開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇老年醫(yī)學知識培訓，希望這些內容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。

第1篇

【關鍵詞】老年醫(yī)學；成功老化；綜合評估；老年共病；心血管病

作者：范利（解放軍總醫(yī)院，北京100853）

我國社會正面臨人口老齡化日益加重的趨勢。根據中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的報告，從2011年到2015年，全國60歲以上老年人將由1.78億增加到2.21億，平均每年增加老年人860萬；老年人口的比重將由13.3%增加到16.0%。與此同時是家庭小型化、空巢化趨勢的逐年增長，這將勢必使社會醫(yī)療、養(yǎng)老保障的需求迅猛增加。因此，發(fā)展現代老年醫(yī)學在中國勢在必行。然而，目前我國大多地區(qū)的老年保健醫(yī)學體系仍停留在以單純疾病診治為主的傳統專科模式，缺乏現代老年醫(yī)學知識理念。老年科醫(yī)務人員缺乏系統規(guī)范的老年多學科系統訓練。因此，推廣現代老年醫(yī)學理念、更新老年保健醫(yī)學知識是應對人口老齡化嚴峻挑戰(zhàn)的當務之急。

1轉變老年保健醫(yī)學服務理念和模式

老年保健醫(yī)學的服務理念由老年健康的定義和老年疾病的特點所決定。1996年，中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會了我國健康老年人的標準，包括骨關節(jié)活動基本正常，無神經系統疾病，無高血壓、冠心病及其他器質性心臟病，無慢性肺部功能不全，無肝腎疾病、內分泌代謝疾病、惡性腫瘤，還要有一定的視聽能力、學習能力、記憶能力，情緒穩(wěn)定，能恰當對待家庭和社會人際關系及具有社交能力。近年來，國內、外學者更多使用成功老化的概念[1，2]。因老化是排除了疾病因素以外，隨年齡增長不可避免而發(fā)生的生理、社會和認知功能下降的狀態(tài)。成功老化是指生理功能、認知功能正常，無抑郁，具有良好社會支持的狀態(tài)。能夠獲得成功老化的老年人，就可以積極享受生活，維持身體功能和身心健康、避免疾病。成功老化不一定沒有疾病；對于患有老年疾病也可通過多方面的干預幫助其達到成功老化。近年來，老年醫(yī)學領域的研究更加強調評估老年健康的標準應側重于功能而不是疾病。

老年疾病的管理亦有不同于成年人疾病管理的特點。老年人常同時患有多器官疾病，合并多種并發(fā)癥，疾病表現不典型[3]。在治療方案的選擇方面，目前針對許多疾病指南的研究證據大多來源于成年人的研究結果，缺少針對老年人生理特點的疾病診斷標準和治療方案。老年人患有的常見慢性疾病大多難以徹底治愈，致殘率較高，導致老年人生活自理能力下降，影響老年人的生活質量。

因此，當代老年醫(yī)學的理念是全面關注老年人的健康，維持老年人的功能，降低不可治愈的疾病引起的機體不適，提高生活質量。老年保健醫(yī)學的服務模式也應隨之轉變。服務目標除了傳統的防治疾病外，更應強調維持老年生理、認知功能和心理康復治療，給予老年人更多的社會支持和康復照料，促進老年獨立自主地生活。在處理老年疾病問題時需要多學科團隊綜合評估病情，明確患者每次就診需要解決的主要問題，根據預期存活壽命和保證老年生活質量確定綜合、個體化的治療方案。老年保健醫(yī)學的服務對象應由傳統的“患者”擴展到所有老年人。老年保健醫(yī)學服務的內容不應局限于“治病”，還應該給老年人提供健康教育、體檢和健康咨詢。老年醫(yī)學服務、管理機構應與社區(qū)衛(wèi)生機構聯合，建立基于計算機技術的社區(qū)老年健康服務管理體系；開展多學科合作服務模式和全科醫(yī)生培訓；應根據老年的不同年齡段制定具有不同側重點（幫助老人成功老化、防治慢病、給予老年人臨終關懷）的管理策略，建立動態(tài)的、終生的醫(yī)學管理模式。

2重視老年綜合評估

老年健康的現代概念和老年疾病的特點決定了老年綜合評估是老年醫(yī)學的核心技術和核心內容[4]。它通過由老年科醫(yī)生為主導，組織藥劑師、營養(yǎng)師、心理科醫(yī)生、康復科醫(yī)生、護理人員等多學科團隊對老年人在醫(yī)學、功能、心理和社會等方面存在的問題和需求進行評估，達到制定有針對性的干預策略、判斷療效和預后、合理安排醫(yī)療和長期護理服務的目的。老年綜合評估的內容涵蓋醫(yī)學問題、軀體功能（包括日常生活能力評估、跌倒評估）、認知情緒問題（包括癡呆、譫妄、抑郁和焦慮）、社會支持、環(huán)境因素、信仰醫(yī)療意愿等多維度。醫(yī)學問題里又包括老年合并多種疾病的診斷和管理、多重用藥問題、老年綜合征（跌倒、癡呆、抑郁、睡眠障礙、疼痛、營養(yǎng)不良、尿失禁）的評估。通過開展老年綜合評估，對于醫(yī)療機構可以減少對醫(yī)院資源的占用，提高成本效益比；明確患有多種疾病的老年人需要解決的主要問題，及時轉診、出院。對于醫(yī)護人員能夠避免漏診、誤診，改善治療效果，提高護理質量；對于老年人，尤其是老年患者可以提高生活質量，延長老年人家中居住時間，降低慢性病導致的死亡率，減少殘疾、促進康復，減少醫(yī)療費用[5，6]。目前，國外對于社區(qū)的老年人和住院的腫瘤患者、心血管疾病患者、消化系統疾病患者等已開展了大量有關老年綜合評估的研究報道。有研究表明開展老年綜合評估可以降低近期老年人死亡率，延長家中居住時間[7]。

