健康狀況；飲食制備過程實行嚴格的衛生措施。預防接種傳染病疫苗，增強了員工對傳染病的抵抗能力。對于已患傳染病或到過強流行性的傳染病疫區的員工，實行嚴格的隔離、醫學觀察、預防和治療措施。三門核電根據公司實際情況制定了《突發公共衛生事件應急預案》，在出現類似事件過程中能夠快速、有效的進行反應。三門核電為員工提供豐富的體育活動的場所和器械，經常開展各類群眾性的體育比賽和健身運動，保護和促進員工的健康。
5 總結
自三門核電開工建設以來，職業健康監護工作逐步從分散的、非系統的狀態發展到比較規范和完整的體系，能夠有效的執行國家的法律法規和標準，在較好的完成對放射工作人員醫學監督任務的基礎上，逐步實現對電站所有職工的職業健康監護，保護勞動者的健康，促進三門核電的安全。目前由于三門核電尚處于工程建設和調試階段，還不能進行全員和全方位的高標準醫療保健服務，相信在三門核電正式投入商業運行并實現產值后，職業健康監護工作一定能夠發展的更快、更完善，最終實現包括心理、生理、疾病前狀態的預防、疾病的診治、患病后的康復、社會健康氛圍的建立等全方位的職業健康監護和醫療保障服務。
三門核電在學習和借鑒國內其他電站職業健康管理經驗的基礎上，雖然已經基本形成了職業健康監護體系，但從長遠發展角度出發，三門核電希望能夠繼續加強國內同行的交流和經驗反饋，在主管單位的組織和推動下，與國內其他電站一起，建立統一的、高水平的職業健康監護體系，以盡可能少的投入達到盡可能多的效益，促進員工的健康、核電廠的經濟效益和安全運行共同發展。
國內各行業管理水平參差不齊，各種職業病發生及維權案例經常見諸媒體，希望三門核電的職業健康監護體系的建立經驗能為其他行業提供參照，各個行業都能形成標準化的職業健康監護體系。
參考文獻
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[2] 中華人民共和國衛生部. 放射工作人員職業健康管理辦法（55），2007
[3] 中華人民共和國衛生部. 放射工作人員健康標準. 中華人民共和國國家職業衛生標準（GBZ98-2002），2002
關鍵詞:高等數學;教學方法;網絡教學;數學建模
醫藥高等數學課程是中醫藥本科院校開設的一門必修基礎課，其目的是培養學生的邏輯思維、分析問題與解決問題的能力，且為其他后繼課程(例如化學、物理、數理統計、中藥學等)的學習和應用打下基礎。學好高等數學這門課程，能幫助學生運用數學思維和數學方法更好地學習中醫藥學相關專業知識，提高學生解決問題的能力。然而，因為醫藥高等數學內容的抽象性、結構的嚴謹性、知識的連續性，在教學過程中存在一定困難，包括教師教的困難和學生學的一知半解。我們對該課程教學進行改革嘗試，對新方法進行了探索研究，總結如下。
一、引進數學建模，數學和醫學相互交融
高等數學這門課程，給中醫藥院校學生的普遍印象就是抽象難懂、枯燥乏味、沒有實際用處。那么，通過培養學生的學習興趣來改變這種狀況就是一個很好的方法。首先，在大一一開始就讓學生明白，數學在醫學方面的應用是很廣泛的。數學對其他學科的作用主要是通過建立數學模型來實現的，建立數學模型是應用高等數學的關鍵一步。比如，當生物醫學家有了藥物濃度在人體內隨時間和空間變化的數學模型后，他們就可以通過求解這個數學模型，研究性態來分析藥物的療效，從而有效地指導臨床用藥。我們認為，教師在教學過程中可以穿插一些數學建模的思想，適當地講解一些數學建模來解決實際醫學問題的例子，使學生體會所學的數學原理或方法的應用。比如，在學習極限和連續時，可以介紹蛛網模型或者細菌繁殖模型;而微分方程，作為動力機制的數學模型，在醫學中的例子更是數不勝數，如可以用微分方程來描述腫瘤生長模型、靜脈注射給藥的一室模型以及傳染病模型等niiw校數學教師應當熟悉數學史和數學思想方面的內容，包括數學概念、定理等理論的形成以及發展簡史，不能一味地講解教材，應當將數學與其他醫學學科聯系在一起。教師應當給學中醫學的學生呈現出數學在醫學應用方面的發展，使學生理論聯系實際。加強數學與醫學的有機結合。根據不同專業的不同學時，優化教材體系，適當壓縮或刪減一下與中醫藥無關的內容，相應增加中醫藥學方面的實際教學案例，培養學生在中醫藥研究中定量分析的數學思維和能力。比如，給臨床醫學要方劑學的學生講課時，可介紹“分形理論”在中醫藥學中的應用。例如，肌肉中的血管分布，是“三維”的粗糙結構，這一結構與藥物在人體中的擴散過程動力學問題有密切的關系。在給醫學影像學的學生上課時，可以介紹一下X射線計算機斷層掃描儀(CT)的問世是20世紀放射醫學領域的一次革命性突破，還有20世紀末興起的磁共振(MRI)的主要技術也是數學方面，它是以傅里葉變換的快速精確的反演為主要特征的。
二、發揮教師主導、學生主體作用
俗話說“要想給學生一杯水，老師得先有一桶水”，這也就告訴我們，作為傳道授業的教師，我們必須得有豐沛的知識儲備，這不僅要求我們求學多年所學知識，還要求我們懂得如何把知識以一種容易接受的方式傳授給學生。在給學生講仟何一堂課之前，教師必須先熟悉了解本節的知識，包括知識要點，知識難點等，在教學過程中層次分明，語言組織有序，并且要注重知識的舉一反三，而不是一味的局限于教材僅有的內容。對于較難理解的專業術語，為了讓學生清楚地理解，教師要用最樸實的語言將一個問題解釋清楚，將一個知識點講透徹。在講一節課之前要想好如何組織自己的語言，如何生動地以一種學生感興趣的方式去上課，而不是像讀天書一樣，讓學生覺得知識又難課堂又枯燥無味。同時，不應該太過于依賴多媒體，只熱衷于多媒體的圖文并茂而忽略了與學生的課堂交流。教師在講課時還要密切關注學生的情緒和面部表情，以隨時調整自己的教學內容或教學方式。對在課堂上經常出現的情緒低落、精神狀態不佳的學生，教師需在課下與其談心，從思想上、生活上解決他們所遇到的困難和面臨的問題。必要時，教師還可動員其他學生伸出援助之手。教師要充分利用課間休息時間與學生們聊天、談心，了解他們的學習思想狀況，這樣有助于教師改進教學方式，以取得更好的授課效果，而且在與學生接觸時，教師的世界觀、做人準則、處事方式也會給學生留下深刻印象。教師在批改學生作業時要一絲不茍，并要針對學生個性、學習程度、能力、方法和作業狀況進行科學評定，或鼓勵、或鞭策、或嚴厲批評、或循循善誘，從而達到教書育人的目的。
三、發展網絡教學平臺
