時(shí)間：2023-08-07 17:30:01
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇甲狀腺手術(shù)護(hù)理問題，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)是由于甲狀腺素分泌過剩所致的一種常見的內(nèi)分泌疾病。傳統(tǒng)的治療方法有手術(shù)、放射性碘治療及藥物治療，但臨床上常遇到用傳統(tǒng)的方法治療有困難的病例，如甲狀腺巨大手術(shù)切除有困難且風(fēng)險(xiǎn)大、抗甲亢藥物療效差、副作用大、年輕未育、擔(dān)心手術(shù)治療留有疤痕影響美觀等。對這類患者我院予介入甲狀腺動(dòng)脈栓塞治療，2008年1月~2010年11月為15例患者施行該項(xiàng)治療，取得了滿意的治療效果。為了更有效地提高護(hù)理的預(yù)見性，總結(jié)出甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)介入甲狀腺動(dòng)脈栓塞治療患者常見的護(hù)理問題及其護(hù)理對策，現(xiàn)報(bào)告如下。
1臨床資料
臨床確診甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)患者15例，其中男4例，女11例，年齡22~58歲。病程最長達(dá)5年余，最短為5個(gè)月余。2例無甲狀腺腫大，其余13例均有Ⅱ度以上甲狀腺腫大。選擇介入治療的原因分別為：甲狀腺巨大手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)大1例，抗甲亢藥物過敏1例，藥物性肝功能損害經(jīng)護(hù)肝治療好轉(zhuǎn)1例，抗甲亢藥物致粒細(xì)胞減少4例，遵醫(yī)行為不良不能長期堅(jiān)持服藥2例，年輕未育、擔(dān)心手術(shù)留有疤痕4例，停用抗甲亢藥物后復(fù)發(fā)2例。
2問題及護(hù)理對策
2.1心理問題及其護(hù)理對策。甲亢患者情緒常處于應(yīng)激狀態(tài)，雖然愿意接受介入手術(shù)治療，但常表現(xiàn)精神緊張、失眠等。本組有1例男性患者甚至出現(xiàn)煩躁、憂慮等心理反應(yīng)，這可能與他在家庭所承擔(dān)的責(zé)任及體內(nèi)的激素水平有關(guān)。在實(shí)施心理護(hù)理的過程中主動(dòng)向患者解釋疾病的特點(diǎn)，講解栓塞治療的過程及優(yōu)點(diǎn)，耐心地解釋患者提出的各種疑問，用疏導(dǎo)法解除患者的緊張情緒，使患者以最佳的心態(tài)迎接手術(shù)。同時(shí)爭取得到患者家屬及親友的支持，讓手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說法效果非常好。對失眠者術(shù)前晚予鎮(zhèn)靜劑，讓患者得到充分的休息。
2.2疼痛及其護(hù)理對策。15例患者在介入栓塞手術(shù)后1周內(nèi)均有不同程度的頸前區(qū)疼痛及咽喉部疼痛，吞咽時(shí)加重，1例疼痛嚴(yán)重影響進(jìn)食。疼痛的主要原因是甲狀腺動(dòng)脈栓塞后甲狀腺缺血壞死所致。護(hù)理過程中加強(qiáng)術(shù)前預(yù)見性護(hù)理，為患者提供有關(guān)信息，教給患者對疼痛的評估方法。一般疼痛無需特別處理，囑患者避免頸部的過多活動(dòng)；疼痛嚴(yán)重者用地塞米松霧化吸入以消腫止痛，口服或肌注止痛劑，并予靜脈抗感染治療。
2.3尿困難及其護(hù)理對策。15例患者中有2例出現(xiàn)術(shù)后尿潴留，經(jīng)膀胱區(qū)熱敷、聽流水聲等處理無效。發(fā)生尿潴留的原因主要是排尿方式的改變，不習(xí)慣在床上排尿，擔(dān)心穿刺點(diǎn)出血。護(hù)理過程中在術(shù)前1~2d指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿的方法（平臥，下肢伸直）。對術(shù)后出現(xiàn)尿潴留者，予留置導(dǎo)尿，術(shù)后24h拔除導(dǎo)尿管。
2.4體溫升高及其護(hù)理對策。本組10例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱均未超過39°C。該手術(shù)后3~5d常有發(fā)熱，主要原因是甲狀腺動(dòng)脈栓塞后，甲狀腺缺血壞死所產(chǎn)生的吸收熱。一般體溫在39°C以內(nèi)，常規(guī)每6h測體溫1次，無需特別處理。本組10例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)常規(guī)觀察體溫變化，未經(jīng)特別處理，均在4d內(nèi)恢復(fù)正常。
2.5自我形象紊亂及其護(hù)理對策。該項(xiàng)手術(shù)最突出的優(yōu)點(diǎn)是不留疤痕，甲狀腺縮小明顯，使粗脖子得到改善，具有美容方面的優(yōu)點(diǎn)，年輕患者比較樂意接受該項(xiàng)治療方法。但由于甲亢屬于高代謝性疾病，消耗大，患者一般進(jìn)高熱量飲食，術(shù)后甲狀腺功能得到控制，如未注意控制熱量的攝人，體重會(huì)迅速增加。本組有2例女性患者手術(shù)效果很好，但因術(shù)后體重增加迅速體形變胖而感到不是很滿意。因此，護(hù)理過程必須做好宜教工作，講解甲狀腺功能控制前后飲食的不同要求，講清術(shù)前術(shù)后體重變化的原因，指導(dǎo)甲狀腺功能控制良好的患者適當(dāng)控制熱量的攝入，以控制體重的增長，滿足患者的愛美之心。
[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）06（b）-0189-03
近年來，為順應(yīng)護(hù)理方式改革的潮流，內(nèi)地大型醫(yī)院均對臨床路徑護(hù)理進(jìn)行了探索性的實(shí)踐，取得了可喜的成果[1-3]。臨床路徑護(hù)理大大提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率、減少了資源浪費(fèi)、有效提高了護(hù)理質(zhì)量，并在一定程度上降低了醫(yī)患糾紛發(fā)生率，大大提高了患者的滿意度。為探究臨床路徑護(hù)理對甲狀腺手術(shù)患者護(hù)理滿意及手術(shù)認(rèn)知的影響，本研究對本院收治的120例行甲狀腺手術(shù)患者的護(hù)理模式進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集本院2012年12月～2014年12月收治的120例行甲狀腺手術(shù)患者的臨床病例資料，均符合甲狀腺疾病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病等內(nèi)分泌疾病患者；合并心臟、肝、腎等重要臟器疾病患者；有甲狀腺手術(shù)史患者；溝通困難、神志不清患者。按照簡單數(shù)字法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組中男性38例，女性22例；年齡為20～58歲，平均（38.6±2.5）歲，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫35例，甲狀腺瘤25例。對照組中男性36例，女性24例；年齡為21～58歲，平均（38.3±2.8）歲，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫38例，甲狀腺瘤22例。兩組患者的性別、年齡和甲狀腺疾病類型等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組實(shí)施甲狀腺手術(shù)的常規(guī)護(hù)理，體現(xiàn)在基礎(chǔ)疾病、藥物、生活以及環(huán)境等方面，觀察組實(shí)施臨床護(hù)理路徑護(hù)理，具體的實(shí)施方法如下。
1.2.1 路徑表制定 首先，建立臨床護(hù)理路徑表，且由本科室的護(hù)士長與護(hù)理人員共同參與，并且結(jié)合本科室的臨床特征和患者的疾病特點(diǎn)制訂臨床護(hù)理路徑表[5]。臨床護(hù)理路徑表中以患者入院到出院時(shí)間作為臨床路徑表的橫軸，以臨床護(hù)理計(jì)劃作為縱軸，對患者嚴(yán)格地按照路徑表的方法進(jìn)行實(shí)施，主要體現(xiàn)在患者病情的評估、臨床診斷、檢查與用藥以及飲食、功能鍛煉和出院等方面[6]。對所有護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，確保每位護(hù)士對該表格中的內(nèi)容進(jìn)行全面、深入地了解，并可詳細(xì)講解每個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)告訴患者在護(hù)理過程中出現(xiàn)任何不適感應(yīng)及時(shí)報(bào)告，尤其在飲食、換藥以及拆線等方面應(yīng)引起足夠的重視。整個(gè)護(hù)理過程中主要分為臨床護(hù)理與健康教育兩個(gè)方面，護(hù)理人員需要有計(jì)劃地對其進(jìn)行實(shí)施，認(rèn)真填寫與核實(shí)整個(gè)路徑表的內(nèi)容。
1.2.2 路徑表實(shí)施 護(hù)理人員應(yīng)依據(jù)患者的不同文化程度和理解能力進(jìn)行施護(hù)，護(hù)理過程中采取通俗易懂和患者比較容易理解的方式進(jìn)行溝通，且詳細(xì)地向患者介紹護(hù)理計(jì)劃，從而取得患者的配合，使其能夠更好地完成每個(gè)階段的臨床護(hù)理。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照路徑表內(nèi)容對患者進(jìn)行施護(hù)，并使患者對未來的臨床護(hù)理工作有全面的認(rèn)識，正確對待，從而緩解患者對醫(yī)療情況的不知情。另外，責(zé)任護(hù)理人員需要對患者的每天護(hù)理情況進(jìn)行嚴(yán)格核實(shí)，并做好詳細(xì)記錄[7]。
1.3 觀察指標(biāo)和評定標(biāo)準(zhǔn)
觀察和記錄兩組患者護(hù)理干預(yù)后的滿意度及對甲狀腺手術(shù)的認(rèn)知情況[8]。制訂問卷調(diào)查患者的護(hù)理滿意度，問卷為本院自制，共有25個(gè)條目，主要包括護(hù)士的工作服務(wù)態(tài)度、病室環(huán)境、護(hù)士工作主動(dòng)性、檢查及治療安排情況的滿意度等。將滿意度分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意4個(gè)等級，總滿意=非常滿意+滿意。對甲狀腺手術(shù)的認(rèn)知主要包括對自己疾病的了解、對自己疾病具體安排的了解、對疾病手術(shù)注意事項(xiàng)的了解、對手術(shù)綜合征的了解及對術(shù)后并發(fā)癥的了解等[9]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
數(shù)據(jù)使用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者護(hù)理滿意度的比較
觀察組的護(hù)理滿意度為96.67%，對照組為73.33%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表1 兩組患者護(hù)理滿意度的比較[n（%）]
2.2 兩組患者對甲狀腺手術(shù)認(rèn)知情況的比較
觀察組患者52例對自己疾病有一定了解，50例患者知曉自己疾病具體安排，53例患者知曉甲狀腺手術(shù)的注意事項(xiàng)，55例患者知曉甲狀腺手術(shù)綜合征，48例患者知曉術(shù)后并發(fā)癥情況，對照組中分別有25、28、23、26、28例，兩組患者對甲狀腺手術(shù)的認(rèn)知情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表2 兩組患者對甲狀腺手術(shù)認(rèn)知情況的比較[n（%）]
2.3 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用的比較
觀察組患者的住院時(shí)間顯著短于對照組，住院費(fèi)用顯著低于對照組（P
表3 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用的比較（x±s）
3 討論
甲狀腺手術(shù)是臨床中常見的手術(shù)方式，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。首次接受該手術(shù)時(shí)，多數(shù)患者很容易產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁等，影響手術(shù)的整體效果。臨床中采用科學(xué)、細(xì)致以及有針對性的護(hù)理能夠在一定程度上緩解患者的不良情緒，使其更積極地配合臨床治療，促進(jìn)其身體康復(fù)。臨床路徑護(hù)理彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理模式中的不足和缺陷，受到廣大醫(yī)護(hù)人員和患者的青睞[10-12]。臨床路徑護(hù)理具有以下幾個(gè)優(yōu)勢。①提高知情權(quán)：整個(gè)護(hù)理過程中，護(hù)理人員將路徑表發(fā)放給患者，且詳細(xì)講解其內(nèi)容，讓患者明確自己各階段接受的服務(wù)內(nèi)容，為患者主動(dòng)參加臨床治療創(chuàng)造了條件，也極大地提高了患者的知情權(quán)。②提高滿意度：臨床護(hù)理過程中將患者作為護(hù)理的中心，加強(qiáng)病情的觀察，且每天詳細(xì)地實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，從而更好地促進(jìn)患者與護(hù)理人員之間的交流，使患者能夠積極地參與其中。同時(shí)，患者還可以對患者的施護(hù)情況進(jìn)行全面評估，促進(jìn)護(hù)理工作的正常進(jìn)行，將被動(dòng)方式轉(zhuǎn)化為主動(dòng)方式，更好地為患者提供護(hù)理服務(wù)。另外，整個(gè)護(hù)理過程中，護(hù)理人員可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，可避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，以保證臨床護(hù)理的安全性。③提高職業(yè)素養(yǎng)：整個(gè)臨床護(hù)理路徑中對護(hù)理人員的要求相對較高，且施護(hù)的護(hù)理人員需要具備專業(yè)性強(qiáng)的知識和溝通技巧，從而更好地促進(jìn)護(hù)理人員的自我完善。尤其對于資質(zhì)較低的護(hù)理人員來說，強(qiáng)化培訓(xùn)，能夠避免工作的盲目性，同時(shí)可鍛煉護(hù)理人員的工作能力，從而更好地規(guī)范護(hù)理人員的工作流程。
【關(guān)鍵詞】 甲狀腺腫瘤； 外科手術(shù)； 保守治療； 效果
中圖分類號 R736.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）4-0046-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.4.026