改善軀體和認知功能。澳大利亞的研究開展了邊遠地區(qū)在線老年綜合評估系統的使用[8]。我國已有關于社區(qū)開展老年綜合評估的研究報道，以醫(yī)院為基礎的老年綜合評估研究剛剛起步。目前我國尚未見到有關在線、遠程老年綜合評估的報道。未來還需要開展針對我國醫(yī)療背景和文化背景下老年綜合評估量表的研究，評價特異性量表是否較普適性量表作用更佳。應擴大老年綜合評估的應用范圍，對住院患者、門診患者和社區(qū)老年人開展不同側重點的老年綜合評估。采用隨機對照試驗比較不同量表的有效性及其作用，建立基于計算機技術的遠程評估系統和隨訪、干預、管理體系也將是老年綜合評估研究的發(fā)展方向。

3重視老年共病問題

老年共病是指老年患者中同時患有≥2種慢性疾病的現象，不同研究表明老年共病在老年人中的發(fā)生率達55%～98%[9]。最常見的合并疾病是高血壓合并糖尿病和高血壓合并腦卒中。一項亞洲研究報道[10]，老年人中的四種最常見的合并疾病類型是（1）心血管病+代謝綜合征；（2）關節(jié)+肺+眼部疾病；（3）精神+神經系統疾病；（4）消化系統+腫瘤。高齡、女性、社會地位低者共生疾病發(fā)病率增高。目前，老年共病的危險因素不明，遺傳背景、生物學因素（血壓、血脂、心理因素）、生活方式、環(huán)境因素（空氣污染、社會環(huán)境）可能都參與了老年共病的發(fā)生。老年共病的不良后果是導致機體機能和生活質量下降，醫(yī)療費用增加。因此，老年共病現象是老年保健醫(yī)學研究面臨的主要挑戰(zhàn)之一。

目前關于老年共病如何發(fā)生、發(fā)展，在同一個體發(fā)生的顯著不相關的共生疾病的機制是什么，在這一事件鏈發(fā)生之前早期識別手段，以及減少或阻止多種共生疾病的有效措施有哪些，還都沒有定論。因此，老年共病問題研究的未來方向是探討多種共生疾病的危險因素和病理機制，探討生命階段、人格、焦慮與共病發(fā)生和進展的關系，研究老年共病的早期診斷技術、疾病預防策略、新型護理模式。在老年保健醫(yī)學管理層面，探討針對共生疾病的健康護理模式和保健醫(yī)療機構，建立以老年科醫(yī)師為主、多學科專業(yè)科室、專家協作的老年整體醫(yī)學模式、和將醫(yī)療部門+社會服務機構整合的持續(xù)醫(yī)學模式將有助于減少老年共病對社會、老年個體帶來的不良影響。

4重視老年多重用藥問題

隨著年齡的增長，老年多重用藥問題變得更為突出和復雜。因為老年人的藥物使用適應證和藥物劑量均可能與成年人的標準不同；且老年人常罹患多種慢性疾病，因此，老年人的用藥管理策略應結合老年保健機構、內科醫(yī)師、藥師、護理人員多方意見，滿足老年人的個性化需求[11]。一項研究顯示[12]，根據Beers標準，老年不合理用藥的比例在23.3%，女性、過多給藥、反復就診與不合理用藥顯著相關。

還有研究發(fā)現，面對臨床醫(yī)師、藥師和其他人員或宣傳途徑推薦的藥物，多數老年人更加信任從內科醫(yī)師與藥師處獲得的藥品有效性及其藥物價格的信息；因此，臨床醫(yī)師和藥師的合理呼吁有助于改善價格因素所致的藥物依從性差的現象[13]。

5掌握常見老年疾病防治面臨的新挑戰(zhàn)

基于目前我國的社會經濟條件和醫(yī)療條件，防治老年常見疾病仍是老年醫(yī)學工作者的主要任務，因此，掌握常見老年疾病的研究進展和熱點對于提高老年保健醫(yī)學水平、延長老年患者的平均壽命具有重要意義。