網絡教學平臺是以微型教學視頻為載體，針對某個學科重點、難點、疑點、考點或學習活動、主題、實驗、仟務等而設計開發的一種支持多種學習方式的新型在線網絡視頻課程m在信息化背景下的今天，手機各種應用軟件和我們的生活密切相連，大大方便了我們的衣食住行，發展網絡教學平臺，可以讓學習變成身邊一件更加容易的事情，現在的大學生更愿意接受這種新穎的學習模式。將網絡教學平臺引入到醫藥高等數學這門課程，教師可以與學生隨時溝通，實時了解學生對課程的掌握情況;課后教師針對高等數學教學內容中的某個知識點或者某個難點做成微視頻，上傳到網絡教學平臺，學生可通過登陸該平臺自行觀看所需要的內容，這樣有助于學生在課堂上對重點和難點知識的學習和理解，學生通過觀看例題教學的小視頻，可以加深他們對高等數學中一些題目解法的理解，而且可以隨時重復觀看，避免了課后沒有板書，沒有教師的講解而無法及時把問題搞懂。
四、結語
1醫學信息學及其發展趨勢
近幾年來,計算機在醫學領域的應用已發展成了一個具有系統理論及專業方法的學科——醫學信息學。醫學信息學是用系統分析的工具對醫學知識進行過程管理、過程控制、制定決策及科學分析的一門科學,根據Kroch2002年所下的定義,它包涵三個方面:應用信息學、研究醫學信息與決策支持醫學信息學、基礎醫學信息學。應用信息學主要研究如何開發用于醫學領域的計算機信息應用系統。從20世紀90年代中起,面向對象的信息系統開發技術、計算機網絡技術極大地推進了醫學領域的計算機應用,醫院開始進入以HIS(醫院信息管理系統)、CIS(臨床信息管理系統,以電子病案為中心)和PACS(醫學圖像歸檔與傳輸系統)3個部分為基本特征的數字化建設時期,其中,HIS主要面向醫院管理,CIS與PACS主要面向臨床醫務人員及患者。醫生可通過PACS系統網絡隨時隨地查詢CT、MR、US、CR和病理等各種檢查結果。類似的應用還有:實驗室信息系統、結果通知服務系統、臨床數據存儲系統及遠程診療等。特別是近兩年,醫院信息系統向著以患者信息為中心的方向發展[1],更多地為臨床醫療工作服務。總之,信息技術把所有的患者與強大的醫療資源日益緊密地捆綁在一起。決策支持醫學信息學主要研究如何用信息學的方法發現關于疾病過程及其規律的新知識。多數臨床醫生一直習慣于用傳統的模式分析疾病,很少意識到借助于現代系統分析方法能更快地發現新的醫學知識,更科學地制定決策。近年來,許多公司和各醫療科研機構推出了各種決策支持系統或智能診斷知識庫,如美國Massachusetts總醫院的Dxplain,GE公司的放射醫學信息系統(RIS),它們能提供強大的病案分析功能,對年輕醫生的培養能起到很好的幫助作用。可以預料,在不久的將來,隨著計算機技術及醫學信息學的發展,臨床診斷決策支持系統在醫療服務中將占據十分重要的地位。需要特別提出的是,諸多的決策支持系統是由國外一些著名醫院組織開發的,臨床數據存儲、PSO(PatientSignout)系統及電子病案等多數臨床數據庫應用系統的開發更離不開醫生。基礎醫學信息學主要研究醫學信息學本身的理論與方法。
2我國醫學院校計算機教學不能滿足醫學信息學發展的需要
從某種意義上來說,將來的醫療活動是信息管理與處理的過程。醫學生不僅要掌握醫學知識,還要掌握與醫學信息學相關知識才能很好地使用成熟的醫學信息系統進行醫療服務。因此,醫學院校的計算機教學應該順應當今醫學信息學的發展趨勢。美、德、英及荷蘭等許多國家醫學信息學發展比我國領先10年,這些國家許多著名的醫學院校早已開設醫學信息學相關的課程。美國Wisconsin醫學院開設了醫學信息學概論、數據庫結構與處理、數理統計及醫療衛生決策支持等多門選修課程,Stanford大學、Rochester大學及Columbia大學等院校都開設了精心設計而又新穎的醫學信息學課程,授課對象是醫科學生及將來有志從事醫學信息系統開發的醫學工程學生。而國內只有首都醫科大學開設了醫學信息學及醫學模糊決策兩門課程,其他院校僅有計算機應用基礎文化課,在當今,這樣的教學目標明顯落后,課程設計只達中學水平,沒有體現醫學專業要求,未能跟上醫學信息學的發展。
3計算機教學改革新思路
綜上所述,醫學院校計算機教學改革勢在必行。而改革應從調整教學目標開始,根據新的教學目標設置新的課程體系。
3.1更新教學目標
初級目標:堅持全國高校非計算機專業一級等級考試要求的計算機應用基礎文化標準,使學生掌握操作計算機的基本技能。基本目標:以應用為主系統掌握主要的醫學信息系統所需要的基礎理論知識,培養用系統分析的工具進行醫學知識的管理、決策制定及科學分析的思維能力。高級目標:鼓勵部分有能力且有興趣的學生學習創新醫學信息系統的入門知識。
3.2明確課程設置原則
采用靈活的方式實現初級目標,針對中學計算機教學水平的提高,醫學院校應將基礎文化教學的重點放在數據庫基礎知識及網絡基礎知識方面。在這兩方面,應根據醫學信息系統的應用實際要求,對自治區統編教材進行重點補充,加大信息量,加深內容,加開或完善在醫院之間及其內部網絡操作方面的實驗,包括網絡拓撲結構設計、C/S和B/S結構、各種網絡硬件設備的操作(服務器、交換機、調制解調器、各類傳輸介質)、各種網絡操作系統(Win2000、UNIX)的操作、網絡地址轉換(NAT)實現等。實現基本目標需要開設全新的課程。學生首先需要了解醫學信息學的全部概貌、它研究的對象及當今發展情況,包括醫療衛生環境與其文化、電子病案、臨床信息系統、決策支持系統、臨床研究與健康評估系統、技術評估與醫療衛生業務處理、主要的國際技術標準(DICOM、HL7)等,因此增加的第一門課程是醫學信息學概論。學生應學習三門主要的醫學信息學課程:①數據庫設計和臨床數據存儲:介紹目前主要的數據建模技術、數據庫設計原則、規范化技術,培養建立E-R模型的能力,了解關聯一致性的重要性、應用編碼設計技術及學習臨床數據存儲的建模范例。②數理統計:提供用以數據挖掘及基于實據的醫學所需的數據分析工具,還用于評價信息系統的性能和決策支持。③數據倉庫醫學應用理論:除了介紹數據倉庫基本理論外,重點學習目前主要用到的及將來占據主要地位的臨床和操作決策支持系統(DSS)。臨床DSS涉及電子病案、計算機化醫生OrderEntry、疾病管理系統、專家系統、神經網絡、自動文本、Bayesian網絡、臨床詞匯庫。操作DSS包括可執行的信息系統、消費者信息庫及協議建模。只有讓學生深入地研究正在實際運行的醫學信息系統并參加信息系統的設計才能實現高級目標。
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.090文章編號:1006-1959(2010)-09-2380-02