甲狀腺腫瘤是一種內(nèi)分泌腫瘤，為臨床常見病癥，具有多發(fā)性。甲狀腺腫瘤分為良性與惡性兩種，部分發(fā)展為惡性淋巴瘤和癌癥，大多數(shù)發(fā)生良性病變。在甲狀腺腫瘤的治療過程中，隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前有多種治療方法，外科手術(shù)治療與保守治療是主要的治療方法類型[1-3]。本次研究將選取2014年3月-2015年3月筆者所在醫(yī)院收治的甲狀腺腫瘤患者78例作為研究對象，探討甲狀腺腫瘤外科手術(shù)冶療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2014年3月-2015年3月筆者所在醫(yī)院收治的甲狀腺腫瘤患者78例作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組與對照組，各39例。觀察組患者男18例，女21例，年齡21～61歲，平均（42.6±13.2）歲；病程5個(gè)月～19年，平均（3.1±1.2）年。對照組患者男17例，女22例，年齡20～59歲，平均（42.3±12.9）歲；病程6個(gè)月～18年，平均（3.0±1.3）年。此次研究方法與目的均告知患者及其家屬，均在自愿原則下參加本次試驗(yàn)，且簽署知情同意書。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組采取保守治療。對患者疾病屬性和發(fā)展進(jìn)度進(jìn)行了解、分析，對患者的身體機(jī)能進(jìn)行全面的檢查與分析，制定出調(diào)理方案，通過對患者體質(zhì)進(jìn)行有效的改善，來達(dá)到對疾病的治愈能力。
觀察組采取外科手術(shù)治療。對患者進(jìn)行全面的術(shù)前檢查，主要采用CT、高頻超聲檢查，對患者的病灶性質(zhì)與大小進(jìn)行了解分析，制定最佳的手術(shù)時(shí)間，行手術(shù)治療。依據(jù)目前甲狀腺腫瘤外科手術(shù)治療指征標(biāo)準(zhǔn)，選取合適的外科手術(shù)治療方法。對于原發(fā)狀腫瘤（直徑
1.3 觀察指標(biāo)與療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
觀察比較兩組患者治療效果和復(fù)況。療效評價(jià)指標(biāo)：（1）治愈：臨床癥狀消失，無復(fù)發(fā)，無其他并發(fā)癥。（2）顯效：臨床癥狀消失，有復(fù)發(fā)或者其他并發(fā)癥。（3）有效：臨床癥狀基本消失，有復(fù)發(fā)與其他并發(fā)癥。（4）無效：臨床癥狀未改善或病情加劇[4]?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/（總例數(shù)-無效例數(shù)）[5]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2.1 觀察組患者手術(shù)治療情況
觀察組手術(shù)中出血量為20.5～70.5 ml，平均（36.5±8.5）ml；手術(shù)時(shí)間為50.6～98.5 min，平均（64.9±10.2）min；住院時(shí)間為5～13 d，平均（7.2±0.6）d。觀察組患者中出現(xiàn)胸部麻木不適
1例，切口淤血1例，暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.3%，護(hù)理之后癥狀消失。
2.2 兩組患者治療效果和復(fù)發(fā)率比較
兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療總有效率為82.1%，明顯高于對照組的61.5%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.052，P
3 討論
本次研究結(jié)果表明，觀察組手術(shù)中出血量為20.5～70.5 ml，平均（36.5±8.5）ml；手術(shù)時(shí)間為50.6～98.5 min，平均（64.9±10.2）min；住院時(shí)間為5～13 d，平均（7.2±0.6）d。觀察組患者中出現(xiàn)胸部麻木不適1例，切口淤血1例，暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷2例，并發(fā)癥的發(fā)生率為10.3%，護(hù)理之后癥狀消失。對甲狀腺腫瘤患者行外科手術(shù)冶療，手術(shù)效果較好，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量較少，但是術(shù)后有并發(fā)癥的發(fā)生，需要結(jié)合較好的護(hù)理進(jìn)行處理。對患者可能造成一定的心理緊張，需要加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理。兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），采用保守治療與外科手術(shù)治療均會(huì)出現(xiàn)病情反復(fù)的現(xiàn)象，需要在臨床醫(yī)學(xué)中對這一問題進(jìn)行更加深入的研究，希望在未來能有所進(jìn)展。觀察組治療總有效率為97.4%，明顯高于對照組的74.4%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
林舒文[9]在腔鏡在甲狀腺手術(shù)患者應(yīng)用中的護(hù)理配合與管理探討中，討論了甲狀腺腫瘤外科手術(shù)治療中腔鏡手術(shù)與術(shù)后護(hù)理之間的重要關(guān)系，與本次研究中得出術(shù)后護(hù)理能夠有效促進(jìn)并發(fā)癥狀的消失具有一致性。可見，在臨床上對甲狀腺腫瘤患者進(jìn)行外科手術(shù)治療的過程中，需要加強(qiáng)護(hù)理措施，提高護(hù)理效果，幫助患者消除術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。李家發(fā)等[10]在甲狀腺側(cè)葉切除術(shù)治療孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)78例臨床分析中，討論了甲狀腺腫瘤外科手術(shù)治療中甲狀腺側(cè)葉切除術(shù)對孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療效果，其總有效率為85.5%，本次研究所得結(jié)果基本一致，雖然為甲狀腺腫瘤外科手術(shù)治療中的個(gè)別手術(shù)方法的治療，但具有一定的參考價(jià)值。因此，對甲狀腺腫瘤患者采取外科手術(shù)治療方法，具有普遍的應(yīng)用意義和較好的應(yīng)用效果，同時(shí)能夠促進(jìn)相關(guān)護(hù)理的發(fā)展。對患者的康復(fù)和生活質(zhì)量的提高具有十分重要的意義。
綜上所述，本次研究通過對外科手術(shù)治療甲狀腺腫瘤的手術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率的研究分析，了解到甲狀腺腫瘤外科手術(shù)冶療效果顯著，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量較少，但是術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥和復(fù)發(fā)現(xiàn)象。同時(shí)，結(jié)合保守治療進(jìn)行探討，比較兩種治療方式在甲狀腺腫瘤治療中的臨床療效，發(fā)現(xiàn)保守治療不會(huì)有并發(fā)癥現(xiàn)象的發(fā)生，在臨床治療過程中可與保守治療相結(jié)合，以促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)與早日康復(fù)。
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關(guān)鍵詞：心理干預(yù)；護(hù)理；甲狀腺；焦慮
【中圖分類號】R473.73【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783(2012)04-0344-01
甲狀腺手術(shù)為臨床上較為常見的外科手術(shù)之一，發(fā)病原因包括甲狀腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。甲狀腺的功能失調(diào)本身就會(huì)對患者造成心理上的緊張和焦慮，加上施行外科手術(shù)本身是一種外界的刺激，患者會(huì)本能的產(chǎn)生心理和軀體上的重大的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為情緒緊張、恐懼焦慮、聲音變嘶啞、肢體發(fā)涼等，這些不利的身心反應(yīng)會(huì)嚴(yán)重影響甲狀腺手術(shù)的治療效果，因此對接受甲狀腺手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前心理干預(yù)護(hù)理是十分必要的，現(xiàn)將我院心理干預(yù)護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料：選取我院自2008年1月～2011年2月收治的106例甲狀腺手術(shù)患者隨機(jī)分為觀察組（心理干預(yù)護(hù)理組）和對照組（常規(guī)護(hù)理組）各54例，以上患者均符合甲狀腺手術(shù)的指征。觀察組54例患者中男19例，女35例；年齡18-67歲，平均36.5歲；病程4-19個(gè)月，平均9.7月；其中甲狀腺瘤24例，甲狀腺功能亢進(jìn)癥19例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11例。對照組54例患者中男20例，女34例；年齡16-68歲，平均36.8歲；病程3-17個(gè)月，平均9.1月；其中甲狀腺瘤23例，甲狀腺功能亢進(jìn)癥14例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫17例。兩組從性別、年齡、病程等各方面比較差異不大（P＞0.05）。
12 評價(jià)方法：采用焦慮自評量表（SAS）對兩組患者分別進(jìn)行簽訂手術(shù)同意書后的手術(shù)前不同階段的焦慮情況評定，記錄并比較兩組患者的焦慮情況。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用卡方進(jìn)行檢驗(yàn)，且以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
兩組干預(yù)前與干預(yù)后的SAS評分比較情況見表1表1觀察組與以照組干預(yù)前后的SAS評分比較,見表1。
由表1可以看出，觀察組與對照組在干預(yù)前SAS評分差異不大（P＞0.05），而干預(yù)后觀察組相比干預(yù)前差異有顯著性（X2=7.382，P＜0.05），干預(yù)后觀察組與對照組相比差異有顯著性（X2=7.957，P＜0.05）。
3 心理干預(yù)護(hù)理方法
3.1 首先要讓患者很快熟悉醫(yī)院病房這個(gè)環(huán)境，鼓勵(lì)患者多與醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行溝通，多與病友進(jìn)行交流，各方促進(jìn)了解可以有效的減緩患者的焦慮和陌生感；對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，鼓勵(lì)患者宣泄出自己內(nèi)心真實(shí)的想法，如為什么感到焦慮和恐懼，為什么覺得身心很緊張，在患者訴說的時(shí)候護(hù)理人員要耐心傾聽。對患者的這些想法首先要給予理解和支持，但同時(shí)也要對患者說明這些不良的情緒可能會(huì)影響到手術(shù)治療的效果；向患者說明其病情的基本情況，如為什么要進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)治療后能達(dá)到什么樣的效果，會(huì)不會(huì)遺留后遺癥等。及時(shí)解答患者的提問，對于自身不敢肯定的問題可詢問醫(yī)生幫助解決。
3.2 通過溫和的語言、體貼的行動(dòng)使患者覺得自己受到關(guān)注，自己并沒有被遺忘。護(hù)理工作者采用語言交流、肢體觸摸等方法使患者從內(nèi)心接受這個(gè)環(huán)境，從而淡化自身的陌生感；要時(shí)刻給予患者心理和身體上的關(guān)懷，如詢問日常的生活需要等，要不厭其煩的進(jìn)行心理情緒上的安撫，最終使患者情緒平穩(wěn)化，能夠積極、樂觀的接受手術(shù)治療；對患者的疾病給予詳細(xì)講解，通過給患者閱讀科普期刊的方式使患者了解自身的疾病通過科學(xué)的治療是可以得到治愈的，幫助患者樹立治療的信心，能夠積極配合醫(yī)護(hù)的工作。
關(guān)鍵詞：甲狀腺；次全切除；護(hù)理
甲狀腺腫是外科常見病、多發(fā)病，在人群中發(fā)病率為4%～7%，是一種甲狀腺良性腫瘤，臨床多見于20～40歲的女性[1]。病理上可分為濾泡狀和狀囊性腺瘤兩種。前者多見，有完整的包膜；后者少見，且不易與狀腺癌區(qū)分。多數(shù)患者無不適癥狀，頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)，表面光滑，稍硬，無壓痛，邊界清楚，隨吞咽上下移動(dòng)。腫瘤生長緩慢。若狀囊性腺瘤因囊性壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血時(shí)，腫瘤可在短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛[2]。甲狀腺次全切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也屢見不鮮，不僅增加住院時(shí)間、住院費(fèi)用，而且影響患者術(shù)后康復(fù)，因此圍手術(shù)期的護(hù)理至關(guān)重要。
1 臨床資料
患者王百葉，女，54歲，主因“發(fā)現(xiàn)右頸部腫塊3年余”，于2015年3月30日門診以“甲狀腺腫物”收住。
入院前18年無意中發(fā)現(xiàn)頸中部腫物，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，表面光滑，診斷為“甲狀腺瘤”，于1997年行甲狀腺瘤切除術(shù)。入院前3年發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部出現(xiàn)3cm×4cm×3cm大小無痛性腫物，腫物呈慢性無痛性增大。入院查體：無突眼，無頭暈、頭痛，氣管居中，腫物質(zhì)軟，無壓痛，可隨吞咽活動(dòng)，表面光滑。T36.1℃，P80次/min，R22次/min，Bp102/62mmHg。B超示：①甲狀腺右側(cè)葉多發(fā)囊性占位性病變；②甲狀腺左側(cè)葉小囊腫。甲狀腺顯像結(jié)果示：甲狀腺右葉攝取功能正常并“冷結(jié)節(jié)”。入院后給予三級護(hù)理，普食，于2015年4月1日在全麻下行“右側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)”，術(shù)后給予一級護(hù)理，禁食水，心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，抑酸、補(bǔ)液治療，傷口敷料干燥，無外滲。于4月2日給予二級護(hù)理，流質(zhì)飲食，下地活動(dòng)，4月4日患者遵醫(yī)囑出院。