高血壓是老年人中最常見的慢性疾病。根據美國2011年最新統計數據[14]，60歲以上的高血壓人群的治療率78.4%，控制率僅48.0%。中國高血壓患者合并腦卒中的發(fā)生率遠遠高于西方人，心血管死亡率及總死亡率高于同齡正常人，常伴發(fā)動脈粥樣硬化、癡呆、糖尿病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭和腎功能衰竭[15]。目前對于高血壓病防治的理念是越早進行綜合評估危險因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾病，越早干預，獲益越大。高血壓防治面臨的挑戰(zhàn)和機遇是（1）如何早期識別高血壓，早期預防；（2）如何開展有效社區(qū)防治；（3）開發(fā)血壓檢測器材和動態(tài)血壓實時傳送技術，進行有效的血壓管理，保證血壓達標；（4）如何幫助老年人實現健康的生活方式；（5）開發(fā)基于計算機技術的實踐——血壓管理“云服務”。不但可收集海量的臨床數據（心血管風險、資源消耗、生活質量改善），為臨床治療與管理大樣本患者群體提供技術平臺，還可為臨床研究、進行長期隨訪奠定基礎。

缺血性心臟病或腦卒中也是危害老年人健康的常見疾病。心血管病是美國的首位死亡原因（死亡80萬/年），美國心血管病的醫(yī)療費用是4440億/年[14]。在我國，每年有250萬新發(fā)卒中病例和750萬卒中生存患者，腦卒中超過心臟疾病，是中國老年的首位致死、致殘原因。

無論在男性、女性，心血管疾病的發(fā)生均隨年齡增長而增加。肥胖、高血壓、高低密度脂蛋白膽固醇、高甘油三酯血癥在男性發(fā)生率分別為36.67%、30.09%、67.43%和26.69%；在女性的發(fā)生率分別為29.77%、24.79%、63.98%和23.62%[15]。老年保健醫(yī)學研究在缺血性心臟病和腦卒中領域面臨的挑戰(zhàn)和機遇[16]是幫助老年評估、干預高血壓、糖尿病、心房顫動、缺乏體育活動及吸煙等心、腦血管病的危險因素，建立卒中單元，組織卒中后隨訪、康復訓練，開展健康宣教，積極檢測和管理血壓，建立適合我國國情的卒中醫(yī)療質量管理與控制體系。

我國2型糖尿病在60～70歲的患者男性和女性的發(fā)生率分別為18.1%和20.3%，在超過70歲的患者中這一比例分別達到21.8%和22.0%[17]。但2型糖尿病的早期診斷率低，不足40%。糖尿病患者合并心血管危險因素高血壓、高血脂比例顯著增多，但“三高”控制率低于15%，而且新型糖尿病藥物尚不能有效降低糖尿病發(fā)病率。老年醫(yī)學工作者在糖尿病防治領域面臨的挑戰(zhàn)是加強糖尿病的標準化管理；推動如何將指南研究進展迅速轉化為社區(qū)實踐；重視糖尿病篩查，開發(fā)早期篩查工具；幫助老年人進行生活方式干預，建立多學科管理模式；還有與專科研究人員配合推動新型糖尿病藥物的開發(fā)。

第2篇

每次走進醫(yī)院都有一種異乎尋常的神圣感，即便是進入到這樣一個綠樹掩映，環(huán)境清幽的浙江醫(yī)院。身著白大褂工作服的醫(yī)生護士穿梭其間，陽光透過樹葉斑駁地跳躍在他們身上，讓人油然而生的崇敬激蕩起我們無限的想象，而當我們好奇地探尋那個想象，卻在心里浮現出來的一幅畫面是：現實版生死時速，心電監(jiān)護、心肺復蘇、緊急手術……也因此，當我們第一眼見到嚴靜院長，立時覺得他是如此符合我們對一位重癥醫(yī)學專家、一位醫(yī)院管理者的所有想象：沉靜睿智卻謙和儒雅，豁達果敢卻冷靜細致。在嚴靜院長的眼睛里有一種專注、真誠和執(zhí)著，他的眼鏡片后閃爍一種極致的純粹，純粹到使人在里面找不出一絲雜質：純粹到如同水晶般一視到底，卻無法探尋；純粹到從醫(yī)整整30年，當我們在采訪中獵奇地想從嚴院長這里得到一些ICU里所謂的驚心動魄的故事時，他卻始終平淡從容，只安靜地講述醫(yī)院的發(fā)展、重癥醫(yī)學的研究、慢性病的健康促進……或者，對于他來說，每一個從生死邊緣搶救回來的生命都是值得尊重的個體，也是醫(yī)者的必然使命。正如孫思邈在《大醫(yī)精誠》中寫道：“凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普求含靈之苦……勿避險希、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心。如此可為蒼生大醫(yī)。”對醫(yī)者的理解，在這一刻，從想象升華到現實。

大醫(yī)精誠追夢人

嚴院長的童年是在醫(yī)院大院里度過的，母親在醫(yī)院里工作，家和醫(yī)院只有一墻之隔。小時候看醫(yī)生身著一襲白色長衫，站在光影下和同事談患者病情，就覺得他們特別帥，每次他都靜靜地站一旁聽大人們的對話：某床患者好轉出院了；某某患者病情變化了，需要進一步治療……嚴靜小小年紀就認為，醫(yī)生能救人，能解決人們的痛苦，是一種光榮神圣的職業(yè)。學醫(yī)夢想就在一次次的聆聽中萌芽，并深深根植于嚴靜童年稚嫩的心靈。