門靜脈系統血流受阻和血流量增加,導致門靜脈及其屬支靜力壓升高成為門靜脈高壓癥(portal hypertension,PHT)。主要臨床表現有脾大、門靜脈側支循環形成和開放以及腹水,常伴發脾功能亢進、消化道出血和自發性腹膜炎等。門靜脈高壓癥的病因很多,主要為各種原因引起的肝硬化,占80%～90%[1],西方國家以酒精性肝硬化為主,我們國家以肝炎性肝硬化為主,治療方法有外科手術治療、介入放射治療、內鏡下套扎及藥物硬化治療和原位肝移植治療等。每種治療方式又有不同的治療方法。外科治療中還有不同的有爭論的治療流派[2],目前歐美大的醫療中心對門靜脈高壓癥上消化道出血的治療已基本上有了較為統一的認識,即門靜脈高壓癥上消化道大出血患者入院后首先經內科治療及內鏡治療,治療無效復發出血者根據肝功能分級再選擇治療方式,A級或B級(Child-pugh分級法)建議行不解剖肝門的遠端脾腎靜脈分流術(DSRS),解剖肝門的手術,如門腔分流術及胃左靜脈腔靜脈分流術應舍異(因不利于以后的肝移植);C級者建議行肝移植,此法亦是治療門靜脈高壓癥上消化道大出血得到根治治療的唯一方法[3](在沒有藥物治愈肝硬化之前)。但此法費用昂貴,肝源不足,難以推廣。等待肝移植患者隨時有再次大出血危險,即可予介入治療既有即時治療意義,又可為等待肝移植或其他外科治療贏得寶貴的治療時間。20世紀80年代以前,肝硬化門靜脈高壓癥仍以外科手術治療為主,80年代以后微創治療(內鏡、藥物、介入治療)已占全部外科治療的90%,僅10%的患者采用外科手術治療[4]。
1.門體靜脈分流術(Transijugular intrahepatic portalsystemic shunt,TIPSS)
TIPSS于1991年由德國Richier首次成功地應用于臨床,隨后這一技術在許多國家得到迅速發展。TIPSS的優點[4][5][6]:①損傷小,并發癥少,成功率高,致殘率低,與其他手術相比,TIPSS屬于微創治療,對機體影響小,與技術有關的并發癥發生率低于3%[7][8]成功率達90%～100%,早期死亡率低于4%中遠殘廢率低于30%。②保持了門靜脈血流,維護了肝功能,該技術將肝外門腔分流轉移致肝內,既保留II型分流的優點,又有效降低了門靜脈壓力,同時,肝內分流道又起到了“限制性”分流作用。這就維持了肝臟所需的“肝營養因子”的胰腺血流,使肝功能得到保障,適用于肝功能較差者。③近期療效十分顯著,評價TIPSS近期療效的主要指標為:門靜脈壓力降低程度和急癥出血是否得以控制。就這兩項指標來說,據最新報道,術后門靜脈壓力降低為1.6~1.8Kpa,對急癥出血控制率達97%以上。此外,腹水消失率為70～79.2%,食管靜脈曲張基本消失率達30%,減輕率為40%,并且60%患者脾臟縮小率小于一半以上。正因為TIPSS良好的短期療效,使得其發展迅速,故有人提出可將TIPSS作為治療門靜脈高壓的首先方法。TIPSS的缺點:中遠期療效不甚理想。其主要表現是分流道的狹窄和阻塞,據多項研究表明,半年狹窄率為20%～30%,1年為40.5%～55%,2年為50%以上,由此引發的腹水、出血、肝性腦病發病率效高。究其原因,支架的張力高、異物刺激,可能是支架縮短及分流后的高血流速度等引起的假性內膜過度增生所致。目前,臨床還缺少有效的預防假性內膜增生的措施,但又有研究表明,術后2年假性內膜增生趨向穩定,可在此時再次介入治療,一保持分流通暢。Latimer等[9]以作研究,通暢率可達60%以上,并可閉塞側支血管以增加分流道血流。
TIPSS的適應證與禁忌證:該術中遠期療效不理想與適應證選擇不當也有一定關系,要充分提高TIPSS的療效,就必須明確其適應癥與禁忌證。TIPSS的適應癥主要有:①急性食管靜脈曲張破裂大出血。TIPSS對該癥止血率超過90%;②食管靜脈曲張反復出血。研究證實其與內鏡硬化法相比,再出血率明顯降低,故死亡率更低;③其他非手術治療無效者和肝功能較差不適于其他手術的患者;④頑固性腹水;⑤Budd-Chian綜合征。TIPSS能有效地解除門靜脈流出道阻塞,對該綜合征有效;⑥肝移植術前準備。TIPSS的禁忌證:①相對禁忌證:敗血癥、外周型細胞癌、嚴重慢性阻塞性肺病變、晚期肝性腦病、肝動脈-門靜脈瘺所致的門靜脈高壓等;②絕對禁忌證:心功能衰歇、肝囊性病、中央型肝細胞癌、器質性腎功能衰歇、肝功能衰歇晚期等。
TIPSS存在的問題主要包括以下三個方面:①有關分流對肝功能的損害;②分流到狹窄、阻塞;③中遠期療效差。隨著技術的不斷進步和研究的深入,相信TIPSS有著更加廣闊前景。
2.經皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術(percutaneous transhepatic variceal embolization,PTVE)
PTVE是經皮膚、肝臟穿刺致肝內門靜脈分支,選擇性地進行胃冠狀靜脈插管,用栓塞材料閉塞血管,達到治療食管靜脈曲張出血的一種介入性治療方法。國內關于用此項技術治療上消化道出血的文獻很少。PTVE的適應癥:①確診為食管胃底靜脈曲張破裂出血者;②既往有出血史,經血管造影或內鏡檢查有再出血危險的患者;③門靜脈高壓食管靜脈曲張破裂出血,經過血管加壓素或垂體后葉素治療、三腔管氣囊壓迫等常規治療失敗者;④手術后或內鏡硬化劑注射止血治療后再出血者;⑤不能耐受緊急手術治療的出血者。禁忌證:①肝功能嚴重損害;②大量腹水;③有出血傾向;④敗血癥或肝膿腫;⑤肝血管瘤;⑥門靜脈主干狹窄或阻塞、門靜脈血栓形成。經PTVE的近期止血率和再出血率均優于藥物和三腔氣囊壓迫止血,再出血率和死亡率優于內鏡硬化劑治療,提共擇期手術的慨率也已肯定有學者認為,硬化療法操作方便,但徹底完成硬化需要長時間,并非所有患者能耐受,而PTVE對于大多數病例僅需要做一次即可,其并發癥低于外科手術,有一定的臨床實用價值但也有部分學者提出,PTVE難度大、成功率低、不能史門靜脈壓力降低、遠期療效尚成問題、而且可能引起嚴重并發癥如腦血栓因此本法應少用。
3.球囊導管逆行性胃底靜脈栓塞術(balloon-0ccluded retrgra transvenus obliteration,B-RTO)