2 術(shù)前護(hù)理
2.1評估1 患者入院時(shí)表情淡漠，不愿與他人溝通。①問題：焦慮：與腺瘤復(fù)發(fā)及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。②目標(biāo)：焦慮緩解，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通。③措施：護(hù)士耐心接待患者，主動(dòng)介紹主管醫(yī)生及護(hù)士，講解疾病相關(guān)知識，告知該患者頸部腫物只是腺瘤，屬良性腺瘤，安慰患者不必過度擔(dān)心，家屬多與患者聊天，分散注意力，減少患者獨(dú)處時(shí)間，并且進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解焦慮情緒。鼓勵(lì)患者傾訴，以實(shí)例講解保持良好樂觀的心態(tài)是疾病康復(fù)的催化劑。④結(jié)果：焦慮緩解，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通。
2.2評估2 患者對手術(shù)前準(zhǔn)備工作的了解欠缺。①問題：知識缺乏：缺乏手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備工作的知識。②目標(biāo)：患者能積極配合，完善術(shù)前準(zhǔn)備工作。③措施：教會(huì)患者床上練習(xí)有效咳嗽，訓(xùn)練患者床上練小便。告知患者術(shù)前禁食12h，禁飲6h的目的及意義。術(shù)前練習(xí)術(shù)時(shí)，即將軟枕墊于肩部，保持頭低、頸過伸位，必要時(shí)剔除而后毛發(fā)。④結(jié)果：患者及家屬了解術(shù)前準(zhǔn)備的重要性，并能積極配合。
3 術(shù)后護(hù)理
3.1評估1 患者手術(shù)當(dāng)天主訴疼痛，疼痛評分5分。①問題：疼痛：與手術(shù)刺激、及頸部活動(dòng)。②目標(biāo)：疼痛緩解，評分小于3分。③措施：觀察疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、誘因及緩解的相關(guān)因素，指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)，頸部輕微活動(dòng)，指導(dǎo)患者如何在變換時(shí)保護(hù)頸部。避免活動(dòng)幅度太大引起傷口張力而引起的疼痛。護(hù)士同情、關(guān)心患者，對其進(jìn)行心理護(hù)理，指導(dǎo)其看書、聽輕音樂等，分散注意力，減輕對疼痛的感覺。④結(jié)果：疼痛緩解，評分小于3分。
3.2評估2 患者自述痰液粘稠，不易咳出，傷口疼痛，不敢咳嗽。①問題：清理呼吸道無效，與手術(shù)刺激及傷口疼痛不愿咳嗽有關(guān)。②目標(biāo)：患者能夠自行將痰液咳出。③措施：術(shù)后麻醉完全清醒后給予半坐臥位，利于呼吸、痰液排出，減輕傷口疼痛，有利于咳嗽。持續(xù)低流量吸氧2L/min，遵醫(yī)囑給予氧氣霧化吸入，霧化后協(xié)助患者拍背，指導(dǎo)有效咳嗽，促進(jìn)痰液排出。④結(jié)果：患者能夠自行將痰液咳出。
3.3評估3 術(shù)中需切斷血管，易引起出血。①問題：有出血的危險(xiǎn)，與術(shù)中大血管損傷結(jié)扎不緊有關(guān)。②目標(biāo)：無出血發(fā)生，或出血發(fā)生后得到及時(shí)治療、處理。③措施：嚴(yán)密觀察敷料滲出情況及引流情況，術(shù)后傷口引流量不超過100ml；嚴(yán)密觀察：頸部創(chuàng)口有無腫脹，如引流出血液多而快，應(yīng)立即通知醫(yī)生，積極術(shù)前準(zhǔn)備。④結(jié)果：患者術(shù)后無出血發(fā)生。
3.4評估4 甲狀腺次全切除術(shù)后常見的并發(fā)癥有呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐、甲狀腺危象等。①問題：潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐、甲狀腺危象。②目標(biāo)：避免發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生并發(fā)癥時(shí)癥狀較輕。③措施：呼吸困難和窒息是最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后48h內(nèi)[2]。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者呼吸。對于血腫壓迫所致呼吸困難和窒息，須立即進(jìn)行床邊搶救，剪開縫線，敞開傷口，迅速除去血腫，結(jié)扎出血的血管。若呼吸仍無改善，則行氣管切開、給養(yǎng)；待病情好轉(zhuǎn)，再送手術(shù)室進(jìn)一步檢查、止血和其他處理。并且觀察患者有無發(fā)生聲音嘶啞或飲水嗆咳等現(xiàn)象。手足抽搐多于術(shù)后1～2d出現(xiàn)。多數(shù)患者癥狀輕且短暫，僅有面部、唇部或手足部的針刺感、麻木感或強(qiáng)直感；經(jīng)2～3w后受損傷的甲狀旁腺增生、代償，癥狀可消失。預(yù)防關(guān)鍵在于切除甲狀腺時(shí)注意保留腺體背面的甲狀旁腺。發(fā)生后應(yīng)給與鈣劑治療。甲狀腺危象是甲狀腺手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，與術(shù)前準(zhǔn)備不足、手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。表現(xiàn)為術(shù)后12～36h內(nèi)出現(xiàn)高熱（>39℃）、脈快而弱（>120次/min）、大汗、煩躁不安、譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐、水瀉。若不及時(shí)處理可迅速發(fā)展至虛脫、休克、昏迷甚至死亡。因此護(hù)士應(yīng)注意上述癥狀出現(xiàn)，嚴(yán)密觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識變化，一旦出現(xiàn)癥狀馬上報(bào)告醫(yī)生處理搶救[3]。④結(jié)果：患者出院時(shí)未發(fā)生上訴并發(fā)癥。
4 出院指導(dǎo)
做好出院后的指導(dǎo)工作，囑患者按醫(yī)囑用藥，決不能自行停藥，進(jìn)行頸部練習(xí)活動(dòng)，防止疤痕收縮粘連。保持傷口干燥，防止感染，定期隨診。
5 健康教育
5.1評估1 患者初次入院，進(jìn)入新的環(huán)境不愿主動(dòng)與他人溝通。①問題：環(huán)境陌生，角色轉(zhuǎn)換困難。②目標(biāo)：患者逐漸適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境。③措施：熱情接待患者，做好詳細(xì)入院介紹，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、護(hù)士，科主任、護(hù)士長，作息時(shí)間及請假制度，禁煙告知；防跌倒、墜床，保證財(cái)產(chǎn)安全，呼叫系統(tǒng)使用方法，指導(dǎo)標(biāo)本留取注意事項(xiàng)。耐心解答患者疑惑。④結(jié)果：患者熟悉醫(yī)院環(huán)境，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流。
5.2評估2 患者不知曉檢查注意事項(xiàng)。①問題：知識缺乏 缺乏檢查相關(guān)知識。②目標(biāo)：患者順利完成各項(xiàng)檢查。③措施：告知頸部B超及放射性131I掃描都是為疾病的確診及確定疾病部位范圍提供依據(jù)的，心電圖檢查前禁止劇烈活動(dòng)，靜脈采血前禁食水6h。告知檢查樓層分布及檢查流程。④結(jié)果：患者順利完成各項(xiàng)檢查。
5.3評估3 患者及家屬反復(fù)詢問關(guān)于疾病及飲食相關(guān)知識。①問題：知識缺乏：缺乏疾病及飲食相關(guān)知識。②目標(biāo)：患者及家屬對疾病有所了解，掌握正確的飲食方法。③措施：護(hù)士耐心講解疾病的相關(guān)知識，告知患者甲狀腺瘤時(shí)最常見的甲狀腺良性腫瘤。病理上可分為濾泡狀和狀囊性腺瘤兩種。其臨床表現(xiàn)多數(shù)不明顯，往往在洗澡時(shí)自行發(fā)現(xiàn)腫物。告知患者注意飲食衛(wèi)生，術(shù)后清醒患者可給予少量溫水或涼水。若無嗆咳、誤咽等不適，可逐步給予便于吞咽的微溫流食，注意過熱可使手術(shù)部位血管擴(kuò)張加重創(chuàng)口滲血。鼓勵(lì)患者少量多餐，加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)愈合。④結(jié)果：患者及家屬對疾病有所了解，并能夠正確掌握飲食方法。
5.4評估4 患者出院時(shí)詢問如何進(jìn)行自我病情觀察，何時(shí)復(fù)查。①問題：知識缺乏 缺乏復(fù)診相關(guān)知識。②目標(biāo)：患者了解自我病情觀察及復(fù)診的相關(guān)內(nèi)容。③措施：經(jīng)常進(jìn)行頸部自我檢查，發(fā)現(xiàn)腫物及時(shí)就診。出院后定期門診復(fù)查，以了解甲狀腺功能，出現(xiàn)心悸、手足震顫、抽搐等情況及時(shí)就診。④結(jié)果：患者了解自我病情觀察及復(fù)診的相關(guān)內(nèi)容。
6 討論
充分的圍手術(shù)期護(hù)理，可有效提高患者的滿意度，并且有助于提高護(hù)理質(zhì)量。術(shù)后嚴(yán)密觀察，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院天數(shù)、住院費(fèi)用。給予患者充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、心理護(hù)理、系統(tǒng)的整體護(hù)理以及并發(fā)癥的預(yù)防等是甲狀腺腫患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵。
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[關(guān)鍵詞] 甲狀腺；術(shù)后護(hù)理；甲狀腺危象
[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）06（c）-0130-03
甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，其解剖關(guān)系復(fù)雜，周圍血運(yùn)豐富，并且周圍有眾多重要血管神經(jīng)， 而且術(shù)后病情變化快，極易發(fā)生血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及患者生命[1]。而全甲狀腺切除術(shù)后甲狀旁腺損傷、功能低下與喉返神經(jīng)損傷甚至雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加[2]，所以手術(shù)后的護(hù)理非常重要，本研究對本院 2007 年 4 月～ 2012年 4 月收治的 56 例甲狀腺全切患者的術(shù)后護(hù)理情況進(jìn)行了分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析本院外科2007 年4 月～2012年4 月行全甲狀腺切除術(shù)56 例患者的臨床資料，其中，男18 例，女38 例；年齡12～69歲，平均43.6歲。甲狀腺狀癌30 例，甲狀腺濾泡狀癌2 例，甲狀腺髓樣癌1 例，甲狀腺癌行單側(cè)切除術(shù)后對側(cè)復(fù)發(fā)4 例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫8 例，橋本甲狀腺炎2例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)1 例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行單側(cè)或局部切除術(shù)后對側(cè)復(fù)發(fā)8 例。術(shù)前均常規(guī)行甲狀腺B 超檢查，甲狀腺功能測定，血清鈣、磷測定以及間接喉鏡行聲帶檢查，頸部CT檢查。
1.2手術(shù)方法
患者均采用氣管插管全身麻醉，頸前低位弧形切口，自頸白線分離頸前肌肉，不切斷頸前肌群。術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，保留神經(jīng)周圍組織，盡量避免牽拉。認(rèn)真辨別甲狀旁腺，采取甲狀旁腺帶血運(yùn)分離的方法保留甲狀旁腺，如無法保留甲狀旁腺血供，則切成直徑2 mm的組織，于同側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)種植。對分化型甲狀腺癌同時(shí)行中央組淋巴結(jié)清掃。其中同時(shí)行一側(cè)頸部淋巴功能性清掃術(shù) 5 例。
1.3 術(shù)后護(hù)理措施及注意事項(xiàng)
1.3.1護(hù)理 術(shù)后全麻患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。待清醒及血壓平穩(wěn)后取半臥位，將床頭抬高30°～35°，或者患者感覺舒適的更高，可以減輕傷口疼痛同時(shí)利于引流。指導(dǎo)患者變更時(shí)應(yīng)手扶枕部以減輕牽拉切口所致疼痛；術(shù)后當(dāng)日下午開始施行頭部按摩，預(yù)防或減輕術(shù)后頭枕部疼痛；術(shù)后 24 h 內(nèi)減少頸項(xiàng)活動(dòng)，之后逐步進(jìn)行頸部康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)，如仰頭、點(diǎn)頭、左右轉(zhuǎn)頸、伸展等。
1.3.2飲食護(hù)理 患者術(shù)后清醒后可給予少量溫涼流質(zhì)飲食，注意觀察有無嗆咳；術(shù)后 2 d內(nèi)進(jìn)流質(zhì)飲食；2 d后進(jìn)半流質(zhì)飲食，少量慢咽，逐步過渡到普通食物；術(shù)后 1 周內(nèi)忌刺激性食物，囑其多進(jìn)食高熱量、高蛋白食物。但甲狀旁腺功能減退者適當(dāng)限制含磷較高食品（如蛋類、乳品和肉類等）的攝入，以免影響鈣質(zhì)吸收。