高考那年，嚴靜將所有的高考志愿都填報了醫(yī)學院，以優(yōu)異的成績被浙江醫(yī)科大學錄取。5年的大學生活，徜徉在浩瀚的知識海洋，嚴靜在這里飛揚青春，放飛夢想。人們都說，學醫(yī)苦，學醫(yī)累。而在嚴靜看來，唯有將更多的醫(yī)學知識裝進腦子，并且融會貫通，靈活運用，才能當好醫(yī)生，治病救人。正是這種在醫(yī)學領域的鉆研精神，使得嚴靜養(yǎng)成了不斷學習的好習慣。即便是現在，歲月一晃三十年，當年的醫(yī)學生已然成為浙江醫(yī)院院長，國家重癥醫(yī)學專家，嚴靜仍然堅持不懈學習。同住一幢樓房的同事跟我們說起這樣一個有趣的情景，嚴院長燒菜是“一絕”，不是說他的廚藝有多高，而是每每燒菜的時候，嚴靜都不愿意放棄這一點點時間，爭分奪秒地看書學習。左手捧一本書，右手執(zhí)鍋鏟，眼睛專注地看書，右手還能掌勺翻炒，偶爾眼神挪移兼顧一下鍋里即將燒糊的萊，這種“高難度”動作常常出現在嚴院長家的廚房里。嚴靜崇尚孫思邈的“醫(yī)道必至精至微”之說，他認為習醫(yī)之人必須“博極醫(yī)源，精勤不倦”。“燒菜絕活”在嚴靜的生活中只是一個小小的剪影，卻在平常煙火中滲透出“大醫(yī)精誠”，更讓人肅然起敬。

1984年，嚴靜大學畢業(yè)帶著他的“醫(yī)學夢”來到浙江醫(yī)院。輪班、輪科、查房、看病人、寫病歷……嚴靜將學校所學到的知識點滴運用到基礎的醫(yī)療工作中。嚴靜說，作為一名醫(yī)生，前十年一定是認真學習扎實基礎的十年。而在這十年中，嚴靜找準了自己的方向，并且扎實地將自己定格在了重癥醫(yī)學領域。

浙江重癥醫(yī)學第一人

ICU是英文Intensive CareUnit的縮寫，意思是重癥加強護理病房。80年代初期，國內幾乎無醫(yī)院設置ICU。1987年因工作需要，剛畢業(yè)3年多還是一位住院醫(yī)師的嚴靜，被派往北京協和醫(yī)院學習重癥醫(yī)學知識。嚴靜非常珍惜這次學習的機會，在北京協和醫(yī)院學習的一年多時間里，他努力鉆研重癥醫(yī)學方面的知識，從危重病的搶救到各種設備的操控、研究。他說ICU病房里收住了全院病情最嚴重的患者，甚至有些患者是在死亡線上掙扎。因此ICU對醫(yī)生的要求比較高，既要掌握心肺腦復蘇的能力、呼吸支持的能力（氣管插管、機械通氣等）、又必須有識別處理心率失常及有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測的能力、作緊急心臟臨時起搏的能力、對各種化驗結果作出快速反應并立即給予反饋的能力、多個臟器功能支持的能力、進行全腸道外營養(yǎng)的能力、掌握各種監(jiān)測技術、多種操作技術的能力以及對各個醫(yī)學專業(yè)疾病進行緊急處理的能力等。1988年初，嚴靜和當時同去北京協和醫(yī)院進修的兩個護士學成歸來。在醫(yī)院領導的支持下，嚴靜率先在浙江醫(yī)院創(chuàng)建了省內第一家、國內首批重癥醫(yī)學監(jiān)護室。

嚴靜依然記得浙江醫(yī)院ICU創(chuàng)建初期搶救的那個患者，一位60歲的男性患者因腎功能衰竭伴全身多臟器功能衰竭被緊急送到ICU，患者當時全身中毒癥狀嚴重，送到醫(yī)院時患者的生命體征不平穩(wěn)。當時對于這類患者來說，“血濾”是最先進的治療方法，也是唯一的治療方法。而在那個年代，醫(yī)院沒有先進的“血濾”儀，怎么辦？病人的病情在加重，中毒癥狀在加重，搶救病人最要緊！嚴靜當機立斷，帶領護士為患者建立一個手動“血濾”儀。嚴靜用一套穿刺管，在大腿股動、靜脈部位進行穿刺，一端是大動脈，一邊是大靜脈，中間是醫(yī)院當時現有的血濾設備，沒有外在動力，只能依靠動、靜脈的壓力差使血液循環(huán)到體外進行“濾過”，再經過動脈的壓力將去除毒質的血循環(huán)到體內。在當年，嚴靜自創(chuàng)的“DIY”血濾設備不知搶救了多少急性腎衰患者。而手動的“血濾”設備需要醫(yī)護人員一刻不離地站在病床旁邊，不斷地根據患者的病情進行調整。嚴靜常常這樣一站就是幾個小時。當患者終于轉危為安，嚴靜說，所有的辛苦都值得。