B-RTO采用經股靜脈進入下腔靜脈,通過門-體側支或交通支進入門靜脈技術,治療存在較大的脾-胃、胃-腎分流和胃-下腔分流胃靜脈曲張患者,手術成功率94.1%～100%,肝性腦病的改善率100%,胃底曲張靜脈消失率81.2%～100%。對于無法接受外科分流術、有TIPSS指證或因門靜脈阻塞性病變而無法進行分流的胃底靜脈曲張患者,在影像學資料顯示存在自發性脾-胃或胃-腎分流道的前提下,經自發性脾-胃或胃-腎分流道途徑B-RTO具有尤為重要的臨床治療意義。適應癥:①確診為食管胃底靜脈曲張破裂出血、而以胃底靜脈曲張為主者;②既往有出血史,經血管造影或內鏡檢查有再出血危險者;③門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血,經血管加壓素或垂體后葉素治療、三腔氣囊壓迫等常規內科治療失敗者;④手術后或內鏡硬化劑注射止血治療后再出血者;⑤不能耐受緊急手術治療的出血者;⑥TIPSS術中同時以球囊閉塞分流道遠端后對胃冠狀靜脈、胃短靜脈進行栓塞,避免栓塞物經自發分流道進入腎靜脈造成誤栓之虞,可史栓塞更徹底。禁忌證:①肝功能嚴重損害;②大量腹水;③有出血傾向;④敗血癥或肝膿腫。療效評價:Fuluda對43例患者平均隨訪30.44個月,胃底靜脈曲張明顯縮小,肝性腦病完全治愈,21例患者術后半年肝功能有所改善,8例患者食管靜脈曲張加重,1年生存率90.8%,3年生存率87.4%此法可以重復治療,不僅適用于治療代償期肝硬化門靜脈高壓癥胃底靜脈曲張患者,對于失代償氣患者亦可實施,可作為治療孤立性胃靜脈曲張的方法使用。此法全部經過靜脈操作,安全可靠,效果令人滿意,并發癥是術后發熱、血尿、栓塞劑進入體循環造成誤栓。
4.部分脾栓塞術(paritial spkenic ernbolization,PSE)
脾栓塞取代外科脾切除以來,國內外學者在臨床上相繼開展了此項介入治療技術。隨著對一有關介入治療方法學和治療效果病理生理學研究深入,PSE正在不斷趨向完善。
介入治療適應證:脾栓塞治療可以作為脾切除手術的替代療法,也可以用于手術前改善血小板功能低下。根據情況選擇行部分或全部栓塞;肝硬化門靜脈高壓致脾功能亢進;門靜脈高壓;曲張靜脈出血;兒童脾功能亢進;曲張靜脈出血后脾靜脈血栓形成;重癥地中海貧血需要長期反復輸血;慢性血小板減少性紫癜;霍奇金病;肝癌或病毒性肝炎;因脾功能亢進血象異常不能進行抗癌藥物或免疫治療;外傷后脾出血;禁忌證:①全身感染、膿毒血癥可能在栓塞后引起脾膿腫,是脾動脈栓塞術的絕對禁忌證。②嚴重肝功能不全伴發黃疸和腹水者栓塞治療預后差,是治療的相對禁忌證。此時的低蛋白血癥和門靜脈高壓造成的門靜脈至脾靜脈逆流均易導致脾膿腫并發癥。介入療法應在內科治療改善癥狀后擇期進行。③全身衰歇、嚴重出血傾向和碘過敏反應等不能進行血管造影者。
療效評價:有學者[5][6]認為PSE不僅可以糾正脾功能亢進;而且由于門靜脈的血流量有60%～70%來自脾靜脈,故PSE減少了經脾流入門靜脈的血流量從而可以部分降低門靜脈壓力,門靜脈直徑和脾血流量較術前明顯減少;同時,PSE患者術后血白蛋白量較術前明顯提高,提示:PSE對改善肝功能有一定療效,分析其原因一方面是PSE術后在減少脾動脈血流量的同時增加肝動脈血共,改善肝組織的營養,另一方面也可以抑制肝硬化患者的免疫功能混亂。
脾栓塞后并發癥預防及處理:發熱、腹痛、惡心嘔吐為常見并發癥,一般對癥處理;肺炎、肺不張、胸腔積液多減于左側,與脾栓塞后胸膜反應有關,中等量以下胸腔積液可以自行吸收,大量胸腔積液需穿刺引流;脾膿腫為嚴重并發證。脾膿腫的發生可能有多種因素,脾動脈栓塞后脾靜脈壓力降低和脾臟缺血收縮導致脾靜脈血流反向流動,造成腸道細菌污染缺血血管床,脾實質的廣泛壞死容易使得厭氧性微生物在缺氧失活的組織中生長是發生并發癥的主要原因,此外,并發癥的原因還包括患者免疫反應低、由導管或栓塞劑帶入外援性細菌等。一旦發生脾膿腫,單純用靜脈內抗生素治療難以收到療效,應用B超引導下經皮穿刺脾膿腫引流術是目前治療脾膿腫較為理想的方法。
綜上所述,目前對門靜脈高壓引起上消化道大出血患者,予各種介入手術治療方法已取得令人鼓舞的療效,但介入手術并不能改善肝硬化的進程,多數患者最終死于門靜脈高壓性上消化道大出血或肝功能衰歇,其療效無法達到較為理想的效果,介入手術僅是外科手術和內鏡治療的補充[10],要獲得突破性進展,必須要與臨床相結合,有計劃、有重點地開展臨床實驗研究,特別是基因藥物治療方面的研究。
參考文獻
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關鍵詞：綠色醫院；綠色醫院評價；建筑節能；深圳大學附屬醫院
Abstract:Shenzhen University affiliated universities hospitals with a total construction area of 13. 50000 square meters, with 800 beds, located on the eastern side of the city hospital of Shenzhen University, the green reflections from the general and single buildin g on two levels. General plane with reasonable function division, clear medical streamline, far near future combined with science, perfect architectural fusion elaborated green hospital macro conception. Single building to stretch the body shape, reasonable room layout, highly characteristic of Humane Care explains the connotation of the green hospital. In short, the green hospital design premise: scientific and reasonable index system. Green design of hospital core connotation: building energy conservation and humane care, green hospital design is the ultimate goal: a green hospital evaluation standards implementation.