1.3.3術(shù)后出血 術(shù)后出血的常見原因包括咳嗽、嘔吐，頸部的過度活動(dòng)，吞咽、說話動(dòng)作過度、過頻等造成結(jié)扎線脫落，或由于止血不徹底、皮瓣廣泛滲血而造成皮下血腫。甲狀腺術(shù)后出血是最常見、最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24～48 h內(nèi)，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道出血率為0.2%～6.0%，出血的病死率為0. 07%～0.3%[3]。若搶救不及時(shí)或處理不得當(dāng)，致使血腫壓迫氣管，可引起窒息而危及生命。術(shù)后應(yīng)定時(shí)觀察血壓、脈搏和呼吸，每30～60分鐘測量1次并記錄，注意頸部有無變粗、術(shù)區(qū)皮膚顏色、敷料有無血性滲液，觀察引流液的顏色、性狀及引流量。指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)手掌呈“V”字型手勢按壓術(shù)區(qū)以防止血管滲血。術(shù)后常規(guī)使用止血藥物。患者有惡心時(shí)應(yīng)及時(shí)給予甲氧氯普胺等止吐藥，以防止惡心、嘔吐導(dǎo)致出血。
1.3.4傷口引流護(hù)理 甲狀腺血供豐富，手術(shù)創(chuàng)面極易出血。若術(shù)后傷口引流不充分，容易出現(xiàn)血液淤積而形成血腫，甚至壓迫氣管引起窒息。傳統(tǒng)的橡膠皮片引流或橡皮管引流法（引流管與無菌引流袋連接自然引流）常有術(shù)區(qū)積液，影響傷口愈合。本科采用切口下多側(cè)孔硅膠流管持續(xù)負(fù)壓吸引，手術(shù)醫(yī)生縫合皮下層、皮膚層，使氣管旁空腔與引流器內(nèi)空間完全密閉，并有持續(xù)負(fù)壓，利于肌肉均勻粘貼于創(chuàng)面，消除死腔，有利于切口愈合。但要注意觀察引流管有無堵塞、滑脫而造成引流不暢。記錄引流液量、性狀，尤其注意有無短時(shí)間內(nèi)引流量突然增多。
1.3.5術(shù)后呼吸困難的預(yù)防 全甲狀腺切除術(shù)后呼吸困難、窒息是甲狀腺切除最為嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。多因術(shù)中止血不徹底，術(shù)后出血積聚于甲狀腺床或氣管長期受腫瘤壓迫致氣管軟化，術(shù)后氣管塌陷所致，個(gè)別因氣管插管操作引起喉頭、氣管和咽部水腫，從而使呼吸道不通暢[5]，也有部分因痰液堵塞氣道導(dǎo)致。尤其要注意有無雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致的呼吸困難，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即氣管插管，必要時(shí)行氣管切開。在術(shù)后護(hù)理中應(yīng)特別注意患者頸部有無壓迫感或呼吸困難，此癥狀多發(fā)生在術(shù)后48 h之內(nèi)。應(yīng)常規(guī)在患者床旁放置氣管切開包和手套、氧氣筒、吸痰器電插板和搶救藥品。
1.3.6 喉返神經(jīng)損傷 喉返神經(jīng)損傷多由手術(shù)的直接損傷所致，如過度牽拉、鉗夾、縫扎和廣泛分離等。常為單側(cè)損傷，且多為暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹，發(fā)生率為2.3%左右[6]，表現(xiàn)為患者聲音嘶啞、飲水時(shí)出現(xiàn)嗆咳。術(shù)后首先要正確評估患者的聲音，待患者清醒后提問，力求簡短，并仔細(xì)注意其聲音與術(shù)前比較有無改變，盡量避免過多說話。患者開始進(jìn)食固體或半流質(zhì)食物時(shí)， 應(yīng)放慢進(jìn)食速度，小口飲水，盡量減少說話，促進(jìn)聲帶的休息。如判定有喉返神經(jīng)損傷應(yīng)給予維生素B12、甲鈷胺等神經(jīng)營養(yǎng)藥物，可促進(jìn)喉返神經(jīng)的恢復(fù)。如考慮為雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致的呼吸困難應(yīng)立即氣管插管，必要時(shí)行氣管切開。
1.3.7甲狀旁腺功能減退 暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術(shù)較常見的并發(fā)癥之一，多由于甲狀旁腺一過性血運(yùn)障礙、供應(yīng)旁腺血管痙攣、壓迫以及損傷或切除了一枚或多枚旁腺所致。有研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為29%，典型癥狀為手足抽搐、麻木，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和心功能障礙[7]，甚至發(fā)生喉與膈肌痙攣引起窒息而致死亡。術(shù)后測量血壓時(shí)觀察前臂與手的肌痙攣情況，輕輕叩擊耳前區(qū)域，查看有無顏面肌短暫痙攣，能及早發(fā)現(xiàn)低鈣血癥的發(fā)生[8]。觀察病情時(shí)要注意患者情緒的變化， 詢問肢體有無麻木感或針刺感。術(shù)后甲狀旁腺激素（PTH）大于基線的50%時(shí)提示術(shù)后3 d內(nèi)血鈣可基本維持在正常范圍[9]。當(dāng)發(fā)生手足痙攣、抽搐時(shí)，立即用10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣10～20 ml緩慢靜脈滴注予以緩解，繼而口服鈣劑，每日3次， 每次2～4 g，重者可口服維生素D2，每日50000～100000U，以促進(jìn)鈣吸收。癥狀嚴(yán)重者服用雙氫速固醇，以提高血中鈣含量。飲食應(yīng)適當(dāng)控制，限制含磷較高的食物，如牛奶、瘦肉等，以減少對鈣的吸收，給予高鈣低磷的食物，如綠葉蔬菜、豆腐等。定期復(fù)查血、尿鈣磷、PTH，為指導(dǎo)用藥提供依據(jù)。
1.3.8 甲狀腺危象 甲狀腺危象大多發(fā)生在術(shù)后12～36 h，誘因主要是術(shù)前口服抗甲狀腺藥物和碘劑量不足或服藥不規(guī)律，而手術(shù)應(yīng)激和操作中大量甲狀腺素進(jìn)入血液，導(dǎo)致血液中甲狀腺激素濃度迅速升高。甲狀腺危象表現(xiàn)為體溫升高，可達(dá)40～42℃，脈搏快而弱，多在120/min以上，收縮壓可升高至160 mm Hg以上，同時(shí)伴有煩躁、嘔吐、腹瀉、譫妄甚至昏迷。甲狀腺危象是甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥中最嚴(yán)重的一種，一旦發(fā)生應(yīng)立刻通知醫(yī)師進(jìn)行搶救，應(yīng)用碘劑、激素等藥物，要保持環(huán)境安靜，給予物理降溫，并注意水與電解質(zhì)的補(bǔ)充。
2 結(jié)果
本組56例患者中，6 例出現(xiàn)并發(fā)癥，包括一過性低鈣4例，術(shù)后出血 1 例，術(shù)中分離時(shí)牽拉致單側(cè)喉返神經(jīng)暫時(shí)性損傷1例，無一例出現(xiàn)甲狀腺危象，無永久性甲狀旁腺功能低下，無雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。經(jīng)精心護(hù)理，密切觀察，及時(shí)處置，均順利康復(fù)，無一例死亡。
3 討論
甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥較常見，尤以甲狀腺全切術(shù)為多。優(yōu)質(zhì)護(hù)理可減輕患者痛苦，有效預(yù)防術(shù)后出血、呼吸困難和窒息等[10-11]。甲狀腺手術(shù)能否成功，不僅由手術(shù)決定，制訂系統(tǒng)全面的護(hù)理方案對術(shù)后康復(fù)同樣有重大影響，應(yīng)參照患者的基本病情，及時(shí)了解手術(shù)中情況以及密切觀察患者術(shù)后的反應(yīng)情況，研究并建立適用于不同患者、不同病情的比較全面的護(hù)理流程，并且在臨床工作中不斷完善，使護(hù)理過程規(guī)范化，可有效保證醫(yī)療安全。其中對患者病情，術(shù)后反應(yīng)的定量化測定尤為重要。本研究 56 例甲狀腺手術(shù)患者，經(jīng)手術(shù)治療和術(shù)后精心護(hù)理，均康復(fù)出院，可見術(shù)后及時(shí)觀察病情變化及正確及時(shí)處理是減少各種并發(fā)癥的關(guān)鍵。臨床要繼續(xù)深入研究、積累臨床經(jīng)驗(yàn)，不斷完善甲狀腺全切手術(shù)后的護(hù)理。
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【關(guān)鍵詞】 綜合護(hù)理干預(yù)； 甲狀腺腫瘤； 術(shù)后影響； 術(shù)后疼痛與焦慮
【Abstract】 Objective：To investigate clinical efficacy of comprehensive nursing intervention on patients with thyroid cancer after surgery.Method： 60 patients with thyroid cancer treated by surgery in our hospital from January 2012 to December 2012 were divided into the control group and the treatment group，each of 30 cases.The control group were treated by perioperative routine care，the treatment group were treated by comprehensive nursing intervention on the basis of the control group. The pain scores of 1，24，48 h，hospitalization time，SAS and HAMA score of two groups were compared.Result：After treatment， postoperative 1， 24， 48 h VAS scores of the observation group were （3.6±0.8），（2.2±0.7），（1.9±0.5）；postoperative 1，24，48 h VAS scores of control group were（4.7±1.0），（4.9±1.3），（5.3±0.6）.The VAS scores in 1， 24， 48 h of observation group were significantly lower than those of the control group（P
【Key words】 Comprehensive nursing intervention； Thyroid cancer； Impact after surgery； Postoperative pain and anxiety
甲狀腺腫瘤是頭頸部常見的腫瘤，女性發(fā)病率相對較高[1]。主要癥狀為頸前正中腫塊，部分患者還存在聲音嘶啞和吞咽困難、呼吸困難。臨床主要采取手術(shù)切除的治療方案進(jìn)行治療[2]。手術(shù)后多數(shù)患者伴隨有一段時(shí)間的疼痛，引起不良情緒，不利于術(shù)后康復(fù)[3]。在提高手術(shù)技巧的過程中，應(yīng)減輕患者術(shù)前術(shù)后的焦慮情緒以及術(shù)后疼痛等護(hù)理措施，本院針對甲狀腺腫瘤患者手術(shù)后護(hù)理開展綜合護(hù)理干預(yù)服務(wù)取得了良好的應(yīng)用效果，詳細(xì)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2012年1-12月本院收治的60例甲狀腺腫瘤手術(shù)治療患者為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例，其中觀察組男13例，女17例；年齡45～78歲，平均（56.5±1.2）歲；17例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、7例甲狀腺囊腺瘤、6例為甲狀腺腺瘤；職業(yè)：農(nóng)民9例、工人10例、自由職業(yè)11例；文化背景：小學(xué)文化5例、中學(xué)文化19例、大專及以上學(xué)歷6例。對照組男12例，女18例；年齡40～73歲，平均（55.9±1.3）歲；18例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、6例甲狀腺囊腺瘤、6例甲狀腺腺瘤；職業(yè)：農(nóng)民6例、工人12例、自由職業(yè)12例；文化背景：小學(xué)文化7例、中學(xué)文化15例、大專及以上學(xué)歷8例。兩組患者在基本資料方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.2 護(hù)理方法 對照組患者給予甲狀腺腫瘤患者圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者呼吸節(jié)律、呼吸頻率、脈搏、體溫以及血壓等基本生命體征，隨時(shí)巡視患者病情變化，并記錄患者頸部手術(shù)切口滲血及腫脹情況，遵照醫(yī)囑指導(dǎo)其術(shù)后用藥和引流管護(hù)理。觀察組患者在對照組圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)措施，具體如下：（1）心理護(hù)理：腫瘤切除手術(shù)本身作為一種應(yīng)激源均會(huì)使患者產(chǎn)生一定程度的負(fù)面情緒，而這些不良情緒嚴(yán)重影響機(jī)體對手術(shù)疼痛的耐受力和疼痛閥[4]。護(hù)理人員給予患者認(rèn)知行為和心理支持能有效緩解其焦慮情緒。向患者講解甲狀腺腫瘤疾病的基本常識和手術(shù)治療相關(guān)知識，并對其進(jìn)行健康教育，幫助患者建立正確的認(rèn)知觀，正確的對待疾病問題。護(hù)理人員要仔細(xì)傾聽患者的病訴，在了解患者心理焦慮的原因后給予針對性的心理疏導(dǎo)，與其建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者信任。告知患者術(shù)后疼痛是一種正?，F(xiàn)象，這是機(jī)體受到刺激后的正常保護(hù)性應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)疼痛程度的感知與其主觀感受密切相關(guān)，這種疼痛短期內(nèi)難以徹底消除，患者要認(rèn)清并接受事實(shí)[5]。（2）護(hù)理：指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行訓(xùn)練，充分利用背墊維持頭部舒適，并給予熱敷以及按摩等，定期幫助其翻身[6]。年齡較大的患者以及頸椎病患者可適當(dāng)墊高頭部。護(hù)理人員定期指導(dǎo)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的訓(xùn)練，最大限度降低頭部、頸部、腰背部以及手術(shù)切口的疼痛；（3）疼痛護(hù)理：問詢患者術(shù)后疼痛情況，給予針對性護(hù)理干預(yù)，叮囑患者術(shù)后前期避免過多頸部活動(dòng)。對患者術(shù)后采取頭部墊高，或者對疼痛部位加用氣墊圈等措施減少疼痛，同時(shí)可適當(dāng)對患者進(jìn)行按摩來減輕疼痛[7]。加強(qiáng)夜間疼痛干預(yù)護(hù)理，夜間患者睡眠不佳時(shí)會(huì)主觀感覺疼痛加重，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑；（4）環(huán)境護(hù)理：保持病房干凈、整潔、明亮、舒適、安靜，讓患者全身心感受到關(guān)懷和溫暖。引導(dǎo)患者訴說，讓其釋放內(nèi)心壓力，盡量開導(dǎo)患者，鼓勵(lì)患者，給與其支持[8]。