從某種意義上說，ICU是危重病人能否生存下來的最后一道防線，也是一家醫(yī)院整體醫(yī)療水平的體現。這些年來，我國的重癥醫(yī)學得到了飛速發(fā)展。重癥醫(yī)學監(jiān)護室在救死扶傷、治病救人特別是危重病的搶救過程中發(fā)揮的作用也日益巨大。浙江醫(yī)院的ICU也得到發(fā)展和壯大，從當初的1名兼職醫(yī)生到現在20多位專業(yè)醫(yī)生；從以前的兩名兼職護士壯大到現在的100多名專業(yè)ICU護理人員，各種設備和技術都處于省內甚至國內領先水平，成為省內規(guī)模最大的重癥醫(yī)學監(jiān)護室。嚴靜親歷了重癥醫(yī)學監(jiān)護室的創(chuàng)建、規(guī)范、發(fā)展和壯大，就好像辛苦培育了一個孩子的成長、成才。浙江醫(yī)院的ICU已經成為國家臨床重點專科、浙江省醫(yī)學重點學科，全國青年文明號，機械通氣和血流動力學監(jiān)測臨床培訓中心，浙江省中西醫(yī)結合重癥感染專科。

與死神爭奪生命的人

ICU，就是一個與死神搶奪生命、沒有硝煙的戰(zhàn)場。常常，在面對生命垂危的患者，迅速反應、正確決策、果斷處理，往往能從死亡線上挽救患者的生命，這就要求醫(yī)生必須有豐富的臨床經驗，扎實的醫(yī)學功底，更重要的是還要有生命大于一切的忘我的無畏精神。稍有一絲猶豫、權衡，錯過了搶救時機，生命都可能瞬間消逝。

一次下鄉(xiāng)義診，嚴靜遇到了一個讓他兩難的患者。患者被送來的時候生命垂危，心肺衰竭，并且已經進行氣管插管術，患者的病情需要緊急安裝心臟起搏器，但是由于患者同時進行了氣管插管，在心臟起搏器安裝的過程中可能隨時會引起心臟停跳！嚴靜為難了，但是猶豫只是在他的眼睛里瞬間劃過，大腦高速運轉后，嚴靜迅速地為患者制定了診療方案，他親自為患者安裝了心臟起搏器，患者終于轉危為安。

幾乎所有的涉及醫(yī)生搶救患者的影視劇鏡頭都會出現電擊“除顫”鏡頭。而在ICU，發(fā)生室顫的患者隨時可能有生命危險，電擊除顫是唯一的搶救方法。兩塊電擊板握在醫(yī)生手中就是救命板，是在死神手中搶生命。曾經一位心衰的女性患者深夜被送到醫(yī)院，嚴靜親自指揮搶救，在那個生死較量的夜晚，嚴靜與ICU醫(yī)護人員一起為這位患者除顫52次，最終從死神手中搶回生命。52次！那是怎樣一個概念？面對垂危的生命，絕不輕言放棄，是嚴靜作為重癥醫(yī)學專家對患者和家屬恪守的諾言，他感染了患者、患者家屬，同樣感染和帶動了醫(yī)院所有的醫(yī)護人員。

現實版生死時速每天都在ICU上演。嚴靜作為中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會副主任委員，6年前負責啟動了對全國重癥醫(yī)學醫(yī)生的培訓項目。嚴靜主編了重癥醫(yī)學培訓教材，目前舉辦了30期培訓，培訓了全國6000名重癥醫(yī)學的醫(yī)生，學員們只有通過嚴格的考核才能取得從事重癥醫(yī)學監(jiān)護的資格。為國家培訓更多的重癥醫(yī)學人才，指導各級醫(yī)院建立更多更好能與國際接軌的ICU病房是嚴靜在當下以及未來的重要事業(yè)。

“敬由靜出” 為醫(yī)為官為人

在嚴靜過去三十年的從醫(yī)經歷中，如果說前十年是積累的過程，那么其后十年就是厚積薄發(fā)的過程，而再往后，就需要沉淀自己，需要以更高的視點透徹人生。嚴院長的辦公室里掛著一個牌匾，上面寫著“敬由靜出”。嚴院長解釋道，為醫(yī)，應該是受人尊敬的職業(yè)，如何獲得尊敬，就要盡力做正確的事。

針對看病難問題，嚴靜在浙江醫(yī)院率先提出“以人為本”的服務精神，將人文關懷、個性化服務真正落實到病員服務的每個環(huán)節(jié)中，為病員提供舒心、溫馨、放心、安心、快捷的服務，使護患關系更加和諧、融洽。數據顯示，浙江醫(yī)院連續(xù)幾年門診病人的滿意度達100%，住院病人的滿意度達98%。他提出的并已在2011年開始實施的“多學科門診”是一個國際上非常提倡的模式，目前國內很少有醫(yī)院開展。比如一個老年人，他身上患有多種疾病，這次來看病主要是心臟問題，也有其他疾病的影響。比如，老人肝腎功能不好，治療心臟病的藥物是否會加重肝腎的損傷。患者多種病多個門診看完，醫(yī)生開的藥加起來可能有二三十種，一起吃這么多藥對身體肯定有副作用。哪些藥一定要吃，哪些藥可以不吃，哪些藥不能一起吃？患者根本摸不著頭腦。老人長期生病，營養(yǎng)、心理等都受之影響，幾個科的醫(yī)生聯合起來給老人的家庭護理提供綜合康復方案……在以前細分科室的體系下，沒有哪個科的醫(yī)生能一攬子解決這些問題，病人就要跑N個科，做N個檢查。現在，在浙江醫(yī)院就可以靠多學科門診來解決這些問題。病人跑一趟，能得到多方面專長的醫(yī)護人員綜合診治。極大地方便了患者，也在一定程度上緩解了看病難問題。