Keywords:green hospital；green hospital evaluation；building energy saving；Shenzhen university affiliated hospital
中圖分類號：TU246.1+8
文獻標識碼：A
文章編號：1008-0422（2012）07-0095-05
1 前言
綠色醫院設計越來越引起人們的關注,為了更好地詮釋“綠色醫院”的建筑內涵，本文以深圳大學學府醫院工程（見圖1、圖2）為例，從建筑學專業的角度談一下“綠色醫院”的設計思路，愿與各位專家學者交流與商榷。
應該說作為經濟特區的深圳與我國的“綠色醫院”的起步與發展有著千絲萬縷的聯系，早在2009年12月中國醫院協會就在深圳組織召開了《綠色醫院評價標準》的研討會，并形成初步框架，經過近兩年不斷修改完善，今年7月正式下發，作為行業標準在醫療設計管理領域使用。目前，中國醫院協會及其醫院建筑系統研究分會、“綠色醫院”工作領導小組，已共同確立了推動“綠色醫院”建設的“五年計劃”：2010確定為“綠色醫院”論證年；2011年是“綠色醫院”示范建設年；2012年為“綠色醫院”展示年；2014年是“綠色醫院”推廣年；2015年，作為“綠色醫院”驗收評審年。我院正是在這種氛圍下參加了深圳大學學府醫院工程的國際投標（總建筑面積13.5萬m2），并一舉中標，在投標過程中，“綠色醫院”的設計理念一直是我們構思的源泉與關注點。
2 工程概況
2.1場地現狀
基地位于深圳大學城，學苑大道以北（原南開大學深圳金融工程學院內），規劃用地面積89828.24m2。總建筑面積：13.5萬m2，住院病床一期800床。二期1300床。
基地周圍有規劃城市道路，南側有保留的南方科技大學的教學樓和行政樓各一幢，北側為深圳大學新校區，南側為長嶺皮河，西側為西麗高爾夫球場，地勢呈不規則多邊形，且地勢平坦，選址符合城市規劃和醫療衛生十一五規劃(見圖3、圖4）。
2.2市政配套設施
按照片區控制性詳細規劃，污水排放到學苑大道，基地附近的大學城變電站和塘朗山變電站能為本項目提供更大的用電保障。
項目擁有完善的給排水及電信等市政公用配套設施，可為本項目的順利建設提供條件。
2.3氣象水文資料
深圳屬南亞熱帶海洋性季風氣候，風清宜人，降水豐富。常年平均氣溫22.5℃，極端氣溫最高38.7℃，最低0.2℃。無霜期為355天，平均年降雨量1924.3mm，日照2120.5小時。
3 總平面設計思考
3.1新建綜合三甲醫院醫療功能需求指標的歸納與整理
深圳大學附屬學府醫院工程，作為新建醫院，目前尚無臨床醫院有關經濟技術指標進行參考借鑒，指標的確定須結合現狀情況及國家有關標準進行綜合考慮，充分論證后形成。
在設計過程中，詳盡地研究了《綜合醫院建筑設計規范》，《綜合醫院建設標準》，《廣東省現代化醫院評審標準與評價細則》，《綜合醫院評價標準與細則》，《深圳市綠色醫院考評細則》，《綠色醫院建筑評價標準》，《深圳大學附屬學府醫院可行性研究報告》，投標設計任務書等有關文件，系統地形成了本項目較為完善的指標體系（見表1、表2、表3、表4）。
《綠色醫院建筑評價標準》中4.01條明確規定：醫院建設策劃階段應具有明確的醫療功能需求指標。
分析歸納整理設計指標是設計前期策劃中的重中之重，關系到醫院今后各系統運行之間是否匹配，醫院科室配備及綠色醫院是否達標。通過以上數據分析，深圳大學附屬學府醫院工程指標體系滿足以上要求。
3.2醫院未來發展的靈活性
在一期病房樓（800床）西側安排500床二期病房，最終達到1300床的規模。
在一期病房樓南側預留二期醫技科室發展用地。
門診予留部分診室，可靈活滿足未來重點學科的發展需求。
基地南側的保留建筑可為醫院的辦公科研教學提供使用的靈活性。同時深圳大學各方面的綜合資源也為醫院的發展提供強有力的保障。
3.3功能分區，出入口及流線分析（見圖5、圖6）。
3.3.1功能分區
1）門診醫技區：門診醫技是綜合醫院重要的功能科室，由急救急診、兒科、婦產科、內，外科，病理、化驗、血庫、影像中心、潔凈中心手術室、ICU、潔凈中心配藥，中心消毒供應室等組成。
2）感染區；在門診醫技樓西南角結合城市主導風向布置感染科，設單獨出入口，解決交叉感染問題，滿足醫學流程的要求。
3）病房區：平面布局采用兩個護理單元的模式，一期共布置病床800床，二期共布置病床500床，
4）行政辦公科研區： 南側的原保留辦公樓、教學樓形成了統一協調的辦公科研功能區。
5）后勤保障及院內生活區：院內生活、后勤保障系統位于病房樓北側，滿足主導風向的要求的同時，能源中心靠近主醫院區，節省管道及投資。
3.3.2出入口及流線分析（見圖7）：
1) 醫院主入口放在基地東側，單獨設急診急救，兒科及探視入口，北側設后勤及污物出入口。
2)合理解決地面、地下交通、行車、景觀等問題，地下車庫出入口設計合理，解決人車分流。
3)急救急診流線：由醫院主出入口通過東側廣場進入一層急診急救大廳。
4)門診流線：由醫院主出入口直接進入門診大廳。
5)探視流線：在東側廣場通過探視廣場進入。
6)供應流線：由后勤供應入口從基地西北側進入。
7)感染科流線：在門診醫技樓西南側單獨設感染科出入口。
3.4地下空間的合理利用
盡量利用地下空間，減少基地開挖量，完善地上綠化環境，實現節地節能目標。《綠色醫院建筑評價標準》中規定，應至少有20%的建筑面積地下布置。（本工程總建筑面積13.5萬m2，地下室面積3萬m2。）
地下室布置人防，設備用房，地下車庫等。
放射醫學及核醫學的地下布置，有利于防護，降低工程造價。
將3000m2城市公交站場布置在基地東北角。
3.5教學醫院的思考
充分發揮深圳大學醫學院的科研優勢，提高附屬醫院的教學科研水平。形成特色重點學科。
門診診室面積比國家標準略大，可以滿足實習生的要求。
門診醫技病房均設置一定數量的示教室，滿足教學要求。
3.6場地選址及原有建筑的利用