1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后疼痛：于術(shù)后48 h對患者疼痛情況進(jìn)行評分，選擇VRS-5（5點(diǎn)口述分級方法）評價(jià)頭、頸、腰、背、吞咽進(jìn)食疼痛情況。具體分為6級，無疼痛感為0級，可忍受性疼痛為1級，影響正常睡眠性疼痛為2級，嚴(yán)重干擾睡眠性的重度疼痛為3級，嚴(yán)重干擾睡眠性的劇烈疼痛為4級，難以忍受性疼痛為5級。VAS（視覺模擬疼痛評估方法）：同樣分別于術(shù)后1、24、48 h對患者進(jìn)行疼痛評估，分為0～10級，級別越高者疼痛程度越嚴(yán)重，其中3分以下為輕度疼痛，3～6分為中度疼痛，6分以上為重度疼痛[9]。采用焦慮自評量表（SAS）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對患者護(hù)理前后心理狀態(tài)進(jìn)行評價(jià)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間以及組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用 字2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者VRS-5評價(jià)比較 觀察組患者中VRS-5評價(jià)0級18例（60.00%），明顯高于對照組的4例（13.33%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組患者VAS評分以及住院時(shí)間比較 觀察組患者術(shù)后1、24、48 h VAS評分均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3 護(hù)理前后兩組患者心理狀態(tài)比較 綜合護(hù)理后，觀察組SAS評分與護(hù)理前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.2586，P
3 討論
腫瘤逐漸成為中老年患者的重要死亡原因[10]，其中甲狀腺腫瘤是一種發(fā)病率高，并發(fā)癥較多的腫瘤，同時(shí)具有較高死亡率，甲狀腺腫瘤種類較多，主要分為良性和惡性兩大類[11]。一般來說，單個(gè)腫塊、生長較快的腫瘤惡性可能性大，年齡越小的甲狀腺腫塊惡性可能性大。由于癥狀明顯，患者一般都能及時(shí)就診。甲狀腺疾病，尤其是甲狀腺癌呈上升趨勢，需高度重視[12]。甲狀腺腫瘤手術(shù)由于容易出現(xiàn)聲音嘶啞、低鈣等手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)切除范圍需根據(jù)患者的病情及醫(yī)療技術(shù)條件等進(jìn)行判斷，需符合腫瘤切除原則[13]，同時(shí)盡量爭取保留好神經(jīng)等功能，提高患者生活質(zhì)量。有研究表明，影響患者生存質(zhì)量主要有疾病因素和非疾病因素，其中緩解患者疼痛和改善患者心理狀態(tài)是其中的重要因素[14-15]，因此需在提高手術(shù)技巧同時(shí)，加強(qiáng)綜合護(hù)理干預(yù)是提高療效的方向[16]。研究發(fā)現(xiàn)通過綜合全面的護(hù)理干預(yù)能改善患者術(shù)后疼痛感，緩解負(fù)面情緒，避免強(qiáng)烈的疼痛感引起胃腸功能反射性抑制、血壓升高、心律異常等，從而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間[17-19]。傳統(tǒng)手術(shù)后疼痛劇烈者依賴鎮(zhèn)痛藥物治療，但鎮(zhèn)痛藥藥效持續(xù)時(shí)間有限，同時(shí)存在毒副作用，綜合護(hù)理干預(yù)作為一種非藥物依賴性的緩解術(shù)后疼痛的有效方法易被廣大醫(yī)院所采用[20]。綜合護(hù)理干預(yù)對患者術(shù)后切口進(jìn)行全面護(hù)理保障，指導(dǎo)患者認(rèn)識手術(shù)本身的創(chuàng)傷性和術(shù)后疼痛的事實(shí)，與患者進(jìn)行全面溝通后掌握患者病情恢復(fù)情況，通過護(hù)理等保持患者處于舒適，有利于術(shù)后康復(fù)[21-23]。本組研究結(jié)果證實(shí)，觀察組患者術(shù)后疼痛評分明顯低于對照組（P
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【關(guān)鍵詞】 甲狀腺瘤；圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)；應(yīng)激反應(yīng)
甲狀腺瘤是一種臨床上常見的甲狀腺腫瘤， 通常其包膜完整， 邊界也很清楚， 常常進(jìn)行外科手術(shù)切除治療[1]。外科手術(shù)往往會(huì)造成手術(shù)創(chuàng)傷而導(dǎo)致患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)， 這也會(huì)影響到手術(shù)的進(jìn)行和手術(shù)的效果。通過使用一定的護(hù)理干預(yù)措施不僅可以降低患者的應(yīng)激反應(yīng)， 也能在保障手術(shù)效果的同時(shí)促進(jìn)患者的恢復(fù)[2]。圍手術(shù)期護(hù)理理念的出現(xiàn)是護(hù)理理念的一大提升， 很多護(hù)理問題都貫穿在患者入院到患者出院后整個(gè)過程中， 圍手術(shù)期護(hù)理正是解決了只針對某一階段的護(hù)理效率低的問題[3]。本研究正是選取在本院進(jìn)行甲狀腺瘤手術(shù)的患者， 研究圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)對手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 2012～2014年選擇在本院進(jìn)行甲狀腺瘤手術(shù)的患者76例， 其中男40例， 女36例， 所有患者都經(jīng)過病例組織學(xué)檢查后確診為甲狀腺瘤， 所有研究患者均能接受外科手術(shù)并能接受麻醉， 與每位參與研究的患者簽署知情同意書。將其隨機(jī)分為研究組和對照組， 每組38例， 男女比例一致， 研究組平均年齡39.7歲， 對照組平均年齡40.6歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 對照組患者僅進(jìn)行常規(guī)的甲狀腺手術(shù)護(hù)理， 包括給患者及其家屬講述甲狀腺瘤的相關(guān)知識， 與患者一起做好手術(shù)前的準(zhǔn)備工作， 手術(shù)過后觀察記錄患者的并發(fā)癥， 手術(shù)后恢復(fù)過程咨詢指導(dǎo)， 出院后督促患者復(fù)查等。對研究組患者實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)， 具體措施包括手術(shù)開始前對患者進(jìn)行詳細(xì)的健康知識教育， 讓患者了解甲狀腺瘤的基礎(chǔ)知識， 了解手術(shù)并發(fā)癥及其應(yīng)對措施， 對患者進(jìn)行心理按摩， 緩解緊張情緒， 與患者一起做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作， 協(xié)助并幫助患者調(diào)整術(shù)中， 術(shù)中時(shí)刻觀察患者的身體情況， 一旦有異常立即處理， 術(shù)后仔細(xì)觀察患者頸部引流管的情況， 保持引流管工作流暢。手術(shù)過后適當(dāng)?shù)慕o患者頸部按摩， 提醒患者可以做吞咽的動(dòng)作， 當(dāng)患者有較強(qiáng)的疼痛感時(shí)對患者服用鎮(zhèn)痛藥止痛。當(dāng)患者有手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)及時(shí)幫助患者緩解并發(fā)癥帶來的不適感。
1. 3 觀察指標(biāo) 患者在手術(shù)前1 d的抑郁值和焦慮值使用抑郁焦慮評分表測量， 記錄手術(shù)后兩組患者惡心和嘔吐的人數(shù)， 并根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的疼痛標(biāo)準(zhǔn)測量患者手術(shù)后的疼痛感， 標(biāo)準(zhǔn)包含0級：沒疼痛感或者輕微感覺不適；1級：有能夠忍受的輕微疼痛感；2級：勉強(qiáng)能夠忍受， 明顯疼痛感；3級：不能忍受， 劇烈疼痛。疼痛發(fā)生=（2級+3級）/總例數(shù)×100%。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2. 1 兩組患者手術(shù)前1 d的心理情況比較 研究組患者的焦慮和抑郁評分明顯低于對照組， 手術(shù)后惡心和嘔吐的情況也比對照組患者明顯減少， 組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2. 2 兩組患者疼痛感程度比較 研究組患者的2級和3級疼痛發(fā)生率為13.2%， 明顯低于對照組的42.1%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
甲狀腺位于頸部甲狀軟骨下方， 氣管兩旁， 甲狀腺手術(shù)容易造成血管和神經(jīng)損傷， 此類手術(shù)也常常由于應(yīng)激反應(yīng)而影響手術(shù)的順利進(jìn)行和手術(shù)后的恢復(fù)[4]。隨著我國醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步， 圍手術(shù)期護(hù)理的理念越來越受到醫(yī)療工作者的重視。一定程度上來講， 手術(shù)的成功很大程度上歸功于護(hù)理措施的保障， 而圍手術(shù)期護(hù)理從患者整體的角度考慮， 包含生理、心理、社會(huì)和環(huán)境等因素的綜合。通常圍手術(shù)期護(hù)理包含3個(gè)方面：手術(shù)前護(hù)理、手術(shù)中護(hù)理和手術(shù)后護(hù)理。圍手術(shù)期護(hù)理理念現(xiàn)在越來越受到重視， 相關(guān)研究證實(shí)圍手術(shù)護(hù)理干預(yù)可以提高患者手術(shù)后的康復(fù)率， 減少患者手術(shù)并發(fā)癥， 提高手術(shù)的成功率[5]。
甲狀腺瘤是一種常見的腫瘤， 多為良性， 多需要手術(shù)切除治療， 但是由于其位置特殊， 對手術(shù)的要求比較高， 手術(shù)過程中出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)也加大了手術(shù)的難度， 若患者對該疾病不了解也容易造成心理負(fù)擔(dān)， 因此給予適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施保障患者的心理和生理穩(wěn)定對手術(shù)效果是有積極的作用的[6， 7]。本研究探討圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)對甲狀腺瘤手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)的影響。研究發(fā)現(xiàn)， 使用圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)后相比常規(guī)護(hù)理而言患者的焦慮和抑郁情況有了明顯的改觀， 患者在手術(shù)過后的疼痛感相比常規(guī)護(hù)理組減輕的較為明顯， 手術(shù)后的并發(fā)癥如惡心嘔吐等癥狀也相比常規(guī)護(hù)理下的患者明顯減輕[2]。
綜上所述， 圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)可以降低甲狀腺手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)， 減少患者術(shù)后的并發(fā)癥， 值得臨床推廣應(yīng)用。
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【摘要】目的 確保腔鏡下手術(shù)的順利實(shí)施，探索與此項(xiàng)新技術(shù)相適應(yīng)的手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn)，總結(jié)腔鏡甲狀腺切除手術(shù)的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)。方法 通過對260例甲狀腺患者腔鏡下甲狀腺手術(shù)的護(hù)理配合，總結(jié)手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn)。結(jié)果 手術(shù)均獲得圓滿成功，醫(yī)生滿意，術(shù)后患者恢復(fù)良好。結(jié)論 充分的術(shù)前準(zhǔn)備，熟練的手術(shù)護(hù)理配合是腔鏡甲狀腺手術(shù)取得成功的保證。
【關(guān)鍵詞】甲狀腺手術(shù) 腔鏡 超聲刀 手術(shù)護(hù)理配合
我院自2008年起至今開展高頻超聲刀小切口內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)260例，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小，切口美觀，操作安全，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到廣大患者的青睞?，F(xiàn)將術(shù)中配合及體會(huì)總結(jié)如下。
1 臨床資料
2008年8月—2011年8月，共為260例初診為良性甲狀腺瘤病患者實(shí)施了這種內(nèi)鏡手術(shù)，除6例因術(shù)中冰凍報(bào)告為癌而轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，實(shí)際完成260例內(nèi)鏡手術(shù)，其中男性59例，女性201例，年齡16～76歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫203例，甲狀腺瘤51例，其余病例采用剝出或連帶少量組織的腺葉部分切除。在本組病例中，術(shù)中平均出血量為5～10ml，術(shù)后24h疼痛均消失，較傳統(tǒng)術(shù)式疼痛時(shí)間(2～3d)明顯縮短。病人術(shù)后6h即可下床活動(dòng)，平均住院天數(shù)為3d。本組無一例并發(fā)感染，且預(yù)后頸部基本無疤痕。
2 手術(shù)方法