目前，中國人口年齡結構從“成年型”向“老年型”急劇轉變，浙江醫(yī)院的患者以老年人為主。嚴院長將臨床醫(yī)生治療為主的理念轉變?yōu)榉乐谓Y合的理念引入到醫(yī)院管理中，將坐等患者的理念轉變?yōu)橹鲃臃盏睦砟睿瑢⒔】荡龠M工作結合到醫(yī)院的臨床工作中。他組織醫(yī)院臨床醫(yī)生，深入到縣、市、區(qū)各級醫(yī)院，發(fā)揮大醫(yī)院的優(yōu)勢，承擔基層醫(yī)務人員的專業(yè)知識培訓任務。同時，運用先進知識，總結臨床經驗，形成適合基層醫(yī)師應用的科學合理的慢病防控技術加以推廣，提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構防控工作的能力。

第3篇

關鍵詞：舒緩醫(yī)學；教育；醫(yī)學生

作者：宋爽，寧曉紅，中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院北京協和醫(yī)院老年醫(yī)學科，北京100730

舒緩醫(yī)學，以往被稱作姑息治療，根據世界衛(wèi)生組織的定義，它是一門通過疼痛與癥狀控制、社會心理與靈性照顧、溝通與家屬支持等方式，為患有致命性疾病的患者及其家屬全面維護其生活質量的一門學科[1]。1987年，西方的臨終關懷理念傳入中國。自舒緩醫(yī)學理念引入中國以來，隨著人口老齡化進程加劇、慢性疾病與終末期疾病患者人數增加，近年來我國舒緩醫(yī)學有了長足的發(fā)展，越來越多的緩和醫(yī)療/安寧療護病房建立起來。然而與之相應的舒緩醫(yī)學教育卻相對滯后，僅有極少量從業(yè)人員經歷過一些舒緩醫(yī)學專業(yè)培訓，同時缺乏相應的認證機制。面向醫(yī)學生的舒緩醫(yī)學教育也亟需普及，張杰等[2]的研究顯示，中國大陸地區(qū)醫(yī)學院校中僅12所開展了舒緩醫(yī)學教育，而設置為必修課的僅有7所，遠達不到舒緩醫(yī)學發(fā)展的需求。英國、美國、日本均是較早引入舒緩醫(yī)學的國家，其對專業(yè)從業(yè)人員、醫(yī)學生甚至是民眾的培訓與教育都有著長時間的探索與豐富的經驗。本文總結了其醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育發(fā)展的歷史與現狀，以期對未來我國醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育的發(fā)展起到一定借鑒意義。

國外舒緩醫(yī)學教育發(fā)展進程與現狀

英國英國舒緩醫(yī)學教育開展較早。1980年，英國常設醫(yī)院咨詢委員會首次在其報告中推薦將臨終關懷/安寧療護相關內容納入醫(yī)學生的教育與訓練中[3]。自此，醫(yī)學教育開始涉及舒緩醫(yī)學部分內容。20世紀90年代，舒緩醫(yī)學的重要性開始凸顯，諸如癌癥法案、老年人及心臟疾病國家服務框架等國家級的健康服務政策中均包含了緩和醫(yī)療/安寧療護的內容。因此，醫(yī)學生的舒緩醫(yī)學教育也隨之發(fā)展，大部分醫(yī)學院均開設了相關課程。但由于此時舒緩醫(yī)學尚未形成完整的專業(yè)學科體系，課程內容更近似于醫(yī)患溝通及倫理學課程，且授課教師專業(yè)背景各異，課程規(guī)范性及專業(yè)性欠佳[4]。隨著舒緩醫(yī)學本身學科體系的完善，授課內容更加廣泛，2000年一項針對英國24所醫(yī)學院的調查顯示，舒緩醫(yī)學課程中涉及疼痛及癥狀控制、終末期患者護理的比例較前提高[5]。

近幾年，英國醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育的普及度進一步提高。2015年一項針對歐洲43個國家與地區(qū)的研究顯示，目前歐洲已有13個國家在其所有醫(yī)學院校開設了舒緩醫(yī)學課程，其中有6個國家將舒緩醫(yī)學設置為醫(yī)學生的必修課，而英國就是其中之一[6]。此外，舒緩醫(yī)學專科人員，包括專職教授、助理教授、講師等為課程提供了充實的師資力量。

不僅僅是廣泛程度，其課程形式、內容也趨向成熟。2013年，歐洲舒緩醫(yī)學協會結合醫(yī)學生特點制定的課程中建議納入以下6個專題：舒緩醫(yī)學的基本概念、疼痛與癥狀控制、心理與靈性方面內容、倫理學與法律問題、溝通、團隊協作與自我反思[7]。目前其醫(yī)學生舒緩醫(yī)療教學主要采取整合課程的方式，即不再開設單獨的舒緩醫(yī)學課程，而是在各個專業(yè)學科課程中開辟舒緩醫(yī)學相關的模塊，其目的在于在盡量不增加學生專業(yè)課程負擔的基礎上介紹更多舒緩醫(yī)學知識，同時也能夠幫助學生將所學更好應用于臨床實踐中[8]；課程主要針對畢業(yè)前2年的醫(yī)學生，時長平均36h；課程形式也不局限于講座和小組討論，還包括案例學習、觀看主題電影、角色扮演等，很多學校還提供自選課程項目，如參觀安寧療護中心、與舒緩醫(yī)療團隊成員和患者交流，甚至參與到醫(yī)療照護中[9]。