根據《南開大學深圳金融工程學院巖土工程勘測報告》，場地內未現斷裂構造帶及不良地址作用，工程地質穩定和水文條件良好，適合進行一般基本建設，消除了基地的安全隱患。
基地目有原教學樓及行政樓各一棟，建筑面積分別為5284.03 m2及4498.34 m2。在深化設計中將其進行改造，滿足三甲醫院教學辦公及科研的要求（見圖8）。
3.7基地生態環境
生態環境的好壞對病員的康復起著至關重要的作用，思考如下：
1）利用“梭形醫院街”解決門診交通空間的通風采光要求，使病人和醫生有一個舒適的醫療就診環境（見圖9）。
2）基地西側的西麗高爾夫球場及南側濱河綠地形成醫院周圍重要的綠化景觀，病房擁有良好的朝向，推窗見綠，給患者帶來愉悅心情。
3）利用樹木、灌木和草地為部分硬質地面和不透水路面提供遮陽，減少太陽輻射的吸收，防止休閑環境過熱，提高室外微環境的舒適性。發揮植物的生態效益，吸滯道路塵土，隔離城市道路噪音污染，降低入口處風速，為建筑入口創造較好的小環境。
4）局部設屋頂花園，種植綠色植物，組織休閑空間，彌補用地緊張帶來的地面綠化的不足，為患者營造安全舒適的休閑場所（見圖10）。
5）滲透路面鋪裝：盡量減少不透水路面的比例，增加滲透路面面積。在地面臨時停車場、人行道等部位全部采用透水磚和植草磚以提高路面的透水和蓄水性能，保證每平方米每分鐘滲透雨水量250kg，緩解室外微環境的熱島效應。
6）霧化降溫技術：在較為集中的戶外休閑場所采用霧化降溫技術，通過霧化水滴的被動蒸發冷卻效應降低環境空間溫度，改善戶外休閑場所的熱環境。（如世博會期間各館使用的霧化降溫技術）
7）水體冷卻技術：結合景觀和規劃設計要求，充分利用河道、水景和噴泉等水體降低環境的熱島強度，提高室外環境的舒適性。
8）自然通風設計：根據當地的氣候特點和醫院的整體規劃方案，通過建筑物、水體和綠化路面的合理布局改善區域的風環境，引導夏季自然通風降低微環境的熱島強度。
4 建筑單體的設計思考
4.1門診醫技樓設計特點(見圖11)
4.1.1 “梭形”醫院街與S形架空廊架（見圖9、圖11）
1） “梭形”醫院街將門診、醫技、病房各功能科室有機聯系起來，各科室位置一目了然，且為獨立盡端，互不干擾，便于管理。
2）“梭形”醫院街把內部景觀、交通、候診、分層、掛號收費、超市、商務中心等公共活動完美結合，創造了獨具特色的室內空間景觀，為患者提供了良好的醫療就醫環境。
3)“梭形”醫院街與S形架空廊架之間形成醫療區的“綠肺”體現了人性化關懷，其室內外空間的交融，符合南方建筑的特點。
4)“梭形”醫院街作為主干，將東西兩側門診功能模塊空間聯系起來，動靜分離，符合現代醫學建筑設計特征。
5)主要醫療區利用“S”形架空廊架沿東側城市道路展開與主入口廣場形成良好的城市街景界面，符合城市規劃的要求。
4.1.2門診功能模塊與內庭院（見圖12）
1) 門診的“模塊化”設計：門診單元之間以綠化庭院相隔；一次候診區與“梭形”醫院街相連，避免穿越科室。
2) 門診單元之間的內庭院綠化為醫生及患者提供了良好的通風、采光條件。
4.1.3門診醫技交通核思考
1) 八部醫梯及20部自動扶梯形成門診醫技交通核，解決1-4層門診醫技科室的垂直交通。
2) 污物交通核：在東北角，西北角結合污物出口設污物交通核，由污物電梯（兼消防電梯 ）及防煙樓梯間組成，由此將污物送出。
4.2病房樓設計特點
4.2.1 病房交通核（見圖13）
由9部醫梯,兩部醫生專用電梯及兩部專用提升機組成。患者交通核與醫生交通核分開設置解決醫患人流交叉問題。交通核均有直接的通風采光條件。
4.2.2病房標準護理單元的布置（見圖14）。
1）每層為兩個護理單元，每個單元40床，總床位數：800床。所有病房均有良好的日照、通風條件。
2) 配備完善的醫療附屬用房，為護理工作提供了有利的保證。
3) 護士站居中布置，護理路線短捷，大大減輕醫務人員的工作強度。
4) 兩個醫生辦公區既相對分離又聯系緊密，為同一個科室兩個病區的醫護交流及管理帶來方便。
4.2.3中心潔凈手術室與ICU
1) 手術室，ICU同層布置，有利于患者治療的快捷，安全，兩者之間有內部通道相，嚴格劃分潔污區域，將醫生流線，污物流線，患者流線分開，做到分區明確，潔污分流。
2) 手術室與病理、血庫、中心供應室具有良好的垂直關聯，路線簡潔，減少中途污染。
3) 手術潔凈區域設手術附屬用房，如無菌庫，一次性物品庫、藥品庫及刷手間等，兩側開門，減少護士工作距離。
4) 手術區內設專用潔梯（從中心供應室來）解決潔污分流問題。
5) 污物走廊與病房樓的污物電梯有方便的聯系，有助于手術污物的送出。
5 建筑圍護結構節能技術思考
5.1屋面節能設計：建筑屋面采用廣東省建設廳推薦的節能標準構造技術做法-SGK屋面防水型隔熱板，該屋面具有重量輕、自防水、可上人、隔熱效果好的優點。采用佛甲草種植隔熱屋面技術對建筑屋面進行綠化，通過蒸發冷卻有效提高屋面的隔熱性能。
5.2墻體節能設計：采用加氣混凝土砌塊作為護結構，A級酚醛泡沫塑料板作為保溫材料。加氣混凝土砌塊保溫、隔熱、隔聲、防火性能，綜合性能優異，價格低廉，應用較為廣泛。酚醛泡沫塑料阻燃、低煙、無融化、無滴落，耐腐蝕，抗老化，是符合新防火標準的較為理想的保溫材料。
關鍵詞：亮菌（Armillariella tabescens）；漆酶；液體發酵；固體發酵
中圖分類號：TQ925 文獻標識碼：A 文章編號：0439-8114（2013）06-1410-05
漆酶（Laccase，EC1.10.3.2）是一種含銅的多酚氧化酶，與抗壞血酸氧化酶、血漿銅藍蛋白和胞外膽紅素氧化酶同屬于銅藍氧化酶（Blue multicupper oxidase）家族[1，2]。1883年，日本學者吉田（Yoshida）[3]首次從日本漆樹（Rhus verniciflua）樹汁中發現了一種可以使樹漆迅速氧化、硬化的酶；1894年，這種酶被分離純化，并被命名為漆酶[4]。多年來的研究證明，漆酶在自然界中分布于多種植物、真菌、少數昆蟲和細菌中，尤其在白腐真菌系統中分布更為廣泛，現已成為研究的熱點。漆酶具有的獨特功能使其具有巨大的生物利用潛能，如紙漿的去木質化、染料脫色、廢水脫毒、食品加工和制藥等[5]。