病人均采用全身麻醉后，取仰臥位。常規(guī)消毒鋪巾，建腔器桿用一次性無菌保護(hù)套和襪套套于前下頸皮膚自然皺褶上或在鎖骨上一橫指半處絲線按壓形成的線弧痕上美藍(lán)定位后量取中線對稱的2cm長一段作為切口位置。小圓刀切開皮膚和皮下組織層后電凝止血。牽提下，用電刀于帶狀肌表面上下稍掀分離皮瓣?？v向切開白線2～3cm。稍稍潛行鈍性分離甲狀腺和帶狀肌之間層次后，上提吊拉勾，插入內(nèi)鏡建立鏡下視野。用超聲刀和大號彎型吸引器配合鈍銳分離直至整個(gè)腺體背面及側(cè)緣被全部顯露。用超聲刀對切口鄰近血管和局部被膜血管網(wǎng)做適當(dāng)?shù)念A(yù)凝閉處理；切開腺體顯露結(jié)節(jié)腫塊并按交替式切、吸-凝-分方法沿占位四周銳、鈍分離，直至將之完整游離，最后將結(jié)節(jié)腫物取出，腺體創(chuàng)口用4-0快吸收線縫合，放入引流管，清點(diǎn)器械、敷料，切口5—0滑線皮內(nèi)縫合。
3 手術(shù)配合
3.1術(shù)前物品準(zhǔn)備
3.1.1腹腔鏡機(jī)組、內(nèi)窺鏡選用30°角5mm的硬鏡、電刀、吸引器、高頻超聲刀(美國強(qiáng)生公司)。小切口內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)專用包，懸吊用可調(diào)式橫桿以手術(shù)床配套的麻醉屏風(fēng)桿替代。 轉(zhuǎn)貼于
3.1.2敷料同常規(guī)手術(shù)，另備常規(guī)甲狀腺器械、劃線筆1支、美藍(lán)1支、7號頭皮針(引流用)、無菌保護(hù)套3個(gè)，測試好腹腔鏡光源亮度和鏡子焦距。
3.1.3超聲刀手柄、連接帽、刀頭、鏡頭系列，術(shù)前采用低溫等離子的方法消毒，溫度50℃，時(shí)間55min。攝像導(dǎo)線、光纜、超聲刀導(dǎo)線均用無菌保護(hù)套隔離。
3.2術(shù)中配合
3.2.1巡回護(hù)士配合 (1)術(shù)前一天巡回護(hù)士到病房看望病人，了解其擔(dān)心的問題，進(jìn)行必要的解釋。同時(shí)向病人介紹本院醫(yī)生的醫(yī)術(shù)，使病人對該手術(shù)充滿信心；(2)全身麻醉后，病人取仰臥位頭稍后仰，肩下墊一軟墊，頭枕一頭圈，以防滑動(dòng)；(3)連接儀器設(shè)備；(4)密切注視手術(shù)操作情況及患者生命體征變化和儀器工作狀態(tài)，及時(shí)供給洗手護(hù)士所需的物品和器械。
3.2.2洗手護(hù)士配合 (1)術(shù)前應(yīng)對內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)充分了解，做好內(nèi)鏡手術(shù)器械準(zhǔn)備工作，檢查其性能，按程序擺放，熟悉手術(shù)配合步驟；(2)根據(jù)手術(shù)需要選擇、安裝超聲刀頭，安裝刀頭時(shí)不能用暴力，術(shù)中使用每隔10～15min，把刀頭浸在水中踩腳踏擋并輕輕抖動(dòng)把刀頭里的組織和血塊沖出，以免堵塞；(3)光導(dǎo)線、超聲刀導(dǎo)線使用時(shí)應(yīng)避免成角，以防導(dǎo)線束折斷；(4)鏡頭在插入前應(yīng)先用碘伏紗布擦拭以防鏡頭上形成造成視野模糊。鏡頭要輕拿輕放，謹(jǐn)防碰撞套管保護(hù)；(5)術(shù)后器械徹底清洗保養(yǎng)并認(rèn)真做好清點(diǎn)工作以免部件丟失，主機(jī)、超聲刀輸出端和腳控定期進(jìn)行性能和安全測試并做檢修登記。
4 體會(huì)
4.1隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及新的治療手段逐漸普及，新的醫(yī)療設(shè)備及器械不斷涌現(xiàn)，對我們手術(shù)室護(hù)士也提出了新的要求，對內(nèi)鏡的使用、保養(yǎng)和配合都要進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)，術(shù)前應(yīng)向醫(yī)生詳細(xì)了解手術(shù)步驟，這是保證手術(shù)成功的重要條件。
4.2手術(shù)護(hù)士術(shù)前應(yīng)對手術(shù)有充分了解，熟悉儀器性能，操作步驟，注意儀器和器械的消毒和保養(yǎng)，根據(jù)其性質(zhì)采用相應(yīng)的消毒方法，術(shù)中注意儀器使用觀察，隨時(shí)調(diào)整，出現(xiàn)故障及時(shí)排除，使手術(shù)進(jìn)行得更加完美、安全。
4.3術(shù)前訪視、術(shù)中配合、術(shù)后隨訪，對患者進(jìn)行圍手術(shù)期整體護(hù)理。手術(shù)護(hù)士術(shù)前1天到病房訪視患者，介紹內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)的特點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn)、麻醉及手術(shù)過程，解除患者心理壓力，以良好心態(tài)接受手術(shù)。術(shù)后隨訪，在觀察患者病情恢復(fù)的同時(shí)，征求意見，以改進(jìn)工作。
參 考 文 獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 臨床護(hù)理路徑；腔鏡甲狀腺切除術(shù)；護(hù)理滿意度；臨床經(jīng)濟(jì)效益
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.201 文章編號：1004-7484（2014）-03-1358-02
甲狀腺疾病是當(dāng)前臨床上的常見疾病，已經(jīng)是危及現(xiàn)代人們的重要疾病之一。伴隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，甲狀腺切除術(shù)在臨床中的運(yùn)用已經(jīng)十分成熟。但是不可避免的很多甲狀腺疾病同時(shí)伴隨著很多慢性疾病，這就增加了手術(shù)的難度和危險(xiǎn)性，針對這一情況，總結(jié)如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 2010年3-9月筆者所在醫(yī)院行甲狀腺良性腫瘤手術(shù)62例為對照組，男9例，女53例，平均年齡46.5歲。其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫46例，甲狀腺腺瘤16例。2010年10月――2011年5月實(shí)行臨床路徑甲狀腺良性腫瘤手術(shù)健康教育62例為觀察組，男12例，女50例，平均年齡45.8歲。其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫43例，甲狀腺腺瘤19例。兩組年齡、性別、病變部位等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 科室選擇合適臨床路徑管理模式的病種，以科主任為組長、全體醫(yī)護(hù)人員參加，根據(jù)科室實(shí)際情況，在對衛(wèi)生部及醫(yī)院下發(fā)的各種疾病診療路徑討論的基礎(chǔ)上，制定本科病種的臨床路徑，設(shè)計(jì)臨床路徑表，確定職責(zé)，付諸實(shí)施。并評估實(shí)施效果，了解存在問題，提出解決方案，持續(xù)改進(jìn)提高臨床路徑。
臨床路徑相關(guān)內(nèi)容
甲狀腺患者病種相對較單一，故宣教內(nèi)容無較大差異。
第1天，辦理住院手續(xù)，熟悉病房，并開始做心理準(zhǔn)備及準(zhǔn)備，為肩背部墊高，頸過伸位，由能堅(jiān)持5分鐘練起，逐漸延長只可堅(jiān)持1-1.5小時(shí)，對此耐受后可很好的解決術(shù)后頸部、頭部及肩部疼痛問題。
第2天，晨6時(shí)起開始行相關(guān)檢查，并測基礎(chǔ)代謝率，待相關(guān)檢查完善無異常后可提第3日手術(shù)，患者繼續(xù)練習(xí)。
第3日，為手術(shù)日，從凌晨起開始禁食水，全麻手術(shù)患者于術(shù)晨7∶30行留置導(dǎo)尿，接臺患者于晨7∶30起適量補(bǔ)液。術(shù)后局麻及局麻加強(qiáng)化患者可回原病房，平臥6-8小時(shí)，并用鹽袋壓迫頸部切口6-8小時(shí)，手術(shù)當(dāng)日禁食，少說話；全麻患者回監(jiān)護(hù)病房，處置同局麻者，但應(yīng)注意是否有舌后墜及喉痙攣。
第4日，為術(shù)后第1日，可離床活動(dòng)，進(jìn)全流至半流食，可適當(dāng)發(fā)聲，會(huì)自覺咽部疼痛。帶尿管者可拔除（老年患者應(yīng)適當(dāng)行尿管夾閉訓(xùn)練后拔除）。
第5日，為術(shù)后第2日，可進(jìn)半流食，說話聲音已基本正常，咽部疼痛已明顯減輕，有引流管者可拔除頸前引流管并換藥1次。
第6日，為術(shù)后第3日，進(jìn)普食，咽部已無疼痛，發(fā)音正常，無引流管者常規(guī)換藥1次。
第7日，患者可自如活動(dòng)。
第8日，年輕及小切口患者可拆線，出院。年齡大、合并糖尿病、行甲癌根治、或考慮感染者可適當(dāng)延長1-2天后拆線。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 采用SPSS13.2軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，采用X2檢驗(yàn)數(shù)據(jù)變化，兩組數(shù)據(jù)差異采用P
2 結(jié) 果
2.1 兩組患者平均住院天數(shù)比較觀察組平均住院天數(shù)為（7.2±1.8）d，對照組平均住院天數(shù)為（9.1±2.3）d，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組患者對疾病相關(guān)知識掌握情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3 兩組患者滿意度調(diào)查結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討 論
一般認(rèn)為，甲狀腺手術(shù)由于麻醉、手術(shù)時(shí)、手術(shù)對組織的機(jī)械性損傷、術(shù)中出血、術(shù)后引流管刺激、疼痛、對吞咽、咳嗽、咳痰、發(fā)聲、呼吸的影響均使患者感到焦慮、恐懼，影響患者的預(yù)后。如果患者因疼痛懼怕咳嗽和深呼吸，不能將氣管分泌物咳出，將影響有效呼吸，造成低氧血癥，不利于手術(shù)后恢復(fù)。健康教育路徑組明顯資料顯示，通過有效的健康教育，病者能掌握有效的深呼吸、咳嗽、排痰技巧，出現(xiàn)低氧血癥者為零。
通?；颊郀顟B(tài)性焦慮隨手術(shù)的臨近而增加，手術(shù)越臨近，心理應(yīng)激越強(qiáng)，當(dāng)反應(yīng)過于劇烈是，會(huì)影響手術(shù)、麻醉的順利進(jìn)行及和術(shù)后身體恢復(fù)。因此，應(yīng)激性情緒反應(yīng)控制對手術(shù)成功及術(shù)后恢復(fù)非常重要，本研究表明，健康教育可幫助患者對可能發(fā)生的情況形成完整、準(zhǔn)確、適度的認(rèn)識，因而主動(dòng)參與心理應(yīng)激的調(diào)節(jié)，來達(dá)到緩解外科患者手術(shù)前焦慮的目的。疼痛可以使人不悅、煩燥、焦慮。經(jīng)過健康教育，患者接受了相關(guān)知識教育后，對術(shù)后疼痛及期應(yīng)對有了充足的心理準(zhǔn)備，因而術(shù)后疼痛感降低。有研究[3]表明，健康教育可以提高患者的疾病知識水平。病人住院期間是醫(yī)院指導(dǎo)其建立健康習(xí)慣的最好時(shí)機(jī)，對住院病人實(shí)施健康教育是體現(xiàn)現(xiàn)代護(hù)理工作的重要組成部分，通過健康教育，可以提高患者對疾病的認(rèn)識，了解診療的目的，掌握有關(guān)藥物知識和必要的保健知識與技能，發(fā)現(xiàn)及改變不良的生活方式，從而達(dá)到促進(jìn)疾病康復(fù)，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)、提高患者自我保健能力的目的。
健康教育路徑表是借鑒國內(nèi)外臨床護(hù)理路徑實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我院甲狀腺手術(shù)的護(hù)理要求制定而成，其健康教育內(nèi)容符合疾病的發(fā)展和治療、護(hù)理工作規(guī)律和成人教育的規(guī)律，同時(shí)體現(xiàn)護(hù)理程序的思維和病人及家屬參與健康管理的現(xiàn)代護(hù)理理念，健康教育路徑表既有具體時(shí)間實(shí)施內(nèi)容提示，又可根據(jù)病人的具體情況靈活增減，同時(shí)注意對每個(gè)時(shí)段教育內(nèi)容的總量控制，在使用中，健康教育路徑表既有計(jì)劃的功能，又有記錄的作用。應(yīng)用健康教育路徑表實(shí)施健康教育，可減少護(hù)士對健康教育的隨意性，增加健康教育的計(jì)劃性、規(guī)范性、科學(xué)性，提高護(hù)理健康教育的水平和患者對護(hù)理工作的滿意度。
4 結(jié)束語
在甲狀腺疾病術(shù)后很容易出現(xiàn)并發(fā)癥，這些并發(fā)癥很容易導(dǎo)致患者死亡，如果在治療中觀察和處理不當(dāng)就會(huì)危及病人生命，因此在這一手術(shù)之后，護(hù)理人員要進(jìn)行精心的呵護(hù)，但更重要的是要使用先進(jìn)的手術(shù)治療臨床路徑。日常的預(yù)防也是不能忽視的，在日常的預(yù)防中要及時(shí)關(guān)注病情變化，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，取得更好的治療效果。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 護(hù)理干預(yù)；甲狀腺全切除；疼痛
[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-7210（2014）10（a）-0085-03
Influence of nursing intervention on pains of patients undergoing total thyroidectomy operation
LI Lijuan1 LI Chenguang2 WANG Dongmei1
1.Department of General Surgery， the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Huhhot 010059， China； 2.Department of Sight Testing， the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Huhhot 010059， China
， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Nursing intervention for the patients undergoing total thyroidectomy can effectively reduce postoperative pains and improve the psychological state of patients， which is of significant effect. Therefore， it has the value of clinical application.