美國20世紀60年代末，臨終關懷/安寧療護相關教育進入美國醫(yī)學院校[10]。但1991年一項調查顯示，僅有11%的醫(yī)學院提供了有關死亡教育的專門課程，而更多學校則僅將相關內容作為其他課程的某個模塊提供，甚至僅設置1～2節(jié)講座；37%的學生評價教學質量為“無效的”[11]。盡管此時醫(yī)學生對于舒緩醫(yī)學知識的興趣很高，但大部分醫(yī)學院提供的課程仍不能滿足其需求。

此后，隨著人口老齡化、慢性病患病率升高、臨終照護技術的發(fā)展，各種因素都提示了醫(yī)學生學習舒緩醫(yī)學的必要性。無論是醫(yī)學教育者還是醫(yī)學生，都在傳授與學習舒緩醫(yī)學的重要性方面達成了共識。醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育的質量也在逐漸提升。Dickinson等[12]針對美國醫(yī)學院的調查顯示，2000年有87%的美國醫(yī)學院校都提供了舒緩醫(yī)學相關訓練，內容涉及與臨終患者及家屬的溝通、靈性支持、疼痛管理、生前預囑等18個專題；而到了2010年，這個數字已接近100%，且專題覆蓋更完善。

然而直至目前，美國醫(yī)學教育聯絡委員會(LiaisonCommitteeonMedicalEducation，LCME)并未在其標準中要求醫(yī)學院校傳授舒緩醫(yī)學相關能力[13]。而美國醫(yī)學院協會(AssociationofAmericanMedicalColleges，AAMC)也僅在其《醫(yī)學生臨床技能課程建議》中推薦醫(yī)學院教授告知壞消息、溝通生前預囑與拒絕心肺復蘇(DoNotRescue，DNR)、應對靈性需求、溝通預后與臨床決策等與舒緩醫(yī)學相關的溝通技能[14]。

由于官方沒有給出明確的要求與能力目標，缺乏對于學習內容與達成目標的規(guī)范，美國各醫(yī)學院校開展的舒緩醫(yī)學教育異質性非常大。就學習時長來講，4年醫(yī)學專業(yè)學習的時間內，學生接受舒緩醫(yī)學相關技能培訓的時間從2h到80h不等[15]。而就學習深度、學習內容來講，各個院校的情況也不盡相同。2008年一項針對美國47家醫(yī)學院校的調查顯示，30%院校提供必修課程，19%院校設置醫(yī)學生實習期間必修的舒緩醫(yī)學病房/門診輪轉項目，29%的院校將其整合至其他科室的輪轉中，15%院校提供選修課程，而其他7%的院校不提供舒緩醫(yī)學的課程或輪轉。學習形式則包含講座、案例學習、問題式學習(problem-basedlearning，PBL)、安寧療護病房見習等[16]。但由于目前美國經受過相關專業(yè)培訓的醫(yī)生數量較為不足，很多醫(yī)學生并不能接受充分且專業(yè)的舒緩醫(yī)學教育，而是依賴于臨床實習過程中來自上級醫(yī)生的傳授，即所謂“隱形課程”[15]。

日本日本是亞洲最早開展緩和醫(yī)療的國家，目前相關法案與規(guī)范已日趨成熟，且與中國同為亞洲國家，在文化與宗教上的相似性也讓日本的舒緩醫(yī)學教育在細節(jié)和操作性上具有一定的借鑒意義。

2001年，日本正式“醫(yī)學教育核心課程模式”以指導醫(yī)學生課程設置，其中舒緩醫(yī)學相關內容直接促進了日本醫(yī)學院校舒緩醫(yī)學課程的設置。2006年，日本頒布《癌癥對策基本法》，從法律層面要求醫(yī)學院校設置面向醫(yī)學生且基于臨床的舒緩醫(yī)學訓練，同時在醫(yī)學院中設立舒緩醫(yī)學系以培養(yǎng)師資力量[17]。

在法律法規(guī)的指導下，日本的醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育發(fā)展迅速。2015年針對日本66家醫(yī)學院校的研究顯示，醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育開展形式主要包含兩方面：課程講授與臨床實習。98.5%的受訪學校開設了舒緩醫(yī)學講座，主要針對4年級醫(yī)學生(6年學制)，平均授課時長在8.5h，涉及內容主要包括舒緩醫(yī)學基礎知識，疼痛控制與癥狀控制，知情同意，病情告知，家庭照護與臨終關懷。授課老師主要由舒緩醫(yī)學專業(yè)、麻醉學專業(yè)與精神醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)生組成。43.9%的院校設置必修的舒緩醫(yī)學臨床實習，25.8%的院校將之設置為選修項目，而30.3%的學校不設置該項目。除以上兩種主要教育形式外，分別有19.7%和18.2%的學校設置了案例學習與小組討論的學習形式[17]。