亮菌（Armillariella tabescens）又名假蜜環菌，因由柳樹發光朽木分離出菌種，菌絲體在暗處有熒光，故稱亮菌[6]。亮菌中含有亮菌甲素、乙素、丙素、氨基酸、多糖等多種化學成分。民間用亮菌治療膽囊炎和傳染性肝炎有顯著效果，現代藥理研究表明亮菌具有醒酒[7]、保肝[8]、防輻射[9]、增強免疫[10]和抗腫瘤[11]等多種功效。為此，在前期工作的基礎上，以漆酶酶活為檢測指標，對亮菌液體發酵和固體發酵產漆酶的條件進行了研究。
1 材料與方法
1.1 材料
1.1.1 供試菌種 亮菌（Armillariella tabescens）菌種由中國普通微生物菌種保藏管理中心提供，培養保存于浙江醫藥高等專科學校實驗室。
1.1.2 主要試劑 ABTS[2，2′-聯氮-雙（3-乙基苯并噻唑啉-6-磺酸）二胺鹽]購自美國Sigma公司，愈創木酚購自上海晶純試劑有限公司，其他試劑均為國產分析純。
1.1.3 儀器與設備 TU-1810SPC型紫外可見分光光度計購自北京普析通用儀器有限公司，Biofuge Stratos冷凍離心機購自德國賀利氏公司，PHS-3C型pH計購自上海精科儀器有限公司，BCM-1000型生物凈化工作臺購自蘇州凈化設備有限公司，SPX智能型生化培養箱購自寧波江南儀器廠，BS124S型電子天平購自賽多利斯科學儀器有限公司，HH-2型恒溫水浴鍋購自國華電器有限公司，BSD-226SK型冰箱購自青島海爾股份有限公司。
1.1.4 培養基 綜合PDA固體培養基（%）：葡萄糖2.0、瓊脂粉1.8、土豆汁20、MgSO4?7H2O 0.15、KH2PO4 0.3、VB1 0.005；液體種子培養基（1 L）：葡萄糖20 g、蛋白胨15 g、KH2PO4 5 g、MgSO4?7H2O 1 g、（NH4）2SO4 5 g、玉米粉20 g、pH 6.0；液體發酵正交試驗培養基（1 L）[12]：小分子碳源、高分子碳源、無機氮源、有機氮源、CaCl2 1 g、KH2PO4 3 g、MgSO4 1 g、VB1 0.05 g、吐溫-80 0.5 mL、微量元素8 mL、pH 6.0；液體發酵培養基微量元素（1L）：MnSO4?2H2O 0.5 g、NaCl 1 g、FeSO4?7H2O 0.1 g、ZnSO4?7H2O 0.1 g、CuSO4?5H2O 0.1 g、H3BO3 0.01 g；固體發酵正交試驗培養基（%）：葡萄糖、碳源、氮源、水、（NH4）2SO4 0.5、CuSO4 0.03、CaCl2 0.47、KH2PO4 0.5、MgSO4 0.2、 VB1 0.005、pH 6.0。
1.2 方法
1.2.1 培養方法
1）斜面及平皿菌種培養。在無菌條件下接種斜面和平皿培養基，于26 ℃避光培養7 d，于4 ℃冰箱保存，備用。
2）種子液培養條件。250 mL三角瓶裝100 mL種子液培養基，在無菌條件下用打孔器（直徑0.5 cm）量取2塊平皿培養基的菌絲塊接種至種子液中，置于27 ℃搖床以120 r/min避光培養7 d。
3）液體發酵培養條件。將種子液按6%的體積比轉接，培養條件除試驗特定其余均與種子液培養條件相同，所有試驗均重復3次。
4）固體發酵正交試驗培養條件。將種子液按一定的體積質量比轉接，在試驗條件下避光靜置30 d。
1.2.2 粗酶液的制備
1）液體發酵酶液的制備。從液體培養的第8天開始，每天定時取樣2 mL，在4 ℃、8 000 r/min下離心10 min，上清液即為粗酶液。
2）固體培養基酶液的制備。將固體培養基按質量比1∶1加入去離子水、搗碎培養料并攪拌均勻，放置于4 ℃冰箱中浸泡24 h，用八層紗布過濾，然后將濾液于4 ℃、8 000 r/min下離心10 min，上清液即為粗酶液，于4 ℃冰箱保存備用。
1.2.3 漆酶酶活的測定 4 mL反應體系中含0.5 mmol/L的ABTS（反應底物）、0.1 mol/L的檸檬酸-檸檬酸鈉緩沖液（pH 4.0）、1 mL稀釋的粗酶液，于35 ℃反應5 min，在波長420 nm處測吸光度，取吸光度變化的線性部分。酶活定義：在一定條件下，每分鐘催化1 μmol ABTS氧化所需的酶量為一個酶活單位，單位為U。酶活=OD420 nm×稀釋倍數×4 mL×106/（1 mL×t×ε×1 cm）（ε為消光系數，ε=3.6×104 cm/（L?mol）。
1.2.4 亮菌產漆酶的液體發酵工藝
1）不同培養基組合對亮菌產漆酶的影響。對不同碳源和氮源組合進行L16（45）正交試驗，試驗因素與水平見表1，培養完成后測定亮菌漆酶酶活，分析不同培養基組合對亮菌產漆酶的影響。
2）不同培養基濃度對亮菌產漆酶的影響。在上一步試驗得到的最優培養基組合基礎上對培養基不同濃度進行L16（45）正交試驗，試驗因素與水平見表2。發酵完成后測漆酶酶活，分析不同培養基濃度對亮菌產漆酶的影響。
3）不同培養條件對亮菌產漆酶的影響。在優化培養基前提下分別對裝液量、接種量、菌齡和培養時間進行L9（34）正交試驗，試驗因素與水平見表3。發酵結束后測漆酶酶活，分析不同培養條件對亮菌產漆酶的影響。
4）不同誘導劑對亮菌產漆酶的影響。在以上最佳培養基和培養條件下進行亮菌產漆酶誘導試驗。試驗設計4組，分別加入0.5 mmol/L愈創木酚、0.5 mmol/L吐溫-80、0.5 mmol/L苯酚、0.2 g/L CuSO4作誘導產漆酶試驗，平行試驗3組，分析不同誘導劑對亮菌產漆酶的影響。
1.2.5 亮菌產漆酶固體發酵正交試驗 選擇葡萄糖濃度、稻草∶麥麩（m/m，下同）、溫度、含水量、接種量5個因素進行L16（45）正交試驗，試驗因素與水平見表4。發酵完成后測定漆酶酶活，分析不同培養基及發酵條件對亮菌固體發酵產漆酶的影響。