Nursing intervention； Total thyroidectomy； Pains
甲狀腺全切除術(shù)對惡性淋巴瘤及甲狀腺癌具一定治療效果，但外科手術(shù)會(huì)為患者帶來生理上的痛苦，同時(shí)，由于疾病本身及手術(shù)等刺激，患者易在術(shù)后出現(xiàn)心理應(yīng)激反應(yīng)如焦慮，可能降低對疼痛的耐受程度，增加患者痛苦，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量及治療效果[1-2]?；诖?，本研究分析護(hù)理干預(yù)對甲狀腺全切除手術(shù)患者疼痛的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年3月～2014年3月于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行甲狀腺全切除手術(shù)的104例患者，隨機(jī)分為研究組與對照組。研究組52例，男女比例29∶23；年齡31～54歲，平均（39.47±2.15）歲；原發(fā)病：甲狀腺腫瘤6例（11.54%），彌漫性甲狀腺腫7例（13.46%），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫39例（75.00%）。對照組52例，男女比例28∶24；年齡32～55歲，平均（40.18±1.97）歲；原發(fā)?。杭谞钕倌[瘤8例（15.38%），彌漫性甲狀腺腫6例（11.54%），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫38例（73.08%）。兩組患者年齡、性別、原發(fā)病等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
納入標(biāo)準(zhǔn)：。
1.3 方法
對照組予常規(guī)護(hù)理，患者入院后對進(jìn)行相關(guān)知識宣傳教育，術(shù)前做好準(zhǔn)備工作，術(shù)后監(jiān)測患者各項(xiàng)體征[6-7]。研究組予護(hù)理干預(yù)，具體方式如下：①心理護(hù)理干預(yù)，護(hù)理人員積極與患 者進(jìn)行溝通交流，對患者的心理情況進(jìn)行評估，對心理狀態(tài)不穩(wěn)定的患者予及時(shí)疏導(dǎo)；例如對擔(dān)心手術(shù)疼痛與預(yù)后效果的患者，護(hù)理人員用專業(yè)知識為其解答疑慮，包括手術(shù)、麻醉方式、解剖特點(diǎn)、疼痛原理等的介紹，緩解患者的焦慮、緊張情緒。②認(rèn)知護(hù)理干預(yù)，患者住院期間對其進(jìn)行手術(shù)相關(guān)內(nèi)容的介紹，如手術(shù)目的、預(yù)后效果等，使患者及其家屬對甲狀腺全切除術(shù)具備基本認(rèn)知。③護(hù)理干預(yù)，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行手術(shù)練習(xí)，術(shù)中為患者墊上背墊，保持患者頭部穩(wěn)定性與舒適性，降低術(shù)后疼痛感的出現(xiàn)率。④疼痛護(hù)理干預(yù)，術(shù)后根據(jù)患者的疼痛程度指導(dǎo)其正確的起身方式，減少頭頸部的活動(dòng)，降低疼痛感。
1.4 療效觀察指標(biāo)
觀察兩組患者術(shù)后視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行疼痛評分：滿分為10分，≤3分為輕微疼痛；>3～6分為中度疼痛，能夠忍受；>6～10分為強(qiáng)烈疼痛，難以忍受[8]。觀察護(hù)理前后的心理情況，依據(jù)焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）進(jìn)行評分：50分為焦慮或抑郁分界線；50～59分為輕度焦慮及抑郁；>59～69分為中度焦慮及抑郁；>69分為重度焦慮及抑郁[9]。觀察兩組患者術(shù)后患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）變化情況，對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析[10]。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評分比較
術(shù)后1 h兩組患者的VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后24、48 h研究組患者的疼痛評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。
表1 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較（分，x±s）
注：與對照組比較，*P < 0.05
2.2 兩組患者護(hù)理前后的心理狀態(tài)
護(hù)理前兩組患者的SAS及SDS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；護(hù)理后，兩組患者的心理狀態(tài)均較護(hù)理前有所改善，其中研究組患者SAS及SDS評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。
表2 兩組患者護(hù)理前后的心理狀態(tài)（分，x±s）
注：與對照組護(hù)理后比較，*P < 0.05；SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表
2.3 護(hù)理后兩組患者術(shù)后血壓及心率水平比較
護(hù)理后研究組患者的SBP、DBP、HR水平均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。
表3 護(hù)理后兩組患者術(shù)后血壓及心率水平比較（x±s）
注：與對照組比較，*P < 0.05；1 mm Hg=0.133 kPa；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率
3 討論
近年來的相關(guān)研究表明，甲狀腺全切除術(shù)由于在、解剖位置、麻醉方法等方面具一定特殊性，同時(shí)手術(shù)本身即能夠?qū)颊弋a(chǎn)生應(yīng)激刺激，因此可能導(dǎo)致患者術(shù)前焦慮，術(shù)后腎上腺分泌過量造成心率加快，血壓升高，身心不適會(huì)加劇術(shù)后的疼痛感，影響患者的生活質(zhì)量與后期配合治療的積極性[11-12]。本研究選取104例行甲狀腺全切除手術(shù)的患者，隨機(jī)分為研究組與對照組，其中研究組52例，予以護(hù)理干預(yù)，通過對患者進(jìn)行全方位、多方式的護(hù)理，盡量減少可能加劇患者疼痛感知度的因素，降低患者疼痛感，并取得了一定療效。
觀察兩組患者手術(shù)后的VAS疼痛評分結(jié)果，可得兩組患者在術(shù)后1 h時(shí)疼痛評分無顯著差異，但在術(shù)后24 h及48 h研究組的VAS評分分別為（2.31±0.12）分和（1.76±0.09）分，顯示輕度疼痛，且均顯著低于對照組，說明護(hù)理干預(yù)能夠有效降低甲狀腺全切手術(shù)患者的疼痛，該結(jié)果與劉海燕等[13]的相關(guān)研究結(jié)果一致。該結(jié)果與手術(shù)前后護(hù)理干預(yù)相關(guān)，首先患者住院期間由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)注意事項(xiàng)及疼痛知識的宣教，患者能夠在有關(guān)知識的指導(dǎo)下正確避開可能引起術(shù)后疼痛的內(nèi)外部因素；其次，術(shù)中護(hù)理人員墊好患者背部，保持頭部穩(wěn)定性與舒適性，從而能夠減輕術(shù)后由于原因帶來的疼痛感；最后，手術(shù)后醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行了起身指導(dǎo)，有效避免了因活動(dòng)頭部造成疼痛。
觀察兩組患者護(hù)。由此，護(hù)理干預(yù)通過在術(shù)前對患者進(jìn)行疾病及手術(shù)的認(rèn)知護(hù)理干預(yù)減輕患者的緊張、不安情緒，通過心理疏導(dǎo)改善患者的焦慮、抑郁的心理狀態(tài)，使患者保持積極、樂觀的心理狀態(tài)，進(jìn)而降低術(shù)后疼痛。
觀察兩組患者護(hù)理后的血壓及心率水平，可得研究組的血壓與心率均顯著低于對照組，說明經(jīng)護(hù)理，研究組患者的腎上腺分泌逐漸恢復(fù)正常，血壓與心率開始下降，手術(shù)應(yīng)激刺激的影響減退。上述結(jié)果證明護(hù)理干預(yù)通過多方面的護(hù)理改善患者心理狀態(tài)，減輕術(shù)后疼痛感，可以有效降低甲狀腺全切除手術(shù)對患者的應(yīng)激刺激，提升患者術(shù)后的生活質(zhì)量，保障治療效果。另外，醫(yī)護(hù)人員還可根據(jù)患者的具體情況，使用藥物或器械輔助止痛，進(jìn)一步減輕患者的疼痛感，但考慮到藥物可能造成不良反應(yīng)以及止痛器械的費(fèi)用問題，使用應(yīng)遵循適量原則[15]。
綜上所述，對甲狀腺全切除患者行護(hù)理干預(yù)能夠有效降低患者的術(shù)后疼痛感，改善患者心理狀態(tài)，效果顯著，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。
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【關(guān)鍵詞】 甲狀腺腫瘤； 腔鏡； 微創(chuàng)手術(shù)； 護(hù)理配合
中圖分類號 R472.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）22-0092-02
隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，腔鏡技術(shù)被引入到甲狀腺手術(shù)中，優(yōu)點(diǎn)在于頸部無切口，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快。該術(shù)式改變了傳統(tǒng)甲狀腺腫瘤手術(shù)切口位置，使創(chuàng)口微小化，并轉(zhuǎn)移到身體隱蔽部位，真正體現(xiàn)了外科技術(shù)既解除患者疼痛，又充分體現(xiàn)人道主義及最佳美容效果[1]，越來越受到患者，尤其是女性患者的青睞。筆者所在醫(yī)院自2011-2013年以來共開展腔鏡甲狀腺腫瘤切除手術(shù)56例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組56例患者，均為女性，年齡19～54歲，平均年齡31.3歲。發(fā)病時(shí)間6個(gè)月～3年，平均1.5年。患者自覺頸部腫物緩慢增大，隨吞咽上下移動(dòng)，臨床均以頸部觸及無痛性腫物入院。患者無甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，行甲狀腺功能檢查，甲狀腺超聲波、CT掃描等均診斷甲狀腺腫瘤。
1.2 手術(shù)方法
采用胸部入路三孔法?；颊咝袣夤懿骞苋砺樽?，取垂頭仰臥位，利用腔鏡、超聲刀遠(yuǎn)距離操作切除甲狀腺病變組織。
2 手術(shù)護(hù)理配合
2.1 術(shù)前訪視
手術(shù)前1 d手術(shù)護(hù)士到病房與手術(shù)醫(yī)生溝通了解手術(shù)特殊要求。查閱病歷資料，與患者進(jìn)行床邊交流，了解患者身體、心理狀況及相關(guān)檢查資料。傾聽患者的需求，由于患者及家屬對疾病及新手術(shù)方式缺乏了解，產(chǎn)生疑慮、焦慮、緊張、恐懼心理。針對患者的心理特點(diǎn)，實(shí)施正確的心理護(hù)理，可有效地促進(jìn)患者疾病的康復(fù)，甚至達(dá)到藥物所不能達(dá)到的意想不到的效果[2]。護(hù)士用通俗易懂的語言與患者及家屬進(jìn)行耐心的溝通，介紹疾病相關(guān)知識、手術(shù)室環(huán)境、麻醉方法、手術(shù)方式及手術(shù)的安全性。宣傳此種手術(shù)方式的優(yōu)越性，介紹手術(shù)成功的病例及醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，減輕或消除患者的焦慮、恐懼與緊張心理，增強(qiáng)自信心，以積極的心態(tài)接受手術(shù)。告知患者術(shù)前禁食8～12 h，禁飲4～6 h，去除假牙，排空大小便。隨身物品交家屬或病房護(hù)士長保管，保證充足的睡眠。