總體看來，日本的舒緩醫(yī)學教育由于有統一的指南與法規(guī)的指導，普及度較廣，各地區(qū)課程設置與發(fā)展水平較為一致，但相較歐美國家來講，課程形式相對傳統、單一。

對我國舒緩醫(yī)學教育的思考

中國臺灣地區(qū)醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育現狀相較于大陸，臺灣地區(qū)舒緩醫(yī)學發(fā)展較早，1990年即成立安寧照顧基金會與安寧病房[18]，目前已經形成了較為完善的緩和醫(yī)療/安寧療護體系：包括病房與居家多種安寧療護模式的選擇，擁有醫(yī)護人員與社工、志工的專業(yè)團隊和針對民眾與專業(yè)人士的相關教育。

在醫(yī)學生舒緩醫(yī)學課程方面盡管尚無指南或法規(guī)出臺，但臺灣地區(qū)很早就將緩和醫(yī)療/安寧療護這一主題納入醫(yī)學教育體系中：早在1972年，高雄醫(yī)學院就開設了必修的“醫(yī)學倫理”課程講授舒緩醫(yī)學相關內容；截至目前，臺灣地區(qū)9所大學院校的醫(yī)學系都開設了舒緩醫(yī)學相關課程[19]。

在課程設置方面，針對二年級本科生設有“生死學”選修課，共計38學時，目的在于引入舒緩醫(yī)學與末期照護的基本理念，對緩和醫(yī)療的基本模式有初步認識[20]。而在專業(yè)學習期間，醫(yī)學系設置舒緩醫(yī)學專業(yè)課程與相關主題課程，形式以課堂講授最多，輔以小組討論、安寧病房參訪、臨床案例討論、實際接觸末期患者等，進一步幫助醫(yī)學生建立相關知識結構[19]。大學六年級至大學七年級實習期間，還設置有1～4周的安寧病房實習項目，此時教學的首要目標在于體驗臨床工作中真正面臨的末期照護情境并學習正確的處理方式[20]。

臺灣地區(qū)舒緩醫(yī)學教育課程設置依照醫(yī)學生成長階段與臨床經驗不同，設立不同的教學目標、選擇與之相適應的授課方式，以達到目標達成式的學習。這也是大陸地區(qū)可以借鑒的課程模式。

大陸地區(qū)舒緩醫(yī)學教育發(fā)展的現狀及思考自舒緩醫(yī)療引入中國大陸地區(qū)以來，其發(fā)展已逐漸步入快速階段并初步整合至主流服務中。2017年2月，國家衛(wèi)生計劃生育委員會《安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范(試行)》，更是從政策層面對緩和醫(yī)療/安寧療護給予了支持[21]。與舒緩醫(yī)學的快速發(fā)展相適應，大陸地區(qū)迫切需要將舒緩醫(yī)學納入醫(yī)療健康專業(yè)教育體系，培養(yǎng)更多經過專業(yè)培訓的從業(yè)人員與有舒緩醫(yī)學觀念意識的未來醫(yī)護人員。然而，目前大陸地區(qū)醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育并不普及，僅部分醫(yī)學院校開設了相關課程，且授課方式與評定方式單一，以課堂講授與結課閉卷筆試為主。前述歐美國家、日本與中國臺灣地區(qū)開展醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育的探索與經驗，可以為我國大陸地區(qū)未來開展舒緩醫(yī)學教育提供重要的借鑒。

首先，這些國家與地區(qū)舒緩醫(yī)學開展較早，緩和醫(yī)療服務體系已經建立起來，相關機構的管理、服務團隊的培訓、資金支持等方面日趨完善，這也為舒緩醫(yī)學教育的發(fā)展提供了機會：有較多成熟的經驗可以傳授，經過專業(yè)培訓的從業(yè)人員數量增多也可以充實師資力量，完善的機構管理與建設可以給醫(yī)學生提供充分的參觀、見習甚至是參與臨床實踐的機會。此外，這些國家或地區(qū)多數都建立了全國性或地區(qū)性的緩和醫(yī)療培訓組織，制定指南、標準甚至是法律法規(guī)來指導醫(yī)學生舒緩醫(yī)學課程的設置。我國大陸地區(qū)也可借鑒相關經驗，從政策角度予以緩和醫(yī)療服務發(fā)展空間與支持，并在結合我國大陸地區(qū)醫(yī)學生舒緩醫(yī)學教育實際的基礎上，專家共識或指南性文件普及舒緩醫(yī)學教育。

就課程設置來講，目前歐美國家經過嘗試與探索，更傾向于采用整合課程的方式，即將舒緩醫(yī)學教育的內容作為小模塊加入其他專科的課程中，一方面不干擾原有課程設置，盡量少增加學生負擔；另一方面也從應用的角度出發(fā)，希望能夠將舒緩醫(yī)學技能與相關專業(yè)知識結合并應用。但整合課程的模式也對授課者和課程設計提出了更高的要求。傳統的非整合課程的授課模式也自有其系統性、完整性的優(yōu)勢。在設置課程時，我們需要結合各個學校教學資源的實際，以知識傳遞效果最優(yōu)為目的，可按照不同年級醫(yī)學生的專業(yè)知識水平設置明確的學習目標，做到目標達成式的學習。