2 結果與分析
2.1 亮菌產漆酶液體發酵結果
2.1.1 不同培養基組合對亮菌產漆酶的影響 碳源和氮源是影響亮菌菌絲生長和代謝的重要因素，也是合成漆酶的重要原料。試驗分別以小分子碳源葡萄糖、蔗糖、麥芽糖，高分子碳源淀粉、玉米粉、麥麩，無機氮源硫酸銨、氯化銨、硝酸銨，有機氮源酵母浸膏、蛋白胨、黃豆粉組合為不同碳源和氮源，測定不同培養基組合對亮菌產漆酶的影響。試驗取第10天發酵液的酶活進行分析，結果表明，極差為有機氮源無機氮源小分子碳源高分子碳源，有機氮源是影響亮菌漆酶酶活的關鍵因素，其他3個因素也有一定的影響。由圖1可知，該菌發酵產漆酶的最適條件組合為A1B1C1D1，即最適小分子碳源為葡萄糖，最適高分子碳源為淀粉，最適有機氮源為酵母浸膏，最適無機氮源為硫酸銨，該條件下產生的漆酶酶活為2.05 U/mL，較其他酶活不足1 U/mL的狀況有顯著提高。
2.1.2 不同培養基濃度對亮菌產漆酶的影響 在上一步試驗得到的最優培養基組合基礎上對培養基不同濃度進行正交試驗，并取第10天酶液酶活進行極差分析。結果表明，極差為酵母浸膏濃度硫酸銨濃度>葡萄糖濃度>淀粉濃度，酵母浸膏濃度是影響亮菌產漆酶的關鍵因素。由圖2可知，亮菌漆酶酶活最高的濃度組合是A2B2C2D2或A2B4C2D2，進行補充試驗比較，結果表明A2B2C2D2組合酶活較高，即在濃度組合葡萄糖5 g/L、淀粉15 g/L、硫酸銨2 g/L、酵母浸膏15 g/L下，亮菌漆酶酶活達4.97 U/mL。
2.1.3 不同培養條件對亮菌產漆酶的影響 在優化培養基的前提下分別對裝液量、接種量、菌齡和培養時間進行正交試驗，并對其結果進行極差分析。結果表明，極差為菌齡接種量培養時間裝液量，菌齡是影響亮菌產漆酶最重要的因素。由圖3可知，亮菌液體發酵產漆酶的最優條件組合是A2B2C2D2，對該組合進行補充試驗，結果表明，該組合是亮菌產漆酶的最優條件組合，即在裝液量75 mL、接種量6%、菌齡7 d、培養時間10 d的條件下，亮菌漆酶酶活最優，達5.35 U/mL。
2.1.4 不同誘導劑對亮菌產漆酶的影響 在前面最佳培養基和培養條件下進行亮菌產漆酶誘導試驗，以未添加誘導物的培養基作為空白對照，結果見表5。由表5可知，以愈創木酚為誘導劑時，酶活提高到1.480倍，吐溫-80和CuSO4組幾乎未變，苯酚組酶活相對減弱。總體上，誘導劑的加入使亮菌產漆酶并未大幅度地提高。
2.1.5 4次試驗結果的比較 將亮菌液體發酵優化試驗依次表示為試驗1、試驗2、試驗3、試驗4，并對各步最優漆酶酶活進行比較，結果見圖4。由圖4可知，漆酶酶活隨著發酵條件的改善逐步提高，但最高酶活仍不理想。
2.2 亮菌產漆酶固體發酵正交試驗結果
選擇葡萄糖濃度、稻草∶麥麩、溫度、含水量、接種量5個因素進行正交試驗，并對其結果進行極差分析。結果表明，極差由大到小為稻草∶麥麩接種量含水量葡萄糖濃度溫度，稻草∶麥麩是影響亮菌產漆酶的重要因素。由圖5可知，最佳組合是A3B4C3D3E3。對該組合進行補充試驗，結果表明，該組合是最優發酵產漆酶組合，即葡萄糖濃度0.6%、稻草∶麥麩3∶7、溫度27 ℃、含水量65%、接種量11 mL/100 g，其他條件不變的情況下亮菌漆酶酶活可達3 496.7 U/g，比其他組合的最好酶活高出約1.7倍。
3 討論
真菌發酵篩選優化培養基和培養條件的方法很多，如單因素試驗、均勻試驗、正交設計等。由于本試驗亮菌發酵產漆酶的培養基和培養條件因素多，因素間的組合比較復雜，利用正交設計“均勻分散性和整齊可比性”的優點，可以更準確高效地篩選出最優發酵因素和組合。
3.1 漆酶的亮菌液體發酵生產
微生物培養基碳氮源一般由小分子碳源、高分子碳源、無機氮源和有機氮源組成，因此將這4部分分別作為影響因素，既考慮到了單個碳源和氮源的影響，又考慮到了這4個因素之間不同組合的影響，可使得到的優化培養基營養更為均衡，更有利于菌種的生長代謝。其次，在最優培養基組合基礎上依次進行培養基濃度、培養條件正交試驗，并進一步做了漆酶誘導試驗。
結果發現優化后亮菌漆酶酶活雖然有提高，但提高幅度很小，液體發酵所產漆酶的最高酶活只有7.92 U/mL，其原因可能是：①該菌本身在液體狀況下不具備良好的產漆酶的能力；②選擇的液體發酵培養基不適宜，尤其表現在碳氮源的組合上。菌株發酵碳氮源選擇具有強大的廣泛性，本試驗選擇的碳氮源只局限在其中的幾種，可能這幾種都不是亮菌具有良好液體發酵產漆酶能力的原料，因此還需要不斷嘗試；③碳氮比例不合適。雖然這幾種培養基菌體長勢不錯，但是菌體在生長階段和代謝產物產生時期所需的碳氮比往往不一樣，因此，這也是今后研究的重點；④漆酶有兩種，一種是可誘導型漆酶，一種是組成型漆酶。在擔子菌中，細胞外組成型漆酶的生產量是很低的。但是各種與木質素或木質素衍生物相關的芳香烴類和酚類化合物以及重金屬都可以顯著地提高漆酶的產量[5]，此試驗只選了愈創木酚、吐溫-80、苯酚、CuSO4作為誘導劑，具有很大的局限性，應加大誘導劑試驗范圍。
3.2 亮菌液體和固體發酵產漆酶能力的比較
以稻草、麥麩為主料優化亮菌固體發酵產漆酶培養條件后，亮菌漆酶酶活達3 496.7 U/g，以其為標準數值計算固體發酵每克干料產漆酶酶活和每克干料每天產漆酶酶活。結果表明，每天每克干料的產酶效率為492.89 U/g。以同樣的方式計算亮菌液體發酵每克干料的酶活和每克干料的產酶效率，結果表明，每天每克干料的產酶效率為15.6 U/g，固體發酵的產酶效率是液體發酵產酶效率的31.6倍。本實驗室曾以麥麩∶豆餅粉為8∶2進行培養，亮菌產漆酶酶活可達20 000 U/g左右，產酶效率更高[13]。綜合培養料的價格等因素，液體發酵成本較高。試驗結果表明固體發酵更適合亮菌產漆酶。
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