2.2 器械物品儀器設(shè)備準(zhǔn)備
超聲刀、電刀、吸引器、電視攝像系統(tǒng)、冷光源、二氧化碳?xì)飧箼C(jī)、腔鏡操作器械 （10 mm 30°腔鏡、尖嘴分離鉗、無損傷抓鉗、剪刀、長柄持針鉗、氣腹針、Trocar 10 mm 1套、5 mm 2套、密封帽、轉(zhuǎn)換器、沖洗吸引器、鈦夾鉗、打結(jié)器、鈍性分離棒、電鉤）、電凝線、氣腹導(dǎo)管、11#刀片、無菌保護(hù)套、標(biāo)本袋、腔鏡配套基礎(chǔ)器械包和布包類、1%腎上腺素生理鹽水200～300 ml等。
2.3 術(shù)中配合
2.3.1 巡回護(hù)士配合 巡回護(hù)士術(shù)前30 min打開手術(shù)間內(nèi)空調(diào)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)室溫22 ℃～25 ℃，濕度50%～60%，防止溫度過高致醫(yī)生出汗增加手術(shù)感染的機(jī)會(huì)，溫度過低患者易發(fā)生上呼吸道感染及其它并發(fā)癥?；颊呷胧中g(shù)室后，麻醉開始前由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方按照手術(shù)安全核查表仔細(xì)核查患者及相關(guān)信息并簽字。選擇合適的靜脈，18#或20#留置針靜脈穿刺輸液，配合麻醉師行氣管插管全身麻醉，協(xié)助醫(yī)生擺放手術(shù)?；颊呷☆i過伸仰臥位，肩部墊軟枕，頭下墊頭圈，頭高腳低，雙下肢外展[3]，術(shù)中保持良好的手術(shù)顯露。擺放時(shí)避免對患者肢體過度牽拉或擠壓。術(shù)者站在患者兩腿之間，攝像監(jiān)視系統(tǒng)放于患者頭側(cè)，超聲刀置于右側(cè)腿部，助手站在患者的左側(cè)和右側(cè)。安裝好各種儀器，開機(jī)測試其功能并調(diào)整好各種參數(shù)。保持腔鏡清晰，使顯示屏影像、色彩處于最佳狀態(tài)。二氧化碳?xì)飧箟毫υO(shè)定在6 mm Hg，避免CO2壓力過高，灌注過快，以免引起皮下氣腫或縱膈積氣。眼瞼不閉合者涂金霉素眼膏保護(hù)，用紙膠布貼合雙眼，可防止角膜暴露損傷或避免消毒液濺入眼內(nèi)灼傷角膜。切開患者皮膚前，麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士與主刀醫(yī)生再次進(jìn)行手術(shù)安全核查。術(shù)中加強(qiáng)巡視，根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)供應(yīng)臺上用物，查看儀器設(shè)備的運(yùn)行情況。保持輸液通暢，密切觀察患者病情變化及時(shí)填寫護(hù)理記錄。手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師最后進(jìn)行手術(shù)安全核查并簽字確認(rèn)。整理患者衣褲、輸液管路、各種引流管道及病歷、CT片等，根據(jù)需要協(xié)助麻醉醫(yī)師完成患者麻醉蘇醒前的復(fù)蘇或帶氣管插管護(hù)送患者回麻醉復(fù)蘇室。
2.3.2 洗手護(hù)士配合 器械護(hù)士術(shù)前熟悉手術(shù)配合步驟，做好腔鏡手術(shù)器械的準(zhǔn)備工作。提前15～30 min洗手，整理好腔鏡器械，協(xié)助醫(yī)生常規(guī)消毒鋪巾后，和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)敷料器械，連接好各種儀器導(dǎo)線及管路，安裝并測試超聲刀，將目鏡用蘸有碘伏的紗布塊擦拭后套入無菌保護(hù)套與攝像頭連接。遵醫(yī)囑給予1%鹽酸腎上腺素鹽水，用注射器在手術(shù)預(yù)造空間行皮下注射，以減少皮瓣剝離時(shí)出血。遞11#刀片在雙連線中點(diǎn)行15 mm小切口，遞鈍性分離棒分離所需皮下腔隙后，置入10 mm Trocar及鏡子，接上氣腹導(dǎo)管，皮下注入CO2，壓力維持在6 mm Hg。于左右乳暈上緣切開各做5 mm的戳孔作為操作孔，置入5 mm Trocar，遞7×20角針4號絲線荷包縫合Trocar處皮緣并收緊，防止漏氣。遞超聲刀和無損傷抓鉗，在腔鏡直視下用超聲刀分離皮下疏松結(jié)締組織盡量靠近胸筋膜，以減少出血和避免術(shù)后皮膚青紫。沿頸闊肌深面繼續(xù)分離頸前區(qū)，直顯露兩側(cè)胸鎖乳突肌和甲狀軟骨水平。遞超聲刀和操作鉗先切開頸深筋膜及頸前肌，分離甲狀腺包膜游離甲狀腺腫瘤及組織，行甲狀腺次全切除術(shù)時(shí)用超聲刀切斷甲狀腺下動(dòng)脈，自下而上楔形切除甲狀腺腫瘤及部分正常組織，切斷甲狀腺上動(dòng)、靜脈分支。切除甲狀腺腺瘤只需剝離腺瘤，無需切斷甲狀腺上下動(dòng)脈。將切下的標(biāo)本放入標(biāo)本袋中從胸骨旁切口取出，送快速病理切片。清點(diǎn)敷料器械無誤后，遞3-0微喬雪橇針可吸收線縫合甲狀腺殘端或殘腔、頸前肌、頸深筋膜。擠壓排空CO2氣體，沖洗創(chuàng)面，檢查無活動(dòng)性出血后，放置乳腺引流管自乳暈上切口引出接負(fù)壓引流器，遞4-0可吸收線行皮內(nèi)縫合切口，隧道腔隙處用多頭腹帶加壓包扎[4]。
2.4 術(shù)后處理
手術(shù)結(jié)束后取下攝像頭、光纖線、電凝線、超聲刀手柄，光纖線應(yīng)繞成10 cm以上的圈，防止折疊損壞光纖。立即將腔鏡器械拆分到最小部件進(jìn)行初步清洗，防止大塊的血漬堵塞腔鏡器械管腔，將器械妥善放置于器械盒內(nèi)密閉運(yùn)送至消毒供應(yīng)中心進(jìn)行清洗滅菌。導(dǎo)線沾有血漬用500 mg/L的含氯制劑擦拭后用清水擦拭晾干，儀器設(shè)備用75%酒精擦拭后放回原處。
2.5 術(shù)后訪視
術(shù)后2～3 d回訪患者的恢復(fù)情況。了解患者術(shù)后心理狀況，做好心理護(hù)理，觀察手術(shù)切口及手術(shù)區(qū)域皮膚情況，有無并發(fā)癥等。征求患者對手術(shù)室工作的建議和意見，合理解答患者提出的問題，做好健康宣教。
3 結(jié)果
本組56例，甲狀腺瘤31例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫25例。腺瘤直徑2.0～4.5 cm，手術(shù)時(shí)間60～180 min，術(shù)中出血50～120 ml。術(shù)后24 h疼痛消失，負(fù)壓引流管36～48 h拔出。術(shù)后住院3～7 d。無出血、皮下氣腫、切口感染、喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪51例患者，隨訪時(shí)間2～24個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例發(fā)生。手術(shù)均取得成功，具有良好的美容效果。
4 討論
4.1 加強(qiáng)術(shù)前訪視和術(shù)后回訪工作
隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和護(hù)理理念不斷更新，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)也逐漸用于手術(shù)室護(hù)理工作中，轉(zhuǎn)變護(hù)理人員服務(wù)理念，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范操作程序，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)[5]。通過訪視患者加強(qiáng)護(hù)患溝通，讓患者保持良好的心態(tài)有利于患者的術(shù)中安全和術(shù)后恢復(fù)。同時(shí)，術(shù)前訪視使手術(shù)室護(hù)士提前了解手術(shù)方案及患者的情況，有利于做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中密切配合。術(shù)后回訪護(hù)士可以了解患者對手術(shù)室護(hù)理工作的滿意度及患者術(shù)后恢復(fù)情況，利于今后工作的改進(jìn)。
4.2 適應(yīng)手術(shù)要求，重視護(hù)士培訓(xùn)
頸部無痕腔鏡甲狀腺腫瘤手術(shù)的開展，更好的滿足了患者的心理需求。同時(shí)對手術(shù)室護(hù)理工作提出了新的要求，需要護(hù)士不斷更新知識技能。術(shù)前及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生溝通，詳細(xì)了解手術(shù)步驟，掌握新的醫(yī)療儀器設(shè)備及器械的使用方法，熟練、規(guī)范地配合醫(yī)生服務(wù)患者。巡回護(hù)士要熟練掌握各儀器的性能，嚴(yán)格執(zhí)行操作流程，出現(xiàn)故障能及時(shí)排除，熟悉手術(shù)的安置，加強(qiáng)手術(shù)間的管理，掌握手術(shù)進(jìn)程，密切觀察患者病情，做好護(hù)理記錄。腔鏡手術(shù)洗手護(hù)士基本功訓(xùn)練及經(jīng)驗(yàn)積累非常重要，應(yīng)熟悉腔鏡器械的名稱及用途，及時(shí)準(zhǔn)確地傳遞手術(shù)器械。術(shù)中用碘伏紗布擦拭鏡頭，保持視野清晰，保護(hù)好超聲刀刀頭，注意刀頭不要與金屬器械接觸，使用時(shí)每隔10～15 min將刀頭浸在水中啟動(dòng)開關(guān)，并輕輕抖動(dòng)，把刀頭里的組織和血塊沖出，以免堵塞，刀頭用完后應(yīng)立即清洗，刀芯用軟布輕輕擦洗，忌用刷子刷洗，以免損傷硅膠環(huán)，影響功能。手術(shù)中手術(shù)室護(hù)士在與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)生配合時(shí)應(yīng)具有高度的應(yīng)變能力，忙而不亂的心理素質(zhì)及高度的責(zé)任感和精湛的護(hù)理技術(shù)，為手術(shù)提供一個(gè)優(yōu)質(zhì)高效的環(huán)境，這對提高醫(yī)院技術(shù)水平和手術(shù)效果具有很大的作用[6]。
4.3 預(yù)防手術(shù)部位感染
確保手術(shù)物品的滅菌質(zhì)量。對腔鏡的使用、清洗、保養(yǎng)、滅菌都需要進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)。設(shè)立專門的腔鏡器械清洗室，專人保管和維護(hù)，建立腔鏡清洗、使用登記本。腔鏡器械消毒在條件允許時(shí)一般選用對器械損傷小的環(huán)氧乙烷[7]。耐高溫的器械應(yīng)用高壓蒸汽滅菌；不耐高溫的器械可用等離子低溫滅菌，具有消毒滅菌溫度低、對器械損害小、效果可靠、周期短、完成滅菌循環(huán)需50 min左右，對人體及環(huán)境無毒、無危害、安全等優(yōu)點(diǎn)[8]。冷光源及攝像系統(tǒng)應(yīng)用無菌保護(hù)套進(jìn)行無菌隔離。手術(shù)室管理人員查看手術(shù)人員洗手情況，手衛(wèi)生是有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)[9-10]。手術(shù)人員嚴(yán)格按照七步洗手法進(jìn)行洗手和外科手消毒，學(xué)會(huì)無接觸式戴手套。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，預(yù)防手術(shù)感染的發(fā)生。
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